TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA CUARTA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diecisiete de septiembre de dos mil veinticinco Providencia Sentencia de segunda instancia Radicado 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de control Reparación directa Demandantes Amparo Correa Medina y otros Demandados E.S.E. Salud Pereira Salud Total E.P.S. Llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Tema Caída en bicicleta que produjo trauma craneoencefálico.
Atención conforme las guías de atención médica Decisión de 1ra instancia Niega pretensiones Apelante Demandante Decisión de 2da instancia Confirma 1.
ANTECEDENTES De la lectura de la sentencia de primera instancia, se destacan como hechos relevantes que el 23 de junio de 2013 siendo las 7:20 p.m. Juan Carlos Cardona se encontraba montando bicicleta, cuando perdió el control y cayó golpeándose violentamente la cabeza, se generó un trauma cráneo encefálico severo y pérdida del conocimiento.
De tal suceso no conoció ningún agente de tránsito, pero por la gravedad de las heridas fue transportado en ambulancia y atendido en la E.S.E. Salud Pereira e ingresa con aliento alcohólico, pérdida de la conciencia por tiempo determinado, cefalea y sin signos de gravedad. Luego de relatar situaciones administrativas relativas al traslado y una demora de tres horas, el mismo se dio a las 10:10 p.m. cuando llega a la Clínica Los Rosales presente deterioro en su estado de conciencia. Alrededor de las 12:15 a.m. se le practicó una cirugía por el evidente hematoma, luego es ingresado a UCI en su post operatorio.
Luego de diez días con presencia de fiebre, leucocitos con neutrofilia que se interpreta como infección y pese a la aplicación de antibióticos al parecer la infección siguió su curso. El 26 de junio de 2013 se le realizó TAC simple de control que mostró leve hematoma epidural residual, lo cual fue dejado de lado, al día siguiente el paciente requirió manejo médico por agitación psicomotora y delirio, necesitó inducción de coma.
Agrega que luego del informe del Instituto de Medicina Legal destaca «gran hematoma laminar epidural parieto temporal izquierdo […] gran edema y congestión encefálica» se puede concluir que el diagnóstico encontrando el 26 de junio siguió progresando, lo cual sumado al proceso infeccioso y el 5 de julio de 2013 se halla una falla multiorgánica y fallece a las 14:28 horas.
Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa La parte actora pretende se declare la responsabilidad administrativa de la E.S.E. Salud Pereira y Salud Total E.P.S. por el daño causado en la atención prioritaria, erróneo diagnóstico que produjo la muerte de Juan Carlos Cardona Correa y como consecuencia de lo anterior se condene a la demandada a pagar: Por perjuicios inmateriales - Por daño moral Nombre Parentesco Suma Amparo Correa Medina Madre 100 S.M.L.M.V. Johnny Leandro Cardona Correa Hermano 50 S.M.L.M.V. Ariel Antonio Correa Medina Tío 35 S.M.L.M.V. Nelson Correa Medina Tío 35 S.M.L.M.V. Luz Ceneida Correa Medina Tía 35 S.M.L.M.V. Alba Correa Medina Tía 35 S.M.L.M.V. Rosa Myriam Correa Medina Tía 35 S.M.L.M.V. María Leida Correa Medina Tía 35 S.M.L.M.V. Rubén Antonio Correa Medina Tío 35 S.M.L.M.V. - Por la alteración de las condiciones de existencia de la señora Amparo Correa Medina por la suma de 100 S.M.L.M.V. y de Johnny Leandro Cardona Correa por valor de 50 S.M.L.M.V. Por perjuicios materiales - Lucro cesante vencido o consolidado en aplicación de la fórmula correspondiente que asciende a $12.715.476 donde se tienen en cuenta las mesadas correspondientes al salario devengado por el occiso por el periodo comprendido entre el 5 de julio de 2013 y el 12 de mayo de 2015, fecha en que se presentó la conciliación extrajudicial. - Lucro cesante futuro o anticipado en aplicación de la fórmula respectiva $180.837.163, debiéndose reconocer también lo correspondiente a primas, cesantías, vacaciones e intereses a las cesantías.
2. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y DE LAS LLAMADAS EN GARANTÍA 2.1. Salud Total E.P.S. S.A. se opuso a las pretensiones de la demanda y señala que cumplió todas las obligaciones de carácter legal y contractual como promotora de salud, así como lo hizo el personal asistencial que ejerció determinados actos en las instalaciones de la IPS en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento ordenado por los médicos.
Con relación a la atención brindada en la clínica los Rosales aquellos deberán dar cuenta de manera individual de sus atenciones. Con respecto a tal atención, refiere que fue autorizado la atención de urgencias y UCI, dada la urgencia vital con la cual llegó, por lo que le hacen la atención pertinente para el trauma que presenta, se hace intubación orotraqueal y ordenan la práctica de TAC cerebral y valoración por neurocirugía. Y aduce que el paciente llegó en muy malas condiciones, con pronóstico desfavorable, dada la gravedad del impacto sufrido y que todos los profesionales adecuaron su actuar médico a los protocolos y guías de manejo de urgencias y traumas.
Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa Propone como excepciones «• Cumplimiento de las obligaciones legales del régimen de seguridad social en salud y contractuales por parte de la EPS Salud Total. • Inexistencia de solidaridad de Salud Total EPS S.A., y la ESE Salud Pereira a los hechos que individualmente refiere y a las pretensiones relacionados con los servicios médicos suministrados a Juan Carlos Correa Cardona. • Carencia de imputación de las presuntas consecuencias del acto médico/asistencial a la EPS Salud Total EPS – S.S.A. • Discrecionalidad científica que no responsabiliza a Salud Total EPS por los actos médicos que ejecuta su red de servicios o los prestadores de la red pública en la atención médica. • Inexistencia de una relación de causalidad entre la falla o falta del servicio y el daño por acciones u omisiones de Salud Total EPS • Ruptura de la relación de causalidad frente a la existencia de una “causa ajena” o “causa extraña”. • Aplicación del principio general en materia de responsabilidad médica contractual le es predicable el artículo 167 del CGP “culpa probada”. • Cobro de lo no debido con el consecuente enriquecimiento sin causa. • Genérica.» 2.2.
E.S.E Salud Pereira explica que el paciente llegó a las 7:30 p.m. y al ser valorado se determinó la necesidad de remisión a un nivel superior para realizar exámenes necesarios, por lo que se procedió a la comunicación con el CRUE y el médico de turno indicó que la EPS era la que debía orientar el trámite de remisión, aunado a esto el servicio de ambulancia que llevó al paciente se negó remitirlo al otro nivel de atención, por lo cual tuvo que solicitarse el servicio de ambulancia, lo cual pasadas dos horas no se había logrado respuesta de Salud Total, por lo cual se procedió a remitir al paciente en una ambulancia de la E.S.E. Salud Pereira, no obstante, se precisa que el acompañante del paciente quebró un vidrio que le causó heridas faciales a la médico Cindy Milena Rodríguez, motivo por el cual dicha médica debió abandonar el servicio y dirigirse a su IPS.
Propuso las excepciones de «…inexistencia de nexo causal entre la atención brindada y el deceso del paciente” y “La Genérica”.» 2.3. La Clínica los Rosales, como llamada en garantía, relata que el señor conducía una bicicleta en estado de alicoramiento, lo cual conlleva a deducir que la única causa de su fallecimiento es el comportamiento negligente e imprudente de éste al conducir en dicho estado.
Por ende, no puede trasladarse la responsabilidad a un tercero cuando ha sido la misma victima la que no tuvo cuidado y la precaución necesaria para evitar el accidente que le causó la muerte. Indica que no hubo demora, pues una vez ingresado el paciente se clasifica en TRIAGE 1, se pasa a valoración con médico, se pasa a sala de trauma, se le hace intubación, se le suministran medicamentos y se le realizan todas las maniobras para estabilizar al paciente, enviándole todas las ayudas diagnósticas necesarias para determinar su patología. Dos horas más tarde el paciente es llevado a cirugía por lo evidenciado en el TAC, el cual es realizado por el neurocirujano Mauricio Alberto Cadavid quien le realizó un drenaje de espacio epidural supratentorial y oclusión pinzamiento o ligadura de vasos sanguíneos, ingresado luego de ello a UCI por protocolo de neuro protección. Afirma que el paciente se encontraba con ventilación mecánica, lo cual trae unos riesgos inherentes con el tiempo de estancia hospitalaria.
Y con respecto a la neumonía el paciente fue tratado con antibióticos que cubren gérmenes como el estafilococo aureus, por lo que la entidad le brindó al paciente la atención que requería conforme sus signos y síntomas. 2.4. La Previsora S.A. Compañía de Seguros se opuso a las pretensiones y refiere que la entidad no conoció ni participó en la atención médica prestada al señor Juan Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa Carlos Cardona Correa, y no puede atribuírsele ninguna responsabilidad a la ESE Salud Pereira y a la Clínica Los Rosales S.A., pues aquellas actuaron dentro de los parámetros que orientan la práctica médica, además, desplegaron las conductas preventivas que eran de su resorte operativo, tanto en el tiempo previo al suceso lamentable que se ventila en el proceso.
Indica que la ESE Salud Pereira conforme al nivel de atención se ajustó a las guías y protocolos médicos. Aunado a que gestionó el traslado de manera oportuna a un nivel superior. Con respecto al llamamiento en garantía de la E.S.E. SALUD PEREIRA sostuvo que de acuerdo con la modalidad Claims Made por la reclamación realizarse dentro de la vigencia de la póliza deben tenerse en cuenta los límites de los valores asegurados.
Y frente al llamamiento de la Clínica los Rosales, se opuso en tanto que no existe póliza vigente para la fecha en que se realizó la reclamación a esta entidad bajo la misma modalidad mencionada y que la llamada en este caso sería Allianz Seguros S.A. Propone las excepciones «“límites a los valores asegurados” y “Ausencia de cobertura e inoperancia del llamamiento en garantía realizado con apoyo en el seguro responsabilidad civil póliza responsabilidad civil No. 1003602, certificado de renovación Nos. 2, por la modalidad Claims Made o por reclamación del contrato”.» 2.5.
Allianz Seguros S.A. refiere no constarle ninguno de los hechos. Y propone las excepciones de «“No presentarse una falla en el servicio por parte de La Clínica Los Rosales S.A.”, “No reconocer los perjuicios inmateriales en la cuantía solicitada”, “No reconocimiento de los perjuicios a la salud de conformidad con la naturaleza de este daño”, No se puede reconocer los perjuicios materiales en su modalidad de lucro cesante y genérica o innominada.”» No se opone a las pretensiones, dado que la póliza se encontraba vigente a la primera reclamación del asegurado.
Agrega que para que opere la cobertura debe ser civilmente responsable la entidad asegurada mediante fallo judicial. Finalmente propone las excepciones de «“El asegurado debe asumir el valor del deducible, “Limite valor asegurado” y “pago por reembolso”».
3. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pereira en sentencia del 29 de enero de 2024 en la parte resolutiva de su sentencia, dispuso lo siguiente: «PRIMERO: NEGAR las súplicas de la demanda, conforme a lo dispuesto en las consideraciones de este proveído.
SEGUNDO: SIN CONDENA, por lo considerado.» Se hace un análisis normativo y jurisprudencial de la responsabilidad del Estado por falla médica, luego se hace un recuento del material probatorio y frente al daño, la a quo establece el mismo quedó demostrado con el registro civil de defunción que consignó el fallecimiento del señor Juan Carlos Cardona Correa.
En cuanto a la imputación hace un recuento de la atención médica en la E.SE. Salud Pereira registrada en la historia clínica del paciente, posteriormente en la clínica los Rosales. Luego, se desarrolla el dictamen pericial rendido por el galeno especialista en neurocirugía y valoración del daño corporal Bernardo Soto Arboleda y concluye la juez al respecto que Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa «De conformidad con lo anterior la conclusión del perito es que, de acuerdo con el examen de las historias clínicas del paciente, la atención brindada por la ESE Salud Pereira y por la Clínica Los Rosales S.A., el paciente ingreso sin déficit neurológico y en el transcurso de su traslado a su IPS presentó deterioro neurológico, ocasionando lesiones a nivel de cerebro y tronco cerebral, las cuales explican la mala evolución del enfermo, es decir, cuando los pacientes evolucionan en minutos el pronóstico se hace más pobre y cuando presentan una escala de Glasgow baja, evolucionan hacia la muerte o quedan con secuelas muy severas; y la evolución clínica del señor Cardona Correa fue tan rápida y de manera fortuita, que impidió que se pudiese realizar cualquier tratamiento y consecuencialmente se presentara su deceso; aunado a lo anterior considera que la atención médica brindada fue adecuada conforme a las condiciones clínicas en las que se hallaba el paciente.» La a quo hace un resumen de la contradicción del dictamen y sostiene que tales conclusiones guardan relación con los testimonios rendidos por los médicos Pablo Fernando Vela de los Ríos, Mauricio Alberto Cadavid Estrada y Carlos Mario Sánchez, quienes atendieron al paciente, posterior a ello sostiene que: «Es menester señalar en primer lugar que el paciente hace su ingreso a la E.S.E. Salud Pereira el día 23 de junio de 2013 a las 7:30 pm.
A su ingreso al centro de atención el paciente estaba consciente, orientado, con un Glasgow de 15, cuello móvil, sin adenopatías. tórax simétrico, expansible, ruidos rítmicos, sin soplos, abdomen blando, no doloroso a la palpación, con signos vitales estables así: TA:110-70, 78 FR; 19 SAT 97%, es decir, se trataba de un paciente hemodinámicamente estable.
No obstante, lo anterior, atendiendo al mecanismo de trauma y a lo narrado por el paciente, esto es, caída de bicicleta y pérdida de conciencia con motivo del trauma, en el mismo momento de la valoración al ingreso, se ordenó su remisión, fue por ello que se procedió a llamar al CRUE (centro regulador de urgencias y emergencias del Departamento) quien señaló que al tener el paciente EPS, en este caso Salud Total era dicha aseguradora quien debía hacerse cargo del mismo.
En ese orden de ideas, se procedió a entablar comunicación con Salud Total EPS para solicitar servicio de ambulancia y traslado a una institución de la red hospitalaria de dicha EPS, tal como se puede observar de la nota médica del ingreso del 23 de junio de 2013 a las 7:30 pm. Es de precisar que la Doctora Cindy Milena Rodríguez Castilla quien fue la que hizo el ingreso del paciente, describió en su nota médica (23 de junio de 2016 a las 7:30 pm) que explicó a la familia del paciente que todo el trámite se debía hacer a través de la EPS Salud Total en calidad de aseguradora del paciente según lo orientado por el CRUE; así mismo consignó la médica en su nota, que se trató de enviar al paciente en la misma ambulancia en la que fue llevado el paciente a la ESE, la cual pertenecía a la entidad Servicio de Ambulancias Pereira S.A.P -PNR 908-, no obstante, el conductor de la misma se negó a trasladarlo.
A las 7:50 pm de ese mismo día, esto es 23 de junio de 2013, se hizo evolución del paciente, donde nuevamente fue valorado, se hizo un antecedente de la consulta, se hizo valoración física, por sistemas donde se encontró normal, con una frecuencia cardiaca de 78 y respiratoria de 19, temperatura 37 grados, saturación 97%. En el ítem -ANÁLISIS Y PLAN-, se describió un paciente estable hemodinámicamente, sin signos de dificultad respiratoria, consciente, orientado, sin signos de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), sin signos de bajo gasto, tolera el oxígeno ambiente en buenas condiciones generales, y se hace referencia que se llamó a SALUD TOTAL, quien ingresó el paciente a proceso de remisión, se envió la remisión por fax y se estaba a la espera de respuesta por parte de dicha EPS.
Se hizo la impresión diagnóstica de -OTROS TRAUMATISMOS NO ESPECIFICADOS-. En ese orden de ideas, el paciente fue dejado en observación mientras se surtía la remisión por parte de la EPS SALUD TOTAL, es así como en la conducta a Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa seguir, se estableció: OBSERVACIÓN, LEV 1000 CCIV, DICLOFENACO 3 LT POR CANULA, PENDIENTE REMISIÓN-. […] En relación al asunto en comento la literatura médica13 señala que el traumatismo craneoencefálico grave (TCE) es una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial.
Los TCE generalmente son causados por un golpe, una sacudida o un impacto explosivo a la cabeza, o una lesión penetrante de la cabeza que interrumpe el funcionamiento normal del cerebro. Es enfática la literatura en que no todos los golpes de la cabeza causan un TCE. Pero cuando ocurre, el traumatismo craneoencefálico puede ser desde leve (como un breve cambio en el estado mental o la conciencia) hasta grave (como un período más largo de inconsciencia o problemas serios con el pensamiento y el comportamiento después de la lesión hasta la muerte).» Así también, luego de relatar los puntos que hacen considerar un TCE grave, refiere: «Dentro de las principales complicaciones de un paciente con TCE se encuentran el edema cerebral, la hipertensión intracraneal y las lesiones cerebrales secundarias de causa sistémica.
Sobre la valoración del paciente se informa que el nivel de conciencia es un excelente indicador de la gravedad de la lesión, la somnolencia, el estupor y el coma son expresiones que indican niveles decrecientes del nivel de conciencia e indican lesiones de distinta magnitud en uno o ambos hemisferios cerebrales, o en el sistema reticular ascendente.
Con relación al tratamiento de paciente con TCE grave se indican el no quirúrgico que consiste en la administración de diuréticos osmóticos y diuréticos del asa, hipotermia, sedación y parálisis, hiperventilación controlada y barbitúricos; y el quirúrgico que comprende ventriculostomía con drenaje terapéutico, evacuación de masas y craniectomía descomprensiva.
A manera de conclusión, la literatura médica señala que el TCE requiere de un tratamiento de urgencia agresivo. En ese orden de ideas la atención inicial brindada al señor Juan Carlos Cardona Correa en la ESE Salud Pereira en términos generales estuvo ajustada a los protocolos en salud, así lo dejó en claro el perito medico con especialización en neurocirugía Bernardo Soto Arboleda al afirmar que el paciente no tenía por qué ser remitido en una ambulancia medicalizada por presentar un Glasgow 15/15, siendo remito por precaución de la entidad de primer nivel y no es cierto que se haya producido una tardanza desmedida en la atención inicial brindada pues, en efecto, entre el accidente y la compleja cirugía que las circunstancias aconsejaban apenas sí transcurrieron pocas horas (menos de cinco) y que era imposible sospechar que el paciente se iba a complicar pues son múltiples las causas no establecidas de las complicaciones posteriores.
Ahora bien, respecto de las atenciones en la Clínica Los Rosales S.A., es importante considerar que el paciente ingresó a la Clínica Los Rosales ese mismo día 23 de junio del año 2013, luego de ser trasladado de la ESE Salud Pereira por haber sufrido un accidente tránsito, cuando es atendido en el triage se deja la siguiente anotación: Motivo de consulta: “Dolor de cabeza de inicio reciente o con síntomas neurológicos.
Observaciones: Paciente que sufre trauma en bicicleta desconozco la cinemática del trauma, viene con paramédicos, no trae apoyo médico, paciente con pupila izquierda dilatada, con relajación de esfínteres, no trae inmovilización (…) con un Glasgow de 6/15”. En ese orden de ideas ingresa a la clínica en malas condiciones generales, no interactúa con el medio etc., por lo cual se pasa a sala de traumas, se monitoriza, se administra medicamento, se hace intubación orotraqueal y se asiste con mascara ambu, el cual sufre “TRAUMA CRANEONCEFALICO SEVERO”, mostrando el paciente durante su evolución médica, diferentes cuadros clínicos inherentes al trauma sufrido que fueron los que ocasionaron su desenlace, pues tuvo un Trauma Craneoencefalico Severo de mal pronóstico, el cual a pesar de haberse actuado por parte del personal médico y/o asistencial de la Clínica Los Rosales conforme a la lex artis y ajustados a los protocolos Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa médicos, no se pudo evitar el fallecimiento del paciente en razón a la tórpida evolución. En dicha Clínica se le realizó un TAC, en el cual se observó que tenía una hemorragia epidural masiva muy extensa, con un gran defecto de masa, y tenía signos de hernia del cerebro, es decir que comprometía el tallo cerebral, sus funciones vitales están comprometidas.
Lo cual es signo de mal pronóstico, tanto de vida como de graves secuelas neurológicas. Lo anterior, encuentra su sustento en las declaraciones de los médicos citados en precedencia, el dictamen pericial, y la historia clínica allegada al plenario, quedó probado que el tratamiento brindado por los profesionales de la salud fue el acertado frente a la patología del paciente, pues hacen referencia concreta a los hallazgos clínicos del TAC, para determinar que la hernia epidural izquierda que se le formó al señor Juan Carlos Cardona Correa, es consecuencia del trauma craneoencefálico y que fue tratada adecuadamente cuando fue intervenido quirúrgicamente por el neurocirujano Mauricio Alberto Cadavid.
De otro lado, en lo tocante con lo manifestado por la parte demandante quien aseguró que no se trató el hematoma epidural residual, es menester considerar conforme el testimonio de los galenos que trataron al paciente, que existe una diferencia entre una hernia residual o laminar y una hernia recidivante, y para el caso del señor Juan Carlos Cardona, se estaba en presencia de una hernia residual, lo cual es una consecuencia lógica cuando se opera un hematoma, y quedan restos en el lecho que se operó, pero no puede hablarse de una hernia recurrente.
Al paciente se le realizó un TAC posoperatorio el cual según conclusiones de los galenos mostró un resultado satisfactorio pues el efecto masa había desaparecido con la intervención quirúrgica, lo que sucedió es que cuando se realizó la intervención quirúrgica quedaron restos en el lecho donde se operó, siendo este hallazgo lo que se conoce con el nombre de hernia laminar.
Teniendo en cuenta el recuento de la atención en salud que se le brindó al señor Juan Carlos Cardona Correa, el Despacho considera que el cuadro clínico presentado por la víctima fue un cuadro clásico de un hematoma epidural masivo, con un trauma craneoencefálico severo, con un desenlace esperado que es la muerte. Todo lo sucedido fue consecuencia de la caída sufrida por el paciente.
Quedo demostrado que la causa eficiente de muerte del joven Juan Carlos la constituyó el trauma craneoencefálico severo, originado en el hematoma epidural que le causó una hernia cerebral, que conllevo un posible infarto cerebral y eso trajo otras consecuencias hasta la muerte. Lo anterior guarda relación estrecha con el dictamen pericial presentado al proceso en donde el perito fue explícito y concreto en manifestar que en el caso puesto a su conocimiento no existió falla médica, en ninguna de las dos instituciones donde fue tratado el señor Juan Carlos Cardona Correa, pues cuando llegó a la EPS el pronóstico era muy malo, ya que el desplazamiento del encéfalo al lado contrario de la hematoma desde el punto de vista neurológico es muy malo, además el paciente hizo un cuadro tórpido muy rápido presentándose el deceso por una fisiopatología de la enfermedad y no por una falla médica; quedando también descartada la tesis de la parte actora en cuanto a que una de las causas del fallecimiento del señor Cardona Correa fue una infección nosocomial, pues aún de aceptarse que la infección fue contraída en la institución de salud dado el soporte ventilatorio o por otra causa, lo cierto es que aparte de ser una consecuencia esperada o un riesgo inherente a la intubación como se manifestó en la declaración del galeno Pablo Fernando Vela de Los Ríos, no se haya probada que esta sea la causa de la muerte sino una complicación adicional a su estado neurológico, como se expresa en el informe de medicina legal al manifestar que evoluciona tórpidamente y fallece luego de complicaciones de sepsis respiratoria y edema pulmonar neurogénico, de lo cual contrario a lo indicado por el apoderado de los accionantes en sus alegatos no se deriva que sea esta la causa eficiente de la muerte la que se describe como trauma craneoencefálico severe y shock neurogénico, tampoco obra Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa medio de convicción que permita inferir que las entidades demandas dieron un manejo inadecuado a la infección intrahospitalaria.
Así las cosas, al no haberse determinado que fue una infección intrahospitalaria la que acabo con la vida del paciente resulta imposible atribuir el daño bajo un título objetivo de imputación.»
4. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante sostiene que el a quo violó la disposición contenida en el artículo 212 del CGP, dado que la parte demandada no especificó el objeto de la prueba testimonial de carácter técnico lo cual permitió que se hicieran preguntas de hechos distintos a los conocidos por el galeno. Aunado a ello, opinó sobre el procedimiento realizado en la clínica Los Rosales, Salud Total y la E.S.E. Salud Pereira sorprendiendo a la parte demandante con su testimonio ya que no se pudo preparar el cuestionario de preguntas para el contrainterrogatorio sobre sus opiniones médicas, en ese orden, sostiene que no podían los testigos técnicos dar opiniones sobre hechos distintos a los acaecidos en otra clínica distinta a su atención, lo que fue determinante para la decisión de negar las pretensiones.
Señala que existe una ausencia en la historia clínica durante el traslado del joven Juan Carlos Cardona Correa de la E.S.E. SALUD PEREIRA a la Clínica Los Rosales lo cual revela la falla organizacional y por ende el nexo causal, dado que la ausencia de notas es violatorio de la lex artis puesto que otro profesional expuesto a una situación similar habría actuado de forma distinta, para determinar de manera temprana la patología que le aquejaba el paciente al ingreso al centro hospitalario y paliar el desenlace fatal.
Y además, que esa falta de diligenciamiento guarda relación con la no oportuna atención como daño autónomo que padeció el señor Cardona Correa, conforme a los protocolos de atención y guías de atención el riesgo era previsible. La falta de atención oportuna y la omisión de realizar la cirugía de manera inmediata, conforme lo refiere el dictamen, es la causa del daño, lo que conllevó a la complicación del paciente y lo privó de la posibilidad de alivio o mejoría conforme la teoría de pérdida de oportunidad.
Agregando la complicación adicional producto de la intubación que ocasionó una enfermedad asociada al sistema de salud denominada neumococo aereus, producto de la falla que se venía gestando con anterioridad. El fallo del a quo omite valorar la falla organizacional y se limita exclusivamente al comportamiento de los profesionales de la salud, ignorando los protocolos y guías de atención vigentes y desconociendo la normativa técnica específica.
No se analizó la conducta médica conforme al modelo del profesional diligente ni se valoraron adecuadamente la prueba pericial, los testimonios y la historia clínica de cara a las guías médicas. La omisión en la atención del paciente incluyó demoras injustificadas en la remisión y el traslado en ambulancia, lo que evidencia una falla del servicio, lo que constituyó los elementos de la responsabilidad del Estado, caso donde el juez no aplicó la lex artis.
Manifiesta que su reproche se enfatiza en la omisión de las acciones oportunas, como la cirugía dentro de las 4 horas siguientes al suceso o el traslado en ambulancia medicalizada, lo que hubiese reducido el riesgo de complicaciones. Aunado a ello, reitera que la ausencia de registros clínicos vulnera el principio de transparencia y configura la falla del servicio, privando al paciente de la oportunidad Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa real de alivio o mejoría. Tales situaciones son suficientes para configurar la responsabilidad ante la falta de aplicación de los protocolos vigentes, pues incluso la prueba testimonial técnica acreditó la necesidad de un diagnóstico inmediato.
El juez omitió pronunciarse sobre la pérdida de oportunidad pese a que en la demanda se planteó expresamente la responsabilidad por la no atención oportuna del señor Cardona, sumado a la demora en la práctica de la cirugía que contraviene los protocolos del Ministerio de Salud. El trauma craneoencefálico requería de traslado inmediato dadas las altas probabilidades de complicación, tal omisión junto con la infección asociada al sistema de salud frustró la posibilidad razonable de mejoría del señor Cardona.
Por lo anterior, sostiene que la pérdida de oportunidad constituye un daño indemnizable. Indica que el paciente fue sometido a trámites burocráticos que retrasaron su atención, tampoco en el fallo se queda sentada las disposiciones que sí fueron cumplidas por la entidad conforme la lex artis. Señala que en casos como el que nos ocupa un hematoma requiere cirugía inmediata, lo cual no se cumplió. En ese orden, la complicación era previsible y resistible conforme la literatura médica, reitera que la falta de remisión inmediata y la falta de registro clínico constituye indicio grave en contra de la entidad.
Por todo lo anterior, solicita se revoque la decisión de primera instancia y se acceda a las pretensiones de la demanda.
5. ADMISIÓN DEL RECURSO Mediante auto del 30 de abril de 2024 admitió el recurso de apelación, sin que se concediera traslado para alegar, como quiera que no se hizo necesario el decretar pruebas conforme el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021.
6. PRONUNCIAMIENTO SOBRE EL RECURSO 6.1. Salud Total E.P.S. refiere que de las pruebas dentro del plenario se observa la ausencia de responsabilidad de las demandadas. Relata que en la atención inicial del paciente que se vio involucrado en una caída de bicicleta sin conocer si portaba casco o no, llegó en buenas condiciones, no obstante, cuando arribó a la otra institución tenía un deterioro neurológico importante con una sobrevida baja, por lo que una vez se le realizó el TAC se observó que tenía una hemorragia epidural masiva, signos de hernia del cerebro, es decir comprometía el tallo cerebral y con ello sus funciones vitales.
Lo cual es signo de mal pronóstico y que un cuadro como el presentado el desenlace esperado es la muerte. Reitera el relato del médico Mauricio Alberto Cadavid y de la atención brindada al paciente y que el deterioro en el estado de conciencia presentado en el traslado de la E.S.E. a la Clínica los Rosales es la evolución normal de los hematomas epidurales, por la naturaleza del trauma padecido.
De igual forma hace alusión a la declaración del médico Carlos Mario Sánchez Cadavid de la cual se concluye que la evolución del paciente no fue favorable, sin que los testigos de la parte demandante pudieran arrojar frente a las atenciones dispensadas a Juan Carlos Cardona Correa una mala prestación del servicio. Hace un recuento de las pruebas documentales y concluye que no se evidenciaron fallas en el proceso de atención brindado al paciente, pues aquel fue acorde con las guías de práctica clínica existentes.
De igual forma, con respecto al dictamen Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa pericial afirma que el médico Soto Arboleda señaló que la remisión ordenada en la ESE SALUD PEREIRA, por la sospecha de una posible complicación fue adecuada, dado que no se trataba de una urgencia vital en el entendido que el paciente no presentaba déficit neurológico.
Indica que las atenciones en la IPS CLINICA LOS ROSALES, las atenciones en salud fueron adecuadas y oportunas; que no existió una mala praxis y que en definitiva falla médica, no hubo. Por todo lo anterior, solicita se confirme la sentencia de primera instancia. 6.2. La Previsora S.A. Compañía de Seguros manifiesta que en primer lugar la pérdida de oportunidad no fue incluida en la fijación del litigio pues la sentencia de primera instancia fue congruente con los hechos y pretensiones.
Afirma que la providencia hizo un análisis crítico de los elementos probatorios que permitieron al juez llegar a la conclusión que no se configuró la falla médica. En relación con la sorpresa que le tomó la declaración de los testigos técnicos refiere que no hubo ninguna vulneración al derecho de defensa y debido proceso. Con respecto al dictamen pericial, asegura que fue la misma parte fue la que aportó el dictamen, el cual desvirtuó cada uno de los supuestos sobre los cuales se estructuró la falla, pericia que dio claridad sobre varios aspectos respecto a lo sucedido con el paciente y la atención brindada y que en todo caso el fatal desenlace fue producto del accidente y no del actuar médico, por lo anterior, solicita se confirme la negativa de las pretensiones. 6.3.
Allianz Seguros S.A. hace un recuento de las conclusiones de la parte demandante en su recurso, para luego indicar que aquel escrito resulta confuso pues trae a colación problemas en el diligenciamiento de la historia clínica, critica la forma en que se practicó la prueba testimonial, la valoración del dictamen para luego concluir que al paciente se le negó la oportunidad de mejoría por no haberse practicado una cirugía dentro de las 4 horas siguientes al hecho dañoso (accidente), sin que en la demanda se hubieren incluido hechos o pretensiones al respecto.
Y sumado a esto, la parte actora no prueba tan siquiera los requisitos para acceder a reconocer los perjuicios causados por la pérdida de oportunidad que se alega. Sostiene que la historia clínica no quedó mal diligenciada, pues los médicos basan sus hallazgos precisamente en los síntomas y signos presentados por los pacientes y que para el momento de la primera atención el señor Juan Carlos tenía signos vitales normales y su nivel de conciencia sin alteraciones.
Por ende, era adecuado mantenerlo en observación y remitirlo a una entidad de nivel superior, tal como se hizo, por lo que el no haberse consignado la posibilidad de un deterioro cognitivo en nada hubiese alterado el curso de los acontecimientos. Además, luego fue atendido y sometido a cirugía que redujo el hematoma, siento ingresado en UCI ante la gravedad de su estado de salud con el triste desenlace de la muerte, sumado a ello, afirma que el paciente fue trasladado a una clínica con los recursos humanos y científicos para atender las complicaciones de las lesiones presentadas por aquel.
Con respecto a la prueba de los testimonios técnicos, señala que ni el juez ni los abogados son especialistas en temas médicos, por ende, es dable que los médicos diluciden aspectos científicos y médicos, por lo que tal situación no puede afectar la sentencia, máxime cuando el resultado es el mismo, pues el diagnóstico del TCE no hubiese variado y con ello tampoco se hubiera podido demostrar la pérdida de oportunidad alegada.
De igual forma, afirma que lo pretendido por la parte actora en su recurso es que se le dé una nueva interpretación tanto a los hechos como a las pretensiones y que analizar ello implicaría violar los derechos del debido Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa proceso, defensa y contradicción de la parte pasiva.
Por lo anterior, solicita se confirme la decisión 7. CONSIDERACIONES 7.1. Competencia Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibidem.
Aunado a que fueron revisados los presupuestos procesales de la acción y el procedimiento, sin que se observe causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido. 7.2. Objeto del litigio. 7.2.1. Problemas jurídicos: ¿Existe falla del servicio médico si una intervención quirúrgica a un paciente que ingresa con un trauma cráneo encefálico no se realiza dentro de un lapso corto? ¿Se dan elementos de pérdida de oportunidad en este tipo de asuntos? 7.2.2.
Asunto a resolver: En los términos del recurso de apelación le corresponde a la Sala determinar si se encuentran acreditados los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado en virtud a la muerte del señor Juan Carlos Cardona Correa, al aducir que se hizo una remisión tardía, no se efectuó el debido registro de la historia clínica y no se intervino al paciente con un trauma cráneo encefálico dentro de las 4 horas siguientes a la caída en bicicleta.
De igual forma, si es posible analizar lo sucedido desde la pérdida de oportunidad. 7.3. Régimen de responsabilidad La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de Iura Novit Curia, aplicable en el medio de control de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, realizando la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encausar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
La responsabilidad patrimonial del Estado se encuentra consagrada en el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia y el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 31 de la Ley 446 de 1998, permite que se demande la reparación del daño antijurídico causado por la acción u omisión de un agente estatal.
La doctrina ha expuesto que «la acción consagrada en el artículo 86 del C.C.A. -hoy 140 del CPACA- es el contencioso de la falla o falta en el servicio público o, mejor, el contencioso de la responsabilidad extracontractual, pues tiene su origen en actuaciones positivas o Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa negativas (omisiones) de los entes públicos, en ocupaciones y daños por trabajos públicos, en operaciones administrativas, etc., que generan daño a una persona»1.
La Corte Constitucional ha considerado como elementos de responsabilidad del Estado los siguientes: «…Con fundamento en este postulado de principio, el instituto resarcitorio se configura siempre y cuando: (i) ocurra un daño antijurídico o lesión, (ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público y (iii) exista una relación de causalidad entre el daño y la acción u omisión del ente público; ampliándose de este modo el espectro de la responsabilidad estatal al superar el postulado inicial de la falla en el servicio, para adentrarse en el ámbito del daño antijurídico-entendido como aquél daño patrimonial o extrapatrimonial que se causa en forma lícita o ilícita al ciudadano, sin que éste se encuentre en la obligación jurídica de soportarlo-.» (destacado propio)2.
En el ejercicio de la medicina, señala la doctrina que el deber de cuidado es permanente, aunque los médicos no están obligados a garantizar el éxito en los tratamientos o intervenciones, responden por los daños si se demuestran que tienen origen en su conducta. Es deber del personal de salud prestar los servicios de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; entonces, quien en condiciones de enfermedad acude a un centro asistencial, tiene la expectativa de recuperar su salud, no quiere ello decir que la relación que une al personal médico con el paciente sea de resultado, pero sí «debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada.»3 Respecto a la responsabilidad médico asistencial de manera reciente el Consejo de Estado4 expresó que: «…28.
Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada14. 29.
En este sentido quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos. Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, tal como ya se indicó. 1 GONZÁLEZ RODRÍGUEZ Miguel.
Derecho Procesal Administrativo. 12 edición U. Libre. Pág. 61 2 Sentencia C-619 de 2002 3 Pantoja B. Jorge; Derecho de Daños. -El Daño a la Salud- Ed. Legis. Bogotá. P. 152 4 Consejo de Estado, Sección Tercera Subsección A. sentencia del 12 de diciembre de 2022 radicación 050012331000201100091 01 (59.776) Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa 30.
Cabe agregarse que, tratándose de la responsabilidad por actos médicos, la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico15 31.
Adicionalmente, cabe recordar que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.» En ese orden de ideas, es claro que la parte actora, bajo el régimen de responsabilidad subjetiva -falla probada del servicio-, soporta la carga de la prueba de demostrar los tres elementos que estructura dicho régimen, siendo el daño, la falla y el nexo causal entre estos; con la salvedad que en aquellos casos en que el procedimiento empleado, las técnicas propias del tratamiento o intervención, o el alto nivel de complejidad que la asistencia exige, una vez se encuentre plenamente acreditada la falla y el daño, el juez puede mediante la llamada prueba indiciaria estructurar el nexo causal, cuando por ejemplo, no se cuente con la prueba directa respecto de la causalidad o cuando aquella no ofrece un grado pleno de certeza; situación excepcional, por lo que en ningún caso debe entenderse como un medio para suplir la inactividad o negligencia probatoria del demandante, pues se reitera, el deber de acreditar el vínculo causal está ineludiblemente a su cargo5.
Se agrega que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel6, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria.7 Así las cosas, para que las pretensiones incoadas tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio.
De la misma forma, en relación con la estructuración de la responsabilidad extracontractual por falla en el servicio originado en el servicio médico, el Consejo de Estado ha expresado: «la Sección actualmente considera que, en los casos en los cuales el actor cuestione la pertinencia o idoneidad de los procedimientos médicos efectuados, a su cargo estará la prueba de dichas falencias, para lo cual podrá acudir incluso a la prueba indiciaria, teniendo en cuenta que, dada la complejidad de los 5 C.E, 28 abr. 2010, e76001232500019970447401 (20087).
M. Fajardo. 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 7 Consejo de Estado Sección tercera, radicación No. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724) Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa conocimientos técnicos y científicos que involucra este tipo de asuntos, en ocasiones son los indicios los únicos medios que permiten establecer la presencia de la falla endilgada…»8 7.4.
Análisis jurídico probatorio Como fue señalado en el fundamento normativo en este tipo de casos se analizan bajo la falla en el servicio. Es decir, deben acreditarse el daño, la acción u omisión del Estado y la relación de causalidad entre estas. Con relación al daño, la parte demandante sustentó el mismo en la muerte del señor Juan Carlos Cardona Correa.
La cual se encontró acreditada por la a quo y que no fue objeto de discusión dentro del recurso de apelación, por lo que no se ahondará en tal aspecto. En cuanto a la imputación es importante señalar que la parte demandante ataca la sentencia en tres situaciones sobre los cuales se abordará el análisis en el siguiente orden: i) la falta de registro de la historia clínica ii) la remisión tardía del paciente; iii) la tardanza en la realización de la cirugía y a su vez se analice desde la pérdida de oportunidad.
Por ende, es preciso desarrollar la historia clínica, el dictamen pericial, los testimonios recaudados de cara a las guías médicas que se aducen no se cumplieron. Respecto de la atención en la E.S.E. SALUD PEREIRA • Se encuentra dentro de la historia clínica que dentro del motivo de consulta se indica «paciente masculino de 25 años de edad con cuadro de aproximadamente, unos minutos de evolución consistente en caída de una bicicleta con posterior trauma y refiere paciente que perdió la conciencia, al ingreso paciente consciente alerta orientado Glasgow de 15, mucosa oral, húmeda, cuello, móvil sin adenopatías, tórax simétrico expansible ruidos rítmicos sin soplos pulmones claor sventilados (sic), abdomen blando no doloroso a la palpación, paciente con signos vitales, la 110- 70, fc, 78 fr, 19 sao2 97% paciente estable termodinámicamente con Glasgow de 15 se verifica a la línea 3139991 salud total, aparece activo se llama al crue para exponer caso refiere la dr. que turno que su eps es salud total, y por ende su atención debe ser en su eps, se explica a los familiares quienes toman actitud agresiva y conductor de la ambulancia s.a.p. 3334901-3348574 pm, 908, se niega a traslado de paciente se llama a salud total exponer el caso y solicitar un servicio de ambulancia para su traslado a esa institución ENFERMEDAD ACTUAL paciente masculino de 25 años de edad con cuadro clínico de pocos minutos de evolución consistente caida de una bicicleta en movimientos, con posterior trauma en cabeza, pelvis, y dorso paciente refiere que pierde la conciencia por pocos segundos con posterior dolor y cefalea […] SISTEMA NEUROLÓGICO consciente alerta orientado, Glasgow de 15, pares craneales conservados, fuerza muscular conservada ANÁLISIS Y PLAN paciente quien sufre politrauma por calda de una bicicleta en movimiento, con posterior cefalea, paciente estable hemodinámicamente, sin signos de dificultad respiratoria consciente alerta orientado, sin signos de sirs, sin signos de bajo gasto, tolera el oxígeno ambiente en buenas condiciones generales, se llama a línea de salud total, quien ingresa al paciente a proceso de remisión, se envía remisión por fax en espera de respuesta por parte de su EPS. […] 8Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de junio de 2016 radicación 85001-23-31-000-2005- 00630-01(37387) Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa EVOLUCIÓN PACIENTE QUE SE ENVIA DE NUEVO EN LA MISMA AMBULANCIA QUE LLEGÓ A SU IPS, PUES EL PACIENTE TIENE REGIMEN DE SEGURIDAD DE SALUD TOTAL.
DURANTE LA VALORACIÓN DE EL PACIENTE, LA DRA CINDY RODRÍGUEZ QUE LO ESTABA ATENDIENDO, FUE AGREDIDA POR EL ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE, AL QUEBRARLE VIDRIO DE CABINA DE FACTURACIÓN. PRESENTÓ HERIDAS FACIALES Y SE FUE A SU LUGAR DE ATENCIÓN POR ACCIDENTE LABORAL. ESTOY SOLA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, CON APROXIMADAMENTE 15 PACIENTES POR VER.
NO ME PUEDO DESPLAZAR CON EL PACIENTE A SU IPS. 2 HORAS DESPUES NO HAY RESPUESTA DE SALUD TOTAL SOBRE LA AUTORIZACIÓN DEL ENVIO DEL PACIENTE. SE ENVIA EN AMBULANCIA DE LA ESE SALUD PEREIRA PUES LA DE SAP DEJA AL PACIENTE EN CAMILLA DEL SERVICIO. […] Fecha y hora de egreso: 23-Jun-2013 09:46 pm No se hicieron Remisiones CONDUCTA A SEGUIR SE ENVIA EN LA MISMA AMBULANCIA A SU IPS DE SALUD TOTAL.
LOS DE LA EPS SAP LO DEJAN EN OTRA CAMILLA. NO ME PUEDO IR CON EL PACIENTE, DEBIDO A QUE ELLA SALE PARA SER ATENDIDA POR ACCIDENTE LABORAL A SU IPS Y QUEDO SOLA EN URGENCIAS CON APROXIMADAMENTE 15 PACIENTES.» En relación con la atención en urgencias de la Clínica Los Rosales Se destaca de la historia clínica de dicha institución hospitalaria lo siguiente: «…23/06/2013 22:10:48 URGENCIAS […] OBSERVACIONES PACIENTE QUE SUFRE TRAUMA EN BICICLETA DESCONOSCO LA CINEMTAMICA (sic) DEL TRAUMA M, VIENE CON PARAMEDICOS, NO TRAE APOYO MEDICO, PACIENTE CON PUPILA DILATADA IZUQIERDA, CON RELAJACION DE ESFINTERES, NO TRAE INMOVILIZAICON (sic) [….] ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUIEN ES TRAIDO DE UNILIBRE COMO URGENCIA VITAL, LUEGO DE PRESENTAR ACCIDENTE EN BICICLETA CON TRAUMA EN CRANEO MANIFIESTA EL AUXILIAR QUE EL PACIENTE HA PRESENTADO DETERIORO DE SU ESTADO DE CONCIENCIA, SE CONSIDERA QUE EL PACIENTE AL HABER RECIBIDO TRAUMA EN CRANEO CON DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA DEBIO SER ESTABILIZADO PREVIAMENTE Y SE REMITIO CON MEDICO SITUACION LA CUAL NO SE REALIZO DE LA FORMA ADECUADA, SE PASA PACIENTE A SALA DE TRAUMA YA QUE LLEGA EN ESTADO DE INCONCIENCIA CON GLASGOW DE 6/15 […] 23/06/2013 22:42:44 […] EVOLUCION MEDICO PACIENTE QUIEN INGRESA CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA ERROR DURANTE EL TRIAGE AL COLOCAR NORMAL EN ESTADO NEUROLOGICO, PACIENTE CON SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANENA GLASGOW 6/15 SE PASA A SALA DE TRAUMA SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL PARA ASEGURAR VIA AEREA SE ADMINISTRA SOLUCION HIPERTONICA AL 7.5 % SE ADMINISTRA DOSIS DE IMPREGNACION DE FENITOINA SE SOLICITA TAC CEREBRAL SIMPLE DE FORMA URGENTE EN EL MOMENTO NO SE CUENTA CON TAC EN LA INSTUTUCION POR LO CUAL DEBE SER TRASLADADO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA, SE INDICA COLOCAR INMOVILIZACION CERVICAL, SE INTENTA COMUNICACION CON DR CADAVID NEUROCIRUJANO SIN OBTENER RESPUESTA 24/06/2013 00:15:43 Evolución observación Traen paciente de TAC se observa gran hematoma epidural izquierdo, desplaza línea media, colapsa ventrículos, se comenta con Dr. Cadavid neurocirujano quien indica programar para cirugía 24/06/2013 02:31:24 EVOLUCION MEDICO INGRESO A UCI.
PACIENTE QUE SUFRE POLITRAUMATISMO EN BICICLETA, QUE CONSULTO A UNILIBRE DONDE SUFRE DETERIORO NEUROLOGICO, POR LO CUAL SE TRASLADA A ESTE CENTRO Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa DONDE LLEGA CON GLASGOW DE 6/15, CON ANISOCORIA IZQUIERDA, SE LE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL, MANEJO CON HIPERTONICA, FENITTOINA Y SE SOLICITO TAC CEREBRAL URGENTE, QUE MOSTRO HEMATOMA EPIDURAL IZQUIERDO CON DEPLAZAMIENTO DE LA LINEA MEDIA CON COLAPSO DE LOS VENTRICULOS Y SE PROGRAMA PARA CIRUGIA, DONDE LE DRENAN GRAN HEMATOMA EPIDURAL, Y SE TRASLADO A UCI PARA PROTOCOLO DE NEUROPROTECCION.
Realización Acto Quirúrgico: 24/06/2013 Hora Inicio 12:45:00 Hora Final 02:00:00 Descripción Quirúrgica: POSICION DECUBITO SUPINO. CABEZA COMPLETAMENTE ROTADA HACIA LA DERECHA. ASEPSIA Y ANTISEPSIA SOBRE AREA QUIRURGICA. COLOCACION CAMPOS ESTERILES. INCISION AMPLIA TIPO CUSHING FRONTO-PARIETO-TEMPORAL IZQUIERDA. DESPERIOSTIZACION Y RETRACCION COLGAJO MUSCULO TEMPORAL Y CUERO CABELLUDO.
SE OBSERVA FRACTURA LINEAL TEMPORO-PARIETAL EN SENTIDO CORONAL Y SE REALIZA CRANEOTOMIA FRONTO-PARIETO-TEMPORAL AMPLIA CON SIERRA NEUMATICA TIPO MIDAS POR DELANTE DEL FOCO DE FRACTURA. DRENAJE EXTENSO HEMATOMA EPIDURAL AGUDO APROXIMADAMENTE 200 C.C. SANGRADO ACTIVO PROVENIENTE DEL TRONCO DE LA ARTERIA MENINGEA MEDIA EN 2 PUNTOS LA CUAL SE LIGA PROXIMAL AL SITO DE SANGRADO CON SEDA 4-0.
HEMOSTASIA SANGRADO EPIDURAL CON GELFOAM Y MÙLTIPLES PUNTOS DE TRACCIÒN DE DANDY. REPOSICION Y FIJACION COLGAJO ÒSEO. CIERRE POR PLANOS. Reg. 5350 MAURICIO ALBERTO CADAVID NEUROCIRUGIA 25/06/2013 10:30:50 DIAGNOSTICO: 1- POP (23/06/2013) DE DRENAJE DE HEMATOMA EPIDURAL. 2- TCE SEVERO. 3- EDEMA CEREBRAL. 4- ACCIDENTE DE TRANSITO S: BAJO SEDOANALGESIA CON MIDAZOLAM- FENTANYL RASS:-4 RECIBE: RANITIDINA, FENITOINA, SOLUCION SALINA HIPERTONICA, NOREPINEFRINA O: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES BAJO PROTOCOLO DE NEUROPROTECCION CON SOPORTE VENTILATORIO INTERMEDIO CON SOPORTE VASOPRESOR NOREPINEFRINA A 0.2 MCG/KG/MTO, SIN AUMENTODEL TRABAJO RESPIRATORIO T/A: 117/72 FC: 83 X MTO FR: 12/12 SAT:99% T: 37oC ULTIMA GLUCOMETRIA. 127 MG% HERIDA QX EN BUEN ESTADO CONJUNTIVAS ROSADAS INGURGITACION YUGULAR A 45o PULMONES BIEN VENTILADOS SIN PATOLOGIA AGREGADA RC RITMICOS BIEN TIMBRADOS SINUSAL AL VISOSCOPIO, ABDOMEN BLANDO NO MEGALIAS PERISTALTISMO PRESENTE, PENDIENTE INICIAR NUTRICION ENTERAL.
DIURESIS AYER PROMEDIO: 1,4 CC/KG/HORA BALANCE ACUMULADO: +1368 CC. NEUROLOGICO LEVE ANISOCIRIA IZQUIERDA, CORNENAOS Y REFLEJOS DE TALLO PRESENTES, HEMIPARESIA DERECHA, GLASGOW NO VALORABLE POR SEDACION ROT:++, BABINSKY BILATERAL. […] PLAN: CONTINUA MEDIDAS DE NEUROPROTECCION, MAÑANA TAC DE CONTROL, CONTINUA TRATAMIENTO TITULADO. […] 26/06/2013 19:56:35 PARACLÍNICOS TAC CEREBRAL SIMPLE DE CONTROL SATISFACTORIO, CON LEVE HEMATOMA EPIDURAL RESIDUAL TEMPORAL IZQUIERDO, NO HAY EDEMA, NI DESVIACION DE LA LINEA MEDIA.
ANALISIS Y PLAN: EVOLUCION SATISFACTORIA, TENDENCIA A LA ESTABILIDAD, DESPERTAR AGITADO, MEJORIA IMAGENOLOGICA DE LA LESION CON SATISFACTORIO RESULTADO; SE VALORA CON NEUROCIRUJANO TRATANTE Y SE DECIDE RETIRO DE SEDACION. […] 27/06/2013 11:40:48 ANALISIS: Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA ESTACIONARIA, MANTIENE ESTABILDIAD HEMODINAMICA EN LOS PARAMETROS DEPENDIENTE DE SOPORTE VASOACTIVO, PARA LELVAR A MEDIAS ELEVADA S Y ASI MEJORAR LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL.
DIFICIL DESPERTAR POR AGITACION PSICOMOTORA, POR LO QUE SE ADICIONA MANEJO CON ANTISICOTICO ATIPICO Y CON DEXMEDETOMIDINA PARA MEJORAR INTERACION CON EL MEDIO. RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS, CONTINUA CON MONITORIZACION CONTINUA PRONOSTICO RESERVADO 28/06/2013 09:55:59 DIAGNOSTICO: DELIRIUM AGITADO CAM ICU IV POP (23/06/2013) DE DRENAJE DE HEMATOMA EPIDURAL.
TCE SEVERO. SOPORTE: VENTILACION MECANICA DEXMEDETOMIDINA – FENTANILO SIGNOS VITALES: TA 120/71 PAM 84 FC 84 FR 23 TEMP 37,4 SpO2 95% […] EXAMEN FISICO: CUELLO NORMAL, CARDIOPULMONAR RSCSRS SIN SOPLOS PULMONES MURMULLO VESICULAR NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERISTALTISMO POSITIVO, EXTREMIDADES BUENA PERFUSION, NEUROLOGICO BAJO SEDACION RASS -2 CON PUPILAS HIPOREACTIVAS, MOVIULIZANDO HEMICUERPO IZQUIERDO SIN INTERACTUAR CON EL MEDIO ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON MANEJO DE SEDACION CONCIENTE EN TITULACION DE LA SEDACION SIN MEJORIA CONTINUA SIN INTERACTUAR. […] 28/06/2013 17:24:30 ANALISIS Y PLAN: PACIENTE QUE CONTINUA CON EPISODIOS DE AGITACION SUDORACION HIPERTERMIA, SIN MEJORIA DEL GLASGOW ES VALORADO POR NEUROCIRUGIA, SE DECIDE AUMENTAR SEDACION CONCIENTE Y ANALGESIA POR DOS DIAS MAS. […] 29/06/2013 16:18:14 ANALISIS / PLAN: REGULAR CONDICION CLINICA, EPISODIOS DE AGITACION SICOMOTORA INTERMITENTES EN MANEJO CON DEXMEDETOMEDINA – OLANZAPINA PARA PERMITIR EVALUACION NEUROLOGICA Y POSIBLE DESTETE VENTILATORIO;
NO OTROS CAMBIOS SIGNIFICATIVOS, SE CONTINUA IGUAL PLAN TERAPEUTICO, SU PRONOSTICO ES RESERVADO […] 30/06/2013 09:51:33 DIAGNOSTICOS: 1. TCE SEVERO. 2. POP (23/06/2013) DE DRENAJE DE HEMATOMA EPIDURAL.
3. SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO.
4. SOSPECHA DE NEUMONIA AGREGADA A CUIDADOS DE LA SALUD.
5. DELIRIUM AGITADO CAM ICU IV. 6. HIPOCALEMIA 5% ANALISIS / PLAN: EVOLUCION CLINICA TORPIDA POR PRESENCIA DE SIRS DE PRESUNTO ORIGEN PULMONAR CON PUNTAJE DE CPIS CALCULADO DE 10 PUNTOS PARA UNA ALTA PROBABILIDAD, A LA ESPERA DE REPORTES DE CULTIVOS DE SANGRE Y ASPIRADO TRAQUEAL; SE CONTINUA PLAN TERAPEUTICO Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa INDICADO, SE COMENZARÁ DE NUEVO DESTETE DE SEDACION SEGUN CONTROL DE SU ESTADO DE AGITACION SICOMOTORA PARA EVALUAR DESMONTE TITULADO DE VENTILACION MECANICA VS TRAQUEOSTOMIA, SU PRONOSTICO CONTINÚA SIENDO RESERVADO. 30/06/13 09:53:44 DIAGNOSTICO S064 HEMORRAGIA EPIDURAL Tipo PRINCIPAL DIAGNOSTICO S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL NO ESPECIFICADO 30/06/2013 15:56:42 [..] ANALISIS / PLAN: EVOLUCION CLINICA TORPIDA, VALORADO CON NEUROCIRUJANO;
SE CONCEPTUA NECESARIO SOLICITAR AUTORIZACIONES PARA TRAQUEOSTOMIA Y GASTROSTOMIA TEMPRANOS PARA DESTETE VENTILATORIO EN PACIENTE CON SECUELAS DE TCE SEVERO Y PRONOSTICO FUNCIONAL RESERVADO; SE EXPLICA A LA MADRE DEL PACIENTE ACERCA DE LA SITUACION, PRONOSTIUCO Y NECESIDAD DE DICHOS PROCEDIMIENTOS; LA MADRE AUTORIZA PROCEDIMIENTOS; SE INICIA TRAMITE ADMINISTRATIVO 30/06/2013 23:51:16 PACIENTE QUE SE AUTOEXTUBA, QUEDANDO EN FALLA RESPIRATORIA CON ESTRIDOR, ESFUERZO RESPIRATORIO, DESATURADO Y TAQUICARDICO;
SE ACTIVA CODIGO AZUL Y BAJO PROTOCOLO DE INTUBACION DE EMERGENCIA CON SEDOANALGESIA: MIDAZOLAM - FENTANILO Y RELAJACION NEUROMUSCULAR CON ROCURONIO; SE REINTUBA SIN COMPLICACION. SE VERIFICA POSICION DEL TUBO Y SE CONECTA A VENTILADOR MECANICO CON PARAMETROS TITULABLES 01/07/2013 11:30:38 […] S//: CONDICION CLINICA CRITICA. […] ANALISIS: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA ESTACIONARIA, NO ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN PROCESO DE MODULACION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SIN INDICACIONES DE SOPORTE.
PERSISTENCIA DE AGITACION PSICOMOTORA QUE GENERA ALTERACIONES EN EL PATRON DE RESPIRACION PULMONAR Y DIFICIL ACOPLE VENTILATORIO POR LO QUE SE AUMENTO LA DOSIS DE LA BDZ. CONTINUA CON IGUAL MANEJO […] 02/07/2013 22:36:52 DIAGNOSTICOS: TCE SEVERO. POP (23/06/2013) DE DRENAJE DE HEMATOMA EPIDURAL. SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO. SOSPECHA DE NEUMONIA AGREGADA A CUIDADOS DE LA SALUD.
DELIRIUM AGITADO CAM ICU IV. EDEMA PULMONAR NEUROGENICO ANEMIA SECUNDARIA CONTINUA EN ESTADO CRITICO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVOS. 03/07/2013 11:10:38 […] ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON MANEJO DE SEDACION BARBITURICA, QUE CONTINUA EN PESIMAS CONDICIONES GENERALES, CONTINUA POLIPNEICO CON TRASTORNO SEVERO DE OXIGENACION, A PESAR DEL LA SEDACION NO ES POSIBLE ACOPLE A LA VENTILACION, CON HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE NEUMONIA, SE CONTINUA MANEJO MAL PRONOSTICO FUNCIONAL, SE DEBE DESCARTAR LESION AXONAL DIFUSA […] 03/07/2013 16:54:36 […] EVOLUCION TORPIDA, REQUIRIO SEDACION BARBITURICA PARA MANEJO DE AGITACIOPN, AUN SE TORNA AGITADO EPISODICAMENTE;
ACTUALMENTE MAS TRANQUILO Y ACOPLADO CON EL VENTILADOR, ADECUADA SATURACION DE OXIGENO; SE SOLICITA GASOMETRIA ARTERIAL DE CONTROL AHORA PARA TIRULAR VENTILACION MECANICA; RESTO DE PLAN TERAPEUTICO SE CONSERVA. […] Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa 04/07/2013 11:20:52 ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON MANEJO DE SEDACION BARBITURICA, QUE CONTINUA EN PESIMAS CONDICIONES SE ADECUA MDOD VENTILATORIO CON APRV BIFASICO, CON MEJORIA PARCIAL DE LA OXIGENACION Y CON HIPERCAPNIA PERMISIVA, CONTINUA CON FIEBRE Y LEUCOCITOSIS SIRS ACTIVO SE DECIDE RETIRO DE SONDA VESICAL 04/07/2013 21:23:28 […] ANALISIS Y PLAN: EVOLUCION TORPIDA, SE MANTIENE PLAN TERAPEUTICO INDICADO, LABORATORIOS DE CONTROL MAÑANA, SE SOLICITA PERFIL HEPATICO Y SE ESPERA SEGUNDO SET DE CULTIVOS PARA DEFINIR NECESIDAD DE AMPLIAR ESPECTRO ANTIMICROBIANO, CONSIDERAR ANTIMICOTICO;
SU PRONOSTICO ES RESERVADO. […] 05/07/2013 12:11:09 ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON MANEJO DE SEDACION BARBITURICA, QUE CONTINUA EN PESIMAS CONDICIONES, CON VENTILACION EN APRAV CON MEJORIA DE SU OXIGENACION, CON AZOADOS ALTOS, CON ADECUADA DIURESIS, HIPERNATREMIA E HIPERCALEMIA, PERFIL HEPATICO NORMAL, PCR ALTA, SE CONTINUA MANEJO MEDIOS FISICOS PARA CONTROL DE HIPERTERMIA.
MAL PRONOSTICO […] 05/07/2013 14:28:31 PACIENTE QUE PRESENTA HIPOTENSION PERSISTENTE A PESAR DEL SOPORTE VASOPRESOR, PRESENTO DILATACION PUPILAR Y FALLECE.» Dentro del informe pericial de necropsia No. 2013010166001000347 se consigna: Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa Se destaca que en la audiencia de pruebas realizada el 4 de julio de 2019 se recepcionaron los testimonios de los médicos Pablo Fernando Vela de los Ríos, Mauricio Alberto Cadavid Estrada y Carlos Mario Sánchez Cadavid, quienes en sus intervenciones manifestaron que: Pablo Fernando Vela de los Ríos […] evolucioné al paciente una vez, creo, pero tengo conocimiento del caso.
Es un paciente joven que tuvo un accidente en bicicleta, tuvo un trauma craneoencefálico. Consultó inicialmente a la ESE Pereira. No, no consta en la historia clínica y que me parece relativamente importante si el paciente estaba usaba casco o no. El paciente llegó a la ESE Pereira con un Glasgow 15 sobre 15. El Glasgow es una escala neurológica para saber en qué estado está el paciente y 15 sobre 15.
Quiere decir que está consciente, alerta y con un lenguaje claro. Posteriormente de la ESE Pereira por persistencia, aparentemente la cefalea lo remiten a la clínica los Rosales. En la ambulancia que lo remiten tiene un deterioro progresivo del Estado de conciencia y al llegar a la clínica en urgencias llega en un Glasgow 5 sobre 15.
Eso quiere decir que está en muy mal estado neurológico. Creo que no sé en cuestión de 1 o 2 horas tuvo un deterioro desde el estado de conciencia completo a un estado de coma, porque un paciente que está por debajo de 8 sobre 15 está en coma. Desafortunadamente eso ya lo clasifica como un trauma craneoencefálico severo. Cuando una persona tiene un trauma craneoencefálico severo, la posibilidad de sobrevida independiente del diagnóstico y de lo que se le haga es baja.
La mortalidad se puede acercar a un 40 45% y la morbilidad de ese 50% que queda. Es decir, las secuelas en esos pacientes con sobre que sobreviven son muy frecuentes, más del 80 90%. Todo eso da la idea de que Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa era un paciente en un estado neurológico muy malo.
Fue operado lo más pronto posible, se le hizo su TAC. El TAC tenía una hemorragia epidural masiva. Muy extensa, con un muy gran defecto de masa. Y el paciente también tenía lo que nosotros llamamos unos signos de hernia del cerebro. Eso quiere decir que el cerebro ya estaba tan comprimido que estaba comprimiendo el tallo cerebral. Cuando una persona tiene compromiso del tallo cerebral, sus funciones vitales están muy comprometidas.
Y vuelvo, insisto, eso es un signo de mal pronóstico, tanto de vida y en los que no mueren de secuelas muy severas neurológicas. ¿Fue operado el paciente no se recuperó neurológicamente y después? No sé. Creo que dos semanas de tratamiento médico el paciente fallece secundario a una neumonía o alguna infección intrahospitalaria. Qué es lo usual y es lo común en este tipo de pacientes.
Quiero aclarar que el cuadro que él tuvo es un cuadro muy clásico dentro de la medicina, dentro de la neurocirugía de un hematoma epidural, que no es común encontrarlo, entonces eso es un cuadro clásico de un hematoma epidural masivo, con un trauma craneoencefálico severo, con un desenlace desafortunado pero frecuente que es la muerte […] PREGUNTA: usted manifiesta que él sufrió un deterioro del Estado de conciencia en un lapso de tiempo relativamente corto.
Es normal que en este tipo de eventos traumáticos se presente ese tipo de deterioro RESPONDE: es normal, mas no frecuente, cuando no existía TAC hace 30 años, un paciente que tenía el cuadro clínico que estuvo que tuvo este paciente, es decir, se golpea, tiene una pérdida de conocimiento muy corta, luego se recupera completamente y luego se deteriora rápidamente.
Ese es un cuadro muy clásico de un hematoma epidural masivo. Es clásico eso lo que pasa es que la mayoría de pacientes con hematomas epidurales no tienen este cuadro clínico. ¿Tienen otras cosas? Pues que no vale la pena aclarar, pero ese es un cuadro típico, muy frecuente incluso hace 30 años a veces a estos pacientes, como no había TAC, operaban sin ningún examen porque era lo característico.
Pero el pronóstico en este tipo de cuadros, cuando es una hemorragia tan masiva, es malo tanto neurológicamente como para la vida del paciente. PREGUNTA Doctor, tanto el usted manifiesta que él tuvo una hernia cerebral. ¿Esa hernia cerebral también es consecuencia de la caída? RESPONDE Por supuesto, en este caso todo es secundario al trauma.
El único evento que ocasionó esto fue el trauma. La hernia quiere decir, el cráneo es una estructura dura que no puede expandirse. Entonces cuando se produce una hemorragia en el cerebro, pues no tiene dónde expandirse porque no hay para dónde. Entonces comienza a comprimir todas las estructuras vitales. Y cuando ya hay lo que le llamamos una hernia es que ya está comprimido el tallo cerebral.
Cuando está comprimido el tallo cerebral se afectan todas las funciones vitales del paciente y la posibilidad de muerte es muy alta. PREGUNTA Doctor en relación a la hernia y al TCE al que usted hace referencia. una de las causales que se alegan en la demanda o de las omisiones está referida con el traslado del paciente desde la ESE a la clínica.
¿Existe alguna maniobra que se pudiera realizar en el traslado en ambulancia que evitara ese desenlace? RESPONDE Ninguna. PREGUNTA porque una de las anotaciones que se hace en la historia clínica cuando se recibe en la clínica los Rosales está referida a que debió ser estabilizado previamente y ser remitido con médico. ¿Esa estabilización y el ser remitido con médico hubiese evitado o alterado la consecuencia en relación a la hernia del cráneo? RESPONDE: No, ninguna, en absoluto ninguna opción porque lo único que habría podido hacer un médico es drenar el hematoma y drenarlo en una ambulancia es absolutamente imposible.
Los pacientes con trauma craneoencefálico no se inestabilizan en principio desde el punto de vista cardiopulmonar, que es lo que un médico puede recuperar a un paciente. Pongo un ejemplo, un paciente con un trauma abdominal, con una hemorragia masiva, el paciente le pone líquidos, le puede poner epinefrina. En fin, cantidad de medicamentos para mejorarle la presión arterial.
El problema es que en el cráneo los pacientes, la hemorragia es, entre comillas, pequeña. Porque con 100 cm dentro del cráneo, el paciente se puede morir en cambio con 100 cm de una hemorragia en cualquier parte del del organismo, pues es una hemorragia mínima. Entonces, en respuesta a su pregunta, no el médico, no por más 5 médicos que vayan en una ambulancia en un paciente con un Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa hematoma epidural masivo, no hay ninguna medida médica que lo le pueda cambiar el curso a ese a esa complicación. PREGUNTA: Doctor, que conocimiento tiene usted de acuerdo a lo que verificó en la historia clínica respecto a un hematoma posterior a la intervención quirúrgica que fue detectado en un TAC que se le practicó al paciente.
RESPONDE: Sí eso es lo usual, eso es lo que ocurre en todos los pacientes. Nosotros cuando operamos un hematoma epidural o cualquier patología en el cráneo, siempre se les hace un TAC postoperatorio. En este caso, pues lo que yo no vi el TAC, pero lo que refiere la lectura del TAC es que tenía un hematoma residual o un hematoma laminar.
Un hematoma de esas características nunca se opera, ni eso afecta la calidad de vida del del paciente. Esa no es la causa del deterioro. Todos los pacientes operados de un hematoma, todos sin excepción, van a mostrar un hematoma residual. Eso es lo usual, entre otras cosas porque nosotros utilizamos unas esponjas hemostáticas, en este caso lo más común es uno que se llama Gelfoam y esa esponja absorbe un poco de sangre y eso se ve en un TAC y se ve como un hematoma, pero es simplemente el efecto de absorción de esa esponja con un poco de sangre.
O sea, no es realmente un hematoma, es el material que utilizamos que se ve como un pequeño hematoma en el posoperatorio. Pero eso no solo ocurre en este tipo de cirugías, ocurre en todas las cirugías del cráneo. PREGUNTA: Doctor, en los hechos de la demanda se hace referencia a un hematoma recurrente. No, no hablan de un hematoma residual.
¿Cuál es la diferencia entre esos dos tipos de hematomas? Cuando 1 drena un hematoma, pues drena el hematoma residual, quiere decir que quedan restos del hematoma en el hecho donde un operó Recidivante quiere decir que se volvió a formar el hematoma, en este caso no era recidivante, era residual, es un residuo de sangre, eso es normal que aparezca en un TAC.
Pregunta: si con la escala de 6 sobre 15 con que llega el señor Juan Carlos Cardona, la clínica los Rosales ya era considerado una situación de urgencia vital. RESPONDE: Es una urgencia vital, claro, todos los pacientes con un trauma craneoencefálico severo son una urgencia vital porque la posibilidad de muerte es muy alta en las mejores estadísticas de cualquier parte del mundo.
La mortalidad actual en este Instante de un paciente con trauma craneoencefálico severo es del 40%, del 35 al 40%, independiente de todas las medidas de alta tecnología que se puedan hacer. PREGUNTA Hay otro examen diagnóstico distinto al TAC, que puede arrojar mayores o mejores resultados ante un diagnóstico de un hematomatidural como el encontrado el señor Juan Carlos Cardona RESPONDE: no, ninguno. El examen de lección, el examen gold estándar, para trauma en el cráneo es el TAC y en eso de pronto le aclaro, no es la resonancia como creería la mayor parte de gente.
La resonancia no sirve en trauma, es la tomografía, el TAC PREGUNTA: doctor nos puede informar que es una ultra ultrasonografía y en qué se diferencia con un TAC RESPONDE Bueno, en primer lugar la ultrasonografía o ecografía casi no se utiliza en neurocirugía y casi no tiene ninguna utilidad en trauma neurológico. La ultrasonografía es un examen que utiliza, como su nombre lo indica, las ondas de sonido, entonces eso es como el sonar de los de los submarinos. Lo que trata es de que haya aquí un objeto sólido y de acuerdo al eco que produzca ese esa onda de sonido, pues da la imagen que hay aquí pero en el cráneo, como les dije al principio, hay un problema muy serio con ese examen, que el cráneo es duro y las ondas de sonido rebotan directamente en el cráneo.
O sea, que no hay ninguna posibilidad. Actualmente hay unos aparatos que se utilizan en otra patología, pero no hay ninguna posibilidad de que una ecografía muestre una imagen intracraneana, o sea, que en trauma no se utiliza. PREGUNTA Doctor, por qué en un paciente como Juan Carlos Cardona se debió realizar intubación orotraquial al momento de ese ingreso en la clínica los Rosales, el 23 de junio del 2013 RESPONDE Cualquier paciente que está en coma y en coma quiere decir que está en Glasgow por debajo de 8 debe ser intubado porque estos pacientes en coma no, no defienden la vía aérea y tienen dificultad respiratoria.
Entonces, todos los pacientes casi que independiente del origen del problema, que estén en Glasgow por debajo de 8 deben ser intubados. Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa PREGUNTA ¿Cuando usted habla de que se que debe ser intubado, quiere decir de que debe ser conectado a un ventilador mecánico? RESPONDE Sí, en general sí, salvo algunas excepciones, que no haya un ventilador disponible o que no haya cama en cuidado intensivo.
Y entonces antes era más frecuente que una persona se quedara dándole ambu eso se llama así es dándole respiración al paciente con la mano, pero actualmente afortunadamente ya es poco frecuente que eso ocurra. Entonces si un paciente está intubado, no inmediatamente en urgencias porque en urgencias muchas veces no hay ventiladores, pero durante la cirugía y después de la cirugía pasan a un ventilador.
PREGUNTA Doctor ante esta ventilación mecánica que es colocada al señor Juan Carlos. ¿Qué tipo de complicaciones se puede presentar en un paciente que tiene una estancia hospitalaria prolongada? RESPONDE Pues desafortunadamente muchas, porque es un paciente que está en riesgo su vida. La ventilación, obviamente es lo que salva a estos pacientes, pero tener un objeto extraño como es un tubo de plástico metido en la tráquea, pues eso, la principal complicación son las infecciones.
Yo no soy experto en infecciones en unidad de cuidado intensivo, pero 1 podría decir que un porcentaje relativamente alto, yo no sé, un 20 y un 30% de los pacientes que tienen intubación prolongada van a tener traqueitis, sinusitis, neumonías, cualquier infección del tracto respiratorio, pero pues es un riesgo absolutamente necesario con respecto al beneficio que tiene el paciente.
PREGUNTA ante el resultado del TAC que he realizado el 23 de junio, que arrojó desviación de la línea media de izquierda a derecha en aproximadamente de 23 mm, nos puede informar eso qué significa en el cráneo RESPONDE Tenemos el cerebro y el cerebro tiene una un hemisferio derecho y uno izquierdo y están justamente en la mitad, es decir, existe una línea media donde está bien balanceado, digamos el funcionamiento del cerebro.
Si hay algo que comprima ese cerebro, en este caso del lado izquierdo hacia el lado derecho, pues lo va desviando al irlo desviando, pues uno dice está desviado 5, 10, 15, 20 o 23 mm como en este caso lo que le puedo decir es que desde el punto de vista imagenológico cuando pasa de 1 cm, es decir 10 mm la posibilidad de que se haga un infarto por compresión de las arterias cerebrales es casi completo.
Entonces se comprimen las arterias cerebrales y se infarta, en este caso probablemente el tallo cerebral y por eso los signos de hernia del cerebro. PREGUNTA al señor Juan Carlos les diagnosticado una neumonía nosocomial por estafilococos Auros, usted nos puede informar cuál podría ser el foco de origen de esta infección RESPONDE Es que el estafilococo auros lo tenemos todos aquí en este salón. En la piel existe estafilococo auros, pero no nos da infección porque pues estamos en una condición de de salud buena y tenemos defensas.
Un paciente con un trauma craneoencefálico severo, el solo trauma le disminuye sus posibilidades de defensa y entonces se vuelven más susceptibles de infecciones. Si a eso le agregamos que está entubado y que lleva entubado 10 días, pues la posibilidad de infección va aumentando. El estafilococauros es probablemente la bacteria más común en las infecciones postoperatorias en neurocirugía, al menos, y seguramente en cualquier situación. Pero es que el estafilococauros está aquí en el ambiente.
No es una situación. Lo que pasa es que ya se vuelve en esas circunstancias una infección nosocomial, es decir, adquirida en un hospital. Entonces, para ponerla en palabras sencillas, es diferente un estafilococo que está aquí en la piel mía, a un estafilococo que ya ha sido tratado muchas veces y que se vuelve relativamente resistente en una clínica.
Entonces estafilococo de la clínica. Es más difícil de tratar que un estafilococo por un absceso que me den la mano. Son dos estafilococos. Es decir, es la el mismo, ser orgánico pero con características biológicas diferentes. PREGUNTA O sea, que también pudo haber adquirido esa bacteria el señor Juan Carlos en el momento del accidente, cuando sufre lesiones en su piel RESPONDE seguro es muy probable, pero ahí ya es difícil saber y pues yo no soy infectólogo, pero seguro que o fue adquirida en un roce de la piel durante el trauma o también pudo haber sido adquirido en la clínica.
La verdad, no creo que sea posible diferenciar si era un estafilococo ambulatorio o un estafilococo nosocomial. No, no creo que haya posibilidad de saberlo así a posteriori. PREGUNTA ante su experiencia como neurocirujano, nos podrían informar para su criterio, cuál pudo haber sido la causa de muerte del señor Juan Carlos Cardona RESPONDE Pues indudablemente el trauma craneoencefálico severo a causa de muerte es el hematoma y epidural que él tuvo, que le ocasionó una hernia en el cerebro que le ocasionó probablemente un Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa infarto del tallo cerebral.
Y eso trajo las otras consecuencias hasta la muerte. PREGUNTA podría precisarnos en esas medidas de estabilización el paciente tenía escrito algún trauma a nivel del cuello cervical, que es donde se utilizan esas medidas de estabilización. Si lo saben RESPONDE la palabra estabilización, pues puede ser en este caso puede ser la estabilización cardiopulmonar o la estabilización de una fractura en la columna, no sólo cervical, sino en cualquier sitio de la columna.
Este caso, según tengo entendido, el paciente llegó caminando y tuvo un estado de conciencia de 15 sobre 15. La posibilidad de que un paciente tenga una fractura en la columna cervical y que llegue caminando es casi cero, porque usualmente la fractura no sólo produce el solo dolor, hace que sea difícil para un paciente caminar. Y si ya tiene déficit neurológico secundario la fractura, pues con mayor razón. Así no conozco el detalle, pero la posibilidad que haya tenido una fractura de columna cervical es baja.
Ahora, cuando ya llegó a la clínica y seguramente durante su estancia en cuidado intensivo, seguro le hicieron sus radiografías de columna cervical. Y no, no debió tener lesión cervical, si es que clínicamente no es muy poco probable PREGUNTA en el escenario en el cual ya usted nos describe si este paciente hubiera llegado con unas medidas de estabilización con el diagnóstico final, pues esas medidas resultaban inocuos para para para el desenlace.
RESPONDE Sí, en este caso, que es una hemorragia epidural masiva, sí, la respuesta es no hubiera servido ninguna otra medida fuera de la cirugía, que fue lo que se le hizo. En lo inmediatamente estuvo disponible el paciente para que se le haga su procedimiento quirúrgico PREGUNTA paciente con un Glasgow normal puede soportar una neumonía, es decir, le favorece que tenga toda su, digamos, su sistema respiratorio, funcionando bien, sin dependencia de un aparato frente a un paciente con la condición neurológica que tenía el caso que nos ocupa RESPONDE claro, vuelvo y repito, pues no soy internista ni infectólogo, pero pues la inmensa mayoría de neumonías son en personas que no están intubadas y que tienen un estado de conciencia normal.
Y yo hasta donde tengo entendido al tratamiento actual de la neumonía. La mayoría incluso se puede hacer ambulatorio, pero este es un paciente con una neumonía totalmente diferente. Es una neumonía en un paciente con un trauma craneoencefálico severo que está en coma y que está intubado. Entonces son dos neumonías que son completamente diferentes y que el resultado va a ser diferente.
PREGUNTA Conforme al conocimiento que tiene del caso, sobre los paraclínicos que deben revisarse para diagnosticar y hacerse una intervención temprana RESPONDE Como en cualquier patología, en cualquier enfermedad del ser humano lo más importante es la clínica. Es decir, es el cuadro clínico que presenta el paciente, en este caso el cuadro clínico vuelvo. fue muy clásico y muy característico de un hematoma epidural que causa una severa hipertensión endocraneana en forma aguda.
El problema es que fue aguda en un paciente joven. Cuál fue el primer signo de hipertensión endocraneana es la cefalea. El dolor de cabeza es el primer signo, el segundo signo que no, no, no creo que haya estado registrado, pero seguramente él perdió fuerza o hizo una hemiparesia del lado derecho del cuerpo y el más importante y desafortunadamente más catastrófico en lo que se llaman signos de hernia del cerebro, que en este caso se manifestó con una dilatación pupilar del lado donde tenía el hematoma.
Todos esos 3 o 4 signos que le acabo de decir son signos típicos y clásicos de una hipertensión endocraneana aguda que es diferente a un paciente que tiene un tumor, por ejemplo, que le va creciendo lentamente. Entonces llega a tener lo que se llama hipertensión Endocraneana crónica, que el cerebro lo tolera mucho mejor que cuando es aguda.
Son dos cuadros totalmente diferentes. PREGUNTA Sírvase describir el seguimiento tanto clínico como paraclínico que se efectuó en el paciente Juan Carlos con motivo del drenaje del hematoma epidural temporal Izquierdo de 44 mm de espesor, con importante efecto de masa para descartar la persistencia, hipertensión endocraneana. RESPONDE Bueno, en general el paciente con hipertensión endocraneana, pues hay que retirar lo que está causando la hipertensión endocraneana, que en este caso es un hematoma como usted lo acaba de describir, de 44 mm de grosor.
El problema no es el grosor del hematoma. El problema es el volumen que tiene el hematoma, que a pesar de que seguramente no es muy grande, pueden Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa ser 120 140 150 cm en una estructura dura como el cráneo, eso es masivo y gigantesco. El monitoreo, cómo se hace.
Vuelvo, insisto clínicamente, o sea, pues en primer lugar uno opera un paciente para que se recupere, en este caso el paciente no se recuperó, no volvió a adquirir la conciencia. Entonces en este caso puede ser secundario a dos situaciones, puede ser secundario allá la lesión isquémica que tuvo el paciente por el trauma y por el hematoma o secundario a una persistencia de la hipertensión endocraneana o a las dos.
Para descartar que sea la misma situación del trauma, se le realizó un TAC cerebral. El TAC cerebral encontró un pequeño hematoma residual, que es lo usual y lo común en todos los pacientes que se operan del cráneo. Entonces descartamos la principal causa de hipertensión endocraneana en estos pacientes para la segunda opción, pues entonces por eso el paciente persiste intubado ceo que lo intentan despertar y el paciente presenta agitación, pero no logran extuarlo.
Entonces le siguen los manejos que tienen los otros médicos, los intensivistas para controlar la hipertensión, endocraneana para controlar la hipertensión endocraneana. Pero en este caso yo creo que no haya tenido hipertensión endocraneana, sino ya una secuela de una isquemia en el tallo cerebral. PREGUNTA En el caso concreto el gran hematoma laminar epidural parieto temporal Izquierdo, su presencia fue causa de fiebre persistente al no ser drenado en el caso del señor Juan Carlos RESPONDE Bueno, ahí usted tiene que utilizar bien las palabras, no hay grandes hematomas laminares, eso es contra un contrasentido.
Si lo escribieron así, pues está mal. Un gran hematoma es un hematoma grande y un el laminar es un hematoma pequeñito. Entonces no uno podría decir un gran hematoma laminal, pero bueno, sí está escrito Así pues no, no está correcto, pero un hematoma laminar nunca se drena. Un hematoma laminar epidural no es causa de fiebre. A veces los pacientes hacen lo que se llama fiebre de origen central, que no es secundaria.
Un hematoma epidural laminar, como en este caso es secundaria a una lesión en el tallo cerebral. Cuando una persona tiene una lesión en el tallo cerebral puede hacer fiebre de origen central sin que sea secundaria una infección. Pero siempre, siempre que un paciente hace fiebre después de una cirugía se debe descartar una infección. Lo último que uno dice es que es de origen central y como en este caso tengo entendido, tuvo una causa clara de fiebre que fue la neumonía.» Mauricio Alberto Cadavid Estrada «[…].
Pues lo poco que pude revisar de la historia clínica. Bueno, exactamente las fechas, no, no las recuerdo, pero yo fui el digamos, el neurocirujano tratante directamente del paciente. El paciente llegó a la institución según lo que se encuentra en la historia, aproximadamente a las 22:00 h de la noche, con un antecedente de un traumatismo craneoencefálico en un accidente en bicicleta.
El Estado neurológico, el ingreso del paciente, pues era en una escala que nosotros manejamos, que se llama la escala de Glasgow era de 5 sobre 15, lo cual habla de un paciente desde el punto de vista neurológico muy comprometido. La indicación en eso del caso y dado el antecedente traumático, es pues realizar un TAC cerebral simple de urgencias, el cual no se realizó en la directamente en la clínica los Rosales, sino que se debió haber trasladado a otra clínica.
Inmediatamente se le realiza el TAC y se documenta una lesión traumática Intracraneana se comunican conmigo y se la orden inmediata mía es pasar el paciente a cirugía. El paciente se pasa a cirugía tiene un hematomatoma epidural agudo. No recuerdo de qué lado, creo que es del lado izquierdo. Y se le hace el tratamiento quirúrgico para drenaje de ese hematoma, que consiste en realizar una craneotomía amplia, drenar el hematoma y lo más importante es controlar el sangrado, sea la causa de sangrado de ese tipo de hematoma posterior a al evento.
Al procedimiento quirúrgico, el paciente en este caso, dado su gran deterioro neurológico, se traslada para manejo postoperatorio en la unidad de cuidado intensivo y ya el manejo se hace en seguimiento neurológico en el postoperatorio y el manejo avanzado en cuidado intensivo. PREGUNTA Doctor, de acuerdo a lo verificado por usted en la historia clínica, cómo fue la evolución del paciente después de la intervención quirúrgica RESPONDE Pues el paciente generalmente, este tipo de pacientes, lo que nosotros hacemos, ellos pasan a cuidado intensivo.
Se hace un protocolo de, digamos, de sedación. El paciente queda prácticamente en una especie de coma inducido, sí, ese o se realiza más o menos durante 24 a durante 48 a 72 horas, o sea aproximadamente dos 3 días en el postoperatorio, entonces la Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa evaluación del Estado neurológico del paciente en el posoperatorio inicial, pues no es objetiva porque el paciente está sometido a un coma inducido, o sea, mediante la administración de medicamentos, lo que se hace es llevar al paciente a un estado de coma para que es una medida de protección cerebral es una forma, digamos, de disminuir el consumo, el metabolismo del cerebro para para proteger el cerebro, dado que tuvo un trauma severo, tuvo una compresión bastante severa por el hematoma que se documentó en el examen inicial posterior, ya cuando el paciente se le comienzan a quitar los sedantes, pues lo que se describe en la historia clínica es en el paciente, tiene algún tipo de despertar pero agitado, o sea, como con agitación movimientos, digamos de agitación, psicomotora.
Pero pues nunca hay una recuperación completa del estado de conciencia del paciente. Hay una cosa que es importante, pues en estos pacientes y que el paciente al ingreso tiene una, hay una dilatación pupilar del lado del hematoma, lo cual nos indica que es que hay un síndrome de herniación cerebral por la compresión que ejerció el hematoma sobre el cerebro.
Y en el posoperatorio, pues digamos, esa dilatación pupilar no revierte completamente, pero si disminuye un poco el tamaño de la pupila del lado del Hematoma, pero pues que en las evoluciones posquirúrgicas nunca se evidencia una recuperación satisfactoria del estado neurológico del paciente. PREGUNTA Doctor, de acuerdo al conocimiento que usted tiene en materia de neurocirugía, se tiene la historia clínica que el paciente ingresó a salud Pereira con un Glasgow de 15/15 y cuando ingresó a la clínica los Rosales este había bajado a 6/15.
¿Cuál puede ser la causa que originó ese descenso en el estado de conciencia? RESPONDE Generalmente, esa es la evolución más la evolución típica de los hematomas epidurales. El hematoma epidural es un hematoma que se forma entre, digamos, entre la pared interna del cráneo y la duramadre, que es una membrana que protege el cerebro y por eso se llama epidural, porque está encima de de la dura.
Generalmente está descrito en los libros y el paciente sufre un, digamos, un trauma, una caída, algún accidente, un golpe en la cabeza. A veces, pues inmediatamente al posterior al trauma puede tener una pérdida transitoria de la conciencia, pero la recupera, y eso es lo que en los libros está descrito como el intervalo lúcido, o sea, que el paciente tiene un intervalo de tiempo en el que está completamente despierto, sí, pero cuando uno ve un deterioro tan rápidamente, pues tan agudo que en cuestión de horas el paciente ya está prácticamente en estado de coma.
La primera posibilidad diagnóstica es un hematoma epidural agudo. Esos hematomas casi siempre se forman por, o sea, tiene hay una fractura en el cráneo? Sí. Se desgarra una arteria que es una arteria que se encuentra en las meninges, que se llama la arteria meningea MEDIA y el sangrado. Cuando comienza a sangrar la arteria comienza a formarse poco a poco el hematoma y al formarse y al aumentar el volumen del hematoma, va produciendo el deterioro progresivo del Estado neurológico del paciente hasta pues digamos, este estado de Glasgow de 6/15, que fue en el que llegó el paciente a la clínica los Rosales.
PREGUNTA Doctor, en qué caso se origina una hernia cerebral RESPONDE El término hernia en en todo, pues hace referencia cuando una estructura se sale de su sitio normal. Sí, en el caso del cerebro básicamente hay 3 tipos de hernias, hay una hernia que se llama la hernia Sufalcina, que es cuando bueno, las hernias se generan por efecto de masa, o sea el cráneo es una cavidad muy rígida.
Si todos sabemos que el cráneo es una cavidad ósea completamente rígida, si y el cerebro pues digamos está ahí alojado en medio de esa cavidad tan rígida, cuando hay, comienza a haber efecto de masa, por ejemplo, en este caso por el crecimiento de un hematoma. Si se comienza a desplazar el cerebro, digamos del sitio del hematoma del lado donde se forma el hematoma, comienza a desplazar el cerebro hacia el otro lado.
Y ahí es cuando, pues el cerebro se desplaza hacia un lado que anormal y ahí es donde se genera la hernia, en este caso específico, pues el paciente tenía hay un tipo de herniación que es la herniación uncal y hace referencia el uncus es la parte más medial del lóbulo temporal, entonces el efecto de masa hace que la parte medial del lóbulo temporal se desplace y justo al lado del uncus está el nervio el motor okulorcumul está también una arteria que se llama la arteria cerebral posterior y ahí está también el tallo cerebral, el mesencéfalo.
Entonces los signos de herniación un cal son como los que tenía el paciente, que hay dilatación de la pupila del mismo lado de de Del hematoma y pérdida del Estado de conciencia y emiparecia o debilidad o compromiso motor del lado generalmente del lado contralateral al sitio del Hematoma. Entonces las hernias en el cerebro siempre se generan Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa porque hay algo que está produciendo efecto de masa y que está desplazando el cerebro PREGUNTA en el caso específico del paciente y de acuerdo a lo que reposa en la hoja de en la historia clínica.
¿Usted tuvo la oportunidad de revisar se registró un hematoma residual después de la intervención quirúrgica. RESPONDE Pues yo lo que revisé, si hay a ver el en el tac inicial, pues obviamente se habla de un hematoma de gran tamaño uno lo que verifica es digamos el espesor del Hematoma según la descripción del TAC inicial, digamos el diámetro el espesor del hematoma.
O sea, uno cuenta en el TAC el espesor, que en este caso era como de 4 cm de 40 mm, el número de cortes como el TAC toma cortes axiales desde la base del cráneo hasta la convejidad craneana, entonces desde abajo hasta arriba, que tantos cortes se puede ver el hematoma, y uno lo que tiene que mirar es sobre todo lo que nosotros llamamos los signos de efecto de masa.
¿Cuáles son los signos de efecto de masa? ¿Escanográficos? uno la desviación de la línea media, o sea, uno mira, hay una estructura que queda en la mitad de los dos ventrículos que se llama así el septum Interventricular, y si uno ve que ese septum o esa esa pared que está entre los dos ventrículos está desplazado de la línea media, eso es un efecto de masa.
Si el tamaño del ventrículo del mismo lado del hematoma está disminuido o colapsado, es otro signo de efecto de masa. Si los surcos cerebrales del mismo lado del hematoma también están, digamos, borrados, entonces también es otro efecto de masa. Y si hay algún tipo de herniación como ya lo describimos o el borramiento de unas estructuras que se llaman las cisternas que rodean sobre todo el tallo cerebral, están borradas o perdidas.
También es un signo de efecto de masa. Hay una descripción de un TAC postoperatorio en el cual pues se describió un hematoma residual, pero pues digamos, el espesor no es considerable, o sea generalmente en este tipo de hematomas uno lo que hace es en cirugía, hace como les expliqué al principio, una craneotomía amplia, digamos drenar el hematoma.
El sangrado no es muy complicado, lo más complicado de la parte de la hemostasia, o sea de controlar el sangrado, lo que lo que causó el hematoma, generalmente cuando es por ruptura de la arteria menínquea, hay que buscar el sitio donde está y ligar la arteria. El desprendimiento que genera el hematoma en la duramadre, la cómo desprende la duramadre del de la tabla interna del cráneo.
¿Ahí también se da un sangrado, que nosotros lo llamamos un sangrado epidurales o hay que hacer? Hay que poner unas sustancias hemostáticas, hay que hacer unos puntos como para traccionar, para volver, digamos, a poner la duramadre en su sitio, pues para que deje de sangrar, si no es un lo que digamos lo que hacemos en cirugía. Y la superficie de la Duramadre, pues es una superficie muy vascularizada.
Entonces, digamos uno coagula o Liga el tronco principal de la arteria, pero a veces quedan punticos ahí sangrantes en es una superficie. Yo le describo a lo a veces a los pacientes, como cuando uno le toman un injerto de piel del muslo que le toman un pedacito ahí de para para injertar la piel y esa superficie donde toman la hay, quedan, pues ahí hay vasos y queda sangrando un poquito, pero queda como una especie de una costrica.
Nosotros ponemos también hemostáticos y eso a veces los hemostáticos en el TAC se ven tiene la densidad como de la sangre se ve en el TAC, la sangre se ve blanca, se ve hiperdensa y esos en los tapos operatorios. A veces podemos ver, digamos, un pequeño como un algo que se describe como un hematoma residual, que puede ser, sí, un poquito de sangre que quedó hemostáticos.
Pero como les expliqué al principio, lo importante es uno ver, pues el efecto de masa. Qué tanto efecto de masa, o sea, los signos de efecto de masa que eso puede estar causando. PREGUNTA En este caso específico, si se evidencia un hematoma residual. ¿Qué tipo de seguimiento se realiza RESPONDE habitualmente casi todos los pacientes que nosotros operamos, ya sea de hematomas, tumores, intracraneanos. RESPONDE Bueno, en general muchas, muchas lesiones.
Habitualmente siempre hacemos un TAC postoperatorio. Sí, aunque pues para para evaluar, digamos si quedó algún tipo de tumor residual o si quedó un hematoma residual. Sí, como le digo, lo que uno más ve, o sea, uno debe comparar, pues digamos el resultado con la lesión inicial sí que tanto y segundo uno tiene que ver. Es eso el efecto de masa, si nosotros vemos que hay un hematoma muy grande y que está ejerciendo efecto de masa, pues generalmente podemos indicar un nuevo procedimiento quirúrgico, pero si nosotros vemos algo, un sangrado laminar que no está haciendo efecto de masa y que comparativo con la imagen inicial, o sea, se ve una reducción y muy significativa de de Del sangrado inicial.
Pues no, no, no recomendamos un Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa tratamiento quirúrgico. La descripción, pues que hacemos o lo que yo vi en la no sólo en la evolución mía, sino en las evoluciones, es de que el postoperatorio es pues es satisfactorio. Se puede ver una línea ahí algo laminar pequeño, pero no se ve, no se ve el efecto de masa.
El efecto de masa que tenía el hematoma inicial ya desapareció con la cirugía. PREGUNTA Doctor se encuentra indicado la realización de varios tags después de la intervención quirúrgica o se hace un solo TAC y de acuerdo al resultado se toma una determinación. RESPONDE habitualmente siempre hacemos un TAC postoperatorio inicial, pero digamos la indicación de realizar otros, pues a veces depende de la evolución del paciente.
Obviamente tenemos una. Sí, depende de la evolución del paciente, pero no es lo habitual, pues que que nosotros digamos. Lo que uno más evalúa en el postoperatorio es el estado neurológico del paciente. Lo más importante es la evaluación clínica ayuda imagenológica, pero sí lo más importante, uno no evoluciona el paciente haciéndole tag permanentemente o todos los días o día de por medio No está como protocolizado, digamos el primer TAC sí, está muy protocolizado, pero no es que hagamos subsecuentemente estudios imagenológicos a al paciente.
PREGUNTA Siguiendo con el tema de TAC, usted nos puede informar si hay otro examen diagnóstico que arroje mayores o mejores resultados que un TAC para un diagnóstico como el hallado al señor Juan Carlos Cardona RESPONDE En el cerebro o para el estudio de la patología cerebral existen muchos métodos diagnósticos. Los más importantes son la tomografía o el TAC.
Sí, y el otro estudio es la resonancia magnética, pero en trauma craneoencefálico. Si el examen digamos el examen inicial para manejo del paciente y para evaluar si hay algún tipo de lesión, postraumática la tomografía y el examen que sigue teniendo validez para el seguimiento imagenológico del paciente. Sí sigue siendo la tomografía. La resonancia magnética en trauma craneoencefálico es utilizada, por ejemplo, pues cuando se sospecha una lesión que se llama, por ejemplo, el trauma axonal difuso, pero cuando son hematomas sudurales, hematomas epidurales, hematomas intracerebrales, el estudio de inicial siempre la tomografía y el estudio de seguimiento postoperatorio, si en nuestro concepto sigue siendo la tomografía en específicamente en trauma craneoencefálico, sí. En otro tipo de patologías como tumores, otras patologías intracraneanas sí usamos a veces la resonancia, pero en trauma craneoencefálico sigue siendo la tomografía. PREGUNTA qué es la ultrasonografía y en qué se diferencia con el TAC RESPONDE ¿La ultrasonografía es la misma ecografía? Sí, la ultrasonografía es la técnica de obtención de imágenes a través como su nombre lo dice de Ultrasonido, sí, pero eso no tiene aplicabilidad en trauma craneoencefálico.
De pronto, en pacientes hay métodos ultrasonográficos para para digamos medir la perfusión cerebral, o sea la arteria cerebral media, queda muy cerca aquí en este punto que se llama el Terion, pues el es el punto anatómico y a veces por ejemplo en hemorragia subaranoidea, cuando se quiere descartar a su espasmo, se utiliza la que es una ultrasonografía, pues es de muy alta resolución, pues para medir el flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y ver si hay alteraciones en la perfusión cerebral, pero en trauma craneoencefálico, la ultrasonografía no tiene indicación ni en el estudio inicial ni en el seguimiento del paciente.
PREGUNTA Doctor nos puede por favor informar que es gelfoam y para qué es utilizado en una cirugía de craneotomía. El gelfoam es una sustancia hemostática. Es una sustancia que se usa, yo diría prácticamente en todas las cirugías neurológicas, en las cirugías de trauma, en las cirugías de tumores, en el cerebro. Es un órgano que tiene una vasculariza, el cráneo, la cabeza, el cerebro más o menos aproximadamente del volumen que vota el corazón por minuto, que no otro que se llama, pues el gasto cardíaco.
Un órgano tan pequeño como el cerebro que mi que pesa 1300 1400 G se roba aproximadamente 1/3 de todo el gasto cardíaco. Entonces el cerebro es una estructura muy vascularizada, es una estructura metabólicamente muy activa que tiene requerimientos metabólicos de oxígeno, de nutrientes, de todo. Absolutamente es un órgano metabólicamente muy activo, muy vascularizado.
Entonces, las cirugías cerebrales, habitualmente el solo cuero cabelludo es una incisión en el cuero cabelludo, puede sangrar mucho el cráneo, la duramadre, el cerebro. Son estructuras muy vascularizadas. Digamos algo para nosotros Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa que un cuidado que tenemos que tener en todas las cirugías cerebrales es el el control, el adecuado control de la hemostasía, o sea, de que no quede nada sangrando, de que sí nos cercioramos muy bien antes de, digamos, de, por ejemplo, de cerrar la craneotomía en cualquier cirugía de un hematoma de un tumor, de que no haya algo que quede sangrando.
Entonces el uso de sustancias hemostáticas como el Gelfoam, como el Surgisel, es rutinario, es muy alto. Se utiliza en prácticamente todas las cirugías intracraneanas. Nosotros utilizamos esas sustancias hemostáticas. PREGUNTA ese Gelfoam cuando es colocado en una cirugía de graneotomía, luego es retirado RESPONDE no, el Gelfoam queda puesto, o sea la única forma digamos de retirarlo sería 1 volver a abrir en el paciente y quitarlo si es una sustancia, digamos eso es una gelatina absorbible.
Ese es lo que pero pues eso tarda su tiempo en absorberse, así como las suturas. Algunas de las suturas que 1 deja internamente sí se dejan ahí, pero son suturas lo que llamamos absorbibles, pero toman su tiempo en absorberse. Sí, eso no, no es retirado, eso se queda ahí. Demora un tiempo, pero después tarda su tiempo en absorberse. PREGUNTA Ese hematoma residual que he encontrado en el segundo TAC, en el TAC de control que le realizan el señor Juan Carlos pudo haber sido producto ese Gelfoam que estaba todavía ahí colocado en el en el en el cráneo no se del paciente que aún no había sido todavía absorbido totalmente.
RESPONDE pues cuando uno hace esta cirugías y pone esta pues el Gelfoam digamos uno ve que se forma como una especie de costra, como les explicaba ahora, poniéndoles de pronto el ejemplo de Del injerto de piel. Entonces se forma como una especie de costra, que pues es una costra hemática, pues digamos, un residuo hemático. Entonces yo pienso que pues el hematoma residual es un pequeño residuo hemático más la más el hemostático que se colocó, sí. O sea, el, el Gelfoam, el surgicel, esas sustancias hemostáticas lo que ayudan es a quedan, pueden quedar pequeños vasitos, digamos capilares o vasos.
El tronco grande de la arteria y los vasos meningos grandes uno los Liga los coagula, pero hay vasitos pequeños. Que esa es la utilidad de los hemostáticos, o sea permitir que ese sangrado pequeño, ese sangrado, digamos que nosotros lo describimos mucho en cirugía, no solo los neurocirujanos, sino por ejemplo, los cirujanos que hacen cirugía del hígado o del pulmón y es lo que llaman un sangrado en capa.
Sí que es como una capita de capilares que pueden quedar sangrando, pero uno pone un hemostático. ¿Pues para qué? Para digamos como su nombre lo dice Hemostático, pues para para controlar ese pequeño sangrado que queda. Entonces yo pienso que es la suma de una pequeño sangrado capilar en capa, más el hemostático que queda ahí, pero el sangrado grande, pues de la arteria grande que causó sobre el gran Hematoma, eso pues se Liga.
Se controla PREGUNTA En un paciente como Juan Carlos Cardona luego de la cirugía era necesario la colocación de una de un ventilador mecánico RESPONDE estaba completamente indicado. Este paciente, un paciente que llega en Estado de Glasgow de 6. Pues no sé si les tenga que repetir algo de la escala de Glasgow, si sea pertinente, doctor, solamente precisamente bueno, el caso es que un paciente con Estado o con un Glasgow de ingreso de 6, generalmente el protocolo de un paciente llega con glaudus de 8 o menos de 8, sí está ahí la indicación de hacer una intubación orotraqueal, o sea, de colocar un porque es un paciente que, dado su estado de inconsciencia, primero tiene mucho riesgo de obstrucción de la vía aérea, sí, y segundo, tiene también mucho riesgo de broncoaspiración, o sea, este tipo de pacientes no están defendiendo la vía aérea porque están inconscientes, entonces si no se intuban 1 o puede asfixiarse el paciente por su estado de inconsciencia, o 2 puede broncoaspirar, pues el contenido gástrico irse a los pulmones y causar una neumonía aspirativa, pues que es una complicación grave.
Entonces en este paciente específicamente estaba completamente indicado realizar una intubación orotraqueal y en el posoperatorio inmediato, pasarlo a cuidado intensivo, tenerlo en 1. asistencia con un ventilador mecánico, someterlo a un protocolo de coma inducido como una medida de protección cerebral. Está completamente indicado específicamente en este paciente hacer ese procedimiento.
PREGUNTA Cuáles son las complicaciones de una intubación orotraqueal Pues la intubación neurotraqueal, como muchos procedimientos médicos, pues tiene complicaciones, o sea, en medicina, a veces hasta una sola venopunción que a usted vaya a una clínica y le cojan una venita periférica. Eso se le puede infectar Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa o sí, o puede hacer una flebitis.
