TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA CUARTA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, doce de marzo de dos mil veintiséis Providencia: Sentencia de segunda instancia Radicado: 66001-33-33-002-2020-00128-01 (L-1240-2024) Medio de control: Reparación directa Demandante: Benkos Yilmar Perea Mena Demandados: • E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira • Cosmitet Ltda. Llamadas en garantía • Equidad Seguros Generales • Liberty Seguros S.A. • La Previsora S.A. Compañía de Seguros • Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza Temas Trabajo de parto precipitado.
Infección sin síntomas, descubierto en el momento del parto por fetidez de líquido amniótico. Muerte de recién nacido por síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante Decisión de Juzgado Niega pretensiones Apelante Demandante Decisión de Tribunal Confirma 1.
ANTECEDENTES Se destacan como hechos relevantes que el 12 de mayo de 2018 la señora Yirfa Mercedes Perea Mena ingresó al Hospital Universitario San Jorge con 40 semanas de gestación y dolores relacionados con el trabajo de parto. En la primera atención recibida se describe feto vivo, trabajo de parto de 6 horas de evolución, contracciones uterinas de buena intensidad y como antecedente se indicó circulares de cordón a cuello y afirma que a pesar de conocer tal situación ordena pasar a la señora Yirfa a la sala de partos sin valoración por ginecología. A las 14:08 la mencionada entra en trabajo de parto vaginal, el cual fue atendido por médico general y no por especialista pese a que previo a tal fecha se evidenciaba un trastorno en el crecimiento del feto en la semana 32.
Indica que en la historia clínica se consigna que el parto se dio a las 12:06 pm y durante el mismo se presentó líquido amniótico fétido, meconio grado II fétido, neonato con doble circular al cuello y se consigna mala adaptación neonatal que requirió intubación orotraqueal siendo trasladado a UCI neonatal. Se describe un trabajo de parto precipitado, es decir, un menor tiempo de lo normal, y se indica que con base en la pericia aportada se debió suspender las contracciones con un útero-inhibidor para hacer que las contracciones disminuyeran y mejorar la perfusión materno fetal.
Manifiesta que la anotación en la historia clínica describe un Apgar al minuto de 5, a los 5 minuto nuevamente de 5 por lo que se llama a la terapeuta y personal neonatólogo. Es decir, que al momento del nacimiento no se encontraba el personal de neonatología. Igualmente, refiere que el recién nacido fue puesto sobre su madre y la auxiliar de enfermería se percató de que el bebé tenía doble circular, circunstancia que no había sido advertida por la médica que atendió el parto.
Dos horas después, siendo las 2:08 p.m. se evidencia la anotación de la terapeuta respiratoria quien describe que acude al llamado de enfermería por el neonato que no se recupera y debe ser intubado. Por lo que afirma que pasaron más de dos horas sin que se asistiera al menor. A esa misma hora se registró por parte de otro médico general que acude ha llamado de enfermería por parto a término con meconio grado 2, paciente en lámpara calor radiante con pobre esfuerzo respiratorio, por lo que se asiste con ventilación a presión y no se recupera por lo que es llevado a cuidados intensivos.
Razón por la cual, reitera que pasaron dos horas desde el nacimiento hasta la reanimación del bebe. Sostiene que el 17 de mayo de 2018 el bebé fallece y donde se establece como causa de fallecimiento “síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante del recién nacido”. Finalmente, refiere que el demandante es hermano de la señora Yirfa Mercedes y se vio muy afectado en ocasión al sufrimiento de aquella, dado que son una familia muy unida.
Se resume en primera instancia que las fallas se puntualizan en: «1. la atención del bebé en el primer minuto de nacimiento no fue por parte de un pediatra, pese a que el hospital es de tercer nivel de complejidad, 2. La madre no fue valorada por un ginecobstetra, a pesar de que estaba a punto de dar a luz a un niño con circular a cuello, 3.
Dos meses antes del parto se había diagnosticado la doble circular al cuello, razón por la que era necesario llevar a cabo una cesáreaa o que el parto fuera atendido por un ginecobstetra, 4. No se siguió el protocolo establecido en la Guía No. 007 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social para la atención del recién nacido con asfixia perinatal, 5.
No se hizo un registro de las contracciones uterinas que se encontraron con el monitoreo fetal del 12 de mayo de 2018, 6. el 11 de mayo de 2018 el monitoreo fetal mostró irregularidades pero la paciente no fue remitida a ginecología, 7. En ningún momento de la atención del 12 de mayo de 2018 la paciente fue valorada por un ginecólogo u otro especialista, 8.
Quien atendió el parto no contaba con la experiencia necesaria, 9. Toda vez que el bebé nació deprimido y con “Apgar” de 5 al minuto, debió ser valorado por un profesional en medicina, mas no por un terapeuta respiratorio, y 10. Según el dictamen, “el feto fue sometido, de manera crónica a una hipoxemia que desencadenó una RCIU (Restricción del Crecimiento Intrauterino), con el consecuente estado fetal no satisfactorio que le disminuyeron la posibilidad de adaptarse a ese trauma que es sometido al entrar al canal de parto y nacer por esta vía. De igual manera el trabajo de parto precipitado hace que disminuya la perfusión parcial de oxígeno condicionando una hipoxia.» La parte actora pretende se declare la responsabilidad administrativa y patrimonial la E.S..E Salud Pereira, E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. Cosmitet por los perjuicios ocasionados al demandante como consecuencia del fallecimiento del menor David Perea Perea por ende que se se condene al pago de perjuicios morales en la suma de 50 S.M.L.M.V.
2. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y DE LAS LLAMADAS EN GARANTÍA 2.1. La Corporación Servicios Médicos Internacionales Them & Cía. Ltda – Cosmitet Ltda. afirma que la señora Yirfa asistió a nueve controles prenatales, que todos los exámenes realizados estaban dentro de los parámetros normales e incluso en el control efectuado el 7 de mayo de 2018 el médico tratante determinó que era un embarazo de bajo riesgo, lo cual concordaba con los anteriores controles.
Sostiene que la circular en el cuello fetal, conforme los criterios médicos, no constituye por sí misma un indicador de embarazo de alto riesgo, prueba de ello es que en el monitoreo del 30 de abril de 2018 se evidenció bienestar fetal y, por tanto, no existía sufrimiento fetal, descartando una hipoxia derivada de la circular. Frente a las posibles fallas alegadas por la parte actora, sostiene que el menor no presentó signos de alarma para que se hiciera obligatoria la presencia de un médico pediatra y que el parto es atendido por un médico general o el médico de servicios de urgencias y que en caso de complicación se llama al neonatólogo.
Que la demandante sí fue valorada por el servicio de ginecobstetricia el 13 de mayo de 2018. Aunado a ello, señala que la presencia de circular al cuello conforme a la literatura médica no requería cesárea. También aduce que si existe un monitoreo del 11 de mayo por qué aquella no asistió a urgencias ese día, sino que esperó al día siguiente.
En relación con la atención neonatal, refiere que no es cierto que el bebé no debió ser atendido por una terapeuta respiratoria, pues dicha profesional intenta mejorar la respiración del recién nacido, pero ante la persistencia de la desaturación el doctor Malaver realiza la intubación orotraqueal y es trasladado a la UCI. Concluye que la paciente fue valorada por un equipo interdisciplinario debidamente capacitado.
Por lo anterior, manifiesta que se opone a todas las pretensiones, al no existir nexo causal entre la conducta realizada del equipo médico y la prestación de salud que recibió la señora Yirfa, pues todo se ajustó a los protocolos médicos. En consecuencia, solicita negar las pretensiones de la demanda. 2.2. E.S.E. Hospital Universitario San Jorge expresa que la demandante consultó de manera espontánea a la entidad cuando ya se encontraba en fase activa de trabajo de parto, pues presentaba dilatación de 4cm y borramiento del 90%, indica que no existe contraindicaciones para el parto vía vaginal cuando hay evidencia de circular a cuello.
También expresa que los registros en la historia clínica se hacen de manera posterior a la atención de los pacientes con el fin de darle prioridad a los mismos, cumpliéndose lo establecido en la normatividad respectiva. Y que de las notas médicas y de enfermería es posible ver que la atención de la terapeuta y del neonatólogo no fue después de dos horas al nacimiento.
Finalmente, afirma que la reanimación neonatal no obliga que sea un pediatra quien las realice, sino una persona capacitada con entramiento. Tampoco que se requiriera cesárea, dado que de haber sido así se habría dejado ello en los controles prenatales. Con respecto al monitoreo explica que la paciente llegó en la fase latente del trabajo de parto y en menos de una hora, mientras se le hacia el ingreso, se encontraba en expulsivo, lo cual obligó a proceder de manera inminente.
También refiere que el bebé no fue solamente reanimado por la terapeuta, sino que también participó el médico de la UCI pediátrica, como se reporta en la historia y que en todo caso la terapeuta hace parte del equipo de reanimación entrenado para dichos procedimientos. Dice que al hijo de la señora Yirfa se le brindó toda la atención neonatal que requirió desde su nacimiento de manera oportuna y adecuada.
Luego de exponer el contenido de la historia clínica, sostiene que la paciente y su hijo por nacer al momento de consultar se encontraban en buenas condiciones clínicas, pues así lo evidenciaban los signos vitales de ambos. Además, que en este caso no se evidenciaba un alto riesgo o que se tratara de una urgencia vital que en el momento de la consulta pusiera en riesgo de muerte a la madre o al niño por nacer.
Por ende, la conducta de la médica al momento del TRIAGE fue la adecuada. Agrega que la literatura médica frente a la presencia de doble circular a cuello señala «Cómo es la vuelta de cordón umbilical en el nacimiento del bebé. Normalmente, no genera ningún problema para que la mujer de a luz a su bebé vía vaginal y no suele ser necesaria la realización de una cesárea.
La técnica que se utiliza para que el bebe pueda nacer vía vaginal se basa en ponerle dedo entre el cuello y el cordón para deshacer la circular mientras el niño sale. Cuando el cordón umbilical es demasiado corto y está tirante enroscado al cuello del bebé, es preciso es tomar precauciones, pero la forma de actuación es prácticamente la misma: consiste en liberar la vuelta de cordón en el instante del parto.
Si el cordón fuera tan corto que esto no pudiera hacerse, siempre puede pinzarse el cordón y cortarse antes de que acabe de salir el bebé…». Explica que el promedio de duración de la fase activa de trabajo de parto es aproximadamente de 5 horas, tiempo en el que se alcanza la dilatación de 10 cms y borramiento del 100%. Teniendo en cuenta lo anterior, indica que una vez ocurra lo anterior sigue el periodo del expulsivo, el cual para multigestantes sin anestesia epidural es de unas dos horas, por lo que, se esperaría que el trabajo de parto de la paciente en un desenlace normal durara aproximadamente 7 horas.
Sin embargo, revisada la historia clínica se encuentra que la paciente desarrolló su fase de trabajo de parto en una hora y se registró que su consulta fue a las 11:07 am, el ingreso a hospitalización a las 11:17am y el nacimiento se produjo a las 12:06, por lo que fue un parto precipitado. Explica que lo anterior conforme la literatura médica podría generar una hipoxia perinatal «El parto precipitado es aquel que dura menos de tres horas, desde la primera contracción del parto verdadero hasta el nacimiento del niño. Como es rápido, pueden surgir complicaciones para la madre y el feto…» en ese sentido, se precisa que no es posible que se establezca como causa de la asfixia neonatal a la presunta falla en la atención del trabajo de parto con feto con doble circular a cuello, pues dicha circunstancia no era indicativa de cesárea, no se trataba de una urgencia vital que obligara la atención inmediata por especialista en ginecoobstetricia. También agrega que no le asiste razón a la parte demandante en afirmar que la atención del bebé fue dos horas después, en primer lugar, señala que si bien la nota de la terapeuta quedó registrada en el sistema a las 14:08, lo cierto es que la atención fue brindada inmediatamente su nacimiento, lo cual, al presentarse la mala adaptación del bebé se procedió a llamar al personal de neonatología, quienes de inmediato iniciaron maniobras de reanimación y llevaron al bebe al UCI neonatal, lo cual ocurrió en menos de una hora a su nacimiento.
Además, que en la historia clínica se documenta se le diagnosticó al bebé un ductus arterioso, una patología que dentro de su sintomatología se encontraba la dificultad respiratoria, por lo que no es posible endilgar a la presunta falla a la atención del parto. Por todo lo anterior, solicita negar todas las pretensiones de la demanda. 2.3.
Equidad Seguros Generales señala que ante la falta de cronología en los hechos de la atención de la paciente es necesario hacer un análisis de la historia clínica de forma integral en concordancia con la Resolución 1995 de 1999. Reitera argumentos del hospital Universitario San Jorge, tales como que la paciente ingresó a la clínica en fase activa de trabajo de parto con 4 cm de dilatación y borramiento del 90% y que no existían contraindicaciones para parto vaginal ante la circular del cuello.
Agrega oponerse a las pretensiones de la demanda y asegura que la señora Yirfa Mercedes y su bebé fueron atendidos bajo los protocolos establecidos con ajuste a la lex artis. En relación con el llamamiento, indica que, si bien los hechos ocurrieron en el mes de mayo de 2018, la modalidad de la póliza exige que, para la efectividad de la cobertura de la póliza, se cumplan dos requisitos, esto es, (i) que los hechos ocurran dentro de la vigencia del seguro o dentro del tiempo de retroactividad pactado, y (ii) que la reclamación judicial o extrajudicial que realice el asegurado al asegurador sea dentro de la vigencia de la póliza.
Pues bien, para este caso, no se registra prueba de haberse presentado reclamación a la aseguradora dentro de la vigencia del seguro y en tal virtud se encuentra en un evento sin cobertura. 2.4. Liberty Seguros S.A. se opone a las pretensiones respecto de Cosmitet, y para ello sustenta que no se vislumbra la falla en la prestación del servicio médico hospitalario por parte del personal médico que atendió al recién nacido en las instalaciones de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Afirma que no puede imputársele a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ni a la Corporación de Servicios Médicos Internacionales Them y Cía. Ltda. - COSMITET falla del servicio por la situación surgida a raíz de la atención brindada al recién nacido, puesto que su compromiso se concretaba, básicamente, en aplicar su conocimiento para propender por el mejor fin.
Refiere que de la prueba documental no se demuestra el incumplimiento de las obligaciones a cargo del personal médico que atendió al recién nacido en las instalaciones de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ya que ellos aplicaron su conocimiento médico en la forma esperada con la capacidad instalada en dicho nivel hospitalario, independientemente del resultado al que se llegó, razón suficiente para deducir que no deben ser declaradas prósperas las pretensiones formuladas por la parte demandante.
En relación con el llamamiento en garantía precisa que la aseguradora solo está llamada a responder de acuerdo a los términos y condiciones de la Póliza de Responsabilidad Civil Profesional Médica para Clínicas y Hospitales - CLAIMS MADE Nro. 24RC000771 expedida a favor de COSMITET LTDA., en calidad de tomador y asegurado respecto de la responsabilidad civil profesional médica, hasta el monto de la suma asegurada, dentro de los límites de los valores asegurados, amparos, coberturas, deducibles, exclusiones y condiciones generales de dicho contrato de seguro. 2.5.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros expresó que los controles médicos no fueron realizados en la E.S.E, pero que una vez ingresó a la Sala de urgencias ya se encontraba en la fase de alumbramiento, por lo que no existen anotaciones de monitoreo fetal, además que la condición de circular de cordón, conforme la literatura médica, no está contraindicado el parto vaginal.
Y en ese orden, concluye que la entidad cumplió la totalidad de los protocolos. En consecuencia, se opone a las pretensiones de la demanda y solicita se nieguen las pretensiones, dado que no puede atribuírsele ninguna responsabilidad a la ESE por el deceso del menor de la señora Yirfa Mercedes. En relación con el llamamiento en garantía indica que, si bien la reclamación se hizo durante la vigencia de la póliza, la ocurrencia de los hechos no se dio bajo la vigencia de esta, pues fue un hecho anterior a la misma, lo que da lugar a la exclusión de la cobertura con ocasión a la cláusula CLAIMS MADE pactada de manera expresa en la póliza. 2.6.
Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza manifestó que se atiene a lo que resulte probado en el proceso, por lo que se abstiene de pronunciarse sobre las pretensiones. En relación con el llamamiento en garantía indica que, si bien la póliza tiene una vigencia global del 30 de octubre de 2017 hasta el 30 de octubre de 2018, sin embargo, aclara que para hacerla afectiva es necesario acreditar condiciones de tiempo, modo y lugar.
Teniendo en cuenta las coberturas. Valores asegurados, deducibles, así como exclusiones que se encuentran en la caratula de la póliza.
3. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Pereira en sentencia del 9 de agosto de 2024 dispuso en la parte resolutiva de su sentencia, lo siguiente: «1. Negar las súplicas de la demanda. 2. Sin condena en costas.». En relación con la atención durante el embarazo se indica que el 11 de mayo de 2018 se realizó un monitoreo a la señora Yirfa que arrojó cifras irregulares, sin embargo, en ninguno de los documentos se encontró medio de convicción que acredite tal situación. En cuanto a la atención del parto, afirma que de la historia clínica se evidencia que el embarazo se desarrolló en condiciones de normalidad, conforme los resultados de los exámenes realizados.
Y que en las ecografías realizadas no se evidenciaron alteraciones del no nacido, lo que encuentra respaldo en el testimonio de la médica Shirley Betts Alvear, quien estuvo a cargo de los controles prenatales y que siempre se consideró un embarazo de bajo riesgo y no se evidenciaron signos de sufrimiento fetal ni de infección de la madre.
Agrega que desde la semana 32 se observó en la ecografía que el no nacido presentaba circular de cordón al cuello, frente a lo cual los médicos Candy Shirley Nieto Salaza, Manuel Teodolfo Malaver Díaz y Luisa Fernanda Sierra Salazar indicaron que no era una circunstancia que le pudiese generar daño al bebé, tampoco se indicaba que se requiera llamado previo de neonatología o que se obligara un parto por cesárea, situación que también advirtió el perito.
Y que, en todo caso, dicha situación es una alerta para mantener vigilada la feto-cardia, lo cual se revisó conforma la historia clínica, precisando la doctora Shirley que la misma siempre estuvo normal y que la asfixia del bebé fue consecuencia del parto precipitado. Que el perito explicó que, si bien el cordón en cuello por sí solo no indica un peligro para el bebé, dicha condición unida al bajo peso del bebé y el trabajo de parto precipitado, que debió manejarse con útero-inhibidores, pudo generar la hipoxia, lo que ocasionó el estado fetal no satisfactorio, dando lugar a que en el nacimiento del bebé presentara dificultades para adaptarse al medio y asfixia.
Por su lado, la médica Betts Alvear sostuvo que la ecografía de la semana 32 mostró un peso adecuado y que la altura uterina estaba acorde con el crecimiento, por tanto, no era mandatorio el seguimiento por Doppler y que en todo caso el bebé tuvo un peso normal al nacer, lo cual se corrobora con la Guía de Atención del Bajo peso al nacer del Ministerio de Salud.
Y determina lo siguiente: «De las pruebas analizadas se deduce que no hubo circunstancias especiales que deduzcan que el bebé nacería con complicación que hiciera necesaria la presencia de un pediatra durante el parto. En ese contexto, es claro que el alumbramiento podía atenderlo Luisa Fernanda Sierra Garzón, en virtud de su formación como médica general.
En cuanto a la omisión advertida por el experto del uso de uteroinhibidores para reducir las contracciones compensando el ritmo que llevaba el trabajo de parto y así mejorar la perfusión parcial de oxígeno materno fetal, la parte accionada alega que, según la literatura médica, no están indicados para detener un trabajo de parto de un embarazo a término como el de Yirfa Mercedes Perea Mena, quien ingresó al servicio de urgencias en la semana 40, con dilatación de 8 cm y borramiento del 90%.
Entonces, no hay prueba de que el uso de uteroinhibidores para contrarrestar un parto precipitado sea un práctica comúnmente aceptada y vigente para el momento de los hechos, sino que obedece más a un razonamiento subjetivo del experto. Es importante recordar que los médicos gozan de libertad prescriptiva y discrecionalidad profesional para tomar decisiones, luego, la labor del juez se contrae a verificar que la conducta haya estado de acuerdo con la ley, con las reglas de la atención médica y la evidencia científica, lo que se verifica en el presente caso, pues en la GPC para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio de 2013 (vigente para la época) no se indica nada al respecto, ni se halla otro protocolo que haga referencia al uso de uteroinhibidores durante el trabajo de parto.
La pediatra Alma Luz Vargas Henríquez, testimonio ya referido, manifestó que un parto precipitado no es urgente, explicó que en este caso provocó una mala adaptación del recién nacido, pero eso no causó su deceso, sino la hipertensión pulmonar, que no se originó en el parto precipitado. Por otra parte, se reprocha la atención del parto, por cuanto no se registraron las contracciones uterinas en la historia clínica.
Se tiene que en dicho documento sí se consignaron las contracciones que Yirfa Mercedes Perea Mena presentaba a su ingreso al hospital: “CONTRACCIÓN UTERINA DE INTENSIDAD 7/10”, pero no se encuentra un reporte posterior lo que podría comportar una falla en el registro de la historia clínica, no obstante, según las manifestaciones del perito realizadas en la audiencia de pruebas, un parto precipitado implica unas contracciones aceleradas, por lo que no hay lugar a concluir que este aspecto no fue advertido por quien estuvo a su cargo, por el simple hecho de que no tenía a la mano un registro de la periodicidad e intensidad de las mismas, además, la parte actora no explicó en qué forma tal omisión insidió en el deceso del recién nacido. » En cuanto a la atención dispensada al recién nacido, el a quo indica que se advirtió líquido amniótico teñido de meconio grado II y que, si bien el mismo no fue aspirado por el bebé, aquel tuvo una mala adaptación al medio extrauterino, dado que presento un Apgar de 5 al minuto, advirtiéndose un síndrome de dificultad respiratoria, por lo que se le brindó reanimación. La que se inició luego del parto a cargo de la terapeuta respiratoria de la unidad de ginecobstetricia, sin embargo, al no responder a dichas maniobras requirió intubación. Al respecto, explica el perito que tal Apgar se debe catalogar como un trastorno respiratorio o de adaptación y debe ser atendido por un neonatólogo o pediatra.
Revisada la guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con asfixia perinatal, determina el juzgado que si el bebé nace con asfixia debe ser reanimado oportuna y adecuadamente por el personal y luego ser valorado por un pediatra o neonatólogo, pues bien, como dijo en párrafos anteriores, se determinó que en este caso fue atendido por la terapeuta respiratoria, luego por el médico general quienes efectuaron la reanimación y al no ver respuesta del bebé efectuaron la intubación y posterior remisión a la UCI neonatal, en donde fue valorad por otros pediatras.
En tal sentido, afirmó que se cumplió con los protocolos establecidos para el caso del bebé David Perea Perea. Pese a lo anterior, el bebé tuvo una evolución tórpida, pues presentó una sepsis temprana lo que lo llevó a una falla multiorgánica y a una enterocolitis necrotizante, conforme al examen anatomopatológico dando lugar a su fallecimiento el 17 de mayo.
En virtud de lo narrado, concluye que: «Ninguno de los cargos que se predican frente a la atención médica que recibió Yirfa Mercedes Perea Mena y su hijo David Perea Perea constituyen verdaderas fallas en el servicio, por el contrario, quedó acreditado que las prácticas médicas se surtieron conforme a la literatura aplicable. Por demás, vale la pena precisar que, conforme al problema jurídico, no es necesario determinar la causa del deceso.
Bajo ese contexto, no se analiza la excepción de inexistencia de nexo de causalidad, ante la ausencia de falla probada en el servicio médico».
4. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante sostiene que hubo una indebida prestación del servicio médico al momento del parto, para ello argumenta que para el servicio de hospitalización obstétrica de mediana y alta complejidad se debe contar con ginecobstetra, médico general, enfermera y auxiliar de enfermería permanentes y con disponibilidad de médico pediatra, lo cual quiere decir, que este último debe estar en permanente disposición para atender con la oportunidad requerida un evento en salud.
No obstante, refiere el juzgado que no se encuentra acreditado que el bebé requiriera ser atendido desde el primer minuto por un especialista en pediatría, desestimando sin consideración alguna lo manifestado por el perito, máxime si se trataba de un parto precipitado. En cuanto a las contracciones refiere como dice el perito que estas deben ser bajo rangos de normalidad y que en caso de que se aumente la frecuencia de las contracciones las consecuencias son un nacimiento precipitado, el cual no permite que el feto se oxigene, pues cada contracción es un trauma para el feto que disminuye la perfusión sanguínea.
Lo cual, afirma fue lo que ocurrió en este caso, pues en la historia clínica se describe un trabajo de parto precipitado, por lo que un trabajo de parto de dos horas requería de la presencia de un especialista al momento del nacimiento, pues era de esperar que se presentaran complicaciones con una mala adaptación al momento de nacer. Por lo que, tal como explica el perito al presentarse ese tipo de parto, no hay una perfusión sanguínea adecuada y al salir el meconio en el líquido amniótico genera una mala adaptación del bebé al nacer, por ende, sí se necesitaba un especialista para la reanimación del menor.
Así, ante el Apgar presentado por el demandante le llama la atención que quien acudió a la reanimación fue una terapeuta respiratoria y no un pediatra o neonatólogo, pues la primera profesional no tiene entrenamiento para recibir un recién nacido hipóxico. Por lo que concluye que no hubo una correcta reanimación. Con respecto a la falla en la prestación del servicio en el trabajo de parto, expresa que el despacho desestima el argumento de los útero-dilatadores que se utilizan cuando existe amenazaa de parto prematuro para desacelerar o detener las contracciones del trabajo de parto para prolongar el embarazo y mejorar potencialmente los resultados de salud del menor, no para detener el trabajo de parto a término. No obstante, refiere que el perito señaló la necesidad del útero- dilatador para disminuir y mejorar la perfusión materna fetal.
Y que en la literatura médica señala que la tocólisis es un procedimiento que reciben las pacientes para reducir la fuerza o la frecuencia de las contracciones y mejorar el flujo sanguíneo y el bienestar del feto. Por lo que dicha medicación puede prevenir complicaciones o consecuencias motivadas por la dinámica uterina. Para lo anterior, se apoya en un estudio realizado para decir que no es cierto que los útero inhibidores sean solo utilizados en partos prematuros, sino que también pueden usarse donde exista sufrimiento fetal.
En ese sentido, asegura que no se identificó de manera previa el parto de si había o no sufrimiento fetal, contrario a lo que dice el despacho, pues es claro que no existen registros de ello en la historia clínica, salvo una declaración de una médica que señaló su existencia, pero no hay anotación alguna de monitoreo fetal. De otro lado, afirma que el perito explica que una dilatación acelerada no beneficia al feto, pues las contracciones tan seguidas impiden que el útero se relaje impidiendo la perfusión adecuada fetal lo que condiciona a una hipoxia fetal. situación que se empeoraba con la doble circular de cordón al cuello.
En ese orden, indica que el trabajo de parto precipitado puede ser una de las causas que desencadenó la mala adaptación del feto al nacimiento, pero sumado a la circular a cuello disminuyó la perfusión parcial de oxígeno condicionando una hipoxia. Con respecto al bajo peso y el trastorno del crecimiento fetal manifiesta que el despacho judicial comete un error dado que, si bien el bebé nació con un peso de 2750 gramos, lo cual no es indicador de restricción del crecimiento, sí puede ser catalogado como un bajo peso al nacer pues en la ecografía de la semana 32 mostró un trastorno en el crecimiento, por lo que era pertinente alertar al especialista a fin de identificar factores predisponentes y tomar las medidas pertinentes, sumado a la circular de cordón a cuello, era perentorio pensar que el feto pudo haber condicionado una hipoxemia crónica, lo cual disminuye la posibilidad de adaptación a un evento traumático como es el parto.
Así mismo, señala que las tablas presentadas en el dictamen con adoptadas a nivel internacional por parte de la OMS y que la guía médica del Ministerio de Salud no presenta ningún tipo de tabla y que estas pueden ser adaptadas por las instituciones hospitalarias de acuerdo con su población, por lo que no debe adoptarse de manera taxativa.
Por la situación anterior, indica que debió vigilarse al feto con Doppler para determinar el grado de afectación y someterlo a una cesárea y no permitir el trabajo de parto de manera espontánea, en virtud de lo anterior, reitera que le recién nacido con bajo peso es más vulnerable a presentar alteraciones en la regulación de la temperatura, complicaciones metabólicas, como ductus arterioso persistente, entre otros.
En lo atinente a que la causa de muerte del menor por indebida prestación del servicio médico señala que se dejó registrado en la necropsia que el menos falleció debido al síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante. Situaciones que devienen de lo ocurrido durante el parto, pues los diagnósticos de ductus arterioso persistente y foramen oval permeable son mecanismos compensadores a la asfixia perinatal, la cual se dio ante el parto precipitado que hizo disminuir la perfusión parcial de oxígeno condicionando la hipoxia.
No se encuentra de acuerdo con las afirmaciones de la doctora Candy Shirley Albear ni Alma Luz Vargas respecto de la mala adaptación del feto al medio extrauterino, ni con la infección o la endometriosis que no se evidencia padeció la madre en el embarazo. Para ello, sostiene que la muerte del menor es una situación imputable a la E.S.E. demandada, pues fue allí donde se llevaron a cabo los controles y el parto.
Y que en gracia de discusión de haber sido la causa las situaciones narradas por la médico debieron detectarla en su momento y tratarse, lo cual no ocurrió. En relación con el meconio encontrando en el líquido amniótico el cual se indica no fue aspirado por el menor, sí produce sufrimiento fetal, lo que en este caso pudo ser la consecuencia de un trabajo de parto precipitado, sumado a la circular al cuello.
Expresa que el perito explica que, a un feto con trastorno de circular a cuello, trastorno de crecimiento y trabajo de parto precipitado, debía realizársele un Doppler para determinar la necesidad de interrumpir el embarazo y la causa del trastorno del crecimiento. Situaciones que no toleró el feto al afirmar: «lo cual pudo condicionar una disminución de perfusión útero placentaria y la hipoxia, que trae como consecuencia que el feto deba compensar, dilatando las estructuras básicas como el corazón y el cerebro y una vasoconstricción de los órganos que no son importantes, entonces como estaba constreñido produce un enterocolitis necrotizante, siendo esta una de las causas de la muerte.» Por lo anterior, solicita se revoque la decisión de primera instancia.
5. ADMISIÓN DEL RECURSO Mediante auto del 29 de octubre de 2024 se admitió el recurso de apelación, sin que se concediera traslado para alegar, como quiera que no se hizo necesario el decretar pruebas conforme el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021.
6. PRONUNCIAMIENTO SOBRE EL RECURSO 6.1. El hospital Universitario San Jorge de Pereira, a través de apoderada judicial, reitera los argumentos de la contestación de la demanda, en cuanto a que la señora Yirfa consultó de manera espontánea encontrándose ya en la fase activa de parto. Además, indica que se desvirtuó que la paciente requiriera cesárea por la doble circular al cuello, primero, señala que no tenía programada la misma según sus controles prenatales, además que no era conocida por el personal médico de la entidad, por ende, no era posible que se sospechara de un parto precipitado por cuanto la documentación aportada de sus controles prenatales no se trataba de un embarazo de alto riesgo.
Y al momento de consultar tanto la madre como el hijo se encontraban en buenas condiciones clínicas. Y la evidencia de una doble circular a acuello no obliga per se, a una atención del parto por cesárea y por consiguiente una atención por especialista en gineco- obstetricia y en el caso que nos ocupa, no existía una evidencia de un alto riesgo o que se tratara de una urgencia vital que en el momento de la consulta pusiera en riesgo la vida de la madre o de su hijo por nacer.
También señala que lo manifestado por los médicos especialistas que acudieron al proceso sobre el parto precipitado es que tiene como causa una infección, que, en el caso de la paciente, fue tratada con antibiótico en el puerperio inmediato, conforme se desprende de la historia clínica. Así mismo sostiene que conforme la historia clínica el peso del bebé al nacer fue de 2750 gramos, es decir, dentro de un peso normal para un bebé de 40 semanas.
También indica que tal como se desprende de la nota de parto, una vez se produjo el expulsivo, ante la evidencia de la mala adaptación neonatal se hizo llamado a la terapeuta respiratoria y al personal de neonatología (médico de piso), quienes suministraron ventilación a presión positiva y procedieron a intubar al bebé y a llevarlo a la UCI NEONATAL, prueba de lo anterior y teniendo en cuenta que los registros se asientan de manera posterior a la atención, se tiene que el ingreso del paciente a la UCI aparece registrado a las 12:39 horas según nota médica y a la 1:00 pm se asentó la nota de ingreso a UCIP por parte de enfermería. Desvirtuándose entonces que la atención por el personal de neonatología y de terapia respiratoria haya ocurrido más de dos horas después del nacimiento.
Adicional a ello, explica que al no tratarse de una urgencia vital a la llegada de la paciente y al no tener indicación de cesárea por un alto riesgo obstétrico, no era necesaria la presencia al momento del parto del personal de reanimación neonatología. Pero que, una vez se presentó la mala adaptación del bebé, se procedió a llamar al personal de neonatología el cual, conforme lo establecen las guías debe ser de fácil localización, conforme ocurrió en este caso.
Y que en este caso la terapeuta respiratoria no actuó sola, sino que también intervino el Dr. Malaver, quienes acudieron al llamado de la sala de partos de manera inmediata. En cuanto a los testimonios, afirma que la dra. Alma Luz Vargas señaló que el bebé no tenía bajo peso al nacer. También que de las infecciones de vías urinarias es una de las causas más comunes para que se presente un parto precipitado.
La pediatra Vargas explicó que el bebé presentó una onfalitis, infección que se presenta en el ombligo del bebé dentro de las 48-72 horas posteriores al nacimiento y que tiene como origen una infección transmitida de manera intrauterina de madre a hijo. Y que tal como se documenta en la historia clínica la demandante fue tratada con antibiótico luego del parto, por lo que se deduce que si presentó una infección. Tampoco se probó que se tratara de un embarazo de alto riesgo y que contrario a ello, se demostró que un trabajo de parto precipitado no se puede evitar y está contraindicado el uso de útero inhibidores cuando la dilatación está en cuatro o más centímetros y se trata de una gestación a término. Indicó que al no ser catalogado de alto riesgo podía ser atendido con la médica general con experiencia en el servicio de ginecología y que un parto precipitado se atiende de la misma forma que uno transcurrido dentro del término según las guías y lo corroborado por el perito.
Se precisa que conforma al testimonio de la dra. Vargas el hijo de la señora Yirfa antes de las 48 horas de su hospitalización presentó una infección en el ombligo denominada onfalitis, la cual se transmite de manera intrauterina, lo cual hizo que el bebé presentara hipertensión pulmonar in útero, la que no permitió que aquel pudiese sobrevivir.
Y que la asfixia presentada por el bebé era leve, lo cual se pudo constatar con el reporte de los gases arteriales que miden la oxigenación de la sangre y que no es poco común tratar pacientes neonatos con asfixia en la UCI neonatal, los cuales logran recuperarse. Pero que en este caso el bebé presentaba una condición adicional como lo era la hipertensión pulmonar secundaria a la infección. Y conforme lo determinó el perito, independientemente de la forma de atención del parto, ya el bebé presentaba la hipertensión pulmonar porque se encontraba infectado.
Por lo que la causa de muerte neonatal fue secundaria a una hipertensión pulmonar producida por una infección materna. Con respecto a la pericia, se indica que en lo atinente a la restricción del crecimiento la misma se basa en documentos de otro país y que están desactualizados, pues en Colombia se aplican las guías de atención de bajo peso al nacer del Ministerio de Salud.
También expresó diagnósticos como hiperdinamia y restricción del crecimiento intrauterino sin que lograra explicar en la audiencia de dónde extraía tal información. Y que pese a mencionar el tema de la restricción del crecimiento en la semana 32, se encontró que el perito no revisó la ecografía de la semana 36 ni tampoco tuvo en cuenta el carné de controles prenatales de la paciente, y no hizo mención alguna del tratamiento antibiótico recibido por la paciente en el puerperio inmediato.
Aunado a lo anterior, que en la historia clínica sí se reporta anotación sobre la frecuencia cardiaca intraparto, lo que prueba el hecho que sí fue monitoreada, presentándose dentro de los limites normal como lo es 152 latidos por minuto. En cuanto a la reanimación neonatal se afirma que el perito no aporta ningún estudio o capacitación en reanimación neonatal y pese a ello afirma que la reanimación debía realizarse por un especialista en neonatología, no obstante, en las guías médicas pueden ser iniciadas por cualquier persona capacitada para hacerlo, tal como lo afirmaron las especialistas en pediatría. Lo anterior, encuentra respaldo en el libro de reanimación neonatal, como no era posible prever un parto precipitado, pues de los exámenes aportados al momento del ingreso no permitían hacer tal sospecha, as como tampoco daban cuenta de un embarazo de alto riesgo.
Sumado a que el parto precipitado ocurrió en menos de una hora. Finalmente, señala que tal como lo explica la pediatra Vargas la asfixia presentada por el bebé no tuvo incidencia en su deceso, sino la hipertensión pulmonar producida por la ONFALITIS. Por lo considerado, solicita confirmar la decisión de primera instancia. 6.2. COSMITET LTDA- Corporación de Servicios médicos Internacionales THEM & CIA LTDA refiere que el recién nacido es atendido por el personal de salud altamente capacitado, los cuales atendieron su complicación de manera efectiva, la que siendo manejada por especialista capacitado para tal fin y una vez llevado a UCI, continúa siendo atendido por los pediatras, con la prevalencia de su estabilización. Afirma que tal como se evidenció dentro del acervo probatorio y quedó estipulado en la sentencia, la parte demandante no logró acreditar falla en el servicio en la atención prenatal brindada a la señora Yirfa por el supuesto diagnóstico que se hizo de circular al cuello, adicionalmente que por dicha situación requería cesárea, ello como quiera que conforme a la historia clínica del control prenatal que obra en el expediente, se encontró acreditado que a la señora Perea Mena en ningún momento por parte de Cosmitet se entregó diagnóstico de doble circular al cuello situación ésta que menos puede generar falla en el servicio pues en ningún momento se reprochó en la demanda omisión diagnostica en virtud del principio de congruencia de la sentencia y debido proceso.
Adicionalmente se acreditó con el peritaje del Dr. Dairo Gutiérrez que ante el sólo diagnóstico de circular al cuello no es mandatorio una cesárea, dejando sin vocación de prosperidad el único reproche establecido en la demanda para tal entidad. Agrega que de las pruebas aportadas en el plenario se descarta el único reproche endilgable a Cosmitet y que en todo caso los controles prenatales fueron realizados por dicha entidad los cuales finalizaron sin ninguna anomalía, de manera que no era mandatorio ordenar el parto por cesárea.
Además, se demostró que complicaciones presentadas por la señora Yirfa no tienen nexo de causalidad alguno con las atenciones médicas a través de control prenatal realizado por Cosmitet. En ese orden, sostiene que no existen pruebas con las que se pueda establecer la existencia de la responsabilidad administrativa de las entidades demandadas, pues no se puede colegir que el fallecimiento del menor tenga relación causal directa con la prestación del servicio de salud brindado por las distintas instituciones.
Por lo anterior, solicita se confirme la decisión de primera instancia. 7. CONSIDERACIONES 7.1. Competencia Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibidem.
Aunado a que fueron revisados los presupuestos procesales de la acción y el procedimiento, sin que se observe causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido. 7.2. Objeto del litigio. 7.2.1. Problemas jurídicos y probatorios ¿Es posible que los diagnósticos denominados síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante del recién nacido se derive de fallas en la prestación del servicio médico durante el trabajo de parto y posterior a éste? ¿Qué especialistas deben estar presentes en un trabajo de parto cuando no existe antecedente de riesgo obstétrico, es un embarazo a término de 40 semanas y que llega a consulta en la fase activa del trabajo de parto? ¿Qué especialistas deben realizar la reanimación de un recién nacido? ¿Está indicada la aplicación de útero-inhibidores en una paciente con 40 semanas de gestación para disminuir las contracciones dentro de un trabajo de parto que es denominado precipitado? ¿El parto precipitado con la condición de la circular doble de cordón a cuello y el trastorno de crecimiento fueron los factores que desencadenaron la mala adaptación del bebé? ¿Es el diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante del recién nacido fuente de responsabilidad estatal? 7.2.2.
Asunto a resolver: En los términos del recurso de apelación, le corresponde a la Sala determinar si debe revocarse la decisión de primera instancia en cuanto negó las pretensiones de la demanda en tanto que debe declararse la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Comistet Ltda. por los daños ocasionados al demandante con ocasión a la atención brindada a su hermana Yirfa Mercedes Perea Mena en el trabajo de parto y posterior al mismo que desencadenaron la muerte del menor David Perea al diagnosticársele síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante. 7.3.
Régimen de responsabilidad La responsabilidad patrimonial del Estado se encuentra consagrada en el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia y el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 31 de la Ley 446 de 1998, permite que se demande la reparación del daño antijurídico causado por la acción u omisión de un agente estatal.
La doctrina ha expuesto que «la acción consagrada en el artículo 86 del C.C.A. -hoy 140 del CPACA- es el contencioso de la falla o falta en el servicio público o, mejor, el contencioso de la responsabilidad extracontractual, pues tiene su origen en actuaciones positivas o negativas (omisiones) de los entes públicos, en ocupaciones y daños por trabajos públicos, en operaciones administrativas, etc., que generan daño a una persona»1.
La Corte Constitucional ha considerado como elementos de responsabilidad del Estado los siguientes: «…Con fundamento en este postulado de principio, el instituto resarcitorio se configura siempre y cuando: (i) ocurra un daño antijurídico o lesión, (ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público y (iii) exista una relación de causalidad entre el daño y la acción u omisión del ente público; ampliándose de este modo el espectro de la responsabilidad estatal al superar el postulado inicial de la falla en el servicio, para adentrarse en el ámbito del daño antijurídico-entendido como aquél daño patrimonial o extrapatrimonial que se causa en forma lícita o ilícita al ciudadano, sin que éste se encuentre en la obligación jurídica de soportarlo-.» (Subrayado por la Sala)2.
En el ejercicio de la medicina, señala la doctrina que el deber de cuidado es permanente, aunque los médicos no están obligados a garantizar el éxito en los tratamientos o intervenciones, responden por los daños si se demuestran que tienen origen en su conducta. Es deber del personal de salud prestar los servicios de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; entonces, quien en condiciones de enfermedad acude a un centro asistencial, tiene 1 GONZÁLEZ RODRÍGUEZ Miguel.
Derecho Procesal Administrativo. 12 edición U. Libre. Pág. 61 2 Sentencia C-619 de 2002 la expectativa de recuperar su salud, no quiere ello decir que la relación que une al personal médico con el paciente sea de resultado, pero si, «debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada.»3 Respecto a la responsabilidad médico asistencial de manera reciente el Consejo de Estado4 expresó que: «…28.
Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada14. 29.
En este sentido quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos. Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, tal como ya se indicó. 30.
Cabe agregarse que, tratándose de la responsabilidad por actos médicos, la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico15 31.
Adicionalmente, cabe recordar que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.» En ese orden de ideas, es claro que la parte actora, bajo el régimen de responsabilidad subjetiva -falla probada del servicio-, soporta la carga de la prueba de demostrar los tres elementos que estructura dicho régimen, siendo el daño, la falla y el nexo causal entre estos; con la salvedad que en aquellos casos en que el procedimiento empleado, las técnicas propias del tratamiento o intervención, o el alto nivel de complejidad que la asistencia exige, una vez se encuentre plenamente acreditada la falla y el daño, el juez puede mediante la llamada prueba indiciaria estructurar el nexo causal, cuando por ejemplo, no se cuente con la prueba directa respecto de la causalidad o cuando aquella no ofrece un grado pleno de certeza; 3 Pantoja B. Jorge;
Derecho de Daños. -El Daño a la Salud- Ed. Legis. Bogotá. P. 152 4 Consejo de Estado, Sección Tercera Subsección A. sentencia del 12 de diciembre de 2022 radicación 050012331000201100091 01 (59.776) situación excepcional, por lo que en ningún caso debe entenderse como un medio para suplir la inactividad o negligencia probatoria del demandante, pues se reitera, el deber de acreditar el vínculo causal está ineludiblemente a su cargo5.
Se agrega que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel6, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria.7 Así las cosas, para que las pretensiones incoadas tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio.
De la misma forma, en relación con la estructuración de la responsabilidad extracontractual por falla en el servicio originado en daños sufridos en el acto obstétrico, le corresponde a la víctima directa del daño probar la falla que acusa en la atención, que la misma fue causa del daño por el cual reclama la indemnización, y que cuando se trata de casos en los que se evidencia la falta de una prueba directa de la responsabilidad, el indicio se torna en la prueba por excelencia, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el usuario del servicio de salud frente a quienes realizan los actos médicos, siendo que la presencia de un daño en el momento del parto, cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye un indicio en la falla del acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño8.
Explica el Consejo de Estado que en este tipo de casos no se trata de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad, por cuanto a la víctima le corresponde probar que la actuación del ente hospitalario adoleció de diligencia y cuidado; en tanto, a este último le compete ejercer su derecho de defensa y contradicción respecto a lo demostrado por la víctima, actuación que podrá desplegar haciendo uso de cualquiera de los medios probatorios previstos en la ley.
Lo anterior, encuentra sustento en la cita jurisprudencia que a continuación se desarrolla: «Así las cosas y teniendo en cuenta que la atribución de responsabilidad reside en falla del servicio en que habrían incurrido las instituciones demandadas, toda vez que “a la paciente la dejaron desangrar, cometiéndose así graves irregularidades en la prestación del servicio médico, dado que a la misma no se le brindó la asistencia médica adecuada.”, se debe precisar que bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.
La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones 5 C.E, 28 abr. 2010, e76001232500019970447401 (20087). M. Fajardo. 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 7 Consejo de Estado Sección tercera, radicación No. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724) 8 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP Hernán Andrade Rincón. Sentencia del 13 de agosto de 2014. en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, siendo que, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.
En otras palabras no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá probar en contra de lo demostrado por el actor, demostración que se –se insiste- puede lograrse a través de cualquier medio probatorio»9 Bajo esa misma línea, la Corte Constitucional, en reciente pronunciamiento T-373 de 2025, al abordar el tema de estándar probatorio aplicable en los casos de responsabilidad civil médica, especialmente en lo que respecta a la valoración del nexo de causalidad, revisó una acción de tutela interpuesta por los familiares de un paciente fallecido tras una presunta falla médica y consideró que el Tribunal Superior de San Gil incurrió en un defecto fáctico al valorar de manera incompleta e irrazonable las pruebas relacionadas con la atención médica posterior a la caída del paciente.
Dispuso que tanto la jurisprudencia constitucional y civil han desarrollado un enfoque riguroso y matizado sobre la valoración probatoria en materia de responsabilidad médica, especialmente en el marco de la responsabilidad civil extracontractual. Este régimen exige la concurrencia de tres elementos esenciales: daño, culpa y nexo de causalidad, que, en el contexto médico, la culpa debe ser probada, dado que las obligaciones del profesional de la salud suelen ser de medio, lo que implica que su responsabilidad no se presume, sino que debe demostrarse mediante la acreditación de una conducta negligente, imprudente o maliciosa.
La Corte precisó que, en materia de responsabilidad médica, el juez no debe exigir certeza absoluta sobre el vínculo causal entre la conducta médica y el daño, sino aplicar un estándar de probabilidad prevalente, que permita inferir, con fundamento en la evidencia disponible y las reglas de la experiencia médica y científica, si es más probable que la conducta u omisión haya causado el daño. Este enfoque reconoce la complejidad de los hechos clínicos y la dificultad de demostrar causalidad directa en contextos médicos, por lo que exige una valoración integral de la prueba, que busca equilibrar los derechos de las víctimas, especialmente aquellas en situación de vulnerabilidad, con las garantías del debido proceso, evitando imponer cargas probatorias excesivas o inalcanzables.
Sostuvo en la aludida sentencia que el análisis probatorio del nexo causal en estos casos no se limita a una demostración física directa, sino que se construye a partir de inferencias razonables basadas en la experiencia médica, la lex artis y los conocimientos científicos disponibles. En efecto, indica que la causalidad jurídica, más allá de la física, permite atribuir el daño a una conducta médica cuando, por ejemplo, una omisión incrementa de manera significativa y previsible el riesgo de daño. En este sentido, el juez debe valorar integralmente la prueba, considerando todas las etapas del acto médico (desde la historia clínica hasta el tratamiento) y aplicando un estándar de probabilidad preponderante, que no exige certeza absoluta, pero sí una hipótesis causal suficientemente fundada. 9 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera – Subsección A, C.P.: Hernán Andrade Rincón, Bogotá, D.C., 13 de agosto de 2014.
Rad.: 250002326000199613075-01 La Corte también destacó que los actos médicos deben analizarse como procesos dinámicos, no como hechos aislados, y que la imputación de responsabilidad debe fundarse en un análisis lógico y jurídico que reconoce la complejidad de los hechos clínicos y la necesidad de una valoración probatoria razonable, integral y contextualizada con los deberes de cuidado exigibles conforme a la lex artis.
Ciertamente, la referida corporación constitucional en sentencia de unificación 155 de 2023, encontró que la subsección C de la sección tercera del Consejo de Estado incurrió en un defecto fáctico al valorar de manera irrazonable las pruebas dentro del proceso de reparación directa, bajo los siguientes argumentos: «84. La Sala advierte que, si bien en la sentencia que se acusa a través de esta acción se relacionó tanto la historia clínica del paciente Esteban como algunos de los testimonios rendidos durante el proceso, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado incurrió en un defecto fáctico por indebida valoración probatoria al (i) fundar la ausencia de responsabilidad de las instituciones demandadas únicamente a partir de la historia clínica, sin contrastar la conclusión que se extraía de dicho documento con los testimonios que, a continuación, trascribió; y (ii) no analizar las cuestiones que se desprendían de la historia clínica y de las pruebas testimoniales que indicaban la actuación negligente de las instituciones demandadas, por esto último, para la Sala Plena, la valoración que la autoridad judicial demandada realizó de los dos tipos de prueba fue irrazonable.
Aunque los dos aspectos mencionados están necesariamente relacionados y contribuyen a la conclusión de que se acredita el defecto fáctico, su examen se hace en apartados separados dado que el énfasis de cada uno de ellos varía. Sobre la conclusión de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado relacionada con la ausencia de responsabilidad de las instituciones demandadas únicamente a partir de la historia clínica, sin tener en cuenta lo señalado en los distintos testimonios.
(…) 92. Ahora bien, aunque para la Sala Plena de la Corte Constitucional el Consejo de Estado no realizó análisis sobre el peso que los testimonios aportaban a la tesis que extraía con la transcripción de la historia médica, este hecho, individualmente considerado, no permite concluir la configuración de un defecto fáctico, para ello es necesario establecer si esta omisión condujo al Consejo de Estado a extraer conclusiones irrazonables o arbitrarias y, de otro lado, si esto tiene relevancia para la definición del caso.
Examen que se realizará a continuación. Sobre la ausencia de razonabilidad del análisis por parte de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado de las cuestiones que se desprendían de la historia clínica y de las pruebas testimoniales, las cuales indicaban una actuación negligente de las instituciones demandadas. (…) 109.
Para la Sala, por lo anteriormente considerado, es claro que el Consejo de Estado extrajo conclusiones irrazonables tanto de la historia médica como de los testimonios allegados al expediente, en razón a que, pese (i) a las condiciones del paciente y a las circunstancias de su caída y (ii) a la necesidad de actuar diligentemente en el diagnóstico,10 (iii) se dieron demoras no 10 La Sala Plena destaca que durante la atención al paciente, se dispuso un traslado y un examen diagnóstico con el carácter de “urgencia”.
Sobre este concepto, diversas instituciones dan cuenta de que, para la Organización Mundial de la Salud, la urgencia y la emergencia no son equiparables. De acuerdo con la primera, se requiere de asistencia médica en un lapso reducido de tiempo, pero este no implica riesgo en la vida ni genera peligro, en principio, en la evolución de su afección. Por su parte, la emergencia médica tiene relación con aquellas situaciones en las que se requieren acciones y decisiones médicas inmediatas, dada la complejidad de la situación o afección estos ponen riesgo de vida en los involucrados.
En estas condiciones, la relevancia de un diagnóstico oportuno es incuestionable cuando se trata de casos de urgencia, pues la situación podría tornarse en irremediable. justificadas en el traslado y en la realización de un examen diagnóstico determinante para establecer su situación de salud. Nótese que en este caso, contrario a lo dicho por el Tribunal demandado, no se trata de desvirtuar si el paciente estuvo en observación y su situación médica vigilada en dos centros médicos, sino si se realizaron diligentemente las actuaciones requeridas -según la práctica médica, que quedó probada en el proceso- para un diagnóstico oportuno, y la respuesta a este cuestionamiento es negativa.
(….) 113. En los anteriores términos, en atención al alcance probatorio de la historia clínica y de los testimonios allegados al expediente, ante la irrazonabilidad de la apreciación probatoria del Consejo de Estado, la Sala Plena dejará sin efectos esta decisión para, en su lugar, confirmar la valoración realizada por el Tribunal Administrativo de Risaralda en la Sentencia de primera instancia, pues el estudio probatorio que allí se adelantó da cuenta de la existencia de una tardanza injustificada en el diagnóstico del paciente y hay prueba médica que, bajo la pérdida de oportunidad, según los términos expuestos por el juez natural de primera instancia, se privó al paciente de una atención adecuada y conforme a su situación real de salud. 114.
Nótese que el Consejo de Estado ha identificado la pérdida de oportunidad como una modalidad autónoma del daño que, si bien exige la acreditación de los supuestos que permitan imputar la responsabilidad del Estado, tiene en cuenta el quebrantamiento de un bien jurídico tutelado por no recibir un beneficio o evitar un riesgo, como ocurrió en este caso con el deterioro de la salud del paciente sin recibir un diagnóstico oportuno y, por tanto, una atención adecuada con miras a garantizar una probabilidad de recuperación.» En este orden, la Corte Constitucional concluye que se configura defecto fáctico cuando el juez, al valorar las pruebas en procesos de responsabilidad médica, omite integrar de manera razonada y completa los distintos medios probatorios (como la historia clínica y los testimonios médicos) y extrae conclusiones arbitrarias que desconocen hechos relevantes que evidencian una posible actuación negligente.
Tal omisión vulnera el derecho fundamental al debido proceso, especialmente cuando se ignoran elementos que demuestran una pérdida de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Destaca que la historia clínica, aunque es prueba idónea, no puede ser la única base para descartar la responsabilidad médica si existen otros elementos que sugieren una falla en el servicio, como demoras injustificadas en la atención o en el diagnóstico.
Aunado a ello, precisa que el análisis probatorio debe hacerse bajo los principios de sana crítica, razonabilidad y contextualización clínica. 7.4. Caso concreto 7.4.1. El daño En relación con el daño11, la doctrina ha explicado acerca de este lo siguiente: «1932. Se considera como tal la afectación, menoscabo, lesión o perturbación personal (carga anormal para el ejercicio de un derecho o de alguna de las libertades cuando se trata de persona natural)…, que no es soportable por quien la padece bien porque es irrazonable, o porque no se compadece con la afirmación de interés general alguno. 11 El daño es, entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio.
La razón de ser de esta lógica es simple: si una persona no ha sido dañada no tiene porqué ser favorecida con una condena que no correspondería sino que iría a enriquecerla sin justa causa. El daño es la causa de la reparación y la reparación es la finalidad última de la responsabilidad civil. Estudiarlo en primer término es dar prevalencia a lo esencial en la figura de la responsabilidad.
(Henao, Juan Carlos. El Daño análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual del Estado en derecho Colombiano y Francés. Bogotá, Universidad Externado de Colombia, 1ª Ed. 1.998, p.36-37). 1933. Así pues, daño antijurídico es aquel que la persona no está llamada a soportar puesto que no tiene fundamento en una norma jurídica, o lo que es lo mismo, es aquel que se irroga a pesar de que no existe una ley que justifique o imponga la obligación de soportarlo. 1934.
El daño antijurídico comprendido desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual y del Estado, impone considerar dos componentes: a) el alcance del daño como entidad jurídica, esto es, “el menoscabo que a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado sufre una persona ya en sus bienes vitales o naturales, ya en su propiedad o en su patrimonio”; o la “lesión de un interés o con la alteración in pejus del bien idóneo para satisfacer aquel o con la pérdida o disponibilidad o del goce de un bien que por lo demás permanece inalterado, como ocurre en supuestos de sustracción de una cosa”, y b) aquello que, derivado de la actividad, de la omisión, o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”, en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos, y iii) porque no se encuentra sustento en la prevalencia, respecto o consideración del interés general, o de la cooperación social.»12 [Negrilla fuera de texto].
En el sub lite, el daño alegado por el demandante se concretó en el deceso de su sobrino David Perea Perea, quien conforme el registro civil de defunción con indicativo serial No. 09485219 falleció el 17 de mayo de 2018. De igual forma, se encuentra informe de análisis anatomopatológico dentro del cual se consigna la necropsia realizada al bebé y se describe lo siguiente: «Laringe, tráquea y bronquios con congestión vascular, edema, presencial leve de material seroespumoso y hemorrágico.
Pulmones de forma y tamaño normal, al corte y a la presión salida de material seroso espumoso y hemorragia, sin presencia de masas o nodulaciones. Corazón de forma y tamaño normal, al corte con us cavidades auriculares y ventriculares, válvulas cardiacas, vasos sanguíneos sin alteraciones. Hígado, bazo, riñones, suprarrenales, páncreas, timo, congestivos, intestino delgado y grueso muy congestivo con áreas de hemorragia.
Se toman muestras de todos los tejidos para análisis histopatológico observando cerebro con edema leve, congestión vascular. Pulmones muy congestivos, áreas de hemorragia y presencia de material ibirinoide en paredes alveolares, sin infiltrados inflamatorios. Hígado con áreas escasas de hemorragia, barco, riñones suprarrenales con vongestion vascular y hemorragia leve.
Tubo digestivo con congestión vascular y hemorragia leve. DX: RECIÉN NACIDO A TÉRMINO, DE 5 DÍAS DE NACIDO CON HISTORIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA E HIPERTENSIÓN PULMONAR QUIEN FALLCECE (sic) DEBIDO A SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DEL RECIEN NACIDO». En ese orden, el daño tiene carácter de antijuridico, dado que se trata de la afectación de un interés legítimo protegido por el ordenamiento jurídico, en virtud de lo establecido en la Constitución Política, tanto en su preámbulo, como en el artículo 11 que establece que “el derecho a la vida es inviolable”. 7.4.2.
Imputación En virtud de lo anterior, encontrado demostrado el daño sufrido, se pasará a revisar la actuación de las entidades demandadas. 12 Santofimio Gamboa, Jaime Orlando. Compendio de Derecho Administrativo. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 2017, p. 743 - 744. En tal sentido, dicho análisis se circunscribirá a los reproches esbozados por la parte recurrente, previo al análisis probatorio, esto es, la historia clínica, el dictamen pericial y los testimonios que fueron recaudados en primera instancia tanto este proceso los decretados como prueba trasladada del proceso con radicación 66001333300520190020300, a fin de determinar si el fallecimiento del menor David Perea Perea es atribuible a la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a Cosmitet Ltda. por la atención brindada a su madre Yirfa Mercedes Perea durante el trabajo de parto y posterior a éste.
Se dispondrá inicialmente un recuento de las pruebas obrantes en el plenario: 7.4.2.1. Sobre las situaciones previas y concomitantes al parto. Se puede observar que los controles prenatales realizados por la señora Yirfa se llevaron a cabo en Cosmitet Ltda por la médica Shirley Betts Alvear. De las atenciones recibidas, se puede rescatar lo siguiente: […] Se recepcionó el testimonio13 de la médica Shirley Betts Alvear quien afirmó lo siguiente: «Pregunta: […] Recuerda usted haber intervenido en los controles prenatales de la señora Yirfa Mercedes Perea Mena en el año 2018? Responde: Sí señor, sí, lo recuerdo.
Pregunta: Hágale por favor al despacho una exposición de todo lo que recuerde respecto de esa intervención suya en los controles prenatales en la semana. Responde: Que era una paciente en su segundo embarazo, asistió a control prenatal. Yo le atendí 10 controles con un embarazo normo evolutivo muy adherente al programa, con una realización de exámenes cada trimestre de curso normal, pues no presentó enfermedades concomitantes durante la gestación y todos sus controles fueron controles de un embarazo de bajo riesgo.
Pregunta: Recuerda usted si durante los controles prenatales ordenó practicarle algún tipo de examen. Responde: Sí, es que son múltiples exámenes, exámenes en cada trimestre de pruebas de infecciones para orina, urocultivo, hemogramas, las pruebas para VIH, sífilis, hepatitis, el cuadro hemático completo que se hacen cada trimestre en el segundo trimestre, las pruebas para tamizajes de diabetes gestacional adicional.
Examen de orina nuevamente y tamizajes para infecciones BYH, sífilis y hepatitis, que se repite en el tercer trimestre con cultivo estreptococo, sus ecografías en cada trimestre y monitoreo fetal en el último trimestre. En el último en el realizado para para el ordenado. Para el penúltimo control, las valoraciones por ginecología. Y por el grupo multidisciplinario odontología, nutrición, psicología, trabajo social, enfermería. Pues con todo el equipo.
Pregunta: Recuerda usted cuáles fueron los resultados de ese examen Pues en el Grupo se le realizó de monitoria fetal. Responde: el monitoreo fetal ante parto fue un monitoreo reactivo. Sin desaceleraciones ni signos de sufrimiento fetal, ese lo realizó, ese se le ordenó en el penúltimo control lo trajo el último control. Fue un monitoreo de finales de como de finalizando abril, empezando mayo durante todos los controles prenatales.
Pregunta: evidenció usted hubo algún tipo de hallazgo que no fuera común en un embarazo normal. Responde: no, el embarazo fue totalmente de enorme evolución. Pregunta: observó usted en las ecografías, si el feto en algún momento esa seguimiento prenatal presentó circular del cordón el cuello. La verdad, yo no recuerdo del concepto del circular de cordón. Se que yo revisé las 3 ecografías institucionales y en esas ecografías no presentaba circular de cordón. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se hacen ecografías externas con el doctor Muñoz y puedo pensar que de pronto era una ecografía que él hubiera realizado dónde se hubiera evidenciado eso, porque el casi que el 100% de la ecografía de él, él anota la descripción de las circulares.
Pregunta: De acuerdo con su respuesta, normalmente una persona que practicó una ecografía no anota el circular de cordón aunque esté presente. Responde: la descripción de la circulares de cordón la realizan si se evidencian más que todo, más que todo en el último trimestre. Se pueden describir, sin embargo, en las primeras ecografías lo que pasa es que el feto puede girarse, girarse, girarse y habitualmente va a tener circulares de cordón al cuello, en la cintura, en el tórax.
Entonces, si en algún momento usted puede hacer un día hoy y la circular no se visualiza o la hace de pronto al control al otro día y puede tenerla circular y puede él haber hecho otro giro y ella haberse liberado, todo eso depende mucho del momento en que se realiza. Uno no ve por lo menos yo en ecografías usuales de perinatología y en las ecografías usuales que se vea la descripción frecuente de las circulares.
Sin embargo, si se evidencian ahí, las pueden describir. Pregunta: cuando se presenta una en el seguimiento prenatal que el feto tiene una circular de cordón en cuello requiere de algún tipo de conducta específica de parte del médico o la médica que esté haciendo los seguimientos prenatales. Responde: como la explicaba, las circulares de cordón son muy frecuentes y ante una circular evidenciada en una ecografía, pues si el ecografista la describe, debe describir si es una circular laxa, o sea una circular habitual o si 13 Prueba recaudada por el Juzgado Quinto Administrativo de Pereira en audiencia de pruebas realizada el 2 de diciembre de 2021. es una circular ajustada.
Si en una ecografía se presenta una circular que muestre un ajuste al cuello, es una ecografía que se debe volver a corroborar con un médico ya ultra especialista como un perinatólogo con ecografía de circulación fetal. Pregunta: Doctora recuerda si en este caso en el último control que usted le hizo a la paciente Yirfa evidenció circular de cuello en el feto.
Yo no, yo no lo recuerdo, o sea yo luego de revisar, pues volver a revisar las historias, porque no como fue ya hace 3 años, verdad, pero normalmente pues si uno la ve, pues uno la describe. Yo no recuerdo haberle revisado una ecografía con circular de cordón, no lo recuerdo. Pregunta: ¿Se enteró usted o fue de su conocimiento directo en Estado de la paciente Yirfa al momento del ingreso al Hospital San Jorge para el trabajo de parto? Responde: Yo le hice el último control prenatal en la semana 39 y se le dejó una orden de control, nuevamente con monitoreo para la semana 40, pero ya la semana 40 no asiste porque asiste al momento del parto, ella regresa conmigo al control del post parto, que es donde ya me informa que hubo la muerte perinatal, que el bebé peso 2750 G que estuvo hospitalizada en el San Jorge, que presentó una sepsis y bueno, pues fue más o menos como como como el resumen, porque en ese control ella no me llevó la historia clínica, simplemente fue el reporte verbal de la paciente en el momento del control postparto que se realiza también para para evaluar anticoncepción. Pregunta: Doctora, los controles prenatales.
En alguno de ellos se hizo una observación de embarazo de alto riesgo. Responde: Creo que en el último control, o sea yo normalmente en toda la historia, con lo que era de bajo riesgo, bajo riesgo, bajo riesgo, en el último control por la evolución, pero en el último control quedó El código de diagnóstico no quedó el Z 348, que es de bajo riesgo.
Si no quedó el Z Creo que fue 350 o 358, que es de alto riesgo. Pero en las observaciones de la evolución estaba notado que era de bajo riesgo, o sea fue como un error al ingresar el código en el último control. Pregunta: de acuerdo con su respuesta en todos los controles o más bien en ninguno de los controles, se estableció que era un embarazo de alto riesgo.
Responde: Sí señor, siempre fue un embarazo de bajo riesgo. Pregunta: o sea que la nota que aparece de alto riesgo del código de alto riesgo fue un error. Responde: uno ingresa los códigos, entonces o es 348 o es 359 y revisando la última historia quedó con el código alto riesgo, pero la nota evolutoria dice que es un embarazo de bajo riesgo.
O sea, el control prenatal fue un control de bajo riesgo, sino que quedó con el código de alto riesgo en el último. Pregunta: doctora por su experiencia como médica en los controles prenatales, cuando un feto presenta en los últimos controles o en la última ecografía de los controles, presenta circular de cordón a cuello. Eso es indicativo de que el de que debe hacerse interrupción del embarazo a través de cesárea.
Responde: No, no, señor. Las circulares de cordón, como le dije, son usuales y son muy frecuentes por los giros del feto y lo largo del diámetro del cordón umbilical. Entonces el médico que atiende el parto tiene la habilidad para hacer la reducción y sacar del cuello las vueltas que de cordón que tenga el feto. No es un indicativo una circular de cordón para realizar una cesárea.
Pregunta: Doctora Shirley, usted le puede explicar a este despacho si usted en el último control, si la memoria no me falla, fue el 7 de mayo del 2018. Identificó alguna infección a la paciente. Responde: en ese último control tenía revisión del tamizaje que se le hace de infección Ano y vagina, el cultivo estreptococo no reactivo y no llegó con signos de infección urinaria o de infección vaginal.
Pregunta: Y cuáles fueron las ayudas diagnósticas, Doctora, entienda que acá no manejamos medicina. Entonces quiero preguntarle cuáles fueron las ayudas diagnósticas que la llevaron a esa conclusión en ese último control. Responde: Como les explicaba, se les hace tamizaje para infección urinaria en cada trimestre. Entonces normalmente los exámenes de tercer trimestre se hacen promedio entre la semana 30, la semana 35.
Todos esos exámenes estaban negativos, ella no tenía infección urinaria y luego entre la 35 y la 37 se le hace el tamizaje para infección Nanovagina, que es el cultivo estreptococo, el cual salió no reactivo. Y ya de ahí, de la 37 a la 40, es la valoración clínica, si la paciente en cada control uno hace interrogación o anamnesis para infecciones urinarias, infecciones vaginales, porque son causas frecuentes de contracciones o de partos prematuros.
Y ya en la consulta uno lo indaga clínicamente, si la paciente no presenta síntomas, si el examen físico no hay signos de infección. No se vuelve a hacer examen de orina de rutina. Pregunta: Doctora y cómo encontró el examen físico de la paciente en el último control, estaba bien un control. Responde: Pues normal para para el tercer trimestre, con una altura uterinadecuada una frecuencia cardiaca fetal positiva.
Movimientos, pues un examen general dentro de lo normal. Pregunta: Doctora, la paciente le manifestó que había tenido algún flujo de picazón. Responde: No. Pregunta: doctora, usted le puede explicar al despacho si usted en los controles prenatales puede identificar un trastorno en el crecimiento del feto. Responde: en la última ecografía que se realizó en el tercer trimestre la ecografía mostró un bueno esa, esa fue realizada más o menos en la semana 32.
Mostró un peso fetal estimado como de alrededor de 1800, casi 2000 G, que es un peso totalmente pues acorde incluso de buen percentil y se le realizó monitoreo fetal y el monitoreo fetal no, no mostró signos de sufrimiento fetal o registro cardiotocográfico se le hace, se le hizo para ya para el último control, para el penúltimo que lo revisamos en el último.
Pregunta: doctora, de acuerdo con su respuesta a la paciente se le hizo una cardiotocografía. Sí, el, el monitoreo fetal es un estudio cardiotocográfico que nos predice si para ese momento el bebé puede estar presentando algún signo de sufrimiento fetal, se pueden valorar. Son, hay 3 variables dentro del monitoreo, la frecuencia cardíaca fetal y se verifica que no hayan desaceleraciones o disminuciones en la frecuencia. Por debajo de 120 se verifica la presencia de movimientos fetales y en la barra de la parte de abajo del monitoreo se verifica si hay actividad uterina, a ella se le hizo 1, lo revisamos en el último control y en el último control le mandé otro si alcanzábamos a hacer el control de la semana 40, hacérselo para el control de la 40.
Es lo que llamamos monitoreo fetal o registro cardiotocográfico Cardio viene del corazón de la frecuencia cardiaca y toco de las de las contracciones uterinas se verifican en el monitoreo. Pregunta: usted le puede explicar al despacho médicamente y conforme a su experiencia, por qué razón un parto que es durante todos los controles prenatales que usted le llevó a la paciente Yirfa, usted escribía que era un parto normal, y sin contraindicaciones o hallazgos en los controles ¿Por qué motivo se presenta un parto precipitado?.
Responde: Pues la causa más frecuente, un parto precipitado, es que para el momento en que en que se dio hubiera estado presentando una infección y una infección, pues puedes puede presentarla al momento del parto y en el canal del parto, pues en ese momento se puede se puede mirar o evidenciar. Sino que como fue un parto precipitado, yo pienso que no, no, de pronto no hay, no, no dio tiempo como para que ella se le hicieran todos los estudios pertinentes del momento del del trabajo de parto, según lo que yo revisé, como que dio como un lapso de 1 hora.
Entonces presumo que pudo haber tenido una ruptura prematura de membranas. Y eso pudiera haber dado el riesgo de la de la infección fetal. Pregunta: Doctora Shirley un menor que tiene de peso 2750 en el momento de nacer. ¿Se puede calificar como que ha tenido trastornos en el crecimiento? Responde: Hablamos de un bajo peso en nacer, según las guías colombianas, por debajo de 2500 G al momento del término. Un peso de 2750 nos está dando un percentil que puede estar más o menos entre el 15, el 25% más o menos. Y hablamos de bajo peso por debajo del 10%, que el límite son 2500 G. Pregunta: Cosmitét o por parte de usted como médica del programa, se le negó alguna ayuda diagnóstico, valoración por especialista examen a la señora Yirfa Perea.
Responde: En los controles prenatales se realizaron todos los exámenes pertinentes de acuerdo a la guía de atención perinatal y Pues no hubo, pues falta las ecografías, los exámenes cada trimestre, los exámenes del último trimestre que son adicionales, como les decía, el cultivo o el monitoreo. Se la realizó ecografía en cada trimestre.
No, no se le negó ningún servicio respecto para el manejo diagnóstico o terapéutico, ni en micronutrientes que son, pues las vitaminas que se les entregan. Pregunta: ¿Doctora Shirley, usted le puede explicar a este espacio que es la sepsis en el cordón umbilical?. Responde: El concepto de sepsis es el concepto de una infección que se generaliza, o sea, una infección que compromete todos los órganos del cuerpo.
Pregunta: Doctora, el Foramen Oval persistente podía ser evitable en los controles prenatales que usted le realizó a la señora Yirfa Perea. Responde: El foramen Oval usualmente está es el foramen quiere decir Orificio, usualmente está abierto en el bebé durante toda la gestación. Cuando ellos nacen, ese foramen se debe cerrar. Entonces, cuando persiste, es que se le hace seguimiento o evaluación para una cardiopatía. Pregunta: de lo manifestado al despacho.
Sí, usted atendió a la señora Yirfa hasta la semana 39. ¿Por qué no conoce la ecografía de la semana 32 en la cual se describía? Responde: Sí, sí. Nosotros realizamos una ecografía en el tercer trimestre en la semana 32 y en esa ecografía no había descripción de circular de cordón cuando dice nosotros a quién se refiere, o sea, por parte de la institución de Cosmitet.
Yo revisé la ecografía de la semana 32, donde les manifesté que más o menos el peso estaba en 1800 algo, y ahí en esa ecografía no se veía una circular de cordón. Pregunta: Tuvo usted el conocimiento posteriormente que existía una doble circular de Córdon dentro de la atención que recibió la señora Yirfa. Responde: eso lo revise mirando después la historia clínica de San Jorge.
Cuando yo le hice el control post parto y ella no me llevó la historia, yo mandé a solicitar la historia para revisar que había pasado y en la historia, en varias partes colocan que había circular, que había circular, pero no, no antes. Pregunta: en los controles realizados hasta la semana 39 y conforme las medidas y peso del feto. ¿Encontró usted que pudiese haber algún tipo de trastorno del crecimiento? No, no la encontré. Pregunta: Doctora, dentro de los exámenes que usted refiere que se ordenaron a la señora Yirfa Mercedes, en algún momento se ordenó un doppler o una evaluación hemodinámica.
Responde: No, no, porque la ecografía de la semana 32 mostró un peso que estaba totalmente acorde con el periodo del tiempo del trimestre y además, las alturas uterinas estaban también acorde con el crecimiento.» Dentro del reporte del TRIAGE realizado por la doctora Luisa Fernanda Sierra Garzón se evidencia que: A su vez, dentro del reporte de la atención del parto se encuentra que para las 11:17 del 12 de mayo de 2018 se registró: «TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO APROXIMADAMENTE DE 1 HORA DE DURACIÓN, LIQUIDO AMNIOTICO GRADO II, FETIDO, NEONATO CON DOBLE CIRCULAR A CUELLO, CON APGAR AL 1 MIN DE 5, MALA ADAPTACIÓN NEONATAL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE HACE LLAMADO DE TERAPEUTA Y PERSONAL DE NEONATOLOGIA, RECIEN NACIDO REQUIERE INCIALMENTE VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA CON POSTEIROR (sic) INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ES TRASLADADO A UCI NEONATAL.» Dentro del trabajo de parto se consigna: Y en los datos del recién nacido se establece que: De igual forma, se determina dentro de los diagnósticos y plan de manejo para la madre lo siguiente: En la anotación del mismo día a las 23:31 se reitera el mencionado diagnóstico.
Y se enfatiza en anotación del 14 de mayo de 2018 el manejo con antibiótico por un riesgo de endometritis puerperal para el cual se inició terapia microbiana con clindamicina y gentamicina. En contraste con lo anterior, desde las notas de enfermería se resaltan los siguientes datos: Frente a dicha atención recibida se recaudó el testimonio de la médica general Luisa Fernanda Sierra Garzón quien manifestó que: «… en el momento la paciente ingresa al servicio de urgencias de gineco Obstetricia del Hospital Universitario San Jorge.
En el momento de la valoración la paciente es una paciente de dos partos con un embarazo de 40 semanas sin Reportes, pues dentro de su historia clínica a la mano de categorizarla como un embarazo de alto riesgo obstétrico, la paciente ingresa en trabajo de parto. Nosotros lo que hacemos en el momento de la valoración inicial, pues es todo un examen físico donde se consta realmente como está escrito en la historia clínica, que la paciente está conectividad uterina regular con cambios ya significativos d del canal cervical.
Y pues la paciente se ingresa directamente para la atención en el momento entre la atención inicial a la paciente ya ingresa en una fase muy avanzada al trabajo de parto, progresa muy rápidamente al trabajo de parto durante la atención del trabajo de parto en el momento del nacimiento del recién nacido, pues se evidencia un recién nacido que tiene una mala adaptación con un Apgar que no mejora, pues no superan los 5 puntos.
A los 5 a los 10 minutos se inicia la atención urgente, se hace el abordaje con el equipo de terapia respiratoria y el personal de neonatología de la sala de neonatos y pues yo procedo a continuar con la atención del trabajo de parto durante la atención del trabajo de parto, la paciente con un líquido amniótico que estaba meconiado fétido y se hace realmente como o sea se hace el abordaje y el manejo, se inicia la terapia de antibiótica en la paciente, pues realmente durante la atención del trabajo de parto fue un proceso de un trabajo de parto que se consideró un trabajo de parto precipitado.
La evolución fue muy rápida a la de la fase activa del trabajo de parto, al expulsivo y al momento del nacimiento del recién nacido. Pregunta ¿al momento de usted valorar la paciente, ella le hizo mención o le hizo entrega de algún examen previo a su ingreso al Hospital San Jorge, donde se hará alguna alteración en su gestación? Responde: la paciente, hace entrega de unas ecografías que están reportadas en la historia clínica y en unos exámenes de laboratorio.
Es lo que la o sea lo que está reportado ahí es lo que la paciente me entrega en el momento de la atención de urgencias. Pregunta: tuvo la oportunidad de verificar lo que fue la historia clínica prenatal de la paciente. Responde: Sí, sí, yo hice una revisión de la historia clínica prenatal. Incluso está escrito que hacen hay controles prenatales.
Los reportes de las cifras tensionales el carnet de atención de control prenatal, pues de lo que nosotros como como protocolo en la atención de un paciente de urgencias obstétricas. Pregunta: nos puede indicar si dentro de esa revisión que hizo de esos de esos controles prenatales aparecía alguno donde esta paciente fuera identificada como paciente o Clasificada, más bien como paciente de alto riesgo.
Responde: No, no, no, ella no tenía ninguna de las, o sea, usualmente cuando las pacientes vienen con la categoría de alto riesgo obstétrico eso está muy claro en la historia, control prenatal en control de ginecología o de Medicina general, y usualmente este seguimiento se hace entre medicina general y ginecología, y en la historia clínica no reposaba el diagnóstico de alto riesgo obstétrico.
Pregunta: al momento de este hacer o diligenciar la anamnesis ella le hace esta manifestación si lo recuerda. Responde: no, no, no, la paciente no, no es la única consideración que la que recuerdo que de pronto estaba en la historia clínica o en la ecografía, será un diagnóstico de una doble circular a cuello, lo cual realmente no hace categoría de una paciente en alto riesgo obstétrico.
Y usualmente eso es un hallazgo del posparto. Pero no había nada más y pues esa valoración de o esa ecografía ya había sido valorada incluso en su seguimiento ambulatorio. Pregunta: nos puede indicar si dentro o de la experiencia o el tiempo que usted ha estado atendiendo en el Hospital San Jorge o que esté en ginecología por protocolo, pacientes con ecografías, como menciona, con circular a doble, circular a cuello tienen indicación de atención de parto por cesárea o por o por ginecólogo.
Responde No, no, yo lo repito. Eso es un hallazgo usualmente que se hace durante la atención del parto, y digamos que eso no tiene una indicación de que sea una condición de atención de parto o por cesárea o por ginecología, porque eso es un hallazgo que se hace en el momento de la atención del parto y usualmente pues para ese tipo de condición, pues digamos que obviamente nosotros en la atención de parte recibimos entrenamiento para resolver este tipo de situaciones durante el proceso, pues de pregrado y en el momento pues de entrar a trabajar en un servicio de ginecoobstetricia. Pregunta: nos puede indicar si dentro de los controles prenatales a los que usted tuvo acceso al momento, el ingreso de la paciente se podía observar alguna indicación por especialidad de ginecología, de atención o sea de programación de una cesárea, una atención de parte de manera lectiva.
Responde: No, no, no, la paciente no contaba con estos con reporte, pues dentro de su historia clínica que indicara que por alguna razón, pues requerirá la atención del parte por cesárea. Pregunta: nos puede indicar si dentro del trabajo de parto que le atendió a esta paciente tuvo alguna complicación en el expulsivo o relacionada con la doble circular a cuello que presentaba el bebé. Responde: No según lo que pues lo que está reportado en la historia clínica, la paciente avanza rápidamente, es un trabajo de parto precipitado como está escrito en la historia clínica, pero en el momento de la atención del parto no hay ninguna dificultad para la para la para la extracción, del recién nacido como tal, y pues lo que se hace posteriormente es obviamente la valoración del Apgar, como ya conocemos como está escrito, pero realmente durante el trabajo de parto no se identifica pues ninguna condición que genere alarmas, pues en el momento de la evolución de la atención del parto.
Pregunta: a esta paciente en el momento de la atención del parto se le hizo monitoreo o seguimiento al a la frecuencia cardíaca fetal intraparto. Responde si de todos los pacientes a todas las pacientes que ingresan en el trabajo de parto, usualmente la atención, o sea el ingreso, incluso del TRIAGE. Y todo eso se hace muy rápido, con el fin de que las pacientes rápidamente se trasladen a la sala de partos, donde ellas cuentan con monitorización fetal continua.
Entonces la monitorización fetal continua, pues es la única en ese momento, pues, de la atención de urgencias es como la única herramienta que tenemos para para identificar un como algún grado de tal fetal. Entonces todas las pacientes que ingresan a sala de partos ingresan sobre para para monitorización fetal continua. Entonces sí, eso se hizo y en el momento de la atención del parto, pues obviamente hacer monitoria fetal es muy difícil por el hecho de la incomodidad de la paciente.
Pero entonces en ese momento nosotros contábamos o contaba, pues cuenta, me imagino yo de hospital aún con un auxiliar de enfermería que siempre está con el doppler, haciendo un tomando la fetocardia durante todo el trabajo, pues cuando la paciente está en la mesa ginecológica, en el expulsivo, siempre se hace la monitorización. Pregunta: de manera previa nos explicó que o nos indicó que en la atención del parto se encontró meconio.
Usted nos puede indicar si lo sabe, por qué se pudo presentar esa aparición o esa presencia de meconio en esa atención. Responde: Pues digamos que el meconio es una condición que usualmente se presenta en el feto o en el en el recién nacido, en el feto, principalmente, pues, del intrauterino en alguna condición de estrés, como repito en el momento del parto está descrito que el líquido amniótico es fétido, eso es una condición que hace genera inicialmente la sospecha clínica de una infección intrauterina que hace que evidentemente pueda generar una noxa o un estrés al feto para que el feto presente esta condición, y pues incluso esa es una de las condiciones por las cuales podría presentarse un trabajo de parto precipitado, pero esto es un hallazgo en el momento del nacimiento, o sea, eso no es un hallazgo previo porque la paciente ingresó en una urgencia y es digamos que dentro de las condiciones o de las categorías hay algo que se llama Coronmiomnitis subclínica y es que el paciente clínicamente no lo presente cambios dentro de la cavidad uterina que los hubieran, y pues eso digamos que en la sumatoria de las condiciones fue la razón por la que a la paciente se le inició terapia antibiótica.
Pregunta: respecto de la atención del bebé, ya usted nos explicó que nació con una mala adaptación neonatal. ¿Usted nos puede indicar en términos de tiempo si lo recuerda, cómo fue la atención de este bebé una vez se presenta el expulsivo? Responde: Pues una vez se presenta la expulsión, nosotros usualmente en el hospital y en obligación, pues como médicos de atención de partos, lo que hacemos es la actualización sobre reanimación dentro de todas las condiciones, incluida ésta.
Entonces digamos que cuando un recién nacido nace con una mala adaptación, donde se evidencian signos de bradicardia o dificultad respiratoria y demás. Nosotros hacemos inmediatamente el llamado, eso se hace el llamado se hace el personal de terapia, pero de ese mismo instante, como médica que está en ese momento, lo que hago yo o usualmente lo que hacemos siempre es iniciar el proceso de soporte de recién nacidos, si en ese caso del recién nacidos es estado bradicárdico se inician pues medidas de reanimación o de soporte, pero eso es inmediatamente del momento del nacimiento, nunca se da espera e incluso en la nota se refiere a una pinzamiento antes del primer minuto para la atención del recién nacido por parte del personal de terapia respiratoria de Neonatología. Entonces eso habla, pues como de la velocidad de la de la atención. Pregunta: nos puede entonces indicar si para el momento de la atención del parto de este de la señora Yirfa usted contaba o estaba capacitada para iniciar maniobras de reanimación neonatal.
Responde: si a nosotros nos hacen la actualización de o nos hacían en aquel entonces las actualizaciones de protocolos, pues de reanimación y de todas maneras todos los médicos tenemos la obligación de certificarnos años cada 2 años pues con nuestro certificado de reanimación y demás y eso evidentemente está vigente. Pregunta: manifestó en el en las respuestas a la doctora que me precede, que esta paciente hizo presentación de un cuadro subclínico de Coreoneonitis.
Podría explicarle al despacho y a esta audiencia qué significa eso. Responde: Bueno, pues la coreoneonitis usualmente es un diagnóstico clínico de una infección in útero que pues puede precederse por una infección de vías urinarias, que digamos que pues puede precederse por diferentes causales, no, sin embargo, en el momento de la atención del parto, cuando nosotros tenemos hallazgos clínicos, como que el líquido amniótico esté caliente o esté fétido, eso habla porque el amniótico debe ser aséptico, debe estar limpio, no debe de tener en ningún momento contaminación bacteriana ni en ningún tipo, por ende, pues en el momento en el que se presenta unos hallazgos como líquido amniótico fétido y demás, eso ya y que se presenta durante la atención del parto, eso ya hace sugestivo de que haya una infección in útero que no realmente, pues tenga los criterios clínicos que son, pues la fiebre, todo lo demás que puede presentar una paciente cuando lo hacen de manera clínica o de manera evidente,.
Pregunta: Y cuando se refiere a Coreommionitis Subclínica, es decir, que no hizo síntomas floridos esta paciente que normalmente hacen otras pacientes que sí tienen coroamneomitis. Responde: Sí, digamos que dentro de las pacientes dentro de las dos posibilidades es que la paciente haga clínicamente fiebre, taquicardia, dolor uterino, pérdida de liquido amniótico, entre otras cosas, y la otra posibilidad es hallazgos intraparto de líquido que está fétido, que está caliente y que la cavidad está hipertérmica.
Esas son condiciones que son diferentes, porque en una y pues como se puede ver en la historia clínica, la paciente no tenía ni taquicardia, ni estaba febril, ni tenía en los laboratorios de ingresos leucocitosis ni nada de eso. Entonces básicamente probablemente el proceso estaba contenido, Entonces eso es hace parte, pues, de la respuesta inflamatoria en las pacientes que clínicamente lo pueden presentar, lo hacen de una forma florida y pues evidentemente eso hace que las pacientes o consulten inmediatamente al servicio de urgencias o presenten síntomas con anterioridad, que como se ve en la historia clínica, la paciente niega síntomas diferentes a dolor tipo contracción uterina y pues la pérdida del tapo mucoso.
Pregunta: doctora, usted manifestó ahora en su relato la palabra anoxa fuera tan amable precisarle a esta audiencia que significa anoxa. Responde: No anoxa no es noxa, una noxa es una injuria o una lesión o una condición. Sí, es una condición que puede alterar un proceso fisiológico, sí, un proceso normal, pues digamos que una noxa puede ser un trauma o una noxa puede ser una infección. Una noxa puede ser algo que cambie el proceso de fisiológico normal.
Pregunta: y en esta paciente, cuál fue esa noxa que se presentó. Responde: No, realmente yo pues lo que les puedo decir es lo que está en la historia clínica. En el momento en el que sí les puedo decir que no es normal es tener un líquido amniótico, que estemos con nieve y que este fétido sí. O sea, eso es la probable noxa, porque es probable si yo no tengo forma de hacer, simplemente es solo de hallar los clínicos que a mí, como médica y como atención del parto me obliga a Iniciarle, cubrimiento, antibióticos a paciente ante una sospecha de infección dentro de la cavidad uterina.
Pregunta: precisarle a esta audiencia cuando usted se refiere que posiblemente probablemente existe una noxa en virtud del proceso infeccioso que se encontró del líquido amniótico. Podría indicarle al despacho si esa noxa se refiere a la coronnionitis subclínica que fue el hallazgo intra operatorio. Responde: A ver, yo lo que quiero dejar claro es básicamente que estamos hablando de un caso, pues es que cuando uno ve las cosas en retrospectiva, pues evidentemente es mucho más fácil unir cabos y darle un testimonio, pero a lo que yo voy es que tenemos una paciente que ingresa en un trabajo de parto, que llega en un trabajo de parto, que hace un trabajo de parto precipitado, que se hace la atención del parto y que en esa atención del parto científica el líquido fétido, líquido amniótico fétido.
Cuando uno va a mirar las causas de por qué un paciente hace un trabajo de parto precipitado. La mayor parte de las causas dadas, pues que son espontáneas que no son inducidas por ningún medicamento, que no es el caso de la paciente, son dadas por una condición infecciosa. Al tener un hallazgo en el parto en el momento del parto de un líquido fétido.
Eso es una sumatoria de factores que hace considerar que dentro de la paciente o en el útero de la paciente había un proceso infeccioso que llevo a que todo el trabajo de parto y el nacimiento y demás se diera de esa manera. Pregunta: en este proceso se refiere que esta paciente hizo un parto prolongado fuera tan amable, precisarle a esta audiencia conforme a lo documentado en la historia clínica, el conocimiento que usted tiene de la ciencia que tiene doctora para precisar al despacho.
Responde No, no, no, eso el de lo que la paciente presentó es un parto precipitado. O sea, me explico, un parto tiene un trabajo de parto, tiene unas fases, una fase latente, una fase activa y una fase de expulsivo. Sí, esas fases cumplen con unos promedios de tiempo. Sí, cuando uno habla de un trabajo de parto prolongado es cuando se sale de ese tiempo, pero en el caso de esta paciente, ella tuvo una evolución precipitada, como lo dice su nombre, o sea, de un muy corto tiempo de evolución en las fases.
La paciente evolucionó rápidamente y desencadenó. Eso desencadenó, pues, en el nacimiento, o sea, en un parto que evolucionó en las fases de una forma muy rápida. Me explico, un ejemplo es, digamos, una fase activa, el trabajo de parto, una fase de perdón, de expulsivos solamente del expulsivo cuando la paciente ya llega a 10 y está completamente borrada en esa fase, incluso se puede ir 2 horas y esas 2 horas, dentro de unas condiciones debe cumplir de normalidad.
Uno puede decir, ese es el tiempo normal. Esta paciente pasó desde la fase activa que era estar en 8 de dilatación al parto en muy poco tiempo, mucho menos de 1 hora. Incluso la historia clínica está registrada del ingreso de la señora a las 11:17 H y el parto es a las 12:06 H del día. Entonces hay más o menos 1 puede hacer cuentas de que evolucionó rápido, rapidísimo, o sea, eso es un trabajo de parto precipitado, no prolongado.
Pregunta: se indica en este proceso en virtud de un dictamen pericial que fue aportado que las contracciones superiores a 3 a 5 en 10 minutos no es normal y lo ideal ante eventos como esos es interrumpir esa alteración de la contracción con útero inhibidores podría precisarle al despacho sí, eso es una práctica adecuada en la ciencia médica.
Responde: No, yo en la historia no he escrito que la paciente haga más de 5 contracciones en 10 minutos. Digamos que eso es una condición que se llama Polisistolia, que es que hagan más actividad uterina de la normal. Sin embargo, solamente hay unas indicaciones muy precisas para uno interrumpir el trabajo de parte de una paciente o interrumpir una las fases que es la fase latente.
En toda parte es que la paciente sea o que el embarazo sea pre término, o sea que tenga menos de 37 semanas. Si algunas condiciones, si cumple con algunas condiciones por debajo de esas semanas, yo podría hacerlo solo si voy a hacer algo que se llama maduración pulmonar y demás. El caso de esta paciente es diferente porque esta paciente es una paciente con un embarazo a término, en una fase activa del trabajo de parto en 8 de dilatación, ya ahí está por encima de 6 cm de dilatación. Esta completamente contraindicado a administrar cualquier tipo de tocolisis o de administración de cualquier medicamento que interrumpa las contracciones.
Eso no está dentro de ninguna recomendación porque es una paciente que ya la urgencia es atender el parto. En esa condición no hay ninguna indicación para hacer útero inhibición, pues bajo ninguna circunstancia la paciente no cumplía con ninguna de las indicaciones y pues al contrario, eso podría ser incluso inadecuado para el trabajo, para el trabajo de parto de una paciente que ya está en nacimiento.
O sea, yo ahí sí de pronto puedo generar alguna teatrogenia y esa es la condición por la que incluso no está recomendando Pregunta: conocía usted que había una doble circular al cuello para el momento del parto. Responde: la ecografía estaba reportado como lo reposa en la historia clínica. Pregunta hace un momento dijo que lo normal cuando una paciente ingresaba era que se le hiciera el monitoreo fetal.
Eso es lo que se hace o lo que usted observó que está escrito en la historia clínica. Es decir, la pregunta va enfocada a reposo en la historia clínica. Pregunta: Registro de monitoreo fetal en el momento de ingreso de la paciente Yirfa Mercedes Perea. Responde: En la historia clínica recuerda que la paciente se ingresa a sala de partos para monitorización continua.
Pero hay reporte del monitoreo dentro de la historia clínica por parte mía, en ese caso no está reportada la fetocardia en los demás reportes. Pregunta: por qué es importante realizar el monitoreo fetal o que permite identificar el monitoreo fetal. Responde: El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal. Pregunta: Podría indicarle en el despacho si a través del monitorio fetal se puede identificar si hay sufrimiento fetal.
Responde: Es una prueba que puede determinar si hay alteración del bienestar fetal. Uno no puede hacer un diagnóstico de sufrimiento fetal, sino si hay algo que altere el bienestar fetal. Sí, eso es lo que hace uno con la monitoria fetal. Pregunta: un trabajo de parto precipitado hace o tiene como consecuencia que puede haber una mala adaptación al momento del nacimiento.
Responde Es fisiológico que el feto tenga unas fases durante el trabajo de parto que le permiten tanto adaptar su caja torácica, sus movimientos, su rotación y demás que lo preparan para el nacimiento. En el momento en el que eso se pase o sucede de una forma abrupta, es posible que un que claro que el presente diferentes condiciones porque no hace su proceso fisiológico.
Todo lo que al tener un proceso fisiológico se puede presentar de alguna manera, pues con alteraciones en el nacimiento, claro que sí. Pregunta: ¿En este trabajo de parto precipitado se debió haber hecho la monitorización? Sí, claro se como está escrito, se hace monitorización. ¿Qué tal continúa? Lo que pasa es que la monitoria tiene la dificultad de que no es algo que queda, que queda como cualquier examen reportado en la historia clínica, sino que es un documento en físico.
Pero la paciente en el momento en que quieren aquí a monitorización fetal continua eso reposo, está ahí. Y las fetocardias durante ese momento del TRIAJE, del ingreso del examen físico y de la atención del o de la fetocardia durante el parto están reportadas como normales. Pregunta: durante el expulsivo hubo monitoreo fetal. Responde: Lo que pasa es que no sé si de pronto o los pongo en contexto.
En el momento del expulsivo se hace la atención de una mesa ginecológica. Nosotros trasladamos la paciente, la paciente en ese momento está obviamente bajo un trabajo de parto, que es una condición incómoda, difícil y dura. Y la monitoria fetal, para que quede calidad y sea interpretable, requiere de unos estándares de calidad, no se pueden garantizar durante el expulsivo en ese momento, por ende, en ese momento lo que se hace es doppler durante todo el expulsivo de la fetocardia al recién nacido.
Pregunta: y el reporte de Doppler durante el expulsivo. Responde si claro la nota de parto, queda claro la fetocadia intraparto. A eso se refiere. Pregunta: Qué medidas se deben tomar, digamos, frente a un trabajo de parto precipitado y una paciente que tiene un feto con doble circular al cuello. Responde: Eso no tiene un protocolo escrito para decirle es que se hace un protocolo.
Un paciente que tiene circular de esta manera no, porque le estoy repitiendo, es un hallazgo intraparto usualmente. […] lo que pasa es que yo quiero que quede pronto claro, que un trabajo de parto precipitado es una urgencia, o sea, estamos hablando de una paciente que estaba en expulsivo, o sea, un expulsivo o la urgencia, la necesidad en ese punto es atender el parto, sí, en ese momento lo que se hace cuando una paciente avanza rápidamente en el trabajo de parto, pues atender el parto, o sea, yo no puedo evitar el nacimiento del bebé por ninguna causa, porque es algo que es inevitable el trabajo de parto, ya llega un punto que es inevitable, o sea, el parto va a suceder, hay que suceder, tiene que suceder y yo tengo que prestarle atención para que se dé. Y en el momento de la circular a cuello cuando el bebé nace uno lo que hace es o dependiendo de tipo de circular, si la circular es tensa o si la circular es laxa, si la circular es laxa se reduce y si la circular está tensa y compromete la circulación se hace un pinzamiento, o sea si la circular son condiciones puntuales de cómo se dio durante ese momento el parto.
Pero de todas maneras esa no es ninguna indicación de pues como como consideración para que tenga algún tipo de atención diferente en el parto o que tengamos que hacer alguna maniobra adicional en el momento en el que se le van a hacer, porque eso incluso en el momento del parto, a pesar de estar en una ecografía, puedes no estar presente.
Pregunta: usted le manifestaba el despacho que es probable que cuando se presenta un trabajo de parto precipitado, digamos, pueda existir una mala adaptación del bebé al medio extrauterino. En ese contexto, es necesario hacer el llamado al personal de Neonatología antes de que se presente el expulsivo. Responde: Pero es que digamos que cuando uno tiene una paciente en un trabajo de parto que evoluciona, o sea, si la paciente, como en el contexto de todo, también tiene una TRIAGE, consultorio, de consultorio pasa a partos, llega partos de consultorio en 8 de partos en EXPULSIVO, se pasa a la mesa ginecológica y se atiende el parto, esa es una condición en la que el personal, incluso cuando el bebé nace, porque es que de todas maneras, como lo repito.
La doble circular de cuello no es una condición de que yo tenga que hacer un llamado previo, y la atención del trabajo de parto precipitado debe ser que uno esté ahí en la atención del parto. De todas maneras, la atención del personal de neonatología y de terapia respiratoria se dio antes del minuto del nacimiento, que es el contacto que normalmente nosotros cuando el bebé nace, se hace el pinzamiento incluso antes del minuto para que el personal de neonatología haga su respectivo proceso de atención. Pregunta: por qué se llama una terapeuta respiratoria y no a un especialista pediatra en ese momento.
Responde: no, ahí en la nota queda claro que se llama terapeuta respiratoria y personal de la neonatología, o sea, el llamado se hace al servicio, Lo que queda claro es que no puede bajar el pediatra sin la terapeuta o el médico sin la terapeuta ni el terapeuta sin el médico. Sí, esa es la situación que es claro en la nota. En el momento de hacer llamado al servicio y van a las dos personas.
Pregunta: pero lo que se reporta en la historia clínica es que quien atiende es la terapeuta respiratoria. Responde: No ahí dice y personal de Neonatología. El personal de neonatología es el médico que hace la atención de pronto, muy probablemente durante el todo el suceso y la necesidad de la atención prioritaria y demás, pues no queda el nombre del médico que hace la atención, pero personal de neonatología se refiere al médico que hace la atención del neonato en ese momento.
Pregunta: Pero por qué si siempre queda el reporte de todos los médicos que intervienen en este caso, no se evidencia el nombre de ningún médico que haya atendido esa, esa haya atendido junto con la terapeuta respiratoria al bebé de la señora Yirfa. Responde: en la nota de parto que reposa mi ni nota de parto reposa el momento de nacimiento y dice, trabajo de parto precipitado, aproximadamente 1 hora de ilusión, líquido amniótico, grado amniótico, grado grados fétido, neonato con doble circular a cuello adoptar de 1 para el primer minuto de 5, mala adaptación neonatal, síndrome de dificultad respiratoria es el llamado de terapeuta y personal de neonatología recién nacido que requiere inicialmente ventilación con presión positiva, con posterior situación orotraqueal y trasladado a unidad neonatal.
Si bien eso reposa en mi nota, pues la atención, o sea la atención del neonato o sea la historia del recién nacido, debe estar diligenciada por el médico que hizo la atención. Ahí debe de estar descrito probablemente todo el abordaje que el médico hizo. Lo que pasa es que hay que tener en cuenta que cuando el recién nacido nace hay que hacer un proceso de abrir una historia clínica para que ellos puedan consignarles la historia clínica.
Eso no quiere decir que no se haya hecho la atención, o sea, que se haga el tiempo al tiempo en el que se escribe, sino que se hizo la atención del momento y la nota es simplemente diferida por todas estas condiciones. Y la urgencia, pues es la atención del recién nacido. Y ahí sí deberían, pues de remitirse a la historia del recién nacido, donde reposa el nombre de la persona que hace la intubación orotraqueal y que hace la toda la atención del recién nacido.
Pregunta: El trabajo de parto precipitado puede tener como consecuencia un trastorno de crecimiento del feto. Responde El trabajo parto precipitado es algo que ya solamente durante el trabajo de parto, eso no tienen lo que haya sido el crecimiento del recién nacido del feto. Eso es del parto hacia atrás durante todo el embarazo. Eso no es algo que se que cambie en el momento de la atención del parto.
O sea, que el feto deje de crecer. Una hora, no, eso no tiene ninguna implicación durante el crecimiento, pues el traje de parto es una situación del parto. Pregunta: Doctora Luisa, el líquido amniótico meconiado pudo darse como consecuencia de un sufrimiento fetal. Responde [ ] no puede hacer un diagnóstico de sufrimiento fetal. Eso es, o sea, uno puede hacer durante cada cuarto una sospecha de que haya perdida el bienestar fetal mediante pruebas de bienestar fetal.
Pero de otra manera no, porque de todas maneras, si uno se remite a la guía de práctica clínica recién nacido, recién nacidos que salen vigorosos con me come, entonces, para usted hablar o no de pérdida del bienestar fetal requiere pruebas de bienestar fetal para que digan que hay pérdida del mismo Pregunta: Y el trabajo de parto precipitado, pudo haber causado el hecho de que existiera meconio en el líquido amniótico.
Responde: Probablemente, como lo dije anteriormente, todo eso puede ser una consecuencia de una de un proceso infeccioso incipiente. Sí, un proceso, o sea el la noxa o el fenómeno incipiente de infección, puede generar todo ese cargo. O sea, el trabajo de parto precipitado es una consecuencia, como lo dice la literatura, casi en el 80% de los casos del trabajo de parto precipitado.
Sí, entonces, probablemente eso es una infección incipiente que lleva un proceso de un trabajo parto precipitado y que ya de ahí en adelante, pues se presenta al meconio y demás. Pregunta: Pero para puntualizarle el despacho, el trabajo de parto precipitado sí puede causar que haya el meconio en el líquido amniótico. Responde: Pues tendría yo que tener una, o sea, primero yo no, pero realmente tendría que tener una referencia bibliográfica para poder asegurar esa pregunta puntual que me está haciendo.
Porque digamos que, como le digo, el trabajo de parto precipitado es una consecuencia, o sea, es algo que se presenta además, sí. O sea, es una consecuencia de un fenómeno que ya está incipiente, generando algún grado de estrés o de noxa o de daño. Sí, decir que una cosa es la otra o la otra es. O sea, yo no puedo erradicar procesos como estos de que sean secuenciales de una situación. Pregunta: Se según lo que usted leyó en la historia clínica, estaba documentada la infección de la que usted habla dentro de la historia clínica que tenía la señora Yirfa.
Responde: el proceso infeccioso fue un hallazgo en el momento de la atención del parto, o sea, lo que habla del proceso, como ya lo dije, es un proceso localizado a in útero, que sea que uno identifica en el momento en el que el líquido amniótico es fétido, porque el líquido amniótico es ser aséptico, o sea, de ser limpio, estar, no de tener ningún tipo de bacterias ni de contaminación, y ese es un hallazgo en el parto.
Previo a eso, como está escrito en la historia clínica, la paciente no tenía ni síntomas, ni fiebre, ni alteraciones de ninguno de sus signos vitales, y tampoco al examen físico reportado del abdomen y demás el momento de la atención. Pregunta: conforme a su respuesta, entonces, siempre que el líquido amniótico está meconiado es porque había una infección previa in útero.
Responde: No, no, no, no, no. El meconio tiene múltiples causas. Yo ya lo he dicho en la guía [ ] incluso los categorizan, los nacimientos de los niños, como si tiene meconio, y eso está vigoroso, no lo tiene bla, bla, sí. Que es lo importante dentro de la historia clínica, que el líquido amniótico es fétido. El meconio del recién nacido debe ser aséptico también. O sea, no debe tener ningún tipo de contaminación. En ese caso, el líquido amniótico fétido es lo que hace la diferencia. Esa es la condición que habla de que haya un proceso infeccioso in útero.
Pregunta: O sea, es decir que usted diagnosticó que había una infección solo porque el líquido amniótico estaba fétido. Responde: Es lo obligatorio dentro de la atención, es que yo en el momento en el que el líquido amniótico es fétido, como lo digo, el criterio es que sea limpio, aséptico, sin ninguna contaminación, inicie el cubrimiento antibiótico para una infección in útero, como se dice en la paciente.
Pregunta: Y la única causa de que el líquido amniótico sea fétido es una infección in útero. Responde: Eso es un compartimento que está blindado para que el recién nacido esté libre de cualquier tipo de infección. En el momento en el que está contaminado el líquido. El líquido es algo que digiere el feto. Eso no puede estar fétido.» 7.4.2.2.
Sobre las situaciones posteriores al parto. Por parte de la E.S.E. se aporta la historia clínica del menor hijo de la señora Yirfa dentro de la cual se evidencian las siguientes anotaciones: Anotación a las 2:57 p.m. del 12 de mayo de 2018 efectuada por el Dr. Manuel Teodolfo Malaver Diaz en la que se relata lo siguiente: «PACIENTE RN A TERMINO PRODUCTO DE PARTO VAGINAL A LAS 12+06, CON APGAR DE 5 AL MINUTO, CON REQUERIMIENTO DE VPP, MANTIENDO BUEN FRECUENCIA CARDIACA PERO SATURACION INFERIOR A 60% Y SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
POR PERSISTENCIA DE DESATURACION PESE A VENTILACION ADECUADA, SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL CON TUBO 3.5 FIJADO A 10 CM, CON AUMENTO DE SATURACION. SEGUN PERSONAL DE GINECOBSTETRICIA, EL LIQUIDO AMNIOTICO ESTABA MECONIADO. NO SE OBSERVÓ MECONIO EN VIA AEREA DURANTE LARINGOSCOPIA. SE TRASLADA A LA UCI NEONATAL.» Teniendo en cuenta que la parte actora sostiene que tanto a la demandante en el momento del parto como al bebé al momento de nacer no fueron atendidos por especialistas, es importante indicar que fueron recaudados los testimonios14 tanto de la terapeuta respiratoria Angela María Echeverry y el Dr. Manuel Malaver, quienes efectuaron las labores de reanimación e intubación del bebé: « Angela María Echeverry Londoño: Soy terapeuta respiratoria de la unidad de recién nacidos del Hospital San Jorge y soy terapeuta respiratoria hace 23 años […] Bueno, la unidad de alta dependencia obstétrica, que es donde nosotros permanecemos, se activó el Código Azul de la sala de partos, hay un timbre a alta dependencia, de alta dependencia a sala de partos me demoraría de 30 segundos.
No alcancé a demorarme el minuto porque es muy corto el trayecto. Cuando yo llegué ya el bebé había nacido y estaba en ya le estaban haciendo la atención primaria a su a su estado. Pregunta: qué encuentra usted, Cómo encuentra el bebé. Responde: El bebé estaba en código, el bebé estaba en código, yo le inicié, ya le habían iniciado las maniobras de reanimación, yo las continué a los qué a los 20 segundos llegó el doctor Malaver, terminamos la reanimación y lo trasladé a la unidad neonatal.
Pregunta: Cuando usted se refiere que el bebé estaba en código, qué significa. Responde: que el bebé tenía un apgar bajo y necesitaba maniobras para sacarlo adelante. Pregunta: Cuando usted llega, recuerda usted qué personas estaban realizando las labores iniciales de reanimación que usted dijo hace un momento. Responde: estaba la jefe de partos, con la auxiliar y el ginecólogo.
Pregunta ¿Y cuál fue su intervención específica la suya? Responde: Pues como yo soy la terapeuta respiratoria mi, o sea mi maniobra en ese momento es vía aérea, o sea iniciar las maniobras de reanimación con la vía aérea, entonces apoyo la vía aérea dándole presión positiva, esperando que ya se intube el paciente para poderlo trasladar.
Pregunta: Cuál fue si recuerda la intervención del doctor Malaver cuando llega y usted está realizando esas labores iniciales. Responde: Cuando llega ya yo le tenía todo listo para entubación del paciente y se entuba. O sea, la intubación la realizó él. Pregunta: ¿Cuál era el propósito de las labores de reanimación que usted inició y las que continuó el doctor Malaver? ¿Cuál era ese propósito?.
Responde: Sacar al bebé del Código en que estaba. Pregunta: ¿Y lograron con ese propósito? ¿Lograron alcanzarlo? Responde: Sí, claro. Nosotros cuando 14 Juzgado Quinto Administrativo de Pereira, proceso con radicación 20190020300 Audiencia de pruebas del 21 de junio de 2022 intervenimos al paciente, el paciente se pudo recuperar de su estado de código y se pudo trasladar a la unidad neonatal entubado, apoyado con el PPP, que es la presión positiva en la vía aérea y ya yo lo trasladé a la unidad neonatal, y allí ya se lo entregué al personal de la unidad neonatal, porque pues yo igual en ese momento estaba de turno en alta dependencia obstétrica.
Pregunta: ¿Mediante qué mecanismos pudo usted advertir que ya el bebé había superado esa situación de código, como ha referido? Responde: Pues al asegurar la vida aérea, el bebé recupera, recupera color, recupera saturación y recupera frecuencia cardíaca. Pregunta: Eso lo pudo constatar usted luego de la de las maniobras de reanimación. Responde: Esa es una de las metas de la reanimación. Recuperar esos esos estándares.
Pregunta: Intervino usted posteriormente a esas labores de reanimación. Pregunta: Intervinó usted como personal médico para la atención del bebé posterior. Responde: En el momento de que ya lo reanimamos le aseguramos la vida aérea entubándolo hice el traslado a la unidad neonatal en la incubadora de transporte, en el momento de que yo lo entrego al personal de la unidad neonatal ya ellos siguen con el manejo del bebé. Pregunta: Quiere decir su respuesta que después de esa entrega que usted o que se hace a la unidad neonatal ya usted no intervino posteriormente en la atención al bebé. Responde: No, porque ya ellos tienen su propio personal, tienen a su terapeuta respiratoria, tienen a sus enfermeras, a sus pediatras.
Entonces yo entrego el paciente a mi compañera, la terapeuta que está de turno en esa unidad y ya yo bajé a la A la alta dependencia, que es donde estaba yo de turno. Pregunta: ¿Supo usted por qué se presentó esa situación con el bebé recién nacido? ¿Por qué dio lugar a ese código? ¿Que hubo necesidad que usted asistiera al bebé? Responde: El bebé nació en Código por pues tengo entendido que era por un problema In útero tengo entendido que era porque tenía circular a cuello.
Pregunta: Cómo se enteró usted de eso? Pues no, o sea, la atención mía es a partir del momento que nace el bebé, porque en eso es que yo estoy enfocada ya en el manejo de gineco Obstetricia. Yo ya pues no tengo nada que ver. Pregunta: Sí, claro, pero usted ha dado respuesta anterior de que parecía un tema de que tenía circular a cuello.
¿Cómo se enteró alguien se lo manifestó o lo leyó en la historia? Responde: Lo leí de la historia clínica. Pregunta: ¿Se enteró usted? ¿Y si lo recuerda, cuánto tiempo pasó desde el momento en que finaliza el parto, es decir, el bebé nace y el momento en que usted llega a brindar la atención inicial de reanimación? ¿Recuerda usted cuánto tiempo transcurrió? Responde: Pasaron más o menos de 1 minuto, pasaron por ahí 30 segundos.
Porque ellos, en el momento de que determinan que el bebé necesita atención avanzada, activan en el Código Azul y del momento que activaron el código al yo llegar a la A la sala de partos, demoraría por ahí 30 segundos, menos de 1 minuto. Pregunta: tiene usted conocimiento si entre el momento en que nace el bebé y el momento en que dan el aviso, o sea, activan esa alarma a la que usted se ha referido, sabe usted cuánto tiempo transcurrió entre el momento en que nace el bebé y el momento en que oprimen el aviso o ese dispositivo que usted ha indicado se activó. Responde: No, pues no, no, la verdad.
No tengo bien ese tiempo, pero no creo que se hayan demorado mucho. O sea, usted se da cuenta que el bebé nace mal inmediatamente el bebé sale del canal de parto bien. Pregunta: ¿Sabe usted o se enteró usted qué sucedió con el bebé posteriormente en que es ingresado a la unidad neonatal? Responde: El bebé llegó, pues en muy malas condiciones.
Se le brindó, pues toda la atención necesaria en la unidad de recién nacidos. pero el desenlace fue fatal. El no murió ese mismo día, pero si sé que a los días falleció bien. […] Pregunta: Tenía usted de alguna manera desde su sitio de trabajo cómo saber la hora exacta del nacimiento del menor que usted va a atender. Responde:. No, porque yo no estaba en este momento en la sala de encontrar en otro servicio.
Pregunta: Usted hace un momento nos decía que transcurrió 30 segundos desde el Código la hora en que usted de reanimación. Sin embargo, en la historia clínica consta que el menor nace a las 12:06 H y que se recibe llamado de enfermería del 12 de mayo a las 2:08 H por parte de una nota en la historia clínica que realiza usted podría explicarle al despacho en qué consiste esta diferencia de horario.
Responde: Sí, claro, es muy lógico. Cuando yo estoy atendiendo al paciente y lo traslado a la unidad, tengo que hacer todo ese todo ese trayecto para poder después sentarme a hacer la nota. O sea, yo no estoy ahí en el momento haciendo el animando el paciente. Pregunta: Señora Ángela en una nota en la historia clínica aparece la hora 2:08.
¿Pero esa nota, según le pregunto, corresponde es a una especie de registro automático o corresponde a la hora exacta en que se realizó la atención? ¿O por qué apareció esa esa hora? Responde. No. Esa hora aparece, es porque es en el momento de que yo digité la nota y la grabé en el sistema no tiene nada que ver con la hora en que se atendió al bebé ni en la hora en que nació. Nada que ver con eso.
Pregunta: señora Ángela, tenía usted instrucciones de parte del hospital para que al momento de registrar las notas médicas o las notas de enfermería o las notas de terapia respiratoria debiera manualmente ingresarse la hora en que se realizó la atención. ¿Tenía usted instrucciones sobre eso? Responde: No le entiendo. Pregunta: si usted me dice que el registro automático, el registro de la hora que aparece en la historia clínica es cuando usted la diligencia, cuando usted diligencia la nota, había instrucciones, órdenes de parte del hospital o está en las guías o está en la en las funciones que usted le toca en la nota que usted hace poner manualmente la hora en que sí se llevó a cabo la atención en la atención a que la hora que aparece registrada en la historia corresponde es al momento de diligenciarla y no al momento de la atención. Responde pues debería ser así. Pero la verdad, en ese momento no me acuerdo.
Por qué no la puse bien. Pregunta: desde su experiencia un niño que viene con su cordón a cuello, que usted lo mencionó hace un momento y que tiene un trabajo de parto precipitado. La atención a ese a ese niño por si necesita labores de reanimación debe estar presente, digamos un médico para el momento en que se tenga que hacer, digamos la reanimación. Responde: Pues es que todo el personal de salud está capacitado en atender una reanimación de un bebé recién nacido, sobre todo si es un personal de gineco Obstetricia. Debe de estar, O sea, todos están entrenados en reanimar un bebé. Pregunta: pero necesariamente deben estar acompañados de un médico.
Responde: Sí, ahí estaba el médico atendiendo el parto. Pregunta: Pero él estaba haciendo las labores de reanimación. Responde: Cuando yo llegué estaba la enfermera jefe, la auxiliar y el médico que estaba atendiendo el parto. No sé, la verdad, no me acuerdo si era un médico general o era el ginecólogo. En ese momento no me acuerdo, pero si estaban las 3 personas en ese momento.
Pregunta: Pero estaban haciendo labores específicamente de reanimación. Responde: con el bebé, Sí. Pregunta: Entonces por qué le hicieron el llamado si ellos ya estaban teniendo las labores de reanimación. Responde: Porque ellos ya tienen que también estar pendientes de la materna de la mamá. Entonces en una reanimación están entrenados para iniciarla, pero ya para terminar la labor de la reanimación activan el Código.
Eso es en todos los servicios. Se empieza, se inicia la reanimación con el personal que está entrenado, pero se debe activar el Código Azul para que el demás, los demás personal se trasladen a donde está el código.» «Manuel Malaver Díaz: […] médico de apoyo en la unidad de cuidados neonatales. No, señor, no recuerdo ese caso y de todas maneras yo no estaba involucrado en la atención del parto.
Pregunta: usted mencionó que para esa época le tocaba en la atención neonatal. ¿Quiere decir que usted intervenía? Era luego del nacimiento, Responde: sí señor. Y recuerda haber intervenido posteriormente en la atención médica del hijo de la señora Yirfa Mercedes Perea amena. No, no recuerdo lo que tengo, es lo que quedó consignado en la historia clínica.
Pregunta: de acuerdo con esa anotación en la historia clínica, manifieste al despacho lo que sea de su conocimiento sobre este caso. Responde: Recién nacido a término, nació con una puntuación de Apgar bajo. Yo acudí al llamado del servicio de Gineco Obstetricia cuando ellos ven el bebé en esas condiciones. Cuando yo llego ya estaba siendo atendido por la terapeuta respiratoria y la inició en maniobras de reanimación de acuerdo al Protocolo.
Pregunta: ¿Por qué fue necesario realizar maniobras de reanimación del recién nacido? Responde: El recién nacido tenía signos de dificultad respiratoria o desaturación. Pregunta: si usted manifestó en respuesta anterior que era un recién nacido con un Apgar bajo., a qué hace referencia usted cuando indica que tenía Apgar bajo. Responde: un Apgar bajo.
Es un puntaje por debajo de 7. Ahí se evalúa la adaptación de la vida del útero al medio externo como se adapta la parte respiratoria. Un Apgar bajo me indica que no tenía una buena adaptación y que necesitaba una intervención inmediata. Pregunta: ¿En qué consistieron las maniobras de reanimación que usted realizó al recién nacido? Responde: De acuerdo a protocolo, todo bebé se posiciona., en ese caso describí signos de dificultad respiratoria de saturación. Describí que le di ciclos de ventilación a presión positiva.
Como no hubo respuesta, decidí hacer una intubación orotraqueal. Pregunta: ¿Y cuál fue el resultado de ese procedimiento de la intubación Orotraqueal? Responde: Está escrito que mejoró la saturación de oxígeno y ya en esas condiciones fue trasladado a la UCI Neonatal. Pregunta ¿Intervino usted en la atención de ese recién nacido en la UCI neonatal posterior a esas maniobras de reanimación? Responde: Sí, señor.
Pregunta: ¿Y cuál fue su intervención? ¿Cuál fue su intervención posterior? Responde: Le realicé el cateterismo umbilical. Pregunta: Y ese procedimiento está determinado para pacientes que presentan qué tipo de dificultades. Responde: para pacientes críticos en los que se prevé que van a necesitar un gran volumen de medicamentos que no se puede pasar por vena periférica o medicamentos que están indicados solamente por vía central o que van a requerir múltiples muestras de sangre.
Pregunta: Doctor, se enteró usted de cuál fue o cuáles fueron las posibles causas de ese Apgar bajo del recién nacido y que dio lugar a esas maniobras de reanimación. Responde: se describe arterioso persistente grande. Consideraría que esa fue una de las causas que los llevo a esa mala adaptación. En la historia. Más adelante, escribiendo un ductus arterioso persistente grande, considero que esa fue una de las causas de esa mala adaptación. Pregunta: La falta de adaptación del recién nacido puede ser una causa para que no se cierre el ducto de manera natural.
Responde: puede ser causa o consecuencia. Pregunta: ¿Se enteró usted finalmente? ¿Cómo fue la evolución del recién nacido? Responde: Sí, señor? Pregunta: ¿qué se enteró? Responde: Tuvo una mala evolución, requirió soporte ventilatorio con parámetros altos, requirió antibióticos por sospecha de infección, requirió medicamentos para ayudar a eliminar líquidos porque estaba reteniendo.
Fue una evolución muy desfavorable desde el inicio. Pregunta: Doctor, cuando usted hace las maniobras de reanimación fue asistido por alguien más. Responde: con la terapeuta respiratoria. Pregunta: y cuál fue el papel que cumplió la terapeuta respiratoria en esas maniobras de reanimación. Responde: Específicamente no recuerdo ese escenario, pero el papel que ellos tienen es brindarnos a nosotros todas las herramientas necesarias para dar esa atención inmediata, como por ejemplo la máscara, que los dispositivos estén conectados, sí. Pregunta: Usted nos podría indicar cómo considera que se brindó esa atención de urgencia al paciente en el momento en que la recibió, usted cuenta que se efectuaron las maniobras necesarias para atender esa esa atención, pero para atender ese ese caso.
Responde: Sí, sí recibió, sí recibió la atención necesaria, se acudió, se fue siempre inmediatamente al llamado de Gineco Obstetricia, en cuestión de segundos, se realizó las maniobras de reanimación de acuerdo a protocolo y una vez se estabilizó, el paciente fue trasladado a la UCI neonatal en las condiciones óptimas. Pregunta: Doctor Malaver, recuerda usted que tiempo pudo haber transcurrido desde el momento del nacimiento de la finalización del parto hasta el momento en que usted acude a efectuar maniobras de reanimación ¿Recuerda usted qué espacio del tiempo transcurrió? Responde: No, no recuerdo, pero eso es cuestión de menos de 1 minuto.
Doctor Malaver le preguntaba al despacho si recuerda usted que tiempo transcurrió entre el momento en que finalizó el parto y el momento en que usted acude a realizar las maniobras de reanimación del recién nacido, menos de 1 minuto. ¿Por qué lo recuerda? O existe anotación en la historia clínica. Responde: no, pero por la estructura de la unidad a la sala de pactos.
En ese momento era cuestión de segundos llegar. Pregunta: claro, pero lo que le pregunta al despacho es específicamente el momento en que finaliza el parto y el momento en que usted acude a las manobras de reanimación no en el momento en que a usted le avisan para acudir a las manobras de reanimación. Desconozco el tiempo. Pregunta: doctor Manuel la institución contaba con las herramientas y el personal adecuado para atender el evento que se presentó a aquel 12 de mayo del 2018 en el proceso de parto de la señora Yirfa Mercedes.: El despacho concreta la pregunta, solamente algo que tiene que ver con la labor que usted cumplió como maniobras de reanimación solamente en su intervención fáctica en los hechos solamente respecto de ese aspecto en el que usted intervino para las maniobras de reanimación, puede contestar.
Responde: sí, sí se contaba con los insumos con el personal necesario para ofrecer una reanimación de acuerdo al protocolo. Pregunta: ¿Y dentro de lo que a usted le consta? Y en esas atenciones médicas que dispensó al neonato, llegó a conocer si identificó la causa de esa falta de cierre natural del ducto arterioso persistente. Responde: no, no sé si se estableció una causa específica y es muy difícil establecerla porque es un evento multifactorial.
Entonces desconozco si realmente se le atribuye una sola causa. Pregunta: Bueno, y le hago una última pregunta al igual dentro de lo que a usted le consta. Y si bien usted ya nos indicó posibles causas o situación pueden llevar a esa falta de cierre del ducto arterioso persistente. Pregunta: hace un momento usted le dijo al despacho que cuando usted llegó ya estaba atendiendo al menor, la terapeuta respiratoria.
Qué tipo de atención le había hecho la terapeuta respiratoria. Responde: no, no recuerdo qué tipo de atención inicial ella le dio. Pregunta: ¿Usted le manifiesta el despacho que transcurrió, usted cree que transcurrió menos de 1 minuto entre el llamado y la atención que usted le dio al menor David Perea, no obstante, en la historia clínica hay reporte que el nacimiento se produjo a las 12:06 y se atendió el llamado a las 12:57, puede entonces precisarle la pregunta para que responda con respecto a la observación que hizo el despacho, doctor, podría explicarle el despacho, por qué si el nacimiento se presenta a las 12:06 h, la anotación se da a las 12:57 h de ese mismo día? Responde: Porque es imposible brindar una atención a un paciente y hacer el registro simultáneo en la historia clínica.
Entonces primero se estabiliza el paciente, se hace todo lo que se le tiene que hacer y una vez este ya el paciente está en condiciones más estables, se procede a hacer el registro de todo lo que se le realizó. Pregunta:. Usted ha indicado que, en efecto, el registro o lo que las anotaciones que se hacen en la historia clínica se hacen posteriores a la atención. Lo que se pretende con la pregunta es establecer si, aunque el registro en la historia puede aparecer la hora en que se hace mecánicamente la notación allí en esa notación debe o no quedar consignada manualmente la hora en que se intervino, no el registro automático que aparezca la historia clínica.
Una vez usted ingresa a hacer la notación, me comprendió. Responde: sí, es un dato que debe quedar en la historia clínica, pero para nosotros la […] no es algo indispensable, por lo tanto, por error humano no. Pregunta: según las guías médicas y protocolos quién debe realizar la reanimación de un menor cuando tiene una mala adaptación en el trabajo de parto.
Responde: personal del área de la salud esté capacitado. Pregunta: y cuando usted indica la expresión personal de la salud, cuando usted indica personal de la salud en la expresión que usted que usted usa eso se refiere únicamente a personal médico, a personas con el título de médico. Responde: médicos, enfermeras, profesionales, terapias respiratorias.
Pregunta: si hay un trabajo, un trabajo de parto precipitado. Desde su experiencia, la reanimación puede hacerse por parte de una terapeuta respiratoria o tiene que ser un médico quien haga el proceso de reanimación. Responde: en el proceso de reanimación debe estar un médico, pero puede iniciarse con alguien que esté capacitado. Pregunta: Por qué es necesario que deba estar un médico presente en ese trabajo de reanimación. Responde: porque es la que en teoría tiene más entrenamiento en estas situaciones.
Es decir, solamente la terapeuta no podría hacer el trabajo de reanimación. Responde: Si podría si fuera la única persona en ese momento disponible para ejercer la atención. Pregunta: Sin embargo, hace un momento usted le decía al despacho que es la terapeuta la que se encarga como de tener los equipos disponibles y demás, pero quién hace el podría apreciar el despacho quien hace el proceso de reanimación es el médico o la terapeuta respiratoria.
Responde: el médico. Pregunta: desde su experiencia, un trabajo de parto precipitado puede producir una mala adaptación en el momento del parto. Responde: Si puede. Pregunta: podría decir del despacho si es ducto arterioso persistente. Responde: digamos, son consecuencia de asfixia perinatal. Es decir, la asfixia perinatal puede conllevar, digamos al ducto persistente o al foramen oval permeable.
Puede contribuir al Tuctus arterioso persistente, pero no al Foramen Oval permeable. Pregunta: Por qué podría contribuir al Ductus Arterioso persistente la asfixia. Responde: porque la asfixia es una situación de estrés en el recién nacido y cualquier situación que genere estrés genera inflamación y la inflamación retrasa al cierre del ductus.
Pregunta: Teniendo en cuenta lo que nos ha dicho a lo largo de su testimonio, usted nos puede indicar si las maniobras de reanimación practicadas al hijo de Yirfa a Mercedes Perea fueron exitosas Responde: Sí lo fueron porque hubo mejoría. Pregunta: Por favor indíquele al despacho si de acuerdo con las guías o protocolos de atención, existen unos tiempos para la realización de estas maniobras de reanimación. Responde: Una vez se identifica un mal estado en el recién nacido, lo ideal es iniciar esas maniobras en el primer minuto de vida y se brinda medidas generales como posicionarlo quitar secreciones de la boca y de la nariz.
Y para eso tengo 30 segundos. Pasado eso si lo veo aún en malas condiciones, si está con mucha dificultad respiratoria, con la frecuencia cardíaca baja se inicia ventilación con presión positiva una máscara facial y a los 30 segundos de esta ventilación con presión positiva evalúo nuevamente el estado y ahí ya considero si continuo, dándole ventilación a presión positiva o procedo a intubarlo o solamente le dejo oxígeno. Pregunta: De acuerdo con lo que nos acaba de mencionar, en este paciente se cumplieron esos esos pasos establecidos en esas guías de atención Responde: Sí, señora.» Esbozado lo anterior y continuando con el contenido de la historia clínica, se observa que al examen físico realizado al recién nacido se dejó consignado que: […] En la anotación de las 16:25 se indica: Al contrastar tal información con el registro de enfermería se destaca que a la 1:00pm del 12 de mayo de 2018 se escribió: De la radiografía de abdomen simple efectuada el bebé por la doctora Candy Shirley Nieto: Posteriormente, en anotación de las 22:39 se escribe dentro del análisis: «RECIEN NACIDO A TERMINO EN MUY CRITICAS CONDICIONES GENERALES EN LAMPARA BAJO HIPOTERMIA CONTROLADOA SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO PARAMETROS ALTOS, GASOMETRIA DE LA TARDE CON IMPORTANTE HIPOXEMIA, SE SOLICTA NUEVO CONTROL, EN TRATAMIENTO CON MILRINONE EN VISTA CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON HIPERTENSION PULMONAR SE SOLICTA (sic) ECOCARDIOGRAMA.
HEMOGRAMA DEL INGRESO CON TROMBOCITOPENIA AISLADA, RESTO PARAMETROS ACEPTABLES» De dicho examen ordenado, se destaca que: Para el 14 de mayo de 2018 a las 10:10 se precisó: Se ordena el siguiente plan de manejo y se describen los siguientes diagnósticos: Anotaciones que fueron reiteradas durante dicha jornada. Para el 15 de mayo de 2018 siendo las 6:48 se establece: A las 6:59 se indica dentro de la historia clínica sospecha de enterocolitis.
A las 9:38 del mismo día se anota que: «Recién nacido masculino, a término, Hijo de Yirfa Mercedes Perea Mena, con 3 día de edad. Recién nacido en delicado estado de salud, afectado por Enfermedades relacionadas con su estado de prematuridad. Evolución clínica con empeoramiento de su estado de salud por presentación de inestabilidad cardiovascular.
Somatometría al nacer: Peso: 2,750 gr. Talla: 48 cm. PC: 33,0 cm- Respiratorio: Estabilidad respiratoria soportada por ventilación mecánica convencional invasiva, oxigenación y ventilación adecuadas; con registros de oximetría de pulso dentro de parámetros normales.- Cardiovascular: Hemodinámicamente inestable, gasto no cardíaco comprometido.
Con base en la evolución clínica y ante la sospecha de cardiopatía congénita, en la Ronda de hoy se determinó instaurar tratamiento con Alprostadil y Milrinone.- Hematológico: Hemograma del 14/05/2018: Hb: 19,8 gr/dl. Hcto: 53,0%. Leucocitos: 5,640/mm3. Plaquetas: 42,000/mm3.- Gastrointestinal: Con restricción de la vía oral por Protocolo.- Renal: Gasto urinario dentro de parámetros normales.- Neurológico: Disfunción neurologica con severo compromiso del estado de alerta; no registro de convulsión.- Infeccioso: En estado de sepsis temprana; en tratamiento con Oxacilina / Gentamician. pendiente reporte de Hemocultivos - Plan: Continuar hospitalizado, con igual tratamiento médico y recomendaciones indicadas.».
Se evidencian además sendos exámenes clínicos y ecografías practicados al menor, suministro de medicamentos, trasfusiones de plasma, realización de terapias respiratorias, y el pronostico no mejoró, pues en anotaciones del 16 de mayo de 2018 se afirmó: « RONDA CON DR JUAN CARLOS RESTREPO ( NEONATOLOGO ). EVOLUCION DE LA TARDE. EDAD 4 DIAS.
RNT 40 SEMANAS DE EG SDR DEL RN ASFIXIA PERINATAL ( GASES ARTERIALES PH 7,19 HCO3 17,2 BE - 11 LACTATO 10,3 ) VENTILACION MECANICA HIPERTENSION PULMONAR SECUNDARIA. HIPOGLICEMIA - HIPERGLICEMIA. RIESGO DE SEPSIS TEMPRANA. TROMBOCITOPENIA 42.000. ONFELITIS. SOSPECHA DE ENTEROCOLITIS.HEMORRAGIA PULMONAR». Para la noche de ese mismo día, se consignó: Al día siguiente, luego de varios registros de terapias respiratorias se empezó a señalar que «A LA AUSCULTACION AMBOS CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, SE REALIZA PERMEABILIZACION DE VIA AEREA OBTENIENDO SECRECIONES SANGUINOLENTAS EN ABUNDANTE CANTIDAD POR TOT Y BOCA, SE MODIFICAN PARAMETROS VENTILATORIOS, PACIENTE TOLERA QUEDA ESTABLE EN SU CONDICION CLINICA.», a su vez, en anotación de las 9:28 se indicó «PTE CON HEMORRAGIA PULMONAR ACTIVA…».
A las 14:55 se indica « PCTE EN MAL ESTADO GENERAL EDEMA GENERALIZADO, CONTINUA CON SANGRADO PULMONAR, GASES DE CONTROL PH 7.13, CO2 59, PO2 16, HCO3 19.9, BEF -9.8, STO2 13, IO2 97.PCTE SIN MEJORIA CONTINUA CON GOTEOS DE MILRINONE, DOBUTAMINA, MORFINA, STO2 32%.» A LAS 22:10 se resalta la siguiente anotación: En la atención inicial que recibió el menor David Perea se evidencia la atención por parte de las doctoras Candy Shirley Nieto y Alma Luz Vargas15, quienes también fueron escuchadas en audiencia de pruebas y que indicaron que: «Candy Shirley Nieto Salazar […] médico pediatra […] Trabajo en la unidad de cuidado intensivo neonatal del Hospital San Jorge… recién nacido a término que llega a la unidad neonatal del 12 5 del 2018, producto de parto o vía vaginal.
Según historia clínica se describe un Apgar al minuto de 5 puntos, amerita inicio de BPPY posterior, Intubación orotraqueal y traslado inmediato a la unidad de cuidado intensivo neonatal. 15 Juzgado Quinto Administrativo de Pereira, proceso con radicación 20190020300 Audiencia de pruebas del 2 de diciembre de 2021 En ese momento, cuando llega la unidad con la intención neonatal es cuando yo recibo el paciente, cuando yo tengo el paciente.
El paciente en sala de parto fue atendido por nuestro médico General de planta, que son los médicos encargados de la reanimación, médicos altamente capacitados y entrenados para hacer reanimación neonatal. Pregunta: Le voy a preguntar por su actuación en su actuación como médica pediatra frente al bebé. ¿Cuál fue? Responde: Yo valoro a un recién nacido que llega en compañía de Médicos General y terapeuta respiratorio con soporte de neo puff en muy malas condiciones generales.
Inmediatamente el paciente se coloca con ventilación mecánica invasiva, parámetros altos. Un paciente en muy malas condiciones generales llega muy comprometido, amerita paso de catéteres umbilicales e inicio inmediato de manejo. Pregunta: ¿Qué específicamente o cuál era específicamente la complicación del del bebé? Responde: Inicialmente yo planteo un bebé en vista de Apgar bajo de la descripción, historia clínica de Apgar bajo y alteración cardiorrespiratoria.
Yo planteo una asfixia neonatal y una sospecha de hipertensión pulmonar, en vista de que el paciente persistía muy desaturado con altos requerimientos de ventilación mecánica. Pregunta: En qué consiste el Apgar y específicamente ese Apgar 5 al minuto que usted refirió tenía el bebé cuando lo recibió, qué indicaba. Responde: El Apgar es la primera valoración que se realiza al residuo en donde toma en consideración varios ítems y dependiendo de esos ítems, pues uno puede tener una visión de qué condiciones va a tener ese bebé. En esta historia solamente se describe el Apgar al minuto, puesto que el paciente fue entubado inmediatamente, entonces no hay descripción del Apgar posterior.
Pregunta: el Apgar 5 al minuto en este caso, que le indicaba a usted como pediatra. Responde: que el paciente estaba comprometido. De hecho, el paciente ameritó intubación orotraqueal y una reanimación inmediata. Pregunta: Después de esa atención inicial suya al bebé. ¿Qué sucedió después? ¿Intervino usted posteriormente? Responde: Yo veo al paciente el día 12, posteriormente no lo vuelvo a ver bien.
Pregunta: ¿Se enteró usted por historia clínica que sucedió con el paciente después del día 12? Responde: sí. Pregunta: de qué se enteró usted de la situación del paciente después del día 12 de mayo que refiere. Responde: Que el paciente persistía muy comprometido. Pregunta: Recuerda si pudo salir de ese compromiso o qué sucedió. Responde: El paciente Fallece.
Pregunta: Se enteró usted a los cuántos días falleció según la historia clínica Responde: Sí, según la historia clínica me enteré que falleció a los 5 días. Pregunta: Supo usted finalmente o se enteró usted finalmente, cuál fue la causa de la muerte. Responde: Sí, señor. Pregunta por favor, infórmela y si tiene conocimiento explíquela un poco el despacho.
Responde: si me permite revisar la historia clínica, por favor. […] según necropsia de que era un nacido con antecedentes de hipertensión pulmonar que fallece por una enterocolitis y dificultad respiratoria. Pregunta: qué significa la enterocolitis y la dificultad respiratoria. Responde: Este paciente desde el principio no se adapta bien a un medio extrauterino. De hecho, es un paciente que inmediatamente se da el nacimiento, amerita intervención médica y reanimación e intubación. Eso nos indica que el […] respiratorio y no respiraba bien, por eso se conecta la ventilación mecánica.
Pregunta: ¿Supo usted o se enteró cuánto tiempo pudo transcurrir desde el momento del nacimiento hasta el momento en que se le hace soporte ventilatorio al bebé? No, pues según la historia clínica dice que al momento del nacimiento, posterior a los cuidados se procede la intubación y soporte con neo puff. El soporte con neo puff es un es un soporte ventilatorio con el cual se traslada al paciente.
No escriben el tiempo, pero fue inmediato. La atención del recién nacido fue inmediata. Pregunta: ¿Supo usted si inmediatamente se presenta el nacimiento del bebé fue llevado a la sala de cuidados intensivos neonatal? Responde: posterior a la estabilización y asegurar la vía aérea del paciente con la intubación, el paciente se traslada a la unidad cuidado intensivo del pasado.
Pregunta: ¿Recuerda usted si fue usted, doctora Candy, la primera médica que valoró al paciente una vez llega a la unidad de cuidados intensivos neonatal? Responde: Sí, señor. Yo era la pediatra de turno. Pregunta: Y recuerda que horas fue esa valoración suya, en qué momento se dio, si puede, está en la historia clínica o puede precisar la hora.
Responde: El paciente, según historia clínica, llega a las 12:50 horas. Obviamente, cuando llega un paciente tan comprometido uno se aboga principalmente a la atención del paciente, a estabilizar sus signos vitales, a un examen físico completo, a determinar el manejo, por ejemplo, en este paciente no solamente tenía una vía aérea segura, sino también se le se canaliza se le realiza un catéter umbilical para asegurar una vía apropiada y se estabiliza el paciente posterior a eso, pues se diligencia todas las notas de la historia clínica.
Pregunta: ¿Doctora, supo usted o se enteró por la historia clínica? ¿Cómo fue el desarrollo de El embarazo de la señora Yirfa Mercedes que es la mamá de ese bebé? Responde: Según la historia clínica, es un embarazo de 40 semanas a término. Pregunta: Supo usted si había algún tipo de circunstancia especial en el transcurso del embarazo con respecto al feto.
Responde No, no, señor, no, no, no preciso esos datos. Pregunta: Pudo enterarse o de acuerdo con su conocimiento de médica, si usted supo previamente o se enteró por la historia clínica o por su conocimiento como médica pediatra, pudo establecer qué causas llevaron a que el bebé tuviera ese compromiso que ameritara atención en la UCI Neonatal.
Responde: No, que causas específicas en este bebé, no. Pues yo soy la desde el punto de vista prenatal, no, yo solamente pues recibo un bebé, un bebé al cual valoro y según mi valoración planteo el tratamiento y el manejo. Causas pude haber muchas ya, pero eso le compete al personal de ginecobstetricia que atendió el parto. Pregunta: Bien, por esta pregunta es técnica, porque usted es una persona especializada en pediatría y el testimonio pues puede versar también sobre preguntas técnicas cuando se refieran precisamente al tema de prueba.
En este caso el tema de prueba lo compone la atención a la paciente Yirfa Mercedes y también al bebé recién nacido doctora, un feto que viene en un embarazo y en el cual se ha detectado que viene con circular del cordón en cuello, da lugar necesariamente a ese compromiso que tuvo el bebé recién nacido en este caso. Responde: no necesariamente, porque hay que ver las características de esa circular y hay que ver cómo estuvo durante todo este trabajo de parto, esa fetocardia de ese bebé, si estuvo en un estado de tal no tranquilizador o no, cosa que no se describe.
Cierto es fue un parto sin ningún tipo de alteración, posteriormente que había una circular, pero no, no quiere decir que toda circular va a causar daño en algún bebé. No es directamente, no, no. O sea, no es un 100% de que todos los bebés con circular van a tener dificultad para respirar, no. Pregunta: si puede usted enterarse o lo evidenció en la historia clínica, si el feto presentaba algún trastorno en su crecimiento ¿Hubo un trastorno de crecimiento fetal? ¿Lo que pudo usted advertir de la historia clínica o que tenga usted conocimiento sobre la atención? Responde: Cuando yo valoré el paciente, no, el examen físico no tenía signos ni características de algún retraso en el crecimiento, era un recién nacido a término. Pregunta: Recuerda usted el peso y la talla del paciente que usted recibió y valoró por primera vez.
Si no lo recuerda, por favor consulte la historia clínica 2 Kg, 2750 y 48 cm. Pregunta: Esas mediciones están dentro de los percentiles adecuados para un bebé recién nacido. Responde: un recién nacido término con peso adecuado para la edad gestacional. Pregunta: Qué parámetros usa usted para esa respuesta. Responde: Existen unas tablas […] en donde uno establece esas curvas según el peso del bebé, cierto.
De igual manera, de manera más rápida, todo mayor de 2500 gr es un peso adecuado. Pregunta: supo usted o se enteró por la historia clínica quién o qué profesional realizó la intervención para ventilación, mecánica y estabilización del bebé antes de pasarlo a UCI Neonatal. Responde: sí, claro, el médico general de apoyo que estaba en ese momento del doctor Malaver, Manuel Malaver.
Pregunta: Puede usted revisar la historia clínica en justo precisamente luego del nacimiento y ese procedimiento de atención que tuvo el bebé antes de pasar a neonatal, si allí aparece la intervención de una terapeuta respiratoria y cuál fue la labor que ella cumplió según lo que está anotado en la historia clínica. Responde: Sí señor, la terapeuta respiratoria siempre está en compañía del médico General en el momento de acudir a una valoración de paciente crítico para apoyar al soporte ventilatorio.
Pregunta: Por su conocimiento como médica pediatra frente al estado general del bebé recién nacido que usted recibe y valora en la UCI Neonatal, sabe usted si lo sabe, si puede establecerse un porcentaje, sobrevida de un bebé recién nacido en esas condiciones. Responde: No, no lo presentó. Pregunta: pero es posible que un bebé recién nacido con las complicaciones que usted evidenció y diagnosticó y el plan de manejo que se le dio, es posible que un bebé pueda superar ese estado crítico.
Responde: Cuando se establece una hipertensión pulmonar tan severa como la del paciente, es una complicación muy, muy fatal. El porcentaje en número no se lo preciso, pero es muy poco el porcentaje de pacientes que sobreviven ante una hipertensión. Pregunta: Al momento de valorar el bebé en la UCI pediátrica identificó que tenía el menor David Perea, un foramen oval permeable, congénito.
Responde: En mi nota de evaluación, yo solicito inmediatamente un ecocardiograma en n vista de que el paciente, como ya dije anteriormente, llega con requerimientos de soporte ventilatorio con parámetros muy altos, a pesar de ese soporte ventilatorio con parámetros muy altos, el oxígeno del paciente seguía bajo. Eso nos indica a nosotros la presencia es una hipertensión pulmonar cuando hay una hipertensión pulmonar, el conducto aterioso o el Oval generalmente se abren.
¿Por qué? Porque el niño nace y la presión pulmonar mantiene elevada, la sistémica baja. Entonces ese foramen, ese ducto, se abre para que hagan un shunt de derecha, izquierda, de izquierda a derecha, bien sea la resistencia pulmonar para sopesar esa hipotemia. O sea, ese foramen y ese ducto es consecuencia de esa hipertensión pulmonar.
Pregunta: era congénito, o sea, si es es congénito o fue congénito en este paciente. Responde: Sí, el bebé nació y pues a las pocas horas de vida en donde se valoró ya estaba dando manifestaciones clínicas. Pregunta: Por parte de la UCI pediátrica que fue usted fue la primera atención con el menor David Perea. ¿Se registró alguna falta de autorización? ¿Valoración, examen por parte de la atención del equipo que usted manejó? Responde: No, no, señor.
Pregunta: Al menor en la UCI de como consecuencia de todas las maniobras que se realizaron en la unidad de cuidados intensivos, existían algunas adicionales que se le podrían hacer al paciente en esas condiciones. O se le realizaron todas. Responde: no, el paciente recibió toda la atención que necesitaba. Pregunta: La E.S.E. San Jorge normalmente, cuántos pacientes atiende a nivel anual de partos más o menos en los 6 años que usted lleva trabajando, le puede indicar a este despacho más o menos cuántos pacientes más o menos atienden en el año en esa unidad de atención médica? Responde: No, este número no lo preciso, es una unidad muy grande, pero el número no se lo preciso.
Pregunta: Doctora, a raíz de esta pregunta, usted específicamente como médica pediatra recuerda aproximadamente en el año cuántos pacientes en la UCI neonatal atienden. Responde: Le repito, no sé la UCI neonatal consta de un cupo de 13 camas en la unidad de cuidado intensivo y generalmente mantiene llena. Pregunta: la unidad Neonatal del San Jorge se puede calificar como primeriza o con experiencia. Responde: pues es una unidad que es centro de referencia para muchos lugares y el volumen de paciente es mucha.
El personal, es altamente calificado. Pregunta: ¿Doctora con base en esa pregunta y la verdad me disculpa porque yo intento anotarlo, lo que usted dice usted nos puede, si ya lo contestó, Nos puede indicar cómo está conformada la unidad de la ESE? qué especialistas tiene la UCI neonatal. Responde: UCI neonatal la conforma el neonatólogo que es el médico subespecialista de cabecera, Y conjunto con él, somos cuatro pediatras y el grupo de Médicos Generales de apoyo que están altamente entrenados.
Pregunta: Doctora, con base en esa pregunta, esa respuesta que usted acaba de dar, ese equipo interdisciplinario estuvo a disposición de la atención del menor David Perea en la E.S.E. San Jorge. Responde: Sí, señor. Pregunta: dentro de su declaración, usted dice que el menor David Perea tuvo asfixia neonatal. Usted podría explicarle al despacho cuáles son las causas de la asfixia neonatal.
Responde: pues las causas de la asfixia neonatal son muchas, bien sea interina, intrauterina intraparto, durante el parto o posterior al nacimiento, puede ser por un prolacto de cordón, por un embolismo de líquido amniótico. Las causas de asfixia son muchas. En este momento a ese bebé se le plantea una asfixia neonatal, pues por el Apgar bajo, como ya lo expliqué, y por las necesidades y la depresión cardiorrespiratoria que tuvo en los primeros puntos de vida.
Pregunta: Sabe usted si una de las causas de la de la asfixia neonatal puede ser un trabajo de parto precipitado. No, no necesariamente podría ser un estado fetal no tranquilizado. Pregunta: Cuando usted emplea la expresión no necesariamente, está negando cualquier posibilidad de que la atención del parto precipitado pueda ser una causa de una asfixia neonatal.
Responde: Si estamos hablando de un parto precipitado, pero con un paciente que mantiene una fetocardia sin alteraciones, no es una causa de asfixia. El monitoreo del paciente durante el parto es vital para nosotros determinarlo. Pregunta: entonces, de acuerdo con su respuesta por sí sola, la atención de un parto precipitado por sí sola y únicamente por esa causa no genera asfixia neonatal.
Responde: No señor. Pregunta: Usted manifiesta que se tuvo un parto sin alteraciones, sin embargo, la historia clínica expresa que fue precipitado porque existe esta diferencia entre lo que usted dice y la nota de la historia clínica. […] doctora Candy puede responder la pregunta en el sentido de si eso o más bien si de la historia usted pudo detectar alguna alteración en el parto.
Responde: un parto a término es porque la señora tenía 40 semanas, cuando yo digo es un parto a término, me refiero, y si no me expresé bien, me disculpo. Es que era un recién nacido a término. La señora tenía 40 semanas de embarazo y a eso me refería cuando dije que era un parto a término. Pregunta: evidenció usted cuando recibió a bebé recién nacido.
Evidenció usted si hubo alteraciones en el feto al momento del parto o que o que trajera alteraciones el feto, alteraciones en su funcionamiento como tal, en el funcionamiento del organismo como tal de ese feto se enteró usted evidencia en la historia clínica que viniera con algún tipo de alteración. Responde: Pues era un bebé con una alteración cardiorrespiratoria porque estaba con su propio ventilatorio y estaba desactivada.
Pregunta: Podría explicarle al despacho porque usted ahorita hablaba de que no había trastorno en el crecimiento, cómo se evidencia el trastorno en el crecimiento durante el embarazo. Responde: Cómo puede evidenciar uno el trastorno en el crecimiento. No, ese tema yo creo que es más competencia del ginecólogo. Pregunta: un menor que nace con 2750 Gramos en qué percentil se ubica.
Responde: Ya tocaría graficarlo, pero por peso y por edad estacional. El bebecito estaba a término. Pregunta: conoce usted la ecografía de la semana 32 de la señora Yirfa Mercedes pudo tener acceso a ella. Responde: No no señora, como yo tuve nada más la atención del bebé. Pregunta: podría decirle al despacho si se pudo haber evitado la hipertensión pulmonar que usted refirió en varias de sus respuestas.
¿El despacho reformula la pregunta, doctora tiene usted conocimiento como medica pediatra? Cómo se puede prevenir una hipertensión pulmonar en un recién nacido. Responde: No, no, señor, no se puede prevenir. Pregunta: ¿Por qué razón? Responde: Eso forma parte del proceso. Eso forma parte del proceso de adaptación del bebé. No es que el bebé saca la cabeza al medio externo, las presiones deberían de cambiar, en algunos bebés pues no cambian, simplemente la pulmonar sigue arriba y no y no se invierte con la sistémica.
Eso no se puede prevenir, no hay manera, o sea, prevenir de que no pase, no hay manera. Pregunta: de acuerdo con su respuesta. Entonces la hipertensión pulmonar de un recién nacido se da, es cuando el bebé nace y se trata de adaptar al medio. Sí señor. Pregunta: Y cuáles son las condiciones óptimas para que no se presente una hipertensión pulmonar de un recién nacido.
Responde: Así, así sean las condiciones óptimas a un bebé le puede dar hipertensión pulmonar y no. O sea, no hay algo que lo pueda evitar si el proceso de adaptación de ese bebé así sea en las mejores condiciones sus presiones no, no cambian al momento de estar en contacto con el nivel externo al ver la hipertensión, así sean las condiciones más adecuadas. […]Eso forma parte del proceso de adaptación al medio externo. Así, el bebé nazca en las mejores condiciones y el momento en donde el bebé sale del vientre materno al contacto con el medio externo y sus presiones no cambian.
O sea, su presión pulmonar no baja y la presión sistémica sube, al bebé elevada al hipertensión pulmonar, así esté en las mejores condiciones. Pregunta: si un bebé, de acuerdo con su última respuesta, esto es, para precisar si un bebé o más bien si el feto viene con un trastorno de crecimiento fetal, puede dar lugar a que al momento del nacimiento se presente una hipertensión pulmonar.
Responde: No. No es directamente proporcional. No todos los bebés que tengan retraso en el crecimiento intrauterino van a tener hipertensión pulmonar, no. si este este caso de este bebé no era exacto, este bebé no tenía retardo en el crecimiento intrauterino, era un bebé de 2 kilos 750 de 40 semanas no tiene retardo. Pregunta: Cuál es el sustento de su respuesta para negar que este bebé no presentaba un trastorno en el crecimiento fetal si ha indicado que usted no tiene conocimiento de la historia clínica durante el desarrollo de embarazo, sino después de que recibe al paciente en la UCI neonatal.
En qué se basa usted para negar que el bebé recién nacido no traía un trastorno de crecimiento durante su desarrollo en el vientre de la madre. Responde: Yo planteo que no lo tenía por clínica, tan solamente por la evaluación clínica y por el peso del bebé. Pregunta: Dentro de la evaluación clínica se incluye los datos de talla y peso en los que usted recibió el paciente.
Si señor, peso y talla. Pregunta: Podría explicarle el despacho desde su experiencia y la historia clínica, qué causó que el menor no se pudiera adaptar bien al ambiente extrauterino como usted lo refiere. Responde: No, las causas son dentro de las causas, literatura, la expansión inadecuada pulmonar, la poca liberación de El momento de la adaptación. Son muchas las causas, dentro de las causas en la literatura la expansión inadecuada pulmonar, la [no se entiende], son muchas las causas.
Pregunta: la hipertensión tiene como una de las causas los bajos niveles de oxígeno en la sangre, en el en el cuerpo del feto. Responde: se manifiesta a través de la hipoxemia Pregunta: en la historia clínica se manifiesta que el niño nace con asfixia neonatal. Responde: Ese fue el diagnóstico planteado. Pregunta: Y esa hipoxemia, eso puede producir, puede producir la hipertensión pulmonar.
Responde: La hipoxemia es el reflejo de la hipertensión pulmonar Pregunta: ¿y la asfixia? Responde: La asfixia no se manifiesta a través de la hipoxemia. Estamos hablando de 2 cosas diferentes. Una cosa es la hipoxemia, que es la manifestación de esta hipertensión pulmonar, como ya se lo expliqué [no se entiende] Pregunta: doctora Candy en su atención que aparece en el folio dos de la historia clínica en el ítem subjetivo, usted señala edad, horas, diagnóstico recién nacido a término, asfixia neonatal recién nacido, Reanimado, hipertensión pulmonar interrogada, tratamiento señala ventilación mecánica invasiva, líquidos endovenosos cuando usted hace referencia a recién nacido Reanimado.
¿Significa ello que la reanimación que tuvo el bebé fue exitosa? Responde: si señora, el recién nacido fue reanimado de manera exitosa, tanto así que el paciente se traslada a la unidad de cuidados intensivos neonatal con una vía aérea asegurada y se mantiene en la unidad por 5 días. Fue una reanimación exitosa. Pregunta: usted solicita en su valoración del paciente un ecocardiograma.
¿Cuál era la finalidad de ese examen? ¿Qué se buscaba con el?, Responde: El ecocardiograma es el estudio de elección ante el planteamiento de la hipertensión pulmonar que se que se indique la hipertensión pulmonar se me comporta de manera clínica ante un paciente con altas experimentos de ventilación mecánica, parámetros muy altos y a pesar de dichos parámetros persistía muy hipoxémico.
En vista de eso de esos hallazgos clínicos yo planteé hipertensión pulmonar, solicito el ecocardiograma para determinar. Pregunta: ¿Tuvo usted conocimiento del reporte de ese ecocardiograma que se le practicó al debe? Responde Sí señora. Pregunta: nos puede contar cuál fue el reporte Responde: Sí, señor, el ecocardiograma reporta un ductus arterioso permeable grande, un foramen oval permeable, signos indirectos de hipertensión pulmonar severa, dilatación de cavidades derechas, buena función biventricular y la punta de catéter en terso inferior de la aurícula de sin trombos.
Pregunta: Nos puede indicar qué significa un ductus arterioso permeable. Responde: El ductus arterioso permeable forma parte de la circulación neonatal. Este en el momento del parto debería de cerrarse al bajar las presiones pulmonares, pero en este caso, como se mantiene la presión pulmonar muy elevada y la presión única baja aún, el ducto se mantiene abierto para que ocurra un flun de izquierda derecha de izquierda, dependiendo de las presiones de la pulmonar.
O sea, toda hipertensión pulmonar va a atender un ducto Pregunta: Ese ese resultado de ecocardiograma confirma su planteamiento interrogado de hipertensión pulmonar. Responde: sí, señor. Pregunta: teniendo en cuenta que usted la hora en la UCI Neonatal, usted nos puede indicar si para los procesos de reanimación neonatal solo estos pueden ser realizados por ustedes como especialistas o qué personal lo debe hacer.
Responde: No señora, el momento de la reanimación neonatal, según la guía de reanimación neonatal, en el cual todo el personal está certificado, lo puede hacer cualquier persona con todas las con las habilidades pertinentes. Cualquier persona certificada es capaz de hacer una reanimación neonatal. De hecho, en nuestra unidad lo hacen los médicos generales que están altamente calificados.
Pregunta: Dentro de ese personal calificado al que usted hace referencia, pertenecen las terapeutas respiratorias. Responde: Sí, señora.» «Alma Luz Vargas Enríquez […] pediatra […]trabajo en la unidad de Neonatología de San Jorge Pereira […] Pregunta: qué recuerda usted de la atención de ese bebé recién nacido. Responde: Pues según la nota médica, la madre de 30 años, con un embarazo gestacional de 40 semanas, quien ingresó directamente al Hospital San Jorge y posteriormente presentó un trabajo de parto, o sea, rápidamente apenas ella llegó al a, pues al centro y el parto fue a las 12:06 H, parto vaginal con doble circular del cordón, el cual se llamó a terapeuta y médico de recién nacidos que atendieron la urgencia. Pues se atendió el parto.
El niño nació ahí con un Apgar de 5 al minuto y posteriormente apareció el Apgar de a los 5 minutos de 5. Fue reanimado con ventilación con presión positiva y después fue intubado por el médico de neonato. Entonces posteriormente se trasladó en cuadro de transporte para la unidad neonatal. Pues no, no sé, pues eso es lo que aparece en la nota, que el niño tenía doble circular de cordón, que tenía líquido meconeado, pero cuando el médico hace la intubación no visualiza meconio en las cuerdas vocales.
O sea, se considera que el niño no fue bronco aspirado por meconio. Pregunta: sobre su intervención como médica en la atención del bebé. Responde: pues cuando yo veo el bebé tenía aproximadamente 3 días el bebé no 2 días. El bebé comenzó pues estar inicialmente intubado con unos gases arteriales con una hipoxemia severa que no correspondía a la asfixia leve que había presentado el bebé. Porque los gases arteriales que nosotros le tomamos en neonatos le habían mejorado.
En cuanto a la base, exceso el bicarbonato, pero el oxígeno sí permanecía bajo, por lo que se le inició milrinone, que es un vasodilatador para mejorar la oxigenación del recién nacido. Posteriormente nos llamó la atención una trombositopenia. Tenía unas plaquetas en 86000. De los cuales inicialmente, pues estuvimos observando el paciente que en ese momento la mamá no tenía antecedentes de infección, se le repitió otro cuadro hemático que tenía una trombocitopenia en 40 y algo y ya notábamos señales de una orfalitis, o sea una infección alrededor del ombligo.
De los cuales iniciamos antibiótico Oxalicina Gentamicina. Nosotros en el momento no sabíamos pues que la mamá tuviera alguna infección, sin embargo nosotros iniciamos antibióticos en este momento y continuamos con el 1000 renune paciente mejoró levemente, se le había suspendido en 1000 Renune, pero posteriormente nos tocó reiniciarlo nuevamente.
Porque el paciente de la parte séptica no había mejorado, o sea, el paciente a pesar de que teníamos antibióticos ya 2 días percibía con trombocitopenia ya los leucocitos de 11000 bajaron a 5000. En los neutrófilos estaban un poco bajos, también comenzó a hacer alteraciones en los tiempos de coagulación. Y su alteración, el tiempo de población en tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de trombina estaba normal.
Eso quiere decir que estaba haciendo ya una población intravascular diseminada leve que estaba comenzando, por lo tanto nosotros le transfundimos plaquetas y se le transfundió plasma también que son las indicaciones para pues inicio de una población intravascular diseminada. Pregunta: Doctora, el bebé, cuando usted lo vio, lo valoro y determinó alguna conducta médica con el presentaba hipertensión pulmonar.
Responde: Sí, desde el ingreso se le planteó el diagnóstico de una hipertensión pulmonar porque la hipoxemia persistía en los gases arteriales. O sea, en los gases venosos había una hipoxemia severa y en los gases arteriales persistía la hipoxemia. El primer diagnóstico es el que se le hizo, pues una asfixia leve, pues como una mala adaptación y una hipertensión pulmonar es lo que siempre hacemos.
Por lo tanto, en Hipotensión pulmonar es una cardiopatía, pues puede ser primaria o secundaria, y siempre iniciamos un vasodilatador que es en el riñón. Eso puede ser secundario a alguna sepsis, que de pronto que la mamá no se le haya detectado en el momento y ahora en esta, pues ahora revisando la historia de la mamá y del bebé, pues nos dimos cuenta que la mamá tenía un endometritis y de hecho quedó hospitalizada por 5 días con antibióticos, entonces nosotros ahí nos explicamos el bebé porque de entrada presentaba ya trombocitopenia.
Hizo todos los signos de sepsis y además, en una nota que venía ya tenía intolerancia a la vía oral. Yo también le interrogo una antropolitis que puede ser secundaria, la misma sepsis que ya estaba teniendo el niño se le interrogó desde el principio. Una sepsis temprana la sepsis temprana es en las primeras 72 horas y casi siempre es secundaria a una infección materna.
Pregunta: Doctora, hubo tratamiento para la intervención pulmonar. Responde: Sí, nosotros le iniciamos inicialmente en el Milrinone, como posteriormente se le hizo el tratamiento para la sepsis y él trató de mejorar, pero no mejoró del todo. Además del Milrinone, le colocamos Alprostaril y la Dobutamina para mantener unas presiones arteriales estables.
Porque el Alprostaril y el Milrinone son vasodilatadores, o sea, tienden a hacer una hipotensión. Por lo tanto se coloca otro inotrópico que es la Dobutamina. Pregunta: doctora. ¿Con ese tratamiento, hubo algún tipo de respuesta del bebé? Responde. ¿Inicialmente? Sí, inicialmente sí, pero la sepsis estaba, pues también ahí de la mano con la hipertensión pulmonar, de hecho, por eso es que el bebé no, no mejoraba.
Pregunta: Doctora, la sepsis pudo ser consecuencia de la hipertensión pulmonar. Responde: no tenía que haber sido una infección materna. Pregunta: ¿Supo usted cuál fue la causa de muerte de este bebé? Responde: Sí, reportan una hipertensión pulmonar, dificultad respiratoria y enterocolitis. Nosotros le habíamos enterocolitis porque él de entrada hizo una onfalitis.
Pues eso, como él con los antibióticos mejoró la onfalitis porque la onfalitis hizo una infección local alrededor del ombligo. Pues eso, al hacer la necropsia pues eso no se ve, pero ya ellos sí reportan la enterocolitis de la cual nosotros también ya habíamos colocado diagnóstico porque ya el niño estaba haciendo intolerancia al […].
Pregunta: Si la causa de muerte fue la hipertensión pulmonar, eso significa que inicialmente el paciente respondió, según su respuesta, respondió al tratamiento de la hipertensión pulmonar, pero luego ya no fue posible superarla. Responde: pero por la sepsis se fue empeorando. Si señor, porque lo que nos indica que estaba que ya él desde que nació tenía una sepsis, eran las plaquetas.
En 86000 lo normal son plaquetas, que tengan más de 150000. En ese entonces, como no teníamos antecedentes, yo creo que en ginecología tampoco. No le iniciamos antibiótico de entrada porque no había ningún signo, o sea ningún como un dato materno que nos dijera que tuviera alguna infección y nosotros no teníamos en el bebé en el momento algún signo. Ya después fue que apareció la onfalitis, que fue donde la iniciamos el tratamiento.
Pregunta: ¿Recuerda usted en qué momento apareció la onfalitis? Responde: Sí como finalizando el primer día, o sea, cuando ya le colocan los antibióticos, ya tiene dos 10. La infección fue muy rápida, por eso nosotros entrada, colocamos sepsis tempranas. La sepsis temprana es hasta las 72 horas. Pregunta: Usted manifestó en respuesta anterior, y si no lo hizo, por favor, me lo precisa presente investigo que había una presencia de meconio.
Responde: Sí. Según reportan en el momento del parto, el bebé estaba teñido de meconio, pero el bebé no bronco aspiró meconio. O sea, el meconio no fue la causa de, pues, de la de la hipertensión pulmonar. Nunca se evidenció meconio ni en las ondas orogástricas de los exámenes de lo que se le hizo en neonatos y en el momento que se le hizo la intubación orotraqueal tampoco se visualizó meconio en […] vocales.
Pregunta: Doctora al no visualizarse el meconio en las cuerdas vocales podría pensarse en que el meconio pudo haber sido la causa de la de la onfalitis o de la otra infección que usted manifestó. Responde: No, no, señor, porque el meconio se supone que es aséptico. O sea, no tiene infección, no produce ninguna infección. Cuando el meconio se introduce a nivel de los pulmones, lo que produce es una neumonitis pero mecánica, o sea, por la cantidad del meconio, que es el broncoaspira.
Y esa meconio es el que tapona como los bronquios, cierto, o sea, de los más pequeños hasta los más grandes. Entonces, eso sí es eso. Eso es una causa de una neumonitis, de una neumonía y de estar, pues, ventilado también. Pregunta: La presencia de una hipertensión pulmonar hubiese podido ser superada en un bebé recién nacido si no se hubiese presentado ese proceso séptico.
Al usted ha hecho referencia. Responde: lo más seguro que sí, porque nosotros tenemos muchos bebés con hipertensión pulmonar y los bebés salen a los 5 días a la semana, pues algunos se demora más que otros. Depende de la hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar se corroboró también el diagnóstico del del cardiólogo. El cardiólogo le hizo el diagnóstico el primer día nacido y reporta que hay una hipertensión pulmonar, un ductus arterius y hay un foramen oval también. La radiografía también reporta que tiene cardiomegalia, o sea, no reporta que haya pues como como siembras, así de que hubiera habido un infiltrado pulmonar, no, todo lo que reportan siempre es que hay un corazón aumentado de tamaño. Pregunta: Doctora en la atención del parto en la ESE de la señora Yirfa y el menor David existió alguna negativa del servicio o falta de práctica de examen o falta de algún profesional para atender las necesidades que presentaban los pacientes.
Responde: Lo que pasa es que, por ejemplo, como nosotros tenemos en la unidad, pues el pediatra debe permanecer en la unidad y si hay alguna cesárea, por ejemplo, o algún niño, pues que llaman a urgencias a partos, pues va al médico general, pero el Médico General de nosotros, nosotros todos están entrenados en la reanimación cardiopulmonar de los prematuros, pues del recién nacido.
Todos tenemos certificación cada 2 años. Entonces, pues según ASCON que la sociedad de Neonatología las personas puedan acudir a un parto, las personas que han hecho el curso de reanimación, o sea, por ejemplo, una enfermera, una terapeuta respiratoria que en este caso también asistió, y el médico de nosotros. Pues yo pienso que la atención del parto fue oportuna.
El niño nació, pues siempre se estimula y se procede entubar. O sea, eso es lo que se hace sea necesaria su parte. Pregunta: Doctora, la pregunta del apoderado incluía también si hubo una negativa, alguna autorización de algún examen o algún procedimiento médico que requiriera tanto la señora Yirfa como el de recién nacido, tanto en esa atención inicial como en la atención luego en la UCI Neonatal.
Responde: No, pues no, que yo sepa, no todos los exámenes que solicitaron se realizaron, de hecho el Ecocardiograma, pues fue realizado rápido, la sangre que se pidió fue también enviada rápido. No, yo pienso que el que pues que las fueron bien las oportunidades que se le brindaron al recién nacido […] Pregunta: Los servicios de ginecobstetricia y de uso pediátrica de la ESE San Jorge se pueden calificar como primerizos o con experiencia. Responde: pues ya ahorita tenemos un alto nivel, un poco más que yo, no sé si en este momento teníamos UCI obstétrica, pero hay UCI obstétrica, o sea entonces se supone pues que el nivel es alto.
Pues nosotros contamos con cardiólogo, con neurocirujano, con neuro, con pediatra, con cirujano pediatra y todo lo que ya es de cuarto nivel. Pues ahí sí lo remitiríamos, por ejemplo, una cardiopatía que haya que operar o algo así. Pregunta: el Dr Coca hizo una pregunta y usted responde que los pediatras solo van si hay un trabajo de parto precipitado.
Responde: sí, pero perdón, a veces nos llaman, por ejemplo, cual que haya parto prematuras. Pregunta: Doctora, está indicado que cuando hay un trabajo de parto precipitado llamen a los pediatras para estar presentes. Es una indicación que puede haber. Responde sí puede estar el médico general de los que trabajan con nosotros o el pediatra, pues por eso le digo que tenga un el curso de reanimación neonatal.
No, lo que le quería decir es que no solamente en parte precipitados. O sea a nosotros nos están llamando constantemente. Si hay prematuros, a veces nos llama el perinatólogo. En la unidad de nosotros tenemos neonatólogo creo todas las mañanas y también hay pediatra y el médico general en ese en esa orden de ideas, depende de la gravedad del paciente.
Nos están diciendo que hay una materna, pues nos están como comentando los pacientes y bajamos y hablamos con las mamás. Si, pero yo me refería era en este caso en particular. Pregunta: doctora alma. Un parto precipitado es una anormalidad en el proceso del parto. Responde: Pues yo, pues cuando me ha tocado, yo lo que veo es que pues el parto se adelanta, o sea que la mamá puede tener una dilatación muy rápido con un borramiento rápido, pues eso no quiere decir que la mamá vaya a terminar en cesárea, por ejemplo.
Pregunta: Pero el feto puede tener algún tipo de sufrimiento por un trabajo de parto precipitado. Responde: pues en este caso sí hizo una mala adaptación, pero o sea, en este caso en especial primó más la hipertensión pulmonar que la mala adaptación, porque pues mala adaptación nacen muchos niños, inclusive es que no tienen partos precipitados muchas cesáreas programadas, los niños nacen mal adaptados.
¿Entonces pues eso es más frecuente de lo que uno cree. Pero eso no es causa, pues como por ejemplo, de presentar una hipertensión pulmonar. Pregunta: le interesa el despacho, precisar la diferencia entre una mala adaptación de un recién nacido y la hipertensión pulmonar, por favor, precisen el despacho de esa diferencia. Responde: pues una mala adaptación es, como, por ejemplo en este caso, que presentó un meconio, el meconio, de pronto en la piel hace que el niño tenga un poquito de hipotermia.
Sí, entonces el mientras el organismo del bebé se adapta a la nueva temperatura, él puede presentar un poco de polipnea Taquicardia. A veces necesitan entubarse o a veces no necesitan. Se los podemos entubar por una hora, por 6 horas, por un día y solamente es como para tenerle asegurarle una vía aérea permeable. Eso lo que nosotros llamamos una mala adaptación. Cualquier bebé puede hacer.
Pregunta: Y ahora la hipertensión pulmonar. ¿En qué se diferencia? Responde: La hipertensión pulmonar ya es una enfermedad muy severa que compromete la oxigenación del niño porque hay alteraciones a nivel de la vasculatura de la de las arterias pulmonares. Entonces no hay una buena oxigenación. A la presión arterial de los pulmones es mayor que la presión arterial del resto del cuerpo.
Por ende, esa ducto es arterioso que aparece ahí. Eso es secundario a la hipertensión pulmonar, porque eso es como un mecanismo de defensa que hace el corazón, pues el que hace el cuerpo para que haya un shoun de derecha a izquierda y la poca sangre que sale oxigenada el pulmón pueda oxigenar el resto del cuerpo, o sea, pasa a la aorta para oxigenar el resto del cuerpo, porque todas las arterias pulmonares se hipertrofian.
Entonces se disminuye la sangre pasa muy mal a través de los de las arterias pulmonares y no se oxigena la sangre, pero la poca sangre que pasa oxigenada pasa a través del shun y en este caso había un dos chun, que era el ductus Arterioso y el Foramen Oval. Pregunta: Esa hipertensión puede darse por trastornos del crecimiento del feto.
Responde: Pues muy poco. O sea, casi no hemos tenido hipertensión pulmonar por fetos pequeños no. los niños con fetos pequeños dan hipoglicemia, dan como otras oras cosas, si pueden dar mala adaptación, que es lo que yo le digo, que pueden tener mala perfusión, pero por ahí unas horas, unos minutos, un día. Pero no más. Pregunta: ¿Quiere decir entonces que cuando usted ve por primera vez al recién nacido usted puede determinar si presentaba un trastorno de crecimiento del bebé o pudo haber presentado un trastorno de crecimiento fetal? pues el niño estaba pequeño. Pesaba 2750, pues es un bebé, es un feto bajo para la edad estacional, más no una restricción en el crecimiento.
Los niños con restricción en el crecimiento tienen menos de 2500 que tengan más de 37 semanas de edad gestacional, pues este bebé tenía 40 semanas y pesaba 2700. Se puede considerar un peso bajo, pero no era una restricción ni pequeño, tampoco para la edad gestacional. Pregunta: doctora, alma la mala adaptación puede producirse por trastornos del feto.
Responde: pues lo que pasa es que la mala adaptación es que nosotros tenemos. Es más, se presentan más en los niños grandes para la edad estacional, o sea, niños que tienen más de 3800 4000 es más factible que un niño presente mala adaptación por el peso del niño. Si el niño está entre los 2500 y 3800, es muy poco probable que presente una alteración por el feto.
Pregunta: podría decirle al despacho si cuando hay poco oxígeno en el cuerpo del feto. Esto reduce la cantidad de sangre que llega al tracto intestinal. Responde: Si señora. O sea, la hipertensión pulmonar por eso es muy severa, porque da una hipoxemia y va comprometiendo, o sea, todos los órganos blandos. Primero, pues es el corazón, cierto.
O sea, que el corazón comienza, no tiene que ponerle sinotrópicos para que la sangre pueda funcionar bien. Después comienzan los otros órganos blancos y los que más. El primero que más sufre es gastrointestinal, porque como los intestinos tienen tanta irrigación tanto arterial como venosa, y las arterias y las venas son demasiado pequeñas, entonces esas son como el órgano que más se compromete después del corazón. Después se va comprometiendo otros órganos, los riñones, el cerebro sí que uno considera como órgano blanco, pues aquí en este caso, el niño fue comprometiendo, pues la sangre al final no, pues eso paro, pero cerebralmente, no, no, no nos referimos de que haya convulsionado o algo así, pero sí. O sea, todo el intestino puede haber hipoxia y la hipoxia puede producir necrosis.
Entonces eso es lo que se llama una enterocolitis. Hay enterocolitis grado 1°, 2°, 3°. O sea, a medida que se van necrosando esas mini arterias que tiene el intestino, entonces ahí se va primero haciendo esa isquemia y después se van necrosando. Los niños terminan con conostomías, con colostomías, con miliostomías. Sí, eso es una complicación de una hipertensión pulmonar debido a la hipoxemia tan severa que se tiene.
Pregunta: Se pudo haber evitado de alguna manera la hipertensión pulmonar al que usted refirió en varias de sus respuestas, se pudo haber evitado la asfixia o la hipertensión pulmonar del menor. Responde: Pues de pronto evitado que la madre no hubiera estado infectada. Pienso yo, donde no hubiera habido una infección, el niño hay un pulso normal, hay una mala adaptación con una hipertensión pulmonar que puede ser leve, pero en este caso fue severa y de hecho hemos tenido hipertensiones severas que nos han salido adelante.
Porque nosotros tenemos un ventilador de alta frecuencia, ese es ideal para estos niños y el niño tuvo ventilación de alta frecuencia, o sea nosotros le brindamos al bebé, pues todo lo que nosotros tenemos y no, pues o sea, yo en el momento yo no sabía dónde estaba la infección, pero ahora que yo revisé la historia de la mamá, me doy cuenta que la mamá duró 5 días hospitalizada se tenían endometritis y fue una infección que la mamá no se le detectó, y eso es causa de muerte en los recién nacidos, o sea de términos, o sea pretérminos, o sea, eso es muy grave.
Eso fue una infección materna que no se detectó a tiempo. Pudo haber sido una vaginosis que ella no tenía flujo, pero la vaginosis de pronto sí la tenía, sino que a veces no se hacen los respectivas frotis vaginales. Para saber si hay alguna infección o una infección urinaria. Bueno, pues todo fue, ha sido porque si ella estuvo con clindamicina, o sea, no es una ruptura de membrana.
No fue por una ruptura de 24 horas o 48 horas o 72 horas, no fue por una coriandinitis, fue por una endometritis. O sea, que es una infección mucho más severa. Pregunta: Y si esta infección se hubiese tratado, se hubiera podido evitar la hipertensión? Responde: Claro, porque a veces la mamá dura un 15 días antes del parto, hospitalizadas o dura un mes.
De hecho, los prematuros que tienen como amenaza de parto las dejan hospitalizadas bastante tiempo hasta que no se les mejora la infección, porque es que la infección es muy grave. O sea el niño puede nacer muy bien y se nos termina complicando muy horrible. Pregunta: Y de pronto, doctora en la historia clínica que usted realizó, encontró algún diagnóstico de endometritis y tratamiento de la misma en el momento.
Responde: No, porque como nosotros miramos las notas, pues en el momento estaban las notas, o sea del ingreso. Pregunta: o sea los datos que se tenían del ingreso que ya había llegado por su propia cuenta. Responde: Bueno, eso eran los datos que nosotros teníamos, pero el niño, el primer cuadro hemático, o sea en la primera hora ya tenía una unas plaquetas en 86000, o sea, ya eso ya nos está diciendo, ojo, por ahí hay algo si me entiendes y salió de una vez la onfalitis, o sea, ya el niño ya tenía una infección primaria como temprano. Pregunta doctora, la onfalitis fue consecuencia de la endometriosis que tenía la madre.
Responde: Sí, o sea, cualquier infección que presente el niño en las primeras 72 horas sea meningitis, porque De hecho, a veces nacen con meningitis, meningitis en una neumonía connatal que no la hizo, porque eso también puede ser un hacer una neumonía dentro del útero y nacer con neumonía pueden tener problemas. En este caso afectó, fue la hipertensión pulmonar, pero ellos a veces, aunque son niños de término, tenemos niños con enterocolitis, o sea, el niño con enterocolitis es el niño de termino muy rara vez hace enterocolitis, tiene que haber hecho una, no una asfixia, pues que en este caso fue la hipertensión pulmonar, la hipoxemia severa que tenía, o sea, el niño hubo que intubarlo en los primeros 10 minutos.
Ese es el niño, no nació bien, pero ¿por qué? Porque ya venía hipoxémico. Pregunta: si a este bebé o más bien si a esta mamá la señora Yirfa al momento de su llegada al Hospital San Jorge se le practica una cesárea era posible revertir esa hipertensión pulmonar. Responde: No, señora, porque el problema no fue por el parto, o sea que hubiera sido vaginal o que hubiera sido por cesárea.
El problema es que ya la mamá venía con la infección y de hecho el niño ya venía haciendo los cambios en las arterias de los de los pulmones. Entonces el parto, o sea la salida del niño, el sí nace por cesárea hubiera sido igual. Hubiera sido el mismo porque la hipertensión ya la trae la hipertensión. El niño ya nace mismo. Pregunta: doctora, hipertensión pulmonar es sinónimo de asfixia perinatal.
Responde: No, señora, por eso te digo, el niño tenía una mala adaptación, cierto. Pero no primó la mala adaptación. O sea, lo que primó la intubación y todo la desencadenación de este bebé fue la hipertensión, la hipoxemia severa que presenta. Nosotros tenemos niños asfixiados que no necesitan intubación y solo le ponemos cánula nasal y no. O sea, pero, sin embargo, los gases arteriales a nosotros nos muestran que sí fue un asfixia.
Revisé los gases de este niño. Y de entrada siempre hay una hipoxemia severa y lo que hace ya a la hora que es cuando nosotros tomamos los gases en neonatos ya el PH estaba bien, la PCO2 estaba bien, el bicarbonato estaba bien, la base exceso cuando nosotros tomamos los gases a la hora en una asfixia aumenta, o sea de -11 pasan a -17, a -20, o sea porque el efecto ácidotico está en su mejor furor.
Entonces, en este caso lo de la asfixia no. Pues es un asfixia, pues es muy leve. O sea, más bien es una mala adaptación. Pregunta: Doctora, cuando usted habla de que de ser posible que se hubiera detectado y Tratado esta infección, eso se hace en los controles prenatales. Posiblemente esa infección, si ella no había tenido fiebre, era porque venía por ahí una semana con esa infección. O sea, que ya de pronto no la detectó a tiempo, pero ahí la detectaron porque a lo mejor el cuadro hemático estaba alterado.
Bueno, terminó con antibióticos. Entonces ella tenía que haber tenido para que haya habido esos cambios en el bebé de la hipertensión pulmonar, tenía que haber estado por ahí mínimo una semana.» Por otro lado, la parte actora aporta un dictamen pericial rendido por el médico Dairo de Jesús Gutiérrez Cuello, el cual se cita así: «PRESENTACION DE LA LITERATURA MÉDICA RELACIONADA CON CIRCULAR DE CORDON/ RCIU Basado en la historia clínica de la señora YIRFA MERCEDES PEREA MENA, se observa que el hecho más relevante es la doble circular de cordón al nacimiento, y el trastorno del crecimiento fetal, el trabajo de parto precipitado.
El trabajo de parto tiene como fin la expulsión del feto de la cavidad uterina, y este se deberá realizar de manera secuencial y deberá iniciar inicia con la maduración cervical, seguido de la dilatación y el borramiento que se denomina primer periodo de trabajo de parto, seguido con el objetivo de la actividad uterina que es el expulsivo fetal llamado 2do periodo del trabajo de pato, con la posterior expulsión de la placenta y a este periodo se le llama 3er periodo o fase de alumbramiento.
Cada uno de las fases deberá cumplirse en un tiempo determinado, en especial la dilatación en la que ocurre una disminución de la perfusión sanguínea uteroplacetaria, así que deberá ocurrir un reposo entre contracción y contracción, para un total de 3 a 5 contracciones en 10 minutos a fin de que no ocurra alteración de la hemodinámica fetal.
Contracciones superiores a este número traen como consecuencia una dilatación acelerada que para nada resulta beneficiosa para el feto, ya que las contracciones tan seguidas impiden que el útero se relaje entre contracciones e impidiendo la perfusión adecuada fetal, condicionando una hipoxia fetal que en algunos casos puede llegar hasta la asfixia, lo ideal es interrumpir esta alteración de la contracción con uteroinhibidores. […] Los embarazos complicados con circulares múltiples de cordón al cuello, comparados con fetos con circulares simples o sin circular de cordón, han sido asociados significativamente con líquido amniótico meconial, patrón anormal de frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto avanzado, parto vaginal instrumentado, puntuación baja de Ápgar al minuto y acidosis leve en la arteria umbilical al nacimiento.
Sin embargo, aún es difícil predecir cuándo una circular simple o múltiple conducirá a un mal resultado neonatal, llámese asfixia perinatal. La incidencia de circular de cordón al cuello varía entre 15,8%y 30% (19-2~), siendo 10,6%, 2,5%, 0,5% y 0,1 para la circular de cordón al cuello simple, doble, triple o cuádruple, respectivamente, aumentando excesivamente después de las 38 semanas de gestación, lo que reflejara posiblemente mayor actividad fetal o disminución del líquido amniótico.
El efecto del circular del cordón umbilical sobre los resultados perinatales es controversial. […] En cuanto a los trastornos del crecimiento fetal, se considera que todo feto que esté creciendo por debajo del percentil 10 será susceptible de evaluar con doppler para identificar la condición hemodinámica y poder ubicarlo como bajo peso para edad gestacional sano si el doppler es normal, como RCIU (restricción del crecimiento fetal) si el doppler está alterado, de tal manera que ambas condiciones requieren de un adecuado seguimiento.
Los fetos con trastorno del crecimiento fetal son crónicamente hipoxemicos, es decir que tiene afectación de la sangre arterial en la que disminuyen su actividad, disminuyen la velocidad de crecimiento, poseen una captura eficiente del oxígeno como mecanismo compensador y evoluciona en días y semana, si esto no se soluciona progresa a hipoxia que afecta los tejidos periféricos con liberación de hormonas de estrés, redistribución del flujo sanguíneo, metabolismo anaeróbico en los tejidos periféricos y se desarrolla en horas, de no solucionarse esta noxa evoluciona a asfixia perinatal o acidosis que es el grado de máxima complicación hemodinámica evoluciona en minutos con metabolismo anaeróbico del los tejidos, el corazón deja de funcionar. […] ANALISIS DE LOS HECHOS: Una vez analizada la historia clínica de la señora YIRFA MERCEDES PEREA MENA, procedí a la aplicación del método científico, observando que se trata de una paciente de 30 años.
Secundigestante, que acude por actividad uterina. Se le atiende parto eutócico, obtenido RN con doble circular de cordón a cuello, y se reporta un apgar bajo al minuto, los 5 los 10 minutos. Evidentemente las circulares de cordón a cualquier parte del cuerpo no son indicativos de cesárea, sin embargo es pertinente mencionar que este feto desde las 32 semanas empezaba a dar muestra de un trastorno de crecimiento, al identificar peso fetal creciendo en el percentil 25 (1800 gramos) y CA con 262 mm en el percentil 10, lo que era pertinente alertar al especialista a fin de identificar factores predisponentes y tomar la medidas pertinente, como por ejemplo la utilización de la evolución hemodinámica fetal que no se encuentran reportadas en la historia clínica; además se obtiene RN de 2750 gramos que al percentilarlo me encuadra en un percentil 10, que habla de un franco trastorno del crecimiento. […] Todo lo anterior aunado a un informe de las 32 semanas que nos habla de circular de cordón a cuello, era perentorio pensar que este feto pudo haber condicionando una hipoxemia crónica, con el consecuente RCIU que le disminuye la posibilidad de adaptación a un evento traumático como es el parto.
Este feto debió haber sido vigilado con doppler para determinar el grado de afectación de esa pobre irrigación crónica secundaria a la circular de cordón a cuello y dependiendo del resultado del doppler someterlo a una interrupción alta del embarazo (cesárea), y no permitir el trabajo de parto de manera espontánea, hasta no haber verificado su reserva fetal, con la capacidad de adaptación o no a un estrés por el nacimiento vía vaginal. […] En cuanto a la duración de los periodos de trabajo de parto, me parece poco probable que el primer periodo haya durado dos horas, al considerar que este periodo corresponde a la dilatación y al borramiento que usualmente en las pacientes multigestante lo hacen a razón de 1 cm por hora, lo cual se demora en hacerlo más o menos 8 a 10 horas, de ocurrir esa situación será por hiperdinamia uterina por polisistolia.
En cuanto al segundo periodo que es la expulsión fetal me parece razonable que haya demorado 1 hora que es lo esperado en pacientes multigestante, y el 3er periodo que es el alumbramiento se reporta como de 10 min, igualmente concordante con lo estipulado por la doctrina médica. Si se detectó hiperdinamia por polisistolia era mandatorio la uteroinhibicion a fin de permitir la relajación del útero entre contracciones para permitir el flujo uteroplacentario y evitar la hipoxia fetal.
Lo normal es que ocurran 3-5 contracciones en 10 minutos, a fin de que entre contracción y contracción exista relajación uterina para permitir la perfusión uteroplacentaria; por encima de este número de contracciones se llamara hiperdinamia por polisistolia que incluso puede llegar a hipertonía es decir que el útero no se relaje entre contracciones.
Por supuesto que si existe polisistolia la dilatación será más rápido, a expensas de la perfusión uteroplacentaria y el consecuente estado fetal no satisfactorio; situación que se evidencia en este caso ya que se reporta 1er periodo del trabajo de parto en 1 hora, lo cual no resulta útil para el bienestar fetal, disminuyendo la perfusión uteroplacentaria, empeorada por la doble circular de cordón al cuello.
CUESTIONARIO 1.- ¿Si el 7 de mayo de 2018 el médico general dice que es un embarazo de alto riesgo, cual es la conducta a seguir? Rta: En ninguna nota evidencio que los médicos digan que el embarazo es de alto riesgo, por el contrario anotan embarazo de bajo riesgo, que para mi entender es un error debido a que se evidencia un trastorno del crecimiento fetal, evidenciado en la ecografía del 28 de marzo del 2018 en donde se verifica crecimiento por debajo del percentil 10 para la circunferencia abdominal. 2.- ¿Fue revisada la señora Yirfa Mercedes Perea por el ginecólogo antes del parto, considerando que dos mesas atrás tenia circular a cuello? Rta: No existe nota por parte de médico especialista en ginecología al momento de ingresar a la institución de salud. 3.- ¿Cuál es el protocolo a seguir con una usuaria que tenga doble circular al cuello? Rta: La doble circular de cordón al cuello es un hallazgo, generalmente evidenciado al momento del parto, de tal manera que no existe un protocolo para el manejo de este hallazgo, el médico debe estar en condiciones de resolver y tratar de reducir tal circular de acuerdo a la técnica prevista. 4.- ¿El traer doble circular al cuello se considera causal de alto riesgo y obliga atención del parto por personal especializado en ginecología? Rta: Las circulares de cordón al cuello no representan en el embarazo un alto riesgo, cuando es evidente a través de ecografía se debe realizar pruebas de bienestar fetal, como por ejemplo cardiotocografia que no se evidencia en la historia clínica; no es incluyente ni explicita la atención por un especialista de un feto con este tipo de hallazgos. 5.- ¿Quién debe atender a un recién nacido que trae doble circular al cuello diagnosticado antes del parto? Rta: No existe una regla de conducta para la atención de parto por parte de un médico específico, este puede ser atendido por el médico general o el especialista en ginecología, y por ser frecuentemente un hallazgo incidental al momento del parto no es exclusivo del especialista, situación que si era pertinente en esta circunstancia por el trastorno del crecimiento evidenciado en la ecografía de las 32 semanas. 6.- ¿Hay registros en la historia clínica de monitoreo fetal el día del parto? Rta: No evidencio en la historia clínica registro de monitoria fetal el día del parto. 7.- ¿Entre el periodo de tiempo entre la admisión por urgencias y la atención del parto era suficiente para hacerle un monitoreo fetal? Rta: Cualquier tiempo es suficiente y necesario para realizar una monitoria fetal, incluso existe la monitoria continua durante todo el trabajo de parto. 8.- ¿Si un niño que tiene doble circular puede ser atendido por vía vaginal? Rta: Este hallazgo no es raro, sucede con una frecuencia de 25%, de tal manera que por ser hallazgo no tendría problemas en nacer por vía vaginal, pero en el caso concreto era pertinente evaluar la vía de interrupción del embarazo por los otros elementos patológicos que lo acompañaron como es el trastorno del crecimiento y el trabajo de parto precipitado. 9.- ¿Quién atiende un parto vaginal con doble circular al cuello debe tener experiencia en este tipo de partos? Rta: En términos generales se debe tener experiencia para atender un parto en cualquier circunstancia, en caso de no tenerla debe estar bajo la supervisión de alguien que si la tenga. 10.- ¿Qué conducta se debe adoptar con un niño que nace deprimido con apgar de 5 al minuto y que profesional de la medicina lo debe atender o es el idóneo para atenderlo? Rta: Un RN con apgar de 5 se deberá catalogar con trastorno respiratorio o de adaptación y deberá ser atendido por un neonatologo o en su defecto por un pediatra. 11.- ¿Qué personal de la salud atendió al recién nacido? Rta: De acuerdo a la historia clínica que tuve la oportunidad de revisar, es llamada una terapista respiratoria, y es ella la que firma la nota 12.- ¿Cuáles son las causas de una muerte fetal asociada a hipoxia fetal aguda extrínseca? Rta: Cuando se refiere a extrínseca, quiero suponer que se trata de alguna noxa ajena a la condición fetal, por lo tanto esto puede ocurrir en un expulsivo prolongado, en fetos con circulares múltiples de cordón a cuello, disminución de la perfusión por nudos verdades de cordón, y en algunos casos por estados fetales no satisfactorios como la hipoxemia crónica que desencadene una RCIU. 13.- ¿En el caso concreto cual fue la causa de muerte fetal asociada a hipoxia fetal aguda extrínseca (De causa no fetal)? Rta: Al verificar las condiciones de nacimiento de feto con un peso subnormal, así como el antecedente de circular cordón doble a cuello, me oriento a pensar que este feto fue sometido, de manera crónica a una hipoxemia que desencadeno una RCIU (restricción del crecimiento intrauterino), con el consecuente estado fetal no satisfactorio que le disminuyeron la posibilidad de adoptarse a ese trauma que es sometido al entrar al canal de parto, y nacer por esta vía. De igual manera el trabajo de parto precipitado hacen que disminuya la perfusión parcial de oxígeno condicionado una hipoxia.
El parto bajo todas las condiciones es un trauma que los fetos deben tolerar, de tal manera que cuando exista alguna condición que haga que la presión parcial de oxígeno este por debajo de 25 mm de mercurio este no podrá adaptarse y resistir esta agresión de la naturaleza y entrar a una asfixia perinatal. 14.- ¿Cómo se puede prevenir la muerte fetal asociada a hipoxia fetal aguda extrínseca (De causa no fetal)? Rta: Se puede evitar identificando los factores predisponentes, que en este caso son el trastorno del crecimiento aunado a la circular de cordón doble a cuello, así como evitando el trabajo de parto precipitado. 15.- ¿Ante evolución anormal del trabajo de parto cual es la conducta medica que se debe adoptar? Rta: El trabajo de parto se evidencia precipitado, es decir en el menor tiempo de lo normal, en este caso se debió suspender las contracciones con un uteroinhibidor para hacer que las contracciones disminuyeran y mejorara la perfusión materna fetal.
Se debió indicar un doppler obstétrico una vez identificado el trastorno del crecimiento, a fin de verificar el estado hemodinámico para verificar si este feto tenia las condiciones de tolerar esas contracciones para su nacimiento, en caso contrario se debió indicarse una cesárea programada. CONCLUSIONES Atendiendo al análisis realizado, en mi opinión: 1.- Paciente con un adecuado control prenatal.
Con un numero de 9 durante todo el embarazo 2.- No se identifica durante los controles prenatales el trastorno de crecimiento evidenciado desde la ecografía de las 32 semanas, creciendo en el percentil 25 y 10 por circunferencia abdominal, lo cual debió generar la utilización de métodos biofísicos de vigilancia fetal como es el doppler y/o la cardiotocogafia que no se evidencia en la historia clínica. 3.- Un fondo uterino de 33 cm, de acuerdo a la regla de cálculo de edad gestacional por FU es equivalente a 37 semanas, en una gestante con 40 semanas (formula: FUx8/7), es decir: 33x8/7= 37, siendo el embarazo de 40 semanas por ecografías previa y FUR, siendo más latente la evidencia de trastorno del crecimiento fetal. 4.- Paciente con tres agravantes: el trastorno de crecimiento evidenciado desde la semana 32, la circular de cordón reportada en la misma semana, y el trabajo de parto precipitado son tres noxas que disminuyen la perfusión uteroplacentaria, disminuyendo la posibilidad de adaptación del feto a un trabajo de parto. […] 5.- El ductus arterioso persistente y foramen oval permeable diagnosticado en el feto son mecanismos compensadores a la asfixia perinatal. 6.- El primer profesional que debe acudir a un llamado por asfixia perinatal fetal es el médico especialista en neonatología y en su defecto el pediatra y no un terapista respiratorio como sucedió en el caso de análisis. 7.- Se evidencia que existió un 1er periodo del Trabajo de Parto precipitado (hiperdinamia), lo cual se debió interrumpir con uteroinhibidores ya que esto somete al feto a un estado de hipoxia.» Frente a ello, se efectuó la debida contradicción en audiencia de pruebas realizada por el a quo el 17 de octubre de 2023, por lo que se exponen los hallazgos encontrados por el perito: «[ ] Aquí lo que se está discutiendo es el tema del fallecimiento, yo encuentro 3 circunstancias que son susceptibles de considerar y evaluar, 1 es que el bebé a partir de las 32 semanas de acuerdo a la ecografía que tuve la oportunidad de revisar encuentro que empieza un trastorno del crecimiento fetal que no fue percibido ni evaluado por los por los médicos que la vieran.
De igual manera encuentro que tiene el paciente una doble circular de cordón al cuello, que realmente no es mucho el problema. Sin embargo, eso disminuye la presión parcial de opción de un feto, empeorando las circunstancias de trastorno del crecimiento. Y por último, también evidencio que tiene un expulsivo precipitado, es decir, normalmente las personas secundigestas, dilatan a razón de 1.5 cm por hora, lo que quiere decir que después de las 4 cm de dilatación, que es el trabajo de parto en fase activa, deberá tener por lo menos por lo menos 5 o 6 horas para que pueda tener una dilatación completa.
Sin embargo, aquí rezan en la historia que lo hizo en 2 horas, situación que se considera evidentemente como un expulsivo precipitado, situación que disminuye y empeora mucho más las condiciones de este bebé que estaba naciendo. Igualmente fue un peso de 2800 que denota un peso entre Percentil10 y percentil 25. Circunstancias que fueron para mí entender las circunstancias que desencadenaron la muerte de este de este recién nacido.
Pregunta: usted al final nos dice que fueron las circunstancias que desencadenaron la muerte en el Peritazgo esa conclusión no se ve tan directamente expuesta. ¿La pregunta sería entonces? ¿Estas 3 circunstancias, en qué medida influyen en la muerte? ¿O fue una confluencia de las 3? ¿Y en caso que si hubiera, que si hacemos el ejercicio mental de hacer abstracción de cada una de esas circunstancias de manera aislada y posteriormente de todas en su conjunto, cuál hubiera sido el resultado si se pudiera hacer este ejercicio de abstracción mental?Responde: Bueno, normalmente los fetos deben trasegar durante su crecimiento fetal alrededor de un percentil 50.
El crecimiento y lo metemos en una gráfica debe estar en el percentil 50. Cuando sobrepasa el percentil 95 estamos hablando de un peso muy grande y cuando sobre por debajo del percentil 10 estamos hablando de un de un feto muy pequeño. Circunstancias que son susceptibles de evaluar cada que se haga un ultrasonido. El ultrasonido de las 32 semanas me muestra que tenía una circunstancia que me da a entender que el bebé no estaba creciendo adecuadamente y es el tema de la circunferencia abdominal que me muestra un parámetro de 200 260 o 262, quizás que me dado cuenta que con relación a los otros parámetros que son el fémur y la cabeza no está por debajo.
Y lo primero que tiene que hacer alguien que lleva un control prenatal es llamar la atención. De igual manera tuvo que haberlo hecho el ecografista decir, mire, este bebé está creciendo bien por el fémur, bien por la cabeza, pero mal por el abdomen, de tal manera que eso da cuenta de un trastorno de crecimiento. Los trastornos de crecimiento se caracterizan porque son fetos que empiezan a disminuir la presión parcial del oxígeno que le debe entrar y eso se llama Hipoxemia, fetos que permanecen todo el tiempo, hipoxemico, hipoxemia, crónica, da cuenta de un feto que tiene la restricción del crecimiento.
Con esto quiero significar que la perfusión parcial de oxígeno no era la adecuada. Hasta ahí tenemos un problema. Lo que debemos hacer en este en este momentico es evaluar eso. ¿Qué está ocurriendo con ese bebé con el abdomen? Y de igual manera va de la mano con algo que también se pasó desapercibido. Es el tema de la doble circular de cordón a cuello.
Entre otras cosas. Tengo que decirle yo soy ecografista si yo nunca reporto la circular, pero en esta en estas circunstancias sí se hizo. Se reportó la doble circular de cordón a cuello. En esos casos. De igual manera los fetos pueden nacer porque el 25% de los bebés nacen con circular de cordón a cuello. Pero si ya tengo la evidencia, pongo un ultrasonido, yo tengo que hacer algo, especialmente si tengo un percentil de abdomen por debajo de percentil 10.
Entonces miren ustedes que ya tenemos otro factor desencadenante que ayuda a disminuir la presión parcial de oxígeno porque no está entrando el. No sé si esté bien o yo monto una figura en mi dictamen, una foto de un bebé. ¿Cómo? Cómo es que el cordón se coarta, no disminuyendo la presión para hacer de oxígeno. Luego llega el término de un feto de 2800 Gramos.
Es un feto pequeño de 2800 G y tiene un parto, un parto precipitado, los bebés no pueden nacer ni antes ni deben nacer. Después tienen que nacer en su debido tiempo porque los bebés cuando tienen una contracción, tienen una disminución del oxígeno. Ello disminuye la contracción, se recuperan y otra vez y así sucesivamente. Pero si es una, si es una contracción persistente, como creo que sucedió aquí, porque nació en 1 hora, en perdón, en 2 horas, eso es demasiadamente pronto.
Entonces si nosotros conjugamos el trastorno de crecimiento que da una presión para ser del tipo baja, conjugamos además la doble central de cordón a cuello y además el parto precipitado. Este bebé tenía un problema de Estado fetal no satisfactorio, que no fue evidenciado entonces el conjugar las 3 circunstancias. Yo creo que este fue la causa entonces que desencadenó el deceso de este bebé. Pregunta: qué es el rompimiento del tapón mucoso.
Responde: los útero son una cavidad envuelta por un músculo que se llama que se llama Miometrio cuando se alberga dentro de esa cavidad uterina un feto, como en este caso, pues no puede estar expuesto a la cavidad vaginal, y para que no esté expuesto, se crea un moco en ese orificio cervical para evitar que entren microorganismo de la vagina al a la cavidad uterina, ocasionando una corondunitis y esa etapa mucosos se expulsa en el momento en que empieza el trabajo de parto y se llama expulsión del tapón mucoso.
Pregunta: Qué implica ese rompimiento. Responde Quiere decir que ya empieza la madurez cervical, Los bebés, las madres, cuando empiezan el trabajo de parto, primero maduran el cuello y luego dilatan y borran. Cuando empieza a madurar el cuello es cuando empieza a diferenciarse el útero del cérvix y eso se llama segmento. El segmento se empieza a adelgazar y cuando empieza a dilatar un poquito, que es cuando empieza la madurez del cérvix, que empieza a cortarse, se expulsa.
¿Quiere decir que empieza ya la etapa de trabajo de parto? Pregunta: En su experiencia, cuál es el tiempo aproximado desde el rompimiento del tapón mucoso hasta el alumbramiento. Responde: A ver, lo que pasa es que lo que se cuantifica, eso se llama fase latente del trabajo de parto. La fase latente puede durar hasta 18 horas en las pacientes multi gestantes y hasta 12 o 14 horas en la primi gestante.
Eso tampoco está, no está perfectamente documentado, porque la fase latente precisamente es eso puede demorar un día la paciente puede estar en Fase latente durante un día pero lo que sí se cuantifica es la fase activa del trabajo de parto, que debe iniciar incluso en el partogama a partir de los 6 cm de dilatación del 2018 para acá y antes del 2018 a partir de los cuatro.
¿Y por qué me hago esta consideración? Porque está la Resolución 3280 del 2018, que fue emanada por el Ministerio de Salud, donde dice que se debe empezar a graficar a partir de los 6 cm de dilatación, entonces a partir de los 6 cm Dilatación, una paciente multigestante, como en este caso que tiene un parto previo, pues debe dilatar la razón de un 1.5 cm por hora, pero en este caso no existe un partograma para donde yo puedo decir aquí empezó a graficarse y aquí se terminó, pero si hay un documento muy claro donde dice, duración del primer periodo de parto, 2 horas.
Duración del segundo, 1 hora. Duración del tercero 10 minutos. Entonces lo que quiere decir que hizo dilatación y borramiento, teniendo en cuenta que pudo haber sido después de los 4 cm de dilatación o los 6, depende, lo hizo en 2 horas, lo que debió haberlo hecho en 6 o 7 horas, que es a razón de 1 cm y medio por hora. Pregunta: médicamente.
¿Qué significa una dilatación de 4 cm y un borramiento del 90%? Frente al trabajo de parto. Responde: bueno, de acuerdo a la consideración de la Resolución 3280, quiere decir que está en fase latente el trabajo de parto. La fase activa empieza después de los 6 cm de dilatación, que es cuando se va a empezar a graficar, sino ahora nos dice que tiene 4 cm de un borramiento del 90 quiere decir que está en fase latente.
Aún no ha iniciado la fase activa porque se empieza, se llama fase activa de acuerdo a la resolución que realmente es reciente. En la 3280 del 2018 es 6 cm de dilatación y adelante es fase activa, de ahí para abajo es fase latente. Pregunta: de acuerdo con la historia, la historia. ¿Y a qué hora llegó la materna? ¿La institución y qué? Y con base en esa que tenía que borramiento: Responde: Tengo una nota a las 11:17 H que dice que ingrese a la paciente con activa uterina de 6 horas de evolución 11 y 17 y el bebé nace a las 12:06 H, entonces para eso es para cuando ingresó la paciente que quede dilatación, dilatación. Pregunta: Qué borramiento tenía Responde: 11:17 dice aquí 8 cm de dilatación 90% de borramiento de estación altura uterina de 33.
El partograma se debe iniciar siempre independientemente que sea 8 cm, porque en 8 cm se puede quedar. Responde: El partograma sirve para tomar decisiones. El partograma se elabora con una línea de alerta y una línea del caso entonces si tenemos la dilatación faltan dos para que termine, no 8 - 10 por ahí se demora 2 o 3 horas para que termine de dilatar.
Entonces, si nosotros vemos que la dilatación que sigue está por dentro de la línea de alerta, nosotros tenemos que tomar conducta. Por lo tanto, los partogramas se deben realizar en toda circunstancia y eso no es un invento reciente. Viene incluso de la guía de práctica clínica del 2013, primero del 2000, luego del 2013 y luego del 2018 que la última resolución. Pregunta: que es un parto precipitado.
Responde: Parto precipitado es aquel que ocurre en el menor tiempo posible, una vez haber transcurrido, lo normal es que debe tener un parto, digo una dilatación de 1.5 cm por hora y después tener su parto. Una tiene hasta 1 hora para tenerlo, pero de acuerdo a las circunstancias que hay en el caso, entre otras cosas, no las inventé, ni las ni las deduje, sino que están explícitamente anotadas en la historia, dice.
Primer periodo de trabajo de parto, 2 horas, segundo periodo, trabajo de parto 1 hora y tercer perdido, 10 minutos. Las dos, consideraciones siguiente las segundos, ese periodo son perfectamente correctas porque pues tenemos ahí 1 hora, supuestamente es de expulsión, pero lo que no me no me concatena no me cuaja, es el tema de que haya hecho el primer periodo de todo el parto escrito es de puño y letra de esa institución que lo haya hecho en 2 horas.
Pregunta: Un parto precipitado se considera una urgencia. Responde: hay que detenerlo porque yo siempre lo comparo como cuando uno saca el corcho de una botella de sidra. Eso bajo esa misma, esa comparación, es bastante florida. Con relación a esto, haga de cuenta que está sacando el corcho de una botella de sidra, Pum, salen así. Entonces lo que ocurre cuando ocurre un parto precipitado es que puede estallar la vagina.
De hecho, tuve un desgarro tipo 1, el paciente. ¿Qué es lo que ocurre cuando el paciente tiene un trabajo de parto precipitado? Pues hay que inhibirla, hay que inhibirla porque parecería que fuera bueno, Ah, que nazca lo más temprano posible pero eso no es bueno. No es bueno porque los bebés tienen que para que puedan nacer deben tener unas contracciones, no una intensidad de 60 mm de milímetro de mercurio 60 segundos y después tiene que bajar y durar más o menos a un tono de 12 y después subir para que en ese lapso de tiempo entre contracción y contracción le de tiempo que el feto se recupere, porque siempre que existe contracción se pueden colapsar las velocidades cordiales y disminuir la perfusión para hacer de Oxígeno. Pregunta: Cuando usted dice detener medicamentos, cómo se detiene.
Responde: con un útero inhibidor puede ser betaminético de tipo de la de progesterona, que no es evitamiento porque se puede hacer con progesterona, se puede hacer con terbutalina. Con varios medicamentos se disminuye y si tienes oxitocina se suspende. Pregunta: era recomendado en una paciente con 40 semanas de gestación y el estado en que se encontraba.
Responde: [ ] en 10 cm te consideras expulsivo, en 8 está en trabajo de parto y sí, claro que sí, es que no se está utilizando para que no tenga el bebé, para que espacie las contracciones, no para que no lo tenga, para que nazca en el tiempo prudencial, en el tiempo considerado por la guía de práctica clínica que es más o menos a ratón de 1 cm y medio por hora.
Pregunta: usted manifestó ahora en su introducción que el bebé tenía bajo crecimiento, de acuerdo con las guías médicas del Ministerio de Salud de Salud, cuánto peso se considera un percentil bajo. Responde: Aquí la cuantificación que yo hice es una cuantificación que dice con base en el peso a la edad de 32 semanas y con base en la edad gestacional a la edad de 40 semanas.
Empiezo diciendo con relación a lo primero que fue, yo percentilé en la ecografía que sucedió a las 32 semanas, esa ecografía de 32 semanas me da un fémur creciendo adecuadamente me da un cabeza creciendo en el percentil 2550, que es un percentil adecuado, pero me llama la atención el crecimiento del abdomen, que está a razón de 262 mm, que está entre 10 y 25, que debió haber llamado la atención ahora con relación al peso, que es lo que usted me pregunta, se considera un peso normal.
Todo esto equivale a una gráfica, no a las 40 semanas más o menos 3000 G, que serían percentil 50, no a las 40 semanas, 3000 G 3200 percentil 50, más o menos 1956 percentil 25 y 2700 para abajo es percentil 10, lo que quiere decir que estaba entre 10 y el 25 este. Entonces, el crecimiento no depende de lo cuantificado o lo preceptuado por la guía de práctica, las guías prácticas nos dicen, mire, verifiquen las guías, verifiquen las gráficas de crecimiento, las gráficas de crecimiento son adoptadas y adaptadas de las americanas.
Nosotros en Colombia hay un par de estudios que no lo cito en mi dictamen un hecho en la Universidad de Cartagena y yo hecho otro en Neiva, donde consideran que es más o menos equiparado las gráficas o los que el crecimiento percentilar por Hadlock es el que nosotros utilizamos, que adoptamos y adaptamos. También utilizamos la de yenti, la de otros autores, pero específicamente la de Haddlock no que está perfectamente equiparada más o menos a la guía nuestra entonces más o menos percentil 50 con 3000 G. [ ] Pregunta: cuál era la frecuencia cardíaca fetal para el momento de atención a la paciente.
Normal de 140 latidos por minutos, frecuencia cardíaca normal, 140 latidos por minutos. Pregunta: usted presentó ahora en la audiencia, considero que había un estado insatisfactorio del bebé, en qué momento se debía determinar el estado insatisfactorio y que usted mencionó que fue la causa principal del fallecimiento. Responde: Estado fetal no satisfactorio es el homólogo a sufrimiento fetal.
El termino ya no lo utiliza como sufrimiento fetal, no que se lo utiliza como Estado fetal no satisfactorio. Desde el momento en que le hicieron el ultrasonido a las 32 semanas debió haber sido sugerido por el ecografista. De decir mire, yo encuentro todo excepto el crecimiento abdominal, por lo tanto este este crecimiento debe ser llamado debe ser llamar la atención a los obstetras.
Entonces cuando esto llegue yo a obstetras, lo que se debe pedir es una de estudio de hemodinamia fetal, especialmente en este caso que tiene doble circulante de cordón a cuello que lo reporta el ecografista una circular de cordón a cuello. Pregunta: Era recomendado, de acuerdo con el trabajo precipitado realizarle cesárea a la paciente.
Responde: yo creo que de pronto no era, es decir, recomendado por el momento lo que había era que disminuir las contracciones y evitar que naciera precipitadamente, les decía ahorita que la es, ese no puede ser ni muy rápido ni muy lento hay unos. Hay unas circunstancias que están perfectamente tipificadas en las guías de práctica clínica y en este caso de pronto era tratar de disminuir las contracciones para que no tuviera un parto precipitado, de evitar que naciera precipitadamente, porque eso es lo que hace que disminuye la presión parcial de oxígeno. Pregunta: Usted mencionó doctor que la paciente fue valorada a las 11:17 H y el nacimiento ocurrió a las 12, discúlpeme doctor 12 y 6 ¿Usted considera que puede ser lapso esos pudieran haber hecho un trabajo en como los que usted menciona en relación con la materna.
Responde: Sí es que precisamente el solo hecho de quitarle la oxitocina, si la tuviera, el solo hecho de agregarle un beta miemético subcutáneo, por ejemplo una tercutánea subcutánea. El solo hecho de ponerle disminuye la posibilidad de que de que tenga una perfusión inadecuada, es decir, lo que se está aquí evitando es que la perfusión siga siendo adecuada.
Desafortunadamente las velocidades coreales. Este se coartan con la contracción, no llegan a ser totalmente coatadas y cerradas, pero si se cierran un poquito disminuyendo la presión y si un bebé tiene un parto precipitado, quiero suponer entonces que tiene muchas contracciones. Muchas no pueden hacer un bebé si eso no lo dice la historia, pero yo si tiene un parto precipitado tuvo que haber sido porque tenía unas contracciones aceleradas.
Lo normal es que existen entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos. Para que ocurra un parto en el tiempo prudencial, no después de los 6 cm de la atención, 6 horas más o menos o 7 horas y en la premigestante en la multigestante un poquito menos. [ ] hay que evitar a toda costa el parto precipitado, hay que evitarlo a toda a toda costa hay que evitarlo y si no tenían oxitocina pues no había que suspenderlo porque no había, pero sí había contracciones.
¿Ahora qué pasa con las contracciones? Las contracciones se dan porque la paciente tiene oxitocina endógena. La paciente produce oxitocina, así como la que le colocamos exógenamente a través de la vena. También produce oxitocina en razón de 1 a 3 1000 unidades por cada centímetro cúbico de solución que es importante. Entonces había que disminuir la cantidad de oxitocina endógena.
Pregunta: Puede precisar esta audiencia si en alguna parte de la historia clínica puede evidenciar usted que la paciente presentó hiperdinamia que haya requerido necesidad de útero inhibidores. Responde: Bueno, el Ministerio de Salud obliga a que se debe anotar absolutamente todo lo que sucede con ocasión de un acto médico. Entonces no aparece por ningún lado que hubo una hiperdinamia, pero si aparece en la consecuencia de una hiperdinamia, no aparece que existe hipodinamia, pero la consecuencia precisa que aparece en este caso es una palabra que incluso la repiten una 12 hasta 3 veces, donde dicen parto precipitado, lo repiten hasta en 3 ocasiones.
Entonces no puede existir un parto precipitado con contracciones normales, no es posible, eso es totalmente improbable. Pregunta: Según revisión de la historia clínica, puede informarle al despacho cuál fue el resultado del examen del ecocardiograma del recién nacido. Responde: Claro que sí, ya me voy a permitir leérselo dice” ducto arterioso permeable, grande foramen oval permeable, signos indirectos de impermeabilidad pulmonar severa, dilatación de cavidades derechas”, eso dice el ecocardiograma.
Pregunta: precisarle a esta audiencia si la circular de cordón era un criterio para realizar cesárea de esta paciente. Bueno, la circular de cordón per se no es una indicación de cesárea. De hecho, la literatura nos indica en la medicina evidencial que entre el 15 y el 30% de los partos los bebés nacen con circular de manera imprevisible, es decir, no se da cuenta nadie que está de circular del cordón al cuello, entre otras cosas.
También le dije al principio que yo cuando no las reporto porque eso da para que alguien intervenga sin necesidad. En este caso lo hizo el doctor Reportó circular de cordón a cuello. En ese caso, lo que había que hacer era vigilarlo con método biofísico de vigilante fetal. ¿Cuáles son los métodos biofísicos? El doppler, el perfil biofísico fetal y la cardiotocografía fetal.
Pregunta: usted tuvo la oportunidad de revisar el informe de análisis anatomopatológico que se aportó con la demanda. Responde: Lo revisé, pero no lo noté en mi dictamen porque es una circunstancia de tipo neonatológica, no obstétrica. Pregunta: Cuál fue la conclusión de ese informe de análisis Anatomopatológico. Responde: Realmente no lo recuerdo, pero podríamos revisarlo.
Yo no recuerdo porque cuando yo reviso una historia clínica con ocasión de mi especialidad, pues me centro en lo que a mí compete, no y eso fue lo que hice, no lo seguramente lo miré. Entre otras cosas, en la historia clínica también tiene algo que ver con el tiempo que estuvo el bebé hospitalizado. También lo leí, pero no le puse cuidado porque realmente esa no es mi competencia. Tampoco pudiera yo decir qué sucedió en ese caso.
Pregunta: […]. El informe de análisis anatomopatológico señala en la última parte que el recién nacido a término de 6 días de nacido con historia clínica de hemorragia, hipertensión pulmonar, quien fallece debido al síndrome de dificultad respiratoria y Enterocolitis necrotizante del recién nacido […] Explique. Responde: mira los fetos que son sometidos a un Estado fetal no satisfactorio, ellos tienen un mecanismo compensador, y el mecanismo compensador es que producen una vasodilatación central y vasoconstricción periférica a fin de defenderse.
Y cuando produce una vasoconstricción periférica, quiere decir que todos los órganos están disminuidos en su perfusión están disminuidos los calibres están bajitos, el intestino, los intestinos, el bazo, el hígado. Todo está disminuido y el cerebro está bien perfundido porque está vasodilatado, es un mecanismo compensador, y cuando ellos nacen, pues nacen y hacen una Enterocolitis necrotizante, porque todos los órganos viscerales están disminuidos en la perfusión para trate oxígeno, cosa que no pasa con el cerebro.
Ahora los efectos cuando están sometidos a un Estado fetal no satisfactorio, hacen unos otros mecanismos compensadores, por ejemplo, eso que hayan encontrado ductus arterioso permeable, pues no se cerró ductos arterioso es una comunicación que existe entre la aorta descendente y la pulmonar. Entonces eso se debe cerrar cuando nace, pero si tienen un estado fetal insatisfactorio no se cierra.
Foramen Oval es la comunicación que existe entre la aurícula derecha y la izquierda. Se cierra como a los 10 días de haber nacido y es normal que esté permeable y la hipertensión pulmonar se verá es secundario a ese estrés o ese estado que está no satisfactorio. O sea, que esas circunstancias que están hechos perfectamente compatibles con un feto que murió por una asfixia perinatal.
Pregunta: [sobre el ductus anterioso] Responde: los fetos tienen una circulación diferente a los a los adultos, es decir, los fetos pueden decir podemos decir que tienen dos corazones, un derecho y un izquierdo. Los adultos no y además tienen 3 cortocircuitos, un primer cortocircuito que se llama Ducto Venoso, un segundo cortocircuito se llama foramen oval y un tercer conducto arterioso.
Cuando ellos nacen todos esos cortocircuitos se tienen que cerrar. Se demora más en cerrar el ductus en el Foramen Oval se demora más en cerrar. Pero se debe cerrar casi que automático el conducto arterioso, es más, los bebés cuando nacen y uno los escucha tienen un soplo y ese soplo es secundario que está permeable. El ducto arterioso se debe cerrar a las 24, a las 48 horas se debe cerrar y el ducto venoso, si se cierra inmediato, apenas le pincha el cordón, ese ducto venoso que es la comunicación que existe entre la vena Cava inferior y la vena aorta.
Esa comunicación se cierra automáticamente. Entonces esas circunstancias que tenga un conducto anterior o permeable y una impermeable pulmonar es una manifestación clara de que el feto tuvo una asfixia perinatal. […] los fetos cuando están sometidos a un estado fetal no satisfactorio. Ellos producen una vasodilatación central, es decir, los vasos de la cabeza se dilatan y los vasos periféricos se constriñen los intestinos, el estómago.
Entonces, cuando nace en esa vasoconstricción hace que disminuya la perfusión de oxígeno a esos a esos órganos y por lo tanto se necrosan. Y eso se llama Enterocolitis Necrotizante. Pregunta: Es decir entonces que esa Enterocolitis necrotizante es la muerte del tejido intestinal. Responde: sí es la muerte, pero no quiere decir la muerte del bebé. Una persona, un feto con Enterocolitis Necrotizante le hacen recesión intestinal y algunos viven algunos no todos no le hace, le quitan el extremo que esté muerto porque es un tejido, el intestino muerto con ocasión de la disminución de la perfusión, no, y eso es lo que uno tiene que cuidar cuando tiene un embarazo, que no suceda ese estado no satisfactorio, porque si el de vez se salva queda bastante discapacitado porque tiene un enterocolitis necrotizante.
Pregunta: Las causas que pueden generar una enterocolitis necrotizante, además de la que ya nos explicó. Responde: la causa primaria y la causa inmediata es un estado fetal no satisfactorio. El estado que está en lo satisfactorio tiene como escalones. El primer escalón es la disminución de la presión para [no se entiende] de manera pequeña que se llama Hipoxemia.
Si eso no se soluciona, viene el segundo escalón, que es una hipoxia. Y sino se solo viene el tercer escalón, que es una asfixia perinatal donde el feto tiene una acidosis metabólica. Y precisamente es aquí los fetos asfísticos. Una de las cosas que hacen es Enterocolitis necrotizante. Es decir, la principal causa de la Enterocolitis necrotizante es la asfixia perinatal.
Pregunta: De su dictamen, esto indica que la muerte fetal asociada a hipoxia aguda extrínseca se puede evitar identificando factores predisponentes, en este caso con el trastorno al crecimiento, aunado a la circular del cordón doble a cuello, así como evitando el trabajo de parto precipitado. Podría indicarle al despacho entonces si habiendo identificado estos factores, estos factores predisponentes se pudo haber evitado la hipoxia o la mala adaptación del feto al momento del del nacimiento.
Responde: El nacimiento del feto es un trauma el hecho de trasegar por ese por no ser cavidad, puede ser por esa curva que tiene una curva de Karus es un trauma y tiene que estar hemodinámicamente estable para que pueda trasegar adecuadamente por ese canal. Es un trauma decir, todos son afortunados de tener un bebé, porque nacer por ahí no es no es nada fácil, es un trauma.
Ahora bien, si a las 32 semanas hubiesen identificado que habían que había una discrepancia entre el crecimiento del fémur, la cabeza con el abdomen automáticamente había que identificar que aquí hay un problema de trastorno de crecimiento. Entonces, y eso, aunado a una circular de cordón a cuello, da cuenta de la disminución de la presión parcial de oxígeno. Entonces había que hacer un seguimiento de doppler con doppler, Doppler semanal, doppler semanal hasta que el bebé naciera una vez que hubieran identificado cualquier tipo de circunstancia de acuerdo, el doppler, que me diera como consecuencia que lo dice el doppler, una hipoxia, una hipoxia fetal, por ejemplo, con disminución de qué sé yo, con caída de la frecuencia cardíaca, etcétera.
En circunstancias de este tipo, habría entonces que interrumpir embarazos de manera urgente, entonces, sino si se hubiera identificado tempranamente el tema del trastorno y el crecimiento, si hubiera identificado tempranamente el tema, es decir, Concatenado eso con las circular de cordón, probablemente este efecto no hubiera fallecido.
Pregunta: su respuesta a la pregunta número 10 indica un recién nacido con un Apgar de 5 deberá catalogar con trastorno respiratorio o de adaptación y deberá ser atendido por un neonatólogo o en su defecto por un pediatra. Podría indicarle al despacho por qué se requieren dichas especialidades y no de un terapista respiratorio por el cual fue atendido el menor.
Responde: Todos los bebés que nacen debe ser evaluados por un pediatra y se hace a través de la evaluación de Apgar. Apgar es esto fue ideado por Virginia Apgar, es una americana que con sus siglas. Apgar dijo que los bebés se deben clasificar y calificar al minuto, a los 5, a los 3 y a los 5 minutos, de tal manera que la máxima calificación es la top es la 10.
Es decir, que tenga 10, no, en la medida en que entre 8 y 10 sería satisfactorio, no entre 7 y 6 es un es un bebé que amerita vigilancia de 6 para abajo, es un feto que ya tiene que ser intervenido por una persona conocedora del tema, que en este caso puede ser un neonatólogo y un pediatra. Absolutamente nada tiene que ser una terapista respiratoria porque este bebé había que intubarlo y hacerle unas manifestaciones para evitar que falleciera.
Pregunta: Entonces le decía que al finalizar usted la pregunta de responderle a la poder a los demandantes que había que entubarlo para evitar que falleciera. Envuelve el despacho en lo que tiene que ver con la posible o eventual causa de la muerte. ¿Considera usted que fue el no haberlo entubado el hecho de no haber pasado el menor por un neonatólogo o por un pediatra y no por un terapista respiratorio o la causa son las tres condiciones que usted nos refirió al principio, esas 3 circunstancias se juntan con esta situación de no atención por el profesional que usted indica, nos podría un poco profundizar sobre ese tema: Responde: En la historia aparece entubación que no sé en cuánto tiempo se hizo, no, tampoco aparece quién lo hizo porque aparece firmando una terapista respiratoria de nombre Margarita, si mal no recuerdo Aparece firmando una terapista, Angélica Echeverri aparece firmando esa nota de intubación, entonces realmente no sé quién lo hizo, es decir, no aparece quién lo hizo.
Creo que no lo pudo haber hecho ella porque no tiene las capacidades, desconozco quién lo hizo. El caso es que aparece firmando ella, por lo tanto debo presumir que lo hizo ella. Ahora bien, los fetos siempre que tenga un Apgar bajo 4 o 5 es potestativo del Neonatólogo o el pediatra. Determinar si se debe o no entubar lo que se entuba es precisamente para pasarle el oxígeno directamente los pulmones y evitarle ese esfuerzo respiratorio.
No, entonces eso es bueno, secundario a esa, a ese estado fetal, no satisfactorio, de tal manera que los fetos con estado fetal no satisfactorio que nazcan con ese tipo de áreas tan bajo que fue un bajo cuatro 5 ese feto ameritaba a una intubación, no sé, entonces, repito, no sé en cuánto tiempo se hizo el caso que ya traía una asfixia perinatal cuando fue intubado.
Pregunta: en el caso hipotético de que eventualmente hubiera sido atendido por el neonatólogo que se habría podido hacer diferente o que hubiera cambiado las circunstancias de hecho. Responde: Bueno, tal vez hubieran mejorado, pero no para una vida, una vida normal no un feto sometido hipoxia, normalmente quedan con un problema bastante severo de cuadriplejia, etcétera, etcétera.
Y unas condiciones bastante probables en el evento en que hubiera podido sobrevivir porque ya venía con una asfixia, de tal manera que la intubación era necesaria, pero no necesariamente con buena condición de vida, con buena calidad de vida en el evento en que se hubiera logrado vivir.» En contraste con lo anterior, se encuentra la declaración del médico ginecólogo Efraín Alexander Moreno Barbosa16 quien atendió a la señora Yirfa en su embarazo posterior, pero que explicó, dentro de su campo de conocimiento varias situaciones que fueron advertidas por el perito, a saber: «Efraín Alexander Moreno Barbosa, soy médico ginecólogo […] Conocido el caso por un análisis posterior, obviamente no trabajaba en ese momento para la paciente y precisamente la conocí en el 2019 porque le controlé el siguiente embarazo, obviamente como antecedentes de la paciente, pues ahondamos un poco en qué había pasado en el embarazo anterior y también hicimos un análisis para el momento, tengo entendido en el año 2019 donde se inicia el proceso de demanda, entonces pues realmente lo que más conozco es el tema de los controles.
Pregunta: Que sabe usted de lo que le ocurrió a la señora Yirfa Mercedes Perea en el año 2018. Responde: Pues el relato de la propia paciente. Ella comentó el tema de hubo un trabajo de parto, aparentemente de corto tiempo, se sugirió ella misma tuvo un control satisfactorio de prenatal. Hasta el momento del parto fue donde hubo un trabajo de parte en la cual consideró como no oportuno, en la cual en palabras textuales de ella, el bebé murió con ella, me sugirió en el momento de yo conocerla en su siguiente embarazo a posterior lo que conozco es lo que me suministraron de Cosmitet para análisis dl del mismo y en que realmente las evoluciones eran muy cortas.
No tengo mayores detalles, solo supe que un recién nacido con un distrés respiratorio importante y que falleció cuatro o 5 días posterior. Realmente las causas de la misma, no eran claras. Habla de hipoxia perinatal, pero no, no había mayor dato para para hacer una como antecedente importante para saber el obviamente el siguiente embarazo.
Pregunta: Recuerda usted que el embarazo de la paciente para el año 2018 hubiese sido catalogado como de alto riesgo. Responde Pues no recuerdo que lo hayan catalogado como tal. Creo que a posterior hubo un hallazgo en una ecografía, donde hablaban de una circular de cordón. Sin embargo, en las en 16 Juzgado Quinto Administrativo de Pereira radicado 20190020300 audiencia de pruebas realizada el 2 de diciembre de 2021. los en la en la ecografía, pues no detallaba más signos o no había más nada en lo escrito como tal.
Lo que ella me mencionaba es que pues tuvo esta ecografía y es lo que ella considera posterior de que no se le afectó atención, lo que vimos en las historias clínicas es que pues en ese último control donde apareció esta ecografía, pues hablaba de una circular simple, pero no daba más detalles. Pregunta: esa circular de cuello, usted advirtió en la ecografía era suficiente para determinar el embarazo de alto riesgo.
Responde: Realmente eso no es un factor de riesgo Sí, realmente cuando descatalogamos un embarazo de alto riesgo por alguna condición del paciente, ya sea como antecedente o como hallazgo actual, definitivamente, repito, no hubo mayores actuaciones en el tema y posteriormente pues no se habla de nada del mismo en el momento del parto, a lo que yo pude observar.
Realmente lo que pudimos evaluar, pues era un embarazo de bajo riesgo y fue manejado así durante ese embarazo. Pregunta: doctor, cuáles son los aspectos que debe tener en cuenta el médico tratante o la médica tratante respecto de una persona gestante para determinar si el nacimiento del bebé se hace por cesárea o por parto vaginal. Responde: Bueno, para eso hay criterios muy claros.
Sí, hay criterios absolutos y criterios relativos. Por ejemplo, para poder catalogar como un criterio absoluto. Por ejemplo, una presentación enfodálica (sic) es un criterio absoluto. Una paciente con una cesárea reciente de menos de 1 año, por ejemplo, es un criterio absoluto. Una presentación anómala de un feto, un percentil crecimiento del feto por más del del 90 o 4 kg y medio, o sea, son ejemplos en la cual pudiésemos evaluar como para hacer un criterio absoluto, pero también hay criterios relativos, por ejemplo, una cesárea anterior hecha en más de 2 años, en la cual la causa no haya sido una mala pelvis, por ejemplo, pudiese evaluarse la posibilidad o de parto en algunos casos o de cesárea, pero esa sola indicación no es absoluta.
Entonces nos guiamos en base a criterios para tratar de establecer entonces, cuándo se sale y cuándo no. Pregunta: doctor, un trastorno de crecimiento fetal puede ser una causa absoluta o relativa para determinar que debe nacer por cesárea o no es causa para ello. Responde: Es una indicación relativa per se no es una indicación para cesárea probablemente puede ser una indicación para interrupción del embarazo antes del término o por ejemplo, 37 38, pero hay que evaluar otras condiciones.
O sea, hay varios tipos de restricción. Sí, De hecho hay una clasificación, la podemos tener tipo 1, tipo 2, tipo 3, tipo 4. Dependiendo del comportamiento hemodinámico es donde se va a hacer la sugerencia o no interrupción del embarazo y dependiendo de las condiciones maternofetales, se puede hacer por vía vaginal o por vía cesárea. Pregunta: Doctor, recuerda usted de la historia clínica que revisó y de las atenciones posteriores que le hizo a la señora Yirfa si había algún tipo de factor absoluto o relativo para determinar que debía atenderse el parto, más bien debía atenderse el nacimiento por cesárea en este caso.
Responde: De hecho, no, no, no recuerdo lo que vimos en la historia, pues ella tenía como antecedente un parto y posteriormente había un embarazo que venía con catalogado como de bajo riesgo. Hasta ese momento no había ningún criterio para cesárea. Pregunta: En las atenciones que usted le hizo a la paciente para el año 2019 se fue un a referido en respuesta anterior, encontró usted algún hallazgo, alguna signo que generara algún inconveniente para ese nuevo embarazo en el 2019 que hubiese sido como consecuencia de lo que le sucedió en el embarazo del 2018.
Responde: Mire, pues orgánicamente, por así decirlo, de punto de vista estructural, pues no, pero desde el punto de vista emocional, pues obviamente, una paciente con mucho temor, verdad Y con miedo, definitivamente solo cuando y sobre todo cuando se acercaba el momento del parto, definitivamente desde solicitar recuerdo que me solicitó que por favor no fuera atendida en el sitio en la institución anterior, pues recordaba todo lo que había acontecido, pero clínicamente y como hallazgos estructurales o físicos, pues no. Pregunta: Usted le puede explicar al despacho que tan común es que se presente el tema del cordón umbilical en el cuello, en la gestación de los bebes durante las madres gestantes.
Responde: Si, por supuesto, es una condición bastante frecuente, si De hecho no la catalogamos como una enfermedad como tal, sino un factor de riesgo. De hecho, se establece que puede haber la posibilidad de un 80% de la paciente en el embarazo que pudiese tener en algún momento una patología funicular o de cordón. Ya al tercer trimestre hay una un porcentaje de un 30% aproximadamente de posibilidades, es decir, cada de cada 10 3 que puedan tener una patología de cordón. Y ya empieza siendo más frecuente el la simple, que es una sola vuelta, generalmente sobre el cuello, aunque pudiese ser en el tronco, en las piernas, pero generalmente sobre el cuello, y siendo más o menos de un 20% ya las demás, dos vueltas, tres vueltas pues se encuentra muy frecuentemente y muchas veces inadvertido y definitivamente un buen control de trabajo de parto se pudiesen ver signos y evaluar el compromiso hemodinámico, pero es muy frecuente.
Pregunta: doctor médicamente conforme a la literatura médica, cuando se puede definir que hay un trastorno en el crecimiento del útero, del feto en el vientre de la madre. Responde: Bueno, eso está bien establecido. De acuerdo a las guías internacionales y Nacional, realmente nos guiamos por la guía de la CT. Es una guía, un consenso colombiano del 2018 en la cual reza que dependiendo de la edad gestacional, un percentil por debajo de 10 se considera de bajo peso.
Sí, y en ese rango entre 3 y 10, entonces podemos tener lo que es una connotación genética o un pequeño como tal y por debajo del 3, una restricción del crecimiento intrauterino, también si están entre 3 y 10, pues si hay alguna repercusión desde el punto de vista hemodinámico lo cual evaluamos a través de una ecografía Doppler también puede ser un criterio para restricción o el perímetro abdominal, otro de los criterios que pudiese sugerir un crecimiento fetal […].
Pregunta: Doctor, un bebé que nace con 2750 G. en que percentil se puede graduarse en esas tablas que usted ha hecho mención. Responde: si es un nacimiento a término, se considera que está dentro del percentil, diría yo, entre 10 y 30 aproximadamente. Se considera un peso normal en Colombia. Un bajo peso en un feto a término está por debajo de 2500, eso lo dice la guía práctica clínica del 2013 colombiana, en la cual de hecho si nace un bebé a término menos de 2500 hay que [no se oye] para evitar riesgos de hipoxia o de daños […] Pregunta: Doctor, conforme a su experiencia, qué circunstancias se pueden desencadenar cuando se presentan unas sepsis en el cordón umbilical.
Responde: Bueno, generalmente la sepsis es una infección generalizada en los recién nacidos, en el neonato o en el producto de la concepción, pues hay muchos momentos donde puede ocurrir eso. Intrauterino puede ocurrir y obviamente en la vida extrauterina tienen que ser nefastos ya que ellos son inmaduros ya que ellos son inmaduros desde el punto de vista inmunológico entonces la respuesta debe ser muy errática y definitivamente puede ser muy agresivo.
Las sepsis pueden ser causadas en su 80 90% las posibilidades de unas sepsis vienen del tracto, ya sea urinario o del tracto vaginal donde haya lesión a través de una serie de mecanismos de las membranas populares, haya ruptura muchas veces puede originar una ruptura por salida de líquido, pero en alguno en los casos no logra haber tal ruptura, pero sí puede invasión a las estructuras fetales incluso placentarias y muchas veces eso puede desencadenar un trabajo de parto acelerado con todo lo que puede traer ya sea prematuro o a término, pero siempre puede ser un parto bastante traumático en ese sentido.
Pone en riesgo al feto, poca adaptación en el trabajo de parto y desde todo punto de vista. Pregunta: conforme a su experiencia y la especialidad que usted maneja, usted le puede explicar al despacho por qué razón una persona que tenga controles prenatales normales puede desencadenar en un paso precipitado a pesar de la normalidad de esas controles.
Responde: pues las causas más frecuentes son lo primero, el proceso infeccioso es lo primero que debemos evaluar y lo repito entre el 80% de los casos procesos inadvertidos infecciosos generalmente vaginosis bacteriana es algo muy frecuente, o los procesos infecciosos urinarios bajos, siendo el embarazo por tener un estado de inmunosupresión o de disminución de sus defensas, donde los síntomas no son tan evidentes.
Pero puede haber una infección, la colonización de las vías y puede haber una ruptura de membranas y eso puede un parto bastante rápido y también la colonización del área anal, muchas de las esas bacterias alrededor pueden también originar ese tipo de procesos infecciosos que contribuyen a eso o una ruptura traumática de las membranas también pudiese llevar a cabo un trabajo de parto.
Que Llamamos nosotros precipitado. Aquel que es menos de cuatro horas. Normalmente un parto va a variar de acuerdo a la paridad de la paciente, pero nunca menos de 6 horas lleva su varias fases y varias etapas donde el feto hace una seria de movimientos y se puede adaptar fácilmente para que haga todos los procesos fisiológicos, uno de ellos, por ejemplo, la salida de las [no se oye] porque está en medio acuático, es necesaria la compresión del tórax para la expulsión de ciertos líquidos, cuando eso no se da pues definitivamente los fetos tienen más predisposición a procesos infecciosos, o procesos respiratorios, procesos de mala adaptación, etc.
Pregunta: Doctor, la doble circular en el cuello, dentro del vientre, en el feto. ¿Cómo puede ser identificada en los controles prenatales? ¿Qué signos demuestra la madre al momento de sus controles? Responde: Pues clínicamente es difícil. Generalmente lo que ellos pueden manifestar es el hecho de la disminución de los movimientos fetales de su bebé. Sí, en algún momento, pues ellas, como decimos, ellas empiezan a conocer su feto, su personalidad, su cuando duerme, cuando se mueve.
Y eso nos ayuda a nosotros a identificar y le manifestamos a ellas, que necesitamos, sobre todo en las últimas semanas, que esté muy pendiente el posterior de cada comida, el hecho de acostarse, como están los movimientos de su bebé, porque eso definitivamente nos ayuda a saber cómo está su salud. Si ella viera interrumpida o alguna alteración en ese patrón, pues nos puede identificar.
Ojo, no nos va a decir que es una circular como tal, sino que nos va a decir que algo puede estar pasando en ese interno, que no tenemos acceso constantemente y que nos puede ser motivo de consulta posteriormente, pues, al examen físico, pues la frecuencia cardíaca fetal al hecho de auscultarla, ya sea por el el pinart doppler o por el Doppler en el consultorio o si se tiene un ecógrafo, pues obviamente ver allí la anatomía de ese circular en el cordón, la variabilidad de la frecuencia cardíaca del feto en algunos casos y también a través de la monitoria fetal o la cardiotocografía hace un registro y podemos ver desaceleraciones en la frecuencia en el momento del movimiento del bebé. Esos son las maneras en que podemos hacer el diagnóstico de mi más, sobre todo, se está haciendo hoy día a través de un ecógrafo.
Pregunta: un feto en la semana 32 las medidas de la circunferencia abdominal se encuentran en el percentil 10. ¿Se podría decir que hay trastorno en el crecimiento. Responde: no, Recuerde, pues para hablar de crecimiento fetal restringido tenemos cuatro criterios. El que más utilizamos son los percentiles de crecimiento en general o del peso pero el perímetro abdominal es uno de ellos que nos puede orientar todo esto por debajo del percentil 10.
No damos el diagnóstico como tal de un crecimiento, pero sí para hacer un seguimiento más acucioso. Pregunta: Según esto, cómo se debe hacer el seguimiento de acuerdo a sus resultados. Responde: Podemos hacer un seguimiento a través de la altura uterina, por ejemplo, o sea de los controles, revisar historias clínicas, ver cómo ha sido el crecimiento, si hay una detención o no de crecimiento uterino, por ejemplo, de una manera clínica, definitivamente la ecografía, la ecografía nos va a ayudar a través de ver cómo ha sido el crecimiento del perímetro abdominal.
Sí, recuerden. O debemos saber que nosotros también evaluamos a la madre y evaluamos al padre. Sí. Vemos si la madre de estatura baja. Si el padre de estatura baja, pues no vamos a esperar un feto más grande o viceversa. Entonces también evaluamos y vemos de las dimensiones la ecografía da una edad sugerida en cuanto a varias mediciones, si vemos una medición de miembros de abdomen de perímetro abdominal cefálico y vemos que una de ellas se encuentra con una desviación estándar notable hacemos énfasis pero si vemos que ha sido persistente, pues definitivamente consideramos que se encuentra dentro de la curva normal, pero podría ser un factor para estar pendiente, no para dar un diagnóstico.
Pregunta: doctor, si entiende bien el despacho, de acuerdo con su respuesta, si hubo un feto está en el percentil 10 o por debajo. En cuanto a la cintura, pero en peso, está en un percentil más alto. Eso quiere decir no necesariamente que tiene una afectación en el crecimiento fetal. Responde: Correcto. Correcto es sencillamente tener un hallazgo, verdad que notamos o lo dejamos como factor de riesgo y sencillamente que vamos a reevaluar en las próximas en las próximas citas, ya sea a través de una ecografía o a través de la altura uterina.
Es un factor, por decirlo de alarma, estar pendiente, pero no podemos dar un diagnóstico porque tenemos que cumplir con los criterios y no cumple con el criterio. Pregunta: doctor está indicado para determinar o para identificar este este factor de riesgo para para ver si Le evoluciona un doppler o algún examen que pueda revisar el factor hemodinámico o la parte hemodinámica.
Responde: Sí, el factor hemodinámico sólo se evalúa a través de una ecografía doppler. El Doppler es el que estudia la parte hemodinámica perfectamente estaría indicado, no para hacer el diagnóstico del crecimiento fetal restrictivo, es para verificar el apellido., es decir, para decir si es un crecimiento fetal restringido o tengo un feto normal pero que hemodinámicamente puede estar alterado.
Por ejemplo, puede haber un feto con crecimiento normal y puede tener un doppler alterado por otras condiciones que no sea un crecimiento. Sí, entonces eso es para para hemodinamia. Sí, el Doppler. Pregunta: y de acuerdo con los hallazgos que se obtengan, como usted lo dice, pues pueden ser diversos. ¿Se podrían tomar decisiones de interrumpir el embarazo antes de la semana 40? ¿Podría haber esa indicación? Responde: Sí, claro.
Si hay una alteración hemodinámica perfectamente como criterio único, nos pudiese definir cómo va a ser la interrupción incluso hay fetos que hay que interrumpir antes. Pregunta: de acuerdo de acuerdo a su a su experiencia el trabajo de parto precipitado puede evitarse de alguna manera. Responde: no, realmente es una urgencia realmente preverlo tendría que ser una paciente con múltiples procesos infecciosos, con infecciones de orinas recurrentes, pacientes con antecedentes de partos precipitados, pacientes con amenazas de parto constantes, pacientes que hemos estado medicando para evitar, pacientes que hayan estado hospitalizadas por el mismo síntoma.
Entonces en ese paciente pudiésemos pensar, de hecho, hay maniobras en la cual pudiésemos tratar de hacer maduración pulmonar a través de medicamentos porque pensamos que un feto no va a nacer al término para tratarle de brindar una mejor, pero cuando son con procesos infecciosos aislados, es complicado. Sí, y generalmente eso es una urgencia, son cuadros que no pasan de las 6 u 8 horas desde el domicilio de la paciente, esos partos generalmente siempre tienden a ser una catástrofe porque llegan prácticamente a parto expulsivo, ha pasado que llegan pacientes [no se oye] cordones, con una manito afuera, realmente es un cuadro muy aparatoso.
Pregunta: Qué consecuencias puede tener para un niño un trabajo de parto precipitado. Responde: La mala adaptación, realmente un feto que no cumple con cada uno de los mecanismos puede tener generalmente la mala adaptación respiratoria. Es lo primero porque ellos deben tener una serie de procesos donde deben hacer compresión sobre el tórax, ya sea a la misma compresión del útero, porque recordemos que venimos de un medio acuático.
Eso ayuda porque recuerden que venimos de un medio acuático, él come líquido amniótico, detritos, orina del mismo y llega a un medio gaseoso. Entonces tenemos que favorecer la expiración de gleras, tenemos que favorecer esa compresión. Cuando ese trabajo se ve abreviado o adelantado, no cumple con todos esos criterios y generalmente el feto tiene trastornos respiratorios como frecuente.
Pregunta: doctor. De acuerdo a eso, qué especialista debe atender estos trabajos de parto precipitado. Responde: Bueno, mire, vamos a hablar de lo de ideal y lo real. Sí, ideal es que estemos todos preparados, pero como le repito, es una urgencia, casi nunca da tiempo eso realmente a veces estos pacientes que están en las salas de urgencia allá en donde ingresan las pacientes, pero si fuese una paciente en el escenario de que estuviera hospitalizada y que ya está, ha pasado por todos esos filtros, por así decirlo, la tenemos allí. Pues mire, lo ideal es que esté un neonatólogo o pediatra, que tenga un obstetra, muchas veces tenemos que reanimarlos nosotros mismos, que haya un personal de enfermería, que podamos tener oxígeno, que podamos tener una lámpara de calor, porque son fetos que se mal adaptan a la temperatura, aun en el término. Pudiendo tener 39 semanas puede tener estas complicaciones y que pasa en estos casos casi nunca da tiempo de nada, casi nunca da tiempo de una monitoria, casi no da tiempo de una ecografía, porque generalmente el feto llega ya en las piernas del paciente entonces lo atendemos hasta en la camilla.
Esa es la realidad. Pregunta: cuando se presenta esa urgencia de la que usted ha manifestado de un parto precipitado, está capacitado un médico general para atender ese parto, para ese parto en esas condiciones: Responde: pues depende del sitio donde estemos, no de obviamente, del entrenamiento. Pero un médico, obviamente en general, ya tiene el entrenamiento para parto natural.
Sí, un parto vaginal, en teoría es un mismo parto. Sí, no va a ser una condición diferente a menos que venga una presentación, porque sencillamente es como que si tuviéramos un parto de 10 horas y pasamos a silla ginecológica, lo que pasa es que a veces no se dan las condiciones ideales. Realmente pienso que más que el entrenamiento, sino del sitio donde, pero sí lo puede atender, no es lo ideal pero depende definitivamente de donde se encuentre.» Esbozado el material probatorio hallado en el plenario, resulta oportuno analizar cada una de las manifestaciones de la parte apelante de cara a dichas pruebas, a fin de determinar si hubo o no una indebida prestación del servicio médico.
¿Qué especialistas deben estar presentes en un trabajo de parto cuando no existe antecedente de riesgo obstétrico, es un embarazo a término de 40 semanas y que llega a consulta en la fase activa del trabajo de parto? Señala la parte demandante que la entidad que atendió el parto debía contar con ginecobstetra, médico general, enfermera y auxiliar de enfermería permanentes y con disponibilidad de médico pediatra, sin embargo, que el Juzgado afirma que no se requería ser atendido por especialistas y que descartó lo señalado por el perito.
Pues bien, de las pruebas obrantes en el expediente, se evidenció que la paciente fue atendida inicialmente por la médica general Luisa Fernanda Sierra Garzón y se consigna en el reporte de TRIAGE a las 11:07 am del 12 de mayo de 2018, que la señora Yirfa estaba en la fase activa del trabajo de parto dado que estaba en 4 cm de dilatación y borramiento del 90%, por ende, fue pasada a la sala de partos para «monitorización continua del feto, vigilancia y atención del parto».
Luego de ello, se observa que a las 11:30 es ingresada a sala de parto y en la anotación de la enfermera María Susana Bulla Sierra se reseña: «VALORADA X DRA LUISA SIERRA Y DRA VALENCIA GINECOLOGO DE TURNO QUIEN ORDENA HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTOS, REALIZAR MONITOREO FETAL […] DILATACIÓN COMPLETA, BORRAMIENTO 80% ». A las 12:40 se hace el siguiente registro por parte de enfermería «…EN POSPARTO INMEDIATO DE LAS 12+06 HUMANIZADO ATENDIDO POR LA DRA LUISA, RECIEN NACIDO SEXO MASCULINO, SE FACILITA CONTACTO PIEL A PIEL, SE SECA Y ESTIMULA CON COMPRESAS ESTERILES, APGAR AL MINUTO DE 5 Y A LOS 5 MINUTOS DE 5;
SE LE REALIZA PROFILAXIS COMPLETA SEGÚN LO NORMADO, NO SE TOMAN MEDIDAS ANTRIPOMETRICAS, EL MEDICO REALIZA PINZAMIENTO INMEDIATO DEL CORDON, PACIENTE CON TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO, APROXIMADAMENTE DE 1 HORA DE DURACIÓN, PACIENTE, LIQUIDO AMNIOTICO MECONIO GRADO II, FETIDO, RECIEN NACIDO CON DOBLE CIRCULAR A CUELLO, CON MALA ADAPTACIÓN NEONATAL, SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE HACE LLAMADO A LA TERAPEUTA RESPIRATORIA DE ADO Y AL MEDICO DE NEONATOLOGIA, DR MALAVER RECIEN NACIDO QUIEN REQUIRIO INICIALMENTE VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA Y POSTERIOR INTUBACIPON OROTRAQUEAL, ES TRASLADADO A UCI […]» Frente a la situación presentada, la terapeuta respiratoria Angela María refiere que cuando recibió el llamado se encuentra con la enfermera, la auxiliar de enfermería y el médico que estaba atendiendo el parto.
A su vez, la pediatra Shirley Nieto también precisó que la paciente fue atendida por el médico general de planta, que en este caso, como se extrae de la historia clínica y de las notas de enfermería la médico que atendió el parto fue la doctora Luisa Fernanda Sierra. Ahora, aunque la demandante señala que el despacho no tuvo en cuenta lo manifestado por el perito, lo cierto es que aquel en su dictamen afirmó que no existe una regla de conducta para la atención de un parto por parte de un médico específico, pero que este podía ser atendido por un médico general o un especialista en ginecología. A su vez, el médico ginecólogo Efraín Moreno explica que lo ideal en un parto normal de una paciente que esté hospitalizada sería que en la sala de partos estuviera un neonatólogo o pediatra, un obstetra, personal de enfermería, pero precisa que en estos casos de un parto precipitado no hay tiempo de nada.
Pues incluso muchas veces llegan con el bebé afuera o no dan tiempo de una monitoría, pero que en este caso fue atendida por una médico general y afirma que éste tiene el entrenamiento para un parto vaginal. Situación que ocurrió en el caso de autos, pues la paciente fue atendida por la médico general de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge.
En ese orden de ideas, para responder a uno de los interrogantes, la paciente fue atendida por médico general que se encontraba capacitado para atención de partos, tal como lo sostienen tanto los médicos que declararon como el mismo perito traído por la parte actora dentro de su dictamen. Y en consecuencia, en dicho aspecto no se evidencia una falla en la prestación del servicio médico, máxime si se tiene en cuenta que la señora Yirfa consultó de manera espontánea en su semana 40 de gestación, que dentro de la carpeta que aportó dentro del TRIAGE no se observó ninguna indicación de riesgo obstétrico y estando en una fase activa del trabajo de parto no mostró ningún síntoma que pudiera permitir saber sobre la presencia, que más adelante es detectada al momento del parto, de una infección intrauterina y que en todo caso ante la rapidez en que ocurrió el desenlace de dicho trabajo de parto fue atendido en debida forma por la médico general de la entidad demandada.
¿Qué especialistas deben realizar la reanimación de un recién nacido? La parte demandante refiere que el parto tal como sucedió, ante el aumento frecuente de contracciones que dieron lugar al parto precipitado, requería de un especialista (pediatra o neonatólogo) al momento del nacimiento, pues era de esperarse la presentación de complicaciones, sin que tuviera que ser una terapeuta respiratoria la que hubiese efectuado la reanimación al no ser la profesional con el entrenamiento para ello, por lo que indica que hubo una incorrecta reanimación. Para ello se apoya en el dictamen pericial rendido, en donde se indica que un recién nacido con Apgar de 5 debe ser atendido por neonatólogo o en su defecto por un pediatra y que en este caso lo atendió una terapeuta respiratoria y dentro de su contradicción refiere lo siguiente: «En la historia aparece entubación que no sé en cuánto tiempo se hizo, no, tampoco aparece quién lo hizo porque aparece firmando una terapista respiratoria […] Angélica Echeverri aparece firmando esa nota de intubación, entonces realmente no sé quién lo hizo, es decir, no aparece quién lo hizo.
Creo que no lo pudo haber hecho ella porque no tiene las capacidades, desconozco quién lo hizo. El caso es que aparece firmando ella, por lo tanto debo presumir que lo hizo ella. Ahora bien, los fetos siempre que tenga un Apgar bajo 4 o 5 es potestativo del Neonatólogo o el pediatra. Determinar si se debe o no entubar lo que se entuba es precisamente para pasarle el oxígeno directamente los pulmones y evitarle ese esfuerzo respiratorio» De una revisión minuciosa del historial clínico, especialmente de las notas elaboradas y en concordancia con los testimonios recaudados, se puede indicar que lo afirmado por el perito no resulta cierto, toda vez que: De la historia clínica de la madre, se observa la anotación realizada por la médico Luisa Sierra en donde se señala que «TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO [ ], NEONATO CON DOBLE CIRCULAR A CUELLO, CON APGAR AL 1 MIN DE 5, MALA ADAPTACIÓN NEONATAL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE HACE LLAMADO DE TERAPEUTA Y PERSONAL DE NEONATOLOGIA, RECIEN NACIDO REQUIERE INCIALMENTE VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA CON POSTEIROR (sic) INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ES TRASLADADO A UCI NEONATAL.» La terapeuta respiratoria acerca del bebé en la historia clínica de la madre indica en su anotación: «ATENCION AL RECIEN NACIDO:ACUDO AL LLAMADO DE ENFERMERIA, PARTO A TERMINO, MECONIO GRADO II, PACIENTE EN LAMPARA DE CALOR RADIANTE CON POBRE ESFUERZO RESPIRATORIO, CIANOTICO, SE ASISTE CON VPP POR NEO PUFF A PRESIONES 20/5, NO RECUPERA POR LO QUE SE DECIDE INTUBAR CON TOT 3.5, SIN BALON FIJO EN 10CMS, SE TRASLADA A UCI NEONATAL EN COMPAÑIA DE MEDICO DE TURNO EN INCUBADORA DE TRANSPORTE CON APOYO VENTILATORIO POR NEO PUFF, SATURACIONES BAJAS, SE ENTREGA A TERAPEUTA DE UCI NEONATAL LA CUAL CONECTA EL BEBE A VENTILACION MECANICA INVASIVA.» A su turno, el Dr. Malaver, neonatólogo, fue quien hizo la primera anotación en la historia clínica del bebé sobre el recién nacido a las 2:57p.m. del 12 de mayo de 2018 y en donde se dispuso: «PACIENTE RN A TERMINO PRODUCTO DE PARTO VAGINAL A LAS 12+06, CON APGAR DE 5 AL MINUTO, CON REQUERIMIENTO DE VPP, MANTIENDO BUEN FRECUENCIA CARDIACA PERO SATURACION INFERIOR A 60% Y SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
POR PERSISTENCIA DE DESATURACION PESE A VENTILACION ADECUADA, SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL CON TUBO 3.5 FIJADO A 10 CM, CON AUMENTO DE SATURACION. SEGUN PERSONAL DE GINECOBSTETRICIA, EL LIQUIDO AMNIOTICO ESTABA MECONIADO. NO SE OBSERVÓ MECONIO EN VIA AEREA DURANTE LARINGOSCOPIA. SE TRASLADA A LA UCI NEONATAL.» Los tres profesionales referidos rindieron testimonio.
En primer lugar, la doctora Sierra precisa al respecto que «cuando un recién nacido nace con una mala adaptación, donde se evidencian signos de bradicardia o dificultad respiratoria y demás. Nosotros hacemos inmediatamente el llamado, eso se hace el llamado se hace el personal de terapia, pero de ese mismo instante, como médica que está en ese momento, lo que hago yo o usualmente lo que hacemos siempre es iniciar el proceso de soporte de recién nacidos, si en ese caso del recién nacido es estado bradicárdico se inician pues medidas de reanimación o de soporte, pero eso es inmediatamente del momento del nacimiento, nunca se da espera e incluso en la nota se refiere a una pinzamiento antes del primer minuto para la atención del recién nacido por parte del personal de terapia respiratoria de Neonatología.» Y pese a que la parte actora indica en su recurso que se hace llamado a una terapeuta respiratoria y no a un especialista en pediatría, la médica Luisa Sierra es clara en advertir que se hace el llamado a terapeuta respiratoria y a personal de neonatología, por ende, que en el momento de hacer el llamado llegan ambas personas.
Lo cual, conforme a lo consignado en párrafos atrás se acredita que a la atención del menor David Perea estuvieron presentes tanto la terapeuta respiratoria como el neonatólogo. La terapeuta respiratoria sostuvo que ella se encontraba en la alta dependencia obstétrica y que fue activado el código azul en la sala de partos, trayecto en el que se demoró cuando mucho 30 segundos, dado que el trayecto es corto.
Que para ese momento se le estaban haciendo maniobras de reanimación, los cuales aquella continuó y a los 20 segundos aproximadamente el Dr. Malaver termina la reanimación, quien al no ver respuesta positiva procedió a intubar al bebé, con lo cual se logró sacar al bebé del código en el que estaba «al asegurar la vida aérea, el bebé recupera, recupera color, recupera saturación y recupera frecuencia cardíaca», procediéndose a llevar al bebé a la UCI neonatal.
En paralelo con ello, de la versión brindada por el Dr. Malaver, se desprende que en efecto, que cuando él llegó a la sala de partos la terapeuta respiratoria había iniciado las maniobras de reanimación de acuerdo con el protocolo. El cual, resumen en posicionar al bebé, ciclos de ventilación a presión positiva y al no haber respuesta se hace una intubación orotraqueal.
Por lo cual, afirma que aquel intervino en las maniobras de reanimación del bebé David Perea. Debe decirse que en la Guía Práctica Clínica del recién nacido con asfixia perinatal establece que: «Cualquier institución de salud sin importar el nivel de complejidad debe tener un protocolo apropiado de reanimación neonatal y personal debidamente entrenado para llevarlo a cabo» Al respecto, la Dra. Sierra manifiesta que todos reciben actualización cada dos años en reanimación. Situación que también fue señalada por la terapeuta respiratoria quien expresó que todo el personal de salud debe estar capacitado para atender una reanimación de un bebé, especialmente, si se trata del personal de ginecobstetricia. Sumado a lo anterior, el neonatólogo que atendió al recién nacido también indicó que la reanimación de un menor con mala adaptación podía ser realizado por el personal del área de salud que esté capacitado «médicos, enfermeras, profesionales, terapeutas respiratorias» y dentro de su testimonio responde las siguientes preguntas: «Pregunta: si hay un trabajo, un trabajo de parto precipitado.
Desde su experiencia, la reanimación puede hacerse por parte de una terapeuta respiratoria o tiene que ser un médico quien haga el proceso de reanimación. Responde: en el proceso de reanimación debe estar un médico, pero puede iniciarse con alguien que esté capacitado. Pregunta: Por qué es necesario que deba estar un médico presente en ese trabajo de reanimación. Responde: porque es la que en teoría tiene más entrenamiento en estas situaciones.
Es decir, solamente la terapeuta no podría hacer el trabajo de reanimación. Responde: Si podría si fuera la única persona en ese momento disponible para ejercer la atención.». Hilado a lo anterior, la pediatra Alma luz enunció que todos están entrenados en reanimación cardiopulmonar de los recién nacidos y se apoya en que según la Sociedad de Neonatología las personas que pueden acudir a un parto son aquellas que han hecho el curso de reanimación. Con todo lo anterior, es dable afirmar que todo profesional de la salud que esté capacitado dentro del personal médico de ginecobstetricia le es posible efectuar la reanimación de un neonato.
Por lo cual, en este caso, la atención que fue brindada al menor se hizo de manera oportuna y por el personal idóneo para ello. Pues como bien quedó demostrado los médicos de la unidad de ginecobstetricia de la E.S.E. demandada se encontraban capacitados para la reanimación que se efectuó al menor David Perea y que fue atendido en su reanimación por la médico general, luego por la terapeuta y el neonatólogo.
En consecuencia, al momento del nacimiento el bebé fue atendido por el personal adecuado y debidamente entrenado para este tipo de eventos, quedando en evidencia que se realizó asistencia con VPP (Ventilación con presión positiva) por Neo Puff a presiones 20/5, al no recuperarse se decide intubar con TOT (Tubo oro traqueal) 3.25 y se traslada a UCI NEONATAL, lo que si se compara con la literatura médica fue lo realizado en este caso: 17 Y aunque el perito en su dictamen señala la necesidad de estar el neonatólogo, el cual estuvo, al final de su relato, al indagársele si hubiesen cambiado las condiciones del menor de ser atendido directamente el neonatólogo señaló: «tal vez hubieran mejorado, pero no para una vida, una vida normal no, un feto sometido hipoxia, normalmente quedan con un problema bastante severo de cuadriplejia, etcétera».
Es decir, se queda sin fundamento su afirmación inicial, dado que la entidad demandada demostró que su personal se encuentra capacitado para la reanimación neonatal y que al llamado realizado por médica general asistieron a la reanimación del bebé tanto la terapeuta respiratoria como el neonatólogo, profesionales de la salud debidamente entrenados para este tipo de eventos.
Razón por la cual tampoco se evidencia una falla en la prestación del servicio médico. ¿Es posible aplicar los útero-inhibidores en una paciente con 40 semanas de gestación para disminuir las contracciones dentro de un trabajo de parto que es denominado precipitado? La parte actora hace alusión a que pese a que en primera instancia se indique que los útero-inhibidores se utilizan en partos prematuros para prolongar el embarazo y mejorar los resultados de salud del menor y no para detener un trabajo de parto a término, asegura que el perito indicó la necesidad de la aplicación de estos para disminuir la frecuencia de las contracciones y mejorar el flujo sanguíneo y el bienestar del feto.
Frente a tal aspecto, el perito en su dictamen afirma lo siguiente «El trabajo de parto se evidencia precipitado, es decir en el menor tiempo de lo normal, en este caso se debió suspender las contracciones con un uteroinhibidor para hacer que las contracciones disminuyeran y mejorara la perfusión materna fetal.» y en la contradicción indica que en un parto precipitado debe inhibirse a la paciente para que el bebé nazca dentro del término que es.
Y que esto puede hacerse con betaminético de tipo de la progesterona o con terbutalina. 17 Williams Obstetricia, 26ª edición Revisada la guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio del Ministerio de Salud, se evidencia que el uso de tocolíticos o útero-inhibidores solamente se recomienda en el manejo del expulsivo prolongado en casos de bienestar fetal no satisfactorio así: Es decir, la guía no establece que el uso de tocolíticos sea para detener un trabajo de parto, tampoco para la regulación de un trabajo precipitado menos aun que se deba aplicar en una gestante con 40 semanas.
Por ende, se entendería que solo se podría aplicar en una emergencia intraparto donde se evidencia un expulsivo prologado y la existencia de sufrimiento fetal y la necesidad de ganar minutos para hacer maniobras de rescate. Para ilustrar lo anterior, se debieron indagar en otros textos de medicina, encontrando que en el libro de Williams Obstetricia18 respecto al parto precipitado y los tocolíticos señala: «Para el recién nacido, los resultados perinatales anómalos en un trabajo de parto rápido pueden aumentar de manera considerable por varias razones.
Las contracciones uterinas, a una duración menor y a relación insignificante, pueden reducir el flujo sanguíneo uterino y la oxigenación fetal apropiados. Esto a su vez puede estimular la resistencia periférica, que algunas veces puede causar una lesión intracraneal […]. Por último, es posible que la reanimación necesaria no esté disponible de inmediato debido a la rapidez del parto.
Como tratamiento, es improbable que la analgesia modifique de manera significativa estas fuertes contracciones. El uso de tocolíticos como el sulfato de magnesio o la terbutalina no está probado en estas circunstancias. Una dosis única intramuscular de 250 mcg de terbutalina puede ser un intento razonable para resolver un patrón no tranquilizador de la frecuencia cardiaca fetal.
Esto se pondera contra el riesgo de atonía uterina relacionada si el parto es inminente. De eso se sigue que la administración de oxitocina debe suspenderse.» Del último párrafo, se puede afirmar que no se ha demostrado que el uso de tocolíticos sea útil cuando el parto va excesivamente rápido, pues la calidad de este parto es que generalmente no existe forma de evitarlo, tal como lo afirman varios médicos que declararon en este proceso.
Pero si indica que, en caso de bienestar fetal no satisfactorio, que se demuestra con latidos anormales, se podría aplicar una dosis de terbutalina con el riesgo de que la madre presente una atonía uterina. 18 Williams. Obstetricia, 24e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill Education, 2015, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525§ionid=100455028.
En el texto Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino19 refiere con respecto a tales agentes lo siguiente: «Los agentes uteroinhibidores son la piedra angular para el manejo del parto pretérmino. El objetivo principal de los uteroinhibidores es retrasar el nacimiento de dos a siete días, lo cual permite administrar un esquema completo de maduración pulmonar,4 con la finalidad de disminuir la incidencia y severidad del síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido, así como la oportunidad para trasladar a la paciente a un centro que cuente con Unidad de Terapia Intensiva Neonatal.
El objetivo secundario de estos agentes es disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal asociada con la prematurez.» Dentro de dicho texto se expone también sobre las indicaciones y contraindicaciones de su aplicación así: De lo citado en precedencia, se puede afirmar que los úteroinhibidores o tocolíticos tienen como objetivo principal retrasar el nacimiento, a fin de ganar tiempo para realizar una maduración pulmonar o el traslado a la paciente de mayor nivel.
Y se encuentra indicado especialmente cuando sea un trabajo de parto pretérmino, en una edad gestacional alrededor de 15 a 34 semanas, pero totalmente contraindicado para casos en donde se presenta infección, como la corioamnionitis o incluso cuando existe restricción del crecimiento intrauterino. De todo lo anterior, es dable indicar que la aplicación de úteroinhibidores está directamente dirigida a un parto pretérmino, es decir, a postergar un parto prematuro.
Y dentro de la Guía de Práctica clínica no se encuentra ninguna recomendación de la aplicación de tales agentes para detener un parto precipitado, más cuando este se trata de una gestación a término y con el agravante de que existía una infección sin detectar, que hubiese sido mucho más grave su aplicación, pues como se ve, está totalmente contraindicado.
La doctora Luisa Fernanda Sierra, quien atendió el parto, explica dentro de su declaración lo siguiente: «No, yo en la historia no he escrito que la paciente haga más de 5 contracciones en 10 minutos. Digamos que eso es una condición que se llama Polisistolia, que es que hagan más actividad uterina de la normal. Sin embargo, solamente hay unas indicaciones muy precisas para uno interrumpir el trabajo de parte de una paciente o interrumpir una las fases que es la fase latente.
En toda parte es que la paciente sea o que el embarazo sea pre término, o sea que tenga menos de 37 semanas. Si cumple con algunas condiciones 19 Ortiz Ruiz, María Eréndira y colaboradores. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino. 2010. Consultado en Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino el 5 de marzo de 2026. por debajo de esas semanas, yo podría hacerlo solo si voy a hacer algo que se llama maduración pulmonar y demás. El caso de esta paciente es diferente porque esta paciente es una paciente con un embarazo a término, en una fase activa del trabajo de parto en 8 de dilatación, ya ahí está por encima de 6 cm de dilatación. Esta completamente contraindicado a administrar cualquier tipo de tocolisis o de administración de cualquier medicamento que interrumpa las contracciones.
Eso no está dentro de ninguna recomendación porque es una paciente que ya la urgencia es atender el parto. En esa condición no hay ninguna indicación para hacer útero inhibición, pues bajo ninguna circunstancia la paciente no cumplía con ninguna de las indicaciones y pues al contrario, eso podría ser incluso inadecuado para el trabajo, para el trabajo de parto de una paciente que ya está en nacimiento.
O sea, yo ahí sí de pronto puedo generar alguna teatrogenia y esa es la condición por la que incluso no está recomendando» Las afirmaciones de la médica tienen respaldo en la literatura médica reseñada pues en este asunto se evidenció que no se trataba de un parto prolongado, pues al contrario, se determinó que fue un parto precipitado.
Y verbigracia de existir la posibilidad de extender la aplicación de los úteroinhibidores por un estado de bienestar no satisfactorio tampoco sería el caso, dado que como quedó registrado en la historia clínica la frecuencia cardiaca fetal estaba dentro de los parámetros normales: En relación con dicha monitorización, la dra. Sierra hizo alusión en su declaración en los siguientes términos. «a todas las pacientes que ingresan en el trabajo de parto, usualmente la atención, o sea el ingreso, incluso del TRIAGE.
Y todo eso se hace muy rápido, con el fin de que las pacientes rápidamente se trasladen a la sala de partos, donde ellas cuentan con monitorización fetal continua. Entonces la monitorización fetal continua, pues es la única en ese momento, pues, de la atención de urgencias es como la única herramienta que tenemos para para identificar un como algún grado de tal fetal.
Entonces todas las pacientes que ingresan a sala de partos ingresan sobre para para monitorización fetal continua. Entonces sí, eso se hizo y en el momento de la atención del parto, pues obviamente hacer monitoria fetal es muy difícil por el hecho de la incomodidad de la paciente. Pero entonces en ese momento nosotros contábamos o contaba, pues cuenta, me imagino yo de hospital aún con un auxiliar de enfermería que siempre está con el doppler, haciendo un tomando la fetocardia durante todo el trabajo, pues cuando la paciente está en la mesa ginecológica, en el expulsivo, siempre se hace la monitorización.» Datos que aunque son contrarios a la situación real de la materna, en cuanto a la presentación de una infección que podría estar generando un estado de bienestar no satisfactorio, lo cierto es que ni la madre tenía síntomas de esto ni el bebé estaba mostrando una FCF anormal.
En ese orden de ideas, tal como lo determinó el a quo no existe prueba de que el uso de úteroinhibidores sea una práctica aceptada en el campo médico en tratándose de un parto a término (40 semanas), precipitado y que a pesar de la infección que fue descubierta luego del alumbramiento y de lo cual esta Sala se referirá con posterioridad, no se manifestaron signos de bienestar fetal no satisfactorio durante el trabajo de parto.
Por lo cual, para responder el interrogante, no está indicado que se deba aplicar úteroinhibidores a una paciente con 40 semanas de gestación y no existe evidencia médica que ello sea plausible para detener un parto precipitado. Y se reitera, que aun cuando se aceptara su uso no se evidenció en el bebé una frecuencia cardiaca fetal anormal que diera cuenta del bienestar fetal no satisfactorio y sumado a ello se evidenció una infección, de la cual el perito no hizo referencia, pero que era una situación importante dado que el uso de dicha medicación sugerida está contraindicado en tales casos.
Así mismo, se logró evidenciar que durante el parto y luego de éste se realizó la medición de la frecuencia cardiaca fetal, datos que no solo quedaron soportados en la historia clínica sino además que fue confirmado por la médica que atendió el parto. Por lo que tampoco le asiste razón a la parte apelante en el sentido de que no existe anotación del monitoreo fetal.
¿El parto precipitado con el supuesto trastorno de crecimiento y la condición de la circular doble de cordón a cuello son factores que podrían desencadenar la mala adaptación de un bebé? La parte demandante en su impugnación se apoya en el peritaje para indicar que el trastorno del crecimiento del feto, la presentación de la circular doble en cuello y el trabajo de parto precipitado daban cuenta de la necesidad de interrumpir el embarazo.
A fin de responder si tales condiciones son las que generaron la mala adaptación del bebé, es importante señalar en primer lugar que respecto del parto precipitado no hay abundante información médica disponible para consulta, sin embargo, en el libro previamente citado Williams Ginecobstetricia reseña respecto de aquel que: «El trabajo de parto puede ser demasiado lento, pero también más rápido de lo normal.
El trabajo de parto y parto precipitados se refieren al trabajo de parto y parto en extremo rápidos. Pueden ser el resultado de una resistencia demasiado baja en las partes blandas del conducto del parto, contracciones uterinas y abdominales más fuertes de lo normal o, raras veces, de la falta de dolor con las contracciones que indican trabajo de parto avanzado.
El trabajo de parto precipitado termina con la expulsión del producto en <3 h. Si se usa esta definición, 25 260 nacidos vivos (3%) se complicaron por trabajo de parto precipitado en Estados Unidos en 2013 (Martin, 2015). A pesar de esta incidencia, se ha publicado poca información sobre los resultados maternos y perinatales. Para la madre, las complicaciones son escasas si el cuello uterino se encuentra con borramiento y es distensible, si la vagina ya se había distendido antes y si el perineo está relajado.
En cambio, las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cuello uterino largo y firme y un conducto del parto poco distensible pueden conducir a la rotura uterina o laceraciones extensas del cuello uterino, vagina, vulva o perineo (Sheiner, 2004). Es en estas últimas situaciones cuando es más probable que se desarrolle una embolia de líquido amniótico (cap. 42).
El trabajo de parto precipitado con frecuencia va seguido de atonía uterina. En un informe de 99 embarazos a término, el trabajo de parto más corto fue más frecuente en multíparas que por lo general tenían contracciones a intervalos menores de 2 min. El trabajo de parto precipitado se ha vinculado con el abuso de cocaína y se ha asociado con desprendimiento placentario, rotura uterina, hemorragia puerperal y puntuaciones de Apgar bajas (Mahon, 1994).
Para el recién nacido, los resultados perinatales anómalos en un trabajo de parto rápido pueden aumentar de manera considerable por varias razones. Las contracciones uterinas, a una duración menor y a relación insignificante, pueden reducir el flujo sanguíneo uterino y la oxigenación fetal apropiados. Esto a su vez puede estimular la resistencia periférica, que algunas veces puede causar una lesión intracraneal.
En una revisión de 22 casos de asfixia de Erb o Duchenne, la segunda etapa del trabajo de parto precipitada se relacionó con un tercio de los casos (Acker, 1988). Durante el parto no atendido, el recién nacido puede caer al piso y lesionarse. Por último, es posible que la reanimación necesaria no esté disponible de inmediato debido a la rapidez del parto.
Como tratamiento, es improbable que la analgesia modifique de manera significativa estas fuertes contracciones. El uso de tocolíticos como el sulfato de magnesio o la terbutalina no está probado en estas circunstancias.» La médica Betts que atendió los controles prenatales de la señora Yirfa manifestó que, pese a que la demandante tuvo todos sus controles prenatales sin contraindicaciones, un parto precipitado se da por varias razones pero que en su mayoría por la presentación de una infección. En el caso particular quedó consignado en la historia clínica que se trató de un parto precipitado y la Dra. Sierra señaló que la evolución fue muy rápida en la fase activa de trabajo del parto al expulsivo, pues según el reporte de la historia clínica la señora ingresa a las 11:17 horas y el parto se da a las 12:06 horas, sumado a ello, sostiene que en el momento en que se da dicha situación la urgencia es atender el parto, por lo que por ninguna circunstancia puede evitarse.
Acorde con lo manifestado por la médica Betts, la doctora que atiende el parto una vez nace el bebé se percata del líquido amniótico fétido, lo que genera la sospecha clínica de una infección intrauterina lo que es una de las razones por las cuales se pueda dar un parto precipitado. Tal afirmación también fue realizada por el doctor Efraín Moreno, quien explicó que el trabajo de parto no puede evitarse, pues es una urgencia y para preverlo tendría que ser de una paciente con múltiples procesos infecciosos, con infecciones urinarias recurrentes o con antecedente de partos precipitados y que incluso existen maniobras para realizar la maduración pulmonar a través de medicamentos cuando un bebé no va a nacer en término, pero que cuando son procesos infecciosos aislados es complejo.
Aunado a ello, refiere que las causas más frecuentes para que se desencadene un parto precipitado a pesar de la normalidad de los controles es un proceso infeccioso, el cual puede generar una ruptura traumática de las membranas o un parto precipitado, como ocurrió en este caso. En este contexto, sería del caso analizar el proceso infeccioso hallado intraparto, no obstante, ello se abordará con posterioridad al estudio de los otros dos aspectos mencionados por la parte actora.
Manifestado lo anterior, en cuanto al trastorno de crecimiento o restricción del crecimiento intrauterino, el perito traído por la parte actora manifiesta que el bebé no estaba creciendo adecuadamente pues la circunferencia abdominal estaba en un parámetro por debajo del normal, pero que respecto del fémur y la cabeza no lo estaba, pues esas partes sí estaban creciendo de manera normal.
Y agrega que al nacer nace un bebé pequeño. Para ello, señala apoyarse en la ecografía de la semana 32 que dispone: Sin embargo, con posterioridad a dicha ecografía la señora Yirfa se realizó otra para la semana 36: En la referida ecografía se evidencia una frecuencia cardiaca normal, una buena condición del feto, se habla de unas medidas acordes con la semana 36 y donde se estima un peso estimado de 2780 gramos, sin embargo, de esta el perito no hizo alusión. En la Guía de Atención del bajo peso por nacer del Ministerio de Salud se indica que la clasificación del peso al nacer es así: En el asunto de marras, el bebé David Perea se le registró un peso en la historia clínica de 2750 Kg: Frente al trastorno de crecimiento señalado por la parte demandante, la médica Betts, encargada de los controles prenatales de la paciente, indicó que en la ecografía realizada por dicha institución en la semana 32 reportó un peso fetal estimado de 1800 casi 2000 gr, peso que asegura es acorde e incluso de buen percentil, además que las alturas uterinas estaban acordes con el crecimiento.
Explica también que: «un bajo peso en nacer, según las guías colombianas, por debajo de 2500 G al momento del término. Un peso de 2750 nos está dando un percentil que puede estar más o menos entre el 15, el 25% más o menos. Y hablamos de bajo peso por debajo del 10%, que el límite son 2500 G.» A su vez, las pediatras que valoraron al bebé en la UCI neonatal también arribaron a la misma conclusión, por un lado, la doctora Candy Shirley indica que cuando valoró al paciente en su examen físico no tenía signos ni características de algún retraso en el crecimiento y que era un niño nacido a término. Y que el peso de 2750 kilogramos y 48 centímetros son acordes con la edad gestacional que tenía, pues conforme a las guías que se manejan un peso por encima de 2500 gramos es un peso adecuado.
De otra parte, la doctora Alma Luz manifestó «el niño estaba pequeño. Pesaba 2750, pues es un bebé, es un feto bajo para la edad gestacional, más no una restricción en el crecimiento» y argumenta que la restricción en el crecimiento tienen menos de 2500 y tengan mas de 37 semanas de edad gestacional, por ende, en este caso el bebé David Perea tenía 40 semanas y pesaba alrededor de 2700, lo cual aunque podría considerarse de bajo peso, no era una restricción ni era pequeño para la edad gestacional.
Y que incluso una mala adaptación es más factible en niños grandes para su edad gestacional, pero un niño entre 2500 y 3800 es poco probable que presente una alteración. El Dr. Efraín Moreno por su parte explicó sobre el trastorno de crecimiento lo siguiente: «De acuerdo a las guías internacionales y Nacional, realmente nos guiamos por la guía de la CT.
Es una guía, un consenso colombiano del 2018 en la cual reza que dependiendo de la edad gestacional, un percentil por debajo de 10 se considera de bajo peso. Sí, y en ese rango entre 3 y 10, entonces podemos tener lo que es una connotación genética o un pequeño como tal y por debajo del 3, una restricción del crecimiento intrauterino, también si están entre 3 y 10, pues si hay alguna repercusión desde el punto de vista hemodinámico lo cual evaluamos a través de una ecografía Doppler también puede ser un criterio para restricción o el perímetro abdominal, otro de los criterios que pudiese sugerir un crecimiento fetal […].» Y respecto al peso del bebé David Perea, esto es, los 2750 g indica que si está dentro de un nacimiento a término se considera que está dentro del percentil, el cual, en Colombia, es un peso normal.
De lo expuesto, para esta Colegiatura queda sin sustento la afirmación del peritaje en este aspecto, como quiera que el bebé tuvo un peso adecuado en medio de sus controles prenatales y una vez nació, lo hizo con un peso acorde a su edad gestacional. En consecuencia, no se evidencia que en este caso el bebé haya tenido una restricción en el crecimiento intrauterino, lo cual se corroboró con el peso al nacer.
Por lo cual, como bien lo explica el ginecólogo Moreno Barbosa en el caso de la señora Yirfa no había indicación alguna de realizarse parto por cesárea. Y verbigracia de haber existido la mencionada restricción del crecimiento dicha situación también se encuentra contraindicada para el uso de los tocolíticos que el perito indicó debieron aplicarse en este caso.
Razón por la cual, para esta Sala existió una debida conducta respecto al peso del bebé. En lo atinente a la circular de cordón en el cuello del bebé según lo reportado en la ecografía en la cual se basa el perito para afirmar que dicha situación en conjunto con el trastorno de crecimiento y parto precipitado daban lugar a la interrupción del embarazo se muestra que dice lo siguiente: Es menester indicar que al buscar literatura médica al respecto se encontró un estudio20 que en cuanto a la cesárea y la circular de cordón indicó lo siguiente: «Schaffer y colaboradores (2005) compararon embarazos a término y postérmino con circular de cordón y un grupo control.
Estos autores encontraron que las tasas de partos espontáneos fueron similares en todos los grupos, incluso cuando se tuvo en cuenta el subgrupo con múltiple circular de cordón. No hubo diferencias en la tasa de cesáreas: las frecuencias de cesárea para el 20 Bustamante-Zuluaga Carlos y colaboradores. Pronóstico perinatal de los fetos con circular de cordón en relación con la vía del parto.
Revisión de Literatura. Rebista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 62 No. 4. Octubre-diciembre 2011. grupo sin circular de cordón, con circular única y con múltiples circulares fueron de 13,5%, 9% y 12,6%, respectivamente.23 Singh y Sidhu tampoco encontraron que la circular de cordón no ajustada incrementara la probabilidad de cesárea (9,2% en el grupo con circular única frente a 11,9% en el grupo sin circular)13 Múltiple circular de cordón durante el trabajo de parto En los casos de múltiple circular de cordón los estudios arrojan resultados variados.
Por lo general, las múltiples vueltas de cordón en edades gestacionales lejos del término no están relacionadas con resultados adversos. Sin embargo, existen reportes de casos en donde 3, 4 o 5 vueltas de cordón sí generan riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.24,25 CONCLUSIONES La evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociación entre la presencia de circular de cordón fetal y resultados perinatales adversos mayores, al compararlos con fetos sin circular de cordón. Existe algún riesgo en situaciones especiales como las múltiples vueltas de cordón y la circular ajustada al cuello.
No hay evidencia que soporte la realización de cesárea ante la presencia de circular única en la nuca fetal» Dentro del libro de Williams Obstetricia se indica sobre las circulares: «Circulares Es frecuente que el cordón se enrede en torno a partes fetales, y esto es más común con los cordones largos. Las asas que se forman en torno al cuello se denominan circulares al cuello, y varios estudios grandes informan la existencia de una circular de este tipo en 20 a 34% de los partos, de dos circulares en 2.5 a 5%, y de tres en 0.2 a 0.5% (Kan y Eastman, 1957;
Sornes, 1995; Spellacy et al., 1966). A medida que el trabajo de parto avanza, las contracciones pueden comprimir los vasos del cordón y producir desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal que persistan hasta que la contracción termina. Durante el trabajo de parto, 20% de los fetos que tienen una circular al cuello cursa con desaceleraciones variables de la frecuencia cardíaca de intensidad moderada o intensa, y también tiene mayor probabilidad de presentar un pH más bajo en la arteria umbilical (Hankins et al., 1985).
Por fortuna, el enrollamiento del cordón en torno al cuello es una causa infrecuente de evolución perinatal adversa (Mastrobatista et al., 2005; Sheiner et al., 2006).» Teniendo claro que no existe evidencia clara que soporte la realización de una cesárea cuando existe una circular de cordón a cuello y además que tal situación es infrecuente que tenga una evolución adversa, de cara a las manifestaciones tanto del perito como de los médicos que rindieron su testimonio permiten deducir que en este caso dicha situación no fue la generadora de la condición con la que nació el bebé David Perea.
A saber, el perito refiere que no es mandatorio la realización de una cesárea con la presencia de circulares en el cuello, que entre el 15 y 30% de los partos los bebés nacen con circular de manera imprevisibles, es decir, que nadie se da cuenta de la presencia de la circular del cordón a cuello. La médica que atendió a la paciente en urgencias encontró dentro de la documentación presentada la ecografía que señalaba la circular al cuello.
Referente a ello, la médica sostuvo: «Y en el momento de la circular a cuello cuando el bebé nace uno lo que hace es o dependiendo de tipo de circular, si la circular es tensa o si la circular es laxa, si la circular es laxa se reduce y si la circular está tensa y compromete la circulación se hace un pinzamiento, o sea si la circular son condiciones puntuales de cómo se dio durante ese momento el parto.
Pero de todas maneras esa no es ninguna indicación de pues como como consideración para que tenga algún tipo de atención diferente en el parto o que tengamos que hacer alguna maniobra adicional en el momento en el que se le van a hacer, porque eso incluso en el momento del parto, a pesar de estar en una ecografía, puedes no estar presente».
Muy en tono con lo expuesto, la médica Shirley Betts Alvear manifestó que las circulares de cordón son usuales y muy frecuentes por los giros del feto y lo largo del diámetro del cordón umbilical. Entonces el médico que atiende el parto tiene la habilidad para hacer la reducción y sacar del cuello las vueltas que de cordón que tenga el feto.
Y también reitera que no es un indicativo para realizar una cesárea. A la par, la doctora Candy Shirley Nieto respecto al tema indica que no necesariamente un compromiso de un recién nacido sea producto de una circular de cordón a cuello, toda vez que deben verse las características de la aludida circular y si había un estado no tranquilizador, lo cual, no se encuentra registrado dentro de la historia clínica.
En otras palabras, afirma que no toda circular va a causar daño a un bebé. Finalmente, el Dr. Efraín Moreno también refiere que dicha condición es bastante frecuente y que existe una posibilidad del 80% de que en embarazo se presente una patología de cordón y que en todo caso en muchas ocasiones tal situación permanece inadvertida y se evidencia en un buen control de trabajo de parto.
Para este caso, quien atendió a la paciente por primera vez e hizo el examen inicial fue la misma profesional de la salud que estuvo presente en el trabajo de parto y había evidenciado la presencia de circular en el cuello en virtud a la documentación que aportó la paciente y respecto de lo cual explicó el manejo dado durante ese trabajo de parto, sin que se encuentre evidencia dentro de la historia clínica ni otro material de prueba que permita establecer que aquella situación tuvo incidencia en la dificultad respiratoria presentada por el bebé. En ese orden, el parto precipitado deviene como consecuencia de una situación que no pudo evidenciarse en el examen físico de la demandante a la llegada al servicio de urgencias y que se trató de una infección que solo fue detectada al momento del parto.
No se encontró una restricción de crecimiento intrauterino lo que se corroboró al nacer al tener un peso normal para su edad gestacional y tampoco se encontró anotación alguna dentro de la historia clínica que permitiera deducir que la circular en el cuello fue la causante del síndrome de dificultad respiratoria del bebé. Por lo que, en este caso, no puede decirse que tales situaciones hayan sido los factores desencadenantes de la mala adaptación fetal.
¿Qué desencadenó el síndrome de dificultad respiratoria y la enterocolitis necrotizante del recién nacido? La parte demandante indica no encontrarse de acuerdo con que existió una mala adaptación del feto al medio extrauterino y tampoco con la presencia de una infección en la madre, la que, de haber existido, nunca fue tratada por las demandadas que fueron las encargadas de los controles prenatales y el parto.
Se tiene que dentro de la necropsia realizada al bebé David Perea se estableció como causa de su fallecimiento: «RECIÉN NACIDO A TÉRMINO, DE 5 DÍAS DE NACIDO CON HISTORIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA E HIPERTENSIÓN PULMONAR QUIEN FALLCECE DEBIDO A SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DEL RECIEN NACIDO» Dentro de la Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con asfixia perinatal se hace un listado de riesgos posnatales, a saber: Dentro del asunto conforme al reporte de la historia clínica se encontró meconio en el líquido amniótico, se dio un trabajo de parto precipitado y además se tuvieron que hacer maniobras al nacer dado el APGAR bajo del bebé al punto de tener que ser intubado.
Dentro del Libro Williams Obstetricia se indica: Dentro del particular la señora Yirfa tenía 40 semanas de gestación, dentro de sus controles prenatales no se hizo anotación sobre riesgo obstétrico, de hecho, siempre se anotó «BAJO RIESGO» incluso todos los exámenes realizados estuvieron en total normalidad hasta la semana 37. Además, la consulta se hizo cuando ya se encontraba en la fase activa de trabajo de parto.
Al respecto, es importante señalar que según la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio se denomina fase activa al periodo de parto que transcurre entre una dilatación mayor a 4 hasta los 10cm. Y se explica que la duración de esta es variable, el progreso no es lineal pero que siempre debe verificarse el bienestar fetal indicando que en las multíparas el promedio de duración de la fase activa es de 5 horas.
Sobre el periodo expulsivo indica que es el que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal el cual se denomina activo cuando el feto es visible o existen contracciones en presencia de dilatación completa o pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa y que la duración de esta fase en multíparas es de hasta 1 hora si no tiene analgesia neuroaxial y de hasta 2 si la tienen.
Es decir, que entre el momento en que la paciente ingresa al hospital siendo las 11:07 y se anota el nacimiento a las 12:06, lo que normalmente una paciente se demora unas 6 o 7 horas, la señora Yirfa lo hizo en menos de una hora. Por eso, la médica general adujo que la paciente ingresó en una fase muy avanzada al trabajo de parto, el cual progresó de manera muy rápida, lo que se denomina un parto precipitado.
Frente a dicho aspecto, explicó la doctora Sierra que dicho parto pudo haberse dado por un proceso infeccioso que cursaba la señora Perea, del cual no se tuvo razón sino hasta el momento del alumbramiento, al percatarse del líquido amniótico fétido, pues como puede observarse en la historia clínica en la auscultación efectuada a la paciente no se encontraron síntomas floridos de infección, a saber: «.
NIEGA FIEBRE, NIEGA SANGRADO, NIEGA HIDRORREA, NIEGA SINTOMAS PREMONITORIOS, NIEGA SINTOMAS URINARIOS» «CON ADECUADO ESTADO GENERAL DE SALUD, AFEBRIL, […] ABDOMEN: ABDOMEN GRAVIDO, AU: 33 CM, FETO UNICO LONGITUDINAL CEFALICO DORSO DERECHO, FCF: 132 LPM, MOVIM FETALES PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA 4/10, INTENSIDAD ++, DURACIÓN DE 1 MINUTO.
TACTO VAGINAL: VAGINA EUTERMICA, NORMOELASTICA, CUELLO INTERMEDIO, BLANDO, DILATADO 4 CM, BORRAMIENTO DEL 90%, ESTACIÓN 0, MEMBRANAS ÍNTEGRAS, GUANTE CON MOCO». La médica que atendió los controles prenatales de la paciente frente a la pregunta de por qué si un embarazo que salió bien en todos sus controles prenatales se desarrolla en un parto precipitado, explicó que la causa más frecuente es tener una infección, la cual se puede presentar al momento del parto y en el canal del parto, pero que al haberse dado de manera precipitada no dio tiempo de hacerle todos los análisis que normalmente hacen al momento del trabajo de parto.
Así mismo, la dra. Luisa Sierra, quien atendió el parto, explica lo siguiente: «el meconio es una condición que usualmente se presenta en el feto o en el en el recién nacido, en el feto, principalmente, pues, del intrauterino en alguna condición de estrés, como repito en el momento del parto está descrito que el líquido amniótico es fétido, eso es una condición que hace genera inicialmente la sospecha clínica de una infección intrauterina que hace que evidentemente pueda generar una noxa o un estrés al feto para que el feto presente esta condición, y pues incluso esa es una de las condiciones por las cuales podría presentarse un trabajo de parto precipitado, pero esto es un hallazgo en el momento del nacimiento, o sea, eso no es un hallazgo previo porque la paciente ingresó en una urgencia y es digamos que dentro de las condiciones o de las categorías hay algo que se llama Corianmiomnitis (sic) subclínica y es que el paciente clínicamente no lo presente cambios dentro de la cavidad uterina que los hubieran, y pues eso digamos que en la sumatoria de las condiciones fue la razón por la que a la paciente se le inició terapia antibiótica..[…]» Frente a la patología mencionada, esto es, la Corioamnionitis, aduce que es usualmente un diagnóstico clínico de una infección en el útero que puede precederse de una infección de vías urinarias y en este caso al momento de la atención del parto hicieron el hallazgo del líquido amniótico fétido, el cual debe estar aséptico, limpio sin ninguna contaminación. Por ende, ello sugiere que hubo un proceso infeccioso in útero.
Sobre de la manifestación de síntomas indica que existe la posibilidad de que una paciente clínicamente presente fiebre, taquicardia, dolor uterino, pérdida de líquido amniótico y en otros casos, como en este, que el hallazgo se haga intraparto de líquido fétido, caliente y que la cavidad esté hipertérmica. Y sostiene «Esas son condiciones que son diferentes, porque en una y pues como se puede ver en la historia clínica, la paciente no tenía ni taquicardia, ni estaba febril, ni tenía en los laboratorios de ingresos leucocitosis ni nada de eso.
Entonces básicamente probablemente el proceso estaba contenido, Entonces eso es hace parte, pues, de la respuesta inflamatoria en las pacientes que clínicamente lo pueden presentar, lo hacen de una forma florida y pues evidentemente eso hace que las pacientes o consulten inmediatamente al servicio de urgencias o presenten síntomas con anterioridad, que como se ve en la historia clínica, la paciente niega síntomas diferentes a dolor tipo contracción uterina y pues la pérdida del tapo mucoso […] la paciente no tenía ni síntomas, ni fiebre, ni alteraciones de ninguno de sus signos vitales, y tampoco al examen físico reportado del abdomen y demás el momento de la atención» La pediatra Alma Luz Vargas indicó también que la sepsis temprana ocurrida dentro de las 72 horas al recién nacido es casi siempre secundaria a una infección materna.
Y manifiesta luego de preguntarle si había posibilidad de evitar la hipertensión pulmonar del bebé a lo cual afirma «de pronto evitado que la madre no hubiera estado infectada. Pienso yo, donde no hubiera habido una infección, el niño hay un pulso normal, hay una mala adaptación con una hipertensión pulmonar que puede ser leve, pero en este caso fue severa y de hecho hemos tenido hipertensiones severas que nos han salido adelante […] una infección que la mamá no se le detectó, y eso es causa de muerte en los recién nacidos, o sea de términos, o sea pretérminos, o sea, eso es muy grave.
Eso fue una infección materna que no se detectó a tiempo […] si ella estuvo con clindamicina.» El ginecólogo Efraín Moreno también dio luces al respecto al sostener que pese a la normalidad dentro de los controles prenatales un parto precipitado se podría desencadenar por lo siguiente: «lo primero, el proceso infeccioso es lo primero que debemos evaluar y lo repito entre el 80% de los casos procesos inadvertidos infecciosos generalmente vaginosis bacteriana es algo muy frecuente, o los procesos infecciosos urinarios bajos, siendo el embarazo por tener un estado de inmunosupresión o de disminución de sus defensas, donde los síntomas no son tan evidentes.
Pero puede haber una infección, la colonización de las vías y puede haber una ruptura de membranas y eso puede un parto bastante rápido y también la colonización del área anal, muchas de las esas bacterias alrededor pueden también originar ese tipo de procesos infecciosos que contribuyen a eso o una ruptura traumática de las membranas también pudiese llevar a cabo un trabajo de parto que llamamos nosotros precipitado.
Aquel que es menos de cuatro horas». Respecto de la infección que se le detectó a la paciente, la literatura médica describe que: En ese orden, en caso de diagnosticarse la corioamnionitis es necesario inducir el parto de inmediato, por preferencia por vía vaginal.
Que el indicador más confiable para comprobar tal diagnóstico es la fiebre superior o igual a 38° con un factor de riesgo clínico, entre otros, líquido amniótico meconial. También se precisa que la corioamnionitis eleva el grado de morbilidad fetal y neonatal y que tal circunstancia en los recién nacidos analizados tuvo más tendencia a septicemia, disnea, hemorragia y muerte en neonatos tanto en término como pretérmino. En este caso una vez ingresa a la UCI neonatal, el paciente se le diagnosticó asfixia neonatal, pero en vista de los síntomas que continuaba presentando se iniciaron los exámenes respectivos para determinar si existía hipertensión pulmonar, lo cual fue confirmado por medio de un electrocardiograma ante la falta de cierre de los ductos, lo cual como se explica por los médicos es consecuencia de la hipertensión pulmonar.
Igualmente, en los dos primeros días el menor presentó importante hipoxemia lo cual se refleja en los valores de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Así mismo, a los dos días del nacimiento, se empezó a señalar riesgo de sepsis, la cual se confirma el mismo día en la tarde al expresar sepsis por onfalitis. Los diagnósticos se resumen así: En cuanto a la hipertensión pulmonar la pediatra Candy señaló que la hipertensión del menor era severa una complicación muy fatal dado que es muy poco el porcentaje que sobrevive a una condición de estas.
Sostiene que al evidenciar soporte ventilatorio con parámetros tan altos y que el oxígeno del paciente seguía bajo ordena un electrocardiograma y que cuando hay una hipertensión pulmonar el conducto arterioso o el foramen oval se abren, ductos que en la normalidad se cierran luego del nacimiento. También afirma que una hipertensión pulmonar no se puede prevenir, dado que ello forma parte del proceso de adaptación del bebé y explica «el bebé saca la cabeza al medio externo, las presiones deberían de cambiar, en algunos bebés pues no cambian, simplemente la pulmonar sigue arriba y no y no se invierte con la sistémica.
Eso no se puede prevenir, no hay manera, o sea, prevenir de que no pase, no hay manera.» es decir, se da cuando el bebé se trata de adaptar al medio. En tal sentido, la Dra. Alma relata que la hipertensión pulmonar es una enfermedad severa que compromete la oxigenación del niño porque hay alteraciones a nivel de la vasculatura de la de las arterias pulmonares. «no hay una buena oxigenación. A la presión arterial de los pulmones es mayor que la presión arterial del resto del cuerpo.
Por ende, esa ducto es arterioso que aparece ahí. Eso es secundario a la hipertensión pulmonar, porque eso es como un mecanismo de defensa que hace el corazón, pues el que hace el cuerpo para que haya un shun de derecha a izquierda y la poca sangre que sale oxigenada el pulmón pueda oxigenar el resto del cuerpo, o sea, pasa a la aorta para oxigenar el resto del cuerpo, porque todas las arterias pulmonares se hipertrofian.
Entonces se disminuye la sangre pasa muy mal a través de los de las arterias pulmonares y no se oxigena la sangre, pero la poca sangre que pasa oxigenada pasa a través del shun y en este caso había un dos shun, que era el ductus Arterioso y el Foramen Oval.» Ilustra además en que la hipertensión pulmonar es tan severa que da una hipoxemia y ello va comprometiendo los demás órganos y que el primero que más sufre es el gastrointestinal luego del corazón. Y agrega: «este caso, el niño fue comprometiendo, pues la sangre al final no, pues eso paro, pero cerebralmente, no, no, no nos referimos de que haya convulsionado o algo así, pero sí. O sea, todo el intestino puede haber hipoxia y la hipoxia puede producir necrosis.
Entonces eso es lo que se llama una enterocolitis. Hay enterocolitis grado 1°, 2°, 3°. O sea, a medida que se van necrosando esas mini arterias que tiene el intestino, entonces ahí se va primero haciendo esa isquemia y después se van necrosando. Los niños terminan con conostomías, con colostomías, con miliostomías. Sí, eso es una complicación de una hipertensión pulmonar debido a la hipoxemia tan severa que se tiene. […] Pregunta: Se pudo haber evitado de alguna manera la hipertensión pulmonar al que usted refirió en varias de sus respuestas, se pudo haber evitado la asfixia o la hipertensión pulmonar del menor.
Responde: Pues de pronto evitado que la madre no hubiera estado infectada. Pienso yo, donde no hubiera habido una infección, el niño hay un pulso normal, hay una mala adaptación con una hipertensión pulmonar que puede ser leve, pero en este caso fue severa y de hecho hemos tenido hipertensiones severas que nos han salido adelante. Porque nosotros tenemos un ventilador de alta frecuencia, ese es ideal para estos niños y el niño tuvo ventilación de alta frecuencia, o sea nosotros le brindamos al bebé, pues todo lo que nosotros tenemos y no, pues o sea, yo en el momento yo no sabía dónde estaba la infección, pero ahora que yo revisé la historia de la mamá, me doy cuenta que la mamá duró 5 días hospitalizada se tenían endometritis y fue una infección que la mamá no se le detectó, y eso es causa de muerte en los recién nacidos, o sea de términos, o sea pretérminos, o sea, eso es muy grave.
Eso fue una infección materna que no se detectó a tiempo. […] Pregunta: Y si esta infección se hubiese tratado, se hubiera podido evitar la hipertensión? Responde: Claro, porque a veces la mamá dura un 15 días antes del parto, hospitalizadas o dura un mes. De hecho, los prematuros que tienen como amenaza de parto las dejan hospitalizadas bastante tiempo hasta que no se les mejora la infección, porque es que la infección es muy grave.
O sea el niño puede nacer muy bien y se nos termina complicando muy horrible. […] el niño, el primer cuadro hemático, o sea en la primera hora ya tenía una unas plaquetas en 86000, o sea, ya eso ya nos está diciendo, ojo, por ahí hay algo y salió de una vez la onfalitis, o sea, ya el niño ya tenía una infección primaria como temprano. Pregunta doctora, la onfalitis fue consecuencia de la endometriosis que tenía la madre.
Responde: Sí, o sea, cualquier infección que presente el niño en las primeras 72 horas […]. En este caso afectó fue la hipertensión pulmonar, pero ellos a veces, aunque son niños de término, tenemos niños con enterocolitis, o sea, el niño con enterocolitis es el niño de termino muy rara vez hace enterocolitis, tiene que haber hecho una, no una asfixia, pues que en este caso fue la hipertensión pulmonar, la hipoxemia severa que tenía, o sea, el niño hubo que intubarlo en los primeros 10 minutos.
Ese es el niño, no nació bien, pero ¿por qué? Porque ya venía hipoxémico. […] se le practica una cesárea era posible revertir esa hipertensión pulmonar. Responde: No, señora, porque el problema no fue por el parto, o sea que hubiera sido vaginal o que hubiera sido por cesárea. El problema es que ya la mamá venía con la infección y de hecho el niño ya venía haciendo los cambios en las arterias de los de los pulmones.
Entonces el parto, o sea la salida del niño, el sí nace por cesárea hubiera sido igual. Hubiera sido el mismo porque la hipertensión ya la trae la hipertensión. El niño ya nace mismo.» El neonatólogo Malaver respecto de los ductos sostiene: «Es una comunicación entre la aorta y los vasos pulmonares. Entonces está muy grande. Pasa mucha sangre de la aorta a los vasos pulmonares y se congestiona el pulmón. Es un orificio que se tiene que cerrar cuando en el momento del nacimiento.
Pregunta: y se empieza a cerrar de forma natural o debe haber alguna intervención desde la parte médica. Responde: natural. Pregunta: esa falta de cierre natural de ese ducto a qué se debe según lo que usted tenga conocimiento En la ciencia médica, a qué se debe esa falta de cierre natural que usted dice que en este caso no ocurrió y que pues esa pudo haber sido una de las causas de la emergencia que dio lugar a la reanimación. Responde: Puede ser de origen genético, puede estar relacionado a que el feto estaba con una infección dentro o que estaba sufriendo algún otro tipo de estrés dentro del útero, ya sea por hemorragia o en cualquier otra condición que le comprometa el flujo sanguíneo.» Al buscar literatura médica relacionada con la hipertensión pulmonar que se ventila en el material probatorio.
Se encontró un artículo de la revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 202021 en donde se trató la fisiopatología, diagnóstico y manejo ventilatorio del referido tema, del cual se puede extraer lo siguiente: «Una serie de eventos circulatorios tienen lugar al nacer para garantizar una transición suave del feto a la vida extrauterina.
El clampeo del cordón umbilical elimina la placenta de baja resistencia, aumentando la presión arterial sistémica. Simultáneamente, varios mecanismos operan para reducir rápidamente la presión arterial pulmonar y aumentar la presión sistémica. De estos, los estímulos más importantes parecen ser la ventilación de los pulmones y un aumento de la tensión de oxígeno. Con el inicio de la respiración, los pulmones fetales llenos de líquido son distendidos con aire.
Hay una mejor oxigenación del lecho vascular pulmonar con la consecuente disminución de la resistencia vascular pulmonar. Hay un aumento de ocho veces en el flujo sanguíneo pulmonar, que aumenta la presión auricular izquierda, cerrando el foramen oval (FOP). Como la resistencia vascular pulmonar cae más bajo que la resistencia vascular sistémica, hay una inversión del flujo a través del conducto arterioso.
El aumento de la saturación arterial de oxígeno conduce al cierre del conducto arterioso y el conducto venoso dentro de las primeras horas después del nacimiento. En la fase final de la transición vascular pulmonar neonatal, se observa una mayor 21 HIPERTENSIÓN PULMONAR EN EL RECIÉN NACIDO (HTPRN) PARTE 1: FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO VENTILATORIO Dres.
Meritano Javiera,Ruiz Noelb y Jozefkowicz Marielac aHospital Materno Infantil “Ramón Sarda”, bHospital Provincial del Centenario Rosario, c Hospital de Pediatría Juan P Garrahan Consultado el 6 de marzo de 2026 en 5_ACTUALIZACION.pdf disminución de la resistencia vascular pulmonar acompañado de una rápida remodelación estructural de todo el lecho pulmonar, desde las arterias pulmonares hasta los capilares. […] Fisiopatología de la HTPRN La hipertensión pulmonar persistente (HTPRN) del recién nacido resulta de una falla de la transición circulatoria normal al nacer, y se caracteriza por hipoxemia secundaria a resistencia vascular pulmonar elevada y cortocircuitos extrapulmonares de derecha a izquierda.
Esto puede deberse a: ● (a) mala adaptación de la vasculatura pulmonar, donde la vasculatura es estructuralmente normal y se asocia con enfermedades del parénquima pulmonar como el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM), síndrome de distress respiratorio (SDR), neumonía y sepsis; ● (b) vasculatura pulmonar hipoplásica como ocurre en pacientes con hipoplasia pulmonar secundaria a diafragmática congénita hernia (HDC) u oligohidramnios. ● (c) remodelación de la vasculatura pulmonar con parénquima pulmonar normal (idiopático10%) […] El ecocardiograma sigue siendo el estudio complementario de elección para confirmar el diagnóstico de HTPRN, y es útil en identificar sitios de cortocircuitos extrapulmonares, evaluar la función ventricular derecha y la función ventricular izquierda (para guiar el uso de drogas apropiadas) y descartar patologías cardíacas estructurales. […] Siendo la HTPRN una falla en la adaptación a la vida extrauterina, se deben extremar las medidas de sostén general y tratamiento integral, combinando soporte hemodinámico, respiratorio, nutricional, de confort y de estímulos en un paciente que no siempre se presenta con claros factores de riesgo prenatales.
Es una patología multifactorial y compleja que debe tenerse presente ante un recién nacido que desarrolla hipoxemia de manera desproporcionada a su dificultad respiratoria. Requiriendo de un tratamiento global y específico, son pacientes en los que se debe considerar utilizar todos los recursos disponibles para minimizar la mortalidad y la morbilidad a largo plazo.» A su turno la guía sobre el manejo del recién nacido con trastornos respiratorios refiere lo siguiente: En este contexto, se puede concluir que la infección in útero de la señora Yirfa, conocida por el personal médico al momento del parto, había causado una hipoxemia en el menor que una vez salió a la vida extrauterina no logró adaptarse al medio gaseoso.
Lo que conllevó a que lo que se denominó inicialmente una asfixia correspondía en realidad a una hipertensión pulmonar persistente, una condición que se relaciona con la infección materna, sumado a esto, el bebé también mostró signos de infección, las que, conforme a las explicaciones anteriores, también tiene origen en el proceso infeccioso materno y como lo define la literatura médica es una situación de alta mortalidad en los neonatos.
Percatados de la situación, los médicos que atendieron al bebé realizaron todas las maniobras para determinar el diagnóstico, contrarrestar sus efectos sin que se lograra cambiar el curso normal de los mismos, pues como se indicó durante los 5 días de hospitalización, mientras se determinaba el diagnóstico y se brindaba atención médica, se desencadenaron nuevos síntomas, como por ejemplo, la hipo e hiperglicemia, la trombocitopenia, la sospecha de enterocolitis, situaciones que sumadas a la falta de adaptación al nacimiento, pues sus ductos permanecían abiertos, la ventilación mecánica a la que debía estar sometido y la infección fueron protagonistas en este caso y en consecuencia, al comparar la actuación médica esperada con la brindada, la misma se encuentra acorde y no se logró evidenciar una falla en la prestación del servicio médico y en consecuencia se confirmará la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda.
Para responder los puntos de apelación: - La paciente y su bebé fueron atendidos en debida forma y por el personal idóneo para ello, pues ella fue atendida en su parto por médico general y el bebé reanimado por el personal de terapia y neonatología de la unidad de ginecobstetricia, la cual cuenta con personal entrenado para la reanimación de neonatos. - No existe evidencia de que la aplicación de úteroinhibidores en una paciente con un trabajo de parto precipitado a sus 40 semanas de gestación hubiese detenido el mismo para hacer otro tipo de maniobras, máxime cuando en este caso, es claro que el parto precipitado tuvo como consecuencia la infección materna y aunque no existen signos de bienestar fetal no satisfactorio se entiende que el bebé quería salir del medio al que se encontraba expuesto y detenerlo, si bien no se puede, de poderse no era lo adecuado pues la infección cursada de cara a la literatura médica refieren la necesidad de adelantar el trabajo de parto en estos casos y por vía vaginal.
Pues de aceptarse la teoría planteada por la parte demandante, la aplicación de tocolíticos en esta paciente que cursaba una infección hubiese sido peor, dada su contraindicación. - Quedó descartado que el bebé tuviera trastorno de su crecimiento intrauterino, pues aquel al momento de la semana 36 y del nacimiento, conforme las pruebas, tenía un peso ideal para su tiempo gestacional. - La circular de cordón a cuello fue prevista por la médica que atendió el parto y refirió la realización de la maniobra habitual que se realiza en estos casos, sin que se encontrara dentro de la historia clínica que tal situación hubiese desencadenado la asfixia enunciada inicialmente, pues no se trataba de una circular apretada, ni tampoco de más de 3 vueltas para decir que tenía que haberse adoptado una acción diferente al parto natural, más aún cuando todos los médicos, incluso el perito, fueron coincidentes en manifestar que no se requiere la realización de cesárea para el tema de circulares en el cuello. - El ductus arterioso persistente y foramen oval permeable son signos indirectos de una hipertensión pulmonar severa, también como lo dice el perito una manifestación de que el feto tuvo una asfixia perinatal, pero como bien quedó expuesto, dicha situación fue el desenlace de un proceso infeccioso que ocurrió sin aflorar síntomas en la paciente para lograr una detección y terapia microbiana temprana, lo que terminó en el desenlace que ya se conoce, esto es, una hipertensión pulmonar y una sepsis temprana por onfalitis, en la que no tienen ninguna injerencia la atención brindada por los galenos al momento de atender el parto. - Y de partirse de la hipótesis de que la enterocolitis necrotizante fuera la aspiración de líquido amniótico infectado por parte del menor, dicha situación tampoco resulta imputable a la atención recibida por la madre por parte del personal médico, pues no se evidencia una atención tardía, tampoco una mala praxis conforme al recuento probatorio ya reseñado. - El fallecimiento del bebé David Pereira se produjo por el proceso infeccioso que padecía la madre y que lo llevó a padecer de una hipertensión pulmonar, una infección en su ombligo, pero además de otros procesos en el interior de su organismo que fueron debidamente documentos dentro de la historia clínica. 8.
Conclusión. Con apoyo en los anteriores argumentos, es del caso confirmar la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Pereira en cuanto negó las pretensiones de la demanda, dado que no quedaron demostrados los elementos de la responsabilidad en tanto que la actividad ginecobstétrica de la entidad demandada no fue la que produjo el daño sufrido por la víctima. 9.
Costas. No habrá lugar a condena en costas en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas en esta instancia, conforme las previsiones señaladas en precedencia. En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas.
Administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE 1. Se confirma la sentencia de primera instancia. 2. Sin costas en esta instancia. 3. En caso de hacerse la inserción de esta providencia en una base de datos pública, se debe garantizar la anonimización de los datos que puedan dar lugar a vulnerar el derecho a la intimidad de los involucrados. 4.
Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la sentencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»