REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal, dieciocho (18) de enero de dos mil veinticuatro (2024) Medio de control: Reparación Directa Radicado: 85001-33-33-002-2015-00282-01 Demandante: Celmira Vásquez Ávila (actuando en nombre propio y en representación de su menor hija), Lizbeth Martínez Vásquez, Yeditza Yorleny Martínez Vásquez.
Demandado: Hospital Regional de la Orinoquía ESE, Departamento de Casanare y Capresoca ESE Magistrada ponente: AURA PATRICIA LARA OJEDA PRESUNTA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO/LA PARTE ACTORA NO DEMOSTRÓ QUE LAS SECUELAS Y LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL SE DERIVEN DE UN INADECUADO E INOPORTUNO MANEJO/LOS MÉDICOS TRATANTES ACTUARON DE ACUERDO CON LA LEX ARTIS/NO SE ACREDITA EL NEXO DE CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑO Y LA ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE ATENDIERON A LA PACIENTE.
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación formulado por la parte demandante en contra del fallo proferido el 13 de junio de 2023 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal, mediante el cual negó las pretensiones de la demanda. I.ANTECEDENTES 1.1. Pretensiones (pág. 7 y 8 – consecutivo 01- cuaderno ppal- primera instancia) Los demandantes previamente referenciados, por intermedio de apoderado judicial, solicitan se declare administrativa y solidariamente responsable a las demandadas por los perjuicios materiales y morales causados con ocasión de la falla en la prestación del servicio médico asistencial ya que la menor no recibió la atención especializada, oportuna y eficaz requerida.
Como consecuencia de la anterior declaración, solicitan los siguientes conceptos: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 2 Nombre Calidad Perjuicio moral Alteración a las condiciones de existencia Celmira Vásquez Ávila Madre de la víctima 80 SMLMV Maritza Martínez Vásquez Víctima 160 SMLMV 200 SMLMV Lizbeth Martínez Vásquez Hermana de la víctima 80 SMLMV Yeditza Yorleny Martínez Vásquez Hermana de la víctima 80 SMLMV -Daño emergente: Que se condene a las demandadas de forma solidaria al pago de $31.336.000 por concepto de gastos de transporte de Yopal a Bogotá, transportes en servicio de taxi en la ciudad de Bogotá, transportes en servicio de taxi en el municipio de Yopal, gastos de alimentación y arriendo de vivienda en Yopal -Lucro cesante: Que se pague en favor de Maritza Martínez Vásquez las sumas que dejara de producir en razón de la merma laboral que la aqueja desde abril de 2007 y hasta la presentación de la demanda por valor de $59.924.550 y de la presentación de la demanda hasta su vida probable por valor de $325.563.542.
Finalmente, solicitan que se cumpla la sentencia en los términos establecidos en los artículos 192 a 195 del CPACA, se indexen las sumas reconocidas y se condene en costas y agencias en derecho a las demandadas. 1.2. Hechos de la demanda (pág. 8 a 12 – consecutivo 01- cuaderno ppal- primera instancia) Se relatan los siguientes: 1.2.1.
Según historia clínica No. 99020309691 emitida por el Hospital de Yopal ESE, la paciente Maritza Martínez Vásquez ingresó el 25 de abril de 2007 ya que en calidad de pasajera de bus escolar al bajarse del vehículo presentó paso de llanta por miembros inferiores con posterior factura abierta de cuello, pie derecho y múltiples excoriaciones. 1.2.2.
El Hospital de Yopal, realizó diferentes procedimientos para la atención médica de la menor, así: -El 29 de abril de 2007, se da de alta por ortopedia y continuo manejo por cirugía plástica. -El 30 de abril de 2007, cirugía plástica remite a institución de nivel 3 por el compromiso y las características del trauma. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 3 -El 02 de mayo de 2007, cirugía plástica informa que está pendiente remisión a establecimiento de nivel 3. -El 03 de mayo de 2007, cirugía plástica solicita valoración por pediatría para manejo integral y como recomendación remisión nivel 3. -El 04 de mayo de 2007, cirugía plástica decidió remisión a nivel 3 para manejo definitivo, la cual está en trámite. -El 14 de mayo cirugía plástica decide dar salida con fórmula de analgesia y antibiótico. 1.2.3.
El 25 de agosto de 2009, se ordenó remisión urgente para valoración de nivel 4 ortopedia infantil por parte de la Clínica Boyacá. 1.2.4. Indica, que desde el 25 de abril de 2007 cuando ingresó la menor al servicio de urgencias al Hospital de Yopal y hasta el 17 de junio de 2009 no fue remitida a un centro hospitalario de nivel 3. 1.2.5.
Refiere que no se hizo seguimiento y control al procedimiento de alargamiento de tendón realizado por la Clínica Boyacá el 17 de junio de 2009, pues hasta dos años después fue citada para control por la clínica, momento en el cual se complicó su estado de salud. 1.2.6. Los entes encargados de la salud conocían el estado de la menor, porque la paciente permaneció por más de dos años con atención ambulatoria, terapias y su posterior remisión a la Clínica Boyacá - Duitama, la cual permaneció por dos (2) años más, sin el seguimiento o control médico del post operatorio. 1.2.7.
Se causaron daños irreversibles a la víctima Maritza Martínez Vásquez por parte de los entes encargados de la salud, por no recibir la atención especializada oportuna y eficaz del servicio médico hospitalaria que la llevaron a tan lamentable estado de postración e indignación. 1.2.8. La EPS SaludCoop el 25 de octubre de 2011, remitió a la IPS Torre de Especialistas nivel 4 y se generó por primera vez historia de consulta externa especializada No. 177586568 de la misma fecha. 1.2.9.
Que en la epicrisis se establece "paciente quien hace 4 años sufre accidente de tránsito con trauma sobre miembro inferior derecho, inicialmente le realizan injerto de piel, a los dos años del accidente le realizan alargamiento de tendones en Duitama y la citaron a control en dos años, en este control notaron que no había mejoría de su condición por lo cual remiten a ortopedia TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 4 en instituto Roosevelt de donde remiten a ortopedia de la Eps quien determina antecedentes de luxo fractura de cuello de pie y lesión de tejidos blandos en la actualidad pie equino cavo estructurado paciente ingresa el 19 de enero de 2.012 programada para artrodesis tibia y peroné para alargamiento con tutor externo" 1.2.10.
El médico Sergio Tejerina Delgado emitió concepto el 19 de abril de 2013, en los siguientes términos: "paciente conocida por el servicio de ortopedia traumatología y cirugía, grupo de fijación externa, reconstrucción y alargamiento óseo de la Clínica Jorge Piñeros Corpas desde diciembre de 2011, con diagnóstico de secuelas de luxo fractura de cuello de pie abierta derecho con lesión de tejido blandos, atención primaria en otra institución. Se programó para artrodesis de cuello de pie más alargamiento óseo de tibia para ecualización la paciente presenta una limitación funcional para la movilización de la articulación del tobillo derecho, lo cual afecta la marcha en forma parcial por estar en crecimiento debe hacerse evaluación para determinar la posibilidad o no de un nuevo alargamiento una compensación por medios mecánicos " 1.2.12.
El 14 de junio de 2013, la Junta Regional de Calificaciones de Invalidez del Meta, emitió la siguiente valoración: “EXAMEN JRCIMETA: cojera marcada, MID acortamiento corroborado por cinta métrica de 4cm, severa hipotrofia de pierna, cicatriz retraída irregular hipercromía que limita la dorsi y la plantifexion hasta 0, dolor en cadera derecha y déficit marcado para el apoyo plantar.
Durante la entrevista se mostró bradilalia, facies tristeza, poco se interrelaciona con el examinador, se muestra preocupada por los cambios exteriores de su pierna y los comentarios de las demás personas, prefiere aislarse y llorar sola frecuentemente. Dada las secuelas, el tiempo de evolución y la pobre respuesta al proceso de rehabilitación a la fecha se homologa a amputación a nivel de tobillo PORCENTAJE DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL.
Total 39.40%.2.13. La menor nació el 03 de febrero de 1999, para la época de los hechos contaba con ocho años y para la fecha de presentación de la demanda (16 años), es hija de Celmira Vásquez Ávila y Rodrigo Martínez. La menor vivía en unidad familiar, sus relaciones afectivas eran estrechas con sus padres y hermanas. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 5 1.2.14.
A la época de presentación de la demanda dependen económica, emocional y moralmente de su madre, teniendo en cuenta que desde hace más de cinco años se separó de su compañero permanente Rodrigo Martínez, hecho, que hace vulnerable a la familia y en especial a la menor. 1.2.15. Que como consecuencia de las omisiones descritas, la menor y su familia han sufrido perjuicios morales y materiales que deben ser resarcidos. 1.3.
Fundamentos de derecho (pág. 13 a 16 – consecutivo 01- cuaderno ppal- primera instancia) Cita los artículos 49, 90 y 113 de la Constitución Política e indica que el Estado es patrimonialmente responsable de los daños que se deriven de la omisión en la prestación del servicio médico o de su prestación eficiente y eficaz, cuando tales daños se producen como consecuencia de esa omisión o deficiencia. Afirma que la prestación asistencial no le fue brindada a la menor de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que deben disponer las entidades médicas estatales, de acuerdo a su nivel de complejidad, además que no se remitió a un centro de mayor nivel, fallas que vulneraron su derecho a la asistencia en salud y en consecuencia provocaron un daño irreversible a la menor.
Resalta, que las acciones y omisiones de los entes prestadores de salud fueron la causa eficiente del perjuicio sufrido, lo cual denota que existe relación causal entre el daño y las fallas endilgadas. 1.4. Contestación de la demanda 1.4.1. Departamento de Casanare (pág 180 a 188 -consecutivo 01- cuaderno ppal- primera instancia) La entidad demandada, aduce que no se compromete la responsabilidad del departamento de Casanare en los hechos expuestos, ya que se pretende constituir un nexo de causalidad con una entidad que no tiene a su cargo la prestación directa o indirecta de la clase de servicios de salud que necesitó la menor, por cuanto la entidad no presta directamente servicios asistenciales.
Señala, que en cabeza de los demandantes está la carga de probar cual fue la deficiente e inoportuna o tardía atención médica- asistencial y las fallas administrativas en las que incurrió la entidad, pues con las pruebas aportadas tal situación no se encuentra acreditada, máxime cuando el tema de la prestación TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 6 asistencial no tiene ninguna relación con la entidad territorial.
La Sala advierte que mediante auto de 13 de octubre de 2016 se declaró probada la falta de legitimación en la causa por pasiva de esta entidad y por ende se dio por terminado el proceso frente a esta. 1.4.2. Capresoca EPS (pág 193 a 205 -consecutivo 01- cuaderno ppal- primera instancia) La Entidad Promotora de Salud, se opuso a las pretensiones de la demanda aduciendo que no existe relación de causalidad entre el daño sufrido por la víctima, la causa que lo originó y la actividad que ejerció la EPS.
Refiere, que CAPRESOCA EPS no realizó directa ni materialmente los procedimientos médicos ni hospitalarios que dieron lugar a esta acción y por tanto la presunta falla en los servicios médicos asistenciales no se derivan de la actividad de esta entidad. 1.4.3. Hospital de Yopal ESE (pág 220 a 227 -consecutivo 01- cuaderno ppal- primera instancia) Argumenta que no se le puede endilgar responsabilidad ya que desde el ingreso la menor fue atendida de manera oportuna y eficaz, cumpliendo con las características de atención en salud tales como accesibilidad, oportunidad, continuidad, eficiencia y calidad.
Refiere, que ella ingresó al ente hospitalario el 25 de abril de 2007 a las 18:18 horas víctima de accidente de tránsito en el cual se evidencia fractura abierta de cuello de pie derecho y escoriaciones, la valora Ortopedista de turno quien realiza lavado quirúrgico exhaustivo y se evidencia exposición de la articulación tibio astragalina con luxación de la misma más desbridamiento de piel, se inicia manejo antibiótico.
Posteriormente el día 26 de abril de 2007 se plasma en la respectiva historia clínica- postoperatorio sin complicaciones bajo manejo médico, el 27 de abril de 2007 se le realiza nuevo lavado quirúrgico ante signos de sangrado y se realizara nuevo desbridamiento de zonas necrosadas por parte de ortopedia, también valora cirujano plástico quien conceptúa que por el defecto de cobertura se debe realizar injertos, sigue en manejo conjunto de ortopedia y cirugía plástica.
Señala, que el 29 de abril de 2007 se le realiza nuevo lavado quirúrgico; el 30 de abril de 2007 se decidió remitirla a III nivel para manejo de lesiones; el 03 de mayo de 2007 se descubrió que usuaria tenía con anemia hemoglobina de 6.43 g/dl por lo que se hizo interconsulta pediatría quienes el 04 de mayo de 2007 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 7 realizaron el cálculo de cantidad de sangre a trasfundir, procedimiento sin complicaciones, no hubo respuesta de la EPS respecto a traslado de usuario; el 08 de mayo de 2007 se realizaron injertos totales de piel por parte de cirujano plástico y se mantuvo manejo antibiótico entre otros; que el 11 de mayo de 2007 se estuvo pendiente remisión sin respuesta de la EPS, el 13 de mayo de 2007 primer lavado post injerto bajo sedación, ante la evolución de la paciente se decide manejo ambulatorio; el 14 de mayo de 2007 se ordenó continuar manejo especializado por parte de la EPS.
Precisa que no se evidencia imprudencia en la atención ya que la misma se sujetó a guías clínicas tanto de la IPS como nacionales e internacionales; los procedimientos se podían realizar en la IPS y se tomó la decisión ante la demora en la remisión por parte de la EPS. Aduce, que no se prueba negligencia pues las técnicas y tecnologías utilizadas por los médicos fueron pertinentes y acordes para la atención de la paciente, pues la no realización de los procedimientos iniciales por parte del Hospital hubiera configurado este ítem, no se podía esperar más tiempo para tomar conductas ordenadas por cirujano plástico. 1.5.
Sentencia de primera instancia (consecutivo 06- cuaderno ppal – primera instancia) El Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal puso fin a la primera instancia en sentencia de 13 de junio de 2023, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda. Se establece que el daño alegado en la humanidad de la menor consiste en las lesiones que le dejaron secuelas de “luxo fractura abierta de cuello de pie derecho” que le ocasiona limitación funcional para la movilización de la articulación del tobillo derecho lo que a su vez le afecta la marcha de manera parcial con ocasión del accidente de tránsito que sufrió el 25 de abril de 2007.
El a quo, consideró que las lesiones descritas se encuentran acreditadas conforme al historial clínico, además que conforme a la valoración de la Junta de Calificación de Invalidez de Meta tal situación le produce una pérdida de capacidad laboral del 39,40%. Respecto de la imputación y el nexo de causalidad, la primera instancia precisó que conforme a la historia clínica de la paciente y el apoyo de la prueba técnica allegada en la pericia rendida por profesionales de la Universidad CES – facultad de Medicina de la ciudad de Medellín, el 25 de abril de 2007 la menor de ocho TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 8 años sufrió accidente de tránsito al bajarse de un bus (al parecer escolar), por paso de llanta por miembros inferiores con posterior fractura abierta de cuello en pie derecho, presentando trauma y exposición de hueso, tendones y articulaciones; que fue sometida a tratamiento con antibióticos, manejo conjunto de ortopedia con cirugía plástica y constantes lavados quirúrgicos especialmente a efectos de extraer tejido muerto y evitar así futuras infecciones.
Refirió, que el 30 de abril de 2007 los médicos observan y disponen la remisión de la paciente a tercer nivel concretamente para la técnica quirúrgica del colgajo libre; sin embargo, pasados 7 días sin que se hubiere autorizado la remisión (no se demostró el porqué, tampoco diligenciamiento alguno al respecto), ante las condiciones favorables del tejido se le continuó aplicando manejo o tratamiento normal por los galenos en especial lo relacionado a injertos con el fin primordial de cubrir la zona afectada y evitar complicaciones mayores.
Señaló que pasado algo más de dos años del accidente seguida de la correspondiente atención médica en la ESE HOSPITAL DE YOPAL, el 02 de septiembre de 2009 la paciente fue remitida a la Sociedad Clínica Boyacá Limitada, a donde acudió por deformidades adquiridas del tobillo y del pie, indicando allí el especialista que presenta pie equino (desviación anatómica del pie) y limitación para los arcos de movimiento, entre otras se le practica alargamiento de talón de Aquiles apreciando mínima corrección. El a quo, adujo que la parte actora enmarcó los hechos en falla del servicio en la atención médica, porque según su parecer conforme al relato cronológico no le fue brindada a la menor MARITZA de manera diligente la atención requerida, no se utilizó todos los medios técnicos y científicos de los que deben disponer las entidades médicas estatales de acuerdo a su nivel de complejidad; indica además que no se remitió de manera oportuna a la paciente a un centro de mayor nivel, lo que evidencia como relación de causa entre la falla y el daño causado, lo cual se enmarca dentro del título de imputación de falla probada del servicio.
Dicho lo anterior, el Juzgado, evidenció que el HORO (antes Hospital de Yopal ESE), registró la atención que la paciente recibió durante su hospitalización, donde se acredita que fue valorada de manera constante, pues además de los procedimientos de curación, lavado, desbridamiento y desinfección, se ordenó la práctica de diferentes exámenes, enfocándose en el principal riesgo de TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 9 probables infecciones procediendo al cubrimiento de zona expuesta de hueso, tendones y articulaciones para evitar así mayores complicaciones, y si bien se dispuso inicialmente remisión a tercer nivel lo que no se realizó por situaciones que se desconocen, no se demostró en el plenario que ante la EPS se haya realizado trámite alguno y que ante las condiciones favorables que presentaba la paciente se dispuso continuar con el tratamiento procediendo a dar salida el 14 de mayo de 2007 con recomendaciones de control y fisioterapia.
El a quo, indicó que las explicaciones dadas en los dictámenes rendidos por peritos de la Universidad CES de Medellín – Facultad de Medicina (Profesionales en Ortopedia y Cirugía plástica), corroboran un proceso degenerativo a consecuencia del trauma en los núcleos de crecimiento (hueso, tendones y articulaciones) que impidió el desarrollo normal de la zona afectada, lo que fue diagnosticado como pie equino rígido originado en el trauma que le causó el aplastamiento de dicha extremidad por el vehículo el 25 de abril de 2007, quedándole como secuela una perturbación de la funcionalidad del miembro inferior derecho para la marcha, pero que conforme a las probanzas valoradas no puede imputarse a supuestos errores u omisiones de los médicos tratantes.
Así pues, el Juzgado de primera instancia consideró que la IPS tratante cumplió con los deberes y obligaciones de la lex artis respecto de la paciente, por cuanto actúo de acuerdo con la condición y estado de la menor. No encontró configurado el nexo de causalidad e indica que las secuelas se produjeron por el grave trauma ocasionado en accidente de tránsito, que obligó a tratamiento antibiótico, con afán de cubrir las zonas expuestas para evitar infecciones que podrían atentar contra su vida y pese a los esfuerzos de los galenos, le quedaron secuelas que impidieron el normal desarrollo de los núcleos de crecimiento es decir, debido a las lesiones causadas en el accidente se atrofió el impulso normal de esa zona, lo que desencadena el llamado pie equino y que le genera problemas para la marcha.
En lo que respecta a la responsabilidad de Capresoca EPS, el Juzgado refirió que no tuvo ninguna injerencia en el tratamiento de la menor, aunado a que las secuelas generadas no son atribuibles a la omisión en la prestación del servicio oportuno, sino que las mismas son producto del accidente de tránsito, por lo tanto escapan a la responsabilidad de los demandados, máxime cuando para este caso no se allega documento alguno de parte de institución hospitalaria, ni de los familiares o allegados de la paciente que hubiese omisión por parte de TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 10 CAPRESOCA EPS, es decir, que previo requerimiento se abstuviera de prestar autorización o diligencia alguna para la remisión de la paciente, lo que desemboca en establecer que no se demostró responsabilidad administrativa en lo referente a dicha EPS.
En tal sentido, las pretensiones de la demanda fueron negadas, toda vez que la parte actora no demostró, como le correspondía, el nexo causal entre el daño y la falla médico-asistencial y/o administrativa alegada. 1.6. Recurso de apelación Dentro de la oportunidad procesal pertinente, la parte demandante interpuso recurso de apelación para manifestar su inconformidad con los argumentos esbozados por el a quo señalando la responsabilidad de las demandadas por fallas en el servicio médico asistencial generador de todos los perjuicios que conforman las pretensiones, pues las entidades prestaron los servicios de salud de forma inadecuada e inoportuna, al no cumplir con las normas de manejo esperado.
Resalta, que el agravamiento en la salud de la paciente obedece a las conductas negligentes atribuibles a las demandadas al no prestarle un pronto, adecuado y eficiente servicio de atención hospitalaria y asistencial, pues no se efectuó la remisión a III nivel de complejidad que era requerida para el tratamiento de sus lesiones, siendo notable su negligencia y omisión. Indica, que la no tuvo atención adecuada y oportuna, quedando el vacío de conocer cuál sería la suerte de su recuperación si se hubiese atendido en un nivel de complejidad superior, amparo institucional que las entidades prestadoras de servicio médico omitieron y que resultan evidentes os daños irreparables físicos, psicológicos y morales.
II. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA El 10 de octubre de 2023, se admitió el recurso de apelación interpuesto y sustentado oportunamente por la parte demandante (consecutivo 004. C. 2da. instancia), se evidencia que no hubo pronunciamiento de ninguno de los extremos procesales y que el Ministerio Público no emitió concepto. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 11 III.
CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 3.1. Competencia. El Tribunal Administrativo de Casanare, es competente conforme lo dispuesto en el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011, para conocer en segunda instancia el recurso de apelación impetrado en contra de la sentencia proferida el 13 de junio de 2023 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal. 3.2.
Problema jurídico ¿Se prueba la responsabilidad a cargo de las demandadas por inadecuada e inoportuna atención médica brindada a la paciente, que conllevó a las secuelas que actualmente padece? 3.3. Tesis de la Sala La respuesta es negativa, por cuanto la parte demandante no logró demostrar que las secuelas y la pérdida de capacidad laboral de la paciente hubieren sido consecuencia de un inadecuado e inoportuno manejo, pues se evidencia que los médicos tratantes actuaron de acuerdo con la lex artis y los protocolos clínicos para tratar la lesión que padeció la menor derivada de trauma severo al haberle pasado por encima de su pie derecho la llanta del vehículo del cual descendió, causándole luxo fractura y exposición ósea.
Tampoco se demostró que la condición de “pie equino” se hubiese generado por omitir un procedimiento diferente al brindado, pues según los registros clínicos y los dictámenes periciales rendidos, la lesión fue severa ya que se presentó en el cuello del pie afectando no solo el hueso sino los tendones y articulaciones, lo cual independientemente del procedimiento o tratamiento, impactaría en su funcionalidad y movimiento derivada de la misma gravedad de la lesión. En este orden, no existe prueba del nexo causal. 3.4.
Premisas fácticas En el proceso se encuentra acreditado lo siguiente: ✓ Según el registro civil con indicativo serial No. 27940918 Maritza Martínez Vásquez es hija de Celmira Ávila Vásquez y Rodrigo Martínez Chaparro, quienes a su vez son los padres de Lizbeth Martínez Vásquez, Yeditza Martínez Vásquez, (pág 106 - consecutivo 001- cuaderno ppal 1era instancia) TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 12 ✓ Con la historia clínica No. 99020309691, se prueba que el día 25 de abril de 2007 a las 14:48 horas, la menor ingresó a urgencias: “paciente quien en calidad de pasajero de bus escolar sufre trauma en miembros inferiores al bajarse del vehículo después de lo cual presenta paso de llanta por miembros inferiores con posterior fractura abierta de cuello en pie derecho y múltiples excoriaciones, es traída por el padre, excoriaciones y equimosis en piernas y pies, fractura en cuello de pie derecho con desarticulación, con exposición ósea y de tejidos blandos, perfusión adecuada, conducta: pasar a cirugía para lavado de fractura abierta por servicio de ortopedia, manejo antibiótico según protocolo y analgesia.
Enfermedad actual: ingresa el día 25/04/07 al servicio de urgencias de esta institución paciente quien en calidad de pasajero de bus escolar sufre trauma en miembros inferiores al bajarse del vehículo después de lo cual presenta paso de llanta por miembros inferiores con posterior fractura abierta de cuello de pie derecha y múltiples excoriaciones es traída por el padre, paciente es valorada por ortopedia se pasa a salas de cirugía se realiza lavado quirúrgico encontrando exposición de articulación tibio astragalina con luxación de la misma, exposición tendinosa, se realiza lavado exhaustivo, reducción cerrada de luxación de tobillo, desbridamiento de piel y tejidos desvitalizados se hospitaliza paciente para manejo antibiótico, analgesia manejo conjunto con ortopedia cirugía plástica.
Así mismo en la epicrisis, se registró: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 13 (pág 25 a 32- consecutivo 01- cuaderno ppal 1era instancia) TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 14 -De los informes quirúrgicos contenidos en la historia clínica, se evidencia que a la paciente le fueron practicados los siguientes procedimientos: i) desbridamiento escisión por lesión de tejidos profundos en área especial del más del 5% de superficie corporal total, ii) injerto de piel parcial en pierna y dorso de pie derecho, se dio de alta por cirugía plástica (pág 35 a 38 - consecutivo 01- cuaderno ppal 1era instancia) - El 17 de junio de 2009 la paciente fue intervenida en la Sociedad Clínica Boyacá LTDA, le fue practicado “alargamiento de tendón Aquiles, capsulotomías tibio astragalina y subastragalina” (pág 53 - consecutivo 01- cuaderno ppal 1era instancia) -El 25 de octubre de 2011, la menor fue atendida en la IPS torre de especialistas autopista norte, en dicha oportunidad se indicó: “paciente quien hace 4 años sufre accidente de tránsito con trauma sobre el miembro inferior derecho, inicialmente le realizan injertos de pie, a los dos años del accidente le realizan alargamiento de tendones en Duitama y la citaron a control en dos años, en este control notaron que no había mejoría de su condición por lo cual remiten a ortopedia en instituto Roosevelt de donde remiten a ortopedia de la Eps quien determina antecedente de lux fractura de cuello de pie y lesión de tejidos blandos en la actualidad pie equino cavo estructurado”.
Se registró que el 19 de enero de 2012 se practicó cirugía ortopédica de artrodesis tibio talar y osteotomía de tibia y peroné para alargamiento con tutor externo, sin complicaciones (pág 55 a 59 - consecutivo 01- cuaderno ppal 1era instancia) -Según el dictamen para la calificación de invalidez del Meta de 14 de junio de 2013, la menor accidentada presenta una pérdida de capacidad laboral del 39,40% por concepto de incapacidad permanente parcial derivada de accidente de origen común (pág 81 a 86 - consecutivo 01- cuaderno ppal 1era instancia) -En el dictamen pericial presentado por la Universidad CES de Medellín el 29 de agosto de 2018 siendo perito la médico especialista en ortopedia y traumatología Lina María Vélez Cuervo, se evidencia: “Paciente de sexo femenino, víctima de accidente de tránsito ocurrido el día 25/04/2007 con trauma severo en extremidad inferior con exposición de articulación tibio astragalina y luxación de la misma, exposición tendinosa y pérdida de piel y tejido celular subcutáneo en área de aproximadamente 10 x 8 en región anterior del tobillo, herida que por su extensión según las definiciones, para traumatismos musculo esqueléticos abiertos se consideran con contaminación macroscópica', atendida en Hospital de Yopal donde se llevó a cirugía el mismo día del accidente para lavado quirúrgico, desbridamiento y reducción de luxación, inicio temprano de antibióticos según los protocolos establecidos para el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 15 manejo de fracturas abiertas tipo Lesión con alto riesgo de infección por la contaminación macroscópica y la conminución con tejido desvitalizada y riesgo adicional de amputación por la severidad del trauma.
Se le realizó manejo guiado según los protocolos y guías de manejo que establecen inicio temprano de antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Por su lesión alta probabilidad de infección, y riesgo de amputación. Se le realizaron nuevos lavados quirúrgicos y desbridamientos con evolución favorable sin infección, pero con necrosis de varios tendones que llevan a desbridamiento y aumentan riesgo de rigidez.
Dada la evolución sin infección se realizó cubrimiento cutáneo con injertos de piel En la atención proporcionada a la paciente se identifican las conductas recomendadas y aceptadas en los protocolos internacionales y nacionales para la reducción de los índices de infección en las fracturas abiertas (inicio precoz de antibiótico", desbridamiento y curetaje óseo temprano cuidado de los tejidos blandos, estabilización de la fractura.
Según la historia clínica evaluada los procedimientos médicos son idóneos y están indicados para los hallazgos clínicos de la joven MARTINEZ VASQUEZ, el Hospital de Yopal E.S.E. SI cumplió con los protocolos y guías de manejo de fracturas abiertas” (pág 278 a 288 - consecutivo 02- cuaderno 1era instancia) -Se observa dictamen pericial presentado por la Universidad CES de Medellín el 30 de agosto de 2018 siendo perito el cirujano plástico Alberto Kurzer Schall, quien señaló lo siguiente: “Los procedimientos de lavado y desbridamiento de tejido necrótico en fracturas abiertas están de acuerdo con protocolos médicos aceptados por la comunidad científica.
La paciente presentó una exposición parcial de la tibia que se trató correctamente realizando perforaciones en la cortical para lograr que creciera tejido de granulación a partir de la médula ósea. El tejido de granulación se cubrió con injertos de piel de espesor parcial que sobrevivieron en un 100%. Este procedimiento también se encuentra dentro de estándares aceptados científicamente.
De acuerdo con las notas de evolución se obtuvo un cubrimiento total de sus heridas y, una vez detectada la aparición de queloides, se procedió a infiltrarlos, lo que en mi concepto es el tratamiento inicial más adecuado para dicha patología. En la revisión del 4 de junio de 2007 se encontró "Injertos de pie (sic) parcial integrados 100% en dorso de pie y en cara anterior de pierna derecha" y se solicitó "Valoración por ortopedia para iniciar terapia física y retiro de férula de yeso".
Un mes más tarde inició fisioterapia. El 03 de setiembre de 2008 reportan "Pierna derecha con área injertada en tercio distal y dorso de pie de buena calidad. Cicatriz tipo queloide en cara anterior de cuello de pie " por lo que se programa "Infiltración de queloide” (pág 296 a 300 - consecutivo 02- cuaderno 1era instancia) -El cirujano plástico Martín Adolfo González Garavito, quien rindió testimonio en audiencia de pruebas de 18 de mayo de 2018, expone: “Por el servicio de ortopedia de entrada catalogan como una fractura grave una luxo-fractura, es decir que además de fracturarse el hueso se encajaron las TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 16 uniones entre ellos eso es una luxación y al ser abierta pues complica más la cosa, de entrada el hueso queda susceptible a infección, a mala cicatrización, es decir, existen muchas complicaciones cuando ya una fractura queda expuesta al medio ambiente, fue un trauma complejo posibilidad de secuelas en la marcha a pesar del procedimiento y/o tratamiento aplicado, claro es casi que algo inherente a la ubicación y al tipo de fractura que uno ve, lo que esté justo cerca de las articulaciones pierde movimiento, diferente cuando están distantes.
Una fractura de este tipo puede dejar secuelas de tipo funcional y de movimiento. Esta es una fractura que está justo en la articulación del cuello del pie en donde hay ligamentos, tendones, huesos, que a veces se pegan entre ellos y así se rehabiliten esas articulaciones dejan sus secuelas. Los pacientes necesitan de varios controles pos operatorios, para mirar el proceso de cicatrización del área afectada y así se hizo con la paciente, pues acudió, se hicieron algunos procedimientos con fines más que todo estéticos para mejorar, por lo cual toca seguir en control durante varios meses.(…) muchas de las secuelas se generan desde la parte ósea en esos 20 días el manejo fue el que se le suele dar a un paciente con este tipo de traumas, lo del trámite de remisión se trataba a efectos de microcirugía, al presentar mejoría la paciente se cubrieron los tejidos, en conclusión sí se llevó a cabo lo que requería la paciente en el Hospital de Yopal. los injertos se integraron, es que el cuerpo los aceptó, se le dio salida al quinto día y continuaron los controles posoperatorios y se evidenció que el injerto funcionó bien” (consecutivo 05- carpeta -subcarpeta 1 denominada audiencia de pruebas) -En la audiencia de contradicción del dictamen llevada a cabo el 05 de agosto de 2019, la perito Lina Vélez Cuerpo especialista en ortopedia, declaró: “La lesión que ocurrió en la menor consiste en un trauma directo según la historia clínica las llantas del vehículo pasan por sobre su extremidad específicamente en la región del cuello del pie que es la zona que une la pierna con todo el resto del pie, según se describe en la historia clínica presentó una alteración las relaciones articulares lo que dio origen a una luxación de la tibia con un hueso específico que se llama el talo que es lo que da origen a la luxación de tobillo, adicionalmente una herida que se describía en una de las descripciones quirúrgicas donde reportaban que presentaba una lesión del tejido aproximadamente de 10 x 8 centímetros en toda la cara anterior, esta lesión de 10 x 8 centímetros deja expuesta tanto la articulación como los tendones, y esa herida asociada a estas lesiones articulares en el tejido como tal hace referencia a una lesión que llamamos una fractura abierta, por la extensión de la lesión mayor a 5 centímetros dentro de la clasificación clásica de estas fracturas conocemos la que es la clasificación de justilo que por el tamaño de la herida la determina como una lesión abierta grado 3, esta lesión abierta es una de las de mayores riesgos de infección tiene, porque al ser una herida extensa pone un alto riesgo de infección por la contaminación y colonización bacteriana adyacente, adicionalmente se describen lesiones del tejido desvitalizado que quiere decir tejido muerto los bordes de la piel sin ningún tipo de irrigación lo que hace probable de que esta piel que se encuentra lesionada no sea apta para hacer un cierre o una sutura de la herida, es decir, en término generales presenta una fractura abierta grado 3 con tejidos desvitalizados que no van a permitir el cierre a o la sutura de la piel para cerrar completamente la herida (…) es una de las lesiones más severas desde el punto de vista el traumatismo musculoesquelético y aparte de que esas lesiones en su evolución podrían poner en riesgo incluso la posibilidad de conservación de la extremidad exponiéndolo a una pérdida de segmentos de la extremidad.
Si estamos frente a una paciente menor de edad que todavía tiene las zonas de crecimiento óseo abiertas que es lo que llamamos centro de osificación o centros de crecimiento en la tibia distal, es decir, en la parte distal de la pierna que es la parte que es el cuello del pie, existe una zona que es de crecimiento del hueso, eso podría generar si esta zona se lesiona una alteración en el crecimiento óseo de los huesos, porqué, por daño en la zona de TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 17 crecimiento, pero tradicionalmente ante una lesión que presentare una exposición de tejidos, incluso la descripción de la parte articular puede verse también comprometido el cartílago articular generando secuelas a posterior para un paciente que en crecimiento podría verse también afectado (…) el acortamiento de la extremidad es consecuencia del daño fisiario ocasionado por la lesión traumática que lesiona la zona de crecimiento óseo en la tibia distal y esto se traduce a largo plazo en un acortamiento del segmento corporal afectado.
El testigo resaltó que: “Para la lesión descrita presentada en la joven MARITZA la atención proporcionada se ciñe a los protocolos nacionales e internacionales y se requiere de las especialidades de Ortopedia y cirugía plásticas que fueron las que intervinieron en la atención de dicha paciente, es decir, el 2º nivel que se tenía para la atención de esta paciente menor le proporcionó las atenciones necesarias, oportunas y adecuadas que requería la joven MARITZA, probablemente para las lesiones ya de tipo secuelas de acuerdo a ellas ya se prioriza si requerirá de procedimientos reconstructivos más elaborados que puedan requerir un nivel de atención, pero para la lesión aguda descrita en la historia clínica se le proporcionó lo que se le debía realizar en forma adecuada.
El pie equino, aparece como una complicación asociada o una secuela asociada a las lesiones presentadas, a que se debe que se presente un pie equino?, el pie equino puede ser estructurado o no estructurado, estructurado quiere decir a que exista un desbalance de la parte muscular tendinosa que genera una deformidad como secuela de la lesión como tal, el pie equino que describen en la historia clínica de la joven Maritza, aparece como un pie equino rígido que significa que es un pie equino estructurado, en donde intervine tanto la parte articular como la parte tendinosa, si revisamos la historia clínica previamente en la descripción que se hace de las notas operatorias se describe que existe una exposición múltiple de los que son los extensores de los dedos y extensor de los que son los que elevan tanto el dorso del pie como los dedos hacia arriba, Al presentar insuficiencia por la lesión severa de dichos tendones, la consecuencia que generan estas lesiones tendinosas y este desbalance tendinoso es generar un pie equino, que no es más que otra cosa que un pie caído y cuando hace referencia a un pie rígido es que cuando se hace la manipulación o se intenta llevar a la posición neutra no es posible realizar esta posición, es decir, en esta estructuración de este pie equino rígido como secuela de las lesiones presentadas acá se debe discriminar que son secuelas de tipo tendinoso como de tipo articular como tal por la lesión condral existente, el pie equino rígido equivale en este caso a unas secuelas que obedece a las lesiones tendinosas y a las lesiones condrales acontecidas en las regiones articulares del cuello del pie.
LA SECUELA OBEDECE COMO TAL A LA LESIÓN TENDINOSA Y ARTICULAR Y AUN ASÍ SE HAGA EL TRATAMIENTO ADECUADO POR FRACTURA ABIERTA ESTA SECUELA MUY PROBABLEMENTE NO ES EVITABLE. El desarrollo de esta secuela del pie equino obedece es a las lesiones articulares presentadas en el momento del trauma y a las lesiones tendinosas ocasionadas por el traumatismo como tal y no a ningún tipo de atención que haya dejado de brindársele a la menor” (consecutivo 05- carpeta -subcarpeta 2 denominada audiencia reanudada) -En la audiencia de contradicción del dictamen llevada a cabo el 05 de agosto de 2019, el perito Alberto Kurzer Schall especialista en cirugía plástica, explicó: “La paciente presentó una exposición parcial de la tibia que se trató correctamente realizando perforaciones en la cortical para lograr que creciera tejido de granulación a partir de la médula ósea, como lo explicó la doctora la paciente tenía una exposición de una buena porción de hueso, por lo cual no era posible colocar un injerto y como está herida estaba en un sitio donde es TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 18 difícil o mejor imposible movilizar tejidos vecinos estaba indicado lo que hicieron que era hacer unas perforaciones en la cortical del hueso para llegar a la médula ósea y lograr que a partir de la médula ósea creciera un tejido que se llama tejido de granulación y que sí iba a servir para aceptar un injerto de piel, El tejido de granulación se cubrió con injertos de piel parcial que sobrevivieron en un cien por ciento, este procedimiento también se encuentra dentro de estándares aceptados científicamente, o sea que una vez obtenido el crecimiento del tejido de granulación gracias a las perforaciones que se le habían realizado se logró un lecho adecuado para que sirviera de receptor del injerto de piel y 4.- De acuerdo con las notas de evolución se obtuvo un cubrimiento total de sus heridas y una detectada la aparición de queloides mucho más tarde se procedió a infiltrarlos, lo que en mi concepto es el tratamiento inicial más adecuado para dicha patología. La cirugía logró lo que se pretendía que era el cubrimiento de la herida para evitar un mayor daño a los tejidos profundos, en este caso hueso, tendón y articulaciones.
Es probable que hubieran pensado en la posibilidad de realizar un cubrimiento con un colgajo libre, un colgajo libre es la última propuesta terapéutica para este caso de problemas y para su realización es necesario tener recursos especiales como microscopio, instrumental de microcirugía y sobre todo es necesario tener especialistas cirujanos plásticos con entrenamiento en microcirugía, supongo que en el hospital de Yopal no existían ni estos recursos físicos ni este talento humano, se canceló porque mientras se había logrado el cubrimiento de la herida que era la prioridad para este caso, porque esperar a que se aceptar una remisión a tercer nivel y que la paciente se trasladara con una herida abierta con huesos, tendones y articulaciones expuestos significaba demasiado riesgo.
En el supuesto caso que a la paciente se le hubiera realizado un colgajo libre, en este momento no hubiera evitado la aparición de las secuelas que en este momento tiene la paciente, porque las secuelas que presenta la paciente del pie equino no son debidas a que se cubrió la herida con un injerto de piel, sino que como lo explicó la doctora ortopedista la secuela del pie equino se debe a la lesión misma que sufrió en el momento del trauma sufrieron los núcleos de crecimiento que están en las partes terminales de la tibia.
Reitero que en casos de heridas que dejan expuesto tejido profundo como en este caso hueso, tendón y articulaciones, la prioridad es reconstruir y recuperar la cubierta cutánea para evitar mayor deterioro de las estructuras profundas que es lo que realmente se logró en este caso”. (consecutivo 05- carpeta -subcarpeta 2 denominada audiencia reanudada) 3.5.
Premisas jurídicas 3.5.1. De la responsabilidad por fallas en la atención médica El Consejo de Estado ha reiterado que en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, el título de imputación aplicable es la falla probada del servicio médico y, es por tal razón, que a la parte demandante le asiste la obligación de acreditar todos y cada uno de los elementos de la responsabilidad1.
Sobre la responsabilidad médica, el alto Tribunal contencioso ha sostenido: “La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente 1 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 19 del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo”2.
(subrayado fuera de texto). De otra parte, se ha establecido por la Alta Corporación: “En materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance”3 Así pues, frente al daño derivado de la actividad médica, el Consejo de Estado ha reiterado que dicha imputación se hace bajo el régimen de falla probada del servicio, cuya prueba le corresponde a la parte actora, posición que resalta en sentencia de 08 de mayo de 2019: “En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y el nexo de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad administrativa.
(…) Para esto último, debe tenerse en cuenta que, según la posición jurisprudencial reiterada de la Corporación, “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento.
Es importante recordar que la imputación fáctica del daño y la falla del servicio no pueden ser analizadas desde una perspectiva ideal, crítica o abstracta del funcionamiento del servicio, sino que requieren ser estudiadas desde un ámbito real que consulte las circunstancias de tiempo, modo, lugar y capacidad operativa o funcional de la administración pública al momento de la producción del daño.”4 2 Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 08001-23-31-000-1996-00921-01 (23132), C.P. Ruth Stella Correa Palacio, demandante: HÉCTOR GABRIEL RODRÍGUEZ Y OTROS, demandado: Ministerio de Defensa Policía Nacional, acción de reparación directa 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 05 de marzo de 2015, radicado No. 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102, C.P. Danilo Rojas Bethancourt, demandante: Ana Suarez Cortes y Otros, demandado: ESE Villavicencio, acción de reparación directa. 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 08 de mayo de 2019, radicado No. 05001-23-31-000-2006-03681-01(40950), C.P. CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA, demandante: ALEX HUMBERTO ACOSTA Y OTROS, demandado: ISS, acción de reparación directa.
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3.5.2. CARGA DE LA PRUEBA - Supuestos fácticos El artículo 167 del Código General del Proceso consagra el principio de la carga de la prueba, en el cual se explica que al actor le corresponde demostrar los supuestos fácticos en los cuales funda su pretensión y al demandado los hechos en que finca la excepción, precepto normativo que guarda relación con lo estipulado en el artículo 164 del Código de Procedimiento Civil, que señala que toda decisión judicial debe fundarse en las pruebas regular y oportunamente allegadas al proceso.
Por ello, para que el juez dirima una controversia de manera favorable a las pretensiones, le corresponde al demandante demostrar en forma plena y completa los actos o hechos jurídicos de donde procede el derecho o nace la obligación pues en todo caso deberá acreditar sus propias aseveraciones. Sobre la carga de la prueba, el Consejo de Estado, explicó: “Las consecuencias de la omisión probatoria advertida en el plenario obedecen a lo dispuesto por el artículo 177 del C. de P. Civil, de conformidad con el cual “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”, norma que consagra, en estos términos, el principio de la carga de la prueba que le indica al juez cuál debe ser su decisión cuando en el proceso no se acreditan los hechos que constituyen la causa petendi de la demanda o de la defensa, según el caso.
Carga de la prueba sustentada, como ha precisado la Sección, en el principio de autorresponsabilidad de las partes, que se constituye en requerimiento de conducta procesal facultativa exigible a quien le interesa sacar avante sus pretensiones y evitar una decisión desfavorable. (…) en el caso concreto resulta evidente que la carga de la prueba recae en quien pretende, de manera que es la parte actora la que debe soportar las consecuencias de su inobservancia o descuido, esto es, un fallo adverso a sus pretensiones relacionadas”5 (negrilla fuera del texto) De igual manera, la citada Corporación, precisó: “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, de donde la relación de causalidad entre el hecho lesivo y la falla del servicio que se alega requiere de prueba, cuya omisión por la demandante, a quien corresponde tal onus, impide establecer la existencia de uno de los elementos estructurales de la responsabilidad, sin la cual, en los términos del artículo 90 de la Constitución Política, no es posible su declaración. [L]a carga de la prueba asiste a la parte que alega el hecho lesivo y por ello resulta determinante demostrar por los medios legalmente dispuestos para tal fin, las circunstancias fácticas sobre los cuales se fundó la demanda”6 (negrilla fuera del texto) 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 29 de octubre de 2012, expediente 13001-23-31-000-1992-08522- 01(21429), C.P. DANILO ROJAS BETANCOURTH, demandante: Sociedad Construcciones Lety Ltda, Demandado: Empresa Colombiana de Petroleos – Ecopetrol 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia de 14 de octubre de 2021, expediente 19001-23-31-000-2010-00258- 01(55840), C.P. Nicolás Yepes Corrales, demandante: Bernarda Lucía Benavidez Galindez y otro, demandado: Nación – Ministerio De Protección Social Y Otros TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 21 De otra parte, el Consejo de Estado en sentencia de 22 de octubre de 2021, resaltó: “Al respecto, debe recordarse que, como lo ha precisado la Sala en varias oportunidades, de acuerdo con el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, la carga de la prueba compete a la parte que alega un hecho o a quien lo excepciona o lo controvierte; por lo tanto, es indispensable demostrar, por los medios legalmente dispuestos para tal fin, los hechos que sirven de fundamento fáctico de la demanda, de modo que la mera afirmación de estos no sirve para ello.
Es necesario entonces establecer cuál fue la actividad de la entidad demandada que hubiera tenido nexo de causalidad con el daño, de tal manera que pudiera imputársele responsabilidad, situación que no se dio en este caso; por tanto, como en este caso, la parte actora no demostró, como le correspondía, el nexo causal entre el daño y la falla médico-asistencial alegada, no hay lugar a acceder a sus pretensiones y, como consecuencia, se confirmará el fallo apelado”7 (negrilla fuera del texto) 4.
Caso concreto En su apelación el demandante insiste en que existe responsabilidad de las demandadas por los perjuicios causados con ocasión de falla médico asistencial al prestarse un servicio de salud de forma inadecuada e inoportuna, a la paciente. En el caso sub examine, de conformidad con las premisas fácticas probadas en el proceso, se encuentra demostrada la ocurrencia del daño alegado en la demanda, pues la menor acudió al servicio de urgencias el día 25 de abril de 2007 con ocasión del trauma sufrido en su miembro inferior al bajarse de un vehículo, el cual le pasó la llanta por encima causándole luxo factura abierta del cuello del pie derecho con desarticulación, luego de haber sido intervenida en varias oportunidades quedó con una limitación funcional y de movimiento y finalmente, fue calificada con una pérdida de capacidad laboral del 39,40% según el dictamen de 14 de junio de 2013 emitido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta, derivada del accidente de origen común. - Imputación y Nexo Causal.
En primer lugar, la Sala hace alusión al título de imputación de la falla del servicio, dentro del cual la responsabilidad surge a partir de la comprobación de la existencia de tres elementos fundamentales: el daño antijurídico sufrido por el interesado, una acción u omisión atribuible a la administración y finalmente, una relación de causalidad entre este último y el primero, es decir, 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 22 de octubre de 2021, expediente 68001-23-31-000-2002-02841-01(45830), C.P. MARÍA ADRIANA MARÍN, demandante: LUIS ERNESTO SIERRA SALAZAR, demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN GONZÁLEZ VALENCIA. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 22 la demostración de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, de tal manera que, se abordará el estudio de responsabilidad alegado bajo el régimen subjetivo y con aplicación del título de imputación de la falla del servicio probada.
Respecto del aludido título de imputación, ha de decirse que surge a partir de la comprobación de haberse producido el hecho como consecuencia de una violación conducta activa u omisa del contenido obligacional a cargo del Estado determinado en la Constitución Política y la Ley, lo cual, como ya se dijo, supone un adecuado y eficiente ejercicio de la prueba a cargo de la parte actora, una labor encaminada a la probanza de las falencias alegadas, sobre la cual construye la parte demandante no solo la acreditación del daño sino la imputabilidad del mismo a cargo de la entidad demandada.
De conformidad con el material probatorio obrante en el plenario, se observa que el 25 de abril de 2007 la joven Maritza Martínez Vásquez ingresó al servicio de urgencias del Hospital de Yopal ESE hoy Hospital Regional de la Orinoquía – HORO oportunidad en la cual se registró: “: “paciente quien en calidad de pasajero de bus escolar sufre trauma en miembros inferiores al bajarse del vehículo después de lo cual presenta paso de llanta por miembros inferiores con posterior fractura abierta de cuello en pie derecho y múltiples excoriaciones, es traída por el padre, excoriaciones y equimosis en piernas y pies, fractura en cuello de pie derecho con desarticulación, con exposición ósea y de tejidos blandos, perfusión adecuada paciente es valorada por ortopedia se pasa a salas de cirugía se realiza lavado quirúrgico encontrando exposición de articulación tibio astragalina con luxación de la misma, exposición tendinosa, se realiza lavado exhaustivo, reducción cerrada de luxación de tobillo, desbridamiento de piel y tejidos desvitalizados se hospitaliza paciente para manejo antibiótico, analgesia manejo conjunto con ortopedia cirugía plástica” Se demuestra que entre los días 26 de abril al 14 de mayo de 2007 la paciente evolucionó satisfactoriamente respecto de los procedimientos e intervenciones practicadas por los servicios de ortopedia y cirugía plástica, los cuales según el dictamen pericial rendido por los peritos especialistas en dichas ramas, fueron adecuados y acordes con las literaturas médicas y científicas cuando se presenta un trauma de fractura abierta con exposición ósea y articular, máxime cuando se evidenció defecto de cobertura comprometiendo el dorso del pie y cara medial de pierna derecha.
Se prueba, que se realizó desbridamiento y TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 23 se estableció la necesidad de dar cobertura con injerto o colgajo una vez las condiciones locales fueran óptimas y que el día 08 de mayo de 2007 se practicó injerto total con evolución clínica favorable sin complicaciones y signos de infección. En este punto, se precisa que en la historia clínica hay anotación de remisión a III nivel para manejo por cirugía plástica la cual finalmente no se llevó a cabo, pues fue tratada e intervenida en el HORO logrando una adecuada implantación, por lo que se le dio salida con órdenes de medicamentos, curaciones interdiarias y control por cirugía plástica.
Se prueba que en razón a la lesión que padeció la menor, el 17 de junio de 2009 le fue practicado “alargamiento de tendón Aquiles, capsulotomías tibio astragalina y subastragalina” en la Sociedad Clínica Boyacá y que el 19 de enero de 2012 se realizó cirugía ortopédica de artrodesis tibio talar y osteotomía de tibia y peroné para alargamiento con tutor externo, sin complicaciones.
Establecido lo anterior, se advierte que la entidad le brindó a la paciente Martínez Vásquez la atención de acuerdo con los protocolos médicos, por lo cual se advierte que las secuelas que padece de pie equino y su pérdida de capacidad laboral obedecieron a la gravedad del trauma padecido, por cuanto que desde su ingreso al HORO se estableció que tenía luxo fractura, situación que según los peritos que rindieron dictamen es complicada ya que no atañe solo al hueso sino a articulaciones y tendones, pues se precisa que la lesión se presentó en el cuello del pie derecho, miembro del cuerpo que contiene muchas terminaciones articulares, vasculares y tendinosas que quedaron expuestas ante el paso de la llanta del vehículo del cual descendió la menor.
Lo anterior, se soporta con el dictamen pericial emitido por la médico ortopedista y traumatóloga Lina María Vélez Cuervo el 29 de agosto de 2018, quien precisó que la paciente presentó trauma severo con exposición de articulación tibio astragalina y luxación de la misma, exposición tendinosa y pérdida de piel y tejido celular subcutáneo, siendo atendida por el HORO en donde se llevó a cirugía el mismo día del accidente para lavado quirúrgico, desbridamiento y reducción de luxación e inicio temprano de antibióticos según los protocolos establecidos para el manejo de fracturas abiertas.
La perito manifiesto: “es una de las lesiones más severas desde el punto de vista el traumatismo musculoesquelético y aparte de que esas lesiones en su evolución podrían poner en riesgo incluso la posibilidad de conservación de la extremidad TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 24 exponiéndolo a una pérdida de segmentos de la extremidad.
Para la lesión descrita presentada en la joven MARITZA la atención proporcionada se ciñe a los protocolos nacionales e internacionales y se requiere de las especialidades de Ortopedia y cirugía plásticas que fueron las que intervinieron en la atención de dicha paciente” De igual manera, el perito Alberto Kurzer Schall cirujano plástico quien rindió dictamen el 30 de agosto de 2018, explicó que los procedimientos de lavado y desbridamiento de tejido necrótico se realizaron de acuerdo con los protocolos médicos para fracturas abiertas pues refiere que la paciente presentó una exposición parcial de la tibia que se trató correctamente realizando perforaciones en la cortical para lograr que creciera tejido de granulación a partir de la médula ósea, el cual se cubrió con injertos de piel de espesor parcial que sobrevivieron en un 100%, siendo claro que el área injertada fue de buena calidad logrando con la cirugía el cubrimiento de la herida para evitar un mayor daño a los tejidos profundos, en este caso hueso, tendón y articulaciones.
Ahora bien, La parte demandante aduce que la no remisión a III nivel de atención trajo como consecuencia que la paciente padeciera pie equino y limitación en la movilidad y funcionalidad, lo cual no se encuentra acreditado en el plenario, pues si bien se anotó en la epicrisis que debía realizarse injerto o colgajo recomendando servicio de un nivel mayor, lo cierto es que según las pruebas allegadas al proceso, los médicos tratantes de ortopedia y cirugía plástica del HORO procedieron de acuerdo con la lex artis a practicar el injerto el cual se adhirió en un 100% logrando de forma satisfactoria tratar la exposición parcial de la tibia evitando riesgos de infección y de amputación del miembro inferior lesionado.
Así pues, no existe prueba de que la secuela que padece la joven sea consecuencia de una atención inadecuada, negligente o inoportuna, ya que precisamente por la gravedad y clase de trauma sufrido era inevitable el resultado. Lo dicho anteriormente, cobra mayor fuerza si se tiene en cuenta que en audiencia de contradicción de los dictámenes periciales, la perito Lina María Vélez resaltó que el pie equino aparece como una complicación o secuela asociada a la lesión presentada en donde interviene tanto la parte articular como la parte tendinosa, pues según los registros clínicos hubo una exposición múltiple de los extensores de los dedos que elevan tanto el dorso del pie como TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 25 los dedos hacia arriba y por ende al presentar insuficiencia por la lesión severa la consecuencia y este desbalance tendinoso es generar un pie equino resaltando: “el pie equino rígido equivale en este caso a unas secuelas que obedece a las lesiones tendinosas y a las lesiones condrales acontecidas en las regiones articulares del cuello del pie.
La secuela obedece como tal a la lesión tendinosa y articular y aun así se haga el tratamiento adecuado por fractura abierta esta secuela muy probablemente no es evitable. El desarrollo de esta secuela del pie equino obedece es a las lesiones articulares presentadas en el momento del trauma y a las lesiones tendinosas ocasionadas por el traumatismo como tal y no a ningún tipo de atención que haya dejado de brindársele a la menor” También el perito especialista en cirugía plástica en la audiencia de contradicción del dictamen rendido, precisó que en el caso de haberse realizo un colgajo no se hubiere evitado la aparición de la secuela que padece, pues el pie equino no surge por el cubrimiento de la herida con injerto sino a la lesión misma que sufrió en el momento del trauma, enfatizando que “en casos de heridas que dejan expuesto tejido profundo como en este caso hueso, tendón y articulaciones, la prioridad es reconstruir y recuperar la cubierta cutánea para evitar mayor deterioro de las estructuras profundas que es lo que realmente se logró en este caso”.
De igual manera, el médico cirujano plástico Martin Adolfo González Garavito quien rindió testimonio en audiencia de pruebas de 18 de mayo de 2018, señaló que fue un trauma complejo con posibilidad de secuelas en la marcha a pesar del procedimiento y/o tratamiento aplicado, siendo casi que inherente debido a la ubicación y al tipo de fractura pues estaba justo cerca de las articulaciones lo cual conlleva a padecer secuelas de tipo funcional y de movimiento, resaltando: “esta es una fractura que está justo en la articulación del cuello del pie en donde hay ligamentos, tendones, huesos, que a veces se pegan entre ellos y así se rehabiliten esas articulaciones dejan sus secuelas. muchas de las secuelas se generan desde la parte ósea en esos 20 días el manejo fue el que se le suele dar a un paciente con este tipo de traumas” Dado lo anterior, no existen elementos de prueba que permitan establecer una relación entre las secuelas generadas por el accidente y el actuar de las demandadas.
TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2015-00282-01 26 4. Costas de segunda instancia De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del CPACA modificado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 20218, el Tribunal se abstendrá de condenar en costas a la parte vencida, por cuanto no se evidencia una conducta irregular de la parte actora ni elemento de juicio que así lo amerite, aunado a que no se evidencia que el libelo se haya presentado con manifiesta carencia de fundamento legal.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia de 13 de junio de 2023 proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta decisión, devuélvase al Juzgado de origen, previas constancias y anotaciones de rigor. (Aprobado en Sala de la fecha, acta No. 02)
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente - SAMAI AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada Firmado electrónicamente – SAMAI Firmado electrónicamente - SAMAI INÉS DEL PILAR NÚNEZ CRUZ JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO Magistrada Magistrado KETC 8 ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.
El nuevo texto es el siguiente:> En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.