TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, veintitrés de abril de dos mil veintiséis Referencia Radicación: 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: Melba Rosa Bedoya Montoya y otros Demandados: ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Asmet Salud EPS S.A.S Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir los recursos de apelación interpuestos por la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los señores Melba Rosa Bedoya Montoya, quien actúa en nombre propio y en representación de su hijo menor Jhojan Daniel Suárez Bedoya, Mirelia Suárez Raigoza, Leonel de Jesús Suárez Ramírez, Grey Yurlay Suárez Suárez, María Leonelia Suárez Suárez, Dorian Suárez Suárez y Mauro Suárez Suárez, a través de apoderados judiciales, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa previsto en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, contra la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la responsabilidad administrativa que les correspondiere por el fallecimiento del señor Jhon Alexander Suárez Suárez, ocurrida el 17 de mayo de 2012.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 2 1. PRETENSIONES. En las hojas 168 y s.s. del archivo que contiene el escrito de reforma de la demanda1, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se declare que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS-EPS-S son administrativa, patrimonial y solidariamente responsables del fallecimiento del señor Jhon Alexander Suárez Suárez por la deficiente atención brindada entre el 14 y el 17 de mayo de 2012. 1.2.
Como consecuencia de la anterior declaración, se condene a las accionadas a pagar los perjuicios, así: 1.2.1. Por perjuicios materiales ➢ Lucro cesante: ✓ A favor del menor Jhojan Daniel Suárez Bedoya, en calidad de hijo del señor Jhon Alexander Suárez Suárez, la suma de $44.593.032. ✓ A favor de la señora Melba Rosa Bedoya Montoya, en calidad de esposa del señor Jhon Alexander Suárez Suárez, la suma de $143.179.220. 1.2.2.
Por perjuicios inmateriales ➢ Perjuicios morales: ✓ A favor de la señora Melba Rosa Bedoya Montoya, en su condición de esposa del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV. ✓ A favor del menor Jhojan Daniel Suárez Bedcoya, en su condición de hijo del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV. 1 Samai Juzgado – índice 41.
Documento 3. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 3 ✓ A favor de Mirelia Suárez Raigosa y Leonel de Jesús Suárez Ramírez, en su condición de padres del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV para cada uno de ellos. ✓ A favor de Grey Yurlay Suárez Suárez, María Lenelia Suárez Suárez, Dorian Suárez Suárez y Mauro Suárez Suárez, en su condición de hermanos del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV para cada uno de ellos. ✓ A favor de la herencia del señor Jhon Alexander Suárez Suárez, la suma correspondiente a 200 SMLMV, teniendo en cuenta que de manera angustiosa debió presenciar el deterioro de su salud y sentir con impotencia como hora tras hora perdía su vida. ➢ Alteración en las condiciones de existencia: ✓ A favor de la señora Melba Rosa Bedoya Montoya, en su condición de esposa del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV. ✓ A favor del menor Jhojan Daniel Suárez Bedcoya, en su condición de hijo del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV. ✓ A favor de Mirelia Suárez Raigosa y Leonel de Jesús Suárez Ramírez, en su condición de padres del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV para cada uno de ellos. ✓ A favor de Grey Yurlay Suárez Suárez, María Lenelia Suárez Suárez, Dorian Suárez Suárez y Mauro Suárez Suárez, en su condición de hermanos del occiso, la suma correspondiente a 100 SMLMV para cada uno de ellos. 2.
Que se condene a las accionadas a pagar solidariamente los impuestos a favor de la DIAN, derivado del monto de los perjuicios solicitados. 3. Que se les condene a pagar los intereses máximos legales correspondientes desde el momento del fallo hasta la realización del pago. 4. Que se condene a las demandadas en un acto público y en presencia de los demandante, reconocer su responsabilidad en el fallecimiento de Jhon Alexander Suárez Suárez y pedir perdón a los familiares por la ineficiente e inoportuna prestación del servicio de salud brindado; así como la publicación por todos los Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 4 canales de comunicación (página web, medios institucionales, redes sociales, etc) por un período mínimo de 1 año, del reconocimiento de la falla en la prestación del servicio médico que desencadenó la muerte indicada y de la sentencia que se profiera. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (hojas 4 y siguientes del archivo que contiene la demanda2): 2.1. El señor Jhon Alexander Suárez Suárez era hijo de Leonel Suárez y Mirelia Suárez, con una familia conformada por cinco hermanos, todos trabajadores y unidos; y para el momento de su deceso, el citado señor se encontraba casado con la señora Melba Rosa Bedoya, de cuya unió nació Jhojan Daniel Suárez Bedoya, hogar que era bien conformado y de excelente relación. 2.2.
El hoy fallecido era quien mantenía económicamente su hogar, se dedicaba a la conducción de vehículo automotor de servicio público interveredal en el municipio de Apía, y aunque no tenía un contrato escrito laboral con el dueño del vehículo, este lo había establecido de manera verbal, incluso al momento del atentado se encuentra precisamente en prestación de un servicio de transporte contratado en ejercicio de su actividad laboral. 2.3.
El día 14 de mayo de 2012, a las 19:15 de la noche aproximadamente, frente al establecimiento de comercio “Restaurante La Viuda”, Vereda El Cairo del municipio de Pueblo Rico, fueron heridos con proyectil de arma de fuego Jhon Alexander Suárez Suárez con otra persona al que le prestaba sus servicios de conductor, y como consecuencia de las heridas que recibió lo trasladaron al municipio en mención a prestarle los servicios de urgencias, pero su acompañante murió en el lugar de los hechos. 2.4.
Posteriormente el señor Jhon Alexander Suárez fue remitido al Hospital Universitario San Jorge de Pereira para recibir atención de alta complejidad, quien pasó primero por el hospital del municipio de Apía donde le hicieron cambio de ambulancia para continuar hacia Pereira. 2 Samai Juzgado – índice 41. Documento 2. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 5 2.5.
Sin más lesiones que una herida por proyectil de arma de fuego en su muslo derecho, el señor Jhon Alexander Suárez Suárez ingresó en buenas condiciones neurológicas al Hospital San Jorge de Pereira, y se documentaron en la historia clínica las diferentes evoluciones: de las 12:57 se realiza sutura del orificio de entrega del proyectil; 07:49 valorado por ortopedista que indica que debe descartarse lesión vascular, solicita valoración por cirugía, ordena hospitalización, antibiótico y analgésicos, diagnóstico: “fractura de la diáfisis del fémur”; se le realiza Doppler arterial, frente al cual el radiólogo indica que el estudio puede considerarse dentro de los límites normales; a las 21:30 del mismo día se documenta por la médica general “abdomen blando depresible…”. 2.6.
Para el tercer día de hospitalización se registran notas, a saber: a las 08:29 se programa para osteosíntesis y plan de manejo enoxaparina; 11:02 se indica que “hoy se recoge material osteosíntesis de historia clínica se coloca por correo electrónico a EPS Asmet Salud para su respectivo trámite” y pendiente de respuesta; 13:43 abdomen sin dolor sin distensión, “hematuria herida de vejiga?”, igual manejo por ortopedia, hacer TAC abdominopélvico con medio de contraste y plan de manejo sodio cloruro, dipirona sódica; 16:26 orificio de entrada en muslo con sangrado moderado persistente, análisis “herida de vejiga”, plan de transfundir concentrado globular, pendiente tomografía y revaluar urgente por ortopedia; 19:02 es valorado y se documenta sin signos de síndrome compartimental en miembro inferior derecho; a las 20:09 paciente en regulares condiciones generales, llama la atención tinte ictérico, que según refiere el paciente, inicio con enfermedad actual, se comenta con cirujano de turno, quien considera que puede estar cursando con hematoma retroperitoneal y síndrome ictérico secundario, indica realizar de carácter urgente el TAC abdomino pélvico y trasfundir las 3 unidades de concentrado globular ya solicitadas, se hace transfusión 21:00; a las 21:02 se insiste en radiología acerca de necesidad reiterada del cirujano de turno de realización del TAC para definir manejo de paciente. 2.7.
Para el cuarto día de hospitalización (16 de mayo de 2012) se tiene: 00:52 paciente que refiere PÉRDIDA de sensibilidad de miembro inferior derecho, en regulares condiciones, con aumento de diámetro de muslo derecho, tenso… se revisa TAC, el doctor considera que las imágenes muestran hematoma que diseca tejido celular subcutáneo por encima de fractura, considera además que no se visualiza lesiones intraabdominales, y cirujano de turno considera que en el Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 6 momento el paciente no presenta indicación quirúrgica por su especialidad pero se encuentra en riesgo de choque hipovolémico, solicita interconsulta urgente con ortopedista quien indica programas para “fasciotomía urgente”, así mismo dice que requiere cuidado postoperatorio en UCI por alto riesgo de choque hipovolémico; 01:30 se ingresa a quirófano, “se observa con dificultad respiratoria marcada a pesar del oxígeno por cánula nasal, ictericia generalizada… Y AL MOMENTO DE ACOMODARLO EN LA MESA QUIRÚRGICA EL PACIENTE ENTRA EN PARO CARDIORESPIRATORIO… EL ANESTESIÓLOGO DE LA SALA REALIZA MANIOBRAS DE RCP”; 04:46 informe quirúrgico “GANGRENA GASEOSA MÚSCULO VASTO LATERAL…”; 04:46 diagnóstico “1.
FASCEITIS NECROTIZANTE INGUINOCRURAL… 2 CHOQUE SEPTICO… 5. DISFUNSIÓN MULTISISTÉMICA… PACIENTE EN LA TRIADA DE LA MUERTE COAGULOPATIA, ACIDEMIA E HIPOTERMIA… INICIO DE ANTIBIÓTICOS… PESIMO PRONOSTICO VITAL”; 06:52 informe de radiología sobre el TAC “se plantea ruptura de víscera hueca a este nivel con escape de gas a tejidos blandos de origen traumático”; 09:37 “SE VALORA PACIENTE A LAS 8:55 AM SE ENCUENTRA PACIENTE SIN SIGNOS VITALES… GENITALES CON ORINA FRANCAMENTE HEMATÚRICA” 2.8.
Por parte de la cónyuge del señor Jhon Alexander Suárez Suárez se indicó que mientras permaneció hospitalizado, éste se quejaba constantemente de dolor en la pierna y la herida tenía mal olor, que se apreciaba que salía agua sangre, y se deterioró progresivamente hasta que se dispuso su intervención quirúrgica, fecha para la que estaba en malas condiciones generales.
II. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira presentó su contestación en escrito3 a través del cual se pronunció frente a cada uno de los hechos y solicita negar todas y cada una de las pretensiones incoadas, con base en los siguientes argumentos de defensa: Resume los centros de imputación de presunta responsabilidad que pretenden endilgarse a dicha demandada, y desarrolla cada uno con la siguiente defensa: 3 Samai Juzgado – índice 41.
Documento 3 (Hojas 67 y s.s.) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 7 1) No obra consentimiento informado: No es cierta tal afirmación, ya que en la historia clínica se puede observar el consentimiento informado firmado por el paciente, donde se indicó que el procedimiento a realizar sería una fasciotomía, se firmó también por la señora Melba Bedoya. 2) No se implementó el tratamiento antibiótico profiláctico pertinente del paciente a su llegada, toda vez que se trataba de una herida contaminada: Precisa previamente algunos aspectos sobre el uso de los antibióticos, para indicar que aunque el ortopedista ordenó el inicio de estos, el mismo no señaló cuáles, ni la dosis, lo que encuentra razón en que el suministro de antibióticos de manera profiláctica se da en la etapa periperatoria (dentro de las 2 horas anteriores al inicio de la cirugía o en el acto quirúrgico), incluso expone literatura que indica que su eficacia es dentro de la hora anterior a la cirugía; por lo que tratándose un paciente que ingresó en buenas condiciones al centro asistencial y sin signos de infección, no podía iniciar tratamiento antibiótico de manera indiscriminada so pena de generar resistencia. Refiere que según la valoración del ortopedista, estableció en el análisis que se debía descartar lesión vascular, y por ello tampoco ordenó programar cirugía, y así, el paciente no tenía indicación de inicio de tratamiento antibiótico profiláctico; solo hasta el 16 de mayo de 2012 se solicitó programación de la cirugía de osteosíntesis, por lo que se cumplió la orden médica y se procedió a gestionar la consecución del material ordenado por el especialista ante Asmet Salud EPSS, lo que se realizó dentro de las dos horas y media siguientes, con lo que se desvirtúa que había transcurrido más de 27 horas para iniciar el trámite como erradamente se indica en la demanda, se solicitó TAC abdomino pélvico que fue realizada el mismo día - resultado al día siguiente-, se indicó en nota de las 16:26 sospecha diagnóstica de síndrome anémico secundario, síndrome compartimental en muslo, el que se descartó luego.
