TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CAQUETÁ SALA TERCERA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: YANNETH REYES VILLAMIZAR Florencia, veintiséis (26) de febrero de dos mil veinticinco (2025) Medio de control: Reparación directa Radicación: 18-001-33-33-001-2015-00222-01 Demandante: Jair Alfredo Garzón Hoyos y Otros Demandado: Hospital María Inmaculada e INPEC Expediente: OneDrive – SAMAI Asunto: Muerte de recluso por enfermedad/ pérdida de oportunidad Acta No. 005 Sentencia segunda instancia La Sala Tercera de Decisión1, con ponencia de la magistrada que sigue en turno según el orden alfabético, procede a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 28 de agosto de 2020, mediante la cual el Juzgado Primero Administrativo de Florencia negó las pretensiones de la demanda.
Lo anterior, en virtud de la derrota de la ponencia inicialmente presentada por la magistrada ponente. I.
ANTECEDENTES 1.1. El medio de control2 Gloria Fátima Hoyos de Garzón, Elizeth Carolina Hoyos, Gloria Gladys Fernanda Garzón Hoyos, Jair Alfredo Garzón Hoyos, Karyn Alejandra Garzón Hoyos, Martha Lucia Garzón Hoyos, Dora Lilia Garzón Hoyos y María Rogelia Hoyos Muñoz, obrando en su nombre y representación, a través de apoderado judicial promovieron medio de control con pretensión de reparación directa, contemplado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo3, en contra del Hospital María Inmaculada E.S.E y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario4, para que se acojan las pretensiones que en el apartado siguiente se precisan. 1.2.
Pretensiones Se declare la responsabilidad patrimonial y extracontractual de las entidades demandadas por los perjuicios materiales e inmateriales causados a los demandantes debido a la muerte de Cristian Camilo Peña Hoyos, interno en las Heliconias, derivada de la omisión del INPEC al no trasladarlo oportunamente para recibir atención médica especializada en el tratamiento de cirrosis hepática, así 1 La Sala Tercera de Decisión estaba integrada por las magistradas Anamaría Lozada Vásquez (ponente), Yanneth Reyes Villamizar y Edith Alarcón Bernal. 2 Páginas 50 al 71 archivo 002; página 58 al 61 archivo 04 (reforma de la demanda), expediente SAMAI. 3 En adelante CPACA 4 En adelante INPEC Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC como por la deficiente prestación del servicio médico por parte del hospital María Inmaculada.
Como consecuencia de lo anterior, se condene a las entidades demandadas a reconocer y pagar los siguientes conceptos y sumas de dinero: 1.3. Aspectos fácticos relevantes La parte demandante señaló los hechos relevantes, que se resumen así: a. Cristian Camilo Peña Hoyos, desde los tres años, debido al abandono de su madre biológica, fue criado por su tía Gloria Fátima Hoyos de Garzón, quien asumió su custodia legal y lo consideró su hijo de crianza. b. En 2009, Cristian Camilo Peña Hoyos fue privado de la libertad en el Establecimiento Penitenciario y Carcelario de Mediana Seguridad de Pitalito y posteriormente trasladado al Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad Las Heliconias de Florencia, en 2012.
Ingresó a este centro carcelario con diagnóstico de cirrosis hepática, enfermedad que requería atención médica especializada y tratamiento continuo. c. El 10 de enero de 2012, fue trasladado a CAPRECOM IPS, donde fue diagnosticado con gastritis, hemorragia de vías digestivas altas y cirrosis hepática. No se formuló tratamiento especial. d. El 06 de febrero de 2012, fue trasladado a CAPRECOM IPS y posteriormente al Hospital María Inmaculada, donde se ordenó la realización de una esofagogastroduodenoscopia para tratar su hemorragia digestiva. e. Este procedimiento se realizó hasta el 2 de noviembre de 2012, esto es, nueve 9 después de haberse ordenado.
En la misma fecha fue ingresado de urgencia al Hospital María Inmaculada con hematemesis y melena (síntomas de hemorragia digestiva). f. El 03 de noviembre de 2012, fue hospitalizado y se ordenó cirugía de ligadura endoscópica de varices esofágicas. g. Durante su hospitalización, el 4 de noviembre de 2012, falleció a causa de un paro cardiorrespiratorio, shock hipovolémico grado II, hemorragia digestiva alta, varices esofágicas sangrantes, anemia sintomática y cirrosis hepática.
Afirmó el apoderado de la parte demandante que, Cristian Camilo Peña Hoyos falleció de los síntomas que se le habían diagnosticado desde la primera vez que asistió a CAPRECOM IPS y Hospital María Inmaculada. Adujo que se le negó la Demandante Parentesco D. Moral D. Vida de Relacion D. Emergente Lucro Cesante Gloria Fátima Hoyos de Garzón Madre de crianza 100 s.m.l.m.v 100 s.m.l.m.v Elizeth Carolina Hoyos Hermano (a) 100 s.m.l.m.v 100 s.m.l.m.v Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 50 s.m.l.m.v 50 s.m.l.m.v Jair Alfredo Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 50 s.m.l.m.v 50 s.m.l.m.v Karyn Alejandra Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 50 s.m.l.m.v Martha Lucia Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 50 s.m.l.m.v 50 s.m.l.m.v Dora Lilia Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 50 s.m.l.m.v 50 s.m.l.m.v María Rogelia Hoyos Muñoz Tio (a) 50 s.m.l.m.v A favor de la madre de crianza: $1.300.000 de gastos funerarios A favor de la madre de crianza: smlmv +25%+vida probable.
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC oportunidad de recibir un tratamiento adecuado para sus dolencias y de perder su derecho a recuperar su estado de salud, pues el deterioro de está en los últimos días fue progresivo debido a la negligencia presente en la atención médica recibida por parte del Hospital María Inmaculada y de la omisión por parte del INPEC al no prestar cuidado a la salud del recluso.
Entre las sentencias que citó, adujo una sobre responsabilidad del INPEC por pérdida de la oportunidad del recluso para recuperar la salud. 1.4. Contestación de la demanda 1.4.1. El Hospital María Inmaculada E.S.E5, a través de su apoderada judicial, presentó total oposición a los hechos y pretensiones de la demanda. Negó la existencia de una falla en la prestación del servicio médico a Cristian Camilo Peña Hoyos, argumentando que la atención brindada en el hospital fue adecuada y acorde con los protocolos médicos vigentes.
Sostuvo que el paciente ingresó por primera vez el 7 de febrero de 2012 con un cuadro de sangrado digestivo secundario a cirrosis hepática. En esa ocasión, se le atendió conforme a los procedimientos médicos y se le ordenó una endoscopia digestiva alta de forma ambulatoria. Sin embargo, la endoscopia ordenada en febrero no se realizó a tiempo por responsabilidad de la EPS CAPRECOM, que debía autorizar y coordinar el procedimiento, lo que escapaba a la competencia del hospital.
Adujo que, el paciente reingresó el 2 de noviembre de 2012 con una condición de inestabilidad hemodinámica debido a una hemorragia digestiva activa. Se le practicó una endoscopia urgente, en la que se confirmaron varices esofágicas sangrantes. Se iniciaron los procedimientos para estabilizarlo y se ordenó la ligadura endoscópica de las varices esofágicas, pero su estado continuó deteriorándose hasta sufrir un choque hipovolémico, que derivó en su fallecimiento el 4 de noviembre de 2012.
Argumentó que la causa principal de la muerte fue la progresión de la cirrosis hepática y que la atención médica no contribuyó al desenlace fatal. Propuso como excepciones las que denominó: i) daño no imputable al proceder médico desarrollado en el Hospital María Inmaculada E.S.E.; ii) la inexistencia de falla en la prestación del servicio médico atribuible al Hospital y, iii) petición infundada de lucro cesante teniendo en cuenta que el fallecido se encontraba privado de su libertad, no percibía ingresos y, por tanto, no podía aportar ayuda económica a la señora Gloria Fátima Hoyos. 1.4.2.
El INPEC6, a través de su apoderado judicial se opuso a todas las pretensiones de la demanda, argumentando que, la muerte del recluso se debió a su enfermedad preexistente, cirrosis hepática, y no a una omisión en la prestación del servicio médico. Según su defensa, el instituto no tenía la obligación de proporcionar atención médica, ya que esta función recaía en CAPRECOM EPS, entidad responsable del aseguramiento y prestación del servicio de salud para la población carcelaria. 5 Páginas 7 al 21 del Archivo 004, expediente SAMAI 6 Páginas 2 al 20 del Archivo 003 expediente SAMAI Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC En relación con las pretensiones económicas, el INPEC rechazó el pago de perjuicios morales, materiales y psicológicos, afirmando que no se aportaron pruebas suficientes que demostraran el sufrimiento de los familiares o un daño económico derivado de la muerte del interno. Además, sostuvo que Cristian Camilo Peña Hoyos se encontraba en prisión desde 2009 por el delito de hurto calificado, lo que implicaba que no generaba ingresos económicos, por lo que no existía fundamento para reclamar lucro cesante.
En cuanto a la atención médica, el INPEC afirmó que cumplió con su obligación de trasladar al interno cuando fue necesario y que no era su responsabilidad la realización de exámenes médicos o procedimientos especializados, ya que estos debían ser gestionados y ejecutados por CAPRECOM IPS y los centros hospitalarios con los que tenía convenios.
Alegó que no se configuró una falla en el servicio, ya que el deterioro del paciente respondió exclusivamente a la evolución de su enfermedad y no a una omisión por parte de la entidad. Adicionalmente, el INPEC argumentó la falta de legitimación en la causa por pasiva, afirmando que la demanda debió dirigirse contra CAPRECOM EPS y el Hospital María Inmaculada, quienes tenían a su cargo la atención médica del recluso.
También solicitó la nulidad absoluta del proceso por la falta de notificación y vinculación de estos actores procesales. Propuso las excepciones de: i) inexistencia del nexo causal de responsabilidad; y ii) falta de legitimación en la causa por pasiva. 1.5. Llamamiento en garantía7 El Hospital María Inmaculada ESE llamó en garantía a La Previsora S.A Compañía de Seguros.
Mediante providencia del 13 de mayo de 2016, se admitió el llamamiento. Durante el término para contestar, la entidad guardó silencio8. 1.6. Sentencia de primera instancia9 Mediante sentencia del 28 de agosto de 2020, el Juzgado Primero Administrativo de Florencia negó las pretensiones de la demanda tras establecer la inexistencia de un nexo causal entre la muerte del recluso y las actuaciones del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) y la E.S.E. Hospital María Inmaculada.
La jueza de instancia determinó que, Cristian Camilo Peña Hoyos padecía cirrosis hepática avanzada con complicaciones hemorrágicas desde antes de su ingreso al centro penitenciario, lo que configuraba una enfermedad grave y progresiva. Afirmó que, no se probó que la omisión en la práctica temprana de una endoscopia hubiera modificado el desenlace fatal, ni que la falta de este procedimiento representara una causa determinante en su deceso.
Agregó que, los expertos indicaron que la única opción de tratamiento definitivo era el trasplante de hígado, procedimiento que el sistema de salud no asumía de manera prioritaria. En cuanto a la atención médica, la jueza verificó que el Hospital María Inmaculada prestó el servicio de salud en varias oportunidades y estabilizó al paciente en cada crisis.
Adujo que, la endoscopia ordenada en febrero de 2012 no fue realizada en ese momento debido a la falta de equipos y personal especializado en la institución 7 Archivo 006 expediente SAMAI 8 Página 36 archivo 006 expediente SAMAI 9 Archivo 22, expediente OneDrive Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC hospitalaria, por lo que su autorización y programación correspondía a la IPS CAPRECOM, contratada por el INPEC para la prestación del servicio de salud a los internos. Posteriormente, cuando el paciente ingresó en noviembre de 2012 con un cuadro de sangrado digestivo severo, se le practicó la endoscopia, la cual evidenció varices esofágicas sin sangrado activo.
Asimismo, comprobó que el hospital inició el trámite de referencia para que fuera atendido en un centro de mayor nivel, sin que se lograra la aceptación de la remisión antes de su fallecimiento. En relación con la supuesta falla en la prestación del servicio médico, manifestó que el análisis pericial concluyó que la atención brindada por el hospital se ajustó a los protocolos médicos vigentes y a las posibilidades de la institución. Aunque la endoscopia pudo haberse realizado antes, no se acreditó que su práctica anticipada hubiera modificado el curso natural de la enfermedad, catalogada como crónica y terminal.
Finalmente, se declaró la improcedencia de la indemnización solicitada, al no demostrarse que el recluso percibiera ingresos económicos que generaran un lucro cesante a favor de sus familiares. 1.7. El recurso de apelación.10 El apoderado de la parte actora solicitó la revocatoria de la sentencia de primera instancia y que, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda, declarando la responsabilidad administrativa y patrimonial del INPEC y el Hospital María Inmaculada por la pérdida de oportunidad del paciente y la indebida prestación del servicio médico.
Los motivos de inconformidad se sintetizan así: i. Incongruencia en la sentencia de primera instancia: La parte demandante argumentó que la jueza de primera instancia reconoció la omisión del INPEC en el trámite administrativo con la EPS CAPRECOM, pero no la consideró como un fundamento para responsabilizar a la entidad demandada. Sostuvo que el derecho fundamental a la salud del recluso fue vulnerado, ya que no se le garantizó un tratamiento oportuno ni los exámenes necesarios en el tiempo adecuado.
Alegó la pérdida de oportunidad, una figura reconocida por la jurisprudencia del Consejo de Estado, al privarse al recluso de la posibilidad de recibir una atención médica que, aunque no asegurara su recuperación, sí podría haber influido en su calidad de vida y pronóstico. ii. Indebida prestación del servicio médico por parte del Hospital María Inmaculada: Cuestionó la conducta del hospital al no practicar la endoscopia digestiva superior en febrero de 2012 cuando fue ordenada.
En su lugar, se ordenó su realización por consulta externa, lo que resultó contrario a la lex artis médica. En noviembre de 2012, cuando el paciente ingresó en estado crítico, sí se le realizó la endoscopia. Argumentó que si se hubiera practicado en febrero, se habría evitado el deterioro de su salud. Alegó que el hospital contaba con los medios necesarios para realizar el procedimiento desde el primer ingreso del paciente, pero no lo hizo. iii.
Indebida valoración de la prueba pericial: Criticó que la jueza desconociera el peritaje del doctor Juan Camilo Botero Echeverri, quien 10 Archivo 24 expediente OneDrive Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC concluyó que la falta de una atención oportuna afectó el pronóstico del paciente.
Afirmó que el despacho reconoció la inoportunidad en la realización de exámenes médicos, pero omitió establecer la responsabilidad del Estado. Sostuvo que, aunque no podía asegurarse que una intervención temprana hubiera evitado la muerte del paciente, sí se le privó de la posibilidad de un tratamiento más adecuado, lo que constituye una vulneración a su derecho a la salud. iv.
Falla en la prestación del servicio y pérdida de oportunidad: Citó jurisprudencia del Consejo de Estado sobre la pérdida de oportunidad, argumentando que la omisión del INPEC y el hospital cercenó el derecho del recluso a recibir un tratamiento adecuado. Insistió en que el hospital y el INPEC incurrieron en una falla del servicio al no garantizar el acceso a la endoscopia en el momento oportuno. Destacó que el hospital finalmente practicó la endoscopia en noviembre de 2012, cuando el paciente ya se encontraba en estado crítico, lo que evidenció la negligencia al no haberla realizado meses antes. 1.8.
Tramite procesal en la instancia El proceso fue repartido inicialmente al Despacho Segundo. El recurso de apelación interpuesto por la parte demandada fue admitido por esta Corporación mediante proveído del 10 de agosto de 202111, con fundamento en el numeral 3 del artículo 247 de la Ley 1437 de 2011, modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 del 2021.
Ingresó al Despacho para fallo el 18 de agosto de 2021. El 24 de enero de 2025 se registró proyecto de sentencia sin que se lograra quorum decisorio, por ende, la ponencia fue derrotada y en fecha 10 de febrero de 2025 ingreso al Despacho Cuarto, para proferir sentencia. II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, conforme con lo consagrado en los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) del CPACA. 2.2.
Problemas jurídicos Revisados los precisos términos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante y cotejados con lo decidido por la sentencia de primera instancia, encuentra la Sala que los problemas jurídicos a resolver se reducen a las siguientes preguntas: a. ¿El Hospital María Inmaculada E.S.E y/o el INPEC incurrieron en una falla en la prestación del servicio? En caso afirmativo, b. ¿La falla en la que incurrieron las entidades guardan relación directa con la 11 Archivo 04AdmiteApelacion, expediente digital OneDrive C2 instancia Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC muerte de Cristian Camilo Peña Hoyos? c. ¿Les asiste responsabilidad a las entidades demandadas por los perjuicios irrogados a los demandantes, derivados del deceso de Cristian Camilo Peña Hoyos? 2.3.
Marco normativo y jurisprudencial 2.3.1. Responsabilidad patrimonial del Estado El artículo 90 de la Constitución Política señala que el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos causados por acción u omisión de las autoridades públicas, que le sean imputables a sus agentes y por tanto es necesario determinar los elementos previstos en esta norma para que surja el deber del Estado de responder y el derecho del particular de reclamar la reparación del daño antijurídico causado, y luego de ello, la necesidad de determinar la imputabilidad del mismo a la entidad demandada, y la existencia de un nexo causal entre estos dos aspectos.
De este artículo, la jurisprudencia de la jurisdicción contenciosa ha determinado la presencia de tres elementos que deben coexistir para que se determine la responsabilidad estatal de resarcir daños a particulares afectados por sus acciones u omisiones. Estos elementos son: a. El daño antijurídico b. La imputación de este daño a una determinada autoridad c. La existencia de un nexo causal entre el daño causado al particular y la actuación u omisión de la administración. Se ha entendido desde tiempo atrás por parte del Consejo de Estado, que el daño antijurídico es la fuente generadora del deber de resarcir, al particular.
"( ) El detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia causado a alguien, en su persona, bienes, libertad, honor, afectos, creencias, etc., suponiendo la destrucción o disminución de ventajas o beneficios patrimoniales o extrapatrimoniales de que goza un individuo, sin que el ordenamiento jurídico le haya impuesto a la víctima el deber de soportarlo, es decir, que el daño carezca de causales de justificación”12 Pero para que se configure el deber de resarcir, no se requiere solo que exista el daño, sino que es indispensable que de las pruebas arrimadas al proceso se pueda determinar con claridad que ese daño le puede y debe ser imputado tanto fáctica como jurídicamente a un agente estatal, tal y como lo ha señalado el Consejo de Estado cuando indica que se debe entender por imputación: “Imputar, para nuestro caso, es atribuir el daño que padeció la víctima al Estado, circunstancia que se constituye en condición sine qua non para declarar la responsabilidad patrimonial de este último (…) la imputación del daño al Estado depende, en este caso, de que su causación obedezca a la acción o a la omisión de las autoridades públicas en desarrollo del servicio público o en nexo con él, excluyendo la conducta personal del servidor público que, sin conexión con el servicio, causa un daño"13 12 Consejo de Estado -Sección Tercera, sentencia del 27 de enero del 2000.
M.P. Alier E. Hernández Enríquez. 13Sentencia del 21 de octubre de 1999, expediente 10948, M.P: Alier Eduardo Hernández Enríquez. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC Además de lo anterior, se requiere que entre el daño causado al particular y la acción u omisión del Estado exista un nexo de causalidad, es decir que, como ya se dijo, se le pueda imputar, de tal forma que si no hubiera habido intervención estatal, el daño nunca se hubiera producido.
Sobre lo anterior ha señalado el Consejo de Estado: “Ahora bien, sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado se pronunció el Consejo de Estado mediante sentencia del 26 de febrero de 2014, en donde afirmó que el fundamento de la responsabilidad es el daño y la imputación: El artículo 90 constitucional dispone que el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
La responsabilidad del Estado se hace patente cuando se configura un daño, el cual deriva su calificación de antijurídico atendiendo a que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, tal como ha sido definido por la Jurisprudencia de esta Corporación14. Verificada la ocurrencia de un daño, surge el deber de indemnizarlo plenamente, con el fin de hacer efectivo el principio de igualdad ante las cargas públicas, resarcimiento que debe ser proporcional al daño sufrido.
Los elementos que sirven de fundamento a la responsabilidad son esencialmente el daño antijurídico y su imputación a la administración entendiendo por tal, el componente que "permite atribuir jurídicamente un daño a un sujeto determinado. En la responsabilidad del Estado, la imputación no se identifica con la causalidad material, pues la atribución de la responsabilidad puede darse también en razón de criterios normativos o jurídicos.
Una vez se define que se está frente a una obligación que incumbe al Estado, se determina el título en razón del cual se atribuye el daño causado por el agente a la entidad a la cual pertenece, esto es, se define el factor de atribución (la falla del servicio, el riesgo creado, la igualdad de las personas frente a las cargas públicas).
Atribuir el daño causado por un agente al servicio del Estado significa que éste se hace responsable de su reparación, pero esta atribución sólo es posible cuando el daño ha tenido vínculo con el servicio. Es decir, que las actuaciones de los funcionarios sólo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público”15 2.3.2.
Régimen de responsabilidad en los casos de prestación del servicio médico Respecto del régimen de imputación de falla en el servicio probada por la falla médica en particular, el Consejo de Estado12 ha determinado lo siguiente: “15. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste13. 16.
En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso14. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance15.
En otra oportunidad, el Consejo de Estado, a fin de esclarecer el régimen de imputación aplicable en aquellos eventos en que se demanda por la presunta responsabilidad emanada de un acto médico propiamente dicho, indicó que: “La falla médica es un título que permite imputar a la entidad pública de salud, el daño que ocasiona con el acto médico, para imponerle la obligación de repararlo.
Si 14 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 13 de agosto de 2008; Exp, 17042; C.P. Enrique Gil Botero. 15 Consejo de Estado; Sección Tercera; sentencia del 16 de septiembre de 1999; Exp.10922 C.P. Ricardo Hoyos Duque. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC bien, en épocas pasadas la jurisprudencia prohijó la doctrina de la falla médica presunta, que pone en cabeza de la parte demandada la carga probatoria del debido cumplimiento de las obligaciones del médico, desde comienzos de la década anterior se inició una consolidación jurisprudencial en torno a la naturaleza subjetiva de este tipo de responsabilidad, que exige la prueba de la falla, abandonando, a partir del fallo del 31 de agosto de 2006, el régimen de la presunción. Sin perjuicio de que el nexo causal pueda ser demostrado a partir de prueba indirecta o indiciaria…”16 “(…) Ahora bien, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso.
Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance (…)17 En este orden de ideas, el régimen de falla en el servicio –falla médica-, impone a la parte actora el deber de probar los supuestos de hecho, al igual que el daño, su imputabilidad a las accionadas y la relación de causalidad, por lo que se analizará si las pruebas obrantes en el expediente son suficientes para concluir sobre la existencia de responsabilidad de las entidades accionadas, sin perjuicio de lo que pueda encontrarse demostrado mediante prueba indiciaria. 2.3.3.
Sobre la responsabilidad del Estado en relación con los reclusos La Sección Tercera ha sostenido que la responsabilidad del Estado por los perjuicios sufridos durante el período de reclusión, cuando estos no son inherentes a la misma, debe analizarse bajo el régimen objetivo. Este régimen ha sido especialmente aplicado en casos donde se afecta la vida o la integridad psicofísica de los internos. No obstante, ello no excluye la posibilidad de aplicar el régimen general de responsabilidad basado en la falla del servicio, el cual debe prevalecer cuando se demuestre un funcionamiento anómalo o negligente de la administración penitenciaria.
Asimismo, cuando los daños cuya reparación se solicita derivan de la prestación de servicios médicos en establecimientos carcelarios, se ha considerado que el régimen aplicable es el subjetivo, dado que, aunque ocurren en el contexto de la reclusión, no se originan directamente en esta, lo que hace indispensable probar la existencia de una falla del servicio para atribuir responsabilidad al Estado.16 (Negrilla por la Sala) 2.3.4.
Especial relación de sujeción entre los internos y el Estado La Corte Constitucional en sentencia T-330/22 insistió en que el Estado tiene el deber de garantizar los derechos de las personas privadas de la libertad, ya que la restricción de sus derechos no es absoluta y debe respetar aquellos que son intocables o no suspendidos. “34.
La Corte Constitucional ha definido la relación que surge entre las personas privadas de la libertad y el Estado como una “especial relación de sujeción”, que justifica la obligación que está en cabeza del Estado de garantizar los derechos que no se suspenden con ocasión de la privación de la libertad. Así mismo, “el recluso, por su parte, queda sujeto a determinadas obligaciones legales y reglamentarias de imperativa observancia”. 35.
Así mismo, con ocasión de la privación de la libertad, el Estado restringe el disfrute de los derechos de los reclusos como consecuencia de haber cometido una conducta delictiva. Sin embargo, esta restricción no es absoluta. Esta Corporación ha diferenciado los derechos que pueden ser suspendidos de los que resultan intocables y de los que pueden limitarse o restringirse. 16 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, sentencia marzo 29 de 2019, expediente 76001-23-31-000-2004-02167-01(43683), C.P. Jaime Enrique Rodríguez Navas.
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC 36. En conclusión, el Estado tiene el deber de proteger y garantizar los derechos de las personas privadas de la libertad en virtud de la relación especial de sujeción existente. En ese sentido, a pesar de que existe una restricción al disfrute de ciertos derechos debido a la privación de la libertad, esta limitación no es absoluta y tiene como límite aquellos derechos que no se suspenden o que resultan intocables con ocasión del encierro.
Por lo tanto, el Estado, a través de sus autoridades penitenciarias, tiene la obligación insoslayable de emprender las acciones necesarias para cumplir con la protección que estos derechos ameritan” 2.3.5. El derecho a la salud de la población privada de la libertad La Ley 1751 de 201517 (Ley Estatutaria de Salud) reconoce a la salud como un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable, y que comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz, con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud (art. 2).
Concretamente el derecho a la salud de las personas privadas de la libertad se encuentra regulado en el artículo 104 del Código Penitenciario y Carcelario: “Las personas privadas de la libertad tendrán acceso a todos los servicios del sistema general de salud de conformidad con lo establecido en la ley sin discriminación por su condición jurídica.
Se garantizarán la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de todas las patologías físicos o mentales. Cualquier tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico que se determine como necesario para el cumplimiento de este fin será aplicado sin necesidad de resolución judicial que lo ordene.” La Corte Constitucional en sentencia T-330/22 reiteró que «existe una protección especial para las personas privadas de la libertad.
El Estado, particularmente las autoridades penitenciarias, deben garantizar todas las condiciones necesarias para que no se restrinja ni limite el acceso y la prestación a los servicios de salud, con sujeción a los principios de accesibilidad, oportunidad, calidad, eficacia, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento adecuado y oportuno.» El Consejo de Estado18 se ha referido al derecho a la salud de quienes se encuentran cumpliendo pena de prisión. Textualmente adujo: “La Ley 65 de 1993 estableció, entre otros, los deberes del Estado de garantizar la alimentación de las personas privadas de la libertad, el acceso a todos los servicios del sistema general de salud, la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de todas las patologías físicas o mentales y la existencia de una unidad de atención primaria y de atención inicial de urgencias en salud penitenciaria y carcelaria.
En efecto, el artículo 104 de dicha normativa señala que “en cada establecimiento se organizará un servicio de sanidad para velar por la salud de los internos, examinarlos obligatoriamente a su ingreso al centro de reclusión y cuando se decrete su libertad; además, adelantará campañas de prevención e higiene, supervisará la alimentación suministrada y las condiciones de higiene laboral y ambiental.
Los servicios de sanidad y salud podrán prestarse directamente a través del personal de planta o mediante contratos que se celebren con entidades públicas o privadas”. La Jurisprudencia de la Corte Constitucional y de esta Corporación ha sido enfática en señalar que el Estado debe garantizar los derechos fundamentales a los internos que se encuentran recluidos en establecimientos carcelarios y especialmente los derechos como la vida, la dignidad humana, la igualdad, la integridad personal y la salud, entre otros, pues esta categoría especial de derechos no acepta ningún tipo de limitación por parte de la Administración, ya que este grupo de la población se encuentra en estado de vulnerabilidad.
En tal sentido, la Corte Constitucional ha considerado que: “teniendo presente que la privación de la libertad obstaculiza al sujeto condenado la satisfacción de sus propias necesidades, el Estado ‘se obliga a brindarle a los internos las condiciones necesarias para su digna subsistencia, particularmente, en asuntos como la 17 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 18 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “C”, sentencia de febrero 23/2022, expediente 05001233100020120018201 (57296), C.P. Nicolás Yepes Corrales Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC provisión de alimentos, la asignación de un lugar digno para la habitación y el goce de los servicios públicos, entre otros’.
Lo anterior, ya que la condena impuesta a un sindicado no puede comprometer las garantías fundamentales de las cuales es acreedor en forma plena, como por ejemplo la vida, la integridad personal, la dignidad o la salud, derechos que precisamente se protegen facilitando el goce de las necesidades vitales o mínimas del recluso”. En este sentido, en sentencia T-825 de 2010 dicha Corporación precisó que el derecho a la salud de quienes se encuentran cumpliendo pena de prisión comporta tres ámbitos de protección, a saber: i) el deber del Estado de brindar atención integral y oportuna a las necesidades médicas del interno, ii) el deber del Estado de garantizar la integridad física del recluso al interior del establecimiento carcelario y iii) el deber del Estado de garantizar unas adecuadas condiciones de higiene, seguridad, salubridad y alimentación, al interior del establecimiento carcelario.
Lo anterior permite evidenciar que el acceso de los internos a los servicios médicos prescritos o autorizados y a una alimentación adecuada son un componente del derecho a la salud, el cual hace parte de las garantías que, en la relación especial de sujeción, no pueden verse restringidas, limitadas o suspendidas en el ejercicio del poder punitivo, por lo cual, hacer efectivo dicho acceso, se convierte en una obligación del Estado, pues son prestaciones dirigidas a satisfacer necesidades básicas e imprescindibles para salvaguardar la integridad de la vida y el bienestar del interno. En el concepto de esta Corporación, para garantizar el derecho fundamental a la salud de los internos, es indispensable que las autoridades competentes permitan el acceso efectivo a la prestación de los servicios médicos, puesto que son necesarios para asegurar su supervivencia, a fin de superar los obstáculos que impiden a la población carcelaria obtener el pleno disfrute de este derecho.” 2.3.6.
La pérdida de oportunidad como daño autónomo El Consejo de Estado en sentencia del 11 de agosto de 2010,19 señaló: “La pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta éste que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.
(…): La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del “chance” en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida “tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total de lo que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él”, para su determinación (…).
En consecuencia, tratándose de eventos en los cuales se accede a la reparación de la pérdida de un chance, lo indicado no puede ser el reconocimiento, en favor de la víctima, del valor total de la ventaja de la cual fue privado o del deterioro patrimonial que no pudo evitar a raíz del hecho del demandado, sino tener en cuenta que la oportunidad desaparecida tenía un valor y que es éste el que debe ser restablecido; ese valor, según antes se indicó, ha de resultar indiscutiblemente inferior a aquél que hubiere correspondido en caso de haberse demostrado el vínculo causal entre la pérdida del beneficio esperado por la víctima y el hecho de aquel a quien se imputa la correspondiente responsabilidad resarcitoria; es más, como también precedentemente se indicó, el monto de la indemnización por la pérdida de la oportunidad habrá de establecerse proporcionalmente respecto del provecho que finalmente anhelaba el afectado, en función de las mayores o menores probabilidades que tuviere de haber alcanzado ese resultado en el evento de no haber mediado el hecho dañino.(…) En cuanto 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, expediente 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC corresponde a esta clase perjuicios, dado que ninguna incompatibilidad existe entre el reconocimiento de los perjuicios ocasionados por el daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad que aquí se ha detallado y la aflicción, angustia y congoja que en el plano puramente moral o inmaterial les generó la mencionada pérdida de oportunidad –que no los perjuicios morales por la muerte de la víctima directa– se hará un reconocimiento por este específico concepto -se subraya-.” Asimismo, esta decisión señaló los requisitos que estructuran la pérdida de oportunidad como daño autónomo indemnizable, así: (i) la certeza de la oportunidad que se pierde;
(ii) la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y (iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la obtención del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado se encontraba en condiciones fácticas y jurídicas idóneas para alcanzar el provecho por el cual propugnaba o evitar el mal del cual buscaba escapar.
Sin embargo, la misma Corporación, mediante sentencia del 05 de abril de 2017, replanteó el requisito «la víctima se encuentre en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado», al considerar que el estado de idoneidad de la víctima no es un elemento del daño de la pérdida de oportunidad sino un criterio de análisis de la imputabilidad y, por ende, su estudio se aborda al momento de dilucidar la atribución del daño de pérdida de oportunidad.
Recapitulando lo anterior, el Consejo de Estado precisó que los elementos del daño de pérdida de oportunidad son: i) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) Certeza de la existencia de una oportunidad; iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima.20 2.4.
Acervo probatorio Dentro del plenario se aportó el siguiente material probatorio: − Transcripción de la historia clínica efectuada por el médico Camilo Diaz Cárdenas, de la atención médica recibida por el señor Cristian Camilo Peña Hoyos en CAPRECOM IPS en el servicio de Sanidad del Centro penitenciario Las Heliconias, únicamente del 10 enero y 06 de febrero de 2012.21 “Folio 9.
Hoja de evolución. De CAPRECOM IPS. Identificación Peña Hoyos Cristian Camilo. Fecha: 10 enero 2012. 11:30. Motivo consulta: dolor de estómago. Evolución actual: paciente con cuadro clínico de un día de evolución de cólico abdominal, asociado a episodio emético con sangre y deposiciones líquidas fétidas con moco sin sangre. Antecedentes patológicos: Cirrosis, Quirúrgicos: negativo.
Alérgicos: omeprazol. Tóxicos: cigarrillo. Al examen físico: alerta, hidratado, tensión arterial 129/76, FC: 78, FR: 19. Cabeza: normal. Cardiopulmonar: sin alteraciones. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, no masas ni megalias, ruidos intestinales positivos, resto normal. Impresión diagnóstica: Gastritis exacerbada, Hemorragia vías digestivas altas, Enfermedad diarreica aguda, Cirrosis por historia clínica.
Plan: se solicita cuadro hemático, transaminasas hepáticas, bilirrubinas. Fórmula de ranitidina intravenosa, metoclopramida y hidróxido de aluminio. Valoración por medicina interna. Folio 22. Hoja de atención de urgencias. Caprecom IPS. Identificación: Peña Hoyos Cristian Camilo. Número de historia: 1082774928. Fecha: 6 febrero 2012.
Hora: 6:00 pm. Resumen de atención: Paciente con antecedente de 4 días presenta náuseas, emesis y hace 3 días emesis con pintas de sangre. Hoy deposición melenica con dolor en flanco 20 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia abril 5/2017, expediente 17001-23-31-000-2000-00645-01(25706), C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 21 Páginas 45 del Archivo01CuadernoPrincipal al 47 del Archivo02CuadernoPrincipal, del expediente digital de OneDrive Cuaderno 1 instancia. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC derecho e hipogastrio, epigastrio y astenia.
No toma en el momento ningún medicamento. Al examen físico: alerta, consciente, hidratado. Tensión arterial: 100/62, Frecuencia cardiaca (FC): 90, Frecuencia respiratoria (FR): 24, Saturación: 97%, Escleras: no ictéricas, Cardiopulmonar: normal, Abdomen: dolor a la palpación en flanco derecho, epigastrio, Hepatomegalia: presente, Signos de irritación peritoneal: ausentes, Neurológico: sin alteración, Plan 1.
Remitir a nivel II de atención urgencias H.M.I, 2. Bolo de 100 cc de lactato Ringer intravenoso. 3. Omeprazol 40 mg vía oral dosis única (no) continua reverso. 3. Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas, 4. Hioscina compuesta dosis única intravenosa, 5. Suero oral en sorbos pequeños, 6. Sucralfato tableta 2 gramos vía oral cada 12 horas. 7. Signos de alarma.
Impresión diagnóstica: 1. Antecedente de cirrosis. 2. Hemorragia de vías digestivas altas. 3. Hepatomegalia. Firma: Dra. Caterine Vargas, Caprecom IPS.” − ORDEN DE SERVICIO O INTERCONSULTA de fecha 7 de febrero de 2012 mediante el cual el médico de CAPRECOM IPS remitió a Cristian Camilo Peña Hoyos a un nivel II de atención.22 − Historia clínica de atención al paciente Cristian Camilo Peña Hoyos en el Hospital María Inmaculada23, el día 07 febrero de 2012, de la cual se resalta lo siguiente: Motivo de consulta: cuadro clínico de aproximadamente cinco días con dolor epigástrico tipo ardor, náuseas y deposiciones melenicas, además de dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal.
La impresión diagnóstica incluyó otros dolores abdominales, no especificado y hemorragia gastrointestinal, no especificada. Se ordenaron exámenes de cuadro hemático C, hemograma, hematocrito, leucograma, glucosa en suero LCR y otros fluidos. El manejo inicial incluyó ranitidina y bromuro de hioscina, además de la orden para una endoscopia de vías digestivas altas ambulatoria, manejo con omeprazol y valoración por cirugía. − Aunque no fue transcrita por el médico Camilo Diaz Cárdenas, en la hoja de evolución de la IPS CAPRECOM consta anotación del: ✓ 25 de enero de 2012 a las 15:45 horas, en la que se registra como motivo de consulta: dolor abdominal.
En la evolución clínica se indicó que el paciente, con antecedente de cirrosis hepática, refirió dolor persistente en epigastrio, sin episodios de vómito (parte del registro es ilegible). Al examen físico, se documentaron signos vitales dentro de rangos normales (TA: 120/80 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 10 rpm), con dolor a la palpación en epigastrio, pero sin signos de irritación peritoneal.
Se estableció manejo con ranitidina, tramadol, metoclopramida y valoración nutricional. ✓ 31 de marzo de 2012. El paciente ingresó nuevamente por el servicio de urgencias CAPRPECOM. Motivo de consulta: ardor en el estómago. En la evolución clínica se registró un cuadro de epigastralgia evacuado y emesis. El diagnóstico fue gastritis, por lo que se le prescribió omeprazol, hidróxido de aluminio y butilbromuro. − El 19 de septiembre de 2012, le fueron practicados los exámenes de laboratorio de cuadro hemático, uroanálisis, glucosa, colesterol y triglicéridos, en el laboratorio clínico Nancy Sandoval, a cargo de CAPRECOM IPS. 24 22 Página 112 archivo 001 expediente SAMAI 23 Páginas 24 al 29 del Archivo03CuadernoPrincipal del Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. 24 Página 88-90 archivo 001 expediente SAMAI Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC − Transcripción de la historia clínica de atención al paciente Cristian Camilo Peña Hoyos en el Hospital María Inmaculada25 durante los días 3 y 4 de noviembre de 2012, de la cual se resalta en orden cronológico lo siguiente: (…) 1.
Folio 1. Hoja de ingreso sistematizada. fecha ingreso 2 noviembre 2012, Fecha egreso 4 noviembre 2012. diagnostico ingreso Hemorragia gastrointestinal - Cirrosis hepática. diagnostico egreso: paro cardio respiratorio shock hipovolémico - hemorragia digestivas altas. — varices esofágicas sangrantes. estado salida: muerto. (…) 8. Folio 8.
Hoja de referencia y contrareferencia. Fecha 3 noviembre 2012. Identificación del paciente, nombre: Cristian Camilo Peña Hoyos. numero historia 1082774928. edad: 35 años. Dirección: cárcel las Heliconias. Servicio que remite: Hospitalización. servicio al que se remite: especialidad Gastroenterología modalidad solicitud: remisión. complejidad que remite: media.
Complejidad a la que remite: alta. Resumen de histona Clínica: paciente que presenta hematemesis y deposiciones melenicas desde hace dos días aproximadamente 4-6 episodios refiere antecedente de cirrosis hepática diagnosticada hace 1 año, con informe de endoscopia varices esofágicas tipo C con signos de hemostasia reciente, lago mucuso lleno de sangre.
Actualmente en regular estado general, pálido, taquicárdico. Tensión arterial 110/60, fc: 120, saturación: 98%, cardiopulmonar sin sobreagregados, abdomen: doloroso en epigastrio, borde hepático palpable (no) doloroso, no deterioro neurológico. pruebas diagnósticas: endoscopia Vías digestivas: varices esofágicas tipo C, cuadro Hemático: leucocitos: 9870 Neufrocitos: 80%, hemoglobina: 7,7, hematocrito: 23.6.
PT: 19 / 14,7. PTT: 32,6 / 34,3. tratamientos aplicados; transfusión 3 unidades GRE (glóbulos rojos), omeprazol en infusión continua. vasopresina, analgesia. Diagnósticos: 1. hemorragia Vías digestivas altas. 2. Varices esofágicas. 3. Cirrosis hepática. Conducta: se remite para ligadura endoscópica de varices esofágicas, traslado en ambulancia medicalizada.
(…) 8. Folio 8. Hoja notas de enfermería. 15:30 se reinicia tercera unidad sin presentar más cambios ni reacción. En la tarde presentó emesis pura sangre y 3 deposiciones pura sangre manifiesta mucha sed, se pasa bolo ordenado de solución salina, elimina 1 vez 200 cc queda muy delicado. 3 noviembre 2012. 19 h, usuario en el servicio con tratamiento médico especializado por presentar hemorragia vías digestivas altas + varices esofágicas usuario con líquidos venosos permeables solución salina normal 500 cc + 1 ampolla vasopresina + solución salina normal 500 cc + 2 ampollas de omeprazol, usuario con oxígeno presentando varias deposiciones con sangre total, usuario calmado hidratado, afebril, con seguridad del INPEC. el medico de turno ordena 4 unidades de glóbulos rojos y sonda vesical a cistoflo. 4 noviembre 2012. 01.
Se inicia primera unidad de glóbulos. 03. Se termina primera unidad y se inicia segunda de glóbulos rojos. Continua reverso. se termina segunda unidad y se inicia tercera unidad. Se termina tercera unidad y se inicia cuarta unidad, usuaria que durante la noche hace muchas deposiciones y hematoquesis para muy regular noche. Usuario muy grave. 7h. recibo usuario en su unidad despierto consiente orientado afebril, en malas condiciones generales con impresión diagnostica hemorragia vías digestivas altas + hipertensión portal con manejo por medicina interna y cirugía, paciente con orden de líquidos y goteo de vasopresina 1 ampolla en 500 cc a 50 cc por hora por bomba de infusión + 2 ampollas de omeprazol en 500 cc por hora administrándose en la institución por líquidos endovenosos solución hartman a 150 cc hora, lo recibo hematemesis en menor cantidad que las referidas de anoche y Ia hematoquesis de igual forma disminuida, refiere bastante malestar desasosiego, con oxígeno por cánula nasal + sonda vesical, control de líquidos administrados y eliminados 12+50.
Usuario en muy malas condiciones generales se toman paraclínicos y se bajan, continua con control de líquidos administrados y eliminados, pendiente remisión. 4 noviembre 2012. 13 pm. Usuario en unidad en malas condiciones, preagónico con líquidos venosos con mezcla de vasopresina por bomba de infusión, oxigeno por cánula nasal sonda vesical a cistoflo, líquidos venosos de base, impresión diagnostica hemorragia Vías digestivas altas. 13+10.
Paciente fallece, se le informa al INPEC, se hace récord y se pasa a liquidación.” 25 Páginas 24 al 29 del Archivo03CuadernoPrincipal del Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC − La endoscopia de vías digestivas altas, realizada el 3 de noviembre de 2012 por el doctor Guido Cabal Pérez, especialista en enfermedades digestivas y endoscopia, evidenció la presencia de tres cordones de varices esofágicas tipo C, sin signos de sangrado activo, pero con indicios de hemostasia reciente.
Como conducta a seguir, el especialista recomendó estabilización hemodinámica, transfusión de sangre en caso de ser necesario, y la hospitalización del paciente para la realización del procedimiento de ligadura endoscópica de varices esofágicas.26 − El 3 de noviembre de 2012, le fue transfundido a Cristian Camilo Peña hoyos, 3 unidades de sangre con el fin de lograr la estabilización hemodinámica.
Sin embargo, ello no fue posible, como quiera que el paciente persistía con sangrado. − Dictamen pericial aportado por el Hospital María Inmaculada y rendido por Guihovany Alberto García Casilimas27, médico especialista en cirugía general y laparoscopia avanzada, en que se sirvió absolver el interrogatorio formulado: 1. Teniendo en cuenta el contenido de la historia clínica del paciente Cristian Camilo Peña de fecha 7 de febrero de 2012, sírvase indicar: • ¿La condición clínica que este usuario presentaba, indicaba establecer un manejo de tipo quirúrgico? No. Una vez realizado el manejo inicial y agudo para el control de la hemorragia de vías digestivas altas, y basado en las condiciones clínicas de los pacientes (estabilidad hemodinámica, ausencia de signos de resangrado y ausencia de signos de irritación peritoneal), el tratamiento consiste en la realización de endoscopia de vías digestivas altas con ligadura en banda de las várices esofágicas, el uso de medicamentos para la reducción de la presión venosa portal (causante del sangrado por várices esofágicas), y el estudio y manejo de la enfermedad hepática.
Estrategia terapéutica que, cuando las condiciones hemodinámicas del paciente lo permiten, se hace de manera ambulatoria. En el contexto del paciente, y de acuerdo con lo demostrado en la literatura científica, el factor más importante en el sangrado por várices esofágicas es la cirrosis hepática. • ¿Fue adecuada la conducta de dar orden de egreso por mejoría clínica, acompañada de la prescripción de endoscopia de vías digestivas por consulta externa? Sí. Para el episodio de sangrado descrito en febrero de 2012, luego del manejo médico inicial a través del cual se logró el control del sangrado digestivo y la estabilidad hemodinámica, la conducta más apropiada fue la realización de endoscopia de vías digestivas altas por consulta externa con el objeto de realizar la ligadura de várices esofágicas. 2.
Acudiendo a los conocimientos que le asistan en el área de cirugía general y a la literatura médica aplicable, indique qué sugiere el perito ¿Qué es y a qué se atribuye el diagnóstico de várices esofágicas en este caso específico? Las várices esofágicas son dilataciones venosas patológicas (anormales) que se presentan habitualmente en el tercio distal del esófago (en la unión con el estómago), y se deben principalmente al aumento de la presión hidrostática del sistema venoso portal (Hipertensión Portal), sistema venoso al cual llegan las venas que drenan la sangre del sistema digestivo dentro de las cuales se encuentran las del tercio distal del esófago.
En el caso específico del paciente, la Hipertensión Portal (aumento de la presión hidrostática) que produce las várices esofágicas, son producto de un daño hepático crónico (Cirrosis Hepática), la cual se correlaciona de manera directa con el sangrado por várices esofágicas y el riesgo de mortalidad. 26 27 Página 107-110 archivo 003 expediente SAMAI Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC 3.
Teniendo en cuenta las condiciones clínicas que el paciente registraba para el día 02 de Noviembre de 2012, sírvase indicar ¿Era viable ligar las várices esofágicas sin contar con la estabilidad hemodinámica de este? No. Dentro de la estrategia estandarizada y mundialmente aceptada para el manejo de la Hemorragia Digestiva Alta aguda secundaria a várices esofágicas, está: el uso de oxígeno suplementario e intubación orotraqueal en los casos de alteración del estado de conciencia, reanimación hídrica y terapia transfusional para mantener la Hemoglobina entre 7 y 8 g/dL, el uso de medicamentos vasoconstrictores para reducir la presión del sistema venoso portal y, una vez se logra la estabilidad hemodinámica del paciente, la realización de Endoscopia de Vías Digestivas Altas con ligadura en banda de las várices esofágicas.
En el caso del paciente, dada la magnitud del sangrado, no se logró la estabilidad hemodinámica, la cual es fundamental para la realización del estudio endoscópico. En este punto, es importante anotar que la Cirrosis Hepática tiene un papel importante en el control del sangrado, ya que en el Hígado donde se producen los factores de la coagulación, no se logra de manera eficiente en los pacientes con daño hepático secundario a Cirrosis Hepática, por lo cual está demostrado que los pacientes Cirróticos con Hemorragia de vías digestivas altas tienen un riesgo mayor de mortalidad comparado con el resto de la población general. 4.
Teniendo en cuenta la enfermedad de base que aquejaba al paciente de Cirrosis Hepática asociada a la presencia de várices esofágicas tipo C, sírvase indicar ¿Cuál era el pronóstico de vida para el 02 de Noviembre de 2012? De acuerdo con la literatura científica, los pacientes con Cirrosis Hepática y várices esofágicas en los cuales no se logra un manejo multimodal y multidisciplinario dado por: manejo farmacológico para la reducción de la hipertensión portal, estudios endoscópicos repetidos para la ligadura de várices esofágicas, el manejo y control de la enfermedad hepática incluido el trasplante hepático en caso de estar indicado, y la derivación portosistémica en situaciones indicadas, cerca del 40% de los pacientes fallece dentro de las siguientes 6 semanas posterior al primer episodio de sangrado agudo por várices esofágicas, 1/3 de los pacientes resangra antes de 6 semanas, y sólo 1/3 de los pacientes sobrevive más allá de un año. 5.
Acudiendo a la estadística aplicable al caso, que indique el perito ¿Qué porcentaje de pacientes con diagnóstico de várices esofágicas evolucionan hacia el shock hipovolémico? Más del 50% de los pacientes con Hemorragia de Vías Digestivas Altas secundaria a várices esofágicas por Hipertensión Portal asociada a Cirrosis Hepática evolucionan hacia un estado de shock hipovolémico en los servicios de urgencias.
De estos pacientes, en los mejores institutos hospitalarios con los mejores recursos si disponen, la mortalidad es tan alta como del 20%, la cual aumenta al 32% en pacientes con Cirrosis Hepática Child C a pesar del tratamiento médico y la causa de la muerte es un sangrado exanguinante. 6. ¿Puede atribuirse el fallecimiento del paciente Cristian Camilo Peña a la atención médica prestada en la ESE Hospital María Inmaculada? No. De acuerdo a lo indicado en los registros médicos y de enfermería, durante el proceso de atención se realizó la reanimación hídrica, la monitorización continua y el manejo médico acorde a la estrategia médica aceptada para un paciente con Hemorragia de Vías Digestivas Altas.
Asimismo, se le practicó una Endoscopia de Vías Digestivas Altas, la cual mostró Várices Esofágicas Grado C, y se inició el proceso respectivo para la realización de la ligadura de várices esofágicas con banda. Desafortunadamente, y de acuerdo con la literatura científica, la Hemorragia Digestiva Alta del paciente se presentó en el contexto de una Enfermedad Hepática (Cirrosis Hepática), la cual incrementa significativamente el riesgo de muerte por alteración de los mecanismos necesarios para la coagulación y la hemostasis, los cuales, a pesar del manejo y del esfuerzo institucional, condujeron a que el paciente presentara un Sangrado con Shock Hemorrágico Hipovolémico grado IV, el cual le produjo la muerte. 7.
Las demás que considere. La hemorragia digestiva alta en pacientes con Cirrosis se considera una situación de emergencia, la cual tiene una tasa de mortalidad tan alta como el 15% a 20% (1). En pacientes cirróticos, la causa más común de sangrado por várices esofágicas es el 20% a 80% de los casos secundarios a la hipertensión portal Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC asociada a la cirrosis (1).
Existen modelos predictivos de mortalidad, los cuales están asociados al sexo masculino, la hipoxemia, presencia de carcinoma hepatocelular, presencia de otro tipo de cáncer, nivel de bilirrubinas y tiempo de protrombina, lo cual tiene correlación directa con la clasificación de MELD para la severidad de la cirrosis. En este sentido, la severidad de la cirrosis hepática es el mayor determinante en el desenlace clínico y riesgo de muerte en pacientes con hemorragia digestiva alta secundaria a várices esofágicas (1).
La hemorragia digestiva alta por várices esofágicas sigue siendo una de las complicaciones más peligrosas de la hipertensión portal (2). En los centros hospitalarios de ciudades desarrolladas, los avances en los tratamientos y su facilidad de implementación han logrado reducir la tasa de hospitalización en los últimos 50 años, y su mortalidad ha descendido del 50% al 15% al 20% en las últimas décadas (2).
A pesar de estos avances, la mortalidad hospitalaria sigue siendo alta y se relaciona con la gravedad subyacente de la cirrosis, la cual puede llegar al 32% en pacientes con cirrosis hepática Child C (2). El enfoque o manejo estandarizado y mundialmente aceptado para el manejo de la Hemorragia de Vías Digestivas Altas por várices esofágicas en los pacientes con Cirrosis Hepática está dado por (2): 1.
Oxígeno suplementario o consideración de intubación orotraqueal en casos de alteración del estado de conciencia. 2. Reanimación con líquidos y mantener la hemoglobina entre 7 y 8 g/dL, teniendo en cuenta que el uso de plasma fresco congelado u plaquetas para corregir la coagulopatía no puede producir cambios a largo plazo. 3. Uso de vasoconstrictores para reducir la presión portal a través de Octreótido, terlipresina, somatostatina y vasopresina. 4.
Terapia endoscópica y ligadura con banda de las várices esofágicas. A pesar de implementar el manejo estandarizado mundialmente aceptado en instituciones con todos los recursos disponibles, aproximadamente el 20% de los pacientes no responden a la terapia inicial, siendo necesaria la realización de terapias de rescate (Balón de taponamiento, derivación portosistémica transyugular o cirugía).
La elección de la terapia de rescate depende de los recursos disponibles, la experiencia de la institución en la realización de determinado procedimiento y el estado hemodinámico del paciente (2). De las terapias de rescate, el uso de balón como el tubo de Sengstaken - Blakemore o el tubo de Minnesota son los más utilizados, pero tienen un riesgo de complicaciones del 20% al 30%, dados por broncoaspiración y necrosis de la unión gastroesofágica (2).
En manos experimentadas, el balón es altamente eficiente para controlar el sangrado, sin embargo, tiene un 50% de recurrencia del resangrado a las 24 horas luego que se desinfla el balón (3). La hemostasia por medios endoscópicos (endoscopia de vías digestivas altas con ligadura en bandas) sigue siendo la clave para el tratamiento de las várices esofágicas sangrantes, apoyada por el uso de medicamentos que busquen la reducción de la presión venosa portal (3).
La hemorragia de vías digestivas altas agudas en pacientes con Cirrosis hepática se presentan en el 25% a 40% de los pacientes y tienen una mortalidad entre el 25% y el 30%, lo cual se considera como una de las complicaciones de la Hipertensión Portal (3). Los factores de riesgo de resangrado por várices esofágicas están dados por Hemoglobina menor a 8 g/dL, trombocitopenia, encefalopatía, cirrosis asociada al consumo del alcohol, várices esofágicas de gran tamaño y evidencia de sangrado activo durante la endoscopia.
En el largo plazo, aproximadamente el 70% de los pacientes presentan episodios de sangrado mayores durante el siguiente año, presentando un riesgo similar de mortalidad (hasta el 40%) (3). De los pacientes con cirrosis hepática y várices esofágicas que no son llevados a tratamientos de derivación portosistémica o superior para el control de la hemorragia por várices, asociado al manejo farmacológico con un enfoque multidisciplinario y multimodal, cerca del 40% de los pacientes fallece dentro de las siguientes 6 semanas, 1/3 resangra antes de las 6 semanas, y sólo 1/3 sobrevive más allá de un año (3).
Los procedimientos quirúrgicos en pacientes con hemorragia digestiva alta por várices esofágicas recurrentes se limitan a una porción muy pequeña de pacientes en los que el control médico y/o la endoscopia no son suficientes para el control del sangrado. Los procedimientos quirúrgicos se basan principalmente en la creación de una derivación para descomprimir la vasculatura portal (3), sin embargo, a pesar del éxito del control de la hemorragia, la mortalidad de estos pacientes es tan alta como el 45% al 75% (3).
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC - Sustentación y contradicción del Dictamen pericial rendido por Guihovany Alberto García Casilimas28, médico especialista en cirugía general y laparoscopia avanzada, en audiencia de pruebas del 19 de septiembre de 201829 en donde expuso: “(…) de acuerdo a lo que evidenciamos en los registros de la historia clínica el paciente ya tenía un antecedente previo de cirrosis, es una enfermedad que venía desde antes de que estuviera el paciente en contacto con el hospital de la Inmaculada.
(…) De acuerdo con los registros de la historia clínica se evidencian dos momentos, uno en febrero de 2012 y el otro en noviembre de 2012. Y en estas dos oportunidades el paciente ingresa por episodios de sangrado digestivo, por hemorragia de vías digestivas. En febrero del año 2012 al paciente le hacen su manejo del sangrado digestivo, el paciente recupera su estabilidad hemodinámica y le dan una orden de manejo ambulatorio endoscópico.
Se le indica el tratamiento y la estabilidad hemodinámica y el paciente reingresa para noviembre de 2012 con un nuevo episodio de sangrado digestivo y desafortunadamente la magnitud del sangrado asociado a la enfermedad, al grado de enfermedad que tiene el paciente, pues hace que éste pierda la vida por examinación, por sangrado digestivo.
(…) lo que ocurre es que la cirrosis hepática es una enfermedad muy grave que daña gravemente el hígado. Y resulta que el hígado es un órgano vital porque participa en el metabolismo de todo el organismo, en el metabolismo de los carbohidratos, en el metabolismo de las proteínas, en el metabolismo de los lípidos y dentro de eso también está contenido la producción de las proteínas necesarias para coagular apropiadamente.
Resulta que, los pacientes que tienen cirrosis hepática requieren un manejo multidisciplinario, esto no es algo que se pueda hacer cuando el paciente ingresa a un servicio de urgencias sangrando y ya. Son pacientes que requieren manejo por gastroenterología, manejo por hepatología. En ese orden de ideas el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática en el estadio que se le documentó al paciente es muy avanzado y de acuerdo a lo que vemos en la literatura científica, a pesar de cualquier tipo de tratamiento, cuando los pacientes con cirrosis hepática presentan sangrado, puede llegar a tener un riesgo de muerte entre el 25 y el 30%, a pesar de cualquier tratamiento instaurado.
(…). En ese orden de ideas, a nuestro paciente que ingresa por urgencias traído de un servicio carcelario por un episodio de sangrado, en una institución que, si bien es considerado de mediano nivel de complejidad pero que no tiene todos los recursos necesarios como el de una capital, lo que le pueden hacer al paciente es hacerle estabilización hemodinámica, hacerle el control del sangrado, solicitarle la endoscopia con ligaduras de varices esofágicas y eso es todo lo que se alcanza a hacer en las regiones más apartadas del país. Cuando los pacientes que ya tienen cirrosis y sangran, a pesar de cualquier estrategia terapéutica, los pacientes fallecen.
En mi casuística personal, como cirujano, como especialista en laparoscopia, jefe de cirugía de varias instituciones, jefe de salas de cirugía, de lo que tengo memoria en los últimos 5, 6 años, de los pacientes que han llegado con cirrosis, varices esofágicas y sangrado que yo los he llevado a cirugía de emergencia, de aproximadamente tal vez unos 15 pacientes porque no son muchos, tampoco, sólo un paciente ha logrado sobrevivir.
El riesgo de muerte es absolutamente alto y eso que estamos en Bogotá, con todos los recursos, se les puede hacer acá endoscopia, ligadura de varices esofágicas, terapia con algún plasma se les pone termipresina, se monitorizan en unidades de cuidado intensivo y a pesar de eso, los pacientes se mueren, porque esa es una enfermedad muy grave.
Estos pacientes terminan frecuentemente el trasplante hepático, lo que les termina salvando la vida a estos pacientes es un trasplante hepático. Un paciente entonces que para que pueda acceder a un trasplante hepático son pacientes que requieren el manejo multidisciplinario, acceder al hepatólogo están en un área de influencia donde esté un servicio de trasplante de órganos y entrar en una lista de espera que se tarda en promedio 2 años.
Nosotros miramos la información que aparece publicada por internet acerca de la red de trasplantes, ese es el tiempo más o menos el tiempo promedio que un paciente puede acceder a un trasplante y estando cerca. (…) el paciente cuando ingresa de acuerdo a lo que se ve en la historia clínica al paciente se le coloca oxígeno suplementario, uno le coloca oxígeno para mejorar el aporte de oxígeno, como el paciente ha perdido sangre, la sangre es la que transporta el oxígeno hacia los tejidos, entonces uno le incrementa el aporte de oxígeno para favorecer la percusión de los tejidos.
Lo otro es que, así mismo, como el paciente ha perdido un volumen de líquidos, pues se reanima con líquidos y adicionalmente, si el paciente tiene una hemoglobina por debajo de 7 o está por encima de 7 con signos de inestabilidad hemodinámica se le coloca sangre. Y, adicionalmente se le colocan los medicamentos que ya existen, estandarizados y protocolizados para el manejo de una hemorragia de vía digestivas.
Se le coloca omeprazol, se le puede colocar terlipresina. Se le puede colocar somatostatina, se le puede colocar vasopresina, y dentro de lo que nos aparece en las guías de manejo 28 Página 107-110 archivo 003 expediente SAMAI 29 Archivo 11AudienciaPruebas1 Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC del Ministerio de salud que aparecen publicadas en internet, el manejo que se hizo en el hospital, está acorde a lo que se le práctica de acuerdo a lo que nos dicen las guías, esas son nuestras guías de práctica clínica.
De manera tal de que el manejo y el enfoque inicial que se le hace al paciente en el hospital Inmaculada es el mismo que se le pudo haber hecho en cualquier lugar del país, porque eso es lo que nos dictan las guías de práctica clínica nacional. (…) Si a mí en este momento, me llegase un paciente con antecedentes de cirrosis y sangrado digestivo, le haría exactamente el mismo tratamiento que se le hizo en el hospital de la Inmaculada diciéndole al paciente y a la familia que a pesar del tratamiento, que a pesar de la endoscopia o en una situación extrema, a pesar de la cirugía, a pesar de todo, de cada 100 pacientes, hasta 35 fallecen.
Porque se trata de una enfermedad muy grave. (…) es que cuando una persona se le daña el hígado. Es de muerte es muy grave. (…) PREGUNTADO Doctor fue adecuada la conducta de dar orden de egreso por memoria clínica acompañada de la prescripción de endoscopia de vías digestivas por consulta externa en el primer ingreso del paciente al hospital Mara Inmaculada.
CONTESTADO: Sí, la conducta fue correcta porque el paciente al momento del egreso no presentó signos de inestabilidad hemodinámica. El tiempo de observación, durante el cual permaneció el paciente en urgencias, pues se logró determinar desde el punto de vista clínico que el paciente no tenía progresión o signos de sangrado activo y ya se le había dado el tratamiento inicial.
Luego la conducta más apropiada, de acuerdo a lo que aparece en la historia clínica de ingreso, era darle de alta y un control ambulatorio para hacerle la endoscopia. PREGUNTADO: Doctor teniendo en cuenta el segundo ingreso para el 2 de noviembre del 2012. Era viable ligar las várices esofágicas sin contar con la estabilidad hemodinámica del paciente.
CONTESTADO: Lo que ocurre es que normalmente cuando el paciente tiene signos de inestabilidad hemodinámica, difícilmente gastroenterología le irá a hacer una endoscopia. Porque durante el acto endoscópico, el paciente se inestabiliza más. Lo que hacemos normalmente con los pacientes es que les hacemos monitorización invasiva, lo reanimamos y cuando el paciente cumple las condiciones de estabilidad hemodinámica llevado a la a la ligadura.
(Negrita de la Sala) − Concepto médico pericial30 rendido por Juan Camilo Botero Echeverri, médico internista y epidemiólogo, docente de la Universidad CES y perito CENDES, del mes de enero de 2015. Luego de la narrativa de las atenciones médicas recibidas en el hospital María Inmaculada y la explicación detallada sobre la patología cirrosis hepática, señaló lo siguiente: "En el momento del diagnóstico de la cirrosis se debe plantear la realización de una endoscopia digestiva alta para valorar la presencia de varices esofágicas (la presencia de trombopenia ligera o datos de HTP en la ecografía pueden sugerir la presencia de HTP clínicamente significativa y por tanto, la necesidad de hacer una endoscopia digestiva alta).
(…) Por lo explicado previamente, el paciente en cuestión tenía un diagnóstico previo de cirrosis hepática y el cual consulta iniciando el año 2012 por un cuadro de sangrado digestivo alto, donde la primera probabilidad es por varices esofágicas, se debía hacer de forma prioritaria la endoscopia digestiva superior y definir un manejo agresivo para definir su estadio y clasificación de la enfermedad y el riesgo de mortalidad.
De la misma manera para remitir a hepatología y hacer un estudio a profundidad de la etiología de su cirrosis si fue alcohólica o tenía una patología diferente. Puede que el desarrollo de su enfermedad y su causa desencadenaran de igual manera en un estado de alto riesgo de morbimortalidad, pero posiblemente el haber realizado los estudios de forma oportuna y rápida, pudieran modificar el resultado final del fallecido.
Se evidencia inoportunidad para lograr una aceptación rápida de las ayudas diagnósticas ordenadas por el ente de salud." - Sustentación del Concepto médico pericial rendido por Juan Camilo Botero Echeverri, médico internista y epidemiólogo, docente de la 30 Página 30-33 archivo 004 expediente SAMAI Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC Universidad CES y perito CENDES31, en audiencia de pruebas del 1 de febrero de 201932: “Cuando obviamente ingresa al servicio de urgencias a la Inmaculada, el paciente presenta un sangrado digestivo superior.
El sangrado digestivo superior se da en los pacientes con cirrosis, la gran mayoría por varias es esofágicas, que son unas lesiones que se dan en la región inferior del esófago por aumento de la presión portal. Para dar un poquito como de alusión al tema, la presión portal en promedio debe ser menos de 6 a 4. Cuando esta presión aumenta se generan aumento de las varices, y cuando yo tengo aumento de las varices esofágicas y también inclusive puede haber varices en la parte gástrica, esto aumenta según el tamaño, el riesgo de sangrado.
Cuando yo tengo una cirrosis, sea la causa que sea, las varices tienen un factor pronóstico en una persona. Las varices en el paciente con cirrosis, el 90% de por sí ya tiene varices y el paciente con varices ya tiene un promedio, un porcentaje de 30 hasta 40% de sangrar. En el momento que el paciente sangra, en el contexto de una hipertensión portal dado por una cirrosis, ya hay alto riesgo de muerte, inclusive en ese momento se requiere hacer unos controles de tipo exhaustivo o de forma periódica.
Entonces, como epidemiólogo y como internista que trabajo en una clínica privada y también obviamente docente, siempre que tenemos un paciente, sea cual sea, tenemos que activar unas medidas que son medidas, digamos, agresivas, dependerá también, obviamente soy claro que yo trabajo en un sitio de alto alta complejidad y tenemos todos los diferentes especialistas.
Cuando tenemos estos pacientes, el paciente tiene que ser dado de líquidos endovenosos, colocamos unos medicamentos especiales que se llaman terlipresin o somatostatina e inmediatamente (pero cuando llego inmediato casi que tienen que ser las primeras 4 o 6 horas) llevamos hacerle una endoscopia. Cuando yo hago una endoscopia lo que estoy haciendo hay dos opciones grandes: la primera es colocar una sustancia que se llama Escleroterapia Esclerosal, o sea disminuir esa presión de las varices que están sangrando hoy.
Lo segundo es colocar unas banditas se llama Ligadores con bandas. Entonces, cuando yo coloco en esas varices que son como unas personas venitas que están sangrando, lo coloco y con eso disminuyo el sangrado, obviamente es claro que hay alto riesgo que ese paciente pueda volver a resangrar y, el resangrado se puede dar en los primeros 5 días.
Entonces la literatura desde muchos años atrás habla que el paciente que obviamente una cirrosis avanzada o tiene un resangrado, tiene alto riesgo de mortalidad. Entonces, ahí están las dos partes importantes, como el equilibrio. Por un lado, un tratamiento oportuno disminuye, obviamente el riesgo de complicación mortal, morbimortalidad, pero también el paciente, lo que llamamos en epidemiología la epigenética (es el polimorfismo genético).
Hay algunos pacientes que, por más que se le hagan muchas cosas, también podría obviamente tener un evento secundario, que podría ser el deceso. Entonces, a grosso modo, eso es lo que genera la hipertensión portal secundaria a una cirrosis, varices esofágicas y riesgo de sangrado. No sé si Señorías, se extienda un poquito más la información. Vamos en concreto a lo que encontró usted en la historia clínica.
EL JUEZ: El tratamiento que le dio para el momento en que ingresó la primera y la segunda vez fue el adecuado u omitieron situaciones? CONTESTÓ: Cuando él entra el 10 de enero del año en cuestión, que es el año 2012, él presenta un cuadro de dolor abdominal, que eso lo puede dar cualquier patología, pero tiene el término emesis, que es un grado, pero yo hablo obviamente de emesis con sangre, se llama Hematemesis.
Si yo tengo en consideración que tengo un antecedente de una hepatopatía o una cirrosis, las principales causas de sangrado son varices Esofágicas, várices gástricas, las ectáceas vasculares y, obviamente, la ectácea vascular antral. Esto genera que el paciente pues obviamente se tenga que hacer un manejo rápido, un manejo agresivo, yo no puedo colocar líquido simplemente y manejo para el dolor abdominal, porque en ese contexto, si yo no hago el manejo de una endoscopia rápida ahora, si el hospital donde estaba o la clínica no lo tiene, la idea sería obviamente remitirlo a un nivel diferente, porqué la Endoscopia va a mejorar la probabilidad de que si el paciente tiene las varias esofágicas, si hago un manejo oportuno y no haya alteración de la inoportunidad, porque sin oportunidad puede entrar en un problema al paciente.
Entonces la pregunta que usted me dice, el manejo tendría que haber sido evaluado, evaluado por los especialistas, hacerle la endoscopia y si hay las varices que están sangrando, se le hace liga dura con bandas manejarle, con o Terry pressing o mínimo llevar la unidad de cuidados especiales que no está en un Estado, obviamente por ahora, porque el paciente entra en ese momento con un cuadro de signos vitales estable.
Está estable, pero ya cuando el paciente obviamente evalúa y se va con manejo sintomático y el paciente consulta posteriormente en febrero, el paciente se ha ido deteriorando. Y cuando ya el paciente entra el 7 de febrero que 31 Página 30 al 33 del Archivo04CuadernoPrincipal del Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. 32 Archivo 12ContinuacionAudienciaPruebas Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC él entra por las melenas y las melenas, es un término que es Matera fecal negra, que es esa sangre que está obviamente digerida.
Entonces, obviamente es un sangrado que es la parte de alta que puede ser cualquier inclusive una úlcera no tiene que ser varices esofágicas, porque obviamente es el mapa que uno tiene de la patología, pero puede haber sido una úlcera sangrante o una gastritis hemorrágica. Si yo tengo eso, el paciente tiene que hacerlo obligatoriamente una endoscopia rápida, y cuando es rápido, obviamente tiene que ser menos de las 6:00 H o puede que el endoscopio esté malo, pero entonces remitamos la otra parte a un mínimo, se dejen cuidados especiales para colocarles líquidos, vigilarlo, medir hemogramas, hemoglobinas.
EL JUEZ: ¿el hospital le hizo las endoscopias que usted dice que se debieron haber hecho cuando lo atendió el 10 de enero y 7 de febrero? CONTESTADO: Su Señoría, en ese momento, en la primera revisión, realmente no encontré. Entonces no encontré en esa primera parte, en ese lo que viene a ser el 10 de enero del 2012. EL JUEZ: no encontró que le hubieran hecho endoscopias, que la hubieran ordenado? CONTESTADO: Sí, porque cuando el paciente nuevamente el 7 de febrero entra, las alteraciones, empieza a haber alteración de la presión arterial, inclusive el sangrado continúa, el paciente tiene una presión de 100/70, una frecuencia respiratoria y cardíaca normal, y en ese momento el paciente se le ordena, ahí es esa fecha, se ordena en Endoscopia.
En el momento que es en febrero, la hemoglobina es 14, no había caído, pero la endoscopia obviamente, se da de alta y se le da la endoscopia. Entonces ahí el paciente continúa y persiste. Posiblemente es un juicio, pero va a presentar continuamente el sangrado. Entonces todavía no se le ha hecho la endoscopia hasta ese momento. EL JUEZ: Bueno médico luego del 7 de febrero, el paciente de acuerdo a lo que usted hizo en la historia clínica, ingresa el 2 de noviembre del 2012 al hospital ¿entre ese lapso del 7 de febrero al 2 de noviembre no se puede haber deteriorado la salud de ese señor? CONTESTADO: Sí claro, se hubiera podido empeorar, inclusive, aunque no se reporte en un momento y de pronto pueda haber habido consultar en otro momento.
El paciente consulta hasta noviembre y cuando llega noviembre se evidencia alteración de la de la presión arterial, la frecuencia estaba en 88 si recuerdo y la hemoglobina en ese momento empieza a estar en 7,7. O sea que durante todo ese tiempo el paciente empezó a aumentar su cuadro químico clínico recordando que tenía una cirrosis y que tenía sus melenas y su cuadro, obviamente de hematemesis como estaba en la en la historia.
Inclusive cuando él entra a el hospital en noviembre ya llevaba 2 días 48 horas previas con otra de las melenas. Posiblemente pueden haberle dado en ese lapso de tiempo algún tratamiento como esomeprazol, pero el manejo endoscópico era lo que era importante y que en ese lapso de tiempo se definiera evaluación por un hepatólogo o por un internista para, obviamente, definir el riesgo de mortalidad, porque teníamos un tiempo muy, muy amplio.
EL JUEZ: Bueno, médico. Se dice aquí que le entró el dos y volvió a entrar el cuatro, o el cuatro se empeora, se deteriora porque continua el sangrado. La pregunta es ¿ese deterioro, sea en esos 2 días o ya venía deteriorado desde el 7 de febrero? CONTESTADO: Los pacientes que tienen un trastorno de sangrado que no es muy severo, van sangrando de a poco para que el paciente tenga un sangrado y en los manifestaciones clínicas se vean tienen que perder un 20% de la abulemia.
Entonces recordemos que el cuerpo tiene 5 litros y cuando yo tengo 5 litros, el paciente va perdiendo de a poco. Entonces, cuando el paciente ya pierde esa cantidad en ese lapso de tiempo, es cuando empieza un deterioro marcado y severo, porque ya la bulimia puede empezar a perderse de 600 a 800 cm. Entonces, claro, señor juez, en ese lapso de tiempo es cuando el paciente ya pierde una bulimia marcada y ya empieza a ver el deterioro hemodinámico, altera la presión, aumenta la frecuencia cardiaca y es donde el paciente tendría que estar en cuidado intensivo obligatoriamente, porque aunque se le transfunda y se le coloque omeprazol y líquidos endovenosos, el manejo obligatoriamente tiene que ser ligadura con bandas.
Si no se le coloca ligadura con bandas, hay alguna forma, que se puede hacer que es en cuidado intensivo, se coloca un balón por medio pues obviamente de una endoscopia y con el balón se tapan las varices para que el paciente no sangre. Entonces es una medida que es como temporal para el para el manejo, pero el paciente sí se deterioró marcadamente en esos 2 días.
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC EL JUEZ: En estos 2 días, pero el manejo que le dio al hospital, cuál fue? ¿Fue el adecuado o no fue el adecuado? ¿Cumplió con los protocolos? CONTESTADO: Fue la adecuada en lo que son las medidas básicas, que son las medidas iniciales, que fue la parte de transfusión, los líquidos, colocar omeprazol.
Pero eso es un manejo, simplemente general, el manejo es el manejo, es obligatoriamente con cuidado intensivo y hacerle una ligadura con bandas. EL JUEZ: Bueno, pero vuelvo y hago la pregunta: ¿Del 7 de febrero al 2 de noviembre, esa patología no se agravó para llegar en ese estado y agravarse en 2 días como dice usted? CONTESTADO: en ese lapso de tiempo el paciente puede haberse ido empeorando, ido agravándose en las evaluaciones que aparecen previo.
No olvidemos que fue evaluado inclusive por especialistas por Medicina Interna, ellos colocaron obviamente tratamiento sintomático para la casa, entonces eso hizo que posiblemente el paciente estuviera en un Estado estable. No aparece en la historia o mínimo no encontré y ahí sí, obviamente, pues no quiero hablar de pronto algo que no es en el lapso de tiempo, de pronto pudieran haber hecho algún procedimiento en el cual no lo tengo yo, y que ya sería, obviamente, parte de la historia que no la tuviera, que no la tenía, no me la entregaron ustedes de pronto, ese periodo de tiempo no lo tengo y se vuelve como una brecha y se vuelve un hueco.
Entonces puede que en ese lapso que no tengo, que fue de febrero a noviembre, haya pasado dos cosas, el paciente no volvió a consultar, o lo segundo, el paciente consultó, pero en ese lapso de tiempo, pues el paciente no estaba con deterioro clínico. Entonces, no puedo, obviamente, dar ningún concepto de ese lapso de tiempo médico. EL JUEZ: usted dice, en el momento del diagnóstico de la cirrosis se debe plantear la realización en Endoscopia.
¿Ese momento cuál es? ¿cuándo le detectaron la cirrosis en el 2011? o en el 2012, cuando ingresó al hospital CONTESTADO: él tenía cirrosis 2011, 2012 y esa fue la complicación. EL JUEZ: La otra pregunta que le quiero hacer para darle paso a lo que dice aquí, posiblemente al haber realizado estudios de forma oportuna y rápida, hubieran podido aplicar el resultado final del fallecido.
Posiblemente estamos hablando de algo que no es no está muy claro. Y es, digamos, digamos, una cuestión hipotética. Una eventualidad dice el haber los estudios de forma oportuna y rápida. Cuando usted dice en los estudios “de forma oportuna y rápida”, ¿se refiere al momento que le diagnosticaron la cirrosis o cuando ingresó al hospital? CONTESTADO: Desde el principio, desde que se complica en el 2012 con las varices.
Pero la idea era haber hecho las endoscopia en el año 2011. APODERADO PARTE DEMANDANTE: De haberse realizado dicha Endoscopia digestiva de forma pronta el estado de salud de paciente hubiese mejorado satisfactoriamente o cómo hubiese sido esa evolución ahí? CONTESTADO: OK, el paciente si se le hace el procedimiento y no resangra, el pronóstico puede ser, digamos que mucho mejor, ¿en qué sentido?, si yo no hago ningún tratamiento de varices, obviamente con ligadura con bandas o esquero terapia, el riesgo de muerte puede ir hasta el 70%.
Entonces, cuando yo hago la ligadura con bandas, lo que estoy intentando hacer es evitar que el paciente persista el sangrado. Sin duda alguna es normal que un 15 a 40% el paciente puede volver a resangrar y se le sangra, el paciente, obviamente podría tener la misma mortalidad que tuvo al principio. Pero siendo contundente con la pregunta ¿si le hubiéramos hecho el tratamiento adecuado en las primeras horas, hubiera habido una gran opción o una probabilidad de que el paciente (interrumpe).
EL JUEZ: ¿De cuándo, doctor, en las primeras horas de cuándo? Cuando usted refiere a las primeras horas es de cuándo? ¿De qué fecha? ¿En la o qué? CONTESTADO: Como no tenemos la historia, desde el 2011, entonces era la primera hospitalización cuando fue en enero. Si se le hubiera hecho en esas primeras horas cuando entró la primera vez el 10 de enero, en enero, sí, porque esa fue la primera vez que el paciente se sangró. Ahí fue cuando el paciente consultó en enero.
APODERADO PARTE DEMANDANTE: Luego de que él ingresa nuevamente el 2 de noviembre de 2012, ya cuando se ha grabado su estado de salud. Al momento de ingresar, ya grave, de conformidad con lo que usted le dijo en la historia clínica, ¿sí se le dio un tratamiento adecuado? Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC CONTESTADO: Cuando él entra se le hace el manejo general.
El manejo general estuvo bien, no hubo ningún manejo inadecuado, fueron transfusiones, acordémonos que su hemoglobina estaba en el 7 con 7, tenía alteración de los signos vitales, se le colocó omeprazol, pero el manejo era con ligadura con bandas, era obligatorio hacer ligadura con bandas, el manejo con endoscopia. APODERADO PARTE DEMANDANTE: y ese usted lo observó o no lo observó en la historia clínica? CONTESTADO: en el momento que él entra, posteriormente fue evaluado por cirugía y ellos definen hacer la endoscopia y proponen la ligadura.
Pero en ese momento el paciente tiene un sangrado de 800 CC, y ahí es cuando obviamente, empieza a complicarse el señor Cristian. APODERADO PARTE DEMANDANTE: Por eso, pero esa ligadura que usted menciona que recomienda que debió haberse hecho, se hizo o no se hizo? CONTESTADO: En la historia no aparece que se haya hecho. APODERADO HMI E.S.E.: En atención a que en historia clínica se dejó consignado y aquí fue expuesto que el paciente tenía cirrosis hepática, como también lo conceptuó el juez, pero también se dejó anotado que era fármaco dependiente.
¿Esta farmacodependencia descrita en historia clínica pudo haber desarrollado la cirrosis hepática la muy bien. CONTESTADO: La cirrosis hepática, la gran mayoría son por ser alcohólica. Esa es la principal causa, las cirrosis por virus c, algunas son obviamente por hígados grasos, pero hablar de farmacodependencia per se la farmacodependencia no. Si yo tengo farmacodependencia y un estilo de vida sexual que es de riesgo, puedo tener obviamente aumento de la compromiso de infección por hepatitis C, y la hepatitis C es una causa de cirrosis.
Pero cuando yo tengo la cirrosis establecida, es el riesgo de la evolución de la cirrosis. La cirrosis se clasifica en Chail A Chail B, Chil C. Y ahí sí es importante, el chail C, que es el obviamente el estado mayor, aumenta el riesgo de mortalidad de un paciente con cirrosis y varices esofágicas. APODERADO HMI E.S.E.: Doctor en su dictamen y obviamente expuesto por usted, enuncia que el día 7 de febrero del 2012 se ordena endoscopia digestiva superior, (según el apartado de su dictamen) ¿esa conducta fue asertiva en su oportunidad de haber ordenado esa endoscopia? CONTESTADO: Señor abogado, sí, la endoscopia inclusive como le dije al señor juez y de pronto me disculpa, si lo me vuelve un poquito cansón, era haberla hecho desde el 2011.
Si yo hago una endoscopia desde 2011, yo ya genero si tengo las varices y le puedo hacer tratamiento profiláctico para evitar. Entonces la endoscopia tenía que haber sido realizada el mismo enero del 2012, era esa la fecha porque fue cuando tuvo sangrado y no había que postergar o posponer aproximadamente hasta noviembre, porque es que en el lapso de tiempo, yo en la historia no encuentro que haya realizado una endoscopia que haya hecho ligadura con bandas o que haya sido evaluado por un gastroenterólogo cuando el paciente entra en noviembre, en esa época para el cuatro apenas aparece que tiene que ser evaluado por un gastroenterólogo, pero el paciente no va a llegar a ser evaluado porque el paciente obviamente va a presentar su fallecimiento, su deceso.
Entonces todo era para haberlo hecho desde el enero, enero, 10 de enero, era haber hecho el procedimiento en la época de enero. APODERADO HMI E.S.E.: Doctor en la historia clínica que usted revisó pudo evidenciar que hubo un profesional en Gastroenterología haya realizado la endoscopia. ¿Evidencia usted en la historia clínica que le pusieron de presente para realizar? CONTESTADO: No, no señor abogado, no, de pronto no vi esa parte, pero no vi si al final, en noviembre o en el transcurso como dijo el señor juez de febrero hasta noviembre hubo una realización de la endoscopia. - Testimonio rendido por Guido Alberto Cabal Pérez, médico Gastroenterólogo y Endoscopista, quien le practicó la endoscopia de vías digestivas altas al paciente en fecha 03 de noviembre de 2012: “Al ser yo un médico externo que presta los servicios del Hospital María Inmaculada, mi acto médico se remite únicamente a la prestación del servicio de Endoscopia Digestiva.
Ese día 2 de noviembre del 2012 a las 11:52 H, le hice la endoscopia al paciente Christian Camilo Peña y le diagnostiqué unas varices esofágicas tipo C. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC Várices esofágicas tipo C quiere decir, con alto riesgo de posibilidad de sangrado.
En el momento de la endoscopia no tenía un sangrado activo. Lógicamente no había necesidad en ese instante de hacer alguna maniobra terapéutica porque no existía el sangrado con ese diagnóstico de varices esofágicas tipo C y signos de hemostasia reciente yo lo remito nuevamente al sitio donde él estaba ingresado, o sea al servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada, y le hago la recomendación a los médicos tratantes, que era, como el paciente había sangrado, era estabilizarlo, hemodinámicamente, practicarle las pruebas de sangre, transfundirlo si era necesario y si a bien lo tenían seguir una terapéutica para evitar el nuevo sangrado que consistiría en autorizar lo que se denomina la ligadura endoscópica de esas varices Esofágicas.
EL JUEZ: ¿Doctor Alberto, usted a pesar de haber ordenado el haber hecho el diagnóstico y haber ordenado los médicos tratantes lo que indicó ahí usted volvió a ver el paciente? CONTESTADO: No, doctor, el paciente no volvió a ser remitido a mi consultorio. EL JUEZ: Sírvase indicar si el hospital realizó ese ese procedimiento que usted le sugirió o le diagnosticó. CONTESTADO: Como le manifesté inicialmente, el hospital, al contratar mis servicios como gastroenterólogo y endoscopista, es porque no cuenta, el, en sus instalaciones con ese servicio.
Luego es imposible que le haya realizado ese procedimiento endoscópico, no la ligadura endoscópica de las varices, la ligadura. EL JUEZ: ¿Quién la realiza? ¿Le correspondía a usted mismo? ¿Le tenía que la ordenar a usted? CONTESTADO: Sí, la ligadura endoscópica la realiza el médico endoscopista. En este caso yo. EL JUEZ: Y a usted no le volvieron a repetir el paciente para eso.
CONTESTADO: No, no lo volvieron a remitir? EL JUEZ: Teniendo en cuenta ese esa ligadura que usted dice que ordenó y que no le volvieron a remitir. De haberle hecho esta ligadura de manera oportuna ¿qué posibilidades de éxito y qué oportunidad de vida hubiera tenido el señor Cristian Alberto? CONTESTADO: Señor juez, en este momento, la pregunta suya para contestarla, es importante poner en contexto la gravedad de la enfermedad del paciente, se trata de un enfermo de 29 (sic) años con una cirrosis hepática.
Cuando el paciente se le diagnostican las varices esofágicas tipo C, la gravedad de la enfermedad de base es muy alta. Un 50% de pacientes en las mejores manos tiene posibilidad de morir en este primer episodio de sangrado. Teniendo en cuenta que, la enfermedad no está en el esófago, sino que está en el hígado, el tratamiento absoluto que podría haber evitado la muerte del paciente sería el trasplante de hígado no la ligadura endoscópica.
La ligadura endoscópica podría haber evitado otra hemorragia, pero si al paciente no se le trasplantaba el hígado con una cirrosis tan avanzada como tenía y con un unas varices tan grandes como las que presentaba, la posibilidad de que ese paciente falleciera es muy alta sin un trasplante de hígado, que sería el tratamiento definitivo.
APODERADO HMI E.S.E.: Doctor Guido. ¿Qué posibilidad tenía este paciente de la realización del trasplante? CONTESTADO: El trasplante en Colombia, digamos que es una técnica que está muy, muy subdesarrollada, primero por la poca cantidad de donantes que hay y segundo por el costo. Entonces analizando la historia del paciente, haciendo un estudio juicioso de la situación del de la entidad a la que pertenecía, que es CAPRECOM, sabiendo que esa entidad pues desaparecieron todos los dineros, porque digamos es una entidad absolutamente corrupta y era la que tenía que asumir el peso del trasplante.
Y si a eso le sumamos que revisando la historia el paciente tenía unos antecedentes de farmacodependencia la posibilidad que se le trasplantara a ese paciente, yo diría que sería igual a cero. APODERADO HMI E.S.E.: porque dice que es igual a cero, doctor? CONTESTADO: Primero por lo que expliqué que pertenecía a una entidad que no se preocupaba por el bienestar de los pacientes, porque pues terminó cerrándose, porque no les pagó a los médicos ni cumplió el fin definitivo que era ayudar a los pacientes, entonces no iba a sacar hoy en día un trasplante de hígado puede costar Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC $130.000.000 de pesos, entonces esa entidad no iba a sacar ese ese dinero para trasplantar un paciente.
En caso de que ese paciente hubiera podido llegar a una lista de trasplante de hígado, el hecho de tener el antecedente de la Farmacodependencia, como consta en la historia, hubiera sido un óbice para practicarle esto, ya que en El Mundo no se trasplantan pacientes que tengan ese tipo de problemas. APODERADO HMI E.S.E.: ¿Por qué, doctor, no se trasplanta a los farmacodependientes? CONTESTADO: Porque, como les decía antes, hay muy pocos donantes, muchos pacientes de receptores esperando un hígado.
Las entidades que trasplantan no se pueden dar el lujo de darle un órgano a una persona que, debido a su farmacodependencia, puede recaer y puede dañar el órgano que es tan costoso y difícil encontrarlo. - Testimonio de Fernando Escobar Castañeda, médico especialista en cirugía, auditor médico alto gerente en IPS y cirujano laparoscopista, quien prestó atención médica al paciente en el Hospital María Inmaculada de Florencia en el mes de febrero y noviembre de 2012.33 (…) El paciente ingresó en una primera vez en el mes de marzo (sic) del 2012 por presentar un cuadro de hemorragia de vías digestivas que no se logró documentar que no ocasionó caída en el hematocrito, es decir, no mostraba anemia.
Los exámenes que se realizaron no mostraba que requiriese de ninguna intervención quirúrgica. Es un paciente que luego de un periodo de observación prudente se da salida para ser estudiado de forma ambulatoria con Endoscopia digestiva y control por consulta externa, para con ello definir si requiere algún manejo adicional. 8 meses más tarde regresa por presentar un cuadro de hemorragia de vías digestivas altas, con una presentación muchísimo más severa que la que había tenido en la primera oportunidad, en la primera no hubo necesidad de transfundirlo, en la segunda fue necesario colocar una cantidad importante de hemoderivados, es decir, de sangre, plasma, plaquetas para compensarlo.
Sin embargo, el deterioro del paciente es progresivo. Se remite a una institución de nivel superior. Se solicita endoscopia digestiva que se realiza encontrando unas varices esofágicas con sangrado con varios vasos expuestos que sangran con muchísima facilidad y al momento de la endoscopia no es sangrado, pero según refiere el endoscopista minutos antes o horas antes y estuvo sangrado y habla de signos de hemostasia reciente.
Esa fue realizada el 2 (sic) de noviembre de 2012 a las 11:52 H. de la mañana por el doctor Guido Cabal. Fue atendido por mí el 4 de noviembre, en la segunda hospitalización. Un paciente que ingresa con un sangrado importante ya con shock hipovolémico, es decir, comienza a caer su tensión, el corazón comienza a trabajar mucho más rápido y comienza a caer en un estado que lo va a llevar casi que necesariamente a la muerte, por la patología que tiene de base que está originando el sangrado digestivo.
Para el momento en que lo vi, ya está con cambios mentales en muy malas condiciones. Escribimos en la nota de la atención que no tenemos posibilidades de unidad de cuidado intensivo, ni ligaduras de varices esofágicas, ni sondas superespeciales de cuarto nivel para el manejo de eso, porque el nivel de nuestra institución es un segundo nivel.
Entra en una condición que se llama Coagulopatía, cuando usted pierde tanta sangre, por más que se trasfunda, ya no logra coagular la sangre del individuo y eso lo lleva necesariamente a la muerte. Fue valorado por mí ese día a las 6:30 H y fue valorado previamente también para ordenar la remisión y anotar en las órdenes médicas el mal pronóstico que tenía el paciente.
Haciendo las notas de la remisión que acabo de comentar. EL JUEZ: Doctor, dada esa urgencia de remisión, recuerda usted si el paciente fue remitido o no? CONTESTADO: Sí, señor, se hizo la nota de remisión, se inició el trámite, sin embargo, no pudo ser trasladado a ninguna otra institución. En la primera oportunidad en el hospital dimos la orden de la endoscopia digestiva, pero eso se maneja de forma ambulatoria.
No se hace en el hospital de forma permanente, ni de noche ni de más. Tiene que ir a que su aseguradora autorice el procedimiento y se realice de forma programada. En la segunda oportunidad no fue posible sacarlo para para otra institución. EL JUEZ: ¿Recuerda usted cuando falleció el paciente? CONTESTADO: Si ese mismo día fallece el mismo 4 hacia las 13:30 H del día, unas horas después de que yo lo hubiese visto.
Es un paciente que ha sido visto por todos los médicos de la institución, incluyendo los internistas, los médicos general, los 33 Archivo 09AudienciaPruebas1 Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC internos, los cirujanos, etcétera, etcétera, etcétera.
Fuimos varios los cirujanos los que lo manejamos y gran parte del equipo médico que se encuentra de turno en la institución. EL JUEZ: Médico, en caso de haberse remitido, que se hubiera encontrado la posibilidad de la unidad de cuidados intensivos y la atención que usted sugiere ahí ¿hubiera tenido alguna esperanza de vida el paciente? CONTESTADO: La cirrosis es una enfermedad de larga data.
Es una condición que se da en el hígado, que se comienza a volver rígido, se comienza a llenar de cicatrices y no le permite filtrar la comida. La sangre que viene ascendiendo a través del del tracto gastrointestinal, la que recoge todos los alimentos del abdomen, pasa por el hígado para ser filtrada y, como no pasa, porque el hígado se pone muy duro comienza a coger otras vías diferentes, que son, por el estómago, por otros lados y aparecen las varices.
Habitualmente en esos sitios hay varices por explicarles un poco de 1 mm de diámetro, pero cuando la porta está tapada, que se llama hipertensión portal, por la cirrosis, ya son varices de más o menos 1 cm. Este cambio en la configuración de esas varices hace que con muy poco sangren y el sangrado es muy importante. Para el momento en que lo remitimos, en la segunda oportunidad, la posibilidad de muerte es superior al 50 60%.
Sin embargo, el que no fallezca en esta no quiere decir que no pueda hacer un nuevo episodio de Sangrado días más tarde e inclusive durante el tratamiento hospitalario en una unidad de cada intensivo. Son casos con una condición muy grave, casi esencialmente mortales, cuando llegan a estado de coagulopatía, como comenté anteriormente.
APODERADO HMI E.S.E.: Doctor Escobar, según lo que usted nos acaba de indicar en esa primera valoración que usted da el 2 de febrero del 2012, cuando ordenó la endoscopia el 2 de febrero del 2012m, como se lo señaló el señor Juez Explíquele en qué consistió esa participación suya? CONTESTADO: En esa oportunidad ya es valorado por los médicos de los servicios y solicitan la valoración de los especialistas para definir si se va a hacer algún tipo de procedimiento quirúrgico, si está estable, hemodinámicamente y demás. La frecuencia cardíaca para el momento es de 70 por minuto y la tensión arterial es normal.
No tiene inestabilidad hemodinámica, es decir, el corazón y todo está funcionando normal cuando un paciente presenta un sagrado importante y adopta una posición de sentarse después de estar acostado o de pararse, se puede desmayar. No tiene absolutamente nada de esto y se consideró, después de un tiempo prudente de observación, dar salida con fórmula de omeprazol para manejo ambulatorio y la endoscopia digestiva y control por consulta externa con los mismos exámenes que hemos referido previamente.
APODERADO HMI E.S.E.: Doctor. Es decir, que en esa oportunidad el paciente no requería tratamiento quirúrgico urgente o la continuación de su internación en el hospital. CONTESTADO: No, no es necesario hospitalizar a alguien que no está inestable. No es necesario tenerlo a 8, 10 días mientras se hace una endoscopia, mientras lo autoriza la aseguradora del paciente, se da salida y se maneja ambulatoriamente, todos los enfermos no tienen que ser hospitalizados, lo importante en estos casos es definir cuál necesita estar hospitalizado, cuál necesita estar ambulatorio y cuál llega a requerir una intervención quirúrgica, que no fue el caso de este señor doctor.” − Cartilla biográfica del interno Cristian Camilo Peña Hoyos34, en donde registra que había sido alojado en el Centro Carcelario de Pitalito el 7 de diciembre de 2009, y que el 19 de diciembre de 2011 fue trasladado al Establecimiento Penitenciario de Las Heliconias de Florencia, y estaba condenado a 4 años y seis meses de prisión por hurto agravado. − Testimonios de los señores Edgar Rojas Huelgos y José Ángel González quienes declararon sobre la relación familiar del señor Cristian Camilo Peña Hoyos.35 − Contrato de aseguramiento 1172 suscrito entre el INPEC y CAPRECOM, junto con todas las adiciones y prórrogas de este.36 34 Página 77 al 81 del Archivo04CuadernoPrincipal del Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. 35 Archivo 09AudienciaPruebas1 Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. 36 Página 43 al 76 del Archivo13CuadernoPruebasDemandada del Expediente Digital de OneDrive C1 Instancia. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC 2.5.
Análisis de la Sala – caso concreto El despacho de primera instancia negó las pretensiones de la demanda al no probarse que la omisión del INPEC o el Hospital María Inmaculada causara la muerte del recluso Cristian Camilo Peña Hoyos, quien padecía cirrosis hepática avanzada. Concluyó que su única opción de mejora era un trasplante de hígado, no garantizado por el sistema de salud.
Adujo que el hospital brindó atención médica y gestionó su remisión sin éxito y que la endoscopia ordenada en febrero de 2012 no se realizó por falta de equipos, y su programación correspondía a la EPS Caprecom. Además de ello, no se demostró que la gestión tardía del INPEC influyera en el desenlace fatal. El apoderado de la parte demandante refutó la sentencia de primera instancia argumentando que el INPEC incumplió su deber de gestionar oportunamente los exámenes y tratamientos médicos, lo que resultó en una pérdida de oportunidad para el recluso Cristian Camilo Peña Hoyos.
Sostuvo que la endoscopia debió practicarse de inmediato en febrero de 2012, pues su aplazamiento agravó la condición del paciente. Alegó una falla en la prestación del servicio médico por parte del Hospital María Inmaculada, al no actuar con diligencia para garantizar el procedimiento. También cuestionó la valoración de la prueba pericial, indicando que se ignoró la relación entre la demora en la atención y el deterioro del paciente.
A efectos de determinar si le asiste razón al apoderado de la parte demandante y, en consecuencia, establecer la existencia de una posible falla en la prestación del servicio por parte de las entidades demandadas, así como una eventual pérdida de oportunidad, esta Sala procederá a realizar un examen exhaustivo y detallado del material probatorio allegado al proceso.
Dicho análisis permitirá esclarecer con precisión las responsabilidades que recaen sobre las entidades accionadas, la pertinencia y suficiencia de las atenciones médicas brindadas, así como la diligencia y oportunidad con que actuaron las demandadas en el cumplimiento de sus deberes legales y constitucionales en materia de prestación del servicio de salud.
En este sentido, se verificará si la actuación de las entidades se ajustó a los principios de eficacia, oportunidad y calidad que rigen la atención en salud, y si su eventual omisión generó un impacto determinante en el desenlace del caso en cuestión. Es preciso señalar que, en esta instancia, no se controvierte la existencia ni configuración del daño, el cual corresponde al fallecimiento de Cristian Camilo Peña Hoyos el 4 de noviembre de 2012, a causa de una hemorragia digestiva alta, derivada de la evolución desfavorable de la cirrosis hepática que padecía. Además, este aspecto no fue objeto de apelación. No obstante, para resolver los argumentos expuestos en el recurso, la Sala analizará los demás elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado, específicamente la imputación y su nexo causal, con el fin de determinar si las entidades demandadas incurrieron en una falla en la prestación del servicio que haya incidido en el desenlace fatal del caso.
En ese orden de ideas, la Sala encuentra acreditado que Cristian Camilo Peña Hoyos se encontraba recluido en el Establecimiento Penitenciario Las Heliconias de Florencia, tras haber sido trasladado desde la Cárcel de San Agustín el 19 de diciembre de 2011. Lo anterior denota una relación de especial sujeción de entre el privado de la libertad y el Estado (representada en este caso por el INPEC).
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC Como antecedente médico, se registra que padecía cirrosis hepática, diagnóstico consignado en el examen de ingreso de internos del 29 de diciembre de 2011, documento que reposa en su historia clínica y que da cuenta de su estado de salud al momento de su reclusión. Para tratar las dolencias derivadas de dicha enfermedad, el señor Peña Hoyos recibió atención médica en varias oportunidades, según se evidencia en la historia clínica de sanidad del Establecimiento Penitenciario Las Heliconias, servicio que para ese entonces era prestado por la IPS CAPRECOM.
El 10 de enero de 2012, Cristian Camilo Peña Hoyos acudió al servicio médico del establecimiento penitenciario, presentando dolor estomacal. Tras la valoración, se registró un cuadro clínico de un día de evolución con cólico abdominal, emesis con sangre y deposiciones líquidas fétidas con moco, pero sin sangre visible. En la impresión diagnóstica, la médica tratante consignó gastritis exacerbada, hemorragia de vías digestivas altas, enfermedad diarreica aguda y cirrosis según historia clínica.
Ordenó la realización de cuadro hemático, transaminasas hepáticas y bilirrubinas, formuló ranitidina intravenosa, metoclopramida e hidróxido de aluminio, y solicitó valoración por medicina interna. El 25 de enero de 2012, a las 15:45 horas, el interno acudió nuevamente al servicio médico de la IPS CAPRECOM por presentar dolor abdominal persistente en la región epigástrica.
El diagnóstico incluyó dolor estomacal, cirrosis hepática y F.A.P., por lo que se le ordenó tratamiento con ranitidina, tramadol, metoclopramida y una valoración nutricional. El plan nutricional se llevó a cabo el 02 de febrero de 2012. El 6 de febrero de 2012, a las 18:00 horas, Cristian Camilo Peña Hoyos ingresó al servicio de urgencias de la IPS CAPRECOM con un antecedente de cuatro días de náuseas y emesis, presentando en los últimos tres días vómito con rastros de sangre y, el día de la consulta, deposición melenica, además de dolor en flanco derecho, hipogastrio, epigastrio y astenia.
No había recibido medicación previa. La médica tratante ordenó su remisión a un centro de segundo nivel de atención, específicamente al Hospital María Inmaculada, y le prescribió medicamentos. El 7 de febrero de 2012, la médico tratante adscrita a CAPRECOM IPS expidió la orden de servicio o interconsulta, remitiendo al paciente al Hospital María Inmaculada.
El diagnóstico consignado incluyó hemorragia vías digestiva altas, deposición melenica y, cirrosis hepática. A las 10:44 horas del 7 de febrero de 2012, Cristian Camilo Peña Hoyos ingresó al servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada, presentando un cuadro clínico de aproximadamente cinco días con dolor epigástrico tipo ardor, náuseas y deposiciones melenicas, además de dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal.
La impresión diagnóstica incluyó otros dolores abdominales, no especificado y hemorragia gastrointestinal, no especificada. Se ordenaron exámenes de cuadro hemático C, hemograma, hematocrito, leucograma, glucosa en suero LCR y otros fluidos. El manejo inicial incluyó ranitidina y bromuro de hioscina, además de la orden para una endoscopia de vías digestivas altas y valoración por cirugía. A las 21:45 horas del mismo día, el médico tratante evaluó al paciente y lo encontró Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC hemodinámicamente estable, sin dolor abdominal, sin signos de irritación peritoneal, no masas, no megalia.
El paciente refirió ausencia de nuevo sangrado y no presentó hipotensión postural. El médico concluyó que la posibilidad de un CA gástrico era mínima, al igual que el riesgo de recidiva. En consecuencia, se determinó dar egreso con indicación de endoscopia de vías digestivas altas (VDA) ambulatoria y plan de manejo externo con omeprazol cada 12 horas.
El 31 de marzo de 2012, a las 11:02 horas, el privado de la libertad ingresó al servicio médico de la IPS CAPRECOM por presentar ardor estomacal. En la evolución clínica se registró un cuadro de epigastralgia evacuado y emesis. El diagnóstico fue gastritis, por lo que se le prescribió omeprazol, hidróxido de aluminio y butilbromuro. La revisión de la historia clínica de la IPS CAPRECOM no evidencia la realización de los exámenes de laboratorio ordenados por la médico tratante el 10 de enero de 2012, ni consta que el paciente haya recibido la atención especializada en medicina interna.
Los únicos exámenes de laboratorio practicados a Cristian Camilo Peña Hoyos por parte de CAPRECOM IPS fueron realizados el 19 de septiembre de 2012, es decir, ocho meses después de haber sido ordenados. No hay reporte de valoración por medicina interna. El 3 de noviembre de 2012, Cristian Camilo Peña Hoyos ingresó nuevamente al servicio de urgencias del centro de reclusión. Presentaba un cuadro de cuatro días de evolución con náuseas y vómito, que en los últimos tres días incluyó pintas de sangre.
El día del ingreso, reportó deposición melenica, dolor en el flanco derecho, hipogastrio y epigastrio, además de astenia. No estaba recibiendo medicación en ese momento. En el examen físico, se evidenció dolor a la palpación en el flanco derecho y epigastrio, así como hepatomegalia. La impresión diagnóstica incluyó antecedente de cirrosis, hemorragia de vías digestivas altas y hepatomegalia.
Ante esta situación, la médico tratante ordenó la remisión a un centro de atención de nivel II en urgencias y la administración de medicación mientras se gestionaba el traslado. En la misma fecha ingresó al servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada por presentar un cuadro de hemorragia de vías digestivas altas, con una presentación muchísimo más severa que la que había tenido en la primera oportunidad.
Fue necesario colocar una cantidad importante sangre para compensarlo, sin embargo, el deterioro del paciente fue progresivo. Se remitió a una institución de nivel superior y se solicitó endoscopia digestiva de vías digestivas altas (VDA), la cual fue realizada por el doctor Guido Cabal Pérez, especialista en enfermedades digestivas y endoscopia, la cual la presencia de tres cordones de varices esofágicas tipo C, sin signos de sangrado activo, pero con indicios de hemostasia reciente.
El 4 de noviembre de 2012, Cristian Camilo Peña Hoyos entró en estado de shock hipovolémico. Para la fecha de los hechos, no era posible su traslado a una unidad de cuidados intensivos, ni se contaba con el especialista requerido para realizar la ligadura de várices esofágicas, ni con sondas especializadas de cuarto nivel para su manejo.
Ante esta situación, se ordenó su remisión a un centro que ofreciera los servicios de gastroenterología; sin embargo, antes de que se lograra el traslado, el paciente desarrolló una coagulopatía como consecuencia de la pérdida masiva de sangre y, a pesar de la transfusión de tres unidades sanguíneas, su organismo no logró coagular adecuadamente, lo que finalmente le causó la muerte.
Lo expuesto permite concluir que el INPEC incurrió en una grave omisión en el Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC cumplimiento de sus deberes legales y administrativos al no garantizar la adecuada atención médica del interno Cristian Camilo Peña Hoyos. Pese a que el paciente presentaba una condición de salud crítica, con antecedentes de cirrosis hepática y episodios de hemorragia digestiva alta, la entidad no adoptó las medidas necesarias para asegurar el acceso oportuno a los servicios médicos ordenados por los galenos. En primer lugar, no gestionó el traslado del paciente al laboratorio clínico para la práctica de los exámenes de laboratorio prescritos, esenciales para el seguimiento de su enfermedad.
En segundo lugar, omitió tramitar la cita con el especialista en medicina interna, impidiendo que se realizara una evaluación integral de su estado de salud y el ajuste del tratamiento requerido. Finalmente, no realizó las gestiones administrativas necesarias para la práctica de la endoscopia de vías digestivas altas (VDA), procedimiento que había sido ordenado de manera ambulatoria y resultaba fundamental para el diagnóstico y tratamiento de su condición. Esta inacción por parte del INPEC evidencia una falla en el deber de cuidado que le corresponde en su calidad de garante de los derechos fundamentales de las personas privadas de la libertad, conforme a lo dispuesto en la Constitución y en la normatividad vigente.
Al no asegurar el acceso a los procedimientos médicos indicados, la entidad vulneró el derecho a la salud del interno y comprometió su integridad física, privándolo de la posibilidad de recibir una atención adecuada y oportuna. Lo anterior configura una afectación directa a la garantía de protección especial que el Estado debe brindar a las personas bajo su custodia, lo que podría dar lugar a la responsabilidad patrimonial del Estado por la omisión en la prestación del servicio de salud.
La Ley 65 de 199337 acogió el derecho a la salud como un tema estructural dentro del Sistema Nacional Penitenciario y Carcelario, el cual está integrado por: (i) el Ministerio de Justicia y del Derecho, (ii) el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC), (iii) la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios (USPEC), (iv) los propios centros de reclusión, (v) la Escuela Penitenciaria Nacional, (vi) el Ministerio de Salud y Protección Social, (vii) el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), entre otras.
La Corte Constitucional ha señalado que que el INPEC tiene la responsabilidad de garantizar la atención extramural de las personas privadas de la libertad cuando su condición médica requiere tratamiento fuera del establecimiento penitenciario. Para ello, debe gestionar de manera diligente la autorización y el agendamiento de la consulta ante la entidad prestadora de salud contratada por la fiduciaria.
Una vez aprobada la atención, le corresponde al INPEC coordinar y ejecutar el traslado del recluso al centro asistencial, asegurando el acceso oportuno a los servicios médicos prescritos por el médico tratante.38 Adicionalmente, en el MANUAL TÉCNICO ADMINISTRATIVO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD DE LA POBLACIÓN PRIVADA DE LA LIBERTAD A CARGO DEL INPEC39, en el ítem 8.2 se habla de los ACTORES EN SALUD EN EL SISTEMA PENITENCIARIO Y 37 Mediante la cual se expidió el Código Penitenciario y Carcelario 38 Sentencia T-330/22 Corte Constitucional, C.P. José Fernando Reyes Cuartas 39 Consultado el 10 de febrero de 2025 en el enlace: https://www.uspec.gov.co/sites/default/files/2021-11/manual-tecnico- administrativo-para-la-implementacion-del-modelo-de-atencion-en-salud-de-la-poblacion-privada-de-la-libertad-a-cargo-del- inpec.pdf Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC CARCELARIO.
En el ítem 8.2.2 se consignaron las Responsabilidades del INPEC, de las cuales se destacan: ✓ Informar al PPL el procedimiento para el acceso a los servicios de salud. ✓ Garantizar por parte del cuerpo de custodia y vigilancia el traslado de los PPL desde patios o pabellones, hacia las Unidades de Atención Primaria (UAP) para la atención intramural y a las IPS del servicio extramural complementario con la oportunidad requerida y sin barreras de acceso a las citas. ✓ Realizar el seguimiento a la prestación de servicios de salud, en coordinación con la USPEC y el prestador de servicios de salud y las entidades territoriales, bajo los parámetros establecidos en la normatividad vigente y el presente Manual, de acuerdo con las competencias del INPEC. ✓ Realizar los trámites necesarios para facilitar el acceso de la PPL que pertenece al régimen contributivo o régimen de excepción para la atención en salud que requieran. ✓ Todas las demás responsabilidades, definidas en los Artículos 2.2.1.11.3.3 y 2.2.1.11.4.2.2 del Decreto 1142 de 2016, las definidas en el Modelo de Atención en Salud de la PPL y las demás normas que modifiquen y aclaren, según la normatividad vigente que refieran al INPEC; y aquellas que se encuentren en concordancia con su misión, en el marco de lo definido del Decreto 4151 de 2011 y la Ley 1709 de 2014.
En el caso bajo estudio, la Sala encuentra debidamente demostradas fallas en el servicio que intervinieron en la pérdida de oportunidad consistentes en la omisión de la prestación de servicios médicos adecuados, en cumplimiento de las prescripciones médicas realizadas al recluso, tanto por CAPRECOM IPS como por el Hospital María Inmaculada.
Es importante destacar que la Sala no desconoce que Cristian Camilo Peña Hoyos padecía una patología de base, cirrosis hepática. Sin embargo, esta enfermedad por sí sola no habría causado su muerte de manera instantánea, como ocurrió en el presente caso. Cabe señalar que el interno, en enero de 2012, cuando ingresó al centro de reclusión Las Heliconias, fue remitido al servicio de urgencias de CAPRECOM debido a dolor abdominal, vómito con sangre y posteriormente deposiciones con sangre.
Las pruebas periciales aportadas al proceso y debidamente practicadas en la audiencia de pruebas indican que la endoscopia de vías digestivas altas debió realizarse desde la primera vez que el paciente presentó sangrado, es decir, en el mes de febrero. De haberse practicado oportunamente, habría sido posible detectar el estadio de la enfermedad y determinar el procedimiento clínico y médico a seguir, lo que habría mejorado la calidad de vida del paciente y prolongado su existencia. Por lo tanto, la Sala se aparta de la afirmación realizada por la jueza de instancia, quien sostuvo que la omisión en la que incurrió el INPEC no guarda relación directa con el daño causado.
Se reitera que, de haberse practicado la endoscopia de vías digestivas altas desde la primera manifestación de síntomas con sangrado, en febrero de 2012, habría sido posible determinar el estadio y clasificación de la enfermedad, así como el riesgo de mortalidad del paciente. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC Asimismo, dicho procedimiento habría permitido su remisión a hepatología para un estudio más profundo sobre la etiología de su cirrosis, estableciendo si esta tenía origen alcohólico o si se debía a una patología distinta.
En consecuencia, la realización oportuna y adecuada de estos estudios pudo haber modificado el desenlace final, evitando el fallecimiento del paciente. En consecuencia, las omisiones en la que incurrió el INPEC: no gestionó el traslado del paciente al laboratorio clínico para la práctica de los exámenes de laboratorio prescritos, omitió tramitar la cita con el especialista en medicina interna y, no realizó las gestiones administrativas necesarias para la práctica de la endoscopia de vías digestivas altas (VDA), repercutió en el deterioro de su salud y, finalmente, lo privó de una oportunidad de sobrevivir.
De haberse realizado a tiempo, habría sido posible prevenir la progresión de la patología y, en consecuencia, evitar la aparición de las várices esofágicas detectadas en noviembre de ese mismo año, ya que esto se debió a una complicación de la patología que pudo haberse evitado. Por otro lado, en relación con la atención médica intrahospitalaria brindada por el Hospital María Inmaculada el 7 de febrero de 2012, la Sala considera que no se configuró una falla en la prestación del servicio, dado que la institución suministró el tratamiento adecuado conforme a la patología y síntomas presentados por el paciente.
Se constató que Cristian Camilo Peña Hoyos se encontraba hemodinámicamente estable, sin signos de resangrado, activo, sin irritación peritoneal, por lo que la decisión de ordenar la endoscopia de VDA de manera ambulatoria fue acorde con los protocolos médicos. Esta actuación fue respaldada y corroborada por el médico especialista en cirugía general y laparoscopia avanzada, Guihovany Alberto García Casilimas, por el médico internista y epidemiólogo, Juan Camilo Botero Echeverri, y por médico Fernando Escobar Castañeda, especialista en cirugía, auditor médico alto gerente en IPS y cirujano laparoscopista respectivamente: “¿Fue adecuada la conducta de dar orden de egreso por mejoría clínica, acompañada de la prescripción de endoscopia de vías digestivas por consulta externa? Sí. Para el episodio de sangrado descrito en febrero de 2012, luego del manejo médico inicial a través del cual se logró el control del sangrado digestivo y la estabilidad hemodinámica, la conducta más apropiada fue la realización de endoscopia de vías digestivas altas por consulta externa con el objeto de realizar la ligadura de várices esofágicas.”40 (…) PREGUNTADO Doctor fue adecuada la conducta de dar orden de egreso por memoria clínica acompañada de la prescripción de endoscopia de vías digestivas por consulta externa en el primer ingreso del paciente al hospital Mara Inmaculada.
CONTESTADO: Sí, la conducta fue correcta porque el paciente al momento del egreso no presentó signos de inestabilidad hemodinámica. El tiempo de observación, durante el cual permaneció el paciente en urgencias, pues se logró determinar desde el punto de vista clínico que el paciente no tenía progresión o signos de sangrado activo y ya se le había dado el tratamiento inicial.
Luego la conducta más apropiada, de acuerdo a lo que aparece en la historia clínica de ingreso, era darle de alta y un control ambulatorio para hacerle la endoscopia.”41 (…) «se debía hacer de forma prioritaria la endoscopia digestiva superior y definir un manejo agresivo para definir su estadio y clasificación de la enfermedad y el riesgo 40 Dictamen pericial aportado por el Hospital María Inmaculada y rendido por Guihovany Alberto García Casilimas, médico especialista en cirugía general y laparoscopia avanzada. 41 Testimonio del médico especialista en cirugía general y laparoscopia avanzada Guihovany Alberto García Casilimas, en audiencia de pruebas.
Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC de mortalidad. De la misma manera para remitir a hepatología y hacer un estudio a profundidad de la etiología de su cirrosis si fue alcohólica o tenía una patología diferente. Puede que el desarrollo de su enfermedad y su causa desencadenaran de igual manera en un estado de alto riesgo de morbimortalidad, pero posiblemente el haber realizado los estudios de forma oportuna y rápida, pudieran modificar el resultado final del fallecido. »42 (…) “(…) El paciente ingresó en una primera vez en el mes de marzo (sic) del 2012 por presentar un cuadro de hemorragia de vías digestivas que no se logró documentar que no ocasionó caída en el hematocrito, es decir, no mostraba anemia.
Los exámenes que se realizaron no mostraba que requiriese de ninguna intervención quirúrgica. Es un paciente que luego de un periodo de observación prudente se da salida para ser estudiado de forma ambulatoria con Endoscopia digestiva y control por consulta externa, para con ello definir si requiere algún manejo adicional.”43 En relación con la atención médica brindada los días 3 y 4 de noviembre de 2012, esta Corporación concluye que fue adecuada, pertinente y acorde con los protocolos médicos vigentes para el manejo de pacientes con patologías digestivas de alta complejidad.
Se constató que el paciente ingresó al servicio de urgencias en estado crítico, presentando un cuadro de hematemesis y deposiciones melenicas con una evolución de dos días, lo que evidenciaba un compromiso significativo de su estado de salud. Además, contaba con antecedentes clínicos de cirrosis hepática, una condición de alto riesgo que, en este caso, se manifestaba con signos de hemostasia reciente, lo que requería una intervención oportuna y eficaz.
En ese contexto, el equipo médico del Hospital María Inmaculada adoptó las medidas necesarias para garantizar la estabilización del paciente, priorizando su hemodinamia mediante la administración de fluidos y otros recursos terapéuticos adecuados para el control de la hemorragia digestiva. Adicionalmente, se procedió a la realización de una endoscopia de vías digestivas altas con el propósito de evaluar el origen del sangrado y definir la conducta terapéutica más apropiada.
Como resultado de este procedimiento diagnóstico, se determinó la necesidad de practicar una ligadura endoscópica de várices esofágicas, un tratamiento especializado que no podía llevarse a cabo en el hospital debido a las limitaciones de su infraestructura y la ausencia de un servicio intrahospitalario de gastroenterología en esa época.
Por lo anterior, y en cumplimiento de los protocolos establecidos para la referencia y contrarreferencia de pacientes, se ordenó la remisión del paciente a un centro de mayor complejidad que contara con los especialistas y la tecnología necesaria para realizar el procedimiento indicado. En este sentido, la actuación del personal médico se ajustó a la capacidad administrativa y de personal del Hospital María Inmaculada, un centro de segundo nivel que, si bien no disponía de ciertos servicios especializados, garantizó una atención inicial oportuna, basada en la estabilización del paciente y su adecuada canalización hacia un nivel asistencial superior, asegurando así la continuidad del tratamiento requerido.
Las afirmaciones previamente expuestas concuerdan con los testimonios médicos, el dictamen pericial y, los informes periciales que obran en el expediente, en los cuales se ratificó que la cirrosis hepática, como enfermedad de base, agravó significativamente la condición clínica del paciente. Se estableció que las várices esofágicas identificadas mediante la endoscopia eran consecuencia directa de dicha patología, y que fueron estas mismas várices las responsables del sangrado 42 Concepto medico pericial de médico internista y epidemiólogo, Juan Camilo Botero Echeverri. 43 Testimonio de Fernando Escobar Castañeda, médico especialista en cirugía, auditor médico alto gerente en IPS y cirujano laparoscopista, quien prestó atención médica al paciente en el Hospital María Inmaculada de Florencia en el mes de febrero y noviembre de 2012 Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC persistente que comprometió su estabilidad hemodinámica.
A pesar de la intervención médica, que incluyó la administración de tres unidades de sangre en un intento por corregir la hipovolemia y estabilizar al paciente, el deterioro de su estado de salud impidió alcanzar una hemostabilización efectiva. La complejidad del cuadro clínico, sumada a la gravedad del daño hepático subyacente, limitó la capacidad de respuesta del organismo ante las medidas instauradas, evidenciando así la naturaleza crítica y el alto riesgo que implicaba la condición médica del paciente desde su ingreso.
La atención médica brindada fue adecuada y conforme a los protocolos vigentes, garantizando la estabilización inicial del paciente y su remisión a un centro de mayor complejidad. Sin embargo, la gravedad de su condición, derivada de la cirrosis hepática y el sangrado persistente por várices esofágicas, limitó la efectividad de las intervenciones médicas.
CONCLUSIÓN Resulta procedente atribuir al INPEC la muerte de Cristian Camilo Peña Hoyos, en la medida en que sus omisiones privaron al interno de un diagnóstico médico oportuno y, por lo tanto, de un tratamiento adecuado a la etapa de su patología, lo que habría permitido evitar su grave deterioro. Así, las omisiones en adelantar los tramites administrativos para autorizar y practicar los exámenes ordenados por los galenos, constituyó un factor determinante en el fallecimiento, el cual, de haberse hecho en el momento oportuno, pudo haber tenido un desenlace distinto. 2.6.
Liquidación de perjuicios 2.6.1. Perjuicios materiales La parte demandante solicitó el reconocimiento y pago de los perjuicios materiales consistentes en daño emergente, lucro cesante consolidado y futuro, derivado de la muerte del señor Cristian Camilo Peña hoyos. Frente al lucro cesante, tanto causado como futuro, la Sala considera que no es procedente su reconocimiento, dado que no se probó que el Cristian Camilo Peña Hoyos, ejerciera una actividad lícita de la cual derivara sus ingresos.
Aunado a ello, el daño material (cesación de ingresos) no se originó propiamente en la muerte, sino por la pérdida de oportunidad. En cuanto al daño emergente, no obran en el expediente pruebas que acrediten los gastos funerarios en los que haya incurrido la familia, razón por la cual no es posible acceder a su reconocimiento. - Perjuicios morales Obran en original y copia auténtica los respectivos registros civiles nacimiento de Gloria Fátima Hoyos de Garzón, Elizeth Carolina Hoyos, Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos, Jair Alfredo Garzón Hoyos, Karyn Alejandra Garzón Hoyos, Martha Lucia Garzón Hoyos, Dora Lilia Garzón Hoyos, María Rogelia Hoyos Muñoz y Cristian Camilo Peña Hoyos.
De lo anterior se logró probar que: Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC • Cristian Camilo Peña Hoyos (occiso) es hijo de María del Carmen Peña Hoyos y Ecce Homo Peña Ordóñez. • María del Carmen Peña Hoyos (no demandante) es hija de Alfredo Hoyos y María Rogelia Muñoz. • María Rogelia Hoyos Muñoz (demandante) es hija de Alfredo Hoyos Muñoz y María Rogelia Muñoz.
A su vez es hermana de María del Carmen Peña Hoyos y tía de Cristian Camilo Peña Hoyos. • Gloria Fátima Hoyos Muñoz (demandante) es hija de María Rogelia Muñoz Gamez y Alfonso Hoyos Revelo. • Martha Lucia Garzón Hoyos, Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos, Jair Alfredo Garzón Hoyos, Karyn Alejandra Garzón Hoyos y Dora Lilia Garzón Hoyos (demandantes) son hijos de Gloria Fátima Hoyos Muñoz y Alfredo Garzón. • Elizeth Carolina Hoyos es hija de María del Carmen Peña Hoyos y hermana de Cristian Camilo Peña Hoyos.
El apoderado de la parte demandante afirmó en los hechos de la demanda que Gloria Fátima Hoyos Muñoz era hermana de la madre bilógica de Cristian Camilo Peña Hoyos. Sin embargo, de los registros civiles de nacimiento aportados como anexos, se pudo constatar que Gloria Fátima Hoyos Muñoz no es familiar (hermana) de María del Carmen Peña Hoyos.
Por lo anterior, la Sala deberá verificar si se encuentra probado las relaciones de crianza entre Cristian Camilo Peña Hoyos y Gloria Fátima Hoyos Muñoz, Martha Lucia Garzón Hoyos, Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos, Jair Alfredo Garzón Hoyos, Karyn Alejandra Garzón Hoyos y Dora Lilia Garzón Hoyos. Para acreditar lo anterior, se practicaron los testimonios de Edgar Rojas Huelga y José Ángel González, quienes son contestes en afirmar que en núcleo familiar de Cristian Camilo Peña Hoyos estaba conformado por Gloria Fátima Hoyos Muñoz, Martha Lucia Garzón Hoyos, Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos, Jair Alfredo Garzón Hoyos, Karyn Alejandra Garzón Hoyos, Dora Lilia Garzón Hoyos, María Rogelia Hoyos Muñoz y Elizeth Carolina Hoyos.
También manifestaron los testigos que, Gloria Fátima Hoyos Muñoz asumió y desempeñó el rol de madre de crianza de Cristian Camilo Peña Hoyos, proporcionándole no solo las condiciones materiales necesarias para su bienestar, como alimentación, vivienda y sustento, sino también un entorno afectivo fundamental para su desarrollo, desde los 3 años de edad, hasta el momento de su deceso.
De conformidad con lo anteriormente expuesto, para la Sala se encuentra acreditada la relación de crianza de Cristian Camilo Peña Hoyos frente a Gloria Fátima Hoyos Muñoz, en calidad de madre de crianza, y Martha Lucia Garzón Hoyos, Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos, Jair Alfredo Garzón Hoyos, Karyn Alejandra Garzón Hoyos y Dora Lilia Garzón Hoyos, en calidad de hermanos de crianza.
La Sala destaca que los hijos de crianza44 reciben el mismo 44 Artículo 2 de la Ley 2388 de 2024 Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC tratamiento que los biológicos, así que en términos indemnizatorios les corresponde igual derecho económico Así las cosas y atendiendo lineamientos jurisprudenciales tasados por el Consejo de Estado45 para el reconocimiento de perjuicios morales en caso de muerte, y en atención a que en el caso concreto a Cristian Camilo Peña Hoyos se le truncó una expectativa legítima de sobrevida, la Sala procederá a reducir en un 50% el monto de lo reconocido en casos de muerte, por lo tanto, habrá lugar a reconocer, las sumas de dinero establecidas a continuación, para cada uno de los demandantes: Nombre Parentesco Salarios mínimos María Rogelia Hoyos Muñoz Tía 17.5 s.m.l.m.v Gloria Fátima Hoyos Muñoz Madre de crianza 50 s.m.l.m.v Martha Lucia Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Jair Alfredo Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Karyn Alejandra Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Dora Lilia Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Elizeth Carolina Hoyos Hermano (a) 25 s.m.l.m.v III.
COSTAS El artículo 188 del CPACA dispone que «salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil». Este artículo fue adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, según el cual, en todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.
Dentro de la interpretación armónica de la norma y bajo el principio del efecto útil, es claro que también se aplica cuando la parte vencida sea el extremo demandante en apelación, como en el caso de marras. A su turno, el artículo 365-1 del Código General del Proceso, señala que habrá lugar a imponer condena en costas «Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso».
Adicionalmente, el numeral 4 ibidem señala que « Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias.» Comoquiera que se revocó la sentencia de primera instancia, es procedente la condena en costas a cargo del INPEC. En cuanto a las agencias en derecho será el equivalente al dos por ciento (2%) de las pretensiones reconocidas en esta sentencia, para cada una de las instancias, de conformidad con el Acuerdo 1887 de 2003 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, ya que al tratarse de un proceso tramitado ante la jurisdicción contenciosa siempre se debe actuar mediante apoderado judicial, tal y como lo señala el artículo 16031 del CPACA.
En igual sentido precisó el Consejo de Estado20 en 2021, señaló que no puede confundirse la excepción introducida por la Ley 2080 de 2021 de que la condena depende de la carencia absoluta de objeto en las acciones públicas, con que dicha excepción aplique para los medios de control ordinarios: “El objetivo del legislador es que el ejercicio del derecho de acción a través de los medios de control se haga de manera responsable, leal y seria, tanto así que 45 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sala Plena, Sección Tercera, sentencia de agosto 28/2014, expediente número: 66001-23-31-000-2001-00731-01(26251), CP.
Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC consagró la posibilidad de que aun en los procesos en que se ventile un interés público (contencioso objetivo) sea procedente y viable la condena en costas siempre y cuando se acredite que la demanda se presentó con “manifiesta carencia de fundamento legal”.
El artículo 188 del CPACA fijó (i) la regla general de la procedencia de las costas en los procesos contencioso administrativos; además (ii) definió la excepción a la regla, esto es, los procesos en que se ventile un interés público y, por último, (iii) consagró una excepción a la excepción, puesto que será posible condenar en costas incluso en los procesos contencioso objetivos sobre la condición de que se acredite que la demanda carece por completo de fundamento legal.
Esta hermenéutica garantiza el principio interpretativo del efecto útil de las normas; se adecúa de manera sistemática con el propósito del legislador de promover el ejercicio recto y responsable del derecho de acción y permite darle un entendimiento apropiado a la expresión “en todo caso” con la cual el legislador estableció, como excepción a la excepción, la posibilidad de condenar en costas aun en los procesos en los que se ventile un interés público.
En efecto, si no se interpreta de manera armónica e integrada los dos incisos del artículo 188 del CPACA -adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021- se generaría una consecuencia absurda consistente en que solo habría condena en costas en una vía, esto es, solo para la parte actora y sobre la condición de que la demanda carezca por completo de fundamento legal, pero, no habría posibilidad en costas cuando la parte vencida fuera el extremo demandado, lo que contravendría el principio del efecto útil de las normas y el propósito del legislador de promover el ejercicio adecuado del derecho de acción. En suma, la mejor interpretación de la disposición es aquella que promueve la efectividad y aplicabilidad de la norma a través sistematicidad entre los incisos primero y segundo del artículo 188 ibidem, que garantiza la aplicación de la regla general -condena en costas para la parte vencida, demandante o demandada, en cualquier tipo de procesos- salvo en los que se ventile un interés público (acciones públicas) y, en todo caso, en este tipo de asuntos será procedente la condena en costas al demandante cuando se advierta que la demanda carece por completo de fundamento legal porque se castiga el ejercicio infundado e irresponsable del derecho de acción, al promover un desgaste innecesario del aparato jurisdiccional.” IV.
DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo del Caquetá, actuando en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia de 28 de agosto de 2020 proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia, por las razones expuestas en esta providencia.
SEGUNDO: DECLARAR patrimonialmente responsable al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC), por la falla en el servicio en que incurrió, consistente en la omisión en la prestación de servicio médico requerido por el señor Cristian Camilo Peña Hoyos.
TERCERO: CONDENAR al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) a pagar por concepto de perjuicios morales con ocasión de la falla en el servicio, las siguientes sumas de dinero: Sentencia Segunda Instancia Reparación directa 18001333300120150022201 Hospital María Inmaculada e INPEC Nombre Parentesco Salarios mínimos María Rogelia Hoyos Muñoz Tía 17.5 s.m.l.m.v Gloria Fátima Hoyos Muñoz Madre de crianza 50 s.m.l.m.v Martha Lucia Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Gloria Galdys Fernanda Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Jair Alfredo Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Karyn Alejandra Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Dora Lilia Garzón Hoyos Hermano (a) de crianza 25 s.m.l.m.v Elizeth Carolina Hoyos Hermano (a) 25 s.m.l.m.v CUARTO: CONDENAR en costas al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC).
Las agencias en derecho se tasan en el 2% de las pretensiones concedidas, para cada una de las instancias.
QUINTO: Ejecutoriada esta providencia devolver el expediente al juzgado de origen para su cumplimiento y expedir a la parte actora las copias auténticas con las constancias. Proyecto de sentencia discutido y aprobado en sala de decisión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada ponente EDITH ALARCÓN BERNAL Magistrada (Salvamento de voto) ANAMARÍA LOZADA VÁSQUEZ Magistrada La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA.
Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx