TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA CUARTA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diecinueve de marzo de dos mil veintiséis Providencia Sentencia de segunda instancia Radicado 66001-33-33-002-2021-00067-01 (L-1243-2024) Medio de control Reparación directa Demandantes Deisy Lorena Cardona Bernal y otros Demandados • ESE Hospital Local de Obando – Valle del Cauca • ESE Hospital de los Santos de la Victoria -Valle del Cauca • ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira Llamados en garantía • La Previsora S.A. Compañía de Seguros • Equidad Seguros Tema • Responsabilidad por falla médica • Neumonía adquirida en comunidad.
Diagnóstico y tratamiento • Evaluación de síntomas práctica de ayudas diagnósticas • Pérdida de oportunidad por no práctica de ayudas diagnósticas. Decisión de Juzgado Niega pretensiones Apelante Demandante Decisión de Tribunal Revoca 1.
ANTECEDENTES De la lectura de la sentencia de primera instancia, se destacan como hechos relevantes que el siete (07) de marzo de dos mil diecinueve (2019), siendo las veintidós (22:00) horas, John Jairo Cardona Quintero consultó en el hospital local de Obando por motivo de fiebre y malestar desde hacía doce (12) días. Fue atendido a las 22:26 horas, se describió en el cuadro de evolución que inicia con tos seca, sensación de disnea, fiebre cuantificada y escalofrío, refirió automedicación y por persistencia de la fiebre decidió consultar; sus signos vitales reportaban anormalidad, por lo que fue diagnosticado con “neumonía”.
Se ordenaron procedimientos intrahospitalarios con exámenes; luego del suministro de medicamentos, en revaloración médica de las 23:42 horas expresó sentirse mejor, por lo que el médico ordenó egreso con fórmula médica, órdenes de estudio y se le dieron recomendaciones con signos de alarma. El día nueve del mismo mes y año, a las 14:12 horas, acudió al Hospital Nuestra Señora de los Santos de la Victoria por presentar fiebre, tos y dolor en la región toráxica; ingresó desaturado con frecuencia respiratoria agitada, por lo que pasó a reanimación para estabilizarlo termodinámicamente, con algunos signos vitales fuera de rango normal.
Fue diagnosticado con “bronconeumonía – neumonía bacteriana”, panorama ante el cual se ordenó tratamiento con antibióticos y remisión a un centro de mayor nivel. El once de marzo de 2019 le realizaron radiografía de tórax que reportó congestión “Parahiliar”. El doce de marzo fue remitido al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Institución a la que ingresó a las 16:11 horas, donde se realizó radiografía de tórax que evidenció “infiltrados intersticiales apicales parahiliares y bibasales”, y se diagnosticó “neumonía”.
El trece de marzo de ese año, se le repitió Rx de tórax, el cual mostró signos de derrame pleural, se consideró el síndrome de dificultad respiratoria del adulto; fue ingresado a la unidad de cuidados intensivos con varios diagnósticos, entre ellos shock séptico de origen pulmonar. Al día siguiente se encontró hemodinámicamente estable, con elevada progresión de índices de oxigenación y a la espera de reportes de hemocultivos para guiar manejo antibiótico.
El 17 de marzo, se genera reporte de hemocultivos negativos y se consigna evolución de neumonía a falla ventilatoria con caída de índices de oxigenación. Al día siguiente la evolución clínica es tórpida y, para el 19 de marzo hay shock séptico con criterios de severidad, falla ventilatoria hipoxémica, y sospecha de hemorragia alveolar; 8 días después del ingreso al hospital de Pereira, fue valorado por neumología. Concluyó un deterioro respiratorio severo, criterios para SDRA (Síndrome Respiratorio Agudo); recibió ventilación mecánica posición prono, hubo compromiso de función renal, se pidió descartar patología autoinmune, ordenó exámenes complementarios y su impresión diagnostica fue “síndrome de dificultad respiratoria del adulto”.
Para el 24 de marzo de 2019 ante la tercera muestra de hemocultivo realizado, se reportó positivo para blastocondinas (cándida parapsilosis), con sospecha de fungemia invasiva; se ordenó iniciar cubrimiento con antifúngico, se suspendió manejo con antibióticos y pasó a encabezar la lista de diagnósticos “fungicemia invasiva”. Posteriormente se cambió la orden de medicación a fluconazol.
En nota médica del 27 de ese mes y año, se registró la disfunción orgánica múltiple, paro cardiorrespiratorio, se explicó a la familia, se diligenció acta de defunción y sus diagnósticos finales fueron sepsis debida a cándida, septicemia y neumonía. La parte actora pretende se declare administrativa y patrimonialmente responsables a la ESE Hospital Local de Obando - Valle, Hospital Nuestra Señora de los Santos de La Victoria - Valle, y la ESE Hospital Universitario San Jorge - Pereira, por los perjuicios causados a los solicitantes con ocasión del fallecimiento del señor John Jairo Cardona Quintero; y, en consecuencia, se ordene el reconocimiento de los siguientes perjuicios: - Perjuicios materiales: Lucro cesante: para la cónyuge e hijo menor del señor John Jairo Cardona Quintero la suma de ciento veintitrés millones trescientos ochenta y uno cuatrocientos veintiún pesos. - Perjuicios morales: Nombre Parentesco Monto María Cristina Bernal Álvarez Cónyuge 100 S.M.L.M.V. Deisy Lorena Cardona Bernal Hija 100 S.M.L.M.V. John Edison Cardona Bernal Hijo 100 S.M.L.M.V.
2. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y DE LAS LLAMADAS EN GARANTÍA 2.1. La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, manifestó que se opone a todas y cada una de las pretensiones de la demanda por considerar que carecen de soporte probatorio. En igual sentido, indicó que el medio de control que se instaura carece de los elementos fundantes de la responsabilidad estatal.
En cuanto a la responsabilidad atribuida por la entidad demandada consideró que contrario a lo señalado por los demandantes, la valoración que recibió el paciente por la especialidad de neumología fue a tiempo tal y como igualmente se concluyó en el dictamen pericial aportado con la demanda, donde se afirmó que «la valoración por neumología fue oportuna y diligente».
Agregó que el paciente no tenía criterios para sospechar una fungemia y que el método de diagnóstico para detectar una es a través de un cultivo. Que, pese a no sospecharse tal patología, desde el ingreso del paciente al Hospital se le solicitó hemocultivo con el fin de detectar presencia de bacterias u hongos, cuyo resultado fue negativo.
Explicó que la sensibilidad del hemocultivo respecto de hongos es inferior al 50%, sin embargo, añadió que no significa lo anterior que no había presencia de estos agentes en el cuerpo del paciente, es decir, que cursara con una colonización, la cual conforme lo indica la literatura médica no requiere tratamiento alguno. Sostuvo que, el hecho de que más adelante un examen arrojara como positivo para cándida parapsilosis, dista, en igual sentido, de significar que aquellos los contrajo en la entidad hospitalaria, toda vez que el hecho de que dichos agentes se encontraran ya en la sangre del paciente, era señal inequívoca de que días antes se encontraban colonizados en su cuerpo, en una parte diferente a la sangre pero que con ocasión del estado de aquel y su patología severa, cambiaron de sitio hacia la sangre del paciente (traslocación).
De ahí que concluya que el actuar médico fue adecuado, sin que sea posible atribuir un diagnóstico tardío de una fungemia, cuando desde el ingreso a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, el examen indicado para la detección de este no lo reportó. Resaltó que el hongo cándida parapsilosis solo se evidenció en el paciente en el tercer hemocultivo, lo que en criterio del Hospital da cuenta de la dificultad para la detección de dicho hongo.
No obstante, manifestó que una vez se detectó la presencia de hongos en la sangre, se inició de manera inmediata el tratamiento. Frente al planteamiento del demandante en cuanto a que la resolución del caso se dé bajo la lupa del régimen objetivo, consideró que el actor no logró probar (i) que los agentes en la sangre del paciente, los contrajo en las instalaciones de la entidad hospitalaria y (ii) que la causa de la muerte del paciente haya sido la presencia de la cándida en su cuerpo, toda vez que la neumonía severa adquirida en la comunidad, el choque séptico y la deficiencia multilobar que cursaba el paciente, son la directa causa del fallecimiento.
Expuso que, si bien en la demanda se alude que, a pesar de la persistencia de la fiebre del paciente, la E.S.E Hospital Universitario San Jorge, llegó supuestamente tarde al diagnóstico de fungemia, lo cierto es que se olvida, la condición del paciente de una enfermedad autoinmune que no fue descartada del todo, siempre se sospechó y siempre se brindó el tratamiento indicado.
Que además el paciente mostró un signo típico clínico de una neumonía o de una enfermedad autoinmune, ambas tratadas por la E.S.E Hospital Universitario San Jorge con las herramientas al alcance, en tiempo y a la par con el continuo monitoreo de otras distintas, hasta que se arriba al diagnóstico de la presencia de hongos, que al igual que las otras, fue tratada con oportunidad y contundencia. Formuló las excepciones que denominó «no contraer el paciente ninguna infección nosocomial» e «inexistencia del nexo de causalidad».
Llamó en garantía a la Previsoria S.A. Compañía de Seguros y a La Equidad Seguros. 2.2. La Equidad Seguros Generales se pronunció frente a los cargos endilgados en la demanda a la ESE Hospital San Jorge de Pereira, respecto de los cuales reiteró los argumentos de defensa esbozados por la entidad hospitalaria en su escrito de contestación, en el sentido que no existió un diagnóstico tardío y debido a ello se opone a la prosperidad de todas y cada una de las pretensiones de la demanda.
Además, expuso que, de acuerdo con la historia clínica del paciente, las gestiones que efectuó el Hospital en la atención médico-hospitalaria durante la corta estadía en esa entidad, estuvo ajustada a lex artis, aunado a que se aplicaron los protocolos establecidos para el caso, lo que le permite concluir que la llamante en garantía no tiene ninguna responsabilidad en los hechos por los que fue demandada.
Propuso como excepciones frente a la demanda las que denominó «inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa», «ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo», «cumplimiento de la lex artis», «cobro de lo no debido».
En cuanto al llamamiento en garantía sostuvo que la modalidad de contratación del seguro expedido por la aseguradora es claims made, lo que se traduce en que, el hecho de que la póliza se encuentre vigente para la fecha del suceso no es suficiente para la efectividad de la cobertura, habida consideración que la modalidad del seguro exige que la reclamación se efectúe a la aseguradora dentro de la vigencia de la póliza.
Por tanto, expone que si bien los hechos ocurrieron en el mes de marzo de 2019, no se registra prueba de haberse presentado reclamación a la aseguradora dentro de la vigencia del seguro y por el contrario, de los anexos que se aporta con la demanda, se observa la constancia de la Procuraduría 211 Judicial de Pereira, en la que se demuestra que la audiencia de conciliación se celebró el día 24 de marzo de 2021, mientras que la póliza con la que se llama en garantía, terminó su vigencia el día 31 de enero de 2020, es decir, los hechos por los que se ha llamado en garantía a La Equidad Seguros, no fueron reclamados ante la aseguradora dentro de la vigencia de la póliza y por tanto consideró que el evento no tiene cobertura, por falta de reclamación dentro de la vigencia del seguro.
Invocó como excepciones frente al llamamiento en garantía, las que llamó «definición de amparo de la póliza», «modalidad de cobertura «claims made» por reclamación», «limites asegurados de la póliza», «deducibles», «ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía», «garantías cargo del asegurado», y «existencia de otros seguros». 2.3.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros, manifestó oponerse a las pretensiones de la demanda respecto de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, al considerar que dicha entidad brindó al paciente una atención oportuna, diligente, adecuada y acorde con los parámetros que orientan la práctica médica y al diagnóstico e impresión médica que generó desde el primer día de remisión a dicha Institución Hospitalaria.
De otro lado se opuso al reconocimiento de los perjuicios solicitados, al considerar que no existe sustento y fundamento probatorio. Frente a la demanda formuló las excepciones de «inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de responsabilidad de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira», «inexistencia del nexo causal» y «ausencia de fundamento probatorio frente a los perjuicios materiales».
Respecto del llamamiento señaló que los hechos que dieron origen a la demanda de reparación directa, ocurrieron por fuera de la vigencia de la póliza suscrita con la E.S.E demandada y que por tal razón deben negarse las pretensiones del demandado frente a la aseguradora. Igualmente planteó como excepciones frente al llamamiento las que denominó «inoperancia de la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales No. 1009021 por ausencia de cobertura», «límite del valor asegurado y deducible pactado en la póliza», «disponibilidad de valor asegurado, limitación de responsabilidad de La Previsora S.A., compañía de seguros al monto de la suma asegurada por concepto de responsabilidad civil.
Artículos 1079 y 1111 del Código de Comercio» y «condiciones generales y exclusiones de la póliza». 2.4. La E.S.E Hospital Nuestra Señora de los Santos de la Victoria y el Hospital Local de Obando, contestaron de manera extemporánea1.
3. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Pereira en sentencia del 09 de agosto de 2024 dispuso en la parte resolutiva de su sentencia, lo siguiente: «Primero. Negar las súplicas de la demanda. Segundo. Sin condena en costas. […]» Como sustento de dicha decisión inició el Juez por indicar que el régimen de responsabilidad aplicable a efectos de definir la controversia planteada corresponde a la falla en el servicio probada en atención a que no existe certeza de que el paciente haya ingresado al centro médico sin la infección intrahospitalaria.
Definido lo anterior se refirió a la existencia del daño antijurídico, frente al cual sostuvo que para el caso concreto corresponde a la muerte de John Jairo Cardona Quintero el 26 de marzo de 2019, siendo las 21:10 horas, elemento acreditado con la historia clínica aportada por la parte actora y la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y el registro civil de defunción. Seguidamente se pronunció frente a la tacha por sospecha formulada en la audiencia de pruebas respecto de la testigo Jackeline Rotavista Bernal, indicando que el hecho que ésta tenga relación de parentesco con los actores no es suficiente 1 Conforme constancia secretarial que reposa en el documento 12 del expediente -Samai Juzgado. para afectar la credibilidad de su relato, toda vez que la razón misma de llamarla a declarar se correspondía con el objetivo de establecer las relaciones familiares entre los demandantes y el causante y el impacto de orden moral y emocional de los primeros con el fallecimiento del segundo. Así concluyó impróspera la tacha planteada.
Definido lo anterior, el a quo abordó el análisis de la imputación del daño a la demandada, para lo cual comenzó por referirse al marco normativo de los servicios de salud y posteriormente, en consideración a que a los centros hospitalarios convocados se le imputan diferentes causas que llevaron al daño antijurídico, analizó de manera separada la presunta falla en el servicio, así: - De la ESE Hospital Local de Obando (Valle): sostuvo que, si bien en el peritaje traído por la parte actora se indicó que en la primera consulta por urgencias en este centro hospitalario se realizó un diagnóstico inadecuado, porque el paciente ameritaba observación y revaloración con ayudas diagnósticas y sin embargo unas horas después de su arribo al Hospital se dio el egreso, lo cierto es que en criterio del juzgador y, de acuerdo con la historia clínica, el paciente no reunía las condiciones dispuestas en la guía práctica clínica de la época de los hechos para la hospitalización del señor Jhon Jairo.
Así, el a quo concluyó que, pese a lo argumentado en el peritaje, no se indicaron de manera precisa las razones y motivos por los que el médico no le debía dar de alta al paciente ante su mejoría. Por consiguiente, ante la escasa prueba estimó imposible declarar la existencia de una falla en el servicio de la ESE Hospital de Obando. - De la ESE Hospital Nuestra Señora de Los Santos de La Victoria (Valle): con base en la historia clínica y lo concluido por el experto que consultó la parte actora, el juez determinó que el manejo clínico por dicha ESE fue el adecuado para la patología que presentaba el paciente, aunado a que la remisión de éste a un centro hospitalario de mayor complejidad se empezó a gestionar desde el primer momento.
De este modo consideró que no se configuraba la falla en el servicio médico brindado por la ESE Hospital Nuestra Señora de Los Santos de La Victoria, Valle. - De la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (Risaralda): inició por sostener que, de acuerdo con la historia clínica y el dictamen pericial aportado al expediente, no se encontró materializada la tardanza en la valoración predicada en la demanda, toda vez que el paciente ingresó por el servicio de urgencias el 12 de marzo de 2019 a las 16:11 horas, a las 23:20 horas fue valorado por intensivista quien consideró traslado a la UCI y a las 03:13 horas del día siguiente ingresó a dicha unidad en la que se le estaba tratando por neumonía y síndrome de dificultad respiratoria, a través de las especialidades de medicina intensiva, terapia respiratoria y nutricionista.
Continuó el análisis lo concerniente al alegado error o demora en el diagnóstico de blastocondinas (cándida parapsilosis), respecto de lo cual indicó que desde el ingreso por urgencias al paciente le fueron tomadas muestras para hemocultivos en tres oportunidades (12, 21 y 24 de marzo de 2019); que las dos primeras arrojaron resultado negativo y la última positivo; y que el mismo día en que se obtuvo este último resultado se inició tratamiento antifúngico.
Agregó que, aunque es cierto que con los resultados preliminares del aspirado mucoso traqueal se encontró presencia de blastoconidias, como lo discute la parte actora, el mismo no se había identificado, puesto que tan solo 3 días después, se precisó de qué tipo de hongo se trataba, lo cual fue confirmado cuando apareció en sangre con el hemocultivo, punto de gran relevancia para determinar el tratamiento conforme lo explicó la infectóloga.
De otro lado, adujo que la infectóloga no negó ni confirmó que la cándida parasilopsis fue contraída de manera intrahospitalaria, sino que explicó que los hongos están presentes en el cuerpo y se pueden pasar a la sangre donde genera complicaciones en la salud; puntualizó que ello no desconoce que el mismo se presente dentro de las clínicas por la prolongada estadía en UCI, teniendo en consideración la afectación del sistema inmune por el suministro de antibióticos y otros medicamentos por un lapso de tiempo largo, siendo que para el caso del paciente los factores considerados no podían ser otros que el tiempo que consumió antibióticos porque no fueron solo los suministrados en los centros asistenciales a los que acudió, sino que él mismo reconoció que antes de consultar por urgencias había tomado este tipo de medicamentos de manera intermitente, es decir, automedicándose.
Finalmente trajo a colación lo manifestado por el perito en el sentido que la atención en cuidado intensivos fue óptima, el tratamiento de antibióticos fue el adecuado y el pronóstico del paciente era muy malo desde el momento en que ingresó y resaltó que si bien el experto mencionó que el diagnóstico de la infección fúngica fue tardío, tal apreciación es dubitativa con las demás respuestas en las que afirmó que posiblemente fue tardío, pero luego explicó que los hongos tardan días para crecer en los cultivos del laboratorio, desconociendo que, desde el ingreso, le fueron tomadas muestras para el hemocultivo y también las secreciones traqueales.
A partir de dicho análisis concluyó el juzgador de primer grado la inexistencia de prueba que determine con exactitud, la causa de la muerte del señor Jhon Jairo Cardona Quintero quien ingresó con un diagnóstico severo de neumonía y posteriormente se detectó el hongo que complicó sus malas condiciones, lo que conllevó a que tampoco encontrara configurada la falla en el servicio por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Planteó que si en gracia de discusión se concluyera que la atención dada por el primer centro asistencial fue inadecuada, porque efectivamente la saturación de oxígeno baja era un factor para hospitalizar al paciente y que, tal falencia, le restó a éste un chance o probabilidad de afrontar su enfermedad en un contexto o escenario distinto, tal tesis no se podría sostener en sede de nexo causal, como quiera que no se demuestra la relación necesaria y eficiente con el daño al verificarse que: i) el usuario ya había generado factores de riesgos altos para entorpecer la efectividad de un tratamiento contra la neumonía, habida cuenta que llevaba más o menos 12 días consumiendo antibióticos automedicados de manera intermitente, ii) la inconsistencia en la aparición de los síntomas, sabiendo que en momentos se presentaba mejoría, mientras que en otros se descompensaba y iii) la ausencia, al menos no se aportaron, de elementos que dieran certeza sobre la existencia de otros factores en las condiciones de salud del paciente para considerar un diagnóstico que cambiara el pronóstico, como quiera que además la saturación de 85% no era tan baja como para pensarse en necesidad de usar mascarilla de oxígeno, como sí sucedió dos (02) días después (nueve (09) de marzo de dos mil diecinueve (2019)) en la segunda institución médica.
Fue por lo anterior que el juez, en ese hipotético escenario, determinó que tampoco habría lugar a declarar la responsabilidad del Hospital Local de Obando, ante la falta de acreditación del nexo de causalidad de la falla alegada y el daño antijurídico.
4. RECURSO DE APELACIÓN La parte actora, inconforme con la decisión adoptada en primera instancia presenta recurso de apelación que fundamenta bajo los argumentos que se sintetizan a continuación: Afirma que el paciente ingresó al Hospital Universitario San Jorge de Pereira sin la infección intrahospitalaria «cándida parapsilosis», de lo que, en su criterio, da cuenta no solo el hemocultivo, sino el aspirado traqueal y que conlleva a que cuestione el fundamento del Juzgado para desechar la responsabilidad objetiva.
Considera que la responsabilidad objetiva no puede ser desechada tan subjetivamente y que debe ser el título de imputación, además de la falla del servicio frente al Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Para respaldar lo anterior, trae a colación jurisprudencia referente al régimen objetivo y su evolución que considera debe ser aplicada en este caso.
Seguidamente hace alusión al marco normativo de los servicios de salud resaltando lo desarrollado en la Resolución 5261 de 1994, en lo que, a los servicios del plan obligatorio de salud para el primer nivel de atención, concierne, y dentro de los cuales se encuentra los laboratorios clínicos y radiología de manera ambulatoria. Continúa refiriéndose a la falla en el servicio por parte de la ESE Hospital Local de Obando para lo cual trae a colación el análisis que al respecto efectuó el Juzgador de primer grado, así como lo concluido en el dictamen pericial para posteriormente afirmar que en la sentencia recurrida se desconoce la referencia bibliográfica que hace el perito en la que se incluyen las guías colombianas, pero que al momento de valorar el testimonio de la infectóloga las acoge sin tener en consideración las nueve falencias que en los alegatos de conclusión puso de presente la parte actora respecto de dicha declaración. Estima que el trato dado al perito y a la testigo se torna desigual, toda vez que, sin contrastar su versión con lo afirmado por la actora, el juzgado trae relatos de la profesional para fundamentar la sentencia sin ningún punto de contraste.
Retomando lo correspondiente a la falla en el servicio por parte del Hospital Local de Obando, advierte que la actitud del médico fue negligente, con falencias en el diagnóstico y tratamiento, toda vez que pese a que los signos vitales eran anormales dio de alta al paciente, cuando de acuerdo con el dictamen rendido por la Universidad CES de Medellín ellos eran indicativos para manejo hospitalario, aunado a que, según el experto, conforme las guías colombianas del tratamiento de la neumonía adquirida en comunidad, una saturación de oxígeno menor a 90 es indicativo de hospitalización. Discute la conclusión a que arriba el a quo en cuanto a que no estaban presentes en el paciente los criterios para una hospitalización, por lo que los paraclínicos ordenados podían ser tomados de manera ambulatoria, afirmación que según el recurrente ponen al juez en posición de operador jurídico y perito.
Considera que, de acuerdo con las guías para manejo de urgencias incluyendo la neumonía adquirida en comunidad, dispuestas en el Ministerio de Salud, lo primero que debía hacer el personal médico de dicho Hospital era confirmar el diagnóstico de neumonía con la radiografía de Tórax y su etiología con los paraclínicos ordenados. Añade que el artículo 96 de la Resolución 5261 de 1994, establece para el plan obligatorio de salud en manejo ambulatorio para el nivel I los laboratorios clínicos y radiología, además las acciones intra y extramural; que de acuerdo con la Guía cuando hay dudas sobre la hospitalización se debe dejar al paciente en observación durante 24 a 48 horas y que, al momento de dar salida, confirmarse que el diagnóstico es neumonía. Ahora, resalta que conforme el mismo documento en referencia, para definir tratamiento antibiótico se deben clasificar los pacientes de acuerdo con la severidad, además que dentro de las manifestaciones sistémicas se acompaña los infiltrados y hallazgos en la auscultación y que, para el caso concreto, el médico a pesar de referir «NO HAY CLARIDAD EN AUSCULTACIÓN PULMONAR» nunca aclaró esa manifestación como lo indica el perito.
Por lo anterior solicita se revoque la decisión de exoneración al Hospital Local de Obando y se declare su corresponsabilidad. Continúa refiriéndose a la responsabilidad que, en su criterio, le asiste a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en aplicación tanto del régimen de responsabilidad subjetivo por falla en el servicio, como por el régimen objetivo ante la adquisición del germen intrahospitalario por el paciente.
Para soportar dicha atribución cuestiona, en primer lugar, que en primera instancia se hubiera concluido que la radiografía de tórax estaba en parámetros normales, cuando lo que confirmó dicho examen fue la neumonía no especificada. De otro lado puntualiza que el neumólogo valoró al paciente el 20 de marzo de 2019, pero que no hubo revaloración por parte de dicha especialidad, como se afirma en la sentencia apelada, adicionalmente considera que desde el 14 de marzo del mismo año ya se había planteado una condición infecciosa en el paciente pero que solo hasta el 20 de marzo se obtiene la valoración por especialista, a partir de lo cual estima que hubo demora en la valoración por neumología. Considera que el Juzgado se equivoca en la interpretación que hace frente a la técnica utilizada a efectos de detectar la presencia de hongos en el paciente, toda vez que, según el recurrente, a la víctima directa le fueron tomadas dos muestras para hemocultivos y no tres como lo indicó el a quo, adicionalmente se le realizó aspirado traqueal el 22 de marzo que identificó blastoconidias, por lo que, en su criterio, desde ahí debió iniciarse el tratamiento respectivo.
Ahora, sostiene que el primer hemocultivo realizado al paciente el 12 de marzo de 2019 arrojó resultado negativo frente a la presencia de hongos y que la primera muestra de aspirado traqueal tomada el 22 de marzo de 2019 reportó “aislamiento en abundante crecimiento blastoconidias”, lo que conlleva a que el recurrente cuestione la posición del operador jurídico al afirmar que no hay certeza que el paciente hubiera adquirido el hongo dentro del Hospital.
Insiste que en el presente caso se emitió un diagnóstico tardío, porque desde el día 22 de marzo de 2019 fue encontrado en el aspirado traqueal la presencia de hongos, sin embargo, el tratamiento solo se inició el día 24 de marzo de 2019 cuando lo reportó el hemocultivo y, la tipificación del hongo ocurrió el 29 de marzo de 2019 posterior al fallecimiento del paciente.
Discute que un aspirado traqueal que reporta hongo sin identificar, no se trate, pero la tipificación (Cándida parapsilosis) sí sea tratada. Más adelante acepta que no existe prueba que determine con exactitud la causa de muerte del señor Jhon Jairo, pero que existe abundante registro en la historia clínica de exámenes, medios de diagnóstico, analizados por los médicos tratantes, que ordenaron exámenes, establecieron diagnósticos que fueron confirmados con las técnicas utilizadas y clínicamente definieron la causa de muerte.
Finaliza su intervención al destacar que el Juzgado no resolvió los cuestionamientos planteados en los alegatos de conclusión y que hubiera soportado la decisión de fondo en la declaración de la especialista quien no valoró al paciente, sino que únicamente realizó control de antibióticos. En virtud de lo anterior solicita se revoque la decisión de primera instancia y en consecuencia se acceda a las súplicas de la demanda.
5. ADMISIÓN DEL RECURSO Mediante auto del 29 de octubre de 2024 se admitió el recurso de apelación, sin que se concediera traslado para alegar, como quiera que no se hizo necesario el decretar pruebas conforme el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021.
6. PRONUNCIAMIENTO SOBRE EL RECURSO La E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, arrimó escrito por medio del cual sostiene que la afirmación que realiza la parte actora en cuanto a que el paciente ingresó sin infección al Hospital San Jorge de Pereira y que por tal razón el régimen de responsabilidad no debió ser el de la falla probada carece tanto de fundamento médico, como de fundamento jurídico.
Lo anterior por cuando desde el primer nivel al paciente se le había iniciado tratamiento antibiótico, lo que hacía previsible que, al momento de tomar los hemocultivos al ingreso a la ESE, se reportaran negativos. Resalta que la literatura médica recomienda tomar muestras microbiológicas antes de iniciar un tratamiento antibiótico, con la finalidad de evitar resultados falsos negativos.
De otra parte, manifiesta que desde el ingreso del paciente al Hospital San Jorge no había lugar a sospechar que estuviera cursando con una fungemia (invasión del torrente sanguíneo por hongos), por cuanto para ello se debe cumplir con varios factores de riesgo, que según lo indicado por la especialista en infectología son: tener antecedente de cirugía de abdomen abierto, enfermedad autoinmune confirmada, que haya recibido alimentación parental, pacientes que hayan recibido ciclos de antibióticos largos, paciente con cáncer y pacientes con colonización conocida por cándida.
Agrega que, de acuerdo con lo indicado por la especialista en infectología, para establecer el riesgo se debe tener en cuenta si el paciente cumple con tres (3) de los factores y en el caso del paciente tenía solo un ítem que fue el suministro de antibióticos por largo tiempo. Aduce que, de acuerdo con la historia clínica del paciente, el mismo permaneció afebril desde el 13 hasta el día 21 de marzo de 2019, fecha en que presentó nuevamente episodio febril, siendo ordenados nuevos hemocultivos ante la aparición de fiebre, muestras que le fueron tomadas ese mismo día, y respecto de las cuales se obtuvieron reportes preliminares los días 22 y 29 de marzo de 2019.
Agrega que el 24 de marzo de 2019 se reportó “positivo gram preliminar para blastoconidias”, en proceso de identificación y antibiograma, por lo que ese mismo día se inició tratamiento antifúngico, lo que demuestra que no hubo demora en la solicitud y práctica de los hemocultivos, pues cuando hubo indicación, esto es, aparición de nuevo pico febril, fueron ordenados y practicados nuevamente, tal como se desprende de la historia clínica.
Explica que la sensibilidad de los hemocultivos para detección de hongos es del cincuenta por ciento (50%), la cual es más baja que para detección de bacterias, por lo que el hecho de que en los hemocultivos iniciales tomados el 13 de marzo de 2019 no se haya detectado la presencia de hongos, indica que para ese momento el paciente no presentaba una fungemia, es decir, los hongos no había traslocado hacia la sangre.
También indica que el paciente pese a no presentar picos febriles entre el 13 y el 20 de marzo de 2019, continuaba con dificultad respiratoria, siendo esta su patología de base, presentando un síndrome de riñón-pulmón, de ahí que se haya sospechado por parte de neumología una enfermedad autoinmune, la cual no fue posible descartar dadas las malas condiciones del paciente.
De otro lado manifiesta que, cuando el paciente hizo su ingreso al Hospital San Jorge de Pereira ya se encontraba en malas condiciones generales, de ahí que se diera la indicación de ingreso a UCI dado el alto riesgo de falla respiratoria y requerimiento de soporte ventilatorio; es así como, a su ingreso a dicha unidad se registró de manera expresa « EN EL MOMENOT EN MALAS CONDICIONES GENERALES PRONOSTICO RESERVADO ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES ».
En conclusión, considera que las pruebas allegadas al proceso dan cuenta de un manejo médico adecuado y oportuno, por tanto, solicita se confirme en todas sus partes la sentencia de primera instancia proferida dentro del presente proceso. 7. CONSIDERACIONES 7.1. Competencia Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibidem.
Aunado a que fueron revisados los presupuestos procesales de la acción y el procedimiento, sin que se observe causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido. Y no se configuró el fenómeno jurídico de la caducidad del medio de control2. 7.2. Objeto del litigio. 2 El daño padecido se obtuvo con el fallecimiento del señor Jhon Jairo Cardona Quintero el 27 de marzo de 2019.
Se presentó la solicitud de conciliación el 04 de febrero de 2021 (cuando había transcurrido 1 año, 10 meses y 7 días); el acta fue expedida el 06 de abril de 2021 (momento en el que se reanudó el término de caducidad); la demanda fue presentada ese mismo día (06 de abril de 2021). 7.2.1. Problemas jurídicos y probatorios: ¿Qué elementos se deben acreditar para aplicarse en un régimen de responsabilidad objetiva por infección nosocomial? ¿Hay lugar a declarar falla en el servicio médico asistencial, por el fallecimiento de un paciente que egresó de un centro hospitalario luego de ser diagnosticado con neumonía sin recibir manejo intrahospitalario? ¿Cuál es el manejo adecuado que se debe brindar a un paciente que presenta síntomas de una patología de «Neumonía Adquirida en Comunidad»? ¿Las condiciones clínicas iniciales de un paciente con sospecha de neumonía adquirida en comunidad que impiden tener certeza durante la auscultación pulmonar requieren de una verificación diagnóstica, observación médica y revaloración antes de su egreso? 7.2.2.
Asunto a resolver: En los términos del recurso de apelación, le corresponde a la Sala determinar si debe revocarse la decisión de primera instancia en cuanto negó las pretensiones de la demanda en tanto que debe declararse la responsabilidad de las entidades accionadas E.S.E Hospital Local de Obando, y E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira por los daños generados a los demandantes con ocasión al fallecimiento del señor Jhon Jairo Cardona Quintero.
Concretamente habrá de establecerse i) si se omitió el estudio de la sintomatología que aquejaba al señor Jhon Jairo Cardona Quintero de tal manera que permitiera arribar a un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado y, ii) si el hongo identificado en el paciente fue de origen nosocomial durante la atención hospitalaria que recibió y si fue lo que influyó en la evolución clínica de éste.
De este modo, señala esta Corporación Judicial que el estudio de la responsabilidad imputada se circunscribirá frente a las instituciones asistenciales, a saber, E.S.E Hospital Local de Obando, y E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por cuanto no fue materia de impugnación por activa lo decidido en el fallo de primer grado frente a la responsabilidad de la codemandada E.S.E Hospital Nuestra Señora de los Santos, respecto de la cual no se avizora reproche específico en la alzada que amerite y permita análisis en la presente instancia. Conforme lo antedicho y, en aplicación del principio de congruencia establecido en el artículo 2813 del Código General del Proceso, en concordancia con el artículo 3284 ibidem, al respecto de la última codemandada enunciada – E.S.E Hospital Nuestra Señora de los Santos -, ningún estudio de imputación de responsabilidad mediará en este proveído, puesto que es claro para la Sala que el límite de competencia al cual está sujeto el superior lo determina el recurso de apelación. 7.3.
Régimen de responsabilidad. Previo a abordar el análisis del objeto de estudio planteado, esta Sala se detendrá en establecer el régimen de responsabilidad aplicable a la controversia, como quiera que corresponda a un aspecto que reprocha la parte actora en su recurso de apelación, para lo cual es menester puntualizar que en el sub examine se enrostra responsabilidad a las entidades demandadas, porque presuntamente se presentó una inadecuada atención médica en el señor John Jairo Cardona Quintero. 3 Según el cual «la sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este código contempla y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley» 4 Que establece la competencia del superior, en términos que «el juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley».
La responsabilidad patrimonial del Estado se encuentra consagrada en el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia y el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 31 de la Ley 446 de 1998, permite que se demande la reparación del daño antijurídico causado por la acción u omisión de un agente estatal.
Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la <constitucionalización>5 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en los procesos surtidos por el medio de control de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al juzgador el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia respecto de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
La doctrina ha expuesto que «la acción consagrada en el artículo 86 del C.C.A. -hoy 140 del CPACA- es el contencioso de la falla o falta en el servicio público o, mejor, el contencioso de la responsabilidad extracontractual, pues tiene su origen en actuaciones positivas o negativas (omisiones) de los entes públicos, en ocupaciones y daños por trabajos públicos, en operaciones administrativas, etc., que generan daño a una persona»6.
La Corte Constitucional ha considerado como elementos de responsabilidad del Estado los siguientes: «…Con fundamento en este postulado de principio, el instituto resarcitorio se configura siempre y cuando: (i) ocurra un daño antijurídico o lesión, (ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público y (iii) exista una relación de causalidad entre el daño y la acción u omisión del ente público; ampliándose de este modo el espectro de la responsabilidad estatal al superar el postulado inicial de la falla en el servicio, para adentrarse en el ámbito del daño antijurídico-entendido como aquél daño patrimonial o extrapatrimonial que se causa en forma lícita o ilícita al ciudadano, sin que éste se encuentre en la obligación jurídica de soportarlo-.» (destacado propio)7.
En el ejercicio de la medicina, señala la doctrina que el deber de cuidado es permanente, aunque los médicos no están obligados a garantizar el éxito en los tratamientos o intervenciones, responden por los daños si se demuestran que tienen origen en su conducta. Es deber del personal de salud prestar los servicios de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; 5 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) 6 GONZÁLEZ RODRÍGUEZ Miguel. Derecho Procesal Administrativo. 12 edición U. Libre. Pág. 61 7 Sentencia C-619 de 2002 entonces, quien en condiciones de enfermedad acude a un centro asistencial, tiene la expectativa de recuperar su salud, no quiere ello decir que la relación que une al personal médico con el paciente sea de resultado, pero si, «debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada.»8 Respecto a la responsabilidad médico asistencial de manera reciente el Consejo de Estado9 expresó que: «…28.
Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada14. 29.
En este sentido quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos. Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, tal como ya se indicó. 30.
Cabe agregarse que, tratándose de la responsabilidad por actos médicos, la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico15 31.
Adicionalmente, cabe recordar que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.» En ese orden de ideas, es claro que la parte actora, bajo el régimen de responsabilidad subjetiva -falla probada del servicio-, soporta la carga de la prueba de demostrar los tres elementos que estructura dicho régimen, siendo el daño, la falla y el nexo causal entre estos; con la salvedad que en aquellos casos en que el procedimiento empleado, las técnicas propias del tratamiento o intervención, o el alto nivel de complejidad que la asistencia exige, una vez se encuentre plenamente acreditada la falla y el daño, el juez puede mediante la llamada prueba indiciaria estructurar el nexo causal, cuando por ejemplo, no se cuente con la prueba directa 8 Pantoja B. Jorge;
Derecho de Daños. -El Daño a la Salud- Ed. Legis. Bogotá. P. 152 9 Consejo de Estado, Sección Tercera Subsección A. sentencia del 12 de diciembre de 2022 radicación 050012331000201100091 01 (59.776) respecto de la causalidad o cuando aquella no ofrece un grado pleno de certeza; situación excepcional, por lo que en ningún caso debe entenderse como un medio para suplir la inactividad o negligencia probatoria del demandante, pues se reitera, el deber de acreditar el vínculo causal está ineludiblemente a su cargo10.
Se agrega que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel11, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria.12 Así las cosas, para que las pretensiones incoadas tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio.
Bajo esa misma línea, la Corte Constitucional, en reciente pronunciamiento T-373 de 2025, la Corte Constitucional al abordar el tema de estándar probatorio aplicable en los casos de responsabilidad civil médica, especialmente en lo que respecta a la valoración del nexo de causalidad, revisó una acción de tutela interpuesta por los familiares de un paciente fallecido tras una presunta falla médica y consideró que el Tribunal Superior de San Gil incurrió en un defecto fáctico al valorar de manera incompleta e irrazonable las pruebas relacionadas con la atención médica posterior a la caída del paciente.
Dispuso que tanto la jurisprudencia constitucional y civil han desarrollado un enfoque riguroso y matizado sobre la valoración probatoria en materia de responsabilidad médica, especialmente en el marco de la responsabilidad civil extracontractual. Este régimen exige la concurrencia de tres elementos esenciales: daño, culpa y nexo de causalidad, que, en el contexto médico, la culpa debe ser probada, dado que las obligaciones del profesional de la salud suelen ser de medio, lo que implica que su responsabilidad no se presume, sino que debe demostrarse mediante la acreditación de una conducta negligente, imprudente o maliciosa.
La Corte precisó que, en materia de responsabilidad médica, el juez no debe exigir certeza absoluta sobre el vínculo causal entre la conducta médica y el daño, sino aplicar un estándar de probabilidad prevalente, que permita inferir, con fundamento en la evidencia disponible y las reglas de la experiencia médica y científica, si es más probable que la conducta u omisión haya causado el daño. Este enfoque reconoce la complejidad de los hechos clínicos y la dificultad de demostrar causalidad directa en contextos médicos, por lo que exige una valoración integral de la prueba, que busca equilibrar los derechos de las víctimas, especialmente aquellas en situación de vulnerabilidad, con las garantías del debido proceso, evitando imponer cargas probatorias excesivas o inalcanzables.
Sostuvo en la aludida sentencia que el análisis probatorio del nexo causal en estos casos no se limita a una demostración física directa, sino que se construye a partir 10 C.E, 28 abr. 2010, e76001232500019970447401 (20087). M. Fajardo. 11 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 12 Consejo de Estado Sección tercera, radicación No. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724) de inferencias razonables basadas en la experiencia médica, la lex artis y los conocimientos científicos disponibles.
En efecto, indica que la causalidad jurídica, más allá de la física, permite atribuir el daño a una conducta médica cuando, por ejemplo, una omisión incrementa de manera significativa y previsible el riesgo de daño. En este sentido, el juez debe valorar integralmente la prueba, considerando todas las etapas del acto médico (desde la historia clínica hasta el tratamiento) y aplicando un estándar de probabilidad preponderante, que no exige certeza absoluta, pero sí una hipótesis causal suficientemente fundada.
La Corte también destacó que los actos médicos deben analizarse como procesos dinámicos, no como hechos aislados, y que la imputación de responsabilidad debe fundarse en un análisis lógico y jurídico que reconoce la complejidad de los hechos clínicos y la necesidad de una valoración probatoria razonable, integral y contextualizada con los deberes de cuidado exigibles conforme a la lex artis.
Ciertamente, la referida corporación constitucional en sentencia de unificación 155 de 2023, encontró que la subsección C de la sección tercera del Consejo de Estado incurrió en un defecto fáctico al valorar de manera irrazonable las pruebas dentro del proceso de reparación directa, bajo los siguientes argumentos: «84. La Sala advierte que, si bien en la sentencia que se acusa a través de esta acción se relacionó tanto la historia clínica del paciente Esteban como algunos de los testimonios rendidos durante el proceso, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado incurrió en un defecto fáctico por indebida valoración probatoria al (i) fundar la ausencia de responsabilidad de las instituciones demandadas únicamente a partir de la historia clínica, sin contrastar la conclusión que se extraía de dicho documento con los testimonios que, a continuación, trascribió; y (ii) no analizar las cuestiones que se desprendían de la historia clínica y de las pruebas testimoniales que indicaban la actuación negligente de las instituciones demandadas, por esto último, para la Sala Plena, la valoración que la autoridad judicial demandada realizó de los dos tipos de prueba fue irrazonable.
Aunque los dos aspectos mencionados están necesariamente relacionados y contribuyen a la conclusión de que se acredita el defecto fáctico, su examen se hace en apartados separados dado que el énfasis de cada uno de ellos varía. Sobre la conclusión de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado relacionada con la ausencia de responsabilidad de las instituciones demandadas únicamente a partir de la historia clínica, sin tener en cuenta lo señalado en los distintos testimonios.
(…) 92. Ahora bien, aunque para la Sala Plena de la Corte Constitucional el Consejo de Estado no realizó análisis sobre el peso que los testimonios aportaban a la tesis que extraía con la transcripción de la historia médica, este hecho, individualmente considerado, no permite concluir la configuración de un defecto fáctico, para ello es necesario establecer si esta omisión condujo al Consejo de Estado a extraer conclusiones irrazonables o arbitrarias y, de otro lado, si esto tiene relevancia para la definición del caso.
Examen que se realizará a continuación. Sobre la ausencia de razonabilidad del análisis por parte de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado de las cuestiones que se desprendían de la historia clínica y de las pruebas testimoniales, las cuales indicaban una actuación negligente de las instituciones demandadas. (…) 109.
Para la Sala, por lo anteriormente considerado, es claro que el Consejo de Estado extrajo conclusiones irrazonables tanto de la historia médica como de los testimonios allegados al expediente, en razón a que, pese (i) a las condiciones del paciente y a las circunstancias de su caída y (ii) a la necesidad de actuar diligentemente en el diagnóstico,13 (iii) se dieron demoras no justificadas en el traslado y en la realización de un examen diagnóstico determinante para establecer su situación de salud.
Nótese que en este caso, contrario a lo dicho por el Tribunal demandado, no se trata de desvirtuar si el paciente estuvo en observación y su situación médica vigilada en dos centros médicos, sino si se realizaron diligentemente las actuaciones requeridas -según la práctica médica, que quedó probada en el proceso- para un diagnóstico oportuno, y la respuesta a este cuestionamiento es negativa.
(….) 113. En los anteriores términos, en atención al alcance probatorio de la historia clínica y de los testimonios allegados al expediente, ante la irrazonabilidad de la apreciación probatoria del Consejo de Estado, la Sala Plena dejará sin efectos esta decisión para, en su lugar, confirmar la valoración realizada por el Tribunal Administrativo de Risaralda en la Sentencia de primera instancia, pues el estudio probatorio que allí se adelantó da cuenta de la existencia de una tardanza injustificada en el diagnóstico del paciente y hay prueba médica que, bajo la pérdida de oportunidad, según los términos expuestos por el juez natural de primera instancia, se privó al paciente de una atención adecuada y conforme a su situación real de salud. 114.
Nótese que el Consejo de Estado ha identificado la pérdida de oportunidad como una modalidad autónoma del daño que, si bien exige la acreditación de los supuestos que permitan imputar la responsabilidad del Estado, tiene en cuenta el quebrantamiento de un bien jurídico tutelado por no recibir un beneficio o evitar un riesgo, como ocurrió en este caso con el deterioro de la salud del paciente sin recibir un diagnóstico oportuno y, por tanto, una atención adecuada con miras a garantizar una probabilidad de recuperación.» En este orden, la Corte Constitucional concluye que se configura defecto fáctico cuando el juez, al valorar las pruebas en procesos de responsabilidad médica, omite integrar de manera razonada y completa los distintos medios probatorios (como la historia clínica y los testimonios médicos) y extrae conclusiones arbitrarias que desconocen hechos relevantes que evidencian una posible actuación negligente.
Tal omisión vulnera el derecho fundamental al debido proceso, especialmente cuando se ignoran elementos que demuestran una pérdida de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Destaca que la historia clínica, aunque es prueba idónea, no puede ser la única base para descartar la responsabilidad médica si existen otros elementos que sugieren una falla en el servicio, como demoras injustificadas en la atención o en el diagnóstico.
Aunado a ello, precisa que el análisis probatorio debe hacerse bajo los principios de sana crítica, razonabilidad y contextualización clínica. Definido lo anterior, la Sala se dispone a analizar el objeto de estudio planteado, con fundamento en las pruebas aportadas al proceso. 7.4. Análisis jurídico probatorio. Se ocupa esta magistratura en el examen del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Pereira, sobre los puntos de inconformidad, 13 La Sala Plena destaca que durante la atención al paciente, se dispuso un traslado y un examen diagnóstico con el carácter de “urgencia”.
Sobre este concepto, diversas instituciones dan cuenta de que, para la Organización Mundial de la Salud, la urgencia y la emergencia no son equiparables. De acuerdo con la primera, se requiere de asistencia médica en un lapso reducido de tiempo, pero este no implica riesgo en la vida ni genera peligro, en principio, en la evolución de su afección. Por su parte, la emergencia médica tiene relación con aquellas situaciones en las que se requieren acciones y decisiones médicas inmediatas, dada la complejidad de la situación o afección estos ponen riesgo de vida en los involucrados.
En estas condiciones, la relevancia de un diagnóstico oportuno es incuestionable cuando se trata de casos de urgencia, pues la situación podría tornarse en irremediable. para lo cual se hará un análisis de las historias clínicas de la E.S.E Hospital Local de Obando, E.S.E Hospital Nuestra Señora de los Santos y E.S.E Hospital San Jorge de Pereira, testimonios y dictamen pericial aportado con la demanda, pruebas de las cuales se desprende: 7.4.1.
De la historia clínica seguida al señor Jhon Jairo Cardona Quintero en la E.S.E Hospital Local de Obando se tiene de manera relevante que éste ingresó a través del servicio de urgencias el día 07 de marzo de 2019 atención de la que se dejó consignado lo siguiente: «[…] Motivo de Consulta: “TOS HACE 12 DÍAS, CON FIEBRE Y MALESTAR” Enfermedad Actual: HOMBRE 46 AÑOS NATURAL DE TORO VALLE, PROCEDENTE DE PUERTO MOLINA REGRESO AL PAIS EL 17 DE NOVIEMBRE PROCEDENTE DE ROSARIO ARGENTINA (POR 3 AÑOS Y MEDIO) AGRICULTOR, PADRE DE 2 HIJOS, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS ALERGICOS HISTORIA DE HERIDA POR ARMA BLANCA EN HEMITORAX DERECHO REGION PECTORAL SUPERIOR MANEJO INTRAHOSPITALARIO (ARGENTINA) HOY CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 12 DIAS DE EVOLUCION QUE INICIA CON TOS SECA, NO PRODUCTIVA, SENSACION DE DISNEA, FIEBRE CUANTIFICADA Y ESCALOFRIO NIEGA LESIONES TIPO NODULACIONES PALPABLES EN CUELLO O AXILAS RELATA AUTOFORMULACION CON ANTIPIRETICOS, ANALGESICOS AINES INYECCIONES DE DICLONACO Y DEXAMETASONA, AUTOFORMULACION CON AMOXICILINA CON USO NO CONTINUO HOY POR PERSISTENCIA DE FIEBRE Y ADINAMIA DECIDE CONSULTAR INGRESA CAMINANDO AL SERVICIO ADMITE HISTORIA DE RELACIONES DE RIESGO […] […] Temp: 39.1 C Pulso: 120 Min.
TA: 106/71 Glasgow: 15/15 I.M.C: 25 […] SatO2: 85 […] Examen Físico […] Tórax RRCC RITMICOS NO SOPLOS. CAMPOS PULMONARES VENTILANDO, TAQUIPNE, NO AUSCULTO ZONA DE HIPOVENTILACION TOS SECA CICATRIZ EN REGION PECTORAL DERECHA […] IV CONCEPTO PROFESIONAL DX Principal J189 NEUMONIA NO ESPECIFICADA DX egreso paciente J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Causa Externa M Enfermedad General Conducta MEDICO Explique PACIENTE SINTOMATICO RESPIRATORIO SIN TOXICIDAD NO OBSTANTE FEBRIL Y CON TOS SECA NO HAY CLARIDAD EN AUSCULTACION PULMONAR, SIN EMBARGO HAY TAQUIPNEA CONSIDERO SE TRATA DE UNA NEUMONIA, CON POSIBLE INFECCION VIRAL INICIAL Y POSTERIOR SOBREINFECCION BACTERIANA SIN TRATAMIENTO Y SIN CUIDADOS CONSIDERO MANEJO SINTOMATICO PARA SINTOMAS GENERALES Y FIEBRE FORMULA EXTERNA Y ORDEN DE PARACLINICOS INCLUYENDO VIH, SEROLOGIA, HEMOGRAMA Y RX TORAX.
RECOMENDACIONES 1 DIPIRONA 2 GRAMOS IV DOSIS UNICA 2 HARTMAN 1000 CC IV DOSIS UNICA
3. REALIZAR GLUCOMETRIA 4 ALTA CON FORMULA Y ORDEN DE ESTUDIOS […] (Negrilla y subraya fuera de texto)» 7.4.2. Ahora, la historia clínica proveniente de la E.S.E Hospital Nuestra Señora de los Santos de La Victoria (Valle del Cauca) da cuenta que el señor Jhon Jairo Cardona Quintero ingresó a dicha institución el 09 de marzo de 2019 a las 14:12.
Durante su estancia se dejaron, entre otras, las siguientes anotaciones: «[…] III. ANAMNESIS Motivo de Consulta: ESTA CON FIEBRE Y TOS Y LE DUELE EL PECHO Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE PACIETNE QUE ASISTE A CONSULTA POR PRENETAR (sic) CUADRO DE MAS O MENOS 15 DIAS CON EPISODIOS DE TOS Y ALZA TERMICA AL MOMENTO PACIETNE QUE REFIERE CON ATENCION EL DIA DE AYER EN OBANDO DONDE ES MANEJADO COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CON MANEJO AMBULATORIO, PAICENTE (sic) QUE PERSISTE CON SITNAOMTOLOGI (sic) DE DOLOR EN REIGON TORAXICA, Y CON TOS PERSISTE, AL MOMETNO PACIENTE QUE REIFERE INGRESA A SERVICIO DE URGENA (sic) N SATUROMETRIA DE 32% Y CON FR DE 41 XM,.
SE DECIDE PASAR A SALA DE REANIMACION PARA ESTABILIZACION HEMODINAMICA […] Temp. 37.8 C Pulso: 125 Min. TA: 142/70 FR:41 Glasgow: 15/15 I. M. C.: 21 SatO2: 43% […] IV. CONCEPTO PROFESIONAL DX Principal: J180 BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA DX egreso paciente J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Causa Externa: M. Enfermedad General Conducta: MEDICO Explique: PLAN SE DA ORDE DE ESTABILIZACION CON SSN AL 0.9% PASAR 500 CCC EN BOLO OXIGENO POR MASCARA EN VENTURY AL 50% A 8 LITROS POR MIN HEMOGRAMA Y ELECTROCARDIOGRAMA SALBUTAMOL ESQUEMA DE RESCATE 2 PUFF CADA 15 MIN POR UNA HORA HIDROCORTISONA DE 100 DOS APOLLA IV STAT PENEITEN (sic) RESULTADOS DE HEMOGRAMA Y RESPUESTA CLINICA TRIAGE: 2 FIEBRE Y TOS En la misma fecha, a las 16:31 se consigna que por parte del personal de la salud de dicha institución se «decide iniciar trámite de remisión para manejo con medicina interna ya que en (sic) hospital no cuenta con convenio para manejo intrahospitalario y no se cuenta con rx para descartar patología cardiovascular».
El 10 de marzo de 2019 a las 00:41 se anota la necesidad de «descartar derrame pleural» y se añade que el paciente «pasa en sala de observación en regulares condiciones generales, […] con presencia de disnea con mejoría parcial, con episdoiso (sic) de dolor en región de caja toraxica, y episodiso (sic) de alza térmica, al momento paciente que no reifere (sic) dolor precordial, no edema, no cianosis, no otra sintomatología, saturometria de 89% con ventury al 50% a 10 litros por min, paciente que pasa en cama con disnea marcada […]» En la misma atención se deja consignado que «esta pendeitne (sic) proceso de remisión ya que se llama en varias instituciones de salud donde por falta de disponibilidad de camas y convenios no aceptan a paciente, (San Francisco Tuluá, no cupo, San de Dios, Cartago tomar paraclinicos y RX para recomentar, se envía a múltiples clínicas y IPS de red de remisión pero no dan respuesta, CRUE Valle Dr Deisy Obando refiere que se envíe evoluion (sic) para comentar caso de paciente (sic))» En espera a la remisión del paciente para otro centro de atención hospitalario de mayor complejidad «se decide continuar con manejo de observación, se decide continuar con dosis de antibióticos con ampicilina sulbactam y claritromicina, continuar con medidas de soporte, no se dispone de paraclínicos ya que hospital no tienes los servicio de RX ni laboratorio clínico los fines de semana, se decide continuar con manejo de remisión a nivel superior para manejo con medicina interna».
Se documenta en la historia clínica las gestiones que durante el 10 de marzo de 2019 la E.S.E. desplegó en aras de obtener el traslado del paciente, así: «Hora: 07:07 paciente está pendiente proceso remisión ya que se llama en varias instituciones de salud donde por falta de disponibilidad de camas y convenios no aceptan a paciente […] […] Hora: 11:04 Paciente requiere manejo en nivel superior, estudios de extensión con los cuales no contamos por ser domingo.
Se enfatiza en pronta aceptación, ya comentado en CRUE del Valle, pdte aceptación. […] Hora: 15:38 Me comunico con CRUE de Valle Dr Jhon Pérez quien refiere paciente tiene SISBEN de Risaralda? Por lo cual se deriva historia clínica al CRUE de Risaralda. […]» El 11 de marzo de 2019 a las 00:40 se anota «paciente se encuentra estable en el momento, paciente requiere manejo en nivel superior, estudio de extensión con los cuales no contamos.
Se enfatiza en pronta aceptación, ya comentado en CRUE del Valle y de Risaralda, pdte aceptación. En el momento indico igual manejo y RX de tórax». El mismo día se consignan las siguientes evoluciones: «Hora: 06:42 […] PACIENTE QUIEN ENTRE LAS 04+00-7+00 HORAS COMIENZA A TORNARSE FEBRIL, SIEMPRE MANEJA FR EN RANGO DE 30 RXM, AHORA LEVEMENTE TAQUICARDICO EN PROMEDIO DE 105 LXM, POR LO CUAL CUMPLE CRITERIOS DE SIRS.
EL DIA DE AYER SE INCISTIO (sic) REITERADAMENTE EN UBICACION DE PACIENTE CON AYUDA DEL CRUE DEL VALLE, PERO ESTOS REFIEREN QUE EL PACIENTE TIENE (TUVO) SISBEN DE RISARALDA POR LO CUAL LA ATENCION DEBE PRESTARSE EN RISARALDA, DESDE AYER SE ENVIA HISTORIA CLINICA AUN SIN ACEPTACION, PDTE RADIOGRAFIA DE TORAX, CONSIDERO SI PACIENTE CONTINUA INESTABILIZANDOSE O SI NO ACEPTAN A PESAR DE LA INSISTENCIA ENVIAR COMO URGENCIA VITAL. […] Hora: 12:56 […] RX TORAX CON CONGESTION PARAHILIAR SIN SIGNOS DE CONDENSACION BOTON AORTICO CALCIFICADOS SIN CARDIOMEGALIA. […] Hora: 23:16 […] CARDIOPULMONAR: CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS GLOBALMENTE, MURMULLO VESICULAR CON RUNCUS Y CREPITOS BASALES EN ABUNDANTE CANTIDAD, SIGNOS CONGESTIVOS BASALES DERECHOS.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, SIN THRIL. […] PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TA 122/65 FC 100 FR 30 T 37 PERO AUN CON REQUERIMIENTO DE VENTURY AL 50% PARA MANTENER SATURACION DE 90%. SIN SIRS, NO TOXICO, AUNQUE PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE EN EL MOMENTO, PACIENTE REQUIERE MANEJO EN NIVEL SUPERIOR, ESTUDIOS DE EXTENSION CON LOS CUALES NO CONTAMOS.
SE ENFATIZA EN PRONTA ACEPTACION, YA COMENTADO EN CRUE DEL VALLE, EN CRUE DE RISARALDA NO RESPONDEN AL LLAMADO, PDTE ACEPTACION. EN EL MOMENTO INDICO IGUAL MANEJO Y RX DE TORAX. CX SE INICIA ANITIBIOTICO. […]» Al día siguiente, esto es, el 12 de marzo de 2019 a las 00:58 se documenta que el paciente permanecía «a la espera de disponibilidad y aceptación por parte del Hospital San Jorge de Risaralda»; sin embargo, más tarde, a las 07:56 se indica «pendiente que CRUE Valle lo ubique el paciente en Hosp San Jorge de Pereira caso contrario el paciente debe ser remitido como urgencia vital ya que el paciente se desatura rápidamente».
Se lee nota de evolución consignada a las 14:18, así: «[…]PACIENTE CON DIAGNOSTICO ANOTADO, CON EVOLUCION ESTACIONARIA, NO PRESENTA MEJORIA CLINICA A PESAR DEL MANEJO, DESDE EL INICIO SE ENCUENTRA EN TRAMITE DE REMISION, PERO AUN NO DAN ACEPTACION POR PARTE DEL CRUE DE RISARALDA, PACIENTE CONTINUA FEBRIL CON TENDENCIA A TAQUICARDIA, SATUIRANDO 87% A PESAR DE VENTURY AL 50%.
CONSIDERO PACIENTE REQUIERE MANEJO EN NIVEL SUPERIOR, INCLUSO CUIDADOS INTERMEDIOS. POR ORDEN DEL DR VACA GENERENTE (sic) Y ASENTIMIENTO DEL PACIENTE SE DERIVA COMO URGENCIA VITAL A PEREIRA, YA QUE AUNQUE SE PERSISTE EN ACEPTACION, AUN NO SE PRESENTA LA MISMA, SE LLAMA MEDICO DE TURNO, QUIEN ACEРТА. Finalmente se observa anotación a las 14:20 horas que da cuenta de la «aceptación del paciente en el Hospital San Jorge de Pereira».
De igual manera reposa REMISIÓN DE PACIENTES en la que como concepto médico y datos de remisión se consignan: «IV. CONCEPTO MEDICO DX Principal: J180 BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA Conducta: MEDICO Explique: PLAN SE DA ORDE (sic) DE ESTABILIZACION CON SSN AL 0.9% PASAR 500 CCC EN BOLO OXIGENO POR MASCARA EN VENTURY AL 50% A 8 LITROS POR MIN HEMOGRAMA Y ELECTROCARDIOGRAMA SALBUTAMOL ESQUEMA DE RESCATE DE 2 PUFF CADA 15 MIN POR UNA HORA HIDROCORTISONA DE 100 DOS APOLLA IV STAT PENEITEN (sic) RESULTADOS DE HEMOGRAMA Y RESPUESTA CLINICA Destino: ALTA VIVO DATOS DE LA REMISION Nivel de Complejidad: Especialidad: MEDICINA INTERNA Fecha: 09/03/2019 Hora: 16:31 Ciudad: A DEFINIR Institución: A DEFINIR Autorizacion: Diagnóstico: J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPEC OBSERVACION: VER HISTORIA CLINICA» 7.4.3.
De esta manera el señor Jhon Jairo Cardona Quintero ingresa a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 12 de marzo de 2019 a las 16:11 según se anota en el documento clínico que se aperturó en dicha institución y que da cuenta de las siguientes atenciones y evoluciones clínicas: Inicia la historia clínica reseñando que el paciente ingresa a la E.S.E «con cuadro clínico de 15 días de evolución» con «cd de rx de hace 2 días donde se observa un infiltrado con tendencia a consolidación basal derecha».
De igual manera se observa que, el mismo 12 de marzo de 2019, por parte de la Institución Hospitalaria se realizó «radiografía de tórax PA o AP lateral» que como resultado arrojó «Silueta cardiomediastínica de apariencia habitual. Ensanchamiento mediastinal Infiltrados intersticiales apicales parahiliares y bibasales ángulos costo y cardiofrenicos libres.
Estructuras óseas acordes con la edad del paciente». Así mismo se practicaron en forma inmediata «HEMOCULTIVO AEROBICO CON RESINAS No. 2», «GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO», «TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL PTT», «TIEMPO DE PROTROMBINA PT», «UROANALISIS», «GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA», «NITROGENO UREICO BUN», «HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA», «CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS» y «HEMOCULTIVO AEROBICO CON RESINAS No. 3».
De los gases arteriales se destaca que el paciente presentaba saturación arterial de 84% y, de las muestras para Hemocultivos los siguientes reportes: Vistos los resultados de los exámenes ordenados al paciente, se anota a las 18:51 «SE LLAMÓ A INTENSIVISTA DR RAMONS SE COMENTÓ PACIENTE ESTAN ´POR TERMINAR ALGO EN UCI Y VENDRÁ A VALORALO.
YA TIENE RX Y GASES». En respuesta a la interconsulta solicitada, el paciente es valorado a las 23:20 por parte de la especialidad cuidado del paciente en estado crítico, a partir de la cual se deja consignado «ENCONTRAMOS PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, RECIBIENDO O2 POR MNR, PARA MANTENER OXIMETRIAS EN LIMITES. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN VASOPRESOR.
CONSIDERAMOS DEBE TRASLADARSE A LA UCI, ALTO RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA Y REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO». Así, el paciente ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 13 de marzo de 2019 a las 03:13, donde se registra que se encuentra «en malas condiciones generales, inestable hemodinamicamente, desaturado, taquipneico, con disbalance toraco-abdominal trastorno severo de la oxigenación» situación a partir de la cual «se procede a asegurar vía aérea, se inicia sedación profunda, mecánica ventilatoria protectora. se inicia soporte vasopresor, ya hemocultivado se inicia cubrimiento antibiótico de amplio espectro».
Durante esta misma intervención se consignó «nota de paso de catéter venoso central subclavio derecho*** previa asepsia y antisepsia, lavado con clorexidina de región cervicopectoral derecha, infiltración local con lidocaina, se procede a través de reparos anatómicos mediante técnica de seldinger primera y segunda punción fallida, tercera punción exitosa, paso de catéter venoso central subclavio derecho, procedimiento sin complicaciones inmediatas, se comprueban retornos por los lúmenes».
En los días subsiguientes la historia clínica contiene las distintas atenciones por terapia respiratoria que recibió el paciente «reclutamiento alveolar, aceleración de flujo espiratorio (sic) permeabilización de vía aérea artificial obteniendo secreciones mucoides mdoeradas (sic) por tot y mucoides moderadas por boca». De igual manera se anota que el «paciente tolera y queda estable en su condición clínica» (13 y 14 de marzo de 2019).
El 14 de marzo de 2019 el personal médico de UCI solicita «cultivo para microorganismos en cualquier muestra diferente a médula ósea», frente al cual se documenta lo siguiente: «Observaciones: CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL Fecha Resultado 21/03/2019 12:28:51 a. m. Muestra de ASPIRADO TRAQUEAL (0320-393) Recibida en el laboratorio clínico y en proceso.
Cultivo de Aspirado Traqueal (0320-0393): Reporte preliminar se está aislando en abundante crecimiento blastoconidias, pendiente ID y Antifungigrama. Reportado por Bcl Edilberto Cristancho. 22 Marzo del 2019 11+46 Hrs Cultivo de Aspirado Traqueal (0320-0393): Reporte Final, se aisló una Candida parapsilosis, favor ver reporte del Antibiograma en PDF en Listado Multimedia.
Recuento de colonias: Más de 10 a la 6 ufc /ml. Reportado por Bcl Edilberto Cristancho. 25 Marzo del 2019 08+49 Hrs» En vista del deterioro pulmonar presentado por el paciente y del que da cuenta la anotación realizada el mismo 14 de marzo de 2019 en la que se indica «desde el ingreso a progresado al deterioro […] el día de hoy presenta maracdo (sic) deterioro clínico, con aumento marcado del trabajo respiratorio, disbalance (sic) toracoabdominal y asincronía ventilatorio, sin permitir mejora índices de oxigenación a pesar de ajuste ventilatorio y con persistencia de compromiso severo de la oxigenación» el personal de la salud de UCI decide «ante sospecha de neumonía multilobar y progresión a sdra severo realizar estrategia de ventilación pulmonar mediante la inducción de sedaccion (sic) para rass de -5, se indica inicio de relajación muscular para realizar mecánica ventilatoria y disminuir biotrauma asociado».
Igualmente se recetan análisis complementarios, tales como «TAC DE TORAX Y ECOCARDIOGRAMA TT» de los cuales el último arroja: «1. FUNCIÓN SISTOLICA VENTRÍCULO IZQUIERDO CONSERVADA. FE V.I 75%.
2. FUNCIÓN DIASTOLICA CONSERVADA.
3. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA LEVE.
4. VENTRICULO DERECHO NORMAL.
5. NO SE DOCUMENTARON ALTERACIONES SEGMENTARIAS DE LA CONTRACTILIDAD VENTRICULAR.
6. NO SE DOCUMENTARON VEGETACIONES NI TROMBOS NI MASAS INTRACAVITARIAS POR LA TÉCNICA TRASTORACICA EN EL PRESENTE ESTUDIO.
7. DERRAME PERICARDICO MINIMO, SIN SIGNOS DE TAPONAMIENTO». En nota de evolución consignada a las 13:42 del 14 de marzo de 2019 se lee: «SUBJETIVO SOPORTE NUTRICIONAL VALORACION NUTRICIONAL OBJETIVO PACIETNE (sic) DE 46 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN PULMONAR NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CON CRITERIOS DE SEVERIDAD
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SOSPECHA DE SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO. GLUCOMETRIA: 68 LABORATORIOS. BUN 16 CR 0.8 NA 134 K
3.8. PACIENTE EN REGULAR CONDICION GENERAL, AL MOMENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, CON SOPORTE VENTILATORIO MECANICO INVASIVO, BAJO SEDACION, SE DESCONOCEN ANTECEDENTES, DATOS ALIMENTARIOS Y DE CONSUMO, AL EXAMEN FISICO SE IDENTIFICA PAICENTE DELGADO CON RESERVA MUSCULAR CONSERVADA PARA LA EDAD […] ANÁLISIS PACIENTE EN REGULAR CONDICION GENERAL, AL MOMENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSISO (sic), CON SOPORTE VENTILATORIO, BAJO SEDACION, REQUEIRE (sic) SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL COMO UNICA FUETNE (sic) DE ENERGIA Y NUTRIENTES, POR TANTO, SE PROGRAMA SOPORTE NUTRICIONLA ENTERAL POR INFUSION CONTINUA A 20CC/HORA DE GLUCERNA 1.5, SEGUN TOELRANCIA INCREMENTAR INFUSION HATA CUBRIR REQUERIMIENTO NUTRICIONAL A 47CC/HORA.
ESTE SERVICIO PERMANECE AL PENDIENTE. […]» La historia clínica da cuenta que el 16 de marzo de 2019 el paciente continuaba «EN AISLAMIENTO RESPIRATORIO», recibiendo terapia respiratoria consistente en «RECLUTAMIENTO ALVEOLAR», «PERMEABILIZACION EN VIA AEREA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD A DE SECRECIONES MUCOIDES», entre otros, bajo pronóstico reservado.
Entre el 17 y 18 de marzo de 2019 se documenta por parte de los Intensivistas: «PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA TÓRPIDA, PRESENTA MARCADA MEJORÍA CON LA VENTILACIÓN PRONO Y DETERIORO PULMONAR INMINENTE EN LA POSICIÓN SUPINO. SE REALIZA MECÁNICA VENTILATORIO, CON MEJORÍA EN LOS ÍNDICES DE OXIGENACIÓN, SE AJUSTA PARÁMETROS VENTILATORIOS SEGÚN MECÁNICA.SE CONSIDERA INICIAR LA SUSPENSIÓN PAULATINA DE LA SEDACIÓN, RETIRO DE LA REALAJACIÓN POR COMPLETAR CICLO COMPLETO.MANTIENE METAS DE REANIMACIÓN DENTRO DE LA NORMALIDAD, SIN NECESIDAD DE SOPORTE VASOACTIVO.CONTINUA CON IGUAL MANEJO, MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA CLÍNICA.
PRONÓSTICO RESERVADO […] SE SOLICITA VALORACION POR NEUMOLOGIA, EN ESPERA DE RESCATE MICROBIOLOGICO, MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA CLÍNICA. PRONÓSTICO ES MUY RESERVADO. […]» Entre los días 19 y 20 de marzo de 2019 el documento clínico reporta la persistencia en la insuficiencia respiratoria del paciente, así como los reiterados controles realizados en éste como medida de seguimiento continuo a su estado y manejo.
De igual manera se consigna la toma de radiografía de tórax que arroja «ocupación alveolar en los 4 cuadrantes». El 20 de marzo de 2019 es valorado por la especialidad de neumología que, luego de analizar los laboratorios y ayudas diagnósticas tomadas al paciente, concluye: «SE TRATA DE PACIENTE EN LA QUINTA DECADA DE LA VIDA SIN HISTORIA CLINICA PREVIA CONOCIDA, INGRESA POR DETERIOR RESPIRATORIO SEVERO CON NECESIDAD DE INGRESO A UCI, IOT Y VENTILACION MECANICA INVASIVA, DESDE INGRESO CON OPACIDADES RETICULONODULARES, VIDRIO ESMERILADO, CON AREAS DE CONSOLIDACION DE PREDOMINIO HEMITORAX IZQUIERDO CON DERRAME PLEURAL BILATERAL, COMPROMISO DE 4 CUADRANTES ASOCIADO A HIPOXEMIA SEVARA (sic) CUMPLIENDO CRITERIOS PARA SDRA PRIMARIO SEVERO AL MOMENTO CON PROTOLOCO DE VENTILACION EN POCISION PRONO, DESDE INGRESO SIN LEUCOCITOSIS, CON LINFOPENIA CON ELISA VIH NEGATIVO, ADEMAS DE ANEMIZACION DESDE INGRES (HB 14,5 A 10,7), CON COMPROMISO DE LA FUNCION RENAL, IRA AKI I TFG MDRD 63,2 ML/MIN/1,73M2 PRESENTANDO SINDROME PULMON RIÑON, POR LO CUAL ES NECESARIO DESCARTAR PATOLOGIA INMUNOLOGICA QUE ESTE PRECIPITANDO HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA EN ESTE PACIENTE ADEMAS DE COMPROMISO RENAL, ES DE DESTACAR QUE EL 30% DE LOS PACIENTE CON HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA NO PRESENTAN HEMOPTISIS DENTRO DEL CUADRO CLINICO, POR LO TANTO POR PARTE DE NEUMOLOGIA CONSIDERAMOS:
1. PARCIAL DE ORINA CON SEDIMENTO URINARIO. 2. ESTUDIO INMUNOLOGICO, ANAS, ANTI DNA, ENAS, ANCAS (C Y P).
3. REALZIACION DE TACAR DE TORAX.
4. SEGUN EVOLUCION CLNIICA Y ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA SE DEFINIRA REALIZACION DE FBC.
5. QUEDAMOS ATENTOS DE EVOLUCION Y REPORTE DE LAS SOLICTADOS Diagnóstico: J80X - SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO» El 22 de marzo de 2019 se reporta: «OBJETIVO […] HEMOCULTIVOS: 12-03-2019 NEGATIVOS. BACILOSCOPIAS: NEGATIVAS DEL 14 DE MARZO. PENDIENTES ESTUDIOS DE AUTOINUNIDAD, FIBROBRONCOSCOPIA Y TACAR […] ANALISIS […]
CONSIDERANDO
COMO PRIMERA POSIBILIDAD CUADRO SEPTICO, SIN EMBARGO, A PESAR DE FIBERE (sic) LLAMA LA ATENCION AUSENCIA DE LEUCOCITOSIS, NEGATIVIDAD DE CULTIVOS Y PERSISTENCIA DE FIEBRE EN DIA 8 DE MANEJO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO. PRESENTA EVOLUCION TORPIDA DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICA, DADO PERSISTENTE DE TRASTORNO SEVERO DE OXIGENACION Y RESPUESTA PARCIAL A MANEJO MEDICO INSTAURADO PARA POSIBLE SDRA PRIMARIO […] EL DIA DE HOY ES VALORADO POR NEUMOLOGIA QUIEN ANTE EVOLUCION NO CLARA DE CONDICION INFECCIOSA, DISTRIBUCION DE INFILTARDOS PULMONARES Y EVOLUCION TORPIDA PLANTEA PROBABLE CONDICION AUTOINMUNE Y SOLICITA PARACLINICOS DE EXTENSION, ENTRE ESTOS TACAR Y FBC QUE NO HAN SIDO POSIBLE REALIZAR POR LOS ALTOS PARAMETROS VENTILATORIOS. […] A las 20:48 se consigna: «ANALISIS PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA IRREGULAR EN EL DIA, DADO POR PERSISTENCIA DE TRASTORNO MODERADO A SEVERO DE OXIGENACION Y POBRE RESPUESTA A TERAPIA PRONO, POR LO QUE CONTINUAMOS ESTRATEGIA POR 24 HORAS MAS Y DEFINIR POSIBLES CAMBIOS EN EL MANEJO. /////////// -EL PRONOSTICO FUNCIONAL Y VITAL ES ALTAMENTE RESERVADO, SE EXPLICA A FAMILIARES (HERMANA) LA CRITICA SITUACION ACTUAL Y EL POBRE PRONOSTICO FUNCIONAL Y VITAL. //// -POR SINDROME FEBRIL PERSISTENTE SE AJUSTA MANEJO ANTIPIRETICO Y QUEDAMOS A LA ESPERA DE REPORTE DE CULTIVOS. /////////////» Se destaca lo anotado en la historia clínica el 24 de marzo de 2019 en relación con el resultado obtenido a partir del aspirado traqueal realizado al paciente que conllevó a la sospecha de una fungemia invasiva, sin determinar su tipificación, y por ende al inicio de tratamiento con antifúngico, así: «[…] EL DIA DE HOY COMPLETA 12 DIAS DE MANEJO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO, CON REPORTE EN CULTIVO DE ASPIRADO TARQUEAL Y TERCER MUESTRA DE HEMOCULTIVOS TOMADAS EL 22/0372019 (sic) REPORTADA COMO POSITIVA PARA BLASTOCONIDIAS QUE ESTAN EN PROCESO DE TIPIFICACION.
ANTE HALLAZGOS DESCRITOS Y SOSPECHA DE FUNGEMIA INVASIVA EN PACIENTE CON ESTANCIA PROLONGADA Y CONDICION PERSISTENTE DE CHOQUE SE INDICA INICIAR CUBRIMIENTO ANTIFUNGICO CON EQUINOCANDINO Y SESUSPENDE MANEJO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO. EL PACIENTE SE ENCUENTRA A AL ESTEPRA (sic) DE LA REALIZACIOND E UNA TACR Y DE UNA FIBROBRONCOSCOPIA UNA VEZ SE LOGRE ESTABILIZACION DE LA CONDICION RESPIRATORIO DADO ALTOS PARAMETROS VENTIALTORIOS (sic) ACTUALES Y RIESGO DE PARA CARDIORRESPIRATORIO EN TARSLADO Y DURANTE PROCEDIMIENTO.SE INDICA CONTINUAR MANEJO MEDICO Y TITULACION DE TIOPENTAL PARA DESPERTAR. […]» El 26 de marzo de 2019 a las 12:22 se reporta que «en cultivo de aspirado traqueal sensible a azoles» se «aisló cándida parapsilosis» razón por la cual «se descala el manejo a Fluconazol».
Se anota en reporte del 27 de marzo de 2019 a las 00:40 «PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY PRESENTA EVOLUCION TORPIDA, CON DETERIORO PROGRESIVO DE INDICES DE OXIGENACION Y DE CONDICION HEMODINAMCIA A PESAR DE SOPORTE VENTILATORIO A DOSIS MAXIMAS Y SOPORTE VASOACTIVO. SIN RESPUESTA A MANEJO MEDICO Y EVOLUCION A LA DISFUNCION MULTIPLE DE ORGANOS. SE EXPLICA A FAMILIA DURANTE EL DIA ESTADO IRREVERSIBLE DE ENFERMEDAD ACTUAL.
PACIENTE PRESENTA PARO CARDIORRESPIRATORIO A LAS 21 +10 HORAS». 7.4.4. En concordancia con lo anterior, reposa dictamen pericial14 elaborado por el especialista en medicina interna Edgar Cardona Amariles, en cual se dispone: 14 Archivo No. 3 Página 1000 del expediente digital. «[…] RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL DE OBANDO.
Marzo siete de 2019. Paciente de 46 años. Consultó por un cuadro de 12 días de evolución de tos seca disnea y fiebre con escalofríos. Se auto medicó amoxicilina y dexametasona sin mejoría. Ingresó al servicio de urgencias con 39.1 °C, frecuencia cardíaca de 120 por minuto, presión arterial en 106/71 mmhg y la frecuencia respiratoria en 22.
La auscultación del tórax normal, el abdomen blando sin dolor a la palpación, extremidades sin edemas. Se pensó en el diagnóstico de neumonía, inicialmente infección de tipo viral y después con una sobre infección bacteriana. Se decidió manejo ambulatorio con Amoxicilina clavulanato. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS SANTOS. Marzo nueve de 2019. 14:45 horas.
El paciente no mejoró de sus síntomas, continuaba con tos y fiebre, además tenía dolor torácico. Ingresó al servicio de urgencias en malas condiciones generales, con la frecuencia respiratoria en 41 por minuto, frecuencia cardíaca en 125, presión arterial de 142/70 mmhg y la saturación de oxígeno en 43%. A la auscultación del tórax encontraron "Murmullo vesicular limpio, presencia de sibilancias y estertores bibasales".
Le diagnosticaron "Bronconeumonía no especificáda". Iniciaron manejo con Ampicilina sulbactám y Claritromicina. Intentaron remitir el paciente desde que el paciente se realizó el ingreso (16:31). No lo aceptaron en ningún centro del Valle del Cauca porque su Sisbén era del departamento de Risaralda. Necesitó una máscara de Venturi para garantizar la oxigenación adecuada.
Después de tres días se logró remitir el paciente al Hospital San Jorge de Pereira. (marzo 12, a las 15:03). HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA. Marzo 12 de 2019. 17:24:18 horas. Llegó al servicio de urgencias en malas condiciones generales, la presión arterial en 140/82 mmhg, frecuencia cardíaca en 109 por minuto y la respiratoria en 20.
Saturación de oxígeno en 78%. Se trasladó a la unidad de cuidados intensivos. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados mixtos de predominio alveolar y derrame pleural bilateral. Le prescribieron Meropenem y Vancomicina e iniciaron ventilación mecánica. Desde el ingreso, los médicos especialistas opinaron que el paciente era de mal pronóstico.
Diagnóstico: Choque séptico de origen pulmonar, neumonía multilobar y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Le realizaron una ecocardiografía que dio normal. El 18 de marzo de 2019, solicitaron valoración por neumología. Fue evaluado dos días después, pensaron en una hemorragia alveolar por la disminución de la hemoglobina y sugirieron un estudio inmunológico para estudiar la causa, además solicitaron una tomografía de alta resolución. El paciente no evolucionaba, persistía con fiebre a pesar del tratamiento.
Requería parámetros altos en la ventilación mecánica. El 24 de marzo, ante el reporte de los cultivos de sangre (solo la tercera muestra) y aspirado traqueal positivos para blastoconidias, se decidió iniciar cubrimiento antifúngico con equinocandino y suspender los antibióticos de amplio espectro, el 26 de marzo llegó el informe del laboratorio, se trataba de una Cándida parapsilosis, la conducta fue suspender la Caspofungina e iniciar Fluconazol.
El 27 de marzo de 2019, a las 21:10 horas, el paciente falleció. […] REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC. En los pacientes con NAC grave la tasa de complicaciones, estadía en el hospital y mortalidad son elevadas, variando esta última entre 21 y 54% según distintas series.
Por lo tanto, parece particularmente importante identificar a aquellos pacientes que tienen alto riesgo de complicaciones y muerte. La evaluación de la gravedad de la neumonía no sólo es crucial para la decisión de hospitalización y admisión en la UCI en forma precoz, sino también, para la solicitud de exámenes complementarios y la selección del tratamiento antibiótico empírico inicial.
Definición de la neumonía comunitaria grave A pesar de la importancia que tiene determinar la gravedad del paciente con neumonía, no existe hasta ahora una definición exacta y universalmente aceptada de NAC grave. En la mayoría de los estudios, se ha definido como NAC grave a la población de pacientes que fueron admitidos a la UCI, una definición operacional retrospectiva.
Sin embargo, los criterios empleados para admitir a estos pacientes en la UCI aún no han sido claramente definidos, y estos pueden variar, dependiendo de la experiencia del médico y normativas del hospital. En general, los médicos tienden a subestimar la gravedad de estos pacientes. […] En 1987, la Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society-BTS) desarrolló una regla predictiva que intenta pronosticar el riesgo de muerte del paciente con neumonía basado en la medición de tres parámetros clínicos o criterios pronósticos: frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min, presión arterial diastólica < 60 mmHg y nitrógeno ureico > 20 mg/dl en la admisión al hospital.
Los pacientes que cumplían dos de estos tres criterios presentaban 21 veces mayor riesgo de muerte. Posteriormente, a los tres criterios originales se adicionó la presencia de confusión mental de reciente comienzo. Para recordar mejor estos criterios pronósticos, se adoptó la regla nemotécnica inglesa CURB: confusion, urea, respiratoryrate, and bloodpressure.
La presencia de dos o más de estos cuatro criterios clínicos predicen un mayor riesgo de muerte y debe ser considerado como un episodio de NAC grave. Así, en los pacientes que no tienen criterios de riesgo (CURB: 0) la mortalidad es cercana al 1%, cuando tienen 1-2 criterios de riesgo la mortalidad es de 8% y cuando tienen 3-4 criterios la mortalidad asciende a 34%10.
En los estudios de validación, tiene una sensibilidad de 83%, especificidad de 70%, y valor predictivo positivo de sólo 26%. Por otro lado, recientemente se ha comunicado que los criterios de la BTS serían menos sensibles en predecir la mortalidad de los pacientes mayores de 65 años. […] CORRELACIÓN CLÍNICA Y MÉDICO LEGAL […] Desde mi conocimiento y experiencia, en este paciente, era muy importante realizar unos exámenes de laboratorio como un hemograma, una proteína C reactiva y pruebas de función renal antes del alta.
Estaba indicada una radiografía de tórax ante la sospecha de neumonía. Con estas ayudas diagnósticas, podían tener más elementos para tomar la decisión de hospitalizarlo o manejarlo en forma ambulatoria. En las guías colombianas de tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad, la saturación de oxígeno menor de 90% es una indicación de hospitalización del paciente.
Consultó dos días después al Hospital Nuestra Señora de los Santos con los mismos síntomas. Iniciaron Ampicilina sulbactam y Claritromicina. En malas condiciones generales desde el ingreso. Los médicos tratantes intentaron la remisión a tercer nivel desde el ingreso, pero esta no fue posible hasta el día 12 de marzo. Llegó al Hospital San Jorge de Pereira donde lo ingresaron a la unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento antibiótico fue el adecuado. El manejo del paciente fue excelente. Sin embargo, tenemos que reconocer que el diagnóstico de la infección por Candida parapsilosis se realizó muy tarde. Falleció el 27 de marzo de 2019, a las 21:10 horas. RESPUESTAS A CUESTIONARIO PROPUESTO. 1. Para la primera consulta del paciente el día 07 de marzo de 2019 a las 22:26, en el Hospital Local de Obando - Valle, se pregunta: a. ¿Ante los motivos de consulta sumada a lo que arrojaron los signos vitales del paciente debía de pensarse en una neumonía complicada de manejo intrahospitalario, SI o NO? Explicando la respuesta.
RESPUESTA: Los signos vitales del paciente estaban muy alterados, ellos solos, nos eran la indicación para definir el manejo hospitalario del paciente. Sin embargo, considero que, en este paciente, era muy importante realizar unos exámenes de laboratorio como un hemograma, una proteína C reactiva y pruebas de función renal antes del alta.
Estaba indicada una radiografía de tórax ante la sospecha de neumonía. Con estas ayudas diagnósticas, podían tener más elementos para tomar la decisión de hospitalizarlo o manejarlo en forma ambulatoria. En las guías colombianas de tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad, la saturación de oxígeno menor de 90% es una indicación de hospitalización del paciente. b. ¿Los signos vitales del paciente eran normales o había indicativos en ellos que el paciente necesitaba por lo menos unas horas de observación? RESPUESTA: Por tener una saturación de oxígeno menor de 90%, más que observación, el paciente tenía indicación de manejo hospitalario, además de la alteración de los demás signos vitales, ya mencionadas. […] d. ¿Dada las condiciones clínicas y signos del paciente al momento de ingresar a la institución, era necesario que luego de suministrar los medicamentos que aplicaron intrahospitalariamente, en la revaloración se verificaran sus signos vitales que advirtieran mejoría? ¿SI o NO? Explicando la respuesta.
RESPUESTA: Sí. Era muy importante una nueva valoración desde el punto de vista clínico antes del alta. […] f. ¿Cuándo el médico refiere que no hay claridad en auscultación pulmonar, y sin embargo había taquipnea, ante la poca claridad frente a ese hallazgo, qué debía hacer el galeno o lo que hizo se ajustó a la lex artis? Explicar respuesta.
RESPUESTA: Si un médico piensa que “no hay claridad en auscultación pulmonar”, es decir, tiene dudas acerca de los hallazgos semiológicos, tiene varias opciones: Se puede revalorar el paciente más tarde, solicitar el concepto de un colega o de un especialista, si existe la posibilidad, o, por último, se puede ayudar con los estudios de imágenes como la radiografía de tórax. […] h. ¿Si el propio médico estaba afirmando que se trataba de una neumonía viral inicial y posterior sobre infección bacteriana, existió descuido en el manejo y tratamiento ofrecido.
¿SI o NO. Explicando la respuesta? RESPUESTA: Considero que el enfoque diagnóstico del paciente no fue adecuado. Ameritaba observación, revaloración y la solicitud de ayudas diagnósticas para confirmar el diagnóstico y definir la gravedad de la situación. Después, la elección del mejor antibiótico para el caso sería más fácil. 2. 2.
Consulta y atención brindada en el Hospital Nuestra Señora de los Santos de la Victoria - Valle, que comprende del día 09 de marzo hasta el día 12 del mismo mes y año 2019, se pregunta: […] b. ¿Cuál era realmente la condición del paciente en esta consulta? RESPUESTA: El paciente ingresó al servicio de urgencias en malas condiciones generales, con dificultad respiratoria y la saturación de oxígeno muy baja. c. ¿Qué indicaban sus signos vitales? RESPUESTA: La frecuencia respiratoria en 41 por minuto, la saturación de oxígeno de 43% y la dificultad respiratoria sugerían que el paciente tenía una enfermedad muy grave que comprometía su sistema respiratorio.
Está taquicárdico, la frecuencia cardíaca en 125, reflejo de una respuesta inflamatoria sistémica intensa y hemodinamicamente estable, la presión arterial en 142/70 mmhg. […] f. ¿Durante los días que estuvo el paciente en esta Institución, ante la no mejoría debía haberse realizado alguna variación o modificación en el esquema de tratamiento que se le venia suministrado.
¿SI o NO? Explicar respuesta. RESPUESTA: Si un paciente no mejora con el tratamiento antibiótico en las primeras 48-72 horas, es necesario replantear el manejo, pensar en otras posibilidades y en la mayoría de los casos, cambiar la terapia antibiótica. g. ¿Fue oportuna la orden y remisión del paciente SI o NO? Explicar respuesta. RESPUESTA: Sí, la remisión fue ordenada desde el primer día que el paciente ingresó al servicio de urgencias. h. ¿Pudo ser remitido antes el paciente como URGENCIA VITAL, dado que esa fue la forma como se remite el día 12 de marzo? ¿SI o NO? Explicar respuesta.
RESPUESTA: El paciente pudo ser remitido antes como una "urgencia vital". Sin embargo, es necesario hacer algunas observaciones al respecto: 1. Los médicos tratantes hospitalizaron al paciente e iniciaron el manejo antibiótico adecuado, 2. Iniciaron de inmediato el proceso de remisión a otro nivel de atención. 3. La remisión no se realizó a tiempo porque el paciente tenía su Sisben en Risaralda y no en el Valle.
Dificultades de tipo administrativo que se salen del quehacer médico. 4. Los médicos se comunicaron varias veces con el centro regulador, en un intento de realizar el proceso de remisión de la mejor forma posible 5. Un traslado como una "urgencia vital" es una medida desesperada, se saca el paciente del ambiente hospitalario y se envía sin rumbo fijo en búsqueda de un centro de mayor nivel de atención. La decisión no es fácil, no se conoce la disponibilidad de camas ni la saturación de cada uno de los servicios de urgencias de cada institución. 6.
Los médicos tratantes consideraron la posibilidad del traslado como una “urgencia vital” desde el 11 de marzo y tomaron la decisión al día siguiente a las 14:18. 7. El paciente no se remitió de esa forma, pues fue aceptado, por fin, el mismo día a la 14:20. Aceptó Luisa Martínez, código MMRO06M12. i. ¿Existió falla, descuido o negligencia en la atención, tratamiento y seguimiento del enfermo en esta institución? ¿SI o NO? Explicar respuesta.
RESPUESTA: Desde el punto de vista médico, considero que no. Le realizaron el diagnóstico, iniciaron manejo antibiótico, intentaron remitir el paciente desde el ingreso e hicieron todo lo posible por realizar el traslado de la mejor forma posible. En medio de la angustia que generan esas dificultades de tipo administrativo, consideraron la posibilidad de traslado como urgencia vital, cuando tomaron la decisión, el sistema autorizó la remisión al Hospital San Jorge de Pereira.
En lo que respecta a la parte administrativa, existieron fallas en la adecuada y rápida remisión del paciente a un centro de otro nivel de atención. 3. Ingreso del paciente al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, que ocurre el día 12 de marzo hasta el día 27 de marzo que ocurre su fallecimiento. a. Era evidente que el ingreso o causa de ingreso del paciente fue por una NEUMONIA.
¿SI o NO? Explicar respuesta. RESPUESTA: Sí. El diagnóstico de ingreso fue una neumonía adquirida en la comunidad. b. ¿El manejo dado al paciente en cuanto antibióticos en lo que corresponde a dosificación y periodicidad, se ajustaba a la lexartis para las condiciones del paciente: ¿SI o NO? Explicar respuesta. RESPUESTA: La prescripción de los antibióticos fue adecuada en lo que corresponde a la dosis y frecuencia. La considero una excelente elección. c. ¿El esquema de antibióticos suministrados hacía necesario su modificación o complemento con otros medicamentos? ¿SI o NO? Explicar respuesta.
RESPUESTA: No, considero que escogieron los antibióticos adecuados para cubrir la mayoría de los microorganismos que pudieran estar comprometiendo al paciente. […] e. ¿La valoración por Neumología fue oportuna y diligente. ¿SI o NO? Explicar respuesta. RESPUESTA: La valoración por Neumología fue oportuna y diligente. Considero que su aporte al manejo del paciente fue importante, desafortunadamente, poco cambió la evolución y el pronóstico del paciente. […] g. ¿Ante el tratamiento ofrecido por la Institución y la no mejoría del paciente ha debido pensarse en el menor tiempo en otras posibilidades diagnósticas.
¿SI o NO? Explicar respuesta. RESPUESTA: Sí, ante la persistencia de la fiebre, con un tratamiento antibiótico de amplio espectro, debía pensarse en otras posibilidades, entre ellas una infección por hongos u otro germen intrahospitalario. […] i. ¿El diagnóstico dado y reportado en el hemocultivo positivo para blastocondinas (candidaparapsilosis), fue oportuno y diligente? ¿SI o NO? Explicar respuesta.
RESPUESTA: Es posible que el diagnóstico haya sido un poco tardío. Los hemocultivos se debían haber solicitado antes. El reporte en cambio, considero que fue oportuno y diligente. La mayoría de los microorganismos se tardan dos o tres días para crecer en los medios de cultivo del laboratorio, algunos hogos tardan aún más días. j. ¿El hecho de que el paciente llegara a una FUNGEMIA INVASIVA, demuestra retardo en la solicitud de ayudas diagnósticas e inicio del tratamiento indicado? ¿Si o NO? Explicar respuesta.
RESPUESTA: Los hemocultivos fueron solicitados un poco tarde. Las infecciones micóticas tienen una mortalidad muy alta; por este motivo, es imperativo establecer un diagnóstico temprano que lleve a la identificación correcta de la especie implicada, y de manera que se instaure un adecuado tratamiento antifúngico. […] m. ¿Qué es la blastocondinas (Candidaparapsilosis) y si la misma para el caso del paciente corresponde a hongos por mala higiene tanto del paciente como en los cuidados de enfermería? Explicar respuesta.
RESPUESTA: Candidaparapsilosis, es considerado patógeno exógeno, se encuentra como colonizador transitorio de piel y uñas, y, ocasionalmente, de mucosas. Se asocia a infecciones adquiridas a través de las manos y de los ambientes hospitalarios, sobre todo en pacientes con alteración de sus defensas, en los que requieran catéteres intravenosos y en los que permanecen largo tiempo en las unidades de cuidados intensivos. n. ¿Existió falla o descuido en el seguimiento, tratamiento y atención brindada al paciente? ¿SI o NO? Explicar respuesta.
RESPUESTA: El paciente fue muy bien atendido en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario San Jorge de Pereira. El tratamiento antibiótico fue el adecuado. Considero que desde el ingreso el pronóstico del paciente era muy malo, llegó ya en muy malas condiciones generales. Sin embargo, debe reconocerse que el diagnóstico de la infección por Candida parapsilosis se realizó muy tarde.» Frente a dicha pericia no se surtió diligencia de contradicción, en tanto ninguno de los demandados o terceros solicitaron la comparecencia del perito a efectos de interrogarlo y el Juzgado estimó innecesaria la citación de oficio15. 7.4.5 En diligencia de práctica de pruebas del 03 de octubre de 2023, se escuchó el testimonio de la médica Karen Melissa Ordoñez Díaz (Infectóloga de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira), del cual se logró extractar: 15 Decisión adoptada en audiencia inicial -Documento 32 -Samai. «[…] PREGUNTADO: de acuerdo con la valoración que usted tuvo del paciente, visible a folio 109 de la historia clínica.
Usted dice de manera expresa, “control antibiótico paciente con aislamiento de blastoconidias en hemocultivo se indica manejo con caspofonjina 70 miligramos dosis inicial continuar con 50 miligramos día con hemocultivos de control diario, se debe continuar manejo hasta 14 días después de que se obtenga el hemocultivo negativo”. Esto fue el 26 de marzo del 2019.
¿Usted nos puede indicar cuál es la sensibilidad de los hemocultivos para hacer un hallazgo o aislamiento por hongos? CONTESTÓ: la sensibilidad es muy baja, es de 50%, en el mejor de los casos. PREGUNTADO: en este caso, este paciente, desde el ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge, según se indica en la historia clínica, le fueron tomados hemocultivos.
¿Por qué razón pudo haber sucedido que estos fueran reportados como negativos? CONTESTÓ: Los hemocultivos en ese momento estaban negativos porque el paciente no tenía una infección documentada en la sangre. PREGUNTADO: Es decir, que en este caso, en este paciente solo se pudo encontrar el hongo una vez este hizo presencia en la sangre del paciente CONTESTÓ: y que hizo presencia en una cantidad suficiente para que fuera detectado en el hemocultivo.
PREGUNTADO: en los resultados de los hemocultivos se observa que dice Hemocultivos 1, 2 y 3, ¿qué significa esos esos registros de esos hemocultivos? CONTESTÓ: Los hemocultivos siempre deben tomarse el número de 3 por técnica adecuada, o sea, deben tomarse dos hemocultivos aerobios, un hemocultivo anaerobio. Cada botella debe ser inoculada con 20 ml de sangre para mejorar el rendimiento de crecimiento de los microorganismos, entonces se deben tomar un kit.
Cuando uno solicita un kit hemocultivos deben tomarse las 3 botellas y las tres botellas se incuban y se dejan en crecimiento. Pues para ver qué microorganismo crece PREGUNTADO: doctora, este paciente, como le dije inicialmente, tiene dos hemocultivos, tomados así, el 12 de marzo, que fue el día del ingreso, el último, digamos el reporte final o definitivo dice que es a los 5 días que fue negativo, el día 17 de marzo, posteriormente el 22 de marzo le vuelven a tomar hemocultivos y el día 24 en el en el hemocultivo 3 aparece blastoconilias ¿debió hacerse hemocultivos ante la persistencia de la fiebre del paciente y el tratamiento antibiótico que traía entre el día 17 y el 22 de marzo.
CONTESTÓ: pues entre el día 17 y 22 de marzo el paciente no había hecho fiebre, por eso no le han tomado hemocultivos adicionales. El paciente, según la historia clínica, vuelven y le toman hemocultivos cuando hace fiebre nuevamente y ya es cuando se identifica el hongo. PREGUNTADO: La indicación para toma de hemocultivos es por la presencia de fiebre del paciente CONTESTÓ: Claro.
El hemocultivo es un recurso muy costoso y debe tomarse en las indicaciones adecuadas. Entonces se toma cuando el paciente, a pesar de que esté en un tratamiento adecuado o en un tratamiento dirigido, persiste febril o comienza a ser una fiebre de nuevo entonces se debe realizar un hemocultivo o también cuando uno sospecha alguna infección asociada a dispositivos u otra infección, digamos asociada a cirugías, entonces también uno para aumentar la probabilidad de identificación del microorganismo, los toma, pero no es que se tome todos los días.
PREGUNTADO: este paciente, teniendo en cuenta los antecedentes que traía, tenía criterios para sospecharse una fungemia a su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge. CONTESTÓ: Los actores de riesgo para hongos se han identificado en la literatura y son principalmente paciente que ha sido llevaba cirugía de abdomen, porque los hongos viven principalmente en el colon, entonces paciente que ha sido llevado a cirugía abdominal, paciente que ha recibido nutrición parenteral porque las nutriciones parenterales suelen contaminarse mucho por hongos por su contenido de carbohidratos, paciente que ha recibido ciclos de antibióticos largos, que este sería el único factor de riesgo que tenía el paciente, paciente que tenga cáncer y esté recibiendo quimioterapia aplaciante, o sea, tipo leucemia tipo linfoma.
Y pacientes que tengan colonización conocida por cándida. Eso es el grupo de pacientes que más riesgo tienen enfermedad fúngica invasiva. Para establecer los riesgos existen unas escalas de riesgo, que son la escala de oshosi y seiner está la escala de cándida score y cada punto en los que les dije, da como un puntaje. Entonces, cuando los pacientes tienen más de 3 puntos, uno piensa que este paciente puede tener un alto riesgo de enfermedad fúngica invasiva.
Este paciente no tenía sino solamente un punto, que era el uso de antibióticos que ya venía de larga data […] PREGUNTADO: Este paciente, aparte de la invasión fúngica que le fue diagnosticada, también tenía otra patología de origen pulmonar que hacía que presentara la dificultad respiratoria, que era lo que lo mantenía en UCI. ¿Usted nos puede indicar qué tanto pudo haber influenciado la invasión fúngica o la relación directa de esta invasión fúngica con el deceso de este paciente? CONTESTÓ: Realmente el paciente, la complicación mayor y la causa de muerte fue la patología pulmonar, el paciente nunca resolvió su problema pulmonar, tuvo una ventilación muy compleja, requirió relajación. El paciente tenía muchos signos de enfermedad autoinmune, enfermedad tipo vasculitis pulmonar, la cual no pudo descartarse, por lo que no se pudo realizar una biopsia de pulmón, ni siquiera pudo realizarse una fibro broncoscopia debido a que el paciente tenía altos requerimientos de soporte ventilatorio.
Entonces, realmente la causa del deceso fue su falla ventilatoria, que nunca pudo revertirse y todo, por el contrario, empeoró. Progresó a una fibrosis pulmonar que es lo que describen las imágenes y ya pues realmente la parte de la infección, enfermedad fúngica fue una complicación debida a todo el curso clínico que presentó el paciente.
PREGUNTADO: usted nos puede decir es esa invasión fúngica sufrida por este paciente fue adquirida durante su estancia en la ESE Hospital Universitario San Jorge CONTESTÓ: […] las enfermedades fúngicas invasoras se presentan por translocación del hongo. O sea, el hongo ya venía en el cuerpo del paciente. Todos tenemos hongos, o sea, los hongos son parte de la flora normal.
Cuando usted le da antibiótico a un paciente, lo que genera es una antirregulación en el microbioma, o sea, las bacterias se mueren no solamente las bacterias que usted está colocando el antibiótico, por ejemplo, al foco que usted quiere tratar, digamos acá en el caso quería tratar una neumonía. Usted al darle antibiótico para la neumonía no solamente ataca las bacterias que están en el pulmón, sino las de todo el cuerpo, incluidas las del intestino, lo cual genera un aumento en el crecimiento de los hongos que viven normalmente en uno y al sobre crecer en todo el cuerpo ellos en cualquier momento pueden hacer una traslocación, que es una traslocación que ellos se pasan de donde están, por ejemplo, de la luz intestinal, se pasan a la sangre y eso puede suceder en cualquier momento.
Sí, eso es una complicación conocida y por eso uno hace las escalas de riesgo de cándida para tratar de adelantarse y tratar de predecir cuáles son los pacientes que más prontamente van a presentar este fenómeno. Este paciente lo presentó por que tenía ya su uso de antibióticos y porque ya venía mucho tiempo en UCI ya estaba muy inflamado, pero yo decir el momento clave o sea nosotros nos dimos cuenta, ya cuando estaba con el episodio y de fiebre, pero que tú digas que es una infección adquirida intrahospitalariamente como la definición que nosotros hacemos de las IAS.
No es correcto. Porque es una complicación por una translocación que pudo haber pasado en cualquier momento, pero fue identificable hasta la fecha de la detección de los hemocultivos […] PREGUNTADO: Aclárele a la audiencia, cuál fue la razón por la que usted ordena continuar con 50 MGL de Caspofugina CONTESTÓ: porque el médico de UCI ya había iniciado la caspofungina que es el medicamento adecuado y ese día querían disminuir el espectro antifúngico afliconazol teniendo en cuenta la microbioti, la sensibilidad al Fluconazol, pero teniendo en cuenta que el paciente estaba todavía en UCI, consideré mantener el tratamiento con caspofungina, que es el tratamiento de más amplio espectro que tenemos para hongos y ya venía en manejo con ella PREGUNTADO: ¿Por qué razón si al momento de su valoración ya había un reporte de cándida parasilosis y se había ordenado el fluconazol por el médico de unidad de cuidados intensivos siguió usted ordenando el caspofugina, o sea, por qué si ya había una orden del Fluconazol usted siguió y continuó con el caspofugina CONTESTÓ: porque es la terapia adecuada para el tipo de paciente PREGUNTADO: explíquele a la audiencia si la puerta de entrada en vastocondina se ubica en las mucosas o la piel CONTESTÓ: se ubica en las mucosas principalmente para cuando se pasa la sangre PREGUNTADO: cuando se afirma que la candida parapsilasis es sensible a los azoles, qué comprende ello CONTESTÓ: los azoles es un grupo de medicamentos que corresponde a Fluconazol, Poriconazol y ellos es un grupo de medicamentos antifúngicos que para la cándida es un medicamento fungistático.
Qué quiere decir un medicamento fungistático, que es un medicamento que no mata tan rápido los hongos como por ejemplo, las equinocandinas, que son fungicidas. Por eso, cuando los pacientes están en cuidado intensivo como este paciente, nosotros preferimos, así sea el hongo multisensible, tratarlo con el medicamento más potente para que tenga más posibilidades de que el hongo depure, o sea, que el logo sea eliminado de sangre.
Por eso mantuvimos el tratamiento con Caspofungina, que muy adecuadamente fue iniciado por el intensivismo […] PREGUNTADO: las lesiones del pabellón auricular que presentó el paciente, los catéteres que le fueron puestos son puertas de entrada de infecciones nosocomiales, según la literatura y las guías médicas CONTESTÓ: la infección nosocomial es un término que ya no se usa.
Es incorrecto. Ahora son infecciones asociadas a la atención en salud e infecciones asociadas a dispositivos, los cuales tienen unos criterios específicos. Lesiones en el pabellón auricular no cuentan, no se tienen en cuenta como infecciones asociadas a la atención en salud ni infecciones asociadas a dispositivos. Para las infecciones asociadas a dispositivos ¿Cuáles son? Neumonía asociada a la ventilación mecánica, infección asociada a catéter central, infección asociada a sonda vesical y el paciente no tenía criterios para ninguno de esos, según los criterios del Instituto Nacional de Salud […] PREGUNTADO: El día 22 de marzo a las 11:46 reposaba en la historia clínica el resultado de aspirado traqueal con blastocondinas ¿Quiere usted explicarle a la audiencia si tiene conocimiento y lo sabe, por qué se esperó hasta el 24 de marzo para el médico, empezar a aplicar el Protocolo médico frente a ese diagnóstico, si usted sabe por qué, qué fue lo que pasó? CONTESTÓ: Las blastoconilias en secreciones respiratorias jamás se tratan y eso nos muestra que el paciente ya tenía el hongo y que estaba colonizado.
Las únicas indicaciones de tratar un hongo son cuando está en un sitio estéril, que, como usted sabe, la secreción traquial no es un sitio estéril. Los sitios estériles son sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural. Entonces cuando usted encuentra una cándida en un sitio no estéril, nos indica que el paciente ya estaba colonizado por esa cándida y que ya la tenía en su cuerpo […] El cultivo de secreción traquial jamás se trata cuando salen los hongos, eso es algo que se sabe y los hongos en cultivo de secreción traquial no se tratan.
Se tratan cuando se identifica en la sangre, que fue cuando se identificaron las blastoconidias, en la sangre que se inició el antifúngico, iniciar medicamentos para hongos en aspirados traqueales es una práctica inadecuada […]» 7.4.6. En la misma diligencia se recepcionó el testimonio de la señora Jackeline Rotavista Bernal quien declaró sobre “el impacto de orden moral y emocional que causó la muerte del señor John Jairo Cardona Quintero”, del que se extracta lo siguiente: «[…] yo soy hija de María Cristina y yo soy hermana de John de John Edison y Daisy Cardona […] nosotros vivíamos con John Jairo en ese momento, mi mamá llevaba una relación ya de muchos años con él, él prácticamente fue el que nos crió a todos nosotros, a pesar de que no éramos hijos de él y él dejó en ese momento, a mi hermana y a mi hermanito que era en ese momento menor de edad, él era el sustento del hogar.
Era el que respondía por todos nosotros y le ayudaba mucho a mi mamá […] se perdió prácticamente un padre, porque para mí también era como un padre. Mis hermanos quedaron muy afectados por eso, porque si hubiera muerto así, causas naturales que no se hubiera podido hacer nada, créame que no asimila la pérdida, pero ya cuando hay negligencia que se pudo haber evitado, que pudieron haber hecho algo más, ahí es donde ya queda como uno con esa impotencia de no haber podido hacer algo por él. PREGUNTADO: ¿cómo era esa relación de John Jairo con su hermano menor y con Deisy y con su mamá? súper buena, si había como altibajos en algunas ocasiones, pero para él todo eran los hijos de él. Luchaba mucho era por ellos y a pesar de que pues nosotros no compartíamos sangre ni nada de eso él también luchó por nosotros, él fue el que nos sacó adelante a todos nosotros […] PREGUNTADO: ¿Cuánto tiempo de relación tuvo el señor John Jairo con su mamá? CONTESTÓ: más de 20 años […]» 7.4.7.
Imputabilidad del daño. En aras de la economía procesal y del principio de congruencia a que se hizo alusión en apartes precedentes, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento del paciente, como tampoco que fue negado en la sentencia recurrida.
Así, corresponde entonces al Tribunal, a la luz de las pruebas que han quedado relacionadas, determinar si el daño es atribuible a las entidades demandadas, para lo cual abordará el análisis conforme las oposiciones planteadas en el recurso de apelación frente a cada una de ellas: 7.4.7.1. Responsabilidad de la E.S.E. Hospital Local de Obando -Valle del Cauca.
Se cuestiona por la parte actora recurrente la conclusión a la cual arriba el Despacho de primera instancia al no encontrar fallas en la atención médica brindada al paciente el 07 de marzo de 2019 en la E.S.E. Hospital Local de Obando, en cuanto considera que la actitud de los galenos de dicha Institución fue negligente, con falencias en el diagnóstico y tratamiento de los síntomas por los que consultaba el señor Jhon Jairo Cardona Quintero, toda vez que pese a que los signos vitales eran anormales dio de alta a éste, cuando de acuerdo con el dictamen rendido por la Universidad CES de Medellín ellos eran indicativos para manejo hospitalario.
De acuerdo con la historia clínica aportada al proceso, que da cuenta de la atención brindada por la ESE Hospital Local de Obando al señor Cardona Quintero, se tiene que el 07 de marzo de 2019 este último consultó por cuadro clínico de 12 días de evolución que inició con tos seca y sensación de disnea16. Se dejó igualmente reportado que el paciente relató la auto formulación «con antipiréticos, analgésicos aines inyecciones de diclonaco (sic) y dexametasona, […] amoxicilina con uso no continuo».
Consta igualmente que, al examen de sus signos vitales, el paciente tenía una temperatura de 39.1°C, frecuencia cardiaca de 120 lpm, frecuencia respiratoria de 22 y saturación de oxígeno de 85%, a partir de lo cual se consignó que el estado del paciente era «taquipneico, febril, adinámico», y que el diagnóstico correspondía a una «neumonía no especificada», «con posible infección viral inicial y posterior sobreinfección bacteriana sin tratamiento y sin cuidados».
Visto lo anterior, se decide ordenar alta del paciente y formular paraclínicos y RX de tórax de forma ambulatoria pese a la falta de «claridad en auscultación pulmonar» que igualmente quedó registrada en el documento clínico. También reposa nota de enfermería consignada a las 23:42 horas en la que se lee que el paciente ingresó al servicio de urgencias a las 22:00 horas, que toleró los medicamentos administrados «Dipirona 2 gramos IV dosis única – Hartman 1000 cc IV dosis única» y que refirió sentir mejoría ante lo cual el médico de turno ordenó su egreso con fórmula médica debidamente explicada.
De la atención clínica expuesta, se evidencia que, a partir del 07 de marzo de 2019, el diagnóstico probado por la ESE demandada de primer nivel, obedeció a neumonía, ante el cual, se hace necesario traer a colación lo dispuesto por la Asociación Colombiana de Infectología que se publicó en el año 2013 (aplicable para el caso que hoy nos ocupa) correspondiente a la Guía Práctica Clínica “Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes”17, dentro de la cual se determina el procedimiento de diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida 16 «Disnea.
Insuficiencia respiratoria […] La disnea se define como aquella experiencia subjetiva de disconfort respiratorio» Tomado de Google Académico: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541215002632 17 https://repository.javeriana.edu.co/bitstream/handle/10554/51069/588-1717-1-PB.pdf?sequence=1 en la comunidad y está dirigida a especialistas en medicina interna, neumología, infectología, cuidado crítico, médicos generales, estudiantes en formación de pregrado y posgrado, entidades prestadoras de servicio de salud, universidades con programas de formación en áreas de la salud y a los entes territoriales y direcciones de salud nacionales, regionales y locales.
En aras de ofrecer claridad conceptual en el sub examine, es menester referir que, si bien el diagnóstico emitido por la ESE Hospital Local de Obando corresponde al de «J189 neumonía no especificada», lo cierto es que de acuerdo con la literatura médica tal diagnóstico se utiliza para referirse a neumonías en las que se desconoce el microorganismo y para evitar incluir neumonías adquiridas en un hospital18.
Por su parte, la neumonía adquirida en comunidad -NAC es un término clínico que se usa teniendo en cuenta el sitio de adquisición, no el germen o microorganismo. Así, comprende esta Sala que, dadas las circunstancias reportadas por el paciente al ingreso por urgencias al Hospital Local de Obando, el perito que rindió el dictamen aportado con la demanda se refirió al diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad, como quiera que lo que se encontraba claro era que el paciente no obtuvo la neumonía en centro hospitalario, pues refirió que llevaba doce días con la sintomatología y que durante dicho lapso se había automedicado sin reportar anteriores ingresos a centros de salud, a partir de lo cual y, de acuerdo con lo razonado en párrafo precedente, clínicamente es válido señalar que el paciente presentaba una «neumonía adquirida en comunidad» como lo hizo el perito adscrito a la Universidad CES de Medellín, pese a que en la historia clínica se hubiera indicado el código «J189 neumonía no especificada» al desconocerse para ese momento una clasificación etiológica, pero tener la certeza que no fue adquirida en hospital.
Dicho lo anterior, conviene hacer referencia a las reglas fijadas en la Guía Práctica Clínica referenciada anteriormente, en la que, para el diagnóstico de la neumonía adquirida en comunidad, sostuvo: «4.1. Diagnóstico El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se establece por los datos derivados de una buena historia clínica, el examen físico y el examen radiológico.
Cuando un paciente consulta con síntomas de infección respiratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o expectoración) pero no tiene ninguno de los siguientes criterios: frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, temperatura oral de 38 °C o más, o anormalidades a la auscultación del tórax (estertores, egofonía, frémito u otros hallazgos de consolidación), la probabilidad clínica de que tenga una neumonía es muy baja y no requiere estudios adicionales.
En los pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda y alguno de esos criterios debería considerarse la toma de una radiografía de tórax para descartar neumonía. El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad puede realizarse si el paciente reúne los siguientes criterios: 1) Síntomas o signos de infección respiratoria aguda baja (presencia de, al menos, uno): tos, expectoración purulenta, disnea, dolor pleurítico, algún signo de consolidación en el examen físico del tórax (crépitos inspiratorios, frémito vocal aumentado, pectoriloquia, respiración bronquial, matidez). 2) Síntomas o signos sistémicos (presencia de, al menos, uno): fiebre de 38 °C o más, diaforesis nocturna, escalofríos, mialgias, confusión mental, 18 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/gpc-completa-neumonia- bronquiolitis.pdf leucocitos > 12.000/mm. 3) Hallazgos en la radiografía del tórax (presencia de, al menos, uno): infiltrados alveolares o intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o más lóbulos, y que no estaban presentes previamente, teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden haber tenido en un inicio una radiografía normal. 4) Que no exista ninguna otra enfermedad que explique la sintomatología. 5) La neumonía por aspiración puede ser considerada en pacientes con neumonía y aspiración presenciada, alteración del estado mental, alteraciones de la deglución, alteraciones en el reflejo nauseoso u obstrucción intestinal.
Los infiltrados en la radiografía suelen localizarse en los segmentos dependientes: lóbulos inferiores (en aspiraciones que ocurran sentado o de pie), o segmentos superiores de los lóbulos inferiores o segmentos posteriores de los lóbulos superiores (aspiraciones en decúbito). Recomendación Los pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o expectoración) y alguno de los siguientes criterios: frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, temperatura oral de 38 °C o más o anormalidades a la auscultación del tórax (estertores, egofonía, frémito u otros hallazgos de consolidación o de derrame pleural), deberían ser estudiados con una radiografía de tórax.
A todo paciente con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad se le debe ordenar una radiografía de tórax, tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar la existencia de complicaciones. 4.2. Exámenes paraclínicos La realización inicial de pruebas de laboratorio en pacientes con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad depende del estado clínico de los individuos, la sospecha epidemiológica sobre gérmenes específicos o la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnósticos diferenciales.
Además, pueden requerirse algunas pruebas de laboratorio para obtener una aproximación clínica en la estratificación y en algunos pacientes para redefinir un tratamiento antimicrobiano o el lugar de asistencia. • Grupo I: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 0 o 1, manejo ambulatorio: en principio, no requieren exámenes adicionales a una radiografía de tórax.
Puede haber situaciones especiales (por ejemplo, epidemiológicas) en las que esté indicado realizar exámenes adicionales. • Grupo II: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 2, manejo hospitalario: 1) Exámenes de laboratorio: hemoleucograma, BUN, creatinina, glucemia. Algunos pacientes pueden tener indicaciones de otros exámenes paraclínicos, según el criterio médico. 2) Oximetría de pulso a todos los pacientes, cuando esté disponible el recurso o gases arteriales, según criterio médico. 3) Tinción de Gram y cultivo de esputo, con pruebas de sensibilidad. 4) Baciloscopia seriada de esputo. 5) Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus, de acuerdo con las recomendaciones epidemiológicas de los entes reguladores (actualmente, virus de la influenza). 6) En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad del grupo II, se debe considerar dentro del estudio etiológico, la posibilidad de tomar por fibrobroncoscopia muestras de la vía aérea inferior en quienes se sospecha un germen no habitual, que no mejoran a las 72 h de tratamiento o que tengan sospecha de otra enfermedad con indicación de broncoscopia. 7) Dos juegos de hemocultivos (2 frascos de hemocultivo con un volumen mínimo de 20 ml de sangre en cada juego; cada juego debe ser tomado en un sitio diferente): en aquellos pacientes con abuso de alcohol, asplenia, leucopenia, derrame pleural, neumonía necrosante o con influenza previa, no se requiere dejar un espacio de tiempo entre cada juego ni que sean tomados durante un episodio de fiebre.
En pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico previo y tengan indicación de hemocultivos, debería ordenarse un antígeno urinario para neumococo. 8) Podría determinarse procalcitonina cuantitativa en aquellas instituciones que tengan la posibilidad de medirla, bajo el contexto de un programa de optimización del uso de antibióticos. 9) Se debe estudiar el derrame pleural significativo cuando exista, es decir, > 1 cm en la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, > 5 cm en la proyección lateral de pie o documentado por ecografía de tórax, asociado a neumonía adquirida en la comunidad; se debe hacer punción pleural y enviar el líquido pleural para pruebas bioquímicas (citoquímico: recuento celular diferencial, proteínas, LDH, albumina, pH) y microbiológicas (tinción de Gram y cultivo).
No se debe olvidar en este estudio la toma de muestras en sangre para estudio comparativo. • Grupo III: 1) Todos los exámenes del grupo II. 2) Se debe solicitar, además de los exámenes para evaluar la disfunción orgánica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centrales para orientar la terapia de reanimación temprana. 3) Fibrobroncoscopia: en todo paciente con neumonía grave en respiración mecánica asistida debería tomarse por fibrobroncoscopia o por otro método alterno (aspiración traqueal, lavado broncoalveolar ciego, etc.), una muestra de las secreciones de la vía aérea inferior.
Los cultivos deben ser cuantitativos. 4) Pruebas pareadas de muestras de suero para gérmenes atípicos (C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella spp.) y, además, antígeno urinario para Legionela spp. y S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiológica o clínica, y también en pacientes con mala evolución, se recomienda investigar los siguientes organismos (evidencia IIA): C. burnetii, virus respiratorios (virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la para influenza), C. psittaci y P. jirovecci.
Recomendación No se recomiendan los estudios paraclínicos de rutina en los pacientes con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad que se manejan de forma ambulatoria. Las pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias para pacientes menores de 50 años, con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, sin enfermedades concomitantes y ausencia de las siguientes manifestaciones: alteración del estado mental, pulso > 125 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica < 90 mmHg y temperatura < 35° C o > 40°C; en caso contrario, se debe solicitar hemograma completo, evaluación de la función renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos), pruebas de función hepática, glucemia y medición de saturación de oxígeno. En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad del grupo II se debe considerar dentro del estudio etiológico, la posibilidad de tomar muestras de vía la aérea inferior por fibrobroncoscopia en aquellos en quienes se sospecha un germen no habitual, que no mejoran a las 72 h de tratamiento (véanse los criterios de mejoría) o que tengan sospecha de otra patología con indicación de broncoscopia.
Se debe estudiar el derrame pleural significativo, cuando exista, es decir, si es > 1 cm en la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal o > 5 cm en la proyección lateral de pie o por ecografía de tórax, asociado a neumonía adquirida en la comunidad; se debe practicar punción pleural y estudio con pruebas bioquímicas y microbiológicas (incluye tinción de Gram y cultivo).
A todos los pacientes hospitalizados en una sala general se les debe ordenar análisis de esputo (tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes y tinción de Ziehl-Neelsen [baciloscopia]). La realización de hemocultivos es opcional y depende de la seriedad de la enfermedad concomitante, antecedentes de manejo antibiótico previo y sospecha de infección por germen resistente».
(Negrillas y subrayas fuera del texto) Las anteriores recomendaciones son concordantes con lo descrito por el perito de la Universidad CES, quien al dar respuesta a los interrogantes planteados por la parte actora frente al servicio de salud recibido por el señor John Jairo Cardona Quintero en el Hospital Local de Obando manifestó que «en este paciente era muy importante realizar unos exámenes de laboratorio como un hemograma, una proteína C reactiva y pruebas de función renal antes del alta» toda vez que, en su criterio, «con estas ayudas diagnósticas, podrían tener más elementos para tomar la decisión de hospitalizarlo o manejarlo en forma ambulatoria».
Ahora, en lo que respecta a los criterios de hospitalización de los pacientes con neumonía adquirida en comunidad, la misma guía a que se viene haciendo alusión establece: «3.2. Criterios de hospitalización La decisión para la hospitalización de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad debe estar basada en la presencia de condiciones concomitantes, la estabilidad de la condición clínica, el riesgo de mortalidad y las complicaciones asociadas.
Sin embargo, existen también condiciones independientes que obligan a la internación de los pacientes, que están relacionadas con condiciones sociodemográficas como son la incapacidad de autocuidado, la carencia de soporte familiar, los pacientes que residen en áreas de difícil acceso, las situaciones de conflicto y la edad avanzada.
En los diferentes estudios se ha determinado una serie de factores o condiciones consideradas de riesgo y que determinan la hospitalización de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, pues su presencia implica un aumento de la probabilidad de morbilidad o muerte. Los factores que se deben de tener en cuenta y que están claramente implicados en mayor morbimortalidad son: 1) Edad de 65 años o mayor: por sí sola no es un criterio de hospitalización. 2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía. 3) Hospitalización en el último año. 4) Hallazgos físicos: frecuencia respiratoria > 30 por minuto, presión diastólica < 60 mmHg o presión sistólica < 90 mmHg, pulso mayor 125 por minuto, temperatura < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar. 5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000 o más de 30.000 células por mm3 y neutrófilos de menos de 1.000 células por mm3;
PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica (pH < 7,35) o coagulación intravascular diseminada. 6) Hallazgos radiográficos como compromiso multilobar, presencia de neumatoceles y de derrame pleural. 7) Factores sociales. 8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI: véanse los grupos de mayor riesgo según cada índice.» De acuerdo con lo analizado hasta este momento, se puede manifestar que los síntomas por los cuales el paciente consultó al Hospital Local de Obando, esto es, fiebre, malestar general, tos, disnea, y escalofrío, aunado a lo hallado en el examen físico «Temp: 39.1°C, Pulso: 120 Min TA: 106/71 FR: 22 SatO2: 85 […] febril y con tos seca no hay claridad en auscultación pulmonar, sin embargo hay taquipnea considero se trata de una neumonía, con posible infección viral inicial y posterior sobreinfección bacteriana», de acuerdo con la literatura médica, en consonancia con lo dictaminado por el especialista en medicina interna, obedecían a criterios para que el personal de la salud que atendía al paciente tomara una radiografía de tórax en aras de confirmar el diagnóstico de neumonía sospechado, máxime cuando el médico que atendió al señor John Jairo no tuvo «claridad en auscultación pulmonar» lo que de acuerdo con el dictamen aportado con la demanda debía ser despejado a través de la revaloración del paciente, el concepto de otro médico o con la ayuda de estudios de imágenes, pero no «quedarse con dudas en la interpretación de los hallazgos semiológicos del paciente».
Resulta clara para la Sala la necesidad de haber acudido en forma oportuna y prioritaria, a la utilización de ayudas diagnósticas a lugar, para obtener el consiguiente plan de manejo frente a los síntomas y signos evidenciados, y/o determinar si requería el paciente de atención especializada para avanzar de las meras impresiones diagnósticas que se consignaron en la historia clínica, en especial de considerar una neumonía como aquella etiología que finalmente se estableció en el paciente; en su lugar, lo que se advierte es que se dispuso dar de alta y como ya se anunció en párrafos que preceden, solo con orden de exámenes paraclínicos ambulatorios incluyendo la radiografía de tórax, muy a pesar de que el paciente tenía una frecuencia cardiaca de 120 latidos por minutos, frecuencia respiratoria de 22 y temperatura de 39.1, cuando según la Guía un paciente con «frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, temperatura oral de 38 °C o más» requiere de estudios adicionales para confirmar una infección respiratoria aguda.
Es por ello que esta Magistratura reprocha la conducta en la atención médico asistencial de la institución local de la ESE de Obando, en cuanto a que, si en efecto se consideró la realización de estudio imagenológico por el galeno tratante en el servicio de urgencias, quien la consideró necesaria y conforme con lo que enseña la ciencia médica frente a un paciente con los signos y síntomas ya mencionados, resultaba mandatorio ejecutar dicha orden, no obstante, se dispuso nada menos que su egreso de la institución en las condiciones ya conocidas.
Increpa igualmente este Tribunal que, al paciente, con signos de infección respiratoria aguda, se le impusiera la gestión y cumplimiento de la orden de la ayuda diagnóstica, pese a reunir criterios para el diagnóstico de la neumonía adquirida en comunidad, por lo que ante tal urgencia médica, es clara la regla general establecida en el Decreto 19 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” en el sentido que la carga de la gestión para la práctica de la ayuda diagnóstica corresponde a la entidad, que no al paciente o a su familia: «ARTÍCULO 120.
Trámite de autorización para la prestación de servicios de salud. Cuando se trate de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite de autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará, de manera directa, la institución prestadora de servicios de salud IPS, ante la entidad promotora de salud, EPS.
En consecuencia, ningún trámite para la obtención de la autorización puede ser trasladado al usuario». El Ministerio de Salud y Protección Social adoptará, en un período no superior a seis (6) meses siguientes a la vigencia del presente decreto ley, el Formato Único de Autorización de Servicios que deberá ser diligenciado por las IPS y regulará la autorización de otros servicios de salud, conforme a lo previsto en el presente artículo, teniendo en cuenta la naturaleza del servicio, las condiciones de conectividad y la zona en que se presta el mismo.
El incumplimiento de esta disposición dará lugar a las sanciones previstas en la ley.» Y es que tan relevante resultaba la necesidad del estudio imagenológico, que precisamente a los dos días siguientes de la referida atención en el centro asistencial en Obando, acude el paciente nuevamente al servicio de urgencias, pero en esta oportunidad al de la ESE Hospital Nuestra Señora de los Santos de La Victoria, Valle del Cauca – 09 de marzo de 2019-, otra vez por fiebre y tos, con saturometria de 32% y con frecuencia respiratoria de 41 por minuto, pasando a sala de reanimación para estabilización hemodinámica, y se decide iniciar trámite de remisión a otra Institución para la toma de radiografía y exámenes de laboratorio, los cuales una vez practicados por la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, establecimiento de salud que recibió al paciente remitido, se confirma el diagnóstico de neumonía. De acuerdo a lo expuesto, a los signos de alarma que presentaba el paciente y a las recomendaciones dadas por la Asociación Colombiana de Infectología, además de los exámenes de laboratorio, era necesario que se ordenara y practicara una radiografía de tórax la cual, entre otras cosas, se usa a fin de descartar o confirmar una infección respiratoria, diagnosticar y controlar las infecciones torácicas, determinar el estado de los pulmones, identificar patologías de la pared, pleural y parénquima pulmonar y distinguir opacidades como en el caso de las neumonías, según la doctrina médica aplicable19.
En el mismo sentido, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indica: «los análisis radiográficos son una herramienta importante para diagnosticar neumonía severa, en tanto pueden diferenciar entre las etiologías bacterianas y virales, así como si hay otro tipo de complicaciones»20. Lo anterior pone de manifiesto que la E.S.E. Hospital Local de Obando debió agotar los mecanismos para lograr que el paciente tuviese acceso a las ayudas diagnósticas, exámenes o de imagenología y/o valoraciones especializadas, necesarios para emprender un completo estudio de su sintomatología, esto es, ordenarlas, hacerlas efectivas, y valorarlas para la formulación del diagnóstico temprano de la enfermedad que cursaba, lo que le permitiría de igual modo obtener el tratamiento adecuado a efectos de procurar la recuperación de la salud del paciente, o tener la posibilidad de mejorar el pronóstico de su salud y/o evitar la evolución de su padecimiento hasta el punto en que llegó al Hospital San Jorge, con enfermedad avanzada, de la que se manifestaban ya síntomas premonitorios.
Lo antedicho revela la ocurrencia de la falla en la atención médico asistencial a cargo de la ESE Hospital Local de Obando -Valle del Cauca. Queda por establecer la relación o no de aquella falla en la prestación del servicio médico indicada, con el hecho desencadenante o el daño por el cual se accede a la administración de justicia y que se invocó desde el escrito de demanda, no sin antes abordar lo que corresponde al punto adicional planteado en el objeto de la decisión, que atañe a determinar si existe o no responsabilidad de igual modo de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira en la que se insiste vía apelación. 7.4.7.2.
Responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Cuestiona la parte actora recurrente que en el fallo de primer grado no se hubiera declarado la responsabilidad de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, toda vez que, en su criterio, la infección fúngica que fue diagnosticada al señor John Jairo Cardona Quintero en la Institución de tercer nivel, además de haber tenido un origen nosocomial y ser determinante en la ocurrencia del daño por el que se demanda, fue diagnosticada y tratada en forma tardía. En lo relacionado con la atención del paciente en la institución de tercer nivel aquí accionada – E.S.E Hospital San Jorge de Pereira- entre los días 12 a 27 de marzo de 2019 cuando ocurrió su fallecimiento, contrario a lo que plantea la parte actora en su impugnación, al paciente se le efectuaron en este centro asistencial las valoraciones adecuadas, por demás con indicación de práctica efectiva de análisis paraclínicos, 19 https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20manejo%20de% 20urgencias%20tomo%20II.pdf, http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a13v27n4 y https://www.cochrane.org/es/CD009119/ARI_radiografias-de-torax-en-infecciones-toracicas-agudas 20 Organización Panamericana de la Salud.
Los servicios de radiología son críticos para cubrir las necesidades en salud pública. 2003. Documento disponible en: https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9141:2013-radiology- services- critical-meeting-public-health-needs&Itemid=1926&lang=es#gsc.tab=0 ayudas diagnósticas y de imagenología, dirigidos a valorar los signos y síntomas que allí mismo se indica venía presentando aproximadamente 15 días atrás y que según observó el personal médico, se encontraban relacionados con enfermedad respiratoria – neumonía adquirida en comunidad, y en especial aquellos con los cuales arribó como urgencia vital, manejo que a juicio de la Sala se suscitó en tiempos adecuados.
Lo anterior, si se parte de la base que, a su ingreso, las condiciones de salud del señor John Jairo era críticas requiriendo ineludiblemente su inmediato ingreso a la unidad de cuidado intensivo debido al «alto riesgo de falla respiratoria y requerimiento de soporte ventilatorio», aunado al manejo con antibiótico de amplio espectro que consideró administrar el personal médico que lo recibió en dicha Institución. Además, se constata que, desde su arribo al Hospital San Jorge, al paciente se le tomaron muestras para hemocultivos, gases arteriales, tiempo de tromboplastina, tiempo de protrombina y radiografía de tórax, respecto de los cuales se documentó que los resultados de los hemocultivos iniciales fueron negativos y la radiografía mostró «infiltrados difusos ambos campos»21.
Posteriormente se observa que al paciente le fue practicado «cultivo de aspirado traqueal» el 21 de marzo de 2019, que, al día siguiente, en forma preliminar, reportó «se está aislando en abundante crecimiento blastoconidias, pendiente ID y Antifungigrama» ante lo cual se indicó «iniciar cubrimiento antifúngico con equinocandino» y, que el 25 de marzo de ese mismo año como reporte final se tuvo el aislamiento de «Candida Parapsilosis sensible a Fluconazolga», por lo que se decidió cambio de manejo a «Flucozanol», sin embargo para ese momento se encontraba aún pendiente el tercer reporte del hemocultivo que definiría la tipificación del hongo.
Ahora, alega el recurrente que tanto el diagnóstico de la fungemia22 como su tratamiento fueron tardíos, frente a lo cual la profesional en infectología de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en testimonio rendido ante el Juez de primera instancia, explicó que la sensibilidad de los hemocultivos para hacer un hallazgo o aislamiento por hongos es muy baja, «de 50% en el mejor de los casos», adicionalmente declaró que la razón por la cual si bien al paciente le fueron tomadas muestras para hemocultivos al ingreso al Hospital, el reporte fue negativo, fue que para ese entonces «no tenía una infección documentada en sangre».
Incluso, frente a los criterios para sospechar una fungemia al ingreso del paciente, puntualizó que «[…] son principalmente paciente que ha sido llevado a cirugía abdominal, paciente que ha recibido nutrición parenteral porque las nutriciones parenterales suelen contaminarse mucho por hongos por su contenido de carbohidratos, paciente que ha recibido ciclos de antibióticos largos, que este sería el único factor de riesgo que tenía el paciente, paciente que tenga cáncer y esté recibiendo quimioterapia aplaciante, o sea, tipo leucemia tipo linfoma y pacientes que tengan colonización conocida por cándida.
Eso es el grupo de pacientes que más riesgo tienen enfermedad fúngica invasiva. Para establecer los riesgos existen unas escalas de riesgo, que son la escala de oshosi y seiner está la escala de cándida score y cada punto en los que les dije, da como un puntaje. Entonces, cuando los pacientes tienen más de 3 puntos, uno piensa que este paciente puede tener un alto riesgo 21 «Los infiltrados pulmonares pueden representar una infección pulmonar por bacterias, virus y/o hongos o pueden ser no infecciosos causados por hemorragia, sobrecarga de líquidos o malignidad» - https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/pulmonary- infiltrate#:~:text=Pulmonary%20infiltrates%20refer%20to%20abnormal,in%20patients%20with%20HIV%20infe ction. 22 «El término fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre» - https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-diagnostico- microbiologico-bacteriemia-fungemia-hemocultivos-S0213005X18300806 de enfermedad fúngica invasiva.
Este paciente no tenía sino solamente un punto, que era el uso de antibióticos que ya venía de larga data […]» Explicó igualmente la especialista que al paciente le fueron tomados dos hemocultivos, el primero al ingreso al hospital -12 de marzo de 2019- el cual cinco días después arrojó como reporte definitivo «negativo» y el segundo el 22 de marzo de 2019 debido a que «entre el 17 y el 22 de marzo de 2019 el paciente no había hecho fiebre», siendo en este último que se identifica el hongo y se adopta el plan de manejo con antifúngico.
Añadió que la razón por la cual no se tomó un hemocultivo antes, se debió a que la indicación para la toma de éste es la presencia de fiebre en el paciente, como quiera que se trata de «un recurso muy costoso» y que «debe tomarse en las indicaciones adecuadas»; así mismo ilustró que los hemocultivos, por técnica adecuada, son recolectados en tres muestras, dos aeróbicos y uno anaeróbico, las cuales «se incuban y dejan en crecimiento».
Lo argumentado por la especialista en infectología se contrapone a lo afirmado por el especialista en medicina interna que rindió el dictamen aportado con la demanda cuando afirmó que «los hemocultivos se debían haber solicitado antes», toda vez que la primera, con base en sus conocimientos específicos en la materia, sustentó la razón por la que no era posible una toma seriada de hemocultivos, todo ello de acuerdo con la indicación clínica para la toma de éstos y que permite a esta Sala corroborar la oportunidad y diligencia con la que actuó el personal médico del Hospital San Jorge en este aspecto, pues lo que se vislumbra es que inmediatamente el paciente llegó a la Institución le fue tomada una primera muestra y que la segunda fue tomada cuando nuevamente el paciente presentó cuadro de fiebre, siendo lo indicado para este tipo de exámenes de laboratorio.
Respecto de la objeción que formula el apelante, referente a que además del hemocultivo, al paciente se le hizo un aspirado traqueal que, en forma preliminar al resultado de la muestra en sangre, había reportado abundante crecimiento blastoconidias (22 de marzo de 2019) y luego el aislamiento de la «Candida Parapsilosis», a partir de lo cual debió haberse iniciado en esa fecha el tratamiento, vale la pena traer a colación lo sostenido por la profesional quien de manera puntual señaló que «las blastoconidias en secreciones respiratorias jamás se tratan» y que «las únicas indicaciones de tratar un hongo son cuando está en un sitio estéril […] la secreción traqueal no es un sitio estéril.
Los sitios estériles son sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural […] Se tratan cuando se identifica en la sangre, que fue cuando se identificaron las blastoconidias en la sangre que se inició el antifúngico, iniciar medicamentos para hongos en aspirados traqueales es una práctica inadecuada […]». Sin embargo y, pese a lo explicado por la especialista, lo que evidencia esta Sala de Decisión es que, tal y como se trajo a colación en precedencia, de acuerdo con la historia clínica, el 22 de marzo, cuando se reportó de manera preliminar el crecimiento de blastoconidias, el personal médico decidió iniciar en el paciente cubrimiento antifúngico con Equinocandino y que posteriormente cuando se identificó el antifungigrama fue que se hizo el cambio de medicamento por aquel al que era sensible la Candida identificada.
Lo anterior desvirtúa entonces el cargo que formula el recurrente. En relación con la observación que plantea la parte activa en el recurso de apelación en cuanto a que el hongo fue adquirido en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira y que por tal razón le asiste responsabilidad en el daño generado, como quiera que fue con ocasión de dicho germen que falleció el señor John Jairo Cardona Quintero, debe decirse que, conforme lo probado en el expediente no existe elemento alguno que lleve a la incontrovertible conclusión que, como lo afirma el recurrente, la Candida Parapsilosis hallada en el paciente fue adquirida dentro de la Institución de tercer nivel, pues lo que se evidencia de un lado, es que el dictamen pericial arrimado por los demandantes en parte alguna afirma que el hongo se obtuvo durante la estancia del paciente en el Hospital y, de otro, lo afirmado por la especialista en infectología es que «la causa de muerte fue la patología pulmonar», precisando además frente a la supuesta infección intrahospitalaria, lo siguiente: «[…] las enfermedades fúngicas invasoras se presentan por traslocación del hongo.
O sea, el hongo ya venía en el cuerpo del paciente. Todos tenemos hongos, o sea, los hongos son parte de la flora normal. Cuando usted le da antibiótico a un paciente, lo que genera es una antirregulación en el microbioma, o sea, las bacterias se mueren no solamente las bacterias que usted está colocando el antibiótico, por ejemplo, al foco que usted quiere tratar, digamos acá en el caso quería tratar una neumonía. Usted al darle antibiótico para la neumonía no solamente ataca las bacterias que están en el pulmón, sino las de todo el cuerpo, incluidas las del intestino, lo cual genera un aumento en el crecimiento de los hongos que viven normalmente en uno y al sobre crecer en todo el cuerpo ellos en cualquier momento pueden hacer una traslocación, que es una traslocación que ellos se pasan de donde están, por ejemplo, de la luz intestinal, se pasan a la sangre y eso puede suceder en cualquier momento.
Sí, eso es una complicación conocida y por eso uno hace las escalas de riesgo de cándida para tratar de adelantarse y tratar de predecir cuáles son los pacientes que más prontamente van a presentar este fenómeno. Este paciente lo presentó por que tenía ya su uso de antibióticos y porque ya venía mucho tiempo en UCI ya estaba muy inflamado, pero yo decir el momento clave o sea nosotros nos dimos cuenta, ya cuando estaba con el episodio y de fiebre, pero que tú digas que es una infección adquirida intrahospitalariamente como la definición que nosotros hacemos de las IAAS.
No es correcto. Porque es una complicación por una translocación que pudo haber pasado en cualquier momento, pero fue identificable hasta la fecha de la detección de los hemocultivos […]» A criterio de la Sala, esta imputación en la cual insiste la parte actora contra el fallo de primera instancia no tiene vocación de prosperidad, en cuanto no obran en el expediente elementos de juicio idóneos para concluir la responsabilidad de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira por la supuesta infección adquirida durante la atención dispensada al paciente, toda vez que la sola demostración de la presencia de un hongo en la humanidad del paciente per se no es concluyente que su adquisición provino del centro hospitalario en el que era atendido, considera necesario este Tribunal, a efectos de ultimar una responsabilidad por esta causa, que la parte demuestre, no solamente el origen del hongo sino la relación de éste con el manejo asistencial imputable al Hospital que, como quedó determinado con el testimonio de la Infectóloga, no existió, pues el paciente no reunía criterios de IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud) relacionadas con el uso de dispositivos, sino que, conforme los resultados del hemograma, provino de la traslocación del germen que habitaba en el paciente hacía la sangre de éste.
Así, las alegadas deficiencias en la atención del ente hospitalario de tercer nivel de complejidad, que a modo de ver de la parte actora son constitutivas también de falla en la prestación del servicio médico, no pueden tenerse por establecidas, para efectos de analizar su incidencia en el resultado dañoso, máxime si se tiene en cuenta que la causa predominante del deterioro de la salud del señor John Jairo fue la patología pulmonar que según manifestó la especialista en infectología del Hospital San Jorge «nunca resolvió» como quiera que «tuvo una ventilación muy compleja, requirió relajación» aunado a que «tenía muchos signos de enfermedad autoinmune, enfermedad tipo vasculitis pulmonar, la cual no pudo descartarse, por lo que no se pudo realizar una biopsia de pulmón, ni siquiera pudo realizarse una fibro broncoscopia debido a que el paciente tenía altos requerimientos de soporte ventilatorio», lo que conlleva a que el cuadro prevalente pulmonar grave y la duración del mismo sea lo que conforme el concepto de la especialista causó el deceso del paciente. 7.4.8.
Pérdida de oportunidad como daño autónomo. El daño, como elemento básico de la responsabilidad, ostenta una especial relevancia, por cuanto su acreditación deber ser plena, en aras que surja en forma efectiva el deber indemnizatorio; no en vano, la doctrina en la materia ha referido que el mismo, además de ser cierto, también ha de ser personal, es decir, que el perjuicio sea sufrido por la persona que solicita su reparación23.
En materia de responsabilidad médica, en principio, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado acogió la tesis de la «pérdida de un chance u oportunidad»24 consistente en que la falla en la prestación del servicio de salud se configuraba por el sólo hecho de no brindar acceso a un tratamiento, incluso si desde el punto de vista médico la valoración de la efectividad del mismo muestra que, pese a su eventual práctica, el paciente no tenía expectativas positivas de mejoría. Así mismo, en pronunciamiento del 10 de febrero de 2000, la jurisprudencia Contencioso Administrativa precisó que, en estos casos, cuando ocurre la muerte de la persona, el daño pérdida de oportunidad se torna cierto y actual pero no puede confundirse con la muerte, sino que éste consiste en «la disminución de la probabilidad de sanar»25.
Se indicó que no se trata de especular con el nexo de causalidad o que la referida doctrina se aplique para solventar una ausencia probatoria; al contrario, se busca determinar de manera cierta cuál era la posibilidad de sobrevivir o recuperar la salud 23 El daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual de estado en derecho colombiano y francés. Juan Carlos Henao.
Universidad Externado. 1998 24 Tomado de la doctrina francesa “perted’une chance”. En sentencia de la Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Ricardo Hoyos Duque. Exp. 10.755. Actora Elizabeth Bandera Pinzón. Demandado: I.S.S. dictada el día 26 de abril de 1999 se dijo: “Si bien es cierto que no existe certeza en cuanto a que de haberse realizado un tratamiento oportuno el paciente no hubiera muerto pues nunca se tuvo un diagnóstico definitivo de la enfermedad que padecía, sí lo es en cuanto a que el retardo de la entidad le restó oportunidades de sobrevivir.
Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como una ‘pérdida de una oportunidad’. Al respecto dice Ricardo de AngelYaguez: ‘Es particularmente interesante el caso sobre el que tanto ha trabajado la doctrina francesa, esto es, el denominado la perted’une chance, que se podría traducir como ‘pérdida de una oportunidad’. ‘CHABAS ha hecho una reciente recapitulación del estado de la cuestión en este punto, poniendo, junto a ejemplos extraídos de la responsabilidad médica (donde esta figura encuentra su más frecuente manifestación), otros como los siguientes: un abogado, por negligencia no comparece en un recurso y pierde para su cliente las oportunidades que éste tenía de ganar el juicio; un automovilista, al causar lesiones por su culpa a una joven, le hace perder la ocasión que ésta tenía de participar en unas pruebas para la selección de azafatas. ‘Este autor señala que en estos casos los rasgos comunes del problema son los siguientes: 1.
Una culpa del agente. 2. Una ocasión perdida (ganar el juicio, obtención del puesto de azafata), que podía ser el perjuicio. 3. Una ausencia de prueba de la relación de causalidad entre la pérdida de la ocasión y la culpa, porque por definición la ocasión era aleatoria. La desaparición de esa oportunidad puede ser debida a causas naturales o favorecidas por terceros, si bien no se sabrá nunca si es la culpa del causante del daño la que ha hecho perderla: sin esa culpa, la ocasión podría haberse perdido también. Por tanto, la culpa del agente no es una condición sine qua non de la frustración del resultado esperado. ‘En el terreno de la Medicina el autor cita el caso de una sentencia francesa.
Una mujer sufría hemorragia de matriz. El médico consultado no diagnostica un cáncer, a pesar de datos clínicos bastante claros. Cuando la paciente, por fin, consulta a un especialista, es demasiado tarde; el cáncer de útero ha llegado a su estado final y la enferma muere. No se puede decir que el primer médico haya matado a la enferma.
Podría, incluso tratada a tiempo, haber muerto igualmente. Si se considera que el perjuicio es la muerte, no se puede decir que la culpa del médico haya sido una condición sine qua non de la muerte. Pero si se observa que la paciente ha perdido ocasiones de sobrevivir, la culpa médica ha hecho perder esas ocasiones. El mismo razonamiento se puede aplicar a un individuo herido, al que una buena terapia habría impedido quedar inválido.
El médico no aplica o aplica mal aquella terapéutica, por lo que la invalidez no puede evitarse. El médico no ha hecho que el paciente se invalide, sólo le ha hecho perder ocasiones de no serlo’. (RICARDO DE ÁNGEL YÁGUEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño).
Madrid, Ed. Civitas S.A., 1995, págs. 83- 84). En conclusión, la falla del servicio de la entidad demandada que consistió en la falta de diligencia para realizar un diagnóstico oportuno de la enfermedad sufrida por el paciente e iniciar de manera temprana el tratamiento adecuado, implicó para éste la pérdida de la oportunidad de curación y de sobrevivir” [Énfasis del texto].
Reiterada en la Sentencia 12548 del quince (15) de junio de dos mil (2000). CP María Elena Giraldo Gomez. 25 Consejo de estado, Sala de lo contencioso Administrativo, Exp. 11.878, Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo. del paciente, dentro de esa línea jurisprudencial26. Por ello, la Sección Tercera del Consejo de Estado, se encargó de explicar que «la pérdida de la oportunidad debe ser estudiada y definida desde la causalidad, como el elemento que permite imputar daños, a partir de la aplicación concreta de estadísticas y probabilidades en cuanto a las potencialidades de mejoramiento que tenía la persona frente a un determinado procedimiento u obligación médica que fue omitida o ejecutada tardíamente27, sin que ello pueda ser una mera especulación, sino que es “necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica”.»28 Así, en el sub examine, si bien se incurrió en omisión, según guías y protocolos médicos, de disponer y ordenar lo necesario en cuanto a ayudas diagnósticas, exámenes e imagenología, dirigidos a estudiar los signos y síntomas manifestados por el señor John Jairo Cardona Quintero, principalmente en la consulta médica del 07 de marzo de 2019 ante la ESE Hospital Local de Obando -Valle del Cauca, como ya se ha dejado suficientemente ilustrado en el análisis del punto 7.4.7.1, de todos modos, persiste duda sobre el resultado que se hubiere obtenido de haberse prohijado la actuación debida, en caso de haber logrado la materialización de la efectiva orden y práctica de las ayudas diagnósticas para dicho momento, así como el tratamiento que ameritaban sus padecimientos, precisamente, en virtud del evidente estado avanzado de su patología. Tal conclusión se encuentra, por ende, a tono con lo indicado, analizado y concluido por la jurisprudencia a título de pérdida de oportunidad ya enunciado, dado que se cumplen los presupuestos jurisprudenciales establecidos que sobre el tema ha precisado el H. Consejo de Estado29 así: «(…) La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento; no ofrece lugar a la menor hesitación que “esa oportunidad está definitivamente PÉRDIDA, la situación es irreversible y la ‘carrera’ de concatenación causal y temporal hacia la ventaja se ha detenido de manera inmodificable.
Hay un daño cierto sólo desde el punto de vista de la certeza de la probabilidad irremediablemente truncada. Esa probabilidad tenía un determinado valor, aunque difícil de justipreciar, que debe ser reparado”. 26 Sobre pérdida de oportunidad del Consejo de Estado, Sección Tercera, véase: exp. 11878, de febrero 10 de 2000; exp. 12548, de junio 15 de 2000; exp. 15772, de agosto 31 de 2006; exp. 13542 de julio 13 de 2005 y exp. 17725 de abril 28 de 2010. 27 Ver sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio, y de 13 de julio de 2005, exp. 13542, M.P. Ramiro Saavedra Becerra 28 Consejo de estado, Sala de lo contencioso Administrativo, Exp. 17.725, Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo. 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, CP Enrique Gil Botero, Sentencia del 24 de octubre de 2013, Radicación número: 68001-23-15-000-1995-11195-01(25869), Actor: Néstor José Buelvas Chamorro, Demandado: Nación-Ministerio de Salud y otros, Referencia: Acción De Reparación Directa. 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia 88001233100019980000301 (19755), C. P. Mauricio Fajardo, mar. 21/12 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, CP Alier Eduardo Hernández Enríquez, Sentencia del 10 de agosto de 2001, Radicación número: 25000-23-26-000-1993-9314-01(12555). 29 Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil, M.P. Margarita Cabello Blanco, SC10261-2014 Ref: Expediente No 11001 31 03 003 1998 07770 01, sentencia del 4 de agosto de 2014.
“En efecto, el Consejo de Estado acogió en su jurisprudencia en materia de responsabilidad médica, la tesis de la “pérdida de un chance u oportunidad”, consistente en que la falla en la prestación del servicio de salud configura responsabilidad, por el sólo hecho de no brindar acceso a un tratamiento, incluso si desde el punto de vista médico la valoración de la efectividad del mismo, muestra que pese a su eventual práctica (es decir si se hubiera practicado y no se hubiera incurrido en la falla en la prestación del servicio), el paciente no tenía expectativas positivas de mejoría.” “En otras palabras, si bien no puede considerarse probada la relación de causalidad entre la actitud omisiva de la entidad demandante y la muerte del paciente, sí está claramente acreditada aquella que existe entre dicha actitud y la frustración de su chance sobrevenida (sic).
Esta distinción es fundamental para enervar cualquier observación relativa a la laxitud en la prueba de la causalidad. Esta se encuentra totalmente acreditada respecto de un daño cierto y actual, que no es la muerte, sino la disminución de la probabilidad de sanar” Esa pérdida de la oportunidad, que ante el alto Tribunal de lo Contencioso Administrativo desemboca en un juicio de responsabilidad civil extracontractual, frente a la Constitución Política de 1991 y la cláusula general del Estado Social de Derecho se traduce en una (i) violación al derecho fundamental a la vida de la persona que padece ese tipo de enfermedades que, desafortunadamente, le ponen un término de vida muy corto a quien las presenta, verbi gratia, síndrome de feto arlequín, y (ii) en el chance de mitigar la sintomatología dolorosa y penosa que las mismas generan a través de la aplicación inmediata de todos los servicios médicos requeridos.» Se hace énfasis por esta Colegiatura en que la pérdida de oportunidad se constituye, según la jurisprudencia desarrollada por el H. Consejo de Estado, «en el cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.»30 En esa ocasión el órgano de cierre de la jurisdicción de lo contencioso administrativo señaló como elementos esenciales para su configuración, los siguientes: i) certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) encontrarse la víctima en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.
En el año 2017, la Sección Tercera del Consejo de Estado31 acogió la última postura referente a la pérdida de oportunidad como daño autónomo, y reordenó sus elementos constitutivos, bajo los siguientes términos: a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, b) Certeza de la existencia de una oportunidad y c) Pérdida definitiva de la oportunidad.
Bajo los anteriores argumentos, la H. Corporación concluye que la postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como 30 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera “Subsección B”. CP Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 31 de mayo de 2016. Expediente:38267. Radicación:630012331000200300261 01. Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación-Rama Judicial. Naturaleza: Acción de reparación directa. 31 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera – Subsección B. CP Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 5 de abril de 2017. Expediente: 25706. Radicación: 170012331000200000645- 01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: Cajanal y otro. naturaleza: acción de reparación directa. lo son, entre otros, la muerte o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado32.
Atendiendo el precedente jurisprudencial, la Sala precisa que la pérdida de oportunidad no es un mecanismo de flexibilización o desconocimiento del nexo causal, por el contrario, se constituye la pérdida de oportunidad como ya se indicó, en un daño autónomo, en el cual se indemniza, en el caso de encontrarse probado, la pérdida del chance o el álea que tenía la víctima de recuperarse.
En consonancia, a partir de la falla del servicio que ha quedado establecida, se determina la imposibilidad o falta de certeza sobre el resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar, requisito que considera esta Sala se cumple en el sub lite, ya que si bien se hubieran practicado las ayudas diagnósticas a lugar, se hubiere logrado descartar y/o confirmar el diagnóstico de infección respiratoria que se consideró en el señor John Jairo Carona Quintero, no es procedente indicar que se hubiere evitado las complicaciones y el desenlace final en los términos en que se presentó; lo anterior, en la medida en que la oportunidad reside en un concepto que se concreta por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular.
De lo que sí existe certeza, es que se cercenó una expectativa u oportunidad de obtener un diagnóstico oportuno de la enfermedad y, por ende, de la expectativa de obtener el tratamiento indicado para sus padecimientos, con la probabilidad de recuperación, a la vez que hay incertidumbre acerca de si el efecto beneficioso se habría producido, o si la pérdida, en este caso la muerte a tan corto tiempo, se hubiera podido evitar.
En el sub examine, el señor John Jairo Cardona Quintero consultó ante el servicio de urgencia de la Empresa Social del Estado de Obando -Valle del Cauca, por una característica y significativa sintomatología que presentaba, indicativa de encontrarse cursando una enfermedad respiratoria, con la expectativa de una adecuada atención médica; sin embargo, tal expectativa se perdió con las omisiones y con las determinaciones adoptadas por la accionada en cita, al no gestionar oportuna y materialmente órdenes de ayudas diagnósticas fundamentalmente de imagenología que requería, hacia un mayor nivel de atención, esto es, para la práctica de los estudios que determinaran el origen de su afección, para establecer el diagnóstico y el tratamiento consecuencial de la misma.
Finalmente, en cuanto a la pérdida definitiva de la oportunidad, esto es, la imposibilidad total de obtener el provecho o de evitar el detrimento, en el caso que ocupa la atención de la Sala existe la certeza que la misma sí operó, en cuanto ante el fallecimiento del paciente, es claro que no hay posibilidad de que la parte actora pueda tener oportunidad alguna de evitar el daño. Lo anterior deja al descubierto que las omisiones en que incurrió la institución hospitalaria local de Obando, frustran la esperanza legítima consistente en que, de haberse consolidado en la atención de primer nivel la necesidad de auscultar los signos clínicos de importancia evidenciados en el momento en que el paciente refirió la presencia de fiebre, malestar general, tos, disnea, y escalofrío aunado a lo hallado en el examen físico «Temp: 39.1°C, Pulso: 120 Min TA: 106/71 FR: 22 SatO2: 85 32 Ídem. […] febril y con tos seca no hay claridad en auscultación pulmonar, sin embargo hay taquipnea considero se trata de una neumonía, con posible infección viral inicial y posterior sobreinfección bacteriana», se hubiese materializado la expectativa de obtener un beneficio o ventaja, o básicamente la probabilidad de alargar su tiempo de vida, es decir, pese a la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, lo que sí logra demostrarse es que mediaba una oportunidad para el paciente de marras de obtener un diagnóstico oportuno con el consecuencial tratamiento, por tanto, de mejorar su calidad de vida y/o de, al menos, prolongarla y en mejores condiciones, evitar el deterioro vertiginoso de su enfermedad, al recibir antes el tratamiento indicado, todo con la probabilidad de recuperación de su salud.
Si bien no es posible señalar que las actuaciones omitidas le hubiesen garantizado el resultado pleno de la recuperación de su salud al paciente, sí es claro que las omisiones documentadas pudieron haber diezmado a éste la probabilidad de vivir o de vivir por más tiempo, en cuanto a consideración de esta Magistratura, por lo menos puede sostenerse en forma lógica que, de haber sido formulado un diagnóstico temprano y haber sido planeado y ejecutado un tratamiento oportuno acorde con un diagnóstico certero, la evolución de la enfermedad padecida no hubiese sido tan tórpida y a esa velocidad y, por tanto, las complicaciones al final presentadas, se hubieran sorteado de tal modo que bien hubiese podido evitar el desenlace fatal en el tiempo en que efectivamente ocurrió. En consecuencia, se encuentran estructurados los presupuestos de certeza o existencia de la expectativa, el de incertidumbre de la ganancia esperada o del perjuicio que se busca evitar y la certeza y carácter definitivo del chance perdido, predicables de la pérdida de oportunidad, según los postulados ya referidos de la jurisprudencia del Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo.
De conformidad con lo antedicho, concluye la Sala de Decisión que el plenario probatorio permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a la entidad demandada ESE Hospital Local de Obando -Valle del Cauca, bajo la teoría de la pérdida de oportunidad, como en efecto quedó aquí determinado y, en consecuencia, procederá esta Corporación a revocar la sentencia de primer grado, para disponer en su lugar la declaratoria de responsabilidad de la indicada entidad, conforme fue anunciado ab initio de estas consideraciones.
En tal virtud, debe centrarse ahora esta colegiatura en estudiar lo correspondiente a la indemnización de perjuicios, de conformidad con lo solicitado en el libelo introductorio. 7.5. Indemnización de perjuicios. Previo a abordar lo referente a la indemnización de perjuicios conviene señalar que el testimonio rendido por Jackeline Rotavista Bernal fue objeto de tacha, por parte del señor apoderado de la llamada en garantía La Previsora S.A., manifestación a cuyo análisis se aplica la Sala en esta oportunidad, sin que se advierta en su declaración señalamientos que entrañen parcialidad o falta de credibilidad, por la circunstancia de ser hija de la demandante María Cristina Bernal Álvarez, que imponga desestimarla en los términos del artículo 211 del CGP, por lo que para la Sala esta declaración tiene pleno mérito probatorio y su dicho adquiere certeza con el análisis que en conjunto se lleva a cabo con los demás elementos del acervo probatorio documental obrante en el plenario ya analizado, y de acuerdo con las reglas de la sana crítica.
La anterior prueba testimonial, examinada en conjunto con el restante acervo probatorio obrante en el plenario, para la Sala, contrario a lo invocado por la llamada en garantía, permite corroborar las relaciones familiares del causante con los demandantes. De esta manera, la declaración recepcionada no se advierte que entrañe parcialidad o falta de credibilidad, que imponga desestimarla, por lo que esta Magistratura le atribuye todo el mérito probatorio en conjunto con los demás medios de prueba, de acuerdo con las reglas de la sana crítica.
No prospera la tacha de sospecha del testimonio en estudio. Delimitado lo anterior, en cuanto a la indemnización de perjuicios deprecada por la parte demandante, es de precisar en primer lugar que, cuando en este tipo de eventos se presenta el daño autónomo por pérdida de oportunidad, el daño está representado en no haber tendido la posibilidad u oportunidad misma, que no en la frustración de la ventaja o beneficio esperado o en la reparación del sufrimiento finalmente acaecido.
De este modo, lo pedido en estos casos, corresponde a la posibilidad de obtener esa ventaja o beneficio o evitar la pérdida que será lo que se deba tener en cuenta al momento de fijar el valor de la reparación. En ese orden, la medida del resarcimiento no estará dada por el valor de la situación final presentada (fallecimiento) sino por la mayor o menor probabilidad que tenía la víctima de que se evitara la misma (chance perdido)33.
Sin embargo, ha dispuesto el Máximo Tribunal Contencioso Administrativo34 que, de no ser posible su cuantificación, eso sí estando probada su existencia, el juez deberá: i) declarar en abstracto la condena fijando los criterios para que su cuantificación sea realizada mediante un trámite incidental; ii) emplear en la toma de decisión criterios de equidad35; o iii) siendo técnicamente imposible probar el porcentaje de probabilidades perdido, la cuantía se determinará de manera excepcional en 50%.
En consecuencia, no es necesario que la posibilidad pérdida tenga una entidad lo suficientemente alta para considerarse cierta, basta que se pruebe su existencia y solo con ello será reconocida una indemnización equivalente a 50% del valor total de la posibilidad extinta. Por lo anterior, dada la dificultad que surge de indemnizar con datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen casos como el que ahora se examina, la Sala acude al criterio de equidad como principio del ordenamiento jurídico ─artículo 283 del CGP, inciso final y 16 de la Ley 446 de 1998─ tenido en cuenta para efectos de reparar de forma integral el daño causado por la acción o la omisión de la autoridad pública, a cuyo auxilio debe acudirse, además, por virtud del denominado principio pro damnato, propio del derecho de daños, partirá de dicho rango del 50% para el análisis de las pretensiones indemnizatorias por los distintos conceptos, como sigue. 7.5.1.
Perjuicios morales. Es preciso indicar que cuando se habla de daño moral, éste comprende el aspecto interno del individuo, la afección directa a los sentimientos del ser humano, como la congoja, la tristeza, entre otros, y para que haya lugar a su indemnización, resulta 33 GIRALDO GÓMEZ Luis Felipe “La Perdida de la Oportunidad en la Responsabilidad Civil”.
Universidad Externado. Primera Edición. Año 2011. Pág. 244 y ss. 34 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera – Subsección B. CP Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 5 de abril de 2017. Expediente: 25706. Radicación: 170012331000200000645- 01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: Cajanal y otro. naturaleza: acción de reparación directa. 35 Artículo 16 de la Ley 446 de 1998 necesario que dicho daño esté acreditado, teniendo de presente que únicamente los perjuicios derivados de la afectación a la vida o integridad sicofísica de la persona se presumen respecto de la víctima directa y de sus familiares más cercanos36.
Por su parte, en sentencia proferida por la Sala Plena de la Sección Tercera el 28 de agosto de 201437, el H. Consejo de Estado, con el propósito de estandarizar la indemnización de perjuicios morales en casos de muerte, unificó su jurisprudencia, y estableció una tabla escalonada en la que se disponen varios niveles indemnizatorios presuntivos, de acuerdo con la proximidad afectiva de los terceros con la víctima directa.
La pauta jurisprudencial enunciada indica de igual modo que «(…) para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva, y finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.» Para este caso, se tienen en cuenta los registros civiles de nacimiento correspondientes a Deisy Lorena38 y John Edison Cardona Bernal39, en los que se evidencia que efectivamente los sujetos por activa en cita son hijos del señor John Jairo Cardona Quintero.
Al respecto de la demandante María Cristina Bernal Álvarez, de quien se afirma era la cónyuge de la víctima, según la línea de jurisprudencia, también corresponde al nivel 1 para la reparación del perjuicio moral, requiriéndose para efectos probatorios, de la prueba del estado civil o de convivencia de los compañeros. Sin embargo, advierte este Tribunal que todo el esfuerzo probatorio de la parte activa del proceso estuvo focalizada a los hechos relacionados con la demanda, como se aprecia: se anexaron como pruebas documentales los registros civiles de nacimiento de los hijos de la víctima directa, historias clínicas del señor John Jairo Cardona Quintero, dictamen pericial y se recepcionó una única prueba testimonial por parte de Jackeline Rotavista Bernal, hija de María Cristina Bernal Álvarez (demandante), tendiente a demostrar los perjuicios morales causados a los demandantes, en la que la mayoría del interrogatorio en dicho sentido y la respuesta de la deponente se refirió a la relación afectiva y de unión familiar entre el causante y sus hijos, que es precisamente frente a quienes existe la presunción de afección, 36 Ver sentencia del 24 de octubre de 2017.
Radicado N° 39696. M.P. Marta Nubia Velásquez Rico (E). 37 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera sentencia de 28 de agosto de 2014, No. 31172, M.P. Olga Mélida Valle de De la Hoz. 38 Documento 3 -Página 36 -Expediente digital Samai. 39 Documento 3 -Página 38 -Expediente digital Samai. mas no se evidenció un cuestionario por la parte actora a quien le asistía el interés jurídico para ello, dirigido a procurar acreditar la afectación, aflicción, congoja, ni sobre la cercanía, lazos de amor y en general relación y/o proximidad afectiva de la cónyuge, respecto de la cual si bien la testigo indicó que su «mamá llevaba una relación ya de muchos años con él […] más de 20 años» lo cierto es que también se advierte por parte de esta Colegiatura que en la historia clínica aportada al expediente el paciente reporta como estado civil «soltero», aunado a que cuando se reporta haber brindado información del estado crítico del paciente se refiere a la hermana de éste.
De este modo, al no existir en el plenario prueba idónea que permita acreditar la calidad de cónyuge que se predica en la demanda por parte de la señora María Cristina Bernal Álvarez, se deben negar en esta instancia los perjuicios morales reclamados para ésta. Teniendo en cuenta que se determinó la responsabilidad de la demandada ESE Hospital Local de Obando -Valle del Cauca, a título de pérdida de oportunidad, como se ha indicado en repetidas ocasiones, la condena se calculará en el 50% del reconocimiento contemplado en la jurisprudencia transcrita -en la que el tope máximo por concepto de perjuicio moral es de 100 SMLMV para los hijos, de tal forma que a los demandantes se les reconocerá los siguientes montos: NOMBRE PARENTESCO SMMLV Deisy Lorena Cardona Bernal Hija 50 John Edison Cardona Bernal Hijo 50 7.5.2.
Perjuicios materiales. La parte demandante solicita como indemnización por este concepto en la modalidad de lucro cesante, el valor de los ingresos que dejó de percibir el causante, producto de su trabajo y, a ser reconocido en favor de su cónyuge y de su hijo menor. En lo que tiene que ver con los perjuicios materiales (lucro cesante consolidado y lucro cesante futuro), en casos como el que ahora es objeto de estudio, reitera esta Sala de Decisión lo indicado en muy reciente pronunciamiento40, en tanto que el Consejo de Estado41 en lo atinente a la pérdida de oportunidad ha precisado en principio, la improcedencia de la indemnización por dicho concepto, así: «No resulta procedente indemnizar los perjuicios materiales solicitados con la demanda, toda vez que tienen como fundamento el deceso del agente antiexplosivos y lo cierto es que ese hecho no constituye el fundamento de la declaratoria de responsabilidad de la Policía Nacional.
En efecto, es la pérdida de oportunidad, atribuible a la Policía, lo que soporta su responsabilidad en los hechos que se analizan, tras permitir que la víctima desactivara el artefacto explosivo sin portar los elementos de protección personal. En ese sentido ha de decirse que la Sala ya indemnizó a los demandantes, en el acápite cuarto de esta sentencia, la pérdida de oportunidad de tener con vida a su pariente, perjuicio que se corresponde con el fundamento que subyace a 40 Sentencia de este Tribunal del 27 de junio de 2024.
Sala Tercera de Decisión. MP: Andrés Medina Pineda. Radicado: 66001-33-33-004-2016-00314-02 (F-0911-2021) Reparación Directa. Demandantes: María Rocío Restrepo Guzmán y otros. Demandado: ESE Salud Pereira. 41 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, CP: Marta Nubia Velásquez Rico, sentencia del 10 de agosto de 2016, Radicación número: 5400-12-33-1000-2001-01042-01 (37426) Actores: Leonor Peñaranda Rolón y otros.
Demandado: Nación-Ministerio de Defensa -Policía Nacional. la declaratoria de responsabilidad Estatal. De acceder a la indemnización de perjuicios materiales pedida con la demanda se emitiría una condena con fundamento en una razón distinta a la que se tuvo para declarar la responsabilidad de la Policía Nacional, por lo que la Sala debe negar su análisis».
Contrario a lo anteriormente sostenido, dentro del presente asunto, la parte demandante pretende el pago de indemnización por dichos perjuicios con ocasión de las omisiones presentadas por parte de la ESE Hospital Local de Obando -Valle del Cauca que no tienen relación con la muerte del paciente, por lo que se considera procedente indemnizar los perjuicios derivados de la pérdida de oportunidad aquí probada, y no de su deceso.
Ahora, en este punto debe advertirse, tal y como quedó planteado en líneas anteriores, que toda pérdida de oportunidad, se origina en una falla del servicio y que la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, ha señalado los requisitos que estructuran la pérdida de oportunidad como daño autónomo indemnizable, así: (i) la certeza de la oportunidad que se pierde;
(ii) la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y (iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la obtención del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado se encontraba en condiciones fácticas y jurídicas idóneas para alcanzar el provecho por el cual propugnaba o evitar el mal del cual buscaba escapar.
Es así como la pérdida de oportunidad se concibe como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado.
Así, ante el reconocimiento de perjuicios materiales cuando se declare probada la pérdida de oportunidad, debe tenerse en cuenta que si bien no hay unificación sobre la procedencia o improcedencia del reconocimiento de tales perjuicios, lo cierto es que estos han sido reconocidos por el Tribunal Supremo Contencioso Administrativo en varias oportunidades, lo que lleva a inferir que tal indemnización es posible dentro de la responsabilidad que aquí se endilga y prueba de ello es la sentencia proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado42, donde sostiene: «(…) 14.6.
Así las cosas, la Sala considera que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño, que si bien no tiene todas las características de un derecho subjetivo43, autoriza a quien ha sido objeto de una lesión a su patrimonio -material o inmaterial- a demandar la respectiva reparación, la cual será proporcional al coeficiente de oportunidad que tenía y que injustificadamente perdió. Aquí el objeto de reparación no es, en sí, la ventaja esperada o el menoscabo no evitado sino, únicamente, la extinción de una 42 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera – Subsección B CP: Ramiro Pazos Guerrero. Providencia del 5 de abril de 2017. Expediente: 25706 Radicación: 170012331000200000645- 01 Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros Demandados: CAJANAL y otro Naturaleza: Acción de reparación directa. 43 Para Foulquier “un administrado es titular de un derecho subjetivo cuando cumple las condiciones que le permiten ser considerado como beneficiario del poder de exigir –reconocido por una norma general o individual, sin estar obligado a utilizar ese poder en un objetivo personal socialmente legítimo-, un cierto comportamiento de parte de la persona pública –lo que constituye el objeto de su obligación- a fin de alcanzar una ventaja moral o material que el orden jurídico ha expresamente o implícitamente considerado como lícito": FOULQUIER, Norbert, Les droits publics subjectifs des administrés. Émergence d’un concept en droit administratif français du XIXe au XXe siècle, Dalloz, París, 2003, p. 689. expectativa legítima, esto es, la frustración de la oportunidad en sí misma, pues si el beneficio o el mal que se quería eludir estuvieran revestidos de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, sino del daño frente a un resultado cierto cuya reparación es total y no proporcional: se repara la pérdida del chance, no la pérdida del alea.
( ) 25. La Sala estima que, a la vista de que no existen criterios consolidados en cuanto a la liquidación del daño de pérdida de oportunidad y de la visible repercusión en los montos de indemnización, resulta procedente sistematizar unos parámetros mínimos que de modo pedagógico e ilustrativo permitan orientar al juez en la fijación de su cuantía, lo que, sin duda, no solo creará un ambiente de igualdad y seguridad jurídica, sino que redundará en beneficio de las partes que concurran al proceso. 25.1.
En efecto, el alcance restrictivo de las indemnizaciones por pérdida de oportunidad al estar circunscrita a un rubro diferente de los perjuicios materiales e inmateriales o clasificada en un tipo único de perjuicio, encierra en algunas ocasiones, el desconocimiento del principio de la reparación integral y, en otras, el de enriquecimiento sin causa, lo cual lleva a la Sala al convencimiento de que es preciso elaborar un baremo para poder cuantificar de forma equitativa y justa los casos de pérdida de oportunidad en materia de salud.
( )» En razón de lo sostenido y en atención a que el juzgador contencioso administrativo tiene la potestad de determinar el monto a reconocer como indemnización de perjuicios, se hace necesario proceder a efectuar la liquidación respectiva, con disminución de los mismos en un porcentaje del 50%, teniendo en cuenta la pérdida de oportunidad que se declaró probada y bajos los argumentos que aquí se expusieron.
Para lo anterior, se indica en la demanda que el señor Jhon Jairo Cardona Quintero era «campesino agricultor» y devengaba un salario mínimo por dicha labor, afirmación que se respalda en la información que fue suministrada a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como quiera que en la historia clínica se advierte consignado como ocupación «obreros de agricultura» y que, de acuerdo con el testimonio recaudado, era quien sustentaba económicamente a su grupo familiar.
Así, este Tribunal tomará como base para la liquidación correspondiente, el salario mínimo legal mensual vigente para la época de los hechos – año 2019, esto es $828.11644, al haberse acreditado que aquel en efecto sí ejercía una labor productiva, como ha quedado enunciado. La anterior suma debe ser indexada a la fecha de la presente providencia, de acuerdo con la variación del índice de precios al consumidor, conforme la siguiente fórmula: Ra = Rh ($828.116, oo) x índice final – febrero de 202645 (155,73) índice inicial – marzo 2019 (101,62) Ra=$1.269.066.
Cabe indicar que, por ser la suma antes relacionada, inferior al salario mínimo legal mensual que rige para el año 2026, el cual asciende a $1.750.90546, en aplicación 44 Fijado mediante Decreto 2451 del 27 de diciembre de 2018. 45 Por ser el último reportado por el DANE 46 Decreto 1469 del 29 de diciembre de 2025. de los principios de equidad y favorabilidad, se liquidará lo correspondiente al lucro cesante futuro con base en el salario mínimo vigente en la actualidad, suma a la que se le incrementará un 25% por concepto de prestaciones sociales ($437.726.oo), para un total de $2.188.631.oo.
A este resultado, y en aplicación de las reglas de la experiencia, la Sala deberá deducir en este caso el 25% ($547.157.oo) que corresponde a los gastos personales o de subsistencia que dedicaba la víctima, obteniendo la suma de $1.641.474.oo. Ahora, además de las fórmulas matemáticas que deben aplicarse en estos casos, como a continuación se ilustrará, debe tenerse en cuenta para la liquidación correspondiente, la siguiente información, en cuanto debe procederse al cálculo del lucro cesante con acrecimiento para cada uno de los actores beneficiarios -según las pretensiones de la demanda, para la compañera permanente y su hijo menor-, conforme las pautas señaladas en sentencia de unificación del 22 de abril de 2015 el Consejo de Estado47, distribuyendo los valores de renta calculada en los períodos de acrecimiento: Se advierte en este punto que, no obstante haberse elevado la pretensión de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante a reconocer a la compañera permanente, lo cierto es que como quedó indicado en apartes precedentes, en el plenario no se acreditó la calidad de cónyuge de la señora María Cristina Bernal Álvarez; por tal razón, la liquidación a lugar, se efectuará exclusivamente para John Edison Cardona Bernal, en su calidad de hijo menor, por haberse encontrado por demás acreditado a través de la prueba testimonial recaudada en el proceso, que la víctima colaboraba con sus ingresos para el sostenimiento de éste. i) La fecha de nacimiento de la víctima, la cual según su registro civil de nacimiento48 ocurrió el 04 de enero de 1971, de lo cual se puede inferir que para la fecha de los hechos, esto es el 26 de marzo de 2019 -cuando se concreta su muerte-, tenía una edad de 48,23 años, lo que nos arroja, de acuerdo a la Resolución 0110 de 201449, emanada de la Superintendencia Financiera, una expectativa de vida de 31,7 años, equivalentes a 380 meses. ii) Ahora bien, al tiempo en que falleció el señor John Jairo Cardona Quintero, a su hijo John Edison Cardona Bernal, a partir de su fecha de nacimiento el 28 de febrero de 2008 (como se desprende del registro civil de nacimiento ), tenía 11,08 años de edad, por lo que le faltaban 13,92 años – 167,04 meses para cumplir la edad de 25 años que la jurisprudencia predica como de independencia económica, y es esta 47 Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera – Sala Plena. Consejera Ponente: Stella Conto Díaz del Castillo. Radicado 15001-23-31-000-2000-03838-01 (19146). Actor: María Antonia Gómez de Carrillo y otros. Demandado: Departamento de Santander. «(…) En ese orden, considera la Sala en esta oportunidad que existen importantes razones que ameritan la indemnización del lucro cesante con acrecimiento, en cuanto i) la aplicación de ese principio general no afecta la autonomía del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado; por el contrario, se aviene con las exigencias relativas a la protección constitucional de la unidad y los vínculos de solidaridad familiar, afectados con el hecho dañino imputable a la entidad pública y con los principios de justicia, equidad y reparación integral, de que tratan las disposiciones de los artículos 2°, 42, 90, 230 constitucionales y 16 de la Ley 446 de 1998 y ii) el perjuicio a ser indemnizado comprende la afectación del derecho al incremento que se habría generado desde la víctima con condición de buen padre de familia hacia cada uno de los miembros del grupo.
Esto si se considera que la ocurrencia del daño no tendría que afectar la unidad patrimonial y el deber ser de su permanencia, al margen de su movilidad.(…)» 48 Documento 3 -Página 40 -Expediente digital Samai 49 https://www.google.com/search?q=resoluci%C3%B3n+0110+de+2014+de+la+superintendencia+financiera&rlz =1C1ALOY_esCO1099CO1100&oq=resolucion+0110+de+2014&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUqCggEEAAYgAQYog QyCQgAEEUYORiABDIHCAEQABiABDIKCAIQABiABBiiBDIKCAMQABiABBiiBDIKCAQQABiABBiiBNIBCTg1 OTlqMGoxNagCCLACAQ&sourceid=chrome&ie=UTF-8 última la que debe tomarse como referente de indemnización, por cuanto la ayuda que recibiría el hijo por parte de la víctima, no puede ir más allá de acaecida dicha circunstancia. iii) Las liquidaciones correspondientes se harán en dos períodos, a saber: un primer período consolidado, desde la fecha de los hechos hasta el 28 de febrero de 2026, que corresponde al último IPC publicado a la fecha de la sentencia, y una segunda etapa futura, desde el 1° de marzo de 2026, hasta la fecha en que el hijo del señor John Jairo Cardona Quintero cumpla los 25 años de edad, por lo ya explicado. 7.5.2.1.
Lucro cesante consolidado. Desde la fecha de los hechos (26.03.2019) a la fecha del último reporte del IPC (28.02.2026), lo que arroja un total de 83,1 meses: Indemnización vencida o consolidada: S = $1.269.066 (1+ 0.0048676)83.1 - 1 0.0048676 S = $129.593.703.oo Se tiene, entonces, que durante el tiempo consolidado (83,1 meses) el hijo del fallecido dejó de percibir una renta total de $129.593.703.oo, destinada al apoyo que su padre le habría brindado, si viviese. 7.5.2.2.
Lucro cesante futuro. Se tendrá en cuenta para ello el número de meses que transcurrirían desde el 01 de marzo de 2026 hasta la fecha en que el hijo del señor John Jairo Cardona Quintero cumpla los 25 años de edad, los cuales se calculan al restar al total de meses del tiempo que a este beneficiario le faltaría para alcanzar dicha edad, antes determinado (167,04), los 83,1 meses correspondientes a la indemnización consolidada ya reconocida, lo cual arroja una cifra de 83.94 meses a indemnizar por este período y concepto.
Indemnización futura o anticipada Rf = Ra x ((1+i)n -1) i(1+i)n Rf = $1.269.066 (1+ 0.0048676)83.94 - 1 (0.0048676)[(0.0048676+1)]83.94 Rf = $87.277.557,oo O sea que durante el tiempo futuro (83.94 meses), el hijo dejó de percibir una renta total de $87.277.557.oo, que el fallecido, si viviese, le habría destinado. S = Ra (1 + i)n - 1 i Para un total de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante (consolidado y futuro), de $216.871.260.
Ahora, con la reducción del quantum indemnizatorio a la proporción equivalente del 50% del porcentaje de pérdida de oportunidad, las sumas a reconocer por lucro cesante, será de $108.435.630.oo. Conclusión: Con apoyo en los anteriores argumentos, es del caso revocar la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Pereira en cuanto negó las pretensiones de la demanda, en atención a que quedó demostrado un daño antijurídico imputable a la ESE Hospital Local Obando -Valle del Cauca, bajo la teoría de la pérdida de oportunidad. 7.6.
Costas. No habrá lugar a condena en costas en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas en esta instancia, conforme las previsiones señaladas en precedencia. En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas.
En mérito de lo expuesto, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE SE REVOCA la sentencia apelada. En su lugar, se dispone:
1. SE DECLARA NO PROSPERA LA TACHA de sospecha del testimonio de Jackeline Rotavista Bernal, por las razones expresadas en la parte motiva de esta providencia.
2. SE DECLARA PATRIMONIALMENTE RESPONSABLE a la E.S.E Hospital Local de Obando -Valle del Cauca, por la pérdida de oportunidad de sobrevida del señor John Jairo Cardona Quintero, conforme las razones señaladas en la parte considerativa de esta providencia. 3. CONDÉNASE a la E.S.E Hospital Local de Obando -Valle del Cauca a pagar en favor de los demandantes, las siguientes sumas por los siguientes conceptos: 3.1.
Por concepto de perjuicios morales: en favor de los demandantes, a la fecha de ejecutoria de la sentencia y de acuerdo con lo analizado en esta providencia: NOMBRE PARENTESCO SMMLV Deisy Lorena Cardona Bernal Hija 50 John Edison Cardona Bernal Hijo 50 3.2. Por concepto de perjuicios materiales: A favor de John Edison Cardona Bernal, en la modalidad de lucro cesante (vencido o consolidado y futuro o anticipado), la suma de $108.435.630.oo conforme lo expresado en la parte motiva.
4. SE NIEGA las demás súplicas de la demanda, por lo motivado. 5. Sin costas en esta instancia. 6. La entidad demandada ESE Hospital Local de Obando -Valle del Cauca, dará cumplimiento al presente fallo en los términos referidos en el artículo 192 del CPACA. 7. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. 8.
Se acepta la renuncia al poder conferido remitida por el apoderado de La Previsora S.A.50 con copia de la comunicación que ordena el inciso 4° del artículo 76 del Código General del Proceso dirigido al poderdante; por tanto, en los términos de la mencionada norma la renuncia ya puso fin al mandato, comoquiera que transcurrieron más de 5 días desde la fecha en fue presentado. 9.
Se reconoce personería a la abogada Ayda Matilde Quintero Barbosa identificada con cédula de ciudadanía número 1.088.356.299 y portadora de la tarjeta profesional número 398.369 expedida por el Consejo Superior de la Judicatura, en calidad de representante legal de la Sociedad Lumaroh Abogados S.A.S., para representar a la llamada en garantía (La Previsora S.A. Compañía de Seguros), conforme a los términos del poder que le fuera conferido obrante en archivo 009 del expediente digital51.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la sentencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co» 50 Archivo 008 expediente digital -Segunda Instancia 51 Segunda Instancia