Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Tercera de Decisión Magistrada Ponente: Edith Alarcón Bernal Florencia, dieciséis (16) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) Asunto: Falla médica Medio de Control: Reparación directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional, Clínica Medilaser SA y la ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño. Radicación: 180013333002-2015-00649-01 Acta de discusión: 73 de la fecha Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante y por la Policía Nacional contra la sentencia del 31 de agosto de 2020, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, mediante la cual accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.

En este fallo se tratará los siguientes temas: títulos de imputación aplicables en las responsabilidades médicas y la responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio de salud. 1.

ANTECEDENTES 1.1. Demanda1 1.1.1. Pretensiones de la demanda Paola Andrea Calderón González, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control de reparación directa, solicitó que se declarara patrimonialmente responsable a la Nación – Ministerio de Defensa – Ejército Nacional, a la Clínica Medilaser SA y/o a la ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño por los perjuicitos irrogados a causa del fallecimiento de su cónyuge John Jairo Meneses Yanguatin y por la deficiente prestación de los servicios médicos y negligencia médica que en su caso se dio.

Consecuencialmente solicitó que se condenara a las entidades demandadas al pago de perjuicios inmateriales en la modalidad de daño moral en el equivalente a 100 SMLMV, el mismo monto por concepto de alteración grave a las condiciones de existencia o daño a la vida de relación; y el pago de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante; y que se condene en costas y agencias en derecho y se dé cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 192 del C.P.A.C.A. 1.1.2.

Fundamento de las pretensiones Los hechos que fundamentan las pretensiones se sintetizan así: 1 Folio 87-103 C.Ppal 1. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 2 i. Paola Andrea Calderón González y Jhon Jairo Meneses Yanguatin contrajeron matrimonio civil el 7 de octubre de 2011. ii.

El señor Meneses laboró como patrullero de la Policía Nacional desde el 1 de agosto de 2004 hasta su deceso. iii. En el año 2008, Jhon Jairo Meneses fue diagnosticado con artritis reumatoide seropositiva, siendo tratado inicialmente por el área de sanidad de la entidad a la que laboraba. iv. Al consultar en mayo de 2008 a un galeno de la Clínica Medilaser S.A., se le ordenó la remisión para valoración por la especialidad de reumatología. v. Según se manifiesta, el especialista solo la atendió el 15 de junio de 2009, en Neiva.

Este médico le recomendó el inicio de la terapia biológica. vi. Continuó el tratamiento por medicina general en el área de sanidad de la institución a la que pertenecía, haciéndolo el 9 de julio, el 5 de octubre y el 5 y 14 de noviembre de 2009. Empero, su salud cada vez se deterioraba más. vii. El 5 de diciembre de 2009 fue valorado por segunda vez por el reumatólogo, quien consignó en la histórica clínica que el tratamiento con el medicamento sulfasalazina no fue iniciado por cuanto no le fue suministrado.

Acto seguido se le ordenó el inició de la terapia biológica y de otros medicamentos. viii. En el año 2010 continúo tratamiento con medicina general sin presentar mejoría. Pese a lo anterior, cumplía su jornada laborar de manera normal, esto es, entre semana como conductor de la patrulla de policía comunitaria, y los fines de semana llevando el control de los establecimientos comerciales, lo que lejos de aportar a una evolución positiva de su patología, le trajo consecuencias negativas en su recuperación, pues ya padecía una sinovitis severa de rodilla derecha con derrame articular y celulitis de miembro inferior derecho. ix.

El 29 de septiembre de 2010, acudió al servicio médico de la Clínica Medilaser de Florencia, ante la involución del cuadro clínico, por lo que se remitió nuevamente a la especialidad de reumatología. x. Para el año 2012, asistió más seguido a consultas médicas por el mismo cuadro clínico y sin presentar mejoría alguna, el 20 de abril y 3 de mayo se registró en la historia clínica estar pendiente para nueva valoración por reumatología, además presentó: - Persistencia de celulitis en muslo izquierdo, edema que no reflejaba mejoría con el tratamiento médico que le era suministrado. - Descamación en quinto dedo. - Persistencia del dolor en rodillas y malestar general. - Auto-drenaje del absceso de la pierna izquierda lo que ocasionaba limitación funcional.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 3 xi. El 7 de junio de 2012, tuvo la tercera valoración por reumatología. El reumatólogo le ordenó continuar con el tratamiento de metotrexate, leflunomide, prednisona, cloroquina, ácido fólico, meloxicam, y omeprazol y rituximab para controlar enfermedad. xii.

El 28 de agosto tuvo su cuarta valoración, fecha en la que no se le había suministrado el medicamento Rituximab. xiii. El 8 de septiembre de 2012, el paciente asistió a control por medicina general y refirió hongos en dedo del pie izquierdo. xiv. Mediante Acta de Junta Médica Laboral de Policía nro. 2794 del 24 de octubre de 2012, se determinó la pérdida de capacidad laboral de John Jairo Meneses Yanguatin (q.e.p.d.) en un 29%, y se recomendó su reubicación laboral a actividades administrativas. xv.

Ya para el año 2013 persistieron las consultas incesantes al servicio médico al dispensario médico, pero esta vez ya con fuerte dolor en la muñeca derecha, para lo cual se le ordenó dicloxacilina, gentamicina, y magnesio, además de terapia sedativa. xvi. El 5 de marzo de 2013, el señor Meneses Yanguatin fue atendido por Medicina Interna de la Clínica Medilaser de Florencia. Con un edema de la mano derecha se le ordenó valoración urgente por reumatología. xvii.

El reumatólogo lo atendió en la ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño, los días 4 y 5 de abril de 2013, solicitando autorización para control clínico mensual pues así lo requería la enfermedad que padecía, aunado a que la calidad de vida del paciente se encontraba seriamente comprometida. xviii. El cuadro clínico perduró. Padeció de edemas en otras partes del cuerpo.

El 10 de junio de 2013 asistió al servicio de urgencias de la Clínica Medilaser de Florencia, en donde permaneció hospitalizado. xix. El 14 de junio cuando se valoró por medicina interna, se reportó cambio de coloración en los dedos del pie izquierdo, por lo que se sospechó de trombosis venosa profunda y superficial de miembros inferiores, ordenándose remisión a un nivel superior de atención, así mismo se reportó los resultados del examen eco doppler venoso, que reflejó ganglio reactivo de aspecto inflamatorio inguinal izquierdo, con trombos ecogénicos en la vena superficial y vena poplítea con alteración en flujos sanguíneos. xx.

El 20 de junio, ante la persistencia del cuadro clínico del paciente, medicina interna insistió en la remisión a cuarto nivel para valoración en reumatología debido al antecedente de artritis reumatoide y para descartar lupus eritematoso sistémico, remisión que tuvo lugar el 24 de junio del mismo año a la E.S.E. Hospital Universitario Departamental de Nariño. xxi.

Enel Hospital se recibió al paciente John Jairo el día siguiente y una vez valorado por medicina interna se diagnosticó: “Trombosis Venosa Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 4 Profunda de Miembro Inferior Izquierdo y Trombosis Venosa de Miembro Superior Izquierdo”, posteriormente “Vasculitis”, en horas de la noche se solicitó valoración por anestesiología para realizar procedimiento de paso de catéter central debido al difícil acceso venoso. xxii.

El 27 de junio de 2013 el paciente fue remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, debido a su deterioro clínico al encontrarse encéfalopatico, hipoperfundido, hipotenso, y con choque séptico en tejidos blandos, cuadro clínico que lo situaba en alto riesgo de muerte, siendo las 5:50 de la mañana presentó paro cardiorrespiratorio, lo que llevó a su deceso.

Se consignó como causa de la muerte: “Choque Séptico de Foco en Tejidos Blandos”. 1.2. Contestación de la Demanda 1.2.1. Nación – Ministerio de Defensa - Policía Nacional2 Se opuso a la prosperidad de las pretensiones, por lo que solicitó se denegaran las pretensiones de la demanda. Expuso que no era responsable por los hechos de la demanda, por cuanto se emitieron sin retraso las órdenes para valoración con el médico especialista, tratamiento farmacológico y las remisiones que se requerían, cumpliendo así con sus funciones legalmente otorgadas.

Como argumento de defensa, expresó que la entidad no prestó los servicios de salud, sino que esta labor se ejecutó a través de Medilaser SA y la ESE Hospital Universitario de Nariño y como lo que se persiguió - de acuerdo a las pretensiones de la demanda - es la indemnización derivada de la indebida prestación del servicio médico, ello no se hizo a través de la institución policial, lo que impide una declaratoria de responsabilidad, máxime cuando en los contratos que se celebraron con estas entidades prestadoras del servicio de salud existe una especie de cláusula de indemnidad que excluye a la Policía Nacional de cualquier tipo de reclamo.

Señaló que el paciente padeció de una enfermedad congénita, por lo que la entidad le prestó siempre los servicios de salud de manera oportuna y eficiente, cada que vez que se requirió. Agregó que una vez se analizó la histórica clínica del patrullero, se encontró con lo siguiente: (i) oportunidad en la emisión de las diferentes autorizaciones, (ii) no se evidenció pérdida de la continuidad en la prestación de los diferentes servicios, (iii) quienes prestaron los servicios (médicos, especialistas, sub – especialistas y las entidades) cumplieron todos los requisitos y estándares de calidad, y (iv) se le suministraron los medicamentos ordenados para el manejo de su patología. Expresó que, bajo el título de imputación de la falla probada, aplicable al caso, le correspondía a la parte actora acreditar en qué consistió la falla en la prestación de salud por parte de la entidad, y que para el caso en concretó no se probó ninguno de los elementos de la responsabilidad, además que los galenos de las entidades prestadoras del servicio de salud usaron todos los medios técnicos y científicos para el manejo de la situación del señor John Jairo Meneses Yanguatin.

Propuso como excepciones de la falta de legitimación en la causa por pasiva y hecho exclusivo de un tercero, ambas bajo el argumento de que el tratamiento médico se realizó por intermedio de la Clínica Medilaser SA y la ESE Hospital 2 Folios 398 al 412 del cuaderno principal 3. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 5 Universitario Departamental de Nariño y en donde la Policía no tuvo injerencia o responsabilidad alguna. 1.2.2.

Clínica Medilaser SA3 Manifestó su oposición frente a las pretensiones de la demanda, pues las pruebas aportadas de lo único que dabam cuenta era la prestación de un servicio adecuado y oportuno, añadió que, de conformidad con los antecedentes de artritis reumatoide con evolución tórpida y los múltiples tratamientos recibidos, solo vino a ser tratado por parte de la Clínica del 10 al 22 de junio de 2013.

Señaló que en el caso analizado no era posible establecer la conexión de causalidad material y jurídica, como quiera que el fallecimiento del señor Meneses Yanguatin se presentó como consecuencia de la enfermedad que padecía, y frente a la cual se le brindó el tratamiento que requería, sin embargó agregó: Causa un impresión que al revisar la fecha de ingreso del paciente al Hospital departamental de Nariño solo ocurre hasta el día 25 de junio de 2013, es decir 3 días después del egreso de Clínica Medilaser, donde no nos consta la continuidad del manejo antibiótico, por cuanto al egreso estaba con Vancomicina meropenemdia 4, usualmente estos tratamiento son continuos e ininterrumpidos por 10 a 14 días, así mismo la continuidad de los anticoagulantes para su trombosis venosa, posteriormente según la parte actora fallece como consecuencia de un shock séptico de tejidos blandos.

En razón a lo anterior, determinó que no se podía endilgar el daño a la Clínica, como tampoco predicar su responsabilidad. Estableció como excepciones de fondo “daño no imputable en el plano material a la atención médica prestada en la clínica Medilaser SA”, “inexistencia de falla en la prestación del servicio atribuible a la clínica demandada” y “petición infundada de alteración a las condiciones de existencia”.

Frente a la primera excepción, manifestó que de acuerdo a la enfermedad que padecía el paciente no era posible atribuirle el daño a la intervención de la Medilaser SA, por cuanto pese al tratamiento ordenado y suministrado, la evolución de éste fue tórpida y que no tendía a la mejoría. En esos casos el Consejo de Estado ha señalado que no es posible atribuir responsabilidad alguna, cuando los resultados son atribuibles a la naturaleza, como en los eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención del médico, bien porque el organismo del paciente no respondió positivamente al tratamiento, o porque para el momento no se disponía de los conocimientos y elementos científicos para encontrar el remedio para la enfermedad, o los recursos no estaban al alcance de la institución. Respecto de la segunda, estimó que la parte actora se encuentra en el deber de probar los argumentos expuestos en la demanda, es así, que debió aportar las pruebas tendientes a demostrar que entre el 10 y el 22 de junio de 2013, el personal médico de la Clínica Medilaser incurrieron en acciones u omisiones que llevaron al deceso del usuario, como también que estaba en su órbita de responsabilidad la remisión del mismo, y que ésta no se cumplió por negligencia; situaciones que no se encuentra acreditada.

Al contrario, según se indica, se presenta una ausencia de prueba de negligencia, acción indebida, o cualquier otra falla médica. 3 Folios 523 al 540 del cuaderno principal 3. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 6 Finalmente, y respecto a la excepción petición infundada de alteración a las condiciones de existencia, consideró que era un tipo de perjuicio inmaterial no reconocido en la actualidad por el Consejo de Estado, por lo que no tenía vocación de prosperar, incluso el daño a la salud, por cuanto este se puede solicitar exclusivamente por la víctima directa. 1.2.3.

ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño4 Después de realizar un resumen del tratamiento brindado al paciente, el apoderado de la ESE llegó a la conclusión de que la IPS de Florencia, para tratar la enfermedad del señor Meneses Yanguatin, le proporcionó medicamentos denominados araba, drogas modificadoras de la enfermedad, terapia anti TNF (drogas modificadoras de la enfermedad) y corticoides, lo que conllevó a su fallecimiento, pues dicha mezcla le generó inmunosupresión, dejándolo expuesto a bacterias oportunistas, generándole con ello, una sepsis en piel y tejidos blandos.

Precisó que la prestación del servicio de salud es por regla general de medios y no de resultado, por lo que se debe probar que el tratamiento que se brindó al paciente fue el adecuado según la lex artis, situación que ocurrió con el servicio que se prestó por parte de la ESE, prueba de ello la historia clínica que da cuenta que se agotaron todos los recursos necesarios para establecer el diagnóstico y tratamiento adecuado.

Sobre éste último – adujó – no se verificó la existencia de una falta o falla en el servicio médico, pues era el adecuado según las guías de atención, aclaró que “si el organismo del (sic) evolucionó en la forma en que lo hizo, ello es debido al comportamiento del mismo, sin que el tratamiento brindado (…) sea el causante de un daño indemnizable.

A raíz de lo anterior, presentó como excepciones de fondo: “cumplimiento del contenido obligacional por parte del Hospital Universitario Departamental de Nariño –ESE”, “ausencia de nexo causal”, “ausencia de falta o falla del servicio”. Como excepción previa, alegó la de caducidad de la acción. 1.3. De los llamamientos en garantía 1.3.1.

Clínica Medilaser SA (Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A)5 La Clínica llamó en garantía a Mapfre, para lo cual puso de presente que se adquirió seguro de responsabilidad civil de clínicas y hospitales, pólizas nro. 3701310000027 y 37013120000012 con vigencia entre el 30 de junio de 2010 hasta el 14 de julio de 2012 y del 15 de julio de la misma anualidad hasta el 14 de julio de 2013; considerando que como fue atendido entre agosto de 2010 y junio de 2013, en caso de resultar condenado por los mismos, quien debía responder era el llamado en garantía. Una vez se admitió dicho llamamiento, Mapfre contestó6.

Como argumentos de defensa utilizó varias excepciones: la primera de ella la denominó “modalidad de cobertura por ocurrencia que implica hecho no cubierto por el paso del tiempo prescripción”. Estableció que en el caso concreto las vigencias de los contratos de seguro iban hasta el 14 de julio de 2013, por lo que la reclamación se debió haber hecho máximo al 14 de julio de 2015.

Como la notificación se realizó el 22 de agosto de 2017, se concluyó que el asegurado pretende trasladar al asegurado su responsabilidad cuando ya no se encontraba vigente la póliza. 4 Folios 1 al 26 del C. Contestación de la demanda por parte de la ESE Hospital Univ. Departamental de Nariño. 5 Folios 1 y 2 del C. Clínica Medilaser llama en garantía. 6 Folios 40 al 57 ibídem.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 7 La segunda, “límites del valor asegurado” para indicar que en caso de que se condene a la entidad no se puede ordenar a la aseguradora al pago de una suma superior a la contratada, para lo cual también se debe observar el deducible.

También invocó “límite de cobertura para el pago de perjuicios morales únicos perjuicios extrapatrimoniales cubiertos” para establecer que dentro de las coberturas acordadas en el contrato se acordó un sublímite para daños morales del 25% de la suma asegurada pro evento/vigencia. Inexistencia de la obligación de indemnizar por no existir siniestro.

Expuso que el daño que se acá se reclama no fue causado por actuar alguno de la llamante en garantía y atendiendo que la póliza que se pretende afectar es de responsabilidad profesional clínicas y hospitalarias, por lo que en el caso de marras no existe responsabilidad del asegurado. Finalmente indicó que habrá que reducir de la suma asegurada por pago de indemnización, y que se encuentran prescritas las acciones derivadas del contrato de seguro. 1.3.2.

ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño (La Previsora SA)7 La ESE llamó en garantía a una compañía de seguros, para lo cual puso de presente que se adquirió seguro de responsabilidad civil de clínicas y hospitales con vigencia entre el 20 de agosto de 2009 hasta el 19 de junio de 2010, póliza que fue renovada en el tiempo hasta el 2 de febrero de 2014; es así que, en caso de resultar condenado por los hechos de la demanda, quien debe responder es el llamado en garantía. Admitió el llamamiento y dentro de la oportunidad procesal, también se pronunció. Se opuso igualmente a las pretensiones, por considerar que no existió acción u omisión dentro de la atención que se le brindó al paciente que logre comprometer la responsabilidad de la ESE, pues no existe nexo de casualidad entre el daño invocado por los demandantes y la conducta desplegada por la entidad demandada.

Refirió que, ante un evento de condena, se tuvieran en cuenta las coberturas y límites de la póliza. Lo anterior lo planteó como excepción de mérito a la que llamó “ausencia del derecho a la indemnización por ausencia (sic) de responsabilidad imputable al Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE” También formuló: (ii) ausencia del derecho a la indemnización por inexistencia de siniestro;

(iii) inexistencia del derecho a la indemnización por ausencia de cobertura, y (iv) suma asegurada, deducible y alcance de responsabilidad, teniendo en cuenta que, durante la vigencia del seguro no se realizó ninguna reclamación por parte del tomador, como tampoco se recibió notificación escrita de tercero o por causahabientes. 1.4.

Sentencia de primera instancia8 Mediante fallo de 31 de agosto de 2020, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió: “PRIMERO: Declarar probada la excepción de FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA de la CLÍNICA MEDILASER S.A. y el HOSPITAL 7 Folios 1 al 5 del C. Hospital Univ. Departamental de Nariño llama en garantía a la Previsora S.A. 8Archivo 16 del expediente judicial electrónico.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 8 UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO, conforme a las razones expuestas.

SEGUNDO: DECLARAR que la NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA – POLICÍA NACIONAL, es administrativa, patrimonial y extracontractualmente, por los perjuicios causados a la demandante con ocasión de la muerte del señor JOHN JAIRO MENESES YANGUATIN, por las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia.

TERCERO: CONDENAR a la NACIÓN – MINISTERIO DE DEFENSA – POLICÍA NACIONAL, a pagar a favor de la señora PAOLA ANDREA CALDERÓN GONZÁLEZ, las siguientes sumas de dinero:  Por concepto de PERJUICIOS MORALES, la suma equivalente a 100 SMLMV.  Por concepto de PERJUICIOS MATERIALES – LUCRO CESANTE, la suma de DOSCIENTOS OCHENTA Y SIETE MILLONES QUINIENTOS CINCO MIL CIENTO SESENTA Y OCHO PESOS ($287.505.168 M/Cte).

CUARTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda”. Después de tener por legitimados a los demandantes y acreditado el daño consistente en la muerte del señor John Jairo Meneses Yanguatin. Determinó que la Policía Nacional incurrió en falla frente a un control irregular con la subespecialidad en reumatología y la falta de suministro de la medicación que requería, lo anterior de acuerdo a lo concluido por el perito especialista en medicina interna y reumatología y por los internistas que lo atendieron, los doctores Santiago Emilio Cambell Silva y Tomas Caicedo, es así que determinó: “En síntesis, para esta Judicatura es evidente que, si bien la causa directa de la muerte del señor JOHN JAIRO MENESES YANGUATIN fue un choque séptico ante una trombosis venosa profunda y/o una vasculitis, la causa eficiente de su muerte fue la falta de manejo adecuado de su enfermedad de base, cual fue, la artritis reumatoide seropositiva, pues como quedó sentado en precedencia, dicha enfermedad al ser manejada adecuadamente, por los profesionales expertos para el efecto, con los controles necesarios y los tratamientos requeridos conforme a la evolución del paciente, puede ser tolerable, empero, en caso contrario, es decir, sin el manejo clínico adecuado, su pronóstico se torna incierto y funesto, tal y como ocurrió en el sub examine, pues la EPS del fallecido, esto es, la Unidad de Sanidad de la Policía Nacional, no le brindó la atención integral, imponiendo limitantes administrativas, como son, autorización de medicamentos, agendamiento de citas por muy largos periodos, entre otros, que terminaron deteriorando su estado de salud de tal manera que las complicaciones clínicas del paciente, terminaron segando su vida, razón suficiente para declarar la responsabilidad de dicha demandada en el sub judice”.

Frente a la Clínica Medilaser SA y la ESE indicó que la atención médica se prestó cuando ya se encontraba en el último periodo de vida el paciente, para lo cual se estableció un protocolo antibiótico, sin embargo, no logró los objetivos que se pretendía, sin que pudiese atribuir responsabilidad alguna a la asociación. Tampoco encontró negligencia frente a la oportunidad del traslado del paciente.

En lo que respecta a los perjuicios, reconoció los daños morales conforme a la sentencia de unificación del Consejo de Estado de 28 de agosto de 2014 exp; para los materiales en la modalidad de lucro cesante se utilizó los parámetros establecidos por la misma corporación; no obstante, se denegó el daño a la vida de relación, acogiendo los argumentos de la apoderada de la Clínica Medilaser SA. 1.5.

Los recursos de apelación Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 9 1.5.1. Parte actora9 Inconforme con la decisión reseñada, la parte actora apeló, con el fin de que se modifique, en el sentido de que se reconozca los perjuicios inmateriales en la modalidad de daños constitucionales y/o alteración grave a la existencia sufridos por la actora Calderón González.

Arguyó que con el fallecimiento del cónyuge de la actora provocó en ella el truncamiento de su proyecto de vida, en tanto no pudo continuar con su matrimonio – claramente -, así como también se vio afectada toda vez que se vio obligada a dejar sus estudios para dedicarse a obtener su propio sustento, transgrediéndose de esta manera los derechos constitucionales a formar una familia y el de educación, derechos que son diferentes a la tristeza o congoja propia de los daños morales. 1.5.2.

Parte demandada10 El apoderado de la entidad apeló. Solicitó se revoqué la sentencia de primera instancia y en su lugar se denieguen las pretensiones de la demanda, bajo los siguientes argumentos: i. La a quo realizó una interpretación errónea de las pruebas, como quiera que la entidad no era la encargada de manejar las agendas de los especialistas.

Contrario a ello, consideró que son las IPS las que tiene control total de su personal, de sus agendas, y asignación de las citas de acuerdo a la disponibilidad generada dentro de los contratos con sus especialistas, motivo por el cual dicha obligación no se puede trasladar a las EPS. ii. La Policía Nacional celebró contrato con la Clínica Medilaser SA para que prestara los servicios de salud en el departamento del Caquetá, en donde se comprometió a prestar los servicios integrales de media y alta complejidad por evento en: consulta y procedimientos ambulatorios especializados, cirugía programada, procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico hospitalarios, suministro de medicamentos hospitalarios, hospitalarios y servicio de ambulancia, aunado a ello se comprometió a mantener amparada a la entidad respecto de cualquier reclamación por daños y perjuicios que se causaran en la prestación de los servicios médicos. iii.

Indicó que de la histórica clínica se desprende que la patología que tenía el señor Meneses Yanguatin era una enfermedad genética de forma hereditaria, de difícil análisis, pues no existe prueba que permita así determinarlo y su parecido con otras enfermedades, además de ser autoinmune y degenerativa, por lo que no tiene ningún tipo de tratamiento curativo, por lo que los medicamentos que se prescribían eran para menguar el dolor más no para su recuperación. iv.

Señaló que siempre se le autorizó la entrega de medicamentos POS y NO POS, al punto de haberse incluso autorizado la entrega de viáticos para asistir a citas con especialistas en otras ciudades, pues se le entregó tiquetes terrestres y aéreos para que compareciera a las valoraciones para él y un acompañante. v. Reiteró lo indicado en la contestación de la demanda, frente al análisis que se le hizo a la histórica clínica del patrullero, la cual denota: (i) oportunidad 9 Archivo nro. 20 del expediente judicial electrónico 10 Archivo nro. 22 del expediente judicial electrónico Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 10 en la emisión de las diferentes autorizaciones, (ii) no se evidenció pérdida de la continuidad en la prestación de los diferentes servicios, y (iii) se le suministraron los medicamentos ordenados para el manejo de su patología. vi.

Manifestó que en asuntos como los que acá se analizan se debe acudir según la jurisprudencia del Consejo de Estado a la falla probada, en donde es el demandante quien debe demostrar la falla en el servicio, por lo que el actor debió demostrar que la Policía no cumplió con las funciones que tenía a cargo o que las cumplió pero de manera insuficiente, situación que no ocurrió en el presente caso, pues no se probaron los tres elementos de responsabilidad, como quiera que tanto los galenos de sanidad, como los de la Clínica, utilizaron todos los medios técnicos y científicos para el manejo de la enfermedad.

No se escatimó ningún procedimiento para su tratamiento. Añadió que, en razón a lo anterior, se debió probar que la enfermedad fue adquirida mediante un procedimiento de un funcionario de la Policía Nacional, o asistencial, o que se produjo como consecuencia de un procedimiento médico. Respecto de la atribución de la responsabilidad concluyó: “…Como se puede observar, no existe falla en el diagnóstico de las enfermedades, ni en el tratamiento, los resultados fallidos en la prestación de ese servicio, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en las intervenciones, no constituyen una falla del servicio, ya que esos resultados son atribuibles a causas naturales (Artritis Reumatoidea); además, los síntomas indicaban varias afecciones, por lo que se trata de una enfermedad que su curso no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos para esas enfermedades; se observa, que las actuaciones demuestran que el servicio fue prestado como lo aconsejaba la lex artis…” En lo que respecta al reconocimiento de los perjuicios, frente a los morales, no presenta inconformidad alguna, sino que hace una apreciación de la enfermedad para decir, que el sufrimiento o congoja es normal en familiares de personas que sufren de artritis reumatoide seropositiva, pues al paciente siempre le persiste el dolor en las articulaciones entre otras.

Respecto del lucro cesante reconocido sí presentó reparo, pues manifestó que la entidad le reconoció a la actora indemnización por la muerte, así como también un seguro de vida, prueba de ello la Resolución nro. 00068 del 24 de junio de 2014 entre otras, lo que demuestra que se indemnizó el supuesto daño perseguido. Finalmente, estableció que no obra prueba que justifique las erogaciones por conceptos de costas. 1.6.

Tramite en segunda instancia 1.6.1. Admisión del recurso de apelación A través de auto proferido el 29 de octubre de 202111 se admitieron los recursos presentados por la parte actora y la Policía Nacional, entidad demandada, contra la sentencia de 31 de agosto de 2021 proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia. 1.6.2.

Alegatos en segunda instancia 11 Archivo nro. 55 del expediente judicial electrónico Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 11 No mediando solicitud probatoria y de conformidad con lo dispuesto en el numeral 5 del artículo 247 de la Ley 1437 de 2011, no fue procedente el traslado para alegatos, ingresando el expediente para sentencia sin la presentación de estos por las partes, ni la rendición del concepto por el Ministerio Público.

II. CONSIDERACIONES 2.1 Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. De conformidad con los límites propios de la competencia del juez de segunda instancia, la Sala examinará únicamente los motivos de inconformidad planteados por la parte apelante. 2.2 Oportunidad de la acción y legitimación en la causa Evidencia la Sala que en el caso examinado no operó el fenómeno de la caducidad, atendiendo al artículo 164, numeral 2, literal i, del CPACA el cual establece que la demanda de reparación directa debe presentarse dentro de los 2 años contados a partir del día siguiente de la acción u omisión causante del respectivo daño o de cuando el actor debió tener conocimiento de este.

En este asunto se demandó por los daños causados a la demandante con ocasión del fallecimiento del señor John Jairo Meneses Yanguatin la cual ocurrió el 24 de junio de 201312 en el Hospital Universitario Departamental de Nariño, por lo que la parte actora podía acudir ante esta jurisdicción hasta el 25 de junio de 2015; no obstante el 2 de marzo de 2015 se presentó solicitud de conciliación extrajudicial y la constancia de no conciliación se expidió el 1 de junio de 201513, reanudándose la contabilización de la caducidad hasta el 31 de agosto siguiente y la demanda fue radicada el 27 días antes14, es decir, oportunamente.

Ahora bien, en punto de la legitimación en la causa por activa, se tiene que la demanda la presenta Paola Andrea Calderón González, cónyuge del señor Meneses Yanguatin15. Respecto de la legitimación en la causa por pasiva, la demanda fue dirigida contra la Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional, Clínica Medilaser SA y la ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño, entidades hospitalarias que atendieron al patrullero. 2.3 Problemas jurídicos En atención al objeto de la acción y de acuerdo al disenso de la entidad demandada, corresponde a la Sala determinar si no se encuentra acreditado el elemento de imputación fáctica y jurídica, tal como lo señaló el apelante, por lo que no hay lugar al reconocimiento de los perjuicios morales y materiales reconocidos por la a quo, por lo que procede la revocatoria de la demanda. 12 Folio 244 del C. Ppal. 13 Folio 350 ibídem. 14 4 de agosto de 2024 (folio 371 cuaderno principal). 15 Folio 2 del C. Ppal.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 12 En caso contrario, establecer si hay lugar al reconocimiento del perjuicio inmaterial, alteración a las condiciones de existencia, tal como lo estableció la parte actora. 2.4 Tesis de la Sala La Sala confirmará la sentencia de primera instancia, pues se encontró la acreditación los elementos de la responsabilidad para endilgarle a Sanidad de la Policía Nacional, pues a todas luces se prestó un tratamiento inoportuno e ineficiente para el cuadro clínico que presentó el señor John Jairo Meneses Yanguatin. 2.5 Marco normativo y jurisprudencial La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) el daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.

La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: “(…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.”16 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado17.

En efecto, se ha señalado que “es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”18.

El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades. Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 en el expediente 37497 y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.

Al mismo tiempo, se indicó: “Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres 16 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 17 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 18 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 13 escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”.

(Resaltado fuera de texto) 2.6. De la responsabilidad del Estado por falla en el servicio de atención médica19 Ahora bien, con relación a la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud incluidos aquellos que se relacionan con actos médicos, hoy día la jurisprudencia lo resuelve con la regla general de la falla del servicio como título de imputación la cual deberá ser aprobada por parte del demandante20, a menos que resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible demostrar dicha falla y la carga se torne excesiva21.

En efecto, el Consejo de Estado se pronunció en sentencia del 5 de marzo de 201522: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.

En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.” 19 Cfr. Sentencia del Consejo de Estado del 22 de noviembre de 2022, dentro del proceso 68001-2331-000-2012-00235-01, con ponencia del Dr. José Roberto Sáchica Méndez. 20 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencias del 10 de marzo de 2011, exp. 19.347 y del 09 de febrero de 2011, Exp. 18793, ambas del M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Ver también en este sentido sentencia del 28 de abril de 2011, exp. 19.963 y 10 de febrero de 2011, exp. 19.040, en ambas M.P. Danilo Rojas Betancourt. También las sentencias del 27 de abril de 2011, exp. 19.122; del 07 de abril de 2011, exp. 19.759. 21 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, Rad. 15.725, MP: Ruth Stella Correa Palacio 22 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 5 de marzo de 2015.

CP: DANILO ROJAS BETANCOURTH. Radicación número: 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102) Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 14 Siguiendo la misma línea el Consejo de Estado ha determinado que el servicio médico no solo comporta la praxis en sí misma, sino que además comprende una dimensión estructural, que debe ser organizada de tal manera que la prestación del servicio de salud sea eficiente, oportuna y libre de trámites innecesarios, siendo descrita así: “Para efectos del caso concreto, se ha de resaltar que una dimensión importante de la diligencia en el servicio médico tiene que ver con la prestación efectiva y pronta del mismo, esto es, con la garantía de la atención, el ingreso, la celeridad, la calidad del servicio y la evitación de trámites innecesarios.

En resumen, parte de la humanización a la que debe propender el servicio médico, consiste en la implementación de procedimientos logísticos que agilicen y optimicen la atención al usuario, de modo que éste no vea agravada su situación con innecesarias dilaciones burocráticas o deficiencias en la dotación de elementos al igual que de personal médico, paramédico o asistencial.

Por lo anterior, se debe resaltar que la negligencia alegada en los casos de responsabilidad médica no solamente se limita a la mala praxis, por parte del personal tratante, sino que puede darse también en virtud de un desorden infraestructural (ya sea de la Institución médica o del sistema de salud como un todo) por cuya causa, los médicos tratantes ven entorpecida su actuación, aunque, en el caso concreto, actúen dentro de los parámetros de la diligencia posible.

En resumen, la negligencia puede ser profesional, pero también sistemático-institucional (…)”23 En cuanto a la evolución jurisprudencial del título de imputación en estos casos a título esquemático se tiene: Falla probada carga demandante Régimen subjetivo de fallo probada del servicio. la prueba la aportar el demandante. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 13 de septiembre de 1991, exp. 6253; 14 de febrero de 1992.

Exp. 6477; 26 de marzo de 1992, exp. 6255; C.P: 26 de marzo de 1992, exp 6654. Falla presunta carga demandado Régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio, la prueba de diligencia y cuidado le correspondía al demandado dado su conocimiento técnico real. 1604 del CC. Sentencia de 24 de octubre de 1990, exp. 5902.

Sentencia de 30 de junio de 1992, exp. 6897. Falla presunta, carga dinámica Se postuló la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, 7 de diciembre de 2004, exp, 14421 de 11 de mayo de 2006 exp. 14400.

Falla presunta grado de probabilidad El nexo de causalidad “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad” se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza… existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por lo médicos que laboraban en la institución, sentencia del 3 de mayo de 1999, exp. 11169.

Falla presunta: indicios Al demandante le corresponde probar la falla del servicio, salvo que resulte “excesivamente difícil o prácticamente imposible” hacerlo: además de aportar la prueba de la relación de causalidad, la cual podrá acreditar mediante indicio en los casos en los cuales “resulte muy difícil – al no imposible – la prueba directa de los hechos que permitan estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar” en la apreciación de los indicios tendrá especial relevancia la conducta de la parte demandada, sin que haya lugar a exigirle en todos los casos que demuestre cual fue la causa efectiva del daño, (…) la valoración de estos indicios deberá ser muy cuidadoso;

(v) el análisis de la relación causal debe proceder el de la falla del servicio, 31 de agosto de 2006 exp, 15772. 30 de noviembre de 2006 exp. 15201-25063. Falla probada: régimen amplio probatorio La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes 31 de agosto de 2006 exp, 15772, 28 de septiembre de 2012, exp. 22424 23 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - consejera Ponente: Stella Conto Díaz del Castillo - Bogotá, D.C. 31 de mayo de 2016 - Radicación Número: 17001-23-31-000-2002-11611-01(33650) Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 15 Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: 7.7.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra24 (…).25 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso26.

De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.27 Así, el acto médico complejo se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.

Quiere decir lo anterior que, para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 2.6 Hechos probados 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 25 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 26 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 27 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 16 En el plenario se encuentra probado lo siguiente: 2.6.1. De la vinculación laboral  El señor John Jairo Meneses Yanguatin se desempeñó como patrullero en la Policía Nacional, siendo su último lugar de prestación de servicio el departamento de Policía del Caquetá. Como causal de retiro, muerte en servicio activo28. 2.6.2.

Calificación de la perdida laboral  El 24 de octubre de 201229 se realizó al PT Meneses Yanguatin calificación de la perdida de la capacidad laboral por parte de la Junta Médico Laboral de la Policía Nacional, quien dictaminó la misma en un 29%, concluyó: “(…) A. Antecedentes – lesiones – afecciones – secuelas

1. ARTRITIS REUMATOIDE SEVERA CON SÍNDROME DE CUSHING SECUNDARIO B. Clasificación de las lesiones o afecciones y calificación de capacidad para el servicio. Incapacidad permanente parcial – no apto. Por artículo 60C (1). Reubicación laboral. SI. Labores administrativas. C. Evaluación de la disminución de la capacidad laboral. Presenta una disminución de la capacidad laboral de: actual: veintinueve punto cero por ciento (29.00%).

Total. veintinueve punto cero por ciento (29.00%). D. Imputabilidad del servicio. De acuerdo al artículo 24 del Decreto 1796/2000 le corresponde el literal: Enfermedad general/común…” 2.6.3. De la asistencia médica - Dirección de sanidad30 A continuación, se realizará un análisis de la historia clínica que se diligencia en la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional en donde se consignará lo más relevante (se trascribe tal cual aparece): 15 de junio de 2009 URGENCIAS NEIVA(HUILA) CLINICA LA INMACULADA DE NEIVA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL REFIERE DOLOR DE LAS RODILLAS EN ESPECIAL DE LA RODILLA DERECHA AL CAMINAR O HACER CUCLILLAS Y OTROS EJERCICIOS FISICOS.

NO PRESENTA DOLOR DEL TERCER DEDO DE LA MANO DERECHA QUE SE ENCUENTRA DEFORMADO. DOLOR DE LOS CODOS Y MUÑECAS AL REALIZAR ESFUERZOS ESPECIALIDAD REUMATOLOGÍA ARTRITIS REUMATOIDE DIAGNOSTICADA HACE UN AÑO TRATAMIENTO: METOTREXATE: 10 MG SEMANAL QUE SE AUMENTO A 20 MG SEMANAL EN MARZO DE 2009 RECIBIO LEFLUNOMIDE POR DOS MESES ENTRE DICIEMBRE Y FEBRERO, SE SUSPENDIO, AUNQUE DESCONOCE LAS RAZONES PREDNISONA 5 MG CADA 12 HORAS CLOROQUINA 250 MG DIA AINES POR DOLOR SE ORDENO ADALIMUMAB CUYA AUTORIZACION ESTA PENDIENTE 28 Folio 420 del C. Ppal. 3. 29 Folios 6 y 7 del C. Ppal. 30 Folio 14 del C. Ppal.

(CD) Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 17 CONCEPTO: ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD REQUIERE NUEVO MODIFICADOR ANTES DE INICIAR TERAPIA BIOLOGICA, YA QUE SOLO SE ENCUENTRA CON METOTREXATE Y CLOROQUINA, SE SUSPENDIO LEFLUNOMIDE CON TAN SOLO DOS MESES DE USO Y SE ESTA ESPERANDO RESPUESTA DEL AUMENTO DE LAS DOSIS DE METOTREXATE.

DE NO ENCONTRARSE MEJORIA CON DOSIS TERAPEUTICAS DE SULFASALZINA SE CONSIDERARIA EL USO DE TERAPIA BIOLOGICA. IGUALMENTE DE ENCONTRARSE EFECTOS SECUNDARIOS SERIOS. 28 de julio de 2009 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ PACIENTE DE 25 AÑOS EDAD DX ARTRITIS REUAMTIODE CONTROL REUMATOLOGIA CONTROL S-S DE MEDICAMENTOS ASOCIA DOLOR ARTICULAR RODILLAS 7 de septiembre de 2009 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA DOLORES ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL CUADRO CLINICO RECURRENTE CONSISTENTE EN POLIALTRALGIAS GENERALIZADAS ASOCIA MARCHA ANTALGICA ASTENIA ADINAMIA CON LEVE EDEMA DE RODILLA DERECHA Y CUELLO DE PIE IZQUIERDO QUE SE INCREMENTA CON LOS MOVIMIENTOS ASOCIA EPIGASTRALGIA POSPRANDIAL OCASIONAL NO TRATAMIENTO NIEGA OTROS SINTOMAS (…) Observaciones SE TRASCRIBE FORMULACION.

PENDIENTE REVALORACION POR REUMATOLOGIA, SE DA INCAPACIDAD PARCIAL NO EJERCICIO FISICO EXAGERADO NO LEVANTAR PESO NO BIPEDESTACION FORZADA. 5 de noviembre de 2009 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA CONTROL ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 25 AÑOS EDAD DX ARTRITIS REUMATOIDEA ERN TTO REGULAR MEDICAMENTOS EN HC S- REFORMULACION CONTROL ACUE DOLOR EDEMA RODILLA DERECHA DEDO NO. 4 MANO DERECHA NO ASOCIA OTRA SINTOMATOLOGIA ACTUAL (…) 14 de noviembre de 2009 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA TENGO NACIDOS ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL CUADRO DE MAS O MENOS 1 MES CONSISTENTE LESIONES MACULARES MULTIPLS LOS CUALES HAN AUMENTADO DE TAMANO CALOR RUBOR ERITEMA TTO NIEGA FIEBRE NIEGA NO ASOCIA OTRA SINTOMATOLOGIA ACTUAL (…) DIAGNÓSTICO CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO ARTRITIS REUMATOIDE NO ESPECIFICADA 5 de diciembre de 2009 NEIVA (HUILA) CLIMA – CLINICA LA INMACULADA DE NEIVA ESPECIALIDAD: REUMATOLOGÍA ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA CLÍNICA LA INMACULADA - NEIVA - ARTRITIS REUMATOIDE TRATAMIENTO: METOTREXATE: 20 MG SEMANAL PREDNISONA 15 MG DIA CLOROQUINA 250 MG DIA SULFASALAZINA: NO SE INICIO PORQUE NO FUE SUMINISTRADA A FOLICO Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 18 ACETAMINOFEN MAS CODEINA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL REFIERE DOLOR DE LAS RODILLAS EN ESPECIAL DE LA RODILLA DERECHA AL CAMINAR O HACER CUCLILLAS Y OTROS EJERCICIOS FISICOS.

DOLOR DE LOS DEDOS Y MUÑECAS AL AMANECER LABORATORIOS SEPTIEMBRE DE 2009: CH, VSG, TRANSAMINASAS, CREATININA, NORMALES PCR NEGATIVA. FOSFATASA ALCALINA ELEVADA (238.7 UI/L) NORMALA HASTA 170 UI/L CONCEPTO: ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN ESPECIAL EN RODILLA DERECHA A PESAR DE DOSIS ALTAS DE METOTREXATE Y DE PREDNISONA. PROBABLE HEPATO-TOXICIDAD DE METOTREXATE.

REQUIERE ADICION DE NUEVO MODIFICADOR PERO SE ENCUENTRAN CONTRAINDICADOS AINES Y SULFAS POR TOXICIDAD HEPATICA, POR LO QUE SE CONSIDERA CANDIDATO A INICIO DE TERAPIA BIOLOGICA, PLAN: INICIO DE ADALIMUMAB PREVIO P.P.D. Y RX DE TORAX (HACE 6 MESES NEGATIVA Y NORMAL RESPECTIVAMENTE) DISMINUCION DE LAS DOSIS DE METOTREXATE INMEDIATAMENTE Y DE PREDNISONA UNA VEZ INICIADO EL ADALIMUMAB ARTROCENTESIS TERAPEUTICA DE RODILLA DERECHA (…) Observaciones MEDICACION PARA DOS MESES.

REFORMULAR POR 6 MESES 7 de julio de 2010 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA CITA DE CUMPLEAÑOS PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCION ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDEA EN TRATAMIENTO METROTEXATE - CLOROQUINA - PREDNISONA Y ADALIMUMAB " TERAPIA BILOLOGICA" EN CONTROL CONTINUO POR REUMATOLOGIA, NO HA PODIDO RECIBIR NUEVA VALORACION DESDE DICIEMBRE POR NO HABER AGENDA DISPONIBLE.

EN ESTA CIUDAD NO TENEMOS ESTA ESPECIALIDAD PERO ES NECESARIO EVALUAR ESTADO ACTUAL, ADHERENCIA A MEDICAMENTOS (HEPATOTOXICOS) POR LO CUAL SE DA ORDEN PARA CONTINUAR CONTROLES CON EL SERVICIO DE MEDICNA INTERNA Y ORDEN DE PARACLINICOS SOLICITADOS POR REUMATOLOGIA. Observaciones SE INICIA TRATAMIENTO SINTOMATICO PARA HALLAZGOS ANORMALES SE DA ORDEN PARA CITA DE CONTROL PARA EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Y PARACLINICOS ORDENADOS POR REUMATOLOGIA DICIEMBRE /09 12 de agosto de 2010 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA CONCEPTO ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDEA EN TRATAMIENTO METROTEXATE - CLOROQUINA - PREDNISONA Y ADALIMUMAB "TERAPIA BIOLOGICA" EN CONTROL CONTINUO POR REUMATOLOGIA CON PRESENCIA DE SINOVITIS SEVERA DE RODILLA DERECHA CON DERRAME ARTICULAR, RECIBE TRATAMIENTO PARA CELULITIS MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO.

ACTUALMENTE LABORA EN POLICIA COMUNITARIA Y DESEMPEÑA CONDUCTOR DE VEHICULO, PUESTOS DE CONTROL DE APOYO "DURACION DE TURNOCON BIPEDESTACION FORZADA 6 HORAS" Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 19 CON CIERRE DE CONTROL DE ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS LOS FINES DE SEMANA TURNO DE 6 HORAS DEAMBULACION FORZADA OCASIONANDO DOLOR.

Observaciones POR SU SITUACION ACTUAL FISICA, INMUNOSUPRESION POR EFECTO SECUNDARIO DE MEDICAMENTOS SUMINSTRADOS, CONSIDERO EL ESTUDIO Y LA NECESIDAD DE REUBICACION LABORAL PARA SU ADECUADA RECUPERACION S/S VALORACION POR EL SERVICIO DE PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL, MEDICINA LABORAL DOY INCAPACIDAD PARCIAL POR 10 DIAS POR LO ANTERIOMENTE DESCRITO. 13 de octubre de 2010 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA PRORROGA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PRORROGA DE INCAPACIDAD POR DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA CON RECOMENDACIONES NO EJERCICIO FISICO EXAGERADO, NO LEVANTAR PESO NO BIPEDESTACION FORZADA, NO REALIZAR TURNOS NOCTURNOS. 19 de octubre de 2010 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA PRORROGA DE LA EXCUSA MEDICA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA CON TRATAMIENTOS ACETAMINOFEN + CODEINA 3 VECES DIA, PREDNISOLONA 5 MG VO CADA 12 HORAS, CALCIO 600 MG VO CADA DIA, ACIDO FOLICO DIA, CLOROQUINA 1 TAB VO CADA DIA, OMEPRZOL 40 MG VO CAD DIA, POR MEDICINA INTERNA, ACTUALMENTE PERSISTENCIA DEL DOLOR ARTICULAR, NO OTRA SINTOMATOLOGIA.

(…) INDICACIONES RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNO DE ALARMA, CONTROL PENDIENTE VALORACION POR REUMATOLOGIA, CON REPORTE DE PARACLINICOS PENDIENTE JUNTA MEDICO LABORAL SE DA PRORROGA DE LA INCAPACIDAD MEDICA. 14 de abril de 2011 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA PRORROGA DE LA INCAPACIDAD MEDICA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA EN TRATAMIENTO, CON PERSISTENCIA DE ARTRALGIA, PENDIENTE CONTROL POR REUMATOLOGIA, PRORROGA DE LA INCAPACIDAD MEDICA, RECOMENDACIONES NO EXPOSICION AL FRIO, NO LEVANTAR PESO, NO ESFUERZO FISICO.

N° días incapcidad 8. Fecha inicial 2011/04/14. Fecha final. 2011/04/21. 20 de abril de 2011 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ Valorado por la especialidad de rehabilitación ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA REFORMULACION DE MEDICAMENTOS Y PRORROGA DE LA INCAPACIDAD MEDICA. ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA EN TRATAMIENTO, PERSISTENCIA DE LA ARTRALGIAS, PENDIENTE CONTROL POR REUMATOLOGIA, PRORROGA DE LA INCAPACIDAD MEDICA, RECOMENDACIONES AL FRIO, NO LEVANTAR PESO, NO ESFUERZO FISICO, REFORMULACION DE MEDICAMENTOS.

Fecha inicia 2011/04/25 Fecha final 2011/05/02 28 de abril de 2011 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 20 Valorado por la especialidad de rehabilitación ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA PACIENTE QUE REFIERE ME DUELE Y SE ME INFLAMA LAS RODILLAS ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE PRESENTA ARTRITIS REMATOIDEA 29 de abril de 2011 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ Valorado por la especialidad de rehabilitación ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA PACIENTE QUE REFIERE SE ME INFLAMA LA RODILLA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE PRESENTA ARTRITIS JUVENIL 10 de octubre de 2011 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA TRANSCRIPCION INCAPACIDAD ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL TRANSCRIPCION PRORROGA INCAPACIDAD PARCIAL ORDENADA POR MEDICO ORTOPEDISTA FECHA INICIO 7 OCTUBRE 2011 FECHA FINALIZACION 5 NOVIEMBRE 2011 21 de enero de 2012 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA "PARA LOS MEDICAMENTOS DE LA ARTRITIS" ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD QUIEN TIENE DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATIODE, EN MANEJO Y FORMULACION POR REUMATOLOGIA, ULTIMO CONTROL HACE 6 MESES, PACIENTE SOLICITA REFORMULACION DE MEDICAMENTOS ORDENADOS POR ESPECIALISTA, REFIERE QUE TIENE ORDEN PARA LA CITA DE CONTROL CON REUMATOLOGIA CADA 2 MESES, PERO NO HA SIDO POSIBLE QUE LE ASIGNEN CITA.

REFIERE DOLOR OCACIONAL EN RODILLA DERECHA. (…) Indicaciones

3. DICLOXACILINA CAPSULAS X 500 MG: TOMAR UAN CAPSULA CADA 6 HORAS X 5 DIAS # 20 CAPSULAS SE REFORMULA MEDICAMENTOS ORDENADOS POR REUMATOLOGO, SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE ASISTIR A CONTROL CON ESPECIALISTA. 10 de abril de 2012 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA SIGO IGUAL ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE

1. CELULITIS MUSLO IZQUIERDO REFIERE PERSISTENCIA DE EDEMA TUMEFACCION Y DOLOR A LA PALPACION A PESAR DEL TRATAMIETNO INSTAURADO, NO PICO FEBRIL, NI EMESIS, NIEGA OTROS SINTOMAS PENDIENTE TOMA DE PARACLINICOS PARA ESTUDIO DE LESIONES MACULARES PENDIENTE AUTORIZACION ANTECEDETES PATOLOGICOS ARTRITIS REUMATOIDEA EN TRATAMIENTO CONTINUO POR EL SERVICO DE REUMATOLOGIA, QUIRURGICOS CIRCUNCISION, TX ALERGICOS NIEGA, TRAUMATICOS NIEGA FARMACOLOGICOS ACTUALMENTE CONSUME ACIDO FOLICO 5 MG DIA, PREDNISOLONA 5 MG DIA, MELOXICAM 1 AL DIA, OMEPRAZOL 1 AL DIA, CLOROQUINA 1 TABLETA AL DIA, METROTEXATE 1 TABLETA AL DIA.

Diagnósticos CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO 23 de marzo de 2012 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA REFORMULACION DE TTO MEDICO REUMATOLOGICO Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 21 ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE VIENE POR TTO MEDICO REUMATOLOGICO Y MANIFIESTA PERSISTIR CON DOLOR EN LAS RODILLAS Y MALESTAR GENERAL 5 de junio de 2012 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA TENGO UN ABCESO EN PIERNA ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL REFIERE PACIENTE PRESENTAR AUTODRENAJE DE ABCESO EN PIERNA IZQUIERDA Y LIMITACION FUNCIONAL, NIEGA FIEBRE, Y TAMBIEN VIENE PRESENTANDO DOLOR DORSAL POR UROLITIASIS Y ARTRALGIA GENERALIZADA POR ARTRITIS REUMATOIDEA 7 de junio de 2012 Neiva (Huila) Clima-Clínica la Inmaculada de Neiva.

(…) ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE FUE VALORADO EN ESTA CONSULTA EN DICIEMBRE DE 2009, INDICANDOSE INICIO DE ADALIMUMAB EL CUAL SE APLICO POR 6 MESES. POSTERIORMENTE NO FUE POSIBLE LOGRAR ACCESO A LA CONSULTA DE ESTA ESPECIALIDAD. SE HABIA INDICADO LA SUSPENSION DE METOTREXATE POR LA SOSPECHA DE HEPATOTOXICIDAD. REFIERE QUE NO PRESENTO MEJORIA CON LA APLICACION DE ADALIMUMAB POR LO QUE NO SE CONTINUO SU APLICACION.

SE INICIO LEFLUNOMIDE HACE UN AÑO PRESENTANDO MEJORIA DEL DOLOR Y DE LA INFLAMACION ARTICULARES. A PESAR DE ESTO LA RODILLA DERECHA HA CONTINUADO CON DOLOR E INFLAMACION, ESTA ULTIMA SIN CEDER TOTALMENTE. DURANTE ALGUNAS TEMPORADAS DE POCOS DIAS SE PRESENTA INFLAMACION DE TOBILLOS. EXAMEN FISICO: ---------------------------- SINOVITIS DE MUÑECA Y DE TOBILLO DERECHOS.

DEFORMIDAD DE LOS DEDOS 2, 3 Y 4 DE AMBAS MANOS EN CUELLO DE CISNE. SINOVITIS CRONICA DE RODILLA DERECHA CON IMPORTANTE AUMENTO DEL DIAMETRO DE LA MISMA. ESTRIAS VIOLACEAS EN MUSLOS, ABDOMEN Y AXILAS. (…) ARTRITIS REUMATOIDE SEVERA A PESAR DE DOSIS TOPE DE MEDICAMENTOS MODIFICADORES. FRACASO TERAPEUTICO CON UNA ANTI TNF ALFA (ADALIMUMAB).

REQUIERE DOSIS ELEVADAS DE CORTICOIDE CON EFECTOS SECUNDARIOS YA EVIDENTES. ES CANDIDATO A USO DE NUEVO MEDICAMENTO BIOTECNOLOGICO. SE PLANTEA RITUXIMAB CONSIDERANDO FRACASO PREVIO CON ANTI-TNF ALFA. SINOVITIS CRONICA DE RODILLA QUE PODRIA BENEFICIARSE DE SINOVECTOMIA. SS IRM DE RODILLA DERECHA. (…) Observaciones SINOVITIS DE MUÑECA Y DE TOBILLO DERECHOS.

DEFORMIDAD DE LOS DEDOS 2, 3 Y 4 DE AMBAS MANOS EN CUELLO DE CISNE. SINOVITIS CRONICA DE RODILLA DERECHA CON IMPORTANTE AUMENTO DEL DIAMETRO DE LA MISMA. ESTRIAS VIOLACEAS EN MUSLOS, ABDOMEN Y AXILAS. 28 de agosto de 2012 Hospital central. Médico especialista en reumatología. (…) Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 22 ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE FUE VALORADO EN ESTA CONSULTA EN DICIEMBRE DE 2009, INDICANDOSE INICIO DE ADALIMUMAB EL CUAL SE APLICO POR 6 MESES.

POSTERIORMENTE NO FUE POSIBLE LOGRAR ACCESO A LA CONSULTA DE ESTA ESPECIALIDAD. SE HABIA INDICADO LA SUSPENSION DE METOTREXATE POR LA SOSPECHA DE HEPATOTOXICIDAD. REFIERE QUE NO PRESENTO MEJORIA CON LA APLICACION DE ADALIMUMAB POR LO QUE NO SE CONTINUO SU APLICACION. SE INICIO LEFLUNOMIDE HACE UN AÑO PRESENTANDO MEJORIA DEL DOLOR Y DE LA INFLAMACION ARTICULARES.

A PESAR DE ESTO LA RODILLA DERECHA HA CONTINUADO CON DOLOR E INFLAMACION, ESTA ULTIMA SIN CEDER TOTALMENTE. DURANTE ALGUNAS TEMPORADAS DE POCOS DIAS SE PRESENTA INFLAMACION DE TOBILLOS. NUEVAMENTE SE VALORO EN JUNIO DE ESTE AÑO ENCONTRANDO ENFERMEDAD ACTIVA POR LO QUE SE INDICO INICIO DE RITUXIMAB EL CUAL HASTA LA FECHA NO SE HA ADMINISTRADO.

ASISTE HOY A CONSULTA CON LABORATORIOS PARA SU APLICACION. (…) CONCEPTO: ARTRITIS REUMATOIDE SEVERA A PESAR DE DOSIS TOPE DE MEDICAMENTOS MODIFICADORES. FRACASO TERAPEUTICO CON UNA ANTI TNF ALFA (ADALIMUMAB). REQUIERE DOSIS ELEVADAS DE CORTICOIDE CON EFECTOS SECUNDARIOS YA EVIDENTES. ES CANDIDATO A USO DE NUEVO MEDICAMENTO BIOTECNOLOGICO.

SE DECIDIO RITUXIMAB CONSIDERANDO FRACASO PREVIO CON ANTI-TNF ALFA. IRM DE RODILLA DERECHA DEMUESTRA VARIAS LESIONES INCLUYENDO LESION DE PLATILLO TIBIAL. MENISCOS, LIGAMENTOS CRUZADOS Y PLICA. SUSCEPTIBLES DE MANEJO QUIRURGICO POR LO QUE SE SOLICITA INTERCONSULTA CON ORTOPEDIA HOCEN. LABORATORIOS ACTUALES NO CONTRAINDICAN INICO DE NUEVO BIOLOGICO.

ELEVACION DE TRANSAMINASAS POR LO QUE SE DISMINUYE DOSIS DE METOTREXATE A 10 MG. UNA VEZ SE CONTROLE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD SE CONTINUARA DISMINUYENDO MEDICACION DMARD. 9 de septiembre de 2012 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA VIENE POR MEDICAMENTOS DE CONTROL DE ARTRITIS REUMATOIDEOS ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 28 QUIEN REFIERE QUE NO LE ENTREGARON TODOS LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA ARTRISTIS REUMATOLOGICA SEROPOSITIVA, HACE 4 AÑOS ESTA CON MEDICAMENTOS METOTREXATE, ARABA, OMEPREZAOL, MELOXICAN, PREDNISOLONA, CLOROQUINA, CALCIO, VITAMINA D, ACIDO FOLICO.

PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR EN RODILLA DERECHA. Refiere hongos en dedos del pie izquierdo. 10 de abril de 2013 Hospital central. Especialidad en ortopedia y traumatología. ANAMNESIS MOTIVO CONSULTA TENGO UN PROBLEMA EN LA RODILLA DERECHA PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA, ACTUALMENTE CON DOLOR EN LA RODILLA DERECHA DESDE HACE 2 AÑOS, NIEGA TRAUMA ASOCIADO.

ANTECEDENTES AR: METROTEXATE - PREDNISOLONA - ACIDO FOLICO - CALCIO - LEFLUNOMIDA Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 23 ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL NO TRAE RX DE RODILLAS FISICO MARCHA CON COJERA DADA POR ACORTAMIENTO DE 2 CM DE LA PIERNA DERECHA, GENU VARO ASIMETRICO PREDOMINANTE DE LA RODILLA DERECHA, BOSTEZO LATERAL SINOVITIS EN AMBAS RODILLAS EN EL MOMENTO NO HAY CAMBIOS INFLAMATORIOS AGUDOS. 21 de mayo de 2013 Florencia. Área de sanidad DECAQ – ASCAQ Especialidad: salud mental.

SITUACION ENCONTRADA Patrullero procedente de San Juan de Pasto Nariño, en la actualidad se encuentra laborando en el área de Policía comunitaria, desempeñando las funciones de archivo, debido a su reubicación laboral médica, su tiempo de servicio en el departamento del Caquetá es de ocho años y ocho meses. El uniformado solicita traslado a Villavicencio Meta, toda vez que verbaliza que su estado de salud es cada vez más preocupante, manifiesta que de los cinco años que está padeciendo de artritis reumatoidea, solo ha tenido cinco citas médicas con especialistas, de igual forma hace referencia que la institución ha aportado dos tratamientos de alto costo para mejorar su estado de salud, lo cual lamentablemente no se ha visto un positivo progreso de la enfermada, expresa que su tratamiento lo inicia específicamente en la ciudad de Bogotá, pero su traslado lo pide a un departamento cercano a la ciudad de Bogotá de clima cálido, debido a que para un mejor estado de salud, no le es conveniente vivir en un sitio de clima frio, así mismo menciona que la distancia de Florencia a la ciudad de Bogotá, se complica en el momento de transportase manifestando que el dolor de la pierna derecha, es cada vez más intenso para soportar diez horas de viaje; de igual forma, menciona que ya ha cumplido con el tiempo límite establecido de permanecer en un departamento, por esta razón manifiesta la importancia de poderse trasladar a la ciudad de Villavicencio Meta, con el fin de mejorar su calidad de vida y poder iniciar su tratamiento más constante. - Clínica Medilaser S.A31 13 de julio de 2010 Medicina interna Motivo de consulta y enfermedad actual: Paciente de 26 años con diagnóstico de artritis reumatoide de más o menos 3 años de evolución tratada con metotrexate 2 tabletas semanales, prednisolona 10 mg día, cloroquina 250 mg día, calcio 600 mg día, omeprazol 20 mg cada 12 horas, ácido fólico una tableta interdiaria, acetaminofén + codeína 3 día. 29 de septiembre de 2010 Medicina interna Paciente con tratamiento para artritis reumatoide Utiliza terapia biológica + metrotexate + cloroquina Paciente enfático en manifestar que no “siente mejoría” Plan valoración (control) reumatología. 7 de octubre de 2011 Ortopedia y traumatología Paciente con dolo poliarticular por artritis reumatoide con dolor severo rodilla derecha.

(…) RX: Rodilla con artrosis tricompartimental con severo compromiso del comportamiento media y lateral. Impresión diagnostica: artrosis tricompartimental con severo compromiso del comportamiento Impresión diagnóstica: artrosis rodilla derecho 31 de octubre de 2012 Historia clínica consolidada32 El 10 de junio de 2013, el señor John Jairo Meneses Yanguatin ingresó a la clínica por el servicio de urgencias, en donde se registró: “paciente con cuadro clínico de 7 31 Folios 541 al 546 C. Ppal 3. 32 Folios 555 al 564 C. Ppal 3.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 24 días de evolución dado por dolor en pie de pierna izquierda, asociado a eritema, color y rubor, que limita para la marcha, asistió a dispensario donde manejaron con cefalexina y gentamicina desde hace 3 días sin mejoría, por tal razón asiste hoy a esta institución y niega otros síntomas”.

Diagnóstico: - celulitis de otras partes de los miembros 3. Artritis reumatoidea seropositiva, sin otra especificación 4. Dolor en miembro. Se ordenó interconsulta por medicina especializada en medicina interna Por este cuadro clínico permaneció hospitalizado hasta el 23 de junio, encontrándose las siguientes notas de importancia por parte de medicina interna: 11/06/2013 Análisis Paciente de 29 años de edad con cuadro clínico de 7 días de evolución en dolo, eritema en pierna izquierda, TTO ambulatorio sin respuesta favorable.

Antecedente de reumatoide + artrosis (…) DX: celulitis pierna izq. Plan: hospitalización 12/06/2013 Análisis Paciente de difícil canalización con múltiples punciones sin éxito, ha completado un día de antibioticoterapia y es necesario continuar con tratamiento IV. Plan: Valoración por cirugía general para inserción de catéter central. 13/06/2013 Análisis Paciente a quien se logró acceso venoso periférico recibiendo así TTO IV sin complicaciones. 14/06/2013 Análisis Paciente de 29 años de edad con DX: celulitis izquierda Artritis reumatoide + artrosis (…) Paciente con antecedentes de artritis reumatoide de 5 años de evolución con reagudización de sus síntomas y celulitis en miembro inferior izquierdo además cursando el día de hoy posible TVP vs superficial de miembros inferiores.

Plan: Inicio de anticoagulante SS Eco Doppler venoso VII SS Tiempos de coagulación – hemograma Se inicia remisión a nivel superior para valoración por reumatología – traslado aéreo básico o terrestre. 15/06/2013 Análisis (…) REPORTE DE DOPPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO Ganglio reactivo de aspecto inflamatorio inguinal izquierda.

Edema generalizado de tejidos blandos en el miembro inferior izquierdo. Dolor importante a la palpación ecográfica de trayectos vasculares profundos en el tercio distal del muslo, fosa poplítea y en la pierna. Los test de compresibilidad y aumentación del flujo se encuentran alterados a la altura de la pierna, región poplítea y muslo distal.

Trombos ecogénicos en la vena femoral superficial y vena poplítea. Cayado safenofemoral competente. Las ramas musculares son fácilmente colapsables. Sistema safeno permeable. (…) Plan: Se ajusta anticoagulante Dosis de esteroide IV Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 25 Paños tibios con sulfato de magnesio cada 4 horas Se inicia remisión a nivel superior para valoración por reumatología – traslado aéreo básico o terrestre. 16/06/2013 Análisis (…) Continuar con remisión a nivel superior para valoración por reumatología – traslado básico aéreo o terrestre 17/06/2013 análisis extremidades: con diminución de edema y eritema cara posterior de muslo izquierdo asociada a dilatación de pequeños vasos venosos, cara interna de tercio distal de pierna y pie izquierdo asociada a dilatación cambios de coloración en ii dedo de mii con alta posibilidad de esfacelacion en los próximos días en cubrimiento infeccioso con oxacilina hoy día 6 plan: se adiciona warfarina 5 mg día paños tibios con sulfato de magnesio cada 4 horas continuar remisión a nivel superior para valoración por reumatología 20/06/2013 análisis extremidades: edema antebrazo y mano izquierda con limitación para la movilidad, cara posterior de muslo derecho con leve disminución de edema con zona de esfacelacion, dolor a la palpación, cara interna de tercio distal de pierna y pie izquierdo asociado a esfacelacion, cambios de coloración en ii dedo de mii con piel esfacelada paciente quien debe continuar en controles con reumatología por su antecedente de artritis reumatoide y descartar lupus eritematoso sistémico. plan: suspender warfarina tomar tiempos de coagulación mañana paños tibios con sulfato de magnesio cada 4 horas continuar remisión a nivel superior para valoración por reumatología – su traslado puede ser por vía aérea. 21/06/2013 análisis (…) paciente en proceso infeccioso con evolución favorable, tiempos de coagulación prolongados sin manifestaciones de sangrado hasta el momento. paciente con cita de control con reumatología para el día lunes pos su artritis reumatoide sin embargo hay que realizar más estudios sospechando en que se asociad otra enfermedad autoinmunitaria (vasculitis, lupus) cubrimiento infeccioso: vancomicina y meropenm hoy día 3. plan: paños tibios con sulfato de magnesio cada 4 horas continuar con traslado para valoración por reumatología – su traslado puede ser por vía aérea. 22/09/2013 análisis (…) paciente con estabilidad hemodinámica – sin manifestaciones de sangrado hasta el momento. cubrimiento infeccioso: vancomicina y meropenm hoy día 4 plan: traslado en avión para acudir a cita con reumatología el día lunes en la ciudad de pasto.

(…) recomendaciones (…) dx: celulitis en miembro inferior izquierdo artritis reumatoide paciente en manejo previo por trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho la cual ya se resolvió. actualmente sin anticoagulantes, en el momento es apto para viajar en avión – cabina presurizada, no requiere de oxígeno ni medidas antitromboticas para su traslado. destino salida…” Reportes de eventos33 14/06/2013 10÷39: SE ENVIAN SOPORTES A CORREO: SANIDAD PONAL Y DRA MARTHA ESPINEL. 15/06/2013 33 Folio 666 del C. Ppal 4.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 26 18+55: SE INTENTA COMUNICACION CON LA CLINICA REUMATOLOGICA EN BOGOTA. TEL: 0912450166 Y NO CONTESTARON. 18+58: SE INTENTA COMUNICACION CON LA FUNDACION INSTITUTO REUMATOLOGA EN BGTA TEL: 0912558281, NO CONTESTARON, 19401: SE INTENTA COMUNICACION CON LA CLINICA COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA Y REHABILITACION EN BGTA TEL: 0916100906 Y NO CONTESTARON. 19÷05: CLINICA UROS - TEL 0988671415, CONTESTO OPERADORA, REFIERE QUE SE ATIENDE EN HORARIO HABIL, 19+16: SE ENVIA EVOLUCION A CORREO: SANIDAD PONAL COTA, MY ESTEBAN, CLINICA UROS, HOSP MILITAR, MEDILASER NEIVA - ANDREA AMADOR. 16/06/2013 11+05: PAOLA ANDREA CALDERON - ESPOSA, SE ENTREGA SORTES DE REMISION EN FISICO PARA ENTREGAR A SANIDAD PONAL CQTA, ADUCE QUE EL PACIENTE TIENE CITA EN LA CIUDAD DE PASTO CON EL REUMATOLOGO TOMAS CAICEDO, QUE EL LE DIJO QUE LO LLEVARA QUE EL LO VEIA. 11+56: SE ENVIAN SOPORTES DE REMSION AL CORREO: SANDIDAD PONAL COTA, DRA ESPINEL, PEDRO MONTENEGRO. 17/06/2013 12+55: SE ENVIA EVOLUCION A CORREO: SANDIDAD PONAL CQTA, DRA ESPINEL Y MAYOR ESTEBAN. 18/06/2013 10+34: SE ENVIA EVOLUCION A CORREO: SANDIDAD PONAL CQTA, DRA ESPINEL, MAYOR ESTEBAN Y PEDRO MONTENEGRO. 19/06/2013 13+15: SE ENVIA EVOLUCION A CORREO: SANDIDAD PONAL CQTA, DRA ESPINEL Y MAYOR ESTEBAN. 20/06/2013 14+02: SE ENVIA EVOLUCION A CORREO: SANIDAD PONAL CQTA, DRA ESPINELY MAYOR ESTEBAN. 19+56: SE ENVIA CORREO A LA DRA ESPINEL, MY ESTEBAN Y SANIDAD PONAL CQTA, DONDE SE INFORMA QUE EL PACIENTE YA TIENE LOS TIQUETES Y CITA CON EL DR TOMAS CAICEDO EN SANIDAD PONAL EN LA CIUDAD DE PASTO. 21/06/2013 13+52: SE ENVIA EVOLUCION A CORREO: SANIDAD PONAL CQTA, DRA ESPINEL Y MAYOR ESTEBAN. 22/06/2013 11+58: HISTORIA CLINICA - DR CAMPELL, DA SALIDA AL PACIENTE TIENE CITA AMBULATORIA EL DIA LUNES 24/06/2013 EN LA CIUDAD DE PASTO. - ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO34.

De la hoja de información del paciente, se encuentra que ingresó a la ESE el 25 de junio de 2013, por urgencia más no por remisión. Como motivo de consulta se refirió: ENFERMEDAD ACTUAL Y ESTADO GENERAL AL INGRESO 34 Folios 146 al 288 C. Ppal 1 y 2. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 27 PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE CON LESIONES EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DE 22 DÍAS DE EVOLUCIÓN CON EDEMA DEL MISMO Y LESIONES EN PIEL DE PIE CON NECROSIS DEL DORSO DEL TERCER DEDO Y EDEMAS NECROSIS DE PIEL EN EL ÁREA POSTERIOR DE RODILLA IZQUIERDA, PRESENTADO DOLOR GENERALIZADO POLIARTRALGIAS Y FIEBRE DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN ANTECEDENTES ARTRITIS REUMATOIDE EXAMEN FÍSICO Y HALLAZGOS POSITIVOS PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL CON ARTROSIS REUMATOIDEA GENERALIZADA CON COMPROMISO POLIARTICULAR EN EL MOMENTO PRESENTE EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON PIEL BRILLANTE Y EN ÁREAS NECROSADA EN DORSO DEL TERCER DEDO DEL PIE Y EN ÁREA POSTERIOR DE LA RODILLA IZQUIERDA.

TIENE ÁREAS EQUIMOTICAS EN ÁREAS DELTOIDEAS BILATERALES. TIENE ADEMÁS EDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO. DIAGNÓSTICO DE INGRESO TRASTORNO VENOSO, NO ESPECIFICADO EVOLUCIÓN CLÍNICA TÓRPIDA, SE INICIÓ TRATAMIENTO POR ARTRITIS REUMATOIDE ACTIVA. SE DIAGNÓSTICA VASCULITIS SEVERA SISTÉMICA. CHOQUE SÉPTICO ORIGINADO EN TEJIDOS BLANDOS, FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE, A PESAR DE SOPORTES MÁXIMOS DE TIPO VASOACTIVO, VENTILATORIO INVASIVO, Y HEMODINÁMICO Y ANTIBIÓTICO PRESENTÓ TOTAL REFRACTARIEDAD.

FALLECE. DATOS DE EGRESOS DEFINITIVOS PRINCIPAL: SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA (CHOQUE SEPTICO) RELACIONADO: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA RELACIONADO: VASCULITIS REUMATOIDE RELACIONADO: ARTRITIS REUMATOIDE CON COMPROMISO DE OTROS ORGANOS O SISTEMAS CAUSA BÁSICA DE MUERTE (ENFERMEDAD QUE ORIGINA) PRINCIPAL: VASCULITIS REUMATOIDE 25/06/2013 11:43 Observaciones: PACIENTE QUIEN ES ENVIADO DE CONSULTA EXTERNA POR MEDICINA INTERNA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

Hallazgos: EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR LADO IZQUIERDO, CON ERITEMA MARCADO CONCIENTE (SIC) ORIENTADO COLABORADOR. Recomendaciones: PACIENTE QUIEN POR PROTOCOLO POR ORDEN DE ESPECIALISTA DEBE PASAR A PISO NO INGRESO POR URGENCIAS ES LLEVADO POR AUXILIAR DE PRETRIAGE PARA TRABAJO SOCIAL. 26/06/2013 18:08 ANÁLISIS: REPORTE DE PARACLÍNICOS MUESTRA HIPONATREMIA E HIPOKALEMIA MARCADA, RAZÓN POR LA CUAL SE DECIDE REPONER POTASIO 60 ME LAS PRIMERAS 8 HORAS Y 60 ME PARA 16 HORAS, POR CATÉTER CENTRAL DIAGNÓSTICO TRASTORNO VENOSO, NO ESPECIFICADO 19:30 Análisis SE SOLICITA EKG EL CUAL MUESTRA TAQUICARDIA SUPREVENTICULAR, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CONCIENTE (SIC), ALERTA, ORIENTADO, SE DECIDE PASAR BOLO DE AMINODARONA 300 MG IV, LUEGO INFUSIÓN DE AMIODARONA A DOSIS DE 20 MG/KG, TOMAR ELECTROCARDIOGRAMA SE SOLICITA INTERCONSULTA UCI 20:15 PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD CON DX DE: I. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR2.

VASCULITIS MII

3. ARTRITIS REUMATOIDEA PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ARTRITIS REUMA TOIDEA, REMITIDO DESDE FLORENCIA CAQUETA POR SOSPECHA DE CELULITIS VS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MI, REFRACTARIA A TRATAMIENTO, LA TARDE DE HOY VALORADO POR MEDICINA INTERNA QUIEN CONSIDERO DX DE VASCULITIS, HOY SE INTENTO TOMAR ECODOPLER EL CUAL NO FUE POSIBLE REALIZAR POR DOLOR INTENSO EN EXTREMIDADES HIPERALGESTA, POR LO QUE SOLICITO ANGIOTAC, Y ORDENO MONITORIZACIÓN LA CUAL SE INICIO DESDE LA TARDE, EN EL TRASCURSO DE LA MISMA SE ENCONTRO TAQUICARDIA COMPATIBLE CON TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR, PARA LO CUAL SE TOMA EKG LA CUAL CONFIRMA DIAGNOSTICO, ADICIONAL A ELLO SE SOLICITA TROPONINAS Y SE DA ORDEN DE AMIODARONA BOLO DE 300mg PASAR EN 20 MINUTOS, Y SE SOLICITA VALORACIÓN POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA MANEJO INTEGRAL DE PACIENTE. 27/06/2013 ENFERMEDAD ACTUAL Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 28 HACE 20 DIAS COMENTA APARICIONES DE LESIONES EN PIEL DE M INFERIOR IZQUIERDO VIOLÁCEAS CON APARICIÓN DE ULCERACIONES EN REGIÓN POPLÍTEA Y PIE IZQUIERDO, HOY SE DETERIORA CLÍNICAMENTE, ENCEFALOPATICO, HIPOPERFUNDIDO, HIPOTENSO, SE DIAGNOSTICA CHOQUE SÉPTICO DE FOCO EN TEJIDOS BLANDOS, DENTRO DE CONTEXTO DE PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE Y VASCULITIS EN M INFERIORES CON FALLA SUPRARRENAL.

INGRESA DE PISOS, CON 02 X CN, CATÉTER SUBCLAVIO DERECHO DIAGNÓSTICO SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA (CHOQUE SÉPTICO) (…) FALLA RESPIRATORIA AGUDA POR CHOQUE SÉPTICO DE FOCO EN TEJIDOS BLANDOS POR VASCULITIS SEVERA DENTRO DE CONTEXTO DE PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE SEVERA ACTIVA. SRISS NO MODULADO, EN CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO. ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA, BAJO SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO Y HEMODINÁMICO CON VASCULITIS SEVERA Y SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS QUE AMENAZA LA VIDA DEL PACIENTE HAY REFRACTARIEDAD TOTAL AL TRATAMIENTO ESTABLECIDO EL PRONÓSTICO ES OMINOSO NOTA DE MIERTE 5 Y 30 AM, PACIENTE PRESENTA PARO CARDIORRESPIRATORIO, SE REALIZAN MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN BÁSICAS Y AVANZADAS DURANTE 20 MINUTOS, PERO PACIENTE NO RESPONDE.

SE DECLARA FALLECIDO A LAS 5 Y 50 AM. 2.6.4. Dictamen aportado por la Clínica Medilaser. S.A35 Dictamen rendido por el Dr. Fernando Vela Lozada, médico sub – especialista en reumatología, quien lo sustentó en audiencia de pruebas llevada a cabo el 5 de marzo de 2020, es decir, debidamente incorporado. 5. Debido al padecimiento del diagnóstico en mención, el paciente Jhon Jairo Meneses Yanguatin recibió de larga data tratamiento medicamentoso con corticoides, metotrexate y aines.

Qué explique el perito ¿Qué efectos colaterales puede producir en la salud del paciente, el uso de estos medicamentos? Respuesta: En general son medicamentos muy efectivos y relativamente seguros sin embargo es necesario el seguimiento periódico y estricto por un especialista en Reumatología para prevenir e identificar los efectos adversos de cada uno de estos medicamentos, entre los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) de origen sintético al que pertenece el metotrexate se puede presentar principalmente alteraciones en la función hepática, disminución del número de leucocitos en la sangre, enfermedad pulmonar, los corticoides no forman parte de la familia de FARME pero también presenta múltiples efectos adversos principalmente con el consumo crónico como síndrome de Cushing iatrogénico, elevación de los niveles de glucosa en sangre, elevación de los niveles de colesterol en sangre, hipertensión arterial, obesidad, incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, catarata, acné, hirsutismo y adicionalmente incrementa el riesgo de padecer infecciones incluyendo la tuberculosis, por otra parte lo aines están involucrados en el desarrollo de enfermedad renal, enfermedad acido péptica y en la descompensación de otras enfermedades como la falla cardiaca. 6.

Teniendo en cuenta lo establecido en respuesta anterior, sírvase indicar ¿La condición inmunológica del usuario contribuye con la aparición de procesos infecciosos severos como el documentado en junio de 2013? Respuesta: La artritis reumatodiea por si sola incrementa el riesgo de padecer algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, pero adicionalmente el tratamiento inmunomodulador con FARME sintéticos incrementa aún más este riesgo especialmente los esteroides y la leflunomide y entre los FARME biológicos el adalimumab es el que incrementa en mayor numero la probabilidad de presentar infección por el bacilo de la tuberculosis, todo está hace estrictamente necesario el seguimiento periódico por parte de un especialista en reumatología. 35 Folios 667 al 670 C. Ppal 4.

Sustentación, folio 907 ibídem. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 29 7. Una vez analizada la historia clínica del paciente, correspondiente a las atenciones prestadas del 10 al 23 de junio de 2013, sirvase indicar el perito ¿La atención médica prestada en la Clínica Medilaser S.A. Sucursal Florencia, estuvo acorde a las manifestaciones clínicas que presentaba el señor Jhon Jairo Meneses Yanguatin en esa oportunidad? Respuesta: Según el personal humano que cuenta la Clínica Medilaser sucursal Florencia actuó de manera responsable al remitir al paciente para valoración y manejo por reumatología, debido a que las complicaciones de la artritis reumatoidea y de su tratamiento debe ser manejado por estos especialistas sustentado en que la formación en este campo en otras especialidades como medicina interna es mínima y por lo tanto su conocimiento también. 8.

Teniendo en cuenta los antecedentes patológicos del paciente Jhon Jairo Meneses Yanguatin y los síntomas presentados en junio de 2013, sírvase indicar el perito ¿A qué se puede atribuir las complicaciones que desencadenaron el fallecimiento de este usuario? Respuesta: Se debe a múltiples factores pero el principal y más determinante es un pésimo control y seguimiento de su enfermedad por un especialista en reumatología, adicionalmente curso con una trombosis venosa profunda probablemente en el contexto de un síndrome anti fosfolípido secundario (enfermedad autoinmune frecuentemente asociada a la artritis reumatoidea y que se caracteriza por eventos tromboticos venosos y arteriales y la presencia de autoanticuerpos), adicionalmente los hallazgos en miembros inferiores considero como diagnósticos diferenciales vasculitis sistémicas infección tuberculosa dada la pobre respuesta con los antibióticos de primera línea y teniendo en cuenta la procedencia del paciente en donde adquirir una infección en la comunidad por un germen multiresistente es absolutamente infrecuente.

Revisando la totalidad de la historia clínica el cuadro que fue interpretado como una celulitis también lo presento en el año 2010 cuando se encontraba con adalimumab un FARME biológico que incrementa mucho más el riesgo de adquirir infecciones tipo tuberculosis. Dentro de la sustentación, el médico especialista, indicó: JUEZA: Explique a que se refiere cuando en el dictamen manifiesta: Artritis seropositiva establecida con secuelas dado el daño en rodillas severo considerado como candidato a reemplazo articular y con alta actividad.

¿Por qué razón se presenta en el paciente? Respondió: “bueno las secuelas se presenta cuando la enfermedad no se ha controlado en los primeros 2 años de iniciada la sintomatología, la artritis reumatoide tiene, por así decirlo, un periodo de modificar la historia natural de la enfermedad que dura en promedio 2 años, es decir, desde el inicio de los síntomas hasta 2 años del inicio de los síntomas, los médicos tienen la capacidad de que con medicamentos modificar la historia natural de la enfermedad y evitar que se presente estas secuelas.

La secuela es un daño articular, entonces se presenta deformaciones articulares, obviamente después de la deformación acompaña mucho dolor, entonces el paciente, según los hallazgos clínicos y radiológicos, señalan que ya tenía una destrucción articular en las rodillas, lo que significa que pasaron más de 2 años sin recibir un tratamiento, pues oportuno, que desencadenó en las secuelas en las rodillas.

Y adicionalmente por las situaciones en la que se encontraba – según la historia clínica -, practicando la herramienta con la que nosotros clasificamos la enfermedad que se llama das 28, ese paciente presentaba alta actividad…”. JUEZA: ¿por qué argumenta que la enfermedad se encontraba mal controlada, como puede concluir y eso y a que se debe que encontraba mal controlado? Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 30 Respondió: “básicamente el control de la enfermedad se realiza con una mezcla de medicamentos que se denominan fármaco-modificadores de la enfermedad, esos medicamentos los maneja con pericia y experticia los reumatólogos, y pues según la historia clínica que revise, nunca había tenido una consulta con reumatología y eso era lo que limitaba que hubiera recibido un tratamiento optimo y oportuno, la ausencia del tratamiento optimo y oportuno, hace que el paciente este crónicamente con la enfermedad y manifestando lo síntomas, progresando la enfermedad y destruyendo las articulaciones con secuelas, como evidente el paciente las tenía. (…) El paciente recibió unos medicamentos que a la luz de la ciencia científica se usa en el arsenal para el tratamiento de la artritis reumatoide, solamente que fueron formulados por médicos internistas que no son expertos en la combinación de estos medicamentos y obviamente los efectos deseados – que es el control de la enfermedad – no se logó (…) cuando se utilizan de manera inadecuada, especialmente los esteroides, por mucho tiempo, pues puede disponer a infecciones a aumento de azúcar en la sangre, colesterol en la sangre, aumento de tensión arterial, aumento de riesgo de infección (…) alteración en el hígado…” La artritis reumatoide no se limita exclusivamente al dolor, inflamación y destrucción de las articulaciones es una enfermedad crónica que aumenta el riesgo de infecciones, y si le aumentamos los riesgos que dan los medicamentos para tratarla, pues puede empeorarla más, más bien es una enfermedad que aumenta el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares, específicamente infarto (…) y eventos cerebrovasculares, lo que la gente llama comúnmente derrame cerebral y también canceres que se pueden asociar con la artritis reumatoide, de hecho el paciente curso con una trombosis demasiado profunda, que en el contexto del paciente puede ser también asociada a la artritis reumatoide, la artritis reumatoide entre el 2 al 5% de los pacientes, pueden padecer una enfermedad concomitante que se llama síndrome antifosfolipidos, en donde se presenta una predisposición a desarrollar trombos en las venas y en las arterias, probablemente en ese contexto fue que el paciente desarrollo los eventos trombóticos, adicionalmente el paciente presentó unas lesiones en la piel que tuvieron una respuesta en realidad como mala a los antibióticos, porque inicialmente pensaron que era de origen infeccioso, pero en el contexto de este paciente, la artritis reumatoide también puede inflamar los vasos de cuerpos humanos que estos se denominan vasculitis, o también puede ser asociado por una infección por tuberculosis (…) lo que puedo concluir es que este paciente manifestó todas la complicaciones de su enfermedad desde su sintomatología de dolor y deformidad en las articulaciones, compromiso multisistémico.

PARTE ACTORA. ¿al paciente según historia clínica se le había ordenado terapia biológica, que nunca fue suministrada, Ud. nos podría explicar en qué consiste la terapia bilógica para el tratamiento de esta enfermedad y sí se le hubiera suministrado oportunamente hubiera mejorado la expectativa y calidad de vida del paciente? Respondió: la terapia biológica es un tipo de medicamentos que son anticuerpos dirigidos contra algunas moléculas que están involucradas en el desarrollo fisiopatológico de la enfermedad, específicamente y según la histórica clínica es un medicamento ADALIMUMAB, que es un medicamento que va a bloquear una molécula que expande la respuesta inflamatoria que se llama factor de necrosis tumoral, entonces estos medicamentos se utilizan en paciente en los que tienen una acta actividad y no ha sido posible el control de los síntomas con los medicamentos sintéticos, que con como el tratamiento inicial contra la artritis reumatoide, como la mencionada lo que modifica la historia natural de la enfermedad, y hablando específicamente el pronóstico de la supervivencia, es iniciar el tratamiento oportuno con terapia biológica, que es la minoría de los casos o con la terapia sintética, antes de los 2 años del inicio de los síntomas de la enfermedad, eso es lo que modifica radicalmente la enfermedad y es lo que puede llegar a garantizar que el paciente no pueda llegar a tener secuelas o destrucción articular, no presente situaciones sistémicas o las presente de una manera leve, y tenga el pronóstico de una supervivencia como la de un paciente sin la enfermedad, eso es lo que la modifica.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 31 Más que un tratamiento si la terapia biológica o la sintética, lo que modifica la enfermedad es que el paciente ingrese a un programa de atención integral, valorado y el seguimiento por reumatología oportunamente y se le inicie la terapia antes de los 2 años de haber presentado los síntomas.

PARTE ACTORA: ¿Si el paciente hubiera tenido un control continúo por la especialidad de reumatología que le hubiera hecho un seguimiento a ese tratamiento médico que se le estaba suministrando, hubiera disminuido las posibilidades de que se presentara las complicaciones que Ud. nos mencionó que tuvo el paciente? Respondió: probablemente.

Si el paciente tuviera seguimientos continuos, permanentes y cumplidos por reumatología, exámenes en donde se evalúa algunas complicaciones (exámenes de sangre, algunos exámenes radiológicos) obviamente todo lo que hace es minimizar el riesgo de complicaciones, mejorar el pronóstico de las complicaciones a esos pacientes, entonces, probablemente, casi que con un 100% de seguridad, si ese paciente hubiera ingresado a un programa de seguimiento por reumatólogo, con seguimiento oportuno trimestral - por lo menos -, para evaluar primero la condición clínica, y la respuesta a los tratamientos, y en segundo lugar, los posibles resultados adversos con el uso de los medicamentos, pues estaríamos hablando que el paciente estaría en una condición distinta a la que se encuentra hoy. 2.6.5.

Médicos internistas que intervinieron en la prestación médica del paciente Dr. Santiago Emilio Campbell Silva (médico internista de la Clínica Medilaser. SA)36 “La artritis reumatoide es una enfermedad generalmente crónica de una evolución impredecible porque depende de muchas cosas, de los factores genéticos que él tenga, la severidad del cuadro clínico del paciente dada por la persistencia de unos factores reumatoideos que entre más alto esté peor es el pronóstico como es el caso de éste muchacho, el venía siendo tratado por la especialidad en reumatología, desafortunadamente no hay una consistencia en el suministro de los medicamentos, especialmente la terapia biológica no fue continua en el paciente y los controles por reumatología tampoco fueron continuos… a la pregunta: ¿a qué se debe que la terapia biológica no haya sido continua? El testigo responde: en la historia clínica aparecen interrupciones, aparece un dato que dice que él tenía que ser visto por reumatología cada 2 meses, es aparte no fue consistente, incluso en uno de los controles que yo tengo con él, yo tengo una nota de valoración urgente por reumatología, no tiene la continuidad porque no se le asignó la cita…si el paciente debe venir cada dos meses y no llega porque no le dan la cita eso se sale de las manos del médico. a la pregunta: ¿a quién le correspondía asignar la cita? El testigo responde: eso es la EPS de él…hay una nota del día 5 del mes 3 del 2013 donde se anota que el paciente viene con edema en mano derecha y no se ha determinado ninguna colección por una ecografía que yo le había solicitado de tejidos blandos y dada esa persistencia yo dije valoración por reumatología urgente, tengo otra del 29 09 10 donde dice paciente en tratamiento para artritis reumatoide terapia biológica metrotriczate, cloroquina, el paciente es enfático en manifestar que no siente mejoría, lo mando de una vez a reumatología…” Preguntado: en caso de haber tenido la oportunidad de haber tenido un mejor tratamiento, ¿qué tanto se hubiera podido alargar la calidad de salud, alargar en el sentido de extender en el tiempo su vida, y que implicaciones tuvo para él la calidad de salud que tuvo para ese año, porqué si veo los diagnósticos que se reportan, todo era más crónico y más crónico para él, o sea, que padecimientos tuvo ese paciente…? Respondió: tener una enfermedad como una artritis reumatoidea severa, como este caso, es un martirio, porque no hubo una respuesta adecuada en su manejo, a pesar de que ese es el manejo, eso ya depende de su propia integridad, de sus propias defensas, depende la actividad inmunológica que el paciente tenga, pero es un 36 CD.

Folio 900. Minuto 22:27 al 1:04:20 Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 32 martirio, hasta donde yo conozco, este muchacho no tuvo más de 6 meses libres de actividad, si tuvo alguna calidad de vida, fue muy poca, porque siempre tuvo un sufrimiento, siempre tuvo su dolor, la artritis rematoidea no dejó a este paciente, lamentablemente.

Dr. Tomas Caicedo (médico internista de la ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño) “…paciente llega a mi consulta en abril de 2013, con diagnóstico de artritis reumatoide ya de larga data y establecida y siendo manejado por un colega reumatólogo en la Ciudad de Bogotá… en el momento en que tengo el primer contacto con el paciente ya tenía compromiso de su estado de salud en el contexto de dolor articular incapacitante porque no tenía una buena adherencia al tratamiento en el contexto de traslado de ciudades…en mi segunda consulta del mes de junio del año 2013, el paciente llega sin los estudios solicitados y las radiografías solicitadas, me manifiesta que sigue con un mal estado de salud y dolores articulares… había tenido múltiples esquemas farmacológicos y él me decía que no le habían entregado en su institución algunos medicamentos… (…) fuera de eso el paciente venía recibiendo múltiples esquemas terapéuticos que ya en estos pacientes hace un efecto inmunosupresor, estos pacientes tienen mucha más incidencia de tener infecciones que pudiesen desencadenar en complicaciones serias…infecciones que pudieran comprometer cualquier órgano o cualquier tejido y el desenlace puede ser precisamente el shock séptico, que es una infección generalizada y que puede llevar a la muerte…” 2.7 Análisis de la Sala, caso concreto En esta instancia no se debate la existencia del daño antijurídico reclamado, pues se encuentra probado que John Jairo Meneses Yanguatin (cónyuge de la actora) falleció el 25 de junio de 2013 según se desprende del respectivo registro civil de defunción, y tal constatación tampoco fue objeto de apelación. Ahora, con base en la anterior recapitulación probatoria, la Sala encuentra que el patrullero Meneses Yanguatin, le fue diagnosticado desde el año 2008 una artritis reumatoide, que según la literatura médica se trata de una enfermedad crónica y en determinados casos de evolución impredecible.

De igual manera, se tiene que el tratamiento se brindó en su gran mayoría por parte Sanidad Policía Nacional hasta junio de 2013, sin embargo, siempre presentó una evolución negativa y degenerativa a su estado de salud, al punto que tuvo graves complicaciones en ese mismo mes, por lo que fue atendido en centros asistenciales de mayor nivel, como lo fue en la Clínica Medilaser SA y el hospital Universitario Departamental de Nariño. Como reparo concreto hacia la sentencia de primera instancia, la entidad demandada, Ministerio de Defensa – Policía Nacional -, puso de presente que la prestación del servicio médico siempre se proporcionó en debida forma, sin embargo, la misma complejidad de la patología no permitió una prestación efectiva del servicio, sin que ello pueda atribuirse a la entidad; aunado a ello expresó que tampoco manejaban la agenda de los especialistas para poder otorgar cada una de las citas cuando se requerían.

Pues bien: en el contexto probatorio, la Sala considera que en el asunto de la referencia existió una falla del servicio pues al señor John Jairo Meneses Yanguatin no se le suministró la atención y el procedimiento idóneo de conformidad con la patología que presentaba - la cual le fue oportunamente diagnosticada -. En principio, de la simple valoración de la histórica clínica se encuentra una ineficiente prestación del servicio médico por parte de Sanidad Policía Nacional, Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 33 pues al paciente nunca se le brindó la oportunidad de recibir un control adecuado por parte de la especialidad en reumatología, pues en los 5 años de evolución de la enfermedad y sin tener en consideración el mes de junio de 2013, solamente fue valorado en 5 oportunidades o al menos así se acreditó, a saber: una a finales del 2008, el 15 de junio y 5 de diciembre del 2009, y 7 de junio y 28 de agosto del 2012.

Es así que de la historia clínica aportada por sanidad DECAQ, la sala resume la prestación del servicio asistencial brindado al paciente, así: Se desprende que recibió un primer tratamiento (o al menos eso fue lo que se probó) por reumatología en el año 2008 en la Clínica la Inmaculada de Neiva, quien prescribió el suministro de leflunomide, para el tratamiento de la patología de artritis reumatoide, el cual se recibió entre diciembre (2008) y febrero (2009), no obstante, dicho tratamiento fue suspendido desconociendo la razones.

Para junio del 2009 fue nuevamente atendido por la especialidad, que al encontrar la suspensión del tratamiento ordenó un nuevo modificador antes de dar inicio a terapia biológica. En septiembre de 2009, se consignó en la histórica clínica del área de sanidad DECAQ, que estaba pendiente de revaloración por reumatología, se otorgó incapacidad parcial (la primera que aparece según las pruebas aportadas), dicha revaloración tuvo lugar el 5 de diciembre de 2009, en donde se consignó que el tratamiento no se inició porque no fue suministrado, ordenó nuevamente medicamentos y reformular por 6 meses.

En julio de 2010, pasado 6 meses de la última valoración médica, se consignó que no había sido posible nueva valoración por reumatología debido a que no se contaba con agenda, por lo que se continuó con el último tratamiento ordenado por la especialidad, desde el 12 de agosto de 2010 se concedió incapacidad por 10 días, la cual se empezó prorrogando; para el 16 de octubre y 23 de noviembre nuevamente se dejó la siguiente nota: pendiente valoración por reumatología. El 20 de abril de 2011 se señaló por la especialidad de rehabilitación que persistía los dolores del paciente y que se encontraba aún pendiente de control por reumatología, es decir, pasado más de 14 meses que no recibía la atención adecuada por parte del especialista, situación que persistió hasta julio de 2011.

En enero de 2012, se dejó la siguiente nota en el área de Sanidad: “…PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD QUIEN TIENE DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATIODE, EN MANEJO Y FORMULACION POR REUMATOLOGIA, ULTIMO CONTROL HACE 6 MESES, PACIENTE SOLICITA REFORMULACION DE MEDICAMENTOS ORDENADOS POR ESPECIALISTA, REFIERE QUE TIENE ORDEN PARA LA CITA DE CONTROL CON REUMATOLOGIA CADA 2 MESES, PERO NO HA SIDO POSIBLE QUE LE ASIGNEN CITA…” Pese a la orden de citas con el especialista cada 2 meses y de indicar el deterioro del estado de salud, tuvo cita de control con el reumatólogo el 7 de junio de 2012, quien indicó: “PACIENTE QUE FUE VALORADO EN ESTA CONSULTA EN DICIEMBRE DE 2009, INDICANDOSE INICIO DE ADALIMUMAB EL CUAL SE APLICO POR 6 MESES.

POSTERIORMENTE NO FUE POSIBLE LOGRAR ACCESO A LA CONSULTA DE ESTA ESPECIALIDAD. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 34 SE HABIA INDICADO LA SUSPENSION DE METOTREXATE POR LA SOSPECHA DE HEPATOTOXICIDAD (…) CONCEPTO: ARTRITIS REUMATOIDE SEVERA A PESAR DE DOSIS TOPE DE MEDICAMENTOS MODIFICADORES.

FRACASO TERAPEUTICO CON UNA ANTI TNF ALFA (ADALIMUMAB). REQUIERE DOSIS ELEVADAS DE CORTICOIDE CON EFECTOS SECUNDARIOS YA EVIDENTES. ES CANDIDATO A USO DE NUEVO MEDICAMENTO BIOTECNOLOGICO. SE PLANTEA RITUXIMAB CONSIDERANDO FRACASO PREVIO CON ANTI-TNF ALFA. SINOVITIS CRONICA DE RODILLA QUE PODRIA BENEFICIARSE DE SINOVECTOMIA. SS IRM DE RODILLA DERECHA.

PLAN: SS IRM DE RODILLA DERECHA SEGUIR ACTUALES MEDICAMENTOS SS LABORATORIOS DE INFECTOLOGIA ANTES DE INICIO DE NUEVO BIOLOGICO” El 28 de agosto de 2012, tuvo control con el reumatólogo, el cual estableció que el tratamiento con RITUXIMAB, indicado en el anterior control, no se había iniciado ya que éste no había sido suministrado.

“ANAMNESIS - ENFERMEDAD ACTUAL (…) HA CONTINUADO CON DOLOR E INFLAMACION, ESTA ULTIMA SIN CEDER TOTALMENTE. DURANTE ALGUNAS TEMPORADAS DE POCOS DIAS SE PRESENTA INFLAMACION DE TOBILLOS. NUEVAMENTE SE VALORO EN JUNIO DE ESTE AÑO ENCONTRANDO ENFERMEDAD ACTIVA POR LO QUE SE INDICO INICIO DE RITUXIMAB EL CUAL HASTA LA FECHA NO SE HA ADMINISTRADO.

ASISTE HOY A CONSULTA CON LABORATORIOS PARA SU APLICACION.” De lo anterior, claramente se evidencia el tratamiento brindado por parte del DISAN, fue discontinúo, al punto que la única vez en donde se miró continuidad en las citas de control con reumatología fue entre junio y agosto de 2012, es decir, pasado más de 3 años de haberse diagnosticado la enfermedad.

En este punto, la Sala quiere precisar que no son de recibo los argumentos del recurso de apelación presentado por la Policía Nacional, tendientes a señalar a que se prestó un servicio adecuado y oportuno, así como también que “no manejan las agendas de los especialistas”, pues tales argumentos desconocen a todas luces las obligaciones encomendadas.

Al respecto, se tiene que el artículo 5 del Decreto 1795 de 2000, por el cual se estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, establece que a éste le compete el “Servicio de Sanidad inherente a las Operaciones Militares y del Servicio Policial como parte de su logística Militar y además brindar el servicio integral de salud de las áreas de promoción, prevención y protección, recuperación y rehabilitación del personal afiliado y sus beneficiarios”.

Así mismo, el artículo 13 de la Ley 23 de 1981 señala que “el médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad”. Al respecto, en la jurisprudencia de la sección tercera del Consejo de Estado se ha considerado que son imputables al Estado los daños sufridos por los pacientes a Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 35 causa de la falta de un servicio médico eficiente, adecuado y oportuno37, por cuanto ésta constituye un daño autónomo.

En síntesis, el Estado es patrimonialmente responsable de los daños que se deriven de la omisión en la prestación del servicio médico o de su prestación deficiente, cuando tales daños se producen como consecuencia de esa omisión o deficiencia, pero también es responsable del daño aún en eventos en los que no se demuestra esa relación causal, pero queda acreditado que Para la Sala reviste de gravedad y compromete la responsabilidad de la entidad apelante, el hecho de que si bien, se prestó un servicio médico al paciente, lo cierto es que el mismo devino en insulso, en el entendido que paso más de dos años en donde el paciente comparecía al dispensario médico cada quince (15) días, para solicitar la prórroga de la incapacidad médica y siempre manifestó su continúa desmejora en su salud, consultando por nuevas sintomatologías que presentaba; no obstante, la atención que recibió por parte de los profesionales fue inerte.

Conclusión a la que se llega, debido a que nunca fueron proactivos en buscar una solución o un control de la enfermedad que padecía, pues siempre encontró un “pendiente de control con reumatología”, tratamientos paliativos, y reformulaciones de los medicamentos, pero nada que llevara a un verdadero tratamiento de la enfermedad. Lo anterior, a pesar de que los médicos tratantes conocían de la gravedad de la enfermedad (crónica – degenerativa).

Nunca tomaron acciones positivas para que el paciente fuera atendido de manera continua y eficiente, y así poder prorrogar el tratamiento iniciado con reumatología; ahora sí el especialista que le correspondía el control, no contaba con espacio en su agenda, por el motivo que fuere, lo que se esperaba de por parte de Sanidad de la Policía Nacional, era la gestión para la valoración con otro médico en otra ciudad, y no esperar hasta que se contara con agenda para ello; pues lo único que se logró fue el deterioro día a día del paciente, lo que a la postre llevó a su deceso.

Angustia que fue puesta en conocimiento por la misma víctima directa, pues en cita con salud mental (21 de mayo de 2013), indicó que “…su estado de salud es cada vez más preocupante, (…) de los cinco años que está padeciendo de artritis reumatoidea, solo ha tenido cinco citas médicas con especialistas…”. La cónyuge en el interrogatorio de parte rendido en audiencia de pruebas, realizada el 5 de marzo de 2020, sobre el particular, expresó38: “…su enfermedad fue avanzando poco a poco, a él lo miro muchos médicos, pero uno al año y en diferente especialidad, en pocas palabras, yo le decía él, lo cogieron de ratón de laboratorio, un medicamente, otro medicamento, uno por año, y él nunca se sentía mejor, pero la Policía como tal nunca prestó el servicio que él requería que era cada 3 meses mínimo, no, era espere, no hay citas, no autorizaron, nada, siempre era así (…) la Policía fue muy negligente al momento de sus citas, al momento de su tratamiento, en ese momento quien estaba a cargo no prestaba atención a John Jairo de lo que estaba sucediendo el ingreso el 6 al comando, pues a Sanidad de la Policía, y no le prestaron atención, para el 10 ya John Jairo ingresa a Medilaser y es ahí donde ya comienza la complicación de John Jairo.

Fui yo quien gestioné, con el General, el Mayor, oficio va, oficio viene, era yo la que hablaba por John Jairo, era quien tocaba las puertas para que lo atendieran y se demoraron demasiado tiempo en autorizar 37 Sección Tercera, sentencia de 7 de octubre de 2009, exp. 35656, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterada en Subsección “B”, sentencias de 15 de febrero de 2012 y de 30 de abril de 2012, exps. 20710 y 22251, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 38 Folio 907, minuto 01:55:24 al 02:05:00 Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 36 esa remisión, porqué la remisión ya estaba por parte de Medilaser, pero fue la Policía quien se tardó por falta de presupuesto, por qué no había vuelos, y sin embargo, y a pesar del trayecto que se realizó John Jairo desde Medilaser a Pasto, pues tampoco le dieron la atención que necesitaba, porqué iba muy grave, unas lesiones bastante graves en su cuerpo… Lo anterior, evidentemente fue una trasgresión al principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, según el cual las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”.

Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias39. En segunda medida, el perito Fernando Vela Lozada explicó la importancia del tratamiento oportuno en los primeros 2 años posteriores al diagnóstico de artritis reumatoidea, situación que a todas luces no ocurrió, como quiera que la prestación del servicio médico entre los años 2009 y el 2011 fue discontinuo en su control con el médico especialista, - por no decir nulo -, lo que trajo graves secuelas en la salud del paciente, consideración ésta que fue también avalada por los médicos internistas que trataron al señor John Jairo en la ciudad de Florencia y Pasto.

Sobre el particular, el doctor Santiago Emilio Campbell Silva, especialista en Medicina Interna, en su calidad de testigo técnico, sobre el particular, señaló: “PREGUNTADO: ¿La discontinuidad en el tratamiento, discontinuidad en el control por reumatología aumenta en un paciente como el señor Jhon Jairo Meneses que pueda sufrir una trombosis venosa profunda o sufrir un choque séptico que lo lleve al fallecimiento? CONTESTÓ: La no continuidad del tratamiento es lógico o el tratamiento para la artritis reumatoidea no quiere decir que vaya a hacer una trombosis venosa profunda, lo que sí le puede decir a usted es que si el paciente no lleva un tratamiento adecuado de la artritis reumatoidea las complicaciones inherentes a la artritis reumatoidea sí se van a venir y que pueda morir por sepsis o la falta del tratamiento sí señor…la falta de continuidad en el tratamiento acelera el proceso.” Esta inobservancia en la prestación de un servicio adecuado y en donde primara la dignidad del paciente, llevó a que las expectativas de vida del señor Meneses Yanguatin se vieran reducidas a tan solo 5 años, pues así lo señaló el perito reumatólogo, quien adujo: “…el pronóstico de la enfermedad es el diagnóstico oportuno y el inicio del tratamiento oportuno que controle los síntomas de la enfermedad, cuando eso se hace en los primeros dos años tiene un pronóstico de vida igual que una persona sin la enfermedad, pero cuando no se hace puede tener una mortalidad hasta del 80% en los 5 años, es decir, solo 1 de cada 5 pacientes con una artritis reumatoidea mal controlada va a estar viva a los 5 años…”, tal como ocurrió en el sub judice, se detectó en el año 2008 y debido al inoportuno tratamiento, el patrullero falleció en el año 2013.

Ahora, también se denota una indebida prestación del servicio, a la hora de autorizar la remisión a la especialidad de reumatología ordenada por el internista en la Clínica Medilaser SA, en donde solo se allegaron las actuaciones realizadas por parte de ésta sociedad, desconociéndose los tramites adelantados por Sanidad, en donde lo único cierto, es que aun cuando se ordenó la remisión el día 14 de junio de 2013, 39 T-081 de 2019.

M.P. Dr. Luis Guillermo Guerrero Pérez. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 37 solo se vino hacer efectiva el 22 del mismo mes; es decir, el paciente siguió recibiendo la atención médica sin la especialidad correspondiente, por el interregno de 8 días, pese al mal estado de salud que presentaba.

Sobre el particular, es importante tener en cuenta el Decreto 4747/07 aplicable para el momento de los hechos, el cual estableció y organizó el Régimen de Referencia y Contrarreferencia entendido como: “el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, según la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago”40.

La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador, para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La Contrarreferencia es la respuesta a lo anterior, que puede incluir la contrarremisión del usuario con las debidas indicaciones, o la información sobre la atención prestada en la institución receptora o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

El artículo 17 de ese estatuto dispone que el diseño, organización, documentación y operación del proceso de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud. Esas entidades deben disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad.

Es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de una institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de los pacientes. El prestador de servicios remisor es responsable del manejo y cuidado del paciente hasta que ingrese a la institución receptora.

Así las cosas, a partir del momento en que se ordenó la remisión, la tardanza en la contrarreferencia es atribuible a Sanidad Policía Nacional; pues – se reitera - pese a que en ésta recaía tal obligación, no aportó prueba de las diligencias adelantadas tendientes a que el traslado a la institución de mayor nivel se realizara. En ese orden de ideas, como conclusión se tiene que no prospera el recurso de apelación interpuesto por la Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional, en la media que sí se demostró la existencia de una falla en la prestación del servicio médico brindado por Sanidad, el cual no puede ser atribuible a la Clinica Medilaser y la ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño, por lo que tampoco hay lugar a hacer referencia a la presunta cláusula de indemnidad que existe entre la Clínica Medilaser SA y la Policía Nacional, y se dice presunta, porque tampoco se aportó prueba para corroborarlo.

Por consiguiente, será confirmada la sentencia del 31 de agosto de 2020 dictada por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia en este aspecto, quien declaró la responsabilidad patrimonial y extracontractual de la Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional. 3. Liquidación de perjuicios 3.1. Perjuicios inmateriales Respecto de los perjuicios inmateriales en la modalidad de daños morales, no se 40 Decreto 4747/07.

Artículo 3, literal e). Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 38 presentó objeción alguna, aunado al hecho de que, contrastado con las tablas y baremos de las sentencias de unificación de 2014 del Consejo de Estado, la condena deberá mantenerse porque se ajustan a los mencionados parámetros.

La parte actora, solicita el reconocimiento del perjuicio de alteración de las condiciones de existencia, negado en primera instancia, para ello, establecen que, con los hechos de la demanda, se miró afectada la actora en su derecho a la familia y a la educación. Pues bien, el Consejo de Estado en sentencia de unificación del 14 de septiembre de 2011 (radicado interno nro. 19031), adoptó el criterio según el cual, cuando se demanda la indemnización de daños inmateriales provenientes de la lesión a la integridad psicofísica de una persona, ya no es procedente referirse al perjuicio fisiológico o al daño a la vida de relación o incluso a las alteraciones graves de las condiciones de existencia, sino que es pertinente hacer referencia a una nueva tipología de perjuicio, denominada daño a la salud.

Así, se advierte que esta tipología de perjuicio fue reemplazada por el de daño a la salud, cuando el perjuicio se genera por una lesión corporal e igualmente la categoría de daño mencionada fue subsumida por el concepto de daño a bienes o derechos constitucionalmente protegidos, cuando aquél tiene su origen en la afectación de cualquier otro bien, derecho o interés legítimo, jurídicamente tutelado que no esté comprendido dentro del concepto de daño corporal o afectación a la integridad psicofísica41.

De acuerdo con lo anterior, en tratándose de los perjuicios inmateriales, nada obsta para que se reconozcan perjuicios distintos a los morales. como el daño a la salud o bien por la afectación de otros bienes o derechos constitucionalmente protegidos. Sin embargo, deben estar acreditados y ser diferenciables de aquél que se reconoce como fuente de los perjuicios morales, para evitar una doble indemnización42.

Así las cosas, la Sala no evidencia que la actora sufriera afectaciones a bienes convencional y constitucionalmente amparados, pues no se acreditó que hubieran padecido un perjuicio inmaterial distinto al dolor y a la congoja por el fallecimiento de su esposo John Jairo Meneses Yanguatin. 3.2. Daño material – lucro cesante- Resta por analizar lo atinente a este rubro, pues el apoderado de la Policía Nacional señala que no hay lugar a tal reconocimiento, como quiera que se pagaron unas indemnizaciones a la parte actora, así como también la respectiva pensión por ser cónyuge del patrullero.

Al respecto, la Sala establecerá que el derecho irrenunciable a recibir prestaciones sociales, de otra parte, no está condicionado constitucionalmente a un tipo de fuente de ingreso, o a relaciones específicas con el pagador. Es por ello que el cálculo del lucro cesante no debe tener en cuenta esos valores, para aplicar de forma directa las disposiciones constitucionales en desarrollo del principio de reparación integral.

Es así que el reconocimiento y los valores reconocidos por parte de la jueza de instancia, también se encuentran ajustados a la Ley y la jurisprudencia, por lo que se confirmará en su integridad el fallo de 31 de agosto de 2020. 41 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 14 de septiembre de 2011, rad. 19031. 42 Consejo de Estado, Sección Tercera.

Sentencia del 2 de mayo de 2016, rad. 36517. Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 39 Por concepto de lucro cesante consolidado y futuro, la a quo reconoció la suma de $30.979,615 los cuales serán actualizados a la fecha de esta sentencia, conforme a la siguiente tabla: Capital Desde Hasta Índice inicial Índice final43 Valor indexado Valor total 287.505.168 31/08/2020 Septiembre de 2023 104,96 136,11 85.325.704,87 372.830.872,87 Entonces, en la parte resolutiva de esta sentencia se dispondrá a actualizar la condena por los perjuicios materiales 4.

Costas en segunda instancia Al respecto, tenemos que el artículo 361 del CGP establece que “las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias de derecho”. Sin embargo, tal como en anteriores ocasiones lo ha advertido esta instancia, el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 no contiene el imperativo de condenar en costas a la parte vencida, como quiera que si bien establece que “la sentencia dispondrá sobre las condenas en costas”, asume categórico que la alocución “dispondrá” significa “mandar lo que se debe hacer” y la remisión que hace a la norma supletoria antes código de procedimiento civil o el código general del proceso es solo para efectos de la liquidación y ejecución de costas.

Teniendo en cuenta que en la jurisdicción contencioso administrativa la condena en costas no deviene como consecuencia resultar vencido en el proceso contrastado, en el caso concreto, no se condenará en costas en esta instancia en cuanto no existe prueba de su causación de conformidad con lo prescrito en el artículo 365 numeral 8 del Código General del Proceso.

Esta postura ha sido aceptada por el Consejo de Estado en procesos similares44. Véase: “En este orden, la Sala observa que al efectuar la valoración de las pruebas obrantes en el proceso, no existe ninguna que sugiera causación de expensas distintas a los gastos ordinarios del proceso, que son completa responsabilidad del demandante, razón que al margen de la conducta de las partes, sugiere que no procede su imposición al vencido, por lo que no se condenará en costas en esta instancia”. 5.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Caquetá, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 31 de agosto de 2020, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por lo antes expuesto.

SEGUNDO: Actualizar los perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante a favor de PAOLA ANDREA CALDERÓN GONZÁLEZ, los cuales, a la fecha de esta sentencia, ascienden a trescientos setenta y dos millones ochocientos treinta mil ochocientos setenta y dos pesos con ochenta y siete centavos ($372.830.872,87). 43 A septiembre de 2023 44 Consejo de Estado, Sección Segunda, Expediente 05001-23-33-00-2012-00572-01, Sentencia del 11/06/2020, Actor Olga Lucía Bermúdez Parra, Demandado: Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales para la Protección Social.

Radicado: 180013333002-2015-00649-01 Medio de Control: Reparación Directa Demandante: Paola Andrea Calderón González Demandado: Nación – Mindefensa – Policía Nacional 40 TERCERO: Sin condena en costas en esta instancia.

CUARTO: En firme la presente decisión, vuelva el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático Justicia Siglo XXI- SAMAI y en la base de datos del despacho 01.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los magistrados, EDITH ALARCÓN BERNAL PEDRO JAVIER BOLAÑOS ANDRADE YANNETH REYES VILLAMIZAR Con salvamento parcial de voto CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Segunda Tribunal Administrativo del Caquetá en la plataforma denominada SAMAI. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA.

Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx