85001-33-33-001-2015-00279-01 · Tribunal Administrativo de Casanare

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal – Casanare, treinta y uno (31) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) Referencia: 85001-3333-001-2015-00279-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Parte Demandante: SANDRA MILENA SAAVEDRA ACHAGUA Y OTROS Parte Demandada: HOSPITAL DE YOPAL E.S.E, hoy HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E. – HORO Asunto: Falla en la prestación de servicio médico – Comparación en material probatorio – Alcance de los medios de prueba – Criterios para la condena en costas Magistrado Ponente: LEONARDO GALEANO GUEVARA I. OBJETO 1.1.

Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 12 de octubre de 2023, por la que se negaron las pretensiones de la demanda. II. LA DEMANDA Y SUS PRETENSIONES 2.1. A través de apoderado judicial, los señores Sandra Milena Saavedra Achagua, en nombre propio y en representación de la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua;

María Duvier Achagua Espinosa, en nombre propio y en representación de la menor Leonela Selene Saavedra Achagua; Saúl Saavedra Ulloa, Saúl Saavedra Achagua y Derly Astrid Saavedra presentaron demanda, en ejercicio del medio de control de reparación directa, en contra del Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO, con ocasión a los perjuicios materiales e inmateriales presuntamente sufridos según se indica en el escrito de demanda, derivados de las fallas en la prestación del servicio médico en el proceso de parto de la señora Sandra Milena Saavedra Achagua, el día 21 de junio de 2014. 2.2.

En síntesis, los hechos relevantes de la demanda se resumen de la siguiente manera: 2.3. Afirmó el apoderado que la señora Sandra Milena Saavedra Achagua tuvo un proceso de gestación complejo, pero en últimas dio a luz a la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua. 2.4. El día 21 de junio de 2014, la señora Sandra Milena Saavedra Achagua fue atendida en el Hospital de Yopal E.S.E., en aquel momento, por el doctor Moisés Hurtado Mariño, quien atendió su parto.

Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 2 2.5. Consecuencia de la atención durante el parto, la demandante sufrió desgarramiento de tejidos con compromiso de los esfínteres vaginales y anales, lo que desencadenó en la pérdida de control de estos. 2.6.

La falla se configuraba porque la señora Saavedra Achagua había informado previamente al médico que su bebé se había diagnosticado como “muy grande”, por lo que lo recomendable era la práctica de una cesárea. 2.7. Luego del parto de la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua, no se dejó constancia en los registros médicos del desgarro perineal sufrido por la paciente, por lo que se le dio de alta. 2.8.

Al día siguiente, la paciente regresó al Hospital de Yopal, pues sentía dolor en la zona de los puntos que se habían puesto como procedimiento a raíz del desgarro perineal. 2.9. Con eso se demostraba que el médico Moisés Hurtado Mariño había incurrido en falla en la prestación del servicio médico, pues había decidido inducir un parto natural, pese a que se había advertido que la neonata era demasiado grande y debía nacer por cesárea; esto había causado el desgarro. 2.10.

Esta afección causó la pérdida de control de esfínteres en la señora Sandra Milena Saavedra Achagua, lo que implicaba que debía someterse al uso de pañales, afectando su integridad física y emocional, así como había causado una congoja a sus familiares. III. OPOSICIÓN DEL EXTREMO DEMANDADO 3.1. Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO 3.1.1.

El apoderado de la entidad demandada descorrió traslado, oponiéndose a las pretensiones, toda vez que, expuso, los procedimientos adelantados en el trabajo de parto de la señora Sandra Milena Saavedra Achagua se hicieron conforme a los protocolos médicos y a la lex artis. 3.1.2. En este caso particular, se trataba de una paciente primigestante quien ingresó en trabajo de parto latente y, revisados antecedentes Gineco- Obstétricos no había ninguna razón clínica para pensar que la paciente debía tener parto por cesárea. 3.1.3.

La atención de parto fue oportuna, con complicación esperable del trabajo de parto (desgarro perineal grado II), que fue atendido por el ginecólogo tratante quien hizo énfasis en la toma de medidas de asepsia. 3.1.4. Posteriormente, registró reingreso al cuarto día post-hospitalización, por presentar infección de sitio operatorio (zona perineal); se realizó cubrimiento antibiótico y se efectuó procedimiento quirúrgico pertinente (lavado y desbridamiento de herida). 3.1.5.

Propuso las excepciones referentes a la inexistencia de la obligación de reparar, la inexistencia de nexo causal y la actuación con diligencia y cuidado. IV. EL FALLO APELADO Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 3 4.1.

El día 12 de octubre de 2023, el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal dictó sentencia de primer grado en los siguientes términos: “PRIMERO: AVOCAR conocimiento del presente proceso.

SEGUNDO: Negar las pretensiones de la demanda, conforme a lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia.

TERCERO: Condenar en costas a la parte demandante. Liquídense por Secretaría de conformidad con lo dispuesto en el artículo 446 del C.G.P., teniendo en cuenta como agencias en derecho la suma de UN MILLÓN SETESCIENTOS NOVENTA Y NUEVE MIL SIESCIENTOS CUARENTA PESOS ($1.799.640) de la cuantía del proceso.

CUARTO: Una vez en firme ésta providencia, ARCHÍVESE las diligencias, dejando previamente las anotaciones y constancias de rigor”. 4.2. Para llegar a la referida decisión, el juez de primer grado expuso los siguientes argumentos: 4.3. En primer lugar, hizo un recuento del material probatorio, a fin de que se acreditasen las relaciones familiares con la víctima, la atención brindada en el Hospital de Yopal, es decir, el historial médico, corroborando los hechos de la demanda. 4.4.

Hizo mención de los testimonios solicitados por la parte demandante, referentes al estado de salud de la señora Sandra Milena Saavedra Achagua y la afectación del desgarro en su vida cotidiana, particularmente el hecho de no poder controlar su orina o deposiciones. 4.5. A continuación, hizo referencia, in extenso, del historial médico de la paciente, detallando cada atención realizada desde antes del parto hasta los controles posteriores a la sutura del desgarro. 4.6.

Hizo consistir el daño “en la perdida de funcionalidad o de control del esfínter anal, padecido por la señora Sandra Milena Saavedra Achagua”. 4.7. En cuanto a la imputación, indicó que no podía afirmarse que la pérdida de control de esfínteres sufrida por la demandante se debiera a una deficiencia en la prestación del servicio, por cuanto, en primer lugar, no se acreditó que el desgarro perineal hubiera tenido relación con la negativa médica de practicarle una cesárea, en razón a la presunta macrosomía del feto, que no fue probada tampoco. 4.8.

Por ello, si bien el parto se había diagnosticado como de alto riesgo, no se había dejado constancia en el historial médico la citada macrosomía, ni mucho menos la contraindicación de un parto vaginal. 4.9. De hecho, los médicos interrogados aseguraron que no había indicio de que la menor fuera macrosómica, pues su peso al nacer fue inferior a cuatro mil (4.000) gramos. 4.10.

De otro lado, no se había acreditado que la pérdida de control del esfínter anal que padeció la señora Sandra Milena Saavedra Achagua, hubiera sido consecuencia de una indebida clasificación y reparación de la lesión perianal que presentó en el momento del parto, como lo corroboraba la pericia practicada, pues, si bien se había anotado que era posible que esta Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 4 lesión no fuera de nivel II, sino de nivel III, y que ello requería otro tipo de sutura, no se había aclarado la magnitud del desgarro y, además, tampoco se tenía certeza de que la sutura se hubiera roto, sino que se apuntaba más a un proceso infeccioso, común en este tipo de pacientes. 4.11.

Concluyó que el origen de la infección que presentó la paciente, en el sitio de la corrección de la lesión perianal, se debió a que sus condiciones particulares la hacían más vulnerable a un proceso infeccioso (infecciones urinarias que presentó durante el periodo de gestación), y al haber realizado baños de asiento con hierbas de caléndula, que al no ser estériles, trasladaron a la herida los gérmenes que poseen aquellas, hecho que a la postre le generó como consecuencia la pérdida de la corrección de la herida y con ello la falta de control de su esfínter anal.

V. EL RECURSO DE APELACIÓN 5.1. La sentencia de primer grado fue notificada por medios electrónicos, atendiendo a las prerrogativas contenidas en los artículos 203 y 205 de la Ley 1437 de 2011, por mensaje de datos enviado el 18 de octubre de 2023. 5.2. El día 30 de octubre de 2023, el apoderado del extremo demandante presentó recurso de apelación, en los siguientes términos: 5.3.

En primer lugar, manifestó su disenso con la consideración del a quo, según la cual no había relación entre la lesión de la víctima y el hecho de que no se hubiera ordenado la práctica de nacimiento por cesárea. 5.4. El a quo había desconocido lo narrado por los testigos, que habían manifestado de manera coherente que, durante el tiempo de gestación de la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua, su embarazo era de alto riesgo, y que la estatura y peso de su bebé era grande, por lo que el parto, necesariamente, debía ser por cesárea. 5.5.

La indicación de que el parto debía hacerse por cesárea no constaba en la historia clínica era prueba del defectuoso funcionamiento de la entidad médica, porque no hubo un diligenciamiento adecuado, lo que hubiera permitido a los médicos advertir la necesidad de evitar el parto vaginal. 5.6. Además, los episodios de infecciones urinarias a repetición, como se había advertido por el perito, debían haber enfocado la actuación clínica hacia una vía quirúrgica que evitara el parto vaginal, por el alto riesgo de sufrir una nueva infección, como en efecto sucedió, por lo que, concluyó, el desgarro se hubiera podido evitar en caso de que se hubiera procedido con una cesárea. 5.7.

En segundo lugar, manifestó que el a quo se basó en supuestos, sin fundamento fáctico, al concluir que no se había demostrado que la lesión de la paciente había ocurrido por una indebida clasificación y reparación de esta. 5.8. Indicó que, al momento del parto, se había identificado un desgarro perineal grado II, extendida al esfínter anal. 5.9.

También destacó que el día 26 de junio de 2014, al momento del desbridamiento, se halló lesión extensa que compromete región perineal hasta el ano. El perito había manifestado la existencia de “un desgarro vaginal que es mal clasificado, pues cuando hay compromiso del esfínter se Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 5 considera un grado III que tiene sub clasificaciones en a, b y c de acuerdo con el compromiso”. 5.10.

En este sentido, se comprobaba que el desgarro no era de grado II, sino de grado III, por el compromiso anal. Siendo esto así, el material utilizado para la sutura no era adecuado, como lo afirmó el perito, por su debilidad ante la tensión, lo que causó efectivamente en la dehiscencia de esta. 5.11. Pese a que el a quo había asignado la culpa a la misma demandante, por unos supuestos familiares que habían indicado que ella se había practicado baños de asiento con caléndula, además de otros factores, ello eran meras suposiciones, pues lo probado era que la dehiscencia de la sutura y el mal procedimiento habían desencadenado en la infección, la necrosis del tejido y la consecuente pérdida de control del esfínter. 5.12.

Finalmente, se opuso a la condena en costas. VI. TRÁMITE PROCESAL EN SEGUNDA INSTANCIA 6.1. Sometido el asunto a reparto, por acta de 25 de septiembre de 2024, correspondió al Despacho del suscrito magistrado ponente. 6.2. Por providencia de 30 de septiembre de 2024, se admitió el recurso de apelación interpuesto por el extremo demandante. 6.3.

En ejercicio del control de legalidad previsto en el artículo 207 de la Ley 1437 de 2011, la Sala no avizora ninguna causal de nulidad que pueda viciar el proceso, por lo que se declara saneado hasta esta etapa. 6.4. Están cumplidos los presupuestos procesales, pues este Tribunal es competente para conocer del presente medio de control por la naturaleza del asunto y el factor funcional, acorde con las previsiones de los artículos 153, 155 y 156 de la Ley 1437 de 2011; no hay reparos respecto de los demás presupuestos procesales (capacidad para ser parte, capacidad para comparecer al proceso y demanda en forma).