Y la intubación neurotraqueal también, pues no está exenta de complicaciones habitualmente pues la intubación el paciente pese a que está inconsciente, pues generalmente al momento de entubarlo se pone algún tipo de relajante muscular, sedante, pues como para relajar la musculatura del cuello y pues para que el procedimiento sea más fácil hacerlo, pero pueden haber intubaciones un poquito traumáticas, entonces es un poquito, pues algo desangrado en la vía aérea.
Una complicación que es una complicación, digamos, del momento de la intubación. Complicaciones de pronto más tardías, por ejemplo, cuando el paciente obviamente se pone en un ventilador mecánico, puede haber lo que llamamos un barotrauma. O sea, el que le está dando la ventilación al paciente es la fuerza que ejerce el ventilador. Si y digamos si esa fuerza es un poquitomayor de lo que los alveos los pulmonares son capaces de soportarse pueden romper y puede producirse un neumotórax pequeño. Otra complicación, pues digamos frecuente, sobre todo cuando son intubaciones prolongadas, es el riesgo de una neumonía. Sí hay, la vía aérea tiene secreciones.
Si digamos el tumorotraqueal es un cuerpo extraño, sí es un cuerpo extraño que se mete a la vía aérea. ¿Y hay riesgo? Pues como cuerpo extraño que es. Y el ventilador, las unidades de cuidado intensivo, las bacterias intrahospitalarias. Entonces también hay riesgo de que haya una infección a través del tubor o traqueal. Sí, en pacientes con intubaciones ya muy prolongadas, que eso lo vemos mucho, incluso en los pacientes nuestros, con traumas craneoencefálicos severos y que no recuperan adecuadamente ele de conciencia. A veces los pacientes pueden por la presencia del tubo dentro de la vía aérea, digamos se forma como una especie de de proceso cicatricial alrededor de en el sitio de la Tráquea donde está el tubo.
Entonces se puede formar una cierta estenosis, como por una cicatriz ahí dentro de la tráquea y puede haber una estenosis por la intubación tan prolongada. Sí, entonces la intubación orotraqueal es un procedimiento que sí puede tener, es necesario, pero también puede tener complicaciones. Por supuesto que si PREGUNTA Doctora con su autorización, si me permite ponerle presente al doctor Cadavid una imagen para que por favor, nos pueda ilustrar cómo es el proceso de la craneotomía, no veo inconveniente en que verifiquen la imagen.
La misma tendrá que ser agregada al expediente. No sé si alguno de los intervinientes en el proceso quiera realizar alguna manifestación sobre el particular. Doctora, muchas gracias, doctor con la imagen que usted tiene allí que tiene, pues una estructura en una imagen sólo de una porción de una imagen lateral del cerebro. Usted podría ilustrarle a la audiencia cómo realizó el proceso de la Craneotomía en el caso del del señor Juan Carlos RESPONDE […] este es un corte en toda la línea media, es un corte sagital, es un, digamos, una visión del cerebro de medio lado y cortado en toda la la mitad del cerebro en la línea media, pues lo que uno hace es primero una, obviamente una incisión en la piel, en el cuero cabelludo, si entonces digamos en pues en el paciente yo hice una incisión que va desde la región anterior al pabellón auricular y coge la parte temporal parietal frontal.
Es una incisión como como un interrogante, una incisión amplia, después de que ya hace la incisión del Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa cuero cabelludo, retrae, digamos ese colgajo de cuero cabelludo y expone el cráneo posteriormente. Lo que nosotros utilizamos en este momento es una un craneótomo neumático entonces primero se utiliza una fresa como para hacer un pequeño orificio en el cráneo.
Entonces uno hace un orificio en el cráneo y uno comprueba que llega a la membrana que les explicaba. Ahora que se llama la duramadre, que es la que protege el cerebro en la Duramadre, esta sería, yo diría que ese como esta, esta membranita aquí que se ve como más negrita. Y ya después uno utiliza una fresa, o sea del mismo craneótomo ya utilizamos una fresa y a través del Orificio donde uno donde que uno hizo primero, entonces con la fresa ya hace uno tiene que quitar como una especie de colgajo óseo, o sea, uno saca un pedazo de un pedazo de cráneo. 1 calcula, de acuerdo al tag inicial, al TAC que uno ve como les explicaba la tomografía hace cortes Axiales desde la base del cráneo hasta la convejidad.
Entonces 1 calcula de acuerdo al número de cortes desde abajo hasta arriba, donde uno ve pues el hematoma más o menos el tamaño de la craneotomía. Tanto de abajo para arriba como de hacia de adelante hacia atrás y asimismo 1 también calcula el tamaño de la incisión que debe hacer. Entonces, ya con esa fresa, nosotros quitamos un colgajo, un colgajo óseo lo sacamos y específicamente en este caso inmediatamente uno quita el colgajo óseo.
Uno ya se encuentra con el hematoma porque pues es un hematoma, como les expliqué, epidural, o sea, es un hematoma que se forma entre la tabla interna del cráneo y la membrana que protege, o las meninges, la membrana externa del cerebro que protege el cerebro que se llama la duramadre, entonces uno quita ese colgajo, un pedazo de hueso ya se encuentra el hematoma, no lo drena, los succiona, lo quita, y ya después viene la parte de la hemostasia, que es lo que ya les había explicado.
O sea, verificar primero cuando son estos hematomas tan grandes y tan agudos uno, generalmente tiene que irse con una craneotomía bien basal, o sea bien a la parte temporal basal, porque habitualmente hay que buscar el tronco de la arteria meníngea media para para para ligarlo lo más proximalmente posible y controlar el sangrado PREGUNTA doctor en promedio, cuántas craneotomías usted puede hacer en un mes o en un día en su oficio RESPONDE Pues es eso es variable, pero yo diría que a la semana por lo menos unas 4 o 5 craneotomías por semana aproximadamente, tanto para lesiones traumáticas como para tumores.
Para bueno, todo cualquier otro tipo de patología intracraneana. Yo soy neurocirujano y lo que operamos más es esto y cirugías de columna. PREGUNTA doctor. Si podría, por favor terminar de dar la explicación sobre después de que ya se la se retira el coágulo o el hematoma que usted encuentra allí. ¿Cuál es el proceso que se surte? ¿En qué momento se incorpora el gelfon? ¿Cómo se sella el cerebro? Nos podría por favor, indicar RESPONDE Hay un truquito que uno tiene que aprender con los hematomas epidurales.
Y es que bueno, yo tuve un profesor que siempre me dijo, si usted opera un hematoma epidural y no ve la fractura, no lo está operando bien Sí. O sea, los hematomas epidurales siempre se asocian, se forman por una fractura en el cráneo, o sea, siempre en un hematoma epidural hay un golpe, hay una parte del cerebro que sobre todo esta parte, por eso a veces hasta es anecdótico que uno le decían de chiquito, yo me acuerdo, mi mamá me decía que los golpes en la sien eran muy peligrosos.
Y sí, esta parte de donde se une el temporal con el frontal y el esfenoides, que se llama el terion, es muy delgado y la base aquí del lóbulo del hueso temporal también es bastante delgada. En cambio, si usted ve por ejemplo aquí en esto que usted me pasó el cráneo en la parte alta, aquí en la convejidad es mucho más grueso, sí, pero la mayoría de fracturas que cuando se generan hematomas epidurales ocurren habitualmente aquí en la base, en el temporal, en la base del temporal, porque en ese sitio el hueso es es es muy delgado.
Anatómicamente es más delgado. Entonces la estrategia es 1. Bueno, hacer una incisión, ver el foco de la fractura y generalmente yo a partir del foco de la fractura es donde dirijo la craneotomía. Y el truco es que si usted tiene una fractura en el cráneo, ahí es donde se debió haber desgarrado la arteria. Entonces yo generalmente busco el desgarro de la arteria más o menos en el sitio donde estaba el trayecto de la fractura, sí. Entonces lo que uno hace es como le digo, uno encuentra usted quita el colgajo ocio y usted lo que encuentra es un coágulo ahí de sangre de una y eso prácticamente usted quita la craneotomía y casi que se lo bota pues o sea y uno se succiona eso rápido, drenar eso es hasta es rápido, pero ya después viene la parte un poquito más compleja que la hemostasia.
Como les expliqué del cráneo y el cerebro son estructuras altamente vascularizadas. Las cirugías de Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa cabeza y cuello es eso, la vascularización es muy alta. Entonces lo primero que uno hace es buscar el tronco sangrante grande y habitualmente es mejor bueno coagularlo o a veces yo prefiero hacer una ligadura de la arteria para hacer un mejor control, como en los hematomas epidurales lo que ocurre más o menos. Digamos en este esquema, haga de cuenta.
Lo que ocurre es que la la imagen típica del hematoma epidural en el TAC es una imagen como bicóncava, o sea como haga de cuenta como como como una alverja, como el como la forma de una alverja. Y eso es lo que uno le permite saber por el TAC. Ah no, esto es un hematoma epidural entonces uno quita el hematoma, ya ve la duramadre y lo que tiene que seguir liga la arteria, y ya lo que nosotros después hacemos es como como una serie de puntos en todos los vértices de de la craneotomía, o sea en todas las partes, como cogiendo la duramadre y volviéndola a pegar al hueso, sí, o sea, recuperando, digamos, el espacio que perdió el cerebro y la dura por el hematoma.
Porque cuando la dura madre se desprende de la parte interna del cráneo, se produce un sangrado, que es un sangrado generalmente venoso, que le llamamos el sangrado epidural. Entonces nosotros hacemos unos puntos de tracción, metemos Gelfoam, o sea pedazos de mostático, láminas así de mostático en todos los vértices de la craneotomía y ponemos esos puntos para traccionar, nos traemos y generalmente ya cuando tenemos eso, digamos la duramadre que queda ahí expuesta en la craneotomía. También ahí encima coagulamos punticos que vemos que sangran.
A veces metemos agua oxigenada, que también sirve como algo de hemostático y ponemos un pedazo, también ahí de Gelfoam o de surgicel algún hemostático. Y ya cuando comprobamos que no vemos, pues que hay un sangrado. Entonces ya procedemos a poner el colgajo ósea el pedazo que habíamos sacado lo reposicionamos, lo fijamos y cerramos. Es más o menos lo que se hace en cirugía PREGUNTA ese procedimiento en el postoperatorio que usted vigiló no tuvo complicaciones tal cual como nos lo describió, no tuvo ninguna complicación RESPONDE pues el procedimiento en sí, no, no tuvo ninguna complicación. PREGUNTA por la especialidad que usted maneja médico en neurocirugía un paciente con trauma de cráneo, como el presentado por el joven Juan Carlos de qué tiempo se debe disponer para estar en un contacto con una entidad de salud Nivel 3 RESPONDE depende mucho del estado neurológico del paciente.
Sí, habitualmente digamos los pacientes con trauma craneoencefálico. Sí, el tratamiento. O sea, hay que hacer una evaluación neurológica inicial, para eso utilizamos la escala, lo que lo que hemos dicho, la escala de Glasgow Sí. Si es un paciente que se encuentra en un Glasgow en una escala buena, en Glasgow 15, 14 sí. Pues digamos, lo más importante es la evaluación inicial del paciente y la observación. Si nosotros vemos que el paciente como en este caso, pues que es un paciente que llega en Glasgow de 15, pero que comienza a tener un deterioro neurológico rápidamente progresivo, pues obviamente es un paciente que se debe remitir a una institución de alto nivel.
Sí, entonces lo más importante es la evaluación inicial del estado neurológico y el seguimiento, por eso nosotros e incluso ponemos en los pacientes con trauma craneoencefálico, lo que llamamos una hoja neurológica, que es una hoja de seguimiento del estado neurológico del paciente y ante cualquier cambio en la evaluación, en la evolución de su estado neurológico, si hay un deterioro, pues si se deben tomar medidas de remitir el paciente, si se está por ejemplo, en una Institución de primer o segundo nivel donde no haya un servicio neuroquirúrgico.
Sí, pero depende mucho es de la evolución del estado neurológico del paciente. Obviamente un paciente si se deteriora rápidamente, pues obvia, hay que lo más pronto posible hay que remitirlo. Pero pues decirle yo a usted que en qué tiempo exactamente eso es una cosa muy circunstancial porque depende de la de la localización nosotros. Por ejemplo, a mí me llegaban pacientes que venían desde la vereda, yo no sé dónde de la Celia y pues el tiempo es un enemigo para esos pacientes.
¿En ese caso, si entonces se digamos la respuesta que yo le puedo decir que si es un paciente que se está deteriorando lo más pronto posible». Carlos Mario Sánchez Cadavid «[…] La atención realizada al paciente Juan Carlos Cardona es un paciente joven que llega después de un accidente en bicicleta que es remitido de una Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa unidad local por deterioro de su estado neurológico en el traslado de esta unidad a la centro de referencia que fue la clínica de los Rosales, el paciente presenta un deterioro neurológico, llegando a la clínica con un Glasgow de 5 sobre 15 y por los antecedentes sospechan que tenga un trauma craneoencefálico.Es remitido a una clínica de la ciudad a realizarle una tomografía Axial computarizada que es el gold standard, el examen Gold Standard para traumar de cráneo para descartar lesiones intracraneanas, la cual se realiza, regresa a la clínica.
Es valorado por el neurocirujano de turno, quien encuentra un hematoma epidural agudo extenso, es llevado a cirugía y en el postoperatorio inmediato como es el protocolo, pasa a la unidad de cuidados intensivos. La unidad de cuidados intensivos se recibe un paciente en postoperatorio inmediato con con el Glasgow todavía disminuido, por lo cual se empieza el manejo de este paciente que consiste en neuroprotección, estaba entubado, se conecta a ventilación mecánica controlada y se hace todo el manejo médico posquirúrgico.
Posteriormente el paciente evoluciona con un estado neurológico altamente comprometido, sin posibilidad de extubación ni de retiro de la ventilación mecánica, se hace plenamente, o sea, se hace el manejo instaurado por los protocolos que existen en la clínica. El paciente con una evolución muy tórpida no mejora de su estado neurológico, por lo cual se pide una tomografía de control que reporta una Imagen compatible con un hematoma epidural residual laminar.
Posteriormente el paciente, a pesar de todos los manejos médicos, no mejora. Se hace otro TAC de control en el cual no se ve mejoría. Ya hay daños del trauma craneoencefálico. Desde el punto de vista ventilatorio, el paciente en empieza a presentar secreciones purulentas presenta fiebre, se hace se como es protocolo, se cultiva p ara saber la causa de la fiebre, porque en los pacientes neurológicos no hay solamente causas infecciosas, si no que hay causas neurológicas que pueden producir fiebre, que pueden producir deterioro de la de la funcionalidad cardíaca y el y el y el pulmón, com edema pulmonar neurogénico y se inicia profilácticamente antibióticos que cubrieran los gérmenes comunes, que son gérmenes gram positivos y gram negativos.
Cuando el paciente sigue siendo manejado por neurocirugía sin mejora neurológica, nosotros seguimos soportando su parte respiratoria, su parte cardiovascular. Posteriormente llegan los hemocultivos, donde se encuentra un estafilococosauriosensible, que es saprofito, o sea que está en el ambiente, está en la piel de los pacientes, estaba cubierto por los antibióticos que están que están recibiendo según el antibiograma por el tiempo necesario, que que generalmente es de 5 a 7 días.
El paciente sigue evolucionando más desde su estado neurológico hace signos clínicos de daño accional difuso sin mejoría y posteriormente presenta una hora de cardias extrema paro cardiorrespiratorio, se reanima, pero no hay respuesta clínica y el paciente fallece. PREGUNTA en qué consiste el daño accional difuso. Bueno, eso le le correspondería más la información al neurocirujano, porque ellos son los especialistas en eso; es que no hay una conexión adecuada entre las diferentes neuronas del cerebro y la mayoría de las neuronas se dispersan y sufren daño y no pierden la actividad neuronal.
PREGUNTA Cómo se descartó en este caso en particular, el origen o causa de la fiebre que enfrentaba al paciente RESPONDE con los hemocultivos PREGUNTA los hemocultivos que arrojaron RESPONDE un estafelcocosauro meticilino sensible PREGUNTA con qué medicamento RESPONDE estaba con vancomicina y cepepine. PREGUNTA El medicamento tuvo los resultados que se esperaban para el paciente en relación al control del de la infección. RESPONDE Lo que pasa es que el paciente se muere antes de terminar el tratamiento antibiótico por el daño cerebral severo que tenía. PREGUNTA pero se alcanza en el periodo de tiempo en que se le suministra RESPONDE el paciente de no vuelve a presentar fiebre, pero como como dije antes, el tratamiento es de 5 a 7 días, el control de las infecciones no son inmediatos, pero sí por la clínica que presentó el paciente sí estaba controlando los signos infecciosos.
PREGUNTA nos puede por favor informar si la neumonía puede ser una complicación de una estancia prolongada de un paciente como Juan Carlos Cardona y además que tenga un soporte ventilación mecánica RESPONDE el soporte de la ventilación mecánica por sí le quita a uno todas las defensas naturales que tiene desde la vía en toda la vía aérea superior listo, uno no adquiere fácilmente una neumonía, porque una tiene una cantidad de defensas Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa desde la mucosas hasta la hasta la tráquea, y eso se inhibe cuando uno pone ventilación mecánica, todos los protocolos internacionales en pacientes con ventilación mecánica prolongada, que fue el caso de este paciente.
Como le quitamos todas las defensas, pueden hacer sobre infección hasta de en el 20% de los pacientes y en pacientes críticos como este paciente más. En los pacientes neurológicos, ese porcentaje sube hasta el 25%. No solamente es por la intubación, también es por colonización, por la misma bacteria que como es una bacteria que está en la piel de los pacientes de todo eso y este paciente tenía factores de riesgo altos, tenía laceraciones, que eso quita la otra protección que uno tiene para que no desinfectarse que la piel y eso son las más o menos las causas.
O sea, una intubación prolongada tiene un alto porcentaje de realizar sobreinfección de la vía era superior. PREGUNTA: Con el diagnóstico, el señor Juan Carlos pudo no habérsele colocado la ventilación mecánica durante su estancia en UCI. RESPONDE No, todo paciente que tenga un Glasgow menor de 8 tiene que tener ventilación mecánica invasiva para proteger la vía aérea superior.
En caso contrario se muere en poco tiempo porque no es capaz de respirar solo de defender su vía aérea, entonces hace paro cardio respiratorio rápidamente. PREGUNTA Usted por favor, nos podría precisar en una nota que está en la historia clínica del 1° de julio usted hace referencia a un pronóstico ominoso, qué quiere decirse con ese registro.
RESPONDE Lo que pasa es que, o sea como se dijo desde el principio, el paciente tenía mucho compromiso y compromiso neurológico que ya llevaba el tiempo suficiente y los manejos médicos necesarios como para que el paciente hubiera recuperado su estado de conciencia. Cuando estos pacientes no recuperan la conciencia y fuera eso empiezan a presentar fiebre y todas las complicaciones que comenté en el principio del paciente neurológico, entonces los pacientes, el pronóstico, cada que pase un día de eso y el paciente no mejore el pronóstico se deteriora y ominoso quiere decir que es grave.
PREGUNTA En su experiencia en las unidades de cuidado intensivo y cuidado crítico, pacientes con compromiso neurológico como el que tenía Juan Carlos la tasa de mortalidad que usted haya percibido RESPONDE la tasa de mortalidad es mayor de 40%, y en la tasa de discapacidad permanente es del 80%. Se aportó dictamen pericial de la parte demandante realizado por el especialista en neurocirugía y valoración del daño corporal Bernardo Soto Arboleda adscrito a la Universidad CES de Medellín: «RESPUESTAS A CUESTIONARIO PROPUESTO 1.
¿según la historia clínica e informe del Instituto Nacional de medicina legal que lesión sufrió el joven Juan Carlos Cardona al momento de la atención en la ESE, el día 23 de junio del año 2013 aproximadamente a las 19:20? RESPUESTA: El paciente presento un TEC, ocasionado por la caída desde una bicicleta golpeándose contra el piso.
Inicialmente presentó pérdida de conciencia, la cual es recuperada posteriormente, ingresa a un centro médico, con un Glasgow 15/15 sin compromiso neurológico. Horas más tarde el paciente es remitido hacia su IPS y durante el traslado presenta deterioro neurológico, ingresando con un Glasgow 5/15, se le diagnostica extenso hematoma epidural hemisférico izquierdo, el cual ocasionó una hernia cerebral uncal.
La cual es de pésimo pronóstico y por ello, la tórpida evolución y posterior fallecimiento del paciente. 2. ¿Qué es una urgencia vital? RESPUESTA: Es aquella donde hay altas posibilidades de que el paciente pierda la vida. 3. ¿Qué significa el compromiso de órganos vitales? RESPUESTA: Significa que existe compromiso de órganos tales como cerebro, corazón, riñones, hígado 4.
¿Conforme la historia clínica e informe del Instituto Nacional de Medicina Legal la lesión encefálica padecida por el señor Juan Carlos Cardona era catalogada como una urgencia vital? RESPUESTA: No, En el momento en el Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa que se realiza la remisión el paciente no presentaba compromiso neurológico, es remitido a su IPS que le correspondía al enfermo para estudio y observación. 5.
¿Qué es un politraumatismo Glasgow de 15? RESPUESTA: Se habla de politraumatismo cuando hay trauma en varios sitios corporales, en este caso en particular se dijo que el paciente presentó trauma de cráneo, dorsal y de pelvis. Estos dos últimos no se evidenciaron en la evolución posterior. Cuando se habla de Glasgow, es una escala para medir el compromiso neurológico de un paciente que ha sufrido un TEC, Glasgow 15/15 indica que no existe compromiso neurológico. 6.
¿Es posible que un paciente con politraumatismo Glasgow 15 según historia clínica de la E.S.E. Salud Pereira evolucione a 6/15 según informe del Instituto Nacional de Medicina Legal? RESPUESTA: Sí, los pacientes con trauma de cráneo, pueden hacer un hematoma, el cual puede crecer en forma silenciosa, desplazar el encéfalo y por ende, aumentar el compromiso neurológico y bajar el puntaje de la escala de Glasgow. 7.
¿Según la lex practis cuál es el procedimiento que se debe seguir ante un paciente politraumatizado? RESPUESTA: Realizar una buena historia clínica, un buen examen físico. Si no hay signos clínicos que sugieran pensar en una posible complicación, se deja en observación. Ante la sospecha de complicaciones, se solicitan los medios de diagnóstico para esclarecer la patología y así, poder hacer el tratamiento adecuado. 8.
¿Es necesario en 1 hora de atención a un paciente politraumatizado realizar una ultrasonografía en el apoyo diagnóstico? RESPUESTA: La ultrasonografía puede realizarse en cualquier momento que el médico lo considere necesario. En el caso analizado, no encontré, se hubiera solicitado dicho examen. 9. ¿Qué instrumentos o herramientas tecnológicas debe tener una entidad de salud según su nivel para tratar pacientes politraumatizados? RESPUESTA: Ello depende de la complejidad del politraumatismo y del sitio dónde se encuentre el paciente.
Si el enfermo está en un nivel I, debe ser remitido hacia un nivel III, el cual debe contar con todos los medios de diagnóstico. Incluido el personal médico de especialistas. 10. ¿Fue realizado en el caso del Juan Carlos Cardona apoyo imagenológico con radiología y tomografía computada para el manejo apropiado y conservador de ciertas lesiones? RESPUESTA: Se remitió a la EPS, para realizar el tratamiento, durante el traslado presento un cuadro clínico compatible con una hernia cerebral, le realizaron una TC de cráneo, dónde se encontró un gran hematoma, el mismo que ocasionaba un importante desplazamiento del encéfalo. 11.
¿En qué momentos puede ser considerado letal un hematoma epidural? RESPUESTA: El cráneo es una cavidad cerrada, juegan un papel de suma importancia el tamaño del encéfalo y la cantidad de sangre del hematoma. En ocasiones hematomas muy pequeños, suelen producir sintomatología muy ruidosa. La cantidad de sangre y la localización suelen tener importancia. En pacientes jóvenes se producen síntomas que llaman la atención del médico de forma más rápida. 13.
¿Según informe del Instituto Nacional de Medicina Legal el hematoma epidural con desplazamiento de la línea media que presentaba el joven Juan Carlos Cardona, en algún momento de la historia clínica fue sospechado o diagnosticado? RESPUESTA: No, tenía inicialmente un Glasgow de 15. 14. ¿Qué cirugía o cirugías fue practicada al joven Juan Carlos Cardona durante la estancia en el centro clínico? RESPUESTA: Se le practicó una craneotomía para evacuar el hematoma. 15.
¿Se recomienda el ingreso de oxígeno al organismo en Baja o alta concentración en paciente politraumatizados? RESPUESTA: Sí, cuando hay poli traumatismos, se piensa en compromiso respiratorio. Es relativamente común la broncoaspiración. Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa 16. ¿Qué es una lesión intracraneal? RESPUESTA: Son todas las patologías encontradas dentro de la cavidad craneal, tumores, hematomas, infartos, hidrocefalias. 17.
¿Un paciente con deterioro de estado de conciencia debido a politraumatismo es recomendable el suministro de oxígeno? RESPUESTA: Sí. 18. ¿en qué momentos se debe realizar manejo de la vía aérea en un paciente con politraumatismo? RESPUESTA: Ello está en relación con la severidad del politraumatismo y el compromiso respiratorio del paciente. 19.
¿Qué es la hipertensión endocraneal? RESPUESTA: Es el aumento de la presión dentro del cráneo, allí hay cerebro, líquido cefalorraquídeo y sangre. Elementos que viven en homeostasia. Toda enfermedad que afecte este equilibrio, tumores, hematomas, hidrocefalia, infartos, suelen producirla. 20. ¿Existió shock hemorrágico sin sangrado evidente externo oculto en el caso de Juan Carlos Cardona al momento de arribar a la clínica ESE Salud Pereira? RESPUESTA: En neurocirugía no se puede hablar de shock hemorrágico.
Un hematoma de 100 ml, es gigante dentro del cráneo. Esa cantidad de sangre no ocasiona el shock, si se presenta hay que descartar lesiones de otros órganos. (Tórax, abdomen, extremidades por fracturas de huesos largos). 21. ¿fue utilizado ácido tranexámico dentro de las 3 primeras horas después de la lesión? RESPUESTA: En mi concepto no hay relación en el uso de este medicamento y la evolución del paciente. 22.
