SIGCMA-SGC Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SANTANDER Magistrada ponente: CLAUDIA XIMENA ARDILA PÉREZ SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Bucaramanga, diecinueve (19) de junio de dos mil veinticinco (2025) MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES MARIELA MALDONADO RAMÍREZ, identificada con Cédula de Ciudadanía No. 20389740 de Arbeláez, Cundinamarca.
(víctima directa) SANDRA LILIANA ARCHILA MALDONADO, identificada con Cédula de Ciudadanía No. 63502721 de Bucaramanga, Santander. (Curadora principal e hija de la víctima directa) EDWIN SILVINO ARCHILA MALDONADO, identificado con Cédula de Ciudadanía No. 13872997 de Bucaramanga, Santander. (Curador suplente e hijo de la víctima directa) JOSÉ ELICEO ARCHILA MALDONADO, identificado con Cédula de Ciudadanía No. 13724813 de Bucaramanga, Santander.
(hijo) MARÍA SUSANA ARCHILA MALDONADO, identificada con Cédula de Ciudadanía No. 63509254 de Bucaramanga, Santander. (hija) SEBASTIÁN MARTÍNEZ ARCHILA, (nieto) SANTIAGO MARTÍNEZ ARCHILA, (nieto) MARÍA GABRIELA ESPINOSA ARCHILA, (nieta) consultores@tapiasabogados.com; amaliatapias333@hotmail.com; DEMANDADA NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD desan.notificacion@policia.gov.co; desan.asjud@policia.gov.co;
MINISTERIO PÚBLICO XIRYS MARÍA MORA ALVARADO Procuradora 160 Judicial II para Asuntos Administrativos xmora@procuraduria.gov.co; RADICADO Y LINK DEL EXPEDIENTE 680013333004-2015-00443-01 TEMA Falla médica por error en el diagnóstico y demora en la remisión de la paciente a un centro hospitalario de mayor complejidad. Antecedentes patológicos de Chagas ignorados y riesgo cardiovascular subvalorado.
Verificada la inexistencia de irregularidades que invaliden la actuación, la Sala procede a resolver el recurso de apelación interpuesto oportunamente1 por la parte demandada contra la sentencia proferida el 16 de octubre de 2018 por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Bucaramanga, mediante la cual se accedió a las pretensiones de la demanda y se condenó en costas a la parte demandada. 1 La sentencia de primera instancia fue notificada el 17 de octubre de 2018 en estados y el recurso fue interpuesto el 31 de octubre del mismo año, esto es, dentro de los 10 días siguientes conforme el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander I.
ANTECEDENTES A. La demanda2 1. Pretensiones Los demandantes pretenden que se declare la responsabilidad extracontractual de la Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Policía Nacional – Dirección de Sanidad, por el daño irrogado a la víctima directa Mariela Maldonado Ramírez, a sus hijos Sandra Liliana, José Eliceo, María Susana y Edwin Silvino Archila Maldonado, y a sus nietos Sebastián y Santiago Martínez Archila y María Gabriela Espinosa Archila, con ocasión de una falla médica en la atención brindada a la primera el 11 de diciembre de 2013.
En consecuencia, piden que se condene a la entidad demandada al reconocimiento y pago de (i) $115.073.424 por concepto de perjuicios materiales (lucro cesante consolidado y futuro), (ii) 650 smmlv por concepto de daño moral y (iii) 400 smmlv por concepto de daño a la salud. Además, solicitan que el valor de las condenas señaladas sea actualizado al ejecutoriarse la sentencia con base en la variación porcentual del IPC para efectos de compensar la pérdida del valor adquisitivo de la moneda de conformidad con los arts. 192, 298 y 299 del CPACA. 2.
Hechos Los demandantes manifiestan que al momento de los hechos, la señora Maldonado se encontraba afiliada al régimen especial de salud a través de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, como beneficiaria de su hijo Edwin Silvino Archila Maldonado, patrullero de la institución. Sostienen que el 11 de diciembre de 2013 la señora Maldonado fue sometida al procedimiento quirúrgico de colecistectomía abierta en la Clínica Regional del Oriente de Bucaramanga.
Añaden que tenía antecedentes clínicos que comprometían su estado de salud y generaban un alto riesgo para la cirugía, de manera que no fueron considerados. Narran que dichos antecedentes incluían el diagnóstico de la patología de Chagas que implicaba graves afecciones cardiacas, especialmente disfunción diastólica, trastorno de septum, arritmia, insuficiencia valvular y bloqueo de rama derecha, de los cuales la IPS tenía conocimiento, puesto que fueron allí detectados y sometidos a control médico entre los años 2011 y 2012.
Señalan que a pesar de que en la valoración preanestésica se halló una doble lesión mitral y aórtica con insuficiencia leve, hipertensión arterial (HPTA), y clasificación del estado físico en grado 2, según la escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Agregan que estos hallazgos fueron subvalorados. En su concepto, la intervención debió realizarse en una IPS de alta complejidad con servicio de Unidad de Cuidados Intensivos.
Indican que según la historia clínica, tras el procedimiento quirúrgico, fue trasladada a la sala de recuperación en estado estable, pero que posteriormente la señora se encontró sin reporte de signos vitales, frente a lo cual el equipo médico inició las maniobras de reanimación y luego de transcurridos 30 minutos ordenó suspender el masaje cardiaco para tramitar el traslado a una institución de mayor nivel de complejidad para el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, en razón a la gravedad del estado de salud y a que la Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional en Bucaramanga es una IPS de mediana complejidad.
Refieren que la señora Maldonado ingresó a la Clínica Chicamocha de Bucaramanga, con diagnóstico principal, paro cardiorrespiratorio y colecistitis, en donde fue atendida por medicina intensiva adulto y cardiología. 2 Expediente Folios 1 – 26 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Encuentran en el informe quirúrgico elaborado un documento totalmente ilegible, incompleto y con inconsistencia en la fecha de realización de la cirugía, lo que expresan, hace imposible conocer su contenido e identificar el profesional responsable de su elaboración, y la lista de chequeo para la cirugía, en la cual se registró la no existencia de antecedentes de la señora Maldonado.
Manifiestan que el día 13 de diciembre de 2013 los médicos especialistas de la Clínica Chicamocha diagnosticaron a la paciente con Encefalopatía Hipóxico- Isquémica, status convulsivo mioclónico, cardiomiopatía chagásica y pop de colecistectomía abierta. Aducen que el 30 de diciembre del mismo año, la Clínica Chicamocha contra remitió a la señora Maldonado a la Clínica de la Policía puesto que la primera recomendó continuar el manejo en primer nivel, bajo supervisión de fisiatría, terapia física y respiratoria, grupo de cirugía y rehabilitación en la Clínica de la Policía. Señalan que posteriormente la señora Maldonado permaneció hospitalizada por cerca de 3 meses y fue dada de alta con el diagnóstico confirmado de encefalopatía hipóxico- isquémica.
Aseveran que, desde el 11 de diciembre de 2013, la paciente se encuentra en estado de dependencia total, sin capacidad autónoma para realizar actividades básicas cotidianas, y con afectaciones cognitivas, conductuales, emocionales y motoras que le impiden tomar decisiones o administrar sus bienes. Sostienen que por ello el Juzgado Segundo de Familia de Bucaramanga, mediante sentencia del 16 de junio de 2015, dentro del proceso radicado No. 2015-00022-00, declaró la interdicción judicial definitiva de la señora Mariela Maldonado, y nombró curadora principal a su hija Sandra Liliana Archila Maldonado, y como curador suplente a su hijo Edwin Silvino Archila Maldonado.
Los demandantes afirman que con el propósito de determinar la pérdida de capacidad laboral de la señora Maldonado, solicitaron a la Dirección de Sanidad de la Policía el respectivo dictamen, pero esta se negó a practicarlo, al considerar que la señora era beneficiaria del sistema de salud especial. Añaden que también solicitaron dicho dictamen a la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Santander, entidad que se abstuvo de emitirlo por no tratarse de un evento de origen laboral.
Expresan que, en consecuencia de lo anterior, la señora Mariela Maldonado fue valorada por el Dr. Miguel Ángel Martín Jiménez Rueda, médico especialista en Auditoría Médica y Salud ocupacional, quien le determinó la pérdida de la capacidad laboral en 99,7%. Dicen que solicitaron en varias oportunidades copia autenticada de la historia clínica de la señora Maldonado a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, y que esta entidad se negó a expedirla, aunque accedió a entregar copias simples de varios folios, sin autenticar ninguno de ellos.
Concluyen que, antes de los hechos, la señora Maldonado dedicaba parte de su tiempo al cuidado especial de su hijo José Eliceo —quien padece epilepsia focal y tiene una pérdida de capacidad laboral del 53,25 %— y de su nieta María Gabriela —quien sufre de microtia atresia derecha con graves problemas de audición—. Consideran que el estado permanente e irreversible en que quedó la señora Maldonado les produjo afectaciones patrimoniales y, en especial, morales, al alterar gravemente las dinámicas familiares.
B. Contestación3 La NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD se opone a las pretensiones y solicita ser absuelta de cualquier condena. La demandada sostiene que según la historia clínica, en la valoración preanestésica, la paciente se encontraba en clase funcional mayor a 5 METS sin 3 Expediente.
Folios 327 – 334 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander predictores mayores de riesgo cardiovascular ASA II y Goldman II, por lo cual fue considerada apta para el procedimiento quirúrgico en la institución. Añade que se realizó un diagnóstico pertinente y se impartió un plan terapéutico justificado, articulado, racional y acorde con dicho diagnóstico.
Indica que, de conformidad con el procedimiento, la Clínica Regional del Oriente de Bucaramanga actuó con prudencia, diligencia y pericia de acuerdo con los patrones normativos explícitos e implícitos. Asegura haber acatado a cabalidad las directrices y los protocolos específicos de atención para el cuadro clínico y evolución de la paciente.
Afirma haber brindado a la paciente una atención pronta y efectiva, además de haber realizado la remisión oportuna a la Clínica Chicamocha como IPS de mayor complejidad para la atención requerida, todo lo cual dice constar en la historia clínica. Refiere que no existen pruebas de la falla médica alegada, ni del daño antijuridico, ni del nexo causal.
Finalmente, dice que no se evaluó la posible disminución de la capacidad de la víctima porque el Decreto 1796 de 2000 no contempla la posibilidad de hacer juntas medico laborales al personal beneficiario, sino únicamente al personal uniformado. C. La sentencia recurrida4 Mediante sentencia del 16 de octubre de 2018 el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Bucaramanga resuelve:
PRIMERO. DECLARASE patrimonial y administrativamente responsable a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD, por el daño antijurídico que se concretó en la grave lesión a la integridad sicofísica de la señora MARIELA MALDONADO RAMIREZ, producto de las complicaciones médicas que se presentaron en el post-operatorio inmediato a la intervención quirúrgica de Colecistectomía Abierta que le fue realizada el día once (11) de diciembre de dos mil trece (2013), y cuyas lesiones se puntualizaron en el diagnóstico médico definitivo de “Encefalopatía Hipoxico - Isquémica”; y en consecuencia, se hace responsable por los perjuicios que de dicho daño se derivaron en los demandantes SANDRA LILINA ARCHILA MALDONADO quien actúa en nombre propio y en representación de MARIELA MALDONADO RAMIREZ en estado de interdicción judicial, y de los menores SEBASTIAN MARTINEZ ARCHILA y SANTIAGO MARTINEZ ARCHILA;
JOSE ELISEO ARCHILA MALDONADO; MARIA SUSANA ARCHILA MALDONADO quien actúa en nombre propio y en representación de la menor MARIA GABRIELA ESPINOSA ARCHILA, y EDWIN SILVINO ARCHILA MALDONADO; de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa.
SEGUNDO. CONDENASE a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD a pagar los demandantes las siguientes sumas, por concepto de perjuicios morales: Demandante Calidad Reparación MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Víctima Directa 100 SMMLV SANDRA LILIANA ARCHILA MALDONADO Hija de la Víctima Directa 100 SMMLV JOSÉ ELISEO ARCHILA MALDONADO Hijo de la Víctima Directa 100 SMMLV MARIA SUSANA ARCHILA MALDONADO Hija de la Víctima Directa 100 SMMLV EDWIN SILVINO ARCHILA MALDONADO Hijo de la Víctima Directa 100 SMMLV SEBASTIÁN MARTÍNEZ ARCHILA Nieto de la Víctima Directa 50 SMMLV SANTIAGO MARTÍNEZ ARCHILA Nieto de la Víctima Directa 50 SMMLV MARÍA GABRIELA ESPINOSA ARCHILA Nieta de la Víctima Directa 50 SMMLV Atendiendo las condiciones médicas que presenta la demandante MARIELA MALDONADO RAMIREZ, y de conformidad con la orden del Juzgado Segundo de Familia de Bucaramanga a través de providencia de fecha dieciséis (16) de junio de dos mil quince (2015), que decretó su interdicción judicial definitiva “como medida de restablecimiento de sus derechos, por discapacidad mental absoluta por demostrarse que padece demencia de etiología hipóxica impedida para auto determinarse, administrar y disponer de sus bienes”, lo dineros producto de la reparación integral por perjuicio moral, deberán ser entregados a la señora SANDRA LILIANA ARCHILA 4 Expediente.
Folios 449 – 493 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander MALDONADO quien tiene la calidad de curadora principal, y deberá dar aplicación a lo dispuesto en la Ley 1306 de 2009 (folios 63 a 69).
TERCERO. CONDENASE a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD a pagar a favor de la señora MARIELA MALDONADO RAMIREZ, a título de reparación integral del perjuicio a la salud, la suma correspondiente CUATROCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES; de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa.
Atendiendo las condiciones médicas que presenta la demandante MARIELA MALDONADO RAMIREZ, y de conformidad con la orden del Juzgado Segundo de Familia de Bucaramanga a través de providencia de fecha dieciséis (16) de junio de dos mil quince (2015), que decretó su interdicción judicial definitiva “como medida de restablecimiento de sus derechos, por discapacidad mental absoluta por demostrarse que padece demencia de etiología hipóxica impedida para auto determinarse, administrar y disponer de sus bienes”, lo dineros producto de la reparación integral por perjuicio moral, deberán ser entregados a la señora SANDRA LILIANA ARCHILA MALDONADO quien tiene la calidad de curadora principal, y deberá dar aplicación a lo dispuesto en la Ley 1306 de 2009 (folios 63 a 69).
CUARTO. CONDENASE a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD a pagar a favor de la señora MARIELA MALDONADO RAMIREZ, a título de reparación integral del perjuicio material en la modalidad de lucro cesante, la suma correspondiente a DOSCIENTOS VEINTITRÉS MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y SIETE MIL DOSCIENTOS NOVENTA Y CUATRO PESOS CON 7/100 MCTE.
($223.897.294,7); de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa. Atendiendo las condiciones médicas que presenta la demandante MARIELA MALDONADO RAMIREZ, y de conformidad con la orden del Juzgado Segundo de Familia de Bucaramanga a través de providencia de fecha dieciséis (16) de junio de dos mil quince (2015), que decretó su interdicción judicial definitiva “como medida de restablecimiento de sus derechos, por discapacidad mental absoluta por demostrarse que padece demencia de etiología hipóxica impedida para auto determinarse, administrar y disponer de sus bienes”, lo dineros producto de la reparación integral por perjuicio moral, deberán ser entregados a la señora SANDRA LILIANA ARCHILA MALDONADO quien tiene la calidad de curadora principal, y deberá dar aplicación a lo dispuesto en la Ley 1306 de 2009 (folios 63 a 69).
QUINTO. A título de medidas de justicia restaurativa y garantías de no repetición, ORDÉNASE a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD adelantar las siguientes obligaciones de hacer, DEBERÁ 1. Ofrecer excusas a los demandantes en una ceremonia privada que deberá efectuarse dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de ejecutoria de este fallo, siempre que los mismos así lo consientan. 2.
Establecer un link en su página web oficial con un encabezado apropiado en el que se pueda acceder al contenido magnético de esta providencia 3. Así mismo, la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD deberá reforzar las estrategias para garantizar que la atención en las consultas preanestésica se encuentre en todo momento a cargo de personal especializado, estableciendo para ello un protocolo acorde con las buenas prácticas de la ciencia médica en el que se precise que toda valoración que realice el especialista tratante deberá tener en cuenta el análisis integral de la historia médica precedente del paciente y deberán tomarse las medidas médicas necesarias para realizar un correcto diagnóstico del riesgo cardiovascular, ello con el fin de que se reduzcan las tasas de mortalidad y de eventos adversos en los posoperatorios. 4.
De igual manera, atendiendo las graves falencias advertidas en el diligenciamiento de la historia clínica que fueron analizados en esta sentencia, la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD deberá establecer y socializar un protocolo acorde con las buenas prácticas de la ciencia médica en el que se precise el deber de diligenciar la historia como un registro obligatorio y completo de las condiciones de salud del paciente. 5.
De conformidad con los principios de atención integral en salud dispuestos en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993 y Ley 1751 de 2015, y considerando que el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, ratificado por Colombia a través de la Ley 74 de 1968, los estados signatarios reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, garantía que la Carta Política de 1991 tradujo en el deber estatal de garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud; la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander DIRECCIÓN DE SANIDAD a brindar y suministrar todos los medicamentos, intervenciones, tratamientos, procedimientos y hospitalizaciones que requiera la demandante MARIELA MALDONADO RAMIREZ, de manera gratuita, desde la fecha de la presente sentencia, hasta el día en que ocurra su fallecimiento.
SEXTO. De conformidad con el artículo 188 del C.P.A.C.A., CONDENASE en costas a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD a favor de la PARTE DEMANDANTE, las cuales se liquidarán y ejecutarán por la Secretaría del Despacho conforme al artículo 366 del Código General del Proceso. Mediante auto del 2 de noviembre de 20185, el Juzgado corrige el numeral cuarto de la parte resolutiva de la anterior providencia, así:
CUARTO. CONDENASE a la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA - POLICIA NACIONAL - DIRECCIÓN DE SANIDAD a pagar a favor de la señora MARIELA MALDONADO RAMIREZ, a título de reparación integral del perjuicio material en la modalidad de lucro cesante, la suma correspondiente a DOSCIENTOS DIEZ MILLONES NOVECIENTOS VEINTIUN MIL CUATROCIENTOS CUARENTA Y CINCO PESOS CON 11/100 MCTE.
($210.921.445,11), de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa. Atendiendo las condiciones médicas que presenta la demandante MARIELA MALDONADO RAMIREZ, y de conformidad con la orden del Juzgado Segundo de Familia de Bucaramanga a través de providencia de fecha dieciséis (16) de Junio de dos mil quince (2015), que decretó su interdicción judicial definitiva “como medida de restablecimiento de sus derechos, por discapacidad mental absoluta por demostrarse que padece demencia de etiología hipóxica impedida para auto determinarse, administrar y disponer de sus bienes”, lo dineros producto de la reparación integral por perjuicio moral, deberán ser entregados a la señora SANDRA LILIANA ARCHILA MALDONADO quien tiene la calidad de curadora principal, y deberá dar aplicación a lo dispuesto en la Ley 1306 de 2009 (folios 63 a 69).
En dicho auto, el juzgado determina que en consecuencia de la corrección ordenada, se entienda que el ítem «3.3. PERJUICIOS MATERIALES (LUCRO CESANTE)» de la parte considerativa de la sentencia, específicamente en lo que respecta a la TASACION DEL LUCRO CESANTE FUTURO, para todos los efectos legales, corresponde a los cálculos realizados en esta última providencia. En cuanto a la imputación del daño, el a quo argumenta que este se concretó en la grave lesión a la integridad sicofísica de la señora Mariela Maldonado Ramírez, producto de las complicaciones médicas presentadas en el postoperatorio inmediato a la intervención quirúrgica de Colecistectomía Abierta realizada el día 11 de diciembre de 2013.
Considera relevante la omisión en la valoración preoperatoria y la clasificación del riesgo cardiaco. Advierte, en este sentido, que hubo una negligencia en la valoración preanestésica, al no haberse indagado de manera adecuada sobre los antecedentes y el origen de las lesiones cardíacas observadas en el examen físico. Precisa que, aunque dichas lesiones no se describen en los antecedentes, al ser evidenciadas en el examen físico, la parte demandada no realizó una revisión o investigación integral para identificar el origen de la lesión mitral o el problema cardiaco y determinar los riesgos de la paciente.
Repara en que no se justificó la modificación del procedimiento quirúrgico de laparoscopia a cirugía abierta, y que el diligenciamiento de la historia clínica fue deficiente, sin documentarse adecuadamente los motivos del cambio. Concluye que se configuró una falla del servicio al realizarse el procedimiento en una institución sin capacidad de atención de alta complejidad, como lo requería el cuadro clínico de la paciente, lo que impidió prevenir y controlar el paro cardiorrespiratorio sufrido en el postoperatorio. 5 Expediente Folios 506 – 510 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander D. La apelación La parte demandada6 solicita que se revoque la sentencia de primera instancia y, en su lugar, se nieguen las pretensiones.
La entidad aduce que el dictamen del Dr. Ángel Martín Jiménez Rueda, presentado con la demanda, careció de contradicción técnica y científica, y que el juez de primera instancia no permitió la comparecencia de los médicos solicitados, lo que coartó su derecho a la defensa y contradicción. Resalta que la Clínica Regional del Oriente, al realizar la valoración preoperatoria de la paciente, cumplió con los protocolos establecidos en la lex artis, y que la paciente fue clasificada dentro de los rangos ASA II y GOLDMAN II, lo cual no generaba impedimento para realizar la intervención quirúrgica.
Argumenta que la enfermedad de Chagas que padecía la señora Maldonado no fue debidamente informada durante la valoración preoperatoria, lo que considera una omisión por parte de la paciente y no del equipo médico. Agrega que si bien en la historia clínica se evidencia que padecía dicha enfermedad, también lo es que su último control data del 10 de agosto de 2012, pues, no se evidencian registros en la historia clínica de valoración de cardiología y de seguimiento y control por parte de medicina interna, lo cual deja entrever, según dice, que la paciente no fue constante en el tratamiento médico correspondiente para esa patología. En relación con el paro cardiorrespiratorio sufrido por la paciente, sostiene que este evento no era previsible, ya que no hubo indicios suficientes en la valoración preoperatoria para determinar un alto riesgo cardiovascular.
Asimismo, argumenta que el daño sufrido por la señora Maldonado durante el posoperatorio pudo haber ocurrido en cualquier otro paciente sometido al mismo procedimiento quirúrgico. La parte demandada también cuestiona la reparación integral ordenada por el despacho, en su criterio, esta no procede porque la atención brindada fue oportuna y adecuada.
En cuanto a los perjuicios materiales, sostiene que hubo un error en la tasación del lucro cesante, comoquiera que la demandante no era económicamente activa y dependía de su hijo, lo que hace improcedente el reconocimiento de perjuicios. Rechaza que se haya reconocido a la señora Mariela un salario mínimo más el 25% de prestaciones sociales, porque se dejó de lado el hecho de que, al ser una persona mayor de edad y dependiente completamente por su estado de salud, incurre en mayores gastos.
Señala que hay un error aritmético en el cálculo de la indemnización, porque se tuvo en cuenta que la señora para el año 2013 la señora tenía 55 años, cuando en realidad tenía 60. E. Trámite de segunda instancia Mediante auto del 5 de febrero de 20197 se admitió el recurso de apelación interpuesto por la demandada y el 5 de diciembre del mismo año8 se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto.
Las partes se pronunciaron en los siguientes términos: 1. La demandada9 en alegatos de conclusión en segunda instancia se ratifica en los argumentos expuestos desde la contestación de la demanda. Reitera en la necesidad de recepcionar los testimonios técnicos de los profesionales Dr. Giovanni Martínez Rodríguez y Johanna Liliana Patiño. Asegura que no incurrió en ninguna falla del servicio médico en relación con el caso de la señora Mariela Maldonado Ramírez.
Manifiesta que la Clínica Regional del Oriente realizó una valoración preoperatoria adecuada al considerar a la paciente 6 Expediente Folios 496 – 505 7 Expediente Folios 525 – 526 8 Expediente Folios 525 – 526 9 Expediente Folios 531 – 532 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander apta para la cirugía de acuerdo con las clasificaciones ASA II y GOLDMAN II, lo que, en su consideración, no implicaba riesgo para la realización de la operación. Señala que de haber asomo de duda respecto del procedimiento a practicar por razón de los antecedentes, no se hubiese dado el aval para la intervención quirúrgica, y hubiese procedido de manera diferente con el fin de mitigar el riesgo a devenir, en salvaguarda de la salud e integridad de la señora Maldonado como paciente.
Finalmente, indica que existe una indebida tasación de los perjuicios materiales reconocidos en la sentencia, para lo cual argumenta que la señora Mariela Maldonado era una persona no activa económicamente y que, además, el cálculo del lucro cesante tuvo como parámetro 55 años de edad para la fecha de los hechos, siendo que para entonces la señora contaba con 60 años y 3 meses de edad. 2.
Los demandantes10 mediante memorial manifiestan lo siguiente: Respecto de lo alegado por la parte pasiva, señalan que en audiencia inicial, el apoderado de la parte pasiva formuló objeción a la conclusión a la que llegó el perito, y por ello, el juez decretó los testimonios técnicos del Dr. Giovanni Martínez Rodríguez y la Dra. Johana Liliana Patiño. Aseguran que el 12 de abril de 2018, fecha indicada para la sustentación y contradicción del dictamen pericial rendido por el Dr. Ángel Martín Jiménez Rueda, el a quo llamó a rendir declaración al Dr. Giovanni Martínez Rodríguez y la Dra. Johana Liliana Patiño. Expresan que en respuesta, el abogado manifestó que ninguno de los dos testigos estaba presente para la diligencia, sin allegar prueba alguna de haber surtido la citación de aquellos profesionales de la medicina a la audiencia de sustentación y contradicción del dictamen, o prueba de su impedimento para asistir a la diligencia. Resaltan que, aunque la paciente no mencionó su patología en la valoración preoperatoria, resultaba evidente, pues la historia clínica ya había registrado antecedentes significativos sobre esta enfermedad y sus implicaciones, lo cual debió haber sido tenido en cuenta en el proceso de valoración preoperatoria.
Afirman que la falta de una valoración integral y rigurosa de dichos antecedentes contribuyó a la complicación postoperatoria sufrida por la señora Maldonado. Señalan que el a quo corrigió el error aritmético de la sentencia de primera instancia mediante auto del 2 de noviembre de 2018 y calculó nuevamente el lucro cesante para una expectativa de vida probable de 27 años.
Finalmente resaltan que, contrario a lo dicho por la demandada, de las pruebas testimoniales y documentales se colige que la señora Mariela Maldonado era una persona activa, pues se encargaba de las labores propias del hogar, del cuidado de sus tres nietos y de su hijo Eliceo quien padece de epilepsia focal con pérdida de la capacidad laboral del 53,25%.
Por su parte, el Ministerio Público guardó silencio. II. CONSIDERACIONES A. Acerca de la competencia Conforme al artículo 153 del CPACA, este Tribunal es competente para conocer de los recursos de apelación interpuestos contra las sentencias dictadas por los juzgados administrativos de su distrito judicial. 1. Del decreto y práctica de pruebas en segunda instancia De conformidad con el artículo 212 del CPACA11, la solicitud de pruebas en segunda instancia constituye una excepción al principio de preclusión procesal, ya que la 10 Expediente Folios 533 – 541 11 ARTÍCULO 212.
OPORTUNIDADES PROBATORIAS. Para que sean apreciadas por el juez las pruebas deberán solicitarse, practicarse e incorporarse al proceso dentro de los términos y oportunidades señalados en este Código. En primera instancia, son oportunidades para aportar o solicitar la práctica de pruebas: la demanda y su contestación; la reforma de la misma y su respuesta; la demanda de reconvención y su contestación; las excepciones y la oposición a las mismas; y los incidentes y su respuesta, en este último evento circunscritas a la cuestión planteada.
Las partes podrán presentar los dictámenes periciales necesarios para probar su derecho, o podrán solicitar la designación de perito, en las oportunidades probatorias anteriormente señaladas. RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander etapa probatoria está prevista para ser agotada en la primera instancia, momento en el cual las partes tienen la posibilidad de solicitar, controvertir e intervenir activamente en la formación del acervo probatorio, lo cual garantiza el ejercicio pleno del derecho de contradicción y la valoración oportuna por parte del juez.
En cuanto a su decreto en esta instancia, se encuentra sujeto a la satisfacción de alguno de los 4 requisitos de procedibilidad que establece taxativamente el mencionado artículo; a saber: i) cuando siendo decretadas en primera instancia, se dejaron de practicar sin culpa de la parte que las pidió o con el fin único de que se agoten los requisitos necesarios para su perfeccionamiento; ii) busquen demostrar o desvirtuar hechos acaecidos después de transcurrida la oportunidad para solicitar pruebas en primera instancia; iii) cuando se trate de documentos que no pudieron allegarse en primera instancia por fuerza mayor, caso fortuito o por obra de la parte contraria; y, iv) cuando se pidan pruebas que busquen desvirtuar aquellas decretadas en los términos de los numerales (ii) y (iii).
Además, debe cumplirse con los requerimientos generales de toda prueba, es decir, la pertinencia, conducencia y utilidad12. En este caso, en audiencia inicial del 12 de octubre de 2017, el apoderado de la parte demandada solicitó la práctica de los testimonios técnicos del Dr. Giovanni Martínez Rodríguez y la Dra. Johana Liliana Patiño, con el fin de establecer una contradicción técnica y científica del dictamen pericial rendido por el Dr. Ángel Martín Jiménez Rueda, puesto que en su consideración, estos profesionales de la medicina fueron los directamente implicados en el tratamiento pre, peri y pos operatorio de la paciente, y podían dar respuestas contundentes de las circunstancias de tiempo, modo y lugar presentadas al momento de la atención médica.
La petición en comento no resulta procedente, por cuanto no se satisface ninguno de los requisitos previstos en el artículo 212 del CPACA. Estas pruebas fueron decretadas por el a quo en la oportunidad procesal correspondiente. El juez citó a audiencia para su práctica el 12 de abril de 2018; sin embargo, el apoderado de la parte demandada aseveró que, como sustituto en dicha diligencia, le fue informado que sólo estaba citada la Dra. Johana Liliana Patiño, quien le manifestó que por compromisos laborales previos le era imposible asistir a la audiencia, razón por la cual solicitó que se fijara nueva fecha para recibir su declaración y así proceder con la contradicción del dictamen.
Frente a lo anterior, el a quo decidió prescindir de su declaración de conformidad con el artículo 218, numeral 1 del CGP. Adujo que (i) no existieron circunstancias objetivas respecto de la inasistencia, (ii) era obligación de la parte demandada procurar la comparecencia tal y como lo dispone el artículo 217 del CGP y (iii) era en dicha etapa procesal donde se debía recibir la declaración de los testimonios para contradecir el dictamen pericial, razones por las que se negó la solicitud, decisión frente a la cual la parte demandada no interpuso ningún recurso.
Al respecto, la Sala precisa que la carga de ubicar a los testigos y garantizar la práctica efectiva de la prueba recaía en la parte interesada, quien debía adoptar las medidas necesarias para cumplir con dicha obligación. Si bien es posible que, por razones de fuerza mayor u otras circunstancias ajenas a la voluntad de la parte solicitante no se logre ubicar a los testigos en determinado momento, tales situaciones deben estar plenamente acreditadas para exonerarla de su carga procesal, lo cual no ocurrió en el presente caso.
Adicionalmente, al revisar las actuaciones surtidas en la audiencia inicial y de lo alegado en el recurso de apelación, se advierte que no se precisó con exactitud qué En segunda instancia, cuando se trate de apelación de sentencia, en el término de ejecutoria del auto que admite el recurso, las partes podrán pedir pruebas, que se decretarán únicamente en los siguientes casos: 1.
Cuando las partes las pidan de común acuerdo. En caso de que existan terceros diferentes al simple coadyuvante o impugnante se requerirá su anuencia. 2. <Numeral modificado por el artículo 53 de la Ley 2080 de 2021. El nuevo texto es el siguiente:> Cuando fuere negado su decreto en primera instancia o no obstante haberse decretado se dejaron de practicar sin culpa de la parte que las pidió. En este último caso, solo con el fin de practicarlas o de cumplir requisitos que les falten para su perfeccionamiento. 3.
Cuando versen sobre hechos acaecidos después de transcurrida la oportunidad para pedir pruebas en primera instancia, pero solamente para demostrar o desvirtuar estos hechos. 4. Cuando se trate de pruebas que no pudieron solicitarse en la primera instancia por fuerza mayor o caso fortuito o por obra de la parte contraria. 5. Cuando con ellas se trate de desvirtuar las pruebas de que tratan los numerales 3 y 4, las cuales deberán solicitarse dentro del término de ejecutoria del auto que las decreta.
PARÁGRAFO. Si las pruebas pedidas en segunda instancia fueren procedentes se decretará un término para practicarlas que no podrá exceder de diez (10) días hábiles. 12 ARTÍCULO 168. RECHAZO DE PLANO. El juez rechazará, mediante providencia motivada, las pruebas ilícitas, las notoriamente impertinentes, las inconducentes y las manifiestamente superfluas o inútiles.
RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander aspecto concreto se pretendía desvirtuar del dictamen pericial decretado.
En consecuencia, la Sala determina que la prueba solicitada en esta instancia, dirigida a desacreditar la conclusión del concepto técnico rendido, no cumple con suficiencia el requisito de necesidad. Por las razones expuestas, no hay lugar a decretar pruebas en segunda instancia. B. Los problemas jurídicos y su resolución De acuerdo con la reseña que antecede, la Sala plantea y resuelve los siguientes problemas jurídicos: PJ1.
¿La lesión cerebral permanente sufrida por la señora Mariela Maldonado Ramírez es atribuible a una falla médica de la demandada derivada de un error en el diagnóstico de sus antecedentes clínicos y una demora en la remisión de la paciente a un centro hospitalario de mayor complejidad? Tesis: Sí. Fundamento jurídico: El equipo médico de la Clínica Regional del Oriente de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional incurrió en una conducta negligente al no valorar adecuadamente los antecedentes clínicos de la paciente, los cuales estaban disponibles en su historia clínica y eran accesibles dentro de la misma red institucional.
En la evaluación preanestésica se detectaron anomalías en el sistema cardiovascular de la paciente que el equipo médico no indagó. Dicha valoración resultó deficiente, así como su registro en la historia clínica, pues esta presenta vacíos, tachaduras e inconsistencias graves. Además, se observa una omisión en la exploración física de la paciente y ausencia de actualización diagnóstica.
De otra parte, no se tomaron medidas preventivas frente al alto riesgo cardiovascular encontrado, por el contrario, se realizó un cambio de técnica quirúrgica de colecistectomía por laparoscopia a una abierta, lo que incrementó el riesgo potencial, y aunado a ello, tampoco se garantizó un consentimiento informado acorde a dicho cambio.
Esta cadena de omisiones -advertidas por el perito- permitió realizar una cirugía de alto riesgo sin las debidas precauciones, las cuales podrían haber incluido la ejecución de la intervención en una clínica de alta complejidad o la suspensión del procedimiento hasta que se realizaran pruebas que aclararan el diagnóstico. Como consecuencia de lo anterior, la paciente presentó un paro cardiorrespiratorio, que, sumado a la demora en su traslado a una IPS de mayor complejidad, resultó en una encefalopatía hipóxico-isquémica, una lesión cerebral grave con secuelas permanentes.
De acuerdo con lo probado en el expediente, la causa directa del daño cerebral fue la falta de las medidas adecuadas, dado que la lesión se produjo por la carencia de oxígeno en el cerebro durante el paro cardiorrespiratorio. Según el perito, esta situación podría haberse controlado con una intervención oportuna si el procedimiento se hubiera realizado en una IPS de mayor complejidad o si se hubiese efectuado una remisión a tiempo.
Sin embargo, no se tomó ninguna de estas acciones, ya que no se previeron, debido a que los antecedentes patológicos de Chagas fueron ignorados y el riesgo cardiovascular subvalorado. PJ2. ¿Es procedente la indemnización por lucro cesante a favor de la señora Mariela Maldonado, quien no ejercía una actividad laboral formal remunerada? Tesis: Sí Fundamento jurídico: La Corte Constitucional y el Consejo de Estado han reiterado que el principio de igualdad impone valorar el trabajo no remunerado en el RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander hogar como un verdadero aporte económico.
Las labores domésticas y de cuidado realizadas por quienes asumen el bienestar familiar, aunque no sean remuneradas, deben ser consideradas como una fuente de ingresos. En este caso, la señora Maldonado desempeñaba tareas del hogar que restringieron su participación en el mercado laboral formal, lo que justifica la compensación económica por el perjuicio causado.
Aunque la demandante no estuviera formalmente empleada, su contribución económica al hogar a través de su trabajo doméstico y de cuidado de su hijo y nieta es cuantificable y debe ser indemnizado. C. Marco jurídico 1. Del régimen de imputación derivado de la actividad médica y la responsabilidad por error en el diagnóstico Por regla general, el título de imputación aplicable para analizar la responsabilidad del Estado por la actividad médica y hospitalaria es el de falla del servicio13.
Bajo este régimen, el demandante debe probar el daño, que puede consistir tanto en la muerte o lesión del paciente14 como en la pérdida de la oportunidad de recuperación o supervivencia15. Además, debe acreditar la existencia de una falla médica, ya sea negligencia o impericia en el acto médico u hospitalario, y el nexo causal con el daño, esto es, que la conducta reprochada sea la causa directa y adecuada del hecho dañoso16.
Cuando se alega una omisión como causa del daño17, se debe analizar su relevancia en el proceso causal18 en términos de imputabilidad jurídica y no de causalidad fenomenológica19, para lo cual se debe establecer si la actuación omitida, de haberse llevado a cabo, hubiese evitado el daño20. Con respecto al error en el diagnóstico, este se presenta cuando el médico no hace uso de todos los medios recomendados por la ciencia médica para esclarecer el diagnóstico del paciente y tal yerro lleva a un inadecuado manejo terapéutico, con los consecuentes resultados fallidos21.
El Consejo de Estado considera que el error en el diagnóstico se configura, entre otros eventos, cuando: (i) se omite una valoración física completa y seria del paciente o no se hace un seguimiento adecuado a la evolución de los síntomas y signos que lo aquejaban22; (ii) se ignora o interpreta equivocadamente la sintomatología que presenta el paciente23; y (iii) no se utilizan oportunamente todos los recursos técnicos recomendados por la ciencia médica para confirmar o descartar un diagnóstico que debía ser objeto de sospecha24 o para despejar la impresión diagnóstica hecha por un médico anterior25.
Es claro que en un escenario de incertidumbre como el de la medicina, el empleo de todos los recursos técnicos que ofrece esa ciencia para diagnosticar una 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 12 de mayo de 2011, C.P. Hernán Andrade Rincón, Rad. 19001-23-31-000-1997-01042-01 (19.835). 14 Consejo de Estado, st. cit. rad. int. 19.835. 15 Este supuesto se presenta cuando se causa un «daño autónomo derivado del cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.
Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, rad. 18.593. La jurisprudencia ha precisado, «como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado».
También pueden analizarse: sentencia del 25 de agosto de 2011, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, exp. 19.718 y sentencia del 4 de septiembre de 2023, C.P. Adriana Marín, Rad. 66001-23- 31-002-2004-00914-01 (56977) 16 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, exp. 14400, 17 Sección Tercera, sentencia de 29 de mayo de 2014, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, exp. 30108. 18 En la mencionada sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, el Consejo de Estado indicó: «Los problemas de imputación de responsabilidad frente a eventos de omisión ha llevado a la doctrina a proponer fórmulas de solución más coherentes, como lo son los criterios normativos de atribución, los cuales han tenido desarrollo en la teoría de la imputación objetiva, que ha sido acogida en algunos eventos por la jurisprudencia de la Corporación, fundamentalmente en aquellos en los que se predica del Estado su posición de garante.
Las entidades obligadas a prestar el servicio de salud tienen la posición de garante frente a los pacientes que soliciten esos servicios. Por lo tanto, ven comprometida su responsabilidad cuando se abstengan de ofrecer al paciente los tratamientos que estos requieran, de acuerdo con los desarrollos científicos y tecnológicos y el nivel de atención de la institución de que se trate, o en su defecto de la remisión oportuna del paciente a una entidad de mayor nivel, y esa omisión implique para el paciente la pérdida de oportunidad de recuperar su salud, preservar su vida o al menos mantener condiciones estables en su afección». 19 En palabras del Consejo de Estado: “En los fenómenos de omisión, no es relevante para el instituto de la responsabilidad establecer las causas, sino definir por qué un determinado resultado dañoso, como el que se presenta en este caso, debe ser atribuido a persona distinta de la que lo ha padecido o causado, lo cual se determina con arreglo a criterios jurídicos y no naturales”, sentencia cit. del 29 de mayo de 2014. 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 5 de marzo de 2015, C.P. Danilo Rojas Betancourth, Rad. 47001-23-31-000-1998-06046-01(32955) 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de Julio de 2012, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, exp. 31722; sentencia del 16 de diciembre de 2022, C.P. Guillermo Sánchez Luque, Rad. 17001-23-31-000-2012-00080-01(58618); sentencia del 29 de abril de 2019, C.P. Jaime Enrique Rodríguez Navas, Rad. 19-001-23-31-000-2003-00091-01(44108); sentencia del 10 de febrero de 2000 Exp.11878; sentencia del 18 de mayo de 2017, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, Rad. 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35613).
El diagnóstico es entendido por la jurisprudencia como el elemento determinante del acto médico, dado que es a partir de este que se elabora toda la actividad terapéutica posterior. Explica el alto tribunal que el diagnóstico se encuentra conformado por dos etapas: i) La exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento, que va desde la realización del interrogatorio tanto del paciente como de quienes lo acompañan hasta el desarrollo de pruebas diagnósticas y paraclínicas, tales como la palpitación, auscultación, tomografías, radiografías, etc. y ii) el análisis y juicio, etapa en la cual, una vez recolectados todos los datos, el médico analiza e interpreta los exámenes practicados y emite su juicio. 22 En sentencia de 10 de febrero de 2000, el Consejo de Estado imputó responsabilidad a la Universidad Industrial de Santander por la muerte de un joven universitario, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda, tras encontrar demostrado que el paciente ingresó al servicio médico de la entidad, con un diagnóstico presuntivo de esta enfermedad que constaba en la historia clínica.
El médico de turno no solo omitió ordenar los exámenes necesarios para confirmarlo o descartarlo, sino que realizó una impresión diagnóstica distinta, sin siquiera haber examinado físicamente al paciente. St. cit. C.P. Alier Eduardo Hernández, Exp. 11.878. 23 Sección Tercera, sentencia del 31 de mayo de 2013, C.P. Danilo Rojas Betancourth, Exp. 31724 24 En sentencia del 27 de abril de 2011, el Consejo de Estado imputó responsabilidad al ISS por el daño a la salud de un menor de edad, afectado por un shock séptico en la vesícula, en el hígado y en el peritoneo, luego de constatar que éste ingresó a la unidad programática de la entidad con un fuerte dolor abdominal, y que los médicos le formularon un tratamiento desinflamatorio y analgésico, sin practicarle otros exámenes o pruebas adicionales que confirmaran que la enfermedad que lo aquejaba en realidad no era de gravedad y que podía controlarse con tales medicamentos.
St. cit. exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 25 Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero de 2000, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez, Exp. 11878 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander enfermedad no impide que en algunos casos se presenten resultados fallidos26.
Los diagnósticos errados se pueden presentar en casos científicamente dudosos o poco documentados; o cuando los síntomas no son específicos de una determinada patología o, por el contrario, son indicativos de varias afecciones. En este contexto, no quedará comprometida la responsabilidad estatal por un diagnóstico equivocado, si se demuestra que el profesional de la salud actuó con la pericia y diligencia debidas27.
En cuanto a la responsabilidad del Estado por demoras en el traslado de pacientes a un hospital de mayor nivel de complejidad, la jurisprudencia ha sostenido que este tipo de fallas se configura cuando el retardo en el traslado se debe a una omisión o irregularidad de la entidad demandada, lo cual excluye que se haya tratado de hechos atribuibles a terceros28.
No pocas veces el alto tribunal ha declarado la responsabilidad estatal por demoras en la remisión de pacientes a hospitales de mayor nivel, luego de comprobarse que esa demora fue injustificada y determinante en el agravamiento de los síntomas por ausencia de la atención debida29. En otros casos, en los que no se demuestra la relación causal, se ha declarado la responsabilidad administrativa, pero no por el desenlace fatal, sino por la lesión del derecho a una atención médica oportuna30. 2.
La historia clínica como prueba fundamental para demostrar el cumplimiento de la lex artis y los protocolos médicos En torno a la forma de probar la falla médica y el nexo causal con el daño, la jurisprudencia ha dicho que en estos casos la historia clínica constituye el medio de prueba idóneo para establecer si el personal médico y asistencial obró conforme a los protocolos médicos31.
La ley ordena que en este documento debe constar la descripción del estado de salud, así como todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos que se suscitaron en las diferentes fases de atención32, en particular, debe obrar la secuencia de los procedimientos realizados por los médicos, enfermeras y auxiliares33. También ordena que la historia clínica sea diligenciada de forma clara, legible, sin tachones ni enmendaduras o intercalaciones; tampoco puede presentar espacios en blanco ni utilizar siglas.
La historia clínica no sólo da cuenta de la atención médica brindada, sino que «desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió»34. Los «silencios» en una historia clínica durante un extenso periodo de tiempo evidencian la desatención del paciente y cobran particular importancia para probar el nexo causal en aquellos casos en los que la salud se deteriora en ese lapso, y en los que se demuestra que el acompañamiento y seguimiento del proceso hubiese permitido tomar decisiones que hubieran marcado un rumbo distinto, como la remisión oportuna a un centro médico de mayor nivel35.
Aunque en algunos casos el Consejo de Estado ha sostenido que la relación del acto médico con la producción del daño debe demostrarse con un dictamen pericial36, en otros ha encontrado acreditada la responsabilidad de la entidad hospitalaria a partir de la historia clínica y los indicios que se extraen de ella; esto 26 Sección Tercera, sentencia del 13 de febrero de 2013, C.P. Enrique Gil Botero, Rad. 05001-23-31-000-1994-00950-01(23777) 27Ibidem. 28 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de agosto de 2020, C.P. José Roberto Sáchica Méndez, Rad. 66001-23-31-000-2011-00052-01 (47772) B 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de febrero de 2010, C.P. Enrique Gil Botero, Rad. 05001-23-25-000-1993-01156-01(18524).
En esta sentencia, el alto tribunal condenó a un hospital por la muerte de un feto, ocasionada por una tardanza de 5 horas y 30 minutos en la remisión de la madre a un hospital de mayor complejidad donde pudiera ser atendida. Sus condiciones evidenciaban complicaciones en el parto, lo que hacía previsible desde un inicio la necesidad de la remisión. Adicionalmente, no se hizo una intervención activa para acelerar el nacimiento del feto. 30 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 5 de marzo de 2015, C.P. Danilo Rojas Betancourth, Rad. 47001-23-31-000-1998-06046-01(32955).
El Consejo de Estado declaró la responsabilidad de un centro hospitalario que demoró la remisión de un paciente a un hospital de mayor nivel ubicado en otra ciudad, pese a que se conocía que la remisión era necesaria por la falta de instrumentos médicos para prestarle el servicio requerido. La demora en este caso fue de 2 horas. En sentencia del 10 de agosto de 2005, se declaró responsable a un hospital por la remisión tardía de un paciente a un centro del tercer nivel de atención donde pudieran atender una embolia cerebral.
El hospital no contaba con la infraestructura y personal médico especializado necesarios para atender esta patología. En esta oportunidad se reprochó que el traslado hubiese tardado 24 horas pese a que debía hacerse inmediatamente, porque la clínica no contaba con el recurso humano y tecnológico. En esa sentencia, se sostuvo que «[l]a entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora».
En esa oportunidad, aunque no se demostró la potencialidad de la demora para causar el deceso del paciente, el alto tribunal condenó al ente hospitalario por haber prestado una atención deficitaria, circunstancia que en criterio de esa corporación generó por sí misma la responsabilidad del ente hospitalario por la falta de atención médica oportuna y adecuada. 31 Consejo de Estado, st. cit., rad. 32955;
Sección Tercera, sentencia de 9 de febrero de 2011, exp. 18793, CP. Mauricio Fajardo Gómez; Sobre la naturaleza, contenido e importancia de la historia clínica en la responsabilidad médica, puede analizarse: LAÍN, Entralgo “La historia clínica”, Ed. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Barcelona, 1961, pág. 725 y s.s. y la sentencia del 30 de mayo de 2019, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico, Rad. 81001-23-31-000-2011-00051-01(48890) en la cual se cita la referida doctrina.
También puede analizarse la sentencia del 5 de marzo de 2015, C.P. STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO, Rad. 19001-23-31-000-2001-01372-01(30531 32 Artículos 3 y 6 de la Resolución 1995 de 1999. Según el artículo 3 de la resolución citada, la historia clínica debe tener las siguientes características básicas: i) Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria; ii) Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario; iii) Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo; iv) Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley; y iv) Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio” 33Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 12 de febrero de 2009, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, Rad. 25000-23-26-000-1994-00175-01(16147) 34 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de febrero de 2014, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, Rad. 52001-23-31-000-1999-01088-01(28579) 35 Consejo de Estado, secc. 3ª, sentencia del 8 de mayo de 2023, C.P. María Adriana Marín, Rad. 27000-23-26-000-2011-00056 (62228) 36 Consejo de Estado, secc. 3ª, st. del 5 de octubre de 2020, C.P. Martín Bermúdez Muñoz, Rad. 52001-23-31-000-2010-00086-01(43032).
RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander ante anotaciones incongruentes o vacíos inexplicables que imposibilitan la labor probatoria de la parte demandante37. 3.
Generalidades sobre los eximentes de responsabilidad del hecho de la víctima y el hecho de un tercero En términos generales, para que el hecho de la víctima o de un tercero tenga efectos liberadores de la responsabilidad estatal, es necesario que la conducta desplegada por la víctima o el tercero: (i) entrañe el incumplimiento de los deberes normativos y objetivos de cuidado que le impone el ordenamiento jurídico38, y (ii) «sea tanto causa del daño, como la raíz determinante del mismo, es decir, que se trate de la causa adecuada»39.
De estructurarse alguna de las mencionadas figuras, hay lugar a la exoneración total o parcial de la responsabilidad administrativa, dependiendo del grado de participación de la víctima o el tercero en la producción del daño. Si el hecho del afectado o del tercero fue la causa única, exclusiva o determinante del daño, la exoneración es total, pero si concurre otra causa para la producción del daño, se produce una liberación parcial, por aplicación del principio de concausalidad y de reducción en la apreciación del daño, de acuerdo con lo previsto en el artículo 2357 del Código Civil40. 4.
El enfoque de género en las decisiones judiciales y la situación de las mujeres cuidadoras en materia laboral Los artículos 1º, 13 y 48 de la Constitución Política41, aparejados con diferentes instrumentos internacionales que consagran un amplio bloque de protección de los derechos de la mujer42, imponen a los jueces la obligación ineludible43 de aplicar el enfoque diferencial con perspectiva de género al momento de tramitar y decidir cualquier asunto en el que exista sospecha de estereotipos de género o cualquier otra expresión de discriminación estructural hacia la mujer44, con el fin de identificar y contrarrestar en el escenario judicial los efectos que estos fenómenos sociohistóricos producen en todos los ámbitos de su vida45, de manera que la decisión judicial no se convierta en una nueva fuente de discriminación al ignorar o reproducir estas realidades, sino que, por el contrario, constituya un remedio eficaz que asegure la dignidad y la igualdad de este grupo históricamente discriminado.
El enfoque de género en la administración de justicia constituye un contenido esencial del principio constitucional de igualdad material46. Esta norma impone a todas las autoridades adoptar medidas en favor de grupos marginados o discriminados, y brindar una especial protección a las personas que se encuentren en situación de debilidad manifiesta por su condición económica, física o mental, con el propósito de «equiparar o balancear una situación de desventaja, garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales, y avanzar en la construcción de una sociedad más igualitaria»47.
De allí que la igualdad material tenga «un carácter remedial, compensador, emancipatorio, corrector y defensivo de personas y de grupos ubicados en condiciones de inferioridad»48. 37 Consejo de Estado, secc. 3ª, sentencia del 8 de mayo de 2023, C.P. María Adriana Marín, Rad. 27000-23-26-000-2011-00056 (62228) 38 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 5 de julio de 2018, Exp. 41271.
En algunos casos el Consejo de Estado ha considerado que el hecho de la víctima puede operar incluso aunque no se demuestre culpa o dolo; esta tesis, que el Despacho no comparte, no resulta determinante para la resolución del caso, por lo que no se formularán argumentos para defender la tesis contraria. 39 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. C.P. Olga Mélida Valle de la Hoz.
Sentencia del veintiocho (28) de mayo de dos mil quince (2015). Radicación número: 25000-23-26-000-2002-01492-01(29479). 40 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, Sentencia de 2 de mayo de 2002, Exp. 12.262). 41 El artículo 1º de la Carta Política exige reconocer en las mujeres igual dignidad a la reconocida a los hombres “no como resultado de un acto de liberalidad o condescendencia sino porque las mujeres por sí mismas son reconocidas como personas y ciudadanas titulares de derechos” (Sentencia T-145 de 2017).
A su turno, el art. 13 superior establece que “El Estado proveerá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados” y a su turno, el artículo 43 consagra el deber del Estado de brindar una especial protección a la mujer, estableciendo que “La mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades.
La mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de este subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada. El Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia”. Al respecto, analizar la sentencia T-Sentencia T-095 de 2018 42 Principalmente, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW/ONU), ratificada por Colombia mediante la Ley 51 de 1981, y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer “Convención de Belem do Para” 1994, aprobada mediante la Ley 248 de 1995.
También pueden analizarse la Declaración sobre la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (1967) y la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, aprobada mediante la Ley 51 de 1981; la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia en contra de la Mujer (1993). Igualmente existen múltiples Convenios de la Organización Internacional del Trabajo sobre temas como la igualdad de remuneración (1951), la discriminación en el empleo y la ocupación (1958), trabajadores con responsabilidades familiares (1981), la protección de la maternidad (2000) o el trabajo decente para las trabajadoras y los trabajadores domésticos (2011), entre otros 43 Corte Constitucional, Sentencia T-590 de 2017.
El enfoque diferencial con perspectiva de género se ha considerado una obligación, en particular, en los casos de violencia de género y en especial, cuando se está frente a casos de violencia intrafamiliar o sexual (Sentencia T-093 de 2019 y T-344 de 2020) 44 Sentencia T-344 de 2020, M.P.. 45 Auto 009 de 2015 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva citando Resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas y del Consejo de Derechos Humanos. Acelerar los Esfuerzos para Eliminar Todas las Formas de Violencia contra la Mujer: Garantizar la Debida Diligencia en la Prevención, A/HRC/14//L.9/Rev. 16 de Junio de 2010;
Organización de las Naciones Unidas. Art. 1-16 de la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer; Organización de las Naciones Unidas. Párr. 124 de la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing, 15 de Septiembre de 1995; Organización de las Naciones Unidas. Art. 2 de la CEDAW. 18 de Diciembre de 1979; y Organización de los Estados Americanos. Art. 7 Lit. b) de la Convención de Belem do Pará. 9 de Junio de 1994. 46 Constitución Política de Colombia, Artículo 13, incisos 2 y 3. 47 Ver, Sentencia Sentencia T-095/18 48 Corte Constitucional C-410 de 1994.
RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander En este contexto, el enfoque de género en la administración de justicia se convierte en una expresión del mencionado principio constitucional, en tanto que su propósito es «hacer efectiva la igualdad material de las mujeres» mediante un análisis del contexto que permita identificar los impactos diferenciales que éstas deben soportar y eliminar las manifestaciones de discriminación que impiden el ejercicio pleno de sus derechos49.
No debe entenderse con lo anterior que el enfoque de género suponga la adopción de decisiones judiciales que favorezcan a la mujer por el simple hecho de serlo, pues ello afectaría el principio de imparcialidad sobre el que debe descansar siempre la justicia, sino que, por el contrario, este principio entraña la necesidad de que el juicio del juez no ignore o perpetúe estereotipos de género discriminatorios que colocan en desventaja social y jurídica a la mujer 50.
Pese a la tendencia igualitaria que sugiere el bloque multinivel de protección de la mujer, existen desigualdades de género estructurales fundadas en una subvaloración de la condición femenina, que le han impedido ejercer de manera efectiva y real los derechos que le son inherentes a su dignidad y que la ubican en un estatus inferior al del hombre51, lo que se ha reflejado en la división sexual del trabajo52, la marginación de las mujeres en el acceso al mercado laboral y en la diferencia de aportaciones femeninas y masculinas en el sistema de pensiones53, entre otras realidades estructurales de discriminación54.
Uno de los grupos de mujeres que en mayor grado se ve afectado con el fenómeno de desigualdad estructural descrito es el de las mujeres cuidadoras, esto es, las que se dedican a labores domésticas y de cuidado dentro del hogar55. Los estereotipos y roles de género que han prevalecido históricamente han conllevado a que el trabajo doméstico y de cuidado que realizan las mujeres sea invisibilizado y no remunerado56, justamente porque se concibe como un deber femenino57 o una labor «natural» que les corresponde ejercer58.
El DANE explica que, debido a las responsabilidades y el tiempo dedicado al hogar o al cuidado de personas dependientes, sin recibir remuneración, las posibilidades de las mujeres de contar con ingresos propios sufren una notable restricción59, lo cual reduce su autonomía y posibilidades de sobrellevar o superar la pobreza60, al igual que menoscaba la oportunidad de acceder a la protección y la seguridad social61.
Estas mujeres ocupan un rol secundario como sujetos dependientes de los beneficios que derivan de la participación de sus parejas y/o benefactores en el mercado laboral y en el sistema de seguridad social62, sin tener ninguna remuneración ni garantía prestacional derivada de las labores domésticas y de cuidado que realizan. Así, entonces, las mujeres cuidadoras que dedican su fuerza laboral de manera exclusiva al hogar y que, por tanto, no han adquirido la condición de contribuyentes, también hacen parte del grupo poblacional de las personas económicamente activas en consecuencia de su contribución, a pesar de ser invisibilizadas de facto. 49 Corte Constitucional, Sentencia T-095 de 2018 50 Corte Constitucional, Sentencia T-093 de 2019 51 Este es un fenómeno histórico.
En la Antigua Grecia, se le atribuía a la mujer “una supuesta inferioridad intelectual y física para justificar su marginación en la vida púbica y doméstica”. No reconocían en ellas un sujeto político. “las mujeres, como los niños, estaban al margen de la vida pública, pues carecían de toda capacidad para el arte y el gobierno”. Lo prejuicios “sirvieron para reforzar y justificar el sometimiento de las mujeres, que al estar excluidas de la vida política ateniense veían reducido su papel al ámbito privado como madres y esposas sin que por ello tuvieran, al menos, la titularidad de la vida doméstica”.
Tenían “prohibido participar en la asamblea y en el ejercicio de las funciones públicas” y “condición de precariedad dentro de la relación marital”, pues una vez contraído el matrimonio, “el marido pasaba a ser amo y señor de la sexualidad procreadora de todos los habitantes el hogar, es decir, se reservaba el uso y abuso de su mujer, sus esclavas e incluso, sus amantes públicamente reconocidas”.
Despojada de la política y de sus bienes, la función de la mujer se limitó a tres tareas específicas: las ceremonias religiosas, las labores domésticas dentro del Oikos, y la procreación y el cuidado de los hijos. Consideradas seres imperfectos, irracionales, volubles, insidiosos, incapaces de debatir por “falta de logos”, y bajo tales estereotipos, fuimos excluidas de cualquier espacio de participación en la vida pública.
Vallejo Serna, Cesar Mauricio, La política como fundamento de la libertad, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2016, Págs. 128, 132 y 133. 52 CEPAL, Décima Conferencia Regional sobre la Mujer de América Latina y el Caribe, Consenso de Quito, 2007. 53 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, Sentencia de 17 de marzo de 2020, Rad. 53547, M.P. Ana María Muñoz Segura. 54 Organización de los Estados Americanos, Desigualdad e inclusión social en las Américas: 14 Ensayos, Segunda Edición;
OEA/Ser.D/XV.11, ISBN 978-0-8270-6208-5, https://www.oas.org/docs/desigualdad/libro-desigualdad.pdf. Refiere la OEA en este artículo que “jurídicamente, las mujeres gozan de una amplia gama de derechos en igualdad de condiciones con los hombres. Pero, como destaca ONU Mujeres, “en todas las sociedades, las mujeres tienen menos poder que los hombres y existen dos áreas donde sus derechos están menos protegidos, es decir, donde el estado de derecho es más débil y donde los derechos de los hombres suelen estar muy arraigados.
La primera es el ámbito privado, donde muchas mujeres no tienen derecho a vivir en un entorno libre de violencia o a tomar decisiones sobre su sexualidad, el matrimonio, el divorcio y su salud reproductiva. La segunda son los derechos económicos, que incluyen el derecho a un empleo digno y el derecho a heredar y controlar la tierra y otros recursos productivos.” 55 Esta labor incluye el cuidado de las niñas y los niños, la cocina, la limpieza y la agricultura, la prestación de cuidados a los hijos e hijas, personas mayores y enfermas.
ONU MUJERES, Hechos y cifras: Empoderamiento económico, https://www.unwomen.org/es/what-we-do/economic-empowerment/facts-and-figures#_ednref8 56 Estudio “Tiempo de cuidados: las cifras de la desigualdad” 2020 elaborado conjuntamente por el DANE y ONU MUJERES. Fuente principal: los datos de la última Encuesta Nacional de Uso del Tiempo (ENUT, 2016 – 2017). https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/genero/publicaciones/tiempo-de-cuidados-cifras-desigualdad-informe.pdf, 57 Solsona, Montserrat, El problema de la medición del trabajo de la mujer, Departament de Geografia, Universitat Autonoma de Barcelona, Bellaterra 08193, Documents d´ Analisi Geográfica 14, 1989, Págs. 149-169. 58 Sentencia T-046 de 2019 59 DANE, Departamento Administrativo Nacional de Estadística y ONU MUJERES, 2020, “Tiempo de cuidados: las cifras de la desigualdad”, https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/genero/publicaciones/tiempo-de-cuidados-cifras-desigualdad-informe.pdf, 60 Fuente principal: los datos de la última Encuesta Nacional de Uso del Tiempo (ENUT, 2016 – 2017). https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/genero/publicaciones/tiempo-de-cuidados-cifras- desigualdad-informe.pdf, 61 El EStudo Fuente principal: los datos de la última Encuesta Nacional de Uso del Tiempo (ENUT, 2016 – 2017). https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/genero/publicaciones/tiempo-de-cuidados- cifras-desigualdad-informe.pdf, 62 Organización de los Estados Americanos, Desigualdad e inclusión social en las Américas: 14 Ensayos, Segunda Edición;
OEA/Ser.D/XV.11, ISBN 978-0-8270-6208-5, https://www.oas.org/docs/desigualdad/libro-desigualdad.pdf RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 5.
De la base para liquidar el lucro cesante- incremento del 25% Respecto al reconocimiento del salario mínimo más el 25% de prestaciones sociales para aquellas personas que, antes de la ocurrencia del daño, desempeñaban su labor en el hogar, el Consejo de Estado63 ha subrayado la relevancia de valorar adecuadamente el trabajo doméstico, reconociendo no solo el valor intrínseco de las labores realizadas, sino también la responsabilidad, el desgaste físico y emocional, así como la exigencia que implica el servicio doméstico.
De manera que es acertado establecer una remuneración mínima equivalente al salario mínimo, incrementada en un 25% por concepto de prestaciones sociales, para reflejar de manera justa la importancia de estas labores y asegurar una compensación adecuada a quienes las desempeñan. D. Análisis de las pruebas De conformidad con las pruebas válidamente recaudadas, la Sala encuentra probado lo siguiente: 1.
El daño El 11 de diciembre de 2013 la señora Mariela Maldonado Ramírez ingresó a la Clínica Regional del Oriente de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional para la realización de una colecistectomía por laparoscopia. Durante el posoperatorio inmediato de la cirugía presentó un paro cardiorrespiratorio, el cual requirió de maniobras de reanimación, y posterior remisión y hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Chicamocha de Bucaramanga.
La anterior situación derivó en una lesión diagnosticada como encefalopatía hipóxico – isquémica, lesión tras infarto cerebral64 con afectaciones neurológicas, psicológicas y fisiológicas, que la hacen dependiente, sin capacidad autónoma para actividades básicas cotidianas65, con asistencia permanente en terapia física, ocupacional, del lenguaje y respiratoria diaria66.
En consecuencia, se logra probar la existencia de un daño antijurídico definitivo y permanente a la paciente y una pérdida de oportunidad de recuperación. 2. La imputación Para dar resolución, la Sala analizará los hechos probados que permiten examinar el elemento de la imputación, a partir de las acciones y omisiones que la parte demandante atribuye a la entidad demandada, las cuales, en su criterio, configuran la responsabilidad estatal bajo el régimen de falla del servicio, y se analizarán los reparos que la parte demandada formuló frente al razonamiento probatorio que hizo el a quo. 2.1.
De la historia clínica y la práctica probatoria A continuación se destacan los siguientes hallazgos de la valoración integral de la historia clínica de la señora Mariela Maldonado Ramírez expedida y aportada por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, los cuales se encuentran debidamente acreditados, junto al testimonio técnico del médico especialista Dr. Ángel Martín Jiménez Rueda, autor del dictamen pericial que obra en el expediente como prueba documental, así: 2.1.1.
El 22 de noviembre de 2011, en consulta referida a medicina interna con el Dr. Jorge William Sepúlveda Carvajal en la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, se practicó electrocardiograma, se identificó Bloqueo de Rama Derecha y se diagnosticó a la paciente con «OTRAS ARRITMIAS CARDIACAS ESPECIFICADAS». En consecuencia, el médico ordenó practicar Ecocardiograma y suscribió en la historia clínica lo siguiente: Examen Físico - Valoración 63 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA, SALA PLENA, sentencia del 27 de junio de 2017, M.P: HERNÁN ANDRADE RINCÓN Bogotá, D.C., rad: 50001-23-31-000-2000-30072-01(33945)B 64 Historia Clínica Digital.
Folio 85, Evento 58, Evolución 2. 65 Expediente Folios 383 a 386 - Dictamen pericial No. 2556/2017 realizado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Santander. 66 Historia Clínica Digital. Folio 85, Evento 58, Evolución 2 - Folio 2158, Evento 1920, Evolución 1. RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Observaciones ANALSAI.
D ESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO. CON BLOQUIERO D ERAMA DERECHA EN EL EKG, Y ANTE D E CHAGAS SS ECO. POSIBLEMENTE TAMBIÉN REQUIERA HOLTHER. (…) DIAGNOSTICOS Conductas – Ord. de Servicio Tipo de Orden PROCED. DIAGNOSTICOS No. Orden 1111005234 Prioridad: NORMAL Prestación: 881234 Cantidad: 1 Descripción: ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR Datos Clínicos de Importancia: ANTE DE CHAGAS.
BLOQUEO DE RAMA DERECHA. DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO. Prioridad: NORMAL67 2.1.2. El 24 de noviembre de 2011 la paciente asistió a medicina interna para efectos del control médico de lo anteriormente ordenado y llevó el ecocardiograma a la consulta para su análisis y se registró como diagnóstico «ENFERMEDAD DE CHAGAS (CRONICA) QUE AFECTA AL CORAZÓN(…)» y «ARRITMIA CARDIACA NO ESPECIFICADA».
También se observó disfunción diastólica y «PACIENTE CON CAPACIDAD DE MUERTE SÚBITA». En consecuencia, el Dr. Jorge William Sepúlveda Carvajal ordenó «ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA (HOLTER) +», así: ANAMNESIS – ENFERMEDAD ACTUAL TRAE ECOCARDIOGAMA. CON DISFUNCION DIASTOLICA TRASTORNO DEL SEPTUM Y ARRITMIA. (…) Examen Físico - Valoración Observaciones ANALISIS.
TIENE CUADOR D E CHAGAS. CON DISFUNCION DIASTOLICA Y BCRD CON ARRITMIA. ES PATENCIALEMNTE PACIENTE CON CAPACIDAD DE MUERTE SUBITA. SEDECDIDE POR LOTANTO. HACER HOLTHER D E FC. (…) Conductas – Ord. de Servicio Tipo de Orden PROCED. DIAGNOSTICOS No. Orden 1111005856 Prioridad: NORMAL Prestación: 895001 Cantidad: 1 Descripción: ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA (HOLTER) + Datos Clínicos de Importancia: CHAGAS.
DISFUNCIN DIASTOOLICA. ARRITMIA CON BLOQUEO D E RAMA DERECHA Prioridad: NORMAL68 2.1.2.1. El perito, Dr. Ángel Martín Jiménez Rueda, RM 6649 de 1993, médico especialista en Garantía de la Calidad, Auditoría en Salud, especialista en Gerencia en Servicios de Salud, en Salud ocupacional y en docencia universitaria, rindió concepto técnico.
El dictamen pericial fue sustentado ante el a quo, durante la audiencia de pruebas del 12 de abril de 201869, en la cual emitió las siguientes consideraciones y conclusiones: El profesional explicó el cuadro clínico de la paciente y justificó el diagnóstico y tratamiento realizados. Al respecto, dijo que desde la valoración del 24 de noviembre de 2011 el médico había constatado problemas de funcionamiento del corazón, específicamente respecto de la contractilidad del órgano y además arritmia cardiaca, lo que muestra, según su concepto, problemas frente a la recepción de los impulsos eléctricos, razón por la cual, en la historia clínica se predica una «CAPACIDAD DE MUERTE SÚBITA».
Respecto de la enfermedad de Chagas encontrada en este punto de la historia clínica, refirió que generalmente dicha patología es asintomática hasta que afecta de forma moderada o severamente el corazón, momento en el cual empieza a manifestarse, de lo cual, concluye el galeno que a la fecha de esta consulta ya había una afección cardiaca moderada o severa. 67 Historia Clínica Digital.
Folios 47 y 48. Evento 35. 68 Historia Clínica Digital. Folios 49 - 51. Evento 37. 69 Audio Cd. folio 408, minuto 07:23 a 02:18:50 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 2.1.3.
Nueve meses después, el 10 de agosto de 2012, la paciente volvió a control con el internista, el Dr. Sepúlveda, quien confirmó el diagnóstico de «ENFERMEDAD DE CHAGAS (CRONICA) QUE AFECTA EL CORAZÓN(…)», se estableció que presentaba «SEROLOGÍA POSITIVA PARA CHAGAS», disfunción diastólica, insuficiencia mitral moderada, alteración del movimiento del septum por Bloqueo de Rama Derecha y en consecuencia ordena interconsulta con medicina especializada – cardiología. En la historia clínica se registró la atención de la siguiente manera: ANAMNESIS – ENFERMEDAD ACTUAL IDX SEROLOGÍA POSITIVA PARA CHAGAS.
LABORATORIO NOV 22 ECOCARDIOGRAMA FE 60% CARDIOPATÍA DILATADA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA DEL VI. TIPO RELAJAMIENTO ALTERADO. ESCLEROSIS VÁLVULA AORTICA DISCRETA INS MITRAL MODERADA. ALTERACIÓN DEL MOVIMIENTO DEL SEPTUM POR (BCRD) JULIO 18: SINUSAL. DE BASE CSV OCASIONALES. CV OCASIONALES CON ACOPLE BIGEMINISMO VARIABILIDAD DE LA FC DISMINUIDA FCOS ATORVAS GEMFIBRO ASA.
(…) EXAMEN FÍSICO - VALORACIÓN OBSERVACIONES BUENAS CONDICIONES GENERLAS ANALSAI. TIENEA ECO CON LEVE DILATACION. Y ARRITMIA NO SOTENIA. SE DECIDE SOLICITA R CONCEPTO DE CARDIOLOGIA. (…) CONDUCTAS – INTERCONSULTAS/REMISIONES ESPECIALIDAD CARDIOLOGIA TIPO INTERCONSULTA ACCIÓN DE SALUD CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA INCLUYE: AQUELLA REALIZADA PARA LA PROTECCION DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EN EL INGRESO, RETIRO, REUBICACION, REINTEGRO DEL TRABAJADOR ASI COMO PARA DEFINIR EL ORIGEN DEL EVENTO EN SALUD, CALIFICACION DATOS CLÍNICOS DE IMPORTANCIA: CAHGAS POSITIVO.
ECO DON DISFUNCION DIASTOLICA Y HOLTHER CON CSV Y CV. SS CONCEPTO Y RECOMENDACIONES DE MANEJO70. 2.1.3.1. Al respecto, el perito, en la práctica probatoria, señaló que, para emitir su diagnóstico, el doctor Sepúlveda consideró los resultados del Holter71 y del ecocardiograma practicados el 20 de julio de 2012. Indicó que entre los hallazgos se confirmaron alteraciones en la conductividad eléctrica del corazón, específicamente un bloqueo de rama derecha y la presencia de extrasístoles.
Explicó que estas últimas corresponden a latidos cardíacos adicionales que se producen de manera anticipada, es decir, entre contracciones normales, como resultado de una señal eléctrica prematura, lo que impide una contracción eficaz del corazón y, por ende, compromete su capacidad para irrigar adecuadamente la sangre al resto del cuerpo, tal y como indica.
Asimismo, destacó que el diagnóstico de cardiopatía dilatada se sustenta en el hecho de que el parásito causante de la patología del Chagas afecta directamente el músculo cardíaco, pues lo debilita y genera un aumento de su tamaño. A esto se suma la insuficiencia mitral moderada registrada en la historia clínica, la cual, en su concepto obedece a una disfunción en el cierre de la válvula mitral de carácter moderada, lo que permite el flujo retrógrado de sangre desde el ventrículo hacia la aurícula, condición que contribuye a la pérdida de capacidad de contracción y a una eventual insuficiencia cardiaca. 2.1.3.2.
Al mes siguiente, el 14 de septiembre de 2012 la paciente se sometió a Ecocardiograma Transesofágico Multiplano72 en la IPS Instituto del Corazón de Bucaramanga S.A. con el Dr. Hedilberto Duarte Hernández, internista cardiólogo, examen del cual no se tiene registro de haber sido remitido al médico tratante de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.
En este se encontró lo siguiente: 70 Historia Clínica Digital. Folios 65 - 66. Evento 47. 71 Expediente Folio 83 72 Expediente Folios 81 – 82 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander RESUMEN Y CONCLUSIONES 1.
Aquinesia y adelgazamiento sistólico de la pared inferior en el segmento basal. Hipoquinesia apical. Función global sistólica conservada del ventrículo izquierdo F.E 65% 2. Insuficiencia valvular moderada funcional. 3. Insuficiencia valvular aórtica leve secundaria a esclerosos. DESCRIPCIÓN Aurícula izquierda: Levemente dilatada, área 23 cm^. sin alteraciones en su interior.
Auriculilla izquierda: Levemente dilatada. No hay coágulos ni contraste. Velocidades normales mayores de 40 cm/seg. Válvula mitral: Espesor normal de sus valvas. Diámetro normal del anillo valvular. Insuficiencia valvular mitral moderada funcional. Área regurgitante efectiva 7 cm^. ERO 0.30 cm^. Volumen regurgitante 30 ml. Fracción regurgitante 35%.
Ventrículo izquierdo: Dilatado. Aumento del volumen final sistólico. Aquinesia y adelgazamiento sistólico de la pared inferior en el segmento basal. Hipoquinesia apical. Función global sistólica conservada. F.E. 65%. Sigmoideas aórticas: Trivalva. Diámetro normal del anillo aórtico. Insuficiencia valvular aórtica leve secundaria a esclerosis.
Raíz aórtica, aorta ascendente y arco aórtico normal. Aorta descendente normal. Cavidades cardíacas derechas de tamaño normal, tracto de salida del ventrículo derecho y arteria pulmonar normales. Insuficiencia tricúspide leve funcional. Presión pulmonar sistólica normal 30 mmHg. Sin cortocircuito intracavitario ni en grandes vasos. Septos íntegros.
Pericardio normal. Drenaje venoso pulmonar y sistémico normal. Diámetro normal de la vena cava inferior con colapso inspiratorio fisiológico. 2.1.4. Pasados ocho meses, el 10 de mayo de 2013, la señora Maldonado asistió a consulta por medicina general con el Dr. Irwin Augusto García Strauch por cuadro de dolor abdominal; tras examen físico se diagnosticó «DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR» y «COLECISTITIS AGUDA», se ordenaron exámenes y se registró en la historia clínica lo siguiente: ANAMNESIS – ENFERMEDAD ACTUAL REFIERE QUE ESTA PRESENTADO CUADRO DE 10 DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE ASOCIADO A MALESTAR GENERAL SE LOCALIZA MAS EN HCDER (…) Examen Físico – Valoración Nombre ABDOMEN Observaciones DISTENSION ABDOMINAL DOLOR EN HCDER MURPHY DUDOSO ?? DIAGNOSTICOS (…) COLECISTITIS AGUDA DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR (…) Conductas – Ord. de Servicio Tipo de Orden IMAGENES No. Orden 1305008106 Prioridad: NORMAL Prestación: 881306 Cantidad: 1 Descripción: ULTRASONOGRAFIA DE HIGADO, PANCREAS, VIA BILIAR Y VE- SICULA + Datos Clínicos de Importancia: DOLOR EN HCDER Prioridad: NORMAL (…) Indicaciones SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA73 2.1.5.
El 5 de junio de 2013 la paciente fue diagnosticada con «CALCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NI COLECISTITIS», y se ordenó como plan de manejo, consulta por «CIRUGIA GENERAL», se anotaron como datos clínicos de importancia, «CUAADRO DE DISPEPSIA Y DOLOR ABDOMINAL EPIGÁSTRICO, TRAE RESULTADO DE ECO HB. QUE MUESTAR (sic) UN CALCULOEN VESICULA VILIAR DE 2,8 CM», posteriormente en la valoración por cirugía general se registró «CALCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS».
ANAMNESIS – ENFERMEDAD ACTUAL MC Y EA TRAE ECO HB QUE MUESTRA COLELITIASIS DE 2,8 CM ANT DE DOLOR TIPO COLICO EN ABDOEMN 73 Historia Clínica Digital. Folios 75 - 76. Evento 53. RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander AF- PADRE CON COLELITIASIS EXFXC 12'0-70 FC 88 FR 22 PESO- 64 KILOS RSCSRS NO SOPLOS, PULMONES CLAROS ABDOEMN, MURPHY + NO MASAS PIEL, CN DX1- COLELITIASIS 2- COLON IRRITABLE PLAN 1- CX.
GENERAL 2- 2- TRIMEBUTINA TAB 60 (…) DIAGNOSTICOS (…) CALCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NI COLECISTITIS (…) Conductas – Interconsultas/Remisiones Acción de Salud: CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA INCLUYE: AQUELLA REALIZADA PARA LA PROTECCION DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EN EL INGRESO, RETIRO, REUBICACION, REINTEGRO DEL TRABAJADOR ASI COMO PARA DEFINIR EL ORIGEN DEL EVENTO EN SALUD, CALIFICACION Datos Clínicos de Importancia: CUADRO DE DISPEPSIA Y DOLOR ABDOMINAL EPIGASTRICO, TRAE RESULTADO DE ECO HB.
QUE MUESTAR UN CALCULO EN VESICULA BILIAR DE 2,8 CM (…)74 2.1.6. El 24 de julio de 2013 el cirujano general Giovanni Martínez Rodríguez emitió la orden para programar «COLECISTECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA»75, quien diligenció la solicitud de turno quirúrgico76. 2.1.6.1. Durante la audiencia de pruebas, en el marco del contrainterrogatorio al perito por parte del apoderado de la parte demandada, se formuló una pregunta orientada a esclarecer si, conociéndose los antecedentes patológicos de la paciente —particularmente la enfermedad de Chagas—, era procedente realizar la intervención quirúrgica.
Al respecto, el perito señaló que la decisión de operar o no depende de una evaluación del riesgo-beneficio, la cual se lleva a cabo en la valoración prequirúrgica. En dicha valoración, los antecedentes médicos son un factor determinante para establecer si el riesgo inherente a la intervención quirúrgica supera los beneficios esperados.
Precisó que, en este tipo de casos, si se concluye que no realizar la cirugía no representa complicaciones relevantes para la vida habitual del paciente, y que este puede subsistir sin someterse a riesgos innecesarios, lo adecuado desde la perspectiva de la lex artis médica sería abstenerse de intervenir. El perito añadió que, si se hubiese realizado una extensión diagnóstica adecuada, se habría podido determinar que el riesgo era tan alto que lo recomendable era no proceder con la cirugía o, en su defecto, adoptar mayores medidas de precaución como disponer de servicios de mayor nivel de atención médica.
Asimismo, enfatizó que esta evaluación de riesgos debió ser comunicada claramente a la paciente en el proceso de obtención del consentimiento informado. 2.1.7. El 14 de noviembre de 2013 se llevó a cabo la valoración preanestésica de la paciente. Al anverso del documento se consignaron los datos del estado general de salud de la señora Maldonado previos a la colecistectomía, entre los cuales se encontraban los problemas cardiacos, y en ellos se observan tachaduras y enmendaduras que sugieren maniobras para ocultar dichos antecedentes: 74 Historia Clínica Digital.
Folios 76 - 78. Eventos 53 y 54. 75 Expediente Folio 84, Historia Clínica Digital. Folios 78 - 79. Evento 56. 76 Expediente Folio 86 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Por su parte, al reverso del documento se registraron los datos referentes al examen físico de la paciente, el cual se encuentra incompleto; además, en los paraclínicos se consignó como hallazgo importante la existencia de una doble lesión mitral.
De conformidad con ello, se recomendó una profilaxis endocarditis, se clasificó el nivel de riesgo y se determinó el plan anestésico a realizar, así: De esta tabla, se logra extraer la siguiente información: (…) EXAMEN FÍSICO PRE-ANESTÉSICO OPERACIÓN PROPUESTA COLELAPA SIGNOS VITALES P.A. 142/75 F.C. 76 PULSO 76 (…) CARDIOVASCULAR RsCsRs Soplo Mitral PULMONAR C/N ABDOMEN C/N NEUROLÓGICO C/N PARACLÍNICOS VER H.C. NORMALES (…) HALLAZGOS IMPPORTANTES HPTA (Hipertensión Arterial) Pte. doble lesión mitral y aórtica RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Insuficiencia leve C.F. > 5 Mets NYHA: II Sin predictor mayor de riesgo CV Profilaxis endocarditis recomendada CLASIFICACIÓN ESTADO FÍSICO ASA 2 RIESGOC.V. GOLDMAN II PLAN ANESTÉSICO (…) TÉCNICA ANESTÉSICA A CRITERIO (…)77 2.1.7.1.
Dentro de esta evaluación realizada para determinar los riesgos asociados a la cirugía programada de colecistectomía por laparoscopia, el perito advirtió varias particularidades. En primer lugar, destacó la presencia de un tachón en el ítem «PROBLEMAS CARDÍACOS», lo cual consideró inaceptable, ya que ninguna historia clínica debe contener tachaduras, enmendaduras ni alteraciones similares, situación que, tal y como manifiesta, se encontraba en cabeza del médico evitar, pues es frente a este último que recae las obligaciones respecto del diligenciamiento y preservación de la historia clínica.
Cuestionó especialmente que dicha irregularidad se presente precisamente en ese apartado. Además, señaló que el formulario no registra antecedentes médicos, omisión que no puede atribuirse a la discrecionalidad del profesional tratante, pues su consignación es un deber conforme a la lex artis. Precisó que, si el médico no interroga ni investiga los antecedentes del paciente, no podrá identificar patologías concomitantes que puedan aumentar el riesgo quirúrgico, en especial, teniendo en cuenta que dichas afecciones fueron halladas precisamente por el médico internista anterior en la misma IPS.
Agregó que el apartado de examen físico dentro de esta valoración se encuentra incompleto y no registra las valoraciones clínicas de cada sistema, sino que sólo se registra en el inciso de hallazgos importantes: «PACIENTE CON DOBLE LESIÓN MITRAL Y AÓRTICA, INSUFICIENCIA LEVE» y concluye «SIN PREDICTORES DE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR Y POR TANTO ES APTA PARA CIRUGÍA».
Indica que, en esta valoración preanestésica, el médico no desplegó una conducta pertinente que conlleve a investigar la gravedad, implicaciones y procedencia de esta lesión encontrada. En relación con la clasificación GOLDMAN II realizada en esta instancia y registrada en este documento, el perito explicó que dicha escala permite evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente que será sometido a cirugía, y resalta su importancia en la medida en que, bajo anestesia, resulta fundamental mantener estables los signos vitales durante el procedimiento.
Señaló que dicha clasificación no fue aplicada de forma adecuada, en tanto no se observaron correctamente las variables cuantificables que la componen, por lo que, en su criterio, la paciente debió ser ubicada en la categoría GOLDMAN III. Agregó que, en el marco de la medicina basada en la evidencia, no existen valores absolutos ni protocolos de cumplimiento estricto, y precisó que clasificaciones como esta, constituyen una guía para la toma de decisiones clínicas.
En consecuencia, planteó que, si el médico advirtió la presencia de una condición patológica que pueda incrementar el riesgo quirúrgico, como consta en el documento, debió actuar para mitigarlo, incluso si la clasificación formal sugiere un nivel inferior. Por ello, el perito llamó la atención sobre el hecho de que, pese a haberse identificado en el examen físico una alteración en la contractilidad, funcionamiento y conductividad del corazón, el profesional no profundizó en su análisis sobre la doble lesión mitral y aórtica, ni adoptó medidas frente a dicha condición. 77 Expediente Folio 87»» RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Concluyó que la demandada en esta etapa subvaloró el riesgo cardiovascular para la intervención quirúrgica. 2.1.7.2.
El apoderado de la parte demandada en etapa probatoria cuestionó al perito sobre si la paciente tenía el deber o la obligación de informar sobre su patología del Chagas. El perito expuso que desde la ley de ética médica 23 de 1981 y la Resolución No. 1995 de 1999 que trata sobre el registro de la historia clínica, si el galeno no realiza el registro obligatorio de los antecedentes es porque no los preguntó, y que en su concepto es responsabilidad del médico realizar el despliegue en el marco de la buena práctica médica, desde el interrogatorio, hasta la última etapa de un procedimiento clínico bien realizado.
Recalcó sobre la accesibilidad previa a la historia clínica por parte de la aseguradora o prestadora del servicio de salud, por lo que recaía sobre el equipo médico la obligación de consultarla, y si no existía la disponibilidad de esta por los medios tecnológicos, debía solicitarla. Adicionó que, si bien existe efectivamente el deber de información por parte del paciente sobre sus antecedentes personales y familiares, la falta del conocimiento técnico científico que tienen a diferencia del médico, puede conllevar a que respondan al interrogatorio de forma superficial y no dimensionen la implicación de sus antecedentes clínicos, por lo que corresponde al médico determinar la connotación y sacar sus propias conclusiones.
Manifestó que en el caso concreto no aparecen consignados dichos antecedentes en el marco de la valoración prequirúrgica, lo cual le permite concluir como auditor y perito que el médico responsable omitió su deber de consultarlos, puesto que como indica, lo que no se registra allí, no existe. 2.1.8. El 11 de diciembre de 2013, a la 1:41 p.m., la señora Maldonado fue valorada por el médico Gerardo Ruíz Sanmiguel, quien anotó en la historia clínica lo siguiente: «PCTE DE 60 AQOS (sic) CON COLELITIASIS, PROGRAMADA POR DR GOMEZ PARA COLECISTECTOMIA», y en la descripción del tipo de cirugía indicó «COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA», así: FECHA CONSULTA 12/11/2013 1:41:27PM (…) AMBITO HOSPITALARIO (…) EVOLUCIÓN 1 - FECHA EVOLUCIÓN 12/11/2013 1:41:27PM ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA PCTE DE 60 AQOS CON COLELITIASIS, PROGRAMADA POR DR GOMEZ PARA COLECISTECTOMIA.
(…) DIAGNOSTICOS (…) CALCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS (…) Conductas – Ord. de Servicio Tipo de Orden CIRUGÍA No. Orden 1312000840 Prioridad NORMAL Prestación: 512104 Cantidad: 1 Descripción: COLECISSTECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA Datos Clínicos de Importancia: --- Vía: UNA VÍA Lado: DERECHO Prioridad: NORMAL (…)78 El mismo día, previo inicio de la cirugía, los miembros del equipo médico suscribieron y firmaron la rúbrica79 con los generales de cirugía, en la cual 78 Historia Clínica Digital.
Folio 79. Evento 57. 79 Expediente Folio 185 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander registraron nuevamente la inexistencia de antecedentes y la verificación de la historia clínica, en los siguientes términos: 2.1.8.1.
En notas de enfermería, la prestadora Rebeca Pico Plata deja constancia que siendo la 1:50 p.m. inicia el procedimiento quirúrgico y registra: DR GOMEZ INICIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE COLECISTECTOMIA AYUDANTIA DR RUIZ INTRUMENTA HILDA QUINTERO TA 96/59 FC FC58 SP02 99%80 2.1.8.2. El Dr. Julio Cesar Gómez Riveros diligenció el «INFORME QUIRÚRGICO» del procedimiento, del cual se aportó copia ilegible del registro, así: Debido a la ilegibilidad del documento, el mismo médico suscribió una transcripción81, en la cual se indicó lo siguiente: DESCRIPCION QUIRURGICA NUMERO 1 PAGINA 72 CIRUJANO DR JULIO C GOMEZ PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS SE REALIZA INCISION DE KOHER SE IDENTIFICA VESICULA SE LIGA CONDUCTO CISTICO SE LIGFA ARTERIA CISTICA SE ESTRAE VESICULA BILIAR SE CIERRA EN FORMA RETROGRADA DESCRIPCION QUIRURGICA N 2 PAGINA 73 CIRUJANO DR JULIO C GOMEZ SE REALIZA APERTURA DE HERIDA QUIRURGICA SE REVISA CAVIDAD NO SE OBSERVA SANGRADO NI COMPROMISO ABDOMINAL SE DEJA COMPRESA A NIVEL DEL LECHO HEPATICO Y SE CIERRA DE FORMA RETRÓGRADA COMPRESA INTRA ABDOMINAL 1 (…) 2.8.1.3.
Frente a este punto, durante su testimonio técnico, el perito cuestionó que no fueron registrada las horas de inicio ni de terminación de la cirugía en la historia clínica, lo cual es mandatorio para todas las IPS y EPS de cualquier régimen, pues hace parte de las políticas de seguridad del paciente y de los lineamientos del Ministerio de Salud y de Protección Social.
Destacó y cuestionó por qué en el registro consta que la cirugía de «COLECISTECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA» no fue realizada y en cambio se sometió a la paciente a un procedimiento de «COLECISTECTOMÍA ABIERTA». 80 Expediente Folio 173 81 Expediente Folios 181 – 182 y Folios 336 - 338 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Agregó que la primera fue prescrita por el médico tratante dado que constituía un menor riesgo para ella por la naturaleza de la intervención, pues la primera requiere una o dos pequeñas incisiones como máximo de un centímetro con una tecnología especializada, mientras que la abierta requiere incisiones de diez a doce centímetros donde inciden la piel, tejido subcutáneo, músculos, etc., por tanto requiere que se exponga la cavidad abdominal al medio ambiente y aumente exponencialmente el riesgo.
Indicó que la modificación en la tipología de la cirugía exigía, necesariamente, la obtención de una nueva valoración prequirúrgica y a su vez la suscripción de un nuevo consentimiento informado por parte de la paciente, del cual no obra constancia en la historia clínica. Resaltó según lo que consta en la transcripción citada y que allegó en su momento la entidad demandada, que, ante el paro cardiorrespiratorio presentado, el médico decidió reintervenir y revisar el lecho hepático con el fin de descartar un eventual sangrado como causa del evento, lo que, en su concepto, evidencia el incremento en el nivel de riesgo asociado al cambio en el procedimiento inicialmente previsto.
Señaló, como conclusión de lo anterior, que la atención prestada no se ajustó a los protocolos médicos orientados a la prevención del riesgo, y que las decisiones clínicas no se fundamentaron en los antecedentes ni en los resultados paraclínicos disponibles durante la evolución de la patología. Precisó que estos elementos debieron actualizarse y utilizarse para redefinir las condiciones de riesgo e intervención, a partir de la nueva información clínica.
Añadió que, si bien la cirugía programada es, en principio, de baja complejidad, el estado clínico de la paciente requería que se practicara en una institución de mayor nivel, con capacidad de respuesta proporcional al riesgo. 2.1.8.4. Posteriormente, a las 2:20 p.m. del mismo día, el Dr. Gerardo Ruíz Sanmiguel, procedió a abrir la historia clínica de la demandante a efectos de indicar la fórmula hospitalaria, y, a las 2:25 p.m. registró la orden de patología, donde se solicita «ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO +», así: EVOLUCIÓN 2 - FECHA EVOLUCIÓN 12/11/2013 2:30:33PM SUBJETIVO SE ABRE HC PARA FORMULA HOSPITALARIA MEDICAMENTOS HOSPITALARIA (…)82 EVOLUCIÓN 3 - FECHA EVOLUCIÓN 12/11/2013 2:25:05PM (…) SUBJETIVO ORDEN DE PATOLOGÍA (…) Conductas – Orden de Servicio Tipo de Orden PATOLOGÍA No. Orden 1312000439 Prioridad NORMAL Prestación: 898201 Cantidad: 1 Descripción: ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO + Datos Clínicos de Importancia: --- Prioridad: NORMAL Conductas – Movimientos del Paciente Tipo de Movimiento TRASLADO Número de Orden 1312000775 Motivo: TRASLADO INTERNO Servicio Destino: HOSPITALIZACIÓN PISO CLIOR Servicio: CIRUGÍA GENERAL Especialidad: CIRUGÍA GENERAL (…)83 2.1.8.4.1.
En notas de enfermería, la prestadora Rebeca Pico Plata dejó constancia que entre las 14:20 y 14:35 p.m. terminó el procedimiento quirúrgico y registró: (…) TERMINA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIOPN TA 104/59 SP02 99% 82 Historia Clínica Digital. Folios 79 - 80. Evento 57. 83 Historia Clínica Digital. Folios 80 - 81. Evento 57.
RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander (…) DRA PATIQO RETIRA TUBO A LA PACIENTE SIN COMPLICACION TA 117/3 FC 61 SP02 99% (…) SE PASA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION DESPIERTA OREINTADA EN CAMILLA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS HERIDA EN TORAX LADO DERECHO CUBIERTO CON GASA MAS MICROPORE 2.1.8.5.
De acuerdo con las notas de enfermería, durante el posoperatorio de la colecistectomía abierta, la señora Maldonado presentó un paro cardiorrespiratorio, frente al que se activaron maniobras de reanimación, se dejó en recuperación y se iniciaron trámites para su remisión a la Clínica Chicamocha. En relación con lo anterior, la prestadora Diana Milena Fajardo Suarez consignó en notas de enfermería84 los datos que se muestran a continuación: HORA NOTA DE ENFERMERÍA 15:00 p.m. Usuaria en sala de recuperación estable con respiración espontanea con T/A 110/62 mm/hg fc 68 lpm saop 98% 15:20 p.m. Usuaria que no responde al llamado se revisa pupilas se observan midriáticas sin reporte de signos vitales se inicia masaje cardiaco y se llama a la Dra. Patiño (anestesióloga) quien (sic) y se inicia reanimación cardio – respiratoria 15:23 p.m. Dra. Patiño (anestesióloga) realiza intubación orotraqueal con tubo n 7 se inicia soporte ventilatorio con ambu y se traslada a sala de cx n 1 para iniciar ventilación mecánica 15:25 p.m. usuaria es trasladada a sala de cx n 1 para iniciar ventilacisn mecánica no responde no presenta signos vitales 16:00 p.m. Dra. Patiño (anestesióloga) ordena iniciar trámite para remitir a una institución d de mayor nivel 16:05 p.m. Dr. Gómez decide realizar revisión de cavidad abdominal 16:10 p.m. Dr. Gómez inicia revisión de cavidad abdominal refiere que no se encuentra hallazgo de sangrado /abdominal T/A 127/72 mm/hg fc 68 lpm saop 91% 16:15 p.m. Dr. Gómez decide dejar 1 (una) compresa en lecho abdominal. queda con herida abierta y suturada piel 2.1.8.5.1.
Sobre este evento, a las 5:10 p.m el Dr. Ruiz consignó: EVOLUCIÓN 4 - FECHA EVOLUCIÓN 12/11/2013 5:10:52PM (…) SUBJETIVO PCTE EN POP DE COLECISTECTOMIA ABIETA, EN PARO CARDIOPRESPIRATORIO, CIANOSIS PERIBUCAL, SE INICIA MASAJE CARDIACO EXTERNO, VENTILACION CON AMBU SE PASA A SALA DE CIRUGIA SE INTUBA SE PERSISTE EN MASAJE CARDIACO ESTERNO APLICACION DE ATROPINA, ADRENALINA, 4 DOSIS, CARDIOVERSION EN TRES OCASIONES, (360 JOUL), AMIODARONA 300 MGR IV, ADRENALINA EN INFUSION, REINICIO DE ACTIVIDAD CARDIACA, EXPLORACION DE HERIDA QUIRURGICA POR DR GOMEZ, NO EVIDENCIA DE SANGRADO, SE DEJA COMPRESA EN CAVIDAD (1), PACIENTE ES TABILIZADA, CON ACTIVIDAD CARDIACA REGULAR SATURACION DE 92%, TA DE 125/64, REMITIDA A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
(…)85 EVOLUCIÓN 5 - FECHA EVOLUCIÓN 12/11/2013 5:53:05PM (…) SUBJETIVO SE ABRE HC PARA MEDICAMENTOS DE CIRUGÍA Y REANIMACIÓN POP. (…)86 2.1.8.5.2. A las 5:30 del mismo día, la Dra. Johana Patiño, anestesióloga en el procedimiento, suscribió la rúbrica de «EVOLUCIÓN MÉDICA», documento del cual se logra extraer: (…) FECHA 11-12-13 17:30 (…) EVOLUCIÓN MÉDICA SE ATIENDE LLAMADO DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA DE RECUPERACIÓN, ENCUENTO PACIENTE EN POP DE COLECISTECTOMÍA EN RECUPERACIÓN DESDE HACÍA 1 HORA, EN PARO CARDIORESPERATORIO, SE INICIA RCP 84 Expediente Folios 172 – 179 85 Historia Clínica Digital.
Folios 81 - 82. Evento 57. 86 Historia Clínica Digital. Folios 82 - 83. Evento 57. RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander EXHAUSTIVA CON MASAJE CARDIACO, DROGAS, (…) DURANTE 30 MINUTOS AL CABO DE LOS CUALES SE OBTIENE TRAZADO DE FV, SE DESFIBRILA SE CONTINÚA MASAJE CARDIACO POR 10 MINUTOS MÁS. NUEVAMENTE (…) CARDIACA, MASAJE, DROGAS, (…) SE DESFIBRILA NUEVAMENTE OBTENIENDO RESULTADO POSITIVO POR (…) Y PULSO (…).
PACIENTE YA CON SIGNOSO VITALES. SE LOCALIZA UCI ES ACEPTADA EN CLÍNICA CHICAMOCHA, SE ESTABILIZAN SIGNOS VITALES DE LA PACIENTE Y SE ENVIA EN AMBULANCIA MEDICALIZADA. (…) NOTA: POR DISTENSIÓN ABDOMINAL EN EL MOMENTO DEL PARO CARDIOPULMONAR Y CUANDO YA LA PACIENTE SALE DEL PARO SE DECIDE REVISIÓN ABDOMINAL POR LA MISMA (…). NO SE ENCUENTRA SANGRADO IMPORTANTE EN LECHO HEPÁTICO, SE DEJA COMPRESA EN LECHO.87 2.1.8.5.4.
Respecto de los anteriores registros, el perito sostuvo que no se puede colegir con exactitud cuándo la paciente presenta el paro cardiorrespiratorio, cuándo el cuerpo médico da cuenta de ello y cuándo inician las maniobras de reanimación. Estimó que existían vacíos en la historia clínica que no permitían conocer si hubo atención de la emergencia de forma oportuna.
Advirtió que el equipo médico, en especial la anestesióloga, debió haber ejercido vigilancia continua no solo durante el procedimiento quirúrgico, sino también en la sala de recuperación postoperatoria. Reiteró que los vacíos e inconsistencias en la historia clínica y en los registros de enfermería impiden concluir si el paro cardiorrespiratorio fue detectado y atendido oportunamente.
El médico en audiencia de pruebas explicó la importancia de esto, y destacó que el cerebro es altamente sensible al suministro de oxígeno, ya que consume aproximadamente el 20% del oxígeno que ingresa al organismo. Señaló que, pasados cinco minutos de anoxia, comienzan a morir las neuronas, lo que puede generar daños irreversibles. Destaca así que, al considerar el hecho de que entre una ronda de enfermería y otra pueden transcurrir hasta 20 minutos, resultaba indispensable identificar tempranamente un paro cardiorrespiratorio e iniciar de inmediato las maniobras de reanimación. 2.1.8.6.
Siendo las 06:37 p.m. del mismo día, el Dr. Ruíz Sanmiguel dejó constancia en la historia clínica de la remisión de la paciente a un centro hospitalario con servicio de Unidad de Cuidados Intensivos así: EVOLUCIÓN 6 FECHA EVOLUCIÓN 12/11/2013 6:37:42PM (…) SUBJETIVO REMITIDA PARA UCI (…) Conductas – Movimientos del Paciente Tipo de Movimiento ALTA Número de Orden 1312012942 Condición: EMPEORAMIENTO Destino: DOMICILIO MISMA AREA DE INFLUENCIA88 2.1.8.6.1 Tras la reintervención, el Dr. Julio César Gómez Riveros firma el documento titulado «Evolución»89, en el que, presuntamente, se detallan las particularidades del proceso de «Remisión» médica a la Clínica Chicamocha, tal como se menciona en una anotación en el encabezado, el cual resulta ilegible, así: 87 Expediente Folio 183 88 Historia Clínica Digital.
Folio 84. Evento 57. 89 Expediente Folio 180 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 2.1.8.6.2.
A las 06:42 p.m. de la fecha citada la IPS Clínica Chicamocha S.A. registró en la historia clínica la recepción de la señora Maldonado en estado de paro cardiorrespiratorio por parte de la Dra. Victoria Eugenia García Velásquez, médico intensivista adulto, y consignó lo siguiente: Código Plantilla: UCI A Fecha Historia: 11/12/2013 06:42 p.m. Lugar y Fecha: BUCARAMANGA, SANTANDER 11/12/2013 06:42 p.m. Documento y Nombre del Paciente: CC 20389740 MARIELA MALDONADO RAMIRIREZ (…) Datos Generales Historia: 20389740 Procedencia Enfermedad Actual: paciente con antecedente de insuficiencia mitral, que tenía programada colecistectomía; donde en recuperación presenta paro se realiza RCP por 30min y es remitida a esta institución Estancia Tipo Estancia: CUIDADO INTENSIVO ADULTO Antecedentes Generales: htp colelitiasis insuficiencia mitral Examen Físico Estado General: MALO Signos Vitales FC (min): 70 TA: 654 Hallazgos Abdomen; abierto, presenta compresa en su interior Neurológico: glasgow de 5/15, pupilas midriáticas, no reflejo comeao, chupeteo y clonias en (…) Dx.
Principal: 1489 – PARO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Análisis Plan – Conducta: análisis: paciente que ingresa post RCP, luego de salir de ex de colecistectomia, la causa no es clara, ingresa con presencia de pulso, j requerimiento de soporte vasopresos, con estado neurológico de glasgow de 5/15 y sospecha de estatus convulsivo i plan: se estabiliza hemo dinámicamente, se solicita laboratorio De esta manera, entre el 11 y el 30 de diciembre de 2013, la paciente fue valorada y tratada en la Clínica Chicamocha, donde se le diagnosticó encefalopatía hipóxico- isquémica y se le realizaron procedimientos y tratamientos de recuperación por parte de cirugía general, medicina intensiva, cardiología, neurología, fisiatría y gastroenterología, según consta en la historia clínica90. 2.1.9.
El 30 de diciembre de 2013 se registró en la Clínica Regional del Oriente de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional la contra remisión de la paciente, en la cual se indicaron los procedimientos realizados y se ordenó continuar el manejo médico en primer nivel. En la historia clínica se dejó consignado lo siguiente: EVOLUCIÓN 1 - FECHA EVOLUCIÓN 12/30/2013 12:12:54PM (…) OBJETIVO SE RECIBE PACIENTE CON SOPORTE DE 02 DADO POR VENTURY AL 24%, CON TQT FUNCIONAL PERMEABLE, A LA AUSCULTACION EN CAMPOS PULMONARES MOVILIZACION DE SECRECIONES.
ANALISIS SE REALIZA PROCEDIMIENTO DE SUCCION ELIMINANDO SECRECIONES MUCOIDES EN MODERADA CANTIDAD. DIAGNOSTICOS (…) ATENCIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA (…)91 EVOLUCIÓN 2 - FECHA EVOLUCIÓN 12/30/2013 2:00:03PM SUBJETIVO PACIENTE QUE INGRESA A LA INSTITUCION REMITIDA DE LA CLINICA CHICAMOCHA PACIENTE QUE PRESENTO PARO CARDIORESPOIRATORIO EN POP DE COLECISTECTOMIA INMEDIATO CON SECUELAS DE ENCEFALOPATIA HIPOXIXO ISQUEMICA ESTUVO EN UCI 90 Expediente Folios 186 - 241 91 Historia Clínica Digital.
Folio 84. Evento 58. RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander REQUIRIO SOPORTE DE OXIGENO CON ADE CUADO DESTETE ADEMAS SE REALIZO TRAQUEOSTOMIA Y GASTROSTOMIA QUE EN EL MOMENTO SE ENCUENTRAN FUNCIONATE, PACINETE QUE HA CURSADO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA SEGUN REFIERE CONTRARREMISION EN ESTAD VEGETATIVO TIENE INDICACION CONTINUAR MANEJO EN PRIMER NIV EL ADEMAS CUIDADOS DE ENFERMERIA MANEJO POR TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA Y FISIATRIA CIRUGIA Y REHABILITACION OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON TA: 94/61 FC: 60 FR: 20 T: 36 SAT: 96 AL EXAMEN FISICO CON MUCOSA OARL HUMEDA C/P RSCRCS SIN SOPLOS TRAQUEOSTOMIA FUNCIONANTE CON VETURY A 24% MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS ABD NORMAL CON GASTROSTOMIA F UNCIONANTE EXT NO EDEMA NEU NO FUNCIN CEREBRAL ANALISIS SE DEJA CON MANEJO CON PROTECCION GASTRICA ANTICONVULSIVANTE - MANEJO DE ESTREQIMIENTO Y TROMBOPROFILAXIS (…)92 2.1.10.
El 6 de marzo de 2014, se dio de alta a la paciente del servicio de hospitalización en la Clínica Regional del Oriente de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, en donde permaneció por 3 meses y se ordenó continuar el manejo médico en casa mediante terapia física integral, se confirmó el diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica y se dejó consignado en la historia clínica lo siguiente: EVOLUCIÓN 312 - FECHA EVOLUCIÓN 3/6/2014 8:59:38AM (…) LUNES A VIERNES DOMICILIARIAS POR UN MES FISICA, OCUPACIONAL, LENGUAJE, PROTOCOLO DE NEUROREHABILITACION EN PACIENTE CON ENCEFALOPATIA HIPOXICA SEVERA.
EVOLUCIÓN 313 - FECHA EVOLUCIÓN 3/6/2014 9:14:30AM (…) ANALISIS PCTE QUIEN EN RONDA MEDICA SE DECIDE DAR ALTA CON TTO MEDICO ESPECIFICADO ADICIONALMENTE CON ORDENES DE TERAPIA FISICA RESPIRATORIA Y FONODIOLOGIA AMBULATORIA DADO A SU ACEPTABLE EVOLUCION; SE DEJARA ORDENADAS PARA CUANDO SE LE DE ALTA (…)93 2.2. Del dictamen pericial Según el dictamen pericial, se configuró una falla médica atribuible a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.
El perito, Dr. Ángel Martín Jiménez Rueda, concluyó que la atención brindada a la paciente en la Clínica Regional del Oriente no se ajustó a los principios de la lex artis ad hoc. En su análisis, describió los procedimientos y diagnósticos practicados, los cuales, a su juicio, no cumplieron con los estándares clínicos vigentes en relación con los resultados obtenidos.
Advirtió una omisión en la valoración prequirúrgica que, en su criterio, permite imputar el daño a la entidad demandada, por cuanto se trató de un riesgo previsible y controlable. Sostuvo que el desenlace pudo haberse evitado si se hubieran aplicado los estándares asistenciales disponibles en ese momento, en particular mediante la consulta y evaluación rigurosa de la historia clínica, lo cual implicaba una valoración preoperatoria completa e integral.
Alegó en audiencia que la paciente contaba con dos ecocardiogramas y con todos los diagnósticos consignados en la historia clínica, por lo que cuestionó que el equipo médico no hubiese accedido a esa información para realizar una valoración adecuada, aun cuando la historia clínica estaba disponible dentro de la misma red de servicios de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.
En respaldo de lo anterior, consta lo siguiente en el dictamen: 92 Historia Clínica Digital. Folios 85 - 87. Evento 58. 93 Historia Clínica Digital. Folios 378 - 379. Evento 58. RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Es muy importante identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca al ser sometidos a cirugía no cardiaca; los principales objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son: 1.
La clasificación de su riesgo cardiaco perioperatorio 2. La disminución de este riesgo por medio de los tratamientos correspondientes previos a la cirugía. Estos últimos pueden ser; a. Modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica. b. Una monitorización transoperatoria exhaustiva. c. Una técnica anestésica correcta d. y posiblemente la revascularización miocárdica.94 Allí también indicó: La correcta valoración preoperatoria debe incluir: 1.
Anamnesis (es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica), 2. Solicitar e interpretar con cuidado las pruebas y exámenes diagnósticos e inclusive las Interconsultas Especializadas pertinentes. 3.
La exploración física completa (Examen Clínico). 4. La selección de una buena pre medicación y técnica anestésica.95 Con base en lo anterior, señaló que, dadas las condiciones clínicas y las inconsistencias detectadas, no se debió autorizar la intervención quirúrgica, ya que no se disponía de una estimación confiable del riesgo. Subrayó, igualmente, la ausencia de un examen físico completo, ya que no consta un registro clínico suficiente que permitiera verificar su realización, razones por las cuales indicó que se vislumbraba una conducta omisiva.
En una de sus conclusiones más relevantes, el dictamen estableció que dicha conducta omisiva condujo a una subestimación del riesgo quirúrgico y a la posterior realización de la cirugía en una IPS con nivel de complejidad inadecuado: (…) el profesional de la salud no realizó una buena anamnesis, no solicitó y no evaluó la historia clínica previa de la paciente (las pruebas y exámenes diagnósticos y valoraciones Especializadas), de haberlo hecho hubiese evidenciado que era una paciente cardiópata sin seguimiento y manejo especializado por más de un año y que requería de actualización no solo de los exámenes sino de las valoraciones especializadas pertinentes para conocer su real estado funcional actual y poder con objetividad y pertinencia valorar el riesgo cardiovascular perioperatorio; lo anterior derivó en que subestimó dicho riesgo (GOLDMAN II) y dio el aval para realizar la cirugía en una Entidad de Mediana Complejidad cuando debió realizarse en una IPS de Alta Complejidad con disponibilidad de Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos, donde hubiese habido la posibilidad de monitorizar en el post operatorio, los signos vitales de la paciente con los instrumentos especializados que existen en dichas unidades y en tiempo real se hubiera podido detectar la parada cardio- respiratoria e intervenir y no después de 20 minutos (tiempo entre una y otra ronda de enfermería, cuando fue “encontrada" en paro); lo que hubiese disminuido radicalmente el sufrimiento del cerebro por la falta de oxígeno y consecuentemente las gravísimas secuelas que a la postre presentó la paciente.
(…) En audiencia, el perito reiteró que la conclusión respecto al nivel de complejidad institucional no obedecía a la naturaleza técnica de la cirugía en sí misma, sino a la patología concomitante de la paciente. En consecuencia, manifestó que se requería atención especializada ante la eventualidad de una complicación intra o posoperatoria, como efectivamente ocurrió en este caso.
Agregó que, conforme a los principios que rigen la atención en salud — particularmente los de oportunidad y accesibilidad—, la institución tenía la obligación de garantizar una prestación integral del servicio, lo que implica no solo la capacidad de realizar el procedimiento quirúrgico, sino también de prever y responder adecuadamente ante potenciales riesgos clínicos.
En este sentido, señaló que, aunque la institución contaba con la capacidad técnica para ejecutar la 94 Expediente Folios 257 – 264 95 Expediente Folios 257 – 264 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander intervención, debía ponderar el riesgo como un factor determinante al momento de practicar a la paciente un procedimiento de tal envergadura y someter al corazón a un traumatismo, como son considerados los procedimientos de cirugía. 2.3.
Análisis valorativo de la prueba La Sala, tras analizar integralmente el acervo probatorio, acoge las razones formuladas por la primera instancia en relación con la lesión cerebral causada a la señora Mariela Maldonado Ramírez, y concluye que se configura una falla en el servicio médico por error en el diagnóstico y demora en la remisión de la paciente a un centro hospitalario de mayor complejidad atribuible a la Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Policía Nacional - Dirección de Sanidad, por las siguientes consideraciones: 2.3.1.
Evaluación de antecedentes médicos e inconsistencias en la historia clínica El equipo médico debió haber valorado adecuadamente los antecedentes clínicos de la señora Maldonado como parte del plan de tratamiento quirúrgico de la colecistectomía, de acuerdo con el artículo 6 de la Resolución 1995 de 1999 y el capítulo 3 de la Ley 23 de 1981 en materia de ética médica.
Era deber de la entidad registrar, preservar y evaluar la historia clínica de la paciente. Si bien los exámenes médicos (electrocardiograma y electrocardiografía dinámica holter) no fueron practicados en la Clínica Regional del Oriente, estos se allegaron a la IPS en la consulta del 10 de agosto de 2012 y fueron valorados en el control médico, de manera que no es cierto lo sostenido por la parte pasiva respecto de que el diagnóstico de la patología no fue conocido por los médicos tratantes.
Por lo anterior, resulta irrelevante que, con posterioridad al 14 de septiembre de 2012, fecha en la cual la paciente se sometió al Ecocardiograma Transesofágico Multiplano, se haya abstenido de recurrir al control médico por cardiología. Dicha conducta no se puede predicar como potencial para atribuir a la víctima total o parcialmente la responsabilidad de las lesiones sufridas en el posoperatorio.
En virtud de lo expuesto, el equipo médico tenía la capacidad de elaborar una evaluación precisa de los riesgos cardiovasculares que pudieran incidir en la cirugía programada para el año 2013. Esta evaluación debió haberse basado en los resultados clínicos registrados, los cuales eran plenamente accesibles a los médicos dentro de la red de servicios de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.
La demandada endilgó a la señora Mariela Maldonado una omisión en el deber de informar sobre la patología que sufría en la entrevista de la etapa prequirúrgica. No obstante, la Sala advierte que correspondía al médico o al cuerpo médico encargado la responsabilidad primaria de identificar los factores de riesgo asociados mediante un análisis científico derivado del estudio efectivo de la historia clínica de la paciente.
No obstante, este análisis no se realizó, ya que no existe constancia alguna de dicha valoración de la historia clínica, por el contrario, registraron de manera reiterada que la señora no presentaba antecedentes relevantes. Adicional a ello, se evidencia una serie de inconsistencias en los documentos de la historia clínica que fueron allegados al proceso y que son imputables a la entidad demandada, quien como se señaló anteriormente, tenía la carga de diligenciarla y conservarla adecuadamente.
Estas irregularidades constituyen un indicio grave de negligencia en su contra, y debe interpretarse como un hecho indicativo de la existencia de falencias en la valoración realizada a la paciente, que finalmente encontraron asidero probatorio en el dictamen pericial rendido en el proceso, así: En la valoración preanestésica96, se observan tachaduras en el apartado de «PROBLEMAS CARDIACOS», especialmente en el ítem «PRESIÓN ARTERIAL 96 Expediente Folio 87 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander ALTA» y un vacío en el registro «PRESIÓN ARTERIAL BAJA», como se vio en el recaudo probatorio.
Aunque estas anomalías no configuran por sí solas una falla en el servicio médico, constituyen un indicio grave de negligencia profesional por no cumplir con la obligación de elaborar y presentar correctamente la historia clínica, aunado al hecho de que las anomalías están justamente consignadas en los ítems de los antecedentes cardiovasculares, lo cual compromete cualquier diagnóstico y la correcta valoración de los riesgos asociados a un procedimiento quirúrgico e incrementa el riesgo de consecuencias graves para la salud del paciente, como ocurrió en este caso.
Al respaldo del documento referido se encuentra el examen físico preanestésico practicado por el médico encargado, en el cual la Sala identifica varios vacíos en el registro de los datos clínicos que dejó el médico suscriptor. Específicamente, en el apartado de los paraclínicos, el texto predica «VER H.C. NORMALES», lo que indica que tales parámetros fueron efectivamente constatados, y de ser así, el equipo médico debía haber observado los problemas cardiovasculares que presentaba la paciente y haberlos registrado.
El hecho de que estos antecedentes no se incluyeran en la historia clínica, en lugar de ser documentados como parte de la evaluación prequirúrgica, constituye un error en el diagnóstico que impidió evaluar las vicisitudes del procedimiento quirúrgico a practicar. En el documento se menciona un diagnóstico de hipertensión arterial con la anotación «HPTA», lo cual contradice las tachaduras previamente mencionadas.
Además, el ítem «ECG» o ecocardiograma, no fue diligenciado, a pesar de que dicho examen había sido practicado hacía un año y sus resultados fueron debidamente registrados en la historia clínica. Esta omisión refleja un incumplimiento en la actualización de los datos clínicos esenciales, lo que afectó la correcta valoración de los riesgos asociados a la cirugía. Aun cuando aparentemente el médico que diligenció la valoración preanestésica no tenía conocimiento de los antecedentes cardíacos relevantes de la paciente, en la sección de «HALLAZGOS IMPORTANTES» se describe una «DOBLE LESIÓN MITRAL Y AÓRTICA» con «INSUFICIENCIA LEVE», situación que indicaría que no era de mayor riesgo.
En la misma valoración, el médico consignó como recomendación, realizar una profilaxis endocarditis como medida preventiva, con el fin de reducir el riesgo de infección en el endocardio, particularmente en las válvulas mitral y aórtica, en donde se encontraba la doble lesión allí identificada. No obstante, conforme se verifica en la historia clínica, la Sala advierte que dicho procedimiento no se realizó en la fase pre ni perioperatoria, lo que configura una omisión relevante frente al estándar mínimo de diligencia exigible en contextos de riesgo cardiovascular.
El mismo perito reprochó el hecho de que en la etapa preparatoria los médicos no indagaran las causas y los posibles riesgos de la intervención. El médico encargado de la preparación de la paciente para la cirugía, con los datos disponibles en ese momento, clasificó el riesgo quirúrgico cardiovascular de la paciente como «GOLDMAN II», lo que indicaba un riesgo leve y se autorizó la ejecución del procedimiento.
La clasificación errónea del riesgo contraviene la literatura médica, que establece que las valoraciones prequirúrgicas deben no solo anticipar los riesgos de la aplicación de la anestesia, sino también prever el tratamiento durante y posterior a la cirugía. De acuerdo con el dictamen pericial, era necesario realizar exámenes especializados en cardiología para aclarar los detalles de los problemas cardíacos ya diagnosticados y para actualizar la historia clínica con la información más precisa disponible.
La falta de una evaluación especializada para confirmar el diagnóstico y el riesgo cardiovascular contribuyó significativamente a la incorrecta valoración de RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander la paciente, lo que pone en evidencia una grave negligencia médica en la preparación para la cirugía. Incluso en la rúbrica97 diligenciada el mismo día de la intervención con los datos generales de salud de la paciente previos al inicio del procedimiento, y suscrito tanto por la paciente, como por todos los miembros del equipo médico, se dejó constancia de la supuesta inexistencia de antecedentes clínicos relevantes, así como de la revisión y verificación de la historia clínica por parte del cirujano y la anestesióloga.
No obstante, dicho documento no fue firmado por el Dr. Julio César Gómez, quien más adelante registró la nota de evolución posoperatoria, lo que genera dudas sobre la trazabilidad del acto médico y la coherencia en el manejo asistencial. A pesar de que, según el documento, se habría efectuado una revisión de la historia clínica, la Sala observa que el equipo médico omitió sus deberes esenciales en la valoración preoperatoria de la paciente. 2.3.2.
Cambio en la técnica quirúrgica y falta de información a la paciente Parte de las medidas para la prevención del riesgo que debía tomar la entidad de conformidad con la lex artis son el cambio en el tipo de procedimiento y en la farmacología medicada de acuerdo a las nuevas condiciones que se pudieren identificar de los nuevos estudios previos.
Aunque en la orden inicial del 24 de julio de 2013 se había previsto realizar el procedimiento de «COLECISTECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA», técnica quirúrgica poco invasiva con el organismo receptor y cuya estancia hospitalaria posoperatoria es más corta y menos vulnerable a complicaciones como sangrados del lecho vesicular, la cirugía finalmente realizada fue una «COLECISTCTOMÍA ABIERTA», que por la naturaleza del procedimiento, conlleva un mayor riesgo, especialmente en pacientes con condiciones cardiovasculares.
Esta cirugía hacía más susceptible a la paciente de infecciones y complicaciones especialmente en el posoperatorio como efectivamente sucedió. Este cambio en la técnica quirúrgica no fue documentado ni justificado de manera formal, lo que plantea serias dudas sobre la razón de este ajuste en el procedimiento, ya que no obedeció a una complicación sobrevenida durante la intervención, sino que, según la historia clínica, se trató de una cirugía programada.
Aun cuando la paciente firmó el consentimiento correspondiente al procedimiento laparoscópico, no fue advertida sobre la modificación hacia una colecistectomía abierta que era más invasiva e implica un aumento en el riesgo peri y posoperatorio. Para la Sala, la entidad no le brindó a la paciente la oportunidad de valorar este nuevo riesgo al que sería sometida.
Esta omisión vulnera el derecho de la paciente a tomar una decisión informada sobre su tratamiento, lo que constituye una violación del deber de información y consentimiento informado, fundamental en la ética médica. El médico encargado del tratamiento de la paciente, conforme a las pautas de la lex artis, debió haber suspendido la intervención y solicitado una evaluación diagnóstica adicional por cardiología, dado los hallazgos cardiovasculares preoperatorios.
Bastaba con la presencia de la lesión en el preoperatorio y la falta de conocimiento completo de los antecedentes clínicos actualizados para suspender el procedimiento y evitar riesgos innecesarios. La omisión de este paso esencial en la valoración médica agravó el riesgo que enfrentaba la paciente durante la cirugía. 2.3.3. Informe quirúrgico y riesgos asociados El cambio de una cirugía laparoscópica a una colecistectomía abierta implicó un aumento en la probabilidad de sangrado en la paciente.
Esta situación, sumada a la existencia de un alto riesgo cardiovascular, contribuyó al paro cardiorrespiratorio que sufrió la señora Maldonado. Tal fue la preocupación por esta posibilidad, que el Dr. Gómez Riveros, al momento en que la paciente presentó el paro, procedió a revisar el lecho abdominal para descartar que el evento hubiese sido causado por una hemorragia interna, consciente de los riesgos implicados y sus posibles 97 Expediente Folio 185 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander consecuencias y registró lo que se lee en la transcripción del «INFORME QUIRÚRGICO»98: APERTURA DE HERIDA QUIRURGICA SE REVISA CAVIDAD NO SE OBSERVA SANGRADO NI COMPROMISO ABDOMINAL SE DEJA COMPRESA A NIVEL DEL LECHO HEPATICO Y SE CIERRA DE FORMA RETRÓGRADA COMPRESA INTRA ABDOMINAL.
Al revisar el documento original del «INFORME QUIRÚRGICO»99 suscrito por el Dr. Julio César Gómez Riveros, se observa que no está diligenciado de forma completa y detallada con los datos del procedimiento ni los avances del operatorio. Además, existe una inconsistencia en la fecha de la intervención ya que, en el informe, en el cual presuntamente se encuentran los hallazgos operatorios y procedimientos realizados, se menciona que las actuaciones datan del 12 de diciembre de 2013, cuando la colecistectomía realmente tuvo lugar el 11 de diciembre de 2013.
Esta discrepancia temporal entre los registros pone en duda su precisión y plantea serias inquietudes sobre la fiabilidad de los documentos médicos presentados. Tal como lo indicó el a quo, aun cuando la parte pasiva allegó en primera instancia la transcripción realizada por parte del mismo médico, el Dr. Julio Cesar Gómez Riveros, no es posible afirmar que se trate del mismo escrito, puesto que su contenido resulta ilegible. 2.3.4.
Discrepancias en los registros postoperatorios y omisión en la atención de emergencia El 11 de diciembre de 2013 se identificaron nuevas inconsistencias, principalmente relacionadas con la atención médica brindada durante la emergencia presentada por la paciente tras sufrir el paro cardiorrespiratorio. Según consta en los registros, a las 3:00 p.m. la paciente se encontraba estable en la sala de recuperación. Sin embargo, aproximadamente 20 minutos después, durante la siguiente ronda de enfermería, se advirtió la ausencia de signos vitales y se empezaron las maniobras de reanimación. Luego, a las 4:00 p.m., se ordenó iniciar los trámites para su remisión a una IPS de mayor nivel.
Esta cronología, que se desprende de las notas de enfermería100, muestra una omisión crítica en la historia clínica, dado que no se consignaron los detalles de los eventos intraoperatorios ni posoperatorios efectuados; lo que es imputable exclusivamente a la demandada. Además, las anotaciones realizadas por el equipo médico difieren entre sí en cuanto al tiempo de inicio del paro cardiorrespiratorio y la atención brindada.
Por un lado, a las 5:10 p.m. el médico registró las maniobras de atención, es decir, con posterioridad al evento; mientras que la anestesióloga consignó la rúbrica de «EVOLUCIÓN MÉDICA»101 a las 5:30 p.m. Esta discrepancia es alarmante, ya que no permite establecer con precisión el tiempo de reacción del equipo médico ante la emergencia. A pesar de que la paciente se encontraba en estado crítico desde las 3:00 p.m., fue solo hasta las 4:15 p.m. que se iniciaron los trámites para su remisión a una IPS de alta complejidad, siendo finalmente recibida a las 6:42 p.m. según la historia de la Clínica Chicamocha102, es decir, casi dos horas después de la orden de remisión y cuatro de la detección de la emergencia. De acuerdo con lo afirmado por el perito en la audiencia de pruebas, la falta de detección oportuna de un paro cardiorrespiratorio puede derivar en lesiones neurológicas irreversibles.
En efecto, como expuso, durante un estado de anoxia cerebral -condición en la que el cerebro no recibe oxígeno- el tejido neuronal comienza a sufrir daño a partir de los primeros minutos, siendo este proceso 98 Expediente Folios 181 – 182 y Folios 336 - 338 99 Expediente Folios 181 y 182 100 Expediente Folios 172 – 179 101 Expediente Folio 183 102 Expediente Folio 186 - 187 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander progresivo e irreversible si no se brinda una atención inmediata.
La omisión en la vigilancia clínica de la paciente, así como la demora en la activación de protocolos de emergencia y en su remisión a una institución de mayor complejidad, constituyen prueba del nexo causal. Otro punto relevante es la falta de trazabilidad en los registros de la remisión. El documento titulado «Evolución»103, suscrito por el Dr. Julio César Gómez Riveros (identificado por su firma), en el que presuntamente se consignan las particularidades del proceso de «Remisión» médica a la Clínica Chicamocha tal y como consta en una anotación en el encabezado, resulta ilegible.
Esta deficiencia impide conocer con precisión el estado clínico de la paciente tras haber sufrido el paro cardiorrespiratorio, así como las acciones adoptadas por el equipo médico en ese momento. La falta de claridad en los registros no solo vulnera los principios de integridad y trazabilidad de la historia clínica, sino que también impide reconstruir de manera fidedigna los hechos ocurridos y compromete la transparencia del manejo asistencial prestado.
La Sala advierte que a pesar de no haberse documentado antecedentes cardíacos relevantes en la historia clínica por parte del cuerpo médico previo a la cirugía -salvo una lesión mitral identificada por la Clínica Regional del Oriente en los estudios preoperatorios-, menos de 24 horas después de la intervención, el 12 de diciembre de 2013104, la Clínica Chicamocha, en el contexto del proceso de estabilización de la paciente, diagnosticó un «ANTECEDENTE DE MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA» y un «TRASTORNO SEVERO DE CONTRACTILIDAD».
Estos hallazgos coinciden con antecedentes clínicos que ya habían sido identificados en el año 2012, los cuales fueron ignorados u omitidos al momento de programar y ejecutar la intervención quirúrgica. La falta de identificación y consideración de estos antecedentes cardíacos preexistentes en el proceso preoperatorio es una omisión significativa que contribuyó a la mala valoración del riesgo cardiovascular de la paciente antes de la cirugía. Esta negligencia en la evaluación preoperatoria, sumada a la omisión de los protocolos preventivos adecuados, incrementó el riesgo quirúrgico y contribuyó al daño cerebral sufrido por la paciente durante el posoperatorio. 3.
Conclusiones de la Sala En virtud de lo expuesto, la Sala concluye que la omisión de la debida valoración preoperatoria constituye una falta grave, ya que evidenció una evaluación insuficiente y negligente de los riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico. Esta deficiencia comprometió directamente la seguridad de la paciente, pues una adecuada valoración habría permitido identificar los factores de riesgo cardiovascular preexistentes, los cuales, como se ha demostrado, incrementaban significativamente los peligros asociados a la cirugía. En este sentido, la omisión de estos factores, que deberían haber sido considerados y gestionados adecuadamente por el equipo médico, resultó en una exposición innecesaria al riesgo, lo que agravó las condiciones de la paciente y, lamentablemente, derivó en el daño cerebral irreversible que padece en la actualidad.
Entonces, dado que está demostrado de manera fehaciente el daño antijurídico causado a la señora Mariela Maldonado y su nexo con la conducta negligente de la demandada, se establece de manera ineludible el deber de indemnizar los perjuicios sufridos por la víctima directa y sus familiares. Esta responsabilidad se deriva del error en el diagnóstico, concretamente por la indebida valoración de los antecedentes patológicos de Chagas y el riesgo cardiovascular, y por la demora en la remisión de la paciente a un centro hospitalario de mayor complejidad. 4.
Los perjuicios fueron debidamente reconocidos por el a quo La parte demandada cuestiona el reconocimiento del lucro cesante consolidado, porque, a su juicio, no procede tal indemnización dado que la señora Maldonado no 103 Expediente Folio 180 104 Expediente Folio 188 – 189 RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander era económicamente activa, al no ejercer «una actividad productiva, laboral y/o comercial que acreditara el derecho a tal reconocimiento».
Al respecto, la Sala precisa que la señora Mariela Maldonado sí realizó una contribución económica significativa a su núcleo familiar a través de su trabajo doméstico y de cuidado de los hijos y nietos, especialmente como madre cabeza de hogar y, posteriormente, como cuidadora permanente de su hijo José Eliceo Archila Maldonado y de su nieta María Gabriela Espinosa.
Estas labores, aunque no hayan sido remuneradas formalmente, implicaron un uso constante y exclusivo de su fuerza laboral y de su tiempo en beneficio directo de personas en condición de dependencia, lo que restringió de manera estructural sus posibilidades de vinculación al mercado laboral formal, y con ello, su autonomía económica. Los testimonios practicados en la etapa probatoria en primera instancia corroboran esta realidad.
Tal y como lo sostienen de manera coincidente los señores Reynaldo Espinosa Jiménez105, Libia Judith Tolosa Quintero106, Rafael Moreno Mejía107, Álvaro Moreno Martínez108 y Néstor Gómez Castillo109, la señora Maldonado asumía de manera activa y comprometida todas las tareas propias del hogar, lo que incluye el cuidado integral de su hijo y nietos, sin recibir compensación económica.
Esta evidencia no solo desvirtúa la supuesta inactividad económica, sino que permite reconocer su rol como una mujer cuidadora que, pese a no estar formalmente empleada, pertenecía al grupo poblacional que contribuye al sostenimiento del hogar mediante labores fundamentales que deben ser valoradas en su verdadera dimensión social, económica y jurídica.
En relación con la cuantificación del perjuicio, el juzgado se acogió a la postura unificada del Consejo de Estado110 que establece que los perjuicios derivados de la ausencia de quien funge como encargada de la economía y el cuidado del hogar deben ser considerados como lucro cesante. Para su tasación, se aplica la presunción o inferencia de 1 SMMLV, tal como lo señala la jurisprudencia. Este razonamiento es coherente con el reconocimiento de la contribución no remunerada de la señora Maldonado al hogar, lo que justifica la indemnización por lucro cesante, aun cuando no haya existido una actividad económica formal111.
Ahora, la parte demandada cuestiona que se haya reconocido a la señora Mariela un salario mínimo más el 25% de prestaciones sociales, porque se dejó de lado el hecho de que, al ser una persona mayor de edad y dependiente completamente, incurre en mayores gastos. Para la Sala este reconocimiento se ajusta a los principios establecidos en la ley y la jurisprudencia112 para la indemnización de perjuicios por lucro cesante, aplicables a quienes no cuentan con una actividad laboral formal.
En este sentido, el incremento del 25% por concepto de prestaciones sociales debe entenderse como un derecho inherente al trabajador, independientemente de que no se haya acreditado un vínculo laboral formal al momento del daño. En el caso de la señora Maldonado, este incremento se reconoció en función de su trabajo en el hogar, particularmente en el desempeño de labores de cuidado, las cuales, aunque no sean remuneradas formalmente, constituyen una actividad económica esencial para el bienestar de su núcleo familiar.
Asimismo, es cierto que la señora Mariela debido a su condición de persona mayor de edad y completamente dependiente por su condición de salud, incurre en mayores gastos. Sin embargo, este hecho no justifica la modificación del cálculo de la indemnización para reconocer un mayor porcentaje. De hacerlo, se vulneraría el principio de non reformatio in pejus, ya que se desmejorarían las condiciones de la única apelante. 105 Audio Cd. folio 408, minuto 02:18:50 a 2:32:13 106 Audio Cd. folio 408, minuto 02:33:03 a 2:40:35 107 Audio Cd. folio 408, minuto 02:41:23 a 2:49:27 108 Audio Cd. folio 408, minuto 02:50:17 a 2:59:47 109 Audio Cd. folio 408, minuto 02:50:17 a 3:13:30 110 Consejo de Estado, SEcción Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010.
M.P: Mauricio Fajardo Gómez. 111 Consejo de Estado, Sentencia del 27 de junio de 2017, exp. 33945, M.P. Hernán Andrade Rincón: «derivados de la ausencia de la persona que funge como encargada de la economía y cuidado del hogar, y que se relacionen tanto con las actividades domésticas como las de cuidado a su cargo, deberán considerarse como un lucro cesante en cabeza de quienes, comprobadamente, se beneficien directamente de actividades desplegadas por el ama de casa, para lo cual se aplicará la presunción o inferencia de 1 SMMLV» 112 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION TERCERA Consejero ponente: RICARDO HOYOS DUQUE Bogotá, D.C., veintiocho (28) de agosto de mil novecientos noventa y siete (1997) Radicación número: 25000-23-31-000-1997-10697-01.
Consejo de Estado, Sala de Io Contencioso Administrativo, Seccidn Tercera, sentencia del 18 de julio de 2019, expedients 44572. "el incremento del 25% por concepto de prestaclones soclales precede siempre que: i) asi se pida en la demanda y ii) [que] se pruebe suficientemente que el afectado con la medida trabajaba como empleado al tiempo de la detencidn, pues las pretensiones soclales son beneficios que operaran con ocasion de una relacldn laboral subordinada" RADICADO: 680013333004-2015-00443-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES: MARIELA MALDONADO RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander En cuanto a la indebida tasación de los perjuicios materiales reconocidos a la demandante, específicamente en lo que concierne al cálculo del lucro cesante futuro, la apelante plantea que el a quo incurrió en un error aritmético, porque se indicó que para la fecha de los hechos la señora Mariela tenía 55 años, cuando en realidad tenía 60 años y 3 meses de edad.
No obstante lo anterior, este error fue debidamente subsanado por el juez mediante auto del 2 de noviembre de 2018, en el que se recalculó el lucro cesante sobre la base de una expectativa de vida probable de 27 años. Esta corrección permitió ajustar el cálculo de los perjuicios de manera precisa, conforme a los parámetros establecidos por la legislación y la jurisprudencia aplicable.
Por las razones expuestas, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia que concedió las pretensiones de la demanda, ya que considera probada la falla del servicio y el nexo causal entre la actuación de la demandada y el daño alegado, y debidamente reconocidos los perjuicios. E. De la condena en costas El legislador, en los artículos 188 del CPACA y 365 del CGP, dispuso la condena en costas como consecuencia jurídica para quien es vencido en juicio dentro de los procesos declarativos en los cuales no se ventila un asunto de interés público.
No obstante, en atención al precedente horizontal de este Tribunal, la Sala se abstendrá de disponer condena en costas, porque no se considera que la parte vencida haya actuado con «manifiesta carencia de fundamento legal» o desplegado acciones temerarias o de mala fe para dilatar, obstruir o dificultar el curso normal del proceso. En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SANTANDER, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el 16 de octubre de 2018 por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Bucaramanga que accedió a las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen, previas las constancias de rigor en el sistema de gestión judicial SAMAI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Aprobado en Sala ordinaria de decisión de la fecha, según Acta No. 20 de 2025. [Firma electrónica en aplicativo SAMAI] CLAUDIA XIMENA ARDILA PÉREZ Magistrada ponente [Firma electrónica en aplicativo SAMAI] [Firma electrónica en aplicativo SAMAI] CAROLINA ARIAS FERREIRA MARÍA EUGENIA CARREÑO GÓMEZ Magistrada Magistrada