Para el mismo 16 de mayo al ser valorado por el médico en conjunto con cirujano de turno, se consideró que el paciente cursaba con un hematoma retroperineal y que el síndrome ictérico que estaba presentado podía ser secundario al mismo; y Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 8 en el reporte del TAC no se evidenciaron lesiones intra-abdominales, por lo que dijo no tener indicación quirúrgica en ese momento por la especialidad de cirugía pero que se encontraba en riesgo de shock hipovolémico y solicita valoración urgente por el ortopedista de turno que indicó programar para fasciotomía urgente, además que el paciente requería unidad de cuidados intensivos luego del procedimiento por el riesgo indicado.
El paciente fue ingresado a cirugía de manera inmediata, se realizó fasciotomía de muslo derecho, lavado desbridamiento gangrena gaseosa, fijación externa de fractura multifragmentaria de fémur derecho, fasciotomía pierna derecha y una vez terminada la intervención fue llevado a UCI, a donde fue ingresado en pésimas condiciones el 17 de mayo de 2012, y se asiente la nota de ingreso a dicho servicio a las 4:46 am, allí se indicó que el paciente se encontraba en triada de la muerte (coagulopatía, academia e hipotermia), y se produjo su deceso a las 8:55 am de ese mismo día. Que, en relación con el uso de la enoxaparina, conforme a las guías de atención y literatura médica, la misma está prevista para la profilaxis de tromboembolismo en pacientes que se encuentren en riesgo de presentarla por permanecer inmovilizados como en el caso de este paciente, medicamento que no está contraindicado para pacientes anémico en dosis como la administrada.
Concluye de lo expuesto, que no hubo falla alguna en la prestación del servicio médico que le fue dispensado al paciente, que el mismo presentó una patología muy agresiva (gangrena gaseosa), que fue de rápida instalación como suele ser este tipo de enfermedad, la cual en cuestión de horas produjo el deceso del mismo, no obstante haberse adoptado las conductas pertinentes para lograr salvar su vida.
Expresó, a título de excepción, los siguientes argumentos: «inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño», «obligación de medio y no de resultado» y «valoración exagerada de los perjuicios». Llama en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. y a Allianz Seguros. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 9 - La Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS, acudió con escrito de contestación de la demanda4, en el que se pronuncia en relación con los hechos e indica oponerse a todas y cada una de las declaraciones y condenas solicitadas, por considerar que no es la responsable de lo que se imputa en la demanda.
Expone como fundamentos jurídicos que Asmet Salud ESS EPS-S no ha causado daño alguno que dé origen a la presunta responsabilidad que se le quiere endilgar, lo que sustenta básicamente con la proposición de las excepciones que denominó «excepción de inaplicación de responsabilidad por falla presunta del servicio en virtud de que Asmet Salud EPS-S es una entidad de derecho privado», para indicar que frente a la argumentación de la teoría de la falla del servicio expuesta por la parte demandante, un requisito sine qua non para su aplicación es que la acción u omisión sea atribuible a una entidad de derecho público, lo que aquí no se presenta; «excepción de inexistencia de responsabilidad administrativa y/o patrimonial atribuible a Asmet Salud EPS-S en virtud a la inexistencia de actuación antijurídica en la prestación de los servicios de salud requeridos por el señor Jhon Alexander Suárez Suárez e inexistencia de nexo causal entre el acto imputado y el daño causado.
A partir de lo antedicho, aclara que la presunta demora en la entrega del material de osteosíntesis que se acusa no resulta atribuible a la EPS, por cuanto de conformidad con lo establecido en el contrato de prestación de servicios de salud R-254-12 suscrito el 15 de marzo de 2012 con el Hospital Universitario San Jorge de Pereria, se especificó puntualmente que la obligación de dicho suministro y de otros insumos quirúrgicos debía ser cumplida por parte del contratante dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud y por tanto, las aproximadamente 27 horas que transcurrieron entre la fecha y hora en la que el médico especialista tratante ordenó y requirió dicho material necesario para la cirugía y la fecha en la que efectivamente el Hospital Universitario comunicó y solicitó el mismo vía correo electrónico, no puede imputarse a la EPS.
Propuso las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva y prescripción, y denominó excepciones los siguientes argumentos: «cumplimiento por parte de Asmet Salud ESS EPS-S de las disposiciones legales que regulan el Sistema de Seguridad Social en Salud en el ámbito del régimen subsidiado desde la afiliación del señor Jhon Alexander Suárez Suárez» e «inexistencia de responsabilidad de Asmet Salud EPS-S respecto de la calidad de los servicios prestados en la ESE Hospital Universitario 4 Ibidem (Hojas 113 y s.s.) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 10 San Jorge de Pereira, en virtud de que mi representada actuó con diligencia y obediencia legal al momento de la contratación con dicha institución». Llama en garantía a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a Megatecnología Colombiana Ltda. - Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. presentó escrito de contestación5 mediante el cual se pronuncia sobre los hechos de la demanda principal y expone como fundamentos de la oposición a las pretensiones, que todos los eventos en los cuales se estructura la responsabilidad del hospital deberán ser debidamente probados, pues solo son conjeturas sin bases jurídicas ni científicas, pues en la demanda no ha sido aportado ningún elemento de juicio que así lo demuestre, por el contrario, de los hechos expuestos y del análisis de la historia clínica se puede concluir que la ESE San Jorge no tiene responsabilidad alguna en el lamentable deceso del paciente.
Que la entidad llamante demuestra que la atención al paciente y el procedimiento instaurado de acuerdo a la patología que presentaba es concordante al protocolo médico establecido por el Ministerio de Salud, que la atención médica y hospitalaria que se brindó fue oportuna, diligente y adecuada para la sintomatología registrada (trauma por herida con arma de fuego), además resalta que era necesario e indispensable obtener el resultado de los exámenes imagenológicos que previamente se le habían ordenado, ya que de ellos se establecía el procedimiento a seguir puesto que de existir una lesión vascular, la misma debía ser previamente corregida y luego de ello reducir la fractura del fémur.
Que al ingreso, el paciente fue valorado por médico de urgencias y cirujano, último que ordenó RX eco-doppler arterial para descartar lesión vascular y la valoración por ortopedia que se dio el 15 de mayo de 2012 a las 07:49, se encontró paciente en buen estado general, el 16 de mayo tuvo revisión por ortopedista que programó cirugía de osteosíntesis, se procedió a la obtención del material con la EPS, a las 13:43 se encontró un paciente hemodinámicamente estable pero con hematuria, sospecha de herida en vejiga, por lo que se solicitó por urología TAC abdomino pélvico con medio de contraste y laboratorios, a las 16:26 que fue valorado se hizo diagnóstico de anemia por lo que se ordenó transfundir y valoración urgente por ortopedia, especialidad que lo vio el mismo día a las 19:02 sin signos de síndrome 5 Samai Juzgado – Ibidem (Hojas 220 y s.s.) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 11 compartimental, para las 20:09 tuvo nueva valoración por cirugía quien determinó que el paciente podía cursar con hematoma retroperitoneal y síndrome ictérico secundario, ordenó más exámenes de laboratorio, RX y transfundir. Dice que para el 17 de mayo nuevamente fue valorado a las 00:52 por cirugía general quien indica programar para fasciotomía urgente y cuidado postoperatorio en UCI por alto riesgo de choque hipovolémico; la cirugía se realiza ese mismo día, en los hallazgos se describe salida de gas abundante, se recoge muestra para patología y cultivo, se realiza lavado y desbridamiento, el paciente es remitido a UCI en pésimas condiciones, y se anotó que se encontraba en la “TRIADA DE LA MUERTE”, donde posteriormente fallece.
Que la ESE Hospital San Jorge atendió al paciente bajo todos los protocolos médicos establecidos para el caso, se le brindaron de manera oportuna los exámenes y atenciones médicas hospitalarias con los que contaba, de tal modo que puede concluirse que la llamante no tiene ninguna responsabilidad en la muerte del señor Suárez. Finalmente, recuerda que la práctica médica es de medios y no de resultados, lo que significa que el médico y la institución están obligados a realizar todos los tratamientos o procedimientos adecuados a fin de conjurar la dolencia del paciente, procedimientos que por regla general conllevan a riesgos y complicaciones, que obligan al profesional de la medicina a agotar todos los medios a su alcance para evitar daños mayores, eventos en los cuales no compromete en ningún momento su responsabilidad.
Denomina excepciones los siguientes argumentos: «inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa», «ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.», «cumplimiento de la lex artis», «cobro de lo no debido».
Y, en lo relacionado con el llamamiento en garantía, responde también a cada uno de los hechos y dice no ponerse a las pretensiones en la medida que en un remoto fallo condenatorio se tenga presente los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron y en especial a las excepciones que se plantearon. Formula como excepciones al llamamiento: «límites asegurados de la póliza», «deducibles», «ausencia de responsabilidad por parte de la seguradora como consecuencia Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 12 de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía», «excepción por garantías a cargo del asegurado», «excepción de obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso» y «excepción de otros seguros». Las demás entidades llamadas en garantía guardaron silencio6.
III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira profirió sentencia7, mediante la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, cuya parte resolutiva se transcribe así: «1. DECLÁRASE administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por los daños y perjuicios ocasionados a los demandantes, con ocasión del fallecimiento del señor John Alexander Suárez Suárez ocurrida el 17 de mayo de 2012, por lo considerado. 2.
CONDÉNASE a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: 3.1. (sic) Por concepto de perjuicio moral: Para la sucesión del señor John Alexander Suárez Suárez, la suma de 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Para los señores Mirelia Suárez Raigosa, Leonel de Jesús Suárez, Melba Rosa Bedoya Montoya y su hijo Jhojan Daniel Suárez Bedoya, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. Para los señores Grey Yurlay, María Leonelia, Dorian y Mauro Suárez Suáez, en calidad de hermanos, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. 3.2.
(sic) Por concepto de perjuicios materiales: (sic) Para Melba Rosa Bedoya Montoya y hijo Jhojan Daniel Suárez Bedoya, por concepto de lucro cesante consolidado el valor de $92.627.999. (sic) Por lucro cesante futuro para la señora Melba Rosa Bedoya Montoya la suma de $115.938.337; y, para el menor Jhojan Daniel Suárez Bedoya, la suma de $52.074.133. 4.
(sic) CONDÉNASE a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., a pagar los valores pecuniarios a que fue condenada la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como consecuencia de esta sentencia, atendiendo las condiciones generales, el límite y deducible pactado en la póliza No. 160121400016, conforme a lo expuesto en esta providencia. 5.
(sic) NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda, por lo advertido. 6 Ver constancia secretarial. Samai Juzgado – índice 41. Documento 5 (Hoja 26). 7 Samai Tribunal – Link en Documento 1 – índice 5 – Microsoft Teams. CD1- Documento 07. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 13 6. (sic) CONDÉNASE EN COSTAS a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira en favor de la parte demandante, las cuales se liquidarán por la Secretaría del Despacho conforme el C.G.P.» Lo anterior, con base en los argumentos que a continuación se resumen: Alude a los hechos probados y una trazabilidad de las atenciones suministradas en la ESE accionada, a la relación del acervo probatorio, dictamen pericial rendido en el curso del proceso y testimonial, régimen de responsabilidad aplicable y luego efectúa un análisis del material de pruebas arrimado al expediente.
Aborda el estudio específico desde la atención dispensada al paciente el 11 de mayo de 2012, y advierte como primera medida que las imputaciones relacionadas con la no firma del consentimiento informado de cara a los procedimientos e intervenciones que se le ordenaron y que la aplicación del medicamento enoxaparina causaron su complicación y fallecimiento, no lograron soportarse probatoriamente si se tiene en cuenta que aparece la firma de la señora Melba Bedoya en el formulario del consentimiento informado y en lo que respecta a la trasfusión de sangre y en lo relacionado con los demás procedimientos, si bien no se encuentra tal consentimiento, lo cierto es que como lo advirtió la perito en su dictamen y sustentación, tal aspecto no fue el desencadenante del fallecimiento del señor John Alexander Suárez.
Luego, en lo tocante a la aplicación del medicamento enoxaparina, que la misma perito indicó que se utiliza en pacientes con la clínica del señor Suárez y en la cantidad suministrada, y que estaría contraindicada porque el paciente presentaba anemia, sin embargo, ello no ocasionó un sangrado abundante o choque hipovolémico y no fue la causa de su deceso, siendo incluso el medicamento profiláctico que se utiliza para esas heridas, tal como se explicó en la contestación por parte de la ESE demandada, para evitar la conformación de trombos.
Que no encuentra la falladora reparo alguno frente a los aspectos descritos como tampoco en relación con la mora que se imputa a Asmet Salud EPS para el suministro de los materiales de osteosíntesis y por ende, la tardanza en la práctica de la cirugía por parte del ortopedista de turno. Indica que del material allegado al plenario se extracta que la cirugía se solicitó el 15 de mayo de 2012 a las 7:49 horas, cuando peticionó clavo endomedular para Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 14 fémur y la solicitud ante la EPS se realizó el 16 de mayo a las 11:02, lo que en efecto indica que en efecto trascurrieron 27 horas para que la entidad hospitalaria tramitara ante la EPS lo requerido, última que autorizó los insumos el 23 de mayo de 2012, es decir, después de 7 días de haberse solicitado y cuando el paciente había fallecido, situación que no compasa con las normas que rigen la materia, incluso el contrato R-254-12 firmado con el Hospital San Jorge que indica su compromiso de suministro dentro de las 48 horas siguientes a la radicación de la petición; sin embargo de la historia clínica y de la sustentación del dictamen se infiere que ello tuvo su razón de ser en el hecho de que previamente era necesario descartar un compromiso vascular, para lo cual se solicitó una eco-doppler y fue entonces el 16 de mayo de 2012, cuando el especialista después de descartada ese compromiso agendó la intervención. Así, aunque hay mora en la dispensación de insumos, tal condición no fue la que propició la infección que aquejó al paciente y el no tratamiento mediante Antibióticoterapia y desbridamiento.
Que la perito profesional de la medicina en la audiencia de prácticas de pruebas, indicó que se evidencian un cúmulo de situaciones en la atención del paciente que influyeron en su deceso, advirtió que la prioridad era descartar compromiso vascular, pero que seguidamente debe llevarse a cirugía para desbridamiento, por lo que cuando se supo que no habían signos de un síndrome compartimental, lo que seguía era el manejo quirúrgico de la herida, enfatiza igualmente que era indispensable poner antibiótico pues el paciente tenía una fractura con herida abierta desde el momento de ingreso, siendo lo ideal que el suministro de tal antibiótico se hubiera dado dentro de las primeras seis horas, independiente de si la cirugía era después, pues la prioridad en el suministro del antibiótico es prevenir la infección o sus consecuencias.
Señala que, según las guías clínicas del Ministerio de Salud y Protección Social, junto con lo indicado en el dictamen, conllevan a indicar que era indispensable la Antibióticoterapia para la atención del paciente, pues ello hubiera prevenido la instauración de una infección tan severa y mortal como la que presentó el paciente, una fascitis necrotizante de gran entidad como dice lo precisó la necropsia misma.
Refiere seguidamente la a quo, que queda corroborada la falla médica en la que incurrió la entidad hospitalaria por el hecho de la no aplicación del antibiótico y desbridamiento, pues si bien su estado de salud era estable, lo cierto es que su deceso se desencadenó de manera repentina y empezando a desmejorar Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 15 notablemente en sus condiciones hemodinámicas, a tal punto que falleció de manera rápida y cuando fue llevado a cirugía sus condiciones de salud estaban notablemente desmejoradas, sumado a que no tuvo tampoco control estricto de síntomas que se presentaron desde el 16 de mayo de 2012 cuando se indicó un deterioro al anotarse paciente que se encontraba en regulares condiciones.
Para finalizar, enfatiza en que el despacho encuentra que se presentó falla en el servicio por parte de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en dos aspectos, el no suministro de Antibióticoterapia y la práctica del desbridamiento, que conllevaron a la instauración del proceso infeccioso severo, pues durante los tres días de hospitalización no recibió tratamiento que combatiera esa consecuencia y le produjo la muerte.
Así pues, llega a tal conclusión sobre la causa eficiente del daño que se irroga y que se concreta en el manejo inadecuado de la herida y, se repite, el no inicio de antibiótico. IV. LOS RECURSOS DE APELACIÓN -La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira impugnó la sentencia de primer grado, mediante escrito que reposa en el expediente electrónico8, con fundamento en lo que se resume así: Comienza su escrito con alusión a los argumentos de la sentencia de primera instancia para condenar a esta entidad, y respecto de lo cual refiere, en primer lugar, que las guías a las que hace referencia el despacho judicial se refieren de manera específica a las heridas de la cara, por lo que no tiene aplicación en el caso concreto, ya en las mismas guías pero a partir de la página 250 se encuentra lo relacionado con la atención de heridas en las extremidades, donde se puede observar que la prioridad es descartar un síndrome compartimental y no se hace mención al uso de antibiótico de manera profiláctica.
Refiere que la historia clínica del paciente permite evidenciar que se actuó conforme con lo indicado en dicha guía, esto es, en primera medida se descartó que el paciente estuviera cursando con un síndrome compartimental, es así como, consta en evolución médica del día 16 de mayo de 2012, según registro de las 16:26 horas, que se consultó telefónicamente el reporte de la hemoglobina y se indicó que era 8 Samai Juzgado – índice 42.
Documento 25. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 16 de 5.2, motivo por el cual se hizo la sospecha diagnóstica de síndrome anémico secundario síndrome compartimental en muslo, el cual fue doblemente interrogado, motivo por el cual, se ordenó transfundir 3 unidades de concentrado globular y se solicitó valorar de manera urgente por ortopedia, la que cuando se dio el 16 de mayo de 2012 a las 19:02 indicó el especialista que no tenía signos de síndrome compartimental en miembro inferior derecho.
Que atención del paciente en la ESE se ajustó a las guías previstas por el Ministerio de Salud, las cuales, se reitera, no establecen la instauración de manejo antibiótico de manera precoz en la atención de heridas de las extremidades, lo que se refuerza con lo manifestado por la defensa desde la contestación de la demanda y es el hecho que el suministro de antibiótico de manera profiláctica se debe iniciar en la etapa periperatoria (dentro de las 2 horas anteriores al inicio de la cirugía) o en el acto quirúrgico, inclusive como lo señala la literatura médica en cuanto a su eficacia, sumado al hecho que se trató de un paciente que a su ingreso a la entidad asistencial se encontraba en buenas condiciones generales y sin signos de infección, por lo que de tal forma indicada estaba previsto el tratamiento antibiótico profiláctico.
Advierte que al paciente no se le realizó un desbridamiento de la herida, pues como lo indican las mismas guías de atención de heridas en las extremidades del Ministerio, la fasciotomía está prevista cuando se diagnostica un síndrome compartimental que, en el caso de autos, fue descartado por el ortopedista el día 16 de mayo de 2012. Finaliza la exposición de su defensa, concluyendo que el paciente a su ingreso estaba hemodinámicamente estable y sin signos de infección y antes de proceder a la cirugía por ortopedia era indispensable descartar la lesión vascular, tal como se hizo y como quedó probado en el proceso.
Con fundamento en las anteriores consideraciones, solicita que se revoque la sentencia de primera instancia. -Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. presentó de igual modo recurso de apelación9, bajo los siguientes argumentos: 9 Samai Juzgado – índice 44. Documento 28. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 17 Aduce que con suficiencia se argumentó en la contestación de la demanda por parte la entidad hospitalaria asegurada, que el suministro de antibióticos de manera profiláctica se debe iniciar en la etapa periperatoria, esto es, dentro de las dos (2) horas anteriores al acto quirúrgico y que incluso la literatura médica indica una eficiencia dentro de la hora anterior a la práctica de la cirugía. Que no puede pasarse por alto que el paciente a su ingreso a la ESE accionada, registraba buenas condiciones generales y no tenía signos de infección y en tal virtud, el suministro antibiótico estaba programado para las dos horas anteriores a la intervención quirúrgica.
Sostiene que indudablemente la perito arrimada al proceso acertó al expresar que “la prioridad era descartar el compromiso vascular”, circunstancia que efectivamente fue la que protegió el personal médico de la entidad llamante en garantía. Reza la historia clínica que en la valoración por el cirujano, el paciente se encontraba estable hemodinámicamente, AFÉBRIL, hidratado, ruidos CARDÍACOs bien timbrados, ventilación en ambos campos pulmonares, lo que ratifica que el paciente no registraba ningún síntoma de infección; el día 15 de mayo se le practicó la ecografía doppler arterial, cuyo reporte fue normal; el día 16 de mayo fue valorado otra vez por el ortopedista, quien, ya habiéndose descartado la lesión vascular, programó la cirugía y se procedió a solicitar el material de osteosíntesis.
Dice que no le asiste razón a la a quo al tomar dentro de su tesis imputación de responsabilidad para la demandada, habida consideración que se demostró que el personal médico que atención al paciente lo hico dentro de los protocolos establecidos para la patología presentada, que no presentó síntoma alguno de infección y además porque la perito especialista en infectología en la contradicción al dictamen aclaró que el paciente fue atendido tanto por médico general como por los especialistas en ortopedia y en cirugía general, expresó frente a la oportunidad para realizar la intervención quirúrgica, que sí era necesario conocer el resultado del ecodoppler ordenada por el ortopedista, explicó además que, la prioridad la tienen los componentes vasculares y después el manejo quirúrgico y que, en ese sentido, la actuación del médico fue certera en cuanto a resolver la lesión vascular; reconoce además que había necesidad de practicar un medio diagnóstico previo al procedimiento quirúrgico de la herida, por cuanto el reporte del examen era importante para descartar un proceso vascular, esto es, se confirma con ello que previo a proceder con la corrección de la fractura que presentaba el paciente era Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 18 necesario descartar una lesión vascular mediante la toma de un TAC abdominopélvico con doble contraste, sin que fuera posible para la ESE hacerlo inmediatamente ya que no cuenta con el servicio de imagenología que era prestado por entidad ajena. Así mismo, solicita considerar la literatura médica aportada por la llamante referida a la eficacia en el suministro de antibióticos de manera profiláctica en la etapa perioperatoria iniciada una hora antes de la intervención quirúrgica.
Solicita con base en estos argumentos, que se absuelva de responsabilidad de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y, por ende, de la llamada en garantía. V. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Mediante auto obrante en el expediente electrónico10, de conformidad con el artículo 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, que fuera modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, se dispuso la admisión de los recursos de apelación formulados por la entidad demandada y la llamada en garantía. De acuerdo con la constancia secretarial11, las partes guardaron silencio.
VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 15312 y 24313 10 Samai Tribunal – índice 3. 11 Samai Tribunal – índice 7. 12 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 13 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 19 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, este último modificado por la Ley 2080 de 202114, vigente para el momento de la interposición de los recursos. Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, conforme los recursos de apelación interpuestos.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. De acuerdo con los recursos de apelación interpuestos15 por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., la decisión en la presente instancia se centra en establecer si existió, o no, falla en la atención médico asistencial prestada al señor Jhon Alexander Suárez Suárez, lo que atribuye la parte actora en el escrito de demanda al manejo de la herida con fractura abierta producida por arma de fuego, esto es, al tratamiento antibiótico profiláctico tardío y práctica del desbridamiento, para evitar el riesgo de infección al que se encontraba expuesto el paciente y que en efecto se materializó y produjo su deceso.
3. ANUNCIO DEL SENTIDO DE LA DECISIÓN. 14 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) 15 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 20 Esta Colegiatura Judicial anticipa que CONFIRMARÁ la sentencia recurrida, estimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda, conforme los argumentos que se expondrán. 4.
ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: - Registros civiles de nacimiento de los demandantes Jhojan Daniel Suárez Bedoya, Leonel Suárez Ramírez, Grey Yurlay Suárez Suárez, María Leonelia Suárez Suárez, Dorian Suárez Suárez, Mauro Suárez Suárez, (hojas 61 y s.s.16) - Registro civil de matrimonio de los señores Jhon Alexander Suárez Suárez y Melba Rosa Bedoya Montoya (hoja 76 Ibídem), en los que figuran como progenitores del primero Mirelia Suárez Raigoza y Leonel de Jesús Suárez Ramírez. - Registro civil de defunción de Jhon Alexander Suárez Suárez (hoja 77 Ibídem). - Informe pericial de necropsia No. 2012010166001000247 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Regional Occidente – Risaralda, correspondiente al señor Jhon Alexander Suárez Suárez (hojas 80 a 86 Ib). - Contratos de prestación de servicios de mediana y alta complejidad suscritos entre la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Asmet Salud ESS, números R- 091-11 y R-254-12 (hojas 196 a Ib). - Autorizaciones de servicios de salud por parte de Asmet Salud ESS al señor Jhon Alexander Suárez Suárez (hojas 221 a 223 Ib). - Historia Clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, que documenta la atención suministrada al señor Jhon Alexander Suárez Suárez desde su arribo el 14 de mayo de 2012 hasta que se produjo su fallecimiento el 17 de mayo de 201217.
