TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE DESPACHO 002 MAGISTRADA PONENTE: INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Yopal, julio veinticinco (25) de dos mil veinticuatro (2024). MEDIO DE CONTROL: TUTELA RADICACIÓN No.: 850013333004-202400078-01 ACCIONANTE: ANGIE GABRIELA PATIÑO ACTUANDO COMO AGENTE OFICIOSA DE SU AMIGO EL SEÑOR VÍCTOR MANUEL CASTILLO ZEA ACCIONADO: NUEVA E. P. S. Y OTROS Procede el Tribunal a resolver la impugnación presentada por la NUEVA E. P. S. contra la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Yopal el 4 de julio de 2024 que accedió parcialmente a las pretensiones de la acción.
ANTECEDENTES Haciendo uso de la tutela, la señora ANGIE GABRIELA PATIÑO actuando como agente oficiosa de su amigo el señor VÍCTOR MANUEL CASTILLO ZEA interpuso solicitud de amparo contra la NUEVA E. P. S., la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD “ADRES”, al SEGURO OBLIGATORIO “SOAT” SURA y la CLÍNICA CASANARE en la cual formuló las siguientes PRETENSIONES Primera: tutelar los derechos constitucionales fundamentales del señor VICTOR MANUEL CASTILLO ZEA a la salud, a la vida, a la dignidad humana, a la seguridad social y a la igualdad vulnerados por la NUEVA E. P. S. Segunda: ordenar a las accionadas: a. Garantizar la remisión y el traslado del señor CASTILLO ZEA a la ciudad de Bogotá a fin que se le realice el “CIERRE DE FÍSTULA”. b. Cancelar los viáticos y gastos de viaje que requiera el agenciado y un acompañante. c. Brindar sin obstáculo y de manera oportuna el tratamiento integral del actor, compuesto por todos aquellos medicamentos, intervenciones, procedimientos quirúrgicos y/o médicos, exámenes, controles y seguimientos que requiera con ocasión a su estado de salud y en la forma y términos que ordenen los médicos tratantes (fls. 7 y 8 ítem 001 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI).
Sustentó fácticamente sus pretensiones relatando la ocurrencia de los siguientes HECHOS 1. El 26 de mayo de 2024 el señor VICTOR MANUEL CASTILLO ZEA tuvo un accidente de tránsito antes de llegar la MUNICIPIO DE MESESTAS 2 Acción de Tutela Rad. No. 850013333004-202400078-01 (META) que ocurrió al resbalarse la rueda trasera y chocó con el separador metálico de la vía. 2.
Luego de pasar por varias instituciones de salud, finalmente del HOSPITAL DE VILANUEVA, en donde con fundamento en exámenes observaron que presentaba la fistula, lo trasladaron a la Clínica Casanare de Yopal a donde llegó a las 10:30 de la mañana del 31 de los mismos mes y año y luego de múltiples anotaciones sobre su estado de salud se indicó que “PACIENTE REQUIERE INJERTO DE SITIO, SIN EMBARGO, HASTA NO RESOLVER FISTULA DE ZONA NO ES POSIBLE REALIZAR COBERTURA, SE LE EXPLICA AL PACIENTE QUE REQUIERE SER VALORADO POR COLOPROCTOLOGÍA PARA RESOLVER FISTULA, NO SE CUENTA CON LA ESPECIALIDAD EN INSTITUCIÓNPOR LO CUAL SE SUGIEE REMISIÓN PARA CIERRE DE FÍSTULA, DE MOMENTO NO ES POSIBLE OFRECERLE PROCEDIMIENTO A PACIENTE DE COBERTURA, POR LO EXPLICADO, SE LE RESUELVEN LAS DUDAS PACIENTE MENCIONA ENTENDER” 3.
Revisada la base de datos de la red hospitalaria pública y privada de Bogotá se observa que existen clínicas que cuentan con la precitada especialidad. 4. Pese a lo anterior no se le ha efectuado la remisión que requiere, poniendo en peligro su vida (fls. 1 a 4 ítem 001 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI)
FUNDAMENTOS DE DERECHO Para fundamentar la solicitud de amparo cita el artículo de la Ley 715 de 2001 y jurisprudencia de la H. Corte Constitucional (fls. 4 a 7 ítem 001 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). ACTUACIÓN PROCESAL DE PRIMERA INSTANCIA ADMISIÓN DE LA ACCIÓN Y SU CONTESTACIÓN El proceso se repartió al Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Yopal el 20 de junio de 2014 (ítem 002 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), el que el mismo día admitió la solicitud de amparo, negó la medida provisional, dispuso notificar a las partes y al representante del Ministerio Público y les concedió dos (2) días para pronunciarse al respecto, ordenó a la CLÍNICA CASANARE allegar copia de la historia clínica del señor VICTOR MANUEL CASTILLO ZEA y tuvo como pruebas las aportadas con el escrito de tutela (ítem 005 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI).
Dentro del precitado plazo se hicieron los siguientes pronunciamientos: ADRES: luego de señalar su naturaleza, efectuar un estudio de los derechos constitucionales fundamentales cuya protección se pretende con la tutela de la referencia y relacionar la normatividad que rige el tema de los accidentes de tránsito indicó que: a. Cuando se trate de accidentes de tránsito las IPS¨s están en la obligación constitucional y legal de garantizar la seguridad y la vida de sus ciudadanos, brindando los servicios médicos a las víctimas conforme el grado de complejidad médica y sin que requiere ningún tipo de autorización o aprobación por parte del SOAT. b. Respecto de la financiación de dichas prestaciones el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016 prevé que: i: si existe póliza SOAT el 3 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 financiamiento es a cargo de la aseguradora hasta los topes legales; y, ii.) si no existe póliza SOAT el financiamiento es a cargo del ADRES hasta los topes legales y si se superan éstos si la víctima está afiliada al SGSSS a cargo de su EPS y de no estarlo a cargo de la entidad territorial. c. El agenciado y víctima del accidente de tránsito este activo en el régimen contributivo de NUEVA E. P. S. por lo que dicha entidad es la garante del financiamiento de los tratamientos que requiera esta, una vez alcanzado los topes de financiamiento SOAT/no SOAT. d. En conclusión, son dos los escenarios a tener en cuenta: PRIMERO Responsable de la atención IPS CLÍNICA CASANARE Responsable de la financiación, amparada en coberturas SEGUROS SURAMERICANA Responsable de la financiación, superados los topes de cobertura NUEVA EPS SEGUNDO: El vehículo siniestrado contaba con póliza SOAT dentro del rango diferencial Responsable de la atención IPS CLÍNICA CASANARE Responsable de la financiación, SOAT con riesgo diferencial (263,13 UVT) – SIN CERTEZA.
SEGUROS SURAMERICANA Responsable de la financiación, SOAT con riesgo diferencial (DESDE 263,13 UVT HASTA 701,68 UVT) – sin certeza ADRES Por lo anterior solicita negar el amparo solicitado en lo que tiene que ver con el ADRES puesto que de los hechos descritos y el material probatorio enviado con el traslado resulta innegables que la entidad no ha vulnerado derechos fundamentales del señor CASTILLO ZEA por lo que se le debe desvincular des trámite de la acción y si se accede al amparo solicitado, se module la decisión para no afectar el SGSSS con las cargas que se impongan a quienes resulten condenadas por cuanto existen servicios que escapan del ámbito de la salud y no deben ser sufragar con recursos destinado a la prestación del referido servicio (ítem 010 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI) NUEVA E. P. S.: la prestación de servicios de salud a pacientes víctimas de accidentes de tránsito no requiere de la autorización de la aseguradora del SOAT expresó que, el señor VICTOR MANUEL CASTILLO ZEA se encuentra activo en el régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud, con un IBC de $3.069.528 categoría SISBEN-1 y que, a través de su red de prestadoras de servicio (I. P. S.), le ha dado todo lo que ha requerido de acuerdo con sus agendas y disponibilidad; que el caso corresponde a un accidente de tránsito por lo que los servicios que se derivan del mismo se encuentran bajo el cubrimiento de la compañía de seguros SURAMERICANA S.A. SOAT tal y como se ha venido garantizando y que en consecuencia corresponde a ésta y al ADRES la realización y reconocimiento de las prestaciones asistenciales hasta que se alcance el tope máximo establecido por la ley, el cual no ha sido notificado a NUEVA EPS; y, que carece de legitimación en la causa por pasiva porque no es la encargada de satisfacer las peticiones del usuario por no tener competencia para satisfacerlas.
Con fundamento en lo anterior pide: i.) denegar por falta de legitimación en la causa por pasiva la acción de tutela sub lite en lo que refiere a NUEVA EPS; ii.) ordenar A SURA SOAT que respecto de las atenciones que se le han prestado al usuario expida un certificado de lo facturado a la póliza SOAT 4 Acción de Tutela Rad. No. 850013333004-202400078-01 y actualizado a la fecha a fin de definir si ya se agotó o va a agotarse la póliza de seguro por ser accidente de tránsito y en su defecto, garantice todas las atenciones en salud y demás servicios que se requieran de manera integral hasta que se genere dicho agotamiento; y, iii.) Como subsidiaria y si se condena a la NUEVA EPS se le autorice para solicitar al ADRES que reembolse todos los gastos en que incurra en cumplimiento al fallo y que sobrepasen el máximo asignado para el cubrimiento de este tipo de insumos (ítem 011 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI) SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. “SURA”: la prestación de los servicios de salud a pacientes víctimas de accidentes de tránsito ni la remisión interhospitalaria requieren la autorización de la aseguradora SOAT por lo que SURA no ha vulnerado derecho constitucional fundamental alguno del agenciado; y, en consecuencia, solicita negar el amparo solicitado y declarar la improcedencia de la tutela en lo que a dicha compañía respecta (ítem 013 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI) CLINICA CASANARE: desde el 31 de mayo del año que avanza el señor VICTOR MANUEL ingresó al servicio de urgencias de la Clínica en donde fue atendido inmediatamente.
Sin embargo, el 1º. de junio el especialista ordena su remisión a un centro que cuente con la especialidad de COLOPROCTOLOGÍA por lo que referencia y contra referencia inician los trámites para el efecto, pero ninguna institución hospitalaria lo ha aceptado y como el segundo pagador es NUEVA EPS también fue informada para que ayude con la colocación del paciente.
Posteriormente el galeno que lo trata consideró que, requiere atención por CIRUGÍA PLÁSTICA pero tampoco se ha logrado que lo reciban pese a las gestiones de la clínica y teniendo en consideración que ésta no cuenta con dichos servicios, tampoco ha violado derecho constitucional fundamental alguno en el sub-lite (ítem 016 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI) MEDIDA CAUTELAR Con proveído del 26 de junio del año que avanza se decretó como medida provisional para proteger el derecho a la salud del agenciado que, NUEVA EPS sin superar 24 horas realice las gestiones efectivas para efectuar el traslado a una IPS de su red hospitalaria que garantice la prestación del servicio en las especialidades de COLOPROCTOLOGÍA y CIRUGÍA PLÁSTICA (ítem 017 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI) SENTENCIA RECURRIDA Se trata de la proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Yopal el 4 de julio de 2024, la que en sus apartes pertinentes dispuso: a. Tutelar el derecho fundamental a la salud del señor VICTOR MANUEL CASTILLO ZEA. b. Ordenar a NUEVA E. P. S. a través del gerente zonal Casanare de la NUEVA EPS o a quien haga sus veces que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, y si aún no lo ha hecho, lleve a cabo las gestiones necesarias para efectuar el traslado del antes referido a una IPS de su red hospitalaria que correspondan al tercer nivel de atención a al que corresponda y que cuente con las especialidades de COLOPROCTOLOGÍA y CIRUGÍA PLÁSTICA. c. Negar las demás pretensiones de la acción. 5 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 d. Instar al gerente zonal Casanare de la NUEVA EPS o a quien haga sus veces para que, garantice todos los servicios que requiera el agenciado sin poner trabas administrativas o económicas que puedan perjudicar la vida o la salud del paciente. e. Desvincular de la tutela a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD “ADRES”, a SEGUROS GENERALES S. A. “SURA” y a la CLINICA CASANARE Lo anterior en razón a que: a. Con fundamento en el precedente normativo y jurisprudencial que se relaciona en la sentencia de primera instancia se determina que, quien debe garantizar los servicios de salud al paciente accidentado es la EPS la que se encuentra filiado, sin perjuicio de los pagos que tenga que realizar la sociedad aseguradora de riesgos de la motocicleta por lo que se debe desvincular a las demás accionadas. b. No se accederá a la petición de suministro de gastos de transporte y hospedaje para un acompañante porque: i.) en principio en la historia clínica figuró la anotación de “ACOMPAÑANTE PERMANENTE” pero luego se registró “AISLAMIENTO POR CONTACTO”; y, ii.) se constató que el paciente es cotizante en el régimen contributivo con un ingreso base superior al mínimo, aspectos que interfieren en el cumplimiento de los requisitos definidos por la Corte Constitucional para el efecto. c. Como lo ha establecido la precitada Corporación el hospital, clínica o centro asistencia público o privado en el que se encuentra la víctima de un accidente de tránsito está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiere sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar su vida o su salud, pues puede cobrar los costos de atención al SOAT o exigir el recobro del excedente a la EPS, dependiendo del tipo de afiliación en el SGSSS (ítem 021 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI).
ARGUMENTOS DE LA IMPUGNACIÓN La NUEVA E. P. S. impugnó el fallo de primera instancia recalcando los argumentos expuestos en la contestación de la tutela especialmente los que hacían referencia a que: a. Como el usuario sufrió accedente de tránsito el cubrimiento le corresponde a la ASEGURADORA SOAT SURAMERICANA en tanto el tope máximo de las prestaciones asistenciales no ha sido notificado a NUEVA EPS b. La EPS condenada no cuenta con legitimación en la causa por pasiva porque no es la encargada de satisfacer las peticiones del usuario. c. Insiste en la petición subsidiaria efectuada al momento de dar contestación de la demanda que refiere a que, si se condena a la NUEVA EPS se le autorice para solicitar al ADRES que reembolse todos los gastos en que incurra en cumplimiento al fallo y que sobrepasen el máximo asignado para el cubrimiento de este tipo de insumos (ítem 023 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI).