¿Es conveniente considerar inicialmente el “peor diagnostico posible” y actuar consecuente hasta confirmarlo o descartarlo la lesión que presentó el señor Juan Carlos Cardona? RESPUESTA: Ante un TEC, lo ideal es la observación. 23. ¿Fue drenado quirúrgicamente el segundo hematoma epidural izquierdo surgido al señor JUAN CARLOS CARDONA? RESPUESTA: No, En mi concepto no tenía indicación quirúrgica. 24.
¿Era previsible las complicaciones presentadas señor Juan Carlos Cardona el día 23/06/2013 a 5/07/2013? RESPUESTA: No, se remitió a su IPS y durante el traslado presentó la sintomatología de una hernia cerebral. 25. ¿Existe nexo de causalidad en la lesión padecida y posibles demoras en la atención del día 23/06/13, y fatal desenlace de Juan Carlos Cardona Correa el día 5/07/2013? RESPUESTA: No. Es imposible predecir cuál paciente va a evolucionar de esta forma CONCLUSIONES. 1- Se trata de un joven de 25 años de edad, quien conducía una bicicleta, se cae, golpeándose la cabeza, presenta pérdida del conocimiento.
Recupera la conciencia, llevado por una ambulancia hasta un centro asistencial. Ingresa sin compromiso neurológico. Con un Glasgow de 15/15 2- Se decide remitirlo a su IPS de atención. El paciente presenta un brusco deterioro neurológico. Ingresa en malas condiciones neurológicas, con un puntaje de 5/ 15 de la escala de Glasgow. 3- El 15% de los pacientes con TCE no manifiestan síntomas o signos de lesión cerebral, pero en el transcurso de minutos u horas presentan un deterioro neurológico por lesiones que pueden llegar a ser letales. 4- El paciente fue llevado al tomógrafo, diagnosticándose un extenso hematoma epidural, el cual desplazaba el encéfalo, ocasionando una hernia del uncus.
Su representación clínica es clásica. Compromiso de la conciencia, hemiplejía derecha, dilatación de la pupila izquierda. 5- El paciente llevado a cirugía, realizándose la evacuación del hematoma, ello disminuye la presión sobre el cerebro. Estas hernias cuando se producen, ocasionan lesiones en el hemisferio contralateral y en el tronco cerebral. 6- El paciente ingresa con un Glasgow de 5.
Pésimo pronóstico, la gran mayoría fallecen o quedan con secuelas muy invalidantes. Ello explica la evolución tórpida que termino con la con la vida del paciente. Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa 7- Este paciente presentó una fractura lineal parieto- temporal-izquierda, esté tipo de lesiones comprometen las arterias meníngeas, lo cual ocasiona un hematoma, se producen entre la duramadre y el hueso.
En la medida que el hematoma va creciendo, despega las meninges y el hematoma; se hace más grande. En algunos casos el cuadro clínico se produce lentamente, ello hace se puedan realizar los exámenes y un tratamiento precoz, evitando las complicaciones de las hernias. Pero en algunas ocasiones, la evolución es de minutos, lo cual no permite realizar un tratamiento oportuno. 8- En el análisis la historia clínica se puede observar qué el paciente ingreso sin déficit neurológico y en el transcurso de su traslado a su IPS presenta deterioro neurológico, ocasionando lesiones a nivel de cerebro y tronco, las cuales explican la mala evolución del enfermo.
Cuando los pacientes evolucionan en minutos el pronóstico se hace más pobre y cuando presentan una escala de Glasgow baja, evolucionan hacia la muerte o quedan con secuelas muy severas. La evolución fue tan rápida y de manera fortuita, lo que nos lleva a pensar que ello impidió que se pudiese realizar cualquier tratamiento y consecuencialmente se presentara el deceso del paciente.» En continuación de audiencia de pruebas realizada el 17 de febrero se hizo la contradicción del dictamen, en donde se hizo presente el médico especialista en neurocirugía Bernardo Soto Arboleda « […] Se trata de un de una persona de 25 años que se encuentra conduciendo una bicicleta presenta una caída, un accidente de la vía pública en la cual cae, se golpea la cabeza y pierde el conocimiento.
Ese paciente es recogido por una ambulancia y llevada a un centro de salud. Tengo entendido que de primer nivel, cuando el enfermo ingresa a este dicho centro de salud, el médico lo examina encuentra que tiene un Glasgow 15/15, no tiene déficit neurológico, tenía unas escoriaciones en la región dorsal y en la región pélvica. Tengo entendido que por el sistema de salud que tenemos nosotros no hay en un en un sistema tipo 1 cómo atender a una complicación de un paciente con un trauma de cráneo y se decidió remitir el paciente hacia su EPS, por lo cual lo llevan en una ambulancia y el paciente estando dentro de la ambulancia comienza a presentar deterioro neurológico y posteriormente ingresa al sitio donde había sido remitido.
Y cuando el paciente ingresa ingresa con un Glagow bajo, creo que entre 5 y 6, le realizan una tomografía donde encuentran una fractura temporal derecha y le hicieron una le hicieron una tomografía donde encontraron que tenía un extenso hematoma epidural. Ese hematoma estaba produciendo una compresión sobre el sistema nervioso central, había compresión del sistema, el sistema, el ventricular y el paciente.
Inclusive le habían le encontraron que tenía una isocoria, es decir, una pupila más dilatada que la otra. Ese paciente fue evaluado por neurocirugía, fue llevado al quirófano, se le evacue el hematoma. Y posteriormente a la cirugía el paciente evoluciona en regulares condiciones, posteriormente unos días después hace un compromiso respiratorio, termina aumentando toda esa complejidad de de de secuelas que tenía y posteriormente fallece.
Cuando uno se encuentra abocado frente a un caso como este es muy complicado en el sentido en que los pacientes evolucionan, a veces en forma muy dispersas. Cuando el paciente ingresó a la unidad inicialmente es un paciente que tenía antecedentes de un trauma de cráneo, había perdido la conciencia, pero a pesar de ello tenía un Glasgow 1515, es decir, nosotros en neurología y en neurocirugía tenemos una escala que se llama Glasgow de 15, que va de 3 a 15 13, es lo más mínimo y 15 es lo mejor para evaluar el estado neurológico del paciente.
El paciente cuando ingresó tenía un Glasgow de 15 y por ende el médico sospechó que podía ser un paciente que potencialmente podría tener alguna complicación y por eso lo remiten, estando en la ambulancia del paciente comienza a complicarse, comienza a deteriorarse, neurológicamente y fue un deterioro demasiado rápido porque pues yo creo que tengo entendido que ese paciente estaba en Pereira y no debe haber sido mucho el rato en el que estaba en el que se transportaron desde la unidad inicial hasta el hospital de origen, donde lo estaban remitiendo.
El paciente le hacen la tomografía, le encuentran un hematoma epidural es un hematoma que se produce entre el hueso y la duramadre y que desplaza las estructuras nerviosas que produce una hernia, lo que llamamos nosotros una hernia sulfalcina y tenía una hernia trastentorial porque tenía un tercer nervio y eso hace que los Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa pacientes tengan un pronóstico a posterior y pésimo.
¿Por qué? Porque independiente de que uno evacúe el Hematoma cuando el cerebro se desplaza, se producen compresiones de las estructuras nerviosas contra las estructuras óseas o contra las estructuras rígidas de la duramadre, y eso hace que se produzcan lesiones de tipo isquémico, infartos o hemorragias en sitios lejanos a donde está la patología de origen, en este caso el hematoma epidural.
Ahora hay que tener en cuenta cuando uno se ve abocado a analizar un caso como estos. Es que el problema del cerebro es que es una cavidad cerrada, es una cavidad cerrada y hay una relación entre la juventud y la vejez. El paciente más joven tiene un cerebro más grande y por ende, tiene un cerebro pegado a la tabla interna, es decir, la parte interna del del cráneo.
Eso hace que un hematoma, muchas veces muy pequeño, me pueda producir una sintomatología que sea absolutamente escandalosa. ¿Por qué? Porque el cerebro, el cerebro tiene un problema. El cerebro tiene el encéfalo, tiene sangre y tiene líquido ceflorrequídeo. Inicialmente, a veces puede haber mecanismos de compensación, se produce una disminución de la absorción del líquido cefalorraquídeo, se produce introducción de líquido ceflorraquídeo hacia el canal raquídeo para disminuir un poquito esa compresión y disminuir el espacio.
Pero aquí uno analiza el caso y uno se da cuenta que el paciente en cuestión de minutos se deteriora, lo que implica lo hace pensar a uno que es un paciente que tiene un cerebro muy grande con un hematoma que era muy grande, que además, el problema del hematoma epidural es que el hematoma epidural, como les dije ahora, es un hematoma que se produce entre la duramadre y el hueso.
Eso nosotros lo llamamos espacio epidural o espacio estraural. Por eso estos hematomas se llaman hematomas epidurales o heptadurales, cuando el hematoma va creciendo, a medida que va creciendo, va disecando las bordes externos de la Duramadre y por ende, se despega más la duramadre y aumenta el sangrado y por ende, aumenta más el efecto de masa sobre el encéfalo.
Para nosotros una hemorragia cerebral de 100 cm es una hemorragia mortal eso no produce cambios de presión, no produce problemas absolutamente nada desde el punto de vista hemodinámico, pero dentro del cráneo que no tiene como defenderse, una hemorragia de nosotros la clasificamos hasta 30 cm como una hemorragia leve, de 30 a 60 como moderada y de 60 a 100 cm como una hemorragia muy, muy grave.
Además, pues porque hay que tener en cuenta que influye lo que lo que les decía, el tamaño del cerebro. Hay pacientes jóvenes que también pueden tener una cabeza más grande con un cerebro más pequeño, pero eso no es lo normal. La mayoría de las personas lo que tienen es un cerebro pegado a la tabla interna y por ende un hematoma muy pequeño. Puso unas complicaciones muy rápidas y produce unos desplazamientos muy rápido del encéfalo.
Y eso es lo que ocasiona que tenga estas secuencias a largo a mediano y a largo plazo que son demasiado invalidantes. El problema es muy es muy complicado porque muchas veces uno no lo puede predecir y uno se pone por ejemplo, analizar este caso y el caso evolucionó más rápido de lo que normalmente debería evolucionar un paciente con este tipo de lesiones.
El cerebro se defiende pésimamente mal frente a algo que produzca un efecto de masa que sea muy brusco. Si yo tengo un tumor que crece en 20 años, como los meriniomas por ejemplo, el cerebro se va adaptando poco a poco a ese tumor y llega un momento en que no resiste y comienza a producir, por decir algo, una crisis convulsiva, una cefalea en los en los glioblastos multiformes, por ejemplo, son tumores que crecen muy rápidamente ocurre lo mismo con los hematomas, cuando los hematomas comienzan a crecer, comienzan a desplazar el encéfalo normalmente.
Qué pasa si uno a la anatomía de la parte externa hacia dentro, lo primero que hace es que comprime la vía piramidal y eso hace que si yo tengo un hematoma derecho me hace una en mi pared, es decir, una disminución de la fuerza del lado contra lateral o viceversa. Después comienza la sustancia ventricular donde está el líquido ceprorraquídeo lo comprime y lo desplaza, y eso activa la sustancia reticular activa.
Ante eso hace que yo tenga una pérdida de conciencia o que comience a tener compromiso de conciencia, y posteriormente termina siendo si, si sigue, si continúa, puede terminar haciendo un paro cardiorrespiratorio, porque el cerebro se desplaza y en la parte inferior el tronco cerebral en el sitio donde está el punto Cardiorrespiratorio se comprime y el pariente hace un paro cardiorrespiratorio.
Éste paciente a mí me parece que posiblemente hizo cuando llego no tenía ningún signo clínico que lo hiciera uno sospechar que se iba a complicar imposible y el médico lo que hizo fue Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa trasladarlo a la EPS inclusive porque porque nosotros tenemos una, nosotros tenemos como premonición de los pacientes que tienen un TEC, que cuando yo recibo a un paciente con TEC y tiene un Glasgow 1515, puede ser o no opcional, dependiendo de que tenga algunas otras cosas de dejarlo en observación. Los pacientes que son obligatorios son los pacientes que están entre 12 y 15 o entre 15 y 9, es decir, cuando el comienza a bajar el Glasgow, lo que le llama a uno la atención en este caso es que el deterioro fue muy rápido y cuando el paciente llegó a la EPS donde lo atendieron prácticamente el paciente ya tenía una hernia cerebral, tenía un gran hematoma y a pesar de que uno lo intervenga quirúrgicamente el pronóstico a posteriori, muy malo.
De hecho este paciente al final termino haciendo una complicación respiratoria que uno podría pensar que hay muchas causas para uno elucubrar cuál podría ser la etiología de eso. Uno podría decir se cayó en la bicicleta y a lo mejor se vomitó o se devolvió algo de comida cuando se cayó y perdió la conciencia y a lo mejor se broncoaspiró, que es imposible a veces de determinarlo en el momento inicialmente, cuando no acepta el paciente, hacen la complicación respiratoria 3 4 días después o el desplazamiento del encéfalo también puede producir daños a nivel hipotalámico que puede producir un trastorno inmunológico.
O podría ser una contaminación también del del medio donde está, de la unidad de cuidado intensivo, el tubo toda esa cantidad de de de situaciones que se dan que puede haber que el paciente se infecte por eso. Pero estos pacientes, generalmente cuando llegan en estas condiciones, independiente de que uno haga el acto quirúrgico lo más precoz posible, si ya el paciente está enclavado, es decir, nosotros le decimos en clavado al paciente que tiene una hernia.
¿Qué es hernia? El desplazamiento del encéfalo de un de un hemisferio a otro que comprime, como les decía ahora, las estructuras contra la voz del cerebro, que es en el centro del del del cráneo, que es rígido, y contra las estructuras óseas del lado contralateral. Y eso por ende, es lo que produce lesiones a larga distancia del sitio donde se encuentra el hematoma original y que es generalmente lo que ocasiona que estos pacientes cuando uno los opera, uno los opera les saca el hematoma y al otro día uno ve que ya el paciente ya no tiene efecto masa, que el cerebro está línea media, pero ya tiene previas las lesiones y la mayoría de esos pacientes quedan con secuelas invalidantes, quedan a veces dependiendo del sitio, también del hematoma, pueden quedar con problemas de ceguera, con dificultad para mover el cuerpo, para con dificultades, trastornos emocionales, estar en estado vegetativo.
Hay muchas cosas que pueden ocurrir y el pronóstico desde el punto de vista neurológico es muy malo ahora uno si se pone a analizar la historia uno diría es que aquí no hay falla médica en mi concepto porque inicialmente el médico que lo recibe encuentra un médico que tiene un paciente que tiene un largo 1515 y lo remite a otro sitio, porque la otra cosa es que uno tampoco puede remitir un paciente a a otro sitio donde no tengan tomografía. Y si tengo tomografía tengo que tener neurocirujano. Entonces lo remitieron a un sitio donde había tomografía y donde había neurocirujano. Yo creo que esa era la indicación. Lo que pasa es que este paciente hizo un cuadro clínico que no es lo habitual, pues se puede presentar y en medicina 1 + 1 = 20 y todos los pacientes evolucionan diferente.
Pero este paciente tuvo una evolución demasiado rápida con unas condiciones funestas que terminan a posteriori con una gran cantidad de secuelas. Yo pienso que básicamente eso fue lo que pasó con este paciente de su Señoría. PREGUNTA De acuerdo a lo que usted manifestaba entonces, es posible que en la recepción inicial que se hizo en la ESE Salud Pereira se haya encontrado un Glasgow 1515 y que cuando llegue a la clínica de los Rosales, ese Glasgow ya sea de 5 o 6 RESPONDE Normalmente esos pacientes muchas veces ni siquiera los dejan hospitalizados.
Los pacientes que se han hospitalizado son los que generalmente uno sospecha por la historia previa del traumatismo, las heridas concomitantes que puede haber uno encuentra que a veces pueden tener unas lesiones de abdomen, una fractura de huesos largos, una fractura de comprometa las estructuras del tórax o que el paciente llegue con signos vitales comprometidos porque uno haga sospechar a uno que el paciente puede tener una hemorragia cuando no tengo las hemorragias generalmente se producen cuando hay fracturas de los huesos largos de las piernas, cuando hay lesiones intraabdominales, lesiones del hígado, lesiones del bazo o alguna otro de un otro órgano o a nivel del tórax, por fracturas o o hemotórax o alguna lesión que esté produciendo, pero generalmente se acompañan de otra Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa sintomatología, se acompañan de de disnea de esa dificultad respiratoria, hay alteraciones de los signos vitales que el paciente no la tenía. PREGUNTA En este caso, doctor, usted considera entonces que el manejo que se hizo en la ESE de primer nivel fue adecuado en tanto intentar la remisión y no ordenar una remisión con urgencia vital de manera inmediata teniendo en cuenta es el Glasgow RESPONDE no es que el eso no era una urgencia vital inmediata porque el paciente estaba con un Glasgow 1515 y es imposible que uno pueda decir no es que este paciente se va a complicar, no, porque es lo que le digo, es decir, el problema es que no hay un parámetro de tipo aritmético con el cual yo pueda decir no este paciente, posibilidades de que se compliquen tanto por ciento, es imposible darlo por lo que le decía porque el problema es que es un problema de compliance en que el encéfalo puede estar muy uno supone que un paciente de 25 años tiene un cerebro pegado a la tabla interna y un hematoma muy pequeño, pero es una sintomatología muy ruidosa.
Cuando el paciente llegó a la primera, el médico que hizo me pareció que tiene toda la intención de qué, de que evitar que el paciente se le vaya a complicar, porque en el nivel 1 el paciente no tiene en nuestro medio no hay una tomografía y no puedo remitirlo ni siquiera a un segundo nivel donde hay una tomografía, porque si yo estoy sospechando que el paciente eventualmente se puede complicar, tengo que mandarlo a un tercer nivel.
Porque el vendría el mismo problema, le hacen la tomografía y resulta que hay que mandarlo a otro sitio mientras consigo ambulancia para trasladarlo a otro sitio para que lo vea el neurocirujano. No, aquí lo lo lo remitieron a un sitio donde le hicieron la tomografía y había había neurocirujano. Pero el problema es la evolución tan tórpida, porque hizo una evolución muy rápida que lo llevó a rápidamente a la hernia.
Uno esperaría que ese paciente como lo hacen la mayoría de los pacientes, el paciente comienza a tener un deterioro progresivo, un deterioro progresivo y comienza lo que le decía ahora, es decir, comienza a ser la compresión, el hematoma y la primero es la vía piramidal que está de frente y se hace que si el hematoma es derecho, produce una dificultad para movilizar el hemicuerpo contralateral o viceversa.
Después hay una distorsión del del sistema ventricular. Esta distorsión del sistema ventricular me produce compromiso de conciencia y el paciente comienza a ponerse somnoliento el paciente y puede terminar en comas y sino si sigue avanzando y después, si sigue desplazando el encéfalo, se desplaza contra otra y se comprime contra otras estructuras que están en el hemisferio contralateral contra la voz del cerebro.
Y como no hay para dónde salir, él busca busca, porque el cerebro se defiende muy mal, pésimamente mal a los insultos que se producen de forma aguda, él acepta las cosas que son muy lentas, que pueden tener años con la comparación que le dice de los meningiomas. Por ejemplo, son tumores benignos, pero cuando uno vio un tumor que tiene 8 cm de diámetro es porque tiene 25 años de evolución y hay tumores que crecen en 15 días.
Es el paciente se comporta demasiado mal porque el cerebro no tiene cómo defenderse. PREGUNTA Uno de los cuestionamientos que se realizan la demanda es que en la ambulancia donde fue trasladado el primer nivel al tercer nivel, no iba con acompañamiento médico por unas situaciones administrativas de la ESE de primer nivel, inclusive eso queda anotado al momento de recepcionarlo en la clínica los Rosales diciendo que venía sin acompañamiento médico.
¿Habría cambiado esa evolución si él hubiese tenido un acompañamiento en la ambulancia mientras se realizó ese traslado? RESPONDE A ver, yo creo que no tenía indicación de ambulancia con médico de ambulancia medicalizada, porque es que a ese paciente lo estaban remitiendo porque potencialmente estaban pensando que podría complicarse porque tuvo un TEC, pero no tenían argumentos porque si uno le dice él, él la yo se yo le devuelvo la pregunta y le digo, bueno, pero si usted le dice a la EPS no, es que tengo un paciente con un TEC que tiene largo 1515 y lo voy a mandar en a una ambulancia medicalizada, pues en una UCI medicalizada, primero en nuestras ciudades encontrar una ambulancia de eso es absolutamente difícil.
Y si lo mandan con un médico, muchas veces esas ambulancias en nuestro medio tampoco tienen cómo entubar el paciente, no tienen cómo hacer las cosas. Es decir, otra cosa es que si uno tiene un paciente que hubiera ingresado inicialmente y ese paciente había tenido un Glasgow de 9, le acepto, ese paciente, hay que mandarlo con el médico, hay que tratar de conseguir una ambulancia medicalizada, hay que conseguir una cantidad de cosas, pero ese paciente no tenía indicación de ambulancia medicalizada en mi concepto.
Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa Yo creo que ni siquiera necesitaba ambulancia con médico, porque es que lo estaban mandando, porque eventualmente potencialmente podría complicarse porque ese paciente tenía un largo 1515 si hubiera tenido un largo, como le digo más bajo por ahí de 12 a 9 ahí sí sería un pecado, pero el problema es que si nos ponemos en la realidad de nuestro país, cuántas ambulancias medicalizadas donde yo pueda intubar el paciente y pueda hacer por lo menos uno intubación hay en Pereira o en Medellín. Es muy difícil es que conseguir una ambulancia sólo con auxiliar es dificilísimo, pero yo creo que independiente de que entremos en la retórica de lo que tenemos como ambulancias, yo creo que ese paciente no tenía indicación de que le hubieran mandado con un médico porque el hecho de que hubiera estado con un médico tampoco hubiera podido hacer nada.
PREGUNTA. Después de que al paciente le drenaron el hematoma en una revisión posterior se habla de un hematoma residual en esos casos. ¿Cuál debe ser el seguimiento médico que se realice al paciente? Porque digamos que el centro de atención del despacho en cuanto a la demanda y en cuanto a los argumentos, es que en el informe de Necropsia se habla nuevamente de un gran hematoma como que hubiese surgido después de drenaje del inicial RESPONDE está escrito que tenía un hematoma epidural laminar lo que se evidencia es la tomografía, que no tiene indicación de cirugía porque es decir, es la misma cosa.
Yo se la se la cambio. Si yo tengo un paciente que no le ha operado nunca y tiene un hematoma epidural y el paciente no tiene efecto de masa, yo no lo opero. Si me llega yo lo observo porque no voy a someter al paciente a una cirugía. Por eso ahora el problema es que para nosotros lo importante más que el hematoma, porque la presencia del Hematoma en la en la descripción de la tomografía de control decía que tenía un hematoma laminar, que no tenía efecto de masa y que el cerebro estaba centrado y estaba en línea media.
Entonces no tenía indicación de cirugía en ese momento y eso pasa. Nos pasa a los neurocirujanos todos los días uno evacúa el hematoma y siempre se produce porque cuando uno hace lacranotomía queda en espacios muertos. Espacios muertos, es que quedan escaspios libres entre la duramadre y el hueso, y ahí a veces se puede acumular sangre y al acumularse la sangre puede, puede a veces, pero es muy raro que se produzca un hematoma, nosotros ponemos unos puntos que se llaman puntos de Dandy Amarramos la duramadre al hueso, YY eso a que que el hematoma no se desplace y según la tomografía que tenía de control, el cerebro estaba en línea media y en mi concepto no tenía indicación de cirugía. Pregunta: las atenciones que usted pudo verificar en la historia clínica y respecto a las cuales se basa su experticia, estuvieron acordes al Alex Artis.
RESPONDE Sí, doctora, yo pienso que según la Lex Artis, el médico que inicia, si uno analiza la historia por partes, vamos a analizarla por partes. El paciente tiene un accidente y llega a un primer nivel. Un primer nivel donde el paciente ingresa en un estado neurológico óptimo. Tiene un rasgo 1515 y obviamente el médico sospecha que puede ser eventualmente un paciente que se puede complicar, pero es una cuestión potencial.
Si usted le pregunta a ese médico qué argumentos tenía para decir que se iba a complicar, él le diría que no, porque es que cuando uno tiene un TEC se puede complicar, pero ese paciente por eso le decía yo ahora que tampoco tenía ni siquiera indicación de una ambulancia medicalizada, yo creo que el médico actuó bien. Además porque yo no. Yo le decía a la señora juez, ahora que cuando uno va a remitir un paciente, yo no lo puedo remitir a un segundo nivel donde no tenga neurocirujano, no lo remitieron a hasta un tercer nivel donde había donde cómo hacer la tomografía y había un neurocirujano que podía eventualmente, si existiera alguna cosa que fuera quirúrgica, poder intervenir más rápidamente.
Entonces, si uno analiza el caso del médico que inicialmente ve el paciente, no hay absolutamente ninguna falla. Lo mandó, lo remitió, que no le no le pueden endilgar al doctor que consiguió una ambulancia medicalizada. Pero es que estamos en un país pobre, primero que todo, y segundo, el problema ni siquiera es de que estamos en un país pobre.
No tenía indicación para mi gusto, así estuvieran, yo estudie en Francia y ese paciente si yo lo tuviera en Francia. En Francia hay unas ambulancias que llaman el samy y tampoco tendría indicación, no uno lo manda en una ambulancia para que llegue lo más rápido posible a otro sitio y le hagan los exámenes, pero no tenía indicación. Ahora si uno ve que pasa cuando Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa llega al tercer nivel.
A ese paciente le hacen la tomografía, le encuentran un hematoma y le encuentran que el paciente ya tiene una nisocoria, eso es de pésimo pronóstico y le hacen el tratamiento y el paciente evoluciona pésimo, como la mayoría de estos pacientes, y después posteriormente termina siendo una complicación respiratoria y fallece. En mi concepto, en ninguno de los dos actos médicos fallaron a la lex artis porque estos pacientes a veces es muy complicado.
