TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, veinticinco de junio de dos mil veintiséis Referencia Radicación: 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: Yirfa Mercedes Perea Mena y otros Demandados: ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. -COSMITET- Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual negó las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los señores Yirfa Mercedes Perea Mena y Jesús Amado Perea Montoya, actuando en nombre propio y en representación de su menor hijo Felipe Perea Perea, y los señores Yhirlean Mena Pérez, Blanca Dolly Montoya Borja, Fabio Teodolindo Perea Hinestroza, Berta Doralina Perea Montoya y Clara Lucisley Perea Montoya, a través de apoderado judicial, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa previsto en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, contra la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. - COSMITET-, por la responsabilidad administrativa que les correspondiere por el fallecimiento del recién nacido David Perea Perea, ocurrido el 17 de mayo de 2018. 1.
PRETENSIONES. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 2 En las páginas 15 y s.s. del archivo que contiene el escrito de demanda1, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se reparen los perjuicios de carácter material e inmaterial que fueron causados por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. -COSMITET-, con ocasión de la muerte del menor David Perea Perea. 1.2.
Que como consecuencia de la declaración anterior, se realice el pago de indemnización por los siguientes daños: 1.2.1. Por perjuicios morales: - Para Yirfa Mercedes Perea Mena y Jesús Amado Perea Montoya, cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes - Para Felipe Perea Perea, Yhirlean Mena Pérez, Blanca Dolly Montoya Borja, Fabio Teodolindo Perea Hinestroza, Berta Doralina Perea Montoya y Clara Lucisley Perea Montoya, cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 1.2.2.
Por perjuicios a la salud, solicita que sean reconocidos cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena. 1.2.3. Por perjuicios a los bienes constitucionales solicita que sean reconocidos cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, debido a la protección y tratamiento especial que tienen los menores de edad en el marco jurídico colombiano. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (pág. 3 y siguientes del archivo que contiene la demanda2): 2.1. La señora Yirfa Mercedes Perea Mena se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud, en el régimen contributivo, a la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. -COSMITET-, en calidad de beneficiaria de su cónyuge, Jesús Amado Perea Montoya. 1 Samai Juzgado – Documento 1. 2 Samai Juzgado – Documento 1.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 3 2.2. El 12 de mayo de 2018, la señora Perea Mena ingresó a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira (la cual prestaba el servicio de ginecobstetricia a los usuarios de COSMITET en virtud del contrato PER201801) con el fin de recibir atención médica, debido a que había presentado una serie de dolores desde las 07:00 a.m. de ese día y tenía 40 semanas de embarazo, por lo que podían estar relacionados con la fecha probable de parto. 2.3.
Al ingreso, la señora Yirfa Mercedes Perea Mena fue atendida por la médica Luisa Fernanda Sierra Garzón, quien refirió en la historia clínica: feto vivo con inicio de trabajo de parto de 6 horas de evolución, contracciones uterinas de buena intensidad y antecedente de circular de cordón a cuello, según ecografía de dos meses antes. 2.4.
En atención del 7 de mayo de 2018 el embarazo fue calificado de alto riesgo debido a lo dictaminado por la médica Shirley Betts Alvear y en ecografía obstétrica abdominal del 28 de mayo del mismo año, se indicó como fecha probable de parto el 23 de mayo de 2018 y circular de cordón en cuello fetal. 2.5. Aunque conocía que había doble circular en cuello, la médica Sierra Garzón ordenó pasar a la señora Perea Mena a sala de partos a las 11:17, sin valoración por ginecología y a las 14:08 entró en trabajo de parto vaginal. 2.6.
El parto se presentó a las 12:06 y durante el mismo se presentó líquido amniótico meconio grado II, fétido, neonato con doble circular al cuello y mala adaptación neonatal, por lo que requirió intubación orotraqueal y fue trasladado a UCI Neonatal. En la historia clínica la médica Sierra Garzón consignó que el bebé tenía un apgar de 5 al minuto y que se mantenía en 5 a los cinco minutos, por lo que llamó a terapeuta respiratorio y personal de neonatología, lo que evidencia que al momento de ser expulsado el menor, estos profesionales no se encontraban allí. 2.7.
En el momento del parto acostaron al bebé recién nacido sobre el vientre de su madre, y la auxiliar de enfermería exclamó que el bebé tenía doble circular, sin que la médica que atendió el parto se hubiese percatado de ello. 2.8. Dos horas después del parto, a las 2:08 p.m. la terapeuta respiratoria describió en la historia clínica que acudió al llamado de enfermería, que asistió con VPP por neo puff a presiones 20/5, no recuperó y por eso se intubó con tott 3,5 sin balón. A la misma Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 4 hora, el médico general Samuel Alberto Galvis, consignó en la nota de evolución que acudió al llamado de enfermería, parto a término, meconio grado 2, paciente en lámpara de calor radiante, pobre esfuerzo respiratorio, cianótico, asistido con ventilación a presión, no se recuperó y debió ser intubado y llevado a UCI. 2.9.
El 17 de mayo de 2018, después de 5 días de nacido, el recién nacido David Perea Perea muere debido a síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante, según el informe de análisis anatomopatológico realizado por el médico Carlos Evelio Grisales Gutiérrez. 2.10. Los aquí demandantes se vieron muy afectados por la muerte de su hijo, nieto, hermano, y sobrino, y presentaron cambios de ánimo, depresión, llanto y mucha tristeza, por cuanto tenían la ilusión de tener un bebé en casa. 2.11.
La señora Yirfa Mercedes Perea Mena sufrió un daño a la salud, al haber sido sometida a un trabajo de parto prolongado, sin los profesionales idóneos, por sufrir un desgarro y afrontar un daño psicológico por la muerte de su hijo, lo que le ocasionó depresión y dificultades en la relación con su cónyuge. Igualmente sufrió un daño a los bienes constitucionales o convencionalmente protegidos, debido a la vulneración de sus derechos como mujer y sujeto de especial protección constitucional, así como la violación de sus derechos a la dignidad humana y a la integridad personal, y el derecho a la vida del nasciturus.
II. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA - La Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. - COSMITET-, concurrió dentro del término concedido, a través de apoderado judicial, mediante escrito3 en el que se opone a todas las pretensiones de la demanda, por cuanto considera que no existe nexo causal entre la conducta realizada por la entidad y la prestación del servicio de salud que recibió la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, debido a que se ajustó a los protocolos médicos.
Indica que en el presente caso no se constituyen los requisitos establecidos por la jurisprudencia, toda vez que la señora Perea Mena siguió con su vida normal y nuevamente se encuentra en estado de embarazo. 3 Samai Juzgado – Documento 1 pág. 114 y s.s Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 5 Aduce que no existe responsabilidad de la entidad, por lo que no está obligada a reparar los perjuicios solicitados, aunado a que tampoco existió negligencia, impericia, imprudencia, demora o violación de los reglamentos por parte del personal médico que atendió a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, y COSMITET brindó todas las autorizaciones pertinentes para la atención de la hoy demandante.
Refiere que el embarazo era de bajo riesgo, que para el 30 de abril de 2018 existía bienestar fetal y que la transcripción parcial de la historia clínica descontextualiza los hechos, dado que aquella debe ser interpretada en armonía con los exámenes, medicamentos suministrados y la valoración de los especialistas. Explica que el menor no presentó signos clínicos de alarma para que debiera estar presente un médico pediatra en el momento del alumbramiento, y solo en caso de complicación se debe llamar al neonatólogo, que es el profesional encargado de la UCI pediátrica.
Agrega que la materna fue valorada por ginecobstetra en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como quedó consignado en la atención del 13 de mayo de 2018. Afirma que la existencia del diagnóstico de doble circular al cuello, conforme a la literatura médica y los protocolos médicos, no implica que se requiriera una cesárea, toda vez que la evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociación de la presencia de la circular con resultados perinatales adversos, por lo que colige que en este caso se cumplieron todos los protocolos médicos.
Denomina excepciones los siguientes argumentos: «inexistencia de nexo causal entre COSMITET Ltda. y el presunto daño causado a la señora Yirfa Mercedes Perea», «obligación de medio y no de resultado», «cumplimiento de las obligaciones contratadas entre COSMITET Ltda. y su red de servicios E.S.E. San Jorge de Pereira», «cumplimiento adecuado de las obligaciones a cargo de la entidad demandada», «no cumplimiento de los elementos constitutivos de pérdida de oportunidad», «excesiva tasación de los perjuicios», «inexistencia de nexo de causalidad» e «inexistencia de perjuicios inmateriales».
Finalmente llama en garantía a Liberty Seguros S.A. y Seguros Confianza S.A. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 6 - La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira allegó contestación de la demanda en forma extemporánea, según se indica en la constancia visible en la página 24 del documento 2 del expediente digital. - La llamada en garantía Liberty Seguros S.A., a través de apoderado judicial, presentó escrito4 dentro del cual, se opone a las declaraciones y condenas que se solicitan, por considerar que no se estructura responsabilidad administrativa imputable a ninguno de los demandados, entre los cuales se encuentra su asegurado y llamante en garantía COSMITET Ltda. Expone que la prestación del servicio médico a la señora Yirfa Mercedes Perea y a su hijo David Perea Perea fue oportuna, idónea y adecuada, se le aplicó el procedimiento que estaba indicado como tratamiento para su condición médica, de forma oportuna, prudente, perita y acorde a los protocolos médicos.
Manifiesta que, si se revisa la historia clínica, no se advierte ningún hecho culposo o falla en la atención brindada que sea la causa del resultado dañoso que los demandantes aducen en la demanda. Y en cuanto a los hechos de la demanda, reitera los planteamientos esbozados por la entidad llamante en garantía. Propone las excepciones de caducidad, prescripción y compensación. Y le da el nombre de excepciones a los siguientes planteamientos: «causa extraña», «rompimiento del nexo causal por caso fortuito en el fallecimiento del neonato», «inexistencia de responsabilidad administrativa», «inexistencia de falla o error de conducta», «inexistencia de responsabilidad administrativa por seguimiento de la lex artis», «la obligación que asiste a los profesionales de la salud es de medio mas no de resultado», «rompimiento del nexo causal por inexistencia de falla en la prestación del servicio médico», «ausencia de error de diagnóstico», «discrecionalidad científica de los médicos tratantes», «inexistencia de solidaridad entre COSMITET Ltda. y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira», «»inexistencia de la obligación de indemnizar» e «indebida y exagerada tasación de los perjuicios aducidos».
En relación con el llamamiento en garantiza solicita que al resolverse sobre la relación contractual, ello se circunscriba a los términos, condiciones y exclusiones 4 Samai Juzgado – Documento 3. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 7 de la Póliza Responsabilidad Civil Profesional Médica para Clínicas y Hospitales No. RC 000771 expedida por Seguros Confianza S.A, vigente desde el 30 de octubre de 2017 hasta el 30 de octubre de 2018, en la cual se encuentra pactado un coaseguro, con participación de Liberty Seguros S.A. en un 34%.
Propone las excepciones de inasegurabilidad de la culpa grave y los actos meramente potestativos, actos médicos prohibidos, perjuicios causados por el incumplimiento de contratos y de toda la responsabilidad civil contractual, límite de valor asegurado, deducible adicional por póliza contratada por la IPS, de las implicaciones del coaseguro, inexistencia de solidaridad en el marco del coaseguro e inexistencia de solidaridad en el marco del contrato de seguro. - La llamada en garantía Seguros Confianza S.A., a través de apoderado judicial, memorial obrante en el archivo 15 del expediente digital, indica que se abstiene de hacer un pronunciamiento respecto de las pretensiones, por cuanto desconoce los fundamentos fácticos de las mismas, que no se opone a la vinculación al proceso, pero afirma que para hacer efectivo el seguro es necesario que se acrediten condiciones de tiempo, modo y lugar, y además que se pruebe que el asegurado cumplió con todas sus obligaciones y que no se encuentra configurada alguna de las exclusiones previstas en el clausulado.
Formula las excepciones de ausencia de responsabilidad imputable a COSMITET Ltda., las obligaciones del personal médico tratante fueron de medios y no de resultado, cuantificación excesiva y falta de prueba de los perjuicios morales que se pretenden cobrar, la póliza de responsabilidad civil extracontractual expedida por Confianza opera en exceso de la póliza propia de la IPS, máximo valor asegurado, existencia de deducibles pactados para los amparos de daño moral, lucro cesante y amparo básico de predios, labores y operaciones, y existencia de coaseguro consecuente inexigibilidad de eventual afectación del seguro en un 100%.
III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira profirió sentencia5, mediante la cual negó las súplicas de la demanda, cuya parte resolutiva se transcribe así: 5 Samai Juzgado – Documento 98. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 8 «1. DECLARAR no probadas las excepciones formuladas por las entidades demandadas, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de esta providencia. 2.
NEGAR las pretensiones de la demanda. 3. Sin condena en costas, por lo considerado. 4. Por Secretaría, expídanse a costa de la parte interesada las copias correspondientes, con observancia de lo estipulado en el artículo 114 del C.G.P….» Lo anterior, con base en los argumentos que a continuación se resumen: Alude a los hechos probados y una trazabilidad de las atenciones suministradas en la ESE accionada, a la relación del material probatorio, dictamen pericial rendido en el curso del proceso y testimonial, régimen de responsabilidad aplicable y luego efectúa un análisis del material de pruebas arrimado al expediente.
Aborda el estudio específico advirtiendo que la parte demandante centra su imputación, en síntesis, en (i) la falta de atención del parto por médico especialista y por cesárea, debido a la existencia de circular de cordón a cuello, (ii) la falta de atención del menor David Perea Perea al nacer por médico especialista, (iii) por violación del protocolo contenido en la guía para la atención del recién nacido con asfixia perinatal, del Ministerio de Salud y (iv) por no haberse efectuado el registro de las contracciones uterinas en la historia clínica.
Manifiesta que la Guía de Práctica Clínica para la atención del recién nacido con asfixia perinatal, la define como “…la falta de oxígeno que puede sufrir su bebé al momento de nacer y que puede afectar todos sus órganos. Puede ocurrir dentro del útero (antes del nacimiento) o en el momento del parto”. Indica que para el efecto el médico que atiende el proceso de parto puede detectar cambios en la fetocardia y adoptar las medidas adecuadas que disminuyan el riesgo, pero ello no garantiza que un bebé no pueda sufrir la asfixia, antes, durante o después del parto.
Señala la guía que “…el bebé que nace con asfixia presenta problemas para adaptarse a la vida fuera del útero: se demora para respirar, su color y tono muscular son inadecuados, su corazón late lentamente, y su actividad es baja o nula”. En estos casos, el bebé debe ser reanimado oportuna y adecuadamente por personal calificado y posteriormente valorado por pediatra o neonatólogo, quien debe indicar Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 9 si se deben tomar exámenes especiales, hospitalizar al recién nacido y/o iniciar tratamientos específicos. Asegura que en el presente asunto, con las anotaciones de la historia clínica y los testimonios de los médicos que participaron en la atención del menor David Perea Perea, se observa que durante el parto presentó una frecuencia cardíaca fetal de 152 lpm y al momento del nacimiento fue de 134 lpm, que tuvo una mala adaptación al medio extrauterino, presentaba un apgar de 5 al minuto, razón por la cual requirió reanimación que fue iniciada por terapeuta respiratoria y continuada por médico general, ambos pertenecientes a la unidad de ginecobstetricia, respecto de los cuales fueron coincidentes los testigos que todo el personal que allí labora está debidamente certificado y en condiciones de realizar las maniobras necesarias para la reanimación, además que esto debe ser realizado por “personal de salud”, como en efecto ocurrió en este caso.
En cuanto a la valoración por un médico pediatra o neonatólogo, sostuvo que ello fue llevado a cabo en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, después de aplicar las maniobras de reanimación, y se hizo la intubación orotraqueal, por cuanto no se logró la recuperación con ventilación por presión positiva. La pediatra hizo la valoración del menor, y determinó la impresión diagnóstica y el plan de manejo que debía darse al recién nacido.
Aseguró que en el presente asunto no se encuentra acreditado que la criatura requiriera ser atendida desde el primer minuto por un especialista en pediatría, toda vez que todo el personal de salud de la unidad de ginecobstetricia estaba capacitado para brindarle la atención para la reanimación, aunado a que el especialista podía estar atendiendo otro paciente en el momento.
En relación con la necesidad de que el parto de David Perea Perea se hiciese por cesárea y que fuera atendido por un ginecobstetra debido a la existencia de circular de cordón en cuello, observó que en la ecografía obstétrica transabdominal realizada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la semana 32, se indicó como conclusión por la médica radióloga que existía circular de cordón en cuello fetal, sin embargo, la presencia de una circular de cordón a cuello no es indicativa de realizar un procedimiento quirúrgico, sino que se refiere a posibles complicaciones en caso de que la misma esté ajustada y persista por un largo tiempo, además el perito y los testigos médicos que participaron en la atención de la criatura coincidieron en Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 10 afirmar que esta situación no implica, por sí sola, la necesidad de práctica de una cesárea, sino que a través del parto vaginal el personal que lo atiende debe efectuar una vigilancia estricta de todo el trabajo de parto, verificar que no se eleve o disminuya la fetocardia, esto es, que no exista un estado fetal no tranquilizador.
Por lo anterior, indicó que en el presente asunto no se reporta que el feto haya experimentado una fetocardia por fuera de los parámetros normales (110-160 lpm), lo que permite inferir que la atención del parto por vía vaginal fue adecuada y no se requería que le fuera practicada cesárea a la materna para la extracción del feto, ni obra registro de que en algún momento haya tenido lugar el mencionado estado fetal no tranquilizador, por lo cual consideró que la atención fue adecuada en este sentido.
Agregó que por ser el segundo parto de la señora Yirfa Mercedes, este segundo trabajo debía durar entre 6 y 8 horas; aunque señala que la expulsión del tapón mucoso se dio a las 07:00 a.m. y el parto tuvo lugar a las 12:06, es decir, aproximadamente 5 horas después, lo que constituye un tiempo rápido para cumplir las tres etapas del parto.
Que en la historia clínica no existe un reporte de que se haya presentado una taquicardia del feto, contrario a ello, consta que se realizó la monitoría fetal anteparto y que la fetocardia fue de 152 lpm, lo que, a juicio del Despacho, se considera dentro de los parámetros normales de la frecuencia cardíaca fetal basal (entre 110 y 160 latidos por minuto -lpm24) y permite inferir que a pesar de la nota de parto precipitado, el mismo no afectó al recién nacido, pues no se consigna ni se evidencian signos de que se haya presentado un estado fetal no tranquilizador, por lo que en este sentido, tampoco se evidencia la falla en la prestación del servicio que se pretende imputar a las entidades demandadas.
Argumentó que ante la inexistencia del trastorno del crecimiento del feto, la circular de cordón en cuello y el parto precipitado no eran indicativos de la práctica de un procedimiento quirúrgico para la extracción del feto, ya que el médico de sala de partos estaba capacitado para resolver la circular, y que en parto precipitado debía verificarse en todo momento que la fetocardia no superara los niveles permitidos, que indicara un estado fetal no tranquilizador, y que obligaría a tomar otras medidas.
En este caso no está acreditado que alguna de esas situaciones antes indicadas, Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 11 hubiese sido causante de la mala adaptación al medio extrauterino del menor David Perea. En relación con la hipertensión pulmonar, advirtió que al recién nacido David Perea Perea le fue formulado este diagnóstico interrogado, el cual fue confirmado con el ecocardiograma que se ordenó por parte de la pediatra Candy Shirley Nieto Salazar, quien recibió a la criatura en la UCI Neonatal, debido a que sospechó del mismo, y pese a que estaba con soporte ventilatorio con parámetros altos, persistía desaturado.
Esta profesional también indicó que la hipertensión pulmonar no puede prevenirse y hace parte del proceso de adaptación del recién nacido al medio extrauterino. Por todo lo descrito, consideró el Juez de primera instancia que la atención brindada en la entidad hospitalaria, si bien no logró preservar la vida del menor David Perea Perea, fue adecuada y oportuna para el tratamiento de las patologías que le fueron detectadas, pero que no logró superar su estado de salud, debido a la gravedad de las mismas, pues pese a que en un principio presentó una leve mejoría de la hipertensión pulmonar, se deterioró como consecuencia de una sepsis temprana que lo llevó a una falla multiorgánica y a una enterocolitis necrotizante, que fueron los diagnósticos dados por el médico que realizó el examen anatomopatológico una vez fallecido el bebé. En consecuencia, sostuvo que si bien está acreditado el daño sufrido por los demandantes por el fallecimiento del menor hijo de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, de nombre David Perea Perea, en la atención del parto, el mismo no resulta imputable a las entidades demandadas, toda vez que la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. -COSMITET no negó ningún servicio ni generó alguna traba administrativa de su parte en la atención de la paciente, se le realizaron todos los exámenes requeridos y la atención de los controles prenatales, y la atención brindada en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, fue adecuada al momento del parto, fue atendido por los profesionales de la salud que se requerían y que estaban capacitados para efectos de la reanimación y tuvo hospitalización en la unidad de cuidado intensivo neonatal, donde fue tratado por los médicos especialistas que se requerían para el tratamiento de sus patologías, le suministraron todos los medicamentos y le practicaron los exámenes de laboratorio que fueron necesarios, por lo tanto, despachó desfavorablemente las súplicas de la demanda.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 12 IV. EL RECURSO DE APELACIÓN - La parte demandante impugnó la sentencia de primer grado, mediante escrito que reposa en el expediente electrónico6, con fundamento en lo que se resume así: Indebida prestación del servicio médico al momento del parto: Argumenta que para el servicio de hospitalización obstétrica de mediana y alta complejidad se debe contar con ginecobstetra, médico general, enfermera y auxiliar de enfermería permanentes y con disponibilidad de médico pediatra, lo cual quiere decir, que este último debe estar en permanente disposición para atender con la oportunidad requerida un evento en salud.
No obstante, refiere el juzgado que no se encuentra acreditado que el bebé requiriera ser atendido desde el primer minuto por un especialista en pediatría, desestimando sin consideración alguna lo manifestado por el perito, máxime si se trataba de un parto precipitado. En cuanto a las contracciones refiere como dice el perito que éstas deben ser bajo rangos de normalidad y que en caso de que se aumente la frecuencia de las contracciones las consecuencias son un nacimiento precipitado, lo cual no permite que el feto se oxigene, porque cada contracción es un trauma para el feto que disminuye la perfusión sanguínea.
Afirma que fue eso lo que ocurrió en este caso, en cuanto en la historia clínica se describe un trabajo de parto precipitado, por lo que un trabajo de parto de dos horas requería de la presencia de un especialista al momento del nacimiento, dado que era de esperar que se presentaran complicaciones con una mala adaptación al momento de nacer.
Por lo que, tal como explica el perito al presentarse ese tipo de parto, no hay una perfusión sanguínea adecuada y al salir el meconio en el líquido amniótico genera una mala adaptación del bebé al nacer, por ende, sí se necesitaba un especialista para la reanimación del menor. Así, ante el Apgar presentado por el demandante le llama la atención que quien acudió a la reanimación fue una terapeuta respiratoria y no un pediatra o neonatólogo, por cuanto la primera profesional no tiene entrenamiento para recibir un recién nacido hipóxico, por lo que concluye que no hubo una correcta reanimación. 6 Samai Juzgado – Documento 103.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 13 Falla en la prestación del servicio al existir un trabajo de parto precipitado: Expresa que el despacho desestima el argumento de los útero-dilatadores que se utilizan cuando existe amenaza de parto prematuro para desacelerar o detener las contracciones del trabajo de parto para prolongar el embarazo y mejorar potencialmente los resultados de salud del menor, no para detener el trabajo de parto a término. No obstante, refiere que el perito señaló la necesidad del úterodilatador para disminuir y mejorar la perfusión materna fetal.
Y que en la literatura médica señala que la tocólisis es un procedimiento que reciben las pacientes para reducir la fuerza o la frecuencia de las contracciones y mejorar el flujo sanguíneo y el bienestar del feto. Por lo que dicha medicación puede prevenir complicaciones o consecuencias motivadas por la dinámica uterina. Para lo anterior, se apoya en un estudio realizado para decir que no es cierto que los úteros inhibidores sean solo utilizados en partos prematuros, sino que también pueden usarse donde exista sufrimiento fetal.
En ese sentido, asegura que no se identificó de manera previa al parto si había o no sufrimiento fetal, contrario a lo que dice el despacho, porque es claro que no existen registros de ello en la historia clínica, salvo una declaración de una médica que señaló su existencia, pero no hay anotación alguna de monitoreo fetal. De otro lado, afirma que el perito explica que una dilatación acelerada no beneficia al feto, pues las contracciones tan seguidas impiden que el útero se relaje impidiendo la perfusión adecuada fetal lo que condiciona a una hipoxia fetal. situación que se empeoraba con la doble circular de cordón al cuello.
En ese orden, indica que el trabajo de parto precipitado puede ser una de las causas que desencadenó la mala adaptación del feto al nacimiento, pero sumado a la circular a cuello disminuyó la perfusión parcial de oxígeno condicionando una hipoxia. Existencia de bajo peso al nacer y trastorno del crecimiento fetal diferente a la existencia de restricción del crecimiento: Manifiesta que el despacho judicial comete un error dado que, si bien el bebé nació con un peso de 2750 gramos, lo cual no es indicador de restricción del crecimiento, sí puede ser catalogado como un bajo peso al nacer pues en la ecografía de la semana 32 mostró un trastorno en el crecimiento, por lo que era pertinente alertar Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 14 al especialista a fin de identificar factores predisponentes y tomar las medidas pertinentes, sumado a la circular de cordón a cuello, era perentorio pensar que el feto pudo haber condicionado una hipoxemia crónica, lo cual disminuye la posibilidad de adaptación a un evento traumático como es el parto.
Así mismo, señala que las tablas presentadas en el dictamen con adoptadas a nivel internacional por parte de la OMS y que la guía médica del Ministerio de Salud no presenta ningún tipo de tabla y que estas pueden ser adaptadas por las instituciones hospitalarias de acuerdo con su población, por lo que no debe adoptarse de manera taxativa.
Por la situación anterior, indica que debió vigilarse al feto con Doppler para determinar el grado de afectación y someterlo a una cesárea y no permitir el trabajo de parto de manera espontánea, en virtud de lo anterior, reitera que le recién nacido con bajo peso es más vulnerable a presentar alteraciones en la regulación de la temperatura, complicaciones metabólicas, como ductus arterioso persistente, entre otros.
Muerte del menor David Perea con ocasión a una indebida prestación del servicio médico: Señala que se dejó registrado en la necropsia que el menor falleció debido al síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante. Situaciones que devienen de lo ocurrido durante el parto, pues los diagnósticos de ductus arterioso persistente y foramen oval permeable son mecanismos compensadores a la asfixia perinatal, la cual se dio ante el parto precipitado que hizo disminuir la perfusión parcial de oxígeno condicionando la hipoxia.
No comparte las afirmaciones de la doctora Candy Shirley Albear ni Alma Luz Vargas Henríquez respecto de la mala adaptación del feto al medio extrauterino, ni con la infección o la endometriosis que no se evidencia padeció la madre en el embarazo. En su lugar, sostiene que la muerte del menor es una situación imputable a la E.S.E. demandada, por cuanto fue allí donde se llevaron a cabo los controles y el parto.
Y que en gracia de discusión de haber sido la causa las situaciones narradas por la médico debieron ser detectadas en su momento y tratadas, lo cual no ocurrió. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 15 En relación con el meconio encontrando en el líquido amniótico el cual se indica no fue aspirado por el menor, sí produce sufrimiento fetal, lo que en este caso pudo ser la consecuencia de un trabajo de parto precipitado, sumado a la circular al cuello.
Expresa que el perito explica que a un feto con trastorno de circular a cuello, trastorno de crecimiento y trabajo de parto precipitado, debía realizarle un Doppler para determinar la necesidad de interrumpir el embarazo y la causa del trastorno del crecimiento. Situaciones que no toleró el feto, por lo que afirmó el experto: «lo cual pudo condicionar una disminución de perfusión útero placentaria y la hipoxia, que trae como consecuencia que el feto deba compensar, dilatando las estructuras básicas como el corazón y el cerebro y una vasoconstricción de los órganos que no son importantes, entonces como estaba constreñido produce una enterocolitis necrotizante, siendo esta una de las causas de la muerte.» Por lo anterior considera que se encuentra acreditada la falla en la prestación del servicio médico, que llevó al desenlace lamentable, ante lo cual solicita se revoque la decisión de primera instancia y sean concedidas las pretensiones formuladas en la demanda.
V. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Mediante auto obrante en el expediente electrónico7, de conformidad con el artículo 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, que fuera modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, se dispuso la admisión del recurso de apelación formulado por la parte demandante.
De acuerdo con la constancia secretarial8, las partes se pronunciaron así: - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a través de apoderada judicial, reitera los argumentos de la contestación de la demanda, en cuanto a que la señora Yirfa consultó de manera espontánea cuando se encontraba ya en la fase activa de parto. 7 Samai Tribunal – Documento 3. 8 Samai Tribunal – Documento 13.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 16 Además, indica que se desvirtuó que la paciente requiriera cesárea por la doble circular al cuello, primero, señala que no tenía programada la misma según sus controles prenatales, además que no era conocida la situación por el personal médico de la entidad, por ende, no era posible que se sospechara de un parto precipitado, por cuanto la documentación aportada de sus controles prenatales no se trataba de un embarazo de alto riesgo.
Y al momento de consultar tanto la madre como el hijo se encontraban en buenas condiciones clínicas. Que la evidencia de una doble circular a cuello no obliga per se, a una atención del parto por cesárea y por consiguiente una atención por especialista en ginecoobstetricia y en el caso presente no existía una evidencia de un alto riesgo o que se tratara de una urgencia vital que en el momento de la consulta pusiera en riesgo la vida de la madre o de su hijo por nacer.
También señala que lo manifestado por los médicos especialistas que acudieron al proceso, sobre el parto precipitado es que tiene como causa una infección, que, en el caso de la paciente, fue tratada con antibiótico en el puerperio inmediato, conforme se desprende de la historia clínica. Así mismo sostiene que conforme la historia clínica el peso del bebé al nacer fue de 2750 gramos, es decir, dentro de un peso normal para un feto de 40 semanas.
También indica que tal como se desprende de la nota de parto, una vez se produjo el expulsivo, ante la evidencia de la mala adaptación neonatal se hizo llamado a la terapeuta respiratoria y al personal de neonatología (médico de piso), quienes suministraron ventilación a presión positiva y procedieron a intubar al bebé y a llevarlo a la UCI NEONATAL, prueba de lo anterior y teniendo en cuenta que los registros se asientan de manera posterior a la atención, se tiene que el ingreso del paciente a la UCI aparece registrado a las 12:39 horas según nota médica y a la 1:00 pm se asentó la nota de ingreso a UCIP por parte de enfermería. Desvirtuándose entonces que la atención por el personal de neonatología y de terapia respiratoria haya ocurrido más de dos horas después del nacimiento.
Adicional a ello, explica que al no tratarse de una urgencia vital a la llegada de la paciente y al no tener indicación de cesárea por un alto riesgo obstétrico, no era necesaria la presencia al momento del parto del personal de reanimación neonatología. Pero que, una vez se presentó la mala adaptación de la criatura, se Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 17 procedió a llamar al personal de neonatología el cual, conforme lo establecen las guías debe ser de fácil localización, conforme ocurrió en este caso.
Y que la terapeuta respiratoria no actuó sola, sino que también intervino el Dr. Malaver, quienes acudieron al llamado de la sala de partos de manera inmediata. En cuanto a los testimonios, afirma que la dra. Alma Luz Vargas Henríquez señaló que el bebé no tenía bajo peso al nacer. También que las infecciones de vías urinarias es una de las causas más comunes para que se presente un parto precipitado.
La pediatra Vargas explicó que el recién nacido presentó una onfalitis, infección que se presenta en el ombligo dentro de las 48-72 horas posteriores al nacimiento y que tiene como origen una infección transmitida de manera intrauterina de madre a hijo. Y que tal como se documenta en la historia clínica la demandante fue tratada con antibiótico luego del parto, por lo que se deduce que si presentó una infección. Tampoco se probó que se tratara de un embarazo de alto riesgo y que contrario a ello, se demostró que un trabajo de parto precipitado no se puede evitar y está contraindicado el uso de útero inhibidores cuando la dilatación está en cuatro o más centímetros y se trata de una gestación a término. Indicó que al no ser catalogado de alto riesgo podía ser atendido con la médica general con experiencia en el servicio de ginecología y que un parto precipitado se atiende de la misma forma que uno transcurrido dentro del término según las guías y lo corroborado por el perito.
Sustenta conforme al testimonio de la dra. Vargas, que el hijo de la señora Yirfa antes de las 48 horas de su hospitalización presentó una infección en el ombligo denominada onfalitis, la cual se transmite de manera intrauterina, lo cual hizo que el bebé presentara hipertensión pulmonar in útero, la que no permitió que aquel pudiese sobrevivir.
Y que la asfixia presentada al nacer era leve, lo cual se pudo constatar con el reporte de los gases arteriales que miden la oxigenación de la sangre y que no es poco común tratar pacientes neonatos con asfixia en la UCI neonatal, los cuales logran recuperarse. Pero que en este caso el bebé presentaba una condición adicional como lo era la hipertensión pulmonar secundaria a la infección. Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 18 Que, conforme lo determinó el perito, independientemente de la forma de atención del parto, ya el bebé presentaba la hipertensión pulmonar porque se encontraba infectado, por lo que la causa de muerte neonatal fue secundaria a una hipertensión pulmonar producida por una infección materna.
Con respecto a la pericia, indica que en lo atinente a la restricción del crecimiento del feto, la misma se basa en documentos de otro país y que están desactualizados, porque en Colombia se aplican las guías de atención de bajo peso al nacer del Ministerio de Salud. También expresó diagnósticos como hiperdinamia y restricción del crecimiento intrauterino sin que lograra explicar en la audiencia de dónde extraía tal información. Y que pese a mencionar el tema de la restricción del crecimiento en la semana 32, se encontró que el perito no revisó la ecografía de la semana 36 ni tampoco tuvo en cuenta el carné de controles prenatales de la paciente, y no hizo mención alguna del tratamiento antibiótico recibido por la paciente en el puerperio inmediato.
Aunado a lo anterior, que en la historia clínica sí se reporta anotación sobre la frecuencia cardíaca intraparto, lo que prueba el hecho que sí fue monitoreada, presentándose dentro de los limites normal como lo es 152 latidos por minuto. En cuanto a la reanimación neonatal, afirma que el perito no aporta ningún estudio o capacitación en reanimación neonatal y pese a ello afirma que tal procedimiento debía realizarse por un especialista en neonatología, no obstante, en las guías médicas pueden ser iniciadas por cualquier persona capacitada para hacerlo, tal como lo afirmaron las especialistas en pediatría. Lo anterior, encuentra respaldo en el libro de reanimación neonatal, como no era posible prever un parto precipitado, pues de los exámenes aportados al momento del ingreso no permitían hacer tal sospecha, así como tampoco daban cuenta de un embarazo de alto riesgo.
Sumado a que el parto precipitado ocurrió en menos de una hora. Finalmente, señala que, tal como lo explica la pediatra Vargas, la asfixia presentada por el bebé no tuvo incidencia en su deceso, sino la hipertensión pulmonar producida por la ONFALITIS. Por lo considerado, solicita confirmar la decisión de primera instancia. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 19 - COSMITET LTDA- Corporación de Servicios médicos Internacionales THEM & CIA LTDA refiere que el recién nacido es atendido por el personal de salud altamente capacitado, los cuales atendieron su complicación de manera efectiva, la que siendo manejada por especialista capacitado para tal fin y una vez llevado a UCI, continúa siendo atendido por los pediatras, con la prevalencia de su estabilización. Afirma que tal como se evidenció dentro del plenario probatorio y quedó estipulado en la sentencia, la parte demandante no logró acreditar falla en el servicio en la atención prenatal brindada a la señora Yirfa por el supuesto diagnóstico que se hizo de circular al cuello, adicionalmente que por dicha situación requería cesárea, ello como quiera que conforme a la historia clínica del control prenatal que obra en el expediente, se encontró acreditado que a la señora Perea Mena en ningún momento por parte de Cosmitet se entregó diagnóstico de doble circular al cuello, situación ésta que menos puede generar falla en el servicio, dado que en ningún momento se reprochó en la demanda omisión diagnóstica, por lo que debe ser aplicado el principio de congruencia de la sentencia y debido proceso.
Adicionalmente se acreditó con el peritaje del Dr. Dairo Gutiérrez que ante el sólo diagnóstico de circular al cuello no es mandatorio una cesárea, lo que deja sin vocación de prosperidad el único reproche establecido en la demanda para tal entidad. Agrega que de las pruebas aportadas en el plenario se descarta el único reproche endilgable a Cosmitet y que en todo caso los controles prenatales fueron realizados por dicha entidad los cuales finalizaron sin ninguna anomalía, de manera que no era mandatorio ordenar el parto por cesárea.
Además, se demostró que complicaciones presentadas por la señora Yirfa no tienen nexo de causalidad alguno con las atenciones médicas a través de control prenatal realizado por Cosmitet. En ese orden, sostiene que no existen pruebas con las que se pueda establecer la existencia de la responsabilidad administrativa de las entidades demandadas, porque no se puede colegir que el fallecimiento del menor tenga relación causal directa con la prestación del servicio de salud brindado por las distintas instituciones.
Por lo anterior, solicita se confirme la decisión de primera instancia, que negó las pretensiones de la demanda. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 20 - Liberty Seguros S.A., sostuvo que no concurre ninguno de los requisitos necesarios para atribuir responsabilidad alguna a cargo del demandado y llamante en garantía, al no encontrarse acreditada la falla o error en la conducta de los galenos y personal médico que atendió a la señora Yirfa Mercedes Perea durante todo el proceso gestacional de su hijo David Perea Perea, así como su trabajo de parto y posteriores atenciones requeridas por las condiciones inherentes del neonato en las instalaciones de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, el cual hace parte de la red de servicios de la llamante en garantía la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cia Ltda - Cosmitet Ltda. Agrega que no se materializó un vínculo entre el actuar de la red de prestación del servicio de la entidad llamante en garantía y los daños que se pretenden sean reparados en favor de los demandantes, como consecuencia del lamentable fallecimiento del neonato David Perea Perea, toda vez que, se desprende del acervo documental, corroborado efectivamente con las manifestaciones realizadas por el personal de la salud encargado de atender a la madre y su hijo al interior de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, la efectiva, inmediata, adecuada y ajustada atención medica brindada en cada momento requerido en concordancia con las circunstancias fácticas que rodearon el nacimiento del menor, siendo claros en advertir al despacho que efectivamente se puede concluir como fue una condición ajena al actuar de los galenos que se presentaron complicación de salud en su humanidad, relacionadas única y exclusivamente con un ducto arterioso persistente, que no tiene otra causa más que un factor congénito, que condiciono infortunadamente su adaptación al medio y obligo al personal encargado de atender el parto a emplear maniobras tendientes a estabilizar sus signos vitales y requerir de un traslado a UCI, sin que en tal sentido tuviera alguna responsabilidad mi asegurada o el personal adscrito a la multicitada E.S.E., dado que no existió factor de riesgo ni condición especial dentro del período de gestación, cumpliéndose con todos los controles, exámenes, monitoreos y demás ayudas diagnosticas, hasta que se cumplió con las semanas requeridas para el parto.
Advierte que, en el presente asunto se materializo una causa extraña, consistente en el CASO FORTUITO, como elemento determinante y, causante real y eficiente del lamentable deceso del menor David Perea, este a su vez, rompe palmariamente el nexo causal que infundada e incorrectamente pretende ilustrar la parte actora. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 21 Considera que se tiene como hecho probado, la efectiva, adecuada, diligente y permanente atención medica brindada a la señora YIRFA MERCEDES PEREA por parte del personal médico idóneo y adecuado, la paciente fue valorada y monitoreada de manera continua.
La labor de los profesionales de la salud se desarrolló dentro de lineamientos esperados. Detaca que la medicina no es una ciencia exacta en ninguna de sus especialidades y aunque los procedimientos difieren en complejidad y escala de dificultades técnicas los resultados de estos procedimientos médicos podrán ser esperables, pero nunca predecibles, ya que ningún médico por más experto y hábil que sea puede garantizar previo a la intervención o al tratamiento un resultado ciento por ciento satisfactorio ya que en el mismo tratamiento se pueden presentar situaciones inherentes a las características individuales del paciente o idiosincrasia, y que pese a haber implementado en su oportunidad el tratamiento reconocido y aceptado y basado en evidencias, no significa que eventualmente se presenten circunstancias de caso fortuito que constituyen un hecho muchas veces imprevisible, y que aun siendo previsibles resulta inevitable.
Contrario a lo manifestado por el demandante, indica que se actuó de conformidad a la lex artis, a los conocimientos de los profesionales de la ciencia médica y a las particularidades del caso, lo que permitió concluir, que el evento se vio afectado por una causa extraña, esto es un CASO FORTUITO, no imputable a las demandadas y por el contrario se probó efectivamente como el lamentable deceso del neonato se produjo por cuenta de un factor congénito.
Por otro lado, argumenta que en ningún momento se produjo un manejo irregular de la paciente, de manera contraria, se atendió conforme lo señala la “lex artis”, esto es, en aplicación de los protocolos médicos para este tipo de casos, de tal suerte que se procedió de manera diligente y cuidadosa, sin mediar falla, falta o error de conducta, prestando todos los servicios médicos de manera oportuna, idónea y conducente, por lo que asegura no existe nexo de causalidad alguno, entre la conducta por la aseguradora y la situación de la señora Yirfa Mercedes y de su hijo David Perea.
Niega que exista responsabilidad administrativa que pueda estructurarse e imputarse a la llamante en garantía, en razón a que no existió negligencia ni imprudencia en los actos y procedimientos médicos, a la paciente se le atendió Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 22 utilizando los métodos de diagnósticos adecuados y necesarios, realizando el procedimiento oportuno desde el defino de su embarazo en sus primeras semanas, cumpliendo a cabalidad la totalidad de los controles prenatales requeridos.
En consecuencia, no existe culpa o falta en la prestación del servicio ni relación de causalidad que permita imputar responsabilidad. Es clara la ausencia de culpa y dolo. Finalmente, en lo que tiene que ver con la relación asegurado – asegurador, indicó que, si en este caso se llega a demostrar que hubo culpa grave del asegurado, y que tal actuar es la causa eficiente de la producción del resultado dañoso, el evento no está cubierto por el asegurador, toda vez que las compañías asumen el riesgo asegurado, teniendo en cuenta la naturaleza y resorte funcional de la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía Ltda - Cosmitet Ltda, caso en el que la IPS o en este caso la ESE adscrita al asegurado ostenta una póliza en su favor, por lo que la presente póliza únicamente entraría en vigor al momento de que, en el remoto caso de proferirse un fallo, dicha póliza que ostente la Entidad de Salud se vea afectada, en exceso de la misma.
VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1539 y 24310 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, este último modificado por la Ley 2080 de 202111, vigente para el momento de la interposición del recurso. 9 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 10 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) 11 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 23 Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, conforme el recurso de apelación interpuesto.
2. CUESTIÓN PREVIA - Alteración del orden para proferir fallo. La presente sentencia se dicta a la luz de las excepciones de la prelación de fallos que permite decidir las litis que versan sobre un mismo asunto y sobre las cuales existe reiteración jurisprudencial, con antelación a otros procesos. Al respecto se ha pronunciado el Consejo de Estado, en los siguientes términos: “En la actualidad, la Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene a su conocimiento procesos que entraron para proferir fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que, en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998, exigiría su decisión en el orden cronológico en que pasaron los expedientes al Despacho.
No obstante, la Ley 1285 de 2009, en el artículo 16, permite decidir, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de la jurisprudencia”. En el presente asunto, el tema objeto de debate se refiere a la privación injusta de la libertad de que fue víctima el señor Diego Ospina Rivas, quien fue sindicado de los delitos de estafa agravada, falsedad material de particular en documento público, agravada por el uso y falsedad en documento privado.
Respecto al tema antes referido, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en muchas ocasiones, en las cuales ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, motivo por el cual, con fundamento en el artículo 16 de la Ley 1285, la Subsección se encuentra habilitada para resolver el presente asunto de manera anticipada” 12 En virtud de lo dispuesto en los artículos 18 de la Ley 446 de 1998 y 16 de la Ley 1285 de 2009, mutatis mutandis la Sala se encuentra habilitada para decidir el caso concreto.
En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) 12 Sentencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado de 12 de marzo de 2014, CP Carlos Alberto Zambrano Barrera dentro del expediente radicado con el No. 76001-23-31-000-2004-00269-01(34872), promovido por el señor Diego Ospina Rivas y otro.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 24
3. OBJETO DE LA DECISIÓN. De acuerdo con el recurso de apelación interpuesto13, la decisión en la presente instancia se centra en establecer si existió falla en la atención médico asistencial atribuible a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Comistet Ltda. por los daños ocasionados a los demandantes en razón a la atención brindada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, en el trabajo de parto y posterior al mismo, que desencadenó en la muerte del neonato David Perea Perea, según diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante.
4. ANUNCIO DEL SENTIDO DE LA DECISIÓN. Esta Colegiatura Judicial anticipa que CONFIRMARÁ la sentencia recurrida, al no encontrarse demostrada la falla médica alegada, por las razones que se expondrán. Respecto de lo que es objeto de controversia, es preciso señalar que esta Corporación ya se ha pronunciado sobre los mimos hechos y pretensiones que aquí se discuten, dentro del proceso donde figuró como demandante único el señor Benkos Yilmar Perea Mena14, hermano de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena.
En el mencionado fallo se incorporaron razones que serán acogidas en el presente, dado que sirven de fundamento para la decisión que habrá de ser proferida. 5. ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: 5.1. Documentales. 13 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. 14 Sentencia acá Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 25 - Certificado de existencia y representación legal15 de la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. -COSMITET-. - Registros Civiles de Nacimiento16 de David Perea Perea, Felipe Perea Perea, Jesús Amado Perea Montoya, Yirfa Mercedes Perea Mena, Clara Lucisley Perea Montoya, Berta Doralina Perea Montoya, Claudia Milena Londoño Buitrago, Moisés Londoño Londoño y Margarita Buitrago. - Registro Civil de Matrimonio17 de los señores Jesús Amado Perea Montoya y Yirfa Mercedes Perea. - Registro Civil de Defunción18 del menor David Perea Perea. - Contrato de Prestación de Servicios Médico Asistenciales Instituciones suscrito entre COSMITET Ltda. y Empresa Social del Estado Hospital Universitario San Jorge19. - Oficio suscrito por el Director Operativo de Prestación de Servicios de Salud del Departamento de Risaralda20 en el cual indica que en la consulta realizada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud el 16 de enero de 2019, se registra que la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, tiene nivel de atención 3 y entre los servicios declarados se encuentran los de internación obstétrica, cirugía ginecológica y consulta externa de ginecobstetricia. - Historia clínica21 de la atención brindada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. - Informes clínicos y biofísicos22 realizados por el médicos ginecobstetra Carlos Durango Medina. 15 Samai Juzgado – Documento 1 pág. 39 a 51. 16 Samai Juzgado – Documento 1 pág. 61 a 74. 17 Samai Juzgado – Documento 1 pág. 57. 18 Samai Juzgado – Documento 1 pág. 59. 19 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 2 a 68. 20 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 69 y 70. 21 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 73 a 92. 22 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 94 y 96.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 26 - Historia clínica23 de la atención brindada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en el Instituto del Sistema Nervioso de Risaralda S.A.S. - Ecografía obstétrica24 transabdominal realizada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena el 28 de marzo de 2018, en la cual se advierte la existencia de circular de cordón en cuello fetal. - Reportes de ecografía obstétrica25 transabdominal del 13 de enero de 2018 y de ecografía obstétrica transvaginal del 1º de noviembre de 2017 a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena. - Fórmulas médicas, solicitudes de exámenes y de procedimientos no quirúrgicos, entre otros documentos, correspondientes a la atención brindada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira26. - Petición de información27 de las hojas de vida de los médicos que participaron de la atención brindada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y respuesta de la entidad a la misma. - Historia clínica28 de las atenciones brindadas por COSMITET a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena. - Documento denominado “Carnet materno perinatal” a nombre de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena29. - Historia clínica30 de la atención brindada al hijo de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 23 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 98 a 101. 24 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 103. 25 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 105 y 107 26 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 111 a 146 27 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 153 y 159 a 161. 28 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 163 y 187 y Documento 1 pág. 167 a 221. 29 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 188. 30 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 192 a 326.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 27 - Informe de análisis anatomopatológico del hijo de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, realizado el 18 de mayo de 201831 por el médico patólogo Carlos Evelio Grisales Gutiérrez en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 5.2. Dictamen pericial.
En el archivo 69 del expediente digital obra el dictamen pericial rendido por el médico gineco-obstetra Dairo de Jesús Gutiérrez Cuello, identificado con la cédula de ciudadanía No. 15.025.844 expedida en Lorica (Córdoba), con Registro Médico No. 761796, adscrito a la entidad Perimedical del Valle S.A.S., del cual se extrae: “1.- PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS 1.1- ¿Existen otros factores que pudieran agravar la condición de un feto con circular de cordón a cuello al nacimiento? 1.2.- ¿La Restricción del crecimiento fetal (RCIU) empeora la condición de un feto in útero sometido a cualquier noxa? 2.- FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS: 2.1.- Los fetos con trastorno del crecimiento fetal, están sometidos a una hipoxemia crónica que bien se puede agravar al momento del nacimiento, en especial cuando es sometido a cualquier noxa que empeore su condición. 2.2.- El 25% de los fetos que nacen con bajo peso de acuerdo a su percentil son catalogados como restringidos en su crecimiento, con hipoxemia crónica.
(…) CUESTIONARIO 1.- ¿Si el 7 de mayo de 2018 el médico general dice que es un embarazo de alto riesgo, cual es la conducta a seguir? Rta: En ninguna nota evidencio que los médicos digan que el embarazo es de alto riesgo, por el contrario anotan embarazo de bajo riesgo, que para mi entender es un error debido a que se evidencia un trastorno del crecimiento fetal, evidenciado en la ecografía del 28 de marzo del 2018 en donde se verifica crecimiento por debajo del percentil 10 para la circunferencia abdominal. 2.- ¿Fue revisada la señora Yirfa Mercedes Perea por el ginecólogo antes del parto, considerando que dos meses atrás tenía circular a cuello? Rta: No existe nota por parte de médico especialista en ginecología al momento de ingresar a la institución de salud. 3.- ¿Cuál es el protocolo a seguir con una usuaria que tenga doble circular al cuello? Rta: La doble circular de cordón al cuello es un hallazgo, generalmente evidenciado al momento del parto, de tal manera que no existe un protocolo para el manejo de este hallazgo, el médico debe estar en condiciones de resolver y tratar de reducir tal circular de acuerdo a la técnica prevista. 4.- ¿El traer doble circular al cuello se considera causal de alto riesgo y obliga atención del parto por personal especializado en ginecología? Rta: Las circulares de cordón al cuello no representan en el embarazo un alto riesgo, cuando es evidente a través de ecografía se debe realizar pruebas de bienestar fetal, como por ejemplo cardiotocografía que no se evidencia en la historia clínica; no es incluyente ni explicita la atención por un especialista de un feto con este tipo de hallazgos. 31 Samai Juzgado – Documento 97 pág. 328 a 329.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 28 5.- ¿Quién debe atender a un recién nacido que trae doble circular al cuello diagnosticado antes del parto? Rta: No existe una regla de conducta para la atención de parto por parte de un médico específico, este puede ser atendido por el médico general o el especialista en ginecología, y por ser frecuentemente un hallazgo incidental al momento del parto no es exclusivo del especialista, situación que si era pertinente en esta circunstancia por el trastorno del crecimiento evidenciado en la ecografía de las 32 semanas. 6.- ¿Hay registros en la historia clínica de monitoreo fetal el día del parto? Rta: No evidencio en la historia clínica registro de monitoria fetal el día del parto. 7.- ¿Entre el período de tiempo entre la admisión por urgencias y la atención del parto era suficiente para hacerle un monitoreo fetal? Rta: Cualquier tiempo es suficiente y necesario para realizar una monitoria fetal, incluso existe la monitoria continua durante todo el trabajo de parto. 8.- ¿Si un niño que tiene doble circular puede ser atendido por vía vaginal? Rta: Este hallazgo no es raro, sucede con una frecuencia de 25%, de tal manera que por ser hallazgo no tendría problemas en nacer por vía vaginal, pero en el caso concreto era pertinente evaluar la vía de interrupción del embarazo por los otros elementos patológicos que lo acompañaron como es el trastorno del crecimiento y el trabajo de parto precipitado. 9.- ¿Quién atiende un parto vaginal con doble circular al cuello debe tener experiencia en este tipo de partos? Rta: En términos generales se debe tener experiencia para atender un parto en cualquier circunstancia, en caso de no tenerla debe estar bajo la supervisión de alguien que si la tenga. 10.- ¿Qué conducta se debe adoptar con un niño que nace deprimido con apgar de 5 al minuto y que profesional de la medicina lo debe atender o es el idóneo para atenderlo? Rta: Un RN con apgar de 5 se deberá catalogar con trastorno respiratorio o de adaptación y deberá ser atendido por un neonatólogo o en su defecto por un pediatra. 11.- ¿Qué personal de la salud atendió al recién nacido? Rta: De acuerdo a la historia clínica que tuve la oportunidad de revisar, es llamada una terapista respiratoria, y es ella la que firma la nota 12.- ¿Cuáles son las causas de una muerte fetal asociada a hipoxia fetal aguda extrínseca? Rta: Cuando se refiere a extrínseca, quiero suponer que se trata de alguna noxa ajena a la condición fetal, por lo tanto esto puede ocurrir en un expulsivo prolongado, en fetos con circulares múltiples de cordón a cuello, disminución de la perfusión por nudos verdades de cordón, y en algunos casos por estados fetales no satisfactorios como la hipoxemia crónica que desencadene una RCIU. 13.- ¿En el caso concreto cuál fue la causa de muerte fetal asociada a hipoxia fetal aguda extrínseca (De causa no fetal)? Rta: Al verificar las condiciones de nacimiento de feto con un peso subnormal, así como el antecedente de circular cordón doble a cuello, me oriento a pensar que este feto fue sometido, de manera crónica a una hipoxemia que desencadeno una RCIU (restricción del crecimiento intrauterino), con el consecuente estado fetal no satisfactorio que le disminuyeron la posibilidad de adoptarse a ese trauma que es sometido al entrar al canal de parto, y nacer por esta vía. De igual manera el trabajo de parto precipitado hacen que disminuya la perfusión parcial de oxígeno condicionado una hipoxia.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 29 El parto bajo todas las condiciones es un trauma que los fetos deben tolerar, de tal manera que cuando exista alguna condición que haga que la presión parcial de oxígeno este por debajo de 25 mm de mercurio este no podrá adaptarse y resistir esta agresión de la naturaleza y entrar a una asfixia perinatal. 14.- ¿Cómo se puede prevenir la muerte fetal asociada a hipoxia fetal aguda extrínseca (De causa no fetal)? Rta: Se puede evitar identificando los factores predisponentes, que en este caso son el trastorno del crecimiento aunado a la circular de cordón doble a cuello, así como evitando el trabajo de parto precipitado. 15.- ¿Ante evolución anormal del trabajo de parto cual es la conducta medica que se debe adoptar? Rta: El trabajo de parto se evidencia precipitado, es decir en el menor tiempo de lo normal, en este caso se debió suspender las contracciones con un uteroinhibidor para hacer que las contracciones disminuyeran y mejorara la perfusión materna fetal.
Se debió indicar un doppler obstétrico una vez identificado el trastorno del crecimiento, a fin de verificar el estado hemodinámico para verificar si este feto tenía las condiciones de tolerar esas contracciones para su nacimiento, en caso contrario se debió indicarse una cesárea programada. CONCLUSIONES Atendiendo al análisis realizado, en mi opinión: 1.- Paciente con un adecuado control prenatal.
Con un numero de 9 durante todo el embarazo 2.- No se identifica durante los controles prenatales el trastorno de crecimiento evidenciado desde la ecografía de las 32 semanas, creciendo en el percentil 25 y 10 por circunferencia abdominal, lo cual debió generar la utilización de métodos biofísicos de vigilancia fetal como es el doppler y/o la cardiotocogafia que no se evidencia en la historia clínica. 3.- Un fondo uterino de 33 cm, de acuerdo a la regla de cálculo de edad gestacional por FU es equivalente a 37 semanas, en una gestante con 40 semanas (formula: FUx8/7), es decir: 33x8/7= 37, siendo el embarazo de 40 semanas por ecografías previa y FUR, siendo más latente la evidencia de trastorno del crecimiento fetal. 4.- Paciente con tres agravantes: el trastorno de crecimiento evidenciado desde la semana 32, la circular de cordón reportada en la misma semana, y el trabajo de parto precipitado son tres noxas que disminuyen la perfusión uteroplacentaria, disminuyen la posibilidad de adaptación del feto a un trabajo de parto. 5.- El ductus arterioso persistente y foramen oval permeable diagnosticado en el feto son mecanismos compensadores a la asfixia perinatal. 6.- El primer profesional que debe acudir a un llamado por asfixia perinatal fetal es el médico especialista en neonatología y en su defecto el pediatra y no un terapista respiratorio como sucedió en el caso de análisis. 7.- Se evidencia que existió un 1er período del Trabajo de Parto precipitado (hiperdinamia), lo cual se debió interrumpir con uteroinhibidores ya que esto somete al feto a un estado de hipoxia…”.
El anterior dictamen fue objeto de contradicción en audiencia de pruebas celebrada el 2 de diciembre de 2021, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 228 y s.s. del C.G.P., aplicables por remisión expresa del artículo 219 del C.P.A.C.A. y de la cual se extrae: Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 30 “…se trata de una paciente de 30 años (…), que acude el día 12 de mayo de 2018 refiriendo que había expulsado el tapón mucoso desde las 07:00 a.m., tiene antecedentes de que tiene 9 controles prenatales y en esa oportunidad se le hizo una cardiotocografía que resultó ser normal.
Tiene como antecedentes tres ecografías durante el embarazo (…). Se refiere en la historia clínica que tuvo un primer período de trabajo de parto de dos horas, un segundo período de una hora y un alumbramiento de 10 minutos. Se atiende un feto de 2750 gramos a las 12:06, con doble circular de cordón a cuello y un apgar muy bajo de 5/5 sobre 5, refieren que fue un trabajo de parto precipitado, el niño tuvo una evolución tórpida, y fallece el 17 de mayo de 2018.
(…) hubo un trastorno de crecimiento evidenciado con el análisis que hice, especialmente en la ecografía realizada a la semana 32 donde denota un crecimiento por debajo del percentil 10 por abdomen y el percentil 25 por peso, lo cual debería llamar sustancialmente la atención a los galenos para que tomaran cartas en el asunto (…), lo que hacemos cuando vemos un paciente con ese trastorno de crecimiento es sugerir una evaluación hemodinámica (…).
Podemos decir también que el peso al nacimiento no fue el adecuado, un feto que pesa 2780 gramos, no es un peso adecuado para un feto de término (…). Un trastorno del crecimiento es una patología que tiene tres connotaciones, uno es considerar un feto como bajo peso sano, porque sus padres son sanos; otro considerar un bajo peso patológico, porque viene con una malformación o considerar un feto restringido porque tiene una patología de perfusión (…), debió haber llamado la atención el hecho de que tenía doble circular de cordón a cuello y un peso subóptimo para que se hicieran las necesarias evaluaciones hemodinámicas.
También me llama la atención, como conclusión, puedo decir que no es conveniente que los fetos tengan un trabajo de parto precipitado, porque lo que se requiere es que nazca un bebé (…) en el tiempo que debe nacer, sabemos que debe existir entre tres y cinco contracciones en 10 minutos, para así el feto tenga la oportunidad de descansar con cada una de las contracciones, tiene una contracción que dura más o menos 60 segundos, debe bajar la contracción, esperar un tiempo y subir otra contracción para que el feto se pueda más o menos adaptar, pero tiene una contracción constante, que es lo que yo me imagino que hubo aquí, porque hubo un parto precipitado, pues eso definitivamente aunado a esas dos connotaciones que son la circular más el trastorno de crecimiento, pudo haber condicionado en este una baja reserva (…)”.
“PREGUNTADO: en este caso específico (…) encontró usted noxas durante la atención médica. CONTESTÓ: no encontré noxas, encontré consecuencias de una noxa, es decir, la noxa no es posible verla porque no se hizo un Doppler, por ejemplo. Yo encontré una consecuencia de una noxa que es el trastorno de crecimiento, de igual manera una presunta noxa aquí puede ser el tema de la doble circular de cordón a cuello, pero específicamente eso se corrobora a través del estudio hemodinámico y hago hincapié en esto, porque todo paciente que esté creciendo con trastorno de crecimiento es mandatorio un estudio hemodinámico.