La impugnación se concedió en proveído del 10 de julio de 2024 (ítem 025 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA 6 Acción de Tutela Rad. No. 850013333004-202400078-01 La actuación fue repartida en la fecha antes referida (archivo 2 índice 3 SAMAI) y se puso a disposición del despacho al día siguiente (archivo 3 índice 5 SAMAI).
CONSIDERACIONES 1.- CONTROL DE LEGALIDAD Revisada la actuación se verifica que, el trámite dado se encuentra ajustado a derecho y se cumplió el procedimiento previsto por el Decreto 2591 de 1991, razón por la cual, no existen aspectos que deban sanearse. 2.- COMPETENCIA El Tribunal es competente para conocer la impugnación a la luz de lo normado por el artículo 32 de la misma norma y el Decreto 333 de 2021 toda vez que, la primera instancia fue tramitada y decidida por un juzgado administrativo de Yopal.
3. PRESUPUESTOS PROCESALES Una de las características distintivas del derecho de amparo es la informalidad en virtud de la cual, prima lo sustancial sobre las formalidades. Sin embargo, observa el Despacho que, el líbelo introductorio reúne los requisitos previstos por el artículo 14 del Decreto 2591 de 1991.
4. DE LA LEGITIMACIÓN El artículo 86 de la Carta Fundamental en relación con el punto preceptúa: “Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar antes los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.
(…)” La anterior disposición fue reglamentada por el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, en los siguientes términos: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.” En el caso sub examine la señora ANGIE GABRIELA PATIÑO quien acude en defensa de los derechos de su amigo, el señor del señor VICTOR MANUEL CASTILLO ZEA atendiendo a la situación de salud por la que atraviesa, la que se encuentra debidamente acreditada en el plenario se encuentra legitimada en la causa por activa atendiendo la norma antes trascrita y la jurisprudencia de la H. Corte Constitucional que de manera pacífica ha señalado: El artículo 86 de la Constitución Política dispone que “[t]oda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces (…), por sí misma o por quien actúe 7 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales”. Por su parte, el artículo 10º del Decreto 2591 de 1991 señala que la solicitud de amparo puede ser presentada: (i) a nombre propio, (ii) mediante representante legal, (iii) por medio de apoderado judicial o (iv) mediante agente oficioso.
En este sentido, la Corte Constitucional ha sostenido que el requisito de legitimación por activa exige que la tutela sea presentada por quien tenga un interés cierto, directo y particular en la solución de la controversia. 51. El artículo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991 dispone que en el trámite de tutela es posible “agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”.
La agencia oficiosa es el mecanismo procesal que permite que un tercero (agente) interponga, directamente y sin necesidad de poder, acción de tutela en favor del titular de los derechos fundamentales (agenciado). De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la procedencia de la agencia oficiosa en los procesos de tutela está supeditada al cumplimiento de dos “requisitos normativos”.
Primero, la manifestación del agente oficioso de estar actuando en tal calidad. Al respecto, el artículo 10.2 del Decreto Ley 2591 de 1991 prescribe que el agente debe manifestar que actúa “en defensa de derechos ajenos”, sin que se requieran “fórmulas sacramentales” para tal manifestación. Segundo, la imposibilidad del agenciado de defender directamente sus derechos.
La imposibilidad para acudir directamente a la acción de tutela va más allá “de lo que legalmente constituye la capacidad” y, en este sentido, también puede inferirse si la agenciada se encuentra en un “estado de indefensión que le impida acudir a la justicia”1 Ahora bien, en lo que hace referencia a la legitimación en la causa por pasiva, el artículo 13 del Decreto 2591 de 1991, prevé: “Personas contra quien se dirige la acción e intervinientes.
La acción se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental. Si uno u otro hubiesen actuado en cumplimiento de órdenes o instrucciones impartidas por un superior, o con su autorización o aprobación, la acción se entenderá dirigida contra ambos, sin perjuicio de lo que se decida en el fallo.
De ignorarse la identidad de la autoridad, la acción se tendrá por ejercida contra el superior. (…)” (Subraya el Despacho). La parte accionante endilga la vulneración de los derechos fundamentales a la NUEVA E. P. S., a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD “ADRES”, al SEGURO OBLIGATORIO “SOAT” SURA y a la CLINICA CASANARE teniendo en cuenta que: a. El agenciado está afiliado al sistema general de seguridad social en salud en el régimen contributivo de NUEVA E. P. S. b. El ADRES por cuanto es la entidad responsable de la financiación en el caso que, la atención prestada a la precitada supere los topes de cobertura. c. SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. “SURA” en tanto es la aseguradora SOAT. d. La CLÍNICA CASANARE en razón a que es la institución hospitalaria que asumió la responsabilidad de la atención del señor CASTILLO ZEA.
Así las cosas, todas las entidades accionadas cuentan con legitimación en la causa por pasiva, cuestión diferente es que al momento de estudiar el fondo del asunto deba determinarse cuál de ellas es la responsable de la vulneración de los derechos constitucionales fundamentales del agenciado. 1 Sentencia T-050 DE 2023. Magistrado ponente: PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA 8 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 5. INMEDIATEZ Tal como lo ha referenciado la H. Corte Constitucional “La jurisprudencia constitucional ha señalado que la acción de tutela debe presentarse en un término razonable y proporcionado, a partir del hecho que generó la presunta vulneración de los derechos fundamentales. El requisito de la inmediatez tiene por finalidad preservar la naturaleza de la acción de tutela, concebida como “un remedio de aplicación urgente que demanda una protección efectiva y actual de los derechos invocados” 2 Igualmente, la misma Corporación expuso: “A partir de estas consideraciones, la Sala Plena infirió tres reglas centrales en el análisis de la inmediatez.
En primer término, la inmediatez es un principio orientado a la protección de la seguridad jurídica y los intereses de terceros, y no una regla o término de caducidad, posibilidad opuesta a la literalidad del artículo 86 de la Constitución. En segundo lugar, la satisfacción del requisito debe analizarse bajo el concepto de plazo razonable y en atención a las circunstancias de cada caso concreto.
Finalmente, esa razonabilidad se relaciona con la finalidad de la acción, que supone a su vez la protección urgente e inmediata de un derecho constitucional fundamental. (…) Empero, la acción de tutela sería procedente cuando fuere promovida transcurrido un extenso espacio entre el hecho que generó la vulneración, siempre que: i) exista un motivo válido para la inactividad de los accionantes, por ejemplo, el estado de indefensión, interdicción, abandono, minoría de edad, incapacidad física, entre otros; ii) la inactividad injustificada vulnere el núcleo esencial de los derechos de terceros afectados con la decisión; iii) exista un nexo causal entre el ejercicio inoportuno de la acción y la vulneración de los derechos de los interesados; o iv) cuando se demuestre que la vulneración es permanente en el tiempo y que, pese a que el hecho que la originó es muy antiguo respecto de la presentación de la tutela, la situación desfavorable del actor derivada del irrespeto por sus derechos, continúa y es actual.
En ese orden de ideas, de acuerdo con las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional y las interpretaciones garantistas efectuadas sobre este principio, no se desprende la imposición de un plazo terminante para la procedencia del amparo, sino uno razonable y prudente que debe ser verificado por el juez, de acuerdo a las circunstancias fácticas y jurídicas que rodean cada caso en concreto, máxime si el establecimiento de un plazo perentorio para interponer la acción de tutela implicaría el restablecimiento de la caducidad, con efectos contraproducentes sobre principios que inspiran la filosofía de la Constitución de 1991, tales como: i) el acceso a la administración de justicia; ii) la prevalencia del derecho sustancial sobre el formal; iii) la autonomía e independencia judicial; iv) la primacía de los derechos de la persona y; v) la imprescriptibilidad de los derechos fundamentales.”3 En el caso que ocupa la atención de la Sala se observa que, las remisiones ordenadas por los galenos que tratan al señor VICTOR MANUEL están fechadas 31 de mayo y 1o. de junio de 2024 y a hoy no existe prueba de que ello haya acontecido por lo que la violación a sus derechos es actual; y, en consecuencia, se cumple el requisito en estudio. 6.
SUBSIDIARIEDAD De conformidad con lo preceptuado por el artículo 86 de la Carta Política, la tutela es de naturaleza excepcional y subsidiaria razón por la cual, sólo 2 Sentencia T-091 de 2018 Magistrado Ponente: CARLOS BERNAL PULIDO. 3 Sentencia T-246 de 2015. Magistrada. Ponente. MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ. 9 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 procede en los eventos en que el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial o cuando existiendo el mismo, no sea eficaz ni idóneo para la protección de los derechos constitucionales fundamentales y sea necesario para evitar un perjuicio irremediable. En el sub examine se estima que, la tutela es el medio idóneo teniendo en consideración que, la parte actora no cuenta con otro mecanismo de defensa judicial, eficaz y oportuno, para lograr la protección de los derechos fundamentales invocados.
7. PROBLEMA JURÍDICO Con fundamento en lo anterior se determina que, en el sub examine los problemas jurídicos se contraen a determinar sí: a. ¿Debe revocarse la sentencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la solicitud de amparo y en su lugar, declarar la falta de legitimación en la causa por pasiva de la entidad condenada que otorgó al actor tratamiento integral? b. De manera subsidiaria ¿es procedente ordenar al ADRES que reembolse todos aquellos gastos en que incurra NUEVA E. P. S. en cumplimiento al fallo y que sobrepasen el máximo asignado para el cubrimiento de este tipo de insumos?
8. NORMATIVIDAD APLICABLE AL SUB-LITE En relación con el caso bajo estudio, es pertinente señalar que, el Decreto 780 de 2016 “por el cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, estableció una serie de parámetros respecto de la SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO – ECAT.
Así, la precitada norma en su capítulo 4 articulo 2.6.1.4.3 definió: “1. Accidente de tránsito. Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor. No se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este Capítulo, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas. 2.
Beneficiario. Es la persona que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que tratan los artículos 2.6.1.4.1.3 a 2.6.1.4.2.19 del presente decreto, de acuerdo con las coberturas allí señaladas. (…) 6. Vehículo automotor. De conformidad con lo establecido en el numeral 3 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado.
(…) 8. Víctima. Es toda persona que ha sufrido daño en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado.” Ahora, el artículo 2.6.1.4.2.1 ibidem enlista los servicios de salud que deben prestarse, entre otras, a las víctimas de accidente de tránsito, dentro de los que se encuentran la atención inicial de urgencias y atención de urgencias, 10 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 los tratamientos y procedimientos quirúrgicos, el traslado asistencial de pacientes, los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, la rehabilitación física y la rehabilitación mental; y prevé en su parágrafo 3º. que, “Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.” Y el artículo 2.6.1.4.2.2 respecto de la legitimación para reclamar dispone: “ Tratándose de los servicios de salud previstos en el presente Capítulo, prestados a una víctima de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado, el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT, según corresponda, es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima” (subrayado y negrilla fuera de texto).
Por su parte el artículo 2.6.1.4.2.3 en relación con las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, preceptúa: “Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito”; y, respecto a los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos señala que, “serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima”.
Ahora, en lo concerniente a la atención de las víctimas de accidentes de tránsito el artículo 195 del Decreto- Ley 663 de 1993 “Estatuto Orgánico del Sistema Financiero” estableció: 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. 2.
Sanciones institucionales para los establecimientos hospitalarios y clínicos y entidades de seguridad y previsión social. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud que incumplan las obligaciones previstas en las disposiciones de los capítulos IV y V de la Parte Sexta del presente Estatuto y sus normas reglamentarias, quedarán sujetos a las siguientes sanciones, según la naturaleza y gravedad de la infracción: a. Multas en cuantía hasta de 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes; b. Intervención de las actividades administrativas y técnicas de las entidades que prestan servicios de salud, por un término que no exceda de seis (6) meses; c. Suspensión o pérdida definitiva de la personería jurídica de las entidades privadas que presten servicios de salud, y d. Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud (…) 4.
Acción para reclamar. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado que presten la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, o quien 11 Acción de Tutela Rad. No. 850013333004-202400078-01 hubiere cancelado su valor, así como quien hubiere incurrido en los gastos del transporte de las víctimas, serán titulares de la acción para presentar la correspondiente reclamación a las entidades aseguradoras.
Finalmente es pertinente recordar que, el FOSYGA fue sustituido en sus funciones por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), ello aconteció desde el 1°. de agosto de 2017, atendiendo lo establecido por la Ley 1753 de 2015.
9. JURISPRUDENCIA APLICABLE EN MATERIA DE VICTIMAS POR ACCIDENTES DE TRANSITO. La H. Corte Constitucional ha referido que, existen ciertas reglas fijadas por la jurisprudencia que deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al Sistema de seguridad Social en Salud, veamos: “ (…) El hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiera sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar al paciente.
Según la ley y la jurisprudencia de esta Corte, la institución prestadora del servicio de salud (IPS) debe cobrar los costos de la atención prestada directamente al emisor del seguro obligatorio del vehículo (Soat) en caso de que el automotor esté asegurado o a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando el automóvil no cuenta con la póliza o no es identificado.
En caso de que los fondos otorgados por el Soat y el Fosyga se agoten (ochocientos salarios mínimos legales diarios) la entidad no puede dejar de prestar los servicios o la atención al accidentado en caso de requerirla, ya que esta puede exigir el recobro del excedente a la EPS, EPSS o ARL, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud o si el accidente se derivó de un riesgo profesional o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente.