Yo tengo más de 30 años de experiencia de neurocirujano y cuando me encuentro con un paciente de esto yo siempre pienso, se justifica operarlo o no, porque es que el problema es que no es solamente que uno lo opere, uno lo opera y le drene el hematoma, mire que le drenaron el hematoma y al otro día el cerebro estaba en línea media y el paciente evolucionó muy mal, pero evolucionó muy mal porque el paciente muy joven que hizo seguramente un hematoma muy grande, a lo mejor su configuración anatómica hizo que se despegara muy rápido la duramadre y se aumentara muy rápido y en cuestión de segundos hizo un una cosa que lo hacen los pacientes, pero no tan rápido.
Yo lo he dicho enfáticamente varias veces, el paciente primero hace una hemiparesia, es decir, hace una paresia del dificultad para mover el lado contralateral, después se distorsiona la sustancia reticular, el paciente de Compromente y de conciencia, y después termina siendo una compresión sobre el tercer nervio y se dilata la pupila y al final, si sigue la compresión, el paciente hace un paro cardiorrespiratorio y este paciente en cuestión de segundo se pegó de hizo todos los pasos en cuestión de segundos, porque mire que uno analiza la historia clínica y el paciente cuando llegó tenía un Glasgow 15/15 y cuando llegó a la segunda institución ya estaba en un Glasgow 5/6, lo que indica que el hematoma era muy grande y que el cerebro posiblemente también era muy grande y que se desplazó y se declararon una cantidad de factores que condujeron a este desastre.
Pero ahí, independiente de que el paciente uno lo intube, lo lleve a cirugía, le den el hematoma. Las consecuencias posteriores son terribles, pero ahí no hay falla médica. Es un problema de la fisiopatología de la enfermedad y no se debe a un acto médico. […] PREGUNTA. ¿Existe alguna explicación plausible para que la medición del Glasgow de 15 haya montado tan rápidamente en cuestión de minutos a una medición Glasgow por debajo de 6 ¿Quiere por favor contarnos, doctor, con esa propiedad que hace todo buen profesor? ¿Cómo se cómo se hace? ¿Cuál es el procedimiento para identificar el Glasgow de un paciente? RESPONDE No, doctor, yo creo que no. No hubo una, no hubo una confusión en la en la determinación de la medida De Glasgow.
Lo que ocurrió es que el a ver los síntomas en esta patología son tan escandalosos y sobre todo cuando yo tengo un paciente joven que tiene un hematoma de esta envergadura, la sintomatología es absolutamente ruidosa y yo creo que hasta un interno podría hacerle el diagnóstico. Aquí no hubo, no hubo problemas en cuestión de que no interpretaron bien los casos, porque es que así uno no sepa medicina.
Yo estoy hablando con el paciente y en cuestión de segundos el paciente se me compromete conciencia y no habla y yo trato de pellizcarle la piel y el paciente no responde y le miro las pupilas y tiene una pupila dilatada, pero ahí si lo ve un neurólogo o un especialista o alguien que tenga experticia en esto, diría, no se está enclavando, como decimos nosotros, pero no hay un pero, pero aquí no, porque es que el paciente, cuando llegó caminando, contestaba preguntas, estaba correctamente bien, lo único era el antecedente de haberse caído y que comprometió la conciencia, es cierto el ahí hay en los libros, a lo mejor el médico pensó en eso, eso es es yo lo leí en los libros hace muchos años, cuando estaba haciendo la residencia donde decía que los hematomas epidurales, el paciente se caía, tenía un golpe, perdía la conciencia, la recuperaba y después volvía a perderla y se demostraba que tenía un hematoma epidural.
Yo en mi experiencia de tantos años, yo he visto que eso no es verdad porque el paciente cuando llega tiene un Glasgow 1515 porque el paciente no tiene ningún defecto neurológico y después comienza bruscamente a deteriorarse y eso, obviamente así uno no tenga mucha experticia en neurología o en neurocirugía. Se da cuenta que el paciente está muy mal.
Ahora cuando llega lo ve el médico, seguramente el médico de urgencias, que son expertos también en este asunto, o el médico de cuidado intensivo. Y se da cuenta que el Glasgow ya no era de 15, sino de 5 o 6, lo que indica que hubo un deterioro muy brusco. Pero, pero no es por la interpretación médica, sino por el cuadro Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa clínico como tal, es demasiado ruidoso.
Por lo que le decía yo ahora, porque hay que jugar con la famosa confianza uno juega con la confianza en el sentido de que yo tengo un cerebro muy grande y pegado a la tabla interna y un hematoma. Por es que un hematoma de 100 cm3 a uno le sacan cuando le sacan sangre, cuando uno dona sangre le sacan, le sacan 500 cm3 y no pasa nada cierto, no produce deterioro de la presión, no produce nada.
Cuando yo tengo un problema de neurológico, yo hago un hematoma de 100 cm3 y es un hematoma mortal y no produce cambios hemodinámicos. El problema es solamente desde el punto de vista neurológico del estado de conciencia, de la dificultad para mover una el cuerpo, la la situación como están las pupilas y este paciente se deterioró en cuestión de segundos y más. Yo se las pongo de esta manera.
Si ese paciente no hubiera llegado a la en donde llegó inicialmente, sino que hubiera llegado donde lo atendieron, a lo mejor mientras 1 el paciente comienza a hacer síntomas para hacer la tomografía, muchas veces hay pacientes que mientras 1 los lleva a la tomografía, cuadra la cirugía, monta todo el sistema. Ese es suficiente para que el paciente haga las mismas consecuencias que le pasó a este paciente, porque este paciente hizo una evolución que no es lo normal.
Y un paciente con T generalmente la evolución es un poco más lenta. Esta fue demasiado rápido por por ende, ahí no hay, no es por competencia del médico, sino porque es una fisiopatología muy compleja. PREGUNTA si la respuesta del sistema de salud, dada la evolución tan vertiginosa, se corresponde. Fue igual de vertiginosa, fue la aconsejable dada la las manifestaciones, pues clínicas que estaba presentando ese paciente RESPONDE A ver, yo pienso que la manera como se transportó el paciente y la manera cómo lo llevaron fue acá correcta, independiente de los problemas que tengamos para conseguir una ambulancia y las dificultades que podamos tener, pero es que el paciente no tenía indicación, sino que lo transportaran a otro sitio donde eventualmente podría necesitar uno otros exámenes y el concurso de un especialista.
A mí me parece que no hubo falla tampoco ahí del del problema de la ambulancia no. PREGUNTA la suerte de que paciente estaba echada desde el momento de la él mencionó varias veces en su explicación que el pronóstico en ese tipo de lesiones generalmente es muy malo. La suerte estaba echada desde el momento del accidente. RESPONDE Pues hablar desde el momento del accidente, no, porque en el momento del accidente no tenía nada que le hiciera a uno pensar que iba a terminar en eso, pero si uno mira la evolución tan difícil, tan bizarra, tan rápida, con esa compresión del encéfalo tan rápida, yo diría que la suerte estaba echada, inclusive ahora lo esbocé. Yo dije, cuando yo cada que tengo un paciente y nos encontramos más o menos a diario con este tipo de pacientes, nosotros yo cuando tengo un paciente que está enclavado, a veces pienso, lo opero o no lo opero a veces muchos neurocirujanos piensan, lo voy a operar porque después me demandan porque no lo operé. Pero si uno se pone a mirar, uno generalmente termina operando a esos pacientes.
Pero, por qué me por qué hago alusión a eso, porque es que el problema es que el hematoma comienza originando toda la fisiopatología del caso, pero termina con una cantidad de problemas y con una cantidad de secuelas que generalmente esos pacientes quedan en estado vegetativo o quedan en coma o quedan o quedan en condiciones terribles terribles.
A veces el paciente de esos puede quedar con dificultad para hablar y hemipléjico. Yo creo que es lo peor que le puede pasar a un ser humano. Entonces ahí si uno se pone, entonces 1 se pone a pensar. ¿Es decir, qué pasa si yo tengo un paciente de 25 años? Con plata o sin plata, pero si tiene plata, si tiene menos plata, peor todavía, porque es que a posteriori esos pacientes terminan en una institución de salud donde los puedan manejar porque no controlan esfínteres.
Hay que darles comida con sonda, no hablan, están hemipléjicos de un lado, tienen compromisos visuales o pueden estar un poco mejor, pero quedan con una cantidad de secuelas. Esos pacientes nunca quedan bien. Entonces la suerte estaba echada desde el sentido en que en que la fisiopatología de este paciente, tal vez por la misma anatomía del paciente, hizo que la evolución fuera tan tórpida, tan rápida.
Y yo creo que inclusive aún teniendo el médico ahí, porque es que muchas veces yo puedo tener el médico en la institución, el paciente llega, vamos a suponerlo y es una elucubración solamente intelectual. Yo tengo el paciente que me llega a Glasgow 15 a la segunda institución. Y yo soy el neurocirujano y el paciente Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa se me comienza a enclavar y el paciente durante el tiempo en que se me enclava, yo voy, le pido la tomografía mientras le pido la tomografía, le hacen exámenes, consigo un quirófano, cuadro la cirugía, pasan mínimo por muy rápido que sea, pasan media hora.
Eso es suficiente tiempo para que el paciente haga lo que este paciente hizo, porque mire que yo no sé cuánto duraría el viaje que que existió desde el centro 1 hasta el centro número 2, Pereira no una ciudad muy grande y las ambulancias generalmente les dan paso. Pongamos que se ha demorado 25 o 30 minutos. No sé, en la historia no es no consta eso, pero mire que la evolución fue tan tórpida que es la misma cosa que le hubiera pasado si hubiera estado con el neurocirujano al lado.
Mientras cuadra la cirugía, monta la cirugía y el paciente se enclava porque la evolución y la fisiopatología de este paciente no son el cuadro clínico que normalmente, afortunadamente, vemos en todos los pacientes. Por el problema. Lo que le digo por el problema de la confianza es cierto, seguramente tenía un cerebro muy grande y se desplazó el cerebrito cuando cuando lo empujan bruscamente se defiende muy mal.
PREGUNTA En el informe de Medicina legal, doctor Bernardo, se habla que presentó un show neurogénico. Usted podría aclararle a la audiencia y al despacho en qué consiste ese shock y si es muy usual en este tipo de pacientes. RESPONDE La verdad, no entendí qué querían decir con el shock neurogénico. Cierto porque es que el show neuro génico o a lo mejor él, él, se referían ellos a ese a la hernia que la que el paciente hizo con esa complicación y esas secuelas que fueron posteriores.
Porque no, no, no lo encuentro como relación, porque es que el show neurogénico no es otra cosa, es como es el paciente que tiene un un fenómeno de tipo virtual que después se desaparece y queda sin problemas. Yo creo que lo que querían decir con ese show, o por lo menos yo lo entendí así. Lo que querían decir es esta cantidad de complicaciones que se produjeron, un hematoma que comprime el encéfalo, que comprime las estructuras que se producen hemorragias, que se producen infartos y que termina siendo un paro cartorespiratorio.
Yo creo que eso es lo que ellos. Yo lo interpreté como si eso fue lo que ellos querían decir, con lo que dijeron, como sea un eurogénico correcto. Teniendo en cuenta lo anterior y revisadas las audiencias que se realizaron en primera instancia lo primero que procederá a indicar esta Sala es que, respecto a los reparos aducidos con las pruebas de los testimonios de los médicos y su falta de preparación en el contrainterrogatorio, es importante señalar que dentro de las respectivas contestaciones fueron señalados los objetos de dichas pruebas y la finalidad de cada una de las intervenciones.
Específicamente se extrae que el médico Pablo Fernando Vela Ríos tuvo una atención mínima con respecto al señor Juan Carlos, lo cierto es que en la solicitud de la prueba se indicó expresamente «atención brindada al señor Juan Carlos Cardona Correa así como pormenores científicos y técnicos de la lesión sufrida». A su vez, dentro del desarrollo de las audiencias la parte demandante efectuó preguntas a los médicos de la parte demandada y llamada en garantía, sin que hubiese realizado manifestación alguna de inconformidad dentro de la diligencia. Igualmente, a pesar de que se evidenció que objetaron algunas de las preguntas que hizo, ello ocurrió porque aquel cuestionó situaciones para las cuales no se había llamado a tales galenos. En ese orden, no se puede hablar de una transgresión de los derechos de la parte demandante en esa instancia pues se le dio la oportunidad de controvertir tales pruebas, verbigracia de haber ocurrido, esta no es la etapa procesal correspondiente para alegar tal situación, pues en efecto, debió formular tacha en su momento de no estar de acuerdo con los testimonios técnicos que fueron incluso decretados y conocidos por la parte demandante desde la audiencia inicial.
Dilucidado lo anterior, con respecto a las guías y protocolos médicos que aduce la parte actora no fueron observados, debe precisarse que para la época de los hechos Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa se encontraban aplicando la Guía para manejo de urgencias Tomo I del Ministerio de la Protección Social, dentro de la cual, respecto al trauma y específicamente al trauma cráneo encefálico se observa lo siguiente: En lo atinente al trauma en general la mencionada guía precisa: «… La secuencia del manejo es la ya ampliamente difundida y conocida secuencia ABCDE.
A: vía aérea y cuidado de la columna vertebral cervical Entre las prioridades, en cada paciente debe iniciarse el manejo atendiendo cualquier problema que comprometa la vía aérea y garantizar un buen manejo de la columna vertebral cervical. El equipo de atención debe verificar que la vía aérea se encuentre permeable y eliminar las secreciones que dificulten la buena función. Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno a través de una mascarilla de no reinhalación, a un flujo de 8 a 10 litros por minuto, como parte del manejo integral.
Si, pese a que la vía aérea se despeje y proporcione un buen flujo de oxígeno, el paciente evidencia clínicamente inadecuada oxigenación o falta de adecuado flujo de aire, se procede a utilizar elementos mecánicos. […] Si las maniobras básicas son insuficientes, se debe considerar la posibilidad de instaurar una vía aérea definitiva, entendida como la ubicación de un tubo en la tráquea, con balón inflado, conectado a oxígeno y adecuadamente fijado.
Se considera que está indicada una vía aérea definitiva en las siguientes circunstancias: • Glasgow ≤8 […] C: circulación y control de hemorragias En el componente circulatorio hay bastantes elementos que han venido planteándose en los últimos años y que apuntan a nuevos parámetros de seguimiento en la adecuada reanimación. En la fase de resucitación, los equipos de atención deben enfocarse en controlar la hemorragia que esté presente.
Se recomienda, entonces, que el tiempo que pase entre el momento del trauma, la detección de sangrado no controlable por otros métodos y la intervención quirúrgica sea el más breve posible (Spiteri et al., 2005). […] En la fase inicial del manejo del trauma, siempre y cuando no coexista trauma craneoencefálico, la presión arterial sistólica debe llevarse a 80-100 mm Hg hasta que el sangrado mayor haya sido detenido. […] D: déficit neurológico Toda víctima de trauma debe ser evaluada determinando cuál es su escala de coma de Glasgow, cuál la condición de sus pupilas y si existen signos de lateralización o de focalización. La escala de coma de Glasgow es un factor predictor de morbilidad y mortalidad y debe ser un instrumento de uso en la valoración primaria del trauma […] Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa De los tres parámetros, el más importante para determinar el pronóstico es la respuesta motora.
Las pupilas deben evaluarse cuidadosamente y documentarse su evaluación en la historia clínica. Las pupilas dilatadas y no reactivas no deben conducir a condenar al paciente a la no intervención. Pueden indicar, en esta condición, hipotermia, shock, hipoxia u otras condiciones susceptibles de intervención, que deben ser descartadas o confirmadas antes de sugerir el diagnóstico de muerte cerebral, por ejemplo.
Una vez determinado el puntaje de Glasgow, se puede precisar la gravedad del trauma craneoencefálico, así: Trauma grave: Glasgow ≤8 Trauma moderado: Glasgow de 9 a 13 Trauma leve: Glasgow de 14 Trauma mínimo: Glasgow de 15, sin pérdida del conocimiento o amnesia del evento. El manejo de los pacientes con trauma grave debe enfocarse a mantener presiones arteria les sistólicas mínimas de 90 mm Hg, saturación arterial de O2 mínima de 90%, iniciar intubación y respiración mecánica precoz, y conducir al paciente a escenarios en los que se pueda medir la presión intracraneana (Brain Trauma Found, 2003;
Toyama et al., 2005).» En lo relativo al trauma craneoencefálico la guía consigna los siguientes datos: «Los traumatismos craneoencefálicos ocurren más frecuentemente como parte de politraumatismos y son responsables de casi la tercera parte de la mortalidad por trauma. Representan 2% de todas las muertes en Estados Unidos; las causas más frecuentes de trauma craneoencefálico son los accidentes de tránsito, las heridas por arma de fuego y las caídas.
Los primeros se presentan más en los jóvenes, mientras las caídas afectan principalmente a los mayores de 75 años. Se ha demostrado que el 50% de las personas que fallecen a causa de trauma ocurre inmediatamente después del accidente; el 30%, en las dos primeras horas, y el 20%, después de varios días. Igualmente, se ha demostrado que con tratamiento intenso y precoz se puede disminuir la mortalidad por trauma craneoencefálico hasta en 20%. […] CUADRO CLÍNICO Varía de acuerdo con el tipo de lesión y su evolución; el paciente puede estar alerta, pero presentar una lesión grave; puede también llegar en coma o con severas alteraciones del estado de conciencia. […] LESIONES ENCEFÁLICAS SECUNDARIAS La más importante es la lesión isquémica cerebral, que si no se corrige rápidamente, va a ser responsable del empeoramiento de las lesiones encefálicas primarias y del aumento de la morbilidad y mortalidad y el consecuente mal pronóstico; ocurre más frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumática.
Se encuentra en 91% de los casos fatales. Las otras lesiones secundarias son Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa el edema cerebral y los hematomas epidurales, intracerebrales y subdurales que pueden ser agudos o crónicos. De acuerdo con las recomendaciones de la “Brain Trauma Foundation”, los hematomas epidurales mayores de 30 ml deben ser evacuados lo más pronto posible independientemente de la calificación de Glasgow que tenga el paciente; los hematomas subdurales agudos con grosor de 10 mm o más también deben ser evacuados independientemente del puntaje de Glasgow del paciente, o si es menor, pero el paciente se encuentra con menos de 9 en la Escala de Glasgow.
Igualmente, deben ser intervenidas las colecciones intracerebrales con efecto de masa o si el paciente con Glasgow de 6 a 8 tiene lesiones mayores de 20 ml en lóbulos frontal o temporal con desviación de la línea media mayor de 5 mm, o cualquier lesión mayor de 50 ml. En todos los traumatismos se puede presentar cuadro de hipertensión intracraneal, que requiere diagnóstico preciso y oportuno. EVALUACIÓN Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA El tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente.
Hay normas básicas de reanimación sobre las cuales se debe instruir a los socorristas, a los miembros de la policía y al personal paramédico que trabaja en las ambulancias. Se debe tener en cuenta que la rapidez en enviar a estos pacientes en las mejores condiciones de vía aérea, ventilación y conservación de normovolemia es factor determinante en la recuperación y en la prevención de una segunda lesión por isquemia.
La reanimación del paciente neurotraumatizado empieza desde la atención prehospitalaria. Debido a que son la hipotensión y la hipoxia los principales enemigos del cerebro lesionado, es deber de quien transporta al paciente evitar estas dos calamidades. En principio, la saturación de oxígeno debe ser siempre superior al 92% y para ello se deben utilizar todas las maniobras necesarias. […] Una vez en el servicio de urgencias, primero se debe asegurar vía aérea, luego garantizar buena ventilación e iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas con reemplazo de líquidos debido a que la mayoría de los pacientes han sufrido politraumatismo.
Siempre se debe tener en cuenta que los pacientes con trauma de cráneo frecuentemente presentan lesiones de columna cervical; y si el paciente se encuentra con alteraciones de la conciencia, se supone que tiene lesión de la columna cervical y se debe inmovilizar en forma inmediata, antes de mover al paciente; los pacientes con Glasgow de 8 o menos deben ser intubados inmediatamente, sin flexionar la columna cervical, asegurándoles además una ventilación apropiada.
Los pacientes serán clasificados según la Escala de Glasgow en Trauma Leve (Glasgow 13-15). Moderado (Glasgow 9-12) y Grave (Glasgow <9). Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa CRITERIOS DE REFERENCIA No responde La supervivencia de muchos pacientes depende de la rapidez con que sean evacuados del sitio del accidente hacia un centro médico que esté en capacidad de atenderlos.
La parte motora de la escala de Glasgow se relaciona muy bien con el pronóstico: aquellos con puntaje mayor de 6 (obedecen órdenes) tienen buen pronóstico, mientras que los que tengan 5 o menos deben ser evacuados rápidamente porque tienen mayores probabilidades de presentar lesiones intracraneanas. TRATAMIENTO En el servicio de urgencias - Evaluación general: vía aérea, ventilación, evaluación hemodinámica (ABC del ATLS) – Evaluación neurológica: Escala de Glasgow Radiografías de columna cervical No radiografías simples de cráneo TAC cerebral Pacientes con traumatismo craneoencefálico Leve Son aquellos que según la Escala de Trauma de Glasgow estén calificados entre 13 y 15.
Se recomienda A. Escanografía cerebral (TAC) En Trauma Leve con pérdida de conciencia (Glasgow 13-15); entre estos pacientes, el 18% presenta anormalidades en el TAC, y el 5% presenta lesiones que requieren cirugía. Aunque no haya pérdida de la conciencia, sí hay traumatismo craneofacial severo, con o sin lesión de vía aérea y en traumatismo severo de cráneo.
En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia, si se tiene evidencia o sospecha de fractura de base de cráneo (otorragia, signo de Battle, signo del Mapache, etc.). En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia, con sospecha o evidencia de fractura deprimida del cráneo, especialmente si es abierta. En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia y politraumatismo severo, especialmente en pacientes que por su condición requieran cirugía inmediata, sedación o tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
En Trauma Leve sin pérdida de la conciencia, pero con evidencia de ingestión de alcohol. En Trauma Leve sin pérdida de la conciencia, pero con deterioro del estado neurológico. B. Consulta de neurocirugía En todos los pacientes con Trauma Leve que requieran TAC, y si esta es anormal. En todos los pacientes con Trauma Leve, con Glasgow 13 y 14.
En todos los pacientes con Trauma Leve y trauma cervical. En todos los pacientes con Trauma Leve y Glasgow 15 que el médico de urgencias crea necesario. En todos los pacientes con Trauma Leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura de base de cráneo, lesión en la TAC o sospecha de lesión neurológica, fístula de líquido cefalorraquídeo o fractura deprimida o abierta del cráneo Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es observación por 24 horas, que se efectuará en el hospital o en la casa según el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.).
Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el específico de la lesión encontrada ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODE RADO Y SEVERO EVALUACIÓN GENERAL Los pacientes con politraumatismos severos presentan: 86% fracturas de las extremidades, 69% traumatismos craneoencefálicos, 62% traumatismos torácicos, 36% lesiones intraabdominales, 28% lesiones pélvicas y 14% lesiones espinales.
Estas lesiones deben ser diagnosticadas y tratadas al mismo tiempo que la lesión neurológica. VÍA AÉREA, VENTILACIÓN Se debe intubar a los pacientes clasificados con 8 o menos en la Escala de Glasgow, sin flexionar columna cervical, debido a que se deben tratar como si tuvieran lesión cervical, hasta que se compruebe que no la tienen; es necesario vigilar que estos pacientes tengan ventilación apropiada. […] EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Historia del trauma.
Estado general del paciente. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas. Estado de conciencia, orientación. Palabra y hemisferio dominante. Clasificación dentro de la escala de coma de Glasgow. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido después de este, duración del período de amnesia. Examen del cráneo: • Estado de la piel.
Heridas, palpación de estas • Existencia de hematomas subgaleales y de dolor • Deformaciones faciales y fracturas de cara • Salida de líquido cefalorraquídeo, tejido cerebral o sangre por oído o por fosas nasales Examen de pares craneales, en especial pupilas y reflejos pupilares. Examen de sistema motor. Examen de sensibilidad. Reflejos miotáticos y cutáneos.
Coordinación y marcha si el paciente puede colaborar. Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa Examen de columna ESCANOGRAFÍA En todos los pacientes con traumatismos moderados y graves se debe hacer TAC cerebral que incluya las tres primeras vértebras cervicales. Los pacientes con lesiones de manejo quirúrgico deben ser llevados a cirugía en forma inmediata.
De acuerdo con los hallazgos de la escanografía, los traumatismos se clasifican así: TRATAMIENTO POSTERIOR […] Los pacientes con graduación en la Escala de Glasgow de 8 o menos, después de intubados en el servicio de urgencias, si no tienen lesión quirúrgica se tratan en la unidad de cuidado intensivo y requieren lo siguiente: Medidas generales: posición del paciente con la cabeza elevada y prevención de alzas térmicas han demostrado ser mas benéficas que la hipotermia, cuyos resultados no han sido satisfactorios.
No está demostrado que el bloqueo neuromuscular sea benéfico, ya que puede ocasionar disfunción autonómica. Tratamiento respiratorio: el paciente en coma no está anestesiado y por lo tanto requiere analgesia y sedación para prevenir aumento de la presión intracraneal. Requiere además relajación muscular y ventilación mecánica, para mantener buena oxigenación con PaCO2 de 30-35 mm Hg y PaO2 > 80 mm Hg, condiciones más favorables para evitar aumento de la presión intracraneal Monitorización y tratamiento de presión intracraneal: hay indicación de monitoreo de la presión intracraneal en todos los pacientes con Glasgow de 8 o menor […]» En cuanto al tema del traslado del joven Juan Carlos que reveló, según la parte demandante, la falla organizacional ante la ausencia de notas en la historia clínica es importante señalar que dentro de la historia clínica no se registran datos de lo que podría pasar, sino de lo que se evidencia en el momento de auscultar un paciente.
En ese orden, de la historia clínica se extrae que el señor Juan Carlos llegó consciente a la clínica y refirió una pérdida de conciencia previa por una caída en bicicleta, que además tenía un Glasgow 15/15 y tenía cefalea. Explica el neurocirujano Pablo Fernando Vela de los Ríos frente a esto que el paciente en la escala neurológica estaba bien, consciente y alerta con un lenguaje claro y que cuando es remitido en la ambulancia sufre un deterioro progresivo del estado de conciencia, pues al arribar a la clínica Los Rosales llega con un Glasgow de 6/15, es decir, en un mal estado neurológico.
También el médico neurocirujano tratante, esto es, el doctor Mauricio Alberto Cadavid Estrada precisó que el paciente llegó a la clínica desde el punto de vista neurológico comprometido, pero con respecto a la lucidez encontrada en la atención inicial explica que «Generalmente está descrito en los libros y el paciente sufre un, digamos, un trauma, una caída, algún accidente, un golpe en la cabeza.
A veces, pues inmediatamente al posterior al trauma puede tener una pérdida transitoria de la conciencia, pero la recupera, y eso es lo que en los libros está descrito como el intervalo lúcido, o sea, que el paciente tiene un Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa intervalo de tiempo en el que está completamente despierto, sí, pero cuando uno ve un deterioro tan rápidamente, pues tan agudo que en cuestión de horas el paciente ya está prácticamente en estado de coma.
La primera posibilidad diagnóstica es un hematoma epidural agudo». En otra intervención se menciona que es muy clásico del hematoma epidural masivo que una persona pierda el conocimiento, luego se recupere completamente y luego se deteriore rápidamente. Situación que claramente ocurrió en este asunto. Frente a este punto, el neurocirujano Bernardo Soto Arboleda dentro del dictamen fue claro en expresar que «los pacientes con trauma de cráneo, pueden hacer un hematoma, el cual puede crecer en forma silenciosa, desplazar el encéfalo y por ende, aumentar el compromiso neurológico y bajar el puntaje de la escala de Glasgow» igualmente dentro de las conclusiones, sostiene que el 15% de los pacientes con TCE «no manifiestan síntomas o signos de lesión cerebral, pero en el transcurso de minutos u horas presentan un deterioro neurológico por lesiones que pueden llegar a ser letales».
Ahora en la contradicción del dictamen, el perito adiciona a lo anterior que en este caso no hay falla médica por cuanto el paciente llega con un Glasgow 15/15 pero se decide remitir a un lugar donde se le pueda realizar una tomografía y donde haya un especialista, lo cual se hizo, no obstante, explica lo siguiente «… este paciente tuvo una evolución demasiado rápida con unas condiciones funestas que terminan a posteriori con una gran cantidad de secuelas» […] eso no era una urgencia vital inmediata porque el paciente estaba con un Glasgow 1515 y es imposible que uno pueda decir no es que este paciente se va a complicar, no […] no hay un parámetro de tipo aritmético con el cual yo pueda decir no este paciente, posibilidades de que se compliquen tanto por ciento, es imposible darlo…».
En ese orden, es posible concluir que dentro de la historia clínica se dejó registro de lo que se evidenció en la atención y que la remisión obedeció a que el paciente tenía un trauma en la cabeza que debía ser atendido por un especialista en neurocirugía previa la realización de un TAC. Y aun cuando ello ocurriera, el deterioro que se presentó fue progresivo, sin que fuese posible predecir que el paciente iba a evolucionar de esa forma, como se consigna en el dictamen pericial.
Ahora, al indagársele sobre si existió algún error en la medición del Glasgow inicial refiere el experto que no, que no hubo ninguna confusión, no hubo problemas de diagnóstico porque el paciente llegó caminando, contestaba las preguntas y estaba correctamente bien y el único antecedente que tenía era haberse caído y que comprometió la conciencia, agrega que «el paciente cuando llega tiene un Glasgow 15/15 porque el paciente no tiene ningún defecto neurológico y después comienza bruscamente a deteriorarse y eso, obviamente así uno no tenga mucha experticia en neurología o en neurocirugía se da cuenta que el paciente está muy mal.
Ahora cuando llega lo ve el médico, seguramente el médico de urgencias, que son expertos también en este asunto, o el médico de cuidado intensivo. Y se da cuenta que el Glasgow ya no era de 15, sino de 5 o 6, lo que indica que hubo un deterioro muy brusco. Pero, no es por la interpretación médica, sino por el cuadro clínico como tal, es demasiado ruidoso.» Manifiesta el neurocirujano que normalmente los síntomas presentados en este caso, las evoluciones son más lentas, pero que en este caso el paciente hizo una evolución demasiado rápida, no por competencia del médico, sino porque es una fisiopatología muy compleja.
En ese orden de ideas, para dar respuesta al primer reparo de la apelación, no había posibilidad de registrar que se iba a presentar una complicación, no obstante, al ser de primer nivel la atención primigenia era menester realizar la remisión a un nivel más alto, lo cual así se hizo. Sumado a esto, no era posible que los médicos pronosticaran que el deterioro neurológico del paciente se Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa iba a desarrollar tan rápido como ocurrió con el señor Cardona Correa, pues como ya se dijo, el paciente llegó caminando y consciente y su Glasgow para ese momento estaba en 15/15.
Es decir, no existe una falta de registro que permita ver una falla organizacional como lo alega la parte demandante, sino que se recibió un paciente con un trauma en la cabeza pero que se encontraba sin ningún compromiso neurológico, aun así, se decidió la remisión dado que en dicho centro no existía posibilidad de realización de TAC y revisión de especialista en neurocirugía. En cuanto a la falta de atención oportuna y la omisión de una cirugía inmediata cuando arribó el paciente a la Clínica los Rosales y se encontró que aquel tenía un compromiso neurológico al presentar un Glasgow de 6/15 se decidió inmediatamente realizar TAC CEREBRAL el cual tuvo que hacerse en otro centro médico, pero inmediatamente se programó cirugía, la cual se hizo dentro de las dos horas siguientes a la llegada del paciente.
Es de precisar que tanto los médicos como el perito coinciden en que el paciente llegó con un muy mal estado neurológico, un deterioro tal que se traduce en un estado de coma, lo cual deviene de un trauma cráneo encefálico severo, que tiene pocas probabilidades de sobrevivir y en caso de hacerlo un 80% o 90% de quedar con secuelas; explican los 3 galenos especialistas en neurocirugía que el paciente presentó signos de hernia del cerebro, es decir, dicho órgano estaba comprimiendo el tallo cerebral que genera compromiso en las funciones vitales.
Aun así, se efectuó la cirugía consistente en drenar el hematoma y controlar el sangrado, posterior de esto fue llevado para su manejo en UCI, dado su compromiso neurológico, el cual como explica el médico tratante, no tiene una recuperación satisfactoria. El cual, conforme se extrae de las declaraciones médicas es la evolución típica del tipo de hematomas epidurales.
En consecuencia, para esta Colegiatura no existió una demora injustificada, pues una vez el paciente fue remitido se gestionó el examen que requería y la cirugía que necesitaba, dentro de un término prudencial. Pero que, en todo caso, no puede indicarse que por ese lapso se haya causado el daño, como quiera que se dejó en evidencia que el paciente llegó con una hernia cerebral, la cual es secundaria al trauma sufrido en la caída, no de la atención médica recibida.
Con relación a la complicación adicional producto de la intubación, de acuerdo a la explicación de los neurocirujanos, así como el médico intensivista, era necesario que el paciente fuese intubado. Manifiesta el doctor Vela de los Ríos que si bien la ventilación mecánica tiene muchos riesgos, es la que salva la vida de los pacientes, pero que tener un objeto extraño en la tráquea la principal complicación es la presencia de infecciones.
El doctor Sánchez Cadavid indica que la ventilación mecánica de por sí disminuye las defensas naturales que se tienen desde la vía aérea y sumarle a eso ser un paciente con daños neurológicos, esas complicaciones aumentan, especialmente cuando esa intubación se prolonga en el tiempo, como en el caso del señor Juan Carlos. Pero lo que queda claro conforme lo señalan los médicos y el perito era necesario el suministro de oxígeno dada la severidad del traumatismo, especialmente al tener un Glasgow menor de 8, pues de no hacerse la persona podría morir en poco tiempo al hacer un paro cardio respiratorio.
No obstante, como se afirmó en párrafos anteriores, no es esta la causa del daño, pues como se indicó la clase de patología con la que llegó el paciente requería de ventilación mecánica, pero que en estos casos el desarrollo de infecciones es implícito a la intubación y a la prolongación de Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa esta.
Y en todo caso, conforme lo consignado en la historia clínica y la explicación del doctor Carlos Mario Sánchez Cadavid al paciente se le inició tratamiento para la infección que demostraban los cultivos, pero que en este caso el paciente muere antes de terminar el tratamiento antibiótico. Ahora, se dice que hubo una omisión que obedece a demoras injustificadas y trámites burocráticos, se extrae de la historia clínica que una vez llegó el paciente se puso en contacto con el CRUE para remitirlo a una entidad prestadora de su EPS, en ese lapso la ambulancia que llevó al paciente a la ESE SALUD PEREIRA se negó a llevarlo a la Clínica los Rosales, lo cual aumentó el tiempo de espera dado que debían autorizar una ambulancia, sumado a esto el acompañante del paciente, el señor Víctor Manuel Gómez Martínez agredió a la médica que se encontraba atendiéndolo y gestionando la situación del paciente, lo cual incluso también pudo influir en esa demora que se alega es culpa de la entidad.
Sumado a esto es de resaltar que el señor Juan Carlos se encontraba consciente en esa atención, pues incluso dentro del testimonio del acompañante Gómez Martínez este manifiesta el miedo que le expresó el paciente de morir, quedando claro que el deterioro del estado neurológico del señor Juan Carlos se desarrolló cuando aquel se encontraba de camino a la Clínica los Rosales, pero como se dijo por los galenos, tal deterioro era a causa del trauma sufrido y podría desarrollarse en minutos o incluso horas dependiendo del tipo de trauma.
Frente a esto, el perito Soto Arboleda afirmó «no es cierto que se haya producido una tardanza desmedida en la atención inicial brindada pues, en efecto, entre el accidente y la compleja cirugía que las circunstancias aconsejaban apenas sí transcurrieron pocas horas (menos de cinco) y que era imposible sospechar que el paciente se iba a complicar pues son múltiples las causas no establecidas de las complicaciones posteriores.» Con esto, para indicar que conforme lo indicó la a quo la atención brindada al señor Juan Carlos se ajustó a los protocolos de salud.
En lo atinente a la necesidad de una ambulancia medicalizada aunque en la primera anotación de la historia clínica de Los Rosales hace tal manifestación, el perito explica que al paciente lo estaban remitiendo porque potencialmente estaban pensando que podría complicarse por haber tenido un trauma cráneo encefálico, pero que no era un paciente con una indicación de ambulancia medicalizada, ni tampoco requería de un médico porque lo estaban mandando era porque eventualmente podría complicarse pero era un paciente que tenía un Glasgow de 15/15.
Con tal precisión se expone que aun cuando un médico lo hubiera acompañado aquel no hubiese podido hacer nada en ese trayecto. Así entonces, el tipo de ambulancia no habría cambiado el rumbo de la situación, pues ninguna maniobra se habría podido hacer dentro de la ambulancia que contrarrestara el desarrollo del daño neurológico padecido por el señor Juan Carlos a causa del golpe que sufrió montando en bicicleta.
Se desataca que el perito afirmó «la manera como se transportó el paciente y la manera cómo lo llevaron fue acá correcta, independiente de los problemas que tengamos para conseguir una ambulancia y las dificultades que podamos tener, pero es que el paciente no tenía indicación, sino que lo transportaran a otro sitio donde eventualmente podría necesitar uno otros exámenes y el concurso de un especialista.
A mí me parece que no hubo falla tampoco», misma conclusión a la que se acoge esta Magistratura, dado que es dable afirmar que la forma de transporte no hubiese alterado en nada la progresión del daño neurológico del paciente, pues no era posible la realización de ninguna maniobra dentro de la ambulancia. En relación con la afirmación de que si se hubiera realizada la cirugía una hora antes de lo que se hizo se habría menguado el riesgo de complicaciones, el Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa perito expone la siguiente ilustración «la suerte estaba echada desde el sentido en que en que la fisiopatología de este paciente, tal vez por la misma anatomía del paciente, hizo que la evolución fuera tan tórpida, tan rápida.
Y yo creo que inclusive aún teniendo el médico ahí, porque es que muchas veces yo puedo tener el médico en la institución, el paciente llega, vamos a suponerlo y es una elucubración solamente intelectual. Yo tengo el paciente que me llega a Glasgow 15 a la segunda institución. Y yo soy el neurocirujano y el paciente se me comienza a enclavar y el paciente durante el tiempo en que se me enclava, yo voy, le pido la tomografía mientras le pido la tomografía, le hacen exámenes, consigo un quirófano, cuadro la cirugía, pasan mínimo por muy rápido que sea, pasan media hora.
Eso es suficiente tiempo para que el paciente haga lo que este paciente hizo, porque mire que yo no sé cuánto duraría el viaje que que existió desde el centro 1 hasta el centro número 2, Pereira no una ciudad muy grande y las ambulancias generalmente les dan paso. Pongamos que se ha demorado 25 o 30 minutos. No sé, en la historia no es no consta eso, pero mire que la evolución fue tan tórpida que es la misma cosa que le hubiera pasado si hubiera estado con el neurocirujano al lado.
Mientras cuadra la cirugía, monta la cirugía y el paciente se enclava porque la evolución y la fisiopatología de este paciente no son el cuadro clínico que normalmente, afortunadamente, vemos en todos los pacientes. Por el problema. Lo que le digo por el problema de la confianza es cierto, seguramente tenía un cerebro muy grande y se desplazó. El cerebrito cuando lo empujan bruscamente se defiende muy mal.» teniendo en cuenta lo anterior, se afirma que en este tipo de situaciones no es posible calcular el tiempo en que se va a desarrollar el compromiso neurológico, pero que lo correcto es la realización del TAC y la cirugía, lo cual se efectuó dentro de un término prudencial una vez se evidenció que el paciente llegó con un compromiso neurológico medido en la escala de Glasgow en 6/15.
Se hace alusión en el recurso que de la prueba testimonial técnica se acreditó la necesidad de un diagnóstico inmediato, empero de lo que se extrae de tales testimonios es que lo más importante en ese tipo de casos es la observación, estar atentos en el cuadro clínico que presenta el paciente y en la primera atención recibida si bien se registró el trauma cráneo encefálico el señor Juan Carlos, se itera, aquel se encontraba consciente para ese momento, pero se gestionó la remisión. Pero, ya en el segundo centro hospitalario el paciente mostró un deterioro denominado por los médicos como una hernia cerebral, es decir, con un pronóstico muy malo de sobrevida.
Por lo que era necesaria la realización de un TAC y con dicho resultado la realización de la cirugía que drenara el hematoma, lo cual en efecto se realizó, con los cuidados post quirúrgicos requeridos y consignados en las guías médicas. Para esta Magistratura los actos médicos realizados evidencian la intención de salvar la vida del señor Juan Carlos, quien arribó a la Clínica Los Rosales con una hernia cerebral, un pronóstico desde el punto de vista neurológico muy malo o pésimo, dado que pese a la evacuación del hematoma cuando el cerebro se desplaza se producen compresiones en las estructuras nerviosas contra las estructuras óseas y eso hace que se produzcan lesiones de tipo isquémico, infartos, hemorragias en sitios lejanos a donde está la patología de origen, como en este caso se precisó un hematoma epidural, situación que de conformidad con el dictamen pericial no era previsible pues en el traslado a su IPS se presentó la sintomatología de la hernia cerebral, no antes.
Finalmente y no menos relevante comparadas las guías médicas con la atención brindada, para esta Sala es claro que, en el primer sitio de atención, la ESE SALUD PEREIRA el paciente tenía un Glasgow de 15, no tenía alteración del estado de conciencia, pero el médico de urgencias consideró necesaria la realización del TAC y la consulta con neurocirugía, por lo cual era necesaria la remisión a un centro de mayor nivel de atención que contara con ello, en efecto como ocurrió. En relación Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa con la segunda atención y la guía médica se evidencia que el señor Juan Carlos fue intubado al llegar a dicho lugar con un Glasgow menor a 8, se evidenció la realización de TAC y posterior cirugía, se llevó a Cuidados Intensivos para el manejo del posoperatorio con manejo de relajación muscular y ventilación mecánica.
Por ende, no fueron ignoradas las guías de atención vigentes para la época de los hechos, la a quo acertó en la valoración probatoria de cara a los protocolos que debían seguirse en el manejo de la patología del paciente que posteriormente falleció. Por último, en lo concerniente a la pérdida de oportunidad alega dentro del recurso de apelación es importante señalar lo siguiente: La pérdida de oportunidad se constituye, según la jurisprudencia desarrollada por el Consejo de Estado9, «en el cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.» El Consejo de Estado en sentencia proferida el 5 de abril de 201710 con ponencia del consejero Ramiro Pazos Guerrero, reordenó los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad, bajo los siguientes términos: «a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado b) Certeza de la existencia de una oportunidad y c) Pérdida definitiva de la oportunidad.» Al respecto, en sentencia del 30 de noviembre de 2023, proferida por la subsección B sección Tercera del Consejo de Estado, dentro del proceso con radicación número 76001-23-31-000-2006-00041-01 (53435), consideró: «En la referida Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706, el Consejo de Estado, tras analizar las distintas posturas sobre la pérdida de oportunidad, indicó (se trascribe): “Después de haber revisado las dos posturas sobre el fundamento de la pérdida de oportunidad, la Sala considera que la postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima24, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado. 14.4.
Esto conduce a la Sala a sostener que no es posible aceptar que la pérdida de oportunidad sea un criterio auxiliar de imputación de responsabilidad, habida cuenta de que no será dable, desde un punto de vista jurídico, acceder a declarar la responsabilidad sin que exista certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima -ej. muerte- y el hecho dañino, ni tampoco es viable construir una presunción artificial y parcial de responsabilidad, y condenar -haciendo uso de esta técnica de facilitación probatoria- a reparar una fracción de la totalidad del daño final sin tener ni siquiera certeza de que el demandado es en realidad el autor 9 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. SUBSECCIÓN B. C.P.: Danilo Rojas Betancourth. Bogotá, D.C., 31 de mayo de 2016. Rad.:630012331000200300261 01. Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación-Rama Judicial. 10 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera – Subsección B. C.P: Ramiro Pazos Guerrero.
Bogotá, D.C., 5 de abril de 2017. Rad.: 170012331000200000645-01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa del daño final. Al derecho de daños no le interesa atribuir daños parciales sin prueba total de responsabilidad; es necesario que exista certeza y que se determine con claridad por qué en razón de la conducta del autor que desconoce obligaciones se atribuye jurídicamente el daño. Por tanto, la pérdida de oportunidad no es una técnica alternativa y flexible para resolver casos de incertidumbre causal entre la intervención del tercero y el beneficio perdido o el detrimento no evitado, pues se incurriría claramente en una contradicción de los cimientos mismos del sistema de responsabilidad o en una elusión de los presupuestos de responsabilidad […] Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente25. […] Por lo anterior, la Sala considera que el fundamento de la pérdida de oportunidad como daño autónomo, cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre: el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.” 46.
Aunque la sentencia no tiene la naturaleza de unificación, es sin duda un precedente relevante en la materia26. 47. Lo que tienen en común las diferentes posiciones doctrinales y jurisprudenciales sobre la naturaleza jurídica de esta categoría es que reconocen (aunque en ocasiones lo hagan de manera implícita) que la pérdida de oportunidad desbarajusta y pone a prueba los clásicos y comúnmente admitidos elementos estructurantes de la responsabilidad extracontractual.
Por un lado, la certeza del daño y, por el otro, la comprobación de la causalidad. En últimas, la doctrina de la pérdida de la oportunidad también se concibe como un instrumento de facilitación probatoria, toda vez que, de manera similar a lo que ocurre en el caso de las presunciones, “la doctrina de la oportunidad perdida pretende corregir ese desequilibrio, auxiliando a la víctima ante estas dificultades probatorias […] Un remedio con que encarar la incertidumbre”27. […] 50.
La discusión que puso de presente la referida Sentencia de 5 de abril de 2017, evidencia la naturaleza dual que acompaña a la pérdida de oportunidad, entre cuyos polos se posiciona. Naturaleza que, en últimas, depende de la situación que se estudie, pues, no es asimilable un caso en el que, con ocasión de la no inclusión en una lista de donatarios (receptores de órganos), por una falla acreditada del servicio, se le cercena a una persona la oportunidad de recibir un trasplante de órgano que podría salvar incluso su vida28 (caso en el cual se hace más evidente el “fundamento de daño” al que se refiere la sentencia de abril de 2017); a un caso en el que la relación de causalidad sea difícil de acreditar, pero donde existen elementos de convicción que apuntan a que, de no haber intervenido la conducta de la administración, otro hubiera sido el resultado, como ocurre cuando, por un error imputable a una entidad que presta el servicio médico, no existe sangre disponible en el momento en el que un paciente es atendido y luego esa persona fallece. 51.
En los casos en los que la pérdida de oportunidad es tratada como un daño autónomo, esta postura controvierte la exigencia de la “certeza del daño” o, como lo señaló el Consejo de Estado, “el carácter aleatorio del daño final”29; mientras que, en los casos de incertidumbre causal, lo que se pone a prueba es, Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa justamente, la exigencia de una prueba absoluta de la causa del daño. Si se observa en detalle, lo que comparte las aproximaciones es la lectura flexibilizada de los elementos que configuran la responsabilidad, en búsqueda de la solución más justa, aunque ello ponga a prueba la coherencia interna de un sistema que no está exento de enfrentar algunos retos y dificultades conceptuales. 52.
Ahora, con todo y los referidos problemas derivados de la indeterminación o de la naturaleza dual de la institución jurídica, estos no se pueden traducir en concepciones antojadizas y, al máximo, se debe procurar reducir las indeterminaciones conceptuales. Así, a pesar de que las discusiones sobre la naturaleza jurídica de la pérdida de la oportunidad (dentro y fuera de la jurisdicción de lo Contencioso Administrativo) continúan abiertas, estas discusiones han sido correctamente delimitadas.
En lo que respecta a nuestra jurisdicción, la pérdida de oportunidad no se reconoce como un tipo de perjuicio autónomo, ni ha sido reconocida como una razón o fundamento de atribución de la responsabilidad al Estado o título de imputación. 53. En lo que respecta a las particularidades del caso que estudia la Sala, el recurrente señaló que se debía declarar la responsabilidad del Estado porque estaba acreditada una falla en la prestación del servicio médico por la “falta de atención y permanente diagnóstico”.
Solicitó que se revocara la decisión y se diera por “acreditado el nexo causal entre el comportamiento médico negligente y el daño sufrido por la menor”, lo que daría lugar a un reconocimiento pleno de los perjuicios y no solo a título de pérdida de oportunidad. 54. Las consideraciones del recurrente exigen un examen sobre la causa del daño alegado.
Al respecto, a pesar de que la parte demandante señaló que se encontraba probada una falla en la prestación del servicio, las pruebas aportadas no permiten arribar a esa conclusión. Por el contrario, de conformidad con las afirmaciones del juez de primera instancia, se desconoce la causa de la afectación cerebral de la menor y su relación con la prestación del servicio médico.
La historia clínica no permite dar por acreditada la falla señalada, pues, a diferencia de las conclusiones del Tribunal (quien, luego de determinar que se desconocían las razones que produjeron las afectaciones de ASCA, declaró la responsabilidad de las demandadas), no obra en el expediente una prueba que dé cuenta de la causa de las lesiones.» En el recurso de apelación la parte actora reprochó que la muerte obedeció a la no atención oportuna y demora en la práctica de la cirugía del señor Juan Carlos lo que generó una pérdida de oportunidad del paciente acortándose la oportunidad de mejora y la reducción de complicaciones.
En un pronunciamiento11: «Por lo demás, tampoco es procedente examinar la responsabilidad patrimonial […] por la pérdida de la oportunidad que pudo haber tenido el recluso de mejorar su salud o prolongar su vida más allá de la fecha de su muerte, pues i) dicha petición no fue objeto de las pretensiones de la demanda y ii) en todo caso, aunque lo hubiera sido, se evidencia que no existe prueba respecto de la existencia de una expectativa legítima que se habría alcanzado con determinado diagnóstico o tratamiento y que diera lugar a una indemnización, comoquiera que no se acreditó que la realización de algún examen o procedimiento médico hubiera podido prolongar la vida del paciente o mejorar su salud, quien, según se acreditó, tenía “infecciones múltiples”, “infección intraabdominal de alto riesgo… inmunocomprometido… con disfunción de órganos pulmonar, cardiovascular y hematológico… infección intrabdominal severa no controlada… [y] disfunción multiorgánica”.
En otras palabras, no es posible examinar la responsabilidad patrimonial frente a un eventual daño por la pérdida de la oportunidad de prolongar su vida o mejorar su salud, porque no hay prueba de aquel. Por ello, ante la ausencia evidente de uno de los elementos de este daño, como lo es su certeza, no hay 11 Consejo de Estado, Sección Tercera.
Sentencia del 23 de febrero de 2022. Radicado 05001233100020120018201 (57296) Radicado: 66001-33-33-752-2015-00434-02 (L-0408-2024) Medio de Control: Reparación directa lugar a analizar los demás elementos de la responsabilidad ni conceder una indemnización a los demandantes por tal concepto.» Como se explicó en sendas oportunidades, el daño sufrido por el demandante devino como consecuencia del trauma craneoencefálico sufrido, no existe prueba alguna que permita a esta Colegiatura establecer que el señor Juan Carlos con la realización de una cirugía una hora antes de la que se hizo hubiese logrado prolongar la vida de aquel como quiera que como ya quedó establecido que las complicaciones eran implícitas a la patología presentada, es decir, a la hernia cerebral que se desarrolló y se expresó sintomatológicamente en el trayecto entre las dos entidades.
En consecuencia, no hay prueba de que se hubiese prolongado la vida del señor Juan Carlos siendo esto una simple conjetura, por lo que no hay lugar a reconocer indemnización alguna por tal concepto. 8. Conclusión. Con apoyo en los anteriores argumentos, es del caso confirmar la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pereira en cuanto negó las pretensiones de la demanda, en atención a que no quedaron demostrados los elementos de la responsabilidad en tanto que la muerte del señor Juan Carlos Cardona Correa fue la consecuencia del trauma craneoencefálico severo que sufrió. 9.
Costas. No habrá lugar a condena en costas en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas en esta instancia, conforme las previsiones señaladas en precedencia. En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas.
Administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE 1. CONFIRMAR la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda. 2. Sin costas en esta instancia. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la sentencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»