1 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Pasto, veintiocho (28) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) Magistrada ponente: Ana Beel Bastidas Pantoja1 Medio de Control: Reparación directa Radicación: 52001-33-33-006-2016-00095-01 (9013)2 Demandantes: Rosalina Portilla y otros Demandado: Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. Providencia: Sentencia de Segunda Instancia Sistema: Oral – Ley 1437 de 2011 Tema: Responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados durante la prestación del servicio médico asistencial – régimen de imputación – falla del servicio – prueba del nexo causal – La Sala resuelve el recurso de apelación formulado por las partes y la llamada en garantía, contra la sentencia del dos (2) diciembre de dos mil diecinueve (2019) proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pasto. 1.
ANTECEDENTES: 1.1. La demanda: 1 La redacción y ortografía son responsabilidad exclusiva de la magistrada ponente. 2 https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/Casos/list_procesos.aspx?guid=520013333006201600095015 200123 2 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión A través de apoderado judicial, la parte demandante conformada por Rosalina Portilla Jurado, Carlos Roviro Diaz Mora, Ascención Jurado Tez y José Abraham Portilla Getial en ejercicio del medio de control de reparación directa, presentó demanda en contra del Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE, en adelante el hospital, con el fin de que lo declare extracontractualmente responsable de la muerte de Maribel Carolina Díaz Portilla, en adelante víctima directa, ocurrida el cuatro (4) de mayo de 2014.
Como consecuencia de la anterior declaración, solicitó se condene a la parte demandada al reconocimiento y pago de los perjuicios de orden material e inmaterial discriminados en la demanda. 1.2. La sentencia apelada: El Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pasto declaró la responsabilidad del hospital demandado; lo condenó al pago de perjuicios de orden moral a favor de los padres y de los abuelos de la víctima directa y negó las demás pretensiones de la demanda.
Distinguió como hechos, los siguientes: “MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA era hija única de los señores ROSALINA PORTILLA JURADO y CARLOS ROVIRO DIAZ MORA y vivía en una familia unida y cariñosa compartiendo con sus tíos y abuelos. Tras sufrir un fuerte dolor abdominal MARIBEL CAROLINA DIAZ 3 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión PORTILLA fue llevada de urgencias al Hospital Civil de Pasto, donde le tomaron exámenes paraclínicos y una ecografía, diagnosticándole una coledocolitiasis, por lo que fue remitida al Hospital Universitario de Nariño. El 29 de abril de 2014, MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Nariño, con diagnóstico de “cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis (colelitiasis)" con riesgo de sepsis abdominal.
El 30 de abril de 2014, se determinó como plan de tratamiento CPRE (Colangiopancreatografía Retrograda Endoscopia), papilotomía y tratamiento antibiótico: en la historia clínica se registró que las bilirrubinas se encontraban elevadas, lo que da cuenta de una obstrucción, sin que se realice el drenaje de manera oportuna. El mismo día se practicó “1.
CEPRE MAS PAPILOTOMÍA MAS EXTRACCIÓN DE CÁLCULO DE CONDUCTO DE WIRSUNG" en la que se extrajo un cálculo único macerado blanquecino de 5 mm y se reporta como hallazgos operatorios “pancreatitis biliar coledocolitiasis". El 1 de mayo de 2014, luego de la cirugía MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA continuaba con dolor abdominal, dolor de garganta y astenia.
El 2 de mayo de 2014, continuó con los mismos síntomas del día anterior y al examen físico presentó mucosas húmedas, conjuntivas pálidas, escleras con tinte ictérico, piel tinte ictérico. Mediante 4 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión comunicación telefónica la enfermera informó el estado de la paciente al Dr. Villacis, quien le programó cirugía (Colelap) para el 5 de mayo de 2014.
El 3 de mayo de 2014, a MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA se le practicó una ecografía de hígado, vías biliares, páncreas y vesícula. En la historia clínica se consignó hipotensión (presión arterial baja) por lo que se le ordenaron exámenes y administración de oxígeno. Más tarde, ese mismo día, MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA presentó deterioro con patrón respiratorio con taquipnea, esfuerzo respiratorio, tiraje subcostal, necesidad de oxígeno, varios signos de SIRIS (hipotermia — hipotensión — taquicardia — taquipnea), por lo cual se solicitó valoración por UCI; sin embargo no fue recibida en UCI porque debía realizarse valoración previa por cirugía. Para las 08:20 de ese día la salud de MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA había empeorado presentaba dificultad respiratoria, siris activa y en su historia clínica se consignó “paciente en mal estado general, con siris activo signos de bajo gasto, gasometría arteria/ acidosis metabólica con hiperlactatemia, requiere soporte en unidad de cuidado intensivo.
Se solicita valoración urgente por cirugía general, definir conducta quirúrgica” Siendo las 09:24 del mismo día en su historia clínica se consignó: “paciente en mal estado general, con siris activo signos de bajo gasto, requiere soporte en unidad de cuidado intensivo se solicita valoración urgente por cirugía general, definir conducta quirúrgica.
Valoración por 5 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión internista — UCI”, entonces fue valorada por cirugía general, determinándose realizar procedimiento quirúrgico de laparotomía exploratoria, colecistectomía abierta y exploración de vías biliares, diagnosticando: “sepsis severa de origen /sic/ biliar. colangitis tóxica,” los hallazgos fueron colangitis, vesícula biliar y vía biliar con cálculos en su interior, material purulento en abundante cantidad, duodeno sin perforación, páncreas sin alteración y gran proceso inflamatorio en vía biliar.
Posteriormente ingresó a cuidados intensivos y en la historia clínica se consignó: “pcte con cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en dolor abdominal ictericia con reporte de ecografía externa (28-04- 20/4/ colelitiasis coledocolitiasis, manejada en la institución //evada cepre- popilotomia y extracción de cálculo de conducto de wirsung (30- 04-2014) manejo posterior en hospitalización programada para colelap el día de mañana sin embargo evolución tórpida, se determina el día de hoy laparotomía exploratoria de urgencia por deterioro importante y progresivo de la paciente / /” entonces se ingresó a UCI en pésimas condiciones de salud, con insuficiencia respiratoria aguda, cuadro de choque séptico severo, en falla orgánica múltiple, con riesgo inminente de muerte en las próximas horas.
El 4 de mayo de 2014, MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA entró en paro cardio respiratorio, se iniciaron procesos de reanimación pero falleció a las 02:30 pm. En el Hospital Universitario de Nariño no se brindó una atención oportuna a la paciente, lo que provocó una sepsis severa de origen 6 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión biliar, puesto que, pese al deterioro que presentaba la paciente y que contaban con todos los medios técnicos y humanos, la cirugía requerida no se Ilevó a cabo con prontitud.” Distinguió como “lo probado en el proceso”, lo siguiente: “Que el 29 de abril de 2014, a las 14:03 horas, MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño, remitida del Hospital Civil de Pasto por cuadro de 3 días de dolor abdominal en hipogastrio, asociado a emesis, paraclínicos con evidencia en bioquímica sanguínea y ecografía de coledocolitiasis aguda.
Se describe paciente álgida sin tolerancia vía oral, signos vitales T.A 90/60, FC: 115 F/R: 8 TEMP: 36.0 S.O % 98.0, se ordenan hemograma, bilirrubinas, TGO, TGP, amilasas y valoración por cirugía General, con diagnóstico cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis (Fol. 13). Que al examen físico de la paciente se describió normocéfalo, mucosas húmedas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, reactivas, cuello móvil, no adenopatías, corazón rítmico, no soplos, pulmones ventilados, no agregados, abdomen blando depresible, peristaltismo conservado, doloroso a palpación en hipocondrio derecho, no irritación peritoneal, extremidades no edema, perfusión distal conservada, SN sin déficit aparente, y se ordenó nada vía oral ringer 3000 cc para 24 horas, ranitidina 50 mg cada 8 horas, metoclopramida 1 0 mg cada 8 horas, dipirona mas hiosina, IV cada 8 horas ss./ hemograma, bilirrubinas, TGO,TGP amilasas, valoración por cirugía general.
(Fol. \ 4) 7 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Que a las 16:28 horas del mismo día, al examen físico, se determinó conjuntivas rosadas, escleras ictéricas, ruidos cardíacos rítmico pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen blando depresible dolor a la palpación en epigastrio hipocondrio derecho Murphy +, extremidades no edema, neurológico sin déficit, bilirrubinas elevadas con predominio de directa hemograma sin leucocitos neutrofilia HB baja, se ordenaron exámenes y se indicó que quedaba pendiente valoración por cirugía General (Fol. 15 reverso).
Que el 30 de abril de 2014, fue valorada por cirugía general a las 10:14, al examen físico se consigna escleras ictéricas, ecografía evidencia coledocolitiasis y vía biliar dilatada, abdomen blando depresible, no irritación peritoneal se diagnostica; cálculo de la vesícula biliar con colecistitis (colelitiasis), se ordena CPRE más papilotomía, valoración por gastro+, ampicilina sulbactam 1.5 gr cada 6 horas, hospitalizar (Fol. 16 reverso.
Que el mismo día, en valoración por medicina general, al examen físico se registró: aceptables condiciones generales normocéfalo, pupilas isocóricas y fotoreactivas escleras ictéricas, mucosas húmedas, tórax simétrico, cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible dolor a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho Murphy +, no signos de irritación peritoneal, extremidades simétricas sin edema, consiente, orientada, T/37, F.C 76.0, FR 9.0, T/A 1 I 0/70, hemograma sin leucocitosis, sin neutrofilia, no anemia, bilirrubinas elevadas con predominio de directa, PCR positiva, ecografía externa que indica colelitiasis, fosfatasa alcalina elevada, además se indicó: paciente con 8 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión diagnósticos anotados, evolución favorable ictericia leve, afebril, hidratada, no sirs, no signos de irritación peritoneal, pendiente valoración por gastroenterología para CPRE, valorada por médico cirujano quien prescribió tratamiento antibiótico.
(Fol. 17). Que en la misma fecha se realizó procedimiento CPRE, en la descripción del procedimiento se consignó: duodenoscopia, se identifica papila de váter en segunda porción duodenal, plana punliforme, se canula selectivamente vía biliar con papilotomo de arco más guía hidrofílica, colangioprafía: se contrasta vía biliar, aparenta de calibre normal sin cálculos papilotomía: se cánula conducto de wirsunp, se contrasta aparenta normal, se explora con canastilla de dormía y se extrae cálculo único macerado blanquecino de 8 mm, se diagnosticó: cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis (coledocolitiasis) fístula conducto biliar con cálculos.
(Fol. 7 reverso) Que luego del procedimiento se indicó hospitalización para manejo médico, al examen físico se registró: Paciente consciente, hidratado, afebril, en buenas condiciones generales, ojos: conjuntivas normo crómicas, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, a la acomodación, boca mucosas húmedas, nariz permeable, cuello no masas, tórax cardiopulmonar ruidos cardíacos rítmicos regulares sin agregados, ruidos respiratorios buena transmisión del murmullo vehicular, abdomen blando depresible, no dolor a la palpación, no masas, no irritación peritoneal, peristaltismo presente, extremidades no edema, neurológico sin déficit Glasgow I 5/15, signos vitales: T/A 110/60, FR T 8, FC 78, T. 36.8, en el análisis se estipula: paciente con resolución de coledocolitiasis con CPRE satisfactoria sin complicaciones al momento 9 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión con estabilidad hemodinámica, sin SIRS, sin dolor, sin vomito.
(Fol. 8) Que en la historia clínica de evolución de mayo de 2014, a las 08:51AM, al examen físico se registró: normocéfalo, pupilas isocóricas y foto reactivas, escleras ictéricas, mucosas húmedas, tórax simétrico, cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho, no signos de irritación peritoneal, extremidades simétricas, móviles sin edema, consciente, orientada, T: 37.0 F.C 76.0 F.R 19.0 T.C. 100/70 (Fol. 22) Que a las 9:14 del mismo día, en valoración por cirugía general, se registró: paciente refiere dolor abdominal, dolor de garganta, refiere ostenta y adinamia afebril, al examen físico se indicó: normocéfala, mucosas húmedas conjuntivas pálidas escleras con tinte ictérico cuello móvil no masas, tórax normo expansible, ruidos cardíacos rítmicos no soplos, pulmones ventilados no agregados, abdomen blando depresible leve a dolor a la palpación no irritación peritoneal, no masas no megalias, genitourinario normoconfigurado, extremidades móviles no edemas pulsos distales presentes, sin déficit neurológico aparente, se ordenaron laboratorios (Fol. 23).
Que en la evolución del día 2 de mayo de 2014, se registró: paciente refiere persistencia de dolor abdominal, dolor de garganta, refiere astenia y adinamia, afebril, al examen físico se anotó: normocéfala, mucosas húmedas, conjuntivas pálidas, escleras con tinte ictérico, piel tinte ictérico, cuello móvil no masas, tórax normexpansible, ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, pulmones ventilados no apretados, abdomen blando depresible leve, dolor a palpación, no irritación 10 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión peritoneal, no masas, no mepalias, genitourinario, normoconfigurado, extremidades móviles no edemas, pulsos distales presentes, sin déficit neurológico aparente, como plan de tratamiento se indica colelap para el día lunes 5 de mayo (Fol. 26).
Que el mismo día, más tarde, al examen físico se indicó: Paciente en regulares condiciones generales, aspecto asténico adinámico, ictericia, normocéfala, pupilas isocóricas normoreactivas, escleras ictéricas, mucosas húmedas cardiopulmonar se encuentra corazón rítmico taquicárdico, pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen blando depresible doloroso a la palpación franco derecho, Murphy positivo, no se encuentran signos de irritación peritoneal, extremidades sin alteración, resto de examen físico normal, en análisis se anotó: paciente con diagnósticos anotados, llama la atención aspecto asténico y adinámico, persiste ictericia, Murphy positivo, se comenta caso a Dr. Villacis y ordena colelap para el día lunes 5 de mayo en conjunto con el Dr. William Pérez, se espera nueva valoración (Fol. 31).
Que el 3 de mayo, en la historia clínica de evolución se consignó: paciente en mejores condiciones generales, no signos de respuesta inflamatoria sistémica, vigilar tolerancia, resto de majeo instaurado, se solicitan electrolitos de control para mañana 6:00 AM. (Fol.32-33) Que el 4 de mayo se escribió: paciente hospitalizado con diagnósticos anotados, presenta hipotensión ocasional con febrículas por lo cual se solicitan paraclínicos de control para descartar reactividad de proceso infeccioso se administra oxígeno a 2 litros/minuto, más tarde se indicó: Paciente con deterioro, con patrón respiratorio con taquipnea, esfuerzo 11 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión respiratorio tiraje subcostal, necesidad de oxígeno suplementario por desaturación se solicitó radiografía de tórax, paciente se encuentra cubierta con antibiótico terapia con ampicilina sulbactam 830/4/14 día 3) se deja monitorización presenta varios signos de SIRS (hipotermia — hipotensión — taquicardia- taquipnea) se solicita valoración por UCI.
El mismo día, más tarde, se señaló: paciente somnolienta refiere dificultad respiratoria, informa personal de enfermería presenta desaturación con requerimiento de oxigeno suplementario, dificultad respiratoria, en SIRS activo, con signos de bajo pasto, paciente en mal estado General, con SIRS activo signos de bajo pasto, requiere soporte en unidad de cuidados intensivos, se solicita valoración urgente por cirugía General, definir conducta quirúrgica, valoración por internista UCI (Fol. 36-39-40).
Que en valoración por cirugía general se decidió llevar a laparotomía exploratoria por posible perforación duodenal, como diagnóstico operatorio se consignó: sepsis severa de origen biliar, colangitis tóxica (Fol. 43). Que en ingreso a UCI se indicó que la paciente ingresa en pésimas condiciones, desaturada, hipoperfundida con tubo orotraqueal y livideces generalizados, choque séptico severo de origen abdominal por colangitis y piocolecisto, falla orgánica múltiple, riesgo de muerte en las próximas horas (Fol. 47-48) Que el 5 de mayo de 2014, se mencionó que la paciente ingresó a unidad de cuidados intensivos en malas condiciones generales, hemodinómicamente inestable, se encuentra con TOT N. 7.5 fijo en 22 12 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión cm pases arteriales evidencian acidosis metabólica severa con disfunción pulmonar severa SATV 60% LAC 9.8, se realiza terapia respiratoria con succión de abundantes secreciones sanguinolentas espumosas, se conecta ventilación mecánica modo IPPV FÍO 100% IMV 12 FRT 2 PEEP 12 SAT 63% evolución hacia el deterioro FT ANGELA MARIA BURBANO; en paro cardiorrespiratorio fallece.
(Fol. 51) Que el Dr. Luis Enrique Becerra, en su calidad de perito, dentro del presente asunto presentó concepto pericial que obra a (Fol. 497-499): en audiencia de pruebas del 12 de diciembre de 20 a 8 (Fol. 500) se Llevó a cabo el contradictorio en el cual se indicó principalmente que (i) se trató de un caso complejo que inició con un cuadro de dolor abdominal que dejó avanzarse tres días en el Hospital Civil, luego la paciente es remitida al Hospital Departamental, “técnicamente la paciente ya llega en malas condiciones": (ii) aparentemente no se llevó con el debido cuidado la historia de la paciente, porque se indicó que se encontraba amarilla con ictericia, pero que tenía un dolor abdominal sin signos de irritación peritoneal;
(iii) en medicina los signos de irritación peritoneal son ictericia en la piel, ojos amarillos, dolor y fiebre, a estos elementos se llama “triada de charcot" lo que lleva a sospechar una colangitis: (iv) la colangitis es la obstrucción de la vía biliar por un cálculo o algo que la está obstruyendo y que ha hecho que esa bilis se llene de bacterias, se llene de pus, esa situación se torna de manejo urgente;
(v) al hacer examen físico en la historia clínica se reporta una frecuencia cardiaca de mayor de 115, eso quiere decir que debió de tener fiebre pero al tomarle la 13 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión temperatura la reportaron con 36 grados centígrados, lo expuesto son dos cosas que no están bien relacionadas porque si el paciente tiene 115 de frecuencia cardiaca quiere decir que debió estar con fiebre o si tuviera algún problema de su corazón alguna arritmia entonces podría tener aumentada la frecuencia sin tener la temperatura elevada lo que no era el caso;
(vi) en los exámenes complementarios se indica que sí tenía bilirrubinas elevadas, es decir, que probablemente tenía una colangitis, por lo que debió solicitarse una CPRE que es una radiografía endoscópica para ver qué estaba pasando y para destapar la vía biliar: (vii) en la historia se indica que al valorar la paciente se solicitó la CPRE y al día siguiente se realizó la CPRE, se canalizó el páncreas y sacan un cálculo macerado del páncreas: (viii) pudo suceder que no se limpió bien la vía biliar pues si se reporta que salió un cálculo macerado con posible cantidad de pus, eso quiere decir que había muchas bacterias: (ix) en ese caso lo correcto es dejar que el paciente repose hasta que los antibióticos logren vencer toda la fase infecciosa que se presenta porque, de lo contrario, si se opera en ese momento puede ocurrir que se dañe la vía biliar y causar un mayor perjuicio al paciente;
(x) dos días después de la CPRE la paciente empezó a empeorar pues los exámenes indican que volvieron a aumentar las bilirrubinas, lo que significa que se volvió a tapar la vía biliar, así las cosas lo indicado hubiera sido realizar una nueva CPRE para volver a verificar si quedó limpia o no, pero no se hizo y la paciente siguió empeorando: (xi) en una colangitis, cuando se tapa la vía biliar se llena de pus y es tan grave que tiene un alto grado de mortalidad;
(xii) cuando operaron la paciente refirieron que al hacer la exploración de la vía biliar encontraron cálculos y pus, es decir, confirman que nuevamente se produjo una obstrucción de la vía biliar que necesitaba evacuarse; (xiii) desde el 14 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión principio la paciente Ilegó en muy malas condiciones, con tres días previos que se reportan, sin embargo, para que una colangitis se llene de pus seguramente debieron haber pasado más días que tal vez no fueron interpretados, reportados o identificados porque todo depende del umbral del dolor de cada paciente: (xiv) el procedimiento inicial CPRE está bien ordenado, de acuerdo a los protocolos, pero no tiene la eficacia que se hubiere esperado pues, conforme a los exámenes de laboratorio, la vía biliar se volvió a tapar y la mejor opción era realizar otra CPRE u operar, si bien se intervino quirúrgicamente al final, la sepsis ya estaba muy avanzada: (xv) al parecer faltó una visualización y valoración adecuada de los exámenes de la paciente como el aumento de las bilirrubinas, de lo que, además, no hay constancia en las notas y tampoco se registró que se haya tomado una nueva conducta, simplemente se siguió el programa, de acuerdo a lo establecido: (xvi) los resultados de los laboratorios no eran alarmantes, pero la paciente se deterioró a tal punto que si no se operaba de inmediato fallecía: (xvii) luego de la cirugía falleció porque el cuadro séptico venia en evolución continua y no se pudo detener: (xviii) no todos los pacientes son iguales y responden de la misma forma a los tratamientos y tal vez no lograron identificar todas las complejidades, pudo ser falla de laboratorio, que dio un reporte normal, a pesar que la paciente estaba mal o pudo ser objeto de mala interpretación de quien lo haya escrito y un número cambió totalmente la interpretación de los exámenes frente al estado real del paciente: (xix) cuando revisan a la paciente todos los profesionales consignaron que estaba mejorando pero no fue así, pues en la operación de la vía biliar se la encontró Ilena de pus, lo que dio lugar al deceso: (xx) es difícil establecer los días determinantes para que suceda una cosa u otra porque cada 15 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión organismo responde de manera diferente, hay pacientes que duran quince días con una sepsis y se recuperan y otros que no aguantan una sepsis entonces es muy relativo;
(xxi) el indicativo de 8300 leucocitos y 92 neutrófilos quiere decir que algo está pasando eso lo puede identificar un especialista; (xxii) pudo ocurrir que al pasar la revista no hicieron comparación de la anterior no se dieron cuenta de lo que estaba sucediendo; (xxiii) se evidencia una falla en la valoración de las bilirrubinas, ningún profesional puso de presente esa observación, que significaba que se estaba presentando una nueva obstrucción de la vía biliar y por ello no se tomó una nueva CPRE: (xxiv) otra falla en la historia clínica se presentó en el examen físico del 2 de abril, donde se reportaron pupilas normo reactivas isocóricas, mucosas rosadas, pues se supone que si la paciente esta ictérica - amarilla- las mucosas no pueden estar rosadas, por tanto no está bien relacionado el examen físico con el estado de la paciente, un día dice que esta ictérica y al otro no, pero los exámenes indican que si hay aumento de bilirrubinas hay ictericia y si hay dolor peritoneal hay una urgencia, lo que no se tuvo en cuenta en detalle para adoptar una nueva conducta que era la de realizar una nueva CPRE;
(xxv) todo paciente con colangitis tiene riesgo de muerte muy alto, el caso es muy complejo porque la conducta inicial - la CPRE- es adecuada y la dejan con el stent, eso es suficiente para que mejore, drene y no se tope la vía biliar y así debió ser, pero se tapó nuevamente, realmente es un caso muy extraño que suceda así porque se hizo todo de manera correcta, pero la vía biliar se volvió a tapar;
(xxvi) cuando hacen la CPRE hacen un corte para que, en el evento de generarse más cálculos, pasen y no se tapone la vía biliar; (xxvii) las complicaciones de la CPRE son: perforación, sangrado, pancreatitis, muerte, en una 16 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión de las anotaciones dice que le pudo dar una pancreatitis POSTCPRE, que tiene una alta moralidad y es una complicación grave -mortalidad del 80%-: (xxviii) cuando se presenta una pancreatitis lo que se puede hacer es internar en cuidados intensivos, suministrar antibióticos, soporte y esperar que el páncreas resuelva solo porque tocarlo (cirugía) es empeorar el cuadro.
(xxix) en este caso, cuando le realizan la cirugía de urgencias, se registra dice: colangitis vesícula biliar y vía biliar con cálculos en su interior, material purulento en abundante cantidad, se explora duodeno sin encontrar perforación, ellos pensaron en otra complicación pero no encontraron perforación, el páncreas sin alteraciones: (xxx) la colangitis consiste en la existencia de pus dentro de la vía biliar, en la primera CPRE se refiere sin cálculos, pues se extrae un solo calculo macerado del páncreas y en la cirugía aparecen abundantes cálculos y pus, entonces parece que fueran dos pacientes diferentes: (xxxi) hay pacientes que tiene producción de cálculos en el hígado y suben a la vía biliar pero no ocurre en dos días, pero este no es el caso, pues el hecho que en la cirugía la bilis y la vía biliar estaban llenas de pus, lo que indica que ya venía desde mucho atrás, por lo menos siete u ocho días para que se forme un absceso: (xxxii) no se puede afirmar que si la operaban el día que llegó no iba a fallecer, lo ideal hubiese sido que en la primera intervención la CPRE llegaran al sitio y encontraran todos los cálculos que fuesen y se hubiere señalado que había pus, entonces proceder a drenar los cálculos y el pus, colocar un catéter para drenaje, mas manejo antibiótico, con eso ella iba a mejorar totalmente, luego podían esperar el tiempo que fuera necesario para operar pero eso no pasó;
(xxxiii) cuando el endoscopia hizo el procedimiento el reporte es 17 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión diferente a los resultados de la cirugía entonces hay una falla; (xxxiv) el deterioro pudo pasar por una colangitis que es una infección muy severa causándole la sepsis que le causó la muerte, las evaluaciones médicos están sometidas a posible errores, posibles variaciones;
(xxxv) en este caso habían dos conductas que se podían tomar, una CPRE que era lo más adecuado o una colangioresonancia, para determinar si estaba obstruida la vía biliar nuevamente y proceder a destaparla, pero ninguna de las dos se hizo. Que el Hospital Universitario Departamental de Nariño suscribió con la compañía de seguros LA PREVISORA S.A. póliza No. 1002520 bajo la modalidad de seguro Claims Made, que ampara la responsabilidad civil de clínicas y hospitales, que junto con sus anexos de renovación obra a Fol. 8- 18; por su parte la Fiduprevisora allegó certificado de renovación de fecha 7 de febrero de 2015.
(Fox. 3J -36).” A partir de los anteriores hechos y ya en el análisis de los elementos que configuran la responsabilidad extracontractual del Estado, concluyó: - Frente al daño: A partir del registro civil de defunción, encontró acreditado el daño consistente en la muerte de Maribel Carolina Portilla, ocurrida el 4 de mayo de 2014. 18 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión De igual manera evidenció que los demandantes acreditaron su relación de parentesco consanguíneo con la víctima directa en condición de padres y abuelos. - Frente a la imputación del daño: Distinguió como régimen de responsabilidad a aplicar el de falla del servicio, conforme al cual, la administración debe responder por los daños causados durante la prestación del servicio médico asistencial, siempre que la parte demandante demuestre, además del daño, que el mismo tuvo como causa una conducta irregular de la administración, que ponga de manifiesto el incumplimiento de los deberes y protocolos de la atención médica requerida por el paciente.
A partir del material probatorio obrante en el expediente, en especial, del dictamen pericial ofrecido por el médico Luis Enrique Becerra, encontró acreditada una mala praxis médica porque si bien en la atención inicial brindada a la víctima directa se hizo un adecuado diagnóstico y el procedimiento CPRE se practicó conforme a la lex artis, lo cierto es que después de éste procedimiento quirúrgico se presentaron anomalías que deterioraron la salud del paciente hasta causarle la muerte.
Encontró errores en el diligenciamiento de la historia clínica y de su valoración que pudieron generar equívocos en los profesionales que atendieron a la paciente, teniendo en cuenta que como lo señaló el perito, dos días después de la realización de la CPRE la paciente empeoró, conclusión que soportó en el resultado de los exámenes de 19 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión laboratorio que dieron cuenta de 8300 leucocitos y 92 neutrófilos además de una ictericia, fiebre y dolor, síntomas que debieron sugerir una anomalía en el organismo de la paciente y que por el contrario no recibieron la atención debida, posiblemente, porque no se compararon las anteriores valoraciones, lo cual impidió evidenciar en forma temprana la obstrucción de la vía biliar, lo que, a su vez, hubiera permitido realizar otra CPRE.
Citando nuevamente al perito antes mencionado, destacó que éste encontró contradicción en los datos de la historia clínica que dieron cuenta del examen físico practicado a la paciente el 2 de abril de 2014, porque pese a que se reporta una ictericia (color amarillo de la piel y de las partes blancas de los ojos) se dejó sentado que las pupilas estaban nomorreactivas isocóricas y que las mucosas estaban rosadas, lo cual corresponde a una contradicción; también, que se reporta que la paciente un día está ictérica y al otro día, lo cual se contradice con los exámenes de laboratorio que daban cuenta de un aumento de las bilirrubinas, de la ictérica y del dolor peritoneal lo cual daba cuenta de una clara urgencia que exigía de la práctica de una nueva CPRE, pese a lo cual, no se tuvo en cuenta, omisión que desencadenó la colangitis – taponamiento de la vía biliar – que corresponde a una patología con alto grado de mortalidad.
Estimó que la conclusión anterior tiene respaldo en los hallazgos de los que dio cuenta la nueva CPRE practicada a la víctima directa, pues se informó de la presencia de cálculos, pus y una sepsis muy avanzada que fue la que produjo la muerte, a lo cual agregó que conforme al dicho del perito estos hallazgos evidencia una falla en la práctica de la primera 20 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión CPRE, puesto que se dejaron cálculos en el interior de la paciente que fueron los que en forma posterior desencadenaron la sepsis, tal y como da cuenta la anotación de la historia clínica con la siguiente anotación “cálculos y material purulento en abundante cantidad”.
A lo anterior, sumó el concepto del perito conforme al cual los cálculos encontrados en la segunda CPRE no pudieron formarse durante el periodo de tiempo transcurrido entre la práctica de la primera CPRE y ésta, puesto que para ello ocurra se requiere de mucho tiempo. Resaltó la opinión del perito conforme a la cual los documentos entregados para su análisis parecían corresponder a dos pacientes distintos, pues en la primera CPRE se dejó constancia de que se extrajo un cálculo único y la segunda da cuenta de la presencia de abundantes cálculos, mismos que produjeron la colangitis.
Desechó el argumento del hospital demandado, conforme al cual, la muerte de la paciente devino por las complicaciones propias de la CPRE, teniendo en cuenta que tal y como lo indicó el perito, las complicaciones de este procedimiento son “perforación, sangrado, pancreatitis y muerte y que lo que se encontró como evidencia al realizar la segunda CPRE fue una colangitis de las vías biliares y cálculos biliares, así como también se dejó constancia de que no había perforación duodenal ni pancreatitis”.
Por todo lo considerado, la primera instancia imputó el daño a la entidad demandada y encontró cumplidos los requisitos para declarar su responsabilidad extracontractual y enseguida se ocupó de la fórmula indemnizatoria para reconocer únicamente perjuicios morales a favor de 21 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión los demandantes, negando el reconocimiento del lucro cesante solicitado.
Finalmente, condenó a la aseguradora llamada en garantía a cancelar a favor del hospital demandado las sumas que debiera pagar por efecto de la sentencia, con fundamento en la póliza suscrita, previo a desestimar la extemporaneidad de la reclamación con sustento en la existencia de cláusulas “claims made”, al considerar que la fecha de la reclamación da lugar a la cobertura y condiciones pactadas en el certificado No. 4 que amparaba la vigencia entre el 2 de febrero de 2015 y el 4 de febrero de 2016, periodo de tiempo durante el cual se hizo la reclamación. - Sobre las costas procesales: La primera instancia ordenó que las costas procesales se tasaran por secretaría en la medida de su comprobación y fijó agencias en derecho en un 4%. 1.3.
De los recursos de apelación: 1.3.1. De la parte demandante: Disintió de la decisión de primera instancia frente al no reconocimiento del lucro cesante solicitado, aduciendo que en la sentencia de unificación citada por el Despacho3 se indicó que en el cálculo del lucro 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia del 6 de abril de 2018, exp. 46.005 – Consejero Ponente Danilo Rojas Betancourth. 22 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión cesante a favor de los padres deberá presumirse que todos los hijos que están en edad de trabajar contribuyen económicamente al mismo propósito.
Destacó que la víctima directa era la única hija de los señores Rosalina Portilla Jurado y Carlos Roviro Díaz y que no podía exigirse a la parte demandante demostrara que la víctima directa se dedicaba a una actividad laboral. Solicitó que en respeto del principio de igualdad, se aplique la presunción que en su criterio se establece en la decisión antes referenciada. 1.3.2.
De la aseguradora llamada en garantía: Se apartó de los argumentos expuestos por la primera instancia, toda vez que el hospital demandado demostró que brindó a la paciente la atención requerida en términos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Aseguró que a la paciente se le realizaron los estudios de manera inmediata, lo cual permitió establecer el diagnóstico y proceder a la realización de la CPRE, después de la cual se mantuvo a la paciente en observación durante la cual se evidenció la persistencia de la condición médica, situación frente a la cual la entidad le realizó nuevos exámenes y programó un nuevo procedimiento quirúrgico que se llevó a cabo antes de la fecha programada y que todas estas actuaciones refleja que se agotaron todos los esfuerzos para recuperar la salud de la paciente lo 23 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión cual no se logró dada la complejidad de la patología y la agresividad de la sepsis.
Estimó que a pesar del tratamiento antibiótico suministrado de la oportuna realización de la CPRE, el organismo de la paciente no reaccionó positivamente y evolucionó a una colangitis que corresponde a una infección muy severa de alta mortalidad. Recordó que el perito indicó que iniciado el tratamiento antibiótico “ debe esperarse de 8 a 10 días para que este haga efecto y no debe operarse hasta que la vía biliar se recupere, de lo contrario, se puede romper la pared y ocasionar más daños” y que fueron estas circunstancias las que se verificaron “en la atención que se le brindó a la paciente, por lo que se infiere que el personal médico especializado no escatimó esfuerzos humanos ni recursos científicos para controlar la sepsis que finalmente determinaría el fallecimiento.” Insistió en que el “deceso de la señora Maribel Diaz, insisto, obedeció a la gravedad de su patología y a la rápida evolución de la sepsis agresiva, tratar de salvar la vida de la paciente” y que por esta razón no se configuran “los elementos para la configuración de la pretendida y no a una falla en la atención medica brindada por el Hospital demandado, quien realizó los procedimientos pertinentes y oportunos para falla o falta de servicio por cuenta del hospital Universitario Departamental de Nariño.” Recalcó que el hospital demandado cumplió a cabalidad con los protocolos establecidos para tratar la patología con la que ingresó la paciente, realizando los exámenes diagnósticos pertinentes, 24 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión brindándole el manejo médico quirúrgico requerido en términos de idoneidad. oportunidad y pertinencia, lo cual se puede evidenciar con el registro de la historia clínica y que por ende se rompió el nexo causal.
Por todo lo expuesto, solicitó se revoque la sentencia de primera instancia y como consecuencia de lo anterior, se denieguen las pretensiones de la demanda. 1.3.3. De la parte demandada: Indicó que el juez debe valorar racionalmente todas las pruebas allegadas al proceso, entre ellas la historia clínica, previo a lo cual recordó que el juez acogió algunos de los argumentos expuestos por el perito.
Consideró que la historia clínica aportada es el medio probatorio por excelencia o prueba reina para acreditar que el hospital demandado “actuó con diligencia en el procedimiento médico del cual se endilga su responsabilidad con ocasión del acaecimiento de una presunta mala praxis”. Calificó de no cierta la conclusión conforme a la cual en el presente asunto “se presentaron errores en el diligenciamiento y valoración de la historia clínica que pudieron generar equívocos en los profesionales de la salud, que impidieron una adecuada valoración y atención de la paciente”, porque la historia clínica da cuenta de todos los datos clínicos de la paciente durante su estación en el hospital y que los mismos fueron valorados adecuadamente en cada decisión tomada. 25 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Que prueba de lo anterior es que el mismo perito es quien reconoce que la atención médico asistencial brindada a la paciente fue adecuada y pertinente.
Cuestionó la veracidad del argumento de la primera instancia, según el cual, “ las personas que atendieron a la señora MARIBEL CAROLINA DIAZ PORTILLA no le prestaron la debida atención, porque, posiblemente, no se hizo comparación de las anteriores valoraciones al pasar revista; circunstancia que impidió advertir de forma temprana que se estaba presentando una nueva obstrucción de la vía biliar ”, teniendo en cuenta que omitió “que según los datos consignados en la Historia Clínica, la paciente es valorada oportunamente por la Especialidad en Cirugía General, quien ordena hospitalizar ya que las bilirrubinas se encuentran elevadas a expensas de la directa y la ecografía realizada reporta Coledocolitiasis, razón por la cual se ordena CPRE + papilotomía”.
Estimó que tal y como lo concluyó el perito, y conforme a los datos de la historia clínica, la existencia de bilirrubinas elevadas no significaba que existía una obstrucción que debía ser drenada de manera inmediata, en razón de lo cual insistió en que el manejo de la paciente fue adecuado. Recordó que se probó que “ el día 30 de Abril de 2014, a las 17:24 horas el Dr. Emilio Moreno realiza CPRE + papilotomía, referenciando lo siguiente: se identifica papila de váter en segunda porción duodenal, planta puntiforme se cánula selectivamente vía biliar con papilotomo 26 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión de arco más guía hidrofílica, Colangiografía: SE CONTRASTA VIA BILIAR, APARENTA DE CALIBRE NORMAL SIN CÁLCULOS, Papilotomía: se cánula conducto de winsurg, se contrasta aparenta normal, se explora con canastilla de dormía y se extrae cálculo macerado blanquecino. Diagnóstico operatorio: Pancreatitis Biliar — Coledocolitiasis (interrogada).
Hallazgo operatorio: PAPILA PLANA PUNTIFORME.” También, que “a las 22:51:04 horas, se consigna en historia clínica, paciente con resolución de Coledocolitiasis, con CPRE sin complicaciones al momento, con estabilidad hemodinámica, sin dolor, sin vómito. Evolución hacia la normalidad”. Señaló que de todo lo anterior da cuenta la historia clínica de la paciente, en razón de lo cual no podía concluir la primera instancia que “no se hizo comparación de las anteriores valoraciones y más aún, que no se advirtió de manera temprana una nueva obstrucción de la vía biliar, ya que los primeros hallazgos operatorios evidenciados en la CPRE + papilotomía realizada el 30 de Abril de 2014, denotaban que la vía biliar contaba con un CALIBRE NORMAL SIN CÁLCULOS, tal y como lo aseguró el médico tratante…” Rogó tener en cuenta que “la medicina ha sido considerada como una actividad de medios y no de resultados y basada — se insiste - en la evidencia clínica, y es así como se acreditó a través de la historia clínica y la prueba pericial, que durante la estancia en la Institución la paciente es valorada oportunamente por la Especialidad de Cirugía; así mismo es programada para la realización de CPRE 27 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión (Colangiopancreatografía retrograda endoscópica) + papilotomía, al día siguiente de su ingreso y en la cual se encuentra vía biliar aparentemente DE CALIBRE NORMAL SIN CÁLCULOS, se refiere que se encuentra cálculo en el conducto de Winsurg el cual se retira sin complicaciones.” Subrayó que en la historia clínica se puso de presente que la paciente evolucionó hacía la mejora después de haberse practicado la primera CPRE, y que no fue sino hasta el día 3 de Mayo de 2014 en horas de la noche que se deterioró. Resaltó que los exámenes de laboratorio no reportaron leucocitosis que hiciera pensar en el inicio de un proceso infeccioso y que el hemocultivo reportó un resultado negativo.
Aseguró que a la paciente se le practicó una nueva CPRE de urgencia, incluso, antes de la fecha para la cual fue programada. Alegó que “pese a todos los esfuerzos médicos, la paciente fallece a causa de una sepsis de origen en vía biliar, posterior a la realización de CPRE, la cual inicia súbitamente. Ésta es una complicación que está descrita en la literatura médica y que se produce independientemente de agotar todas las posibilidades terapéuticas brindadas, y por ende no es de recibo afirmar, tal y como lo hizo el a quo — que hubo una omisión en la valoración médica y que dicha circunstancia impidió advertir de forma temprana que se estaba presentando una nueva obstrucción de la vía biliar, ya que como se dijo, la sepsis que dio origen 28 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión al deterioro de la Salud de la paciente (Q.E.P.D.) emergió de forma súbita, y no tiene relación a una mala praxis médica.” Descartó en forma contundente que haya sido la no realización de la segunda CPRE lo que produjo la colangitis, teniendo en cuenta que este procedimiento quirúrgico arrojó como hallazgos durante la exploración la existencia de cálculos y pus, junto a una sepsis muy avanzada que dio lugar al fallecimiento.
Recordó las anotaciones de la historia clínica del 4 de mayo, conforme a las cuales “a las 7:30 horas, la paciente es valorada por Cirugía General quien refiere encontrarla con Shock séptico, acidosis metabólica por lactato 5.3., se sospecha sepsis de origen biliar vs. Perforación duodenal, y se pasa a laparotomía exploratoria como urgencia vital.
