Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CAQUETÁ -Sala Segunda de Decisión- Magistrado ponente: PEDRO JAVIER BOLAÑOS ANDRADE Florencia, seis (06) de marzo de dos mil veinticuatro (2024) SENTENCIA N° 025 Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán Asunto: Responsabilidad médica por pérdida de oportunidad Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de fecha 23 de marzo de 2018 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Florencia, mediante la cual se denegaron las súplicas de la demanda.

I. A N T E C E D E N T E S 1.1. La demanda1 EFRAIN MONTENEGRO SÁNCHEZ, en su propio nombre y en calidad de compañero permanente de la causante, al igual que en representación de sus menores hijos CRISTIAN CAMILO y HEIBER YORLEY MONTENEGRO ROJAS; MATILDE ROJAS GUTIÉRREZ, en calidad de madre, así como en representación de su menor hija ARACELY SALAS ROJAS, hermana de la causante;

LUZ MYRIAM ARAÚJO ROJAS, LUIS ALBERTO ARAÚJO ROJAS, MARÍA DOLORES ARAÚJO ROJAS y SERGIO JOAQUÍN ROJAS GUTIÉRREZ, en sus condiciones de hermanos de la causante, instauraron demanda de reparación directa en contra de la E.S.E. SAN RAFAEL DE SAN VICENTE DEL CAGUÁN, CAQUETÁ (en adelante hospital San Rafael), y de la CLÍNICA MEDILASER S.A., con el fin de que se las declaren responsables administrativa y extracontractualmente por los perjuicios materiales e inmateriales a ellos causados como consecuencia del deceso de la señora LAURY ANDREA ROJAS GUTIÉRREZ, acaecida el 9 de julio de 2010, como consecuencia de la falla médica atribuible al personal asistencial vinculado a las personas jurídicas de derecho público y privado demandadas. 1Fs. 181 al 189, c. 1.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 2 Como consecuencia de la declaración anterior, solicitan se las condene a pagar los perjuicios materiales e inmateriales causados en los montos señalados en el libelo demandatorio; que la sentencia se cumpla conforme lo establecen los artículos 192, 194 y 195 del C.P.A.C.A. y que sean condenadas en costas procesales.

Como fundamentos fácticos, se expuso: La señora LAURY ANDREA ROJAS GUTIÉRREZ padecía una cardiopatía severa, lo que la obligó a una intervención quirúrgica en la ciudad de Neiva, consistente en reemplazar la válvula cardiaca -antecedente conocido por los galenos al servicio del hospital San Rafael-; cirugía que, conforme a la historia clínica emitida por la E.S.E. Hospital Hernando Moncaleano de la ciudad de Neiva, superó en gran medida y en forma contundente las dolencias que padecía, por lo que desde que fue dada de alta hasta la fecha de su muerte, en los controles que le hicieron, no presentó alteración alguna.

Las recomendaciones y medicamentos ordenados a la paciente por los galenos de la E.S.E. Hospital Hernando Moncaleano, para su tratamiento de estenosis mitral severa que requirió el reemplazo de válvula cardiaca, le permitió llevar una vida normal entre febrero de 2009 y julio de 2010, sin alteración en sus condiciones hemodinámicas ni en su estado general de salud.

El 7 de julio de 2010, la señora ROJAS GUTIÉRREZ acudió al servicio de urgencias del hospital San Rafael al presentar un fuerte dolor en el pecho con un cuadro de gripa anormal, pues desgarraba sangre al toser, vomitaba persistentemente y sentía frío en sus extremidades inferiores. Al ser valorada por los galenos, se determinó que existía dolor en el pecho, consignándose como antecedente la cirugía de corazón que le había sido realizada, ordenándosele exámenes de rutina; sin que hubiera sido remitida al especialista en cardiología, pese al ruego de sus familiares.

A pesar de su delicado estado de salud, decidieron darle de alta el mismo 7 de julio de 2010 a las 20:30 horas, sin relacionarse que la dolencia que presentó estuviese relacionada con su antecedente cardiaco; habiendo pasado la noche en casa de su señora madre, puesto que residía, junto con su compañero permanente e hijos, en la Vereda Consolata del Municipio de San Vicente del Caguán. Durante esa noche la causante mantuvo el cuadro clínico expuesto a los galenos inicialmente.

Al día siguiente -8 de julio de 2010- se presentó nuevamente en el hospital con el objetivo de que le entregaran el resultado de los exámenes que le habían tomado el día anterior, sin que le dieran lectura a estos al no existir disponibilidad de médicos; ante lo cual sus familiares le recordaron a la ESE el grave antecedente cardiaco de su familiar con el fin de obtener su remisión a la ciudad de Florencia, pues era previsible que el hecho de que tosiera constantemente y desgarrara sangre no era una consecuencia de una gripa o infección respiratoria, sino de una falla cardiaca.

A pesar de dicha circunstancia, la entidad hospitalaria no le ofreció condiciones de oportunidad y eficiencia en la prestación del servicio de salud tal y como se puede constatar en la historia clínica., El día 9 de julio de 2010, la paciente llegó a primera hora a la E.S.E. demandada en un estado de salud gravemente alterado, con un cuadro clínico que, además, presentaba una sería dificultad para respirar sin que en ese momento los galenos hubiesen diagnosticado la dolencia que padecía; evidenciándose una demostración de la falta de oportunidad y calidad en la prestación del servicio de salud, habiéndosela remitido, Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 3 aparentemente, por dolores abdominales relacionados con la vesícula, a pesar del grave antecedente cardiaco que padecía Siend entonces, aproximadamente las 11 de la mañana de ese 9 de julio, la paciente fue remitida en ambulancia de San Vicente del Caguán a la ciudad de Florencia, ingresando al servicio de urgencias de la clínica Medilaser, siendo diagnosticada con un problema o insuficiencia cardiaca, indicándose en la historia clínica que la paciente tenía una perceptible hipertrofia de corazón, pero luego de recibir cuidados de los galenos adscritos a dicha institución de salud, falleció. Se aduce que la responsabilidad de las entidades demandadas se enmarca en una clara falla del servicio médico por omisión y falta de oportunidad en la prestación del servicio público de salud; la cual se manifestó en las omisiones a la atención médica dada a la señora Laury Andrea Rojas Gutiérrez, que tuvieron como consecuencia su deceso, al verificarse que tenía un antecedente de enfermedad grave que no fue tratado oportuna ni adecuadamente. 1.2.

Contestación de la demanda2 1.2.1. Clínica Medilaser S.A.3 Indicó que no le asistía responsabilidad médica en el fallecimiento de la señora ROJAS GUTIÉRREZ, en tanto fue atendida con total diligencia, acatando los protocolos médicos; paciente que, además, ingresó en mal estado de salud debido a su patología de base, siendo esta la causa eficiente de su deceso –daño-, mas no la actuación de los galenos, puesto que se le atendió con todos los recursos disponibles, incluyendo la unidad de cuidados intensivos, en la cual en dos oportunidades se la reanimó. No obstante, su fallecimiento fue producto del mal estado de salud, no siendo responsabilidad de las demandadas.

Que la profesión del médico conlleva una obligación de medios, que no es otra cosa que poner todos sus conocimientos al servicio del paciente en la forma más adecuada y oportuna, pero nunca garantizando un resultado óptimo porque es imposible prever cómo va a responder el paciente al tratamiento. Propuso como excepciones de mérito las que denominó: (i) inexistencia de nexo causal eficiente entre la muerte de la paciente y el servicio médico prestado por la Clínica Medilaser S.A.; e (ii) inexistencia de lucro cesante. 1.2.2.

ESE San Rafael de San Vicente del Caguán4 Se opuso a las pretensiones de la demanda al no encontrar respaldo en la realidad fáctica ni jurídica. Refirió que excepcionalmente la responsabilidad médica es de resultado, como en aquellos casos de cirugías estéticas, pero que no es el caso; que la obligación contractual o extracontractual del médico respecto de la persona a tratar, es una prestación de servicios enmarcada en el consentimiento y la mejoría del paciente, que depende de muchas variables, entre ellas las enfermedades de base que tenga, el 2F. 336, c. 2. 3 Fs. 215 al 220, c. 2. 4 Fs. 253 al 259, c. 2.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 4 tiempo que tarde en manifestarse, los primeros síntomas, siendo otro factor determinante el tiempo transcurrido entre estas últimas y cuando el paciente verdaderamente se dispone a la recuperación de su salud por parte de los profesionales de la medicina, como también el cumplimiento de las recomendaciones dadas por estos.

Como excepciones de mérito planteó las siguientes: (i) inexistencia del nexo causal e (ii) inexistencia del lucro cesante. En relación con la primera excepción, luego de hacer referencia a toda la atención médico hospitalaria brindada a la paciente desde el mismo momento en que ingresó el 7 de julio del año 2010, siendo las 6:30 p.m. cuando acudió por el servicio de urgencias, siendo el motivo de consulta un cuadro clínico asociado a dolor toráxico izquierdo, mareo, dificultad respiratoria y emesis, hasta cuando se ordenó su remisión a la clínica Medilaser, consideró el centro hospitalario que la referida paciente estuvo asistida permanentemente por el personal médico con eficiencia, eficacia, celeridad, oportunidad, integralidad, prudencia, ajustado a la lex artis y con todo el conocimiento médico científico que el hospital disponía; prueba de lo cual fueron los procedimientos realizados en busca de determinar la causa de la patología presentada, al igual que los exámenes practicados, los que una vez valorados y dada la complejidad de la patología que presentaba, se dispuso de su remisión a un centro asistencial de mayor complejidad, como en efecto aconteció. Frente a la segunda excepción, refirió que resultaba improcendente reconocer perjuicio por lucro cesante, en razón a que la occisa se dedicaba al cuidado de sus hijos, por lo que no generaba ingresos. 1.2.3.

Mafre Seguros Generales de Colombia S.A. La referida compañía de seguros, llamada en garantía por la clínica Medilaser S.A., se opuso a las pretensiones de la demanda5, al considerar que se siguieron por parte de esta en forma adecuada y oportuna todos los protocolos establecidos. Luego de hacer un breve recuento de lo documentado en la historia clínica frente a la atención médico asistencial brindada a la causante en las instalaciones del hospital San Rafael, se refirió en detalle a la atención a ella dada en la clínica Medilaser S.A., para concluir que no se observaba ningún acto imprudente o negligencia médica durante la estadía en dicho centro asistencial; que, por el contrario, los médicos fueron más allá del motivo de la remisión, y procedieron a atender todas y cada una de las complicaciones con las que llegó, pero que, desafortunadamente, la paciente no respondió al manejo que se le diera.

Propuso como excepciones las que denominó: (i) inexistencia de responsabilidad e inexistencia de falla en el servicio médico; (ii) carga de la prueba del peticionario frente al daño e inexistencia de prueba del perjuicio extrapatrimonial y (iii) la genérica. 1.3. Sentencia de primera instancia6 Mediante sentencia de fecha 23 de marzo de 2018 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia, se negaron las súplicas de la parte actora. 5 Fs. 53 al 69, c. llamado en garantía. 6Fs. 172 a 189, c. 1.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 5 Para arribar a tal conclusión, consideró la iudex a quo que a la paciente se le brindó una atención rápida, efectiva y diligente sin que los galenos pudieran prever una afectación cardiaca con los resultados obtenidos en las exámenes físicos (signos vitales), tecnológicos (electrocardiograma) y científicos, tan sólo por el hecho del antecedente quirúrgico que padecía; más aún cuando el médico internista SANTIAGO EMILIO CAMPELL SILVA, en el testimonio recepcionado en la audiencia de pruebas, quien acreditó su idoneidad y estudios para rendir su declaración, sostuvo que dicho procedimiento quirúrgico era de larga duración sin que tuviera mayores complicaciones, lográndose detectar tan sólo con un examen de ecocardiograma, con el cual ni siquiera contaba la misma clínica Medilaser, a donde fue remitida, tal como consta en la anotación de la historia clínica del 9/07/2010 a las 8:36 pm, máxime si los signos vitales reportados en la referida historia no reflejaban tales padecimientos, llamando la atención sobre el " velamiento de la placa de tórax compatible con edema pulmonar, a la auscultación se determina soplo de mayor componente sistólico a nivel paraesternal izquierdo disfunción ”; lo que se podía entender con mayor facilidad conforme al ARTÍCULO DE REVISIÓN del Acta Médica Costarricense VOLUMEN 34 NII 3; 1991 - RUIDOS PULMONARES O RESPIRATORIOS-, así: "La alteración de las propiedades transmisoras del ruido por parte del pulmón depende principalmente de cambios estructurales en el tejido pulmonar, a través del cual el ruido debe pasar para llegar al sitio de auscultación: sobre la pared del tórax.

El pulmón que está consolidado transmite mejor los ruidos que el tejido pulmonar sano; es decir, el pulmón consolidado transmite los ruidos con menos filtración de las frecuencias altas y por lo tanto, el ruido que se ausculta es el mismo murmullo vesicular tal como se produce en su sitio de origen y que en este caso particular se conoce con el nombre de soplo bronquial.

Si por el contrario, el pulmón está sobre distendido su capacidad de transmitir el sonido será muy pobre porque el aire es muy mal conductor y filtrará progresivamente las distintas frecuencias del ruido llegándose a auscultar a nivel de la pared del tórax un murmullo vesicular disminuido" Concluyó la a quo que, conforme a lo anterior y en concordancia con el testimonio del médico internista, la afección pulmonar y cardíaca que padecía la paciente no era perceptible en los exámenes físicos que se le realizaron, tanto así que al momento de su ingreso a la clínica Medilaser, una vez valorada por los galenos, el diagnóstico principal obedeció a DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR correlativa con "ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO, DEPLECIÓN DEL VOLUMEN, HIPOTENSIÓN NO ESPECIFICADA, HEMORRAGIA VAGINAL y UTERINA ANORMAL NO ESPECIFICADA", y que solamente una vez realizada la radiografía de tórax se evidenció la afección pulmonar que padecía, caracterizándose por ser imprevisible.

Indicó que una vez la paciente arribó a la clínica Medilaser fue valorada oportunamente y en debida forma, observando que su ingreso se efectuó el 09/07/2010 a las 2:31 pm, teniendo atenciones constantes en 10 oportunidades (2:31pm, 02:43pm, 4:52pm, 05:31pm, 06:23pm, 7:05pm, 8:36pm, 9:13pm, 9:15pm, 9:45pm); además de que se le suministraron medicamentos, con remisión a la UCI, donde fue entubada para tratar sus patologías ante la gravedad de su estado de salud, practicándosele una terapia respiratoria, así como dos maniobras de reanimación una vez presentó los episodios de bradicardia extrema, los cuales desencadenaron indefectiblemente en su deceso.

Señaló que, tal y como lo manifestó el especialista en medicina interna al mostrar que ante la sintomatología que presentaba la paciente, se presentaba un "… pronóstico malo, porque la causa del edema pulmonar en este sentido lo veíamos que era nivel Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 6 de la válvula, ahora como corregimos nosotros un edema pulmonar cuando a aquí la causa es mecánica, hay que corregir es la causa mecánica, como un tratamiento quirúrgico", al responder que porque el edema pulmonar tan agudo éste contesta que el mismo se debe a " debe disfunción de la válvula que fue plantada ( ) son complicaciones inherentes al implante valvular, esto no implica que la válvula haya sido mal puesta", con un porcentaje de complicaciones en los pacientes y aduce que se presenta “ en un porcentaje muy escaso".

De igual forma, que no todos los edemas terminaban igual, ya que dependía del tratamiento ordenado y el manejo del paciente de la hipertensión arterial, haciendo que falle el corazón y no bombee más sangre y se presente un edema pulmonar, siendo fácil el manejo en el evento de que el tratamiento fuera con medicamento, lo cual no ocurría en el presente caso, pues, como el galeno indicó, era necesario corregir la dificultad quirúrgicamente, al señalar que: “… esta señora si no se hubiera muerto por lo que pasó, se hubiera muerto por ESTENOSIS MITRAL porque tenía una ESTENOSIS MITRAL SEVERA y una HIPERTENSIÓN PULMONAR ARTERIAL…”, que significa una “HIPERTENSIÓN EN CIRCUITO ENTRE CORAZON – PULMÓN, porque una válvula que no permite el paso de sangre la presión se regresa hacia atrás y va al pulmón, a ella le ofrecieron la oportunidad de abrir, y eso es igual a entre más pronto se haga el reemplazo valvular es mejor, pero desconozco lo demás”; además, indicó que las atenciones prestadas en la CLINICA MEDILASER fueron las pertinentes, al afirmar: " yo creo que se hizo todo lo posible”.

Por lo que el a quo no vislumbró la negligencia e impericia alegadas. De igual forma, refirió el juzgado de instancia que, de la revisión de la historia clínica de la causante, se observaba que el 6 de febrero de 2009 se le practicó una intervención quirúrgica en el hospital universitario Hernando Moncaleano, consistente en REEMPLAZO VALVULA MITRAL Y PLASTIA Y PLASTIA TRICUSPIDE CON ANILLO, al padecer la enfermedad de HIPERTENSIÓN PULMONAR, y, consecuente a esto, ante la evolución favorable de su cuadro clínico, se le dio salida con medicación de anticoagulación por WARFARINA TAB, por 5mg al día, dando las respectivas recomendaciones y quedando pendiente de control por CIRUJANO CARDIOVASCULAR, control que no se observa hubiera cumplido la paciente, ello con el fin de hacer las revisiones respectivas y graduación del anticoagulante, tal como lo explicó el testimonio del médico internista, ya que el suministro descontrolado de este puede provocar hemorragias, como la que padeció la paciente, desvirtuándose la afirmación de la parte actora al indicar que fue constante en sus controles, así como también que desde que le fue dada de alta ante el procedimiento quirúrgico practicado, jamás tuvo afección en su salud que afectara sus vías respiratorias, hasta el 07/07/2010, fecha de la presunta falla, pues, como quedó demostrado, asistió en los meses de febrero y marzo del mismo año, al presentar afecciones respiratorias, aunado al hecho de que se desconoce de si asistió o no a la cita con especialista en cardiología a la cual fue remitida el 12 de febrero de 2010.

En este sentido, manifestó el despacho de primer grado que, después de la intervención quirúrgica, la actora continuó con padecimientos respiratorios sin que se evidenciara que ella asistió cumplidamente a sus controles, como tampoco de su remisión a medicina especializada para tratar su padecimiento; lo que reafirmaba el hecho, respaldado por el médico internista en su testimonio, de que no era previsible la causa eficiente del daño –muerte-.

Así las cosas, consideró la a quo que la acusación por omisión, negligencia, demora por los médicos tratantes del hospital San Rafael para remitir a la paciente a un centro de salud de mayor complejidad para tratar sus padecimientos respiratorios y cardiacos, Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 7 dado el antecedente clínico quirúrgico al que había sido sometida para corregir la enfermedad de estenosis mitral severa, que -se afirmó- generó la pérdida de la oportunidad y calidad en la prestación del servicio médico, se quedó en una simple afirmación, en tanto no se aportó prueba que sustentara la existencia de la falla médica deprecada; concluyéndose, contrario sensu, del material probatorio que las partes demandadas cumplieron con sus obligaciones asistenciales y hospitalarias. 1.4.

Recurso de apelación Inconforme con la sentencia de primera instancia, la parte actora7 instauró recurso de alzada, bajo los siguientes argumentos: Manifestó que, conforme a las pruebas obrantes en el proceso, se presentó una omisión en el servicio de salud brindado a la causante que generó los perjuicios reclamados por los demandantes sin que el despacho de primer grado se hubiere preocupado por evidenciar, según la historia clínica, que se presentó una evidente negligencia en la atención médica brindada.

Que, si bien la responsabilidad médica se basa en la falla probada del servicio, dicho sistema de causalidad o imputación se debe analizar bajo el criterio de pérdida de oportunidad, no para autorizar al juez a hacer presunciones probatorias sino para que se determine cuál es el resultado del tratamiento médico y cuál la lesión o afectación de la paciente y la causa eficiente del daño; siendo ello la premisa que fundamenta la pretensión de la parte demandante, en el sentido de que si el actuar de las entidades demandadas hubiese sido más oportuno, muy seguramente no se hubiese presentado el desenlace fatal.

Refirió que, conforme a las historias clínicas, está demostrado que el 7 de julio de 2010 la señora Rojas Gutiérrez se presentó al servicio de urgencias del hospital San Rafael con un cuadro clínico anormal, como lo era un fuerte dolor en el pecho, con un cuadro de gripa que desgarraba sangre al toser, vómito persistente y frío en sus extremidades inferiores, síntomas que para una persona sin el antecedente de enfermedad mitral podría haber tenido el manejo que se le dio, pero que con el antecedente de cirugía de válvula mitral que se le había practicado tiempo atrás a la paciente, debió ser distinta la atención y tratamiento.

Adujo que conforme a la ciencia médica y el protocolo aceptado universalmente, cualquier cirugía de corazón, sin importar su complejidad, demanda atención médica inmediata si se presenta alguno de los siguientes síntomas: dolor de pecho (similar al dolor de un ataque al corazón) que es diferente del dolor proveniente de la incisión; falta de aliento que no se alivia cuando descansa; sangre en sus heces (con los movimientos intestinales); tos con sangre de color rojo brillante; ritmo cardíaco de más de 150 latidos por minuto con falta de aliento, o un nuevo ritmo cardíaco irregular; dolor abdominal, náuseas, vómitos, o diarrea excesiva; adormecimiento o debilidad repentina en los brazos o piernas; parálisis facial de un solo lado de la cara o problemas para hablar; dolor de cabeza severo y repentino; cualquier cambio significativo en su herida, incluyendo enrojecimiento, drenaje, o separación de los bordes.

Indicó que, conforme se consignó en la historia clínica, la paciente presentó el 7 de julio de 2018 al menos cuatro de los síntomas descritos, en tanto presentaba dolor en 7 Fs. 438 al 444, c. 2. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 8 el pecho, falta de aliento y dificultad para respirar, tos con sangrado y dolor abdominal, náuseas y vómito; por lo que era obligación de los médicos tratantes haberla remitido ese 7 de julio de 2010 en forma inmediata a una institución de salud de mayor nivel, pues enunciada en la historia clínica la enfermedad de base, era evidente y lógico que en dicha institución de salud no podían darle la atención que ella requería. Sin embargo, en forma contraria a la mínima prudencia, cuidado y diligencia profesional y médica, le dieron de alta ese mismo día, por presentar una supuesta mejoría, como se consigna en la sentencia de instancia; mejoría inexistente, pues menos de 30 horas después de dada de alta, debió ingresar nuevamente con un cuadro clínico agravado, para entonces sí disponerse de su remisión a una institución de mayor nivel.

Que, en ese orden, se presentó un error de diagnóstico y una falta de oportunidad en la prestación del servicio médico. Luego de transcribir jurisprudencia del Consejo de Estado acerca de la responsabilidad médica, indicó que si una persona ingresa a un centro médico con síntomas que no son fácilmente comprensibles para los galenos, estos tienen el deber de adelantar los procedimientos médicos tendientes a establecer qué enfermedad de base o antecedente podría poner en peligro su vida, por lo que es apenas lógico y natural que en dichos eventos la atención médica debe extremarse, lo que no ocurrió en este asunto; no siendo plausible insinuar, como lo hizo uno de los testigos especializados, que el desenlace hubiese sido la muerte, pues dicha circunstancia no se evidenciaba en historia clínica ni tampoco en la lex artis de enfermedades de esta naturaleza, no existiendo un evento crítico o falla cardiaca que pudiera sustentar dicha interpretación, pues lo cierto es que una vez se verificó la falla cardiaca inmediatamente falleció la paciente.

Finalizó manifestando que desde el mismo 7 de julio de 2010 la causante debió ser remitida a una IPS de IV nivel de complejidad, lo que no cumplía ninguna de las entidades demandadas, pues a pesar de la atención brindada por la Clínica Medilaser S.A. a la paciente durante las 10 horas de atención médica, era claro que no podía brindarle la atención médica especializada que requería para su dolencia cardiaca, siendo esta falta de oportunidad la que incidió y generó el desenlace fatal que sustenta el daño patrimonial reclamado.

II. C O N S I D E R A C I O N E S 2.1. Competencia Esta Corporación es competente para dirimir el recurso de alzada objeto de conocimiento, de conformidad con lo establecido en el artículo 153 del CPACA. 2.2. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si, conforme a los argumentos de la alzada, el fallecimiento de la señora LAURY ANDREA ROJAS GUTIÉRREZ resulta imputable a la ESE SAN RAFAEL DE SAN VICENTE DEL CAGUÁN, CAQUETÁ, y/o a la CLÍNICA MEDILASER S.A. por la existencia de una falla del servicio, al no habérsele brindado el tratamiento adecuado a su patología, lo que la despojó de la oportunidad de sobrevida.

De comprobarse la responsabilidad de las demandadas por la pérdida de oportunidad, se procederá a tasar la respectiva liquidación de los perjuicios a que haya lugar. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 9 2.3.

Marco jurisprudencial de la responsabilidad médica En tratándose de responsabilidad patrimonial por la falla médica, la jurisprudencia del Consejo de Estado no ha sido pacífica, puesto que inicialmente se manejó con fundamento en el régimen subjetivo de la falla probada tanto el daño proveniente del deficiente funcionamiento de los servicios médico asistenciales como el causado por actos médicos propiamente dichos, hasta que en 1992 la jurisprudencia consideró que no podía dárseles el mismo tratamiento, teniendo en cuenta la complejidad que envolvía a los actos médicos y las dificultades que implicaba para los pacientes desde el punto de vista probatorio, el acreditar los daños causados con ellos.

Por esta razón, mientras la responsabilidad por la atención hospitalaria y asistencial siguió rigiéndose por la falla probada del servicio, que exige acreditar los tres elementos constitutivos de la misma, cuando se tratara de establecer una responsabilidad médica, o sea aquella en la que interviene la actuación del profesional de la medicina en materias tales como diagnóstico, tratamiento, procedimientos quirúrgicos, etc., en los que está en juego la aplicación de los conocimientos científicos y técnicos, la jurisprudencia asumió la inversión de la carga de la prueba respecto del elemento “falla”, presumiendo su existencia y radicando en cabeza del demandante únicamente la carga de probar el daño y su nexo con el servicio; acreditados los cuales, le correspondía a la entidad demandada, para exonerarse de la misma, acreditar que su actuación fue oportuna, prudente, diligente, con pericia, es decir, que no hubo falla del servicio, o romper el nexo causal, mediante la acreditación de una causa extraña, como lo son: la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero8; régimen éste conocido como el de la falla del servicio presunta.

Posteriormente, en sentencia del año 2000 se cuestionó la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio y se postuló la teoría de la carga dinámica de las pruebas, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico.

En estos términos se pronunció el Alto Tribunal: “No todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas. Habrá que valorar en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva.

Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio9”. En todo caso, el Consejo de Estado10 precisó ciertos criterios sobre la carga de la prueba en los casos de responsabilidad médica: (i) por regla general, al demandante le corresponde probar la falla del servicio, salvo en los eventos en los que resulte “excesivamente difícil o prácticamente imposible” hacerlo;

(ii) de igual manera, corresponde al actor aportar la prueba de la relación de causalidad, la cual podrá 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, rad. 6754, M.P. Carlos Betancur Jaramillo. 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero del 2000, rad. 11878. M.P. Alier Hernández Enríquez.

Esta línea se reiteró, entre otras, en sentencia de 7 de diciembre de 2004, rad. 14421, M.P. Alier Hernández Enríquez; sentencia del 11 de mayo del 2006, rad. 14400, M.P. Ramiro Saavedra Becerra. 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de abril de 2005, rad. 14786, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 10 acreditarse mediante indicios en los casos en los cuales “resulte muy difícil –si no imposible- la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”;

(iii) en la apreciación de los indicios tendrá especial relevancia la conducta de la parte demandada sin que haya lugar a exigirle en todos los casos que demuestre cuál fue la causa efectiva del daño; (iv) la valoración de esos indicios deberá ser muy cuidadosa, pues no puede perderse de vista que los procedimientos médicos se realizan sobre personas con alteraciones en su salud;

(v) el análisis de la relación causal debe preceder el de la falla del servicio. Finalmente, en el año 2006 se abandonó definitivamente la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada del servicio11. En la actualidad, deben estar acreditados: el daño, la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluso de la prueba indiciaria.

Al respecto, el Consejo de Estado - Sección Tercera, en sentencia del 19 de abril de 201812, indicó: “Respecto del régimen de responsabilidad aplicable en casos en que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados como consecuencia de las actividades médico-sanitarias, la Subsección ha afirmado que, en casos en los cuales se ventila la acción imperfecta de la Administración o su omisión, como causa del daño reclamado, el título de imputación aplicable es el de la falla del servicio.

En efecto, frente a supuestos en los cuales se analiza si procede declarar la responsabilidad del Estado como consecuencia de la producción de daños provenientes de la atención médica defectuosa, se ha retornado, como se verá, a la teoría clásica de la falla probada; esta Corporación ha señalado que es necesario efectuar el contraste entre el contenido obligacional que, en abstracto, las normas pertinentes fijan para el órgano administrativo implicado, de un lado, y el grado de cumplimiento u observancia del mismo por parte de la autoridad demandada en el caso concreto, de otro; en este sentido, se ha sostenido que: "1.- En casos como el presente, en los cuales se imputa responsabilidad a la administración por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de sus obligaciones, la determinación de si el daño causado al particular tiene el carácter de daño antijurídico, depende de acreditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada.

Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un deber que legalmente le corresponde, o de su cumplimiento inadecuado, la antijuridicidad del daño surgirá entonces aquí de dicha conducta inadecuada, o lo que es lo mismo, de una FALLA EN EL SERVICIO. ( ) “2.- Para determinar si aquí se presentó o no dicha falla del servicio, debe entonces previamente establecerse cuál es el alcance de la obligación legal incumplida o cumplida inadecuadamente por la administración. Debe precisarse en qué forma debió haber cumplido el Estado con su 11 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia de 30 de noviembre de 2006, rad. 15201-25063, M.P. Alier Hernández Enríquez; sentencia de 30 de julio de 2008, rad. 15726, M.P. Myriam Guerrero de Escobar.

El consejero Enrique Gil Botero aclaró el voto en el sentido de señalar que no debe plantearse de forma definitiva el abandono de la aplicación del régimen de falla presunta del servicio. 12 Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Segunda – Subsección “A”, dentro del radicado Nº 76001-23-31-000-2003-03719-01(44222) acumulado con el 76001-23-000-2004-01899-01, con ponencia de la Magistrada: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO, el pasado 19 de abril de 2018 Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 11 obligación; qué era lo que a ella podía exigírsele; y, sólo si en las circunstancias concretas del caso que se estudia se establece que no obró adecuadamente, esto es, que no lo hizo como una administración diligente, su omisión podrá considerarse como causa del daño cuya reparación se pretende.

“La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces verdaderamente como causa del perjuicio y comprometa su responsabilidad, no puede ser entonces cualquier tipo de falta. Ella debe ser de tal entidad que, teniendo en cuenta las concretas circunstancias en que debía prestarse el servicio, la conducta de la administración pueda considerarse como “anormalmente deficiente”13.

En este punto conviene recordar que, por un tiempo, aceptó la jurisprudencia Contencioso Administrativa que el título de imputación jurídica en torno a los eventos en los que se debatía la responsabilidad médica fuese el de la “falla presunta”, como lo entendiera el Tribunal de primera instancia, según la cual la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica en el resultado nocivo por el que se reclamaba era suficiente para atribuir el daño a la Administración. Pese a lo anterior, se retomó la senda clásica de la responsabilidad subjetiva o falla probada14, por lo que en la actualidad, según esta sub-regla jurisprudencial, deben ser acreditados en este punto tres elementos inexcusables por parte del actor, a saber: i) el daño; ii) la falla en el acto médico y iii) el nexo causal, sin los cuales improcedente se hace la condena del Estado por esta vía, tal y como lo ha entendido esta Corporación, cuando consideró que: “Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño.”15.

(…)”. De acuerdo con todo lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada del servicio; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o por funcionamiento anormal, negligente o descuidado sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra16.

En consecuencia, será bajo este régimen de imputación que se estudiará el sub examine. 13 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del marzo 8 de 2007, exp. 27.434, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 14 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, exp. 15.725, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 15 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 23 de junio de 2010, exp. 19.101 C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 16 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 12 2.4. Pérdida de oportunidad en responsabilidad médica como daño autónomo El Consejo de Estado17 ha considerado que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima18, diferente de los demás daños.

Al respecto, ha precisado19: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha precisado que la pérdida de oportunidad es un daño en sí mismo con identidad y características propias, diferente de la ventaja final esperada o del perjuicio que se busca eludir y cuyo colofón es la vulneración a una expectativa legítima, la cual, debe ser reparada de acuerdo al porcentaje de probabilidad de realización de la oportunidad que se perdió. Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia del 11 de agosto de 201020, señaló: “La pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta éste que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.

(…): La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del “chance” en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida “tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total de lo septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 17Consejo de Estado - Sección Tercera Subsección “B” Consejero ponente: RAMIRO PAZOS GUERRERO Bogotá D. C., doce (12) de octubre de dos mil diecisiete (2017) Radicación número: 66001-23-31-000-2005-01021-04(42803). 18En decisión reciente se señaló que es posible aplicar la teoría de la pérdida de oportunidad a casos donde se vulneren expectativas legítimas: “El modo de reparación de daños antijurídicos derivados de vulneraciones a expectativas legítimas se debe enmarcar dentro de los parámetros de la oportunidad pérdida, siguiendo la premisa conocida del derecho de daños que circunscribe la indemnización de los perjuicios al daño, “solo el daño y nada más que el daño” a fin de evitar un enriquecimiento sin justa causa a favor de la víctima y no contrariar las reglas de la institución jurídica de la responsabilidad estatal: “el daño es la medida del resarcimiento”(…). //10.2.8.2.1.

Teniendo en consideración que el daño se origina por la amputación de una expectativa legítima a la consolidación de un derecho, bien sea, en tratándose de una aspiración de obtener un beneficio o una ganancia -polo positivo-, o bien cuando la víctima tenía la aspiración de evitar o mitigar un perjuicio y, como consecuencia de la abstención de un tercero, dicho curso causal dañoso no fue interrumpido -polo negativo-, se debe declarar la responsabilidad del Estado y reparar dicha frustración de la expectativa 19 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN “B” Consejero ponente: RAMIRO PAZOS GUERRERO Bogotá D. C., doce (12) de octubre de dos mil diecisiete (2017) Radicación número: 66001-23-31- 000-2005-01021-04(42803). 20Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, rad. 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Otras sentencias recientes que hacen alusión a la pérdida de oportunidad como daño autónomo son: sentencia del 14 de marzo de 2013, rad. 23632, M.P. Hernán Andrade Rincón; sentencia del 16 de julio de 2015, rad. 36634, M.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 13 que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él”, para su determinación (…).

En consecuencia, tratándose de eventos en los cuales se accede a la reparación de la pérdida de un chance, lo indicado no puede ser el reconocimiento, en favor de la víctima, del valor total de la ventaja de la cual fue privado o del deterioro patrimonial que no pudo evitar a raíz del hecho del demandado, sino tener en cuenta que la oportunidad desaparecida tenía un valor y que es éste el que debe ser restablecido; ese valor, según antes se indicó, ha de resultar indiscutiblemente inferior a aquél que hubiere correspondido en caso de haberse demostrado el vínculo causal entre la pérdida del beneficio esperado por la víctima y el hecho de aquel a quien se imputa la correspondiente responsabilidad resarcitoria; es más, como también precedentemente se indicó, el monto de la indemnización por la pérdida de la oportunidad habrá de establecerse proporcionalmente respecto del provecho que finalmente anhelaba el afectado, en función de las mayores o menores probabilidades que tuviere de haber alcanzado ese resultado en el evento de no haber mediado el hecho dañino.(…) En cuanto corresponde a esta clase perjuicios, dado que ninguna incompatibilidad existe entre el reconocimiento de los perjuicios ocasionados por el daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad que aquí se ha detallado y la aflicción, angustia y congoja que en el plano puramente moral o inmaterial les generó la mencionada pérdida de oportunidad –que no los perjuicios morales por la muerte de la víctima directa– se hará un reconocimiento por este específico concepto -se subraya.

Por otra parte, esta decisión señaló los requisitos que estructuran la pérdida de oportunidad como daño autónomo indemnizable, así: (i) la certeza de la oportunidad que se pierde; (ii) la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y (iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la obtención del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado se encontraba en condiciones fácticas y jurídicas idóneas para alcanzar el provecho por el cual propugnaba o evitar el mal del cual buscaba escapar.

Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente21.

Así las cosas, la Sala considera que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño, que si bien no tiene todas las características de un derecho subjetivo22, autoriza a quien ha sido objeto de una lesión a su patrimonio -material o inmaterial- a demandar la respectiva 21Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.

Sentencia de 15 de agosto de 2002, rad. 11605, M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez: “Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.” “Nótese pues, que en punto de la prueba de la causalidad, por lo menos recientemente, esta Corporación ha aludido a "un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante" respecto de los supuestos del artículo 90 de la Carta Política -dentro de los que se encuentra la causalidad-, pero no ha aludido a una presunción de causalidad, o si se quiere de responsabilidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante, la carga probatoria en cuestión”: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 16 de agosto de 2006.

M.P. Mauricio Fajardo Gómez. rad. 14.957. 22Para Foulquier “un administrado es titular de un derecho subjetivo cuando cumple las condiciones que le permiten ser considerado como beneficiario del poder de exigir –reconocido por una norma general o individual, sin estar obligado a utilizar ese poder en un objetivo personal socialmente legítimo-, un cierto comportamiento de parte de la persona pública –lo que constituye el objeto de su obligación- a fin de alcanzar una ventaja moral o material que el orden jurídico ha expresamente o implícitamente considerado como lícito": FOULQUIER, Norbert, Les droits publics subjectifs des administrés. Émergence d’un concept en droit administratif français du XIXe au XXe siècle, Dalloz, París, 2003, p. 689.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 14 reparación, la cual será proporcional al coeficiente de oportunidad que tenía y que injustificadamente perdió. Aquí el objeto de reparación no es, en sí, la ventaja esperada o el menoscabo no evitado sino, únicamente, la extinción de una expectativa legítima, esto es, la frustración de la oportunidad en sí misma, pues si el beneficio o el mal que se quería eludir estuvieran revestidos de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, sino del daño frente a un resultado cierto cuya reparación es total y no proporcional: se repara la pérdida del chance, no la pérdida del alea.

Por lo anterior, la Sala considera que el fundamento de la pérdida de oportunidad como daño autónomo, cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre: el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.

Y es frente al primer componente que la pérdida de oportunidad cimienta no solo el carácter cierto y actual del daño, sino que es el eje sobre el que rota la reparación proveniente de la lesión antijurídica a una expectativa legítima. Por todo lo anterior, la Sala23 le ha atribuido, en varias decisiones, a ese primer componente las siguientes características: i) el bien lesionado no es propiamente un derecho subjetivo sino un interés jurídico representado en una expectativa legítima, la cual debe ser cierta, razonable y debidamente fundada, sobre la que se afirme claramente la certeza del daño; ii) lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o el perjuicio que se pretendía evitar; iii) la cuantificación del daño será proporcional al grado de probabilidad que se tenía de alcanzar el beneficio pretendido o de evitar el perjuicio final; iv) no existe pérdida de oportunidad cuando desaparece la posibilidad de la ganancia esperada, esto es, cuando se comprueba que esta se encuentra condicionada todavía a la ocurrencia de situaciones futuras, lo que se traduciría en un perjuicio hipotético, ajeno al daño autónomo de pérdida de oportunidad; si el beneficio final o el perjuicio eludido aún puede ser logrado o evitado, la oportunidad no estaría perdida y, por tanto, se trataría de pretensiones resarcitorias diferentes de la pérdida de oportunidad”.

Elementos del daño de pérdida de oportunidad En la decisión de la Sección Tercera del Consejo de Estado proferida el 11 de agosto de 201024 se trajo a colación los requisitos para estructurar el daño de pérdida de oportunidad, a saber: i) certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.

En atención al precedente antes citado, la Sala considera necesario realizar las siguientes precisiones a efectos de reordenar los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad: Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado. En primer lugar, para determinar si se está en presencia de un daño de pérdida de oportunidad, es necesario establecer que, en efecto, el titular de la expectativa legítima se encontraba, para el momento en que ocurre el hecho dañino, en una situación de incertidumbre de recibir un 23 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 9 de octubre de 2014, rad. 29720, con ponencia del Consejero: RAMIRO PAZOS GUERRERO. 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, rad. 18593.

Reiteración en sentencia del 30 de enero de 2013, rad. 23769, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 15 beneficio o una ventaja esperada, o de evitar un perjuicio indeseado.

La oportunidad debe encontrarse en un espacio caracterizado por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular, pero tampoco en el que sólo exista la conjetura de una mera expectativa de realización o evitación. Si se tiene certeza sobre la materialización del resultado final, no es posible hablar del daño consistente en la pérdida de oportunidad sino de la privación de un beneficio cierto, o si se trata de una mera conjetura o ilusión, tampoco habría lugar a la configuración de una oportunidad por no tener la intensidad suficiente para convertirse en una probabilidad razonable de alcanzarse o evitarse.

Así, el requisito de la “aleatoriedad” del resultado esperado tiene enormes incidencias en el plano de la indemnización, ya que si se trata de la infracción a un derecho cierto que iba a ingresar al patrimonio de la víctima o frente al cual se debía evitar un menoscabo, su indemnización sería total, mientras que si el truncamiento es solo respecto de la expectativa cierta y razonable de alcanzar o evitar un resultado final, la posibilidad truncada sería indemnizada en menor proporción25.

En ese orden de cosas, la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado consistente en la obtención de un beneficio o la evitación de un perjuicio que se busca evitar es el primer elemento para proceder a estudiar los otros que se exigen para la configuración de la pérdida de oportunidad. Certeza de la existencia de una oportunidad.

En segundo lugar, se debe constatar que, en efecto, existía una oportunidad que se perdió. La expectativa legítima debe acreditar inequívocamente la existencia de “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente”26 de que de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido incólume la expectativa de obtener el beneficio o de evitar el detrimento correspondiente27.

Pérdida definitiva de la oportunidad. En tercer lugar, se debe acreditar la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento. Es indispensable que se tenga 25 A propósito de la pertinencia de este elemento, la doctrina nacional ha señalado: “El requisito de la “aleatoriedad” del resultado esperado es el primer elemento que debe establecerse cuando se estudia un evento de pérdida de la oportunidad.

Este requisito constituye un elemento sine qua non frente a este tipo de eventos, lo que explica que sea, tal vez, la única característica estudiada con cierta profundidad por la doctrina. // Para comenzar el estudio de este requisito es prudente comprender el significado del concepto “aleatorio”, el cual, según la definición dada en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, se utiliza para referirse a algo que depende de un evento fortuito (…) Esta condición de la ocurrencia de eventos futuros es trasladada al campo de la pérdida de la oportunidad, campo en el que, como se ha indicado, la materialización del beneficio esperado es siempre incierta debido a que la misma pende para su configuración del acaecimiento de situaciones fortuitas, de un alea, que, como tal, no permite saber si lo esperado se va a producir o no. Es por ello que la persona efectivamente sólo tiene una esperanza en que dicha situación se produzca, para obtener así ese beneficio o evitar la pérdida.

Incluso, para algunos autores, el alea es una característica de hecho de la noción de la pérdida de la oportunidad, de tal manera que la víctima debe estar en una posición donde sólo tiene unas esperanzas para obtener lo que buscaba. // Ahora bien, ese alea o evento fortuito del cual depende la ventaja esperada está representado en la verificación de múltiples factores que pueden llevar a la realización de esa esperanza.

Así sucede en el caso de un enfermo que tiene una mera expectativa de recuperar su salud, lo cual no sólo va a depender de un tratamiento adecuado sino también de su respuesta al mismo, de su idiosincrasia, de un evento de la naturaleza, etc., motivo por el cual, y a pesar de que reciba un tratamiento adecuado, no se podrá afirmar con certeza si el resultado se habría o no conseguido (…).

Debe, entonces, verificarse, en todos los eventos que se pretenda estudiar como supuestos de pérdida de pérdida de la oportunidad, si la ventaja esperada dependía de un evento fortuito, esto es, si pendía de un alea, pues en caso contrario no podrá seguirse con el estudio de los otros elementos de la figura, en atención a que no se tratará de un caso de pérdida de la oportunidad”: GIRALDO GÓMEZ, Luis Felipe La Pérdida de la Oportunidad en la Responsabilidad Civil.

Su Aplicación en el Campo de la Responsabilidad Civil Médica, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2011, pp. 55 y 60. 26TRIGO REPRESAS, Félix Alberto, Pérdida de chance. Presupuestos. Determinación. Cuantificación, Astrea, Buenos Aires, 2008, pp. 38-39. Citado por la sentencia del 11 de agosto de 2010 de la Sección Tercera de esta Corporación, rad. 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 27“[L]a chance u oportunidad, es una posibilidad concreta que existe para obtener un beneficio.

El incierto es el beneficio, pero la posibilidad de intervenir es concreta, pues existe de forma indiscutible. Por eso sostenemos que existe daño jurídicamente indemnizable cuando se impide esa oportunidad o esa chance: se presenta el daño Las dificultades pueden presentarse en la evaluación, porque lógicamente ésa no puede ser la del beneficio que posiblemente se habría obtenido sino otra muy distinta”: MARTÍNEZ RAVÉ, Gilberto y MARTÍNEZ TAMAYO, Catalina, Responsabilidad civil extracontractual, Temis, Bogotá, 2003, p. 260.

Por otra parte, Trigo Represas señala que “[E]n efecto, si la chance aparece no sólo como posible, sino como de muy probable y de efectiva ocurrencia, de no darse el hecho dañoso, entonces sí constituye un supuesto de daño resarcible, debiendo ser cuantificada en cuanto a la posibilidad de su realización y no al monto total reclamado. // La pérdida de chance es, pues, un daño cierto en grado de probabilidad; tal probabilidad es cierta y es lo que, por lo tanto, se indemniza ( ) cuando implica una probabilidad suficiente de beneficio económico que resulta frustrada por el responsable, pudiendo valorársela en sí misma con prescindencia del resultado final incierto, en su intrínseco valor económico de probabilidad”: TRIGO REPRESAS, Félix Alberto, Pérdida de chance, cit., p. 263.

Citado por la sentencia del 11 de agosto de 2010 de la Sección Tercera de esta Corporación, rad. 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 16 la certeza de que la posibilidad de acceder al beneficio o evitar el perjuicio fue arrancada definitivamente del patrimonio - material o inmaterial- del individuo tornándola en inexistente, porque si el beneficio final o el perjuicio eludido aún pendiera de la realización de una condición futura que conduzca a obtenerlo o a evitarlo, no sería posible afirmar que la oportunidad se perdió, ya que dicha ventaja podría ser aún lograda o evitada y, por ende, se trataría de un daño hipotético o eventual28; dicho de otro modo, si bien se mantiene incólume la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir el beneficio o de evitar el perjuicio sí debe haber desaparecido de modo irreversible, en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el “chance” aún no estaría perdido y, entonces, no habría nada por indemnizar.

Finalmente, si bien en la sentencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado proferida el 11 de agosto de 201029, se dijo que uno de los requisitos para que pueda considerarse existente la pérdida de oportunidad como daño indemnizable es que “la víctima [se] encuentre en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado”, la Sala considera que este elemento debe ser replanteado por las siguientes razones: El análisis de si el afectado se hallaba, para el momento en el cual ocurre el hecho dañino, en una situación tanto fáctica como jurídicamente idónea para alcanzar el provecho o evitar el perjuicio por el cual propugnaba o pretendía escapar no es un elemento del daño de pérdida de oportunidad, sino que constituye un criterio para definir la imputación de la entidad demandada.

Lo anterior por cuanto probatoriamente puede llegar a concluirse que la víctima no se encontraba en una posición idónea a partir de la cual pueda reclamar la existencia de una pérdida de oportunidad, lo que conllevaría a configurar una causal eximente de responsabilidad estatal. Así las cosas, dicha causal exonerativa puede liberar de responsabilidad al demandado en forma total cuando la víctima con su actuación contribuyó de modo definitivo al truncamiento de la oportunidad y, por ende, debe asumir las consecuencias de su actuación, o puede demostrarse que su actuación, en asocio con el proceder del demandado, incidió de modo relevante en la pérdida de oportunidad, lo que conduciría a afirmar que se presenta un fenómeno de concausalidad, circunstancia en la cual el resultado no será, en principio, la exoneración total de responsabilidad, sino que se aplicará una reducción a la indemnización. De esta manera la postura de la Sala apunta a sostener que el estado de idoneidad de la víctima no es un elemento del daño de la pérdida de oportunidad sino un criterio de análisis de la imputabilidad y, por ende, su estudio se aborda al momento de dilucidar la atribución del daño de pérdida de oportunidad.