PREGUNTADO: en la historia clínica de la paciente pudo usted detectar un trastorno de crecimiento fetal. CONTESTÓ: Sí señor, lo pude detectar (…). Vemos que hay una ecografía a las 32 semanas que nos muestra un feto de 1800 gramos que da cuenta de percentil 25, los percentiles nos orientan a pensar en el crecimiento y los percentiles oscilan desde el percentil 10 hasta el percentil 90 (…), esto es una gráfica (…) donde nos muestra que el feto a las 32 semanas tiene más o menos 1800 gramos que es percentil 25 ilustrado precisamente en la circunferencia abdominal, que es esa medida la que nos da el peso y dice que tiene más o menos 260 gramos que es equivalente al percentil 10, automáticamente esto debió haber llamado la atención de las personas que estaban haciendo este seguimiento, de igual manera del ecografista, decir mire yo encuentro aquí un feto que está creciendo por debajo de lo normal, lo normal es que crezca en percentil 50 o a lo sumo 25, pero no en percentil 10 (…).
PREGUNTADO: pero para usted llegar a esa conclusión de que estaba en percentil 10 qué dato tuvo en cuenta. CONTESTÓ: la circunferencia abdominal Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 31 y el peso, el peso me da 1800 que es percentil 25 y la circunferencia abdominal me da 264, que está ubicado en el percentil 10 (…), a las 32 semanas, porque a la semana 40 de igual manera también un feto con 2700 gramos también está en percentil 10.
PREGUNTADO: usted con esa evidencia es que pudo concluir que estaba presentándose un trastorno de crecimiento fetal o existieron otros elementos adicionales que le llevaron a concluir que para ese momento el feto estaba con un trastorno de crecimiento fetal. CONTESTÓ: (…) con estas manifestaciones yo puedo decir aquí hay un trastorno de crecimiento, yo tengo que investigar qué tipo de trastorno es (…), aquí no tengo herramientas para hacerlo porque no tengo doppler (…).
PREGUNTADO: según la literatura médica y el conocimiento que usted tiene, cuál era la conducta a seguir cuando se detecta que viene un feto con algún trastorno de crecimiento fetal, en general. CONTESTÓ: (…) hay que hacer un seguimiento con Doppler semanal (…), el Doppler da demasiada información en estos casos porque nos habla de la hemodinamia, de la manera cómo se está comportando la sangre dentro del feto.
PREGUNTADO: tiene alguna incidencia ese manejo de seguimiento por el Doppler para la sobrevida de quien está por nacer, para superar ese trastorno de crecimiento fetal. CONTESTÓ: no, el trastorno no se supera nunca, es decir cuando se trata de un trastorno de crecimiento debido a una restricción de crecimiento, el problema es placentario, y aquí no se supera (…), si lo estamos siguiendo con Doppler (…), cuando desaparece la diástole, ese feto tengo que sacarlo de inmediato a las semanas que sea (…), por cesárea (…).
PREGUNTADO: Qué ocurrió aquí en este caso específico con lo que usted evidenció en la historia clínica sobre el trabajo de parto precipitado. CONTESTÓ: (…) primer período (…) dos horas en trabajo de parto, dilató de 0 a 10 en dos horas, eso es exageradamente rápido, el segundo período es la expulsión una hora, es pertinente, es probable que suceda, demora entre 30 minutos y una hora máximo a lo sumo, y 10 minutos del tercer período (…), trabajo de parto precipitado (una hora de duración), líquido amniótico meconial, entonces qué sucede cuando los fetos están sometidos a un distress respiratorio, es decir que no hay una perfusión sanguínea adecuada, los esfínteres se relajan y en este caso el esfínter que se relaja, de entrada, es el esfínter anal, entonces todo el contenido intestinal, que se llama meconio, sale y el feto está impregnado de meconio, porque expulsa el meconio dentro de la cavidad (…), el meconio se diluye en todo el líquido y en algunas ocasiones lo aspira, en este caso no hablan de aspiración de meconio (…) y también aparece que el líquido amniótico está fétido y que aparece con doble circular de cordón a cuello, con un apgar de 5/5/5 a los 5 y 10 minutos (…).
PREGUNTADO: Según la literatura médica y la práctica, en el caso concreto de un feto con trastorno de crecimiento fetal con circular de cuello y con trabajo de parto precipitado, necesariamente debía evitarse parto natural y programarse cesárea. CONTESTÓ: Para mi entender sí, tiene unas francas indicaciones, las indicaciones son la circular de cordón a cuello, una actividad uterina exagerada que debió haberse inhibido, y además una restricción de crecimiento, para mi entender antes de todo, un Doppler (…).
En términos generales creo que hubiera sido más procedente una cesárea (…). PREGUNTADO: Por qué usted refirió en su dictamen alguna observación o inquietud frente a la actuación de la terapista respiratoria. CONTESTÓ: Porque me llamó la atención, yo cuando atiendo un parto o una cesárea como obstetra, los reciben especialmente, cuando viene en malas condiciones, un pediatra, pero veo ahí, cuando leo la nota, que lo recibe una terapista respiratoria y me llamó la atención porque eso no es lo común. PREGUNTADO: Una terapista respiratoria no tiene el entrenamiento para atender a un recién nacido hipóxico.
CONTESTÓ: No, por supuesto que no”. (…) “PREGUNTADO: Según lo que usted nos acaba de narrar, haber practicado una evaluación hemodinámica hubiese dado elementos a los médicos tratantes para que trataran adecuadamente el trastorno de crecimiento y la hipoxia a la Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 32 que usted hace referencia. CONTESTÓ: Lo trataran no doctora, lo identificaran (…), los trastornos de crecimiento no son susceptibles de tratarse porque ya la noxa está (…), simplemente hacerse un seguimiento y estar en condiciones de detectar en qué momento puede haber problema.
PREGUNTADO: En la pregunta número 15 usted responde e indica que el trabajo de parto fue precipitado y que en este caso se debió suspender las contracciones con un uteroinhibidor, podría indicarle al despacho si en algún momento en la historia clínica analizada se aplicó algún uteroinhibidor a la señora Yirfa Mercedes Perea. CONTESTÓ: No se utilizó, no aparece en la historia clínica, solamente aparece el dato como tal parto precipitado, no aparece nada más (…).
PREGUNTADO: (…) estos trastornos respiratorios que producen esa vasoconstricción periférica de la que habla (…) pueden producir enterocolitis necrotizante. CONTESTÓ: La hipoxia, o sea, la disminución de la perfusión parcial de oxígeno que entra al feto, trae como consecuencia unos mecanismos compensadores, es decir, el feto tiene que compensar (…) dilatando las estructuras básicas e importantes que son el corazón y el cerebro (…), y una vasoconstricción de los órganos que no son importantes, en este caso es mucho más importante que el cerebro permanezca perfundido y el corazón que los intestinos entonces como están vasoconstreñidos los intestinos produce una enterocolitis necrotizante que es secundaria a esa falta de perfusión de sangre a esos órganos y lo que pasa es que (…) hay que amputarle fragmentos del intestino. PREGUNTADO: este trastorno respiratorio o esta hipoxia con la que nace el feto, puede ser alguna de las causas de que se produzca ductus arterioso persistente.
CONTESTÓ: los fetos cuando están in útero tienen unos cortocircuitos que son normales, uno es el agujero oval y otro es el conducto arterioso, ambos conductos deben permanecer permeables durante todo el tiempo (…), el ductus arterioso cuando persiste dilatado es porque existe alguna circunstancia, la hipoxia nos puede dar ductus arterioso persistente, que lo único que nos ocasiona es un soplo y la hipertensión pulmonar secundaria a la hipoxia nos puede dar ductus arterioso persistente (…).
PREGUNTADO: (…) en la conclusión número 4 de su dictamen usted indica, paciente con tres agravantes (…), son tres noxas que disminuyen la perfusión uteroplacentaria, podría informarle al despacho si según estas tres noxas el menor David Perea tenía condiciones para soportar un trabajo de parto vaginal. CONTESTÓ: No, de manera burda le puedo decir que no, no tenía condiciones porque todas estas circunstancias disminuían la perfusión placentaria (…) y hago mucho hincapié en el tema de la hemodinamia, si de pronto tenemos un estado hemodinámico normal de pronto hubiera tolerado, pero me da a entender que no se adaptó a estas tres circunstancias patológicas (…) y si no se adaptó es porque la perfusión parcial de oxígeno estaba por debajo de 25 mm de mercurio, condicionando un estado fetal bastante deplorable en este feto.
PREGUNTADO: (…) si se hubiese hecho el seguimiento hemodinámico y se encuentra una alteración, además de qué el feto venía con circular de cordón a cuello y estaba evidenciándose el tema de parto precipitado, con una hemodinamia alterada era necesaria la cesárea. CONTESTÓ: Sí, totalmente de acuerdo señor juez, era necesaria. PREGUNTADO: (…) podría explicarle al despacho si la insuficiencia respiratoria es una de las causas de sepsis bacteriana.
CONTESTÓ: (…) el solo hecho de que el feto haya tenido un líquido amniótico meconial es un factor preponderante para esto, los fetos con trastornos respiratorios pueden hacer sepsis, son varios factores que pueden condicionar una sepsis y eso también es una complicación muy grave en estos fetos que nacen con hipoxia, cuando esto sucede prácticamente están condenados a morirse”.
(…) “PREGUNTADO: (…) usted para clasificar los percentiles a los que nos hizo referencia del crecimiento, especialmente el de la semana 32 y el peso que tuvo el bebé cuando nació, nos hace referencia a unas guías del Instituto Materno Infantil de Bogotá, por favor indíquenos de qué fecha corresponden esas guías. CONTESTÓ: (…) no tengo las fechas (…), no es variable esta Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 33 circunstancia y no tiene nada que ver la fecha, pero sin embargo, ahí están en la bibliografía. PREGUNTADO: Por qué dentro del análisis de los hechos que usted hace, no hace referencia a la ecografía que le fue tomada a la paciente en la semana 36. CONTESTÓ: No recuerdo doctora si la tuve en cuenta.
PREGUNTADO: (…) usted señala (…) que este paciente debió haber sido atendido por neonatólogo o pediatra, por favor indíquenos en qué guías o protocolos se basa usted para dar esa respuesta. CONTESTÓ: (…) la resolución 3280 de 2018 señala que los fetos deben ser atendidos, cuando son por cesárea, por un especialista pediatra, y cuándo son por parto en términos normales por otro médico, que puede ser general, diferente al que esté atendiendo el parto y cuando el feto viene con malas condiciones es obligatorio que lo vea un pediatra porque son los idóneos para ver este tipo de cosas.
PREGUNTADO: Usted nos hace referencia a la resolución 3280 de 2018, la cual empezó a regir a partir del mes de febrero del 2019 y fue publicada en el mes de agosto, este parto fue atendido en el mes de mayo del 2018, es decir, esa guía todavía no estaba vigente, entonces por favor explíquenos qué aplicación tiene esa guía en el análisis que usted hizo de este caso.
CONTESTÓ: Yo hice ese análisis con base en mi experiencia, sin embargo, eso mismo está presentado en la guía de práctica clínica del 2013 del Ministerio de Salud. PREGUNTADO: (…) pudo usted establecer si a este paciente se le diagnóstico restricción del crecimiento intrauterino o no. CONTESTÓ: (…) no en la historia clínica (…), yo con el análisis que hago infiero que hubo un trastorno de crecimiento (…).
PREGUNTADO: En qué semana es adecuado realizar esos estudios que usted nos hablaba, el Doppler o de vigilancia hemodinámica para poder confirmar o descartar el diagnóstico de la restricción de crecimiento intrauterino. CONTESTÓ: El estudio hemodinámico no se hace de rutina, se hace cuando hay una indicación, y la indicación es todo feto que esté por debajo del percentil 10.
PREGUNTADO: En este caso, de acuerdo con lo que usted nos ha indicado, luego de esta semana 32 estaba indicado ese estudio. CONTESTÓ: Sí señora como estaba indicado porque tenía un abdomen de 260 y tanto, que es equivalente al percentil 10. PREGUNTADO: (…) por favor indíquele al despacho sí una dilatación mayor a 4 cm, un parto a término y una posible sospecha de restricción del crecimiento intrauterino (…) son contraindicaciones para suministrar uteroinhibidores.
CONTESTÓ: No (…), debemos inhibirla cuando hay un problema que pueda condicionar una disminución de la perfusión y esa hiperdinamia secundaria a este trabajo de parto precipitado puede ocasionar una disminución de la perfusión placentaria. PREGUNTADO: De acuerdo con esa última respuesta en esta historia clínica observó usted alguna evidencia que hubiese una alteración de esa perfusión de la que ha hablado que requiriera un uteroinhibidor.
CONTESTÓ: No, eso no es posible verlo de ninguna manera sino por hemodinamia, pero si un feto tiene una taquisistolia o polisistolia, esos son contracciones muy de seguidas, que en efecto eso es un nacimiento muy rápido y por lo tanto disminuye la perfusión, en este caso no, evidentemente no vi en la historia clínica que existiera esa circunstancia, pero sí que había una taquisistolia susceptible de haber sido disminuida.
PREGUNTADO: (…) la taquisistolia está documentada en la historia clínica. CONTESTÓ: No está documentada como tal porque no tengo partograma, pero si está documentado un parto precipitado y el parto precipitado no puede darse si no hay una taquisistolia o polisistolia (…). PREGUNTADO: (…) trabajo de parto precipitado es igual a hiperdinamia.
CONTESTÓ: Sí, es decir no puede existir un parto precipitado si no hay una hiperdinamia (…). PREGUNTADO: (…) dentro de la historia clínica que usted revisó del Hospital San Jorge encontró alguna descripción relacionada con síntomas o signos de hiperdinamia. CONTESTÓ: No, sólo un comentario que dice parto precipitado. PREGUNTADO: (…) usted encontró las evoluciones médicas relacionadas con la endometritis puerperal que le fue diagnosticada a la paciente luego del nacimiento del bebé. Por favor indíquenos en qué consiste esta patología. CONTESTÓ: Sí, la cavidad uterina está revestida de una capa que se llama endometrio en pacientes no embarazadas, pero cuando se Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 34 embarazan ese endometrio se transforma (…), se llama decidua, cuando nace el bebé esa decidua en algunas condiciones queda adherida al útero y puede producir infección, (…) lo conocen comúnmente como endometritis que es inflamación o infección del endometrio, en este caso secundario a retención de restos posparto”.
(…) “PREGUNTADO: (…) le puede explicar al despacho que es el foramen oval permeable. CONTESTÓ: (…) cuándo nace el bebé y aspira (…), el agujero oval tiende a cerrarse, pero no se cierra (…), permanece abierto durante un tiempo igual que el conducto arterioso, y eso no significa que el paciente tenga una cardiopatía, eso le pasa a todos los bebés que nacen, permanecen un tiempo permeable el foramen oval y el ductus arterioso.
PREGUNTADO: (…) cómo se trata un foramen oval permeable. CONTESTÓ: No se trata, se aspira a que se cierre en determinado tiempo, e incluso pueden durar hasta seis meses con el foramen oval permeable, lo que se evidencia en estos casos es un soplo y en algunas ocasiones cuando permanece ya más de ese tiempo abierto, toca hacer una cirugía y cerrar el foramen oval, (…) es un hueco entre las dos aurículas (…).
PREGUNTADO: (…) si el líquido amniótico con (…) meconio hubiera ingresado a los pulmones, eso era detectable por los médicos. CONTESTÓ: El líquido amniótico meconial antes de que pase todo eso tiene ser detectado por los médicos, porque se rompen las membranas y el líquido sale meconial (…), no se puede inferir que va a nacer con líquido amniótico meconial en los pulmones, (…) eso es impredecible.
Cuando el problema es agudo y de inmediato, casi nunca tienen aspiración de líquido amniótico, cuando ya tienen mucho tiempo dentro de la cavidad con líquido amniótico meconial eso sí puede pasar a los pulmones. PREGUNTADO: (…) qué significa que no hayan encontrado (…) meconio en la vía aérea durante la laringoscopia. CONTESTÓ: Eso quiere decir que (…) no dio tiempo de que pasara a los pulmones (…).
PREGUNTADO: (…) usted pudo identificar que se le haya negado la prestación o valoración por algún especialista en cuidados intensivos al menor. CONTESTÓ: (…) creo yo que se hizo lo pertinente de acuerdo a los lineamientos de un recién nacido en malas condiciones (…)”. 5.3. Testimoniales En audiencia de pruebas celebrada el 2 de diciembre de 2021, se recepcionaron los siguientes testimonios: - Erika Yurany Eusse Palacio: “…yo conozco a los demandantes por ser amiga de Yirfa, compañera de la universidad, la conozco hace 5 años… PREGUNTADO: recuerda usted si Yirfa tuvo una atención médica en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
CONTESTÓ: Sí claro, ella tuvo la atención cuando fue el parto de David, ella estaba embarazadita y la llevaron allá… yo los visitaba constantemente antes de la atención porque estuvimos organizando el baby shower del niño y haciendo trabajos de la universidad…PREGUNTADO: Se enteró usted que pasó con el recién nacido. CONTESTÓ: Sí claro que sí, nosotros estábamos muy pendientes del parto en ese momento, nos comunicamos con el cónyuge de ella… y nos dijo que el niño había nacido con un problema… nos decían que no podíamos verlo porque estaba hospitalizado… recuerdo que me dijo el espeso que el niño nació meconiado y por eso estaba hospitalizado… después de una semana nos comunicaron que el niño había fallecido…PREGUNTADO: Visitó usted a Yirfa y a su familia Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 35 después del fallecimiento del recién nacido. CONTESTÓ: Sí… pudimos estar con ella en la casa y pudimos hablar de que había pasado… el estado anímico era muy difícil, porque David fue un niño planeado, todo el año hablábamos de David, de hecho, hicimos el baby shower entonces fue muy difícil para todos, Merce es una persona muy expresiva y después de eso ya era muy callada…el comportamiento de ella cambio, ella me decía que necesitaba buscar ayuda, que necesitaba buscar una iglesia… siempre tratamos de ayudarla para que retomara las clases…el cónyuge era el que nos comentaba más de la situación porque Yirfa si estaba más retraída con el tema… PREGUNTADO: Notó algún cambio usted después del fallecimiento del recién nacido, en Felipe.
CONTESTÓ: Sí, cuando llegamos a visita donde Yirfa, Felipe siempre se sentaba con nosotros a hablar, pero después de la muerte del recién nacido, él se encerraba en el cuarto… él tenía alrededor de 9 u 8 años… PREGUNTADO: tuvieron ayuda psicológica. CONTESTÓ: Sé que Yirfa tuvo más ayuda espiritual, de los demás no se… PREGUNTADO: como describe la relación de Yirfa y sus padres.
CONTESTÓ: Demasiado estrecha, de hecho, Yirfa todos los días tiene comunicación con la madre de ella, siempre en las mañanas y de igual manera con su padre… PREGUNTADO: Sabe usted si hubo cambio en la relación de pareja de la señora Yirfa. CONTESTÓ: Pues ella se volvió muy callada y pudo haber cambiado en la comunicación…” - Wilson Américo Mosquera Perea “…conozco a los demandantes, desde la infancia, somos amigos y coterráneos… desde hace más de 30 años… PREGUNTADO: sabe que sucedió con el recién nacido.
CONTESTÓ: En cuanto al embarazo tenía información que a la comadre Yirfa la atendían por Cosmitet, yo siempre estuve pendiente de las citas que ella tenía y la información que tengo del día del parto es que se presentaron unas anomalías en las atenciones directas con ella…una de las anomalías es que ella había manifestado en todos sus controles era que el parto de ella no lo quería en ese sitio, inclusive manifestó que ella quería que la atendieran otro tipo de médicos porque tenía un embarazo con un poquitico de riesgo… todo lo que le digo es por lo que ella me comentaba… PREGUNTADO: visitó a la señora Yirfa y a su familia luego del fallecimiento del recién nacido.
CONTESTÓ: El día del fallecimiento de David estaba en mi casa y fui uno de los primeros que pudo estar en el Hospital en el proceso con ellos, no pude conocer el bebe, solo en videos y fotos, pero siempre fui el que estuve ahí con ellos, siempre estaba listo para cualquier diligencia. PREGUNTADO: Notó algún cambio en el estado de ánimo de los demandantes.
CONTESTÓ: Total, me atrevo a decir que todavía se les nota…ellos ya casi no comparten, se encerraron mucho, yo era el que le daba ánimo, pero todavía están muy afectados en esa parte…” - Pediatra Candy Shirley Nieto Salazar, quien prestó la primera atención en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal: “…Yo valoro un recién nacido que llega en compañía de médico general y terapeuta respiratorio con soporte de neopuff en muy malas condiciones generales, inmediatamente el paciente se coloca con ventilación mecánica invasiva, parámetros altos (…), llega muy comprometido, amerita paso de catéter umbilical e inicio inmediato de manejo.
PREGUNTADO: cuál era específicamente la complicación del bebé. CONTESTÓ: en vista de la descripción en la historia clínica de apgar bajo y alteración cardiorrespiratoria, yo planteo una asfixia neonatal y una sospecha de hipertensión pulmonar, en vista de que el paciente persistía muy Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 36 desaturado con altos requerimientos de ventilación mecánica (…).
PREGUNTADO: el apgar 5 al minuto, en este caso, qué le indicaba a usted como pediatra. CONTESTÓ: que el paciente estaba comprometido, de hecho, el paciente ameritó intubación orotraqueal y una reanimación inmediata (…). PREGUNTADO: qué significa la enterocolitis y la dificultad respiratoria. CONTESTÓ: este paciente desde el principio no se adapta bien al medio extrauterino, es un paciente que inmediatamente se da el nacimiento amerita intervención médica, reanimación e intubación, eso nos indica que el paciente (…) no respiraba bien (…).
PREGUNTADO: supo usted o se enteró por historia clínica (…) cuanto tiempo pudo transcurrir desde el momento del nacimiento hasta el momento en que se le hace soporte ventilatorio al bebé. CONTESTÓ: (…) la historia clínica dice que al momento del nacimiento, posterior a los cuidados se procede a la intubación y soporte con neopuff (…), no describen el tiempo pero fue inmediato (…).
PREGUNTADO: recuerda si fue usted la primera médica que valoró al paciente una vez llega a la unidad de cuidados intensivos neonatal. CONTESTÓ: si señor cuando llega a la unidad de cuidado intensivo neonatal yo era la pediatra de turno. PREGUNTADO: y recuerda a qué horas fue esa valoración suya (…). CONTESTÓ: el paciente según la historia clínica llega a las 12:50, obviamente cuando llega un paciente tan comprometido uno se aboga principalmente a la atención del paciente, a estabilizar sus signos vitales, a un examen físico completo, a determinar el manejo, por ejemplo en este paciente no solamente tenía una vía aérea segura sino también se le realizó cateterismo umbilical para asegurar una vía (…) apropiada y se estabiliza el paciente, posterior a eso se diligencian todas las notas de la historia clínica (…).
PREGUNTADO: un feto que viene en un embarazo en el cual se ha detectado que viene con circular del cordón en cuello, da lugar necesariamente a ese compromiso que tuvo el bebé recién nacido en este caso, explique por favor su respuesta. CONTESTÓ: no necesariamente porque hay que ver la características de esa circular, y hay que ver cómo estuvo durante todo ese trabajo de parto esa fetocardia de ese bebé, si estuvo en un estado fetal no tranquilizador o no, cosa que no se describe, fue un parto sin ningún tipo de alteración, posteriormente se describe que había una circular, pero no quiere decir que toda circular va a causar un daño en algún bebé, no es un 100% de que todos los bebés con circular va a tener dificultad para respirar.
PREGUNTADO: (…) pudo usted enterarse o lo evidenció en la historia clínica si el feto (…) presentaba algún trastorno en su crecimiento (…). CONTESTÓ: cuando yo valoré el paciente, al examen físico, no tenía signos o características de algún retraso en el crecimiento, era un recién nacido a término (…). PREGUNTADO: recuerda usted el peso y la talla del paciente (…).
CONTESTÓ: 2 kilos 750 y 48 cm. PREGUNTADO: esas mediciones están dentro de lo percentiles adecuados para un bebé recién nacido. CONTESTÓ: es un recién nacido a término, con peso adecuado para la edad gestacional. PREGUNTADO: qué parámetros usa usted para esa respuesta. CONTESTÓ: existen unas tablas de Fenton, donde uno establece esas curvas según el peso del bebé de manera más rápida, todo bebé mayor de 2 kilos 500 tiene un peso adecuado.
PREGUNTADO: (…) es posible que un bebé recién nacido con las complicaciones que usted evidenció y diagnosticó y el plan de manejo que se le dio (…) pueda superar ese estado crítico. CONTESTÓ: cuando se establece una hipertensión pulmonar tan severa como la del paciente, es una complicación muy fatal (…). (…) “PREGUNTADO: usted al momento de valorar al bebé en la UCI pediátrica identificó que el menor David Perea tenía un foramen oval permeable congénito.
CONTESTÓ: en mi nota de evaluación yo solicito inmediatamente un ecocardiograma en vista de que el paciente llega con requerimiento de soporte ventilatorio con parámetros muy altos, a pesar de ese requerimiento (…) el oxígeno del paciente seguía bajo, entonces eso nos indica la presencia de hipertensión pulmonar, cuando hay una Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 37 hipertensión pulmonar el conducto arterioso o el foramen oval generalmente se abren porque el niño nace y la presión pulmonar mantiene elevada la sistémica baja entonces ese foramen y ese ductus se abren para que hagan un shunt de derecha a izquierda, de izquierda a derecha (…), para sopesar esa hipoxemia, ese foramen oval y ese ductus es consecuencia de esa hipertensión pulmonar.
PREGUNTADO: por parte de la UCI pediátrica, que usted fue la primera atención con el menor David Perea, se registró alguna falta de autorización, valoración, examen por parte de la atención del equipo que usted manejó. CONTESTÓ: no señor (…) el paciente recibió toda la atención que necesitaba (…)”. (…) “PREGUNTADO: (…) podría explicarle al despacho cuáles son las causas de asfixia neonatal.
CONTESTÓ: las causas de asfixia neonatal son muchas, bien sea intrauterina, intraparto, durante el parto o posterior al nacimiento (…), en este momento a este bebé se le plantea una asfixia neonatal por el apgar bajo, como ya lo expliqué y por las necesidades y la depresión cardiorrespiratoria que tuvo en los primeros minutos de vida.
PREGUNTADO: sabe usted si una de las causas de la asfixia neonatal puede ser un trabajo de parto precipitado. CONTESTÓ: no necesariamente, podría ser un estado fetal no tranquilizador (…), si estamos hablando de un trabajo de parto precipitado, pero con un paciente que mantiene una fetocardia sin alteraciones no es una causa de asfixia, el monitoreo del paciente durante el parto es vital para nosotros determinar (…).
PREGUNTADO: (…) tiene usted conocimiento como médica pediatra cómo se puede prevenir una hipertensión pulmonar en un recién nacido. CONTESTÓ: no se puede prevenir, eso forma parte del proceso de adaptación del bebé, una vez que el bebé saca la cabeza al medio externo las presiones deberían de cambiar, en algunos bebés no cambian, simplemente la pulmonar sigue arriba y no se invierte con la sistémica, eso no se puede prevenir, no hay manera de que no pase.
(…) PREGUNTADO: la hipertensión tiene como una de las causas los bajos niveles de oxígeno en la sangre en el cuerpo del feto. CONTESTÓ: se manifiesta a través de la hipoxemia. PREGUNTADO: Y esa hipoxemia, esa hipoxia o esa asfixia puede producir la hipertensión pulmonar. CONTESTÓ: la hipoxemia es el reflejo de la hipertensión pulmonar (…), la asfixia no se manifiesta a través de la hipoxemia, estamos hablando de dos cosas diferentes (…)”.
(…) “PREGUNTADO: (…) cuando usted hace referencia a recién nacido reanimado, significa ello que la reanimación que tuvo el bebé fue exitosa. CONTESTÓ: si señora (…) fue una reanimación exitosa. PREGUNTADO: usted solicita en su valoración del paciente un ecocardiograma, cuál era la finalidad de ese examen (…). CONTESTÓ: el ecocardiograma es el estudio de elección ante el planteamiento de hipertensión pulmonar (…) se manifiesta de manera clínica ante un paciente con altos requerimientos de ventilación mecánica, parámetros muy altos, y a pesar de esos parámetros persistía hipoxémico en vista de estos hallazgos clínicos yo planteo la hipertensión pulmonar (…).
PREGUNTADO: tuvo usted conocimiento del reporte de ese ecocardiograma que se le practicó al bebé. CONTESTÓ: si señora (…), el ecocardiograma reporta un ductus arterioso permeable grande, un foramen oval permeable, signos indirectos de hipertensión pulmonar severa, dilatación de cavidades derechas, buena función biventricular y la punta de catéter en tercio interior de la aurícula derecha, sin trombos.
PREGUNTADO: nos puede indicar qué significa un ductus arterioso permeable. CONTESTÓ: el ductus arterioso permeable hace parte de la circulación neonatal, este en el momento del parto debería de cerrarse al bajar las presiones pulmonares, pero en este caso, como se mantiene la presión pulmonar muy elevada y la sistémica baja aún, el ductus se mantiene abierto para que ocurra un shunt de izquierda a derecha y de derecha a izquierda (…).
(…) PREGUNTADO: teniendo en cuenta que usted labora en Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 38 la UCI neonatal, usted nos puede indicar si para los procesos de reanimación neonatal solo estos pueden ser realizados por ustedes como especialistas o qué personal lo debe hacer. CONTESTÓ: (…) la reanimación neonatal según la guía de ASCON (…), cualquier persona con las habilidades pertinentes, cualquier persona certificada es capaz de hacer una reanimación neonatal, de hecho, en nuestra unidad la hacen los médicos generales que están altamente calificados.
