1 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Pasto, diecinueve (19) de septiembre de dos mil veinticinco (2025) Reparación directa 2021 - 0068 (12703) Gabino Antonio Ramírez Torres y otros Vs. Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E y doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pasto APELACIÓN SENTENCIA Magistrada Ponente: Beatriz Isabel Melodelgado Pabón Decide la Sala, los recursos de apelación que se interpusieron contra la sentencia que el 20 de enero del 2023 profirió el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pasto, a través de la cual se condenó al Hospital Universitario Departamental de Nariño y al médico Cristhian Raúl Vallejo Burgos de manera solidaria por falla en el servicio, porque se concluyó que con ella se transgredió el derecho a recibir la atención oportuna y eficaz que requería el señor Gabino Antonio Ramírez Torres.
ANTECEDENTES A través de apoderado judicial, los señores Gabino Antonio Ramírez Torres, Luz Adriana González López, Hasbleidy Lizeth Ramírez Montiel, Surrelly Alexandra Ramírez Palomino y Maira Alejandra Barragán González acudieron en ejercicio del medio de control de reparación directa en contra del Hospital Universitario Departamental de Nariño y del doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos, en procura que se los declare administrativa, patrimonial y solidariamente responsables por los perjuicios que se les ocasionaron durante la atención medica que recibió el señor Ramírez Torres el 31 de enero de 2019.
Los hechos en que se fundamentan tales pretensiones son, en síntesis, los siguientes: El 31 de enero de 2019 el señor Gabino Antonio Ramírez Torres sufrió un fuerte dolor de cabeza, posteriormente se desplomó y perdió su fuerza corporal hasta el punto de no poderse sostener por sí mismo. Un compañero de trabajo lo encontró, y lo trasladó al servicio de urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño. 2 En el servicio de urgencias el médico de turno, doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos, ordenó la práctica de un TAC (tomografía axial computarizada) porque evidenció que el paciente no presentaba alteraciones a nivel cerebral.
Diagnosticó un cuadro de ansiedad y le dio el alta sin tener el reporte de radiología. Horas más tarde, el Hospital se comunicó con el acudiente para informarle que el especialista había revisado el TAC y determinó que el paciente había sufrido un infarto cerebral, conocido como evento vascular isquémico. Los demandantes indican que la atención tardía, por fuera de la ventana clínica de seis (6) horas ocasionó que el señor Gabino Antonio Ramírez Torres presente secuelas permanentes como ansiedad, debilidad física, pérdida de memoria y dificultades en el habla, lectura y escritura.
En el sustento de la demanda se enfatizó que la atención médica fue tardía, y que con el error de diagnóstico se agravó la salud del paciente, a tal punto que generó secuelas definitivas al señor Gabino Antonio Ramírez Torres. DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA Surtido el trámite que correspondía a la etapa procesal, en sentencia que el 20 de enero de 2023 emitió la señora Juez Quinta Administrativa del Circuito de Pasto declaró solidariamente responsables al Hospital Universitario Departamental de Nariño y al médico tratante, doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos, con base en los siguientes argumentos: La señora Juez señaló que en el proceso se acreditó que el señor Ramírez Torres ingresó al servicio de urgencias el 31 de enero de 2019 a las 5:09 a.m. con síntomas claros como dolor de cabeza, dolor en el brazo y ojo izquierdos, y dificultad para hablar y caminar.
A pesar de estos indicios, que coincidían con los de un accidente cerebrovascular, fue diagnosticado erróneamente con un trastorno de ansiedad. En una segunda valoración que se realizó a las 8:16 a.m., el doctor Vallejo Burgos revisó el TAC cerebral que se llevó a efecto por su orden y lo interpretó como normal sin esperar el reporte del radiólogo, y procedió a dar de alta al paciente.
No fue sino hasta las 11:58 a.m. que, al revisar el reporte radiológico oficial advirtió que el paciente atravesaba un evento vascular isquémico. 3 El despacho de primera instancia decidió apartarse de las conclusiones del perito neurólogo cuyo dictamen se aportó por la entidad demandada, quien hizo conocer que la actuación médica se ciñó a la lex artis, pues no se presentaba una ventana terapéutica clara.
La señora Juez consideró que una valoración más exhaustiva del paciente habría permitido advertir la gravedad del cuadro clínico y actuar de manera oportuna. Para desconocer el dictamen tuvo en cuenta el testimonio del acompañante del señor Gabino Antonio Ramírez Torres, de quien dijo relató de manera consistente los síntomas neurológicos que presentaba el paciente desde el inicio del episodio.
Además, la señora falladora manifestó haber encontrado irregularidades y contradicciones en la historia clínica del paciente con las que considera se puso en evidencia la falla del servicio. Indicó, que se registraron errores sobre el costado del cuerpo afectado por los síntomas, y anotaciones confusas sobre la salida del paciente a quien se le dio de alta, pero luego se registró que había "abandonado" la institución. En consecuencia, consideró que la atención fue ineficiente e inoportuna, toda vez que transcurrieron más de seis (6) horas desde la consulta inicial hasta que se tuvo en cuenta la sintomatología real del paciente y se valoró por un especialista en neurología, lo que sólo ocurrió a las 5:49 p.m. es decir, con una demora injustificada respecto de una urgencia neurológica.
La señora Juez concluyó, que se incurrió en una falla en el servicio médico que se otorgó al señor Gabino Antonio Ramírez Torres pues se lo privó de una atención oportuna al ser diagnosticado de forma tardía a pesar de contar con las ayudas diagnósticas necesarias como el TAC, que no se leyó adecuadamente en un principio. Además, manifestó que, si bien un diagnóstico errado no implica responsabilidad inmediata puesto que la ciencia médica es susceptible de emitir diferentes juicios de una misma situación clínica, la conducta del doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos es reprochable porque se adelantó a emitir un diagnóstico sin esperar el reporte radiológico oficial, y se apresuró a dar de alta a un paciente que estaba afectado por un infarto cerebral.
La señora Juez precisó que no analizaría los argumentos de la pérdida de oportunidad pues estos se presentaron en los alegatos finales de la parte demandante, además porque tampoco se demostró. 4 En consecuencia, condenó de manera solidaria al Hospital Departamental de Nariño E.S.E y al doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos a pagar a los demandantes como indemnización de perjuicios morales sumas equivalentes a veinte (20) para el señor Gabino Antonio Ramírez Torres y diez (10) salarios mínimos legales mensuales vigentes para su madre e hijas, quienes también figuran como demandantes.
Condenó a la Compañía de Seguros La Previsora S.A. a pagar el valor de la condena que se impone al Hospital Departamental de Nariño E.S.E. en los términos y condiciones del contrato de seguros No. 1004808. RECURSO DE APELACIÓN Hospital Departamental de Nariño E.S.E En el recurso que interpuso el señor apoderado judicial del Hospital Departamental de Nariño E.S.E. se indicó lo siguiente: Mencionó que la señora Juez se estancó en el elemento de la responsabilidad, el hecho dañino por error en el diagnóstico y la omisión de un tratamiento derivado de ellos, pero no indicó que fue lo que el paciente requería y en que habría variado su tratamiento si se hubiera tenido la lectura radiológica del TAC en el momento en que se dio el alta hospitalaria al señor Gabino Antonio Ramírez Torres, además que omitió indicar cómo esto habría incidido en su recuperación. Conforme a lo anterior, afirmó que no existe en este caso un nexo causal entre el daño, las secuelas del paciente, y los hechos que se dicen constitutivos de falla en el servicio que implican la atribución o imputación del resultado al Hospital Departamental de Nariño E.S.E. Puso de presente, que en la doctrina científica y el peritaje que se emitió por el neurólogo se indicó que, en este caso se desconoce cuándo el paciente fue visto por última vez antes del incidente cerebral que presentó. En segundo lugar, que los datos de la historia clínica que se aportaron por el señor que acompañó al paciente no se pueden tener en cuenta para establecer una ventana terapéutica tal como se concluyó en el fallo apelado y, en tercer lugar, que no se activó el código STROKE porque no existía una atención pre hospitalaria, por lo cual el demandante no cumplía con los criterios para aplicarle ningún tipo de procedimiento.
En síntesis, consideró que la señora Juez de primer nivel se equivocó cuando estableció un nexo causal entre el error de diagnóstico y las secuelas que afectan al paciente. 5 Se relevó, que el tratamiento efectivo para un ictus isquémico, como la trombólisis, se debe administrar en un plazo máximo de 3 a 6 horas desde la última vez en que el paciente fue visto en condiciones normales.
Según el dictamen pericial que se aportó, la tomografía (TAC) indicaba que el infarto cerebral había ocurrido entre doce (12) y veinticuatro (24) horas antes, para cuando el paciente llegó al hospital. Esto significaba que, incluso con un diagnóstico inmediato y correcto a las 5:00 a.m., el señor Ramírez ya se encontraba por fuera de la ventana terapéutica.
Por lo tanto, considera que el error en el diagnóstico no es la causa adecuada de las secuelas ya que el daño neurológico era irreversible para ese momento, y ningún tratamiento disponible habría cambiado el pronóstico. El apelante también defendió la validez del dictamen pericial que la señora Juez desestimó, y señaló que los síntomas iniciales del paciente no eran unívocos para un accidente cerebrovascular, lo que justificaba el proceder médico inicial.
Como consecuencia de sus argumentos, solicitó se revoque la sentencia de primera instancia y se nieguen las pretensiones de la parte demandante. En subsidio, pidió que se confirme la condena que se impuso al médico Cristhian Raúl Vallejo Burgos y a La Previsora S.A. Previsora S.A. Compañía de Seguros La entidad demandada expresó que el dictamen pericial que rindió el neurólogo es claro en sus argumentos, cumple con los parámetros establecidos en la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, específicamente los que se señalan en la sentencia que se emitió dentro del expediente radicado con el número 05001-23-31-000-2002-02798 01(50954) el 7 de diciembre de 2021.
