REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CAQUETÁ -Sala Segunda de Decisión- Magistrada Ponente: Anamaría Lozada Vásquez Florencia, veintitrés (23) de enero de dos mil veinticinco (2025) SENTENCIA No.005 Expediente número: 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Acción: Reparación Directa Accionante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y Otros Accionada: Caprecom EPS, ESE Hospital María Inmaculada, Asunto: Resposabilidad por falla médica- pérdida de oportunidad- Procede el Tribunal Administrativo del Caquetá a decidir el recurso de apelación interpuesto las partes, contra la sentencia del 29 de marzo de 2019 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia, mediante la cual se accedieron de manera parcial a las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1.1 La demanda1 Los señores Heidy Lorena Erazo Ortiz, Jhon Jairo Guarnizo Erazo, José Gregorio Perdomo Ortiz, Yasmín Daniela Castro Ortiz Y Carol Liceth Castro Ortiz a través de apoderado judicial, presentaron demanda de reparación directa en contra de E.S.E. HOSPITAL MARÍA INMACULADA y a LA CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES “CAPRECOM” con el objeto que sean declaradas responsables por el fallecimiento de la señora Yasmin Ortiz Rodríguez y consecuentemente condenarlas al pago de los daños y perjuicios solicitados.
Como fundamentos fácticos relevantes se expuso: El día 01 de octubre de 2011, la señora Yasmin Ortiz Rodríguez fue herida con arma de fuego en repetidas oportunidades por lo cual fue llevada de urgencia hasta el Hospital María Inmaculada, ingresando a eso de las 10:00 de la noche, siendo intervenida quirúrgicamente y dejada en observación con órdenes médicas expresas de transfundir 4 bolsas de GRE compatibles para ser reintervenida quirúrgicamente 12 horas después de la transfusión de GRE.
Que la orden de transfusión de las 4 unidades de GRE no fue cumplida cabalmente, pues solo fue suministrada 1 unidad de GRE de las 4 unidades de GRE ordenadas por 1 Fs. 67-79 del cuaderno principal 1 del expedienten físico. Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 2 el médico.
Aducen que la falta de existencias de unidades de sangre O negativo le truncó a la señora Yasmin Ortiz Rodríguez importantes posibilidades de recuperar su salud y, como consecuencia, de la falta de suministro de las unidades de GRE esta falleció el día 02 de octubre de 2011. 1.2 Contestación de la demanda. 1.2.1 PAR CAPRECOM LIQUIDADO2: a través de apoderada judicial, la entidad se opuso a las pretensiones de la demanda por considerar que no está demostrada la falla del servicio en que pudo incurrir CAPRECOM EPS.
Propuso como excepciones de mérito “ausencia de responsabilidad por parte de Caprecom”, “ausencia de nexo causal, para atribuir responsabilidad a Caprecom”, ausencia de responsabilidad por parte de Caprecom eps-s, en su calidad de entidad promotora de salud” y “excepción genérica”. 1.2.2 ESE Hospital María Inmaculada3, la apoderada de la entidad manifestó oposición frente a todas y cada una de las pretensiones de la demanda asegurando haber actuado de forma oportuna y diligente conforme a los protocolos médicos, haciendo todo cuanto estaba a su alcance, teniendo presente que se trata de una institución de II nivel, por lo que no contaba con todos los servicios para la prestación del servicio de salud.
Frente a la actuación prestada por los galenos, manifiesta que lo hicieron con la diligencia, cuidado y pericia, acorde con lo establecido en los protocolos médicos para dicho propósito, señala que ni el personal médico, ni la institución de Salud están obligados a lo imposible y no se puede desconocer por la parte activa, la gravedad de las lesiones padecidas el 01 de octubre de 2011.
Finalmente planteo como excepciones, “caducidad del medio de control de reparación directa”, “inexistencia de falla en la prestación del servicio médico en cabeza del Hospital María Inmaculada E.S.E.-inexistencia de imputación fáctica y jurídica”, “hecho exclusivo y determinante de un tercero” y “la denominada genérica”, y, vinculó a LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS como llamada en garantía. 1.2.3 Llamado en garantía - PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS4: Contestó el llamamiento en garantía realizado por el Hospital María Inmaculada E.S.E., oponiéndose a los hechos y pretensiones de la demanda y proponiendo como excepciones las que denominó “ausencia del derecho a la indemnización por ausencia de responsabilidad imputable al hospital maría inmaculada”, “inexistencia de siniestro”.
“ausencia de cobertura”, “suma asegurada, deducible y alcance de la responsabilidad”. 1.3 Sentencia de primera instancia5. En proveído del 29 de marzo de 2019, el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia accedió de manera parcial a las súplicas de la demanda, señalando: “(…)
PRIMERO: DECLARAR probada de oficio la excepción de prescripción extintiva de la acción a favor del llamado en garantía, por las razones acá expuestas. 2 Folios 160-170 del cuaderno principal 1 del expediente físico 3 Folios 189-206 del cuaderno principal 1 del expediente físico 4 Folios 20-29 del cuaderno llamamiento en garantía del expediente físico 5 Folios 514-531 del cuaderno principal 4 del expediente físico.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 3 SEGUNDO: DECLARAR al HOSPITAL MARÍA INMACULADA E.S.E. y PAR CAPRECOM LIQUIDADO responsables administrativa, extracontractual y solidariamente responsables por la pérdida de oportunidad de sobrevida de la señora YASMIN ORTIZ RODRÍGUEZ.
TERCERO: Como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR al HOSPITAL MARÍA INMACULADA E.S.E. y PAR CAPRECOM LIQUIDADO, a pagar las siguientes sumas de dinero: Por concepto de perjuicios morales: (…) Por perjuicios materiales – lucro cesante: (…) Por vulneración de bienes y derechos constitucionales y convencionalmente protegidos (…)
CUARTO: NEGAR las demás súplicas de la demanda. (…)” Como sustento de su decisión la Jueza consideró que conforme las pruebas allegadas al expediente, se configuró una pérdida de oportunidad o de chance que llevó al fallecimiento de la señora Yasmín Ortiz Rodríguez, al no contar el centro médico con las unidades GRE, para efectos de la transfusión y reintervención quirúrgica, que esta necesitaba, imputándole la responsabilidad al Hospital María Inmaculada y a Par Caprecom Liquidado. 1.4 Recurso de apelación. - Parte actora6, el apoderado de la actora señala en el recurso de alzada su inconformismo en relación con la imputación efectuada por la juez a quo, pues considera que no se debió analizar el estudio del proceso, en relación con la pérdida de oportunidad, sino frente a la falla del servicio. - Par Carprecom Liquidado7, la apoderada de la entidad, en su escrito de alzada, manifestó inconformidad con la sentencia proferida en primera instancia, señalando, para el efecto, lo siguiente: Inexistencia de responsabilidad del PAR Caprecom Liquidado: refirió que en el libelo introductorio no se evidencia ni se endilga responsabilidad a la entidad, por lo tanto, deben despacharse de manera desfavorable las pretensiones frente a esta, ya que del recaudo probatorio se evidenció que la muerte de la víctima, no se produjo como consecuencia de la negligencia, retardo, descuido en la atención del usuario de la EPS, sino en el hipotético caso de existencia de falla en la prestación del servicio, ello son consecuencias propias del Hospital María Inmaculada IPS donde fue atendida, la cual es la encargada de responder por los daños ocasionados. 6 Folio 534-536 del cuaderno principal 4 del expediente físico. 7 Folio 606-613 del cuaderno principal 4 del expediente físico.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 4 Inexistencia de solidaridad entre Caprecom EPS y el Hospital María Inmaculada: señaló que no existe fuente formal en el ordenamiento jurídico colombiano que establezca la solidaridad entre las EPS y las IPS por daños ocasionados al interior de estas, y por tanto la responsabilidad no es presumible sino que se debe probar, situación que en el caso objeto de estudio no se presenta, ya que se tenía contratado para el caso específico una completa Red de instituciones prestadoras del servicio de salud en el departamento del Caquetá y en todo el territorio nacional. - Apelación adhesiva del Hospital María Inmaculada8, el apoderado de la entidad, en su escrito de alzada se adhirió a la apelación presentada por Par Caprecom Liquidado, manifestó inconformidad con la sentencia proferida en primera instancia, señalando, para el efecto, lo siguiente: Régimen de responsabilidad aplicable: de manera precisa, manifiesta que el régimen de responsabilidad por el cual se debe estudiar los casos que versan en relación a prestaciones del servicio de salud, es la falla probada del servicio, y no como erróneamente lo señaló la juez de instancia, sin que en el proceso se lograra determinar la ocurrencia de esta.
Falta de acreditación que configuran la responsabilidad patrimonial de la entidad- inexistencia del nexo causal-, al respecto señaló que la atención médica brindada a la señora Yasmin Ortiz por parte de la entidad durante los días 1 y 2 de octubre de 2011, fueron los establecidos en los protocolos médicos, proporcionándosele los recursos necesarios para garantizar la salud y preservar la vida de la paciente, sin que pueda atribuírsele responsabilidad alguna al HMI.
Que conforme el dictamen pericial rendido por Luis Eduardo Sanabria Rivera, médico especialista en cirugía general con Fellow en cuidado intensivos de Universidades e Instituciones Colombianas, señaló que la víctima se encontraba en muy malas condiciones general, con choque e inestabilidad hemodinámica, con palidez mucocutánea, en estado crítico, siendo la atención prestada la correcta, denominando su muerte como consecuencia de choque hipovolémico secundario a múltiples heridas por proyectil de arma de fuego, considerando que la entidad no es responsable del deceso de la víctima.
Defecto fáctico por indebida valoración probatoria, indicó que, al expedirse la sentencia, es incongruente respecto del análisis probatorio realizado al dictamen pericial rendido por el Dr. Luis Eduardo Sanabria, ya que el a quo, consideró que se concretó la pérdida de oportunidad sustentada en que la entidad al no suministrar la totalidad de las unidades de sangre GRE O negativo que requería la paciente para estabilizarse, generaría una pérdida de chance al apaciente, por tal razón se condenó. No es aceptable la interpretación del juez, por cuanto el dictamen pericial lo que indica es que con base en la literatura y el índice de 8 Folio 585-605 del cuaderno principal 4 del expediente físico.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 5 trauma puede concluirse que la mortalidad para el caso de la paciente Yasmin Ortiz Rodríguez es superior al 80%, es decir, un porcentaje superior y no del 80%, tal como se dijo en la sentencia. Así mismo, refirió que conforme la pericia, se estableció que, si bien la transfusión era importante en el manejo del cuadro clínico, no fue determinante en la muerte de la paciente, por lo tanto, en nada incide en el desenlace fatal, pues el mismo es atribuido a las heridas por arma de fuego.
Inexistencia de oportunidad de sobrevivir la paciente: refirió que conforme el peritaje rendido por el Dr. Luis Eduardo Sanabria, la víctima no contaba con ninguna certeza de la oportunidad que se pierde, ya que la paciente presentaba una mortalidad superior al 80% debido a la gravedad de las lesiones sufridas con armas de fuego, sin que se logre predicar que de haberse efectuado la trasfusión de sangre el resultado dañino haya variado en su favor.
Obligaciones de medios y no de resultado en el ejercicio de los profesionales de la medicina: señaló que en las obligaciones de medios la prestación debida se determinará atendiendo al criterio de diligencia, en el cual se utiliza como canon o parámetro para determinar el cumplimiento, conforme lo señala el artículo 26 de la Ley 1164 de 2007, modificado por la Ley 1438 de 2011, que establece que la relación de asistencia en salud genera una obligación de medio basada en la competencia profesionales, es decir hay una norma expresa que claramente señala que en la medicina el tema debe analizarse bajo la óptica de las obligaciones de medios.
En lo referente al llamamiento en garantía de la Compañía de Seguros Previsora SA, solicita que, en el caso de accederse a la pretensión de revocar la sentencia apelada, se ordene a esta cubrir el imprevisto, ello en atención a la póliza No. 1001867 con vigencia del 28 de febrero de 2011 al 31 de diciembre de 2011. 2 Trámite de segunda instancia. Mediante auto del 19 de noviembre de 20199 se admitió el recurso de apelación formulado por las partes conforme al numeral 3 del artículo 247 de la Ley 1437 de 2011.
Surtido el trámite de rigor y al no observarse vicio alguno que invalide lo actuado, la Sala procederá a decidir de fondo en la presente litis, previas las siguientes, 2.1. Traslado para alegar de conclusión..- La parte actora10: Reitera los argumentos expuestos en el recurso de alzada, solicitando se realice la imputación a las entidades bajo el título de falla probada y no de pérdida de oportunidad. 9 Folio 651 del cuaderno principal 4 del expediente físico. 10 Folios 658-660 del cuaderno principal 4 del expediente físico Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 6.-Par Caprecom liquidado11: reiteró los argumentos expuestos en el escrito del recurso solicitando se revocara la sentencia de primera instancia y, por tanto, se denegaran las pretensiones de la parte actora, pues considera que la entidad no es responsable de manera solidaria de los perjuicios endilgados por el deceso de la señora Yasmin Ortiz Rodríguez, ello por cuanto no existe nexo causal, para la declaratoria de responsabilidad de la entidad..- Ese Hospital María Inmaculada12: El apoderado de la entidad demandada, reitera los argumentos expuestos en el escrito de apelación adhesiva presentados, solicitando se revoque la sentencia de instancia y se denieguen las pretensiones de la demanda..-La Previsora Compañía de Seguros, llamada en garantía13: a través el apoderado judicial, refirió que existe el fenómeno de ausencia de coberturas e inexistencia de siniestro ya que el seguro contratado fue bajo una modalidad distinta prevista en el artículo 1131 del Código de Comercio, debido a que este es conocido como claims made que difiere de la acción que deriva del contrato de seguros.
Refirió que no hay prueba encaminada a demostrar que durante la vigencia del seguro se hubiere reclamado los hechos objeto de demanda, por lo que solicita se declare probada la excepción de mérito denominada ausencia de cobertura del seguro e inexistencia de siniestro, absolviendo de responsabilidad a la entidad..- El Ministerio Público, no emitió concepto.
III. CONSIDERACIONES 3.1 Competencia. Por así disponerlo el artículo 153 del CPACA, el Tribunal es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto por las partes demandante y demandadas contra la sentencia de primera instancia. 3.2 Límites del recurso de apelación. Conforme lo dispone el artículo 328 del Código General del Proceso, la Sala limitará el estudio de la alzada a los argumentos expuestos y desarrollados en el recurso de apelación interpuesto por las partes del proceso. 3.3.
Planteamiento del problema jurídico. Atendiendo los argumentos expuestos en los recursos de alzada, esta colegiatura deberá analizar el siguiente planteamiento. Se deben declarar responsables por los daños irrogados a los demandantes como consecuencia del fallecimiento de la señora Yasmin Ortiz Rodríguez, en atención a la falla médica probada imputable al Hospital María Inmaculada, por cuanto no suministró las unidades de GRE O- ordenadas 11 Folio 686-691 del Cuaderno Principal 4 del expediente físico. 12 Folio 672-685 del Cuaderno Principal 4 del expediente físico. 13 Folios 692-695 del cuaderno principal 4 del expediente físico.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 7 por el médico tratante, situación que desencadenó la muerte de la víctima, y, por tanto, hay lugar a revocar la sentencia de primera instancia. 3.4. Régimen de responsabilidad.
La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) el daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico. La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: “(…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.
La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.”14 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado15.
En efecto, se ha señalado que “es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”16.
El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades. Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 en el expediente 37497 y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.
Al mismo tiempo, se indicó: “Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que, demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, 14 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 15 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 16 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 8 bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.
Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”.
(Resaltado fuera de texto) 3.4.1. De la responsabilidad del Estado por falla en el servicio de atención médica17 Ahora bien, con relación a la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud incluidos aquellos que se relacionan con actos médicos, hoy día la jurisprudencia lo resuelve con la regla general de la falla del servicio como título de imputación la cual deberá ser aprobada por parte del demandante18, a menos que resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible demostrar dicha falla y la carga se torne excesiva19.
En efecto, el Consejo de Estado se pronunció en sentencia del 5 de marzo de 201520 “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.” Siguiendo la misma línea, el Consejo de Estado ha determinado que el servicio médico no solo comporta la praxis en sí misma, sino que además comprende una dimensión estructural, que debe ser organizada de tal manera que la prestación del servicio de salud sea eficiente, oportuna y libre de trámites innecesarios, siendo descrita así: 17 Cfr. Sentencia del Consejo de Estado del 22 de noviembre de 2022, dentro del proceso 68001-2331-000-2012-00235-01, con ponencia del Dr. José Roberto Sáchica Méndez. 18 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencias del 10 de marzo de 2011, exp. 19.347 y del 09 de febrero de 2011, Exp. 18793, ambas del M.P. Mauricio Fajardo Gómez.
Ver también en este sentido sentencia del 28 de abril de 2011, exp. 19.963 y 10 de febrero de 2011, exp. 19.040, en ambas M.P. Danilo Rojas Betancourt. También las sentencias del 27 de abril de 2011, exp. 19.122; del 07 de abril de 2011, exp. 19.759. 19 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, Rad. 15.725, MP: Ruth Stella Correa Palacio 20 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 5 de marzo de 2015.
CP: DANILO ROJAS BETANCOURTH. Radicación número: 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102) Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 9 “Para efectos del caso concreto, se ha de resaltar que una dimensión importante de la diligencia en el servicio médico tiene que ver con la prestación efectiva y pronta del mismo, esto es, con la garantía de la atención, el ingreso, la celeridad, la calidad del servicio y la evitación de trámites innecesarios.
En resumen, parte de la humanización a la que debe propender el servicio médico, consiste en la implementación de procedimientos logísticos que agilicen y optimicen la atención al usuario, de modo que éste no vea agravada su situación con innecesarias dilaciones burocráticas o deficiencias en la dotación de elementos al igual que de personal médico, paramédico o asistencial.
Por lo anterior, se debe resaltar que la negligencia alegada en los casos de responsabilidad médica no solamente se limita a la mala praxis, por parte del personal tratante, sino que puede darse también en virtud de un desorden infraestructural (ya sea de la Institución médica o del sistema de salud como un todo) por cuya causa, los médicos tratantes ven entorpecida su actuación, aunque, en el caso concreto, actúen dentro de los parámetros de la diligencia posible.
En resumen, la negligencia puede ser profesional, pero también sistemático-institucional (…)”21 Sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: “7.7. Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra22 (…)”.23 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso24.
De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe demostrar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir, que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.  21 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - consejera Ponente: Stella Conto Díaz del Castillo - Bogotá, D.C. 31 de mayo de 2016 - Radicación Número: 17001-23-31-000-2002-11611-01(33650) 22 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.
Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 23 CONSEJO DE ESTADO.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218-01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 24 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001- 23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación-Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 10 Frente a la falla en los servicios asistenciales, actividad que comprende la valoración del servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad, disponibilidad y coberturas, aplican las premisas generales que sustentan la teoría de la falla del servicio25.
En consecuencia, de lo anterior, se procederá a realizar el análisis en el caso concreto, si se estructuró la falla alegada por la parte actora, o si se debe revocar la sentencia de primera instancia, y en su caso denegar las pretensiones del medio de control de la referencia. 4. Análisis de la Sala – Caso concreto. Frente a los argumentos expuestos en los recursos de alzada, tenemos lo siguiente, por un lado, la parte actora, solicita se modifique el título de imputación realizado a las entidades demandadas, ello es, que se impute a título de falla probada en el servicio por la imposibilidad de la transfusión sanguínea a la accionante, situación que generó que esta no se pudiera re intervenir quirúrgicamente lo que causó su deceso.
Por su parte, las entidades accionadas solicitan se revoque la sentencia de primera instancia pues consideran que no existe solidaridad de Par Caprecom Liquidado en la atención médica prestada por el Hospital María Inmaculada, así mismo, este considera que existió una indebida valoración probatorio, por cuanto, el peritaje estableció que la víctima tenía una expectativa de mortalidad de más del 80% y no como lo interpretó la jueza a quo.
Precisa esta Colegiatura que la inconformidad de las partes no gira en torno al daño, pues el mismo se encuentra acreditado, con la muerte de la señora Yasmin Ortiz Rodríguez, el cual se evidencia que es un daño individual, efectivo y evaluable patrimonialmente; pero la sola configuración de este aspecto no basta para declarar la responsabilidad estatal, pues se debe determinar si es imputable a la entidad demandada y si existe fundamento que implique deber resarcitorio, según alguno de los regímenes de responsabilidad reconocidos por la jurisprudencia. En otras palabras, si se está en presencia de un daño antijurídico.
Para efectos de determinar si nos encontramos frente a la ocurrencia de una falla probada en el servicio médico de salud, que contribuyó al deceso de la señora Ortiz Rodríguez, al expediente se aportó el siguiente material probatorio. En el plenario están acreditados lo siguiente: i. La víctima YASMIN ORTIZ RODRÍGUEZ nació el día 4 de junio de 1974 en el municipio de Algeciras, Huila26 y falleció el día 2 de octubre de 2011 en la ciudad de Florencia, Caquetá.27 ii.
La señora YASMIN ORTIZ RODRÍGUEZ, afiliada a la CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM EPS28, ingresó por el servicio de urgencias del HOSPITAL MARÍA INMACULADA29 en donde fue atendida 25 Ver sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de octubre de 2023 dentro del proceso con radicación nro. 52001-23-31-000-2012-00076-01, con ponencia del Consejero José Roberto Sáchica Méndez (E). 26 Folio 9 del cuaderno principal 1 del expediente físico 27 Folio 10 del cuaderno principal 1 del expediente físico 28 La Caja de Previsión Social de Comunicaciones CAPRECOM EPS fue liquidada y sus obligaciones son representadas por PAR CAPRECOM LIQUIDADO, tal como lo informó la apoderada de dicha entidad en oficio allegado al proceso obrante a folios 400-403 del cuaderno principal 2. 29 Folios 11-50 del cuaderno principal 1 del expediente físico Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 11 medicamente, destacándose de dicha atención lo siguiente: La paciente ingresó por el servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada a eso de las 10:12 minutos de la noche del día 1 de octubre de 201130.
Datos de ingreso: hechos desconocidos, es traída por la policía, tiene múltiples heridas por arma de fuego. Subjetivo: palidez mucocutánea, obesa, tiene herida en brazo derecho con fractura completa de diáfisis de humero, pulsos presentes, se coloca férula de yeso, herida en seno derechos, herida en seno izquierdo, herida en mulso derecho, herida en región lumbar derecha, abdomen con dolor y signos evidentes de irritación peritoneal, se coloca sonda vesical y la orina es clara.
Conducta: laparotomía exploratoria. La impresión diagnostica fue la siguiente: DISPARO DE ARMA CORTA: OTRO LUGAR ESPECIFICADO HERIDA DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL HUMERO HERIDA DE LA MAMA HERIDA DE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS Como indicaciones médicas se dieron las siguientes: “1.HOSPITALIZAR 2.NVO 3.LEV HARTMAN 1000CC A CHORRO, CONTINUAR A 150 CC HORA 4.
HAEMACEL 500CC A CHORRO, 5. TRAMADOL 50 MG SC AHORA 6. SS CH-HEMOCLASIFICACIÓN – P DE O-RX TORAX-RX BRAZO DERECHO-RX PELVIS- 7. OXIGENO A 1 LITRO MINUTO 8. RESERVAR 4 U GRE
9. SONDA FOLEY A LIBRE DRENAJE
10. VALORACION POR CIRUGIA”. La paciente fue intervenida quirúrgicamente entre las 11:00 de la noche del día 1 de octubre y las 00:59 horas del día 2 de octubre de 2011, en cuyo informe31 se destacan los siguientes procedimientos, así: “(…) 30 Folio 13-16 del cuaderno principal 1 del expediente físico 31 Folio 222 del cuaderno principal 2 del expediente físico.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 12
1. ANESTESIA GENERAL CON INTUBACION OROTRAQUEAL. 2. ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE PREPARA ABDOMEN Y TORAX.
3. INCISIÓN MEDIANA SUPRAINFRAUMBILICAL, SE PENETRA A CAVIDAD ABDOMINAL Y ENCUENTRO HEMOPERITONEO DE UNOS 800 CC DE SANGRE CON COAGULOS, PERFORACION TRANSFIXIANTE DE YEYUNO CON SALIDO DE CONTENIDO ALIMENTICIO A 60 CM DEL TRIANGULO DE TREITZ, ADEMAS HAY HERIDA EN FORMA DE ESTRELLA EN LÓBULO HEPÁTICO IZQUIERDO CON SANGRADO VENOSO ACTIVO QUE SE CONTROLA EMPAQUETANDO CON COMPRESAS. 4.
PROCEDO A REALIZAR MANIOBRA DE MATTOX LEVANTANDO EL COLON DESCENDENTE Y DESINSERTANDOLO DEL ANGULO ESPLENICO, REVISO EL BAZO Y ESTA NORMAL, ARTERIA AORTA Y NO TIENE LESIONES NI HEMATOMA RETROPERITONEAL. 5. PROCEDO A LA REVISION DE TODAS LAS VISCERAS ABDOMINALES, REVISO TODO EL INTESTINO DELGADO Y ENCUENTRO PERFORACION TRANSFIXIANTE DE YEYUNO CON SALIDA DE CONTENIDO ALIMENTICIO A 60 CM DEL ANGULO DE TREITZ Y REVISO COLON EN TODA SU EXTENSION SIN LESIONES Y ESTOMAGO SIN EVIDENCIA DE PERFORACIONES. 6.
PROCEDO A REALIZAR MANIOBRA DE CATELL Y LEVANTO EL COLON DERECHO REVISANDO LA VENA CAVA QUE ESTA INTEGRA EN SU TRAYECTO ABDOMINAL, NO HAY HEMATOMA RETROPERITONEAL.
7. REALIZO CONTROL DE DAÑOS YA QUE LA PACIENTE TIENE HIPOTENSION SOSTENIDA Y DESATURACION.
8. SE INCIDE CON BISTURI EN LA LINEA AXILAR MEDIA DERECHO, SE DISECA POR PLANOS HASTA PENETRAR POR ESPACIO INTERCOSTAL Y PENETRAR A CAVIDAD PLEURAL, OBTENIENDOSE SALIDA DE AIRE Y SANGRE SE COLOCA TUBO DE TORAX SIN COMPLICACIONES EN LINEA MEDIO AXILAR Y SE FIJA AL TORAX CON SEDA Y SE CONECTA A TRAMPA DE AGUA.
9. SE VUELVE A CAVIDAD ABDOMINAL Y CON HILADILLOS SE REALIZAN NUDOS QUE CONTROLAN LA CONTAMINACION DEL YEYUNO SIN SUTURAR HERIDAS SE REVISA NUEVAMENTE LA ZONA TRAUMATICA HEPATICA EN LOBULO IZQUIERDO QUE PERSISTE CON SANGRADO VENOSO ACTIVO, SE COLOCA GELFOAM Y SE COLOCA PUNTOS DE SUTURA QUE CONTROLAN EL SANGRADO, SE COLOCAN TRES COMPRESAS EN EL AREA PARA REALIZAR EMPAQUETAMIENTO Y CONTROL DE HEMOSTASIA.
10. SE COLOCA BOLSA DE BOGOTA Y SE PASA A SALA DE RECUPERACION ANESTESICA CON VENTILACION ASISTIDA, SE PRETENDE CONTROLAR EL FENOMENO DE TRIADA DE LA MUERTE: ACIDOSIS, HIPOTERMIA Y COAGULOPATIA.
11. SE PRETENDE TRANSFUNDIR Y ESTABILIZAR EN FORMA HEMODINAMICA Y EN 12 HORAS SE EVALUARÁ POR CIRUGIA GENERAL DE TURNO PARA CONTINUAR LA CIRUGIA CON SUTURAS Y LAVADO DE CAVIDAD ABDOMINAL CON DESEMPAQUETAMIENTO HEPATICO”. Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 13 Terminada la intervención quirúrgica y conforme la hoja de indicación médica32 de la historia clínica registra las órdenes del médico especialista en cirugía general, así: “1.
TRASLADO A SALA DE RECUPERACION ANESTESICA CON VENTILACIÓN ASISTIDA.
2. LACTATO DE RINGER 500 CC CADA 4 HORAS. 3. TRANSFUNDIR 4 UNIDADES DE G.R.E. COMPATIBLES. 4. DIPIRONA 2 G IV CADA 4 HORAS 5. RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HORAS.
6. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 G IV CADA 6 HORAS. 7. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS.
8. SONDA VESICAL A CISTOFLO.
9. MONITOREO DE SIGNOS VITALES EN SALA DE RECUPERACION ANESTESICA.
10. SE PRETENDE REINTERVENIR EN 12 HORAS DESPUES DE TRANSFUSIONES Y CUANDO ESTE MAS ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, PARA DESEMPAQUETAR Y REALIZAR SUTURA DE PERFORACIONES DE INTESTINO”. (Negrillas fuera de texto) Que conforme la evolución médica y los registros de enfermería que reposan en la historia clínica se extrae lo siguiente: 01 de octubre de 2011, 23:00 horas: Ingresa usuaria al servicio de CX con LEV pasando (ilegible) 500 cc por una vía periférica presenta heridas múltiples en tórax derecho, tórax izquierdo, en espalda, herida lumbar, herida en brazo y hombro derecho y con férula de yeso.
Se monitoriza TA: 65/30 SPO2: 91% llega con cánula nasal y 02. La paciente se observa en malas condiciones responde con dificultad a las preguntas y comenta que ya no puede más. El Dr. Carriel da anestesia general con entubación orotraqueal. Se realiza asepsia y antisepsia del área QX33. 02 de octubre de 2011, 02:00 horas: Ingresa – traen en camilla a recuperación usuaria en muy malas condiciones generales con entubación orotraqueal para ventilación mecánica que se instala con parámetros de anestesia: modo SIM FR 12X, (ilegible) 600 CC, PRRP 5 CM (ilegible) F102 60 – Se monitoriza: TA: 86/16 FC 118X Spo2 99% Se administra mezcla de Dopamina 2amp + 500cc Solución Salina a 60 CC/hora;
Sedación asl Solución Salina 100CC más 30mgrs de (ilegible) más dos amp de fentanyl a 10CC/hora; Se Inicia transfusión Sanguínea 1ª unidad de GRE O Negativo; tA: 86/17, FC 118X presenta petequias alrededor de Sitio de venopunción, se le avisó al Dr Ariza, refiere que ya tiene dosis de Hidrocortisona; usuaria post QX laparotomía exploratoria más rafia hepática – autotransfusión + toracotomía cerrada derecha más empaquetamiento con TRES compresas estériles – Bolsa de Bogotá – drenando material hemático por pleurovac, sonda vesical a drenaje libre por cistoflo – orina clara;
Nota el miembro superior derecho presenta trae férula de yeso, cubierto con vendaje elástico – usuaria en muy malas condiciones generales. 03:00 de la mañana: Termina 1ª Unidad de GRE O Negativo de transfundir. Se llama al laboratorio para que nos hagan el favor de subir el resto – informan que no hay más GRE de este grupo sanguíneo.
Nota – Usuaria que presenta hipotensión 76/17, se le avisa al dr Carriel quien ordena verbalmente Subir dopamina a 80 CC/hora; se administró tto ordenado – taquicárdica – hipotensa34. A las 07:00 de la mañana la enfermera H. Gladys deja la anotación de que está pendiente la transfusión sanguínea cuando resulte 32 Folio 216 del cuaderno principal 2 del expediente físico. 33 Folio 233 del cuaderno principal 2 del expediente físico 34 Folio 234 del cuaderno principal 2 del expediente físico Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 14 sangre O (-)35.
A las 8:00 de la mañana am se comenta paciente al anestesiólogo de turno Dr. Ospina y verbal ordena disminuir dopamina, sedación 3 cc/h. A las 08:00 de la mañana señala que se llamó al laboratorio por las unidades de sangre pendientes y la DR Francy refiere que no hay más unidades de O (-), se le avisa a la jefe de (Urgencias) disponible de piso jefe Mireya Mariño. A las 09:50 de la mañana refiere que la paciente entra en paro cardo (respiratorio) se reanima, se hace desfibrilación, pero la paciente no responde, se hace reanimación por 20 minutos y fallece a las 10:15 de la mañana. iii.
Epicrisis36 perteneciente a la señora Yasmin Ortiz Rodríguez. Resumen de atención paciente ingresa en compañía de la Policía Nacional quienes refieren múltiples heridas con arma de fuego en, la paciente llega en mal estado general, hemodinamicamente inestable, diaforetica, hipotensa con múltiples heridas paf a saber: herida en brazo derecho con fractura completa dé diáfisis de humero, herida en seno derecho, herida en seno izquierdo, herida en muslo derecho, herida región lumbar derecha se traslada de inmediato a quirófano para laparotomía exploratoria siendo 5 23:00 horas anestesia general con intubación orotraqueal. asepsia y antisepsia, se prepara abdomen y torax, incisión mediana suprainfraumbilical se penetra a cavidad abdominal y se encuentra hemoperitoneo de unos 800 cc de sangre con coágulos, perforación transfixiones de yeyuno con salida de contenido alimenticio a 60 cm del Angulo de treitz, además hay herida en forma de estrella en lóbulo hepático izquierdo con sangrado venoso activo que se controla empaquetando con compresas.
Se realiza maniobra de mattox levantando el colon descendente y desinsertandolo del Angulo esplénico, se revisa el bazo y esta normal, arteria aorta y no tiene lesiones ni hematoma retroperitoneal. Se realiza la revisión de todas las vísceras abdominales. se revisa todo el intestino delgado, y encuentro perforación transfixiante de yeyuno con salida de contenido alimenticio a 60 cm del Angulo de treitz y reviso colon en toda su extensión sin lesiones y estomago sin evidencia de perforaciones.
Se procede a realizar maniobra de catell y levanto el colon derecho revisando la vena cava que esta integra en su trayecto abdominal, no hay hematoma retroperitoneal. Se realizó control de daños ya que la paciente tiene hipotensión sostenida y desaturacion. Se incide con bisturí en la línea axilar media derecho, se diseca por planos hasta penetrar por espacio intercostal y penetrar a cavidad pleural, obteniéndose salida de aire y sangre se coloca tubo de tórax sin complicaciones en línea medio axilar y se fue al tórax con seda y se conecta a trampa de agua. 35 Folio 234 del cuaderno principal 2 del expediente físico 36 Folio 11-12 del cuaderno principal 1 del expediente físico Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 15 Se vuelve a cavidad abdominal y con hiladillos se realiza nudos que controlan la contaminación del yuyeno, sin suturar heridas, se revisa nuevamente la zona traumática hepática en lóbulo izquierdo que persiste con sangrado venoso activo, se coloca gelfoam y se coloca puntos de sutura que controlan el sangrado, se colocan tres compresas en el área para realizar empaquetamiento y control de hemostasia.
Se coloca bolsa de Bogotá y siendo las 00:59 horas se pasa a sala de recuperación anestésica con ventilación asistida. se pretende controlar el fenómeno de triada de la muerte: acidosis, hipotermia y coagulopatia. Se pretende transfundir y estabilizar en forma hemodinámica y en 12 horas se evaluará por cirugía general de turno para continuar la cirugía con suturas y lavado de cavidad abdominal con desempaquetamiento hepático. 02-10-2011 07:30 horas Paciente inestable en muy malas condiciones generales con sedación y vasopresor hipotensa no se ha podido transfundir por no disponibilidad de gre histocompatibles.
Paciente en muy malas condiciones generales con hipotensión con ventilación mecánica se realizan maniobras de reanimación sin obtener resultados, a las 10:15 horas del día 02/10/2011 se declara clínicamente muerta. iv. Acta de la inspección técnica a cadáver de fecha 02 de octubre de 201137 realizada por la fiscalía séptima seccional de Florencia, de la cual se destaca: “El grupo de actos urgentes se desplazó hasta la morgue del hospital maría inmaculada con el fin de realizar inspección técnica a cadáver, al llegar al lugar nos encontramos con un cuerpo sin vida de sexo femenino quien en vida respondía al nombre de Yasmin Ortiz Rodríguez identificado con cedula de ciudadanía número 55.171.703 de Neiva, en suspensión de cubito dorsal suspendido sobre un mesón de cemento, el cuerpo estaba desnudo, al inspeccionar el cuerpo se le encontró un orificio en la región tercio medio brazo derecho, una herida abierta en la región media lumbar, una abrasión en la región tercio medio brazo derecho, un hematoma en la región mamaria izquierda, hematoma en la región fosa iliaca izquierda, herida superficial en la tercera falange de cuarto dedo mano izquierda, presenta mefomenos (sic) cadavéricos tempranos como livideces en región dorsal.
Al cuerpo no se le hallo más heridas visibles, estas fueron documentadas fotográficamente por parte del señor investigador de la u.r.i. – pt Luis Federman Guarnizo Escarpeta, se procedió a tomar las necrodactilares, luego fue embalado en un contenedor plástico de color blanco con logos de la Policía Nacional y rotulado para dejarlo bajo cadena de custodia del señor sepulturero de turno de la morgue jardines de paz Jhon Fredy Corchuelo, las fotografías del caso serán guardadas en la bodega de imágenes de la Sijin – Decaq”. 37 Folio 59-64 del cuaderno principal 1 del expediente físico Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 16 v. Informe Pericial de Necropsia No. 2011010118001000212 de fecha 03-10- 2011, realizado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Caquetá38, fue la siguiente: “De acuerdo con lo registrado en el Acta de Inspección Técnica a Cadáver, historia clínica allegada y los hallazgos durante la presente necropsia, se puede inferir: 1.
Occiso femenino, 37 años de edad, de nombre Yasmín Ortíz Rodríguez. 2. Presenta herida en lóbulo hepático izquierdo que le produjo hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo) a niveles incompatibles con la vida y posterior deceso. 3. Las otras heridas coadyuvaron al proceso que le llevó a la muerte. 4. Tiempo aproximado de muerte entre 32 y 33 horas contadas regresivamente a partir de octubre 03 de 2011. 17:54 horas.
Causa básica de muerte: Herida por proyectil de arma de fuego. Manera de muerte: Violenta – Homicidio” vi. Peritaje rendido por el medico Luis Eduardo Sanabria Rivera39, especialista en cirugía general con Fellow en cuidados intensivos de Universidades e Instituciones Colombianas, debidamente autorizadas, y sustentado en audiencia de pruebas del 26 de julio de 2019, extrayéndose: Pregunta Respuesta 1.¿Cuál era la condición física de la señora YASMIN ORTIZ RODRÍGUEZ al momento de su ingreso al Hospital María Inmaculada el día 01 de octubre de 2011? En la historia clínica se describe una paciente que ingresa el día 01 de octubre de 2011 a las 22:12:14 horas en "mal estado general" "hemodinámicamente inestable" "diaforética" con palidez mucocutánea" con múltiples heridas por proyectil de arma de fuego que comprometen "brazo derecho con fractura completa de diáfisis de humero, herida en seno derecho y seno izquierdo, herida en muslo derecho, herida en región lumbar derecha, abdomen con signos de irritación peritoneal".
En las notas de enfermería se escribe ingresando al quirófano a las 23:00:00 en malas condiciones, con PA: 65/30, en malas condiciones, "responde con dificultad a las preguntas y comenta que ya no puede más". PUEDO DECIR QUE LA PACIENTE INGRESA EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES CON CHOQUE, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON PALIDEZ MUCOCUTANEA, EN ESTADO CRÍTICO. 2.
¿El procedimiento realizado por los galenos del Hospital María Inmaculada en la atención de urgencias del 02 de El procedimiento realizado es el de iniciar líquidos Hartman 1.000 a chorro, gelifundol- haemacel (un expansor sanguíneo) a chorro, es traslada en 48 minutos al quirófano en donde es intervenida quirúrgicamente 38 Folio 52-58 del cuaderno principal 1 del expediente físico 39 Folio 328-332 del cuaderno principal 2 del expediente físico Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 17 octubre de 2011, fue adecuada? Explique su respuesta. realizando laparotomía, cirugía de control de daño, toracostomía cerrada derecha, autotransfusión de 200 cc de sangre, transfusión de 1 unidad de globulos rojos, reanimación, soporte con dopamina (vasopresor), intubación orotraqueal, ventilción mecánica, monitoreo, soporte en recuperación y reanimación cardiocerebro pulmonar a pesar de lo cual fallece el 02 de octubre de 2011 a las 10:15:00 horas (12 horas después de su ingreso).
El procedimiento quirúrgico es una cirugía denominada de control de daño dadas las condiciones críticas de la paciente que incluyó exploración de toda la cavidad abdominal, el drenaje de un hemoperitoneo de 800 cc, de empaquetamiento hepático por una herida grado Ill del lóbulo izquierdo con sangrado activo, ligadura de lesión intestinal del yeyuno con contaminación intestinal y tubo de tórax derecho por hemotórax.
(….) La cirugía de control de daños es una técnica quirúrgica que intenta evitar la triada de coagulopatía, hipotermia y acidosis en los pacientes con múltiples lesiones. Consiste en tres fases, las cuales son: laparotomía inicial, estabilización en unidad de cuidados intensivos (UCI) y cirugía definitiva. Durante la laparotomía inicial se realizan esfuerzos para controlar el sangrado quirúrgico y no quirúrgico (mediante empaquetamiento) y evitar la contaminación peritoneal.
En la fase de estabilización se corrigen la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía en la UCI. Durante la cirugía definitiva se retira el empaquetamiento y se realiza la reparación definitiva de las lesiones. CON BASE EN LA HISTORIA CLÍNICA Y LA BIBLIOGRAFIA EXISTENTE PUEDE CONCLUIRSE QUE LA ATENCIÓN PRESTADA A LA PACIETNE YASMÍN ORTIZ RODRÍGUEZ FUE LA CORRECTA CON APEGO A LOS PROTOCOLOS DE REANIMACIÓN Y A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA UNIVERSALMENTE ACEPTADA PARA ESTE TIPO DE CONDICION CLÍNICA. 3.
¿Cuál fue la causa más cercana de la muerte de la señora Yasmin Ortiz Rodríguez? (…), con base en lo anteriormente expuesto la causa más probable de muerte es un proceso denominado triada de la muerte como consecuencia de choque hipovolémico secundario a las múltiples heridas por Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 18 proyectil de arma de fuego que le fueron infringidas a la paciente. 4.¿Qué tan determinante fue la ausencia de transfusión sanguínea en la muerte de la señora Yasmin Ortiz Rodríguez? En la historia clínica aparece reportado un cuadro hemático de fecha 01 de octubre de 2011 a las 23:40:00 que reporta una hemoglobina de 10.68 g./dl con hematocrito de 33.83%, lo que desvirtúa que la hemorragia y por tanto la muerte pudiera deberse exclusivamente al choque hipovolémico. si bien es cierto que la transfusión de sangre y hemoderivados contribuyen al manejo del choque en este caso no explicaría por sí solo la muerte de la paciente Yasmín Ortíz Rodríguez, se informa en las notas de enfermería la autotransfusión de 200 cc de sangre y el paso de 1 unidad de GRE 0 negativo.
Se pretendía con el manejo inicial y la cirugía de control de daño estabilizar al paciente y permitir una segunda reintervención con intenciones de manejo definitivo, sin embargo, como se puede revisar en las notas de enfermería en recuperación nunca se logró compensar el choque, las cifras tensionales permanecieron en rangos de 86/16, 55/27 y 68/30 con taquicardia persistente de 122, 138, 147, lo que habla de las condiciones críticas post-operatorias a pesar del manejo con empaquetamiento hepático y ligadura de asas intestinales.
En la epicrisis puede leerse que a las 00:59 del 02 de octubre se para a recuperación con la intención de controlar la triada de la muerte para reintervenir quirúrgicamente. CON BASE EN LA HISTORIA CLÍNICA, LOS REPORTES DE LABORATORIO, EL REPORTE DE AUTOTRANFUSIÓN DE 200 CC DE SANGRE Y EL PASO DE 1 U DE GRE O NEGATIVO COMPATIBLES PUEDE CONCLUIRSE QUE SI BIEN LA TRANSFUSIÓN ERA IMPORTANTE EN LE MANEJO DE SU CUADRO CLÍNICO NO FUE DETERMINANTE EN LA MUERTE DE LA PACIENTE YASMÍN ORTIZ RODRÍGUEZ.
¿Cuáles eran las probabilidades de vida de la señora YASMIN ORTÍZ RODRÍGUEZ? Como ya se dijo la mortalidad por la presencia de triada de la muerte implica una mortalidad de hasta el 90% y la mortalidad por trauma tiene una distribución trimodal: muertes inmediatas del 50%, las tempranas del 30% en las primeras 6-12 horas. Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 19 Otro hecho importante se presenta en la gravedad de la lesión, con presencia de trauma penetrante de alta energía, el paciente con trauma tiene mayor probabilidad de muerte debido a las alteraciones metabólicas pre y postquirúrgicas.
El ISS es un índice que se correlaciona con la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria después del trauma. Para el caso que nos ocupa existen puntajes de gravedad de la lesión que se correlacionan con la mortalidad, el más utilizado mundialmente es el ISS por sus siglas en inglés Injury Severity Score [ISS]) de al menos 40 puntos que corresponde a las lesiones en tórax, abdomen y extremidades.
De la misma manera, como se dijo con base en la historia clínica, a pesar del manejo la paciente nunca recupero cifras aceptables de presión arterial y permaneció taquicardia durante su estancia en urgencias, quirófano y recuperación. CON BASE EN LA LITERATURA Y EN EL INDICE DE TRAUMA PUEDE CONCLUIRSE QUE LA MORTALIDAD PARA EL CASO DE LA PACIENTE YASMIN ORTÍZ RODRÍGUEZ ES SUPERIOR AL 80%.
Conforme lo probado en el proceso, se observa que la víctima al ingresar al centro hospitalario el día 01 de octubre de 2011, a las 10:12 pm, se encontraba en muy malas condiciones generales debido a las heridas causadas por proyectil de arma de fuego, que en virtud de tal situación fue atendida por los médicos del Hospital María Inmaculada, determinándose a su ingreso una laparotomía exploratoria, para efectos de verificar el control de daños y estabilizar la vida de la paciente.
Que, el procedimiento médico de laparotomía exploratoria se dio inicio siendo las 23: horas del mismo día y se encontró hemoperitoneo40 de unos 800 cc de sangre con coágulos, perforación transfixiante de yeyuno con salida de contenido alimenticio a 60 cm del triángulo de treitz, además hay herida en forma de estrella en lóbulo hepático41 40 Presencia de sangre libre en la cavidad peritoneal, que casi siempre requiere una intervención quirúrgica, para reparar la lesión sangrante 41 Los segmentos del hígado se caracterizan por tener una distribución propia de ramas de arterias y venas.
A cada segmento le llega una ramificación de la arteria hepática, sale una ramificación de la vena hepática y también le llega una ramificación de la vena porta. A este paquete vascular tan complejo se le suma la vía biliar, también distribuidas sus ramas desde cada segmento. En el lóbulo hepático derecho, que es el más grande, irrigado por la arteria hepática derecha, se identifican cuatro segmentos: En la parte superior o infradiafragmática encontramos los segmentos VII (posterior) y VIII (anterior). En la parte inferior observamos los segmentos VI (más posterior o lateral) y V (más anterior o medial).
En el lóbulo hepático izquierdo se identifican 3 lóbulos: El II subdiafragmático o anterior del lóbulo izdo. El III situado por debajo del II o posterior del lóbulo izdo. Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 20 izquierdo con sangrado venoso activo, cual se controló con empaquetado de compresas y sutura, estableciéndose que aunado a ello, se encontró con hipotensión sostenida la cual conforme la literatura médica ocurre -cuando la presión arterial es mucho más baja de lo normal, esto significa que es posible que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciban suficiente sangre- y desaturación que se presenta -cuando la saturación arterial de oxígeno desciende un 4% o más, y otros cuando además de un descenso del 4%, la saturación mínima desciende por debajo del 90% de la saturación de oxígeno de la hemoglobina-.
Que finalizada la intervención quirúrgica exploratoria la cual duró aproximadamente 120 minutos, terminándose el día 02 de octubre de 2011 a las 00:59 horas, se estableció que controlado el sangrado, se colocó bolsa de bogotá42, se indicó ventilación asistida para controlar la triada de la muerte43 –acidosis, hipotermia y coagulopatía, ordenándose la transfusión de 4 unidades GRE para estabilizar hemodinámicamente y revaloración en 12 horas por cirugía general de turno para continuar la cirugía con suturas y lavado de cavidad abdominal con desempaquetamiento hepático.
Verificada la actuación médica prestada a la paciente, hasta este punto, no se observa que la entidad hospitalaria a través de sus profesionales de la salud haya incurrido en ninguna falla médica, pues contrario sensu, se evidencia es la diligencia en la atención prestada a la señora Yasmin Ortiz Rodríguez, pues recordemos que esta desde su ingreso fue intervenida quirúrgicamente y estabilizada, sin que sobrepasara el tiempo de 2 horas.
Ahora bien, la parte actora alega la presunta falla, en la imposibilidad de trasfusión de sangre ordenada por el médico tratante, señalando que la misma no se cumplió y, por tanto, esta fue la causa determinante de la muerte. Al respecto, en las notas de enfermería de la historia clínica, se observa que tan pronto la paciente salió de cirugía y fue trasladada a sala de recuperación con ventilación asistida y con entubación orotraqueal, el día 02 de octubre a las 02 horas, se indicó que esta se encontraba en muy malas condiciones generales, así mismo se inició la transfusión sanguínea de una unidad de GRE negativa, la cual concluyó siendo las 03:00 am del mismo día, advirtiéndose que se encuentra pendiente transfusión sanguínea.
No obstante, una vez revisada la historia clínica, se observa que siempre se resaltó las malas condiciones generales de la paciente, es decir, que esta nunca presentó una mejoría o una estabilización en su estado de salud, no pudiéndose demostrar en este evento, la posible falla endilgada a las entidades demandadas. Ahora bien, como el quid del asunto versa, es en establecer, si la víctima falleció como consecuencia directa de la no transfusión sanguínea, la parte actora tenía la obligación de probar dicha situación y al respecto, se aportó el dictamen pericial realizado por el médico Luis Eduardo Sanabria Rivera, quien lo sustentó en audiencia de pruebas del 26 de julio de 2019, destacándose: El IV o medial.
El segmento I o caudado, se encuentra en la parte posterior del hígado. Estos segmentos tienen implicaciones en la cirugía hepática. El hígado, como todos los órganos, está compuesto por células. La mayoría de las células que encontramos en el hígado son los hepatocitos. También hay otros tipos de células en el hígado, como la de los vasos sanguíneos y los conductos biliares. 42 La denominada bolsa de Bogotá consiste en la fijación a la fascia o la piel de una bolsa estéril de 3L de irrigación o similar material, la que provee cobertura atraumática de las vísceras expuestas y permite la visualización y monitoreo permanente del estado de las mismas. 43 Se desarrolla como consecuencia de los cambios metabólicos inducidos por el politraumatismo Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 21 “(…) Si se trata de la señora jazmín Ortiz Rodríguez, tiene 37 años de edad, es una paciente que ingresa acompañada por la policía por múltiples heridas por arma de fuego, en muy malas condiciones a la clínica al hospital, rápidamente intervenida por cirugía general con una laparotomía y control de daños que me imagino que ahorita explicaré qué quiere decir.
La paciente pasa recuperación en las siguientes 12 horas muy inestable, falleciendo en las siguientes horas posteriores al ingreso en recuperación de la del mismo hospital María Inmaculada. La atención fue muy corta realmente y las condiciones de la paciente de su ingreso eran muy, muy malas y muy, muy graves. ¿La primera pregunta es, cuál era la condición física de la señora yasmín Ortiz Rodríguez al momento de su ingreso al hospital María Inmaculada, el primero de octubre del 2011? Mi respuesta con base en la historia clínica es que usted al paciente que ingresa ese mismo primero de octubre del 2011 a las 22:12:14 h según la como reza la historia clínica en muy mal estado general hemodinámicamente inestable, es decir, inestabilidad hemodinámica quiere decir hipotensa sin taquicardia diáforética, quiere establecer sudorosa con palidez mucutanea (…) Con múltiples heridas o proyectil arma de juego que comprometen el brazo derecho con fractura completa de la diáfisis del húmero herida en seno derecho en seno izquierdo, herida en muslo derecho, herida en región lumbar, derecha y abdomen con signos de irritación peritoneal.
En la nota de enfermería, desde su ingreso al se reporta que fue ingresada a las 23:00, o sea, prácticamente pasaron 45 minutos desde su ingreso para que de una fuera llevada a cirugía. (…) Resumiendo lo que me hacen la pregunta, puedo decir que la paciente ingresa en muy malas condiciones generales, con choque inestabilidad hemodinámica con paridad mucutánea en un estado crítico, condición muy grave al quirófano. (…) A la siguiente pregunta, la pregunta número dos, el procedimiento realizado por los galenos del hospital María Inmaculada en la atención de urgencias del 2 de octubre del 2011, fue adecuada, explique su respuesta.
O sea, 12 horas después de su ingreso, el procedimiento que se le hizo cirugía de control de daños que se utiliza dadas las condiciones críticas de la paciente, que incluyó exploración de toda la cavidad abdominal, el drenaje demoperitoneo, o sea, la sangre que tenía en el abdomen, que corresponde a 800 cm3 empaquetamiento hepático por una herida grado 3 del lóbulo izquierdo con sangrado activo.
Empaquetamiento quiere decir que uno pone compresas o pone para tratar de parar el sangrado del hígado. Grado 3 habla de la gravedad del daño en el hígado grado 1 es una herida superficial grado dos, es una herida un poco más avanzada y grado 3 quiere decir que ya hay mucho más grave la lesión en el hígado. ¿Qué hacemos nosotros en el control de daños? No se pone uno a hacer anastomosis ni a suturar ni a pegar el intestino, simplemente se amarra esos cabos para que no contaminen más y se deja abandonado en dentro del Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 22 abdomen para que posteriormente, si el paciente sale vivo, si el paciente está en mejores condiciones, poderlo pasar y hacerle ya la cirugía definitiva.
En este caso se trata de preservar la vida y evitar lo que nosotros hemos considerado que se llama triada de la muerte, que es coagulopatía, es decir que no coagula la sangre, hipotermia, que es que por las mismas condiciones y todo se baja los grados de temperatura y acidosis metabólica, el mismo organismo tratando de salvar su vida, hace que el lactato y todos los mecanismos hagan que el PH se baje y eso aumenta la coagulopatía cuando la gente presenta triada de la muerte, las probabilidades de morir son del 80. 90% de los casos.
En este caso la paciente lo que se trató fue de disminuir esta posibilidad. (…) o sea lo que se hizo inicialmente, estabilidad en una unidad adecuado, intensivo o en recuperación, y luego sí pasarlo a una cirugía definitiva uno le quita lo que es el empaquetamiento se llama desempaquetar y controlado todo eso, pues uno ya sí procedería a hacer las anastomosis las futuras que, pero en este caso lo que se quiere hacer es básicamente salvarle la vida a la paciente y evitar la contaminación fecal, cuando uno anuda los cabos del intestino, la fase de la estabilización se corrige la hipotermia o si se calientan los líquidos se ponen calientes.
Aquí reporto que, con base en la historia clínica y la bibliografía existente, puedo concluir que la atención prestada a la paciente Yazmín Ortiz Rodríguez fue la correcta en ese momento, con apego a los protocolos de reanimación y a la técnica quirúrgica universalmente aceptada para este tipo de casos. Fue la causa más cercana de la muerte de la señora jazmín Ortiz Rodríguez, Obviamente la paciente, como ya lo hemos estado diciendo, corresponde a una coagulopatía hipotermia y acidosis que ha sido denominada tierra de la muerte como se ve en el gráfico, se vuelve un triángulo y lo uno lleva al otro, la coágulopatía perpetúa la acidosis la acidosis perpetúa la hipotermia y hacen un círculo vicioso, lo que hace que el paciente no le coagule la sangre, no le puede poner sangre lo que quiera y el paciente, de todas maneras, no, no le coagula, no le sirve la coagulación, la presencia de la actividad de la de la coagulopatía hipotermia ha sido metabólica en un paciente grave, conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 90%, o sea de 10 pacientes 9 mueren o 100 pacientes, el 90% fallecen.
(…)Por lo tanto, la meta de la cirugía de control de daños es evitar que el paciente lesionado se establezca esta condición, la distribución primordial, que yo estoy diciendo con esto que hay una distribución de muerte en los pacientes tan graves, hay una que es inmediata, en los cuales el 50% ocurren después del trauma debido a lesiones graves e irreparables, como una ruptura del corazón de la aorta de grandes vasos, muertes tempranas que ocurre en el 30% durante las primeras 6 a 12 horas debido a hemorragia de órganos abdominales o lesiones intracraneales graves.
En este caso, pues el paciente falleció en las siguientes 12 horas y muerte tardía en que el paciente sale vivo. Pero sus condiciones hacen que se prolongue la estancia, pero definitivamente el paciente termina falleciendo. Ante todos esos retos, pues se creó lo que hemos estado haciendo y lo que hicieron los cirujanos en ese momento, el cirujano en ese momento que es cirugía de control de daños como una técnica quirúrgica que ha logrado mayor aceptación en los últimos 20 años.
Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 23 Entonces a la respuesta en base a lo anterior, es la causa más probable de muerte, es un proceso denominado criado de la muerte como consecuencia de choque hipovolémico secundario a múltiples heridas por proyectil de arma de fuego que le fueron infringidas a la paciente.
¿Cuarto, que tan determinante es la ausencia de transfusión sanguínea y la muerte de la señora Yazmín Ortiz Rodríguez.? Con base en la historia clínica y en lo que yo pude revisar en la historia clínica, aparece reportado un cuadro hemático. El primero de octubre a las 23:40 h, o sea, cerca la hora de la cirugía reportada con una hemoglobina de 16, que es una hemoglobina prácticamente normal para estos casos.
Toni matoquito, de 33, lo que desvirtúa que la hemorragia importante de la muerte pudiera ser exclusivamente al choque hipovolémico que hemos estado hablando, las que hacen que el paciente. Que no exclusivamente la hipovolemia si es cierto que la transfusión de sangre derivados contribuye al manejo del choque. Eso es evidente y pues es obvio, en este caso no. (…) La muerte de la paciente Yasmín Ortiz Rodríguez se informa en las notas de enfermería, autotransfusión, o sea, le pusieron 260 de ella misma y una unidad de glóbulos rojos o negativos.
Que es la que uno pone en emergencias cuando no tiene más sangre o cuando no sabe ni siquiera que eso se pone sin pruebas cruzadas ni nada. Si a ella se le puso una unidad. Que se pretendía con el manejo inicial y la cirugía de control del año, se estabilizar al paciente y permitir una segunda reintervención con intenciones de manejo definitivo.
Sin embargo, como se puede revisar en las notas de enfermería que están en recuperación, nunca se logró compensar el choque. Los pacientes tienen reportes en las en la historia clínica en enfermería con presiones taquicardia quiere decir que la frecuencia cardíaca estuvo siempre elevada, 122138147 lo que ahora habla de la gravedad y las condiciones críticas de la paciente en el postoperatorio, a pesar del manejo con empaquetamiento y ligadura de la salsa intestinal.
En la epicrisis puede leerse también que era 0059 se pasa a recuperación con la intención de controlar la clave de la muerte para reintervenir, posteriormente el cirujano escribe que la idea era básicamente esa. Entonces a esa pregunta, con base en la historia clínica, los reportes de laboratorio, le porte autotransfusión de 200 de sangre y el paso de una unidad de glóbulos rojos o negativo pueden concluirse que, si bien la transfusión era importante, no podemos desconocer que no sea importante, pero no fue la causa determinante de la del fallecimiento de la paciente Yazmín Ortiz Rodríguez.
¿Y a la quinta pregunta, cuál eran las probabilidades de vida de la señora Yazmín Ortiz Rodríguez? Yo respondo que como ya se dijo, la mortalidad por la presencia de la muerte implica una mortalidad del 90% y por trauma con la distribución trimodal del 50 al 30% en las primeras 6 a 12 horas. (…) Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 24 Ese packing hepático y junto con la laparotomía y cuidados intensivos con el fin de evitar la triada de la muerte, en el caso de la señora jazmín Ortiz, se hizo de manera adecuada, sí estaba completamente indicada la cirugía de control de daños estaba completamente el packing, quiere decir empaquetamiento hepático, que es lo que uno hace, las suturas y el amarrar porque prácticamente es que usted amarra el intestino, no lo sutura ni lo pega, lo deja ahí abandonado el paso recuperación la utilización de la dopamina los pacientes generalmente mientras se recuperan y todo luego sí pasan a la unidad de cuidado intensivo en este caso la paciente se queda en recuperación y las notas hablan de que nunca realmente se pudo controlar la presión arterial y mejorar el choque.
Siempre estuvo hipotensa la taquicardia, eso habla de la gravedad de las lesiones. En mi opinión, el manejo que el cirujano le dio era el adecuado en ese momento. Adicionalmente a ello, existe una pregunta relacionada con la conclusión que usted hace es que, si bien la transfusión no era indispensable, sí podría ser determinante ¿En qué condiciones? porque en todo caso a ella le habían ya dado una unidad de glóbulos rojos y se le había hecho un autotransmisión sanguínea, que podría haber hecho de diferencia la transmisión a la cual se alude en la respuesta número cuatro? Es claro obviamente si hay pérdidas sanguíneas, lo mejor es, pues devolverle de alguna manera la sangre y por eso no puedo decir que no era importante la transfusión, si bien era importante y obviamente era necesario hacerla.
No pareciera con lo que yo tengo y la hemoglobina y todo lo que tenga que hubiera sido la causa determinante, o sea que, si no hubiera habido sangre, ese paciente se hubiera salvado. En mi opinión yo creo que con sangre o sin sangre en esas condiciones que la paciente estaba era muy difícil, como ya lo expliqué por los índices de trauma que el paciente falleciera de pronto no en 12 horas, de pronto hubiera dado más, pero la posibilidad de que exclusivamente con ponerle sangre la paciente hubiera salido viva, es imposible que se pueda llegar a esa conclusión. Y una última pregunta, y es que quiero que usted me haga un favor y me explique el índice ISS que es para efectos de determinar el rango o posibilidades de vida.
¿Digámoslo así en los pacientes en los cuales llegan en estado crítico, como en el caso de la señora jazmín Ortiz, me puede trasladar ese rango ISS y de qué punto a qué puntaje va y ese puntaje? Sí doctora, ese es un score que se ha hecho para tratar de homogeneizar el manejo y que si yo digo que tiene un score de 40 en Neiva es lo mismo que esté en Londres o en Estados Unidos y todo para que la gente sepa la gravedad del trauma y eso va de acuerdo al órgano, si es el hígado, tiene mayor como es más grande y tienen más riesgos, entonces el índice es superior, entonces no va a ser o sino 1015 el duodeno y el intestino Delgado proximal.
(…) Quiere decir que las primeras horas está determinando qué tan graves son las lesiones. Este paciente a las 12:00 h fallece, o sea no alcanza, y eso que lo que yo veo en la historia clínica es que el paciente prácticamente entró al hospital y de una vez fue a cirugía. No se demoraron más de 45 minutos en lo que está Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 25 escrito en la historia clínica, o sea, pasó derecho a cirugía, a pesar de eso, tuvo todas las complicaciones que la más grave que es fallecimiento.
Ya lo he expresado, ya lo dije, el pronóstico era es que esas condiciones de pronóstico reservado, pronóstico malo, críticamente enfermo se prestan para múltiples interpretaciones, porque uno puede decir, está estable, pero críticamente enfermo. En este caso es una paciente que llega muy inestable con unas heridas graves, tiene heridas en el tórax, porque se nos ha olvidado que si entramos en el abdomen ella también tenía una hemotórax yo también tenía sangre en el pulmón y le hacen la cirugía en ese momento es la limitada de control de daño, le ponen su tubo de tórax, y la pasan a reanimación que es en ese momento, pero la paciente entra muy grave, o sea, la probabilidad de fallecer de esa paciente haciéndole lo que es lo que había que hacerle que yo pienso que fue lo que hizo.
(…) Conforme la sustentación del dictamen pericial rendido por el médico Luis Eduardo Sanabria Rivera, es claro que la causa determinante de la muerte de la señora Ortiz Rodríguez, no puede ser atribuible a la falta de transfusión sanguínea, comoquiera que tal como quedó demostrado, que las condiciones generales de la pacientes eran muy críticas debido al daño que sufrió su organismo como consecuencia de los impactos de proyectil de arma de fuego, tanto así, que tal como lo expone el perito, en su condición tenía una expectativa de fallecer dentro de las 12 horas siguientes a la ocurrencia del hecho, y en nada incidía en que esta fuera transfundida o no, pues su condición no permitió que su cuerpo lograra estabilizarse.
A guisa de lo anterior, y conforme al argumento expuesto en el recurso de alzada por el apoderado de la actora, no logró probar la falla alegada, comoquiera que se encontró demostrado que la causa eficiente del daño traducido en la muerte de la paciente, no es atribuible a las entidades demandadas, sino a su condición médica, aunado a ello, es de señalar que la parte accionante no cumplió con las cargas procesales a ella impuesta, pues su deber tal y como lo indica el artículo 16744 del C.G.P., consistía en demostrar por los medios legalmente dispuestos para tal fin, los hechos que sirvieron de fundamento fáctico de la demanda, indicándose para el efecto que la sola afirmación de manifestar que por falta de transfusión sanguínea falleció la señora Ortiz Rodríguez, se genera un hecho imputable a las entidades accionadas.
Bajo estas condiciones, se encuentra demostrada que no se configuró la falla médica alegada por la parte actora. Ahora bien, en el fallo de instancia, atendiendo las pretensiones de la demanda, se determinó la ocurrencia del daño autónomo denominado pérdida de la oportunidad, pues se consideró que la víctima tenía una posibilidad de sobrevivencia del 20%, situación con la cual se encuentran en desacuerdo las entidades demandadas, pues en su sentir, la Jueza A quo, erró al valorar el peritaje rendido por el médico Dr. Luis Eduardo Sanabria Rivera. 44 Ley 1564 de 2012 artículo 167.
Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen. No obstante, según las particularidades del caso, el juez podrá, de oficio o a petición de parte, distribuir, la carga al decretar las pruebas, durante su práctica o en cualquier momento del proceso antes de fallar, exigiendo probar determinado hecho a la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos.
La parte se considerará en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias técnicas especiales, por haber intervenido directamente en los hechos que dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de incapacidad en la cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.
(…)” Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 26 Frente al caso en cuestión, procederá la Sala a determinar si realizada la transfusión sanguínea de las unidades GRE O-, generaba una expectativa de sobrevivencia cierta de la señora Yasmín Ortiz Rodríguez, es decir, si están reunidos los elementos del daño por la pérdida de oportunidad, esto es, 1) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; 2) Certeza de la existencia de una oportunidad; 3) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima. a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado.
Este presupuesto consiste en el carácter aleatorio del daño final, esto es, que se desconozca a ciencia cierta si la señora Yasmín Ortiz Rodríguez no habría fallecido de haberse realizado la transfusión sanguínea de las 4 unidades GRE O-, ordenado por el médico tratante, para estabilizarla hemodinámicamente y poder reintervenirla quirúrgicamente.
Al respecto, vemos que conforme la historia clínica, analizada en párrafos anteriores la víctima era una paciente con una situación médica critica como consecuencia de heridas por arma de fuego, lo cual le generó “heridas múltiples en tórax derecho, tórax izquierdo, en espalda, herida lumbar, herida en brazo y hombro derecho y con férula de yeso” y “hemoperitoneo de unos 800 cc de sangre con coágulos, perforación transfixiante de yeyuno con salida de contenido alimenticio a 60 cm del triángulo de treitz, además herida en forma de estrella en lóbulo hepático45 izquierdo con sangrado venoso activo, cual se controló con empaquetado de compresas y sutura, estableciéndose que aunado a ello, se encontró con hipotensión sostenida y desaturación” Al respecto, y tal como se advirtió anteriormente, la condición médica de la paciente era crítica, debido a las heridas presentadas en su humanidad, sin embargo, en esta oportunidad vemos que conforme el peritaje médico aportado y sustentado al interior del proceso, después de realizar la valoración de la historia clínica, estableció lo siguiente: Aquí reporto que, con base en la historia clínica y la bibliografía existente, puedo concluir que la atención prestada a la paciente Yazmín Ortiz Rodríguez fue la correcta en ese momento, con apego a los protocolos de reanimación y a la técnica quirúrgica universalmente aceptada para este tipo de casos.
(…) 45 Los segmentos del hígado se caracterizan por tener una distribución propia de ramas de arterias y venas. A cada segmento le llega una ramificación de la arteria hepática, sale una ramificación de la vena hepática y también le llega una ramificación de la vena porta. A este paquete vascular tan complejo se le suma la vía biliar, también distribuidas sus ramas desde cada segmento.
En el lóbulo hepático derecho, que es el más grande, irrigado por la arteria hepática derecha, se identifican cuatro segmentos: En la parte superior o infradiafragmática encontramos los segmentos VII (posterior) y VIII (anterior). En la parte inferior observamos los segmentos VI (más posterior o lateral) y V (más anterior o medial).
En el lóbulo hepático izquierdo se identifican 3 lóbulos: El II subdiafragmático o anterior del lóbulo izdo. El III situado por debajo del II o posterior del lóbulo izdo. El IV o medial. El segmento I o caudado, se encuentra en la parte posterior del hígado. Estos segmentos tienen implicaciones en la cirugía hepática. El hígado, como todos los órganos, está compuesto por células.
La mayoría de las células que encontramos en el hígado son los hepatocitos. También hay otros tipos de células en el hígado, como la de los vasos sanguíneos y los conductos biliares. Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 27 En mi opinión yo creo que con sangre o sin sangre en esas condiciones que la paciente estaba era muy difícil, como ya lo expliqué por los índices de trauma que el paciente falleciera de pronto no en 12 horas, de pronto hubiera dado más, pero la posibilidad de que exclusivamente con ponerle sangre la paciente hubiera salido viva, es imposible que se pueda llegar a esa conclusión. Por lo anterior, se evidencia que el tratamiento médico brindado a la víctima fue el adecuado, sin embargo y pese a los esfuerzos realizados por el personal médico y de conformidad con las conclusiones del perito, las probabilidades con las que contaba la señora Ortiz Rodríguez no eran propiamente de supervivencia, por lo que el primer elemento del daño de la pérdida de oportunidad no se encuentra acreditado. b) Certeza de la existencia de una oportunidad.
De acuerdo a la historia clínica, se tiene que la paciente se encontraba en condiciones críticas de salud, situación que fue advertida en todo momento, pues de las notas de enfermería se extrae que la señora Yasmín en el corto tiempo que se encontró internada no logró estabilizarse hemodinámicamente, pues presentó la triada de la muerte y sus intervenciones ocurrieron como consecuencia para prevenir su deceso, no obstante, y pese que no se logró la cantidad de transfusión sanguínea ordenada por el cirujano tratante, no existía posibilidad de la certeza de una oportunidad de sobrevida o recuperación, pues el perito, advirtió: como ya lo expliqué por los índices de trauma que el paciente falleciera de pronto no en 12 horas, de pronto hubiera dado más, pero la posibilidad de que exclusivamente con ponerle sangre la paciente hubiera salido viva, es imposible que se pueda llegar a esa conclusión. c) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima.
Finalmente, conforme lo probado, en el caso objeto de estudio, no es posible indicar que por el simple hecho de haber realizado las transfusiones la paciente recibiría un beneficio patrimonialmente evaluable, pues contrario sensu, y lo advertido, no contaba con posibilidades de recuperación en la condición que se encontraba, así hubiese sido transfundida.
Así las cosas, para esta Colegiatura se encuentra más que acreditado, que la víctima no contaba con expectativa de vida generada como consecuencia de no haberse realizado la transfusión sanguínea ordenada, pues debido a su estado crítico, no contaba con expectativa de recuperación. Por lo anteriormente expuesto, la Sala revocará la sentencia de fecha 29 de marzo de 2019 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia, y en su lugar se denegarán las pretensiones del presente medio de control, conforme las consideraciones expuestas.
V. Sobre la condena en costas en segunda instancia El artículo 361 del CGP establece que “las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias de derecho”. Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 28 Sin embargo, tal como en anteriores ocasiones lo ha advertido esta instancia, el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 no contiene el imperativo de condenar en costas a la parte vencida, como quiera que si bien establece que «la sentencia dispondrá sobre las condenas en costas», asume categórico que la alocución «dispondrá» significa «mandar lo que se debe hacer» y la remisión que hace a la norma supletoria antes código de procedimiento civil o el código general del proceso es solo para efectos de la liquidación y ejecución de costas.
Teniendo en cuenta que en la jurisdicción contencioso-administrativa la condena en costas no deviene como consecuencia resultar vencido en el proceso contrastado no se realizará condena en costas en cuanto no existe prueba de su causación de conformidad con lo prescrito en el artículo 365 numeral 8 del Código General del Proceso, tal como lo ha hecho el Consejo de Estado en procesos similares47: “En este orden, la Sala observa que, al efectuar la valoración de las pruebas obrantes en el proceso, no existe ninguna que sugiera causación de expensas distintas a los gastos ordinarios del proceso, que son completa responsabilidad del demandante razón que, al margen de la conducta de las partes, sugiere que no procede su imposición al vencido, por lo que no se condenará en costas en esta instancia”.
Por lo tanto, hay lugar a señalar que la condena en costas no procede de manera automática y como se indica en el numeral 8° del artículo 365 del Código General del Proceso, “(…) solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación (…)”. Siendo así, y teniendo en cuenta que en el trámite del proceso en primera instancia no se observa que se hayan causado, ni de las partes un actuar temerario46.
VI. DECISIÓN. En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia de primera instancia, de fecha 29 de marzo de 2019 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia, en el medio de control de reparación directa interpuesto por Heidy Lorena Erazo Ortiz, en contra del Hospital María Inmaculada y otro. En su lugar dispone:
PRIMERO: Denegar las pretensiones de la demanda instaurada por por Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros, en contra del Hospital María Inmaculada y otro.
SEGUNDO: Sin condena en costas y agencias en derecho en la instancia.
TERCERO: Notificar la presente decisión en la forma prevista en el artículo 203 del CPACA. 46 Consejo de Estado, sección segunda, subsección B, sentencia de fecha 09/11/2023, dentro del expediente con Radicado No. 18001233300020160019201 (2350-2020), siendo MP Demandante: Heidy Lorena Erazo Ortiz y otros Demandado: Caprecom EPS y HMI Radicado No. 18-001-33-33-001-2013-001107-01 Asunto: Responsabilidad por falla médica. 29 CUARTO: Una vez en firme la presente decisión, ARCHIVAR el expediente previa las anotaciones de rigor.
SEGUNDO: Sin condena en costas y agencias en derecho en la instancia TERCERO: En firme la presente decisión, vuelva el expediente al Juzgado de origen, previas anotaciones en Samai. La anterior providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión celebrada en la fecha. Notifíquese y cúmplase, ANAMARÍA LOZADA VÁSQUEZ Magistrada ÁNGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada (Salva Voto) La Sala Segunda del Tribunal Administrativo de Caquetá, en la plataforma SAMAI, firmó electrónicamente esta providencia. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, según el artículo 186 del CPACA.
Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente enlace: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx