RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Síntesis del caso: La acción de reparación directa fue promovida por C. E. M. C. y otros familiares, en nombre propio y en representación de su hijo menor Jerónimo Arroyave Mejía, contra la ESE Hospital Santamaría de Santa Bárbara y Coomeva EPS S.A., por una presunta falla en la atención médica brindada entre el 29 y el 31 de marzo de 2011.
Según los demandantes, el menor acudió en tres oportunidades al servicio de urgencias por dolor abdominal, náuseas y vómitos, y en las dos primeras consultas fue diagnosticado con gastroenteritis y dado de alta, sin que se realizaran estudios diagnósticos adicionales. Solo en la tercera consulta, al evidenciarse signos de abdomen agudo, fue remitido a una institución de mayor nivel, donde se le practicó una apendicectomía por apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada.
En primera instancia, el Juzgado Veinticuatro Administrativo Oral del Circuito de Medellín negó las pretensiones al considerar que la atención médica se ajustó a la lex artis y que no se acreditó falla del servicio ni nexo causal. Extracto: […] El régimen de responsabilidad patrimonial del Estado que bien pudiera ser llamado ordinario o común, que es el que descansa en la denominada falla del servicio, que a su vez encuentra asiento en el trípode de elementos estructurales que comprende (1) la existencia de una falla o falta en la prestación del servicio por parte de la Administración Pública, bien sea por defectuosa prestación del servicio, tardía prestación del mismo o franca omisión, (2) el hecho físico perceptible por los sentidos del daño antijurídico, que por lo mismo, por reprochable, el administrado no está obligado a soportar sin que de correlato se dé una justa compensación, (3) unidos éstos por un nexo o relación de causalidad, el primero como causa eficiente del segundo, es el que se considera aplicable a la hora de solucionar el problema jurídico propuesto. […] Para lo cual deberá corroborarse si la atención se ajustó a los protocolos y la lex artis y si efectivamente hubo un retraso injustificado en la remisión del paciente que provocara la complicación de la apendicectomía; para, finalmente dilucidar si hay un nexo causal entre la afectación sufrida por el paciente y la prestación del servicio médico, de manera que sea éste la causa directa, eficiente y determinante del daño. […] Así las cosas, no cumplió la parte demandante con la carga probatoria de la falla del servicio en la que sustentó sus pretensiones y los perjuicios reclamados, pues del análisis conjunto de los medios de prueba se logra establecer que el menor recibió la atención médica requerida, fue sometido a la intervención quirúrgica que ameritaba la patología que presentaba y finalmente, ante su correcta evolución fue dado de alta, sin que se demostrara que en el futuro haya sufrido complicaciones o nuevos problemas de salud derivados de la enfermedad inicial.
Decisión: La Sala Sexta de Oralidad del Tribunal Administrativo de Antioquia, confirmó la sentencia de primera instancia y negó las pretensiones indemnizatorias. El Tribunal reiteró que, en materia de responsabilidad médica estatal, el régimen aplicable es el de falla probada del servicio, lo que exige acreditar el daño, la falla y el nexo causal.
Concluyó que, en este caso, los síntomas iniciales del menor eran inespecíficos y compatibles con gastroenteritis, patología frecuente en niños, y que la apendicitis es una enfermedad de diagnóstico eminentemente clínico, cuya identificación puede ser compleja en población pediátrica. Además, señaló que no se demostró que la remisión se hubiera retardado por negligencia imputable a las entidades demandadas ni que el tiempo transcurrido hubiera sido determinante en la evolución de la patología. Tampoco se acreditaron secuelas físicas o funcionales posteriores a la cirugía. En consecuencia, confirmó la negativa de las pretensiones y se abstuvo de imponer condena en costas.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 2 REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA SEXTA DE ORALIDAD MAGISTRADO PONENTE: GONZALO ZAMBRANO VELANDIA MEDELLÍN, DOS (2) DE NOVIEMBRE DE DOS MIL VEINTITRÉS (2023) Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA Asunto: SENTENCIA Nº S4-315- Ap Tema: Conoce la Sala Sexta de Oralidad del recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Veinticuatro (24) Administrativo Oral del Circuito Judicial de Medellín el día veinticuatro (24) de noviembre de dos mil diecisiete (2017), mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.
I.- ANTECEDENTES Los señores CLARA HELENA MEJÍA CADAVID y el señor JORGE IVÁN ARROYAVE VERA, actuando en nombre propio y en representación de su hijo menor JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA; los señores JORGE ALEXIS ARROYAVE MEJÍA, GABRIEL ANTONIO MEJÍA MONTOYA, ANDRÉS ARROYAVE SUÁREZ y MAGDALENA VERA GÓMEZ, por conducto de apoderada judicial regularmente constituida al efecto, acuden en demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa en contra de la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA - ANT. y COOMEVA S.A., impetrando concretamente se concedan las siguientes: Responsabilidad patrimonial del Estado como consecuencia de la falla en la prestación del servicio médico-asistencial.
Régimen de falla probada. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 3 1. PRETENSIONES La parte demandante eleva su reclamo con el siguiente tenor literal: “1. Que se declare que la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA, ANTIOQUIA y COOMEVA, E. P. S., ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, S. A., son administrativa y solidariamente responsables de la “APENDICITIS AGUDA PERFORADA, PERITONITIS GENERALIZADA” que padeció el menor de edad JERONIMO ARROYAVE MEJIA y demás consecuencias y alteraciones que padecen todos los demandantes. 2.
Que como consecuencia de la declaración anterior, se hagan las siguientes condenas a cargo de las demandadas: 2.1. Como indemnización por PERJUICIOS EN LA MODALIDAD DE DAÑO MORAL, el equivalente en pesos colombianos, CIEN SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES (100 S. M. L. M.), o el mayor o menor valor que el Juez estime en equidad, a JERONIMO ARROYAVE MEJIA (Víctima) 2.2.
Como indemnización por DAÑO A LA SALUD sufrido por JERONIMO ARROYAVE MEJIA (Víctima), el equivalente en pesos colombianos, hasta por CIEN SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES (100 S. M. L. M.), o el mayor o menor valor que el Juez estime en equidad y de acuerdo a la Jurisprudencia del Consejo de Estado. 2.3. Como indemnización por PERJUICIOS EN LA MODALIDAD DE LUCRO CESANTE FUTURO que sufrirá JERONIMO ARROYAVE MEJIA (Víctima) a partir de su mayoría de edad, el equivalente a TRECE MILLONES DOSCIENTOS OCHENTA MIL PESOS, ($13`280.000), o el mayor o menor valor que se pruebe en el proceso, teniendo en cuenta la probabilidad de vida a partir de la mayoría de edad, que es de 57.82 años, un doce punto cinco por ciento (12.5%) aproximadamente, que se calcula, será la calificación de invalidez de acuerdo a las perturbaciones que padece, y el salario mínimo de $535.600, para el año 2011. 2.4.
Como indemnización por PERJUICIOS EN LA MODALIDAD DE DAÑO MORAL, el equivalente en pesos colombianos, VEINTICINCO SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES (25 S. M. L. M.), o el mayor o menor valor que el Juez estime en equidad, a cada uno de los siguientes demandantes: CLARA ELENA MEJIA CADAVID (Madre), JORGE IVAN ARROYAVE VERA (Padre), JORGE ALEXIS ARROYAVE MEJIA (Hermano), GABRIEL ANTONIO MEJIA MONTOYA (Abuelo Materno), ANDRÉS ARROYAVE SUÁREZ (Abuelo Paterno), y MAGDALENA VERA GÓMEZ (Abuela Paterna). 4.
Que se reconozcan intereses moratorios sobre todas las sumas reconocidas, después de la ejecutoria del fallo, acorde a lo establecido en la normatividad contenciosa administrativa 5. Que se condene en costas acorde al artículo 188 del C. P. A. y de lo C. A. 6. Que se disponga lo estipulado en el artículo 192 del C. P. A. y de lo C. A.” 2.
HECHOS DE LA DEMANDA Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 4 La causa petendi de la demanda encuentra afirmamento fáctico en la siguiente relación de circunstancias de hecho, que la Sala resume: 2.1.
Indicó la parte accionante que el menor JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA fue llevado a urgencias de la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA el 29 de marzo de 2011, siendo las 15:47 horas, por presentar un “CUADRO CLÍNICO DE 4 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO ASOCIADO A VÓMITOS” 2.2. Se aduce que el diagnóstico dado por el personal médico fue “NÁUSEA Y VÓMITO” y “DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR”, siéndole prescritos medicamentos para tratar el vómito y el dolor abdominal, ordenando su salida a las 5:30 pm del mismo día. 2.3.
Ante la falta de mejoría del menor con los medicamentos administrados, habiendo presentado un período diarreico por la noche, motivo por el que fue nuevamente ingresado a urgencias el 30 de marzo de 2011 a las 5:50 pm al HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA, informándose el dolor abdominal que padecía. Ante tales síntomas el galeno diagnosticó “DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO”.
El menor fue dejado en observación para hidratarlo con cloruro de sodio y Hartman, suministrando metroclopramida para el vómito y dipirona para el malestar, sin que se hiciera ninguna acción de diagnóstico que permitiera verificar si efectivamente presentaba el diagnóstico planteado, ni se adelantó tratamiento para contrarrestar la presunta gastroenteritis.
Conducta pacífica pese a que el paciente venía padeciendo un cuadro de dolor abdominal desde hacía dos días. 2.4. Adujo que el menor fue dado de alta a las 11:55 pm del mismo 30 de marzo. El médico no tuvo en cuenta que el dolor abdominal es una manifestación sintomática que debía ser estudiado para establecer el correspondiente diagnóstico. 2.5.
Ante la falta de mejoría del infante, se ingresó por tercera vez a urgencias en el mismo centro hospitalario a las 7:00 am del 31 de marzo de 2011, pues el dolor, náuseas y múltiples episodios de vómitos continuaban, cumpliendo ya tres días en ese estado. Para ese momento el paciente ya presentaba abdomen duro, con resistencia de pared, peristaltismo negativo, dolor ante la palpación en todos los campos.
Siendo hasta esa etapa que se dio inicio a una conducta activa ordenándose un hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, parcial de orina, coprológico y valoración por cirugía. 2.6. Ese tercer día, la Dra. Lina María Corrales desde el ingreso del paciente a las 7:00 am, inició el proceso de remisión a una institución de nivel III, para evaluación por cirugía infantil, pero la EPS COOMEVA se demoró todo el día Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 5 para regular al paciente, incumpliendo el sistema de aseguramiento con los principios de calidad y eficiencia que cobijan el sistema de seguridad social en salud, pues la demora en la remisión fue una concausa en la peritonitis padecida por el menor. 2.7.
El 31 de marzo de 2011 siendo las 5:00 pm, el niño ARROYAVE MEJÍA fue remitido a la Clínica León XIII de la ciudad de Medellín, cuyo ingreso se hizo a las 18:45 con diagnóstico de “APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL”. A raíz de ello fue intervenido quirúrgicamente bajo el diagnóstico “APENDICITIS AGUDA”, “PERFORACIÓN APENDICULAR”, “PERITONITIS GENERALIZADA”.
En ese procedimiento se efectuó la apendicectomía, el lavado de la cavidad peritoneal y el cierre intraoperatorio de la herida. Sin embargo, como complicación post quirúrgica el menor fue tratado en manejo íleo paralítico y se le dio el alta el 7 de abril de 2011. 2.8. Precisó que la falta de diagnóstico oportuno puso en riesgo la vida del paciente, quien pudo padecer una posible pseudoobstrucción intestinal por bridas, hernia incisional, dolor neurítico en la herida y alteraciones estéticas incisionales.
Además, la recuperación de una apendicitis aguda perforada a diferencia de la apendicitis sin complicaciones, es tortuosa y complicada. Todo lo anterior, con lo que las partes consideran afectados el patrimonio desde la esfera corporal, emocional, psicológico y espiritual del menor, quien sufrió los padecimientos físicos de una cirugía complicada que le ha impedido integrarse a las actividades preescolares y por la irreversibilidad de las perturbaciones sufridas, lo que se constituye en una pérdida de la capacidad laboral. 2.9.
Lo expuesto, es el fundamento en el que se sustentan los perjuicios de tipo moral, daño a la salud y lucro cesante futuro reclamado en favor del menor. Así mismo, se solicitó el reconocimiento de un perjuicio moral para los demás accionantes, pues vieron afectada su estabilidad emocional con la situación. 3.- CONTESTACIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA.
3.1. ENTIDADES DEMANDADAS - EPS COOMEVA S.A. La entidad accionada dio respuesta a la demanda a folio 120 y ss., señalando que la EPS no es la encargada de la prestación de los servicios de salud a los usuarios, labor que se encuentra a cargo de las IPS, las cuales cuentan con total autonomía médica y científica y son quienes diligencian las historias clínicas.
Motivo por el que a la entidad codemandada no le consta nada de lo Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 6 relacionado con las atenciones médicas brindadas al menor. En consecuencia, en esa parte se atiene a lo plasmado en la historia clínica.
Advirtió que COOMEVA EPS no prestó los servicios el 29 de marzo de 2011, sino el HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA, directamente. No obstante, consideró acertada la atención prestada en la referida fecha, de acuerdo con la sintomatología del menor, pues presentó una evolución satisfactoria tras la hidratación y no había dolor abdominal ni evidencia alguna que diera lugar a pensar que se trataba de una apendicitis aguda.
En tanto, no mostraba síntomas propios de dicha patología, por lo que no era dable exigirles a los médicos para ese momento establecer ese diagnóstico. Adujo que lo mismo ocurre con la prestación brindada el 30 de marzo de 2011. Advirtió que con un cuadro clínico de vómito, diarrea y dolor, sin evidencia de un cuadro de abdomen agudo no era posible sospechar la presencia de una apendicitis aguda.
En cuanto a dicha enfermedad señaló que su diagnóstico es eminentemente clínico, por lo que se establece según los hallazgos del examen y la evidencia clínica del paciente al ser valorado. Ahora, en el caso del familiar de los demandantes no existían síntomas y signos clínicos que permitieran diagnosticar esta patología, y la diarrea, vómito y gastroenteritis son muy comunes en los niños, por lo que el diagnóstico finalmente realizado fue coherente con el cuadro motivo de consulta y los signos presentados a la hora de su valoración. En la literatura traída a colación por la misma parte demandante se confirma que los estudios de laboratorio no resultan útiles para establecer el diagnóstico, el cual se basa en hallazgos clínicos.
En el caso del menor Jerónimo Arroyave, este no presentaba un cuadro clínico de apendicitis aguda, en virtud de ello no era posible diagnosticarla. Adicionalmente, la cantidad de diagnósticos distintos a la apendicitis aguda que pueden resultar por cuadros de dolor abdominal son múltiples. Afirmó que la literatura científica señala que la apendicitis aguda no es simple de diagnosticar, que en el caso de menores de 12 años se diagnostican en la vista inicial entre un 43 a 72% de las veces, mientras que en menores de 2 años alrededor de un 1%.
Y que, debido a la dificultad del diagnóstico se presentan retrasos en el tratamiento y complicaciones en entre un 60% a un 90% de los casos, las cuales se presentan por múltiples situaciones, tales como, la inhabilidad del niño para comunicarse, presentación atípica y enfermedades asociadas como diarrea, infecciones respiratorias y otitis media.
Señaló que el menor tuvo una presentación atípica del cuadro clínico, al no contar con signos clínicos evidentes de la patología en las consultas del 29 y 30 de marzo, por lo que no puede catalogarse como inadecuada la conducta médica. Siendo el diagnóstico por gastroenteritis acertado y coherente con la sintomatología clínica del paciente.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 7 Anotó que el cuadro clínico del 31 de marzo era sustancialmente distinto al de las consultas anteriores, motivo por el cual, la Dra. Lina María Corrales ordenó la remisión del infante a una institución de mayor nivel de complejidad.
En consecuencia, considera que está evidenciado que, en las atenciones recibidas por el usuario, se le brindaron las atenciones médicas que el médico tratante estimó necesarias bajo su autonomía técnico – científica. Y la diferencia en el cuadro clínico de los días 29 y 30 respecto del exhibido el 31 de marzo de 2011, es la razón por la que la conducta médica asumida por el médico tratante fue distinta.
Dijo que cada médico realizó la atención que estimó pertinente para el momento clínico y semiológico evidenciado por el paciente que se encontró al momento de la atención. A su vez, sostuvo que COOMEVA EPS, gestionó de forma oportuna la remisión del menor desde el Municipio de Santa Bárbara hasta la ciudad de Medellín, para ser atendido en una institución de mayor nivel de complejidad.
Mencionó que no es cierto que la remisión hubiera demorado todo el día 31 de marzo, ni que se presentara un incumplimiento por parte de la EPS, pues la trazabilidad de la base de datos registra que el 31 de marzo siendo las 11:21 a.m. se realizó la gestión del caso y el tiempo de respuesta fue de 5,25 horas, confirmándose la gestión el 31 de marzo de 2011 a las 16:36:55.
Anotó que reportado el caso telefónicamente el 31 de marzo de 2011 a las 11:21:50, el Centro Regulador de Atención de Urgencias Hospitalarias (CRAUH) dio inicio a las gestiones con diversos prestadores adscritos a la red de servicios de COOMEVA EPS, logrando ubicar al usuario a las 16:38:54 en la IPS Universidad de Antioquia – IPS Universitaria, por haber sido rechazada la remisión en las demás instituciones por falta de cupo, por “no criterio médico para nivel” o por imposibilidad de contactar.
Advirtió que la remisión de un paciente de una institución a otra, no se realiza de forma inmediata, toda vez, que es necesario que exista otra institución que confirme la aceptación del paciente. Explicó que las atenciones suministradas al menor y el procedimiento quirúrgico que se le realizó, fueron consecuencia de la patología de apendicitis, que fue oportunamente diagnosticada y que dio lugar a su remisión a la ciudad de Medellín. Ahora, sostiene que la cirugía y los cuidados postoperatorios a los que se vio sometido el menor, no obedecieron a una inadecuada atención médica como pretende hacerlo ver la parte actora, sino que fueron producto de su propia patología de base.
Manifestó que en cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales la entidad autorizó la realización de todos los procedimientos y tratamientos médicos que requirió el paciente durante su hospitalización. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 8 A manera de conclusión, expuso que no existió error o negligencia por parte del HOSPITAL DE SANTA BÁRBARA, ni mucho menos por COOMEVA EPS, quienes brindaron una atención médica adecuada y ajustada a la ciencia médica, en consecuencia, solicita se desestimen las pretensiones de la demanda.
Planteó las excepciones denominadas Ausencia de causa para pedir; Falta de legitimación en la causa por pasiva; Ausencia de responsabilidad por parte de Coomeva EPS, Ausencia de culpa; Ausencia de nexo causal. - ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA- ANT. La entidad ejerció su defensa manifestando que, si bien se hizo una aclaración en la historia clínica, que fue realizada por solicitud de la madre del menor, esta se debió a un error consistente a que si bien figura firmada por el Dr. Jairo E. Gama Duarte, la autoría del acto médico fue del Dr. Miguel Robledo, quien por accidente escribió en el computador encontrándose activo el usuario de su colega.
En cuanto a la atención del menor, señaló que este presentó otros síntomas extra abdominales como dolor de cabeza y ausencia de fiebre, junto al abdomen blando, indoloro y con peristaltismo, siendo dejado en observación hasta las 11:55 pm, dado de alta, aún con dolor abdominal, pero sin signos de focalización abdominal, con tolerancia en la vía oral y peristaltismo positivo.
Aclaró que, aunque en la historia clínica se indicó que el paciente presentaba un abdomen anormal, ello resultó ser un error de digitación, pues a continuación se indica que el abdomen es blando, depresible, no doloroso y con peristaltismo, condiciones propias de un abdomen normal. En cuanto al diagnóstico de diarrea de presunto origen infeccioso, afirmó que esta es la causa más común en dicho grupo poblacional, mientras que la apendicitis es una patología relativamente rara en los primeros 10 años de vida.
Anotó que la carencia de signos de abdomen agudo, irritación peritoneal y/o de cambios en el abdomen, el menor fue hidratado, se le medicó de acuerdo con el resultado de la impresión diagnóstica y en consonancia con el protocolo de manejo de la EDA, que en su 90% son virales. Advirtió que la tolerancia de la vía oral, permitía casi descartar el diagnóstico de apendicitis, pues el cuadro clínico se tiene como signo patognomónico, la anorexia.
Así mismo, precisa que no puede hablarse de una actitud imprudente del médico tratante, pues si bien el diagnóstico fue por EDA, el paciente fue sometido a observación durante 6 horas. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 9 Aduce que, no obstante lo anterior, al presentar nuevos síntomas en la consulta por urgencias del 31 de marzo, se prestó la atención adecuada y de manera inmediata.
Insistió en que el menor recibió los servicios de atención en su momento y que no requería la solicitud de valoración por cirugía, recurso del que además carece una institución de primer nivel de atención. Ahora, cuando el paciente evidencia síntomas diferentes obliga a desplegar unas acciones distintas, se realizan exámenes de laboratorio, cuyos resultados fueron normales; y hallazgos clínicos que dio lugar a la remisión, por lo tanto, el personal médico si era consciente de la situación del paciente.
Precisó que los procesos de remisión deben ajustarse a los parámetros de la Resolución 4331 de 2012, modificatoria de las Resoluciones 3047 de 2008 y 416 de 2009, por lo que para el proceso se realizó interconsulta a esta especialidad por el Centro Regulador de Urgencias – CRUE, de la EPS COOMEVA y esta se encargaría de la búsqueda de la atención en un nivel de mayor complejidad.
Y pese a que se trató de contactar con otras instituciones, debido al colapso y a la dificultad de la comunicación, solo hasta las 4:30 pm, la IPS Clínica León XIII autorizó el traslado del paciente. Señaló que en esas instalaciones no tienen servicio de cirugía por el nivel de atención de la institución, pero en muchos casos las complicaciones en los casos de apendicitis se presentan aun cuando no haya mora en el diagnóstico e intervención y por la edad del paciente, esto es, 6 años, es menor la probabilidad de la aparición de esta patología. Observó que toda intervención quirúrgica conlleva un riesgo y traumatismo, y no por ello puede afirmarse que el procedimiento haya alterado el patrimonio de la esfera corporal, emocional, psicológico y espiritual del paciente.
Ahora, si bien la apendicectomía normalmente genera traumatismos, cicatriz abdominal y dolor, y en el caso del menor se le prescribió una incapacidad por 20 días, determinada para una apendicectomía no complicada, no existen consultas posteriores o adicionales por medicación analgésica o complicaciones que reflejen una afección adicional de ninguna índole.
Tampoco resulta correcto insinuar que la apendicectomía deja lisiadas a las personas como lo dice la parte actora, pues no limita el normal desarrollo de las personas. Formuló la excepción de Falta de legitimación en la causa por pasiva. Y sostuvo que la atención se prestó atendiendo las guías y protocolos del Manual de dolor abdominal de la ESE Hospital Santamaría de Santa Bárbara, síntoma más común en la atención por urgencias y aunque a veces la interpretación del cuadro diagnóstico puede hacerse sin dificultad, en ocasiones puede ser un verdadero reto para el médico tratante.
No siempre implica un problema de salud serio, la intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la causa y cuando es fuerte puede provenir de cólicos estomacales producidos por una gastroenteritis viral. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 10 Añadió que el dolor generalizado es típico en virus estomacales, indigestión o gases, pero si es más intenso puede tratarse de un bloqueo de los intestinos. Mientras que el dolor localizado solo en el área del abdomen probablemente es signo de un problema en un órgano. Y el dolor tipo cólico o espasmódico, generalmente no es grave y es más probable que se deba a gases y distensión, frecuentemente seguido de diarrea y sus signos se hacen preocupantes cuando dura más de 24 horas o está acompañado de fiebre.
El cólico se presenta por oleadas, frecuentemente es intenso y puede tener como causa la presencia de cálculos renales y biliares. Finalmente, llama la atención por la tardanza de la madre en ingresar al niño a urgencias el día 30 de marzo, pues si supuestamente se encontraba tan mal en la noche del día anterior, no es razonable que solo acudiera a la institución hospitalaria siendo las 5:50 pm del día siguiente.
3.2. LLAMADAS EN GARANTÍA Fueron admitidos los llamamientos en garantía formulados respecto de Liberty Seguros S.A., la ESE Hospital Santamaría de Santa Bárbara-ANT., la Cooperativa de Trabajo Asociado de Servicios Profesionales y Asesorías en Salud Galenos y la Compañía de Seguros Allianz Seguros S.A. La apoderada de LIBERTY SEGUROS S.A. en su escrito de contestación del llamamiento en garantía, manifestó su oposición a la prosperidad de las pretensiones del llamamiento, en tanto, se aparten de las condiciones generales y particulares de la póliza de seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual.
Señaló que no existe prueba de que los perjuicios reclamados en la demanda hayan sido ocasionados por la acción u omisión de COOMEVA EPS o como consecuencia de su mala gestión, o por un acto profesional incorrecto en el ejercicio de su operación. Advirtió que la obligación de la aseguradora es condicional, es decir, que se encuentra sometida a unos topes y a unas coberturas.
Además, quien pretenda presentar una reclamación por el pago de un siniestro, está obligado a demostrar su interés, la ocurrencia del mismo y su cuantía, así como estar al día en el pago de la prima. Anotó que el daño moral se encuentra expresamente excluido de cobertura; mientras que los daños a la vida en relación y el fisiológico no se encuentran amparados, por no haber sido expresamente contratados.
Formuló como excepciones al llamamiento en garantía las que denominó “Inexistencia de la obligación – Falta de causa – falta de legitimación en la causa – Ausencia de derecho y obligación”, por cuanto la EPS no era la Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 11 encargada de la prestación de los servicios de salud al usuario y de conformidad con la Ley 100, solo es responsable de la afiliación, registro de usuario y demás gestiones de índole administrativo.
También propuso las de “Riesgo no amparado – Falta de cobertura – Exclusiones contempladas en la póliza – obligación condicional” argumentando que la reclamación no es consecuencia de daños o perjuicios derivados de la responsabilidad civil profesional por acción u omisión de COOMEVA EPS, de manera que no se dan los presupuestos para el pago de la indemnización y no nace la obligación de pago del siniestro.
También presentó como medios exceptivos la “Falta de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción – Obligación condicional – incumplimiento del contrato”, dado que el contrato de seguro exige que se comunique a la aseguradora la ocurrencia del evento objeto de indemnización dentro de los 3 días hábiles siguientes a la fecha de su conocimiento o que se debió conocer y comunicar por escrito los detalles de este.
Así mismo, se plantearon las de “Prescripción – Caducidad” por considerar prescritas las acciones del contrato de seguro; “Terminación del contrato – Pérdida de vigencia” porque la vigencia de los amparos, ya expiraron y el reclamo se hace a la aseguradora vencida la cobertura temporal de la póliza. Y la “Genérica”. Indicó que no le constan los hechos de la demanda y los perjuicios deben soportarse en elementos de juicio válidos dentro del proceso y no se encuentra acreditada la legitimación de los demandantes para reclamar los daños ni fueron debidamente justificados pues su estimación se torna excesiva.
Como excepciones respecto de la demanda propuso las que denominó “Inexistencia de la obligación – falta de legitimación en la causa – Inexistencia de responsabilidad – ausencia de elementos necesarios para la existencia de responsabilidad”; “Falta de presupuestos axiológicos de la acción – Falta de legitimación en la causa – Ausencia de responsabilidad”;
“Inepta demanda – Falta de requisitos formales – Acción Indebida – indebida acumulación de pretensiones Falta de competencia – Trámite inadecuado – Normativa inaplicable; “Inexistencia de la solidaridad”; “Falta de culpa; “Inexistencia de nexo causal”; “Cobro de lo no debido – Indebida valoración de perjuicios – No ocurrencia del daño –Riesgo inherente”;
“Inexistencia de la obligación de la aseguradora”; “Prescripción – Caducidad”; y “Genérica”. El apoderado de la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA –ANT. contestó el llamamiento en garantía señalando que la cláusula 7.4 del contrato de prestación de servicios celebrado entre la ESE y la llamante COOMEVA EPS S.A., en la que se indica que el contratista se obliga sin solidaridad de la EPS por los perjuicios que se le puedan generar a esta en cumplimiento del objeto del contrato, es ineficaz, pues la atención que se brindó al paciente fue ajustada a los servicios de una IPS de primer nivel de complejidad.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 12 Agregó que la patología requería otro nivel de complejidad que no está contratado con la ESE, cuya responsabilidad absoluta recae sobre COOMEVA EPS S.A., quien debe tener contratados los segundos y terceros niveles de complejidad.
Por último, afirmó que la tardanza en conseguir la remisión se dio de parte de COOMEVA, según la cual no había camas disponibles para la atención del menor. Por su parte, la apoderada de ALLIANZ SEGUROS S.A. admitió como ciertos los hechos relacionados con el contrato de seguro del cual se constituyó la póliza de Responsabilidad Civil Profesional Clínicas y Hospitales N° RCCH-392, con vigencia del 26 de noviembre de 2010 al 26 de noviembre de 2011.
Aceptó también que el menor Jerónimo Arroyave recibió atención hospitalaria en la ESE Hospital Santamaría de Santa Bárbara los días 29, 30 y 31 de 2011, por un cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico, que posteriormente dio lugar a intervención quirúrgica bajo el diagnóstico de Apendicitis Aguda, Perforación Apendicular y Peritonitis Generalizada.
Y advirtió, que para la época de los hechos se encontraba vigente la póliza adquirida por la ESE demandada. Se opuso a las pretensiones del llamamiento en garantía y formuló como excepciones, las que denominó “El límite asegurado”; “Delimitación Temporal”; “Culpa grave”; “Error profesional”; e “Incumplimiento de las obligaciones por parte del asegurado”.
Medios exceptivos que argumentó indicando que la compañía aseguradora responde en caso de condena hasta el monto de la cobertura amparada, que para el caso es de $300.000.000, con un deducible de $2.500.000. Que la póliza cubre los daños causados a terceros durante la vigencia de la póliza y reclamados al asegurado o al asegurador dentro de los dos años siguientes a la terminación de su vigencia, que para el caso sería el 31 de marzo de 2013, habiéndose notificado a la aseguradora el 10 de marzo de 2014, por lo que se encuentra fuera de la cobertura pactada.
Adujo que de demostrarse el dolo o culpa grave del asegurado o sus representantes se declarará ello como excepción, al igual que de demostrarse que existieron errores u omisiones del asegurado en el ejercicio de su actividad profesional. También sostuvo que se incumplió el clausulado de la póliza por la entidad asegurada, por cuanto conoció de la existencia de la reclamación al ser citados a la conciliación prejudicial, sin que se diera aviso a la compañía aseguradora, para lo cual tenía tres días siguientes a la fecha de su conocimiento.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 13 Respecto de la demanda indicó que no le constan los hechos allí narrados y se atendrá a lo probado en el proceso. Admitiendo específicamente, solo lo concerniente a la orden de remisión y la búsqueda de un centro hospitalario de mayor complejidad para ser realizado el procedimiento quirúrgico requerido, mediante solicitud a la EPS COOMEVA.
En cuanto al libelo genitor, propuso como excepciones las de Ausencia de culpa, advirtiendo que era COOMEVA EPS la responsable de la continuidad e integridad de la atención del menor; y Ausencia de nexo causal, señalando que la apendicitis tiene un tratamiento exclusivamente quirúrgico y conlleva a unos riesgos y secuelas como la cicatriz, pero no existe nexo entre los daños alegados y la actuación de la ESE Hospital Santamaría, pues las secuelas del menor son consecuencia única y exclusiva de la patología que padeció. Finalmente, se opuso al llamamiento en garantía formulado por COOMEVA EPS, frente a la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA, por considerar que este último cumplió a cabalidad con sus obligaciones como IPS.
La COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO – COOGALENOS no presentó contestación a la demanda ni pronunciamiento respecto del Llamamiento en garantía efectuado en su contra. 4.- LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Veinticuatro (24) Administrativo Oral del Circuito Judicial de Medellín (Ant.), el 24 de noviembre de 2017, profiere la sentencia que hoy es objeto del recurso de apelación en trance de ser resuelto, por medio de la cual se denegaron las súplicas de la demanda.
Manifestó la Juez de Conocimiento que, en casos como el que es objeto de análisis la jurisprudencia ha determinado que deben estudiarse bajo el régimen de la falla probada del servicio y en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo causal puede acreditarse de diversas maneras, especialmente a través de indicios que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la falla invocada, debiéndose acreditar todos los elementos que configuran la responsabilidad médica, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo causal entre ambos, sin perjuicio de que para la demostración de esta última se pueda valer de todos los medios legalmente aceptados, entre ellos la prueba indiciaria.
Anotó que la responsabilidad del Estado se compromete no solo cuando se causa una afectación a la salud, sino también cuando se vulnera el derecho a recibir un tratamiento o atención oportuna y eficaz, cuando el paciente es sometido a la espera de un trámite administrativo para la prestación del Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 14 servicio, cuando no se le traslada de manera oportuna, cuando no se le da una orden para un tratamiento o no se le entregan los medicamentos o brindan los tratamientos que le permitan curarse o mantener una calidad de vida en condiciones dignas, así mismo, cuando se le somete a esperas inexplicables, configurándose un flagrante desconocimiento o falta de cumplimiento de los deberes a su cargo, que comprometen su responsabilidad dando lugar a la indemnización del daño que ni el paciente ni sus familiares están en la obligación de soportar.
Entre sus consideraciones, señaló el A quo que se encuentra probado que el menor Jerónimo Arroyave Mejía acudió a la ESE HOSPITAL SANTA MARÍA DE SANTA BÁRBARA el día 29 de marzo de 2011, que de acuerdo con los registros clínicos fue atendido por presentar dolor abdominal y vómito. El diagnóstico se manejó inicialmente con antibioticoterapia y ante la mejoría fue dado de alta.
Que ante la falta de mejoría acudió por urgencias nuevamente el 30 de marzo de 2011, siendo nuevamente tratado y dejado en observación sin que se presentara complicación alguna por lo que fue nuevamente enviado a casa. Y al tercer día, ingresó nuevamente con un abdomen agudo al palpar, siendo tratado con medicamento y remitido a un centro de mayor nivel de complejidad.
Advirtió que efectivamente fue remitido el 31 de marzo de 2011, a la IPS UNIVERSITARIA CLÍNICA LEÓN XIII, donde fue intervenido inmediatamente y practicado el procedimiento de “Apendicectomía y peritonitis”, evolucionando de manera satisfactoria, por lo que le fue dada el alta el 7 de abril del mismo año. Consideró que el menor fue atendido en debida forma y recibió la atención apropiada y oportuna de acuerdo con el cuadro clínico que presentó y cuando fueron advertidos signos de la patología Apendicitis, fue remitido a un centro de mayor complejidad, en el que le fue practicado el mismo día el procedimiento quirúrgico requerido, sin complicaciones.
Afirmó que el Hospital demandado fue diligente al ordenar de manera urgente la remisión a un nivel de mayor complejidad, al evidenciarse la evolución de la patología pese a al tratamiento recibido y, a su vez, la EPS COOMEVA fue eficaz en la regulación del paciente, ordenando su traslado el mismo día. Explicó que de conformidad con el dictamen rendido por el docente de cirugía pediátrica Jorge Alberto Martínez, los síntomas presentados por el menor, la prioridad era su hidratación por vía oral o parental y así se hizo al inicio de la atención. Además, indicó el profesional de la salud que una posible pseudoobstrucción intestinal, aunque era viable no era segura, por lo tanto, no es posible encuadrar el daño antijurídico a partir de ello, pues no se demostró que el menor a la fecha lo hubiera padecido o que presentara los signos propios de tal cuadro.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 15 Precisó que en relación con las alteraciones estéticas incisionales el perito señaló que para el caso una peritonitis con perforación de apéndice, las condiciones de resistencia, funcionalidad y anatómicas en ausencia de una infección de la herida quirúrgica con posterioridad a la cirugía, es igual a la de una simple apendicitis aguda sin perforación. No obstante, aceptó que puede ser un poco más amplia, pero tampoco indicó que en la historia clínica se encontraran descripciones acerca de las condiciones estéticas de la cicatriz una vez practicada la cirugía. Expuso que del acervo probatorio arrimado al plenario no fue posible avizorar circunstancia alguna que permitiera establecer el daño, mientras que se evidenció que el menor fue debidamente atendido, de conformidad con los protocolos de la lex artis para el cuadro que presentaba.
Y fue intervenido quirúrgicamente con una evolución satisfactoria, sin que se lograra determinar tampoco ninguna secuela de carácter físico ni funcional. En consecuencia, se denegaron las súplicas de la demanda y se condenó en costas a la parte demandante. 5.- EL RECURSO DE APELACIÓN La apoderada de la parte demandante, mediante escrito visible a folios 421 y ss. del expediente, interpone recurso de apelación en contra de la sentencia de primera instancia, manifestando su inconformidad bajo el argumento de que el acervo probatorio no fue valorado completa ni adecuadamente por la Juez, quien le dio un inadecuado valor probatorio al informe pericial de clínica forense N° GRCOPPF-DRNROCC-05540C-2016 del 29 de marzo de 2016, elaborado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el que se buscó determinar las posibles secuelas físicas que se ocasionaron al menor afectado.
Advirtió que no debió dársele valor probatorio a las conclusiones contenidas en el dictamen pericial en relación con las atenciones brindadas por las demandadas al menor, pues fueron dadas por perito que no contaba con los requerimientos del artículo 226 del CGP, al no haber demostrado su idoneidad y especialidad para hacer tales consideraciones.
Señaló que hubo manipulación de la historia clínica del menor, como lo prueba el certificado emitido por la Coordinadora Médica de la ESE. Que el primer día de consulta solo se dieron 2 horas y 15 minutos de evaluación a la evolución del paciente al medicamento para el vómito y el dolor. El segundo día se le diagnosticó diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, enviándose al menor a la casa luego de 6 horas de observación e hidratación, pero aún con dolor abdominal.
Y en la tercera ocasión, venía con los mismos síntomas, solo que en esta última ocasión se realizó hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, parcial de orina, coprológico y Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 16 valoración por cirugía, lo que dio lugar a su remisión a una institución de nivel III para evaluación por cirugía infantil.
Anotó que las llamadas a COOMEVA EPS para la remisión fueron infructuosas y por ello el trámite demoró todo el día, siendo finalmente el menor ingresado a la Clínica León XIII el 31 de marzo de 2011, a las 18:45 horas, en donde fue intervenido quirúrgicamente con diagnóstico de “Apendicitis aguda”, “Perforación apendicular”, “Peritonitis generalizada”.
Añadió que al menor le han tenido que realizar varios procedimientos quirúrgicos, desde apendicectomía hasta varios lavados de cavidad peritoneal y cierre intraoperatorio de herida, requiriendo hospitalización en la que fue posteriormente tratado para manejar íleo paralítico como complicación post quirúrgica, siendo dado de alta el 7 de abril de 2011.
Afirmó que, con informe pericial avalado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, emitido por el Docente en Cirugía Pediátrica, Dr. Jorge Alberto Martínez Montoya que el dolor abdominal es un síntoma no un diagnóstico, por lo que debió ser dilucidado. Que el abdomen duro con resistencia de pared, peristaltismo negativo y dolor a la palpación en todos los cambios es una complicación de una patología específica del abdomen que puede iniciar con dolor abdominal.
Como otras conclusiones del experto señaló que, ante tales signos el tiempo que transcurre desde que son evidenciados y la evaluación por cirugía es fundamental, porque cuando corresponden a un cuadro de abdomen agudo, el grado de contaminación de la cavidad abdominal puede aumentar. Y que en el caso del menor ARROYAVE MEJÍA si fue la tardanza en la atención y remisión, lo que dio lugar a su situación. Adujo que hubo algunos errores en el registro del manejo que se hizo al menor, pues en la historia clínica no obra constancia de la evolución del dolor abdominal y no se tuvo en cuenta lo señalado por el perito, que en el caso de menores se debe observar al niño y no darle el alta, porque la apendicitis en estos es evolutiva.
Tampoco se hizo el interrogatorio preciso que recomienda la literatura científica, como tampoco los exámenes físico, genital y rectal, o bien exámenes de laboratorio, radiografía simple de abdomen y ecografía abdominal que se emplean para el diagnóstico de la apendicitis cada vez con más frecuencia, y en el caso de niños la tomografía axial computarizada, ahora para el casos de difícil diagnóstico la TAC está indicada casi de rutina.
En conclusión, adujo que el Hospital accionado se confió dando tratamiento de una gastroenteritis, descuidando la evolución y desestimando cualquier otro diagnóstico a raíz del dolor abdominal, pese a que se sabe que puede ser la causa de múltiples enfermedades, entre ellas la apendicitis, que si bien en menores es más atípico, exigía entonces una mayor atención a la evolución de la historia clínica y el examen físico sin darle de alta y apoyarse en exámenes complementarios o, de lo contrario, remitirlo a un tercer nivel para la Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 17 realización del TAC.
Además, señaló que se acreditó que la remisión del paciente a una entidad de mayor complejidad y su intervención quirúrgica tuvo una demora de 13 horas y 50 minutos, retraso determinante en las complicaciones infecciosas. Con sustento en tales razones, solicitó que se revoque la sentencia y, en consecuencia, se acceda a las súplicas de la demanda, condenando en costas a las entidades demandadas. 6.- LOS ALEGATOS DE FONDO Una vez admitido el recurso de apelación, por auto del 18 de julio de 2018, se corrió traslado a las partes para que allegaran al infolio sus respectivos escritos conclusivos en segunda instancia, registrándose las siguientes intervenciones: - Coomeva EPS a través de su apoderado presentó sus alegaciones de conclusión a folio 433 y ss., señalando que el juez de primer grado acertó al denegar las pretensiones de la demanda.
Ello por cuanto no existió falla en el servicio por parte de COOMEVA EPS y no fue demostrado ningún actuar culposo u omisivo por su parte en las órdenes o autorizaciones requeridas por el paciente de acuerdo a su cuadro clínico. Por el contrario, se demostró que la entidad cumplió con la totalidad de sus obligaciones contractuales y garantizó la prestación efectiva del servicio de salud.
Agregó que la atención brindada al paciente atendió los protocolos y la lex artis. Dijo que los síntomas iniciales no fueron indicativos de apendicitis aguda, durante los días 29 y 30 de marzo de 2011 no presentó en ningún momento cuadro de abdomen agudo que diera signos de dicha patología, mientras que la diarrea, vómito y gastroenteritis son comunes en niños, como lo manifestó el perito.
A su vez, hizo alusión a lo indicado en el informe pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, donde se deja constancia de que hubo un buen manejo de la infección intestinal en la institución hospitalaria de primer nivel, como igualmente lo consideró el perito MARTÍNEZ MONTOYA señalando que el equipo médico actuó de conformidad con los protocolos médicos vigentes en la materia para ese entonces.
Finalmente, anotó que COOMEVA EPS tuvo un tiempo de respuesta de 5.25 horas para la remisión del paciente a la IPS UNIVERSITARIA, puesto que las otras instituciones consultadas rechazaron la remisión del paciente. No obstante, se adelantaron las gestiones para la remisión exitosa a una institución con los medios para atender el cuadro de apendicitis.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 18 En consecuencia, concluyó que no existe daño debido a un actuar culposo o falla en el servicio de la entidad que dé lugar a declarar su responsabilidad, por lo que solicita que se confirme el fallo de primera instancia. La parte demandante, dentro de la oportunidad legal para presentar las alegaciones expuso sus alegatos de conclusión – folios 444 y ss. – reiterando su inconformidad con la decisión de primera instancia, manifestando que se hizo una inadecuada valoración del informe pericial de clínica forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que fue solicitado únicamente para establecer las secuelas físicas ocasionadas a la víctima, por lo que no debió otorgarse valor probatorio a las conclusiones relacionadas con la atención médica que le fue brindada, para lo cual el perito no cumplía con los requisitos de idoneidad del artículo 226 del CGP.
Recalcó que hubo alteración de la historia clínica del menor, como fue indicado en la constancia de la Dra. Lina María Corrales. También reiteró que no se tuvieron en cuenta diagnósticos diferenciales ante los síntomas presentados por el menor, entre ellos la apendicitis, no se consignó la evolución del dolor abdominal en la historia clínica, lo que evidencia según lo manifestado por el perito la mala calidad de la atención del dolor abdominal los dos primeros días.
Dado que en el caso de menores de edad debe mantenerse en observación al paciente por el carácter evolutivo de la enfermedad. Afirmó que el Hospital excedió su confianza y dio tratamiento de una gastroenteritis descuidando la evolución de la historia clínica y el examen físico de dolor abdominal, pese a que este puede ser la causa de variedad de patologías como la apendicitis, para lo cual debieron agotarse los exámenes que se realizan con frecuencia con el fin de diagnosticar esta enfermedad, entre ellas el TAC.
Por último, insistió en que hubo un retraso injustificado en la remisión del menor a una institución de mayor nivel de atención, lo que ocasionó las complicaciones infecciosas del paciente. Por ello solicitó que se revoque la decisión inicial y se concedan las súplicas de la demanda. La llamada en garantía Liberty Seguros a folio 456 y ss. presentó sus alegatos de conclusión señalando que no existe solidaridad entre las ESE y EPS demandadas, pues la relación jurídica es diferente y la parte actora no precisó la acción ni la verdadera relación jurídica entre los demandantes y las demandadas.
Adujo que no existe vínculo de causalidad entre la actividad de COOMEVA EPS y los perjuicios reclamados, pues no influyó ni participó en las decisiones sobre el tratamiento ni del manejo médico. Advirtió que en el caso de falla en el acto médico debe demostrarse la relación de causalidad entre el comportamiento de la demandada y el daño y en el caso de la responsabilidad de las instituciones o entidades prestadoras de servicios de salud, el Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 19 accionante debe demostrar la falla en el servicio, la culpa médica manifestada en la desatención de los protocolos médicos o de la lex artis, así como el nexo causal, consistente en que el daño se causó por esa negligencia o culpa médica.
Añadió que para que medie responsabilidad deben presentarse yerros en el diagnóstico o en el tratamiento, ya sea porque se actuó con negligencia o impericia en el diagnóstico o el origen de la patología, se ordenen medicamentos o procedimientos inadecuados que agravan el estado del paciente o lo someten a un riesgo injustificado, o el tratamiento no corresponda a sus condiciones clínico patológicas.
También debe demostrarse que el servicio médico no fue cubierto diligentemente, no se prestó con todos los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos a su alcance. Así mismo, sostiene que la obligación del médico no es el restablecimiento total de la salud del paciente, sino suministrarle los cuidados pertinentes y conformes a la ciencia, haciendo uso de todos los medios a su alcance para la mejoría del paciente.
Expuso que la parte actora no logró demostrar los elementos que derivan la responsabilidad médica bajo el régimen de falla en el servicio, pues el menor tenía signos inespecíficos, tenía tolerancia a la vía oral, dolor de cabeza que no es propio de la apendicitis o la peritonitis, no tenía fiebre los días 29 y 30 de marzo, presentaba abdomen blando depresible no doloroso con peristaltismo positivo que no corresponde a un cuadro de abdomen agudo, y fue remitido cuando presentó signos de irritación peritoneal haciendo necesaria la consulta por cirugía, lo que acaeció el día 31 de marzo.
Indicó que las pruebas arrimadas al plenario no logran demostrar un tratamiento defectuoso o el incumplimiento de las obligaciones de la entidad hospitalaria ni del médico, de manera que no se evidencia un nexo entre el acto médico y el daño reclamado. Afirmó que los perjuicios deben ser ciertos y encontrarse acreditados, sin que en el presente caso así lo hiciera la parte actora y su tasación fue arbitraria, sin fundamento y desprovista de respaldo probatorio.
En cuanto al llamamiento puntualizó que en el presente caso no se reclama la responsabilidad profesional de COOMEVA por una gestión propia, sino la de un tercero ajeno a la póliza, la ESE HOSPITAL SANTA MARÍA DE SANTA BÁRBARA, pues la primera no prestó directamente el servicio médico ni brindó la atención al menor. Ahora, no le es exigible a la aseguradora la indemnización por responsabilidades atribuidas a COOMEVA como EPS, por servicios contratados con la ESE accionada, pues ello excede el objeto del contrato de seguro, pues la póliza ampara la falla originada en la gestión directa del asegurado y en el ejercicio de sus operaciones, así como errores y omisiones cometidos por el profesional médico vinculado con la institución. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 20 Advirtió también que la póliza no cubre prejuicios extrapatrimoniales, ni el lucro cesante, excluye perjuicios originados en el incumplimiento de contratos y no cubre reclamaciones por la prestación de servicios o atención por personas que no tienen una relación laboral con el asegurado o no están amparadas de acuerdo con la extensión de la cobertura.
Finalmente, consideró que operó el fenómeno de la prescripción por terminación del contrato y perdida de vigencia, ya que la acción contra la aseguradora se promovió mucho tiempo después de que el asegurado conociera los hechos, esto es, transcurridos más de dos años. Y concluyó que se probaron las excepciones de mérito expuestas en la contestación y el llamamiento en garantía, por ende, solicitó que se confirme el fallo de primera instancia. Allianz Seguros S.A. en su calidad de llamada en garantía presentó sus alegaciones de conclusión a folio 463 y ss. del expediente.
En su escrito indicó que la parte actora en su recurso no se pronunció frente a las pruebas que pretende hacer valer en el trámite de la apelación. Anotó que del material probatorio se logra concluir que no se acreditó el daño, aunado a que el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses en su informe señaló que el menor no quedó con ninguna secuela de carácter físico ni de carácter funcional, por lo tanto, no se configura el elemento daño y, por ende, no hay lugar a reconocimiento de perjuicios.
Adujo que se trató de acreditar el daño con el dictamen pericial por cuanto al consultarse el tipo de incisión para la apendicitis aguda y para la apendicitis aguda perforada y peritonitis, el perito manifestó que no hay diferencia entre una y otra, solo que para la segunda se hace amplia, como tampoco hay divergencias en cuanto a las condiciones de resistencia, funcionalidad y características anatómicas y estéticas entre una y otra cirugía. También señaló que en la contradicción el experto manifestó que la pseudo obstrucción por bridas si bien es probable en una cirugía en la que se ingresa a la cavidad abdominal, también depende de un factor propio del paciente y la presencia de bridas o no, depende de la forma de cicatrización de cada paciente, además se presentan en los dos primeros años posteriores a la cirugía y no se evidencian consultas posteriores por el paciente.
Añadió que los daños deben ser ciertos y ante su falta de acreditación debe confirmarse el fallo en todas sus partes. Pues bien, el paciente fue atendido de forma diligente, cuidadosa y oportuna en el Hospital Santamaría de Santa Bárbara, pues en principio presentaba un cuadro de dolor abdominal tipo cólico asociado a vómito, por lo que se trató como gastroenteritis.
Pero una vez presentó signos de apendicitis se iniciaron los trámites para su traslado a un centro asistencial de mayor nivel. Finalmente, expuso que no se acreditó el nexo de causalidad, sin embargo, solicitó que en caso de que se endilgue algún tipo de responsabilidad sobre la Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 21 ESE accionada y se revoque la decisión inicial, se analicen las excepciones propuestas frente al llamamiento en garantía. La ESE Hospital Santa María de Santa Bárbara en su pronunciamiento visible a folio 492 y ss.
Adujo que la decisión de instancia estuvo acorde con la prueba debidamente recaudada y ajustada a la verdad material, por lo que no le asiste razón al demandante al señalar que la juez de conocimiento no valoró algunas pruebas, cuando justamente la valoración integral del material probatorio arroja que la atención brindada al menor estuvo acorde al protocolo.
Adujo que la parte actora de manera extemporánea y con violación del debido proceso pretende objetar el informe pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el cual fue decretado como prueba documental, alegando que no se cumplió con el artículo 226 del CGP, olvidando que fue una prueba solicitada en el libelo genitor y cuando se puso en conocimiento en la audiencia de pruebas no dijo nada al respecto, consintiendo con su silencio la validez de la prueba, por lo que no puede pretender que se desconozcan sus conclusiones porque no le favorecen.
Desmeritó las afirmaciones que en el recurso se hacen respecto al dictamen pericial rendido por el Dr. Jorge Alberto Martínez, indicando que el experto indicó que los síntomas iniciales eran propios de una enfermedad diarreica de presunto origen infeccioso y para su diagnóstico no requería exámenes paraclínicos, sino una evaluación clínica.
Que en virtud de ello el diagnóstico dado en los dos ingresos iniciales fue asertivo y se procedió como lo señala el protocolo. Apuntó que el dolor abdominal no es un diagnóstico, sino un síntoma, que puede ser causado por múltiples enfermedades y en el caso de marras en principio el abdomen era blando, indoloro y con peristaltismo positivo y tolerancia a la vía oral por lo que no fue posible diagnosticar una apendicitis; contrario al tercer ingreso en el que si se advirtieron síntomas propios de esta patología y por lo que se inició inmediatamente la remisión a una institución de mayor complejidad.
También anotó que los cuadros clínicos en niños son más difíciles de diagnosticar por atípicos y por mostrar síntomas que aplican a diferentes patologías y muchas enfermedades comienzan como la apendicitis. Concluyó que el personal de la ESE Hospital Santamaría actuó con diligencia, oportunidad y pertinencia, brindando el tratamiento y diagnóstico conforme a la sintomatología del menor y una vez se pudo establecer la apendicitis se ordenó su remisión. En consecuencia, no existe causa jurídica ni fáctica que pueda derivar una responsabilidad patrimonial respecto de la entidad hospitalaria, por lo que debe confirmarse la sentencia desestimatoria.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 22 La Cooperativa de Trabajo Asociado – Coogalenos no allegó alegatos de conclusión. 7.- MINISTERIO PÚBLICO La Agencia del Ministerio Público se notificó del auto admisorio del recurso impetrado, sin intervención posterior de su parte.
No encontrándose causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a decidir el presente asunto previas las siguientes CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL Le corresponde a la Sala, al revisar la sentencia apelada, decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, mediante el cual se solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda, al considerar que, contrario a lo sostenido por el A quo, el material probatorio evidencia el daño padecido por los demandantes y que el mismo debe ser resarcido por las entidades demandadas, las cuales no brindaron el diagnóstico y tratamiento oportuno de la patología sufrida por el menor. 1.
Competencia. El artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, señala:
ARTÍCULO 153. COMPETENCIA DE LOS TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS EN SEGUNDA INSTANCIA. Los tribunales administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.
En consecuencia, es competente este Tribunal Administrativo para desatar, conforme a derecho, la alzada propuesta por la parte demandante en contra del fallo de primer grado que finiquitó de fondo el asunto. 2. Planteamiento del Problema Conforme al recurso de apelación presentado por la parte demandante deberá esta Sala de Decisión determinar si la E.S.E. HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA y la EPS COOMEVA S.A. son administrativa y patrimonialmente responsables de los perjuicios ocasionados a los demandantes por la presunta indebida e inoportuna atención médica prestada al menor JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA, quien luego de acudir al servicio de urgencias en dos oportunidades, recibió un diagnóstico de gastroenteritis, Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 23 encontrándose, posteriormente, en una tercera ocasión, con que presentaba signos de apendicitis, por lo que fue remitido a una institución de mayor nivel de complejidad, en la que finalmente fue sometido a una intervención quirúrgica.
De encontrarse responsables a las demandadas, deberá analizarse si las llamadas en garantía están obligadas a cubrir la indemnización a cargo de estas o si proceden las excepciones formuladas frente al llamamiento. 3. Aplicación del principio iura novit curia –el juez conoce el derecho-. Sea como fuere, por no consistir el debate que se adelanta de un juicio a la legalidad de un acto administrativo, en el que se impone dar aplicación a la segunda parte del numeral 4° del artículo 162 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, esto es, que al accionante se le exige no sólo señalar los fundamentos de derecho de sus pretensiones, sino, lo que es más, indicar las normas violadas y el consiguiente concepto en el que lo fueron, por cuanto el principio aplicable en tales supuestos es el de la justicia rogada que delimita el campo de deliberación del Juez, sino, como ya se ha explicado, de un proceso de responsabilidad, que es de creación preponderantemente pretoriana, se resuelve no con fundamento en normas legales sino en principios generales, en cuyo caso, por aplicación del principio de iura novit curia, al juez se le dan los hechos y él aplica el derecho que al caso corresponda, con prescindencia de los argumentos jurídicos que en el libelo y en las posteriores actuaciones de los sujetos procesales intervinientes se hubieran expresado.
En ese orden de ideas, cuando se reclama la reparación de un daño por medio de una indemnización, es tarea del juez interpretar la demanda, y si es del caso, con base en los supuestos fácticos que como causa para pedir estén consignados en el libelo, determinar cuál es verdaderamente el derecho que se ha de aplicar para encontrar la solución que resulte más apropiada atendiendo al concepto de la lógica del caso concreto –cada caso es cada caso-.
Por demás está decir, que en desarrollo de esa labor puede incluso modificar o hasta apartarse de los fundamentos jurídicos expresados en la demanda y resolver la contienda con criterios jurídicos que las partes ni siquiera hubieran debatido, cosa que con frecuencia ocurre en relación específicamente con el régimen de imputación invocado por la parte actora para solucionar el asunto propuesto, ocurriendo que la parte puede haber invocado uno en particular, y el juez, frente a los hechos alegados y probados, tiene el deber de definir el régimen de responsabilidad que resulta aplicable al caso.
De forma tal que la Sala emprenderá sus análisis, procediendo de momento a establecer cuál ha sido el régimen de imputación que tradicionalmente ha gobernado la solución de casos del temperamento del sub examine, asumiendo, delanteramente, que no es posible predicar al mismo tiempo, la solución del caso con base en el régimen de imputación de la falla probada y al propio tiempo acudiendo a los regímenes objetivos de responsabilidad sin Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 24 culpa del Estado. 4.
El Régimen de Responsabilidad Patrimonial del Estado por falla en la prestación del servicio de salud. Régimen de falla probada. Se ha ejercitado la acción de reparación directa, que le permite al interesado demandar directamente la reparación de un daño cuando la causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa, o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por otra causa.
La responsabilidad administrativa, extracontractual o aquiliana del Estado, encuentra en nuestro ordenamiento fundamento al más alto nivel, como quiera que es el artículo 90 de la Constitución Política el que establece como una obligación a cargo del Estado, la de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, y dígase más, como es, que la propia Ley Suprema le abre paso a idéntica obligación indemnizatoria cuando quiera que el hecho dañino lo cause un particular en ejercicio transitorio de funciones públicas -art. 123 ejusdem-.
Ahora, la responsabilidad económica que surge a cargo del Estado se resuelve sin que sea necesario que previamente se haya definido nada acerca de la responsabilidad que en la causación del daño pueda imputarse a un agente en concreto de la Administración, esto es, que la actuación individual de la autoridad en la producción del atentado en contra del derecho legalmente tutelado no es requisito previo para la declaración de la responsabilidad de la Administración pública.
El régimen de responsabilidad patrimonial del Estado que bien pudiera ser llamado ordinario o común, que es el que descansa en la denominada falla del servicio, que a su vez encuentra asiento en el trípode de elementos estructurales que comprende (1) la existencia de una falla o falta en la prestación del servicio por parte de la Administración Pública, bien sea por defectuosa prestación del servicio, tardía prestación del mismo o franca omisión, (2) el hecho físico perceptible por los sentidos del daño antijurídico, que por lo mismo, por reprochable, el administrado no está obligado a soportar sin que de correlato se dé una justa compensación, (3) unidos éstos por un nexo o relación de causalidad, el primero como causa eficiente del segundo, es el que se considera aplicable a la hora de solucionar el problema jurídico propuesto.
Ahora, en los casos de prestación de los servicios médico-sanitarios la jurisprudencia del Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo sostiene que por regla general el título de imputación aplicable es el de falla probada, de acuerdo con el cual, la parte demandante debe no solo acreditar el daño, sino también probar la falla del acto médico traducido en el desconocimiento de la lex artis y la existencia del nexo causal entre éste último y el daño, a menos que por las particularidades que rodean el asunto Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 25 deba utilizarse el régimen de responsabilidad objetiva1.
Sin embargo, el régimen de imputación cuando se alega una falla en la prestación del servicio de salud no ha sido pacífica, sino que ha venido mutando con el transcurso del tiempo, pasando por la presunción de la falla, la carga dinámica de la prueba para finalmente retornar a la falla probada2: 30. Previo al análisis de la imputación en el caso concreto, se resalta que el desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio.
En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio. 31. Luego se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio.
En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía aplicarse a la responsabilidad extracontractual por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado. Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos. 32.
Luego, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico. 33.
Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada. Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria.
En efecto, cuando de lo que se trata es del daño antijurídico por aplicación del principal régimen de imputación de responsabilidad como es el régimen tradicional de la falla del servicio probada, al accionante le corresponde acreditar los tres elementos fundamentales con los que adquiere estructura el mencionado factor de imputación, a objeto de establecer la responsabilidad extracontractual del Estado, cuales son: 1.
El daño antijurídico sufrido por el interesado. 2. La falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente 1 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Consejera ponente: María Adriana Marín. Bogotá, D.C., cuatro (4) de diciembre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 76001-23-31-000-2012-00195-01(52888). 2 CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA. SUBSECCIÓN B. Consejero ponente: RAMIRO PAZOS GUERRERO. Bogotá, D.C., seis (6) de julio de dos mil veinte (2020). Radicación número: 54001-23-31-000-2006-01357-01(53321). Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 26 funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada. 3.
La relación de causalidad entre el daño y la falla, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio. De suerte que será del análisis del recaudo probatorio, que se emprenderá, del que se determine si se encuentran debidamente acreditados los elementos necesarios para establecer la falla del servicio.
De manera que, será necesario establecer la existencia del daño, que para el caso lo constituye, según lo alega la parte actora, la complicación del estado de salud del menor ARROYAVE MEJÍA, a raíz de un diagnóstico supuestamente errado, por la defectuosa prestación de los servicios de salud y por la presunta tardanza en la remisión a una institución de mayor nivel de complejidad para practicar procedimiento quirúrgico que requería. Para lo cual deberá corroborarse si la atención se ajustó a los protocolos y la lex artis y si efectivamente hubo un retraso injustificado en la remisión del paciente que provocara la complicación de la apendicectomía; para, finalmente dilucidar si hay un nexo causal entre la afectación sufrida por el paciente y la prestación del servicio médico, de manera que sea éste la causa directa, eficiente y determinante del daño. 5.
Material probatorio y valoración de las pruebas recopiladas. Las pruebas deben ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, determinando, así mismo, el Código General del Proceso que el juez expondrá siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba. De modo pues que la valoración comunitaria de la prueba es el punto de llegada, y para acceder al mismo debe haberse verificado antes el recuento probatorio del material acreditativo recopilado, debiéndose manifestar en relación con cada uno el grado de comprobación que se les va a asignar.
Por otra parte, debe anotarse que en estos casos la jurisprudencia ha advertido lo complejo que puede resultar acreditar la existencia del nexo causal, por el tecnicismo y especificidad de los procedimientos médicos asistenciales, de ahí que se habilite al juez a acudir a cualquier elemento material probatorio que le sea útil para lograr su convencimiento acerca de las circunstancias que rodearon los hechos a efectos de emitir un pronunciamiento de fondo, como por ejemplo la prueba indiciaria, sin que ello permita presumir la falla, así lo señaló la Sección Tercera en providencia del 25 de octubre de 2019, cuyo tenor literal es el siguiente3: 3 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Consejera ponente: María Adriana Marín. Bogotá, D.C., cuatro (4) de diciembre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 76001-23-31-000-2012-00195-01(52888). Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 27 “Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, esta Subsección ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.
No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)4.
En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.” Teniendo en cuenta las anteriores reflexiones, se procede en este momento, a realizar la valoración del acopio probatorio allegado a la foliatura, de la siguiente forma: Documentales: Al plenario fueron aportados los siguientes medios de prueba: Por la parte demandante: - Copia de los registros civiles de nacimiento de los demandantes – folios 3 y ss.–. - Historia Clínica contentiva de los registros de las atenciones médicas recibidas por el menor JERÓNIMO ARROYAVE en el Hospital Santamaría de Santa Bárbara y en la IPS Clínica León XIII. – folios 22 y ss. –. 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 28 - Constancia expedida por un docente del Instituto Educativo El Guayabo, quien manifiesta que el menor afectado quien se encontraba cursando el nivel preescolar a su cargo, faltó considerablemente durante los meses de abril, mayo y junio, completando un total de 35 faltas correspondientes a mes y medio– folio 66 – - Copia del Capítulo III de las Guías Manejo de Urgencias del Ministerio de la Protección Social, en la que se trata el tema del “Dolor abdominal agudo”. –folios 67 y ss.- Por la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA -ANT. - Copia de la Historia Clínica contentiva de las atenciones brindadas al menor ARROYAVE MEJÍA en la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA – folios 159 y ss. –. - Certificación expedida por personal del Archivo Clínico del Hospital en la que se informa que dichos documentos son copia fiel de la Historia clínica. – folio 172– - Certificación de Auxiliar Información en Salud área Estadística de la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA, en la que señala que entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2011, se presentaron 4.819 consultas de medicina general y urgencias por Abdomen agudo (20), Dolor abdominal (3.675), Dolor pélvico y perineal (254) y dolor abdominal localizado en parte superior (870).
Y 19 consultas de urgencias por diagnóstico Apendicitis y Apendicitis Aguda-folio 173- - Guías y protocolos de atención. Guías de manejo médico Urgencias. – Folios 174 y ss.- - Contrato de prestación de servicios profesionales N° 002 de 2011 suscrito entre la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA y la COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO DE SERVICIOS PROFESIONALE SY ASESORÍA EN SALUD “GALENOS”, celebrado el 1º de enero de 2011 –folios 57 y ss. del Cuaderno de Llamamientos en garantía- - Póliza de RC Profesional Clínicas y Hospitales expedida por Colseguros – hoy Allianz, con una vigencia entre el 26 de noviembre de 2010 y el 26 de noviembre de 2011 y Anexos –folios 69 y ss.
Cuaderno de Llamamientos en garantía- Por COOMEVA EPS S.A.: La coaccionada no allegó medios de prueba documental que soportaran su posición en relación con las circunstancias que rodearon los hechos que originaron la demanda. Sin embargo, con el llamamiento en garantía que formuló respecto de la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA, allegó la siguiente documentación: Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 29 - Contrato para la prestación de servicios de salud por evento (ambulatorio hospitalario) persona jurídica – régimen contributivo, suscrito entre COOMEVA EPS S.A. y la ESE el 1º de febrero de 2011 y el Anexo N° 1 Carta de acuerdo- Términos de referencia – Anexo tarifario. –folios 16 y ss. del Cuaderno de Llamamientos en garantía- - Póliza de Responsabilidad civil Extracontractual.
Anexo de Renovación. Con una vigencia del 1º de enero de 2011 al 1º de enero de 2012, expedida por Liberty Seguros S.A., en la que figura como tomador y asegurado COOMEVA EPS S.A. –folios 156 y ss. del Cuaderno de Llamamientos en garantía- Por las Llamadas en garantía: - Liberty Seguros S.A. arrimó copia de la Póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual con sus respectivos Anexos. -folios 207 y ss. del Cuaderno de Llamamientos en garantía- Mediante Exhorto: - A folio 240 y 241 la llamada en garantía Liberty Seguros S.A. dio respuesta a exhorto N° 1344, informando las reclamaciones que a la fecha se han cargado a la Póliza civil clínicas y hospitales tomada por COOMEVA EPS S.A. - Si bien se emitió exhorto en igual sentido respecto de Allianz y que el mismo se entregó para ser diligenciado, no se observa en el plenario que se haya arrimado la información solicitada.
Evaluación Médico Legal por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - A folios 307 a 308, y 319 se incorporó la valoración realizada a la víctima directa, sin embargo, toda vez que la parte interesada no citó al profesional que lo rindió se advirtió que la prueba sería valorada como prueba documental. Valoración de pérdida de capacidad laboral por la Junta Regional de Calificación de Invalidez Pese a que se practicó el dictamen pericial por la mencionada institución, en Audiencia del 2 de junio de 2017 por no haber concurrido el perito que lo emitió, se dejó sin valor probatorio de conformidad con el art. 228 del CGP.
Dictamen Pericial e Informe Técnico. Por solicitud de la parte actora el Dr. JORGE ALBERTO MARTÍNEZ Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 30 MONTOYA, cirujano infantil vinculado al Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, rindió dictamen pericial e Informe Técnico visibles a folios 298 a 300 y 333 a 336 del plenario.
En principio dicho medio de prueba fue denegado en la audiencia inicial, siendo interpuesto el recurso de apelación por la parte demandante, el cual fue resuelto en su favor mediante providencia del 2 de febrero de 2015, en la que se revocó la decisión de la Juez de conocimiento. La contradicción de la experticia se rindió en audiencia de pruebas del 2 de junio de 2017.
En la cual el perito hizo, entre otras, las siguientes manifestaciones: Dijo que, de persistir un cuadro clínico de dolor abdominal, con émesis por más de dos días, para confirmar un diagnóstico de diarrea y gastroenteritis no se realizan exámenes paraclínicos sino la evaluación clínica del paciente, en la cual se determina el grado de deshidratación. Y en los casos de mayor severidad puede solicitarse un cultivo de materia fecal, sin embargo, ello puede demorarse varios días.
En la mayoría de los casos no se justifica pedir pruebas diagnósticas de la materia fecal ni medición de electrolitos séricos y en el caso del menor no estaba indicado que se hubieran efectuado dichas valoraciones. Apuntó que el mejor tratamiento para un cuadro de dolor abdominal y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, es procurar restablecer su estado de hidratación, lo cual se logra dependiendo de la gravedad, por vía oral o por vía parenteral.
Ello si se efectuó en el menor, en el folio 6 se señala como tratamiento la rehidratación y en el folio 7 en las órdenes médicas se señala Harman 500 cm3 endovenosos, lo que confirma el tratamiento suministrado. Señaló que el dolor abdominal no es un diagnóstico, sino un síntoma que puede presentarse con ocasión a múltiples enfermedades, por lo que requiere ser dilucidado, no obstante, en la mayoría de los servicios de urgencias en la historia clínica electrónica puede incluir algunos códigos de síntomas como diagnósticos iniciales de trabajo o como diagnósticos relacionados mientras se recolecta la información que arroje un diagnóstico definitivo.
Adujo que, en la historia clínica del menor, el dolor abdominal fue plasmado como síntoma en la enfermedad actual y como diagnóstico relacionado 1 en el folio 2 de la Historia clínica aportada. Indicó también, que la presencia de abdomen duro, con mucha resistencia de pared, peristaltismo negativo y con dolor a la palpación en todos los campos abdominales si es una complicación de una patología específica del abdomen que inicialmente puede manifestarse con dolor abdominal.
Mencionó que en el caso de la víctima esos síntomas se reportaron en la historia clínica dentro del examen físico realizado el día 31 de marzo de 2011, justo antes de su remisión a un nivel de mayor complejidad de atención. En ese escenario si resulta relevante el tiempo que transcurra para la remisión y su evaluación por cirugía, porque en caso de que se trate de un cuadro de abdomen agudo, el grado de contaminación de la cavidad abdominal puede aumentar con el paso del tiempo.
Afirmó que ello fue el caso del menor ARROYAVE MEJÍA, como consta en la Historia clínica la remisión para un centro de mayor complejidad se ordenó a las 7:00 horas del 31 de marzo de 2011 y hasta las 20:50 se dio inicio a la cirugía, lo que representa un total de 13 horas y 50 minutos. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 31 Precisó que el tipo de incisión que se realiza en el caso de niños que padecen una Apendicitis aguda, se conoce como transversa derecha, y para el caso de niño con Apendicitis aguda perforada y peritonitis generalizada se realiza una incisión transversa derecha amplia para facilitar el drenaje.
En cuanto a las condiciones de resistencia, funcionalidad, físicas, anatómicas y estéticas en uno y otro caso, manifestó que en ausencia de una infección de la herida quirúrgica posterior a la cirugía es igual en ambos casos. Sin embargo, en cuanto al resultado estético puede que sea un poco más amplia en el caso de la apendicitis aguda perforada.
Aunque señaló que en la Historia clínica no se señalaron las características estéticas de la cicatriz con posterioridad a la cirugía. Admitió la posibilidad de que se presente una seudo obstrucción por bridas posterior a una apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada, aunque advirtió que ello no se presenta en todos los casos.
Y podría presentarse en el caso del menor tal circunstancia, aunque no es seguro, porque para el desarrollo de bridas o adherencias intestinales es requerido además de la peritonitis una condición de susceptibilidad propia de cada paciente y de generarse las adherencias no siempre ocasionan seudo obstrucción. Agregó que de presentarse una seudo obstrucción a futuro en la mayoría de los casos estas responden a un tratamiento médico sin necesidad de intervención quirúrgica, ya solo cuando no se responde a este manejo puede ser necesario el procedimiento quirúrgico.
Señaló que en los niños las incisiones son horizontales, cuando es una apendicitis aguda no perforada esta puede tener aproximadamente unos 5 cm de longitud, por esta se puede hacer la cirugía y sacar el apéndice cuando apenas está iniciando la patología. Pero cuando lleva mucho tiempo el proceso infeccioso se hace necesario, además entrar a limpiar la cavidad y sacar material infección que produce la misma enfermedad y se hace necesario una incisión de 8 o 10 cm para hacer ese trabajo de limpieza.
Anotó que con las medidas actuales de sutura y con las buenas condiciones de cicatrización que tiene un paciente pediátrico, las condiciones de resistencia y funcionalidad no se deben afectar con la cirugía. Sin perjuicio, de en caso de la infección de la herida quirúrgica eso puede afectar la resistencia de la pared abdominal, específicamente las suturas que se realizan en ese sitio.
Precisó que, siempre que hay una cirugía que requiera entrar a la cavidad abdominal y haya una mínima manipulación de los intestinos, se puede generar un despulimiento de las partes externas de los intestinos y si se le agrega un proceso inflamatorio ese despulimiento puede generar una cicatrización entre un pedazo de intestino con otro. Que el estudio de la fisiopatología enfermedad ha permitido encontrar que no depende solo el manejo externo, sino que dos pacientes con una patología similar uno puede generar muchas bridas y otro no tenerlas, entonces infiere la manipulación o la misma inflamación y de otra parte el propio paciente, quien puede presentar una condición anormal por la cual hay una cicatrización exagerada y se genere adherencia de un intestino con otro, pero ello no necesariamente ocasiona obstrucción. No obstante, no se puede descartar que una persona sometida a una cirugía abdominal cualquiera que sea (con o sin perforación), en el futuro presente bridas y obstrucción. Concluyó que las bridas dependen de la forma de cicatrización de cada paciente.
Una apendicitis puede generar las bridas, sin embargo, ante mayor inflamación mayor cantidad de bridas, pero una sola puede causarse por una apendicitis inicial, por la mera cirugía. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 32 Ante el cuestionamiento de la parte actora, apuntó que el diagnóstico de apendicitis no se puede generalizar, en unas ocasiones es fácil y en otras es mucho más difícil, porque la forma de presentarse la enfermedad no es igual, si bien hay unos síntomas denominados típicos, no se ven en todos los casos.
Dijo que en su experiencia ha visto que el diagnóstico es muy fácil, pero en otras mucho más complicado porque los síntomas pueden varias y asemejar otro tipo de enfermedades. Y se considera que en las edades extremas de la vida (niños y ancianos) se complican más la probabilidad diagnóstica, en niños y ancianos los cuadros clínicos son mucho más atípicos, por lo que el diagnóstico se hace más complicado.
En niños además del tema de comunicación, pues en la apendicitis el diagnóstico se hace, realmente no por estudios imaginológicos, tomografías, exámenes de sangre, sino por la evaluación de la historia clínica, que consiste en preguntar cómo comenzó a enfermarse el niño y posteriormente el examen físico. En los niños hay muchas enfermedades que pueden comenzar exactamente igual que una apendicitis.
Señaló que el método fundamental para diagnosticar una apendicitis aguda es la historia clínica y el examen físico. Afirmó que el acto médico se compone de dos cosas que van de la mano, la historia clínica que es cuando se sienta con el paciente cuando puede hablar o con los padres cuando son niños y se recoge la información básica, en los casos de apendicitis es si el dolor es migratorio, que inicia en una parte y luego muta a otra; todo ello es una recolección de datos que se llama Historia Clínica.
Terminada esa fase, se pasa al examen físico y se revisa al niño, la condición, grado de hidratación, cómo está el abdomen, si hay algún sitio de dolor. El diagnóstico no se puede hacer solo con la una o la otra, sino que requiere ambas. Indicó que, la tomografía puede ser de ayuda en casos específicos, pero si el diagnóstico que arrojan la Historia clínica y el examen físico apuntan a una enfermedad distinta a la presentada por el paciente, el resultado del estudio que se va a hacer no le va a servir.
La historia clínica y el examen físico determinan la pertinencia del examen que se va a pedir, entonces dependiendo de esos datos podría definir si en algún momento requiere de un estudio adicional. Adujo que en la Historia clínica que revisó y en lo que recuerda, no vio consignado en la evaluación del dolor abdominal, la forma de aparición, progresión, irradiación, migración, localización, las condiciones que lo alivian o lo empeoran.
Advirtió que la apendicitis aguda es una enfermedad propia de adultos jóvenes, entre los 15 y 25 años, sin embargo, es de público conocimiento que puede presentarse en cualquier edad, entonces no es muy común, pero si puede darse incluso en niños de menor edad. Afirmó que los síntomas de abdomen blando, depresible, no doloroso y con peristaltismo puede estarse tranquilo, porque probablemente lo que tiene el paciente no es muy grave, lo recomendable es dejar el niño en observación y verificar que no se presenten cambios, en caso de que así sea, se debería tomar alguna medida adicional.
Que los tiempos de perforación del apéndice no son iguales, entonces la recomendación es que, si el médico tiene el diagnóstico clínico, es decir, la sospecha de apendicitis, debe procurar los medios para que la intervención quirúrgica se realice en el menor tiempo posible. El problema es que la decisión es fácil cuando se tiene el diagnóstico, pero cuando los síntomas no son muy claros, el médico tampoco puede tomar medida sobre diagnósticos dudosos o que no tiene forma de confirmarlos en el momento.
Dijo que los tomógrafos son equipos costosos que requieren una infraestructura especial para su funcionamiento y no están ni siquiera en todas las instituciones de la ciudad, menos en hospitales de primer nivel de complejidad. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 33 Indicó que si en los primeros dos años de realizada la cirugía, no se ha presentado obstrucción, es poco probable que se presente en el futuro, pero esa probabilidad es mucho más baja.
Que de la documentación recibida para el dictamen no es posible determinar si en el caso del menor se dio dicha situación. En cuanto a las guías aclaró que una cosa es tomar un texto académico médico donde se describen los síntomas y se dan recomendaciones para el diagnóstico de las enfermedades y otra cosa son las guías médicas. Dijo que en su experiencia estas últimas son un tema nuevo en la medicina.
Las instituciones de mayor trayectoria, de tercer o cuarto nivel, tienen unas guías de manejo y de diagnóstico, pero no todos los hospitales, centros de salud ni todos los niveles de atención las manejas. Entonces en dichos casos, se asumen estas como recomendaciones. Afirmó que para la pericia recibió dos escritos, uno que lo asumió una institución a nombre del ministerio como unas guías, pero al leerlo es una descripción general de síntomas y enfermedades puntuales, sin embargo, en realidad no se trata de una guía médica de qué se debe hacer en cada caso.
Y el otro documento es un libro de medicina interna muy reconocido, donde se trata también el tema de la apendicitis aguda de forma general, tanto para adultos como para niños, por lo tanto, uno fue asumido como guía médica sin ser específicamente una directriz de manejo y el otro es simplemente un texto académico. Dijo que la gastroenteritis fue manejada de acuerdo a los síntomas que presentó el menor, a las características del abdomen que encontró el médico en su momento, de acuerdo a una patología que es sumamente frecuente en los niños y que está identificada como una enfermedad que puede confundir para diagnóstico de abdomen agudo, entonces con relación con ese diagnóstico inicial no se requerían exámenes adicionales sino simplemente la evolución del paciente, que quiere decir establecer si se está mejorando o empeorando y consideró que realmente eso se hizo en la observación del paciente, el paciente modificó la presentación de los síntomas en un momento dado, mostrando ya abdomen duro, entre otros, motivo por el que se iniciaron los trámites de remisión del paciente.
Finalmente, dijo que con los documentos que recibió no es posible corroborar si existió una infección con posterioridad a la intervención quirúrgica. Interrogatorio de parte. Pese a haberse decretado las partes interesadas desistieron del medio de prueba. Testimonial. En audiencia de pruebas celebrada el veinticinco (25) de junio de 2015, se practicó la prueba testimonial decretada por solicitud de la demandante y se recibieron las siguientes declaraciones; con las que, en resumen, se expresó – folios 266 y ss.-: ARNOLDO DE JESÚS RENDÓN BERRÍO: Señaló que era vecino de los demandantes para el momento de los hechos.
Que ellos le comentaron lo que sucedió con el niño, que él se encontraba grave en el hospital, que fueron a visitarlo y que este lloraba y no hablaba. Se enteró que tenía una enfermedad, pero no conocía cuál, que los ayudaba transportándolos y que les ayudaba económicamente. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 34 Dijo que el núcleo familiar estaba conformado por los padres del menor y los dos niños, así mismo, indicó que el padre del menor trabajaba en fincas haciendo mantenimiento o inyectando ganado, para ese momento.
Anotó que su situación económica no era buena, que incluso él les colaboraba en ese aspecto. Que antes de la situación el estado anímico de ellos era excelente, eran una familia unida a pesar de sus condiciones económicas y el niño se encontraba bien y sano. Cuando estuvo enfermo el menor ya se veía muy deprimido. Al momento de ser consultado sobre si hubo un cambio en la vida de los demandantes por lo ocurrido con el menor, señaló que ellos siguen normal, pero si se ofendieron por lo que le pasó al niño, que solo fue una vez luego de que el niño volviera a su hogar con posterioridad a la intervención quirúrgica.
LINA MARÍA CORRALES: Dijo que conoce la historia clínica del menor. Anotó que alrededor de 7 meses con posterioridad a la atención, la madre del menor se le acercó y le pidió que si podía cambiar unas horas y unas notas para llevar a la EPS, ella no le vio problema, pese a que fue falta suya teniendo en cuenta que la historia clínica es inmodificable, pero teniendo en cuenta que es una familia muy conflictiva y queriendo evitar problemas, actuó de buena fe, entonces todo lo que ella le decía lo copió, pero no le consta, ahora que está a nivel judicial buscó en el sistema las horas en que ella realmente asistió, lo que es encriptado e inmodificable, entonces fue básicamente bajo presión de la señora Clara.
Anotó que esos documentos que allega los extrajo con su clave como médica consultando la historia clínica ingresando el nombre del paciente. Señaló que es de Santa Bárbara y lleva 41 años viviendo en el municipio, que esa familia es muy conflictiva en general, en el hospital con los compañeros, por ello para evitar problema no se cercioró de las horas reales.
Señaló que directamente no ha tenido problemas con ellos, pero sí su esposo quien labora en el INPEC, pues la señora Clara tuvo un familiar privado de la libertad y tuvo inconvenientes con su esposo porque no le hacía favores determinados, hechos que no tuvieron trascendencia. Manifestó que para la época de los hechos fungía como Coordinadora médica, solo área administrativa, no tuvo contacto con el menor como paciente.
En cuanto a la enmendadura de folio 30, adujo que todo lo que está con lapicero fue bajo presión de la madre del menor, para evitar problemas y actuando de buena fe. Señaló que una de las médicas, la Dra. Shirley Salas estaba vinculada directamente, de los tres galenos que atendieron al menor y que todos llevan muchos años laborando en la institución. Y afirmó que los síntomas de irritación peritoneal se presentaron en la última consulta, que acaeció el 31 de marzo, sin embargo, en las anteriores consultas el menor presentaba síntomas vagos como vómito, malestar, dolor abdominal difuso, que de acuerdo a su experiencia no son suficientes para diagnosticar una apendicitis, cuyo signo inequívoco es la irritación peritoneal, consistente en que el abdomen se pone duro y el intestino no se mueve, lo que solo se presentó el tercer día. Aduce que estos síntomas no son inequívocos de una apendicitis, pero si hacen necesaria una revisión por cirugía. Dijo que los síntomas inicialmente presentados daban lugar al manejo de rehidratación, manejo del dolor y observación que fue lo que se hizo y la remisión se hizo de manera oportuna.
Y señaló que el menor no ha vuelto a consultar al Hospital, que si bien otros familiares de él han consultado el niño en cuestión no. Adujo que el proceso para la remisión se llama al centro regulador de la EPS del paciente y esta busca el hospital al que debe llevarse. Dependiendo del caso se hace la Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 35 llamada, cuando es una urgencia vital como es el caso de una herida en el corazón, no se da oportunidad de llamar, entonces se van con el paciente, pero en otros casos como el del niño, podía ameritar que se regulara.
Manifestó que en su criterio la atención que se brindó al menor fue completamente adecuadas. Y advirtió que de acuerdo con su conocimiento y las guías del Ministerio de Salud el diagnóstico es básicamente clínico, se puede diagnosticar sin ningún paraclínico lo otro se llama ayudas diagnósticas, que se usan cuando el diagnóstico es difuso, y en el caso del menor se hicieron y los resultados fueron normales, pero definitivamente es la revisión clínica la que permite el diagnóstico.
Y aclaró que no existe un examen de laboratorio sanguíneo que determine o no la presencia de una apendicitis. Señaló que la remisión depende de la disponibilidad de camas. La EPS tiene un papel fundamental porque es la que señala la entidad que recibirá al paciente. Al ser consultada acerca de los síntomas del menor los días 29 y 30, señaló que se evidencia de la Historia clínica que presentaba dolor de cabeza, ausencia de fiebre y peristaltismo positivo, lo que es totalmente contrario a lo que comúnmente pasa con pacientes con apendicitis.
Y que el vómito y la diarrea son demasiado inespecíficos, puede relacionarse con una gran variedad de patologías. LADY GAMBOA GUIZA: Señaló que es auxiliar del Centro Regulador de COOMEVA EPS, que su función el día de los hechos era comentar el paciente. Que para la remisión algunas personas están encargadas de las llamadas y otras de comentar el paciente.
Que en el caso del menor se comentó a las 11:30 a.m. y se remitió a las 4:30 pm, se indicó que se remitía a la IPS Universitaria. Se le puso de presente a folio 29, señala que el Centro Regulador es como un callcenter y la remisión depende del sistema. La IPS llama a COOMEVA EPS, comenta el paciente y se llama a las instituciones que tengan los servicios requeridos por el paciente, entonces se les envía ya sea por teléfono o por correo y se acepta de acuerdo a la disponibilidad de camas.
En el caso del menor le correspondió hacer la búsqueda de disponibilidad de cama en la institución con el servicio requerido por él. Se trató de ubicar al paciente en el Hospital de Caldas que tiene cirugía general y a veces hacen intervenciones con niños, pero no lo aceptó porque debía ser un mayor nivel, en la Clínica Antioquia dijeron lo mismo.
En la Clínica Las Vegas, el Hospital General y la IPS Universitaria se comentó el caso en horas de la mañana, pero negaron la recepción. En la tarde se comentó y volvieron a rechazarlo por no disponibilidad de camas y finalmente, la IPS Universitaria aceptó la remisión. Advirtió que la EPS da la orden de traslado a la IPS cuando ya se cuenta con centro hospitalario que lo reciba, si se hace sin la orden es por decisión del médico tratante.
Anotó que el tiempo transcurrido en el caso del menor fue normal, que hay unas más demorada, que todo depende de la disponibilidad de las instituciones que tiene el servicio necesitado. También hay instituciones que ofrecen el servicio, pero en el momento no lo tienen disponible. FABIOLA RAQUEL ISAACS MAIDANA: La declarante quien es la médica de la ESE que atendió al menor el día 31 de marzo, manifiesta que el manejo del menor fue con hidratación con líquidos endovenosos y se ordenaron los exámenes paraclínicos de hemograma, parcial de orina, velocidad de cimentación y un coprológico, los cuales arrojaron resultados normales.
A raíz de ello, se empieza el proceso de remisión, porque a pesar de que los exámenes estaban normales el examen físico Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 36 reflejaba que el niño tenía irritación peritoneal, es decir, que podría estar presentando un cuadro de dolor de abdomen agudo secundario a una apendicitis.
Señaló que cuando le llega el menor el cuadro es característico de abdomen agudo, lo que pasa es que un cuadro de dolor abdominal es algo evolutivo, no necesariamente al principio se presentan los signos de irritación peritoneal. Dijo que cuando ella lo atendió la madre le dijo que llevaba 3 días con la sintomatología, pero ella no lo atendió con anterioridad ni se entrevistó con el personal que lo había atendido con anterioridad.
Precisa que con los resultados de los exámenes paraclínicos que se encontraban en la Historia clínica no le había dado a pensar que hubiera una apendicitis, pero fue el examen físico el que la llevó a concluir la posibilidad de esa patología, lo cual lo permite su experiencia. Dijo que hay unos signos específicos que permitan el diagnóstico de la apendicitis.
Que los presentados en principio, los días 29 y 30 no era posible sospechar una apendicitis, porque hay otros cuadros que se ajusten a dichos signos. Adujo que como el niño estaba afebril, tenía abdomen indoloro y peristalsis, no pensaría en una apendicitis y señaló que la probabilidad de la enfermedad es mínima, porque generalmente los cuadros de apendicitis se ven en niños escolares mayores de 6 años.
Adujo que cuando el paciente requiere un nivel mayor, debe llamarse a hospitales de mayor nivel para ubicar el paciente, de eso se trata el procedimiento de referencia y contrareferencia y la EPS del paciente debe tener contrato con las diferentes instituciones para poder remitirlos. Indicó que generalmente debe tenerse la certeza de que el paciente va a llegar a una institución con admisión del mismo para la atención, resultaría peligroso enviar el paciente a distintos hospitales sin saber si lo van a admitir.
Anotó que el Hospital de Santa Bárbara como nivel 1 presta el servicio de urgencias, consulta externa, promoción y prevención, atención extrarural, vacunación y actividades que no son del hospital que son especializadas, radiología una vez al mes y ecografía con ginecólogo una vez a la semana. En el proceso de remisión la ESE hace los llamados al Centro Regulador de COOMEVA EPS, por su parte se llama directamente apenas se tenían los exámenes paraclínicos y la evaluación física, se dan los datos del paciente, el lugar donde se encuentra y los resultados de los paraclínicos, que la agilidad depende de hacer las llamadas pertinentes, en este caso había que llamar a COOMEVA como entidad que regula el paciente.
Mencionó que el paciente ingresó en horas de la mañana y salió en horas de la tarde y la calificó como oportuna. Dijo que el tiempo de que una apendicitis evolucione a peritonitis es muy variable, porque el cuadro de dolor abdominal es evolutivo y hay unos que van hasta apendicitis y otros que no. Precisó que el dolor de cabeza no es propio ni está relacionada con la apendicitis y la fiebre no necesariamente debe presentarse; el abdomen blando, depresible, no doloroso y peristaltismo positivo no es indicativo de apendicitis ni de abdomen agudo, este último que tiene unos signos de irritación peritoneal.
Dijo que los exámenes no se envían desde el primer momento porque hay unos protocolos, el menor inicialmente tenía unos signos propios de un cuadro viral, entonces ellos no eran suficientes para ordenar los paraclínicos. Expuso que ella misma se encargó de hacer las llamadas a las instituciones para efectuar la remisión del paciente. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 37 Adujo que en casos en que los signos son atípicos como en el caso del menor se agota el examen físico, los exámenes paraclínicos y agotado ello se pasa a consulta por cirugía. Y que el primer nivel se agota con la realización del examen físico, las ayudas diagnósticas como hemograma, velocidad de cimentación, examen de orina y coprológico en este caso por la diarrea, pero como en el caso del menor toda vez que continuaba con dolor abdominal y estaba febril a pesar de que los resultados de los exámenes eran normales, se hace necesaria la valoración por cirugía en un nivel superior, donde ya se pueden hacer otros estudios como ecografía abdominal en nivel 2 o exámenes muchos más especializados como una tomografía en nivel 3.
Se hace la claridad de que el menor ingresa el día 31 de marzo un poco después de las 7:00 am, fecha en que es atendido por la declarante, quien luego de evaluarlo decide practicar los exámenes paraclínicos, cuyo resultado se recibe siendo las 11:00 am, aproximadamente, y toda vez que no son concluyentes se decide la remisión del paciente a un nivel mayor en un promedio de 11:00 am a 12:00 pm.
Señaló que el tiempo en la remisión es crucial porque se puede perforar el apéndice. A su vez, dijo que el menor no ha vuelto a consultar por tales hechos y que tiene certeza de que vive en el municipio de Santa Bárbara, porque diariamente transita cerca de su vivienda. Adujo que los paraclínicos no sirvieron para diagnosticar la apendicitis, porque presentaba los leucocitos no pasaron de 11.000 y el neutrofilos no superaron el 80%, siendo precisamente el examen clínico el que dio lugar a pensar en dicha patología. Reiteró que una vez instalada la apendicitis el tiempo es crucial, porque el apéndice empieza a inflamarse, luego a llenarse de pus y si el apéndice se rompe cae pus en el peritoneo y puede darse una peritonitis o unos accesos intraperitoneales.
MIGUEL GILBERTO ROBLEDO: Señaló que en su turno recibe al menor en consulta porque el día anterior presentó varios episodios de vómito, dolor abdominal y un episodio diarreico, que el diagnóstico concordaba con una gastroenteritis conclusión a la que llegó por el examen físico. Señaló que el manejo de la gastroenteritis es sintomático, se mantiene hidratada a la persona y se le mantiene en observación, que no sospechó el diagnóstico de apendicitis porque el síntoma cardinal de esta es el dolor a la palpación, que queda entre el ombligo y la cresta ilíaca, aproximadamente en la mitad en el lado derecho y el niño nunca presentó ese signo durante su observación. Adujo que un abdomen blando, depresible, no doloroso y con peritaltismo es un abdomen en condiciones normales, que a pesar de ello en la historia clínica se deja la inscripción de “abdomen anormal”, con el fin de encender la alarma de que algo puede estar pasando con ese sistema, pero no porque se haya encontrado anormalidades en el examen.