También consideró que las conclusiones de la experticia tienen fundamentos jurídicos y de eficacia probatoria según los artículos 226, 228, 232 y 235 del Código General del Proceso, razón por la cual el dictamen se debía analizar en procura de emitir un fallo acorde con la realidad médica del paciente y no se lo podía descartar con razones superficiales como lo hizo la señora Juez.
Considera que el perito mencionó que el resultado de la valoración por medio de la escala de Glasgow que se practicó en el paciente en el primer momento de atención es acorde con el protocolo médico que se establece para el diagnóstico y tratamiento de traumas craneoencefálicos establecido en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de 6 Pacientes Adultos con Trauma Craneoencefálico Severo del año 2014, Guía No. GPC-2014-30, expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, protocolo vigente para la fecha en que ocurrieron los hechos.
Indicó que los síntomas iniciales no eran claros para un diagnóstico de ACV, sino que apuntaban a un cuadro de ansiedad, por lo cual la decisión de realizar un TAC fue una medida prudente para descartar otras patologías. En el recurso se enfatizó que el diagnóstico definitivo solo fue posible gracias a la tomografía y que, para ese momento la ventana terapéutica era "desconocida" o se había superado, lo que impedía aplicar procedimientos como la trombólisis, por el alto riesgo de complicaciones.
Además, que la salida del paciente no fue un egreso definitivo sino una prolongación de la hospitalización con recomendaciones claras de reconsulta, lo cual no constituye una falla en el servicio. En conclusión, la aseguradora sostuvo que el deterioro de la salud del paciente se debió a la evolución propia de su enfermedad, y no a una falla en la prestación del servicio médico.
Puso de presente que en el plenario no existe prueba siquiera sumaria que permita colegir que el daño antijurídico por el que se reclama guarde relación con la prestación del servicio que brindó al paciente el Hospital Departamental de Nariño E.S.E., lo que implica que no existe nexo de causalidad que permita establecer una causa eficiente para la producción del daño. Concluyó, que la valoración probatoria arroja que no hubo negligencia alguna por parte de los médicos o del personal asistencial del Hospital Departamental de Nariño E.S.E., toda vez que no se encuentra probada acción u omisión que se configurara en una falla en la prestación del servicio médico.
Por el contrario, la oportunidad, el diagnóstico y los procedimientos que se llevaron a efecto demuestran que se cumplieron los protocolos médicos y la lex artis, lo que indudablemente demuestra que no existe nexo causal en este asunto, que permita una imputación. Como consecuencia de sus argumentos, solicitó se revoque la sentencia de primera instancia y se niegue acceder a las pretensiones de la demanda.
ALEGATOS DE CONCLUSIÓN 7 En la oportunidad procesal, las partes no presentaron alegatos de conclusión. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El señor Agente del Ministerio Público no rindió concepto de fondo. CONSIDERACIONES A. Competencia. Toda vez que la primera instancia procesal estuvo a cargo de uno de los juzgados administrativos de esta jurisdicción territorial, y por cuanto se trata de un asunto que por su cuantía posee vocación de doble instancia, de conformidad con el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo corresponde al Tribunal Administrativo de Nariño decidir sobre la apelación que interpuso el señor apoderado de la parte demandada, respecto de la sentencia que emitió el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pasto.
B. Problema jurídico. Corresponde a esta Corporación determinar, si existió la falla del servicio que en primera instancia se atribuyó al Hospital Universitario Departamental de Nariño y al médico Cristhian Raúl Vallejo Burgos por un pretendido diagnóstico tardío de un evento vascular isquémico, y de existir, si se constituye en la causa adecuada y determinante del daño que afecta al señor Gabino Antonio Ramírez Torres.
Para ello, se valorará si, conforme a las pruebas que reposan en el proceso, está demostrado que el paciente ya había superado la ventana terapéutica para recibir un tratamiento que pudiera disminuir las secuelas neurológicas cuando recibió su primera atención médica. Como consecuencia de ello, si en esta instancia se debe confirmar, modificar o revocar la decisión que se adoptó en la primera instancia. La señora Juez declaró solidariamente responsables al Hospital Departamental de Nariño E.S.E y al médico Cristhian Raúl Vallejo Burgos por las falencias que consideró demostradas durante la atención médica que se brindó el 31 de enero de 2019 al señor Gabino Antonio Ramírez Torres. 8 El recurso que interpuso la Previsora S.A. Compañía de Seguros se centra en que, en el trámite de primera instancia no se recaudó prueba siquiera sumaria que permita inferir que el daño que afecta al actor se deriva del tratamiento que se le otorgó en la entidad de salud objeto de demanda, es decir, que no se demostró que existiera un nexo causal.
Por su parte, el Hospital Departamental de Nariño E.S.E. relevó la inexistencia de un nexo de causalidad entre el daño que sufre el señor Gabino Antonio Ramírez Torres y el accionar médico asistencial de la administración. El fallo, mediante el cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda se apeló por las demandadas por lo cual, superado el trámite en esta instancia corresponde a la Corporación desatar los recursos, de conformidad con el contenido del artículo 328 del Código General del Proceso, aplicable por remisión expresa del artículo 306 de la Ley 1437 de 2011.
En su artículo 140, el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo establece: “En los términos del artículo 90 de la Constitución Política, la persona interesada podrá demandar directamente la reparación del daño antijurídico producido por la acción u omisión de los agentes del Estado. De conformidad con el inciso anterior, el Estado responderá, entre otras, cuando la causa del daño sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquiera otra causa imputable a una entidad pública o a un particular que haya obrado siguiendo una expresa instrucción de la misma.
Las entidades públicas deberán promover la misma pretensión cuando resulten perjudicadas por la actuación de un particular o de otra entidad pública. En todos los casos en los que en la causación del daño estén involucrados particulares y entidades públicas, en la sentencia se determinará la proporción por la cual debe responder cada una de ellas, teniendo en cuenta la influencia causal del hecho o la omisión en la ocurrencia del daño.”.
Teniendo en cuenta los términos anteriores, se procede al análisis que corresponde, con fundamento en el acervo probatorio que se conforma de la siguiente manera: Copia de historia clínica de ingreso a urgencias del señor Gabino Antonio Ramírez Torres en el Hospital Departamental Universitario E.S.E., a las 5:09:12 a.m. del 31 9 de enero de 2019 (Fs. 1 al 57 del documento No. 06 Historia Clínica).
Anotación que se consignó en la historia clínica de revaloración del señor Gabino Antonio Ramírez Torres, a las 5:09:12 del 31 de enero de 2019, y evolución de las 12:29:47 p.m. Suscribió como médico tratante el doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos del (F. 9 del documento No. 06 Historia Clínica). Copias de resultados de laboratorio del señor Ramírez Torres del 6 de abril del 2019 a las 8:23 a.m. y TAC cerebral del 22 de abril de 2019 (Fs. 1 al 8 del documento No. 07 Historia Clínica).
Copia de historia clínica de AVIDANTI S.A.S., correspondiente al señor Gabino Antonio Ramírez Torres, del 17 de octubre del 2019 (Folio 9 y 32 del documento No. 07 Historia Clínica). Copia de arteriografía cerebral que se practicó al señor Gabino Antonio Ramírez Torres el 5 de diciembre de 2020 (F. 64 del documento No. 07 Historia Clínica).
Declaración extra proceso que rindió el señor Juan Carlos Berrio Luna el 22 de mayo de 2019 (Documento No. 12 Declaración Juramentada). Llamamiento en garantía que el Hospital Departamental Universitario E.S.E realizó a La Previsora S.A.- Compañía De Seguros (Documento No. 49 Llamamiento en garantía). Informe pericial del profesional médico Silvio Germán Huertas, que se hizo llegar al proceso el 22 de junio de 2022 (Documento No. 86 Dictamen pericial).
Testimonios de los señores Juan Carlos Berrío Luna, Dania Sirley Bastidas Castro, interrogatorio de parte que absolvió el doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos y ampliación de informe pericial por parte del doctor Silvio German Huertas, que se aprehendieron durante la audiencia de pruebas del 18 de octubre de 2022. Copia del dictamen de pérdida de capacidad laboral correspondiente al señor Gabino Antonio Ramírez Torres, emanado de la Junta de Calificación de Pérdida de Capacidad Laboral del Tolima (Índice 004 del expediente digital en SAMAI).
En casos como el que es objeto de este estudio, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado ha sido pacífica y reiterativa en señalar que el régimen que se debe aplicar para valorar hechos en los cuales se comprometa el accionar de un agente del Estado, relacionados con la prestación del servicio médico es el de la falla probada del servicio, lo cual implica 10 que corresponde a quien alega el hecho dañoso como sustento de sus pretensiones demostrar las circunstancias en las cuales se produjo el daño antijurídico con el que se causó el perjuicio y el nexo con la actividad de la administración, como se pasa a explicar1: “Los elementos que sirven de fundamento a la responsabilidad son esencialmente el daño antijurídico y su imputación a la administración, en la cual debe acreditarse la relación de causalidad entre la conducta y el daño y la razón por la cual las consecuencias de esa afectación deben ser asumidas por el Estado.
En relación con las fallas médicas, la jurisprudencia ha sido reiterada al disponer que la parte demandante debe demostrar dentro del proceso la relación de causalidad entre la falla en el servicio y el daño antijurídico, para ello se podrá valer de todos los medios de prueba disponibles, otorgándole gran importancia a la prueba indiciaria; adicionalmente debe tenerse en cuenta que no basta con que haya existido una actuación médica, es indispensable que dicha actividad de origen a la falla del servicio, es decir que sea su causa eficiente, por ello se considera que no es responsable la administración cuando el daño está relacionado con la actividad médica desplegada pero no es su causa esencial sino un efecto de la enfermedad que sufría el paciente2.
La imputación en los casos de responsabilidad por falla médica ha tenido una evolución importante, transitando por varias formas, desde el régimen subjetivo por falla probada del servicio, la presunción de falla del servicio, la carga dinámica de la prueba. En la actualidad se ha retomado el régimen de la falla probada del servicio, para eliminar la inequidad a que conducía la presunción de responsabilidad, teniendo en cuenta la complejidad del tema médico y que en muchas oportunidades el elevado número de pacientes atendidos por las instituciones públicas y el lapso de tiempo transcurrido dificultan la consecución de las pruebas que soporten el manejo del caso por parte de la entidad.” En este mismo sentido se expresó el Órgano de Cierre de lo Contencioso Administrativo, en sentencia de 20113: “En relación con las fallas médicas, es una posición consolidada de la Sala que la responsabilidad por la 1 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, 25 de julio de 2011, Rad.: 25000-23-26-000-1993-08497-01(19161), Consejera ponente: Olga Mélida Valle de De La Hoz 2 Ver sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772. 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, 19 de octubre de 2011.
Rad.: 25000-23-26-000-1995-01602-01(21344), Consejero ponente: Olga Mélida Valle de De la Hoz. 11 prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva y el título de imputación es la falla probada del servicio. Este tipo de responsabilidad ha tenido una evolución importante, transitando por varias formas, desde el régimen subjetivo por falla probada del servicio, la presunción de falla del servicio, la carga dinámica de la prueba y mediante providencia del 31 de agosto de 20064 se volvió al régimen general de falla probada del servicio, teniendo en cuenta la complejidad del tema médico y la dificultad probatoria que se le presenta a las instituciones públicas debido al volumen de casos que atienden y al lapso de tiempo transcurrido, que dificultan la consecución de los soportes de su actuación”.
En este punto, es preciso recordar que, tras una variación, la jurisprudencia de lo contencioso administrativo aceptaba que el título de imputación jurídica respecto de los eventos en los que se debatía la responsabilidad médica fuese el de la “falla presunta”, lo que implicaba que la sola constatación de la intervención causal o de la actuación médica previa al resultado nocivo por el que se reclama era suficiente para atribuir el daño a la administración. No obstante, luego se retomó la senda clásica como se anotó con anterioridad, de la responsabilidad subjetiva o falla probada5, por lo que hoy se deben acreditar tres elementos necesarios para imputar la responsabilidad: i) el daño, ii) la falla en el acto médico y, iii) el nexo causal6.
Este parámetro se ha traducido en que, para determinar que existe responsabilidad imputable a la administración se debe comprobar que existió una falla en el servicio médico que se deriva de, entre otras: i) no utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos que se aconsejan en los protocolos, ii) no prever, siendo previsibles, los efectos secundarios de un tratamiento, iii) no seguir debidamente la evolución de la enfermedad para modificar el diagnóstico o el tratamiento y, iv) en fin, todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio se prestó en forma deficiente, pues la responsabilidad estatal por falla médica no se deriva de demostrar únicamente la intervención efectiva del médico, sino que se debe acreditar que en su actuación no se observó la lex artis y, que fue la causa eficiente del daño7.
Lo anterior, se armoniza con el criterio adoptado por el H. Consejo de Estado respecto de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, de conformidad 4 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia de 31 agosto de 2006, Rad 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 5 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera. Sentencia del 26 de marzo de 2008, radicado 15.725, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 6 Posición retomada en sentencia Radicación número: 19001-23-31-000-1997-02300- 01(21014) Consejero ponente: MAURICIO FAJARDO GOMEZ, 06 de junio de 2012. En el mismo sentido sentencia Radicación número: 25000-23-26-000-2000-01172-01(25799) Consejera ponente: OLGA MELIDA VALLE DE LA HOZ, 13 de febrero de 2013. 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de mayo de 2009, exp. 15.033 M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 12 con la cual de todos los hechos que anteceden a la producción de un daño solo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata8.
También ha puntualizado el Alto Tribunal, que en el plano médico – asistencial no basta con que la parte actora demuestre el daño antijurídico o la lesión al interés jurídicamente legítimo que la persona no está en la obligación de soportar, sino que es imprescindible que se acredite la imputación material del resultado9. Cabe aclarar, que la actividad profesional de la medicina y de las ciencias de la salud se constituye como una obligación de medio y no de resultado, por eso se establecen para el personal de la materia unos protocolos de atención con los que se busca garantizar la mejor prestación del servicio, los cuales son totalmente necesarios para el adecuado diagnóstico y tratamiento y, desde ahí para procurar la mejor intervención en cada caso.
Al respecto el H. Consejo de Estado ha establecido: “Cabe señalar, en primer término, que la responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas ocasiones. Esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que hoy han sido adoptados por la Sala, conforme a los cuales el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio 8 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Consejera Ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO, Radicación número: 08001-23-31- 000-1993-07622-01(19846), Bogotá D.C., 27 de abril de 2011.
En este fallo cita: “Cfr. RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42. “Sobre el tema ver, por ejemplo, RICARDO DE ÁNGEL YAGUEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112”.
“Sobre el tema: ANDRÉS DOMÍNGUEZ LUELMO. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007”. “Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”. 9 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección “C”, Consejero Ponente: ENRIQUE GIL BOTERO, Radicación número: 05001- 23-26-000-1994-00631-01(19319), Bogotá D.C., 24 de marzo de 2011. 13 probada, dicha distinción sólo tiene un interés teórico.
En relación con el acto médico propiamente dicho, que es el tema de interés para la solución del caso concreto, se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento y, en fin, de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera diferente a como lo aconsejaba la lex artis”10.
Significa lo anterior, que cuando la entidad de salud o los profesionales adscritos a ella omiten atender los protocolos establecidos para prestar el servicio surge evidente la concreción de la falla y la consecuente responsabilidad estatal por los daños sobrevinientes. No obstante, la debida diligencia en la atención de los protocolos y procedimientos establecidos en cada caso es el factor determinante para que no sea posible aceptar como configurada la falla, ya que entonces se hace evidente el grado de cuidado de los agentes estatales en relación con el tratamiento de cada paciente.
Es decir, el punto de prueba en el proceso judicial para que se defina que ocurrió la falla en el servicio médico es que se acredite la desatención por parte de los profesionales de la salud, para lo cual el juez debe decidir, de conformidad con las pruebas que hacen parte del trámite procesal, cuáles fueron las principales características de la atención en cada caso particular.
A partir de esa valoración de los elementos demostrativos, el juez deberá adoptar la decisión tendiente a determinar si existe responsabilidad patrimonial del Estado derivada de la falla atención médica, o no. 10 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION TERCERA Consejera ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO Bogotá, D.C., veintitrés (23) de junio de dos mil diez (2010) Radicación número: 05001-23-26-000-1990-00690- 01(19101) Actor: MATILDE ISABEL MORENO VELILLA Y OTROS Demandado: DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA. 14 El régimen denominado por la jurisprudencia de lo contencioso administrativo en Colombia “falla probada”, requiere para su declaración que se demuestre que existió una desatención verificable en el actuar de los médicos o del personal asistencial, que será la base para emitir una decisión de responsabilidad en contra del Estado en eventos en los que se reproche la oportunidad y la eficacia del servicio de salud.
Establecido el título de imputación a aplicar, se procede al análisis del caso: Los elementos de prueba que se hallan en el proceso permiten evidenciar que el señor Gabino Antonio Ramírez Torres acudió al servicio de urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño a las 5:09 a.m. del 31 de enero de 2019, acompañado de un amigo.
En su historia clínica de ingreso se plasmó que el paciente presentaba dolor de cabeza, dolor en el lado izquierdo del brazo, del ojo, dificultad para hablar y caminar, además que se encontraba extremadamente ansioso. Se registró que la médico Diana Bastidas realizó la atención inicial del paciente y tras realizar la toma de signos, ordenó la práctica de una tomografía axial computarizada del cerebro del paciente.
Posteriormente, a las 8:16 a.m. de ese día, el médico Cristhian Raúl Vallejo Burgos tras revisar los exámenes que se practicaron al paciente y, por cuanto no evidenció anomalías o alteraciones en las condiciones de salud, ordenó su salida del servicio con recomendaciones de reingreso en el evento en que presentara alteraciones en su condición. La siguiente anotación que reposa en la historia clínica del señor Ramírez Torres se realizó a las 11:48 a.m. del mismo 31 de enero de 2019, en la cual el radiólogo de turno advirtió que el paciente atravesaba un evento vascular isquémico, con presencia de imagen nodular densa ocular izquierdo.
A las 12:29 p.m. el paciente reingresó al servicio de urgencias, entonces se consignó que el paciente presentaba un movimiento voluntario de la mano y pierna izquierdas, y disartria. En la historia clínica se consignó que fue atendido por la médico Neuróloga Viviana Alexandra Martínez Villota, quien alertó sobre un accidente cerebrovascular isquémico.
Anotó que el paciente no recordaba su nombre y presentaba alteración en el lenguaje pues no se comunicaba con fluidez, por esa razón ordenó hospitalizarlo. La atención hospitalaria se extendió hasta el 5 de febrero de 2019. 15 Los demandantes aportaron, además, diferentes historias clínicas de atención en otros centros de salud, en las que se destaca que el 22 de abril de 2019 se le practicó otra tomografía axial computarizada (TAC) del cerebro, con el que se confirmó la existencia de una “encefalomalacia temporoparietal derecha”, que se traduce como una zona de tejido cerebral dañado atribuible a un ACV antiguo en el territorio de la arteria cerebral media.
Y una resonancia magnética del 27 de junio de 2019 con la cual se corroboraron estos hallazgos, se describió una "encefalomalacia y gliosis" (cicatrización cerebral) en la región frontoparietal derecha por un evento isquémico de evolución antigua. Como consecuencia de lo anterior, se advierte que tras sufrir el ACV (accidente cerebro vascular), el paciente quedó con una hemiplejía (parálisis parcial) braquio-crural izquierda, aunque ha recuperado parte de la movilidad con terapia.
Se indicó que el señor Ramírez Torres presentó síntomas persistentes como disartria leve (dificultad para articular palabras) y pérdida de la memoria espontánea. También sufrió un desprendimiento de retina en el ojo izquierdo, mencionado como antecedente en su historial clínico posterior (Fs. 19 a 21 documento No. 07 Historia Clínica).
Ahora bien, en el proceso reposa el informe pericial que rindió el Médico neurólogo Silvio Chaves Huertas, en el que, tras analizar los reportes y anotaciones de la historia clínica del paciente concluyó que la atención inicial de la médico Dania Bastidas y la que posteriormente realizó el médico Cristhian Vallejo fueron idóneas y pertinentes, puesto que los síntomas iniciales con los que acudió a urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño y el examen físico que se practicó al señor Gabino Antonio Ramírez Torres (Glasgow 15/15) no eran concluyentes de un ACV.
El perito sostuvo en su experticia, que el diagnóstico de ACV solo fue posible tras la obtención del reporte oficial del TAC por parte del radiólogo. En lo concerniente a la ventana terapéutica, el experto afirmó que es desconocida toda vez que no es posible conocer con certeza la hora en la que iniciaron los síntomas del accidente, lo que impedía que se aplicaran tratamientos como el que se inicia cuando hay síntomas de trombólisis.
Sobre este tema, explicó que la ventana terapéutica es el tiempo que transcurre desde la última vez que el paciente fue visto en condiciones normales, no desde que se manifiestan o se conocen los síntomas. 16 En audiencia de pruebas el perito ratificó su dictamen. Insistió en que los datos que reposan en la historia clínica respecto de la ventana terapéutica no se hicieron conocer por el paciente sino por el amigo que lo acompañaba durante la consulta inicial, por esa razón considera que no son datos objetivos ni específicos para identificar el ataque isquémico, hecho que esta Corporación considera relevante para comparar los argumentos de la demanda y las notas de la historia clínica.
El perito indicó que, a pesar que atravesaba un infarto parcial, el paciente no mostraba sintomatología que alertara a los médicos sobre su estado durante la revisión de ingreso al servicio de urgencias, por lo cual no se podía clasificar en algún tipo de enfermedad cerebrovascular. Fue solo hasta cuando se emitieron los resultados de la tomografía, que se pudo descubrir su condición de salud.
Por ese motivo considera que el médico que recibió al paciente actuó de conformidad con los protocolos de atención. Una vez se conoció el resultado de las ayudas diagnósticas, se brindó al paciente el tratamiento que su estado requería. Con base en lo anterior la Sala puede concluir que no existe un nexo de causalidad entre el daño neurológico que sufrió el señor Gabino Antonio Ramírez Torres y la atención médica que recibió en el Hospital Universitario Departamental de Nariño. Si bien el resultado del accidente cerebro vascular es evidente, la responsabilidad médica exige demostrar que fue la acción u omisión de los profesionales de la salud, la causa directa y determinante del daño, lo cual no ocurrió en este caso.
El argumento central para determinar que no existe nexo causal es el desconocimiento de la "ventana terapéutica" y la ausencia de síntomas que evidenciaran que el señor Ramírez Torres atravesaba por un accidente neurológico. Según se consignó en la experticia y se explicó durante la audiencia de pruebas, la evidencia técnico-científica indica que los tratamientos efectivos para un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico como la trombólisis, solo son viables en un lapso de tres (3) a seis (6) horas que se deben contar desde la última vez que el paciente fue visto en condiciones normales.
Según el análisis que el perito realizó de la tomografía, los hallazgos radiológicos sugerían un infarto que tenía entre doce (12) y veinticuatro (24) horas de evolución en el momento en el que acudió para la atención inicial. Esto significa que, incluso si el diagnóstico de ACV se hubiera emitido de forma manera instantánea en el momento de su ingreso a las 5:09 a.m., el paciente ya se encontraba por 17 fuera del lapso en el que la medicina podía intervenir para tratar de alterar significativamente el curso de la enfermedad, o al menos disminuir las secuelas.
El daño neurológico, por tanto, era una condición irreversible e inevitable antes de que se produjera cualquier pretendida dilación diagnóstica. Además, la atención que se brindó por los médicos, de conformidad con el resultado de la experticia se ciñó a la realidad clínica que presentaba el paciente en ese momento. Al ingreso el señor Ramírez Torres fue registrado con un puntaje de Glasgow 15/15, indicativo de un estado de conciencia normal y se describió como "extremadamente ansioso".
Teniendo en cuenta el ambiguo cuadro clínico, la doctora Dania Bastidas actuó con la diligencia debida cuando ordenó realizar un TAC y otros exámenes, no porque sospechara de un ACV sino como medida de precaución para descartar cualquier otra afectación. Posteriormente, el doctor Cristhian Raúl Vallejo Burgos basó su decisión de otorgar el alta al paciente, en la estabilidad clínica que presentaba, los resultados normales de los paraclínicos y su propia valoración de las imágenes del TAC.
Además, proporcionó al paciente y a su acompañante instrucciones y signos de alarma para que acudieran a una reconsulta. Es más, de conformidad con lo que informó el amigo que acompañaba al paciente, aunque se le otorgó el alta los dos permanecieron casi hasta las doce del mediodía en el Hospital. No obstante, en cuanto salieron para ir a almorzar recibieron la llamada del médico que urgió por su regreso, lo cual se cumplió en forma inmediata.
Teniendo en cuenta lo anterior, es indudable que el personal médico actuó de conformidad con la sintomatología que presentaba el paciente cuando fue atendido y estuvo totalmente atento a los resultados de los exámenes para emitir un diagnóstico y generar un tratamiento. Puso a disposición de su salud todos los elementos a su alcance en procura de determinar si existía alguna afectación que requiriera tratamiento adicional, y estuvo pendiente del seguimiento posterior de la enfermedad no únicamente a través de la hospitalización en la Empresa, sino en su casa con las instrucciones correspondientes, por lo cual no resulta procedente endilgar responsabilidad al Hospital, pero mucho menos al médico de urgencias que trató al paciente, pues su actuar se fundamentó en la información clínica que percibió del paciente, sin que se pueda evidenciarse un actuar culposo en relación con el diagnóstico y tratamiento.
Por el contrario, teniendo en cuenta la experticia, su accionar 18 siempre estuvo ceñido a los protocolos médicos y a la lex artis en procura de salvaguardar la vida y obtener la mejoría del señor Ramírez Torres. Tal como se indicó en líneas anteriores, era responsabilidad de la parte demandante demostrar que la acción u omisión que produjo el daño se podía imputar a la entidad o al médico que atendió a quien ahora demanda.
No obstante, en este caso la falla del servicio que se alega sobre el retraso en la confirmación del diagnóstico no fue la causa del daño. El daño real, es decir, el infarto cerebral y sus consecuentes secuelas con las que se produjo una incapacidad permanente parcial del cuarenta y cuatro punto sesenta y ocho por ciento (44.68%) se generaron por la evolución natural de un evento isquémico que ya estaba consolidado y fuera de cualquier posibilidad de tratamiento efectivo en el momento en que al paciente se lo condujo al Hospital en busca de atención médica.
Teniendo en cuenta que las pruebas permiten concluir que no se demostró que existiera falla del servicio, que no se actuara de conformidad con los protocolos o que para atender al paciente se negaron exámenes, tratamientos o procedimientos en procura de obtener su salud y revertir el daño generado por el episodio preexistente es indudable que no se probó que exista nexo causal con las secuelas que generó el ictus, elemento necesario para endilgar responsabilidad a los demandados.
Teniendo en cuenta lo previamente reseñado, la Sala considera que los argumentos que hizo conocer la parte demandada tienen asidero probatorio y, en consecuencia, se revocará la sentencia de primera instancia y en su lugar, se negarán las pretensiones de la demanda. Costas Procesales. Teniendo en cuenta que la parte demandante presentó una solicitud de amparo de pobreza, la cual fue concedida mediante auto calendado el 22 de septiembre del 2021 por el fallador de primer nivel y, teniendo en cuenta las disposiciones contempladas en el artículo 151 y 152 del Código General del Proceso, la Sala no condenará en costas procesales a la parte vencida en el presente asunto, de conformidad con el amparo deprecado.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Nariño, Sala Primera de Decisión, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, 19 FALLA PRIMERO.- Revócase la sentencia que el 20 de enero de 2023 profirió el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pasto dentro del proceso que promovieron los señores Gabino Antonio Ramírez Torres, Luz Adriana González López, Hasbleidy Lizeth Ramírez Montiel, Surrelly Alexandra Ramírez Palomino y Maira Alejandra Barragán González contra el Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. y otro, en consecuencia, niéganse las pretensiones de la demanda por las razones que se consignaron en este fallo.
SEGUNDO. - No condenar en costas a la parte vencida en esta instancia, por los argumentos expuestos en la parte considerativa del presente fallo. TERCERO.- Vuelva el asunto al Juzgado de origen para lo de su cargo, de lo cual Secretaría dejará las constancias, y realizará las anotaciones respectivas en el expediente que reposa en la plataforma digital SAMAI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Se debatió y aprobó en sesión de Sala de la fecha por los Magistrados, ÉDGAR GUILLERMO CABRERA RAMOS JOSÉ GABRIEL SANTACRUZ MIRANDA BEATRIZ ISABEL MELODELGADO PABÓN Reparación directa 2021-0068 (12703) Gabino Antonio Ramírez Torres y otros Vs. Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E y Cristhian Raúl Vallejo Burgos Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pasto