TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE DESPACHO 002 MAGISTRADA PONENTE: INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Yopal, julio tres (3) de dos mil veinticinco (2025) Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Radicación No.: 850013333001-201500507-01 Demandantes: BLANCA MIREYA DAZA ROA Y OTROS Demandado: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE YOPAL E.S.E. Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 11 de julio de 2024, a través de la cual se accedieron a las pretensiones de la demanda.
ANTECEDENTES Haciendo uso del medio de control de reparación directa, la señora BLANCA MIREYA DAZA ROA quien actúa en nombre propio y en representación de su menor hija LISSETH LORENA RAMÍREZ DAZA, a través de apoderado debidamente constituido, instauraron demanda contra la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE YOPAL E.S.E, en la cual formularon las siguientes: PRETENSIONES PRIMERA: DECLARAR que LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE YOPAL E.S.E es administrativa y extracontractualmente responsable por los perjuicios materiales y extrapatrimoniales causados a las demandantes con ocasión de la muerte del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES.
SEGUNDA: como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR a la demandada a cancelar a los actores los perjuicios que a continuación se relacionan: Pág. 2 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 a. MATERIALES: i.) A TÍTULO DE DAÑO DE EMERGENTE: a favor de BLANCA MIREYA DAZA ROA en calidad de compañera permanente de la víctima la suma de DOS MILLONES QUINIENTOS MIL PESOS ($2'500.000) destinados a cubrir los gastos derivados del sepelio del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES; ii.) A TÍTULO DE LUCRO CESANTE: a favor de la menor LISSETH LORENA RAMÍREZ DAZA en calidad de hija de la víctima la suma de CIENTO OCHENTA Y NUEVE MILLONES NOVECIENTOS DOCE MIL DOSCIENTOS SEIS PESOS CON CUARENTA Y CINCO CENTAVOS ($189.912.206,45); y, a favor de la señora BLANCA MIREYA DAZA ROA la suma de TRECIENTOS MILLONES SEISCIENTOS OCHENTA Y CINCO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y SIETE PESOS CON NOVENTA CENTAVOS ($300.685.947,90). b. PERJUICIOS MORALES: para cada una de las demandantes la suma de DOSCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (200 SMMLV). c. DAÑO A LA VIDA EN RELACIÓN: en favor de cada una de las demandantes la suma de DOSCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (200 SMMLV).
CUARTA: Actualizar las sumas que resulten conforme al IPC y utilizando las fórmulas matemático - financieras manejadas por esta jurisdicción. QUINTA: Dar cumplimiento a la sentencia en los términos previstos por los artículos 192 y siguientes del C. P. A. C. A. SEXTA: Condenar en costas y agencias en derecho a la parte demandada (fls. 06 a 13 c. primera instancia archivo 001 índice 3 SAMAI).
Fundaron las mismas en los HECHOS que a continuación se relacionan: 1. Desde el 1° de enero de 2006 la señora BLANCA MIREYA DAZA ROA sostuvo una relación con el señor GERARDO RAMÍREZ MORALES de cuya unión nacieron JOHN ALEXANDER y LISSETH LORENA RAMÍREZ DAZA. 2. El señor GERARDO RAMÍREZ MORALES trabajó como guadañador en la Unión Temporal UTECC, percibiendo un salario mensual de UN MILLÓN CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO MIL QUINIENTOS TREINTA Y DOS Pág. 3 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 PESOS ($1.465.532) con el que sostenía económicamente a su familia porque su esposa se dedicaba al hogar y al cuidado de los menores. AÑO 2012 1. El 23 de octubre, el señor GERARDO RAMÍREZ MORALES presentó un fuerte dolor abdominal y acudió de inmediato al Hospital de Monterrey donde fue hospitalizado. 2.
El 24 de octubre se le remitió al HOSPITAL REGIONAL DE YOPAL de Yopal a donde ingresó a las 15:56 horas manifestando cuadro clínico de 12 horas de evolución con dolor abdominal y pérdida de fuerza en la parte izquierda del cuerpo. La médica que lo recibió encontró su estado neurológico normal, con Glasgow de 15/15, frecuencia cardiaca de 132 por minuto, frecuencia respiratoria de 30, abdomen globoso blando, con timpanismo no doloroso a la palpación. 3.
El diagnóstico inicial fue enfermedad cerebrovascular, infección aguda no especificada en vías respiratorias y dolores abdominales no especificados por lo que solicitó una radiografía simple de abdomen de pie y a las 22:58 horas se registró una frecuencia cardiaca de 80 y frecuencia respiratoria de 30. 4. El 25 de octubre a las 01:30 horas presentó estridor laríngeo y se solicitó la realización de una tomografía axial computarizada. 5.
A las 12:21 horas se observó aumento de la fuerza muscular en la pierna izquierda a 4/5 y en el brazo izquierdo a 3/5 y el TAC no mostró lesiones. Se ordenó manejo con corticoides para el estridor laríngeo, tratamiento antibiótico por imagen de vidrio esmerilado en RX de tórax, exámenes para VIH y valoración por neurología y medicina interna. 6.
Ese día, el médico tratante solicitó TAC con doble contraste de abdomen y TAC de cráneo, además de valoración por cirugía general. Sobre las 16:18 horas, el paciente presentó dificultad respiratoria y fue intubado y examinado por médico internista quien inició manejo por edema pulmonar y a las 18:49 horas fue valorado por un médico cirujano. 7.
El 26 de octubre, a las 00:42 horas, fue examinado por un cirujano general, quien encontró al paciente en malas condiciones y ordenó nuevamente RX de tórax y abdomen. 8. A las 09:12 horas, fue revisado por un neurocirujano, diagnosticando pulmón con septicemia de foco oculto. Posteriormente, un médico internista ordenó continuar el mismo manejo y sedar con morfina.
Pág. 4 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 9. El 27 de octubre, a la 01:21 horas según nota de medicina interna, el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios y se ordenó la realización de un ecocardiograma. 10. El 28 de octubre, a las 13:17 horas en la Unidad de Cuidados Intermedios, la lectura no oficial del TAC de abdomen indicó hemoperitoneo severo y hemotórax bilateral, por lo que se decidió llevar al paciente a cirugía para una laparotomía exploratoria. 11.
A las 16:00 horas se inició la cirugía, encontrando una masa irregular de gran tamaño que comprometía duodeno, estómago, páncreas, colon transverso y siembra de lesiones carnosas en toda la cavidad abdominal. 12. A las 21:43 horas, el paciente presentó diagnóstico de falla respiratoria con asistencia mecánica. El resultado del TAC de abdomen simple mostró atelectasia o pulmón colapsado, hemotórax severo bilateral y hemoperitoneo severo. 13.
El 29 de octubre, a las 00:03 horas según nota de la Unidad de Cuidados Intermedios, el paciente presentó paro cardiaco y se declaró su fallecimiento a las 22:20 horas. 14. El 13 de noviembre de 2012, según el examen histológico No. 20-5245- 12 realizado por el CITOPAT DE COLOMBIA LTDA., el patólogo Gonzalo Gómez Pinzó concluyó que los hallazgos correspondían a apendicitis cecal más epiplón mayor, apendicitis y peritonitis purulenta (fls. 23 a 28 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI).
FUNDAMENTOS DE DERECHO Como fundamentos de derecho señala la parte actora los artículos 2, 6, 29, 83, 90 y 230 de la Constitución Nacional; 104,1, 140, 156.6, 164. 2 literal i), 171 al 195 de la Ley 1437 de 2011; 2343, 2347 y 2356 del Código Civil; 4, 5 y 8 de Ley 153 de 1887; 16 y 31 de la Ley 23 de 1998; 16 de la Ley 23 de 1981; 11 de la Ley 10 de 1990; 2 y 3 de la Ley 1993; 2 de la Ley 105 de 0993; y, la Ley 100 de 1993 toda vez que: a. Está demostrado que GERARDO RAMÍREZ MORALES falleció debido a un diagnóstico médico inicial equivocado, ya que los médicos se enfocaron en la región cerebral y torácica, omitiendo revisar las patologías abdominales que motivaron su remisión. Pág. 5 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 b. Se presentaron fallas administrativas como la no remisión a un hospital de tercer nivel y la demora en la realización de exámenes diagnósticos como la RMN y el TAC contrastado. c. Las inconsistencias en la atención médica llevaron a que la apendicitis de GERARDO RAMÍREZ MORALES evolucionara a una peritonitis, según lo confirmó la biopsia realizada por el CITOPAT DE COLOMBIA LTDA. d. La muerte del antes referido causó graves daños y perjuicios económicos, morales y a la vida de relación de su familia ya que él era el principal sostén del núcleo familiar. e. Las pruebas del proceso demuestran plenamente la existencia de los daños y perjuicios sufridos por las demandantes. f. El artículo 2 de la Constitución impone a las autoridades la obligación de proteger la vida, honra, bienes, derechos y libertades de todas las personas en Colombia, sin distinción alguna. g. La doctrina reconoce como daño resarcible aquel que proviene de una acción u omisión administrativa que cause un perjuicio directo, el cual debe ser reparado según el ordenamiento jurídico (ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI).
ACTUACIÓN PROCESAL DE PRIMERA INSTANCIA ADMISIÓN DE LA DEMANDA Y SU CONTESTACIÓN La demanda se radicó el 1° de diciembre de 2014 y le correspondió por reparto al Tribunal Administrativo de Cundinamarca (fl. 3 y 195 ítem 001 cuaderno primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI) el que a través de proveído de fecha 22 de julio de 2015 declaró su falta de competencia territorial y por razón de la cuantía y ordenó remitir las diligencias a los juzgados administrativos de Yopal (fls. 223 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI) correspondiéndole al Juzgado Primero Administrativo (fls. 235 ítem 001 cuaderno primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI), el que a través de auto proferido el 19 de febrero de 2016 la admitió y ordenó la notificación de las partes, de la Agencia Nacional de Defensa Jurídica del Estado y del Ministerio Público (fls. 239- 241 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI), diligencia que se surtió el 19 de agosto de 2016 (fls. 247- 249 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI).
Pág. 6 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 Dentro del término previsto para el efecto, la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE YOPAL E.S.E se opuso a las pretensiones expresando que: • El presunto daño antijurídico alegado por la parte actora no le era imputable, ya que desde el ingreso del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES se le brindó una atención oportuna y eficaz, conforme a los principios de calidad, oportunidad, continuidad, eficacia y eficiencia. • El servicio médico-asistencial prestado se ajustó a los protocolos establecidos, pero el paciente presentó un cuadro clínico complejo desde su ingreso, con un deterioro progresivo. • Se realizaron todas las intervenciones y estudios clínicos pertinentes de acuerdo con sus condiciones de salud por lo que no hubo negligencia ni impericia en la atención. • No existe nexo de causalidad entre el daño alegado y la actuación del hospital ya que las complicaciones presentadas obedecieron a una septicemia de origen no determinado que no pudo ser controlada a pesar de las medidas adoptadas.
Finalmente, propuso como excepciones las que denominó: INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE REPARAR DAÑOS, INEXISTENCIA DE LA CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑO O PERJUICIO Y LA PRESUNTA FALLA DEL SERVICIO, y ACTUACIÓN CON DILIGENCIA Y CUIDADO DE ACUERDO A LA LEX ARTIS (fls. 250- 261 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI). ALEGATOS DE CONCLUSIÓN En audiencia de pruebas celebrada el 8 de febrero de 2019 se corrió traslado a las partes para presentar sus alegatos de conclusión y para recaudar el concepto del Ministerio Público si a bien lo tenía (fl. 67 ítem 02 cuaderno primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI).
En el plazo concedido para el efecto las partes se pronunciaron en los siguientes términos: La PARTE ACTORA reafirmó que: • El fallecimiento del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES fue consecuencia directa de una falla en la prestación del servicio médico por parte del HOSPITAL DE YOPAL E.S.E. al no haberse brindado una atención oportuna e integral frente al cuadro clínico que presentaba.
Pág. 7 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 • Se omitió realizar de manera temprana exámenes diagnósticos esenciales, como la tomografía abdominal con contraste y remitir a la víctima a un centro hospitalario de mayor complejidad, pese a que el cuadro clínico evidenciaba signos claros de abdomen agudo desde el ingreso. • Los médicos tratantes desatendieron estos signos, concentrando su atención en diagnósticos torácicos y neurológicos lo que permitió la evolución hacia una peritonitis purulenta confirmada como causa de muerte en el informe patológico. • Se debe declarar la responsabilidad de la entidad demandada y acceder a las pretensiones indemnizatorias, en concordancia con la jurisprudencia que ha reconocido la responsabilidad patrimonial del Estado por error diagnóstico y falta de oportunidad en la atención de casos de apendicitis que derivan en peritonitis y muerte del paciente (fls. 492- 523 ítem 001 cuaderno primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI).
Por su parte la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE YOPAL E.S.E, indicó que, se acreditó un daño antijurídico imputable al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. ya que la atención médica brindada al señor GERARDO RAMÍREZ MORALES fue oportuna, diligente y conforme a los protocolos médicos vigentes; que desde su ingreso, el paciente recibió atención especializada en medicina interna, neurocirugía y cuidados intensivos con seguimiento permanente y decisiones clínicas debidamente fundamentadas; que las múltiples patologías que presentaba el paciente —incluyendo signos de sepsis, lesiones abdominales avanzadas y deterioro multisistémico— fueron abordadas con criterio médico adecuado y que el fallecimiento obedeció a la gravedad de su condición y no a una falla en la prestación del servicio; que el dictamen pericial concluyó que todas las intervenciones médicas y quirúrgicas realizadas fueron indicadas, oportunas y ejecutadas con el debido cuidado; y que la parte demandante no logró acreditar ninguna conducta omisiva o negligente atribuible a la entidad por lo que solicitó que se profiriera sentencia absolutoria (525- 530 ítem 001 cuaderno primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI).
Pág. 8 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 SENTENCIA RECURRIDA Se trata de la proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Yopal el 11 de julio de 2024, la que en sus apartes pertinentes resolvió: “PRIMERO: DECLARAR no probada las excepciones de “Inexistencia de la obligación de reparar daños”, “Inexistencia de la causalidad entre el daño o perjuicio y la presunta falla del servicio” y “Actuación con diligencia y cuidado de acuerdo a la lex artis”, planteadas por la parte demandada.
SEGUNDO: DECLARAR patrimonialmente responsable al Hospital Regional de la Orinoquia de los perjuicios ocasionadas a las demandantes, derivados de la muerte del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES (q.e.p.d.), ocurridas el día 28 de octubre de 2012 en la entidad hospitalaria, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva.
TERCERO: Como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR al Hospital Regional de la Orinoquia a pagar a título de indemnización: 1) Por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas de dinero, representadas en SMLMV, para cada uno de los demandantes que a continuación se relacionan: 2) Por concepto perjuicios materiales de lucro cesante:
CUARTO: DENEGAR las demás pretensiones de la demanda.
QUINTO: ORDENAR al Hospital Regional de la Orinoquia que dé cumplimiento a la sentencia en la forma y oportunidad prevista en el artículo 192 de la ley 1437 Pág. 9 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 de 2011, y que la condena reconocida devengará intereses moratorios desde su ejecutoria, de acuerdo a lo previsto en el inciso tercero de este mismo artículo.
SEXTO: Condenar en costas a la parte demandada. Liquídense por Secretaría de conformidad con lo dispuesto en el artículo 446 de la Ley 1564 de 2012, teniendo como agencias en derecho la suma de DOS MILLONES CUATROCIENTOS CINCUENTA Y DOS MIL NOVECIENTOS NOVENTA PESOS CON OCHO CENTAVOS, equivalente al 0.5% de la pretensión mayor del proceso, tal cual se dispuso en la parte motiva de esta sentencia.
SÉPTIMO: ORDENAR la devolución de los valores del excedente de lo consignado para gastos procesales, si los hubiere (…)” Como fundamentos de fallo el a quo consideró que: a. Se acreditó debidamente el daño antijurídico, consistente en el fallecimiento del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES, hecho que se probó con la historia clínica aportada por el HOSPITAL DE YOPAL E.S.E. y con el respectivo registro civil de defunción. b. Las actuaciones y omisiones imputables al hospital permitían concluir que existió una falla en la prestación del servicio médico principalmente por un error en el diagnóstico en la fase inicial de atención que impidió una intervención oportuna y eficaz frente a la verdadera patología que aquejaba al paciente: una apendicitis purulenta que evolucionó a peritonitis, generando su fallecimiento. c. Valoró en conjunto la historia clínica, el informe patológico, los registros de enfermería, los testimonios rendidos y a partir de estas pruebas concluyó que el hospital se centró inicialmente en un diagnóstico neurológico y torácico, descuidando los signos abdominales que eran clínicamente relevantes desde el ingreso, omisión que generó una pérdida de oportunidad diagnóstica y terapéutica. d. El despacho decidió apartarse del dictamen pericial ya que sus conclusiones no se encontraban debidamente soportadas en las anotaciones de la historia clínica ni en literatura científica o guías médicas. e. Si bien la parte demandada sostuvo que la atención fue idónea y conforme a la lex artis, el juzgado encontró que no se agotaron oportunamente los medios técnicos y científicos al alcance para esclarecer la causa del cuadro clínico, lo cual constituyó una falla probada del servicio.
Pág. 10 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 f. El análisis se basó en jurisprudencia del Consejo de Estado que exige acreditar todos los elementos de la responsabilidad médica: el daño, la falla y el nexo causal, permitiendo incluso el uso de prueba indiciaria en casos de error diagnóstico. En este sentido, el fallo acogió como válido que la deficiente atención inicial impidió una intervención quirúrgica temprana que hubiera podido evitar el desenlace fatal. g. Se concluyó que el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA (antes Hospital de Yopal E.S.E) es responsable extracontractualmente a título de falla del servicio por la muerte del paciente al no haberle brindado un diagnóstico certero ni una atención adecuada y a tiempo, conforme a los estándares de calidad exigibles en el marco del derecho a la salud (ítem 003 cuaderno primera instancia archivo 003 índice 3 SAMAI).
RECURSO DE APELACIÓN Contra el fallo antes referido la entidad demandada interpuso recurso de apelación esbozando las razones que serán objeto de análisis cuando se estudie el caso concreto (ítem 6 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI). ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA El proceso se repartió a este Despacho el 4 de febrero de 2025 (Archivo 1 índice 3 SAMAI) y por auto del 6 de marzo de la misma anualidad se admitió el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia (índice 5 SAMAI) y las diligencias ingresaron para fallo el veintisiete (27) de junio de la anualidad que avanza (índice 12 SAMAI).
Se precisa que, como el recurso de apelación se interpuso en vigencia de la Ley 2080 de 2021 no hubo etapa de alegaciones en segunda instancia habida cuenta que, en el sub judice no se decretaron pruebas en la misma. Igualmente, que, el señor Agente del Ministerio Público delegado ante la Corporación no se pronunció en esta etapa del proceso.
Pág. 11 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 CONSIDERACIONES 1.- CONTROL DE LEGALIDAD Atendiendo lo señalado por el artículo 207 de la Ley 1437 de 2011 el Tribunal verificó que, el trámite dado a las diligencias se encuentra ajustado a derecho razón por la cual, no existen aspectos que deban sanearse. 2.- COMPETENCIA De conformidad con lo normado por el artículo 153 ibidem, esta Corporación es competente para conocer del presente medio de control en tanto la decisión de primera instancia la profirió un juez del circuito judicial de Yopal. 3.- PRESUPUESTOS PROCESALES El medio de control reúne los requisitos previstos por el artículo 162 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por lo que nos encontramos frente a una demanda presentada en forma.
En lo que respecta a la capacidad para comparecer al juicio, está debidamente demostrada pues la señora BLANCA MIREYA DAZA ROA quien actúa en nombre propio y en representación de su menor hija LISSETH LORENA RAMÍREZ DAZA es persona natural quien al momento de conferir poder se identificó con su cédula de ciudadanía quedando demostrada su existencia (fls. 183 ítem 01 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI); en lo que tiene que ver con la demandada, corresponde a una entidad públicas descentralizadas, cuya existencia no requiere prueba, por ser persona jurídica de Derecho Público (Art. 166 numeral 4º. del C. P. A. C. A.). 4.- REQUISITOS DE PROCEDIBILIDAD Los actores cumplieron con el trámite de la conciliación extrajudicial de que trata el numeral 1º. del artículo 161 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, según consta en la certificación visible a folios 191 a 193 del ítem 001 del cuaderno primera instancia del expediente digital.
Pág. 12 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 5. - CADUCIDAD Frente a este presupuesto procesal, la sala se pronunciará en el caso concreto, comoquiera que el mismo fue uno de los cargos de apelación formulados por la parte demandada. 6.- PROBLEMA JURÍDICO Verificado el expediente se observa que, en el sub lite el problema jurídico a resolver se contrae a determinar si ¿es procedente revocar la sentencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la demanda y en su lugar declarar la inexistencia de responsabilidad administrativa y patrimonial de la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE YOPAL E.S.E, por los perjuicios ocasionados con ocasión de la muerte del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES.? 7.- EL CASO CONCRETO
7.1. NORMATIVIDAD APLICABLE AL SUB LITE: El artículo 90 de la Constitución Política expresa que “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades…”. Pues bien, dicho artículo contiene una norma o regla general de responsabilidad patrimonial del Estado con fundamento en el daño antijurídico que instituye la obligación de reparar el perjuicio, prescindiendo de todo concepto sobre la ilicitud o la culpa en la ejecución del hecho y apoyándose esencialmente en la protección que debe a los derechos reconocidos a favor de los asociados y en la garantía de que tales derechos no podrán ser vulnerados impunemente.
7.2. JURISPRUDENCIA SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: Al respecto el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Contencioso Administrativa ha señalado: “(…) Si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento Pág. 13 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico (…) Entonces, para que pueda declararse la responsabilidad civil en materia médica al demandante le corresponde, igualmente, demostrar: “i) el daño, entendido como todo detrimento o menoscabo sufrido por la víctima; ii) el comportamiento culpable del facultativo en cumplimiento de su obligación; iii) el nexo causal; y, finalmente iv) el fundamento o deber de reparar, este último entendido como la razón que habilita a desplazar esa situación nociva al patrimonio del autor del daño para que sea reparado”.1 7.3 DE LO PROBADO EN EL PROCESO: del material probatorio que reposa en el repositorio del expediente digitalizado se establece que, los hechos que a continuación se relacionan se encuentran debidamente acreditados 2012 a. El 23 de octubre, el área de referencia y contrarreferencia se indicó lo siguiente: “Anamnesis: Paciente de 45 años que consulta por cuadro de desorientación, cambios en el comportamiento, artralgia en el estómago, náuseas asociadas a cuadro de 72 horas de tos, hiporexia, mialgias, disnea y sensación de ahogo.
Examen Físico: Tegumentos al examen físico reciente turgencia, frecuencia cardiaca taquicárdico, deshidratado, ruidos mucocutáneos y pulmonares. Derecha con ruidos respiratorios y buena expansión, no se palpa amígdalas, abdomen blando y blando, no doloroso. Resultados Exámenes Diagnósticos: Signos de irritación peritoneal, edema en miembros inferiores, disminución de ruidos abdominales e imagen líquida.
Aumento de leucocitosis, parámetros de inflamación elevados. Reacción renal, orina oscura, reporte leucocitosis, no 1 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA, Consejero ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN, Noviembre 22 2021 Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00289-01(46508), Actor: ADRIANA CARDONA MUÑOZ Y OTROS, Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Y OTROS.
Pág. 14 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 fiebre.” (fls. 118 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI). b. El 24 de octubre, siendo las 17:29 p.m. el señor GERARDO RAMÍREZ MORALES ingresó al HOSPITAL DE YOPAL E.S.E. y en su historia clínica se consignó: “(…) PACIENTE QUIEN INGRESA EL DIA DE HOY A CENTRO DE SALUD DE MONTERREY POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE MAS O MENOS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN ASTENIA, ADINAMIA, DESORIENTACIÓN Y DOLOR ABDOMINAL, AL INGRESO ENCUENTRAN PACIENTE TAQUIPNEICO, TAQUICÁRDICO, POR LO QUE DEJAN EN OBSERVACIÓN, AL EXAMEN FÍSICO ENCUENTRAN DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA PACIENTE PRESENTA PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR EN HEMICUERPO IZQUIERDO POR LO QUE DECIDEN RETOMAR A ESTA INSTITUCIÓN POR SOSPECHA DE ATT VS ACV.(…)ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA, INFECCIÓN AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS (…) CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL HÚMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MÓVIL NO ADENOPATÍAS, PINRAL CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS TAQUICÁRDICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS TAQUIPNEICOS CON DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBAS BASES PULMONARES ABDOMEN: GLOBOSO, BLANDO, RUIDOS INTESTINALES DISMINUIDOS, TIMPANISMO GENERALIZADO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL (…) ORDENES MEDICAS OBSERVACIÓN NADA VÍA ORAL CABECERA 30° OXIGENO POR CN A 2 L/MIN SI SAT >90% SONDA NASOGÁSTRICA LACTATO DE RINGER BOLO 1000 CC IV AHORA Y CONHNUAR 100 CC/HORA RANmDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS ASA 100 MG VO DIA (SI TAC DESCARTAR LESIÓN HEMORRÁGICA) DALTEPARINA 5000 UI SC DIA (SI TAC DESCARTA S/S RX TÓRAX, RX ABDOMEN SIMPLE EN BIPEDESTACIÓN S/TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO SIMPLE CSV-AC (…)”- fls. 54 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI -. c. A las 21:45 p.m. se le realizó TAC DE CRÁNEO en el que se registró “(…) Se realizaron cortes axiales desde la base hasta la convexidad del cráneo encontrándose los siguientes hallazgos: En la fosa posterior el cuarto ventrículo Pág. 15 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 es central. El vermis y hemisferios cerebelosos son de densidad normal. Se observa una lesión hipodensa cortico-subcortical frontal izquierda. La densidad del restante parénquima encefálico se encuentra conservada. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y topografía conservada. Los espacios subaracnoideos y las cisternas básales son de tamaño normal.
CONCEPTO: LESIÓN HIPODENSA CORTICO-SUBCORTICAL FRONTAL IZQUIERDA. SE RECOMIENDA COMPLETAR CON RMN (…)”- fls. 56 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI -. d. A las 22:58 p.m. se efectuó anotación de evolución clínica “(…) REFIERE ESTAR BIEN -OBJETIVO: ADECUADO ESTADO, FC 80, FR 30, SATURANDO 67% CON VENTURY 50%. PACIENTE CON DESATURACIÓN MARCADA, PERO CON ADECUADO LLENADO CAPILAR BUENA INTERACCIÓN CON EL MEDIO HEMIPARESIA IZQUIERDA.
NO SE EXPLICA LA DESATURACIÓN POR LO QUE DECIDO TOMA DE GASES ARTERIALES PARA EVALUAR POSIBLE CARBOXIHEMOGLOBINA” (fls. 57 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI). e. El 25 de octubre a las 10:03 a.m. se realizó nuevo TAC DE CRÁNEO en que se concluyó “(…) Se realizaron cortes axiales desde la base hasta la convexidad del cráneo encontrándose los siguientes hallazgos: En la fosa posterior el cuarto ventrículo es central.
El vermis y hemisferios cerebelosos son de densidad normal. Se observa una lesión hipodensa cortico-subcortical frontal izquierda. La densidad del restante parénquima encefálico se encuentra conservada. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y topografía conservada. Los espacios subaracnoideos y las cisternas básales son de tamaño normal.
CONCEPTO: LESIÓN HIPODENSA CORTICO-SUBCORTICAL FRONTAL IZQUIERDA” (fls. 60 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI). f. De igual manare se consignó el siguiente diagnóstico: “(…) MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD CON HISTORIA DE HEMIPARESIA IZQUIERDA QUE NO CORRESPONDE CON LA IMAGEN OBSERVADA EN ESTUDIO TOMOGRÁFICO QUE SE LOCALIZA AL LADO IZQUIERDA Y QUE PODRÍA CORRESPONDER A EVENTO ANTIGUO DEL CUAL NO SE CONOCE INFORMACIÓN ALGUNA TANTO POR EL PACIENTE COMO POR FAMILIARES.
PACIENTE QUIEN PERSISTE CON SINTOMATOLOGÍA NEUROLOGÍA POR LO CUAL SE INDICA NUEVO ESTUDIO TOMOGRÁFICO DE CRÁNEO SIMPLE PARA EVALUAR CAMBIOS EN EL PARÉNQUIMA CEREBRAL DERECHO QUE CONCUERDEN CON LA Pág. 16 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE. LLAMA LA ATENCIÓN TENDENCIA A LA DESATURACIÓN CON ESTRIDOR LARÍNGEO POR LO QUE SE SOLICITA ESTUDIO RADIOLÓGICO DE CAVUM FARÍNGEO.
INDICA ADEMÁS DISMINUCIÓN DE APROXIMADAMENTE 3 KG DE PESO EN MES Y MEDIO. – - SE SOLICITA VALORACIÓN POR NEUROCIRUGÍA - TAC DE CRÁNEO SIMPLE, RX DE CAVUM FARÍNGEO - PULSO-OXIMETRÍA CONTINUA” (fls. 60 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI). g. A las 12:21 p.m. se ordenaron lo siguientes exámenes médicos “PARACLINICOS Y EVOLUCION SE TENDRA EN CUENTA.
CON LOS HALLAZGOS HASTA EL MOMENTO SE CONSIDERA LA POSIBIDAD DE PROCESO INFECCIOSO SECUNDARIO A PROBABLE INMUNODEFICIENCIA POR LO QUE SE SOLICITA PRUEBA RAPIDA PARA VIH. SE INDICA ADEMAS TOMA DE GASES ARTERIALES, PARCIAL DE ORINA, CREATININA, HIV PRUEBA RAPIDA, VALORACION POR MEDICINA INTERNA. - SSN 100 CC/H - OXIGENO POR VENTURY AL 50% - METILPRDNISOLONA 200 MG IV AHORA Y CONTINUAR 60 CADA 6/H - AMPICIUNA SULBACTAM 3 G IV C/6H - MNB CON ADRENALINA IMG -l- 3 CC CICLO DE 2 CADA 4 HORAS - SS/ PRUEBA RAPIDA HIV, GASES ARTERIALES, PARCIAL DE ORINA, CREATININA - VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y MEDICINA INTERNA. - MONITORIZACION CONTINUA (…)”-fls. 61 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. h. A las 15:10 p.m. el señor GERARDO RAMÍREZ MORALES presentó un deterioro en su salud: “(…) PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, CON SATURACIÓN DE OXIGENO OSCILANTE ENTRE 60-92%, CON DISNEA MARCADA, TA 140/100, FC 100 C/C NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL SEMISECA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CUELLO CON TIRAJE SUPRACLAVICULAR C/P RSCS RÍTMICOS, RSRS CON SIBILANCIAS ESPIRATORIAS, CON ESTRIDOR LARINGEO, TIRAJES SUBCOSTALES MODERADOS ABD CON DISTENSIÓN ABDOMINAL, ABDOMEN INDURADO, NO ES CLARO SIGNO DE TABLA, CON BORRAMIENTO PARCIAL DE OMBLIGO DOLOR (…)”y se ordenó la práctica de los siguientes exámenes médicos “(…) - METILPREDNISOLONA 200 MG IV CADA 8 HORAS - S/S TAC DE ABDOMEN CON DOBLE CONTRASTE, TAC DE TÓRAX SIMPLE, TAC DE CRÁNEO CON DOBLE CONTRASTE, CUADRO HEMÁTICO Pág. 17 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 CONTROL YA - S/S VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERA(…)”-fls. 63 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. i. A las 16:39 p.m. se agudizo el mal estado de salud del señor RAMÍREZ MORALES: “(…) PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE DETERIORO DE SU ESTADO GENERAL, DADO PRINCIPALMENTE POR DESATURACION DE OXIGENO PERSISTENTE DESDE SU INGRESO Y CON EMPEORAMIENTO PROGRESIVO PAR A LO CUAL SE DECIDIÓ PRACTICAR INTUBACION OROTRAQUEAL Y DEJARLO CON VENTILACION MECANICA.
ADEMAS COMPROMISO NECROLOGICO NO ESPECIFICADO CONSISTENTE EN PERDIDA DE FUERZA DE HEMICUERPO IZQUIERDO. POR OTRO LADO SE ENCONTRO DISTENSION ABEOMINAL Y ABDOMEN DEFENDIDO ANTES DE INICIAR SEDACION POR LO CUAL NO SE DESCARTA UN CUADRO INFECCIOSO ABDOMINAL POR LO QUE TIENE PENDIENTE VALORACION POR CIRUGIA GENERAL. SE CONSIDERA CONTNUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y SOPORTE VENTILATORIO, ADEMAS SE ENCUENTRAN PENDIENTE EXAMENES DE EXTENSION PARA DETERMINAR EL ORIGEN DE DEFICIT NEUROLOGICO A QUE EL TAC CEREBRAL SIMPLE NO RE CORRELACIONA CONLOS HALLAZGOS CLINICOS DEL PACIENTE.
SE INICIA TRATAMIENTO PARA EDEMA PULMONAR OCN FUROSEMIDA, MORFINA Y NITROGLICERINA, YA QUE EL CUADRO CLÍNICO CON ESTRIDOR LARÍNGEO, DESATURACIÓN DE OXIGENO Y RX DE TÓRAX CON INFILTRADOS MIXTOS EN LOS HILIOS NO PERMITE DESCARTAR ESTA POSIBILIDAD (…)”-fls. 66 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. j. A las 16:41 se reporta dificultad respiratoria del paciente “(…) PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RETRACCIONES UNIVERSALES, CON ESTRIDOR LARÍNGEO, TAQUICÁRDICO, DIAFORÉTICO, CON OXIGENO POR MASCARA VENTURI AL 50%, DESATURADO, MÉDICO DE TURNO DECIDE INTUBAR PACIENTE BA]0 SEDACIÓN Y RELAJACIÓN, SE INHIBA CON TUBO,N° 7.5 SE FUA EN 21 COMISURA LABIAL, SE ASPIRA POR TOT, NARIZ Y BOCA SE OBTIENE ABUNDANTE SECRECIÓN ESPUMOSA BLANCA POR TOT, Y ABUNDANTE SIALORREA, SE COLOCA FILTRO ANTIBACTERIAL SE CONECTA A VENTILACIÓN MECÁNICA” -fls. 68 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. k. El 26 de octubre siendo las 00:42 a.m. se registró “(…) PACIENTE CON DX OTRAS SEPTICEMIAS NO ESPECIFICADAS, AL MOMENTO EN MALAS CONDICIONES, CON VENTILACIÓN ASISTIDA, CON DESATURACIÓN A PESAR DE Pág. 18 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 VENTILACIÓN MECÁNICA, TÓRAX HIPONETILADO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN RESISTENCIA MUSCULAR, RUIDOS PRESENTES, ADEMÁS SONDA OROGÁSTRICA SIN DEBITO” -fls. 75 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. l. A las 05:49 se realiza “DRENAJE POSTURAL + ASPIRACION DE SECRECIONES SE ASPIRAN SECRECIONES MUCOIDES EN ESCASA POR BOCA, NARIZ Y TUBO + INSTILACION SSN + CAMBIO DE CANTIDAD, PACIENTE QUEDA CON VENTILACION FIJACIÓN.” -fls. 76 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. m. A las 09:12 A. M se realizó el siguiente análisis y diagnóstico: “(…) FALLA RESPIRATORIA, SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA, VENTIACION MECANICA: SEDACION ANESTESIA, INOTROPIA PROTECTORES GASTRICOS, MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL.
MANEJO COM EDEMA DE PULMÓN, SEPTICEMIA DE FOCO OCULTO PENDIENTE ESCENOGRAFÍA TORACO ABDOMINAL CONTINUA VENTILACIÓN MECÁNICA, ANTIBIOTICOTERAPIA, PROTECTORES GÁSTRICOS, MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL MANBO MULTIDISCIPLINARIO POBRE ADECUACIÓN PULMONAR, DESATURACIÓN BAJA A PESAR DE VENTILACIÓN MECÁNICA, MORBIMORTALIDAD ALTA POR DIFICULTAD DESESTABILIDAD DE NIVELES ÓPTIMOS DE PERFUSIÓN (…)”-fl. 78 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. n. En las anteriores condiciones se dio las siguientes ordenes medicas: “(…) POSICION SEMIFOWLER A 30° VENTILACION MECANICA: VOLUMEN TIDAL 550 CC, PEEP: 5 CC DE AGUA.
FI02 80%; SOLUCION SALINA NORMAL 120 CC/HORA MIDAZOLAM 10 MG / HORA FENTANYL 100 MCG/HORA NORCURON 5MGR IV CADA 2 HORAS DOPAMINA 6 MCG/KHG/MINUTO HALOPERIDOL 5 MG CADA 8 HORAS FUROSEMIDA 20 MG CADA 12 HORAS RANITIDINA 50 MG CADA 8 HORAS METOCLOPRAMIDA 10 MG CADA 8 HORAS MONITOREO DE SIGNOS VITALES CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS ELIMINADOS TAC DE TORAX TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO ORDENES DE MEDICINA INTERNA TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO;
TERAPIA FISICA POR TURNO; MEDIDAS ANTIESCARA: PROTECCION DE SALIENTES OSEAS, Y USO DE SOLUCIÓN ANTI ESCARA” -fl. 79 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. o. A las 17:14 P.M se realizó los siguientes examines físicos y se concluyó “(…) EXPANSION SIMETRICA, AMPLITUD PROFUNDA, PATRÓN MIXTO. RESPUESTA AL Pág. 19 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 TRATAMIENTO: SE ASPIRAN SECRECIONES HEMOPTOICAS POR TOT EN MODERADA CANTIDAD, POR BOCA ESCASA HIALINAS PACIENTE TOLERA TTO PERO NO MEJORA SATURACIÓN A PESAR DE PARAMETROS VENTILATORIOS ALTOS (…)” POR OTRO LADO SE ENCONTRO DISTENSION ABDOMINAL Y ABDOMEN DEFENDIDO ANTES \ DE INICIAR SEDACION POR LO CUAL NO SE DESCARTA UN CUADRO INFECCIOSO ABDOMINAL POR LO QUE TIENE PENDIENTE VALORACION POR CIRUGIA GENERAL.
SE CONSIDERA CONTNUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y SOPORTE VENTILATORIO. ADEMAS SE ENCUENTRAN PENDIENTE EXAMENES DE EXTENSION PARA DETERMINAR EL ORIGEN DE DEFICIT NEUROLOGICO A QUE EL TAC CEREBRAL SIMPLE NO RE CORRELACIONA CONLOS HALLAZGOS CLINICOS DEL PACIENTE. SE INICIA TRATAMITNO PARA EDEMA PULMONAR OCN FUROSEMIDA, MORFINA Y NITROGLICERINA, YA QUE EL CUADRO CLINICO CON ESTRIDOR LARINGEO, DESATURACION DE OXIGENO Y RX DE TORAX CON INFILTRADOS MIXTOS EN LOS HIÜOS NO PERMITE DESCARTAR ESTA POSIBILIDAD (…)”-fl. 82 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. p. El 27 de octubre a las 01:14 y 06:47 A.M se realizó un nuevo examen físico consistente “(…) EXPANSION SIMETRICA, AMPLITUD PROFUNDA, PATRÓN MIXTO.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO SE ASPIRAN SECRECIONES ROSADAS POR TOT EN POR TOT MODERADA CANTIDAD, POR BOCA ESCASA HIALINAS PACIENTE TOLERA TTO PERO NO MÜORA SATURACION A PESAR DE PARAMETROS VENTILATORIOS ALTOS (…) EVOLUCIÓN MD INTERNA: CUADRO BIZARRO CON COMPROMISO MULTI-ORGANICO(CEREBRAL-PULMONAR- ABDOMINAL); PIENSO EN ENDOCARDITIS BACTERIANA CON EMBOQSMOS SEPTICOS A TODA LA ECONOMIA, POR LO QUE SOUOTO HEMOCULTIVOS E INICIO TERAPIA ANTIBIOTICA DE AMPUO ESPECTRO.
EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO GENERAL E HIPOXÉMICO, A PESAR DE PARÁMETROS "MÁXIMOS" DE VENTILACIÓN MECÁNICA Y ADEMÁS ESTA REQUIRIENDO APOYO VASOPRESOR (…)”-fl. 87 y 91 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. q. A las 03:56 A.M se registró “( ) Paciente masculino con cuadro clínico de deterioro de su estado general dado principalmente por desaturación de oxígeno persistente desde su ingreso y con empeoramiento progresivo para lo cual se decidió practicar IOT y dejarlo con ventilación mecánica, además compromiso neurológico no especificado consistente en pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo, por otro lado se encontró distensión abdominal y abdomen defendido antes de iniciar sedación por lo cual no se descarta un cuadro infeccioso Pág. 20 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 abdominal por lo que tiene pendiente valoración por cirugía general, se considera continuar con tratamiento antibiótico (ampicilina-sulbactam) y soporte ventilatorio. Se encuentran pendiente exámenes de extensión para determinar el origen de déficit neurológico ya que el TAC cerebral simple no se correlaciona con los hallazgos clínicos del paciente, se inicia tratamiento para edema pulmonar con furosemida, morfina y nitroglicerina, ya que el cuadro clínico con estridor laríngeo, desaturación de oxígeno, Rx tórax con infiltrados mixtos en los mismos no permite descartar esta posibilidad.
Medicina interna considera cuadro bizarro con compromiso multiorgánico (cerebral-pulmonar-abdominal), piensa en endocarditis bacteriana con embolismos sépticos a toda la economía, por lo que solicita hemocultivos e inicia terapia antibiótica de amplio espectro. El paciente se encuentra en mal estado general e hipoxémico, a pesar de parámetros "máximos" de ventilación mecánica y además está requiriendo apoyo vasopresor, reajusta manejo y traslado a UCI ½ (…)” r. A las 12:18 P.M se realizó el siguientes paraclínicos “(…) C/C: mucosas pálidas y húmedas, ingurgitación yugular G II, TOT, SOG in situ.
C/P: RsCsRs regulares, taquicárdicos. Murmullo vesicular hipoventilación con estertores bibasales. Abdomen: Rsis +/-, distendido, timpánico, poco blando, poco depresible, escasos signos de irritación peritoneal. Extremidades: simétricas, adecuada perfusión distal, edema G III miembros superiores e inferiores. Neurológico: bajo efectos de sedación y relajante muscular.
ANÁLISIS Paciente hemo dinámicamente inestable con soporte inotrópico, con soporte ventilatorio parámetros ventilatorios altos con azoados elevados hemograma dentro de limites normales, tiempos de coagulación dentro de limites normales, electrolitos dentro de limites normales, con cubrimiento con antibioticoterapia de amplio espectro, se inicia protección renal para iniciar toma de tomografías con doble contraste, pendiente nueva conducta con estos paraclínicos con VIH negativo, evolución tórpida, pronóstico reservado.
PLAN Manejo médico instaurado en conjunto cirugía general - neurocirugía, ventilación mecánica, antibioticoterapia, sedación, analgesia, dopamina, monitorización continua, hoja crítica, se solicita ecocardiograma, pendiente toma eco abdominal TAC cráneo contrastado, TAC simple de tórax y control paraclínicos. ORDENES MÉDICAS 1. Suspender cloruro de potasio, SSN 0.9% 2. 55 1/2 a 100 cq/ h (…)”-fl. 92 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. s. El 28 de octubre a las 00:34 a.m. el señor RAMÍREZ MORALES no reporta mejoría en su estado de salud “PACIENTE MASCULINO CON DX DESCRITO EN HC CON SOPORTE VENTILATORIO EN MAL ESTADO GENERAL, AFEBRIL AL Pág. 21 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 TACTO, BAJO EFECTOS DE SEDACIÓN, ACOPLADO AL VENTILADOR” -fl. 104, 105 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. t. A las 00:34 A.M; 06:15 A.M; 14:47 P.M se realizaron los siguientes exámenes físicos “EXPANSIÓN SIMÉTRICA, AMPLITUD PROFUNDA, PATRÓN MIXTO “-fl. 104, 105 y 108 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. u. A las 13:17 el señor RAMÍREZ MORALES fue llevado a cirugía general consignado lo siguiente “(…) PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN LA UCIN, CON DX OTRAS SEPTICEMIAS NO ESPECIFICADAS, AL MOMENTO EN MALAS CONDICIONES, CON VENTILACION ASISTIDA, CON DESATURACION A PESAR DE VENTILACION MECANIVA, TORAX HIPOVENTILADO, ABDOMEN CON SIGNSO DE IRRITACION PERTTONEAL, CON LECTURA NO FICIAL DE TAC DE ABDOMEN (RADIOLOGO DE TURNO) QUIEN AFIRMA IDENTIFICAR HEMOPERITONEO SEVERO, CON HEMOTORAX BILATERAL, SE DECIDE LLEVAR A SALAS DE CIRUGIA PARA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA.
PACIETNE TAQUICARDICO, CON LEUCOCITOSIS EN MAL ESTAD GENERAL. PACIENTE EN MAL ESTADO GENREAL SE EXPQC A FAMILARES LAS COMPILACIONES HASTA LA MUERTE DEL PACIENTE. OM: LLEVAR A SALAS DE CIRUGIA SE HACE RESERVA DE 5 UNIDADES DE GRE SE HACE RESERVA DE 10 UNIDADES DE PLASMA FRESCO C. RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUAL (…)”-fl. 107 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-.
A las 015:39 a.m. “(…)Paciente hemo dinámicamente inestable con soporte inotrópico con dopamina y con soporte ventilatorio a parámetros altos, además como dato importante se encuentran cifras de colinesterasas bajas, al examen físico se encuentra una equimosis en región de hemitórax izquierdo y flanco izquierdo por lo cual se reinterpreta a la familia en los antecedentes, si había consumido algo extraño y algún tipo de trauma, ellos refirieron que se habla purgado con antiparasitario natural, se le preguntaron múltiples veces si traumas, la esposa refería que no; pero se lleva en el día de hoy a tomografías el cual reporta Tac de abdomen con abundante liquido en cavidad abdominal y derrame pleural bilateral, por lo cual se llama al servicio de cirugía donde deciden llevar a laparotomía exploratoria, toracotomía cerrada derecha y colocación de catéter subclavio derecho los cual se da parte de información de los parafínicos a los familiares y se Re-interrogan nuevamente a la esposa; ella refiere que el martes pasado recibió una calda en moto, los cuales nunca refirieron en una anamnesis y en la enfermedad actual, Pág. 22 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 autorizan los procedimientos y firman consentimiento, pronóstico reservado se reserva hemoderivados y se lleva a salas de cirugía (…)”-fl. 246 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. v. A las 16:00 horas se ingresó al paciente a la sala quirúrgica en la que se encontraron los siguientes hallazgos: “DIAGNOSTICO(S) PRE-QUIRUGICO(S): 1-ABDOMEN AGUDO DIGNOSTICOS POST-QUIRUGICOS: 1-CARCINOMATOSIS 2-LIQUIDO ASCITICO 4000 CC HALAZGOS: 1-MASA IRREGULAR, LEÑOSA, ADHERIDA DE GRANTAMAÑO QUE COMPROMETE DUODENO, ESTOMAGO, PANCREAS, COLON TRANSVERSO 2-ESTOMAGO CON LINIS PLASTICA 3-SIEMBRA DE LESIONES CARNOSAS EN TODA LA CAVIDAD ABDOMINAL 4-APENDICE DE GRAN TAMAÑO LEÑOSA.
PRODEDOMIUENTO REALIZADOS: 1-LAPAROTOMIA EXPLORADORA 2-TOMADEBIOPSIA 3-APENDICECTOMIA ' 4-DRENAJEDE 4000CC LIQUIDO ASCITICO DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS ANESTESIA GENERAL ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ISODYNE ESPUMA Y ALCOHOL YODADO COLOCACION DE CAMPOS QUIRÚRGICOS INCISIÓN MEDIA Y SUPRA -UMBILICAL DE 12 CMS SECCIÓN DETCS, APONEUROSIS DE RECTOS DE ABDOMEN Y PERITONEO PARIETAL INGRESO A CAVIDAD ABDOMINAL ASPIRACION DE LIQUIDO ASCITICO CETRINO 4000CC SECADO DE CAVIDAD TOMA DE BIOPSIA DE EPIPLON MAYOR SE REALIZA APENDICETOMIA LAVADO CON SS, ASPIRACION Y SECADO CON COMPRESAS REVISION DE CAVIDAD POR CUADRANTES CONTROL DE HEMOSTASIA LAVADO DE CAVIDAD POR CUADRANTES CON SS Y SECADO CON COMPRESAS Pág. 23 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 RECUENTO DE COMPRESAS (INSTRUMENTADORA Y CIRCULANTE REPORTAN COMPLETAS) COLOCACION DE DREN DESUMP FLANDO IZQUIERDO CIERRE DE PERITONEO PARIETAL, Y APONEUROSIS DE RECTOS DE ABDOMEN CON VICRYL 1 Y PUNTOS CONTINUOS LAVADO Y SECADO DE HERIDAQUIRÚRGICA Y CONTROL DE HEMOSTASIA CON ELECTROCAUTERIO CIERRE DE PIEL CON PUNTOS DE APROXIMACION “(…) -fl. 111 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. w. A las 21:43 p.m. se reportó“(…) PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, BAJO SEDACIÓN, DESACOPLADO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA, CON BOQUEO, DIAFORÉTICO, TAQUICÁRDICO, PÁLIDO, EN SOPORTE VENTILATORIO, CON PARÁMETROS DE VENTILACIÓN ALTOS, DESATURADO, HIPOVENTILACIÓN BILATERAL, TORACOTOMÍA OSCILANTE, ESCASO DRENAJE DE LÍQUIDO SEROHEMÁTICO CLARO, HXQX LIMPIA,, EDEMATIZADO, QUE EL DIA DE HOY SE LE REALIZARON ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS CONTRASTADOS, QUE SUGIRIERON, LA PRESENCIA DE HEMOPERITONEO, SE LLEVA A EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA ENCONTRANDO, LIQUIDO ASCÍTICO, Y GRAN CARCINOMATOSIS, SE REALIZA APENDICETOMÍA Y BX, SE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD, PERO EN EL MOMENTO EN MUY MAL ESTADO GENERAL Y CON MAL PRONÓSTICO ( )” PARACLÍNICOS TAC ABDOMEN TOTAL SIMPLE Se realizó un estudio escenográfico helicoidal de la cavidad abdominal, desde las cúpulas diafragmáticas hasta el piso pélvico, en cortes axiales.
Previamente se administró medio de contraste oral para la opacificación de las asas intestinales. Los cortes superiores, que incluyen los aspectos basales del tórax, evidenciaron atelectasias bibasáleses con gran cantidad de líquido libre en ambos hemitórax. En la cavidad abdominal propiamente dicha, el hígado, el bazo y el páncreas presentaron morfología, volumen, localización y coeficientes de atenuación normales y homogéneos.
La vesícula biliar se encontró distendida por ayuno, con paredes delgadas y sin defectos en su interior. No se observaron trastornos en la vía biliar. Pág. 24 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 Los riñones mostraron ecografía usual, con adecuada diferenciación córtico-medular. No se identificaron cambios en las fosas perirrenales.
Las glándulas suprarrenales presentaron aspecto normal. El retroperitoneo no mostró masas ni adenopatías. (…)” -fl. 285 y 116 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. x. A las 22:20 p.m. se reportó la muerte del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES en las siguientes condiciones “(…) PACIENTE PRESENTA PARADA CARDIACA, TA 0/0 AUSENCIA DE PULSO DILATACIÓN DE PUPILAS, MAL PERFUNDIDO, SE DECLARA PARADA CARDIACA, SE INICIAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN, DESPUÉS DE 5 MINUTOS SIN RESPUESTA Y DADO EL MAL PRONOSTICO PREVIO PARA LA VIDA, SE SUSPENDEN MANIOBRAS REANIMADORAS, SE DECLARA FALLECIMIENTO SE TRASLADA A LA MORGUE, SE LLENA CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN” -fl. 283 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-. y. El 13 de noviembre el CITOPAT elaboró INFORME PATOLOGICO en el que se concluyó: “(…) DESCRIPCION MACROSCOPICA: ROTULADO APENDICE CECAL + EPIPLON MAYOR: El epiplón pesa 25 gramos y mide 6x2x1 cm. al corte se observan áreas de tejido adiposo y hemorrágico. se procesan cortes en un bloque como 1.
El apéndice cecal mide 7x1x1 cm., superficie externa lisa, brillante de color pardo claro, revestida de tejido adiposo, al corte la salida de material fecaloide, se procesan cortes en un bloque como 2. DESCRIPCION MICROSCOPICA: los cortes de 1 muestran apéndice cecal con necrosis fibrinopurulenta de la pared. DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO: APENDICE CECAL + EPIPLON MAYOR APENDICITIS PURULENTA PERITONITIS PURULENTA APENDICECTOMIA” -fl. 173 ítem 001 c. primera instancia - archivo 1 índice 3 SAMAI-.
De otra parte, se recepcionaron los testimonios relevantes para el sub lite, de las personas que a continuación se relacionan: Pág. 25 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 DR. CARLOS ENRIQUE VARGAS SALCEDO, médico internista, cuenta con más de 28 años de experiencia como médico general y más de 18 como internista.
Labora desde hace aproximadamente 18 años en el Hospital de Yopal. Expuso que: a. Conoció el caso al revisar la historia clínica del paciente GERARDO RAMÍREZ MORALES quien fue remitido en 2012 desde el hospital de Monterrey por un déficit de fuerza en las extremidades izquierdas. Enfatizó que no se mencionó dolor abdominal ni en la remisión ni al ingreso. b. Durante su estancia hospitalaria, el paciente comenzó a deteriorarse, presentó falla ventilatoria, fue intubado y conectado a ventilador mecánico.
Posteriormente fue llevado a cirugía, donde se encontró una masa abdominal de gran tamaño, líquido en la cavidad y compromiso de tres vísceras: estómago, duodeno y colon transverso. c. La masa pudo haber perforado alguna de estas vísceras, probablemente el colon, lo que habría desencadenado una peritonitis severa y un choque séptico.
Esta condición tiene una tasa de mortalidad superior al 90%, incluso en instituciones altamente especializadas. Afirmó que se brindaron las atenciones pertinentes y recordó la máxima médica de que no hay enfermedades sino enfermos. d. Mientras el paciente estuvo consciente, nunca manifestó dolor abdominal ni presentó signos clínicos de peritonitis.
Tampoco hubo paraclínicos que orientaran hacia un proceso infeccioso abdominal. Ya bajo sedación, no era posible evaluar el dolor clínicamente. e. Una peritonitis suele diagnosticarse clínicamente a través de signos de irritación peritoneal, como el signo de rebote. Esos signos nunca se evidenciaron mientras el paciente estuvo consciente.
En estado de inconsciencia, solo estudios imagenológicos pueden orientar al diagnóstico, pero no lo confirman plenamente. f. El cuadro clínico era complejo, posiblemente derivado de una patología neoplásica con metástasis cerebral. La tomografía mostró una lesión en el hemisferio izquierdo, pero el déficit correspondía a una probable lesión en el hemisferio derecho no visible en el TAC.
Consideró que esta era una presentación rara, difícil de encajar clínicamente. g. Aunque en la historia clínica del hospital de Yopal se menciona dolor abdominal, afirmó que revisó en físico la remisión del hospital de Monterrey y que esta no contenía esa información. Recalcó que lo Pág. 26 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 importante es lo que el paciente presenta clínicamente y no lo consignado por médicos de primer nivel sin herramientas diagnósticas suficientes. h. En una anotación suya (folio 82), consignó la sospecha de una endocarditis como diagnóstico diferencial ante un cuadro clínico sistémico sin fuente clara de infección. Esta hipótesis buscaba explicar el compromiso simultáneo del pulmón, el cerebro y el abdomen.
Se ordenaron paraclínicos para aclarar el diagnóstico, aunque aún no había certeza en ese momento. i. Un dolor abdominal no siempre es una peritonitis, pueden existir innumerables razones que puedan causar este tipo de dolor. La peritonitis es el paso final, es la complicación de un proceso infeccioso agudo grave que puede derivarse de muchas fuentes. j. Para diagnosticar una peritonitis deben existir signos de irritación peritoneal, que se pueden examinar palpando el abdomen y observando si al retirar la mano se genera dolor.
Sin embargo, el paciente mientras estuvo en estado de conciencia no presentaba tal dolor. k. El cuadro clínico del paciente era "bizarro" debido a la incertidumbre sobre las causas de su deterioro de salud, presentando aparentes cabos sueltos. Inicialmente, el paciente ingresó por un compromiso neurológico, luego desarrolló un problema ventilatorio.
En esa fase inicial, no presentaba fiebre ni elevación de glóbulos blancos, signos esperados en cualquier proceso infeccioso (no solo en peritonitis). Es decir, coexistían múltiples elementos sin conexión clara: deterioro respiratorio, compromiso neurológico inicial y evidencia posterior de patología abdominal. Este carácter "bizarro" refleja que, desde el inicio, el cuadro no encajaba en un patrón definido.
Por ello, en medicina se afirma que "no hay enfermedades, sino enfermos". l. El paciente desarrolló un choque séptico con compromiso pulmonar, falla renal y deterioro neurológico. Requirió soporte vasopresor para mantener la presión arterial. Describió la evolución como una falla orgánica múltiple provocada por una infección grave diseminada. m. Al momento del ingreso, el paciente no presentaba un estado crítico que requiriera atención inmediata.
En el servicio de urgencias se aplica el sistema de triage, que consiste en clasificar a los pacientes según la gravedad de su condición y la urgencia con la que necesitan ser atendidos. De acuerdo con la valoración inicial y los criterios de triage el paciente no fue catalogado como prioritario para atención en la primera hora, sino Pág. 27 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 que podía esperar a ser evaluado posteriormente conforme a su condición al ingreso. Además, es importante resaltar que esta institución es la única de segundo y hasta tercer nivel en el departamento de Casanare, lo que implica una alta demanda y la necesidad de optimizar los recursos disponibles para la atención de todos los pacientes n. Los protocolos para el manejo del dolor abdominal agudo no son institucionales sino de aplicación internacional.
Consisten en una evaluación clínica, paraclínicas iniciales como cuadro hemático y proteína C reactiva y si se orienta a una causa quirúrgica, se continúa con imagenología o cirugía. o. El TAC abdominal se retrasó debido a la inestabilidad del paciente quien estaba sedado, conectado a ventilación mecánica y recibiendo soporte vasopresor.
El traslado al tomógrafo implicaba riesgo de fallecimiento, y solo se decidió hacerlo cuando clínicamente ya no se podía esperar más. p. Con base en los hallazgos de su evaluación, el doctor solicitó oportunamente los exámenes de laboratorio y la tomografía de cráneo, en atención al déficit neurológico que presentaba el paciente ya que este era el único signo claro en ese momento q. La tomografía mostró una lesión en el hemisferio izquierdo del cerebro del paciente.
El hemisferio derecho controlaba las extremidades izquierdas del cuerpo y viceversa. Por lo tanto, una lesión en el hemisferio izquierdo no pudo explicar el déficit motor que el paciente presentaba en el lado izquierdo. Esto evidenció que, aunque la tomografía arrojó una imagen clara de una lesión en el hemisferio izquierdo dicha lesión no justificaba los síntomas neurológicos observados en el paciente.
Por esta razón, el médico insistió desde el inicio de su relato en que el caso presentó elementos que no encajaban clínicamente. r. Aclaró que en ese momento solo había un neurocirujano en Casanare y que el caso inicialmente no era de manejo neuroquirúrgico. Señaló que hoy en día ese tipo de pacientes se remite a neurología clínica en otras ciudades. s. El paso a cirugía no fue por sospecha de peritonitis, sino por una posible hemorragia intraabdominal reportada en el TAC, que finalmente no se confirmó. Lo encontrado en cirugía fue una masa que comprometía vísceras y una peritonitis severa. t. Atendió al paciente durante su turno del 26 al 27 de octubre de 2012.
Realizó dos anotaciones: una en la tarde y otra en la madrugada. Solicitó Pág. 28 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 una ecografía abdominal al evidenciar el deterioro progresivo, pero esta no se alcanzó a realizar pues se decidió llevar al paciente a tomografía y luego a cirugía. u. El cirujano que intervino al paciente, después de analizar tanto los hallazgos encontrados durante la cirugía como el informe emitido por el servicio de patología concluyó que la apendicitis purulenta que presentó el paciente fue secundaria a la peritonitis generalizada, y no la causa primaria del cuadro clínico.
Es decir, la peritonitis comprometió el apéndice por extensión y no fue el apéndice el origen de la peritonitis. El diagnóstico de apendicitis es fundamentalmente clínico, aunque la ecografía puede servir como ayuda complementaria. Finalmente, precisó que el patólogo solo recibió muestras del apéndice y del tejido necrótico extraído por lo que su análisis se limitó a esas porciones y no al contexto clínico completo del paciente. v. El caso era clínicamente atípico y excepcional.
Señaló que solo había observado unos pocos pacientes con peritonitis severa que no presentaban manifestaciones clínicas evidentes, situación que suele darse principalmente en personas inmunosuprimidas. Reiteró que el cuadro clínico era inusual y complejo lo que dificultó su diagnóstico. w. Una apendicitis sin tratamiento puede derivar en peritonitis en 2 o 3 días, y un cuadro séptico puede llevar a falla multiorgánica en menos de una semana, dependiendo de las condiciones del paciente (Cuaderno primera instancia Carpeta Audiencias - índice 3 SAMAI).
FREDY EDIXON DÍAZ BASANTE, cirujano general, especialista en cirugía general, labora en el Hospital de Yopal desde hace más de 6 años. Indico que: a. El paciente GERARDO RAMÍREZ MORALES fue remitido desde el centro de salud de Monterrey con un cuadro clínico de 12 horas de evolución consistente en astenia, adinamia, desorientación y dolor abdominal.
Allí se evidenció una hemiparesia izquierda, razón por la cual se remitió al Hospital de Yopal. b. Al ingreso al hospital, fue valorado por el médico general de turno, quien encontró a un paciente en mal estado general, taquicárdico, con frecuencia respiratoria elevada, hemiparesia izquierda y dolor abdominal. c. El abdomen estaba distendido, pero sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal por lo que no se orientó a un abdomen quirúrgico sino a causas neurológicas y respiratorias.
Pág. 29 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 d. El testigo lo valoró por primera vez aproximadamente 32 horas después del ingreso, durante su turno en el área crítica de urgencias. e. El paciente ya estaba sedado, intubado y con ventilación asistida. Encontró un abdomen blando y depresible, sin signos clínicos para indicar cirugía en ese momento.
Solicitó estudios diagnósticos para revalorar. f. Regresó a turno cuatro días después, cuando el paciente ya estaba en la unidad de cuidados intermedios (UCIN), con un abdomen distendido, tenso y con signos de ascitis. La tomografía abdominal, interpretada por el radiólogo de turno, sugirió un hemoperitoneo y hemotórax. g. Con base en la distensión abdominal y la sospecha de sangrado, se indicó la cirugía a pesar del mal estado general del paciente.
Se explicó a la familia los riesgos y se realizó una laparotomía exploratoria. h. En cirugía encontró un líquido claro (ascítico), sin sangre ni pus, y en cantidad de 4000 cc. En la zona superior del abdomen había una masa inflamatoria que comprometía el estómago, el duodeno, el colon y el epiplón mayor. Se tomaron biopsias del epiplón. El apéndice estaba indurado, pero no perforado ni necrosado. i. También se colocó un tubo de tórax durante la cirugía, del cual drenó más líquido claro, sin evidencia de hemorragia.
Luego del procedimiento, el paciente fue trasladado a UCIN en mal estado general. j. Diferenció entre apendicitis y peritonitis: la primera es una inflamación localizada del apéndice; la segunda es una inflamación generalizada del peritoneo, que puede derivarse de apendicitis no tratada o de otras patologías. Reiteró que la apendicitis no siempre genera peritonitis y que el diagnóstico se basa principalmente en examen físico. k. En pacientes conscientes, los signos clave de peritonitis incluyen dolor abdominal generalizado, abdomen en tabla, rebote e hipersensibilidad al roce.
En pacientes sedados es difícil valorar estos signos y se requiere de ayudas diagnósticas. l. El médico encontró un abdomen distendido y timpánico, lo que indica la presencia de acumulación de gases en los asas intestinales. Al momento de la exploración, no se evidenció dolor a la palpación ni signos de rebote, lo que sugiere la ausencia de irritación peritoneal.
Por esta razón, en ese momento se descartó clínicamente un abdomen quirúrgico y se priorizó la evaluación de los compromisos respiratorio y neurológico del paciente. Adicionalmente, a las 9:45 horas, la médica ordenó la realización de exámenes paraclínicos. Pág. 30 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 m. El dolor abdominal no es un síntoma específico de apendicitis, ya que múltiples patologías pueden presentarlo.
Por esta razón, es imprescindible apoyarse en pruebas paraclínicas para un diagnóstico preciso. En el caso de las peritonitis, suelen acompañarse de leucocitosis marcada; no obstante, en estadios avanzados donde se desarrolla sepsis, puede observarse leucopenia como indicador de gravedad. n. El abdomen globoso, timpanismo y ausencia de dolor o rebote, como fue documentado en la historia clínica, no orientaban a un abdomen quirúrgico.
Los paraclínicos iniciales tampoco mostraban alteraciones significativas (leucocitos dentro de los rangos normales). o. El TAC de cráneo mostró lesiones hipodensas en el lóbulo frontal izquierdo. La radiografía de tórax mostró atelectasia del lóbulo medio derecho, probablemente por proceso infeccioso. El paciente, a pesar de estar con oxígeno al 100%, no saturaba adecuadamente. p. La atelectasia se refiere a un colapso o endurecimiento del parénquima pulmonar, es decir, a una zona del pulmón que pierde su capacidad de expandirse y oxigenar adecuadamente.
Esta condición puede ser secundaria a un proceso infeccioso u otras causas que impidan la correcta ventilación de esa parte del pulmón. q. En la cirugía se identificó un proceso inflamatorio, manifestado como una masa localizada en la parte superior del abdomen, sin que en ese momento fuera posible establecer su etiología. Ante esta situación, lo primero que se debía descartar era la presencia de una neoplasia o una carcinomatosis, razón por la cual se tomaron biopsias.
Además, se observó un apéndice endurecido, pero no perforado, lo cual no sugería que el origen de la peritonitis proviniera de esa estructura. r. El paciente comenzó a acumular líquidos en el abdomen, fenómeno conocido como formación de “tercer espacio”, que implica el secuestro de líquido fuera de los vasos sanguíneos y las células.
Esta acumulación se manifestó también como edema pulmonar, es decir, los pulmones se llenaron de líquido, y como ascitis, que es la presencia de líquido en la cavidad abdominal. Además, desarrolló edemas generalizados, reportados clínicamente como “tres cruces”, lo que indica una retención importante de líquidos en el tejido celular subcutáneo.
Esta situación reflejó que el paciente presentó una redistribución masiva de líquidos hacia los terceros espacios, lo cual complicó su manejo, ya que, aunque se administraban líquidos para su reanimación, el riñón dejó de funcionar Pág. 31 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 adecuadamente y el paciente no podía eliminar el exceso de líquido, contribuyendo así a la falla multiorgánica. s. El diagnóstico inicial se centró en un posible accidente cerebrovascular. t. En ese momento no se solicitó una tomografía de abdomen porque la clínica no lo indicaba.
Posteriormente, el paciente presentó inestabilidad, y una condición necesaria para realizar la tomografía es que el paciente esté estable y tenga una función renal normal. Además, es importante aclarar que en esa fecha no se contaba con resonancia magnética en esta institución. u. Los pacientes que ingresaban por el área de urgencias eran valorados en primera instancia por el médico general, quien realizaba un examen general y, de acuerdo con los hallazgos, solicitaba las interconsultas necesarias a otras especialidades.
Estas interconsultas formales se subían a un sistema, donde los especialistas las revisaban y estaban pendientes para realizar una pronta evaluación y dar respuesta. En este caso, el cirujano general explicó que no valoró al paciente porque no le fue solicitada ninguna interconsulta durante su turno, que comenzó a las 19:00 horas el día del ingreso.
El manejo inicial del paciente se orientó hacia neurocirugía y medicina interna, consideradas en ese momento las especialidades más indicadas para su valoración. v. Al valorar al paciente, encontró que estaba sedado con analgesia, es decir, desconectado del medio. El examen físico del abdomen no orientó hacia un procedimiento quirúrgico.
Además de los estudios ya solicitados, estaba pendiente la realización de una tomografía de abdomen. Solicitó que se repitieran una radiografía de tórax y una de abdomen para revaluar al paciente. w. Tras revisar los exámenes previos, el médico no encontró indicios claros de abdomen agudo. Sin embargo, debido a la persistente desaturación del paciente, solicitó radiografías de tórax y abdomen para descartar complicaciones respiratorias y evaluar la causa de la distensión abdominal, así como para diferenciar entre una obstrucción intestinal y un íleo paralítico. x. El testigo valoró al paciente inicialmente en la madrugada del 26 de octubre, aunque su anotación formal aparece el 28 de octubre.
Explicó que las interconsultas se suben a sistema y que se atienden en orden, según los turnos y la carga quirúrgica. Pág. 32 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 y. Justificó la falta de valoración inmediata por parte de cirugía general, señalando que el enfoque clínico inicial fue neurológico y respiratorio.
La interconsulta quirúrgica formal se solicitó el 25 de octubre en la tarde, pero él asumió el turno hasta las 7:00 p.m. de ese día. z. Ante la falta de un diagnóstico claro y un examen físico no concluyente (por la sedación del paciente), indicó que solo procedería a cirugía con elementos diagnósticos complementarios. La tomografía, sumada a la evolución clínica, fue la base para decidir la intervención. aa.
El hospital no cuenta con unidad de cuidados intensivos (UCI) completa, sino con una UCIN básica. El paciente no fue remitido porque no tenía condiciones de estabilidad para ser trasladado sin riesgo vital. bb. El diagnóstico quirúrgico es macroscópico (lo que se ve directamente en la cavidad). El apéndice estaba indurado, pero sin signos visibles de perforación o necrosis.
Por eso se envió a patología para estudio microscópico. cc. El patólogo tiene mayor especificidad para determinar la causa de enfermedad, ya que realiza estudios científicos sobre muestras. dd. Se destacó que el paciente era joven y presentó un cuadro de dolor abdominal con solo 12 horas de evolución. Esta duración no era típicamente compatible con un abdomen agudo o una peritonitis generalizada, ya que lo más frecuente es que estos cuadros se manifiesten después de más de 24 horas de evolución. Aunque en esos casos pueden acompañarse de peritonitis, generalmente no incluyen fallas multiorgánicas o sepsis, como sí ocurrió en este caso (Cuaderno primera instancia Carpeta Audiencias - índice 3 SAMAI) Ahora bien, en los apartes pertinentes del dictamen pericial, el perito FELIPE ACEVEDO BETANCOURT concluyó que: “(…) RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Paciente Gerardo Ramírez, de 47 años de edad para el año 2012, ingresa a la ESE hospital de Yopal, el día 24 de octubre del año 2012, remitido de Centro de Salud de Monterrey por cuadro de 12 horas de evolución de astenia, adinamia, desorientación y dolor abdominal, al ingreso encuentran paciente taquipneico y taquicárdico, se deja en observación, al examen físico encuentran disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, presenta además disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo por lo que remiten.
Pág. 33 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 El paciente continúa con deterioro progresivo de su estado general por lo que se indica el soporte con ventilación mecánica y manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI), en la historia clínica se registra también que tiene distensión y defensa abdominal por lo que no se descarta un cuadro infeccioso de origen abdominal, se solicita tomografía de cráneo cuyos hallazgos no se correlacionan con el examen físico, tiene una lesión subcortical hipodensa a nivel de lóbulo frontal, se inicia manejo con antibiótico de amplio espectro, se considera que el paciente tiene un choque séptico, en mal estado general, se realiza tomografía de abdomen con doble contraste que reportan con abundante liquido libre intraabdominal, derrame pleural bilateral, continua manejo por medicina interna, neurocirugía y cirugía general, ante los hallazgos de la tomografía se decide llevar a laparotomía exploradora el día 28, se informa a la familia acerca de las condiciones del paciente y su mal pronóstico, la indicación del procedimiento, firman consentimiento informado, en cirugía encuentran masa irregular que compromete estómago, páncreas, colon transverso, estomago con linitis plástica, siembra de lesiones carnosas en toda la cavidad abdominal, ascitis, apéndice de gran tamaño, realizan drenaje de ascitis, apendicectomia, toma de muestras para biopsia, toracostomia, el paciente sale de cirugía en malas condiciones para continuar manejo en UCI, el paciente fallece a pesar de los tratamientos el día 28 de octubre a las 22 horas según el registro de las notas de enfermería. Resultado de la patología del apéndice que reporta apendicitis purulenta, peritonitis purulenta.
CORRELACION CLINICA y MEDICO LEGAL Paciente de sexo masculino sin antecedentes patológicos según el registro de la historia clínica, con hallazgos clínicos de rápido inicio y de rápida evolución, con síntomas inespecíficos, que inicialmente parecían de origen neurológico dado que la manifestación inicial fue la perdida de la fuerza en un segmento del cuerpo, por esta razón solicitan una imagen diagnostica cerebral donde encuentran una lesión cerebral mal definida, sin embargo por la evolución tórpida y el deterioro se inicia manejo antibiótico pensando en cuadro infeccioso generalizado o sepsis, lo cual estuvo indicado y fue oportuno. Asimismo los especialistas tratantes en busca de otras causas de las condiciones del paciente actúan con el deber de cuidado y ordenan otras imágenes diagnósticas tales como la tomografía del abdomen, en la cual se reporta abundante liquido libre, lo cual es un hallazgo anormal y por esta razón se decide de manera oportuna llevar a cirugía: laparotomía exploradora, los hallazgos de dicho procedimiento descritos en la historia clínica son consistentes con una patología avanzada maligna con extensión a múltiples órganos dentro del abdomen, produciendo inflamación alrededor de los mismos, este es el reporte de la patología. Pág. 34 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 La rápida evolución del paciente, su deterioro progresivo no permitió aclarar el diagnóstico con la toma de otras muestras para patología específicamente del estómago, órgano del cual se describe el mayor compromiso, lo avanzado de su enfermedad hizo que la respuesta a los tratamientos establecidos no fuera la adecuada y por esta razón el paciente fallece.
Para la elaboración de este análisis se hizo una revisión detallada de las copias de la historia clínica, y a partir de esto se establece una correlación basados en la experiencia del perito y la literatura médica. Todas las atenciones médicas y quirúrgicas prestadas a este paciente fueron indicadas, se hicieron de manera oportuna y con el debido cuidado, el fallecimiento se produce por lo avanzado de su enfermedad, no se identifican fallas en la atención médica y hospitalaria” (fls 53 a 56 ítem 002 Cuaderno primera instancia - índice 3 SAMAI) En audiencia de contradicción de dictamen, manifestó: a. Para la elaboración del dictamen realizó una revisión sistemática de la historia clínica enviada, correlacionando los hallazgos con su experiencia médica y con literatura científica, con el objetivo de emitir un análisis técnico y conclusiones que respondieran el cuestionario remitido. b. El paciente, de sexo masculino, ingresó el 24 de octubre de 2012 al Hospital de Yopal remitido desde el Hospital de Monterrey.
Indicó que no se reportaban antecedentes patológicos personales y que, desde la nota de ingreso, se registraban condiciones generales regulares y signos vitales inestables como taquicardia e hipertensión arterial. c. La historia clínica reflejaba un cuadro clínico de 12 horas de evolución, con síntomas de malestar general, desorientación y dolor abdominal.
Indicó que durante la estancia hospitalaria se identificó un deterioro neurológico evidente por pérdida de la fuerza muscular lo que llevó a sospechar un evento cerebrovascular. d. Ante el deterioro progresivo se realizó una intubación temprana para asegurar la función respiratoria y se trasladó al paciente a una unidad de cuidados intensivos.
Fue valorado por múltiples especialidades — medicina interna, cirugía general y neurocirugía— y no se descartaron cuadros de origen pulmonar o abdominal. e. Se le practicaron tomografías de cráneo, tórax y abdomen. En la de cráneo se evidenció una lesión mal definida sugestiva de accidente Pág. 35 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 cerebrovascular trombótico.
En las imágenes toracoabdominales se encontraron derrame pleural y líquido libre en abdomen. Por lo anterior, fue intervenido quirúrgicamente mediante laparotomía exploratoria. f. Durante la cirugía se halló abundante líquido y una masa de aspecto irregular en la región del estómago y el colon. Se practicó el drenaje del líquido abdominal y se colocó tubo de drenaje pleural. g. El perito explicó que los hallazgos quirúrgicos eran compatibles con una enfermedad maligna avanzada.
A pesar del manejo intensivo posterior, el paciente falleció por falla multiorgánica. h. Los síntomas eran inespecíficos y el deterioro fue muy rápido, lo que dificultó un diagnóstico definitivo antes del fallecimiento. Sin embargo, enfatizó que todas las intervenciones médicas y quirúrgicas fueron oportunas y adecuadas según la condición clínica del paciente. i. Aunque la historia clínica menciona UCI, como perito no podía constatar directamente si se trataba de una unidad de cuidados intensivos o intermedios.
No obstante, por los tratamientos administrados — ventilación mecánica, soporte con medicamentos vasoactivos y manejo especializado—, dedujo que el paciente fue atendido bajo condiciones propias de una UCI. j. La diferencia entre ambos tipos de unidad: en cuidados intermedios hay monitoreo clínico continuo, pero en cuidados intensivos hay soporte avanzado, como ventilación mecánica e infusión de medicamentos para sostener funciones vitales.
Dijo que en este caso el manejo correspondía al nivel de complejidad de una UCI. k. En cuanto al uso de ayudas diagnósticas indicó que una radiografía de abdomen es un examen de baja especificidad que puede pasar por alto patologías serias, mientras que la tomografía ofrece mayor precisión. Sin embargo, explicó que su realización requiere medio de contraste, lo cual implica riesgos en pacientes con deterioro renal.
Justificó que se haya iniciado el abordaje con tomografía de cráneo, dada la pérdida de fuerza muscular que sugería compromiso neurológico. l. Al analizar las anotaciones clínicas de las 22:58 del día del ingreso, donde se registra una frecuencia respiratoria de 30 y saturación de oxígeno del 67%, afirmó que dichos parámetros son indicativos de falla respiratoria y que justificaban plenamente la intubación y el soporte ventilatorio aplicado.
Pág. 36 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 m. Los hallazgos neurológicos descritos, como la hemiparesia izquierda, podían no coincidir con las lesiones visibles en la tomografía inicial, dado que las imágenes de accidentes cerebrovasculares no siempre son evidentes en fases tempranas. Agregó que los síntomas pueden presentarse de forma contralateral a la lesión. n. Los médicos de urgencias tienen la autonomía para ordenar todos los exámenes que consideren necesarios, según la sintomatología del paciente y los recursos disponibles en la institución. Aclaró que no se requiere agotar radiografías simples antes de ordenar tomografías. o. Una anotación posterior se hace referencia a una lesión traumática equimosis en el flanco izquierdo, asociada a un accidente de tránsito no reportado inicialmente.
Indicó que ese antecedente podría explicar la presencia de líquido en tórax y abdomen, y que dicha omisión afectó la claridad del diagnóstico. p. El 25 de octubre a las 16:39, la historia clínica mostraba que los esfuerzos médicos se enfocaban en los componentes neurológico y torácico. Aunque había dolor abdominal, no se había descartado del todo una causa abdominal y se solicitó valoración por cirugía general. q. Las tomografías de abdomen requieren preparación y medio de contraste, lo cual impide su realización inmediata en pacientes inestables.
Añadió que la valoración por cirugía se dio al día siguiente, pero el hallazgo quirúrgico correspondía a una enfermedad de más de 48–72 horas de evolución, por lo que incluso una cirugía anticipada no habría cambiado el desenlace. r. El informe patológico mencionaba apendicitis purulenta con peritonitis, pero aclaró que dicho resultado puede deberse a una inflamación secundaria por otra patología abdominal mayor.
Reiteró que el hallazgo no implica que la apendicitis fuera la causa principal del cuadro clínico ni del fallecimiento. s. Una necropsia completa habría permitido determinar la causa precisa de la muerte. Sin embargo, como no se realizó, el análisis se basa en la historia clínica y los hallazgos intraoperatorios. Afirmó que el patólogo solo analiza las muestras remitidas, y no todo el contexto clínico del paciente. t. El cuadro clínico no era compatible con una apendicitis típica, y que los hallazgos correspondían más a una patología neoplásica o infecciosa Pág. 37 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 avanzada. Aseguró que el personal médico actuó de forma diligente, conforme a los protocolos, y que el fallecimiento fue consecuencia de una enfermedad severa, no atribuible a fallas en la atención. (Cuaderno primera instancia Carpeta Audiencias - índice 3 SAMAI)
7.4. DE LA RESOLUCIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN: veamos entonces si con las pruebas acabadas de relacionar, se acreditaron los cargos de apelación que se formularon por la parte demandante: a.- CADUCIDAD DEL MEDIO DE CONTROL: el término de caducidad para presentar la demanda se suspendió cuando la parte actora radicó la solicitud de conciliación extrajudicial ante la Procuraduría el 9 de octubre de 2014, quedando pendientes 19 días para el vencimiento del plazo.
La constancia de la Procuraduría fue entregada el 24 de noviembre de 2014, fecha a partir de la cual se reanudó el conteo de los días restantes los que vencieron el 15 de diciembre de 2014. Sin embargo, la demanda fue presentada hasta el 22 de enero de 2015 es decir, fuera del término legal. Pues bien el artículo 164 de la Ley 1437 de 2011 en relación con la oportunidad para presentar la demanda, señala en el literal i) del numeral 2: “Cuando se pretenda la reparación directa, la demanda deberá presentarse dentro del término de dos (2) años, contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que prueba la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia. ” Como el hecho que genera la demanda, esto es, la muerte del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES acaeció el 28 de octubre de 2012 (fl. 182 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI), el trámite de la conciliación prejudicial se surtió entre el 9 de octubre y el 24 de noviembre de 2014 (fls. 191 a 193 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI) y la demanda se radicó el 1° de diciembre de 2014 (fl. 3 ítem 001 c. primera instancia - archivo 001 índice 3 SAMAI), el medio de control NO se encuentra caducado atendiendo la norma antes trascrita.
Pág. 38 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 b.- INDEBIDA VALORACIÓN PROBATORIA: cuestionó la decisión de primera instancia que declaró la responsabilidad del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA por falla en el servicio médico argumentando que no existía prueba concluyente de que la apendicitis fuera la causa primaria de la peritonitis y posterior fallecimiento del paciente; el cuadro clínico era complejo con múltiples antecedentes no informados oportunamente por el paciente y su familia (como un trauma por accidente en moto y automedicación lo que dificultó el diagnóstico y manejo adecuado; los síntomas y hallazgos clínicos no correspondían a una apendicitis típica; y, la información incompleta y la evolución prolongada del cuadro contribuyeron al desenlace por lo que consideró que no se probó una falla en la atención médica que justificara la condena. c.- INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE REPARAR DAÑOS Y LA INEXISTENCIA DE LA CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑO O PERJUICIO Y LA PRESUNTA FALLA DEL SERVICIO - SE TRATA DE OBLIGACIONES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO: si bien se comprobó el daño por el fallecimiento del paciente, lo cierto es que tal situación no podía generar responsabilidad para la entidad demandada, ya que la muerte fue consecuencia de un riesgo inherente al acto médico.
Además, la responsabilidad debía limitarse a la obligación de medios y no de resultado y el desenlace estuvo determinado por condiciones externas y ajenas a la actuación médica, reconociendo que la ciencia no puede prever ni controlar todas las variables que afectan la salud de las personas. Al respecto, el H. Consejo de Estado en lo que tiene que ver con el error en el diagnostico ha dispuesto lo siguiente: “(…) En eventos de error de diagnóstico, la Sección Tercera ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio i) por indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente; ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente –en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades– y iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento.”2 2 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA, Consejero ponente: WILLIAM BARRERA MUÑOZ, Diciembre 11 2024.
Radicación número: 76001-23-31-000-2009-01222-01 (68696), Demandante: Libia Consuelo Cáceres Lozano y otros, Demandado: Nación-Ministerio de Protección Social y otros. Pág. 39 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 En igual sentido la misma Corporación, respecto del contenido obligacional del Estado por eventos como el que no ocupa, que: "(….) Ha sido reiterada la jurisprudencia que apunta a señalar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultado, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que por regla general conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance conforme a la lex artis para evitar daños mayores, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho.
( )"12 (Negrilla fuera del texto original). En punto a literatura médica señala: “(…) Peritonitis Es una inflamación (irritación) del peritoneo. Este es el tejido delgado que recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayoría de los órganos abdominales. Causas La peritonitis es causada por una acumulación de sangre, fluidos corporales o pus en el vientre (abdomen).
Un tipo se llama peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Ocurre en personas con ascitis. Ascitis es la acumulación de fluído en el espacio entre el revestimiento del abdomen y los órganos. Este problema se encuentra en personas con daño hepático prolongado, ciertos cánceres e insuficiencia cardíaca. La peritonitis puede ser el resultado de otros problemas.
A esto se le denomina peritonitis secundaria. Los problemas que pueden llevar a este tipo de peritonitis incluyen: • Trauma o heridas en el abdomen • Ruptura del apéndice • Divertículos rotos • Infección después de cualquier cirugía en el abdomen Síntomas Pág. 40 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 Su vientre está muy adolorido o sensible.
El dolor puede empeorar cuando se toca su vientre o cuando usted se mueve. El vientre puede lucir o sentirse distendido. Esto se llama distensión abdominal. Otros síntomas pueden incluir: • Fiebre y escalofríos • Evacuar pocas heces o gases o nada en absoluto • Fatiga excesiva • Eliminar menos orina • Náuseas y vómitos • Palpitaciones aceleradas • Dificultad respiratoria Pruebas y exámenes Su proveedor de atención médica realizará un examen físico.
El abdomen generalmente está sensible. Puede sentirse firme o "como una tabla". Las personas con peritonitis generalmente se acurrucan o se rehúsan a permitir que alguien les toque el área. Se pueden hacer exámenes de sangre, radiografías y tomografías computarizadas. Si hay mucho líquido en el área abdominal, su proveedor puede usar una aguja para extraer algo y enviarlo para su análisis.”3 En lo que respecta al daño, no existió duda sobre la afectación padecida por los demandantes, ya que se acreditó plenamente la muerte del señor GERARDO RAMÍREZ MORALES en el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA, el 28 de octubre de 2012.
Este hecho quedó soportado tanto en la historia clínica como en el registro civil de defunción. En cuanto a la historia clínica, si bien se documentó que el paciente ingresó con dolor abdominal y otros síntomas generales, la causa precisa de ese dolor no se pudo establecer en el momento del ingreso. El cuadro clínico fue complejo y atípico, con manifestaciones neurológicas, respiratorias y abdominales que dificultaron el diagnóstico inicial.
De acuerdo con la jurisprudencia citada, la responsabilidad médica por error diagnóstico solo se configura cuando se omiten recursos técnicos disponibles o se interpreta de manera irrazonable la sintomatología, lo cual no se demostró en este caso. El equipo médico realizó múltiples valoraciones, exámenes y manejos conforme al estado del paciente y 3 Información obtenida en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000256.htm Pág. 41 Reparación Directa Rad.
No. 850013333001-201500507-01 los protocolos vigentes, sin que existiera claridad sobre el origen del dolor abdominal en las primeras horas de atención. El dictamen pericial, junto con los testimonios médicos, concluyó que todas las intervenciones médicas y quirúrgicas se realizaron de manera oportuna y adecuada y que el desenlace fatal fue consecuencia de una enfermedad avanzada y multifactorial.
El perito señaló que no se identificaron fallas en la atención médica ni en el uso de los recursos disponibles y que la evolución clínica fue compatible con una patología compleja y de difícil diagnóstico. De acuerdo con la historia clínica, en el momento en que se obtuvo el resultado del examen imagenológico que evidenció abundante líquido en la cavidad abdominal, el equipo médico procedió de inmediato a llevar al paciente a cirugía. Específicamente, una vez se reportó el hallazgo de líquido libre intraabdominal en la tomografía axial computarizada (TAC) se tomó la decisión de realizar una laparotomía exploratoria sin dilación, siguiendo los protocolos establecidos para un hospital de segundo nivel.
Esta actuación inmediata fue destacada tanto en el dictamen pericial como en las anotaciones clínicas, demostrando que la atención fue oportuna y acorde con la gravedad del cuadro clínico. Cabe resaltar que, adicionalmente, previo a la intervención quirúrgica, se informó a los profesionales de enfermería que la víctima había sufrido un accidente dato que no había sido reportado inicialmente y cuya omisión seguramente entorpeció la posibilidad de un diagnóstico adecuado y oportuno, lo que explica en parte la complejidad y el retraso en la identificación precisa de la patología de base.
En conclusión, no se demostró el nexo causal directo entre la actuación del personal médico y el fallecimiento del paciente. El daño, aunque probado, no puede atribuirse a una falla en el servicio, sino que obedeció a un riesgo inherente al acto médico y a condiciones externas ajenas al control de la entidad demandada, por lo que el cargo de apelación esta llamado a prosperar. c.- CONDENA EN COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO: la condena en costas impuesta en primera instancia es improcedente ya que el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 exige que la demanda carezca manifiestamente de fundamento legal, lo que no ocurre en este caso.
Pág. 42 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 Pues bien, frente a la condena en costas el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021 prevé: “ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.
En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.”. Mientras que, en esa misma materia el artículo 365 del C. G. P. dispone: “ARTÍCULO 365. CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1.
Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto. Además, en los casos especiales previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2.
La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. 3. En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. 4. Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias. 5.
En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión. 6. Cuando fueren dos (2) o más litigantes que deban pagar las costas, el juez los condenará en proporción a su interés en el proceso; si nada se dispone al respecto, se entenderán distribuidas por partes iguales entre ellos. 7.
Si fueren varios los litigantes favorecidos con la condena en costas, a cada uno de ellos se les reconocerán los gastos que hubiere sufragado y se harán por separado las liquidaciones. Pág. 43 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación. 9.
Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas. Sin embargo podrán renunciarse después de decretadas y en los casos de desistimiento o transacción.” (subrayado y negrillas fuera del texto). Ahora, en cuanto a las agencias en derecho su cuantía se debe fijar de conformidad con lo previsto por el artículo 5°. del Acuerdo No. PSAA19-10554 de agosto 5 de 2016.
Igualmente, atendiendo lo señalado por el H Consejo de Estado4, se tienen que considerar los criterios de idoneidad, necesidad y proporcionalidad en estricto sentido. Por su parte, en relación con el asunto que nos ocupa el H. Consejo de Estado refirió: “(…) Esta subsección en providencia de 7 de abril de 2016, sobre la condena en costas en vigencia del CPACA, determinó el criterio objetivo-valorativo, para la imposición de condena en costas, bajo los siguientes fundamentos: a) «El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio «subjetivo» –CCA- a uno «objetivo valorativo» – CPACA-. b) Se concluye que es «objetivo» porque en toda sentencia se «dispondrá» sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c) Sin embargo, se le califica de «valorativo» porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). 4 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA.
Consejero ponente: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA(E), 29 de junio de 2016, Radicación número: 25000-23-26-000-2008-00721-01(56452), Actor: MIGUEL ACHURY JIMÉNEZ Y OTROS, Demandado: NACIÓN - RAMA JUDICIAL Y OTROS. Pág. 44 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia.» De lo anterior se colige que la condena en costas implica una valoración objetiva valorativa que excluye como criterio de decisión la mala fe o la temeridad de las partes.
En efecto, el artículo 188 del CPACA, regula que tratándose de costas en la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo, en la sentencia el juez tiene la obligación de pronunciarse sobre dicho aspecto, con excepción de los asuntos en los que se ventile un interés público. No obstante, aún bajo este hilo argumentativo, en el presente caso no se condenará en costas a la parte demandante, ello al no observarse su causación de acuerdo con el numeral 8.° del artículo 365 del CGP, en razón del cambio jurisprudencial ocurrido en el transcurso del proceso con ocasión de la sentencia de unificación del 12 de diciembre de 2019(…).”5 (subrayado y negrillas fuera del texto).
Postura que, en providencia más reciente el Tribunal de cierre de la Jurisdicción Contencioso Administrativa reiteró, así: “(…) la legislación varió del Código Contencioso Administrativo al Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo de un criterio subjetivo a uno objetivo valorativo. Objetivo, en cuanto prescribe que en toda sentencia se dispondrá sobre la condena en costas, bien sea total o parcial o con abstención, según las reglas del Código General del Proceso; y valorativo, en cuanto se requiere que el juez revise si ellas se causaron y en la medida de su comprobación (como sucede con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad profesional realizada dentro del proceso), sin que en esa valoración se incluya la mala fe o temeridad de las partes.
Asimismo, se definió que la cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de las partes, pues varía según sea la parte vencida el empleador o el trabajador y la complejidad e intensidad de la participación procesal; que las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas por lo que el juez en su liquidación no estará 5 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN SEGUNDA.
Consejero ponente: WILLIAM HERNÁNDEZ GÓMEZ. Noviembre 25 de 2021. Radicación número: 25000-23-42-000-2017-05108-01(3198-20). Actor: NIDIA MARCELA SANDOVAL CUEVAS. Demandado: MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL, DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Pág. 45 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 atado a lo así pactado por estas, que la liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho) la hará el juez de primera o única instancia y que procede condenar en costas tanto en primera como en segunda instancia. (…)”6 (subrayado y negrillas fuera del texto).
Mientras que, en lo que respecta al criterio que debe aplicarse al analizar la imposición de la condena en costas este Tribunal señaló: “(…) Cuando se revisa las últimas sentencias de las Secciones Segunda y Tercera, realmente no hay una línea uniforme en materia de costas, pues unas veces han considerado que la condena en costas es objetiva, es decir, que hay lugar a ellas cuando se pierde el proceso, incidente o recurso; otras veces ha señalado que es objetivo – valorativo, esto es, que debe haber pronunciamiento sobre costas, pero que solo hay lugar a condena en ellas cuando hay prueba de que se han causado; y otras veces, que se debe utilizar el criterio subjetivo, es decir que, cuando valorada la conducta procesal de la parte vencida se encuentra temeridad, mala fe, o cuando el recurso o actuación tienden a prolongar innecesariamente el proceso o situaciones similares.
(…) El Tribunal Administrativo de Casanare discrepa de la posición señala por el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, C.P. Fredy Ibarra Martínez, radicación 11001-03-26-000-2019-00011-00(63217), no solo por las razones indicadas en el numeral 4.3.7 precedente, sino por las consideraciones señaladas por el Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsecciones A y B en las radicaciones 17001-23-33-000-2016-00874-01 (4600-19), fallo 17-02-22, 52001 2333 000 2015 00288 02 (1260-2019), sentencia 19-05-22 y 68001-23-33-000-2016-00905-01 (257-2019) fallo de 17-03-22, cuya argumentación se comparte.
(…) Desde una lectura constitucional, en un Estado de Derecho como el que prevé nuestra Carta Política (artículo 1 C.P.), la concepción absolutista según la cual quien pierde una instancia o un incidente, debe pagar costas, va en contra de varios principios superiores, especialmente los de acceso a la administración de justicia, contradicción, defensa y gratuidad.
(…) Aunque el acuerdo emitido por el Consejo Superior de la Judicatura, que regula costas tiene por objetivo establecer, a nivel nacional, las tarifas de agencias en derecho aplicables a los procesos judiciales, sus normas permiten inferir que 6 CONSEJO DE ESTADO. SECCIÓN SEGUNDA. Consejero Ponente: RAFAEL FRANCISCO SUÁREZ VARGAS. Abril 7 de 2022.
Radicación número: 17001-23-33-000-2018-00424-01 (4941-2019). Demandante: MARÍA NUBIA TRUJILLO HOYOS. Demandado: NACIÓN, MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL-FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO – FNPSM Y DEPARTAMENTO DE CALDAS. Pág. 46 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 ellas no son de aplicación automática, el juez para la fijación de costas debe tener en cuenta entre otros criterios la naturaleza, calidad y duración útil de la gestión ejecutada por el apoderado o la parte que litigó personalmente; la cuantía de la pretensión y las demás circunstancias relevantes, de modo que sean equitativas y razonables; que las tarifas por porcentaje se aplicarán inversamente al valor de las pretensiones; y que además se tendrán en cuenta las normas legales que regulen la materia; el valor de las pretensiones de la demanda reconocidas o negadas en la sentencia; y en los eventos de terminación del proceso sin haberse proferido sentencia, o ésta sea solamente declarativa, se tendrán en cuenta los criterios previstos en el artículo tercero del acuerdo, sin que en ningún caso la tarifa fijada supere el equivalente a veinte (20) salarios mínimos mensuales legales vigentes; y que los asuntos no contemplados en ese acuerdo se regirán por las tarifas establecidas para asuntos similares, incluyendo los asuntos que conocen las autoridades administrativas en ejercicio de funciones judiciales.
Por las razones indicadas, el precedente horizontal y pacífico de esta Corporación en materia de costas, siguiendo los criterios gramatical, lógico, finalista y sistemático de interpretación de las normas jurídicas, es que resulta razonable ponderar en cada caso la actividad de las partes para deducir de allí si hay lugar o no a condena en costas, teniendo en cuenta, por ejemplo, la conducta temeraria, el fundamento mismo de los actos procesales, o si la actuación resulta dilatoria en la interposición de un recurso, la proposición o trámite de un incidente, ya que algunos se salen de todo contexto jurídico serio o son caprichosos, arbitrarios o algo similar.
Las sentencias de la Sección Segunda indicadas en el cuadro precedente igualmente establecen el criterio objetivo valorativo y subjetivo, es decir, respaldan la posición uniforme de la Corporación en materia de costas. Analizada la situación planteada en el recurso de apelación acorde con los parámetros anteriormente indicados, resulta lo siguiente: a.- El criterio que se debe utilizar para decidir lo relacionado con costas es el objetivo valorativo. b.- Dicho criterio conlleva a analizar la conducta de la parte vencida durante el proceso, en especial, si sus pretensiones tienen un asidero jurídico plausible, si actuó con temeridad o mala fe, o si su conducta fue dilatoria.
En el presente caso no se observa ninguna de esas situaciones. Pág. 47 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 Por lo tanto, se acogen los planteamientos hechos por el recurrente y se revocará la condena en costas impuesta en la primera instancia. En su lugar se absolverá por ellas. (…)”7 (subrayado y negrillas fuera del texto).
De forma que, si bien el numeral 1°. del artículo 365 del Código General del Proceso preceptúa que se debe condenar en costas a la parte vencida en el proceso o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación lo que conllevaría a que en principio se deba confirmar la providencia recurrida que precisamente se apeló por lo que al punto refiere, revisadas las actuaciones surtidas dentro del trámite del proceso no se observa que la parte actora haya acreditado las mismas por lo que, en virtud de lo dispuesto por el numeral 8 ibidem, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado previamente referida y el precedente horizontal de esta Corporación, la Sala revocará el numeral tercero de la sentencia apelada y en su lugar, denegará la condena en costas.
De la misma forma, se abstendrá de efectuar condena por dicho concepto en esta instancia. Así las cosas y en la medida que los cargos de apelación prosperaron, deberá revocarse la sentencia apelada. En mérito de lo anteriormente expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el JUZGADO PRIMERO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE YOPAL el 11 de julio de 2024, por los motivos expuestos en la parte motiva de este fallo.
SEGUNDO: Sin costas en ambas instancias.
TERCERO: En firme este proveído, DEVOLVER el expediente al juzgado de origen, dejando las constancias y anotaciones de rigor. 7 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE, SALA ÚNICA. Magistrado Ponente: JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO. Septiembre 1°. de 2022. Radicación: 85001-3333-001-2018-00082-01. Actor: CLARA ESPERANZA DÍAZ AGUILAR Y OTROS.
Demandado: LA NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA. Pág. 48 Reparación Directa Rad. No. 850013333001-201500507-01 (Aprobado en Sala de la fecha, acta No. 72) Notifíquese y cúmplase. INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Magistrada AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada LEONARDO GALEANO GUEVARA Magistrado.