Se hallan también las notas de enfermería y el registro de medicamentos 16 Samai Juzgado – índice 41. Documento 2. 17 Samai Juzgado – índice 41. Documento 1 (Hojas 8 y s.s.) – Documento 4 (Link) – Documento 8 (Hojas 34 y s.s.) y Documento 9 (Link). Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 21 administrados al paciente. - Documento de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira sobre el “MANEJO DE HERIDAS EN URGENCIAS”18, guía en la que se encuentra inmerso el procedimiento en la “ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO, CON HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE Y ARMA DE FUEGO”. - Dictamen pericial sobre el fallecimiento del señor Jhon Alexander Suárez Suárez de fecha 6 de noviembre de 2019, suscrito por la profesional Yeni Lorena Osorio Cortés, Médica Especialista en Enfermedades Infecciosas de la Universidad CES de Medellín – Centro de Estudios en Derecho y Salud CENDES19.
Del dictamen en cita se llevó a cabo su contradicción, la cual fuera rendida en audiencia de pruebas20. - Testimonios sobre hechos y perjuicios morales, recepcionados a los señores Wilmar Augusto Hernández Montoya, María Aracelli Henao Gutiérrez, Carlos Alirio Gallego21.
5. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. Precisa esta Corporación Judicial, a tono con el objeto de la decisión que ha quedado establecido, que se centrará el análisis de esta instancia en lo que respecta a la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento del señor Jhon Alexander Suárez Suárez, ocurrida el día 17 de mayo de 2012, en las instalaciones de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; si se originó o no en una posible falla en la prestación del servicio médico, ante las alegadas irregularidades en relación con el manejo de la herida en muslo derecho causada por arma de fuego, que la a quo indicó concretadas básicamente en la falta de suministro de Antibióticoterapia y la práctica de desbridamiento, para tratar a tiempo el trauma y evitar la instauración del proceso infeccioso severo de gangrena gaseosa, patología que lo aquejó y que finalmente le produjo la muerte. 18 Samai Juzgado – índice 41.
Documento 8 (Hojas 39 y s.s.) 19 Ibidem (Hojas 86 a 94) 20 Acta de audiencia de pruebas. Samai Juzgado – índice 41. Documento 18 y archivo de audio y video 065 (Link en documento 17 Ibidem). 21 Ibidem. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 22
5.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del H. Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, «sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad»22.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»23. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”24 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial. 22 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 23 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 24 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 23 La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta25, y las teorías de la carga dinámica de la prueba26/27 y de la probabilidad determinante28, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada29.
Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel30, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…»31 25 Expediente 6897.
De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 26 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 27 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 28 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 29 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999- 01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 30 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 31 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 24 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina32 indica: «…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico- lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…». La jurisprudencia del H. Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia33 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: «3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…). 32 Serrano Escobar, Luis Guillermo.
El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. 33 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Milita.r Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 25 En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…).
Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 26 integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)» (…) (Resaltado y subraya fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. Bajo este título de imputación, a la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de las entidades accionadas, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada le atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero.
5.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 27 De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas34, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: «La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial).»35 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado36: «…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.» (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las fallas 34 Constitución Política de Colombia, artículo 90. 35 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Medio de control: Reparación Directa. Radicado 19001-23-31-000-1997-03715-01 (19360). Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón. Actor: Evangelina Morales de Porras y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales. Sentencia del 8 de junio de 2011. 36 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 28 alegadas por la parte actora y a las que se oponen la demandada condenada y su llamada en garantía a través de sus recursos de apelación, configuran causa eficiente, que permita imputar (nexo causal) el fallecimiento del señor Jhon Alexander Suárez Suárez (daño), a la actividad médica a cargo de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (falla del servicio).
Y comoquiera que se ha anunciado que será confirmada la decisión estimatoria de las pretensiones de la demanda, y que Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. no ha impugnado lo correspondiente a su condena en calidad de llamado en garantía, sino solo el tema de la responsabilidad endilgada a su llamante, no habrá lugar al análisis de la relación jurídico procesal accesoria entre esta última con la entidad hospitalaria demandada.
En aras de la economía procesal y del principio de congruencia enunciado, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento del paciente. 5.2.1. Historia clínica -marco normativo. Sea lo primero señalar que la historia clínica se constituye en una prueba documental idónea para la demostración de la atención médico asistencial, sin que ello obste para que este tipo de actuaciones puedan ser demostradas con otros medios de prueba, en virtud de la libertad probatoria que, por regla general, establece el Código General del Proceso en el artículo 186, cuando no han sido documentadas tales actuaciones conforme la obligación que les corresponde a las entidades que prestan servicio médico, de diligenciar la historia clínica con la totalidad de las solicitudes de servicio, antecedentes y examen del paciente, evolución del estado de salud, órdenes y manejo de la enfermedad, según lo establece la Resolución No. 1995 de 1999 “Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica”, dictada por el Ministerio de Salud en virtud de las facultades consagradas en la Ley 10 de 1990, por la cual se organiza el Sistema Nacional de Salud y en concordancia con la Ley 23 de 1981, que consagra las disposiciones sobre ética médica, resolución según la cual «la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector» (consideraciones), «es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención» (artículo 1º), cuyas “características básicas” (artículo 2º) son: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 29 La “Integralidad: (…) reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud (…) Secuencialidad: Los registros (…) deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: (… ) aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: (…) posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: (…) diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.». De igual manera la norma establece la «obligatoriedad del registro» al señalar que los «profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución» (artículo 4).
En consonancia con lo antedicho sobre la historia clínica, se procederá con el análisis del caso concreto a la luz de las pruebas recaudadas en el curso del proceso, en especial del dictamen pericial que fuera aquí rendido y, en todo caso, bajo la premisa que la historia clínica será por excelencia el medio probatorio a tener en cuenta. 5.2.2.
Guías de práctica clínica –marco normativo. En cuanto al carácter jurídico de las guías de atención en salud, estima la Sala que corresponde al de normas jurídicas de carácter técnico, emanadas del ejecutivo nacional en ejercicio del poder de regulación técnica; constituyen la “lex artis” o “ley” del arte en el ejercicio de la medicina, conforme el mismo Ministerio de Salud las denomina “normas técnicas y guías de atención” en salud, por lo que son reglamentos técnicos dentro del sistema de fuentes y, como se trata de normas jurídicas de alcance nacional, no requieren prueba, al tenor del artículo 177 del CGP, que sólo exige aducir al proceso la normas jurídicas de alcance no nacional.
Es así como el Ministerio de Salud, en la Resolución número 412 de 2000 “Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica, y detección temprana y la atención de Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 30 enfermedades de interés en salud pública”, además de señalar el carácter de normas técnicas de las guías, “adopta las guías de atención contenidas en el anexo técnico 2- 200 que forma parte integrante de la presente resolución, para las enfermedades de interés en Salud Pública establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud” (artículo 10) y ordena que “los contenidos de las guías de atención serán actualizados periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente” (parágrafo).
Conforme lo antedicho, las guías de atención médica son adoptadas mediante resolución del Ministerio de Salud, por tanto, al ser normas jurídicas –de carácter técnico- del orden nacional, no requieren prueba dentro del proceso judicial, conforme el citado artículo 177 del CGP. El mismo Ministerio ha señalado cuáles son los criterios para la elaboración de las guías o cómo hacer guías, en el siguiente documento denominado “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano”37 en los siguientes términos: - La Guía Metodológica para la elaboración de Guía de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sintetiza, analiza y estructura en pasos organizados, las metodologías internacionales para el desarrollo, adaptación y evaluación de GPC y para la realización de estudios de evaluación económica en salud aplicables para Colombia. - Las define como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica especifica” [1].
En efecto, las guías que se elaboren a partir de esta Guía Metodológica estarán orientadas a tener la mejor evidencia disponible para el manejo de los pacientes, pero teniendo en cuenta la realidad colombiana y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en el SGSSS de Colombia”. - También establece pautas metodológicas precisas para adelantar estudios del impacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitación UPC, 37https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Gu%C3%ADa%20Metodol%C3%B3gica%20para%20la%20e laboraci%C3%B3n%20de%20gu%C3%ADas.pdf), Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 31 para las tecnologías en salud que se consideren puedan ser incluidas en un Plan de Beneficios en salud. También fija como objetivos de dichas guías: “(i) Estandarizar a través de una Guía Metodológica (GM), las diferentes metodologías para el desarrollo de GPC y de estudios de evaluación económica en salud para Colombia y (ii) Establecer pautas precisas para la realización de estudios del impacto en el presupuesto, en este caso en la UPC, para las tecnologías en salud que se consideren puedan ser incluidas en el POS.” La doctrina médica38 explica el concepto de las guías prácticas clínicas GPC, así: “Las guías de práctica clínica (GPC) son definidas por Field como "el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas" (1).
Su finalidad primordial es ofrecer al médico directrices basadas en evidencia científica para resolver los problemas a los que diariamente se enfrenta al tratar a sus pacientes. Son un marco que le provee la mejor evidencia disponible para realizar una mejor práctica clínica, para la toma de decisiones clínicas y para ofrecerle a su paciente un tratamiento adecuado.
Las GPC son documentos en los que se plantean preguntas específicas, se organizan las mejores evidencias científicas y se dan recomendaciones flexibles; sus objetivos son mejorar la práctica clínica, educar a los médicos y sus pacientes, reducir la variabilidad profesional y mejorar la atención, con lo cual se mejora la salud de la población (2).
Por otra parte, la manera sistemática como se elaboran las GPC facilita su revisión crítica, evita errores, resuelve controversias y provee información útil. Existen diversos tipos de GPC: basadas en consenso, de opinión de expertos y de evidencia. Esta última es la que ha tomado mayor relevancia en el marco de la medicina basada en la evidencia, muy en boga actualmente.
En este tipo de GPC, la metodología empleada es sistemática, explicita y reproducible, y sigue una serie de pasos que van desde el planteamiento de preguntas, la búsqueda, evaluación y síntesis de literatura (evidencia) hasta plantear recomendaciones útiles para la práctica clínica”. Es así que las guías de práctica clínica constituyen, dentro del proceso judicial, disposiciones o normas de carácter técnico que pueden ser aplicadas por el juzgador mediante el acceso electrónico cuya consulta corresponde a la de una norma jurídica de alcance nacional, sin que sea exigible su aportación dentro del plenario, ni aun su invocación en materia de responsabilidad extracontractual del Estado, en cuanto el principio iura novit curia permite al juez aplicar el efecto jurídico que corresponda a la causa petendi planteada en la demanda. 38 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502010000100002 Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 32 Ahora, en el asunto que ocupa la atención de la Sala, se ha discutido precisamente en la alzada por pasiva la aplicación de guía de práctica clínica señalada en el fallo de primera instancia, por lo que, en tal virtud, dentro del análisis respectivo quedarán inmersas las conclusiones sobre este punto. 5.2.3.
Atención médico asistencial en el caso concreto. Para efectos de establecer si en el presente asunto existe relación de causa a efecto o nexo de causalidad entre la actuación médico asistencial brindada al señor Jhon Alexander Suárez Suárez y el resultado dañoso por el cual se acude ante esta jurisdicción -su fallecimiento-, se parte de las notas de la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en las que se documenta la atención correspondiente: ✓ Se registra el ingreso del paciente el 14 de mayo de 2012 a las 23:35 y en nota de evolución del 15 de mayo de la misma anualidad – nota de las 12:57 se refiere: «MOTIVO DE LA CONSULTA PACIENTE REMITIDO DE PUEBLO RICO POR TRAUMA POR ARMA DE FUEGO ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 33 AÑOS REMITIDO DE PUEBLO RICO POR TRAUMA EN MUSLO DERECHO POR ARMA DE FUEGO, HACE 3 HORAS, PRESENTADO EDEMA, LIMITACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CON SANGRADO INICIALMENTE ABUNDANTE LUEGO ESCASO, SEGÚN EL PACIENTE EL ATENTADO FUE DIRIGO (sic) A SU AMIGO.
PACIENTE NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES, PATOLÓGICO SOLO REFIERE GASTRITIS EN MANEJO CON OMEPRAZOL. NO ANTECEDENTES TOXICOALÉRGICO O HEMATOLÓGICOS. REFIRE ANTECEDENTE DE HERIDA POR ARMA DE FUEGO HACE 2 AÑOS”. (…) 10. OSTEOMUSCULAR: SE OBSERVA HERIDA EN TERCIO SUPERIOR DE MUSLO DERECHO (ORIFICO DE ENTREDA), CON EDEMA Y HEMATOMA LOCALIZADO EN ESTA REGION, SE OBSERVA ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, SE PALPA PULSOS PEDIOS DISMINUIDOS.
(…) PROCEDIMIENTO: SE RELIZA SUTURA DEL ORIFICIO DE ENTREGA DEL PROYECTIL. VALORADA POR DR ESTRADA QUIEN INDICA DESCARTAR LESIÓN VASCULAR CON DOPPLER ARTERIAL, SS RADIOGRAFÍA Y VALORACIÓN POR ORTOPEDIA” (…) (….)» (Subraya la Sala) Y en esa misma evolución, se indica plan de manejo analgésico, valoración por ortopedia y “REVALORACIÓN CON CIRUGÍA GENERAL”.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 33 ✓ En evolución del mismo 15 de mayo de 2012 – a las 07:49 pm se lee: «(…) OBJETIVO ORIFICIO DE ENTRADA CARA LATERAL DEL MUSLO DERECHO, CON GRAN HEMATOMA EN MUSLO. PROYECTIL CON PROBABLE TRAYECTO VASCULAR, PULSOS DISMINUIDOS PRESENTES. RX: SE OBSERVA PROYECTIL REGIO MEDIAL DE TERCIO PROXIMAL DE MUSLO DERECHO CON FRACTURA DIAFISARIA CONMINUTA DE FÉMUR.
ANÁLISIS SE DEBE DESCARTAR LESION VASCULAR, SE SOLICITA VALORACION POR CIRUGIA. PLAN HOSPITALIZAR, ANTIBIÓTICO Y ANALGÉSICOS. SE SOLICITA CLAVO ENDOMEDULAR PARA FÉMUR. (…) DIAGNÓSTICOS FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FÉMUR (Se subraya y resalta) Se advierte en este punto, como aspecto de relevancia para resolver el caso en estudio, que a pesar del plan de “ANTIBIÓTICO” aquí indicado, no se halla en el cartulario clínico evidencia de su iniciación, ni siquiera se observa referencia de medicamento de tal entidad a suministrar al paciente desde dicho momento, ni por el mismo galeno que lo dispuso que fue el ortopedista, ni por el médico general del servicio a cargo de quien se encontraba la vigilancia del paciente.
Para las 08:55 se documenta valoración por cirugía general, así: «OBJETIVO estable hemodinámicamente, AFÉBRIL, hidratado, buena ventilación en ambos campos pulmonares, ruidos CARDÍACOs bien timbrados, abdomen blando sin dolor- miembro inferior derecho con férula y vendaje pero con buenos pulsos distales y sin signos de isquiemia. ANÁLISIS pendiente eco doppler arterial que se le solicito para descartar herida vascular- clínicamente no hay signos de compromiso vascular -ya fue valorado por ortopedia (…) PLAN seguir igual manejo medico por el momento – pendiente eco Doppler…» En anotación de la misma fecha dentro de la trazabilidad de la historia clínica, se evidencia el reporte del “DOPPLER ARTERIAL DE MID”, hora de resultado de las 03:50:59 pm: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 34 ✓ El mismo 15 de mayo de 2012 – nota de las 21:30: «OBJETIVO PACIENTE DE 33 AÑOS QUE SUFRE HERIDA POR PROYECTIL ARMA DE FUEGO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, ES REMITIDO Y VALORADO POR ORTOPEDIA QUIEN OCNSIDERA (sic) FX DE DIAFISIS CONMINUTA DE FÉMUR DERECHO,
ORDENA MAOS Y VALORACION POR CIRUGIA GENERAL PARA DESCARTAR LESION VASCULAR. LE REALIZAN ECO DOPPLER ARTERIAL EL CUALSE ENCUENTRA DENTRO DE LIMITES NORMALES. PENDIENTE REVALORACION POR CIRUGIA GENERAL CON ESTE REPORTE. (…) ANÁLISIS PACIENTE CON HERIDA POR PROYEDTIL ARMA DE FUEGO, FX DE FÉMUR DERECHO, EN ESPERA DE MAOS Y CX. PENDIENTE REVALORACION POR CIRUGIA GENERAL CON REPORTE DE ECO DOPLER.» (Subraya propia) En el plan de manejo no se evidencia suministro de antibiótico al señor Jhon Alexander Suárez Suárez para el momento de la nota en cita39, tampoco se halla mención alguna de medicamento de tal naturaleza en el registro de enfermería40 que dé fe del suministro y posología farmacológica a este paciente, sino solo hasta el día 17 de mayo de 2012 (vancomicina, metronidazol y meropenem), día en que falleciera.
Se evidencia la revaloración por ortopedia y traumatología, para el día 16 de mayo de 2012, a las 08:29, en la que se indica como plan «SE PROGRAMA PARA OSTEOSÍNTESIS FÉMUR». ✓ En nota de las 13:43 del 16 de mayo de 2012, se lee: 39 40 Ver link en documento 4. Samai Juzgado – índice 41. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 35 «OBJETIVO PACIENTE AFÉBRIL HIDRATADO PA 150/70 FR18 FC 90 RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS PULMONES BIEN VENTILADOS SINCREPITOS.
ABDOMEN SIN DOLOR SIN DISTENSIÓN, EQUIMOSIS EN REGIÓN PERINEAL DERECHO. MUSLO TERCIO SUPERIORLATERAL DERECHO ORICIO ENTRADO ARMA DE FUEGO. SONDA VESICAL PERMEABLE RETORNO HEMATÚRICO. MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TRACCION CUTANEA. BIEN PERFUNDIDO. GLASGOW 15 ANÁLISIS PACIENTE CON HAF41. EN MUSLO FX DE FÉMUR. HEMATURIA HERIDA DE VEJIGA?.
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE. ECODOPLER ARTERIAL NORMAL. CR. 1.3. HB
11.5. PLAN IGUAL MANEJO POR ORTOPEDIA. DR MUÑOZ UROLOGÍA. HACER TAC ABDOMINOPÉLVICO CON MEDIO DE CONTRASTE.» De esta misma fecha a las 16:26, se obtiene una sospecha de síndrome compartimental en muslo, el cual es presuntamente descartado por la especialidad de ortopedia, según se informa en nota de las 19:02: «VALORADA (sic) POR DR VILLARRIAGA PACIENTE SIN SIGNOS DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO». ✓ Anotación correspondiente al mismo 16 de mayo a las 20:09: «… ANÁLISIS PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
LLAMA LA ATENCION TINTE ICTERICO, QUE SEGUN REFIERE EL PACIENTE, INICIO CON ENFERMEDAD ACTUAL. SE COMENTA CON CIRUJANO DE TURNO, DR HINESTROSA, QUIEN CONSIDERA QUE PUEDE ESTAR CURSANDO CON HEMATOMA RETROPERITONEAL, Y SÍNDROME ICTERICO SECUNDARIO. INDICA REALIZAR DE CARÁCTER URGENTE EL TAC ABDOMINOPÉLVICO CONTRASTADO. SOLICITA PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA.
GASESARTERIALES Y Rx DE TÓRAX. TRANSFUNDIR LAS 3 UNIDADES DE CONCENTRADO GLOBULAR YA SOLICITADAS, ADICIONALMENTE INDICA TRANSFUNDIR 3 UNIDADES DE PLASMA. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCIÓN.» (Negrilla de la Sala) Y en nota de enfermería del mismo 16 de mayo de 2012, a las 09:00 pm se observa a un paciente en regular estado general: 41 Herida por arma de fuego Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 36 ✓ Mayo 17 de 2012 – Nota de las 00:52: «SUBJETIVO SE REVISAN IMÁGENES DIAGNOSTICAS EN COMPAÑÍA DE CIRUJANO DE TURNO, DR HINESTROZA. PACIENTE REFIERE PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO. OBJETIVO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES. TA 99/76, FC 153, FR 20, T 36.2ºC. CON AUMENTO DE DIAMETRO DE MUSLO DERECHO, TENSO, SE APRECIAN FLICTENAS42 EN MUSLO.
CON HEMATOMA EN GLUTEO Y REGION LUMBAR. REPORTE DE PARACLINICOS: TGO 320, TGP 7, BT 10, BD 1.6, BI
8.4. GASES ARTERIALES pH 7.36, PO2 74, PCO2 21, HCO3 12.1, LACTATO
13. ANÁLISIS SE REVISA TAC ABDOMINOPÉLVICO CON CIRUJANO DE TURNO, DR HINESTROZA, CONSIDERA QUE LAS IMAGENES MUESTRAN HEMATOMA QUE DISECA DE TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO POR ENCIMA DE FRACTURA. CONSIDERA ADEMAS QUE NO SE VISUALIZA LESIONES INTRAABDOMINALES, SIN EMBARGO IMÁGENES REQUIEREN REPORTE URGENTE POR RADIOLOGIA. CIRUJANO DE TURNO CONSIDERA QUE EN EL MOMENTO EL PACIENTE NO PRESENTA INDICACIÓN QUIRÚRGICA POR SU ESPECIALIDAD PERO SE ENCUENTRA EN RIESGO DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO.
SOLICITA INTERCONSULTA URGENTE CON ORTOPEDISTA DE TURNO. DR VILLARRAGA QUIEN INDICA PROGRAMAR PARA FASCIOTOMÍA URGENTE. CONSIDERA QUE REQUIERE CUIDADO POSTOPERATORIO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO POR ALTO RIESGO DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO. … PLAN SE PROGRAMA PARA FASCIOTOMÍA DE URGENCIA.» (Se subraya y resalta) Es así que, en vista del deterioro presentado por el paciente, si se parte de la base que no hay evidencia de registros clínicos sugestivos de complicaciones en las anotaciones previas de la historia clínica como prueba reina en esta clase de asuntos de atención en salud y, a pesar de haber sido descartado, según reporte, el 42 https://www.google.com/search?q=FLICTENAS+EN+MUSLO&oq=FLICTENAS+EN+MUSLO&gs_lcrp=EgZjaH JvbWUyBggAEEUYOTIHCAEQIRigAdIBCTkxNzFqMGoxNagCCLACAfEFO5ZKWI7dQavxBTuWSliO3UGr&so urceid=chrome&ie=UTF-8 «Las flictenas (ampollas) en el muslo son acumulaciones de líquido seroso bajo la piel, generalmente causadas por fricción, quemaduras, reacciones alérgicas o infecciones…» Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 37 síndrome compartimental como se relacionó en precedencia, finalmente el médico cirujano de turno decide disponer para el paciente de marras la programación de urgencia para práctica de fasciotomía43. Es oportuno advertir en este recuento de atenciones, que precisamente en lo relacionado con las notas de evolución y su recurrencia dentro del historial clínico, la perito infectóloga -doctora Yeni Lorena Osorio Cortés- quien fue la única profesional que pasó por los estrados judiciales, durante su exposición y explicaciones frente al dictamen rendido, manifestó en su oportunidad que «realmente hubo intervalos en las notas médicas o evolución muy largos, si, realmente cuando hay un paciente con un compromiso como con el que al parecer venía el paciente, se hace un control más estricto, pero las notas médicas realmente tenían unos intervalos muy largos, en donde los cambios del paciente no se pudieron plasmar y las notas muy concisas en cuanto a los hallazgos, o sea, eran datos muy relevantes, no había precisión en cuanto a su evaluación paso a paso…», sumada dicha circunstancia al hecho que también en el escrito de dictamen, la profesional aludió que «no se describe en las notas de evolución la condición de la piel del muslo y condición de la herida (sitio de entrada).
No se cuenta con datos aportados en la historia clínica de la evaluación de signos clínicos locales que favorecieran interpretación temprana de proceso infeccioso en curso», cuestión a partir de la cual bien puede deducirse que la vigilancia al paciente no fue juiciosa y atenta a los signos clínicos que manifestó el paciente desde el inicio y al motivo de consulta e ingreso que se trataba nada menos que de una herida abierta y fractura de fémur, lo cual se ampliará más adelante en estas consideraciones.
Precisado lo anterior, se ubica nuevamente este análisis en el punto ya de la orden para el procedimiento quirúrgico fasciotomía, y se resalta lo referido en nota de enfermería de la 01:30 am de la misma fecha en mención -17 de mayo de 2012-: 43 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556153/ «La fasciotomía es un procedimiento que se utiliza para descomprimir el síndrome compartimental agudo.
Este síndrome suele presentarse en la pierna y el antebrazo tras un traumatismo agudo. Esta actividad describe los pasos exactos necesarios para realizar dos fasciotomías comunes. Es fundamental un alto índice de sospecha para la detección temprana del síndrome compartimental, y un profesional sanitario capacitado debe actuar con rapidez para intervenir.» Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 38 Se observa en anotación de las 02:55 del mismo día en referencia, “INFORME QUIRÚRGICO”, en el que como intervención practicada se describe: «FASCIOTOMÍA MUSLO DERECHO, LVADO (sic) DESBRIDAMIENTO44 GANGRENA GASEOSA, TIPO ANESTESIA GENERAL… FASCIOTOMÍA PIERNA DERECHA», y la siguiente descripción de HALLAZGOS: «GANGRENA GASESOAM (sic) MÚSCULO VASTO LATERAL DESVITALIZADO, ENFISCEMA SUBCUTÁNEO EN MMII DERECHO AHSTAHIPOCONDRIO DERECHO (VER NOTA DE CIRGUIA (sic) GEENRAL) ASEPSA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA INSICION LATERAL E MUSLO, SE OBYENE (sic) DESCOMPRESION DE COMPARTIMENTO ANTERIOR, SE OBSERVA SALIDA DE GAS ABUNDANTE CON TEJIDO MUSCULAR DE VASTO LATERAL DESVITALIZADO, SE RECOGE MUESTRA PARA PATOLOGÍA Y CULTIVO.
SE REALIZA LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO, SE COLOCA FIJADOR EXTERNO EN FÉMUR ESTABILIZANDO LA FRACTURA, SANGRADO ESCASO, SE LAVAN COAGULOS DE FRACTURAS, SE LAVA CON 10 LITROS DE SSN, SE CUBRE CON COMPRESAS HUMEDAS Y VENDAJES ELASTICOS, SE REALIZA INCISION LATERAL EN PIERNA Y SE REALIZA FASCIOTOMÍA EN CARA LATERAL DE MÚSCULO LIBERABDO (sic) COMPARTIMENTOS, SALIDA DE GAS, SE DESBRIA TEJIDO DESVITALIZADO» (Se resalta) ✓ A las 04:46 del 17 de mayo de 2012, como diagnósticos en este paciente, se indica: «1.
FASCEITIS NECROTIZANTE INGUINOCRURAL, DORSOLUMBAR.
2. CHOQUE SEPTICO
3. HERIDA POR PROYECTIL ARMA DE FUEGO CRURAL DERECHO.
4. FRACTURA CONMINUTA DE FÉMUR DERECHO SECUNDARIO A
35. DISFUNCION MULTISISTÉMICA
6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PACIENTE EN LA TRIADA DE LA MUERTE COAGULOPATIA, ACIDEMIA E HIPOTERMIA, METAS DE REANIMACION REANMCIION (sic) VOLUMETRICA EXAHUSTIVA, OPTIMIZAR DIURESIS, INCIO DE ANTIBIÓTICOS, AL CUMPLIR METAS VALORACION CIRUGIA PARA DESBRIDAMIENTO MIOFASDCIAL CRURO INGUINOLUMBAR, PESIMO PRONOSTICO VITAL Y FUNCIONAL SE HABLA CON LA ESPOSA DE PRONÓSTCO DE MUERTE. 44 https://surgery.ucsf.edu/procedure/debridement “El desbridamiento es un procedimiento para tratar una herida en la piel.
Consiste en limpiar a fondo la herida y eliminar todo el tejido hiperqueratósico (piel engrosada o callos), infectado y no viable (necrótico o muerto), los restos extraños y el material residual de los apósitos. El desbridamiento puede realizarse quirúrgicamente o mediante métodos alternativos, como el uso de apósitos y geles especiales.» (Se subraya) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 39 PLAN METAS DE REANIMACIÓN., HEMODERIVADOS CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, SOLCUIN POLARIZANTE, CLUCONATO DE CALCIO, PROTECIIN (sic) GASTRICA, AL CUMPLIR METAS DESBRIDAMIENTO FACIA REPORTE DE BIOPSIA». (Se subraya y resalta) Para las 8:00 am se informa sobre su arribo a la Unidad de Cuidados Intensivos, en nota de enfermería del siguiente tenor literal: Y en siguiente, de las 09:00 am se registra en nota de enfermería el fallecimiento del señor Jhon Alexander Suárez Suárez: ✓ En nota de evolución en la historia clínica, sobre la muerte de este paciente, se dejó expresado en nota de la misma calenda a las 09:37: «OBJETIVO SE VALORA PACIENTE A LAS 8:55 AM SE ENCUENTRA PACIENTE SIN SIGNOS VITALES, SIN PULSO.
PALIDO, HIPOPERFUNDIDO, FRIALDAD MARCADA EN EXTREMIDADES ADEMAS DE COLORACION VIOLACEA EN MANOS Y PIES. SE OBSERVAN IGUALMENTE LIVIDECES DORSALES, Y PIEL MOTEADA. PUPILAS MIDRIATICAS DE 5MM NO REACTIVAS, SIN REFLEJO NAUSEOSO. EDEMA Y EQUIMOSIS MARCADA A NIVEL DE Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 40 GENITALES.
CON ORINA FRANCAMENTE HEMATÚRICA. MID INMOVILIZADO, HIPOPERFUNDIDO Y CON ESTIGMAS DE SANGRADO PREVIO. ANÁLISIS A LAS 8 55 AM SE ENCUENTRA PACIENTE SIN SIGNOS VITALES SE DECLARA FALLECIMIENTO 8:55 …» (Negrilla de la Sala) Para finalizar con la cronología clínica, es preciso señalar que se obtuvo el resultado patológico del estudio de coloración básica en biopsia el 25 de mayo de 2012 - posterior a la muerte del paciente- referente a los hallazgos de la intervención quirúrgica de la fasciotomía, la cual quedó reportada en la historia clínica en la nota del 17/05/2012 – 09:46: De la trazabilidad anterior de atenciones de que fuera objeto el señor Jhon Alexander Suárez Suárez, se aplica esta Colegiatura Judicial a establecer si las circunstancias de modo, tiempo y lugar que rodearon la atención médica y hospitalaria a él brindada, fueron o no constitutivas de alguna falla en la prestación del servicio de salud, se recaudó como única prueba adicional a la documental, el dictamen pericial ya mencionado en este proveído, rendido por la doctora Yeni Lorena Osorio Cortés, médica internista – subespecialista en enfermedades infecciosas e infectología designada por el Centro de Estudios en Derecho y Salud – CENDES de la Universidad CES de Medellín, profesional que en resumen sobre el caso, al momento de la contradicción del dictamen y con el fin de contextualizar la situación particular del paciente, relató: «Esto es un paciente joven de 36 años, al parecer según la historia clínica, porque todos los datos que pude conocer fue a raíz de la historia clínica, sin antecedentes patológicos relevantes, solo una gastritis, quien al momento del ingreso era un paciente con una herida por arma de fuego en muslo derecho, Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 41 venía derivado de otra localidad, al momento del ingreso con una herida que tenía una evolución de 3 horas aproximadamente, tuvo una atención inicial el día 14 de mayo de 2012 en el Hospital Universitario San Jorge en donde el paciente al parecer, según la historia clínica lo describe como un paciente en aceptables condiciones, estable hemodinámicamente, pero con un trauma a nivel del muslo que manifestaba edema y dolor local.
La atención que se realizó en la institución fue por un médico general inicialmente, posteriormente fue evaluado por dos especialidades como fue ortopedia y cirugía general, se realizaron estudios complementarios desde el ingreso en donde se documentó una anemia leve, pero sin hallazgos de relevancia, y se hicieron estudios complementarios como un Doppler arterial para descartar un compromiso vascular; durante la evolución se evidencia una anemia importante por lo cual requirió un soporte transfusional, el paciente durante su estancia evoluciona tórpidamente con taquicardia, hematuria macroscópica, ictericia y deterioro del estado general, con estudios complementarios que evidencian un deterioro y aumento de las bilirrubinas y hallazgos radiológicos que fueron evaluados inicialmente por un médico general, donde encuentran hallazgos sugestivos de complicaciones por el mismo trauma, el paciente fue llevado a cirugía, donde encuentran una gangrena gaseosa a nivel y compromiso de los músculos a nivel del muslo, fue trasladado a UCI, el paciente inició manejo en UCI pero con deterioro de su condición clínica, lo cual hace su deceso.» (Negrilla de la Sala) También en el Informe pericial de necropsia No. 2012010166001000247 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que dictaminó lo siguiente sobre la causa del fallecimiento del paciente: Ahora, en el dictamen pericial de la infectóloga, aludido en párrafo antecedente y al que se hace alusión como punto de partida, la galena en cita, ante el interrogante que atañe a explicar las causas que produjeron la muerte del señor Jhon Alexander Suárez Suárez, dijo que el mismo sufrió herida por arma de fuego «que produce una fractura conminuta45 de fémur derecho, favoreciendo sobreinfección de la herida generando una fascitis necrotizante46 inguino crural y dorso lumbar, lo que provocó causa de muerte 45 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22252-comminuted-fracture «Una fractura conminuta es una rotura ósea grave en la que el hueso se fragmenta en tres o más pedazos.
A diferencia de una fractura simple, esta lesión implica una alta energía (accidentes, caídas graves) que destroza el hueso en múltiples fragmentos. Requiere tratamiento quirúrgico para estabilizar la zona y el tiempo de recuperación suele ser prolongado.» (Se subraya) 46 https://www.apollohospitals.com/es/diseases-and-conditions/necrotizing-fasciitis Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 42 por choque séptico y falla multisistémica», concepto que respalda en literatura médica por ella misma referida47, que define a la fascitis necrotizante como una «infección rápidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos que suele asociarse con una importante toxicidad sistémica… Supone la forma más grave de infección de partes blandas, debido a la rápida destrucción y necrosis tisular y al desarrollo en un tercio de los pacientes de shock y fracaso multiorgánico…»48 (Se subraya), seguido ello de precisar la lex artis que: «El diagnóstico es esencialmente clínico y en los casos de alta sospecha no debe retrasarse la Exploración quirúrgica, ya que su pronóstico depende en gran medida de un diagnóstico precoz y de un tratamiento agresivo inmediato.
Pese al mejor conocimiento de su etiopatogenia y a la disponibilidad de herramientas terapéuticas más eficientes, su mortalidad apenas se ha modificado en los últimos años, superando el 25%. El tratamiento se basa en soporte hemodinámico, tratamiento quirúrgico extenso y precoz, y antibióticoterapia empírica.» (Se resalta y subraya) Sobre el manejo que se le dio a la herida producida por arma de fuego con la que ingresó el paciente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la profesional en cita describió igualmente con soporte científico49 la mala praxis en el hecho de haber realizado sutura de la misma -no aconsejable por tratarse de herida contaminada-, esto básicamente «por el riesgo de generar proceso infeccioso local», para lo cual cita lo referido en la “Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología”: «El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria, porque en esta situación en particular se considera como una herida contaminada por el mecanismo del trauma, suturarla sin previo debridamiento y lavadao exhaustivo aumenta el riesgo de infección porque no se elimina o disminuye el inóculo bacteriano o material extraño. En la estrategia de tratamiento tradicional, el cierre inmediato de una fractura abierta se retrasa para prevenir la retención de material no viable y así prevenir la aparición de infecciones graves como la gangrena.
El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria.» (Se subraya) «La fascitis necrosante es una infección grave y de rápida progresión de los tejidos blandos que puede causar una morbilidad y mortalidad significativas si no se reconoce y trata a tiempo. Conocida a menudo como la "enfermedad carnívora", esta afección se caracteriza por la muerte del tejido y puede afectar cualquier parte del cuerpo, aunque se presenta con mayor frecuencia en las extremidades y la pared abdominal.
Comprender la fascitis necrosante es crucial tanto para los profesionales sanitarios como para el público en general, ya que su detección e intervención tempranas pueden salvar vidas.» (Subraya la Sala) 47 Pedro P. Caballero, Silva P. Esteban, María E. Patiño, Santos C. Sanz, Jesús A. García. Actualización en fascitis necrotizante, Seminario de la Fundación Española de Reumatología. 2012; 13(2): 41-48. 48 https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-actualizacion- fascitis-necrotizante-S1577356611001205 49 J.M. Muñoz Vivesa, P. Caba Doussouxb y D. Marti Gannc, Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Fracturas abiertas.
Rev. Esp. cir ortop traumatol. 2010;54(6):399-410 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 43 Con estas premisas, corresponde adentrarse en el análisis de lo que es específicamente objeto de apelación por la ESE accionada y su llamada en garantía, que se circunscribe a determinar si era pertinente o no la indicación antibiótica profiláctica discutida y su suministro a efectos de prevenir el riesgo de infección, fue este un punto frente al que específicamente la infectóloga en su concepto escrito respondió que «Si se considera pertinente el inicio temprano de manejo antibiótico ya que la fractura por proyectil genera una fractura abierta y estas tienen una incidencia mayor de infección en comparación con fractura cerrada, por lo que el empleo de antibióticos de forma precoz con el tratamiento inicial de las fracturas abiertas reduce la posibilidad de infección local» (Se subraya), incluso, para respaldar tal afirmación cita de igual modo material bibliográfico a lugar50, que valga precisar, se trata por demás de la especialidad de ortopedia, esto es, de la misma “Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología” relacionada en precedencia, en la que se clasifican los grados de fracturas de acuerdo a su tipo (Clasificación de Gustilo) -corroborado por la Sala en búsqueda de la literatura respectiva51-: 50.M. Muñoz Vivesa, P. Caba Doussouxb y D. Marti Gannc, Fracturas abiertas.
Rev esp cir ortop traumatol. 2010;54(6):399-41. 51 https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedicatraumatologia-129-articulo-fracturas- abiertas-S1888441510001372 Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 44 De allí que la profesional en cita a cargo de quien se rindió el concepto técnico en este asunto, resalte que las heridas con importante afectación de partes blandas como ocurre en el caso de las fracturas grado III de la tabla anterior, están con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram negativa y precisan una cobertura antibiótica más amplia.
Que está demostrado que la administración temprana de antibióticos por vía intravenosa disminuye la tasa de infección y por tal motivo debe comenzarse en la sala de urgencias. Luego de precisar que revisada la historia clínica de este paciente, la experta evidenció la formulación por médico ortopedista el día 15 de mayo de 2012, como ya se había indicado en estas líneas, de inicio antibiótico, no obstante «no se evidencia descripción detallada del tipo de antibiótico, dosis, vía de administración o duración del mismo», como tampoco se encontró registro si el paciente recibió tal medicación por parte de enfermería, y que ese no suministro de antibióticos que debían ser formulados, puede por tanto considerarse como un descuido durante su estancia hospitalaria «ya que la literatura lo describe el tratamiento antibiótico oportuno de una fractura abierta disminuye sustancialmente complicaciones infecciosas» (Se subraya).
Seguidamente, respecto de la fascitis necrotizante, respondió al interrogante en cuanto si su desarrollo se puede asociar a la falta de uso de antibiótico pertinente para prevenir su aparición, y esto expresó en su concepto escrito: «La no aplicación de antibióticoterapia oportuna puede favorecer el desarrollo de cualquier proceso infeccioso; en este caso en particular la pérdida de integridad de la piel permite que penetre el agente causal en los tejidos, lo que permite su diseminación a través del tejido celular subcutáneo y de las fascias superficiales.
Lo que puede permitir el ingreso de mayor cantidad del inóculo bacteriano, favoreciendo riesgo de infección mayor, también modifica la respuesta del huésped, pues a mayor cantidad de gérmenes, mayor será el compromiso sistémico y menor la capacidad de respuesta del huésped. El inicio temprano de Antibióticoterapia no evitaría un proceso infeccioso pero disminuye el desarrollo de la misma y complicaciones.» (Subraya y negrilla de la Sala) Y, en la audiencia de pruebas llevada a cabo en este proceso, la perito Yeni Lorena Osorio Cortés explicó ante el Despacho de conocimiento las conclusiones sobre el punto en análisis, así: «Realmente pues fue un paciente como acabo de mencionar, que tuvo una valoración y atención inicial, pero que tuvo un compromiso infeccioso, Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 45 principalmente tuvo un trauma a nivel del muslo por herida por arma de fuego, pero esto favoreció como puerta de entrada, esta herida, para que tuviera un proceso infeccioso, tuviera un inóculo bacteriano que permitiera favorecer el proceso infeccioso durante la estancia que tuvo en este centro de salud y según lo que yo pude revisar en la historia clínica el paciente no tuvo aplicación de manejo antibiótico como es lo indicado y como lo describen las guías en este tipo de patologías por considerarse una fractura abierta, porque tenía una fractura de fémur conminuta y que tenía una herida que le permitía la entrada de gérmenes, se define como una herida abierta y este tipo de heridas deben ser manejados con esquema antibiótico inicial por protocolo, cierto, lo único que pude concluir es que el paciente no recibió este esquema antibiótico como se propone en la mayoría de las guías o en todas las guías y que la intervención quirúrgica que se realizó de pronto no fue oportuna y eso favoreció su complicación y su deceso.» (Subrayado propio) Se le solicitó a esta especialista ampliar su concepto sobre la necesidad de la Antibióticoterapia en un paciente como el señor Jhon Alexander Suárez Suárez, en tanto si la misma, aunque no evitaría el proceso infeccioso, incidiría en su desarrollo, a efectos de concretarlo en el porcentaje de disminución, en los casos en que se acude a un manejo temprano en este sentido; a la postre manifestó: «Si, realmente cuando hay una fractura abierta se considera una fractura contaminada, cierto, lo que hacemos con la implementación de los esquemas de antibióticos profilácticos, que son en estos casos antibióticos que colocamos para prevenir infecciones, no es que nosotros con el inicio temprano vamos a llevar a cero la posibilidad de infección, pero si la vamos a disminuir sustancialmente, en comparación con un paciente en el que no le colocamos antibiótico.
Si yo tengo una fractura abierta la posibilidad de que se me infecte si no le colocamos antibiótico se me acerca por arriba del 50% o mucho más; si yo le pongo antibiótico eso puede disminuir sustancialmente, siendo acaso una proporción de 1 o menos de 1%, entonces los estudios que se han hecho, por ejemplo un estudio que hizo la Sociedad Americana de Traumatología recopiló una serie de estudios y evaluó los pacientes que le colocaban y no le colocaban antibiótico y se visualizó esos porcentajes en donde realmente era importante que estos pacientes iniciaran con un esquema antibiótico para disminuir la posibilidad de infección; esto sumado a que los pacientes están acompañados de un manejo quirúrgico, un debridamiento de la zona afectada tempranamente, esto disminuye el inóculo bacteriano, la carga bacteriana que inicia en el momento del trauma, aparte de que el antibiótico me ayuda a resolver eso, el manejo quirúrgico va a remover el foco infeccioso y eso va a favorecer que los pacientes no tenga infecciones más complejas y complicaciones.» (Resalta y subraya la Sala) Más adelante, sobre la intervención quirúrgica para lavado y desbridamiento, donde hace mención nuevamente a la oportunidad antibiótica, esto indicó: «Las fracturas abiertas como es la descripción que se pudo evaluar en la historia clínica; el paciente llegó con una fractura a nivel del fémur, con minuta, se describe como una fractura abierta, dentro de las guías de traumatología, las fracturas abiertas se proponen que los esquemas antibióticos deben iniciarse idealmente durante las primeras 6 horas, inclusive en el servicio de urgencias, con el fin de disminuir la posibilidad de infección, esa es la Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 46 propuesta que se hace en la literatura, no lo pude visualizar al hacer el análisis de la historia clínica que no se había hecho la aplicación por lo menos en lo que pude revisar en la historia, no encontré la aplicación de la misma y en la intervención quirúrgica oportuna, en cuanto a un paciente que tenía una fractura que requería de pronto un debridamiento y limpieza del área, porque se considera que es una herida contaminada, después de que haya un cuerpo extraño y que haya pérdida de continuidad de la piel hay posibilidad de que la herida se contamine, y la posibilidad es debridar, limpiar, disminuir y remover el foco bacteriano, eso nos favorece a nosotros que no se nos vaya a complicar.
Durante la revisión que pude realizar en la historia clínica, estos hallazgos no fueron plasmados en la historia, por eso lo pongo como que no se hizo en forma oportuna. (…)» (Se subraya y resalta) Aclara, ante aparente confusión en sus dichos sobre si se refería al suministro antibiótico previo o para el postquirúrgico, que de «las fracturas abiertas lo ideal es hacer un debridamiento de la zona y un manejo antibiótico que puede ser en el momento de urgencias o si es llevado de urgencia a cirugía en el postquirúrgico, pero realmente es una pauta de manejo inicial, el antibiótico sumado al manejo quirúrgico que es el desbridamiento de la zona» (Se subraya).
A la especialista en infectología, luego de explicar a la audiencia sobre la importancia de la intervención quirúrgica también oportunamente, reconoce que para ello se debe descartar previamente compromiso vascular a través de eco doppler-, e insiste en que dicha conducta de cualquier modo es independiente de la necesidad de inicio de antibiótico de forma profiláctica, por tratarse de herida por arma de fuego, contaminada y expuesta a que las bacterias se desarrollen: «(…) si yo hago una corrección quirúrgica, pero si no le anexo el antibiótico, pues realmente la posibilidad se disminuye, pero si yo agrego el antibiótico, realmente le estoy aportando al paciente la posibilidad, le estoy disminuyendo, no se la estoy llevando a cero, pero se la estoy disminuyendo, a que el paciente no se me infecte; eso a qué se está sumado, que se me esté disminuyendo, porque la carga bacteriana que llega en el momento, si el inóculo es pequeño el proceso infeccioso va a ser más lento, pero si el inóculo es muy grande el proceso infeccioso va a ser mayor, entonces cuando hablo de inóculo es la carga bacteriana que ingresa en el momento del trauma, pero eso son digamos conductas que pueden favorecer a que el paciente no se me complique en cuanto a proceso infeccioso, yo estoy hablando solo de proceso infeccioso, ya de otros daños como lo mencionaba anteriormente, vasculares, es otra cosa que son otras prioridades, pero en cuanto al proceso infeccioso se ha evaluado que de esa manera mejora, disminuye.» (Negrilla propia) La juez de conocimiento, pregunta específicamente a la perito si este paciente era pasible de terapia antibiótica y en qué momento, en tanto se advirtió también por esta misma galena sobre la importancia de practicar el medio diagnóstico del doppler previo Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 47 a decidir conducta quirúrgica para debridamiento, limpieza y disminución del foco infeccioso, interrogante frente al cual expresamente manifestó: «Si, desde el momento del ingreso, por considerarse una fractura abierta, o sea, toda fractura abierta debe tener manejo antibiótico desde el momento del ingreso, y lo ideal, pues por eso lo dice la literatura, desde urgencias, pero lo ideal las primeras 6 horas; si el paciente ingresa sabemos que hay un trámite y las primeras 6 horas idealmente debe recibir manejo antibiótico» (Se subraya y resalta); e inmediatamente posterior a tal manifestación, se le indagó si tal indicación y conducta antibiótica desde el inicio, es o no con independencia del manejo quirúrgico al foco de infección a la zona de peligro de infección, y expresó: «Si, todos deben recibir antibiótico, o sea, la prioridad es el antibiótico, el antibiótico y el manejo quirúrgico, pero independientemente se vaya o no a cirugía, debe recibir antibiótico, por ejemplo, este paciente, independientemente, los médicos estaban esperando descartar un proceso vascular, eso no eximía el inicio de antibiótico.» (Negrilla y subraya de la Sala) Se discute en ambas alzadas la falta indicación sobre el uso de antibiótico desde el inicio, y que solo se hizo en forma perioperatoria (1 o 2 horas antes de la intervención quirúrgica); al respecto, basta decir que tal señalamiento es contrario a lo indicado por la perito para el caso del paciente Jhon Alexander Suárez Suárez, conforme quedó analizado.
También la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira considera la a quo fundó sus conclusiones en una guía que no corresponde aplicar al caso concreto, en tanto si bien citó aquella para manejo de urgencias del Ministerio de Salud y Protección Social, según sus dichos lo hizo en lo atañido con las “HERIDAS EN CARA” lo que escapa del presente asunto, sin embargo, también alude al hecho que en la misma guía (tomo I) donde se encuentra lo relacionado con la atención de heridas en las extremidades, se puede observar que la prioridad es descartar un síndrome compartimental y que no se hace mención al uso de antibiótico de manera profiláctica.
Es de advertir que el aparte de la guía en mención indicada por la defensa de la ESE accionada y en el que apoya sus argumentos, al igual que su llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia, ilustra sobre el “Síndrome compartimental”52, su definición, etiología, signos y síntomas y el tratamiento, último frente al cual, si bien 52 “El síndrome compartimental agudo es la condición fisiopatológica que se produce por aumento de la presión dentro de un compartimiento fascial cerrado, lo que resulta en reducción de la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular.” Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 48 no se indica la administración de antibiótico, lo que sí refiere y que coincide con el concepto brindado por la doctora Yeni Lorena Osorio Cortés, es que la práctica de la fasciotomía que debe ser amplia y «en las primeras seis horas después del trauma para mejorar el pronóstico»; y, aunque dicha guía de práctica clínica no es específica para el tema del procedimiento y conducta médica a seguir frente a una fractura abierta producida por arma de fuego y contaminada, expuesta por tanto a riesgo de infección, es lo cierto que tales aspectos sí los explica con basta claridad la perito, tanto en el dictamen como en su contradicción. De este modo, independientemente de la guía que fue referida en primera instancia, la sentencia se basa en los conceptos y conclusiones de la experta en infectología y ésta igualmente se apoya en literatura científica–de especialistas en ortopedia- y en los datos de la historia clínica del paciente.
Así, tanto la prueba pericial como la documental contentiva de la historia clínica del paciente respaldan la providencia recurrida y afianzan los argumentos para arribar a la estructuración de la falla en la prestación del servicio que habrá de ser ratificada en la presente instancia, como a continuación se precisa. En efecto, al principio de la exposición en audiencia de pruebas de la especialista y experta infectóloga, el despacho le interrogó acerca del material consultado para la realización de su dictamen, a lo que indicó: a) guías que proponen para el caso la Sociedad Americana de Traumatología, la Sociedad Española de Traumatología y de Cirugía y alguna literatura de la Sociedad Colombia; b) la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y notas de enfermería del mismo tiempo de atención; y c) en el informe pericial de necropsia del 17 de mayo de 2012.
Más adelante, al ser interrogada por la defensa de la ESE accionada sobre formación o experiencia en el campo de la ortopedia, respondió lo siguiente: «Realmente yo no soy ortopedista pero fui médico general, al médico general a nosotros nos forman con toda el área de ortopedia… o sea, dentro de todas las especialidades hacemos énfasis porque nos toca atender pacientes de ortopedia, me desempeñé como médico rural en el hospital de Alcalá y me tocó ser interna en el hospital San Juan de Dios de Armenia, y realmente son instituciones que manejan pacientes con compromiso traumatológico y ortopedia y de todo tipo, y realmente me desempeñé en ese campo antes de entrar a mi especialidad, en este momento no me desempeño como ortopedista pero si manejo muchas infecciones del área de ortopedia en mi desempeño como infectóloga, entonces tengo instrucciones en ortopedia por mi formación inicial como médico general.» (Subraya la Sala).
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 49 Entonces, sobre el punto en cuestión es de vital importancia determinar aquellos elementos técnicos aplicables conforme a lo descrito en precedencia y, en tal virtud, sumado al artículo consultado por la infectóloga para justificar el uso de Antibióticoterapia en casos como el presente, se halló por este Tribunal la “Actualización EAST (Estados Unidos, 2011)”53, a través de la cual la Eastern Association for the Surgery of Trauma (Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma), publicó una actualización en 2011 sobre el uso profiláctico de antibióticos en fracturas abiertas, y refuerza su administración inmediata tras la identificación de la lesión, guía vigente para el año 2012 –época de los hechos-, que una vez revisada, parte también de la misma clasificación fracturas de “Gustilo”54 a la que se hizo referencia previamente, acorde con la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, citada por la perito en su dictamen escrito.
Esto dispone en traducción al español, la Eastern Association for the Surgery of Trauma, en lo que incumbe al caso en estudio: Bajo tal orientación, señala la Sala que las guías de práctica clínica se constituyen en lineamientos que se expiden para ser consultadas por el personal de la medicina, especialidades y subespecialidades, así que la literatura médica citada en el contenido del dictamen pericial es aplicable al caso concreto, dado que tales guías se basan en literatura médica o evidencia científica que se había publicado a nivel mundial antes del año 2012; la lex artis proveniente de fuentes internacionales y en especial avaladas por la Organización Mundial de la Salud, ha sido referente para la adopción y actualización de guías y/o protocolos a nivel mundial. 53 https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/open-fractures- prophylactic-antibiotic-use-in-update 54 Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 50 Por las razones expuestas en el párrafo que antecede, esta Magistratura no encuentra mandatorio tomar en consideración el documento interno que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira aporta con la contestación de la demanda sobre el MANEJO DE HERIDAS EN URGENCIAS”55, sin referencias bibliográficas de donde se tomó dicha información; como tampoco se tomará la guía de atención de urgencias indicada en el aparte del síndrome compartimental, por no ser la específica sobre el tratamiento y conductas médicas a seguir en caso de fractura abierta; se fundará la presente decisión en el criterio de la infectóloga Yeni Lorena Osorio Cortés, en su condición de especialista en medicina interna y subespecialista en enfermedades infecciosas e infectología, conocedora sobre procesos infecciosos, ante lo cual el dictamen rendido por la galena y su sustentación en la historia clínica y en la literatura médica explicada, se constituyen en el fundamento de las conclusiones a lugar en este asunto.
Queda así sin respaldo la manifestación de las impugnantes en el sentido que el tratamiento antibiótico para el caso estaba previsto de manera perioperatoria (solo dentro de 1 o 2 horas anteriores a la cirugía), en cuanto en las múltiples respuestas y explicaciones que en su intervención en audiencia ha dejado referido la perito y experta, adujo de manera precisa la necesidad antibiótica profiláctica del señor Jhon Alexander Suárez Suárez desde el inicio de su arribo a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, así como el manejo quirúrgico del desbridamiento; expresó dicha profesional al referirse en la audiencia de pruebas al medicamento de la enoxaparina suministrado, en cuanto a si había sido ello determinante o no en el deceso de este paciente o en su agravación, que no puede decir que lo fue, que «en lo que se puede concluir realmente y toda la evolución clínica, el componente favorecedor de su deceso fue un proceso infeccioso no controlado…» (Se resalta); como de igual modo señaló la importancia que tiene el criterio clínico con independencia de los medios diagnósticos y herramientas radiológicas de ayuda en esta clase de patologías para determinar que un paciente está cursando un proceso infeccioso: «Los estudios radiológicos que se toman en todos los pacientes con este tipo de fractura son una herramienta que utilizamos los médicos para apoyarnos en un posible diagnóstico y mirar posibles complicaciones, pero realmente siempre prima un criterio médico o un criterio clínico, cuando hablamos de la condición clínica del paciente son los hallazgos clínicos, o sea, los signos y síntomas que puede presentar el paciente, signos como cuales como un edema importante que es el aumento del perímetro del muslo, como cambios inflamatorios que es eritema, que se ponga rojo, caliente, que haya presencia de flictenas como lo 55 Samai Juzgado – índice 41.
Documento 8 (Hojas 39 y s.s.) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 51 describen en la historia clínica, que son como ampollas que se forman en la piel, o sea, todos esos hallazgos clínicos que nosotros hallamos o visualizamos en la evolución clínica del paciente día a día, eso prima en comparación con cualquier hallazgo radiológico, inclusive los estudios tomográficos en estas patologías como fue la que cursó el paciente que es una fascitis necrotizante, muchas veces, o sea, esta entidad se caracteriza por la presencia de gas en los tejidos, de gas porque las bacterias lo producen, muchas veces estas imágenes tomográficas no las alcanzan a visualizar entonces pueden dar falsos negativos, entonces las tomografías son una herramienta que nos pueden ayudar pero no nos definen realmente la necesidad de cirugía o no, realmente lo que prima en estas patologías es la valoración clínica y pues realmente en este paciente son los signos que estaba cursando por un proceso infeccioso.» (Subraya la Sala) A tono con lo anterior, puede decirse que fue ese el criterio clínico por el cual se dejó inmerso en el plan de manejo por el ortopedista de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la orden de administración de antibiótico al día siguiente de la llegada del paciente al servicio de urgencias, esto es, para el 15 de mayo de 2012 según la evolución a la que ya se hizo referencia en estas líneas, en el reporte de las 07:4956, lo cual resultaba de importancia e incidencia en el pronóstico, sin embargo, quedó solo mencionado en la historia clínica, como que no hay ninguna evidencia en anotaciones posteriores, ni en el registro de enfermería, de haberse cumplido con lo así dispuesto, aunque se resalta igualmente la falta de indicación específica del medicamento que de tal naturaleza habría de ser suministrado al señor Jhon Alexander Suárez Suárez, y menos aún la dosis a lugar y recurrencia, ni por parte del especialista, ni después a cargo del médico general de turno y que continuaría a cargo de su cuidado, es decir, no se dispuso ni se adelantó la gestión al respecto, para materializar la iniciación de la antibióticoterapia como era el deber ser de acuerdo con la pericia, ante lo cual es claro que la entidad incurrió en omisiones relevantes en el manejo que debía proveer al paciente desde el primer momento de su estancia en la entidad hospitalaria.
El deterioro progresivo del estado general y condición clínica que se evidenció en el señor Jhon Alexander Suárez Suárez, se debió sin lugar a equívocos al compromiso infeccioso, debido a que se implantó y desarrolló el mismo a mayor escala y rapidez en los tejidos blandos, por falta del tratamiento antibiótico y por retardar además el desbridamiento de la zona de fractura por impacto de bala por parte del ente prestador de alta complejidad por pasiva, lo que derivó en la fascitis necrotizante, 56 Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 52 gangrena gaseosa y posterior muerte por choque séptico; se inobservó por los galenos que participaron en su atención y valoraciones, el direccionamiento acorde con los signos y evolución del paciente, y conforme las guías basadas en la evidencia que les ofrecía la lex artis; circunstancias finales que acreditan falla en la atención médico asistencial que debía garantizar la accionada en favor del paciente.
Es pertinente citar lo que en el dictamen pericial manifestó expresamente la especialista en infectología, doctora Yeni Lorena Osorio Cortés, al momento de responder a la pregunta referente a si la infección denominada “fascitis necrotizante” tiene nexo determinante en la muerte del paciente, en cuanto claramente precisó dicha profesional que «Si, se encuentra como nexo determinante de muerte en este paciente» (Se resalta), ya que es de grave afectación de tejidos blandos y con alta mortalidad como lo soportó con la literatura médica que fue traída a colación antecedentemente.
Tal conclusión, se recuerda, se halló también respaldada al momento de la intervención de la perito en audiencia de pruebas, cuando en términos de equivalencia en un porcentaje de diferencia de un paciente con fractura abierta debidamente tratado y del que no, frente al riesgo de infección, adujo que si no se le suministra antibiótico es por encima del 50% o mucho más, pero en cambio, si se le administra el mismo, dicha condición puede disminuir sustancialmente «siendo acaso una proporción de 1 o menos de 1%.» (Subraya propia).
Para finalizar, y por constituirse de gran relevancia para este Tribunal, se hace referencia a la respuesta que se plasmó en el concepto técnico escrito por la misma profesional en cita, sobre la pregunta de cuáles omisiones del manejo médico influyeron para que el paciente terminara sufriendo una fascitis necrotizante a la luz del conocimiento científico actual, a lo que de manera tajante y determinante indicó: «- La no aplicación oportuna de Antibióticoterapia considerándose al ingreso como una fractura abierta. - La no intervención quirúrgica oportuna para lavado y debridamiento.» (Subraya y negrilla propias).
Para esta Corporación, el plenario probatorio del cual se destaca principalmente el contenido de la historia clínica, la evidencia científica plasmada en el dictamen y sustentada por la perito con apego a los protocolos de atención médica aplicables conforme todo el análisis que se encuentra ya aludido a lo largo de estas consideraciones, permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en cuanto, se itera, la atención en salud dispensada al paciente en dicha institución asistencial, Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 53 no fue la debida para procurar disminuir el riesgo de infección o desarrollo de un proceso infeccioso de tal entidad en el muslo que fue impactado por arma de fuego y que le produjo una fractura abierta de fémur, en cuanto el manejo no se hizo de acuerdo a los protocolos de atención clínica o guías médicas correspondientes, circunstancia que contribuyó a las complicaciones ya conocidas y aquí documentadas, y finalmente al desenlace fatal o fallecimiento del paciente.
En consideración a lo expuesto, resulta forzoso para la Sala de Decisión confirmar la sentencia de primera instancia, en cuanto estimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda, según los razonamientos que han quedado plasmados. 6. COSTAS. La Sala no condenará en costas a la parte demandada vencida en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: «…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365», ha proferido sin número de sentencias 57 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso58, en sentencia calendada el 25 57 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 17 de octubre de 2018.
Radicación: 66001-23-31-003-2012-00140-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Héctor Alexander Zamora Perea. Demandado: Municipio de Pereira; providencia del 19 de abril de 2018, Radicación: 66001-23-33-000-2013-0334-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Luz Nelly Meza Ocampo.
Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 26 de abril de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00203-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Esmeralda García Carvajal. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 21 de junio de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00427-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho.
Demandante: Ligia Stella López Restrepo. Demandado: Departamento de Risaralda, entre otras. 58 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actora: Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 54 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
Esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000- 2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, principalmente aparezcan causadas y comprobadas, en consonancia con el contenido del artículo 365 del CGP.
En sede constitucional la Sección Segunda – Subsección A59 del Máximo Órgano de lo Contencioso al analizar la acción de tutela promovida por la señora Rosa Edilma Restrepo Mejía en contra del Tribunal Administrativo de Risaralda amparó las prerrogativas constitucionales invocadas y dejó sin efecto la condena en costas impuesta a esta por ser la parte vencida al considerar que «(…)…no existe una condena en costas automática y en ese sentido debe analizarse la situación concreta en virtud de los principios constitucionales de confianza legítima y buena fe.».
En consecuencia, tal como se dejó anunciado en precedencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. 59 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 14 de marzo de 2019. Radicación: 11001-03-15-000-2018-04698-00, acción de tutela.
Accionante: Rosa Edilma Restrepo Mejía. Accionado: Tribunal Contencioso Administrativo. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2014-00563-02 (D-1026-2021) Reparación Directa 55 En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, VII. FALLA 1.
CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2. Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
Se acepta la renuncia que al poder se presenta por el abogado Guillermo José Ospina López, como apoderado judicial de la entidad demandada Asmet Salud EPS S.A.S.60.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO (AUSENTE CON PERMISO) ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co» 60 Samai Tribunal – índice 9