TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, doce de febrero de dos mil veintiséis Referencia Radicación: 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: Eduardo Antonio Cano Alzate y otros Demandados: ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia Clínica Los Rosales S.A. Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva EPS S.A. Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron negadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los señores (i) Eduardo Antonio Cano Alzate y (ii) Naftaly Hurtado Álvarez, quienes actúan en nombre propio y en representación de la menor (iii) Yina Vanesa Cano Hurtado, y el primero de los citados en ejercicio de la acción hereditaria como hijo de la fallecida, así como (iv) Andrés Felipe Alzate, en nombre propio y en ejercicio de la acción hereditaria en calidad de hijo de Amparo Alzate, los señores (v) Julián David Cano Hurtado y (vi) Kevin Eduardo Cano Hurtado, actuando igualmente en nombre propio, a través de apoderada judicial, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa previsto en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, contra la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, Clínica Los Rosales S.A. y la Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 2 EPS S.A., por la responsabilidad administrativa que les correspondiere por el fallecimiento de la señora María Magola Alzate, ocurrida el 26 de diciembre de 2013. 1. PRETENSIONES. En las hojas 2 y s.s. del archivo que contiene el escrito de demanda1, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1.
Declarar que la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, la Clínica Los Rosales S.A. y la Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva EPS S.A., son solidaria y administrativamente responsables de la totalidad de los daños y perjuicios causados a los demandantes con la muerte de la señora María Magola Alzate, por la falla en la prestación de los servicios médicos asistenciales por acción y/o por omisión, ocurrida el 26 de diciembre de 2013. 1.2.
Que se les declare a las accionadas solidaria y administrativamente responsables de la totalidad de los daños y perjuicios causados a la señora María Magola Alzate, representados en los padecimientos físicos y psíquicos a los que se vio sometida por el tiempo que duró su enfermedad y hasta su fallecimiento ocurrido el 26 de diciembre de 2013, daño causado por negligencia, imprudencia e impericia. 1.3.
Como consecuencia de las anteriores declaraciones, se condene a las partes accionadas a pagar a título de reparación del daño, las siguientes indemnizaciones: 1.3.1. Por perjuicios morales: ü En favor de la fallecida María Magola Alzate, la suma de 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por los intensos dolores y sufrimientos que padeció durante su enfermedad, los cuales se reconocerán y pagarán a sus hijos en calidad de herederos o a quien o quienes sus derechos representen al momento del fallo. ü En favor de Eduardo Antonio Cano Alzate, la suma de 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su madre. 1 Samai Tribunal – índice 1.
Link en Documento 1 – Archivo 003EscritoDemanda.pdf Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 3 ü En favor de la sucesión de Amparo Alzate (fallecida), la suma de 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su madre. ü En favor de Andrés Felipe Alzate, la suma de 80 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su abuela. ü En favor de Yina Vanesa Cano Hurtado, la suma de 80 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su abuela. ü En favor de Julián David Cano Hurtado, la suma de 80 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su abuela. ü En favor de Kevin Eduardo Cano Hurtado, la suma de 80 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su abuela. ü En favor de Naftaly Hurtado Álvarez, la suma de 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la muerte de su suegra. 1.3.2.
Por afectación relevante a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados: ü En favor de la fallecida María Magola Alzate, la suma de 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, causado como perjuicio autónomo, por cuanto se violaron sus derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad física, a la familia, al libre desarrollo de la personalidad y a la dignidad humana, los cuales se reconocerán y pagarán a sus hijos en calidad de herederos o a quien o quienes sus derechos representen al momento del fallo. ü En favor de Eduardo Antonio Cano Alzate, la suma de 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la violación de los derechos constitucionales fundamentales a la familia, al libre desarrollo de la personalidad y a la dignidad humana. ü En favor de la sucesión de Amparo Alzate (fallecida), la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por la violación de los derechos fundamentales a la familia, al libre desarrollo de la personalidad y a la dignidad humana.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 4 1.3.3. Por pérdida de oportunidad: ü En favor de la fallecida María Magola Alzate, la suma equivalente a 400 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo, en tanto el chance de supervivencia que le asistía se perdió por la precaria, inoportuna, deficiente y por momentos de nula prestación de los servicios de salud, que cercenaron la posibilidad de tenerle hoy con vida, y los cuales se reconocerán y pagarán a sus hijos en calidad de herederos o a quien o quienes sus derechos representen al momento del fallo. ü En favor del señor Eduardo Antonio Cano Alzate, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su madre. ü En favor de la señora Amparo Alzate (fallecida), la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su madre. ü En favor de Andrés Felipe Alzate, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su abuela. ü En favor de Yina Vanesa Cano Hurtado, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su abuela. ü En favor de Julián David Cano Hurtado, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su abuela. ü En favor de Kevin Eduardo Cano Hurtado, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su abuela.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 5 ü En favor de Naftaly Hurtado Álvarez, la suma equivalente a 30 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como perjuicio autónomo respecto de la muerte de su suegra. 1.4. Que las sumas reconocidas en la sentencia se deben a partir de la ocurrencia del daño antijurídico, por lo que se actualizarán según el IPC desde el momento del hecho y hasta la fecha del pago. 1.5.
De conformidad con lo previsto en el artículo 192 del CPACA, se devengarán intereses moratorios a partir de la ejecutoria de la respectiva sentencia o del auto. 1.6. Se condene a las demandadas lo dispuesto en el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 y normas concordantes, al pago de costas del proceso. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (hojas 6 y siguientes Ibidem): 2.1. La señora María Magola Alzate, de 72 años de edad, se encontraba afiliada a la Nueva EPS S.A., quien para el 22 de noviembre de 2013 presentó síntomas de mareo y pérdida de equilibrio y fue llevada al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, donde es atendida a las 10:13 am, se le diagnosticó mareo y desvanecimiento, se le ordenaron exámenes, se decide dejar en observación y se da salida sin valorar nuevamente a la paciente, ni verificar los exámenes de laboratorio, tampoco se le dieron indicaciones de reconsulta o alarma a la paciente, ni se le explicaron sus síntomas y se omitió registrar en la historia clínica los paraclínicos. 2.2.
El día 15 de diciembre de 2013 a las 12:13 del medio día, la señora María Magola Alzate, ingresa nuevamente a la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, al presentar pérdida de conocimiento, piel morada, extensión de extremidades, pérdida de la fuerza y del habla. Es atendida y se encuentra en un Glasglow 11 de 15, se diagnostica síncope y colapso, por lo cual se deja en observación, se ordenan pruebas de laboratorio y se ordena remisión a medicina interna.
En esta valoración se omite dejar registro de la remisión a especialidad, hacer seguimiento y registro de la evolución de la paciente, como de los exámenes de laboratorio. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 6 2.3. Para el mismo día a las 5 pm, la paciente aún en el servicio de observación, es dada de alta sin habérsele practicado y garantizado la realización de los exámenes solicitados, sin diagnóstico, sin conocer la causa de los signos y síntomas por los cuales consultó y sin hacer mención sobre la pérdida del habla de la paciente, síntoma de alarma neurológica, contrario a lo que recomienda la ciencia médica. 2.4.
El 16 de diciembre de 2013 es llevada la señora María Magola al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, se le ordena la toma de electrocardiograma, exámenes de laboratorio, los cuales evidenciaban una grave anemia, infección y bacterias en la orina, misma que no fue diagnosticada ni tratada por los galenos de dicha institución. 2.5.
El día 17 de diciembre de 2013 nuevamente recibe atención en el servicio de urgencias de la ESE de La Virginia, se le diagnostica anemia y formula sales de retiración oral, sulfato ferroso, omeprazol y se le da salida. Aquí, se omite solicitar valoración inmediata por medicina interna que ya había sido ordenada en la ESE Hospital San Rafael, y se omite diagnosticar y tratar la infección urinaria, se le da salida sin manejo. 2.6.
El día 25 de diciembre de 2013, la señora María Magola Alzate presentó nuevamente pérdida de conocimiento y cianosis generalizada, por lo que fue llevada por tercera vez al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, fue atendida a las 10:17 am, se le diagnosticó síncope, colapso, anemia de tipo no especificado y se decide dejar la paciente en observación para definir conducta. 2.7.
A la 1:55 pm según nota de enfermería del mismo día se evidencia el deterioro de la paciente (desorientada), para las 4:30 presentó grave descompensación clínica (tetania, agitación, disartria con bradicardia), por lo que dada su gravedad se decide remitir como urgencia vital a la Clínica Los Rosales para manejo en unidad de cuidados intensivos.
De tales atenciones en la ESE San Rafael se desprende omisión de realizar evoluciones médicas desde las 10:17 am del 25 de diciembre de 2013, hasta las 4:30 pm, sin recibir atención como consta en la nota de enfermería de la 1:55 pm, se omite la descripción de signos vitales durante su estancia y al momento de la remisión tampoco se practica electrocardiograma a pesar de la bradicardia presentada, ni se describe la respuesta Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 7 frente a la reanimación realizada en el momento del colapso, ni se diagnosticó ni trató la infección urinaria que se describe en la nota de remisión; además, se realizó la remisión en ambulancia básica no medicalizada. 2.8. Ingresa la paciente a la Clínica Los Rosales el 25 de diciembre a las 20:06, donde a pesar de llegar remitida como urgencia vital y con recomendación de ingresar a UCI, es sometida a triage, a las 20:11 es valorada en servicios de urgencias por médico general que formula diagnósticos de delirio no especificado y enfermedad cerebrovascular no especificada, ordena procedimientos diagnósticos y terapéuticos y deja reporte de signos (alteración del lenguaje, nuevo episodio de desmayo con mayor compromiso motor y del lenguaje, dificultad para la marcha y para la comunicación); cuando era llevada al servicio de radiología, la paciente entra en paro respiratorio según nota de enfermería del mismo día a las 21:39, y a pesar de ello solo es atendida a las 21:57 (18 minutos después) por médico intensivista de turno, quien recomendó dosis terapéutica de atropina.
Se describe una paciente en malas condiciones generales, con emesis alimentaria y dificultad respiratoria, se decide realizar intubación. 2.9. A pesar del grave deterioro de la señora María Magola Alzate, no se le prestó la atención adecuada y urgente, sufrió bronco aspiración de contenido alimentario mientras se encontraba en el servicio de urgencias de la institución el 25 de diciembre de 2013, como puede evidenciarse en la nota de ingreso a UCI a las 23:39 (bradicardia sinusal extrema, síndrome de broncoaspiración), allí es atendida por especialista en cuidado crítico, llega en asistolia, se realiza reanimación y queda en estado crítico con signos vitales, Glasgow de 3/15, pupilar de 4 milímetros no reactivas y reflejos corneanos y de tallo ausentes. 2.10.
El día 26 de diciembre de 2013 a las 6:25 am, en unidad de cuidados intensivos de la Clínica Los Rosales, fallece la paciente. En la referida institución se omite ingresar inmediatamente a la señora María Magola Alzate a la UCI a pesar de su gravedad y recomendación del médico tratante en Pueblo Rico, y solo se hizo cuando presentó paro cardíaco, se omitió aplicar inmediatamente medicamento para la bradicardia, se permitió que la atención fuera dispensada por médicos generales y que la paciente se broncoaspirara con contenido alimenticio mientras estaba bajo el cuidado y protección del personal médico de dicha institución. Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 8 2.11. En lo que respecta a la Nueva EPS falló en el servicio de la atención en salud a la usuaria, por falta de seguimiento y control, así como por la inobservancia de su deber legal de garantizar la adecuada y oportuna prestación del servicio de salud, omitió garantizar la valoración que requería la señora María Magola Alzate por internista, la cual fue ordenada desde el 15 de diciembre de 2013, y no garantizó los medios idóneos como una ambulancia medicalizada para la remisión a un nivel superior dada su gravedad.
II. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA - La ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico presentó su contestación en escrito2 a través del cual se pronunció frente a cada uno de los hechos, con referencia a notas de la historia clínica correspondientes a la atención, y solicita negar todas y cada una de las pretensiones formuladas, con base en los siguientes argumentos de defensa: Resume los centros de imputación de presunta responsabilidad que pretenden endilgarse a dicha demandada, y desarrolla cada uno: 1) Haber dado de alta a la paciente en las consultas los días 22 de noviembre y 15 de diciembre de 2013, sin haber verificado el reporte de los exámenes de laboratorio que le fueron ordenados a la paciente mientras estuvo hospitalizada: Al efecto indica que a la paciente no se le dejó hospitalizada en ninguno de los dos ingresos, sino en observación en el servicio de urgencias.
En la atención del 22 de noviembre se le ordenaron exámenes de laboratorio para que se los practicara de manera ambulatoria y reconsultara por el servicio de consulta externa para su seguimiento, se le entregó la orden respectiva conforme se lee en la nota de enfermería, no obstante, la paciente no se los realizó ni en el laboratorio de la ESE como tampoco volvió a consultar, y pasó casi un mes hasta el nuevo contacto con ella, cuando consulta nuevamente por el servicio de urgencias.
Durante el tiempo que permaneció en observación obran dos notas médicas y dos de enfermería, con lo que desvirtúa lo manifestado en cuanto a la falta de evoluciones a la paciente. 2 Samai Tribunal – índice 1. Link en Documento 1 – Archivo 018ContestacionHospitalSanRafael.pdf Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 9 En relación con la segunda consulta, en atención a los motivos de la misma (desmayo, pérdida del conocimiento con pérdida del tono postural, cianosis, extensión de los miembros superiores, pérdida del habla y dificultad para la marcha), se le tomó glucometría que reportó en 127 y un electrocardiograma dentro de rangos normales, se decidió dejar en observación para mirar evolución y definir conducta, con impresión diagnóstica de síncope y colapso.
Resalta que presentó mejoría de su estado neurológico, prueba de ello es que a su ingreso la escala de Glasgow se estableció en 11 y al momento de su egreso ya se encontraba en 15/15, por lo que se procedió a dar de alta y ordenar interconsulta por la especialidad de medicina interna, exámenes de laboratorio, se indicaron signos de alarma y recomendaciones. 2) Que la entidad no dispone de los recursos, ni con los médicos capacitados en reanimación básica vital, para prestar sus servicios en el área de urgencias: Sostiene que la ESE San Rafael contaba y en la actualidad cumple con los requisitos de habilitación previstos por las normas que la rigen (Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de Salud); y en relación con los del recurso humano para desempeñar sus funciones en el servicio de urgencias de baja complejidad, la entidad cumplió con lo estipulado en el anexo técnico correspondiente, de lo contrario no pudiera brindar dicho servicios, situación similar a la que ocurre con la ambulancia, sobre la cual resalta que no era obligación de tal ente asistencial disponer de una medicalizada como se sugiere en el escrito de demanda; que cuenta con el servicio de acuerdo a su nivel de atención, es decir de ambulancia de transporte básico, sin que haya norma que establezca lo contrario. 3) Que, respecto de la última atención, la paciente no tuvo registro de evoluciones médicas: Precisa que, si bien la paciente estaba en regulares condiciones, no se encontraba en un estado crítico que obligara a su remisión urgente, por cuanto hay notas de enfermería que dan cuenta de la evolución, así como del médico donde determinó que estaba anúrica y ordenó dexametasona, líquidos e implantación de sonda, de forma que de haber observado el médico a la hora de la evolución registrada a las 14:57 del 25 de diciembre de 2013 una anormalidad, la misma hubiese sido registrada.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 10 Concluye que la paciente sí estuvo bien vigilada durante la observación a la que fue sometida, hasta el momento que de manera súbita presentó la descompensación, lo que obligó a remitirla como urgencia vital a la Clínica Los Rosales. Expresó, a título de excepciones los siguientes argumentos: «inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa», «inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño» y «obligación de medio y no de resultado».
Llama en garantía a Liberty Seguros S.A. - La ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, acudió con escrito de contestación de la demanda3, en el que se pronuncia en relación con cada hecho con exposición respecto de notas de la historia clínica. Respecto de las pretensiones, indica oponerse en el entendido que dicha entidad actuó dentro de sus obligaciones con criterio de efectividad y oportunidad, que no existe prueba alguna que hubiera negado, retardado u omitido cualquier solicitud hecha con el fin de brindar la atención necesaria a la señora María Magola Alzate.
Aduce como razones de defensa, que esta ESE prestó el servicio de salud en forma rápida, oportuna, diligente y atendiendo los protocolos de salud. Procede a citar las normas sobre los niveles de atención de las IPS, inicia por el Decreto 1760 de 1990, seguido de las actividades de los diferentes niveles, régimen de referencia y contrarreferencia contenido en el Decreto 2759 de 1991, circular externa No. 014 de 1995 sobre atención de urgencias, de donde dice colegir que la ESE Hospital San Pedro y San Pablo no violó y ni siquiera amenazó los derechos fundamentales de la paciente como lo afirma la parte demandante, ya que al momento en que aquella tuvo contacto con los galenos, aquellos procedieron conforme a los protocolos establecidos y se le garantizó el acceso a todos los procedimientos y recursos disponibles en esta institución. Que la obligación de cualquier prestador de salud cuando se enfrenta a un usuario con una urgencia, se centra en tratar de estabilizar sus signos vitales en primera 3 Ibidem. 015ContestacionHospitalSPSP.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 11 instancia y de dar continuidad al tratamiento, teniendo en cuenta la complejidad de la enfermedad presentada y los recursos de que disponga. Seguidamente refiere a consideraciones de orden jurisprudencial, en cuanto al régimen de responsabilidad aplicable por actividad médica y causales de exoneración de la misma.
Denomina excepciones los siguientes argumentos: «inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa», «inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño», «obligación de medio y no de resultado» y «valoración exagerada de los perjuicios». Llama en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros. - La Clínica Los Rosales S.A. a través de escrito de contestación4, presenta objeción frente a las declaraciones, pretensiones y condenas, al considerar que no existe un daño derivado de la atención médica brindada a la señora María Magola Alzate y se pronuncia en relación con cada uno de los hechos.
Expone como fundamentos de derecho y razón de defensa, que no es cierto que se hubiere causado un daño a la paciente de marras, en tanto el resultado en el estado de salud de ésta se produjo como consecuencia de sus patologías de base que padecía y de limitación funcional a su ingreso al servicio de urgencias de esta institución; que su actuación no comportó defectuosa prestación del servicio respecto de la única consulta que se le brindó con ocasión de la remisión de la ESE Hospital San Rafael, ésta que se efectuó sin comentar la paciente como se establece entre las instituciones prestadoras del servicio de salud, con el objeto de evitar remisiones que puedan colocar en riesgo la vida y más aún cuando puede necesitar ser hospitalizado en la UCI, dado que las camas son de alta demanda y debe confirmarse si la IPS de tercer nivel cuenta con cupo, o en su defecto debe buscar cupo en otra que tenga disponibilidad, además el proceso de referencia y contrarreferencia también es importante, en el entendido de poder definir si el paciente será remitido con los exámenes médicos, clínicos, paraclínicos y de apoyo terapéutico necesario, proceso que indica es importante precisar que no se surtió. 4 Ibidem. 015ContestacionClinicaRosales.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 12 Agrega que no se determina en la demanda con claridad a título de culpa la presunta defectuosa atención alegada, cuando de los hechos se deduce que todo tiene que ver con el padecimiento de base que tenía la paciente, que nunca existió una mala práctica médica, y por el contrario se trató en todo momento de encontrar un diagnóstico adecuado a sus dolencias y se le entregó toda la capacidad técnica y asistencial para lograr salvar su vida.
Trae a colación la regla general en responsabilidad médica, y concluye que corresponde al acusador probar que el profesional actuó en forma errónea e incurrió en alguna de las causales de culpa; si se parte de esta base, la presunción de culpa no debe ser presunción de nexo causal. No puede presumirse que el solo contacto del médico con su paciente al aceptar tratar el caso, lo hace automáticamente culpable de todas las complicaciones que se presenten, no existe imputabilidad por cualquier daño que se produzca, a pesar de no poder demostrarse culpa.
Denomina a título de excepciones, los siguientes argumentos: «las obligaciones médicas son de medio y no de resultado», «inexistencia de los elementos propios de la responsabilidad», «inexistencia de responsabilidad de la clínica Los Rosales S.A.», «obligación de medios y no de resultados por parte de la Clínica Los Rosales S.A. en la atención brindada», «cobro de lo no debido», «exceso de pretensiones y violación al juramento estimatorio», «indeterminación de los perjuicios reclamados y falta de prueba de los mismos», «carga de la prueba de los perjuicios sufridos», «inexistencia de la obligación de indemnizar por parte de Clínica Rosales S.A. por responsabilidad de la EPS en el sistema de aseguramiento», «responsabilidad de la EPS como asegurador del servicio de salud», «inexistencia y excesiva tasación en los perjuicios», «los servicios de salud suministrados por Clínica Los Rosales a la señora María Magola Alzate estuvieron acordes con la lex artis», «los actos médicos suministrados a la demandante fueron oportunos», «dosificación de la culpa» y «excepción subsidiaria de caso fortuito». - La Nueva EPS S.A. presentó escrito de contestación5 mediante el cual comienza con unas consideraciones preliminares en cuanto a la inexistencia de nexo de causalidad entre el actuar de la nueva EPS y el perjuicio alegado por los demandantes, e indica que la causa eficiente o adecuada para el presente proceso, no es la inadecuada prestación de los servicios asistenciales, afirmación que carece de fundamentos probatorios, sino la evolución apresurada de las patologías de base 5 Ibidem. 024ContestacionNuevaEPS.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 13 sufridas por la señora María Magola Alzate. De ahí, refiere también a la naturaleza jurídica de la prestación del servicio médico asistencial, solicitudes de indemnización en detrimento del sistema de salud, la diferente competencia funcional entre las EPS y las IPS en el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Luego, se pronuncia frente a los hechos, se opone a todas y cada una de las pretensiones de los demandantes, ya que no existe fundamento jurídico o fáctico alguno que pueda conllevar responsabilidad, en el entendido que Nueva EPS cumple a cabalidad con sus obligaciones como EPS de la paciente, actuó con criterio de efectividad y oportunidad, no existe prueba alguna que esta entidad haya negado o retardado, omitido cualquier solicitud hecho con el fin de brindar la atención necesaria, por lo tanto no haya actuación positiva o negativa que pueda ser orientada como dañosa, en el acervo probatorio se observa como los médicos en todas las etapas de la enfermedad atendieron a la paciente de conformidad con los protocolos y en atención a la lex artis, y consecuente con la enfermedad que la aquejaba, además debe tenerse en cuenta la gravedad de la misma, la dificultad para obtener una evolución o un resultado diferente al que se dio.
Luego, indicó que: i) existen antecedentes de importancia que no han sido estudiados a fondo (patologías de base); ii) Nueva EPS S.A. cumple con sus obligaciones contractuales; iii) Nueva EPS S.A. no interviene en las decisiones médicas, dado que esta situación es propia de la lex artis, Nueva EPS brinda los medios y mecanismos para que se dé la atención requerida a la paciente; iv) existen roles que cada uno de los partícipes en la prestación del servicio de salud (EPS, IPS, cuerpo médico y de enfermería, farmacias, entre otros) cumple dentro de la organización de la prestación del servicio, y cada uno de estos partícipes es responsable de la actividad que le es propia, por ello no puede generalizarse la responsabilidad de un resultado a todos, sino que la misma debe ser analizada en la medida que la acción u omisión corresponda a una actividad propia de cada uno de ellos; v) Nueva EPS al cumplir de manera eficiente y oportuna con su rol de aseguradora, rompe el nexo de causalidad sobre la responsabilidad endilgada, luego si su actividad no fue la causa eficiente del resultado, su responsabilidad se circunscribe a que se dé una negativa en la prestación de un servicio, lo que definitivamente no se presenta en este caso, por el contrario, se pone a disposición de la paciente todo un andamiaje para obtener un resultado positivo, con lo que cumple su función a cabalidad, cosa distinta es el resultado, ya que no es nuevo indicar que la práctica de la medicina es una obligación de medio y no de resultado.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 14 Finalmente, manifiesta que la parte demandante presume a priori dos situaciones e intenta acumularlas de forma inapropiada, en tanto considera primero, que hubo una falla médica, sin embargo, habla también de pérdida de oportunidad, lo que se considera un yerro, si se tiene en cuenta que la situación generadora del daño ha de ser una o la otra, pero nunca ambas.
Propone como excepciones los argumentos: «ausencia de culpa de Nueva EPS», «inexistencia de yerro inexcusable en el actuar del médico y la IPS tratante, responsabilidad de medio y no de resultado», «inexistencia de hecho ilícito y cabal cumplimiento de las obligaciones de Nueva EPS S.A.», «inexistencia del factor de imputación; culpa a título de falla en el servicio», «en responsabilidad médica, los actores del sistema no están obligados a lo imposible (obligación de medio no de resultado)», «indebida tasación de perjuicios y enriquecimiento sin causa», «inexistencia de daño por pérdida de oportunidad», «situaciones inherentes a la patología del paciente». - La llamada en garantía Allianz Seguros S.A., presentó escrito de contestación de la demanda y del llamamiento en garantía realizado por la Clínica Los Rosales6, en el cual, se pronuncia tanto frente a la demanda como en relación con el llamamiento en garantía; frente a la primera dice oponerse con base en medios exceptivos que denominó «inexistencia de falla en el servicio por parte de la aseguradora» bajo el entendido que al realizar el análisis de la historia clínica de la paciente sobre la atención que le fue brindada en la institución asegurada atrás referida, se puede concluir que se atendió en observancia de lo que la literatura médica ha conocido como cultura de seguridad del paciente, por cuanto se infiere que toda la institución le prestó a la usuaria los procedimientos médicos, se le suministraros los medicamentos necesarios, se le practicaron todos los exámenes de diagnóstico, y en general se atendieron todas las guías médicas para lograr la recuperación del estado de salud de la señora María Magola Alzate.
Posteriormente denomina como otros medios exceptivos los siguientes planteamientos: «no se puede reconocer los perjuicios morales en los montos solicitados» y «no reconocer los perjuicios reclamados bajo el nombre de “Daño inmaterial por afectación relevante de bienes o derechos convencionales y constitucionalmente amparados». 6 Ibidem. 025ContestacionLlamamientoAllianz.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 15 En relación con el llamamiento en garantía formulado por la Clínica Los Rosales, se pronuncia respecto de cada hecho y manifiesta no oponerse a las pretensiones del mismo, sin embargo, en acápite de proposición de excepciones de mérito, le otorga dicha denominación a las siguientes expresiones: «el asegurado debe asumir el valor del deducible», «límite del valor asegurado» y «pago por reembolso». - La Previsora S.A. Compañía de Seguros, procede de igual modo a presentar contestación a la demanda7, a través de escrito mediante el cual indica que se opone a todas y cada una de las pretensiones de la parte actora, por cuanto estima que no existe siquiera un asomo de responsabilidad por parte de la ESE San Pedro y San Pablo ni de la Clínica Los Rosales, pues fue lo suficientemente adecuada e idónea la atención prestada a la paciente, lo que evidencia inexistencia del nexo de causalidad entre el supuesto hecho generados del daño y las consecuencias adversas reclamadas, situación que implica que no pueda atribuirse responsabilidad alguna a tales entidades por encontrarse desvirtuada la alegada existencia de falla médica; además de considerar que las mismas son excesivas y no guardan ninguna correspondencia con los parámetros jurisprudenciales sobre la materia.
Titula excepciones principales en cuanto a la demanda, las siguientes reflexiones: «debida diligencia y cuidado – atención médica ajustada a la lex artis – obligación médica es de medios», «inexistencia del nexo de causalidad» y «coadyuvancia»; y como subsidiarias, las expresiones: «exceso de pretensiones por daños morales», «ausencia de fundamento de pretensiones por daños a bienes constitucionalmente protegidos», «ausencia de pérdida de oportunidad».
Luego presenta contestación al llamamiento en garantía de la Clínica Los Rosales, a través de la cual solicita que cualquier relación entre llamante y llamado se resuelva conforme a la relación contractual que los rige la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales No. 1003602, a la que le son aplicables las condiciones generales RCP-006-3, teniendo en cuenta coberturas, exclusiones, límites y sublímites a la responsabilidad de la compañía de seguros, así como la modalidad bajo la cual opera el contrato de seguro.
Propone como excepciones al llamamiento en mención «sujeción a las condiciones particulares y generales del contrato de seguro escrito», «ausencia de cobertura de la póliza 7 Ibidem. 026ContestacionLlamamientoLaPrevisora.pdf Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 16 de responsabilidad civil No. 1003602», y a modo de subsidiarias, las que indicó como «sublímite y deducible» y «reducción de valor asegurado».
Para finalizar, en cuanto al llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, indica que el mismo obedece a la existencia del contrato de seguro representado en la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales No. 1004951 vigente entre el 30 de enero y el 31 de octubre de 2016, a la que son aplicables las condiciones generales RCP-006-3; y en tal virtud, solicita se resuelva la relación correspondiente con base en las estipulaciones pactadas que determinan coberturas, exclusiones, límites y sublímites a la responsabilidad, así como bajo la modalidad con que opera el contrato de seguro.
Denomina como excepciones frente a este llamamiento: «sujeción a las condiciones particulares y generales del contrato de seguro suscrito», «la póliza de responsabilidad clínicas y hospitales opera bajo la modalidad claims made», «sublímite y deducible» y «reducción de valor asegurado». - Liberty Seguros S.A. acude con escrito de contestación8, en el que se pronuncia sobre los hechos y, en relación con las pretensiones dice oponerse a todas y cada una, en razón a que no se estructura responsabilidad administrativa imputable a ninguno de los accionados, entre ellos su asegurado y llamante ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico; que no existe culpa o falta imputable a la asegurada en la atención de la señora María Magola Alzate, dado que la prestación del servicio médico encomendado fue oportuna, idónea y adecuada, se le practicó el procedimiento que estaba indicado como tratamiento para su patología, de forma oportuna, prudente, perita y acorde a los protocolos médicos; tampoco se presentó error de diagnóstico, y la atención y tratamiento brindados correspondía a la impresión diagnóstica obtenida conforme a la sintomatología presentada por la paciente.
Formula las excepciones de prescripción y caducidad y denomina como tal los siguientes planteamientos: «inexistencia de responsabilidad administrativa e inexistencia de falla o error de conducta», «inexistencia de responsabilidad administrativa por seguimiento de la lex artis», «ausencia de nexo causal», «ausencia de error de diagnóstico», «causa extraña», «la obligación que asiste a los profesionales de la salud es 8 Ibidem. 029ContestacionLlamamientoLiberty.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 17 de medios más no de resultado», «inexistencia de la obligación de indemnizar» e «indebida y exagerada tasación de los perjuicios aducidos». En su oposición al llamamiento solicita que para resolver el caso se circunscriba a los términos, condiciones y exclusiones de las pólizas de responsabilidad civil profesional, profesional clínicas, hospitales No. 444330 que se prueben en el proceso, siempre y cuando el asegurado haya cumplido a cabalidad sus obligaciones, no haya violado prohibiciones que le imponen el contrato y la ley y no se encuentre en alguna de las exclusiones previstas en las condiciones generales y particulares del contrato.
Propone las excepciones de prescripción y caducidad, así como expresó: «la póliza de responsabilidad civil, no es una póliza todo riesgo, sino de riesgos nombrados», «inasegurabilidad de la culpa grave», «exclusión por no existir relación laboral con el asegurado» y «límite de valor asegurado». III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pereira profirió sentencia9, mediante la cual negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen: Alude al marco normativo y jurisprudencial, al régimen de responsabilidad aplicable, seguido de la relación del material probatorio documental y testimonial obtenido y practicado en el curso del proceso, se pronuncia sobre la tacha de falsedad a la historia clínica aportada por la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y considera desvirtuada la misma.
Luego procede a analizar el caso concreto, después de precisar el daño antijurídico materializado en el fallecimiento de la señora María Magola Alzate, de allí hace alusión a la trazabilidad de valoraciones en las instituciones hospitalarias involucradas en la atención de la paciente -ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y Clínica Los Rosales S.A.-, y traer especialmente a cita la contradicción del dictamen por parte del médico forense Gabriel Andrés Díaz Betancurth, advierte que quedó plenamente establecido que 9 Samai Tribunal – Link en documento 1 – 098FRD2016058SentenciaResponsabilidadMedica.pdf.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 18 en vida la señora María Magola Alzate padecía síntomas neurológicos, trastorno de comportamiento intermitente y lenguaje incoherente, enfermedad que indica se advierte como un antecedente patológico desde el año 1992 cuando es remitida a la Clínica Los Rosales, y como antecedentes personales menciona que es fumadora pesada de muchos años cuando es trasladada a la UCI; sin embargo, cuando fue llevada a urgencias de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico en las tres oportunidades, sus familiares durante la atención recibida niegan la existencia de tales antecedentes mencionados.
Después de hacer un resumen de las atenciones y lo sucedido en cada una de las entidades accionadas al respecto de la atención suministrada a la paciente, indica que la causa de su muerte no se debió al cuadro que presentó al momento de reconsultar, sino por el desarrollo de una bradicardia progresiva con hipotensión bajo circunstancias de un pronóstico reservado en una Unidad de Cuidados Intensivos, en razón de las pésimas condiciones en que se encontraba la causante, sin que se conociera un diagnóstico de base, situación que se informó oportunamente a sus familiares, que no obstante, no comprende el despacho que se pretenda endilgar responsabilidad administrativa a las entidades demandadas cuando desde hacía más de 1 mes existían órdenes de valoración con especialistas por consulta externa y la causante o sus familiares no realizaron gestión alguna para que a través de dicha cita médica externa se lograra determinar el diagnóstico de base de la señora Alzate, a tal punto de darse a entender que se conformaron con la atención brindada en las consultas por urgencias de los centros asistenciales de primer nivel, atención que considera fue acorde a la lex artis y a las guías médicas tal y como lo manifiesta el médico perito en su informe pericial y en la diligencia de contradicción del informe pericial.
Sostiene que no se observa material probatorio suficiente que permita concluir que en la causación de la muerte de la señora María Magola Alzate existió una acción u omisión por parte de las accionadas; más bien se evidencia que su deceso es el resultado de la afectación súbita de su ritmo cardíaco en un momento en que se encontraba en pésimas condiciones por una enfermedad de base que padecía y que no fue posible diagnosticar y que no se interesó identificar y someter a un tratamiento especializado como se le indicó desde el momento en que consultó por primera vez.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 19 Que en el presente caso se encuentra probado que los días 22 de noviembre, 15 de diciembre y 17 de diciembre de 2013, la señora María Magola Alzate a su salida de los centros asistenciales ESE Hospital San Rafael y ESE Hospital San Pedro y San Pablo, contaba con un estado de salud estable y normal en saturación de oxígeno en la sangre, según se deduce de la historia clínica; y cuando consultó por última vez por urgencias de la ESE Hospital San Rafael se encontraba con una impresión diagnóstica similar a las anteriores, sin embargo y a pesar de estar mejorando en observación, de manera impensada empieza a empeorar su estado de salud, situación que es manejada de acuerdo a las capacidades del centro asistencial en el que se encontraba y al ver que necesitaba atención especializada, se actuó en los tiempos precisos para remitir a la paciente a un centro asistencial que pudiera brindarle la misma.
Señala que una vez valoradas las historias clínicas en la que se incluye la anterior información clínica, el informe pericial y la declaración del médico forense, no puede darse por probadas las simples conjeturas que plantea la parte demandante en cuanto a orientar la causa del deceso de la paciente por la no realización de una tomografía axial que corroborara un trauma craneoencefálico por la caída sufrida el 15 de diciembre de 2013, más aún cuando esa ayuda diagnóstica no la brinda un hospital del nivel de atención del San Rafael, incluso, que en la atención brindada el día siguiente en el hospital de La Virginia la familia consulta por “desmayo” sin que se haga alusión a un golpe que comprometiera la región frontal, adicional a ello se indica que “ha presentado episodios previos similares”.
Refiere seguidamente la a quo, que el diagnóstico de síncope advertido en su momento se trató con medicamentos y se estabilizó, de allí que conforme a la historia clínica, concluye que los mareos, síncope y colapso que padecía la causante -que por su voluntad no sometió a tratamiento a pesar de haberlo recomendado el médico tratante de urgencias el 22 de noviembre de 2013- es decir diagnosticada 1 mes y 4 días antes a su deceso, le generó una bradicardia la cual se desencadenó en progresiva con hipotensión bajo un estado de pronóstico muy reservado que terminaría quitándole su vida.
Manifiesta que para la época en que ocurrieron los hechos en los que la señora Alzate pierde su vida, el actuar de las entidades demandadas como instituciones prestadoras de servicios de salud, se encuentra en el marco de los estándares médicos que se debían aplicar para brindar una correcta atención, pues los galenos Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 20 tratantes ante la imposibilidad de lograr un diagnóstico de base determinaron una impresión diagnóstica, se trató la afección por la cual se consultó y los exámenes realizados fueron interpretados de manera correcta cuando se determinó el tratamiento a seguir; que si bien la parte demandante fundamenta la demanda en el hecho de haberse dado de alta a la paciente cuando el diagnóstico y los exámenes indicaban que no podía accederse a darle salida, lo cierto es que la demanda se queda corta al argumentar esta hipótesis, en tanto las pruebas existentes en el expediente no permiten colocar en duda el accionar médico para la recuperación y estabilización de la misma en ese momento, siendo innecesaria la consulta especializada por urgencias o el traslado a un centro hospitalario de mayor nivel.
Luego, hace referencia al papel trascendental que juega la prueba para determinar responsabilidad médica, frente a lo cual cita pronunciamiento de este Tribunal y colige en tal sentido que la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y la Clínica Los Rosales S.A. deben exonerarse de responsabilidad por falla en el servicio, comoquiera que no se encuentra acreditado el nexo de causalidad entre la atención suministrada por dicho ente asistencial y el daño padecido a los demandantes con ocasión al deceso de la señora María Magola Alzate, cuando con base en las historias clínicas y la declaración del médico perito se puede concluir que la prestación del servicio médico por parte dichas entidades de salud, se ajustó a los postulados que la ciencia médica establece para el tratamiento del cuadro clínico que presentaba la causante, tanto es así, que una vez se estableció la imposibilidad para diagnosticarla, se efectuó la remisión de la paciente a valoración por consulta externa con especialidad en medicina interna para determinar la enfermedad de base, lo que indica el juzgado de conocimiento, permite dar por probada la denominada excepción “inexistencia o falta de configuración de la falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”.
Advierte que bajo esa misma línea la Nueva EPS se debe exonerar de responsabilidad, ante la ausencia absoluta de evidencia que permita colocar en duda el correcto actuar de la entidad prestadora de servicios de salud, más aún cuando la parte demandante no demostró gestión alguna ante esta entidad con el ánimo de obtener la valoración médica especializada por consulta externa requerida por la señora María Magola Alzate.
IV. EL RECURSO DE APELACIÓN Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 21 La parte actora impugnó la sentencia de primer grado, mediante escrito que reposa en el expediente electrónico10, con fundamento en los cargos que se resumen así: 1. Que argumenta el despacho que el 22 de noviembre de 2013 la paciente no solicitó autorización a su EPS para valoración por consulta externa: Dice que tal señalamiento es un claro y evidente desconocimiento del funcionamiento del sistema de salud en Colombia, que la a quo no sabe, como es de conocimiento público, que las citas con médico general se piden a la IPS no a la EPS, y las mismas no requieren autorización, sino que están sujetas a la disponibilidad de agenda de la IPS, lo que manifiestamente demuestra la falta de estudio juicioso de la historia clínica frente al tema en cuestión. De esa misma atención del 22 de noviembre, indica que fue por urgencias y no realizan las pruebas de laboratorio ordenadas, se le da salida a la paciente con orden de realizar los exámenes y seguimiento por consulta externa, pero en ningún momento se indicó que tal seguimiento fuera por medicina interna como erradamente lo entiende el juzgado, por cuanto la orden de manejo con dicho especialista se da el 15 de diciembre de 2013, fecha en que tampoco le fueron realizados exámenes de laboratorio, aun cuando cuentan con dicho servicio habilitado conforme a prueba por parte de la Secretaría de Salud, que indica fue pasada por alto por el despacho, “parecen favorecer a la entidad, ya que claramente según sus argumentos es culpa de la paciente no gestionar ante su EPS…”, con lo que se olvida que ante la necesidad de pruebas básicas de laboratorio, si la entidad cuenta con el mismo, éste debe realizarlas para dar un diagnóstico antes de dar salida a los pacientes. 2.
Que sostiene erradamente la a quo que «no se evidencia que en fecha anterior y posterior al 15 de diciembre de ese año se hubiese solicitado autorización u orden médica alguna… para valoración de especialista»: Procede a referir que claramente la juez no interpreta en debida forma la historia clínica y busca a lo largo del fallo, a toda costa, culpar a la paciente y a su familia por las fallas en la atención médica y que así sea ella únicamente la culpable de su muerte.
Así, frente a la no realización de exámenes de laboratorio y ayudas 10 Ibidem. Archivo electrónico 102ApelacionSentenciaDte.pdf. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 22 diagnósticas, la ESE de Pueblo Rico contaba con laboratorio y no realizó las pruebas que los mismos galenos ordenaron tanto el 22 de noviembre como el 15 de diciembre de 2013, adicional a que en esta última fecha la paciente al desmayarse presentó múltiples golpes, y era muy importante y fue pasado por alto el de la cabeza, por lo que le diagnostican un TEC moderado, sumado al golpe en las extremidades con sangrado activo según historia clínica, donde se escribe por la galena tratante a las 12:54 “iniciar trámite para estudios imagenológicos”, y en nota de las 2:35 claramente se evidencia que la paciente requería ser remitida a tercer nivel de atención, pero allí mismo se indica “se intentó comentar a otra institución donde cuenten con imágenes diagnósticas, sin respuesta por ahora, se indica continuar en observación estrecha”, y para las 5:02 de la tarde le dan alta a la paciente sin garantizar la remisión necesaria y ordenada por los médicos.
Frente a la falta de gestión antes del 15 de diciembre de 2013 de la consulta especializada, no evidencia o confunde la a quo las órdenes médicas dadas el 22 de noviembre y el 15 de diciembre de 2013, ya que la primera se da para realización de pruebas de laboratorio y seguimiento por consulta externa y, es en la segunda, ante los evidentes síntomas neurológicos presentados, que se imparte la orden de valoración por medicina interna (nota de las 5:02 pm), por lo que resulta imposible como lo entiende erradamente el despacho, que antes de esa fecha la familia pudiera o debiera tramitar la valoración por dicha especialidad.
Sostiene que además existe prueba de la solicitud de interconsulta médica especializada (medicina interna) ante la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, incluso que fue un servicio que consta facturado y cobrado pero que no fue prestado, dado que en dicha IPS la paciente solo fue atendida por médicos generales, “resultando irrespetuosa la aseveración de la señora juez al culpar a la familia manifestando que la adulta mayor para el 25 de diciembre “se encontraba en un servicio de urgencias sin un diagnóstico claro debido al poco interés en cumplir la orden médica de ser valorada por un especialista”, con lo que sostiene se distrae la atención de lo realmente importante, el trauma craneoencefálico o el evento cerebro vascular padecido por la paciente para el 15 de diciembre. 3.
Que la a quo considera que la atención prestada en la Clínica Los Rosales fue perfecta: Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 23 Expresa que sin el conocimiento médico y científico necesario, argumenta la juez que haber sometido nuevamente a la paciente a triage, valoración de urgencias y no haberla ingresado inmediatamente a UCI, contrario a la orden médica por la cual es remitida como urgencia vital, no agravó el estado de salud de la adulta mayor, aseveraciones que “no solo son irrespetuosas frente a la opinión médica por la cual se remitió la paciente, si no también atrevidas y fuera de su órbita y conocimiento”, por cuanto la paciente es dejada con personal de enfermería con un estado de conciencia disminuido y no por sus antecedentes psiquiátricos como infiere la a quo, sufre broncoaspiración alimentaria que es descubierta por personal de enfermería a las 22:07, cuestión que sí agravó su estado de salud, por lo que ordenan ingreso a UCI que solo se evidencia a las 23:39 cuando sufre un paro cardíaco, siendo evidente que no haberlo hecho antes, ocasionó que por un descuido del personal médico, la paciente broncoaspirara y posteriormente se infartara ante la falta de tratamiento oportuno y lo que adiciona dos diagnósticos más. 4.
Que en la sentencia se llega a la conclusión que las atenciones fueron acordes a la lex artis y a las guías médicas y que el fallecimiento de la paciente “no se debió por el cuadro que presentó al momento de re consultar, sino por el desarrollo de una bradicardia progresiva con hipotensión bajo circunstancias de un pronóstico reservado en una unidad de cuidados intensivos en razón a las pésimas condiciones en que se encontraba la causante”: Opone la parte actora que esta paciente no tenía problemas cardíacos como se prueba con la historia clínica del 15 de diciembre de 2013, que además el despacho ha buscado como atribuir responsabilidad a la paciente y a la familia y no ha dado importancia alguna a las múltiples fallas en la atención médica ya expresadas, “pero la más grave y a lo cual no se ha querido dar ninguna importancia es al TEC- TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO MODERADO, sufrido por la paciente el 15 de diciembre de 2015, momento a partir del cual se evidencian síntomas neurológicos”, información que insiste fue ocultada y no aportada con la historia clínica entregada con la contestación de la demanda por parte de la ESE San Rafael de Pueblo Rico, igualmente de forma casual el perito omitió referirse al mismo, situación que se puso en conocimiento del despacho y que por ello se tuvo que adicionar el peritaje en audiencia, pero que resulta igualmente llamativo que se restó total importancia a este hecho, siendo dicho trauma a partir del cual se evidencia el deterioro neurológico de la paciente.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 24 Dice que el 15 de diciembre, es el día en el que se evidencian síntomas diferentes al desmayo que padecía la paciente ocasionalmente con un solo evento previo el 22 de noviembre, tales como cianosis generalizada, extensión de miembros superiores y pérdida del habla, sintomatología netamente de carácter neurológico como el mismo perito lo explicó en su dictamen, “nada que ver estos síntomas con cualquier trastorno del comportamiento o enfermedad psiquiátrica que pudiera sufrir la adulta mayor como entiende el despacho”, y que no se estudió en la paciente ante la no remisión ordenada el 15 de diciembre o por un ACV hemorrágico, accidente cerebro vascular que sospechó el galeno que la atendió por reconsulta por la misma sintomatología el 25 de diciembre de 2013.
Luego del evento del 15 de diciembre, la paciente empezó con mayor compromiso y del lenguaje, y en Los Rosales evidencian un claro síntoma de evento neurológico como pérdida de la fuerza del hemicuerpo derecho-arreflexia ipsilaterial, síntomas claros de un evento neurológico que da como diagnóstico mas no como impresión diagnóstica, enfermedad cerebro vascular.
Resalta la necesidad de realizar tomografía de cráneo, que está indicada en las guías y lex artis en ambos casos (enfermedad cerebro vascular y traumatismo craneoencefálico) y como señala lo afirmó el médico general Juan Alejandro González Cortés en su testimonio. Adicionalmente la patología cardíaca (bradicardia) a la cual se le quiere atribuir la responsabilidad de la muerte de la señora Alzate, quien presentaba electrocardiogramas normales, es ocasionada por la hipertensión cerebral sufrida tanto por un ACV como por un trauma craneoencefálico, “obviamente es entendible que el despacho no entienda qué tiene que ver el corazón con el cerebro, pero esto se explicó tanto por el perito como por un especialista en medicina crítica, prueba que tampoco le importó a la a quo”.
El especialista en medicina crítica y cuidado intensivo explica que la paciente venía presentando síntomas anteriores y los galenos de la ESE San Rafael omitieron dar manejo a los mismos cuando dieron salida el 15 de diciembre de 2013 a la adulta mayor sin garantizar las órdenes médicas de ayudas diagnósticas y remisión a 3 nivel, sintomatología neurológica que se insiste, nada tiene que ver con los posibles síntomas de un trastorno de comportamiento o enfermedad psiquiátrica que pudiera padecer la paciente y que llamativamente no están documentados en su IPS primera de Pueblo Rico y se mencionan de forma aislada en la historia de Clínica Los Rosales.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 25 Finaliza la exposición de su defensa, con la solicitud de aplicación de las reglas de la sana crítica, en tanto aduce que existen claros indicios que escapan del entendimiento de la juez al no contar con formación en el tema, pero que adicionalmente omite dar aplicación a las guías del Ministerio de Salud y Protección Social, “emitiendo irresponsablemente opiniones sin bases científicas, persuadida por los testimonios de los mismos galenos tratantes, que buscan desvirtuar o arreglar con su testimonio lo realmente acontecido y evidenciado en la historia clínica”.
Que, dada la dificultad probatoria en materia de responsabilidad médica, el Consejo de Estado ha dado valor a los indicios, y más aún cuando la historia clínica queda siempre en poder de la institución llamada a juicio, indicios que, para culminar con su impugnación, describe de la siguiente manera: - La ESE de Pueblo Rico contaba con servicio de laboratorio, pese a lo cual no realizó las pruebas que sus mismos galenos ordenaron el 22 de noviembre, el 15 y el 25 de diciembre de 2013. - La ESE de Pueblo Rico omite garantizar la realización de ayudas imagenológicas y remitir a la adulta mayor el 15 de diciembre de 2013, en su lugar, dio de alta sin garantizar las mismas. - La paciente presentó un trauma craneoencefálico TEC el 15 de diciembre de 2013, descrito por enfermería y pasado por alto por los médicos y el perito. - Ante el TEC y los síntomas neurológicos, no se realiza tomografía de cráneo recomendada por las guías. - Cuestiona la entrega de dos historias clínicas diferentes, una a los demandantes y otra al despacho con la contestación. - La ESE de La Virginia factura atención especializada que no oferta a la paciente. - La paciente es remitida como urgencia vital y una vez ingresa a Los Rosales es sometida a triage y a nueva valoración por urgencias. - La paciente se broncoaspira en manos del personal de enfermería, sufre posterior infarto, momento en el cual sí ofertan UCI.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 26 - La paciente no es ingresada a UCI a pesar de ser remitida como urgencia vital. Con fundamento en lo argumentado, solicita valorar en su integridad y objetivamente la totalidad del material probatorio, dar valor a los indicios y revocar íntegramente el fallo de primera instancia, así como que se condene en costas a la parte demandante.
V. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Mediante auto obrante en el expediente electrónico11, de conformidad con el artículo 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, que fuera modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, se dispuso la admisión del recurso de apelación formulado por la parte actora.
Liberty Seguros S.A. emitió pronunciamiento12 mediante el cual expone que, contrario a lo manifestado por la parte recurrente, sí hubo debida valoración probatoria, y precisamente, respecto de las atenciones de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, no existió responsabilidad administrativa que pueda estructurar e imputarse a la llamada en garantía, en razón a que no existió negligencia ni imprudencia en los actos y procedimientos médicos, a la paciente se le atendió utilizando los métodos diagnósticos adecuados y necesarios, todo enmarcado en los protocolos de la lex artis, según sus condiciones y sintomatología, en consecuencia, no existió culpa o falta en la prestación del servicio médico, ni relación de causalidad adecuada que permita imputar responsabilidad.
Luego de referir a apartes del fallo de primera instancia, indica que de las pruebas debidamente practicadas y de las obrantes en el plenario, la a quo acertadamente no evidenció ninguna omisión médica o administrativa, tampoco que se haya negado el servicio o que las atenciones de los galenos no estuvieran dentro de los postulados de las buenas prácticas médicas, aunado a que conforme se desprende de la historia clínica, a la paciente no se le deja hospitalizada en los dos ingresos (22 de noviembre y 15 de diciembre), sino que queda en observación en el servicio de urgencias, y ante la mejoría de la misma en el tiempo que permaneció 11 Samai Tribunal – índice 4. 12 Samai Tribunal – índice 7.
Documento 7. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 27 allí, decide darse de alta; para el 22 de noviembre se le ordenaron exámenes de laboratorio (cuadro hemático, glucosa, colesterol y triglicéridos) para que se los practicara de manera ambulatoria y reconsultara por el servicio de consulta externa para su seguimiento, lo que la paciente no hizo, lo que evidencia desidia en el actuar de aquella, independiente a las atenciones brindadas por la llamante.
Refiere al argumento de la parte actora en cuanto que la juez de primera instancia no tuvo fundamentos para establecer una adecuada valoración probatoria, desconoce que la sentencia se basó en las situaciones fácticas y concretas de la historia clínica, el análisis de la idoneidad de los galenos tratantes y atenciones recibidas por el paciente, no incurre en defectos por valoraciones defectuosas del material probatorio allegado al plenario, en apego a las reglas de la sana crítica y las máximas de la experiencia, para finalmente establecer que no se logró un supuesto actuar negligente, tardío u omisivo del personal médico o administrativo.
Por otro lado, argumenta que hubo un adecuado análisis del despacho respecto de las atenciones médicas brindadas, de lo cual resalta que para la época de los hechos la ESE San Rafael atendió en debida forma a la paciente conforme a su nivel de complejidad, que presentó una descompensación súbita que obligó a su remisión como urgencia vital, sin que antes de ésta presentara signos o síntomas que evidenciaran un estado crítico que obligara a hacerlo antes, de tal suerte que se procedió de manera diligente y cuidados, sin mediar falla, falta o error de conducta.
Seguidamente dice que la actividad médica como unívocamente lo han referido las Altas Cortes, es una ciencia cuyo estándar de medición de conducta no puede en primer lugar verificarse o analizarse desde la presunción de la falla, es menester acreditar por parte de quienes alegan un daño en cabeza de las demandadas, que este se comportó de manera negligente, que el daño le es atribuible, para el presente caso, el tratamiento brindado estuvo estrechamente relacionado a sus síntomas y patologías y el objeto de la atención fue la mejoría de sus diferentes dificultades de salud.
Dedica un acápite a reiterar el actuar diligente y temprano del personal médico y el apego a la lex artis, e invoca pautas jurisprudenciales que indica aplicables al caso concreto para anotar luego que se trata este caso de una paciente, mujer de 72 años de edad que contaba para el momento de la atención del 22 de noviembre de 2013, con antecedentes de tabaquismo pesado y psiquiátricos, y al momento de realizar Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 28 examen físico no se encontró déficit motor ni sensitivo, Glasglow 15, presión arterial 140/90 y glucometría 127, por lo que se maneja su situación por el campo de observación en el servicio de urgencias. En conclusión, sustenta su postura en la ausencia de falla en la atención médica e inexistencia del nexo causal, para lo cual trae a colación la declaración rendida por el médico general Milton Paredes Mendoza quien laboraba para la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, de donde colige que no se evidencia ni de manera sumaria que haya existido algún fallo en el diagnóstico o alguna demora, básicamente que basta leer la historia clínica de la paciente para advertir que ninguna de las actuaciones del asegurado pudo haber sido la causa eficiente y determinante del supuesto yerro en su atención, por lo que solicita se confirme el fallo atacado por la parte actora, pues como se desprende del recaudo probatorio, los elementos de la responsabilidad médica no se encuentran acreditados, mucho menos puede manifestarse un actuar impropio de los médicos tratantes.
De acuerdo con la constancia secretarial13, las demás partes guardaron silencio. VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 15314 y 24315 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, este último modificado por la Ley 2080 de 202116, vigente para el momento de la interposición del recurso. 13 Samai Tribunal – índice 8.
Documento 8. 14 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 15 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) 16 Ley 2080 de 2021: Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 29 Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. De acuerdo con el recurso de apelación interpuesto17 por activa, la decisión en la presente instancia se centra en establecer si existió, o no, falla en la atención médico asistencial prestada a la señora María Magola Alzate, por parte de las entidades accionadas ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y Clínica Los Rosales, lo que la parte actora apelante atribuye a omisiones para estudiar la sintomatología que la aquejaba y poder arribar a un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, así como al manejo dado en el centro asistencial de mayor nivel de complejidad para su ingreso a unidad de cuidados intensivos, en general, a yerros que predica en la prestación del servicio médico; y, en caso afirmativo, si lo que se configura corresponde a una pérdida de oportunidad, que restó la posibilidad de recuperación de su salud; todo lo cual fue negado en el fallo recurrido, por no existir falla en la actuación de las accionadas, por preexistencia de patologías de base y por falta de gestión de la parte actora.
3. ANUNCIO DEL SENTIDO DE LA DECISIÓN. “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) 17 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 30 Esta Colegiatura Judicial anticipa que REVOCARÁ la sentencia recurrida, desestimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda, conforme los argumentos que se expondrán. 4.
ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: - Registro civil de defunción de María Magola Alzate (hoja 9 del archivo de anexos de la demanda18). - Registros civiles de nacimiento de los demandantes Eduardo Antonio Cano Alzate, Amparo Alzate, Andrés Felipe Alzate, yina Vanesa Cano Hurtado, Kevin Eduardo Cano Hurtado, Julián David Cano Hurtado (hojas 11 a 25 Ibidem). - Registro civil de defunción de Amparo Alzate (hoja 15 Ibidem). - Declaración extraproceso ante Notaría Única de La Virginia, sobre la unión marital de hecho entre los señores Eduardo Antonio Cano Alzate y Naftaly Hurtado Álvarez (hojas 25 y 26 Ib). - Copia de cédula de ciudadanía de María Magola Alzate, Eduado Antonio Cano Alzate, Kevin Eduardo Cano Alzate, Julián David Cano Alzate, Naftaly Hurtado Álvarez (hojas 27 a 31 Ib). - Historia Clínica de la ESE San Rafael de Pueblo Rico, que documenta diferentes atenciones suministradas a la señora María Magola Alzate, incluso para los meses de noviembre y diciembre de 2013, epicrisis, triage y estadía en servicio de urgencias, consta igualmente el traslado en ambulancia a tercer nivel de complejidad el 25 de diciembre de 2013 (hojas 35 a 46 – 94 a 102 Ib, hojas 32 a 44 de la contestación de la ESE19). - Historia clínica de la Clínica Los Rosales, que data de atenciones suministradas 18 Samai Tribunal – Link en documento 1 – 001AnexosDemanda.pdf. 19 Samai Tribunal – Link en documento 1 – 018ContestacionHospitalSan Rafael.pdf.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 31 a la señora María Magola Alzate los días 25 y 26 de diciembre de 2013, día en que fallece; documenta notas de enfermería, órdenes de exámenes de laboratorio, procedimientos o servicios y ayudas diagnósticas, medicamentos e insumos, indicaciones de manejo, laboratorio clínico y todas las valoraciones y atenciones allí suministradas, consentimiento informado, electrocardiograma, inclusive de su tiempo en UCI (hojas 53 a 93 anexos de la demanda – hojas 11 a 30 del documento de anexos a la contestación por la clínica20) - Historia clínica de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia de atención suministrada los días 16 y 17 de diciembre de 2013, con resultado de exámenes de laboratorio, notas y suministro de medicamentos, indicaciones de manejo, orden de ayudas diagnósticas, (hojas 104 a 109 anexos de la demanda – hojas 34 a 51 de contestación de la demanda por la ESE21). - Informe de visita de habilitación de servicios a la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico (hojas 25 y s.s. contestación de dicha entidad). - Formato de ambulancia y lista de chequeo de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico (hojas 28 y 29 Ib). - Dictamen pericial sobre el fallecimiento de la señora María Magola Alzate de fecha 23 de agosto de 2018, del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, suscrito por el Profesional Especializado Forence Gabriel Andrés Díaz Betancurth22.
Del dictamen en cita se llevó a cabo su contradicción, la cual fuera rendida en audiencia de pruebas23. - Testimonio sobre hechos del médico general Milton Paredes Mendoza, de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia para la época de los hechos, rendido en la audiencia de pruebas celebrada ante el juzgado de conocimiento24. 20 Samai Tribunal – Link en documento 1 – 012Anexos.pdf. 21 Samai Tribunal – Link en documento 1 – 015ContestacionHospitalSPSP.pdf. 22 Samai Tribunal – Link en Documento 1 – 058DictamenPericialMedicinaLegal.pdf 23 Acta de audiencia de pruebas.
Samai Tribunal – Link en documento 1 – 064A330RD2016058AudienciaPruebas.pdf. y archivo de audio y video 065 24 Acta de audiencia de pruebas. Samai Tribunal – Link en documento 1 – 051A330RD2016058AudienciaPruebas.pdf. y archivo de audio y video 053 Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 32 - Testimonios sobre hechos de los médicos Carlos Alberto Llano Muñoz y Juan Alejandro González Cortés, de la Clínica Los Rosales, rendido en diligencia de continuación de la audiencia de pruebas25.
5. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. Precisa esta Corporación Judicial, a tono con el objeto de la decisión que ha quedado establecido, que se extenderá el análisis de esta instancia en lo que respecta a la actuación de los entes demandados y la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento de la señora María Magola Alzate, ocurrida el día 26 de diciembre de 2013, en las instalaciones de la Clínica Los Rosales; si se originó o no en una posible falla en la prestación del servicio médico, ante (i) las presuntas omisiones para estudiar y determinar el origen de los síncopes y alteraciones neurológicas lo cual consultaba desde el mes de noviembre de 2013 en la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, concretadas especialmente en la realización de ayudas diagnósticas y de imagenología para arribar a un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, así como (ii) el manejo dado a la paciente en el centro asistencial de tercer nivel de complejidad y la demora para su ingreso a UCI, a pesar de la recomendación del primer nivel y de encontrarse remitida como urgencia vital.
A esta impugnación oponen las demandadas que resulta acertada la sentencia de primera instancia, al considerar que no fue acreditada ninguna falla en la prestación del servicio médico suministrado a la paciente, en tanto el personal médico y asistencial a cargo en las tres instituciones hospitalarias actuaron acorde con los protocolos médicos, tal y como indican fue probado en el proceso.
De este modo, señala esta Corporación Judicial que el estudio de la responsabilidad imputada se circunscribirá frente a las instituciones asistenciales, a saber, ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y Clínica Los Rosales, por cuanto no fue materia de impugnación por activa la responsabilidad de la codemandada Nueva EPS S.A. En efecto, la parte demandante en su alzada refiere inconformidad en relación con omisiones y/o la inadecuada atención por parte de las instituciones hospitalarias - IPS en cita durante 25 Acta de audiencia de pruebas.
Samai Tribunal – Link en documento 1 – 055A330RD2016058AudienciaPruebas.pdf. y archivo de audio y video 056 Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 33 diferentes consultas y valoraciones médicas llevadas a cabo entre los meses de noviembre y diciembre de 2013, y dejó por fuera de la discusión omisiones de carácter administrativo provenientes de la EPS a la cual se encontraba afiliada la usuaria; ningún cargo específico de responsabilidad le atribuye en la alzada, como tampoco sustento fáctico en que pretenda soportarla y que amerite y permita análisis en la presente instancia. Conforme lo antedicho y, en aplicación del principio de congruencia establecido en el artículo 28126 del Código General del Proceso, en concordancia con el artículo 32827 ibidem, al respecto de la última codemandada enunciada –Nueva EPS S.A.-, ningún estudio de imputación de responsabilidad mediará en este proveído, puesto que es claro para la Sala que el límite de competencia al cual está sujeto el superior lo determina el recurso de apelación y el principio de la non reformatio in pejus.
5.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del H. Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, «sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad»28. 26 Según el cual «la sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este código contempla y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley» 27 Que establece la competencia del superior, en términos que «el juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley». 28 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 34 Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»29.
Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”30 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la 29 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 30 Consejo de Estado. Sección Tercera.
Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 35 falla presunta31, y las teorías de la carga dinámica de la prueba32/33 y de la probabilidad determinante34, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada35.
Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel36, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…»37 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina38 indica: «…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función 31 Expediente 6897. De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 32 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 33 H. Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 34 Consejo de Estado. Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 35 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006.
Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999- 01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 36 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 37 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 38 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 36 probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico- lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…». La jurisprudencia del H. Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia39 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: «3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: 39 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Milita.r Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 37 “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 38 comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)» (…) (Resaltado y subraya fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. Bajo este título de imputación, a la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de las entidades accionadas, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada le atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero.
5.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas40, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: «La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los 40 Constitución Política de Colombia, artículo 90.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 39 regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial).»41 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado42: «…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.» (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las fallas alegadas por la parte actora y en las que insiste a través de su recurso de apelación, configuran una causa eficiente, que permita imputar (nexo causal) el fallecimiento de la señora María Magola Alzate (daño), a la garantía y efectividad en la prestación del servicio de salud, así como a la actividad médica a cargo de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y Clínica Los Rosales (falla del servicio).
Y comoquiera que se ha anunciado que será revocada la decisión desestimatoria de las pretensiones de la demanda, habrá lugar al análisis de la relación jurídico procesal accesoria entre las demandadas en cita y sus llamadas en garantía, en lo que a bien proceda. 41 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera.
Subsección A. Medio de control: Reparación Directa. Radicado 19001-23-31-000-1997-03715-01 (19360). CP: Hernán Andrade Rincón. Actor: Evangelina Morales de Porras y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales. Sentencia del 8 de junio de 2011. 42 M’Causland Sánchez, María Cecilia. Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual.
Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 40 En aras de la economía procesal y del principio de congruencia enunciado, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento de la paciente, como que tampoco fue negado en la sentencia recurrida. 5.2.1.
Atención médica brindada en el caso concreto. 5.2.1.1. De las omisiones para estudiar y determinar el origen de los síncopes y alteraciones neurológicas que la paciente consultaba en la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, para arribar a un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado.
Se cuestiona por la parte actora recurrente la conclusión a la cual arriba el Despacho de primera instancia al no encontrar fallas en la atención, en cuanto considera que desde el mes de noviembre de 2013 la señora María Magola Alzate venía consultando por desmayos (síncopes) y síntomas de tipo neurológico, que solo la dejaban en observación con posterior alta, sin la práctica de exámenes, ni remisión para otras ayudas diagnósticas y valoraciones especializadas a fin de determinar cuál era el origen de sus dolencias.
Las atenciones que se discuten y sobre las cuales se estructuró también la sentencia en primera instancia, datan desde el día 22 de noviembre de 2013, cuando la paciente consultó por el servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, luego el 15 de diciembre ante la misma institución, el 17 de diciembre al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, el 25 de diciembre de nuevo en la unidad local de Pueblo Rico, última de la cual fuera trasladada como urgencia vital en la misma fecha a la Clínica Los Rosales y donde finalmente fallece el 26 de diciembre de 2013.
De lo anterior, se hará relación en los puntos de importancia para el caso de marras: ü Nota del 22 de noviembre de 2013 – a las 10:13 am en la que se refiere: «MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL MAREOS. PACIENTE FEMENINA DE 72 AÑOS DE EDAD, CUYO HIJO REFIERE QUE HACE +/- 1 HORA PRESENTÓ MAREO QUE CASI LE HACE PERDER EL EQUILIBRIO, POR LO QUE CONSULTA POR URGENCIAS.
NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ALÉRGICOS (…) Dx MAREO Y DESVANECIMIENTO Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 41 (…) Conducta … AHORA OBSERVACIÓN Y DE ACUERDO A LA EVOLUCION SE TOMARÁN NUEVAS CONDUCTAS» (Subraya la Sala) A las 12:13 de la misma fecha es revalorada, «ENCONTRÁNDOSE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DOLOR, SIN CEFALEA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NIEGA MAREO, POR LO QUE SE CONSIDERA DAR EGRESO HOSPITALARIO CON RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA, FÓRMULA MÉDICA, ORDEN DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA.» De la consulta en cita del 22 de noviembre de 2015, se colige que, contrario a lo que señala la parte actora en su impugnación, a la paciente se le efectuaron las valoraciones debidas, se le indicó primero la permanencia en observación, y ante su evolución evidenciada frente al motivo de consulta que fuera documentado en la misma historia clínica, y respecto de lo cual no se aportó elemento de prueba alguno del que pueda colegirse situación diferente, como tampoco se hallan por esta Magistratura criterios de utilidad en la literatura médica que permitan arribar a otra conclusión en lo relacionado a la paciente de marras, y específicamente para la atención primigenia aquí referida, observa la Sala que la ESE local de Pueblo Rico decide darle el alta ese mismo día, con expresas órdenes de exámenes paraclínicos e indicación de seguimiento por consulta externa.
Al respecto de las referidas indicaciones se anota, además, que no obra mención sobre resultado de exámenes de laboratorio, que ni siquiera se acredita si en efecto fueron o no realizados, y lo que es aún más importante, obvia la parte actora demostrar que con base en dichas órdenes médicas, la usuaria a motu proprio o por intermedio de su familia, hubiera iniciado el trámite correspondiente ante la EPS, toda vez que luego de su salida del centro hospitalario era a quien correspondía hacerlo, en tanto la gestión era ante otra entidad diferente a la IPS en la que se prestó la atención por el servicio de urgencias, y escapaba ya de la prestación de un servicio con carácter intrahospitalario43, contrario sensu, era para realizar externamente los exámenes de laboratorio y la posterior revisión y seguimiento a través de consulta externa, como se dispuso al momento de su egreso. 43 Ver Decreto 19 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública.” «ARTÍCULO 120.
Trámite de autorización para la prestación de servicios de salud. Cuando se trate de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite de autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará, de manera directa, la institución prestadora de servicios de salud IPS, ante la entidad promotora de salud, EPS.
En consecuencia, ningún trámite para la obtención de la autorización puede ser trasladado al usuario.» Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 42 Ahora, genera duda para la Sala, hasta este momento, únicamente, el hecho de haberse diagnosticado “DESVANECIMIENTO”44 en dicha oportunidad, aun cuando del motivo de consulta no se desprende desmayo o síncope específicamente; sin embargo, serán cuestiones que se dilucidarán en adelante, en correlación con las consultas y valoraciones subsiguientes a la paciente.
Luego, según consta en la historia clínica de la señora María Magola Alzate, la misma reconsulta al servicio de urgencias de la misma entidad local hospitalaria de Pueblo Rico el día 15 de diciembre de 2013 -aproximadamente 20 días después-, de allí que se indique en el “TRIAGE”, lo siguiente: «Motivo. PACIENTE QUIEN SE ENCONTRABA EN REPOSO Y PRESENTA PÉRDIDA SÚBITA DE LA CONCIENCIA (…) GLASGOW … Total 11 TCE Moderado … Escala de Gravedad I ROJO – precisa de la atención por el médico de forma inmediata (…)» (Subraya la Sala) ü Nota del servicio de urgencias, del mismo 15 de diciembre a las 12:13: «MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUIEN CONSULTA AL SERVICIO DE URGENCIAS TRAIDA POR SU NIETO.
MC: “SE DESMAYÓ”. EA: PACIENTE DE 72 AÑOS, CON CUADRO CLINICO DE 15 MINUTOS DE EVOLUCION, CONSISTENTE EN PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO CON PÉRDIDA DEL TONO POSTURAL45 MIENTRAS SE ENCONTRABA EN REPOSO, POSTERIOR A RECIBIR UN BAÑO. REFIERE FAMILIAR QUE LA PACIENTE PRESENTO CIANOSIS Y EXTENSIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, SIN PERDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES.
NORMALMENTE ES ACTIVA, HABLA, LUEGO DE ESTE MOMENTO NO HABLA, ESTA MUY QUIETA, POR LO QUE CONSULTA. NIEGA ANTECEDENTES. … Neurológico: ALERTA, GLASGOW 11, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, SIMETRIA FACIAL, PARES CRANEALES SIN ALTERACION, FUERZA 5/5 EN MIEMBROS SUPERIORES. 3/5 EN MIEMBROS 44 https://medlineplus.gov/spanish/fainting.html «En medicina, "desvanecimiento" o "desmayo" (término médico: síncope) es una pérdida breve y repentina de la conciencia causada por una disminución temporal del flujo sanguíneo y oxígeno al cerebro, llevando a la pérdida de fuerza y a una caída, aunque la recuperación suele ser rápida y completa.
Puede precederse de mareo, náuseas, visión borrosa y piel fría, y sus causas varían desde deshidratación y calor, hasta problemas cardíacos o neurológico.» 45 https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su- enfermedad/sincope#:~:text=1.,p%C3%A9rdida%20total%20de%20la%20conciencia. “ La pérdida del tono postural es la incapacidad transitoria de los músculos para mantener el cuerpo erguido (sentado o de pie), provocando un colapso o caída.
Es el componente físico principal del síncope (desmayo), donde ocurre una pérdida breve de conciencia debida a la disminución del flujo sanguíneo al cerebro. “ Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 43 INFERIORES… SIGUE ÓRDENES VERBALES, PERO NO PUEDE MODULAR PALABRAS. Dx SÍNCOPE Y COLAPSO …Conducta.
PACIENTE CON CUADRO DE PÉRDIDA SUBITA DEL CONOCIMIENTO, ASOCIADO A PÉRDIDA DEL TONO POSTURAL - OBSERVAR – NADA VIA ORAL – POSICION SEMIFOWLER… SE SOLICITA GLUCOMETRIA, EKG – MONITOREO ESTRICTO DE SIGNOS VITALES – AVISAR CAMBIOS (…)» (Subraya propia) En la nota de evolución de las 12:54 se anota «PACIENTE QUIEN PRESENTÓ PÉRDIDA DEL TONO POSTURAL ASOCIADO A PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA, AHORA CON MEJORÍA DE SU ESTADO NEUROLÓGICO, REFIERE DOLOR EN MUSLO IZQUIERDO.
SE INDICA UNA DOSIS DE ANALGESIA E INICIAR TRÁMITE PARA ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS» (Se resalta); a las 02:35 se lee, entre otros, «ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CASI NO SE LE ENTIENDE LO QUE HABLA … FUERZA 5/5 EN MIEMBROS SUPERIORES, 3/5 EN MIEMBROS INFEREIORES… MARCHA NO EVALUADA» (Se subraya), y en esa misma nota, respecto de tales estudios en cuestión, se refiere: «SE INTENTÓ COMENTAR A OTRA INSTITUCIÓN DONDE CUENTEN CON IMÁGENES DIAGNÓSTICAS, SIN RESPUESTA POR AHORA, SE INDICA CONTINUAR EN OBSERVACIÓN ESTRECHA.» (Negrilla de la Sala) ü A las 5:02, se documenta el alta que para esta nueva consulta se le imparte a la paciente: «Subjetivo REFIERE SENTIRSE BIEN Objetivo ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, COLABORADORA, FACIES COMPUESTA… NEUROLOGICO: GLASGOW 15, ALERTA, PARES CRANEALES SIN ALTERACION, SIGUE ÓRDENES, FUERZA 5/5 EN MIEMBROS SUPERIORES, 4/5 EN MIEMBROS INFERIORES… MARCHA NO EVALUADA.
Análisis PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA ANOTADA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Y NEUROLOGICAMENTE, CON NOTABLE MEJORIA CLINICA, GLASGOW 15, SIN FOCALIZACION NEUROLOGICA… PACIENTE SIN COMPLICACIÓN DURANTE LA OBSERVACIÓN, POR LO QUE DECIDE DAR ALTA CON RECOMENDACIONES. Plan de tratamiento - ALTA - SE SOLICITA VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA - SE SOLICITA HEMOGRAMA, GLICEMIA, CREATININA, BUN, PERFIL LIPIDICO - SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES (…)» A su vez, en nota de enfermería, se deja mayor claridad en tanto el síntoma de importancia presentado en la paciente para esta nueva consulta, lo constituye el Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 44 síncope -que la parte actora denomina a lo largo de su impugnación como desmayo-, es decir, que en efecto sufre una caída desde su propia altura, previo a su arribo al servicio de urgencias y con pérdida del conocimiento. Esto se indica en la anotación referida: Nótese en este punto que, bien se le pudiere encontrar sentido al “desvanecimiento” diagnosticado en la consulta inicial del 22 de noviembre de 2013, y que tuviere por tanto alguna relación con lo sufrido ya a los 20 días posteriores, esto es, que la señora María Magola Alzate comenzaba a mostrar signos neurológicos que ameritaban atención, aunque transitorios, fueron evidenciados específicamente en la consulta del 15 de diciembre de 2013, acompañados de sintomatología clínica adicional, que comprende esta Magistratura, debía analizarse en conjunto para tomar determinaciones acertadas en el momento (Glasgow 1146, cianosis47, extensión de miembros superiores, pérdida de fuerza en miembros inferiores, pérdida del tono postural, imposibilidad de modular palabras); incluso, fue lo que tuvo en consideración como circunstancia especial, el galeno que dispuso dar inicio a trámite para practicar ayuda diagnóstica imagenológica, sin embargo, ante la falta de respuesta de alguna entidad receptora para tal fin, se define dar orden de salida para continuar un manejo ambulatorio por medicina interna, y, en parte alguna obra una orden explícita para materializar el estudio imagenológico que ya había sido contemplado. 46 https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/24848-glasgow-coma-scale- gcs#:~:text=Rangos%20de%20GCS%20para%20lesiones,3%20a%208:%20TCE%20grave. «La puntuación Glasgow 11/15 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) indica un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) moderado.
Significa que el paciente presenta una afectación neurológica de severidad intermedia, situándose entre una lesión leve (13-15) y grave ≤ 8), requiriendo vigilancia estrecha, a menudo somnoliento o aturdido.» 47 https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/cianosis «La cianosis es la coloración azulada o violácea de la piel y mucosas (labios, boca, uñas) debido a una oxigenación deficiente en la sangre.
Indica una acumulación excesiva de hemoglobina desoxigenada (más de 5 g/dL). Es un signo clínico, no una enfermedad en sí, que sugiere graves problemas pulmonares, cardíacos o circulatorios que requieren evaluación médica.» Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 45 Al día siguiente del alta de la paciente, para el 16 de diciembre de 2013, acude a otra institución hospitalaria -ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia-, ingreso de las 11:03, nota de las 11:18 am, de la cual se sustrae: «Motivo de consulta: “SE DESMAYÓ” Enfermedad Actual: PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD TRAIDA POR FAMILIAR QUIEN REFIERE CUADRO CLÍNICO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN CON EPISODIOS DE SÍNCOPE, EN CANTIDAD 2, NO ASOCIADOS A MOVIMIENTOS ANORMALES, NO PÉRDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES, NO MORDEDURA DE LENGUA, REFIERE HA PRESENTADO EPISODIOS PREVIOS SIMILARES Revisión de sistemas: REFIERE CONSULTÓ A HOSPITAL DE PUEBLO RICO, DIAGNOSTICARON URGENCIA HIPERTENSIVA Y DIERON SALIDA DESPUÉS DE TRATAMIENTO, NIEGA FIEBRE, DIARREA, REFIERE PRESENTÓ NAUSEAS Y EMESIS HACE 4 DIAS EN 2 OCASIONES, NO RECIENTEMENTE.
HÁBITO URINARIO CON COLURIA, ORINA FÉTIDA, NIEGA DIARREA. (…)Dx. Principal SÍNCOPE Y COLAPSO Tipo de Diagnóstico Principal: 1 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.» (Se subraya) ü Nota de evolución de las 04:55 pm: «Datos de la Consulta Dx. Principal: ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO Dx. Relacionado 1: SINCOPE Y COLAPSO (…) Análisis: PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD CONSULTA POR EPISODIOS DE SINCOPE, EN PARACLÍNICOS SE EVIDENCIA ANEMIA MODERADA … EKG CON APLANAMIENTO DE ONDA T, UROANÁLISIS CON BACTERIURIA ASINTOMÁTICA, CREATININA NORMAL.
SE DECIDE PASAR A OBSERVACIÓN PARA VIGILANCIA Y TOMA DE HEMOGRAMA DE CONTROL…» (Se subraya) Se resuelve en revaloración posterior dejar a la paciente en sala de observación con diagnóstico presuntivo de anemia, síncope y colapso. Es de resaltar lo plasmado en nota de enfermería del mismo día en mención, a las 19:12 pm: En una posterior de las 20:30, también de enfermería, se describe como aspecto subjetivo «ME SIENTO “REGULAR”» y al día siguiente 17 de diciembre de 2013 a las 09:50 am, llama la atención de la Sala lo siguiente: Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 46 Así, aun cuando la paciente venía de consultar por síntomas de importancia similares en la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico apenas un día atrás de su arribo a esta nueva institución local de La Virginia, lo que por tanto se constituye ineludiblemente en “reconsulta”; que era evidente que venía padeciendo de varios síncopes previos con signos neurológicos sin estudio, que según se desprende de las notas del historial clínico dicha información fue conocida por el personal médico de la nueva institución consultada, y que a pesar de las condiciones halladas por personal de enfermería en horas de la mañana de ese 17 de diciembre de 2016 -que se halla a una paciente inquieta y desorientada-, se ordenó su salida del centro hospitalario con una impresión diagnóstica de anemia, con fórmula médica de paraclínicos de cuadro hemático y con orden de interconsulta por medicina interna: «Análisis: PACIENTE AÑOSA QUIEN CONSULTA POR EPISODIOS DE ANEMIA… SE CONSIDERA ANEMIA FERROPÉNICA, SE DECIDE INICIAR MANEJO Y SOLICITAR VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA.
Plan de manejo: SALIDA CON FÓRMULA MÉDICA, INDICACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.» Se documenta una vez más el ingreso de la paciente al servicio de urgencias nuevamente de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, una semana después, el día 25 de diciembre de 2013, de la cual se resalta lo expresado en la EPICRISIS, ingreso de las 10:17 am: «MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL SE DESMAYÓ. PACIENTE FEMENINA DE 72 AÑOS DE EDAD, CUYO HIJO REFIERE QUE HACE POCOS MINUTOS PRESENTÓ PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO CON CIANOSIS GENERALIZADA, POSTERIOR A LA INGESTA DEL DESAYUNO;
PATOLOGÍA QUE SE LE PRESENTA CON FRECUENCIA. NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ALÉRGICOS. (…) Dx SINCOPE Y COLAPSO Dx 1 ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO (…) Conducta DEXTROSA EN SOLUCION SALINA 1000 CC PARA 4 HORAS – OBSERVACIÓN Y DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN SE TOMARÁN NUEVAS CONDUCTAS. (…) Observ. Adicionales PACIENTE TIENE EN TRÁMITE VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA Y FUE ATENDIDA POR LA MISMA PATOLOGÍA EN EL HOSPITAL DE LA VIRGINIA HACE 8 DIAS, DONDE LE DETECTAN ANEMIA Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 47 AGUDA, SE LE HAN REALIZADO DIFERENTES EXÁMENES Y EKG QUE SOLO REFLEJAN ANEMIA.» (Subraya propia) Se evidencia que en adelante no obran notas de evolución médica, únicamente las correspondientes a las rondas por personal de enfermería, cuestión que hace presumir la ausencia de vigilancia por los galenos de la institución durante la permanencia de la paciente en observación; notas que se hacen constar de las 10:34, 13:55, 15:08, así: Lo que se colige es que, ante la descompensación en el estado de salud de la paciente, se dispone su remisión a un mayor nivel de atención, como urgencia vital, pero la única evolución evidenciada por personal médico, data de ese 25 de diciembre de 2013 a las 05:34, cuando se indica «ATIENDO LLAMADO DEL HOSPITAL EN CALIDAD DE MÉDICO DE DISPONIBILIDAD PARA REMISIÓN, PACIENTE INCONCIENTE CON FC: 34 lpm, MUY REGULAR ESTADO GENERAL», seguido de una de las 18:02, en que se lee: «NOTAS ADICIONALES Motivo REMISIÓN VITAL Nota PACIENTE QUE PERMANECÍA EN SALA DE OBSERVACIÓN EVOLUCIONANDO HACIA LA MEJOR, CUANDO SÚBITAMENTE A LAS 4 Y 30 PM EMPEZÓ A PRESENTAR TETANIA, AGITACIÓN, DISARTRIA48 CON 48 https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/dysarthria/symptoms-causes/syc- 20371994#:~:text=Las%20personas%20con%20disartria%20suelen,la%20lengua%20o%20la%20garganta.
Las personas con disartria suelen tener dificultad para hablar o hablan a un ritmo lento, que es difícil de comprender. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 48 BRADICARDIA49… SE ENVÍA COMO URGENCIA VITAL, COMENTÁNDOSE EN LA CLÍNICA.» (Se resalta) Evidentemente esta paciente ingresa de nuevo al servicio de urgencias de la unidad local de Pueblo Rico, por síntomas y signos que sin lugar a dudas venían evidenciándose de tiempo atrás y que eran sugestivos de una Enfermedad Cerebrovascular – ECV, como en efecto fuera el diagnóstico presuntivo al cual se arribó en la Clínica Los Rosales previo a su fallecimiento, y tal cual se dejará precisado más adelante dentro de las presentes consideraciones, dados los recurrentes síncopes, disartria o dificultad en el habla, cianosis, pérdida de la fuerza, entre otros, en especial el compromiso neurológico (motor y del lenguaje) que aunque transitorio, era inexcusablemente manifiesto y de especial atención, que ameritaba ser evaluado con prontitud para descartar o establecer compromiso neurológico y, en caso de cursar éste, trazar el plan de manejo con la urgencia que corresponde, así: La hipótesis diagnóstica de enfermedad cerebrovascular, va acorde con lo que indica la literatura médica consultada por esta Corporación Judicial50, así: Lo anterior es acorde con lo enunciado también por el médico intensivista Carlos Alberto Llano Muñoz en su declaración en audiencia de pruebas practicada en el juzgado de conocimiento, cuando afirma que «el mero desmayo es un signo de que hay un problema de origen o cardíaco o cerebrovascular» (Se subraya), seguido de precisar igualmente, cuando se le interroga por los síntomas o signos que pueden hacer pensar al médico que la paciente tiene un accidente cerebrovascular – ACV, 49 https://www.shaio.org/bradicardia La bradicardia es un trastorno del ritmo cardíaco caracterizado por una frecuencia cardíaca en reposo inusualmente lenta, generalmente por debajo de 60 latidos por minuto en adultos. 50 https://www.sen.es/pdf/guias/Guia_oficial_para_el_diagnostico_y_tratamiento_del_ictus_2006.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 49 que «(…) Los más comunes signos de ACV es trastorno del lenguaje, cuando ya puede haber desmayos, pérdida del estado de conciencia».» (Subraya propia), todos ellos ya manifestados en la paciente de marras. El mismo profesional enunciado, amplía su explicación en cuanto a las causas más comunes de los síncopes (desmayos al decir de la parte impugnante): «(…) las causas más comunes de los síncopes que era la pregunta en ese entonces, eran de origen cardíaco, o neurogénico o cardioneurogénico, me explico, un paciente que tenga un bloqueo auriculoventricular, o sea, la conducción del corazón no es adecuada, no llega buen flujo al cerebro y el paciente presenta síncope, pierde conocimiento, es una causa; otra, paciente que puede presentar una hipotensión postural, paciente que por hipoglicemia se le puede presentar un síncope, o la presión se le cae, o un paciente que puede presentar una isquemia cerebral transitoria, o sea, se tapa el bacito cerebral, pero no se tapó del todo, puede presentar un síncope.» (Negrilla y subraya la Sala) Y, la isquemia cerebral transitoria referida por el intensivista en cita o “Ataque Isquémico Transitorio” – AIT, en la misma guía traída a cita precedentemente, se define así: Entonces, en efecto el último diagnóstico considerado en la paciente es la de ECV, tal cual se ilustra en su misma historia clínica, y precisada ésta, una vez arriba la señora María Magola Alzate en ambulancia, trasladada como urgencia vital que consta claramente en el reporte clínico, con destino a la Clínica Los Rosales y con ingreso a Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 50 las 20:06, en este último centro asistencial se procede a la clasificación de la enfermedad conforme el TRIAGE, así: ü En nota posterior al mencionado triage, a las 20:11 (5 minutos siguientes a su ingreso), se lee: «MOTIVO DE CONSULTA REMITIDA COMO URGENCIA VITAL SIN COMENTAR.
ENFERMEDAD ACTUAL -REMITIDO -PACIENTE REMITIDO DE OTRA IPS FEMENINA DE 72 AÑOS RESIDENTE EN AREA URBANA DE PUEBLO RICO (Rda) QUIEN, SEGÚN SU FAMILIAR A INICIOS DEL MES DE DICIEMBRE PRESENTÓ “UN DESMAYO” CON POSTERIOR COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL, PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA FUERZA Y ALTERACIÓN DEL LEGUAJE, SIN EMBARGO NO CLARIFICAN ADECUADAMENTE LOS SÍNTOMAS, REFIERE QUE POSTERIORMENTE EL 18 DE DICIEMBRE APROX, PRESENTÓ NUEVO ESPISODIO “DESMAYO” CON MAYOR COMPROMISO MOTOR Y DEL LENGUAJE, CON DIFICULTAD PARA LA MARCHA Y PARA LA COMUNICACIÓN. EL DIA DE HOY EN LA MAÑANA FAMILIARES EVIDENCIARON NUEVO EPISODIO POR LO QUE FUE LLEVADA A UNIDAD LOCAL DONDE REALIZARON MANEJO DE SOSTENIMIENTO, SEGÚN REFIEREN MÉDICO DE REMISIÓN Y ENFERMERA, PERSENTÓ BRADICARDIA LA CUAL MANEJARON CON DOPAMINA.
(…) EXAMEN FÍSICO … SE APRECIA PÉRDIDA DE FUERZA DEL HEMICUERPO DERECHO, ARREFLEXIA IPSILATERAL… EVOLUCIÓN MÉDICA PACIENTE CON CUADRO NO CLARO DE APARENTE ECV, DETERIORO SIGNIFICATIVO Y RAPIDAMENTE PROGRESIVO DEL ESTADO GENERAL EN 20 DÍAS TRAIDA COMO URGENCIA VITAL CON SOSPECHA DE ENCEFALOPATÍA URÉMICA Vs ECV SE SOLICITA ESTUDIOS.
NUEVA VALORACIÓN CON RESULTADOS (…) DIAGNÓSTICO DELIRIO NO ESPECIFICADO DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA (…) ÓRDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS RADIOGRAFÍA TÓRAX… Pcte CON CUADRO DE DELIRUM DE ORIGEN A ESTABLECER Vs ECV RX de tórax portátil (…) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA DE CRÁNEO SIMPLE SOSPECHA ECV …» (Resaltado y subrayado propios) Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 51 En nota de enfermería del mismo día a las 21:39, se anota: Queda así documentada en esta parte que, para el 25 de diciembre de 2013, era ya el tercer episodio que presentaba la paciente sobre los síntomas que llevaban implícito, temporalmente, un evidente compromiso neurológico. ü Evolución del 25 de diciembre a las 21:57: «EVOLUCIÓN MÉDICA REVALORACIÓN. EKG DE INGRESO MUESTRA BRADICARDIA SINUSAL EXTREMA CON FRECUENCIA DE 34lpm, SE APRECIA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, DESATURADA, HIPOPERFUNDIDA E HIPOTENSA, SE COMENTA CASO CON MÉDICO INTENSIVISTA DE TURNO Dr LLANO QUIEN RECOMIENDA ADMINISTRAR DOSIS TERAPÉEUTICA DE ATROPINA.
AL REVALORAR LA PACIENTE SE OBSERVA EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON EMESIS ALIMENTARIA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE INICIA PROTOCOLO DE INTUBACIÓN PARA MEJORAR LA OXIGENACIÓN Y PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA… (…) PRONÓSTICO RESERVADO ü Nota en relación con ingreso a UCI de la paciente – 23:39: «EVOLUCIÓN MÉDICA INGRESO A LA UCI 25/12/2013 (…) EN URGENCIAS SE ENCUENTRA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON BRADICARDIA EXTREMA SINUSAL CON QTC PROLONGADO 606 M/SEG PRESENTÓ EMESIS Y DETERIORO DE SU ESTADO DE CONCIENCIA… Y LA TRASLADA A LA UCI A DONDE LLEGA PACIENTE EN ASISTOLICA, SE ACTIVA CODIGO AZUL, SE INCIA RCP AVANZADA …SE INICIA ASISTENCIA VENTILATORIA, SE EXPLICA A SUS FAMILIARES SU ESTADO Y PRONÓSTICO AP: FUMADORA PESADA DE MUCHOS AÑOS HABÍA DISMINUIDO LA CANTIDAD (…) AL INGRESO PACIENTE EN PESIMAS CONDICIONES GENERALES EN ASISTÓLICA LUEGO DE RCP… NEUROLÓGICO GLASGOW 3/15 PUPILAS Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 52 4MM NO REACTIVAS CORNEANOS Y REFLEJOS DE TALLO AUSENTES, SIN RESPUESTA MOTORA …» (Negrilla de la Sala) Finalmente, encontrándose la paciente en la unidad de cuidados intensivos fallece, como se lee en nota de evolución médica del día 26 de diciembre de 2013 – 06:42: De la trazabilidad anterior, no queda asomo de duda en cuanto a que desde la consulta del 15 de diciembre de 2013 en la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, para la cual ya se contaba además con el antecedente de la atención inicial también por urgencias de la señora María Magola Alzate el 22 de noviembre de 2013 (mareo y desvanecimiento), se documentó la presencia de signos y síntomas alusivos a desmayo, pérdida del conocimiento y de la fuerza en miembros inferiores, extensión en miembros superiores, dificultad para el habla o imposibilidad para comunicarse, entre otros; y que el médico tratante consideró gestionar el traslado de la paciente para estudio imagenológico, ayuda diagnóstica que no se materializó ante la ausencia de respuesta por parte de alguna entidad que contara con dicho servicio, pero que tampoco se dejó ordenada al momento del alta respectiva, es decir, se halla una iniciativa en principio correcta dirigida a la auscultación de los signos de importancia manifestados en esta paciente, pero que finalmente quedaron sin ejecución; ni siquiera en gracia de discusión, se pensó en ordenar ello ambulatoriamente para llevar a cabo el estudio respectivo y procurar arribar con mayor prontitud a un diagnóstico con base en el cual pudiera ser trazado su posterior manejo y/o tratamiento.
Con base en el material probatorio, resulta clara para la Sala la necesidad de haber acudido en forma oportuna y prioritaria, a la utilización de ayudas diagnósticas a lugar, para obtener el consiguiente plan de manejo frente a los síntomas y signos evidenciados, y/o determinar si requería la paciente de atención especializada para avanzar de las meras impresiones diagnósticas que se consignaron en la historia clínica, en especial de considerar una interrogada ECV como aquella etiología que finalmente se estableció en la paciente; en su lugar, se dispone dar de alta y como ya se anunció en párrafos que preceden, solo con orden de exámenes paraclínicos ambulatorios y valoración por medicina interna.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 53 La Guía de Actuación Clínica consultada en relación con la manera de guiar la asistencia a pacientes con enfermedad cerebrovascular, ya también referida en estas consideraciones, patología que fue de la cual mostró signos premonitorios esta paciente, según además que fue la última impresión diagnóstica considerada, indica que «se le da más valor al hecho biológico de objetivar una lesión isquémica cerebral, y por tanto se debe contar con una exploración urgente de imagen que analice dicha posibilidad»51.
Y, es aquí donde encuentra esta Magistratura una conducta objeto de reproche en la atención médico asistencial de la institución local de la ESE de Pueblo Rico, en cuanto a que, si en efecto se consideró la realización de estudio imagenológico por el galeno tratante en el servicio de urgencias, quien la consideró necesaria y conforme con lo que enseña la ciencia médica frente a una paciente con los signos y síntomas ya mencionados, y que había consultado unos días atrás por situación similar, resultaba mandatorio ejecutar dicha orden, no obstante, sin concretarse la citada ayuda diagnóstica, se dispuso nada menos que su egreso de la institución en las condiciones ya conocidas, es decir, se suspendió sin sustento científico entonces la gestión y trámite respectivo para lograr el traslado de la señora María Magola Alzate a una entidad que contara con el servicio de imagenología. Y que no se diga que la paciente con signos neurológicos debía cumplir con esta orden de ayuda diagnóstica, o que a su familia correspondiera gestionarla en el evento en que al momento del egreso así se hubiere ordenado en esta institución, que no lo fue conforme quedó dicho que ninguna orden fue impartida para la práctica externa de examen imageniológico para descartar el ECV sospechado por el tratante; y no pudiera haber sido dispuesto en tal forma, habida cuenta de la gravedad y urgencia que representan los signos neurológicos, como lo explican más adelante los testigos médicos para el caso concreto, por lo que ante tal urgencia médica, es clara la regla general establecida en el Decreto 19 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” en el sentido que la carga de la gestión para la práctica de la ayuda diagnóstica corresponde a la entidad, que no al paciente o a su familia: 51 https://www.sen.es/pdf/guias/Guia_oficial_para_el_diagnostico_y_tratamiento_del_ictus_2006.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 54 «ARTÍCULO 120. Trámite de autorización para la prestación de servicios de salud. Cuando se trate de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite de autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará, de manera directa, la institución prestadora de servicios de salud IPS, ante la entidad promotora de salud, EPS.
En consecuencia, ningún trámite para la obtención de la autorización puede ser trasladado al usuario». El Ministerio de Salud y Protección Social adoptará, en un período no superior a seis (6) meses siguientes a la vigencia del presente decreto ley, el Formato Único de Autorización de Servicios que deberá ser diligenciado por las IPS y regulará la autorización de otros servicios de salud, conforme a lo previsto en el presente artículo, teniendo en cuenta la naturaleza del servicio, las condiciones de conectividad y la zona en que se presta el mismo.
El incumplimiento de esta disposición dará lugar a las sanciones previstas en la ley.» Sobre la urgencia del síntoma neurológico, que amerita el estudio imagenológico, La misma guía que se ha consultado para el diagnóstico y tratamiento del ICTUS o el ACV, en el capítulo 2 sobre la “UTILIZACIÓN DE MÉTODOS Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN EL ICTUS”, indica: A tono con lo anterior, en la bibliografía médica atrás referida, ítem de “Evaluación paraclínica del Ataque Isquémico Transitorio”, además de precisar que su criterio diagnóstico es el juicio clínico, se lee el carácter urgente del examen diagnóstico: Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 55 Tan relevante resulta dicha conclusión -necesidad de estudio imagenológico-, que precisamente al día siguiente de la referida atención en el centro asistencial en Pueblo Rico, acude la paciente nuevamente al servicio de urgencias, pero en esta oportunidad al de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia – 16 de diciembre de 2013-, otra vez por desmayo, y consta en la misma historia clínica que el familiar acompañante de la paciente pone de manifiesto ante el galeno que la atendió, que se trataba de un nuevo episodio de síncope, en total 2.
Se deja en observación con orden de algunos exámenes de laboratorio y, al ser vigilada por personal de enfermería, se deja constancia expresa de síntomas neurológicos (“habla algunas cosas que no se le entienden”), paciente con desorientación y a pesar de esto, en este nuevo centro hospitalario, se ordena también dar salida únicamente con fórmula médica, indicaciones y signos de alarma, últimos de los cuales valga indicar, en el historial clínico no obra constancia de haber sido practicados.
Ahora, se observa un evento en particular que en este nuevo centro hospitalario se omite, y es que a pesar de haberse ordenado manejo y «SOLICITAR VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA», dicha interconsulta no fue llevada a cabo aunque fue relacionada en el “estado de cuenta”52 correspondiente a la señora María Magola 52 Ver en anexos de la demanda Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 56 Alzate, en esta oportunidad otra vez como ambulatoria, pero lo que interesa para efectos de este plenario es la sintomatología indicativa y recurrente de que en la paciente, se estaba gestando posiblemente una enfermedad cerebrovascular, y por ende la necesidad de emprender acciones para confirmar o descartar un diagnóstico en dicho sentido, pese a lo cual la entidad dispone dejarla retornar a su casa sin el conducente manejo de tales signos. De esta atención se obtuvo testimonio en el proceso por parte del mismo médico general tratante en el servicio de urgencias, doctor Milton Paredes Mendoza, del cual se extrae lo siguiente: «Es una señora de 72 años, que consulta por desmayo, dice que lleva 2 días en los que se había desmayado en cantidad, dos ocasiones, sin movimientos anormales, sin pérdida de control de esfínteres, sin mordedura de lengua; todo eso que yo descarté ahí era para descartar convulsión. (…) Neurológico sin déficit ni focalización, entonces eso era pensando en que tuviera algún evento cerebrovascular, entonces puse que eso para descartar, con pupilas isocóricas, tórax bien, con ruidos cardíacos rítmicos, pues por el tema de las arritmias que están asociadas a los síncopes, abdomen bien y que tenía escoriaciones en el codo y en la pierna derecha por la caída del día anterior; la dejé en observación, le pedí una glucometría que salió normal, le dejé dipirona para la analgesia, le pedí hemograma, electrocardiograma, función renal y parcial de orina por lo que me refería de la orina oscura… (…) después hay otra nota de enfermería donde dice que refiere solamente dolor en el brazo de la escoriación, dice que acepta y tolera el tratamiento y después hay otra nota donde yo la revaloro, refiere continúa asintomática, el examen neurológico sigue bien, sin alteraciones, cardio respiratorio bien, puñopercusión renal negativa, continúa con diagnóstico de anemia, un síncope, está pendiente de los exámenes de control, después sale el conteo de reticulocitos, están un poco elevados, el extendido de sangre periférica muestra hipocromía en la seria roja y el hemograma de control persiste con anemia leve, por encima de 9, con plaquetas normales y glóbulos blancos normales, considero que es una anemia ferropénica, entonces se le indica manejo con hierro y valoración por medicina interna prioritaria ambulatoria.» (Subraya la Sala) Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 57 A su turno, se le interroga sobre la circunstancia descrita de haber sospechado de un evento cerebrovascular, qué tipo de síntomas presenta una persona en la que se piense en dicha patología, a lo que indicó que «Alteraciones visuales, alteraciones del habla, pérdida de la movilidad de una parte del cuerpo, son como los más frecuentes» (Se subraya); y que si con los síntomas observados consideraba necesaria esa consulta por medicina interna, dijo: «La valoración por medicina interna era necesaria, pero pues yo en el momento consideré que no tenía que ser de urgencia, sí la pedí, pero la pedí ambulatoria prioritaria» (Subraya y negrilla de la Sala).
Teniendo en cuenta el signo específico de síncope y que el médico de urgencias de la ESE San Pedro y San Pablo conoció de dos eventos previos, se le preguntó sobre el manejo que indica la lex artis, y esto respondió a la audiencia: «No sé qué dicen exactamente las guías del Ministerio, lo que yo he estudiado, pero no sé exactamente si son las guías del Ministerio … En un síncope se debe descartar primero el origen del síncope, ya sea cardiogénico, neurogénico, no, antes de todo definir si es un síncope o una convulsión, el síncope es una pérdida súbita del estado de conciencia, la convulsión es una alteración en la conducción neurológica que lleva a movimientos anormales, y tienen diferencias semiológicas, en la convulsión es más frecuente mordedura de lengua, pérdida de control de esfínteres, movimientos anormales, una recuperación más lenta, el síncope es algo súbito y de recuperación más rápida, solamente sin movimientos anormales, eso es lo primero, cuando ya uno piensa que si es un síncope, entonces uno empieza a evaluar el origen del síncope, puede ser de origen cardíaco, de origen vaso motor, de origen neurológico, entonces se mira el ritmo cardíaco, si hay signos de infarto, se mira si hay algún déficit neurológico permanente o transitorio, y se mira si hay medicamentos que puedan estar causando hipotensión o vasodilatación, ese es como el enfoque del síncope, también se miran condiciones que puedan llevar a una persona a tener desmayos, como anemia, cuadros metabólicos, hipoglicemia, y también después de que todas esas partes sean descartadas, se mira la parte psiquiátrica, porque también hay síncopes como síntomas de enfermedades psiquiátricas, pero eso ya viene siendo como lo último.» (Se resalta y subraya por la Sala) Se itera en este estado de las consideraciones, que en la paciente se había manifestado previamente signos de alteración neurológica que se tornaron transitorios, en cuanto se obtenía recuperación de su estado y regresaba a la normalidad, y más adelante recurría la afección, situación que los mismos profesionales catalogaron como una condición que es dinámica53, de tal modo que 53 Ver declaración del médico intensivista, cuando se le interroga: Ha mencionado en su declaración que un ACV puede irse desarrollando poco a poco, puede ser una evolución así como puede ser súbito como ocurrió en el caso; también habló de la escala de Glasgow, es posible que una persona haya tenido una escala de Glasgow de 11/15 y se recupere y se deteriore con posterioridad y vuelva a recuperarse (lee hecho 5 de la demanda, Glasgow 11/15, luego para la atención del 25 de diciembre se habla de un Glasgow 3/15, pero usted habló que cuando ingresa a Rosales había un Glasgow de 13/15).
¿Esta escala puede variar o siempre va a deteriorarse? Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 58 no justifica ello una actitud pasiva por parte del personal médico a cargo, a quien le correspondía el deber de explorar su origen. Tales signos neurológicos, se advierte, venían asociados a desmayos, y no obstante se pasó por alto que se trataba además en dicha oportunidad de una situación repetida, por padecimientos que ameritaron reconsultar en tan corto período de tiempo -1 día- después de su valoración, ingreso a observación y salida de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico-, para establecer la etiología de la enfermedad que cursaba.
Correlacionada la información sobre la sintomatología por la cual consultó la paciente, tanto en la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico como en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, con lo que al efecto expusieron profesionales de la medicina en la audiencia de práctica de pruebas del proceso, eran en todo caso sugestivos o premonitorios de una ECV que pasaron por alto, eran sin lugar a dudas signos que requerían ser estudiados y se omitieron las conductas debidas que según la ciencia médica están destinadas a dicho fin.
El médico intensivista Carlos Alberto Llano Muñoz, dijo durante su declaración en estrados: «La paciente según la historia clínica ha venido presentando esos episodios de síncope, hay múltiples causas de síncope, en esta paciente concretamente veo dos causas principales, que es un corazón enfermo, dado por los rayos x, habla de un corazón grande, dice silueta cardiaca aumentada de tamaño y alteración de la función pulmonar … en la misma radiografía habla de borramiento de los ángulos costo y cardiofrénicos de forma bilateral por derrame pleural e infiltrados alveolares bilaterales de predominio para hiliar, mirando los gases arteriales cuando la paciente llega a la Clínica Los Rosales, se evidencia que tiene un problema pulmonar crónico.
Esta mirando aquí unos resultados de unos exámenes de laboratorio, concretamente la troponina y la CPKMB que son enzimas cardíacas estaban elevadas al momento del ingreso, lo que habla que tenemos una paciente de 72 años, con un corazón enfermo, con unos pulmones enfermos, quien hace un evento cerebrovascular súbito, leyendo la nota del médico de urgencias habla de que tiene disminución de la fuerza del hemicuerpo derecho, arreflexia ipsilateral, no presencia de reflejo plantar.
Entonces ya tenemos tres órganos comprometidos, tenemos un corazón enfermo, un pulmón enfermo y ahora hace nuevamente un evento cerebrovascular, que venía presentando signos premonitorios de meses antes, pero que en el momento de llegar a la clínica ya estaba pues en una fase muy avanzada de su enfermedad.» (Negrilla y subraya de la Sala) Respuesta: No, puede variar, a las dos formas.» Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 59 Se le pregunta que cuando un paciente tiene esos antecedentes o presenta el síncope con pérdida de la conciencia, problemas con el lenguaje, de qué es indicio, que con el primer síncope que presentó, cuál es el procedimiento que se debía seguir con este tipo de paciente o el protocolo; y respondió que «Paciente con síncope se debe estudiar, los más comunes son de origen cardiogénico y se sabe que el 50% a 5 años, probablemente si es de origen cardiogénico han fallecido, pero puede ser de origen neurogénico, que son yo diría que un 70 u 80%.» (Negrilla y subraya propias) Más adelante manifiesta el mismo profesional deponente: «En paciente como de la edad de ella que han sido fumadores, generalmente tienen problemas a nivel de la circulación general y circulación coronaria, entonces, a nivel de la circulación coronaria afecta la conducción de toda la parte eléctrica del corazón y hace que se presenten esos signos de bradicardia sinusal extrema y a nivel del cerebro pueden producir perfectamente síncopes o desmayos; entonces el cigarrillo y ahí estaba leyendo también exposición a biomasa, quiere decir pacientes que han cocinado con leña, que toda la vida han trabajado con esa parte, entonces agravan más el problema pulmonar.
Entonces, esas patologías que la paciente presentaba la predisponen a que presente una bradicardia sinusal extrema.» (Subraya la Sala) Se le pone de manifiesto en audiencia que por su parte se consideró que la paciente presentaba un evento cerebrovascular y que había mostrado síntomas premonitorios del mismo, frente a lo cual enfatiza la Sala, el intensivista responde que él lo sugiere en su diagnóstico, en atención a que la paciente había presentado síncopes previos según la historia clínica, desde inicios del mes de diciembre que presentó un desmayo, y que esa mera circunstancia es un signo que avizora un problema de origen cardíaco o cerebrovascular, que «los más comunes signos de ACV son trastorno del lenguaje, cuando ya puede haber desmayos, pérdida del estado de conciencia, o en el caso de la paciente cuando vino a la Clínica Los Rosales, ya tenía un lado del hemicuerpo derecho, ya tenía pérdida de fuerza del lado derecho… ese es otro signo de que ya hay un daño neurológico (…)» (Negrilla y subraya de la Sala).
Sobre la escala de Glasgow de 3/15 que para sus atenciones finales se documentan en relación con esta paciente, explicó que «El Glasgow es una clasificación que inicialmente se usó para la clasificación de los traumas de cráneo, pero que posteriormente se usó para clasificar el estado de conciencia de los pacientes neurológicos, va de una clasificación de 1 a 15 con un valor total de 15, entonces a medida que tenga mayor valor, quiere decir que el estado de conciencia es mejor, a medida que tenga menor valor, quiere decir que el estado de conciencia está más comprometido… «Si es para un trauma, un Glasgow de 7 u 8 sobre 15, en un caso de trauma de cráneo; en un paciente con una enfermedad cerebrovascular, un paciente que tenga igual una clasificación de 7 u 8 sobre Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 60 15, es un riesgo inminente y que necesite seguramente asegurar la vía aérea, o sea, intubar el paciente para garantizar que tenga una buena oxigenación.». Lo traído a cita, con el fin de concretar el estado avanzado de evento cerebrovascular con el que llegó ya la señora María Magola Alzate al momento en que resuelven trasladarla a institución de mayor nivel de complejidad, específicamente a la Clínica Los Rosales, a la cual, contrario a lo que se plasmó en la nota de remisión de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, no fue comentada previamente, por lo que en la institución de destino se emprendería apenas el estudio de los padecimientos, el doctor Llano, intensivista, expone ante el despacho de conocimiento lo siguiente que es decisivo al respecto del punto que atañe a las omisiones en que incurren las Empresas Sociales del Estado accionadas: «Yo pienso que llegó una paciente con una enfermedad previa en deterioro y llegó en su estado más avanzado, venía dando algunos síntomas anteriores, no conozco la historia anterior, y atenciones anteriores, pero a la clínica como tal llegó una paciente muy enferma, con un corazón muy enfermo, con un pulmón muy enfermo y se le agrega a esto una enfermedad cerebrovascular de nuevo.
(…) Ahí hablaba yo de dos órganos principalmente alterados, el corazón y el pulmón, y estando ya al ingreso de urgencias de la Clínica Los Rosales, se documentó una enfermedad cerebrovascular, adicional a las enfermedades previas que tenía la paciente.» (Negrilla y subraya de la Sala) acá Sobre los antecedentes mencionados, se le pregunta si se puede considerar como posible consecuencia un ACV si no hace un control adecuado de la evolución clínica, a lo que indica que «Sí», punto a partir del cual se precisa, fueron aspectos que por modo alguno se toman en consideración para el momento de las consultas previas tanto a la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico como a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia.
Para finalizar su declaración y con fines de aclaración, el doctor Carlos Alberto Llano Muñoz, acerca de pregunta consistente en indicar si esos síntomas premonitorios que ha señalado mostraba esta paciente, y si un ACV puede venirse gestando, o también puede darse de forma súbita, ¿Cómo fue el de la señora María Magola Alzate?, precisó que «es difícil uno saber exactamente en qué momento se instauró el déficit total, puede ser de muchos años, cuando la paciente fumadora, los bazos cerebrales y cardíacos se van cerrando, especialmente los cerebrales, entonces son pacientes que se van deteriorando, a veces van dando síntomas que un lado lo tengo encalambrado, Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 61 que el otro no, y se va deteriorando hasta que de un momento a otro un cuadro súbito.» (Negrilla y subraya propia). Por su parte, el médico general Juan Alejandro González Cortés, quien pasó de igual modo a rendir testimonio en el curso del proceso y quien fue el profesional a cargo de la atención inicial en el servicio de urgencias de la señora María Magola Alzate a su ingreso a la Clínica Los Rosales, en relación con el punto objeto de debate y análisis, refirió lo siguiente sobre el diagnóstico de trabajo de accidente cerebrovascular con el que partió esta atención: «(…) tengo que hablar con base en lo que encuentro en la historia clínica, para esa paciente en ese momento, vuelvo y le digo, el diagnóstico de trabajo era un accidente cerebrovascular, pensando en esa medida podía ser una lesión isquémica o hemorrágica del cerebro y eso es lo que puede causar entonces el compromiso de un territorio del cerebro, el cual lleva a que el paciente no se pueda mover con libertad, determinada parte del cuerpo.» (Se resalta) Especifica a continuación en cuanto a los síntomas más comunes de un ACV, que «varían con base también en la extensión, pero los síntomas característicos de un accidente cerebrovascular, se pueden manifestar desde disminución del estado de conciencia como somnolencia, disminución de la fuerza de un lado del cuerpo, disartria que quiere decir la dificultad para poder hablar con libertad, para poder articular palabras, o inclusive una fascia, es decir, una imposibilidad para emitir cualquier tipo de palabra, vuelvo y le digo, todo depende del grado de extensión y de compromiso del sistema nervioso a causa del ACV.» (Resalta la Sala).
Destaca en este punto esta Colegiatura que todos los signos aquí enunciados, confluían en el caso de la señora Alzate, principalmente durante las consultas previas de los días 15 y 16 de diciembre de 2013 en las entidades locales de primer nivel que fungen como sujeto por pasiva. Al indagársele seguidamente al médico Juan Alejandro González Cortés, sobre los antecedentes de fumadora y expuesta a biomasa, en cuanto a las implicaciones que ello pudiere tener en la patología por la cual fue atendida la señora María Magola Alzate, adujo que cuando se habla de una enfermedad cerebrovascular, el primer factor de riesgo y más importante ya identificado en todos los estudios, es el cigarrillo, la exposición al tabaco, porque eso favorece el desarrollo de problemas que derivan posteriormente en eventos isquémicos o hemorrágicos.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 62 Con base en el anterior dicho del testigo técnico, pone de relieve esta Magistratura la importancia de haber tomado en cuenta, además de los signos neurológicos que reportaba la paciente, los mentados antecedentes de consumo de tabaco y exposición a biomasa que elevaban el riesgo de accidente cerebro vascular de la señora María Magola Alzate, para efectos de analizarlos y proceder de conformidad durante la etapa del análisis clínico del estado de salud de la paciente, que no utilizar tal situación únicamente para imputar jurídicamente el daño a esa circunstancia, ya en la etapa judicial, con miras a una exonerativa de responsabilidad por el hecho de la víctima, cuando hacía parte del cuadro clínico y debió incidir en la atención médico asistencial, en lugar de lo cual se hizo caso omiso de tal antecedente que la misma parte demandada pretende ahora esgrimir exclusivamente en su favor.
Sobre el manejo que debe darse al ACV, señaló el mismo declarante: «También depende, si es hemorrágico o es isquémico. Cuando tenemos un paciente con un accidente cerebrovascular, hay que evaluar con base en el puntaje NIHSS, que es un puntaje internacional, el cual nos evalúa respuesta motora, estado de conciencia, fuerza, nominación, y otros valores, qué tan comprometido desde el punto de vista neurológico está el paciente, en caso de que una vez se haya establecido de manera fehaciente que es un accidente cerebrovascular, se puede proceder a hacer un manejo específico.
En el caso de un accidente cerebrovascular isquémico, estamos hablando de un infarto, hay una zona a la cual no está llegando sangre en el cerebro, por protocolo internacional lo que se hace entonces es que se activa el protocolo de trombólisis, es decir, se lleva el paciente, se le administra un medicamento, el cual es un trombolítico, lo que hace es deshacer el coágulo que en la arteria a nivel cerebral está tapando y está generando la isquemia, caso contrario si es un accidente cerebrovascular de tipo hemorrágico; si estamos hablando de una hemorragia, uno por ningún motivo del mundo le va a poner un medicamento que lo que va a hacer es diluir el coágulo, porque vamos en favorecer es un sangrado, en esa medida, en esos pacientes lo único que se hace es un manejo conservador, qué quiere decir eso, medidas que disminuyan la extensión de la lesión que ya está establecida a causa del sangrado …» (Subraya propia) Y, en cuanto a la necesidad de hacer estudios en un paciente que presenta síntomas neurológicos, fue coincidente con lo expresado también por el médico internista; citó este profesional de urgencias de la Clínica Los Rosales la ayuda diagnóstica respectiva; que «igual todo paciente y más aún cuando se habla de un paciente que tiene compromiso neurológico hay que empezar a hacer estudio no solamente en sangre sino también imagenológicos, en ese caso una tomografía de cráneo y demás.» (Resalta la Sala), premisa que hace que nuevamente se le encuentre sentido a la ayuda diagnóstica de imagenología que se consideró por la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico en la atención que data del 15 de diciembre de 2013, pero que reprocha la Sala no haber continuado adelante para su materialización, y luego, no haber sido Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 63 siquiera estimada en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia en reconsulta del día 16 del mismo mes y año, pese a los recientes y conocidos precedentes de consulta por parte de esta paciente. En consonancia, explica el galeno en mención la forma de confirmar el diagnóstico de ACV y responde ante el cuestionamiento si el mismo puede o no superarse sin necesidad de medicamento: «El diagnóstico de un accidente cerebrovascular se hace por imagen, correlacionado con el cuadro clínico con el que debute el paciente o la paciente, el examen normalmente que nosotros manejamos en urgencias es la tomografía axial computarizada, con esa tomografía nosotros evaluamos si hay una zona que efectivamente sugiere que hay una isquemia o por el contrario hay una gran lesión que nos denota que hay un sangrado libre y que no se pueda intervenir, en caso de que si haya una lesión isquémica, entonces entramos a evaluar lo otro, cuánto tiempo lleva, cumple los criterios del NIHSS que les hablé ahorita, y lo otro es si tenemos el especialista a la mano para hacer entonces el manejo con trombólisis farmacológica, que en este caso sería un neurólogo clínico o un intensivista.
(…) hay que primero determinar y diagnosticar el tipo de accidente cerebrovascular ante el cual estamos, sea isquémico o sea hemorrágico y también el tiempo de duración del mismo, las guías hablan que normalmente se puede intervenir un ACV si tenemos un tiempo de ventana que no es mayor a 4.5 horas, fuera de eso no se puede intervenir ninguno, es decir, el manejo es expectante; si nosotros estamos en tiempo de ventana y es un evento isquémico si podríamos entonces hacer otro tipo de intervenciones como una trombólisis o una embolectomía, que son procedimientos que se hacen en un tercer y cuarto nivel, eso en el evento cerebrovascular isquémico; en el hemorrágico realmente el manejo es solamente medidas de soporte, es decir, que la extensión no sea mayor, mantener las variables vitales bien, que el paciente ventile adecuadamente y esperar que la evolución clínica resuelva por si solo y que la lesión se establezca, solamente eso se hace normalmente.» (Negrilla y subraya propias) Para concluir su intervención en audiencia, el doctor González Cortés, también menciona que esta paciente venía ya con un deterioro al momento de la atención en la Clínica Los Rosales, que básicamente lo que sucedió allí es que se aceleró «pero ya venía con sintomatología muy característica de tiempo atrás… antes, en los folios previos sí se habla que es una paciente que venía con síncopes, venía con desmayos, venía con deterioros neurológicos, no necesariamente el deterioro neurológico nos habla que el paciente ha de fallecer, pero nos habla de que algo no está funcionando bien, algo está mal, igual nosotros también el cuerpo es una máquina y en esa medida entonces, si algo falla, hay que intervenirlo, en la justa medida de sus proporciones y con base pues en el contexto…» (Resalta y subraya la Sala).
Ahora, no desconoce el Tribunal la existencia del dictamen pericial practicado en este plenario por el profesional especializado forense Gabriel Andrés Díaz Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 64 Betancurth, prueba en la que conforme lo que ha quedado explicado, se avizoran criterios discordantes entre la experticia y los testimonios de los dos profesionales de la medicina a cargo de la atención directa a la paciente que interesa a este proceso y quienes fungieron como médico general e intensivista tratantes en la institución a la cual llegó finalmente trasladada la paciente para manejo especializado; al respecto, en este caso concreto, teniendo de presente el conocimiento directo que sobre el estado de salud y evolución de los signos de la paciente tuvieron los galenos tratantes y, muy especialmente, en cuanto resalta la Sala la imparcialidad que se evidencia de los relatos y análisis de estos testigos técnicos que expusieron sus conocimientos sobre el objeto de la ciencia médica que se debate en el presente plenario, y que lo hicieron de manera objetiva e independiente de los intereses de las entidades accionadas, y en forma razonada y concordante con los demás elementos de prueba como la historia clínica, esta Corporación Judicial en esta oportunidad le atribuye el mérito probatorio a las declaraciones de carácter técnico científico practicadas, que dieron cuenta de la inadecuada y omisiva actuación médico asistencial de que fuera objeto la señora María Magola Alzate, en razón de las situaciones específicas que rodearon la atención de la adulta mayor.
Los mismos argumentos y explicaciones ofrecidas dejan sin sustento las afirmaciones sobre la alegada observancia de guías y protocolos y de la atención ajustada a la lex artis plasmada y argumentada por el profesional que rindió el dictamen pericial y asistió a la audiencia para el ejercicio del derecho de contradicción de las partes; contrario sensu, el historial clínico aquí examinado, como prueba primordial en esta clase de asuntos de atención en salud, sobre la evolución médica evaluada por los galenos general e intensivista a cargo de la atención de la señora María Magola Alzate a instancias ya de un mayor nivel de complejidad como lo es la Clínica Los Rosales a la cual fue finalmente remitida, a consideración de este Cuerpo Colegiado, imponen una conclusión contraria a la del peritaje, en cuanto evidencian signos como desmayos, pérdida transitoria del conocimiento o disminución del estado de conciencia, disminución de la fuerza en parte del cuerpo, disartria o dificultad para el habla o la comunicación, mostraban un déficit o compromiso neurológico, que indicaba que una enfermedad cerebrovascular bien pudiera estarse gestando, de allí la necesidad de la remisión debida a una entidad del nivel de complejidad requerido para la práctica de ayudas diagnósticas; esto, según lo referido en relación con la paciente en cada una de las consultas traídas a cita -del 15 y 16 de diciembre de Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 65 2013 en los centros de atención locales de Pueblo Rico y La Virginia, respectivamente-, y que según los mismos profesionales de la salud que rindieron su testimonio en audiencia, indudablemente se trató de una sintomatología que ameritaba un estudio, a lo cual se sustrajeron las dos instituciones indicadas.
En efecto, fue ordenada por la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y no practicada, una ayuda de imagenología de utilidad para lograr un diagnóstico y definir el plan de manejo o tratamiento indicado con apego a la lex artis, y para su consulta ante la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, el cual resultaba tan importante que se dispuso desde la aparición de los primeros síntomas atinentes a la pérdida del tono postural con alteraciones neurológicas, entre otros, por el mismo galeno a cargo de su valoración primigenia; tales instituciones de primer nivel enunciadas y quienes tuvieron a cargo la atención inicial de la paciente del caso, no dispusieron ni adelantaron ningún trámite o gestión al respecto, para esclarecer los significativos y sugestivos síntomas premonitorios de un posible compromiso cerebro vascular, como se encuentra demostrado en este plenario, ante lo cual es claro que incurrieron en omisiones relevantes en el manejo que debían suministrar a la paciente desde las primeras consultas.
El análisis y conclusiones que anteceden, se itera, pone de manifiesto la falta de eficacia probatoria de la experticia rendida en el proceso y cuya contradicción fue absuelta por un médico forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, toda vez que el tema objeto de peritación fue analizado de manera idónea por un especialista, como lo es el intensivista doctor Carlos Alberto Llano Muñoz y por el médico general tratante Juan Alejandro González Cortes, quien adujo contar con capacitación en manejo de paciente crítico en urgencias, ambos profesionales que rindieron sus testimonios en el proceso, basados en la experiencia directa en relación con las condiciones, antecedentes y manejo clínico de la paciente.
Al respecto, el artículo 218 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, desde su texto original establece que la prueba pericial se rige supletoriamente por las normas procedimentales civiles, esto es, en primer lugar, en lo que de manera expresa disponga la Ley 1437 de 2011 y, por remisión supletoria, lo previsto en el Código General del Proceso; y, por su parte, el artículo 219 del CPACA, vigente al momento del fallo de primera instancia, alude en su tenor inicial a que las partes pueden presentar dictámenes emitidos por “instituciones o profesionales especializados e idóneos” (Resalta la Sala), lo cual significa que la Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 66 idoneidad y la especialización corresponden a conceptos distintos que no concurren en este caso en el perito, frente a los profesionales de la salud de las características de especialidad ya enunciadas. Con todo, y aun aceptando a efectos de debate, el mérito de la prueba pericial en comento, y aunque se considerara que en el experto concurren en todo caso la idoneidad y especialidad que interesa al tema de litigio, el análisis de la misma, que se ha efectuado con el fin de garantizar el derecho de defensa y contradicción de las partes, de todos modos contiene algunas apreciaciones que a pesar de las conclusiones a las que arriba este profesional, parte de sus dichos y afirmaciones sugieren de igual modo las omisiones que han quedado documentadas y explicadas en este proveído.
Así, dijo el perito en las respuestas a las preguntas números 10 y 11 del dictamen, lo siguiente: Así mismo, en el transcurso de la audiencia de pruebas, para el momento de la contradicción al dictamen, adujo: ü «(…) Lo que pasa es que la guía del Ministerio hace una referencia muy global, y no recuerdo en la guía del ministerio tiempos exactos, para el 2013 hubo una institución de los que más investigan de Estados Unidos, que hicieron unas referencias globales, o sea de cómo se debe manejar el ECV y se hablaba de una ventana de la hora de oro, es decir, que si yo encuentro alguien con signos bien claros de ECV debo tener cierto tiempo para que ingrese a un hospital cierto tiempo para que le toman una tomografía y cierto tiempo para ya estar arrancando un tratamiento, que eso vendría siendo lo idóneo para que las personas quedaran con secuelas…», circunstancia que logra significar, en efecto, la importancia de emprender el estudio fehaciente de la sintomatología presentada por la señora María Magola Alzate y que a todas luces fue inobservado.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 67 ü «El motivo de consulta entonces para ese 15 de diciembre era una pérdida del tono postural, ella ingresa con ese Glasgow de 11 y lo que aparece entonces descrito en esta historia clínica, … entonces inician un manejo para primer nivel, con líquidos, con toma de exámenes como un electrocardiograma, como una glucometría y aquí en la historia aparece que tratan de comunicarse con otro nivel donde pudieran tomar estudios imagenológicos y ninguno da respuesta, como ninguno da respuesta, entonces ellos dicen, sigue aquí y continuamos en vigilancia estrecha, esto es lo esperado que se hubiera hecho en ese nivel, cualquier médico para este nivel para ese entonces, obviamente yo no le puedo pedir al hospital San Rafael que haga una tomografía porque es primer nivel, pero qué sí hizo el médico, trató de comunicarse para buscar entonces dónde se podía, ya aquí dice notable mejoría del Glasgow, sin focalización neurológica y ahí es donde solicitan otros exámenes pues de forma ambulatoria, que se trató de comunicar a otra institución donde contaran con imágenes diagnósticas, que si no había respuesta por el momento entonces que continuaban con vigilancia estricta no hay algo que indique “tengo que hacer la tomografía ya”, pero continuó sus estudios porque hay algo que no anda bien y que necesita una mayor extensión».
Al respecto, ya ha quedado explicado el cuestionamiento y reproche de la Sala de Decisión sobre el hecho de no haber procurado la materialización de la orden inicial de traslado de la paciente para estudio imagenológico, y haberse dejado tal indicación por fuera de las órdenes y recomendaciones respectivas. ü «(…) Diagnóstico de precisión no hubo fue porque faltó fue tiempo para poder hacerlo, porque obviamente la señora se complicó, yo lo que observo de la atención en las diferentes entidades es que cada una brindó lo que tenían a su disposición para ir aportando elementos para ir llegando entonces hacia un diagnóstico».
No comparte la Sala este concepto sobre la adecuada atención en las entidades de primer nivel a la paciente y conforme a lo que tuvieren a su disposición, en cuanto fue evidente que a pesar de los signos de alarma manifestados, solo la dejaron en observación y ante la mejoría de síntomas -pese a que se estaba ante eventos neurológicos transitorios y dinámicos-, se le dio el alta, sin intentar auscultar para establecer con prontitud la etiología de los mismos.
De tal manera que las Empresas Sociales del Estado accionadas debieron agotar los mecanismos para lograr que la paciente tuviese acceso a las ayudas diagnósticas, exámenes o de imagenología y/o valoraciones especializadas, necesarios para emprender un completo estudio de su sintomatología, esto es, ordenarlas, hacerlas efectivas, y valorarlas para la formulación del diagnóstico temprano de la enfermedad que cursaba, lo que le permitiría de igual modo obtener el tratamiento adecuado a efectos de procurar la recuperación de la salud de la Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 68 señora María Magola Alzate, o tener la posibilidad de mejorar el pronóstico de su salud y/o evitar la evolución de su padecimiento hasta el punto en que llegó a la Clínica Los Rosales, con enfermedad avanzada, de la que se manifestaban ya síntomas premonitorios.
Lo antedicho revela la ocurrencia de la falla en la atención médico asistencial a cargo de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia. Queda por establecer la relación o no de aquella falla en la prestación del servicio médico indicada, con el hecho desencadenante o el daño por el cual se accede a la administración de justicia y que se invocó desde el escrito de demanda, como también subsidiariamente, a título de pérdida de oportunidad, no sin antes abordar lo que corresponde al punto adicional planteado en el objeto de la decisión, que atañe a determinar si existe o no responsabilidad de igual modo de la Clínica Los Rosales en la que se insiste vía apelación. 5.2.1.2.
Imputabilidad a la Clínica Los Rosales -centro asistencial de tercer nivel de complejidad- demora para su ingreso a UCI pese a la recomendación del primer nivel de atención de ser remitida como urgencia vital. En lo relacionado con la atención de la señora María Magola Alzate en la institución de tercer nivel aquí accionada – Clínica Los Rosales- entre los días 25 y 26 de diciembre de 2013 hasta su fallecimiento, contrario a lo que someramente plantea la parte actora en su impugnación, a la paciente se le efectuaron en este centro asistencial las valoraciones adecuadas, por demás con indicación de práctica efectiva de análisis paraclínicos, ayudas diagnósticas y de imagenología, dirigidos a valorar los signos y síntomas que allí mismo se indica venía presentando aproximadamente 20 días atrás y que según observó el personal médico, se encontraban relacionados con enfermedad cerebrovascular – ECV, y en especial aquellos con los cuales arribó como urgencia vital, manejo que a juicio de la Sala se suscitó en tiempos adecuados.
Lo anterior, si se parte de la base que el triage frente a cualquier paciente -máxime del no comentado como es el caso-, se hace obligatorio y por demás necesario, ya que no obra prueba en contario en el plenario en cuanto aquella hubiere requerido ineludiblemente su inmediato ingreso a la unidad de cuidado intensivo sin mediar verificación de su estado general y hemodinámico para ese momento y previo a ser valorada por los especialistas de la institución, como que de la indicación con la que Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 69 llegó de la ESE local remisora, ni de la prueba testimonial recepcionada, pudiera desprenderse tal conclusión al respecto. Si bien ingresa la paciente en regulares condiciones a la Clínica Los Rosales, los mismos profesionales a cargo de su atención al pasar por estrados judiciales, explicaron la forma correcta de proceder en estos casos, a efectos de emprender las acciones a que hubiere lugar y procurar un estudio completo del estado de salud y posterior toma de decisiones sobre el manejo que ameritaba.
El médico intensivista Carlos Alberto Llano Muñoz, relató: «La historia clínica aparece la actuación mía en una paciente de 75 (sic) años el 25 de diciembre de 2013, quien llega al servicio de urgencias en regulares condiciones generales, dadas por un corazón enfermo y una enfermedad pulmonar de vieja data, quien presenta un cuadro cerebrovascular que ya lo venía presentando en varias oportunidades como lo muestra la historia clínica.
Estando en urgencias la paciente presenta deterioro de su estado general, se procede a intubación orotraqueal por todas las múltiples comorbilidades que la paciente trae en su estado general, presenta un paro cardiorespiratorio al momento de ingresar a la UCI, se empezó la reanimación avanzada, la paciente sale del paro, pero por todas las comorbilidades que la paciente trae, la paciente fallece horas más tarde.» (Se resalta y subraya) Al mismo, al profesional en cita se le indaga sobre el hecho de encontrarse la paciente remitida como “urgencia vital”, esto es, si se debe tener ello como conducta para ingresarla directamente a la UCI sin haberla pasado antes por el triage y por revisión del médico general, ante lo cual señaló: «No, eso es un error, urgencia vital no es igual UCI, voy a poner dos ejemplos claros, un paciente que le pegan una puñalada y llega al servicio de urgencias con una puñalada en el abdomen, eso es una urgencia vital pero el paciente debe ser llevado es a quirófano, no a unidad de cuidado intensivo; paciente con un trauma de cráneo, que tenga un hematoma en el cerebro, el paciente es una urgencia vital pero ser llevado a un quirófano para que le drenen por parte de cirugía el hematoma, y posteriormente los dos pacientes deben ir a una unidad de cuidado intensivo, entonces debe existir ese triage, porque primero clasifica el paciente, miren que el paciente llegó con un diagnóstico, aquí veo que dice sospecha encefalopatía urémica y ya tenemos que cuando se le hizo el triage, el diagnóstico cambia, ya es una enfermedad cerebrovascular, entonces el triage es muy importante, y en este caso lo hizo un médico, en muchos hospitales los hace es una enfermera, aquí veo que el mismo doctor fue el que hizo el triage con muchas más garantías.» (Subraya y resalta la Sala).
De aquí, a la paciente se le clasificó en un triage como correspondía al manejo, cuestión que además se evidencia inmediata, en un tiempo aproximado de 5 minutos desde su arribo a la clínica hasta la valoración por médico general de urgencias. Al interrogar al citado testigo sobre su consideración en relación con dicho lapso, precisó Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 70 que «ahí en la hoja dice triage II, el triage II es una clasificación que saca el Ministerio de Salud, que va de 1 a 5 y cuando el paciente tiene triage II, debe ser valorado de 30 minutos, no mayor de 30 minutos, y mirando los tiempos aquí dice 20:06 y acá 20:11, o sea que está dentro de lo normado por el Ministerio de Protección Social», seguido de hacer hincapié de nuevo sobre la omisión endilgada por la parte actora, del no ingreso inmediato a UCI a pesar de la recomendación con que arriba la señora María Magola Alzate por parte de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, así como si, de haberse acatado ésta, el actuar médico hubiere sido igual al desplegado: «Como les explicaba ahora, la atención de estos pacientes incluso si entra en paro o si hay que intubarla se hace en los servicios de urgencias, en este tipo de pacientes, el paciente puede tener riesgo de presentar un evento súbito en cualquier momento de la estancia hospitalaria, si está en cuidado intensivo, si está en urgencias, o si está trasladándose a cualquier tipo de laboratorio o de radiología como en este caso, puede presentar perfectamente una alteración súbita de todo su estado general como se presentó con ella; entonces la paciente recibió atención oportuna, clasificación oportuna, se le pidieron todos los exámenes que se requería, pero pues la paciente llegó en un estado general que fue progresivamente deteriorándose, hasta llegar al estado en que la paciente terminó. (…) «Sí, el manejo hubiera sido igual, y el pronóstico probablemente no lo hubiéramos podido cambiar, la paciente llega ya con un estado general, con un deterioro como le explicaba de varios órganos, que probablemente no le cambie la conducta.
(…) los rayos x portátiles se toman tanto en urgencias como en cuidado intensivo y no se desplaza, pero la tomografía de cráneo que es probablemente por el que se desplazó la paciente, había que desplazarla perfectamente a radiología.» (Se resalta). En sentido estricto, al referirse al servicio de urgencias, esto señaló: «Hoy en día los servicios de urgencias son los servicios más importantes de una clínica, porque es el servicio donde llega el paciente en los primeros minutos, horas, segundos, que es donde depende la vida del paciente; hoy en día hay médicos generales suficientemente entrenados con los cursos necesarios, nosotros los estamos apoyando permanentemente y capacitando, para que estén capacitados para eso.
En los servicios de urgencias concretamente en Los Rosales, si ustedes van a cualquier área de trauma, van a ver que en urgencias hay un respirador, hay un equipo para reanimación de un paro, hay equipo para intubación orotraqueal, hay marcapaso transcutáneo, qué quiere decir eso, que el paciente en urgencias es donde debe recibir el manejo inicial, paciente con paro, el paciente no se debe mover de ninguna parte, sino en urgencias usted debe reanimarlo, y cuando el paciente salga o con paciente que esté en falla ventilatoria, usted debe intubarlo en un servicio de urgencias y posteriormente cuando que el paciente se pueda movilizar o que haya la disponibilidad de una cama, se traslada a cuidado intensivo, entonces es en los servicios de urgencias donde inicialmente se debe manejar al paciente, sacarlo del episodio agudo y una vez que esté estable se traslada a una unidad de cuidado intensivo.» (Se subraya).
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 71 Y agrega este testigo que «Como comenté anteriormente, el manejo inicial debe hacerse por médicos generales entrenados, con cursos de RCP, validados y que estén perfectamente entrenados, el manejo estuvo adecuado en esta paciente», así mismo en cuanto que si en su criterio la atención como se presentó en esta entidad hospitalaria de tercer nivel de complejidad fue conforme a la lex artis, precisó que «Sí, estuvo muy bien, no hay problema».
Precisamente, sobre la preparación del médico general que estuvo a cargo de la atención inicial de urgencias y triage en la Clínica Los Rosales, de quien se recepcionó su declaración, profesional Juan Alejandro González Cortés, sobre el punto en mención advirtió que los médicos que hay en el servicio de urgencias hacen un curso que se tiene que evaluar cada 2 o 3 años como es la ACLS54, del cual explica más adelante que «es para pacientes con compromiso cardiovascular y evento cerebrovascular, adicionalmente y de hecho hay evidencia de ello», y que «adicionalmente en mi caso en particular yo hice un curso del manejo del paciente crítico en urgencias, cosa que de llegar pacientes a mi consulta o por lo menos a mis manos yo tuviera las herramientas suficientes y el conocimiento para poderles brindar una atención … un diplomado en urgencias críticas, para manejo de paciente complejo dentro del servicio de urgencias», idoneidad ya resaltada en el análisis del punto anterior de estas consideraciones.
Ya citado precedentemente, se obtiene la declaración del profesional de la medicina que recibió a la paciente y le dio el manejo inicial, una vez clasificada en triage: «(…) se habla de una paciente con un cuadro no claro, de aparente evento cerebrovascular con deterioro significativo rápidamente progresivo del estado general en 20 días, traída como urgencia vital con sospecha de encefalopatía urémica vs evento cerebrovascular.
Siguiendo pues el plan de manejo se solicitaron estudios y se indicó nueva valoración con resultados; aquí aparece un resumen de los estudios que se hicieron. Una evolución mía, una revaloración, dice que el electrocardiograma de ingreso muestra bradicardia sinusal extrema, con frecuencia de 34 latidos por minuto, se aprecia paciente en malas condiciones, desaturada e hipoperfundida, e hipotensa, se comenta caso con médico intensivista de turno, doctor Llano, quien recomienda administración de dosis terapéutica de atropina, al revalorar paciente se observa en malas condiciones generales, con emesis alimentaria y dificultad respiratoria, con lo que se inicia protocolo de intubación para mejorar oxigenación y protección de la vía aérea, continúa persistentemente hipotensa y con tendencia a la bradicardia, por lo que se inicia goteo inotrópico y cronotrópico positivo … se explica el proceder a la familia y se indica que el pronóstico es reservado.
Esto como parte de la atención que me correspondió a mi» (Subraya y negrilla de la Sala). 54 Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (Advanced Cardiac Life Support). Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 72 Al galeno en cita, se le pregunta cómo debe ser la atención de un paciente al llegar al servicio de urgencias, independientemente que ingrese por remisión o de manera directa, a lo cual responde: «Siempre hay que evaluar el contexto clínico del paciente, nosotros como médicos de urgencias siempre tenemos que evaluar el paciente desde que llega, eso es en todas las instituciones, sea primer nivel o sea un cuarto nivel, aquí y en Bogotá o en Medellín, es decir, somos nosotros los médicos generales los que desde el servicio de urgencias hacemos la evaluación; con base en el estado clínico y en los signos vitales del paciente, hablando de presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturación, además de los hallazgos al examen físico, estado de conciencia y demás, es que se evalúan y con base en eso se empieza a hacer un determinado manejo, llevando obviamente de la mano, con base en los hallazgos clínicos, cuál puede ser el diagnóstico de trabajo.
Estamos hablando que en el contexto de esta paciente específicamente se nos habla de una paciente con un posible evento de accidente cerebrovascular, estamos hablando que esto puede ser o isquémico o hemorrágico, es decir, hay compromiso del sistema nervioso; en el momento de la evaluación, se siguen todos los pasos, el proceder, toma de electrocardiograma, de estudios que corresponden y con base en esos estudios ya definir lo que requiere el paciente más adelante.
Hay que entender también que el cuadro clínico, en todos los pacientes, el estado clínico es dinámico y eso va cambiando según va evolucionando cada paciente, es lo mismo con cualquier enfermedad, y en ese sentido se interviene según los hallazgos y el desarrollo de nuevos síntomas por parte del paciente, eso es lo que se hace normalmente, y es lo que aparece en las guías del Ministerio.
Es decir, si nos vamos a la guía de ACV, entonces se hace clasificación de NIHSS para evaluar la respuesta del paciente, si el paciente respira adecuadamente o no, además que, con base en eso, o se piden estudios adicionales o en caso que haya deterioro clínico ya se proceden a hacer otras cosas, ya en ese caso entonces asegurar una vía aérea si es que el paciente presenta una dificultad respiratoria y desaturación.» (Subraya propia).
Ya sobre lo hallado específicamente al momento en que valora a la paciente María Magola Alzate, aduce: «(…) encuentro una paciente que clínicamente está en ese momento del ingreso, está estable, por tanto, da tiempo a que se le realicen los laboratorios que aquí se solicitan… En el caso cuando se hace la remisión, uno evalúa el estado clínico de la paciente en ese momento, si la paciente permite hacer un estudio, al menos para con eso uno poderla presentar con el intensivista y demás, se hace todo lo correspondiente, entonces nosotros procedemos a hacer los estudios de valoración y a estabilizar el paciente en caso de que sea necesario, es decir, administración de oxígeno, líquidos endovenosos además de medicamentos (…) (…) en Rosales se descarta una encefalopatía urémica, como primera medida, igual no se descartaba el ACV de entrada porque pues apenas estábamos evaluando la paciente» (Se resalta y subraya) Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 73 Se refirió al hecho de no haber ingresado a la paciente a la UCI directamente, pese a su remisión como urgencia vital y con tal recomendación proveniente de la ESE local de Pueblo Rico: «Es una recomendación por parte del colega del primer nivel, todo protocolo aquí en Colombia y por lo menos lo que nos compete aquí en Pereira, todo paciente que llega a urgencias, con base en los hallazgos, en el examen físico y en la evaluación que nosotros hacemos, determinamos si el paciente necesita un traslado inmediato a una unidad de cuidado crítico o si da tiempo a que se pueda estudiar, para tener las herramientas suficientes los posibles diagnósticos y en esa misma medida también el posible pronóstico de un paciente o de una paciente para poderla trasladar, no es que uno de manera voluntaria haya omitido la recomendación que hace el colega, hay que entender que uno evalúa el paciente en el contexto en que llega en ese momento, en esa medida, lo que uno hace es entonces, evaluar el paciente, cómo está y con base en eso tomar las decisiones correspondientes; igual nosotros nunca estamos solos en el servicio de urgencias, es decir, en el momento en que nosotros nos vemos a gatas con respecto al diagnóstico o que no podemos manejar un paciente, el intensivista está ahí a la mano, es decir, siempre podemos contar con ellos; entonces, en esa medida, si la paciente da tiempo de estudiarla y evaluarla como debe ser, eso es lo que hacemos, hacerle toda la atención y posteriormente ya con todos los resultados definir si se deriva o una hospitalización general o si está crítico una unidad de cuidado intensivo.» (Subraya y negrilla propias) Durante su testimonio, precisa más adelante que «en esos momentos la paciente cuando llegó, no llegó inestable, es por eso que ni siquiera se comentó directamente a una unidad de cuidado crítico, es decir, daba tiempo que nosotros pudiéramos hacer el estudio y orientar la paciente como se requería, por lo menos para poder buscar una etiología y en esa medida poder ejercer una intervención, ya con el paso del tiempo que de hecho no fue mucho, la paciente se deteriora y se interviene también en respuesta al deterioro clínico de la paciente; no es que haya un tiempo pues que uno haya dejado pasar sin hacer nada con respecto pues a lo que requería la paciente (…) conforme a lo que en su momento como llegó y en las condiciones clínicas en que llegó a la Clínica Los Rosales requería, es decir, partiendo de los signos vitales, una paciente hemodinámicamente estable, que se podía iniciar el manejo ahí, estabilizar, y en caso tal ya cuando tuviera estudios reportados, poderle definir el manejo definitivo» (Se resalta y subraya).
Continúa con la siguiente afirmación, en cuanto si el panorama de atención en la Clínica Los Rosales hubiese cambiado en esta paciente de haber sido comentada previamente por la ESE de primer nivel remitente: «(…) Hay que entender que eso no cambia el hecho de que los pacientes se evalúan inmediatamente ingresan a urgencias, es decir, nosotros igual hacemos la valoración inicial y con base en eso entonces ya, simplemente Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 74 que se hubiera hecho, que se hubiera llamado más rápido al intensivista a decirle mire es que esta paciente está inestable, si efectivamente hubiera llegado inestable, pero con base en los signos vitales y el estado clínico que se refirió al ingreso, era una paciente que se podía evaluar.» (Negrilla propia) Así, ante la estabilidad hemodinámica documentada en la misma historia clínica, con la que a pesar de la remisión como urgencia vital arriba la paciente a la Clínica Los Rosales para manejo especializado, y respecto de la cual no se aportó elemento de prueba alguno del que pueda colegirse situación diferente, como tampoco se hallan por esta Magistratura criterios de utilidad en la literatura médica que permitan arribar a otra conclusión en lo relacionado con la paciente de marras, observa la Sala que se suministró en este último centro hospitalario la atención adecuada, desde el triage, por profesional preparado y capacitado, se dispuso la práctica de los exámenes y ayudas diagnósticas que se consideraron adecuadas para evaluar a fondo la sintomatología y condición clínica que permitieran la formulación del diagnóstico y la adopción de un plan de manejo, en el que se tomó en consideración no solo los antecedentes de fumadora activa y expuesta a biomasa de la paciente, sino aquellos signos y síntomas que ya venía presentando de tiempo atrás, que sugerían déficit neurológico transitorio y que, según se desprende de la lex artis, ameritaban un estudio juicioso que fue obviado por las instituciones de atención antecesoras a la del tercer nivel de complejidad, como ciertamente quedó establecido en el acápite que antecede.
A criterio de la Sala, esta imputación en la cual insiste la parte actora contra el fallo de primera instancia, no tiene vocación de prosperidad, en cuanto no obran en el expediente elementos de juicio idóneos para concluir que la Clínica Los Rosales incurrió en omisiones respecto de la atención dispensada a la señora María Magola Alzate, para los días 25 y 26 de diciembre de 2013, en cuanto está claro que sí era necesario agotar el respectivo triage que reprocha la parte actora, ello para efectos de una correcta clasificación y posteriores conductas, frente a una paciente que como se explicó no cumplía criterios para su inmediato ingreso a unidad de cuidados intensivos y tomando en consideración por demás que dicha valoración previa a la valoración por el intensivista de turno, estuvo a cargo de profesional idóneo y calificado, de tal manera que las alegadas deficiencias en la atención del ente hospitalario de tercer nivel de complejidad, que a modo de ver de la parte actora son constitutivas también de falla en la prestación del servicio médico y/o de pérdida de oportunidad, no pueden tenerse por establecidas, para efectos de analizar su incidencia en el resultado dañoso. 5.2.1.3.
Imputabilidad a la parte actora. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 75 Ahora, para concluir el estudio de responsabilidad del caso concreto, contrario a lo concebido en el fallo que se impugna, no encuentra esta Corporación Judicial acción alguna de la víctima que pudiere considerarse falta de autocuidado, y que tuviere la entidad de impedir la formulación de un diagnóstico acertado y temprano de su enfermedad, o de trazar o ejecutar el plan de manejo por parte de las accionadas, en razón de actuación predicable de la misma paciente o su familia.
La omisión del deber de autocuidado en casos como el presente, debe quedar ineludiblemente acreditada, lo cual no ocurre en el sub examine, no se demostró conducta de la propia paciente María Magola Alzate y/o proveniente de su grupo familiar y acompañantes, que permita afirmar que la causa de su manejo, evolución y desenlace, sea atribuible a la acción u omisión de estos, y que impidiera disponer la declaratoria de responsabilidad de los sujetos por pasiva arriba enunciados en este medio de control, razón por la que en este aspecto de igual modo le asiste razón a la parte demandante en su impugnación sobre esta cuestión (Ley 100 de 1993, artículo 153, Ley 1438 de 2011 y Ley 1751 de 2015) que fue argumento para denegar las pretensiones.
Se aplica entonces esta Magistratura, tal como lo anunció anteriormente, al análisis de la relación la establecida falla en la prestación del servicio por parte de las entidades demandadas ESE San Rafael de Pueblo Rico y ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, con el hecho desencadenante o daño que se pide indemnizar y por el cual se accede a la administración de justicia, y que se invocó subsidiariamente a título de pérdida de oportunidad. 5.2.2.
Pérdida de oportunidad como daño autónomo. El daño, como elemento básico de la responsabilidad, ostenta una especial relevancia, por cuanto su acreditación deber ser plena, en aras que surja en forma efectiva el deber indemnizatorio; no en vano, la doctrina en la materia ha referido que el mismo, además de ser cierto, también ha de ser personal, es decir, que el perjuicio sea sufrido por la persona que solicita su reparación55. 55 El daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual de estado en derecho colombiano y francés. Juan Carlos Henao.
Universidad Externado. 1998 Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 76 En materia de responsabilidad médica, en principio, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado acogió la tesis de la «pérdida de un chance u oportunidad»56 consistente en que la falla en la prestación del servicio de salud se configuraba por el sólo hecho de no brindar acceso a un tratamiento, incluso si desde el punto de vista médico la valoración de la efectividad del mismo muestra que, pese a su eventual práctica, el paciente no tenía expectativas positivas de mejoría. Así mismo, en pronunciamiento del 10 de febrero de 2000, la jurisprudencia Contencioso Administrativa precisó que, en estos casos, cuando ocurre la muerte de la persona, el daño pérdida de oportunidad se torna cierto y actual pero no puede confundirse con la muerte, sino que éste consiste en «la disminución de la probabilidad de sanar»57.
Se indicó que no se trata de especular con el nexo de causalidad o que la referida doctrina se aplique para solventar una ausencia probatoria; al contrario, se busca determinar de manera cierta cuál era la posibilidad de sobrevivir o recuperar la salud 56 Tomado de la doctrina francesa “perted’une chance”. En sentencia de la Sección Tercera.
Consejero Ponente: Dr. Ricardo Hoyos Duque. Exp. 10.755. Actora Elizabeth Bandera Pinzón. Demandado: I.S.S. dictada el día 26 de abril de 1999 se dijo: “Si bien es cierto que no existe certeza en cuanto a que de haberse realizado un tratamiento oportuno el paciente no hubiera muerto pues nunca se tuvo un diagnóstico definitivo de la enfermedad que padecía, sí lo es en cuanto a que el retardo de la entidad le restó oportunidades de sobrevivir.
Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como una ‘pérdida de una oportunidad’. Al respecto dice Ricardo de AngelYaguez: ‘Es particularmente interesante el caso sobre el que tanto ha trabajado la doctrina francesa, esto es, el denominado la perted’une chance, que se podría traducir como ‘pérdida de una oportunidad’. ‘CHABAS ha hecho una reciente recapitulación del estado de la cuestión en este punto, poniendo, junto a ejemplos extraídos de la responsabilidad médica (donde esta figura encuentra su más frecuente manifestación), otros como los siguientes: un abogado, por negligencia no comparece en un recurso y pierde para su cliente las oportunidades que éste tenía de ganar el juicio; un automovilista, al causar lesiones por su culpa a una joven, le hace perder la ocasión que ésta tenía de participar en unas pruebas para la selección de azafatas. ‘Este autor señala que en estos casos los rasgos comunes del problema son los siguientes: 1.
Una culpa del agente. 2. Una ocasión perdida (ganar el juicio, obtención del puesto de azafata), que podía ser el perjuicio. 3. Una ausencia de prueba de la relación de causalidad entre la pérdida de la ocasión y la culpa, porque por definición la ocasión era aleatoria. La desaparición de esa oportunidad puede ser debida a causas naturales o favorecidas por terceros, si bien no se sabrá nunca si es la culpa del causante del daño la que ha hecho perderla: sin esa culpa, la ocasión podría haberse perdido también. Por tanto, la culpa del agente no es una condición sine qua non de la frustración del resultado esperado. ‘En el terreno de la Medicina el autor cita el caso de una sentencia francesa.
Una mujer sufría hemorragia de matriz. El médico consultado no diagnostica un cáncer, a pesar de datos clínicos bastante claros. Cuando la paciente, por fin, consulta a un especialista, es demasiado tarde; el cáncer de útero ha llegado a su estado final y la enferma muere. No se puede decir que el primer médico haya matado a la enferma.
Podría, incluso tratada a tiempo, haber muerto igualmente. Si se considera que el perjuicio es la muerte, no se puede decir que la culpa del médico haya sido una condición sine qua non de la muerte. Pero si se observa que la paciente ha perdido ocasiones de sobrevivir, la culpa médica ha hecho perder esas ocasiones. El mismo razonamiento se puede aplicar a un individuo herido, al que una buena terapia habría impedido quedar inválido.
El médico no aplica o aplica mal aquella terapéutica, por lo que la invalidez no puede evitarse. El médico no ha hecho que el paciente se invalide, sólo le ha hecho perder ocasiones de no serlo’. (RICARDO DE ÁNGEL YÁGUEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño). Madrid, Ed. Civitas S.A., 1995, págs. 83- 84).
En conclusión, la falla del servicio de la entidad demandada que consistió en la falta de diligencia para realizar un diagnóstico oportuno de la enfermedad sufrida por el paciente e iniciar de manera temprana el tratamiento adecuado, implicó para éste la pérdida de la oportunidad de curación y de sobrevivir” [Énfasis del texto]. Reiterada en la Sentencia 12548 del quince (15) de junio de dos mil (2000).
CP María Elena Giraldo Gomez. 57 Consejo de estado, Sala de lo contencioso Administrativo, Exp. 11.878, Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 77 del paciente, dentro de esa línea jurisprudencial58. Por ello, la Sección Tercera del Consejo de Estado, se encargó de explicar que «la pérdida de la oportunidad debe ser estudiada y definida desde la causalidad, como el elemento que permite imputar daños, a partir de la aplicación concreta de estadísticas y probabilidades en cuanto a las potencialidades de mejoramiento que tenía la persona frente a un determinado procedimiento u obligación médica que fue omitida o ejecutada tardíamente59, sin que ello pueda ser una mera especulación, sino que es “necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica”.»60 Así, en el sub examine, si bien se incurrió en omisión, según guías y protocolos médicos, de disponer y ordenar lo necesario en cuanto a ayudas diagnósticas, exámenes, imagenología y valoraciones especializadas, dirigidos a estudiar los signos y síntomas manifestados por la señora María Magola Alzate, principalmente en las consultas médicas de los días 15 y 16 de diciembre de 2013 ante la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, respectivamente, como ya se ha dejado suficientemente ilustrado en el análisis del punto 5.2.1.1., de todos modos, persiste duda sobre el resultado que se hubiere obtenido de haberse prohijado la actuación debida, en caso de haber logrado la materialización del traslado y la efectiva orden y práctica de las ayudas diagnósticas y valoraciones especializadas para dicho momento, así como el tratamiento que ameritaban sus padecimientos, precisamente, en virtud del evidente estado avanzado de su patología, por las comorbilidades y antecedentes referidos por los médicos tratantes.
Tal conclusión se encuentra, por ende, a tono con lo indicado, analizado y concluido por la jurisprudencia a título de pérdida de oportunidad ya enunciado, dado que se cumplen los presupuestos jurisprudenciales establecidos que sobre el tema ha precisado el H. Consejo de Estado61 así: 58 Sobre pérdida de oportunidad del Consejo de Estado, Sección Tercera, véase: exp. 11878, de febrero 10 de 2000; exp. 12548, de junio 15 de 2000; exp. 15772, de agosto 31 de 2006; exp. 13542 de julio 13 de 2005 y exp. 17725 de abril 28 de 2010. 59 Ver sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio, y de 13 de julio de 2005, exp. 13542, M.P. Ramiro Saavedra Becerra 60 Consejo de estado, Sala de lo contencioso Administrativo, Exp. 17.725, Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo. 61 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, CP Enrique Gil Botero, Sentencia del 24 de octubre de 2013, Radicación número: 68001-23-15-000-1995-11195-01(25869), Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 78 «(…) La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento; no ofrece lugar a la menor hesitación que “esa oportunidad está definitivamente PÉRDIDA, la situación es irreversible y la ‘carrera’ de concatenación causal y temporal hacia la ventaja se ha detenido de manera inmodificable.
Hay un daño cierto sólo desde el punto de vista de la certeza de la probabilidad irremediablemente truncada. Esa probabilidad tenía un determinado valor, aunque difícil de justipreciar, que debe ser reparado”. “En efecto, el Consejo de Estado acogió en su jurisprudencia en materia de responsabilidad médica, la tesis de la “pérdida de un chance u oportunidad”, consistente en que la falla en la prestación del servicio de salud configura responsabilidad, por el sólo hecho de no brindar acceso a un tratamiento, incluso si desde el punto de vista médico la valoración de la efectividad del mismo, muestra que pese a su eventual práctica (es decir si se hubiera practicado y no se hubiera incurrido en la falla en la prestación del servicio), el paciente no tenía expectativas positivas de mejoría.” “En otras palabras, si bien no puede considerarse probada la relación de causalidad entre la actitud omisiva de la entidad demandante y la muerte del paciente, sí está claramente acreditada aquella que existe entre dicha actitud y la frustración de su chance sobrevenida (sic).
Esta distinción es fundamental para enervar cualquier observación relativa a la laxitud en la prueba de la causalidad. Esta se encuentra totalmente acreditada respecto de un daño cierto y actual, que no es la muerte, sino la disminución de la probabilidad de sanar” Esa pérdida de la oportunidad, que ante el alto Tribunal de lo Contencioso Administrativo desemboca en un juicio de responsabilidad civil extracontractual, frente a la Constitución Política de 1991 y la cláusula general del Estado Social de Derecho se traduce en una (i) violación al derecho fundamental a la vida de la persona que padece ese tipo de enfermedades que, desafortunadamente, le ponen un término de vida muy corto a quien las presenta, verbi gratia, síndrome de feto arlequín, y (ii) en el chance de mitigar la sintomatología dolorosa y penosa que las mismas generan a través de la aplicación inmediata de todos los servicios médicos requeridos.» Se hace énfasis por esta Colegiatura en que la pérdida de oportunidad se constituye, según la jurisprudencia desarrollada por el H. Consejo de Estado, «en el Actor: Néstor José Buelvas Chamorro, Demandado: Nación-Ministerio de Salud y otros, Referencia: Acción De Reparación Directa. 61 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia 88001233100019980000301 (19755), C. P. Mauricio Fajardo, mar. 21/12 61 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, CP Alier Eduardo Hernández Enríquez, Sentencia del 10 de agosto de 2001, Radicación número: 25000-23-26-000-1993-9314-01(12555). 61 Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil, M.P. Margarita Cabello Blanco, SC10261-2014 Ref: Expediente No 11001 31 03 003 1998 07770 01, sentencia del 4 de agosto de 2014.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 79 cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.»62 En esa ocasión el órgano de cierre de la jurisdicción de lo contencioso administrativo señaló como elementos esenciales para su configuración, los siguientes: i) certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) encontrarse la víctima en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.
En el año 2017, la Sección Tercera del Consejo de Estado63 acogió la última postura referente a la pérdida de oportunidad como daño autónomo, y reordenó sus elementos constitutivos, bajo los siguientes términos: a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, b) Certeza de la existencia de una oportunidad y c) Pérdida definitiva de la oportunidad.
Bajo los anteriores argumentos, la H. Corporación concluye que la postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado64. 62 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera “Subsección B”. CP Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 31 de mayo de 2016. Expediente:38267. Radicación:630012331000200300261 01. Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación-Rama Judicial. Naturaleza: Acción de reparación directa. 63 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera – Subsección B. CP Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 5 de abril de 2017. Expediente: 25706. Radicación: 170012331000200000645- 01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: Cajanal y otro. naturaleza: acción de reparación directa. 64 Ídem. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 80 Atendiendo el precedente jurisprudencial, la Sala precisa que la pérdida de oportunidad no es un mecanismo de flexibilización o desconocimiento del nexo causal, por el contrario, se constituye la pérdida de oportunidad como ya se indicó, en un daño autónomo, en el cual se indemniza, en el caso de encontrarse probado, la pérdida del chance o el álea que tenía la víctima de recuperarse.
En consonancia, a partir de la falla del servicio que ha quedado establecida, se determina la imposibilidad o falta de certeza sobre el resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar, requisito que considera esta Sala se cumple en el sub lite, ya que si bien se hubieran practicado las ayudas diagnósticas y llevado a cabo conductas especializadas a lugar, se hubiere logrado descartar y/o confirmar el diagnóstico de ECV que se consideró en la señora María Magola Alzate, no es procedente indicar que se hubiere evitado las complicaciones y el desenlace final en los términos en que se presentó; lo anterior, en la medida en que la oportunidad reside en un concepto que se concreta por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular.
De lo que sí existe certeza, es que se cercenó una expectativa u oportunidad de obtener un diagnóstico oportuno de la enfermedad y, por ende, de la expectativa de obtener el tratamiento indicado para sus padecimientos, con la probabilidad de recuperación, a la vez que hay incertidumbre acerca de si el efecto beneficioso se habría producido, o si la pérdida, en este caso la muerte a tan corto tiempo, se hubiera podido evitar.
En el sub examine, la señora María Magola Alzate consultó ante los servicios de urgencias de las Empresas Sociales del Estado San Rafael de Pueblo Rico y San Pedro y San Pablo de La Virginia, por una característica y significativa sintomatología que presentaba, indicativa de encontrarse cursando una enfermedad cerebrovascular, con la expectativa de una adecuada atención médica; sin embargo, tal expectativa se perdió con las omisiones y con las determinaciones adoptadas por las accionadas en cita, al no gestionar oportuna y materialmente órdenes de ayudas diagnósticas fundamentalmente de imagenología que requería, hacia un mayor nivel de atención, esto es, para la práctica de los estudios que determinaran el origen de su afección, para establecer el diagnóstico y el tratamiento consecuencial de la misma.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 81 Finalmente, en cuanto a la pérdida definitiva de la oportunidad, esto es, la imposibilidad total de obtener el provecho o de evitar el detrimento, en el caso que ocupa la atención de la Sala existe la certeza que la misma sí operó, en cuanto ante el fallecimiento de la señora María Magola Alzate, es claro que no hay posibilidad de que la parte actora pueda tener oportunidad alguna de evitar el daño. Lo anterior deja al descubierto que las omisiones en que incurrieron las instituciones hospitalarias accionadas de primer nivel y locales de Pueblo Rico y La Virginia, frustran la esperanza legítima consistente en que, de haberse consolidado en la atención de primer nivel la necesidad de auscultar los signos clínicos de importancia evidenciados en los momentos en que la paciente refirió la presencia de síncopes y alteraciones neurológicas transitorias fundamentalmente, se hubiese materializado la expectativa de obtener un beneficio o ventaja, o básicamente la probabilidad de alargar su tiempo de vida, es decir, pese a la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, lo que sí logra demostrarse es que mediaba una oportunidad para la paciente de marras de obtener un diagnóstico oportuno con el consecuencial tratamiento, por tanto, de mejorar su calidad de vida y/o de, al menos, prolongarla y en mejores condiciones, evitar el deterioro vertiginoso de su enfermedad, al recibir antes el tratamiento indicado, todo con la probabilidad de recuperación de su salud.
Si bien no es posible señalar que las actuaciones omitidas le hubiesen garantizado el resultado pleno de la recuperación de su salud a la señora María Magola Alzate, sí es claro que las omisiones documentadas pudieron haber diezmado a la paciente la probabilidad de vivir o de vivir por más tiempo, en cuanto a consideración de esta Magistratura, por lo menos puede sostenerse en forma lógica que, de haber sido formulado un diagnóstico temprano y haber sido planeado y ejecutado un tratamiento oportuno acorde con un diagnóstico certero, la evolución de la enfermedad padecida no hubiese sido tan tórpida y a esa velocidad y, por tanto, las complicaciones al final presentadas65, se hubieran sorteado de tal modo que bien hubiese podido evitar el desenlace fatal en el tiempo en que efectivamente ocurrió. 65 AL INGRESO: Glasgow de 13: Apertura ocular con órdenes, emite sonidos incompresibles, retira extremidades con estímulos dolorosos.
ADEMÁS PRESENTA: Pérdida de la fuerza en hemicuerpo izquierdo. LUEGO PRESENTA: Bradicardia severa (frecuencia cardiaca de 34, que es potencialmente grave), con hipotensión, se desatura (respira y oxigena mal), hipo perfundido. FINALMENTE ENTRA EN ASISTOLIA: (La asistolia, conocida como "línea plana", es el cese total de la actividad eléctrica y mecánica del corazón, resultando en un paro cardíaco sin pulso.
Es una emergencia médica extrema que requiere RCP inmediata). Se realiza reanimación cardiopulmonar con recuperación del ritmo cardiaco. Nuevamente presenta bradicardia progresiva y fallece. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 82 En consecuencia, se encuentran estructurados los presupuestos de certeza o existencia de la expectativa, el de incertidumbre de la ganancia esperada o del perjuicio que se busca evitar y la certeza y carácter definitivo del chance perdido, predicables de la pérdida de oportunidad, según los postulados ya referidos de la jurisprudencia del Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo.
De conformidad con lo antedicho, concluye la Sala de Decisión que el plenario probatorio permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a las entidades demandadas ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, bajo la teoría de la pérdida de oportunidad, como en efecto quedó aquí determinado y, en consecuencia, procederá esta Corporación a revocar la sentencia de primer grado, para disponer en su lugar la declaratoria de responsabilidad de las indicadas entidades, conforme fue anunciado ab initio de estas consideraciones.
En tal virtud, debe centrarse ahora esta colegiatura en estudiar lo correspondiente a la indemnización de perjuicios, de conformidad con lo solicitado en el libelo introductorio.
6. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS. En cuanto a la indemnización de perjuicios deprecada por la parte demandante, es de precisar en primer lugar que, cuando en este tipo de eventos se presenta el daño autónomo por pérdida de oportunidad, el daño está representado en no haber tendido la posibilidad u oportunidad misma, que no en la frustración de la ventaja o beneficio esperado o en la reparación del sufrimiento finalmente acaecido.
De este modo, lo pedido en estos casos, corresponde a la posibilidad de obtener esa ventaja o beneficio o evitar la pérdida que será lo que se deba tener en cuenta al momento de fijar el valor de la reparación. En ese orden, la medida del resarcimiento no estará dada por el valor de la situación final presentada (fallecimiento) sino por la mayor o menor probabilidad que tenía la víctima de que se evitara la misma (chance perdido)66.
Sin embargo, ha dispuesto 66 GIRALDO GÓMEZ Luis Felipe “La Perdida de la Oportunidad en la Responsabilidad Civil”. Universidad Externado. Primera Edición. Año 2011. Pág. 244 y ss. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 83 el Máximo Tribunal Contencioso Administrativo67 que, de no ser posible su cuantificación, eso sí estando probada su existencia, el juez deberá: i) declarar en abstracto la condena fijando los criterios para que su cuantificación sea realizada mediante un trámite incidental; ii) emplear en la toma de decisión criterios de equidad68; o iii) siendo técnicamente imposible probar el porcentaje de probabilidades perdido, la cuantía se determinará de manera excepcional en 50%.
En consecuencia, no es necesario que la posibilidad perdida tenga una entidad lo suficientemente alta para considerarse cierta, basta que se pruebe su existencia y solo con ello será reconocida una indemnización equivalente a 50% del valor total de la posibilidad extinta. Por lo anterior, dada la dificultad que surge de indemnizar con datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen casos como el que ahora se examina, la Sala acude al criterio de equidad como principio del ordenamiento jurídico ─artículo 283 del CGP, inciso final y 16 de la Ley 446 de 1998─ tenido en cuenta para efectos de reparar de forma integral el daño causado por la acción o la omisión de la autoridad pública, a cuyo auxilio debe acudirse, además, por virtud del denominado principio pro damnato, propio del derecho de daños, partirá de dicho rango del 50% para el análisis de las pretensiones indemnizatorias por los distintos conceptos, como sigue. 6.1.
PERJUICIOS MORALES. 6.1.1. Indemnización de perjuicios solicitada para la parte demandante: En la demanda se solicitó por concepto de PERJUICIOS MORALES, el reconocimiento de 100 SMMLV en favor del hijo y de la sucesión de la hija de la fallecida, Eduardo Antonio Cano Alzate y Amparo Alzate (respectivamente), 80 SMLMV en favor de sus nietos Andrés Felipe Alzate, Yina Vanesa Cano Hurtado, Julián David Cano Hurtado y Kevin Eduardo Cano Hurtado y 50 SMLMV para su nuera Naftaly Hurtado Hurtado Álvarez.
Los perjuicios morales han sido definidos por la doctrina, de la siguiente manera: 67 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera – Subsección B. CP Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 5 de abril de 2017. Expediente: 25706. Radicación: 170012331000200000645- 01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros.
Demandado: Cajanal y otro. naturaleza: acción de reparación directa. 68 Artículo 16 de la Ley 446 de 1998 Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 84 «En cuanto a la existencia y forma de manifestarse el daño moral, puede obedecer a diversas expresiones concretas, como por ejemplo, el dolor que sufre la víctima a causa de situaciones que lesionan bienes personales (vida, integridad física o moral, dignidad, libertad, buen nombre, honor, etc.), sin que se excluya la posibilidad de una coexistencia de perjuicios; o bien, presentarse ante situaciones que ponen en peligro los mismos, amenazas sobre la integridad, perturbación en el goce, de allí que el daño moral no necesariamente se encuentre vinculado o derive del dolor físico o somático producto de lesiones, sino también, por el aspecto psicológico en relación con la situación de los bienes, inclusive el daño moral puede darse de manera excepcional por la pérdida de cosas materiales, si alguien, por ejemplo, pierde su casa de habitación que es su único patrimonio, fuera del menoscabo material se podría producir un daño moral.»69 El H. Consejo de Estado70, con el propósito de estandarizar la indemnización de perjuicios morales en casos de muerte, unificó su jurisprudencia, y estableció una tabla escalonada en la que se disponen varios niveles indemnizatorios presuntivos, de acuerdo con la proximidad afectiva de los terceros con la víctima directa.
La pauta jurisprudencial enunciada indica de igual modo que «(…) para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva, y finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.» Conforme las pruebas obrantes en el cartulario, se encuentra que todo el esfuerzo probatorio de la parte activa del proceso otorgó sustento a los hechos materia de demanda, como se aprecia: se anexó como pruebas documentales además del 69 GIL BOTERO Enrique.
Responsabilidad Extracontractual del Estado. Cuarta Edición Editorial Ibáñez 2010. Pág. 190 70 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP. Olga Mélida Valle de La Hoz. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 85 registro civil de defunción de la señora María Magola Alzate, los registros civiles de nacimiento de Eduardo Antonio Cano Alzate, Amparo Alzate (de quien se adjunta también registro civil de defunción) – hijos de la víctima, Andrés Felipe Alzate, Yina Vanesa Cano Hurtado, Kevin Eduardo Cano Hurtado y Julián David Cano Hurtado – nietos de la víctima, historia clínica, constancias y documentos relacionados con la atención médica suministrada, se rindió dictamen pericial y su contradicción, se recepcionaron pruebas testimoniales, en especial la declaración de los médicos tratantes, pero se advierte en este punto que fueron desistidos todos aquellos que se harían comparecer por la parte actora en pro de demostrar perjuicios morales.
Sobre la prueba del daño moral, se ha precisado71: «…Es preciso indicar que el statu quo de la tesis del daño moral evidente en la jurisdicción contencioso administrativa fue producto de un desarrollo jurisprudencial. En un principio, sin ambages, la corporación reconoció la indemnización por agravio moral en favor de los padres e hijos de la víctima directa, únicamente, con la prueba del parentesco; sin embargo, en relación con los hermanos se presentaron discrepancias, dado que en algunas sentencias se les reconoció daño moral con la sola prueba del parentesco, mientras que en otras se les negó tal reconocimiento pues se consideró insuficiente tal prueba.
La discusión fue finalmente zanjada con la sentencia del 17 de julio de 1992, en la cual, a partir del concepto de familia, consideró el Consejo de Estado que la excepción de prueba del daño moral cobija a los hermanos y, en general, a quienes en relación con la víctima directa tuviesen relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad y primero civil…» (Negrilla de la Sala).
Establecido como se encuentra el vínculo de consanguinidad entre la víctima con los hijos (Eduardo Antonio Cano Alzate y Amparo Alzate) y con los nietos (Andrés Felipe Alzate, Yina Vanesa Cano Hurtado, Kevin Eduardo Cano Hurtado y Julián David Cano Hurtado), con los registros civiles de nacimiento aportados como anexo de la demanda72, hace presumir la afectación moral que se le causó a éstos por la pérdida de oportunidad de obtener un diagnóstico y tratamiento oportuno de recuperación de la salud y de prolongar la vida de su madre y abuela, señora María Magola Alzate. 71 Martínez Benavides, N. E. Análisis de la presunción de daño moral que beneficia a ciertas víctimas indirectas en la jurisdicción contencioso administrativa colombiana.
En Revista Derecho del Estado, Universidad Externado de Colombia. N.º 42, enero-abril de 2019, pp. 181-210. doi: https://doi.org/10.18601/01229893.n42.07 72 Samai Tribunal – Link en documento 1 – 001AnexosDemanda.pdf. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 86 Del grupo de demandantes, la señora Naftaly Hurtado Álvarez, de quien se aduce en el sub lite era nuera de la víctima, lo que según la línea de jurisprudencia, corresponde al nivel 5 para la reparación del perjuicio moral, se le toma como tercero damnificado y, requiere para efectos probatorios, de la prueba de la relación afectiva –no familiar-; en tal virtud, se halla aportado con el escrito demandatorio, la declaración extraproceso sobre la unión marital de hecho de la referida accionante con el señor Eduardo Antonio Cano Alzate (hijo de la fallecida), que evidentemente da cuenta que es el citado señor su compañero permanente y por tanto la señora Naftaly Hurtado Álvarez, nuera de la víctima de marras.
Sin embargo, vale decir que el perjuicio moral respecto de ésta no ha sido objeto de presunción por parte de la jurisprudencia, y es menester que se encuentre debidamente demostrado conforme lo requiere la multicitada jurisprudencia unificada del H. Consejo de Estado, por no encontrarse en los dos primeros niveles de cercanía afectiva con la víctima directa, de manera que no es suficiente con la indicación de su parentesco por afinidad.
Bajo tal premisa, respecto de quien demandó en calidad de nuera de la señora María Magola Alzate, no obra prueba adicional a las enunciadas, mucho menos una testimonial dirigida a acreditar dicha cercanía desde el punto de vista afectivo -daños y/o perjuicios-, lo que se traduce en la falta de prueba de la congoja, aflicción o de cualquier otro perjuicio que hubiera sufrido la mentada demandante por los padecimientos de su suegra.
En consecuencia, se negará la indemnización de perjuicios morales reclamados para la nuera de la víctima. Por otra parte, al respecto de la demandante Amparo Alzate (hija de la víctima), de quien se ha acreditado su fallecimiento posterior a los hechos de que da cuenta este proceso73, el reconocimiento que habrá de hacerse de los perjuicios morales, se dispondrá en favor de la sucesión de aquella.
Teniendo en cuenta que se determinó la responsabilidad de las demandadas ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, a título de pérdida de oportunidad, como se ha indicado en repetidas ocasiones, la condena se calculará en el 50% del reconocimiento contemplado en la jurisprudencia transcrita -en la que el tope máximo por concepto de perjuicio moral es de 100 SMLMV para los hijos y 50 SMLMV - para los nietos, de tal forma que a 73 Según registro civil, la fecha de defunción fue el 13 de noviembre de 2015.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 87 los demandantes se les reconocerá los siguientes montos: NOMBRE PARENTESCO SMMLV En favor de la sucesión de Amparo Alzate Hija 50 Eduardo Antonio Cano Alzate Hijo 50 Andrés Felipe Alzate Nieto 25 Yina Vanesa Cano Hurtado Nieta 25 Julián David Cano Hurtado Nieto 25 Kevin Eduardo Cano Hurtado Nieto 25 6.1.2.
Indemnización de perjuicios morales de la víctima directa -mortis causa: Sobre la indemnización por el perjuicio moral padecido por la hoy fallecida, señora María Magola Alzate, solicitado en el sub examine en suma equivalente a 300 SMLMV, con miras a la sucesión del mismo por causa de muerte, se parte del motivo plasmado en el mismo escrito de demanda, que refiere a la transmisibilidad de la reparación del daño moral y en aplicación de la reparación integral de perjuicios, para ser pagados estos a sus hijos, en calidad de herederos y que actúan como demandantes.
En sentencia del H. Consejo de Estado74, se reiteró la procedencia de reconocimiento de perjuicios morales en favor de la masa sucesoral de la víctima, en los siguientes términos: «(…) 6) De otra parte, la Sala advierte que es procedente el reconocimiento de perjuicios morales en favor de la masa sucesoral del señor Emiliano de Jesús Zuluaga Hernández, toda vez que sufrió angustia y congoja durante el lapso de tiempo comprendido entre el 22 y el 27 de mayo de 2006, pues, quedó establecido que no recibió la atención médica requerida para el cuadro clínico que padecía y, por el contrario, fue sometido a una serie de exámenes de laboratorio que no estaban asociados a la real causa de su malestar, esto es, la cardiopatía que sufría consistente en un infarto agudo de miocardio; el perjuicio moral alcanzó a ingresar al patrimonio del occiso, en la medida que fueron varios días de tristeza y sugestión durante los cuales su estado anímico se vio alterado y afectado, ante la falta de certeza de un diagnóstico claro y definido, más aún si el electrocardiograma practicado arrojaba la existencia de una enfermedad coronaria.
Lo anterior, por cuanto se comprobó otro daño consistente en la afectación a la integridad psicofísica del señor Emiliano de Jesús Zuluaga, dado que los días previos a su fallecimiento sufrió angustia y congoja, lo cual desencadenó que sufriera perjuicios morales por cuenta de esa 74 Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera – Subsección B. Sentencia del 19 de octubre de 2023.
CP: Fredy Ibarra Martínez. Radicado: 05001-23-31-000-2007-03206-01 (60.182). Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 88 afectación a su estabilidad psicológica, cuya indemnización fue solicitada expresamente en la demanda. Por consiguiente, en este caso concreto es viable que los familiares del señor Emiliano de Jesús Zuluaga Hernández reclamen el perjuicio moral del de cuius, a partir de la vía indirecta o hereditaria (iure hereditatis), por cuanto, el derecho a la reparación es de contenido patrimonial y, por lo tanto, cualquier perjuicio que se haya consolidado en cabeza del occiso es susceptible de ser trasmitido mortis causa; sobre la transmisibilidad del derecho a la reparación de perjuicios -materiales o inmateriales- en sentencia de 10 de septiembre de 1998 esta Sección concluyó: “La Sala, considera que, frente a los principios informadores del derecho a la reparación integral, la transmisibilidad del derecho a la reparación de los daños morales causados a la víctima directa, es procedente, por regla general.
En efecto, debe sostenerse que de conformidad con lo dicho, el derecho a la indemnización es de carácter patrimonial y por ende, la obligación indemnizatoria, se transmite a los herederos de la víctima, por tratarse de un derecho de naturaleza patrimonial, que se concreta en la facultad de exigir del responsable, la indemnización correspondiente, toda vez que en el ordenamiento jurídico colombiano no existe disposición de carácter legal expresa prohibitiva y por el contrario, la regla general, indica que todos los activos, derechos y acciones de carácter patrimonial forman parte de la masa herencia transmitible y por ende los sucesores mortis causa, reciben la herencia con íntegro su contenido patrimonial y, ya se observó́, que el derecho al resarcimiento, o lo que es igual, la titularidad del crédito indemnizatorio, no se puede confundir con el derecho subjetivo de la personalidad vulnerado”75» (Resalta la Sala) En providencia anterior de la misma Alta Corporación Contencioso Administrativa76, al pronunciarse sobre el derecho de los demandantes a reclamar en calidad de herederos los derechos inmateriales de la víctima, recordó la cronología jurisprudencial sobre su transmisibilidad mortis causa, desde la sentencia del 10 de septiembre de 1998 traída a cita en la pauta anteriormente trascrita, que consideró tal derecho como transmisible, en tanto no se trata de disponer del interés jurídico protegido, sino de la consecuencia que se deriva de su vulneración en contra de la víctima directa.
Continúa la sentencia en mención con la relación de pronunciamientos a través de los cuales el Máximo Tribunal ha reiterado dicho criterio del perjuicio mortis causa, a saber: i) sentencia del 10 de marzo de 200577, que refiere que no es que se transmita el dolor, la angustia o la congoja causada por el daño a quien en vida lo 75 Consejo de Estado, Sección Tercera, expediente No. 12.009.
Tesis consonante con la sostenida por la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, al respecto consultar: Corte Suprema de Justicia, Sala Civil, sentencia del 18 de octubre del 2005, rad. 14.491, MP Pedro Octavio Munar Cadena. 76 Consejo de Estado, Sección Tercera– Subsección B. Sentencia del 14 de diciembre de 2016. CP: Ramiro Pazos Guerrero.
Radicado: 05001-23-31-000-2007-03117-01 (37772). 77 Expediente 16.346. C.P. Ramiro Saavedra Becerra Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 89 padeció y sufrió, sino el derecho a reclamar por tal sufrimiento de la persona que era titular del mismo; ii) sentencia del 26 de abril de 200678, que reconoció el derecho que le asistía a los herederos por el daño moral sufrido por un padre con la muerte de su hijo, a quien sobrevivió; iii) sentencia del 12 de marzo de 201479, en la que se reconoció la legitimación de los parientes para reclamar en favor de la sucesión la indemnización por los perjuicios no patrimoniales derivados a la afectación a bienes constitucionales que sufrió un hijo y hermano, como consecuencia de su secuestro, tortura y muerte.
Así, concluye el Consejo de Estado que: «para que se trasmita el derecho de acción mortis causa es necesario que el causante hubiera sobrevivido al daño, porque, de lo contrario, no se habría logrado radicar en su haber el derecho a la reparación. Así ocurrió en los ejemplos que se mencionaron antes, como el del padre que falleció meses después de la muerte de su hijo, o el de la víctima de secuestro y torturas, a quien luego de esos daños se le causó la muerte.
Por lo tanto, en los casos en los que el daño se consolida con la muerte, no alcanza a radicarse en cabeza del causante el derecho a la indemnización de perjuicios y, por lo tanto, no existe patrimonio susceptible de trasmisión.» Conforme el derrotero jurisprudencial en cita, encuentra esta Sala de Decisión que es clara la viabilidad de reconocimiento del perjuicio moral solicitado mortis causa; no obstante, precisa de igual modo que en el presente asunto no se allegaron ni practicaron medios de prueba idóneos que acrediten que en efecto se experimentaron por parte de la señora María Magola Alzate sentimientos de angustia, dolor, congoja, desesperación u otro de dicha índole, previos a su fallecimiento y derivados de la pérdida de oportunidad por retraso diagnóstico o deficiencia en la práctica de ayudas diagnósticas.
De allí que se considere además la imposibilidad de presumir el perjuicio moral por parte de la víctima directa, en tanto la sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014 arriba citada80, define y referencia las presunciones de dicho perjuicio específicamente de las víctimas indirectas con exigencias mínimas del vínculo respecto de la víctima directa, que no frente a esta última citada. 78 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 26 de abril de 2006, exp. 14.098, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
Criterio que también ha sido sostenido por la Sala en relación con otros derechos extrapatrimoniales, como el denominado daño a la vida de relación, en relación con el cual la Sala ha señalado que “…una vez causado, se convierte en un derecho patrimonial que puede hacer parte del acervo hereditario…”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 15 de agosto de 2002, expediente 14357, C.P. Ricardo Hoyos Duque.
Reiterada en sentencia de la Sección Tercera, Subsección B, de 27 de marzo de 2014, exp. 27.687, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 79 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 12 de marzo de 2014, exp.28.224, C.P. Hernán Andrade Rincón. 80 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP.
Olga Mélida Valle de La Hoz. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 90 No desconoce esta Sala mayoritaria de Decisión, que existe una presunción judicial, que admite prueba en contrario respecto a los perjuicios morales, pero tampoco que aquella se establece para los escenarios de (i) muerte, (ii) lesiones personales, (iii) privación injusta de la libertad y (iv) desplazamiento forzado únicamente en el contexto del conflicto armado; sin embargo, en este caso se trata de una pérdida de oportunidad en la atención del servicio médico y debe resaltar este colegiado que no se está indemnizando la muerte de la paciente; luego, en el contexto descrito, se hacía necesaria la prueba de que la pérdida de oportunidad le causó a la paciente, como se indicó en párrafo que antecede, una angustia, tristeza, pesadumbre, impotencia, sufrimiento o sentimientos de dolor, diferentes a los que cualquier enfermedad, así como el hecho de asistir a urgencias y encontrarse en hospitalización le causa normalmente a una persona, cuestión que no fue probada.
Requiere así el perjuicio moral mortis causa de acreditación directa y concreta, en tanto se trata de un daño inmaterial subjetivo respecto del cual la misma jurisprudencia ha sido explícita en concebir que existan en el plenario elementos de convicción que permitan inferir razonablemente la existencia del sufrimiento, ora por medios directos ora por indicios que bien pueda derivarse de la situación fáctica, pero no la mera suposición de aquel como tampoco la extensión automática de las presunciones que sobre el mismo han sido expresamente concebidas; lo anterior significa entonces que para este juez colegiado no existe jurisprudencialmente una presunción judicial de dolor en los contextos de pérdida de oportunidad, porque se insiste, allí no se indemniza ni la muerte (o lesiones) de la paciente.
Finalmente, se reseña que en el presente caso, no es aplicable el precedente de ese Tribunal, contenido en la sentencia con radicado 66001-33-33-004-2017-00194- 01 (D-0815-2024), medio de control: reparación directa, demandante: Francisco Antonio Mazo Mazo y otros, demandados: ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y Cafesalud EPS, M.P. Dufay Carvajal Castañeda, por las siguientes razones: En la sentencia del Consejo de Estado que se cita en el precitado fallo, así como el presente sobre la procedencia del perjuicio moral mortis causa, esa alta Corporación expresa que dicho daño moral sí fue probado como causado a la víctima directa al afirmar: “por cuanto se comprobó otro daño consistente en la afectación a la integridad psicofísica del señor Emiliano de Jesús Zuluaga, dado que los días previos a su fallecimiento sufrió angustia y congoja, lo cual desencadenó que sufriera perjuicios Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 91 morales por cuenta de esa afectación a su estabilidad psicológica, cuya indemnización fue solicitada expresamente en la demanda”; adicionalmente, en la sentencia de este Tribunal en cita, proferida el 19 de septiembre de 2024, también se acreditó el sentimiento de angustia y congoja de la víctima, paciente de cáncer, por cuanto no fue tratada y se probó “la incansable espera para ver materializada la autorización de su tratamiento de quimioterapia y traslado a institución de mayor nivel de complejidad para seguimiento y control por oncología,…” e incluso aparece evidenciado en el expediente que se presentó una tutela para obtener el tratamiento y que le fueran garantizados aquellos antes de su fallecimiento y durante el tiempo que la misma permaneció hospitalizada, lo que evidentemente demuestra una disimilitud fáctica, con el caso que ahora resuelve esta Sala de Decisión; esto es, se prueba al menos de forma indiciaria la angustia de la víctima directa en la obtención del tratamiento que nunca le fue dispensado, lo que no ocurre en el caso concreto que decide el Tribunal en esta oportunidad.
Por lo explicado, será negado el reconocimiento del perjuicio moral alegado y pretendido en favor de la víctima directa o mortis causa. DAÑO INMATERIAL POR AFECTACIÓN RELEVANTE A BIENES O DERECHOS CONVENCIONAL Y CONSTITUCIONALMENTE AMPARADOS – Medida de justicia restaurativa: Solicita la parte demandante por este concepto no propiamente la adopción de medidas de justicia restaurativa, sino que expresamente pretende se reconozca en favor de la sucesión de la señora María Magola Alzate la suma de 100 SMMLV, por la vulneración de derechos de rango constitucional; igualmente 50 SMLMV en favor de la sucesión de la hija (fallecida) Amparo Alzate y para el hijo Eduardo Antonio Cano Alzate.
En relación con los daños a bienes constitucionalmente protegidos, el H. Consejo de Estado ha señalado que, de acuerdo a los criterios de unificación81, los daños inmateriales derivados de vulneraciones o afectaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados, tienen las siguientes características: 81 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto del 2014, rad. 32988, M.P. Ramiro Pazos Guerrero.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 92 «(…) i) Es un daño inmaterial que proviene de la vulneración o afectación a derechos contenidos en fuentes normativas diversas: sus causas emanan de vulneraciones o afectaciones a bienes o derechos constitucionales y convencionales. Por lo tanto, es una nueva categoría de daño inmaterial. ii) Se trata de vulneraciones o afectaciones relevantes, las cuales producen un efecto dañoso, negativo y antijurídico a bienes o derechos constitucionales y convencionales. iii) Es un daño autónomo: no depende de otras categorías de daños, porque no está condicionado a la configuración de otros tradicionalmente reconocidos, como los perjuicios materiales, el daño a la salud y el daño moral, ni depende del agotamiento previo de otros requisitos, ya que su concreción se realiza mediante presupuestos de configuración propios, que se comprueban o acreditan en cada situación fáctica particular. iv) La vulneración o afectación relevante puede ser temporal o definitiva: los efectos del daño se manifiestan en el tiempo, de acuerdo al grado de intensidad de la afectación, esto es, el impedimento para la víctima directa e indirecta de gozar y disfrutar plena y legítimamente de sus derechos constitucionales y convencionales.» Así mismo, la Sala Plena del H. Consejo de Estado precisó sobre la reparación del daño los siguientes aspectos: «(…) i) El objetivo de reparar este daño es el de restablecer plenamente a la víctima en el ejercicio de sus derechos.
La reparación de la víctima está orientada a: (a) restaurar plenamente los bienes o derechos constitucionales y convencionales, de manera individual y colectiva; (b) lograr no solo que desaparezcan las causas originarias de la lesividad, sino también que la víctima, de acuerdo con las posibilidades jurídicas y fácticas, pueda volver a disfrutar de sus derechos, en lo posible en similares condiciones en las que estuvo antes de que ocurriera el daño;
(c) propender para que en el futuro la vulneración o afectación a bienes o derechos constitucionales y convencionales no tengan lugar; y (d) buscar la realización efectiva de la igualdad sustancial. ii) La reparación del daño es dispositiva: si bien las medidas de reparación de este tipo de daños pueden serlo a petición de parte, también operan de oficio, siempre y cuando aparezca acreditada su existencia. iii) La legitimación de las víctimas del daño: se reconoce a la víctima directa de la lesión como a su núcleo familiar más cercano, esto es, cónyuge o compañero (a) permanente y los parientes hasta el 1º de consanguinidad, incluida la relación familiar biológica, la civil derivada de la adopción y aquellas denominadas "de crianza", en atención a las relaciones de solidaridad y afecto que se presumen entre ellos. iv) Es un daño que se repara principalmente a través de medidas de carácter no pecuniario: se privilegian por excelencia las medidas reparatorias no indemnizatorias; sin embargo, en casos excepcionales cuya reparación integral, a consideración del juez, no sean suficientes, pertinentes, oportunas o posibles podrá otorgarse una indemnización, única y exclusivamente a la víctima directa, mediante el establecimiento de una medida pecuniaria hasta 100 SMLMV, si fuere el caso, siempre y cuando la indemnización no hubiere sido reconocida con fundamento en el daño a la salud.
Ese quantum deberá motivarse por el juez y ser proporcional a la intensidad del daño y/o la naturaleza del bien o derecho afectado. v) Es un daño que requiere de un presupuesto de declaración: debe existir una expresa declaración de responsabilidad del Estado por la existencia de un daño a bienes constitucionales y convencionales imputables al mismo, y Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 93 se deben justificar y especificar las medidas de reparación integral adecuadas y pertinentes al caso, de tal manera que el Estado ejecute el debitum iuris. Las medidas de reparación integral operarán teniendo en cuenta la relevancia del caso y la gravedad de los hechos, todo con el propósito de restablecer la dignidad de las víctimas, reprobar las relevantes violaciones a los derechos humanos y concretar las medidas de garantía de verdad, justicia, reparación, no repetición y las demás definidas por el derecho internacional. vi) Es un daño frente al cual se confirme el rol del juez de responsabilidad extracontractual como reparador integral de derechos vulnerados, sin desconocer que las indemnizaciones que tradicionalmente han venido siendo reconocidas impactan directa o indirectamente en los derechos de las víctimas; sin embargo, en tratándose de vulneraciones o afectaciones relevantes a derechos constitucional y convencionalmente amparados, se impone la necesidad de que el juez acuda a otras medidas, con el fin de reparar plenamente a las víctimas.» De conformidad con las reglas citadas, no es posible acceder a la indemnización de daños inmateriales derivados de vulneraciones o afectaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados solicitados en favor de la sucesión de la causante, ni directamente en favor de los hijos de aquella, consistente en un reconocimiento pecuniario; por cuanto el mismo privilegia las medidas reparatorias, precisamente, no indemnizatorias, que como se anunció previamente no fueron invocadas en el libelo introductorio, razón por la cual, no se impondrá a las entidades accionadas y condenadas, algún resarcimiento de esta índole.
7. OBLIGACIÓN DE LOS LLAMADOS EN GARANTÍA. Teniendo en cuenta que el llamamiento en garantía se fundamenta en la existencia de un derecho legal o contractual que vincula a llamante y llamado y permite la comparecencia de éste como tercero dentro del proceso, con el propósito de exigirle la indemnización del perjuicio que llegare a sufrir el llamante como producto de la sentencia condenatoria82, se examinarán los términos de los contratos que sirven de sustento a los llamamientos en garantía, a efectos de establecer la obligación que les asiste a los garantes. 7.1.
Llamamiento en garantía de la ESE San Rafael de Pueblo Rico a Liberty S.A. Compañía de Seguros. 82 Consejo de Estado, sentencia de 3 de marzo de 2010, expediente: 37889; reiterada en sentencia de la Subsección C de 19 de octubre de 2011, expediente 19630. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 94 Obra dentro del plenario copia auténtica de la póliza de seguro de responsabilidad civil profesional clínicas y hospitales No. 444330, con una vigencia desde el 15 de febrero de 2013 hasta el 15 de febrero de 2014: Los amparos cubiertos son los siguientes83: «(…) RESP.
CIVIL PROFESIONAL MÉDICA (…) OBJETO DEL SEGURO DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA, SE AMPARA LA RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL EN QUE INCURRA EL ASEGURADO DERIVADO DE LOS ERRORES U OMISIONES COMETIDOS POR EL PROFESIONAL MÉDICO VINCULADO CON LA INSTITUCIÓN DENTRO DEL DESARROLLO DE SU ACTIVIDAD MÉDICA. (…)» (Negrilla y subraya de la Sala) Como argumento de oposición, la llamada en garantía Liberty Seguros S.A. indica que la póliza no podrá ser afectada cuando se demuestra negligencia por parte de los médicos tratantes “y estos no hubieren sido vinculados mediante contrato de trabajo”, de conformidad con la exclusión referida en el numeral 2.3 del condicionado aplicable84, que indica: «2.
EXCLUSIONES (…)
2.3. RECLAMACIONES CONTRA EL ASEGURADO POR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS O ATENCIÓN POR PERSONAS QUE NO TIENEN UNA RELACIÓN LABORAL CON EL ASEGURADO O NO ESTÁN AMPARADOS DE ACUERDO A LA EXTENSIÓN HECHO POR EL AMPARO 1.1.» No obstante, en el sub examine se observa clara la cobertura general del contrato de seguro dirigido precisamente a la responsabilidad derivada de errores y omisiones cometidos por el personal médico “vinculado” con la institución asegurada y dentro del desarrollo de su actividad médica, de la forma como se deja plasmado incluso en el mismo “OBJETO DEL SEGURO” trascrito; en ese orden, es claro que no le asiste razón a la llamada en garantía en su argumento, en tanto no obra prueba alguna en el sub examine tendiente a demostrar que el personal médico que estuvo a cargo de la atención de la señora María Magola Alzate, para los días 22 de noviembre y especialmente 15 de diciembre de 2013, en instalaciones de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, fuere ajeno o correspondiere a terceras personas que a motu proprio o de manera particular se encontraren prestando sus 83 Samai Tribunal – Link en documento 1 – Archivo 019 de llamamiento en garantía de la ESE San Rafael de Pueblo Rico. 84 Ibídem – Archivo 029 de contestación al llamamiento.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 95 servicios a los usuarios de dicha institución, contrario sensu, la misma historia clínica ofrece la certeza debida que las valoraciones a lugar se brindaron por galenos vinculados al hospital local enunciado. Lo anterior, sumado al hecho que el objeto del litigio se ha circunscrito a determinar la responsabilidad institucional de las accionadas, que no dirigido a estructurar y concluir una responsabilidad personal o individual de los profesionales médicos que tuvieron relación directa en la atención suministrada a la paciente.
Aceptar la exclusión en los términos planteados, sería dejar sin ningún efecto el contrato de seguros celebrado o le haría perder su causa, por cuanto la actividad principal o también denominado objeto social del ente asegurado, se centra precisamente en la actividad médica, toda la cual, como es apenas lógico, se presta por los profesionales vinculados a la institución hospitalaria -independientemente de la naturaleza de tal vínculo (contrato laboral, prestación de servicios u otro)-, por lo tanto, el amparo sería ineficaz en los términos invocados por la aseguradora, ya que es la actividad profesional médica inherente a la ESE la que quedaría sin ningún respaldo, ante posibles reclamaciones.
De acuerdo con lo anterior, ante la responsabilidad que en el sub lite se le imputa por la pérdida de oportunidad a la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico, referente a la prestación del servicio médico asistencial a la señora María Magola Alzate y, teniendo en cuenta que las actuaciones u omisiones de la misma se encuentran incluidas dentro de los riesgos amparados, se impondrá a Liberty Seguros S.A., la obligación de ésta de reembolsar en favor de dicha entidad demandada el valor que la misma deba cancelar a los demandantes como consecuencia de la presente sentencia, teniendo en cuenta las deducciones, límites y sublímites en los valores asegurados que dentro del contrato de seguro se pactaron.
Con lo anterior, quedan así mismo resueltas las excepciones formuladas en la contestación al llamamiento en garantía. 7.2. Llamamiento en garantía de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia a La Previsora S.A. Compañía de Seguros. Se ha formulado el llamamiento en garantía con fundamento en la póliza No. 1004951, la cual se pacta con la modalidad de cobertura de claims made, vigente para el momento de la reclamación y con una retroactividad desde el 31 de Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 96 diciembre de 2009. Se adjunta de la póliza el certificado de renovación No. 2 vigente desde el 14 de junio de 2013 al 14 de junio de 201485. La aseguradora no niega que para la fecha de la reclamación estuviere en vigor el contrato de seguro celebrado con la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, por el contrario, aclaró que «la vinculación de mi representado en este caso, obedece a la existencia de un contrato de seguro, representado en la póliza de Responsabilidad Civil Clínicas y Hospitales No. 1004951 vigente entre el 30 de enero de 2016 y el 31 de octubre de 2016 », y seguidamente, solicitó: «que la relación entre llamante y llamado se resuelva en virtud de las expresas estipulaciones contractuales pactadas, las cuales determinan las coberturas, exclusiones, límites y sublímites a la responsabilidad de la Compañía de Seguros, así como un factor fundamental… y es la modalidad bajo la cual opera el contrato de seguro».
Adjunta como anexo la enunciada póliza, certificado de renovación No. 1086 con la vigencia ya indicada. Revisada la copia auténtica de la póliza de responsabilidad civil en mención, con vigencias sucesivas que según renovación que consta en el certificado No. 10 aportado por la misma compañía aseguradora, establece este Colegiado que el contrato de seguro fue acordado bajo la modalidad de aseguramiento claims made, lo cual no ofrece motivo de duda, por cuanto la misma llamada en garantía admite también esta circunstancia específica a través de su escrito de contestación, ante lo cual supedita su afectación al momento del descubrimiento del hecho o cuando se conoce por primera vez la reclamación en su contra, que es lo que constituye la esencia de tal modalidad de contratación de seguro.
Así, los amparos cubiertos son los siguientes: «(…) ** USO DE EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO ** ERRORES U OMISIONES PROFESIONALES ** GASTOS PARA LA DEFENSA PENAL ** PAGO DE CAUSACIONES, FIANZAS Y COSTAS COBERTURA RC CLÍNICAS Y HOSPITALES (…) ** PREDIOS, LABORES Y OPERACIONES (…) DAÑOS EXTRAPATRIMONIALES (…) OBJETO DEL SEGURO Amparar la responsabilidad civil propia de la clínica, hospital y/u otro tipo de establecimientos o instituciones médicas bajo las limitaciones y exclusiones 85 Ibidem – Archivo 017 del llamamiento en garantía de la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia. 86 Ibidem – Archivo 026 de contestación al llamamiento (Hojas41 y s.s.) Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 97 descritas en el clausulado general, incluyendo predios, labores y operaciones, además de la responsabilidad civil en que incurra la entidad asegurada exclusivamente como consecuencia de cualquier “acto médico” derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en la salud de las personas, de eventos ocurridos y reclamados durante la vigencia del a presente póliza.» (Negrillas de la Sala) En virtud de lo anterior y, toda vez que se declarará de igual modo responsable de los hechos que aquí se imputan por pérdida de oportunidad a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, y teniendo en cuenta que las actuaciones u omisiones de la misma se encuentran incluidas dentro de los riesgos amparados y bajo la póliza vigente que se afecta, se impondrá a La Previsora S.A. Compañía de Seguros la obligación de reembolsar en favor de dicha entidad demandada el valor que ésta deba cancelar a los demandantes como consecuencia de esta sentencia, de acuerdo con la modalidad, las deducciones, límites y sublímites en los valores asegurados que dentro del contrato de seguro se pactaron.
Con lo anterior, queda de igual modo inmerso en este análisis, la resolución de las excepciones propuestas por la aseguradora llamada en garantía. Conforme todo lo discurrido y, establecida como se encuentra la responsabilidad imputada por pérdida de oportunidad a ambas Empresas Sociales del Estado accionadas, esta Corporación Judicial, como ya lo había anunciado, revocará la sentencia recurrida en cuanto desestimatoria de las súplicas de la demanda y, en su lugar, accederá a las mismas en cuanto a la declaratoria de responsabilidad e indemnización de perjuicios conforme los parámetros expresados.
8. COMPULSA DE COPIAS PARA EVENTUAL INVESTIGACIÓN DISCIPLINARIA A LA APODERADA POR ACTIVA. Finalmente, no puede pasar por alto esta corporación judicial, que en la alzada se cuestiona por parte de la señora apoderada de la parte actora, una supuesta falta de imparcialidad de la Juez Sexta Administrativa del Circuito de Pereira, en el contexto general del escrito que contiene sus objeciones frente al fallo de primera instancia, manifestaciones contra la a quo, que la Sala estima importante resaltar en este punto, en tanto se considera que exceden de la crítica jurídica y avanzan a imputaciones al funcionario judicial por el criterio expuesto en su providencia, en detrimento de la imagen y autonomía de la administración de justicia, así: Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 98 ü “Estos argumentos del despacho son un claro y evidente desconocimiento… la a quo no tiene conocimiento… manifiestamente demuestran el no estudio juicioso de la historia clínica.” ü “Prueba… pasada por alto por el despacho, paren favorecer a la entidad.” ü “Resulta bastante ensordecedor cómo se busca a lo largo del fallo, a toda costa, culpar a la paciente.” ü “Por lo que el comentario irrespetuoso e indolente de la a quo…” ü “Aquí la apresiación (sic) “desesperada” del despacho para defender a las entidades de salud.” ü “Basando así el despacho todo su discurso en las supuestas fallas de la paciente y su familia, distrayendo la atención de lo realmente importante.” ü “Siendo dichas aseveraciones no solo irrespetuosas frente a la opinión médica por la cual se remitió la paciente, si no también atrevidas y fuera de su órbita de conocimiento.” ü “Aquí es donde está ¡la cereza del pastel! que el despacho no ha querido ver.” ü “Omite dar a aplicación a las guías del Ministerio de Salud y Protección Social, documentos objetivos que brindan claridad sobre los temas en salud que escapan al entendimiento del juez… emitiendo irresponsablemente opiniones sin bases científicas, persuadida por los testimonios de los mismos galenos tratantes.” ü “Y aunque se evidencien alteraciones en las mismas, los jueces poco o nada parece importar tal circunstancia, como en el presente caso.” Tales expresiones, a criterio de la Sala, pueden llegar a comportar la descalificación personal y profesional de la funcionaria judicial, en cuanto de manera ofensiva se le tilda de parcializada, de tener un sesgo o favoritismo por los intereses en juicio de las entidades accionadas, se utiliza un lenguaje desobligante e irrespetuoso con el propósito impropio de cuestionar la capacidad e idoneidad de la juez titular del despacho de conocimiento y su falta de independencia; en general, el escrito de apelación contiene aseveraciones que a criterio de este ad quem, más allá de la técnica y argumentación jurídica frente a la decisión judicial que se impugna, con miras a la defensa de los derechos en litigio, trae consigo imputaciones sobre la persona y el ejercicio funcional de la a quo.
A juicio de esta Colegiatura Judicial, la circunstancia descrita amerita compulsar copias para que, si así lo considera la autoridad correspondiente, sea investigada disciplinariamente la señora apoderada de la parte actora en relación con las posibles faltas derivadas del trato y señalamiento a la autoridad judicial de primera instancia, que pudiera desconocer uno de los deberes de las partes y sus apoderados según el numeral 4º del artículo 78 del CGP, de «Abstenerse de usar Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 99 expresiones injuriosas en sus escritos y exposiciones orales, y guardar el debido respeto al juez, a los empleados de éste, a las partes y a los auxiliares de la justicia» (Se subraya), y lo que a la postre ha decantado la jurisprudencia constitucional (sentencia SU-396 de 2017), que puede dar lugar a acciones disciplinarias, en los términos de la Ley 1123 de 2007.
Estima el Tribunal que la mera interpretación y estudio del sub judice realizada por la a quo, que la condujo a arribar a la determinación de la cual discrepa la parte actora, en modo alguno evidencia falta de objetividad, favorecimiento o similar de su parte, sino un criterio jurídico juicioso y sustentado, frente al cual los sujetos procesales cuentan con los mecanismos que otorga la ley (recursos) para manifestar sus inconformidades contra las providencias dictadas en el curso del proceso y en defensa de sus intereses, como en efecto se ejerció por la parte demandante en este caso, sin que tal inconformidad entrañe el derecho de hacer imputaciones deshonrosas contra el juzgador por razón de sus criterios.
En consecuencia, la Sala de Decisión dispondrá lo correspondiente a la compulsa de copias para la posible investigación disciplinaria de la señora apoderada de la parte accionante, al tiempo que exhortará a la misma para que en las actuaciones que en adelante se susciten disponga emplear un lenguaje respetuoso de los planteamientos con los que se discrepa, en todo caso acorde con la dignidad de la función judicial y con la observancia del debido respeto a la administración de justicia. 9.
COSTAS. La Sala no condenará en costas a la entidades demandadas vencidas en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: «…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 100 (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe). Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365», ha proferido sin número de sentencias 87 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso88, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
Esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000- 2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, principalmente aparezcan causadas y comprobadas, en consonancia con el contenido del artículo 365 del CGP. 87 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 17 de octubre de 2018.
Radicación: 66001-23-31-003-2012-00140-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Héctor Alexander Zamora Perea. Demandado: Municipio de Pereira; providencia del 19 de abril de 2018, Radicación: 66001-23-33-000-2013-0334-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Luz Nelly Meza Ocampo.
Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 26 de abril de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00203-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Esmeralda García Carvajal. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 21 de junio de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00427-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho.
Demandante: Ligia Stella López Restrepo. Demandado: Departamento de Risaralda, entre otras. 88 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actora: Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 101 En sede constitucional la Sección Segunda – Subsección A89 del Máximo Órgano de lo Contencioso al analizar la acción de tutela promovida por la señora Rosa Edilma Restrepo Mejía en contra del Tribunal Administrativo de Risaralda amparó las prerrogativas constitucionales invocadas y dejó sin efecto la condena en costas impuesta a esta por ser la parte vencida al considerar que «(…)…no existe una condena en costas automática y en ese sentido debe analizarse la situación concreta en virtud de los principios constitucionales de confianza legítima y buena fe.».
En consecuencia, tal como se dejó anunciado en precedencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República, y por autoridad de la ley, VII.
FALLA 1. REVÓCASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pereira, por las razones expresadas en la parte motiva de esta providencia.
2. DECLÁRASE PATRIMONIAL Y SOLIDARIAMENTE RESPONSABLES a la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, por la pérdida de oportunidad de recuperación de la salud de la señora María Magola Alzate, conforme las razones señaladas en la parte considerativa de esta providencia. 3. CONDÉNASE a la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, a pagar en favor de los demandantes, por concepto de perjuicios morales en favor de los demandantes, a la fecha de ejecutoria del presente fallo y de acuerdo con lo analizado en esta providencia, las siguientes sumas de dinero: 89 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 14 de marzo de 2019.
Radicación: 11001-03-15-000-2018-04698-00, acción de tutela. Accionante: Rosa Edilma Restrepo Mejía. Accionado: Tribunal Contencioso Administrativo. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 102 NOMBRE PARENTESCO SMMLV En favor de la sucesión de Amparo Alzate Hija 50 Eduardo Antonio Cano Alzate Hijo 50 Andrés Felipe Alzate Nieto 25 Yina Vanesa Cano Hurtado Nieta 25 Julián David Cano Hurtado Nieto 25 Kevin Eduardo Cano Hurtado Nieto 25 4.
CONDÉNASE a la aseguradora llamada en garantía Liberty Seguros S.A., a la obligación de reembolsar en favor de la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico el valor que ésta deba cancelar a los demandantes como consecuencia de la presente sentencia, conforme las deducciones, límites y sublímites en los valores asegurados, así como a los montos y con los deducibles que dentro del contrato de seguro se pactaron, atendiendo las consideraciones plasmadas.
5. SE CONDENA a la aseguradora llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, a la obligación de reembolsar en favor de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia el valor que dicha entidad deba cancelar a la parte actora como consecuencia del presente fallo, atendiendo la modalidad, límites y sublímites en los valores asegurados, conforme a los montos y deducibles pactados en el contrato de seguro, de acuerdo a lo analizado en la parte motiva. 6.
NIÉGANSE las demás súplicas de la demanda, por lo motivado. 7. Sin condena en costas, por las consideraciones expuestas. 8. Las entidades demandadas ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico y ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, darán cumplimiento al presente fallo en los términos referidos en el artículo 192 del CPACA. 9.
Por la Secretaría de este Tribunal, compúlsese copia de esta providencia y del memorial a través del cual la señora apoderada de la parte actora, cuyo nombre y documento de identidad aparecen en el escrito del recurso de apelación formulado contra la sentencia proferida en primera instancia, con destino a la Comisión Seccional de Disciplina Judicial de Risaralda, para lo de su competencia, según lo expresado en las consideraciones de la presente providencia. Exhortar a Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 103 la señora apoderada para que en la actuación que en adelante se suscite disponga emplear un lenguaje respetuoso en los planteamientos con los que discrepa, acorde con la dignidad de la función judicial y con la observancia del debido respeto a la administración de justicia. 10.
Ejecutoriada esta sentencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Se acepta la renuncia que al poder se presenta por la abogada Lina Marcela Otálvaro Jaramillo, como apoderada judicial de la entidad demandada ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia90. Se reconoce personería al abogado Juan Pablo González Marín, identificado con la cédula de ciudadanía No. 6.103.603 y portador de la tarjeta profesional No. 136.573 del C. S. de la J., como apoderado judicial de la entidad demandada ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, dentro de los términos del poder91 a él conferido; de igual modo, se acepta la renuncia al mismo presentada92.
Se reconoce personería al abogado David Aníbal Mejía González, identificado con la cédula de ciudadanía No. 18.603.420 y portador de la tarjeta profesional No. 237.673 del C. S. de la J., como apoderado judicial de la demandada ESE San Rafael de Pueblo Rico, dentro de los términos del poder93 a él conferido, así como se le acepta de igual modo su renuncia94.
Se reconoce personería al abogado Mauricio Javier Zapata Guzmán, identificado con la cédula de ciudadanía No. 4.431.611 y portador de la tarjeta profesional No. 369.713 del C. S. de la J., como apoderado judicial de la entidad demandada ESE San Rafael de Pueblo Rico, dentro de los términos del poder95 que se le otorga. Se acepta la renuncia que el abogado Juan Camilo Burbano presenta, como apoderado judicial de la entidad accionada Clínica Los Rosales96. 90 Samai Tribunal – índice 9. 91 Samai Tribunal – índice 10. 92 Samai Tribunal – índice 15. 93 Samai Tribunal – índice 11. 94 Samai Tribunal – índice 13. 95 Samai Tribunal – índice 20. 96 Samai Tribunal – índice 12.
Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 104 Se aceptan las renuncias que cada una de las apoderadas de La Previsora Compañía de Seguros S.A. presentan a los poderes a ellas conferidas, abogada Lina Marcela Gabelo Velásquez97 y posteriormente de Natalia Botero Zapata98. Se reconoce personería a la sociedad LUMAROH ABOGADOS S.A.S., identificada con Nit. 901182653-8, como apoderada de la llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, para actuar en el presente asunto99.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA (CON SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO) JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co» 97 Samai Tribunal – índice 18. 98 Samai Tribunal – índice 21. 99 Conforme al poder visible en el expediente electrónico.
Samai Tribunal – índice 25, acompañado del certificado de existencia y representación legal respectivo. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 105 REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALVAMENTO DE VOTO PARCIAL Referencia: Medio de control Reparación Directa Radicación: 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Demandantes Eduardo Antonio Cano Alzate y otros Demandados: ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia Clínica Los Rosales S.A. Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva EPS S.A. Llamados en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros Allianz Seguros S.A. Liberty Seguros S.A. Con el debido respeto por la decisión mayoritaria de la Sala, me aparto parcialmente de la misma, frente a la determinación de negar la indemnización por concepto de perjuicio moral mortis causa en relación con la víctima directa, señora María Magola Alzate, en cuanto considero que ha debido ser reconocido éste en el mismo monto en que se estableció en la sentencia la pérdida de oportunidad o chance, esto es, en cuantía del 50 SMLMV en favor de la sucesión, en aplicación del criterio que al respecto ha sostenido el Tribunal en forma reiterada y pacífica, y que a mi juicio no ameritaba recoger tal postura para establecer la exigencia probatoria que sustentó este punto de la decisión, por las siguientes razones: Estimo que fundar la negativa del perjuicio en mención en la supuesta ausencia de prueba específica del sufrimiento padecido por la víctima directa durante la atención médico asistencia que antecedió a su fallecimiento, no consulta los principios de reparación integral y equidad en materia indemnizatoria, ni el sentido de la sentencia de unificación del H. Consejo de Estado100, en materia de indemnización de perjuicios, en tanto el daño moral en casos como el presente es racionalmente inferible cuando 100 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP.
Olga Mélida Valle de La Hoz. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 106 han quedado acreditadas las omisiones a que se vio expuesta la paciente en la atención médica, que le impidieron el acceso oportuno a ayudas diagnósticas y a un tratamiento adecuado, prolongaron en el tiempo su mal estado de salud, exacerbaron la incertidumbre clínica y propiciaron su deterioro progresivo hasta causar una pérdida de oportunidad vital, circunstancias que es dado afirmar provocaron su sufrimiento, que no debe ser desconocido por falta de prueba directa que considero una carga desproporcionada para quien la alega y una exigencia contraria a la lógica de los mismos parámetros indemnizatorios fijados por el órgano de cierre de esta jurisdicción. En efecto, es cierto que la sentencia de unificación del H. Consejo de Estado101, como bien se indicó en el fallo, estandarizó la indemnización de perjuicios morales en caso de muerte y estableció al efecto varios niveles indemnizatorios presuntivos en favor de las víctimas indirectas, para lo cual ordenó y objetivó su tasación, como también lo es que en ningún momento prohibió o restringió el reconocimiento del daño moral en relación con la víctima directa.
Luego, considero un contrasentido que el ordenamiento jurisprudencial presuma sentimientos de dolor, congoja, angustia, aflicción, desasosiego u otros de las víctimas indirectas, para el asunto de marras de los hijos y nietos, víctimas indirectas a quienes releva de la carga probatoria del perjuicio moral derivado en este caso de la pérdida de oportunidad de vida de su ser querido, y, al mismo tiempo, se interprete que debe ser excluida de dicha ventaja probatoria a quien padeció directamente el daño, aun cuando la prueba del sufrimiento de esta última, por su naturaleza subjetiva e íntima, admite valoración por inferencia lógica y reglas de la experiencia. Para el caso de marras, la víctima directa se trató de una paciente mujer, adulta mayor de 72 años de edad, que consultaba por síncopes con sintomatología neurológica evidente no atendida, en cuanto no fueron ordenadas y/o practicadas de manera oportuna las ayudas diagnósticas indispensables, ni se efectuó por tanto el seguimiento prioritario que exigía la ciencia médica, ni se le realizó el tratamiento que correspondía, lo que dio lugar a su proceso de atención con dilaciones para el acceso a un diagnóstico y tratamiento adecuados que derivaron en la pérdida de oportunidad de recuperación de su estado de salud, y entretanto padeció complicaciones y deterioro clínico que bien pudo evitarse y que, sin necesidad de ahondar en la práctica y análisis de otros medios de prueba más allá de lo que consta en la misma historia 101 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP.
Olga Mélida Valle de La Hoz. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 107 clínica sobre la cronología asistencial y la tórpida evolución del estado de salud de la paciente, es posible conforme a la sana crítica colegir el sufrimiento de la señora María Magola, por la incertidumbre diagnóstica y falta de repuesta oportuna, por el deterioro vertiginoso de su salud, expuesta a déficits neurológicos indebidamente atendidos, y que se comprende intensificado además por su condición de adulta mayor que, precisamente en consideración a su vulnerabilidad física y emocional, es sujeto de especial protección constitucional.
Se resalta al respecto de su historial clínico, a manera de ejemplo, anotaciones como las que a continuación se extraen: ü Motivo de consulta del 15.12.2013 ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico: ü De las consultas los días 16 y 17.12.2013 en ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia: ü En evoluciones 25.12.2025 en ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico: Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 108 Precisamente, el artículo 49 de la Constitución Política dispone que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. En tal sentido, prescribe que a toda persona se le garantiza el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud; que le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de dicha garantía bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
La salud es concebida por la jurisprudencia de la Corte Constitucional102 como un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable, que protege múltiples ámbitos de la vida humana, postura que posteriormente fue acogida en el artículo 2º de la Ley 1751 de 2015, mediante la cual fue regulado el derecho fundamental a la salud, norma estatutaria de la cual se resalta el artículo 11 que señala que la atención en salud tiene entre los “Sujetos de especial protección… la población adulta mayor”, como era la condición de la paciente en este caso.
La señora María Magola Alzate era una paciente adulta mayor de 72 años de edad y con antecedentes y sintomatología neurológica reconsultante, condición que la ubica como sujeto de especial protección constitucional (artículos 13, 43 y 46 de la Constitución Política), lo que imponía su innegable asistencia por parte del Estado; y el solo hecho de no ser atendidas con la diligencia debida e incurrir en las omisiones relevantes que quedaron ampliamente expresadas, revela la afectación directa de su dignidad y bienestar.
A partir del análisis que antecede, la indemnización por el perjuicio moral padecido por la hoy fallecida, señora María Magola Alzate, a criterio de la suscrita Magistrada, debió ser reconocida en favor de sus hijos, en calidad de herederos y que actúan como demandantes. Así, en reciente sentencia del H. Consejo de Estado103, se reiteró la procedencia de reconocimiento de perjuicios morales en favor de la masa sucesoral de la víctima, en los siguientes términos: 102 Corte Constitucional, sentencias T-859 de 2003 M.P. Eduardo Montealegre Lynett. 103 Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera – Subsección B. Sentencia del 19 de octubre de 2023. CP: Fredy Ibarra Martínez. Radicado: 05001-23-31-000-2007-03206-01 (60.182). Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 109 «(…) 6) De otra parte, la Sala advierte que es procedente el reconocimiento de perjuicios morales en favor de la masa sucesoral del señor Emiliano de Jesús Zuluaga Hernández, toda vez que sufrió angustia y congoja durante el lapso de tiempo comprendido entre el 22 y el 27 de mayo de 2006, pues, quedó establecido que no recibió la atención médica requerida para el cuadro clínico que padecía y, por el contrario, fue sometido a una serie de exámenes de laboratorio que no estaban asociados a la real causa de su malestar, esto es, la cardiopatía que sufría consistente en un infarto agudo de miocardio; el perjuicio moral alcanzó a ingresar al patrimonio del occiso, en la medida que fueron varios días de tristeza y sugestión durante los cuales su estado anímico se vio alterado y afectado, ante la falta de certeza de un diagnóstico claro y definido, más aún si el electrocardiograma practicado arrojaba la existencia de una enfermedad coronaria.
Lo anterior, por cuanto se comprobó otro daño consistente en la afectación a la integridad psicofísica del señor Emiliano de Jesús Zuluaga, dado que los días previos a su fallecimiento sufrió angustia y congoja, lo cual desencadenó que sufriera perjuicios morales por cuenta de esa afectación a su estabilidad psicológica, cuya indemnización fue solicitada expresamente en la demanda.
Por consiguiente, en este caso concreto es viable que los familiares del señor Emiliano de Jesús Zuluaga Hernández reclamen el perjuicio moral del de cuius, a partir de la vía indirecta o hereditaria (iure hereditatis), por cuanto, el derecho a la reparación es de contenido patrimonial y, por lo tanto, cualquier perjuicio que se haya consolidado en cabeza del occiso es susceptible de ser trasmitido mortis causa; sobre la transmisibilidad del derecho a la reparación de perjuicios -materiales o inmateriales- en sentencia de 10 de septiembre de 1998 esta Sección concluyó: “La Sala, considera que, frente a los principios informadores del derecho a la reparación integral, la transmisibilidad del derecho a la reparación de los daños morales causados a la víctima directa, es procedente, por regla general.
En efecto, debe sostenerse que de conformidad con lo dicho, el derecho a la indemnización es de carácter patrimonial y por ende, la obligación indemnizatoria, se transmite a los herederos de la víctima, por tratarse de un derecho de naturaleza patrimonial, que se concreta en la facultad de exigir del responsable, la indemnización correspondiente, toda vez que en el ordenamiento jurídico colombiano no existe disposición de carácter legal expresa prohibitiva y por el contrario, la regla general, indica que todos los activos, derechos y acciones de carácter patrimonial forman parte de la masa herencia transmitible y por ende los sucesores mortis causa, reciben la herencia con íntegro su contenido patrimonial y, ya se observó́, que el derecho al resarcimiento, o lo que es igual, la titularidad del crédito indemnizatorio, no se puede confundir con el derecho subjetivo de la personalidad vulnerado”104» (Resalta la Sala) 104 Consejo de Estado, Sección Tercera, expediente No. 12.009.
Tesis consonante con la sostenida por la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, al respecto consultar: Corte Suprema de Justicia, Sala Civil, sentencia del 18 de octubre del 2005, rad. 14.491, MP Pedro Octavio Munar Cadena. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 110 En providencia anterior de la misma Alta Corporación Contencioso Administrativa105, al pronunciarse sobre el derecho de los demandantes a reclamar en calidad de herederos los derechos inmateriales de la víctima, recordó la cronología jurisprudencial sobre su transmisibilidad mortis causa, desde la sentencia del 10 de septiembre de 1998 traída a cita en la pauta anteriormente trascrita, que consideró tal derecho como sucesoral, en tanto no se trata de disponer del interés jurídico protegido, sino de la consecuencia que se deriva de su vulneración en contra de la víctima directa.
Continúa la sentencia en mención, con la relación de pronunciamientos a través de los cuales el Máximo Tribunal ha reiterado dicho criterio del perjuicio mortis causa, a saber: i) sentencia del 10 de marzo de 2005106, que refiere que no es que se transmita el dolor, la angustia o la congoja causada por el daño a quien en vida lo padeció y sufrió, sino el derecho a reclamar por tal sufrimiento de la persona que era titular del mismo; ii) sentencia del 26 de abril de 2006107, que reconoció el derecho que le asistía a los herederos por el daño moral sufrido por un padre con la muerte de su hijo, a quien sobrevivió; iii) sentencia del 12 de marzo de 2014108, en la que se reconoció la legitimación de los parientes para reclamar a favor de la sucesión la indemnización por los perjuicios no patrimoniales derivados a la afectación a bienes constitucionales que sufrió un hijo y hermano, como consecuencia de su secuestro, tortura y muerte.
Así, concluye el Consejo de Estado que: «para que se trasmita el derecho de acción mortis causa es necesario que el causante hubiera sobrevivido al daño, porque, de lo contrario, no se habría logrado radicar en su haber el derecho a la reparación. Así ocurrió en los ejemplos que se mencionaron antes, como el del padre que falleció meses después de la muerte de su hijo, o el de la víctima de secuestro y torturas, a quien luego de esos daños se le causó la muerte.
Por lo tanto, en los casos en los que el daño se consolida con la muerte, no alcanza a radicarse en cabeza del causante el derecho a la indemnización de perjuicios y, por lo tanto, no existe patrimonio susceptible de trasmisión.» 105 Consejo de Estado, Sección Tercera– Subsección B. Sentencia del 14 de diciembre de 2016. CP: Ramiro Pazos Guerrero.
Radicado: 05001-23-31-000-2007-03117-01 (37772). 106 Expediente 16.346. C.P. Ramiro Saavedra Becerra 107 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 26 de abril de 2006, exp. 14.098, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. Criterio que también ha sido sostenido por la Sala en relación con otros derechos extrapatrimoniales, como el denominado daño a la vida de relación, en relación con el cual la Sala ha señalado que “…una vez causado, se convierte en un derecho patrimonial que puede hacer parte del acervo hereditario…”.
Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 15 de agosto de 2002, expediente 14357, C.P. Ricardo Hoyos Duque. Reiterada en sentencia de la Sección Tercera, Subsección B, de 27 de marzo de 2014, exp. 27.687, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 108 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 12 de marzo de 2014, exp.28.224, C.P. Hernán Andrade Rincón. Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 111 Conforme el derrotero jurisprudencial en cita, y a efectos de complementar el presente salvamento de voto parcial, es clara para la suscrita Magistrada la viabilidad de reconocimiento del perjuicio moral solicitado mortis causa, sin que se requiera prueba directa de dicho supuesto que se infiere de las circunstancias a las que se enfrentó la paciente, conforme las reglas de la experiencia y los estándares probatorios (artículos 165, 167 y 176 del CGP), sin exigencia de pruebas al respecto, como se ha concebido y analizado en providencias anteriores de esta Sala de Decisión109, de las cuales ahora ha decidido apartarse ésta mayoritariamente, para señalar ahora un rigor probatorio en relación con el perjuicio moral de la víctima directa, que contrasta con la ventaja probatoria en favor de las víctimas indirectas.
En efecto, ha considerado por este Tribunal110, de conformidad con la sentencia del 10 de septiembre de 1998 del H. Consejo de Estado como precedente sobre la transmisibilidad por causa de muerte de los perjuicios morales a los herederos, ya citada en párrafos que anteceden, que procede la indemnización por perjuicio moral con base en el padecimiento de la víctima directa debido a los quebrantos de salud que permite establecer su dolor y sufrimiento antes de fallecer, sin consideración al porcentaje de pérdida de capacidad laboral, el cual escapa del espíritu o génesis del perjuicio mortis causa deprecado, y que se ha efectuado sin consideración también a la existencia de una prueba directa de tal perjuicio, por lo ampliamente indicado en estas líneas.
Entre las anteriores se resalta la sentencia de este Tribunal que fue citada en la providencia de la cual me aparto en este punto, proferida el 19 de septiembre de 2024, en la cual también se consideró acreditado el daño moral con el sentimiento de angustia y congoja de la víctima, paciente de cáncer, por cuanto no fue tratada y se probó la “la incansable espera para ver materializada la autorización de su tratamiento de quimioterapia y traslado a institución de mayor nivel de complejidad para seguimiento y control por oncología,…” con sustento en lo cual fue reconocido el daño moral de la víctima directa. 109 Sentencia del 15 de agosto de 2024.
MP: Dufay Carvajal Castañeda. Radicado 66001-33-33-752-2015- 00293-01 (D-0589-2020). Medio de Control: Reparación Directa. Demandante: María Elizabeth Galeano Monsalve y otros. Demandados: Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional y Municipio de Pereira. Sentencia del 19 de septiembre de 2024. MP: Dufay Carvajal Castañeda. Radicado 66001-33-33-004-2017- 00194-01 (D-0815-2024).
Medio de Control: Reparación Directa. Demandante: Francisco Antonio Mazo Mazo y otros. Demandados: ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y Cafesalud EPS 110 Sentencia del 29 de septiembre de 2015. MP: Juan Carlos Hincapié Mejía. Radicado 66001-33-33-003-2013- 00109-01 (C-0329-2014). Medio de Control: Reparación Directa. Demandante: María Viviana Baena Castrillón y otros.
Demandado: ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal. Exp. Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 112 Por tanto, en lo que atañe a la cuantificación de la indemnización de esta tipología de perjuicios inmateriales, el legislador fijó la equidad como criterio para determinar su monto, indicando que: «Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales.» (Ley 446 de 1998, artículo 16, previamente citado).
Así, el principio de equidad en materia indemnizatoria, se ha desarrollado por la jurisprudencia como el arbitrio juris, para fijar el monto o quantum de la indemnización, por lo que le asiste entonces al juzgador contencioso administrativo la potestad de determinar el monto a reconocer cuando se trata de perjuicios morales111. En consideración a lo anterior, y toda vez que en el sub judice quedó acreditado que la señora María Magola Alzate, en medio de sus dolencias manifestadas desde las valoraciones médicas iniciales del 15 y 16 de diciembre de 2013, ante los centros hospitalarios locales enunciados de Pueblo Rico y La Virginia, respectivamente, requería del agotamiento de todos los mecanismos para lograr tener acceso a las ayudas diagnósticas, exámenes o de imagenología y/o valoraciones especializadas con el fin de estudiar a fondo sus característicos, significativos y sugestivos síntomas premonitorios de una ECV desde ese momento, obtener un diagnóstico definitivo y el planteamiento del tratamiento indicado para su enfermedad, que su estado de salud al momento de ser trasladada a institución de mayor nivel de complejidad ya se encontraba avanzado; considera la suscrita Magistrada, contrario a la decisión mayoritaria de la Sala, que no hay duda alguna del dolor, la aflicción y en general los sentimientos de desesperación, congoja, desasosiego, temor y zozobra, que pudo soportar la víctima directa, por lo que estimo sí se consolidó en el patrimonio de la causante el derecho a recibir la reparación por el daño moral y el cual es susceptible de transmitir a sus herederos demandantes o quienes sus derechos representen, y cuyo monto habría de establecerse en la misma proporción del 50% de la pérdida del chance que fue determinada, es decir, acceder a la indemnización en cita en la suma de 50 SMLMV, a ser reconocidos en favor de la sucesión. A mi juicio entonces, la exigencia de prueba del sufrimiento por parte de la víctima directa dispuesto en la sentencia, desconoce la naturaleza del daño moral y la 111 Consejo de Estado, sentencia de 5 de marzo de 2015, expediente 15459, CP: Ramiro Pazos Guerrero, Radicación: 250002326000200300693 01 Exp.
Rad. 66001-33-33-006-2016-00058-01 (D-0464-2021) Reparación Directa 113 prueba por inferencia y los postulados de la sana crítica, por cuanto la comunidad probatoria analizada permite colegir la existencia de tal padecimiento previo a la muerte por parte de la misma, sumado a que resulta incoherente acceder al reconocimiento de perjuicios morales frente a familiares y víctimas indirectas por presunción de su dolor en virtud del daño irrogado, y desconocer el de la víctima directa que padeció el daño indemnizable en vida, en condición de adulta mayor, por lo que la negativa es contraria al principio de reparación integral.
Dejo así vertidos mis argumentos de disenso. DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»