VII. CONSIDERACIONES 7.1. Problema jurídico 7.1.1. De acuerdo con el recurso de apelación presentado por la parte demandante, en relación con la sentencia de primera instancia, el acervo probatorio debidamente incorporado, la normatividad y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio médico, la Sala considera que el problema jurídico que debe resolverse en esta oportunidad consiste en establecer si debe revocarse o no la sentencia dictada por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 12 de octubre de 2023. 7.1.2.

De acuerdo con los reparos planteados por el recurrente, la Sala analizará las siguientes cuestiones: 7.1.3. Si era necesaria la práctica de una cesárea para el alumbramiento de la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua y si ello influyó negativamente en el tratamiento de la señora Sandra Milena Saavedra Achagua. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 6 7.1.4.

Si se dio una indebida clasificación del desgarro perineal sufrido por la paciente y, en consecuencia, el material utilizado para sutura era inadecuado; en caso de ser así, si ello fue la causa eficiente del daño. 7.1.5. Si resultaba procedente la condena en costas, de acuerdo con lo expuesto por el recurrente. 7.2. Límite del recurso de apelación 7.2.1.

Por tratarse de un fallo de instancia apelado únicamente por un extremo procesal, la competencia de este Tribunal es restringida y se limita a resolver los aspectos planteados por este en su recurso de apelación y sin vulnerar el principio de la non reformatio in peius. 7.2.2. De este modo, el límite establecido para este asunto se determina por los cuestionamientos efectuados por la parte demandante, en cuanto a los fundamentos de la decisión de primera instancia, que negó las pretensiones de la demanda. 7.3.

Presupuestos de la responsabilidad del Estado 7.3.1. Conforme lo ha enseñado el Consejo de Estado1, de acuerdo a lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado, este concepto tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación de este a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión, bien sea bajo los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional u otro. 7.3.2.

En efecto, para que proceda la responsabilidad del Estado, deben concurrir los elementos demostrativos de la existencia de i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extra patrimonial, cierto y determinado –o determinable-; ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a la administración; y iii) una relación o nexo de causalidad entre ambas, es decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la acción u omisión de la autoridad de que se trate. 7.3.3.

La responsabilidad extracontractual del Estado, entonces, se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación, tanto desde el ámbito fáctico, como desde el punto de vista jurídico, aspectos que serán tenidos en cuenta por el despacho para resolver el presente caso concreto. La antijuridicidad del daño es el primer elemento de la responsabilidad, respecto a la que, una vez verificada su existencia, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada.

Así que una vez constatado el daño como violación a un interés legítimo y determinada su antijuridicidad, se analiza la posibilidad de imputación a la entidad demandada. 7.4. De la falla en el servicio y la responsabilidad médica 7.4.1. Sobre el particular ha dicho el Consejo de Estado: “En cuanto a la imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica (nota al pie: ‘La imputación depende, pues, tanto de 1 Ver, entre otras, sentencia proferida el 16 de mayo de 2016, por la Subsección “C” de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, al interior del proceso 2003-01360 (31327) C. P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa.

Parte general., ob., cit., p. 927), en la que se debe determinar la atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los distintos títulos de imputación consolidados en el precedente de la Sala: falla o falta en la prestación del servicio –simple, presunta y probada-; daño especial –desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal-; riesgo excepcional).

Adicionalmente, resulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado. Precisamente, en el precedente jurisprudencial constitucional se sostiene, la superioridad jerárquica de las normas constitucionales impide al legislador diseñar un sistema de responsabilidad subjetiva para el resarcimiento de los daños antijurídicos que son producto de tales relaciones sustanciales o materiales que se dan entre los entes públicos y los administrados.

La responsabilidad objetiva en el terreno de esas relaciones sustanciales es un imperativo constitucional, no sólo por la norma expresa que así lo define, sino también porque los principios y valores que fundamentan la construcción del Estado según la cláusula social así lo exigen’ (Nota al pie: Corte Constitucional, sentencia C-043 de 2004).

Sin duda, en la actualidad todo régimen de responsabilidad patrimonial del Estado exige la afirmación del principio de imputabilidad, según el cual, la indemnización del daño antijurídico cabe achacarla al Estado cuando haya el sustento fáctico y la atribución jurídica. Debe quedar claro, que el derecho no puede apartarse de las ‘estructuras reales si quiere tener alguna eficacia sobre las mismas’.

( ) En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho”2 (resaltado fuera de texto). 7.4.2.

En cuanto a la responsabilidad médica, el Consejo de Estado ha sostenido, a lo largo de su jurisprudencia: “La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio3. 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo.

Sección Tercera, Subsección “C”. Sentencia proferida el 9 de mayo de 2012, al interior del proceso 1997-03572 (22366) C. P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 3 “[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 8 Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea” 4. 7.4.3.

Como también ha sido decantado ampliamente por la jurisprudencia, el régimen de imputación por excelencia es el de la falla en el servicio, de acuerdo con la posición del artículo 90 constitucional, y, en materia médica, se expuso, de vieja data, la tesis de la falla probada, por lo que siempre se hacía necesario que se demostrara, en cabeza de quien pretendía establecer la responsabilidad, la incidencia de la prestación del servicio médico en la generación del daño. 7.4.4.

Sin embargo, la doctrina y la jurisprudencia han avanzado hacia la posición de la culpa presunta, particularmente en la práctica médica, dado su alto nivel de complejidad. Al respecto, el Consejo de Estado ha establecido: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados.

Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos5, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández6, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta. (…) En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva.

Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la 4 Sección Tercera, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 19846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio y, de la Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 23132, con ponencia de la misma magistrada. 5 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990.

M.P. Gustavo De Greiff Restrepo. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido. 6 Expediente 6897. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 9 decisión”7 (resaltado fuera de texto). 7.4.5.

Esto guarda estrecha relación con el principio de carga dinámica de la prueba, que constituyó una novedad con la expedición de la Ley 1564 de 2012, Código General del Proceso, en su artículo 167, que permite la distribución de las cargas probatorias sobre quien, a criterio del juez, cuenta con mejor posición para demostrar el hecho. 7.4.6.

Así, en esta materia, es a los profesionales de la salud y a las entidades dedicadas a la prestación de este servicio a quienes corresponde la demostración del desarrollo de la actividad de acuerdo con la lex artis, siempre y cuando el extremo demandante hubiera establecido el daño y el indicativo de su imputabilidad, pues de ello depende que se trabe definitivamente la litis y sea posible adoptar una decisión de fondo. 7.5.

La necesidad de practicar una cesárea 7.5.1. El recurrente expuso que, de acuerdo con los testimonios de los señores Amanda Achagua Espinosa, María Ruth Barrero y Alexander Fuentes Camargo, a la señora Sandra Milena Saavedra Achagua se le había indicado que su embarazo era de alto riesgo y, por el tamaño grande de su bebé, el parto no debía ser vaginal, sino por Cesárea. 7.5.2.

Sobre este punto, debe decirse que el medio de prueba referido no tiene la entidad suficiente para para demostrar el hecho al que apunta. En efecto, los testimonios son pruebas de referencia sobre lo que consta al tercero declarante, pero ello debe sumarse también a los demás elementos del acervo probatorio. 7.5.3. Según lo anterior, la Sala concluye que, si bien los testigos efectivamente hicieron manifestaciones, en especial las señoras Achagua Espinosa y Barrero, sobre unos comentarios sobre el tamaño de la criatura y la necesidad de una cesárea, estas personas apenas son testigos de oídas, es decir, no podrían tener certeza de que ello fuera así, además, porque no son personas educadas en la medicina y, por tanto, sus declaraciones no conllevan a demostrar ni el tamaño del nasciturus, ni el riesgo del parto vaginal. 7.5.4.

Por esto, ante la ausencia de confirmación con elementos documentales, técnicos o científicos, los testimonios sobre este aspecto pierden validez y, por tanto, no sustentan debidamente el punto a probar del recurso. 7.5.5. Ahora bien, el testigo médico, doctor Moisés Hurtado Mariño, sí indicó que no era cierto que el feto fuera macrosómico, es decir, según la literatura médica, que tuviera un “tamaño corporal muy grande”8, pues en su declaración el galeno expuso que la menor nación con un peso de 3.461 gramos, dentro de los límites normales en tamaño y peso, siendo macrosómicos los nacidos con más de 4.000 gramos. 7.5.6.

Esto es coherente con lo expuesto por la literatura especializada sobre esta condición: 7 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Providencia de 10 de febrero de 2000 en acción de reparación directa con radicado CE-SEC3-EXP2000-N11878. C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez. 8https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002251.htm#:~:text=Se%20refiere%20a%20un%20 tama%C3%B1o,un%20feto%20de%20gran%20tama%C3%B1o.

Un bebé al que se le diagnostica macrosomía fetal pesa más de 8 libras con 13 onzas (4000 gramos), independientemente de su edad gestacional. En todo el mundo, cerca del 9 % de los bebés pesan más de 8 libras con 13 onzas (4000 gramos). Los riesgos asociados con la macrosomía fetal aumentan enormemente cuando el peso al nacer es superior a las 9 libras con 15 onzas (4500 gramos).

La macrosomía fetal puede complicar el parto vaginal y poner al bebé en riesgo de presentar lesiones durante el nacimiento. La macrosomía fetal también aumenta el riesgo de problemas de salud para el bebé después del nacimiento”9 (resaltado fuera de texto). 7.5.7. Según la información corroborada con la historia clínica, la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua nació con un peso de 3.490 gramos y 53 centímetros, lo que descarta la macrosomía, razón por la que no se hacía necesario practicar la cesárea. 7.5.8.

Esto quiere decir que la afirmación de la macrosomía fetal no cuenta con sustento clínico, máxime cuando no se hizo referencia a esto en el historial médico y carece de cualquier lógica una posible reducción del tamaño de la menor al nacer. 7.5.9. Esto lleva a la Sala a resolver otro aspecto en este punto, relativo a la acusación del apoderado sobre la presunta omisión de información en la historia clínica, lo que causaba falla en el servicio. 7.5.10.

De manera textual, el recurrente manifestó: “Ahora, el hecho de que esta última indicación, esto es, la de que el parto debía ser por cesárea, no se encontrara registrada en la historia clínica, habla por sí sola de la falla en la prestación del servicio y el incumplimiento de los estándares de calidad exigidos por la lex artis y protocolos médicos, pues de haberlo advertido las manifestaciones realizadas al momento del parto por parte de la demandante, se habrían tomado con la seriedad del caso y no cómo un simple capricho de la primigestante”. 7.5.11.

Este argumento es típico de una falacia ad ignorantiam, definida comúnmente con “pretender que porque algo no se sepa o no se haya probado que es verdad, entonces es falso”10. El apoderado pretende dar validez a que la inexistencia de una anotación sobre una necesidad de cesárea en la historia clínica hace creíble este diagnóstico, pero sin probar que médicamente era así. 7.5.12.

Es decir, el argumento busca que la ausencia de prueba demuestra precisamente ello mismo, lo cual es un total contrasentido, por lo que tampoco este aspecto conlleva a declarar la prosperidad del recurso. 7.5.13. De acuerdo con lo expuesto, la Sala no encuentra debidamente sustentados los argumentos del recurrente, pues no demostró la presunta macrosomía fecal ni la necesidad clínica de practicarse una cesárea y abstenerse de dar lugar al parto vaginal, como ocurrió. 9 https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/fetal-macrosomia/symptoms-causes/syc- 20372579 10 https://www.ugr.es/~lsaez/Otros_enlaces/Falacias/falacias_habituales.pdf Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 11 7.5.14.

Esta posición también cuenta con fundamento en lo dicho por el perito en el ejercicio de contradicción del dictamen, cuando manifestó lo siguiente: “Apoderado Parte Demandante: De acuerdo con la historia clínica que presentaba la paciente, que usted ha manifestado con distintas y repetitivas asistencias al médico por, al parecer, infección bacteriana en el área genital, ¿Era más recomendable acudir a otra vía a la utilizada en el hospital en este caso? Perito: No, dicha condición no condiciona (sic) la vía; y si la fuera a condicionar, la condicionaría precisamente en el sentido que se tomó, porque realizarle una cesárea a una paciente es también generarle una cicatriz que estaría sujeta también al mismo proceso de infección al que se sometió el tejido perineal; entonces, si la condición predisponente de la infección urinaria fue la que nos causó la infección en el periné, existía también una alta probabilidad de que en la realización de la cesárea también se presentara una infección en dicho nivel y definitivamente genera mucha más mortalidad, complicaciones y secuelas en su magnitud la infección de un sitio operatorio de una cirugía abdominal que de una cirugía perineal, con el agravante de que acá se presentó una situación de magnitud significativa en el compromiso a nivel de la infección perineal que lo hace ver de mucha gravedad, pero sí en analogía ponemos el mismo grado de infección en la realización de la cesárea, la gran diferencia es que la infección ubicada en la cesárea es una infección que se disemina sistémicamente mucho más fácil que la infección de la parte perineal; entonces, acá no se vería solamente comprometido el tejido de la paciente, sino que también se podría ver compromiso de su vida por la presencia de una sepsis con mucha más facilidad”11. 7.6.

Indebida clasificación del desgarro perineal y sus consecuencias 7.6.1. A juicio del recurrente, el a quo hizo una indebida interpretación del historial médico y de las pruebas aportadas, porque de haberlo hecho de manera adecuada, hubiera podido advertir que en efecto existió un error en la clasificación del desgarro y en la reparación de la lesión perineal. 7.6.2.

Esto por cuanto, luego del parto, se anotó en la historia clínica que existía un desgarro perineal grado II extendido al esfínter anal que, según el dictamen pericial, fue mal clasificado, pues correspondía a un grado III y, en consecuencia, el material usado para la sutura fue el equivocado, lo que generó su dehiscencia y la necrosis del tejido; en últimas, causó la pérdida del control de esfínteres en la paciente. 7.6.3.

Al verificar la historia clínica, el día 21 de junio de 2014, luego del parto, se hizo la siguiente anotación: “SE REVISA CANAL DE PARTO, SE EVIDENCIA DESGARRO PERINEAL GRADO II QUE SE EXTIENDE A ESFINTER ANAL, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRURGICOS, SE INFILTRA CON LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA Y SE SUTURA POR PLANOS CON CROMADO 2-0 – CTI Y SH, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEJAN ORDENES DE POSTPARTO VAGINAL NORMAL, VIGILANCIA DE SANGRADO Y TONICIDAD UTERINA TACTO RECTAL NORMAL” (resaltado fuera de texto). 7.6.4.

De acuerdo con la literatura médica en la materia, los desgarros vaginales, también conocidos como perineales, son comunes en el parto y aquellos “que implican solamente la piel alrededor de la vagina suelen 11 Audiencia de pruebas de 20 de octubre de 2017, en archivo “003VideoAudienciaPruebas2”, minuto 40:37 – 42:35, expediente primera instancia. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 12 curarse por sí solos en algunas semanas.

Sin embargo, algunos desgarros son más graves y requieren tratamiento”12. 7.6.5. Estos desgarros tienen cuatro (4) grados de intensidad y requieren distintos tratamientos, como lo muestra la literatura13: Grado I Los desgarros de primer grado son los menos graves. Afectan a la piel entre la abertura de la vagina y el recto y el tejido que se encuentra directamente bajo la piel.

Esa zona se denomina perineo. Los desgarros de primer grado también se pueden producir en la zona del conducto que transporta la orina hacia el exterior del cuerpo, llamado uretra. Suelen producir dolor o escozor al orinar. Puede que no sea necesario suturarlos, aunque algunas veces sí. Si un desgarro de primer grado necesita sutura, suele practicarse en la sala de partos.

Normalmente, cicatrizan en varias semanas. Grado II Los desgarros de segundo grado afectan la piel y los músculos en la zona entre el orificio vaginal y el recto. Los desgarros pueden llegar más adentro en la vagina. Los desgarros de segundo grado generalmente requieren puntos, que suelen ponerse en la sala de partos. La recuperación lleva entre 3 y 4 semanas.

Grado III Los desgarros vaginales de tercer grado se extienden al músculo que rodea el ano, llamado esfínter anal. Estos desgarros a veces necesitan repararse en una sala de operaciones en lugar de en la sala de partos. Por lo general, tardan entre 4 y 6 semanas en cicatrizar. (…) Entre los problemas que pueden ocurrir una vez sanado un desgarro vaginal de tercer grado se encuentran la infección, la separación del desgarro reparado, no poder contener las heces, lo que también se llama incontinencia fecal, y no poder contener la orina, lo que también se llama incontinencia urinaria.

Grado IV Los desgarros vaginales de cuarto grado son los más graves. Se extienden por todo el esfínter anal hasta la membrana mucosa que recubre el recto. Los desgarros vaginales de cuarto grado suelen requerir reparación en un quirófano, en lugar de en la sala de partos. Algunas veces, requieren 12 https://www.mayoclinic.org/es/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/in-depth/vaginal-tears/art- 20546855 13 Ibíd. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 13 una reparación más compleja que la realización de una sutura.

La recuperación puede durar de 4 a 6 semanas, o más. (…) Entre los problemas que pueden ocurrir una vez sanado un desgarro vaginal de cuarto grado se encuentran la infección, la separación del área reparada, no poder contener las heces, lo que también se llama incontinencia fecal, y no poder contener la orina, lo que también se llama incontinencia urinaria. 7.6.6.

El dictamen pericial rendido por el doctor Jorge Andrés Jaramillo García, médico especialista en ginecología y obstetricia de la Universidad CES de Medellín, refirió sobre la atención médica en este aspecto lo siguiente: “(…) en el parto se presenta un desgarro vaginal que es mal clasificado, pues cuando hay compromiso del esfínter se considera un grado III que tiene subclasificaciones en a, b y c de acuerdo con el compromiso; igualmente la literatura recomienda para su corrección una sutura de absorción lenta como el vicryl o el dexon, pero acá se utilizó una sutura de absorción no tan lenta que podría derivar en dehiscencia de la sutura, no hay una descripción pormenorizada de la técnica utilizada por lo cual no se puede emitir un concepto al respecto” (resaltado fuera de texto). 7.6.7.

En otro aparte, el perito expuso: “En lo que respecta al manejo del desgarro perineal ya me pronuncié al respecto en la respuesta a la pregunta número 1, en donde dejé establecido que hay una inadecuada clasificación del grado del desgarro (por lo que se menciona es algún desgarro grado III) y no hay claridad en cuanto a la técnica de reparación, sí mencioné que no es recomendable para su reparación la sutura que se utilizó, habría que establecer si no había disponibilidad de otro material de sutura que sea más recomendable; igualmente, es preferible suturar con lo que se tenga a la mano a no suturar el desgarro (…)”. 7.6.8.

Según lo expuesto, pese a que en la historia clínica se consignó que el desgarro sufrido por la paciente correspondía a grado II, el perito consideró que este era en realidad de grado III, dado el compromiso del esfínter anal y, en consecuencia, el material de sutura debía ser de absorción más lenta que el que se usó, esto es, que soportara mejor la presión mientras se daba el proceso de cicatrización. 7.6.9.

Sin embargo, la Sala también trae a colación lo expuesto por el médico gineco obstetra que atendió el parto, doctor Moisés Hurtado Mariño en la audiencia de práctica de pruebas de 28 de abril de 201714, sobre la clasificación del desgarro: “(…) se constata la dilatación completa, se pasa a la sala de partos y se atiende el parto, por supuesto, se obtiene un recién nacido, con un peso de 3461 gramos, adecuado como se esperaba, no es un feto grande, no es un feto 14 Audiencia de pruebas de 28 de abril de 2017, en archivo “002VideoAudienciaPruebas1”, minuto 1:14:28 – 1:13:40, expediente primera instancia. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 14 macrosómico, con todo, como cualquier parto, como cualquier persona igual que se atiende en el centro hospitalario, existen riesgos de desgarro por muchas causas, si, riesgos que se pueden producir o riesgo de que haya que inclusive de instrumentarse el parto en ese momento, sin embargo, aquí no hubo ninguna instrumentación, simplemente por una expulsión de pronto rápida en ese momento, un pujo fuerte, un pujo aunque se proteja el Periné, puede producirse desgarros, entonces se produce, sale él bebe en forma abrupta, rápido, y digámoslo así y, se produce un desgarro grado II, en ningún momento ni fue un grado III, ni fue un grado IV, que son como están catalogados los desgarros, en este caso fue un desgarro grado II que tomó toda la zona de la mucosa perineo vaginal, tomó el tejido celular subcutáneo y tomó el musculo de esa zona sin llegar a comprometer, llegó hasta la zona del esfínter, pero no comprometió el esfínter anal en ese momento, entonces listo, se entregó él bebe a pediatría, se le realizó el alumbramiento, se extrajo placenta, se le administraron los oxitócicos necesarios en ese momento para el alumbramiento y para la contracción uterina y se suturo por planos ese desgarro, (…), digamos el plano muscular, el plano del tejido celular subcutáneo y la piel, en ese momento sin ninguna complicación, sin ninguna complicación asociada, al final pues se evalúa el canal blando del parto, no se constata ningún otro desgarro, se valora pues toda la zona perineal, se le hace inclusive un tacto rectal, hay un buen tono del esfínter, no hay ninguna lesión del esfínter en ese momento y se pasa ya a sala de recuperación” (resaltado fuera de texto). 7.6.10.

Según el médico llamado a atestiguar, y que atendió el parto, el desgarro era de grado II, porque, si bien se extendió al esfínter, no se comprometió, es decir, no hubo daño en esta parte corporal; de hecho, en el extracto de la historia clínica al que ya se hizo referencia con anterioridad, se dejó constancia de la práctica de un tacto rectal, sin hallazgo alguno de complicación. 7.6.11.

La Sala se encuentra, entonces, ante diferentes posiciones frente a un hecho, pues, por una parte, el perito consideró que el desgarro era tipo III, mientras que el médico tratante en el parto lo clasificó como grado II, lo que conduce a resolver qué posición resulta más plausible, de acuerdo con el peso probatorio de cada mecanismo. 7.6.12.

De un lado, se tiene que el testimonio del médico Moisés Hurtado Mariño fue tachado, conforme lo prevé el artículo 211 del CGP, pues para el momento de su recepción, el galeno laboraba con el Hospital de Yopal, afectando así la imparcialidad de su declaración. 7.6.13. La consecuencia de la tacha es que el análisis de la prueba sea más riguroso, pero no el descarte de esta, como lo ha reiterado la jurisprudencia: “La prueba testimonial que adelante se referenciará, se precisa que, si bien el ordenamiento jurídico califica como sospechosas las declaraciones de personas que se encuentren en circunstancias que puedan afectar su imparcialidad –por razones de parentesco, dependencia, relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales, entre otras–,15 lo cierto es que esta Corporación ha sostenido que no pueden descartarse de plano sus afirmaciones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, a partir de 15 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 15 la confrontación y ponderación con las demás pruebas del proceso, y a las circunstancias fácticas de cada caso, de acuerdo con el principio probatorio de la sana crítica”16. 7.6.14.

Ahora bien, el testimonio tiene validez probatoria en cuanto el galeno participó activamente en el parto de la menor Lluvia Ayelen Saavedra Achagua, por lo que lo asistió presencialmente y, de acuerdo con su nivel educativo y de experticia, técnicamente estaba calificado para adoptar las decisiones necesarias para salvaguardar la integridad de la menor y de su madre. 7.6.15.

Para la Sala es claro que el médico no declararía la comisión de un error de diagnóstico del desgarro vaginal de la paciente (al menos habría acudido a su derecho a no auto incriminarse), pero, como ya se advirtió, corroboraba su dicho la nota clínica del día del parto, según la cual sí se trató un desgarro, que se limpió y suturó. 7.6.16.

Además, existen las posteriores notas de tratamiento y salida de la paciente, del día 22 de julio de 2014, según las cuales el examen catalogó su zona genital, como normoconfigurada, con leve sangrado17. 7.6.17. A su vez, la prueba pericial practicada cuenta con el valor de la técnica y la experticia médica en cuanto a la lectura del historial clínico, de tal manera que puede determinar si la actuación se dio con adecuación a la lex artis.

Si bien el dictamen pericial es una prueba de alto valor, ello no significa que todas las conclusiones sean correctas o que no puedan ser puestas en debate. 7.6.18. Están en contraposición, entonces, la presencialidad del testimonio y la imparcialidad de la pericia, en el aspecto referente al alcance del desgarro vaginal. 7.6.18.

Efectivamente, se reseñó en la historia clínica que “se evidencia desgarro perineal grado II que se extiende a esfínter anal”. A juicio del médico tratante, el desgarro se “extendió” al esfínter, sin afectarlo, mientras que el perito concluyó que había compromiso del músculo. 7.6.19. Por tanto, el punto central de análisis consiste en establecer si la extensión del desgarro comprometió o no el esfínter, de acuerdo con lo probado. 7.6.20.

Para la Sala resulta más plausible la versión del médico Moisés Hurtado Mariño en conjunto con la historia clínica, en tanto es coherente en cuanto a que la clasificación era de grado II, pues la anotación médica indica extensión al esfínter, pero no implica, de manera alguna, compromiso; de acuerdo con la explicación contenida en el § 7.6.5., la ruptura llegó a la zona muscular anterior al esfínter y, como lo explicó el médico en su testimonio, fue la explicación de la anotación. De otra parte, se destaca que se practicó un tacto rectal a la paciente luego del procedimiento de sutura, sin observarse complicación alguna y, el día de la 16 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Providencia de 16 de julio de 2021 en medio de control de reparación directa con radicado 05001-23- 31-000-2012-00429-01(49852). C.P. María Adriana Marín. 17 Folio 167, archivo “018_ED_DEMANDA”, expediente digital primera instancia. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 16 salida, 22 de julio, se anotó que la zona genital estaba normoconfigurada, es decir, sin deformidad y únicamente se dejaba evidencia de un sangrado leve, normal luego del proceso de parto. 7.6.21.

Mientras que la opinión del perito estuvo supeditada a una interpretación de la historia clínica, por lo que dedujo la existencia de una ruptura de grado III, entendiendo que se había comprometido en ese momento el esfínter anal, pero lo probado conlleva a entender que, al menos para ese momento, ello no fue así. 7.6.22. El análisis conjunto de los medios de prueba lleva a la Sala a concluir que no es posible establecer que el desgarro perineal fuera de grado III, porque no se demostró, fuera de la apreciación del médico legista, que en realidad la lesión se hubiera extendido al esfínter y, por tanto, el tratamiento debía ser distinto. 7.6.23.

Ahora bien, si el desgarro fue clasificado correctamente, la sutura utilizada debía resultar adecuada para ayudar al proceso de cicatrización y, aun siendo de otra manera, en gracia de discusión, el perito también manifestó que “habría que establecer si no había disponibilidad de otro material de sutura que sea más recomendable; igualmente, es preferible suturar con lo que se tenga a la mano a no suturar el desgarro”. 7.6.24.

La parte demandante no demostró que, en dado caso de tener que usarse una sutura diferente, el Hospital de Yopal contara con los insumos específicos, como para poder determinar que se hubiera omitido el uso de material de mejor calidad en cuanto a su resistencia, incumpliendo el deber probatorio contenido en el artículo 167 del Código General del proceso. 7.6.25.

De otro lado, consta en la historia clínica que la señora Sandra Milena Saavedra Achagua acudió nuevamente al Hospital demandado el día 25 de julio de 2014, con la siguiente sintomatología: “PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 DÍA DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EDEMA, ERITEMA SALIDA DE MATERIAL PURULENTO, DEHICENCIA (sic) DE SUTURA, NECROSIS DE TEJIDO SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACIÓN INICIAR ANTIBIOTICO SE SOLICITA VALORACIÓN POR GENECOLIOGIA (sic)”.

IDX DEHICENCIA DE SUTURA EPISIOTOMIA SIGNOS DE INFECCIÓN Y NECROSIS DE TEJIDO. ISO EPISIOTOMIA”18. 7.6.26. El día 26 de julio de 2014, se practicó el siguiente procedimiento: “DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS-INFORME QUIRÚRGICO - DIAGNÓSTICOS(S) PREQUIRÚRGICO(S): DEHISCENCIA DE LA EPISIORRAFIA INFECCIÓN Y NECROSIS EXTENSA - DIAGNÓSTICO(S) POSTQUIRÚRGICO(S): IDEM - PROCEDIMIENTO(S) REALIZADO(S): DESBRIDAMIENTO DE MATERIAL NECRÓTICO VAGINO PERINEAL 18 Folio 170, archivo “018_ED_DEMANDA”, expediente digital primera instancia. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 17 - HALLAZGOS: LESIÓN EXTENSA QUE COMPROMETE REGIÓN PERINEAL HASTA EL ANO E INTROITO VAGINAL, PARED VAGINAL, TERCIO INFERIOR, ABUNDANTE MATERIAL NECRÓTICO FÉTIDO Y DEHISCENCIA TOTAL DE LA EPISIORRAFIA, COMPROMISO DE LA FOSA ISQUIORECTAL DERECHA, COMPROMISO DEL ESFÍNTER ANAL. - DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO(S): PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y TOMA DE MUESTRAS PARA GRAM Y CULTIVO, EN POSICIÓN DE LITOTOMÍA Y BAJO ANESTESIA GENERAL, SE PRACTICA DESBRIDAMIENTO DE MATERIAL COSTROSO NEGRO FÉTIDO, DE TODA LA REGIÓN PERINEAL Y VAGINAL COMPROMETIDA, SE PRODE (sic) A LAVADO EXHAUSTIVO CON ISODINE ESPUMA Y ABUNDANTE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Y SOLUCIÓN SALINA, SANGRADO ESCASO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEJA COMPRESA FURASINADA”19. 7.6.27.

Según lo expuesto, la paciente acudió al servicio de urgencias con síntomas de necrosis en la zona perineal, con compromiso en el esfínter y dehiscencia de la sutura. 7.6.28. El recurrente planteó en la apelación que este resultado había sido causado por el error en el diagnóstico del desgarro y el material de sutura utilizado; sin embargo, la Sala ya estableció que no había evidencia suficiente para demostrar que este se había clasificado de manera errónea, razón por la cual el cargo no está llamado a prosperar. 7.6.29.

Sin embargo, si, en gracia de discusión, se aceptara la tesis en este punto, la Sala no encuentra tampoco imputable este daño a la entidad demandada, por cuanto no se trata de su causa eficiente, cuyo concepto ha sido desarrollado por el Consejo de Estado, así: “Tal concepción debe entonces complementarse en el sentido de considerar como causas jurídicas del daño, sólo aquéllas que normalmente contribuyen a su producción, desechando las que simplemente pueden considerarse como condiciones.

Tal como lo proponen los partidarios de la teoría de la causalidad adecuada, expuesta por el alemán Von Kries, ‘sólo son jurídicamente causas del daño, aquellos elementos que debían objetiva y normalmente producirlo’. (…). Los jueces serán libres de apreciar si el acontecimiento ha jugado o no un papel suficiente en la producción del daño para ser retenido como causa del daño. No se puede ligar a la jurisprudencia por un criterio absoluto, ni aun por el criterio propuesto por los partidarios de la causalidad adecuada: el criterio de la normalidad.

Todo lo que puede exigirse es que el acontecimiento haya jugado un papel preponderante, un papel suficiente en la realización del daño”20. 7.6.30. En este escenario, la salida de la paciente el día 22 de julio de 2014 no reportó complicaciones derivadas de la sutura del desgarro perineal y, luego de tres días, la señora Sandra Milena Saavedra Achagua regresó al centro hospitalario con síntomas de necrosis y la dehiscencia de la sutura. 19 Folio 171, archivo “018_ED_DEMANDA”, expediente digital primera instancia. 20 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 11 de septiembre de 1997;

C.P. Carlos Betancur Jaramillo; exp. 11.764. Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 18 7.6.31. De acuerdo con lo probado, no existe un nexo causal suficiente entre la práctica médica, que no se advirtió defectuosa o inadecuada, y las consecuencias derivadas de la ampliación del área afectada por el desgarro, porque: i) no se demostró que la lesión fuera de grado III; ii) en consecuencia, el material de sutura fue adecuado; iii) no se demostró que el centro hospitalario contaba con mejor material y no lo utilizó de manera negligente; iv) la causa más probable de la pérdida del esfínter fue, según el perito, “una infección que comprometió obviamente el sitio de corrección quirúrgica y al comprometerlo obviamente se pierde todo ese proceso reparativo y al perderse el proceso reparativo, obviamente, si el esfínter rectal es implicado, pierde su capacidad funcional y obviamente se presenta la incontinencia de fecales”. 7.6.32.

De esta manera, los argumentos de la apelación no tienen vocación de prosperidad y, en consecuencia, se confirmará la sentencia proferida por el a quo. 7.7. De la condena en costas en primera instancia 7.7.1. El a quo condenó en costas al extremo demandante y fijó como agencias en derecho la suma de un millón setecientos noventa y nueve mil seiscientos cuarenta pesos ($1.799.640,00). 7.7.2.

Sobre este aspecto, el recurrente manifestó lo siguiente: “En lo que respecta a la condena en costas y agencias en derecho, me permito expresar mi total desacuerdo, en la medida que desconoce el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, el cual establece que, “ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.

En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal”. Es así que, revisados los argumentos contenidos en la demanda, se observa que los mismos se ajustan a derecho, y las pretensiones allí solicitadas, resultan ser congruentes con el daño sufrido por la demandante” (negrilla propia del texto). 7.7.3.

En primer lugar, es claro que el recurrente hizo una indebida interpretación del artículo 188 del CPACA, toda vez que, en su sentir, la condena en costas resultaba inviable si se había fundamentado en derecho. Contrario a la posición del apoderado, lo cierto es que la improcedencia de esta condena se fundamenta en el interés público, por ejemplo, cuando se reclamen los intereses del Estado en la acción contenciosa. 7.7.4.

Ahora bien, ha sido postura de este Tribunal abstenerse de condenar en costas, atendiendo al hecho de que la norma prevé que la “sentencia dispondrá”, teniendo en cuenta un criterio subjetivo que evalúa la conducta procesal de las partes y la causación efectiva de expensas. 7.7.5. No obstante, el a quo optó por el criterio objetivo, conforme a la literalidad de las normas del Código General del Proceso sobre las costas.

Tribunal Administrativo de Casanare Expediente 85001-3333-001-2015-00279-01 Sandra Milena Saavedra Achagua y Otros vs. Hospital de Yopal E.S.E., hoy Hospital Regional de la Orinoquia E.S.E. – HORO Reparación Directa Sentencia de Segunda Instancia 19 7.7.6. En este sentido, este Tribunal considera que en este caso particular no se advirtió una conducta temeraria o dilatoria de la parte que resultó vencida, por lo que es pertinente conservar la pacífica postura adoptada en cuanto a las costas, por lo que se revocará esta condena, confirmando en lo demás la sentencia apelada.

VIII. COSTAS 8.1. Reiterando lo expuesto en múltiples sentencias proferidas después de la entrada en vigencia de la Ley 1437 de 2011, debe señalarse que en un Estado Social de Derecho como el que prevé nuestra Constitución (art. 1) resulta razonable ponderar en cada caso la actividad procesal de las partes para deducir de allí si hay lugar o no a condena en costas, teniendo en cuenta, por ejemplo, la conducta temeraria de la parte, si ella resulta dilatoria en la intervención del recurso, la proposición o trámite de un incidente, o el fundamento mismo de los actos procesales, pues algunos no son serios sino caprichosos o arbitrarios. 8.2.

Bajo estos presupuestos, para el caso que se analiza no resulta procedente la condena en costas en esta instancia. 8.3. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE:

PRIMERO: REVOCAR el ordinal TERCERO de la sentencia dictada por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 12 de octubre de 2023, sobre la condena en costas, por las razones expuestas en esta providencia.

SEGUNDO: CONFIRMAR en lo demás la sentencia objeto de apelación.

TERCERO: NO CONDENAR en costas en esta instancia.

CUARTO: ORDENAR la devolución del expediente al juzgado de origen, cuando se encuentre en firme esta sentencia, dejando las copias de rigor. (Aprobado en Sala de 31 de octubre de 2024, acta número 76) NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE LEONARDO GALEANO GUEVARA MAGISTRADO AURA PATRICIA LARA OJEDA MAGISTRADA INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ MAGISTRADA JPMP