85001-33-33-002-2017-00224-01 · Tribunal Administrativo de Casanare

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal – Casanare, seis (6) de marzo de dos mil veinticinco (2025) Referencia: 85001-3333-002-2017-00224-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Parte Demandante: CIELO ISABEL CARRERO CAICEDO Y OTROS Parte Demandada: HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA – HORO E.S.E. CLINICA MARTHA S.A. DE VILLAVICENCIO SALUDCOOP E.P.S. – LIQUIDADA Asunto: Falla en la prestación de servicio médico – Validez de la prueba – Sustentación del recurso – Pérdida de Oportunidad Magistrado Ponente: LEONARDO GALEANO GUEVARA I. OBJETO 1.1.

Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 25 de noviembre de 2024, por la que se negaron las pretensiones de la demanda. II. LA DEMANDA Y SUS PRETENSIONES 2.1. A través de apoderado judicial, los señores Cielo Isabel Carrero Caicedo, en nombre propio y en representación de la menor Sara Isabel Rodas Carrero;

Jaime Adalberto Rodas Moreno, Wilmer Andrés, Geison Armando y Edwar Julián Villabona Carrero, David Sebastián Castiblanco Carrero, Consuelo, Luz Albertina, Lisandra, Leidy Viviana y Alberth Fabián Carrero Caicedo, Cilenia Caicedo De Carrero, Luis Antonio Carrero y Rafael David Baltad Natera, presentaron demanda, en ejercicio del medio de control de reparación directa, en contra del Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, de la Clínica Martha S.A. de Villavicencio y SaludCoop EPS – Liquidada, con ocasión a los perjuicios materiales y morales presuntamente sufridos según se indica en el escrito de demanda, derivados de las fallas en la prestación del servicio médico a la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo, causando la amputación a nivel de tercio medio de muslo inferior derecho. 2.2.

En síntesis, los hechos relevantes de la demanda se resumen de la siguiente manera: Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 2 2.3.

El día 15 de marzo de 2015, la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo tuvo un accidente de tránsito a bordo de una motocicleta, que colisionó con una volqueta. 2.4. La paciente fue trasladada al Hospital de Yopal E.S.E., con diagnóstico de ingreso de trauma por aplastamiento en la pierna derecha y con fractura abierta de tibia. 2.5.

El 15 de marzo de 2015, se efectuaron labores de desbridamiento, limpieza y colocación de tutor, ordenando toma de ecografía Doppler, quedando pendiente. 2.6. De igual forma, el 16 de marzo de 2015, se practicó este examen, con anotación de normalidad. 2.7. Sin embargo, el llenado capilar de la paciente no era óptimo, según la parte demandante, por lo que era predecible un daño vascular, lo que repercutía en la necesidad, desde aquel momento, de una remisión a una institución de mayor nivel. 2.8.

El día 17 de marzo, se detallaron síntomas adversos en la extremidad y se advirtió a la paciente la posibilidad de amputación, lo cual resultaba contradictorio con las notas clínicas que revelaban normalidad y buena prognosis. 2.9. Para el 18 de marzo de 2015, la paciente presentaba fuertes síntomas de necrosis en la extremidad, lo que conllevaba a amplios desbridamientos, pero no se efectuó ninguna remisión a un nivel de mayor complejidad. 2.10.

Así entonces, el 19 de marzo de 2015 se ordenó la remisión a Tercer Nivel de complejidad para valoración por Ortopedia basados en los hallazgos encontrados en el lavado quirúrgico; sin embargo, dicha remisión debió haberse ordenado y realizado desde el 17 de marzo, fecha en que se realizó el segundo lavado quirúrgico y a partir del cual se evidenció que la paciente ya presentaba necrosis en parte de la pierna y pie derecho, siendo éste último el más afectado; lo que a la postre ocasionó la amputación de su miembro inferior derecho. 2.11.

Desde el 21 de marzo, la paciente comenzó a experimentar dolores muy fuertes y se descubrió daño vascular. 2.12. El cuñado de la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo presentó acción de tutela el 24 de marzo de 2015, solicitando como medida provisional la remisión de la paciente a tercer nivel, a lo que la autoridad judicial accedió; no obstante, las entidades desconocieron esta orden. 2.13.

Solo hasta el 25 de marzo Medicina General indicó la salida de la paciente para el Hospital Ortho Hand de Bogotá. 2.14. Mientras Cielo Isabel Carrero Caicedo era trasladada en la ambulancia desde Yopal hacia la ciudad de Bogotá, la ambulancia sufrió un accidente Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 3 de tránsito antes de llegar a la ciudad de Villavicencio, por lo que ingresó por urgencias como paciente a la Clínica Martha de Villavicencio. 2.15.

En esta institución, si bien se mantuvo la solicitud de remisión, no se practicaron limpiezas ni tratamientos al miembro inferior de la paciente. 2.16. Solo hasta el 29 de marzo de 2015, la paciente fue remitida efectivamente a la Clínica Méderi en la ciudad de Bogotá, donde se descartaron las presuntas fracturas dorsales detectadas en la Clínica Martha. 2.17.

Finalmente, el día 3 de abril de 2015, se le practicó a la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo amputación transfemoral de miembro inferior derecho. Con posterioridad, la amputación se amplió a nivel supracondileo. 2.18. El día 16 de septiembre de 2015, se realizó la valoración por parte de la Junta de Calificación de Invalidez de Bogotá, dictaminando pérdida de capacidad laboral y ocupacional en un total de 50,80%.

III. OPOSICIÓN DEL EXTREMO DEMANDADO 3.1. Clínica Martha S.A. de Villavicencio 3.1.1. Esta parte descorrió traslado de la demanda manifestando oposición a las pretensiones, por carecer de fundamentos de hecho y de derecho; los perjuicios reclamados no estaban debidamente justificados, y resaltaba que el tratamiento dado a la paciente estuvo acorde al cuadro clínico que presentaba por accidente de tránsito que le conllevó un mal estado de su pierna derecha y que debía continuar en remisión a una institución de tercer nivel en la ciudad de Bogotá. 3.1.2.

Propuso como excepciones las siguientes: adecuada práctica médica – cumplimiento de la lex artis – ausencia de culpa institucional por acción u omisión, ausencia de responsabilidad de la entidad demandada, exigencia de culpa comprobada, excesiva tasación de perjuicios, objeción al juramento estimatorio, oposición a la estimación de la cuantía y la genérica. 3.2.

SaludCoop E.P.S. – Liquidada 3.2.1. No contestó la demanda. 3.3. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. 3.3.1. El apoderado de la entidad hospitalaria se opuso a las pretensiones, en consideración a que el daño antijurídico padecido por la parte demandante no era imputable al HORO; al contrario, se prestó un adecuado servicio médico a la paciente, acciones que se veían reflejadas en la historia clínica, donde se corroboraba que el manejo dado por el equipo de salud se ajustaba a las exigencias médicas, recomendaciones clínicas, de calidad, accesibilidad, oportunidad y ética.

Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 4 3.3.2. Aclaró que la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo fue clasificada como paciente grave, que se consideró en el límite para realizar amputación de la extremidad lesionada “MESS”, pero se descartó lesión vascular de grandes vasos y se pretendió conservar gran parte de los tejidos lesionados a la espera de una buena evolución y reperfusión de los mismos, pero por el mismo trauma, se generó un daño irreversible y por tanto, una evolución insatisfactoria, por lo que el desenlace no se le podía atribuir, en virtud de que cumplió con brindar la atención inicial de urgencias. 3.3.3.

Propuso como medios exceptivos: inexistencia de la responsabilidad de reparar, inexistencia de conducta culposa por parte del Hospital Regional de la Orinoquia, de la imputación del presunto daño – cumplimiento de los reglamentos lex artis. IV. EL FALLO APELADO 4.1. El día 25 de noviembre de 2024, el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal dictó sentencia de primer grado en los siguientes términos: “PRIMERO: Declarar la prosperidad de las excepciones denominadas “ADECUADA PRÁCTICA MÉDICA”, “CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS” y “AUSENCIA DE CULPA INSTITUCIONAL POR ACCIÓN U OMISIÓN” propuestas por la CLÍNICA MARTHA S. A. de Villavicencio y “DE LA IMPUTACIÓN DEL PRESUNTO DAÑO” y “CUMPLIMIENTO DE LOS REGLAMENTOS LEX ARTIS” por parte del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E., por lo expuesto en esta providencia.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda en el medio de control de la referencia, conforme a las razones expuestas en la motivación de esta sentencia.

TERCERO: No se condena en costas, en esta instancia, por lo atrás señalado”. 4.2. Para llegar a la referida decisión, el juez de primer grado expuso los siguientes argumentos: 4.3. Hizo referencia a la literatura médica básica sobre la lesión por aplastamiento. 4.4. Posteriormente, destacó los elementos que consideró relevantes de la historia clínica y de los testimonios recaudados en las audiencias de práctica de pruebas. 4.5.

Tuvo en cuenta el dictamen pericial rendido por el doctor Juan Felipe Ramírez Montoya, médico especialista de Ortopedia y Traumatología, adscrito a la Universidad CES de Medellín. 4.6. Según la pericia rendida, la atención hospitalaria brindada a la paciente se ajustó a los protocolos definidos en cada etapa, siendo así que la consecuencia dañosa, es decir, la amputación de la pierna, fue producto de la gravedad de la lesión y la infección inicial.

Era impredecible si la paciente hubiera tenido otro desenlace, si hubiera sido atendida en una institución de mayor complejidad, por las complicaciones infecciosas con el trauma tan severo de tejidos blandos. Tal como explicó en el dictamen, el índice de amputación en este tipo de casos estaba entre el 5% y el 15%, a pesar de que se adelantara todo el protocolo. 4.9.

La explicación científica que arrojó el dictamen pericial permitía concluir que, ante la gravedad de la fractura o trauma, la infección adquirida al momento de producirse, la ausencia de respuesta favorable al proceso inflamatorio y la no aceptación por parte de la paciente del tratamiento sugerido inicialmente de realizar amputación temprana, conllevó a que posteriormente se le realizara más arriba de la rodilla.

V. EL RECURSO DE APELACIÓN 5.1. La sentencia de primer grado fue notificada por medios electrónicos, atendiendo a las prerrogativas contenidas en los artículos 203 y 205 de la Ley 1437 de 2011, por mensaje de datos enviado el 27 de noviembre de 2024. 5.2. El día 11 de diciembre de 2024, el apoderado del extremo demandante presentó recurso de apelación, en los siguientes términos: 5.3.

Manifestó estar de acuerdo con el a quo en cuanto a la producción del daño, en su faceta de antijuridicidad. 5.4. Sin embargo, indicó disenso en cuanto a las conclusiones de ajuste a la lex artis, en tanto se fundaron en un dictamen pericial aportado bajo los intereses del Hospital Regional de la Orinoquia. 5.5. Hizo un recuento, como lo hizo en la demanda, de las actuaciones médicas que consideró relevantes, con una indicación temporal, para hacer notar que, entre el ingreso de la paciente al HORO y su remisión efectiva a un centro de mayor complejidad, transcurrieron 250 horas y 6 minutos, es decir, se realizó el traslado a los 11 días de su ingreso al Hospital de Yopal y a los 7 días de la orden de remisión, cuando la paciente ya tenía gravemente afectada tu extremidad inferior derecha. 5.6.

Destacó que la paciente estuvo desatendida 12 horas, y que el primer lavado quirúrgico se practicó mucho tiempo después del ingreso, lo que era indicativo de que el proceso infeccioso que generó el daño más allá del causado en el accidente de tránsito pudo haber sido contrarrestado oportunamente y no lo fue, lo que generó la causa principal de la amputación que, revisados los periodos de atención, tenía que ver más con la desatención a la paciente y la demora en el tratamiento que con la lesión misma que se causó en el accidente de tránsito, pues, al ingreso la paciente Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 6 podría conservar la pierna, y cuando fue tardíamente remitida a un mayor nivel de complejidad estaba ya en condición de ser amputada. 5.7.

En relación con el juicio de imputación de responsabilidad, el juzgador de primera instancia incurrió en un error al no reconocer que la posición de garante recaía sobre la parte demandada. Además, según lo expuesto en la sentencia, la actuación del HORO no solo fue inadecuada, sino que también resultó insuficiente frente a la gravedad del trauma sufrido por la víctima. 5.8.

No era cierta la afirmación del a quo cuando expuso que “se constata que desde las primeras evaluaciones médicas se avizoró la posibilidad de amputación debido al compromiso de tejidos blandos de su extremidad inferior derecha”, por cuanto, de una lectura acuciosa de la historia clínica, se podía ver que, del recuento previamente realizado, desde la primera oportunidad se evidenció que no había compromiso arterial y se demostraba la posibilidad de salvar la pierna de la paciente.

VI. TRÁMITE PROCESAL EN SEGUNDA INSTANCIA 6.1. Sometido el asunto a reparto, por acta de 30 de enero de 2025, correspondió al Despacho del suscrito magistrado ponente. 6.2. En providencia de 3 de febrero de 2025, se admitió el recurso de apelación interpuesto por el extremo demandante. 6.3. En ejercicio del control de legalidad previsto en el artículo 207 de la Ley 1437 de 2011, la Sala no avizora ninguna causal de nulidad que pueda viciar el proceso, por lo que se declara saneado hasta esta etapa. 6.4.

Están cumplidos los presupuestos procesales, pues este Tribunal es competente para conocer del presente medio de control por la naturaleza del asunto y el factor funcional, acorde con las previsiones de los artículos 153, 155 y 156 de la Ley 1437 de 2011; no hay reparos respecto de los demás presupuestos procesales (capacidad para ser parte, capacidad para comparecer al proceso y demanda en forma).

VII. CONSIDERACIONES 7.1. Problema jurídico 7.1.1. De acuerdo con el recurso de apelación presentado por la parte demandante, en relación con la sentencia de primera instancia, el acervo probatorio debidamente incorporado, la normatividad y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio médico, la Sala considera que el problema jurídico que debe resolverse en esta oportunidad consiste en establecer si debe revocarse o no la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 25 de noviembre de 2024.

Para el efecto, la Sala abordará el análisis de la falla en el servicio médico prestado a la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo, desde la óptica de los reparos del demandante y respecto del acervo probatorio. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 7 7.2.

Límite del recurso de apelación 7.2.1. Por tratarse de un fallo de instancia apelado únicamente por un extremo procesal, la competencia de este Tribunal es restringida y se limita a resolver los aspectos planteados por este en su recurso de apelación y sin vulnerar el principio de la non reformatio in peius. 7.2.2. De este modo, el límite establecido para este asunto se determina por los cuestionamientos efectuados por el extremo demandante en cuanto a los fundamentos de la decisión de primera instancia, que negó las pretensiones de la demanda. 7.3.

Presupuestos de la responsabilidad del Estado 7.3.1. Conforme lo ha enseñado el Consejo de Estado1, de acuerdo a lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado, este concepto tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación de este a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión, bien sea bajo los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional u otro. 7.3.2.

En efecto, para que proceda la responsabilidad del Estado, deben concurrir los elementos demostrativos de la existencia de i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extra patrimonial, cierto y determinado –o determinable-; ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a la administración; y iii) una relación o nexo de causalidad entre ambas, es decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la acción u omisión de la autoridad de que se trate. 7.3.3.

La responsabilidad extracontractual del Estado, entonces, se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación, tanto desde el ámbito fáctico, como desde el punto de vista jurídico, aspectos que serán tenidos en cuenta por el despacho para resolver el presente caso concreto. La antijuridicidad del daño es el primer elemento de la responsabilidad, respecto a la que, una vez verificada su existencia, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada.

Así que una vez constatado el daño como violación a un interés legítimo y determinada su antijuridicidad, se analiza la posibilidad de imputación a la entidad demandada. 7.4. De la falla en el servicio 7.4.1. Sobre el particular ha dicho el Consejo de Estado: “En cuanto a la imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica (nota al pie: ‘La imputación depende, pues, tanto de elementos subjetivos como objetivos’.

SÁNCHEZ MORÓN, Miguel. Derecho administrativo. Parte general., ob., cit., p. 927), en la que se debe determinar la atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los 1 Ver, entre otras, sentencia proferida el 16 de mayo de 2016, por la Subsección “C” de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, al interior del proceso 2003-01360 (31327) C. P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa.

Adicionalmente, resulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado. Precisamente, en el precedente jurisprudencial constitucional se sostiene, la superioridad jerárquica de las normas constitucionales impide al legislador diseñar un sistema de responsabilidad subjetiva para el resarcimiento de los daños antijurídicos que son producto de tales relaciones sustanciales o materiales que se dan entre los entes públicos y los administrados.

La responsabilidad objetiva en el terreno de esas relaciones sustanciales es un imperativo constitucional, no sólo por la norma expresa que así lo define, sino también porque los principios y valores que fundamentan la construcción del Estado según la cláusula social así lo exigen’ (Nota al pie: Corte Constitucional, sentencia C-043 de 2004).

Sin duda, en la actualidad todo régimen de responsabilidad patrimonial del Estado exige la afirmación del principio de imputabilidad, según el cual, la indemnización del daño antijurídico cabe achacarla al Estado cuando haya el sustento fáctico y la atribución jurídica. Debe quedar claro, que el derecho no puede apartarse de las ‘estructuras reales si quiere tener alguna eficacia sobre las mismas’.

( ) En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho”2 (resaltado fuera de texto). 7.5.

La responsabilidad derivada de la prestación de los servicios médicos 7.5.1. En cuanto a la responsabilidad médica, el Consejo de Estado ha sostenido, a lo largo de su jurisprudencia: “La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera, Subsección “C”. Sentencia proferida el 9 de mayo de 2012, al interior del proceso 1997-03572 (22366) C. P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa.

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea” 4. 7.5.2.

Como también ha sido decantado ampliamente por la jurisprudencia, el régimen de imputación por excelencia es el de la falla en el servicio, de acuerdo con la posición del artículo 90 constitucional, y, en materia médica, se expuso, de vieja data, la tesis de la falla probada, por lo que siempre se hacía necesario que se demostrara, en cabeza de quien pretendía establecer la responsabilidad, la incidencia de la prestación del servicio médico en la generación del daño. 7.5.3.

Sin embargo, la doctrina y la jurisprudencia han avanzado hacia la posición de la culpa presunta, particularmente en la práctica médica, dado su alto nivel de complejidad. Al respecto, el Consejo de Estado ha establecido: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados.

Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos5, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández6, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta. (…) En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva.

Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya 3 “[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”. 4 Sección Tercera, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 19846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio y, de la Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 23132, con ponencia de la misma magistrada. 5 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990.

M.P. Gustavo De Greiff Restrepo. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido. 6 Expediente 6897. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 10 aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.

Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión”7 (resaltado fuera de texto). 7.5.4. Esto guarda estrecha relación con el principio de carga dinámica de la prueba, que constituyó una novedad con la expedición de la Ley 1564 de 2012, Código General del Proceso, en su artículo 167, que permite la distribución de las cargas probatorias sobre quien, a criterio del juez, cuenta con mejor posición para demostrar el hecho. 7.5.5.

Así, en esta materia, es a los profesionales de la salud y a las entidades dedicadas a la prestación de este servicio a quienes corresponde la demostración del desarrollo de la actividad de acuerdo con la lex artis, siempre y cuando el extremo demandante hubiera establecido el daño y el indicativo de su imputabilidad, pues de ello depende que se trabe definitivamente la litis y sea posible adoptar una decisión de fondo. 7.6.

Atribuciones de responsabilidad al Hospital Regional de la Orinoquia 7.6.1. Como ya se ha expuesto, la paciente Cielo Isabel Carrero Caicedo ingresó al HORO el día 15 de marzo de 2015, a las 12:55, víctima de un accidente de tránsito que causó un aplastamiento en su pierna derecha, lo cual quiere decir que, de inicio, presentó una sintomatología de difícil manejo hospitalario, en razón a: i) una fractura abierta detectada; ii) la exposición muscular. 7.6.2.

Uno de los reparos neurálgicos de la demanda – y del recurso de apelación – tiene que ver con el presunto tiempo excesivo que estuvo la paciente en el HORO, antes de ser remitida a una entidad de nivel III de complejidad. 7.6.3. Del recurso se destacan una serie de anotaciones de la historia clínica, que el extremo recurrente expuso también en términos del tiempo que habría pasado desde cada actuación, para mostrar que la tardanza había causado la amputación del miembro inferior de la paciente. 7.6.4.

La referida tardanza, a juicio del recurrente, estaba determinada por un riesgo de compromiso vascular que no se había materializado en principio. En este sentido, el apoderado afirmó: “16/03/2015 - 15:48 horas - 26 horas y 53 minutos después del ingreso - Se realiza eco Doppler, se evidenció llenado capilar de 3 segundos, desde ese mismo instante se debió ordenar remisión de la paciente a un nivel 7 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Providencia de 10 de febrero de 2000 en acción de reparación directa con radicado CE-SEC3-EXP2000-N11878. C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 11 superior pues como se indicó, el llenado capilar evidenciaba fallas en el sistema vascular” (subrayas fuera de texto). 7.6.5.

En efecto, en la historia clínica se hizo la siguiente anotación: “SE RETIRAN VENDAJES, NO SANGRADO ACTIVO, SATURACIÓN DE 99% EN ARTEJOS, EUTERMICO, LLENADO CAPILAR DE 3 SEG, PULSOS DÉBILES PERO PALPABLES, DE MEJOR PRESIÓN E INTENSIDAD TIBIAL POSTERIOR. SE REALIZA DOPPLER ARTERIAL QUE ES NORMAL Y NEGATIVO PARA TVP”. 7.6.6. La Sala no concuerda en este aspecto con la conclusión a la que llegó el recurrente, por cuanto no expuso con suficiencia las razones por las que un llenado capilar de 3 segundos (aunque, según la medicina especializada, es signo de alarma un llenado superior a 2 segundos8) era un signo contundente de un riesgo vascular, cuando en la misma anotación clínica se anotó una saturación (porcentaje de oxígeno en sangre) de 99%, un resultado de Doppler normal y la ausencia de trombos (coágulos) en venas. 7.6.7.

De hecho, llama la atención de la Sala que, desde las primeras atenciones, el llenado capilar se catalogó como superior a tres segundos (15/03/2015 07:06:27 p.m., 17/03/2015 07:03:53 p.m., 17/03/2015 09:37:36 p.m.) y se había anotado riesgo vascular, pero ello no implicaba, médicamente hablando, que el segundo nivel de complejidad no hubiera estado en condición de atender a la paciente que, por el alto daño sufrido, estaba en riesgo de perder la extremidad, o, al menos, eso no fue demostrado por el recurrente. 7.6.8.

Acto seguido, el recurrente indicó: “16/03/2015 - 21:15 horas - 32 horas y 20 minutos después del ingreso - Se diagnosticó doppler arterial dentro de los límites normales, se extrae del análisis: “[…] sin signos de sangrado activo, con doppler arterial y venosos de miembro inferior derecho negativo para tvp o daño arterial, cirugía vascular descarta lesión arterial, sin signos de respuesta inflamatoria sistemática ni de dificultad respiratoria, sin signos de hipoperfusión distal de pierna derecha, gasto urinario normal, sin alteración de función renal, ck total elevada sin riesgo de falla renal aguda, continúa con cubrimiento de antibiótico, fluidoterapia, tromboprofilaxis lavado quirúrgico en el día de mañana.” Y como ordenes médica se estableció “16. monitorización continua”.

(Se resalta). Con este informe se confirma que, a pesar de las lesiones que presentaba la señora CIELO ISABEL CARRERO, había posibilidades de que la extremidad se recuperara, ya que no se habían visto comprometidas ni las venas ni las arterias. Por lo tanto, era necesario emitir una orden de remisión inmediata a un centro de mayor complejidad que pudiera ofrecer la atención especializada que la paciente requería”. 8 Los tiempos de palidez de la uña por más de 2 segundos pueden ser indicio de: Deshidratación Hipotermia Hipotensión Enfermedad vascular periférica (EVP) Shock https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003394.htm Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 12 7.6.9.

El día 17 de marzo de 2015, según la historia clínica, se halló “NECROSIS MUSCULAR DE ADUCTOR DE HALLUX, FASCIA DE GEMELOS Y PIEL – TCS DE PIE Y PIERNA DERECHA. PERFUSIÓN DISTAL MAYOR DE TRES SEGUNDOS”. Según el recurrente, estos síntomas ameritaban la remisión a tercer nivel, que se había pasado nuevamente por alto. 7.6.10. De nuevo, la Sala encuentra que el recurrente insistía en la necesidad para estos momentos de realizar una remisión al siguiente nivel de complejidad, pero sin soportar las razones clínicas, técnicas, que ameritaran lo anterior. 7.6.11.

Es de anotar también que los riesgos ya se habían advertido con anterioridad, como se extrae de la historia clínica: “16/03/2015 12:43:04 p.m. Profesional que registra MESA RUIZ ANGELA GIGLIOLA ANÁLISIS DE UCIN Paraclínicos: 16 de marzo de 2015, 2° día de estancia en UCI ½ CH: leucocitos 13500 K/ul, N 79%, L 16%, cayados 3% (…) Paciente femenina crítica, muy regular estado general, alta comorbilidad, alto riesgo de complicaciones a nivel de MID, balance acumulado positivo, gasto urinario adecuado, no inotropia, 1 ° día PNC + 1 ° día Cefazolina + 1 ° día Gentamicina, cuadro clínico de traumatismo en accidente de tránsito con aplastamiento pierna derecha, con gran exposición y maceración de tejidos blandos, fracturas de tibia y 1er metatarsiano, 1 º día POP Lavado exploratorio + Colocación de tutor externos + Desbridamiento de tejido avulsionado (piel) + Fijación en pin de fractura conminuta expuesta de primer metatarsiano III B, con alto riesgo de complicaciones vasculares, infecciosas, pérdida de la piel por isquemia y necrosis que puede llevar a complicaciones como rabdomiolisis, complicaciones renales, incluso hasta la amputación y pérdida de la extremidad, afebril, hidratada, evolución tórpida, paraclínicos leucocitosis, cayademia, anemia, hiperglicemia, CKT elevada, tiempos de coagulación, azoados dentro de límites normales.

PLAN DE UCIN Manejo médico instaurado Ortopedia, antibioticoterapia, monitorización continua, hoja crítica, pendiente toma de eco doppler en la tarde, se solicita control de CKT” (resaltado fuera de texto). 7.6.12. Según el historial clínico, los riesgos ya eran conocidos por el personal médico del HORO, pero también la sintomatología tenía un plan de atención en Unidad de Cuidados Intensivos - UCI de nivel intermedio, con la que contaba la institución. 7.6.13.

Nuevamente, la parte demandante no demostró en qué medida una atención de tercer o cuarto nivel hubiera sido distinta, para el caso concreto, de la de nivel dos, máxime cuando, lo hasta ahora probado es que a la paciente Cielo Isabel Carrero Caicedo se le prestó una atención idónea, centrada en la limpieza constante de la herida, su desbridamiento y la aplicación de antibióticos, que pudieran prevenir alguna infección. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 13 7.6.14.

Esto quiere decir que el recurrente solo ha planteado hipótesis, teorías, sobre lo que pudo haber pasado, pero sin soportarlas bajo sustento médico, parte fundamental para la prosperidad de sus pretensiones. 7.6.15. El 19 de marzo de 2015, el personal médico consideró la remisión a tercer nivel, como puede apreciarse del historial clínico: “19/03/2015 03:42:41 p.m. Profesional que registra: ACERO MORENO WILLIAM MAURICIO DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS-INFORME QUIRÚRGICO - DIAGNOSTICO(S) PREQUIRURGICO(S): FRACTURA ABIERTA IIIB DE TIBIA Y PIE DERECHO NECROSIS PIERNA Y PIE DERECHO - DIAGNOSTICO(S) POSTQUIRURGICO(S): IDEM - PROCEDIMIENTO(S) REALIZADO(S): CURETAJE OSEO MAS LAVADO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA Y PIE DERECHO -HALLAZGOS: FRACTURA ABIERTA IIIA DE TIBIA Y PIE DERECHO, HERIDA CON PERDIDA DE COBERTURA POSTERIOR 270 GRADOS EN TERCIO PROXIMAL MEDIO Y DISTAL DE PIERNA DERECHA, DESVITALIZACION DE COLGAJO ANTERIOR CON AREAS DE CONTUSION Y DESVITALIZACION, NECROSIS DE FRAGMENTO DISTAL DE FRACTURA ABIERTA DE 1ER METATARSIANO CON PERDIDA AVULSIVA DE LA TOTALIDAD DE PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULATURA MEDIAL DE MEDIO Y ANTEPIE DERECHO, SECRECION MODERADA FETIDA EN EL MISMO, HAY EXPOSICION DE GASTROCNEMIOS COMPLETA CON DESVITALIZACION DE LOS MISMOS. -DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO(S): ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION CAMPOS (sic) DE CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES, ANTIBIOTICO PROFILACTICO IV, SE REALIZA DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO NECROTICO DESCRITO;

ESCISION DE EPIFISIS DISTAL DE 1ER METATARSIANO NECROTICO EL CUAL SE ENVIA A PATOLOGIA, CURETAJE OSEO A HUESOS DE PIE, SE REALIZA DESBRIDAMIENTO DE MUSCULATURA DE GASTROCNEMIOS, SE LAVA HERIDA CON 5000 ce DE SSN, SE CUBRE CON FURACINADOS, NO COMPLICACIONES. PLAN PACIENTE CON PESIMO PRONOSTICO DE LA EXTREMIDAD, SE CONSIDERA QUE TIENE INDICACION DE DESARTICULACION DE LA RODILLA, SE EXPLICARA A PACIENTE UNA VEZ SE ENCUENTRE RECUPERADA DE ANESTESIA ACERCA DE DICHO PROCEDIMIENTO, RIESGOS, BENEFICIOS ASI COMO POSIBLES COMPLICACIONES.

SE DILIGENCIA REMISION A TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA VALORACION POR ORTOPEDIA CONTINUA POR AHORA IGUAL MANEJO MEDICO CONJUNTO CON UCIN -MUESTRA(S) ENVIADA(S) A PATOLOGIA: FRAGMENTO DISTAL DE 1ER METATARSIANO NECROTICO ORTOPEDIA DIETA CORRIENTE CATETER HEPARINIZADO RESTO DE ORDENES CONJUNTAS CON UCIN Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 14 REMISION A TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD SS VAL POR PSICOLOGIA MAS TRABAJO SOCIAL PARA ACOMPAÑAMIENTO EN PROCESO DE ACEPTACION DE PERDIDA DE LA EXTREMIDAD” (resaltado fuera de texto). 7.6.16.

De la nota clínica de 20/03/2015 10:23:11 a.m., se extrae: “PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, QUIEN FUE LLEVADA AYER A NUEVO LAVADO QUIRURGICO Y EXPLORACION CON HALLAZGOS POCO FAVORABLES, EVIDENCIA DE TEJIDO NECROTICO, MULTIPLES AVULSIONES DE TEJIDOS BLANDOS CON DEFECTOS DE COBERTURA EXTENSOS, LESIONES VASCULARES. PACIENTE CON PRONÓSTICO MUY POBRE DE SU EXTREMIDAD, SE CONSIDERA TIENE INDICACION DE MANEJO ABLATIVO, SE EXPLICA A LA PACIENTE DETALLADAMENTE Y EN LENGUAJE NO MEDICO SU CUADRO CLINICO ACTUAL, EL PROCEDMINIETO (sic) A REALIZAR, LAS COMPLICACIONES, LA PCIENTE REFIERE ENTENDER, PERO NO ACEPTA TRATAMIENTO PROPUESTO, POR LO QUE SE CONSIDERÓ REALIZAR REMISION A ORTOPEDIA TERCER NIVEL, PENDIENTE RESPUESTA DE EPS.

POR AHORA CONTINUA EN IGUAL MANEJO” (resaltado fuera de texto). 7.6.17. Sobre estas actuaciones, el recurrente manifestó: “No fue sino hasta el 19 de marzo de 2015 que finalmente se ordenó la remisión a Tercer Nivel de complejidad para valoración por Ortopedia basados en los hallazgos encontrados en el lavado quirúrgico, sin embargo dicha remisión debió haberse ordenado y realizado desde el 17 de marzo, fecha en que se realizó el segundo lavado quirúrgico y a partir del cual se evidenció que la señora CIELO ISABEL CARRERO ya presentaba necrosis en parte de la pierna y pie derecho, siendo éste último el más afectado; lo que a la postre ocasionó la amputación de su miembro inferior derecho.

(…) La paciente hay (sic) había sido remitida y tenía esperanza que con la remisión hubiera tenido un mejor procedimiento y/o tratamiento médico. Entonces, más que la negación a la amputación en sí misma, la paciente con la información disponible en ese momento de la que da constancia la historia clínica, era que con la remisión, esperaba un mejor servicio de médico asistencial y eventualmente otro tratamiento que permitiera mejorar su estado de salud”. 7.6.18.

Por una parte, el recurrente atribuyó la amputación de la pierna de la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo a la falta de remisión desde el 17 de marzo de 2015, dos días antes, por presentación de necrosis, sin ampliar científicamente la razón de su dicho; de otro lado, aseguró que la paciente esperaba tener un mejor servicio y otro tratamiento, afirmación que parte tan solo de supuestos, sin respaldo probatorio. 7.6.19.

Ahora, para el día 19 de marzo de 2015 los profesionales del HORO advirtieron que el daño causado era contundente y que la solución consistía en desarticulación de la rodilla, procedimiento quirúrgico que consistía en separar la parte inferior de la pierna del fémur, razón que motivó a la remisión por ortopedia a tercer nivel, pero el efecto del daño ya era conocido y no se demostró que se hubiera causado con el paso del tiempo, pues, se Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 15 itera, esto fue apenas una suposición. 7.6.19.

También se aportó dictamen pericial, rendido por el médico Juan Felipe Ramírez Montoya, cirujano, especialista en ortopedia y traumatología, cuyas conclusiones resultan relevantes para resolver: “El manejo inicial de las fracturas abiertas incluye 3 pilares fundamentales: el lavado quirúrgico para barrer la contaminación, el cubrimiento antibiótico temprano con antibióticos de amplio espectro y profilaxis antitetánica y la estabilización de las fracturas mediante fijadores externos. Todo esto se realizó de manera adecuada en el Hospital de Yopal E.S.E a donde la paciente ingresó luego del accidente de tránsito.

Luego del manejo inicial, se debe hacer un seguimiento de los tejidos blandos de forma hospitalaria para evitar el riesgo de infección y continuar lavados seriados en la medida en que se encuentre tejido desvitalizado o contaminación. Esto se hizo de manera adecuada en todas las instituciones donde la paciente estuvo hospitalizada. Una vez se tengan estabilizados los tejidos blandos, se debe proceder al cubrimiento de los defectos de cobertura en concurso con Cirugía plástica.

En caso de continuar avanzando la necrosis y el deterioro de los tejidos no se puede realizar el cubrimiento. A pesar de realizar el tratamiento adecuado de este tipo de fracturas, el riesgo de complicaciones infecciosas es muy alto y se han encontrado factores de riesgo independientes para presentar complicaciones infecciosas tales como: sexo masculino, diabetes mellitus, tabaquismo, fractura del miembro inferior, clasificación grado 3 de Gustilo y Anderson, contaminación de la fractura y politrauma.

De estos factores la paciente presentaba por los menos 3. (…) En conclusión, la complicación que tuvo la paciente al final del manejo con la amputación de su extremidad no se debe a fallas en la atención médica sino a la lesión tan grave que sufrió en el accidente de tránsito” (Resaltado fuera del texto). 7.6.20. Las conclusiones del dictamen pericial resultan coherentes con la historia clínica aportada y con los testimonios de los galenos. Si bien el recurrente manifestó con vehemencia que la sentencia del a quo “se funda demás (sic) en un dictamen pericial que obedece a los intereses de la parte demandada HOSPITAL DE YOPAL, actualmente conocido como HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA”, lo cierto es que tal afirmación resulta infundada, toda vez que el perito se acreditó conforme a los requisitos del artículo 226 del Código General del Proceso y la práctica de la prueba se hizo de acuerdo con las ritualidades de los artículos 219 del CPACA y 228 del CGP. 7.6.21.

Además, la imparcialidad o experticia del perito no fue cuestionada por el extremo demandante en el ejercicio de la contradicción, lo cual reviste a la prueba de plena conducencia y puede ser valorada con confianza en su concepto, sumado a los demás elementos probatorios, como se ha hecho. 7.6.22. Lo anterior lleva a la Sala a concluir que el HORO no incurrió en una Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 16 falla en el servicio derivada de la atención brindada a la señora Cielo Isabel Carrero Caicedo, siendo que la parte demandante sustentó el recurso en meras suposiciones, sin sustrato probatorio, haciendo interpretaciones de la historia clínica sin fundamento técnico. 7.7.

Atribuciones de responsabilidad a la Clínica Martha S.A. Villavicencio 7.7.1. En lo que atañe a la responsabilidad de esta demandada, el recurrente afirmó: “25/03/2015 - 23:01 horas - 250 horas y 6 minutos después del ingreso - Medicina General indica la salida de la paciente para el Hospital Ortho Hand de Bogotá. Es decir, se realiza el traslado de CIELO ISABEL CARRERO a un Hospital de Tercer Nivel a los 11 días de su ingreso al Hospital de Yopal y a los 7 días de la orden de remisión, cuando la paciente ya tenía gravemente afectada tu extremidad inferior derecha.

(…) Adicionalmente, a la causación del agravamiento de la salud por desatención y la falta de práctica oportuna del lavado quirúrgico y la remisión, la ambulancia tuvo un accidente sufriendo un trauma abdominal y de columna, y luego recibe mal diagnóstico, como así se estableció en el hecho 65 de la demanda: Mientras CIELO ISABEL CARRERO era trasladada en la ambulancia desde Yopal hacía la ciudad de Bogotá, la ambulancia en que era trasladada sufrió un accidente de tránsito antes de llegar a la ciudad de Villavicencio, por dicha razón ingresa por urgencias como paciente a la Clínica Martha de Villavicencio (Meta) el 26/03/15 siendo las 05:53.

Nótese cómo sí hubo incidencia importante en el mal diagnóstico, porque no tuvo la señora CIELO ISABEL CARRERO la oportunidad de que se le hiciera el tratamiento correcto”. 7.7.2. Este punto no fue argumentado de manera suficiente en el recurso, pero pareciera hacer referencia a las anotaciones de la historia clínica de este centro hospitalario, en el que se diagnosticó, tras el accidente de la ambulancia, “Tac de columna de trauma: fx por aplastamiento de T10 y L1 de aprox el 10%”.

En el hecho 73 de la demanda se indicó: “Con las notas antes relacionadas se evidencia que si bien la Clínica Martha de Villavicencio ordena continuar con la remisión de la paciente a un nivel superior, en dicha entidad no se realiza ningún lavado quirúrgico ni tratamiento específico sobre la extremidad inferior derecha, únicamente se concentra en las supuestas fracturas de las vértebras torácica y lumbar”. 7.7.3.

Esto quiere decir, según el recurrente, que la falla en el servicio imputable a la Clínica Martha S.A. se centraba un inadecuado diagnóstico de fracturas vertebrales, sin brindar atención a la lesión en la pierna. 7.7.4. Nuevamente, el extremo demandante elaboró una suposición, alejada de la realidad, puesto que no cuenta con material probatorio para soportar Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 17 su dicho, es decir, para sustentar de qué manera la atención en este centro hospitalario agravó la situación en la pierna de la paciente, siendo que cumplió con el protocolo al prestar atención de urgencia, mientras se efectuaba la remisión a mayor nivel de complejidad, como lo concluyó también el dictamen pericial: “En la Clínica Marta la paciente fue atendida por un accidente en el traslado en ambulancia y allí se le realizaron las atenciones requeridas para el tipo de lesión con la que cursaba la paciente en el momento”. 7.7.5.

Por este motivo, la Sala tampoco encuentra vocación de prosperidad en cuanto a la imputación a la Clínica Martha S.A. 7.8. Pérdida de oportunidad 7.8.1. Finalmente, la Sala estima pertinente pronunciarse en cuanto a la eventual pérdida de oportunidad, por cuanto, si bien el extremo demandante imputó a título de falla en el servicio, de los hechos se extrae que los reparos también pretendían demostrar que la tardanza en la remisión de la paciente conllevó a que perdiera una oportunidad para recuperar su extremidad. 7.8.2.

En este orden de ideas, en aplicación del principio iura novit curia, corresponde al juez de la causa determinar el o los títulos aplicables, así no hubieran sido planteados, por ser quien conoce el derecho y aplicando la máxima de persecución de la justicia material. 7.8.3. En torno a este tema, el Consejo de Estado reordenó los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad en los siguientes términos9: 15.3.

Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado. En primer lugar, para determinar si se está en presencia de un daño de pérdida de oportunidad, es necesario establecer que, en efecto, el titular de la expectativa legítima se encontraba, para el momento en que ocurre el hecho dañino, en una situación de incertidumbre de recibir un beneficio o una ventaja esperada, o de evitar un perjuicio indeseado.

La oportunidad debe encontrarse en un espacio caracterizado por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular, pero tampoco en el que sólo exista la conjetura de una mera expectativa de realización o evitación. Si se tiene certeza sobre la materialización del resultado final, no es posible hablar del daño consistente en la pérdida de oportunidad sino de la privación de un beneficio cierto, o si se trata de una mera conjetura o ilusión, tampoco habría lugar a la configuración de una oportunidad por no tener la intensidad suficiente para convertirse en una probabilidad razonable de alcanzarse o evitarse.

Así, el requisito de la “aleatoriedad” del resultado esperado tiene enormes incidencias en el plano de la indemnización, ya que si se trata de la infracción a un derecho cierto que iba a ingresar al patrimonio de la víctima o frente al cual se debía evitar un menoscabo, su indemnización sería total, mientras que si el truncamiento es solo respecto de la expectativa cierta y razonable de alcanzar o evitar un resultado final, la posibilidad truncada sería indemnizada en menor proporción. 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia del 5 de abril de 2017, MP Ramiro Pazos Guerrero, Radicado 25.706.

Certeza de la existencia de una oportunidad. En segundo lugar se debe constatar que, en efecto, existía una oportunidad que se perdió. La expectativa legítima debe acreditar inequívocamente la existencia de “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente ”de que de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido incólume la expectativa de obtener el beneficio o de evitar el detrimento correspondientes. 15.5.

Pérdida definitiva de la oportunidad. En tercer lugar se debe acreditar la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento. Es indispensable que se tenga la certeza de que la posibilidad de acceder al beneficio o evitar el perjuicio fue arrancada definitivamente del patrimonio - material o inmaterial- del individuo tornándola en inexistente, porque si el beneficio final o el perjuicio eludido aún pendiera de la realización de una condición futura que conduzca a obtenerlo o a evitarlo, no sería posible afirmar que la oportunidad se perdió, ya que dicha ventaja podría ser aún lograda o evitada y, por ende, se trataría de un daño hipotético o eventual; dicho de otro modo, si bien se mantiene incólume la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir el beneficio o de evitar el perjuicio sí debe haber desaparecido de modo irreversible, en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el “chance” aún no estaría perdido y, entonces, no habría nada por indemnizar. 7.8.4.

En cuanto a las características de la pérdida de oportunidad, las que la jurisprudencia10 le ha atribuido, son las siguientes: (i) debe constituir una probabilidad seria y debidamente fundada, que permita afirmar la certeza del daño y no una mera posibilidad, vaga y genérica, que no constituye más que un daño meramente hipotético o eventual;

(ii) lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir; (iii) la medida del daño será proporcional al grado de probabilidad que se tenía de alcanzar el beneficio pretendido; y (iv) el bien lesionado es un bien jurídicamente protegido. 7.8.5. En concordancia con lo anterior, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha referido la pérdida de oportunidad, con una naturaleza autónoma en los siguientes términos: “(…) la Sala considera que la pérdida de oportunidad se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, - la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo, resulta ser un perjuicio autónomo que, no obstante, es indemnizable, diferente al daño final padecido por el paciente”11. 7.8.6.

Es importante resaltar que la pérdida de oportunidad habría de configurarse en cuanto a que, según el recurrente, la demandada tardó “250 horas y 6 minutos después del ingreso” y que la señora Cielo Isabel Carrero 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, fecha 5 de marzo de 2015, C.P, Ramiro Pazos Guerrero. 11 Sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 18.714.

M.P. Gladys Agudelo Ordóñez; en ese mismo sentido, puede consultarse la sentencia dictada el pasado 8 de junio del presente año, exp. 19.360. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 19 Caicedo habría tenido esperanza de salvar su extremidad en caso de haber sido remitida a un hospital de mayor nivel. 7.8.7.

Así, el primer elemento de la pérdida de oportunidad, a saber, la aleatoriedad se cumple, pues no existía certeza de que la remisión inmediata de la paciente a tercer o cuarto nivel hubiera garantizado la preservación de su extremidad. 7.8.8. No obstante, el segundo elemento, la certeza de la existencia de la oportunidad, no se cumple en este caso, por cuanto el extremo demandante no acreditó de manera suficiente que existía en alto grado la posibilidad de que de haber sido remitida la paciente el 17 de marzo de 2015, sus probabilidades de evitar el perjuicio hubieran sido mayores. 7.8.9.

Es decir, no había en realidad una certeza de la oportunidad, sino una mera conjetura, por lo que no es dable reconocer bajo este título autónomo el perjuicio reclamado, pues debe cumplirse con la totalidad de los requisitos para acceder a la indemnización por pérdida de oportunidad. 7.8.10. En conclusión, el problema jurídico planteado debe resolverse de manera negativa a los intereses del extremo recurrente, lo que da lugar a que se confirme la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 25 de noviembre de 2024, en atención a las consideraciones expuestas en esta providencia. VIII.

COSTAS 8.1. Reiterando lo expuesto en múltiples sentencias proferidas después de la entrada en vigencia de la Ley 1437 de 2011, debe señalarse que en un Estado Social de Derecho como el que prevé nuestra Constitución (art. 1) resulta razonable ponderar en cada caso la actividad procesal de las partes para deducir de allí si hay lugar o no a condena en costas, teniendo en cuenta, por ejemplo, la conducta temeraria de la parte, si ella resulta dilatoria en la intervención del recurso, la proposición o trámite de un incidente, o el fundamento mismo de los actos procesales, pues algunos no son serios sino caprichosos o arbitrarios. 8.2.

Bajo estos presupuestos, para el caso que se analiza no resulta procedente la condena en costas en esta instancia. 8.3. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 25 de noviembre de 2024, por las razones expuestas en esta providencia.

SEGUNDO: NO CONDENAR en costas en esta instancia. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-002-2017-00224-01 Cielo Isabel Carrero Caicedo y Otros vs. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, SaludCoop EPS – Liquidada y Clínica Martha S.A. de Villavicencio Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 20 TERCERO: ORDENAR la devolución del expediente al juzgado de origen, cuando se encuentre en firme esta sentencia, dejando las copias de rigor.

(Aprobado en Sala de 6 de marzo de 2025, acta número 22) NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE LEONARDO GALEANO GUEVARA MAGISTRADO AURA PATRICIA LARA OJEDA MAGISTRADA INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ MAGISTRADA JPMP