TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO SUSTANCIADOR: JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Manizales, diecinueve (19) de septiembre de dos mil veinticinco (2025) RADICADO 170013333-004-202500253-01 MEDIO DE CONTROL TUTELA ACCIONANTE BLANCA MARÍA YATE DE GARCÍA ACCIONADOS NUEVA EPS ASUNTO SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA 103 Procede la Sala a decidir la impugnación interpuesta contra la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Manizales.
I.
ANTECEDENTES I.I. Síntesis de la solicitud de tutela 1. La accionante manifestó tener 83 años de edad y encontrarse afiliada en el régimen contributivo, a la Nueva Eps, en virtud del cual ha recibido atención por parte de médicos especialistas. Indicó que padece diversas patologías que afectan de manera significativa su estado de salud, dentro de las cuales se destacan diabetes, hipertensión, depresión, desnutrición, arritmia y artrosis generalizada. 2.
Fue diagnosticada con Catarata avanzada; con el propósito de tratar dicha enfermedad, los profesionales que dan manejo clínico prescribieron la práctica del procedimiento “INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO” 3. Sin embargo, adujo la accionante, la NUEVA EPS se negó a autorizar la implantación de un lente intraocular “CLAREON TORICO”, valorado en $3,240,000 COP, un dispositivo de tecnología superior que ha sido médicamente prescrito como indispensable para el restablecimiento y la preservación de su salud visual, bajo el argumento de que este no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud y que la entidad ofrece una alternativa diferente, menos costosa y por ende de calidad muy inferior que no llena sus expectativas de salud y bienestar, configurándose así una conducta negligente en el cumplimiento de sus deberes de atención en salud. 4.
Aseguró que carece de la capacidad económica para sufragar dicho costo, lo que materializa una barrera de acceso insuperable a un servicio de salud esencial para su calidad de vida y autonomía. 5. Por lo expuesto, la señora Blanca María Yate De García acudió al mecanismo de amparo constitucional, promoviendo acción de tutela con el fin de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud, vida en condiciones dignas y seguridad social, que consideró vulnerados por Nueva Eps, ante la negativa a brindarle el tratamiento médico que considera más favorable.
(2 002)1 I.II Pronunciamientos sujetos procesales accionados 6. NUEVA EPS. La entidad no se pronunció al respecto. I.III. Sentencia de primera instancia. 7. El juez de primera instancia accedió las pretensiones de la tutela y dispuso: «PRIMERO: TUTELAR el derecho fundamental a la salud de la señora BLANCA MARÍA YATE DE GARCÍA.
SEGUNDO: ORDENAR a la NUEVA EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, materialice el servicio INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO a la señora BLANCA MARÍA YATE DE GARCÍA, según la prescripción del médico tratante, con cualquiera de las IPS de su red prestadora de servicios.» 8.
En consideración a las pruebas aportadas, el despacho constató que había sido prescrito a la accionante el procedimiento “INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO” No obstante, no encontró ningún elemento demostrativo que permitiera confirmar la exigencia del lente intraocular CLAREON TORICO”, por lo que concluyó que esta obedecía a la voluntad de la accionante de obtener un elemento que en su juicio es de mejor calidad, cuestión por la cual, tampoco quedó demostrado que el elemento que ofrece la EPS es insuficiente para su tratamiento. 9.
Determinó que no era procedente dar una orden específica a la EPS como la que pretendía la accionante, pues quien tiene el criterio profesional para definir qué conducta se debe tomar para tratar el diagnóstico del paciente es únicamente el médico tratante. 1 Todas las citas entre paréntesis relacionan el consecutivo del proceso que se encuentra en SAMAI 10.
Sin embargo, el despacho advirtió que, el servicio ordenado a la accionante no había sido materializado, por lo que estimó vulnerado el derecho a la salud y ordenó a la Nueva Eps concretar en las siguientes 48 horas, el procedimiento 11. Respecto al tratamiento integral, el despacho consideró que ya existe una base patológica sobre la cual se ha iniciado una valoración y tratamiento que deberá garantizarse hasta su recuperación o en el caso que se requiera mantener su control efectivo, razón por la cual ordenó a favor de la accionante el tratamiento integral. 12.
En consecuencia, resolvió declarar el hecho superado respecto a los servicios médicos que ya habían sido prestados a la accionante, asimismo, dispuso tutelar su derecho fundamental la salud y en virtud de ello, ordenó la Nueva Eps, agendar y practicar el procedimiento denominado INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO a la señora BLANCA MARÍA YATE DE GARCÍA. (5 005) I.IV.
Impugnación
13. BLANCA MARÍA YATE DE GARCÍA. La accionante resalta su condición de sujeto de especial protección constitucional, conforme lo reconoce la jurisprudencia, dada su avanzada edad y el estado de salud que afronta, en el que concurren múltiples patologías como diabetes, hipertensión, depresión, desnutrición, arritmia y artrosis generalizada, además de una catarata senil avanzada en su ojo derecho que afecta gravemente su autonomía y dignidad humana. 14.
En sustento de su recurso, manifestó que su equipo médico tratante adscrito a la NUEVA EPS prescribió la práctica de una cirugía con implante de lente intraocular Clareon Tórico, insumo que, por sus condiciones particulares de riesgo, resulta necesario y adecuado conforme a la lex artis médica. Sin embargo, la EPS negó su autorización, ofreciendo un lente genérico de calidad inferior que, a juicio de la actora, desconoce el principio de integralidad y constituye una barrera administrativa que amenaza su salud visual a largo plazo. 15.
Frente a la decisión de primera instancia, la recurrente reprocha que la jueza concluyera la inexistencia de prescripción médica específica del lente solicitado y que, al admitir la oferta de una alternativa por parte de la EPS, entendiera que el servicio no fue negado, sino condicionado. Considera que tales argumentos desconocen el acervo probatorio, en particular la biometría y la cotización médica que acreditan de manera inequívoca la pertinencia del lente Clareon Tórico. 16.
En consecuencia, solicitó la revocatoria de la sentencia impugnada y la protección efectiva de sus derechos fundamentales a la salud, la vida digna y la seguridad social, mediante la orden a la NUEVA EPS de autorizar y suministrar integralmente el lente intraocular prescrito, junto con los procedimientos, insumos y controles postoperatorios necesarios.
Asimismo, pidió compulsar copias a las autoridades competentes para que investiguen las presuntas irregularidades en que pudieron haber incurrido tanto la jueza de primera instancia como la IPS CLEO, y prevenir a la EPS para que se abstenga de imponer barreras administrativas que desconozcan los derechos de sus afiliados, especialmente de aquellos que, como ella, son sujetos de especial protección constitucional.
(10 011) II. CONSIDERACIONES II.I. Problema jurídico. 17. La controversia a dirimir se centra en determinar si ¿La negativa de la NUEVA EPS de suministrar el lente intraocular Clareon Tórico, pedido por la accionante como la mejor alternativa para atender la condición médica de la accionante, vulnera sus derechos fundamentales, o si, por el contrario, resulta válida la decisión de ofrecer un insumo alternativo distinto al solicitado? 18.
Para lo anterior, se abordarán los siguientes puntos: i) el marco jurídico para el criterio médico y ii) el caso concreto. II.II. Fundamentos normativos y jurisprudenciales
19. SOBRE EL CRITERIO MÉDICO. La Corte Constitucional ha sostenido de manera reiterada que el criterio del médico tratante constituye el principal referente para determinar la necesidad de un servicio de salud. Ello obedece a que el galeno es quien, por su formación académica y conocimiento científico, se encuentra en condiciones de evaluar la pertinencia de un procedimiento, intervención o medicamento frente a las circunstancias particulares del paciente.2 En esa medida, se ha precisado que el médico tratante es el profesional que, además de conocer de primera mano la historia clínica del usuario, actúa en nombre de la entidad promotora de salud, lo que le otorga la facultad para decidir sobre los tratamientos idóneos y necesarios. 20.
Este entendimiento encuentra respaldo normativo en la Ley 23 de 1981, la cual estableció que el ejercicio médico tiene como fin cuidar de la salud del ser humano, prevenir enfermedades y mejorar los patrones de vida de la colectividad, sin discriminación alguna. De igual modo, dicha disposición prohibió al profesional de la salud someter al paciente a exámenes innecesarios, a tratamientos que no se justifiquen o a riesgos injustificados. 21.
En consecuencia, los médicos tienen la obligación de prescribir únicamente aquellos tratamientos que resulten idóneos a la luz de la condición clínico-patológica 2 Sentencia T 508 2019 del enfermo, como lo precisó la sentencia T-234 de 2007, al señalar que un procedimiento innecesario o injustificado no puede considerarse adecuado para la patología del paciente. 22.
A partir de lo anterior, la Corte ha diferenciado entre los conceptos de idoneidad y conveniencia. La idoneidad hace referencia al análisis científico que permite establecer si un tratamiento es el adecuado para atender la patología específica del paciente; mientras que la conveniencia se relaciona con la valoración de los riesgos y beneficios que dicho procedimiento puede generar.
Así: “Una cosa es la valoración consistente en que de la condición del paciente (…) un tratamiento determinado no es el propio para su patología, es decir no es idóneo; y otra distinta la que supone que la realización de un procedimiento médico depende de la expectativa de los beneficios a conseguir por el paciente, es decir, de su grado de efectividad y de la comparación de esta expectativa con la de los riesgos que implica”3 23.
En este marco, la jurisprudencia ha sido enfática en resaltar que el juez constitucional no está facultado para sustituir el criterio médico. En la sentencia T- 345 de 2013, ampliamente reiterada, se sostuvo que “Siendo el médico tratante la persona facultada para prescribir y diagnosticar en uno u otro sentido, la actuación del Juez Constitucional debe ir encaminada a impedir la violación de los derechos fundamentales del paciente (…) luego el juez no puede valorar un procedimiento médico”. 24.
De igual forma, la sentencia T 508 de 2019, reiterando la directriz prevista en la sentencia T-059 de 1999, advirtió que la intervención judicial en la relación médico- paciente solo puede darse en situaciones extremas, cuando la decisión del médico ponga en grave riesgo los derechos del paciente, pues de lo contrario se desconocería la especialidad técnica y científica que orienta la práctica médica. 25.
En conclusión, la jurisprudencia constitucional ha sido uniforme en señalar que la potestad para determinar la idoneidad de un tratamiento corresponde exclusivamente al médico tratante, en virtud de su conocimiento especializado, de la responsabilidad derivada de la relación médico-paciente y de su papel dentro del sistema de salud. Por lo tanto, ni el paciente ni el juez constitucional pueden reemplazar dicho criterio, salvo en casos excepcionales en los que se advierta una vulneración manifiesta de derechos fundamentales.
Cualquier decisión judicial que desconozca el juicio médico sin un soporte científico claro, verificable y suficiente, no solo desborda la competencia del juez de tutela, sino que también puede poner en riesgo la salud y la dignidad de la persona, contrariando los principios de necesidad, 3 Sentencia T 234 de 2007 especialidad y proporcionalidad que rigen la protección del derecho fundamental a la salud.
26. SOBRE EL DERECHO A LA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA. Frente al derecho de segunda opinión médica la Corte menciona en la sentencia T-168/2013 que: “[ ] Este tribunal ha señalado que cuando el estado del paciente revela que el tratamiento prescrito por el médico encargado no ha sido efectivo para mitigar la enfermedad, aquél “tiene derecho a buscar una segunda opinión médica y a que la institución que lo ha venido tratando, le suministre a este otro médico, todos los elementos de juicio que a la fecha se hayan recaudado”.
En esa misma línea, también se expresó que “si eventualmente el paciente no está conforme con el dictamen dado, es preciso que tenga la oportunidad de acceder a una segunda opinión médica proveniente del cuerpo profesional de la EPS a la cual se encuentre adscrito. Esto se justifica en desarrollo del principio de dignidad humana ligado al goce del derecho a la salud, que indica que el paciente tiene el derecho de tener un mínimo de certeza respecto a que su diagnóstico es verdadero y que, por tanto, el tratamiento al cual será sometido es el adecuado”.
La solicitud de una nueva apreciación profesional, que tiene que estar apoyada en razones suficientes que la justifiquen, resulta válida en cuanto busque atender una necesidad real, normalmente relacionada con la ninguna o escasa mejoría o progreso logrado con los servicios médicos recibidos, así como con la gravedad y magnitud de los riesgos inherentes a la enfermedad padecida, necesidad que la jurisprudencia ha entendido ligada a la dignidad humana. [ ]” 27.
La segunda opinión médica es esencial para garantizar que el paciente reciba un diagnóstico y tratamiento adecuados, y para proteger su dignidad y derecho a la salud. Cuando un paciente no experimenta mejoría con el tratamiento prescrito o tiene dudas sobre su diagnóstico, tiene derecho a buscar una segunda opinión médica. Esta solicitud debe estar fundamentada en razones suficientes y buscar atender una necesidad real, como la falta de mejoría o la gravedad de la enfermedad.
II.III. Caso concreto 28. Conforme los elementos de juicio allegados al expediente, se acreditaron los siguientes hechos: 29. la señora Blanca María Yate De García fue diagnosticada con Catarata Senil, patología frente a la cual la médico especialista en oftalmología prescribió la realización del procedimiento “INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO” con el fin de garantizar un tratamiento adecuado y oportuno: (2 002) 30.
Frente a la negativa en el suministro del insumo medico exigido, la accionante acudió al amparo constitucional solicitando que se ordenara a Salud Total EPS, autorizar y materializar efectivamente “lente intraocular CLAREON TORICO”, (2 002) 31. El Juzgado de primera instancia negó la pretensión de la accionante, no obstante, tuteló su derecho fundamental a la salud y ordenó a la Nueva Eps, autorizar y practicarle a la accionante, el procedimiento “INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO”.
De igual forma conminó a la Entidad prestadora de salud a otorgar el tratamiento integral de la accionante frente a la patología “CATARA SENIL” (5 005) 32. Inconforme con la decisión de primera instancia, la señora Blanca María Yate De García, interpuso recurso de apelación donde solicitó revocar la sentencia objeto de revisión y ordenar el suministro del lente “CLAREON TÓRICO”. 33.
Procede entonces la sala a efectuar el análisis correspondiente a determinar si debe revocarse la sentencia de primera instancia y ordenar la provisión del lente “CLAREON TÓRICO” para la realización del procedimiento “INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EN CÁMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS – OJO DERECHO”. 34. Así las cosas, en el presente asunto se tiene que la accionante fue diagnosticada con catarata, para lo cual requiere intervención quirúrgica consistente en la implantación de un lente intraocular.
La EPS accionada ha autorizado el procedimiento y ha dispuesto la implantación de un lente que, según criterio médico, resulta idóneo para atender la patología y garantizar la recuperación de la visión de la paciente. 35. La inconformidad de la accionante radica en que solicita la utilización de un lente específico de su preferencia, el cual considera de mayores beneficios para su condición, pero que no ha sido prescrito por el profesional tratante ni demostrado como indispensable para la eficacia del procedimiento. 36.
La Corte Constitucional ha señalado que el derecho fundamental a la salud no se satisface con cualquier prestación, sino con aquella que sea idónea y necesaria para el restablecimiento del estado de salud, de conformidad con la evidencia científica y el criterio del médico tratante. Así mismo, ha precisado que el paciente no cuenta con un derecho absoluto a imponer el tratamiento o insumo de su elección, pues ello comprometería la sostenibilidad del sistema de salud y sustituiría el juicio técnico de los profesionales competentes. 37.
En este sentido, no obra en el expediente prueba que permita concluir que el lente solicitado por la accionante sea indispensable para preservar su visión o que el insumo autorizado por la EPS resulte ineficaz o insuficiente. Lo que se evidencia es una discrepancia entre la preferencia de la paciente y la indicación médica avalada por la EPS. 38.
Ahora bien, como se demostró en precedencia, la Corte Constitucional ha señalado que, en desarrollo del principio de dignidad humana y del derecho a la salud, cuando un paciente no se encuentra conforme con el dictamen o tratamiento ordenado, le asiste el derecho a obtener una segunda opinión médica dentro de la misma EPS, a fin de tener un mínimo de certeza sobre la pertinencia del diagnóstico y la idoneidad del tratamiento al que será sometido.
Esta garantía adquiere especial relevancia cuando, como en el presente caso, la propia Solicitud de Dispositivos Implantables revela la existencia de varios modelos de lentes intraoculares posibles, según se observa en los anexos de la solicitud de tutela (2 002, pag 27) lo cual abre un margen de alternativas que deben ser valoradas de manera colegiada. 39.
Por ello, este Despacho estima que, aun cuando el juez constitucional no puede ordenar de manera directa la entrega de un lente específico distinto al autorizado por el profesional tratante, sí resulta procedente disponer que la accionante acceda a una segunda opinión médica. En consecuencia, se ordenará a la EPS conformar una junta médica interdisciplinaria, con participación del médico tratante y de otros especialistas competentes, para que, teniendo en cuenta las condiciones particulares de la paciente y las alternativas disponibles, determinen cuál es el lente intraocular más idóneo para garantizar la recuperación integral de su visión. 40.
En conclusión, si bien la EPS ha cumplido con su obligación de autorizar el procedimiento quirúrgico y el suministro del lente intraocular prescrito, se hace necesario reforzar la protección del derecho a la salud de la accionante mediante la organización de la junta médica, asegurando que la decisión final sobre el lente a implantar responda no solo al criterio científico, sino también a la certeza y tranquilidad que merece la paciente en un procedimiento de esta naturaleza.
III. CONCLUSIÓN 41. Se revocará la providencia emitida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Manizales en el asunto de la referencia. 42. En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: Revocar la sentencia proferida el 24 de julio de 2025 por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Manizales, en la acción de tutela interpuesta por BLANCA MARÍA YATE DE GARCÍA, en contra de la Nueva Eps.
SEGUNDO: Ordenar a la EPS accionada que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, organice y lleve a cabo una junta médica interdisciplinaria, con participación del médico tratante y demás especialistas que considere pertinentes, con el fin de determinar, teniendo en cuenta las condiciones particulares de la accionante y las alternativas disponibles, cuál es el lente intraocular más beneficioso e idóneo para su intervención quirúrgica.
TERCERO: Notifíquese por el medio más eficaz y expedito. CUART: Ejecutoriada esta providencia remitir el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala, como consta en acta de la fecha, por los magistrados, Firmado electrónicamente SAMAI JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Magistrado Ponente Firmado electrónicamente SAMAI DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado Ausente con permiso