Anotó que lo relevante es la descripción que se hace en la historia clínica, más allá de que se califique como normal o anormal. Señaló que en el caso de la gastroenteritis de presunto origen infeccioso es de diagnóstico eminentemente clínico, el laboratorio es irrelevante, porque no aportará mucha información, en el caso de los coprológicos estos tienen una sensibilidad muy baja de 100, salen 90 negativos.
Agregó que con una gastroenteritis un menor puede presentar dolor abdominal por varias horas o días. Advirtió que en un mayor nivel el tratamiento hubiera sido el mismo, solo se podría acudir a exámenes más especializados como cultivos de virus o bacterianos cuando la diarrea se prolonga en el tiempo. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 38 Que para el momento en que atendió al menor este no presentaba ningún dolor a la palpación, el dolor lo relataba la madre.
Adujo que los signos de vómito y diarrea pueden ser propios de cualquier patología menos apendicitis. Compilado el material probatorio objeto de valoración pasará la Sala a establecer la eventual responsabilidad de la entidad demandada, en la supuesta falla en la atención médica recibida por el menor JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA, como es alegado por la parte accionante. 5.
Caso concreto La responsabilidad extracontractual y patrimonial del Estado derivada de la prestación del servicio de salud, tiene en su cimiento bajo el entendido de éste como servicio público esencial y su responsabilidad está a cargo de entidades estatales en cumplimiento de una función pública, encaminada a la satisfacción de un interés general.
Lo anterior, en la medida en que se concibe dicho servicio sanitario como presupuesto necesario para el ejercicio de otros derechos, en especial aquellos catalogados como fundamentales. Como inicialmente fue advertido, el régimen de responsabilidad que rige este tipo de daño es el de Falla probada, conforme al cual debe acreditarse el perjuicio, sin que éste sea estructurado bajo meras suposiciones, o peor aún, presunciones; ello por la necesidad de establecer la certeza del daño, carácter esencial del mismo, al igual que, su naturaleza personal y antijurídica.
Así las cosas, debe centrarse el estudio de la Sala a establecer los tres elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado bajo el régimen de la falla, esto es, el Daño antijurídico, la Falla en la prestación del servicio médico-sanitario y el Nexo causal existente entre el ambos, cada uno de ellos que se procederá a evaluar bajo las siguientes consideraciones. 5.1.
En cuanto al Daño. La parte demandante acude a la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo en ejercicio del medio de control de reparación directa, con el fin de que se declare administrativamente responsable a las entidades accionadas ESE HOSPITAL SANTAMARIA DE SANTA BÁRBARA y COOMEVA EPS S.A. por los supuestos perjuicios que le fueron ocasionados en virtud de la falla en la prestación del servicio de salud a su cargo en la atención recibida los días 29, 30 y 31 de marzo de 2011, por el menor JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA, quien tuvo finalmente que ser intervenido quirúrgicamente a causa de una Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
La anterior pretensión es sustentada en el libelo genitor bajo el argumento consistente que el establecimiento asistencial ESE HOSPITAL SANTAMARIA DE SANTA BÁRBARA, incurrió en una falla en el servicio Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 39 por cuanto “se limitó a esperar que su paciente llegara a urgencias con un abdomen duro (…) para empezar a tomar una conducta activa de análisis del porque –sic- de aquel dolor abdominal”, así mismo, señala que la víctima consultó en 3 ocasiones presentando dolor abdominal indicativo de una Apendicitis, pero solo hasta el tercer día fue remitido a cirugía, habiéndose presentado ya una Peritonitis para el momento en que fue llevado a cabo el procedimiento quirúrgico.
Ahora, sostiene la parte actora que tal situación provocó en los demandantes los perjuicios materiales e inmateriales reclamados, especialmente para la víctima directa el menor ARROYAVE MEJÍA, afectado por las consecuencias propias de una “APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON PERITONITIS GENERALIZADA”5. Del haz probatorio obrante en el expediente, es menester advertir que la historia clínica contentiva de la atención brindada por la ESE demandada, contiene varias enmendaduras hechas a mano alzada que como se acreditó al interior del proceso, fueron realizadas por la Coordinadora Dra. Lina María Corrales, quien declaró al respecto señalando, bajo la gravedad del juramento, que tales anotaciones las realizó por solicitud y presionada por la madre del menor, quien le pidió la modificación de cierta información, entre ella algunas horas, alegando lo necesitaba para un trámite ante su EPS; así mismo, señaló la funcionaria de la ESE, que se trata de una familia en palabras suya “conflictiva”6, en consecuencia, con el fin de evitar inconvenientes prefirió acceder a su petición, pese a saber que la Historia clínica es inalterable.
Por lo anterior, atenderá la Sala la información consignada en la Historia Clínica de la ESE HOSPITAL SANTAMARIA DE SANTA BÁRBARA a folios 159 a 171 del Cuaderno principal, arrimada por la institución al contestar la demanda, misma aportada al contestar el llamamiento que le hizo la codemandada COOMEVA EPS. Hecha la anterior aclaración, y conforme a la Historia clínica mencionada, se encuentra acreditado que efectivamente el día 29 de marzo de 2011 el menor de 6 años JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA, según lo indicado por los testigos acompañado de su progenitora, asistió a consulta por urgencias en la ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA siendo las 15:28, donde fue objeto de revisión y atención. Como motivo de consulta se señala que presentaba “VÓMITOS” y como enfermedad actual se consignó “PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO DE 4 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO ASOCIADO A VÓMITOS”, se consignó también que presentaba intolerancia a la vía oral y como diagnóstico principal se estipuló “NAUSEA Y VOMITO” y como diagnóstico relacionado “DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR”, ante ello se procede a dejarlo en observación y a dar 5 Diagnóstico visible a folio 44 de la Historia clínica del menor en la Clínica León XIII, igualmente replicado por la parte actora a folio 85 en las pretensiones de la demanda. 6 Audiencia de pruebas del 25 de junio de 2015, minuto 03:44 audio N° 3.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 40 tratamiento con medicación. Al día siguiente, 30 de marzo de 2011 a las 20:32, se registra en la Historia clínica un diagnóstico de Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, relacionado con dolor abdominal localizado en parte superior, se ordena dar salida, atención que si bien figura firmada por el médico Jairo E. Gama D., se advirtió por la entidad accionada y por el personal de la misma, que sirvieron como testigos, que para ese momento la atención se produjo por el Dr. Miguel Gilberto Robledo, sin embargo, al tomar su turno en el sistema se encontraba abierto el usuario de su compañero.
Para el día 31 de marzo de 2011, registra atención por parte del Dr. Miguel Gilberto Robledo a las 01:13, registrándose como motivo de consulta “DESDE AYER TIENE V{ÓMITO –sic-, DOLOR ABDOMINAL, CEFALEA Y ANOCHE TUVO UN EPISODIO DIARRÉICO” y en el examen físico se señalan como hallazgos “ALGICO. Y DECA{IDO –sic-. ABDOMEN BLANDO, INDOLORO Y CON PERSITALSIS” y se indica como diagnóstico principal Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso.
En virtud de ello se ordenó como tratamiento dejar en observación y rehidratación, suministrándose medicamentos vía oral y endovenosa. Ahora, el mismo día, siendo las 11:27 el médico tratante antes señalado, registra un diagnóstico principal “OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS” y como diagnóstico relacionado “DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR”, no obstante, se consigna que conforme a información dada por el paciente hay mejoría del cuadro clínico y por tal motivo se prescribe el alta.
Finalmente, el mismo 31 de marzo de 2011, se registra atención a las 11:33 turno asumido por la Dra. Fabiola Raquel Isaacs Maidana, quien reporta en la Historia clínica que el paciente presenta un “CUADRO CLÍNICO DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO ACOMPAÑADO DE NAUSEAS Y ÉMESIS MÚLTIPLES CONSULTAS POR URGENCIAS SION –sic- MEJORÍA A TRATAMIENTO MÉDICO ORDENADO (METROCLOPRAMIDA, ACETAMINOFEN, SUERO ORAL).
También consignó que el paciente ingresa álgico y febril y reporta como diagnóstico principal “OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS” y como diagnóstico relacionado “ABDOMEN AGUDO”. En esta ocasión, se ordena dejar en observación, suministro de medicamentos y la práctica de exámenes de laboratorio de hemograma completo, velocidad de sedimentación globular VSG, parcial de orina y coprológico.
A las 17:48 del mismo día, se registra que a las 17:00 el paciente manifiesta que el dolor abdominal persiste, la señora Andrea Arias se encuentra regulando el paciente para ser remitido y que a esa hora sale en ambulancia hacia la IPS Universitaria siendo admitido por el Dr. Andrés Camilo Camelo, por regulación de Leydi Gamboa. A folios 280 y 281 del expediente, obra formato de Remisión de pacientes - Solicitud de orden de servicios y a folio 28 se observan los resultados de los exámenes paraclínicos ordenados.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 41 En la Historia de la Clínica León XIII visible a folios 32 a 65 del expediente, se consigna que el día 31 de marzo de 2011, siendo las 18:45 ingresa el menor para atención por urgencias, en la que se consigna como impresión diagnóstica la patología de Apendicitis aguda con absceso peritoneal, señalándose como tratamiento la práctica de Apendicectomía apéndice perforado que incluya drenaje de peritonitis 1 generalizada –f. 37-.
De igual forma, se extrae de la misma que en la misma fecha se practicó el procedimiento quirúrgico requerido por el paciente, quien tuvo un post operatorio con evolución favorable de manera inmediata y si bien para el día 2 de abril de 2011 se señala que presenta Íleo postoperatoria, se indica que es esperable para su diagnóstico y que se hace corrección de la hidratación, pero en general y para los días siguientes con buena evolución. El día 14 de abril de 2011, se concede el alta con instrucciones para el manejo de la herida quirúrgica, atendiendo a la evolución postquirúrgica adecuada.
De igual forma, se arrima por la parte actora registro de consulta con médico de familia Dr. Yeison Manco Cantillo en la ESE Hospital Santamaría, sin embargo, en dicho registro el galeno señala que el menor asiste en la fecha 24 de mayo de 2012, para ser valorado, sin que se indique que presenta síntoma correspondiente a patología alguna.
Por otro lado, si bien menciona que ha recibido en oportunidades anteriores consultas telefónicas por parte de la madre del paciente, quien ha manifestado que este presenta dolor abdominal tipo cólico, no existe registro alguno de que tal síntoma haya sido constatado mediante un examen físico efectuado por algún profesional de la salud. Así las cosas, el hecho generador del daño, esto es, la intervención quirúrgica del paciente por la patología de Apendicitis aguda con absceso peritoneal, se encuentra debidamente acreditada, tal como lo evidencia el material antes reseñado y el Informe quirúrgico visible a folios 54 y 55. 5.2.
La imputabilidad. Existencia de falla en la prestación del servicio médico recibido por la víctima en centro asistencial adscrito a la entidad demandada. Como se ha sostenido a lo largo de esta providencia, el régimen de imputación subjetivo de falla probada que rige los daños derivados de la prestación deficiente del servicio público de salud, exige que quien lo alega acredite que el actuar de la entidad estatal desatendió los protocolos, guías o reglamentos que de acuerdo con la lex artis y los conocimientos propios de la ciencia y la medicina, deben seguirse para el manejo de una determinada patología o sintomatología presentada por el paciente.
Sostiene la parte actora que la prestación del servicio prestada por la entidad demandada no se ajustó al contenido obligacional de la misma, sino que se prestó de manera deficiente, omitiendo la práctica de exámenes para el diagnóstico oportuno de la patología que afectaba la salud del paciente y haciendo su remisión para su valoración por cirugía de manera tardía. Como Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 42 prueba de ello, la apoderada de la parte accionante arrimó como prueba documental las historias clínicas contentivas de la atención recibida por el menor tanto en la ESE Hospital Santamaría de Santa Bárbara como en la Clínica León XIII y el documento de título “Capítulo III.
Dolor abdominal agudo” escrito por el profesor Jorge Alberto Ospina MD. FACS, asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y Director Médico de la Clínica del Country de Bogotá”. Habiéndose relacionado previamente el contenido de las historias clínicas, se analiza el documento académico allegado, en donde se señala que el dolor causado por una apendicitis es migratorio y en el transcurso de la enfermedad cambia de una localización a otra, inicialmente se ubica en el epigastrio y desciende con el tiempo a la región periumbilical y por último a la fosa ilíaca derecha en el punto de Mc Burney.
Puede presentarse de manera gradual o lenta, que el vómito es el síntoma que por lo general acompaña el abdomen agudo, al igual que el íleo reflejo de la mayoría de procesos inflamatorios intraperitoneales. Que la fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales y que una temperatura mayor a 39°C es común en caso de peritonitis.
También se indica en el texto que en el examen de palpación del abdomen se debe evaluar la textura de la pared abdominal con el fin de encontrar zonas de mayor rigidez, signos de dolor, la contractura de la pared abdominal, presencia de defensa o dolor localizado, que permite pensar en la existencia de un proceso irritativo local. Como signos especiales se señalan signo del psoas, signo de Rovsing, Signo de Murphy y Signo de Kehr que hacen referencia a la presencia de dolor en partes específicas cuando se hace una palpación o movimiento determinado.
Finalmente, se indican como exámenes complementarios pruebas de laboratorio como hemograma, indicando que la leucocitosis puede ser un hallazgo común cuando hay inflamación intraperitoneal, entre otros; imágenes diagnósticas (radiografía de tórax, radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada, urografía excretora, radiografías con medio de contraste, electro cardiograma y laparoscopia).
En relación con la atención recibida por la víctima directa, declararon los médicos tratantes de los días 30 y 31 de marzo de 2011, Dr. Miguel Gilberto Robledo y Dra. Fabiola Raquel Isaacs Maidana, respectivamente; ambos de gran trayectoria en el Hospital, según lo referido por la también declarante Dra. Lina María Corrales, Coordinadora Médica de la ESE para la época de los hechos y que con sus conocimientos de medicina también se refirió en relación con la patología presentada por el menor.
El Dr. Miguel Gilberto Robledo, de los declarantes el primero en atender al menor en el servicio de urgencias, manifestó que recibió al paciente en su turno refiriendo que presentaba varios episodios de vómito, dolor abdominal y un episodio diarreico, síntomas propios de una gastroenteritis, conclusión a la Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 43 que llegó con posterioridad al examen físico, razón por la que dio el tratamiento correspondiente a dicha patología. Advirtió que no pensó en la Apendicitis porque “el síntoma cardinal de la apendicitis es el dolor y el dolor a la palpación que los médicos llamamos dolor en el punto de Mc Burney es un dolor que queda entre el ombligo y la cresta ilíaca aproximadamente en la mitad en el lado derecho.
El niño nunca presentó ese signo ni otros signos de dolor abdominal a la palpación, en ningún momento durante mi observación el niño tuvo signos de apendicitis”7. Cuando se le preguntó por el Despacho, qué otros síntomas se presentaban, que le disiparon la idea de que fuera una apendicitis, contestó: “…que no tenía dolor, básicamente el síntoma cardinal es el dolor.” Ahora, en la atención brindada por este profesional de la salud el 31 de marzo de 2011 a las 01:13 am, se indicaron como hallazgos un “ABDOMEN BLANDO, INDOLORO Y CON PERISTALSIS”, respecto a lo cual en su deposición el galeno indicó que es un abdomen normal, pero que en el sistema se coloca el calificativo “anormal”, para encender la alarma y tener en cuenta que algo puede estar pasando en ese aparato o sistema, pero no porque se haya encontrado anormalidades en el examen8.
De otra parte, en su declaración la Dra. Fabiola Raquel Isaacs Maidana, médica que atendió al menor en la ESE Hospital Santamaría de Santa Bárbara el día 31 de marzo de 2011 a partir de las 11:33 am, constatando la historia clínica señaló que este había acudido en varias ocasiones al servicio de urgencias, que no mejoró con el tratamiento médico aplicado en los días anteriores, y que en su consulta en cuanto al abdomen encontró que “lo positivo del examen físico era un menor que estaba con… febril al tacto y a nivel de lo positivo, a nivel de abdomen presentaba un abdomen con resistencia de pared duro con la peristalsis disminuida, abolida” (Minuto 05:00, audio 7).
Adujo que como el menor había presentado vómito y tenía la boca seca se le hace hidratación con líquidos endovenosos y se le ordenaron los exámenes de hemograma, velocidad de sedimentación, un parcial de orina y un coprológico, sin embargo, dichos paraclínicos tuvieron resultados normales, pero se inició el proceso de remisión porque a pesar de ello, al examen físico el niño mostraba irritación peritoneal.
Agregó que “cuando a mí me llega el cuadro, me llega un cuadro pues, característico de abdomen agudo… cuando me llega el paciente es un cuadro de abdomen agudo, la fiebre, el dolor a la palpación, signos de irritación peritoneal, los dolores en fosa ilíaca derecha en todos los campos. Lo que pasa es que un cuadro de dolor abdomen agudo, un cuadro de dolor abdominal es algo evolutivo, no necesariamente al principio tiene que presentar los signos de irritación peritoneal” (Minuto 03:00, audio 7).
En cuanto al examen para el diagnóstico teniendo en cuenta los síntomas del menor expone que lo clínico se refiere a lo que señala el paciente y lo que se 7 Ver minuto 22:19 audio 8, Audiencia de pruebas del 25 de junio de 2015. 8 Ver minuto 28:33 audio 8, Audiencia de pruebas del 25 de junio de 2015. Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 44 encuentra con el examen físico y lo paraclínico son las ayudas diagnósticas que le puede ayudar a esclarecer un diagnóstico.
Que en el caso del menor si bien se ordenaron exámenes paraclínicos “en esos momentos si yo me hubiera basado en los paraclínicos, en las ayudas diagnósticas no me hubiera dado para pensar en una apendicitis…los exámenes fueron normales…el proceso de remisión lo inicio por la parte clínica, por lo que me presentó los signos y síntomas que me presentó el paciente, para eso tiene uno que tener la experiencia, la pericia, los conocimientos, los protocolos de manejo y solamente la remisión la inicio es por el examen físico, los signos y síntomas que me muestra el paciente.” (Minuto 07:26, audio 7) Cuando se pide su concepto como médica a la Dra. Lina María Corrales y se le consulta si existe un examen de tipo sanguíneo que permita diagnosticar a ciencia cierta la Apendicitis, su respuesta es negativa (Audio 3, minuto 23:00) También señaló que el dolor de cabeza, síntoma que como se observa a folio 165 presentaba el paciente desde el 30 de marzo de 2011, no es propio de la apendicitis.
Mientras que, por el contrario, la fiebre es un signo común de esta patología9 y de la lectura del registro clínico solo presentó hasta el momento de la consulta por urgencias del 31 de marzo de 2011 a las 11:33, con la Dra. Fabiola Raquel Isaacs. De otro lado, se rindió peritaje por el médico cirujano infantil Dr. Jorge A. Martínez Montoya, vinculado al Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, cuya contradicción fue ampliamente narrada en apartes anteriores de esta providencia y de la cual se pueden hacer las siguientes conclusiones: - Un cuadro clínico de dolor abdominal y vómito por más de dos días puede ser diagnosticado como gastroenteritis mediante la evaluación clínica del paciente y el mejor tratamiento para esa patología es restablecer su estado de hidratación, tal como se hizo en el caso en discusión. - La presencia de abdomen duro, con mucha resistencia de pared, peristaltismo negativo y dolor a la palpación en todos los campos abdominales es una complicación de una patología específica de abdomen, que en el caso del menor se presentaron en el examen físico realizado el día 31 de marzo de 2011.
Mientras que, los signos de abdomen blando, depresible, no doloroso y con peristaltismo dan lugar a inferir que probablemente lo que tiene el paciente es muy grave, por lo que se debe dejar el paciente en observación para verificar que no se presentan cambios. - El diagnóstico de la apendicitis en algunos casos es fácil y en otros muy difícil, la enfermedad no en siempre se presenta en igual manera, en los casos atípicos los síntomas pueden variar y asemejarse a otro tipo de enfermedades, además en el caso de niños y ancianos se complica más 9 Escuchar audio 3, minuto 26:38.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 45 la probabilidad diagnóstica, siendo entre los 15 y 25 años las edades en que se presenta con mayor regularidad. - El diagnóstico de la apendicitis se hace no por estudios imaginológicos, tomografías ni exámenes de sangre, sino por la evaluación de la historia clínica y el examen físico. - En el caso de los niños la comunicación puede ser una dificultad y hay muchas enfermedades que pueden iniciar exactamente igual a una apendicitis. - Una vez se tenga la sospecha de Apendicitis deben procurarse los medios para que se realice la intervención quirúrgica en el menor tiempo posible, ya que los tiempos de perforación del apéndice no son iguales. - Advirtió que la decisión es fácil cuando se cuenta con un diagnóstico claro, pero en caso contrario, el médico no puede tomar medidas sobre diagnósticos dudosos o que no puede confirmar en el momento. - Expuso que la atención inicial dada al menor se correspondió a los síntomas presentados y a las características del abdomen que en su momento encontró el médico tratante, lo que lo llevó a pensar que era una gastroenteritis, patología muy frecuente en niños y que puede confundir para hacer un diagnóstico de abdomen agudo.
En consecuencia, lo que debía hacerse era someterse al paciente, verificar su evolución y eso fue lo que se hizo. Cuando cambiaron los síntomas del paciente y tuvo el abdomen duro, entre otros signos, se dio inicio a los trámites para su remisión. - De la historia clínica no es posible extraer que el menor haya sufrido una infección con posterior a la intervención quirúrgica.
Sin embargo, aclaró que la probabilidad de presentar bridas y obstrucción además de la peritonitis es requerida una condición de susceptibilidad por el paciente, además las adherencias no siempre ocasionan seudo obstrucción. Dijo que las condiciones de resistencia, funcionalidad, físicas, anatómicas y estéticas son iguales en una apendicitis aguda y una con perforación. Tales consideraciones, permiten determinar a la Sala que la atención brindada al menor JERÓNIMO ARROYAVE MEJÍA estuvo ajustada a los distintos síntomas y signos presentados por éste, con la aplicación de los protocolos que en el campo de la salud se encuentran establecidos para este tipo de casos.
Contrario a las afirmaciones de la parte actora, la apendicitis como lo dijeron de manera unánime todos los galenos declarantes, al igual que el perito, se diagnostica conforme a la historia clínica y el examen físico, y dado que para los días 29 y 30 de marzo de 2011 el menor no presentó signos propios de esta patología, sino por el contrario otros que no son los regulares en esta, no puede exigirse a los médicos tratantes que de inmediato hubieran identificado la enfermedad que solo se reveló en el examen físico del 31 de marzo de 2011.
Además, la realización de exámenes paraclínicos no representaba garantía alguna de que se lograra diagnosticar la apendicitis, lo que quedó plenamente Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 46 evidenciado cuando aún realizados el día 31 de marzo, los resultados fueron normales y fue gracias a la experticia de la Dra. Fabiola que, ante los síntomas de abdomen agudo arrojados del examen físico, se ordenó la remisión del paciente para consulta por cirugía en una institución de mayor nivel.
No puede dejarse de lado que, como se advirtió por el perito, la apendicitis no es una enfermedad frecuente en menores y que en el caso de niños su diagnóstico puede dificultarse o incluso presentar signos muy similares a otras patologías mucho más usuales en esa edad, como lo es la gastroenteritis. Ahora bien, en relación con la presunta demora en la remisión del menor a una institución de mayor nivel en que se pudiera llevar a cabo la apendicectomía, cabe señalar que se evidencia con el acervo probatorio que una vez se tuvo la sospecha de la patología, se ordenaron exámenes de laboratorio y se prescribió la consulta por cirugía. De manera que una vez obtenido el resultado de los exámenes, pese a no haber sido concluyentes para el diagnóstico, se adelantó el proceso de remisión con la EPS COOMEVA, sin embargo, ante varios intentos no fue posible conseguir la admisión del menor de manera expedita, por lo que, pese a haber sido ordenada la valoración por cirugía desde las 11:33 del 31 de marzo, solo hasta las 5:00 pm se hizo el traslado del menor hacia la IPS Universitaria Clínica León XIII, donde finalmente se practicó la apendicectomía. Si bien es cierto que la demora puede jugar en contra en estos casos, por el aumento de la probabilidad de contaminación de la cavidad abdominal, en el asunto sub examine no se acreditó que la falta de inmediatez en la remisión se debiera al actuar negligente de las entidades demandadas ni que el tiempo transcurrido hubiera sido la causa de una complicación del cuadro que presentaba el menor.
Así las cosas, no cumplió la parte demandante con la carga probatoria de la falla del servicio en la que sustentó sus pretensiones y los perjuicios reclamados, pues del análisis conjunto de los medios de prueba se logra establecer que el menor recibió la atención médica requerida, fue sometido a la intervención quirúrgica que ameritaba la patología que presentaba y finalmente, ante su correcta evolución fue dado de alta, sin que se demostrara que en el futuro haya sufrido complicaciones o nuevos problemas de salud derivados de la enfermedad inicial.
En consonancia con lo expuesto, se CONFIRMARÁ la sentencia de primera instancia mediante la cual fueron denegadas las súplicas de la demanda. 6.- La condena en costas. En cuanto al concepto del reproche de la condena en costas, la Sala en pronunciamientos anteriores había acogido el criterio netamente objetivo, considerando que no se debía valorar el comportamiento de la parte vencida, Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 47 quedando de lado la mala fe ni la temeridad con la que hubiera podido actuar, debiéndose valorar así, criterios objetivos de conformidad con el artículo 365 del Código General del Proceso.
Sin embargo, esta Sala de Decisión, acoge la postura reiterada del H. Consejo de Estado, respecto de la comprobación de la causación de las costas dentro del proceso: “(…) la Sala estima pertinente precisar que con la adopción del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, Ley 1437 de 2011, el legislador abandonó el criterio subjetivo que venía imperando en este tipo de asuntos para dar paso, según se advierte en el artículo 188 ibidem, a la valoración objetiva frente a la imposición, liquidación y ejecución de las costas procesales.
En efecto, de la redacción del citado artículo se extraen los elementos que determinan la imposición de la condena en costas, a saber: i) objetivo en cuanto a que toda sentencia decidirá sobre las costas procesales, bien sea para condenar total o parcialmente o, en su defecto, para abstenerse y ii) valorativo en el entendido de que el juez debe verificar que las costas se causaron con el pago de gastos ordinarios y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Lo anterior en consonancia con lo dispuesto en el artículo 365 del Código General del Proceso. (…)”10 En los mismos términos, en sentencia del 26 de mayo de 2022, la Sección Segunda del Consejo de Estado11, sostuvo: “Sobre la condena en costas Es importante destacar que la condena en costas no procede de manera automática, pues tal y como se indica en el numeral 8 del artículo 365 del Código General del Proceso, “(…) solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación (…)”.
Siendo así, teniendo en cuenta que en el trámite de las dos instancias del proceso no se observa su causación, se revocará la condena en costas dispuesta por el Tribunal contra la accionante.” En providencia del 11 de marzo de 2021 de la Sección Primera del Consejo de Estado12, la Sala concluyó que no había lugar a acceder a la condena en costas, toda vez que en el expediente no se aportaron pruebas que demostraran con suficiencia que los gastos por concepto de apoderamiento y las costas reclamadas se causaron, indicando: “Tal como lo ha precisado la jurisprudencia de esta Corporación, la condena en costas, en los términos previstos en el artículo 365 del CGP, surge de la derrota de una parte en el proceso o de la decisión desfavorable del recurso interpuesto.
Con 10 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda - Subsección B, Magistrado Ponente: César Palomino Cortés, Sentencia del 20 de enero de dos mil veintidós (2022), Radicado 050012333000201401233 01. 11 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda – Subsección B, Magistrado Ponente: César Palomino Cortés, sentencia del veintiséis (26) de mayo de dos mil veintidós (2022), Radicado 05001-23- 33-000-2014-01327-01. 12 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, Consejero Ponente: Oswaldo Giraldo López, Once (11) De Marzo De Dos Mil Veintiuno (2021), Radicación Número: 44001-23-33-000-2012-00029-01.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 48 todo, se destaca la regla contenida en el numeral 8 de la citada disposición, en la que se establece un requisito específico para que haya lugar a la referida condena, esto es, que las costas efectivamente se hayan causado y que la parte interesada haya aportado los medios de prueba idóneos que así lo acrediten13.
En el asunto bajo examen, no obra en el expediente prueba de los gastos o expensas en los que incurrió la parte demandante con ocasión del proceso, por ser necesarios para su desarrollo, de manera que tampoco se encuentran acreditadas las costas por ese concepto.” Por su parte, la Sección Cuarta, ha sostenido que a la luz de los artículos 188 del CPACA y 365 (num. 8) del CGP, se debe encontrar probado o justificada en el proceso la condena en costas (agencias en derecho y gastos del proceso), para su causación14.
Así las cosas, atendiendo el criterio reiterado por el Consejo de Estado, esto es, que solo hay lugar a la condena en costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo y el numeral 8° del artículo 365 del Código General del Proceso y al no haberse comprobado, en el presente asunto, el pago de gastos ordinarios y que la actividad efectivamente realizada por la abogada haya generado otro tipo de gastos para la parte demandada, la Sala no condena en costas y agencias en derecho en esta instancia. En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA SEXTA DE ORALIDAD, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Veinticuatro (24) Administrativo Oral del Circuito de Medellín el día veinticuatro (24) de noviembre de dos mil diecisiete (2017), mediante la cual se denegaron las súplicas de la demanda.
SEGUNDO: SIN CONDENA EN COSTAS en esta instancia, por lo expuesto en la parte motiva. 13 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta. Sentencia de 6 de julio de 2016, radicado: 25000-23-37-000-2012-00174-01(20486), C.P.: Jorge Octavio Ramírez Ramírez. 14 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, Consejera Ponente: Stella Jeannette Carvajal Basto, veinticinco (25) de noviembre de dos mil veintiuno (2021), Radicación número: 25000-23-37-000-2013- 01403-01(24233);
Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, Consejero Ponente: Milton Chaves García, veinticinco (25) de noviembre de dos mil veintiuno (2021), Radicación número: 25000-23-37-000-2016- 01988-01(24028); Consejo de Estado, Sala De Lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, Consejera Ponente: Stella Jeannette Carvajal Basto, Veinticinco (25) De Noviembre De Dos Mil Veintiuno (2021), Radicación Número: 05001-23- 33-000-2016-00224-01(25390), entre otros.
Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: CLARA ELENA MEJÍA CADAVID Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SANTAMARÍA DE SANTA BÁRBARA Y OTROS Radicado: 05001 33 33 024 2013 00050 01 Instancia: SEGUNDA 49 TERCERO:
NOTIFÍQUESE esta sentencia y una vez ejecutoriada, devuélvase al juzgado de origen. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE,
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE. Discutido y Aprobado en Sala de la fecha Acta Nº 70 LOS MAGISTRADOS, GONZALO ZAMBRANO VELANDIA RAFAEL DARIO RESTREPO QUIJANO MARTHA NURY VELÁSQUEZ BEDOYA