TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL META Villavicencio, veintitrés (23) de marzo dos mil veintitrés (2023) SALA DE DECISIÓN ORAL No. 1 MAGISTRADA PONENTE: CLAUDIA PATRICIA ALONSO PÉREZ RADICACIÓN: 50 001 33 33 002 2012 00158 01 1ª INSTANCIA: JUZGADO SEGUNDO ADMINISTRATIVO ORAL DE VILLAVICENCIO M. CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: PATRICIA REINA VÁSQUEZ Y OTROS DEMANDADO: HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE – Y OTROS ID ESTADÍSTICA: SENTENCIA/2A INST/L. 1437 Revisado el proceso de la referencia, encuentra la Sala que no ha ocurrido causal de nulidad que invalide la actuación procesal surtida, razón por la cual procede a decidir el RECURSO DE APELACIÓN, interpuesto por la parte actora1, contra la sentencia del 20 de mayo de 2020, dictada por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito de Villavicencio2, por medio de la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
A N T E C E D E N T E S
1. SÍNTESIS DE LA DEMANDA3: Ante esta jurisdicción, en ejercicio del medio de control de Reparación Directa consagrada en el artículo 140 del CPACA., comparecen PATRICIA REINA DE VÁSQUEZ (madre de la víctima directa), JORGE ELIECER VÁSQUEZ CHAMORRO (padre de la víctima directa), SHIRLEY VÁSQUEZ REINA, HEYDITH PATRICIA VÁSQUEZ REINA (hermanas) y ANA DOLORES RIVEROS BAQUERO (abuela) contra el DEPARTAMENTO DEL META- HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE- ESE MUNICIPAL- COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA EPS-S—COMPARTA EPS-S y UNIMEDIT CENTRO UROLÓGICO CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER SAS.
Pretenden los demandantes que se declare administrativa y patrimonialmente responsables a las demandadas, de los perjuicios causados con ocasión de la muerte del menor GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA el día 31 de enero de 2011, como consecuencia de los deficientes diagnósticos, intervenciones médicas y hospitalarias, realizados desde el mes de julio de 2010 al 14 de enero de 2011. 1 Páginas 1413-1433.
Actuación 1 de la primera instancia. SAMAI. 2 Páginas 1389-1409. Actuación 1 de la primera instancia. SAMAI. 3 Páginas 12-34. Actuación 1 de la primera instancia. SAMAI. 2 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. Como consecuencia de la anterior declaración, solicitan que se les condene a pagar por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante para los padres del menor en cuantía de $18.279.491 para cada uno. Por perjuicios morales, piden la suma equivalente a 100 SMLMV para los padres y 60 SMLMV para los hermanos y abuela.
En cuanto a la alteración grave a las condiciones de existencia o daños a la vida de relación, piden 80 SMLMV para cada uno de los padres y 40 SMLMV para cada una de las hermanas y abuela. Finalmente, pide la aplicación del artículo 192 del CPACA. El sustento fáctico, lo narra la parte actora indicando que el menor GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA, en los primeros días del mes de julio de 2010, comenzó a sentir un fuerte dolor de cabeza acompañado de fiebre y nauseas, por lo que fue llevado al CENTRO DE SALUD DE LA ESPERANZA DE VILLAVICENCIO, donde le suministraron medicamentos para el dolor y fue enviado a su casa.
El menor fue llevado al HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE el 12 de septiembre de 2010, dado que su salud se encontraba “muy menguada”. Ese día se le practicó una punción lumbar, siendo diagnosticado con MENINGITIS BACTERIANA, sin embargo, la TAC que le fue practicada indicaba “CRÁNEO SIMPLE DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES”. Ante el diagnóstico de meningitis se ordenó hospitalizar e iniciar tratamiento con antibióticos, antivirales y corticoides, empero, las notas de enfermería describen intenso dolor de cabeza y escalofríos y leve hematoma en región supraciliar derecha.
Indica que el 25 de septiembre de 2010, el paciente presentó una crisis convulsiva siendo encontrado en el piso desorientado, estuporoso y el hematoma ya descrito. Después de ello, la salud del paciente empeoró siendo llevado a la UCI de UNIMET debido al deterioro neurológico agudo que presentaba para ese momento. En esta institución fue valorado por neurología “quien inicia ventriculostomia y ventilación mecánica.
Adicionalmente se le ordenan exámenes nuevamente de Liquido Cefalorraquideo (LCR) por sospecha de TBC (Tuberculosis meníngea), dadas las características del LCR y resultado de examen de punción lumbar realizado en el Hospital de Villavicencio”, y como quiera que el diagnóstico fue de tuberculosis meníngea, de inmediato se inició el tratamiento, pero el menor presentaba un mal pronóstico neurológico y dependiente de ventilación mecánica.
El paciente permaneció en la UCI hasta el 14 de enero de 2011 (4 meses), fecha en la que se le dio salida con manejo de HOSPITAL EN CASA con diagnóstico de vasculitis cerebral secundaria a TBC meníngea, hidrocefalia y en general mal estado neurológico. 3 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Finalmente, el 31 de enero de 2011, el menor falleció después de 6 meses de sufrimiento. En el acápite de fundamentos de derecho señala como vulneradas las siguientes normas: • Artículo 2, 6, 19, 49 y 90 de la Constitución Nacional. • Artículo 140 de la Ley 1437 de 2011, artículo 1.2 y 4 de la Ley 10 de 1990. • Artículos 2341 de 2356 del CC, numeral 3 del artículo 82 del CPC, artículo 109 del CP.
2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA: En providencia del 18 de febrero de 2014 (Pág. 978. Act. 1), se tuvo por no contestada la demanda por parte de la COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA EPS-S – COMPARTA EPS-S y de UNIMEDIT CENTRO UROLÓGICO CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER SAS. La ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO (Pág. 718-725. Act. 1), se opuso a las pretensiones de la demanda, indicando que el paciente solo fue atendido una sola vez por la red prestadora de salud, momento en el que se trató con diligencia. Por lo demás, aduce que el paciente no volvió a consultar a la IPS, sino que se dirigió a otras instituciones mucho tiempo después, por lo que en el resultado no tuvo nada que ver la actuación de la ESE MUNICIPAL.
El DEPARTAMENTO DEL META (Pág. 772-777. Act. 1), aduce que el menor estaba vinculado al régimen subsidiado de salud, el cual se le presta a través de diferentes instituciones de salud que tienen patrimonio propio y personería jurídica. Además, aduce que “la responsabilidad por acción u omisión es de las personas sean naturales o jurídicas y para el caso del derecho administrativo se entiende que las entidades responderán de forma independiente por actos, hechos u omisiones de la administración”.
Finalmente, propone la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva. El HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE (Pág. 793-796. Act. 1), contestó la demanda, indicando que la actuación de la entidad fue con diligencia y el cuidado debido en la atención del paciente, practicando los procedimientos médicos adecuados. Seguidamente, aduce que no se encuentra probado el nexo causal en la responsabilidad médica que predica la parte actora.
Finalmente, propone la excepción de cumplimiento, diligencia y cuidado en el procedimiento médico asistencial. 4 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
3. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA4: El Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito de Villavicencio, mediante sentencia del 20 de mayo de 20205, negó las pretensiones de la demanda. El a quo después de hacer un recuento sobre el régimen de responsabilidad aplicable y de las pruebas obrantes en el expediente, encontró acreditado el daño consistente en la muerte GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA el día 31 de enero de 2011.
En cuanto a la imputación del daño a las demandadas analizó la actuación de cada una así: Frente a la atención brindada por la ESE MUNICIPAL en el mes de julio de 2010, indicó que no hubo una interpretación o juicio equivocado del médico tratante, dado que se dio la atención adecuada de acuerdo con el nivel de atención. También se indica que “las pruebas de mayor profundización efectuadas en el Hospital Departamental de Villavicencio, centro hospitalario de tercer nivel, arrojaron resultado negativo para diagnosticar tuberculosis meningea; esto indica de que aunque el profesional en medicina de ese centro de salud hubiere omitido enviar al menor de edad otro centro de mayor capacidad y de solución en la complejidad de la enfermedad que posteriormente se identificó en George Bayron Vásquez Reina, el resultado siguió siendo el mismo (sin diagnostico especifico)”.
Seguidamente, analiza la conducta del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, indicando que de la historia clínica se extrae que se anotaron “los antecedentes familiares y/o de acompañante, se practicó examen físico al menor y ordenó los exámenes de laboratorio requeridos para el diagnóstico de una meningitis y la tuberculosis meníngea”.
De igual forma, señala que de acuerdo con el dictamen pericial y el testimonio de los galenos el diagnóstico de meningitis era acertado. “Estos mismos consideraron la dificultad para determinar la tuberculosis meníngea.” Así mismo, analizó lo concerniente a la tuberculosis indicando que conforme al registro de historia clínica “el asunto fue sometido integralmente a los lineamientos señalados por el Estado Colombiano, aunque el documento se produjo en el año 2017, y el tratamiento se causó entre el año 2010 al 2011”.
También frente a la potencialidad del daño consistente en el hematoma frontal registrado en la historia clínica del menor el 25 de septiembre de 2010 cuando se encontraba en el Hospital Departamental de Villavicencio, reseñó que la hidrocefalia se excluye como resultado de aquel ante las anotaciones en UNIMEDIT al día siguiente 4 Páginas 1389-1409.
Actuación 1 de la primera instancia. SAMAI. 5 Páginas 1-21 Archivo digital (parte 08.) 641-651 físico. 5 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. cuando el médico tratante anotó “LCR positivo en fresco para TBC y se procede a dar tratamiento para la misma, posteriormente a las 10:46 de la misma fecha en cita, se registra, resultado confirmado y, sin signos de HTIC (Hay ausencia de lesiónocupante de espacio o volumen cerebral por hematoma”.
De igual forma, analizó la atención brindada por UNIMEDIT indicando que “el diagnóstico dado en UNIMEDT, fue acertado, al igual que su tratamiento, contó con los médicos especializados por el tratamiento y los procedimientos requeridos, tanto para atender con antibióticos la tuberculosis meníngea, como la hidrocefalia, su desnutrición y demás infecciones incluida la de orden urinario.
Corrobora lo anterior, el dictamen pericial”. Finalmente, concluyó que no existía responsabilidad alguna de esta entidad pues los reproches estaban dados frente a la atención médica y no hay prueba que muestre que la entidad obstaculizo, demoró e impidió la prestación adecuada del servicio de salud.
4. RECURSO DE APELACIÓN6: El apoderado de la parte actora interpuso recurso de apelación contra la negativa de las pretensiones indicando que se hizo un sesgado e incorrecto análisis jurídico del material probatorio, para lo cual hizo un recuento cronológico de las atenciones brindadas desde el 12 de septiembre de 2010. De este recuento, señala que el 13 de septiembre de 2010, a pesar de que el paciente indicaba que sentía mucho dolor de cabeza y escalofríos, se continuó con el mismo manejo médico, esto es, antibióticos, antivirales y corticoides.
De igual forma, señaló que “Es de suma importancia tener claridad sobre el estado de conciencia del menor GEORGE BAYRON, antes y después del golpe sufrido el 25 de septiembre de 2010 dentro de las instalaciones del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO, puesto que desde el día de su ingreso, es decir, el 12 de septiembre, hasta el día en que sufrió el golpe, sus estados diarios de conciencia eran de un GLASGOW 15/15, pero luego de este incidente, su GLASWOW disminuyó notoriamente a 10/15, según valoración del nosocomio remitente, pero en un GLASWOW 8/15 de acuerdo a la valoración realizada al ingresar, por remisión a la CLÍNICA UNIMEDIC”, lo que no fue valorado por la primera instancia. Seguidamente, indica que, pese a que el menor presentaba “vasculitis cerebral secundaria a Tuberculosis Meníngea, hidrocefalia y, en general, mal estado neurológico, el día 14 de enero de 2011 le fue dada la salida para manejo hospitalario en casa”. 6 Páginas 1413-1433.
Actuación 1 de la primera instancia. SAMAI. 6 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. Del resumen probatorio, destaca que no se prestaron los cuidados y atenciones médicas y administrativas eficientes y eficaces, por lo que su oportunidad de vida se vio seriamente comprometida por su irregular actuar, de acuerdo con la gravedad e inmediatez que requería el paciente.
Reprocha que desde el 13 de septiembre de 2010 el examen de LCR mostró una probabilidad de Tuberculosis Meníngea y aun así no iniciaron tratamiento para la patología, lo que conlleva a que el 25 de septiembre el paciente convulsione empeorando su estado neurológico. Seguidamente arriba a las siguientes conclusiones: Finalmente, reprocha la condena en costas, por cuanto no se vislumbra temeridad ni conducta impropia por la parte actora.
5. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO EN SEGUNDA INSTANCIA: 7 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. Mediante auto de fecha 5 de noviembre de 2020 (Act. 3 de la 2ª instancia), se admitió el recurso de apelación y se dispuso que una vez quedara en firme la providencia se corriera traslado a las partes para alegar de conclusión, de no presentarse solicitudes de pruebas en esta instancia. El HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO, (Act. 7) reiteró en esencia lo expuesto en la primera instancia, además indicó “Si bien es cierto, que la obligación del profesional médico, es de medios y no de resultados, también lo es que al paciente al momento de su ingreso Hospital Departamental se le ofreció una atención médica inmediata, oportuna y diligente; ya que ante la sospecha de meningitis se solicitó valoración por neurología, prueba rápida de VIH y se ordenó prepararlo para punción lumbar, proporcionando el tratamiento adecuado, toda vez que el personal ordenó los exámenes que requería, como laboratorios, TAC, y se realizaron los procedimientos debidamente ordenados; así mismo se evidencia que se hizo un trabajo interdisciplinario, bajo una coordinación medica entre especialistas, tal como está soportado en las notas de la H.C.; y como quiera que la muerte del menor no obedeció a factores de negligencia médica o falla del servicio, máxime si el procedimiento seguido en el Hospital Departamental de Villavicencio a partir de la prueba de punción lumbar y el tratamiento seguido a través de la formulación de medicamentos fue la adecuada, conforme lo sostiene el perito de CENDES, nótese que entre el 13 y el 23 de septiembre de 2010 la evolución del paciente fue muy buena, tal como quedo consignado en la H.C.”.
La PARTE ACTORA, (Act. 8), reiteró en esencia lo expuesto en la primera instancia. La ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO (Act. 9), adujo que los reproches del recurso se enfocan en el error de diagnóstico, lo cual sucedió en las atenciones posteriores a julio 2010, por lo que no tiene responsabilidad alguna. En cuanto a la pérdida de oportunidad, aduce que la misma no quedó acreditada, dado que no se estableció la certeza de la existencia de una oportunidad.
Por ende, solicita se confirme la sentencia de primera instancia. Las demás demandadas y el Ministerio Público guardaron silencio en esta etapa procesal. C O N S I D E R A C I O N E S I. Competencia: La sala observa que en aplicación de lo dispuesto por el artículo 153 del C.P.A.C.A, es competente este tribunal para conocer del presente asunto.
Sin embargo, se debe precisar que es dable entrar a estudiar los argumentos expuestos por la parte apelante, 8 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. al tratarse de un caso de apelante único, de acuerdo con lo señalado en los artículos 320 y 328 de la Ley 1564 de 2012 – C.G.P.-, aplicables por remisión expresa del artículo 3067 del CPACA.
Tales disposiciones señalan lo siguiente: “ARTÍCULO 320. FINES DE LA APELACIÓN. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión. Podrá interponer el recurso la parte a quien le haya sido desfavorable la providencia: respecto del coadyuvante se tendrá en cuenta lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 71.
(Negrilla fuera de texto).
ARTÍCULO 328. COMPETENCIA DEL SUPERIOR. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones.
En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella. En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia.” (Negrilla fuera de texto).
II. Problema Jurídico: El problema jurídico en este asunto se contrae a determinar si le asiste responsabilidad administrativa al DEPARTAMENTO DEL META - HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE- ESE MUNICIPAL- COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA EPS-S—COMPARTA EPS-S y UNIMEDIT CENTRO UROLÓGICO CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER SAS, por los perjuicios causados a las demandantes, derivados de la muerte de GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA ocurrida el 31 de enero de 2011 y, si como consecuencia de esta situación, los demandantes tienen derecho al reconocimiento y pago de una indemnización, y en tal caso, determinar su monto.
Advierte la sala la necesidad de recordar el tema de La Falla del Servicio Médico y la pérdida de la oportunidad en el ámbito del servicio de salud, para posteriormente realizar el análisis de subsunción en el caso concreto de acuerdo con los elementos probatorios allegados en debida forma al proceso. 7 Ley 1437 de 2011, artículo 306: “En los aspectos no contemplados en este Código se seguirá el Código de Procedimiento Civil en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo.” 9 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
III. La falla del servicio médico: Desde la propia demanda se aborda el tema de la responsabilidad bajo la teoría conocida como la Falla del Servicio o Falla Probada del Servicio, en la que deben probarse los tres conocidos elementos de la responsabilidad, por ende, se entra a explicar en el ámbito de la prestación del servicio médico cómo opera dicho fundamento, toda vez que por vía jurisprudencial se han desarrollado en este campo algunos matices que deben tenerse en cuenta al momento de resolver casos referidos a este tema.
Ello por cuanto la evolución jurisprudencial en este tema del servicio médico, luego de la falla del servicio en la que debían probarse los tres elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado (falla del servicio, daño y nexo causal), ha pasado desde la falla presunta acogida mediante sentencia del 30 de junio de 1992 en la que se invirtió la carga de la prueba imponiendo al demandado la obligación de aportar la prueba de la diligencia y cuidado en la prestación del servicio, acogiendo prácticamente una responsabilidad objetiva, hasta la carga dinámica de la prueba en la que ésta se pedía a quien estaba en mejores condiciones de aportarla; sin embargo, finalmente se retornó nuevamente la Falla del Servicio en la que la carga probatoria se rige por el postulado del artículo 167 del CGP, y que se entiende como aquella fuente de responsabilidad patrimonial del Estado que comprende los casos en los que la administración causa un daño antijurídico porque el servicio que presta no funciona, o funciona mal o de manera deficiente, bien sea por hechos, omisiones u operaciones administrativas.
Bajo este régimen, como atrás se anunció, los elementos axiológicos que deben demostrarse por el demandante son: (i) La Falla o Falta de la Administración, bien por la omisión en la prestación del servicio, ora por su retardo, irregularidad, ineficiencia o ausencia del servicio; (ii) El Daño, consistente en la lesión de un bien jurídicamente protegido, el cual debe ser cierto y determinado o al menos determinable; y (iii) La Relación de Causalidad entre la falla y el daño, esto es, que ese daño se haya producido como consecuencia de la falla de la administración o lo que es lo mismo que la falla haya sido determinante y relevante en la producción del daño. No obstante, cabe aclarar que en el cambio jurisprudencial al pasar de la carga dinámica de la prueba a la falla del servicio, se admitió en materia probatoria una especial importancia a la prueba indirecta, fundamentalmente los indicios, así como a las reglas de la experiencia como aquella según la cual en condiciones normales de atención sólo es posible explicarse la ocurrencia de un daño cuando quiera que se cometen actuaciones negligentes, por ello la prueba indiciaria resulta de gran relevancia en este asunto, así como también lo es en torno a la demostración del vínculo causal, en relación con el cual la misma jurisprudencia ha considerado que cuando no sea posible obtener certeza sobre la relación causal entre la falla y el daño, debido a la complejidad de los conocimientos científicos o tecnológicos o por la carencia de material probatorio, 10 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. el juez puede acudir al denominado “grado suficiente de probabilidad de su existencia”, es decir, esa relación causal queda demostrada, de manera indirecta mediante indicios, al llevar al juez a la convicción que los elementos de juicio aportados son suficientes para tener el vínculo causal por establecido, esto no significa en manera alguna que el demandante quede exonerado del deber de demostrar ese nexo causal, lo que ocurre es que según esta regla de prueba, ese elemento puede ser acreditado indirectamente con indicios8.
También agregó la postura actual del Consejo de Estado que el actor no debe demostrar que si se hubiera prestado de manera adecuada y oportuna el servicio médico asistencial el daño no se habría producido, en este punto basta con establecer en el proceso, que al menos la falla que ocurrió le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse, que es lo que se conoce como la pérdida de una oportunidad, cuya determinación no puede aceptarse con una mera especulación. Dice la Alta Corporación que “es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica.
En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que se presentan son dificultades al establecer el nexo causal.”9 Para un mejor entendimiento, se pasa a explicar este tema de la pérdida de oportunidad en materia de salud. IV. La pérdida de la oportunidad en el servicio de salud: En términos generales, la pérdida de chance u oportunidad como modalidad de daño a reparar ha sido definida por el Consejo de Estado como los “eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta ésta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial.”10 Es decir, que dicha pérdida de chance responde a la frustración de una esperanza dirigida a obtener un resultado que pone a la persona en una situación más favorable a la previa o incluso a la evitación de un perjuicio, por ello, en esta figura coexisten dos 8 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia del 19 de agosto de 2009. CP: Enrique Gil Botero. Rad. 76001- 23-31-000-1997-03225-01(18364). Actor: Glueimar Echeverry Alegría y otros. Demandado: ISS. 9 Consejo de Estado. Sección tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2006. CP: Ruth Stella Correa Palacio. Rad. 68001-23-31-000-2000-09610-01(15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez.
Demandado: Hospital Ramón González valencia. 10 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 11 de agosto de 2010. CP: Mauricio Fajardo Gómez. Rad: 05001 23 31 000 1995 00082-01 (18593). Actor: Pedro Emilio Valencio. 11 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. elementos que son: i) “la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio”11 y ii) la incertidumbre de que de haber “mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado.”12 Debe advertirse que la indemnización por la pérdida de la oportunidad comprende unos límites, que consisten, de un lado, en que aquella no procede cuando se esté frente a daños hipotéticos o eventuales, y del otro, que lo frustrado sea la oportunidad y no el beneficio que se esperara lograr o la pérdida que se pretendía evitar, ya que estos constituyen elementos distintos del daño. Ahora bien, el Consejo de Estado en la citada providencia respecto de la demostración de la relación causal existente entre el acontecimiento o la conducta dañosa y la desaparición de la posibilidad de obtener el beneficio o evitar un perjuicio, ha señalado que: “la pérdida de oportunidad no representa, por tanto, una especie de daño subsidiario en defecto de prueba respecto de la relación causal entre el hecho o conducta censurados y el beneficio definitivamente perdido, sino una clase autónoma de daño respecto del cual no puede presentarse la tantas veces mencionada incertidumbre causal, toda vez que tal falta de certeza debería conducir, directa e indudablemente, a la exoneración de responsabilidad por el anotado concepto; de allí que resulte atinado aseverar que “cuando hablamos de la pérdida de una oportunidad, no podemos incluir allí la simple imposibilidad de saber cuál es la causa de un daño”.
De este modo, la pérdida de oportunidad ha expuesto la jurisprudencia que se encuentra dentro del contexto del daño, tratándose de un perjuicio de carácter autónomo: “(…) la Sala considera que la pérdida de oportunidad se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, -la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo, resulta ser un perjuicio autónomo que, no obstante, es indemnizable, diferente al daño final padecido por el paciente”13.14 Así las cosas, se ha entendido que el daño no siempre refiere una vulneración de un derecho subjetivo, dado que la pérdida de oportunidad es un perjuicio autónomo de este, y en esa medida, la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido, cuya afectación “confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del “chance” en sí mismo, 11 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia del 11 de agosto de 2010. CP: Mauricio Fajardo Gómez. Rad: 05001 23 31 000 1995 00082-01 (18593). Actor: Pedro Emilio Valencio. 12 ibidem 13 SENTENCIA DE 27 DE ABRIL DE 2011, EXP. 18.714. M.P. GLADYS AGUDELO ORDÓÑEZ; EN ESE MISMO SENTIDO, PUEDE CONSULTARSE LA SENTENCIA DICTADA EL PASADO 8 DE JUNIO DEL PRESENTE AÑO, EXP. 19.360. 14 SENTENCIA DEL 12 DE MARZO DE 2015.
C.P.: HERNAN ANDRADE RINCON. RAD. 88001233100020030007301. 12 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida “tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total de lo que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él”, para su determinación”15.
Por último, para que exista pérdida de oportunidad como daño indemnizable, deben concurrir tres requisitos, a saber: i) la certeza de la existencia de una oportunidad que se pierde, es decir, de que si no hubiere ocurrido el hecho dañoso, la víctima hubiere sostenido su expectativa de obtener una ganancia o evitar un detrimento; ii) la imposibilidad de forma definitiva de obtener tal ganancia o evitar el detrimento, es decir, que los resultados que esperaba la víctima no podrán ser recuperados nunca; iii) El afectado debe para el momento del hecho dañino, encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender obtener el provecho perdido; los anteriores fueron definidos en sentencia del 25 de agosto de 201116, así: “(i) Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio, lo cual significa que esta modalidad de daño da lugar a un resarcimiento a pesar de que el bien lesionado no tiene la entidad de un derecho subjetivo ─pues se trata de un mero interés legítimo, de la frustración de una expectativa, sin que ello suponga que se trata de un daño puramente eventual─, siempre y cuando se acredite inequívocamente la existencia de “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente”17 de que de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido la expectativa de obtener la ganancia o de evitar el detrimento correspondientes18; 15 SENTENCIA DEL 25 DE AGOSTO DE 2011, RAD. 25000-23-26-000-1997-03994-01(19718).
DEMANDANTE: CARMEN ELISA FORERO Y OTROS. C.P. MAURICIO FAJARDO GÓMEZ. 16 RAD. 25000-23-26-000-1997-03994-01(19718), POSICIÓN REITERADA DE MANERA RECIENTE EN SENTENCIA DEL 31 DE MAYO DE 2016, RADICADO NO. 63001233100020030026101 (38267). C.P. DANILO ROJAS BETANCOURTH. ACTOR: EDILBERTO PIEDRAHITA TENORIO. 17 IDEM, PP. 38-39. 18 A ESTE RESPECTO SE HA SOSTENIDO QUE “… LA CHANCE U OPORTUNIDAD, ES UNA POSIBILIDAD CONCRETA QUE EXISTE PARA OBTENER UN BENEFICIO.
EL INCIERTO ES EL BENEFICIO PERO LA POSIBILIDAD DE INTERVENIR ES CONCRETA, PUES EXISTE DE FORMA INDISCUTIBLE. POR ESO SOSTENEMOS QUE EXISTE DAÑO JURÍDICAMENTE INDEMN IZABLE CUANDO SE IMPIDE ESA OPORTUNIDAD O ESA CHANCE: SE PRESENTA EL DAÑO… LAS DIFICULTADES PUEDEN PRESENTARSE EN LA EVALUACIÓN, PORQUE LÓGICAMENTE ÉSA NO PUEDE SER LA DEL BENEFICIO QUE POSIBLEMENTE SE HABRÍA OBTENIDO SINO OTRA MUY DISTINTA” (ÉNFASIS AÑADIDO).
CFR. MARTÍNEZ RAVÉ, GILBERTO Y MARTÍNEZ TAMAYO, CATALINA, RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL, TEMIS, BOGOTÁ, 2003, P. 260. EN SIMILAR SENTIDO, TRIGO REPRESAS SEÑALA QUE “[E]N EFECTO, SI LA CHANCE APARECE NO SÓLO COMO POSIBLE, SINO COMO DE MUY PROBABLE Y DE EFECTIVA OCURRENCIA, DE NO DARSE EL HECHO DAÑOSO, ENTONCES SÍ CONSTITUYE UN SUPUESTO DE DAÑO RESARCIBLE, DEBIENDO SER CUANTIFICADA EN CUANTO A LA POSIBILIDAD DE SU REALIZACIÓN Y NO AL MONTO TOTAL RECLAMADO.
LA PÉRDIDA DE CHANCE ES, PUES, UN DAÑO CIERTO EN GRADO DE PROBABILIDAD; TAL PROBABILIDAD ES CIERTA Y ES LO QUE, POR LO TANTO, SE INDEMNIZA (…) CUANDO IMPLICA UNA PROBABILIDAD SUFICIENTE DE BENEFICIO ECONÓMICO QUE RESULTA FRUSTRADA POR EL RESPONSABLE, PUDIENDO VALORÁRSELA EN SÍ MISMA CON PRESC INDENCIA DEL RESULTADO FINAL INCIERTO, EN SU INTRÍNSECO VALOR ECONÓMICO DE PROBABILIDAD ” (SUBRAYAS FUERA DEL TEXTO ORIGINAL).
CFR. TRIGO REPRESAS, FÉLIX ALBERTO, PÉRDIDA DE CHANCE, CIT., P. 263. 13 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. (ii) Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, vale decir, la probabilidad de obtener la ventaja debe haberse convertido en inexistente, pues si la consolidación del daño dependiera aún del futuro, se trataría de un perjuicio eventual e hipotético, no susceptible del reconocimiento de una indemnización que el porvenir podría convertir en indebida19; lo expuesto se antoja lógico en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el “chance” aún no estaría perdido y nada habría por indemnizar; por tanto, si bien se mantiene la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir la ganancia o de evitar el perjuicio sí debe haber desaparecido definitivamente del patrimonio ─material o inmaterial─ del individuo porque dichos resultados ya no podrán ser alcanzados jamás. Tal circunstancia es la que permite diferenciar la ‘pérdida de oportunidad’ del ‘lucro cesante’ como rubros diversos del daño, pues mientras que la primera constituye una pérdida de ganancia probable ─dado que, según se ha visto, por su virtud habrán de indemnizarse las expectativas legítimas y fundadas de obtener unos beneficios o de evitar una pérdida que por razón del hecho dañoso nunca se sabrá si habrían de conseguirse, o no─, el segundo implica una pérdida de ganancia cierta ─se dejan de percibir unos ingresos que ya se tenían20─;
(iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado realmente se hallaba, para el momento en el cual ocurre el hecho dañino, en una situación tanto fáctica como jurídicamente idónea para alcanzar el provecho por el cual propugnaba, posición jurídica que “no existe cuando quien se pretende damnificado, no llegó a emplazarse en la situación idónea para hacer la ganancia o evitar la pérdida”21.
Ahora bien, esta modalidad de daño tiene mayor presencia en los eventos de responsabilidad médica, en que se omite un actuar más diligente por parte de los galenos que tienen a cargo el tratamiento de la enfermedad del paciente, de tal manera que éste último hubiere conservado las oportunidades de recuperarse. Por ello, en tales eventos no existe certeza que la mala prestación del servicio médico sea el causante directo del daño (muerte, amputación de un miembro, etc.), pues allí se estaría ante una falla del 19 HENAO, JUAN CARLOS, EL DAÑO. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO EN DERECHO COLOMBIANO Y FRANCÉS, UNIVERSIDAD EXTERNADO DE COLOMBIA, BOGOTÁ, 1998, PP. 159-160. 20 AL RESPECTO LA DOCTRINA AFIRMA QUE “…“EN EL LUCRO CESANTE ESTÁ ‘LA CONVICCIÓN DIGAMOS MÁS O MENOS ABSOLUTA DE QUE DETERMINADA GANANCIA SE PRODUZCA’, MIENTRAS QUE EN LA PÉRDIDA DE CHANCE HAY ‘UN ÁLEA QUE DISMINUYE LAS POSIBILIDADES DE OBTENERLA’, DIRÍASE QUE EN EL LUCRO CESANTE EL RECLAMO SE BASA EN UNA MAYOR INTENSIDAD EN LAS PROBABILIDADES DE HABER OBTENIDO ESA GANANCIA QUE SE DA POR DESCONTADO QUE DE NO HABERSE PRODUCIDO EL HECHO FRUSTRANTE SE HABRÍA ALCANZADO.
DESDE EL PRISMA DE LO CUALITATIVO CABE SEÑALAR QUE EL LUCRO CESANTE INVARIABLEMENTE HABRÁ DE CONSISTIR EN UNA GANANCIA DEJADA DE PERCIBIR, EN TANTO QUE LA PÉRDIDA DE CHANCE PUEDE ESTAR CONFIGURADA POR UNA GANANCIA FRUSTRADA Y ADEMÁS POR LA FRUSTRACIÓN DE UNA POSIBILIDAD DE EVITAR UN PERJUICIO””. CFR. VERGARA, LEANDRO, PÉRDIDA DE CHANCE.
NOCIÓN CONCEPTUAL. ALGUNAS PRECISIONES, LL, 1995-D-78, N° 3, APUD TRIGO REPRESAS, FÉLIX ALBERTO, PÉRDIDA DE CHANCE, CIT., P. 262. 21 ZANNONI, EDUARDO, EL DAÑO EN LA RESPONSABILIDAD CIVIL, CIT., PP. 110 -111. 14 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. servicio médico que conllevaría a una indemnización plena, sino certeza de la pérdida de las probabilidades del paciente de estar en una mejor situación o de evitar un perjuicio, cuya indemnización se presenta en menor proporción. En efecto, cuando se verifica si se configuró este tipo de daño, se debe determinar que al momento de prestar los servicios médicos, se excluyó la diligencia y cuidado con que se debió actuar para hablar de una eficaz prestación del servicio de salud y pese a que no existe certeza de que si la administración hubiere actuado con la mencionada diligencia, el paciente habría recuperado su salud, lo cierto es que si la entidad hospitalaria hubiere actuado de esa manera, no le habría hecho perder al paciente el chance u oportunidad de recuperarse, lo que debe quedar demostrado en el proceso.
El papel del intérprete judicial en estos casos consiste en apoyarse en las pruebas de carácter técnico y/o científico, a fin de determinar el porcentaje de probabilidad sobre el que se funda el porcentaje de la pérdida de oportunidad, y conforme a ello, llegar al monto de la indemnización. Es decir, “la forma de indemnizar la pérdida de la oportunidad, deberá ser proporcional al porcentaje que se le restó al paciente con la falta o retardo de suministro del tratamiento, intervención quirúrgica, procedimiento o medicamento omitido”22.
V. Caso concreto: De la historia clínica (la cual se transcribe incluso con errores) que reposa en el plenario se observa que el día 4 de diciembre de 2009 (Pág. 47, 735. Act 1 SAMAI), el menor GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA fue atendido por la ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO por presentar dolor en epigastrio, negando otra sintomatología. El día 6 de julio de 2010 (Pág. 48, 736), el menor consultó a la entidad presentar cefalea tipo picada de intensidad II a IV, para lo cual se le suministró medicamentos.
El 13 de julio de 2010 (Pág. 49-50, 738), se atendió nuevamente al paciente por tener un cuadro clínico con un día evolución consistente en fiebre no cuantificada, vómito y tres episodios de cefalea y osteo mialgias. Para esta sintomatología se ordenó el suministró de diclofenaco y metoclopramida, indicando control con reportes, lo que se dio ese mismo día, medicándose con penicilina benzatinica, amoxicilina por diagnóstico de “FAB”.
Seguidamente “Se dan recomendaciones generales y signos de alarma para reconsultar” (Pág. 740). El 8 de septiembre de 2010 (Pág. 741), el menor consultó nuevamente por cuadro de cefalea en la región occipital y fiebre de 9 días de evolución, ordenándose exámenes, cuyos resultados se dieron el 9 de septiembre de 2010 (Pág. 743), 22 CONSEJO DE ESTADO.
SECCIÓN TERCERA. SENTENCIA DEL 24 DE OCTUBRE DE 2013. C.P. ENRIQUE GIL BOTERO. RAD. 68001-23-15-000-1995-11195-01 (25869). ACTOR: NÉSTOR JOSÉ BUELVAS CHAMORRO. DEMANDADO: NACION-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS 15 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. mostrando el coprológico signo de infección bacteriana, para lo que se dio tratamiento y cita para control.
Para el día 12 de septiembre de 2010 (Pág. 58), el menor GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA asistió al HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, consultando por cuanto según la progenitora “No come nada y dice cosas incoherentes” (Pág. 59). En ese momento se indicó como enfermedad actual: “Paciente de 16 años quien según madre al momento de ingreso presentaba clínica de 10 de días de evolución consistentes en pico febriles no cuantificados, asociados a cefalea intensa de predominio occipital, asociados a emosis posprandial, es llevado a centro de salud donde dejan manejo sintomático, ampicilina, pero paciente no mejora cuadro prosigue y se presentan cambios en la conducta, leguaje incoherente, anorexia, no establece relaciones con el medio por lo cual es traído al servicio de urgencias de esta institución donde se evidencia paciente con alteración de estado de conciencia. Glasgow 12/15. rigidez nucal, se toma tac de cráneo simple que reporta dentro de los límites normales, cuadro hemático con ligera leucocitosis y neutrofilia, es valorado hoy por neurología quien realiza punción lumbar obteniendo tcr de aspecto normal, prueba rápida para vih negativo, considera posible meningitis asplica, se inició tratamiento antibiótico, se ordena aislar y tiene pendiente reporte de citoquimico de lcr.” En el examen físico se indicó lo siguiente: Y en el plan de manejo se describió que estaba “Pendiente reporte de citoquimico de lcr, (gram, cultivo, criptococo, test de ada)”.
El resultado del TAC DE CRÁNEO SIMPLE estaba dentro de los límites normales. El examen fue facturado a las 15:23 y se dio lectura a las 18:40 (Pág. 154). El 13 de septiembre de 2010 (Pág. 852), a las 7:00 am el área de neurología explicó que el hospital no cuenta con disponibilidad presencial nocturna de Neurología y por ende se atendió llamado telefónico efectuado la noche anterior.
En ese momento se sugirió TAC, LCR e inicio de hospitalización por sospecha de meningitis aguda. Allí se indicó “P- lumbar LCR aspecto normal”, refiriéndose a la tomada el día anterior a las 7:20 am (Pág. 857). Allí se sospechó de una meningitis aséptica y se ordenó tratamiento con ceftriaxona y aciclovir, así como con dexametazona. A las 10:50 (Pág. 857), el área de neurología indicó que estaba pendiente el resultado de la punción lumbar. 16 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
El 14 de septiembre de 2010, a las 10:00 (Pág. 859), se indicó por neurología que aún “no hay resultado de citoquímico de punción realizada hace 27 horas aun cuando el proceso para el citoquímico demora 2 horas”. En la página 60, se dejó el siguiente reporte de ese mismo día: De esta manera solo quedó pendiente el “reporte de cultivo, LCR, latex criptococo, test de ADA”.
El 15 de septiembre de 2010 (Pág. 61), se describió el diagnóstico de MENINGOENCEFALITIS, y paciente con evolución estable, no déficit neurológico, sin fiebre en manejo por neurología quien refiere mañana punción lumbar. Glasgow 1/15, “peristalismo presente”, “en manejo por neurología quien refiere mañana punción lumbar”. Estaba “Pendiente reporte de cultivo LCR, latex criplococo, test de ADA”.
El 16 de septiembre de 2010 (Pág. 61), estuvo hemodinámicamente estable, en manejo por neurología, pendiente de reportes de estudio de LCR tomados ese día, con Glasgow 15/15. “PENDIENTE REPORTES DE ESTUDIO DE LCR TOMADOS HOY”. El 17 de septiembre de 2010 (Pág. 62), fue valorado por neurología ordenándose continuar esquema hasta completar los 14 días.
Estaba “PENDIENTE: REPORTE DE ESTUDIO LCR, LATEX CRIPTOCOCO, TEST DE ADA”. El 18 de septiembre de 2010, se indicó un “Paciente con dx de meningoencefalitis aséptica, CULTIVO DE LCR NEGATIVO posterior a 48 de incubación, se llevara tratamiento antibiótico hasta 14 días hoy día 6”. Continuaba “PENDIENTE: REPORTE DE ESTUDIO LCR, LATEX CRIPTOCOCO, TEST DE ADA”.
El 19 de septiembre de 2010 (Pág. 62-63), el paciente en su séptimo día de terapia con antibiótico mostró una “mejoría notoria de su estado general”, “Alera, orientado en las 3 esferas, no déficit neurológico aparente, Glasgow 15/15 ”. Lo mismo se describe el 20 de septiembre de 2010. Seguía “PENDIENTE: REPORTE DE ESTUDIO LCR, LATEX CRIPTOCOCO, TEST DE ADA”.
El 21 de septiembre de 2010 (Pág. 64-65), se indicó que “Paciente con dx de meningoencefalitis quien se encuentra recibiendo tratamiento antibiótico hoy día 9-16, es revalorado por neurólogo de turno quien considera continuar igual tratamiento”. Nuevamente estaba “PENDIENTE: REPORTE DE ESTUDIO LCR, LATEX CRIPTOCOCO, TEST DE ADA”.” El paciente adujo sentir mejoría de la cefalea. 17 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
El 22 de septiembre de 2010 (Pág. 64), se refirió que el paciente presenta cefalea intensa. Por lo demás estaba en “aparentes condiciones generales”, con Glasgow 15/15. “Test ADA: 9 (Normal), Latez para Criptococo: No reactivo”. El 23 de septiembre de 2010 (Pág. 65), seguían presentándose episodios de cefalea, pero estaba “Alerta, orientado en las 3 esferas, no déficit neurológico aparente, Glasgow: 15/15.
Perfusión distal adecuada. Paciente hemodinamicamente estable, en manejo por Neurología, ya tomaron IRM.”. Estaba “P. REPORTE DE RMN CEREBRAL SIMPLE Y CON GADOLINEO.”. El 24 de septiembre de 2010, el paciente refirió cefalea intensa. “Alerta, orientado en las 3 esferas, no déficit neurológico aparente, Glasgow: 15/15. Perfusión distal adecuada.
Paciente hemodinamicamente estable, en manejo por Neurología”. Además, se reportó “RMN CEREBRAL CONTRASTADA. ENCEFALO SIN PATOLOGIA DEMOSTRABLE. QUISTE DE RETENCIÓN VS POLIPO EN ANTRO MAXILAR IZQUIERDO, PROBABLE PROCESO INFLAMATORIO EN LA MASTOIDES IZQUIERDA”. Este resultado, se encuentra de manera amplia en la página 152. El 25 de septiembre de 2010 (Pág. 66), al diagnóstico de MENINGOENCEFALITIS, se adicionó el SÍNDROME CONVULSIVO SECUNDARIO y POSTICTAL PROLONGADO.
Ese día el “Paciente no responde al llamado, en agitación psicomotora”, “en aparentes regulares condiciones generales, estuporoso, afebril al tacto, sin signos de dificultad respiratoria”. “PRESENTA LEVE HEMATOMA SUPRACILIAR DERECHO, palidez mucotanea, PUPILAS MIDRIATICAS REACTIVAS A LA LUZ”. Glasgow 10/15. De igual forma, en la página 67 se indicó que el paciente fue “VALORADO POR NEUROCIRUGÍA DR. PEÑALOZA, NO SE ENCUENTRAN LESIONES EN EL TAC Y SE DESCARTA HIDROCEFALIA Y PATOLOGÍA NEUROQUIRURGICA POR EL MOMENTO.
S/S REMISIÓN A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO POR DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO”, siendo aceptado ese mismo día en la UCI DE UNIMEDIT “SE ENTREGA PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL A MEDICO DE AMBULANCIA, SE GENERA TRAMITE DE EPICRISIS Y SE CIERRA HISTORIA CLÍNICA”. En las notas de enfermería de ese mismo día (Pág. 131-132), se indicó que a la 1+45 el paciente descansaba tranquilo sin novedad, pero a las 4+15 se describió ”Pt se encuentra encerrado en habitación sentado en piso le hablo y le pregunto q´porq´esta en el piso no me contesta, le observo hematoma en la frente.
Lo subimos a la cama con compañeras de turno. Se observa con pupilar dilatadas con Glasgow 11/15 (…) Se llama a medico de turno, quien atiende llamado el cual ordena tomar tac cerebral, se llama a camillero y por ningún lado aparece”. 18 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
A las 05+00 “se envía en múltiples ocasiones a la auxiliar de enfermería para ubicar al camillero para que traslade al paciente a tomar de TAC, sin que ella lo encuentre. Acudo personalmente a diferentes áreas de hospitalización, urgencias sin tener razón de donde pueda encontrarlo. Enfermera comenta que al camillero toca llamarlo al celular si se trata de una urgencia para el traslado.
Se deja razón de que “por favor” acuda a especialidades para traslado del paciente”. Su Glasgow estaba en 10/15. A las 6+15 (Pág. 133), se indicó que el “pte sigue desorientado nos informan que el técnico de radiología se ha ido de la institución, que tampoco hay quien tome Tac, igualmente el camillero No aparece a pesar de que se busca”.
A las 6+50 se indicó que el TAC sería tomado después de las 7:00 am. “No apareció camillero desde que se solicitado el TAC”. Finalmente, a las 7+15, el paciente fue llevado para tomar el TAC- CEREBRAL (Pág. 134). Ese día se comunicaron con familiares para que hicieran acompañamiento permanente al paciente (Pág. 135). En la página 153, se encuentra el estudio de TAC CRÁNEO SIMPLE facturado el 25 de septiembre a las 7:13 y leído a las 8:30 am, en el que se indica lo siguiente: “SE OBSERVA DILATACIÓN UNIFORME DE TODO EL SISTEMA VENTRICULAR INCLUYENDO EL SISTEMA VENTRICULAR INCLUYENDO EL TERCERO Y CUARTO VENTRICULO ASOCIADO A DISMINUCIÓN EN LA AMPLITUD DEL ESPACIO SUBRACNOIDEO DE LAS CISTERNAS DE LA BASE SURCOS Y CIRCUNVOLUCIONES DE LAS CONVEJIDADES” LA DENSIDAD DEL TEJIDO NERVIOSO ES SATISFACTORIA A NIVEL DEL CEREBELO, TALLO CEREBRAl, GANGLIOS DE LA BASE Y HEMISFERIOS CEREBRALES.
LA LINEA MEDIA SE ENCUENTRA CONSERVADA. NO SE RECONOCEN COLECCIONES COMPRESIVAS INTRA O EXTRAAXIALES. LAS ESTRUCTURAS OEAS SON NORMALES TANTO A NIVEL DE LA BASE COMO DE LA BOVEDA CRANEANA OPINIÓN: HIDROCEFALIA COMUNICANTE (ORGIEN EXTRAVENTRICULAR)” Como se anotó anteriormente, el 25 de septiembre de 2010, fue remitido a otro centro hospitalario por necesidad de estar en UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, lo cual se dio en UNIMEDIT/CLINICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, a donde llegó con deterioro de estado neurológico a las 20:18 (Pág. 157-158).
En la valoración inicial se describió su Glasgow en 8/15 y además lo siguiente: 19 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. En ese momento el diagnóstico fue de OTRAS MENINGITIS BACTERIANAS ordenándose descartar TBC MENINGEA, por lo cual se dispuso “MONITORIZACIÓN EN UCI, PROTECCIÓN GASTRICA, ANTIBIOTICOTERAPIA, PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE, CORTICOIDES, VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA”.
(Pág. 158- 159) El 26 de septiembre de 2010 (Pág. 161), hubo necesidad intubación orotraqueal (Pág. 162) para conexión a soporte ventilatorio y se realiza higiene bronquial obteniendo secreciones muco amarillas. A la 1:25 se indicó lo siguiente: A la 1:33 (Pág. 163) se empezó a sospechar sobre neuroinfección por TBC. En ese momento se toma muestra de líquido cefalorraquídeo para citoquímico y bacteriológico: A las 8:50 (Pág. 165) medicina especializada indicó “LCR POSITIVO EN FRASCO PARA TBC”.
A las 10:00 se indicó que “REALIZAN TOMA DE RX DE TORAX PORTATIL SIN COMPLICACIONES TE QUE CONTINUA CON PRECIONES INTRACRANEANAS ELEVADAS, PERFUCIONES ADECUADAS” (Pág. 166). A las 10:46 (Pág. 166), “se confirma neuroinfección tbc. sin signos de htic”, por ende, se ordenó iniciar tratamiento para TBC. A las 11:06 se indicó el diagnóstico 20 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. de OTRAS MENINGITIS BACTERIANAS, HIDROCÉFALO COMUNICANTE Y TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO, NO ESPECIFICADA.
Además, lo siguiente (Pág. 167-168): El 27 de septiembre de 2010 (Pág. 175), se indicó lo siguiente: El 28 de septiembre de 2010 a las 11:12 (Pág. 185), se indicó lo siguiente: A las 14:40 (Pág. 188) se indicó que el paciente “PACIENTE PRESENTA HIPERTENSION ENDOCRANEANA CON SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOGICO, VALORADO POR NEUROLOGO QUIEN DECIDE TOMA DE TAC CEREBRAL URGENTE PARA DETERMINAR CONDUCTA”.
A las 21:03 (Pág. 190-191) se indicó “PACIENTE EN MALAS CONDICIONES DADOS POR SU ESTADO NEUROLOGICO PERSISTENCIA DE SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA, REVISAMOS RX DE TORAX DEL 27/09/10 NORMAL, CONSIDERA MAS HEMOCULTIVOS, PARCIAL DE ORINA CON GRAM SIN CENTRIFUGAR, CONSIDERAR OTRO PROCESO INFECCIOSO ACTIVO, EN PROCESO DE REALIZACIÓN DE TAC CEREBRAL DE CONTROL.”.
El TAC fue tomado a las 23:10 (Pág. 191-192). El resultado de la TAC llegó a las 22:30 (Pág. 192), veamos: El 29 de septiembre de 2010, a la 01:10 (Pág. 192-193) estaba pendiente la toma de TAC de control, el cual se llevó a cabo a la 1:26 (Pág. 193). A las 8:38 (Pág. 196-197) se indicó lo siguiente: 21 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
A las 18:36 (Pag. 201-202), el área de neurología reporto al paciente con MENINGITIS TBC, HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA, VENTRICULOSTOMIA, HIPERTENSIÓN ENCODRANEAL GRAVE, con PRONOSTICO RESERVADO. El 30 de septiembre de 2010, se dejó el siguiente reporte (Pág. 205) El 1 de octubre de 2010 a las 19:26 (Pág. 217-218), medicina especializada indicó que el paciente continuaba “INESTABLE, AUN CON SIRS Y ESTADO NEUROLOGICO ESTATICO, SE CONTINUA IGUAL PLAN TERAPEUTICO EN LA UCI, PRONOSTICO RESERVADO, SE SUPENDIO IRM HOY POR NO DISPONIBILIDAD DE AMBULANCIA DE SU EPS-S NUEVA CITA MAÑANA 13:00 HORAS”.
A pesar de que A las 21:29 (Pág. 219) se reporta la muerte del paciente, ello no obedece a la realidad, como quiera que los reportes del estado del paciente continúan como se muestra a continuación. El 2 de octubre de 2010 a las 8:40 (Pág. 221-222), se indicó lo siguiente: 22 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Para el 3 de octubre de 2010, se reportó evolución estacionaria (Pág. 234). El 4 de octubre de 2010, se indicó “VASCULITIS SEVERA CON HIDROCEFALIA CON POBRE PRONOSTICO VALORADO POR NEUROLOGO. PACIENTE CON POBRE PRONOSTICO NEUROLOGICO POR NEUROIMAGENES DE VASCULITIS SEVERA SIN MEJORÍA NEUROLOGICA, CON RIESGO DE FALLA VENTILATORIA POR LA CUAL CONTINUA EN UCI” (Pág. 240).
Los siguientes días la situación médica del paciente no varió significativamente. El 7 de octubre de 2010 (Pág. 266), el resultado de “TAC DE CRANEO DE CONTROL CON PERSISTENCIA DE DILATACIÓN VENTRICULAR Y VENTRICULOSTOMIA IN SITU”, con pronóstico reservado. A las 16:07, se indicó “PACIENTE CON DIGNÓSTICO ANTOTADO, SIN CAMBIOS EN SU ESTADO NEUROLOGICO EN ESTADO DE MINIMA CONCIENCIA VS VEGETATIVO”.
El 9 de octubre de 2010 (Pág. 281), los diagnósticos eran de MENINGITIS DEBIDAS A OTRAS CAUSAS NO ESPECIFICADAS Y TRAQUEÍTIS AGUDA. Igualmente, el 10 y 11 (Pág. 283, 290). El 12 de octubre de 2010 (Pág. 296), a los diagnósticos anteriores se agregó el de ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO, que se mantuvo el 13 y 14 de octubre (Pág. 301 y 307).
El 15 de octubre de 2015 (Pág. 314), se indicó lo siguiente bajo el mismo diagnóstico: 23 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. Los siguientes días el paciente mantuvo su condición. El 6 de noviembre de 2010 (Pág. 403) el área de medicina general dejó la siguiente anotación: El 7 de noviembre de 2010 (Pág. 409-410), se indicó “PACIENTE CON EVOLUCIÓN TÓRPIDA CON CUADRO QUE PUEDE CORRESPONDER A NEUMONÍA BASAL DERECHA”, dejándose el siguiente diagnóstico: Para el 21 de noviembre de 2010 (Pág. 467), se indicó sobre el estado del paciente “CON MENINGITIS TUBERCULOSA, EN ESTADO SECUELAR, CON DESNUTRICIÓN SEVERA.
INICIO TRATAMIENTO 27 DE SEPTIEMBRE DE 2010 PRIMERA FASE Y SEGUNDA FASE EL 6 DE NOVIEMBRE A DOSIS DE ISONIAZISA 250 MG, HASTA COMPLETAR 54 DOSIS, TRES VECES POR SEMANA. PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO Y SEVERO COMPROMISO NEUROLÓGICO. SE DEBE CONTINUAR MANEJO INSTAURADO POR SERVICIO TRATAMIENTO”. 24 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
El 23 de noviembre de 2010 (Pág. 473-474), se indicó que “PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, EN ESPERA DE REALIZACIÓN DE IRM, SE DECIDE SOLICITUD DE AMBULANCIA MEDICALIZADA POR REQUERIR SEDACIÓN PARA REALIZACIÓN DE IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA, SE MANTIENEN INDICACIONES POR AHORA Y SEGÚN REPORTE DE LA RESONANCIA SE EVALUARÁ LA POSIBILIDAD DE ALTA HOSPITALARIA Y CONTINUAR MANEJO EN CASA”.
El 25 de noviembre de 2010, día en que se iba a realizar la resonancia, la ambulancia no llegó para hacer el traslado (Pág. 484). El 6 de diciembre de 2010 (Pág. 519-520), se indicó que este examen había sido solicitado desde hacía una semana. El 7 de diciembre de 2010 (Pág. 524), se indicó que el paciente presentaba otorragia derecha “Y LA MAMA ASOCIA A HORA TRAUMA EN REGIÓN TEMPORAL MIENTRAS LO BAnABA.
SE DECIDE REALIZAR TAC CEREBRAL SIMPLE PARA DESCARTAR FRACTURA DEL TEMPORAL.” La resonancia magnética fue tomada el 10 de diciembre de 2010 (Pág. 537). El 16 de diciembre de 2010 (Pág. 556), se indicó sobre el estado del paciente lo siguiente: El 17 de diciembre de 2010 (Pág. 561), se dejaron las siguientes anotaciones: 25 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
En adelante estuvo pendiente del cambio de válvula y de su remisión hasta el 20 de diciembre de 2010 cuando se anotó la revisión de la válvula para el día siguiente como en efecto sucedió sin complicaciones (Pág. 574 y 579). En el análisis efectuado el 23 de diciembre de 2010 (Pág. 585-586) se indicó por medicina general “EVOLUCIÓN ESTABLE, SE DECIDE CONTINUAR SOPORTE NUTRICIONAL, MANEJO DE INFECCIÓN DE ESCARAS Y SE ESPERA TRÁMITE DE REMISIÓN A BOGOTÁ CONTINUAR MANEJO POR NEUROLOGÍA”.
No obstante, en la valoración por medicina especializada se decidió “ALTA POR NEUROLOGÍA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. CONTINUAR MANEJO POR NEUROLOGÍA ”, por mostrar mejoría neurológica (Pág. 588). El 24 de diciembre de 2010 (Pág. 590), se ordenó el retiro de traqueostomía. El 30 de diciembre de 2010 (Pág. 612) fue valorado por el área de nutrición indicándose lo siguiente: El 31 de diciembre de 2010 (Pág. 615) medicina especializada indicó lo siguiente: 26 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Ese día quedó en prealta, esperando definir el HOSPICASA (Pág. 616). El 3 de enero de 2011 (Pág. 625-626) se indicó que el paciente estaba con “ORDEN DE SALIDA, PENDIENTE QUE EL FAMILIAR LE AUTORICEN EL TRASLADO DE AMBULANCIA PARA LA CASA. PTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES ENTRE PARÁMETROS NORMALES”. El 4 de enero de 2011 (Pág. 627), se decidió “CANCELAR ALTA POR DESATURACIÓN ARTERIAL”.
El 7 de enero de 2011 (Pág. 636), se indicó que el paciente se encontraba estable con mejoría clínica del nivel de conciencia, por ende, en el plan se indicó “VALORAR MAÑANA ALTA Y CONTROL CON VISITAS DOMICILIARIAS”. El 8 de enero de 2011 (Pág. 638-639), se dio el alta con “ATENCIÓN DOMICILIAR PARA COMPLETAR ESQUEMA ANTIBIOTICO. FISIOTERAPIA 3 SESIONES SEMANALES.
APOYO FAMILIAR PARA LA FISIOTERAPIA. ALIMENTACIÓN ENTERAL POR GASTROMIA OSMIOLITE 1500CC DIA. CONTROL NEUROLOGIA EN 15 DIAS C EXTERNA”. La salida se registró a las 15:38 de ese día. Al expediente se allegó dictamen pericial rendido por el Médico Especialista, docente universitario y docente CENDES, doctor EDGAR CARDONA AMARILES (Pág. 1285-1292).
Allí, después de describir la historia clínica atrás referenciada llegó a las siguientes conclusiones: 27 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. Seguidamente, refiere que “La mejor prueba de laboratorio para confirmar la MTBC es la RPC”.
También señala que el método clásico de cultivo sólido de Lowestein- Jensen (LJ) o Middellbrook no es una herramienta práctica para manejo temprano porque requiere entre 3 y 8 semanas para el crecimiento; la Adenosin deaminasa (ADA), también es útil, pero su resultado no es preciso porque puede parecerse a diversas infecciones y patologías no infecciosas que compromete el sistema nervioso central como la neuro sífilis o lupus eritematoso sistémico; los estudios de imagen como TAC y RM, muestran alteraciones propias de la meningitis tuberculosa, siendo la RM el método de elección para el estudio de la MTCB, el cual siempre debe realizarse con medio de contraste, el cual destaca los engrosamientos meníngeos, sobre todo en etapas tempranas de la infección. Después de ello, afirma que “La MTBC es la forma extra-pulmonar de tuberculosis de más complejo tratamiento y de más pobre respuesta.
En la elección del esquema anti-TBC se debe preferir fármacos con buena penetración al SNC”. Explica el perito que “un grave problema emergente es la M. Tuberculosis multi- resistente y extremadamente resistentes que, si ocurren en una MTBC, incrementan singinificativamente la mortalidad pese al tratamiento, pudiendo alcanzar al 57 a 100%”.
Frente a la atención brindada por UNIMEDIT, indicó que fue muy buena, ya que “recibieron un paciente con complicaciones muy graves de una meningitis, su pronóstico neurológico no era el mejor, pero aun así, hicieron lo posible por mejorar su estado de salud hasta el día del alta médica”. 28 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
En cuanto al HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, explicó que “No se pensó en la posibilidad diagnóstica de meningitis tuberculosa”, “El diagnóstico final y más probable en el caso del joven George Bayron es “meningitis por tuberculosis”; el cuadro clínico, los resultados del líquido cefalorraquídeo, vivir en un país con unas características especiales como Colombia, las imágenes de la tomografía axial computarizada con aparición de hidrocefalia, la desnutrición y lo más importante, le evolución médica, hacen pensar que desde el ingreso o en los 15 días siguientes se debía considerar el bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis como agente etiológico de la enfermedad que padecía el paciente”.
Seguidamente, explicó que “el día 12 de septiembre de 2010, después de hacer el diagnóstico de meningitis infecciosa, además de considerar la posibilidad de bacterias y virus como agente causal, se debía haber tenido en cuenta la TB meníngea como otra enfermedad capaz de producir la misma sintomatología e iniciar rápidamente el tratamiento anti microbiano para mejorar el pronóstico del paciente”.
El perito para efectos de cumplir con la contradicción del dictamen asistió a la audiencia de pruebas llevada a cabo el 9 de noviembre de 201723 y allí dijo lo siguiente: (Min: 44:40) “Se trataba de un joven de 16 años que no tenía antecedentes personales patológicos importantes y consultó en la ciudad de Villavicencio por cuadro de 10 días de evolución de malestar general, fiebre, dolor de cabeza y vomito había sido precedido el cuadro por un episodio diarreico.
También señala la historia clínica que tenía alteraciones de su estado de conciencia y por ese motivo consultó. Los doctores que lo valoraron en el Hospital, ante esta sintomatología y con los hallazgos del examen físico pensaron en el diagnóstico de meningitis. La impresión diagnóstica fue muy bien elaborada. Se le realizó una punción lumbar y se le comenzó tratamiento como si se tratara de una meningitis bacteriana con un antibiótico que se llama ceftriaxona, ceftriaxona es el medicamento o uno de los medicamentos de elección en el tratamiento de la meningitis bacteriana a una dosis de 1 gramo IV cada 12 horas.
En adultos utilizamos 2 gramos cada 12 horas, pero en razón que tenía 16 años y por su peso los doctores le aplicaron una dosis de 1 gramo IV cada 12. También le empezaron tratamiento con aciclovir para cubrir la posibilidad de meningitis viral porque a veces no es fácil distinguir y también le pusieron esteroides venosos. El paciente tuvo una leve mejoría de su cuadro por varios días.
Estamos hablando del 13 de abril de 2010 (sic)24 y digamos que el paciente tuvo una mejoría leve hasta el día 25 del mismo mes, o sea 12 días después, cuando tuvo un episodio convulsivo y pérdida del conocimiento estando solo, desafortunadamente no había ni familiar ni personal de enfermería en el momento que tuvo el episodio convulsivo, pero parece ser, porque lo encontraron inconsciente y un poco golpeado que tuvo un episodio convulsivo.
Empezaron el tratamiento para las convulsiones, tuvo un deterioro neurológico muy rápido. Lo evaluaron y lo remitieron al hospital de mayor nivel donde lo manejaron en cuidado intensivo. El paciente tuvo a partir de ese momento un deterioro neurológico, digámoslo así, que severo, llegó hasta el coma, inició pues básicamente un calvario con todas las complicaciones que tienen los pacientes en las unidades de cuidados intensivos.
Tuvo escaras, infecciones urinarias. Presentó una hidrocefalia que es una complicación asociada a la meningitis y se deteriora progresivamente hasta todos esos meses, hasta enero cuando por el paciente fue logrado dar de alta para su casa con un estado neurológico estable pero muy deteriorado con unas secuelas neurológicas graves”. (Min 48:25) “Cabe anotar que en el dictamen las únicas preguntas, pues las preguntas que se hacen son con respecto al manejo que se le dio al paciente.
Entonces yo divido la respuesta entre las dos instituciones que lo atendieron, pienso que inicialmente la 23 Pág. 1312-1314. Actuación 1 de la primera instancia y Min: 44:40 en adelante “LINK ACCESO AL CD VISTO A FOLIO 1111 (AUDIENCIA VIRTUAL CON MEDELLÍN)” visible en la página 3 de la actuación 19 de la segunda instancia 24 Se refiere a 13 de septiembre de 2010 29 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. impresión diagnóstica que tuvieron los doctores fue muy buena.
El diagnóstico pues obviamente era una meningitis de tipo infecciosa. Esta meningitis se debe sospechar en todas las personas que tengan fiebre, dolor de cabeza y vomito. Entonces la impresión diagnostica de los doctores fue acertada. Desafortunadamente no se pensó en la posibilidad de meningitis por tuberculosis. El diagnóstico de meningitis por tuberculosis es un diagnóstico extremadamente difícil desde el punto de vista clínico y de las ayudas diagnósticas, hay que reconocer la dificultad que se tiene para elaborar el diagnóstico.
Entonces inicialmente no se pensó en la posibilidad y tampoco es posible asegurar que la haya tenido, porque le repito el diagnóstico es relativamente difícil. El paciente se manejó como si tuviera una tuberculosis bacteriana con ceftriaxona que es un antibiótico muy bueno. Entonces si el paciente hubiera tenido una meningitis bacteriana lo más probables es se hubiera aliviado con ese antibiótico llamado ceftriaxona o si fuera viral, también estaba cubierto porque le pusieron un medicamento que se llama aciclovir.
Cuando remitieron el paciente los médicos que ya lo ven en el hospital departamental, entiendo que se llama así pensaron ahí mismo, el 25- 26 que fue la remisión al centro de tercer nivel pensaron ya en el diagnóstico de meningitis por tuberculosis y empezaron el tratamiento, pero ya al parecer era demasiado tarde y el paciente no tuvo una respuesta clínica satisfactoria.
La meningitis tuberculosa, exige un alto grado de sospecha y los tratamientos deben empezarse muy temprano si queremos que el paciente tenga una buena evolución y una buena respuesta al tratamiento. Entonces básicamente para resumir este paciente tiene una alta probabilidad de sufrir una meningitis por tuberculosis y desafortunadamente el tratamiento se empezó un poco tarde.
Cabe anotar que la meningitis por tuberculosis es una enfermedad muy grave con un pronóstico reservado, una mortalidad muy alta, a pesar que se haga el tratamiento muchos pacientes se mueren y muchos de los que quedan vivos quedan con secuelas neurológicas severas. Entonces es de anotar eso que el diagnóstico es difícil y que a pesar del tratamiento oportuno y adecuado las complicaciones y secuelas son muy serias.” (Min 58:02: ) PREGUNTA APODERADA PARTE ACTORA: podemos pensar o afirmar en este caso en particular que hubo un error inicial de diagnóstico y que este se mantuvo por más de 12 días.
CONTESTÓ: Digamos que el diagnóstico fue correcto, el diagnóstico de meningitis es correcto de pronto fallamos en no pensar en otras posibles causas de meningitis diferente a la bacteriana. Digamos que se falló de pronto en no pensar en otros posibles gérmenes, pero el diagnóstico inicial fue bien hecho. PREGUNTA APODERADA PARTE ACTORA: Doctor Cardona porque cree usted que el cuerpo médico de la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO no tuvo en cuenta la posibilidad de estar en frente de un caso de meningitis por tuberculosis.
CONTESTÓ: pues doctora esa pregunta es muy difícil de responder, yo he dedicado mi vida a la docencia y pienso que era una posibilidad a tener en cuenta y juzgarlos en este momento es muy difícil yo no sé porqué no se pensó inicialmente en posibilidad de meningitis tuberculosa ya que había varios elementos que lo harían pensar a uno en esa posibilidad, no he mencionado el más importante y es que estamos en Colombia, el número de infección, el número de pacientes con tuberculosis en este tipo de países es muy muy alto y siempre es una posibilidad a tener en cuenta.
(H: 1:01:57) APODERADA PARTE ACTORA: Considerando que si la meningitis tuberculosa es una emergencia médica que requiere tratamiento urgente y diagnóstico precoz y la intervención médica oportuna reducen contundentemente la mortalidad y la morbilidad, se puede afirmar que en el presente caso hubo una pérdida de la oportunidad de vida para el menor.
CONTESTÓ: Si, no hay duda que, este caso hubo una pérdida de la oportunidad. Si se hubiera hecho el diagnóstico más temprano, el pronóstico hubiera sido mejor. Nadie en el mundo le puede asegurar que se hubiera salvado y nadie en el mundo le puede asegurar que hubiera quedado sin secuelas, pero si hubo, pues se puede decir y asegurar que hubo un pérdida de oportunidad si en realidad tenía una meningitis por tuberculosis.
APODERADA PARTE ACTORA: considera usted que la exagerada demora para entrega de los resultados de los exámenes de líquido céfalo raquídeo incidió en el grave error de diagnóstico en que incurrió la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL CONTESTÓ: La respuesta es sí, nosotros los médicos a veces nos vemos avocados a demoras de tipo administrativo o en la programación, realización de los exámenes o en la entrega de los resultados, eso es evidente que pudo influir en la evolución del paciente.
APODERADA PARTE ACTORA: podría explicarnos doctor que es o en qué cosiste un diagnóstico terapéutico. CONTESTÓ: un diagnóstico terapéutico, digamos, es muy sencillo, es el diagnóstico que hace con base en el tratamiento. Entonces, demostrar que el paciente tiene una meningitis por tuberculosis es muy difícil, pero si el médico tiene una sospecha clínica muy alta lo que hacemos es empezar el tratamiento, y si responde decimos, ve si era por tuberculosis, es un diagnóstico terapéutico. 30 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
(H: 1:04:59) APODERADA PARTE ACTORA: considera usted que lo indicado en este caso particular era realizar un diagnóstico terapéutico e inmediatamente y de manera paralela o concomitante con el tratamiento llevado a cabo para la meningitis viral o bacteriana, haber iniciado el tratamiento para la meningitis por tuberculosa mientras se confirmaba o se descartaba esta última CONTESTÓ: Si, mirándolo retrospectivamente, lo cual hace más fáciles las cosas, la respuesta es sí, en ese momento, si se hubiera iniciado un tratamiento para la tuberculosis posiblemente el pronóstico hubiera sido mejor y pienso esa hubiera sido una conducta adecuada teniendo en cuenta los hallazgos de la historia clínica y sobre todo los del líquido cefalorraquídeo.
(…) (H:1:14:30)APODERADO HDV: cuales son los riesgos que existen del tratamiento de la meningitis tuberculosa CONTESTÓ: el principal riesgo o complicación de los pacientes que tienen tratamiento con tuberculosis no solo meníngea sino cualquier tipo de meningitis casi todas se manejan igual es la toxicidad por los medicamentos, de esa toxicidad que son varias, la más frecuente es la toxicidad del hígado, la hepatotoxicidad (…) ese es un riesgo alto y digamos que es extremadamente peligroso porque a veces no te mata la infección si no que te mata el tratamiento.
(H: 1:15:22) APODERADO HDV: Con base en esa historia clínica usted hubiese considerado desde el ingreso que se trataba de una meningitis tuberculosa y le hubiese iniciado empíricamente sin tener un diagnóstico claro un tratamiento toxico como el utilizado para la tuberculosis CONTESTÓ: Desafortunadamente, yo le tengo que decir que sí. Hago la salvedad que le está hablando.
Yo tengo 52 años y me gradué de médico de 24. Entonces yo llevo 27 años en esto y soy especialista en medicina interna y llevo 20 años en la docencia y estoy mirando el caso en forma retrospectiva. Entonces es casi que injusto de mi parte, yo responderle a usted que sí, porque no es lo mismo un muchacho joven que salió de la universidad hace 2-3 años que es un rural.
Yo sé que es difícil pero si usted me pregunta mí que si yo le hubiera iniciado el tratamiento, yo le tengo que decir que si, a pesar de los riesgos de la hepatotoxicidad y peor aún si le da la hepatotoxicidad, después me van a decir, a ver demuéstreme que tenía una meningitis tuberculosa, y yo no se lo puedo demostrar porque no tenemos el aislamiento del germen, entonces es un riesgo grandísimo, que se la tiene que jugar el médico en ese tratamiento que le expliqué a la Doctora que se llama tratamiento de prueba o terapéutico, pero la respuesta es sí. APODERADO HDV: con base en esa repuesta y lo que usted acaba de decir iba la siguiente mía es esta.
Usted al final de su dictamen me llama la atención que hace el símil del diagnóstico lo hace con lo que representa una moneda al aire para el médico tratante, es decir, puesto lo que le acabo de decir frente a lo que le acabó de contestar hay una relación entonces, es una moneda al aire para el médico. CONTESTÓ: Sí doctor, si doctor porque en ningún momento se aisló, la doctora lo mencionó ahora el bacilo de Koch, donde estaba, no está, porque si revisa el resultado del líquido, ahí dice BK negativo, o sea el bacilo no se aísla en el líquido, casi nunca se aísla, el BK casi siempre es negativo y los cultivos se demoran de 6 a 8 semanas, es decir, entre mes y medio y 2 meses, en una enfermedad que tenemos que resolverla ya, porque entre más rápido se empiece el tratamiento, mejor es el pronóstico del paciente, entonces es una moneda al aire.
Es más, yo no lo había pensado, pero yo creo que casi que esto exige consentimiento informado, pues con firma y todo, porque esto es decirle a un paciente, vea yo le voy a empezar, yo creo que usted tiene una meningitis por tuberculosis o una tuberculosis pulmonar, creo, pero yo no estoy seguro porque yo no he aislado el bacilo del germen, yo no se lo puedo mostrar, entonces vamos a hacer una moneda al aire, vamos a hacer un tratamiento de prueba y los riesgos son los siguientes, es muy difícil doctor pero yo sigo pensando que hay que hacerlo.
APODERADO HDV: de acuerdo a lo que usted pudo constatar en la historia clínica, usted podría informarle a esta audiencia si el paciente fue valorado por un neurólogo todos los días y de ser así si ese neurólogo consignó la evolución del paciente y en ese orden de ideas determinar si de acuerdo a esas evoluciones que consignó el neurólogo, la atención fue adecuada para ese paciente.
CONTESTÓ: Ahí hay un punto muy interesante porque en realidad el paciente si fue evaluado por neurología clínica, pienso que hay un factor distractor muy grande y es que el paciente sí se mejoró y eso pienso que desvió la atención y ya se satisfizo la curiosidad clínica, entonces, incluso ponen en las notas de evolución que la evolución era digámoslo satisfactoria.
Entonces, porque se mejoró, se mejoró por los esteroides, lo esteroides son mágicos, son maravillosos, entonces los esteroides desinflamaron mejoraron la inflamación del paciente mas no la infección, entonces, tarde que temprano iba a recaer como evidentemente pasó. Los hallazgos del líquido son contundentes porque no habían bacterias, no había ni una sola bacteria, entonces a pesar de la evolución clínica, el líquido nos decía 31 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. que no estábamos frente a una meningitis bacteriana a pesar que la evolución clínica era buena y fuera de eso los leucocitos eran muy poquitos y eran con predominio de linfocitos y el líquido era transparente, esos tres hallazgos del líquido, debían haberlos puesto en alerta y decir ojo esto no es una meningitis bacteriana a pesar de la evolución clínica, pienso que eso fue lo que los distrajo o los embolató. (H: 1:25:07) APODERADO HDV: esa evolución tórpida a pesar del tratamiento es la que hace en un momento determinado replantear el tratamiento.
CONTESTÓ: claro, claro doc, cuando ya lo remiten entonces se mira hacia atrás y se ve que esa no es la evolución de una meningitis bacteriana, posiblemente analizan el líquido con más detalle y de hecho el 26 de abril (sic) en el nuevo centro donde lo remitieron le empiezan el tratamiento antituberculosis y empiezan la nota de evolución. El médico enumera dentro de los posibles diagnósticos y pone a descartar la meningitis bacteriana y empieza el tratamiento, entonces esa evolución tórpida es lo que los hace replantearse.” Por otra parte, en la audiencia del 9 de abril de 201425 asistió el doctor NORTON PÉREZ GUTIÉRREZ (médico cirujano con especialidad en medicina crítica y cuidado intensivo), quien manifestó lo siguiente: “(Min: 42:15.) APODERADO HDV: Una vez se tenga diagnosticada una posible meningitis cual es el procedimiento de acuerdo a la lex artis indicado en estos casos.
CONTESTÓ: en los casos en que el médico encuentra una historia clínica característica que le hace sospechar una meningitis, lo que se hace es proceder a hacer un examen diagnóstico que se llama la punción lumbar y es sacar ese líquido cefalorraquídeo para mandarlo a un estudio microbiológico en el laboratorio, analizar sus características citoquímicas y tratar de aislar el microorganismo que está produciendo esa infección. Eso no siempre es efectivo, porque depende de la bacteria, algunas bacterias logran crecer rápidamente y mostrarse, pero otras no son así, especialmente aun en las meningitis bacterianas no siempre se logra ubicar cual es la bacteria y en ocasiones toca dar un tratamiento que llamamos empírico, es decir, sin tener la certeza de cuál es la bacteria, hacer cubrimiento con antibiótico ante la sospecha de infección. (Min: 48:40) APODERADO HDV: qué es una tuberculosis meníngea.
CONTESTÓ: bueno la tuberculosis es una infección usualmente pulmonar que tiene una alta prevalencia en nuestro medio especialmente en los Llanos producida por una bacteria de un crecimiento muy lento con una alta capacidad de adaptación por lo cual produce fácilmente resistencia a los antibióticos que se usan usualmente en esta patología, como les decía la manifestación principal es a nivel pulmonar a partir del pulmón puede diseminarse en otros sitios.
El sitio más frecuente de diseminación suele ser el cerebro (…). En el caso de la meningitis tuberculosa el diagnóstico es todavía muchísimo más difícil por lo mismo, porque en algunas oportunidades pueden no dar manifestaciones en el líquido cefalorraquídeo que es la herramienta diagnóstica que tiene el neurólogo para sospechar el microrganismo que está involucrando la meningitis.
(…) APODERADO HDV: esa caída que tuvo ese paciente y el tiempo trascurrido de no haberle practicado un TAC en definitiva es determinante para el desarrollo de la meningitis. CONTESTÓ: No. Tal como leo en la historia clínica. En las notas de enfermería de los hallazgos del paciente encuentran que el paciente se encuentra sentado y le preguntan qué le ocurrió. Uno pudiera tratar de colegir qué fue lo que ocurrió, como muchas veces que fue lo primero si realmente el paciente se cayó y se golpeó o qué fue como considero que ocurrió allí que el paciente hizo nuevamente una convulsión y por eso efectivamente lo encuentran sentado en un estado posital que es el estado después de sufrir una convulsión. Lo que ocurre con los pacientes con meningitis por eso es tan temido, porque la meningitis tiene unas, aun con todo el tratamiento, siendo bacteriana, pudiéndose detectar tempranamente, dándole los antibióticos y pegándole a la bacteria que es, puede tener una secuelas importantes porque la meningitis lo que haces una vasculitis que es una inflamación de las arterias del cerebro, esas vasculitis producen daños del tejido y sufren infartos cerebrales y esos infartos pueden generar nuevos trastornos del estado de conciencia cuando inicialmente se cree que el paciente está mejorando pero los infartos no son por reactivación de la infección si no por complicaciones de la infección y de la meningitis y que son los que generan unas secuelas importantes a mediado y a largo plazo.
APODERADO HDV: Acá hacen una manifestación en cuanto que hubo errores y omisiones en el diagnóstico, en los procedimientos, en los tratamientos y en las remisiones por parte del hospital departamental. Que nos puede decir frente a eso. (…) CONTESTÓ: efectivamente en mi consideración de acuerdo a lo que recibí de la historia clínica, en un caso de un paciente con dolor de cabeza, con malestar con nauseas, vomito 25 Pág. 1145-1148.
Actuación 1 de la primera instancia y “LINK ACCESO AL CD VISTO A FOLIO 1047 (AUDIENCIA PRUEBAS):” visible en la página 3 de la actuación 19 de la segunda instancia 32 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. que manifiesta síntomas compatibles con una meningitis, el proceder médico en este caso es buscar el diagnóstico.
Para nosotros lo más ideal es poder tener un diagnóstico en la mano para poder actuar en consecuencia no todas las veces lo tenemos. En este caso veo que se buscó, el neurólogo le hizo la punción lumbar y de acuerdo a los hallazgos de la punción lumbar actuó considerando la posibilidad de la meningitis, adicionalmente, como no hubo un aislamiento de un microorganismo que es lo que le hubiera hecho sospechar el germen, se hizo un cubrimiento viral pensando en la posibilidad de que hubiera otro microorganismo como un virus allí involucrado.
Realmente si un paciente hoy con unas características similares llegara al hospital en esta condición el actuar esperable y que observaría uno en un neurólogo sería este mismo actuar que sería buscar el diagnóstico por medio de la punción lumbar e iniciaría antibiótico de acuerdo a los hallazgos allí encontrados (…) (H:1:09:3) el cuadro clínico de meningitis de este paciente si es concluyente con lo que ingresó el paciente, la sintomatología, ya en el momento que ingresa al hospital, todos pensaron en la meningitis, eso fue concluyente, lo que no fue concluyente fue cuál de los posibles microorganismos que pueden producir la meningitis hubiera sido el causante ahí es donde estuvo la dificultad.
(H:1:12:35 )APODERADO DTE: Es propio del cuadro de la meningitis que hubiera sucedido esto o podemos de pronto tener la posibilidad de que en la caída hubiese sufrido otro tipo de trauma que aunque nos hubiera generado un hematoma subdural nos hubiera podido conllevar al empeoramiento del estado de salud de este muchacho[el apoderado se refiere al evento ocurrido el 25/09/2010 descrito en partes anteriores del resumen de la historia clínica].
CONTESTÓ: leyendo la historia clínica del momento de la caída que es algo que nos llama la atención mucho de qué ocurrió con ese muchacho cuando aparentemente venía en una evolución favorable que hace unos cambios pupilares que hace pensar como si ya hubiera una novedad allí y por eso le piden de nuevo una tomografía. La manera como lo encuentra la enfermera que está sentado y que tiene un golpe, unos signos de haber sufrido un trauma, es que al parecer el paciente sufrió una convulsión. Entonces aquí es lo que uno tiene que ponerse a pensar que fue primero, el trauma o la convulsión, me atrevería a pensar que hubiera sido lo contrario, por la manera como lo encuentran sentado y quejándose en torno a eso y con una escala del estado de conciencia que había disminuido tres puntos (…) según lo que veo no hubo signos de hematoma que era lo que se temía.” De igual manera, acudió el doctor ROBERTO MARIO ORTEGA VILLALBA (médico neurólogo), de cuyo testimonio se resalta lo siguiente.
(H:1:24:07) “cuando el paciente llega con un cuadro típico digámoslo así o que uno esté sospechando una meningitis la respuesta inmunológica y la infección pueden hacer una inflación también de los vasos sanguíneos y eso darnos una vasculitis que es también otra complicación de las meningitis (…) si uno no sospecha una meningitis temprano y el paciente se demora en recibir la atención puede ser fatal, independientemente de la causa y que se le haya iniciado, cuando llegó, el tratamiento; de hecho muchos pacientes a pesar de que quedan con vida pueden quedar con secuelas de la meningitis a pesar de que reciben el tratamiento, qué secuelas, sordera, retardo mental, así el paciente haya sido previamente sano, estado vegetativo, estado de coma y la muerte” (…) (H:1:37:20) cuando uno hace la primera punción lumbar y mira los resultados del líquido uno se inclina ya más hacia determinar la etiología de la meningitis.
(…) casis siempre los tratamientos para la meningitis están entre 14 y 21 días, cuando es una meningitis bacteriana o viral. Ya si es otro tipo de meningitis, ya el tratamiento diferente ya que digamos por hongos puede ser más o menos, entre 30 días y 45 días dependiendo de la evolución del paciente y si es por tuberculosis, es con el esquema antituberculoso que hay para la ciudad que la primera fase es de 56 días de tratamiento y la segunda fase otros 55 días de tratamiento, entonces, si él ingresó el 13 y al 25 llevaba unos 12 días aproximadamente de tratamiento antibiótico y si no se había solicitado otra prueba quiere decir que el paciente adecuaba al tratamiento, o sea no había presentado ninguna complicación en el curso, diferente es digamos si uno inicia el tratamiento antibiótico y a los 2 -3 días el pacientes antes de mejorar va es peor, presenta otros deterioros neurológicos u otros síntomas neurológicos ahí si uno dice algo está pasando y el tratamiento no está sirviendo, pero si el paciente con el curso del tratamiento antibiótico uno ve que la fiebre desaparece, al paciente le desaparece el dolor de cabeza, no hay compromiso de otras estructuras del cerebro, uno nota que eso es una mejoría en el tratamiento, obviamente como le digo como el tratamiento es entre 14 y 21 días uno tiene que esperar a que culmine el tratamiento para observar bien la evolución y 33 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. generalmente incluso al término del tratamiento, si uno ya está llegando a los 14 días y el paciente va muy bien, así este asintomático uno le hace un líquido a ver si puede terminar el tratamiento en los 14 o hay que ampliárselo a los 21 días (…) (H: 1:49:40) APODERADO HDV: a un paciente al cual se le confirma una tuberculosis meníngea cual podría ser el pronóstico si se pudiera hablar de eso frente a la expectativa de vida de este paciente.
CONTESTÓ: Bueno, la tuberculosis en general ha tenido un cambio radical en los últimos años, antes digamos que como que no había mucho diagnóstico o había tendido a disminuir el diagnostico de tuberculosis (…) siendo la tuberculosis meníngea no es la más frecuente, (…) desafortunadamente también ya se están empezando a observar en la literatura e incluso en Colombia muchas tuberculosis resistentes al tratamiento que no todos conocemos pero que se utilizan a nivel mundial.
Entonces eso hace que el pronóstico de la tuberculosis en general pulmonar como extrapulmonar sea un poquito complicado, es más fácil que un paciente con una tuberculosis pulmonar tenga un buen pronóstico a uno con una extrapulmonar. Entonces el pronóstico de la tuberculosis meníngea realmente no es muy bueno, o sea tiene una alta mortalidad y tiene también unas altas secuelas porque como le digo puede comprometer el sistema nervioso, puede comprometer las meninges hacer un tuberculoma que es un absceso en el cerebro o dañar los huesos de las vértebras y hacer lo que se llaman las mielopatías o el mal de pott (…) (H:1:59:30)JUEZ: Qué tan fácil se confunde una meningitis séptica con una meningitis asociada a una tuberculosis.
CONTESTÓ: Ocurre muy frecuentemente. De hecho la literatura menciona que las meningitis asépticas son más por, o sea ese diagnóstico se empezó a notar porque no había crecimiento de ningún tipo de germen, pero uno mira cuando revisa literatura sobre tuberculosis, uno encuentra que ahí casi nunca hay crecimiento por eso, una meningitis aséptica, entonces si uno mira que el paciente no ha respondido bien al tratamiento que ha venido recibiendo uno puede iniciarlo empíricamente así no haya un resultado de laboratorio que le diga a uno mira aquí parece que hay un bacilo o algo está creciendo en un medio anaeróbico que es el medio de la tuberculosis.
Eso lo podría hacer uno eventualmente si hay una meningitis aséptica en donde el paciente no está teniendo una adecuada respuesta al tratamiento. De hecho, casi siempre el tratamiento de la meningitis por tuberculosis uno lo hace empíricamente porque hay una prueba que uno puede hacer que se llama el ADA (…) esa prueba tiene la dificultad de que pueden haber falsos positivos (…) y tiene la desventaja que el resultado de laboratorio de esa prueba demora demasiado (…) fácilmente a los 15 días puede estar recibiendo el resultado de ese laboratorio.
(…) (H2:03:10) [la juez le pone de presente los folios 79 y 98 para indagar]JUEZ: cuales es el medicamento que se le otorga CONTESTÓ: la ceftriaxona que la cefalosporina de cuarta generación que esa es de amplio espectro que esa ataca todas las bacterias y el aciclovir pensando que hubiese un compromiso infeccioso viral. JUEZ: la primera que usted menciono atacaría una microbacteria CONTESTÓ: No, no. Desafortunadamente los lineamientos del Ministerio de Salud en cuanto a la tuberculosis no puede uno iniciar el tratamiento a menos que tenga una alta sospecha tanto epidemiológica, es decir, que alguien la familia haya estado con tratamiento o con tos productiva por más de 15 días, que es un sintomático respiratorio, entonces digamos que si uno no cumple con esos requisitos epidemiológicos y clínicos tempranos de una meningitis por tuberculosis uno no lo puede iniciar, a menos que uno tenga una alta sospecha por las características digamos que el paciente hizo una hidrocefalia temprana, se le inició la ceftriaxona aciclovir y no mejoró, antes fue emporando, haya compromiso de otros síntomas neurológicos que le indiquen una posible tuberculosis meníngea ahí si lo puede iniciar así no tenga los otros criterios, pero de entrada no lo puede iniciar uno desafortunadamente.” Finalmente, obra en la página 36 de la actuación 1 de la primera instancia, el registro civil de defunción del menor GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA, el cual indica que este hecho sucedió el 31 de enero de 2011.
En este orden de ideas, del material probatorio recaudado en el proceso, tenemos en resumen que GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA, consultó a la ESE MUNICIPAL el 6 de julio de 2010, por presentar dolor de cabeza, luego, el 13 de julio de 2010 a ese síntoma se le sumaron el vómito, la fiebre y osteomialgias, por lo que consultó de nuevo 34 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. a la institución recibiendo tratamiento para esos síntomas.
Allí se indicaron los signos de alarma por lo que debía consultar de nuevo. El paciente el 8 de septiembre de 2010 (2 meses después) fue llevado nuevamente al centro asistencial por dolor de cabeza y fiebre con 9 días de evolución, dándosele manejo allí, además cita para control, pero el paciente no retorna a esa institución, sino que el 12 de septiembre de 2010 (3 días después), acude al HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO, esta vez manifestando su progenitora que el menor “decía incoherencias”, había presentado fiebre y dolor de cabeza.
En el examen se encontró un Glasgow de 12/15 y rigidez nucal, por ende, se ordenó un TAC DE CRÁNEO el cual fue tomado a las 6:40 pm reportando todo dentro de los límites normales. Ese mismo día, a las 7:30 am, le fue realizada la punción lumbar, la cual fue de aspecto normal, encontrándose pendiente el resultado de esta, como se indicó el día 13 de septiembre.
Para el 14 de septiembre se indicó que no había llegado el resultado del citoquímico de la punción que había sido realizada hacía 27 horas, aun cuando el proceso solo tardaba 2 horas. Ese mismo día, se reportó “citoquímico de líquido cefalorraquideo, aspecto; agua de roca”, KOH: NEGATIVO, BK ICR negativo, tinta china: negativo, diagnosticándose entonces meningitis aséptica e iniciando el tratamiento para la misma, empero, se dejó pendiente el cultivo de LCR y test de ADA.
Al siguiente día, 15 de septiembre no presentaba fiebre, y un Glasgow subió a 15/15, con una evolución estable, además, se indicó una nueva punción lumbar. El 16 de septiembre se realizó la punción lumbar y el paciente estaba hemodinámicamente estable. El 18 de septiembre, en su sexto día de antibiótico el neurólogo al ver que el cultivo de LCR salió negativo a 48 horas de incubación y la mejoría del paciente decidió continuar tratamiento hasta los 14 días.
Para el 19 de septiembre el paciente mostraba mejoría notoria en su estado general. Estaba alerta, orientado en las 3 esferas y no tenía un déficit neurológico aparente, con su Glasgow 15/15, igual situación se presentó el 20 y 21, día en el que incluso dijo sentir “mejoría de su cefalea”. Sin embargo, el 22 de septiembre manifestó nuevamente cefalea intensa, por lo demás, el paciente estaba bien.
Además, llegó el reporte pendiente indicando “Test ADA: 9 (Normal), Latez para Criptococo: No reactivo”. El 23 y 24 de septiembre el paciente continuó con cefalea, pero no presentaba déficit neurológico y su Glasgow era 15/15. Aunado a ello, llegó el reporte de resonancia magnética contrastada, que mostraba “ENCÉFALO SIN PATOLOGIA DEMOSTRABLE.
QUISTE DE RETENCIÓN VS POLIPO EN ANTRO MAXILAR IZQUIERDO, PROBABLE PROCESO INFLAMATORIO EN LA MASTOIDES IZQUIERDA”. 35 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. La mejoría que había venido demostrando el paciente y que corroboran el perito y los testigos ante la primera instancia (ver apartes descritos anteriormente) finalizó súbitamente, cuando el paciente el día 25 de septiembre de 2010 presentó un episodio convulsivo las 4:15 am, quedando su Glasgow en 10/15, por lo que se le ordenó un TAC cerebral, el cual solo pudo ser tomado hasta las 7:15 am, porque en ese momento no había camillero para trasladar al paciente al área de radiología y tampoco había personal disponible para hacer el examen.
El resultado del examen fue hidrocefalia comunicante de origen extraventricular. Ese día se ordenó la remisión a cuidados intensivos por deterioro neurológico agudo, siendo llevado a la UCI DE UNIMEDIT ese mismo día. En la valoración médica efectuada en este centro asistencial a donde llegó con deterioro del estado neurológico, se indicó el Glasgow de 8/15.
Allí el diagnostico varió a OTRAS MENINGITIS BACTERIANAS, ordenándose descartar TBC MENÍNGEA. El 26 de septiembre hubo necesidad de intubación orotraqueal e iniciar soporte ventilatorio y una ventriculostomia. a la 1:33 am se empezó a sospechar de la TBC meníngea por proteínas altas y glucosa baja con linfocitos y la hidrocefalia. A las 8:50 am, se confirmó el diagnostico para TBC con el LCR, ordenándose el inicio de tratamiento a las 10:46 am, en adelante, el paciente no mostró ninguna mejoría significativa, pues su estaba “NEUROLÓGICAMENTE EN COMA”, con evolución estacionaria.
Para el 4 de octubre, se sumó al diagnóstico una vasculitis severa con hidrocefalia. Para el 7 de noviembre de 2010, el paciente presentaba neumonía bacteriana. El 21 de noviembre su pronóstico era reservado y tenía una desnutrición y severo compromiso neurológico. El 23 de noviembre se ordenó toma de resonancia magnética, la cual estaba programada para el 25 de noviembre, pero no pudo realizarse porque la ambulancia no llegó. Finalmente, la resonancia fue tomada el 10 de diciembre de 2010 (17 días después de la orden).
Entre tanto, el 7 de diciembre, el paciente presentó otorragia. El 16 de diciembre neurología indicó que el paciente presentaba, meningitis TBC, hidrocefalia obstructiva, escaras, estando su pronóstico reservado. Al día siguiente, se reportó hipertensión endrocraneana. Ese día quedó pendiente de conseguir materiales para cambio de derivación ventriculoperitoneal.
De no encontrarse, entonces el paciente sería remitido a Bogotá. Este procedimiento fue realizado el 21 de diciembre. Para el 23 de diciembre, el paciente tenía una evolución estable, dándose el alta por neurología y control por consulta externa. El 30 de diciembre, nutrición decidió el manejo en HOSPICASA. El 31 de diciembre se indicaron visitas técnicas 3 veces 36 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. semanales.
Ese día quedó en prealta esperando definir HOSPICASA, lo cual se iba llevar a cabo el 4 de enero de 2011, pero la salida debió ser cancelada por desaturación arterial del paciente. Nuevamente el paciente se le dio salida el 8 de enero con plan HOSPICASA. Desde ese momento no obra historia clínica en el expediente, pero se tiene certeza de la muerte del paciente el 31 de enero de 2011, conforme se observa en el registro de defunción aportado al proceso.
Con tales probanzas queda acreditado que los demandantes sufrieron un daño que consiste en la muerte de GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA, sobre lo cual no existe discusión. Así las cosas, procede la Sala a analizar la falla en el servicio en que pudo incurrir la demandada y el nexo causal entre esta y el daño. Pues bien, en el caso concreto la Sala observa que en la atención brindada en el primer nivel correspondiente a la ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO, el paciente solo consultó por dolor de cabeza, fiebre y vómito, síntomas generales que fueron asociados a una infección bacteriana evidenciada en el análisis coprológico, indicándose una gastroenteritis bacteriana.
Es de resaltar que en esa atención de los días 8 y 9 de septiembre (Pág. 741,743) no se evidencia la rigidez nucal, tampoco que el paciente dijera incoherencias, con lo cual el médico pudiera advertir la existencia de una patología de mayor gravedad a la gastroenteritis, como fue lo ocurrido en la consulta al HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, días después. Por tanto, no se observa ninguna falla en el servicio médico brindado en la ESE MUNICIPAL, centro asistencial en el que se tomaron exámenes cuyos resultados mostraron en el coprológico una infección bacteriana para la que se dio el correspondiente tratamiento y cita de control a la que no acudió el paciente, dado que su estado de salud se complicó por lo que su señora madre decidió acudir directamente al HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE.
Ahora bien, en la atención brindada en el HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE dada el paciente entre el 12 y el 25 de septiembre de 2011, fecha ésta en la que fue remitido a UNIMEDIT CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, se observan los siguientes aspectos relevantes. El paciente acudió el 12 de septiembre de 2011 con dolor de cabeza, vomito, fiebre, sumado a rigidez nucal y alteración de la conciencia, por lo cual se le ordenó un TAC DE CRÁNEO SIMPLE y PUNCIÓN LUMBAR.
La punción lumbar fue realizada a las 7:20 am (Pág. 857) y el TAC, a las 6:40 pm, habiendo sido facturada a las 3:23 pm (Pág. 164). 37 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. Aquí se observa la primera mora en la que incurrió la demandada, esto es, en la toma del TAC DE CRÁNEO SIMPLE.
Aunque no se tiene certeza de la hora en que se ordenó el examen, ello debió suceder antes de las 3:23 pm cuando se facturó el mismo, es decir, que como mínimo la entidad tardó casi 3 horas desde la facturación para realizar el examen. Es probable que el mismo fuera ordenado en las horas de la mañana, por ejemplo, 7:00 am o 7:20 am cuando se realizó la punción lumbar, empero, lo acreditado es una mora de al menos casi 3 horas en tomar un examen, cuando el paciente estaba en manejo médico desde las 7:00 am, con síntomas asociados o coincidentes con una meningitis que como explicó el perito y los testigos médicos debe ser trata con rapidez.
Ahora bien, al día siguiente, esto es, el 13 de septiembre de 2011, a las 7:00 am se reportó el LCR de aspecto normal y a las 10:50 estaba pendiente el resultado de la punción lumbar (Pág. 852). Para el día siguiente, 14 de septiembre, se reportó que el resultado del citoquímico no había llegado y ya habían pasado 27 horas, aun cuando este proceso solo tardaba dos horas (Pág. 859).
En este punto, la Sala advierte que pareciera ser que la punción lumbar fue tomada el 13 de septiembre, pues las 27 horas contadas hacia atrás, culminarían a las 7:50 am de ese día, empero, la punción fue realizada el 12 de septiembre de a las 7:20 am (Pág. 857), por ende, pudo suceder que se efectuaron dos punciones, una el 12 y otra el 13, o que en realidad, se refiera a la tomada el 12 septiembre, de todas formas, lo cierto es que para el 14 de septiembre ya había una mora en el resultado del citoquímico del LCR, el cual era necesario para el diagnóstico del paciente.
Esta mora es de mínimo 27 horas, según la anotación en la historia clínica. Cabe resaltar en este punto que al paciente se le dio manejo médico para meningitis aséptica con ceftriaxona y aciclovir, este último recetado para una eventual meningitis viral. El 16 de septiembre de 2010 (Pág. 61), cuando el paciente mostraba mejoría por el tratamiento impartido, en el que incluso no tenía cefaleas, se hizo una nueva punción lumbar, estando aún pendiente “reporte de cultivo LCR, latex criplococo, test de ADA”.
Finalmente, este reporte llegó el 18 de septiembre indicándose “CULTIVO DE LCR NEGATIVO posterior a 48 de incubación, se llevara tratamiento antibiótico hasta 14 días hoy día 6”. Es decir, para los galenos, el reporte negativo de LCR y la mejoría del paciente eran signos que el tratamiento impartido estaba dando resultados, por ende, continuaron el mismo.
Así, en este punto no había evidencia de una posible meningitis tuberculosa. Para el 22 de septiembre de 2010 (Pág. 64) el paciente continuó mostrando mejoría, pero con cefalea a lo cual se dio manejo con analgesia y el resultado del LCR fue “Test ADA: 9 (Normal), Latez para Criptococo: No reactivo”, por lo cual se dio igual manejo. El 23 y 24 septiembre presentó episodios de cefalea, además, la RMN CONTRASTADA mostró “QUISTE DE RETENCIÓN VS POLIPO EN ANTRO MAXILAR IZQUIERDO, PROBABLE PROCESO INFLAMATORIO EN LA MASTOIDES IZQUIERDA”. 38 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Y fue finalmente el 25 de septiembre de 2011 (Pág. 66, 67, 131-135, 153), cuando en horas de la madrugada, tuvo el episodio convulsivo que lo llevó al estado de decaimiento neurológico del que no se recuperó, y por lo que hubo necesidad de remitirlo al siguiente nivel. En torno a este episodio, el médico perito y el médico NORTON PÉREZ, coinciden en afirmar que lo sucedido fue una convulsión, conclusión a la que llegan por la forma en la que fue encontrado el paciente.
No obstante lo anterior, revisada la historia no se observa orden alguna relacionada con el acompañamiento del paciente, aun tratándose de un menor de edad que le había sido diagnosticada una meningitis aséptica, la cual se relaciona con la inflamación de los tejidos que cubre el cerebro, situaciones estas que hacían necesaria la presencia casi que permanente de un familiar o personal asistencial que pudiera advertir rápidamente algún cambio en la conducta neurológica del paciente, ya fuera por evolución de la enfermedad o por el tratamiento que estuviera recibiendo para dar aviso oportuno al personal médico en caso de alguna complicación. Fue precisamente la ausencia del familiar y del personal asistencial lo que permitió que el paciente al momento de la convulsión cayera al piso ocasionándose “un hematoma en la frente”, luego de lo cual, fue que se llamó a los familiares para que se hiciera acompañamiento permanente al paciente.
Es de resaltar que el paciente estuvo sin supervisión por 3 horas, entre la 1:45 am y las 4:15 am cuando fue hallado por la enfermera. Nótese que al ser un riesgo previsible esa medida debió ser preventiva, pero por el contrario solo fue adoptada, una vez ocurrió el episodio convulsivo. Ello sin lugar a duda, deja ver una falla en el servicio médico asistencial de la demandada, como quiera que los galenos aun conociendo la patología que aquejaba al paciente y su edad no ordenaron el acompañamiento permanente de un familiar o del personal asistencial para evitar algún accidente como el que ocurrió el 25 de septiembre.
De otra parte, tenemos que, conforme a la historia clínica, la convulsión ocurrió a las 4:15 de la mañana, momento desde cual se solicitó la presencia de un camillero para llevar al paciente a radiología para tomar una TAC; sin embargo, ello solo ocurrió a las 7:15 por dos razones, la primera, el camillero no se logró ubicar y se informó que en ese momento no había técnico en radiología que tomara el examen.
Ello definitivamente constituye una falla en el servicio asistencial. Resulta irrazonable que la entidad no contara con un camillero disponible y ubicable para trasladar al paciente para tomar una TAC absolutamente necesaria para conocer si tenía algún tipo de patología, como fue la encontrada (Hidrocefalia). 39 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Aunado a ello, la ausencia del técnico radiólogo fue determinante en la mora para tomar la TAC porque en ese momento no estaba y solo pudo realizarse el examen las 7:15, dándose la lectura a las 8:30 am, es decir, que el resultado del examen fue conocido más de 4 horas después de ocurrida la convulsión. En cuanto al error del diagnóstico indicado por la parte actora, por cuanto no se acertó en la meningitis tuberculosa, sino que se dio tratamiento fue para una meningitis aséptica, debe decirse que el Consejo de Estado, en sentencia del 27 de agosto de 202026, reiterando las posturas citadas también en primera instancia, indicó que para imputar responsabilidad al Estado por daños derivados de un error de diagnóstico, debe acreditarse que el servicio médico no se prestó de manera adecuada por las siguientes razones imputable al personal médico: “i) se omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre los síntomas de la enfermedad y su evolución, ii) no se sometió al enfermo a una valoración física completa y seria, iii) se omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance para determinar con precisión cuál era la enfermedad que sufría el paciente, iv) se dejó de hacer el seguimiento correspondiente a la evolución de la enfermedad o, simplemente, se incurrió en un error inexcusable para un profesional de la salud, v) se interpretó indebidamente la sintomatología del paciente y vi) se omitió la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto27.” Analizados con detenimiento, cada uno de los requisitos allí esbozados de cara a la historia clínica, el dictamen del perito y el dicho de los testigos en su calidad de médicos, la Sala concluye que en este caso no se presenta la configuración de falla en el servicio médico por error de diagnóstico.
Lo anterior, por cuanto del material probatorio no se observa que se haya omitido interrogar al paciente o su progenitora sobre los síntomas y su evolución, ni tampoco que no efectuara una valoración física completa y seria, por el contrario, en la historia clínica del 12 de septiembre se describe que la madre indica que su hijo no come nada y que dice incoherencias, síntomas estos que no habían informado en su consulta en el centro de salud municipal días atrás, por lo que se infiere que recién aparecieron; además, señala la historia clínica el dolor de cabeza, la fiebre, el vómito y la rigidez nucal como antecedentes.
Además, se observa la descripción del galeno en el examen físico realizado al paciente en el que se describe la atención dada en el centro asistencia de menor nivel, lo que deja en evidencia que sí hubo interacción con la madre del paciente sobre el estado de este y su evolución en esos días (58-59). 26 Sección Tercera. Subsección A. Cp: José Roberto Sáchica Méndez.
Sentencia del 27 de agosto de 2020. Rad: 25000-23-26-000-2011-00190-01(48418). Actor: MARÍA GUMERCINDA VALERO TORRES Y OTROS 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 18 de mayo de 2017 (expediente 35.613). 40 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Allí se observa también que al paciente se ordenó punción lumbar, TAC DE CRANEO SIMPLE, cultivo de criptococo y test de ADA, exámenes que conforme al dictamen pericial son propios para determinar la meningitis en cualquiera de sus modalidades, siendo el líquido cefalorraquídeo (LCR) “la principal herramienta de laboratorio para el diagnóstico de MTBC”, por ende, no se omitió la realización de exámenes para determinar la patología del paciente, es más, todo el tiempo se estuvo pendiente del resultado de citoquímico y nuevamente el 16 de septiembre se ordenó una punción lumbar, cuyo resultado seguía siendo negativo.
Además, conforme se observa en la historia clínica, el paciente siempre tuvo seguimiento a su evolución en la cual se muestra una mejoría, incluso registrándose en los días 22 a 24 de septiembre que al volver la cefalea fue manejada con analgésico. Ahora bien, frente a la indebida interpretación de la sintomatología del paciente, tenemos que con el resultado de la punción lumbar practicada el 12 de septiembre de 2010 que mostró LCR de aspecto normal, el médico evidenció la presencia de meningitis aséptica y comenzó manejo con ceftriaxona que es “es el medicamento o uno de los medicamentos de elección en el tratamiento de la meningitis bacteriana”, según el perito, y aciclovir “para cubrir la posibilidad de meningitis viral porque a veces no es fácil distinguir y también le pusieron esteroides venosos”, dice el perito.
En ese momento estaba a la espera el citoquímico de la punción, aun así, el 16 de septiembre se hace otra punción lumbar y el 18 de septiembre se indicó que el “CULTIVO DE LCR NEGATIVO posterior a 48 de incubación”, es decir, para esta fecha no había evidencia sólida de la presencia de tuberculosis en el cerebro. El 22 de septiembre de 2010 se reportó “Test ADA: 9 (Normal), Latez para Criptococo: No reactivo”, confirmando la situación. Aunado a ello, desde el inicio del tratamiento el paciente mostró mejoría y un Glasgow 15/15, excepto el 22,23 y 24 de septiembre que el paciente mostró cefalea, sin más cambios que hicieran pensar que el tratamiento para meningitis aséptica no estaba funcionando, máxime cuando los resultados de los exámenes dieron negativo para el germen de la meningitis tuberculosa.
Frente al actuar del personal médico, el perito indica que “que el diagnóstico fue correcto, el diagnóstico de meningitis es correcto de pronto fallamos en no pensar en otras posibles causas de meningitis diferente a la bacteriana. Digamos que se falló de pronto en no pensar en otros posibles gérmenes, pero el diagnóstico inicial fue bien hecho.” Al respecto el perito, indicó que “Desafortunadamente no se pensó en la posibilidad de meningitis por tuberculosis.
El diagnóstico de meningitis por tuberculosis es un diagnóstico extremadamente difícil desde el punto de vista clínico y de las ayudas diagnósticas, hay que reconocer la dificultad que se tiene para elaborar el diagnóstico”, también señaló que “La meningitis tuberculosa, 41 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. exige un alto grado de sospecha y los tratamientos deben empezarse muy temprano si queremos que el paciente tenga una buena evolución y una buena respuesta al tratamiento.
Entonces básicamente para resumir este paciente tiene una alta probabilidad de sufrir una meningitis por tuberculosis y desafortunadamente el tratamiento se empezó un poco tarde. Cabe anotar que la meningitis por tuberculosis es una enfermedad muy grave con un pronóstico reservado, una mortalidad muy alta, a pesar que se haga el tratamiento muchos pacientes se mueren y muchos de los que quedan vivos quedan con secuelas neurológicas severas.
Entonces es de anotar eso que el diagnóstico es difícil y que a pesar del tratamiento oportuno y adecuado las complicaciones y secuelas son muy serias.” Al indagársele si en el caso lo indicado era un diagnóstico terapéutico e inmediatamente y de manera paralela o concomitante con el tratamiento llevado a cabo para la meningitis viral o bacteriana, haber iniciado el tratamiento para la meningitis por tuberculosa mientras se confirmaba o se descartaba esta última, contestó que “Si, mirándolo retrospectivamente, lo cual hace más fáciles las cosas, la respuesta es sí, en ese momento, si se hubiera iniciado un tratamiento para la tuberculosis posiblemente el pronóstico hubiera sido mejor y pienso esa era hubiera sido una conducta adecuada teniendo en cuenta los hallazgos de la historia clínica y sobre todo los del liquido cefalorraquídeo”.
De allí es claro que para este especialista evaluar la situación enfrentada por los médicos que atendieron al joven GEORGE BAYRON es muy fácil; desde el punto de vista retrospectivo es posible decir qué debió hacerse, pero reconoce la dificultad en el momento de la atención. A pesar de esto, más adelante advierte que “el principal riesgo o complicación de los pacientes que tienen tratamiento con tuberculosis no solo meníngea sino cualquier tipo de meningitis casi todas se manejan igual es la toxicidad por los medicamentos, de esa toxicidad que son varias, la más frecuente es la toxicidad del hígado, la hepatotoxicidad (…) ese es un riesgo alto y digamos que es extremadamente peligroso porque a veces no te mata la infección si no que te mata el tratamiento.” En ese sentido, más adelante al cuestionarse sobre si en el caso del paciente, él como galeno tratante le hubiera dado manejo por meningitis tuberculosa, afirmó que la respuesta era sí, por cuanto tiene muchos años de experiencia práctica y docente en el tema y además insiste “mirando el caso en forma retrospectiva”.
Aduce que hubiera iniciado el tratamiento a pesar del riesgo de toxicidad, resaltando lo siguiente “peor aún si le da la hepatotoxicidad, después me van a decir, a ver demuéstreme que tenía una meningitis tuberculosa, y yo no se lo puedo demostrar porque no tenemos el aislamiento del germen, entonces es un riesgo grandísimo, que se la tiene que jugar el médico en ese tratamiento”, y más adelante señala “Es más, yo no lo había pensado, pero yo creo que casi que esto exige consentimiento informado, pues con firma y todo, porque esto es decirle a un paciente, vea yo le voy a empezar, yo creo que usted 42 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. tiene una meningitis por tuberculosis o una tuberculosis pulmonar, creo, pero yo no estoy seguro porque yo no he aislado el bacilo de del germen, yo no se lo puedo mostrar, entonces vamos a hacer una moneda al aire, vamos a hacer un tratamiento de prueba y los riesgos son los siguientes, es muy difícil doctor pero yo sigo pensando que hay que hacerlo.” En contraposición a este razonamiento, encontramos en el expediente que testigo NORTON PÉREZ GUTIÉRREZ (médico cirujano con especialidad en medicina crítica y cuidado intensivo), expresó frente al caso del paciente que “el neurólogo le hizo la punción lumbar y de acuerdo a los hallazgos de la punción lumbar actuó considerando la posibilidad de la meningitis, adicionalmente, como no hubo un aislamiento de un microorganismo que es lo que le hubiera hecho sospechar el germen, se hizo un cubrimiento viral pensando en la posibilidad de que hubiera otro microorganismo como un virus allí involucrado.
Realmente si un paciente hoy con unas características similares llegara al hospital en esta condición, el actuar esperable y que observaría uno en un neurólogo sería este mismo actuar, que sería buscar el diagnóstico por medio de la punción lumbar e iniciaría antibiótico de acuerdo a los hallazgos allí encontrados”. En este punto, cabe recordarse que el resultado de la punción lumbar practicada inicialmente fue negativo para la meningitis tuberculosa.
De igual manera, ROBERTO MARIO ORTEGA VILLALBA (médico neurólogo), adujo que “cuando uno hace la primera punción lumbar y mira los resultados del líquido uno se inclina ya más hacia determinar la etiología de la meningitis.”. De igual forma, señaló que “entonces, si él ingresó el 13 y al 25 llevaba unos 12 días aproximadamente de tratamiento antibiótico y si no se había solicitado otra prueba quiere decir que el paciente adecuaba al tratamiento, o sea no había presentado ninguna complicación en el curso, diferente es digamos si uno inicia le tratamiento antibiótico y a los 2 -3 días el pacientes antes de mejorar va es peor, presenta otros deterioros neurológicos u otros síntomas neurológicos ahí si uno dice algo está pasando y el tratamiento no está sirviendo, pero si el paciente con el curso del tratamiento antibiótico uno ve que la fiebre desaparece, el paciente le desaparece el dolor de cabeza no hay compromiso de otras estructuras del cerebro uno nota que eso es una mejoría en el tratamiento”.
Y finalmente, comenta que “Desafortunadamente los lineamientos del Ministerio de Salud en cuanto a la tuberculosis no puede uno iniciar el tratamiento a menos que tenga una alta sospecha tanto epidemiológica, es decir, que alguien de la familia haya estado con tratamiento o con tos productiva por más de 15 días, que es un sintomático respiratorio, entonces digamos que si uno no cumple con esos requisitos epidemiológicos y clínicos tempranos de una meningitis por tuberculosis uno no lo puede iniciar, a menos que uno tenga una alta 43 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. sospecha por las características digamos que el paciente hizo una hidrocefalia temprana, se le inició la ceftriaxona el ciclovir y no mejoró, antes fue emporando, haya compromiso de otros síntomas neurológicos que le indiquen una posible tuberculosis meníngea ahí si lo puede iniciar así no tenga los otros criterios, pero de entrada no lo puede iniciar uno desafortunadamente.” En ese orden de ideas, conforme a lo narrado por el perito y los testigos está claro para la Sala que los galenos del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE estaban frente a un caso cuyo diagnóstico es extremadamente difícil de establecer, tanto por sus síntomas, como por las ayudas diagnósticas con las que se cuenta, pues los síntomas no ayudan a descartar el origen de la meningitis y los resultados de los exámenes tienden a demorarse más tiempo del que se tiene para reaccionar frente a la patología. De manera que, en el sentir de la Sala escogieron suministrar el tratamiento que conforme a la sintomatología del paciente y resultado de los exámenes en ese momento parecía el más adecuado, sin poner en riesgo la vida del paciente o “sin echar una moneda al aire” como se expresó el perito, actuación esta que parece más alejada de la responsabilidad médica, máxime si se tiene en cuenta el alto grado de toxicidad del tratamiento para la meningitis tuberculosa.
En efecto, el perito en este caso señala que ante la situación sintomática del paciente se hubiera arriesgado a iniciar el tratamiento de meningitis por tuberculosis a pesar del riesgo de la hepatotoxicidad que esta conllevaba, aun cuando el resultado fuera adverso y entonces fuera cuestionado por haber iniciado el tratamiento sin el diagnóstico establecido.
También aclara que llega a esa conclusión “mirando el caso en forma restrospectiva” y haciendo uso de su amplia experiencia tanto en la práctica como en la docencia y señalando que “es un riesgo grandísimo, que se la tiene que jugar el médico en ese tratamiento”, “en una enfermedad que tenemos que resolverla ya, porque entre más rápido se empiece el tratamiento, mejor es el pronóstico del paciente, entonces es una moneda al aire”.
Además, analiza que con el riesgo que se corre en el tratamiento sin tener certeza del diagnóstico ese actuar casi que exige un consentimiento informado. Nótese que el perito aclara que el caso fue mirado en retrospectiva, es decir, que la decisión de iniciar el tratamiento por meningitis tuberculosa deviene del análisis completo de la historia clínica del paciente hasta el 11 de enero de 2011.
En ese orden, a esa fecha resulta obvio que el tratamiento para la meningitis aséptica no había funcionado y que, por ende, debía iniciarse tratamiento para meningitis tuberculosa. Visión distinta a la que tenían los médicos del Hospital entre el 12 y el 25 de septiembre, pues para esos días la evolución del paciente era buena y además los resultados de los exámenes no mostraban ningún resultado que variara el diagnóstico.
Aunado a ello, recuérdese que la decisión de iniciar tratamiento para meningitis aséptica no fue desacertada en su momento, pues el paciente no tenía ningún riesgo epidemiólogo que pudiera hacer sospechar el contagio o propagación del virus, tampoco 44 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. había una alta sospecha para los galenos, dado que no presentaba hidrocefalia u otros compromisos neurológicos que conllevaran al diagnóstico temprano de tuberculosis.
La hidrocefalia se presentó el último día de estadía en el hospital. Además, el tratamiento con el aciclovir y la ceftriaxona mostraron resultados positivos en los siguientes días de su indicación, lo que evidenciaba que el diagnóstico era acertado. En cuanto a la sospecha que debió presentarse por los hallazgos en los exámenes practicados, lo cual para el perito era suficiente para iniciar tratamiento por meningitis tuberculosa, debe decirse que los mismos tampoco eran concluyentes, como lo acepta el perito y por ende era “una moneda al aire” el escoger el tratamiento, por una parte, el perito aduce asumir el riesgo de la hepatoxicidad y que el tratamiento termine la vida del paciente antes que la misma infección, presentándose entonces esta misma demanda, pero esta vez por haber escogido el tratamiento para meningitis tuberculosa y no la meningitis aséptica, de otra parte, la decisión tomada por los galenos del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, quienes usaron el contenido de “la otra cara de la moneda” siguiendo la misma expresión del perito para una mejor comprensión, y se arriesgaron a suministrar tratamiento para la meningitis aséptica, sin poner en riesgo la vida del paciente por la toxicidad del medicamento para el tratamiento de la meningitis tuberculosa, lo cual dio resultado y estuvo acompañado del resultado negativo de los cultivos de LCR y el test de ADA, lo que se mantuvo así hasta el 25 de septiembre cuando el estado neurológico del paciente varió súbitamente después del episodio convulsivo posterior al cual desarrolló la hidrocefalia.
Recuérdese que solo hasta el 26 de septiembre de 2010, estando en UNIMEDIT/CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, fue que el LCR dio positivo en frasco para TBC, por ende, se dio tratamiento para esa patología. De esta manera, no observa la Sala que se haya interpretado indebidamente la sintomatología presentada por el paciente, pues estamos frente a una patología de difícil diagnóstico, al punto que los exámenes practicados dieron resultado negativo para la misma; además, en este caso era claro que el paciente padecía una meningitis, cuyo origen era lo difícil de describir, pero no está acreditado que se hubieran dejado de hacer exámenes o evaluaciones que impidieran establecer el origen, por el contrario, se efectuaron los que la lex artis tiene establecidos para ello, y fueron precisamente los resultados de ellos (siempre negativos, incluso el ADA) los que llevaron a suministrar el tratamiento de la forma en que se hizo, lo cual produjo mejoría en el paciente al menos los siguientes 10 días, pues fue de repente fue que su salud se deterioró. En cuanto a la atención brindada en UNIMEDIT/CLINICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, el perito indica que esta fue muy buena, ya que “recibieron un paciente con complicaciones muy graves de una meningitis, su pronóstico neurológico no era el mejor, pero aun así, hicieron lo posible por mejorar su estado de salud hasta el día del alta médica”. 45 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Frente a la salida del paciente para continuar con asistencia domiciliaria en casa debe recordarse que la misma conforme al artículo 8 de la Resolución 5261 de 199428 se conoce como “aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de su familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin.” Al respecto, la Resolución 1043 de 200629 en su artículo 8, dispuso que los prestadores de servicios de salud debían cumplir las condiciones de habilitación contenidas en el Anexo Técnico No. 1, el cual indica que la entidad debe contar con “Médico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas.
En este último caso, debe mediar remisión por el médico”, “Deberá contar con el recurso humano exigido para hospitalización de baja complejidad. Debe haber un médico o una enfermera encargados de la coordinación y supervisión del programa de hospitalización domiciliaria. La coordinación y la responsabilidad de los pacientes está a cargo de: Medico General Enfermera Jefe Auxiliares de Enfermería Si ofrece servicios de fonoaudiología, Terapia ocupacional, Terapia del lenguaje, Terapia Respiratoria deberá contar con fonoaudióloga, Terapeuta ocupacional, terapeuta del lenguaje y terapeuta respiratoria, según corresponda.
En todo caso la responsabilidad del cuidado de cada paciente debe estar en un médico tratante”. En el caso particular, frente a la atención brindada al paciente luego de su salida del centro clínico no se observa nada en el expediente. Ante esta situación, vale la pena recordar que el Consejo de Estado de tiempo atrás ha sostenido que “la historia clínica es un documento con características especiales, que amerita un manejo determinado por la ley y el reglamento, por parte de quienes la elaboran, las archivan y quienes las deben interpretar30.
En materia de responsabilidad médica, es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente31. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada32.”33 28 “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”.
Vigente para la época de los hechos analizados en esta providencia. 29 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.”. Aplicable al caso según la fecha de los hechos. 30 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 25 de abril de 2012, Rad. 21.861 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 352, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. 31 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 22 de junio de 2001, Rad. 12.701 [fundamento jurídico 3]. 32 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772 [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. 33 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 7 de diciembre de 2021. Rad: 05001-23- 31-000-2002-02798-01(50954). Actor: Olga De Jesús Puertas Múnera. De manera más reciente ver sentencia del 21 de octubre de 2022. Sección Tercera. Subsección A. CP: María Adriana Marín. Actor: José Iván Salazar Caicedo 46 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
Y esto es precisamente es lo que sucede en este caso, pues el UNIMEDIT no aportó historia clínica o cualquier otro documento que evidenciara la atención prestada en los días 9 a 31 de enero de 2011, pues se había ordenado atención domiciliaria para completar esquema antibiótico y fisioterapia 3 veces por semana, como para estudiar de allí cómo fue la atención prestada al paciente por esos días, lo que permite llegar a un indicio en contra de la institución, y afirmar que en esos días el paciente no recibió ninguna atención hospitalaria.
Ello permite concluir que al paciente no le fueron practicadas las fisioterapias ordenadas por el médico tratante ni se le siguió suministrando el esquema antibiótico estando bajo el servicio de asistencia domiciliaria, pues de lo contrario existiría registro médico de esta. Estas situaciones, para la Sala constituyen una falla en el servicio médico y asistencial, dado que una vez el paciente salió del centro clínico dejó de prestársele el servicio que requería, este caso, las fisioterapias y completar el esquema antibiótico.
En resumen, para la Sala en la atención brindada por HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO, hubo tres momentos en los que se incurrió en mora en la prestación del servicio de salud, esto es, i) el 12 de septiembre de 2010 cuando se demoraron por lo menos 3 horas en tomar la TAC DE CRÁNEO SIMPLE dada la gravedad de los síntomas del paciente; ii) por lo menos 27 horas para entregar el resultado del citoquímico LCR entre el 12 y 14 de septiembre de 2010, cuando según el galeno, el mismo solo demoraba 2 horas; iii) la ausencia de camillero y técnico de radiología el 25 de septiembre para trasladar al paciente para tomar la TAC, con el fin de evidenciar posibles lesiones dada la convulsión sufrida, lo cual demoró 4 horas en suceder.
Adicionalmente, también está probada la falla en el servicio médico asistencial de la demandada, dado que al paciente no le fue ordenado acompañamiento permanente de un familiar o del personal asistencial para evitar accidentes como el que ocurrió el 25 de septiembre. Y frente a la UNIMEDIT CLINICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, le es imputable la falla en el servicio médico y asistencial por no haber prestado sus servicios al paciente entre los días 9 al 31 de enero de 2011, cuando finalmente falleció. Ahora, como bien se explicó en el marco teórico de esta providencia, para que exista responsabilidad por parte de las demandadas, no solo debe estar demostrado el daño y la falla o falta de aquellas, sino también la relación de causalidad entre la falla y el daño. Al respecto, el Consejo de Estado, en providencia del 10 de abril de 201934, trajo a colación una providencia del 23 de junio de 2010, para decir lo siguiente: 34 Sección Tercera.
Subsección B. CP: Alberto Montaña Plata. Rad. 25000-23-26-000-2006-01800-01(41890). Actor: Aura Cecilia Pérez Baquero. 47 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. “iii) el nexo causal, sin los cuales se hace improcedente la condena del Estado por esta vía, tal y como lo ha entendido esta Corporación: “Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicios y que dicha falla fue causa eficiente del daño”35 (énfasis añadido).” De igual forma, en providencia del 28 de octubre de 201936, la alta corporación dándole suficiente relevancia al nexo causal, expuso lo siguiente: “De conformidad con lo expuesto, para la Sala, bajo el panorama probatorio antes descrito, el daño padecido por el demandante, consistente en la pérdida total de la agudeza visual del ojo derecho, no puede imputarse a la demandada, pues si bien esta incurrió en demoras en la práctica de la cirugía, no se acreditó con certeza o al menos con algún grado de probabilidad, si esta tuvo incidencia o fue relevante en el desenlace final de la enfermedad.” (negrilla fuera del texto) Y eso es precisamente lo que no se encuentra acreditado en el sub judice.
Recuérdese que al expediente no fue aportado ningún medio probatorio que permita establecer la causa de la muerte del paciente que venía siendo tratado por padecer meningitis tuberculosa. Aunado a ello, no existe prueba científica en el expediente de la que se pueda establecer con certeza que las mencionadas fallas del servicio médico asistencial del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE y UNIMEDIT CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, hayan sido la causa determinante en el desenlace del paciente o que de no haber ocurrido el paciente hubiera recuperado o mantenido su salud.
Está acreditado que hubo una mora en la toma del TAC DE CRANEO SIMPLE del 12 de septiembre, pero la misma no tuvo incidencia en el resultado fatal, como quiera que el mismo no fue determinante para el tratamiento recibido por el paciente ni al conocerse su resultado se varió el diagnóstico inicial. También es cierto que hubo una mora de por lo menos 27 horas para entregar el resultado del citoquímico LCR entre el 12 y 14 de septiembre de 2010, empero, dicha 35 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 23 de junio de 2010, exp. 19.101. 36 Sección Tercera.
Subsección B. CP: Ramiro Pazos Guerrero. Rad: 19001-23-31-000-2004-01442-1(47917). Actor: JAIME ORDOÑEZ MUÑOZ 48 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. falla tampoco fue determinante en el resultado, pues una vez conocido el mismo, el diagnóstico inicial tampoco varió, ni dio indicios de la presencia de una meningitis tuberculosa.
Para la Sala resulta reprochable que no se hubiera encontrado camillero y técnico en radiología para trasladar al paciente y tomar la TAC luego del episodio convulsivo, así como también lo es que al paciente, dado el compromiso cerebral que podría presentarse por causa de la patología diagnosticada, no se le hubiera ordenado acompañamiento permanente, sino hasta después de la lesión recibida, empero, no está acreditado científicamente que la mora en la prestación de este servicio o la caída del paciente de su cama hayan contribuido en el deterioro neurológico.
Si bien es cierto, fue a partir de este episodio que la salud del paciente se deterioró ostensiblemente como lo afirma el recurrente, también lo es que el médico perito y el médico NORTON PÉREZ indican que por la forma en que se encontró era posible concluir que sufrió convulsión y como consecuencia de ella se produjo la caída, la cual no mostró consecuencia alguna en la TAC, por ende, resultaba necesaria que dentro del proceso se allegara la prueba científica que indicara fehacientemente que la caída del paciente fue determinante en ese deterioro que mostró, el cual está justificado en la convulsión y la hidrocefalia evidenciada, que no estuvieron asociadas al hematoma que tenía el paciente al momento de ser encontrado, o al menos, se reitera, no lo demostró la parte actora.
En cuanto a la ausencia de atención en HOSPICASA, del material probatorio aportado al expediente se desconoce, cual fue finalmente la causa del fallecimiento del paciente, lo que deviene de la ausencia de historia clínica, lo cual conlleva a tener un indicio de falla en el servicio de salud consistente en la no prestación del mismo durante los días anteriores a la muerte, empero, de ello no puede derivarse el nexo causal, como quiera que no existe la prueba científica que indique que fue esa falta de atención la que terminó con la vida del paciente.
Maxime cuando conforme lo explicó el perito “la meningitis por tuberculosis es una enfermedad muy grave con un pronóstico reservado, una mortalidad muy alta, a pesar que se haga el tratamiento muchos pacientes se mueren y muchos de los que quedan vivos quedan con secuelas neurológicas severas”, de lo que se genera la duda, si el paciente murió por i) falta de atención médica, ii) toxicidad del tratamiento, iii) secuelas de la patología; iii) la meningitis tuberculosa o iv) cualquier otra causa ajena a lo estudiado en este proceso.
Nótese que, si bien existe ausencia de la historia clínica, lo que como ya se dijo constituye un indicio de falla en el servicio, no obra en el expediente ningún otro medio probatorio, ni siquiera en el dictamen que permita colegir que la ausencia de atención medica fue lo que finalmente acabó con la vida del paciente, pues de haber continuado 49 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. la misma se hubiera mantenido la salud que para ese momento del 8 de enero de 2011 tenía el paciente.
No es el juez el experto en la materia para determinar clínicamente si estas fallas en el servicio médico – asistencial fueron o no determinantes en el desenlace fatal del paciente o si aun cuando la atención se hubiera brindado de manera oportuna y permanente, razón por la cual correspondía a la parte actora demostrar con evidencia científica tal aspecto relevante para concluir en la responsabilidad de las demandadas por la falla en el servicio.
Por ende, en ausencia de la prueba técnica que señale claramente que alguna o todas las fallas del servicio atrás mencionadas en las que incurrieron el HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE Y UNIMEDIT CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, fueron relevantes para el resultado ya comentado, no es posible emitir una condena en favor de la parte actora con fundamento en la falla del servicio como título de imputación. De tal manera que, aunque está demostrado que existió una falla en la prestación del servicio médico (el 12 de septiembre de 2010 mora en la toma de la TAC DE CRÁNEO SIMPLE, mora en la entrega del resultado del citoquímico LCR entre el 12 y 14 de septiembre de 2010, ausencia de camillero y técnico de radiología el 25 de septiembre para trasladar al paciente para tomar la TAC, la falta de acompañamiento permanente del paciente y la falta de atención medica entre el 9 y el 31 de enero de 2011), y un daño (muerte del paciente), no existe prueba del nexo causal entre los dos elementos, por lo cual la responsabilidad a título de falla del servicio en la atención médica no puede configurarse por no haber quedado demostrados todos los elementos para llegar a tal conclusión, es decir, no puede establecerse que el fallecimiento del paciente ocurrió por tales motivos, porque debido a la gravedad de las afecciones es posible que aunque recibiera el tratamiento adecuado el fatídico resultado no cambiara o incluso que se hubiera dado por otras causas.
Ahora bien, en aplicación del principio Iura Novit Curia, se analizará si con la falla demostrada en este caso, se restó el chance u oportunidad de GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA en recibir la atención médica que requería para eventualmente haber restablecido su salud, lo que merecería una indemnización aunque en grado menor, como lo concluyó el a quo, motivo por el cual se analizará si están acreditados en el plenario, los tres requisitos exigidos por la jurisprudencia para hablarse de pérdida de oportunidad como perjuicio autónomo indemnizable.
En atención al primer requisito, desde ya debe decirse que este no se encuentra acreditado en el expediente, pues no existe certeza de que había una oportunidad que el paciente sobreviviera de haberse dado la atención oportuna y acompañamiento permanente en el HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE y continuara la 50 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. atención domiciliaria por parte de UNIMEDIT CLÍNICA DEL HOMBRE Y LA MUJER, luego del 8 de enero de 2011, dado que el desenlace final del paciente como parece ser no fue debido a las fallas del servicio acá acreditadas sino a la patología que padecía. En el expediente, lo que finalmente quedó acreditado es que los galenos del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE dieron manejo a la sintomatología del paciente como una meningitis aséptica, para la cual dieron el correspondiente tratamiento, entre los días 12 y 25 de septiembre, tiempo dentro del cual el paciente mostró mejoría hasta que súbitamente el día 25 de septiembre de 2010 sufre una convulsión y su estado neurológico decae hasta quedar en coma, de lo cual no se recuperó, por lo que fue trasladado al siguiente nivel de atención en donde los exámenes mostraron la meningitis tuberculosa, por lo cual se inició tratamiento, desconociéndose el estado del menor después del día 11 de enero por ausencia de la historia clínica y de cualquier otro medio probatorio que nos indique lo ocurrido frente a la muerte del paciente el 31 de enero de 2011.
Ahora bien, recuérdese que la falla en el servicio evidenciada en el expediente radica en que hubo mora en tomar la TAC DE CRÁNEO SIMPLE ordenada el 12 de septiembre, pasaron 27 horas sin entregar resultado del citoquímico LCR entre el 12 y 14 de septiembre de 2010, el 25 de septiembre por ausencia de camillero y técnico en radiología hubo mora en la toma de la TAC, además, no hubo atención medica entre el 9 y el 31 de enero de 2011, por ausencia de historia clínica.
Entonces, como se indicó en el marco teórico, para encontrar el primer requisito de la pérdida de oportunidad demostrado, es necesario acreditar que “de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido la expectativa de obtener la ganancia o de evitar el detrimento correspondientes”, siendo precisamente lo que no sucede en este caso, pues como se ha venido recordando, según el dictamen pericial traído por la parte actora, la meningitis por tuberculosis “es la forma extra-pulmonar de tuberculosis de más complejo tratamiento y de más pobre respuesta”.
De igual forma, en la audiencia del 9 de noviembre de 201737 adujo que “la meningitis por tuberculosis es una enfermedad muy grave con un pronóstico reservado, una mortalidad muy alta, a pesar que se haga el tratamiento muchos pacientes se mueren y muchos de los que quedan vivos quedan con secuelas neurológicas severas. Entonces es de anotar eso que el diagnóstico es difícil y que a pesar del tratamiento oportuno y adecuado las complicaciones y secuelas son muy serias”.
En ese orden, revisado el contenido de la historia clínica, si bien hubo unas falencias en la prestación del servicio de salud asistencial (mora en entrega de resultados de TAC Y CITOQUÍMICO y toma de TAC el 25 de septiembre), también lo es que estas falencias no fueron el “evento dañoso” que conllevó a que el menor perdiera la 37 Ver transcripción en apartes anteriores 51 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. oportunidad de recibir el tratamiento para la meningitis tuberculosa, sino que fue la misma enfermedad la que llevó a los galenos a dirigir su atención a una meningitis aséptica, lo cual ya fue estudiado y no constituyó un error de diagnóstico.
Por lo cual, en este caso el evento dañoso que en realidad hizo perder la oportunidad al paciente de recuperar su salud o por lo menos mantenerla estable no corresponde a las fallas del servicio acá demostradas, sino a la propia patología del paciente, la cual por su difícil diagnóstico y los resultados negativos de los exámenes iniciales no se dejó notar sino cuando ya había entrado en coma y remitido al siguiente nivel, lo que no es atribuible a la demandada como ya se estudió atrás. Lo mismo sucede con la falta de atención prestada por UNIMEDIT, pues no existe certeza en el expediente que aun cuando la atención medica se hubiera seguido dando por los días 9 a 31 de enero de 2011, el paciente hubiera recuperado su salud o la hubiera mantenido, púes recuérdese que la misma estaba muy deteriorada en palabras del perito “El paciente tuvo a partir de ese momento un deterioro neurológico, digámoslo así, que severo, llegó hasta el coma, inició pues básicamente un calvario con todas las complicaciones que tienen los pacientes en las unidades de cuidados intensivos.
Tuvo escaras, infecciones urinarias. Presentó una hidrocefalía es que es una complicación asociada a la meningitis y se deteriora progresivamente hasta todos esos meses, hasta enero cuando por el paciente fue logrado dar de alta para su casa con un estado neurológico estable pero muy deteriorado con unas secuelas neurológicas graves”.
Aunado a esto, la prueba científica aportada al expediente no ofrece certeza sobre la probabilidad de sobrevivir o mantener las condiciones de salud que tenía, si no se hubieran presentado las fallas en el servicio de salud mencionadas anteriormente, pues el perito cuando se refiere a la pérdida de oportunidad lo hace partiendo de la premisa de haber efectuado el diagnóstico a tiempo, situación que como se dijo, no fue constitutiva de falla en el servicio, dada la connotación de la patología y los resultados de exámenes diagnósticos practicados.
También es de resaltar que, observada la historia clínica en ella no se advierte algún tratamiento o manejo clínico aparte del antibiótico para la TBC para mejorar la salud de la paciente, sino simplemente para que la misma no siguiera deteriorándose, ya que estaba en estado de coma como lo refiere el perito. Por ende, aun desapareciendo las fallas acá evidenciadas no es certero que en verdad para el paciente existiera una oportunidad de mantener su salud en las condiciones que estaba, por el deterioro presentado en la misma y la falta de prueba científica que así lo acreditara.
Ahora, si bien se cumple con el segundo requisito, pues resulta imposible la recuperación de salud de GEORGE BAYRON VÁSQUEZ REINA, ya que falleció el 31 de 52 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. enero de 2011, lo cierto es que ello no ocurre con el tercer requisito, pues no existe prueba en el expediente que acredite que el paciente se encontraba en una situación potencialmente apta para recuperar su salud o por lo menos no permitir que la misma se siguiera deteriorando como había sucedido en los últimos meses, pues lo que evidencia la historia clínica es deterioro neurológico del paciente, el aumento de patologías relacionadas con neumonía, escaras, infecciones urinarias y desnutrición, máxime cuando ya no podía valerse por sí mismo dado su estado comatoso.
Por último, vale la pena recordar que, en materia probatoria, el artículo 167 del CGP, contempla la carga de la prueba, indicando que incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen. Al respecto se ha pronunciado el Consejo de Estado, indicando que el contenido material que comporta la carga de la prueba está determinado por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico (constitutivo, declarativo o de condena) esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar frente a la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento38.
Así pues, la carga de la prueba expresa las ideas de libertad, de autorresponsabilidad, de diligencia y de cuidado sumo en la ejecución de una determinada conducta procesal a cargo de cualquiera de las partes39, es decir, que es esta una regla de juicio, que le indica a las partes la obligación que tienen de probar para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados.
En ese orden de ideas no queda otra decisión diferente que la de confirmar la sentencia de primera instancia del 20 de mayo de 2020 que negó las pretensiones de la demanda. Condena en costas de primera instancia y agencias en derecho: Frente a la condena en costas, tenemos que el artículo 188 del CPACA, dispone que “Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil.”. 38 CONSEJO DE ESTADO.
Sección Tercera. Sentencia del 18 de marzo de 2010. C.P. Dr. MAURICIO FAJARDO GOMEZ. Rad. 25000-23-26-000-1995-00972-01(17756). Actor: HERNAN GUZMAN CHACON Demandado: INSTITUTO DE AGUAS Y SANEAMIENTO DE CUNDINAMARCA. 39Cita original del Consejo de Estado. Sala Plena de lo Contencioso Administrativo. Sentencia de diciembre 11 de 2007. Radicado 110010315000200601308 00: “HINESTROSA, Fernando, Derecho Civil Obligaciones, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., 1969, p. 180.” 53 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros.
El artículo 40 de la Ley 2080 de 2021, adicionó la norma indicando que “En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal”, aparte este que a juicio de la Sala significa que a partir de la expedición de la reforma, siempre que se presente esta hipótesis consistente en carecer de fundamento legal la demanda de forma manifiesta, obligatoriamente se deberá condenar en costas al demandante, pero en los demás casos, es decir, cuando no haya una carencia legal manifiesta de la demanda, procederá la condena en costas conforme al inciso primero, es decir, remitiéndonos al Estatuto Procedimental Civil.
Cabe aclarar que en providencia del 25 de junio de 201440, el Consejo de Estado unificó su jurisprudencia “en relación con la entrada en vigencia de la ley 1564 de 2012, para señalar que su aplicación plena en la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo, así como en materia arbitral relacionada con temas estatales, es a partir del 1º de enero de 2014.” En consecuencia, cuando el estatuto que rige la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo remite al Código de Procedimiento Civil, debe entenderse la remisión al Código General del Proceso, específicamente para los procesos que se rigen por el CPACA o sistema por audiencias.
Bajo ese entendido, tenemos que en el artículo 365 del Código General del Proceso, frente a las costas, dispone lo siguiente: “ARTÍCULO 365. CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.
Además, en los casos especiales previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2. La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. 3.
En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. 4. Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias. 5. En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión. 6.
Cuando fueren dos (2) o más litigantes que deban pagar las costas, el juez los condenará en proporción a su interés en el proceso; si nada se dispone al respecto, se entenderán distribuidas por partes iguales entre ellos. 7. Si fueren varios los litigantes favorecidos con la condena en costas, a cada uno de ellos se les reconocerán los gastos que hubiere sufragado y se harán por separado las liquidaciones. 8.
Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación. 40 Sala Plena de lo Contencioso Administrativo. Rad: 25000-23-36-000-2012-00395-01(IJ). Actor: Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A. Ddo: Ministerio de Salud y de la Protección Social 54 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. 9.
Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas. Sin embargo podrán renunciarse después de decretadas y en los casos de desistimiento o transacción.” (Negrilla fuera del texto) Por su parte, el Consejo de Estado41, frente al asunto que nos ocupa también se ha pronunciado en los siguientes términos: “Esta Subsección con ponencia del magistrado William Hernández Gómez42 sentó posición sobre la condena en costas en vigencia del CPACA, en aquella oportunidad se señaló como conclusión, lo siguiente: a) El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio «subjetivo» –CCA- a uno «objetivo valorativo» –CPACA-. b) Se concluye que es «objetivo» porque en toda sentencia se «dispondrá» sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c) Sin embargo, se le califica de «valorativo» porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP43, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia.” De igual forma, en sentencia del 11 de octubre de 202144, el Consejo de Estado, expuso que “la mejor interpretación de la disposición [los dos incisos del artículo 188 del CPACA -adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021] es aquella que promueve la efectividad y aplicabilidad de la norma a través sistematicidad entre los incisos primero y segundo del artículo 188 ibidem, que garantiza la aplicación de la regla general - condena en costas para la parte vencida, demandante o demandada, en cualquier tipo de procesos- salvo en los que se ventile un interés público (acciones públicas) y, en todo 41 Consejo de Estado.
Sección segunda. Subsección A. CP: William Hernández Gómez. Sentencia del 16 de agosto de 2018. Rad: 20001-23-33-000-2013-00282-00(4066-15). Actor: ÁNGEL FRANCISCO VEGA FUENTES. Sección Segunda. Subsección A. CP: Rafael Francisco Suárez Vargas. Sentencia del 16 de agosto de 2018. Rad: 17001-23- 33-000-2014-00124-01(1721-15). Actor: Luz Elena Escobar Zapata.
Ver también SECCIÓN CUARTA Consejera ponente: Stella Jeannette Carvajal Basto. Sentencia del 15 de agosto de 2018. Rad: 63001-23-33-000-2015-00158-01(23068) Actor: INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE DEPORTE Y RECREACIÓN DEL QUINDÍO (INDEPORTES QUINDÍO). 42 Al respecto ver sentencias de 7 de abril de 2016, Expedientes: 4492-2013, Demandante: María del Rosario Mendoza Parra y 1291-2014, Actor: José Francisco Guerrero Bardi. 43 “ARTÍCULO 366.
LIQUIDACIÓN. Las costas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso o notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas:(…)” 44 Sección Tercera.
Subsección B. sentencia del 11 de octubre de 2021. CP: Fredy Ibarra Martínez. Rad: 11001-03-26-000- 2019-00011-00(63217). Actor: Arley Ávila Calero. 55 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. caso, en este tipo de asuntos será procedente la condena en costas al demandante cuando se advierta que la demanda carece por completo de fundamento legal porque se castiga el ejercicio infundado e irresponsable del derecho de acción, al promover un desgaste innecesario del aparato jurisdiccional.” Con ello, es claro que tanto el legislador como la jurisprudencia establecieron claramente la condena en costas en el proceso en la medida de su causación y comprobación, sin que para su imposición resulte necesario analizar la conducta de las partes a la luz del artículo 81 del CGP, que señala la temeridad y la mala fe también como causales de condena en costas.
En ese orden de ideas, no interesa para establecer esta condena la conducta de las partes, pues conforme a la norma, basta con que una de ellas resulte vencida y la otra haya incurrido en gastos que aparezcan comprobados. Así las cosas, en el caso concreto tenemos que conforme al artículo 188 del CPACA, este litigio no es de aquellos en los que se discuta un asunto de interés público, como quiera que lo buscado por el demandante es un beneficio patrimonial particular, derivado del reconocimiento de perjuicios.
Por ende, procede el estudio de la condena en costas conforme al artículo 365 del CGP. Allí, en los numerales 1 y 8 se advierte que debe condenarse en costas a quien resulte vencido en el proceso, siempre y cuando aparezcan causadas y probadas en el expediente. Ahora bien, el numeral 5 del artículo 365 ibidem, dispone que “En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión”.
(Subrayas no corresponden al texto original). De tal manera que, a juicio de la Sala, si la sentencia reconoce una parte de las pretensiones, y no todas ellas, necesariamente el juez se ubica en la opción normativa descrita, es decir, no podrá proferir una condena total de las costas a favor del demandante. Por el contrario, tendrá que escoger entre (i) condenar parcialmente, o (ii) no condenar en costas, habida cuenta que lo señalado por la norma es un hecho objetivo consistente en que la sentencia acceda parcialmente a la demanda, es decir, que no se accede a la totalidad de lo pretendido por el actor, sin distinguir la causa para ello.
En todo caso, la decisión, sea cual fuere la opción que escoja, tendrá que fundamentarse en debida forma. En el caso particular, tenemos que las pretensiones de la demanda en su totalidad fueron negadas, lo que conlleva a encontrarnos en la hipótesis prevista en numeral 1 del 56 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. artículo 365 ibidem, aunado a que las demandadas estuvieron representadas por sus respectivos apoderados, quienes participaron en la primera instancia contestando la demanda y participando en las audiencias, por ende, debe condenarse totalmente en costas a la parte demandante, como en efecto lo hizo la primera instancia, de manera que esta decisión también será confirmada.
Cabe precisar, que esta Sala no se ocupará de hacer la fijación de agencias en derecho por cuanto conforme lo precisa el artículo 366 del CGP, le corresponde hacerlo al a quo. Y se afirma que la fijación de agencias en derecho no puede ser realizada por esta instancia, toda vez que su monto solo puede controvertirse mediante los recursos de reposición y apelación contra el auto que apruebe la liquidación en costas, lo que aún no se ha cumplido en este proceso, por lo que de fijarse por el ad quem en este momento procesal, vulneraría el principio de la doble instancia en este tema.
De las costas en segunda instancia: Atendiendo a lo anterior, observa la Sala que en segunda instancia fueron causadas, porque el recurso de la parte demandante no prosperó y la ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO y EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE actuaron en esta instancia, por ende, se condenará en costas de segunda instancia a la parte actora.
Otras decisiones: Téngase en cuenta la renuncia al poder de los doctores JOSÉ VIDAL VILLALOBOS CELIS, OLGA CECILIA VERA ACOSTA como apoderados judiciales de la ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO y el HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, por haberse adjuntado la comunicación entregada al poderdante y sus efectos de terminación de poder se entienden producidos conforme al inciso 4° del artículo 76 del CGP.
(Act. 12, 10 SAMAI) En los términos anteriores, téngase la renuncia al poder presentada por la doctora LILIANA MARÍA ROMERO RUIZ como apoderada del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, a quien se le había conferido poder en memorial del 23 de abril de 2021 (Act. 14 y 11. SAMAI) De otro lado, el despacho se abstiene de reconocer personería a la abogada ANA LIGIA EXPOSITO HERRERA, como apoderada del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE (Act. 15, segunda instancia), por cuanto el poder allegado carece de presentación personal como lo dispone el artículo 74 del C.G.P., y, si bien el artículo 5° del Decreto 806 de 2020, aplicable al presente asunto, señala que se pueden conferir 57 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. poderes mediante mensaje de datos, sin firma manuscrita o digital, con la sola antefirma, y que aquellos se presumirán auténticos y no requerirán de ninguna presentación personal o reconocimiento, dicha situación no fue la generada, ni cumple con los requerimientos de esta disposición, pues no se allegó el mensaje de datos del poderdante confiriendo el poder.
Por esta razón, resulta innecesario pronunciarse sobre su renuncia (Act. 16, segunda instancia). En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Meta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Villavicencio, el 20 de mayo de 2020, que negó las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas en precedencia.
SEGUNDO: Condenar en costas a la parte demandante en esta instancia en favor de la ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO y EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, las cuales serán tasadas en el juzgado de origen, según se expuso en las consideraciones.
TERCERO: TÉNGASE EN CUENTA las renuncias al poder presentadas por los doctores JOSÉ VIDAL VILLALOBOS CELIS, OLGA CECILIA VERA ACOSTA y LILIANA MARÍA ROMERO RUIZ como apoderados judiciales de la ESE MUNICIPAL DE VILLAVICENCIO y el HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, respectivamente. Así mismo, ABSTENERSE DE RECONOCER PERSONERÍA a la abogada ANA LIGIA EXPOSITO HERRERA, como apoderada del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO ESE, conforme a las consideraciones de esta providencia, por lo cual es innecesario pronunciarse sobre su renuncia.
CUARTO: En firme esta providencia, remítase el expediente al juzgado de origen para lo de su cargo.
NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE, Esta providencia fue discutida y aprobada en Sala de Decisión Oral N° 1, celebrada el día 23 de marzo de 2023, según Acta No. 016, y se firma de forma electrónica a través 58 Reparación Directa Rad. 50 001 33 33 002 2012 00158 01 Dte: Patricia Reina Vásquez y otros Ddo: Hospital Departamental de Villavicencio y otros. del aplicativo SAMAI para lo cual podrá validarse en el siguiente enlace https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx.
(firma electrónica) (firma electrónica) CARLOS ENRIQUE ARDILA OBANDO JUAN DARÍO CONTRERAS BAUTISTA Magistrado Magistrado (firma electrónica) CLAUDIA PATRICIA ALONSO PÉREZ Magistrada