Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Tercera de Decisión Magistrada Ponente: Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, once (11) de septiembre dos mil veinticuatro (2024) Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Tema: Falla en el servicio - prestación del servicio médico.

Pérdida de oportunidad - falta de diagnóstico adecuado - pérdida de visión menor de edad. Acta número 61. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 31 de marzo de 2023 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda.1 1.1.1. Pretensiones. Luz Mary Leal Hernández, Edwin Roa Guaraca, Deiver Yeinson Sierra Leal, Italo Ferney Hurtado Leal y Daniel Alejandro David Roa Leal, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron que: i. Se declare que el Hospital María Inmaculada E.S.E., Asmet Salud Eps, Sor Teresa Adele E.S.E., sede Cartagena del Chairá, son responsables de los perjuicios causados a los demandantes por la pérdida de la oportunidad de la que fue víctima el menor Daniel Alejandro David Roa Leal cuando desde los 20 días de nacido 1 Pág. 172-198, archivo 2 y 116- 146, archivo 7, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 empezó a presentar síntomas de inflamación ocular sin que se le diera un diagnóstico adecuado y oportuno, así como la falta de valoración especializada con la especialidad de oftalmología pediátrica hasta los 10 meses de edad, cuando le fue diagnosticado retinoblastoma bilateral, debido al estado avanzado de la patología, cuando se procedió a realizar la enucleación de ambos globos oculares. ii.

Como consecuencia de la anterior declaración, se condene a las demandadas al pago de los perjuicios, así: a. Morales. Demandante Calidad SMLMV Daniel Alejandro David Roa Leal Victima directa 100 Luz Mary Leal Hernández Madre 100 Edwin Roa Guaraca Padre 100 Deiver Yeinson Sierra Leal Hermano 50 Italo Ferney Hurtado Leal Hermano 50 b. Daño a la vida de relación. A cada uno de los demandantes, la misma cuantía de los perjuicios morales. c. Daño en la salud en modalidad fisiológica para Daniel Alejandro David Roa Leal, por discapacidad total por ceguera bilateral. d. Lucro cesante futuro de conformidad con la disminución de capacidad laboral del menor. e. Como daño emergente solicitó la suma de $3.000.000 por los traslados y gastos asumidos. iii.

Se ordenen medidas restaurativas no pecuniarias en aras de garantizar el principio de reparación integral. iv. Se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos del artículo 192 del CPACA. 1.1.2. Hechos. Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: i. El 6 de julio de 2013, cuando Daniel Alejandro David Roa Leal tenía tan solo veinte (20) días de nacido, ingresó por servicio de urgencias de la ESE Sor Teresa Adele de Cartagena del Chairá en compañía de su madre Luz Mary Leal Hernández, al presentar constantes molestias en sus ojos, al examen físico Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 encontraron normalidad en los síntomas de menor, diagnosticaron conjuntivitis y ordenaron gentamicina oftálmica y acetaminofén. ii.

El 2 de agosto de 2013, ante la persistencia de los síntomas, los señores Luz Mary Leal y Edwin Roa acudieron nuevamente a la ESE Sor Teresa Adele junto con el pequeño Daniel Alejandro, quien presentó el siguiente cuadro clínico: Paciente con 1 mes y l días que presenta mancha blanca, opacidad en región pupila hace más o menos 1 mes, comenta padre irritación conjuntiva/ constante.

Niega otra sintomatología. Diagnóstico: Leucocoria Retinopatía iii. El 4 de agosto de 2013, Daniel Alejandro David Roa volvió a ingresar al servicio de urgencia en compañía de sus padres por presentar cuadro de 12 horas de irritabilidad, intolerancia y orina amarilla fuerte, En la historia clínica se reportó «ojo derecho conjuntivitis secreción verdosa» y «ojo izquierdo leucocoria» iv.

Permaneció hospitalizado desde el 4 de agosto de 2013, hasta el 7 de agosto de 2013, donde recibió tratamiento de infección de vías urinarias y conjuntivitis, se le dio salida con mejoría clínica, fórmula y recomendaciones generales. v. El 9 de agosto de 2013 fue remitido a la ESE Hospital María Inmaculada de Florencia para valoración por oftalmología, dejándose la anotación en la historia clínica de consulta externa «remisión prioritaria a oftalmólogo pediatra para estudios complementarios y determinar manejo».

No obstante, no fue posible lograr dicha valoración, por lo que Luz Mary Leal tuvo que regresar al municipio de Cartagena del Chairá. vi. El 10 de octubre y 26 de diciembre de 2013, 27 de febrero y 26 de marzo de 2014, fue llevado a las citas de crecimiento y desarrollo donde se dejó anotado en las historias clínicas las evidentes alteraciones en el globo ocular. vii.

El 10 de marzo de 2014 la clínica Sor Teresa Adele E.S.E. suscribió formato de remisión de pacientes a segundo nivel respecto de Daniel Alejandro Roa Leal para valoración por la especialidad de oftalmología, no obstante, esta no se pudo llevar a cabo con la urgencia que ameritaba por trámites administrativos con la EPS Asmet Salud. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 viii.

El 7 de abril de 2014 Daniel Alejandro Roa Leal tuvo que ser ingresado de urgencias, para darle manejo a la conjuntivitis derecha severa que le había sido diagnosticada. ix. El mismo día se logró remisión en ambulancia segundo nivel de atención para valoración de urgencia por oftalmología, ingresando a las instalaciones de la ESE Hospital María Inmaculada de Florencia, donde le diagnosticaron celulitis orbitaria derecha post septal y amaurosis crónica izquierda. x. El 30 de abril de 2014 el menor fue ingresado al Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, donde fue valorado por primera vez por la especialidad de oftalmología pediátrica, se le realizan procedimientos y exámenes – resonancia nuclear magnética y ecografía ocular-, que permitieron dar un diagnóstico de sospecha de retinoplastoma bilateral atípico. xi.

El 12 de junio de 2014, se le realizó al menor procedimiento quirúrgico de enucleación de ojo izquierdo. xii. El 31 de julio de 2014 se le realizó el mismo procedimiento enucleación de ojo derecho, por presencia de alto riesgo de mortalidad, por lo que el menor quedó con discapacidad total por ceguera bilateral. xiii. El 1 de agosto de 2014 se le dio el alta a Daniel Alejandro Roa Leal. xiv.

Finalmente se indicó que a Daniel Alejandro Roa Leal no ha sido posible adaptarle prótesis oculares, en razón a trámites administrativos por parte de la EPS Asmet Salud, razón por la que el menor se encuentra en alto riesgo de presentar deformidad de párpado, orbita y nivel facial. 1.1.3. Imputación Adujo que la demora en la remisión para valoración oftalmológica especializada impidió un diagnóstico y tratamiento oportuno, lo que pudo haber evitado el daño ocular total y la pérdida irreversible de la visión del menor. 1.2.

Contestación de la demanda. 1.2.1. Hospital María Inmaculada E.S.E. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 El Hospital María Inmaculada se opuso a las pretensiones de la demanda.2 Manifestó que los galenos que atendieron a Daniel Alejandro lo hicieron con diligencia, cuidado y pericia suficiente.

Indicó que conforme con los hechos y las pruebas, los demandantes pretenden declarar la omisión de la entidad traducidos en la falta de diagnóstico oportuno o de atención necesaria para prevenir la consecuencia grave derivada en la perdida funcional y anatómica de su órgano de la visión. No obstante, se trata de un menor de 9 meses de edad quien desde su nacimiento presenta patología ocular crónica, por lo que al mes de edad fue remitido a Oftalmología Pediátrica en Bogotá y se desconoce el resultado de dicha valoración. Igualmente, indicó que el paciente fue citado a control para finales de abril de 2014, fecha para la cual el paciente ya presentaba atrofia y ceguera en el ojo izquierdo, que se trató su patología aguda infecciosa en forma satisfactoria con mejoría de su sintomatología y teniendo en cuenta que el menor tenía una cita cercana con la especialidad de oftalmología. Daniel Alejandro Roa Leal padeció de una tumoración ocular izquierda desde su nacimiento, la cual fue diagnosticada como retinoblastoma, la cual causó la atrofia de su ojo izquierdo con pérdida de la visión y luego comprometió el ojo derecho por lo que debieron realizar enucleación de sus dos ojos quedando con ceguera permanente, lo cual no tuvo relación ni nexo causal con las actuaciones desplegadas por el Hospital María Inmaculada.

Manifestó que la entidad brindó las atenciones y cuidados necesarios acorde con los recursos disponibles, que de conformidad con la patología del paciente debía ser tratado por la especialidad de oftalmología pediátrica y por ello se remitió en las dos oportunidades que tuvo consulta por el oftalmólogo del Hospital María Inmaculada. Refirió que, de acuerdo con la doctrina médica, el diagnóstico definitivo de retinoblastoma en un niño de 9 meses de edad se realiza por estudio histopatológico del ojo afectado, lo que implica enucleación del globo ocular, procedimientos éstos que fueron adelantados por los especialistas correspondientes en la ciudad de Bogotá, conforme a las remisiones tempranas realizadas por el Hospital María Inmaculada, razón por la cual la ceguera bilateral del menor no puede ser atribuida al Hospital María Inmaculada. 2 Pág. 243-255, archivo 2, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Adujo que si se pretendiera responsabilizar al Hospital María Inmaculada por la demora en la atención por parte del especialista, los galenos de la Institución cumplieron con su deber de ordenar la remisión de carácter prioritario y de garantizar la estabilidad y mejoría del paciente, no obstante, el trámite concerniente con hacer efectiva la orden médica estaba a cargo de la E.P.S. 1.2.2.

ESE Sor Teresa Adele3 Se opuso a las pretensiones de la demanda por carecer de soporte jurídico probatorio, al considerar que los padres dejaron transcurrir los más valiosos momentos de atención medico asistencial tratándose de un recién nacido, dejando transcurrir 26 días cuando el menor empezó a presentar la mancha blanca y opacidad en la región pupilar.

Aseguró que a Daniel Alejandro Roa Leal se le prestó la asistencia pronta, diligente y profesionalismo adecuado y fue la EPS Asmet Salud la que negó los exámenes por oftalmología que desde el primer momento de consulta fueron ordenaros por la ESE Sor Teresa Adele. Manifestó que el menor nació mediante partera, aun cuando fue captada oportunamente por el control prenatal y que, al momento del nacimiento, las parteras no suelen hacer profilaxis ocular o actividades que sí se hacen en el resorte de los profesionales de la medicina en centros hospitalarios.

Finalmente, manifestó que la ESE Sor Teresa Adele cumplió con todos los protocolos de acuerdo con su nivel de complejidad. 1.2.3. Asmet Salud EPS4 El apoderado de la entidad demandada se opuso a las pretensiones, por considerar que el menor fue atendido en el Hospital María inmaculada el 9 de agosto de 2013 para valoración de especialidad por oftalmología, en virtud de la autorización No. 198744 expedida por Asmet Salud EPS, 3 días después de la remisión medica el 2 de agosto de 2013, contando sábado y domingo.

En relación con la remisión de oftalmología pediátrica, indicó que una vez el paciente recibe la orden, es su deber presentarla ante la EPS, para que se expida autorización o de lo contrario la EPS no tendría conocimiento de la orden de conformidad con el artículo 34 de la Ley 23 de 1981. En 3 Pág. 91-101, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 4 Pág. 245-243, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 ese orden, la EPS no conoce la orden hasta que la pone de presente el paciente o la IPS. Para el presente objeto de la litis, no se evidencia que los padres de Daniel Alejandro Roa Leal hayan tramitado la orden médica, pues no reposan registros de dicha actuación. Refirió que respecto de la Resolución número 5521 de 2013, artículo 25, una vez una persona solicita la atención de urgencia a una institución prestadora de servicios de salud surge para tal entidad la obligación en su atención. Resaltó que es la IPS o ESE la que cuenta con el personal médico idóneo y capacitado para brindar las atenciones en salud que requieren los pacientes que ingresan por urgencias, es decir, existe un trato directo entre la institución prestadora y el paciente, por lo que no resulta posible responsabilizar a Asmet Salud EPS por las actuaciones derivadas de la prestación de servicios médicos, dado que la normatividad atribuyó las obligaciones relacionadas con ella a las IPS o ESE, sin que sea posible extenderlas a las EPS.

Propone como excepción falta de legitimación por pasiva. 1.2.4. Litisconsorcio necesario – Hospital Universitario San Ignacio - Bogotá5 Se opuso a las pretensiones de la demanda y manifestó que el Hospital Universitario San Ignacio no puede ser considerado como agente de responsabilidad en el presente asunto en la medida en que nada tiene que ver el hecho que originó la enfermedad del ojo derecho ni su amplia evolución si se considera que desde el primer mes de edad ya se había identificado leucocoria y acudió al Hospital San Ignacio con 9 meses de edad, por lo que el menor llegó con un cuadro de 8 meses que lo ponía en muy mal pronóstico desde el punto de vista funcional.

Indicó que hay una ausencia de relación causal, pues ya cuando llegó al Hospital el paciente presentaba atrofia, compromiso anatómico y funcional en ambos ojos debido a Ptisis Bulbi que venía siendo tratado en otras entidades según lo autorizó la EPS para la cual cotiza el demandante. 1.3. Llamamiento en garantía. 1.3.1. Allianz Seguros S.A.S6 5 Archivo 21, C1 del expediente digital de One Drive. 6 Pág. 49-56, archivo 16, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Con la contestación de la demanda, el Hospital María Inmaculada llamó en garantía a Allianz S.A.7 Este fue admitido en el auto proferido el 3 de febrero de 20178 y compañía aseguradora contestó la demanda dentro del término legal9.

La llamada en garantía a Allianz S.A., como excepciones propuso inexistencia de la obligación, exclusión de los perjuicios morales y lucro cesante a favor de los demandantes y limite al valor asegurado. 1.3.2. CHUBB Seguros S.A. Con la contestación de la demanda, el Hospital Universitario San Ignacio - Bogotá llamó en garantía a la Compañía de Seguros CHUBB SEGUROS S.A.10 Este fue admitido en el auto proferido el 24 de noviembre de 201711 y la compañía aseguradora contestó la demanda dentro del término legal12.

Consideró que no se debe endilgar responsabilidad al Hospital Universitario San Ignacio y en consecuencia a CHUBB seguros S.A., toda vez que su actuar no se apartó de los postulados de la lex artis y por el contrario, se cumplieron todos los protocolos médicos de rigor y las guías prácticas clínicas. Indicó que, ante la existencia de una orden médica de remisión a especialidad, es deber del afiliado gestionar ante la EPS la correspondiente autorización, si así se requiere, para que el paciente pueda ser remitido.

Como excepciones de mérito derivadas del contrato de seguro, propuso i) la inexistencia de responsabilidad por ausencia de la obligación; ii) no se otorga cobertura diferente a actividades distintas por responsabilidad civil; iii) límites al valor de la suma asegurada; iv) deducible de la suma asegurada y v) concurrencia de seguros. 1.4.

Sentencia de primera instancia.13 En la sentencia proferida el 31 de marzo de 2023, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia denegó las pretensiones de la demanda. 7 Pág. 2-4, archivo 16, C1 del expediente digital de One Drive. 8 Pág. 22-25, archivo 13, C1 del expediente digital de One Drive. 9 Pág. 49-56, archivo 16, C1 del expediente digital de One Drive. 10 Archivo 22, C1 del expediente digital de One Drive. 11 Archivo 46, C1 del expediente digital de One Drive 12 Archivo 51, C1 del expediente digital de One Drive. 13 Archivo 163, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Luego de detenerse en las generalidades de la responsabilidad extracontractual del Estado, procedió a examinar sus elementos. Indicó que de conformidad con las pruebas arrimadas dentro del proceso, se evidenció que, aunque existió una demora significativa en la atención, esta no resulta atribuible a las entidades demandadas sino a la parte actora, que no tramitó oportunamente la remisión autorizada por la EPS Asmet Salud.

El menor fue atendido por oftalmología general en el Hospital María Inmaculada en agosto de 2013, y se recomendó una valoración especializada urgente que no se gestionó a tiempo por los padres del menor. La remisión finalmente se hizo efectiva en abril de 2014, cuando el estado de salud del niño ya era crítico, requiriéndose la enucleación de ambos ojos para salvar su vida.

En ese orden, aunque se admite que hubo una pérdida de oportunidad debido al tiempo transcurrido, esta no puede ser atribuida a las entidades de salud, pues se constató que el menor recibió una atención médica acorde con su condición en cada instancia, y la falta de gestión oportuna de la remisión por parte de los padres fue el factor determinante en la demora.

Por lo tanto, no se configuraron los elementos de responsabilidad por pérdida de oportunidad que la parte actora alegó. 1.5. Recurso de apelación.14 La parte actora sustentó los motivos de disenso en contra de la sentencia de primera instancia con base en que existe la posible concurrencia de culpas y concausalidad en el objeto de la litis, dado que el retardo por parte de los acudientes fue ocasionado por la inoperancia de la EPS en relación con los trámites administrativos.

Al respecto, indicó que Luz Mary llamó en varias ocasiones a la EPS y se dirigió al centro de salud con la finalidad de obtener la autorización, sin que ello fuese posible. Refirió que el menor Daniel Alejandro David Roa Leal fue dado de alta del servicio de urgencias por la ESE Hospital María Inmaculada con una remisión prioritaria, cuando debió ser remitido de manera urgente debido a la gravedad de su estado.

Lo anterior, teniendo en cuenta que, según los testimonios y pruebas periciales, los síntomas presentados por el menor, incluyendo la leucocoria, requerían una remisión inmediata para evitar complicaciones severas. Indicó que la atención inicial proporcionada por la ESE Sor Teresa Adele también mostró deficiencias, pues a pesar de los síntomas visibles como la mancha cristalina en el ojo del 14 Índice 00168, aplicativo SAMAI.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 menor, se diagnosticó erróneamente una conjuntivitis sin realizar exámenes adicionales ni referir al menor a un especialista. Manifestó que el menor Daniel Alejandro David Roa Leal ingresó el 2 de agosto de 2013 a la ESE Sor Teresa Adele debido a una mancha blanca en su ojo izquierdo, una condición conocida como leucocoria, no obstante, a pesar de la evidencia de una infección en curso, el niño fue dado de alta nuevamente sin una remisión inmediata.

Adujo que si bien el dictamen pericial indicó que no se puede afirmar con certeza que una conducta distinta hubiera evitado la enucleación de los ojos del menor, el Consejo de Estado ha señalado que la responsabilidad de la entidad demandada se fundamenta en la falla en la prestación del servicio, no en un juicio causal. En este contexto, la conducta deficiente del servicio de salud permite imputar el daño sin requerir pruebas de la relación causal específica entre la conducta y el daño sufrido. 1.6.

Trámite de segunda instancia. El recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 31 de marzo de 2020 por el Juzgado Tercero Administrativo de Florencia fue admitido mediante el auto proferido el 30 de abril de 2021, en los términos de la Ley 2080 de 2021. Las partes presentaron alegatos en segunda instancia así: - Allianz Seguros S.A.S el 31 de octubre de 2023 refirió que no existía nexo causal entre la prestación del servicio médico hospitalario por el Hospital María Inmaculada de Florencia y el daño o el perjuicio cuya reparación se demandaba, pues el origen principal de la afección del paciente estaba determinado por su estado de salud.

No obstante, al leer los alegatos se encuentra la Corporación que el paciente referido no es el menor del que se trata está litis. (Ítem 10 SAMAI) - Asmet Salud EPS adujo que en todo momento el menor Daniel Alejandro fue atendido por profesional idóneos quienes le brindaron la atención requerida, siendo la tardanza en la asistencia al médico especialista atribuible a los padres del menor, quienes no acudieron a realizar el trámite de la orden de manera ágil.

Los argumentos de la apelación no tienen prueba que los soporten. Tal como se demostró en primera instancia, el menor fue atendido de manera adecuada por el personal de la medicina que dispensó el servicio tanto en la ESE Sor Teresa de Adele, como en la ESE Hospital María Inmaculada. No es posible Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 que la parte demandante aduzca que hubo una pérdida de oportunidad como quiera que la enucleación de los ojos no es un daño cierto, ya que no se pudo demostrar que con un tratamiento anticipado o distinto se evitaría la pérdida de la visión del menor.

(Ítem 9 SAMAI) II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. 2.2.

Problema jurídico. Consiste en determinar si la ESE Hospital María Inmaculada, ESE Sor Teresa Adele, el Hospital Universitario San Ignacio – Bogotá y/o Asmet Salud EPS son extracontractual y patrimonialmente responsables por el error en el diagnóstico y la remisión tardía de Daniel Alejandro David Roa Leal para valoración oftalmológica especializada, lo que impidió un tratamiento oportuno de retinoblastoma bilateral.

Para efectos de desarrollar este problema jurídico, se seguirá el siguiente derrotero: i) Marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la defectuosa prestación del servicio médico; ii) Hechos probados; y iii) Análisis de la Sala.

Caso concreto. 2.3. Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.

La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.15 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado16.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»17(Resaltado fuera de texto) El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.

Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003- 00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico, sin dejar de lado la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado.

Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho. 15 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 16 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 17 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto) A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.

Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica. La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no ha sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general18, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio19, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado20, le son propias.

Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo21: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. 18 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla.

Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 19 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.

Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 20 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 21 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

( ) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.

En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”22, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad23 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración24. 13.3.

Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los 22 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 23 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 24 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños2526. Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso27.

De esta manera, deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta28. 2.4.

Hechos probados. En el plenario se demostraron los siguientes: • Historia clínica ESE Sor Teresa Adele Fecha Hora y anotación29 16/07/201330 Paciente de 20 días de nacido, la madre nota edema parpedral ocasional, asociado a molestia en los ojos. AP MUC-AL(-) QXC(-) FC(87) FR(23) alerta reactivo leve inyección conjuntival, oral normal, eucardico, normo ventilado, abdomen blando depresivo, ombligo normal, g/u normal, extremidades móviles.

Impresión Diagnostica: Conjuntivitis Plan:1-Gentamicina 2. Acetaminofén 25 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 26 CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de 2 de mayo de 2016.

Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140) A. Actor: Franco Alberto Gavilanes y otro. Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño. Referencia: Acción de Reparación Directa. 27 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 28 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 29 Se transcribe incluso con errores. 30 Pág. 14, archivo 1 y 110, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 02/08/201331 8+50 Paciente con un mes y siete días que presenta mancha blanca y opacidad en región pupilar hace más de un mes, comenta padre irritación conjuntiva constante, niega otra sintomatología. Antecedentes: parto domiciliario atendido por partera, llanto inmediato adaptación espontanea, según el padre controles prenatales =7, según el padre, todos los paraclínicos normales.

PAI =completo. Paciente con leucocoria izquierdo, estable hemodinámicamente al examen físico, normocéfalo, cardiopulmonar normal, abdomen hepatoesplenonegalia leve extremidades normal sistema nervioso central reactivo sin déficit motor. Impresión Diagnóstica: 1. Leucocoria 2. Retinonopatia Plan: valoración por oftalmología y se entrega remisión a padre. 04/08/201332 2+00 (…) Examen físico: frecuencia cardiaca 123 por minuto, frecuencia respiratoria 44 por minuto.

Temperatura 37°, peso 5 kilos. cabeza y cuello, ojo derecho, conjuntiva secreción verdosa, ojo izquierdo leucoconia, boca se observa leve eritema en carrillos con placas blancas detritis de leche. cuello y tórax expansible simétrico, pulmón normo ventilado, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, cardiorrespiratorio normal, abdomen normal, extremidades normales, neurológicos sin déficit.

Impresión diagnóstica: 1) infección vías urinarias. 2) conjuntivitis 3) aftas bucales. 05/08/201333 9+10 Ingresa menor de 1 año. Paciente con diagnóstico: 1. Infección vías urinarias 2. Leucoconia En su primer día de hospitalización en compañía de sus padres refiere tolerancia a la vía oral, afebril, buenas condiciones clínicas, ojo izquierdo edema, leucoconia, resto de exámenes normales. 06/08/201334 Impresión diagnóstica: 1.

Infección vías urinarias y 2. Conjuntivitis Paciente asintomático en buenas condiciones generales con persistencia a infección. Conjuntival, continua igual manejo medico instalado. 07/08/201335 Paciente con 1 mes de edad. Con diagnóstico: 1. Infección vías urinarias 2. Celulitis perioritaria El cual se encuentra tibio afebril diuresis en activo-reactivo frecuencia cardiaca 105 por minuto frecuencia respiratoria 28 y temperatura 36º.se evidencia rubor en parpados inferiores y con leve secreción conjuntival, cardiopulmonar normal (…) Evoluciona la mejoría, por lo cual se decide salida con tratamiento ambulatorio. 10/10/201336 Ingresa paciente para el ingreso al programa de crecimiento y desarrollo con alteración del globo ocular, signos vitales normales. 10/03/201437 16+08 Motivo De Consulta: Tiene un problema en los ojos Enfermedad actual: cuadro clínico de cinco meses de evolución dado por daño ocular, sin mejoría clínica, tiene orden para valoración por pediatría oftalmológica, signos vitales normales.

Impresión diagnóstica. Opacidad cornial. Plan: se entrega valoración por oftalmología 31 Pág. 15, archivo 1 y 110-111, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 32 Pág. 16, archivo 1 y 111-112, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 33 Pág. 18, archivo y 112, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 34 Pág. 112, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 35 Pág. 19, archivo 1 y 112, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 36 Pág. 40, archivo 1 y 113, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 37 Pág. 58, archivo 1 y 113, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 07/04/201438 Paciente de 8 meses de edad con cuadro clínico de tres días de evolución de prurito o dolor en edema ocular derecho, asociado a picos febriles intermitentes, al examen físico se evidencia gran edema palpebral derecho superior e inferior con dificultad para evaluar globo ocular por extenso edema.

Se interroga a madre que refiere leucoconia en ojo afectado hace un día previo a edema parpebral por antecedentes de cataratas congénita no claro, y alto riesgo de endoftalmitis, se inicia tramites de remisión a centro de mayor complejidad, se escalona antibiótico terapia a oxacilina cada seis horas. Se escala tratamiento antibiótico, se decide dejar en observación y se solicita hemograma. 07/04/201439 4+40 se indicó que se realizó remisión que fue posible en horas de la tarde a las 04.40 pm., al Hospital María Inmaculada hora de llegada las 11.08 p.m. • Historia clínica de la ESE Hospital María Inmaculada Fecha Hora y anotación40 09/08/201341 07:42 Historia clínica de consulta externa oftalmología. Remisión por leucocoria, refiere la madre que el niño presenta "carnosisdad" en ojo izquierdo de varios días de evolución. Indicaciones médicas: por el motivo de remisión y por lo que refiere la madre que presenta al niño desde los primeros días de nacido, es menester descartar una lesión tumoral intraocular, asociada a un proceso inflamatorio en este momento, se ordena Prefox T y Sulfacetamida 30% (obsequios) para aplicar 1 gota 4 veces al día, remisión prioritaria a oftalmólogo pediatra para estudios Complementaros y determinar manejo. 07/04/201442 Motivo de Consulta: remitido de San Vicente con IDG de celulitis palpebral derecha.

Enfermedad Actual: Pte con cuadro de + 2 días de secreción ocular amarilla 0-D posterior edema opalpebral con eritema. Por lo que es remitido al servicio al ingreso calor rubor dolor edema palpebral 0-D se ingresa para tto médico y valoración pediatría. Análisis: Pte con celulitis cara palpebral se ingresa para to intrahospitalario. 07/04/201443 22:29:51 Análisis: Paciente con buena mejoría clínica cumple hoy 7 días de tratamiento iv, con adecuada evolución clínica el día de ayer se le dio salida por parte de oftalmología paciente tiene cita el 20 de este mes en Bogotá con oftalmólogo pediatra se decide dar egreso hospitalario con recomendaciones generales formula medica con dicloxacilina por 7 días signos de alarma. 08/04/201444 3:40:37 paciente con cuadro de 5 días de evolución aproximadamente en el cual viene presentando eritema conjuntival que posteriormente se asocia a edema palpebral derecho que aumenta con el paso de los días. asociado a eritema y calor, por lo cual consulta a hospital de 1 nivel en donde luego remiten a este servicio paciente en el momento dormido, tranquilo, afebril. 38 Pág. 65, archivo 1 y 115, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 39 Pág. 75, archivo 1 y 115, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive 40 Se transcribe incluso con errores. 41 Pág. 88-88, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 42 Pág. 17, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 43 Pág. 20, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 44 Pág. 21, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 hidratado, sin signos de sirs, edema en parpado superior derecho con eritema y calor, que Impide la apertura ocular, secreción amarillenta a ese nivel, cuello móvil, no megalias, tórax normal sin disnea, rs cs r sin soplo, pulmones normoventilados, abdomen normal < 2 sg 08/04/201445 15:06:38 Valoración de urgencias.

Paciente valorado hace 8 meses por cuadro inflamatorio importante de OI que amerito remisión a oftalmólogo pediatra en la ciudad de Neiva, de allí lo remitieron a Bogotá donde tiene valoración a finales de este mes. Explosión oftalmológica, - Anexos. OD. Edema bipalpebral. - SA. OD Quemosis conjuntival importante. Resto no valorable.

OI. Atrofia del globo ocular. FO. AO. No valorable 08/04/201446 16:46:38 OBJETIVO – ANÁLISIS Niño de 9 meses, traído por cuadro de eritema y edema progresivo en parpado derecho. Tiene además una amaurosis congénita de ojo izquierdo y actualmente tiene aprobada una cita con oftalmología pediátrica para el 30 de abril. Se hospitaliza para continuar tratamiento de su celulitis y se envía nota a la EPS para ver si es posible rizar la valoración por oftalmología pediátrica. 9/04/201447 18:24:15 Análisis: Paciente con diagnóstico de celulitis parpebral, en el momento paciente con adecuada estabilidad clínica con edema de parpado superior, inyección conjuntival sin picos febriles con tolerancia a la vía oral, se revisan ordenes medicas de hoy se reajusta dosis de medicamentos. 12/04/201448 12:03:31 Análisis: Paciente con buena mejora clínica y buena adherencia al tto antibiótico que se le halla disminución del edema, con tolerancia y aceptación de la vía oral se le dan recomendaciones de como alimentar al niño, para evitar broncoaspiración. Pendiente valoración por oftalmología para definir conducta a la expectativa o de aceptación de remisión a oftalmología pediátrica. 13/04/201449 12:20:26 Paciente masculino de 9 meses cultivo desecrecion: negativo. 1.

Absceso papebral. 2. Amaurosis congénita en ojo izquierdo O/ paciente con SV FC: 100, FR: 30 SAT del 98% con eritema y edema en parpado derecho+ amaurosis congénita. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen blando depresible sin masas ni megalias, no irritación peritoneal peristalsis positiva, extr: móviles, sin déficit neurológica.

Análisis: Paciente con buena mejoría clínica y buena adherencia al Tto antibiótico que se le halla disminución progresiva del edema. Con tolerancia y aceptación de la vía oral. Se le dan recomendaciones de como alimentar al niño para evitar broncoaspiración. Pendiente valoración por oftalmología para definir conducta a la expectativa de aceptación de remisión a oftalmología pediátrica. 14/04/201450 10:33:57 Análisis: Paciente con buena mejoría clínica y buena adherencia al tto antibiótico que se le halla disminución progresiva del edema, con tolerancia y aceptación de la vía oral.

Se le dan recomendaciones de como alimentar al niño para evitar broncoaspiración. Se interroga a los padres sobre la remisión y le comentan referencia que ya tiene cita para el 20 de abril (…) 45 Pág. 50, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 46 Pág. 50, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 47 Pág. 44, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 48 Pág. 46, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 49 Pág. 42, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 50 Pág. 67, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 14/04/201451 10:44:02 Recomendaciones Continua igual tratamiento tópico hasta terminar. Ya tiene cita con oftalmólogo pediatra en la ciudad de Bogotá se dan recomendaciones Salida.

Destino: Salida • Historia clínica del Hospital Universitario San Ignacio – Bogotá Fecha Hora y anotación52 30/04/201453 09:37 a.m. Examen externo: OD: parpados con blefarospasmo, el globo ocular se encuentra muy disminuido de tamaño, cornea opaca y pequeña, estructuras de segmento anterior y posterior no son valorables. ojo muy hipotónico OI: Cornea levemente opaca, camarta anterior panda, pupila en midraisis fija de 6 mm, con ectropion uveal, cristalino con catarata híper madura gorda con sinequias segmento posterior no valorable, ojo muy hipotónico Exámenes paraclínicos previos Diagnósticos - Otros trastornos del globo ocular obs: Phtisis bulbii ambos ojos - Catarata en otras enfermedades clasificadas en otra parte obs: Catarata uveitica ojo derecho Concepto y plan de tratamiento Oftalmología Pediátrica Paciente de 10 meses de edad con hallazgos en el examen oftalmológica de phtisis bulbii en ambos ojos de etiología no clara, ojo derecho esta menos comprometido y se observa una catarata uveitica hiper madura ojo izquierdo está muy pequeño y no es posible determinar cómo están las estructuras interiores, se solicita ecografía de ambos ojos y potenciales visuales evocados, control por oftalmología pediátrica con resultados.

Se explica madre mal pronóstico tanto visual como anatómico. 21/05/201454 11:24 Enfermedad Actual: Paciente de 11 meses de edad conocido con phtisis bulbii en ambos ojos acude con resultados de ecografía ocular ambos ojos que reporta: Ecografía ojo derecho 1. Segmento anterior no se explora 2. Pacidades vítreas densas. Presencia de acúmulos de calcio en cavidad vítrea. 3.

No es posible diferenciar retina por marcada atenuación del sonido por presencia de acúmulos de calcio 4. Coroides dificil de evaluar por atenuación del sonido 5. Esclerótica difícil de evaluar por atenuación del sonido 6. Cabeza de nervio óptico no visible por atenuación del sonido. Ecografía ojo izquierdo 1. Segmento anterior no se explora 2.

Presencia de acúmulos de calcio en cavidad vítrea 3. Desorganización de estructuras que no permite diferenciar retina coroides y esclera 4. Marcada disminución del diámetro ap DX 1. Cuadro ecográfico sugestivo de retinoblastoma bilateral difuso, atípico. (…) Concepto y plan de tratamiento: Oftalmología Pediátrica: Paciente de 11 meses de edad con hallazgos ecográficos de sospecha retinoblastoma bilateral por presencia de calcificaciones densas en vítreo, sin embargo la clínica y la evolución no son las típicas presentadas en retinoblastoma, se explica a la madre y se decide solicitar resonancia magnética de orbitas y se cita a junta medico quirúrgica del servicio de oftalmología del hospital el 51 Pág. 41, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive. 52 Se transcribe incluso con errores. 53 C “4074198 -30_abr_2014- Consulta Externa”, archivo 29, C1 del expediente digital de One Drive. 54 C “4104782 -21_may_2014- Consulta Externa”, archivo 29, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 próximo miércoles 4 de junio 7:30 am, deben este día traer el reporte e imágenes de resonancia. 04/06/201455 Junta Médica: Drs: Gabriel Camacho, Clemencia de Vivero, Ramiro Prada, Claudia Acevedo, Jenifer Camargo.

Abel Martínez, Liana Viaña, Silvia Cuellar y Eleonora Soler. Se presenta caso con los exámenes complementarios: Ecografías que dan la sospecha de retinoblastoma bilateral atípico, PVE que muestran respuesta baja en ambos ojos y RNM de orbitas que muestra ptisis bulbi bilateral. Se decide que es prioritario descartar la presencia de retinoblastoma bilateral y que no hay pronostico visual en ningún ojo ya que ambos ojos están en ptisis bulbi pesar de que los PVE muestran alguna respuesta.

Se solicita RNM cerebral para descartar compromiso de la glándula pineal, se revisaran Potenciales visuales con Dr Ojeda quien los realizó. Se da orden de autorización para enucleación del ojo izquierdo y estudio histopatológico. Se explica hallazgos y procedimientos a los padres, refieren entender y aceptan. 12/06/201456 10:06 Previa Parada de seguridad Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia bajo campos estériles.

Se pone blefarostato pediátrico, se procede a realizar peritoneo en 360° con tijera westcotts se identifican inserción do músculos extra oculares, se disecan y se sujetan con Gancho de músculos, se toparan con punto do vicrlyl 7-0 y mosquito y se cortan en su inserción con tijera westcott. Se amplía petritomia y se diseca hasta nervio óptico.

Con cuchara de enucleación no procede se corta nervio óptico con tijera de enucleación. So pone implante ocular de 12 mm en cavidad, se cierra tenon con puntos separados de vicryl 7-0 y conjuntiva con puntos continuos cruzados de vicryl 7-0 con ungüento so pone conformador conjuntival. Se limpió con Gasa húmeda So envió globo ocular enucleado a patología. 13/06/201457 09:14 Concepto y plan de tratamiento Oftalmología Paciente de 11 meses en POP día 1 de enucleación de ojo izquierdo por sospecha de retinoblastoma Globo ocular en patología Hoy con adecuada evolución POP sin signos de sobreinfección. Padres no han iniciado manejo con antibiótico (cefalexina suspensión) se insiste en la importancia de iniciar medicamento por riesgo de infección. Se cambia ungüento por moxiufloxacina - dexametasona 1 gota cada 4 horas.

Se dan signos de alarma claros - Fiebre - edema de parpados- secreción abundante por ojo izquierdo - extrusión de conformador venir inmediatamente por urgencias 03/07/201458 10:52 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: MARCADORES DE INMUNOPEROXIDASA Rotulado, "Ojo izquierdo" En formol, se recibe ojo izquierdo, de aspecto atrófico, que pesa 1 gramo y mide 1,5x1,2x1 cm, se identifican márgenes de sección de nervio óptico y venas vorticosas, no se identifican inserciones musculares; en superficie anterior no se identifica iris, presenta opacidad del cristalino. Al corte se identifica globo ocular con ocupación de cámara posterior, completamente por masa irregular, amarillenta en disposición difusa y exofítica.

Se corrobora cámara anterior sin aparente compromiso por tumor, macroscópicamente. Se procesan cortes en su totalidad así: A_ Márgen de sección nervio óptico, B_ Venas vorticosas superiores e inferiores, C1-4_ Globo ocular. (…) Conclusiones: Paciente con alta sospecha de retinoblastoma bilateral por edad de presentación, hallazgos en ecografía y patología. Se realizara enucleación de ojo contralateral (ojo derecho) por no pronostico visual de ese ojo y presencia de alto riesgo de mortalidad en caso de dejar en globo ocular.

Se igual forma el estudio del ojo derecho puede significar mejor características para estudio patológico. Se explica ampliamente a madre riesgos de no extraer el globo ocular derecho, complicaciones de la cirugía, sobreinfección, sangrado, necesidad de reintervencion. 55 Pág. 182, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive 56 Pág. 196, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive 57 C “4138269 -13_jun_2014- Consulta Externa”, archivo 29, C1 del expediente digital de One Drive. 58 Pág. 211-212, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 30/07/201459 14:58 p.m. Concepto Paciente de 13 meses con antecedente de retinoblastoma izquierdo el cual fue llevado a enucleación el dio 12/06/14, se realizó junta medicas/cirugía donde consideran alta sospecha do retinoblastoma bilateral por edad de presentación, hallazgos en ecografía y patología. Se realizara enucleación de ojo contralateral Cojo derecho) por no pronostico visual de ese ora y presencia de alto riesgo de mortalidad en caso de dejar en globo ocular.

Acude el día de hoy al servicio de urgencias, refiere que fue catada por oftalmología para realización del procedimiento. Se solicita valoración por oftalmología. 31/07/201460 9:23 p.m. Procedimiento: Previa Parada de seguridad Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia bajo campos entoriles Se coloca blafarostato pediátrico, se infiltra con mezcla do xilocaina al 2% CR más marcaina al 0.5 %, subtenoniano, se procedo a realizar incisiones de relajación horizontales en conjuntiva se realiza peritomia limbar en 360° con tijera westcott, se identifican ineorcion do musculos oxtraocularee, ( rectos y oblicuo inferior) disección con gancho de estrabismo y se reparan con Vicrlyl 6-0 desinserción do los mismos con tijera de woscott.

Disoccion de espacio intermuscular. Enucleación con tijera de enucleación del globo ocular, con segmento de nervio óptico do aprox 4 mm. Reparo de la tenon posterior con baby mosquito e inserción del implanto en apex orbitario, sutra de tenon posterior y anterior con puntos separados de vicryl 6-0 y conjuntiva con puntos continuos cruzados do vicryl 6-0 Colocación de conformador conjuntival, ungüento antibiótico y oclusión. 11/08/201461 1:59:36 p.m. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Se observa lesión fibroesclerótica, hialinizada, con presencia de abundantes calcificaciones y remanentes fantasmales celulares aislados que no permiten una valoración adecuada.

Hay asociado componente tetina' pigmentado. Los márgenes de sección nervio óptico y venas vozticosas no presentan alteraciones. Los hallazgos son idénticos a los observados en el estudio previo del globo ocular izquierdo (009937-14). Dadas las características del tejido analizado no se considera apto para realización de marcadores de inermnohistoquimica. 21/08/201462 11:00 Especialidad: Oftalmología Ubicación: Consulta Externa Motivo de la Consulta: Ver concepto (…) * Objetivo * Exámenes Paraclínicos Previos * Diagnósticos - Otros problemas especificados relacionados con circunstancias psicosociales obs: - Tumor maligno del ojo parte no especificada obs: * Concepto y plan de tratamiento Oftalmología oncológica Paciente de 13 meses con diagnóstico de -retinoblastoma bilateral - POP enucleación ambos ojos OI: 12 junio 2014 OD: 31 julio 2014 Examen oftalmológico bilateral cavidades anoftalmicas con conformadores, en posición, sin signos de infección, muñones de aceptable volumen.

En consultas pasadas se dieron ordenes de valoración por oncología pediatría y genética. pendiente aún valoración por dichas especialidades. Madre deja placas histológicas de OI para revisión y segundo concepto en Instituto Nacional de Cancerología. Se habla con la madre y se insiste en la importancia de valoración por genética y oncología pediátrica.

Se entregan órdenes para realización de prótesis ocular ambos ojos- se entrega con formato NO POS Se continúa con ungüento oftálmico control Oftalmología Oncológica en 6 meses. 59 Pág. 213, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive 60 Pág. 225, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive 61 Pág. 222-223, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive 62 Pág. 27-28, archivo 2, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 • Igualmente obran copia de autorizaciones de servicios de salud aprobadas por Asmet Salud EPS63. 2.5.

Análisis de la Sala. Caso concreto. El recurrente indicó que hubo una falla en la prestación del servicio médico en las atenciones dispensadas en la ESE Sor Teresa de Adele y en la ESE Hospital María Inmaculada de Florencia, pues considera que hubo un error en la interpretación en el diagnóstico dado en la ESE Sor Teresa de Adele en su primera atención; y así mismo, que el médico oftalmólogo que lo atendió en la ESE María Inmaculada incurrió en error al no remitir al menor Daniel Alejandro David Roa Leal al especialista en oftalmología pediátrica como una urgencia vital, sino que en cambio lo remitió con orden prioritaria, lo que ocasionó que no fuese atendido por el especialista de manera ágil.

Ahora, respecto de Asmet Salud EPS señaló que la madre del menor asistió a la sede Asmet Salud EPS en Florencia, pero no fue posible logar la autorización de la orden de remisión, para lo cual afirmó que al regresar al municipio de Cartagena del Chairá tampoco le fue posible tramitar la autorización debido a que le indicaron que debía hacerlo en la capital del departamento.

Adujo que no le fue posible regresar a la ciudad de Florencia debido a que, para la época de los hechos, hubo un paro agrario que afectaba la movilidad en la región. Finalmente, manifestó que al intentar comunicarse vía telefónica con Asmet Salud EPS para adelantar el trámite de la autorización, la ponían en una larga espera hasta que se caía la llamada o le colgaban el teléfono. Ahora bien, cabe indicar que tanto en la ESE Sor Teresa de Adele como en la ESE Hospital María Inmaculada, como lo advirtió el juez de primera instancia, desde su primera consulta luego de aproximadamente 20 días de nacido, el menor acudió al servicio de urgencias de la ESE Sor Teresa de Adele, donde en razón a las patologías que encontraron en aquel momento, evidenciaban que presentaba una impresión diagnóstica de conjuntivitis, por lo que le fue ordenado gentamicina y acetaminofén como tratamiento, pues la madre señaló a los médicos que el menor presentaba molestia en los ojos porque encontraron un edema parpedral ocasional, tal y como se describió en la historia clínica del 16 de julio del 201364, así: (...) paciente: de 20 días de nacido, la madre nota edema parpedral ocasional, asociado a molestia en los ojos( ) 63 Pág. 337-398, archivo 12, C1 del expediente digital de One Drive 64 Pág. 14, archivo 1 y 110, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Impresión diagnostica: conjuntivitis plan· 1-gentamicina 2-acetaminofen En la historia clínica del 2 de agosto del 2013, se plasmó lo siguiente65: ( ) Paciente con un mes y siete días que presenta mancha blanca y opasidad en región pupilar hace más de un mes, comenta padre irritación conjuntiva constante, niega otra sintomatología. Antecedentes: ( ) Paciente con leucoconia izquierdo, estable hemodinamicamente al examen físico Impresión diagnostica: 1.

Leucoconia 2. Retinonopatia Plan: valoración por oftalmología y se entrega remisión a padre. En ese orden, se evidencia según la historia clínica, que el 16 de julio del 2013 se realizó una impresión diagnóstica que no es un diagnóstico definitivo, por lo cual, se describió la conjuntivitis como la patología que percibieron los médicos que podría estar causando la molestia en los ojos del menor.

Frente a esto se evidencia que se le dio un adecuado tratamiento con antibióticos para tratar la infección. Por otro lado, como se observa en la historia clínica al notar cambios en la opacidad de la pupila, decidieron ordenar valoración con médico especialista ya que consideraban como impresión diagnóstica la de leucoconia del ojo izquierdo, por lo que requería de mayor estudio y análisis a cargo del profesional especializado de la medicina en oftalmología. Así mismo, se evidencia que la orden de remisión de la ESE Sor Teresa de Adele a la ESE Hospital María Inmaculada fue autorizada de manera ágil por parte de Asmet Salud EPS, por lo que le fue programada cita al menor Daniel Alejandro David Roa Leal para el 9 de agosto de 2013 en la ESE Hospital María Inmaculada, quien al ser valorado por el médico oftalmólogo Orlando Niebles, consignó en la historia clínica: (...) Datos del ingreso fecha: 09/08/2013 07:42 a.m. Motivo de consulta: remisión por leucocoria.

Refiere la madre que el niño presenta "carnosidad" en ojo izquierdo de varios o[as de evolución. (...) Impresión diagnóstica Otros trastornos vasculares y quistes conjuntivales otros trastornos del globo ocular Indicaciones medicas Salida consulta_extema: por el motivo de remisión y por lo que refiere la madre que presenta el niño desde los primeros días de nacido, es menester descartar una lesión tumoral intraocular, asociada a un proceso inflamatorio en este momento se ordena 65 Pág. 15, archivo 1 y 110-111, archivo 4, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 remisión prioritaria a oftalmológico pediatra para estudios complementarios y determinar manejo.

(...) En ese orden, se brindó orden médica prioritaria así66: Así las cosas, no se observa prueba concluyente que demuestre la existencia de un diagnóstico errado. Por el contrario, se desprende que la atención brindada al menor se ajustó a las patologías que fueron identificándose progresivamente. En este sentido, no resulta razonable exigir al personal médico que hubieran identificado y comunicado, desde la primera consulta, la totalidad de la patología que afectaba al menor, dado que tal determinación solo podía efectuarse con base en la evolución sintomatológica presentada, la cual, en la primera atención, no representaba un riesgo grave para la vida e integridad del paciente.

De acuerdo con el acervo probatorio mencionado según la patología descrita como impresión diagnóstica inicial, se consideró necesario que el menor fuera evaluado por un especialista en oftalmología pediátrica, por lo que se procedió a realizar una nueva remisión prioritaria el 9 de agosto de 2013. Según lo anotado por el apelante, reclama la falta en la realización de un hemograma o de exámenes paraclínicos, frente a lo cual indicó el médico Orlando Niebles en audiencia de pruebas del 27 de septiembre de 2022, lo siguiente67: 66 Pág. 149, archivo 1, C1 del expediente digital de One Drive 67 Archivo 144, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 ( ) inicialmente lo vi, atendí a un niño, era un niño de 9 meses de edad cuando yo lo vi, el niño era invidente de un ojo, era un cuadro un poco confuso, la madre no podía aclarar qué era lo que había pasado con uno de los ojos que lo había perdido, el otro ojo tenía un cuadro un poco confuso, pero se pensó una posibilidad de un tumor intraocular, motivo por el cual hice una remisión a un centro más especializado, a él había que hacerle estudios complementarios, una resonancia magnética, en ese entonces no contábamos con ese tipo de estudios en Florencia, e hice la remisión para oftalmología pediátrica en Neiva o en Bogotá, y le hice la remisión por oftalmología pediátrica en Neiva o en Bogotá, posteriormente, en un trámite de traslado llegó un niño con un proceso inflamatorio, en el ojito del niño que funcionaba todavía, pediatría lo ingreso con posible diagnóstico de celulitis orbitaria, yo lo revise, ya le estaban dando tratamiento, me pidieron revisión oftalmológica, lo ingresó fue pediatría, se notaba que era un proceso infeccioso, enfermedad de llagas e insistí en el traslado a un centro más especializado para hacerle los estudios correspondientes ( ) Cuando lo revise había una mejoría importante en el proceso infeccioso, pero, sin embargo yo anote en la historia que había que descartar un parasito endémico y que requería estudios hematológicos para confirmar el diagnóstico, como ya tenía en trámite la remisión, yo dije que se debía insistir en que se haga la remisión que estaba pendiente.

(…) La primera vez que lo vi, no era un cuadro claro de que fuera un retoinoblastoma, el retinoblastoma es un tumor intraocular que se origina a través de la retina, que es el tumor maligno más frecuente en la infancia, esta presunción diagnostica hay que confirmarla con estudios radiológicos, en ese entonces, en Florencia solo se contaba con tomografía de orbita, y está contraindicado hacer radiografías cerebrales a niños menores de 4 años, por la exposición a la radiación, hacer una radiografía a un niño, es como hacer 12 radiografías de tórax, lo indicado de esa edad, es hacer una resonancia magnética y en 2014, en Florencia, no se contaba con ese medio, por eso decidí remitirlo (…) Preguntado: ¿Que ayuda diagnostica fue la que prescribió? Contestado: Si, se consignó en la historia, que se debía hacer una resonancia magnética, unos estudios especiales, para verificar la existencia de una causa tumoral en el niño, que es lo que se hace en esos casos.

En consecuencia, no era posible realizarle al menor un examen diagnóstico como la tomografía en el Hospital María Inmaculada, dado que dicha institución no contaba con el equipo necesario para tal procedimiento en la fecha de los hechos. Por tal motivo, se dispuso su remisión a otro centro asistencial. Además, esta decisión debía ser adoptada por un médico especialista en oftalmología pediátrica, quien debía evaluar al paciente en primer término para determinar la necesidad del examen en cuestión. Al respecto, Oswaldo Gordon Rodríguez en audiencia de pruebas del 6 de septiembre de 2022, declaró68: (…) Preguntado: ¿recuerda cuando tuvo contacto con el menor Daniel Alejandro en el Hospital María Inmaculada? Contestado: si, el 09 de abril de 2014, el menor tenía 9 meses de edad…tenía una afección en el ojo derecho, caracterizada por dolor, aumento de calor, eritema, secreción conjuntival, motivo por el cual le continuamos el tratamiento que venía recibiendo en el servicio de urgencias donde ingresó el 07, es decir, dos días antes, había sido atendido por tres médicos generales, y por dos pediatras, a mi sala ingresó con los diagnósticos de conjuntivitis bacteriana, venía con recomendaciones, el doctor Niebles quien recomendó que el menor debía ser remitido prioritariamente a oftalmología pediátrica, desde ese momento nosotros todos los días insistíamos a la EPS para que el menor se remitiera ya que el ojo izquierdo presentaba 68 Archivo 129, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 phtisis bulbii y tenía una visión muy deficiente, y que el ojo derecho presentaba un cuadro infeccioso que debía tratarse cuanto antes, el menor en las primeras 24 horas, ya tenía valoraciones por 3 médicos generales, 2 pediatras, y el oftalmólogo de turno, que era el doctor Niebles (…) permanece hospitalizado hasta el día 15, presenta una evolución satisfactoriamente del cuadro infeccioso que presentaba, motivo por el cual el día 14 de abril de ese mismo año, el doctor Niebles recomienda oftalmólogo y recomienda que el menor se puede ir para su casa, teniendo en cuenta que tenía una cita con oftalmología pediátrica el día 30 de abril de ese mismo año. Durante su evolución el cuadro infeccioso del menor, mejoró satisfactoriamente, motivo por el cual se da salida con recomendaciones para que el menor tenga controles posteriores por pediatría y oftalmología pediátrica.

(…) Preguntado: ¿El menor venía remitido de otra institución o ingreso con su madre de manera voluntaria? Contestado: Según la historia clínica venia remitido de San Vicente del Cagúan, acompañado por su madre. (…) Preguntado: ¿considera que la atención que se le prestó al menor en el hospital era la adecuada teniendo en cuenta el nivel de complejidad en ese momento? Contestado: el nivel 2 en el que se encuentra el Hospital María Inmaculada la atención fue adecuada, oportuna y diligente, de acuerdo a la lex artis, respecto al cuadro médico que en ese momento presentaba el menor, pues en las primeras 20 horas de atención ya había recibido tratamiento, valorado por los tres médicos generales que estaban en los turnos, había sido valorado por dos pediatras que eran los que estaban en los servicios de urgencias, y a las 20 horas había sido valorado por el servicio de oftalmología Dr. Niebles, la parte aguda estaba siendo tratada por el Hospital (…) pero teniendo en cuenta la posible patología que tenía el menor en el ojo izquierdo se hizo énfasis en la remisión prioritaria a oftalmología pediátrica por parte del Dr, Niebles médico oftalmólogo.

(…) En relación con el argumento del recurrente de que la remisión debió efectuarse de manera urgente y no como prioritaria, es importante destacar que el hecho de que la patología progresara no implica necesariamente que se debiera remitir al menor Daniel Alejandro David Roa Leal como una urgencia vital. Este tipo de remisión se justifica únicamente cuando la vida del paciente está en peligro inminente.

Por lo tanto, si bien era necesario que el menor fuese examinado por un especialista en oftalmología pediátrica, no se demuestra que su vida estuviese en riesgo inmediato de no ser atendido de forma urgente. En consecuencia, el tiempo permitía que los padres realizaran el trámite correspondiente para obtener la autorización necesaria y asegurar la atención por parte del especialista.

Sobre este particular, la enfermera jefe Gloria Judith Rojas en audiencia de pruebas del 27 de septiembre de 2022, manifestó69: (…) Preguntado: ¿qué diferencia hay entre una remisión de urgencia y una remisión prioritaria? Contestado: (…)la condición clínica del usuario el médico tratante es el que define la urgencia del usuario, y de acuerdo a la condición del paciente es que se gestiona una remisión de urgencias, y se hace toda de manera intrahospitalaria, en el momento en que el médico identifica toda la condición clínica hace la referencia y nosotros la manejamos desde la baja complejidad, la IPS que remite es la responsable del usuario hasta la IPS que recepciona al afiliado, es un procedimiento que se realiza en un término no mayor a 48 horas y se hace desde un nivel de media a alta complejidad, porque en el lugar donde está el usuario no se tiene el servicio que se requiere de acuerdo a la condición de salud, una remisión prioritaria depende del manejo que le da el médico tratante, siempre es de acuerdo al criterio médico, generalmente es ambulatoria, de acuerdo a las especialidades hay tiempos definidos, pero son más prolongados, porque ya no se interviene entidad a entidad como la remisión de urgencias, en la ambulatoria el usuario tiene orden 69 Archivo 144, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 expedida por el médico, que podía dar un tiempo, una espera que genera esa remisión para que sea atendido y se va a los tiempos definidos en la norma de acuerdo a las especialidades y subespecialidades, generalmente está para un tiempo de 30 días, ya los servicios y transportes es diferente, (…) las remisiones ambulatorios requieren autorización por Asmet Salud.

Preguntado: ¿Cuál es el trámite por parte de Asmet Salud para que sean autorizados los servicios? Contestado: el trámite es acercarse a las oficinas en ese entonces con la orden médica, se radica en las oficinas, se autoriza el servicio, hay algunos tiempos para generar las autorizaciones de acuerdo al servicio, si es un servicio de urgencia 2 días, si es ambulatoria nos dan 5 días para generar las autorizaciones.

(…) Lo anterior concuerda con lo declarado por el médico Orlando Niebles en audiencia de pruebas del 27 de septiembre de 2022, quien indicó70: Preguntado: ¿Usted dejo consignado que esa revisión fuera de origen prioritaria? Contestado: Yo deje énfasis en que la remisión fuera prioritaria, porque el niño ya había perdido un ojito, y ante un ojo único hay que actuar con prontitud.

(…) Los retinoblastomas no producen un proceso inflamatorio en el ojo, per se, solamente se observa una lesión en la parte interior del ojo, no es un cuadro agudo que requiera un manejo hospitalario especial, pero si requiere estudios complementarios para confirmar el posible diagnóstico. Preguntado: ¿Es decir que se requería atención prioritaria pero no de urgencia? Contestado: El curso de retinoblastoma no es un curso de 2-3 días, es un proceso que puede tomar, mientras aparece el primer dato sugestivo del tumor hasta que se desarrolla como tal, transcurren varios meses, la edad promedio de manifestarse el retinoblastoma es a los 18 meses, el bebé estaba fuera de rango de la edad diagnostica y los casos no son exactos, no obstante, exigía una valoración suplementaria en un centro que contara con mayor complejidad, no urgente, pero si prioritaria.

Preguntado: ¿En la orden se especificaba que era una orden prioritaria? Contestado: Si (…) Evaluar la integridad visual de un bebé de 9 meses es muy difícil, la referencia que uno busca es que la pupila reaccione adecuadamente a la luz, si la pupila no se adecua, hay una integridad global de la vía visual. Preguntado: ¿Puede indicar la diferencia entre una remisión urgente y una prioritaria? Contestado: Urgencia es proceso que requiere dentro de las 24 a 48 horas, y la prioritaria se puede cumplir dentro de las primeras semanas / un mes, como está establecido en el sistema de salud.

En ese orden de ideas, de conformidad con los testimonios rendidos por la enfermera jefe Gloria Judith Rojas y el médico Orlando Niebles en la audiencia de pruebas del 27 de septiembre de 2022, se concluye que la decisión de realizar una remisión prioritaria, en lugar de una de urgencia fue adecuada, teniendo en cuenta que la patología que afectaba al menor no constituía una urgencia vital que justificara su remisión inmediata en un plazo de 24 a 48 horas, ya que el retinoblastoma no presenta un curso agudo que requiera una intervención hospitalaria urgente sino que es un proceso progresivo cuya manifestación puede extenderse por varios meses.

Igualmente, conforme al acervo probatorio, en primera instancia quedó acreditado que la primera remisión a oftalmología de la que se hace referencia «el día 02 de agosto de 2013, se hizo efectiva de manera inmediata al Hospital María Inmaculada, y fue allí donde el día 70 Archivo 144, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 09 de agosto de la misma anualidad se ordena una nueva remisión, pero esta vez a la especialidad de oftalmología pediátrica, la cual tardó 8 meses y medio en efectuarse, dado que la remisión se realizó el 30 de abril de 2014 al Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, luego de expedirse por parte de la EPS Asmet Salud, la autorización del servicio que fue solicitado por la parte actora solo hasta el 10 de marzo de 2014, deduciéndose con ello, que la mora existente entre la fecha de la orden médica a la materialización de la remisión a un mayor nivel, no se debió a trámites administrativos como erradamente se indicó, sino a la falta de solicitud oportuna por parte de los padres del menor ante la EPS».

Por tal razón, el apoderado de la parte actora indicó el recurso que la madre del menor, Luz Mary Leal Hernández, acudió a las instalaciones de la Asmet Salud EPS en la sede de Florencia - Caquetá para que le fuese autorizado el servicio, pero que no le fue posible tramitar orden debido a que la persona encargada se encontraba enferma, por lo que decidió regresar al Municipio de Cartagena del Chairá, dado que ante la imposibilidad de regresar a la capital del Departamento del Caquetá por el paro agrario, trató de comunicarse con Asmet Salud EPS vía telefónica para realizar la autorización. No obstante, es preciso aclarar que los argumentos presentados en el recurso de apelación carecen de soporte fáctico y probatorio, en la medida en que no existe evidencia alguna que demuestre que la madre del menor hubiese acudido a las instalaciones de Asmet Salud EPS ni que la falta de autorización se haya debido a que el personal encargado del trámite no estaba presente, en ese orden, dentro del acervo probatorio no se evidencia ninguna anotación que sustente la situación descrita por el apelante.

Así mismo, debe resaltarse que, dentro de las pruebas recaudadas y los argumentos expuestos en la demanda, no existe constancia de que la paciente hubiese intentado obtener la autorización a través de otros medios, como una comunicación telefónica. Adicionalmente, no resulta comprensible que los padres del menor hayan permitido que transcurrieran más de siete meses y medio sin gestionar la autorización correspondiente, pese a considerar que su hijo padecía una patología que afectaba gravemente su salud.

En consecuencia, respecto de este punto no es posible afirmar que existió una demora en cabeza de las demandadas Asmet Salud EPS, la ESE Hospital María Inmaculada y la ESE Sor Teresa de Adele. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Ahora bien, en lo relacionado con la pérdida de oportunidad y la atención brindada a Daniel Alejandro David Roa Leal, la oftalmóloga pediatra Eleonora María Soler Pava, en audiencia de pruebas llevada a cabo el 06 de septiembre de 2022, resaltó lo siguiente71: (…) Por eso, pues, aunque no, el examen no me aportaba mucho y era difícil saber si el niño tenía una visión o no. Fue que procedí a a solicitar unos potenciales visuales evocados y a pedir una ecografía para ver si se podía ver algo del segmento posterior del ojo.

¿Se volvió a ver al paciente? No hay nada consignado en la historia. (…) ¿Cuáles fueron, digamos, las conclusiones a las que arriban ustedes y quiénes conformaban esa Junta y por qué fue necesario convocar a esa Junta? Bueno, porque se convocó a la Junta porque era un caso complicado, era un caso difícil, era un menor de edad de menos de un año que probablemente, que tenía ya un pronóstico visual muy muy malo y así se le hizo saber a la mamá por la desorganización de los ojos que tenía. Se veía que era un cuadro un poquito dramático de la condición de los ojos y cualquier cosa que y además pues, digamos, no había forma de reconstruir el ojo, digamos, de devolver las estructuras a como deberían estar y en la posición que deberían estar y cualquier cosa, pues, y ante la sospecha que mencionaba la ecografía que podría ser un retinoblastoma difuso atípico, pues había que tomar un poquito de decisiones drásticas en cuanto a hacer la nucleación del ojo, del ojo o los dos ojos.

(…) Digamos que para catarata congenita no hubiera sido una presentación típica, porque la catarata simplemente, el cristalino se opaca, pero no tiene por qué presentarse esa desorganización ocular que el niño tenía. Entonces, pues cuando uno ve esa desorganización ocular, independientemente de que haya leucocoria, no uno piensa, esto es algo mucho más grave.

Es que cuando llegó a San Ignacio, no era la leucocoria lo que a uno le llamaba más la atención. Era que los ojos estaban realmente, sobre todo el izquierdo, era un ojito que ya no, uno le dice, y si vuelve y traduce un poco como uva pasa, ¿no? El ojito estaba acechándose. Muy bien. Macroscópicamente, al ojo suyo, ¿usted veía el ojo izquierdo literal como una uva pasa, arrugado, pequeño? Digamos que es una de esas analogías, pero lo que veo es un ojo pequeño, o sea que había perdido volumen, era más pequeño de lo que normalmente tiene un niño de nueve meses, y al tacto era un ojo totalmente blandito, o sea era un ojo que no tenía su consistencia ni, digamos en oftalmología cuando un ojo pierde la consistencia no sabe que es un ojo que fisiológicamente no está funcionando ya, no está produciendo el líquido que produce por dentro, no está funcionando.

(…) No, leucocorias uno ve muchísimas, la mayoría son por catarata congénita. Yo diría que el 90, 95% de las leucocorias son por catarata congénita y el otro 5% pues siempre, siempre. Digamos que la leucocoria por retinoblastoma no es lo más frecuente, probablemente es de lo más raro, pero por tratarse de una enfermedad catastrófica es lo primero que uno tiene que descartar.

(…) Preguntado: Doctora, una pregunta. Si la leucocoria se presenta en un solo ojo y esto no se atiende de manera oportuna, ¿puede contagiarse a otro ojo? Contestado: La leucocoria como tal no se contagia por lo que es simplemente un signo. No estamos hablando de que sea una infección. (…) Un retinoblastoma no se pasa al otro ojo, sino que los retinoblastomas bilaterales no son los más frecuentes, pero se presentan.

Lo que pasa es que no necesariamente tienen el mismo curso de evolución. Muchas veces se empieza más temprano en un ojo que en otro, pero se pueden presentar en los dos. Y, por ejemplo, en el seguimiento de los retinoblastomas, una parte importantísima, digamos, si a un niño tocó el nuclear en un ojo, hacerle tratamiento, es estar haciendo el chequeo continuo del otro ojo para ver si en algún momento puede llegar a desarrollar también el retinoblastoma. 71 Archivo 129, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 Igualmente, respecto de la pérdida de oportunidad el perito médico oftalmólogo Fabio Ramírez Arbeláez, en audiencia de pruebas llevada a cabo el 6 de septiembre de 2022, resaltó72: (…) En mayo 21, la ecografía fue muy sugestiva de retinoblastoma bilateral, y se anota que la evolución no es la típica del retinoblastoma, porque el retinoblastoma usualmente no produce phtisis bulbii de una manera tan rápida, o sea, no es tan inflamatorio.

Por decir, no es que no pueda ser, es que no es la típica, la común y corriente. (…) En este caso, se puede establecer una pérdida de oportunidad en la atención del niño Daniel Alejandro, ya que, si bien el retinoblastoma es un tumor de características malignas y de gran agresividad, el pronóstico se relaciona directamente con la oportunidad de la atención. Resulta sumamente difícil de cuantificar esta oportunidad por la variabilidad del curso clínico de este tipo de tumores.

En este caso, me refiero a que no podríamos asegurar tampoco que, si en un momento se hubiera encontrado el diagnóstico, pues los ojos se hubieran salvado, sino que tendría una mejor oportunidad, muy difícil de cuantificar. (…) Preguntado: ¿Qué es el retinoblastoma bilateral? Contestado: La respuesta es, el retinoblastoma es un tumor maligno del ojo que es más común en los niños, prácticamente siempre en niños, puede ocurrir en uno o en los dos ojos.

El retinoblastoma afecta por igual a niño y a niños de todas las razas. La circunstancia origina en la cintura, también puede ser en el nervio óptico, en cualquier parte neurológica del ojo, y la retina es la membrana del ojo sensible a la luz que permite que el ojo vea. Cuando los tumores se presentan en un solo ojo, se le denomina retinoblastoma unilateral.

Cuando ocurre en ambos ojos, recibe el nombre de retinoblastoma bilateral. En la mayoría de los casos, 75%, solamente un ojo está comprometido. En el resto, el 25% de los ojos están afectados. Es el bilateral, que es el caso del niño en cuestión. En Latinoamérica, es frecuente que el retinoblastoma se diagnostique muy tardíamente después de que se ha diseminado fuera del ojo.

En muchos de estos niños, no es posible preservar la visión, y muchas veces requieren de quimioterapia, o sea, un tratamiento sistémico contra el cáncer para controlar su enfermedad. (…) La palabra leucocoria, que como dijimos al inicio, quiere decir pupila blanca, es el reflejo que uno ve en el ojo, blanco en la pupila que normalmente espera uno que sea negro, quiere o tiene algunas implicaciones de carácter urgente.

El carácter urgente principal es el riesgo de que sea un retinoblastoma, pero no es que todas las leucocorias sean retinoblastomas. Pueden ser también desprendimientos de la retina, malformaciones congénitas, incluso catarata, esas son las causas que pueden ser más comunes en leucocoria y el retinolastoma, pero siempre se pone urgente por el riesgo de que sea un retinoblastoma.

Siempre el retinoblastoma tiene una característica de urgencia, ya que el pronóstico depende directamente del tamaño en que se intervenga el tumor. Entonces, mientras más pequeñito, mejores posibilidades, no sólo de visión, sino de sobrevida. Entonces, por eso se pone la causa o la indicación de urgencia. Entonces, en agosto 2 se dice que tiene una leucocoria y allí se remite, me parece que, de manera adecuada, el médico general que vio esto dice que se remite a la sección de oftalmología. Incluso, si mal no recuerdo, dice que se le entrega la remisión, pero no hay como una nota posterior de esa evaluación. (…) Preguntado: ¿En cuánto tiempo debió haber sido evaluado por dicha especialidad? Contestado: Sí, la urgencia en oftalmología y creo que en medicina en general es bastante difícil.

O sea, cuando a uno le pegan una apuñalada ya sabe uno que es un grado de urgencia absoluto, pero esto en oftalmología solo se da en heridas y cosas distintas. Cuando hablamos de urgencias o de atenciones prioritarias en oftalmología, nos ha sido útil ver cuál debe ser atendida en días, en semanas o en meses. O sea, este tipo de atención, considerando el sitio de donde viene el niño, porque también hay que tener en cuenta que no tiene los mismos recursos que tuviera en Bogotá, por decir algo, de ser atendido de manera inmediata, llamémoslo.

Podríamos decir que debió haber sido atendido en semanas. O sea, nunca debió haber llegado siquiera a meses. (…) Preguntado: Doctor, en la revisión de la historia clínica, ¿usted evidenció 72 Archivo 129, C1 del expediente digital de One Drive Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 alguna demora administrativa por parte de la EPS? Contestado: Pues realmente no, porque yo me concentro más en la parte médica.

La parte administrativa creo que no es como el campo donde uno tiene que mirar. (…) Preguntado: Doctor, por favor, igualmente en la correlación clínica, ¿usted concluye que hubo una pérdida de oportunidad en la atención del niño Daniel? ¿Puede indicarle al despacho en cuál o cuáles centros asistenciales que atendieron al menor se originó esa pérdida de oportunidad? ¿O desde cuándo? Contestado: Sí, yo digo es.

La oportunidad que pudo haber tenido el niño cuando se le diagnosticó la leucocoria pudo haber sido mejor si inmediatamente hubiera sido remitido a la atención adecuada. O sea, voy a hacer un símil, voy a hacer un supuesto. Si en agosto 2, que se le dijo que tenía una leucocoria y guardando un tiempo prudente de desplazamiento, de órdenes de parte administrativa, digamos que fueran unas semanas como les decía, una o dos semanas, hubiera ido al hospital San Ignacio donde se le hace lo mismo que se le hizo en su momento, pienso que hubiera sido una atención muy adecuada.

Este hecho de tener esta atención, vale la pena aclararlo, no garantiza que al niño se le hubieran salvado su visión, solamente que hubiera tenido una mejor oportunidad. Entonces esa es la parte que es muy difícil de cuantificar ya que partamos de la base de que un retinoblastoma bilateral es una enfermedad difícil de manejar, es una enfermedad grave, difícil de manejar, en el cual uno tiene que tratar primero de preservar la vida y en segunda etapa de preservar la visión. (…) O sea, el proceso o el cuadro inflamatorio empezó prácticamente desde recién nacido y entonces ahí venía y venía y el manejo que se le da a esa inflamación con las notas que yo tengo, fueron adecuadas.

Se le pusieron antibióticos, se le colocaron antiinflamatorios y ese es un manejo adecuado. La parte complicada fue que no se manejó como la causa de la inflamación en sí, que en este caso, lamentablemente, era el retinoblastoma. (…) Entonces, lo que yo digo es, desde que él consultó en agosto hasta que fue atendido adecuadamente, repito, en el Hospital San Ignacio, transcurrió un tiempo.

Ese tiempo, yo creo que es una de las cosas que hay que establecer, o sea, ¿qué pasó en ese tiempo? Voy a hacer suposiciones. Yo no sé si fue que el niño se lo llevó la mamá, o fue que la mamá se durmió y nunca consultó, o fue que la IPS no le dio la autorización para la remisión, o no sé qué pasó. (…) Sí sé que se le diagnosticó la leucocoria y se le dijo vaya a oftalmología. Entonces, obviamente, el manejo de este caso es un manejo en un hospital ya más avanzado, pues.

Por eso vuelvo y digo, yo en este caso, me parece que la remisión al Hospital San Ignacio estuvo muy adecuada. (…) Preguntado: ¿usted le podría, por favor, indicar al despacho y nos podría explicar cuál es el tratamiento para la leucocoria? Contestado: Sí, leucocoria no es un diagnóstico. Leucocoria es un signo. Signo es aquella cosa que yo puedo ver.

El signo, por ejemplo, es la fiebre, porque yo la fiebre la puedo medir. Un síntoma es el que me dice que le está doliendo alguna cosa o algo. Leucocoria es un signo porque yo lo puedo ver. (…) En caso de retinoblastoma, establecer su tamaño de acuerdo al tamaño y al compromiso del tratamiento más adecuado. En los problemas de vítreo también ver qué pasa, porque el retinoblastoma nos compromete la vida, pero los otros nos comprometen la visión. Entonces, todos estos son de una consulta prioritaria en una entidad que esté capacitada para ello, o sea, que tenga los recursos.

(…) Preguntado: cuando usted indica en el dictamen rendido por usted que resulta difícil cuantificar la oportunidad o la variabilidad del curso clínico de ese tipo de tumores, ¿usted se refiere a la oportunidad del tratamiento? Contestado: Sí, y a la gravedad, llamémoslo, a la cantidad de compromiso. O sea, voy a poner como un símil. Yo puedo tener un niño que nace con un retinoblastoma bilateral bastante grande que compromete los dos ojos y vive al frente de un hospital donde pueda ser atendido de manera adecuada, y ese niño puede perder la visión perfectamente.

También puede haber un niño que tenga un compromiso unilateral, que tenga cuatro o cinco años, y que los papás le empiezan a ver que desvía el ojo, que tiene un bizquito sin ninguna inflamación y sin ninguna cosa, se atiende a los cuatro o cinco años, se atiende un mes después, se encuentra un retinoblastoma unilateral, pequeño, se le hace un tratamiento con crioterapia y el niño puede conservar los dos ojos.

(…) Entonces depende mucho de la agresividad del tumor en sí y de otra cantidad de variantes, por eso digo que es muy difícil de cuantificar. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 El Consejo de Estado ha señalado que basta establecer que la falla le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse, que es lo que se conoce como la pérdida de una oportunidad, cuya determinación no puede aceptarse con una mera especulación. Al respecto, señala el Alto Tribunal que «es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica.

En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que se presentan son dificultades al establecer el nexo causal».73 Lo anterior quiere decir que la pérdida de oportunidad o chance responde a la frustración de una esperanza dirigida a obtener un resultado que pone a la persona en una situación más favorable a la previa o incluso a evitar un perjuicio, por ello, deben establecerse dos elementos que son: i) la certeza de que en caso de no haber medida el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio; y ii) la incertidumbre de que de haber mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado.

Así mismo, la jurisprudencia ha señalado «como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) la imposibilidad concluyente de obtener provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado».

En ese orden de ideas, no es posible que el demandante aduzca que existió una pérdida de oportunidad respecto del menor Daniel Alejandro Roa Leal como quiera que no fue posible demostrar que con un tratamiento anticipado o distinto hubiese podido evitar su pérdida de la visión, siendo que el requisito para que se configure la pérdida de la oportunidad es el de la certeza de que la práctica de un procedimiento, que no se realizó o que se realizó de manera tardía, hubiese dado un resultado favorable o beneficioso en la salud del paciente.

Lo anterior teniendo en cuenta que ya se había comprometido el ojo izquierdo y al tener secuelas en el ojo derecho, lo importante era salvaguardar la vida del paciente en primera instancia, así mismo tampoco se logró demostrar una falla en la prestación del servicio médico, reiterándose que, por el contrario, se acreditó que la atención médica brindada por la ESE Sor Teresa Adele, ESE Hospital María Inmaculada, Hospital Universitario San Ignacio 73 Consejo de Estado.

Sección tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2006. CP: Ruth Stella Correa Palacio. Rad. 68001-23- 31-000-2000-09610-01(15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González valencia. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 y autorizaciones emitidas por la EPS Asmet Salud, fueron acordes a la lex artis y a los protocolos.

Seguido de lo anterior, es menester precisar que la parte demandante no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar o inferir alguna falla en el servicio médico, así como tampoco mencionó ni mucho menos probó la existencia de un protocolo distinto establecido para este tipo de eventos, pues lo cierto es que su actividad probatoria en el presente caso se limitó a aportar copia de la historia clínica, la cual resulta insuficiente para acreditar la supuesta falla del servicio.

Al respecto, en la sentencia proferida el 7 de octubre de 2019 con ponencia del consejero Martín Bermúdez Muñoz (expediente 38647), el Consejo de Estado consideró: 33.- En este orden de ideas, la Sala encuentra que la muerte del menor tuvo varias causas, tal y como lo refleja el resumen de la historia clínica del centro asistencial al que fue remitido y el dictamen rendido por el instituto de Medicina Legal, consistente en una falla multiorgánica múltiple, secundaria a las quemaduras de segundo y tercer grado.

La parte actora no demostró que el deceso, por las causas anotadas, haya sido consecuencia del retardo en la remisión del paciente o de una atención médica deficiente que dio lugar a su agravamiento. 34.- Es de anotar que para poder declarar la responsabilidad del Estado no solo se requiere de la prueba del daño antijurídico, sino que se hace necesario la concurrencia de todos los demás elementos que la estructuran, de conformidad con lo establecido en el artículo 90 constitucional y, entre estos, se echó de menos el del nexo causal alegado, razón por la cual corresponde confirmar la sentencia que negó las pretensiones de la demanda.

Y más recientemente, en la sentencia proferida el 13 de julio de 2022 dentro del expediente 52726 y siendo ponente el consejero Alberto Montaña Plata, se discurrió: 41. Es cierto, como alegó el apelante, que la experta reprochó que trascurrieran 14 horas antes del traslado de la ESE al Hospital. Como lo reconoció en el dictamen, aunque esto hubiera podido favorecer al deterioro de la condición “no puedo asegurar que esto contribuyó al desenlace”.

Se pasa a analizar si esas 14 horas, o la “tardanza” en la evaluación por un médico especialista, ocasionaron una pérdida de oportunidad. 42. En primer lugar, no existe evidencia que permita soportar que había certeza de la existencia de una oportunidad perdida de mejorar, tal como lo ha exigido la jurisprudencia de esta corporación. Tampoco se demostró, siquiera, una probabilidad de mejoría de no haber existido la tardanza.

En otros términos, no está demostrado que, de haber sido trasladada o valorada de manera más temprana, la señora Rosa Elena García de Velázquez hubiese mejorado o tenido la posibilidad de mejorar. En definitiva, a la parte actora le correspondía cumplir con su carga probatoria consagrada en los artículos 103 del CPACA y 167 del Código General del Proceso, pues esta -la prueba-, es una carga que «(…) consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos»74.

Sobre este tema se ha expresado el Consejo de Estado75 en estos términos: La noción de carga ha sido definida como “una especie menor del deber consistente en la necesidad de observar una cierta diligencia para la satisfacción de un interés individual escogido dentro de los varios que excitaban al sujeto”76. La carga, entonces, a diferencia de la obligación, no impone al deudor la necesidad de cumplir ⎯incluso pudiendo ser compelido a ello coercitivamente⎯ con la prestación respecto de la cual se ha comprometido con el acreedor, sino que simplemente faculta ⎯la aludida carga⎯, a aquél en quien recae, para realizar una conducta como consecuencia de cuyo despliegue puede obtener una ventaja o un resultado favorable, mientras que si no la lleva a cabo, asume la responsabilidad de aceptar las consecuencias desventajosas, desfavorables o nocivas que tal omisión le acarree.

Trayendo este concepto al ámbito del proceso y de la actividad probatoria dentro del mismo, la noción de carga se traduce en que a pesar de que la igualdad de oportunidades que, en materia de pruebas, gobierna las relaciones entre las partes procesales, dicho punto de partida no obsta para que corra por cuenta de cada una de ellas la responsabilidad de allegar o procurar la aportación, al expediente, de la prueba de ciertos hechos, bien sea porque los invoca en su favor, bien en atención a que de ellos se deduce lo que pide o a lo que se opone, ora teniendo en cuenta que el hecho opuesto está exento de prueba ⎯verbigracia, por venir presumido por la ley o por gozar de notoriedad o por tratarse de una proposición (afirmación o negación) indefinida-.

Así pues, la carga de la prueba expresa las ideas de libertad, de autorresponsabilidad, de diligencia y de cuidado sumo en la ejecución de una determinada conducta procesal a cargo de cualquiera de las partes.77 El tratadista Devis Echandía define la expresión carga de la siguiente manera: 74 PARRA QUIJANO, Jairo. Manual de derecho probatorio.

Bogotá: Librería Ediciones del Profesional. 2007., pág. 249. De manera más detallada el tratadista Devis Echandía expone lo siguiente: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.

Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables.” Ídem.

Pág. 406 75 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sentencia de diciembre 11 de 2007, Radicado 110010315000200601308 00. 76Cita original del Consejo de Estado. Sala Plena de lo Contencioso Administrativo. Sentencia de diciembre 11 de 2007. Radicado 110010315000200601308 00: “HINESTROSA, Fernando, Derecho Civil Obligaciones, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., 1969, p. 180.” 77 “La carga es un imperativo del propio interés y no del interés ajeno. Es decir, que quien cumple con el imperativo (comparecer, contestar demanda, probar, alegar) favorece su interés y no el de cualquiera otro, como en cambio sí ocurre con quien cumple una obligación o un deber.

Precisamente, por ello no existe una sanción coactiva que conmine al individuo a cumplir, sino que se producirá para el sujeto, como consecuencia de su incumplimiento, una desventaja sin que su omisión se refleje en la esfera de un tercero. En la carga se está en pleno campo de la libertad. El sujeto tiene la opción entre cumplir o no cumplir su carga.

Si no lo hace no tiene sanción, porque lo que se busca es facilitar la situación del sujeto ya que el fin perseguido es justamente un interés propio. Cuando se notifica el auto que abre el proceso, porque se acepta la pretensión, nace la carga para el opositor de comparecer y defenderse, contradecir, excepcionar. El opositor puede optar por hacerlo o Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 […] podemos definir la carga como un poder o facultad (en sentido amplio), de ejecutar, libremente, ciertos actos o adoptar cierta conducta prevista en la norma para beneficio y en interés propios, sin sujeción ni coacción y sin que exista otro sujeto que tenga el derecho a exigir su observancia, pero cuya inobservancia acarrea consecuencias desfavorables.78 En ese orden de ideas, el contenido material que comporta la carga de la prueba está determinado por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico (constitutivo, declarativo o de condena) esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar frente a la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento.

Así entonces, si la parte actora consideraba que si se hubiera materializado la remisión a Daniel Alejandro David Roa Leal hubiese conservado la visión en ambos ojos o generado una oportunidad, tenía la carga de allegar los elementos probatorios necesarios, sin estarse únicamente a su parecer. 2.6. Conclusión. Por las razones expuestas, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia, toda vez que no se demostró que existió una falla en la prestación del servicio médico en las atenciones dispensadas en la ESE Sor Teresa Adele, ESE Hospital María Inmaculada, Hospital Universitario San Ignacio, pues no se probó la existencia de un error en el diagnostico, y frente a Asmet Salud EPS, tampoco se demostró que la omisión o tardanza en la remisión del paciente a una institución de tercer nivel de complejidad hubiere sido la causa eficiente del daño. no. Si no lo hace es él quien se perjudica.

CARNELUTTI dice que la carga es un acto necesario y la obligación un acto debido. Es indudable que en el proceso más que obligaciones, abundan las cargas.” (QUINTERO, Beatriz y PRIETO, Eugenio. Teoría general del proceso. Bogotá: Editorial Temis. 2000. pág. 460.) Con el objeto de entender mejor la expresión carga, ver: MICHELI, Gian Antonio.

La carga de la Prueba. Buenos Aires: Ediciones Jurídicas Europa-América.1961., pág. 60. Al respecto afirma: ‘La noción sobre la cual se ha hecho girar toda la teoría de la carga de la prueba, es precisamente la de la carga entendida como entidad jurídica distinta de la obligación, en el sentido de que en determinados casos la norma jurídica fija la conducta que es necesario observar, cuando un sujeto quiera conseguir un resultado jurídico relevante.

En tales hipótesis, un determinado comportamiento del sujeto es necesario para que un fin jurídico sea alcanzado, pero, de otro lado, el sujeto mismo es libre de organizar la propia conducta como mejor le parezca, y, por consiguiente, también eventualmente en sentido contrario al previsto por la norma”. En consonancia con lo dicho advierte el tratadista Giuseppe Chiovenda: “Aunque no se puede hablar de un deber de probar, sino sólo de una necesidad o carga, puesto que la falta de prueba da lugar a una situación jurídica análoga a la producida por el incumplimiento de un deber, ya que la parte a que corresponda la carga de probar soporta las consecuencias de la falta de prueba.’ CHIOVENDA, Giuseppe.

Curso de derecho Procesal Civil. México. Editorial Harla. 1997. pág. 395. 78 DEVIS ECHANDÍA. Óp. Cit., pág. 401. El autor citado elabora una excelente presentación sobre las distintas posiciones teóricas sobre el contenido de la noción carga. Las mismas se pueden encontrar en: Ibid., págs. 378-401. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 III.

COSTAS De acuerdo con lo preceptuado en el artículo 188 del CPACA según el cual para la fijación de las costas se aplica un criterio objetivo valorativo y no es necesario analizar la conducta de las partes y, de conformidad con lo regulado en el artículo 365, numerales 1.º y 8.º del Código General del Proceso,79 la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, en razón a que, aunque el recurso le fue desfavorable, el apoderado de la entidad demandada no actuó en esta instancia. IV.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 31 de marzo de 2023 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por la cual se denegaron las pretensiones de la demanda presentada por Luz Mary Leal Hernández, Edwin Roa Guaraca, Deiver Yeinson Sierra Leal, Italo Ferney Hurtado Leal y Daniel Alejandro David Roa Leal, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO. Sin condena en costas por esta instancia.

TERCERO. En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Despacho de origen, previamente la anotación en software de gestión -SAMAI-.

CUARTO. Reconocer personería adjetiva a Manuel Jesús Ruano Conta, identificado con cédula de ciudadanía No. 1.117.522.250 expedida en Florencia –Caquetá, portador de la tarjeta profesional No. 318.166 del C.S. de la J., como apoderado de la E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada. Correo electrónico ruanoabogado@outllook.es, notificaiconesejudiciales@hmi,gov.co, de acuerdo al ítem 12 de SAMAI.

QUINTO Reconocer personería adjetiva a María Angélica Erazo Erazo, identificada con cédula de ciudadanía No. 1.061.713.297 expedida en Popayán, portadora de la tarjeta 79 «1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación (…) 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación».

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Luz Mary Leal Hernández y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18-001-33-33-002-2015-01053-02 profesional No. 222.986 del C.S. de la J., como apoderada de ASMET SALUD EPS SAS. Correo electrónico: notificacionesjudiciales@asmetsalud.com, de acuerdo al ítem 8 de SAMAI.

Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada Aclara voto YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada EDITH ALARCÓN BERNAL Magistrada CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Tercera Tribunal Administrativo del Caquetá en la plataforma denominada SAMAI. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA.

Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx