Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL HONORABLE TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS Sala Sexta de Decisión Magistrado Ponente: Publio Martín Andrés Patiño Mejía Asunto: Sentencia de Segunda Instancia Acción: Reparación Directa Demandante: Esperanza Toro Martínez y Otros Demandado: Caja de Previsión Social de Comunicaciones – Caprecom Patrimonio Autónomo de Remanentes Par Caprecom Liquidado, Coosalud SES -Dirección Territorial de Caldas Llamadas: Liberty Seguros S.A. y La Previsora S.A. Compañía de Seguros Radicación: 170013333003201200028102 Acto Judicial: Sentencia 67 Manizales, trece (13) de abril de dos mil veintiséis (2026) Proyecto aprobado y discutido en sala de la presente fecha.
Asunto Síntesis: La parte actora pretende se declare la responsabilidad administrativa por la pérdida de visión del ojo izquierdo. La sentencia accedió a las pretensiones por la pérdida de oportunidad y se condenó a la Dirección Territorial de Salud y Coosalud. La Sala confirma la sentencia, porque se acreditaron las omisiones administrativas que llevaron a la pérdida de oportunidad para que la demandante mantuviera la visión del ojo. §01.
La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por las entidades demandadas Entidad Promotora de Salud Coosalud ESS1 - en adelante Coosalud- y la Dirección Territorial de Salud de Caldas -en adelante la Dirección Territorial de Salud2 o DTSC, en contra de la sentencia del 23 de enero del 2020 que accedió a las pretensiones de la demanda, proferida por la Señoría del Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales. §02.
La sentencia fue dictada en el medio de control de reparación directa interpuesta por los señores Esperanza Toro Martínez, víctima directa, y el señor Jairo César Loaiza, en calidad de esposo de la víctima en contra de la Caja de Previsión de Comunicaciones en Liquidación – en adelante Caprecom-, la Dirección Territorial de 1 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -112RecursoApelaciónCoosalud 2 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -113RecursoApelaciónPoderDtsc.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 2 Salud de Caldas y Coosalud ESS3. Fueron llamadas en garantía Liberty Seguros SA – en adelante Liberty Seguros- y La Previsora SA Compañía de Seguros – en adelante La Previsora. 1. Antecedentes 1.1. La Demanda4 §03. La parte actora pretende la declaración de responsabilidad administrativa de las entidades accionadas por la demora en la atención médica, que ocasionó a la señora Esperanza Toro Martínez la pérdida de la visión y la posterior extracción (evisceración) de su ojo izquierdo. §04.
En consecuencia, se condene a las entidades al pago de los siguientes perjuicios para los demandantes: (i) Daños morales: por 200 salarios mínimo legales mensuales vigentes – en adelante smlmv- para la señora Esperanza Toro Martínez y 100 smlmv, para el señor Jairo César Loaiza; (ii) Daño a la salud: por 200 smlmv; (iii) Daños materiales – daño emergente en $1.000.000 en favor del señor Jairo César Loaiza;
(iv) Lucro cesante consolidado en $11.381.500 en favor de Esperanza Toro Martínez; y, (v) Lucro cesante no consolidado en $171.392.000 en a favor de la señora Esperanza Toro Martínez. §05. En los hechos la demanda describe: §05.1. La señora Esperanza Toro es beneficiaria del régimen subsidiario en salud; §05.2. Para el 2006 se le diagnosticó neuroblastoma y cáncer adenoideo quístico de maxilar superior por el cual fue operada en 2008; además tenía diagnóstico de hipertensión arterial; §05.3.
El 13 de mayo de 2009 acudió a consulta por disminución de la visión en su ojo izquierdo y visión a rayas; §05.4. El médico tratante diagnosticó una posible lesión del nervio óptico y amaurosis (pérdida de la visión), remitiéndola de forma urgente a oftalmología; §05.5. La Dirección Territorial de Salud de Caldas y COOSALUD se negaron mutuamente la autorización de la cita, alegando que le correspondía a la otra entidad; §05.6.
El 17 de julio de 2009, el Instituto Oncológico ION estimó que existía una "urgencia oftalmológica" y "urgencia vital"; §05.7. La cita solo fue asignada para el 5 de agosto de 2009 - 19 días después; §05.8. En agosto de 2009 la presión ocular estaba muy alta; §05.9. Para el 14 de septiembre de 2009, el especialista concluyó que la paciente sufría de glaucoma neovascular absoluto y que ya no tenía pronóstico visual en el ojo izquierdo; §05.10.
Entre 2009 y 2010, se ordenaron exámenes urgentes (angiografías) y citas con retinólogos que se retrasaron por meses porque la DTSC no tenía contratos vigentes con las instituciones médicas; §05.10. Acción de tutela: la paciente tuvo que interponer una acción de tutela en 2011 para que se le autorizara una consulta con el especialista; 3 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -02Demanda201200281 4 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -02Demanda201200281 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 3 §05.11.
En mayo de 2011, el ojo sufrió un daño severo irreversible, se obligó a realizar una cirugía de evisceración (extracción del ojo izquierdo). §06. Como fundamentos de la demanda se expuso que la señora Esperanza Toro perdió el ojo izquierdo por la falla en el servicio médico en la mora de parte de las entidades demandadas. Esto ocasionó una deformidad física, depresión y la pérdida de su capacidad laboral, afectando gravemente su vida familiar y conyugal.
Además, las entidades se han negado a autorizar la prótesis ocular necesaria, calificándola como un procedimiento estético. §07. Como sustento legal enlistó los artículos 1, 48, y 94 de la Constitución Política; 1, 2, y 153 de la Ley 100 de 1993; 86 del CCA, 157 del CPACA, y Ley 446 de 1998. 1.2. Contestación de Coosalud Ess5 §08.
Se opuso a las pretensiones y, frente a los hechos, aclaró que solo administró recursos del régimen subsidiado en Manizales desde el 1 de abril de 2009 hasta el 31 de marzo de 2010. Sostuvo que la consulta de oftalmología para una paciente de 52 años era de segundo nivel y no estaba incluida en el POS-S de la época (Acuerdo 306 de 2005), el cual solo cubría a menores de 20 y mayores de 60 años. §08.
Afirmó que garantizó la atención para la patología de cáncer de alto costo, pero que el glaucoma neovascular no tuvo relación con el tratamiento ocular ni con una supuesta hipertensión arterial, la cual no figuraba como antecedente en sus registros. §09. Formuló los siguientes medios exceptivos: (i) Inexistencia de uno de los presupuestos de la responsabilidad e inexistencia de nexo causal pues no hubo alguna conducta irregular de su parte;
(ii) Fuerza mayor con base a la doctrina de la pérdida de la oportunidad como en el criterio de la irresistibilidad del hecho, dado que el daño se derivó de un evento irresistible no evitable por la entidad; (iii) Ausencia de responsabilidad con base en el criterio de la falla probada, porque en el expediente no hay pruebas de negligencia por parte de la EPS;
(iv) Principio de confianza en el acto médico ya que los médicos actuaron bajo protocolos pertinentes; y, (v) Genérica §10. Excepciones subsidiarias: (i) Cumplimiento de las obligaciones que le correspondieron a la IPS adscrita a COOSALUD y que surgen de la naturaleza de los servicios que se prestan en la institución; (ii) Inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley;
(ii) Innominada. 1.3. Contestación de Caprecom6 §11. Se opuso a las pretensiones de la demanda, porque que para la época de los hechos la actora no se encontraba afiliada a la entidad Caprecom. 5 Fls. 195-210, c1. 6 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -14Poder ConstestaciónAnexosdeCaprecom. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 4 §12.
Argumentó, que el Acuerdo 008 de 2009 previó que la consulta de oftalmología para la accionante de 52 años era un servicio NO POS-S, de responsabilidad exclusiva de la Dirección Territorial de Salud de Caldas. §13. Formuló los siguientes medios exceptivos: (i) Falta de legitimación por pasiva - Imposibilidad de producir el daño al bien jurídico tutelado porque el servicio requerido no era de su competencia;
(ii) Inexistencia de uno de los presupuestos de la responsabilidad al no haber una falla del servicio imputable a Caprecom; (iii) Inexistencia de nexo causal entre la actuación de Caprecom y el daño sufrido por la víctima; y, (iv) Innominada. 1.4. Contestación de la Dirección Territorial de Salud -DTSC7 §14. Se opuso a las pretensiones de la demanda.
Afirmó que la paciente estaba afiliada al régimen subsidiado primero en Coosalud y luego en Caprecom, y que estas entidades eran las responsables de velar por su salud del actor y contratar la red prestadora, porque el Acuerdo 306 de 2005 ordena la atención integral de pacientes con cáncer corresponde a las EPS en cualquier nivel de complejidad. §15.
Formuló los siguientes medios exceptivos: (i) Falta de legitimación en la causa por pasiva e Inexistencia de la obligación normativa ya que no es una entidad asistencial; (ii) Ausencia de responsabilidad y de falla del servicio debido a que el daño fue ocasionado por la presunta mala prestación del servicio de las EPS involucradas; (iii) Ausencia de pruebas respecto del daño e indebida tasación;
(v) Falta de pruebas de la relación de causalidad y ausencia de nexo causal; y, (vi) Genérica. §16. La DTSC presentó llamamiento en garantía frente a las aseguradoras Liberty Seguros y La Previsora, con base en el contrato de seguro - Póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual 330214. 1.5. Contestación de Liberty Seguros8 §17.
Se opuso a las pretensiones de la demanda y del llamamiento en garantía. §18. Frente a las pretensiones de la demanda, sostuvo que su responsabilidad se limita estrictamente a lo pactado en la póliza de seguros. Además, los hechos comenzaron en 2009, época en la que la póliza aportada no se encontraba vigente, ya que su cobertura inició en julio de 2010. 7 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -14Poder ConstestaciónAnexosdeCaprecom. 8 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo - 29ConsNotPersonalPoderContestacionDdaLlmtoGLibertySeguros.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 5 §19. Aclaró que la póliza base del llamamiento es de "Predios, Labores y Operaciones", la cual ampara el giro normal de actividades de la DTSC (dirección y vigilancia) y no actividades de prestación de servicios médicos o procedimientos de salud. §20. Excepciones propuestas frente a la Demanda: (i) Falta de legitimación en la causa por pasiva de la DTSC e Inexistencia de nexo causal ya que no presta servicios de salud;
(ii) Carga de la prueba a cargo de los demandantes; (iv) Ausencia o indebida acumulación de pretensiones en cuanto a la responsabilidad patrimonial y los perjuicios; (v) Genérica; y (vi) Excepción Subsidiaria de Insuficiencia de la prueba y tasación exagerada de los perjuicios. §21. Excepciones al Llamamiento en Garantía: (i) Imposibilidad de vinculación por no haberse notificado el auto admisorio del llamamiento en garantía dentro de los 90 días conferidos por ley, ya que no se logró notificar la admisión del llamamiento en los plazos de los artículos 55 y 56 del CPC;
(ii) Inexistencia de obligación por ausencia de responsabilidad del asegurado en caso de declararse en la sentencia; (iii) Inexistencia de cobertura para los hechos narrados que tratan de la responsabilidad civil profesional médica, y la póliza cubre la responsabilidad civil extracontractual por predios labores y operaciones; (iv) Inexistencia de póliza para los hechos de la demanda ya que el tratamiento de la paciente se inicia en el 2009 y la aseguradora asumió el riesgo desde el 2010-07-30;
(v) Prescripción de las acciones de dos años entre el siniestro y la notificación del llamamiento; (vi) Límites de cobertura (Subsidiarias); (vii) Exclusión contractual por daños morales culpa grave y responsabilidad civil profesional; (viii) deducible pactado; y, (ix) Coaseguro Cedido por lo que Liberty solo le corresponde el 60% del valor asegurado. 1.6.
Contestación de La Previsora §22. Se opuso a las pretensiones porque la DTSC no presta servicios de salud de forma directa. §23. Excepciones propuestas frente a la Demanda: (i) Falta de legitimación en la causa por pasiva de la DTSC e Inexistencia de nexo causal porque la dirección no presta servicios de salud directamente; (ii)Ausencia o indebida acumulación de pretensiones por su falta de claridad;
(iii) Carga de la prueba de los demandantes; (iv) Insuficiencia de la prueba para demostrar perjuicios y cuantificación exagerada – Subsidiaria ya que no hay pruebas suficientes para acceder a las pretensiones económicas; (v) Irreal y sobrevaluada tasación de perjuicios- Subsidiaria; y, (vii) La Genérica. §24. Ilustró que la póliza en la cual se funda el llamamiento es de Responsabilidad Civil Extracontractual, bajo la modalidad de "Predio, Labores y Operaciones". §26.
Excepciones frente al llamamiento en garantía: (i) Inexistencia de obligación al no existir responsabilidad imputable al asegurado; (ii) Inexistencia de cobertura para los hechos narrados en la demanda que son procedimientos médicos, y los hechos iniciaron en 2009, pero la póliza se inició en vigencia en 2010- Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 6 07-30 hasta 2010-12-31 y desde 2011-03-11 hasta 2011-12-31 y el siniestro empezó antes de expedirse la póliza;
(iii) Prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro de dos años entre el siniestro en 2009 y la notificación del llamamiento del 24 de abril de 2014, contando que la cobertura de la póliza inició el 2010-07-30; (iv) Límite de la suma asegurada y reembolso (subsidiaria); (v) Exclusión contractual por daños morales, culpa grave y responsabilidad civil profesional;
(vi) Deducible pactado (subsidiaria); (vii) Coaseguro cedido – subsidiaria- por lo que solo le corresponde el 40% del riesgo; y, (viii) Genérica. 1.3. La sentencia de primera instancia9 §25. El Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales accedió a las pretensiones de la demanda, de la siguiente manera10: “
RESUELVE
PRIMERO. - DECLARAR PRÓSPERA LA EXCEPCIÓN denominada "FALTA DE LEGITIMACIÓN POR PASIVA", propuesta por la Caja de Previsión Social de Comunicaciones — CAPRECOM -; y la de "IRREAL Y SOBREVALUADA TASACIÓN DE PERJUICIOS", y de "INEXISTENCIA DE COBERTURA PARA LOS HECHOS NARRADOS EN LA DEMANDA", propuestas por las llamadas en garantía la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS y LIBERTY SEGUROS S.A., por lo expuesto.
SEGUNDO. - DECLARAR NO PRÓSPERAS LAS EXCEPCIONES de "FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA", "AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD Y DE FALLA DEL SERVICIO ATRIBUIBLE A LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS", "INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN NORMATIVA", Y "FALTA DE PRUEBAS DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD Y AUSENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD" propuestas por la Dirección Territorial de Salud de Caldas; al igual que las excepciones de: "INEXISTENCIA DE UNO DE LOS PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD.
INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL", "FUERZA MAYOR EN BASE A LA DOCTRINA DE LA PÉRDIDA DE LA OPORTUNIDAD", "AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD CON BASE EN EL CRITERIO DE FALLA PROBADA", "FUERZA MAYOR BASADO EN EL CRITERIO DE LA IRRESISTIBILIDAD DEL HECHO", "PRINCIPIO DE CONFIANZA DEL ACTO MÉDICO"; SUBSIDIADA "CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES QUE LE CORRESPONDIERON A LA IPS ADSCRITAS A COOSALUD Y QUE SURGEN DE LA NATURALEZA DE LOS SERVICIOS QUE SE PRESTAN EN LA INSTITUCIÓN", "INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ACUERDO CON LA LEY", Y "INNOMINADA", propuestas por la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral — COOSALUD E.S.S. E.P.S.S.; y finalmente los medios exceptivos de "FALTA DE LEGITIMACIÓN POR PASIVA", "INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL", "CARGA DE LA PRUEBA", propuestas por la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS y LIBERTY SEGUROS S.A., por lo antes expuesto. 9 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo - 29ConsNotPersonalPoderContestacionDdaLlmtoGLibertySeguros. 10 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -110sentenciano06PrimeraInstancia.pdf.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 7 TERCERO. - DECLARAR administrativamente y patrimonialmente responsable a la DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS y en forma solidaria y por partes iguales a la COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL - COOSALUD E.S.S E. P.S.S -, de los perjuicios ocasionados a los demandantes de acuerdo a lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
CUARTO. - Como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR al PATRIMONIO AUTONOMO DE REMANENTES PAR CAPRECOM LIQUIDADO, pagar las siguientes sumas de dinero: Por concepto de perjuicios morales: - La víctima señora Esperanza Toro Martínez, a quien se reconocerá un tope Indemnizatorio de 70 s.m.l.m.v..- En cuanto al demandante Jairo César Loaiza se tiene que con respecto a la víctima se encuentra en el primer nivel, pues adujó la calidad de cónyuge se reconocerá un tope indemnizatorio de 40 s.m.l.m.v. Por concepto de perjuicios materiales: Por daño emergente: El valor a pagar será de la suma de $ 274.823 pesos que cancelará la Dirección Territorial de Salud de Caldas a los demandantes.
QUINTO. - NEGAR las demás pretensiones de la demanda, por los motivos expuestos en la parte considerativa. SEXTO.- CONDENAR conforme las competencias asignadas las entidades DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS y la EPS COOSALUD adopten como medida de reparación integral: la implantación de la prótesis en el ojo izquierdo, y para la consecución de dicho fin se autoricen todas las citas médicas, procedimientos, tratamientos, cirugías, exámenes, insumos y medicamentos que los galenos determinen para brindar la atención adecuada a la señora Esperanza Toro Martínez y en un periodo de tiempo razonable sin contratiempos ni barreras ni obstáculos administrativo.(…)” §26.
El juzgado estimó que el régimen de responsabilidad en servicios de salud es la falla del servicio probada a partir de los siguientes elementos: i) daño, ii) prestación del servicio médico y iii) el nexo causal. §27. De acuerdo con las pruebas aportadas encontró demostrado el daño, mismo que se concretó por la pérdida total e irreversible de la visión y la posterior evisceración (extracción) del ojo izquierdo de la señora Esperanza Toro Martínez.
Desde el año 2009 la paciente consultó por pérdida de visión en su ojo izquierdo. A pesar de ser remitida con urgencia a oftalmología, transcurrieron más de tres meses para que la cita fuera autorizada, conforme a las anotaciones registradas en la historia clínica. §28. Responsabilidad por pérdida de oportunidad: En cuanto al título de responsabilidad la sentencia precisó respecto a “…la mora por parte de la DTSC en la prestación eficiente del servicio requerido por la señora Toro Martínez, a pesar de existir desde el principio un mal pronóstico ocasionó la "pérdida de la oportunidad' de la posibilidad aunque sea remota de no perder la visión de su ojo izquierdo ni de la evisceración del mismo, así como la esperanza de que el procedimiento sea un tanto efectivo, y con ello la probabilidad de llevar una vida digna.” §29.
Responsabilidad de Coosalud por no autorizar la cita y recobrar a la DTSC, como también no incluyó a la paciente en un programa de control de Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 8 hipertensión: la sentencia precisa la responsabilidad de Coosalud porque “… ya que ante las reclamaciones de los demandantes tendientes a obtener la autorización para la cita con Oftalmología, la única respuesta de dicha EPS fue la de manifestar que no le correspondía asumir tal prestación pues el competente era la DTSC pudiendo autorizar la cita y luego recobrar ante la entidad territorial a fin de que el servicio se prestara en forma eficiente (…) COOSALUD tenía la obligación con un diagnóstico previo de "hipertensión arterial" de la paciente Esperanza Toro, no solo incluirla en los programas de promoción y prevención para esta clase de 40 enfermedades de salud pública sino también controlar dicho padecimiento…” §30.
Cuando la paciente fue atendida por el especialista el ojo ya presentaba un glaucoma neovascular absoluto y estaba ciega. Y que por la falta de control posterior del dolor y la presión llevó a la evisceración (extracción) del ojo en mayo de 2011. §31. Explicó que conforme a lo sustentado en el dictamen médico pericial con especialidad en oftalmología, el cáncer de la paciente no tenía relación con el glaucoma del ojo izquierdo.
Además, precisó que este glaucoma fue causado por una oclusión venosa retinal derivada de la hipertensión arterial no controlada. También señaló que si se hubiera atendido la remisión de mayo de 2009 con celeridad, se habría podido iniciar terapia para reducir la presión y posiblemente conservar la visión o evitar la extracción del órgano. §32.
Precisó que conforme a los testigos Alexi Yanandry Loaiza y Andrés Felipe Jiménez, se presentaron múltiples solicitudes a las entidades prestadoras de salud para la autorización de la atención con médico especialista. §33. El juzgado expuso que ante la omisión de un adecuado y oportuno tratamiento se le privó a la señora María Esperanza de poder evitar un desenlace en su ojo, dado la patología que padecía y del lapso que transcurrió sin que se le autorizó la cita con especialista.
A su vez, que las responsables de la atención de la paciente era la Coosalud, por ser la prestadora a cuál se encontraba afiliada la paciente. §34. No obstante, al requerir de una atención por especialidad en consulta Oftalmológica, que era NO POSS, estaba configurada la responsabilidad de la Dirección Territorial de Salud. Sin embargo, la Eps podía prestar el servicio de salud y, posteriormente, recobrar a la Dirección Territorial de Salud, en lugar evadir la prestación. En consecuencia, condenó de manera solidaria a la DTSC y a la Eps Coosalud, por los perjuicios morales y materiales. §35.
En cuanto a la tasación de perjuicios, los morales el juzgado determinó que, aunque se comprobó la lesión (ceguera del ojo izquierdo), no se estableció ni probó un porcentaje exacto de incapacidad médica en el proceso. Por lo tanto, el juez tasó el monto aplicando las reglas de la jurisprudencia de unificación del Consejo de Estado, la cual establece topes indemnizatorios basándose en la gravedad de la lesión demostrada y en el nivel de consanguinidad o afinidad, cónyuge en el Nivel 1. §36.
Se tasaron los perjuicios materiales de daño emergente en $274.823, se ordenó la colocación de una prótesis y se negaron el lucro cesante y el perjuicio de daño a la vida de relación. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 9 §37. Por auto del 27 de enero de 2020 se corrigió el numeral 4º de la sentencia así11: CORREGIR, DE OFICIO, el numeral CUARTO de la parte resolutiva de la sentencia del 23 de enero de 2020, en el sentido de indicar que la condena allí dispuesta está a cargo de la DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS y en forma solidaria y por partes iguales a la COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL - COOSALUD E.S.S. E.P.S.S. P Por lo tanto, el numeral cuarto de la parte resolutiva de la sentencia quedará en los siguientes términos: "CUARTO. - Como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR a la DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS y en forma solidaria y por partes iguales a la COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL - COOSALUD E.S.S. E.P.S.S. a pagar las siguientes sumas de dinero: Por concepto de perjuicios morales:. - La víctima señora Esperanza Toro Martínez, a quien se reconocerá un tope Indemnizatorio de 70 s.m.l.m.v.. - En cuanto al demandante Jairo César Loaiza se tiene que con respecto a la víctima 'se encuentra en el primer nivel, pues adujó la calidad de cónyuge se reconocerá un tope indemnizatorio de 40 s.m.l.m.v. Por concepto de perjuicios materiales:. - Por daño emergente: El valor a pagar será de la suma de $ 274.823 pesos que cancelará la Dirección Territorial de Salud de Caldas a los demandantes." 1.4.
Apelación de Coosalud12 §38. La entidad solicitó la revocatoria con los siguientes argumentos: §39. Discrepó de los argumentos referentes a la responsabilidad a su cargo por el daño sufrido por la paciente, basado en demora en la autorización de especialidad en oftalmología, lo que conllevó al diagnóstico de pérdida de visión del ojo izquierdo y como consecuencia la cirugía de evisceración (vaciamiento o extracción del ojo izquierdo). §40.
Consolidación de la pérdida de la visión previa a la afiliación a Coosalud: Explicó que según reportes de optometría de junio de 2009 y el dictamen pericial, la paciente ya presentaba pérdida de visión desde febrero de 2009, y su afiliación fue el 1 de abril de 2009. §41. Solo conoció la orden de atención urgente el 11 de junio de 2009: la orden con la especialidad en oftalmología del 13 de mayo de 2009 fue radicada en el centro médico de Assbasalud, para ser remitida a la Dirección Territorial de Salud.
Y solo hasta el 11 de junio de 2009 Coosalud tuvo conocimiento del servicio de especialidad requerido. 11 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo - 111AutoNo037CorrigeNumeral4Sentencia. 12 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo - 112RecursoApelacionCoosalud Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 10 §42.
Duda sobre la hipertensión arterial ya que en la historia clínica de la paciente muestra para el año 2009 muestran cifras tensionales normales (120/80 y 120/70), ni hay registro en su inscripción en el programa de hipertensión arterial. §43. La consulta en Oftalmología y Optometría para pacientes de 53 años estaba por fuera del plan POS-S, conforme al Acuerdo 306 de 2005, entonces la atención estaba a cargo de la Dirección Territorial de Salud. §44.
A partir del 01-04-2009 al 31-03-2010 Coosalud retiró sus servicios de Manizales, pero desde el 01/01/2016 se registra activa en la Eps Asmet Salud, y no puede garantizar la implantación de la prótesis en el ojo izquierdo como citas, procedimientos y tratamientos quirúrgicos requeridos por la paciente. 1.5. Apelación de la Dirección Territorial de Salud de Caldas13 §45.
La dirección solicitó revocar la sentencia basado en los siguientes argumentos: §46. Consolidación del daño desde mayo de 2009 antes de la solicitud del servicio por lo que ninguna actuación de la entidad habría cambiado el resultado final, porque: §46.1. Según el reporte de la Óptica Mejía (junio de 2009), la paciente ya cumplía 4 meses sin visión en el ojo izquierdo, situando el origen del daño mucho antes de la primera consulta con el médico general, y para la fecha de la primera consulta 13 de mayo de 2009, la paciente ya presentaba "visión de bultos", lo cual, según el perito, es una visión muy deteriorada y de mal pronóstico. §46.2.
Para el 17 de julio de 2009, en el Instituto Oncológico ION, la paciente refirió pérdida de visión de "hace 6 meses" (enero de 2009). §47. La paciente reportó la pérdida de visión luego de la extirpación de un tumor el año 2008; §48. No existió falta de servicio, sino evolución de la enfermedad, pues en la cita del 5 de agosto de 2009, el médico especialista registró que la paciente estaba ciega. §49.
Como paciente de cáncer debió ser asumida por Coosalud de acuerdo con el Acuerdo 306 de 2005 §50. La DTSC cumple funciones son de dirección, coordinación y vigilancia, pero no presta servicios de salud de forma directa (art. 43 de la Ley 715 de 2001. §51. La EPS debe garantizar servicios urgentes, incluso No POS, y luego recobrar al Estado. §52.
Error involuntario al adjuntar una póliza como base del llamamiento que no cubrían el año 2009, y solicitó formalmente se aceptaran como prueba sobreviniente 13 Expediente digital Sharepoint – Alegatos parte actora Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 11 las pólizas vigentes para 2009 con el objetivo de que las aseguradoras sean vinculadas a una eventual condena. 1.5.
Alegatos de Conclusión §52.1. Presentaron alegatos de conclusión la parte actora, la Dirección Territorial de Salud, Liberty y La Previsora. §52.2. Parte actora14 recalcó la prueba pericial de la oftalmología y las pruebas testimoniales, que reiteraron el daño causado a la paciente, y la relación que tiene con la omisión de las accionadas en la atención en la prestación de salud de acuerdo con las competencias en el sistema de salud. §52.3.
La Dirección Territorial de Salud de 15 reiteró los argumentos de la apelación.. §52.4. Liberty y la Previsora SA16 discreparon de la prueba sobreviniente de la DTSC para vincularlas, ya que la póliza que fue base de sus llamamientos no tiene aplicación para este caso. 2. Consideraciones 2.1. Competencia §53. Este Tribunal es competente para conocer de la controversia, en concordia con el artículo 153 del CPACA. 2.1.
La legitimación en la causa de los demandantes §54. En el presente asunto asunto se tiene acreditada la legitimación en la causa de hecho de los demandantes, la señora Esperanza Toro Martínez en calidad de víctima directa, de acuerdo las historias clínicas aportadas al expediente y el señor Jairo César Loaiza, en calidad de esposo de la víctima conforme al registro civil de matrimonio17 2.3.
Legitimación en la causa de las entidades demandadas §55. Para analizar la legitimación en la causa por pasiva, se precisa que la paciente Esperanza Toro Martínez, se encontraba como paciente afiliada activa desde el 15 de abril de 2009 en Coosalud como beneficiaria del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado18 tal como lo evidencia el informe de Auditoría de la Caprecom 14 Expediente digital Sharepoint – 127 AlegatosConclusiónpartedemandante 15 Expediente digital Sharepoint – 127Alegatos Conclusión parte actora 16 Expediente digital Sharepoint – 123Alegatos Conclusión LibertyPrevisora 17 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -Anexo3 Fl. 120 18 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo 03anexosFl. 19 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 12 Eps Regional Caldas19 §56.
Dirección Territorial de Salud de Caldas le asiste legitimación por la obligación legal y prestacional de garantizar los servicios de salud no incluidos en el POS-S debían ser asumidos por los entes territoriales, a través de los recursos de la oferta, conforme lo establece el artículo 43 de la Ley 715 de 2001. Por tal razón, la Sala encuentra que ambos están legitimados en la causa por pasiva. 2.4.
Alcance de la Apelación §57. El marco de estudio de la apelación se limitará a lo que fue objeto del recurso de apelación por parte de los apelantes únicos20. 2.3. Problemas Jurídicos §58. Los problemas jurídicos a dilucidar es: ¿Le asiste responsabilidad a las entidades accionadas que prestaron asistencia del servicio de salud a la señora Esperanza Toro Martínez, por presunta falla en el servicio o pérdida de oportunidad con ocasión al diagnóstico de pérdida de la visión y la posterior extracción (evisceración) de su ojo izquierdo?. §59.
En caso positivo, los actores tienen derecho a la indemnización de perjuicios por los daños ocasionados. §60. ¿Las llamadas en garantía deben cancelar el monto del valor asegurado? 19 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo 14poderContestaciónAnexosCaprecompdf.fl. 340-342 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 9 de febrero de 2012, exp. 21.060, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. http://190.24.134.205/Wdocp/Pdf/500012331000199706093%2001.Pdf Reiterada en Sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera del 25 de septiembre de 2013.
C.P. Enrique Gil Botero. Rad No. 05001233100020010079901(36460). En el mismo sentido sentencias 25279, 36.863 y 30.782. http://190.24.134.67/SENTPROC/F05001233100020010079901S3ADJUNTASENTENCIA20160913104743. doc “(…) la Sala Plena de la Sección Tercera resulta claro –y alrededor de este planteamiento unifica en esta materia su Jurisprudencia– que por regla general el marco fundamental de competencia del juez de segunda instancia lo constituyen las referencias conceptuales y argumentativas que se aducen y esgrimen en contra de la decisión que se hubiere adoptado en primera instancia, por lo cual, en principio, los demás aspectos, diversos a los planteados por el recurrente, están llamados a excluirse del debate en la instancia superior, (…) “(…) dicha regla general no es absoluta, puesto que la misma debe entenderse y admitirse junto con las excepciones que se derivan, por ejemplo, i) de las normas o los principios previstos en la Constitución Política; ii) de los compromisos vinculantes asumidos por el Estado a través de la celebración y consiguiente ratificación de Tratados Internacionales relacionados con la protección de los Derechos Humanos y la vigencia del Derecho Internacional Humanitario, o iii) de las normas legales de carácter imperativo, dentro de las cuales se encuentran, a título puramente ilustrativo, aquellos temas procesales que, de configurarse, el juez de la causa debe decretar de manera oficiosa, no obstante que no hubieren sido propuestos por la parte impugnante como fundamento de su inconformidad para con la decisión censurada.
(…)” (negrillas y subrayas fuera de texto). Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 13 2.4. El Régimen de responsabilidad aplicable de preponderancia falla probada §61. La judicatura debe establecer el título de imputación (falla probada, daño especial, o riesgo excepcional) en cada caso. No obstante, la posición del Consejo de Estado se orienta a que la responsabilidad médica debe analizarse preferentemente bajo el tamiz del régimen de la falla probada (responsabilidad subjetiva), lo que exige al actor demostrar el daño, la falla en el acto médico, y el nexo causal entre ambos §62.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión de las autoridades. §63. La responsabilidad administrativa se genera por la confluencia de dos aspectos21: (i) Óntico: el daño o perjuicio, el hecho de la administración y la relación de causalidad entre ambas; y, (ii) Normativo “…: i) la existencia de un daño antijurídico y ii) la imputación de éste al Estado.”22 Así, “la responsabilidad extracontractual del Estado se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación desde el ámbito fáctico y jurídico).23 §64.
La Sección Tercera del Honorable Consejo de Estado 24 unificó que le corresponde a la judicatura establecer el título de imputación correspondiente en cada caso, según el principio el juez conoce el derecho25-26, dentro de los siguientes: falla o falta en la prestación del servicio; daño especial –desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal-; y el riesgo excepcional. §65.
No obstante, en materia de la responsabilidad médica se ha hecho énfasis en el título de imputación de la falla probada, que impone al actor la obligación de demostrar el daño, la falla por el acto médico, como el nexo causal entre esta y el daño. 21 Como lo aclara el Doctor Carlos Enrique Pinzón Muñoz11:“… la denominada "imputatio facti" supone, ex ante, establecer el fundamento de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño, siendo ese un proceso que, por ser estrictamente ÓNTICO, pertenece al ámbito científico, no al NORMATIVO, donde sí intervienen los títulos de imputación jurídicos que corresponden a los diferentes sistemas o regímenes de responsabilidad que tienen cabida (…)…La diferencia entre la causalidad y la imputación se pone de manifiesto en la relación entre la condición y la consecuencia: en la ley de la Naturaleza se designa a la condición como causa y a la consecuencia como efecto, pero no interviene ningún acto humano o sobrehumano. En la ley moral, religiosa o jurídica la relación entre condición y consecuencia se establece por actos humanos o sobrehumanos.”-rft- (p. 347) 22 CONSEJO DE ESTADO- SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA- SUBSECCIÓN C- CONSEJERO PONENTE: NICOLÁS YEPES CORRALES- Bogotá D.C., treinta (30) de marzo de dos mil veintidós (2022)-REPARACIÓN DIRECTA 680012331000200603331 01 (52693). 23 Consejo de Estado, sección tercera Subsección C CP.
Jaime Orlando Santofimio Gamboa del 22 de junio de 2011, radicado (18229). 24 CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN C, Consejero ponente: NICOLÁS YEPES CORRALES, Bogotá D. C., seis (6) de julio de dos mil veintiuno (2021), Radicación número: 23001-23-31-000-2011-00338-01(52237). 25 Consejo de Estado.
Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. 26 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. 17 Consejo de Estado.
Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006. Expediente: 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 14 §66. El Consejo de Estado17-27 ha considerado distintos eventos donde la falla del servicio médico puede estudiarse bajo el régimen objetivo de responsabilidad: i) Aquellos eventos que implican la manipulación de cosas peligrosas, o que el procedimiento o el tratamiento empleado entrañe peligro, pero siempre y cuando la herramienta riesgosa cause el daño de manera directa o por ella misma, pues si la lesión es producto de una ejecución irregular del acto médico, aunque medie un instrumento que represente peligro o riesgo, el caso específico estará regido por la responsabilidad subjetiva o de falla en el servicio. ii) Cuando un medicamento, tratamiento o procedimiento que implique o conlleve un progreso en la ciencia y, por lo tanto, se considere novedoso, se desconozcan las consecuencias o secuelas del mismo a largo plazo; iii) Cuando en el acto médico se empleen químicos o sustancias peligrosas (v.gr. eventos de medicina nuclear); iv) En supuestos de vacunas, porque se asume de manera implícita su eventual peligrosidad y reacciones adversas en los diferentes organismos y; v) Cuando el daño sea producto de una infección nosocomial o intrahospitalaria.” §67.
Se procederá a analizar los elementos de la responsabilidad administrativa en el presente caso: (i) daño; (ii) imputación jurídica; (iii) imputación fáctica; (iv) la complejidad de la responsabilidad sanitaria; (v) la prueba en la responsabilidad médica; (vi) la responsabilidad gineco obstétrica; (vii) el valor probatorio de la historia clínica; y, (viii) análisis de causalidad. 2.5.
Existencia del Daño – acreditada la pérdida de visión del ojo izquierdo §68. En el caso concreto se encuentra acreditada la pérdida total e irreversible de la visión del ojo izquierdo, y posterior extracción. De acuerdo con las historias clínicas expedidas por el Centro de Salud Assbasalud, Óptica Mejía, Instituto Oftalmológico de Caldas, en la atención recibida a la señora Esperanza Toro Martínez se indicó los siguientes diagnósticos inicial y el motivo de la atención: • Atención inicial: la señora Esperanza Toro Martínez consultó por primera vez por disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo en esta fecha, momento en el que su visión era solo de "bultos" según el perito, y el médico general la remitió a Oftalmología “La visión del ojo izquierdo en ese momento era de "bultos".
Centro de Salud Assbasalud28. “(…)13 /05/09/ (…) Disminución Agudeza ojo izquierdo. Paciente operada hace 4 meses por neuroblastoma olfatorio y refiere visión “rayas”. Por el campo visual izquierdo desde hace 8 días aproximadamente. (…) IDx: lesión del 27 CONSEJO DE ESTADO - SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN A - Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO - Bogotá, D.C., catorce (14) de septiembre de dos mil dieciséis (2016) - Radicación número: 63001-23-31-000-2002-0105801(38804) http://181.57.206.9:8080/WebRelatoria/FileReferenceServlet?corp=ce&ext=doc&file=2088136 28 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -03 anexos PDF.
Pág. 26 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 15 nervio óptico, amaurosis ojo izquierdo. Hipertensión Arterial Estadio I riesgo alto lesión del nervio óptico 2 Colitis. Conducta: Remisión a Oftalmología. (…) • “Óptica Mejía29. (…) 26 de junio de 2009. No percepción de la luz (NPL) en el ojo izquierdo, lo que equivale a ceguera absoluta.
(…) • “Instituto Oftalmológico. (…) 14 de septiembre de 2009. Od. Retinopatía hipertensiva. Neovascularización. Se explica extensamente a la paciente y al hijo que no tiene pronostico visual por ojo izquierdo, y de las condiciones estéticas del ojo derecho. (….) 5 de agosto de 2009. (…) Diagnostico. H349 OCLUSION VASCULAR RETINIANA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN. Octubre 25 de 2009.
(…) Diagnostico Preoperatorio Ojo izquierdo – glaucoma neovascular. (…) cirugía realizada Ciclo crioterapia - Corrección Entropina. Según el perito “La Paciente consulta al Retinólogo el 26 de Abril de 2011 por dolor en el ojo izquierdo. En el examen se encuentra un ojo izquierdo doloroso en Ptisis Bulbi (ojo pequeño y ciego), y se ordena una evisceración con implante orbital de Medpor N°16.
Se anota además que posteriormente requerirá prótesis cosmética. El procedimiento se realiza el 26 de Mayo de 2011.” 25/05/2011. Evisceración + Implante de prótesis de – sin complicaciones. • Hospital Santa Sofía. (…) 01/06/2011. Dx. Ojo izquierdo – Evisceración Ptisis bulbi. 2.6. Imputación Jurídica de la EPS y las entidades territoriales en los procedimientos No-POSS §69.
Como se verá más adelante, en el caso de procedimientos no previstos en el plan de beneficios subsidiado POS-S, la IPS tiene el deber de justificar científicamente la necesidad, la EPS-S debe evaluar y autorizar a través de su Comité Técnico-Científico garantizando la atención sin barreras, y el ente territorial tiene la obligación indelegable de financiar y vigilar el cumplimiento del servicio. §70.
Es obligación del Estado de garantizar el servicio de salud con la oportunidad y eficiencia requeridas, como contrapartida del derecho fundamental a la salud. §71. El derecho fundamental de la salud tiene como contrapartida la obligación del Estado de garantizar el servicio de salud (art. 49 CP)6, “… en la cantidad oportunidad y eficiencia requeridas, mediante los cuidados, intervenciones y procedimientos 29 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo -03 anexos PDF.
Pág. 26 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 16 necesarios para restablecer la salud, al igual que la implementación de políticas públicas en esta materia.” §72. Con relación a las competencias generales de los actores del Sistema de Salud, la Ley 100 de 1993 establece: (i) Las EPS tienen como función básica organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados – art. 177;
(ii) Las IPS están encargadas de prestar el servicio de salud en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en dicha ley -art. 185; y, (iii) Las Eps prestarán los servicios directamente o los contratarán con instituciones prestadoras y los profesionales – art. 179. §73.
A las EPS en el régimen subsidiado les corresponde el aseguramiento en salud la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud (art. 14 L.1122/2007); así como organizar y garantizar directa e indirectamente la prestación del POS-S definido en el Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS. §74.
A las entidades territoriales les compete principalmente de dirección, coordinación y, especialmente, de garantía de servicios a la población pobre en lo no cubierto por los subsidios a la demanda, en las que se incluyen Gestionar la prestación de servicios a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción. (Art. 43 L.715/200130 y R.5334/2008) §75.
Estos deberes incluyen la autorización de citas. §76. Para el año 2008 las citas y procedimientos de oftalmología de la demandante de 57 años no estaban incluidos en el POS-S, pues solo cubría a los menores de 18 años y mayores de 60 años, según el artículo 2.3 del Acuerdo 306 de 2005. Aunque si fuere causado como consecuencia del cáncer sí estaría dentro del Plan conforme al artículo 3.6. §77.
Las responsabilidades y flujo de la autorización de procedimientos No POS- Subsidiado: Conforme a las Resoluciones 3099 y 5334 de 2008 del Ministerio de Protección Social y la Circular Externa 054 del 5 de junio de 2009 de la Superintendencia de Salud, vigentes al momento de la atención de la accionante, la 30 Artículo 43. Competencias de los departamentos en salud.
Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (…) 43.2.
De prestación de servicios de salud. 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental (…)”.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 17 siguientes eran las competencias de la IPS con el médico tratante, la EPS-S y el departamento o entidad territorial: §77.1. Responsabilidades de la IPS y el Médico Tratante (Inicio del flujo) El proceso de autorización comienza en la IPS, a través del médico tratante autorizado, quien es el encargado de identificar la necesidad del paciente una vez se han agotado las opciones del plan de beneficios.
Su responsabilidad es emitir la orden y justificarla técnica y científicamente ante el Comité Técnico-Científico (CTC). (arts. 4, 6.a, 7.a R. 3099/2008) §77.2. Si la IPS no tiene contrato con la dirección de salud departamental o el servicio no está habilitado, es su deber tramitar el acceso: "la institución prestadora de servicios de salud diligenciará la solicitud de autorización de servicios y la remitirá directamente a la dirección de salud departamental o distrital, o municipal".
(Resolución 5334 de 2008) §77.3. El Comité Técnico Científico integrado por la EPS tiene la función de evaluar "las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera del Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud”.
(arts. 1 y 4 R. 3099/2008) §77.4. Responsabilidades de la EPS-S de autorización y garantía del servicio: Las EPS tienen la obligación legal de conformar e integrar el Comité Técnico- Científico. Una vez el médico de la IPS radica la solicitud, este comité evalúa y decide su aprobación. Si el servicio es viabilizado, la responsabilidad de la EPS es asegurar que el paciente reciba la atención sin barreras.
(Art. 731 R.3099/2008) En estos casos, la EPS-S, "atendiendo el concepto del Comité Técnico Científico, deberá remitir al usuario a una institución pública prestadora de servicios de salud" (Art. 3 R.5334/2008) §77.5. Responsabilidades de los departamentos de vigilancia y financiación: Los departamentos o entes territoriales actúan como financiadores y garantes del cumplimiento del servicio en el régimen subsidiado. §77.6.
En la parte financiera las entidades territoriales son quienes asumen el pago final de estos servicios excepcionales (recobro), indicando la ley que: "En el caso de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, deberán presentar el recobro ante las entidades territoriales competentes". (Art. 7 R.3099/2008) Su responsabilidad financiera es indelegable, ya que "La atención de los eventos NO POS-S, se financiará por las entidades territoriales con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones – Sector Salud" (R. 5334/2008) §77.7.
En cuanto a la Inspección, Vigilancia y Control, les "corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de 31 "Una vez autorizado por parte del Comité Técnico-Científico el medicamento, servicio médico o prestación de salud no incluido la entidad administradora de planes de beneficios deberá garantizar el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud al usuario y tendrá la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente".
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 18 Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción”. (art. 43.1.5 L.715/2001 - C 054/2009 SuperSalud p.8832) Esto implica una vigilancia activa para que ni las IPS ni las EPS entorpezcan la atención. §78. En concordancia, la jurisprudencia constitucional33 estableció que, incluso para servicios No POS-S y ante una urgencia, la EPS tiene deberes indelegables: (…) cuando la afectación del derecho a la salud exija medidas urgentes, la EPS-S, de manera excepcional, tiene el deber de garantizar el procedimiento requerido, manteniendo ésta la facultad de recobrar al Estado los gastos en que incurra por la prestación del servicio no POS. §79.
De esta manera, al ser un servicio NO POS-S según la sentencia del 5 de marzo de 2015 del Honorable Consejo de Estado,34 “dentro en el régimen subsidiado de salud las entidades territoriales tienen el deber de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud a través de entidades o instituciones prestadoras de salud de naturaleza pública o privada y, en todo caso, de asumir los costos de los servicios y tecnologías, cuando los mismos no están cubierto por el plan de beneficios.” 2.7.
Imputación Fáctica35 §80. Se debe determinar si la conducta o el daño antijurídico es atribuible al servicio público del Estado, conforme a los distintos títulos de imputación consolidados en la jurisprudencia: falla o falta en la prestación del servicio –simple, presunta y probada-; daño especial –desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal-; riesgo excepcional. §81.
La imputación fáctica es un juicio razonable para determinar la existencia de un vínculo o ligamen del daño con la actividad u omisión en el servicio estatal que se reprocha, que excede en algunos casos la teoría de la causalidad material36. 32 “ARTÍCULO
43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia.
Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: … 43.1.5. Vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio de Salud, así como las actividades que desarrollan los municipios de su jurisdicción, para garantizar e l logro de las metas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades competentes.” 33 Corte Constitucional sentencia T-115/13 MP.
Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ. Bogotá, D.C., siete (7) de marzo de dos mil trece (2013). 34 Consejo De Estado.Sala de lo Contencioso Administrativo, sección Primera Magistrado Ponente: Marco Antonio Velilla Moreno. Bogotá, D.C., cinco (05) de marzo de dos mil quince (2015) Radicación número: CE-76001-23-33-000-2017-01177-01(AC)-2018 35 CONSEJO DE ESTADO.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera, Subsección “B”, sentencia de siete (7) de abril de dos mil once (2011). C.P. Dra. Ruth Stella Correa Palacio. Rad. 17001-2331-000-1995- 02036-01(19801). 36 El nexo de causalidad es un “… concepto estrictamente naturalístico que sirve de soporte o elemento necesario a la configuración del daño, otra cosa diferente es que cualquier tipo de análisis de imputación, supone, prima facie, un estudio en términos de atribuibilidad material (imputatio facti u objetiva), a partir del cual se determina el origen de un específico resultado que se adjudica a un obrar –acción u omisión-, que podría interpretarse como causalidad material” y, por su parte, la imputación jurídica supone “establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 19 2.8.
La complejidad del sistema sanitario – el acto médico §82. El análisis sobre la complejidad del sistema sanitario subraya que el deber de asistencia médica implica realizar prácticas adecuadas para curar o mantener la vida del paciente. En la evolución de la responsabilidad, esta ha pasado de ser individual del médico a ser de la organización sanitaria.
La responsabilidad de la institución surge cuando no presta el servicio, lo presta en forma tardía, o lo presta defectuosamente, comprometiendo la responsabilidad de la entidad por los actos u omisiones de su personal. §83. La doctrina “… entiende por ASISTENCIA MÉDICA la obligación que tiene el médico, desde que jura como tal, de realizar las prácticas adecuadas con el fin de curar al enfermo de la dolencia o patología que padeciera o, al menos, mantener su vida, en caso de hallarse ella en peligro.
(…) De forma que conforme a este deber de asistencia, si el médico no atiende al paciente, éste ve comprometida su responsabilidad por omisión en el cumplimiento de su deber de atención. En este, caso no son dables justificaciones de cualquier tipo en tanto esté en peligro la vida de los asociados37”. §84. A su vez, el ACTO MÉDICO es “… cualesquiera actividad que lleve a cabo un facultativo u otro profesional sanitario bajo la inmediata dirección y vigilancia de aquél, que ha de ser propia de la profesión médica y dirigida a la emisión de un diagnóstico, pronóstico o a la prescripción de un tratamiento respecto de un paciente con la finalidad de intentar mejorar el estado de salud de este último, lo que permite constatar que, en todo caso, supone un acto o, mejor, una sucesión de actuaciones o proceso complejo – integrado por, al menos, dos etapas principales que, curiosamente, coinciden con los estadios que configuran el consentimiento del paciente que hemos adelantado: una primera diagnóstica o preliminar, de carácter cognoscitivo, fundada en el descubrimiento o revelación de datos sintomatológicos y, en segundo término, otra terapéutica y subsiguiente de actuación derivada y determinada por la inicial –.” (Heras García, 2005, págs. 461, 470, 471, 477-479). §85.
En el acto médico “… cabe englobar tanto el diagnóstico/pronóstico como el tratamiento que, a la luz del primero, y conforme a la lex artis, resulte procedente, aunque se pueda llegar a verificar una división ideal de ambas fases que, como pauta general, habrán de venir acompañadas del consentimiento o conformidad por parte del paciente…”38 §86.
Dada la evolución del servicio sanitario, la responsabilidad pasó de una individual del médico a otra de la organización sanitaria, por36: “1. Inejecución, es materialización de un daño antijurídico.” Sección Tercera, Subsección “C”. Sentencia del 22 de junio de 2011. Magistrado Ponente Dr. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Expediente número 19548. 37 Serrano, Guillermo (2020) Tratado de Responsabilidad Médica.
Editorial. Ediciones Doctrina y Ley. Pág. (Sánchez, 2018, Pág. 88-89) 38 Doctor Manuel Ángel Heras García, en su libro Estatuto Ético-jurídico de la profesión médica (Tomo II, Dykinson, 2006. pp 461, 470, 471, 477, 478 y 479, Dykinson) 36 Ibidem página 350. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 20 decir, cuando no presta el servicio, 2.
Lo presta en forma tardía, o 3. Lo presta defectuosamente, ya sea cuando se ha celebrado un contrato, o cuando este no se ha pactado, pero existe imperativo legal en cuanto a la prestación del servicio, dando lugar a la responsabilidad contractual en el primer evento y extracontractual en el segundo, cuando debido a la conducta de la institución se le ocasiona daños al paciente.” §87.
También surge la responsabilidad en el cumplimiento defectuoso de la obligación asistencial, si se presentan daños en la salud del paciente como consecuencia de la negligencia y falta de cuidado de la institución, o del personal al servicio de ésta, cuando los instrumentos o los equipos están infectados con virus o bacterias que contagian al paciente, o se agota el oxígeno suministrado al paciente y le ocasiona la muerte o daño cerebral, entre otras. §88.
Entonces, “…la institución debe responder por los daños que causen sus dependientes con motivo o con ocasión del servicio prestado por la entidad, por aplicación del principio jurisprudencial según el cual los actos o hechos de las personas naturales al servicio de una persona jurídica comprometen la responsabilidad de esta última.” 2.9.
La prueba de la relación de causalidad en el servicio médico asistencial – se privilegia la falla probada §89. La prueba del nexo causal en la responsabilidad médica es reconocida por la doctrina como uno de los campos que presenta mayores dificultades, dada la diversidad de etiologías y la condición particular del paciente. Si bien el modelo constitucional no privilegió un régimen de imputación, la jurisprudencia del Consejo de Estado se ha enfocado en la falla probada.
Para demostrar el nexo causal en estos casos complejos, se recurre frecuentemente a medios probatorios indiciarios y teorías como la de la PROBABILIDAD PREPONDERANTE, la cual permite al juez fundar su decisión en hechos que, aunque no irrefutables, resultan ser los más verosímiles y presentan un grado de probabilidad determinante §90.
Frente a la responsabilidad médica la doctrina ha estimado que es uno de los campos donde se ofrecen mayores dificultades para la prueba del nexo causal, ello teniendo en cuenta la diversidad de etiologías, la condición particular del paciente, la cantidad de profesionales y de procedimientos que intervienen en el acto médico.39 §91.
Según la recopilación hecha por el Consejo de Estado en la sentencia del 31 de agosto de 2006: (i) inicialmente se siguió el régimen de la falla probada40; (ii) luego 39 Serrano Escobar, Guillermo. (2020). Tratado de Responsabilidad Médica. Editorial Ediciones Doctrina y Ley. Pág. 377-381 40 “Un primer momento en la evolución jurisprudencial sobre la responsabilidad por el servicio médico asistencial, exigía al actor aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, por considerar que se trataba de una obligación de medio y, por lo tanto, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio.” Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 21 se moderó la carga de la prueba41;
(iii) en 1990 se introdujo la presunción de falla del servicio médico, sobre el fundamento de que los profesionales son los que podían explicar mejor el tratamiento aplicado42; (iv) en 2000 empezó a perfilarse la carga dinámica de la prueba43, pero la práctica jurisprudencial trajo problemas para definir cuál era la parte en mejores condiciones para probar determinados hechos; y, (v) luego se acudió a las teorías sobre el uso de las pruebas indiciarias, la conducta procesal de las partes, el desarrollo normal de un procedimiento médico, las teorías de la probabilidad suficiente, la causalidad eficiente, la valoración de previsibilidad o evitabilidad del resultado. §92.
La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 201244, unificó que el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. §93.
No obstante, que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición del Consejo de Estado se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.45 §94.
Adicionalmente, “… para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en 41 “En la década anterior se introdujeron algunos criterios con el objeto de morigerar la carga de la prueba de la falla del servicio, aunque siempre sobre la noción de que dicha falla era el fundamento de la responsabilidad de la administración por la prestación del servicio médico.” 42 “Así, en sentencia de octubre 24 de 1990, expediente No. 5902, se empezó a introducir el principio de presunción de falla del servicio médico, que posteriormente fue adoptado de manera explícita por la Sección. En esta providencia se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía ser aplicado también en relación con la responsabilidad extracontractual y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado en los casos de responsabilidad médica.
La presunción de falla del servicio médico que con esta posición jurisprudencial se acogió, fue reiterada en decisión del 30 de julio de 1992, expediente No. 6897, pero con un fundamento jurídico diferente, el cual hacía referencia a la mejor posibilidad en que se encontraban los profesionales de explicar y demostrar el tratamiento que aplicaron al paciente, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, lo cual les permitía satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que pudieran formularse contra sus procedimientos.” 43 “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas.
Habrá que valorar en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio” Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878.
En el mismo sentido, sentencia del 8 de febrero de 2001, exp: 12.792. 44 Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. 45 CONSEJO DE ESTADO- SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO- SECCIÓN TERCERA- SUBSECCIÓN A- Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO- - Bogotá D.C., veinte (20) de febrero de dos mil veinte (2020)- Radicación número: 25000-23-26-000-2011-00578-01(54836).
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 22 el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño.”46 2.10. Jurisprudencia del Consejo de Estado respecto de la prestación del servicio oftalmológico carga de la prueba de la actora en demostrar la falla en el servicio por tardanza - principio de oportunidad §95.
La jurisprudencia del Consejo de Estado, particularmente en casos de fallas oftalmológicas, exige que la parte actora demuestre la incidencia negativa del tiempo transcurrido entre la causa de la patología y el tratamiento. Adicionalmente, se ha adoptado la teoría de la PROBABILIDAD PREPONDERANTE, la cual, en el ámbito de la falla médica (como la obstétrica o la analizada), permite utilizar la prueba indiciaria cuando el daño sobreviene a pesar del desarrollo normal del servicio o cuando la prueba directa es imposible, siempre que se establezca una probabilidad superior al 50% para concluir la causalidad. §96.
El 18 de julio de 2025, la Sección Tercera Subsección B del Consejo de Estado, consideró en un caso de responsabilidad médica en un caso de afectaciones en el ojo, sobre la carga de la prueba señaló la necesidad de demostrar la incidencia negativa entre el momento de la causa de la patología y el momento que se hizo efectivo el tratamiento: “Las escasas pruebas del proceso no ilustran con suficiencia a la Sala para concluir que el lapso que transcurrió entre cada orden de remisión y el momento en que se hizo efectiva tuvo alguna incidencia negativa en el cuadro médico del paciente, que dé lugar a considerar que causó o contribuyó en determinada proporción a que se causara el daño. Tampoco permiten concluir que dicho lapso corresponde a una atención inoportuna.
Por el contrario, del testimonio de Alejandra Arias Uribe47, la oftalmóloga que atendió al paciente en el centro médico de tercer nivel de complejidad, se extrae la posibilidad de que las afectaciones que tuvo el paciente en su ojo izquierdo fueran consecuencia del trauma que sufrió al tropezarse. Adicionalmente, la testigo indicó que no era posible definir si el tiempo de la remisión podía cambiar algo en el pronóstico del señor Montoya Rojas.
Por último, frente a la pérdida de oportunidad, esta Subsección ha señalado que “cuando se desconoce las razones que produjeron una afectación (como en el caso que ocupa la atención de la Sala), las consideraciones que acuden a la pérdida de oportunidad no pueden suplir, por completo, la actividad probatoria en cabeza del demandante”18.
Como ya se advirtió, en este caso no hay pruebas técnicas que demuestren que el tiempo que transcurrió hasta hacer efectivas las remisiones incidió en las afectaciones que el paciente presentó en su ojo izquierdo. (…)” 46 Sentencia nº 19001-23-31-000-2003-02031-02 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN TERCERA, de 10 de Mayo de 2018.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 23 §97. En el caso de la falla médica y la dificultad de la prueba, en el caso específico obstétrico, la sentencia del 11 de octubre de 2021 del Consejo de Estado48 recalcó la adopción del auxilió de la prueba indiciaria, bajo la perspectiva de la PROBABILIDAD PREPONDERANTE, donde “…resulta aplicable de forma preferente a los casos de falla médica en el servicio de obstetricia, con la diferencia de que, si el demandante demuestra que el embarazo se desarrolló en condiciones de total normalidad, sin posibilidades evidentes de complicaciones y que, sin embargo, sobrevino un daño a raíz del parto, esa circunstancia viene a ser un indicio para declarar la responsabilidad.
Lo anterior, sin perjuicio de que dicha prueba indiciaria resulte refutada por la entidad demandada a lo largo del proceso. (…) Como se desprende de la posición jurisprudencial reiterada de la Sala, a la parte actora en estos eventos obstétricos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una PROBABILIDAD PREPONDERANTE en la producción del resultado dañino, el desconocimiento al deber de posición de garantía o la vulneración al principio de confianza, y iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que el embarazo se desarrolló en términos normales hasta el momento del parto.
(…) Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial.” [inversión de la carga de la prueba]. §98. Esta sentencia repite la sentencia del 26 de febrero de 201549 del Consejo de Estado, de la teoría de la PROBABILIDAD PREPONDERANTE que forme la convicción del juez sobre “… el “grado de probabilidad preponderante”, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad.
En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible.
Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa, llegue a la convicción de que existe una probabilidad determinante.”50 §99.
Sin embargo, debe aclararse que la PROBABILIDAD PREPONDERANTE es una de varias teorías causales aplicable en la doctrina, y los procesos de reparación directa también se ha auxiliado de la teoría de la causalidad adecuada en materia de 48 CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A, Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ, Bogotá D.C., once (11) de octubre de dos mil veintiuno (2021), Radicación número: 50001-23-31-000-2010-00202-01(52565). 49 SECCION TERCERA- SUBSECCION C- Consejera ponente: OLGA MELIDA VALLE DE LA HOZ (E)- Bogotá, D.C., veintiséis (26) de febrero de dos mil quince (2015)- Radicación número: 05001-23-31- 0001996-01592-01(32202) 50 DE ÁNGEL YAGÜEZ, Ricardo “Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil.
Con especial atención a la reparación del daño”, Ed. Civitas, Madrid, 1995, Pág. 78 y 79. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 24 omisión, como en las sentencias del 21 de febrero de 200251 y 29 de abril de 201952, por lo que es preciso aclarar la probabilidad preponderante y la causalidad adecuada son dos teorías de la causalidad. §100.
En las teorías de la relación de causalidad53 existen: (i) la equivalencia de las condiciones que eleva al rango de causa todos los hechos antecedentes; (ii) la causa próxima donde es causa sólo a la condición que está más próxima, inmediata o es anterior al resultado; (iii) la condición preponderante (probabilidad preponderante) como aquella condición que rompe el equilibrio entre los factores favorables y contrarios a la producción del daño, influyendo decisivamente en el resultado;
(iv) la causa eficiente sostiene que no todas las causas son iguales, sino que algunas son más eficientes que otras para producir un resultado, y para ello se evalúa desde el punto cuantitativo como la causa en mayor medida o con mayor fuerza que ha contribuido al resultado, y otro cualitativo donde lo decisivo es la mayor o menor eficacia interna en el proceso causal, según el curso normal de los sucesos;
(v) la causa adecuada que trata de un juicio (hipotético retrospectivo) de probabilidad que, basada en las máximas de la experiencia, resulte una causa adecuada para el resultado; (vi) la causa probabilística como se indica en el Common Law, es la máxima more probable than not, en cuya virtud, basta contar con una probabilidad superior al 50% para concluir que la causa imputable al demandado es plausible de producir el resultado dañoso. §101.
Pese a esta multiplicidad de teorías, para la sala el análisis probatorio se hará según las circunstancias del caso propuesto, y determinar si lo demostrado con las pruebas allegadas, se llega a confirmar en forma coherente 54 la hipótesis de la demanda de la responsabilidad administrativa. 2.11. La pérdida de oportunidad §102.
La PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD aborda aquellas situaciones en que se frustra de manera irreversible la posibilidad de un sujeto de obtener un provecho económico o evitar una pérdida patrimonial. Para el efecto, debe evidenciarse la coexistencia de un elemento de certeza (la pérdida de la expectativa o probabilidad) y un elemento de incertidumbre (si el beneficio se habría concretado de no haber ocurrido el hecho 51 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 21 de febrero de 2002;
C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez; Radicación: 0500123310001993062101(12789). (Consejo de Estado, 2009) http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/10632/BI%2069%20Jurisprudencia%20web.pdf?sequ ence=1 52 Subsección C, Sentencia de 29 de abril de 2019, Radicación número: 19001-23-31-000-2006-0056101(44735). 53 Prevot, Juan Manuel.
EL PROBLEMA DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD EN EL DERECHO DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL. Revista Chilena de Derecho Privado, N° 15, pp. 143-178 [diciembre 2010]. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-80722010000200005 54 Amaya, Amalia. (2015). Coherencia, virtud y prueba en el Derecho. 10.30778/2015.66. “… la teoría de la coherencia explicativa desarrollada por Paul Thagard (2000), adaptada al contexto jurídico… la coherencia es una relación simétrica que depende fundamentalmente de relaciones de explicación y analogía, mientras que las relaciones de inconsistencia e incompatibilidad dan lugar a incoherencia. La simplicidad, según los criterios formulados en esta teoría, es relevante para evaluar el grado de coherencia de una teoría del caso: cuantas más hipótesis sean necesarias para explicar algo, menor es su grado de coherencia.” Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 25 dañoso), y cómo su frustración genera el derecho a resarcimiento.
Estos elementos diferencia a este perjuicio de uno meramente hipotético. §103. Al respecto el Honorable Consejo de Estado precisa la pérdida de oportunidad es que el daño indemnizable no es el beneficio final esperado, sino la frustración cierta y actual de la probabilidad de alcanzarlo; por tanto, solo es resarcible cuando la oportunidad era real y sustancial, y no una posibilidad vaga, hipotética o meramente eventual.:55 “Se ha señalado que las expresiones ‘chance’ u ‘oportunidad’ resultan próximas a otras como ‘ocasión’, ’probabilidad’ o ‘expectativa’ y que todas comparten el común elemento consistente en remitir al cálculo de probabilidades, en la medida en que se refieren a un territorio ubicable entre lo actual y lo futuro, entre lo hipotético y lo seguro o entre lo cierto y lo incierto (…) Es decir que para un determinado sujeto había probabilidades a favor y probabilidades en contra de obtener o no cierta ventaja patrimonial, pero un hecho cometido por un tercero le ha impedido tener la oportunidad de participar en la definición de esas probabilidades.
(…) “La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento (…).
“Por otra parte, con el fin de precisar los alcances de la noción de ‘pérdida de oportunidad’ conviene identificar con la mayor claridad posible sus límites: así, de un lado, en caso de que el ‘chance’ constituya en realidad una posibilidad muy vaga y genérica, se estará en presencia de un daño meramente hipotético o eventual que no resulta indemnizable y, de otro lado, no puede perderse de vista que lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir, los cuales constituyen rubros distintos del daño. En consecuencia, la oportunidad difuminada como resultado del hecho dañoso no equivale a la pérdida de lo que estaba en juego, sino a la frustración de las probabilidades que se tenían de alcanzar el resultado anhelado, probabilidades que resultan sustantivas en sí mismas y, por contera, representativas de un valor económico incuestionable que será mayor, cuanto mayores hayan sido las probabilidades de conseguir el beneficio que se pretendía, habida consideración de las circunstancias fácticas de cada caso(…)”56. 55 CONSEJO DE ESTADO.
Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. C.P.: Carlos Alberto Zambrano Barrera. Bogotá, D. C, treinta (30) de agosto de dos mil diecisiete (2017). Exp. número: (43.646.) 56 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 30 de agosto de 2017, C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, exp. 43.646.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 26 2.12. Valoración Probatoria §104. Los demandantes reclamaron responsabilidad estatal por la pérdida del ojo izquierdo de la víctima debido a la mora administrativa en autorizar una cita oftalmológica urgente. En su defensa, Coosalud y la DTSC se culparon mutuamente sobre a quién le correspondía asumir legalmente el servicio, mientras Caprecom aduce que la paciente se afilió después de ocurrido el daño. La sentencia absolvió a Caprecom y condenó solidariamente a la DTSC y Coosalud por la pérdida de oportunidad, ordenándoles pagar indemnizaciones y suministrar la prótesis. §105. §107.
Lo que se demostró: según se apreciará: (i) La señora Esperanza Toro Martínez, con antecedentes de hipertensión y cáncer, presentó en mayo de 2009 señalando que tenía pérdida de visión en su ojo izquierdo desde una cirugía hecha en diciembre de 2008, y ya tenía solo visión de bultos, consultando inicialmente a medicina general quien la remitió a consulta con especialista de forma prioritaria;
(ii) La consulta con oftalmólogo solo se hizo casi tres meses, con diagnóstico de ceguera irreversible; (iii) La causa diagnosticada fue un glaucoma neovascular absoluto derivado de una oclusión venosa hipertensiva, y el perito descartó el cáncer como causa; (iii) El daño avanzado y el dolor severo obligaron a realizar tratamientos paliativos que fallaron, lo que derivó en la dolorosa evisceración o extracción de su globo ocular. §106.
Secuencia cronológica: se procederá a analizar los hechos que se presentaron, conforme a lo demostrado: §107. 15 años antes la paciente tenía ya antecedentes de hipertensión, según el informe de auditoría de Caprecom, el cual fue confirmado en la consulta en Assbasalud del 13 de mayo de 2009, confirmada por el perito en la audiencia de contradicción. También este antecedente lo confirma la atención del 24 de febrero de 200957 de la Fundación Colmenares - Centro Oncológico Medican, y se da tratamiento de captopril. §108. 8 de enero de 2008: Diagnóstico de carcinoma, no cercano al ojo izquierdo según el informe de anatomía patológica de biopsia del Hospital Santa Sofía58. §109. 16-17 de diciembre de 2008: Cirugía de extracción de carcinoma adenoideo quístico, maxiloetmoidectomía,59 a cargo de la Eps Solsalud desde el 10 de noviembre de 2008.
Según el informe de auditoría de Caprecom, la paciente notó a partir de la cirugía disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo, lo que también señaló en cita posterior en Assbasalud60. Más adelante se señalará que el perito negó una relación causal entre la cirugía y la pérdida de la visión. §110. Febrero y marzo de 2009: se realiza tratamiento de quimioterapia. 61 57 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 28 58 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. 59 81InformePeritajeMedico 60 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 11 61 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 28 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 27 §111. 1 de abril de 2009: la accionante se afilió a Coosalud del régimen subsidiado de seguridad social62. §112.
El 13 de mayo de 2009 – Diagnóstico de disminución visual- Remisión al oftalmólogo 63: la paciente asistió a consulta en Assbasalud donde se reportó diagnosticó hipertensión arterial y sospecha de lesión de nervio óptico y de amaurosis (ceguera) del ojo izquierdo, y se solicitó remisión a consulta con Oftalmología a la EPS-S. Aparece el formulario de Remisión de Pacientes – Solicitud con destino a Coosalud. §113.
Indicio de bloqueo burocrático: En el informe de interventoría de Caprecom el auditor hizo la anotación que “En la nota de remisión, con letra diferente a la del médico remitente, se anota que la cita debe ser solicitada en la EPS-S según el Acuerdo 395.” Este indicio se adiciona a la declaración de Andrés Felipe Jiménez, yerno de la paciente que, aunque fue tachado, ambas pruebas son coincidentes del bloqueo burocrático: “Díganos, por favor, por favor, ¿qué documentos presentó usted el día 13 de mayo de 2009 en la Dirección Territorial de Salud de Caldas? Para ese día 13, ya está en Assbasalud del Barrio del Bosque.
Salen de Assbalud el barrio del Bosque a Instituto Talmológico, ¿no? Es a COSALUD a autorizar la cita prioritaria que le habían dado para la vista. De allá nos mandan a que vayamos a la territorial. En la territorial a mí me dicen que no está dentro del post al día siguiente porque ya le corríamos ahí mismo. Es decir, según lo que usted acaba de manifestar, entonces usted fue a la Dirección Territorial de Salud de Caldas a pedir la autorización al día siguiente, es decir, el 14 de mayo.
¿Es esto cierto? Eh, fui el mismo día a Cosalud, que era cuando eso quedaba por confamiliares de la 50 y de allá me dijeron que eso le toca era la territorial de Caldas y en la territorial al otro día, como allá había que pedir citas, turnos para que lo atendieran a uno, ya eran tipo 3:30, 4 de la tarde, no alcanzaba. Entonces, al siguiente día me voy madrugado, 5:30 de la mañana para esperar los primeros turnos y allá una niña que era, no sé si la administración o etcétera, no sé quién sería, que no está dentro del POSS después de que me había quedado hasta después del mediodía.”. 62 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto - 12ContestacionDemandaCoosalud.pdf 63 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 11 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 28 §114.
El 26 de junio de 2009 – Consulta con optometría64: la paciente asistió a consulta de Optometría (Óptica Mejia) en la que se describe que el ojo izquierdo no percepción de luz, con hemorragias en mácula, palidez de mácula, no mejora la agudeza visual con corrección con lentes. El optómetra solicita remisión a Oftalmología. §115. El 15 de julio de 2009- Autorización de Coosalud para control del carcinoma por parte de Coosalud. §116.
El 17 de julio de 2009 – Urgencia oftalmológica: en la consulta de oncología en ION se considera que se trata de una urgencia oftalmológica y se ordena su remisión para aclarar el estado visual y decidir el manejo oncológico. §117. El 5 de agosto de 2009 – Diagnóstico de no percepción de luz: en la consulta de Oftalmología en el Instituto Oftalmológico de Caldas se hace diagnóstico de Oclusión Vascular Retiniana.
Se solicita angiofluoresceinografía, la cual es reportada con el diagnóstico de retinopatía hipertensiva y hemorragia vítrea neovascularización en ojo izquierdo. §118. 11 de agosto de 2009- Negación de cita para vigilancia de compromiso ocular, por parte de la Dirección de Aseguramiento – que es una dependencia de la DTS, porque señaló que al ser de tratamiento oncológico sería responsabilidad de Coosalud. §119.
El 14 de septiembre de 2009 – Sin pronóstico visual: el oftalmólogo diagnóstico definitivamente Glaucoma neovascular absoluto del ojo izquierdo, no tiene pronóstico visual y propone como tratamiento ciclo crioterapia. §120. El 22 de septiembre de 2009 -autorización de los procedimientos por la Dirección Territorial de Salud de Caldas y realizados en el Instituto Oftalmológico de Caldas., para para realizar ciclo criocoagulación en el ojo izquierdo.
A partir de esta fecha, la DTS emite las autorizaciones posteriores para el tratamiento del ojo izquierdo. §121. El 26 de octubre de 2009- Riesgo de ojo izquierdo encogido - ptisis bulbi en el ojo izquierdo por la ciclo crioterapia. §122. El 16 de septiembre de 201065- Confirmación de glaucoma absoluto en ojo izquierdo y se ordenan medicamentos y nueva ciclo crioterapia + alcoholización, procedimiento que se realiza el 20 de septiembre de 2010. §123. 1 de abril de 2010 – traslado a Caprecom según se informó en el informe de auditoría de Caprecom. §124.
En los meses de mayo y agosto de 2010, en la Clínica Versalles se práctica cirugía Plástica y reconstructiva por la cirugía del tumor. 64 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 47 65 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 14PoderContestacionAnexosCaprecomPdf. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 29 §125.
El 21 de febrero de 2011 – Presentación de tutela: la señora Esperanza Toro Martínez interpuso acción de tutela por la omisión para que la Dirección Territorial de Salud autorizara cita con el retinólogo y el suministro de medicamentos esenciales para tratar "Oclusión Vascular Retiniana66. Aunque la tutela no señala para cual ojo era el tratamiento, se pretendía la entrega de los medicamentos Acetato de Prednisolona 1% y Atropina, que fueron antes ordenados como tratamiento paliativo para el ojo izquierdo ordenados el 30 de septiembre de 201067. §126.
El 11 de marzo de 2011 – sentencia de tutela accediendo a las pretensiones: el Juzgado Séptimo de Familia de Manizales amparó los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, a la dignidad humana y a la seguridad social de la señora Esperanza Toro Martínez. Y ordenó a la Dirección Territorial de Salud de Caldas expidiera una nueva orden para la cita con Retinólogo. §127.
El 26 de abril de 2011- Confirmación de ojo encogido - ptsis bulbi: Se diagnostica por retinología que el ojo izquierdo está pequeño y doloroso - Ptisis bulbi. Tratamiento indicado: vaciado de ojo - Cirugía de Evisceración -con implante de prótesis de Medpor. 68 §128. El 26 de mayo de 2011 – cirugía de vaciado de ojo - Evisceración: Se realiza la cirugía de Evisceración del ojo izquierdo con implante de prótesis PMMA. §129.
El 7 de junio de 2011 (IOC)69- Se ordena prótesis cosmética para rehabilitación facial y estética de la paciente. §130. 11 de julio de 2012- Informe de Auditoría de Caprecom conceptúa que la responsabilidad sería resuelta según la causa de la patología del ojo: Camprecom hizo el análisis de historia clínica expedida el 11 de julio de 2012 de la paciente Esperanza Toro, y estimó que la responsabilidad prestacional depende del origen de la patología: si es ajena a la hipertensión, corresponde al Ente Territorial; si busca diagnosticar o tratar complicaciones oculares derivadas de dicha enfermedad crónica, la obligación recae directamente en la EPS: Paciente que, a la edad de 52 años de edad, afiliada al Régimen Subsidiado en la EPS COOSALUD, con antecedentes de hipertensión-arterial y de cirugía para resección de carcinoma adenoideo quístico de senos paranasales, a quien, en consulta de Medicina General le sospechan lesión de nervio óptico y de amaurosis (ceguera) del ojo izquierdo, motivo por el cual es remitida para valoración por Oftalmología. La descripción clínica de las alteraciones oculares mencionadas no tiene relación aparente con las lesiones que la hipertensión arterial puede producir en el sistema visual, motivo por el cual la autorización de la valoración oftalmológica corresponde al Ente Territorial y no a la EPS COOSALUD, según lo establecido por el Acuerdo 306 de 2005, que establecía el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para esas fechas. 66 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 80 67 (00)03Anexos.pdf 68 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 89 69 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – 03Anexos.pdf. pág. 114 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 30 El Acuerdo 395 de 2008 incluye servicios ambulatorios especializados en el POS del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con hipertensión arterial y Diabetes mellitas tipo 2, en relación con la detección y control oportuno de los riesgos de las complicaciones de estas patologías en los adultos de 45 años o más. La valoración por Oftalmología se realizó cerca de 3 meses después de ser solicitada por el Médico General tratante y en ella se hace diagnóstico de Oclusión Vascular Retiniana y la angiofluoresceinografía es reportada con el diagnóstico de retinopatía hipertensiva - neovascularización en ojo derecho y hemorragia vítrea neovascularización en ojo izquierdo.
El 26 de octubre, con diagnósticos de Glaucoma Neovascular en ojo izquierdo y Entropión en ojo derecho, se realizan los procedimientos ciclo crioterapia en ojo izquierdo y corrección de entropión en el ojo derecho. §130.1. Rendición de las declaraciones: Ante el juzgado de primera instancia se llevó a cabo declaraciones de los testigos señores Luz Mary Morales de Vélez70, Andrés Felipez Jiménez Pineda71, Liliana Patricia Loaiza García72, y Aleisi Yanandry Loaiza Toro73, quienes manifestaron constarles sobre los hechos y circunstancias, que ocasionaron la pérdida de la visión de la señora Esperanza Toro Martínez; así como las relaciones familiares y personales.
Mismas que se analizarán para el cálculo de la indemnización del perjuicio por pérdida de oportunidad. 2.13. Prueba Pericial74 §131. Como se analizará, el dictamen pericial del Dr. Escobar Gómez concluye que la ceguera irreversible y pérdida del ojo izquierdo de la paciente no fueron causadas por su cáncer preexistente, sino por un glaucoma neovascular derivado de una oclusión venosa retinal secundaria a su hipertensión arterial.
El perito señala una falta de oportunidad médica crítica, pues transcurrieron más de 80 días entre la sospecha inicial y la valoración especializada. Según el experto, una atención pronta, en la primera semana, habría permitido aplicar terapias para frenar el "glaucoma de los 90 días", controlar la presión intraocular y preservar una visión útil, evitando el doloroso desenlace y la posterior evisceración del órgano. §132.
El 22 de mayo de 2017, se allegó dictamen pericial emitido por la Médico Especialista en Oftalmología vinculado al Instituto Oftalmológico de Caldas, quien se desempeña como Docente en la Universidad de Caldas. 70 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto – Audio. 1700133330032012000281_170013339008_3.mp3. 71 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto Audio: 1700133330032012000281_170013339008_4.mp3. 72 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto Audio: Audio: 1700133330032012000281_170013339008_5.mp3. 73 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto Audio: Audio: Audio: ContinuacionAudiencias20190131-2.mp3. 74 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo – 03anexos Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 31 §133.
En el mismo se hace un análisis del caso con apoyo en las anotaciones de las historias clínicas. Así mismo, se resaltan las respuestas más relevantes para el análisis: 2. En qué consiste el Glaucoma Neovascular y cuál es su adecuado tratamiento. Respuesta: el Glaucoma Neovascular es un tipo especial de Glaucoma Secundario que se genera por la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris (Rubeosis lridis) y en el ángulo de la cámara anterior como respuesta a la isquemia Retiniana de diferentes orígenes; esta isquemia (falta de oxígeno) crónica en la Retina lleva a la producción de sustancias como el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF) entre otros, que estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos o Neovascularización. La malla de tejido fibroso y nuevos vasos sanguíneos en el ángulo camerular termina obstruyendo el drenaje del humor acuoso e incrementando la Presión Intraocular.
Representa el 3.9% de los Glaucomas Secundarios (no es infrecuente). Esta condición se caracteriza por un incremento importante en la Presión Intraocular con un daño asociado al nervio óptico, y pérdida visual consecuente que usualmente es severa; el tiempo de evolución es relativamente rápido y la "ventana" de tratamiento corta, llevando a muchos de estos pacientes a una ceguera total e irreversible.
Las causas del Glaucoma Neovascular incluyen la Diabetes Mellitus, la Oclusión de la Vena Central de la Retina, la Isquemia Ocular (por vasculopatía carotídea, por fístula carótida cavernoso, por enfermedad de Takayasu, o por Arteritis de Células Gigantes), la Oclusión de la Arteria Central de la Retina, la Oclusión de Rama de la Vena Central Retinal, la anemia de Células Falciformes, la Enfermedad de Eales, la Enfermedad de Coats, las Facomatosis (Síndrome de Sturge-Weber, Enfermedad de Von Hippel Lindau), la Retinopatía de la Prematuridad, la Uveítis Crónica, el Desprendimiento crónico de la Retina, los Tumores Intraoculares (Retinoblastoma, Melanoma, Carcinoma metastásico, Linfoma intraocular), y la Retinopatía por Radiación. Los síntomas dependen del estadio de la enfermedad.
El estadio inicial o de Rubeosis Iridis cursa usualmente sin síntomas; en el estadio de ángulo abierto existe un incremento progresivo de la Presión Intraocular con inflamación asociada e irritación ocular; en el estadio de ángulo cerrado existe una neovascularización severa del iris y el ángulo camerular con presencia de Sinequias Anteriores Periféricas', Ectropión Uveae, inflamación intraocular, irritación ocular, edema corneal, e hiper lar,severa; y el estadio final o de Glaucoma Congestivo la presión intraocular está muy elevada (por encima de 50 mmHg), hay dolor ocular intenso, cefalea, náusea y vómito.
El diagnóstico el Glaucoma Neovascular es clínico, debe hacerse prontamente para iniciar la investigación de las causas, realizar un tratamiento oportuno de ellas, y tratar de evitar la ceguera absoluta e irreversible; en muchos casos a pesar de un diagnóstico y tratamiento precoces esto no es posible. El tratamiento del Glaucoma Neovascular depende del estadio.
Siempre debe investigarse la causa de base y tratarla lo más pronto posible. En todos los estadios es-necesario utilizar terapia Médica con inhibidores de la producción de humor acuoso (beta bloqueadores como el timolol, inhibidores de anhidrasa carbónica como la dorzolamida, teniendo en cuenta las contraindicaciones y efectos secundarios), los esteroides tópicos (por la inflamación asociada), y los cicloplégicos en estadios moderados a severos (por la formación de sinequias, y para el control del dolor asociado).
Debe considerarse el uso de Terapia Anti angiogénica con inhibidores del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (anti- Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 32 VEGF) para reducir la neovascularización retinal e indiana, y como acto previo a la Fotocoagulación Pan-retiniana. La Fotocoagulación Pan-retiniana debe realizarse para ayudar a reducir aún más la neovascularización retinal e indiana, y tratar de preservar la visión central del ojo afectado.
Para el control de la Presión Intraocular se prefiere los implantes de drenaje del humor acuoso, aunque la Trabeculectomía se puede realizar cuando los neovasos han regresado (tiende a fallar en un gran porcentaje de estos pacientes). En los casos avanzados con poca visión y en donde las otras modalidades de tratamiento no han sido exitosas, se realiza un procedimiento ciclo destructivo con crioterapia (ciclo crioterapia), o fotocoagulación con láser diodo (ciclo fotocoagulación).
El riesgo de ptisis bulbi, aunque es bajo se puede presentar, llevando además a una alteración estética que puede requerir procedimientos adicionales para mejorar el aspecto psicológico y la autoestima del paciente (como evisceración con implante orbitario y uso de prótesis cosmética) 3. Cuándo existe hipertensión arterial y cuáles son las complicaciones más frecuentes de un paciente que presenta tal patología, y si el glaucoma neovascular está contemplado como complicación de la misma.
Respuesta: la Hipertensión Arterial es una enfermedad crónica que se caracteriza por niveles elevados de presión sanguínea en las arterias (niveles por encima de 140 mmHg de presión sistólica, y por encima de 90 mmHg de presión diastólica). Es uno de los problemas de mayor interés en salud pública, es una de las patologías más frecuentes a nivel mundial, y uno de los factores de riesgo modificables más importantes de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, y renal.
La Hipertensión Arterial puede ser de causa desconocida (Hipertensión Arterial esencial) la cual representa el 90% de los casos, o de causa conocida (Hipertensión Arterial secundaria), que cuenta con el 10% de casos. La Hipertensión Arterial puede generar complicaciones micro y macro-vasculares, usualmente a largo plazo; por esto es importante su reconocimiento y tratamiento temprano para evitar la aparición de las mismas.
En la mayoría de los casos la enfermedad es asintomática y, por lo tanto. los tamizajes juegan un papel muy importante en el diagnóstico oportuno. Los órganos "diana" de estas complicaciones incluyen el Ojo, el Sistema Nervioso Central, el sistema Vascular Periférico, el Corazón, y el Riñón. En el Ojo puede causar Retinopatía Hipertensiva, y Oclusión de la Vena Central de la Retina y sus ramas.
En el Cerebro puede generar Enfermedad Cerebrovascular trombo-embólica o hemorrágica, infartos lacunares, Encefalopatía Hipertensiva, y Demencia de origen vascular. A nivel Vascular Periférico disfunción endotelial crónica, arterioesclerosis, ateroesclerosis, y aneurismas con disección o ruptura. En el Corazón puede generar Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo, Fibrosis miocárdica, Isquemia microvascular Coronaria, Síndrome Coronario Agudo (angina inestable o Infarto del miocardio sin elevación del segmento S-T), Infarto Agudo de Miocardio (con elevación del segmento S-T), Disfunción Sistólica o Diastólica Ventricular Izquierda, Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Valvulopatías, Fibrilación Auricular, y Arritmias Ventriculares.
En el Riñón puede provocar microalbuminuria, fibrosis tubulointersticial, Glomeruloesclerosis focal y difusa, isquemia Renal Crónica, Infarto Renal, e Insuficiencia Renal Crónica. El Glaucoma Neovascular se puede considerar como una complicación secundaria de la Hipertensión Arterial. Esto quiere decir que la Hipertensión Arterial por sí misma no lleva al desarrollo de este tipo de Glaucoma, pero sí lo pueden hacer las Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 33 complicaciones oculares de ella, como la Oclusión de la Vena Central Retinal o de sus ramas (la variante isquémica).
Usualmente el Glaucoma Neovascular aparece en un promedio de 3 meses, luego el episodio oclusivo venoso retinal, y se denomina “Glaucoma de los noventa días”. Un control adecuado de las cifras tensionales en un paciente Hipertenso de mandatario para evitar el compromiso del órgano “diana”. 4. Qué incidencia tiene el diagnóstico de CARCINOMA ADENOIDEO QUÍSTICO DE SENOS PARANASALES que posteriormente fue tratado con CIRUGIA RADICAL, QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE y RADIOTERAPIA RADICAL ADYUVANTE, sobre alteraciones visuales y posterior pérdida del órgano de la visión. Respuesta: el Carcinoma Adenoideo Quístico es un tumor maligno poco frecuente de cabeza y cuello, pero su localización predomina en las glándulas salivares menores sobre todo en las del paladar.
Entre las glándulas salivares mayores se pueden ver afectadas las Parótidas y las Submandibulares; hace invasión peri neural, perivascular y ósea, y las metástasis se dan a pulmón, hueso, hígado, y riñones. Este tumor es aún más raro en los Senos Paranasales, representando solo el 0.2% a 0.8% de las neoplasias malignas en esta localización. El compromiso secundario del globo ocular ocurre por la relación estrecha de la órbita con los senos paranasales; en tumores de gran tamaño puede haber desplazamiento del globo ocular.
Solo hay reportes de caso en la literatura de Carcinomas Adenoideos Quísticos' de origen orbitario. El tratamiento consiste en cirugía, quimioterapia, y radioterapia. La sobrevida depende del compromiso de los bordes quirúrgicos luego de la extirpación, la recurrencia, y las metástasis tardías. En el caso de la Señora Esperanza Toro Martínez, con diagnóstico de Carcinoma Adenoideo Quístico de Senos Paranasales (seno maxilar y esfenoidal derechos, con extensión a fosa temporal y fosa nasal derechas), hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: a) No hubo compromiso de la cavidad orbital derecha, según reporte del TAC de senos b) Si bien se indicó Radioterapia como tratamiento adyuvante, esta no se realizó previo al episodio de pérdida visual en el ojo izquierdo. c) El ojo del lado afectado por el tumor de senos paranasales (ojo derecho), mantuvo su visión y no hay evidencia en la historia clínica de que el tumor o la cirugía hayan afectado su función d) Antes de iniciar la Radioterapia, el Oncólogo tratante remitió a la paciente a Oftalmología para evaluar la posibilidad de este tratamiento en una zona donde se podía comprometer el ojo derecho, su único ojo funcionante. e) En la valoración Oftalmológica del 05 de agosto de 2009 se determinó que el ojo izquierdo tuvo un Glaucoma Neovascular absoluto (ojo ciego, neovasos en iris extensos, ángulo estrecho, y presión intraocular en 51 mmHg), secundario a una Oclusión de la Vena Central de la Retina (hemorragias en cuatro cuadrantes, exudados en mácula, neovascularización del nervio, vasos tortuosos). f) El compromiso del ojo izquierdo con una pérdida total e irreversible de la visión fue consecuencia del Glaucoma Neovascular, y este a su vez consecuencia de la Oclusión de la Vena Central Retinal.
La causa más probable de esta última patología es la Hipertensión Arterial, enfermedad que sufre la paciente desde hace varios años. La órbita del ojo izquierdo no fue comprometida por el tumor, no se le practicó cirugía, ni se realizó Radioterapia; por lo tanto, estas se pueden descartar como causas de la ceguera en el ojo izquierdo. g) Hay ausencia de compromiso vascular retinal dentro de la lista de los efectos secundarios de la quimioterapia con cisplatino y fluoro uracilo-, la cual solo se Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 34 practicó en una sesión (una dosis dé cisplatino y cuatro dé fluoro uracilo; este esquema se debía repetir cada 21 días). 5.
Determinar si la atención médica brindada a la Señora ESPERANZA TORO MARTÍNEZ fue, adecuada y oportuna. Respuesta: como Oftalmólogo solo puedo rendir dictamen pericial sobre lo adecuado y oportuno en la atención Oftalmológica. Se debe tener en cuenta que las citas con Especialista no tienen un tiempo establecido por norma (al contrario de las consultas con Medicina General, que tienen un plazo de tres días hábiles), y que estas dependerán de la oferta de Especialidades en cada región del País, la carga de la enfermedad de la población, la condición Médica del Paciente, los perfiles epidemiológicos y demás factores (tomado de la Resolución 1552 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social).
Los aspectos relevantes en la Historia Clínica en orden cronológico son los siguientes: a) La primera vez que la Señora Esperanza Toro Martínez consultó por disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo fue el 13 de Mayo de 2009. El Médico General remitió a Oftalmología. La visión del ojo izquierdo en ese momento era de "bultos". b) El 26 de-Junio de 2009 fue valorada por Optometría, encontrando una visión corregida en el ojo derecho de 20/20, y en el ojo izquierdo NPL (No Percibe Luz, u ojo con ceguera absoluta).
Remitió también a Oftalmología. c) Se realizo un control por Oncología el 17 de Julio de 2009, donde la paciente le relata al Especialista que perdió la visión del ojo izquierdo y solo ve por el ojo derecho, ojo que se encuentra dentro del campo de la Radioterapia propuesta previamente. Como es el único ojo funcional, el Oncólogo remite como Urgencia Vital al Oftalmólogo para un concepto, y posterior a esta valoración decidir la Radioterapia o Vigilancia d) La primera atención Oftalmológica ocurrió el 5 de agosto de 2009.
El Oftalmólogo anota en la historia clínica: "paciente que le realizaron cirugía maxilar derecha extendida en diciembre de 2008 por carcinoma de senos paranasales, no comprometió globo ocular. Hace 3 meses ocluyó el ojo derecho y notó que no veía por el ojo izquierdo, sin síntomas previos. Ahora requiere radioterapia en ojo derecho, el cual aparentemente es el ojo único".
Encontró una visión corregida en el ojo derecho de 20/25, y en el ojo izquierdo de NPL (No Percibe Luz, u ojo con ceguera absoluta); neovasos en iris-con presión-intraocular en 51 mmHg en ojo izquierdo (Glaucoma Neovascular), y un fondo de ojo izquierdo con hemorragias en cuatro cuadrantes (Oclusión de Vena central de la Reti.na). - Ordenó- una angiografía fluorescencia en ambos ojos, e inició tratamiento médico.” §134.
Posteriormente, el 4 de mayo de 2018, el perito médico oftalmólogo Héctor Darío Escobar Gómez, sustentó el dictamen pericial ante el Juzgado Octavo Administrativo de Circuito de Manizales75, se surtió su contradictorio, conforme a las preguntas formuladas al profesional y las respuestas brindadas. Se efectúa una síntesis de la transcripción de los audios, con el fin de identificar los antecedentes, diagnósticos y las consecuencias de la patología sufrida por la accionante.
En apartes se indica lo siguiente: 75 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo – audios Audio 1 (1700133330032012000281_170013339008_1.mp3) - Audio 2 (1700133330032012000281_170013339008_2.mp3) Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 35 1. Sobre la pérdida de visión de la paciente el perito indicó "ella tuvo un episodio de una oclusión de la vena central de la retina del ojo izquierdo y que a consecuencia ( ) desarrolló una complicación de la misma que se llama glaucoma neovascular ( ) un incremento, en este caso muy importante, de la presión intraocular, que llevó a un deterioro completo del nervio óptico y sin eh posibilidad de tener visión". 2.
El perito estimó “poco probable” que el cáncer que padeció la señora Esperanza tuvo algo que ver con su ceguera. 3. La causa más probable de la ceguera “es que haya sido eh la enfermedad de base sistémica que venía sufriendo la paciente, que es una hipertensión arterial (…) lo que pasa en la hipertensión arterial a nivel retinianos que acelera los procesos de eh arterioesclerosis, o sea, que se endurecen las arterias y ( ) en los cruces donde suceden las oclusiones venosas por el engrosamiento de la arteriola". 4.
La visión de bultos reportada el 9 de mayo de 2009 es “… una visión muy deteriorada, o sea, eh la visión de eh percibir eh al menos sombras o algunas imágenes ( ) sin poder ver las letras más grandes ( ) digamos que es un equivalente a un movimiento de manos". 5. La evolución del glaucoma es de 90 días: "la evolución eh de esos glaucomas neovasculares generados por una oclusión de la avena central de la retina es muy rápida.
Se llama el glaucoma de los 90 días, precisamente porque en el plazo de 3 meses pasa de un estadio inicial a un estadio eh ya severo (…) ya la visión era de no percibe luz, o sea, que la evolución de bultos a no percepción luminosa ocurrió en el transcurso de un mes y unos días". 6. No es posible determinar cuándo se inició el glaucoma: el perito señaló que “… la oclusión de la vena central usualmente ocurre de una forma súbita (…) no se sabe cuánto tiempo hacia atrás realmente la visión se había perdido porque pues no fue evidenciado por la propia la propia paciente.
Desafortunadamente pues no se puede definir una fecha exacta en el momento que ocurrió la oclusión de la vena central, como en la mayoría de los pacientes si suceden que el paciente se da cuenta inmediatamente en qué momento ocurrió la pérdida de la visión.” 7. Para el perito, la visión empezó a perderse después de la cirugía: En la audiencia la apoderada de la DTS confrontó al perito sobre una posible contradicción entre el informe escrito y lo relatado en la audiencia, respecto al tiempo que la paciente habría iniciado el glaucoma, ante lo cual el perito revisó nuevamente la documentación y concluyó que la pérdida de visión se generó meses antes de la primera consulta del 13 de mayo de 2009: “Preguntado ¿Cuando la paciente consulta por la mala visión del ojo izquierdo, lleva varios meses con la sintomatología. Sí. ¿Cuando la paciente consulta por primera vez? (…) Bueno, doctor, pero entonces la respuesta a mi pregunta finalmente, ¿cuál es? (…) tenemos en cuenta que esto es del 16 de diciembre de 2008 y que la valoración del 13 de mayo de 2009, por eso es por lo que pongo que lleva varios meses, porque según la historia del médico, pues refiere ahí que según la paciente ella empezó a perder visión en el ojo izquierdo después de la cirugía y pues esa fue la cirugía que se hizo el 16 de diciembre de 2008.
Entonces, eh en el peritaje, Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 36 pues sí, eh hago esa alusión a los o sea el tiempo que llevaba, de acuerdo a lo que refiere el médico general, eh que la paciente refiere que después de la cirugía empezó a perder visión por el ojo izquierdo. Entonces es el momento en este de esta respuesta del peritaje el 13 de mayo de 2009.” 8.
Contraste con otras pruebas sobre el inicio de la pérdida de visión: en el formato de revisión del 13 de mayo de 2008 de Assbasalud se anota que la paciente indicó que llevaba 8 días viendo rayas y bultos, lo cual es respaldado por el testimonio de Andrés Felipe Jiménez. Sin embargo, en la historia clínica de la misma Assbasalud el perito encontró que se decía que la pérdida de visión fue después de la cirugía. 9.
Sobre lo que se pudo evitar el perito precisó: Con un manejo oportuno de terapia anti angiogénica y fotocoagulación paniniana se habría podido "evitar al menos eh el desenlace que es la enucleación” o extracción del ojo. 10. Sobre la oportunidad de la remisión efectiva “pues aquí no fue oportuno porque hubo dos valoraciones, pero previas en el sentido de primero el médico general que la vio el 13 de mayo, segundo el optómetra que fue eh que valorar la paciente el 26 de junio, o sea, ya estamos hablando de más de un mes.
Y posteriormente el control de oncología el 17 de julio de 2009, quién fue quien remitió como urgencia vital al oftalmólogo. Entonces, tenemos tres valoraciones de médicos distintos, remitiendo al oftalmólogo para que fuera valorada, pues digamos la primera es el 5 de agosto. Entonces sí eh hay que como les comento en esta condición hay que remitir rápidamente al paciente al oftalmólogo.
Tiene que hacer una valoración pronta. Tenemos el glaucoma de los 90 días eh después de una oclusión de vena central de tipo isquémico. Mientras más rápido se haga el tratamiento y la valoración del oftalmólogo con su tratamiento, pues más oportunidades va a tener el paciente.” 11. Se calificó el caso como urgencia vital porque "en oftalmología no hay urgencias vitales como tal, porque en oftalmología pues no hay patologías que si no se atienden inmediatamente pueden generar la muerte del paciente".
"El oncólogo, pues él sugirió hacer esa remisión como urgencia vital. Es más, para darle la celeridad porque iba a ser tratada con radioterapia en el ojo en el lado del ojo único, el ojo derecho y tenía que tener el visto bueno de del oftalmólogo". 12. La "Ptisis Bulbi" diagnosticada es el estadio final de la enfermedad donde el ojo se vuelve pequeño, se encoge, pierde su función y, a menudo, causa un dolor intenso. 13.
Debió hacerse la extracción del ojo porque "ya se ha hecho tratamiento médico y quirúrgico y no funciona, ya tiene que hacerse el otro paso que es la everación en nucleación ya se había intentado totalmente médico y no funcionó. Tratamiento quirúrgico con psicocoterapia y no funcionó la presión intraocular estaba en 50 mm de mercurio un año después el procedimiento falló".
"es también una opción de tratamiento para un paciente que tiene un ojo ciego doloroso se le quita todo el dolor y cosméticamente también se puede dar una solución muy buena.” Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 37 14. Cuando se pierde la visión de un ojo "… se pierde también otras características de la visión binocular, la estereopsis, la percepción de profundidad se pierde eh mucha calidad eh de vida (…) uno puede identificar fácilmente un paciente que tenga una prótesis porque esa prótesis no se mueve". 15.
Aunque era probable que de todas maneras la paciente perdiera la visión útil, al menos mantendría la condición estética: "¿era probable que ella perdiera la visión así se le hubiese prestado el servicio? Es una probabilidad, claro que sí, porque la condición es muy severa (…) Un paciente con una oclusión de la avena central, con unas presiones que se logran mantener bien y con un ojo, digamos que estéticamente bien, usted lo toma la agudeza visual y está en cuenta dedos, o sea, es una visión peor de 202, o sea, que eh no es una visión útil, sin embargo, es un ojo que estéticamente está bien, está con una presión normal Es muy importante para el paciente tener buena calidad de vida, tener eh un ojito que si bien no tenga una excelente visión como el otro ojo, que no ha sufrido, no ha sostenido pues un eh un proceso patológico tan grave, eh le ofrece calidad de vida al paciente y por eso se justifica ese tratamiento y se justifica la atención eh ojalá priorizada". 16.
No hubo dictamen concluyente sobre falla del servicio: la apoderada de la DTS puso de presente que en informe escrito el perito manifestó “la atención oftalmológica fue adecuada u oportuna para las condiciones actuales de la paciente, teniendo en cuenta que al momento del examen oftalmológico inicial el ojo izquierdo ya estaba ciego y que la paciente se había demorado en consultar" (pregunta 5), pero en audiencia manifestó la existencia de una falla, por lo que perito terminó concluyendo en contra de su propio texto: "considero que sí tuvo que haber sido o haber tenido más celeridad la atención en el momento que fue remitida al oftalmólogo" §135.
La pérdida de visión no tuvo relación con algún tumor: El 15 de agosto de 2017, rindió dictamen pericial el médico especialista en Oncología doctor Juan Pablo Cardona Arcila donde concluyó que la paciente padecía un carcinoma adenoide quístico, tumor maligno de crecimiento destructivo localizado en el lado derecho de su rostro. El perito establece la total independencia de las patologías, aclarando que la ceguera del ojo izquierdo no tuvo relación con la biología del tumor ni con el glaucoma, pues este último no es una enfermedad tumoral.76 §136.
Confirmación de la independencia del tumor y la pérdida de la visión, como de una medida radical para preservar la visión del otro ojo: El 31 de enero de 2019, el doctor Juan Pablo Cardona Arcila sustentó el dictamen pericial, donde enfatiza que el carcinoma adenoide quístico no tiene relación biológica con el glaucoma e hipertensión que causaron la ceguera en el ojo izquierdo.
Advierte que el tratamiento del cáncer fue tardío e incompleto, lo cual generó un dilema médico crítico: para julio de 2009, realizar la radioterapia en el lado derecho (donde estaba el tumor) era altamente peligroso, ya que, ante la ceguera previa del ojo izquierdo, el 76 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo – 119CuadernoN4PruebasPartdemandada.pdf.
Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 38 tratamiento habría destruido la visión del ojo derecho, y se optó finalmente por una cirugía radical en lugar de la radiación.77 §137. Niveles de pérdida de visión: analizando en su integridad la declaración del perito, se pueden extractar 4 niveles de pérdida de visión que aludió: (i) Visión corregida de 20/20 la cual reportó para el otro ojo;
(ii) Ceguera legal o visión no útil de cuenta dedos peor o igual a 20/200; (iii) Visión de bultos equivalente a un movimiento de manos o a una percepción luminosa; y, (iv) NPL – no percepción de luz donde no hay función visual ni se diferencia si hay o no luz prendida. 2.8. Análisis de la causalidad - existió pérdida de oportunidad §138.
Como antes se analizó, se encuentra acreditado el daño en las pérdidas de la visión como anatómica del ojo izquierdo de la demandante. §139. La demandante estaba afiliada a las Eps-s Solsalud, Coosalud y Caprecom. §140. En diciembre de 2008 la paciente fue motivo de una cirugía, y luego reportó la pérdida de la visión. §141. El 1º de abril de 2009 la paciente se afilió a Coosalud. §142.
El 13 de mayo de 2009 la paciente fue diagnosticada por la IPS Assbasalud con pérdida de visión de bultos e hipertensión, y ordenó consulta con oftalmología. El perito indicó que en dicho momento la presión arterial no estaba bien controlada. §143. En dicha fecha la IPS expidió el formato para autorización con destino a la EPS Coosalud. §144.
Bloqueo burocrático: De las pruebas se infiere que Coosalud no autorizó directamente el servicio por considerarlo No POS-S, pero tampoco remitió la solicitud de autorización al Comité Técnico Científico para su análisis, sino que remitió a los familiares a la Dirección Territorial de Salud. Esta dirección negó la autorización por considerarla que era derivada del tratamiento oncológico. §145.
Indicio que la paciente tuvo que acudir particularmente un optómetra: Pese a que Assbasalud señaló que la paciente requería de un oftalmólogo, se presentó la prueba que acudió el 26 de junio de 2009 a un optómetra, en formato privado de una óptica sin señalar alguna EPS, donde fue diagnosticada con ausencia de percepción de luz en el ojo izquierdo.
El optómetra le vuelve a ordenar la evaluación por especialidad el Oftalmología, como lo había dispuesto Assbasalud. §146. El 17 de julio de 2009 el Instituto ION, como prestador de Coosalud, emitió la solicitud de autorización por Urgencia Visual Oncológica. 77 Expediente digital Sharepoint – ExpedienteJ3AdmCto-archivo – audiencias - ContinuacionAudiencias20190131-2.mp3 Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 39 §147. 5 de agosto de 2009 – Coosalud concedió autorización para la atención de la paciente: El 5 de agosto de 2009 la paciente consulta al Instituto Oftalmológico de Caldas, donde el oftalmólogo diagnostica en el ojo izquierdo no hay percepción de luz, Oclusión Vascular Retiniana, el cual genera una isquemia (falta de oxígeno) crónica en la retina. §148. 11 de agosto de 2009 – La DTSC niega la medicación a la paciente bajo el argumento de que "la responsabilidad es de la EPS-S ( ) la cobertura comprende la atención integral ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad del paciente con cáncer". §149.
Solo el 22 de septiembre de 2009 el sistema amparó a la paciente, pues empezó a emitir autorizaciones para el tratamiento del ojo. §150. Posteriormente para los meses octubre y noviembre de 2009, la paciente es atendida de acuerdo con las autorizaciones expedidas por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, en especialidades de oftalmología y retinología. Se diagnosticó Glaucoma Neovascular en ojo izquierdo y Entropión en ojo derecho. §151.
En los meses de mayo y agosto de 2010, se practicó cirugía Plástica y Reconstructiva. El 26 de abril de 2011, se ordena la práctica de la cirugía de Evisceración del ojo izquierdo con implante de prótesis de Medpor, mismo que es realizado el 26 de mayo de 2011. §152. No se encuentra probada causalidad de falla del servicio entre la pérdida de la visión y el ojo porque la causa fue anterior a la intervención médica, o sea, desde que la paciente sintió la pérdida de visión, aproximadamente en diciembre de 2008, antes de las actuaciones u omisiones administrativas de las entidades demandadas. §153.
En cuanto al argumento del juzgado que sí existe causalidad porque la hipertensión no se controló, debe recordarse que la paciente señaló que empezó la pérdida de visión en diciembre de 2008, y solo después en la cita del 24 de febrero de 2009 en la Fundación Colmenares el médico dejó constancia en los antecedentes de que la paciente padecía "hipertensión tratada con captopril”.
Sin embargo, en el examen físico de ese mismo día se registró una tensión arterial alarmante y descontrolada de 180/110 mm Hg. A pesar de este nivel, no se evidencia que el oncólogo haya ajustado la medicación para la presión ni que la haya remitido de inmediato a medicina interna o general para controlar la presión. §154. Por lo anterior, no está demostrado el vínculo casual. §155.
Está demostrada la pérdida de oportunidad ya que el perito señaló que, si se hubiera intervenido desde mayo de 2009, y no se hubiera esperado hasta la autorización de Coosalud para la cita con oftalmología del 5 de agosto de 2009, aunque se mantuviera la visión de bultos, el ojo al menos sería funcional y se hubiera evitado la ptisis, el dolor del ojo y la posterior extracción. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 40 §156.
La responsabilidad solidaria está demostrada: Las pruebas demuestran que, en el momento en que se requería la urgencia, mayo de 2009, existía una verdadera confusión clínica y administrativa sobre quién debía asumir la atención, ya que no se sabía con certeza qué estaba causando la pérdida de visión. §157. Por un lado, la EPS Coosalud se negaba a prestar el servicio argumentando que la atención por oftalmología debía ser cubierta por la DTSC.
Aun así, omitió remitir el caso al Comité Técnico Científico, endosando a los familiares para que solicitaran directamente a la dirección la autorización, con prescindencia del CTC. §158. Por otro lado, la DTSC negó formalmente las autorizaciones devolviendo la responsabilidad a la EPS. Tampoco activó ningún tipo de vigilancia al comprobar que el EPS omitió remitir el caso al Comité Técnico Científico. §159.
Existe una clara vulneración al deber de coordinación, porque las disputas administrativas sobre si un servicio es POS-S o NO POS-S no son oponibles al paciente, ni pueden ser excusa para negarle o retrasarle la atención en salud. §160. Ante la falta de claridad sobre la etiología de la ceguera, el mandato constitucional exigía que ambas entidades actuaran bajo el principio de coordinación e integralidad.
Debieron autorizar de inmediato la valoración especializada para detener el glaucoma y, posteriormente, arreglar entre ellas (mediante recobros al FOSYGA o cuentas interinstitucionales) a quién le correspondía el pago. §161. Al priorizar sus trámites de facturación y exclusiones por encima de la salud de la señora Esperanza Toro, ambas entidades coadyuvaron y fueron determinantes en la demora de 84 días, materializando así la falla en el servicio y la pérdida de oportunidad.
Por lo tanto, condenarlas de manera solidaria es el castigo jurídico adecuado por esa omisión conjunta. §162. Por lo anterior, no se accederá a los argumentos de las apelaciones por ausencia de responsabilidad, culpa exclusiva de la DTSC, negación del diagnóstico previo, ausencia de responsabilidad por daño inexistente- irreversible, culpa exclusiva de la EPS-S §163.
No se hará la división de la responsabilidad solidaria porque los apelantes son únicos y no se puede desmejorar la situación de cualquiera de los dos. §164. No se hará revisión de la tasación de los perjuicios por no ser motivo de la apelación. §165. En cuanto a la condena de la colocación de una prótesis esta pretensión fue solicitada en la demanda, porque las entidades de salud demandadas le han negado dicha prótesis, pues no se trata de "un procedimiento estético sino para la recuperación cosmética y rehabilitación de la paciente en algo que altera la imagen corporal, la autoestima y el funcionamiento de la paciente". §166.
Coosalud se opone a esta condena porque la señora Esperanza Toro Martínez se retiró voluntariamente de Coosalud en el año 2010 y actualmente pertenece a otra EPS (Asmet Salud), por lo que legal y materialmente no pueden garantizarle ese servicio. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 41 §167. La Sala estima que la condena de la prótesis proferida en la sentencia no tiene causa en la afiliación de la demandante al sistema de salud, sino que se trata de la reparación del perjuicio estético causado por responsabilidad administrativa, por lo que se mantendrá dicha condena en cabeza de las entidades obligadas en la sentencia. 2.9.
Solicitud de la DTSC de revocar la sentencia respecto a la desvinculación de los llamados en garantía con base en una prueba sobreviniente §168. La Dirección Territorial de Salud de Caldas hizo el llamamiento en garantía a Liberty Seguros y la Previsora. §169. La sentencia de primera instancia desestimó los llamamientos porque las pólizas allegadas no estaban vigentes para la época de los hechos, año 2009, sino para las vigencias del 30 de julio de 2010 al 31 de diciembre de 2010 y del 11 de marzo de 2011 al 31 de diciembre de 2011. §170.
La apelante DTSC solicitó que se admitieran las pólizas adjuntas a la apelación con vigencias para el año 2009, porque por un error omitió allegarlas. §171. Sobre el particular, el artículo 212 del CPACA establece que las partes pueden pedir pruebas en el término de ejecutoria del auto que admite el recurso de apelación en los siguientes cinco casos: 1.
Cuando las partes las pidan de común acuerdo. 2. Cuando fuere negado su decreto en primera instancia o no obstante haberse decretado se dejaron de practicar sin culpa de la parte que las pidió. 3. Cuando versen sobre hechos acaecidos después de transcurrida la oportunidad para pedir pruebas en primera instancia, pero solamente para demostrar o desvirtuar estos hechos. 4.
Cuando se trate de pruebas que no pudieron solicitarse en la primera instancia por fuerza mayor o caso fortuito o por obra de la parte contraria. 5. Cuando con ellas se trate de desvirtuar las pruebas de que tratan los numerales 3 y 4 ( ). §172. El Consejo de Estado precisó que la oportunidad dada por el artículo 212 del CPACA no es una medida para subsanar errores u omisiones de la primera instancia, por ejemplo “… el documento no debe haber estado en poder del recurrente, pues de ser así bien hubiera podido ser aportado dentro del trámite ordinario.
Y es que, se insiste, esta no es una oportunidad para enmendar la inactividad o negligencia probatoria, sino para corregir la causa insuperable para hacer valer la prueba dentro del proceso.”78. §173. La Sala no accederá a la solicitud de la apelante, porque se no se identifica alguno de los casos provistos en el artículo 212 del CPCA, a saber: (i) No son documentos nuevos ni versan sobre hechos nuevos;
(ii) No hubo fuerza mayor ni caso 78 Consejo De Estado, Sala Plena De Lo Contencioso Administrativo Sala Especial De Decisión N° 16 Consejero Ponente: Nicolás Yepes Corrales Bogotá D.C., Veintiocho (28) De Junio De Dos Mil Veintidós (2022). Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 42 fortuito; y, (iii) No se solicitaron de común acuerdo, no fueron negadas en primera instancia (porque nunca se pidieron las correctas) ni buscan desvirtuar una prueba sobreviniente. §174.
En conclusión, se confirmará la sentencia de primera instancia, al corroborarse que la Dirección Territorial de Salud y Coosalud incurrieron en responsabilidad administrativa por pérdida de oportunidad al demorar las autorizaciones necesarias para que la paciente no perdiera la oportunidad de mantener la visión del ojo izquierdo, por deficiente que fuera, la funcionalidad de dicho ojo permaneciera con el ojo sin dolor, y evitara perderlo. 3.
Condena en costas §175. En materia de costas, la sección segunda del Consejo de Estado23especificó que el CPACA pasó de un criterio subjetivo a uno objetivo-valorativo que: “…requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. §176. El artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, que adicionó el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, indicó que se impondrán costas a cargo de la parte actora cuando la demanda se presente con evidente falta de fundamento legal. §177. Se analiza que la parte demandada presentó fundadamente los argumentos de la apelación y no incurrió en gastos, por lo que no se condenará en costas de esta instancia. §178.
Lo anterior, acogiendo la postura del Consejo de Estado, en un caso donde revocó la condena en costas impuesta por este Tribunal así: “(…) 50. La jurisprudencia de la Sala en materia de costas procesales, ha precisado que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, la cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; descartándose así una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas. 51.
En el caso, la Sala haciendo un análisis sobre la necesidad de condenar en costas a la parte vencida del proceso, atendiendo los criterios ya definidos por la jurisprudencia, echa de menos alguna evidencia de causación de expensas que justifiquen su imposición a la parte demandante, quien dentro de sus facultades hizo uso de su derecho de acción. Por ello, esta sentencia se abstendrá de condenar al vencido.
(…)” §179. De esta manera, no se condenará en costas y agencias en derecho a la parte demandada. Sentencia Exp. 17-001-33-33-003-2012-000281-02 43 §180. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del Honorable Tribunal Administrativo de Caldas, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, SENTENCIA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 23 de enero de 2020, proferida por la Señoría del Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, dentro del proceso de Reparación Directa interpuesto por la señora Esperanza Toro Martínez y otros en contra de Caprecom, Dirección Territorial de Salud de Caldas y Eps Coosalud.
SEGUNDO: NO CONDENAR en costas.
TERCERO: NEGAR las demás pretensiones.
CUARTO: Notifíquese la presente providencia conforme al artículo 203 del CPACA QUINTO: Ejecutoriada esta sentencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones del caso en el Sistema SAMAI. Notifíquese y Cúmplase Los Magistrados, PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN La presente providencia fue firmada electrónicamente en la sede electrónica para la gestión judicial SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior