REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, treinta de abril de dos mil veintiséis Referencia Radicación: 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: María Ruth López Sánchez y otros Demandados: ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E. Santa Mónica de Dosquebradas y E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Allianz Seguros S.A. y Asmet Salud EPS Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante, la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Allianz Seguros S.A., frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual accedió a las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los señores María Ruth López Sánchez, José Farid López Sánchez, Germán Alberto García López. Jessica López Londoño, José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez, Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego, Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez, Luz Dary Gómez López, la menor Kimberly Londoño Gómez y Ricardo Martínez Fuentes quienes actúan en nombre propio, a través de apoderado Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 2 judicial, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa previsto en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, contra la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la E.S.E. Santa Mónica de Dosquebradas y la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Paúl de Santa Rosa de Cabal, por la responsabilidad administrativa que les correspondiere por el fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez, ocurrido el 24 de octubre de 2014. 1.
PRETENSIONES. En las páginas 11 y s.s.1 del escrito de la demanda, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se declare la responsabilidad administrativa y patrimonial de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la E.S.E. Santa Mónica de Dosquebradas y a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, por el fallecimiento por la muerte del señor Hoover Antonio López Sánchez, ocurrida el 17 de febrero de 2015. 1.2.
Como consecuencia de la anterior declaración, se reconozcan e indemnicen los siguientes perjuicios: 1.2.1. Perjuicios morales para cada uno de los demandantes, así. - María Ruth López Sánchez (hermana) el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales es decir la suma de $34.472.700. - José Farid López Sánchez (hermano) el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Germán Alberto García López (sobrino) el equivalente a 35 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Jessica López Londoño (sobrina) el equivalente a 35 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. 1 Samai Tribunal- Documento 1 – Link -Cd.1- Exp.
Prima instancia -Demanda 01 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 3 - José Darío Londoño Sánchez (sobrino) el equivalente a 35 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Luis Fernando Londoño Sánchez (sobrino) el equivalente a 35 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Nelson de Jesús Sánchez (primo) el equivalente a 35 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Gloria Elena Sánchez Gallego (prima) el equivalente a 35 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Maricela Londoño Osorio (sobrina nieta dentro del 4 grado de consanguinidad) el equivalente a 25 salarios mínimos legales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Julián Andrés Londoño Osorio (sobrino nieta dentro del 4 grado de consanguinidad) el equivalente a 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Sandra Viviana Londoño Gómez (sobrina nieta dentro del 4 grado de consanguinidad) el equivalente a 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Luz Dary Gómez López (damnificada – nivel 5) el equivalente a 15 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Kimberly Londoño Gómez (sobrina nieta dentro del 4 grado de consanguinidad) el equivalente a 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - Ricardo Martínez Fuentes (ahijado – damnificado – nivel 5) el equivalente a 15 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. 1.2.2.
Daño o afectación a los derechos convencionales y constitucionalmente protegidos – derecho a la familia y libre desarrollo de la personalidad en favor de: Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 4 - María Ruth López Sánchez (hermana) en el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. - José Farid López Sánchez (hermano) el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la sentencia. 1.2.3.
Perjuicios Materiales en favor de la señora María Ruth López Sánchez, “quien velaba por el sostenimiento de la víctima directa”, así: 1.2.3.1 Lucro cesante consolidado, por la suma de $14.445.648 de pesos, conforme 1.2.3.2 Lucro cesante futuro, por la suma de $92.120.030 de pesos, conforme los cálculos que realiza 1.3. Que se condene en costas del proceso a la parte demandada. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (págs.30 y siguientes del cuaderno 12,): 2.1. Para el año 2014, el señor Hoover Antonio López Sánchez era beneficiario del régimen subsidiado en salud – estrato 1 a través de Asmet Salud ARS – Convenio Risaralda. 2.2. El 18 de septiembre de 2014, ingresó al servicio de urgencias del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con dolor abdominal y vómito permanente. 2.3.
Debido a la falta de mejoría de su estado, el 20 de septiembre de 2014 ingresa al Hospital San Vicente de Paul del municipio de Santa Rosa de Cabal con diagnóstico nuevamente de dolor abdominal y vómito, con cuadro de tres días de evolución constipación, tres episodios de emesis alimentaria por día, se da salida con fórmula para continuar tratamiento ambulatorio. 2.4.
El 20 de septiembre de 2014 acude nuevamente al Hospital San Vicente de Paúl a las 16:40, con anotación de reingreso, sin fiebre, sin síntomas generales se 2 2 Samai Tribunal Documento 1 – Link -Cd.1- Exp. Prima instancia -Demanda 01 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 5 solicita valoración con cirugía y RX abdominal para descartar obstrucción abdominal y se deja paciente en trámite de remisión. 2.5.
El 21 septiembre de 2014 continúa el paciente en iguales condiciones, pero ante la gravedad ingresa a urgencias de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira con abdomen blando, depresible, peristaltismo aumentado en cuatro cuadrantes y dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, se solicita CH, PO y ECO ABD total, que muestra patrón de asas intestinales que obliga a plantear como opción diagnóstica ileítis, hiperplasia prostática benigna grado I, se cambia abruptamente el diagnóstico, y se omite realizar rayos x por obstrucción intestinal, en su lugar, se ordena una ecografía abdominal y se obtiene un diagnóstico de ileítis. 2.6.
El día 22 de septiembre de 2014, se registra en la historia clínica valoración por cirugía con cuadro clínico de 6 días de evolución con dolor abdominal, estable hemodinámicamente, sin signos de irritación peritoneal, sin SIRS, ecografía en la cual se plantea posible diagnóstico de ileítis, se decide iniciar manejo para parasitosis intestinal y analgesia y evaluar respuesta a este manejo.
No tiene indicación quirúrgica en el momento, y se descarta la solicitud de cirugía del Hospital San Vicente de Paul. 2.7. El 25 de septiembre de 2014 se descarta IVU, HVD y SCA, sin criterios de manejo intrahospitalario, por lo que se procede al alta hospitalaria con fórmula médica y recomendaciones, control por consulta externa de medicina general en una semana. 2.8.
El 26 de septiembre de 2014, fueron suministrados al paciente medicamentos por parte de los galenos del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, sin que presentara mejoría, por lo que fue infructuoso su tratamiento pese a contar con todos los recursos médico hospitalarios. 2.9. El 28 de septiembre de 2014, el causante ingresa de nuevo al servicio de urgencias del Hospital San Vicente de Paul, con anotación a las 23:30, motivo de consulta cólico y vómito, paciente en regulares condiciones generales con cuadro clínico de 3 horas de evolución de dolor abdominal y mucho vómito, paciente álgido, decaído, disneico, con dificultad respiratoria, emesis con contenido fecaloide, no se pasa sonda nasogástrica ya que el paciente no tolera el procedimiento.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 6 2.10. Señala que al paciente en ningún momento se le atendió por internista o gastroenterólogo o especialista en la materia, como garantía para evitar su muerte. 2.11. El 29 de septiembre de 2014 fue trasladado del Hospital San Vicente de Santa Rosa al Hospital Universitario San Jorge de Pereira con la anotación de traslado en ambulancia a las 00:12.
Durante el traslado presentó emesis fecaloide, a las 01:15 fue recibido por el doctor Parra, se dejó en sala de reanimación, a la 01:28 se anota que el paciente es conocido en el centro de salud, regresa remitido de Santa Rosa de Cabal porque venía hace tres días con emesis biliosa y ese día súbitamente empezó a quejarse de dolor abdominal intenso acompañado de emesis fecaloide y dificultad respiratoria, 01:40 valoración por cirugía general, refiere hace tres días emesis biliosa, hoy consulta a hospital de Santa Rosa de Cabal por emesis fecaloide, refiere médico de remisión que lleva una semana sin deposiciones.
Paciente en malas condiciones generales. 2.12. En el informe quirúrgico se anotan los siguientes hallazgos: peritonitis generalizada de aproximadamente un litro (líquido bilioso) -isquemia mesentérica (estrechamiento o bloqueo de una o más arterias que irrigan al intestino) segmentaria (por partes) de intestino delgado (a 40 cm del treitz presenta un segmento de 15 cm 4 anillos isquémicos y a 80 cm aprox. segmento de 60cm isquémico) – perforación puntiforme a nivel de necrosis de yeyuno – cálculo de aproximadamente 3 cm de diámetro en yeyuno, sin ocluir la luz del asa en su totalidad – plastrón a nivel de vía biliar formando por duodeno a vesícula (proceso de inflamatorio entre dos órganos para evitar propagación de la infección) asas hipoperfundidas (no llega suficiente sangre).
Descripción: se drena peritonitis y se toma muestra – se realiza resección de segmentos de yeyuno de 10cm y de 60cm, no se realiza anastomosis por las condiciones del paciente. El tejido hipoperfundido y el grado de contaminación intraperitoneal son críticos para no realizar anastomosis. Se programa nueva revisión en 24 horas. 2.13.
El 29 de septiembre ingresa del quirófano en post operatorio inmediato de laparotomía, drenaje de peritonitis generalizada, lavado peritoneal, resección de intestino delgado. 2.14. El día 24 de octubre de 2014 fallece el señor Hoover Antonio López Sánchez por peritonitis aguda generalizada. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 7 II.
INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA - La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, durante el término de traslado, presentó escrito de contestación de la demanda3 en el cual se pronuncia frente a los hechos, y se opone a las pretensiones de la demanda. Aduce como razones de defensa que no hay lugar a endilgar responsabilidad a la entidad por el mero hecho de haber prestado un servicio médico, que si bien antecedió al cuadro presentado por el occiso, resulta evidente que la atención brindada y que consta en la historia clínica del señor Hoover López, se ajusta al cuadro médico, y se le dieron las indicaciones de alerta o alarma para la dolencia presentada; por cuanto el paciente no presentaba síntomas de complicaciones y mucho menos indicaciones de que se tuviera que practicar una ayuda diagnóstica adicional.
Agrega que no por todo dolor abdominal asociado a vómito hay que proceder con una radiografía, por el contrario, cuando el tiempo con emesis es corto debe indicarse manejo sintomático, más cuando no hay otros indicios; por lo que la atención no fue ineficiente, y el hecho de que haya consultado inicialmente a dicha entidad no la hace responsable de su avance o evolución, puesto que transcurrieron más de 30 días.
Propone como excepción “falta de legitimación en la causa por pasiva”, y denomina como tal el argumento: “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa, inexistencia del nexo causal entre el acto médico y el daño y valoración exagerada de los perjuicios.” -La ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal: presenta escrito de contestación a la demanda con memorial visible en el documento 15 íd, en el que se opone a la prosperidad de las pretensiones esbozados en el libelo introductorio. 3 Samai Tribunal Documento 1 – Link -Cd.1- Exp.
Prima instancia -Contestación AD014 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 8 Expresa como argumentos de defensa que no hay elemento de convicción que tenga la vocación de imputar a dicha institución la responsabilidad frente a los hechos que se discuten, por cuanto, conforme a la atención médica suministrada por el ente hospitalario, se puede evidenciar que el señor Hoover Antonio López Sánchez era un paciente de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia, en tratamiento con losartán, hidroclorotiazida, metformina, lovastatina y ácido acetil salicílico.
Explica que de la historia clínica se desprende que la atención brindada obedeció a un dolor abdominal, vómito y constipación con tres días de evolución, por lo que se ordena líquidos intravenosos para dar equilibrio hidroelectrolítico, y después del examen físico no se observan signos de irritación peritoneal y el peristaltismo es positivo, por lo que se ordena salida con fórmula médica y las recomendaciones del caso.
Opone que, conforme a la literatura médica, para dar de alta a un paciente que consulta por un dolor abdominal, se requiere que no presente inestabilidad hemodinámica, que se haya logrado un buen control del dolor, que haya certeza que en el momento no se presenta abdomen agudo, tener acceso a medicamentos para el control del dolor en su casa y ausencia de comorbilidades que requieran un manejo intrahospitalario.
Que en este caso el paciente es revalorado por dolor abdominal, donde se hace necesario la valoración por la especialidad de cirugía general, y sugiere tomar una radiografía de abdomen, por lo cual inicia el respectivo trámite de remisión a un nivel de mayor complejidad como esta protocolizado por la normatividad, pues solo el 60% de los pacientes ingresados por dolor abdominal son diagnosticados correctamente al ingreso.
Afirma que el patrón de obstrucción de intestino delgado se presenta cuando ocurre un bloqueo mecánico, parcial o total de la luz intestinal, que impide el avance del contenido alimenticio, que los síntomas característicos son el dolor abdominal tipo cólico, vómito y distensión abdominal. En la evolución inicial, se debe establecer la presencia de irritación peritoneal y hernias.
Algunos protocolos recomiendan realizar exámenes de laboratorio, radiografías de tórax y abdomen idealmente de pie. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 9 Indica que la radiografía convencional no tiene un lugar en el estudio de pacientes con dolor abdominal agudo, debido a que no adiciona información valiosa, por lo que queda limitado a sospecha de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o nefrolitiasis.
El médico tratante anota que se encuentra en trámite la remisión sin ser aceptada, la cual se ordena con el fin de descartar obstrucción intestinal, posteriormente se refiere que el paciente necesita valoración por cirugía general prioritaria al presentar un abdomen agudo, lo que motiva el trasladado como una urgencia vital. Alude a la normatividad aplicable para los niveles de complejidad de los tratamientos, y refiere que dicha entidad ordenó la remisión del paciente como urgencia vital, lo que llevó a la valoración por el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde se determinó dar de alta al paciente, y al consultar nuevamente se remite como urgencia vital nuevamente a la institución hospitalaria de tercer nivel, donde luego de procedimientos, tratamientos y valoraciones fallece el enfermo en la unidad de cuidados intensivos, por un choque séptico refractario.
Con fundamento en lo anterior considera que la atención prestada fue oportuna y las decisiones adoptadas fueron pertinentes, ya que los profesionales a cargo identificaron inmediatamente factores de riesgo que podían comprometer el bienestar del paciente, y es prueba indiscutible de que no se presentó error diagnóstico u omisión. Denomina excepciones los siguientes argumentos: “responsabilidad por omisión de la EPS Asmet Salud”, “falta de presupuestos para la imputación del daño, inexistencia de falla del servicio o ausencia de responsabilidad” y “obligación de medio y no de resultado”. -La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira: Dentro del término, compareció al proceso a través de escrito visible en el Documento 19, en el que esgrime que una vez ingresa el paciente a dicha entidad se procede con la valoración por parte del médico general, sin que en el examen físico se encontrara irritación peritoneal, siendo este el signo fundamental que caracteriza el abdomen agudo quirúrgico, por lo que se ordenan los exámenes de laboratorio y una ecografía abdominal, así como una valoración por cirugía general, toda vez que, más que una obstrucción intestinal, se sospechó una patología de vías biliares.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 10 Sostiene que después de la valoración, al no encontrarse un abdomen agudo quirúrgico, se decidió dejar en observación, e iniciar tratamiento para la ileítis y esperar su respuesta, por lo que nunca se descartó la obstrucción intestinal. Aclara que no todo abdomen agudo es quirúrgico.
Afirma que el paciente fue valorado por el especialista en medicina interna, quien hizo un análisis de los reportes de los exámenes de laboratorio y señaló además que el paciente había presentado evacuación, por lo que se descarta una obstrucción intestinal, y se solicita una endoscopia de las vías digestivas altas, con el fin de tratar de encontrar la razón de la sintomatología presentada por el paciente, que arroja como resultado gastritis alcalina moderada, reflujo duodeno-gástrico y duodenitis erosiva, así mismo, los exámenes de laboratorio se reportaron dentro de los límites normales, las troponinas fueron negativas y el electrocardiograma reflejó ritmo sinusal, sin signos de isquemia, lesión o infarto.
Precisa que el 25 de septiembre de 2014 el paciente es dado de alta por encontrarse en límites normales, y se ordena control por consulta externa en una semana con el fin de observar su evolución; mientras que en el segundo ingreso que ocurre el 29 de septiembre de 2014, se encuentra un paciente en malas condiciones, con signos francos de abdomen quirúrgico, es decir, con signos de irritación peritoneal, peristaltismo negativo, abdomen distendido con livideces, dolor a la palpación en todos los cuadrantes, defensa muscular, mussy positivo, séptico, en malas condiciones generales, con un pronóstico ominoso.
Concluye que la patología que cursaba el paciente no era de fácil diagnóstico como se pretende hacer ver, de ahí que la clínica no fuera típica, por cuanto en su segundo ingreso fue encontrada una peritonitis biliar, la cual se explica con los hallazgos de una fístula duodeno biliar e isquemia mesentérica segmentaria, por lo que estima que no se presentó ninguna falla en la prestación del servicio médico; por el contrario, al paciente se le brindó una atención médica acorde con la sintomatología que mostraba.
Titula excepción la siguiente expresión: “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño”. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 11 -La Previsora S.A. Compañía de Seguros, llamada en garantía por la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa presentó escrito de contestación (AD 014) en el cual, luego de pronunciarse frente a cada uno de los hechos, expuso como fundamentos de oposición a la demanda lo siguiente: Que no existe un actuar negligente por parte de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul, porque en su momento se determinó una impresión diagnóstica de obstrucción intestinal, y el fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez en instalaciones del Hospital Universitario San Jorge de Pereira no fue consecuencia de una acción, omisión o actuación tardía o defectuosa imputable a la entidad asegurada.
Aduce que en razón de la atención y la mejoría que reporta el paciente se le da salida con indicaciones; posteriormente, se presenta una nueva consulta por persistencia del dolor, y es ahí cuando es categorizado como una urgencia médica, se evidencia la necesidad de valoración por la especialidad de cirugía general y se sugiere radiografía de abdomen, se inician los trámites para su remisión, y posteriormente se decide trasladar como una urgencia vital para garantizar el manejo por un mayor nivel de complejidad.
Sostiene que los servicios fueron prestados de acuerdo con las guías y protocolos para tratar las dolencias del señor López, siempre se manejó una impresión diagnóstica ajustada a los síntomas y patología del paciente y, una vez atendido y valorado por el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, el asunto sale del manejo y responsabilidad de la ESE Hospital San Vicente de Paul.
Le da el nombre de excepción al siguiente argumento: “Ausencia de nexo de causalidad entre el daño y la prestación del servicio”. Y, en relación con el llamamiento en garantía, solicita se tengan en cuenta las condiciones pactadas en la póliza y la disponibilidad del valor asegurado. Denomina excepción las siguientes reflexiones: “valor asegurado, sublímite, deducible pactado y condiciones del seguro”. 4 4 Samai Tribunal- Documento 1 – Link -Cd.1-1.
Exp. Prima instancia - Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 12 Finalmente, frente al llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, niega que exista un actuar negligente o imprudente por parte del personal médico y paramédico que atendió al señor Hoover Antonio López Sánchez en la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, en cuanto se le brindó atención a una patología de origen abdominal cuyos síntomas no eran claros, ni estaban direccionados a una obstrucción intestinal, por lo que su fallecimiento más de un mes de haber sido atendido por primera vez en el municipio de Dosquebradas, tampoco fue consecuencia de una acción, omisión o actuación tardía o defectuosa imputable a la entidad asegurada.
Sostiene que después de una única consulta al Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, el paciente consulta, y de nuevo consulta por persistencia en el dolor ante el Hospital San Vicente de Paul, dado que para esa fecha ya es categorizado como una urgencia médica, y se evidencia la necesidad de valoración por parte de la especialidad de cirugía general.
Estima que los profesionales adscritos a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas obraron conforme a los protocolos médicos para tratar la dolencia que presentaba el señor López para el día 18 de septiembre de 2014, fecha para la cual no estaba en curso de un cuadro de abdomen agudo, irritación peritoneal, descompensación hemodinámica, hemorragia u otro síntoma que obligara a asumir una conducta diferente a la que se adoptó. Explica que una vez atendido en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, escapa a la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ya que los especialistas del nivel superior de complejidad otorgan el manejo que consideraron apropiado, y que llevó a dar de alta al paciente, cuestión que por modo alguno es imputable a la asegurada por el hecho de que posteriormente se desencadenara en su organismo una patología que ya no fue conocida ni tratada en su sede, la cual, pese a los esfuerzos médicos realizados en otras instituciones de salud, no fue superada.
Le da el nombre de excepciones a las siguientes frases: “Ausencia de nexo de causalidad entre el daño y la prestación del servicio”. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 13 Frente al llamado en garantía solicita se tengan en cuenta las condiciones pactadas en la póliza y la disponibilidad del valor asegurado, y propone como excepción la de: “valor asegurado, sublímite, deducible pactado y condiciones del seguro” -Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. – llamada en garantía por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, comparece al proceso a través de escrito visible en el documento 025 en el que se opone todas y cada una de las pretensiones de la parte demandante, y expone como razones de defensa en lo que respecta a la demanda, que se le endilga responsabilidad por el hecho de no haber practicado al paciente una radiografía de abdomen simple que permitiera confirmar el diagnóstico inicial del Hospital San Vicente de Paul, consistente en una obstrucción intestinal, y no haber realizado la intervención quirúrgica al paciente, que generó peritonitis y su deceso.
Explica que esos eventos deben probarse por la parte actora, lo que hasta ahora solo se trata de conjeturas, porque no se ha aportado ningún elemento de juicio que así lo demuestre y, por el contrario, se puede concluir que a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira no le corresponde responsabilidad alguna en el deceso del paciente, toda vez que la atención se desarrolló de acuerdo con la patología que presentaba, que resulta concordante con el protocolo médico establecido por el Ministerio de Salud, atención que fue oportuna, diligente y adecuada para la sintomatología registrada, dado que se le realizó una valoración por cirugía general, sin que se hubiese detectado una irritación peritoneal, que es el síntoma que permite a los galenos determinar que se encuentran frente a un abdomen agudo quirúrgico.
En consecuencia, se le ordena una ecografía abdominal, por sospecha de una afectación de vías biliares y se remite a valoración por cirugía general, donde se sospecha una posible ileítis; así mismo, se ordena evaluar la respuesta al tratamiento, y se concluye que el paciente no tenía indicación quirúrgica, y al efectuar evacuación se descarta la obstrucción abdominal, por lo que se ordena una endoscopia de vías digestivas altas para tratar de encontrar respuestas a la sintomatología presentada por el paciente con reporte de gastritis alcalina 5 5 Samai Tribunal- Documento 1 – Link -Cd.1-1.
Exp. Prima instancia - Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 14 moderada, reflujo duodeno – gástrico, duodenitis erosiva, por lo que bajo esas condiciones el 25 de septiembre de 2014 se le da de alta. Posteriormente, ingresa por segunda vez, en regulares condiciones, con pronóstico ominoso, es llevado a cirugía, en la que se encontró una peritonitis generalizada de aproximadamente un litro, isquemia mesentérica segmentaria de intestino delgado, perforación puntiforme a nivel de necrosis de yeyuno, cálculo de aproximadamente 3 cm de diámetro, plastón a nivel de vía biliar formada por duodeno a vesícula – asas hipoperfundidas, lo que permite concluir que la patología registrada por el paciente no era de fácil diagnóstico, y admite que la sospecha inicial del médico de urgencias, al ordenar una ecografía de abdomen, no fue equivocada.
Concluye que la atención fue oportuna, que se puso a disposición del paciente todo el recurso tanto humano como hospitalario y científico, se atendió bajo todos los protocolos médicos establecidos para el caso y, por ello, el llamante no tiene ninguna responsabilidad en su muerte. Titula excepciones las siguientes reflexiones: “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.”, “cumplimiento de la lex artis” y “cobro de lo no debido”.
Respecto del llamamiento en garantía, solicita se tengan presentes los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron y en especial a las excepciones planteadas en la contestación. Refiere que en consideración a la modalidad de la póliza, el solo evento no es el hecho que genera la cobertura, sino que se requiere que la reclamación por parte del damnificado se materialice durante la vigencia de la póliza; que en este caso la reclamación a la aseguradora se surtió con la vinculación a la audiencia de conciliación que ocurrió el día 3 de junio de 2016, fecha para la que estaba vigente la póliza 1601216000040, que es la que está llamada a enfrentar el presente llamamiento en garantía. Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 15 Propone como excepciones las de: “límites asegurados de la póliza”, “deducibles”, “ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía”, “garantías a cargo del asegurado”, “obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso” y “otros seguros”. -La Aseguradora Allianz Seguros S.A. –quien compareció al proceso como llamada en garantía de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con memorial que reposa en el documento 03 íd, manifiesta su oposición a todas y cada una de las pretensiones del llamamiento en garantía, y formula bajo el nombre de excepciones: “no haberse presentado la reclamación dentro de los términos estipulados en el contrato de seguros suscrito con el Hospital San Jorge de Pereira” de manera subsidiaria propone las de “el asegurado debe asumir el valor del deducible”, “límite del valor asegurado” y “pago por reembolso”.
En relación con la demanda, opone: “no presentarse una falla por parte del Hospital san Jorge de Pereira”, “no reconocer los perjuicios reclamados bajo el nombre de daño inmaterial por afectación relevante de bienes o derechos convencionales y constitucionales amparados”, “no reconocimiento de los perjuicios materiales en calidad de lucro cesante consolidado y futuro por falta de prueba de su ocurrencia”.
Como razones de defensa, expresa que no puede condenarse a dicha aseguradora, por cuanto el contrato de seguros no estaba vigente para el momento en que se realizó la primera reclamación al asegurado, audiencia de conciliación prejudicial, y tampoco los hechos dentro de la vigencia de la póliza 30 de enero de 2017 al 31 de enero de 2018. – ASMET SALUD EPS. – llamada en garantía por la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal compareció al proceso a través de escrito visible en el documento 04 íd, en el que esgrime como razones de defensa en lo que respecta a la demanda, que las disposiciones y referencias jurisprudenciales que hace el demandante en su escrito, y que sirven de fundamento al presente medio de control, son tomadas de manera general y abstracta; por tanto, no establecen ningún tipo de responsabilidad por parte del Hospital San Vicente de Paul, lo que excluye de responsabilidad a la llamada.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 16 Añade que las normas señaladas fueron atendidas por los galenos que atendieron al paciente, que incluso, sin ninguna demora y cuando lo consideraron necesario, fue remitido a una institución prestadora del servicio de salud en el menor tiempo posible, por tal razón, dicho protocolo no fue desatendido, sino que, por el contrario, fue respetado y cumplido de forma eficiente.
Formula las excepciones de prescripción y culpa exclusiva de la víctima, y esgrime como tal los siguiente argumentos: “inexistencia de responsabilidad debido a la falta de actuación antijuridica y, en consecuencia, del nexo causal entre el acto imputado y el daño causado”. III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira profirió sentencia6, mediante la cual accedió a las súplicas de la demanda, en los siguientes términos: X. FALLA 1.
Declárase a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, administrativamente responsable del fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez, en los términos precisados en la parte considerativa de esta providencia. 2. Como consecuencia de lo anterior, CONDÉNASE a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: 2.1.
Por concepto de perjuicio moral: 2.1.1. Para la señora María Ruth López Sánchez, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. 2.1.2. Para el señor José Farid López Sánchez, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. 3.
NIÉGUENSE las demás pretensiones de la demanda por lo considerado en precedencia 4. CONDÉNASE a la aseguradora Allianz Seguros S.A., a pagar los valores pecuniarios a que fue condenada la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como consecuencia de esta sentencia, atendiendo el clausulado de la póliza número 022040279/0, conforme a lo expuesto en esta providencia. 6 Samai Tribunal Documento 1 – Link -Cd.1- Exp.
Primera instancia -Sentencia AD006 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 17 5. NEGAR la prosperidad de los restantes llamamientos en garantía por lo expuesto en precedencia.
6. CONDÉNASE EN COSTAS a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira., en favor de los señores María Ruth López Sánchez y José Farid López Sánchez. TÁSENSE por la Secretaría del Despacho. (..)” La decisión adoptada por la a quo se basó en los argumentos que a continuación se resumen: Relaciona el acervo probatorio, hace alusión a la jurisprudencia del Consejo de Estado sobre responsabilidad del Estado por los daños causados en la actividad médica, seguido del recuento de la atención médica dispensada al causante en cada una de las entidades demandadas, así del dictamen pericial practicado a instancia de la parte actora, por el médico general Johnny Mario Castillo Romo.
Con base en todo ello indicó que se encuentra probada la materialidad del daño a que alude el presente medio de control, representado en la muerte del señor Hoover Antonio López Sánchez, que tuvo ocurrencia el día 24 de octubre de 2014, en las instalaciones de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a causa de un choque séptico.
Precisa que de acuerdo con la Guía de Manejo de Urgencias del Ministerio de Salud, ante la existencia de un abdomen agudo, cuyos principales síntomas son dolor abdominal y vómito, es indispensable formular un diagnóstico preciso y oportuno, comoquiera que éste puede ser un signo de una patología que requiera una intervención quirúrgica de urgencia, para lo cual resulta relevante el examen físico y, especialmente, la identificación de regularidad, intensidad y localización del dolor abdominal, porque aun cuando el diagnóstico definitivo puede apoyarse en la realización de ayudas diagnósticas, el examen físico cobra una especial relevancia. Explica que concretamente sobre la ubicación del dolor, la guía refiere que en aquellos eventos en que se ubica en el mesogastrio, debe considerarse patologías tales como apendicitis, obstrucción intestinal, pancreatitis, hernia epigástrica o umbilical, eventración, isquemia o gangrena intestinal, diverticulitis colónica, diverticulitis de Meckel y ruptura de aneurisma aórtico.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 18 Seguidamente aborda el análisis de imputación, y estima que no advierte conducta reprochable en las actuaciones adelantadas por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ni la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, por lo siguiente: En cuanto a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, refiere que el causante arribó con vómito de un día de evolución y dolor abdominal, y se evidenció al examen físico un abdomen blando, depresible, con peristaltismo positivo, sin signos de irritación peritoneal y con dolor generalizado, y que debido al período de evolución, la respuesta favorable al tratamiento instaurado y especialmente la tolerancia a la vía oral, de acuerdo con el protocolo médico, descartaba alguna irregularidad al momento de disponer el alta, por lo que concluye que las decisiones médicas adoptadas en esa institución no tienen incidencia en la ocurrencia del daño por el que se reclama indemnización en este asunto.
Respecto de la actuación desplegada por la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, indicó la a quo que el paciente consulta inicialmente el día 20 de septiembre de 2014, y se le realiza un examen físico exhaustivo, se monitorea hasta establecer que pese al tratamiento instaurado, la constipación, el dolor abdominal y la emesis no cedía, por lo que se le indica la necesidad de valoración por cirugía general y la realización de rayos X, con la finalidad de descartar la obstrucción abdominal.
Para la segunda atención, que se lleva a cabo el día 28 de septiembre de 2014, el paciente presenta disnea, desaliento, mucho dolor abdominal, vómito fecaloide, palidez, no tolera procedimiento orientado a pasar sonda nasogástrica, persona que lleva ocho días sin realizar deposiciones, y se opta por la remisión urgente del enfermo a una institución de mayor nivel de complejidad, concretándose en esa misma fecha, actuaciones que a juicio de la juez de instancia resultan ajustadas al protocolo médico, por lo que concluye que esas conductas no incidieron en el resultado ominoso por el que se demanda en este asunto.
En lo que atañe a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, concluye que las pruebas que obran en el expediente, permiten determinar que el daño cuya indemnización se solicita resulta imputable por las irregularidades en que incurrió, por lo siguiente: Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 19 El señor Hoover Antonio López Sánchez presentaba un cuadro clínico atípico y de difícil diagnóstico, toda vez que la sintomatología reflejada era inespecífica, de manera que sugería la posibilidad de diversas patologías y, en tal contexto, la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl identificó un abdomen agudo que en criterio del galeno tratante ameritaba descartar por la especialidad de cirugía la existencia de una obstrucción intestinal.
Que una vez en la unidad de tercer nivel a la cual fue remitido el paciente, el médico de la atención inicial indicó que la primera opción diagnóstica era la ilieítis, por lo que dispuso la realización de estudios complementarios para confirmar esa sospecha, y estableció como segunda opción la hiperplasia prostática benigna grado 1. En lo que concierne a la valoración por el médico especialista en cirugía general, llevada a cabo el día 22 de septiembre de 2014, sugiere como diagnóstico parasitosis intestinal, y dispone manejo para esa patología, evaluar la respuesta a ese manejo y ordena el cierre de interconsulta por esa especialidad, debido a que no existían criterios quirúrgicos en el momento de la valoración. Para el día 23 de septiembre de ese año, se documenta una evacuación del paciente, se registra en la historia clínica que tanto el dolor abdominal como los episodios de emesis persisten, estos últimos calificados como incontrolables; sin embargo, se menciona que no hay criterios para manejo intrahospitalario, se da de alta al paciente con recomendaciones y signos de alarma.
Estimó el despacho de instancia que la actuación de la entidad no se encaminó a establecer un diagnóstico diferencial de manera precisa y oportuna, en tanto el plan de evaluación clínica e imagenológica se limitó a abordar una sola de las posibilidades diagnósticas, puesto que dio un manejo expectante a la reacción del paciente frente al tratamiento instaurado, lo que dada las condiciones del enfermo y el tiempo de la evolución de la enfermedad, implicaba un riesgo de progreso de otras patologías, que conforme a la guía podrían estar en curso, y que requerían una rápida intervención, tal como es el caso de la obstrucción intestinal.
Sostuvo que la dificultad que representaba el cuadro clínico no logra exculpar a la entidad de tercer nivel, comoquiera que la falta de contundencia de los síntomas imponía al cuerpo médico la obligación de auscultar todas las posibilidades Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 20 diagnósticas para confirmarlas o descartarlas, y de esta manera procurar la recuperación de paciente.
Que revisada la historia clínica y el testimonio del especialista, rendido en este proceso, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira optó por tratar solamente una de las posibilidades diagnósticas, y omitió descartar las otras enfermedades que podían aquejar al paciente, incluida aquella sugerida por el médico del primer nivel de atención, y propició con esa decisión que el cuadro clínico que cursaba el paciente y la enfermedad que lo aquejaba avanzaran al grado de causar una peritonitis aguda, que generó un proceso séptico de tal severidad que le causó la muerte.
Explica que, aunque no es posible exigir de manera irrestricta que el enfermo se recupere o no fallezca, sí es indispensable que se adelanten todas las actuaciones que sean necesarias para identificar la enfermedad y tratarla adecuadamente, de manera que, es a partir de la actuación adelantada y no del resultado, que se aborda el estudio de responsabilidad del Estado.
Resalta que aunque es cierto que el cirujano valoró al paciente, dispuso la realización de ayudas diagnósticas que fueron practicadas y sirvieron de fundamento al plan de tratamiento suministrado; esas actuaciones se encaminaron a tratar solamente una de las posibilidades diagnósticas, y se omitió confirmar o descartar las otras posibilidades que indicaba el cuadro clínico presentado por el paciente y concretamente el dolor, su persistencia y ubicación, en cuanto a su juicio la dificultad que representaban los síntomas reflejados por el paciente no autorizaba a la entidad hospitalaria a través de su cuerpo médico tratar una sola de las posibilidades diagnósticas; por el contrario, exigía confirmar o descartar todas las alternativas, con la finalidad de llegar a un diagnóstico certero y rápido, que permitiera abordar adecuadamente la condición médica del paciente.
Refiere que dado que la guía de atención para abdomen agudo enlista en las sospechas diagnósticas la obstrucción intestinal en aquellos eventos que el dolor abdominal se presenta en el mesogastrio, ubicación de la dolencia del paciente tal como lo documenta la historia clínica elaborada por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, prescindir de descartar esa patología o aplazar su diagnóstico no se ajusta a los protocolos de atención que debieron atenderse en este evento.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 21 Expresa que la indicación del primer nivel acerca de la sospecha diagnóstica y la necesidad de realizar una valoración por la especialidad de cirugía, no significa que el médico de la entidad remitente prescribiera la necesidad de realizar una intervención quirúrgica al paciente, ni condiciona las decisiones que debe tomar el especialista o el diagnóstico que debe emitir, toda vez que la necesidad de remisión radica en que un médico con formación académica específica en cirugía determine si hay necesidad de realizar o no intervención operatoria, de manera que la discordancia entre la sospecha diagnóstica del primer nivel y la conducta ejecutada por el nivel al que se remite en sí misma, no es constitutiva de error o falla médica.
Concluye que, en el caso concreto la actuación adelantada no se ajusta a los protocolos de atención, toda vez que no se realizó adecuadamente el diagnóstico diferencial, lo que impidió llegar oportunamente a un dictamen certero sobre la patología que permitiera una atención pronta y adecuada al paciente con las consecuencias ya conocidas, lo que favoreció el progreso de la enfermedad, con las consecuencias fatales que sobrevinieron y, por ende, el resultado dañoso es atribuible jurídica y materialmente a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
En cuanto los perjuicios reclamados por los demandantes, estimó la a quo que solo hay lugar al reconocimiento de indemnización por daño moral en favor de los señores María Ruth López Sánchez y José Farid López Sánchez, ya que se acreditó en el expediente la calidad de hermanos del señor Hoover Antonio López Sánchez. En lo que respecta a los señores Germán Alberto García López y Jessica López Londoño, que demandan en calidad de sobrinos del causante, consideró la juez de instancia que aunque se demostró el parentesco, era necesario que se comprobaran las relaciones de afecto, frente a lo cual no obra prueba, por lo que concluyó que no resulta procedente reconocer la indemnización solicitada, toda vez que los testimonios rendidos por los señores María Asceneth Ortiz Galvis, Hernando García Vasco y María Ismelda Fuentes Ayala, no llevan al convencimiento de la relación afectiva que unía a las partes, que solo se refieren en términos generales al sufrimiento, acompañamiento y demás eventos adversos que sufrieron por el fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez de todos Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 22 los demandantes en general, sin concretar o mencionar que estas personas puntualmente sufrieron una afectación de esa naturaleza. En cuanto a los perjuicios morales por los que se solicita indemnizar a los señores José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez, Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego, Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez y K.L.G., estimó la a quo que no se demostró el parentesco que une a estas personas con el señor Hoover Antonio López Sánchez, que si bien fueron allegados sus registros civiles de nacimiento, ninguna relación se encuentra con el fallecido; adicional a lo anterior, los restantes medios de convicción no revelan que puntualmente estas personas experimentaron dolor, tristeza, congoja o abatimiento por cuenta del fallecimiento del señor López Sánchez, por lo cual negó la indemnización reclamada por este concepto para tales demandantes.
Igual consideración hizo en relación con los perjuicios morales reclamados por los señores Luz Dary Gómez López y Ricardo Martínez Fuentes, ya que estimó que la afectación que se predica no se encuentra acreditada en el expediente y, por tanto, estos actores deben correr con las consecuencias nocivas que la inactividad probatoria genera, en los términos del artículo 167 del Código General del Proceso.
Así mismo, negó indemnización que se solicita en favor de los señores María Ruth López Sánchez y José Farid López Sánchez (hermanos de la víctima), por concepto de la afectación a los derechos convencionales y constitucionalmente protegidos – derecho a la familia y libre desarrollo de la personalidad, que justifica en que del material probatorio recaudado no se evidencia transgresión a una categoría distinta al daño moral, y aunque es cierto que es presumible que la pérdida de un hermano es dolorosa, de esa sola premisa no se deriva que se le prive al familiar sobreviviente de tener una familia, y en el caso concreto no se encuentra acreditado que a partir de la actuación de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira los demandantes fueran privados de esa garantía fundamental, dado que la pérdida de uno de sus integrantes no implica la pérdida de la institución propiamente.
Negó además el reconocimiento del perjuicio material -lucro cesante consolidado y futuro- en favor de la señora María Ruth López Sánchez, bajo el argumento que no se encuentra demostrado, y que de la manifestación hecha en el escrito de Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 23 demanda se desprende que el señor Hoover Antonio López Sánchez dependía económicamente de la señora María Ruth López Sánchez, sin que se hubiere documentado que éste adelantara alguna actividad lucrativa de la cual obtuviera réditos la demandante.
Agrega que, aunque los señores María Asceneth Ortiz Galvis y Hernando García Vasco afirmaron al momento de rendir testimonio que el señor Hoover Antonio López Sánchez colaboraba con lo poco que se ganaba, y que tenía como proyecto pagar la universidad de su sobrina, no expusieron la fuente de conocimiento que les permite realizar esa afirmación para restar fuerza de convicción a la confesión realizada a través de su apoderado en el escrito de demanda.
Finalmente se pronunció sobre el llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a las aseguradoras Mapfre Seguros Generales S.A. y Aseguradora Allianz Seguros S.A., así: En cuanto a Mapfre Seguros Generales S.A., refirió que el llamamiento fue formulado con base en la póliza de seguros número 1601214000016, cuya vigencia se pactó por el período comprendido entre el 31 de enero de 2014 a las 00:00 hasta el 30 de enero de 2015, sin embargó, dicho contrato de seguros se tomó bajo modalidad de “claims made” con un período de retroactividad de 2 años; y la reclamación de los demandantes tuvo lugar el 3 de junio de 2016, esto es, cuando radicaron la solicitud la conciliación extrajudicial, en consecuencia, dada la fecha de la solicitud, el siniestro no se encuentra amparado por la póliza, y en esas condiciones no está llamado a resarcir la condena que será impuesta a su llamante.
En relación con la Aseguradora Allianz Seguros S.A., indica que el llamamiento tuvo su génesis en la póliza de seguros número 022040279/0, con vigencia entre el 31 de enero de 2017 y el 30 de enero de 2018, cuyo amparo se determinó a “la responsabilidad civil profesional del asegurado por los perjuicios causados a terceros a consecuencia de un servicio médico, quirúrgico, dental, de enfermería, laboratorio, o asimilados, prestados durante la misma vigencia dentro de los predios asegurados”; y que, como la solicitud de la conciliación extrajudicial fue radicada el 3 de junio de 2016, el siniestro se encuentra amparado por la póliza de seguros.
En esas condiciones consideró que, al encontrarse el litigio cubierto por el contrato de seguros, resulta claro la prosperidad del mismo, dentro de los límites y sublímites Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 24 pactados por las partes contratantes, además el deducible pactado y el porcentaje de cubrimiento, conforme póliza de seguro No. 022040279/0, para el reintegro de los valores a los que se vea compelida a pagar la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira a favor de los demandantes conforme el clausulado de la misma.
Por último, motivó la condena en costas que emitió en contra de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en que, como el artículo 365,8 del Código General del Proceso indica que solamente habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación, y que como en este caso la parte actora se vio en la necesidad de cancelar lo correspondiente a la cuota de gastos, hay lugar a la condena.
IV. LOS RECURSOS DE APELACIÓN -La entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira impugnó la sentencia de primera instancia, mediante escrito que reposa en el expediente digital7 en el cual solicita revocar dicha providencia y negar las pretensiones de la demanda, con fundamento en lo que se resume así: En primer lugar, indica que el fallo proferido por el despacho de instancia se fundamenta en las guías de atención referentes a la patología de abdomen agudo, la cual no estuvo presente en el paciente en su primer ingreso, ni durante su primera hospitalización. Explica que el diagnóstico de un abdomen agudo quirúrgico es clínico; es decir, se diagnostica con el examen físico del paciente, el cual prima sobre cualquier examen, y aclara que no todo abdomen agudo es quirúrgico; que en el sub judice, al primer ingreso del paciente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, al examen físico, no se encontraron signos de irritación peritoneal, signo clásico de un abdomen agudo quirúrgico, como tampoco se observa que el paciente al ingresar refiriera dolor en el mesogastrio.
Insiste en que el paciente no ingresó a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira con abdomen agudo quirúrgico, como tampoco lo tuvo durante su primera hospitalización, ya que en todas las notas médicas desde el 21 hasta el 25 de 7 Samai Tribunal Documento 1 – Link -Cd.1- Exp. Primera instancia - AD010 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 25 septiembre de 2014, se hace referencia a un paciente con abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, aunado al hecho de que las notas médicas fueron suscritas por distintos médicos y en diferentes horas y días, lo que permite inferir que efectivamente el paciente no estaba cursando con un abdomen agudo quirúrgico, como lo asume el juzgador de primera instancia. Precisa que la historia clínica permite establecer que el dolor referido por el paciente no era en un lugar específico, como lo afirma el despacho de instancia al señalar que era en el mesogastrio y, por tanto, se debía sospechar una obstrucción intestinal; al respecto la historia clínica documenta que, desde la llegada, el paciente refirió dolor abdominal, el cual era inespecífico.
Agrega que dada la ubicación del dolor al momento de la valoración del paciente por parte del cirujano, esto es, epigastrio y fosa ilíaca derecha, se sospechó que se trataba de una ileítis, como en efecto lo indicó la ecografía de abdomen que le fuera tomada y revisada por el especialista en cirugía, lo cual fue corroborado por el médico Mendoza en la declaración que rindió, en la que señaló que examinó al paciente con un cuadro sugestivo de íleo adinámico, sin signos de irritación peritoneal u obstrucción intestinal.
Reitera que el paciente durante su primera hospitalización no presentó signos patognomónicos de una obstrucción intestinal, ello dado no solo a la localización del dolor en la fosa ilíaca derecha, sino también al hecho que se describe en la historia clínica que el paciente presentó evacuación sólida durante su hospitalización; así mismo, tenía presente peristaltismo intestinal, por lo que no había síntomas de una posible obstrucción intestinal; por lo tanto, en el caso del paciente, no se hizo la sospecha de dicha patología. Estima que como durante la estadía de su primera hospitalización en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, no se advirtieron síntomas de obstrucción intestinal, no se puede señalar que se configuró un error diagnóstico, porque conforme a lo dicho por el Consejo de Estado, el mismo tiene lugar cuando se está en presencia de un diagnóstico no conclusivo por presentar el paciente síntomas que hagan sospechar varias afecciones, y no se agotan todos los recursos de los que se dispone para establecer cuál es el diagnóstico real.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 26 Afirma que en el caso de autos, el personal médico de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, durante la primera hospitalización del paciente nunca se encontró frente a un diagnóstico no conclusivo, ni se sospecharon varias afecciones; por el contrario, toda la clínica del paciente, incluidas las ayudas diagnósticas, permitieron establecer un diagnóstico concreto como lo fue la ileítis; así como la Infección de vías urinarias, documentada por los exámenes de laboratorio que le fueron tomados, y se adelantó el tratamiento de ambas patologías.
Explica que, en el segundo ingreso del paciente, éste llega con la clínica de un abdomen agudo quirúrgico, por lo que es llevado a cirugía, y se determina un íleo biliar, patología poco frecuente y de difícil diagnóstico, como lo señaló el especialista en su testimonio y lo señala la literatura médica, además que una ecografía abdominal también se constituye en herramienta de ayuda diagnóstica de un íleo biliar.
Resalta que pese a que en el escrito de la demanda y en el dictamen pericial rendido dentro del proceso se indique que la patología con la que cursaba el paciente era una obstrucción intestinal, ello no es así, dado que la obstrucción es secundaria a la enfermedad de base, esto es, a los cálculos biliares que se “salen” del lugar donde se encuentran localizados (vías biliares y/o vesícula biliar) debido a un proceso inflamatorio que ocasiona una fístula, la cual permite el paso del cálculo hacia el tracto intestinal, conforme lo explicó de manera detallada el cirujano Mendoza.
Afirma que, si bien se indica en el libelo petitorio como por el perito, que al paciente se le debió realizar una radiografía de abdomen ante la sospecha de una obstrucción intestinal, los estudios basados en la evidencia sobre el íleo biliar permiten establecer que dicha ayuda diagnóstica no garantiza que el diagnóstico se pueda hacer en la mayoría de las veces; debe recurrirse en más de la mitad de los casos a otras ayudas diagnósticas como ecografías y tomografías abdominales.
Finalmente indica que el dictamen pericial rendido en el proceso carece de los suficientes fundamentos fácticos y médicos que permitan ofrecer un alto grado de certeza, toda vez que presenta las siguientes inconsistencias: Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 27 Indica el perito que la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira carece de registro de los signos vitales del paciente durante su primera hospitalización; no obstante, los registros de enfermería dan cuenta de los mismos, igualmente se observa en las notas médicas que la valoración los galenos indicaban que el paciente se encontraba “hemodinámicamente estable”, afirmación que solo es posible hacerla en la medida que se observa que los signos vitales están dentro de los rangos normales, según explicación del especialista en cirugía general.
En la sustentación del dictamen el perito señaló que los síntomas como emesis y dolor abdominal eran propios de una obstrucción intestinal; no obstante, al ser interrogado al respecto, señaló que no eran patognomónicos, por cuanto esa Sintomatología también podía corresponder a otras enfermedades, aclaración que coincide con lo manifestado por el cirujano en su declaración. El perito descalificó el reporte de la ecografía abdominal tomada al paciente a su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para lo cual señala que los conceptos del radiólogo eran pobres y poco concluyentes; no obstante, manifestó no haber realizado cursos en radiología; así como tampoco tuvo a su disposición la imagen de la ecografía. Manifiesta el perito que el examen a elección que debió practicársele al paciente fue una radiografía de abdomen para confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal, cuando claramente al primer ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira no se le hizo esa impresión diagnóstica, por cuanto la clínica del paciente no hacía sospechar la misma.
Con fundamento en lo discurrido solicita revocar la sentencia de primera instancia, y en su lugar se negar las súplicas de la demanda. -La parte actora impugnó la sentencia de primera instancia, mediante escrito que reposa en el documento 128, únicamente en lo que concierne a la negativa del reconocimiento de los perjuicios morales en favor de los demandantes Germán Alberto García López, Jessica López Londoño, José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez (sobrinos de la víctima), así como de Nelson de Jesús 8 Samai Tribunal Documento 1 – Link -Cd.1- Exp.
Primera instancia Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 28 Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego (primos de la víctima), Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez, Kimberly Londoño Gómez (sobrinos, nietos dentro del 4° de consanguinidad respecto de la víctima), Luz Dary Gómez López (Damnificada - NIVEL 5) cónyuge del señor José Darío Londoño Sánchez y madre de Viviana Londoño Gómez y Kimberly Londoño Gómez, y Ricardo Martínez Fuentes (- damnificado respecto de la víctima directa - NIVEL 5.) Expone sus razones de inconformidad, con fundamento en lo que se resume así: Considera que como se indicó en el fallo de instancia, los testigos María Ismelda Fuentes Ayala, María Asceneth Ortiz Galvis y Hernando García Vasco manifestaron que conocían a todos los demandantes y dieron cuenta del impacto psicoemocional que significó la muerte del señor Hoover Antonio López Sánchez, con lo cual se acredita el perjuicio causado.
Afirma que se probó que la muerte del señor Hoover António López Sánchez, que tuvo ocurrencia el día 24 de octubre de 2014 en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como consecuencia de una peritonitis aguda generalizada, generó un grave traumatismo psicológico en todo su núcleo familiar, ya que gozaban de buenas relaciones de cordialidad, amor, amistad y cariño, consolidadas por su unidad y entorno familiar, situación emocional y afectiva que ha desaparecido y de la cual no se han podido recuperar, por la magnitud del dolor causado.
Y, en relación con la relación jurídico procesal accesoria: - La Aseguradora Allianz Seguros S.A. en escrito que reposa en el documento 16 impugnó la sentencia de primera instancia, en la que esgrime como fundamentos de su oposición respecto de la condena emitida en el fallo de instancia, lo siguiente: En primer lugar alude al contrato de seguro que suscribió con la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para señalar que al contestar el llamamiento en garantía que formuló la ESE Hospital Universitario San Jorge se sostuvo, como excepción al mismo, que el evento objeto de demanda no estaba cubierto por la póliza suscrita entre las partes, ello en razón a que el contrato de seguros se contrató bajo la modalidad claims made o por reclamación, por ende para determinar si el siniestro se encontraba cubierto o no por la póliza debía tenerse en Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 29 cuenta tres momentos, el primero la fecha en la cual se presenta el evento demandado (septiembre y octubre de 2014, período para el cual el centro hospitalario aún no había contratado la póliza), el segundo que corresponde a la fecha en que se realiza la primera reclamación (citación a la conciliación prejudicial el día 3 de julio de 2016); y el tercero la vigencia de la póliza, que es del 31 de enero de 2017 hasta las 24:00 del 30 de enero de 2018.
Aclara que la modalidad de “claims made” bajo la cual se contrató la póliza, ampara las indemnizaciones por las reclamaciones escritas presentadas por los terceros afectados. y por primera vez al asegurado, o a la aseguradora durante la vigencia de la póliza, siempre y cuando se trate de hechos ocurridos durante la misma vigencia o dentro de las vigencias anteriores contadas a partir de enero 31 de 2012 y por los cuales el asegurado sea civilmente responsable, de allí que se pueda afirmar que para que el contrato de seguros ampare la indemnización de un evento que se produzca por fuera de la vigencia de éste, la reclamación se debe realiza por primera vez dentro de la vigencia de la póliza, lo que implica que solo cubra los eventos cuya reclamación se realice entre ese período, así los hechos demandados sean anteriores al 2017.
Estima que el Despacho de instancia incurre en error de interpretación del clausulado de la póliza, que claramente establece que ampara únicamente las reclamaciones que se realicen por primera vez durante la vigencia de esta, así los hechos se hayan presentado en la misma vigencia, o en vigencias anteriores por espacio de 5 años; sin embargo, el despacho equipara las dos situaciones como si se tratara del mismo tema, bajo el argumento que la póliza sí cubre el evento demandado, con lo que desconoce la naturaleza del contrato de seguros bajo la modalidad claims made o de reclamación, modalidad bajo la cual, lo relevantes no es la ocurrencia del evento, sino la realización de la primera reclamación de este.
Considera que la a quo confunde la fecha de la primera reclamación 3 de junio de 2016, con el período de retroactividad, el cual, según las condiciones pactadas dentro del seguro, cubre los hechos ocurridos dentro de vigencias anteriores desde el 31 de enero de 2012. En ese orden estima que, tanto el evento demandado como la primera reclamación, tuvieron lugar por fuera de la vigencia de la póliza, es decir, que ambos ocurrieron con anterioridad al 31 de enero de 2017, fecha en la cual se suscribe e inicia la Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 30 cobertura del contrato de seguros pactado entre las partes y, por ende, lo que correspondía era concluir que este se dio por fuera de la cobertura de la póliza N° 022040279/0 Alude además al contrato de seguro suscrito entre la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Mapfre Seguros Generales de Colombia, que considera es el llamado a concurrir al pago de la condena, y a que el apoderado de dicha aseguradora cuando da respuesta al hecho segundo del llamamiento en garantía acepta que, para el 3 de junio de 2016, fecha en la cual se realizó la primera reclamación al asegurado, la póliza se encontraba vigente; sin embargo, el despacho de instancia desconoce esta confesión y, contrario sensu, afirma que al darse la primera reclamación al asegurado el 3 de junio de 2016 y tener una retroactividad de 2 años los eventos no se encontraban amparada por la póliza aludida, esto por cuanto la vigencia de la póliza era del 30 de enero de 2014 al 31 de enero del 2015.
Indica que adicional a la confesión realizada por el apoderado de la compañía, obra en el plenario la copia de la póliza número 161216000040, con vigencia desde las 00:00 horas del 31 de enero de 2016 hasta 24 horas del 30 de enero del 2017, y cuya modalidad es claims made, y la retroactividad se pactó en 2 años, por ende, si la primera reclamación se dio el día 3 de junio de 2016, los hechos ocurrieron entre el 24 de septiembre y el 24 de octubre de 2014, los hechos también están dentro del período de retroactividad pactado en el contrato de seguros, esto es, el 2015 y 2014, y se cumple así con todas las condiciones del sistema claims made.
Con fundamento en lo anterior solicita que, de resultar condenado el Hospital Universitario San Jorge de Pereira se revoquen los numerales 4° y 5° de la sentencia y, en su lugar, se absuelva a la aseguradora Allianz Seguros S.A. de reembolsar a la centro de salud el pago de las indemnizaciones reclamadas; y por el contrario se ordene que la compañía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. quien asuma dicho pago por ser la póliza número póliza 1601216000040 la que se encontraba vigente cuando se realizó la primera reclamación al asegurado, además porque los hechos generadores de la responsabilidad se presentaron durante la retroactividad pactada.
Y que, de no atenderse estas súplicas, se modifique el numeral 4° de la sentencia, por cuanto al consultar las cláusulas del contrato de seguros se advierte la de Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 31 coaseguro cedido, en el que funge como compañía líder Allianz Seguros y el coaseguro es Mapfre Seguros Generales, en la cual se estableció una participación de la primera del 70% y de la segunda de un 30%.
En este sentido, las condenas deben ser repartidas en esos porcentajes en virtud de la cláusula aludida. Como segundo punto de impugnación, se opone a la responsabilidad que se declaró respecto de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, bajo el argumento que la conclusión a la que llega el despacho para la atribuirle responsabilidad es que no se agotaron todas las ayudas diagnósticas disponibles, lo que se traduce en que no se acataron las recomendaciones contenidas en las Guías de Atención del Ministerio de Salud; sin embargo, el despacho no tuvo en cuenta que cuando el paciente ingresa al Hospital Universitario San Jorge, presentaba abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, es decir, que no tenía los síntomas y signos característicos de un abdomen agudo y/o de una obstrucción intestinal; situación que no cambió durante la primera atención que le brindó el Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Afirma que, además, no se tuvo en cuenta el testimonio del mismo cirujano tratante, quien explicó que durante el tiempo de la primera hospitalización el paciente nunca presentó síntomas o evidencia de que estuviera cursando por una obstrucción intestinal, y que además tuvo signos clínicos que no se presentan cuando existe una obstrucción intestinal como evacuación sólida y peristaltismo; es decir que a los galenos que trataron al señor López estaban en lo cierto al haber descartado tanto el abdomen quirúrgico, como el cuadro de obstrucción intestinal, para basarse en lo que encontraron en los exámenes físicos.
Afirma que cuando el despacho realiza el análisis de las acciones desplegadas por el Hospital Universitario San Jorge de Pereira omite incluir en dicho estudio que además de que no había razones para sospechar de una obstrucción intestinal y/o de un abdomen quirúrgico, si existía un diagnóstico cierto, que se apegaba más al cuadro clínico del paciente, de muy difícil diagnóstico, como lo es el íleo biliar, hecho en el que coincidieron los 5 especialistas, quienes afirmaron que, del estudio de toda la sintomatología del paciente, así como de las ayudas diagnósticas se podía concluir que el paciente presentaba una patología de origen biliar como lo es el íleo biliar.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 32 Concluye que no es posible atribuir como sustento de la imputación una omisión de diagnóstico, ya que siempre se tuvo un diagnóstico que coincidía con los hallazgos de los médicos, toda vez que se tenía un diagnóstico real, confirmado por la clínica, que desencadenó en otras complicaciones.
Acorde con lo expuesto, solicita revocar la sentencia de instancia, y en su lugar, se exonere de responsabilidad al Hospital Universitario San Jorge, llamante en garantía y como consecuencia a la asegurado. V. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO De conformidad con el artículo 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, que fuera modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, por auto visible en el AD0049, se dispuso la admisión de los recursos de apelación formulados por las partes demandante, demandada (condenada) y la llamada en garantía Allianz Seguros.
De acuerdo con lo informado en la constancia secretarial obrante en el AD 007, únicamente la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira presentó escrito en el cual se opone al recurso de apelación formulado por la parte actora, en cuanto considera que le asiste razón a la a quo al no reconocer perjuicios de carácter moral a los demás demandantes, por cuanto ninguno de los testimonios recepcionados permiten establecer frente a cada uno, cuál fue la afectación sufrida de manera individual y específica, aunado a que respecto de los señores José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez, Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego, Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez y K.L.G. no se logra probar el parentesco con el causante.
VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. 9 Samai Tribunal 4_004AUTOADMITERECURSO(.PDF) NroActua 3(.PDF) NroActua 3 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 33 Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 15310 y 24311 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, este último modificado por la Ley 2080 de 202112, vigente para el momento de la interposición de los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante y demandada y por el llamado en garantía.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Conforme los recursos de apelación interpuestos por la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Aseguradora Allianz Seguros S.A., la decisión en la presente instancia se centra en establecer la imputabilidad del daño o fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez, ocurrido el día 24 de octubre de 2014; para determinar si se originó en una falla en la prestación del servicio médico por parte de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la primera atención brindada al paciente en la institución hospitalaria, ante la omisión de realizar adecuadamente el diagnóstico diferencial, para identificar la patología que aquejaba, y con base en ello suministrar el tratamiento correspondiente. 10 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 11 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) 12 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 34 A lo anterior oponen la impugnante por pasiva ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y su llamada en garantía Aseguradora Allianz Seguros S.A., en el recurso de apelación contra la sentencia, que no se configuró la responsabilidad que se atribuye a la entidad, que el usuario fue atendido conforme el protocolo médico y acorde al cuadro clínico presentado para la primea atención en el ente hospitalario, lo que descarta un error de diagnóstico por el cual resultó condenada la ESE.
En el evento de mantenerse la declaratoria de responsabilidad, examinará la Sala el punto de impugnación de la parte actora, referente a la procedencia de los perjuicios morales en favor de los señores Germán Alberto García López y Jessica López Londoño que demandan en calidad de sobrinos del causante, así como por los señores José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez, Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego, Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez y K.L.G., al igual que el reparo a la orden de pago emitida frente a la Aseguradora Allianz Seguros S.A., cuya absolución solicita por falta de cobertura de la póliza, en cuanto la reclamación se presentó por fuera de la vigencia del contrato de seguro que se pactó bajo la modalidad de claims made.
3. ANUNCIO DEL SENTIDO DE LA DECISIÓN. Esta Colegiatura Judicial anticipa que CONFIRMARÁ la sentencia recurrida, en cuanto estimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda, con excepción del numeral cuarto que se revocará, conforme los argumentos que se expondrán. 4. ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: - Registro civil de nacimiento de los señores Hoover Antonio López Sánchez, María Ruth López Sánchez, José Farid López Sánchez, German Alberto García López, Jessica López Londoño, José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez, Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego, Gloria Elena Sánchez Gallego, Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 35 Viviana Londoño Gómez, Luz Dary Gómez López, K.L.G., Ricardo Martínez Fuentes e (págs.10 a 3613). -Partida de bautismo del señor Ricardo Martínez en el que se registra como padrinos a los señores Hoover Antonio López y María Ruth López. (págs.38 íd.). - Registro civil de defunción del señor Hoover Antonio López Sánchez que da cuenta que falleció el 24 de octubre de 2014 a las 5:40 p.m. (pág.7 íd). - Historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas (págs.126 a 128 íd), en la que se registra una única atención, el 18 de septiembre de 2014, en el que se reporte de triage elaborado en el servicio de urgencias al señor Hoover Antonio López Sánchez el día 18 de septiembre de 2014, hora del mismo 07:56 pm, clasificado como verde, y “Motivo de la Consulta: “VÓMITO”, y “DX Principal: R11X NAUSEA Y VÓMITO”. - Historia clínica de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal (págs.132 a 264 íd) en la que se observan atenciones al causante durante el día 20 de septiembre de 2014, fecha en la que ingresa por el servicio de urgencias en dos ocasiones, en la primera consulta se refiere como motivo de consulta “DOLOR ABDOMINAL, VÓMITO" ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLÍNICO 3 DÍAS, CONSISTENTE EN CONSTIPACIÓN, 3 EPISODIOS DE EMESIS ALIMENTICIA POR DÍA DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO MESOGASTRIO INTENSIDAD 6/10 NOIRRADIADO, NIEGA FIEBRE”, y el mismo día a las 16:16:09 PACIENTE QUIEN PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL, SE VALORA CON MUCOSAS SEMISECAS, ABDOMEN CON DEFENSA MUSCULAR VOLUNTARIA SIN BLUMBERG PERO CON TALOPERCUSION DOLOROSA, PRISTALTISMO + EN LOS 4 CUADRANTES PERO NO AUMENTADO.
DADO QUE EL PACIENTE PRESENTA POCA MEJORÍA AL CUADRO CLÍNICO Y QUE DEBUTÓ CON CONSTIPACIÓN, SIN ANTECEDENTES PREVIOS, SE HACE NECESARIO SOLICITAR VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL Y TOMA DE RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN PARA DESCARTAR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Se remite el 21 de septiembre de 2014 a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a las 21:46:02 con la siguiente nota “Remite paciente con idx abdomen agudo requiere valoración prioritaria por cirugía general.” 13 Samai Tribunal- Documento 1 – Link -Cd.1-Anexos Exp.
Prim. instancia -AD 14 Anexos Demanda Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 36 Luego ingresa el 28 de septiembre de 2014, por el servicio de urgencias a las 23:56:57, y se anota como MOTIVO DE CONSULTA: " CÓLICO Y VÓMITO " ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE DESDE HACE 3 HORAS ESTÁ CON MUCHO DOLOR ABDOMINAL Y MUCHO VÓMITO ESTÁ CON MUCHA PALIDEZ y DISNEA Y ESTÁ CON DESALIENTO ESTÁ CON DIFICUTLAD RESPIRATORIA, ESTÁ MUY ÁLGICO Y CON VÓMITO FECALOOIDE MUY DECAÍDO CON DESALIENTO, ESTUVO REMITIDO EN HOSPITAL SAN JORGE MANEJO PARA GASTRITIS ALCALINA DUODENITIS EROSIVA, LO PURGARON” y se dispone la remisión inmediata a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira. - Historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (págs..46 a 68 íd y 27 a 122 ), que registra dos ingresos a la institución de salud, el primero, el 21 de septiembre de 2024 con diagnóstico “B829 PARASITOSIS INTESTINAL” donde permaneció hasta el 25 de septiembre, fecha en que es dado de alta con diagnóstico de “HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN K567 ILEO, NO ESPECIFICADO B829 PARASITOSIS INTESTINAL”, y un segundo ingreso, el 29/09/2014 a la 01:28:57 por remisión de la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, a donde llega “VOMITANDO FECALOIDE Y DIOLOR ABDOMINAL Enfermedad Actual PACIENTE CONOCIDO EN ESTE CENTRO SALIO EL PASADO JUEVES HABIA ENTRADO POR DOLOR ABDOMINAL Y EMESIS, TOAMRON QCO QUE SUGIRIÓ UNA ILEÍTIS Y UNA ENDOSCOPIA QUE REPORTO GASTRITIS ALCALINA POSIBLE ILEÍTlS POR PARASllTOSIS, INICIARON MANEJO ANTIBIÓTICO Y ANTIPARQSITARIO, HOY REGRESA REMITIDO DE SATA ROSA PORQUE EL PACIENTE VENÍA HACE TRES DÍAS, CON EMESIS BILIOSA Y HOY SÚBITAMENTE EMPEZÓ A QUEJAR DOLOR ABDOMINAL INTENSO ACOMPAÑADO DE EMESIS FECALOIDE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
REMITEN CON DX DE DOLOR ABDOMINAL Y SEPSIS PÓRQUE ADEMÁS LO ENCUENTRAN HIPOTENSO Aspecto y Estado Gral MA ESTADO GRAL CON APORTE DE 02 POR CÁNULA NASAL, y se diagnosticó abdomen agudo, permanece en dicho centro hospitalario hasta el 24 de octubre de 2014, día en que fallece a causa de “CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO” -Declaraciones extrajuicio rendidas por los señores Gustavo Adolfo Trujillo, María Yulie García Ramírez y Ricardo Martínez el 1º de julio de 2016 ante la Notaría Cuarta del Círculo de Perera en la que declararan que “Que conocieron de trato, Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 37 vista y comunicación, de manera personal y directa durante 6 y 5 años respectivamente al señor Huber Antonio López Sánchez, … fallecido el 24 de Octubre de 2014, y por tal conocimiento que tienen de él saben y les consta que su estado civil era soltero sin unión marital de hecho, que compartía gran parte del tiempo con el señor RICARDO MARTÍNEZ FUENTES identificado con la cédula de ciudadanía No. 80.040.982.
Tenían el vinculo de padrino. Manifiestan los declarantes que saben y les consta el gran dolor, sufrimiento y sentimientos de pesar le causó la muerte del señor “Huber Antonio López Sánchez al señor Ricardo Martínez Fuentes por causa de la pérdida de su ser querido, ya que tenían lazos de amistad muy fuertes”. (pág.265 íd) - Dictamen pericial rendido por el médico general Johnny Mario Castillo Romo (págs.269 y s.s. íd) y contradicción surtida en audiencia celebrada el día 17 de enero de 2020 (AD 01414). -Testimonio de los médicos Víctor Hugo Mendoza Brochero y Diana Lopera Castrillón, así como de Paula Andrea Pineda Marín recepcionados en la audiencia de práctica de pruebas, el 17 de enero de 2020 (AD 014 íd) - Testimonio de los señores Hernando García Vasco María Ismelda Fuentes Ayala, y María Asceneth Ortiz Galvis en relación con el núcleo familiar del causante, los cuales fueron recepcionados en la audiencia de práctica de pruebas, el 17 de enero de 2020.
AD 014 íd)
5. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. Precisa esta Corporación Judicial, a tono con el objeto de la decisión que ha quedado establecido, que centrará el análisis de esta instancia a lo que respecta a la actuación de la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez, ocurrida el 24 de octubre de 2014, en las instalaciones de dicha E.S.E., si se originó o no en una posible falla en la prestación del servicio médico, ante la falta de un diagnóstico diferencial en relación con la patología que llevó al fallecimiento del causante. 14 Samai Tribunal- Documento 1 – Link -Cd.1-2Exp.
Prim. instancia -AD 14 Anexos Demanda Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 38 En tal virtud, para resolver el problema jurídico planteado en la presente instancia judicial, se ocupará la Sala de Decisión en el análisis de (i) el régimen de responsabilidad extracontractual y (ii) la imputabilidad del daño a la actuación de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, sin que la ocurrencia de dicho daño sea objeto de reparo, por lo que se obviará tal aspecto.
Y comoquiera que se mantendrá la declaratoria de responsabilidad, según ha quedado anunciado, examinará la Sala iii) la procedencia de la indemnización por perjuicios morales en favor de algunos demandantes, así como el reparo frente a la obligación impuesta a la llamada en garantía Allianz Seguros S.A. De este modo, señala esta Corporación Judicial que el estudio de la responsabilidad imputada se circunscribirá frente a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por cuanto no fue materia de impugnación por activa la responsabilidad de las demás codemandadas.
En efecto, la parte demandante en la impugnación formulada únicamente opone reparo en relación con la negativa indemnizatoria de los perjuicios morales de algunos demandantes, que no por la exoneración de responsabilidad de las otras entidades demandadas o llamadas en garantía; mientras que la codemandada E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, (condenada) y la llamada en garantía Allianz Seguros S.A. en su alzada refieren inconformidad respecto de la condena impuesta en contra de ambas, y se dejó por fuera de la discusión la responsabilidad de las demás entidades demandadas, que imponga análisis en la presente instancia. Conforme lo antedicho y, en aplicación del principio de congruencia establecido en el artículo 28115 del Código General del Proceso, en concordancia con el artículo 32816 ibidem, al respecto de las codemandadas enunciada – a E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal- y a E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ningún estudio de imputación de responsabilidad mediará en este proveído, puesto que es claro para la Sala que el límite de competencia al cual está sujeto el superior lo determina el recurso de apelación y el principio de la non reformatio in pejus. 15 Según el cual «la sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este código contempla y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley» 16 Que establece la competencia del superior, en términos que «el juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley».
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 39
5.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del H. Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, «sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad»17.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»18. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”19 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial. 17 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 18 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 19 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 40 La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta20, y las teorías de la carga dinámica de la prueba21/22 y de la probabilidad determinante23, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada24.
Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel25, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes 20 Expediente 6897.
De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 21 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 22 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 23 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 24 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999- 01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 25 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 41 puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…»26 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina27 indica: «…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico- lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…». La jurisprudencia del H. Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia28 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: «3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según 26 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 27 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. 28 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Militar. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 42 la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 43 — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)» (…) (Resaltado y subraya fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. Bajo este título de imputación, a la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de las entidades accionadas, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada le atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 44
5.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas29, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: «La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial).»10 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado30: «…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.» (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las fallas 29 Constitución Política de Colombia, artículo 90. 30 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 45 alegadas por la parte actora, configuran una causa eficiente, que permita imputar (nexo causal) el fallecimiento del señor Hoover Antonio López Sánchez (daño), a la actividad médica a cargo de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (falla del servicio, conforme el contenido inequívoco de la alzada, según lo impone el postulado de congruencia entre la apelación y la competencia del ad quem.
En aras de la economía procesal y del principio de congruencia que debe observarse en segunda instancia, entre el recurso de apelación interpuesto y el pronunciamiento del superior31, precisa la Sala que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, razón por la cual se desarrollará el estudio de tal elemento, desde la causa eficiente del fallecimiento del paciente.
Para tal análisis, esta Magistratura examinará los elementos probatorios contenidos en la historia clínica, a la luz de las disposiciones atinentes a su debido diligenciamiento, así como la guía de atención de urgencias32 vigente para la época de los hechos y el dictamen pericial rendido por el Médico Johnny Mario Castillo Romo. 5.2.1.
Historia clínica -marco normativo. Sea lo primero señalar que la historia clínica se constituye en una prueba documental idónea para la demostración de la atención médico asistencial, sin que ello obste para que este tipo de actuaciones puedan ser demostradas con otros medios de prueba, en virtud de la libertad probatoria que, por regla general, establece el Código General del Proceso en el artículo 186, cuando no han sido documentadas tales actuaciones conforme la obligación que les corresponde a las entidades que prestan servicio médico, de diligenciar la historia clínica con la totalidad de las solicitudes de servicio, antecedentes y examen del paciente, evolución del estado de salud, órdenes y manejo de la enfermedad, según lo establece la Resolución No. 1995 de 1999 “Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica”, dictada por el Ministerio de Salud en virtud de las facultades consagradas en la Ley 10 de 1990, por la cual se 31 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. 32 GUÍA MANEJO DE URGENCIAS – TOMO I, Grupo Atención de Emergencias y Desastres. Ministerio de la Protección Social – 2009. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 46 organiza el Sistema Nacional de Salud y en concordancia con la Ley 23 de 1981, que consagra las disposiciones sobre ética médica, resolución según la cual «la Historia clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector» (consideraciones), «es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención» (artículo 1º), cuyas “características básicas” (artículo 2º) son: La “Integralidad: (…) reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud (…) Secuencialidad: Los registros (…) deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: (…) aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: (…) posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: (…) diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.». De igual manera la norma establece la «obligatoriedad del registro» al señalar que los «profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus OBSERVACIONES, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución» (artículo 4).
En consonancia con lo antedicho sobre la historia clínica, se procederá con el análisis del caso concreto a la luz de las pruebas recaudadas en el curso del proceso, en especial del dictamen pericial que fuera aquí rendido y, en todo caso, bajo la premisa que la historia clínica será por excelencia el medio probatorio a tener en cuenta, en la cual se basa además el dictamen pericial. 5.2.2.
Guías de práctica CLÍNICA –marco normativo. En cuanto al carácter jurídico de las guías de atención en salud, estima la Sala que corresponde al de normas jurídicas de carácter técnico, emanadas del ejecutivo nacional en ejercicio del poder de regulación técnica; constituyen la “lex artis” o “ley” Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 47 del arte en el ejercicio de la medicina, conforme el mismo Ministerio de Salud las denomina “normas técnicas y guías de atención” en salud, por lo que son reglamentos técnicos dentro del sistema de fuentes y, como se trata de normas jurídicas de alcance nacional, no requieren prueba, al tenor del artículo 177 del CGP, que sólo exige aducir al proceso la normas jurídicas de alcance no nacional.
Es así como el Ministerio de Salud, en la Resolución número 412 de 2000 “Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica, y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública”, además de señalar el carácter de normas técnicas de las guías, “adopta las guías de atención contenidas en el anexo técnico 2-200 que forma parte integrante de la presente resolución, para las enfermedades de interés en Salud Pública establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud” (artículo 10) y ordena que “los contenidos de las guías de atención serán actualizados periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente” (parágrafo).
Conforme lo antedicho, las guías de atención médica son adoptadas mediante resolución del Ministerio de Salud, por tanto, al ser normas jurídicas –de carácter técnico- del orden nacional, no requieren prueba dentro del proceso judicial, conforme el citado artículo 177 del CGP. El mismo Ministerio ha señalado cuáles son los criterios para la elaboración de las guías o cómo hacer guías, en el siguiente documento denominado “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano”33 en los siguientes términos: -“La Guía Metodológica para la elaboración de Guía de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sintetiza, analiza y estructura en pasos organizados, las metodologías internacionales para el desarrollo, adaptación y evaluación de GPC y para la realización de estudios de evaluación económica en salud aplicables para Colombia. 33https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Gu%C3%ADa%20Metodol%C3%B3gica%20para%20la%20 elaboraci%C3%B3n%20de%20gu%C3%ADas.pdf), Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 48 - las define como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición CLÍNICA especifica” [1].
En efecto, las guías que se elaboren a partir de esta Guía Metodológica estarán orientadas a tener la mejor evidencia disponible para el manejo de los pacientes, pero teniendo en cuenta la realidad colombiana y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en el SGSSS de Colombia”. -También establece pautas metodológicas precisas para adelantar estudios del impacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitación UPC, para las tecnologías en salud que se consideren puedan ser incluidas en un Plan de Beneficios en salud.
También fija como objetivos de dichas guías: “(i) Estandarizar a través de una Guía Metodológica (GM), las diferentes metodologías para el desarrollo de GPC y de estudios de evaluación económica en salud para Colombia y (ii) Establecer pautas precisas para la realización de estudios del impacto en el presupuesto, en este caso en la UPC, para las tecnologías en salud que se consideren puedan ser incluidas en el POS.
La doctrina médica34 explica el concepto de las guías prácticas clínicas GPC, así: “Las guías de práctica CLÍNICA (GPC) son definidas por Field como "el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas" (1).
Su finalidad primordial es ofrecer al médico directrices basadas en evidencia científica para resolver los problemas a los que diariamente se enfrenta al tratar a sus pacientes. Son un marco que le provee la mejor evidencia disponible para realizar una mejor práctica clínica, para la toma de decisiones clínicas y para ofrecerle a su paciente un tratamiento adecuado.
Las GPC son documentos en los que se plantean preguntas específicas, se organizan las mejores evidencias científicas y se dan recomendaciones flexibles; sus objetivos son mejorar la práctica clínica, educar a los médicos y sus pacientes, reducir la variabilidad profesional y mejorar la atención, con lo cual se mejora la salud de la población (2).
Por otra parte, la manera sistemática como se elaboran las GPC facilita su revisión crítica, evita errores, resuelve controversias y provee información útil. Existen diversos tipos de GPC: basadas en consenso, de opinión de expertos y de evidencia. Esta última es la que ha tomado mayor relevancia en el marco de la medicina basada en la evidencia, muy en boga actualmente.
En este tipo 34 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502010000100002 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 49 de GPC, la metodología empleada es sistemática, explicita y reproducible, y sigue una serie de pasos que van desde el planteamiento de preguntas, la búsqueda, evaluación y síntesis de literatura (evidencia) hasta plantear recomendaciones útiles para la práctica clínica”.
Es así que las guías de práctica CLÍNICA constituyen, dentro del proceso judicial, disposiciones o normas de carácter técnico que pueden ser aplicadas por el juzgador mediante el acceso electrónico cuya consulta corresponde a la de una norma jurídica de alcance nacional, sin que sea exigible su aportación dentro del plenario, ni aun su invocación en materia de responsabilidad extracontractual del Estado, en cuanto el principio iura novit curia permite al juez aplicar el efecto jurídico que corresponda a la causa petendi planteada en la demanda. 5.2.3.
Guía de atención en Salud para el caso concreto. En cuanto a elementos técnicos aplicables conforme a lo descrito en precedencia, la guía de atención de urgencias35 - que hace parte de las Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social- vigente para la época de los hechos – que alude al protocolo que se debe seguir en la atención de usuarios por urgencia con dolor abdominal, indica: «…El Abdomen Agudo es una condición CLÍNICA caracterizada por dolor abdominal, de instalación rápida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 días, generalmente acompañado de síntomas gastrointestinales y/o sistémicos, de compromiso variable del estado general, que requiere un diagnóstico preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia. La esencia del abdomen agudo como síndrome clínico es el dolor, y en la patología quirúrgica suele ser el primer síntoma.
En la evaluación del abdomen agudo se persiguen básicamente tres objetivos: 1. Establecer un diagnóstico diferencial y un plan de evaluación CLÍNICA e imaginológica. 2. Determinar si existe indicación para un tratamiento quirúrgico; la participación del cirujano desde el momento mismo del ingreso del paciente es fundamental. 3.
Preparar el paciente para un tratamiento quirúrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la mortalidad. En la evaluación de un paciente con dolor abdominal debe seguirse un método diagnóstico que incluya un interrogatorio preciso dirigido a establecer su forma de aparición, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que lo alivian o exacerban; en segundo término, debe determinarse la presencia de síntomas asociados, su secuencia de aparición y relación con el 35 GUÍA MANEJO DE URGENCIAS – TOMO II,.Ministerio de la Protección Social – 2009.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 50 dolor, especialmente aquellos pertinentes al tracto gastrointestinal y genitourinario. El examen físico detallado incluye evaluación del estado general, registro de los signos vitales, inspección, auscultación, percusión y palpación abdominal, búsqueda de signos específicos, y finalmente el examen genital y rectal.
“En esta condición CLÍNICA se cumple especialmente el aforismo médico de “si al terminar el interrogatorio no tiene un diagnóstico, muy probablemente tampoco lo tendrá al concluir el examen físico y menos aún con exámenes paraclínicos”. “Se podría afirmar que no existe Abdomen Agudo sin dolor abdominal, y que en las entidades que requieren tratamiento quirúrgico en el Abdomen Agudo, usualmente todas comienzan con dolor.
Los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son trasmitidos tanto del sistema nervioso autónomo, como de los tractos espinotalámico lateral y anterior. Los impulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalámico lateral se caracterizan fácilmente y tienen buena localización. Este es el dolor de irritación peritoneal parietal.
El paciente localiza el dolor y lo señala con uno o dos dedos. “Los impulsos dolorosos trasmitidos a través del sistema autónomo desde los órganos intraabdominales se originan en isquemia o dilatación de una víscera, o en contracciones peristálticas del músculo liso para vencer una obstrucción intraluminal. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se sitúa generalmente en la parte media del abdomen; es el dolor de irritación peritoneal visceral.
El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una manera circular en la porción media del abdomen. “Las relaciones anatómicas segmentarias entre las vías autónoma y espinotalámica dan origen a un dolor visceral referido. El dolor puede no estar localizado en el sitio donde existe la patología, sino que puede referirse fuera del abdomen.
Por ejemplo, situaciones intraabdominales que irritan el diafragma, como los abscesos subfrénicos, el hemoperitoneo o la úlcera perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden por vía del nervio frénico hasta el nivel de C4 y ser percibidos entonces en la base del cuello o en el hombro. “Aunque las vías de propagación del dolor no se encuentran bien definidas, estas siguen un patrón convencional, que permite en muchas situaciones sugerir algunos diagnósticos específicos: “Hombro izquierdo Pancreatitis, derrame pleural izquierdo, trauma esplénico úlcera perforada “Hombro derecho Úlcera perforada, pleuritis derecha, absceso subfrénico, trauma hepático “Región subescapular derecha Enfermedad biliar “Región inguinal y genital Enfermedad urogenital, apendicitis, hernia inguinal “Región sacra Enfermedades de genitales y recto, aneurisma aórtico roto “Región lumbar Pancreatitis, aneurisma aórtico roto, cólico renal, ulcera penetrada “El dolor puede presentarse de manera súbita, gradual o lenta, o puede ser la agudización de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la úlcera perforada, la ruptura del aneurisma aórtico o del embarazo ectópico.
“Algunas entidades causantes de abdomen agudo obligan a consulta rápida por la intensidad del dolor, o por los síntomas que pueden acompañarlo. Tal es el caso del dolor intenso producido por la úlcera perforada, o el síncope producido por la ruptura del aneurisma aórtico o el embarazo ectópico, en contraste con dolores que comienzan con menor intensidad como la apendicitis aguda, la diverticulitis y algunas formas leves de pancreatitis aguda.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 51 “CAUSAS DE DOLOR DE APARICIÓN SÚBITA “• Úlcera péptica perforada. “• Ruptura de embarazo ectópico. “• Ruptura de aneurisma aórtico. “• Disección aórtica. “• Torsión testicular u ovárica. “• Hematoma de la vaina de los rectos. “• Litiasis ureteral. “• Infarto agudo de miocardio.
“CAUSAS DE DOLOR DE APARICIÓN GRADUAL “• Apendicitis. “• Colecistitis. “• Úlcera péptica. “• Obstrucción del intestino delgado. “• Diverticulitis de Meckel. “• Pancreatitis. “• Anexitis. “• Diverticulitis. “• Infecciones del tracto urinario. “• Retención urinaria. “CAUSAS DE DOLOR DE APARICIÓN LENTA “• Obstrucción intestinal baja. “• Neoplasias.
“• Enfermedad inflamatoria intestinal. “• Apendicitis complicada. “• Abscesos intraabdominales. Deben establecerse con precisión las modificaciones en la intensidad del dolor, en el transcurso del tiempo, desde la aparición de los síntomas: cómo ha variado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan períodos de remisión, si existe intermitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qué condiciones.
El dolor de aquellas entidades en las que aparece súbitamente, suele mantener una intensidad constante y sin alivio. “(…) “En la obstrucción intestinal alta es característica la intermitencia del dolor: se presentan períodos de exacerbación cortos, seguidos de otros de menor intensidad un poco más largos hasta aparecer nuevamente el dolor.
En la obstrucción intestinal baja los períodos de exacerbación son más espaciados que en la obstrucción del intestino delgado. Sin embargo, cuando hay isquemia intestinal por estrangulación, esta forma de presentación puede modificarse y el dolor se hace de intensidad sostenida. “La migración del dolor se refiere al cambio en la localización del dolor en el transcurso de la enfermedad.
El dolor, percibido inicialmente en una determinada localización, cambia a otra. Es necesario diferenciar este concepto del de irradiación del dolor, que consiste en que el dolor percibido en un punto determinado se propaga, o se refiere a otro lugar, pero se continúa percibiendo en su sitio original. “(…) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 52 “Existen muchas formas de referirse al tipo de dolor: dolor quemante, ardor, punzante, cólico, molestia, pesadez, mordisco o picada.
Sin embargo, en la práctica CLÍNICA el tipo de dolor podría resumirse así: “Cólico leve: se refiere a la percepción de una sensación de calambre abdominal, de poca intensidad y rara vez está asociado con patología abdominal de importancia. “Cólico intermitente: el dolor es de mayor intensidad, se presenta en períodos de exacerbación cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por un lapso de algunos minutos.
Es el dolor típico de la obstrucción intestinal. “Cólico continuo: es similar al anterior, pero prácticamente no existen períodos de alivio: el dolor es constante, aunque su intensidad puede variar. Esta forma de presentación es común en la obstrucción intestinal alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral. “Dolor continuo: el dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad no es cambiante.
Es el dolor típico de la úlcera perforada, la pancreatitis aguda, la distensión de las vísceras huecas, la peritonitis, o el hemoperitoneo. “El dolor puede ser de localización difusa (visceral) o precisa (parietal). En general, la mayoría de los órganos permiten una localización precisa del dolor. Dolor en epigastrio: el dolor localizado en la parte alta del abdomen se relaciona con las vísceras allí ubicadas, como también con algunas estructuras torácicas.
Sin embargo, algunos dolores relacionados con patología intestinal delgada o colónica y la apendicitis pueden comenzar con dolor en el epigastrio. Las causas más comunes de dolor en el epigastrio son la colecistitis aguda, la ulcera péptica complicada y la apendicitis aguda en fase inicial. (…) “(…) “Otras causas de dolor epigástrico pueden estar relacionadas con un origen extraabdominal y siempre deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial: procesos inflamatorios pleurales basales, las neumonías asociadas y el infarto agudo de miocardio.
El dolor pleurítico se caracteriza por propagación al hombro y a la región dorsal, y su relación con los movimientos respiratorios. Aquellas entidades que producen irritación diafragmática como la colecistitis aguda, los abscesos subfrénicos, la úlcera perforada y la esplenomegalia pueden simular dolores pleuríticos. “El infarto miocárdico debe ser incluido siempre en el diagnóstico diferencial del dolor epigástrico.
En nuestro medio debe considerarse el absceso hepático amebiano. El dolor suele ser de aparición lenta, localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y, dependiendo de su localización, puede aumentar con los movimientos respiratorios y acompañarse de signos en el examen del tórax. Su irradiación es similar a la de la colecistitis aguda, pero se diferencia de ella en la cronicidad de su aparición y en su intensidad.
“CAUSAS DE DOLOR EPIGÁSTRICO • Úlcera péptica. • Úlcera péptica complicada. • Colecistitis aguda. • Apendicitis (inicialmente). • Pancreatitis. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 53 • Obstrucción intestinal (inicialmente). • Absceso hepático. • Absceso subfrénico. • Esplenomegalia. • Hepatomegalia. • Pleuritis y neumonías basales. • Infarto agudo de miocardio.
“Dolor en mesogastrio: el dolor en la parte media del abdomen, hacia la región periumbilical, puede estar relacionado con las entidades que hemos mencionado anteriormente. En la apendicitis aguda, por ejemplo, el dolor puede ser percibido en los períodos iniciales en esta región y posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior derecho.
En la diverticulitis, en fase temprana, el dolor puede tener esta ubicación y luego migrar hacia el flanco y la fosa ilíaca izquierda. Los dolores originados en una obstrucción intestinal, también pueden ser percibidos en esta zona horas después de comenzar o cuando ya se ha complicado con gangrena o perforación. “Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de aneurisma aórtico roto o en inminencia de ruptura.
Se caracteriza por aparición súbita, de intensidad alta y poco variable, propagado hacia la región lumbar y glútea y puede ser confundido con pancreatitis o patología renal o ureteral; por otra parte, puede estar asociado con el hallazgo de una masa pulsátil en el examen físico y anemia y compromiso circulatorio en los casos de ruptura.
“CAUSAS DE DOLOR EN MESOGASTRIO • Apendicitis (inicialmente). • Obstrucción intestinal. • Pancreatitis. • Hernias epigástrica o umbilical. • Eventración. • Isquemia o Gangrena Intestinal. • Diverticulitis colónica. • Diverticulitis de Meckel. • Ruptura de aneurisma aórtico. “Dolor en hipogastrio: el dolor en la parte inferior del abdomen es quizás el más difícil de evaluar en el paciente con abdomen agudo.
Puede originarse por el contenido de vísceras ubicadas en la parte alta del abdomen que se han perforado, o en patología propia de las estructuras allí localizadas. La posibilidad de diverticulitis perforada debe contemplarse cuando el cuadro se localiza en la parte izquierda e inferior del abdomen (“apendicitis izquierda”). “El dolor de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda se instala gradualmente, un poco más lentamente que la apendicitis aguda, suele ser bilateral y se acompaña de menos síntomas gastrointestinales asociados.
Antecedentes de flujo vaginal, menstruación reciente, uso de dispositivo intrauterino y los hallazgos de dolor a la movilización del cuello uterino en el tacto vaginal o rectal, ayudan en el diagnóstico diferencial. “El dolor de la torsión ovárica se inicia súbitamente, es de gran intensidad, no tiene períodos de alivio y se localiza desde el comienzo en la región baja del abdomen y en el tacto vaginal o rectal se encuentra una masa exquisitamente dolorosa que ocupa un fondo de saco.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 54 “El Síndrome de Mittelschmerz ocurre en la parte media del ciclo menstrual y se debe al dolor producido por la ruptura del folículo de Graaf. Su instalación es súbita y su intensidad es constante, pero se alivia progresivamente en un período no mayor de 6-12 horas.
“(…) “En pacientes ancianos, generalmente asociado con problemas pulmonares y tos, puede presentarse un dolor súbito localizado en la parte inferior del abdomen, de gran intensidad y seguido de la aparición de una masa de crecimiento rápido, ubicada en la parte inferior y lateral del abdomen, que corresponde al hematoma espontáneo de la vaina de los rectos secundario a ruptura de los vasos epigástricos.
En ocasiones la magnitud del sangrado es tal, que se presentan signos evidentes de hipovolemia secundaria a hemorragia, y puede confundirse con ruptura de aneurisma aórtico o ilíaco. “CAUSAS DE DOLOR EN EL HIPOGASTRIO • Apendicitis. • Anexitis. • Embarazo ectópico roto. • Torsión ovárica. • Diverticulitis. • Mittelschmerz. • Infección urinaria. • Aneurisma aórtico roto. • Litiasis ureteral. • Retención urinaria. • Hernias inguinales. • Hematoma de la vaina del recto.
“Relación con la respiración: cuando el dolor se incrementa con los movimientos respiratorios, generalmente es debido a algún proceso inflamatorio cercano al diafragma, como ocurre en la colecistitis aguda, el absceso hepático o subfrénico y la úlcera perforada. Esta relación puede observarse durante los movimientos respiratorios los cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrón abdominal.
“Relación con las comidas: el dolor de la colecistitis aguda puede seguir a la ingesta de algunos tipos de alimentos como las grasas. El de la úlcera péptica suele aliviarse con la ingesta de alimentos. En pancreatitis se relaciona con el antecedente de ingestión de comidas abundantes o alcohol. EL VÓMITO Es el síntoma que más comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo.
El vómito aparece precozmente en el paciente con abdomen agudo; se deben determinar sus características, cantidad, contenido. El vómito se relaciona con las siguientes causas: “Vómito reflejo secundario a inflamación peritoneal parietal o visceral “Ocurre precozmente en el desarrollo de una enfermedad abdominal, pero usualmente sigue al dolor.
Puede ser precedido o no de náuseas y su contenido es gástrico y con mínima cantidad de bilis. Cuando la enfermedad es más severa, el vómito se repite y cada vez su contenido es de aspecto más intestinal (verde) y menos gástrico (claro, alimentos). En la medida que la enfermedad abdominal progresa y la inflamación intraperitoneal se extiende, las náuseas y el vómito pueden hacerse más frecuentes.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 55 “Vómito por obstrucción del tracto gastrointestinal o de una víscera hueca (uréteres, conducto cístico o colédoco) “En la obstrucción del tracto gastrointestinal, también puede presentarse un vómito reflejo inicial. Posteriormente las características de frecuencia, contenido y olor cambian con el nivel de la obstrucción. “En la dilatación aguda del estómago el contenido del vómito suele ser abundante, de olor característico, mínimamente mezclado con bilis y su presentación se acompaña de distensión dolorosa que se alivia con el vómito. esta condición clínica acompaña al íleo postoperatorio, al trauma abdominal, la diabetes y a procesos infiltrativos gástricos (linfoma).
“ El vómito de la obstrucción pilórica en el adulto es típicamente de contenido gástrico claro, no mezclado con bilis, se acompaña de regurgitación, es abundante y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamente, aún días antes, acorde con la capacidad de dilatación del estómago dada por la cronicidad. “En la obstrucción del intestino delgado el vómito puede ser inicialmente reflejo y de contenido alimenticio o claro.
Cuando la obstrucción es alta el vómito es más frecuente que cuando es más distal; el contenido claro y alimenticio visto inicialmente, luego cambia a un verde claro biliar, hasta un verde oscuro. El olor cambia del olor gástrico característico a un olor fecaloide, que refleja la descomposición bacteriana del contenido intestinal y no a materia fecal que regurgita.
“En la obstrucción colónica, el vómito no representa un síntoma importante. Si bien puede presentarse un vómito reflejo inicial, posteriormente el proceso abdominal cursa sin vómito. Cuando aparece vómito en una obstrucción del colon, este es un evento tardío y refleja más bien otra condición intraperitoneal. El vólvulus del sigmoide es tal vez la excepción a esta pauta, pues en esta entidad el vómito es muy similar al que caracteriza la obstrucción del intestino delgado distal.
“Vómito originado en el sistema nervioso central La causa del vómito puede ser secundaria a irritación del sistema nervioso central. Las lesiones que aumentan la presión intracraneana causan vómito de origen central, lo mismo que algunos medicamentos narcóticos. Este origen del vómito debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes traumatizados.
El médico tiene la tendencia a ubicar la causa del vómito en el tracto gastrointestinal olvidando que el vómito puede ser causado en lesiones que ocupan espacio en el cráneo. “ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN INTESTINAL “En igual forma a como se han investigado las características del dolor y del vómito deben averiguarse las alteraciones de la función intestinal en el abdomen agudo.
“En primer término, se establece cuál es hábito intestinal del paciente para tener una base que permita cuantificar la magnitud de sus alteraciones. “Típicamente la incapacidad para expulsar flatos es característica de la obstrucción intestinal. Sin embargo el paciente obstruido puede presentar expulsión de flatos y aun hacer deposición en los períodos iniciales de obstrucción. Este hecho refleja más la presencia de gas o materia fecal distal a la obstrucción que la ausencia de obstrucción. Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 56 “El íleo reflejo que acompaña a la mayoría de los procesos inflamatorios intra peritoneales hace que el paciente manifieste sensación de distensión, incapacidad para pasar flatos y constipación. Estos hechos deben analizarse a la luz de otros hallazgos clínicos, pues expresan más una obstrucción refleja o funcional que mecánica.
Se puede presentar diarrea no solo en procesos infecciosos bacterianos y parasitarios intestinales, sino también en procesos inflamatorios pélvicos: pelviperitonitis, anexitis, apendicitis, embarazo ectópico. Esta diarrea típicamente es escasa, frecuente y se acompaña de urgencia y tenesmo rectal; refleja un proceso irritativo local sobre la pared del recto.
“Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patología colónica, principalmente diverticulitis y carcinoma. La presencia de acolia indica la existencia de ictericia de tipo obstructivo. “La distensión abdominal también acompaña a muchos procesos abdominales. Es producto de la dilatación intestinal causada por íleo reflejo u obstrucción mecánica.
Es común en la peritonitis, la pancreatitis y la obstrucción intestinal. Es mayor en la obstrucción intestinal baja que en la obstrucción del intestino delgado proximal. “(…) EXAMEN FÍSICO “Con frecuencia el médico tiene la tentación de empezar el examen del paciente por el abdomen. Sin embargo, aunque este es el foco central de atención, el examen físico debe hacerse completo y en orden.
EVALUACION GENERAL El examen del paciente realmente se inicia durante el interrogatorio. El médico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud; su aspecto de enfermedad aguda o crónica; la intensidad de su dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del dolor, y si se exacerba o alivia; si su respiración es superficial o entrecortada evitando el movimiento de la pared abdominal; si está inquieto o tranquilo; si prefiere estar acostado o camina desesperadamente.
Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratación, la presencia de ictericia y el color de las mucosas PULSO Y TEMPERATURA “El hallazgo de un pulso rápido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, ser la primera manifestación de un estado hipovolémico antes de que se presente un descenso de la presión arterial, o solamente ser el reflejo de la intensidad del dolor.
“La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de una enfermedad cardiaca asociada, o ser secundario a la ingesta de MEDICAMENTOS ß-bloqueadores, más que a la ausencia de una condición abdominal patológica. “La temperatura debe registrarse oral o rectalmente; la temperatura medida en la axila no es confiable.
La fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de escalofrío hace pensar en bacteriemia. “Las temperaturas por encima de 39oC son comunes en peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Otras condiciones abdominales cursan con temperaturas más bajas.
Picos febriles son característicos en los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes severamente sépticos, la hipotermia más que la fiebre puede ser manifestación de un proceso intraperitoneal. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 57 EXAMEN ABDOMINAL Completado el examen general del paciente y ya tranquilizado, se procede con el examen del abdomen.
Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar las almohadas e iniciar la evaluación abdominal en forma ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la semiología clásica. Inspección Es indispensable tomarse el tiempo necesario para una adecuada inspección. Se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales.
Se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicetomía previa. La coloración azul del ombligo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la región dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma aórtico (signo de Grey Turner).
Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal. Una severa distensión abdominal está asociada a un íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada. Es característico el contorno abdominal del paciente con vólvulus sigmoideo. Auscultación Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por tanto deben analizarse por tiempo suficiente.
En términos generales, la ausencia de ruidos intestinales tiene la connotación de estar ante una catástrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos intestinales del íleo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez están ausentes, y tienen un típico sonido de burbuja que refleja la presencia de gas y aire intraluminal.
En la obstrucción intestinal, durante la fase inicial, los sonidos se encuentran aumentados en intensidad y frecuencia, y este fenómeno se hace más aparente con mayor intensidad el dolor. Sin embargo, en estadios tardíos de obstrucción intestinal, los ruidos intestinales son prácticamente indistinguibles de los auscultados en el íleo reflejo.
“Los sonidos también pueden estar aumentados en frecuencia e intensidad en las enteritis, diarreas y sangrados digestivos. Debe buscarse la presencia de soplos, se encuentran en el aneurisma aórtico o de las arterias viscerales. Percusión Permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución. “La percusión de vísceras sólidas como el bazo o el hígado permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es característica de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca, más frecuentemente el estómago, el duodeno o el colon.
La percusión timpánica en la parte media del abdomen y de un sonido mate en la región de los flancos es característica de la existencia de líquido intraperitoneal. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 58 Si se cambia la posición del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede pensar que existe una gran cantidad de líquido libre en la cavidad peritoneal.
La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). Si la percusión despierta intenso dolor en una determinada área, puede ser interpretado como signo característico de irritación peritoneal.
Efecto similar puede ser encontrarse al pedir al paciente que tosa, que salte o transporte sobre una superficie rugosa. Palpación “El sitio de mayor intensidad del dolor debe ser el de la primera maniobra de palpación. Identificado tal sitio, la palpación se traslada al sitio más distante posible, primero con palpación superficial, apoyando inicialmente las yemas de los dedos y finalmente la totalidad de la mano del examinador.
Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez, mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en búsqueda de signos de dolor. A medida que la palpación progresa se va haciendo más profunda evaluando la contractura de la pared abdominal y la presencia de dolor en puntos determinados.
Algunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria del abdomen, y este hecho debe evaluarse cuidadosamente. La defensa voluntaria suele desaparecer durante la expiración, por lo cual es útil pedir al enfermo que respire profundamente durante la palpación abdominal. En ocasiones es conveniente distraerlo pidiendo que permita examinar su faringe o su cavidad oral, mientras se continúa la palpación abdominal, o volver a la auscultación haciendo la palpación con la campana del fonendoscopio mientras el paciente piensa que el médico lo está auscultando.
El pedir al paciente que flexione sus muslos favorece la relajación de la pared abdominal y ayuda a diferenciar una defensa voluntaria de una verdadera defensa secundaria a un proceso inflamatorio intraperitoneal. “El hallazgo de defensa localizada a una región específica del abdomen hace pensar que existe un proceso irritativo local, pues no es posible hacer defensa voluntaria únicamente localizada a una zona específica del abdomen.
“La palpación profunda es solamente posible cuando no existe irritación peritoneal y con ella se busca la presencia de masas, pulsaciones anormales relacionadas con dilataciones aneurismáticas, o precisar el tamaño del hígado o el bazo. Debe evaluarse el área renal realizando palpación bimanual sobre la pared anterior y la región lumbar, buscando la presencia de masas renales (baloteo renal) “En ocasiones es útil pedir al paciente que levante la cabeza, con lo cual se tensionan los músculos de la pared abdominal anterior.
Si durante esta maniobra se produce dolor, el dolor probablemente obedece a causas intrínsecas de la pared abdominal o a procesos inflamatorios relacionados con el peritoneo parietal anterior. Es muy frecuente el empleo en la práctica CLÍNICA del clásico signo de rebote (Blumberg) como inequívoco de irritación peritoneal. Aunque no cabe duda de su utilidad, despierta gran molestia en el paciente, especialmente en los niños y de hacerse al comienzo del examen, con seguridad va a hacer muy difícil la Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 59 palpación ulterior. Este signo puede ser reemplazado por la percusión abdominal, como el señalado anteriormente. “Signos especiales (..) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS “El laboratorio, las imágenes y algunas formas invasoras pretenden confirmar o excluir la impresión diagnóstica.
PRUEBAS DE LABORATORIO Cuadro hemático El descenso en la hemoglobina y el hematocrito en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los cambios en el hematocrito pueden tomar un tiempo hasta que se produzca movimiento de líquidos del espacio intersticial e intracelular para compensar las pérdidas, o se haya iniciado la reanimación con líquidos intravenosos.
El descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de pérdida crónica de sangre, como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa péptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis es un hallazgo común en las entidades que producen inflamación intraperitoneal; sin embargo, algunas pueden cursar con recuento de células blancas normal o aun bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, con mal pronóstico.
Tiene mayor importancia el recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de formas inmaduras (bandas, mielocitos y metamielocitos), conocido en la práctica CLÍNICA como “desviación a la izquierda”, es indicativo de respuesta medular a la infección. “Aspecto muy importante en la evaluación del recuento de leucocitos es su seguimiento repetido durante el curso de la enfermedad; el incremento en exámenes seriados durante el curso de la enfermedad tiene valor predictivo positivo.
“Química sanguínea • Bilirrubinas: la bilirrubina elevada es confirmatoria del hallazgo clínico de ictericia. Cuando la elevación es a expensas de la bilirrubina directa, esta puede relacionarse con colestasis secundaria a obstrucción biliar, aunque bien puede presentarse como respuesta a algunos estados sépticos. Para que exista ictericia clínicamente detectable, las cifras de bilirrubina deben ser superiores 2,5 mg/dL. • Fosfatasa alcalina: puede elevarse en colestasis, aunque no es posible distinguir si la elevación es secundaria a colestasis intra o extrahepática, por lo cual el hallazgo de fosfatasa alcalina elevada es poco específico.
Su principal valor está relacionado con la elevación en presencia de obstrucción biliar. • Electrolitos: son reflejo del trastorno homeostático producido por el vómito, la diarrea o la pérdida de líquidos en tercer espacio. Las implicaciones de las alteraciones electrolíticas son fundamentalmente terapéuticas y deben tenerse presentes al planear la reposición de la volemia.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 60 •Glicemia: una glucosa sanguínea alta puede reflejar solamente la respuesta metabólica a la infección. No obstante, en los pacientes diabéticos, su elevación puede ser el principal indicador de una descompensación originada en una infección intraperitoneal. • Nitrógeno ureico (BUN) y creatinina séricos: estas pruebas son indicativas del estado de la función renal.
Su elevación puede señalar solamente un estado hipovolémico. El valor de la creatinina sérica debe ser tenido en cuenta antes de ordenar estudios con medio de contrate intravenoso, específicamente la tomografía computadorizada. • Amilasas: es común el uso de la determinación de amilasas para confirmar el diagnóstico de pancreatitis.
Es de mayor utilidad la determinación de las isoenzimas. La amilasa pancreática se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. La elevación de amilasas no pancreáticas puede ser producto de un estado inflamatorio en otros órganos productores de amilasa: intestino delgado, glándulas salivares, hígado o aparato genital.
La determinación de la amilasa urinaria en muestra colectada durante 6 horas confirma el diagnóstico de pancreatitis aguda. • Gonadotropina coriónica (HCG): es una hormona secretada por el tejido trofoblástico. Es un test que bien puede realizarse en suero u orina, y el hallazgo positivo es confirmatorio de embarazo. Más de 95% de las mujeres con embarazo ectópico tienen test positivo.
Cuando se emplea la medición de la subunidad beta, aumenta su especificidad. Una ß-HCG negativa no excluye el diagnóstico de ectópico. Un nivel bajo, usualmente menos de 400 mUI, se ve en el embarazo ectópico; niveles superiores se encuentran en el embarazo intrauterino. Proteína C reactiva: es un indicador no específico de inflamación aguda.
Un paciente con dolor abdominal de más de doce horas de evolución con Proteína C reactiva normal tiene menos de 2% de probabilidad de tener apendicitis aguda. Al igual que con el recuento de leucocitos, los cambios en exámenes repetidos tiene gran valor predictivo. Uroanálisis: densidad urinaria elevada es reflejo de deshidratación. La presencia de glucosa es manifestación de hiperglicemia.
Proteinuria puede indicar enfermedad renal y la presencia de bilis se observa en la ictericia. Leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urinaria, pero también puede presentarse cuando existe inflamación de órganos adyacentes al tracto urinario. Un recuento leucocitario mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de infección urinaria.
Es útil la coloración de Gram del sedimento urinario para confirmar la infección. Nitritos en la orina son indicativos de la presencia de gérmenes productores de nitritos, como ocurre en las infecciones por Proteus. La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hematíes bajo es posible en cuadros de infección urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de mayor proporción se debe sospechar litiasis, trauma o neoplasia.
“IMÁGENES DIAGNÓSTICAS “Radiografía de tórax En la evaluación del dolor abdominal agudo la radiografía del tórax puede tener gran valor. Permite descartar o confirmar procesos pleuropulmonares que puedan causar dolor abdominal. Sin embargo, el hallazgo de derrame pleural o de atelectasias basales es común en pacientes con patología abdominal, principalmente ubicada en la parte superior, y sería un error interpretar el dolor Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 61 abdominal como causado por este hecho. Tal situación ocurre en abscesos subfrénicos, hepáticos, peritonitis, ruptura esplénica o pancreatitis, entre otros. En la radiografía de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmático que es siempre indicativo de la ruptura de una víscera hueca.
Sin embargo, la ausencia de neumoperitoneo no necesariamente lo excluye. En ocasiones puede ser útil la administración de aire a través de una sonda nasogástrica para producir neumoperitoneo si se sospecha perforación de úlcera duodenal o gástrica. “Radiografía simple de abdomen “Generalmente no aporta mayor información, pero en determinadas circunstancias puede ser útil.
Idealmente deben obtenerse radiografías de pie y en decúbito. Cuando es imposible realizar radiografías de pie, se las toma en decúbito lateral izquierdo luego de permanecer algunos minutos en esa posición, para detectar aire libre intraperitoneal. “El aire libre intraperitoneal suele verse en la porción más alta del abdomen, inmediatamente por debajo de la cúpula diafragmática en la radiografía tomada en posición de pie.
La causa más común es la perforación de una ulcera péptica, aunque también puede aparecer como resultado de la perforación de otra víscera. Cuando un paciente ha sido recientemente operado por patología abdominal, se puede observar aire sub-diafragmático, que disminuye progresivamente, y puede permanecer hasta por dos semanas después de la intervención. Un aumento en el neumoperitoneo durante este lapso es altamente sugestivo de absceso abdominal o de perforación de víscera hueca.
“El aire puede no estar libre completamente en la cavidad, pero puede dibujar el riñón derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia es consistente con el diagnóstico de fístula bilioentérica o puede encontrarse después de operaciones de derivación biliodigestiva (esfinteroplastia, coledocoduo denostomía).
La pared vesicular puede verse dibujada por aire en casos de colecistitis enfisematosa, entidad relativamente común, especialmente en pacientes diabéticos descompensados con abdomen agudo y en hombres de edad avanzada con enfermedad vascular degenerativa. “Debe observarse cuidadosamente la distribución del patrón gaseoso intestinal. Normalmente, el aire se encuentra solamente en el colon.
El hallazgo de aire dentro del intestino delgado siempre es anormal. Para establecer el diagnóstico de obstrucción intestinal deben existir tres elementos: • Distensión de asas proximales al sitio de obstrucción. • Ausencia de gas distal al sitio de la obstrucción. • Presencias de niveles hidroaéreos escalonados. “En contraste con el cuadro obstructivo, en el íleo reflejo se observan asas delgadas y colónicas dilatadas, con presencia de gas en el colon distal, sin el aspecto escalonado de la obstrucción intestinal.
“La obstrucción colónica es menos frecuente que la obstrucción del intestino delgado y es generalmente debida a vólvulus o neoplasia. Se caracteriza por la dilatación del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstrucción y, dependiendo de la competencia de la válvula ileocecal, puede verse dilatación secundaria del intestino delgado.
En el vólvulus del sigmoide la imagen es característica y consiste en dilatación masiva del colon con un asa que semeja un neumático cuya convexidad ocupa la porción derecha del Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 62 abdomen. En el vólvulus del ciego hay dilatación masiva de este, y se ubica en el cuadrante superior izquierdo dando la imagen característica del “grano de café”.
La competencia de la válvula ileocecal puede ser un hallazgo de importancia, pues ante una obstrucción distal y una válvula cecal competente, el segmento colónico intermedio se comporta como una obstrucción en asa cerrada, muy susceptible a la perforación. Cuando el ciego alcanza un diámetro mayor de 10 cm puede decirse que existe perforación inminente.
“Otros hallazgos de utilidad en la radiografía simple del abdomen pueden ser calcificaciones anormales en la vesícula, en el trayecto pieloureteral, en el área pancreática en casos de pancreatitis crónica, o fecalitos en el cuadrante inferior derecho en algunos pacientes con apendicitis aguda, particularmente en los niños lactantes. “El hallazgo de neumobilia y obstrucción intestinal concomitante puede sugerir obstrucción intestinal por cálculos biliares (“íleo biliar”).
Pueden también encontrarse calcificaciones en los vasos arteriales intraabdominales, especialmente en la aorta abdominal, más aparentes en la proyección lateral, y son indicativos de aneurisma cuando su diámetro es mayor a 2 cm. “El borramiento de las líneas de los psoas, la obliteración de la grasa paracólica y la situación medial y separada de las asas son signos de líquido intraabdominal.
“(…) “Radiografías con medio de contraste Rara vez están indicadas en el estudio diagnóstico del abdomen agudo. El colon por enema puede ser útil para investigar obstrucción intestinal de origen colónico, pero se encuentra absolutamente contraindicado cuando se sospecha gangrena o perforación intestinal. “ El estudio de las vías digestivas altas prácticamente no tiene indicación en situaciones de urgencia. Puede tener alguna utilidad en la diferenciación del íleo paralítico con la obstrucción mecánica en casos complicados, pero en la práctica CLÍNICA la tomografía con multidetectores la ha reemplazado.
“Ultrasonografía (ecografía) “Puede ser útil en el diagnóstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo; su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. “El uso principal reside en el diagnóstico de la enfermedad litiásica biliar. Para diagnósticar cálculos vesiculares deben existir tres elementos: • Focos ecogénicos dentro de la luz vesicular. • Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posición. • Producción de una sombra acústica subyacente a ese foco ecogénico.“(…) “Tomografía axial computadorizada (TAC) “Preferentemente la TAC debe practicarse empleando medio intravenoso y oral.
Es útil en el diagnóstico de gas o líquido libre en la cavidad peritoneal. Permite evaluar detalladamente las vísceras sólidas y las estructuras retroperitoneales (páncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnóstico de abscesos intraperitoneales, y en casos seleccionados puede ser útil para guiar un drenaje percutáneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la TAC es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico, y de hecho es el estudio de elección. “En algunos casos de apendicitis de difícil diagnóstico, la TAC pude ser de gran valor.
“ Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 63 Si bien la TAC es empleada con frecuencia creciente en la evaluación y diagnóstico de muchas condiciones abdominales, en ningún caso debe reemplazar la completa evaluación clínica. ELECTROCARDIOGRAMA “Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria debe tener un ECG en el curso de su evaluación por dolor abdominal, a fin de detectar infarto agudo del miocardio o anormalidades del ritmo como fibrilación auricular, que puedan complicarse con embolia mesentérica.
LAPAROSCOPIA “La experiencia cada vez mayor con la colecistectomía laparoscópica y la laparoscopia ginecológica ha incrementado el uso de esta herramienta en el diagnóstico del abdomen agudo. Por ser un procedimiento invasor no carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se reserva para casos difíciles, en los que se evita la dilación del diagnóstico y se disminuye la tasa de laparotomías innecesarias.
“Actualmente su uso está centrado fundamentalmente en el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecológicas como el embarazo ectópico”. » (Subrayado con negrilla de la Sala). 5.2.4. Atención médico asistencial en el caso concreto. Para efectos de establecer si en el presente asunto existe relación de causa a efecto o nexo de causalidad entre la actuación médico asistencial dispensada al señor Hoover Antonio López Sánchez por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y el resultado dañoso por el cual se acude ante esta jurisdicción, se aplica el Tribunal a examinar la actuación desplegada por la parte accionada.
Sobre la atención médica brindada al señor Hoover Antonio López Sánchez, es preciso hacer alusión a las notas de la historia clínica de las diferentes instituciones de salud que participaron en la atención médica del causante por la patología que lo llevó a su deceso, no para efectuar valoración de responsabilidad respecto de las entidades que no fueron objeto de condena en la sentencia de instancia, sino en aras de un correcto contexto de la atención en el Tercer nivel cuya exoneración de responsabilidad de solicita en la impugnación por pasiva, en cuanto en tales reportes médicos se documentan antecedentes de interés para este caso respecto de los síntomas y signos iniciales, manejo y tratamiento suministrado al causante, previo a ingresar a la ESE Hospital universitario San Jorge de Pereira.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 64 Se registra en la historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, institución donde el paciente recibió la primera de las atenciones, que data del día 18 de septiembre de 2014 a las 07:56 p.m, que ingresa por presentar emesis y dolor abdominal, y se da salida ese mismo día con fórmula médica y diagnóstico de náuseas y vómito, así: “Fecha Historia:18/09/2014 07:56 p.m “Lugar y Fecha DOSQUEBRADAS,RISARALDA 18/09/2014 07:56 p.m. “Documento y Nombre del Paciente: CC 4575366 HOOVER ANTONIO LÓPEZ SANCHEZ “Administradora: ASMETSALUD ARS Convenio: RISARALDAURGENC “Tipo de Usuario: SUBSIDIADO ESTRATO 1 “No Historia: 4575366 “Cons.
Historia: 4901549 “Atención: Urgencias “(…) “Motivo de la Consulta:" VÓMITO" “Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN INGRESA REFIRIEDNO PRESENCIA DE EMESIS DESDE EL DÍA DE AYER EN VARIAS OCACIONS (sic), ÚLTIMO EPISODIO EL DÍA DE HOY A LAS 6 DE LA TARDE, REFIERE ADEMÁS DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO, NIEGA DEPOSICIONES DIARREICAS, SINTOASM (sic.) URIANRISO (sic.), FIEBRE, NIEGA ANTECEDENTE PATOLOGICOS.
“(…) “Hallazgos (Especifique, citando el numeral): PACIENTE CONCIENTE ALERTA, PÁLIDO, AFÉBRIL, DESHIDRATADO, CABEZA Y CUELLO: PINR OROFARINGE SANA, OTOSCOPIA NORMAL, CUELLO MOVIL, CENTRADO TÓRAX SIMÉTRICO NO TIRAJES NI RETRACCIONES, RSCSRS NO SOPLOS CAMPOS PULMONARES LIMPIOS SIN SOBREAGREGADOS ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO GEBNERALIZADO, PERISTALTISMO + NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEALEXTREMIDADES MÓVILES, NO EDEMAS.
NEUROLÓGICO SIN DEFICIT APARENTE. “(…) “Aclaración Diagnóstica: PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO PRO (sic.) VARIOS EPISODISO DE EMESIS, DESDE DÍA DE AYER, DESHIDRATACIÓN, DOLOR ABDOMIAL SE INICIA HIDRATACIÓN, MEDICACIÓN Y SE PRUEBA TOLERANCIA A AL VIA ORAL, SE DA SALIDA TRAS ESTÁ CON MEDlCACIÓN Y SIGNOS DE ALAMR (sic.), PARA RECOSULTAR.
“(…) “Evoluciones “Objetivo: USUARIO QUE INGRESA AL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR LLEGA CAMINNADO POR SUS PROPIOS SE OBSERVA CONCIENTE ORIENTADA TRAE ORDEN MÉDICA “Subjetivo: TENGO CÓLICO Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 65 Medicamentos Suministrados: SE CANALIZA CON CATETER 20 LEV SSN 1000 CC A GOTEO LIBRE METOCLOPRAMIDA 10MG 1 AMPOLLA IM LEV SSN 100CC + 1 AMPOLLA DE RANITIDINA “OBSERVACIONES: PROBAR VIA ORAL PARA SALIDA “(…) “Codigo: A07CS002251 Medicamento: Sales de rehidratación oral fórmula “Medida: UNIDAD Concentración: Fórmula OMS Via de Administración: Oral Cantidad: 3 (TRES) Forma Farmacéutica: UNIDAD Cantidad Entregada: Dosis y Frecuencia de Administración: PREPARAR 1 SOBRE EN 1 LITRO DE AGUA HERVIDA FRIA Y DAR A TOLERANCIA Período de Duración del Tratamiento: LIBRE “Código: A02B0002101 Medicamento: OmeprazolCap20 mg Medida: UNIDAD “Concentración: 20 mg Via de Administración: Oral Cantidad: 15 (QUINCE) Forma “Farmacéutica: UNIDAD Cantidad Entregada: “Dosis y Frecuencia de Administración;
TQMAR UNA CAPSULA ANTES DEL “DESAYUNO Período de Duración del Tratamiento: 15 DÍAS, “(…) “DX Principal: R11X NAUSEA Y VÓMITO “Tipo de DX Principal: CONFIRMADO NUEVO “Vigencia de la Orden: Vigente por 72 Hora “Indicaciones: TRIAGE DE EVACUACIÓN VERED 1000CC DE SSN A LIBRE GOTEO METOCLOPRAMIDA AMO IM DU RANITIDINA A MP IV EN 100CC DE SSN PROBAR TOLERANCIA A LA VÍA ORAL 20 MiN DESPUES DE MEDICACIÓN SALIDA”.
A la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal el señor Hoover Antonio López acude por el servicio de urgencias el 20 de septiembre de 2014 a las 09:05 am, por persistir emesis y dolor abdominal, tipo cólico en el mesogastrio, en cuya historia clínica, se registra respecto de la atención al causante en dicha unidad hospitalaria, lo siguiente: Fecha de Ingreso: SEPTIEMBRE 20 de 2014 09:05:18 Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 20 de 2014 11:34:16 “(…) “HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS: ANAMNESIS: HORA DE ATENCION: 11.28 MOTIVO DE CONSULTA: " DOLOR ABDOMINAL, VÓMITO" ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLÍNICO 3 DÍAS, CONSISTENTE EN CONSTIPACIÓN, 3 EPISODIOS DE EMESIS ALIMENTICIA POR DÍA DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO MESOGASTRIO INTENSIDAD 6/10 NOIRRADIADO, NIEGA FIEBRE, NIEGA OTROS SÍNTOMAS.
REFIERE NO HA TOMADO MEDICAMENTOS PARA HTA, DM. EN TRIAGE ORDENARON 1 AMP METOCLOPRAMIDA 10 MG IM DU, 1 AMP HIOSCINA+DIPIRONA 1GR IV MAS 1000 CC SSN, SRO A TOLERANCIA, GLUCOMETRIA, ENEMA EVACUANTE CON 40 CC GLICERINA+60 CC SSN, CON GRAN MEJORÍA DE SÍNTOMAS. REVISIÓN POR SISTEMAS: NIEGA “EXAMEN FÍSICO: “ESTADO GENEGAL: BUENO “ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente “GLASGOW DEL ADULTO: AO espontánea (4),RV a ordenes(5),Obedece ordenes(6) “GLASGOW PEDIATRICO: TOTAL DE GLASGOW: 15 “¿ EL PACIENTE HA INGERIDO LICOR?: NO Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 66 “SIGNOS VITALES: TAS: 150mm/hg TAD: lOOmm/hg FC: 96xmin. FR: 20xmin T: 35.0 "C OXIMETRIA: 96.0% SISTEMAS ALTERADOS AL EXAMEN FÍSICO: CABEZA Y CUELLO: NO OJOS Y FONDO DE OJO: NO NARIZ Y OROLARINGE: NO OIDOS: NO CARDIOVASCULAR: NO RESPIRATORIO: NO GASTROINTESTINAL: NO GENITAL Y URINARIO: NO OSEO Y MUSCULAR: NO NEUROLÓGICO: NO MENTAL: NO PIEL Y ANEXOS: NO HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO HIDRATADO NORMOCEFALO ORL NEGATIVO CUELLO MOVIL TÓRAX SIMÉTRICO CARDIOPULMONAR RSCSRS NO SOPLOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS MV LIMPIO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS, DOLOR GENERALIZADO A LA PALPACIÓN NO SIGNOS DE IRRITACION, PERISTALTISMO POSITIVO EXTREMIDADES M OVILES SIMÉTRICAS PULSOS DISTALES PRESENTES NO EDEMAS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN FOCALIZACION PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: ENEMA EVACUANTE CON 40 CC GLICERINA+60 CC SSN RESULTADO DE PARACLÍNICOS: GLUCOMETRIA 217 EN CASO DE REMISIÓN DILIGENCIE EL MOTIVO: CLÍNICO Y/O ADMINISTRATIVO ¿LA ACTUAL ATENCIÓN PROBABLEMENTE ES CONSECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO?: NO “PLAN DE MANEJO 0663 BISACODILO 5 MG TABLETA Cantidad ordenada: 3 OBSERVACIONES: SI NUEVA CRISIS EXTREÑIMIENTO 1 TAB CADA NOCHE X MAXIMO 3 DÍAS, 0681 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10MG TABLETA Cantidad ordenada: 12 OBSERVACIONES: 1 TAB CADA 8H0RAS VOP Indicaciones: SALIDA CON FÓRMULA MÉDICA RECOMENCIACIONES, CONTINUAR MEDICAMENTOS PARA PATOLOGIAS CRONICAS, ASISTIR A CONTROLES DE HTA, DM Indicaciones: ABUDANTES LÍQUIDOS, REALIZAR EJERCICIO: CAMINATAS, ALIMENTOS RICOS EN FIBRA “(…) “Fecha de Ingreso: SEPTIEMBRE 20 de 2014 16:16:09 Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 20 de 2014 18:12:20 “(…) “HISTORIA CLÍNICA DE EVOLUCIÓN POR MÉDICO: “REPORTE DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS: “RESULTADO DE EXAMENES-ANÁLISIS Y PENDIENTES: SV: FC:80/MIN T:36.2C SAT:94% TA;140/90MMHG PACIENTE QUIEN PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL, SE VALORA CON MUCOSAS SEMISECAS, ABDOMEN CON DEFENSA MUSCULAR VOLUNTARIA SIN BLUMBERG PERO CON TALOPERCUSION DOLOROSA, PRISTALTISMO + EN LOS 4 CUADRANTES PERO NO AUMENTADO.
DADO QUE EL PACIENTE PRESENTA POCA MEJORÍA AL CUADRO CLÍNICO Y QUE DEBUTÓ CON CONSTIPACIÓN, SIN ANTECEDENTES PREVIOS, SE HACE NECESARIO SOLICITAR VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL Y TOMA DE RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN PARA DESCARTAR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. “CONSOLIDADO DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: “NO DISPONIBILIDAD DE RADIOGRAFÍA EL FIN DE SEMANA CONSOLIDADO DE TRATAMIENTOS RECIBIDOS: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 67 “MOTIVO DE REMISIÓN: CLÍNICO Y / O ADMINISTRATIVA “PLAN DE MANEJO “Indicaciones: “PACIENTE CON DOLOR ABDOMNAL GENERALIZADO Y EMESIS, ADEMÁS DE AUSENCIA DE DEPOSICIONES, CON CONSTIPACIÓN YA RESUELTA, SIN ANTECEDENTES PREVIOS DE CIRUGÍA O ESTREÑIMIENTO, CON PERSISTENCIA DEL DOLOR ABDOMINAL, AHORA CON DEFENSA MUSCULAR Y TAOOPERCUSION DOLOROSA, QUE REQUIERE VALORCION Y MANEJO POR CX GENERAL PARA DESCARTAR OBSTRUCCIÓN INTETSINAL PACIENTE EN TRAMITE DE REMISIÓN “1.
SSN 1000CC PARA 6 HORAS “2. NADA VIA ORAL “3. MEPERIDINA AMP 10OMG, 30 MG IV DIL LENTA CADA 8 HORAS SI DOLOR INTENSO “4. GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS “5. VIGILAR EMESIS DOLOR ABDOMINAL, DEPOSICIONES, SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS GRACIAS. “(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 06:09:27 “(…) “NOTA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA: 21/09/2014 DX:OBSTRUCCIÓN INTESTINAL REFIERE "ME SIENTO MUY MAL CON NAUSEAS" PASA LA NOCHE EN CAMILLA SE OBSERVA MUY PÁLIDO CON ABDOMEN DISTENDIDO DOLOROSO ALA PALPACIÓN DURANTE LA NOCHE NO PRESENTÓ EMESIS NI DEPOSICIONES ESTÁ CON BUNE PATRÓN RESPIRATORIO AFÉBRIL CONTINÚA EN TRÁMITE DE REMISIÓN PARA VALORACIÓN URGENTE POR CIRUGÍA GENERAL “(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 09:19:43 “(…) “HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO: PINR A LA LUZ, FACIOES ADINAMICA, MUCOSAS SEMISECAS PALIDAS, UELLO MOVIL SIN INGURGITACIÓN YUIGULAR, TÓRAX SIMÉTRICO SIN TIRAJES, CARDIOPULMONAR SIN ALTERACION, ABDOMEN DISTENDIDO CON TIMPANISMO GENERALIZADO, PERISTALTISMO + EN LOS 4 CUADRANTES NO AUMENTADO, CON DOLOR A LA APLPACION DE FOSA ILÍACA DERECHA, DEFENSA MUSCULAR VOLUNTARIA, NEFROPERCUSION Y TALOPERCUSION DERECHA DOLOROSAS, SIN BLUMBERG, SIN ROVSING SIN MCBURNEY, EXTREMIDADES MÓVILES EUTROFICAS SIN EDEMAS, NECROLOGICO SIN DEFICT.
TACTOP RECTAL: ANO ADECUADO TONO, APOLLA RECTAL VACIA CON AUMENTO DE TAMAÑO PROSTATICO HOMOGENEO. RESULTADO DE EXAMENES-ANÁLISIS Y PENDIENTES: GLUCO: 173-223. PACIENTE EN TRAMITE DE REMISIÓN PARA DESCARTAR OBSTRIUCCION INTESTINAL. AUN SIN RESPUESTA. PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL PESE A ANALGESIA CON MEPERIDINA, SE REQUIERE TOMA DE RX DE ABDOMEN Y VALORACIÓN POR X GENERAL.
“(…) “EXAMENES DE LABORATORIO “902210 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS “Cantidad ordenada: 1 “907106 UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Cantidad ordenada: 1 “PLAN DE MANEJO “Indicaciones: EN TRAMITE DE REMISIÓN PARA VALORACIÓN POR CX GENERAL OBSERVACIÓN MIENTRAS ES ACEPTADO Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 68 “1.
SSN 2000 CC PARA 24 HORAS “2. NADA VIA ORAL “3. MEPERIDINA AMP 100MG, 30 MG IV DIL LENTA CADA 8 HORAS SI HAY DOLOR “4. RANITIDINA AMP 50 MG IV DIL LENTA CADA 8 HORAS “5.SS HEMORAMA Y UROANÁLISIS “6. CSV CURVA TERMICA “7. GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS “8. AVISAR CAMBIOS GRACIAS “ (…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 11:30:24 “ACTIVIDADES DE ENF.
EJECUTADAS: “GLUCOMETRIA: O MG/DL NOTA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA: SE RECIBE PTE DEL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS TRAIDO EN CAMILIA POR LA AUXILIAR DE EMF Y LA FAMILIA DEL PTE EL CUAL SE OBSERVA PÁLIDO DECAÍDO SE ASIGNA CAMILLA O2 PORQUE NO HAY CAMAS SE FIRMA CONCENTIMIENTO INFORMADO Y COMPROMIZO DE ACOMPAÑAMIENTO SE IDENTIFICA SE HABLA DE DEBERES Y DERECHOS RUTAS DE EVACUCIÓN PTWE CON ALTO RIESGO DE CAIDA NO DE ESCARAS NO ALÉRGICO SE TOMA MUESTRA DE PDEO Y QUEDA P/ EL C H PORQUE NO ALCANZA EN LAB PARA PROCESAR YA ESTA FACTURADO “(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 17:05:26 “(…) “HISTORIA CLÍNICA DE EVOLUCIÓN POR MÉDICO: “REPORTE DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS: RESULTADO DE EXAMENES ANÁLISIS Y PENDIENTES: PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD IDX OBSTRUCCIÓN INTENSINAL, REFIERE CONTINUA CON DOLOR ABDOMINAL PRINCIPALMENTE EN FOSA DERECHA, PRESNETO DOS NUEVOS EPISODIOS DE EMESIS DURANTE LA TARDE, SIN PICOS FEBRILES, SIN DEPOSICIONES Y SIN PASO DE FLATOS.
EXAMEN FÍSICO: FC 71, FR 16, SAT02 96% MUCOSAS SEMISECAS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, RSCSRS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPREISBEL CON DEFENSA ABDOMINAL VOLUNTARIA, DOLOROSO A LA PALPACIÓN DE FLANCO Y FID, TALOPERCUSION +, BLOOMBERG POSITIVO HEMIABDOMEN DERECHO. MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMAS, PERFUSION DISTAL.PACIENTE CON SOSPECHA DE OBSTRUCICIÓN INTESTINAL AHORA CON BLOOMERG POSITIVO EN HEMIABDOMEN DERECHO…..REQUIERE VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL DE FORMA PRIORITARIA..NO DISPONIBILIDAD DE HEMOGRAMA O RADIOGRAFÍA. “PLAN DE MANEJO Indicaciones: CONTINUA IGUAL MANEJO “(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 17:39:18 “21/09/2014 DX: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NOTA DE EVOLUCIÓN POR ENFERMERIA PACIENTE QUIEN DURANTE EL DÍA PASA EN APARENTES REGULARES CONDICIONES GENERALES REFIRIENDO SENTIR " MUCHAS GANAS DE VOMITAR " CONCIENTE AFÉBRIL HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE TOLERANDO MEDICAMENTOS MAS NO TOLERANDO VIA ORAL PASA EN CAMA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR A NIVEL GENITURINARIO ELIMINANDO ESPONTÁNEAMENTE MIEMBROS INFERIORES QUEDA PENDIENTE TOMAR CUADRO HEMATICO ORDEN EN LABORATORIO YA FACTURADA EVOLUCIÓN MÉDICA PARA VALORACIÓN Y DEFINIR CONDUCTA.
“(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 18:35:04 “(…) “PTE EN SU 2 DÍA DE REMISIÓN, CESAR VELASCO CONFIRMA EVOLUCIÓN POR EL SISFO, CONTINUA PENDIENTE Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 69 “(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 21 de 2014 18:35:34 “(…) “HISTORIA CLÍNICA DE EVOLUCIÓN POR MÉDICO: REPORTE DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS: RESULTADO DE EXAMENES-ANÁLISIS Y PENDIENTES: PACIENTE PERSISTE ÁLGICO AHORA TAQUICARDICO (FC114) PERSISTE AFEBIRL, CON BLOOMBERG GENERALIZDO.
REQUIERE VALORACIÓN PRIORITARIA POR CIRUGÍA GENERAL, EN EL MOMENTO CURSANDO CON ABDOMEN AGUDO. SE COMENTA TELEFONICAMENTE CON JEFE LUISA MARTÍNEZ. REFIERE REVISARA LA HISTORIA EN PLATAFORMA PARA COMENTAR PACIENTE SI NO ES ACEPTADO SE DEFINIRÁ REMISIÓN COMO URGECIA VITAL “(…) “FECHA Y HORA DE SALIDA: SEPTIEMBRE 21 de 2014 19:40 MÉDICO QUE REMITE PACIENTE: DRA LOPERA NOMBRE ASISTENCIAL 1: JUAN DAVID ALZATE CARGO ASISTENCIAL 1: AUXILIAR DE ENFERMERÍA NOMBRE ASISTENCIAL 2: CARGO ASISTENCIAL 2: MÉDICO ACOMPAÑANTE: NO NOMBRE CONDUCTOR AMBULANCIA: HERNAN ARCILA PLACA AMBULANCIA: OTRA DIAGNÓSTICO QUE MOTIVA LA REMISIÓN DEL PACIENTE: ABDOMEN AGUDO SIGNOS VITALES AL INICIO DE LA REMISIÓN: F.C.: 92 F.R.: 22 P.A.: 126/82 T°.C: 36 S02.: 95 CONDICIONES DEL PACIENTE AL INICIAR EL TRASLADO: BUENAS CONDIONES GENERALES CONDICIONES Y CAMBIOS DEL PACIENTE C DURANTE EL TRASLADO: NINGUNA MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS DURANTE EL TRASLADO: NINGUNA SIGNOS VITALES AL TERMINAR REMISIÓN: F.C.: 90 F.R.: 20 P.A.: 120/80 T°.C.: 36 S02.: 96 HORA DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE: SEPTIEMBRE 21 de 2014 21:00 ENTIDAD QUE RECEPCIONA: HUSJ NOMBRE FUNCIONARIO QUE RECIBE PACIENTE: DE PINILLA OBSERVACIONES ENTREGA DEL PACIENTE: NINGUNA”.
Las anteriores notas de la historia clínica de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, ponen de manifiesto que, desde el día del ingreso del paciente, el galeno que lo atiende dispone e inicia el trámite de la remisión del señor López Sánchez a una institución de salud de mayor nivel de atención, por cursar abdomen agudo, ante la persistencia del dolor abdominal y emesis, para ser valorado por la especialidad de cirugía ante la impresión diagnóstica de una obstrucción intestinal.
A la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira ingresa por primera vez el 21 de septiembre de 2014 con ocasión de la remisión que hace la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, para valoración por cirugía general y radiografía de abdomen. Se documenta en la historia clínica que el paciente hace su ingreso al tercer nivel de atención a las 20:36 del 21 de septiembre de 2014, con abdomen blando, depresible, peristaltismo aumentado en 4 cuadrantes y con dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, así se describe en la nota del ingreso de las 20:36: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 70 “DATOS DEL INGRESO Fecha: 21/09/2014 20:36 “Motivo de la Consulta PACIENTE REMITIDO DE SANTA ROSA POR DOLOR EN EPIGASTRIO. “Enfermedad Actual PACIENTE DE 64 AÑOS, CON CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS, DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR EN EPIGASTRIO TIPO DE INTENSIDAD MODERADA, CON IRRADIACION A FOSA ILÍACA DERECHA.
ACOMPAÑADO DE VÓMITO 4 EPISODIOS. ADEMÁS REFIERE MALESTAR GENERAL. NIEGA FIEBRE. DIARREA Y SÍNTOMAS URINARIOS. Aspecto y Estado Gral PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. “REVISION POR SISTEMAS HTA EN TRATAMIENTO REFIERE DM EN TRATAMIENTO CON METFORMINA 1 TABLETA CADA 12 HORAS.
ESTREÑIMIENTO DESDE HACE 2 DÍAS,. “(…) “9. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE. PERISTALTISMO AUMENTADO EN 4 CUADRANTES. DOLOR A LA PALPACIÓN EN FOSA ILÍACA DERECHA “(…) Valorado el paciente por medicina general, se le ordena una ultrasonografía de abdomen total, cuyo resultado se reporta en la historia clínica el 22/09/2014 a las 08:34:05 a.m., así: “HIGADO: Forma, tamaño y posición normal, sin alteraciones focales o difusas de su ecogenicidad.
“VIAS BILIARES: Intra y extrahepática de trayecto y calibre conservado. “VESICULA BILIAR: Contraída, no valorable. “PANCREAS: Características ecográficas normales, no se definen efectos de masa intra ni extrapancreáticas. “BAZO: Aspecto ecográfico normal. “RIÑONES: De forma, tamaño y posición normal. No hay alteraciones focales o difusas de su ecogenicidad, adecuada diferenciación corticomedular, sin cálculos ni dilatación del sistema pielocalicial.
Cavidad vesical de adecuada plenificación, sin áreas focales o difusas de engrosamiento de su pared. Glándula prostático con volumen de 40 cc. Asas predominantemente delgadas dilatadas de paredes engrosadas con aumento de su peristaltismo y escaso líquido intra e inter asas. Se exploro fosa ilíaca derecha sin evidencia de patología inflamatoria apendicular al momento del estudio.
“OPINIÓN: 1 PATRON DE ASAS INTESTINALES DESCRITO QUE OBLIGA A PLANTEAR COMO PRIMERA OPCION DIAGNÓSTICA LA ILEÍTIS?. 2.HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA GRADO 1. 3.RECOMIENDO CORRELACIONAR CON PSA. 4.EL RESTO DE EXAMEN ABDOMINOPELVICO DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES. 5.ESTUDIO NEGATIVO PARA MASAS O GANGLIOS LINFATICOS CON CARACTERÍSTICA DE MALIGNIDAD.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 71 Con ocasión de los resultados obtenidos se dispone como plan de manejo: “(…) “PLAN DE MANEJO “-HOSPITALIZAR -CONTROL DE GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS.-CONTROL DE SIGNOS VITALES VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL -SOLICITAR HEMOGAMA. PCR, VSG, UROANÁLISIS, ECO ABDOMINAL -RANITIDINA 1 AMPOLLA IV LENTA CADA 8 HORAS. - LEV 1500CC DIA- LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS-AVISAR CAMBIOS-GRACIAS “RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY(…) “SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 100 ML BOLSA “SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 500 ML BOLSA “JERINGA DESEC 10 ML 21G X 1 1/2 3 PARTES “CATETER 18G XI 1/4 “CON SEGURIDAD DISPOSITIVO ACCESO I.V C/SISTEMA CERRADO “EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO S/AGUJA “LOSARTAN 50MG TAB 50 MG/2 ML(…) Se registra como “DIAGNÓSTICOS: R100 ABDOMEN AGUDO 110X HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) “R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN.
Posteriormente, el día 22 de septiembre de 2014, el paciente es examinado en el servicio de cirugía general quien con base en los hallazgos de la ecografía abdominal emite un diagnóstico de “PARASITOSIS INTESTINAL”, sin indicación quirúrgica, tal como se registra en la nota de las 9 y 35 a,m: “(…) “Fecha:22/09/2014 09:35 “SUBJETIVO CIRUGÍA GENERAL, PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD, CON CC DE 6 DÍAS, DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO EN EPIGASTRIO Y EN FID, ASOCIADO A 4 EPISODIOS DE EMESIS, MALESTAR GENERAL, NIEGA FIEBRE.
“OBJETIVO PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFÉBRIL, ABDOMEN BLANDO, NO DEFENDIDO, DOLOR A LA PALPACIÓN EN HEMIABDOMEN DERECHO ECOGRAFIA ABDOMINAL 22/09/2014: Asas predominantemente delgadas dilatadas de paredes engrosadas con aumento de su peristaltismo y escaso líquido intra e interasas. OPINIÓN: 1.PATRON DE ASAS INTESTINALES DESCRITO QUE OBLIGA A PLANTEAR COMO PRIMERA OPCION DIAGNÓSTICA LA ILEÍTIS?.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 72 2.HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA GRADO 1. 3.REC0MIENDÓ CORRELACIONAR CON PSA. 4.EL RESTO DE EXAMEN ABDOMINOPELVICO DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, 5.ESTUDI0 NEGATIVO PARA MASAS O GANGLIOS LINFATICOS CON CARACTERÍSTICA DE MALIGNIDAD. ANÁLISIS PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN SIRS, ECOGRAFIA EN LA CUAL SE PLANTEA POSIBLE DX DE ILEÍTIS, SE DECIDE INICIAR MANEJO PARA PARASITOSIS INTESTINAL Y ANALGESIA, Y EVALUAR RESPUESTA A ESTE MANEJO.
NO TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL MOMENTO. PLAN - METRONIDAZOL VO, 500 MG/8H- CIPROFLOXACINA V.O., 200 MG/12 HORAS- SULFASALAZINA 500 MG/12H- METOCLOPRAMIDA 10 MG/ 8H- OMEPRAZOL IV, 40 MG C/UJA NOCHE- HIOSCINA + DIPIRONA: CADA 8 HORAS- AVISAR CAMBIOS, GRACIAS “(…) “DIAGNÓSTICOS B829 PARASITOSIS INTESTINAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN De acuerdo con el registro del 22/09/2014 a las 09:51 se cierra interconsulta por cirugía general, se decide iniciar manejo de parasitosis intestinal y analgesia, y evaluar respuesta a este manejo; al respecto se lee: “(…) SUBJETIVO SE ABRE FOLIO PARA COMPLETAR NOTA DE CIRUGÍA GENERAL DEL FOLIO ANTERIOR OBJETIVO SE ABRE FOLIO PARA COMPLETAR NOTA DE CIRUGÍA GENERAL DEL FOLIO ANTERIOR ANÁLISIS PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN SIRS, ECOGRAFIA EN LA CUAL SE PLANTEA POSIBLE DX DE ILEÍTIS, SE DECIDE INICIAR MANEJO PARA PARASITOSIS INTESTINAL Y ANALGESIA, Y EVALUAR RESPUESTA A ESTE MANEJO.
NO TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL MOMENTO. SE CIERRA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL. PLAN – SE CIERRA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL. CONTINUAR MANEJO POR MEDICINA GENERAL- METRONIDAZOL YO, 500 MG/8H- CIPROFLOXACINA V.O., 200 MG/12 HORAS- SULFASALAZINA 500 MG/12H- METOCLOPRAMIDA 10 MG/ 8H- OMEPRAZOLIV, 40 MG CADA NOCHE- HIOSCINA + DIPIRONA: CADA 8 HORAS.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 73 El paciente continúa en las instalaciones de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira hasta el día 25 se septiembre de 2014, lapso durante el cual persiste el diagnóstico de parasitosis intestinal, sumado al de ileítis y gastritis, y se evidencia las siguientes atenciones en relación con la patología con la que ingresa el causante al ente hospitalario: “Fecha:22/09/2014 12:23 “(…) SUBJETIVO PACIENTE DE 64 AÑOS, CON CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS, DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR EN EPIGASTRIO TIPO DE INTENSIDAD MODERADA, CON IRRADIACION A FOSA ILÍACA DERECHA.
ACOMPAÑADO DE VÓMITO 4 EPISODIOS, ADEMÁS REFIERE MALESTAR GENERAL. NIEGA FIEBRE. DIARREA Y SÍNTOMAS URINARIOS. EN EL MOMENTO REFIERE PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO OBJETIVO CONSCIENTE.ALERTA, ORIENTADO, AFÉBRIL, HIDRATADO, ÁLGICO, SV FC 82 X MIN FR 20 X MIN TA 179/100 TAM 135 SAT 02 95 % NORMOCÉFLO, PINR A LA LUZ, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.CUELLO MÓVIL, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR EN ÁNGULO DE 45°RUlDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, NO GALOPES.
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS, NO MEGALIAS, PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, PULSOS PERIFÉRICOS DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS. NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.
GLASGOW 15/15.. ANÁLISIS PACIENTE VALORADO EN RONDA DE CIRUGÍA GENERAL DR MENDOZA QUIEN CONSIDERO, PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN SIRS, ECOGRAFIA EN LA CUAL SE PLANTEA POSIBLE DX DE ILEÍTIS, SE DECIDE INICIAR MANEJO PARA PARASITOSIS INTESTINAL Y ANALGESIA, Y EVALUAR RESPUESTA A ESTE MANEJO.
NO TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL MOMENTO. PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN SIRS, ECOGRAFIA EN LA CUAL SE PLANTEA POSIBLE DX DE ILEÍTIS. SE DECIDE INICIAR MANEJO PARA PARASITOSIS INTESTINAL Y ANALGESIA, Y EVALUAR RESPUESTA A ESTE MANEJO. NO TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL MOMENTO.
SE CIERRA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL. CONTINUAR MANEJO POR MEDICINA GENERAL- METRONIDAZOL VO, 500 MG/8H- CIPROFLOXACINA V.O., 200 MG/12 HORAS- SULFASALAZINA 500 MG/12H- METOCLOPRAMIDA 10 MG/ 8H- OMEPRAZOLIV, ^40 MG CADA NOCHE- HIOSCINA + DIPIRONA: CADA 8 HORAS PLAN FORMULACION PARA 23/09/20140BSERVAC10N POR CIRUGÍA GENERAL MANEJO PRO MEDICINA GENERAL.
“(…) “DIAGNÓSTICOS Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 74 “B829 PARASITOSIS INTESTINAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN “R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN “11OX HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) “R100 ABDOMEN AGUDO “(…) “Fecha:23/09/2014 08:20 “(…) “SUBJETIVO EVOLUCIÓN MÉDICA DEL DÍA - CAMA 47 IDX:
1. INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD GERMEN NO TIPIFICADO. 2. ILEO SECUNDARIO. 3. HTA CONTROLADA. 4. DM2 CONTROLADA. PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO EN MESOGASTRIO, EMESIS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, NO FIEBRE, CEFALEA, DOLOR TORÁCICO, DISNEA, EMESIS. DIARREA, SÍNTOMAS URINARIOS. OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFÉBRIL, HIDRATADO, ALERTA.
ORIENTADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. SIGNOS VITALES: FC: 110 FR: 18 PA: 123/95.T: 36.5 SA02: 93 % FI02 28%. PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS Y PALIDAS, ORL SIN ALTERACIONES CUELLO SIN MASAS, BOCIO O INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, NO SOPLOS CAROTIDEOS TÓRAX SIMÉTRICO, CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR DE INTENSIDAD ADECUADA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN MESOGÁSTRICA, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: SIN LESIONES EXTREMIDADES: BIEN PERFUNDIDAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS. NEUROLÓGICO: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, FUERZA 5/5 Y ROT: -h-/-(-hh- EN LAS 4 EXTREMIDADES.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS. P/VRES CRANEALES SIN DEFICIT. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA. REPORTES: HEMOGRAMA NORMAL. VSG: 55 PCR: 27 UROANÁLISIS: CAFÉ, TURBIO, CON PROTEINURIA, HEMATURIA, LEUCOCITURIA Y BACTERIURIA. OPINIÓN: 1.PATRON DE ASAS INTESTINALES DESCRITO QUE OBLIGA A PLANTEAR COMO PRIMERA OPCION DIAGNÓSTICA LA ILEÍTIS?. 2.HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA GRADO I. 3.RECOMIENDO CORRELACIONAR CON PSA. 4.EL RESTO DE EXAMEN ABDOMINOPELVICO DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES. 5.ESTUDIO NEGATIVO PARA MASAS O GANGLIOS LINFATICOS CON CARACTERÍSTICA DE MALIGNIDAD.
ANÁLISIS PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, DM2, QUIEN INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL CON REPORTE DE UROANÁLISIS PATOLÓGICO, CURSA CON INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA GERMEN NO TIPIFICADO, ILEO SECUNDARIO, SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN SIGNOS DE SIRS, SOLO TAQUICARDICO, ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE, DADOS SUS ANTECEDENTES SE DECIDE INICIAR MANEJO INTRAHOSPITALARIO, SE SOLICITA UROCULTIVO (PREVIO A INICIO DE Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 75 ABO), SE SOLICITA PCR, CREATININA, BUN, HBAIC, GLUCOMETRIAS CON HORARIO. SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA. OBSERVACIÓN. DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGLUCIDA. LEV: SSN 0.9% A 80 CC HORA. AMPICILINA SULBACTAM AMP 1.5 GRAMOS, 3 GR IV CADA 8 HORAS. SUSPENDER METRONIDAZOL, SULFAZALAZINA Y CIPROFLOXACINA.
RESTO DE MANEJO MÉDICO IGUAL. SE SOLICITA UROCULTIVO (PREVIO A INICIO DE ABO), PCR, CREATININA, BUN, HBAIC, GLUCOMETRIAS CON HORARIO. SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA. CONTROL DE SIGNOS VITALES. AVISAR CAMBIOS. “(…) “DIAGNÓSTICOS “N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO “K567 ILEO, NO ESPECIFICADO “11OX HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) “E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE" COMPLICACIÓN “(…) “Fecha:23/09/2014 14:39 “SUBJETIVO SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR AMILASA (PERSISTE CON EMESIS POSTERIOR A COMIDA COPIOSA) “(…) “Fecha:23/09/201415:12 “(…) “OBJETIVO PACIENTE CON IVU, CON ILEO SEGUNDARIO, POR LO QUE SE SOLCITAN GASES ARTERIALES, PARA DETERMINAR REANIMACIÓN POR METAS.
“(…) “Fecha:23/09/2014 20:56 “SUBJETIVO" Medicina Interna. Paciente de 64 años de edad Reside en Santa rosa Zona Urbana, Soltero, Oficios varios con Diagnósticos 1) Dolor abdominal a estudio ileítis? 2) Síndrome emético 3) DM de novo. Paciente quien ingresa por dolor abdominal sin diarrea, nauseas y emesis en múltiples oportunidades con hemograma con ligera leucocitoso, con reactantes de fase aguda elevados.
PACIENTE NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS, EL UROANALSIS SOLOEVIDENCIA ESCASAS BACETRIAS, SIN LEUCOCITURIA, NITRITOS NEGATIVOS. No tiene Infección de vías urinarias. Hoy deposición sólida, con persistencia de emesis hasta hoy en la mañana. Se indica Realización de Endoscopia digestiva alta, SS sodio, potasio, cloro. Mañana hemograma y reactantes de fase aguda de control, continuar administración de procinéticos. continuar manejo antibiótico.
“(…) “DIAGNÓSTICOS “K567 ILEO, NO ESPECIFICADO “ R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN “E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACIÓN “R100 ABDOMEN AGUDO “(…) “Fecha:23/09/2014 21:04 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 76 “(…) SUBJETIVO PACIENTE VALORADO POR DR. RIVERA, MEDICINA INTERNA, QUIEN CONCEPTÚA: “OBJETIVO “ANÁLISIS Medicina interna Paciente de 64 años de edad Reside en Santarosa Zona Urbana, Soltero, Oficios varios con Diagnósticos 1) Dolor abdominal a estudio ileítis? 2) Síndrome emético 3)DM de novo..
Paciente quien ingresa por dolor abdominal sin diarrea, náuseas y emesis en múltiples oportunidades con hemograma con ligera leucocitosis, con reactantes de fase aguda elevados, PACIENTE NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS, EL UROANALSIS SOLO EVIDENCIA ESCASAS BACETIRAS, SIN LEUCOCITURIA, NITRITOS NEGATIVOS. No tiene Infección de vías urinarias.
Hoy deposición sólida, con persistencia de emesis hasta hoy en la mañana Se indica Realización de Endoscopia digestiva alta, SS sodio, potasio, cloro. Mañana hemograma y reactantes de fase aguda de control, continuar administración de procineticos. continuar manejo antibiótico. “DIAGNÓSTICOS “R100 ABDOMEN AGUDO “E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACIÓN “R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN “K567 ILEO, NO ESPECIFICADO “(…) “Fecha:24/09/20I4 08:26 “(…) “SUBJETIVO EVOLUCIÓN MÉDICA DEL DÍA - CAMA 47 IDX: I. ILEÍTIS. 3.
HTA CONTROLADA. 4. DM2 CONTROLADA. PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO EN MESOGASTRIO, EMESIS DE CONTENIDO ALIMENTARIO EN REPETIDAS OCASIONES, NO FIEBRE, CEFALEA, DOLOR TORÁCICO, DISNEA, EMESIS, DIARREA, SÍNTOMAS URINARIOS. OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFÉBRIL, HIDRATADO, ALERTA, ORIENTADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES: FC: 86 FR: 18 PA: 136/54 T: 36.5 SA02: 96 % FI02 28%. PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS Y PALIDAS, ORL SIN ALTERACIONES CUELLO SIN MASAS, BOCIO O INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES NO VISIBLE Ni PALPABLE, NO SOPLOS CAROTIDEOS TÓRAX SIMÉTRICO, CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR DE INTENSIDAD ADECUADA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN MESOGÁSTRICA, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 77 PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: SIN LESIONES EXTREMIDADES: BIEN PERFUNDIDAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOSSEGUNDOS.
NEUROLÓGICO: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, FUERZA 5/5 Y ROT: ++/++++ EN LAS 4 EXTREMIDADES. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS. PARES CRANEALES SIN DEFICIT. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA. REPORTES: PCR: 26.8 CREATININA: 0.6. BUN: 20 HBAIC: 7.1 AMILASA: 74 GASES ARTERIALES: VENOSOS. HEMOGRAMA DE CONTROL: DENTRO DE LIMITES NORMALES, NO HAY RESPUESTA LEUCOCITARIA, SERIE ROJA Y PLAQUETARIA NORMAL.
SODIO: 146. POTASIO: 3.7 CLORO: 107. PCR: 22.6 PENDIENTE EVDA. PENDIENTE UROCULTIVO ANÁLISIS PACIENTE DE 34 (sic.) AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, DM2, QUIEN INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL CON REPORTE DE UROANÁLISIS CON BACTERIURIA, SE DESCARTÓ IVU, PRESENA ILEO, SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN SIGNOS DE SIRS, ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE, POR EL MOMENTO SE CONTINUA IGUAL MANEJO MÉDICO.
PENDIENTE EVDA. PLAN OBSERVACIÓN.DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGLUCIDA + CUIDAR AYUNO PREVIO A PROCEDIMIENTOS (EVDA). IGUAL MANEJO MÉDICO PENDIENTE UROCULTIVO Y EVDA CONTROL DE SIGNOS VITALES. AVISAR CAMBIOS. “(…) “DIAGNÓSTICOS K567 ILEO, NO ESPECIFICADO RI03 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACIÓN 11OX HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) “(…) “Fecha:25/09/20I4 08:07 “(…) SUBJETIVO EVOLUCIÓN MÉDICA DEL DÍA - CAMA 47.
IDX: 1, ILEÍTIS. 3. HTA,4. DM2 CONTROLADA. PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO EN MESOGÁSTRICO, EMESIS INCOHERCIBLE, NO Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 78 FIEBRE, CEFALEA, DOLOR TORÁCICO, DISNEA, DIARREA, SÍNTOMAS URINARIOS. OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFÉBRIL, HIDRATADO, ALERTA, ORIENTADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES: FC: 85 FR: 18 PA: 138/102. T: 36.5 SA02: 93 % F102 28%. PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS Y PALIDAS, ORL SIN ALTERACIONES CUELLO SIN MASAS, BOCIO O INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, NO SOPLOS CAROTIDEOS TÓRAX SIMÉTRICO, CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR DE INTENSIDAD ADECUADA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN SOBRE AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN MESOGÁSTRICA, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: SIN LESIONES EXTREMIDADES: BIEN PERFUNDIDAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS. NEUROLÓGICO: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, FUERZA 5/5 Y ROT: ++/++++ EN LAS 4 EXTREMIDADES.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS. PARES CRANEALES SIN DEFICIT. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA. REPORTES: PENDIENTE EVDA, UROCULTIVO. ANÁLISIS PACIENTE DE 34 (sic.) AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, DM2, QUIEN INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL EPIGÁSTRICO ASOCIADO A EMESIS INCOHERCIBLE PERSISTENTE, SIN RESPUESTA CON PCR POSITIVA, SIN RESPUESTA LEUCOCTIARIA, ECOGRAFIA DE ABDOMEN CON ILEO, CON REPORTE DE UROANÁLISIS CON BACTERIURIA, SE DESCARTÓ IVU, TAQUICARDICO, ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE.
VER AJUSTE DE MANEJO MÉDICO. PENDIENTE EVDA Y UROCULTIVO. SE SOLICITA HEMOGRAMA Y PCR DE CONTROL. SÍNTOMATICO RESPIRATORIO PLAN OBSERVACIÓN. DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGLUCIDA + CUIDAR AYUNO PREVIO A PROCEDIMIENTOS (EVDA) VER AJUSTE DE MANEJO MÉDICO PENDIENTE UROCULTIVO Y EVDA SS HEMOGRAMA Y PCR DDE CONTROL. CONTROL DE SIGNOS VITALES.
AVISAR CAMBIOS. “DIAGNÓSTICOS 11OX HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 79 E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACIÓN RI03 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN K567 ILEO, NO ESPECIFICADO “(…) “Fecha:25/09/2014 08:23 “(…) “SUBJETIVO SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR ELECTROCARDIOGRAMA Y TROPONINA I. DIAGNÓSTICOS K.567 ILEO, NO ESPECIFICADO RI03 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACIÓN 11OX HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) Como puede verse, el paciente durante el tiempo de hospitalización se le descarta infección de vías urinarias, se determina que padece gastritis alcalina, parasitosis intestinal e ileítis, y se le de alta el día 25 se septiembre de 2014, con diagnóstico principal de “ILEO, NO ESPECIFICADO”, con control en una semana, pese a persistir el dolor abdominal, tal como se documenta en la última nota previo al egreso del causante: “(…) “Fecha:25/09/2014 12:45 “(…) “SUBJETIVO EVOLUCIÓN MÉDICA DEL DÍA - CAMA 47 IDX: 1.
ILEÍTIS. 2. HTA. 3. DM2 CONTROLADA. 4, GASTRITIS ALCALINA MODERADA.
5. REFLUJO DUODENO - GÁSTRICO.
6. DUODENITIS EROSIVA DE ORIGEN PARASITARIO. PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO EN MESOGÁSTRICO, EMESIS INCOHERCIBLE, NO FIEBRE, CEFALEA. DOLOR TORÁCICO, DISNEA, DIARREA, SÍNTOMAS URINARIOS. OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFÉBRIL, HIDRATADO, ALERTA, ORIENTADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. SIGNOS VITALES: FC: 85 FR: 18 PA: 183/102.
T: 36.5 SA02: 92 % F102 28%. PUPILAS ISOCORICAS Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 80 NORMORREACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS Y PALIDAS, ORL SIN ALTERACIONES CUELLO SIN MASAS, BOCIO O INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, NO SOPLOS CAROTIDEOS TÓRAX SIMÉTRICO, CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR DE INTENSIDAD ADECUADA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN MESOGÁSTRICA, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: SIN LESIONES EXTREMIDADES: BIEN PERFUNDIDAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS. NEUROLÓGICO: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, FUERZA 5/5 Y ROT: -H-/-H-H- EN LAS 4 EXTREMIDADES.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS. PARES CRANEALES SIN DEFICIT. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA. REPORTES: EVDA: GASTRITIS ALCALINA MODERADA, REFLUJO DUODENO - GÁSTRICO. - DUODENITIS EROSIVA -DUODENITIS DE POSIBLE ORIGEN PARASITARIO. TROPONINA1: NEGATIVA. EKG: RITMO SINUSAL, SIN SIGNOS DE ISQUEMIA. LESIÓN O INFARTO. PCR: 13.7.
HEMOGRAMA: SIN RESPUESTA LEUCOCITARIA, PLAQUETAS 89.000, SERIE ROJA NORMAL. ANÁLISIS PACIENTE DE 34 (sic.) AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, DM2, QUIEN CURSA CON ILEA SECUNDARIO A GASTRITIS ALCALINA Y DUODENITIS EROSIVA DE ORIGEN PARASlTARIO, SE DESCARTÓ IVU, HVDA Y SCA, SIN CRITERIOS DE MANEJO INTRAHOSPITALARIO, POR LO QUE SE PROCEDE AL ALTA HOSPITALARIA CON FÓRMULA MÉDICA, SIGNOS DE ALARMA, RECOMENDACIONES.
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL EN 1 SEMANA. PLAN ALTA HOSPITALARIA. FÓRMULA MÉDICA. SIGNOS DE ALARMAY RECOMENDACIONES. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL EN 1 SEMANA. “(…) PLAN ALTA HOSPITALARIA. FÓRMULA MEDICA. SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL EN 1 SEMANA.
“(…) “DIAGNÓSTICOS 11OX HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN K567 ILEO, NO ESPECIFICADO Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 81 B829 PARASITOSIS INTESTINAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN “(…) Posteriormente, el día 28 de septiembre de 2014 a las 23:56 horas, el señor López Sánchez, ingresa nuevamente al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, en regular estado, refiere persistir cólico y presentar vomito fecaloide.
A la revisión CLÍNICA se encuentra abdomen en tabla con irritación peritoneal, y se ordena la remisión urgente a un nivel mayor de atención, la cual se lleva a cabo el 29 septiembre 29 de 2014 a las 00:12, traslado que se justifica en “ABDOMEN AGUDO y OTRAS OBSTRUCCIÓNES DEL INTESTINO”. “(…) “Fecha de Registro: SEPTIEMBRE 28 de 2014 23:56:57 “(…) “HORA DE ATENCIÓN: 23.30 ESTAD0 CIVIL: Soltero MOTIVO DE CONSULTA: " CÓLICO Y VÓMITO " ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE DESDE HACE 3 HORAS ESTÁ CON MUCHO DOLRO ABDOMINAL Y MUCHO VÓMITO ESTÁ CON MUCHA PALIDEZ y DISNEA Y ESTÁ CON DESALIENTO ESTÁ CON DIFICUTLAD RESPIRATORIA, ESTÁ MUY ÁLGICO Y CON VÓMITO FECALOIDE MUY DECAÍDO CON DESALIENTO, ESTUVO REMITIDO EN HOSPITAL SAN JORGE MANEJO PARA GASTRITIS ALCALINA DUODENITIS EROSIVA, LO PURGARON PERO AHORA ESTÁ MUY MAL, AL LLEGAR LE ORDEANARON HARTMAN 1000 CC ACHORRO, TRAMADOL IV E HIOSDCINA, NO SE PUDO PASAR SONDA NASOGÁSTRICA.
“REVISIÓN POR SISTEMAS LLEVA 8 DÍAS, SIN HACER DEPOSICIÓN EXAMEN FÍSICO: ESTADO GENERAL: REGULAR ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente “(…) “HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN MUY REGULARES CONDICIONES PÁLIDO DECAÍDO SUDOROSO, CON RUIDOS CARDÍACOS CON MURMULLO VESICULAR RUDO, CAMPOS PULMONANRES HIPOVENTILADOS NO HAY AGREGADOS, ABDOMEN EN TABLA CON IRRITACIÓN PERITONEAL, VÓMITO FECALOIDE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: HARTMAN 1000 CC A CHORRO, TRAMADOL AMPOLLA IV, HI0SDC1NA AMPOLLA IV, SONDA NASOGÁSTRICA NO TOLERA RESULTADO DE PARACLÍNICOS: GLUCOMETRIA 242, CONTROL 216 “(…) “PLAN DE MANEJO Indicaciones: REMISIÓN A OTRO NIVEL URGENTE HARTMAN A SOSTENIMIENTO CONTROL DESIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS GRACIAS “FECHA Y HORA DE SALIDA: SEPTIEMBRE 29 de 2014 00:12 MÉDICO QUE REMITE PACIENTE: ERASMO GUERRERO \ OMBRE ASISTENCIAL 1: JORGE H GIRALDO S CARGO ASISTENCIAL 1: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 82 AUXILIAR DE ENFERMERÍA,• NOMBRE ASISTENCIAL 2: CARGO ASISTENCIAL 2: MÉDICO ACOMPAÑANTE: NO - NOMBRE CONDUCTOR AMBULANCIA: GUILLERMO GALVIS PLACA AMBULANCIA: OTRO DIAGNÓSTICO QUE MOTIVA LA REMISIÓN DEL PACIENTE: ABDOMEN AGUDO, OTRAS OBSTRUCCIÓNES DEL INTESTINO. SIGNOS VITALES AL INICIO DE LA REMISIÓN: F.C.: 110 F.R.: 18 P.A.: 85/45 T°.
C.: 36.5 S02.: 98 CONDICIONES DEL PACIENTE AL INICIAR EL TRASLADO: PTE EN MUY REGULARES CONDICIONES CONCIENTE, PÁLIDO, DECAÍDO, POLIMNÉICO CON SOPORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO, LEV HARTMAN EN I 0, SE TRASLADA EN CAMILLA EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR. CONDICIONES Y CAMBIOS DEL PACIENTE DURANTE ELTFIASLADO: PRESENTÓ EMESIS FECALOlDE MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS DURANTE EL TRASLADO: LEV HARTMAN A 10 GTS POR MIN SIGNOS VITALES AL TERMINAR REMISIÓN: F.C.: 104 F.R.: 64 P.A.: 86/50 T°.C.: 36 S02.: 93 HORA DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE: SEPTIEMBRE 29 de 2014 01:15 ENTIDAD QUE RECEPCIÓNA: HOSPITAL SAN JORGE NOMBRE FUNCIONARIO QUE RECIBE PACIENTE: DR: PARRA OBSERVACIONES ENTREGA DEL PACIENTE: SE ENTREGA PTE ESTABLE SE OASA A SALA DE REANIMACIÓN SE DEJA EN CAMILLA CON SOPORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUT0, QUEDA EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR”.
Nuevamente ingresa el paciente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 29 de septiembre de 2014 a las 01:28:57, con ocasión de la remisión urgente que hace la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal; al ser valorado por el personal médico del tercer nivel se encuentre en malas condiciones generales, séptico, con signos de irritación peritoneal, dificultad respiratoria, abdomen agudo, probable obstrucción intestinal, y se ordena practicar laparotomía exploratoria.
Al respecto de la atención dispensada al causante en esta institución hospitalaria, se registra en la historia clínica lo siguiente: “Fecha: 29/09/2014 01:28:57 “(…) “Motivo de la Consulta ESTÁ VOMITANDO FECALOIDE Y DOLOR ABDOMINAL Enfermedad Actual. PACIENTE CONOCIDO EN ESTE CENTRO SALIO EL PASADO JUEVES HABIA ENTRADO POR DOLOR ABDOMINAL Y EMESIS, TOMARON ECO QUE SUGIRIO UNA ILEÍTIS Y UNA ENDOSCOPIA QUE REPORTO GASTRITIS ALCALINA POSIBLE ILEÍTlS POR PARASlTOSIS, INICIARON MANEJO ANTIBIÓTICO Y ANTIPARASITARIO, HOY REGRESA REMITIDO DE SANTA ROSA PORQUE EL PACIENTE VENÍA HACE TRES DÍAS, CON EMESIS BILIOSA Y HOY SÚBITAMENTE EMPEZÓ A QUEJAR Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 83 DOLOR ABDOMINAL INTENSO ACOMPAÑADO DE EMESIS FECALOIDE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA. REMITEN CON DX DE DOLOR ABDOMINAL Y SEPSIS PÓRQUE ADEMÁS LO ENCUENTRAN HIPOTENSO Aspecto y Estado Gral MA ESTADO GRAL CON APORTE DE 02 POR CÁNULA NASAL REVISIÓN POR SISTEMAS “(…) “9.
ABDOMEN: ABDOMEN DISTENDIDO DOLOROSO A LA PAPACION GENERALIZADA, SE PASA SONDA NASOGÁSTRICA PRODUCIOENDO CONTENIDO FECALIODE EN ABUNDANTE CANTIDAD “(…) “PLAN DE MANEJO SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 500 ML BOLSA AMPICILINA +SULBACTAM (GENERICO)IG + 0.5 g POLVO IG + 0.5 G POLVO P “SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 250 ML BOLSA “CATETER I8G XI 1/4 CON SEGURIDAD “EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO S/AGUJA “EQUIPO DRENAJE URINARIO x 2000 ml “SONDA LEVIN 14 FR “JERINGA DESEC 10 ML 2IG X 1 1/2 3 PARTES “HUMIDIFICADOR DE OXÍGENO CON VALVULA MASCARA P/OXÍGENO “C/REGULADOR TIPO VENTURI ADULTO.
“(…) “HOSPITALIZARL NO VÍA ORAL VALORACIÓN POR CIRUGÍA GRAL MONITOREO DE SIGNOS PASO DE SONDA NG02 POR VENTURY AL 50 “(…) “DIAGNÓSTICO R100 ABDOMEN AGUDO “(…) “Fecha: 29/09/2014 01:40 “(…) “SUBJETIVO CIRUGÍA GENERAL PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE: ILEÍTIS
2. GASTRITIS ALCALINA MODERADA
3. REFLUJO DUODENOGÁSTRICO
6. DUODENITIS EROSIVA DE ORIGEN PARASITARIO 4. HTA 5. DM2. PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE TRES DÍAS, DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CÓLICO INTENSO EN EPIGASTRIO, MALESTAR GENERAL, REFIERE HACE TRES DÍAS, EMESIS BIOLIOSA, HOY CONSULTA A HOSPITAL DE SANTA ROSA POR EMESIS FECALOIDE, REFIERE MÉDICO DE REMISIÓN QUE LLEVA UNA SEMANA SIN DEPOSICIONES.PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES.
OBJETIVO SIGNOS VITALES: FC 120 FR 32 TA 80/60 SAT02: 93% CON VENTURI AL 50%. PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, SÉPTICO, REQUIRIO SONDA NASOGÁSTRICA LA CUAL DRENO 2000CC DE MATERIAL FECALOIDE, ABDOMEN DISTENDIDO CON LIVIDECES, DOLOR A LA PALPACIÓN EN TODOS LOS CUADRANTES, PERISTALTISMO NEGATIVO, DEFENSA MUSCULAR EN TODOS LOS CUADRANTES, MUSSY POSITIVO.
ANÁLISIS PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, SÉPTICO, CON SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CON DIFICULTAD Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 84 RESPIRATORIA, CON ABDOMEN AGUDO CON PROBABLE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, SE LLEVARÁ A LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA, SE LE INFORMA AL FAMILIAR EL ESTADO DEL PACIENTE Y EL PRONÓSTICO PLAN – LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA “(…) “DIAGNÓSTICOS R100 ABDOMEN AGUDO De la laparotomía exploratoria ordenada y practicada el mismo día 29 de septiembre de 2014 a las 3:52:21, se observa en la historia clínica el correspondiente informe quirúrgico – Nota de las 04:06, que da cuenta de los siguientes hallazgos: “(…) “C. INTERVENCIÓN PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA “Fecha de Realizado 29/09/2014 03:52:21 a.m. Hora Inicial 29/09/2014 05:45 29/09/2014 03:45 “INTERVENCIÓN REALIZADA -RESECCIÓN INTESTINO DELGAD0(2) + DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA + GENERAL LAVADO PERITONEAL TIPO DE ANESTESIA.
GENERAL “(…) “F. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS OPERATORIOS, PROCEDIMEINTOS V COMPLICACIONES HALLAZGOS: -PERITONITIS GENERALIZADA DE APROX 1LT (LÍQUIDO BILIOSO) -ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA DE INTESTINO DELGADO (A 40CM DEL TREITZ PRESENTA EN UN SEGMENTO DE 15 CM 4 ANILLOS ISQUÉMICOS Y A 80CM APROX PRESENTA SEGMENTO DE 60CM ISQUÉMICO -PERFORACION PUNTIFORME A NIVEL DE NECROSIS DE YEYUNO -CALCULO DE APROX 3CM DE DIAMETRO EBN YEYUNO, SIN OCLUIR LA LUZ DEL ASA EN SU TOTALIDAD -PLASTRON A ANIVEL DE VIA BILIAR FORMADO POR DUODENO A VESICULA -ASAS HIPOPERFUNDIDAS.
DESCRIPCIÓN: ANTISEPSIA Y ASEPSIAS -INCISION SUPRA E INFRAUMBILICAL POR PLANOS HASTA CAVIDAD -SE VISUALIZAN HALLAZGOS -SE DRENA PERITONITIS Y SE TOMA MUESTRA -SE REALIZA RESECCIÓN DE SEGMENTOS DE YEYUNO DE l0CM Y DE 60CM CON 4 RECARGAS LINEALES CORTANTES DE 80MM AZULES (NO SE REALIZA ANASTOMOISIS POR LAS CONDICIONES DEL PACIENTE) -SE LAVA CON 6 LT DE SALINA -SE SECA CAVIDAD - CONTEO DE COMPRESA COMPLETO -SE DEJA BOLSA DE Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 85 LAPAROSTOMÍA Y SE SUTURA PIEL CON PROLENE
1. REQUIERE SECOND LOOK EN 24 HORAS “(…) “DIAGNÓSTICOS “K650 PERITONITIS AGUDA “(…) DX: SEGMENTOS DE YEYUNO (2): NECROSIS ISQUÉMICA SEGMENTARIA DE YEYUNO PERITONITIS AGUDA BORDES DE SECCIÓN VIABLES, RESECCIÓN BIOPSIA Posterior al procedimiento quirúrgico, en nota de evolución de las 05:43, se documenta el ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados intensivos donde permanece hasta su fallecimiento.
Evidencia las notas que se trascriben de la historia clínica la evolución tórpida de causante: “(…) “SUBJETIVO INGRESO A UCI. DR. JOSÉ LUIS MONROY. DR. GUILLERMO SALAZAR (INTENSIVISTAS). DR. CASTAÑO (RES MCCI). //PACIENTE DE 64 AÑOS. //MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REMITIDO DESDE HOSPITAL DE SANTA ROSA POR CUADRO DE 3 DÍAS, DE EPISODIOS DE EMESIS BILIOSA ABUNDANTE, SEGUIDO DE DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO QUE INICIÓ EN EPIGASTRIO Y SE GENERALIZÓ, JUNTO CON EMESIS FECALOIDE, INGRESÓ EN MALA CONDICIÓN, HIPOTENSO E HIPOPERFUNDIDO, MOTIVO POR EL CUAL LO REMITIERON A ESTA INSTITUCIÓN. INGRESÓ EN MALA CONDICION, HIPOTENSO, DESATURADO, OBNUBILADO, CON DOLOR INTENSO A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, VÓMITO PERSISTENTE;
SE INICIÓ DRENAJE DE CONTENIDO INTESTINAL. VALORADO POR CIRUGÍA GENERAL, LLEVADO A LAPAROTOMÍA EN DONDE ENCONTRARON PERITONITIS BILIAR EN LOS 4 CUADRANTES, FÍSTULA DUODENOBILIAR, ISQUEMA MESENTÉRICA SEGMENTARIA (A 40 CM DEL TREITZ: COMPROMISO DE 15 CM DE INTESTINO DELGADO, CON RESECCIÓN.) (A 80 CM DEL TREITZ, COMPROMISO DEL 60% DE INTESTINO DELGADO, CON RESECCIÓN).
SE REALIZÓ DESBRIDAMIENTO DE PERITONITIS Y LAVADO PERITONEAL Y ES PROGRAMADO PARA NUEVA REVISIÓN EN 24 HORAS. COMENTADO CON LA UCI. INGRESA EN POSOPERATORIO INMEDIATO, SE LE ADMINISTRARON 4.000 CC DE CRISTALOIDES INTRAOPERATORIAMENTE, EN DONDE SE INICIÓ SOPORTE VASOPRESOR. //ANTEICECENTES PERSONALES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, DIABETES MELLITUS TIPO 2, MANEJO EN Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 86 DÍAS PREVIOS CON METRONIDAZOL Y CIPROFLOXACINA PARA ILEÍTIS DE PROBABLE ORIGEN PARASITARIO. INGRESA EN POSTOPERATORIO INMEDIATO. ANÁLISIS. PACIENTE QUE INGRESÓ CQN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO, ASOCIADO CON ESTADO DE CHOQUE, INTRAOPERATORIAMENTE PERITONITIS BILIAR EN LOS 4 CUADRANTES, ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA POR LO QUE SE RESECARON 95 CM DE YEYUNO, SE REALIZÓ LAVADO DE CAVIDAD PERITONEAL, SE DEJÓ LAPAROSTOMIZADO PARA NUEVA REVISIÓN EN 24 HORAS.
INGRESA EN ESTADO DE CHOQUE, REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR EN EL MOMENTO EN PARÁMETROS INTERMEDIOS, SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, CON ALTOS REQUERIMIENTOS DE FI02 DE MANERA INICIAL. AÚN BAJO EFECTO RESIDUAL DE LOS ANESTÉSICOS. HOSPITALIZADO EN UCI PARA CONTINUAR REANIMACIÓN GUIADA POR OBJETIVOS. SE COMENTARON HALLAZGOS CON FAMILIAR DEL PACIENTE.
SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL. PLAN HOSPITALIZACIÓN EN UCI. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA. CABECERA 30-45°. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA TITULABLE. MANEJO POR TERAPIA RESPIRATORIA. LACTATO RINGER 150 CC/HORA. NOREPINEFRINA TITULABLE PARA TAM: 65-90. OMEPRAZOL 40 MG IV DÍA. SEDOANALGESIA: META RASS: -1. TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA.
SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO. MEDIDAS ANTIESCARA. CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO. ANÁLISIS PACIENTE QUE INGRESÓ CON CUADRO DE ABDOMEN AGUDO, ASOCIADO CON ESTADO DE CHOQUE, INTRAOPERATORIAMENTE PERITONITIS BILIAR EN LOS 4 CUADRANTES, ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA POR LO QUE SE RESECARON 95 CM DE YEYUNO, SE REALIZÓ LAVADO DE CAVIDAD PERITONEAL, SE DEJÓ LAPAROSTOMIZADO PARA NUEVA REVISIÓN EN 24 HORAS.
INGRESA EN ESTADO DE CHOQUE, REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR EN EL MOMENTO EN PARÁMETROS INTERMEDIOS, SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, CON ALTOS REQUERIMIENTOS DE FIO2 DE MANERA INICIAL. AÚN BAJO EFECTO RESIDUAL DE LOS ANESTÉSICOS. HOSPITALIZADO EN UCI PARA CONTINUAR REANIMACIÓN GUIADA POR OBJETIVOS. SE COMENTARON HALLAZGOS CON FAMILIAR DEL PACIENTE.
SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:
1. SEPSIS SEVERA DE ORIGEN ABDOMINAL
2. CHOQUE SÉPTICO 3. PERITONINTIS BILIAR.
4. ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA. 5.POSOPERATORIO DE LAPAROSTOMÍA+DRENAJE DE PERITONITIS BILIAR, RESECCIÓN DE 95 CM DE YEYUNO EN FORMA SEGMENTARIA POR ISQUEMIA. 6.HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. 7.DIABETES MELLITUS TIPO 2. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 87 PLAN HOSPITALIZACIÓN EN UCI.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA. CABECERA 30-45°. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA TITULABLE. MANEJO POR TERAPIA RESPIRATORIA. LACTATO RINGER 150 CC/HORA. NOREPINEFRINA TITULABLE PARA TAM: 65-90. OMEPRAZOL 40 MG IV DIA. SEDOANALGESIA: METARASS: -L TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA. SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO. MEDIDAS ANTIESCARA.
CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO. AVISAR LOS CAMBIOS. PENDIENTE REPORTES DE HEMOCULTIVOS Y DE CULTIVO DE SECRECIÓN PERITONEAL. PENDIENTE NUEVA. “(…) “DIAGNÓSTICOS ABDOMEN AGUDO K650 PERITONITIS AGUDA EI39 OTRAS DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS SIN MENCION DE COMPLICACIÓN R579 CHOQUE, NO ESPECIFICADO “(…) “Fecha:29/09/20I4 06:47 “SUBJETIVO TERAPIA RESPIRATORIA.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO: ISEPSIS SEVERA DE ORIGEN ABDOMINAL
2. CHOQUE SÉPTICO 3. PERITONINTIS BILIAR.
4. ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA. 5.P0S0PERAT0RI0 DE LAPAROSTOMÍA+DRENAJE DE PERITONITIS BILIAR, RESECCIÓN DE 95 CM DE YEYUNO EN FORMA SEGMENTARIA POR ISQUEMIA. 6.HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. 7.DIABETES MELLITUS TIPO
2. INGRESA DEL QURÓFANO EN POSOPERATORIO INMEDIATO DE LAPAROTOMÍA, EN APARENTES REGULARES CONDICIONES CLÍNICAS, PÁLIDO, HIPOTENSO, BAJO EFECTOS SE ANESTESIA, ENTUBADO TOT 7.5 FIJO 22CM COMISURA LABIAL SUPERIOR ASISTIDO CON BVM, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE CONECTA AL SOPORTE VENTILATORIO MODO A/C VT 470, FR 12, PEEP 7, FI02 55% ACOPLADO REALIZANDO RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS GASES ARTERIALES CON TRASTORNO MODERADO EN LA OXIGENACIÓN, ACIDOSIS METABÓLICA SE REALIZA PERMEABILIZACION DE VIA AEREA SE OBTIENE CONTENIDO BILIOSO POR TOT PTE QUEDA ESTABLE EN SU CONDICIÓN CLÍNICA ANÁLISIS INGRESA DEL QURÓFANO EN POSOPERATORIO INMEDIATO DE LAPAROTOMÍA, EN APARENTES REGULARES CONDICIONES CLÍNICAS, PÁLIDO, HIPOTENSO, BAJO EFECTOS SE ANESTESIA, ENTUBADO TOT 7.5 FIJO 22CM COMISURA LABIAL SUPERIOR ASISTIDO CON BVM, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE CONECTA AL SOPORTE VENTILATORIO MODO A/C VT 470, FR 12, PEEP 7, FI02 55% ACOPLADO REALIZANDO RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS GASES ARTERIALES CON TRASTORNO MODERADO EN LA OXIGENACIÓN, ACIDOSIS METABÓLICA SE REALIZA PERMEABILIZACION DE VIA AEREA SE OBTIENE CONTENIDO BILIOSO POR TOT PTE QUEDA ESTABLE EN SU CONDICIÓN CLÍNICA PLAN TERAPIA RESPIRATORIA Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 88 DIAGNÓSTICOS R579 CHOQUE, NO ESPECIFICADO “(…) “Fecha:29/09/2014 11:36 “(…) “ SUBJETIVO POP DE LAPAROTOMÍA MÁS DRENAJE DE PERITONITIS MÁS RESECCIÓN DE INTESTINO DEL GAO DE 90CM. PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, EN SOPORTE POR PARTE DE LA UCI PARA ESTABLIZAR Y MEJORAR CONDICIONES EL PACIENTE DEBE SER LLLEVADO A CIRUGÍA EL DÍA DE MAÑANA PARA NUEVO LAVADO Y EN LO POSIBLE LA REALIZACION DE LA ANASTOMOSIS.
“(…) “Fecha:29/09/2014 13:35 “(…) EVOLUCIÓN DÍA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS. // DÍA O DE HOSPITALIZACIÓN. // DR JJ CASTAÑO, DR GÓMEZ, DR MARULANDA (INTENSIVISTAS), DR ZUÑIGA, DR MUÑOZ (RESIDENTES MCCI UTP), DR HENAO (MD DE APOYO), // IDX:
1. SEPSIS SEVERA DE ORIGEN ABDOMINAL
2. CHOQUE SÉPTICO 3. PERITONITIS BILIAR.
4. ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA. 5.POSOPERATORIO DE LAPAROSTOMÍA+DRENAJE DE PERITONITIS BILIAR, RESECCIÓN DE 95 CM DE YEYUNO EN FORMA SEGMENTARIA POR ISQUEMIA. (29/09/2014)
6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. 7.DIABETES MELLITUS TIPO 2. // MANEJO MÉDICO: SOPORTES: VASOPRESOR: NOREPINEFRINA A 0.3 MG/KG/MIN, LEV CON HARTMAN, MEROPENEM (29/09/2014), OMEPRAZOL, METOCLOPRAMIDA, FENTANYL, MIDAZOLAM. SOPORTE VENTILATORIO CON VMI EN AC/VC, VT: 470 PEEP: 7 Pl: 0.8 FR: 12 // PROBLEMAS: PACIENTE EN ETAPA TEMPRANA DE REANIMACION, AUN CON ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA, SOPORTADO CON VASOPRESOR A DOSIS ALTAS, TENDIENTE A LA OLIGOANURIA.
CON REANMACION EN METAS PERO SIN LOGRAR OPTIMIZACION, Y CON PARAMETROS ALTOS. INGRESO A UCI. DR. JOSE LUIS MONROY. DR. GUILLERMO SALAZAR (INTENSIVISTAS). DR. CASTAÑO (RES MCCI). //PACIENTE DE 64 AÑOS. ANÁLISIS PACIENTE QUE INGRESÓ CON CUADRO DE ABDOMEN AGUDO, ASOCIADO CON ESTADO DE CHOQUE, INTRAOPERATORIAMENTE PERITONITIS BILIAR EN LOS 4 CUADRANTES, ISQUEMIA MESENTÉRICA SEGMENTARIA POR LO QUE SE RESECARON 95 CM DE YEYUNO, SE REALIZÓ LAVADO DE CAVIDAD PERITONEAL, SE DEJÓ LAPAROSTOMIZADO PARA NUEVA REVISIÓN EN 24 HORAS.
EN LA MADRUGADA INGRESA EN ESTADO DE CHOQUE, Y AL MOMENTO AUN SE ENCUENTRA EN REANIMACION, Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 89 REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR CON PARÁMETROS ALTOS, LEV EN ABUNDANTE CANTIDAD, SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO CON PARAMETROS INTERMEDIOS, AL MOMENTO CON LABILIDAD HEMODINÁMICA, PERO CON PRESIONES ARTEIALES MEDÍAS, POR ENCIMA DE 65 mmHg, TAMBIEN CON PVC EN METAS, PERO POR AHORA PERMANCE OLIGÚRICO AUNQUE AZOADOS MEJORARON CON RESPECTOS A PREVIOS, PERSISTE ACIDOTICO Y CON ALTOS REQUERIMIENTOS DE VASOACTIVO.
SE CONSIDERA QUE DEBE CONTINUAR REANIMACIÓN GUIADA POR OBJETIVOS. ALTOS VOLUMENES DE LEV, NOREPINEFRINA TITULADA, CONTROL DE GASES ARTERIALES Y VENOSOS, Y REVALORAR NECESIDADES DE VOLUMEN DE CRISTALOIDES. CONTINUAR MANEJO MÉDICO INSTAURADO. VIGILANCIA ESTRECHA. PACICNTE QUE HA SIDO VALORADO DURANTE TODA LA MAÑANA PERO SE DEJA GRABADA LA EVOLUCIÓN A LAS 13 HORAS MAS 35 MINUTOS.
TOMAR GASES HORA Y COLOCAR LINEA ARTERIAL. PLAN CONTINUAR MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA TITULADLE. TERAPIA RESPIRATORIA. LACTATO RINGER 800 CC/HORA HASTA NUEVA ORDEN PARA DISMUINUIR A 200 CC/H. NOREPINEFRINA TITULABLE PARA TAM: 65-90. CONTINUAR SEDOANALGESIA: METARASS: -L TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA.
MEDIDAS ANTIESCARA. CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CRÍTICO SEGUN EVOLUCIONES. FUERON TOMADOS HEMOCULTIVOS Y DE CULTIVO DE SECRECIÓN PERITONEAL. POR SUGERENCIA DE CIRUGÍA GENERAL, TIENE PENDIENTE NUEVA REVISION POR CIRUGÍA GENERAL EN 24 HORAS. “DIAGNÓSTICOS K650 PERITONITIS AGUDA R579 CHOQUE, NO ESPECIFICADO E139 OTRAS DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS SIN MENCION DE COMPLICACIÓN. “Fecha:29/09/2014 14:50 “(…) “SUBJETIVO" OBJETIVO PCTE CRITICO EN MUY MALAS CONDICIONES DE SALUD, BAJO SEDO-ANALGESIA, INTUBADO CON T.O.T 8.0 FIJO EN 22 CMS, CON SOPORTE VENTILATORIO MODO A/C PARAMETROS MEDIOS IMV 12, VC 440, PEEP 6, F102 35%, Sa02 98%, SIN SDR, AUSCULTACION MV DISMINUIDO, SE REALIZA PERMEABILIZACION DE V.A OBTENIENDO SECRECIONES MUCUPURULENTAS EN MODERADA CANTIDAD POR TUBO Y BOCA, TOLERA TTO Y QUEDA ESTABLE EN SU CONDICIÓN CRITICA — GASES ARTERIALES DE LA MADRUGADA 6:08 am PH 7.20, PC02 28, P02 72, HC03 12.5, FI02 55%, Sa02 91%, P/F 130 TRANSTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN — SE TOMA MUESTRA DE ASPIRADO TRAQUEAL — ANÁLISIS PCTE CRITICO EN MUY MALAS CONDICIONES DE SALUD, BAJO SEDO-ANALGESIA, INTUBADO CON T.O.T 8.0 FIJO EN 22 CMS, CON SOPORTE VENTILATORIO MODO A/C PARAMETROS MEDIOS Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 90 IMV 12, VC 440, PEEP 6, F102 35%, Sa02 98%, SIN SDR, AUSCULTACION MV DISMINUIDO, SE REALIZA PERMEABILIZACION DE V.A OBTENIENDO SECRECIONES MUCUPURULENTAS EN MODERADA CANTIDAD POR TUBO Y BOCA, TOLERA TTO Y QUEDA ESTABLE EN SU CONDICIÓN CRITICA — GASES ARTERIALES DE LA MADRUGADA 6:08 am PH 7.20, PC02 28, P02 72, HC03 12.5, F102 55%, Sa02 91%, P/F 130 TRANSTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN — SE TOMA MUESTRA DE ASPIRADO TRAQUEAL — PLAN TERAPIA RESPIRATORIA DIAGNÓSTICOS K650 PERITONITIS AGUDA “(…) El 30 de septiembre de 2014 a las 7:37 p.m., el paciente nuevamente es intervenido quirúrgicamente para realizar “anastomosis lateral de intestino delgado a intestino delgado” y “lavado peritoneal”, de la cual según se documenta en la nota del 30/09/2014 19:53, se obtuvo los siguientes hallazgos: Como puede verse desde el segundo ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la condición clínica del paciente va en franco deterioro, por cuanto se consigna en las diferentes notas de los días posteriores al ingreso, que persiste el estado crítico pese a las intervenciones quirúrgicas, y a la atención brindada en la unidad de cuidados intensivos, y fallece el 24 de octubre de 2014 como consecuencia de un “CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO”, tal como se registra en la respectiva anotación, así: Fecha Egreso: 24/octubre/2014 05:48p.m. Estado Paciente: MUERTO “Motivo de Remisión ESTÁ VOMITANDO FECALOIDE Y DIOLOR ABDOMINAL Enfermedad Actual: Enfermedad Actual PACIENTE CONOCIDO EN ESTE CENTRO SALIO EL PASADO JUEVES HABIA ENTRADO POR DOLOR ABDOMINAL Y EMESIS TOAMRON QCO QUE SUGIRIO UNA ILEÍTIS Y UNA ENDOSCOPIA QUE REPORTO GASTRITIS ALCALINA POSIBLE ILEÍTIS POR PARASITOSIS. iniciaron manejo ANTIBIÓTICO Y ANTIPARQSITARIO.
HOY REGRESA REMITIDO DE SANTA ROSA PORQUE EL PACIENTE VENÍA HACE TRES DÍAS, CON EMESIS BLIOSA Y HOY SÚBITAMENTE EMPEZÓ A QUEJAR DOLOR ABDOMINAL INTENSO Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 91 ACOMPANADO DE EMESIS FECALOIDE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA. REMITEN CON DX DE DOLOR ABDOMINAL Y SEPSIS PORQUE ADEMÁS LO ENCUENTRAN HIPOTENSO Revisión del Sistema: Remisión por Sistemas indica Med/Conducta: MA ESTADO GRAL CON APORTE DE 02 POR CÁNULA NASAL VER HISTORIA CLÍNICA Result.
Procedimientos: VER HISTORIA CLÍNICA Condiciones Salida: FALLECE indicaciones paciente: EN CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO AL MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. CON MANEJO ANTIBIÓTICO Y ANTIMICOTICO DIRIGIDO A GERMENES QUE SE AISLARON. (…). CON SEVERA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. HIPOTENSION SOSTENIDA. BRADICARDIA SEVERA. CON SRIS ACTIVO. DEBE CONTINUAR CON IGUAL MANEJO ANTIBIÓTICO.
VIGILANCIA ESTRICTA DE CONSTANTES VITALES. MUY MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO. Examen Físico: justificación: CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO QUE LO LLEVA A LA MUERTE Resultado Examen: VER CONDENSADO EN FÍSICO DE LA HISTORIA CLÍNICA “Pronóstico Fallece “DIAGNÓSTICOS DE INGRESO Ingreso/Relacionado EI39 OTRAS DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS SIN MENCION DE COMPLICACIÓN Ingreso/Relacionado 1471 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Ingreso/Relacionado 1610 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO.
SUBCORTICAL Ingreso/Relacionado K563 ILEO POR CÁLCULO BRIAR Ingreso/Relacionado K632 RÓTULA DEL INTESTINO Ingreso/Relacionado K650 PERITONITIS AGUDA Ingreso/Relacionado N179 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. NO ESPECIFICADA Ingreso/Relacionado RICO ABDOMEN AGUDO”. De acuerdo con las anotaciones de la historia clínica en relación con la atención médica brindada al señor Hoover Antonio López Sánchez, se observa que desde el día 18 de septiembre de 2014, el paciente acude a diferentes instituciones de salud básicamente por presentar, inicialmente, dolor abdominal y emesis, así: el 18 de septiembre de 2014, a las 7:56 p.m., ingresa por el servicio de urgencias de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ante la presencia de vómito y dolor abdominal, tipo cólico, abdomen blando, depresible, con dolor generalizado, peristaltismo positivo, sin signos de irritación peritoneal, para lo cual le fueron suministrados los medicamentos Metoclopramida, Ranitidina y Omeprazol, y se le fórmula sales de rehidratación, egresa ese mismo día con diagnóstico de náuseas y vómito.
Luego, el 20 de septiembre de 2014, a las 9:05, el enfermo recurre ante el servicio de urgencias, pero esta vez de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, donde ingresa con dolor abdominal y vómito desde hace tres días. Al examen físico se advierte un abdomen blando, depresible, no masas, no megalias, dolor generalizado a la palpación, no signos de irritación y peristaltismo positivo, y se le da salida con fórmula médica; sin embargo, según da cuenta la notas las 16:16 Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 92 del mismo día, continúa en la institución, con dolor abdominal, específicamente en la fosa ilíaca derecha, emesis, abdomen blando, depresible, peristaltismo aumentado en 4 cuadrantes y no presenta mejoría, lo que motiva la orden de remisión a un tercer nivel de atención para ser valorado por cirugía general y practicar radiografía de abdomen, ante la sospecha de obstrucción intestinal.
La remisión se lleva a cabo el 21 de septiembre de 2014 a las 19:40, hora en la que es trasladado a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira a donde arriba a las 21:00. En la institución de tercer nivel de atención, y debido a los síntomas con los que ingresa el paciente, se le realiza una ultrasonografía de abdomen total, hígado, páncreas, vesícula, vías biliares, riñones, bazo, vasos, pelvis y flancos, la cual evidencia vesícula biliar contraída y asas predominantemente delgadas, dilatadas y paredes engrosadas con aumento de su peristaltismo y escaso líquido, intra e inter asas, y se formula como diagnóstico ILEÍTIS (inflamación del intestino en la parte final del íleon), parásitos intestinales, dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen, hipertensión esencial primaria y abdomen agudo.
De igual forma se observa que ese mismo día 22 de septiembre, a las 20:56, el paciente continúa con el dolor abdominal, síndrome emético, hemograma con ligera leucocitosis, reactantes de fase aguda elevados, sin infección de vías urinarias, evacuación intestinal sólida, presencia de emesis, por lo que se ordena una endoscopia digestiva alta.
Hasta ese momento el diagnóstico persiste en íleo, dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen, diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicaciones y abdomen agudo (diagnostico que se repite para los días 22 y 23 de septiembre de 2014). Para el 25 de septiembre de 2014, se registra gastritis alcalina moderada, reflujo duodeno gástrico, duodenitis erosiva de origen parasitario, persiste dolor abdominal tipo cólico en mesogástrico, emesis incoercible, se descarta IVU (infección vías urinarias), HVDA (hemorragia de vías digestivas altas) y SCA (síndrome coronario agudo), y se ordena la alta hospitalaria al no encontrar criterios de manejo intrahospitalario; y control por consulta externa de medicina en una semana, se resalta que según se observa en la nota de la historia para el momento del egreso persistía el dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio, y emesis.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 93 El día 28 de septiembre, esto es, 3 días después de habérsele dado de alta en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, el señor López Sánchez “reconsulta” al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a donde ingresa a las 23:56, según se documentó en la historia clínica, y refiere como síntomas cólico y vómito fecaloide, palidez, disnea, desaliento, dificultad respiratoria, y 8 días sin hacer evacuación. Al examen físico se evidencia un paciente con abdomen en tabla, irritación peritoneal, vómito fecaloide, y se remite a un tercer nivel como urgencia vital a las 00:12 del 29 de septiembre de 2014, e ingresa a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a la 01:15, donde le realizan una laparotomía exploratoria que evidencia peritonitis biliar en los 4 cuadrantes, isquemia mesentérica segmentaria de intestino delgado, cálculo de aproximadamente 3cms de diámetro en yeyuno, sin ocluir la luz del asa en su totalidad -plastrón a nivel de vía biliar formado por duodeno a vesícula, -perforación puntiforme a nivel de necrosis de yeyuno-asas, y fallece el 24 de octubre del mismo año a causa de un CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO, como consecuencia de una peritonitis aguda.
Ahora bien, en lo relacionado con la atención de que fuera objeto en paciente en la entidad hospitalaria de tercer nivel codemandada, obra en el plenario la declaración testimonial del médico Víctor Hugo Mendoza Brochero, especialista en cirugía general, quien valoró en dos ocasiones al señor Hoover Antonio López Sánchez en el centro hospitalario.
El citado galeno, en cuanto a la patología que presentó el paciente al ingreso al Hospital Universitario San Jorge de Pereira el día 21 de septiembre de 2014, con ocasión de la remisión que hizo la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, explica que cuando valora al paciente encuentra un cuadro clínico de dolor abdominal, de 6 días de evolución de vómitos y dolor abdominal, sin ningún otro síntoma o signo, ausencia de deposiciones de 3 días, sugestivo todo esto de un íleo adinámico, por lo que considera que no es una patología quirúrgica, por cuanto no tenía signos de irritación peritoneal, ni de obstrucción intestinal.
Que cierra la interconsulta y queda en tratamiento médico a cargo del servicio de Medicina General y otras especialidades en búsqueda de otros diagnósticos. Que al cerrar la interconsulta su sugerencia es dejar en observación, mas no dar salida. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 94 Al indagársele sobre las patologías que se reportan como sospechas diagnósticas en la primera atención, y respecto de las cuales se brinda tratamiento, aclaró que el señor llega con vómitos, con un cuadro de ausencia de deposiciones de unos días y dolor abdominal.
Que estos tres síntomas enmarcan muchas patologías abdominales, las cuales no son muy concluyentes, ni muy claras de una patología quirúrgica, dado que no había irritación peritoneal ni defensa, por lo que el primer diagnóstico que registra es un íleo adinámico, que consiste en una parálisis del Intestino delgado por inflamación, por parásitos, por procesos infecciosos del tracto gastrointestinal.
El intestino se inflama, se cierra y no deja que el paciente tenga un tránsito intestinal adecuado, esto conlleva los síntomas que el paciente tenía, mas no tiene indicación de cirugía, como ocurre cuando se presenta vómito fecaloide con olor que sí constituye una indicación de cirugía-. Indicó además que mientras se enfoque como dolor abdominal y sin signos claros de irritación o de patología quirúrgica, hay que continuar el manejo en observación. Explica que en el caso del paciente hizo una obstrucción intestinal parcial, a partir del diagnóstico que es íleo biliar, mas no obstrucción intestinal, que la obstrucción intestinal es una complicación del íleo biliar y es la última complicación que se va a tener, porque es un cálculo que está pasando a través de todo el tracto gastrointestinal, y él es capaz de pasar por todo el intestino delgado.
Explica que en el informe quirúrgico cuando hallan el cálculo se dice que no obstruye totalmente la luz, es decir, que hay un cálculo dentro del Intestino delgado, que actúa como válvula, llega el contenido intestinal, se encuentra una obstrucción del cálculo, genera un cólico, dilata el intestino y empuja, y deja pasar el cálculo todo el contenido alrededor, ese es el íleo biliar, o sea, lo que va a pasar con el cálculo.
Este cálculo por los movimientos peristálticos, los espasmos del intestino, “viene el espasmo y lo agarra otra vez”, no puede pasar lo que está transportando el intestino. Agrega que el cólico no es más que un espasmo mucho más fuerte para transportar, el contenido intestinal vence la resistencia, el cálculo cede, avanza y sigue. Que el cálculo realmente se va a obstruir en la válvula íleocecal, que es la parte más estrecha del intestino entre el Intestino delgado y el colon, ahí no estaba, estaba mucho más arriba, por lo que concluye que al ingreso del paciente no se tenía una obstrucción intestinal, sino al final, toda vez que es normal en esta patología Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 95 del íleo biliar, que conforme a la literatura corresponde a un cuadro de 2 a 3 semanas de evoluciones previas, que inicia con el íleo porque el paciente tuvo que haber tenido dolor mucho antes, quiere decir que cuando estaba el cálculo le rompía la vesícula poco a poco.
Entonces, cuando pasa al intestino, ese cuadro no es súbito, no es intenso, no es inmediato. Sino que se da de 2 a 3 semanas, vómitos y dolores abdominales que se pueden confundir con cualquier otra patología. Aclaró que ordenó una ecografía, la cual mostró intestino inflamado e ileítis, o sea, inflamación del intestino, parásitos, proceso infeccioso del intestino da esta sintomatología, que también se le ordenó endoscopia, la que arrojó como resultado una gastritis, y que al tenerse una duodenitis- inflamación del Intestino delgado a la salida del estómago, explica los síntomas de vómito, dolor abdominal y no es quirúrgico, e impone el suministro de antiinflamatorios, antibióticos, y esperar que desinflame para que mejore el tránsito intestinal.
Agrega que la ecografía es un método diagnóstico muy eficiente en la búsqueda de procesos inflamatorios dentro de la cavidad abdominal, necesario dentro del estudio de abdomen agudo es necesario. Manifestó que no ordenó una radiografía de abdomen porque el cuadro clínico del paciente era un dolor en fosa ilíaca derecha, vómito y dolor abdominal, sin alteración de los paraclínicos, lo que da para un cuadro de proceso inflamatorio, pero que en ningún momento había un cuadro de obstrucción intestinal, que motivara una radiografía, o un TAC de abdomen.
A la pregunta que llevó a que el paciente terminara con una peritonitis, explicó que el cálculo va caminando, va empujado por el mismo intestino a través de éste, si logra quedarse en un sitio ejerce tanta presión sobre las paredes que ese segmento del intestino puede llegar a sufrir isquemia, pero sigue avanzando. Entonces ese segmento de intestino tiene dos opciones, recupera la circulación después que se le quitó la presión, aun así, con ese segmento isquémico no da tanta sintomatología porque es un segmento muy pequeño, este cálculo sigue avanzando y crea otro anillo.
Otro sitio donde se obstruyó se suelta, resuelve la obstrucción, sigue avanzando y se atasca otra vez, otro anillo de presiones, es liberado otra vez y sigue andando, hasta este momento se puede decir que el paciente tuvo 3 procesos de obstrucción parcial. Se resolvió el cálculo, sigue avanzando, y según los hallazgos de la primera cirugía, hay otra isquemia, otro segmento donde el cálculo va pasando, y el intestino sufre pero no se obstruye.
Él sigue empujando el cálculo Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 96 y moviendo su contenido el intestino. Llega un momento en que sí se atora el cálculo, de ahí ya no pasa. Y ya sí empieza una verdadera obstrucción. Entonces inicia a acumularse el líquido en el intestino delgado, y la única salida que tiene es hacia el estómago y hacia la boca, e inicia el vómito fecaloide.
Explica que, tanta presión dentro del intestino en la parte que sufrió previamente, puede llegar a perforar el intestino, tanta presión en esa parte isquémica, o incluso en la misma zona del cálculo. Entonces es muy frecuente que un cálculo que se atranque, que cree necrosis del intestino y micro perforaciones que después ocasiona la peritonitis.
Finalmente al cuestionársele al galeno sobre el medio diagnóstico adecuado para hallar el cálculo, contestó que la probabilidad de diagnóstico del íleo biliar es poca, es como decimos en retrospectiva, lo encontró en la cirugía porque lo metiste por la obstrucción que te dio, pero anterior a esto se tiene que llegar con un cuadro de obstrucción intestinal, dar manejo, que no se tenga vómito fecaloide, puede llegar con la obstrucción, los vómitos la ausencia, la distensión, se le coloca sondas, no mejora, pero no tenemos hasta ahí líquido verde, líquido amarillo, no fecaloide porque si llega una obstrucción con líquido fecaloide quiere decir eso que es cirugía inmediata.
Si se está estudiando una obstrucción intestinal, éste no mejora, no cede, no hace deposiciones, el tratamiento no ha funcionado, se hacen otros estudios y se puede utilizar la radiografía de abdomen, y si esa no les revela nada, se puede usar la tomografía ya, pero con un paciente que todavía está dando espera, dado que podría dar espera en un cuadro de obstrucción intestinal más, sin embargo, es operador dependiente, muchas veces ese cálculo no tiene tanto material radiopaco, es decir, que se pueda ver y terminamos siendo operador dependiente.
Él se va a confundir con la materia fecal, lo van a revelar una obstrucción intestinal, un íleo, puede que no vean el cálculo el radiólogo, pero cuando lo operas encuentras el cálculo. En retrospectiva, empiezas a buscar el cálculo de la radiografía, y cualquier cosa que señales por ahí ya dirás que sí. Es más que todo un diagnóstico, un hallazgo en la en la cirugía. Así mismo, obra el dictamen pericial rendido por el médico Johnny Mario Castillo Romo, con base en la historia clínica del señor Hoover Antonio López Sánchez y la literatura médica que documenta en el expertico, sobre la condición clínica y el diagnóstico que finalmente se establece padeció el paciente y que fue la causa de su posterior fallecimiento, en el cual indicó: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 97 1.
ANTECEDENTES FÁCTICOS Y DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: -Paciente masculino 64 años edad con cuadro clínico y proceso patológico de aproximadamente 37 dios de duración con fecha de inicio el dio 18 septiembre 2014 hasta el 24 octubre 2014. - Sintomatología basada en síntomas definidos y recurrentes: Vomito e intolerancia A vía oral y dolor abdominal persistente en la extensión de su tiempo de evolución, constipación y ausencia de deposiciones durante tiempo significativo, ausencia de flatos, no respuesta clínico favorable ni resolución absoluta de los síntomas o pesor de múltiples manejos médicos indicados. - Presencio de comorbilidades como antecedentes personales del paciente, patológicos crónicos hipertensión arterial y diabetes mellitus, los cuales deben tenerse en cuenta en todo proceso patológico de novo. - Se documentó hallazgos clínicos al examen físico, relevantes, a los cuales es debido prestar suma importancia al proceso patológico, considerados además como signos de alarma ante su presentación, tales como: deshidratación, intolerancia o lo vía oral, palidez, hiperglicemia, taquicardia, defenso abdominal voluntaria y posteriormente irritación peritoneal, realización de tacto rectal describe ampolla rectal vacía. -Diagnósticos del grupo R del CIE 10.
(Clasificación internacional de enfermedades). Hacen porte de grupo diagnóstico sindromático lo cual tienen uno determinación inespecífico. No se encuentra descripción de impresión diagnóstico etiológico. -Reconsultas: paciente con cinco momentos repetitivos de atención medico; re consultante, implica significancia clínica de no tener certeza diagnóstica y por tanto tratamientos equívocos. -Uso de medicación agresivo poro manejo del dolor opioides sin mejoría ni respuesta optima o dicho tratamiento -Omisión concepto clínico y diagnósticos descritos al momento de remisión de unidad local y como agregado omisión lo solicitud de ayudas diagnósticos pertinentes.
(Radiografía abdomen simple). -Déficit en lo disponibilidad de cupos y aceptación en nivel de complejidad para recepción oportuna de paciente. Conceptos ecográficos pobres y poco concluyentes. -Defecto en enfoque clínico, omisión de conceptos médicos previos, limitación en estudios complementarios o ayuda diagnósticas con el fin de descarte de diagnósticos diferenciales y falta de acompañamiento evolutivo por partes de especialidades teniendo en cuenta la complejidad del nivel de atención. -La anamnesis realizada en hospital san Jorge y por cirugía general no concuerda con datos descritos y evolución descrita en valoración realizadas en centros locales. -Egreso al parecer prematuro e indicación de alta en hospital de tercer nivel a pesar de persistencia de signos y síntomas. -Retorno de paciente posterior a manejos intrahospitalarios con significativo compromiso de su estado general descrito ya en estado séptico, compromiso Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 98 hemodinámico, signos de irritación peritoneal y abdomen agudo requirente de manejo quirúrgico urgente; evidenciando aclaramiento de impresiones diagnósticas previas. -Progresión rápida a deterioro clínico e inviabilidad temprana de pronóstico del paciente asociado a presencia de falla multiorgánica. -Manejo quirúrgico brindado en tiempo subóbtimo, el cual hubiese podido cambiar el curso del proceso patológico de tormo conveniente si se realizar tiempo antes. -Evolución tórpida con progresión de gravedad elevada de cuadro abdominal sumado a múltiples complicaciones y comorbilidades que tuvieron como consecuencia la muerte.
DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA Dentro de los cuadros de abdomen agudo, uno de los más frecuentes es la oclusión intestinal, completado incompleta, que constituye entre el 20-35% de los ingresos urgentes de los áreas quirúrgicas hospitalarias. Su alta incidencia hace que el médico de atención primaria conozca de manera exhaustiva este síndrome, así como las diferentes formas de presentación. De ahí que se hace necesario una buena exploración de historia clínica, seguida de unos procedimientos protocolizados, pueden disminuir la incidencia de morbimortalidad en estos pacientes.
La obstrucción Intestinal es un síndrome causado por la detención, más o menos completa, más o menos persistente, de heces en cualquier tramo intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales. Constituye alrededor de un 20% de las urgencias quirúrgicas. De un hospital. En cuanto a la atención primaria, lo más frecuente es encontrar obstrucciones incompletas (p.ej., emisión de gases pero no de heces), que en algunos casos acaban siendo completas.
Fisiopatología Las alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusión intestinal como consecuencia del obstáculo existente provocarán una acumulación de líquidos, gases y alteraciones de la secreción-absorción por encima de la lesión oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos que se pueden agrupar en 3 tipos de repercusiones fisiopatológicas: Consecuencias de lo distensión intestinal En principio se establece por vía refleja un peristaltismo de lucha que se acompaña de dolor cólico.
En una fase posterior, la regla son los vómitos, fundamentalmente si se trata de oclusiones altos o de intestino delgado, esto hace que pueda distinguirse del íleo mecánico de intestino grueso, que en función de la válvula de Bauhin, que es competente en un 75% de los casos, produce distensión sobre todo cecal, con gran distensión, llegando a producir perforación DÍAS,tática por mecanismo de asa cerrada, sin llegar a producir vómitos salvo en casos muy tardíos.
Si la válvula es incompetente la situación es similar al íleo mecánico simple del intestino delgado. Clínica Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 99 El dolor puede tener características cólicas (por hiperperistaltismo, característico del íleo mecánico simple), o bien de constricción (en las estrangulaciones), de distensión (típico Del íleo paralítico), inflamatorio (cuando aparece peritonitis).
Los vómitos al principio son reflejos al dolor y de contenido alimentario. Si la oclusión es en intestino delgado suelen ser de características biliares, y si la afección se localiza en tramos finales del intestino son más copiosos y fecaloides. Otra característica CLÍNICA es la ausencia de eliminación de heces y gases, que sirve para discernir de forma elemental si se trata inicialmente de una oclusión completa o una suboclusión, si bien existen casos en que hoy cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emisión de heces y de gases, como son cuadros obstructivos bajos con contenido fecal distal a la obstrucción. La distensión intestinal es la regla cuando la evolución del cuadro es prolongada, ya que los tramos proximales a la oclusión se encuentran repletos de aire y líquido.
La repercusión sobre el estado general en los casos avanzados pone de manifiesto un paciente que puede encontrarse en situación crítica y shock de diferentes orígenes. Diagnóstico El médico de atención primaria debe saber que un buen interrogatorio y una exploración física correcta hacen que no pasen desapercibidos casos de oclusión intestinal.
Hay que recalcar que la causa más frecuente. El diagnóstico radiológico supone el procedimiento auxiliar más importante. Se debe realizar de inicio una radiografía simple de abdomen en bipedestación o en su defecto, en decúbito lateral, y aportará más datos en la valoración de la existencia de niveles hidroaéreos, el posible líquido intraperitoneal y un neumoperitoneo en los cosos de perforación de víscera.
El estudio de las imágenes radiográficas puede detectar ya la causa de la oclusión o, por lo menos, la localización. En los casos de oclusión de intestino delgado las asas distendidas se localizan en posición central, transversalmente dispuestas como peldaños de escalera. En las obstrucciones de intestino grueso (fig. 4) las asas distendidas se localizan en posición lateral, de manera irregular y con los pliegues de las haustras.
En el vólvulo intestinal se ve el signo en «grano de caté». En el íleo paralítico se observa dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y si hay heces o gases en la ampolla rectal. En algunos casos, como en las oclusiones bajas, son de gran utilidad la colonoscopia y el enema opaco, este último realizado de urgencia, pero esto prueba está contraindicada si hay sospecha de Perforación. La colonoscopia no está disponible de urgencia en la mayoría de hospitales, por lo que se utiliza como apoyo al diagnóstico de pacientes ingresados en los que se haya reparado el colon de tormo adecuada.
Complementan estos estudios, el tránsito intestinal (cuando se sospecha oclusión de primeros tramos de intestino delgado), lo tomografía axial computarizada (TAC), la ecografía y la arteriografía mesentérica (en casos de isquemia o trombosis mesentérica). La analítica, en la mayoría de los casos, es anodina. Si los vómitos fueron importantes existirán signos de deshidratación, así como hemoconcentración. En los cosos más graves existirá leucocitosis.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 100 Con fundamento en lo anterior el perito llega a las siguientes conclusiones “CONCLUSIONES “Paciente masculino 64 años edad con cuadro clínico y proceso patológico de aproximadamente 37 días de duración con fecha de inicio el día 18 septiembre 2014 hasta el 24 octubre 2014.
Paciente quien presenta un proceso evolutivo tórpido con Sintomatología basada en síntomas definidos recurrentes y/o persistentes los cuales pueden no ser directamente patognomónicos, pero si muy sugestivos de las patologías en discusión. “Dentro de su lo atención médica debe tenerse en cuenta las comorbilidades a las cuales se tiene que garantizar un control adecuado para evitar descompensación o complicación del estado patológico de nueva aparición y de la salud del paciente en general.
“Dentro de lo impresión diagnóstica además del diagnóstico sindromático es de vital importancia definir posibilidades diagnósticas etiológicas así también diagnósticos diferenciales los cuales al tenerse en cuenta direccionan la definición de ayudas diagnósticas o paraclínicos necesarios para descartar o confirmar dicha sospecha patológica y así llevar a un tratamiento certero.
“Hay que considerar dentro de la realización de la historia clínica del paciente síntomas y signos clínicos relevantes o de alta importancia para tener en cuenta de acuerdo a las posibilidades diagnósticas, son comúnmente denominados como signos de alarma los cuales se traducen en situaciones de peligro o estados de injuria orgánica vital que requieren de manejo intrahospitalario en un nivel de complejidad definido y vigilancia clínica permanente.
También considerado como signos de alarma múltiples re consultas y la no respuesta a tratamientos médicos sin respuesta favorable. “El nivel de complejidad hospitalario define manejo médico especializado y con este lo necesidad de seguimiento hasta el momento del egreso y además ambulatorio de ser necesario por dicha especialidad por lo que el paciente no debe ser abandonado hasta definir absolutamente el curso de la enfermedad.
“De lo mencionado previamente se deduce causas, riesgos, consecuencias las cuales pudieron ser evitados o prevenidas de tal manera que cambiarían notoriamente los resultados finales fatales no deseados.” Posteriormente, durante la contradicción del dictamen pericial rendida en la audiencia de pruebas ante el despacho de conocimiento, el profesional Johnny Mario Castillo Romo, quien hace su presentación como médico general de la Universidad Cooperativa de Colombia de Pasto, con experiencia de 9 años como médico hospitalario de diferentes niveles, señaló que se trata de un paciente que cursó un proceso patológico de aproximadamente 37 días, que tuvo su inicio el 18 de septiembre, que requirió consultar atención médica en 5 momentos específicas, hasta el 29 de septiembre.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 101 Que se trataba de un cuadro bizarro y al momento operatorio presenta signos de perforación intestinal, además de un compromiso importante de la vía biliar, con un plastrón consistente en un cúmulo de asas intestinales sobre la vesícula biliar como mecanismo de defensa, y que de acuerdo con los protocolos se pudo haber realizado otra conducta médica en aras de diferenciar al final de este proceso.
Afirmó que si se pensaba en una obstrucción intestinal, era necesario la práctica de rayos x de abdomen, el cual de acuerdo con la información que registra la historia clínica no se realizó, por cuanto en ese momento había la obligación de descartar ese diagnóstico por parte de los especialistas para llegar al diagnóstico de ese paciente, y luego otros estudios.
Que el curso de la patología, máxime cuando se trata de una patología quirúrgica va directamente relacionada con tiempo, ya que ante un diagnóstico precoz va a haber un tratamiento certero y resultados con la espera de que sean positivos. Precisó que, en caso de haberse evaluado el paciente a tiempo, el resultado hubiera sido positivo, pues existen métodos para detectar obstrucción intestinal como rayos x, que no mediante una ecografía de abdomen, por cuanto el cálculo no era visible por este método, por ser técnico dependiente, más cuando se trató de un proceso agudo de 11 días de síntomas, cuya sintomatología sugiere una obstrucción intestinal.
Indicó el perito que el examen de elección para una impresión diagnóstica de obstrucción intestinal es un RX de abdomen simple de pie, esa es la primera línea, que no indicación para realizar una ecografía en ese tipo de casos, a no ser que se piense un estado avanzado donde se advierta presencia de líquido libre. Al preguntársele la razón por la cual en la ecografía practicada al paciente no se evidenció el cálculo de 3 cm que se halló en la laparotomía exploratoria, manifestó que ello pudo deberse a que el técnico que realizó la ecografía se basó en otras posibilidades diagnósticas, es raro que no se viera un cálculo 3 cm que es grande en una ecografía, es técnico dependiente en primera instancia. Explicó que el tiempo de cronología puede definir que se evidencie un proceso agudo que, en este caso, fueron 37 días del proceso patológico, que hay unos días claves que van del 18 al 29, que suman 11 días, en los cuales el paciente Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 102 presentó signos y síntomas de su enfermedad, entonces, efectivamente, se trata de acuerdo a este tiempo definido de un proceso agudo. Afirmó que la sintomatología que se describe en la historia clínica, en cuanto a que el vómito es abundante y el dolor intenso, sugieren una impresión diagnóstica de obstrucción intestinal, que cuando se habla de intolerancia a la vía oral persistente y a los anteriores síntomas, da lugar a dicha impresión diagnóstica.
Explica que la irritación peritoneal es cuando se presenta irritación por procesos infecciosos o líquidos como sangre y puede estar relacionada en parte con el umbral de dolor del paciente, que una respuesta sistémica es cuando existe defensa a un patógeno, el tratamiento con un enema evacuante es cuando se aplica un medicamento para retener agua en la luz intestinal y que la lisina es un antiespasmódico, pero se trata de un manejo sintomático y no le brinda solución al cuadro clínico.
Al interrogante bajo qué parámetros el médico del Hospital Universitario San Jorge de Pereira indica manejo parasitosis intestinal y analgésico al paciente, refiere que asume que hay un poco de discordia entre los cuadros relatados de la ESE Santa Rosa de Cabal y del Hospital Universitario San Jorge de Pereira; de ahí se genera la diferencia en la impresión diagnóstica de los médicos, y como había diagnósticos diferenciales, era un deber descartar para llegar así a un diagnóstico certero.
Respecto de los diagnósticos diferenciales, explica que al paciente antes de darle de alta debió habérsele descartado las otras impresiones diagnósticas que se documentan por la institución remitente. En cuanto a los medios que debían utilizarse para obtener una real patología del paciente, teniendo en cuenta los diagnósticos, historia clínica y síntomas que presentaba, indicó que, en primera instancia, Rayos x de abdomen, ya en avance en cuanto a la no evidencia clara de los hallazgos, una tomografía de abdomen simple y contrastada, una colangioresonancia, o revisar el tránsito intestinal una colonoscopia, de acuerdo con las impresiones diagnósticas.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 103 Alude que la laparotomía exploratoria, consiste en ingresar y mirar directamente la cavidad peritoneal, así como la causa de la patología, está indicada cuando hay un abdomen agudo, o un abdomen donde haya síntomas de irritación peritoneal. Afirma que al paciente se le realizó laparotomía exploratoria, y que desde ese momento, ya se puede observar que hay un estado avanzado de deterioro clínico del paciente, porque ya está en curso un proceso infeccioso avanzado que se traduce con signos de respuesta inflamatoria positivos que llevan a un estado de sepsis, o sea, una infección generalizada, la cual puede llevar a un paciente a una falla multiorgánica.
Y que, aunque a partir de ese momento se le realizaron todos los procedimientos que se requerían para mantener la sobrevivida del paciente, ya era tarde debido al cuadro avanzado en que llegó al momento quirúrgico, de falla multiorgánica y una infección o sepsis generalizada, Respecto del momento en que se tuvo plena certeza del diagnóstico que padecía el paciente de peritonitis y demás complicaciones detectadas, indicó que cuando el paciente presenta el síntoma de vómito fecaloide se tiene un aclaramiento del diagnóstico, que se corrobora horas después, al momento quirúrgico.
Al interrogante si teniendo en cuenta que se desconocía el diagnóstico del paciente, los tratamientos y medicinas que se le suministraron desde el 18 de septiembre del 2014 hasta el día 28 de septiembre del 2014, sirvieron para contrarrestar la enfermedad real, manifestó que dentro de los medicamentos administrados, está el manejo sintomático en el manejo del dolor y también una serie de antibióticos, pero que como se trataba de un cuadro quirúrgico no van a resolver la patología, dado que el efecto que puede generar es diferir o dilatar un poco el cuadro clínico.
Al solicitársele que explicara la razón por la cuál en el dictamen indicó que existió omisión del concepto clínico y diagnóstico descrito al momento de remisión de la unidad local del paciente, y omisión de la solicitud de ayudas diagnósticas pertinentes, como la radiografía de abdomen simple, explicó que aunque en el Hospital San Jorge con el concepto del especialista hay una nueva impresión diagnóstica, un nuevo diagnóstico, no se descartó como tal el diagnóstico de la institución remitente, por esa razón considera que hubo omisión. Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 104 Explicó que se determinó en el dictamen que hubo diagnósticos diferenciales que no fueron abordados, como el síndrome de dolor abdominal que es un diagnóstico sindromático, que abarca un gran número de patologías, y que por lo menos habría que mencionar las más posibles patologías cercanas.
En este caso, síndrome de dolor abdominal, pensar en un íleo paralítico, obstrucción intestinal, colecistitis, debe mencionarse una causa o etiología de la primera impresión diagnóstica, y ya teniendo una causa etiología, ya arroja un diagnóstico diferencial. Consideró el perito que en el diagnóstico temprano no hubo acierto, puesto que en principio no se descartó o no fueron formulados los diagnósticos diferenciales debidos.
Refiere que consignó en el dictamen que los conceptos ecográficos fueron pobres y poco concluyentes, en razón a que un cálculo biliar de 3 cm., es un cálculo grande que se podría ver en la ecografía y no es mencionado, por otro lado, al decir poco concluyentes, en la ecografía se menciona la presencia del líquido libre en cavidad peritoneal, lo que hace pensar que hay un proceso patológico que no puede directamente aclararse con la ecografía, pero que sí requiere de una ampliación de estudios.
Sostuvo que concluyó en el experticio que sobrevino un defecto, enfoque clínico, omisión de conceptos médicos previos, limitación en estudios complementarios o ayudas diagnósticas con el fin de descartar diagnósticos iniciales, porque de acuerdo con los diagnósticos iniciales, el examen de primera línea era rayos X de tórax. Además que en la ecografía se evidencia presencia de líquido libre y de asas intestinales que se mencionan como delgadas, lo que ameritaba ampliar estudios con la tomografía, y si el paciente en algún momento manifestó vómito Bilioso, ello lleva a un estudio amplio de la vía biliar.
Entonces había muchos más estudios para aclarar o descartar un proceso patológico de manera oportuna (anota la Sala: diagnósticos diferenciales). Afirmó que aun cuando el médico de la institución remitente no indica expresamente que se trataba de un abdomen quirúrgico, propone una patología de tipo quirúrgico que debe ser aclarada por el especialista.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 105 Que, aunque en el caso no se presentó inestabilidad hemodinámica, sepsis, choque séptico o abdomen agudo, había síntomas de alarma como una respuesta inflamatoria, taquicardia e intolerancia en la vía oral, por lo que se podía presumir un cuadro de abdomen agudo quirúrgico y se presentó irritación peritoneal el 21 de septiembre.
En cuanto a las causas de la peritonitis, explicó que en el paciente se tienen dos posibilidades diagnósticas en el momento del hallazgo quirúrgico se habla que hubo una perforación intestinal. Que generalmente la perforación intestinal tiene como una de sus causas la distensión, un proceso séptico avanzado a nivel del asa intestinal.
Y además de eso, lo que también pudo llevar a peritonitis fue que hubo ruptura de la vía biliar, por lo que menciona la presencia de una fístula y contenido biliar en cavidad peritoneal. Esas situaciones, en esencia, causan la peritonitis generalizada que tenía el paciente, dos patologías que pudieron ser documentadas y estudiadas previamente.
Respecto de la utilidad de la ecografía abdominal en el estudio del dolor abdominal, manifestó que es muy válida para otro tipo de patologías, básicamente estudio de vísceras huecas, de estudio de presencia de materiales sólidos, en este caso muy aplicable para el estudio de la vía biliar aplicable también para el estudio intestinal en cuanto a patologías como apendicitis.
Entonces, la ecografía está totalmente indicada también. Explica que cuando hay perforación intestinal se presentan de manera explícita los signos clínicos de irritación peritoneal, la presencia de Bloomberg, que es una maniobra que hace el médico para evidenciar los signos de irritación peritoneal asociado a los signos y síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, como lo taquicardia, fiebre, presencia de leucocitosis en el cuadro hemático en el estudio de sangre, entre otros.
Mientras que la obstrucción intestinal produce que el drenaje se atasque por producto de desecho, lo que produce un proceso infeccioso, órganos comprometidos, una isquemia, rompimiento, sepsis y hasta la muerte. Al indagársele por qué concluye que en el primer ingreso del paciente al Hospital San Jorge que no se evidencia registros de signos vitales, cuando los registros de enfermería evidencian otra cosa, explica que el registro de signos vitales debe ser Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 106 documentado por el médico, dentro de la práctica médica, una de las bases del examen físico general en primera instancia están los signos vitales que deben documentarse por el profesional de la salud. Indica que los registros de enfermería hacen parte de la historia clínica, pero que ello no exime al médico de hacer una evaluación completa del paciente.
Ante el interrogante si cuando hay una obstrucción intestinal hay evidencia o se encuentra peristaltismo presente, explicó que ello depende del curso de la enfermedad, en un momento, hay una fase de hiperperistaltismo donde las asas intestinales como mecanismo de defensa tratan de aumentar sus movimientos para agilizar la evacuación del intestino hasta un momento en donde ya la el proceso patológico llega un momento avanzado donde ya el asa intestinal ya no es capaz como tal de hacer algún esfuerzo funcional.
A la pregunta si el vómito y el dolor abdominal son signos o síntomas patognomónicos de una obstrucción intestinal, ya que anteriormente había afirmado que eran propios de una obstrucción intestinal, explicó que refiere a que esos síntomas hacen parte de un proceso patológico que puede ser compatible con la patología de obstrucción intestinal.
Que patognomónicos como tal no son, porque hacen parte de múltiples patologías del tracto digestivo, entre ellas la obstrucción intestinal. Advirtió además que el paciente fue remitido al Hospital San Jorge con una sospecha diagnóstica, que el diagnóstico se aclara con la valoración por el especialista y con los estudios complementarios.
Y en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira se da manejo a otro tipo de patología, mas no se realiza la radiografía que era el examen de elección en ese momento. Explica que señaló en el dictamen que el paciente presentaba un cuadro bizarro, ya que al momento de presentación del cuadro clínico, que son los primeros 11 días, el paciente a pesar de que le daban manejo médico persistía sintomático para el alivio de los síntomas, persistía con síntomas en la evolución de su enfermedad, a pesar del manejo vuelve a presentar el dolor, el vómito, y posteriormente más síntomas, a pesar de que en el momento inicial no se encontraba irritación peritoneal, ni facilidad, ni concordancia, que los diagnósticos diferenciales son aquellos que causan síntomas para múltiples patologías, y que la conducta Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 107 médica era realizar una extensión paraclínica ante la evidencia de la evolución tórpida del paciente, dado que era un deber el descarte de las posibilidades diagnósticas de diferentes patologías. Con fundamento en lo indicado estimó el perito que los tratamientos suministrados no sirvieron para contrarrestar la enfermedad real, en la medida que el Hospital San Jorge omitió realizar un nuevo diagnóstico, que no se descartó la impresión diagnóstica del remitente, y en principio transcurrió de 20 a 22 horas, a pesar de existir una posible obstrucción intestinal que requería atención quirúrgica con un nivel de complejidad, pese a conceptos ecográficos pobres y poco concluyentes, aun cuando continuaban los síntomas.
Por último, afirmó que la conducta médica que debió observarse para indagar sobre el origen de las dolencias debió centrarse en una extensión paraclínica con los estudios que mencionó. En cuanto a sus estudios realizados en el área de la medicina, indicó que aparte de su profesión y formación como médico general y médico hospitalario, no ha realizado cursos para lectura de imágenes diagnósticas.
La Sala, al examinar el contenido del dictamen y su contradicción, no comparte los reparos dirigidos a desvirtuar la eficacia probatoria de dicha experticia, en razón a haberse señalado por el perito i) que la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira carece de registro de los signos vitales del paciente durante su primera hospitalización, cuando los registros de enfermería dan cuenta de los mismos ii) que los síntomas como emesis y dolor abdominal eran propios de una obstrucción intestinal, y al ser interrogado señaló que no eran patognomónicos, por cuanto dicha sintomatología también podía corresponder a otras enfermedades, iii) descalificar el reporte de la ecografía abdominal tomada al paciente a su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en arzón que los conceptos del radiólogo eran pobres y poco concluyentes, pese a que no cursó estudios en radiología como tampoco tuvo a su disposición la imagen de la ecografía, y iv) en cuanto el perito afirmó que el examen a elección que debió practicársele al paciente fue una radiografía de abdomen para confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal, cuando claramente al primer ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira no se le hizo esa impresión diagnóstica, por cuanto la clínica del paciente no hacía sospechar la misma, por lo siguiente: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 108 En relación con el primer reproche, basta con señalar que, si bien es cierto el perito tanto en el dictamen como en la contradicción, manifestó que en la historia clínica de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira no evidenció registros de signos vitales del paciente durante su primera hospitalización, ello por sí solo no descarta la conclusión a la que llegó el galeno, puesto que frente a dicha circunstancia explicó que el registro de signos vitales debe ser documentado por el médico dentro de la práctica médica, y que los registros de enfermería hacen parte de la historia clínica, pero que ello no exime al médico de hacer una evaluación completa del paciente, con lo cual quedó debidamente aclarado dicho aspecto, sin que tal aspecto en modo alguno evidencie una incongruencia en la pericia. Respecto del segundo punto en cuestión, no advierte la Sala que se presente inconsistencia en sus apreciaciones, puesto que, de un lado, en el dictamen que rindió el perito dejó expresamente indicado que el “Paciente quien presenta un proceso evolutivo tórpido con sintomatología basada en síntomas definidos recurrentes y/o persistentes los cuales pueden no ser directamente patognomónicos, pero si muy sugestivos de las patologías en discusión”; y, de otro lado, aunque en un primer momento al rendir la contradicción aludió a la expresión que el vómito y el dolor abdominal eran propios de una obstrucción intestinal, al ser indagado al respecto, explicó que se refiere a que esos síntomas hacen parte de un proceso patológico que puede ser compatible con la patología de obstrucción intestinal.
Que patognomónicos como tal no son, porque hacen parte de múltiples patologías del tracto digestivo, entre ellas la obstrucción intestinal; como puede verse, dicha circunstancia quedó debidamente aclarada en su momento, y de ninguna manera puede catalogarse como una ambivalencia en lo dictaminado, ni descarta que dichos síntomas sean sugestivos de dicha patología. En lo referente a que el perito descalificó el reporte de la ecografía abdominal tomada al paciente a su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en cuanto consideró que se refiere a poco concluyentes, se advierte que dicho punto fue explicado por el experto en el momento de la práctica de la contradicción, al referir que hizo dicha afirmación ya que en la ecografía se menciona la presencia líquido libre en cavidad peritoneal, lo que hace pensar que hay un proceso patológico que no puede aclararse directamente con la ecografía, pero que sí requiere de una ampliación de estudios, conclusiones que obedecen a sus conocimientos como médico general, que no a meras conjeturas.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 109 Ahora, el hecho de no contar con formación académica en radiología, no compromete el mérito probatorio del dictamen en este punto, por cuanto el artículo 218 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, desde su texto original establece que la prueba pericial se rige supletoriamente por las normas procedimentales civiles, esto es, en primer lugar, en lo que de manera expresa disponga la Ley 1437 de 2011 y, por remisión supletoria, lo previsto en el Código General del Proceso; y en este sentido, si bien el artículo 219 del CPACA, alude claramente en su tenor inicial a que las partes pueden presentar dictámenes emitidos por instituciones o profesionales especializados e idóneos, lo cierto es que la norma no determina cuál es el perito idóneo frente a cada una de las situaciones puestas en conocimiento respecto de un caso en particular, ni supedita la apreciación del dictamen a que la experticia deba ser rendida por determinado especialista, en cuanto indica que los dictámenes sean rendidos por profesionales especializados e idóneos.
De este modo, para la Sala la valoración del dictamen pericial lo que exige es verificar dentro de la sana crítica, la idoneidad del perito, que la tiene en este caso el profesional, sino especialmente el grado de contundencia, solidez, claridad, precisión y respaldo de sus fundamentos y conclusiones en otras pruebas que obren en el proceso, como la historia clínica, sin que por no contar con cursos en radiología deba ser descalificado esta respuesta, máxime cuando ello no fue objeto de reparo por las partes en los términos previstos del otrora el numeral 4 del artículo 219 de la Ley 1437.
En ese orden, la Sala encuentra que las oposiciones formuladas contra la experticia, no están dirigidas a atacar los fundamentos de las conclusiones emitidas por el perito, y se limitan a debatir las afirmaciones que en torno a los aspectos dictaminados efectuó el mentado auxiliar de justicia, tal como sucede con el último de los cuestionamiento que se hizo en relación con la afirmación del perito referente a que el examen a elección que debió practicársele al paciente es una radiografía de abdomen para confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal, ya que no plantea la existencia de un error que pueda catalogarse como grave; por el contrario, se encuentra que la materia sobre la cual versa el dictamen corresponde al objeto del proceso, sus razonamientos se encuentran fundamentados en un análisis de la historia clínica del paciente, así como la literatura médica correspondiente.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 110 Ahora bien, acorde tanto con lo documentado en la historia clínica, así como con las conclusiones del dictamen pericial y su contradicción, queda claro que el paciente en su primer ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira presentó un abdomen agudo, en cuanto entre los síntomas referidos por éste en dicha oportunidad, concurren el dolor abdominal; en principio, a nivel de epigastrio y luego en el (mesogastrio), así como vómito y estreñimiento, los cuales eran sugestivos de un abdomen agudo, tal como lo señala la Guía Práctica Médica de Urgencias ya referida en estas líneas, que es expresa en determinar que se caracteriza por un dolor abdominal, de instalación rápida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 días, generalmente acompañado de síntomas gastrointestinales y/o sistémicos, de compromiso variable del estado general.
Bajo esta misma línea, debe precisarse que el dolor abdominal agudo36, según literatura médica, «constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias. La interpretación correcta de este síntoma, es una tarea difícil que requiere experiencia y gran capacidad de juicio clínico. Por ello, cuando hacemos frente a un paciente que presenta un dolor abdominal, deberemos realizar una detallada anamnesis, un examen físico completo y un uso adecuado y racional de las exploraciones complementarias en función de la sospecha clínica», lo que se traduce en la imperiosa obligación de un diagnóstico preciso y oportuno. De allí que, como los síntomas del paciente eran sugestivos de un abdomen agudo, de hecho, ese diagnóstico es el motivo de remisión ante la sospecha de una obstrucción intestinal y aquel persiste y continua en la historia clínica del hospital universitario los días 21, 22 y 23 de septiembre de 2014, por esa razón, se debía establecer debidamente y de manera diferencial el diagnóstico, en primer término, determinar o descartar los posibles diagnósticos, a través de un plan de evaluación con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico, cuya evaluación persigue, en primer término determinar un diagnóstico diferencial y un plan de evaluación clínica e imagenológica, tal como lo indica la misma guía de praxis médica, y para lo cual se impone la realización, en primera medida, del examen físico, valoración por cirugía general, así como los exámenes complementario de pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas como radiografía de tórax “Radiografía 36http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/ 5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Dolor%20abdominal.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 111 simple de abdomen, Ultrasonografía (ecografía), “Tomografía axial computadorizada (TAC). De este modo, aun cuando el paciente en la fase inicial de su evolución clínica no tenía signos claros, propios y exclusivos de una obstrucción intestinal, en lo cual insiste y resalta la entidad accionada apelante, cuando afirma que no existían signos patognomónicos de una obstrucción intestinal, porque el paciente presentó evacuación sólida y tenía peristaltismo intestinal, y que la ecografía no mostró dicha patología, al respecto señala el Tribunal: (i) Por una parte, precisamente, de eso es que se trata el diagnóstico diferencial, a efectos de descartar las posibles y distintas patologías en que pueda estar cursando el paciente, con mayor razón cuando esas posibles enfermedades comportan urgencia quirúrgica, en las cuales el factor tiempo tiene incidencia directa en el pronóstico o posibilidad de sobrevivencia del paciente, como es el caso de la posible obstrucción del intestino o de un abdomen agudo que pueden conducir a peritonitis o infección de la pared abdominal y los órganos que envuelve, y subsiguiente sepsis generalizada como la que sobrevino en el caso del paciente que interesa a este plenario, de tal manera que aunque no existieran signos conclusivos de obstrucción intestinal, era mandatorio establecer diagnósticos diferenciales de las posibles patologías graves que el cuadro clínico mostrara.
(ii) En el caso del paciente Hoover Antonio López Sánchez sí existían síntomas indicativos de obstrucción intestinal desde el primer ingreso del paciente, como que presentaba síntomas sospechosos de obstrucción desde cuando acudió por primera vez a solicitar atención médico asistencial, y que fue precisamente la impresión diagnóstica con la que lo remitió el primer nivel de atención en salud, y que resultó ratificada en el tercer nivel de complejidad, ante los síntomas de dolor en el hipogastrio y emesis o vómito de 3 días de evolución en los que se basó el centro asistencial de primer nivel, a tono con la guía médica citada, según la cual la persistencia de emesis y dolor abdominal es sugestiva de obstrucción abdominal; sin que la existencia de evacuaciones intestinales descarten, per se, la posibilidad de obstrucciones en el tracto del intestino, ni tampoco el resultado de la ecografía era concluyente para desvirtuar tal obstrucción, cuando por el contrario mostró líquido libre que sugiere proceso patológico y proceso infeccioso, que requería ampliación de estudios de diagnóstico diferencial que permitieran descartar las distintas enfermedades posibles, a lo cual se sustrajo el ente de mayor Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 112 complejidad; incluso posteriormente, al nuevo ingreso del paciente con recurrencia de tales signos de dolor abdominal y vómito, ordenó su salida. Es así que existían signos y síntomas indicativos de patologías que imponían el diagnóstico diferencial, como se ampliará a continuación con base en la evolución clínica del paciente.
En el sub judice está probado que el señor Hoover Antonio López Sánchez falleció a causa de un choque séptico refractario, que de acuerdo con la literatura médica consiste en un “shock séptico de más de una hora de duración que no responde a la intervención terapéutica con líquidos endovenosos o agentes farmacológicos”, el cual tuvo su génesis en la peritonitis aguda de origen biliar, tal como lo evidencian los hallazgos de la laparotomía exploratoria realizada de urgencia al paciente el día 29 de septiembre de 2014, en la que se observó peritonitis generalizada de aproximadamente un litro, isquemia mesentérica segmentaria de intestino delgado, anillos isquémicos, perforación puntiforme a nivel de necrosis del yeyuno, cálculo de aproximadamente de tres centímetros de diámetro, sin ocluir la luz del asa en su totalidad, con plastrón a nivel de vía biliar formado por duodeno a vesícula.
Lo anterior guarda correspondencia con lo declarado por el galeno, quien manifestó que el paciente presentó un íleo biliar que al final desencadenó en una obstrucción intestinal, lo que para la Sala descarta lo señalado por la entidad demandada en cuanto a que el causante cuando fue valorado en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira no cursaba una obstrucción intestinal, cuando acorde con la literatura médica37 consultada por esta Colegiatura, el íleo biliar consiste en una obstrucción intestinal mecánica secundaria a la presencia de un cálculo biliar en la luz intestinal, cuyo diagnóstico preoperatorio reposa en las radiografías simples del abdomen, ya que el más frecuente hallazgo en la radiografía inicial es la obstrucción mecánica.
Nótese como dentro de los síntomas referidos por el paciente cuando hace su primer ingreso a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, y al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, concurren el dolor abdominal, en principio, en el epigastrio, y luego en el (mesogastrio), así como vómito y estreñimiento. 37https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-el-ileo-biliar-como-causa Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 113 En cuanto al dolor en el epigastrio que fue el que inicialmente presentó el paciente en su primer ingreso a la ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal el 20 de septiembre de 2014, tal como se documenta en la remisión al tercer nivel y en la nota ingreso “cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor en epigastrio tipo de intensidad moderada, con irradiación a fosa ilíaca derecha”, prevé la guía médica que, algunos dolores relacionados con patología intestinal delgada o colónica y la apendicitis pueden comenzar con dolor en el epigastrio, tanto así que enlista como una de las cusas de este dolor, la obstrucción intestinal “inicialmente”.
Así mismo, en relación con el dolor en mesogastrio contempla la guía de urgencias, que dicha dolencia se refleja en la parte media del abdomen hacia la región periumbilical, y prevé como causas, entre otras, la obstrucción intestinal, caso en el cual el dolor puede ser percibido en esta zona horas después de comenzar, o cuando ya se ha complicado con gangrena o perforación. En este punto, es preciso señalar que si bien el día que ingresa el paciente al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, esto, el 21 de septiembre de 2014, no se registra dolor en el mesogastrio, sino dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, lo cierto es que el paciente sí presentó el dolor en esa zona, tal como se consigna en las notas de la historia clínica de los días 23, 24 de septiembre en las que se registra en el acápite de “SUBJETIVO EVOLUCIÓN MÉDICA DEL DIA” que “PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO EN MESOGÁSTRICO”, el cual incluso persiste para el día 25 de septiembre, que corresponde a la fecha en que se le da de alta, sin tener en cuenta que continuaba con dicho síntoma, y que no presentaba mejoría en este sentido, o por lo menos, ningún registro da cuenta de lo contrario, lo cual cobra relevancia para la clínica del paciente dado que como se explicó, dicho síntomas también pueden sugerir una obstrucción intestinal.
Ahora, el hecho de que se describa en la historia clínica que el paciente presentó evacuación sólida durante su hospitalización, ello no descarta dicha patología como lo supone las impugnantes por pasiva, puesto que se documenta en la guía de praxis médica a que se ha hecho referencia que “el paciente obstruido puede presentar expulsión de flatos y aun hacer deposición en los períodos iniciales de obstrucción. Este hecho refleja más la presencia de gas o materia fecal distal a la obstrucción que la ausencia de obstrucción”; en ese orden, la presencia de evacuaciones intestinales no constituye un criterio clínico excluyente de una eventual obstrucción del intestino; de allí que no estaba relevada la entidad de la Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 114 obligación de adelantar los estudios diagnósticos para confirmar o excluir dicha patología, máxime que el síntoma de dolor abdominal asociado a vómito, cuando concurren de manera simultánea, configuran signos clínicos indicativos de un posible abdomen agudo, patología que como se indicó puede tener como génesis, entre otras, una obstrucción intestinal.
Se destaca de la atención brindada en ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, específicamente la suministrada al paciente en su primer ingreso 21 de septiembre de 2014, que a pesar de haber sido remitido del primer nivel con sospecha de abdomen agudo por obstrucción intestinal, ante los síntomas de dolor abdominal, específicamente mesogastrio y vómito, su actuación se centró únicamente en tratar una posible patología de ileítis, parasitosis intestinal e incluso gastritis ante el resultado de la endoscopia, pero en ningún momento se consideró descartar otras patologías, como lo era una obstrucción intestinal que acorde con lo señalado en las guías médica y lo dictaminado por el perito médico, los síntomas referidos por el paciente podían ser sugestivos también de dicha patología, que contrario a lo que señala la entidad demandada en el recurso de alzada, sí se presentó en el causante, y que además corresponde a la impresión diagnóstica que se le hizo en el primera nivel, que fue justo la que motivó su remisión a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira para “valoración por cirugía general y toma de radiografía de abdomen para descartar obstrucción intestinal”.
No desconoce la Sala que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, agotó varias impresiones diagnósticas como lo fueron la ileítis, gastritis, parasitosis intestinal; sin embargo, no descartó otras patologías como la que finalmente causó el abdomen quirúrgico (obstrucción intestinal) que derivó en la peritonitis y posterior sepsis que llevó al deceso del señor Hoover Danilo Sánchez, cuadro clínico que, conforme a lo que se analizó se manifiesta también con dolor abdominal y vómito, así como distención abdominal y alteración en el tránsito intestinal, máxime que para el momento en que se le dio de alta al paciente persistía dichos síntomas, y no presentaba mejoría, por lo que era imperativo proceder con diagnóstico diferencial, el cual se echa de menos en el sub examine.
En este aspecto, ha de precisarse que si bien es cierto el paciente presentaba un cuadro “bizarro” que impidió un diagnóstico certero, tal como lo resalta la apoderada judicial de la llamada en garantía en su recurso, no puede perderse de vista que de acuerdo con lo dictaminado por el perito, los hallazgos de la ultrasonografía de Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 115 abdomen no eran concluyentes, y en modo alguno permitían descartar un abdomen agudo, en cuanto la misma evidenció presencia del líquido libre en cavidad peritoneal, que en palabras del experto sugería un posible proceso patológico que no puede aclararse directamente con la ecografía, pero que sí requiere de una ampliación de estudios, como la práctica de la radiografía de abdomen, más aún que, conforme a los señalado por el experto, el paciente en esa primera atención presentaba además síntomas de alarma como lo era respuesta inflamatoria, taquicardia e intolerancia en la vía oral, por lo que se podía interrogar un cuadro de abdomen agudo quirúrgico.
Para la Sala, las conclusiones aquí plasmadas ponen de manifiesto la ocurrencia de fallas en la prestación del servicio médico suministrado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y lo reafirma el nuevo ingreso del paciente a los 3 días, al servicio de salud con ocasión de la remisión que hiciere el primer nivel -29 de septiembre de 2014, pero en dicha oportunidad con sepsis severa de origen abdominal, lo cual es indicativo que en efecto se materializaron omisiones y yerros en la atención suministrada en el hospital de tercer nivel, que incidieron en forma adversa a la evolución de su enfermedad y posterior fallecimiento.
Así, la trazabilidad de atenciones relacionadas, a tono con lo concluido por la a quo en su análisis, denota omisiones en la valoración del señor Hoover Antonio López Sánchez en la consulta por el servicio de urgencias del día 21 de septiembre de 2014 y los días posteriores a éste, que se traduce en la ausencia de un diagnóstico diferencial que permitiera trazar el plan de manejo acertado, en cuanto ante el abdomen agudo como ocurrió en el presente asunto, el factor tiempo tiene total incidencia en el pronóstico de la enfermedad y en la posibilidad de recuperación, por lo que la respuesta médica debe ser eficaz para proceder a la formulación del diagnóstico y tratamiento o conducta a seguir, que en este caso correspondía al diagnóstico diferencial en aras de determinar el origen del abdomen agudo, lo cual tienen incidencia en el hecho dañoso por el cual se demanda ante lo contencioso administrativo, y que se materializan en acatamiento apenas parcial del protocolo que indican las guías de manejo médico frente a la manifestación de dolor abdominal.
En ese orden, no le asiste razón a las apelantes del extremo pasivo, al manifestar que no existió error en el diagnóstico, cuando en este caso el personal médico sí omitió agotar el conjunto de prácticas que llevaran a un diagnóstico acertado, no se observa en la historia clínica un examen juicioso de las circunstancias del dolor que Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 116 presentaba el paciente y seguimiento médico adecuado, en cuanto, conforme a lo analizado, fue precipitado darle de alta en la primera atención, sin que el médico tratante deba limitarse a tener como diagnóstico el más probable, sino aquel verificado con las ayudas diagnósticas correctas, con lo que se hubiere podido evitar el progreso de la enfermedad, que finalmente lo llevó a su muerte.
Lo anterior, permite colegir a esta Magistratura que, contrario a lo ampliamente argumentado en el escrito de apelación de la ESE Hospital San Jorge de Pereira y de parte del sustento también expresado por la Compañía de Seguros Allianz, sí había criterios para la sospecha de una obstrucción intestinal, de tal modo que de haberse observado rigurosamente todo lo explicado en párrafos que anteceden por parte de los galenos tratantes en el servicio de urgencias, se hubiese adoptado decisiones tempranas en el diagnóstico diferencial para la dolencia que aquejaba al señor López Sánchez, que hubiera permitido fijar los objetivos de intervención de este paciente con la elección de tratamiento indicado.
A juicio de la Sala, las omisiones referidas condujeron a un inapropiado manejo de la sintomatología y/o enfermedad del paciente, lo cual impidió arribar a un diagnóstico acertado en esa oportunidad y, en consecuencia, a ofrecer el tratamiento a que hubiere lugar para evitar la evolución de su padecimiento, en cuanto, conforme a lo indicado, se omitió la auscultación del diagnóstico diferencial.
Con fundamento en los medios probatorios, de los cuales se destaca principalmente el contenido de la historia clínica y el dictamen pericial, a la luz de las guías de atención médica que han quedado analizadas, para esta Corporación Judicial es claro que responsabilidad de la entidad demandada se concretó una atención carente de la diligencia y cuidado que ameritaba, que pone de relieve una falla del servicio médico asistencial por error en el diagnóstico, además de la inobservancia, por ende, de las guías de manejo clínico concebidas por el Ministerio de la Protección Social, relacionadas con el manejo o tratamiento del abdomen agudo, protocolo que se proyecta hacia la necesidad de establecer un diagnóstico diferencial, y a la práctica entre otros, de una radiografía de abdomen, lo cual permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a la entidad demandada, en cuanto, se itera, las atenciones en salud suministradas al paciente en la institución asistencial, no fueron debidas para establecer el diagnóstico de su patología y el tratamiento que correspondía a la misma.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 117 En tal virtud, esta Sala confirmará la sentencia apelada, y procederá al análisis de los reparados formulados frente a los perjuicios reclamados, y respecto de los llamamientos en garantía.
5. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS. 5.1. Indemnización por perjuicios morales. La parte actora, en el recurso de apelación solicita reconocer indemnización por concepto de perjuicio moral en favor de los demandantes Germán Alberto García López, Jessica López Londoño, José Darío Londoño Sánchez, Luis Fernando Londoño Sánchez como sobrinos de la víctima, así como a Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego como primos de la víctima, Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez, Kimberly Londoño Gómez (sobrinos nietos), y para Luz Dary Gómez López (tercera afectada) y Ricardo Martínez Fuentes (en su calidad de ahijado - damnificado respecto de la víctima directa - NIVEL 5.
Considera que, los testigos María Ismelda Fuentes Ayala, María Asceneth Ortiz Galvis, Hernando García Vasco manifestaron que conocían a todos los demandantes y dieron cuenta del impacto psicoemocional que significó la muerte del señor Hoover Antonio López Sánchez, con lo cual se acredita los perjuicios causados. Los perjuicios morales han sido definidos por la doctrina, de la siguiente manera: «En cuanto a la existencia y forma de manifestarse el daño moral, puede obedecer a diversas expresiones concretas, como por ejemplo, el dolor que sufre la víctima a causa de situaciones que lesionan bienes personales (vida, integridad física o moral, dignidad, libertad, buen nombre, honor, etc.), sin que se excluya la posibilidad de una coexistencia de perjuicios; o bien, presentarse ante situaciones que ponen en peligro los mismos, amenazas sobre la integridad, perturbación en el goce, de allí que el daño moral no necesariamente se encuentre vinculado o derive del dolor físico o somático producto de lesiones, sino también, por el aspecto psicológico con relación a la situación de los bienes, inclusive el daño moral puede darse de manera excepcional por la pérdida de cosas materiales, si alguien, por ejemplo, pierde su casa de habitación que es su único patrimonio, fuera del menoscabo material se podría producir un daño moral.»38 38 GIL BOTERO Enrique.
Responsabilidad Extracontractual del Estado. Cuarta Edición Editorial Ibáñez 2010. Pág. 190 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 118 El H. Consejo de Estado39, con el propósito de estandarizar la indemnización de perjuicios morales en casos de muerte, unificó su jurisprudencia, y estableció una tabla escalonada en la que se disponen varios niveles indemnizatorios presuntivos, de acuerdo con la proximidad afectiva de los terceros con la víctima directa.
La pauta jurisprudencial enunciada indica de igual modo que «(…) para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva, y finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.» Sobre la prueba del daño moral, se ha precisado40: «…Es preciso indicar que el statu quo de la tesis del daño moral evidente en la jurisdicción contencioso administrativa fue producto de un desarrollo jurisprudencial.
En un principio, sin ambages, la corporación reconoció la indemnización por agravio moral a favor de los padres e hijos de la víctima directa, únicamente, con la prueba del parentesco; sin embargo, en relación con los hermanos se presentaron discrepancias, dado que en algunas sentencias se les reconoció daño moral con la sola prueba del parentesco, mientras que en otras se les negó tal reconocimiento pues se consideró insuficiente tal prueba.
La discusión fue finalmente zanjada con la sentencia del 17 de julio de 1992, en la cual, a partir del concepto de familia, consideró el Consejo de Estado que la excepción de prueba del daño moral cobija a los hermanos y, en 39 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP. Olga Mélida Valle de La Hoz. 40 Martínez Benavides, N. E. Análisis de la presunción de daño moral que beneficia a ciertas víctimas indirectas en la jurisdicción contencioso administrativa colombiana.
En Revista Derecho del Estado, Universidad Externado de Colombia. N.º 42, enero-abril de 2019, pp. 181-210. doi: https://doi.org/10.18601/01229893.n42.07 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 119 general, a quienes en relación con la víctima directa tuviesen relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad y primero civil…» (Negrilla de la Sala).
De este modo, sobre el argumento planteado por la parte actora en el expediente en cuanto a que quedó debidamente acreditado dicho perjuicio respecto de los demás demandante, estima la Sala no tiene vocación de prosperidad, en razón a que, en primer lugar, para el caso específico del grado de consanguinidad al que pertenecen los sobrinos, primos y terceros damnificados no es procedente aplicar la presunción de sufrimiento y aflicción, que según la línea de jurisprudencia corresponde al nivel 3, 4 y 5 para la reparación del perjuicio moral, por lo que requiere para efectos indemnizatorios, además de la prueba del registro civil, también aquella que dé fe de la relación y/o proximidad afectiva, ya que no es aplicable la presunción de daño moral en este particular.
En el sub examine respecto de los señores Germán Alberto García López y Jessica López Londoño quienes comparecen al proceso como sobrinos del señor Hoover Antonio López Sánchez, se acredita dicha calidad con la información contenida en los registros civiles de nacimiento en los que se evidencia que efectivamente los sujetos por activa en cita son hijos María Ruth y José Farid López Sánchez (hermanos del causante), respectivamente y por tanto sobrinos de la víctima directa; lo cual no basta para tener por acreditado el perjuicio moral que se pretende, dado que la presunción de afección solo opera hasta el 2º de consanguinidad, y de ahí en adelante se requiere de la prueba de la relación afectiva, que como se verá no concurre respecto de estas personas.
En lo que concierne a los señores José Darío Londoño Sánchez y Luis Fernando Londoño Sánchez, que invocan la calidad de sobrinos del causante, así como de Nelson de Jesús Sánchez, Gloria Elena Sánchez Gallego que afirman tener la condición de primos, y Maricela Londoño Osorio, Julián Andrés Londoño Osorio, Sandra Viviana Londoño Gómez y K.L.G. que reclaman como de sobrinos nietos, advierta la colegiatura que tal como lo señaló la a quo, ni siquiera acreditaron el vínculo de consanguinidad que invoca respecto del señor Hoover Antonio López Sánchez, puesto que los registros civiles de nacimiento allegados no se desprende el vínculo de parentesco invocado, como tampoco ninguna afectación de tipo moral o emocional a causa del fallecimiento el señor Hoover Antonio López Sánchez.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 120 Igual situación concurre en cuanto a la señora Luz Dary Gómez López que demanda como tercero afectado, en razón a la cercanía que tenía con el causante, sin embargo, con la prueba testimonial practicada a su instancia no logró probarse el perjuicio que se invoca.
En efecto, en audiencia de pruebas fueron escuchados los testimonios de los señores María Asceneth Ortiz Galvis, Hernando García Vasco y María Ismelda Fuentes Ayala, quienes manifestaron conocer la familia del señor Hoover Antonio López Sánchez (fallecido), así: ✓ Testigo María Asceneth Ortiz Galvis: Manifestó conoce a los demandantes, con excepción de la señora Gloria Elena Sánchez Gallego y Ricardo Martínez Fuentes, ya que es allegada a la familia hace aproximadamente unos 18 años, que conoció al señor Hoover quien era muy alegre y colaborador, que era hermano de María Ruth, siempre le colaboró con los trabajos que realizaba, vivía en Santa Rosa con su hermana, un hijo de ella y chepe.
Identificó como familia del causante a Ruth, a Chepe y a Darío que dice eran hermanos del señor Hoover y las sobrinas Sandra Vivian y Kimberly. Así mismo sostuvo que la muerte del señor Hoover fue muy impactante, pues él era el centro de la casa, de las fiestas, la alegría de la casa y con los oficios. Manifestó que se veían cada tres o cuatro meses, no fue al velorio, pero llego a los 5 días, pero se enteró el mismo día, al llegar fue a la casa de la señora Ruth y estaban muy tristes.
Que con la muerte del señor Hoover cambiaron en las reuniones, los diciembres y siempre estaban tristes ✓ Testigo Hernando García Vasco: Este deponente al ser indagado por la juez de instancia sobre si conoce a los demandantes, manifestó que sí, mas no al señor Nelson de Jesús Sánchez. En cuanto al señor Hoover precisó que era una gran persona, muy alentado, que hacía todo en bicicleta.
Al cuestionársele sobre el núcleo familiar del causante, declaró que vivía con Ruth, y siempre colaboraba en la casa con lo poco que ganaba, no tenía novia, ni mujer, se relacionaba con toda la familia, compartía con Ruth y Hoover cuando se lo encontraba. Dijo que él tenía otros hermanos y que convivió con todos, que a todo el Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 121 mundo le servía. Que con la persona con la que más habla es con Ruth, que es la mamá de su hijo. Frente al interrogante de cómo afectó desde el punto de vista emocional y económico a la familia del causante con ocasión del fallecimiento, sostuvo el testigo que la muerte de Hoover fue un suceso muy lamentable, que hasta le había prometido a una sobrina la universidad y no se pudo por ese suceso.
Que todo el mundo lamentó la muerte del mencionado señor. ✓ La Testigo María Ismelda Fuentes Ayala, una vez le fue mencionado por la a quo el nombre de cada uno de los demandante, manifestó que los conoce a todos. Que el señor Hoover tenía siempre muy buena voluntad y era muy servicial y alegre. Que su círculo familiar era la señora Ruth y el hijo de ella, que el señor Hoover sintió un dolor, por lo que le dijeron que fuera al Hospital, y que la señora Ruth les mencionó que le habían dicho que era un simple dolor y que le habían mandado unas pastas, hasta que se puso muy grave y luego estuvo en cuidados intensivos.
Afirma que el señor Hoover tenía muy buena relación con el hermano, que compartía en las fechas especiales con su familia, que después de la muerte del señor Hoover se vio con la señora Ruth, quien estaba muy triste y en lo que respecta a las costumbres familiares manifiesta que ya no es lo mismo, que todo es apagado y que recuerdan mucho a Hoover.
Como puede verse las pruebas testimoniales referidas, contrario a lo opone la parte actora impugnante, no permiten llevar a la convicción sobre la aflicción, congoja, cercanía, lazos de amor y en general relación y/o proximidad afectiva de los sobrinos, primos y de quienes concurren como terceros afectados, respecto del fallecido, pues en las respuestas suministradas los deponentes se refirieron a la relación afectiva y de unión familiar entre los hermanos y el señor López Sánchez, que es precisamente frente a quienes existe la presunción de afección, mas no se evidenció un cuestionario por la parte actora a quien le asistía el interés jurídico para ello, dirigido a procurar acreditar dicho perjuicio moral, pues lo único que se desprende del dicho de los testigos es que estas personas lamentaron la muerte del causante, mas no dieron cuenta de haber un impacto emocional en estos a causa de este suceso.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 122 De este modo, resulta claro que no existe prueba con la entidad tal que indique cuáles daños y/o perjuicios sufrieron los mentados demandantes con el deceso del señor Hoover Antonio Sánchez, lo que se traduce en la falta de prueba de la congoja o de la aflicción que hubieran sufrido por la muerte de su ser querido.
En consecuencia, será confirmada de igual modo la decisión desestimatoria de indemnización por perjuicios morales reclamados para estos demandantes. Ahora, situación diferente se presenta respecto del señor Ricardo Martínez Fuentes quien se presenta al proceso como ahijado del causante -tercero afectado, pues junto con la demanda se aportó la partida Partida de bautismo de éste en el que se registra como padrinos a los señores Hoover Antonio López y María Ruth López, así como declaración extrajuicio rendida por los señores Gustavo Adolfo Trujillo, María Yulie García Ramírez y Ricardo Martínez el 1º de julio de 2016 ante la Notaría Cuarta del Círculo de Perera en la que declararan que “conocieron de trato, vista y comunicación, de manera personal y directa durante 6 y 5 años respectivamente al señor Huber Antonio López Sánchez, … fallecido el 24 de Octubre de 2014, y por tal conocimiento que tienen de él saben y les consta que su estado civil era soltero sin unión marital de hecho, que compartía gran parte del tiempo con el señor RICARDO MARTÍNEZ FUENTES.
Tenían el vínculo de padrino. Manifiestan los declarantes que saben y les consta el gran dolor, sufrimiento y sentimientos de pesar le causó la muerte del señor “Huber Antonio López Sánchez al señor Ricardo Martínez Fuentes por causa de la pérdida de su ser querido, ya que tenían lazos de amistad muy fuertes”. Para esta Colegiatura con las pruebas referidas logra acreditarse la relación de afecto que se predica entre el señor Ricardo Martínez Fuentes, con la víctima directa, así como la afectación emocional y moral a raíz del fallecimiento del causante, se reconocerán perjuicios morales a su favor en la suma equivalente a 15 salarios mínimos mensuales vigentes a la ejecutoria de esta providencia, que corresponde al monto previsto en la pauta jurisprudencial de unificación relacionada ut supra para el nivel 5, en consecuencia, se adicionará el numeral 2.1 de la sentencia, para reconocer indemnización por dicho perjuicio en favor del señor Martínez Fuentes. 6.
Llamamiento en garantía. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 123 – ALLIANZ SEGUROS S.A., en su escrito de apelación, solicita que en caso de que no prosperen los argumentos presentados en relación con la responsabilidad del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se le absuelva de reembolsar al centro de salud del pago de las indemnizaciones reclamadas; y se disponga que es la compañía MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A. la llamada a asumir dicha condena, por ser la póliza No. 1601216000040 la que se encontraba vigente cuando se realizó la primera reclamación al asegurado, además porque los hechos generadores de la responsabilidad se presentaron durante la retroactividad pactada.
De no atenderse estas súplicas, solicita modificar el numeral 4° de la sentencia, por cuanto en virtud de la cláusula de coaseguros cedido, donde la compañía líder es Allianz Seguros y el coaseguro es Mapfre Seguros Generales, con una participación de la primera del 70% y de la segunda de un 30%, lo que impone que las condenas deban ser repartidas en esos porcentajes en virtud de la cláusula aludida.
Como sustento de la impugnación opone que la póliza con base en la cual se le condenó en primera instancia, cubre únicamente las reclamaciones que se realicen por primera vez durante la vigencia de ésta, así los hechos se hubieren presentado en la misma vigencia, o en vigencias anteriores por espacio de 5 años; que en este caso, tanto el evento demandado (24 de septiembre al 24 de octubre de 2014) como la primera reclamación (28 de julio de 2016) se dieron por fuera de la vigencia de la póliza, ya que ambos sucesos tuvieron ocurrencia con anterioridad al 31 de enero de 2017, fecha en la cual se suscribe e inicia la cobertura del contrato de seguros pactado entre las partes, y por tanto era necesario concluir que la reclamación se dio por fuera de la cobertura de la póliza N° 022040279/0 pactada entre la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la aseguradora Allianz Seguros S.A. Sea lo primero señalar que no existe discusión en cuanto a que la póliza de seguros número 022040279/0, que corresponde al contrato de seguro con base en el cual la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira vinculó a la aseguradora Allianz al proceso como llamada en garantía, fue pactada bajo la modalidad claims made o de reclamación hecha y no por evento ocurrido, que supone que para que surja para el asegurador la obligación de indemnizar, el siniestro y la reclamación, debían presentarse durante la vigencia de la póliza o en el período adicional establecido en ella.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 124 La vigencia de la póliza en mención, se pactó por el período comprendido entre el 31 de enero de 2017 a las 00:00 hasta el 30 de enero de 2018 a las 24:00. Al respecto de la cobertura y los términos de la modalidad en la que fue pactada la póliza, se observa en la captura de pantalla tomada al citado documento: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 125 Este tipo de contratación de amparos de seguros “claims made”, es autorizado por la legislación, en específico por la Ley 389 de 1997, que establece: “ARTICULO 4o. En el seguro de manejo y riesgos financieros y en el de responsabilidad la cobertura podrá circunscribirse al descubrimiento de pérdidas durante la vigencia, en el primero, y a las reclamaciones formuladas por el damnificado al asegurado o a la compañía durante la vigencia, en el segundo, así se trate de hechos ocurridos con anterioridad a su iniciación. Así mismo, se podrá definir como cubiertos los hechos que acaezcan durante la vigencia del seguro de responsabilidad siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectúe dentro del término estipulado en el contrato, el cual no será inferior a dos años.” (Se subraya) En sede de tutela la Sección Quinta del H. Consejo de Estado, tuvo la oportunidad de estudiar el tema de la modalidad “claims made”: “3.4.3.3.
En consecuencia, en el proceso ordinario, concretamente en el escrito de contestación del llamamiento en garantía, se invocó la cláusula transcrita y se hizo referencia a la vigencia de la póliza, sin embargo, el anexo que contenía las cláusulas generales del contrato y, concretamente, la que aparece transcrita en precedencia, no fue allegado ni por la parte demandante que adjuntó copia de la Póliza No. 1001739 -se reitera sin el anexo del clausulado- ni por la parte demandada que invocó tal cláusula como excepción, igualmente sin allegarla, Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 126 según se desprende de la copia obrante a folios 36 a 37 del cuaderno del llamamiento en garantía. 3.4.4. Tampoco en el escrito de contestación del llamamiento en garantía ni en los alegatos de conclusión se solicitó que se aplicara el artículo 4º de la Ley 389 de 1997, como norma regulatoria del contrato de responsabilidad bajo la modalidad “claim made”.
Sin embargo, de conformidad con el marco normativo y conceptual expuesto en precedencia, si bien se demostró que se pactó bajo la modalidad “claim made”, para su interpretación debía acudirse al clausulado general, conforme lo ha señalado la Corte Suprema de Justicia, el cual no se aportó.” También la figura ha sido objeto de pronunciamiento por parte de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia41: “Esta doble exigencia consagrada en la ley 389 de 1997 (siniestro y reclamación dentro del término específico), no admitida en el sistema tradicional de suceso dañoso imputable al asegurado, a que se refiere el precepto 1131 de la codificación mercantil, deberá agotarse en todos los casos para el nacimiento de la obligación resarcitoria del asegurador.
En efecto, en el esquema basado en la ocurrencia, el débito surge de la configuración del hecho dañoso en vigencia del contrato de seguro, sin consideración a que la reclamación se surta luego de la expiración del respectivo pacto. Por su parte, las cláusulas «claims made» o «reclamo hecho» constituyen una limitación temporal al cubrimiento, porque no basta que los sucesos generadores de responsabilidad civil ocurran, sino que también es menester que la reclamación por parte del damnificado se materialice durante la vigencia de la póliza o en el período adicional y específico estipulado, de tal suerte que si esta no se presenta oportunamente, se excluye el referido débito a cargo del asegurador, a pesar de presentarse el hecho dañoso.
(…)” A tono con la norma y la jurisprudencia en cita, la modalidad claims made o por reclamación, conlleva una limitación frente a los amparos del contrato de seguro, dado que la posibilidad del requerimiento al asegurador se restringe a la vigencia de la póliza para el momento de la reclamación o descubrimiento del hecho, lo que se equipara a una restricción del aseguramiento respecto del tiempo en que opera el amparo, como igualmente lo entiende la Corte Suprema de Justicia en la providencia42 transcrita en apartes, cuando señala que «las cláusulas «claims made» o «reclamo hecho» constituyen una limitación temporal al cubrimiento y no basta que los sucesos generadores de responsabilidad civil ocurran, sino que 41 Sentencia del 18 de agosto de 2017.
MP. AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO. Radicación N° 76001- 31-03-001-2001-00192-01 42 Sentencia del 18 de agosto de 2017. MP. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo. Radicación N° 76001- 31-03-001- 2001-00192-01 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 127 también es menester que la reclamación por parte del damnificado se materialice durante la vigencia de la póliza o en el período adicional y específico estipulado, de tal suerte que si ésta no se presenta oportunamente, se excluye el referido débito a cargo del asegurador, a pesar de presentarse el hecho dañoso».
En ese orden, se advierte que la póliza de seguro que sirvió de base para vincular al proceso como llamada en garantía, a la aseguradora Allianz, corresponde al seguro de responsabilidad civil No. 022040279/0, en el cual se pactó la modalidad “claims made o reclamación hecha”, lo que implica que para que emergiera la obligación indemnizatoria del asegurador, la reclamación debía tener lugar durante la vigencia de la póliza correspondiente a dicha vinculación, siempre y cuando se tratara de hechos ocurridos durante la misma vigencia o dentro de las vigencias anteriores contados a partir del 31 de enero de 2012.
Así, estima la Sala que le asiste razón a la parte recurrente en cuanto opone que no hay lugar a la condena impuesta en su contra como garante de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, cuando se evidencia la falta de cobertura, en atención a que el seguro fue pactado para afectar la póliza vigente a la fecha de la reclamación elevada al asegurado43, y no a la fecha de ocurrencia del siniestro o hecho externo imputable al asegurado44.
Lo anterior, toda vez que aun cuando el daño causado a los demandantes constituía un riesgo amparado por el contrato de seguro celebrado con la aseguradora, el amparo sólo procedía frente a reclamaciones presentadas a la aseguradora durante la vigencia de la póliza, es decir, entre el 31 de enero de 2017 y el 30 de enero de 2018, que se traduce en la notificación de la reclamación al asegurado conforme la modalidad claims made, que en el sub examine corresponde a la solicitud de conciliación extrajudicial que se radicó el 6 de junio de 2016 (pág.2)45 calenda para la cual no estaba vigente póliza, lo que impedía a la juez de instancia emitir una condena en contra de la llamada en garantía Allianz Seguros con base en dicho contrato de seguro, puesto que en atención al marco jurídico que lo rige, no basta con que el hecho que dio génesis a la reclamación hubiere ocurrido en el período de retroactividad a que alude la póliza sino que la respectiva reclamación se hubiere 43 Artículo 4º de la Ley 389 de 1997 44 Artículo 1131 del Código de Comercio, subrogado por el artículo 86 de la Ley 45 de 1990 45 Samai Tribunal- Documento 1 – Link -Cd.1-Anexos Exp.
Prim. instancia - Anexos Demanda Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 128 elevada en el término de vigencia señalado, lo cual como se explicó no ocurrió en el sub examine, lo que pone de manifiesto que su condena no se ajustó a los requerimientos legales, e impone la revocatoria de la providencia en este punto.
Ahora bien, como punto adicional del recurso de apelación formulado por Allianz Seguros S.A. se depreca que, en su lugar, sea condenado Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., toda vez que la póliza expedida por esta aseguradora sí es la que cubre el presente siniestro. Al respecto del interés para obrar -recurrir- de la aseguradora condenada Allianz Seguros S.A., respecto a que sea analizada la responsabilidad de Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., en principio, pudiera decirse que únicamente la entidad llamante de Mapfre Seguros estaría legitimada para insistir en la condena de dicha aseguradora; no obstante, teniendo en consideración que la entidad accionada formuló el llamamiento frente a ambas aseguradoras, no resulta ajeno a la voluntad de la llamante que se analice en este mismo proceso la relación jurídico procesal que estableció con la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., y aunque no lo expresó nuevamente para la presente instancia en el recurso de apelación de la sentencia, ello obedeció a la condena que ya había sido impuesta a cargo de la aseguradora Allianz, que se anunció será revocada, por lo que se aplica la Sala a determinar si el llamamiento en garantía que hizo la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en contra de la aseguradora Mapfre Seguros, tiene vocación de prosperidad: -Llamamiento en garantía de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Lo primero que debe señalarse es que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, invocó el llamamiento en garantía con fundamento en la póliza No. 1601214000016, la cual tienen una vigencia entre el 31 de enero de 2014 y el 31 de enero de 2015, con modalidad de cobertura también de claims made, y un período de retroactividad de 2 años, y es, precisamente, con base en dicho contrato de seguro que fue admitido el llamamiento en garantía. La juez de instancia consideró que como la reclamación fue efectuada el 3 de junio de 2016, el siniestro no se encuentra amparado por la póliza expedida por Mapfre Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 129 Seguros Generales S.A. y que, en esas condiciones, la aseguradora no está llamada a resarcir la condena impuesta a su llamante. Ahora se discute por la aseguradora impugnante y conforme el interés de la accionada impugnante, que debió ser condenada Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.con base en la póliza No. 161216000040, cuya vigencia se pactó por el período comprendido entre el 31 de enero de 2016 hasta el 30 de enero del 2017, bajo modalidad claims made, y retroactividad de 2 años, ya que la misma Mapfre al dar contestación al llamamiento, además de aportar la citada póliza, aceptó en el hecho segundo, que para el 3 de junio de 2016, fecha en la cual se realizó la primera reclamación al asegurado la póliza se encontraba vigente, lo que se constituye en una confesión, medio de prueba que a la luz de lo dispuesto en el artículo 1046 del Código de Comercio resulta idóneo para probar el contrato de seguro.
Debe indicarse, en primer término, que tal como lo consideró la a quo el siniestro no se encuentra amparado por la póliza No. 1601214000016 expedida por Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., la cual se contrató bajo la modalidad de claims made, en la medida que la reclamación - solicitud de la conciliación extrajudicial – fue formulada el 3 de junio de 2016, esto es, por fuera de la vigencia de la póliza que se pactó por el período comprendido entre el 31 de enero de 2014 y el 31 de enero de 2015; en consecuencia, en principio, no le correspondería la obligación de reembolsar en favor de dicha entidad demandada el valor que ésta deba cancelar a los demandantes como consecuencia de la condena impuesta en la sentencia. No obstante lo anterior, comparte esta Magistratura lo esgrimido por quien impugna, puesto que, en efecto, en el memorial de contestación al llamamiento en garantía presentado por Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., no solo aceptó de manera expresa dicha garante la cobertura del siniestro por el que se demanda con base en la póliza No. 161216000040, sino que además allegó al plenario en esa oportunidad el citado contrato de seguros, actuación que pone de manifiesto que la misma aseguradora saneó la situación de no haberse aportado la póliza que correspondía a la vigencia del descubrimiento del siniestro.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 130 Al respecto se extrae del citado documento lo expresado textualmente por la aseguradora en la contestación al llamamiento, específicamente al pronunciarse sobre el hecho segundo: Así, a criterio de la Sala, la circunstancia formal de haberse admitido el llamamiento en garantía con base en un contrato de seguro que no se encontraba vigente al momento de la reclamación, no tiene la virtud de enervar el derecho sustancial de la entidad estatal llamante, máxime que la llamada en garantía, lejos de oponerse a las pretensiones del llamamiento aceptó de manera expresa su cobertura, en una conducta de transparencia de lealtad procesal y comercial con su agenciada, y aportó el contrato de seguro que ampara el siniestro, que no es otro que la póliza de responsabilidad civil profesional instituciones médicas No. 161216000040, lo cual en aras de la prevalencia del derecho sustancial sobre el formal permite la afectación de la póliza vigente al momento de la reclamación, en atención a que la finalidad y esencia del contrato de seguro que tomó la entidad demandada es, precisamente, el cubrimiento del riesgo como el que se suscita en razón de los hechos materia de demanda, para lo pactó nuevas pólizas con idéntico objeto, a efectos de mantener vigente la cobertura.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 131 De este modo, la formulación del llamamiento en garantía y la admisión del mismo con base en otra póliza no limita per se la responsabilidad de la aseguradora que, habiendo sido llamada, acepta el vínculo contractual e incluso aporta el contrato de seguro, éste que incluso puede ser objeto de la prueba de confesión, a voces del artículo 1046 del Código de Comercio; y cuya póliza se requiere es para las condiciones individuales del aseguramiento.
Lo así considerado, por modo alguno viola el debido proceso de la vinculada, si se tiene en cuenta que ella misma tuvo la oportunidad de pronunciarse frente a todo el contrato de seguro. De este modo, Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., no niega que para la fecha de la reclamación estuviere en vigor el contrato de seguro celebrado con la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a contrario sensu, aceptó la cobertura del siniestro, y allegó la prueba solemne que daba cuenta de ello, que no es otra que la póliza No. 161216000040, cuya carátula se observa en la captura de pantalla tomada al citado documento: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 132 Ahora, revisada la póliza de responsabilidad civil extracontractual en mención, se advierte que la vigencia de la misma comprende desde el 31 de enero de 2016 hasta el 30 de enero de 2017, la cual opera bajo la modalidad claims made con dos años de retroactividad, por tanto, su afectación se supedita al momento del descubrimiento del hecho que es lo que constituye la esencia de tal modalidad.
Así, los amparos cubiertos son los siguientes: De acuerdo con lo anterior, ante la responsabilidad que en el sub lite se le imputa a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, referente a la prestación del servicio médico asistencial al señor Hoover Antonio López Sánchez, la llamada al momento de contestar la demanda, como se advirtió, adjuntó copia de la Póliza de responsabilidad Civil profesional instituciones médica No. 161216000040, con lo cual se acredita la vigencia de la misma para el día de la notificación de la reclamación46, así como para la de ocurrencia del hecho que tuvo lugar dentro del período de retroactividad pactado en el mismo contrato de seguro (15 de octubre de 2014).
Concluye esta Magistratura que al encontrarse las actuaciones u omisiones por las que se declarará responsable a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, incluidas dentro de los riesgos amparados y descubiertos en tal vigencia, resulta viable imponer a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., la obligación de reembolsar en favor de dicha entidad demandada, el valor que ésta deba cancelar en favor de los demandantes como consecuencia de la presente sentencia, teniendo en cuenta las deducciones, límites y sublímites en los valores asegurados que dentro del contrato de seguro se pactaron.
Con lo anterior, quedan así mismo resueltas las excepciones formuladas en la contestación al llamamiento en garantía. 46 Radicación de conciliación prejudicial 3 de junio de 2016, Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 133 En ese orden la Sala revocará el numeral 5º de la sentencia apelada, para en su lugar condenar a la aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. como llamada en garantía de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, que reembolse los valores que ésta sufrague en razón a la condena impuesta, teniendo en cuenta deducciones, límites y/o sublímites en los valores asegurados pactados en la póliza No. 1601216000040.
De conformidad con todo lo expuesto, para esta Corporación Judicial resulta forzoso confirmar el fallo de primera instancia, en cuanto estimatorio de las pretensiones formuladas en la demanda y la condena impuesta a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, al cual se adicionará el numeral 2.1., para reconocer igualmente indemnización por los perjuicios morales solicitados en favor del señor Ricardo Martínez Fuente; y con excepción del numeral cuarto, que se revocará para absolver de la obligación a la llamada en garantía Allianz Seguros S.A. y, en su lugar, se impondrá condena a cargo de la aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.. 6.
COSTAS. No se condenará en costas a las entidad accionada vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33- 000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias77 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso78, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 134 valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones. En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: “Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. Por lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República, y por autoridad de la ley, VIII. FALLA 1. REVÓCASE el numeral 4º de la parte resolutiva de la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, de conformidad con los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo.
En su lugar, «SE ABSUELVE a la Aseguradora Allianz Seguros S.A. de la obligación impuesta en la sentencia en relación con la condena de la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; y se CONDENA a la aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. como llamada en garantía de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a que reembolse los valores que ésta sufrague en razón a la condena impuesta, teniendo en cuenta deducciones, límites y/o sublímites en los valores asegurados pactados en la póliza No. 1601216000040, conforme a lo expuesto en esta providencia». 2.
CONFÍRMASE en lo demás la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, a la cual SE ADICIONA el siguiente numeral en esta parte resolutiva, conforme los argumentos expresados en la parte considerativa de este proveído: Exp. Rad. 66001-33-33-001-2016-00335-01 (D-0618-2021) Reparación Directa 135 2.1.
Por concepto de perjuicio moral: 2.1.1. Para la señora María Ruth López Sánchez, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. 2.1.2. Para el señor José Farid López Sánchez, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. 2.1.3 Para el señor señor Ricardo Martínez Fuentes, el equivalente a 15 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. 3.
Sin condena en costas, por lo considerado. 4. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»