Si no podría vulnerar el derecho fundamental a la salud del accidentado. Así mismo, el hospital o la clínica deben propender por brindarle todos los tratamientos, terapias de rehabilitación, medicamentos y cirugías en caso de que el paciente los requiera. En el evento que no se le pueda prestar alguno de los auxilios solicitados, por no contar con los elementos necesarios o con los especialistas, debe indicarle esta contingencia al paciente y proporcionar el traslado al centro médico que se lo suministre. ”4 (Subrayado fuera de texto) De acuerdo con lo anterior, los centros hospitalarios están en la obligación de prestar un servicio médico a la víctima de un accidente de tránsito, la que debe ser integral y buscando la rehabilitación del paciente; y, en el caso en que no cuente con los servicios requeridos, debe remitirlo a un lugar que los tenga.
Ahora bien, en relación con el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un accidente de tránsito, la misma Corporación señaló reglas claras: “(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y 4 Sentencia T-108 de 2015.
M. P. JORGE IVAN PALACIO PALACIO. 12 Acción de Tutela Rad. No. 850013333004-202400078-01 procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación; (ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente;
(iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial”5 Por último, el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Constitucional frente a la obligación que tienen las IPS de remitir al paciente a un centro médico que cuente con los servicios requeridos por la víctima de un accidente de tránsito manifestó lo siguiente: “la víctima de accidente de tránsito interpuso acción de tutela contra la IPS.
Indicó que ingresó a la unidad de urgencia de la IPS, donde le diagnosticaron un “trauma en la muñeca derecha con deformidad y limitación funcional”, razón por la cual le fue ordenada la práctica de una intervención quirúrgica denominada “reducción abierta más osteosíntesis”. El médico tratante le informó que no contaban con los elementos requeridos para dicha cirugía, sin embargo, tampoco se concretó su remisión a otro centro asistencial.
Manifestó que pasados 2 meses pudo ser remitido y el galeno que lo atendió le expresó que ya habían transcurrido dos meses desde el accidente de tránsito y la fractura se consolidó. Motivo por el cual se ordena fisioterapias, ampliar la incapacidad y controles posteriores con ortopedista de mano. A pesar de esto, el peticionario continúo con dolores en la mano y estaba perdiendo movilidad.
Esta Corporación consideró que la IPS al momento de recibir al actor tras sufrir un accidente de tránsito, se hizo responsable de brindarle una atención integral en salud y, por tanto, adquirió el deber constitucional y legal de garantizarle la continuidad en la prestación del servicio. En este caso, esta Corporación ordenó a la IPS se estudiarán y agotarán todas las alternativas tendientes a garantizar la rehabilitación del actor y se emitiera un concepto claro y preciso en el que se indicara el tratamiento a seguir para obtener una óptima recuperación de su mano derecha”6
10. EL CASO CONCRETO: revisado el expediente se observa que, los hechos que a continuación se relacionan y que tienen que ver con los cargos de apelación se encuentran debidamente acreditados: a. El 31 de mayo de 2024: 8:17:00 p.m. el señor VÍCTOR MANUEL CASTILLO ZEA ingresó a la CLÍNICA CASANARE remitido de VILLANUEVA luego que el 26 de los mismos mes y año sufriera accidente de tránsito en calidad de 5 Ibidem. 6 Ibidem. 13 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 conductor de motocicleta en la vía que conduce a Mesetas (Meta) -fl. 6 ítem 001 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). 11:40:28 pm CIRUGÍA GENERAL anota en la historia clínica: ANÁLISIS: “PACIENTE CON LESIÓN COMPLEJA PERIANAL CON ÁREAS NECRÓTICAS CON PROBABLES FISTULAS, REQUIERE IMAGEN DE EXTENSIÓN PARA MEJORAR CARACTERIZACIÓN DE LESIONES, SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA, SE LLEVARÁ A SALAS DE CX PARA DESBRIDAMIENTO AL COMPLETAR AYUNO, SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN PARA COLOPROCTOLOGÍA” (fl. 18 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). 11:47:22 pm “SE ABRE FOLIO PARA TRASLADO DE UBICACIÓN POR SISTEMA” (fl. 18 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). b. El 1o. de junio de 2024: 2:35:30 a.m. ingreso UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (fl. 18 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). 4:39:15 p.m. le realizan cirugía “COLOSTOMÍA” y como PLAN: “REMISIÓN UCI, INICIAR REMISIÓN III NIVEL PARA CX GENERAL CON DISPONIBILIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA” (fl. 23 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). c. El 2 de junio de 2024: 10:01:35 a.m. PLAN: “REMISIÓN A COLOPROCTOLOGÍA” POR TRAUMA DE ESFÍNTER ANAL Y RECTO” (fl. 25 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI).
Esta anotación se repite en la historia de los días siguientes. d. El 8 de junio de 2024: 4:21:23 p.m. “CONTINUA REMISIÓN TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD SE CARGA VALORACIÓN POR CIRUGÍA PLÁSTICA” (fl. 41 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). e. El 17 de junio de 2024 1:28:49 diagnósticos: POP LAVADO REGIONAL PERINEAL (1, 4, 6 y 8 de junio de 2024), “SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS (GLÚTEA Y ANO- RECTAL), FISTULA ANO-RECTAL, TRAUMA EN CODO DERECHO - LUXACIÓN CODO DERECHO REDUCIDO, TRAUMA EN RODILLA DERECHA, TRAUMA EN REGIÓN LUMBAR, TRAUMA EN CADERAS BILATERAL”.
Plan: AISLAMIENTO CONTACTO, PENDIENTE REMISIÓN A COLOPROCTOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA” (fl. 101 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI). 16:58 “SE MONTA NUEVAMENTE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD CON DISPONIBILIDAD COLOPROCTOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA POR MEDIO DE EPS, YA NO SE CUENTA CON SOAT” (fl. 102 ítem 014 c. primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI).
Veamos entonces si en el asunto que ocupa la atención de la Sala se lograron acreditar los cargos de apelación: a.- COMO EL USUARIO SUFRIÓ ACCEDENTE DE TRÁNSITO EL CUBRIMIENTO LE CORRESPONDE A LA ASEGURADORA SOAT SURAMERICANA EN TANTO EL TOPE MÁXIMO DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES NO HA SIDO NOTIFICADO A NUEVA EPS, ÉSTA NO CUENTA CON LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA PORQUE NO ES LA ENCARGADA DE SATISFACER LAS PETICIONES DEL USUARIO: con las pruebas antes mencionadas se determina que, pese a que desde el 31 de mayo de 2024 los médicos tratantes ordenaron la remisión del señor VÍCTOR MANUEL CASTILLO ZEA a COLOPROCTOLOGÍA y el 1º. de junio de 2024 a TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD y VALORACIÓN POR CIRUGÍA PLÁSTICA, no se acreditó en el proceso que dichos traslados se hayan llevado a cabo, lo 14 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333004-202400078-01 cual de conformidad con la jurisprudencia transcrita es responsabilidad de la NUEVA EPS, en tanto es a dicha Entidad a la que el antes referido se encuentra afiliado al régimen general de seguridad social en salud y más aún cuando, según la historia clínica ya no se cuenta con SOAT e independientemente que después pueda hacer los recobros correspondientes ante las entidades que correspondan tal como lo prevén las normas que regulan la materia por lo que, este cargo no está llamado a prosperar b.- SOLICITUD SUBSIDIARIA DE ADICIONAR EL FALLO ORDENANDO AL ADRES REEMBOLSAR TODOS AQUELLOS GASTOS EN QUE INCURRA NUEVA E. P. S. EN CUMPLIMIENTO A LA SENTENCIA Y QUE SOBREPASEN EL PRESUPUESTO MÁXIMO ASIGNADO PARA LA COBERTURA DE ESTE TIPO DE SERVICIOS Y AL DEPARTAMENTO, MUNICIPIO O DISTRITO DEBE PAGAR A LA ACCIONADA EL 100% DEL COSTO DE LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD QUE NO ESTÉN FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC Y LE SEAN SUMINISTRADAS AL USUARIO: frente a este asunto se tiene que, según se observa tanto en el escrito de contestación como en la impugnación, este aspecto preocupa en gran medida a la NUEVA E. P. S., al respecto debe destacarse que el mismo escapa de la órbita de protección de los derechos fundamentales objeto de tutela, razón por la cual, al ser ello una función inherente y un trámite administrativo a cargo de la NUEVA E. P. S. no se dispondrá orden alguna sobre la materia.
De esta manera no puede compartir la Corporación los argumentos de apelación; y, en consecuencia, se debe confirmar la sentencia impugnada. En mérito de lo anteriormente expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Yopal el 4 de julio de 2024, atendiendo las razones expuestas en la parte considerativa del presente proveído.
SEGUNDO: NOTIFICAR fallo de segunda instancia a las partes, por el medio más expedito y comunicar lo resuelto al a quo para los efectos a que haya lugar.
TERCERO: Ejecutoriado este proveído, REMITIR el expediente digitalizado a la H. Corte Constitucional para el trámite de revisión eventual (artículo 32 D.L. 2591 de 1991) Notifíquese y cúmplase. (Aprobado en Sala virtual de la fecha, acta No. 50). INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Magistrada Ponente 15 Acción de Tutela Rad. No. 850013333004-202400078-01 AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada LEONARDO GALEANO GUEVARA Magistrado