La Dra. Paola Muñoz realiza la intervención quirúrgica y evidencia: colangitis, vesícula biliar y vía biliar con cálculos en su interior y material purulento en abundante cantidad, se explora duodeno sin encontrar perforación, páncreas sin alteración, gran proceso inflamatorio en vía biliar la cual se hace de difícil localización e identificación, vía biliar dilatada.” Consideró que la sepsis que llevó a la paciente a la muerte se inició de manera súbita y citó al perito cuando aseguró que un “cuadro abdominal evoluciona al menos en 3 días”; calificó como complejo el abdomen de la paciente y que ésta llegó a la institución en “regulares condiciones, sin signos de irritación peritoneal que hicieran sospechar de algo más que un diagnóstico de Pancreatitis Biliar, como lo que efectivamente evidenció el médico en la CPRE realizada.” 29 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Rechazó la conclusión de la primera instancia según la cual “la única explicación médica sería que la CPRE se realizó de manera incompleta, dejando cálculos que venían de mucho tiempo atrás y que no fueron extraídos con el procedimiento realizado", porque se pudo acreditar que “el día 30 de Abril de 2014, a las 17:24 horas el Dr. Emilio Moreno realiza CPRE + papilotomía, referenciando lo siguiente: se identifica papila de váter en segunda porción duodenal, planta puntiforme se cánula selectivamente vía biliar con papilotomo de arco más guía hidrofílica, Colangiografía: SE CONTRATA VIA BILIAR, APARENTA DE CALIBRE NORMAL SIN CALCULOSO Papilotomía: se cánula conducto de winsurg, se contrasta aparenta normal, se explora con canastilla de dormía y se extrae cálculo macerado blanquecino de Smm.
Diagnóstico operatorio: Pancreatitis Biliar — Coledocolitiasis (interrogada). Hallazgo operatorio: PAPILA PLANA PUNTIFORME. A las 22:51:04 horas, se consigna en historia clínica, paciente con resolución de Coledocolitiasis, con CPRE sin complicaciones al momento, con estabilidad hemodinámica, sin dolor, sin vómito. Evolución hacia la normalidad.” Insistió en que los resultados de laboratorio no reportaron leucocitosis que condujera a estimar la presencia de un proceso séptico y que el hemocultivo reportó un resultado negativo.
Por lo anterior, concluyó que la primera CPRE “se realizó de manera adecuada, con base en la evidencia clínica realizada por el médico tratante idóneo, cumpliendo todos los protocolos y guías de manejo, y atendiendo a los datos consignados en la Historia Clínica y los resultados de los exámenes paraclínicos realizados”. 30 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Aseguró que no se acreditó a través de ningún medio probatorio que sostenga una decisión de condena en contra de la entidad, máxime, cuando se certificó a través de las pruebas documentales allegadas, y la prueba pericial recaudada, que: “A la paciente se le resolvió su urgencia quirúrgica oportunamente (CPRE), para la Coledocolitiasis.
La situación clínica de la paciente, durante la atención brindada en la Institución, estuvo cubierta y manejada por antibióticos. Tuvo atención médica especializada durante su estancia. Su descompensación, en 10 horas, se debió a una complicación tardía de su patología, recordando que cada organismo tiene una respuesta diferente a los tratamientos.
La Colelitiasis consiste en la presencia de cálculos en la vesícula biliar. La Colecistitis, por su parte, se trata de una inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar, que generalmente se produce cuando hay presencia de cálculos. La Colelitiasis no es una patología que requiera siempre una cirugía de urgencia, su manejo puede ser ambulatorio con medicamentos hasta que disminuya la inflamación, para posteriormente realizar un procedimiento quirúrgico programado.” Por todo lo expuesto, la parte demandada solicitó se revocara la sentencia apelada y se denegaran las pretensiones de la demanda. 1.4.
Concepto del Ministerio Público: 31 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión No rindió concepto. 2. CONSIDERACIONES: La Sala confirmará la sentencia apelada, al considerar que la parte demandante acreditó la existencia del daño alegado y su imputación al hospital demandado, lo cual se sustenta de la siguiente manera: - Del régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados durante la prestación del servicio médico asistencial: La responsabilidad por falla médica ha evolucionado a nivel jurisprudencial, en un principio, al considerarse que se trataba de una obligación de medio, la sola existencia del daño no permitía presumir la falla en el servicio, por lo que se exigía la prueba de su existencia para la prosperidad de las pretensiones del demandante.
Más adelante se introdujo el principio de presunción de falla del servicio médico, teniendo en cuenta el artículo 1604 del Código Civil, cuya aplicación originó que el extremo pasivo de la litis fuera el encargado de probar la diligencia y cuidado en el ejercicio de la labor médica. Tal postura fue reiterada después, aunque con un sustento jurídico diverso, que apuntaba a señalar que los profesionales de la salud estaban en una mejor posición para explicar el tratamiento aplicado al paciente, pues disponían de los conocimientos técnicos pertinentes para desempeñar su labor y así despejar los cuestionamientos hechos sobre los procedimientos que practicaron. 32 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Posteriormente, ante la cuestionada aplicación generalizada de la presunción de la falla del servicio, el Consejo de Estado precisó que en cada caso el juez debía establecer cuál de las partes estaba en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. No obstante lo anterior, dicha regla probatoria implicó que la definición de cuál de las partes estaba en mejores condiciones de probar los hechos debatidos, solo pudiera hacerse en el auto que decretara pruebas y no en la sentencia, lo cual resultaba bastante difícil, comoquiera que en esa fase procesal el juez disponía de información muy escasa, como la que se desprende de la demanda y su contestación. Todas estas posturas han sido recogidas y de manera más reciente la Sección Tercera del Consejo de Estado reitera que los casos de falla médica deben analizarse bajo el régimen de falla probada del servicio, en el que se hace necesario acreditar la existencia de una conducta irregular, el daño antijurídico y el respectivo nexo de causalidad entre aquellos.
En punto al tema, ha insistido esta Corporación, en lo siguiente: “En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la 33 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume4”.
(Resalta la Sala) A modo de conclusión se tiene que en los eventos en que se analiza la responsabilidad del Estado por falla médica, es necesario acreditar la existencia del daño, la conducta constitutiva de una falla del servicio, y el respectivo nexo de causalidad entre ellos, el cual puede ser construido sobre indicios pero que en todo caso no puede suponerse.
A partir de los anteriores presupuestos de hecho y de derecho, la Sala abordará el estudio del caso concreto: - Del caso concreto: Recuerda la Sala que la primera instancia accedió a las pretensiones solicitadas por la parte demandante, al considerar, con base principalmente en lo informado por el perito, que el hospital demandado incurrió en una falla del servicio médico asistencial; la parte demandada considera que la primera instancia acogió algunas partes del concepto pericial, pero desechó otras que junto con las anotaciones de la historia clínica demostraron que la atención fue adecuada y pertinente, conclusión que respalda la llamada en garantía. 4 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A CONSEJERA PONENTE: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., treinta (30) de agosto de dos mil veintidós (2022) Radicación número: 76001-23-31-000-2010-01727-02 (66340) Actor: ALEJANDRA FIGUEROA Y OTROS Demandado: HOSPITAL ISAÍAS DUARTE CANCINO ESE Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA 34 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión La Sala concuerda con la conclusión lograda por la primera instancia y por tal razón analizará uno a uno los argumentos del recurso de apelación, para descartarlos, así: Es cierto que el juez tiene el deber de valorar de manera razonable todas las pruebas que obran en el proceso, y considera la Sala que eso fue lo que precisamente hizo la primera instancia, pues acogió lo informado por el perito pero relacionó tales conclusiones con las anotaciones hechas en la historia clínica, que fue, esencialmente, lo que también hizo el perito.
Es decir, el señor perito, a partir del estudio de la historia clínica formuló sus conclusiones, en razón de lo cual, el ejercicio de una valoración integral de la historia clínica habría sido cumplido en primera medida por el perito. Sin embargo, la primera instancia también analizó la historia clínica y a partir de ésta encontró evidenciados algunos hechos que atañen a las actuaciones médicas adelantadas por el personal médico asistencial del hospital demandado, luego entonces, no es cierto que la primera instancia haya omitido valorar la historia clínica de la paciente.
Desde luego, la valoración de la historia clínica hecha por el perito, por tratarse de una valoración técnica, permitía acogerla con mayor certeza, dado el conocimiento del perito por su formación y experiencia de la forma en la que deben interpretarse los datos consignados en ella día a día. 35 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión De otro lado, si bien es cierto que la historia clínica es la prueba reina que permite demostrar la forma en la que se llevó a cabo la prestación del servicio médico asistencial, su simple existencia o el simple hecho de haberse realizado las anotaciones, no permite concluir que el hospital demandado actuó con diligencia en la prestación del servicio médico asistencial ofrecido a la víctima directa.
Con respecto a que no es cierto que se hayan presentado errores en el diligenciamiento de la historia clínica, la Sala debe decir que esa es una conclusión a la que llegó el perito después de confrontar la información contenida en la historia clínica, que por un lado daba cuenta de que la paciente tenía las mucosas rosadas y por otro hacía constar la presencia de ictericia – color amarillo – lo que en palabras del perito resultaba ser una contradicción; es más, el perito incluso llegó a pensar que algunos datos de la historia clínica parecían no corresponder a un mismo paciente, lo que sin duda alguna pone de presente que los datos consignados en la historia clínica generaban confusión y ponían en entredicho su correcto diligenciamiento.
Lo anterior permite desechar el argumento de la apelación que se analiza, pues el cuestionamiento de los datos consignados en la historia clínica tiene su fundamento en lo informado por el perito y no corresponde a una estimación subjetiva del juzgador de instancia. En cuanto a que es el mismo perito el que reconoce que la atención medico asistencial brindada a la paciente fue adecuada y pertinente, la Sala acepta que en efecto el perito consideró lo anotado, sin embargo, el 36 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión perito no aseveró que la atención fuera oportuna, condición respecto de la cual la Sala ahondará más adelante.
Se agrega que no se discute que las actuaciones del hospital demandado se adecuaron a lo que la patología de la paciente requería, es decir, se trataron sus síntomas en forma adecuada y pertinente, esto es, no se trató a la paciente con medicamentos o procedimientos que no fueran adecuados para la patología que presentaba. Es así como se practicó la CPRE que resultaba ser el procedimiento quirúrgico necesario para resolver las dolencias con las cuales ingresó la paciente al hospital demandado; no se reprocha que se hubieran suministrado medicamentos no adecuados conforme a los diagnósticos logrados; es más, tampoco se discute que la colelap realizada el día 4 de mayo no haya correspondido al procedimiento adecuado y pertinente.
Sin embargo, debe precisar la Sala que lo que se reprocha de la entidad demandada es que después de practicada la CPRE no se prestó el servicio médico asistencial requerido por la paciente en forma oportuna, de lo cual se encargará este juzgador más adelante. En efecto, la Sala encuentra que siendo la colelap ordenada por el médico Villacis desde el dos de mayo el procedimiento quirúrgico adecuado y pertinente para para resolver la dolencia de la víctima, ésta solo se practicó hasta el día 4 de mayo, esto es, dos días después de que fuera ordenada, de lo cual emerge una inoportunidad del procedimiento, atendiendo los resultados que nos ocupan. 37 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión A juicio de la Sala, la colelap debió realizarse de manera urgente el día viernes dos de mayo, cuando el médico Villacis, ante el comentario del estado físico de la paciente hecho por el médico tratante, avistó la necesidad de practicar una colelap.
Contrariamente, el galeno en mención decidió aplazar la intervención para el día lunes 5 de mayo, sin exponer ninguna razón científica que justificara tal decisión. Con relación a que la consideración del juez según la cual no se prestó a la paciente la debida atención porque, posiblemente, no se hizo una comparación de las anteriores valoraciones, lo que habría impedido advertir en forma temprana que se estaba presentado una nueva obstrucción de la vía biliar, consideración que el apelante tilda de incorrecta teniendo en cuenta que la paciente fue valorada oportunamente por la especialidad de cirugía general quien ordena hospitalizar ya que las bilirrubinas se encuentran elevadas y la ecografía reporta coledocolitiasis, ordenándose CPRE + papilotomía, la Sala debe decir lo siguiente.
No cabe duda de que a la paciente se le ordenó y practicó una CPRE de manera oportuna, pero no hay que olvidar que los síntomas que presentaba la paciente y que llevaron a tomar dicha decisión los siguió presentado desde el día siguiente al de la realización del procedimiento antes mencionado, esto es, desde el 1° de mayo de 2014, tal y como da cuenta la historia clínica en la que se consigna, en la anotación de las 8:51 am que la paciente tenía escleras ictéricas y tenía dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho; a las 9:14 del mismo 38 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión día, en la paciente persiste el estado ictérico y en la evolución del 2 de mayo se registró que además del estado ictérico, dolor a palpación. Es más, en la anotación de la historia clínica del dos de mayo - expediente digital cuaderno 001folio 58 - se deja expresa constancia de lo siguiente: “PACIENTE CO DIAGNOSTICOS ANOTADOS, LLAMA LA ATENCION ASPECTO ABSTENICO Y ADINAMICO, PERSISTE ICTERICIA, MURPHY POSITIVO, SE COMENTA CASO A DR. VILLACIS Y ORDENA COLELAP PARA EL DÍA LUNES 5 D EMAYO EN CONJUNTO CON EL DR WILLIAM PEREZ, SE ESPERA NUEVA VALORACION”.
De esta anotación, la Sala encuentra que la paciente presentaba un cuadro similar al que tenía previo a la realización de la CPRE, es más, a quien hizo la anotación, esto es, el médico tratante David Criollo, cirujano general, le llamó la atención el aspecto “asténico y adinámico” de la paciente, lo cual significaba que ésta se encontraba débil, decaída, sin fuerza, apática, con fatiga física y ausencia de iniciativa, adjetivos que de ninguna manera revelan que la paciente evolucionó de manera satisfactoria después de practicada la CPRE.
Además, el médico tratante deja constancia expresa de que en la paciente “persiste” la ictericia y que el signo de Murphy5 es positivo; 5 Signo de Murphy es un componente fundamental del examen físico en pacientes con sospecha de colecistitis. Se lleva a cabo durante la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen. El médico coloca su mano debajo del borde del hígado y le pide al paciente que respire profundamente.
Si el paciente siente dolor agudo y detiene su inspiración, esto se conoce como un Signo de Murphy positivo. Este dolor se produce cuando la vesícula biliar inflamada entra en contacto con la mano del médico durante la inspiración.La colecistitis aguda es una condición dolorosa que requiere atención médica inmediata. Los síntomas pueden incluir dolor intenso en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre, náuseas y 39 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión éstas evidencias físicas ponían de presente una alteración de la bilirrubina, un problema en la vesícula biliar, tal y como lo puso de presente el perito, cuando aseguró que dos días después de la CPRE la paciente empezó a empeorar pues los exámenes indicaban que volvieron a aumentar las bilirrubinas, lo que significa que se volvió a tapar la vía biliar, y que lo indicado hubiera sido realizar una nueva CPRE para volver a verificar si quedó limpia o no, pero no se hizo y la paciente siguió empeorando, en razón de lo cual debió sospecharse una patología que requería de una intervención urgente, tal y como se sospechó y trató cuando se decidió practicar la primera CPRE a la paciente, ante iguales síntomas.
De igual manera, la Sala insiste en que el médico tratante decidió poner de presente los hallazgos físicos de la paciente al Doctor Villacis, quien ordenó, sin revisar a la paciente pues no hay constancia de ello, la práctica de una colelap que se realizaría el día 5 de mayo. Se pregunta la Sala por qué razón este galeno no ordenó practicar de manera urgente el procedimiento ordenado.
Y sobre el punto, como antes se destacó, llama la atención de la sala que el día 2 de mayo de 2014 correspondía a un viernes y el día 5 de mayo a un lunes. A lo anterior debe sumarse que si el médico Villacis desde el 2 de mayo consideró que debía practicarse a la paciente una colelap, es porque se dio cuenta de que pese a la primera intervención persistían los vómitos.
Un Signo de Murphy positivo junto con estos síntomas y resultados anormales en las pruebas de función hepática sugiere fuertemente la presencia de colecistitis aguda. Universidad de Navarra. 40 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión problemas en la vesícula biliar, porque de otra manera no habría ordenado la práctica de una colelap dado que el objetivo de este procedimiento laparoscópico es la extracción de cálculos biliares6.
En consecuencia, si desde el 2 de mayo la paciente, dado su estado clínico evidenciado por el médico tratante y conocido por el médico Villacis, requería de una colelap, ello daba cuenta de que la patología que la afectaba no había sido resuelta con la CPRE y que requería de otra intervención, misma que pese a lo anterior se ordenó fuera practicada el día 5 de mayo, estos es, cuatro días después de evidenciada la necesidad de practicarla, sin que se expusiera una razón médico científica para dicho aplazamiento.
En este escenario, lo que se reprocha no es la atención médico asistencial brindada a la paciente hasta practicarse la CPRE, sino la atención brindada en forma posterior, teniendo en cuenta que pese a que la paciente no evolucionó en forma favorable y que por el contrario persistían en su organismo los mismos síntomas con los que arribó el centro asistencial, no le fue practicada de manera oportuna el segundo procedimiento quirúrgico que requería. Lo anterior permite desestimar el argumento de la parte apelante, conforme al cual, el hecho de que la paciente presentara la bilirrubina elevada no significaba que existiera una obstrucción que debía ser drenada, porque, insiste la Sala, fue el médico Villacis quien desde el 2 6 Es una intervención mínimamente invasiva que se realiza a nivel abdominal para extraer la vesícula biliar ante la presencia de patologías como los cálculos biliares.
Esta técnica, considerada el estándar de oro para resolver este tipo de afecciones, requiere solamente de cuatro incisiones menores mediante el uso de una cánula y una diminuta cámara que orienta al cirujano durante el proceso – Centro Médico ABC - 41 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión de mayo evidenció la necesidad de practicar una colelap, procedimiento que como se ha visto se utiliza para liberar la vesícula biliar de cálculos; en otras palabras, sino había necesidad de drenar las vías biliares, ¿por qué desde el 2 de mayo se ordenó la práctica de una colelap? Y en relación a que como evidencias de la primera CPRE el cirujano dejó constancia de que la vía biliar aparentaba un calibre normal y sin cálculos, lo cual daría al traste con la posición de la primera instancia conforme a la cual quien realizó la CPRE habría dejado cálculos sin extraer y que fueron éstos los que provocaron la patología que requirió de una nueva intervención, la Sala debe advertir que por tratarse de un aspecto eminentemente científico, hizo bien la primera instancia en acoger lo dicho por el perito, en el sentido de que los cálculos encontrados cuando se practicó la segunda CPRE, no pudieron formarse de la noche a la mañana, por decirlo de alguna manera, en tanto para ello se requiere del transcurso de tiempo.
En consecuencia, la postura del juez tiene respaldo en el concepto pericial, porque de otra manera no puede entenderse que durante la práctica de la colelap se evidenciara la presencia de otros cálculos y que fueron extraídos y de material purulento. Sin embargo, de aceptarse que los cálculos extraídos cuando se realizó la colelap se formaron en dos días, lo cual, insiste la Sala, según el perito resulta imposible, ello no daría al traste con la prueba del presupuesto de la responsabilidad extracontractual de la entidad demandada referido a la falla del servicio, teniendo en cuenta que, en todo caso, la entidad demandada no practicó en forma oportuna la 42 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión colelap cuya necesidad de practicarla verificó desde el 2 de mayo, pese al estado físico de la paciente, los resultados de laboratorio que ponían de presente un aumento de la bilirrubina, el estado asténico y adinámico de la víctima, el signo positivo de Murphy y demás hallazgos físicos, máxime, teniendo en cuenta que la primera intervención no logró resolver la patología que afectaba a la víctima, teniendo en cuenta que los síntomas persistieron y se agravaron desde el día siguiente a la realización de la CPRE.
También se queja el apelante de que no es cierto que no se hiciera una comparación de los signos que presentaba la paciente, teniendo en cuenta que los resultados de la CPRE daban cuenta del calibre normal de la vía biliar y de la inexistencia de cálculos, frente a lo cual, la Sala debe decir que esta información no era la única que debía tener presente el personal médico asistencial para desplegar las conductas médicas requeridas por la paciente.
En efecto, debieron ser tenidas en cuenta todas las anotaciones hechas en la historia clínica, las que sin lugar a dudas reflejaban una evolución no satisfactoria de la paciente después de practicada la CPRE, pues se dejó constancia de que el estado ictérico nunca desapareció y por el contrario persistió, de que había dolor abdominal, que la bilirrubina estaba elevada, que el signo de Murphy era positivo, que la paciente estaba asténica y adinámica, todo lo cual no se presentó de manera súbita y solo hasta el 3 de mayo en horas de la noche como lo plantea el apelante, sino desde el día siguiente a la práctica de la CPRE.
Y es solo cuando se encuentra a la paciente en shock séptico que se 43 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión decide intervenirla de manera urgente, con las consecuencias conocidas que nos ocupan, lo cual se aprecia inoportuno, teniendo en cuenta que desde el 2 de mayo se evidenció la necesidad de realizar una colelap, pese a lo cual, se extendió en el tiempo su práctica, a la espera, intuye la Sala, de que pasara el fin de semana.
Y frente al argumento de que pese a la evidencia de cálculos en la vía biliar en la segunda laparotomía exploratoria, los laboratorios clínicos no dieron cuenta de leucocitosis que hiciera pensar en un proceso séptico, la Sala debe decir que los resultados de los exámenes de laboratorio practicados a la paciente antes de la práctica de la CPRE, tampoco dieron cuenta de la presencia de leucocitos, pese a lo cual, el médico tratante decidió practicar el procedimiento en mención, lo cual significa que no era indispensable, para decir intervenir quirúrgicamente a la paciente, que los exámenes de laboratorio informaran de la existencia de leucocitosis.
De otro lado, se acepta que la medicina es una actividad de medios y no de resultados, pero se recuerda que es obligación del personal médico asistencial la utilización de todas las herramientas que estén a su alcance para salvaguardar la salud de los pacientes y es esta la obligación que la Sala encuentra incumplida por parte del personal médico asistencial que brindó la atención a la víctima directa, teniendo en cuenta que pese a que pudo practicar el procedimiento que se reconoció como el indicado para intentar resolver su patología de manera más oportuna, no lo hizo, lo cual, en criterio de la Sala produjo el daño consistente en la muerte de la paciente, puesto que se permitió que la patología escalara a un proceso infeccioso que resultó 44 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión incontenible.
Y no es de recibo el argumento conforme al cual la entidad practicó la colelap aún antes de la fecha para la cual fuera programada, porque, insiste la Sala, no existía ninguna razón científica que le hubiera permitido a la entidad aplazar la práctica del procedimiento hasta el día 5 de mayo, porque fue el 2 de mayo la fecha en la cual se advirtió la necesidad de hacerla.
En este orden, pese a que en efecto la colelap se practicó el 4 de mayo, antes de la fecha programada – 5 de mayo – esta intervención fue tardía, como antes se consideró, porque la paciente ya tenía un cuadro infeccioso que fue imposible resolver. El apelante insiste en que la sepsis que presentó la paciente para el cuatro de mayo fue súbita y que se presentó como una complicación de la CPRE practicada.
La Sala se aparta de esta consideración teniendo en cuenta, como antes se advirtió, que el deterioro de la paciente no fue súbito y por el contrario fue progresivo, presentándose desde el día siguiente al de la práctica del procedimiento antes mencionado. En efecto, la paciente al día siguiente de la cirugía aún presentaba ictericia; el 2 de mayo ya presentaba, además de la ictericia, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho; el 2 de mayo continuaba con tinte ictérico, dolor a la palpación, signo de Murphy positivo y el mismo día en forma posterior estaba asténica y adinámica.
Tan es cierto que la evolución no fue satisfactoria, al punto de que, reitera la Sala, fue uno de los médicos tratantes el que el día 2 de mayo 45 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión evidenció la necesidad de practicar una colelap, por cometarios que le hiciera el médico tratante, lo que pone de presente, sin lugar a dudas, que el simple estado de la paciente anotado en la historia clínica, sin mayores análisis médico científicos, exigía como conducta médica la práctica de un nuevo procedimiento quirúrgico.
Por lo anterior, si a juicio del apelante la patología que desencadenó la muerte de la víctima directa correspondió a una complicación propia de la práctica de la CPRE, no entiende la Sala cómo dicha complicación, evidenciada por los médicos tratantes, no se atendió de forma más diligente y oportuna y, por el contrario, se permitió evolucionar hasta producir el shock séptico, cuando bien pudo tratarse desde el 2 de mayo con una intervención quirúrgica de urgencia. También se descarta el argumento que intenta derribar la conclusión de la primera instancia referida a que fue la tardía intervención quirúrgica la que produjo la colangitis, conforme al cual, los hallazgos encontrados durante el procedimiento quirúrgico informaron de la presencia de cálculos y pus junto a una sepsis muy avanzada, lo cual habría causado la muerte, teniendo en cuenta que en criterio de este Sala, fue precisamente la tardanza en practicar una nueva intervención quirúrgica que se consideró necesaria desde el 2 de mayo, lo que permitió que los síntomas se agravaran escalando a la producción de un shock séptico, producto, precisamente, de la existencia de cálculos que al no ser extraídos en forma oportuna con la práctica de una colelap, produjeron sustancias purulentas que a su vez provocaron el proceso infeccioso que condujo a la paciente a su deceso. 46 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión En este orden, no es cierto que a la paciente se le haya resuelto su urgencia quirúrgica, pues lo cierto es que después de practicada la CPRE, los síntomas de la paciente no desaparecieron sino que evolucionaron a un proceso infeccioso desencadenante del deceso y pese a que estuviera manejada con antibióticos ello no resultó ser suficiente a la hora de abordar el manejo de la paciente, misma que requería de la práctica de una colelap que fue practicada en forma tardía. Tampoco es cierto que la paciente se haya descompensado en solo 10 horas, porque las anotaciones de la historia clínica informan de un deterioro progresivo desde el día siguiente al de la práctica de la CPRE, y la entidad demandada no demostró que dicha descompensación haya correspondido a una complicación de la CPRE y de aceptarse este argumento, tal y como antes se consideró, la entidad demandada no asumió en forma diligente la complicación, teniendo en cuenta que para resolverla debía practicar la colelap que desde el 2 de mayo avistó necesaria, pese a lo cual tan solo la practicó el día 4 de mayo, cuando el proceso infeccioso estaba muy avanzado.
Finalmente, el apelante pone de presente que la colelitiasis consiste en la presencia de cálculos en la vesícula biliar, que se trata de una inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar, que generalmente se produce cuando hay presencia de cálculos y que no es una patología que requiera siempre una cirugía de urgencia, pues su manejo puede ser ambulatorio con medicamentos hasta que disminuya la inflamación, para posteriormente realizar un procedimiento quirúrgico programado, argumento que intenta justificar la no realización de la 47 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión colelap ordenada desde el 2 de mayo en forma más oportuna, frente a lo cual debe decir esta Sala que si la colelap fue ordenada a la paciente desde el 2 de mayo, fue porque el médico que lo hizo evidenció la presencia de patologías que solo podían ser resueltas a través de una intervención quirúrgica, lo cual descarta un manejo ambulatorio con medicamentos.
Con lo considerado, la Sala encuentra resueltos los argumentos de la apelación, en razón de lo cual se permite concluir lo siguiente: 3. Conclusión: Se confirmará la sentencia apelada teniendo en cuenta que la parte demandante acreditó los requisitos esenciales para declarar la responsabilidad extracontractual de la entidad demanda, esto es, el daño consistente en la muerte de la señora Maribel Díaz, la falla del servicio representada en la inoportuna realización del procedimiento quirúrgico – colelap – y el nexo causal entre ésta y el daño, teniendo en cuenta que la no práctica oportuna del procedimiento en mención permitió que los síntomas de la paciente escalaran a un proceso infeccioso causante de la muerte.
Por las razones antes expuestas descarta la Sala los argumentos vertidos en el recurso de apelación interpuesto por la llamada en garantía. Enseguida, la Sala se ocupará del recurso de apelación presentado por la parte demandante, en cuanto a la negativa del juez de primera 48 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión instancia de reconocer el lucro cesante en favor de los padres de la víctima.
Alega la parte demandante que en el caso concreto debe aplicarse la presunción de que la víctima, quien se encontraba en edad de trabajar, contribuía al sostenimiento de sus padres y que recibía al menos un salario mínimo, presunción establecida por el Consejo de Estado en la sentencia de unificación del 6 de abril de 2016 proferida dentro del expediente 46.005 Magistrado Ponente Danilo Rojas Betancourth.
No le asiste razón a la demandante por cuanto la sentencia aludida no establece la presunción a la que alude la parte demandante, por el contrario en dicha decisión se unificó la siguiente postura: “61. Lo anterior significa que desde el punto normativo tampoco existen razones para presumir que los hijos entre los 18 y los 25 años contribuyen con el sostenimiento económico de sus padres, cuando la exigibilidad de esta obligación no surge por la simple relación de parentesco, sino que demanda la configuración de dos situaciones de hecho: por un lado que el peticionario carezca de bienes y, por tanto, requiera los alimentos que solicita y, por el otro, que la persona a quien se le piden los alimentos tenga los medios económicos para procurarlos. 62.
Con fundamento en lo expuesto, la Sala unificará su jurisprudencia para señalar que, en ausencia de prueba que demuestre (i) que los hijos contribuyen económicamente con el sostenimiento del hogar paterno o materno, porque materialmente están en condiciones de hacerlo, es decir, porque ejercen una actividad productiva que les reporta algún 49 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión ingreso, y (ii) que los padres son beneficiarios de la obligación alimentaria porque no tienen los medios para procurarse su propia subsistencia, bien porque están desempleados, enfermos o sufren de alguna discapacidad, no puede presumirse que la muerte de una persona menor de 25 años genera una pérdida de ingresos cierta a favor de sus padres. 63.
Para la demostración de estos dos elementos son admisibles todos los medios de prueba; sin embargo, en lo que toca al primer elemento –la capacidad del deudor de la obligación alimentaria– el juez administrativo deberá valorar especialmente todos los hechos que sean indicativos de que el hijo sí ejercía alguna actividad productiva, como son el contexto familiar, cultural, de género y social en el que él y su familia subsistían, pues es bien sabido que en las zonas rurales todos los integrantes del núcleo familiar contribuyen de alguna manera con el sostenimiento económico del hogar.
No obstante, en estos casos, para el cálculo del lucro cesante deberá presumirse que todos los hijos que están en edad de trabajar, contribuyen económicamente al mismo propósito, por lo que la indemnización que por concepto de lucro cesante se reconozca a favor de los padres del hijo que fallece debe disminuirse en proporción al número de hijos que integran el hogar”.
Subraya y resalta la Sala. Significa lo anterior, contrario a lo afirmado por la parte demandante, que no puede presumirse, sin más, que la muerte de una persona menor de 25 años genere una pérdida de ingresos a favor de sus padres. 50 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Y la presunción a la que alude la parte demandante tiene otro sentido, esto es, que todos los hijos que están en edad de trabajar contribuyen al sostenimiento de sus padres y no solo uno de ellos, teniendo en cuenta la explicación que hace el Consejo de Estado cuando unifica su criterio, según la cual, cuando quiera que un hogar se conforme de varios hijos, ante la muerte de uno de ellos y a efecto de calcular la indemnización por concepto de lucro cesante, que debió acreditarse dejaron de recibir los padres por cuenta del deceso, deberá presumirse que todos los hijos y no solo el fallecido contribuían al sostenimiento y por ende deberá disminuirse la indemnización en proporción al número de hijos que conforman el hogar, presunción que no aplicaría en el caso concreto, teniendo en cuenta que la víctima era la única hija del hogar conformado por los señores Rosalina Portilla y Carlos Roviro Diaz.
Agrega la Sala que la anterior situación no conlleva a presumir que por tratarse de una hija única tendría a su cargo la manutención de sus padres, interpretación que en principio habilitaría la posibilidad de conceder en su favor indemnización por lucro cesante, porque, reitera la Sala, la parte demandante debió demostrar, en primera medida, que los padres de la víctima no estaban en condiciones de mantenerse por sí mismos, carga probatoria que incumplió pues no adujo ningún medio de prueba con dicha finalidad lo cual resultaba exigible.
En este medida, la parte demandante no habría demostrado ninguna situación que revelara la dependencia económica que tenían los progenitores respecto de la víctima y por ende, hizo bien la primera instancia al denegar la pretensión analizada. 51 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Este criterio se ha mantenido por la Sección Tercera del Consejo de Estado al analizar el reconocimiento del lucro cesante a favor de los padres del soldado conscripto que fallece durante la prestación del servicio militar obligatorio, así, por vía de ejemplo, se tiene que en sentencia del 23 de mayo de 2023, radicación 05001233100020100004702 (59801), C.P.: María Adriana Marín se sostuvo lo siguiente: “No se accederá a esta pretensión de la demanda, toda vez (…) no se acreditó que se encontraran en condiciones especiales, tales como estado de demencia, discapacidad física o en cualquier circunstancia en la que necesitara de la ayuda de su hijo para su manutención o que se hallara sin posibilidades económicas de proveerse una congrua subsistencia o en estado de abandono por parte de sus otros hijos, de conformidad con la sentencia de unificación jurisprudencial sobre el reconocimiento de lucro cesante a favor de los padres del hijo que fallece”. 4.- De las costas procesales: El Consejo de Estado no tiene una posición unificada frente a la condena en costas procesales, como tampoco la tiene frente al entendimiento que debe darse a la modificación del artículo 188 del CPACA, introducida por el artículo 47 de la Ley 2080 de 20217 7Sección Segunda – Radicación 05-001-23-33-000-2015-024-04-01 (3107-2021) 18 de octubre de 2023.
Sección Tercera – Radicación 11001032600020190001100 (63217) 11 de octubre de 2023. 52 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión No obstante, conforme al art. 365 del CGP, en los procesos y actuaciones en que haya controversia, se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva de manera desfavorable el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación, o revisión que hubiera propuesto.
A su turno, los artículos 361 y 366 del CGP establecen que las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias en derecho; las costas serán tasadas y liquidadas con criterios objetivos y verificables en el expediente; y para la fijación de agencias en derecho deben aplicarse las tarifas que establezca el Consejo Superior de la Judicatura; en el evento de que aquellas estipulen un mínimo y un máximo, el juez debe atender otros criterios que se indicarán más adelante.
La condena en costas es una carga de estirpe objetivo y se impone a la parte vencida en el proceso sin que sea exigible examinar su conducta o proceder subjetivo; luego, no puede consultarse, respecto de ella, la conducta observada en el curso del proceso, si obró o no con temeridad, o de buena o mala fe. El juez no puede realizar un juicio de valor respecto al comportamiento procesal de la parte vencida en el proceso, para establecer si le condena o no en costas, porque basta con advertir que se trata de la parte vencida en el debate procesal, para imponerle condena en costas.
Al respecto, es pertinente citar lo dicho por la Corte Constitucional en sentencia C -157 de 2013, en la cual se analizó la exequibilidad del art. 206 del CGP, así: 53 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión “La condena en costas no resulta de un obrar temerario o de mala fe, o siquiera culpable de la parte condenada, sino que es resultado de su derrota en el proceso o recurso que haya propuesto, según el artículo 365.
Al momento de liquidarlas, conforme al artículo 366, se precisa que tanto las costas como las agencias en derecho corresponden a los costos en los que la parte beneficiaria de la condena incurrió en el proceso, siempre que exista prueba de su existencia, de su utilidad y de que correspondan a actuaciones autorizadas por la ley. De esta manera, las costas no se originan ni tienen el propósito de ser una indemnización de perjuicios causados por el mal proceder de una parte, ni pueden asumirse como una sanción en su contra”.
Como se observa, la condena en costas, conforme al art. 365 del CGP, se impone a la parte vencida en aplicación de un criterio meramente objetivo, de modo que no hay lugar a examinar la temeridad o mala fe de las partes. Ahora bien, para tasar las costas es necesario verificar de forma objetiva los gastos acreditados en el proceso, tales como: copias, desgloses, certificaciones, autenticaciones, notificaciones y similares (cuyos valores se atienen a la regulación que sobre el arancel judicial determine el Consejo Superior de la Judicatura).
Frente a las agencias en derecho, para su fijación deben aplicarse los Acuerdos 1887 de 2003 o PSAA16-10554 –vigente a partir del 5 de agosto de 2016–, según sea el caso. 54 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión Los referidos acuerdos autorizan al juez, en algunos procesos, a moverse dentro de los parámetros que allí se fijan; además, si se trata de establecer un parámetro mínimo y máximo debe acudirse a lo dispuesto en el numeral 4º del art. 366 del CGP, cuando establece que el juez tendrá en cuenta, además, la naturaleza, calidad y duración de la gestión realizada por el apoderado o la parte que litigió personalmente, la cuantía del proceso y otras circunstancias especiales sin que pueda exceder el máximo de dichas tarifas.
La fijación de agencias en derecho que haga el magistrado sustanciador o juez (según corresponda), se hará, aunque la parte hubiera litigado sin apoderado (art. 366 numeral 3º del CGP). Adicionalmente, la tasación de agencias en derecho no puede hacerse en la sentencia, puesto que, de procederse a ello, se desconocería de plano el derecho de contradicción que tienen las partes frente a la fijación de su monto, tal como lo autoriza el numeral 5º del artículo 366 del CGP, según el cual, las expensas y el monto de las agencias en derecho solo podrán controvertirse mediante los recursos de reposición y apelación contra el auto que aprueba la liquidación de costas.
Al respecto, no se puede olvidar que la tasación de agencias en derecho corresponde al juez de primera instancia mediante auto en aplicación de la sentencia que impone costas y conforme a las reglas jurídicas ya enunciadas (art. 366 numeral 3º del CGP), fijadas las agencias en derecho por parte del juez, el Secretario procederá a liquidarlas, liquidación cuya aprobación también le compete al juez mediante auto, 55 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión el cual es pasible del recurso de apelación, según lo normado en el numeral 5º del art. 366 de la normatividad citada.
Ya en el caso concreto, la Sala encuentra que la primera instancia fijó agencias en derecho en un porcentaje del 4%, decisión que se aprecia equivocada conforme a lo antes dicho, en razón de lo cual se revocará en lo pertinente la sentencia apelada y se precisará que la “tasación” de las costas procesales hecha por la primera instancia corresponde a una condena en costas procesales en contra de la entidad demandada y a favor de la parte demandante que deberán ser liquidadas conforme a los artículos 365 y 366 del CGP.
Frente a las condena en costas de esta instancia y ante la no prosperidad del recurso de apelación interpuesto, la Sala condenará en costas a la parte demandada y a favor de la parte demandante, las que se liquidarán conforme lo establecen los artículos 365 y 366 del CGP. 5.- De la decisión: En razón y mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Nariño – Sala Segunda de Decisión – administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, DECIDE: PRIMERO- REVOCAR parcialmente la sentencia apelada, la cual quedará así: 56 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión “PRIMERO.- Declarar extracontractualmente responsable al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. de la muerte de Maribel Carolina Díaz Portilla, ocurrida el día 4 de mayo de 2014.
SEGUNDO. - Condenar al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E a pagar a favor de la parte demandante por concepto de perjuicios morales las siguientes sumas de dinero: Por concepto de perjuicios morales: A favor de Rosalina Portilla Jurado, c.c. 59.825.743 de Pasto, madre de la víctima, cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
A favor de Carlos Roviro Diaz Mora, c.c. 12.996.978 de Pasto, padre de la víctima, ciento (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes. A favor de Ascensión Jurado Tez, c.c. 27.454.389 de Santacruz, abuela de la víctima, la suma de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. A favor de José Abrahan Portilla Getial, c.c. 5.341.213, abuelo de la víctima, cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
TERCERO. - Facultar a la entidad demandada Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. para que haga efectiva la póliza de seguro No. 1002520 ante la compañía aseguradora La Previsora S.A. 57 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión en los términos y condiciones pactadas dentro de la misma.
Para el efecto se ordena el desglose de dichos documentos en su favor. CUARTO.- Negar las demás pretensiones de la demanda. QUINTO.- Ordenar la actualización de las sumas resultantes de las condenas impuestas. SEXTO.- Condenar al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. a pagar sobre las sumas reconocidas los intereses de mora establecidos en los artículo 192 y 195 num. 4 del CPACA.
SÉPTIMO. - Ejecutoriada la presente providencia y con observancia de lo dispuesto en el artículo 114 del CGP, expídase copias de la misma a la parte demandante. OCTAVO.- Condenar en costas procesales al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E en un cincuenta por ciento (50%), ante la prosperidad parcial de las pretensiones, las que se liquidarán conforme a los artículos 365 y 366 del CGP.
NOVENO. - En firme la sentencia por secretaría se devolverá a la parte demandante el remanente de los gastos del proceso, si a ello hubiere lugar. Se dejarán las constancias de entrega que se realicen. DÉCIMO.- En firme esta providencia se remitirá por secretaria copia íntegra a la entidad demandada para los fines previstos en el inciso final del artículo 192 del CPACA. 58 Radicado 2016-00095 (9013) RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Sala Segunda de Decisión DÉCIMO PRIMERO.- En firme esta decisión se archivará el asunto previas las constancias y anotaciones de rigor.” SEGUNDO.- Condenar en costas procesales de esta instancia al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. conforme a lo expuesto en la parte motiva.
TERCERO. - En firme esta decisión se devolverá el asunto al juzgado de origen previas las anotaciones de rigor. Decisión discutida y aprobada en Sala de decisión de la fecha. ANA BEEL BASTIDAS PANTOJA Magistrada PAULO LEÓN ESPAÑA PANTOJA Magistrado SANDRA LUCÍA OJEDA INSUASTY Magistrada