REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS Sala Segunda De Decisión Magistrado Ponente: Fernando Alberto Álvarez Beltrán Manizales, quince (15) de mayo de dos mil veintiséis (2026). Medio de control: Reparación Directa Radicación: 17 001 33 39 752 2015 00216 02 Demandantes: Evelyn Delgado Ocampo y otros Demandados: E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez Nueva E.P.S. Llamados en garantía La Previsora S.A.;
Julián David Soto Castro S.E.S Hospital de Caldas; Allianz Seguros S.A. Providencia: Sentencia No. 093 Procede la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, a dictar sentencia de segunda instancia con ocasión al recurso de apelación interpuesto por la E.S.E. Felipe Suárez de Salamina, Caldas, y el médico Julián David Soto Castro contra el fallo que accedió parcialmente a las pretensiones de los demandantes, proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales el 1.° de septiembre de 2022.
I. Antecedentes 1. Declaraciones y condenas. La parte demandante solicitó que por medio de sentencia se hagan las siguientes declaraciones: «[ ]
PRIMERO: Que se declare que los demandados NUEVA EPS S.A. y HOSPITAL FELIPE SUÁREZ E.S.E. de Salamina – Caldas, son solidariamente responsables de la muerte de señora MARÍA MERCEDES ALZATE DE DELGADO, como consecuencias de las ostensibles y protuberantes fallas en la prestación del servicio médico asistencial. SEGUNDA: Que, como consecuencia de la anterior declaración, los demandados NUEVA EPS S.A. y HOSPITAL FELIPE SUÁREZ E.S.E. de Salamina – Caldas, reconozcan y cancelen a los demandantes la suma de equivalente a Mil salarios mínimos legales mensuales (1000 SMLM), vigentes para la fecha de su cancelación, a título de indemnización de daños morales y para las siguientes personas: PERJUICIOS INMATERIALES DAÑOS MORALES PARA EL SEÑOR JOSÉ ANCIZAR DELGADO […] en la suma de CIEN (100) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES […] 2 DAÑOS MORALES PARA LOS SEÑORES (AS) MARLENY, WILSON, WALTER Y UBALDO DELGADO AZATE […] en la suma de CIEN (100) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES […], para cada uno de El hecho de haber padecido la señora MARÍA MERCEDES ALZATE DE DELGADO, de un Shock Anafiláctico por la administración inadecuada del medicamento AMPICILINA siendo ella alérgica a este tipo de sustancias, con las graves fallas del servicio prestado […] DAÑOS MORALES PARA LOS SEÑORES (AS) LAURA CATALINA VALENCIA DELGADO, CORINA GRACIELA DELGADL CAMPIÑO, YASSON UBALDO DELGADO CAMPILÑO, JOAN DANIEL DELGADO HENAO Y EVELYN DELGADO HENAO […] en la suma de CINCUENTA (50) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, para cada uno de sus nietos. […] DAÑOS MORALES PARA LOS SEÑORES (AS) GRACIELA ALZATE DE HENAO;
MARÍA ESTER ALZATE DE DELGADO Y JOSÉ URIEL ALZATE MUÑOZ […] en la suma de CINCUENTA (50) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, para cada uno de sus nietos. DAÑO POR AFECTACIÓN RELEVANTE A BIENES O DERECHOS CONVENCIONAL Y CONSTITUCIONALMENTE AMPARADOS […] El hecho de haber padecido la señora MARÍA MERCEDES ALZATE DE DELGADO, de un Shock Anafiláctico por la administración inadecuada del medicamento AMPICILINA siendo ella alérgica a este tipo de sustancias, con las graves fallas del servicio prestado […] La realización de un acto público de reconocimiento de la responsabilidad en los hechos en que falleció la señora María Mercedes Álzate de Delgado, acto en el cual los representantes legales de las entidades demandadas se disculparán ante los aquí demandantes y adoptarán las medidas tendientes a que estas situaciones no se presenten de nuevo TERCERO: Que los demandados NUEVA E.P.S. S.A. y HOSPITAL FELIPE SUÁREZ E.S..E de Salamina – Caldas, reconozcan y cancelen a los demandantes el pago de los intereses, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 192 del CPACA.
CUARTO. Que los demandados NUEVA EPS S.A. y HOSPITAL FELIPE SUÁREZ E.S.E. de Salamina – Caldas, reconozcan y cancelen al señor Walter Delgado Álzate, la suma de novecientos cinco mil pesos m/cte ($905.000=), por concepto de daño emergente […]
QUINTO. […] se indexe desde la época de ocurrencia de los hechos, hasta la fecha de emisión del pago efectivo […]» 2. Hechos. El fundamento fáctico de la demanda puede resumirse en los siguientes términos: 3 • Que, conforme a historia clínica de la paciente, la señora Álzate de Delgado se registró como paciente alérgica a la penicilina desde el 26 de enero de 2003, anotación que fue reiterada en consultas posteriores fechadas el 17 de junio de 2009; 2 de noviembre de 2009; 9 de octubre de 2012 y 11 de agosto de 2013. • Que, la señora Álzate de Delgado ingresó el 11 de agosto de 2013 en repetidas ocasiones al servicio de urgencia del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, por cuadro clínico asociado a dolor abdominal generalizado, evento que condujo a la realización de exámenes paraclínicos y posterior alta con recomendaciones médicas. • Que, ante la persistencia del cuadro clínico y la regular condición general de la paciente, con exacerbación del dolor abdominal, el día 13 de agosto de 2013 a las 8:25 a.m. se dirigió nuevamente a servicio de urgencia con reporte de ingreso clínico por dolor abdominal de 3 días de evolución con una «marcada distención de asas abdominales, gran contenido de líquido; imagen compatible con íleo dinámico», mostrando resultados de radiografía «distensión colónica, ausencia de aire distal», por lo cual fue valorada por cirugía general descartando abdomen agudo quirúrgico y diagnóstico denominado «infección de vías urinarias, sitio no especificado». • Que, en la misma fecha, a la señora Álzate de Delgado se le inició terapia empírica con «Ampicilina 1HGR cada 6 horas» con inicio a las 12:46 p.m. registrando deterioro súbito del estado de conciencia, sensación de mareo, dificultad respiratoria, entre otros que exigieron maniobras de reanimación en varias oportunidades • Que, la administración del fármaco «Ampicilina» en el Hospital Felipe Suárez de Salamina, se realizó pese al registro de alergia de penicilina, contrariando anotación en historia clínica e información suministrada por familiares. • Que, frente a la condición clínica, la señora Alzate Delgado fue trasladada al servicio de urgencia, con activación del código azul y fue objeto de protocolos de reanimación por la presencia de al menos 3 paros cardiacos, que en la maniobra médica derivaron además en fracturas costales múltiples con diagnóstico de «Tórax inestable» y en la inadecuada práctica de intubación orotraqueal, con sobre inserción de tubo que condujo a bronquio derecho y exclusión de ventilación al bronquio izquierdo. • Que, siendo las 2:00 p.m. del mismo día, la señora Alzate de Delgado es remitida a Servicios Especiales de Salud de Manizales, con ingreso a las 3:22 p.m. con valoración por urgencióloga que deja constancia de las pésimas condiciones generales de salud de la paciente, sin presión arterial, livideces en espalda, fracturas costales múltiples en hemitórax izquierdo, acogiendo criterio de tórax inestable y tubo orotraqueal sobre inserto que ocasionó estado de coma profunda sin respuesta neurológica y pupilar mediáticas (dilatas) • Que, el medico urgenciólogo del SES cambió el tubo orotraqueal insertándolo adecuadamente, canalizó vía venosa central para manejo de vasoactivos e inotrópicos, con definición de los siguientes diagnósticos: i) Estado post reanimación múltiple; ii) Choque anafiláctico (ampicilina); iii) Obstrucción intestinal; iv) Hipertensión arterial por historia clínica; v) Síndrome de deterioro del estado de conciencia; vi) EPOC por historia clínica; vii) Obesidad mórbida; dictando mal pronóstico a corto plazo. • Que, la señora María Mercedes Alzate de Delgado fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Servicios Especiales de Salud SES donde se registró: “paciente en UCI día 2, en condición crítica, en shock severo hasta ahora irreversible, la paciente ingresa como urgencia vital con muerte súbita por paros cardiorrespiratorios, reanimada de manera precaria, se encuentra en encefalopatía hipóxica e isquémica, lo cual significa que el pronóstico vital es muy malo". 4 • En la UCI, la paciente no se observó ninguna mejoría, presentándose el deterioro progresivo del estado clínico general y el fallecimiento el 14 de agosto de 2013. 3.
Contestación de la demanda. 3.1. E.S.E Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, Caldas. Por medio de apoderado judicial, la E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, Caldas se opuso a las pretensiones, con formulación de las siguientes excepciones: «MANEJO ADECUADO DE LA PRAXIS PROFESIONAL DE CONFORMIDAD CON LA LEX ARTIS» Con sustento en el seguimiento de protocolo frente a paciente en la séptima década de vida, diagnosticada con enfermedad pulmonar importante y un cuadro clínico de difícil manejo pues en control con medicina interna se documentó «íleo adinámico» valorada por cirugía que determinó que no era un abdomen quirúrgico.
Sostuvo que frente a la sospecha de un proceso infeccioso y obstructivo se inició manejo con ampicilina, presentándose en la paciente posterior paro cardio respiratorio, que fue estabilizado hasta arribar al S.E.S. donde se continuó igualmente un manejo con «piperacilina/tazobactam» como derivado de las penicilinas. Agregó que dichas condiciones tuvieron complicación por cuadro de «hiperamilasemia», «elevación de transaminasas»; «oligura», lo que favorece un cuadro de «pancreatitis aguda» con signos de deshidratación y un íleo adinámico. «AUTONOMÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA» Explicó que el médico tratante al formular a la paciente el suministro de penicilina, lo hizo en ejercicio de la autonomía que le asiste como profesional, pues ante el cuadro infeccioso de la paciente se forzó el suministro de antibióticos.
Luego, el profesional actuó con sustento en datos estadísticos de mortalidad por «anafilaxia a la penicilina», relacionado con 1 por cada 50.000 pacientes, mientras la causa de mortalidad por «íleo con obstrucción intestinal» es de 10 a 25 por cada 100 pacientes. «CARENCIA DEL NEXO CAUSAL» El daño alegado por el demandante y su grupo familiar, no es producido por la falta o mala atención de la paciente en el Hospital Felipe Suarez, pues el desenlace fue una consecuencia de circunstancias en las que nada tuvo que ver esta institución, comoquiera que, de las anotaciones reportadas en la Historia Clínica, se desprende con claridad que la paciente presentó un «íleo adinámico» Agregó que el medico de turno en urgencias actuó inmediatamente se presentó la complicación, realizando un análisis de riesgo-beneficio por la cercanía a Manizales, tratando de minimizar el riesgo la complicación más grave. 3.2.
Nueva E.P.S. La entidad aseguradora explicó las competencias de la EPS y la IPS, presentando oposición a las pretensiones de la parte demandante. Como medios exceptivos de defensa, formuló los siguientes: «INEXISTENCIA DE DAÑO INDEMNIZABLE IMPUTABLE A LA NUEVA E.P.S. S.A.» Afirmó que la atención brindada por las IPS y los médicos tratantes fue la requerida por la paciente y ante estos eventos es claro que la mala praxis médica debe ser evidente y no solo valorar la situación por el resultado final, ya que se cae en el error de la existencia o 5 no de responsabilidad por parte del cuerpo médico o cualquier agente del SGSSS, que en conjunto compromete la valoración de factores internos y externos para endilgar responsabilidad. «CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES DE LA NUEVA EPS N SU CONDICIÓN ASEGURADOR» Se erige sobre la base del cumplimiento de obligaciones por parte de la Nueva E.P.S.; por lo que no existió acto volitivo por parte de la NUEVA EPS que pueda considerarse nexo causal entre el pretendido error médico y el daño por demás no demostrado. «INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE NUEVA EPS SA POR HECHO DE TERCERO» Adujo que la obligación que se considera defectuosa no estaba radicada en cabeza de NUEVA EPS, sino en el equipo médico contratado por la IPS, quienes son los obligados a observar la lex artis, los protocolos de atención y ajustar conductas médicas a los preceptos contenidos en la Ley 23 de 1981 «INEXISTENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO IMPUTABLE A NUEVA EPS E INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA ACTIVIDAD DE NUEVA EPS Y EL RESULTADO FINAL», Reiteró que la entidad cumplió con todas sus obligaciones como asegurador «AUSENCIA DE CULPA Y RUPTURA DEL NEXO CAUSAL POR HECHO IMPUTABLE DE MANERA EXCLUSIVA A UN TERCERO», Resaltó el requisito de existencia del daño, así como el nexo causal entre este y la actividad del demandado, reiterando el margen de competencia como entidad aseguradora. «CARENCIA ABSOLUTA DE PRUEBA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA OMISIÓN ENDILGADA A NUEVA EPS Y EL DAÑO ALEGADO» Dentro del material probatorio aportado no se encuentra relación entre la omisión endilgada a las instituciones y el daño alegado. «INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD POR CARENCIA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO» Realizó anotación doctrinaria sobre el daño como elemento de la responsabilidad extracontractual. «COBRO DE LO NO DEBIDO» Señaló que las pretensiones constituyen cobro de lo no debido, por carecer de causa fáctica y jurídica. 4.Llamados en garantía: 4.1.
La Previsora S.A. En escrito de contestación a la demanda, se opuso a las pretensiones de la parte demandante, reconociendo la existencia de póliza de responsabilidad civil y clínicas núm. 1002430, respecto de la cual advirtió su vencimiento para la fecha de solicitud de conciliación. La compañía aseguradora formuló como excepcione: «INEXISTENCIA DE COBERTURA DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL»; «INOPERANCIA DE LA PÓLIZA BASE DEL LLAMAMIENTO, COMO FORMULA INDEMNIZATORIAS RESPECTO DE LOS HECHOS DE LA DEMANDA» y «EXCE`PCIÓN DEL LIMITE DE VALOR». 4.2.
Médico. Julián David Soto Castro. El médico llamado en garantía se opuso a las pretensiones de la parte demandante, pues tratándose de llamamiento en garantía con fines de repetición no se cumplió con la carga de acreditar dolo o culpa grave en la actividad médica. 6 Propuso los siguientes medios de excepción: «INEXISTENCIA DE DOLO O CULPA»; «INEXISTENCIA DE CULPA MÉDICA Y CORRECTO EJERCICIO DE LA LEX ARTIS AD HOC»; «INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL» y «EXCEPCIÓN GENÉRICA» 4.3.
S.E.S. Hospital de Caldas La entidad llamada en garantía se opuso a la prosperidad de las pretensiones del llamamiento garantía, por considerar que no existió responsabilidad en la prestación del servicio por parte de esta entidad, pues calificó la atención médica brindada como suficiente, oportuna, diligente, cuidadosa y dentro de la cual se utilizaron todos los medios disponibles como se acredita a través de historia clínica de la paciente.
Como medio exceptivo de defensa, propuso: «INEXISTENCIA DE RELACIÓN LEGAL O CONTRACTUAL ENTRE LA ENTIDAD LLAMANTE Y LA LLAMADA EN GARANTÍA». 4.4. Allianz Seguros S.A. En escrito de contestación a la demanda, se opuso a las pretensiones de la parte demandante, reconociendo la existencia de póliza de responsabilidad civil y profesional clínica, respecto de la cual la compañía aseguradora solo está llamada a responder de acuerdo con las condiciones pactadas con el S.E.S. Hospital de Caldas.
Propuso como excepciones, las denominadas: «INEXISTENCIA DE OMISIÓN POR PARTE DEL SES SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD –HOSPITAL DE CALDAS»; «INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR POR AUSENCIA DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE RESPONSABILIDAD»; «FALTA DE PRESUPUESTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD EN NUESTRA LEGISLACIÓN. ACTO MÉDICO»; «SUJECIÓN DE LAS PARTES AL CONTRATO DE SEGURO Y A LAS ARMAS LEGALES QUE LO REGULAN»; «INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN AL NO EXITIR RESPONSABILIDAD IMPUTABLE AL ASEGURADO»; «LÍMITE RESPECTO AL VALOR ASEGURADO Y DEDUCILE EN CUANTO AL PAGO DE INDEMNIZACIONES BAJO LA POLIZA OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍOA.
SUMA ASEGURADA»: «DEDUCIBLE A CARGO DEL ASEGURADO» y «EXCEPCIÓN GENERICA» 4.5. E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez La entidad llamada en garantía en virtud del contrato celebrado en su condición de institución prestadora de salud con la Nueva E.P.S., reiteró argumento expuestos en escrito de contestación principal. 5. Sentencia de primera instancia El Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales, mediante sentencia 179 de 1.° de septiembre de 2022 resolvió: «[…]
PRIMERO: DECLÁRANSE PROBADAS las excepciones de INEXISTENCIA DE DAÑO INDEMNIZABLE IMPUTABLE A LA NUEVA EPS SA, CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES DE LA NUEVA EPS EN SU CONDICION DE ASEGURADOR, 83 INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE NUEVA EPS SA POR HECHO DE TERCERO, INEXISTENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO MEDICO IMPUTABLE A NUEVA EPS E INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA ACTIVIDAD DE NUEVA EPS Y EL RESULTADO FINAL, AUSENCIA DE 7 CULPA Y RUPTURA DEL NEXO CAUSAL POR HECHO IMPUTABLE DE MANERA EXCLUSIVA A UN TERCERO, CARENCIA ABSOLUTA DE PRUEBA DE NEXO CUSAL ENTRE LA OMISION ENDILGADA A NUEVA EPS Y EL DAÑO ALEGADO, INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD POR CARENCIA DEL DAÑO ANTIJURIDICO, COBRO DE LO NO DEBIDO, propuestas por la NUEVA EPS, por tanto ABSUELVASE DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA.
SEGUNDO: DECLARANSE NO PROBADAS las excepciones de MANEJO ADECUADO DE LA PRAXIS PROFESIONAL DE CONFORMIDAD CON LA LEX ARTIS; AUTONOMIA EN LA PRACTICA MEDICA, CARENCIA DE NEXO CAUSAL, propuestas por la ESE HOSPITAL FELIPE SUAREZ de Salamina.
TERCERO. DECLARASE PATRIMONIALMENTE RESPONSABLE A LA ESE FELIPE SUAREZ de Salamina, del daño antijurídico generado a los demandantes, producido por la falla en el servicio médico prestado a MARIA MERCEDES ALZATE DE DELGADO, el día 13 de agosto de 2013.
CUARTO. En consecuencia, a título de REPARACION DEL DAÑO, CONDENASE a LA ESE FELIPE SUAREZ de Salamina a pagar las siguientes sumas de dinero: Por perjuicios Morales: Para los sucesores procesales del señor JOSE ANCIZAR DELGADO ALZATE (esposo de la víctima); esto es, para MARLENY DELGADO ALZATE, WILSON DELGADO ALZATE, UBALDO DELGADO ALZATE y WALTER DELGADO ALZATE: cien (100) smlmv (para todos).
Para MARLENY DELGADO ALZATE, WILSON DELGADO ALZATE, WALTER DELGADO ALZATE, UBALDO DELGADO ALZATE (hijos de la víctima): cien (100) smlmv para cada uno. Para LAURA CATALINA VALENCIA DELGADO, CORINA GRACIELA DELGADO CAMPINO, YASSON UBALDO DELGADO CAMPINO, JOAN DANIEL DELGADO HENAO, EVELYN DELGADO HENAO (nietos de la víctima): cincuenta (50) smlmv para cada uno. Para GRACIELA ALZATE DE HENAO, MARIA ESTER ALZATE DE DELGADO, JOSE URIEL ALZATE MUNOZ (hermanos de la víctima): cincuenta (50) smlmv para cada uno. Por perjuicios morales para la sucesión de MARIA MERCEDES ALZATE DE DELGADO Para MARLENY DELGADO ALZATE, WILSON DELGADO ALZATE, WALTER DELGADO ALZATE, UBALDO DELGADO ALZATE: cien (100) SMLMV.
(para todos).
QUINTO: NIEGANSE las demás pretensiones de la demanda.
SEXTO: DECLARANSE PROBADAS las excepciones de INEXISTENCIA DE COBERTURA DE LA POLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL RC, INOPERANCIA DE LA POLIZA BASE DEL LLAMAMIENTO, COMO FORMULA INDEMNIZATORIA RESPECTO DE LOS HECHOS DE LA DEMANDA, propuestas por la PREVISORA SEGUROS SA. NIEGANSE, por tanto, las pretensiones del llamamiento en garantía formulado por la ESE FELIPE SUAREZ de Salamina.
SEPTIMO: NIEGASE el llamado en garantía formulado a la ESE FELIPE SUAREZ de Salamina por parte de NUEVA EPS. 8 OCTAVO: DECLARASE PROBADA la excepción de INEXISTENCIA DE RELACION LEGAL O CONTRACTUAL ENTRE LA ENTIDAD LLAMANTE Y LA LLAMADA EN GARANTIA, propuesta por SES HOSPITAL DE CALDAS. NIEGANSE, por tanto, las pretensiones del llamamiento en garantía formulado por la ESE FELIPE SUAREZ de Salamina.
NOVENO: NIEGASE, el llamado en garantía a la aseguradora ALLIANZ SEGUROS SA, por parte de SES HOSPITAL DE CALDAS.
DECIMO: DECLARANSE NO PROBADAS, las excepciones de INEXISTENCIA DE DOLO O CULPA, INEXISTENCIA DE CULPA MEDICA Y CORRECTO EJERCICIO DE LA LEX ARTIS AD HOC, INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL, propuestas por el llamado en garantía JULIAN DAVID SOTO CASTRO.
DECIMO PRIMERO: DECLARAR PATRIMONIALMENTE RESPONSABLE, al médico JULIAN DAVID SOTO CASTRO, identificado con cédula de ciudadanía número 1.053.795.477, de la condena impuesta a la E.S.E. Hospital Felipe Suarez de Salamina. En consecuencia, se le condena a reintegrar a esa entidad el 40% del valor total de la condena que pague a los demandantes con ocasión de la presente sentencia. [ ]» Previa relación probatoria, la a quo consideró que el evento advero es imputable jurídicamente a la E.S.E Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, por considerar que durante el proceso de atención de urgencias en dicha entidad se determinaba diagnóstico de infección urinaria o íleo adinámico, acogiendo el suministro medicamento «Ampicilina» respecto del cual existió contraindicación medica por reacción alérgica, situación que asimismo ocasionó paro cardiaco con signos indicativos de una alergia y posterior deceso.
Frente al contraargumento de la E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez, el Despacho consideró que antes de la aplicación del medicamento, la paciente no presentó un proceso de urgencia médica o condición delicada que situara en riesgo su vida, por lo cual, estimó que el suministro de la medicación denotó acción secundaria, como se hizo notar por los peritos que afirmaron el estado consciente y signos vitales estables hasta la aplicación del fármaco.
Sobre la responsabilidad del médico Julián David Soto Caro, se precisó que, si bien no se probó la relación laboral o contractual entre la entidad convocante y el llamado en garantía, no existe duda sobre su intervención en los hechos que dieron origen al proceso, como quiera que se encontró probado que fue éste quien atendió a la paciente en el primer nivel de atención y ordenó el suministro del medicamento.
Expresó que el medico incurrió en «deficiencia inexcusable» en la prestación del servicio médico, relativa a la omisión de revisión de historia clínica, como instrumento que contenía cada una de las condiciones de salud de la paciente, así como antecedentes tóxico - alérgicos que ubicaron en grave riesgo la salud de aquella. La señalada conducta permitió concluir a la Juez de primera instancia que el médico Julián David Soto Castro actuó con culpa grave, advirtiendo que, si bien existió indicación sobre la alergia, la señora Claudia Arias Valencia no realizó registro en historia clínica, aunado a que la entidad no contaba con apoyo científico de especialidad médica que acudiera en el Shock Anafiláctico de la paciente, incidiendo en reducción de condena a cargo del llamado en garantía. 6.
Recursos de apelación 6.1. E.S.E Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas. 9 La parte demandada planteó recurso de apelación frente a la insuficiente valoración de prueba documental asociada con la Resolución núm. 1139 de 2015, expedida por la Dirección Territorial de Salud de Caldas que ordenó el cese de averiguaciones preliminares y ordenó archivo de actuaciones administrativo, por encontrar que la atención de la entidad estuvo ajustada a las normas y características definidas en el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006.
Agregó que la Dirección Territorial de Salud de Caldas en ejercicio de inspección y vigilancia determinó que el equipo médico del Hospital Felipe Suárez de Salamina se enmarcó en evidencia científica y no existió inobservancia de pertinencia en el proceso de atención, conclusión a la que arribó el perito quien afirmó «Se evidencia que la atención médica brindada en ambos ingresos fue adecuada y oportuna» En el mismo sentido, se confirmó por parte del perito que, de acuerdo con la evidencia académica, la mortalidad es más elevada por causa del íleo adinámico, aclarando que las conclusiones realizadas por los peritos se basan además en supuesto de hechos que no se probaron, como la reacción alérgica a la penicilina, cuestionando las imprecisiones de exposición por los especialistas.
Agregó que es evidente en historia clínica del S.E.S. Hospital de Caldas, la ausencia de una descripción al examen físicos de hallazgos compatibles con anafilaxia como son: 1. Rash cutáneo generalizado eritematosos; 2. Lesión urticariforme o tipo habón; 3. Patrón broncobstructivo manifestado por croup. En registro clínicos del S.E.S. Hospital de Caldas, se advierte la inexistencia de evidencia sobre la condición alérgica de la paciente a la penicilina, como se expresó en signos de interrogación por parte de medicina interna, el día 14 de agosto de 2013, entidad en la que además se suministró «piperacilina tazobactam» como derivado de la penicilina.
Sostuvo que la causa del deceso de la paciente radicó en las condiciones de salud de aquella, asociado a cuadro de «hiperamilasemia, elevación de transaminsas, oligura, EPOC, obstrucción intestinal favoreciendo cuadro de pancreatitis aguda, hipertensión arterial y la presencia de íleo adinámico, trastorno hidroelectrolítico severo» sumado a condiciones de salud propias de la edad.
Por último, se opuso al criterio mediante el cual se exoneró a la aseguradora de asumir el amparo, pues la ocurrencia del siniestro ocurrió en el tiempo en que estaba vigente la póliza. 6.2. Médico. Julián David Soto Castro. El médico llamado en garantía presentó inconformidad frente a la decisión, considerando que la a quo incurrió en indebida interpretación de los referentes aplicables al llamamiento en garantía efectuado al médico Julián David Soto Castro, su calidad de agente del estado por su condición de médico en servicio obligatorio y respecto de cual se debió acreditar dolo o culpa grave de las acciones médicas que se reprochan como generadoras del daño, con adaptación de lo reglado por la Ley 678 de 2001.
Señaló que, la calificación de la deficiencia inexcusable en la prestación del servicio médico al omitir los antecedentes alérgicos de la paciente constituye análisis desde el ámbito de responsabilidad objetiva, pues no reposa en la foliatura procesal, que confirme que lo ocurrido obedeció a una omisión profesional. En torno al tema, se encuentran razones científicas que justifican la conducta del llamado en garantía, sin que fueran consideradas por el Juzgado de primera instancia, pues la decisión omitió la evaluación científica vertida en la Resolución núm. 1139 de 2015 expedida por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, que ponderó principio médico de 10 beneficencia, por tratarse de un medicamento con indicación evidente en el contexto clínico de la paciente.
Resaltó que, de acuerdo con las evidencias, existió explicación científica que tiene igual o superior preponderancia frente a lo ocurrido, pues no se trató de una omisión, la conducta del médico obedeció a la necesidad de contener y tratar un proceso infeccioso emitente en la paciente. Asimismo, se propuso analizar el caso ante la inexistencia de manifestación alérgica o shock anafiláctico en el suministro de piperacilina tazobactam, perteneciente a la familia de la penicilina dentro de la atención brindada por el S.E.S. Hospital de Caldas, Institución Prestadora de Salud que igualmente ordena manejo antibiótico, pese a los antecedentes alérgicos de la paciente.
La construcción del nexo de causalidad, vertido en el fallo apelado, parte de la base que la aplicación de la ampicilina produjo inmediatamente la reacción alérgica y la descompensación cardiaca, pero obsérvese como en voces de la auditora médica de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, la causa eficiente que explica la complicación tiene su origen en el «trastorno hidroelectrolítico severo», que se confirma con los diagnósticos confirmados durante la estadía de la paciente en el SES, donde se trata a la paciente por una «pancreatitis severa» y una «hipovolemia», producto de una deshidratación severa.
Por lo anterior, es puntual al señalar que no puede realizarse un análisis aislado de lo que ocurrió y señala que súbitamente la paciente se descompensó por la aplicación de la ampicilina, es aquí donde estriban los yerros científicos en lo que incurre el perito de la parte demandante, Dr. Jaime Antonio Romero Diaz, cuando atribuye todo el fenómeno ocurrido ese día 13 de agosto a este hecho y desconoce el estado de presanidad de la paciente y los diagnósticos diferenciales, propuestos durante toda la estancia hospitalaria en el SES.
Resaltó que en el SES, entidad con servicios de alta complejidad, que cuenta con médicos tratantes especializados, que cuestionan el diagnóstico, por ello no puede aceptar las conclusiones de la sentencia, al otorgar plena credibilidad a lo propuesto por el perito de la parte demandante, cuando en el escenario procesal, se aportaron otros discernimientos científicos, que merecen ser valorados y con lo cual la conclusión indefectible, es que no hay certeza sobre las causas que desencadenaron el paro cardiorespiratorio, que presentó la paciente el día 13 de agosto de 2013.
Sobre el porcentaje establecido a cargo del médico, la apoderada estima importante se revise el tema de no haberse impuesto condena patrimonial, en contra de la Nueva EPS, ya que, desde el concepto de la solidaridad, la entidad asume las mismas obligaciones que se predican del Hospital Felipe Suarez de Salamina y el Dr. Julian David Soto Castro.
La jurisprudencia contenciosa sobre el particular ha dilucidado el tema de manera extensa y precisa, determinando que, para estos casos, debe predicarse la responsabilidad solidaria entre las entidades del régimen de salud que contratan los servicios y las IPS encargadas de brindar las actividades asistenciales. Por último, la apoderada judicial de la llamada en garantía cuestionó además al reconocimiento de perjuicios morales para la sucesión de la paciente, pues es evidente que aquella no sufre detrimento moral que genere indemnización alguna, como lo ha señalado el órgano cierre de lo contencioso administrativo. 7.
Alegatos de segunda instancia Parte demandante: Presentó alegatos de conclusión, advirtiendo de forma vehemente que no le asiste razón al apoderado judicial de la parte demandada, al manifestar de forma falaz 11 que la alergia a las penicilinas nunca se probó, por considerar que dicho aspecto se acreditó en historia clínica en varias anotaciones.
Resaltó que el proceso administrativo difiere de manera sustancial del proceso judicial, tratándose de acciones independientes y autónomas, sin que en dicho trámite se hicieran presentes los demandantes para demostrar inobservancia que tuvo sobre atributos de calidad en la prestación del servicio de salud. Señaló que los atributos de calidad de obligatorio cumplimiento e incluyen la seguridad, pertinencia y la continuidad, fueron desconocidos por las E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, pues de conformidad con el fallo de Tribunal de ética médica que conoció la prestación del servicio por parte de medico adscrito a dicha entidad, se encontró vulnerada la norma ética de medicina.
Ley 23 de 1981 y Decreto reglamentario 3380 de 1981, específicamente frente a la exposición de riesgos injustificados que condujeron a la imposición de sanción equivalente a suspensión de tarjeta profesional por 7 días quien tomó la decisión terapéutica y ordenó administración del fármaco. Asimismo, el Tribunal Nacional de Ética médica, confirmó sanción impuesta, considerando una conducta imprudente, negligente, omisiva y dolosa que contribuyó al deceso de la paciente, documentos que fueron emanados de médicos que ostentan la condición académica y que constituyen potísimas e indestructibles pruebas sobre la responsabilidad.
Finalmente resaltó que el perito médico aportado por la parte actora (médico intensivista), como el perito médico del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, fueron claros, diáfanos y absolutamente precisos cuando manifestaron -en audiencia y bajo juramento- que la causa de la muerte de la paciente fue un «choque anafiláctico», producido por la administración de ampicilina intravenosa a una paciente con certeza acerca de su alergia a las penicilinas.
La previsora S.A.: La apoderada judicial de la compañía aseguradora solicitó se revoque la decisión considerando que solo se valoró y tomó en consideración la aplicación de ampicilina como determinante de la complicación y posterior deceso de la paciente, sin estar debidamente acreditada su incidencia. La a quo no tuvo en cuenta que la paciente cursaba con una obstrucción intestinal, íleo adinámico, respuesta inflamatoria sistémica secundaria a la presencia de pancreatitis y trastorno hidroelectrolítico severo, y que, por lo tanto, estas patologías podían tener la capacidad de llevar al fallecimiento de la paciente; contrario a ello, señaló «[ ] medicamento suministrado, tiene la aptitud científica de que una persona con antecedente de alergia a sus componentes, le sea provocada una reacción mortal si se le es suministrado, tal y como fue señalado por los peritos».
Si bien es cierto, pues ello fue indicado por los especialistas, también es cierto que la señora María Mercedes padecía enfermedades difíciles de tratar. Frente a los reproches de cobertura de póliza, el apoderado simplemente se apoya en que la póliza se encontraba vigente para la fecha de ocurrencia (13/08/2013) sin tener en cuenta los requisitos que se deben cumplir para que pueda afectarse una póliza bajo la modalidad claims made; por ello, se solicita de manera atenta que, al no existir otro motivo por parte de la entidad para atacar la exoneración de la compañía, se confirme a la decisión frente a este punto.
De revaluarse dicha conclusión, solicitó se tome en consideración límites de eventual reembolso 12 Nueva E.P.S.: La entidad aseguradora sostuvo que de acuerdo con la lectura de la Historia Clínica de la paciente no se desprende la existencia de un actuar negligente, imprudente o imperito de Nueva EPS, resaltando que mientras se gestionaba la remisión de la paciente, esta se complicó, motivando una remisión de urgencia vital, que no requiriere autorización previa La entidad reiteró que de la historia clínica no se evidencia la existencia de alguna situación de tipo administrativo imputable a la Nueva E.P.S., que dilatara la atención médica que se le brindó a la paciente. 8.
Concepto del Ministerio Público El Ministerio Público no rindió concepto de fondo sobre el particular. II. Consideraciones de la Sala 2.1. Problemas jurídicos que resolver Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos del recurso de apelación interpuesto por la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina y el médico llamado en garantía Julián David Soto Castro, determinar: • ¿Es atribuible fáctica y jurídicamente a la E.S.E Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas y a la Nueva E.P.S. el daño irrogado a la parte demandante, con ocasión a la atención médica brindada en servicio de urgencias a la señora María Mercedes Alzate de Delgado desde el 11 hasta el 14 de agosto de 2013? • De acreditarse la imputación a la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, se determinará la responsabilidad derivada del médico en servicio social obligatorio Julián David Soto Castro y de la Previsora S.A. en virtud de la póliza de responsabilidad civil y clínicas núm. 1002430? 2.2.
Tesis La Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas en sede de alzada confirmará parcialmente la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales, al comprobarse que dentro de un juicio empírico valorativo la aplicación de medicamento «Ampicilina» con registro de antecedente alérgico ocasionó colapso cardiovascular de la paciente que derivó en una cadena de complicaciones determinantes en el deceso.
No obstante, se revocará la decisión sobre la declaratoria de responsabilidad del médico Julián David Soto Castro como llamado en garantía por la inexistencia de conducta dolosa o gravemente culposa. 2.3. Régimen de responsabilidad estatal. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 Superior es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades.
Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo como instrumento para hacer efectiva la cláusula de responsabilidad extracontractual, el medio de control de reparación directa que permite demandar el resarcimiento del daño antijuridico cuando su causa sea un hecho, 13 una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Así, la jurisprudencia del Consejo de Estado dilucida que los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior son: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación a la administración, «sin que sea posible predicar la [ ] valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad».
Desde este enfoque, la cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Así pues, la determinación de uno u otro régimen de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de Iura Novit Curia, aplicable en el medio de control de reparación directa como una excepción a la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, realizando la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en dicha actividad. 2.
Responsabilidad médica - Teoría de la falla del servicio – Falla probada del servicio. La responsabilidad médica respecto al aceptado carácter general de obligación de medios adquiere fundamento en la falla probada del servicio, desde la cual, se hace exigible acreditar los elementos relacionados al daño, la falla en el servicio y la correspondiente imputación. Así las cosas, abordando el concepto de falla del servicio probada, la responsabilidad por falla médica involucra la injerencia del profesional y el conjunto de etapas que rodean tal ejercicio, significando que el daño alegado debe encontrar prueba suficiente respecto al nexo de causalidad con la falla, lo que ciertamente se concreta en la certeza de que la actuación de la entidad demandada constituyó la causa adecuada o eficiente del daño. Ahora bien, como regla general, el actuar médico adquiere el carácter de obligación de medios y por lo tanto, los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, no constituyen una falla cuando dicho resultado es atribuible a causas naturales; siendo relevante indicar que la falla puede derivarse de la omisión en utilizar todos los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos o la omisión respecto al seguimiento correspondiente de la enfermedad y en general, de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera ajustada a la LEX ARTIS1. 3.
El nexo de causalidad en materia de responsabilidad médica – carga de la prueba. En materia de responsabilidad médica, los protocolos establecidos constituyen el marco de referencia de la actividad y por tanto son el punto de partida para examinar la eventual representación de la omisión o el indebido ejercicio médico, circunstancia desde la cual habrá que determinar si la inobservancia a la lex artis se estructura como causa eficiente del daño. 1 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera, Sentencia 25000-23-26-000-1994-00379- 01(18285) del 27 de abril de 2010 C.P. Mauricio Fajardo Gómez 14 Es en este punto que debe descansar la prueba de la relación causal entre el daño y la intervención médica, siendo atribuible al demandante, la carga de la prueba respecto a la falla del servicio alegada, esto es sobre la relación causal en la prestación del servicio médico y el daño antijuridico, el cual debe encontrar una incuestionable explicación en la conducta negligente del actuar médico, es decir en la infracción del contenido obligacional determinante, imputable a un agente en materia de responsabilidad médica.
Sobre este aspecto, el Consejo de Estado ha dicho que si bien para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, en la mayoría de los casos resulta idónea la prueba directa, también es posible llegar a la certeza sobre la existencia de dicha relación a través de indicios cuya construcción se basa en la aplicación de las reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentado y controvertido dentro del proceso2.
Descendiendo a los puntos nodulares en el recurso de apelación y a efectos de abordar el primer problema jurídico, este Despacho precisará que la jurisprudencial del órgano límite de lo contencioso administrativo es estable al definir como regla general en asuntos de responsabilidad médica, el régimen probatorio bajo el telón de la falla probada del servicio, por lo cual, la carga de la prueba descansa en quien pretende alegarla, sin el recibo de caracterización presuntiva como lo asume el recurrente incluso desde el introductorio. 4.
Acervo probatorio. Del material probatorio obrante en el plenario, se resalta como relevante los siguientes elementos de prueba: • Se encuentra acreditado que la señora María Mercedes Álzate de Delgado, paciente de 70 años, afiliada la Nueva E.P.S., siendo las 8:25 a.m. del día 13 de agosto de 2013 reingresó al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, donde se registraron las siguientes anotaciones médicas: «[…] Motivo de Consulta TENGO MUCHOS COLICOS Enfermedad Actual PACIENTE QUIEN CONSULTA AL SERVICIO DE URGNCIAS POR CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL DE APROXIMADAMENTE RTRES DIAS DE EVOLUCION LOCALIZADO EN HEMIABDOMEN INFERIOR EL DOLOR ES DE TIPO COLICO, IRRADIADO A LA REGION DORSOLUMBAR, ES INCAPACITANTE.
PACIENTE QUIEN HABIA SIDO VALORADA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SOLICITAN UN. CUADRO HEMATICO EN EL CUAL SE EVIDENCIA LEUCOCITOSIS DE 11100, CON PARCIAL DE ORINA PATOLOGICO, DONDE COMENTAN EACTERIRURIA Y LEUCOCITURIA. SE DERIVA PARA CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO CON METOCLPRAMIDA Y BROMURO DE HIOSCINA EN TABLETAS CON ESCASA MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGÍA […] Antecedentes Alérgicos […] Penicilinas […] Conducta 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia No. 25000-23-26-000-1995-00956- 01(18100) del 3 de febrero de 2010 C.P. Ruth Stella Correa Palacio 15 PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL DESDE HACE CUATRO DIAS, A QUIEN SE LE REALIZA DIAGNOSTICO INICIAL DE INFECCION DE VIAS URINARIAS.
AL INGRESO PACIENTE CON DISTENCION ABDOMINAL DE REGION HIPOGASTRICA, ABDOMEN NO DOLOROSO, SIN IRRITACION PERITONEALSSN 0.9% BOLSA PASAR 2500 CC EN BOLO + BUSCAPINA + DIPIRONA UNA AMPOLLA EN CADA 500 CC DE SALINA. REVALORAR. PACIENTE SE COMENTA A MEDICINA INTERNA, SE REALIZA ECOGRAFIA ABDOMINAL DONDE SE ENCUENTRA HIGADO HOMOGENEO, SIN LESIONES, VESICULA NO VISIBLE, MORFOLOGIA RENAL NORMAL, MARCADA DISTENSION DE ASAS ABDOMINALES CON GRAN CONTENIDO LIQUIDO IMAGEN COMPATIBLE CON ILEO ADINAMICO.
RADIOGRAFIA AP DE ABDOMEN DONDE SE ENCUENTRA DISTENCION COLONICA, AUSENCIA DE AIRE DISTAL. ES VALORADA POR CIRUGIA GENERAL EL DIA DE HOY QUIEN DESCARTA ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO. SE PASA SONDA NASOGASTRICA PARA DRENAJE, DEBE CONTINUAR HIDRATACION ENDOVENOSA CON SOLUCION SALINA 1000 CC EN BOLO + KATROL 10 MILIEQUIVALENTES EN CADA 500 CC DE SOLUCION SALINA.
Diagnósticos: N390 INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO […] Observaciones Adicionales: […] SOLICITO PARCIAL DE UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA. SE INICIA POSTERIOR A RECOLECCION DE MUESTRA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA CON AMPICILINA 1 GR CADA 6 HORAS. SIENDO LAS 12+45 DEL DIA PACIENTE PRESENTA DETERIORO SUBITO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, MANIFIESTA SENSACION DE MAREO, DIFICULTAD RESPIRATORIA E INCONCIENCIA INMEDIATA.
SE TOMA PULSO CAROTIDEO EL CUAL SE ENCUENTRA AUSENTE POR LO CUAL DECIDO INICIAR COMPRESIONES TORAXICAS 30*2 CINCO CICLOS DURANTE DOS MINUTOS, MANEJO ACTIVO DE LA VIA AEREA CON CANULA DE GUEDEL Y AMBU CON FI02 AL 100%. SE CONECTA PACIENTE A MONITOR PARA REGISTRAR RITMO CARDIACO CON ELECTRODOS. SE ENCUENTRA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SIN PULSO, (ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO), POR LO CUAL SE CONTINÚA ADMINISTRANDO COMPRESIONES TORAXICAS 30 POR DOS RESPIRACIONES, SE INTUBA PACIENTE CON TUBO NUMERO 7.5 SIN PREMEDICACION.
SE VERIFICA POSICION DEL TUBO, ENCONTRANDOSE ENDOTRAQUEAL POR EXPANSIBILIDAD ADECUADA DEL TORAX, Y BUENA VENTILACION DE CAMPOS PULMONARES, SE INSUFLA NEUMOTAPONADOR Y REALIZO ASPIRACIONES DE SECRESIONES DE LA CAVIDAD ORAI CON SONDA. SE ADMINISTRA UNA DOSIS DE 1 MG DE ADRENALINA ENDOVENOSA, Y SE CONTINUAN COMPRESIONES TORAXICAS. PACIENTE SALE DEL PARO LUEGO DE 20 MINUTOS APROXIMADAMENTE DE REANIMACION.
PRESENTA PULSO CAROTIDEO Y FEMORAL PALPABLES DE ADECUADA AMPLITUD. SE INTENTA TRASLADAR A LA CAMILLA DE LA AMBULANCIA, SIN EMBARGO, NUEVAMENTE PRESENTA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO, POR ESTA RAZON SE ADMINISTRA SEGUNDA DOSIS DE ADRENALINA ENDOVENOSA DE.1 MG A LAS 13+10 SE REINICIA CICLO DE COMPRESIONES TORAXICAS DE 30 POR 2 DURANTE DOS MINUTOS, CINCO CICLOS.
PACIENTE RETORNA A CIRCULACION ESPONTANEA. SE SUSPENDE COMPRESIONES, DURANTE 1 MINUTO. SE TOMA DE NUEVO PULSO CAROTIDEO CON AUSENCIA DEL MISMO. INICIOGOTEOCON DOPAMINA A 5 MICROGRAMOS/KG/MINUTO. SE REALIZA COMPRESIONES TORAXICAS POR 3 MINUTOS. PACIENTE REGRESA A CIRCULACIÓN ESPONTANEA. SE TRASLA A LA AMBULANCIA CON AMBU ADMINISTRANDOSELLE FIO 2 DEL 100% SE DEJA GOTERO CON VASOPRESOR ENDOVENOSO.
SE REMITE PARA LA CIUDAD DE MANIZALES COMO URGENCIA VITAL Profesional: JULIÁN DAVID SOTO CASTRO […] Especialidad: MEDICO GENERAL 16 […]3» • Como soporte de la historia clínica, se adjuntó orden medicas suscrita por el médico Julián Soto Castro el 13 de agosto de 2013, dentro de la cual se relacionó concretamente lo siguiente: «[…] B. PRESCRIPCIONES Y ÓRDENES DÍA MES AÑO HORA PRESCRIPCIONES Y ÓRDENES 13 08 13 11+48 1.
Hospitalizar 2 […] 3.Katriel amp. 20 mg/10 cc añadir media ampolla a cada 500 cc 4 Dipirona amp x 1 g 5 6 Ampicilina amp […] una ampolla c/6h 7 8 9 SS Parcial de orina de control con urocultivo […] 10 Vx por medicina interna […]4» • En historia clínica de la paciente se registró evolución a las 14+00 por parte de personal de la E.S.E. Hospital Felipe Suárez, donde se refiere el estado de paciente en cama «inconsciente, afebril, hidratada, pcte con intubación endotraqueal conectada ANIBU, con sonda nasogástrica, contada […] drenando material fecal […] se observa tórax inestable secundario a fractura costal post reanimación, presenta dos acceso venosos […] malas condiciones generales […] es remitida como urgencia vital hacia Manizales, llevamos orden de remisión […] se llega a hospital de Caldas como urgencia vital, es recibida en sala de shock por médicos de turnos, enfermeras con Dx Pseudo obstrucción intestinal, shock anafiláctico secundario adm ampiclina 1 g Diluido en 100 cc SSN en cual se administró en servicio de urgencias Vs desequilibrio hidroelectrolítico […] llega paciente vivía […] Daniela Arias […] Aux Enfermería5» • En el mismo sentido, obra formato de evolución de la E.S.E Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas donde se describe nota de remisión con los siguientes registros: «[…] DÍA MES AÑO DETALLE 13 08 13 Nota de remisión: = a las 14+00 recibo paciente de sexo femenino, 70 año, con diagnóstico de pseudo obstrucción intestinal, paro cardiorrespiratorio por shock anafiláctico secundario a administración de ampicilina.
Vs desequilibro hidroelectrolítico, paciente en muy malas condiciones generales de salud, inconsciente, con intubación orotraqueal […] a las 15+30 ingreso al hospital de caldas […] 08+00 PM […]» • A su turno, se adjuntó al dossier historia clínica de la paciente expedida por el S.E.S. Hospital de Caldas, en la cual se relacionó el ingreso de paciente como urgencia vital el día 13 de agosto de 2013, siendo las 3:22 p.m., con referencia de las siguientes notas: «[…] 3 Archivo- 4_ExpedienteDigi_Cuaderno1_004AnexosDemandaPdf / Índice 00007.
Samai. 4 Archivo- 4_ExpedienteDigi_Cuaderno1_004AnexosDemandaPdf / Índice 00007. Samai. 5 Archivo- 4_ExpedienteDigi_Cuaderno1_004AnexosDemandaPdf / Índice 00007. Samai. 17 URGENCIOLOGIA. PACIENTE FEMENINA EDAD: 70 AÑOS ORIGEN Y PROCEDENCIA: SALAMINA OCUPACION: CESANTE PACIENTE QUE INGRESA COMO URGENCIA VITAL EN COMPAÑÍA DE MEDICO Y ENFERMERA, EN MALS CONDICIONES GENERALES, ESTADO POSTREANIMACION, CON IOT TUB NUME 7, SOBREINSERTO, ACCESO VENOSO VASCULAR CON PASO DE CRISTALOIDES, SONDA VESICAL SIN CONTENIDO EN CISTOFLO.
HALLAZGOS CLINICOS. GLASGOW 3, PUPILAS MIDRIATICAS HIPOREACTIVAS, PALIDEZ MUCOCUTANEA Y PRESENCIA DE LIVIDESES EN DORSO, TA. NO REGISTABLE, FC. 45, RESPIRACION ASISTIDA EN AMBU, DEFORMIDAD EN TORAX IZQUIERDO CON CREPITACION Y PALPITACION DE FRACTURAS COSTALES MULTIPLES CLINICAMENTE REUNIENDO CRITERIO DE TORAX INESTABLE, NINGUNA RESPUESTA NEUROLOGICA AL INGRESO.
SE EXPONE EL CASO A FAMILIARES QUIENES INFORMAN EL DESEO DE QUE LA PACIENTE RECIBA ATENCION COMPLETA SIN IMPORTAR EL PRONOSTICO. SE DECIDE CAMBIO DE TUBO A TORAX Y SE CORRIGE LA POSICION, INICIAR REANIMACION GUIADA POR METAS INICIALMENTE CON APORTE DE CRISTALOIDES Y SE PASA ACCESO VENOSO CENTRAL PARA INICIAR SOPORTE VASOACTIVO E INOTROPICO.
ANTECEDENTES NO CLAROS. QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA ALERGICOS: PENICILINA SE INTERROGA AL MEDICO DE REMISION E INFORMA QUE LA PACIENTE PRESENTABA CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION DADO POR SINTOMAS GASTROINTESTINALES MULTIPLES E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, ACUDIO EN MULTIPLES OCASIONES A HOSPITAL LOCAL INDICANDOSELE MANEJO MEDICO, EL DIA DE HOY DETERIORO CLINICO EVIDENTE Y SOMNOLENCIA PERSISTENTE, SEGÚN INFORMA EL MEDICO LA PACIENTE RECIBIIO UNA DOSIS DE AMPICILINA Y POSTERIOR A ESTO PRESENTA ASISTOLIA Y PARADA CARDIACA, REQUIERE REANIMACION EN 3 OCASIONES, CON RETORNO A TAQUICARDIA SINUSAL Y DECIDEN REMITIR. […] IDX:
1. ESTADO POST REANIMACION MULTIPLE
2. CHOQUE ANAFILACTICO (AMPICILINA)
3. OBSTRUCCION INTESTINAL
4. HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA 5. S DE DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA
6. EPOC POR HC
7. OBESIDAD MORBIDA […] Diagnósticos T782 CHOQUE ANAFILACTICO, NO ESPECIFICADO Observaciones: K566 OTRAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES Y LAS NO ESPECIFICADAS […]6» • En la misma fecha, la paciente fue traslada a sala de cuidados intensivos, donde se diligenció formato de antibiótico por diagnóstico de «sepsis abdominal» y dentro del cual se mencionó por parte de especialista en medicina intensiva, lo siguiente: 6 Archivo- 5_ExpedienteDigi_Cuaderno1_005HistclinicaPdf / Índice 00007.
Samai. 18 «[…] PACIENTE DE 70 AÑOS […], CON ANTECEDNTE NO CLAROS DE ALERGIA A LAS PENICILINAS Y DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIICA, QUIEN INGRESA HOY A LAS 03+22 P.M. REMITIDA DE SALAMINA, COMO URGENCIA VITAL. REFIERE QUE PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN, CONSISTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, POR LO CUAL CONSULTO AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL LOCAL EN 3 OCASIONES, FUE MANEJADA INICIALMENTE CON BUSCAPINA IV.
POSTERIORMENTE CON NAUSEAS Y EMESIS FRECUENTES, QUE NO MEJORO CON MANEJO MEDICO Y HOY EN LA MAÑANA PRESENTO EPISODIO SINCOPAL […] PERO POSTERIOR A LA APLICACIÓN DE 1 AMPOLLA DE AMPICILINA SULBACTAM IV, AL PARECER PRESENTO REACCIÓN ANAFILACTICA SEVERA Y SEGÚN SU NIETA 3 PAROS CARIORESPIRATORIOS […]7» • En el segundo día de internación en la Unidad de Cuidados Intensivos del S.E.S. Hospital de Caldas se anotó el deterioro marcado de la paciente, con las siguientes impresiones diagnósticas y el reporte de fallecimiento de la señora Alzate de Delgado, a las 20+35 del 14 de agosto de 2013. «[…] UCI DIA 2;
IDX: NOTA DE PARO MUERTE SUBITA CON PAROS CARDIORESPIRATORIOS, REANIMADA ENCEFALOPATIA HIPOXICA E ISQUEMICA SHOCK MIXTO SEVERO, REFRACTARIO FRACTURAS COSTALES MULTIPLES, COMPATIBLE CON TORAX INESTABLE SECUNDARIO A LA REANIMACION ¿CHOQUE ANAFILACTICO, SECUNDARIO A LA APLICACIÓN DE AMPICILINA? INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OBSTRUCCION INTESTINAL Vr PANCREATITIS HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA EPOC POR HISTORIA CLINICA ACIDOSIS METABILICA, SEVERA PERSISTENTE OBESIDAD MORBIDA ANTECEDENTES ALERGICOS A LA PENICILINA QUIRURGICOS COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA […] Objetivo: PACIENTE FALLECE Análisis: PACIENTE COMIENZA A HACER RITMO DE PARO, CON ASISTOLIAD EN SALVAS, RITMO IDO VENTRICULAR CON TA MUY BAJA, SIN NINGUNA RESPUESTA A LA REANIMACION QUE SE LE HACE DURAMTE TODO EL DIA A LA PACIENTE;
DADO LO ANTERIOR NO SE INSISTE EN NUEVOS PROCEDIMEINTOS POR EL SEVERO COMPROMISO NEUROLOGICO Y DE SU CONDICION CLINICA GENERAL, QUE DE PASO SE HABIA HACE APENAS UNOS MINUTOS EXPUESTO A UN HIJO Y AL ESPOSO DE LA PACIENTE, LA ENFERMA FALLECE A LAS 20Y 35 SE HACE EL CERTIFICADO DE DEFUNCION. […] […] Diagnósticos: Código Nombre Principal 7 Archivo- 5_ExpedienteDigi_Cuaderno1_005HistclinicaPdf / Índice 00007.
Samai. 19 I460 PARO CARDIACO CON RESUCITACIÓN EXITOSA» Observaciones: T782 CHOQUE ANAFILACTIVO, NO ESPECIFICADO Observaciones: K566 OTRAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES Y LAS NO ESPECIFICADAS Observaciones: R578 OTRTAS FORMAS DE CHOQUE […]8» • Respecto de valoración pericial, se resalta que en informe suscrito por médico intensivista Jaime Antonio Romero Díaz, el especialista descartó el cuadro de infección urinaria y confirmó la existencia de cuadro asociado a «obstrucción intestinal», como se determinó además en historia clínica de la paciente, resaltando el «choque anafiláctico» y la relación causal con medicamento denominado «ampicilina». «[…] 4.
Que desencadeno en la paciente el paro cardiaco y por qué motivos se ocasiona? El paro cardiaco en la paciente es desencadenado por lo que conocemos como un choque anafiláctico. En la naturaleza existen sustancias denominadas antígenos, que son moléculas extrañas o propias que son reconocidas por los sistemas inmunitarios activándolos; ello genera la producción de múltiples sustancias denominados mediadores primarios y secundarios, cuyos efectos van desde el aumento de la permeabilidad vascular, dilatación arterial precapilar, contracción de las vénulas, vasoconstricción coronaria, broncoconstricción, agregación y liberación de plaquetas, coagulación intravascular diseminada, etc.
Todo ello puede ocasionar nauseas, vomito, crisis convulsivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar, hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, shock hipovolémico, depresión de la contractibilidad cardiaca, isquemia cardiaca, arritmias e incluso paro cardiaco. Las sustancias desencadenantes más comunes de la reacción anafiláctica sistémica están compuestas principalmente por proteínas.
Los haptenos son sustancias que no son antigénicas por sí misma, pero se torna antigénica después de que ella o uno de sus metabolitos forma una unión estable con alguna proteína del huésped. Entre los haptenos, las drogas de mayor importancia continúan siendo las bencilpenicilinas, las penicilinas semisintéticas y las cefalosporinas.
Una persona con historia previa de anafilaxis a la penicilina tiene 4 a 6 veces mayor riesgo de reacción anafiláctica. Los síntomas se desarrollan entre los 5 y 20 minutos después de la exposición. Como podemos apreciar en el resumen de historia, realizado inicialmente, la paciente tenía antecedentes de alergia a la penicilina y, al administrarle la ampicilina, presenta: mareo, dificultad respiratoria, pierde la consciencia y paro cardiaco.
Todo lo anterior se enmarca entonces en el cuadro clínico de choque anafiláctico […] […] 8. Cuáles son los protocolos existentes para la administración de medicamentos en el programa de seguridad del paciente? A nivel mundial, está establecida la necesidad de implementar lo que se conoce como "los 10 correctos" a la hora de dar los medicamentos: [I] Administrar el medicamento correcto; [2]Administrarlo al paciente correcto; [3]Administrar la dosis correcta; [4]Administrarlo por la vía correcta; [5]Administrarlo a la hora correcta; [6]Educar e informar al paciente sobre su medicamento; [7]Generar una historia farmacológica completa; [8] Indagar sobre posibles alergias a medicamentos; [9] Estar enterado de posibles interacciones; [10] Registrar cada medicamento que se administre. 9.
Se cumplieron los protocolos del código azul y de la administración de medicamentos en este caso? Según se lee en la historia clínica, se activó y actuó en concordancia con el protocolo del código azul prestándose la atención inmediata ante la presencia del paro cardiorespiratorio. En el caso de la administración de medicamentos se falla al no tener en cuenta el antecedente de alergia a la penicilina teniendo en cuenta que la ampicilina pertenece al grupo de antibióticos penicilínicos o betalactámicos con estructura química similar 8 Archivo- 5_ExpedienteDigi_Cuaderno1_005HistclinicaPdf / Índice 00007.
Samai | Archivo 33ExpedienteDigi_Cuaderno01_035Llamamientogarantia […] pdf / Índice 00007. Samai. 20 y por lo tanto, con una alta probabilidad de presentar, tal como sucedió, el choque anafiláctico. […] 11. ¿Se pudo haber prevenido la muerte de la señora MERCEDES ALZATE MUÑOZ (sic)? Si, si se hubiese leído la historia clínica ese día, en la cual figuraba el antecedente de alergia a la penicilina; si desde el ingreso al hospital la paciente hubiese llevado un identificador de alergia a la penicilina y si, al aplicarse la ampicilina, se le hubiese preguntado a la paciente dicho antecedente, no se le hubiese aplicado y no se hubiese sometido la paciente a la reacción anafiláctica que se produjo al inyectarle en el torrente circulatorio la ampicilina. […] • Aunado a lo expuesto, en ejercicio de contradicción del dictamen pericial rendido por médico intensivista, el médico Jaime Antonio Romero Díaz fue contundente en explicar que la causa determinante de las complicaciones y efectivo desenlace de la situación clínica de la paciente obedeció al intempestivo «choque anafiláctico secundario a la aplicación de ampicilina», como extrae de su declaración: P/ Según el análisis que usted hizo de la historia clínica de la señora Mercedes, usted podría determinar cuál fue la causa de la muerte R/.
La causa de la muerte no, la causa del agravamiento, la causa de todo lo que la llevó a la muerte para mi es el choque anafiláctico secundario a la aplicación de la ampicilina, teniendo en cuenta la rapidez de instalación del cuadro del choque anafiláctico, el hecho que, en las diferentes consultas, incluyendo en esa consulta última la señora llega por sus propios medios con unos signos vitales estables y con el hallazgo informado en la historia clínica de alergia a la penicilina. […] P/ cual es el tiempo promedio que debe trascurrir entre la aplicación de la penicilina y las reacciones a la misma cuando la persona es alérgica.
R/ Bueno doctor, eso no tiene tiempo porque digamos, dentro de las alergias, la alergia se puede presentar, leve, moderada, severa, por lo general en un corto plazo 10 o 20 minutos, pero lo general las alergias son una respuesta inmune anormal frente a una circunstancia extraña al organismo, pero no todas las alergias van a conducir a anafilaxia […] entonces no puede decir uno que haya un tiempo específico en la presentación, es un corto plazo de tiempo (…).
Lo que si es que cuando se presenta un choque anafiláctico, eso es casi inmediato como es el caso de esta paciente, la paciente se le empieza la aplicación y después que van más o menos 70 cms entra en choque es una reacción abrumadora inmunológica, que quiere decir abrumadora inmunológica, el sistema inmunológico se activó de tal manera que disparó una serie de sustancias que se denominan mediadores de la inflamación que se denominan citoquinas, leucotrígenos, prostaglandinas, que van a inducir sobre el sistema cardiovascular, que se vasodilate, que el corazón empiece a entrar en taquicardia, que el líquido intravascular pase al espacio intersticial y que la presión caiga y que rápidamente entre en paro.
P/. Podría entonces afirmarse que el efecto inmediato es devastador. R/. El efecto inmediato cuando es un choque anafiláctico, por lo general es devastador. No necesariamente irreversible […] P/ Doctor sin existir prueba a la sensibilidad a la penicilina se puede clínicamente afirmar la existencia de ese estado o necesariamente se requiere de la realización de esa prueba.
R/ No hoy en día volviendo al tema de la seguridad del paciente, frente a la más mínima duda no se debe se recomienda no aplicar ningún medicamento que el paciente exprese que es alérgico, así no haya un real conocimiento médico que es alérgico, pero es una condición sine qua non hoy en día en medicina por respeto al paciente y para evitar problemas de tipo médico que conduzcan a este tipo de situaciones. […] P/ Doctor, de acuerdo con las anotaciones hechas en la historia clínica, por atenciones médicas hechas a la paciente, que se dice padecía de obstrucción y supuestamente se le suministró penicilina siendo alérgica, se puede determinar cuál de las dos situaciones fue la causante de la muerte (…).
R/ Pues yo diría que el cuadro de obstrucción intestinal, independientemente de que digamos fuera o no de gravedad, no era un cuadro que le desencadenara lo que le paso a ella inmediatamente después de la aplicación de la ampicilina porque, porque la paciente ya venía consultando desde dos días antes por la misma sintomatología pero siempre estaba consciente, orientada, respirando bien y según la historia clínica con unos signos vitales normales o estables entonces la obstrucción intestinal que lleve a un cuadro de choque así abrupto así tal como lo presentó la paciente no es el caso. […]» 21 • Asimismo, frente a la inicial impresión diagnóstica por obstrucción intestinal, el médico intensivista Jaime Antonio Romero Díaz, afirmó que no era es imperativo el uso de antibióticos y que la condición base de la paciente antes del suministro del fármaco no arrojaba trastorno agudo sistémico que comprometiera su organismo. «[…] P/ Ante una obstrucción intestinal lo cual predispone una sepsis de origen abdominal por traslocación bacteriana desde el lumen intestinal es recomendable medicamente el inicio de profilaxis antibiótica con penicilina.
(…) R/ Yo no desconozco pues las bondades que tienen las ampicilinas, las penicilinas y los antibióticos en el manejo de las infecciones en el cuerpo humano pero tienen que ser bien utilizadas, ahora frente a un fenómeno de traslocación bacteriana no necesariamente sino hay otros hallazgos clínicos y de laboratorio e imagenológicos, uno debe utilizar antibióticos si hay una sospecha si hay una obstrucción intestinal, uno puede estar sospechando un fenómeno de traslocación bacteriana que es la traslocación bacteriana, que pase un bacteria de la luz intestinal hacia el espacio intravascular de manera sistémica que ocasione una infección eso se puede presentar pero vuelvo y repito, cuando se genera una infección por traslocación bacteriana siempre hay otros hallazgos de laboratorio que indiquen tal caso vuelvo y repito lo primero son los marcadores de reacción inflamatoria, como lo son el recuento leucocitario, una proteína c reactiva, los mismos cultivos y desde el punto de vista clínico por lo regular el paciente comienza a deteriorar sus signos vitales, empieza a presentar hipotensión, taquicardia y fiebre, no necesariamente cuando se sospecha traslocación bacteriana se requiere del uso del antibiótico. […] P/ Doctor de los registros de historia clínica por atención a la paciente en el Hospital Felipe Suarez de Salamina se desprende que la paciente cursaba con una pancreatitis aguda con un íleo adinámico, sobreagregado y la obstrucción intestinal, las dos impresiones diagnósticas sospechadas a la paciente, considera que ese era un estado en que en un momento determinado puede llevar a la paciente a un cardiaco.
R/ No vuelvo y repito, la pancreatitis para que lleve a un paro cardiaco tiene que haber pasado mucho tiempo en horas, con un deterioro paulatino, progresivo, con un deterioro de sus funciones vitales, tales como, la oxigenación pulmonar, la presión arterial, y que no se haya intervenido, por lo regular una pancreatitis aguda severa aún en cuidados intensivos se mueren los pacientes pero se mueren después de haberles hecho diferentes intervenciones o por lo regular se mueren tempranamente a no ser que pues siendo muy de malas además de la pancreatitis les dé un infarto agudo de miocardio pero pancreatitis como tal que desencadene paro cardiaco una vez hecho el diagnóstico no, ahora en la paciente, también pudo haber tenido, no sé, si realmente pudo haber tenido una pancreatitis o no, pero vuelvo y repito los hallazgos clínicos de la paciente no eran lo suficientemente agudos como para pensar que tenía un trastorno agudo sistémico, porque no tenía un recuento leucocitario elevado, porque no estaba presentando fiebre porque los signos vitales estaban estables y la paciente ingresó por sus propios medios a la consulta en urgencias. […]» • En refuerzo del concepto emitido por médico intensivista, el sustento de informe pericial rendido por el médico Oscar Mauricio Morales Londoño9, profesional adscrito a Medicina Legal y Ciencias Forenses, no fue concluyente en la posibilidad marcada del deterioro de la paciente por el íleo adinámico, haciendo énfasis en lo siguiente: «Mas, sin embargo, es evidente de acuerdo con la nota medica del día 13/08/13 12+00, que el colapso cardiovascular de la paciente, que la llevo a paro cardiorrespiratorio, se presentó aproximadamente 15 minutos después de administrado el antibiótico profiláctico […] Doctor si a la paciente como usted me había dicho hay antecedente de alergia a la penicilina y se le administra un antibiótico derivado de la penicilina y durante su administración hace un colapso cardiovascular súbito como usted bien lo dice porque la paciente estaba relativamente bien, cual podría ser el diagnostico en ese paciente de ese colapso cardiovascular.
R/. En ese momento se puede hacer un diagnóstico de 9 Archivo- 116ED_C3Pruebas_001PRUEBADDAPDF / Índice 00008. Samai. 22 una ANAFILAXIA AGUDA. P/. Doctor dentro de la historia clínica si usted viene teniendo antecedentes de una alergia a la penicilina, es prudente que el médico le formule penicilina venosa. R/ No dentro de las contraindicaciones para la administración de las penicilinas esta que el paciente haya tenido un antecedente alérgico en algún momento.
P/ El shock anafiláctico que posibilidad de mortalidad tiene, porque las alergias pueden ir desde simplemente un brote, un broncoespasmo, un problema respiratorio hasta un choque anafiláctico. Cuál es la mortalidad del choque anafiláctico. R/ Esa pregunta creo que ya me la habían hecho. De un artículo que revisé en una revista chilena […] para el 2004, dice que el 10% de los pacientes hospitalizados presenta reacciones alérgicas, se considera que la prevalencia del riesgo de estos fármacos es de un 2% por tratamiento y que las anafilácticas secundarias ocurren en 1 de 5000 a 10000 tratamientos con una mortalidad de 1 en 50.000 a 100.000 tratamientos y dice que la mortalidad por eventos alérgicos a la penicilina es de 1 en 50000 a 100000, digamos que esa es la información que tengo a la mano, que aporté en el informe pericial en el debido momento.
P/ Estas hablando de reacciones medicamentosas generales no estás hablando específicamente del Shock anafiláctico de la mortalidad de la paciente cuando presente Shock anafiláctico. R/ No exactamente, estoy haciendo referencia a la alergia a la penicilina no el Shock anafiláctico. Porque el Shock anafiláctico se puede producir pues por diferentes causas no necesariamente por medicamentosas un Shock anafiláctico se puede producir por reacciones exageradas ante la picadura de una abeja.
P/ Pero en este caso el Shock anafiláctico fue secundario a la administración de ampicilina, si o no. R/ Pues doc. con certeza no podría decirlo más, sin embargo, basado en la historia clínica existe un nexo causal entre la administración de la ampicilina y el inicio de los síntomas de colapso de la paciente. P/ Doctor en la historia clínica del hospital de Caldas en el folio 13 […] me voy a permitir leer el folio (…) la pregunta para el perito es si la paciente tenía antecedentes de alergia a la penicilina si a pesar de eso se le pone penicilina un derivado de la penicilina si durante la administración del medicamento estando previamente con un estado normal hace shock súbito y los médicos reportan esto que están reportando en la historia clínica, usted que piensa si la paciente hizo o no hizo una reacción anafiláctica.
R/ Yo pienso que si la hizo. • En contraste con los informes periciales, la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, presentó copia de la Resolución núm. 1139 de 28 de diciembre de 2015, por medio de la cual se realizó averiguaciones preliminares y se ordenó el archivo de actuaciones administrativas por parte de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, frente a la atención brindada a la señora Alzate de Delgado en el mes de agosto de 2013, conforme a los siguientes parámetros: «[…] ANALISIS DE AUDITORÍA MÉDICA […] La Doctora Nixa Jimena Orozoc Arboleda en calidad de auditora médica de la E.S.E. Local de Salamina, realizó el análisis del caso del cual es menester compendiar los siguientes elementos: Se realiza la exploración física completa de la paciente, evaluando cada sistema y se encuentra al examen abdominal hallazgos compatibles con una obstrucción intestinal.
Se encuentra deshidratación de piel y mucosa, distención abdominal hipogástrica marcada, razón por la cual se interconsulta con medicina interna y se solicita una ecografía abdominal hipogástrica marcada, razón por la cual se interconsulta con medicina interna y se solicita una ecografía abdominal. En la misma reportan distensión importante de asas intestinales con retención de líquido.
Se solicita una radiografía de abdomen donde se corrobora imagenológica mente la ausencia de gas distal en colon, y dilatación de asas intestinales las cuales hablaban a favor de un proceso obstructivo intestinal vs un íleo adinámico secundario a una pancreatitis aguda; Se decide por tal motivo hospitalizar a la paciente para realizar seguimiento de su enfermedad. 23 …al diagnóstico clínico de obstrucción intestinal evidenciado al examen físico predisponen a la paciente para el desarrollo de una sepsis de origen abdominal, por traslocación bacteriana desde el lumen intestinal, se decide iniciar profilaxis antibiótica con ampicilina, por ser este un medicamento de alto espectro biológico, que proporcionaría cubrimiento contra bacilos gran negativos residentes del microbioma intestinal, que pudiesen agravar la condición clínica de la paciente.
Por esta razón se indica manejo inicial con antibioticoterapia, respetando el principio médico de beneficencia, pues este medicamento tenía indicación evidente en el contexto clínico de la paciente. (subrayado y negrilla fuera de texto). Según datos encontrados al revisar la literatura médica se considera que las penicilinas son moléculas que en sí mismas no poseen propiedades antigénicas.
Los estudios han demostrado que de cada 10 individuos con historia de alergia a las penicilinas pueden usarla seguramente, ya que estos pacientes son erróneamente etiquetados como no alérgicos, pues pueden presentar una reacción adversa que no estuvo asociada con una respuesta de hipersensibilidad de tipo inmunológico. A pesar de que en la historia estaba escrito el antecedente de alergia de la paciente, en ningún momento se escribe el momento y el tipo de reacción alérgica que había desarrollado la paciente.
Por lo anterior se considera que las razones por las cuales la paciente entra en paro cardiorrespiratorio fueron secundarias a un trastorno hidroelectrolítico severo, desencadenado por una respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una pancreatitis severa y por hipovolemia desencadenada por deshidratación. Dentro del proceso de reanimación cardiopulmonar se tuvo en cuenta el protocolo sustentado en las guías del 2010 de circulación, dentro de las cuales se incluye la reanimación con líquidos endovenosos, la corrección de la hipocalemia y la administración de adrenalina para la actividad eléctrica sin pulso.
Se da soporte ventilatorio con manejo avanzado de la vía aérea, se pasa tubo orotraqueal, se proporciona oxígeno bajo máscara y ambú. […] A la luz de los estudios fisiopatológicos Sde la obstrucción intestinal se pueden generar las siguientes complicaciones: 1. Deshidratación severa secundaria a la acumulación de líquidos […] 2.
Isquemia intestinal y perforación […] 3. Septicemia y choque séptico […] Del mismo modo, se señaló en el informe de auditoría el cual fue comparado con la historia clínica de la paciente que los cambios propios de la anafilaxia consistentes en rash cutáneo generalizado eritematoso, lesiones urticaroides y patrón broncoobstructivo caracterizado por sibilancias o laringoespasmo manifestado por croup, no se presentaron en la usuaria.
De igual manera, en la historia clínica de la institución denominada Servicios Especiales de Salud se interroga la reacción anafiláctica de la usuaria por la administración de ampicilina y aunado a lo anterior, aplicó a la usuaria piperazilina tazobactam con igual perfil antigénico de la ampicilina. Los elementos fácticos descritos anteriormente infieren que no se configuró la inobservancia de la pertinencia en el proceso de atención de la señora María Mercedes Alzate Delgado, pues tales actuaciones demuestran que el equipo de salud de la ESE se enmarcó en la evidencia científica.
En lo alusivo al atributo de CONTINUIDAD, definida como el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basadas en el conocimiento científico, se puede afirmar que la usuaria recibió por parte de la institución objeto de queja, las valoraciones, paraclínicos pertinentes y trámites de remisión realizados posteriormente. […]10» 10 Archivo 013ED_Cuaderno1_013ALLEGOSPDF / Índice 00007.
Samai. 24 Sobre la irrupción determinante del evento adverso en la E.S.E Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas – Garantía de seguridad del paciente. Para descender al caso concreto, se tiene que a partir del caudal probatorio, se aceptó que la paciente de 70 años de edad, afiliada a la Nueva E.P.S., ingresó a la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina el día 11 de agosto de 2013, donde se determinó inicialmente un errado diagnóstico denominado: «N390 INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO», anotando un reingreso a la misma institución el día 13 de agosto de la misma anualidad, por la presencia de un «CUADRO CLÍNICO DE DOLOR ABDOMINAL» de aproximadamente 3 días de evolución. Frente a la persistencia del cuadro clínico presentado por la paciente, se puede cotejar que en la misma atención se dejó constancia de antecedentes alérgicos con la identificación de «penicilinas», información que de acuerdo con declaraciones de terceros fue reiterada al personal médico de la misma institución por parte de familiares de la paciente y que en efecto reposa en varios registros médicos de la señora Alzate de Delgado.
Conforme al plan de acción adelantado por el personal médico de la E.S.E Hospital Felipe Suárez, la paciente registró persistencia del cuadro clínico de «DISTENCION ABDOMINAL DE REGION HIPOGASTRICA, ABDOMEN NO DOLOROSO» con valoración por medicina interna y la realización de ecografía abdominal, respaldada de la siguiente anotación: «MARCADA DISTENSION DE ASAS ABDOMINALES CON GRAN CONTENIDO LIQUIDO IMAGEN COMPATIBLE CON ILEO ADINAMICO.
RADIOGRAFIA AP DE ABDOMEN DONDE SE ENCUENTRA DISTENCION COLONICA, AUSENCIA DE AIRE DISTAL» En este sentido, la entidad sometió el caso a valoración por cirugía general, quien dejó anotación en los siguientes términos: «DESCARTA ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO. SE PASA SONDA NASOGASTRICA PARA DRENAJE, DEBE CONTINUAR HIDRATACION ENDOVENOSA CON SOLUCION SALINA 1000 CC EN BOLO + KATROL 10 MILIEQUIVALENTES EN CADA 500 CC DE SOLUCION SALINA», cuadro clínico que conllevó al médico rural al inicio de antibioticoterapia empírica con fármaco denominado «AMPICILINA 1 GR CADA 6 HORAS», conforme al formato de prescripciones y ordenes diligenciado a las 11+48 del 13 de agosto de 2013.
Este evento constituyó en la discusión un paraje adverso y determinante en la cadena causal orgánica iniciada por la paciente, quien conforme a la evolución médica elaborada por la misma institución, deja consignado sobre un marcado declive en las condiciones generales de la paciente, pues los médicos de las instituciones prestadoras de salud y peritos coinciden que durante los siguientes minutos al suministro del fármaco «AMPICILINA» como familia de las «PENICILINAS» la paciente presentó «Asistolia y parada cardiaca» con exigencia de reanimación en 3 ocasiones que en igual sentido derivó en otros signos reportados como «DEFORMIDAD EN TORAX IZQUIERO CON CREPITACIÓN Y PALPITACIÓN DE FRACTURAS COSTALES MÚLTIPLES» y la proyección de diagnóstico «T782 CHOQUE ANAFILACTICO, NO ESPECIFICADO» sumado a la patología original, denominada: «K566 OTRAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES Y LAS NO ESPECIFICADAS» En este contexto, el egreso de la paciente de la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, se calificó por parte del mismo personal médico como una «reacción anafiláctica severa» que en efecto reflejó las exacerbación en las complicaciones de salud de la señora Álzate de Delgado, situación que es confirmada por médico intensivista Jaime Antonio Romero Díaz, quien afirmó de forma categórica que «El paro cardiaco en la paciente es desencadenado por lo que conocemos como un choque anafiláctico» último cuadro clínico que en el sustento de informe pericial del mismo especialista obedeció a la administración de la «AMPICILINA» para el manejo de «proceso obstructivo intestinal» lo que en concepto de auditoría de la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, creaba predisposición en el desarrollo de una sepsis de origen abdominal. 25 En este ambiente, se tiene que los actos de la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas frente al análisis estadístico sobre el escenario más riesgosos entre obstrucción abdominal y la reacción alérgica adversa a un derivado de la penicilina, tuvieron efectos de irrogar el daño a la paciente que en todo caso debió ser evitado o mitigado bajo el análisis de otra alternativa terapéutica que no presentara contradicción con los antecedentes alérgicos- toxicológicos señalados en el historial médico.
Asimismo, tratándose de un balance de riesgos, la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, debió recaudar el consentimiento informado sobre las potenciales amenazas del suministro del fármaco, sin que dicho documento se integre a la actuación. Conforme a lo discurrido y el tratamiento jurisprudencial del Órgano Límite de lo Contencioso Administrativo, el evento adverso se ha entendido como aquel daño imputable a la administración por la atención en salud y/u hospitalaria, que no tiene como fuente la patología base de la paciente y que puede desencadenar responsabilidad de los prestadores del servicio de salud, ante el incumplimiento de la obligación de seguridad y vigilancia, pues en el caso concreto existe la evidente materialización del riesgo por la contraindicación directa del antecedente alérgico a la penicilina, pese a la afirmada ponderación de riesgos reconocida por el médico rural, que por demás, no se fundamentó en el consentimiento informado del paciente o de sus familiares.
En síntesis, en el dossier se encuentra debidamente acreditado que la paciente fue sometida a un riesgo alea que desconoció los parámetros de seguridad y, por ende, el deterioro progresivo de salud resulta atribuible a la exclusiva órbita institucional de la E.S.E Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas, como se evidenció en concepto del galeno intensivista y del médico adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
En contraste, las conclusiones obtenidas por parte de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, mediante la Resolución núm. 1139 de 2015, que ordenaron el cese de averiguaciones preliminares, se surtieron bajo el marco de un proceso sancionatorio que tuvo como sustento el mismo informe de auditoría realizado por la E.S.E. Hospital Felipe Suárez, sin que tenga la fortaleza de desvirtuar con suficiente rigor el análisis concreto frente al evento adverso presentado en la paciente.
Sobre la responsabilidad del Médico Llamado en garantía Aterrizando el margen de responsabilidad extracontractual frente al médico Julián David Soto Castro, se reconoce que el galeno que suministró «AMPICILINA» fungió como médico general en la E.S.E Hospital Felipe Suárez de Salamina, Caldas, en ejercicio del servicio social obligatorio, como requisito para legalizar el título de egresado del Programa de Medicina, en virtud de lo dispuesto en la Ley 50 de 1981, reglamentado por el Decreto 2396 de 1981.
En este sentido, conforme al relato de acto médico desplegado en la E.S.E Hospital Felipe Suárez, se tiene que el médico general en principio remitió el caso a valoración de medicina interna y cirugía general, detectando síntomas que desde su principiante experticia condujeron a ponderar variables de riesgo comparables entre la reacción alérgica al fármaco y las eventuales complicaciones de una obstrucción intestinal, como fue convalidado por auditoria médica de la E.S.E. Hospital Felipe Suárez y aceptado por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, quienes reconocen la actuación del médico orientada bajo del «principio médico de beneficencia» ante la indicación evidente del componente en un contexto clínico ordinario.
Así las cosas, contrario a lo expuesto por la a quo, el médico general no incurrió en conductas omisivas y, por lo tanto, el evento adverso no se enmarca en la calificación como 26 gravemente culposa, pues no se trató de una conducta negligente frente a la actividad médica y el incumplimiento de obligaciones señaladas en la Ley 23 de 1981, máxime al considerar que su actuar debió estar articulado e inspeccionado por personal de planta de la institución, que en efecto consideraron adecuada la conducta del médico general como se desprendió de las conclusiones arrojadas en auditoria médica.
En el mismo sentido, si bien el médico general tomó una decisión desacertada frente al inicio terapéutico de la paciente, se dirigió a contrarrestar las consecuencias del «íleo adinámico secundario» y efectuó todos los protocolos del código azul ante la crisis presentada por la paciente, excluyendo algún obrar negligente, despreocupado o temeridad grave que amerite el rembolso a la entidad condenada.
En concordancia, esta Corporación revocará el ordinal décimo y décimo primero de la decisión, en el sentido, de denegar las pretensiones del llamamiento en garantía formulado por la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, frente al médico Julián David Soto Castro, con relevo de análisis sobre peticiones subsidiarias del recurrente. Sobre la responsabilidad de la Previsora S.A. Sobre el particular, si bien la E.S.E Felipe Suárez de Salamina advierte en recurso de alzada que el siniestro ocurrió en el tiempo de vigencia de la póliza, dicha afirmación no se opone a operatividad de la cláusula claims made pactada dentro de la póliza 1002430, lo que implica que es la reclamación por ocurrencia del daño, la que debe realizarse dentro de la vigencia de la póliza o su extensión, ocurrida entre el 4 de febrero de 2013 y el 14 de agosto de 2013 y renovada entre el 1.° de enero de 2014 y el 1.° de enero de 2015.
En este sentido, la afirmación de la parte demandante no constituye un real motivo de disenso frente a los presupuestos que conllevaron la exclusión de cobertura del contrato de seguro suscrito con la Previsora S.A. 7. Costas. El artículo 188 del CPACA dispone que: “Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.
El nuevo texto es el siguiente:> En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.” El artículo 365, numeral 1 del C.G.P., aplicable por remisión del citado artículo 188 del CPACA, establece que se condenará en costas a la parte vencida en el proceso.
En relación con la condena en costas, el Consejo de Estado1 ha desarrollado una línea jurisprudencial que introduce un criterio objetivo valorativo al momento de su imposición, esto es, hay lugar a las mismas siempre que se hayan causado y en la medida de su comprobación conforme lo dispone el numeral 8º del artículo 365 del CGP. Ahora bien, comoquiera que no se observa prueba que acredite la generación de gastos ni agencias en derecho en esta instancia, pues en ella no se aprecia actuación o gestión de la parte demandante a través de apoderado judicial, la Sala se abstendrá de imponer condena en costas. 27 En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, Falla Primero: Revocar parcialmente la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales el 1.° de septiembre de 2022, la cual quedará así:
DÉCIMO: DECLARAR PROBADA, la excepción denominada «INEXISTENCIA DE DOLO O CULPA» propuesta por el llamado en garantía JULIÁN DAVID SOTO CASTRO DÉCIMO PRIMERO: NEGAR las pretensiones del llamamiento en garantía formulado por la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina, frente al médico Julián David Soto Castro. Segundo: Confirmar en todo lo demás la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales el 1° de septiembre de 2022, por lo brevemente expuesto.
Tercero: Sin condena en costas Cuarto: Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el aplicativo SAMAI. Notifíquese y cúmplase Discutido y aprobado en Sala Ordinaria de Decisión celebrada en la fecha. Fernando Alberto Álvarez Beltrán Magistrado Ponente Jorge Humberto Calle López Magistrado Diana Patricia Hernández Castaño Magistrada (Ausente en comisión de servicios) Constancia: el presente documento fue firmado electrónicamente en la sede electrónica para la gestión judicial SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con la ley.