Tribunal Administrativo de Caquetá Sala Primera de Decisión Magistrada Ponente: Edith Alarcón Bernal Florencia, nueve (09) de mayo de dos mil veinticuatro (2024). Referencia: SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA – falla médica - Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: MAYERLY TATIANA PAREDES GALVIS Y OTROS Demandado: CLÍNICA MEDILASER S.A Y OTROS Radicación: 180013333001-2016-00888-01 Acta de discusión: NRO.29 de la fecha I. ASUNTO Agotadas las etapas del procesales correspondientes y no observado causal de nulidad que invalide lo actuado, se decide recurso de apelación presentado por la parte actora, contra la sentencia proferida el 23 de abril de 2021 por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.
En este fallo se tratará los siguientes temas: títulos de imputación aplicables en las responsabilidades médicas y la responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio de salud. II.
ANTECEDENTES 2.1. La demanda1 2.1.1. Pretensiones Esperanza Cuellar Silva, Yisell Julanny Paredes González, Gustavo Paredes Gutiérrez, María Ines Galvis de Paredes, Néstor Uriel Paredes Galvis, Luis Carlos Paredes Galvis, Mayerly Tatiana Paredes Galvis y María Candelaria Neira de Galvis por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control de reparación directa, demandan a la Nación- Superintendencia Nacional de Salud, Saludcoop E.P.S O.C en liquidación, Saludcoop - Clínica Santa Isabel Ltda, Clínica Medilaser S.A, pretendiendo que: i. Sean declaradas patrimonial y extracontractualmente responsables del daño antijurídico derivado de la falla del servicio médico asistencial en que incurrieron durante la atención médica brindada al señor Oscar Gustavo Paredes Galvis, quién falleció el 31 de julio de 2014. ii.
Se condene a la entidad demandada al pago de perjuicios materiales e inmateriales irrogados a los actores. 2.1.2. Fundamento de las pretensiones Los hechos que fundamentan las pretensiones se sintetizan así: i. El 05 de marzo de 2014, Oscar Gustavo Paredes Galvis ingresó por urgencias a la Clínica Santa Isabel Ltda, tras presentar diarrea por más de 24 horas; se le diagnosticó diarrea y gastroenteritis y le recetaron hioscina butilbromuro. 1 Archivo nro. 1, folios 192 al 212, del expediente judicial electrónico.
Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 2 de 30 ii. Nuevamente regresó a la clínica el 17 y el 24 de marzo siguientes, pero esta vez por cefalea holocraneana, fiebre, otalgia, tos escasa y agmindalitis, siendo tratado con medicamentos y paraclínicos. iii.
El 20 de junio de 2014, el señor Gavis acudió al mismo centro médico por presentar cuadro clínico de 3-4 días evolución, consistente en malestar general, fiebre no cuantificada, rinorrea congestión nasal- entre otros- siendo tratado por el médico de turno. iv. El 22 de junio retornó a la Clínica Santa Isabel Ltda. por no presentar mejoría. Se le diagnosticó bronquitis aguda y fiebre, ordenándosele tratamiento sintomático, exámenes paraclínicos y valoración. v. El 25 de junio ingresó de nuevo a ese centro médico con cuadro clínico de varios días de evolución consistente en tos productiva persistente, asociada a astenia adinimia y fiebre recurrente, con malestar general. vi.
El 1 de julio retornó a la citada institución médica, se le determinó diarrea y gastroenteritis, siendo por tanto hospitalizado hasta el 06 de julio de 2014, esto, en tanto se hacía efectiva la remisión a la Clínica Medilaser S.A, tiempo durante el cual las condiciones del paciente continuaron empeorando. vii. El 6 de julio de 2014, Oscar Gustavo Paredes Galvis fue ingresado a la Clínica Medilaser S.A y para el siguiente día su diagnóstico varió a “síndrome de dificultad respiratoria del adulto”.
El 8 de julio se dejó la anotación de síndrome de dificultad respiratoria del adulto, obesidad no especificada, neumonía no especificada” y el 9 de julio se indicó en la historia clínica “síndrome de dificultad respiratoria del adulto”. viii. El 10 de julio, el paciente en la Clínica Medilaser S.A. presentó deterioro ventilatorio con compromiso pulmonar severo, por lo que se decidió reiniciar sedoanalgesia profunda y bloqueo neuromuscular para iniciar ventilación con inversión de tiempos inspiratorios.
El 11 de julio, se le diagnosticó “paciente con franca inestabilidad hemodinámica”, razón por la cual, el plan adoptado2 por el médico tratante fue ordenar la realización de ecotransesofagio y manejo integral, con la anotación de que el traslado se debía hacer en avión ambulancia “por riesgo de transporte por vía terrestre por ventilador con altos parámetros, distancias y tiempos que puede originar fallas en dispositivos de ventilación mecánica”, petición que fue reiterada el 15 de julio, por lo que ese mismo día fue remitido a la Clínica Medilaser de la ciudad de Neiva. ix.
El señor Paredes arribó el 16 de julio a la Clínica Medilaser en Neiva, permaneciendo hospitalizado hasta el 31 de julio. Fue operado el 29 de julio por la especialidad de cirugía cardiovascular para cambiar la válvula aortica. Falleció el 31 de julio de 2014, como consecuencia de disfunción multiorgánica, coagulopatía, y falla ventricular derecha. 2.1.3.
Fundamento jurídico Se imputó responsabilidad a las demandadas a título de falla en el servicio médico asistencial, por la falta de atención médica integral y especializada al inicio de la enfermedad, por la demora presentada en el diagnóstico y en la remisión del paciente, por fallas en el sistema de referencia y contrareferencia que no permitieron la remisión de manera oportuna, lo que contribuyó a que el cuadro clínico que presentó el señor Oscar Gustavo Paredes Galvis, no fuera oportunamente tratado, 2 12 de julio Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 3 de 30 lo cual llevó a que las condiciones de salud empeoraran hasta el punto de causar su fallecimiento. 2.2.
Contestación de la demanda 2.2.1. SALUDCOOP- CLÍNICA SANTA ISABEL LTDA3 Aseguró que no existe nexo de causalidad entre los hechos y el proceder de su presentada, objetó igualmente el pedimento de los daños materiales e inmateriales. Explicó que las 3 primeras atenciones que se le brindó al paciente arrojaron como resultado una buena evolución, en los 3 eventos siguientes se dio un manejo idóneo a través de la correspondiente valoración clínica y para fijar diagnóstico se ordenaron exámenes de laboratorio, impartiéndose tratamiento ambulatorio.
Posteriormente el señor Paredes fue hospitalizado el 02 y 03 de julio por parte del especialista en medicina interna, quien encontró evolución normal de la enfermedad que para ese momento presentaba, pero el 4 de julio hubo complicaciones de tipo respiratorias, por lo que se decidió remitirlo a un nivel superior de mayor complejidad en salud.
Afirmó que la obesidad que presentaba el usuario influyó en las complicaciones severas que sufrió o al menos las hacía más difíciles de sanar y además que, los síntomas iniciales que presentó no eran completamente patognomónicos de la enfermedad del dengue, puesto que el paciente no presentó en ninguna de las consultas iniciales dolores articulares ni musculares, tampoco agrandamiento de ganglios linfáticos, salpullido y las petequias surgieron solo hasta el 05 de julio de 2014, fecha en la que se efectuó la remisión a un centro de salud de mayor complejidad.
Aseveró además que la víctima falleció por una causa diferente a la que se trató en Saludcoop Clínica Santa Isabel Ltda, no existiendo relación alguna entre los signos y síntomas referidos en la institución y las que calificaron su deceso. En síntesis, argumentó falta de relación causal y ausencia de falla en la prestación del servicio.
2.2.2. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD4 En relación con los hechos objeto de demanda, señaló que no le constaban, se opuso a la prosperidad de las pretensiones, habida consideración de que, de acuerdo a sus funciones y competencias, no es una entidad promotora de salud, ni una institución prestadora de los servicios de salud, por lo que no existe un nexo de causalidad entre el presunto daño antijurídico sufrido por los demandantes y las actuaciones de la entidad.
En virtud de lo anterior, propuso como excepciones la falta de legitimación en la causa por pasiva, inexistencia de falla por parte de la superintendencia nacional de salud e inexistencia de nexo causal, ausencia de causa eficiente, inexistencia de la obligación. Adujo también que se configuró el hecho de un tercero, puesto que de la demanda se infiere que la inconformidad de la parte actora, se genera por las presuntas deficiencias en la atención médica y hospitalaria que recibió el paciente por parte de un centro de salud, quien estaba en la obligación de asegurar al paciente.
Y 3 Archivo nro. 1, folios 251 en adelante, del expediente judicial electrónico. 4 Archivo nro. 1, folios 263 en adelante, del expediente judicial electrónico. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 4 de 30 también la exceptiva de falta de requisitos para elevar el medio de control de reparación directa, ante la falta de acreditación del daño.
2.2.3. CLÍNICA MEDILASER S.A5 Se opuso a la prosperidad de las pretensiones, afirmó igualmente que no le constaban la mayoría de los hechos propuestos en la demanda. Como argumentos de defensa aludió a que la atención que se le prestó al paciente fue adecuada, oportuna, pertinente y acorde a la ley del arte médico, refirió que ingresó en malas condiciones generales al centro de salud y que, pese a que se le realizó manejo intensivo, no tuvo buena respuesta.
Agregó, que su posterior fallecimiento se derivó de forma exclusiva de las evoluciones de múltiples enfermedades que lo aquejaron y que no se pudieron contrarrestar pese a la prestación de servicios adecuados. Propuso como excepciones las de (i) inexistencia de falla en la prestación del servicio atribuible al proceder médico desarrollado en la Clínica Medilaser, puesto que en los hechos no se halla ningún reparo frente a los servicios médicos prestados en sus instalaciones, limitándose el demandante a realizar transcripciones de la historia clínica y (ii) causa adecuada del daño atribuible a la enfermedad que aquejaba al paciente, toda vez que al revisar la historia clínica se constató que el paciente presentaba malas condiciones generales de salud.
Se trataba de un paciente joven, en la cuarta década de vida, quien ingresó a la instalación con una neumonía severa, sepsis pulmonar, lesión renal, hipoxemia, SDRA, IAM tipo 2. Se le realizó manejo intensivo sin adecuada respuesta, se remite ante sospecha de endocarditis infecciosa a la Clínica Medilaser en Neiva, donde se hace cubrimiento antimicrobiano acorde con sus dolencias, se realiza procedimiento para el cambio de válvula aortica, con posterior traslado a Unidad de Cuidado Intensivo con deterioro multisistémico y posteriormente muere. 2.2.4.
La previsora S.A Compañía de Seguros- Llamado en garantía de la Clínica Medilaser Contestó de manera extemporánea6. 2.3. Sentencia de primera instancia7 Mediante sentencia proferida el 23 de abril de 2021, el Juzgado Primero Administrativo de Florencia denegó las pretensiones de la demanda. Para arribar a tal conclusión estableció que se acreditó el primer elemento de la responsabilidad patrimonial, esto es, el daño antijurídico, representado en el fallecimiento del señor Oscar Gustavo Paredes Galvis.
En lo que tuvo que ver con la imputabilidad, valoró tanto las atenciones médicas que se le brindó al paciente, como los testimonios recaudados de los especialistas David Santander Bohórquez y Mauricio Duque Ramírez para concluir que le fue prestada la atención requerida por el paciente, dentro de los términos, acorde a las posibilidades y conforme a los resultados de los exámenes realizados.
Sostuvo además que, en el Dictamen Pericial rendido por el médico especialista en medicina interna, cardiología y electrofisiología MAURICIO DUQUE RAMÍREZ, se consignó que el manejo médico dado al paciente por las demandadas fue adecuado y oportuno. 5 Archivo nro. 3, folios 156 en adelante, del expediente judicial electrónico. 6 Archivo nro. 4, folios 80 en adelante, del expediente judicial electrónico. 7 Archivo nro. 34 del expediente judicial electrónico.
Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 5 de 30 Resaltó igualmente, que, para las entidades demandadas, era imposible evitar las complicaciones del paciente, pues la patología infecciosa que lo aquejaban, fueron las que desencadenaron todas las demás complicaciones de salud, de manera agresiva, lo que conllevó al deterioro de su salud, a pesar de que el personal médico lo trató. Y refirió: “Es preciso señalar que tanto SALUDCOOP CLÍNICA SANTA ISABEL LTDA como la CLÍNICA MEDILASER S.A., decidieron oportunamente remitir al paciente para recibir una atención más especializada, que se adecuara a su cuadro clínico, y como se observa en la historia clínica, tanto la atención general como su evolución no se dejó a la suerte, toda vez que al servicio del usuario se puso todo su nivel de atención, esto es, todos los medios con que contaba la entidad accionada para preservar su vida a pesar de su estado crítico, que a larga desencadeno en su muerte; sin encontrar eco lo predicado por la parte actora”. 2.4.
Impugnación8 Inconforme con la reseñada decisión, la parte actora apeló. Propuso como motivo de inconformidad que la jueza de instancia sólo tuvo en cuenta los testimonios y el dictamen pericial y no las historias clínicas, pues de ser así, se hubiese percatado que: - Entre la orden de remisión del señor Oscar Gustavo Paredes Galvis hacia una clínica de mayor nivel de complejidad y su arribo a la Clínica Medilaser S.A. de la ciudad de Neiva, transcurrieron 5 días durante los cuales su condición de salud empeoró por la falta de un diagnóstico comprobado y su respectivo tratamiento. - La prueba de la demora en el cumplimiento de la remisión se extrae de los registros médicos de los días 11,12, 13, 14 y 15 de julio de 2014, en los cuales los galenos dejaron en su anotación la remisión impartida y la demora en el traslado, que, además, debía realizarse vía aérea. - El examen diagnóstico de ecocardiograma transesofágico que requería con urgencia el señor Oscar Gustavo obedecía a la necesidad de establecer una valoración acertada y oportuna, pues solo de esta manera es que se le podría brindar el tratamiento médico adecuado. - En las consultas médicas iniciales no se hizo un diagnóstico oportuno, con el que se hubiere podido optar por un tratamiento adecuado.
Lo anterior –aseguró- le generó una pérdida de la oportunidad a la víctima. 2.5. Trámite en segunda instancia 2.5.1. Admisión del recurso de apelación Mediante auto del 4 de noviembre de 20219, se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 23 de abril de 2021. Dentro del término de ejecutoria, se pronunciaron en relación con el recurso de apelación: 2.1.1.2 Clínica Medilaser S.A10 Enfatizó en que los procesos de referencia y contrareferencia para la remisión de los usuarios no está a cargo de la Clínica conforme lo establece el artículo 2.5.3.2.16 del Decreto 780 de 2016 e insistió en que no se evidencia reproche frente a la prestación del servicio ofrecido por parte de la Clínica Medilaser de las sucursales 8 Archivo 38 del expediente judicial electrónico. 9 Archivo 20 del expediente judicial electrónico. 10 Archivo 9 del expediente judicial electrónico- Segunda instancia Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 6 de 30 Florencia y Neiva, y que por lo tanto no es plausible predicar alguna responsabilidad estatal por falla en el servicio administrativo de remisión, en su contra.
Pidió entonces se confirmara la decisión de primera instancia, máxime cuando se probó con la historia clínica y los testimonios recabados que el diagnostico impartido fue acertado. 2.2.1.2 La previsora Compañía de seguros11 Se pronunció frente al recurso de apelación de manera extemporánea12. 2.3.1.2 Saludcoop Clínica Santa Isabel en liquidación13 Se pronunció frente al recurso de apelación de manera extemporánea14. 2.4.1.2 Parte demandante15 Se pronunció frente al recurso de apelación de manera extemporánea16. 2.5.1.2 Superintendencia de Salud17 Se pronunció frente al recurso de apelación de manera extemporánea18.
III. CONSIDERACIONES 3.1. Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. De conformidad con los límites propios de la competencia del juez de segunda instancia, la Sala examinará únicamente los motivos de inconformidad planteados por la parte apelante. 3.2.
Asunto previo Considera necesario el Sala previamente, pronunciarse respecto a la presunta terminación de la existencia legal de SALUDCOOP CLÍNICA SANTA ISABEL LTDA, circunstancia que es alegada por el agente liquidador19. Para acreditar dicha circunstancia, se aportó al plenario la Resolución No. 2083 del 24 de enero de 2023, a través del cual el Agente Liquidador de SALUDCOOP EPS OC EN LIQUIDACIÓN, declaró terminada la existencia legal de la misma20. 11 Archivo 11 del expediente judicial electrónico- Segunda instancia 12 Según la constancia secretarial vista en el archivo 10 de la carpeta de segunda instancia del expediente judicial electrónico, el auto que admitió el recurso quedó ejecutoriado el 10 de noviembre de 2021 y el escrito se presentó al día siguiente. 13 Archivo 12 del expediente judicial electrónico- Segunda instancia 14 Según la constancia secretarial vista en el archivo 10 de la carpeta de segunda instancia del expediente judicial electrónico, el auto que admitió el recurso quedó ejecutoriado el 10 de noviembre de 2021 y el escrito se presentó el 21 de noviembre. 15 Archivo 15 del expediente judicial electrónico- Segunda instancia 16 Según la constancia secretarial vista en el archivo 10 de la carpeta de segunda instancia del expediente judicial electrónico, el auto que admitió el recurso quedó ejecutoriado el 10 de noviembre de 2021 y el escrito se presentó el 22 de noviembre. 17 Archivo 16 del expediente judicial electrónico- Segunda instancia 18 Según la constancia secretarial vista en el archivo 10 de la carpeta de segunda instancia del expediente judicial electrónico, el auto que admitió el recurso quedó ejecutoriado el 10 de noviembre de 2021 y el escrito se presentó el 23 de noviembre. 19 Anotación 14 de SAMAI 20 Anotación 14 de SAMAI Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 7 de 30 En relación con lo anterior, el Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse para indicar que las entidades vigiladas en el sector salud que ya hayan sido liquidadas y se haya declarado su consecuentemente la terminación de su existencia y representación legal, no puede ser titular de derechos y obligaciones procesales, es decir, carece de aptitud jurídica para ser parte.
En efecto en providencia del 25 de enero de 201821, con ponencia del Consejero Roberto Serrato Valdés, se expresó lo siguiente: “(…) Sin embargo, dichas consideraciones no pueden desconocer el hecho consistente en que la liquidación de una sociedad como SOLSALUD E.P.S. S.A. persigue «[…] mediante la realización de una cadena de actos complejos, la conclusión de las actividades pendientes al tiempo de la disolución, la realización de los activos sociales, el pago del pasivo externo, la repartición del remanente de dinero o bienes entre los socios y la extinción de la persona jurídica-sociedad […]»30 y que SOLSALUD E.P.S. S.A. (LIQUIDADA), precisamente, luego del desarrollo de su proceso de liquidación, se extinguió, conforme se acredita del contenido del Oficio 2-2015-066650 de 2 de julio de 2015, expedido por el Director de Medidas Especiales para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de la Superintendencia Nacional de Salud, señor Walter Romero Álvarez (folios 1123- 1125, Cuaderno Principal 2).
Lo anterior quiere indicar que SOLSALUD E.P.S. S.A. (LIQUIDADA) no tiene la aptitud jurídica para ser sujeto de relaciones jurídicas y, en consecuencia, no puede ser titular de derechos y obligaciones procesales, ni asumir las cargas y responsabilidades que se desprendan del proceso, como podría ser una eventual condena al restablecimiento del derecho solicitado por el demandante.
Nótese como el artículo 53 del CGP reconoce la capacidad de las personas jurídicas para ser parte dentro de los procesos judiciales, partiendo del supuesto de que ellas existan. Esta Sala, entonces, modificará la tesis expuesta en los autos de 28 de enero y 2 de junio de 2016, por cuanto, como lo ha indicado esta Corporación, no es posible que una persona jurídica extinta, esto es, lo que le impide ser sujeto de derechos y obligaciones pueda ser parte en un proceso judicial y estima, en consecuencia, que la decisión de 6 de agosto de 2015, consistente en rechazar la demanda presentada por la FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DEL ORIENTE COLOMBIANO frente a SOLSALUD E.P.S. S.A. (LIQUIDADA), se encuentra ajustada al ordenamiento jurídico.
(…)” En ese orden y como quiera que se encuentra acreditado dentro del plenario que SALUDCOOP- CLÍNICA SANTA ISABEL LTDA se encuentra extinta desde el 24 de enero de 2023, pues desde dicha fecha se declaró la terminación de su existencia y representación legal, la Sala declarará de oficio en esta etapa procesal la excepción de inexistencia del demandado. 3.3.
Oportunidad de la acción y legitimación en la causa Evidencia la Sala que en el caso examinado no operó el fenómeno de la caducidad, atendiendo al artículo 164, numeral 2, literal i, del CPACA el cual establece que la demanda de reparación directa debe presentarse dentro de los 2 años contados a partir del día siguiente de la acción u omisión causante del respectivo daño o de cuando el actor debió tener conocimiento de este.
En este asunto se demandó por los daños causados a los demandantes con ocasión del fallecimiento de señor Oscar Gustavo Paredes Galvis el cual ocurrió el 31 de julio de 201422 en la ESE San Rafael, por lo que la parte actora podía acudir ante 21 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, providencia del 25 de enero de 2018, expediente Radicado No. 68001-23-33-000-2015-00181-01.
C.P. Roberto Augusto Serrato Valdés. 22 Archivo 1 folio 26 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 8 de 30 esta jurisdicción hasta el 31 de julio de 2016; no obstante el 26 de julio de 2016 se presentó solicitud de conciliación extrajudicial23, la que no se logró llevar a cabo conforme se aprecia en la constancia secretarial de la sustanciadora de la Procuraduría 25 judicial II Administrativa del Caquetá24del 25 de octubre de 2016, reanudándose la contabilización de la caducidad hasta el día siguiente y la demanda fue radicada el mismo 26 de octubre25, es decir, oportunamente.
Respecto de la legitimación en la causa por pasiva, la demanda fue dirigida contra la Nación- Superintendencia de Salud, Saludcoop E.P.S O.C en liquidación, Saludcoop Clínica Santa Isabel Ltda, Clínica Medilaser S.A. Al respecto, valga la pena señalar que habrá que declararse de oficio la falta de legitimación en la causa por pasiva de la Superintendencia de Salud, como quiera que esta entidad se encarga de dirigir el sistema de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud; fijar las políticas de inspección, vigilancia y control y exigir la observancia de los principios y fundamentos de dicho servicio esencial, razón por la cual, no participó en la atención médica que se le brindó al señor Oscar Gustavo Paredes Galvis, la cual, estuvo a cargo de los centros hospitalarios encartados en las presentes diligencias. 3.4.
Problema jurídico En atención al objeto de la acción y de acuerdo con el disenso de la parte demandante, corresponde a la Sala determinar: ¿Hubo error en el diagnóstico por parte de Saludcoop Clínica Santa Isabel? ¿Es patrimonialmente responsable la Clínica Medilaser por la muerte del señor Oscar Gustavo Paredes Galvis, por no practicarle un examen diagnóstico para que se le brindara un tratamiento adecuado y además por no haberle suministrado prontamente el servicio de traslado a una clínica mayor complejidad en la ciudad de Neiva, lo que empeoró su situación de salud? ¿De acuerdo con el petitum de la demanda, es posible imputarle responsabilidad a la entidad demandada por un daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad? De conformidad con los límites propios de la competencia del juez de segunda instancia, la Sala examinará únicamente los motivos de inconformidad planteados por la parte apelante. 3.5.
Tesis de la Sala La Sala confirmará la sentencia de primera instancia, pues no se demostraron los elementos de la responsabilidad para que las demandadas se hicieran acreedoras a una condena a título de falla en el servicio. En ese mismo sentido se concluye que en el proceso no se acreditó probatoriamente, que el lamentable fallecimiento del señor Paredes Galvis fuera consecuencia de la tardanza en hacer efectiva la orden de remisión a un centro de mayor complejidad, o por la falta de prescripción del ecocardiograma transesofágico al inicio de la atención y mucho menos por un diagnóstico inoportuno en las consultas médicas iniciales. 23 Folios 175 del archivo nro. 1 del expediente judicial electrónico. 24 Folios 190 del archivo nro. 1 del expediente judicial electrónico. 25 Folio 213 del archivo nro. 1 del expediente judicial electrónico.
Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 9 de 30 Además, como en la demanda no se elevó pretensión alguna asociada al daño autónomo de la pérdida de oportunidad, no resulta pertinente realizar razonamiento alguno al efecto. 3.6.
Marco normativo y jurisprudencial La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) el daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico. La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: “(…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.
La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.”26 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado27.
En efecto, se ha señalado que “es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”28.
El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades. Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 en el expediente 37497 y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.
Al mismo tiempo, se indicó: “Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.
Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la 26 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 27 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 28 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 10 de 30 reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”.
(Resaltado fuera de texto) 3.6.1. De la responsabilidad del Estado por falla en el servicio de atención médica29 Ahora bien, con relación a la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud incluidos aquellos que se relacionan con actos médicos, hoy día la jurisprudencia lo resuelve con la regla general de la falla del servicio como título de imputación la cual deberá ser aprobada por parte del demandante30, a menos que resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible demostrar dicha falla y la carga se torne excesiva31.
En efecto, el Consejo de Estado se pronunció en sentencia del 5 de marzo de 201532: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.” Siguiendo la misma línea, el Consejo de Estado ha determinado que el servicio médico no solo comporta la praxis en sí misma sino que además comprende una dimensión estructural, que debe ser organizada de tal manera que la prestación del servicio de salud sea eficiente, oportuna y libre de trámites innecesarios, siendo descrita así: “Para efectos del caso concreto, se ha de resaltar que una dimensión importante de la diligencia en el servicio médico tiene que ver con la prestación efectiva y pronta del mismo, esto es, con la garantía de la atención, el ingreso, la celeridad, la calidad del servicio y la evitación de trámites innecesarios.
En resumen, parte de la humanización a la que debe propender el servicio médico, consiste en la implementación de procedimientos logísticos que agilicen y optimicen la atención al usuario, de modo que éste no vea agravada su situación con innecesarias dilaciones burocráticas o 29 Cfr. Sentencia del Consejo de Estado del 22 de noviembre de 2022, dentro del proceso 68001-2331-000-2012-00235-01, con ponencia del Dr. José Roberto Sáchica Méndez. 30 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencias del 10 de marzo de 2011, exp. 19.347 y del 09 de febrero de 2011, Exp. 18793, ambas del M.P. Mauricio Fajardo Gómez.
Ver también en este sentido sentencia del 28 de abril de 2011, exp. 19.963 y 10 de febrero de 2011, exp. 19.040, en ambas M.P. Danilo Rojas Betancourt. También las sentencias del 27 de abril de 2011, exp. 19.122; del 07 de abril de 2011, exp. 19.759. 31 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, Rad. 15.725, MP: Ruth Stella Correa Palacio 32 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 5 de marzo de 2015.
CP: DANILO ROJAS BETANCOURTH. Radicación número: 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102) Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 11 de 30 deficiencias en la dotación de elementos al igual que de personal médico, paramédico o asistencial.
Por lo anterior, se debe resaltar que la negligencia alegada en los casos de responsabilidad médica no solamente se limita a la mala praxis, por parte del personal tratante, sino que puede darse también en virtud de un desorden infraestructural (ya sea de la Institución médica o del sistema de salud como un todo) por cuya causa, los médicos tratantes ven entorpecida su actuación, aunque, en el caso concreto, actúen dentro de los parámetros de la diligencia posible.
En resumen, la negligencia puede ser profesional, pero también sistemático-institucional (…)”33 En cuanto a la evolución jurisprudencial del título de imputación en estos casos a título esquemático se tiene: Falla probada carga demandante Régimen subjetivo de fallo probada del servicio. la prueba la aportar el demandante. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 13 de septiembre de 1991, exp. 6253; 14 de febrero de 1992.
Exp. 6477; 26 de marzo de 1992, exp. 6255; C.P: 26 de marzo de 1992, exp 6654. Falla presunta carga demandado Régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio, la prueba de diligencia y cuidado le correspondía al demandado dado su conocimiento técnico real. 1604 del CC. Sentencia de 24 de octubre de 1990, exp. 5902.
Sentencia de 30 de junio de 1992, exp. 6897. Falla presunta, carga dinámica Se postuló la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, 7 de diciembre de 2004, exp, 14421 de 11 de mayo de 2006 exp. 14400.
Falla presunta grado de probabilidad El nexo de causalidad “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad” se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza… existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por lo médicos que laboraban en la institución, sentencia del 3 de mayo de 1999, exp. 11169.
Falla presunta: indicios Al demandante le corresponde probar la falla del servicio, salvo que resulte “excesivamente difícil o prácticamente imposible” hacerlo: además de aportar la prueba de la relación de causalidad, la cual podrá acreditar mediante indicio en los casos en los cuales “resulte muy difícil – al no imposible – la prueba directa de los hechos que permitan estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar” en la apreciación de los indicios tendrá especial relevancia la conducta de la parte demandada, sin que haya lugar a exigirle en todos los casos que demuestre cual fue la causa efectiva del daño, (…) la valoración de estos indicios deberá ser muy cuidadoso;
(v) el análisis de la relación causal debe proceder el de la falla del servicio, 31 de agosto de 2006 exp, 15772. 30 de noviembre de 2006 exp. 15201-25063. Falla probada: régimen amplio probatorio La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes 31 de agosto de 2006 exp, 15772, 28 de septiembre de 2012, exp. 22424 Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: “7.7.
Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también 33 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - consejera Ponente: Stella Conto Díaz del Castillo - Bogotá, D.C. 31 de mayo de 2016 - Radicación Número: 17001-23-31-000-2002-11611-01(33650) Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 12 de 30 cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra34 (…)”.35 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso36.
De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe demostrar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir, que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.37 Frente a la falla en los servicios asistenciales, actividad que comprende la valoración del servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad, disponibilidad y coberturas, aplican las premisas generales que sustentan la teoría de la falla del servicio38. 3.7.
Hechos probados En el plenario se encuentran los siguientes, conforme a las historias clínicas reportadas por Saludcoop Clínica Santa Isabel y la Clínica Medilaser sede Florencia: Saludcoop Clínica Santa Isabel: Fecha de ingreso Motivo de consulta Plan adoptado 20 de junio de 201439 Urgencias Dolor de cabeza y mucha tos- cuadro clínico de 3-4 días evolución. Se orden fórmula ambulatoria. 34 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.
Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 35 CONSEJO DE ESTADO.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 36 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 37 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 38 Ver sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de octubre de 2023 dentro del proceso con radicación nro. 52001-23-31-000-2012-00076-01, con ponencia del Consejero José Roberto Sáchica Méndez (E). 39 Folio 48 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 13 de 30 Examen físico: boca: faringe con eritema moderado congestiva, escurrimiento posterior.
Nariz: rinorrea congestiva. 22 de junio de 201440 Urgencias Examen físico: tórax, se ausculta ocasional roncus y sibilancias espiratorias para hilar bilateral no dificultad respiratoria, no tirajes. Tratamiento sintomático. s/s paraclínicos revaloración 24 de junio de 201441 Urgencias Sigo con la fiebre, dolor de cabeza y ojo hinchado.
Examen físico: cabeza y cráneo: dolor a la percusión seno frontal y maxilar bilateral. Ojos: edema palpebral discreto Tratamiento SS, CH, PCR, CR, RX SENOS PARANASALES, Dipirona e hidrocortisona. 25 de junio de 201442 Urgencias tengo fiebre y tos”, presentando normalidad en el examen físico, excepto en la parte del cuerpo de tórax, pues se le observó “con movilización de secreciones no retracciones subcostales” plan terapéutico y se le dio salida 1 de julio de 201443 Urgencias “tengo fiebre” al realizársele el examen físico, presentó “movilización de secreciones” “rsxsrs” y “rsisi aumentados con dolor a palpación en marco colio derecho” 40 Folio 46 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 41 Folio 50 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 42 Folio 44 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 43 Folio 43 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 14 de 30 El paciente ingresó44 a la Clínica Medilaser de Florencia, el 06 de julio de 2014 a las 03:00:52 a.m, referido de SaludCoop y ante el estado de salud que presentó, síndrome de dificultad respiratoria, obesidad no especificada y neumonía no especificada, inmediatamente se le inició ventilación mecánica y atención integral en UCI, se le practicaron paraclínicos de ingreso45 y Tac de Torax: “SDRA NAC multibolar afectando 90% pulmón derecho y 30% pulmón izquierdo”.
En esa misma fecha se dejó la siguiente constancia: “paciente con franca inestabilidad hemodinámica, paciente con shock séptico, cardiogénico, hipovolémico y/o neurogénico que se presentan posibilidad de ser recuperables según valoración conjunta con el médico tratante y/o grupo de especialistas” Las demás atenciones se registran así: Fecha Observación Ubicación del paciente 06 de julio de 2014 a las 12:02:56 p.m46 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “gases arteriales (en reposo o en ejercicio), potasio, sodio” continuó en la Unidad 06 de julio de 2014 a las 03:47:50 p.m47 se le impartió orden médica instrahospitalaria de “sodio cloruro al 0.9%- 1000 ml solución inyectable) continuó en la Unidad. 06 de julio de 2014 a las 07:40:50 p.m48 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “tiempo de protrombina, tiempo de promboplastina parcial, ácido láctico, cloro, nitrógeno ureico, gases arteriales” entre otros continuó en la Unidad. 07 de julio de 2014 a las 04:23:40 a.m49 se le impartió orden médica instrahospitalaria de “dipirona 1 g/2 solución inyectable” continuó en la Unidad. 07 de julio de 2014 a las 12:08:40 a.m50 Se interpretaron los paraclínicos practicados continuó en la Unidad. 44 Folio 52 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 45 Folio 53 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 46 Folio 55 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 47 Folio 57 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 48 Folio 58 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 49 Folio 60 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 50 Folio 61 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 15 de 30 07 de julio de 2014 a las 10:46:12 p.m51 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “tiempo de protrombina, tiempo de promboplastina parcial, ácido láctico, cloro, nitrógeno ureico, gases arteriales” entre otros continuó en la Unidad. 08 de julio de 2014 a las 06:26:09 a.m52 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “ cultivo para microorganismos en cualquier muestra diferente a médula osea, orina y heces, hemocultivo aeróbico por método automático, examen directo para hongos” entre otros continuó en la Unidad. 08 de julio de 2014 a las 11:22:30 a.m53 Se interpretaron los paraclínicos practicados, se libra orden médica intrahospitalaria y se solicita electrocardiograma modo M y bidimensional con doppler continuó en la Unidad. 08 de julio de 2014 a las 12:22:09 p.m54 se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 08 de julio de 2014 a las 10:38:01 9.m55 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “cultivo para microorganismos en cualquier muestra diferente a médula ósea, orina y heces, hemocultivo aeróbico por método automático, examen directo para hongos” entre otros, se libró orden médica intrahospitalaria y radiografía de tórax continuó en la Unidad. 09 de julio de 2014 a las 06:37:22 a.m56 se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 51 Folio 63 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 52 Folio 65 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 53 Folio 68-69 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 54 Folio 70 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 55 Folio 71 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 56 Folio 73 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 16 de 30 09 de julio de 2014 a las 07:12:15 a.m57 se libra orden médica intrahospitalaria de laboratorio continuó en la Unidad. 09 de julio de 2014 a las 09:07:30 a.m58 Se interpretaron los paraclínicos practicados continuó en la Unidad. 09 de julio de 2014 a las 11:30:19 p.m59 Se interpretaron los paraclínicos practicados continuó en la Unidad. 10 de julio de 2014 a las 05:13:10 a.m60 se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 10 de julio de 2014 a las 11:02:55 a.m61 Se interpretaron los paraclínicos practicados “paciente (…) quien en el curso de la mañana presenta deterioro ventilatorio (…) en presencia de compromiso pulmonar tan severo que se decide reiniciar sedoanalgesia profunda y bloqueo neuromuscular para iniciar ventilación con inversión de tiempos inspiratorios con lo cual se logra reiniciar reclutamiento alveolar y adecuado patrón de oxigenación (…)”se libra orden médica intrahospitalaria y de laboratorio continuó en la Unidad. 10 de julio de 2014 a las 06:52:39 a.m62 se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 10 de julio de 2014 a las 09:21:47 p.m63 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “tiempo de protrombina, tiempo de promboplastina parcial, ácido láctico, cloro, nitrógeno ureico, gases arteriales” entre otros continuó en la Unidad. 11 de julio de 2014 a las 11:14:45 a.m64 Se interpretaron los paraclínicos practicados y se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 57 Folio 74 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 58 Folio 75 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 59 Folio 77 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 60 Folio 79 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 61 Folio 80 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 62 Folio 82 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 63 Folio 83 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 64 Folio 85 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 17 de 30 11 de julio de 2014 a las 11:23:1665 a.m se le ordenaron exámenes de laboratorio de “cultivo para microorganismos en cualquier muestra diferente a médula osea, orina y heces, cultivo de secreción, antibiograma (MIC) método automático” continuó en la Unidad. 11 de julio de 2014 a las 03:17:4766 p.m se le ordenó un ecocardiograma modo M y bidimensional con doppler a color continuó en la Unidad. 11 de julio de 2014 a las 07:35:0267 p.m Lectura de ecocardiograma que sugirió completar estudio con ecocardiograma transesofagico. continuó en la Unidad. 11 de julio de 2014 a las 10:30:4568 a.m se le ordenaron exámenes de laboratorio de “tiempo de protrombina, tiempo de promboplastina parcial, ácido láctico, cloro, nitrógeno ureico, gases arteriales” entre otros continuó en la Unidad. 11 de julio de 2014 a las 10:39:40 p.m69 se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 12 de julio de 2014 a las 10:30:55 a.m70 Se interpretaron los paraclínicos practicados y se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 12 de julio de 2014 a las 08:29:29 p.m71 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “tiempo de protrombina, tiempo de promboplastina parcial, ácido láctico, cloro, nitrógeno ureico, gases arteriales” entre otros, se libró orden médica intrahospitalaria y radiografía de tórax continuó en la Unidad. 65 Folio 87 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 66 Folio 88 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 67 Folio 89 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 68 Folio 90 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 69 Folio 92 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 70 Folio 93 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 71 Folio 95 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 18 de 30 13 de julio de 2014 a las 03:14:13 p.m72 Se interpretaron los paraclínicos practicados y se libra orden médica intrahospitalaria con la anotación “paciente en cuarta década (…) con neumonía multilobar y sepsis severa de origen pulmonar (…) evolución clínica tórpida y e inestable (…) sin clara tendencia hacia la mejoría ventilatoria con evolución estacionaria que no permite por el momento disminuir parámetros ventilatorios (…) continúa en trámite de remisión para ecocardiograma trasnesofagico para ayudar a discriminar compromiso valvular” continuó en la Unidad. 13 de julio de 2014 a las 11:23:40 p.m73 se le ordenaron exámenes de laboratorio de “tiempo de protrombina, tiempo de promboplastina parcial, ácido láctico, cloro, nitrógeno ureico, gases arteriales” entre otros, se libró orden médica intrahospitalaria y radiografía de tórax continuó en la Unidad. 13 de julio de 2014 a las 11:59:47 A.m74 Se interpretaron los paraclínicos practicados y se libra orden médica intrahospitalaria con la anotación “(…) se observa recrudecimiento de proceso infeccioso (…) dado el hallazgo de alteración valvular identificada en ecocardiograma trastorácico que en presencia de sospecha clínica de endocarditis bacteriana posible por lo cual se decidió ampliar estudio con realización de ecocardiograma transesofagico con continuó en la Unidad. 72 Folio 97 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 73 Folio 99 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 74 Folio 101 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 19 de 30 miras a confirmar o descartar la hipótesis (…) que explicara la presencia de recrudecimiento y lenta respuesta a tratamiento.
EL día de hoy con mejoría de tratamiento (…) iniciando ventilación en VPAP con buena respuesta inmediata 14 de julio de 2014 a las 02:29:17 p.m75 Se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 14 de julio de 2014 a las 02:41:18 p.m76 Se libra orden médica intrahospitalaria continuó en la Unidad. 14 de julio de 2014 a las 03:48:17 p.m77 El especialista de medicina interna dejó la siguiente anotación: 1.
Su patología pulmonar evidencia clara mejoría. 2. Se requiere corroborar diagnóstico de Endocarditis infecciosa para así mismo ajustar tratamiento antibiótico y seguimiento para procedimiento que en esta institución no son realizados como el caso de aórtico, eco transesofágico. 3. Remitir por vía aérea medicalizada ( ) la limitante de control de un ventilador mecánico (…) derrumbes en varios sitios de la carretera de este departamento se ha reportado impidiendo el continuó en la Unidad. 75 Folio 101 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 76 Folio 106 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 77 Folio 107 del archivo 1 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 20 de 30 paso de vehículos.” 14 de julio de 2014 a las 10:02:27 p.m78 Su remisión no se ha podido realizar ya que no ha habido disponibilidad de avión ambulancia o ambulancia medicalizada, pues no ha habido disponibilidad.
(…) Mejoría en su función pulmonar (…) Plan: 1. Pendiente remisión. 2. Laboratorios de control continuó en la Unidad. 15 de julio de 2014 a las 10:21:56 p.m79 Se interpretaron los paraclínicos practicados y se dejó la siguiente anotación “ (…) se insiste en remisión urgente a ecocardiograma transesofágico por vía aérea, dada la inestabilidad clínica y ventilatoria del paciente así como disponibilidad variable por vía terrestre” continuó en la Unidad. 15 de julio de 2014 a las 05:44:17 p.m80 Se interpretaron los paraclínicos practicados continuó en la Unidad. 15 de julio de 2014 a las 05:48:38 p.m81 Se da la salida del paciente En audiencia inicial realizada el 22 de mayo de 201982, se decretó como prueba en favor de la parte demandante un dictamen pericial y los testimonios de Jorge Cubillos, Sandra Mónica Artunduaga Camacho, Leonardo Fabian Polanía Ramos, Adel Enrique Escobar García, Diego Armando Jara y Francys Yirney López Llanos e interrogatorio de parte de Esperanza Cuellar Silva, Lady Yaline González Gómez, Gustavo Paredes Gutiérrez, María Inés Galvis de Paredes, Nestor Uriel Paredes Galvis, Luis Carlos Paredes Galvis, Mayerli Tatiana Paredes Galvis y María Candelaria Neira de Galvis por Saludcoop Clínica Santa Isabel Ltda. Y por la Clínica Medilaser, se decretaron los testimonios de Luis Gonzalo Plata Serrano, David 78 Folio 108 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 79 Folio 110 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 80 Folio 112 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 81 Folio 113 del archivo 1 del expediente judicial electrónico 82 Folio 185 del archivo 3 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 21 de 30 Santander Bohórquez, Harvey Moncaño Alvarado, Jesús Alonso Poveda Carvajal y Juan Carlos Saavedra Blume83.
Sin embargo, en audiencia de pruebas realizada el 19 de noviembre de 201984 se recepcionó el testimonio del médico internista David Santander Bohórquez, quien atendió al señor PAREDES GALVIS, quien señaló: “Según la historia clínica que tengo en mis manos el estado de salud del paciente era bastante crítica en la unidad de cuidado intensivo con una neumonía severa en intubación orotraqueal en unidad de cuidado intensivo, soporte baso activo y en muy malas condiciones generales del paciente.
( ) Según los diagnósticos que tiene anotados en mi atención, se le dio tratamiento de antibiótico correspondiente con ventilación mecánica invasiva y soporte baso activo en la unidad de cuidado intensivo. (…) cuando un paciente ingresa a UCI, es por requerimiento de placas intensivas en su tratamiento el solo hecho de requerir intubación orotraqueal y traslado a la unidad de cuidados intensivos con requerimiento de soporte vasoactivo, osea, medicamentos que mantengan la presión arterial para el funcionamiento del corazón del paciente, implica per se un mal pronóstico (…) las atenciones consignadas en la historia clínica van del 7 de julio a l5 de julio de 2014, en todas las notas hechas por mí hay una evolución que llamaría estacionaria (…) una evolución que requirió cambios permanentes en el manejo, estrategias de ventilación mecánica invasiva (…) se empezaron a considerar otros diagnósticos y finalmente se determinó su remisión. (…).
Dada la evolución clínica tórpida del paciente, hacia el día 13 de julio de 2014, llega el reporte de un cultivo de sangre (…) con ese cultivo positivo (…) se empezaron a buscar (…) otros diagnósticos diferenciales que explicaran la evolución no afortunada del paciente (…) se solicitó un ecocardiograma transtorácico que sugería algún compromiso en la válvula del corazón (…) se requerían estudios adicionales para confirmar o no este diagnóstico, el diagnóstico de endocarditis es bastante complicado (…) el ecocardiograma transesofágico (…) que era con el que no se contaba y por el cual se remitió (…) El paciente de entrada cuando llega a la unidad de cuidados intensivos es altamente variable por eso monitoriza permanentemente (…) se toman paraclínicos todos los días (…) y si un paciente llega en unas condiciones a la hora puede cambiar y empeorar muchísimo y necesitar intubación como ocurrió con este paciente” Se dio continuación a la audiencia de pruebas el 1 de julio de 2020, acto procesal en el que se incorporó y sustentó del dictamen pericial85, frente al cual las partes no presentaron objeción y se recepcionó el testimonio de Juan Carlos Saavedra Blum, quien intervino quirúrgicamente al paciente en la ciudad de Neiva, depuso lo siguiente: “.El señor paredes fue remitido a la clínica Medilaser Neiva, ingreso por uci el 15 de julio de 2014 según reposa en historia clínica, llego en mal estado general pues porque tenía compromiso respiratorio dado por una neumonía multilobar, es decir un proceso infeccioso severo a nivel pulmonar el cual requería asistencia ventilatoria y por ese motivo fue ingresado a la uci cardiovascular (…) El paciente tenía como factores de riesgo, el paciente tenía o presentaba obesidad, ese como antecedente y como hechos que incrementara el riesgo y la morbilidad del señor Paredes era que el ya llevaba un proceso, revisando la historia clínica, un proceso infeccioso desde inicios del mes de julio de 2014, porque cuando el ingresa a Medilaser Florencia, el 06 de julio de 2014 ya ahí mismo refiere un cuadro sintomatológico de proceso infeccioso pulmonar, fiebre, escalofríos, malestar, de una semana de evolución y después de esa semana de evolución, es decir, el en la casa o en su entorno es que ya cuando empeora él llega y consulta el 6 de julio a Medilaser Florencia, y cuando le están haciendo el ingreso en Medilaser Florencia rápidamente ese mismo día o al día siguiente, ese proceso infeccioso pulmonar se desarrolla 83 Los testimonios e interrogatorios de parte que no fueron recepcionados con auto del 3 de septiembre de 2020, se decidió prescindir de ellos.
Archivo 25 del expediente judicial electrónico. 84 Folio 282 del archivo 3 del expediente judicial electrónico 85 Folio 293 del archivo 3 del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 22 de 30 rápido o evoluciona rápido en una falla ventilatoria que requiere que le brinden asistencia ventilatoria asistida, es decir toca dormirlo y pasarle un tuvo por la boca para ponerlo a respirar artificialmente, cuadro en el cual permaneció todo su tiempo hospitalario tanto en Florencia como en Neiva.
(…) A él se le dio remisión de la ciudad de Florencia a la ciudad de Neiva, reposa en la historia clínica de los intensivistas creo que es del 15 de julio, fecha donde ingresa a Neiva, y está referido por no respuesta al tratamiento médico, no presentaba respuesta médica al tratamiento médico, lo cual se evidenciaba en los estudios imagenológicos, principalmente en la radiografía de tórax y la tomografía pulmonar en el cual era evidente la infección que tenía, es decir una neumonía multilobar y también tenía un derrame pleural, es acumulo de líquido alrededor de los pulmones (…) los intensivitas y los cardiólogos que son los que tratan al paciente en la UCI (…) una vez ya tenían identificado que este proceso infeccioso pulmonar le había originado también una infección en una de las válvulas del corazón (…) la deterioró y no la tenía funcionando de manera adecuada (…) al dañarse esa válvula hay un compromiso de la función contráctil de la función de bomba del corazón, entonces ellos ahí es que nos llaman y nos comentan (…) se le realiza una cirugía de corazón en la cual se le reemplaza la válvula (…)” El perito médico Mauricio Duque Ramírez, por su parte, refirió: Pregunta ¿doctor Mauricio yo observo que en el resumen de la historia clínica que usted hace menciona que el paciente ingresa el 6 de julio a Medilaser Florencia y sólo hasta el 11 de julio le realizan el ecocardiograma (…) ese ecocardiograma debió haber sido ordenado al inicio de la atención médica en Medilaser toda vez que se tenía conocimiento de los diagnósticos previos que tenía el señor Oscar Gustavo Paredes o sea ya se sabía que traía? CONTESTÓ: La repuesta en no, el diagnóstico inicial del paciente cuando llegó a la clínica se estaba pensando en una neumonía y en un dengue hemorrágico entonces el diagnostico no era una infección a nivel de una endocarditis bacteriana como le digo es un diagnóstico muy difícil y se hace tardíamente, entonces uno lo que hace si los exámenes de laboratorio lo que muestran es una neumonía (…) pues todos los exámenes diagnósticos van enfocados al diagnóstico presuntivo como en este paciente que tenía la neumonía por rayos X pues ese es el diagnóstico (…) lo mismo como es una zona endémica de dengue era un diagnóstico de descarte por un defecto que tenía a nivel de los exámenes de sangre (…) o sea en ese momento si yo estuviera manejando al paciente yo no pensaría en una endocarditis bacteriana, pensaría en que el paciente tenía una bronconeumonía y un dengue hemorrágico y se trataría (…) ya cuando vieron que no mejoraba con el tratamiento, sospecharon por unos hallazgos (…) ahí fue cuando le pidieron el eco y se hizo el diagnóstico de la endocarditis bacteriana (…)” 3.8.
Análisis de la Sala, caso concreto En esta instancia no se debate la existencia del daño antijurídico padecido por los demandantes como quiera que la a quo encontró demostrado este elemento de la responsabilidad estatal y tal constatación no fue objeto de apelación. Lo que sí se impugnó fue lo relativo a (i) la tardanza de la Clínica Medilaser de Florencia en la remisión del paciente a un centro médico de mayor complejidad, aspecto que contribuyó al empeoramiento de sus condiciones de salud, lo mismo que la falta del examen de ecocardiograma transesofágico y (ii) un diagnóstico oportuno inicial.
Ahora, con base en la anterior recapitulación probatoria, está acreditado, entonces, que el señor Oscar Gustavo Paredes Galvis, consultó por urgencias de Saludcoop Clínica Santa Isabel entre el 20 de junio y el 25 de junio de 2014 en cuatro (4) oportunidades, observándose en la mayoría de las atenciones dificultades respiratorias, en razón de ello, el 1 de julio siguiente fue hospitalizado y según el dictamen pericial ingresó esta vez por “cuadro diarreico agudo de tres días evolución, con fiebre, tos, disnea, (…) se le piden exámenes y se encuentra al Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 23 de 30 paciente con las plaquetas bajas, se piensa en un dengue hemorrágico, asociado al cuadro infeccioso respiratorio (…) el paciente es trasladado en ambulancia a la clínica Medilaser de Florencia el 6 de julio para manejo en UCI (…)” Al ingreso a la clínica medilaser de Florencia, se le trasladó inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos donde se le ordenaron constantemente exámenes de laboratorio y ordenes médicas intrahospitalarias, el 8 de julio, es decir, 2 días después de su ingreso, se solicitó un electrocardiograma bidimensional con doppler, y se continuó con exámenes de laboratorio y ordenes médicas intrahospitalarias, presentando entre tanto, deterioro ventilatorio y compromiso pulmonar severo que lograron ser controlados, generando posibilidad de recuperación. La lectura del electrocardiograma bidimensional con doppler que se adelantó el 11 de julio, sugirió completar estudio con ecocardiograma transesofágico, sin embargo, por la evolución clínica tórpida del paciente, se requirieron cambios permanentes en el manejo, por lo tanto se continuaron ordenando exámenes de laboratorio hasta que el 13 de julio de 2014, llegó reporte de un cultivo de sangre que sugería algún compromiso en la válvula del corazón y fue en ese momento en que se ordenó la remisión del señor Paredes Galvis a la clínica medilaser de Neiva, mismo que se hizo efectivo 2 días después, por la falta de disponibilidad de medio de transporte y por derrumbes en varios sitios de la carretera que impedía el paso de vehículos.
El señor Paredes Galvis, ingresó a Medilaser Neiva el 15 de julio de 2014, continuó en UCI hasta el 29 de julio, cuando fue operado por la especialidad de cirugía cardiovascular para cambiar la válvula aortica, empero, falleció el 31 de julio de 2014, como consecuencia de disfunción multiorgánica, coagulopatía, y falla ventricular derecha86.
El quid inicial del asunto se centra entonces en la omisión de la concreción de la remisión, como quiera que, pese a que se ordenó, esta se materializó 5 días después lo cual contribuyó al deterioro de las condiciones de salud del paciente – según el disenso de la parte actora – De acuerdo con los registros médicos y la prueba testimonial recaudada del galeno que atendió al paciente, la orden de remisión vía aérea se dio el 13 de julio de 2014 a las 3:14 de la tarde y la salida del paciente se produjo hacía la ciudad de Neiva el 15 de julio de 2014 a las 5:48 de la tarde.
Se dejó igualmente constancia en la historia clínica que el 14 de julio que no había disponibilidad de avión ambulancia o ambulancia medicalizada y además que por deslizamientos en la carretera que del Departamento del Caquetá conduce al Departamento del Huila no había paso de vehículos, no obstante lo anterior, los contratiempos se solucionaron al día siguiente.
En consecuencia, en el sentir de la Corporación el procedimiento se justificó en la necesidad de los procesos de referencia y contrareferencia necesarios para garantizar adecuadamente los servicios de salud que demandan los pacientes entre los distintos niveles de complejidad. El literal e) del artículo 3 del Decreto 4747 de 2007, define el proceso de referencia y contrareferencia así: “Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación 86 Según se relató en los hechos de la demanda Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 24 de 30 diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud.
La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica”.
En cuanto al proceso de referencia y contrareferencia, dispone el artículo 17 del Decreto en mención, lo siguiente: “El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.
Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.
La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.
Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.” En ese orden, se encuentra que, la solicitud de remisión del paciente se originó hasta el 13 de julio de 2014, y se llevó a cabo el 15 de julio, durante ese tiempo, se adelantó el procedimiento de contrarreferencia, y aunque se acreditó que para el 14 de julio Medilaser de Florencia no contaba con disponibilidad de ambulancia medicalizada, ello, no significa per se, pues así tampoco quedó demostrado, que no tuviera ambulancias contratadas para el traslado de los pacientes, luego entonces, no sería correcto generar algún tipo de reproche en ese sentido, máxime cuando la parte actora no se dolió de ese aspecto y que incluso de haber tenido disponible el vehículo, no podía iniciarse el desplazamiento por un caso fortuito, ocasionado por derrumbamiento que impedía el paso de vehículos hasta el interior del país. Ahora bien, estando a la espera de la remisión, le correspondía al personal médico velar por el cuidado del paciente y la integralidad del servicio, lo que se acreditó, pues se decidió continuar ordenando exámenes de laboratorio y ordenes medicas intrahospitalarias, permaneciendo el enfermo en la unidad de cuidados intensivos.
Nótese que una vez el paciente salió de la ciudad de Florencia, arribó a la clínica Medilaser de la ciudad de Neiva ese mismo 15 de julio, fue ingresado a la UCI e intervenido quirúrgicamente el 29 de julio, y falleció el 31 de julio siguiente, es decir, llegó al centro asistencial de mayor complejidad con vida, fue atendido por el personal especialista por cerca de 14 días, incluso muchos más tiempo del que estuvo en Medilaser Florencia y falleció luego de que se le practicó la cirugía de corazón en la cual se le reemplazó la válvula infectada.
Luego entonces, no es de recibo para la Corporación el argumento de la alzada según el cual, la demora en la Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 25 de 30 remisión desmejoró las condiciones del paciente, pues, en resumen, esta tardó solamente 2 días, de los cuales en 1 hubo taponamiento de la vía nacional, el paciente estuvo atendido todo el tiempo en tanto se efectuó el traslado y una vez llegó a la ciudad de Neiva permaneció por más de 15 días, siendo incluso intervenido quirúrgicamente el 29 de julio, falleciendo 2 días después. Aunado a lo esto, tampoco se demostró que el retraso en la remisión a la Clínica Medilaser de Neiva fue consecuencia del insuceso; pues de las pruebas del expediente no se infiere desde ningún punto de vista que los 2 días -y no 5 como se aseguró en la alzada-, que trascurrieron, constituyeron una tardanza que influyó, de forma determinante, en el daño alegado.
En ese sentido, se dejó sentado en el dictamen pericial que la demora en la remisión del paciente no hizo que su condición clínica empeorara, pues era una patología agresiva que iba deteriorando la función cardiaca87, luego entonces no existe certeza del nexo causal. La segunda inconformidad que presentó la parte demandante, tuvo que ver con la desmejora en la salud del señor Oscar Gustavo Paredes Galvis, se relacionó con la falta del examen de ecocardiograma transesofágico y a este respecto, resulta oportuno traer a colación el dictamen pericial que obra en el expediente, así como la sustentación que de él se hizo, como quiera que tales elementos probatorios rendidos por un experto en el campo de la medicina, resultan ser bastantes contundentes al señalar que, la patología que presentada el causante era de difícil diagnóstico, razón por la cual, inició con manejo de antibióticos, los que fueron variando las condiciones que mostraba el paciente.
También explica que, como el diagnóstico inicial del paciente cuando llegó a la clínica era de neumonía y dengue hemorrágico, se hicieron exámenes de laboratorio en ese sentido para descartar las razones de su no mejoría, transcurriendo así, conforme la historia clínica 5 días, hasta cuando la lectura del ecocardiograma con doppler sugirió completar estudio con ecocardiograma transesofágico.
Véase: “1.¿Cuál era el estado de salud del señor ÓSCAR GUSTAVO PAREDES GALVIS? RESPUESTA: Antes del evento al parecer normal por la historia clínica. 2.¿El diagnóstico brindado por los médicos que atendieron al señor ÓSCAR GUSTAVO PAREDES GALVIS fue el acertado? RESPUESTA: sí lo que pasó fue que se presentaron múltiples complicaciones progresivas. 3.
¿Hubo demora en establecer el diagnóstico del paciente ÓSCAR GUSTAVO PAREDES GALVIS? RESPUESTA: No lo considero así. Como no es una patología fácil de diagnosticar, se insistió hasta dar con el diagnóstico, situación que es muy frecuente cuando se ve el paciente en centros de atención primaria o secundaria. Se inició manejo con antibióticos desde el principio y al parecer no era un germen sensible a estos y fue progresando la enfermedad hasta hacer las complicaciones usuales en esta patología. Y en la sustentación, adujo el perito: “entonces el diagnóstico no era una infección a nivel de una endocarditis bacteriana como le digo es un diagnóstico muy difícil y se hace tardíamente, entonces uno lo que hace si los exámenes de laboratorio lo que muestran es una neumonía (…) pues todos los exámenes diagnósticos van enfocados al diagnóstico presuntivo como en este paciente que tenía la neumonía por rayos X pues ese es el diagnóstico 87 Folio 296 del archivo 3 del expediente judicial electrónico.
Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 26 de 30 (…) lo mismo como es una zona endémica de dengue era un diagnóstico de descarte por un defecto que tenía a nivel de los exámenes de sangre (…) o sea en ese momento si yo estuviera manejando al paciente yo no pensaría en una endocarditis bacteriana, pensaría en que el paciente tenía una bronconeumonía y un dengue hemorrágico y se trataría (…) ya cuando vieron que no mejoraba con el tratamiento, sospecharon por unos hallazgos (…) ahí fue cuando le pidieron el eco y se hizo el diagnóstico de la endocarditis bacteriana” En ese orden de ideas, no resulta acertado afirmar que la falta del examen ecocardiograma transesofágico desde el inicio de la atención, no le permitió al personal médico que atendió al señor PAREDES GALVIS brindar un tratamiento adecuado, pues tal como fue explicado líneas arriba, por la complejidad de la patología se debieron adelantar múltiples exámenes de laboratorio de control para explicar la evolución tórpida del paciente, aun cuando constantemente estaba siendo medicado por las afecciones que inicialmente fueron consideradas, proceder que está conforme a la lex artis.
De esta manera, una vez, se fueron descartadas con los exámenes algunas causas, se determinó la práctica del ecocardiograma con doppler con el que el especialista prescribió que posiblemente se trataba de un compromiso vascular, por lo que ordenó el ecocardiograma transesofágico para continuar auscultando acerca de las razones que contribuía a las condiciones del paciente, es decir, la ventilación mecánica de la que fue objeto, que no varió desde el ingreso a la clínica Medilaser de Florencia hasta su deceso en la ciudad de Neiva.
Por lo anterior, se considera por la Sala que la necesidad de la práctica del ecocardiograma transesofágico, no fue evidente desde el 06 de julio de 2014, sino hasta cuando se adelantaron diagnósticos diferenciales obligatorios, los cuales implicaron una demanda de tiempo al personal hospitalario, que en todo caso no fue prolongado. En consecuencia, el cargo no prospera.
Para la parte demandante, no hubo un diagnóstico oportuno en las consultas médicas iniciales, sin embargo, el dictamen pericial, refirió entorno a ello que: “(…) 10. ¿El señor ÓSCAR GUSTAVO PAREDES GALVIS tenía posibilidades de recuperar su estado de salud? RESPUESTA: Considero que el manejo fue adecuado en cada nivel de atención. Esta patología es tan grave que frecuentemente pasa lo que ocurrió desafortunadamente al paciente. 11.
¿La atención médica brindada al paciente estuvo ajustada a los protocolos establecidos para el cuadro clínico que presentaba? RESPUESTA: Sí.” Ahora bien, también ha explicado la jurisprudencia del Consejo de Estado88 en relación con la falla en el servicio médico con ocasión de un diagnóstico, que: “ lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado Al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo.
El error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico.” 88 CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, Consejero ponente: RAMIRO SAAVEDRA BECERRA,12 de febrero dos mil nueve (2009) Radicación número: 25000-23-26-000-1994-00175- 01(16147) Actor: JESÚS ANTONIO HERRÁN ABRIL Demandado: NACIÓN-MINISTERIO DE DEFENSA-POLICÍA NACIONAL Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 27 de 30 Cabe precisar que en materia de responsabilidad médica no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que son extraños y ajenos a la labor del juez, así como tampoco llegar a inferencias sin fundamento probatorio.
Por ello, conforme a lo probado en el proceso, no es posible concluir que en las consultas médicas iniciales no se hizo un buen diagnóstico, máxime cuando se constató por parte de la Sala que en las atenciones se ordenaron fórmulas médicas, paraclínicos y tratamientos. Al respecto el Consejo de Estado ha venido desarrollando lo siguiente: “…Esta Sección de la Corporación ha señalado de manera reiterada y uniforme que la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consencuencia de actividades médico-sanitarias debe analizarse, en principio, bajo el régimen de la falla probada del servicio, por lo que es obligación de la parte demandante acreditar probatoriamente el daño, la falla pro el acto médico y el nexo causal;
(…) …” Bajo este contexto, como el extremo actor no observó el mandato que le impone el artículo 167 del Código General del Proceso (CGP), según el cual, "incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen", en cuanto no pudo demostrar con las pruebas arrimadas al expediente de reparación la relación de causalidad entre el hecho lesivo y la falla en la prestación del servicio médico, es decir, la imputación del daño al ente demandado.
En razón de lo anterior, la Sala confirmará la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia, el 23 de abril de 2021, por medio de la cual, denegó las pretensiones de la demanda. Por otra parte, el recurrente, pretendió estructurar una posible pérdida de oportunidad. A nivel jurisprudencial se ha precisado que, según el principio de congruencia de los fallos judiciales, es deber del juez dictar decisiones de acuerdo con las pretensiones y fundamentos de la demanda, razón por la cual sin sostenerse en la demanda alguna solicitud frente al daño autónomo de la pérdida de oportunidad al fallador le está vedado su examen.
El máximo tribunal de lo contencioso administrativo adujo dentro del expediente 7600123100020120015001, el 8 de agosto de 2023: “( ) es preciso recordar que el principio de congruencia de los fallos judiciales se refiere al deber que le asiste al juez de dictar decisiones de acuerdo con las pretensiones y fundamentos de la demanda.
El artículo 281 del Código General del Proceso —CGP- prescribe que la sentencia "deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este código contempla y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley'. La Jurisprudencia de la Sección Tercera de esta Corporación ha considerado la pérdida de oportunidad como un daño autónomo, ajeno al análisis de la imputación, habida cuenta de que se trata de un menoscabo con identidad propia que resulta independiente de la ocasión truncada89. 89 [L]la pérdida de oportunidad, como daño autónomo, demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida mayor constituye un bien jurídicamente protegido cuya afección debe limitarse a la oportunidad en sí misma, con prescindencia del resultado final incierto, esto es, al beneficio que se esperaba lograr o a la pérdida que se pretendía eludir, los cuales constituyen otros tipos de daño. II En otras palabras, se ha distinguido entre el daño consistente en la imposibilidad definitiva de obtener un beneficio o de evitar un perjuicio, caso en el cual el objeto de la indemnización es, precisamente, el beneficio dejado de obtener o el perjuicio que no fue evitado, y aquel que tiene que ver con la pérdida de una probabilidad que, aunque existente, no garantizaba el resultado esperado, pese a que sí abría la puerta• a su obtención en un porcentaje que constituirá el objeto de la indemnización ( )".
Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 31 de mayo de 2016, exp. 38267. También ver de la Subsección C, sentencia del 26 de julio de 2021, exp. 52275. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 28 de 30 Así las cosas, solo cuando los demandantes reclamen directamente la indemnización de aquella categoría autónoma de daño o cuando una lectura integral de su demanda permita inferir razonablemente que aquel es objeto de su pretensión de reparación, al juez le es permitido adelantar el juicio de responsabilidad patrimonial del Estado por pérdida de oportunidad90.
De lo contrario, al fallador le está vedado su examen, so pena de incurrir en incongruencia y en transgresión de los derechos constitucionales al debido proceso, a la defensa y a la contradicción. En este asunto, la lectura de la demanda muestra que la parte actora pretende que se declare administrativamente responsable al Hospital Departamental Centenario de Sevilla de la muerte del menor "por la falla en el servicio que se presentó el día 7 de enero del 2011 cuando el Hospital Centenario de Sevilla se disponía a realizar el traslado del menor al Hospital Departamental San Antonio de Roldanillo" y en consecuencia, se indemnice el perjuicio moral y el lucro cesante futuro ocasionado con su muerte.
Se puede observar, entonces, que los actores no protestaron, en concreto, un daño desde la perspectiva de la pérdida de oportunidad o chance que pudo haber tenido el paciente de restablecer sus condiciones de salud, si no hubiera ocurrido la demora durante el trayecto que recorrió en ambulancia. A juicio de esta Corporación, el razonamiento y la decisión contenida en la sentencia de primera instancia resultan ajenos a las pretensiones, tanto como a la causa petendi de la demanda, de tal manera que la providencia apelada no se ajustó al principio de congruencia, y fue proferida con total desconocimiento de los derechos de defensa y contradicción de la parte demandada, que no tuvo la posibilidad de pronunciarse sobre la pérdida de oportunidad en la etapa procesal correspondiente.
Por consiguiente, la Sala revocará la sentencia del 19 de mayo de 2015 proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca y, en su lugar, negará las pretensiones de la demanda, debido a que los demandantes no acreditaron que la muerte de ¡tan Nicolás Astaíza Valencia fue causada por la falla en la prestación del servicio médico que se presentó con la demora en el traslado en ambulancia”.
De esta manera, al no elevarse ni tampoco interpretarse pretensión alguna asociada al daño autónomo de la pérdida de oportunidad, no es pertinente por el juez realizar razonamiento alguno al efecto. IV. Costas en segunda instancia Al respecto, tenemos que el artículo 361 del CGP establece que “las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias de derecho”.
Sin embargo, tal como en anteriores ocasiones lo ha advertido esta instancia, el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 no contiene el imperativo de condenar en costas a la parte vencida, como quiera que si bien establece que “la sentencia dispondrá sobre las condenas en costas”, asume categórico que la alocución “dispondrá” significa “mandar lo que se debe hacer” y la remisión que hace a la norma supletoria antes Código de Procedimiento Civil o el Código General del Proceso es solo para efectos de la liquidación y ejecución de costas.
En la sentencia de tutela del 23 de enero de 2020, radicación 11001-03-15-000- 2019-04677-00(AC), se discutió precisamente la condena en costas dentro de un proceso de nulidad y restablecimiento del derecho, el acceso a la justicia y el debido proceso y se consideró: El referido artículo 365 del C.G.P. dispone (…) 90 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 16 de diciembre de 2020, exp. 56186;
Subsección A. Sentencias del 14 de marzo de 2013, exp. 23632, y del 30 de agosto de 2017, l 30 de agosto de 2017, exp. 43646; y Subsección B. Sentencia del 29 de abril de 2015, exp. 34250. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 29 de 30 Nótese que, como lo prescribe el encabezamiento de la norma transcrita, estamos frente a “reglas” a las cuales debe sujetarse la condena en costas.
Ahora bien, aunque los distintos numerales, en particular del 1 al 7, se consagran las condiciones para condenar en costas, observa la Sala que el numeral 8 dispone perentoriamente que “8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. En ese sentido, en cada asunto sub examine no habrá lugar a imponer una condena en costas en contra del vencido, por el hecho de no haber prosperado los argumentos de la demanda, apelación o del incidente, cuando quiera que lo real y cierto es que, en la actuación de primera, o de segunda instancia, no aparezca acreditada probatoriamente su causación. (…) En el presente asunto, el señor Augusto José Méndez Pinzón reprocha la condena en costas que le impuso la sentencia de 17 de octubre de 2019 emitida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Segunda – Subsección D. Considera el demandante que dicha condena en costas comprende la configuración de un defecto fáctico, defecto sustantivo así como la violación directa a la constitución en sus artículos 29, 53 y los principios de gratuidad y acceso a la administración de justicia que le permitirían reprochar en las debidas instancias judiciales, una decisión adversa, más aún, argumenta, que la condena en costas es ilegítima al estar propiciada por un cambio jurisprudencial posterior al inicio del trámite jurisdiccional y que de su actuación procesal no se derivaron gastos innecesarios a la administración de justicia o se deriva mala fe o negligencia. Después de realizadas las precitadas consideraciones jurídicas, las cuales denotan que en materia de condena en costas existía una divergencia jurisprudencial y precisamente por la ausencia de una línea de decisión consolidada o unificada frente al tema, se considera que el accionante hizo uso del legítimo del derecho de acceso a la administración de justicia e interpuso el recurso de apelación contra la sentencia que le fue desfavorable a sus pretensiones consistentes en reliquidar su pensión con el 75% de los factores salariales que devengó en el año inmediatamente anterior a la fecha de su retiro efectivo, por lo que, mal puede el Tribunal imponer una condena en costas.
Por lo anterior, se amparará el derecho de acceso a la administración de justicia, con lo cual se dejará sin efectos el numeral 2º de la sentencia de 17 de octubre de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Subsección D, dentro del proceso No. 25269-33-33-002-2017-00089-01. Ahora, teniendo en cuenta que en la jurisdicción de lo Contencioso Administrativo la condena en costas no deviene como consecuencia resultar vencido en el proceso contrastado, la Sala se abstendrá de condenar en costas a la parte demandante en cuanto no existe prueba de su causación de conformidad con lo prescrito en el artículo 365 numeral 8 del Código General del Proceso, tal como lo ha hecho el Consejo de Estado en procesos similares91: “En este orden, la Sala observa que al efectuar la valoración de las pruebas obrantes en el proceso, no existe ninguna que sugiera causación de expensas distintas a los gastos ordinarios del proceso, que son completa responsabilidad del demandante, razón que al margen de la conducta de las partes, sugiere que no procede su imposición al vencido, por lo que no se condenará en costas en esta instancia”.
V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Caquetá, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, 91 Consejo de Estado, Sección Segunda, Expediente 05001-23-33-00-2012-00572-01, Sentencia del 11/06/2020, Actor Olga Lucía Bermúdez Parra, Demandado: Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales para la Protección Social.
Medio de control: Reparación Directa Demandante: Mayerly Tatina Paredes Galvis y Otros Demandado: Clínica Medilaser S.A Radicación: 18001-3333-001-2016-00888-01 30 de 30 FALLA PRIMERO: DECLARAR probada de oficio la falta de legitimación en la causa por pasiva de la Superintendencia Nacional de Salud, por antes expuesto.
SEGUNDO: DECLARAR de oficio probada la excepción de inexistencia SALUDCOOP CLÍNICA SANTA ISABEL LTDA, por las razones anotadas en precedencia.
TERCERO: CONFIRMAR, en lo demás, la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia del 23 de abril de 2021, en la cual se denegaron las pretensiones de la demanda interpuesta por Mayerly Tatiana Paredes Galvis y otros contra la Clínica Medilaser S.A y otros, conforme a lo expuesto en precedencia.
CUARTO: Sin condena en costas en esta instancia.
QUINTO: En firme la presente decisión, vuelva el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático SAMAI y en la base de datos del despacho 01.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Las Magistradas, EDITH ALARCÓN BERNAL92 ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Primera Tribunal Administrativo del Caquetá en la plataforma denominada SAMAI. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA.
Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx 92 Magistrada Titular del Despacho Primero del Tribunal Administrativo del Caquetá y encargada del Despacho Segundo de la misma Corporación por Acuerdo No. 029 del 20 de febrero de 2024 emanado del Consejo de Estado.