TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL TOLIMA MAGISTRADO PONENTE: LUÍS EDUARDO COLLAZOS OLAYA Ibagué, veintidós (22) de mayo de dos mil veinticinco (2025) RADICACIÓN: 73001-33-33-006-2019-00293-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OSCAR ANDRÉS BOLAÑOS BOLAÑOS – OTROS APODERADO: ELMER DENNIS MAHECHA OSPINA DEMANDADO: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE APODERADO: MARY YADIRA GARZÓN REY Llamado en garantía: ALLIANZ SEGUROS S.A APODERADO: RICARDO VELEZ OCHOA TEMA: FALLA MÉDICA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia del 20 de enero de 2023, proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, por medio de la cual se negaron las pretensiones. 1.
ANTECEDENTES La parte demandante, en ejercicio del medio de control de reparación directa, mediante apoderado, promovió demanda en contra de la entidad demandada, con el fin de que se declaren administrativa y patrimonialmente responsables por los perjuicios materiales, morales y alteración a las condiciones de existencia, a título de falla en el servicio médico con motivo de las graves lesiones y posterior pérdida y amputación transfemoral derecha sufrida por Oscar Andrés Bolaños Bolaños, como consecuencia de la infección adquirida en el centro hospitalario y por la falla en el servicio y la falta de controles durante los procedimientos.
Que se ordene a la demandada reconocer a favor de los demandantes los perjuicios materiales, morales y alteración a las condiciones de existencia, a título de falla en el servicio médico con motivo de las graves lesiones y posterior pérdida y amputación transfemoral derecha sufrida por Oscar Andrés Bolaños Bolaños. Que se ordene a las demandadas ajustar las sumas de dinero reconocidas de acuerdo a lo establecido en los artículos 187, 192 y 195 del CPACA. 2.
HECHOS Los que tienen relevancia jurídica son los siguientes: 2.1 El 16 de febrero de 2017, Oscar Andrés Bolaños Bolaños ingresó a sala de traumatología en camilla, en compañía de personal de enfermería, siendo remitido desde el Hospital San Carlos de Saldaña, por lesiones consecuencia de accidente de tránsito, en calidad de conductor de motocicleta, ocurrido en la vía Saldaña – Guamo, tras colisionar con otra motocicleta, con posterior dolor intenso en brazo derecho y miembro inferior derecho con trauma en cabeza sin pérdida de conciencia y con un diagnóstico de fractura de fémur derecho distal conminuta, fractura abierta de tibia y peroné grado IIIb tibia y peroné segmentaria, herida de 7 cm en pierna derecha.
Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta 2.2 El 22 de febrero de 2017, a Óscar Andrés Bolaños Bolaños se le realizó lavado quirúrgico más curetaje óseo de tibia en foco de fractura, posteriormente se reduce fractura de 1/3 medio y 1/3 proximal y se fija con placa bloqueada de tibia proximal, se colocan injertos de hueso desmoralizado en fractura diafisaria, segunda vía, se drena hematoma profundo, se desbridan tejidos profundos de músculo fiable, se realiza artrotomía de rodilla para drenaje de hematomas. 2.3 El 28 de febrero de 2017, en examen clínico de Óscar Andrés se evidencia presencia de pie caído derecho por lo que se solicitó férula otp y electromiografía neuro conducción de mid. 2.4 El 3 de marzo de 2017, se le realiza lavado quirúrgico y desbridamiento; el 7 de marzo de 2017, se le realiza lavado quirúrgico y en el cultivo del 3 de marzo de 2017, se señaló klebsiella y pseudomona aeruginosa multirresistente en manejo de meropenem y colistina.
Finalmente, el 11 de marzo, se le realizó otro lavado. 2.5 El 13 de marzo de 2017, se le realizó nuevo lavado por riesgo de osteomielitis y se prolongó antibiótico a 21 días. 2.6 El 23 de marzo de 2017, le reportan a Óscar Andrés, el angio tac de miembro inferior derecho por hallazgos de fracturas múltiples que comprometen al fémur, la tibia, la epífisis proximal y el peroné. El 27 de marzo de 2017, se le realiza lavado quirúrgico. 2.7 El 11 de abril de 2017, reportan que el paciente tiene infección profunda del sitio operatorio profundo del fémur y tibia derecha cultivo E. cloacae multirresistente, se inicia cobertura con antibiótico de amplio espectro. 2.8 El 17 de abril de 2017, le reportan el examen de Rx de control de fémur con fractura conminuta distal y fractura de tibia proximal, requiriéndose un TAC de tibia derecha. 2.9 El 18 de abril de 2017, se le realiza desbridamiento de tejidos profundos en la rodilla y muslo + secuestrectomia tibia y, el 26 de abril de 2017, se realizó junta médica quirúrgica debido al gran compromiso óseo, con pérdida de articulación de la rodilla de predominio femoral y presentar una rodilla móvil que no va a mejorar con ningún procedimiento quirúrgico, se recomendó realizar una amputación transfemoral o una roacioplastia de van ness. 2.10 El 9 de mayo de 2017, el demandante es llevado a lavado y curetaje de rodilla derecha y pierna derecha con gran defecto de cobertura en cara anterior de la pierna.
Y el 24 de mayo de 2017, se le realizó colocación de tutor externo de fémur y tibia, secuestrectomia de fémur y tibia con acortamiento de 1 cm de tibia derecha. 2.11 El 9 de junio de 2017, se le realizó cubrimiento de defecto de cobertura de pierna derecha, colgajo músculo cutáneo de gracilis derecho, por trombosis arterial, requirió anastomosis en 3 oportunidades. 2.12 El 22 de junio de 2017, Oscar Andrés fue atendido en urgencias – hospitalización del Hospital Universitario San Rafael de Bogotá y en la epicrisis se consignó que el paciente tiene un cuadro de 3 días de dolor de intensidad 7/10 en toda extremidad, refiere salida de contenido cerohemático por colgajo.
Niega picos febriles, refiere adecuada tolerancia a la vía oral. Y se explicó al paciente que esta era la última posibilidad reconstructiva con resultado fallido debido a calidad de vasos. 2.13 El 29 de junio de 2017, a Oscar Andrés se le realizó la amputación transfemoral derecha. Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta
3. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA 3.1 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE Sostuvo que se opone a las pretensiones de la demanda por carecer de fundamentos de hecho y de derecho. Que no se configuró negligencia médica alguna en este caso, conforme lo plasmado en la historia clínica, donde consta que al actor le prestaron los servicios de salud adecuados a su patología de forma oportuna, con calidad y eficacia, poniendo a disposición de éste, todos los conocimientos científicos y tecnológicos, así como las ayudas diagnósticas adecuadas, efectuándose un diagnóstico y tratamiento acorde al politraumatismo sufrido en accidente de tránsito del 16 de febrero de 2017.
Que la atención médica brindada por el Hospital Federico Lleras de Ibagué, se realizó dentro de los lineamentos y protocolos que en el caso bajo estudio establece la lex artis, no existiendo falla alguna en la prestación de servicios de salud desde el día 2 de febrero de 2017 hasta el día 3 de abril de dicho año. Propuso la excepción de: Ausencia de nexo de causalidad, Ausencia de culpa profesional y la genérica. 3.2 LLAMADA EN GARANTÍA COMPAÑÍA DE SEGUROS ALLIANZ SEGUROS S.A Sostuvo que se opone a las pretensiones de la demanda.
Que no existe nexo de causalidad entre la amputación de la extremidad inferior derecha al señor Oscar Andrés Bolaños Bolaños y la atención médica prestada al mismo en el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, toda vez que desde que fue ingresado por remisión del Hospital San Carlos de Saldaña hasta su alta el 3 de abril de 2017, se le brindó una atención integral, eficiente y adecuada de acuerdo a las necesidades médicas y físicas del paciente.
Que la póliza de responsabilidad civil profesional Clínicas y Hospitales No. 022198072, cuyo tomador - asegurado es el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. tampoco se encontraba vigente para la fecha de la audiencia prejudicial. En cambio asevera que la póliza RC Profesional Clínicas y Hospitales No. 022381458/0, expedida por Allianz Seguros S.A el día 21 de diciembre de 2018, siendo tomador el Hospital Federico Lleras Acosta sí sería procedente para la vigencia desde las 00:00 horas del 11/12/2018 hasta las 24:00 horas del 10/12/2019 cuyo ámbito temporal contratado en la citada póliza es la modalidad Claims Made, por lo que en el evento de una condena contra el hospital, únicamente responderá hasta el límite máximo del valor asegurado por evento y previa deducción del correspondiente deducible pactado.
4. SENTENCIA IMPUGNADA El Juzgado Sexto Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, el día 20 de enero de 2023, negó las pretensiones, tras considerar que no se demostró que por causa de falencias en la atención médica brindada por la entidad hospitalaria se hubiese generado el daño acaecido, siendo que la mencionada atención estuvo enmarcada dentro de los parámetros previstos en la lex artis sin que se haya establecido la ocurrencia de una falla en el servicio médico prestado, con mayor razón si se tiene en cuenta que no se acreditó Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta que la infección tuviese origen intrahospitalario y que la infección y amputación fueron consecuencias de la grave lesión sufrida.
5. RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante en su apelación indicó que la prueba de la afectación al actor y a sus familiares más cercanos, es la pérdida de su pie causada por la infección adquirida en la institución hospitalaria y la falta de efectividad en el tratamiento efectuado por los funcionarios de la salud de la institución en cuestión. Que el actor ingresó al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué el día 16 de febrero de 2017 a las 4:54 pm, el paciente continuó con cubrimiento antibiótico triconjugado hasta el día de la osteosíntesis definitiva, cuando se realizó una vez más lavado, desbridamiento de las fracturas, y se realizaron nuevamente colgajos de piel regional para asegurar la cobertura de la placa en la tibia, la cual se realizó el día 23 de febrero.
En la misma se colocó además dosis de antibiótico profiláctico la cual se prolongó por 72 horas más, con cefradina. Se suspendió la amikacina, como SEGÚN EL PERITO EVALUADOR recomienda la literatura, hasta el día 26 la evolución es satisfactoria, con cuadro hemático de control sin signos de infección, con signos vitales estables y sin fiebre.
Que es evidente la afectación que se le ocasionó al actor por la falta de control de la infección en la institución hospitalaria, Inicialmente, debe reiterarse que la columna vertebral de la responsabilidad médica es el régimen general de responsabilidad subjetiva con acreditación de la culpa a cargo del demandante. Sin embargo, en presencia de infecciones de carácter nosocomial o intrahospitalario, las instituciones de salud deberán responder por una obligación de seguridad, frente a sus pacientes.
En este punto, es conveniente introducir una propuesta en la que se busca que la obligación de seguridad no solamente se derive de la responsabilidad contractual, sino que ese régimen de seguridad también se aplique cuando se configure una responsabilidad extracontractual. Que aunque no haya un acuerdo contractual previo, esto no desproteja a la víctima de los posibles daños que pueda padecer, pudiéndose entonces extender a los daños imprevisibles de la responsabilidad, en este punto, es pertinente exponer un avance que se ha presentado en el régimen de protección al consumidor por productos defectuosos, en los que la responsabilidad ha trascendido la relación contractual, comprometiendo a personas que no han celebrado ningún tipo de contrato, como sucede con el productor, distribuidor y último adquirente, traduciéndose en una responsabilidad constitucional que no es ni contractual ni extracontractual, tal como lo señala Giraldo (2012, pág. 15).
En estos casos, se presenta una responsabilidad objetiva, ya que el consumidor únicamente estaría obligado a demostrar que el producto es defectuoso, sin necesidad de efectuar un análisis que determine cuales fueron las causas del defecto en el producto, adicionalmente, para que se configure la responsabilidad no se requiere vínculo contractual entre las partes.
Por lo anterior, solicitó se revoque la sentencia de primera instancia y se acceda a las pretensiones de la demanda.
6. TRÁMITE PROCESAL El proceso fue radicado en esta Corporación el 7 de marzo de 2023. Mediante auto del día 19 de abril del mismo año, se admitió el recurso de apelación. Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta El trámite del recurso de apelación se surtió, de conformidad con lo establecido en el artículo 247 del C.P.A.C.A., modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021. 7.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA SALA 7.1. COMPETENCIA Es competente el Tribunal Administrativo del Tolima para conocer del presente asunto, conforme a lo dispuesto por el artículo 73 y siguientes de la Ley 270 de 1996 y por los artículos 153 y 243 de la Ley 1437 del 2011, en concordancia con el art. 328 del CGP.
7.2. PROBLEMA JURÍDICO Corresponde determinar, si i) Se encuentra acreditado el daño antijurídico alegado por la parte demandante con ocasión a la amputación transfemoral derecha sufrida por Oscar Andrés Bolaños Bolaños, como consecuencia de alguna falla médica de la demandada. ii) En caso afirmativo, se acredito alguna acción u omisión de la demandada que constituya falla médica y que diera lugar al daño alegado; o por el contrario, no se acreditó tal circunstancia.
7.3. TESIS DE LA SALA La sala confirmará la sentencia apelada, en el sentido negar las pretensiones de la demanda, teniendo en cuenta que tal y como lo ha señalado el Consejo de Estado para declarar la responsabilidad del Estado por fallas en la prestación del servicio de salud, el régimen general aplicable es el de falla probada, en el que se requiere la acreditación de todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica.
En este asunto por tratarse de un régimen de falla probada, es decir, que la parte actora logre acreditar todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, pues, esa es su carga procesal, demostrar las imputaciones en las que basó sus pretensiones, en los términos del artículo 90 de la Constitución Política; sin que en este caso lo haya hecho.
Por lo anterior, se debe concluir que no puede atribuirse responsabilidad a la demandada, ya que se probó de manera fehaciente que la prestación del servicio médico por parte de esta fue oportuna y adecuada conforme al cuadro clínico que presentó el actor. 7.4 RESPONSABILIDAD DEL ESTADO A partir de la Constitución Política de 1991, las entidades públicas deben responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que causen por acción u omisión siempre que les sean imputables1, y no es que anteriormente no respondieran, es sólo que con su vigencia, ella dispuso en un articulado ese sentido. 1 La “responsabilidad patrimonial del Estado se presenta entonces como un mecanismo de protección de los administrados frente al aumento de la actividad del poder público, el cual puede ocasionar daños, que son resultado normal y legítimo de la propia actividad pública, al margen de cualquier conducta culposa o ilícita de las autoridades, por lo cual se requiere una mayor garantía jurídica a la órbita patrimonial de los particulares.
Por ello el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del estado de responder por los perjuicios antijurídicos Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta Nuestro órgano de cierre2 aduce que “Esta norma, que se erige como el punto de partida en la estructura de la responsabilidad Estatal en Colombia, afinca sus raíces en los pilares fundamentales de la conformación del Estado Colombiano, contenidos en el artículo 1 superior, a saber, la dignidad humana, el trabajo, la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general”.
De igual forma, con ponencia de Jaime Orlando Santofimio, en sentencia del 09 de mayo de 2011, radicación No.: 54001-23-31- 000-1994-08654-01(19976), expresó: “Según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, la responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión. Dicha imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica, en la que se debe determinar: i) la atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los distintos títulos de imputación consolidados en el precedente de la Sala: falla o falta en la prestación del servicio –simple, presunta y probada-; daño especial –desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal-; riesgo excepcional), y; adicionalmente a lo anterior, resulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado.
(…) Sin duda, en la actualidad todo régimen de responsabilidad patrimonial del Estado exige la afirmación del principio de imputabilidad, según el cual, la indemnización del daño antijurídico cabe achacarla al Estado cuando haya el sustento fáctico y la atribución jurídica. Debe quedar claro, que el derecho no puede apartarse de las “estructuras reales si quiere tener alguna eficacia sobre las mismas”.
En cuanto a esto, cabe precisar que la tendencia de la responsabilidad del Estado en la actualidad está marcada por la imputación objetiva, título autónomo que “parte de los límites de lo previsible por una persona prudente a la hora de adoptar las decisiones”. Siendo esto así, la imputación objetiva implica la “atribución”, lo que denota en lenguaje filosófico-jurídico una prescripción, más que una descripción. Luego, la contribución que nos ofrece la imputación objetiva, cuando hay lugar a su aplicación, es la de rechazar la simple averiguación descriptiva, instrumental y empírica de “cuando un resultado lesivo es verdaderamente obra del autor de una determinada conducta”.
Esto, sin duda, es un aporte que se representa en lo considerado por Larenz según el cual había necesidad de “excluir del concepto de acción sus efectos imprevisibles, por entender que éstos no pueden considerarse obra del autor de la acción, sino obra del azar”. Con lo anterior, se logra superar, definitivamente, en el juicio de responsabilidad, la aplicación tanto de la teoría de la equivalencia de condiciones, como de la causalidad adecuada, ofreciéndose como un que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y éste sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización”.
Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Postura que fue seguida en la sentencia C-892 de 2001, considerándose que el artículo 90 de la Carta Política “consagra también un régimen único de responsabilidad, a la manera de una cláusula general, que comprende todos los daños antijurídicos causados por las actuaciones y abstenciones de los entes públicos”.
Corte Constitucional, sentencia C-892 de 2001. 2 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, C.P.: Olga Mélida Valle De La Hoz, en sentencia del 30 de enero de 2013, radicación No.: 25000-23-26-000-2001-01156-01(25573). Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta correctivo de la causalidad, donde será determinante la magnitud del riesgo y su carácter permisible o no.” En consecuencia, se hace necesario dilucidar en el caso concreto si se configuran los elementos legales para que surja el deber del Estado de responder, esto es, el daño antijurídico, la imputabilidad del mismo al demandado y el nexo causal entre uno y otro. 7.4.1.
El daño ha sido tradicionalmente entendido como aquel menoscabo o detrimento que sufre una persona y que puede ser patrimonial o extrapatrimonial; sin embargo, para que genere responsabilidad debe ser: cierto, personal y antijurídico. Es cierto cuando efectivamente ocurre de tal suerte que el hipotético no puede ser indemnizado. Así mismo, cuando se menciona que sea personal, se refiere que sólo su víctima está legitimada para la reclamación. El Consejo de Estado3 ha señalado: “El concepto del daño antijurídico cuya definición no se encuentra en la Constitución ni en la ley, sino en la doctrina española, particularmente en la del profesor Eduardo García de Enterría, ha sido reseñado en múltiples sentencias desde 1991 hasta épocas más recientes, como el perjuicio que es provocado a una persona que no tiene el deber jurídico de soportarlo.” En otro fallo4 indicó: “En cuanto al daño antijurídico, debe quedar claro que es un concepto que es constante en la jurisprudencia del Consejo Estado, que debe ser objeto de adecuación y actualización a la luz de los principios del Estado Social de Derecho”, y que la “Corte Constitucional ha entendido que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado Social de Derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia Administración”.
El precedente jurisprudencial constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los “principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 1º) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitución”5. En efecto, el daño antijurídico se concibe como aquel que la víctima no está obligada a soportar y por tanto, resulta jurídico si se constituye en una carga pública, o, antijurídico si es consecuencia del desconocimiento por parte del mismo Estado del derecho legalmente protegido, dando como resultado el no tener el deber legal de soportarlo. 7.4.2.
De la imputación. Al respecto se ha distinguido entre la imputación fáctica (imputatio facti) y la imputación jurídica (imputatio iure) con el objeto de determinar quién debe entrar a resarcir el daño causado. Así, Enrique Gil Botero, en el salvamento de voto que hace a la sentencia del 26 de mayo de 20106 expresó: “Ahora bien, en materia del llamado nexo causal, debe precisarse una vez más que este constituye un concepto estrictamente naturalístico que sirve de soporte o elemento necesario a la configuración del daño, otra cosa diferente es que cualquier tipo de análisis de imputación, supone, prima facie, un estudio en términos de atribuibilidad material (imputatio facti u objetiva), a partir del cual se determina el origen de un específico resultado que se adjudica a un obrar – acción u omisión-, que podría interpretarse como causalidad material, pero que 3 Sección Tercera, Subsección A, C. P.: Hernan Andrade Rincón, en sentencia del 26 de mayo 2011, radicación No.: 19001-23-31-000-1998-03400-01(20097), 4 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, C.P.: Jaime Orlando Santofimio, en sentencia del 09 de mayo de 2011, radicación No.: 54001-23-31-000-1994-08654-01(19976). 5 Corte Constitucional, sentencia C-333 de 1996;
C-832 de 2001. 6 Radicación No. 05001-23-26-000-1994-02405-01(18590) C.P.: Dr. Mauricio Fajardo Gómez, Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta no lo es jurídicamente hablando porque pertenece al concepto o posibilidad de referir un acto a la conducta humana, que es lo que se conoce como imputación. No obstante lo anterior, la denominada imputación jurídica (imputatio iure) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas o regímenes de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Política7.” El Estado, entonces, es responsable extracontractualmente una vez se haya configurado la existencia de un daño antijurídico y la imputación del mismo desde el punto de vista fáctico y jurídico y, siempre y cuando se predique el nexo de causalidad entre estos.
7.5. PRESUPUESTOS DE RESPONSABILIDAD EN EL CASO CONCRETO
7.5.1. EL DAÑO ANTIJURÍDICO El daño antijurídico es entendido como la lesión que una persona no tiene el deber jurídico de soportar, y es uno de los presupuestos que estructuran la responsabilidad del Estado, común a todos los regímenes (falla del servicio, presunción de falla, daño especial, trabajos públicos, etc), a tal punto que la ausencia de éste elemento imposibilita el surgimiento de la responsabilidad endilgada, lo que naturalmente significa que se hace imposible la declaración de responsabilidad a cargo del Estado.
Ahora bien, para que el daño sea resarcible o indemnizable la doctrina y la jurisprudencia han establecido que debe reunir las características de cierto, concreto o determinado y personal. Sobre el tema nos ilustra el profesor Juan Carlos Henao Pérez, que: “(…) para que se declare la responsabilidad es menester que se presenten en forma concurrente una falla del servicio, un daño y una relación de causalidad entre uno y otro8.
(…) Si no hubo daño o no se puede determinar o no se le pudo evaluar, hasta allí habrá de llegarse; todo esfuerzo adicional, relativo a la autoría y a la calificación moral de la conducta del actor resultará necio e inútil. (…) De ahí que no se dé responsabilidad sin daño demostrado, y que el punto de partida de toda consideración en la materia, tanto teórica como empírica, sea la enunciación, establecimiento y determinación de aquel, ante cuya falta resulta inoficiosa cualquier acción indemnizatoria.
(…) El daño es, entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio. (…) Primero se ha de estudiar el daño, luego la imputación y, finalmente, la justificación del porqué se debe reparar, esto es, el fundamento. (…) El daño deber ser probado por quien lo sufre, so pena de que no proceda su indemnización. (…) El demandante no puede limitarse, si quiere sacar avante su pretensión, a hacer afirmaciones sin respaldo probatorio”9 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de julio 12 de 1993, expediente 7622, M.P. Carlos Betancur Jaramillo. 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de septiembre de 1993, C. P.: Daniel Suárez Hernández, exp.: 8298 9 HENAO PÉREZ, Juan Carlos.
El Daño Análisis Comparativo de la Responsabilidad Extracontractual del Estado en Derecho Colombiano y Francés. Ed. Universidad Externado de Colombia. 2010. Págs. 35 – 40. Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta En relación con el daño que originó el presente medio de control, esto es, la lesión consistente en la amputación supracondílea de la pierna derecha de Oscar Andrés Bolaños Bolaños el 29 de junio de 2017, se encuentra acreditado en la historia clínica del Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá aportada al proceso. 7.5.2 IMPUTACIÓN Y CASO CONCRETO En el sub júdice la parte actora pretende que se declare a la entidad demandada, responsables administrativa y patrimonialmente por los perjuicios materiales, morales y alteración a las condiciones de existencia, a título de falla en el servicio médico con motivo de las graves lesiones y posterior pérdida y amputación transfemoral derecha sufrida por Oscar Andrés Bolaños Bolaños, como consecuencia de la infección adquirida en el centro hospitalario y por la falla en el servicio y la falta de controles durante los procedimientos.
El Juzgado de instancia negó las pretensiones, tras considerar que no se demostró que por causa de falencias en la atención médica brindada por la entidad hospitalaria se hubiese generado el daño acaecido, siendo que la mencionada atención estuvo enmarcada dentro de los parámetros previstos en la lex artis sin que se haya establecido la ocurrencia de una falla en el servicio médico prestado, con mayor razón si se tiene en cuenta que no se acreditó que la infección tuviese origen intrahospitalario y que la infección y amputación fueron consecuencias de la grave lesión sufrida.
La parte actora, en su escrito de apelación indicó que es evidente la afectación que se le ocasionó al actor por la falta de control de la infección en la institución hospitalaria, Inicialmente, debe reiterarse que la columna vertebral de la responsabilidad médica es el régimen general de responsabilidad subjetiva con acreditación de la culpa a cargo del demandante.
Sin embargo, en presencia de infecciones de carácter nosocomial o intrahospitalario, las instituciones de salud deberán responder por una obligación de seguridad, frente a sus pacientes. En este punto, es conveniente introducir una propuesta en la que se busca que la obligación de seguridad no solamente se derive de la responsabilidad contractual, sino que ese régimen de seguridad también se aplique cuando se configure una responsabilidad extracontractual.
Ahora bien, frente a la responsabilidad del Estado por fallas en la prestación del servicio de salud, el régimen general aplicable es el de falla probada, en el que se requiere la acreditación de todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, así lo ha establecido el Consejo de Estado, y ha indicado: “(…) 17.1.
Previo al análisis de la imputación en el caso concreto, se resalta que el desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio. En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio10. 17.2.
Luego se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo pero 10 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 1992, exp. 6255, C.P. Julio César Uribe Acosta; Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 1992, exp. 6654, C.P. Daniel Suárez Hernández;
Sección Tercera, sentencia del 14 de febrero de 1992, exp. 6477, C.P. Carlos Betancur Jaramillo y Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo. Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta con presunción de falla en el servicio11.
En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 160412 del Código Civil debía aplicarse a la responsabilidad extracontractual por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado13. Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”14, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos. 17.3.
Posteriormente, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico15. 17.4.
Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada16. Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica17, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria18.(…)”19 Dentro del proceso obra la siguiente prueba: - Mediante la Historia clínica del Hospital San Carlos de Saldaña, consta que el 16 de febrero de 2017, Oscar Andrés Bolaños ingresó al servicio de urgencias, con el siguiente cuadro clínico: “(…) Paciente de 28 años de edad quien sufre accidente de tránsito en calidad de conductor de motocicleta en la vía Saldaña – Guamo, refiere que no se acuerda como fue accidente… refiere dolor en brazo derecho y pierna derecha con intensidad 9/10 niega otros síntomas, evidencia factura cerrada de radio y cúbito a nivel diafisiario en el momento no se evidencia más fracturas evidencia fractura abierta tibia y peroné de 2 cm de longitud x 1 cm de ancho con sagrado moderado, contaminada con material agrícola, evidencia fractura de fémur a nivel epifisiario aparentemente, en el 11 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de octubre de 1990, exp. 5902, C.P. Gustavo de Greiff Restrepo. 12 “La prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega”. 13 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, exp. 6754, C.P. Carlos Betancur Jaramillo. 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897, C.P. Daniel Suárez Hernández. 15 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo del 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra;
Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14421, C.P. Alier Hernández Enríquez y Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero del 2000, exp. 11878, C.P. Alier Hernández Enríquez. 16 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 2008, exp. 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar; Sección Tercera, sentencia del 30 de noviembre de 2006, exp. 15201, C.P. Alier Hernández Enríquez y Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 17 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 21 de febrero del 2011, exp. 19125, C.P. (E) Gladys Agudelo Ordóñez;
Sección Tercera, sentencia del 30 de julio del 2008, exp. 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar y Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto del 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 18 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo y Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 19 Consejo De Estado-Sala De Lo Contencioso Administrativo- Sección Tercera-Subsección B;
Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero, Bogotá, D.C., Veintiocho (28) De Octubre De Dos Mil Diecinueve (2019), Radicación Número: 76001-23-31-004-2007-00539-01 (43327), Actor: Ana Lucía Rotavista de Tapasco Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta momento sin deterioro neurológico importante…tramites de remisión para manejo por el servicio de ortopedia…(…)”20 • Historia clínica emitida por el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, en la que consta, varias atenciones desde el momento de la remisión que fue el 16 de febrero de 2017:21 “PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA A SALA DE TRAUMA EN CAMILLA.
EN COMPAÑIA DE PERSONAL DE ENFERMERIA, REMITIDO DESDE EL HOSPITAL DE SAN CARLOS SALDAÑA, POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE CUATRO HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTOCICLETA. EN LA VIA SALDAÑA GUAMO, TRAS COLICIONAR CON OTRA MOTOCICLETA, CON PORTERIOR DOLOR INTENSO EN BRAZO DERECHO Y MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CON TRAUMA EN CABEZA SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA. EN EL HOSPITAL DE SALDAÑA RECIBE ATENCION INICIAL REALIZAN INMOVILIZACION CON PINZA DE AZUCAR, FERULA POSTERIOR LARGA;
MANEJO ANTIBIOTICO CON TRICONJUGADO, VACUNA ANTITETANICA, Y PROCEDEN A TRASLADAR A ESTA INSTITUCIÓN PARA RECIBIR MANEJO POR ORTOPEDIA”. “FRACTURA DE FEMUR DERECHO DISTAL CNMINUTA, FRACTURA ABIERTA DE TIBIA Y PERONE GRADO IIIB SEGMENTARIA, HERIDA DE 7 CM EN PIERNA DERECHA”, “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA y BAJO ANESTESIA GENERAL, SE REALZIA LAVA QX MAS DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN PIERNA Y CURETAJE OSEO DE TIBIA IZQ, POSTERIORMENTE COLGAJO MIOCUTANEO DE COBERTURA OSEA PARA VASCUALRIDAD, PÓR ULTIMO APLÑICACION DE TUTOR EXTERNO TRANSARTICULAR FEMUR Y TIBIA IZQ CON 3 SHANZ EN FEMUR Y 4 SNANZ EN TIBIA Y 5 BARRAS, CON 7 ROTULAS UNIVERSALES Y 2 ROTULAS TUBO A TUBO SIN COMPLICACIONES, SE DEJA VENDAJE BULTOSO”.
El 23 de febrero de 2017, se consignó: “PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON REGULAR MODULACION DEL DOLOR, EN POP DIA 7 DE APLICACION DE TUTORES EXTERNOS EN FEMUR Y TIBIA DERECHO, PACIENTE PROGRAMADO PARA SEGUNDO TIEMPO QUIRURGICO EL DIA DE HOY, SIN NADA VIA ORAL”. El día 28 de febrero de 2017, se consignó: “PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS, EN POP DIA 5 DE OSTEOSINTESIS DE TIBIA DERECHA, SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA, SE APRECIA EN PIERNA DERECHA EN ZONA DE HERIDA QUIRUGICA AREA NECROTICA CON BORDES ERITEMATOSOS, CALOR LOCAL, CON SALIDA DE MATERIAL PURULENTO.
SE INDICA TOMA DE CULTIVO DE LA SECRECION, SE 20 Folio 168 del archivo 002CuadernoPrincipalTomoII del expediente electrónico 21 Ver páginas 3 y 8 del archivo 03_1058668761 Historia Clínica Oscar Andrés Bolaños de la carpeta 017HospFedericoLlerasAcostaAllegaHCOs car AndrésBolaños20201216 del expediente electrónico Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta INDICA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CLINDAMICINA MAS AMIKACINA, SE SOLICITA VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA”.
Que a partir del hallazgo de infección se realizaron múltiples intervenciones quirúrgicas para controlar el foco de infección (días 6, 11, 13, 25 de marzo de 2017) en los cuales se realizaron lavados, desbridamientos de piel y masa muscular necrótica, curetaje del hueso, cubrimientos locales fasciocutáneos, miocutáneos para asegurar la cobertura ósea y del material de osteosíntesis, obteniéndose tejido vital y sangrante en todos.
Sin embargo, el defecto de cobertura aumentó. El 17 de marzo de 2017, se decidió que por el tamaño del defecto de cubrimiento el paciente era candidato a cobertura con colgajo libre microvascular ALT, así: “PACIENTE CANDIDATO PARA RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO LIBRE, SE SOLICITA ANGIOTAC DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SE INICIA TRAMITE DE REALIZACION DE PROCEDIMIENTO, COLGAJO LIBRE COMPUESTO CON TECNICA MICROVASCULAR” El día 23 de marzo de 2017, se tuvo reporte del examen realizado: “REPORTE DE ANGIOTAC DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON HALLAZGOS DE FRACTURAS MULTIPLES QUE COMPROMETEN EL FÉMUR, LA TIBIA, LA EPIFISIS PROXIMAL Y EL PERONÉ. SE APRECIA ZONA DE EXTRAVASACION DEL MEDIO DE CONTRASTE LINEAL QUE SE DIRIGE A LA PIEL EN DONDE EXISTE ZONA DE IRREGULARIDAD DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO.
LA ARTERIA PERONEA, TIBIAL POSTERIOR, POPLITEA DERECHA, ARTERIAS FEMORALES SUPERFICIAL Y PROFUNDA FEMORAL COMUN DERECHA CONSERVADAS SIN SIGNOS DE DISECCION O PSEUDOANEURISMA”. El día 3 de abril de 2017, se dio egreso al señor Oscar Andrés Bolaños Bolaños del Hospital Federico Lleras Acosta siendo remitido al Hospital San Rafael de la ciudad de Bogotá para “MANEJO INTEGRAL POR CIRUGÍA PLÁSTICA (…) PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL O SISTEMICA, PENDIENTE SEGUN AUTORIZACION DE EPS REMISION”. • Mediante historia clínica del Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá, se consignó que el demandante ingresó por remisión el 4 de abril de 2017, y la atención se dio de la siguiente manera:22 “PACIENTE QUIEN EN EL MOMENTO SE CONSIDERA NO PRESENTA INFECCIÓN ACTIVA, NI DE TEJIDOS BLANDOS, NI OSTEOMIELITIS, CON PARACLÍNICOS DENTRO DE RANGOS ESPERABLES.
RADIOGRAFÍAS MUESTRA FRACTURAS EN PROCESO DE CONSOLIDIACIÓN. PACIENTE FUE VALORADO POR CG PLASTICA QUIENES CONSIDERAN ADEMÁS CONCEPTO DE CX VASCULAR”. El 12 de abril de 2017, se plasmó: “PACIENTE CON INFECCIÒN DE SITIO OPERATORIO PROFUNDO DE FEMUR Y TIBIA DERECHA, CON CULTIVO POSITIVO PARA E CLOALCAE MULTIRRESISTENTE… POR LO QUE 22 Ver páginas 66 y siguientes del archivo 001CuadernoPrincipalTomoI del expediente electrónico.
Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta INFECTOLOGÍA INICIÓ EL DÍA DE AYER TIGECILCINA Y MEROPOENEM POR 6 SEMANAS”. El 25 de abril de 2017, se realizó Junta Médica en el Hospital San Rafael de Bogotá con respecto a la situación del actor, concluyéndose con respecto a su estado de salud que “PACIENTE DE 28 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, SIN DETERIORO DE SU ESTADO GENERAL, SE REALIZÓ ÚLTIMO LAVADO Y DESBRIDAMIENTO HACE 3 DÍAS ENCONTRANDO UNA RODILLA NO FUNCIONAL CON SECUESTROS OSEOS ABUNDANTE.
HOY CON ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CONTINÚA MANEJO INSTAURADO. SE COMENTA EN JUNTA MÉDICOQUIRÚRGICA DEL SERVICIO DONDE DADO EL GRAN COMPROMISO OSEO Y COMPLEJIDAD CON PERDIDA DE ARTICULACIÓN DE LA RODILLA DE PREDOMINIO FEMORAL Y POR NO PRESENTAR UNA RODILLA MÓVIL QUE NO VA A MEJORAR CON NINGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, Y DADO QUE LOS PROCEDIMIENTOS RECONSTRUCTIVOS DERIVAN EN UNA EXTREMIDAD NO FUNCIONAL (…) POR LA EDAD DEL PACIENTE Y LA REHABILITACIÓN PRONTA LA DECISIÓN DE LA JUNTA ES SI EL PACIENTE ACEPTA REALIZAR UNA AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL O UNA ROACIOPLASTIA DE VAN NESS”.
DADO QUE LOS PROCEDIMIENTOS RECONSTRUCTIVOS DERIVAN EN UNA EXTREMIDAD NO FUNCIONAL (…) POR LA EDAD DEL PACIENTE Y LA REHABILITACIÓN PRONTA LA DECISIÓN DE LA JUNTA ES SI EL PACIENTE ACEPTA REALIZAR UNA AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL O UNA ROACIOPLASTIA DE VAN NESS”. El día 24 de junio de 2017, se extracta de la historia clínica del Hospital San Rafael de Bogotá lo siguiente: “Paciente con diagnostico anotado estable hemodinamicamente y sn SIRS, quien inicialmente se le propuso amputación, paciente la rechazo por lo cual se decide realización de colgajo libre, este fallo, plástica considera que paciente no es candidato a más colgajos, por lo cual se le propone de nuevo amputación, la cual el paciente acepto, será programado para el día miércoles…Se decide hospitalizar”.
El 29 de junio de 2017, se le realiza al paciente el procedimiento de: “AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA DE FEMUR DERECHO” … SIN COMPLICACIONES SE TRASLADA A RECUPERACIÓN, MANEJO ANALGÉSICO, CONTROL DE SANGRADO Y VIGILANCIA DEL MUÑÓN DE AMPUTACIÓN…” - Mediante informe pericial presentado por la doctora Amparo Gómez Gélvez, -adscrita a la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología- se concluyó que: “El paciente ingresa al hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué el día 16 de febrero de 2017 a las 4:54 pm, con las condiciones antes descritas.
Víctima de un trauma de alta energía con trauma severo en miembro inferior derecho consistente en una rodilla flotante abierta con una fractura segmentaria abierta III A de la tibia derecha, en choque hipovolémico y con un síndrome anémico severo secundario. Al paciente se le inició reanimación inmediata con líquidos endovenosos pararecuperarlo hemodinámicamente, se solicitaron laboratorios y radiografías pertinentes y se continuo con el antibiótico ya iniciado en Saldaña, con el Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta triconjugado de Cefradina + Amikacina + PNC cristalina, a las dosis indicadas, para manejo de su fractura abierta grave, asociado manejo para dolor y protección gástrica.
Fue valorado por ortopedia a las 6:54 pm con las radiografías y una vez reanimado. Se interpretan los hallazgos radiográficos y se decide pasar a salas de cirugía para lavado y desbridamiento de fractura abierta y estabilización de rodilla flotante con tutor externo transarticular. Se realiza dicha intervención a las 22:30, se realiza lavado, desbridamiento de tejidos profundos en pierna, curetaje de la tibia, tutor externo transarticular.
Encuentran fractura abierta de tibia IIIB, segmentaria, con herida de 7 cms, por lo tanto realizan el primer día colgajo miocutáneo para lograr la cobertura ósea inmediata. Para corrección del síndrome anémico se transfundieron inicialmente 3 Unidades de glóbulos rojos y posteriormente otras tres unidades. El tiempo transcurrido entre la llegada del paciente al hospital y su ingreso a salas de cirugía fue menor a las 6 horas y menos de 12 horas del trauma original.
El manejo en esta etapa inicial fue prestado con oportunidad, eficiencia y exactitud, ya que se realizaron todos los tratamientos necesarios para reanimar el paciente de su choque hipovolémico, corregir el síndrome anémico severo y para disminuir los riesgos de infección en la fractura abierta de la tibia: se colocaron los antibióticos indicados desde el momento del ingreso, se realizó lavado, desbridamiento y curetaje del hueso para disminuir la contaminación del sitio del accidente, en el tiempo recomendado, menos de 6 horas desde el ingreso, se estabilizaron los trazos de fractura de la rodilla flotante con un tutor transarticular para control de daño y realizar la estabilización definitiva en forma diferida, acorde a la severidad de las lesiones y el estado general del paciente, se intentó realizar un cubrimiento inmediato del hueso expuesto con un colgajo miocutáneo local para asegurar vitalidad (…) Del análisis de la historia clínica se deduce que una vez se evidenció clínicamente infección en el sitio operatorio se realizaron las acciones necesarias para controlar el foco infeccioso: lavado, desbridamiento en varias oportunidades, de músculo necrótico, drenaje de colecciones, intentos de cubrimiento del hueso y el material de osteosíntesis con múltiples colgajos locales, valoración por cirugía plástica para cubrimiento, valoración por infectología para ajuste de los antibióticos de acuerdo a cultivos y antibiogramas reportados, antibioticoterapia dirigida, curaciones por clínica de heridas, manejo por nutrición para optimización del paciente, manejo por psicología, terapia física permanente para recuperar la función (…) Del análisis de la historia clínica se puede deducir que la conducta desplegada por el personal médico y demás profesionales asistenciales que atendieron al paciente fue adecuada dada la severidad de la lesión inicial del paciente: Se realizaron todas las acciones disponibles para salvar la vida del paciente inicialmente, y después para salvar la extremidad y su función, y para disminuir el desarrollo de infección teniendo en cuenta que la lesión tenía un alto riesgo de infección por ser una rodilla flotante abierta con una fractura abierta segmentaria de la tibia III B, inicialmente contaminada con material agrícola.
Una vez se presentó la infección se desarrollaron las acciones necesarias para la identificación del germen y el control de la misma: cultivos y antibioticoterapia dirigida prolongada, lavados y desbridamientos, coberturas inmediatas del hueso y del material de osteosíntesis expuestos, manejo especializado por clínica de heridas, solicitud de cubrimiento con colgajo libre microvascularizado, que no alcanzó a realizarse en la institución, optimización nutricional del paciente, apoyo psicológico (…) Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta Pregunta número 5.
¿Cuál fue la causa de la infección padecida por el señor Oscar Andrés Bolaños Bolaños? La infección presentada por el paciente es la complicación esperada en una lesión como la que sufrió el paciente por un trauma de alta energía: Rodilla flotante dada por fractura supra e intercondílea conminuta del fémur derecho + fractura del platillo tibial + fractura segmentaria de la tibia.
La fractura de la tibia derecha era segmentaria, lo que habla de trauma de alta energía, abierta grado IIIA antes del desbridamiento y reclasificada como IIIB” Igualmente, se recibieron las siguientes declaraciones: • María del Pilar Quesada Aguilar - Ortopedista adscrita al Hospital Federico Lleras, quien señaló: “PREGUNTADO: Hasta cuándo usted lo atendió por última vez el paciente ya no tenía infección alguna.
CONTESTÓ. No, nada. Es más, es que el paciente nunca presentó una sepsis… lo que presentó fue una secreción local… nunca estuvo en un shock séptico” • Mario Didi Cruz Sánchez, Médico cirujano quien laboraba para el Hospital Federico Lleras Acosta para la época de los hechos, indicó frente a la infección que dio lugar a la amputación, que se alega como daño, lo siguiente: “PREGUNTADO… con la magnitud de las heridas en que llegó era factible la pérdida de la extremidad, así se hubiera hecho todo conforme a los protocolos y guías de manejo.
CONTESTÓ. Sí doctora, eso es posible. Son pacientes con… una fractura abierta, con una exposición, una pérdida importante de tejidos blancos. Contaminación con material externo. Entonces en estos pacientes pese a que se hagan todos los manejos, a que se realice todo el manejo que hace ortopedia de la fractura, antibióticos, se busca el control de la infección, se hagan colgajos con el objeto de cubrir las áreas expuestas.
A pesar de que se haga todo eso, puede haber complicaciones tipo osteomielitis crónicas. Pueden suceder situaciones que lleven a la pérdida de la extremidad aunque se realice todo las estrategias de tratamiento que la medicina nos permite realizar hoy en día”. • Álvaro Ernesto Lasso Acosta, Médico especialista en ortopedia y traumatología, quien atendió al demandante en el Hospital Federico Lleras Acosta, señaló: “PREGUNTADO.
Dr. Álvaro, usted también relató que existen gérmenes internos y también otros de origen externos que podrían afectar este tipo heridas, a través de los cultivos y tomas de diferentes muestras se puede establecer si ese germen tenía origen externo o interno. CONTESTÓ: No, no te puedo decir. Nosotros sabemos que todos tenemos E. Coli, todos tenemos estafilococos, podemos estar colonizados por diferentes microorganismos que alguna condición clínica tuya haga que… no te puedo decir, este germen es de aquí, este germen es del paciente”. • María del Pilar Quesada Aguilar Ortopedista y traumatóloga, señaló que: “(…) PREGUNTADO.
Me dice que esa bacteria… se genera porque es una bacteria hospitalaria o porque el cuerpo la genera. ¿Por qué? CONTESTÓ. NO, hospitalaria no es. Realmente es por el mismo cuerpo, por las condiciones del trauma que él tuvo. Cuando hablamos de una fractura abierta, realmente el Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta porcentaje de infección es muy alto porque está en contacto el hueso con el medio externo” PREGUNTADO: Entonces sí sería normal que a los 12 días por consecuencia de una infección que tenía desde el inicio se presentara una infección. CONTESTÓ. Sí, eso puede pasar… por el compromiso de los tejidos blandos.
Por ejemplo, si él empezó a hacer esos bordes necróticos que por eso fue que se hizo desbridamiento la necrosis es foco de infección. Eso puede ocurrir. PREGUNTÓ. Pero también se puede generar por la manipulación que se le dio allí y los equipos que se usaron y por la asepsia que tenía el hospital. CONTESTÓ. Pero de una Klepsiella no, ya la bacteria sería otra.
Por una Klepsiella nunca” • Zully Adriana Chaparro Quintero – Médico Especialista en Medicina Interna, quien laboró en el Hospital Federico Lleras Acosta, indicó que la infección que sufrió el actor pudo tener origen intra o extra hospitalario, y que a pesar de los lavados quirúrgicos que se efectuaron existía la posibilidad de quedaran focos microscópicos infecciosos. • Lázaro Cuellar Gallo, Ortopedista y traumatólogo, señaló que las bacterias que aquejaron al actor se encuentran en el medio ambiente, aunque en un medio hospitalario pueden tener preponderancia, pero indicó que el hecho de que la fractura fuera abierta, implicaba un riesgo de infección mayor, teniendo en cuenta la contaminación vegetal y la contundencia de un trauma de alta energía. Y la perito Amparo Gómez, en audiencia de pruebas, indicó: “(…) Bueno, la segunda pregunta dice fue la falta de diligencia, cuidado y prudencia del equipo médico del equipo Hospital las que ocasionaron la amputación transfemoral de su pierna derecha.
Pues yo solamente llegué hasta cuando lo remitieron a Bogotá, asumo que el desenlace final fue una amputación por lo que dice la historia. En lo que corresponde al Hospital de Ibagué ellos hicieron todo lo posible para que el paciente controlara el foco infeccioso, para prevenir el foco infeccioso y cuando se presentó para controlarlo… Bueno, la pregunta tres dice ¿La conducta desplegada por el personal médico y demás profesionales asistenciales que atendieron al señor Oscar Andrés Bolaños Bolaños, en el caso que nos ocupa, ¿fue la adecuada de conformidad con el desarrollo mismo de los síntomas y signos que presentaba el paciente? Entonces, no me decía específicamente a qué síntomas y signos se refería, yo lo asumí como interpretación de la severidad de la lesión del paciente, cuando el paciente llega se interpreta que es un paciente que tiene una lesión grave, hicieron inicialmente todo lo posible por salvar la vida del paciente… transfusión, líquidos, reanimación, y después los segundos objetivos son salvar la extremidad y salvar la función… para eso hicieron lo que se necesitaba para disminuir el riesgo de infección que el paciente tenía desde el primer momento por la combinación de 4 factores, que son los que yo veo más relevantes, uno es una rodilla flotante abierta por una fractura segmentaria de tibia abierta con contaminación agrícola.
Tiene 3 factores graves de riesgo para desarrollar complicaciones secundarias. La infección es la primera que aparece. Las otras complicaciones que se pueden presentar son la pérdida de cobertura y la pérdida de función porque si uno tiene que retirar mucho músculo o mucho hueso para controlar el foco infeccioso o para hacer un proceso reconstructivo y esto le implica al paciente 2, 3 ó 4 años de cirugías después, sin ninguna garantía de que vamos a tener una pierna funcionalmente buena para el Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta paciente.
Entonces tiene uno que pensar cuáles son los objetivos que se mantienen. (…) Bueno, la pregunta cinco dice cuál fue la causa de la infección padecida por el señor Óscar Andrés Bolaños, como lo he recalcado la causa de la infección es el trauma original que el paciente tiene. Es un paciente que tiene un trauma severo, con una rodilla flotante, con un compromiso articular severo.
Describe que la fractura de fémur es una fractura grave, que tenía comprometida toda la articulación. La tibia según la interpretación… era segmentaria, una fractura 3A, 3B, con un gran defecto de cobertura al final y con infección. Históricamente estas fracturas, fracturas abiertas, tienen unos índices de infección que son los que se manejan en todos los países del mundo.
En los países del tercer mundo pueden ser más altas que en Estados Unidos. Pero lo que se maneja usualmente, es que si uno la clasifica como digamos una grado 1 hasta un 2%, una grado 2 es de un 2 a un 10%, una grado 3A del 10 al 25%, una 3B del 10 al 50%. Entonces si este paciente uno lo clasifica como una 3B, que es la clasificación adecuada para la severidad que el paciente tiene, uno ya sabe de entrada que aquí y en cualquier lugar del mundo, las cifras que se manejan de infección pueden llegar al 50% (…) Sí… en mi opinión el accidente que el paciente es un trauma de altísima energía y los traumas de alta energía terminan en complicaciones tardías como éstas.
Por como le digo lo importante no es sólo el hueso, sino lo que lo rodea, la piel, el músculo, y lo que muestran las series históricas es que los peores desenlaces en las fracturas abiertas en las 3B pueden llegar a terminar en infección hasta en un 50% y las rodillas flotantes abiertas también son las que tienen los peores desenlaces en cuanto a infección, yo sí considero que el trauma que el paciente tuvo fue de altísima energía… entonces la infección es una de las complicaciones esperables en este tipo de lesión (…)”.
De acuerdo a lo anterior, se encuentra acreditado que Oscar Andrés Bolaños Bolaños sufrió un accidente de tránsito en motocicleta el día 16 de febrero de 2017, siendo ingresado por urgencias en el Hospital San Carlos del municipio de Saldaña, con fractura abierta la cual se encontraba “contaminada con material agrícola”; institución que prestó atención médica, pero remitió al paciente al Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué. De igual forma, de acuerdo al dictamen pericial se acreditó que la atención prestada por el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué fue la adecuada, y aunque el día 28 de febrero de 2017 se evidenció necrosis en los bordes de la herida y salida de material purulento e infección, la institución hospitalaria realizó procedimientos quirúrgicos para ese cuadro clínico, como “lavados, desbridamientos de piel y masa muscular necrótica, curetaje del hueso, cubrimientos locales fasciocutáneos, miocutáneos para asegurar la cobertura ósea y del material de osteosíntesis, obteniéndose tejido vital y sangrante en todos, según reportan en las descripciones quirúrgicas revisadas.”, tanto así, que para el momento en que fue dado de alta, el paciente salió en condiciones estables sin signos de infección. Cabe advertir que de las pruebas aportadas no se logra concluir con certeza que el proceso infeccioso que sufrió el demandante fue por acción u omisión de la entidad demandada, por el contrario, se puede inferir que todas las actuaciones médicas desplegadas estaban dirigidas a controlar el proceso infeccioso que sufrió producto de la lesión relacionada con la fractura abierta que tuvo por el accidente de tránsito y la cual estaba “contaminada con material agrícola”, desde ese momento como lo dispone la historia clínica del Hospital San Carlos de Saldaña, y en el Hospital Federico Lleras ESE Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué se cumplió con el protocolo previsto para ese tipo de lesiones, como lo asegura la perito, quien indicó que en la atención brindada se cumplieron los parámetros de la lex artis, más aún, cuando el paciente salió de dicho centro hospitalario con condiciones generales estables, y sin infección, y esa conclusión no fue desvirtuada con ningún otro elementos probatorio técnico que evidenciara falla alguna.
Es decir, que la parte actora no cumplió con la carga de probar que la infección que dio lugar posteriormente a la amputación supracondilea de fémur derecho, se originó en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, o que las actuaciones médicas fueran negligente ante el cuadro clínico que presentó el paciente. De este modo, es necesario advertir que, para comprobar la configuración de una falla en el servicio médico, es necesario acreditar que la atención médica no se brindó de manera adecuada y oportuna para poder imputar la responsabilidad por el daño alegado a la demandada.
Ahora bien, no cabe duda que al actor se le prestó de manera oportuna e inmediata el servicio de salud, siendo remitido de urgencia a un centro de mayor complejidad para la atención que requería el tipo de fractura que presentó por el accidente de tránsito, y en el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, fue atendido bajo los protocolos médicos requeridos para el cuadro clínico que presentó. Del mismo modo, se debe advertir que el régimen aplicable en la responsabilidad del estado por fallas en la prestación del servicio de salud, es el de falla probada, es decir, que le corresponde a la parte actora acreditar todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, pues, esa es su carga procesal, demostrar las imputaciones en las que basó sus pretensiones, en los términos del artículo 90 de la Constitución Política; sin que en este caso lo haya hecho.
Frente a la carga procesal que tiene la parte actora para acreditar los supuestos fácticos expuestos en la demanda, el Consejo de Estado, indicó: “(…) En suma, la parte actora no cumplió con la carga de la prueba que a ella correspondía, esto es, no acreditó la falla del servicio que atribuyó a la demandada. Sobre el particular, recuérdese que, según el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, de modo que era deber de la parte demandante probar tanto el daño alegado, como que éste era atribuible a la administración pública, cosa esta última que no hizo y que solo se limitó a afirmar”.23 Por lo anterior, se debe concluir que no puede atribuirse responsabilidad a la demandada, ya que se probó de manera fehaciente que la prestación del servicio médico por parte de esta fue oportuna y adecuada conforme al cuadro clínico que presentó Oscar Andrés Bolaños Bolaños; tal y como lo indicó la a quo.
En consecuencia, se confirmará la sentencia que ha sido objeto de apelación, conforme a los argumentos antes expuestos. 23 Consejo de Estado-Sala Plena de Lo Contencioso Administrativo-Sección Tercera-Subsección A; Consejero Ponente: Carlos Alberto Zambrano Barrera, Bogotá, D.C., Diez (10) De Diciembre De Dos Mil Dieciocho (2018), Radicación Número: 73001-23-31-000-2011- 00077-01(44886), Actor: José Edilberto Peralta Pinilla – Otros.
Radicación: 73001-33-33-006-2019-00293-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Oscar Andrés Bolaños –otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta
8. DE LA CONDENA EN COSTAS Pese a que la providencia recurrida será confirmada, no se condenará en costas de segunda instancia a la parte demandante, como quiera que lo cierto es que no se demostró su causación, prueba de ello es que no intervino la parte contraria en estas diligencias.
9. OTRAS CONSIDERACIONES La presente providencia fue estudiada y aprobada mediante la utilización de medios electrónicos, de acuerdo a lo establecido en la Ley 2213 de 2022. D E C I S I Ó N En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A: PRIMERO.- CONFIRMAR la sentencia del 20 de enero de 2023, proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO. Sin condena en costas.
TERCERO. Una vez en firme, devuélvase el expediente al Juzgado de origen, previas las constancias secretariales correspondientes.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CARLOS ARTURO MENDIETA RODRÍGUEZ JOSÉ ANDRÉS ROJAS VILLA Magistrado Magistrado LUÍS EDUARDO COLLAZOS OLAYA Magistrado Se deja constancia de que esta providencia fue firmada en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que se garantiza su autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 de la ley 1437 de 2011.
Puede Validarse el documento en el siguiente link: https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx