1 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal, dieciocho (18) de junio de dos mil veintiséis (2026) MEDIO DE CONTROL: Nulidad y Restablecimiento del Derecho EXPEDIENTE: 850012333000 2024 00075 00 DEMANDANTE: Caja de Previsión Social de Casanare – CAPRESOCA EPS DEMANDADO: Nación – Ministerio de Salud y Protección Social.
Magistrada ponente: AURA PATRICIA LARA OJEDA ASIGNACIÓN DE PRESUPUESTO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- reconocimiento no es automático - debe someterse a un proceso de verificación, depuración y validación técnica. Procede la Sala a proferir sentencia de primera instancia dentro del medio de control de la referencia. I.
ANTECEDENTES 1. Pretensiones1 La Caja de Previsión Social de Casanare, en adelante CAPRESOCA EPS, actuando a través de apoderado judicial, solicita que se acceda a las siguientes pretensiones: ➢ Se declare la nulidad parcial de la Resolución 1404 de 12 de septiembre de 2023 mediante la cual el Ministerio de Salud y Protección Social reconoce los presupuestos máximos para la vigencia de 2021. 1 Índices 0003 y 0010- SAMAI Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 2 ➢ Se declare la nulidad parcial de la Resolución 2137 de 19 de diciembre de 2023 mediante la cual el Ministerio de Salud y Protección Social resolvió la reposición confirmando el acto recurrido.
A título de restablecimiento: ➢ Se determine como presupuestos máximos para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSS para el año 2021 la suma de $19.386.422.880. ➢ Se ordene el pago de la anterior suma con los respectivos intereses. ➢ Se condene en costas y gastos procesales a la parte demandante. 2.
Hechos de la demanda De los presupuestos narrados por el demandante se extracta lo siguiente: 2.1. el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución No. 205 de 2020, mediante la cual se establecieron disposiciones relacionadas con el presupuesto máximo para la financiación de servicios y tecnologías en salud no cubiertos por la Unidad de Pago por Capitación (UPC), así como la metodología para su determinación. 2.2. a través de la Resolución No. 586 de 2021, se ajustaron y complementaron las disposiciones relacionadas con el reconocimiento de dichos presupuestos máximos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2.3.
Desde el 1° de diciembre de 2016 el Ministerio implementó el aplicativo tecnológico MIPRES, destinado a registrar la prescripción de servicios y tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios, inicialmente para el régimen contributivo y luego extendido al subsidiado. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 3 2.4.
En el año 2018 se expidieron las resoluciones 1885, 2438 y 5871 y sus modificaciones posteriores en 2019 y 2020, mediante las cuales se reguló el procedimiento de acceso, reporte, suministro y control de dichas tecnologías no financiadas con la UPC. 2.5. A partir de 2018 se impuso la obligación de cargar en el aplicativo MIPRES la información correspondiente tanto al régimen contributivo como al subsidiado, consolidando este sistema como el principal mecanismo para el registro de los servicios prestados. 2.6.
Las EPS, entre ellas CAPRESOCA E.P.S., adquirieron la obligación de garantizar la prestación de los servicios y tecnologías registrados en MIPRES, así como de asumir inicialmente sus costos y cumplir con los procedimientos establecidos para su posterior reconocimiento. 2.7. El Ministerio de Salud expidió múltiples resoluciones entre 2021 y 2023 para fijar y ajustar los presupuestos máximos de la vigencia 2021, culminando con la Resolución No. 1404 del 12 de septiembre de 2023, mediante la cual se reconoció definitivamente el presupuesto máximo para CAPRESOCA E.P.S. 2.8.
Contra dicha resolución, CAPRESOCA E.P.S. interpuso recurso de reposición solicitando la modificación del valor reconocido. 2.9. El Ministerio de Salud y Protección Social resolvió el recurso mediante la Resolución No. 00002137 del 19 de diciembre de 2023, en la cual decidió confirmar en su integridad la Resolución 1404 de 2023 y negar la posibilidad de interponer recurso de apelación. 2.10.
CAPRESOCA E.P.S. enfrenta una situación de insolvencia frente a sus obligaciones con la red de prestadores de servicios de salud, lo cual agrava su situación financiera y rompe el equilibrio económico de la entidad. 3. concepto de violación Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 4 La parte demandante esgrime que los actos administrativos demandados, vulneran de manera directa normas constitucionales y legales, así como principios que rigen la función administrativa.
Precisa que la entidad demandada se limitó a aplicar una metodología general para la determinación del presupuesto máximo sin explicar de forma específica las razones por las cuales desestima o reduce los valores reportados por CAPRESOCA E.P.S. en la herramienta MIPRES, pese a que dichos valores corresponden a servicios y tecnologías efectivamente prestados a los afiliados.
Esta omisión impide a la parte demandante conocer los fundamentos concretos de la decisión y ejercer adecuadamente su derecho de contradicción, configurándose así una actuación administrativa carente de motivación real y violatoria del debido proceso. Argumenta que los actos demandados desconocen los principios que rigen el Estado Social de Derecho y la prestación del servicio público de salud, pues el reconocimiento de un presupuesto inferior al valor real de los servicios prestados afecta la eficiencia, universalidad y continuidad del sistema de salud, comprometiendo el goce efectivo del derecho fundamental a la salud de los afiliados.
Las decisiones cuestionadas adolecen de falsa motivación, en tanto la determinación del presupuesto máximo parte de una valoración errónea de la realidad, pues, aunque la entidad demandante demostró que el valor real de los servicios prestados durante la vigencia 2021 asciende a la suma de $19.386.422.880, el Ministerio únicamente reconoció $15.663.308.212, desconociendo la información contenida en el sistema MIPRES.
Aduce que la demandada desconoce las normas legales que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidas en la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, que consagran el principio de eficiencia como eje estructural del sistema. La insuficiencia de los recursos reconocidos impide a CAPRESOCA E.P.S. garantizar la adecuada prestación de los servicios a su cargo, afecta la gestión financiera de la entidad y limita el Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 5 cumplimiento de sus obligaciones frente a los prestadores de servicios de salud, generando desequilibrios que comprometen la sostenibilidad del sistema y la calidad de la atención en salud.
La actuación administrativa cuestionada configura un enriquecimiento sin causa a favor del Estado, en detrimento del patrimonio de CAPRESOCA E.P.S., quien asumió el costo de servicios y tecnologías de salud efectivamente prestados a sus afiliados, sin recibir el reconocimiento económico correspondiente. Esto evidencia una desviación de poder, en la medida en que la Administración se aparta de los fines que justifican su actuación al trasladar indebidamente una carga económica a la entidad promotora de salud, contrariando los principios de equidad, justicia y buena fe que deben orientar la función administrativa.
Finalmente, considera que los actos demandados generan un daño antijurídico imputable al Estado, consistente en el déficit financiero que debe asumir la entidad demandante como consecuencia del reconocimiento insuficiente del presupuesto máximo. 4. Contestación de la demanda2 Por conducto de apoderado la entidad demandada se opone a las pretensiones argumentando que estas carecen de fundamento jurídico y probatorio.
Sostiene que los actos administrativos demandados fueron expedidos conforme a la normatividad vigente, con plena observancia del debido proceso y dentro de sus competencias legales. Precisa que el sistema de presupuesto máximo está reglado por normas técnicas (Resoluciones 205 de 2020, 586 de 2021 y demás concordantes) y que su cálculo se fundamenta en la información consolidada en MIPRES, específicamente en el módulo de suministro con cierre de ciclo verificado, no en simples reportes de facturación. 2 Índice 0022 SAMAI Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 6 Explica que el modelo de presupuesto máximo fue construido con participación amplia de actores del sistema y responde a la necesidad de garantizar eficiencia, control del gasto y sostenibilidad financiera del sistema de salud.
En ese marco, detalla que el presupuesto asignado a CAPRESOCA para la vigencia 2021 fue el resultado de un proceso técnico progresivo que incluyó asignación inicial, ajustes parciales y ajuste definitivo, alcanzando el valor final de $15.663.308.212, luego de depurar y validar la información reportada, excluyendo registros inconsistentes o no soportados.
Rechaza la existencia de enriquecimiento sin causa endilgado por la parte actora, explicando que no se acreditan los elementos de beneficio indebido, empobrecimiento y nexo causal. Destaca que la EPS no aportó pruebas suficientes del supuesto déficit o daño económico y no se demuestra afectación cierta, individualizable y no obligada a soportarse, ni relación causal con la actuación administrativa. 5.
Alegatos de conclusión 5.1 Parte demandante3 La parte accionante reitera los argumentos expuestos en la demanda, enfatizando el rechazo de las excepciones propuestas por la entidad demandada, al considerar que la presunción de legalidad de los actos administrativos no es absoluta y que su motivación resulta meramente aparente, especialmente ante la configuración de una vulneración al derecho de defensa.
Asimismo, destaca que el acervo probatorio recaudado demuestra de manera suficiente el cumplimiento de las obligaciones por parte de CAPRESOCA, la insuficiencia de los recursos reconocidos y el consecuente impacto financiero negativo. 3 Índice 00053 - SAMAI Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 7 En consecuencia, solicita la declaratoria de nulidad parcial de los actos administrativos cuestionados y el restablecimiento del derecho, mediante el reconocimiento del valor real de los servicios efectivamente prestados, estimado en $19.386.422.880, junto con los intereses correspondientes. 5.2.
Nación – Ministerio de Salud y Protección Social4 Ratifica los argumentos expuestos en la contestación de la demanda y reitera su oposición a las pretensiones. Sostiene que la insuficiencia del presupuesto máximo no puede inferirse de la simple comparación entre ingresos y costos, dada la complejidad de la metodología que lo sustenta, y destaca que las EPS, al recibir los recursos de forma anticipada, son responsables de su adecuada gestión y del reporte oportuno en MIPRES.
Afirma que la demandante no probó ni la insuficiencia alegada ni el perjuicio invocado, y cuestiona los testimonios por carecer de rigor técnico y basarse en apreciaciones subjetivas o indirectas. Por último, resalta la falta de prueba contable idónea, concluyendo que las pretensiones carecen de sustento y deben ser desestimadas junto con las excepciones propuestas. 5.3.
El Ministerio Público no emitió concepto. II. TRÁMITE PROCESAL La demanda se repartió el 16 de julio de 20245; se inadmitió el 3 de septiembre del mismo año6; por auto de18 de noviembre de 2024 se admitió7; con providencia de 22 de julio de 2025 se admitió la reforma de la demanda8 el 12 de diciembre de 20259se resolvió una excepción y se fijó 4 Índice 00054 - SAMAI 5 Índice 00002 - SAMAI 6 Índice 00005 - SAMAI 7 Índice 00013 - SAMAI 8 Índice 00025 - SAMAI 9 Índice 00036 - SAMAI Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 8 fecha para audiencia inicial, la cual se celebró el 9 de febrero de 202610 se llevó a cabo la audiencia inicial y se abrió a pruebas el proceso; el 25 de marzo de 2026 se realizó la audiencia de pruebas y se corrió traslado para alegar de conclusión11.
III. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 1. Competencia De conformidad con el artículo 152-2 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 28 de la Ley 2080 de 2021, el Tribunal es competente para conocer en primera instancia de los procesos de nulidad y restablecimiento del derecho en que se controviertan actos administrativos de cualquier autoridad, cuando la cuantía sea superior a 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes y en el caso que nos ocupa la cuantía fue estimada en $19.386.422.880 2.
Problema jurídico ¿Las resoluciones 1404 del 12 de septiembre de 2023 y 2137 del 19 de diciembre de 2023, fueron expedidas con infracción a las normas en que deberían fundarse, con violación al debido proceso y con falsa motivación, pasando por alto la realidad de la facturación presentada por CAPRESOCA EPS para su cálculo y determinación? ¿El Ministerio demandado desconoció los principios de eficiencia así como de suficiencia financiera del sistema, y con ello se vulneran los artículos 14 de la Ley 1122 de 2007 y 3.9 de la Ley 1438 de 2011? ¿El Ministerio de Salud y la Protección Social, paso por alto que la totalidad del valor cargado por CAPRESOCA en la plataforma MIPRES por cuenta de servicios y tecnologías financiadas con recursos de presupuestos máximos 10 Índice 00044 - SAMAI 11 Índice 00050 - SAMAI Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 9 corresponde a $19.386.422.880,oo y, sólo reconoció la suma de $15.663.308.212,oo, ocasionando insolvencia de la entidad? 3.
Tesis de la Sala La respuesta a los problemas jurídicos planteados es adversa, habida cuenta que, el sistema de presupuestos máximos no comporta el reconocimiento automático de los valores registrados por las EPS, sino que estos deben someterse a un proceso de verificación, depuración y validación técnica orientado a garantizar la consistencia de la información y el uso eficiente de los recursos públicos.
En el caso concreto, se acreditó que la información fue objeto de ajustes y que no se encontraba completamente consolidada al momento de la asignación, pues el cierre transaccional ocurrió con posterioridad y subsistían registros pendientes. Asimismo, se corroboró que la accionada participó en las mesas técnicas adelantadas por el referido Ministerio para la validación de información. En ese contexto, no se logró desvirtuar la presunción de legalidad de los actos acusados ni demostrar errores en la aplicación de la metodología, de manera que la diferencia entre los valores pretendidos por la demandante y los reconocidos por la administración obedece a criterios técnicos de validación, sin que se evidencie actuación irregular, falsa motivación o vulneración de los principios del sistema. 4.
Premisas jurídicas: 4.1 Del Sistema de Seguridad Social en salud y sus principios El artículo 153 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011, establece entre otros, los principios de eficiencia y sostenibilidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El principio de eficiencia busca la utilización óptima de los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población; por su parte, el principio de sostenibilidad dispone que las Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 10 prestaciones del sistema se financien con los recursos legalmente asignados, garantizando un flujo ágil y oportuno. En este sentido, las decisiones adoptadas dentro del sistema deben atender criterios de sostenibilidad fiscal, y la administración de los fondos no puede afectar la continuidad ni la disponibilidad de los recursos. 4.2.
De las funciones de la Nación- Ministerio de Salud en el Sistema de Seguridad Social en Salud. El artículo 173 de la referida Ley radica en cabeza del Ministerio de Salud, la competencia de expedir las normas administrativas de obligatorio cumplimiento para las entidades promotoras de salud, por las instituciones prestadoras de servicios de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud.
De igual manera, la Ley 715 de 2001 en su artículo 42 que fue adicionado por el artículo 32 de la Ley 1176 de 2007 y el 5° de la Ley 1438 de 2011, dispuso que corresponde a la Nación la dirección del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el ejercicio, entre otras, de la competencia de reglamentar, distribuir, vigilar y controlar el manejo y la destinación de los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 4.3.
De la asignación de presupuesto a las entidades promotoras de salud-EPS La Ley Estatutaria 1751 de 2015 por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud, en su artículo 5° literal i) impone al Estado la obligación de adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población. Para dar cumplimiento a dicha obligación en el Plan de desarrollo 2018-2022 que se adoptó a través de la ley 1955 de 2019, en su artículo 240 dispuso lo siguiente: Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 11 ARTÍCULO 240.
EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES.
El techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada contemplado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015.
En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud - EPS considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que éste requiera. La ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo.
(negrilla fuera del texto) En este sentido, la Corte Constitucional12 al estudiar una acción pública de constitucional contra el citado artículo 240 ilustró el mecanismo relacionado con el cálculo de los presupuestos máximos correspondientes a la vigencia 2021, explicando lo siguiente: (i) a través de la Resolución 43 del 21 de enero de 2021, se calculó un valor provisional, para los 4 primeros meses del año, porque aún no se contaba con la información necesaria para realizar una proyección más completa;
(ii) con la Resolución 593 del 11 de mayo de 2021, se definió la metodología para calcular el presupuesto máximo de esa vigencia, en tanto la Resolución 586 de 2021 dispuso, en su artículo 11, que la metodología para este tipo de cálculos no sería una sola, sino que debería establecerse anualmente en función de las nuevas variables que debieran ser consideradas;
(iii) con la Resolución 594 del 11 de mayo de 2021, y siguiendo lo dispuesto en la Resolución 593 de la misma fecha, se determinó, por cada EPS, el presupuesto máximo correspondiente a la vigencia 2021. Ahora, tal y como ocurrió en la vigencia 2020, el Ministerio recomendó, el 13 de diciembre de 2021, “realizar el ajuste del presupuesto máximo de la vigencia 2021 a las entidades promotoras de salud de ambos regímenes a las cuales se les determinó la superación del mismo”. 12 Sentencia C-162 de 11 de mayo de 2022, magistrado ponente: Jorge Enrique Ibáñez Najar.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 12 (…) el mecanismo de presupuestos máximos opera como una financiación adicional que persigue que el Estado siga sufragando los servicios y tecnologías no cubiertos con la UPC por medio de un pago anticipado y, (iv) en casos excepcionales subsiste el cobro a la ADRES.
A su turno, también es claro que, si los presupuestos máximos son superados, existen herramientas para reajustar el valor de aquellos y así proteger el equilibrio financiero de las EPS. Así, la Sala Plena de la Corte Constitucional concluye (i) que la modificación comprendida en la norma demandada es simplemente instrumental, (ii) que con ella se busca una mejoría en la administración de los recursos públicos en salud, y un mejor flujo de aquellos entre las EPS y el Estado, y (iii) que, por tanto, no se modifican sustancialmente las reglas relativas a la financiación de los servicios y tecnologías no excluidos de financiación con recursos públicos de la salud.
(negrilla fuera del texto original) En este sentido, través de la Resolución 1408 de 5 de agosto de 2022 el Ministerio de Salud y Protección Social adoptó la metodología para definir el ajuste del presupuesto máximo a asignar a las entidades promotoras de Salud- EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado y a las entidades adaptadas para la vigencia 2021.
Allí esa cartera ministerial dispuso: “Que la fuente de información para determinar el presupuesto máximo de la vigencia 2021 corresponde a la reportada y gestionada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud —IPS-, los operadores logísticos de tecnologías de salud, los gestores farmacéuticos, las Entidades Promotoras de Salud — EPS y las entidades adaptadas, en el módulo de suministro de la herramienta tecnológica MIPRES.
Que el reconocimiento del ajuste para la vigencia 2021, será sobre las entregas y cierre de suministro desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2021, teniendo en cuenta que el cierre de reporte de información de la vigencia 2021 fue el 31 de marzo de 2022, fecha en la que se tomará el corte de información para el cálculo de un reconocimiento sobre la vigencia, si a ello hay lugar.
(…) Que, luego de efectuado el análisis de la información disponible de los servicios y tecnologías de salud financiados con cargo al presupuesto máximo reportados en el módulo de suministro de la herramienta tecnológica MIPRES, se identificaron grupos relevantes que presentaron comportamientos atípicos durante la vigencia 2021, lo que conduce a efectuar una revisión, en aras de proteger los recursos públicos asignados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(…) (negrilla fuera del texto original) Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 13 El anexo técnico de la referida Resolución establece que el ajuste de realiza teniendo en cuenta los siguientes criterios: i) cobertura que incluyen solo tecnologías financiadas con presupuesto máximo; ii) consistencia en la cual se verifican las variables de identificación del usuario, cantidad de valores positivos, tipo de tecnología válida, cruce con base de afiliados; iii) oportunidad que consiste en la entrega debe ocurrir máximo 390 días después de la prescripción. Asimismo, determina el aludido anexo que las tecnologías se agrupan en conjuntos relevantes que son comparables de medicamentos, procedimientos, alimentos especiales y servicios complementarios.
Efectuada la revisión de los grupos relevantes identificados previamente en la Resolución 1408 de 2022, el Ministerio de Salud y Protección Social, profirió la Resolución 163 de 6 de febrero de 2023 a través de la cual adoptó la metodología para el ajuste definitivo del presupuesto máximo de la vigencia 2021. En el anexo técnico de la Resolución 163 de 2023 se establece una metodología secuencial y depurada para calcular el ajuste definitivo del presupuesto máximo 2021, que parte de los registros de suministro reportados en MIPRES y culmina con el valor final a reconocer a cada EPS.
En cuanto a la información registrada en MIPRES sobre lo que efectivamente se suministró, debe validarse que los datos sean correctos, eliminar inconsistencias y otorgar a las EPS la oportunidad de presentar aclaraciones. Luego, el Ministerio establece cuáles registros acepta y cuáles rechaza, y únicamente los aceptados se usan para el cálculo.
A partir de esa información depurada, organiza los datos por grupos de servicios similares, corrige valores atípicos o errores usando promedios y criterios técnicos, y define un valor máximo reconocible para cada tipo de servicio. Con lo anterior, se calcula el gasto real que sí será reconocido y, finalmente, resta lo que ya se había pagado, para determinar el monto final que la ADRES debe girar.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 14 En síntesis, la metodología consiste en revisar, depurar, validar y ajustar la información reportada por las EPS, para reconocer únicamente los servicios comprobados y técnicamente aceptados, y así fijar el pago definitivo del presupuesto máximo 2021. 5. Premisas fácticas En el sub examine, se encuentra probado lo siguiente: ✓ A través de Resolución 1404 de 2023 el Ministerio de Salud y Protección Social reconoció el presupuesto máximo a la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DEL CASANARE- CAPRESOCA E.P.S. para la vigencia 2021como resultado de la aplicación de la metodología adoptada mediante Resolución 163 de 2023, de la motivación de dicho acto se destaca lo siguiente: “Que la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, mediante comunicación 202334200266853 como dependencia encargada de la aplicación de las metodologías adoptadas para determinar el presupuesto máximo de cada vigencia, en los términos del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, adjunta el documento denominado “INSUMO TÉCNICO PARA EL CÁLCULO FINAL DEL PRESUPUESTO MÁXIMO PARA LA VIGENCIA 2021”, en el que se concluye: “Por lo expuesto se acoge que a la EPSS CAPRESOCA le corresponde un valor de $15.663.308.212 por concepto presupuesto máximo de la vigencia 2021.
Este valor obedece a la base de datos tomada para el cálculo final de la vigencia, la cual fue sometida a una revisión, la cual comprendió la aclaración por parte de la EPSS CAPRESOCA y el análisis técnico por parte de los profesionales del Ministerio de Salud y Protección Social, para cada uno de los componentes (Medicamentos, APME, Procedimientos, Servicios Complementarios)”. ✓ El anexo técnico No.1 del proyecto de la Resolución 1404 de 2023 “Por la cual se reconoce el ajuste definitivo del presupuesto máximo a ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DEL CASANARE- CAPRESOCA E.P.S. para la vigencia 2021 resultado de la aplicación de la metodología adoptada mediante Resolución 163 de 2023” hace la siguiente precisión: Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 15 “Se identificaron grupos relevantes que presentaron comportamientos atípicos durante la vigencia 2021, asignados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Que una vez recibida la información objeto de revisión, esta fue procesada y los registros que se clasificaron como consistentes, de acuerdo con las aclaraciones dadas por las EPS y las entidades adaptadas en los meses de octubre y noviembre de 2022 y enero de 2023, fueron incluidos en la base de cálculo para determinar el valor de reconocimiento del presente acto administrativo.
Mediante Resolución No. 163 de 2023 y en desarrollo del anexo técnico de la Resolución 1408 de 2022, se adoptó la metodología para el ajuste definitivo de presupuesto máximo para la vigencia 2021, resultado de la revisión que se efectuó frente a los grupos relevantes que presentaron comportamientos atípicos, en los términos del numeral 3.4 del anexo técnico de la Resolución 1408 de 2022 Que, conforme con lo señalado se hace necesario establecer el ajuste definitivo del presupuesto máximo a reconocer a la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DEL CASANARE- CAPRESOCA E.P.S. para la vigencia 2021.” ✓ Anexo 2 del anterior acto administrativo suscrito por el director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, allí se precisó: Por ello, en cumplimiento de la metodología anteriormente citada, este Ministerio mediante Resolución 1951 de 2022, fijó un segundo ajuste al presupuesto máximo a la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DEL CASANARE- CAPRESOCA E.P.S. para esa vigencia. (…) Es necesario precisar que el anexo técnico de la Resolución 1408 de 2021, determinó que efectuado el análisis de la información disponible de los servicios y tecnologías de salud financiados con cargo al presupuesto máximo reportados en el módulo de suministro de la herramienta tecnológica MIPRES, se identificaron grupos relevantes que presentaron comportamientos atípicos durante la vigencia 2021, lo que conduce a efectuar una revisión, en aras de proteger los recursos públicos asignados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Una vez recibida la información objeto de revisión, esta fue procesada y los registros que se clasificaron como consistentes, de acuerdo con las aclaraciones dadas por las EPS y las entidades adaptadas en los meses de octubre y noviembre de 2022 y enero de 2023, fueron incluidos en la Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 16 base de cálculo para determinar el valor de reconocimiento del presente acto administrativo, La Resolución No. 163 de 2023 y en desarrollo del anexo técnico de la Resolución 1408 de 2022, se adoptó la metodología para el ajuste definitivo de presupuesto máximo para la vigencia 2021, resultado de la revisión que se efectuó frente a los grupos relevantes que presentaron comportamientos atípicos, en los términos del numeral 3.4 del anexo técnico de la Resolución 1408 de 2022. ✓ Contra la Resolución 1404 de 2023 la aquí accionada interpuso recurso reposición, argumentando que el cálculo del Ministerio no refleja adecuadamente los servicios y tecnologías efectivamente suministrados, pues estos fueron reportados por los distintos actores (IPS, operadores logísticos y la propia EPS) en la plataforma MIPRES, asimismo en esa oportunidad consideró que los valores excluidos sí correspondían a servicios válidos y efectivamente prestados, por lo que debían ser incluidos en el cálculo final. ✓ El anterior recurso fue resuelto de manera desfavorable mediante Resolución 2137 de 19 de diciembre de 2023, en la cual el Ministerio consideró que los valores reclamados por la recurrente incluían prestaciones no validadas técnicamente y reiteró que el cálculo era basado únicamente en registros verificados conforme a la metodología oficial. ✓ En audiencia de pruebas celebrada el 25 marzo de 2026 se escuchó el testimonio de Ricaurte Rojas Bahamón y Juan Carlos Mendoza Aldana, quienes manifestaron lo siguiente: - El señor Ricaurte Rojas Bahamon quien se desempeñó como subgerente administrativo y financiero de CAPRESOCA desde el 17 de septiembre de 2021 hasta el 19 de noviembre de 2025, en su declaración explicó lo relacionado con el tema de presupuestos máximos, esto es, el concepto y el procedimiento de tipo transaccional para su reconocimiento.
Adicionalmente, informó que para el año 2021respecto a CAPRESOCA los costos atribuibles a servicios, tecnologías y medicamentos superaban los ingresos dispuestos por el Ministerio para cubrirlos, lo cual, manifestó constituía mayor costo para la EPS. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 17 Explicó que según la contabilidad de la EPS tiene dos identificadores de negocio uno para los costos en salud financiados con los recursos de la UPC y los costos que se financian con los recursos de los presupuestos máximos y, revisada la relación de los costos de la facturación presentada por las IPS, los operadores farmacéuticos frente a los ingresos percibidos se evidencia el desequilibrio.
Manifestó que el Ministerio de Salud desde el 2019 adelantó mesas técnicas con el propósito de determinar cuál era el valor para reconocer de presupuestos máximos a cada EPS, para lo cual se recogió amplia información de los actores del sector salud y participaron también la secretaria de salud departamentales; sin embargo, considera que hubo errores en el cálculo, por lo cual los recursos de presupuesto máximo no eran suficientes.
Agregó que CAPRESOCA siempre realizaba todos los pasos transaccionales en la plataforma MIRPES. Sobre las mesas técnicas precisó que la EPS mostraba la información de los costos y el Ministerio hacía la validación de la información presentada con los reportes del MIPRES, y allí se establecía si había lugar o no a posibles ajustes desde un punto de vista meramente técnico. - El señor Juan Carlos Mendoza Aldana quien se desempeña desde el 2014 como profesional universitario de CAPRESOCA en el área de auditoría y cuentas médicas.
El testigo explicó lo relacionado con el tema de presupuestos máximos y sobre el tema de la demanda en concreto relató que los presupuestos máximos se empezaron a asignar desde 2019, pues antes se denominada recobros que salían de las EPS a las secretarías de salud departamentales. También detalló lo concerniente al MIPRES reseñando que es una plataforma del Ministerio de Salud en la cual el personal médico debe diligenciar lo relacionado con las tecnologías médicas. refirió que, durante el 2021, 2022 y 2023 hubo ajustes al presupuesto máximo asignado a CAPRESOCA, destacando que era pagos netos sin ningún tipo de indexación. Agregó que ese procedimiento de asignación de recursos se hacía de conformidad con unas resoluciones y que se realizaron varias mesas de trabajo donde se le informó a las EPS los valores máximos y mínimos a cobrar, pero que desconocía si se tuvo en cuenta la ubicación geográfica del suministro de servicios e Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 18 insumos médicos, tal como se había dejado constancia en las aludidas mesas de trabajo.
En cuanto al momento en el que se reportaba la información a la plataforma MIPRES, describió que el cierre transaccional para la vigencia 2021 CAPRESOCA lo realizó aproximadamente hasta mitad o finales del año 2022 y refirió que incluso actualmente hay algunos pasos sin cerrar porque algunas IPS no han efectuado la gestión correspondiente, respondiendo que más de un 95% de las transacciones de la vigencia 2021 están cerradas, y que los valores reclamados en la demanda fueron debidamente cargados. 6.
Caso concreto En el caso sub examine, la Caja de Previsión Social de Casanare – CAPRESOCA EPS controvierte la legalidad de los actos administrativos demandados, al considerar que el valor reconocido como presupuesto máximo para la vigencia 2021 no refleja el monto real de los servicios y tecnologías en salud efectivamente suministrados a sus afiliados, el cual, según afirma, asciende a la suma de $19.386.422.880, en tanto que la administración únicamente reconoció $15.663.308.212.
A su turno, la entidad demandada sostiene que los actos fueron expedidos con estricta sujeción a la normatividad que regula el sistema de presupuestos máximos y a las disposiciones que desarrollan su metodología de cálculo, la cual se fundamenta en la validación técnica de la información reportada en la herramienta MIPRES, particularmente en el módulo de suministro con cierre de ciclo verificado, lo que implica la depuración de registros inconsistentes o carentes de soporte.
Bajo este contexto, y a la luz de las premisas jurídicas previamente expuestas, advierte la Sala que el sistema de presupuestos máximos constituye un mecanismo eminentemente técnico orientado a garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud, estructurado a partir de información reportada, auditada y validada conforme a criterios definidos por la autoridad competente.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 19 Si bien dicha información se nutre de los reportes efectuados por las EPS en la plataforma MIPRES, lo cierto es que, contrario a lo sostenido por la parte actora, el reconocimiento del presupuesto máximo no obedece a un simple cruce de datos ni a una operación aritmética que conduzca al reconocimiento automático de la totalidad de los valores allí registrados.
En efecto, no resulta jurídicamente admisible equiparar, de manera automática, el total facturado por una EPS con el monto definitivo a reconocer, en tanto este último se encuentra supeditado a un proceso de verificación técnica que asegura la consistencia, trazabilidad y validez de la información. En el asunto bajo estudio, dicho procedimiento se rige por lo dispuesto en las resoluciones 1408 de 2022 y 163 de 2023, y tiene como finalidad garantizar el uso eficiente de los recursos públicos.
Esta circunstancia fue explicada en la prueba testimonial, en la que se reconoció expresamente que la determinación de los presupuestos máximos se realiza en el marco de mesas técnicas en las cuales se valida la información reportada en MIPRES y se introducen ajustes con fundamento en criterios estrictamente técnicos. De las declaraciones rendidas se desprende que durante las vigencias 2021 a 2023 se efectuaron diversos ajustes al presupuesto asignado, y que el cierre transaccional correspondiente a la vigencia 2021 se produjo con posterioridad, aproximadamente hacia mediados o finales del año 2022.
Así mismo, se precisó que, aunque más del 95% de las transacciones se encuentran cerradas, subsisten registros pendientes cuya consolidación depende de actuaciones de terceros. Este aspecto reviste especial relevancia, en tanto evidencia que la información reportada en MIPRES no se encontraba plenamente consolidada al momento de la determinación inicial del presupuesto, de donde se sigue que el reconocimiento de los recursos no puede fundarse en registros meramente cargados, sino en información debidamente validada y cerrada conforme a los procedimientos técnicos establecidos.
En tal sentido, la prueba testimonial, lejos de desvirtuar la legalidad de la actuación administrativa, la respalda. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 20 De otra parte, analiza la Sala que el testigo Juan Carlos Mendoza Aldana, profesional universitario del área de auditoría y cuentas médicas de CAPRESOCA, manifestó desconocer si en la asignación de los presupuestos se tuvieron en cuenta variables como la ubicación geográfica del suministro de los servicios, lo que impide extraer de su dicho una conclusión cierta acerca de la eventual omisión de un criterio relevante por parte del Ministerio en la aplicación de la metodología correspondiente.
Así las cosas, del acervo probatorio no se logra desvirtuar la presunción de legalidad de los actos administrativos demandados, en tanto no se acreditó la existencia de errores en la aplicación de la metodología, ni la inclusión indebida o la exclusión arbitraria de información por parte de la entidad demandada. En consecuencia, el Tribunal considera que la motivación de los actos acusados resulta suficiente, en cuanto da cuenta de la aplicación de una metodología técnica previamente definida, así como del proceso de revisión y depuración de la información reportada en MIPRES, en el que únicamente se incluyeron los registros considerados consistentes.
De igual forma, no se configura la alegada falsa motivación, toda vez que no se demostró que los hechos que sirvieron de fundamento a los actos administrativos sean inexistentes o hubieren sido indebidamente valorados, siendo claro que la diferencia entre los valores pretendidos por la demandante y los efectivamente reconocidos obedece a la aplicación de criterios técnicos de validación, cuya legalidad no fue desvirtuada en el proceso.
Finalmente, en lo atinente a la supuesta vulneración de los principios de eficiencia y sostenibilidad del sistema, así como al alegado enriquecimiento sin causa, la Sala reitera que el modelo de presupuestos máximos tiene como propósito garantizar el uso adecuado de los recursos públicos mediante su asignación racional, lo cual excluye la posibilidad de reconocer valores que no hayan superado los procesos de validación establecidos, existiendo en consecuencia una causa jurídica que legitima la actuación administrativa. 7.
Costas Nulidad y Restablecimiento del Derecho 85001233300020240007500 21 De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del CPACA13, el Tribunal se abstendrá de condenar en costas a la parte demandada, por cuanto no se evidencia una conducta irregular ni elemento de juicio que así lo amerite. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: NEGAR las pretensiones de la demanda de conformidad con la parte motiva de esta decisión.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta decisión ARCHIVAR el expediente dejando las constancias de rigor. (Aprobado en Sala de la fecha, acta No. 75)
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE -SAMAI AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE -SAMAI BELSY YOHANA PUENTES DUARTE Magistrada LEONARDO GALEANO GUEVARA Magistrado (Ausente en comisión de servicios) 13 ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.
El nuevo texto es el siguiente:> En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.