PREGUNTADO: dentro de ese personal calificado al que usted hace referencia pertenecen las terapeutas respiratorias. CONTESTÓ: sí señora…”. - Pediatra Alma Luz Vargas Henríquez, de la Unidad de Neonatos: “…Cuando yo veo al bebé tenía aproximadamente dos días, el bebé está inicialmente intubado con unos gases arteriales con una hipoxemia severa, que no correspondía a la asfixia leve que había presentado el bebé, porque los gases arteriales que nosotros le tomamos en neonatos le habían mejorado en cuanto a la base excess el bicarbonato, pero el oxígeno sí permanecía bajo, por lo que se le inició Milrinone que es un vasodilatador para mejorar la oxigenación del recién nacido; posteriormente nos llamó la atención una trombocitopenia, tenía las plaquetas en 86.000, de los cuales inicialmente estuvimos observando el paciente porque en ese momento la mamá no tenía antecedentes de infección, se le repitió otro cuadro hemático que tenía una trombocitopenia en 40 y algo, y ya notábamos señales de una onfalitis, o sea una infección alrededor del ombligo, de los cuales iniciamos antibiótico (oxacilina y gentamicina) (…) y continuamos con el Milrinone, el paciente mejoró levemente, se le había suspendido el Milrinone pero posteriormente nos tocó reiniciarlo nuevamente porque el paciente la parte séptica no había mejorado, o sea, el paciente a pesar de que teníamos el antibiótico ya dos días persistía con trombocitopenia, ya los leucocitos de 11.000 bajaron a 5.000, los neutrófilos estaban un poco bajos también, comenzó a hacer alteraciones en los tiempos de coagulación, hizo alteración en el tiempo de coagulación, tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de trombina estaba normal, eso quiere decir que estaba haciendo una coagulación intravascular diseminada leve, que estaba comenzando, por lo tanto nosotros le transfundimos plaquetas y se le transfundió plasma también. PREGUNTADO: el bebé cuando usted lo vio, lo valoró y determinó alguna conducta médica con él, presentaba hipertensión pulmonar.
CONTESTÓ: sí, desde el ingreso se le planteó el diagnóstico de una hipertensión pulmonar porque (…) en los gases venosos había una hipoxemia severa y en los gases arteriales persistía la hipoxemia, el primer diagnóstico que se le hizo una asfixia leve, como una mala adaptación y una hipertensión pulmonar (…) es una cardiopatía, puede ser primaria o secundaria y siempre iniciamos un vasodilatador, que es el Milrinone, eso puede ser secundario a alguna sepsis, de pronto que en la mamá no se le haya detectado en el momento y ahora revisando la historia de la mamá y del bebé, nos dimos cuenta que la mamá tenía una endometritis, y de hecho quedó hospitalizada por cinco días con antibióticos, entonces nosotros ahí nos explicamos el bebé porqué de entrada presentaba ya una trombocitopenia, hizo todos los signos de sepsis y además, en una nota que vi mía, ya tenía intolerancia a la vía oral, yo también le interrogo una enterocolitis que puede ser secundaria a la misma sepsis que ya estaba teniendo (…).
PREGUNTADO: hubo tratamiento para la hipertensión pulmonar. CONTESTÓ: sí, le iniciamos inicialmente Milrinone, posteriormente se le hizo tratamiento para la sepsis y él trató de mejorar, pero no mejoró del todo, además del Milrinone le colocamos Alprostadil y la dobutamina para mantenerle unas presiones arteriales estables (…). PREGUNTADO: con ese tratamiento hubo algún tipo de respuesta del bebé Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 39 frente a la hipertensión pulmonar. CONTESTÓ: inicialmente sí, pero la sepsis estaba también ahí de la mano con la hipertensión pulmonar, de hecho, por eso es que el bebé no mejoraba. PREGUNTADO: la sepsis puede ser consecuencia de la hipertensión pulmonar. CONTESTÓ: no, tenía que haber sido una infección materna.
PREGUNTADO: supo usted cuál fue la causa de muerte de este bebé. CONTESTÓ: sí, reportan una hipertensión pulmonar, dificultad respiratoria y enterocolitis (…), porque él de entrada hizo una onfalitis, como él con los antibióticos mejoró de la onfalitis (…), porque es una infección local alrededor del ombligo, eso al hacer la necropsia no se ve, pero ya ellos sí reportan la enterocolitis de la cual nosotros también habíamos colocado el diagnóstico, porque ya el niño estaba haciendo intolerancia a la vía oral.
PREGUNTADO: Si una de las causas de muerte fue la hipertensión pulmonar, eso significa que inicialmente el paciente respondió al tratamiento de hipertensión pulmonar pero luego ya no fue posible superarla. CONTESTÓ: pero por la sepsis se fue empeorando, lo que nos indica que ya él desde que nació tenía una sepsis eran las plaquetas en 86.000, lo normal son plaquetas que tenga más de 150.000.
En ese entonces, como no teníamos antecedentes, yo creo que ginecología tampoco, no le iniciamos antibiótico de entrada porque no había ningún signo, como un dato materno que nos dijera que tuviera alguna infección, y nosotros no teníamos en el bebé en el momento algún signo, ya después fue que apareció la onfalitis, fue donde le iniciamos el tratamiento.
PREGUNTADO: recuerda usted en qué momento apareció la onfalitis. CONTESTÓ: sí, como finalizando el primer día, cuando ya le colocan los antibióticos ya tiene dos días, la infección fue muy rápida, por eso nosotros de entrada colocamos sepsis temprana, la sepsis temprana es hasta las 72 horas. PREGUNTADO: usted manifestó en respuesta anterior (…) que había una presencia de meconio.
CONTESTÓ: sí, según reportan en el momento del parto el bebé estaba teñido de meconio, pero el bebé no broncoaspiró meconio, o sea el meconio no fue la causa de la hipertensión pulmonar, nunca se evidenció meconio, ni en las sondas orogástricas, ni en los exámenes que se le hizo en neonatos, y en el momento en que se le hizo la intubación orotraqueal tampoco se visualizó meconio en cuerdas vocales.
PREGUNTADO: al no visualizarse meconio en las cuerdas vocales, podría pensarse que el meconio pudo haber sido la causa de la onfalitis o de la otra infección que usted manifestó. CONTESTÓ: no señor, porque el meconio se supone que es aséptico (…), no produce ninguna infección, cuando el meconio se introduce a nivel de los pulmones, lo que produce es una neumonitis, pero mecánica, por la cantidad del meconio que se broncoaspira y ese meconio es el que tapona los bronquios, de los más pequeños hasta lo más grandes (…).
PREGUNTADO: la presencia de una hipertensión pulmonar hubiese podido ser superada en un recién nacido si no se hubiese presentado ese proceso séptico al que usted ha hecho referencia. CONTESTÓ: lo más seguro que sí, porque nosotros tenemos muchos bebés con hipertensión pulmonar y los bebés salen a los cinco días, a la semana, algunos se demoran más que otros depende de la hipertensión pulmonar, la hipertensión pulmonar se corroboró también en el diagnóstico del cardiólogo (…) el primer día de nacido y reporta que hay una hipertensión pulmonar, un ductus arterioso, un foramen oval, también las radiografías también reportan que tiene cardiomegalia, no reporta que haya como siembras de que hubiera habido un infiltrado pulmonar, no, todo lo que reportan siempre es que hay un corazón aumentado de tamaño”.
(…) “PREGUNTADO: le puede explicar a este despacho si un trabajo de parto precipitado se puede calificar como una urgencia. CONTESTÓ: no, lo precipitado pienso es porque fue como trabajando muy rápidamente, yo pensaría que eso siempre lo han manejado bajo, o sea, hay es que controlar el parto y no más. PREGUNTADO: en la atención del parto en la ESE, de la señora Yirfa Perea y del menor David Perea existió alguna Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 40 negativa del servicio, o falta de práctica de examen, o falta de práctica de algún profesional para atender las necesidades que presentaban los pacientes. CONTESTÓ: lo que pasa es que (…) el pediatra debe permanecer en la unidad y si hay alguna cesárea o algún niño que llaman urgencias a partos va el médico general, (…) todos están entrenados para reanimación cardiopulmonar de los prematuros, del recién nacido, todos tenemos certificación cada dos años, entonces según ASCON que es la sociedad de neonatología, (…) pueden acudir un parto las personas que han hecho el curso de reanimación, o sea, una enfermera, una terapeuta respiratoria, que en este caso también asistió, y el médico de nosotros, yo pienso que la atención del parto fue oportuna, el niño nació, siempre se estimula y se procedió a intubar, sea en cesárea o sea en parto (…), todos los exámenes que se solicitaron se realizaron; de hecho, el ecocardiograma fue realizado rápido, la sangre que se pidió también fue enviada rápido, yo pienso que fueron bien las oportunidades que se le brindaron al recién nacido (…)”.
(…) PREGUNTADO: (…) está indicado que cuando haya un trabajo de parto precipitado llamen a los pediatras para estar presentes, es una indicación que puede haber. CONTESTÓ: sí, puede estar el médico general de los que trabajan con nosotros, o el pediatra, por eso le digo que tenga el curso de reanimación neonatal; lo que le quería decir es que no solamente en parto precipitado, a nosotros nos están llamando constantemente si hay prematuros, a veces nos llama el perinatólogo, en la unidad de nosotros tenemos neonatólogo, que va todas las mañanas y también hay pediatra y médico general, en ese orden de ideas depende de la gravedad del paciente (…).
PREGUNTADO: un parto precipitado es una anormalidad en el proceso del parto. CONTESTÓ: (…) yo lo que veo es que el parto se adelanta, que la mamá puede tener una dilatación muy rápido con un borramiento rápido, eso no quiere decir que la mamá vaya a terminar en cesárea. PREGUNTADO: pero el feto puede tener algún tipo de sufrimiento por un trabajo de parto precipitado.
CONTESTÓ: pues en este caso sí hizo una mala adaptación, pero en ese caso en especial, primó más la hipertensión pulmonar que la mala adaptación, porque con mala adaptación nacen muchos niños inclusive que no tienen partos precipitados, muchas cesáreas programadas, los niños nacen mal adaptados, eso es más frecuente de lo que uno cree, pero no es causa de presentar una hipertensión pulmonar.
PREGUNTADO: (…) le interesa al despacho precisar la diferencia entre la mala adaptación de un recién nacido y la hipertensión pulmonar (…). CONTESTÓ: una mala adaptación es, como en este caso, que presentó meconio, el meconio de pronto en la piel hace que el niño tenga un poquito de hipotermia, entonces mientras el organismo del bebé se adapta a la nueva temperatura, él puede presentar un poco de polipnea, taquicardia, a veces necesitan intubarse o a veces no necesitan, lo podemos intubar por una hora, por seis horas, por un día y solamente es como para asegurarle una vía aérea permeable, eso es lo que nosotros llamamos una mala adaptación, cualquier bebé pude hacer (…), la hipertensión pulmonar ya es una enfermedad muy severa, que compromete la oxigenación del niño, porque hay alteraciones a nivel de la vasculatura de las arterias pulmonares, entonces no hay una buena oxigenación, la presión arterial de los pulmones es mayor que la presión arterial del resto del cuerpo, por ende ese ductus arterioso que aparece ahí, eso es secundario a la hipertensión pulmonar, porque eso es como un mecanismo de defensa que hace el corazón, que hace el cuerpo, para que haya un shunt de derecha a izquierda y la poca sangre que sale oxigenada del pulmón, (…) pasa a la aorta para oxigenar el resto del cuerpo, porque todas las arterias pulmonares se hipertrofian, (…) la sangre pasa muy mal a través de las arterias pulmonares y no se oxigena la sangre, pero la poca sangre que pasa oxigenada, pasa a través del shunt, y en este caso había dos shunt, que era el ductus arterioso y el foramen oval.
PREGUNTADO: esa hipertensión pulmonar puede darse por Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 41 trastornos del crecimiento del feto. CONTESTÓ: (…) casi no hemos tenido hipertensión pulmonar por fetos pequeños, los fetos pequeños dan hipoglicemias, dan otras cosas, sí pueden dar mala adaptación, que es lo que yo les digo, que pueden tener mal perfusión pero por unas horas, unos minutos, un día, pero no más. PREGUNTADO: cuando usted ve por primera vez al recién nacido, usted puede determinar si presentaba un trastorno de crecimiento el bebé o pudo haber presentado un trastorno de crecimiento fetal.
CONTESTÓ: el niño estaba pequeño, pesaba 2750, es un bebé, es un feto bajo para la edad gestacional, mas no una restricción en el crecimiento, los niños con restricción en el crecimiento tienen menos de 2500, que tengan más de 37 semanas de edad gestacional, pues este bebé tenía 40 semanas y pesaba 2700, se puede considerar un peso bajo, pero no era una restricción ni pequeño tampoco, para la edad gestacional.
(…) PREGUNTADO: la mala adaptación puede producirse por trastornos del feto. CONTESTÓ: (…)la mala adaptación (…) se presenta más en los niños grandes para la edad gestacional (…), es más factible que un niño presente mala adaptación por el peso (…), si el niño está entre los 2500 y 3800, 3900, es muy poco probable que presente una alteración por el feto.
PREGUNTADO: podría decirle al despacho si cuando hay poco oxígeno en el cuerpo del feto, esto reduce la cantidad de sangre que llega al tracto intestinal. CONTESTÓ: sí señora, la hipertensión pulmonar por eso es muy severa, porque da una hipoxemia y va comprometiendo todos los órganos blandos, primero es el corazón, uno tiene que ponerles inotrópicos para que la sangre pueda funcionar bien, después comienzan todos los órganos blandos, y el primero que más sufre es gastrointestinal (…), aquí en este caso el niño fue comprometiendo la sangre, al final hizo paro, pero cerebralmente no referimos que haya convulsionado (…), todo el intestino puede haber hipoxia, puede producir necrosis y eso es lo que se llama una enterocolitis (…), los niños terminan con colostomías (…), esa es una complicación de una hipertensión pulmonar debido a la hipoxemia tan severa.
PREGUNTADO: se pudo haber evitado de alguna manera la hipertensión pulmonar a la que usted refirió (…). CONTESTÓ: (…) de pronto evitado si la madre no hubiera estado infectada, donde no hubiera habido una infección hay un curso normal, hay una mala adaptación con una hipertensión pulmonar que puede ser leve, pero en este caso fue severa (…), el niño tuvo ventilación de alta frecuencia, (…) le brindamos al bebé todo lo que nosotros tenemos (…), en el momento yo no sabía dónde estaba la infección, ahora que yo revisé la historia de la mamá, me di cuenta que la mamá duró cinco días hospitalizada, que tenía una endometritis, fue una infección que a la mamá no se le detectó y eso es causa de muerte en el recién nacido, sea de término, sea pretérmino, eso es muy grave, eso fue una infección materna que no se detectó a tiempo, pudo haber sido una vaginosis que ella no tenía flujo, pero de pronto la vaginosis sí la tenía, sino que a veces no se hacen las respectivas frotis vaginales para saber si hay alguna infección, o una infección binaria, porque si ella estuvo con clindamicina, no es una ruptura de membrana, no fue por una ruptura de 24, o 48, o 72 horas, no fue por una corioamnionitis, fue por una endometritis, que es una infección mucho más severa.
PREGUNTADO: y si esta infección se hubiese tratado, se hubiera podido evitar la hipertensión. CONTESTÓ: claro (…), porque es que la infección es muy grave, el niño puede nacer muy bien y se nos termina complicando muy horrible. PREGUNTADO: en la historia clínica que usted revisó encontró algún diagnóstico de endometritis y tratamiento de la misma.
CONTESTÓ: en el momento no (…), estaban los datos que se tenían del ingreso (…), pero el niño el primer cuadro hemático, en la primera hora ya tenía unas plaquetas en 86.000, ya eso nos está diciendo ojo por ahí hay algo, y salió de una vez la onfalitis, ya el niño tenía una infección primaria, como temprana. PREGUNTADO: la onfalitis fue consecuencia de la endometriosis que tenía la madre.
CONTESTÓ: sí, cualquier infección que presente el niño en las primeras 72 horas, sea meningitis, sea una neumonía connatal (…), en este Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 42 caso afectó fue la hipertensión pulmonar (…), el niño de término muy rara vez hace enterocolitis, tiene que haber hecho una asfixia, que en este caso fue la hipertensión pulmonar, la hipoxemia severa que tenía; el niño hubo que intubarlos en los primeros 10 minutos, el niño no nació bien porque ya venía hipoxémico”.
(…) “PREGUNTADO: (…) si a esta mamá, la señora Yirfa, al momento de su llegada al Hospital San Jorge se le practica una cesárea era posible revertir esa hipertensión pulmonar. CONTESTÓ: No señora, porque el problema no fue por el parto (…), el problema es que ella la mamá venía con la infección, y de hecho el niño ya venía haciendo los cambios en las arterias de los pulmones, entonces el parto (…) si nace por cesárea hubiera sido igual, porque la hipertensión ya la trae.
PREGUNTADO: Hipertensión pulmonar es sinónimo de asfixia perinatal. CONTESTÓ: No señora, el niño tenía una mala adaptación, pero no primó la mala adaptación, lo que primó y la intubación y toda la desencadenación de este bebé fue la hipertensión, la hipoxemia severa que presentó (…), los gases arteriales nos muestran que si fue una asfixia, revisé los gases de este niño y, de entrada, siempre hay una hipoxemia severa (…).
PREGUNTADO: Cuando usted habla de que de ser posible se hubiera detectado y tratado esta infección, eso se hace en los controles prenatales. CONTESTÓ: Posiblemente esa infección si ella no había tenido fiebre era porque venía por ahí una semana con esa infección, que ella de pronto no la detectó a tiempo, pero ahí la detectaron, porque a lo mejor el cuadro hemático estaba alterado, terminó con antibióticos, ella tenía que haber tenido para que haya habido esos cambios en el bebé, de la hipertensión pulmonar, tenía que haber estado mínimo una semana”. - Médica Shirley Betts Alvear, quien realizó los controles prenatales a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena: “…Era una paciente en su segundo embarazo, asistió a control prenatal, yo le atendí 10 controles con un embarazo normoevolutivo, no presentó enfermedades concomitantes durante la gestación y todos sus controles fueron controles de un embarazo de bajo riesgo.
PREGUNTADO: Recuerda usted si durante los controles prenatales ordenó practicarle algún tipo de examen. CONTESTÓ: Si, es que son múltiples exámenes, exámenes en cada trimestre de pruebas de infecciones, para orina, urocultivo, hemogramas, las pruebas para VIH, sífilis, hepatitis, cuadro hemático completo que se hace cada trimestre, en el segundo trimestre las pruebas para tamizaje de diabetes gestacional, la adicional, examen de orina nuevamente y tamizaje para infecciones VIH, sífilis y hepatitis, que se repiten en el tercer trimestre, con cultivo estreptococo, sus ecografías en cada trimestre y monitoreo fetal en el último trimestre, ordenado para el penúltimo control, las valoraciones por ginecología y por el grupo multidisciplinario odontología, nutrición, psicología, trabajo social, enfermería, con todo el equipo.
PREGUNTADO: Recuerda usted cuáles fueron los resultados de ese examen que usted indica se le realizó de monitoreo fetal. CONTESTÓ: Monitoreo fetal anteparto, fue un monitoreo reactivo, sin desaceleraciones, ni signos de sufrimiento fetal, ese se le ordenó en el penúltimo control lo trajo el último control, fue un monitoreo como finalizando abril, empezando mayo.
PREGUNTADO: Durante todos los controles prenatales evidenció usted, hubo algún tipo de hallazgo, que no fuera común en un embarazo normal. CONTESTÓ: No, el embarazo fue totalmente de normoevolución. PREGUNTADO: Observó usted en las ecografías si el feto, en algún momento, de ese seguimiento prenatal, presentó circular de cordón umbilical al cuello.
CONTESTÓ: (…) yo no recuerdo del concepto de circular de cordón, sé que yo revisé las tres Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 43 ecografías institucionales y en esas ecografías no presentaba circular de cordón (…). PREGUNTADO: De acuerdo con su respuesta, normalmente una persona que practica una ecografía no anota el circular de cordón, aunque esté presente.
CONTESTÓ: (…) en las primeras ecografías lo que pasa es que el feto puede girarse, girarse, girarse, y habitualmente va a tener circulares de cordón en el cuello, en la cintura, en el tórax (…), eso depende mucho del momento en que se realizan (…). PREGUNTADO: Cuando se evidencia en el seguimiento prenatal que el feto tiene una circular de cordón al cuello, requiere de algún tipo de conducta específica de parte del médico que esté haciendo los seguimientos prenatales.
CONTESTÓ: (…) las circulares de cordón son muy frecuentes y ante una circular evidenciada en una ecografía, el ecografista la debe describir si es una circular laxa (…) o si es una circular ajustada; si en una ecografía se presenta una circular que muestre un ajuste al cuello, es una ecografía que se debe volver a corroborar con un médico ultraespecialista como un perinatólogo con una ecografía de circulación fetal.
(…). PREGUNTADO: Se enteró usted o fue de su conocimiento directo, el estado de la paciente Yirfa al momento del ingreso al Hospital San Jorge para el trabajo de parto. CONTESTÓ: Yo le hice el último control prenatal en la semana 39 y se le dejó una orden de control nuevamente con monitoreo para la semana 40, pero ya a la semana 40 no asiste porque asiste al momento del parto, ella regresa conmigo al control del posparto, que es donde ya me informa que hubo la muerte perinatal, que el bebé peso 2750 g, que estuvo hospitalizada en el San Jorge, que presentó una sepsis (…).
PREGUNTADO: Los controles prenatales, en alguno de ellos se hizo una observación de embarazo de alto riesgo. CONTESTÓ: Creo que en el último control (…) el código de diagnóstico no quedó el Z348 que es de bajo riesgo sino quedó el Z359 o Z358 que es alto riesgo, pero en las observaciones de la evolución estaba anotado que era de bajo riesgo, o sea fue como un error al ingresar el código (…).
(…) “PREGUNTADO: Le puede explicar a este despacho si usted en el último control (…), identificó alguna infección a la paciente. CONTESTÓ: En ese último control tenía revisión del tamizaje que se le hace de infección ano y vagina, el cultivo estreptococo no reactivo y no llegó con signos de infección urinaria o de infección vaginal. PREGUNTADO: Cuáles fueron las ayudas diagnósticas que la llevaron a esa conclusión en ese último control.
CONTESTÓ: Se les hace tamizaje para infección urinaria en cada trimestre, entonces normalmente los exámenes de tercer trimestre se hacen en promedio entre la semana 30 a la semana 35, todos esos exámenes estaban negativos, ella no tenía infección urinaria y luego entre la 35 y 37 se le hace el tamizaje para infección ano vagina, que es el cultivo estreptococo el cual salió no reactivo, y ya de ahí de la 37 a la 40 es la valoración clínica, cada control uno hace interrogación o anamnesis para infecciones urinarias e infecciones vaginales, porque son causas frecuentes de contracciones o de partos prematuros, y ya en la consulta uno lo indaga clínicamente, si la paciente no presenta síntomas y al examen físico no hay signos de infección, no se vuelve a hacer examen de orina de rutina.
PREGUNTADO: Cómo encontró el examen físico de la paciente en el último control. CONTESTÓ: Estaba bien, un control normal para el tercer trimestre, con una altura uterina adecuada, una frecuencia cardíaca fetal positiva, movimientos, un examen general dentro de lo normal. PREGUNTADO: La paciente le manifestó que había tenido algún flujo o picazón. CONTESTÓ: No. PREGUNTADO: Le puede explicar al despacho si usted en los controles prenatales pudo identificar un trastorno en el crecimiento del feto.
CONTESTÓ: En la última ecografía que se realizó en el tercer trimestre, la ecografía mostró, esa fue realizada más o menos en la semana 32, mostró un peso fetal estimado como de alrededor de 1800 casi 2000 gramos, que es un peso totalmente acorde como incluso de buen Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 44 percentil, y se le realizó un monitoreo fetal y el monitoreo fetal no mostró signos de sufrimiento o registro cardiotocográfico se le hizo ya para el penúltimo control que lo revisamos en el último.
PREGUNTADO: De acuerdo con su respuesta, a la paciente se le hizo una cardiotocografía. CONTESTÓ: (…) a ella se le hizo uno, lo revisamos en el último control, (…) es lo que llamamos monitoreo fetal o registro cardiotocográfico, “cardio” viene de corazón, de la frecuencia cardíaca y “toco” de las contracciones uterinas, se verifica en el monitoreo.
PREGUNTADO: (…) por qué razón un parto que durante todos los controles prenatales (…) era un parto normal y sin contraindicaciones o hallazgos en los controles, por qué motivo se presenta un parto precipitado. CONTESTÓ: La causa más frecuente de un parto precipitado es que para el momento en que se dio, hubiese estado presentando una infección, y una infección puede presentarla al momento del parto y en el canal del parto, en ese momento se puede mirar o evidenciar, sino que como fue un parto precipitado, de pronto no dio tiempo como para que ella se le hicieran todos los estudios pertinentes en el momento del trabajo de parto, según lo que yo revisé como que dio un lapso de una hora, entonces presumo que pudo haber tenido una ruptura prematura de membranas y eso pudiera haber dado el riesgo de la infección fetal.
PREGUNTADO: Un menor que tiene de peso 2750 al momento de nacer se puede calificar como que ha tenido trastornos en el crecimiento. CONTESTÓ: Hablamos de un bajo peso al nacer, según las guías colombianas, por debajo de 2500 gramos al momento del término, un peso de 2750 nos está dando un percentil que puede estar más o menos entre el 15 y el 25%, más o menos, y hablamos de bajo peso por debajo del 10%, que el límite son 2500 gramos.
PREGUNTADO: COSMITET, o por parte de usted como médica del programa, se le negó alguna ayuda diagnóstica, o valoración por especialista, examen, a la señora Yirfa Perea en los controles prenatales. CONTESTÓ: No, se realizaron todos los exámenes pertinentes de acuerdo a la guía de atención perinatal (…), no se le negó ningún servicio para el manejo diagnóstico o terapéutico, ni de micronutrientes (…).
PREGUNTADO: Usted le puede explicar a este despacho qué es la sepsis en el cordón umbilical. CONTESTÓ: El concepto de sepsis es el concepto de una infección que se generaliza, una infección que compromete todos los órganos del cuerpo (…)”. (…) “PREGUNTADO: Tuvo usted conocimiento posteriormente que existía una doble circular de cordón dentro de la atención hizo a la señora Yirfa Mercedes.
CONTESTÓ: Eso lo revisé mirando después la historia clínica de San Jorge, cuando yo le hice el control posparto y ella no me llevó la historia, yo mandé a solicitar la historia para revisar qué había pasado, y en la historia en varias partes colocan que había circular, pero no antes. PREGUNTADO: Dentro de los exámenes que usted refiere que se ordenaron a la señora Yirfa Mercedes, en algún momento se ordenó un Doppler o una evaluación hemodinámica.
CONTESTÓ: No, porque la ecografía de la semana 32 mostró un peso que estaba totalmente acorde con el período de tiempo del trimestre y además las alturas uterinas estaban también acordes con el crecimiento”. (…) “PREGUNTADO: Dentro del expediente reposa el carné materno perinatal que se diligenciaba con cada control prenatal, allí se puede observar una gráfica sobre altura uterina que está diligenciada, por favor indíquele al despacho cuál es la finalidad del diligenciamiento de esa gráfica y en qué consiste.
CONTESTÓ: Es una gráfica donde se anota en puntos para ir haciendo una gráfica del crecimiento del tamaño del útero, esa curva tiene una curva en la base que es la curva que está indicando el percentil 10 y tiene una curva en la parte superior que indica el percentil 90. El percentil 90 nos indica, si el hallazgo da en esos puntos nos indica que el bebé está muy grande y (…) si el hallazgo nos da en la curva del percentil 10 nos indica que Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 45 el tamaño de la altura uterina está por debajo de lo esperado o del promedio, entonces en esa curva uno puede ir verificando con la gráfica como está la altura uterina (…). PREGUNTADO: De acuerdo con lo que nos acaba de explicar, para la semana 39 que hizo el último control, recuerda ustedes si consignó cuál era la altura uterina para ese momento.
CONTESTÓ: Si, en los últimos controles estuvo más o menos en 33, creo que fue. PREGUNTADO: Sabe usted (…) en qué están basadas estas tablas. CONTESTÓ: Las tablas se basan en estudios que se han realizado del promedio del crecimiento fetal en la población, pero no recuerdo cómo se llama la tabla. PREGUNTADO: Y sabemos quiénes son los que expiden esta tabla.
CONTESTÓ: Eso es del CLAP de la Organización Mundial de la Salud…” - Médico Ginecólogo – Obstetra Efraín Alexander Moreno Barbos quien trabaja para la entidad demandada Cosmitet: “…conocí del caso por un análisis posterior, no trabaja en ese momento con esa paciente, la conocí en el 2019 cuando la trate para el siguiente embarazo, obviamente como antecedentes de la paciente, ahondamos un poco en que había pasado en el embarazo anterior… lo único que sé son los controles y lo comentado en las historias… PREGUNTADO: Que sabe usted de lo que le ocurrió a la señora Yirfa Mercedes Perea en el año 2018.
CONTESTÓ: El relato de la propia paciente, ella contó que tuvo un trabajo de parto aparentemente de corto tiempo, según indica ella misma tuvo un control prenatal satisfactorio, solo hasta el momento del trabajo de parto indica que no fue oportuno y que el bebe murió por negligencia médica, eso fue lo que ella me sugirió antes de yo conocerla en su siguiente embarazo.
Posteriormente, lo que conozco es lo que me suministraron de Cosmitet… no tengo mayores detalles, solo supe que era un recién nacido con un distrés respiratorio importante y que falleció 4 o 5 días posterior, realmente las causas de la misma no eran claras, hablan de hipoxia prenatal pero no había mayor información… PREGUNTADO: La circular de cuello era suficiente para determinar embarazo de alto riesgo…CONTESTÓ: realmente eso es un factor de riesgo, pero cuando se cataloga un factor de alto riesgo es por una condición del paciente, ya sea como antecedente o hallazgo actual, no hubo mayores actuaciones en el tema y posteriormente no se habla de complicaciones en el parto, de lo que yo pude observar, simplemente era un embarazo de bajo riesgo y así fue manejado, eso fue lo que yo pude observar durante ese embarazo…PREGUNTADO: Que determina que el embarazo sea por cesárea o parto vaginal.
CONTESTÓ: Para eso hay criterios muy claros, hay criterios absolutos y hay criterios relativos, por ejemplo, para poder catalogar como un criterio absoluto, por ejemplo una presentación en podálica o una paciente con una cesárea reciente, de menos de un año, también una presentación anómala de un feto, un percentil del crecimiento del feto por más del 90 o 4 kilos y medio, son criterios absolutos que se deben evaluar, pero también hay criterios relativos, por ejemplo, una cesárea anterior hecha en más de dos años… PREGUNTADO: un trastorno de crecimiento fetal puede ser una causa relativa o absoluta para determinar que el bebe debe nacer por cesárea.
CONTESTÓ: Es una causa relativa, per se no es una indicación para cesárea, puede ser una indicación para interrupción del embarazo antes del término o por ejemplo 37 o 38, pero hay que evaluar otro tipo de condiciones… dependiendo del comportamiento hemodinámico es donde se va a hacer la sugerencia de interrupción del embarazo y de acuerdo con las condiciones materno-fetales se tomará la decisión de hacerlo vía vaginal o por cesárea.
PREGUNTADO: había criterios en este caso para determinar que el mismo se realizará por cesárea. CONTESTÓ: … era un embarazo que venía catalogado como de bajo Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 46 riesgo, hasta ese momento había ningún criterio para cesárea… PREGUNTADO: que tan frecuente es que se presente el cordón umbilical en el cuello durante las madres gestantes.
CONTESTÓ: Es una condición bastante frecuente, no la catalogamos como una enfermedad como tal, es un factor de riesgo, de hecho se establece que un 80% de las pacientes en estado de embarazo que pueda tener en algún momento una patología funicular o de cordón, ya al tercer trimestre hay un 30% de posibilidad, es decir, de cada 10, 3 pueden tener una patología de cordón, siendo la más frecuenta, la simple que es una sola vuelta en el cuello, que también puede ser en el tronco, en las piernas y las de doble vuelta son mucho mas pocas, en el momento del parto se encuentra muchas veces y muchas de esas inadvertido, pero en un buen control de trabajo de parto se pueden ver signos con el hallazgo hemodinámico, pero es muy frecuente.
PREGUNTADO: De acuerdo con la literatura médica, cuando se puede decir que hay un trastorno de crecimiento… CONTESTÓ: Eso esta bien establecido de acuerdo a las guías internacionales y nacionales… dependiendo de la edad gestacional, un percentil por debajo de 10 se considera de bajo peso y de ese rango entre 3 y 10 se puede tener un bebe pequeño como tal y debajo del percentil 3 una restricción del crecimiento intrauterino… PREGUNTADO: Un bebe que nace con 2700 gr en que percentil se puede graduar.
CONTESTÓ: Si es un nacimiento a término se considera que es un percentil que esta entre 10 a 30, se considera que es un peso normal en Colombia, un bebe de bajo peso se considera debajo de 2500… PREGUNTADO: conforme a su experiencia que circunstancias se pueden desencadenar cuando se presenta una sepsis en el cordón umbilical. CONTESTÓ: Generalmente la sepsis es una infección generalizada, en los recién nacidos o neonatos en la concepción o hay muchos detalles donde puede ocurrir eso, intrauterino puede ocurrir y extrauterino también puede ocurrir, tiende a ser nefasto, ya que ellos son inmaduros desde el punto de vista inmunológico, entonces la respuesta puede ser muy errática y definitivamente puede ser muy agresivo, las sepsis pueden ser causadas en su 80% o 90% vienen del tracto urinario o del tracto vaginal, donde puede haber un proceso infeccioso donde hayan lesiones a través de una serie de mecanismos de las membranas y haya ruptura, muchas veces puede haber una ruptura con salida de líquido, pero muchas veces no logra haber esa ruptura pero si hay invasión a las membranas fetales y mucha de las veces eso puede desencadenar un parto acelerado…PREGUNTADO: Porque una persona que tiene los controles normales puede desencadenar en un trabajo de parto precipitado.
CONTESTÓ: pueden ser varias opciones, lo primero es un proceso infeccioso…vaginosis bacteriana o procesos infecciosos urinarios bajos… también la colonización bacteriana anal, o una ruptura traumática de las membranas… PREGUNTADO: El trabajo de parto precipitado puede evitarse de alguna manera. CONTESTÓ: Realmente no, más bien es una urgencia, para preverlo tendría que ser una paciente con múltiples procesos infecciosos, infección de orina recurrente, pacientes con antecedentes de partos precipitados, pacientes con amenazas de partos consonantes, pacientes medicados, hospitalizados, en esos pacientes se pudiese pensar en maduración del feto por medicamentes, pero en pacientes por procesos aislados, es casi imposible… PREGUNTADO: Que consecuencias trae para el niño un parto precipitado.
CONTESTÓ: La mala adaptación, realmente el feto que no cumple con cada uno de los mecanismos afecta la adaptación respiratoria, porque ellos tienen una serie de procesos, donde deben hacer compresión sobre el tórax ya sea a la misma compresión del útero, recuerden que venimos de un mundo acuático y llega a un medio gaseoso, entonces tiene que favorecen la compresión de hileras, cuando ese trabajo se ve abreviado o no adelantado, no cumple con esas condiciones y tiene trastornos de adaptación… PREGUNTADO: Que especialistas deben atender estos trabajos de partos precipitados.
CONTESTÓ: Lo ideal es que estemos Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 47 todos preparados, pero como le digo es una urgencia y casi nunca da tiempo, eso realmente estas pacientes terminan pariendo en las camas de urgencia… lo ideal es que este un neonatólogo o pediatra, un obstetra, un personal de enfermería a la mano y que se pueda tener oxígeno, lampara de calor…” En audiencia de pruebas celebrada el 21 de junio de 2022, se recepcionaron los siguientes testimonios: - Médico Manuel Teodolfo Malaver Díaz, quien participó en las maniobras de reanimación y en la intubación del menor: “…Un recién nacido a término, nació con una puntuación de apgar bajo, yo acudí al llamado del servicio de ginecobstetricia, cuando ellos ven el bebé en esas condiciones, cuando yo llego ya estaba siendo atendido por la terapeuta respiratoria y le inicio maniobras de reanimación de acuerdo al protocolo.
PREGUNTADO: Por qué fue necesario realizar maniobras de reanimación del recién nacido. CONTESTÓ: El recién nacido tenía signos de dificultad respiratoria con desaturación. PREGUNTADO: (…) a qué hace referencia usted cuando indica que tenía apgar bajo. CONTESTÓ: Un apgar bajo es un puntaje por debajo de 7, ahí se evalúa la adaptación de la vía del útero al medio externo, cómo se adapta la parte respiratoria, un apgar bajo me indica que no tenía una buena adaptación y que necesitaba una intervención inmediata.
PREGUNTADO: En qué consistieron las maniobras de reanimación que usted realizó al recién nacido. CONTESTÓ: De acuerdo al protocolo todo bebé se posiciona, en ese caso describir signos de dificultad respiratoria, saturación, describí que le di ciclos de ventilación a presión positiva, como no hubo respuesta decidí hacer una intubación orotraqueal.
PREGUNTADO: Cuál fue el resultado de ese procedimiento de la intubación orotraqueal. CONTESTÓ: Está descrito que mejoró la saturación de oxígeno y que en esas condiciones fue trasladado a la UCI neonatal. PREGUNTADO: Intervino usted en la atención de ese recién nacido en la UCI neonatal, posterior a esas maniobras de reanimación. CONTESTÓ: Sí señor (…), le realicé el cateterismo umbilical.
PREGUNTADO: Ese procedimiento está determinado para pacientes que presentan qué tipo de dificultades. CONTESTÓ: Para pacientes críticos en los que se prevé que van a necesitar gran volumen de medicamentos que no se pueden pasar por vena periférica, o medicamentos que están indicados solamente por vía central, o que van a requerir múltiples muestras de sangre.
PREGUNTADO: Se enteró usted de cuáles fueron las posibles causas de ese apgar bajo del recién nacido y que dio lugar a esas maniobras de reanimación. CONTESTÓ: Se describe un ductus arterioso persistente grande, consideraría que esa fue una de las causas que lo llevó a esa mala adaptación. PREGUNTADO: (…) eso (…) qué significa. CONTESTÓ: Es una comunicación entre la aorta y los vasos pulmonares entonces si está muy grande pasa mucha sangre de la aorta a los vasos pulmonares y se congestiona el pulmón, es un orificio que se tiene que cerrar en el momento del nacimiento.
PREGUNTADO: Y se empieza a cerrar de forma natural o debe haber alguna intervención desde la parte médica. CONTESTÓ: Natural. PREGUNTADO: Esa falta de cierre natural de ese ducto, a qué se debe, según lo que usted tenga conocimiento en la ciencia médica (…). CONTESTÓ: Puede ser de origen genético, puede estar relacionado a que el feto estaba con una infección dentro del útero, o que estaba sufriendo algún otro tipo de estrés dentro del útero, ya sea por hemorragia o cualquier otra condición que le comprometa el flujo sanguíneo.
PREGUNTADO: La falta de cierre del ducto (…) puede también Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 48 ser causada por un bebé que al momento del parto tiene circular de cordón. CONTESTÓ: No, circular de cordón es hallazgo muy frecuente y por sí solo no representa una causa de asfixia. PREGUNTADO: La falta de adaptación del recién nacido puede ser una causa para que no se cierre el ducto de manera natural.
CONTESTÓ: Puede ser causa o consecuencia. PREGUNTADO: Se enteró usted finalmente cómo fue la evolución del recién nacido. CONTESTÓ: Sí señor (…), tuvo una mala evolución, requirió soporte ventilatorio con parámetros altos, requirió antibióticos por sospecha de infección, requirió medicamentos para ayudar a eliminar líquidos porque estaba reteniendo, fue una evolución muy desfavorable desde el inicio.
PREGUNTADO: Cuando usted hace las maniobras de reanimación fue asistido por alguien más. CONTESTÓ: Con la terapeuta respiratoria. PREGUNTADO: Y cuál fue el papel que con la terapeuta respiratoria en esas maniobras de reanimación. CONTESTÓ: Específicamente no recuerdo ese escenario, pero el papel que ellos tienen es brindarnos a nosotros todas las herramientas necesarias para dar esa atención inmediata, como por ejemplo la máscara, que los dispositivos estén conectados”.
(…) “PREGUNTADO: Cómo considera que se brindó esa atención de urgencia al paciente en el momento que la requirió (…). CONTESTÓ: Si recibió la atención necesaria, se acudió (…) inmediatamente al llamado de ginecobstetricia, en cuestión de segundos, se realizó las maniobras de reanimación de acuerdo a protocolo y una vez se estabilizó el paciente fue trasladado a la UCI neonatal en las condiciones óptimas.
PREGUNTADO: Recuerda usted qué tiempo pudo haber transcurrido desde el momento del nacimiento, de finalización del parto hasta el momento que usted acude a efectuar maniobras de reanimación (…). CONTESTÓ: No recuerdo, pero eso es cuestión de menos de un minuto. PREGUNTADO: Por qué lo recuerda o existe anotación en la historia clínica.
CONTESTÓ: No, pero por la estructura de la unidad a la sala de partos, en ese momento, era cuestión de segundos llegar. (…) PREGUNTADO: La institución contaba con las herramientas y el personal adecuado para atender lo que se presentó aquel 12 de mayo de 2018 en el proceso de parto de la señora Yirfa Mercedes. el despacho concreta la pregunta solamente lo que tiene que ver con la labor que usted cumplió como maniobras de reanimación (…).
CONTESTÓ: Sí, se contaba con los insumos y con el personal necesario para ofrecer una reanimación de acuerdo al protocolo. PREGUNTADO: Dentro de lo que a usted le constan esas atenciones médicas que dispensó al neonato, llegó a conocer si se identificó la causa de la falta de cierre natural del ductus arterioso persistente. CONTESTÓ: No, no sé si se estableció la causa específica y es muy difícil establecerla porque es un evento multifactorial, entonces desconozco si realmente se le atribuyó a una sola causa”.
(…) “PREGUNTADO: (…) podría explicarle al despacho porque si el nacimiento se presenta a las 12:06, la anotación se da a las 2:57 de ese mismo día. CONTESTÓ: Porque es imposible brindar una atención a un paciente y hacer el registro simultáneo en la historia clínica, entonces primero se estabiliza el paciente, se le hace todo lo que se le tiene que hacer y una vez al paciente esté en condiciones más estables, se procede a hacer el registro de todo lo que se le realizó. PREGUNTADO: (…) usted ha indicado que el registro o las anotaciones que se hacen en la historia clínica se hacen posteriores a la atención, lo que se pretende con la pregunta es establecer si aunque el registro en la historia puede aparecer la hora en que se hace mecánicamente la anotación, allí en esa anotación debe o no quedar consignada manualmente la hora en que se intervino (…).
CONTESTÓ: Es un dato que debe quedar en la historia clínica, pero para nosotros la atención no es algo indispensable, por lo tanto, por error humano no se puso. PREGUNTADO: Según las guías médicas y protocolos, quien debe realizar la reanimación de Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 49 un menor cuando tiene una mala adaptación en el trabajo de parto.
CONTESTÓ: El personal del área de la salud que esté capacitado (…) médicos, enfermeras profesionales, terapeutas respiratorios (…). PREGUNTADO: Si hay un trabajo de parto precipitado, desde su experiencia, la reanimación puede hacerse por parte de una terapeuta respiratoria o tiene que ser un médico quien haga el proceso de reanimación. CONTESTÓ: En el proceso de reanimación debe estar un médico, pero puede iniciarse con alguien que esté capacitado.
PREGUNTADO: Por qué es necesario que deba estar un médico presente en ese proceso de reanimación. CONTESTÓ: Porque es la persona que, en teoría, tiene más entrenamiento en estas situaciones. PREGUNTADO: Es decir solamente la terapeuta no podría hacer el trabajo de reanimación. CONTESTÓ: Si podría si fuera la única persona en ese momento disponible para ejercer la atención. PREGUNTADO: (…) hace un momento usted le decía al despacho que es la terapeuta la que se encarga de tener los equipos disponibles y demás, pero podría precisar al despacho quien hace el proceso de reanimación es el médico o la terapeuta respiratoria.
CONTESTÓ: El médico. PREGUNTADO: Sabe usted si, desde su experiencia, un trabajo de parto precipitado puede producir una mala adaptación en el momento del parto. CONTESTÓ: Si puede. PREGUNTADO: (…) la asfixia perinatal puede conllevar al ductus arterioso persistente o al foramen oval permeable. CONTESTÓ: Puede contribuir al ductus arterioso persistente pero no al foramen oval permeable.
PREGUNTADO: Por qué podría contribuir al ducto arterioso persistente la asfixia. CONTESTÓ: Porque la asfixia es una situación de estrés en el recién nacido y cualquier situación que genere estrés genera inflamación y la inflamación retrasa el cierre del ductus” (…) “PREGUNTADO: (…) nos puede indicar si las maniobras de reanimación practicadas al hijo de Yirfa Mercedes Perea fueron exitosas.
CONTESTÓ: Si lo fueron porque hubo mejoría. PREGUNTADO: Por favor indíquele al despacho si de acuerdo con las guías o protocolo de atención existen unos tiempos para la realización de estas maniobras de reanimación. CONTESTÓ: Una vez se identifica un mal estado en el recién nacido, lo ideal es iniciar esas maniobras en el primer minuto de vida y brindar medidas generales como posicionarlo, quitar secreciones de la boca y de la nariz y para eso tengo 30 segundos; pasado eso sí lo veo aún en malas condiciones, si está con mucha dificultad respiratoria, con la frecuencia cardíaca baja, se inicia ventilación con presión positiva con una máscara facial y a los 30 segundos de esta ventilación con presión positiva, evalúo nuevamente el estado y ahí ya considero si continuó dándole ventilación con presión positiva, procedo a intubarlo o solamente le dejo oxígeno. PREGUNTADO: De acuerdo con lo que nos acaba de mencionar, en este paciente se cumplieron esos pasos establecidos en esas guías de atención. CONTESTÓ: Sí señora…”. - Terapeuta respiratoria Ángela María Echeverri Londoño: “…En la unidad de alta dependencia obstétrica que es donde nosotros permanecemos, se activó el código azul, de la sala de partos hay un timbre a la alta dependencia, de alta dependencia de la sala de partos me demoraría de 30 segundos, no alcancé a demorarme el minuto, porque es muy corto el trayecto.
Cuando yo llegue el bebé ya había nacido y ya le estaban haciendo la tensión primaria a su estado. PREGUNTADO: Qué encuentre usted, cómo encuentra al bebé, qué recuerda. CONTESTÓ: El bebé estaba en código, ya le habían iniciado las maniobras de reanimación, yo las continué, a los 20 segundos llegó el doctor Malaver, terminamos la reanimación y lo trasladé a la unidad neonatal.
PREGUNTADO: Cuando usted se refiere que el bebé estaba en código qué significa. CONTESTÓ: Que el bebé tenía un apgar bajo y necesitaba Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 50 maniobras para sacarlo adelante. PREGUNTADO: Cuando usted llega recuerda que personas estaban realizando las labores iniciales de reanimación que usted dijo hace un momento.
CONTESTÓ: Estaba la jefe de partos con la auxiliar y el ginecólogo. PREGUNTADO: Cuál fue su intervención específica. CONTESTÓ: Como yo soy la terapeuta respiratoria, mi maniobra en ese momento es vía aérea, o sea iniciar las maniobras de reanimación con la vía aérea, apoyo a la vía aérea dándole presión positiva, esperando que ya se intube el paciente para poderlo trasladar.
PREGUNTADO: Cuál fue, si lo recuerda, la intervención del doctor Malaver cuando llega y usted está realizando esas labores iniciales según lo que ha manifestado en respuesta anterior. CONTESTÓ: El doctor Malaver cuando llega ya yo le tenía todo listo para la intubación del paciente y se intuba, la intubación la realizó él. PREGUNTADO: Cuál era el propósito de las labores reanimación (…).
CONTESTÓ: Sacar al bebé del código en que estaba. PREGUNTADO: Lograron con ese propósito, lograron alcanzarlo. CONTESTÓ: Sí claro, nosotros cuando intervenimos al paciente, se pudo recuperar de su estado de código y se pudo trasladar a la unidad neonatal, intubado, apoyado con el VPP, que es la presión positiva en la vía aérea y ya yo lo trasladé a la unidad neonatal y allí ya se lo entregué al personal de la unidad neonatal (…).
PREGUNTADO: Mediante que mecanismos pudo usted advertir que ya el bebé había superado esa situación de código. CONTESTÓ: Al asegurar la vía aérea el bebé recupera color, recupera saturación y recupera frecuencia cardíaca (…), esa es una de las metas de la reanimación, recuperar esos estándares. PREGUNTADO: Intervino usted posteriormente a esas labores de reanimación como personal médico para la atención del bebé. CONTESTÓ: En el momento de que ya lo reanimamos, le aseguramos la vía aérea intubándolo, y se trasladó a la unidad neonatal en la incubadora de transporte, en el momento en el que yo lo entrego al personal de la unidad neonatal, ya ellos siguen con el manejo del bebé (…), ya ellos tienen su propio personal, tienen a su terapeuta respiratoria, tienen a sus enfermeras, a sus pediatras, entonces yo entrego el paciente a mi compañera la terapeuta que está de turno en esa unidad y ya yo bajé a la alta dependencia que es donde estaba yo de turno. PREGUNTADO: Supo usted por qué se presentó esa situación con el bebé recién nacido, por qué dio lugar a ese código que hubo necesidad que usted asistiera al bebé. CONTESTÓ: El bebé nació en código, tengo entendido que era por un problema in útero, (…) porque tenía circular a cuello (…), la atención Mía es a partir del momento que nace el bebé por eso es que yo estoy enfocada, ya en el manejo de ginecobstetricia, yo ya no tengo nada que ver (…).
PREGUNTADO: Se enteró usted y si lo recuerda, cuánto tiempo pasó desde el momento en qué finaliza el parto, el bebé nace y el momento que usted llega a brindar la atención inicial de reanimación. CONTESTÓ: Pasó menos de un minuto, pasaron por ahí 30 segundos, porque ellos en el momento en que determinan que el bebé necesita atención avanzada activan el código azul y del momento que activaron el código haya llegar a la sala de partos, demoraría por ahí 30 segundos, menos de un minuto.
PREGUNTADO: Tiene usted conocimiento si entre el momento en que nace el bebé y el momento en que dan el aviso, o sea, activan la alarma a la que ustedes sea referido, sabe usted cuánto tiempo transcurrió (…). CONTESTÓ: La verdad no tengo bien ese tiempo, pero no creo que se hayan demorado mucho, usted se da cuenta que el bebé nace mal inmediatamente el bebé sale del canal de parto.
PREGUNTADO: Se enteró usted qué sucedió con el bebé posteriormente a que es ingresado a unidad neonatal. CONTESTÓ: El bebé llegó en muy malas condiciones, se le brindó toda la atención necesaria en la unidad de recién nacidos, pero el desenlace fue fatal, (…) él no murió ese mismo día pero sí sé que a los días falleció”. (…) “PREGUNTADO: Tenía usted de alguna manera desde su sitio de trabajo como saber la hora exacta del nacimiento del menor que usted fue a atender.
CONTESTÓ: No porque yo no estaba en ese momento en la sala de partos, Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 51 yo me encontraba en otro servicio. PREGUNTADO: (…) en la historia clínica consta que el menor nace a las 12:06 y que se recibe llamada enfermería el 12 de mayo a las 2:08, por parte de una nota en la historia clínica que realizó usted, podría explicarle al despacho en qué consiste esta diferencia de horario.
CONTESTÓ: Sí claro, es muy lógico, cuando yo estoy atendiendo al paciente y lo traslado a la unidad tengo que hacer todo ese trayecto para poder después sentarme a hacer la nota, o sea yo no estoy ahí en el momento haciendo la nota y reanimando al paciente (…), esa hora aparece es porque es en el momento en el que yo digite la nota y la grabé en el sistema, no tiene nada que ver con la hora en que se atendió al bebé, ni en la hora en que nació, nada que ver con eso.
PREGUNTADO: Tenía usted instrucciones de parte del Hospital para que al momento de registrar las notas médicas, o las notas de enfermería, o las notas de terapia respiratoria, debiera manualmente ingresarse la hora en que se realizó la atención. CONTESTÓ: (…) debiera ser así, pero la verdad en ese momento no me acuerdo porqué no la puse.
PREGUNTADO: (…) la atención a ese niño, por si necesita labores de reanimación, debe estar presente un médico para el momento en que se tenga que hacer la reanimación. CONTESTÓ: (…) todo el personal de salud está capacitado en atender una reanimación de un recién nacido, sobre todo si es personal de ginecobstetricia, todos están entrenados en reanimar un bebé. PREGUNTADO: Pero necesariamente deben estar acompañados de un médico.
CONTESTÓ: Sí, ahí estaba el médico atendiendo el parto (…), cuando yo llegue estaba la enfermera jefe, la auxiliar y el médico que estaba atendiendo el parto, no me acuerdo si era el médico general o era el ginecólogo, en este momento no me acuerdo, pero si estaban las tres personas en ese momento (…) con el bebé. PREGUNTADO: Entonces por qué hicieron el llamado a usted si ellos ya estaban atendiendo las labores de reanimación. CONTESTÓ: Porque ellos ya tienen también que estar pendientes de la materna, de la mamá, entonces en una reanimación ellos están entrenados para iniciarla, pero ya para terminar la labor de la reanimación activan el código, eso es en todos los servicios, se inicia la reanimación con el personal que está entrenado, pero se debe activar el código para que demás personal se traslada a donde está el código…”
6. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO.
6.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. La responsabilidad patrimonial del Estado se encuentra consagrada en el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia y el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 31 de la Ley 446 de 1998, permite que se demande la reparación del daño antijurídico causado por la acción u omisión de un agente estatal.
La doctrina ha expuesto que «la acción consagrada en el artículo 86 del C.C.A. -hoy 140 del CPACA- es el contencioso de la falla o falta en el servicio público o, mejor, el contencioso de la responsabilidad extracontractual, pues tiene su origen en actuaciones positivas o negativas (omisiones) de los entes públicos, en ocupaciones Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 52 y daños por trabajos públicos, en operaciones administrativas, etc., que generan daño a una persona»32. La Corte Constitucional ha considerado como elementos de responsabilidad del Estado los siguientes: «…Con fundamento en este postulado de principio, el instituto resarcitorio se configura siempre y cuando: (i) ocurra un daño antijurídico o lesión, (ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público y (iii) exista una relación de causalidad entre el daño y la acción u omisión del ente público; ampliándose de este modo el espectro de la responsabilidad estatal al superar el postulado inicial de la falla en el servicio, para adentrarse en el ámbito del daño antijurídico-entendido como aquél daño patrimonial o extrapatrimonial que se causa en forma lícita o ilícita al ciudadano, sin que éste se encuentre en la obligación jurídica de soportarlo-.»33 (Subrayado por la Sala).
En el ejercicio de la medicina, señala la doctrina que el deber de cuidado es permanente, aunque los médicos no están obligados a garantizar el éxito en los tratamientos o intervenciones, responden por los daños si se demuestran que tienen origen en su conducta. Es deber del personal de salud prestar los servicios de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; entonces, quien en condiciones de enfermedad acude a un centro asistencial, tiene la expectativa de recuperar su salud, no quiere ello decir que la relación que une al personal médico con el paciente sea de resultado, pero si, «debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada34».
Respecto a la responsabilidad médico asistencial de manera reciente el Consejo de Estado35 expresó que: «…28. Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo 32 GONZÁLEZ RODRÍGUEZ Miguel.
Derecho Procesal Administrativo. 12 edición U. Libre. Pág. 61 33 Sentencia C-619 de 2002 34 Pantoja B. Jorge; Derecho de Daños. -El Daño a la Salud- Ed. Legis. Bogotá. P. 152 35 Consejo de Estado, Sección Tercera Subsección A. sentencia del 12 de diciembre de 2022 radicación 050012331000201100091 01 (59.776) Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 53 de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada. 29.
En este sentido quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos. Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, tal como ya se indicó. 30.
Cabe agregarse que, tratándose de la responsabilidad por actos médicos, la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico. 31.
Adicionalmente, cabe recordar que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado».
En ese orden, es claro que la parte actora, bajo el régimen de responsabilidad subjetiva -falla probada del servicio-, soporta la carga de la prueba de demostrar los tres elementos que estructura dicho régimen, siendo el daño, la falla y el nexo causal entre estos; con la salvedad que en aquellos casos en que el procedimiento empleado, las técnicas propias del tratamiento o intervención, o el alto nivel de complejidad que la asistencia exige, una vez se encuentre plenamente acreditada la falla y el daño, el juez puede mediante la llamada prueba indiciaria estructurar el nexo causal, cuando por ejemplo, no se cuente con la prueba directa respecto de la causalidad o cuando aquella no ofrece un grado pleno de certeza; situación excepcional, por lo que en ningún caso debe entenderse como un medio para suplir la inactividad o negligencia probatoria del demandante, pues se reitera, el deber de acreditar el vínculo causal está ineludiblemente a su cargo36. 36 C.E, 28 abr. 2010, e76001232500019970447401 (20087).
M. Fajardo. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 54 Se agrega que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel37, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, y cobra particular importancia la prueba indiciaria38.
Así, para que las pretensiones incoadas tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio. De la misma forma, en relación con la estructuración de la responsabilidad extracontractual por falla en el servicio originado en daños sufridos en el acto obstétrico, le corresponde a la víctima directa del daño probar la falla que acusa en la atención, que la misma fue causa del daño por el cual reclama la indemnización, y que cuando se trata de casos en los que se evidencia la falta de una prueba directa de la responsabilidad, el indicio se torna en la prueba por excelencia, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el usuario del servicio de salud frente a quienes realizan los actos médicos, siendo que la presencia de un daño en el momento del parto, cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye un indicio en la falla del acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño39.
Explica el Consejo de Estado que en este tipo de casos no se trata de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad, por cuanto a la víctima le corresponde probar que la actuación del ente hospitalario adoleció de diligencia y cuidado; en tanto, a este último le compete ejercer su derecho de defensa y contradicción respecto a lo demostrado por la víctima, actuación que podrá desplegar haciendo uso de cualquiera de los medios probatorios previstos en la ley.
Lo anterior, encuentra sustento en la cita jurisprudencia que a continuación se desarrolla: 37 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 38 Consejo de Estado Sección tercera, radicación No. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724) 39 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP Hernán Andrade Rincón. Sentencia del 13 de agosto de 2014. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 55 «Así las cosas y teniendo en cuenta que la atribución de responsabilidad reside en falla del servicio en que habrían incurrido las instituciones demandadas, toda vez que “a la paciente la dejaron desangrar, cometiéndose así graves irregularidades en la prestación del servicio médico, dado que a la misma no se le brindó la asistencia médica adecuada.”, se debe precisar que bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.
La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, siendo que, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.
En otras palabras no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá probar en contra de lo demostrado por el actor, demostración que se –se insiste- puede lograrse a través de cualquier medio probatorio»40 Bajo esa misma línea, la Corte Constitucional, en reciente pronunciamiento T-373 de 2025, al abordar el tema de estándar probatorio aplicable en los casos de responsabilidad civil médica, especialmente en lo que respecta a la valoración del nexo de causalidad, revisó una acción de tutela interpuesta por los familiares de un paciente fallecido tras una presunta falla médica y consideró que el Tribunal Superior de San Gil incurrió en un defecto fáctico al valorar de manera incompleta e irrazonable las pruebas relacionadas con la atención médica posterior a la caída del paciente.
Dispuso que tanto la jurisprudencia constitucional y civil han desarrollado un enfoque riguroso y matizado sobre la valoración probatoria en materia de responsabilidad médica, especialmente en el marco de la responsabilidad civil extracontractual. Este régimen exige la concurrencia de tres elementos esenciales: daño, culpa y nexo de causalidad, que, en el contexto médico, la culpa debe ser probada, dado que las obligaciones del profesional de la salud suelen ser de medio, 40 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera – Subsección A, C.P.: Hernán Andrade Rincón, Bogotá, D.C., 13 de agosto de 2014.
Rad.: 250002326000199613075-01 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 56 lo que implica que su responsabilidad no se presume, sino que debe demostrarse mediante la acreditación de una conducta negligente, imprudente o maliciosa. La Corte precisó que, en materia de responsabilidad médica, el juez no debe exigir certeza absoluta sobre el vínculo causal entre la conducta médica y el daño, sino aplicar un estándar de probabilidad prevalente, que permita inferir, con fundamento en la evidencia disponible y las reglas de la experiencia médica y científica, si es más probable que la conducta u omisión haya causado el daño. Este enfoque reconoce la complejidad de los hechos clínicos y la dificultad de demostrar causalidad directa en contextos médicos, por lo que exige una valoración integral de la prueba, que busca equilibrar los derechos de las víctimas, especialmente aquellas en situación de vulnerabilidad, con las garantías del debido proceso, evitando imponer cargas probatorias excesivas o inalcanzables.
Sostuvo en la aludida sentencia que el análisis probatorio del nexo causal en estos casos no se limita a una demostración física directa, sino que se construye a partir de inferencias razonables basadas en la experiencia médica, la lex artis y los conocimientos científicos disponibles. En efecto, indica que la causalidad jurídica, más allá de la física, permite atribuir el daño a una conducta médica cuando, por ejemplo, una omisión incrementa de manera significativa y previsible el riesgo de daño. En este sentido, el juez debe valorar integralmente la prueba, considerando todas las etapas del acto médico (desde la historia clínica hasta el tratamiento) y aplicando un estándar de probabilidad preponderante, que no exige certeza absoluta, pero sí una hipótesis causal suficientemente fundada.
La Corte también destacó que los actos médicos deben analizarse como procesos dinámicos, no como hechos aislados, y que la imputación de responsabilidad debe fundarse en un análisis lógico y jurídico que reconoce la complejidad de los hechos clínicos y la necesidad de una valoración probatoria razonable, integral y contextualizada con los deberes de cuidado exigibles conforme a la lex artis.
Ciertamente, la referida corporación constitucional en sentencia de unificación 155 de 2023, encontró que la subsección C de la sección tercera del Consejo de Estado incurrió en un defecto fáctico al valorar de manera irrazonable las pruebas dentro del proceso de reparación directa, bajo los siguientes argumentos: Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 57 «84.
La Sala advierte que, si bien en la sentencia que se acusa a través de esta acción se relacionó tanto la historia clínica del paciente Esteban como algunos de los testimonios rendidos durante el proceso, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado incurrió en un defecto fáctico por indebida valoración probatoria al (i) fundar la ausencia de responsabilidad de las instituciones demandadas únicamente a partir de la historia clínica, sin contrastar la conclusión que se extraía de dicho documento con los testimonios que, a continuación, trascribió; y (ii) no analizar las cuestiones que se desprendían de la historia clínica y de las pruebas testimoniales que indicaban la actuación negligente de las instituciones demandadas, por esto último, para la Sala Plena, la valoración que la autoridad judicial demandada realizó de los dos tipos de prueba fue irrazonable.
Aunque los dos aspectos mencionados están necesariamente relacionados y contribuyen a la conclusión de que se acredita el defecto fáctico, su examen se hace en apartados separados dado que el énfasis de cada uno de ellos varía. Sobre la conclusión de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado relacionada con la ausencia de responsabilidad de las instituciones demandadas únicamente a partir de la historia clínica, sin tener en cuenta lo señalado en los distintos testimonios.
(…) 92. Ahora bien, aunque para la Sala Plena de la Corte Constitucional el Consejo de Estado no realizó análisis sobre el peso que los testimonios aportaban a la tesis que extraía con la transcripción de la historia médica, este hecho, individualmente considerado, no permite concluir la configuración de un defecto fáctico, para ello es necesario establecer si esta omisión condujo al Consejo de Estado a extraer conclusiones irrazonables o arbitrarias y, de otro lado, si esto tiene relevancia para la definición del caso.
Examen que se realizará a continuación. Sobre la ausencia de razonabilidad, del análisis por parte de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado de las cuestiones que se desprendían de la historia clínica y de las pruebas testimoniales, las cuales indicaban una actuación negligente de las instituciones demandadas. (…) 109.
Para la Sala, por lo anteriormente considerado, es claro que el Consejo de Estado extrajo conclusiones irrazonables tanto de la historia médica como de los testimonios allegados al expediente, en razón a que, pese (i) a las condiciones del paciente y a las circunstancias de su caída y (ii) a la necesidad de actuar diligentemente en el diagnóstico41, (iii) se dieron demoras no justificadas en el traslado y en la realización de un examen diagnóstico determinante para establecer su situación de salud.
Nótese que en este caso, contrario a lo dicho por el Tribunal demandado, no se trata de desvirtuar si el paciente estuvo en observación y su situación médica vigilada en dos centros médicos, sino si se realizaron diligentemente las actuaciones requeridas -según la práctica médica, que quedó probada en el proceso- para un diagnóstico oportuno, y la respuesta a este cuestionamiento es negativa. 41 La Sala Plena destaca que durante la atención al paciente, se dispuso un traslado y un examen diagnóstico con el carácter de “urgencia”.
Sobre este concepto, diversas instituciones dan cuenta de que, para la Organización Mundial de la Salud, la urgencia y la emergencia no son equiparables. De acuerdo con la primera, se requiere de asistencia médica en un lapso reducido de tiempo, pero este no implica riesgo en la vida ni genera peligro, en principio, en la evolución de su afección. Por su parte, la emergencia médica tiene relación con aquellas situaciones en las que se requieren acciones y decisiones médicas inmediatas, dada la complejidad de la situación o afección estos ponen riesgo de vida en los involucrados.
En estas condiciones, la relevancia de un diagnóstico oportuno es incuestionable cuando se trata de casos de urgencia, pues la situación podría tornarse en irremediable. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 58 (…) 113. En los anteriores términos, en atención al alcance probatorio de la historia clínica y de los testimonios allegados al expediente, ante la irrazonabilidad de la apreciación probatoria del Consejo de Estado, la Sala Plena dejará sin efectos esta decisión para, en su lugar, confirmar la valoración realizada por el Tribunal Administrativo de Risaralda en la Sentencia de primera instancia, pues el estudio probatorio que allí se adelantó da cuenta de la existencia de una tardanza injustificada en el diagnóstico del paciente y hay prueba médica que, bajo la pérdida de oportunidad, según los términos expuestos por el juez natural de primera instancia, se privó al paciente de una atención adecuada y conforme a su situación real de salud. 114.
Nótese que el Consejo de Estado ha identificado la pérdida de oportunidad como una modalidad autónoma del daño que, si bien exige la acreditación de los supuestos que permitan imputar la responsabilidad del Estado, tiene en cuenta el quebrantamiento de un bien jurídico tutelado por no recibir un beneficio o evitar un riesgo, como ocurrió en este caso con el deterioro de la salud del paciente sin recibir un diagnóstico oportuno y, por tanto, una atención adecuada con miras a garantizar una probabilidad de recuperación.» En este orden, la Corte Constitucional concluye que se configura defecto fáctico cuando el juez, al valorar las pruebas en procesos de responsabilidad médica, omite integrar de manera razonada y completa los distintos medios probatorios (como la historia clínica y los testimonios médicos) y extrae conclusiones arbitrarias que desconocen hechos relevantes que evidencian una posible actuación negligente.
Tal omisión vulnera el derecho fundamental al debido proceso, especialmente cuando se ignoran elementos que demuestran una pérdida de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Destaca que la historia clínica, aunque es prueba idónea, no puede ser la única base para descartar la responsabilidad médica si existen otros elementos que sugieren una falla en el servicio, como demoras injustificadas en la atención o en el diagnóstico.
Aunado a ello, precisa que el análisis probatorio debe hacerse bajo los principios de sana crítica, razonabilidad y contextualización clínica.
6.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas42, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el 42 Constitución Política de Colombia, artículo 90.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 59 fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal. El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: «La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial).»43 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado44: «…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.» (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las actuaciones u omisiones (fallas) alegadas por la parte actora y a las que se oponen las demandadas y sus llamadas en garantía, configuran causa eficiente, que permita imputar (nexo causal) el fallecimiento del del menor David Perea Perea (daño) a la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a Cosmitet Ltda. por la atención 43 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Medio de control: Reparación Directa. Radicado 19001-23-31-000-1997-03715-01 (19360). Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón. Actor: Evangelina Morales de Porras y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales. Sentencia del 8 de junio de 2011. 44 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 60 brindada a su madre Yirfa Mercedes Perea durante el trabajo de parto y posterior a éste. En aras de la economía procesal y del principio de congruencia enunciado, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento del paciente. 6.2.1.
Historia clínica -marco normativo. Sea lo primero señalar que la historia clínica se constituye en una prueba documental idónea para la demostración de la atención médico asistencial, sin que ello obste para que este tipo de actuaciones puedan ser demostradas con otros medios de prueba, en virtud de la libertad probatoria que, por regla general, establece el Código General del Proceso en el artículo 186, cuando no han sido documentadas tales actuaciones conforme la obligación que les corresponde a las entidades que prestan servicio médico, de diligenciar la historia clínica con la totalidad de las solicitudes de servicio, antecedentes y examen del paciente, evolución del estado de salud, órdenes y manejo de la enfermedad, según lo establece la Resolución No. 1995 de 1999 “Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica”, dictada por el Ministerio de Salud en virtud de las facultades consagradas en la Ley 10 de 1990, por la cual se organiza el Sistema Nacional de Salud y en concordancia con la Ley 23 de 1981, que consagra las disposiciones sobre ética médica, resolución según la cual «la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector» (consideraciones), «es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención» (artículo 1º), cuyas “características básicas” (artículo 2º) son: La “Integralidad: (…) reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud (…) Secuencialidad: Los registros (…) deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: (… ) aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: (…) posibilidad de utilizar la historia Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 61 clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: (…) diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.». De igual manera la norma establece la «obligatoriedad del registro» al señalar que los «profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución» (artículo 4).
En consonancia con lo antedicho sobre la historia clínica, se procederá con el análisis del caso concreto a la luz de las pruebas recaudadas en el curso del proceso, en especial del dictamen pericial que fuera aquí rendido y, en todo caso, bajo la premisa que la historia clínica será por excelencia el medio probatorio a tener en cuenta. 6.2.2.
Historial médico probado dentro del presente asunto. La historia clínica aportada con la demanda y por la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. - COSMITET, da cuenta que a la señora Perea Mena se le realizaron controles prenatales en la institución que determinó esta entidad codemandada, en las fechas 2 de noviembre y 4 de diciembre de 2017; 25 de enero, 26 de febrero, 23 de marzo, 11 y 23 de abril y 7 de mayo de 2018.
Durante estas atenciones, salvo la última, se consideró que el embarazo era de bajo riesgo. Sin embargo, no se observa razón o explicación alguna en lo consignado como resumen del plan terapéutico para que se modificara la calificación del embarazo, de bajo a alto riesgo, por cuanto de dicha nota se extrae lo siguiente: “II. EMBARAZO DE 39 SEM, 1 DIAS, POR ECO.
FUM NO CONFIABLE. BAJO RIESGO. LEVE SOBREPESO POR ATALAH. III. PESO BASE 71 KG GANA 2 KG, EN 1 SEMANA, TOTAL 7.5 KG AU ACORDE, VIGILAR PRESIONES, HOT TAD
86. MONITOREO FETAL ANTEPARTO. SIN ALTERACIÓN. CONTINUO FOLATO, HIERRO, BIOCALCIUM, TIENE MICRONUTRIENTES, ACLARO POSOLOGIA, ECO TERCER TRIMESTRE SIN ALTERACIÓN, CULTIVO ESTREPTOCOCO. NO REACTIVO, FUE A NUTRICION, PSICOLOGIA, GINECOLOGIA. ODONTOLOGIA 11/17. 12/01/18 CITOLOGIA VAGINAL ASCUS, GINECO ORDENA CITOLOGIA CONTROL POSTPARTO.
EXAMEN DE 3CER TRIMESTRE SIN ALTERACIÓN. TSH 3.2, SUBE A 3.4, PRESIONES Y GANANCIA DE PESO ADECUADA SIN EDEMAS, NO INICIE TIROXINA. ECO DETALLE ANATOMICO SIN ALTERACIÓN”. (Negrillas y subraya fuera de texto) De acuerdo a lo descrito, la gestante cursaba con un sobrepeso leve, que la altura Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 62 uterina era acorde a la edad gestacional, que le realizaron monitoreo fetal anteparto, ecografía de tercer trimestre y ecografía de detalle anatómico, en la cuales no se registraron alteraciones y que fue atendida por ginecología, pero no se consignó ninguna anotación referente al cambio de calificación del embarazo.
Se resalta que, desde el 25 de enero de 2018, a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena le fueron ordenados varios exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, entre ellos uroanálisis, y si bien en la historia clínica no se refieren los resultados de los mismos, de la nota transcrita se advierte que el embarazo se desarrollaba en condiciones de normalidad.
También está acreditado que se hicieron dos valoraciones de “Informe Clínico y Biofísico”, realizadas por medico ginecobstetra el 30 de enero y el 25 de abril de 2018. Al momento de la atención en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se deja registrado que ingresa a las 11:17 por consulta de primera vez y por motivo “TENGO CONTRACCIONES”.
En la nota se consigna lo siguiente: “…PACIENTE DE 30 AÑOS, G2P1V1, CON EMBARAZO DE 40 SEMANAS MÁS O DÍAS POR ECO DEL PRIMER TRIMESTRE (01/11/2017) PARA 12 SEMANAS MAS 4 DIAS, HEMOCLASIFICACION A+, QUIEN CONSULTA DE MANERA ESPONTANEA POR CUADRO CLÍNICO DE 6 HORAS DE EVOLUCIÓN DE DOLOR TIPO CONTRACCIÓN UTERINA DE INTENSIDAD 7/10, IRRADIADO A REGIÓN LUMBAR, PÉRDIDA DEL TAPÓN MUCOSO A LAS 7:00 AM (12/05/2018).
NIEGA FIEBRE, NIEGA SANGRADO, NIEGA HIDRORREA, NIEGA SÍNTOMAS PREMONITORIOS, NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. (…)
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS FÓRMULA OBSTÉTRICA: G2P1V1. (…) EMBARAZO ACTUAL: ASISTIÓ A 9 CONTROLES PRENATALES, CON CIFRAS TENSIONALES NORMALES, VACUNACION COMPLETA, TOMA MICRONUTRIENTES, ADECUADA GANANCIA DE PESO (71 KG A 79 KG). PARACLÍNICOS: 1. 28/03/2018: CREATININA 0,44, HEMOGLOBINA 12,1, PLAQUETAS 258.000, TSH: 3,49, HBSA 0,4, VIH 0,26, VDRL: NEGATIVO, PARCIAL DE ORINA “NORMAL”, PTOG: PRE: 72, 1H: 133, 2H: 107, CULTIVO PARA STREPTOCOCCO DEL GRUPO B: NEGATIVO A LAS 72 HORAS.
ECOGRAFIAS 1. 01/11/2017: FETO ÚNICO VIVO, EMBARAZO INTRAUTERINO CRECIENTO EN PERCENTILES PRIMERIO PARA 12 SEMANAS + 4 DÍAS. FPP: 12/05/2018. NO HEMATOMAS NI DESPRENDIMIENTOS SUBCORIALES, ORIFICIO CERVICAL INTERNO CERRADO, ANEXOS LIBRES, FONDO DE SACO LIBRE. 2. 13/01/2018: FETO ÚNICO, VIVO, PODÁLICO, CRECIENTO EN Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 63 PERCENTILES PROMEDIO PAR A21 SEMANAS + 6 DÍAS.
NO MALFORMACIONES OBSERVADAS EN EL ESTUDIO. FETO MASCULINO. ILA 14,3 CM. 3. 2/03/2018: EMBARAZO CON PRODUCTO ÚNICO, VIVO, INTRAUTERINO DE 32 SEMANAS + 0 DÍAS, FECHA PROBABLE DE PARTO 12/05/2018. CIRCULAR DE CORDÓN Y CUELLO FETAL. PACIENTE CON ACTIVIDAD UTERINA REGULAR. (…)” (Negrilla fuera de texto). Al examen físico, en revisión del sistema urinario, se indica “VAGINA EUTERMICA, NORMOELASTICA, CUELLO INTERMEDIO, BLANDO, DILATADO 8 CM, BORRAMIENTO DEL 90%, ESTACIÓN 0, MEMBRANAS INTEGRAS, GUANTE CON MOCO”.
Y en cuanto al abdomen se señala “AU: 33 CM, FETO ÚNICO LONGITUDINAL CEFÁLICO DORSO DERECHO, FCF: 132 LPM, MOVIM FETALES PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA 4/10, INTENSIDAD ++, DURACIÓN DE 1 MINUTO”. En razón a lo anterior, se determinó que la paciente estaba en trabajo de parto activo con pérdida de tapón mucoso a las 7:00 am (12/05/2018), con dilatación de 8 cm, borramiento del 90% y se pasa directamente a Sala de partos.
Oportunidad en la cual también se consigna “897012 – MONITORÍA FETAL INTRAPARTO”. Posteriormente, en la hoja de la historia clínica “ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL”, se extrae que la fase de expulsivo duró 10 minutos, que la frecuencia cardíaca fetal intraparto fue de 152 lpm, que el infante nació a las 12:06 p.m., que el líquido amniótico arrojó “MECONIO GRADO II” y que tuvo circular de cordón, para lo cual se registra: “NEONATO CON MALA ADAPTACION NEONATAL CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA POR LO CUAL REQUIERE TRASLADO PARA SOPORTE VENTILATORIO POR PARTE DE TERAPEUTA RESPIRATORIA”.
“TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO APROXIMADAMENTE DE 1 HORA DE DURACIÓN, LÍQUIDO AMNIÓTICO GRADO II, FETIDO, NEONATO CON DOBLE CIRCULAR A CUELLO, CON APGAR AL 1 MIN DE 5, MALA ADAPTACIÓN NEONATAL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE HACE LLAMADO DE TERAPEUTA Y PERSONAL DE NEONATOLOGÍA, RECIÉN NACIDO REQUIERE INCIALMENTE VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA CON POSTERIOR INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.
ES TRASLADADO A UCI NEONATAL”. (Negrilla fuera de texto). En la historia clínica de la señora Yirfa Mercedes, luego del parto, para el mismo día, se indica que la materna es hospitalizada en ginecobstetricia, con diagnóstico de “INFECCIÓN DE LA BOLSA AMNIÓTICA O DE LAS MEMBRANAS” (nota de las 23:31). En anotación del 13 de mayo de 2018, a las 10:47 se consigna que la paciente Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 64 tiene “…RIESGO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL…” por lo que se le dio tratamiento con antibióticos (clindamicina y gentamicina) y se ordenó vigilar el puerperio. Las notas de la historia clínica para el día 14 de mayo de 2018, indican que se debe seguir el plan de manejo con antibióticos y vigilancia de la evolución clínica.
El 15 de mayo de 2018 se le da salida con tratamiento de antibiótico con cefalexina y metronidazol, entre otros medicamentos, e indicaciones. Y en cuanto al recién nacido se deja consignado que está hospitalizado en neonatos por “DIFICULTAD RESPIRATORIA” y “RIESGO SÉPTICO”. Por su parte, la historia clínica del recién nacido David Perea Perea (identificado como hijo de Yirfa Mercedes Perea Mena), se indica que ingresa por primera vez a las 12:39 del 12 de mayo de 2018 (hoja “INGRESO URGENCIAS ADULTO Y PEDIATRÍA”).
Allí se indica como motivo de la consulta “DIFICULTAD RESPIRATORIA” y se deja la siguiente anotación: “PACIENTE RN A TÉRMINO PRODUCTO DE PARTO VAGINAL A LAS 12+06 CON APGAR DE 5 AL MINUTO, CON REQUERIMIENTO DE VPP, MANTIENDO (sic) BUENA FRECUENCIA CARDÍACA PERO SATURACIÓN INFERIOR A 60% Y SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. POR PERSISTECIA DE DESATURACIÓN PESE A VENTILACIÓN ADECUADA, SE REALIZA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON TUBO 3.5 FIJADO A 10 CM, CON AUMENTO DE SATURACIÓN. SEGÚN PERSONAL DE GINECOBSTETRICIA, EL LÍQUIDO ESTABA MECONIADO.
NO SE OBSERVÓ MECONIO EN VÍA AÉREA DURANTE LARINGOSCOPIA. SE TRASLADA A UCI NEONATAL. (…) PROCEDIMIENTO: RN A TÉRMINO, REANIMADO, CON GASES ARTERIALES CON LACTATO DE 10, BE -11 PH 7.1, POR LO CUAL SE CONSIDERA ASFIXIA NEONATAL. SE DEJA EN CUIDADOS INTENSIVOS POR SOPORTE VENTILATORIO. (…) DIAGNÓSTICOS P219 ASFIXIA DEL NACIMIENTO, NO ESPECIFICADA”.
(Negrilla fuera de texto). En esa misma oportunidad, se le ordenó radiografía de tórax PA o AP lateral y el resultado de fecha 15/05/2018 4:01:49 p.m. y de este resultado, indica “…Aparente cardiomegalia global sin embargo dicho hallazgo puede ser efecto de decúbito supino recomiendo valorar la necesidad de descartar cardiopatía congénita”.
Ese mismo 12 de mayo de 2018, a las 16:25, se indica “RECIÉN NACIDO A TÉRMINO QUIEN LLEGA A LA UNIDAD NEONATAL CON SOPORTE POR NEOPUFF EN MUY MALAS CONDICIONES, CONTROL GASOMÉTRICO CON Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 65 ACIDOSIS SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO PARÁMETROS ALTOS, POCO REACTIVO DESATURADO, SE PLANTEA ASFIXIA NEONATAL E HIPERTENSIÓN PULMONAR SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA, SE INICIA GOTEO CON MILRINONE”.
También se señala que se tomó radiografía de abdomen simple (resultado del 13/05/2018 2:58:56 p.m.), y como conclusiones se sostuvo: “(…) No observo signos de neumoperitoneo ni de neumatosis intestinal sin embargo no puedo descartar la presencia de enterocolitis necrotizante. Estadios iniciales puede cursar con placas normales. Correlacionar con el contexto clínico del paciente (…)”.
A las 16:42 se informa que se le realiza “CATETERISMO UMBILICAL VENOSO”. Y en valoración por pediatra, en nota realizada a las 22:39 del mismo 12 de mayo de 2018, se lee: “RECIÉN NACIDO A TÉRMINO EN MUY CRÍTICAS CONDICIONES GENERALES EN LÁMPARA BAJO HIPOTERMIA CONTRADA SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO PARÁMETROS ALTOS, GASOMETRÍA DE LA TARDE CON IMPORTANTE HIPOXEMIA, SE SOLICITA NUEVO CONTROL, EN TRATAMIENTO CON MILRINONE EN VISTA CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON HIPERTENSIÓN PULMONAR SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA.
HEMOGRAMA DEL INGRESO CON TROMBOCITOPENIA AISLADA, RESTO PARÁMETROS ACEPTABLES”. En las conclusiones del examen solicitado de “ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR”, cuyo resultado tiene fecha 16/05/2018 2:11:05 p.m. se señalan: “1. DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE GRANDE
2. FORAMEN OVAL PERMEABLE
3. SIGNOS INDIRECTOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA
4. DILATACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS
5. BUENA FUNCIÓN BIVENTRICULAR
6. PUNTA DE CATÉTER EN EL TERCIO INFERIOR DE LA AURÍCULA DERECHA SIN TROMBOS NI MASAS” Para el 13 de mayo de 2018, en atención consignada a las 11:08, se ordena suspender el medicamento Milrinone, se le da manejo a la hiperglicemia con SSN y se dispone disminución gradual de FIO2. Para las 16:16 de ese mismo día, se continúa con el mismo manejo.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 66 En valoración de las 20:45, el pediatra de turno indica que el paciente se encuentra más estable hemodinámica y metabólicamente, que pasó de hipoglicemia a hiperglicemia y solicita exámenes complementarios por la evolución irregular. En evolución del 14 de mayo de 2018 a las 10:10, la pediatra de turno indica sobre una sepsis temprana y solicita procalcitonina, ya que tiene más especificidad y sensibilidad.
En igual sentido, señala como diagnósticos: “P211 ASFIXIA DEL NACIMIENTO, LEVE Y MODERADA, P29 DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO, NO ESPECIFICADA, P610 TROMBOCITOPENIA NEONATAL TRANSITORIA, I270 HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA, P38X ONFALITIS DEL RECIÉN NACIDO CON O SIN HEMORRAGIA LEVE y P369 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIÉN NACIDO, NO ESPECIFICADA” El 15 de mayo de 2018 se decide reiniciar el tratamiento con Milrinone e iniciar Dobutamina y también se solicitan más paraclínicos.
En nota de las 22:31, el pediatra de turno indica que el menor David Perea Perea tiene “(…) Evolución clínica estacionaria, con tendencia al empeoramiento por signos de falla multiorgánica”, que el estado de alerta está comprometido y que se encuentra en estado de sepsis temprana, por lo que ordena continuar con igual tratamiento médico y recomendaciones.
Para el 16 de mayo de 2018 a las 9:22, se registra nuevamente el riesgo de sepsis temprana, hipoglicemia – hiperglicemia y trombocitopenia 12.000, así como sospecha de enterocolitis y se advierte que las plaquetas han continuado bajando. En el folio de solicitud de la transfusión se indica como diagnóstico y motivo de la misma, lo siguiente: “POR TROMBOCITOPENIA Y TPT PROLONGADO”.
A las 13:13, la pediatra solicita Ecografía transfontanelar, de la cual se obtiene como opinión del médico radiólogo “GRAN PROMINENCIA DEL III VENTRÍCULO…” y sugiere que se realice una tomografía computada del cráneo complementaria. En nota de las 21:04 del 16 de mayo de 2018, el pediatra de turno señala lo siguiente: “PACIENTICO EN ESTADO CLÍNICO SUPREMAMENTE CRÍTICO, CON HEMORRAGIA PULMONAR Y GÁSTRICA, TROMBOCITOPENIA MARCADA, TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN, BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA DE ALTA FRECUENCIA CURSA ADEMÁS Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 67 CON DUCTUS ARTERIOSO GRANDE QUE COMPLICA SU MANEJO, LOS HEMOCULTIVOS SE REPORTAN NEGATIVOS A LA FECHA RX DE TORAX MUESTRA SOBREINSERCIÓN DE CATÉTER EN AURÍCULA - SE INDICA RETIRAR 3 CM SE DECIDE FUROSEMIDA CADA 12 HORAS. Y EXÁMENES DE CONTROL SINTOMÁTICO RESPIRATORIO”.
Finalmente, para el 17 de mayo de 2018, en nota de las 10:49 se indica en la historia clínica que presenta “evolución clínica estacionaria, con tendencia al empeoramiento por signos de falla multiorgánica” y que debe “continuar hospitalizado con igual tratamiento médico y recomendaciones indicadas” y en anotación de las 16:18 se reitera lo anterior, pero se agrega “Alto riesgo de fallecimiento en las siguientes 12 horas (…).
Nota: Los Padres recibieron información sobre el estado de salud de paciente. También acompañamiento por Psicología”. Finalmente, el paciente fallece a las 21:40 horas de ese mismo día. De acuerdo al tratamiento médico cronológico aquí descrito, se aplica esta Magistratura a resolver cada uno de los argumentos expuestos en el escrito de apelación por activa, para llegar a determinar si existió una falla médica en la atención recibida por la señora Yirfa Mercedes Perea Mena y el recién nacido David Perea Perea, bajo los presupuestos indicados. 6.2.3.
Cargo de apelación de indebida prestación del servicio médico al momento del parto, por trabajo de parto precipitado. Asegura la parte recurrente que para el servicio de hospitalización obstétrica de mediana y alta complejidad se debe contar con ginecobstetra, médico general, enfermera y auxiliar de enfermería permanentes y con disponibilidad de médico pediatra, lo cual quiere decir, que este último debe estar en permanente disposición para atender con la oportunidad requerida un evento en salud, por lo que considera que el recién nacido debía ser atendido desde el primer minuto por un especialista en pediatría, máxime si se trataba de un parto precipitado.
Indicó además que, al presentarse ese tipo de parto, no hay una perfusión sanguínea adecuada y al salir el meconio en el líquido amniótico genera una mala adaptación del nasciturus, por ende, sí se necesitaba un especialista para la reanimación de la criatura. Así, ante el Apgar presentado por el recién nacido, quien Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 68 acudió a la reanimación fue una terapeuta respiratoria y no un pediatra o neonatólogo, como que la primera profesional no tiene entrenamiento para recibir un recién nacido hipóxico y, por tanto, concluye que no hubo una correcta reanimación. Para resolver el debate que ha quedado planteado, se hace necesario advertir que de acuerdo a lo probado, el día 12 de mayo de 2018, cuando nació el hijo de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, esta paciente fue atendida inicialmente por la médica general Luisa Fernanda Sierra Garzón, en la fase activa del trabajo de parto dado que estaba en 4 cm de dilatación y borramiento del 90%, por ende, fue pasada a la sala de partos para «monitorización continua del feto, vigilancia y atención del parto».
Luego, se observa que a las 11:30 es ingresada a sala de parto y a las 12:40 se indica por parte de enfermería que «…EN POSPARTO INMEDIATO DE LAS 12+06 HUMANIZADO ATENDIDO POR LA DRA LUISA, RECIÉN NACIDO SEXO MASCULINO, SE FACILITA CONTACTO PIEL A PIEL, SE SECA Y ESTIMULA CON COMPRESAS ESTERILES, APGAR AL MINUTO DE 5 Y A LOS 5 MINUTOS DE 5;
SE LE REALIZA PROFILAXIS COMPLETA SEGÚN LO NORMADO, NO SE TOMAN MEDIDAS ANTRIPOMETRICAS, EL MEDICO REALIZA PINZAMIENTO INMEDIATO DEL CORDÓN, PACIENTE CON TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO, APROXIMADAMENTE DE 1 HORA DE DURACIÓN, PACIENTE, LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIO GRADO II, FETIDO, RECIÉN NACIDO CON DOBLE CIRCULAR A CUELLO, CON MALA ADAPTACIÓN NEONATAL, SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE HACE LLAMADO A LA TERAPEUTA RESPIRATORIA DE ADO Y AL MEDICO DE NEONATOLOGÍA, DR MALAVER RECIÉN NACIDO QUIEN REQUIRIO INICIALMENTE VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA Y POSTERIOR INTUBACIPON OROTRAQUEAL, ES TRASLADADO A UCI […]» Adicional a lo anterior, se registró dentro del trabajo de parto, como períodos de duración los siguientes: - Duración 1° período: 2 horas. - Duración 2° período: 1 hora. - Duración 3° período: 10 minutos. - Ruptura de membranas: espontanea.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 69 - Hora previa del expulsivo: 12/05/2018 12:00:00 pm Y en los datos del recién nacido se establecen: - Presentación: cefálico - Frecuencia cardíaca: 134 - Saturación: 100 - Recién nacido: vivo - Sexo: masculino - Apgar, 1-minuto: 5, 5-minutos: 5, 10-minutos: 5. - Profilaxis ocular con: yodopovina - Contacto piel a piel: menor de 60 minutos - Reanimación: si - Observación Contacto piel a piel: neonato con mala adaptación neonatal y síndrome de dificultad respiratoria con requerimiento de ventilación a presión positiva y posterior intubación orotraqueal. - Hora de nacimiento: 12/05/2018 12:06:00 pm De acuerdo con los datos registrados, debe esta Sala hacer referencia al concepto de parto precipitado, el cual corresponde, de acuerdo con los testimonios médicos aquí recibidos, a un trabajo de parto y nacimiento que ocurre de manera muy rápida, que se completa en menos de 3 horas desde el inicio de las contracciones regulares.
De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio45 del Ministerio de Salud, un trabajo de parto normal se divide en 2 fases, las cuales corresponden a: 45 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/Gu%C3%ADa.completa.Embaraz o.Parto.2013.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 70 Adicional a lo anterior, se indica que lo ideal es una dilatación aproximada de 1 cm por hora, por lo que la fase activa de la primera etapa es improbable que dure más de 18 horas en nulíparas o más de 12 horas en multíparas. Y en lo que respecta a la segunda etapa, que corresponde al período expulsivo, una vez se tenga la dilatación completa de 10 cm, tiene una duración de 30 a 60 minutos en primerizas y menos de 20 en multíparas.
De acuerdo con los datos temporales señalados, se evidencia que el trabajo de parto de la señora Yirfa Mercedes Perea, cumplió las dos fases en un período de 3 horas y 10 minutos, cuando lo descrito en la Guía de práctica clínica, debía presentarse entre 18 y 12 horas, por lo que se logra inferir que en efecto existió un Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 71 parto precipitado, máxime si se tiene en cuenta que la materna ingresa a las 11:17 horas y el parto se da a las 12:06 horas.
Ahora, alega la parte demandante que, ante el parto precipitado, la materna debía tener acompañamiento de ginecobstetra, médico general, enfermera y auxiliar de enfermería permanentes y con disponibilidad de médico pediatra. Se observa, que una vez presentado el parto precipitado, el nacimiento tuvo lugar por parto vaginal que fue atendido por médica general en la sala de partos, sin signos de estado fetal no tranquilizador durante el proceso, toda vez que según da cuenta la historia clínica tuvo una fetocardia de 152 latidos por minuto, que se encuentra dentro de los límites normales, con líquido amniótico teñido de meconio grado II, y que tuvo una mala adaptación al medio extrauterino. De la declaración de la pediatra Candy Shirley Nieto Salazar se puede extraer que un trabajo de parto precipitado con un paciente que mantiene una fetocardia sin alteraciones, no es una causa de asfixia, el monitoreo del paciente durante el parto es vital.
Igual manifestación realizó la pediatra Alma Luz Vargas Henríquez, quien indicó que la calificación de parto precipitado fue porque se dio muy rápidamente, pero no es una urgencia, sino que hay que controlar el parto. Al tener una mala adaptación al medio extrauterino, la cual se traduce, según los testigos médicos, en una falla para realizar la transición fisiológica de la vida dentro del útero a la vida exterior, la cual afecta principalmente los sistemas respiratorio y circulatorio, requiriendo asistencia médica inmediata para garantizar la oxigenación y estabilidad hemodinámica del recién nacido.
En razón de ello, se diagnosticó al recién nacido con asfixia perinatal, que de acuerdo con la Guía de Práctica Clínica para la atención del recién nacido con asfixia perinatal46, la define como “…la falta de oxígeno que puede sufrir su bebé al momento de nacer y que puede afectar todos sus órganos. Puede ocurrir dentro del útero (antes del nacimiento) o en el momento del parto”.
Así mismo enseña que para el efecto, el médico que atiende el proceso de parto puede detectar cambios en la fetocardia y adoptar las medidas adecuadas que disminuyan el riesgo, pero ello no garantiza que un bebé no pueda sufrir la asfixia, antes, durante o después del parto. 46 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Prof_Sal_Asfix.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 72 Señala igualmente la guía que “…el bebé que nace con asfixia presenta problemas para adaptarse a la vida fuera del útero: se demora para respirar, su color y tono muscular son inadecuados, su corazón late lentamente, y su actividad es baja o nula”. En estos casos, el recién nacido debe ser reanimado oportuna y adecuadamente por personal calificado y posteriormente valorado por pediatra o neonatólogo quien debe indicar si se deben tomar exámenes especiales, hospitalizar al neonato y/o iniciar tratamientos específicos.
De acuerdo con lo registrado en la historia clínica y lo que ha quedado descrito, se observa que durante el parto presentó una frecuencia cardíaca fetal de 152 lpm y al momento del nacimiento fue de 134 lpm, que tuvo una mala adaptación al medio extrauterino y presentó un apgar de 5 al minuto, razón por la cual requirió reanimación que fue iniciada por terapeuta respiratoria y continuada por el neonatólogo, ambos pertenecientes a la unidad de ginecobstetricia, respecto de quienes fueron coincidentes los testigos que todo el personal que allí labora está debidamente certificado y en condiciones de realizar las maniobras necesarias para la reanimación, además, debe ser efectuado por “personal de salud”, como en efecto ocurrió en este caso.
Es así que al momento del parto se encontraba presente la médica general Luisa Fernanda Sierra Garzón, quien, se reitera, de acuerdo con los testimonios recaudados, se encontraba capacitada para atención de partos, argumento que fue respaldado por el perito que dictaminó dentro del presente asunto. Así mismo, según se indicó por los testigos, todo el personal de la Unidad de Ginecobstetricia está altamente calificado y certificado para realizar maniobras de reanimación, incluidas las enfermeras y las terapeutas respiratorias; que para efectos de realizar las mismas, debe estar presente un médico, pero cualquiera de estos profesionales puede ejercerlas.
Adicional a lo anterior, el perito indicó que no existe una regla de conducta para la atención de parto por parte de un médico específico, éste puede ser atendido por el médico general o el especialista en ginecología, y por ser un hallazgo incidental al momento del parto, no es exclusivo del especialista, sin embargo, consideró que en el presente caso sí era pertinente el especialista por el trastorno del crecimiento evidenciado en la ecografía de las 32 semanas.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 73 Así mismo, sostuvo que los fetos deben ser atendidos, cuando son por cesárea, por un especialista pediatra, y cuando son por parto en términos normales, por otro médico, que puede ser general, diferente al que esté atendiendo el parto; y cuando el feto viene con malas condiciones, es obligatorio que lo vea un pediatra porque son los idóneos para atender este tipo de cosas.
No obstante, de acuerdo con lo manifestado por el perito en la contradicción del dictamen, el acompañamiento de esta especialidad está descrito en la Resolución No. 3280 de 2018, resolución que como bien se planteó en audiencia de pruebas, empezó a regir a partir del mes de febrero del 2019 y fue publicada en el mes de agosto y la atención del parto que aquí se discute se dio en el mes de mayo del 2018, es decir, que la guía mencionada todavía no estaba vigente.
Ahora, de acuerdo con el testimonio de la pediatra Alma Luz Vargas Henríquez y el médico Teodolfo Malaver Díaz, se logró establecer que cuando existe un parto precipitado puede realizar la atención el médico general o el pediatra, quienes tienen conocimiento de reanimación neonatal, de tal manera que, si bien en el proceso de reanimación debe estar un médico presente, éste puede iniciarse con alguien que esté capacitado, que en este caso fue la terapeuta respiratoria, sin olvidar que al momento del parto se encontraba presente la médica general Luisa Fernanda Sierra Garzón, quien fue referida por los testigos con plena capacidad y experiencia en atención de partos.
Se dejó claro entonces que todo el personal de salud está capacitado en atender la reanimación de un recién nacido, sobre todo si es personal de ginecobstetricia, en todo caso es necesario estar acompañados de un médico, que en este caso era la médica que estaba atendiendo el parto, que según el testimonio de la terapeuta respiratoria, estaba acompañada de la enfermera jefe y la auxiliar, quienes también hicieron el llamado al neonatólogo, y éste continuó con las maniobras de reanimación e intubo al recién nacido.
En ese orden, la materna fue atendida por médico general que se encontraba capacitado para atención de partos, tal como lo sostienen tanto los médicos que declararon como el mismo perito traído por la parte actora dentro de su dictamen. Y en consecuencia, en dicho aspecto no se evidencia una falla en la prestación del servicio médico, máxime si se tiene en cuenta que la señora Yirfa Mercedes Perea Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 74 Mena consultó de manera espontánea en su semana 40 de gestación, que dentro de la carpeta que aportó dentro del TRIAGE no se observó ninguna indicación de riesgo obstétrico y estando en una fase activa del trabajo de parto no mostró ningún síntoma que pudiera permitir saber sobre la presencia, que más adelante es detectada al momento del parto, de una infección intrauterina y que en todo caso ante la rapidez en que ocurrió el desenlace de dicho trabajo de parto fue atendido en debida forma por la médico general, acompañada de la enfermera jefe y la auxiliar, para posteriormente llegar la terapeuta respiratoria y el neonatólogo, quien en efecto protegería la vía área del recién nasciturus.
Por otro lado, considera la parte demandante que al ser un recién nacido con Apgar de 5, debe ser atendido por neonatólogo o en su defecto por un pediatra y que en este caso lo atendió una terapeuta respiratoria, sin embargo, reitera esta Colegiatura Judicial que de la historia clínica de la madre, se observa la anotación realizada por la médico Luisa Sierra en donde se señala: «TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO [ ], NEONATO CON DOBLE CIRCULAR A CUELLO, CON APGAR AL 1 MIN DE 5, MALA ADAPTACIÓN NEONATAL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE HACE LLAMADO DE TERAPEUTA Y PERSONAL DE NEONATOLOGÍA, RECIÉN NACIDO REQUIERE INCIALMENTE VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA CON POSTEIROR (sic) INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ES TRASLADADO A UCI NEONATAL» Lo anterior evidencia lo ya descrito, en el sentido que, además de la intervención de la terapeuta respiratoria, también concurrió la valoración por un médico pediatra o neonatólogo, lo cual es llevado a cabo al momento del nacimiento, cuando se hace el llamado a la terapeuta respiratoria y al neonatólogo para iniciar maniobras de reanimación, en un primer momento, así como en un segundo escenario cuando en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, se hizo la intubación orotraqueal, por cuanto no se logró la recuperación con ventilación por presión positiva.
La pediatra hizo la valoración del menor y formuló la impresión diagnóstica y el plan de manejo que debía darse al recién nacido. Conforme el material probatorio ante referido, no se encuentra acreditado que el nasciturus requiriera ser atendido desde el primer minuto por un especialista en Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 75 pediatría, y sí quedó establecido que el personal de salud de la unidad de ginecobstetricia estaba capacitado para brindarle a la criatura la atención para la reanimación. En ese sentido, el doctor Malaver, neonatólogo, fue quien hizo la primera anotación en la historia clínica sobre el recién nacido, a las 2:57 p.m. del 12 de mayo de 2018, con el siguiente reporte: «PACIENTE RN A TÉRMINO PRODUCTO DE PARTO VAGINAL A LAS 12+06, CON APGAR DE 5 AL MINUTO, CON REQUERIMIENTO DE VPP, MANTIENE BUEN FRECUENCIA CARDÍACA PERO SATURACIÓN INFERIOR A 60% Y SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
POR PERSISTENCIA DE DESATURACIÓN PESE A VENTILACIÓN ADECUADA, SE REALIZA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON TUBO 3.5 FIJADO A 10 CM, CON AUMENTO DE SATURACIÓN. SEGÚN PERSONAL DE GINECOBSTETRICIA, EL LÍQUIDO AMNIÓTICO ESTABA MECONIADO. NO SE OBSERVÓ MECONIO EN VIA AEREA DURANTE LARINGOSCOPIA. SE TRASLADA A LA UCI NEONATAL». Lo antedicho, a todas luces refleja la atención del recién nacido por las especialidades que demandaba su cuadro clínico, en ginecobstetricia y neonatología en UCI.
En este estado de cosas, contrario a lo manifestado por los demandantes recurrentes, al recién nacido sí lo atendió un médico con especialidad en neonatología, que si bien en primera instancia inició la reanimación la terapeuta respiratoria, de acuerdo con el testimonio de ésta última, a los 20 segundos aproximadamente el doctor Malaver termina la reanimación, quien al no ver respuesta positiva procedió a intubar al recién nacido, con lo cual se logró sacar al menor del código en el que estaba y «al asegurar la vida aérea, el bebé recupera color, recupera saturación y recupera frecuencia cardíaca» y es llevado a la UCI neonatal.
En paralelo con ello, de la versión brindada por el doctor Malaver, se desprende que, en efecto, cuando él llegó a la sala de partos, la terapeuta respiratoria había iniciado las maniobras de reanimación de acuerdo con el protocolo, esto es, Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 76 posicionamiento del bebé y ciclos de ventilación a presión positiva; y, al no haber respuesta, se hace una intubación orotraqueal.
Por lo anterior, afirma que aquel intervino en las maniobras de reanimación. Todo lo anterior permite afirmar que la atención brindada al recién nacido que interesa a este plenario, fue oportuna, y dispensada por el personal idóneo requerido conforme al cuadro clínico de la criatura al nacer ello, toda vez que como bien quedó demostrado, los médicos de la unidad de ginecobstetricia de la E.S.E. demandada se encontraban capacitados para la reanimación que se efectuó al menor David Perea y fue atendido en su reanimación por la médico general, luego por la terapeuta respiratoria y finalmente por el neonatólogo, atención que en ese momento logró el objetivo estabilizar la vía área de la criatura.
En consecuencia, al momento del nacimiento, el paciente recién nacido fue atendido por el personal debidamente capacitado para este tipo de eventos, en cuanto quedó evidenciado que se le realizó asistencia con VPP (Ventilación con presión positiva) por Neo Puff a presiones 20/5 y, al no ser lograda su recuperación, se decide intubarlo con TOT (Tubo oro traqueal) 3.25 y se traslada a UCI NEONATAL.
Y aunque el perito en su dictamen señala la necesidad de ser atendido por neonatólogo, quien en efecto estuvo presente, al final de su relato, al indagársele si hubieran cambiado las condiciones del recién nacido de ser atendido directamente por el neonatólogo señaló: «tal vez hubieran mejorado, pero no para una vida, una vida normal no, un feto sometido hipoxia, normalmente queda con un problema bastante severo de cuadriplejia, etcétera».
De este modo, se queda sin fundamento este cargo de falla del servicio, dado que la entidad demandada demostró que el personal a cargo del servicio brindado al recién nacido tenía capacitación para la reanimación neonatal y que al llamado realizado por médica general asistieron a la reanimación de la criatura tanto la terapeuta respiratoria como el neonatólogo, profesionales de la salud debidamente entrenados para este tipo de eventos. 6.2.4.
Cargo de apelación -aplicación de útero-inhibidores para disminuir contracciones ante 40 semanas de gestación y trabajo de parto precipitado. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 77 La parte actora asegura que el perito indicó la necesidad de haber procedido a la aplicación de útero-inhibidores para disminuir la frecuencia de las contracciones y mejorar el flujo sanguíneo y el bienestar del feto.
Frente a tal aspecto, el experto en su dictamen afirma lo siguiente: «El trabajo de parto se evidencia precipitado, es decir en el menor tiempo de lo normal, en este caso se debió suspender las contracciones con un uteroinhibidor para hacer que las contracciones disminuyeran y mejorara la perfusión materna fetal»; y en la contradicción indica que en un parto precipitado debe inhibirse a la paciente para que el bebé nazca dentro del término que es; que esto puede hacerse con betaminético de tipo de la progesterona o con terbutalina.
Revisada la revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología47, se describe que las drogas útero inhibidoras se utilizan en obstetricia básicamente para la prevención del Parto Prematuro, y se entiende por éste el inicio del trabajo de parto después de la semana 20 y antes de la semana 38 de amenorrea. Además, los fármacos utilizados en estos procedimientos tienen marcado efecto para restringir o impedir la contractilidad uterina y deben utilizarse en aquellos casos en los cuales exista tal indicación durante la gestación. Entre las indicaciones se pueden mencionar: amenaza de trabajo de parto prematuro, sufrimiento fetal agudo intraparto, hiperactividad uterina en cesárea anterior, hemorragia leve por placenta previa (no usar antiprostaglandinas), cirugía durante la gestación, amenaza de aborto; de las cuales el parto prematuro es la patología más importante por la gran morbimortalidad neonatal que el mismo produce.
En ese sentido, los medicamentos tocolíticos (como la nifedipina, el atosibán o la terbutalina) son fármacos utilizados para retrasar el parto prematuro que, si bien no detienen el trabajo de parto de forma definitiva, logran demorarlo entre 24 y 48 horas, lo cual es vital para administrar tratamientos que mejoran la supervivencia del recién nacido, siempre y cuando sea prematuro o inmaduro aun en su desarrollo.
Sin embargo, los tocolíticos no se establecen para detener un trabajo de parto a término, como en el presente caso de una gestante con 40 semanas, tampoco para el manejo de un trabajo precipitado, toda vez que solo se dispone para dos 47 https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/1810/1950 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 78 eventos: i) cuando exista sufrimiento fetal, con la finalidad de relajar el útero y ii) para retrasar el parto prematuro entre 24 y 48 horas.
Como bien se ha establecido a lo largo de este proceso, la gestación de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, ya era un embarazo a término, ante lo cual el manejo que añora la parte demandante, de retrasar el parto, hubiera comportado por sí solo graves riesgos para la madre y el feto. Para ilustrar lo anterior, de acuerdo con la literatura médica48 respecto del parto precipitado y los tocolíticos, el uso de estos últimos no esta realmente probado para estas circunstancias y así se describe: «Para el recién nacido, los resultados perinatales anómalos en un trabajo de parto rápido pueden aumentar de manera considerable por varias razones.
Las contracciones uterinas, a una duración menor y a relación insignificante, pueden reducir el flujo sanguíneo uterino y la oxigenación fetal apropiados. Esto a su vez puede estimular la resistencia periférica, que algunas veces puede causar una lesión intracraneal […]. Por último, es posible que la reanimación necesaria no esté disponible de inmediato debido a la rapidez del parto.
Como tratamiento, es improbable que la analgesia modifique de manera significativa estas fuertes contracciones. El uso de tocolíticos como el sulfato de magnesio o la terbutalina no está probado en estas circunstancias. Una dosis única intramuscular de 250 mcg de terbutalina puede ser un intento razonable para resolver un patrón no tranquilizador de la frecuencia cardíaca fetal.
Esto se pondera contra el riesgo de atonía uterina relacionada si el parto es inminente. De eso se sigue que la administración de oxitocina debe suspenderse.» De este modo, no se ha demostrado que el uso de tocolíticos sea útil cuando el parto va excesivamente rápido, toda vez que la condición de este parto es que generalmente no existe forma de evitarlo, tal como lo afirman los médicos aquí declarantes.
Pero si indica que, en caso de bienestar fetal no satisfactorio o no tranquilizador, que se demuestra con frecuencia cardíaca anormal, se pudiera aplicar una dosis de terbutalina con el riesgo de que la madre presente una atonía uterina o la incapacidad del útero para contraerse después del parto. En el texto Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino49 refiere con respecto a tales agentes lo siguiente: 48 Williams.
Obstetricia, 24e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill Education, 2015, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525§ionid=100455028. 49 Ortiz Ruiz, María Eréndira y colaboradores. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino. 2010. Consultado en Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino el 5 de marzo de 2026.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 79 «Los agentes uteroinhibidores son la piedra angular para el manejo del parto pretérmino. El objetivo principal de los uteroinhibidores es retrasar el nacimiento de dos a siete días, lo cual permite administrar un esquema completo de maduración pulmonar,4 con la finalidad de disminuir la incidencia y severidad del síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido, así como la oportunidad para trasladar a la paciente a un centro que cuente con Unidad de Terapia Intensiva Neonatal.
El objetivo secundario de estos agentes es disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal asociada con la prematurez.» Dentro de dicho texto se expone también sobre las indicaciones y contraindicaciones de su aplicación así: En consecuencia, se puede afirmar que los úteroinhibidores o tocolíticos tienen como objetivo principal retrasar el nacimiento, a fin de ganar tiempo para realizar una maduración pulmonar o el traslado a la paciente de mayor nivel.
Y se encuentra indicado especialmente cuando sea un trabajo de parto pretérmino, en una edad gestacional alrededor de 15 a 34 semanas, que no para embarazo a término como el caso de la demandante; y, en todo caso, contraindicado para casos en donde se presenta infección, como la corioamnionitis, y aún más una endometritis que presentó la materna según señaló en su declaración la Pediatra Alma Luz Vargas Henríquez, de la Unidad de Neonatos del ente accionado.
Se evidenció que en el presente asunto se trataba de un parto precipitado pero a término, que no es el estado para la indicación de inhibidores del útero. Y de existir la posibilidad de extender la aplicación de los úteroinhibidores por un estado de bienestar no satisfactorio, tampoco sería el caso, dado que como quedó registrado en la historia clínica la frecuencia cardíaca fetal estaba dentro de los parámetros normales, lo que descarta un sufrimiento fetal que ameritara dicho manejo, aunque se tratara de una gestación a término: Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 80 De acuerdo con lo expuesto, no existe prueba de que el uso de úteroinhibidores sea una práctica aceptada en el campo médico en tratándose de un parto a término (40 semanas), precipitado; y que a pesar de la infección que fue descubierta luego del alumbramiento y de lo cual esta Sala se referirá con posterioridad, no se manifestaron signos de bienestar fetal no satisfactorio durante el trabajo de parto.
En consecuencia, no está indicado que se deba aplicar úteroinhibidores a una paciente con 40 semanas de gestación y no existe sustento probatorio ni científico en el sentido que ello sea plausible para detener un parto precipitado. Se reitera, que aun cuando se aceptara su uso, no se evidenció que la criatura presentara una frecuencia cardíaca fetal anormal que diera cuenta de estar comprometido su bienestar fetal, y sumado a ello se evidenció una infección, de la cual el perito no hizo referencia, pero que era una situación importante dado que el uso de dicha medicación sugerida está contraindicado en tales casos.
Así mismo, se logró documentar que durante el parto y luego de éste se realizó la medición de la frecuencia cardíaca fetal, datos que quedaron soportados en la historia clínica, por lo que tampoco le asiste razón a la parte apelante en el sentido de que no existe anotación del monitoreo fetal. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 81 6.2.5.
Incidencia del bajo peso al nacer y trastorno del crecimiento fetal en la mala adaptación con el mundo exterior del recién nacido. La parte demandante en su impugnación se apoya en el peritaje para indicar que el trastorno del crecimiento del feto, la presentación de la circular doble en cuello y el trabajo de parto precipitado daban cuenta de la necesidad de interrumpir el parto y que fuera practicada una cesárea.
En relación con la necesidad de que el parto de la criatura se hiciese por cesárea y que fuera atendido por un ginecobstetra debido a la existencia de circular de cordón en cuello, se tiene que en la ecografía obstétrica transabdominal realizada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la semana 32, se indicó como conclusión de la médica radióloga que existía circular de cordón en cuello fetal.
De acuerdo con literatura médica50, la existencia de circular de cordón a cuello del feto, ha sustentado la realización de operaciones cesáreas, para prevenir un supuesto riesgo de resultados perinatales adversos, pero no es claro que esa condición esté realmente asociada con malos resultados fetales o neonatales: «Existe controversia sobre si la circular de cordón está asociada con una mayor morbimortalidad perinatal.
En teoría, si la circular está muy ajustada y persiste durante un largo período de tiempo, puede acompañarse de compresión de los vasos del cordón umbilical lo que ocasionaría, sobre todo durante el trabajo de parto, dificultad en los intercambios de gases maternofetales con la consiguiente posibilidad de hipoxia, hipercapnia y acidosis.
Esta última puede ser mixta (68%) o respiratoria (23%), lo cual se podría corregir rápidamente con la inmediata ventilación del recién nacido. Aquellos que consideran es factor de riesgo para hipoxia perinatal abogan por la realización electiva de la operación cesárea cuando se ha reportado por ecografía reciente del tercer trimestre la presencia de circular(es) de cordón en nuca fetal.
(…) CONCLUSIONES La evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociación entre la presencia de circular de cordón fetal y resultados perinatales adversos mayores, al compararlos con fetos sin circular de cordón. Existe algún riesgo en situaciones especiales como las múltiples vueltas de cordón y la circular ajustada al cuello». 50 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 62 No. 4 • Octubre-Diciembre 2011 • (315-320).
Bustamante Zuluaga, Carlos M.D. y otros. Pronóstico perinatal de los fetos con circular de cordón en relación con la vía del parto. Revisión de la Literatura. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 82 No existe indicación clara que soporte la realización de una cesárea cuando existe una circular de cordón a cuello y que además tal situación sea frecuente que tenga una evolución adversa, de cara a las manifestaciones tanto del perito como de los médicos que rindieron su testimonio, que permiten deducir que, por el contrario, en este caso dicha situación no fue la generadora de la condición con la que nació el neonato David Perea Perea.
A saber, el perito explica que no es mandatorio la realización de una cesárea por la presencia de circulares en el cuello, que entre el 15 y 30% de los partos, los bebés nacen con circular de manera imprevisible. La médica Shirley Betts Alvear manifestó que las circulares de cordón son usuales y muy frecuentes por los giros del feto y lo largo del diámetro del cordón umbilical.
Entonces el médico que atiende el parto tiene la habilidad para hacer la reducción y sacar del cuello las vueltas que del cordón tenga el feto. Y también reitera que no es un indicativo para realizar una cesárea. A la par, la doctora Candy Shirley Nieto, respecto del tema indica que no necesariamente un compromiso de un recién nacido sea producto de una circular de cordón a cuello, toda vez que debe analizarse las características de la aludida circular y si había un estado no tranquilizador, lo cual no se encuentra registrado dentro de la historia clínica que interesa a este proceso.
Finalmente, el doctor Efraín Moreno también refiere que dicha condición es bastante frecuente y que existe una posibilidad del 80% de que en embarazo se presente una patología de cordón y que en todo caso en muchas ocasiones tal situación permanece inadvertida y se evidencia en un buen control de trabajo de parto. Para este caso, quien atendió a la paciente por primera vez e hizo el examen inicial fue la misma profesional de la salud que estuvo presente en el trabajo de parto y había evidenciado la presencia de circular en el cuello en virtud de la documentación que aportó la paciente y respecto de lo cual explicó el manejo dado durante ese trabajo de parto, sin que encuentre sustento dentro de la historia clínica ni en otro elemento probatorio, que permita establecer que aquella situación tuvo incidencia en la dificultad respiratoria presentada por el recién nacido.
Con fundamento en lo anterior, la presencia de una circular de cordón a cuello, no es mandatoria de realizar un procedimiento quirúrgico -cesárea, sino que se refiere a posibles complicaciones en casos de que la misma esté ajustada y persista por un largo tiempo. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 83 Por su parte, el perito y los testigos médicos que participaron en la atención del recién nacido coincidieron en afirmar que esta situación no implica, por sí sola, la necesidad de práctica de una cesárea, sino que a través del parto vaginal el personal que lo atiende debe efectuar una vigilancia estrecha de todo el trabajo de parto, y verificar que no se eleve o disminuya la fetocardia, esto es, que no exista un estado fetal no tranquilizador.
Así entonces, revisadas las pruebas, no se reporta que el feto próximo a nacer haya experimentado una fetocardia por fuera de los parámetros normales (110-160 lpm51), lo que permite inferir que la atención del parto por vía vaginal fue adecuada y no se requería que le fuera practicada una cesárea a la materna para la extracción del feto, ni obra registro de que en algún momento haya tenido lugar el mencionado estado fetal no tranquilizador, por lo cual concluye la Sala que la atención fue adecuada en este sentido.
Manifestado lo anterior, en cuanto al trastorno de crecimiento o restricción del crecimiento intrauterino, el perito convocado por la parte actora manifiesta que la criatura, por tener un peso al nacer de 2750 gramos, tenía un trastorno del crecimiento fetal y estaba sometido a una hipoxemia crónica que se agrava al momento del nacimiento, en especial cuando es sometido a cualquier noxa que empeore su condición y que el 25% de los fetos que nacen con bajo peso, de acuerdo con su percentil son catalogados como restringidos en su crecimiento, con hipoxemia crónica.
Así mismo, sostuvo que un feto que para la semana 32, cuando fue practicada la ecografía obstétrica transabdominal, y que tiene un peso de 1.806 gramos evidencia un crecimiento por debajo del percentil 10 para la circunferencia abdominal. De los anexos del dictamen se observa un documento titulado “Gráfica de Peso Neonatal vs. Edad Gestacional” del Instituto Materno Infantil de Bogotá, que habla sobre el retardo de crecimiento intrauterino como una de las causas más frecuentes de remisión a esa institución y en el resumen del mismo, se habla de la construcción de «…una gráfica de peso vs edad gestacional que incluye la distribución de los 51 VÉLEZ CUERVO, Sandra María. Monitorización fetal intraparto basada en la fisiopatología. Páginas 203-211.
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina. Congreso Internacional Ginecología y Obstetricia (https://revistas.udea.edu.co/index.php/ginecologia_y_obstetricia/article/view/346862/20808521) Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 84 percentiles 10,25,50,75 y 90. Se realiza una comparación entre la gráfica obtenida y la tradicionalmente utilizada de Lubchenko y se discuten las implicaciones que tendría el uso de la nueva gráfica en la clasificación de pequeño, adecuado o grande para edad gestacional».
Sin embargo, esta Sala debe advertir que las tablas tenidas en cuenta por el perito para determinar el peso del feto al nacer como una restricción del crecimiento intrauterino, corresponden a un ejercicio práctico realizado conforme el parámetro de los casos presentados en un período determinado en una institución hospitalaria colombiana, pero que arrojan resultados diferentes a los de la tabla que se usa tradicionalmente, que obedece a un peso inferior a 2500 gramos, según la guía de atención del bajo peso al nacer52 emanada del Ministerio de Salud y las cuales corresponden a: Lo anterior, es ratificado por el personal médico cuyos testimonios se recepcionaron que fueron coincidentes en afirmar que el bajo peso al nacer se establece cuando el bebé tiene un peso inferior a 2500 gramos.
Adicional a lo anterior, evidencia la Sala que el perito, no tuvo en cuenta la ecografía realizada a la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en la semana 36, en la cual se registra una frecuencia cardíaca normal, una buena condición del feto, se habla de unas medidas acordes con la semana 36 y donde se estima un peso estimado de 2780 gramos, por lo que no era posible asegurar un bajo peso en el feto, ni unas malas condiciones del mismo, toda vez que, en efecto, el recién nacido David Perea Perea se le registró un peso en la historia clínica de 2750 Kg: 52 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/13Atencion%20del%20Bajo%20peso. pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 85 Adicional a lo descrito, frente al trastorno de crecimiento señalado por la parte demandante, la médica Shirley Betts Alvear, encargada de los controles prenatales de la paciente, indicó que en la ecografía realizada por dicha institución en la semana 32 reportó un peso fetal estimado de 1800 casi 2000 gr, peso que asegura es acorde e incluso de buen percentil, además que las alturas uterinas estaban acordes con el crecimiento.
Explica también que: «un bajo peso en nacer, según las guías colombianas, por debajo de 2500 G al momento del término. Un peso de 2750 nos está dando un percentil que puede estar más o menos entre el 15, el 25% más o menos. Y hablamos de bajo peso por debajo del 10%, que el límite son 2500 G». Concuerda con lo planteado por el médico Ginecólogo – Obstetra Efraín Alexander Moreno Barbos.
A su vez, las pediatras que valoraron al recién nacido en la UCI neonatal también arribaron a la misma conclusión, por un lado, la doctora Candy Shirley indica que cuando valoró al paciente en su examen físico no tenía signos ni características de algún retraso en el crecimiento y que era un niño nacido a término; que el peso de 2750 kilogramos y 48 centímetros de longitud, son acordes con la edad gestacional que tenía, en cuanto, conforme a las guías que se manejan, un peso por encima de 2500 gramos, es adecuado.
De otra parte, la doctora Alma Luz Vargas Henríquez manifestó «…el niño estaba pequeño. Pesaba 2750, pues es un bebé, es un feto bajo para la edad gestacional, más no una restricción en el crecimiento» y argumenta que la restricción en el crecimiento se presenta cuando tienen menos de 2500 y tengan más de 37 semanas de edad gestacional, por ende, en este caso de David Perea tenía 40 semanas y pesaba alrededor de 2700, lo cual, aunque podría considerarse de bajo peso, no era una restricción o trastorno del crecimiento para la edad gestacional.
Y que incluso una mala adaptación es más factible en niños grandes y pesados para su edad gestacional, pero un niño entre 2500 y 3800 es poco probable que presente una alteración. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 86 En consecuencia, contrario a lo manifestado por el perito y la parte demandante, y ante la inexistencia del trastorno del crecimiento del feto, la circular de cordón en cuello y el parto precipitado no eran indicativos de la práctica de un procedimiento quirúrgico para la extracción del feto, toda vez que el médico de sala de partos estaba capacitado para resolver la circular, mientras que el parto precipitado, debía verificarse en todo momento que la fetocardia no superara los niveles permitidos, que indicaría un estado fetal no tranquilizador, que obligaría a tomar otras medidas.
En este caso no está acreditado que alguna de esas situaciones antes indicadas, hubiese sido causante de la mala adaptación al medio extrauterino del menor David Perea. Bajo estas circunstancias, como bien lo explica el ginecólogo Moreno Barbosa en el caso de la señora Yirfa no había indicación alguna de realizarse parto por cesárea. Y verbigracia de haber existido la mencionada restricción del crecimiento dicha situación también se encuentra contraindicada para el uso de los tocolíticos que el perito indicó debieron aplicarse en este caso.
Razón por la cual, para esta Sala existió una debida conducta respecto al peso del recién nacido. En ese orden, el parto precipitado deviene como consecuencia de una situación que no pudo evidenciarse en el examen físico de la demandante a la llegada al servicio de urgencias y que se trató de una infección que solo fue detectada al momento del parto.
No se encontró una restricción de crecimiento intrauterino lo que se corroboró al nacer, al tener un peso normal para su edad gestacional y tampoco se encontró anotación alguna dentro de la historia clínica que permitiera deducir que la circular en el cuello fue la causante del síndrome de dificultad respiratoria del bebé. Por lo que, en este caso, no puede decirse que tales situaciones hayan sido los factores desencadenantes de la mala adaptación fetal. 6.2.3.
Causa del síndrome de dificultad respiratoria y de la enterocolitis necrotizante del recién nacido La parte demandante indica no encontrarse de acuerdo con que existió una mala adaptación del feto al medio extrauterino y tampoco con la presencia de una infección en la madre, la que, de haber existido, nunca fue tratada por las demandadas que fueron las encargadas de los controles prenatales y el parto.
Se tiene que dentro de la necropsia realizada al recién nacido David Perea se estableció como causa de su fallecimiento: «RECIÉN NACIDO A TÉRMINO, DE 5 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 87 DÍAS DE NACIDO CON HISTORIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA E HIPERTENSIÓN PULMONAR QUIEN FALLCECE DEBIDO A SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DEL RECIÉN NACIDO».
Dentro de la Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con asfixia perinatal53 se hace un listado de riesgos posnatales, a saber: En relación con la hipertensión pulmonar se observa en la historia clínica del menor David Perea Perea, que había sospecha de este diagnóstico, el cual fue confirmado con el ecocardiograma que se ordenó por parte de la pediatra Candy Shirley Nieto Salazar, quien recibió al RECIÉN nacido en la UCI Neonatal y al evidenciar que pese a que estaba con soporte ventilatorio con parámetros altos, persistía desaturado.
Esta profesional también indicó que la hipertensión pulmonar no puede prevenirse y hace parte del proceso de adaptación del recién nacido al medio extrauterino. Además, se indicó por la pediatra Alma Luz Vargas Henríquez, quien también participó en la atención del recién nacido en UCI de Neonatos, que la HTP se manifiesta a través de la hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en la sangre), la cual va 53 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Prof_Sal_Asfix.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 88 comprometiendo todos los órganos blandos y el que más sufre es el sistema gastrointestinal, lo que conlleva una posible enterocolitis. En relación con la hipertensión pulmonar, la Guía Práctica Clínica del recién nacido con trastorno respiratorio54 del Ministerio de Salud, ha señalado lo siguiente: «La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HTPPN) es el resultado de una adaptación a la transición de la circulación perinatal de una forma anormal.
En un síndrome con características fisiopatológicas comunes: Elevación de la resistencia vascular pulmonar sostenida, disminución de la perfusión de los pulmones y cortocircuito de derecha a izquierda continuo a través de los canales fetales (foramen oval y ductus arterioso). La HTPPN afecta del 2 al 6 por 1000 nacidos vivos y complica el curso de 10% de todos los neonatos admitidos en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, adicionalmente es responsable del 8 al 10% del riesgo de muerte y 25% del riesgo de morbilidad en el neurodesarrollo a largo plazo (116).
La HTPPN ocurre asociada a un grupo diverso de enfermedades respiratorias neonatales, generalmente presenta uno de tres patrones: 1. Vasculatura pulmonar estructuralmente normal, pero con vasoconstricción anormal, el cual incluye diagnósticos como el Síndrome de Aspiración de Meconio (SALAM), Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) y sepsis, que es el más común. 2.
Una vasculatura estructuralmente anormal que se origina en un remodelamiento antenatal y se denomina frecuentemente hipertensión pulmonar neonatal idiopática. 3. Una vasculatura hipoplásica, como la que se observa en la hernia diafragmática congénita o displasia alveolocapilar. Las manifestaciones clínicas de la HTPPN incluyen una saturación de oxígeno diferencial (mayor en la extremidad superior derecha comparado con las inferiores), oxigenación lábil e hipoxemia severa pesar de estrategias mecánicas óptimas para expandir los pulmones.
Infortunadamente estos hallazgos no son específicos de HTPPN y se requiere de ecocardiografía para descartar enfermedad cardíaca congénita y cortocircuito extrapulmonar. El objetivo principal del tratamiento de la HTPPN es la vasodilatación pulmonar selectiva. En todos los casos, se debe de optimizar la función pulmonar, el oxígeno suministrado y el soporte de la función cardíaca.
Estrategias de reclutamiento alveolar como la ventilación de alta frecuencia (VAF) y la administración de surfactante exógeno son de gran utilidad en las enfermedades asociadas a enfermedad del parénquima pulmonar. También es importante evitar los estímulos que promueven la vasoconstricción pulmonar como la hipoxemia y acidosis severa…».
Como puede observarse, la hipertensión pulmonar persistente, se caracteriza por una hipoxemia que se refleja en la falta de oxigenación de la sangre, por la falta de cierre de ductus arterioso o del foramen oval que condicionan un 54 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Comple_Respi.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 89 insuficiente flujo sanguíneo pulmonar. Y en cuanto a los factores de riesgo para que se presente esta patología en el recién nacido, la literatura médica55 indica: «¿Cuáles son los factores de riesgo para la presentación de la hipertensión pulmonar persistente? Los recién nacidos que presentan HTPP no logran establecer una adecuada oxigenación y pueden desarrollar una disfunción multiorgánica; se presenta por lo general poco después del nacimiento y se debe a múltiples etiologías.
(…) Neumonía y sepsis La HTPP puede ser una complicación de la sepsis o de una neumonía con agentes causales comunes de la etapa neonatal (Streptococcus del grupo B y bacterias gramnegativas). La causa de la HTPP puede explicarse por varios mecanismos; por ejemplo, la liberación de endotoxinas bacterianas por parte de los microrganismos desencadena toda una respuesta inflamatoria secundaria, conduce a la liberación de tromboxano endotelial y de varias citoquinas (como el factor de necrosis tumoral-alfa) que condicionan un aumento en la RVP (…)».
Al diagnosticar la hipertensión pulmonar e iniciar con el tratamiento, el recién nacido presentó una leve mejoría y así se extrae de la historia clínica y del testimonio de la pediatra, al sostener que «debido al tratamiento suministrado el bebé presentó una leve mejoría frente a la hipertensión pulmonar, esta es una patología que sucede en muchos casos y se logra la recuperación, pero que luego desmejoró debido a que se le diagnosticó una onfalitis», en razón a este último diagnóstico, la pediatra Vargas Henríquez en la audiencia de pruebas sostuvo que una vez el menor da muestras de estar presentado la infección umbilical, se le inicia el suministro de antibióticos para contrarrestar los efectos nocivos de la patología. Pese al tratamiento ya iniciado, es formulado el diagnóstico de sepsis neonatal, enfermedad que está definida en la guía de práctica clínica como “…una infección de la sangre que ocurre en el recién nacido (…) puede ser de aparición temprana si ocurre dentro de los primeros tres días de vida…”.
La pediatra hizo la misma claridad en su declaración e indicó que podía obedecer a una infección que no fue detectada en la madre y que podía tenerla una semana antes del parto, conclusión a la que arribó por la endometritis puerperal que sufrió la madre en el posparto. Relacionado con lo expuesto, y de acuerdo con los testimonios médicos, la causa más frecuente de un parto precipitado es tener una infección, la cual se puede presentar al momento del parto y en el canal del parto, pero al darse de manera 55 Revista “Repertorio de Medicina y Cirugía”.
Diana Arias y Claudia Narváez. Artículo “Atención al recién nacido con hipertensión pulmonar persistente”. Vol. 25 Núm. 4. Páginas 219-227. (https://www.elsevier.es/es-revista- repertorio-medicina-cirugia-263-articulo-atencion-al-recien-nacido-con-S012173721630067X) Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 90 precipitada no da tiempo de hacerle todos los análisis que normalmente efectúan al momento del trabajo de parto.
De acuerdo con el testimonio de la pediatra Alma Luz Vargas Henríquez, se comprobó que la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, duró cinco días hospitalizada, que tenía una endometritis y que fue una infección que a la materna no se le detectó, en igual sentido se registró en la historia clínica de la señora Yirfa Mercedes Vargas Henríquez, el mismo día del parto, donde se indicó que la materna se hospitaliza en ginecobstetricia, con diagnóstico de “INFECCIÓN DE LA BOLSA AMNIÓTICA O DE LAS MEMBRANAS” (nota de las 23:31) y en anotación del 13 de mayo de 2018, a las 10:47 se consigna que la paciente tiene “…RIESGO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL…” por lo que se le dio tratamiento con antibióticos (clindamicina y gentamicina) y se ordenó vigilar el puerperio.
De acuerdo con lo reseñado, la materna tenía un riesgo de endometritis puerperal, por lo que fue ordenado un uroanálisis y se describió como diagnóstico, entre otros, infección de la bolsa amniótica o de las membranas. Para la evolución del día 14 de mayo de 2018, se registró “CON UROANALISIS QUE PRESENTA PROTEINURIA DE 25 MG/DL, SIN SÍNTOMAS PREMONITORIOS, CON CIFRAS TENSIONALES EN RAGOS DE NORMALIDAD Y OTROS PARACLÍNICOS NEGATIVOS PARA PREECLAMPSIA, POR LO QUE SE DECIDE CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO Y VIGILANCIA DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA”.
Finalmente, para el 15 de mayo de 2018, se autoriza salida de la paciente con tratamiento e indicaciones, control en consulta externa y se ordena terminar ciclo de cefalexina y se metronidazol. Ahora, al comparar la historia clínica de la madre con la del recién nacido, el 13 de mayo de 2018, cuando se sospecha del riesgo de endometritis puerperal en la materna, al día siguiente, 14 de mayo de 2018, se registra en el análisis de la historia clínica del recién nacido, la posible sepsis temprana por onfalitis.
Para el 15 de mayo de 2018, ya se registra: «PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES PRESENTA DETERIORO CLÍNICO CON AUMENTO DE PARAMETROS VENTILATORIOS, SE ENCUENTRA EN FALLA RENAL, POSIBLE Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 91 CARDIOPATÍA, SEPSIS, REQUIERE REINICIO DE LA MILRRINONA PRESENTAR HEDEMA GENERALIZADO, SE REALIZA HIGIENE BRONQUIAL PRESENTA LEVE SANGRADO PULMONAR LABIL A LA MANIPULACIÓN CONTINUAR MANEJO TOMAR GASES ARTERIALES DE CONTROL Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX».
Para ese mismo día se registra una sospecha de enterocolitis, debido a una trombocitopenia marcada y una leucopenia, que requirió que se le iniciara antibiótico, pero luego de ello no presenta mejoría ante el tratamiento, reporta signos de falla multiorgánica y fallece. Con lo antedicho se puede inferir que la enterocolitis necrotizante obedece a una enfermedad multfactorial, producto de la hipoxemia que se refleja en la falta de oxigenación de la sangre, que afectó los tejidos inmaduros del intestino, lo que en consecuencia facilitó el daño y la inflamación de dichos tejidos al entrar en contacto con bacterias, lo cual corresponde a la sepsis neonatal.
Existe una estrecha relación entre la sepsis neonatal y la endometritis puerperal de la madre, que, si bien son enfermedades distintas, ambas están estrechamente relacionadas porque comparten los mismos gérmenes causantes y pueden ser parte de un proceso continuo de infección materno-infantil. En lo atinente a la sepsis neonatal, la Guía de Práctica Clínica “Recién nacido: sepsis neonatal temprana”56 del Ministerio de Salud, enseña que es una infección de la sangre que ocurre en el recién nacido durante el primer mes de vida.
La infección puede ser de aparición temprana si ocurre dentro de los primeros tres días de vida, o puede ser de aparición tardía si aparece después del tercer día de vida. Así mismo, se indica que la sepsis neonatal temprana se presenta con mayor frecuencia dentro de las 24 horas después del nacimiento. El recién nacido puede contraer la infección de la madre antes del parto, o infectarse durante o inmediatamente después del parto.
Existen factores que aumentan el riesgo de infección en un recién nacido, por ejemplo, infección en la madre durante el embarazo con una bacteria llamada estreptococo del grupo B, parto prematuro, 56 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Ptes_Sepsis.pdf Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 92 ruptura de la fuente que dura más de 18 horas antes del nacimiento, infección de los tejidos de la placenta y del líquido amniótico (corioamnionitis).
Ahora, en cuanto a la endometritis puerperal, de acuerdo con lo sostenido por el perito que aquí dictaminó, la misma tiene lugar cuando la cavidad uterina está revestida de una capa que se llama endometrio en pacientes no embarazadas, pero cuando hay embarazo ese endometrio se transforma y se llama decidua, cuando nace la criatura esa decidua en algunas condiciones queda adherida al útero y puede producir infección, lo que se conoce comúnmente como endometritis que es inflamación o infección del endometrio.
Adicional a lo definido, la pediatra Alma Luz Vargas Henríquez indicó también que la sepsis temprana ocurrida dentro de las 72 horas al recién nacido es casi siempre secundaria a una infección materna. Y manifiesta, luego de preguntarle si había posibilidad de evitar la hipertensión pulmonar del bebé a lo cual afirma «de pronto evitado que la madre no hubiera estado infectada.
Pienso yo, donde no hubiera habido una infección, el niño hay un pulso normal, hay una mala adaptación con una hipertensión pulmonar que puede ser leve, pero en este caso fue severa y de hecho hemos tenido hipertensiones severas que nos han salido adelante […] una infección que la mamá no se le detectó, y eso es causa de muerte en los recién nacidos, o sea de términos, o sea pretérminos, o sea, eso es muy grave.
Eso fue una infección materna que no se detectó a tiempo […] si ella estuvo con clindamicina.» El Médico Ginecólogo – Obstetra Efraín Alexander Moreno Barbos, también dio luces al respecto al sostener que pese a la normalidad en los controles prenatales, un parto precipitado se podría desencadenar por lo siguiente: «lo primero, el proceso infeccioso es lo primero que debemos evaluar y lo repito entre el 80% de los casos procesos inadvertidos infecciosos generalmente vaginosis bacteriana es algo muy frecuente, o los procesos infecciosos urinarios bajos, siendo el embarazo por tener un estado de inmunosupresión o de disminución de sus defensas, donde los síntomas no son tan evidentes.
Pero puede haber una infección, la colonización de las vías y puede haber una ruptura de membranas y eso puede desencadenar un parto bastante rápido y también la colonización del área anal, muchas de esas bacterias alrededor pueden también originar ese tipo de procesos infecciosos que contribuyen a eso o una ruptura traumática de las membranas también pudiese Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 93 llevar a cabo un trabajo de parto que llamamos nosotros precipitado. Aquel que es menos de cuatro horas». Como bien quedó demostrado, en este caso una vez ingresa a la UCI neonatal, al pequeño paciente se le diagnosticó asfixia neonatal, pero en vista de los síntomas que continuaba presentando se iniciaron los exámenes respectivos para determinar si existía hipertensión pulmonar, lo cual fue confirmado por medio de un electrocardiograma ante la falta de cierre de los ductos, lo cual como se explica por los médicos es consecuencia de la hipertensión pulmonar.
Igualmente, en los dos primeros días el menor presentó importante hipoxemia lo cual se refleja en los valores de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Así mismo, a los dos días del nacimiento, se empezó a señalar riesgo de sepsis, la cual se confirma el mismo día en la tarde al expresar sepsis por onfalitis. Los diagnósticos indican así: En cuanto a la hipertensión pulmonar, la pediatra Candy Shirley Nieto Salazar señaló que la hipertensión del menor era severa, una complicación fatal, dado que es muy poco el porcentaje que sobrevive a una condición de estas.
Sostiene que al evidenciar soporte ventilatorio con parámetros tan altos y que el oxígeno del paciente seguía bajo, ordena un electrocardiograma y que cuando hay una hipertensión pulmonar el conducto arterioso o el foramen oval se abren, ductos que en la normalidad se cierran luego del nacimiento. También afirma que una hipertensión pulmonar no se puede prevenir, dado que ello forma parte del proceso de adaptación de la criatura y explica «el bebé saca la cabeza al medio externo, las presiones deberían de cambiar, en algunos bebés pues no cambian, simplemente la pulmonar sigue arriba y no y no se invierte con la sistémica.
Eso no se puede prevenir, no hay manera, o sea, prevenir de que no pase, no hay manera» es decir, se da cuando el recién naciso se trata de adaptar al medio. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 94 En tal sentido, la doctora Alma Luz Vargas Henríquez relata que la hipertensión pulmonar es una enfermedad severa que compromete la oxigenación del niño porque hay alteraciones a nivel de la vasculatura de las arterias pulmonares. «no hay una buena oxigenación. A la presión arterial de los pulmones es mayor que la presión arterial del resto del cuerpo.
Por ende, ese ducto es arterioso que aparece ahí. Eso es secundario a la hipertensión pulmonar, porque eso es como un mecanismo de defensa que hace el corazón, pues el que hace el cuerpo para que haya un shun de derecha a izquierda y la poca sangre que sale oxigenada el pulmón pueda oxigenar el resto del cuerpo, o sea, pasa a la aorta para oxigenar el resto del cuerpo, porque todas las arterias pulmonares se hipertrofian.
Entonces se disminuye la sangre pasa muy mal a través de los de las arterias pulmonares y no se oxigena la sangre, pero la poca sangre que pasa oxigenada pasa a través del shun y en este caso había un dos shun, que era el ductus Arterioso y el Foramen Oval». Ilustra además que la hipertensión pulmonar es tan severa que da una hipoxemia y ello va comprometiendo los demás órganos y que el primero que más sufre es el gastrointestinal luego del corazón. Y agrega: «… en todo el intestino puede haber hipoxia y la hipoxia puede producir necrosis.
Entonces eso es lo que se llama una enterocolitis. Hay enterocolitis grado 1°, 2°, 3°. O sea, a medida que se van necrosando esas mini arterias que tiene el intestino, entonces ahí se va primero haciendo esa isquemia y después se van necrosando. Los niños terminan con conostomías, con colostomías, con miliostomías. Sí, eso es una complicación de una hipertensión pulmonar debido a la hipoxemia tan severa que se tiene. […]» Advierte además que la hipertensión pulmonar pudo haber reaccionado de mejor forma si la madre no hubiera estado infectada, donde no hubiera habido una infección, por cuanto el neonato puede tener un pulso normal, una mala adaptación con una hipertensión pulmonar que puede ser leve, pero en este caso fue severa, agrega que «…hemos tenido hipertensiones severas que nos han salido adelante.
Porque nosotros tenemos un ventilador de alta frecuencia, ese es ideal para estos niños y el niño tuvo ventilación de alta frecuencia, o sea nosotros le brindamos al bebé, pues todo lo que nosotros tenemos y no, pues o sea, yo en el momento yo no sabía dónde estaba la infección, pero ahora que yo revisé la historia de la mamá, me doy cuenta que la mamá duró 5 días hospitalizada se tenían endometritis y fue una infección que la mamá no se le detectó, y eso es causa de muerte en los recién Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 95 nacidos, o sea de términos, o sea pretérminos, o sea, eso es muy grave. Eso fue una infección materna que no se detectó a tiempo […]». Adicional a lo anterior, se le pregunta a la pediatra si la onfalitis fue consecuencia de la endometritis que tenía la madre, ante lo cual responde que «Sí, o sea, cualquier infección que presente el niño en las primeras 72 horas […].
En este caso afectó fue la hipertensión pulmonar, pero ellos a veces, aunque son niños de término, tenemos niños con enterocolitis, o sea, el niño con enterocolitis es el niño de termino muy rara vez hace enterocolitis, tiene que haber hecho una, no una asfixia, pues que en este caso fue la hipertensión pulmonar, la hipoxemia severa que tenía, o sea, el niño hubo que intubarlo en los primeros 10 minutos».
En ese sentido, se tiene entonces que la infección in útero de la señora Yirfa Perea Mena, conocida por el personal médico al momento del parto, había causado una hipoxemia en el feto que, una vez salió a la vida extrauterina, no logró adaptarse al medio gaseoso. Lo que llevó a que lo que se denominó inicialmente una asfixia y que correspondía en realidad a una hipertensión pulmonar persistente, una condición que se relaciona con la infección materna, sumado a esto, el recién nacido también mostró signos de infección, las que, conforme a las explicaciones anteriores, también tiene origen en el proceso infeccioso materno y, como lo define la literatura médica, es una situación de alta mortalidad en los neonatos.
De la evidencia, se logra extraer que, una vez conocidas las alteraciones médicas por parte de los especialistas, los médicos que atendieron al recién nacido realizaron todas las maniobras para determinar el diagnóstico y contrarrestar sus efectos, sin que se lograra cambiar el curso normal de los mismos, toda vez que como se indicó durante los 5 días de hospitalización, mientras se determinaba el diagnóstico y se brindaba atención médica, se desencadenaron nuevos síntomas, como por ejemplo, la hipo e hiperglicemia, la trombocitopenia, la sospecha de enterocolitis, situaciones que impidieron la adaptación al mundo exterior, por permanecer sus ductos abiertos, la ventilación mecánica a la que debía estar sometido y la infección, factores que determinaron el resultado dañoso en este caso y, en consecuencia, al comparar la actuación médica esperada con la brindada, la misma se encuentra acorde y no se logró demostrar una falla en la prestación del servicio médico.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 96 Por otro lado, si bien alega la parte recurrente que, de haber existido una infección en la madre, la misma nunca fue tratada por las demandadas que fueron las encargadas de los controles prenatales y el parto, ante lo cual señala esta Corporación Judicial que de acuerdo a la historia clínica de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena, en los controles prenatales nunca se evidenció algún tipo de riesgo en el embarazo y de acuerdo con los exámenes correspondientes a uroanálisis y los de estreptococo del grupo B entre la semana 35 y 37 de gestación, arrojaron resultados negativos, por lo que el personal médico no evidenció infección alguna de importancia en la paciente, máxime si se tiene en cuenta que la señora Perea Mena nunca manifestó alguna dolencia o alteración de su sistema inmunológico que diera cuenta de la existencia algún patógeno infeccioso que permitiera a los galenos sospechar de un proceso infectivo o bacteriológico que pudiera poner en riesgo el proceso del parto, a la materna o al recién nacido y en ese sentido no podría exigirse un tratamiento por parte de la entidad de salud.
De acuerdo con lo discurrido, queda claro que la paciente y el recién nacido fueron atendidos en debida forma y por el personal idóneo para el cuadro clínico reportado en cada momento por el binomio materna-feto y posteriormente por el recién nacido, toda vez que la señora Yirfa Mercedes Perea Mena fue atendida en su parto precipitado por médica general adscrita al área de ginecobstetricia y el recién nacido fue reanimado por el personal de terapia respiratoria y neonatología de la unidad de ginecobstetricia, la cual cuenta con personal entrenado para la reanimación de neonatos.
Así mismo, se demostró que no existe indicación científica sobre la aplicación de úteroinhibidores en una paciente con un trabajo de parto precipitado a sus 40 semanas de gestación con el fin de detener el mismo, máxime cuando en este caso había presencia de infección materna y la aplicación de tocolíticos, lejos de beneficiar al neonato, era una contraindicación para la aplicación de los mismos.
En ese mismo sentido quedó descartado que el neonato tuviera trastorno de su crecimiento intrauterino, toda vez que en la semana 36 y para el nacimiento, conforme las pruebas, tenía un peso ideal para su tiempo gestacional, que si bien podría ser un bebé pequeño, no estaba por debajo de 2500 gr, por lo que no habría lugar a catalogarlo con un trastorno del crecimiento o con bajo peso al nacer, ya que se encontraba dentro de los parámetros normales diferenciados en las guías de práctica clínica del Ministerio de Salud.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 97 Adicional a lo anterior, la circular de cordón a cuello fue prevista por la médica que atendió el parto y refirió la realización de la maniobra habitual determinada en estos casos, sin que se encontrara dentro de la historia clínica que tal situación hubiese desencadenado la asfixia enunciada inicialmente, toda vez que no se trataba de una circular que estuviera generando presión en el neonato, ni tampoco era de más de 3 vueltas para decir que tenía que haberse adoptado una acción diferente al parto natural, más aún cuando todos los médicos, incluso el perito, fueron coincidentes en manifestar que no se requiere la realización de cirugía -cesárea para enfrentar las circulares en el cuello.
El ductus arterioso persistente y foramen oval permeable son signos indirectos de una hipertensión pulmonar severa, también como lo dice el perito una manifestación de que el feto tuvo una asfixia perinatal, pero como bien quedó expuesto, dicha situación fue el desenlace de un proceso infeccioso que ocurrió sin aflorar síntomas en la paciente para lograr una detección y terapia microbiana temprana, lo que terminó en el desenlace que ya se conoce, esto es, una hipertensión pulmonar y una sepsis temprana por onfalitis, en la que no tienen ninguna injerencia la atención brindada por los galenos al intervenir en el parto de la demandante.
Por otro lado, se advierte que de partirse de la hipótesis de que la enterocolitis necrotizante fuera la aspiración de líquido amniótico infectado por parte del menor, se logró demostrar que el feto no tuvo aspiración del meconio encontrado, ya que al momento de intubación no se encontró dicho material en las vías respiratorias del neonato y al momento de realización de la necropsia no se registró dicho líquido infeccioso a la criatura, por lo que el meconio, distinto a ser asociado a la causa del proceso infeccioso del recién nacido, se relaciona en gran medida con la endometritis diagnósticada en la madre, la cual como bien se dijo no resulta imputable a la atención recibida por la madre por parte del personal médico.
El fallecimiento del recién nacido David Perea Perea se produjo por el proceso infeccioso que padecía la madre y que lo llevó a sufrir una hipertensión pulmonar, una infección en su ombligo, además de otros procesos en el interior de su organismo que fueron debidamente documentados dentro de la historia clínica, como la enterocolitis necrotizante.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 98 En consideración a lo expuesto, resulta forzoso para la Sala de Decisión confirmar la sentencia de primera instancia, en cuanto desestimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda, según los razonamientos que han quedado plasmados. 7. COSTAS. La Sala no condenará en costas a la parte demandante vencida en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: «…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365», ha proferido sin número de sentencias 57 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso58, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron 57 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 17 de octubre de 2018. Radicación: 66001-23-31-003-2012-00140-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho.
Demandante: Héctor Alexander Zamora Perea. Demandado: Municipio de Pereira; providencia del 19 de abril de 2018, Radicación: 66001-23-33-000-2013-0334-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Luz Nelly Meza Ocampo. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 26 de abril de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00203-01.
Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Esmeralda García Carvajal. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 21 de junio de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00427-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Ligia Stella López Restrepo. Demandado: Departamento de Risaralda, entre otras. 58 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas.
Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actora: Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 99 y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
Esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000- 2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, principalmente aparezcan causadas y comprobadas, en consonancia con el contenido del artículo 365 del CGP.
En sede constitucional la Sección Segunda – Subsección A59 del Máximo Órgano de lo Contencioso al analizar la acción de tutela promovida por la señora Rosa Edilma Restrepo Mejía en contra del Tribunal Administrativo de Risaralda amparó las prerrogativas constitucionales invocadas y dejó sin efecto la condena en costas impuesta a esta por ser la parte vencida al considerar que «(…)…no existe una condena en costas automática y en ese sentido debe analizarse la situación concreta en virtud de los principios constitucionales de confianza legítima y buena fe.».
En consecuencia, tal como se dejó anunciado en precedencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, 7.
FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Quinto 59 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 14 de marzo de 2019. Radicación: 11001-03-15-000-2018-04698-00, acción de tutela. Accionante: Rosa Edilma Restrepo Mejía. Accionado: Tribunal Contencioso Administrativo. Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2019-00203-02 (D-0459-2024) Reparación Directa 100 Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2. Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»