Recapitulando lo anterior, la Sala precisa que los elementos del daño de pérdida de oportunidad son: i) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) Certeza de la existencia de una oportunidad; iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima.” 28 A este respecto, la doctrina colombiana presenta este presupuesto en los siguientes términos: “La imposibilidad de obtener la ventaja esperada es un (sic) característica sin la cual no puede solicitarse una indemnización por “pérdida de la oportunidad”, por lo cual tanto la jurisprudencia y (sic) como la doctrina acogen esta exigencia sin ningún tipo de discusión. // Ello es así por cuanto si todavía el resultado esperado puede ser alcanzado, la oportunidad no estaría perdida y, en consecuencia, no habría nada que indemnizar.

( ) Pensar de manera diferente sería tanto como admitir que una persona que sigue viva y puede aún ser curada por su médico pudiese demandar a un profesional sobre el supuesto de haber perdido la posibilidad de sobrevivir; o el cliente que todavía tiene la posibilidad de que su abogado presente un recurso judicial para hacer efectivos sus derechos, solicitara la indemnización por la pérdida del proceso judicial.

Estas situaciones contrastan con el sentido final de la aplicación de esta figura e irían en contravía del principio que exige la existencia de un daño para poder reclamar una reparación. //No hay necesidad de hacer mayores elucubraciones para dar por sentado que la característica analizada debe ser corroborada en todos los procesos en los que se solicita la reparación de la pérdida de una oportunidad”: GIRALDO GÓMEZ, Luis Felipe La Pérdida de la Oportunidad en la Responsabilidad Civil.

Su Aplicación en el Campo de la Responsabilidad Civil Médica, Universidad Externado de Colombia, 2011, p. 71 y 72. 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, rad. 18593. Reiteración en sentencia del 30 de enero de 2013, rad. 23769, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 17 2.4.

Pruebas allegadas al proceso A efectos de establecer los pormenores de la atención médica brindada a la señora LAURY ANDREA ROJAS GUTIÉRREZ por parte del hospital San Rafael y la clínica MEDILASER S.A., durante los días 7 y 9 de julio de 2010, respectivamente, cuenta la Sala con el siguiente material probatorio: Historia clínica emanada del hospital San Rafael (fs. 62 y siguientes y del 268 al 277, c. 1) de la que se destaca la atención médica brindada los días 7 y 9 de julio de 2010, a saber:  PRIMER INGRESO AL SERVICIOS DE URGENCIAS: “TRIAGE MEDICO” - Fecha: 07/07/2010.

Hora de atención: 18:30 - Motivo de consulta: “ASFIXIA Y MAREO”. - Signos vitales: FC:113, FR:204’, T(C°): 36° SatO2: 97. - Diagnóstico: DOLOR TORACICO. - Destino del paciente: CONSULTA PRIORITARIA. HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS. - (…) - Fecha de ingreso: 07/07/2010 hora: 18+40 pm - Motivo de consulta y enfermedad actual: cuadro clínico de 2 días de dolor toracico izquierdo, asociado a mareo, disnea y emesis.

Niega tomar analgesia. - ANTECEDENTES QX: reemplazo valvular cardiaco hace 1.5 años x valvulopatía mitral – apendicectomía… - INR hace 3 meses - Examen físico: TA 90/60 FC. 113X’ FR 20X’ T° 36 Sat:97%. - Estado de conciencia: Alerta - Estado mental: Normal, hallazgos: palidez cutánea, álgica. - Cabeza y órganos de los sentidos: normal, hallazgos.

Mucosa oral húmeda. - Cuello y tórax: Normal - CARDIORESPIRATORIO: Normal, hallazgos. Rs Cs Rstaquicardicos, As Cs Ps ventilados. - Abdomen y genito urinario: Normal, hallazgos: blando, depresible, no doloroso, Murphy negativo. - Extremidades y Osteoarticulaciones: Normales no edema, llenado capilar menor 2 seg. - Neurologicos: Normales, hallazgos: sin déficit - IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1) Dolor torácico A/E 2) Anticuagulación 3) Antecedentes de cirugía cardiaca. - Prescripción: 1) 02 a 2Lt x’ 2) Meperina 50 mgs IM 3) Metoclopramida 10 mgs IV 4) cateter.

EXÁMENES SOLICITADOS: EKG, CH, INR – PT. Dra. Lina M. Pérez. RESULTADOS DE EXÁMENES: EKG: ritmo sinusal30 –no signo de isquemia31. CH: HCT: 67% Leu:9600 N:71% L:28% PLT:306000 - TP:8.14 (9.69) 30 El ritmo sinusal se refiere al ritmo cardíaco normal, en el que el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, localizado en la parte superior de la aurícula derecha del corazón. Este nodo, considerado el marcapasos natural del corazón, genera impulsos eléctricos a un ritmo regular y controlado. 31 La isquemia miocárdica ocurre cuando el flujo sanguíneo al corazón se reduce, lo que impide que el músculo cardíaco reciba suficiente oxígeno. La reducción del flujo sanguíneo generalmente se produce debido a una obstrucción parcial o total de las arterias del corazón (arterias coronarias).

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 18 - Tpt: 15.38 (14.58) - No hay INR - PLAN: Se da salida con recomendaciones, se solicita INR, dexametaxona 16 mg IV - DESTINO DEL PACIENTE: Salida - Médico tratante: DANIEL F. ALMARIO B. ATENCIÓN DE URGENCIAS - Fecha: 07/07/2010 hora: 07+20 pm. - Nota de evolución médica: Se valora paciente en observación, actualmente asintomática, niega dolor torácico, niega dificultad respiratoria.

Al exámen físico: TA:100/60, fc: 85 x’ C/C: hidratada, conciente, C/P: corazón ritmico, pulmones ventilados sin agregados, abdomen blando no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. EXT: sin edemas. Se recibe EKG que muestra ritmo sinusal, no hay signos de isquemia. CH: Hcto: 37%, leucos: 9600, N:71%, I: 28%, EO: 2% PLT: 306000. TP: 8.14 (9-6) TPT:15:38 (14.5), no hay INR en laboratorio.

Paciente con mejoría de su sintomatología, electrocardiogramas normales sin signos de isquemia y paraclínicos dentro de los parámetros normales. Se decide dar salida con recomendaciones de ingreso al servicio de urgencias si presenta signos de alarma como dolor torácico, diaforesis, dificultad respiratoria, síncope. Y se ordena toma de INR por consulta externa y control con resultados.

Dr. Daniel F. Almario B. - NOTA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA Fecha: 07/07/2010 HORA: 18+50 Ingresa usuaria por presentar solor torácico, mareo, palidez bucal, valorada con orden de paraclínicos, EKG, se inicia tratamiento, queda en unidad con oxígeno por cánula. FECHA: 07/07/2010 HORA: 19+00 Recibo usuaria adulta joven en camilla del servicio de observación consciente, alerta, orientada, con catéter para tratamiento, oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, pendiente nueva valoración médica.

FECHA: 07/07/2010 HORA: 20+50 Medico ordena salida a la usuaria con recomendaciones para el hogar con fórmula para la toma y control de paraclínicos. Sale del servicio por sus propios medios acompañada por el familiar, se pasa la historia clínica al servicio de facturación. Hora: 20+55. (…)  SEGUNDO INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS: HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS - Fecha de ingreso: 09/07/2010 HORA: 5+13 - Motivo de consulta y enfermedad actual: “Vómito” cuadro clínico de mas o menos 3 días de emesis32 en múltiples ocasiones, asociado a mareo y dolor abdominal. - Antecedentes QX: cirugía de corazón abierto por valvulopatía. Hace 6 meses apendicectomía. - Warfina 5mg/ al día - Exmane físico: TA 90/70 FC: 72X’ FR. 20X’ T° 36 Sat: 98% 32 Vómito.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 19 - Estado de conciencia: Alerta - Estado mental: Normal. Hallazgos: palidez generalizada tinte ictérico general33, mucosa oral seca. - Cuello y tórax: Normal - CARDIORESPIRATORIO: Hallazgos: soplo cardiaco sistólico GIII/IV - Abdomen y genito urinario: Hallazgos: dolor a la palpación de hipocondrio derecho, Murply positivo34. - Extremidades y Osteoarticulaciones: Normales - Neurologicos: Normales, hallazgos: sin déficit - IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1) Síndrome emético35 + DHT GII 2) Dolor abdominal a estudio 3) Antecedentes Qx por valvulopatía. - Paciente que reconsulta.

Trae del 8 de julio de 2010 INR 2.8 - Prescripción: - Exámenes solicitados: CH, BILIRRUBINAS, PO GLICEMIA 7 AM 1. L. ringer bolo 1000 cc continuar 100 cc/h 2. Metroclopramida 10 mg IV 3. Ranitidina 50 mg IV 4. Bbhioscina compuesta 10 mg IV JAVIER E. MURILLO CC. 6804937 NOTA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA - Fecha: 09/07/2010 HORA: 05+13 - Usuaria que llega al servicio de urgencias por sus propios medios manifestando tener vómito, FC: 72X’, FR. 20X’, T° 36, TA 90/70 y Sat: 98% valorada por médico de turno quien ordena canalizar con ringer bolo de 1000cc administrar una amp de ranitidina, metroclopramida 1 amp, CH, plaquetas, bilirrubinas PO a las 7:00 am. - Fecha: 09/07/2010 HORA: 07:00 AM - Queda usuaria en observación con líquidos endovenosos lactato de ringer, pendiente tomar paraclínicos… - FECHA: 09/07/2010 HORA: 07:00 AM - Usuaria en unidad de cama en sala de observación con líquidos endovenosos ringer faltando por pasar 200cc, observándose pálida, se toman laboratorios ordenados, pendiente reporte de laboratorios.

A las 9+20 am llega reporte de laboratorios, la doctora los valora ordena remisión a Florencia, 10:00 am se pasa historia para facturar, salida en ambulancia con auxiliar y familiar, - TRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS FECHA: 09/07/2010 LACTATO DE RINGER 1000CC EN BOLO A 100 CC/HORA – METROCLOPRAMIDA 1GR IV AHORA- RINITIDINA 1 AMP IV AHORA –BROMURO DE HIOSCINA COMPUESTA 1 AMP AHORA.

CH+ PLAQUETAS –PO- BILIRRUBINAS. 33 La ictericia es una coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El color amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto del cuerpo que procesa los glóbulos rojos viejos. La ictericia suele ser un signo de enfermedad. 34 El signo de Murphy se refiere al dolor y el posterior cese de la respiración que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación o compresión por debajo del reborde costal derecho, es decir, en el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, que es debido al contacto entre los dedos de la mano y la vesícula biliar inflamada.

Está presente en la colecistitis aguda. 35 Es un trastorno que causa ataques repentinos y recurrentes, conocidos como episodios, de náuseas y vómitos intensos. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 20 ATENCIÓN GENERAL - Fecha: 09/07/2010 Hora: 09+00 - Se reinterroga paciente que refiere cuadro clínico de evolución consistente en dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo punzada asociado a varios episodios eméticos, niega dolor torácico ni (sic) dificultad respiratoria. - Examen físico: TA: 100/60 FC: 90X’ FR: 18X’, ictericia generalizada, álgida, mucosa oral húmeda. - CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos con soplisístolico grado III/IV, Rs PS bien ventilados, NO TIRAJES. - Abdominal: Dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+) no irritación peritoneal. - Extremidades: No edemas. - PLAN: Se revisó laboratorios con parcial de orina sugestivo de infección urinaria y bilirrubinas elevadas a expensas de la indirecta. - Paciente con hallazgo clínico con persistencia de dolor abdominal y por patología de base de antecedente válvula mitral con corrección quirúrgica, se decide remitir a II nivel para valoración por cirugía general para descartar colecistitis vs colelitiasis.

Paciente es aceptado (sic) en clínica medilaser para valoración. (…) REMISIÓN DE PACIENTE PARA VALORACIÓN - Fecha: 09/07/2010 - Servicio al que se remite: Cirugía general - Paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en múltiples episodios asociado a dolor abdominal tipo punzada, mareo. - Antecedentes Qx: Cirugía corazón abierto por valvulopatía hace 16 meses, apendicectomía. - (…) - CARDIOPULMONAR: Ruido cardiaco rítmico con soplo sistólico grado III/IV.

Médico que certifica la transcripción: MARIA SHIRLEY GALLARDO CAICEDO C.C. 1.053.781.281 de Manizales Médico Rural Historia clínica emanada de la clínica MEDILASER S.A. (fs. 222 al 235, c. 1), de la que se destaca la atención médica brindada el 9 de julio de 2010, a saber: - Fecha de historia clínica: 09/07/2010, 02:31:09 pm. - Motivo de consulta: REMITIDA DE SAN VICENTE DEL CAGUÁN PARA VALORACIÓN Y MANEJO POR CIRUGÍA GENERAL. - Enfermedad actual: CUADRO CLÍNICO DE +/- 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO DERECHO IRRADIADO A EPIGASTRIO, ASOCIADO A NÁUSEAS Y VÓMITO, ADEMÁS REFIERE QUE HACE 8 DÍAS SE LE TERMINÓ EL PERÍODO Y EL DÍA DE HOY NUEVAMENTE PRESENTÓ SANGRADO VAGINAL ESCASO, LEUCORREA BLANQUECINA NO FÉTIDA, Y DEPOSICIONES BLANDAS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA. - ANTECEDENTES: - Médicos: No Reporta. - Quirúrgicos: CIRUGIA DE CORAZON ABIERTO - VALVULOPATIA HACE 16 MESES – APENDICECTOMIA.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 21 - transfusionales: No Reporta. - Inmunológicos: No Reporta. - Alérgicos: No Reporta. - Traumáticos: No Reporta. - Psicológicos: No Reporta. - Farmacológicos: Warfarina - Familiares: No Reporta. - T77óxicos: No Reporta. - Gineco-Obstétricos: - Otros: No Reporta.

OBJETIVO - EXAMEN FISICO - TA: 90/60, FC: 126, FR: 28, T: 36.8°, SO2: 86%, PESO: 71 KG y TALLA: 166 - N: Normal NA: Anormal - Cabeza: Normal - Ojos: Anormal – Conjuntivas pálidas, mucosas secas, enoftalmos. - ORL: Normal - Cuello: Normal - Cardiopulmonar: Anormal- Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, NO SOPLOS. - Abdomen: Anormal – Blando, depresible, doloroso, a la palpación en epigastrio derecho, MURPHY positivo sin signos de irritación peritoneal.

No masas, no megalias. - Genitourinario: Normal. - Neurológica: Anormal – Tendencia a la somnolencia - Piel: Anormal – Palidez mucocutánea generalizada – Frialdad distal. OBSERVACIONES: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, SE DECIDE TOMA DE PARACLÍNICOS URGENTE. SE DEJA EN OBSERVACIÓN CON MONITORIZACIÓN CONTINUA, SE SOLICITA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL POR REMISIÓN. ÓRDENES MÉDICAS INTRAHOSPITALARIAS - (…) IMÁGENES DX - ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL: Higado, páncreas, vesícula, vías biliares, riñones, bazo.

INTERCONSULTAS - Por medicina especializada en cirugía general. (…) DESTINO - Trasladar a observación URGENCIAS. - Fecha historia: 09/07/2010 02:43:54 pm IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 22 - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA ANÁLISIS SE DECIDE INICIAR SOPORTE INOTRÓPICO36, SE SOLICITA GASES ARTERIALES37 Y RX DE TÓRAX, VALORACIÓN URGENTE POR MEDICINA INTERNA.

(…) - Fecha historia: 09/07/2010 04:52:25 pm ANÁLISIS POR MEDICINA INTERNA Paciente con reemplazo valvular mitral hace 16 meses. Paciente anticoagulada con Warfarina. Desde hace 4 días inicia disnea de esfuerzos38 hasta ortopnea39, presentó dolor en hipocondrio derecho, sangrado vaginal escaso. tos escasa. Análisis. se encuentra a paciente con palidez marcada, taquicárdica, taquipneica40 con ingurgitación yugular41 a 90 grados y pulmones sin alteraciones a la auscultacion, sin embargo, llama la atención velamiento de la placa de tórax compatible con edema pulmonar, a la auscultación se determina soplo de mayor componente sistólico a nivel paraesternal izquierdo-disfunción prótesis- paciente debe ofrecérsele ventilación mecánica para un mejor desempeño de su función cardiopulmonar.

ÓRDENES MÉDICAS INTRAHOSPITALARIAS - Dieta: nada vía oral. (…) DESTINO Continúa en la Unidad. - Fecha historia: 09/07/2010 05:31:55 pm IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN42 36 Los inótropos son medicamentos que cambian la fuerza de las contracciones del corazón. Hay dos tipos de inótropos: inótropos positivos e inótropos negativos.

Los inótropos positivos aumentan la fuerza de los latidos. Los inótropos negativos reducen la fuerza de los latidos. 37La gasometría arterial (ABG, por sus siglas en inglés) permite medir la acidez (pH) y los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre de una arteria. Esta prueba se usa para determinar cómo sus pulmones pueden trasladar oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono de la sangre. 38 La disnea de esfuerzo es uno de los síntomas más frecuentes de los pacientes que padecen enfermedades cardiopulmonares y un motivo habitual que les impulsa a buscar atención médica.

El síntoma progresa de forma implacable a medida que la enfermedad avanza y conduce al paciente a evitar la actividad, con la consecuente atrofia de la musculatura periférica y pérdida de calidad de vida. La disnea guarda una estrecha relación con la calidad de vida, la (in)tolerancia al ejercicio y el pronóstico de diversas patologías, que incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión pulmonar, por lo que es un objetivo terapéutico importante. 39 La ortopnea es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. 40 La Taquipnea es un término médico que describe una frecuencia respiratoria anormalmente alta.

En adultos, se define generalmente como una frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto 41 En la insuficiencia cardiaca derecha el acúmulo de sangre en las venas de todo el cuerpo produce una serie de síntomas y signos característicos. Las venas del cuello, la vena yugular, se hace más prominente (ingurgitación yugular) 42 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio.

Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 23 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA ANÁLISIS OBSERVACIÓN URGENCIAS: PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZA INTUBACIÓN OTRAQUIEAL POR SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA – EDEMA PULMONAR- CARDIOPATÍA VALVULAR.

SE ENCUENTRA CON ESFUERZO RESPIRATORIO MARCADO SPO2 78%, TAQUICARDICA CON PULSOS PERIFERICOS DÉBILES. EN CONJUNTO CON INTERNISTA DE TURNO SE REALIZA INTUBACIÓN CON SECUENCIA RÁPIDA. SIN COMPLICAICONES. TRASLADO A UCI. (…) INDICACIONES MÉDICAS INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA VENTILACIÓN MECÁNICA TRASLADO A UCI ADULTOS DESTINO Continúa en la Unidad. - Fecha historia: 09/07/2010 06:23:34 pm IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN43 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA ANÁLISIS UCI ADULTOS.

TERAPIA RESPIRATORIA. TARDE PACIENTE QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL POR SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA –EDEMA PULMONAR- CARDIOPATÍA VALVULAR, INGRESA DESATURADA SPO2 81%, SE COLOCA VENTILACIÓN MECÁNICA. MODO SIMV CICLADO POR PRESIÓN, CON PEEP 10, FIO2 60%, PS

12. MANEJANDO UN VOLÚMEN 480. PRESENTANDIO HIPOTENSIÓN Y TAQUICARDIA. QUEDA SATURANDO EN 89%. (…) INDICACIONES MÉDICAS INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA VENTILACIÓN MECÁNICA TRASLADO A UCI ADULTOS DESTINO Continúa en la Unidad. 43 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio.

Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 24 - Fecha historia: 09/07/2010 07:05:16 pm Motivo de consulta: Traslado de urgencias a la UCI Enfermedad actual: Paciente con remplazo valvular mitral hace 16 meses, paciente anticuagulada con warfarina posterior a procedimiento, paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución de inicio súbito, de disnea de esfuerzo mas ortopnea, concomitante refiere dolor en hipocondrio derecho, sangrado vaginal escaso, el dia de hoy presentó tos.

Paciente quien es valorada en el servicio de urgencias de esta institución donde encuentran una paciente con palidez generalizada, taquicárdica, taquipneica con ingurgitación yugular a 90°, pulmonarmente sin alteraciones a la aoscultacion, sin embargo llama la tensión (sic) velamiento de la placa de tórax compatible con edema pulmonar, a la auscultación cardiaca se evidencia soplo de mayor componente sistólico a nivel paraesternal izquierdo, el cual es interpretado por internista de turno como una posible disfunción de prótesis, paciente quien persiste con taquienea, desaturacion e hipotensa, por lo cual inicia manejo con vasopresores, sedación y entubación orotraqueal.

OBJETIVO - EXAMEN FISICO - TA: 48/200, FC: 131, FR: 18, T: 36.5°, PESO: 71 KG y TALLA: 71 (sic) cm N: Normal NA: Anormal - Cabeza: Normal - Ojos: Normal - ORL: Normal - Cuello: Normal - Cardiopulmonar: Normal - Abdomen: Normal - Genitourinario: Normal. - Neurologica: Normal - Piel: Normal IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL NO ESPECIFICADA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN44 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA ANÁLISIS Paciente en mal estado general, se inicia manejo con naradrenalina se suspende dopamina y dobutamina, se inicia sedoanalgecio, furosemida.

FUROSEMIDA 2 AMP IV AHORA – YA SE PASARON VITAMINA K 10 MG IV EN 100 ML SSN PASAR EN 2 HORAS SONDA VESICAL MONITORIZAR CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD (I) Pulso menor de 40 o mayor de 150 pulsaciones por minuto (II) Presión arterial media menor de 60 mm de Hg 44 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio.

Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 25 (…) DESTINO Continúa en la Unidad. - Fecha historia: 09/07/2010 08:36:34 pm IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL NO ESPECIFICADA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN45 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA ANÁLISIS Paciente con antecedente de remplazo de válvula mitral hace 16 meses, recibiendo manejo con warfarina, en el momento sobreanticoagulada quien ingresó con datos de edema agudo de pulmón por clínica y por rx, con hipotensión marcada que requirió doble soporte vasopresor, en el momento realiza bradicardia extrema con mayor hipotensión requiriendo necesidad de adminisitración de dos dosis de atropina y adrenalina, consiguiendo obtener respuesta parcial, ahora con FC 130, TA 65/27, TAM 46.

FR 218, SAO2 70%, CP RS CS RS taquicárdicos con soplo mitral. no asuculto click valvular, murmullo vesicular presente, sospecho disfunción valvular por lo cual solicito remision a nivel superior para realizacion de ecocardiograma, monitoreo hemodinámico invasivo, manejo por cirugía cardiovascular, con la cual no cuento en la institución, mal pronóstico, alto riesgo de muerte. se solicita remisión. INDICACIONES MÉDICAS NORADRENALINA 4 MG EN 125 CC DE SSN 0.9% PASAR A 20 CC/H DOSIS RESPUESTA SUSPENDER SEDOANALGESIA ATROPINA Y ADRENALINA DOSIS RESPUESTA REMISIÓN URGENTE A CUARTO NIVEL DESTINO Continúa en la unidad. - Fecha historia: 09/07/2010 08:36:34 pm IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL NO ESPECIFICADA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN46 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA 45 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio.

Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. 46 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio. Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 26 ANÁLISIS Paciente en malas condiciones generales realiza bradicardia extrema con mayor hipotensión requiriendo necesidad de administración de dos dosis de atropina y adrenalina con soporte ventilatorio A/C FR 24 VT 400 PEEP 10.0 FIO2 100% se tomna muestra de gases arteriales PH 6.8 PCO2 62 PO2 21.

Paciente con mal pronóstico a corto plazo. (…) DESTINO Continúa en la unidad. - Fecha historia: 09/07/2010 10:29: pm IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL NO ESPECIFICADA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN47 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA INTERPRETACIÓN DE PARACLÍNICOS (…) ANÁLISIS A LAS 9:13 PM REALIZA SEGUNDO EPISODIO DE BRADICARDIA EXTREMA.

SE INICIA REANIMACIÓN, DOSIS DE ATROPINA Y ADRENALINA CONSIGUIENTE REVERTIR CON TA 69/64 TAM 40, FC 129, FR 27, T 36.5°. A LAS 9:45 REALIZA TERCER RITMO DE PARO EN ASISTOLIA, SE REALIZAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN BÁSICAS Y AVANZADAS SIN OBTENER RESPUESTA, SE DECLARA FALLECIDA… Declaración rendida en audiencia de pruebas por el médico internista tratante de la causante en clínica Medilaser S.A., SANTIAGO EMILIO CAMPBELL SILVA.

(audio que obra a folio 404 del cuaderno principal, del minuto 8:20 al minuto 45:40). 2.5. Presupuestos para la configuración de la responsabilidad extracontractual del Estado Al tenor de lo dispuesto en el artículo 90 de la Constitución Política, la cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública48, tanto por la acción como por la omisión de un 47 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio.

Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. 48 Conforme a lo establecido en el artículo 90 de la Carta Política “los elementos indispensables para imputar la responsabilidad al estado son: a) el daño antijurídico y b) la imputabilidad del Estado”. Sentencia de 21 de octubre de 1999, Exps.10948-11643.

Es, pues “menester, que además de constatar la antijuridicidad del [daño], el juzgador elabore un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, ‘la imputatio juris’ además de la ‘imputatio facti’”. Sentencia de 13 de julio de 1993. En el precedente jurisprudencial constitucional se sostiene: “En efecto, el artículo de la Carta señala que para que el Estado deba responder, basta que exista un daño antijurídico que sea imputable a una autoridad pública.

Por ello, como lo ha reiterado esta Corte, esta responsabilidad se configura “siempre y cuando: Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 27 deber normativo.

En ese orden, se abordará el análisis de los elementos que configuran dicha responsabilidad. El daño El daño, como primer elemento de responsabilidad patrimonial, se entiende como toda “modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama”.

En el sub examine, el daño aducido por los actores consiste en la muerte de la señora LAURY ANDREA ROJAS GUTIÉRREZ, acaecida el 9 de julio de 2010, en las instalaciones de la clínica MEDILASER S.A. de la ciudad de Florencia, al presentar un edema agudo de pulmón secundario a disfunción valvular mitral, tal y como se desprende de la historia clínica emanada de las entidades accionadas.

Así, se trata de un daño individual, efectivo y evaluable patrimonialmente; sin embargo, la sola configuración de este elemento no es suficiente para declarar la responsabilidad de las entidades demandadas, en tanto se debe determinar si, efectivamente, les resulta imputable. Imputación y nexo causal Recuerda la Sala que la imputación de un daño consiste en la atribución jurídica (falla en el servicio) y fáctica o material (enlace causal) que de la causa del mismo se hace a una entidad estatal, causa que puede identificarse tanto con una acción como con una omisión, o la combinación de ambas.

Pues bien, la revisión de las pruebas49 muestran que la señora LAURY ANDREA ROJAS GUTIÉRREZ ingresó POR PRIMERA VEZ al SERVICIO DE URGENCIAS de la ESE San Rafael el día 7 de julio de 2010, a las 18:30 horas, al presentar asfixia, mareo y dolor torácico. Tomados los signos vitales se halló una tensión arterial: 90/60, frecuencia cardiaca: 113; frecuencia respiratoria: 20’; temperatura: 36° y SatO2: 97%;e por lo que el triage médico ordenó su atención prioritaria.

También quedó documentado en historia clínica -18:40 horas- (en adelante HC) que la paciente presentaba cuadro de 2 días de dolor torácico izquierdo asociado a mareo, disnea50 y vómito; no estaba tomando ningún analgésico. Como antecedentes importantes quirúrgicos refirió: reemplazo valvular cardiaco de 1.5 años atrás por valvulopatía mitral, y una apendicectomía; estado de conciencia alerta, palidez cutánea y álgica51; cabeza y órganos de los sentidos normal y mucosa oral húmeda; a la auscultación a nivel cardiorespiratorio se hallaron ruidos cardiacos taquicárdicos y a la exploración visual campos pulmonares ventilados.

De la misma manera, se encontró abdomen blando, depresible y no doloroso; a la maniobra de Murphy52 negativo y no se evidenció déficit neurológico alguno. i) ocurra un daño antijurídico o lesión, ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público”. Corte Constitucional, sentencias C-619 de 2002; C-918 de 2002. Ver también, entre otras, de la Sección Tercera, la Sentencia 19 de abril de 2012, expediente 21515.

Pon. Hernán Andrade Rincón. Sentencia 23 de agosto de 2012, expediente 23492. Pon. Hernán Andrade Rincón. 49 Historias clínicas emanadas de ambas accionadas. 50 La percepción de malestar respiratorio que aparece con niveles de actividad que normalmente no causan este tipo de malestar 51 Perteneciente o relativo al dolor. 52Esta maniobra consiste en pedirle al paciente la inspiración profunda al tiempo que el médico debe palpar profundo el reborde subcostal derecho, un paciente en un cuadro agudo suspende la inspiración a la palpación profunda debido a la inflamación de la vesícula biliar, a esto se le conoce como signo positivo de Murphy.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 28 Teniendo en cuenta anterior, como impresión diagnóstica se consignó: (i) Dolor torácico (ii) Anticoagulación (iii) Antecedentes de cirugía cardiaca.

Entre otras cosas, se le dio manejo con oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, y se solicitaron los siguientes exámenes: EKG, CH, INR53 – PT por parte de la médica Lina M. Pérez. De los cuales se resalta el siguiente resultado: EKG: ritmo sinusal, esto es, ritmo cardíaco normal en el que el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, localizado en la parte superior de la aurícula derecha del corazón; además, sin signos de isquemia54.

Estando la paciente en observación -a las 07:20 horas- se valora nuevamente y se encuentra asintomática, niega dolor torácico y niega dificultad para respirar. Al examen físico se encuentra: tensión arterial:100/60, frecuencia cardiaca: 85 x’ C/C: hidratada, consciente; cardiopulmonar: corazón rítmico, pulmones ventilados sin agregados, abdomen blando no doloroso, sin signos de irritación peritoneal.

Razón por la cual, al hallar que presenta mejoría en la sintomatología por la cual consultó, acompañado de exámenes como el electrocardiograma que arrojó resultados normales sin signos de isquemia, el médico Daniel F. Almario B. decidió: “…dar salida con recomendaciones de reingreso al servicio de urgencias si presenta signos de alarma como: dolor torácico, diaforesis55, dificultad respiratoria, síncope56.

Y se ordena toma de INR57 por consulta externa y control con resultados”, por cuanto no hay INR en laboratorio de la ESE San Rafael; lo cual está documentado por historia clínica. La salida se produce a las 20:55 horas. Hasta aquí no encuentra la Sala irregularidad alguna que pueda llamar la atención frente al manejo del primer ingreso al servicio de urgencias del hospital San Rafael de la paciente, pues si bien refirió presentar asfixia, mareo y dolor torácico, no puede desconocerse que, luego de recibir tratamiento médico y realizarle exámenes clínicos, fue revalorada hallándose, posteriormente, asintomática, sin dolor torácico y sin dificultad para respirar, además de contar con sus signos vitales dentro de los parámetros normales de funcionamiento; por lo que la orden de salida en ese momento se halla razonable.

No obstante, la paciente reconsulta el 9 de julio de 2010, haciendo su SEGUNDO INGRESO A LA UNIDAD DE URGENCIAS del hospital San Rafael, a las 05:13 horas, al presentar: “Cuadro clínico de más o menos 3 días de émesis58 en múltiples ocasiones, asociado a mareo y dolor abdominal”. Al examen físico se le encontró una 53 La prueba de tiempo de protrombina con INR se suele usar para: Ver si la Warfarina (anticoagulante) está haciendo el efecto deseado.

Entiende la Sala que dicho examen –el de INR- se ordenó atendiendo que la paciente venía medicada con el anticoagulante WARFARINA, por lo que era menester, dado el motivo de consulta inicial, ordenar la prueba correspondiente con INR a fin de ver si la Warfarina estaba haciendo el efecto deseado. 54La isquemia miocárdica ocurre cuando el flujo sanguíneo al corazón se reduce, lo que impide que el músculo cardíaco reciba suficiente oxígeno. La reducción del flujo sanguíneo generalmente se produce debido a una obstrucción parcial o total de las arterias del corazón (arterias coronarias). 55 Sudor. 56 El síncope es una pérdida súbita y breve de la consciencia con ausencia de tono postural seguida de recuperación espontánea.

El paciente queda inmóvil y flácido y en general tiene los miembros fríos, el pulso débil y la respiración superficial. 57 Por cuanto en la ESE 58 Vómito. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 29 TA 90/70, FC: 72X’, FR. 20X’, T° 36 y Sat: 98%; estado de conciencia: alerta y a nivel cardiorespiratorio: soplo cardiaco sistólico GIII/IV; así mismo, dolor a la palpación en hipocondrio derecho y murply59 positivo; a nivel neurológico sin déficit, y como impresión diagnóstica se le manejó: (i) Síndrome emético60 + DHT GII (ii) Dolor abdominal a estudio (iii) Antecedentes Qx por valvulopatía. Allegó el resultado de INR61 2.8 practicado el 8 de julio de 2010, conforme a la orden médica del día 7 de julio; por lo que quedó en observación con líquidos endovenosos -lactato de ringer- pendiente de la toma de paraclínicos para las 7:00 am.

Llegada las 7:00 a.m. y estando la usuaria en unidad de cama en sala de observación con líquidos endovenosos, se observa pálida y se toman los laboratorios ordenados. A las 9:00 am se reinterroga la paciente, quien refirió cuadro clínico de evolución consistente en dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo punzada asociado a varios episodios eméticos, sin dolor torácico ni dificultad respiratoria.

A nivel cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos con soplo sistólico grado III/IV, Rs PS bien ventilados, NO TIRAJES; abdominal: dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+) no irritación peritoneal. Así mismo, partiendo de los resultados de los laboratorios practicados -los cuales salieron a las 9:20 am-, se emitió la orden de REMISIÓN A LA CIUDAD DE FLORENCIA -nivel II de atención- para valoración por cirugía general, a fin de descartar una colecistitis62 vs colelitiasis63; razón por la cual fue remitida a la CLÍNICA MEDILASER, donde fue aceptada.

A la referida clínica arribó siendo a las 02:31 pm, refiriéndose como motivo de consulta, entre otras cosas, paciente que cursa con “CUADRO CLÍNICO DE +/- 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO DERECHO IRRADIADO A EPIGASTRIO, ASOCIADO A NÁUSEAS Y VÓMITO, ADEMÁS REFIERE QUE HACE 8 DÍAS SE LE TERMINÓ EL PERÍODO Y EL DÍA DE HOY NUEVAMENTE PRESENTÓ SANGRADO VAGINAL ESCASO, LEUCORREA BLANQUECINA NO FÉTIDA, Y DEPOSICIONES BLANDAS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA”.

Se documenta como antecedentes quirúrgicos la cirugía de corazón abierto por valvulopatía -16 meses atrás- y una apendicetomía. 59 El signo de Murphy se refiere al dolor y el posterior cese de la respiración que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación o compresión por debajo del reborde costal derecho, es decir, en el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, que es debido al contacto entre los dedos de la mano y la vesícula biliar inflamada.

Está presente en la colecistitis aguda. 60 Es un trastorno que causa ataques repentinos y recurrentes, conocidos como episodios, de náuseas y vómitos intensos. 61 La protrombina es una proteína producida por el hígado. Es una de varias sustancias conocidas como factores de la coagulación. Cuando una persona se corta o sufre una herida que causa sangrado, los factores de la coagulación funcionan en forma coordinada para formar un coágulo de sangre.

Qué tan rápido coagula la sangre depende de la cantidad de factores de coagulación en su sangre y si éstos funcionan correctamente. Si su sangre coagula muy lento, usted puede sangrar demasiado después de una herida. Si su sangre coagula demasiado, pueden formarse coágulos peligrosos en sus arterias o venas. La prueba de tiempo de protrombina con INR ayuda a diagnosticar la causa del sangrado o de los trastornos de coagulación. También comprueba si los medicamentos para prevenir coágulos (anticoagulantes) están funcionando bien.

Si toma Warfarina y los niveles de INR están demasiado bajos puede significar que está en riesgo de tener coágulos sanguíneos peligrosos o si los niveles de INR están demasiado altos, puede significar que está en riesgo de tener un sangrado peligroso. 62 Inflamación de la vesícula biliar. 63 Presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 30 A la valoración física de ese segundo ingreso se halló una TA: 90/60, FC: 126, FR: 28, T: 36.8°, SO2: 86%, PESO: 71 KG y TALLA: 166; cabeza: normal; ojos: anormal – Conjuntivas pálidas, mucosas secas, enoftalmos; cuello: normal; cardiopulmonar: anormal - ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no soplos; abdomen: anormal – blando, depresible, doloroso, a la palpación en epigastrio derecho, MURPHY positivo sin signos de irritación peritoneal.

No masas, no megalias; genitourinario: normal; neurológicamente: anormal – tendencia a la somnolencia y piel: anormal – palidez mucocutánea generalizada – frialdad distal. Como observaciones, se indicó: “PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, SE DECIDE TOMA DE PARACLÍNICOS URGENTE. SE DEJA EN OBSERVACIÓN CON MONITORIZACIÓN CONTINUA, SE SOLICITA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL POR REMISIÓN”.

Y se traslada a observación en la unidad de URGENCIAS. A las 02:43:54 pm, esto es, habiendo transcurrido únicamente 12 minutos después del segundo ingreso a la Clínica, se manejó como IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA Y se decidió iniciar soporte inotrópico64, solicitándose: gases arteriales65 y RX de tórax, además, valoración urgente por MEDICINA INTERNA66.

Siendo las 04:52 pm fue valorada por medicina interna, emitiéndose el siguiente análisis clínico: “Paciente con reemplazo valvular mitral hace 16 meses. Paciente anticoagulada con Warfarina. Desde hace 4 días inicia disnea de esfuerzos67 hasta ortopnea68, presentó dolor en hipocondrio derecho, sangrado vaginal escaso, tos escasa (…) Se encuentra la paciente con palidez marcada, taquicárdica, taquipneica69 con ingurgitación yugular70a 90 grados y pulmones sin alteraciones a la auscultacion, sin embargo, llama la atención velamiento de la placa de tórax compatible con edema pulmonar, a la auscultacion se determina soplo de mayor componente sistólico a nivel paraesternal izquierdo-disfunción prótesis- paciente debe ofrecérsele ventilación mecánica para un mejor desempeño de su función cardiopulmonar. 64 Los inótropos son medicamentos que cambian la fuerza de las contracciones del corazón. Hay dos tipos de inótropos: inótropos positivos e inótropos negativos.

Los inótropos positivos aumentan la fuerza de los latidos. Los inótropos negativos reducen la fuerza de los latidos. 65La gasometría arterial (ABG, por sus siglas en inglés) permite medir la acidez (pH) y los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre de una arteria. Esta prueba se usa para determinar cómo sus pulmones pueden trasladar oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono de la sangre. 66 Paciente valorada por el Dr. SANTIAGO EMILIO CAMPBELL SILVA. 67 La disnea de esfuerzo es uno de los síntomas más frecuentes de los pacientes que padecen enfermedades cardiopulmonares y un motivo habitual que les impulsa a buscar atención médica.

El síntoma progresa de forma implacable a medida que la enfermedad avanza y conduce al paciente a evitar la actividad, con la consecuente atrofia de la musculatura periférica y pérdida de calidad de vida. La disnea guarda una estrecha relación con la calidad de vida, la (in)tolerancia al ejercicio y el pronóstico de diversas patologías, que incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión pulmonar, por lo que es un objetivo terapéutico importante. 68 La ortopnea es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. 69 La Taquipnea es un término médico que describe una frecuencia respiratoria anormalmente alta.

En adultos, se define generalmente como una frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto 70 En la insuficiencia cardiaca derecha el acúmulo de sangre en las venas de todo el cuerpo produce una serie de síntomas y signos característicos. Las venas del cuello, la vena yugular, se hace más prominente (ingurgitación yugular) Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 31 A las 05:31 pm, se registró como impresión diagnóstica: - SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA - ANEMIA DE TIPO NO ESPECÍFICADO - DEPLECIÓN DEL VOLÚMEN71 - HIPOTENSIÓN NO ESPECÍFICADA - HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL NO ESPECÍFICADA Dejándose como observación: “PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZA INTUBACIÓN OTRAQUIEAL POR SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA – EDEMA PULMONAR- CARDIOPATÍA VALVULAR.

SE ENCUENTRA CON ESFUERZO RESPIRATORIO MARCADO SPO2 78%72, TAQUICARDICA CON PULSOS PERIFERICOS DÉBILES. EN CONJUNTO CON INTERNISTA DE TURNO SE REALIZA INTUBACIÓN CON SECUENCIA RÁPIDA. SIN COMPLICACICONES. TRASLADO A UCI. A las 06:23 pm se mantuvo la misma impresión diagnóstica -síndrome de dificultad respiratoria y lo demás enunciado anteriormente-; se le realizó terapia respiratoria aumentándole la saturación de oxígeno en sangre a (SPO2) 81%; de la misma manera, se colocó ventilación mecánica en modo SIMV ciclado por presión73, con PEEP74 10, FIO2 60%75, manejando un volumen de 480, presentó hipotensión y taquicardia y quedó saturando en 89%.

Siendo las 07:05 pm se documentó en la HC: “Paciente con remplazo valvular mitral hace 16 meses, anticuagulada con warfarina posterior a procedimiento, con cuadro clínico de 4 días de evolución de inicio súbito, de disnea de esfuerzo mas ortopnea, concomitante refiere dolor en hipocondrio derecho, sangrado vaginal escaso, el dia de hoy presentó tos.

Paciente quien es valorada en el servicio de urgencias de esta institución donde encuentran una paciente con palidez generalizada, taquicárdica, taquipneica con ingurgitación yugular a 90°, pulmonarmente sin alteraciones a la aoscultacion, sin embargo llama la tensión (sic) velamiento de la placa de tórax compatible con edema pulmonar, a la auscultación cardiaca se evidencia soplo de mayor componente sistólico a nivel paraesternal izquierdo, el cual es interpretado por internista de turno como una posible disfunción de prótesis, persiste con taquipnea, desaturación e hipotensa, por lo cual inicia manejo con vasopresores, sedación y entubación (sic) orotraqueal”, esto es, paciente que se encuentra en mal estado general, se inicia manejo con naradrenalina se suspende dopamina y dobutamina, se inicia sedoanalgecio, furosemida.

A las 08:36:34 pm, se documentó en HC: 71 La depleción de volumen, o contracción del volumen del líquido extracelular, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de sodio. Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. 72 Mide la cantidad de oxígeno que trabsporta la sangre en comparación con su capacidad total.

En otras palabras, es una estimación de cuánto oxígeno contiene la hemoglobina en la sangre en comparación con la cantidad que podría contener 73 ¿Qué significa Simv en ventilación mecánica? Ventilación mandatoria intermitente (SIMV) en la cual hay una combinación entre respiraciones mandatorias y espontáneas. Solo se programa la FR de las mandatorias y entre ellas el paciente puede respirar espontáneamente y aumentar la FR total. 74 La PEEP es una presión positiva al final de la espiración que impide que ésta retorne a la presión atmosférica.

Se aplica en modalidades controladas o asistidas. Ambas persiguen impedir el colapso de los alveolos y mejorar la oxigenación. 75 La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) es la concentración o proporción de oxígeno en la mezcla del aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 32 “Paciente con antecedente de remplazo de válvula mitral hace 16 meses, recibiendo manejo con warfarina, en el momento sobreanticoagulada quien ingresó con datos de edema agudo de pulmón por clínica y por rx, con hipotensión marcada que requirió doble soporte vasopresor, en el momento realiza bradicardia extrema con mayor hipotensión requiriendo necesidad de adminisitración de dos dosis de atropina y adrenalina, consiguiendo obtener respuesta parcial, ahora con FC 130, TA 65/27, TAM 46.

FR 218, SAO2 70%, CP RS CS RS taquicárdicos con soplo mitral. no ausculto click valvular, murmullo vesicular presente, sospecho disfunción valvular por lo cual solicito remision a nivel superior para realizacion de ecocardiograma, monitoreo hemodinámico invasivo, manejo por cirugía cardiovascular, con la cual no cuento en la institución, MAL PRONÓSTICO, ALTO RIESGO DE MUERTE. se solicita remisión”.

Se le realiza bradicardia extrema con mayor hipotensión requiriendo necesidad de administración de dos dosis de atropina y adrenalina, con soporte ventilatorio A/C FR 24 VT 400 PEEP 10.0 FIO2 100%. Se toman muestras de gases arteriales PH 6.8 PCO2 62 PO2 21, indicándose que tiene mal pronóstico a corto plazo. Finalmente, a las 9:13 PM se “…REALIZA SEGUNDO EPISODIO DE BRADICARDIA EXTREMA.

SE INICIA REANIMACIÓN, DOSIS DE ATROPINA Y ADRENALINA CONSIGUIENTE REVERTIR CON TA 69/64 TAM 40, FC 129, FR 27, T 36.5°. A LAS 9:45 REALIZA TERCER RITMO DE PARO EN ASISTOLIA, SE REALIZAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN BÁSICAS Y AVANZADAS SIN OBTENER RESPUESTA, SE DECLARA FALLECIDA…”. Del segundo ingreso de la paciente al servicio de urgencias en el hospital San Rafael y el paso por la clínica Medilaser S.A., encuentra la Sala que si bien reconsultó por un cuadro de más o menos 3 días de vómito asociado a mareo, como síntoma nuevo presentó dolor abdominal, pues tal y como se encuentra documentado en HC tuvo dolor a la palpación en hipocondrio derecho76 o maniobra de Murply77.

Ante dicha situación, una vez practicados los exámenes de laboratorio -realizados a las 7:00 a.m, cuyos resultados se entregaron a las 9:20 am-, se ordenó remitir a la paciente a la clínica Medilaser, donde fue aceptada, con el fin de descartarle una colecistitis78 vs colelitiasis79, dado el dolor agudo a nivel abdominal que presentaba; clínica a la cual arribó a las 2:31 p.m. de ese mismo día 9 de julio de 2010.

Entre las 5:13 am -cuando ingresó por segunda vez al servicio de urgencias del hospital San Rafael y la remisión a la clínica Medilaser, solo transcurrió algo más de 4 horas de estancia hospitalaria, tiempo en el que se le brindó atención, se tomaron exámenes de laboratorio, se revaloró y se concretó su remisión al nivel II de complejidad.

Por lo que, de entrada, se descarta una tardía o inoportuna atención médica brindada a la paciente. 76 Desde la perspectiva anatómica, el hipocondrio derecho se refiere a los cuadrantes superiores del abdomen que están bajo las parrillas costales que lo cubren parcialmente. En el lado derecho lo ocupa el hígado, la flexura hepática del colon ascendente, la vesícula biliar, el colédoco en los planos superiores y las venas suprahepáticas en su tránsito hacia la desembocadura de la vena cava inferior. 77 El signo de Murphy se refiere al dolor y el posterior cese de la respiración que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación o compresión por debajo del reborde costal derecho, es decir, en el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, que es debido al contacto entre los dedos de la mano y la vesícula biliar inflamada.

Está presente en la colecistitis aguda. 78 Inflamación de la vesícula biliar. 79 Presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 33 Ahora bien, respecto de la atención médica a ella brindada en la clínica MEDILASER S.A., resulta claro para la Sala que, conforme a las evoluciones médicas documentadas en la HC, llegó con un cuadro clínico de más o menos dos (2) días de evolución, con dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio80, asociado a náuseas y vómito, refiriendo, además, que hacía 8 días se le había terminado el período y que nuevamente presentaba sangrado vaginal escaso, leucorrea blanquecina no fétida, y deposiciones blandas, negando presentar otra sintomatología; síntomas estos que, analizados en integridad, guardan grandes diferencias respecto de los que presentaba cuando consultó por primera vez el 7 de julio de 2010 en el hospital San Rafael, incluso, con los del mismo 9 de julio en horas de la mañana cuando asistió por segunda vez a dicho hospital.

Adicionalmente, se observan revisiones médicas de manera constante en los siguientes horarios: - 2:43 pm. - 4:52 p.m. A partir de este momento es valorada por medicina interna. - 5:31 p.m. - 6:23 p.m. - 8:36 p.m. - Y 9:13 p.m. cuando finalmente es declarada como FALLECIDA, luego de presentar un segundo episodio de bradicardia extrema, por lo que tuvo que ser reanimada, presentando a las 9:45 de la noche el tercer ritmo de paro cardiaco, y pese a que se le realizaron maniobras de reanimación básicas y avanzadas, no se obtuvo respuesta positiva.

De otro lado, valga señalar que si bien, en principio, la paciente fue remitida para valoración por medicina general, se observa que, ante el aumento progresivo y disímil de los síntomas presentados, entre ellos el relacionado con la dificultad respiratoria, sin desconocer en ningún momento su antecedente de cirugía de corazón abierto por valvulopatía por estenosis mitral, de manera pronta y oportuna fue valorada por interconsulta por el especialista en medicina interna, doctor CAMPBELL SILVA, quien de inmediato emitió órdenes tanto médicas como de paraclínicos, realizándole valoraciones constantes, como se indicó en párrafo anterior, procediendo a entubarla y realizarle maniobras de reanimación en los momentos en que el estado de salud de la paciente así lo requería. Lo que sin duda, le permite a la Sala indicar que en todo momento la paciente fue asistida, tanto por el personal apto e idóneo de la clínica como haciendo uso de las herramientas técnicas y científicas a su alcance; pero que dadas las manifestaciones corporales que iba presentando, se dio un cuadro progresivo de deterioro en su estado de salud, que, finalmente, pese a toda la atención dada, no permitió salvar su vida, presentándose finalmente su deceso por EDEMA PULMONAR SECUNDARIO A LA CARDIOPATÍA VALVULAR que padecía. Ahora bien, obra en el plenario la declaración del médico tratante, especializado en medicina interna, recepcionada en audiencia de pruebas, la cual se transcribe in extenso dada la importancia e ilustración que da al presente caso, a saber: 80 Región anterior del abdomen que se extiende desde la punta del esternón hasta cerca del ombligo.

¿Qué órgano se encuentra en el epigastrio? Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior. 3. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 34 “(…) PREGUNTADO POR EL JUZGADO: … ¿Cómo encontró a la señora cuando llegó remitida de la ESE HOSPITAL SAN RAFAEL? CONTESTÓ: Si, yo recuerdo que yo recibí solicitud de interconsulta para que atendiera la señora en horas de la tarde… pero era una paciente que fue remitida de San Vicente del Caguán porque cuatro (4) días antes había presentado dificultad respiratoria y tenía tos con expectoración emoptoica81, cuando yo la veo era una paciente en muy mal estado general, con palidez mucocutánea generalizada, con severa dificultad respiratoria, paciente que no se podía acostar porque aumentaba más la dificultad respiratoria, tenía lo que nosotros llamamos ingurgitación yugular, es decir que todas estas venas del cuello estaban visibles estando en posición sentada y había manifestado colateralmente con esto que había tenido un sangrado vaginal, dolor abdominal y entre los antecedentes de esta señora, llamaba la atención que hacía un año y medio o 16 meses… había tenido una cirugía previa de un reemplazo valvular mitral por una estenosis mitral severa que le ocasionó una hipertensión pulmonar.

Esto se corrigió y cuando se corrige esto, se pone una válvula mecánica, estos pacientes tienen que ser anticoagulados y efectivamente, la señora estaba recibiendo Warfarina cuando yo la vi. Ante la situación clínica llamaba la atención que esta señora a pesar de que uno auscultaba el tórax no se oía ningún ruido, pero la placa, o sea la radiografía de torax le mostraba que era compatible con un edema pulmonar agudo82 Y PROBABLEMENTE LA CAUSA DEL EDEMA PULMONAR AGUDO ESTABA EN UNA DISFUNCIÓN DE LA VÁLVULA O HABÍA UN ESCAPE PARAVALVULAR, en otras palabras, esto quiere decir que en la válvula mecánica que se le puso algo sucedió, se aflojó la válvula o se aflojó alrededor de la válvula, ESTO OCASIONÓ UN EDEMA PULMONAR QUE ES FULMINANTE, desafortunadamente así esté en la mejor clínica del mundo en ese momento que ella llegó no da tiempo porque es una corrección que es quirúrgica, pero de inmediato, y acá es imposible, vuelvo y le digo yo creo que hubiera llegado a la puerta de un gran hospital tampoco daba tiempo, y se hizo lo que había que hacer, intubarla los vasopresores83, los diuréticos, todo, pero desafortunadamente no pudimos salvarla.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: Es decir Dr. ¿Según el recuento que usted nos hace, pues atendiendo que ella tenía unos antecedentes de cirugía cardiaca de cambio de válvula mitral atendiendo esa estenosis severa que ella padecía, cuando ustedes la revisan, evidentemente con los sonidos o con la auscultación no podía evidenciarse la arritmia que ella estaba presentando sino solamente se evidenció en la placa de tórax? CONTESTÓ: Ella NO presentaba una arritmia Dra. Presentaba un EDEMA PULMONAR EVIDENCIADO POR CLÍNICA -por la ingurgitación yugular por la que no se puede poner en decúbito- Y LA RADIOGRAFÍA. En esa época pues no disponíamos de un ecocardiograma que nos hubiera ayudado, pero simplemente nos ayuda al diagnóstico más el tratamiento no, que hubiera sido lo interesante para poder salvar una vida, el tratamiento.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: Atendiendo su calidad de médico y que tuvo conocimiento del caso cuando la señora llega a la interconsulta en la Clínica Medilaser, ella ya llevaba como usted lo dijo: cuatro (4) días anteriores con estos signos, estos síntomas que usted aduce eran evidentes que presentaba una situación cardiaca que tenía que ser tratada ¿Es viable que para el momento en que ella acude en primer momento el día 7 de julio del año 2010, hubiera sido posible por los médicos de la ESE San Rafael que evidenciara que ella se encontraba en esas condiciones? CONTESTÓ: Pues la verdad le queda a uno muy difícil Dra. porque no sé como llegaría ella los días anteriores y por qué había consultados los días anteriores a la clínica, pero lo que sí le puedo decir yo es que 81 Es la expectoración o expulsión de sangre o moco sanguinolento de los pulmones y la garganta (vías respiratorias).

Hemoptisis es el término médico para la expectoración con sangre de las vías respiratorias. 82 El edema pulmonar es una afección causada por el exceso de líquido presente en los pulmones. Suele ser resultado de la insuficiencia cardíaca. Cuando la cavidad inferior izquierda del corazón (ventrículo izquierdo) está enferma o sobrecargada y no es capaz de bombear una parte suficiente de la sangre que recibe de los pulmones, las presiones en el corazón aumentan. 83 Los vasopresores actúan sobre los vasos sanguíneos, produciendo vasoconstricción y aumentando así la resistencia vascular periférica, lo que a su vez aumenta la presión arterial.

Además, algunos vasopresores también pueden aumentar la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del corazón. Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 35 entre más pronto se detecte y más pronto se haga una intervención le va mejor al paciente.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: Dr. Yo me voy a atrever a leerle una parte de la historia clínica del Hospital San Rafael cuando ella llega, ella al igual que cuando fue remitida de la clínica San Rafael, presentaba también tos y escupía sangre, además de eso ella decía que tenía una dificultad persistente para respirar que llevaba hacía más de dos horas con esa situación, al revisarla le determinan que tiene un asma, bueno, que tenía una patología anterior de un asma bronquial con (sic) había sido tratada con salbutamol.

Así mismo como hallazgos le habían encontrado ya una leve palidez generalizada en el cuerpo, le habían encontrado un murmullo vesicular disminuido y, abundantes sibilaciones expiracionales. Ccon estos datos que deja aquí la médica y en la siguiente historia también dice que tiene una dificultad respiratoria, dice que tiene tos con expectoración blanquecina abundante, fiebre alta no cualificada y dificultad respiratoria progresiva, mantiene la misma indicación de que está álgica y agitada y la palidez generalizada, con esos signos que yo le indico que presentaba y los signos de hallazgo que encontró la médica ¿Era evidente o se podía determinar que la persona atendiendo su antecedente de estenosis mitral severa y la cirugía que se le había hecho –cardiaca- era viable establecer que lo que le estaba afectando en ese momento era la situación cardiaca u otro tipo de enfermedad como el asma previo que había sufrido? CONTESTÓ: Pues no es fácil Dra. Poder decirle si es lo uno o lo otro, puede haber iniciado su edema pulmonar en ese instante, pero yo desconozco los antecedentes de asma, si la paciente era asmática e hizo una infeccióin pulmonar y eso fue lo que empezó pudo haber sido el inicio para que construyera una complicación como la disfunción valvular.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: En esa evolución Dr. a partir de la situación pulmonar que pudo descencadenar eventualmente en la situación cardiaca que finalmente, según lo que usted nos cuenta, fue lo que llevó al deceso de la paciente, casi siempre en las cuestiones médicas hay unos términos, ¿Cuánto tiempo de evolución normalmente podría generarse una situación pulmonar que descencadene en una afectación cardiaca, atendiendo que la señora ya padecía esa estenosis severa que le había sido tratada con una válvula a través de cirugía? CONTESTÓ: Generalmente los pacientes que tienen un remplazo valvular tienen una evolución normal el resto de su vida, siempre van a estar anticoagulados estos pacientes para evitar que esa válvula se vaya a dañar, pero de igual forma es un cuerpo extraño que tiene una persona que lo necesita necesariamente para poder vivir, pero eso a su vez implica que tiene riesgo y son riesgos que se le hacen conocer a los pacientes una vez que se implanta una válvula, los riesgos están desde el no uso adecuado del anticoagulante como complicaciones en que se pueda, digamos, aflojar la válvula o la sutura alrededor de la válvula se pueda aflojar, se puede ir aflojando lentamente o súbitamente romperse, súbitamente romperse implica un edema pulmonar agudo fulminante cuando se van lentamente el edema pulmonar se va instalando de manera lenta hasta que lleva a la muerte también si no se hace una corrección adecuada.

PREGUNTADO POR EL DESPACHO: Dr. Finalmente, ¿La causa de la muerte de la paciente fue el edema pulmonar? CONTESTÓ: EL EDEMA PULMONAR SECUNDARIO A LA SITUACIÓN CARDIACA DE LA PACIENTE. (…) PREGUNTADO: Dr. CAMPBELL ¿Al momento que usted valora la paciente, según lo manifestado, pudo determinar un pronóstico de la paciente, un porcentaje de mortalidad? CONTESTÓ: Sí, cuando nosotros desafortunadamente vimos la paciente con la situación clínica que yo les decía, con la gran dificultad respiratoria, con el hecho de no poderse acostar, con esas venas desafortunadamente ingurgitada grandísima y sospechando ya el edema pulmonar, que con la radiografía nos ayuda a avisualizar que sí esos pulmones están llenos de sangre porque eso es el edema pulmonar, EL PRONÓSTICO ES MUY MALO ¿Por qué? Porque la causa del edema pulmonar en este sentido, lo veíamos que era a nivel de la válvula, ahora ¿Cómo corregimos nosotros un edema pulmonar cuando aquí la causa es mecánica? hay que corregir es la causa mecánica no tratamiento sino quirúrgico.

PREGUNTADO: Dr. Usted refiere como diagnóstico edema pulmonar, ¿Por qué el edema tan agudo en esta paciente? CONTESTÓ: Ya lo Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 36 había nombrado, los edemas agudos de esta señora, se debió (sic) a la difusión de la válvula que fue implantada, esa difusión de la válvula puede ser porque se haya aflojado el anillo subvalvular donde se implantó o se haya roto, que son complicaciones inherentes a un implante valvular, esto no implica que la válvula haya sido mal puesta o que la técnica de la implantación de la válvula sea mala, no, son complicaciones inherentes a eso.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: ¿Qué porcentaje de complicaciones en este tipo de cirugías o qué tan común es que en este tipo de cirugías como correcciones cardiacas por implantación de válvulas pues ajenas al cuerpo o o no naturales, genera el porcentaje más o menos en los pacientes cuando se les ha hecho ese tipo de cirugías de corrección? CONTESTÓ: Generalmente no le podría decir un número exacto Dra., pero es muy poquito, la gran mayoría de los pacientes sobreviven a la válvula y precisamente se le pone la válvula es en ese sentido, para que tenga una buena calidad de vida, pero desafortunadamente en un porcentaje muy escaso -que se me escapa en este momento- se presentan estos hechos, no es el único, ya lo hemos visto, y cada día las técnicas van mejorando más y por lo tanto, las complicaciones son menores.

PREGUNTADO: (…) ¿Todos los edemas tienen esta evolución tan lamentable como el de la paciente? CONTESTÓ: NO, no todos los edemas pulmonares son iguales, la causa de edema pulmonar más frecuente, digamos, es la hipertensión arterial mal tratada o no tratada o mal llevada por el paciente, esa hipertensión arterial maltratada o mal llevada o sin adherencia al tratamiento por parte del paciente o por muchas otras causas que hacen que el paciente no tome su medicación o no se medique lo suficientemente bien, hace que ese ventrículo izquierdo se crezca crece mucho el ventrículo izquierdo crece mucho ese corazón y después falla en el sentido de qué ya no tiene fuerza para bombear la sangre, una vez que llega esa etapa viene la etapa en la que puede desarrollar el edema pulmonar, este es un edema pulmonar que gracias a Dios responde muy fácil al medicamento, la gente llega supremamente mal, así como la señora esta, pero le instala uno el tratamiento y mejoran dramáticamente, a las 24 horas usted tiene un paciente completamente distinto en el 80% porque ese es un tratamiento que es médico es netamente médico no quirúrgico, aquí no hay que hacer ningún reemplazo, no hay que hacer ninguna intervención quirúrgica sino exclusivamente mejorar la función de bomba del corazón. Este es un caso, es el que más frecuentemente vemos nosotros como edema pulmonar (…), pero viene el otro edema pulmonar que es el edema pulmonar mecánico, POR EJEMPLO: esta señora si no se hubiera muerto por lo que pasó, sí hubiera muerto por la estenosis mitral ¿Por qué? Porque ella tenía una estenosis mitral severa y tenía una hipertensión arterial pulmonar o sea que no es la hipertensión de aquí –refiriéndose a la que se toma a una persona en el brazo- sino la hipertensión en el circuito entre CORAZÓN – PULMÓN, porque en una válvula que no permite el paso de sangre la presión se regresa hacia atrás y va al pulmón, entonces a ella le ofrecieron la oportunidad de abrir esto (…) y eso es igual, entre más pronto se haga el remplazo valvular es mejor, yo desconozco el resto, si la operación de ella fue muy tardía, no sé, eso sí ya sería especular, pero entre una estenosis valvular severa, usted la detecta, y eso es tratamiento quirúrgico? entre más pronto, mejor, incluso, antes de que haga hipertensión pulmonar, mejor le va (…) PREGUNTADO: Dr Campbell según lo que ya refirió de la atención dada por la Clínica Medilaser, a esa paciente faltó algo por realizarle según los servicios ofrecidos en esas oportunidades en la clínica y las especialidades tenidas? CONTESTÓ: Yo creo que se hizo todo, en la Clínica hicimos todo lo que había que hacer, incluso intubamos a la paciente lo más pronto posible, se pusieron los vasopresores que había que ponerle, llevarla a cuidados intensivos, hacer lo que más se pudo hacer, y ella no demoró ni mucho porque ella fallece, lamentablemente, lo digo, una condición severa y un edema pulmonar es una situación dramática no solamente para el paciente, se sabe se está asfixiando en su propia sangre, como para los familiares y el personal médico porque eso contagia, ver una persona que se está ahogando en vida así es una cosa dramática, pero hicimos la intubada para tratar de sacar sangre, pero ¿Cómo corregíamos la válvula? (…) PREGUNTADO: Conforme la manifestación que usted hace en su relato ¿El Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 37 tratamiento médico indicado para salvar la vida de la paciente era un tratamiento quirúrgico? CONTESTÓ: El tratamiento definitivo y corrector para esta causa era quirúrgico (…) la causante es la disfunción valvular mecánica que es la que hay que corregirse (…) en la clínica medilaser hicimos exactamente lo que teníamos que hacer, desafortundamente no pudimos salvar a la paciente, porque no hay un equipo quirúrgico para remplazar esa válvula, y como le digo: así hubiese llegado a un centro de alta tecnología en ese instante como ella llegó muy difícilmente se salva una paciente.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: Dr. Frente a esa respuesta que usted acaba de hacer (sic) ¿Así en el centro al que llegue cuenten con las especialidades de cardiología para hacer la cx correctiva de cambio de válvula que necesitaba en ese momento? CONTESTÓ: SÍ DRA. DIFÍCIL, MUY DIFÍCIL PORQUE SON CONDICIONES YA MUY EXTREMAS, SUPREMAMENTE EXTREMAS.

ES QUE UNA PERSONA CON DISFUNCIÓN VALVULAR CUANDO UNO LA DETECTA ES MEJOR PASAR AL CAMBIO VALVULAR NO ESPERAR QUE UNO TENGA EL EDEMA PULMONAR DE ESA MAGNITUD PORQUE AHÍ NO HAY NADA QUÉ HACER. PREGUNTADO POR EL JUZGADO: ¿Cuando ella llega, ella ya tenía el edema pulmonar, cuando llega a la Medilaser? CONTESTÓ: YA TENÍA EDEMA PULMONAR (…) PREGUNTADO: conforme a su manifestación, usted dice que así pudiera estar en la mejor clínica del mundo el diagnóstico de la paciente iba a ser complicado y posiblemente iba a tener unas complicaciones al punto de que si no hubiera muerto por una patología hubiese muerto por la otra, explíquenos por qué llega usted a esta conclusión. CONTESTÓ: No, lo que yo digo es que la paciente ingresó con un edema pulmonar agudo supremamente severo, es muy difícil hacer un recambio valvular así esté en las mejores condiciones técnico científicas, ¿por qué razón? porque es un pulmón inundado de sangre ya como una válvula disfuncional completa, entonces entrar a abrir el tórax, abrir corazón y reemplazar esa válvula en esas condiciones, probablemente no sobrevive la persona, va a morir (…) PREGUNTADO: … según el diagnóstico realizado por la clínica Medilaser, la paciente Laury Andrea Rojas Gutiérrez presentaba una insuficiencia cardiaca y una hipertrofia de corazón, usted le podría indicar al Despacho en qué consiste una hipertrofia de corazón, qué significa? CONTESTÓ: Bueno ya en parte había dicho eso no, esta señora tenía una estenosis mitral, la estenosis mitral ¿qué pasa? Una estenosis es que se cierra la válvula, la válvula mitral la comunica entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, esa válvula se cerró, se estuvo cerrando durante toda su vida, no sé, yo desconozco la historia de ella; la estenosis mitral antigua era por valvulopatía reumática por la faringoamigdalitis de origen estreptocosis era la que mayor causaba disfunción de la válvula estenosis o insuficiencia, estenosis es que se cierra e insuficiencia que se abre mucho, era la amigdalitis, pero afortunadamente ya con el advenimento y el conocimiento mayor de las cosas las amigdalitis y por estreptocosis ya no son las causas de las válvulas, las alteraciones valvulares ahora son las congénitas o adquiridas por trauma.

Ahora, es posible que esta señora haya nacido con un defecto valvular… que haya que haberse corregido mucho antes para evitar estas hipertrofias, esa hipertensión pulmonar y el edema pulmonar, y entre mayor hipertrofia y mayor hipertensión pulmonar existe más riesgo quirúrgico e incluso, si la hipertensión pulmonar es supremamente severa antes se operaban estos pacientes así y morían en el transcurso de la cirugía porque una vez que usted descomprime esa presión tan alta el corazón no resiste, entonces por eso es que entre menor, incluso, cuando ya se detecta una hipertensión muy severa en el paciente NO hay tratamiento quirúrgico y se le dice a la familia no hay nada que hacer.

Hoy en día, gracias a Dios, se está haciendo una técnica que es meter por auqí por la femoral un catéter, llevarlo a la Orta y meterle la sombrilla ahí, para no abrir el corazón. Entonces, esa es la que está dando ahora mayor sobrevida. PREGUNTADO: …usted podría indicarle al despacho ¿En qué consiste el reemplazo de esa válvula cardiaca por estenosis mitral severa? CONTESTÓ: Hay dos tipos de válvula: una vávula que es mecánica y otra válvula que es biológica y eso depende del paciente; el paciente de menor edad o pacientes más jóvenes se le pone una válvula mecánica porque va a tener una sobrevida mayor a 10, 20 años, en cambio, una prótesis biológica se le ofrece a los pacientes de 60, 70 años, 80 Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 38 años, porque la sobrevida de ellos es menor.

¿Cuándo se ponen esas válvulas? En este caso, a esa señora le pusieron una válvula mecánica porque es una persona joven que, si el reemplazo tiene su éxito y tiene éxito en el futuro, tiene una sobrevida, simplemente es que la válvula que tiene ella normal, pero defectuosa se quita y se pone una mecánica que cumple exactamente la misma función que la natural.

PREGUNTADO: … doctor Campbell ¿Recuerda usted cuál fue el diagnóstico con el cual fue remitida la señora Laury Andrea Rojas Gutiérrez de la ESE Hospital San Rafael de San Vicente de Caguán a la clínica Medilaser, el diagnóstico? CONTESTÓ: El diagnóstico de remisión no, no me acuerdo exactamente en el momento, pero le estoy hablando de lo que yo vi.

(…)”. Y la iudex a quo puso en contexto al declarante sobre el diagnóstico dado a la paciente en el hospital San Rafael, así: “voy a leer la remisión para que el Dr. La tenga clara. Dice ANAMNESIS. Motivo de consulta. Enfermedad actual: remitida de San Vicente del Caguán para valoración y manejo por cirugía general, cuadro clínico de más o menos dos (2) días de evolución consistente en presentar dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio, asociado a náuseas, vómito, además, refiere que hace ocho días se le terminó el período y el día de hoy nuevamente presentó sagrado vaginal escaso, leucorrea blanquecina no fétida y disposiciones blandas, niega otra sintomatología y dejan como antecedentes médicos: cirugía de corazón abierto - valvulopatía hace 16 meses y apendicectomía también. CONTESTÓ: Gracias Dra. Sí, evidentemente, ese dolor en el hipocondrio derecho, o sea, este aquí sobre el área del hígado, es una de las manifestaciones de la falla cardiaca, es una de las manifestaciones de difusión valvular izquierda, es una de las manifestaciones del edema pulmonar de origen cardiaco, ¿por qué? porque todo se está congestionando de manera retrógrada.

Si esta paciente vive más se va a terminar ablandando el abdomen e hinchándose las piernas que es un edema de miembros inferiores, eso lo hace el edema y la falla cardiaca de larga evolución, la de corta evolución aguda no alcanza a hacer eso, pero sí alcanzas a hacer el dolor y da el dolor abdominal y puede confundirse con un abdomen quirúrgico, probablemente esa fue la causa que los médicos la habían enviado a cirugía inicialmente, porque se confunde.

PREGUNTADO POR EL JUZGADO: Es decir Dr. Usted manifestaba que atendiendo que en ese momento no se contaba con exámenes médicos más precisos como el que usted decía que no contaban en ese momento (sic) ¿Si hubiesen tenido la posibilidad de hacer un electrocardiograma era posible, de pronto, evidenciar que se trataba una situación cardiaca y no de otro tipo de situaciones quirúrgica generales? CONTESTÓ: Entre las posibilidades existen, Dra., pero clínicamente era un EDEMA PULMONAR, simplemente necesitábamos nosotros era confirmar lo que teníamos en la gran sospecha con un ecocardio, hubiéramos visto la funcionalidad de la válvula, pero simplemente hubiéramos dicho: la válvula está afuncional, pero ¿Cómo la corregíamos? hubiera sido más triste para nosotros todavía. Ahora, si nos dice que no es eso, es un edema pulmonar no cardiogénico, pero que es un edema pulmonar, si hay edemas pulmonares de corazón y edemas pulmonares no de corazón, y en este caso, el edema pulmonar era de origen cardiaco”.

(Se resalta) Luego, entonces, queda claro que la paciente presentaba era un EDEMA PULMONAR supremamente severo -tal y como lo refirió el profesional en medicina interna- cuando llegó a la clínica Medilaser, resultando muy difícil en esas condiciones proceder al recambio valvular que requería, así estuviera en las mejores condiciones técnico científicas o en el mejor centro hospitalario, porque -tal y como él lo explicó- presentaba un edema pulmonar, con un pulmón inundado de sangre, y con una válvula disfuncional Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 39 completa, por lo que ya no era viable realizar una intervención quirúrgica a efectos de abrir corazón y reemplazar la válvula en esas condiciones, procedimiento al que NO se sobrevive.

De otro lado, se afirma en la demanda que a primera hora del 9 de julio de 2010 la paciente ingresó al hospital San Rafael en un estado de salud ya gravemente alterado, con un cuadro clínico que, además, presentaba una sería dificultad para respirar, sin que en ese momento los galenos hubiesen diagnosticado la dolencia que padecía, lo que demuestra la falta de oportunidad y calidad en la prestación del servicio de salud, siendo remitida por dolores abdominales relacionados con la vesícula, a pesar del grave antecedente cardiaco que padecía. Al respecto, debe señalarse que tampoco le asiste razón a la parte actora y, menos aún, cuando en su declaración el mismo experto en medicina interna manifestó: “(…) evidentemente, ese dolor en el hipocondrio derecho, o sea, este aquí sobre el área del hígado, es una de las manifestaciones de la falla cardiaca, es una de las manifestaciones de difusión valvular izquierda, es una de las manifestaciones del edema pulmonar de origen cardiaco, ¿por qué? porque todo se está congestionando de manera retrógrada.

Si esta paciente vive más se va a terminar ablandando el abdomen e hinchándose las piernas que es un edema de miembros inferiores, eso lo hace el edema y la falla cardiaca de larga evolución, la de corta evolución aguda no alcanza a hacer eso, pero sí alcanza a hacer el dolor y da el dolor abdominal y puede confundirse con un abdomen quirúrgico, probablemente esa fue la causa por la que los médicos la habían enviado a cirugía inicialmente, porque se confunde”.

Revisada la HC se observa como motivo de consulta para el 9 de julio de 2010, cuando ingresó la paciente por segunda vez al hospital San Rafael, dolor en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio, asociado a náuseas y vómito, negando, además, síntomas respiratorios, hallando al examen físico abdomen con signo de Murphy positivo, sin signos de irritación peritoneal, entre otros.

Consultada la literatura médica, se tiene que en el hipocondrio derecho se encuentra el hígado, la flexura hepática del colon ascendente, la vesícula biliar, el colédoco en los planos superiores y las venas suprahepáticas en su tránsito hacia la desembocadura de la vena cava inferior, por lo que, como bien lo indicó el médico declarante, el dolor que tenía la paciente confundía, máxime que al ingreso y durante su estancia no adujo dificultad respiratoria alguna; por lo que se colige que no se presentó una falta de oportunidad o calidad en la prestación del servicio de salud a ella brindado, cuando fue remitida al presentar dolores abdominales relacionados con la vesícula y no con su problema cardiaco.

Adicionalmente a lo ya expuesto, y siendo de destacar, se tiene que con antelación al mes de julio de 2010, la paciente había acudido -entre los meses de febrero y marzo del mismo año- al hospital San Rafael al presentar, precisamente, dificultad respiratoria, tos y expectoración con sangre, entre otras, siendo remitida el 12 de febrero de 2010 a valoración por CARDIOLOGÍA (folio 58 del cuaderno principal), sin que se encuentre probado si la paciente asistió o no a dicha valoración por esa especialidad y la atención o tratamiento dado.

En consecuencia, coincide la Sala con la apreciación hecha en primera instancia para descartar responsabilidad de la aquí accionada ESE San Rafael, máxime que al ingreso Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 40 del mes de julio de esa misma anualidad, y que es el que enmarca los hechos objeto del presente asunto, nunca refirieron el antecedente del referido cuadro clínico y de su remisión a valoración por cardiología ni mucho menos el resultado de esta.

De suerte que -se reitera- no era irrazonable pensar que los padecimientos que presentaba la paciente fueran por un dolor abdominal de causa general y no exclusivamente por su dolencia cardiaca. Como lo ha precisado la jurisprudencia del Consejo de Estado, para que se configure una falla médica es preciso que se pruebe que la atención fue deficiente o defectuosa, esto es, que no se pusieron al servicio del paciente -de acuerdo a las posibilidades fácticas y jurídicas-, todos los recursos humanos, científicos y técnicos, o no se garantizaron los estándares de calidad establecidos por la lex artis para recuperar o preservar la salud al momento en que ocurrió el hecho dañoso; lo que no acontece en este asunto, pues bien ha quedado probado que las dos entidades demandadas hicieron todo lo que estuvo a su alcance y acorde a sus capacidades humanas, técnicas y científicas al momento de atender a la paciente.

Finalmente, valga precisar que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”, la historia clínica “es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente”, y, tal y como lo ha advertido el Consejo de Estado, “en la medicina moderna, el carácter completo y permanente de la historia clínica es condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa84”85.

Y, habida consideración de que la historia clínica de la causante da cuenta de que recibió las atenciones médicas en forma oportuna y de acuerdo con los niveles de complejidad y capacidad de las entidades demandadas, se colige por la Sala que la falta de remisión de la paciente a la especialidad en cardiología NO fue la causa eficiente del daño -fallecimiento- pues, tal y como se acreditó en el expediente, (f. 58, c.1) dicha remisión ya se había dado.

Luego, entonces, le correspondía a la parte actora acreditar las razones de hecho en que se fundó la demanda, lo que no aconteció; observándose, además, que, pese a tener dicha carga probatoria, desistió de la práctica de la prueba pericial que había solicitado oportunamente y debidamente decretada por la iudex a quo en la audiencia inicial.

En consecuencia, la Sala procederá a CONFIRMAR la sentencia de primera instancia en tanto se negaron las pretensiones de la demanda. 3. Costas Dispone el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 que: “… Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil”.

El Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A86, después de analizar el contenido del referido artículo, explicó que la regulación procesal había acogido el 84 RYCKMANS y MEERT-VAN DE PUT. Le droits et les obligations des medicins, Bruselas, 1971, p. 175. Citado por VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto. Op. cit., p.p. 224, 225. 85 Sentencia de 10 de febrero de 2000, expediente 11.878. 86 Consejo de Estado- Sección Segunda- 7 abr. 2016, Expediente 1291-14, W. Hernández.

Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 41 criterio objetivo-valorativo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho), al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe), con los siguientes argumentos: "( ) El análisis anterior permite las siguientes conclusiones básicas sobre las costas: a. El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio "subjetivo" -CCA- a uno 'objetivo valorativo' -CPACA-. b. Se concluye que es 'objetivo' porque en toda sentencia se `dispondrá' sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c. Sin embargo, se le califica de "valorativo" porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.

Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. (-..) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia. ( )” Por su parte, el artículo 365-8 del C.G.P. dispone: “Artículo 365. Condena en costas. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 3.

En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. (…) 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. Ahora bien, al tratarse el presente asunto de un proceso que se tramita ante la jurisdicción contenciosa siempre se debe actuar mediante apoderado judicial, tal y como lo señala el artículo 160 del CPACA87.

No obstante, la Sala encuentra que no se dan los presupuestos objetivos para la imposición de la condena en costas, en tanto se observa que la demanda no carece de fundamento legal absoluto, conforme a lo establecido en el artículo 188 del CPACA, modificado por la ley 2080 de 2021. D E C I S I Ó N 87 “Artículo 160. Derecho de postulación. Quienes comparezcan al proceso deberán hacerlo por conducto de abogado inscrito, excepto en los casos en que la ley permita su intervención directa.

Los abogados vinculados a las entidades públicas pueden representarlas en los procesos contenciosos administrativos mediante poder otorgado en la forma ordinaria, o mediante delegación general o particular efectuada en acto administrativo.” Expediente No. 18001 3333 002 2012 00257 01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Sergio Juaquín Rojas Gutiérrez y Otros Demandado: E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, Caquetá. Tema: Responsabilidad médica. 42 En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo del Caquetá, actuando en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E:

PRIMERO: CONFIRMAR sentencia de fecha 23 de marzo de 2018 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Florencia, dentro del medio de control de reparación directa incoado por SERGIO JUAQUÍN ROJAS GUTIÉRREZ Y OTROS contra la ESE SAN RAFAEL DE SAN VICENTE DE CAGUÁN y LA CLÍNICA MEDILASER S.A., por medio de la cual se denegaron las pretensiones de la demanda, conforme a las razones expuestas en la parte motiva.

SEGUNDO: No condenar en costas por las razones expuestas en la parte considerativa.

TERCERO: En firme esta decisión, DEVUÉLVASE el expediente al juzgado de origen para lo de su cargo, previa anotación en SAMAI. Notifíquese y cúmplase, Los magistrados, PEDRO JAVIER BOLAÑOS ANDRADE YANNETH REYES VILLAMIZAR Salva voto parcial ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx.