Sincelejo, veintidós (22) octubre de dos mil veinticinco (2025) Radicación: 70001-33-33-004-2014-00253-03 Demandante: MALBI DEL CARMEN GÓMEZ PÉREZ Y OTROS Demandado: MUTUAL SER, HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES DE COROZAL, CLÍNICA SANTA MARÍA S.A. y EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Tema: Falla médica / niega / confirma.
M. Ponente: VIVIANA MERCEDES LÓPEZ RAMOS QR expediente 1. OBJETO A DECIDIR Corresponde al Tribunal, resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 24 de mayo de 2019, proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Sincelejo, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda. 2.
ANTECEDENTES 2.1 Las pretensiones: A través de apoderado judicial, los señores Malbi del Carmen Gómez Pérez y otros, en ejercicio del medio de control reparación directa previsto en el artículo 140 del CPACA, pretenden se declare que las entidades Mutual Ser E.P.S Subsidiada, E.S.E Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal, I.P.S Clínica Santa María S.A.S de Sincelejo, y E.S.E Hospital Universitario del Caribe de Cartagena, son patrimonial y extrapatrimonialmente responsables de los perjuicios que afirman haber padecido como consecuencia de la presunta falla 70001-33-33-004-2014-00253-01 en la prestación del servicio médico acaecida por el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz, quien falleció el 24 de junio de 2013.
Como consecuencia de la anterior declaración, reclaman el reconocimiento y pago de los siguientes perjuicios, los cuales ascienden a un estimado de $795.825.000 MCTE: Indemnización por perjuicios materiales • Lucro cesante: Se solicita el pago de una suma equivalente a los ingresos que el causante habría percibido hasta su edad de expectativa de vida (81.4 años), calculado sobre el salario mínimo legal vigente en 2013.
Total estimado: $235.800.000 MCTE, distribuido entre su compañera permanente y sus hijos. • Daño emergente: Reembolso de $1.500.000 MCTE por gastos funerarios. Indemnización por perjuicios morales Se solicita el pago de indemnizaciones por el dolor y sufrimiento causado a: • Compañera permanente e hijos: 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMLMV) cada uno. • Hermanos y sobrinos: 50 SMLMV cada uno. Del mismo modo, se solicita que se ordene la actualización de los valores reclamados conforme a los índices legales; se condene al pago de intereses comerciales y moratorios, por tratarse de una suma líquida de dinero; se disponga el cumplimiento de la sentencia conforme a lo previsto en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo; y se imponga a las entidades demandadas la condena en costas y gastos procesales. 2.2 Hechos relevantes: Relata la parte actora que, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz, afiliado al régimen subsidiado de la EPS Mutual Ser, comenzó a presentar síntomas de dolor abdominal intenso en abril de 2012.
Fue atendido inicialmente en el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal, donde se le diagnosticó una obstrucción intestinal severa y un tumor obstructivo total de recto, lo que motivó una laparotomía exploratoria de urgencia. Como resultado, se le practicó una colostomía tipo Hartmann. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Tras esa intervención, el paciente fue dado de alta con indicaciones de seguimiento por cirugía general.
A pesar de una aparente recuperación inicial, su estado de salud se mantuvo frágil y requirió múltiples citas médicas. En diciembre de 2012, se ordenó una cirugía de cierre de colostomía con suturas mecánicas, pero la EPS autorizó un procedimiento distinto, sin incluir las suturas mecánicas recomendadas por el médico tratante. En enero de 2013, fue hospitalizado en la Clínica Santa María de Sincelejo, donde se le practicaron cinco intervenciones quirúrgicas entre enero y mayo de ese año, incluyendo: i. Cierre de colostomía; ii.
Lavado peritoneal; iii. Eventrorrafía; iv. Enterorrafía; y v. Dilataciones de colostomía. Refiere que, durante ese tiempo, el paciente presentó complicaciones como ausencia de flatos, distensión abdominal, fiebre, dolor lumbar, y signos de infección en la zona quirúrgica. A pesar de los procedimientos, su estado de salud se deterioró progresivamente.
En mayo de 2013, fue remitido al Hospital Universitario del Caribe en Cartagena, donde se contempló realizar el cierre definitivo de la colostomía con suturas mecánicas. Sin embargo, debido a su estado crítico, el procedimiento fue cancelado. El paciente permaneció en la UCI bajo soporte ventilatorio, presentando peritonitis, sepsis abdominal, disfunción orgánica multisistémica y un pronóstico reservado.
Finalmente, el 24 de junio de 2013, el señor Pérez Díaz falleció por paro respiratorio, sin haber recibido el procedimiento quirúrgico recomendado inicialmente. Los demandantes alegan que las entidades de salud incurrieron en omisiones, negligencia médica, falta de consentimiento informado, y atención deficiente, lo que agravó el estado del paciente y contribuyó directamente a su fallecimiento. 2.3 Pronunciamiento de la parte demandada: 2.3.1.
El Hospital Nuestra Señora De Las Mercedes De Corozal. Contestó en tiempo la demanda oponiéndose a las pretensiones por falta de fundamento jurídico y probatorio. En cuanto a los argumentos, niega la responsabilidad de la entidad en los hechos que condujeron al fallecimiento del señor Pérez Díaz. En su contestación, la apoderada reconoce que el señor Pérez Díaz fue atendido en el hospital en marzo de 2012 por dolor abdominal severo.
Se le diagnosticó una 70001-33-33-004-2014-00253-01 seudoobstrucción intestinal y fue valorado por el cirujano general, quien ordenó hospitalización, estudios diagnósticos y posteriormente una laparotomía exploratoria, en la que se identificó un tumor obstructivo total en el recto. Se procedió a realizar la resección del tumor y una colostomía tipo Hartmann, con manejo postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI Las Mercedes), que opera bajo una alianza estratégica, pero tiene personería jurídica independiente del hospital.
Enfatiza que el paciente evolucionó satisfactoriamente tras la cirugía, fue dado de alta y asistió a controles médicos durante los siguientes ocho meses. En diciembre de 2012, se ordenó su remisión para el cierre de la colostomía, procedimiento que no se realiza en el hospital por no contar con el nivel de complejidad requerido. La cirugía fue practicada en la Clínica Santa María en enero de 2013.
Por otra parte, niega que el hospital haya tenido responsabilidad en las complicaciones posteriores que sufrió el paciente, señalando que estas ocurrieron en otras instituciones. Además, rechaza las afirmaciones del demandante que considera subjetivas o médicamente imprecisas, como la supuesta relación entre la primera cirugía y enfermedades infectocontagiosas.
Propone como excepciones: i. Inexistencia de nexo causal entre la atención prestada por el hospital y el fallecimiento del paciente; y ii. La caducidad de la acción, argumentando que el daño alegado no se relaciona con la intervención realizada en abril de 2012, y que la demanda fue presentada fuera del término legal de dos años. 2.3.2.
La Clínica Santa María. Contestó la demanda negando la responsabilidad en el fallecimiento del señor Bertulio Pérez Díaz. Como argumento de defensa, la entidad demandada niega cualquier responsabilidad en el fallecimiento del paciente, argumentando que la atención médica brindada fue oportuna, diligente y conforme a la lex artis. Destaca que el señor Pérez Díaz padecía una patología de base grave y compleja, que incluía obstrucción intestinal, peritonitis generalizada y sepsis, condiciones que por sí solas implicaban un alto riesgo de complicaciones postoperatorias, incluso fatales.
Sostiene que, la institución realizó múltiples intervenciones quirúrgicas, seguimiento en unidad de cuidados intensivos, administración de antibióticos de amplio espectro y remisión a un centro de mayor nivel para manejo especializado, todo ello conforme a los protocolos médicos vigentes. 70001-33-33-004-2014-00253-01 La Clínica sostiene que no existe nexo causal directo, exclusivo e inmediato entre la atención prestada y el fallecimiento del paciente.
Las complicaciones que se presentaron, como la dehiscencia de sutura, infecciones en el sitio operatorio y necesidad de reintervención, son inherentes a la naturaleza de la cirugía colónica, como lo confirma la literatura médica aportada. Por tanto, no puede hablarse de una falla del servicio médico. En cuanto a los perjuicios reclamados por los demandantes, la entidad considera que la tasación es excesiva y desproporcionada, ascendiendo a más de mil millones de pesos sin que se haya cumplido con el juramento estimatorio exigido por el artículo 206 del Código General del Proceso.
Solicita al juez que, en caso de encontrar mérito para condenar, aplique el arbitrio juris y la equidad, conforme a la jurisprudencia del Consejo de Estado. Respecto a los daños materiales, la Clínica señala que no se aportaron pruebas que acrediten gastos funerarios ni actividad económica del fallecido que permita calcular un lucro cesante.
Tampoco se demostró dependencia económica de los demandantes, muchos de los cuales son hermanos y sobrinos, vínculos que no generan presunción de perjuicio material. En relación con los perjuicios morales, si bien existe presunción por vínculo filial, esta puede ser desvirtuada. La Clínica argumenta que no se acreditó afectación directa ni intensidad del sufrimiento, y que el monto solicitado es desproporcionado frente a los estándares jurisprudenciales.
Finalmente, la entidad aclara que el consentimiento informado fue debidamente diligenciado, ya sea por el propio paciente o por su compañera permanente, y que en los procedimientos de urgencia no se requiere su formalización escrita. No se demostró que el paciente estuviera incapacitado mentalmente para otorgarlo, ni que se haya ocultado información relevante.
En conclusión, la Clínica Santa María S.A.S. solicita que se desestimen todas las pretensiones de la demanda y se declare la inexistencia de responsabilidad, en virtud de la ausencia de culpa, la inexistencia de nexo causal, la diligencia en la atención médica, la falta de prueba de los perjuicios alegados y la debida obtención del consentimiento informado.
Propuso como excepciones: La ausencia de responsabilidad; diligencia médica; excesiva tasación de perjuicios; y la genérica. 70001-33-33-004-2014-00253-01 2.3.3. La Asociación Mutual Ser Ess Eps-S. Contesta la demanda aclarando en primer lugar aclara que no es una prestadora directa de servicios médicos, sino una gestora que garantiza el acceso a dichos servicios a través de una red contratada de instituciones públicas y privadas, como el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal, la Clínica Santa María SAS y el Hospital Universitario del Caribe, entre otras.
La entidad sostiene que cumplió cabalmente con sus obligaciones legales y contractuales, autorizando y pagando todos los procedimientos, medicamentos, exámenes y hospitalizaciones requeridos por el paciente, conforme a las órdenes médicas emitidas por los centros asistenciales. Para respaldar esta afirmación, Mutual SER aporta documentación que incluye contratos de prestación de servicios, certificaciones de su red de prestadores, facturas canceladas y registros de atención médica.
En ningún momento, afirma la EPS, se negó o retrasó la prestación de servicios de salud al señor Pérez Díaz. En cuanto a la atención médica recibida por el paciente, la EPS señala que esta fue realizada por profesionales de las IPS contratadas, quienes actuaron de manera autónoma y conforme a los protocolos clínicos establecidos. La evolución clínica del paciente, según la historia médica, muestra que fue intervenido por obstrucción intestinal severa y sepsis, se le practicó una colostomía tipo Hartmann y fue ingresado a UCI, donde presentó una recuperación progresiva.
La EPS enfatiza que los procedimientos realizados fueron pertinentes y adecuados al cuadro clínico, y que cualquier eventual falla en el servicio debe ser atribuida exclusivamente a las IPS responsables de la atención directa. Mutual SER también cuestiona la legitimidad de las pretensiones económicas formuladas en la demanda, señalando que no están debidamente sustentadas ni probadas.
Considera que los montos reclamados por daño moral y material son desproporcionados y carecen de motivación objetiva. Además, advierte que los demandantes han activado simultáneamente la jurisdicción penal y el contencioso administrativo por los mismos hechos, lo cual considera improcedente y plantea como excepción de mérito. En conclusión, la EPS solicita que se le desvincule del proceso, dado que no tiene legitimación en la causa por pasiva, y que se declare la improcedencia de las pretensiones en su contra.
Reitera que su papel fue garantizar el acceso a los servicios de salud, lo cual se cumplió a cabalidad, y que cualquier responsabilidad por una eventual falla médica corresponde exclusivamente a las instituciones prestadoras que atendieron al paciente. 70001-33-33-004-2014-00253-01 2.3.4. Llamado en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros.
Presentó contestación a la demanda de llamamiento en garantía formulada por la Clínica Santa María S.A.S., exponiendo una defensa técnica y jurídica orientada a demostrar la ausencia de cobertura de la póliza de responsabilidad civil contratada por la clínica, así como la improcedencia de cualquier condena en su contra. Aclara que, no le constan los hechos narrados por los demandantes, pues no participó ni directa ni indirectamente en la atención médica prestada al paciente.
En consecuencia, solicita que todos los hechos sean probados en el proceso. Igualmente, se opone a las pretensiones formuladas por los demandantes, argumentando que la Clínica Santa María actuó con diligencia y que no se ha demostrado una falla en el servicio médico que justifique una condena. En cuanto al llamamiento en garantía, la aseguradora reconoce la existencia de la póliza número 1001133 suscrita con la Clínica Santa María, pero aclara que se trata de una póliza bajo la modalidad “Claims Made”, es decir, que la cobertura no opera por la ocurrencia del siniestro, sino por la reclamación efectuada dentro de la vigencia de la póliza.
En este caso, la atención médica al paciente se prestó entre enero y mayo de 2013, pero la reclamación judicial (audiencia de conciliación y presentación de la demanda) se realizó en diciembre de 2014, fuera del periodo de cobertura de las renovaciones vigentes en ese momento. Por tanto, sostiene que no hay cobertura aplicable. Además, la Previsora detalla que la póliza contiene exclusiones absolutas que impiden la cobertura en caso de dolo, culpa grave o actos médicos ocurridos fuera del periodo asegurado.
Si en el proceso se llegase a probar alguna de estas circunstancias, la aseguradora quedaría exonerada de cualquier obligación indemnizatoria. También advierte sobre la existencia de sublímites en la póliza, especialmente en lo relacionado con perjuicios extrapatrimoniales, los cuales están limitados a diez millones de pesos por evento y sesenta millones por vigencia. En caso de que se llegara a ordenar el pago de una indemnización, solicita que se respeten estos límites, así como el deducible del 10% y el monto fijo de veinte millones de pesos estipulado en la póliza.
Finalmente, la Previsora invoca el artículo 1055 del Código de Comercio, que establece que el dolo y la culpa grave son riesgos inasegurables, y plantea una 70001-33-33-004-2014-00253-01 excepción genérica conforme al artículo 282 del Código General del Proceso, solicitando que se reconozca de oficio cualquier excepción probada en el proceso.
En conclusión, la Previsora solicita que se le excluya totalmente del proceso y se le absuelva de cualquier responsabilidad, por cuanto no existe cobertura vigente que ampare los hechos reclamados, y porque las condiciones técnicas y jurídicas de la póliza impiden que se le imponga una condena derivada de la atención médica prestada por la Clínica Santa María S.A.S. 2.5.
La sentencia recurrida: El Juez primigenio decidió negar las pretensiones de la demanda al considerar que el daño antijurídico (la muerte del paciente) no era imputable a las entidades demandadas, sino que obedecía a factores clínicos inherentes a su condición médica. Por tanto, negó las pretensiones de la demanda, exoneró de responsabilidad a todas las entidades demandadas, y condenó en costas a la parte demandante, tasando las agencias en derecho en el 0,1% de la cuantía total de las pretensiones.
Como argumento sostuvo que, la muerte del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz está plenamente acreditado mediante el certificado de defunción. Sin embargo, aclara que para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado no basta con probar el daño, sino que también debe demostrarse que dicho daño fue causado por una falla en el servicio médico prestado por las entidades demandadas.
Del examen de la historia clínica del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz, los testimonios de los médicos tratantes y los documentos relacionados con las cirugías realizadas consideró que, el señor Pérez Díaz fue atendido en varias instituciones médicas, se le practicaron múltiples procedimientos quirúrgicos, y que en cada uno de ellos se siguieron los protocolos médicos establecidos.
Además, se evidencia que los consentimientos informados fueron debidamente firmados por el paciente y su acompañante. Uno de los puntos centrales del debate fue la diferencia entre dos técnicas quirúrgicas: el cierre de colostomía con sutura mecánica (la recomendada por el médico tratante) y el cierre manual por laparotomía (la autorizada por la EPS), de lo cual concluyó que, ambas técnicas son válidas, tienen riesgos similares y que la elección de una sobre otra no constituye, por sí sola, una falla médica.
También analiza si hubo negligencia por parte de las entidades al no autorizar o realizar la cirugía con sutura mecánica, sosteniendo que no se probó que esta decisión haya sido la causa directa del fallecimiento del paciente. Por el contrario, 70001-33-33-004-2014-00253-01 se establece que las complicaciones que sufrió el señor Pérez Díaz -como la obstrucción intestinal y la sepsis- son propias de su patología de base y de los riesgos inherentes a las cirugías realizadas.
Finalmente, el juez recuerda que la obligación de los profesionales de la salud es de medio, no de resultado. Es decir, deben actuar con diligencia y cuidado, pero no pueden garantizar la recuperación total del paciente. En este caso, se concluye que el personal médico actuó conforme a la lex artis, y que no hubo impericia, negligencia ni omisión que permita atribuirles responsabilidad.
En consecuencia, expresó que el daño (la muerte del paciente) no fue causado por una falla en el servicio médico, sino por complicaciones propias de su enfermedad y de los procedimientos quirúrgicos. 2.6. El recurso de apelación: La parte demandante interpone recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia anteriormente señalada, insistiendo que, existió una falla en el servicio médico atribuible a las entidades demandadas, por cuanto no se autorizó ni se practicó oportunamente el procedimiento quirúrgico recomendado por el médico tratante: una colostomía tipo Hartmann con cierre mediante suturas mecánicas.
En su lugar, la EPS Mutual Ser autorizó un procedimiento distinto -cierre de estoma por laparotomía- que, según los apelantes, no respondía a las necesidades clínicas del paciente ni a la orden judicial emitida en una acción de tutela interpuesta por el propio afectado. Argumentan que la negativa de la EPS a autorizar el procedimiento adecuado, sumada a la realización de cirugías de baja complejidad por parte de la Clínica Santa María, generó un encadenamiento de eventos adversos que culminaron en el fallecimiento del paciente.
En este sentido, se afirma que el nexo causal entre la atención médica deficiente y el daño antijurídico está plenamente acreditado. Asimismo, se cuestiona la validez de los consentimientos informados aportados por las entidades demandadas, señalando que varios de ellos carecen de fecha, firma o descripción clara del procedimiento a realizar, lo que vulnera los estándares legales y jurisprudenciales sobre el consentimiento informado como expresión del respeto a la autonomía del paciente.
Los apelantes también reprochan que el juez de primera instancia no valoró adecuadamente pruebas relevantes, tales como: i. Las historias clínicas que evidencian el deterioro progresivo del paciente; ii. La acción de tutela que ordenó la cirugía con suturas mecánicas; iii. La orden médica emitida por Mutual Ser que contradice lo ordenado por el médico tratante y por el juez de tutela; iv.
El testimonio 70001-33-33-004-2014-00253-01 del médico Rafael Toral Medina, quien recomendó expresamente el uso de suturas mecánicas como técnica más segura y eficaz. Finalmente, solicita que se revoque la sentencia apelada, se declare la responsabilidad administrativa de las entidades demandadas y las condene al pago de los perjuicios materiales y morales derivados del fallecimiento del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz, en virtud de la falla en la prestación del servicio médico y la vulneración del derecho fundamental a la salud. 2.7.
Alegatos de segunda instancia. 2.7.1. Clínica Santa María S.A.S.- Solicita confirmar la sentencia de primera instancia argumentando que no se acreditó en el proceso la existencia de una falla en la prestación del servicio médico por parte de su representada, ni tampoco un nexo causal entre la atención brindada y el fallecimiento del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz.
Sostiene que, la atención médica prestada por la Clínica fue diligente, cuidadosa y conforme a los protocolos clínicos aplicables. Se destaca que el procedimiento de cierre de colostomía realizado el 28 de enero de 2013 fue ordenado por la EPS Mutual Ser, y que el paciente fue debidamente valorado, preparado y operado sin complicaciones inmediatas.
La cirugía fue tolerada por el paciente, y se contó con consentimiento informado suscrito por él mismo. Posteriormente, el paciente presentó una estenosis en el sitio de la anastomosis, lo que llevó a una nueva intervención quirúrgica de urgencia el 6 de febrero de 2013. En esta se realizó una laparotomía exploratoria, nueva colostomía, resección de colon descendente y drenaje de peritonitis, procedimiento que también fue debidamente consentido.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con seguimiento en UCI y hospitalización, hasta su egreso el 17 de febrero de 2013. La apoderada enfatiza que las complicaciones presentadas por el paciente son propias de la patología de base (colon patológico con antecedentes de obstrucción intestinal) y de la naturaleza contaminada del órgano intervenido, tal como lo explicaron los médicos tratantes en sus testimonios.
Se resalta que tanto la cirugía con sutura manual como la mecánica son válidas según la literatura médica, y que ambas presentan riesgos similares. Asimismo, se argumenta que el deterioro final del paciente se agravó por la demora en acudir a urgencias en mayo de 2013, y por la negativa del paciente a aceptar 70001-33-33-004-2014-00253-01 parte del tratamiento indicado en el Hospital Universitario del Caribe, específicamente la colocación de una sonda nasogástrica, lo cual contribuyó a la distensión abdominal y posterior sepsis.
Finalmente, la defensa sostiene que el demandante no logró acreditar los elementos constitutivos de la responsabilidad administrativa, en especial la existencia de una falla en el servicio médico atribuible a la Clínica Santa María S.A.S., por lo que solicita confirmar la sentencia apelada y negar las pretensiones de la demanda. 2.7.2.
Hospital Regional de II Nivel Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal E.S.E.- Solicita confirmar la sentencia de primera instancia, argumentando que no se acreditó en el proceso la existencia de una falla en el servicio médico atribuible a su representado, ni tampoco un nexo causal entre la atención prestada y el fallecimiento del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz.
En sus alegatos, el apoderado sostiene que el paciente ingresó al hospital el 27 de marzo de 2012 por urgencias, y que el 4 de abril del mismo año se le practicó una laparotomía exploratoria, en la que se identificó un tumor obstructivo en el recto, procediéndose a su resección y a la realización de una colostomía. Dada la condición clínica del paciente, fue trasladado a la UCI, donde recibió manejo especializado y fue dado de alta el 10 de abril de 2012 con evolución satisfactoria.
Se enfatiza que la atención médica brindada por el hospital fue adecuada, diligente y conforme a los protocolos clínicos, incluyendo valoración preanestésica, exámenes de laboratorio y gabinete, y consentimiento informado. El apoderado argumenta que no existe congruencia entre los hechos relatados en la demanda y las pretensiones formuladas, pues no se establece una relación directa entre la intervención realizada por el hospital en abril de 2012 y el fallecimiento del paciente ocurrido más de un año después, el 24 de junio de 2013.
Asimismo, se señala que las complicaciones posteriores del paciente, incluyendo nuevas intervenciones quirúrgicas, fueron realizadas por otras instituciones, en particular la Clínica Santa María y el Hospital Universitario del Caribe, por lo que no pueden imputarse al hospital demandado. Se destaca que el daño alegado no fue consecuencia de una omisión o actuación negligente del hospital, sino de la evolución clínica del paciente y de los riesgos inherentes a su patología de base.
El apoderado invoca jurisprudencia constitucional y contencioso administrativa para reiterar que el demandante tiene la carga de probar el nexo causal entre el daño y la conducta de la entidad demandada, y que dicho nexo no puede presumirse. En 70001-33-33-004-2014-00253-01 este caso, afirma que no se demostró que el hospital haya incurrido en una conducta dolosa o culposa, ni que haya existido error médico en el procedimiento realizado.
En consecuencia, solicita que se nieguen las pretensiones de la demanda, se declare la ausencia de responsabilidad administrativa del hospital, y se condene en costas a la parte demandante por la temeridad de su acción. 3. CONSIDERACIONES Con fundamento en lo preceptuado en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, este Tribunal es competente para conocer en segunda instancia el presente asunto, por tratarse de un proceso de doble instancia. 3.1.
Problema jurídico: En los términos del recurso interpuesto, el debate jurídico de alzada se circunscribe a verificar si se configuró una falla en la prestación del servicio médico por parte de las entidades demandadas -Mutual Ser EPS, Clínica Santa María S.A.S., Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal y Hospital Universitario del Caribe- que permita atribuirles responsabilidad administrativa por el fallecimiento del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz, en atención a la negativa de autorizar y practicar el procedimiento quirúrgico recomendado por el médico tratante, y la presunta omisión de diligencia en el manejo clínico del paciente? 3.2 El régimen de responsabilidad aplicable.
Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante del Consejo de Estado, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada1. 1 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia de 20 de febrero de 2008. M.P. Ramiro Saavedra Becerra. Exp 15.563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". 70001-33-33-004-2014-00253-01 En este sentido quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos.
Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, tal como ya se indicó. 3.3 Caso concreto: Teniendo en cuenta el objeto del recurso de apelación, se recuerda que en el presente asunto se pretende establecer la responsabilidad de las entidades demandadas —Mutual Ser EPS, Clínica Santa María S.A.S., Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal y Hospital Universitario del Caribe— por el fallecimiento del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz, derivado de la no realización del procedimiento quirúrgico recomendado por el médico tratante, así como por la presunta omisión de diligencia en el manejo clínico del paciente.
En la sentencia de primera instancia, el juez concluyó que el personal médico actuó conforme a la lex artis, sin que se evidenciara impericia, negligencia u omisión que permitiera atribuir responsabilidad. En consecuencia, consideró que el daño no fue causado por una falla en el servicio médico, sino por complicaciones propias de la enfermedad del paciente y de los procedimientos quirúrgicos practicados, razón por la cual negó las pretensiones de la demanda. 3.3.1.
Sobre la valoración probatoria - Reposan entre octubre y noviembre de 2012 autorizaciones para la realización de estudios diagnósticos complementarios, entre ellos una radiografía de colon por enema con doble contraste y el suministro de insumo de bario sulfato, practicados en la IPS Imágenes Diagnósticas S.A.S. de Sincelejo el 12 de octubre de 2012. - De acuerdo con la historia clínica aportada por el Hospital Regional de Corozal y la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Corozal, se acredita que el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz ingresó el 27 de marzo de 2012 por presentar dolor abdominal intenso, ausencia de flatos y deposiciones; sin fiebre, siendo 70001-33-33-004-2014-00253-01 valorado por cirugía natural que ordena manejo médico y vigilancia del paciente. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 Fue valorado inicialmente por cirugía general, que ordenó una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal, la cual mostró distensión severa de colon, y una ecografía abdominal, que evidenció constipación severa con bolos fecales en el sigmoide.
También se evidenció tumor obstructivo total de recto y sepsis de origen intestinal secundaria. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Ante este hallazgo, el 3 de abril de 2012 ingresa a UCI adultos de las Mercedes de Corozal, lugar donde permaneció hasta el 7 de abril de 2012. Se procedió a realizar una laparotomía exploratoria de urgencia, en la que se identificó un tumor obstructivo total de recto, el cual fue extirpado en su totalidad, practicándose simultáneamente una colostomía tipo Hartmann para garantizar la derivación del tránsito intestinal. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 En esa primera atención se consignaron los siguientes diagnósticos de ingreso: • Tumor de comportamiento incierto del colon (CIE 10 D37.4). • Pseudo-obstrucción intestinal. • Sepsis abdominal. • Falla respiratoria aguda. 70001-33-33-004-2014-00253-01 El paciente fue trasladado a la UCI adulto por presentar inestabilidad hemodinámica, recibiendo tratamiento con soporte ventilatorio, antibióticos de amplio espectro (meropenem y metronidazol), sedación con midazolam y fentanilo, líquidos endovenosos y monitoreo hemodinámico permanente.
Su evolución fue favorable, se logró control de la sepsis, mantuvo colostomía funcional, signos vitales normales y respiración espontánea sin requerimiento de ventilación mecánica. El 7 de abril de 2012 ingresa al servicio de hospitalización remitido de UCI, allí permanece hasta el 10 de abril de 2012. 70001-33-33-004-2014-00253-01 por lo que se dispuso su alta hospitalaria el 17 de abril de 2012, con indicación de controles quirúrgicos y revaloración posterior para cierre de la colostomía. En el diagnóstico de egreso se registró como patología principal un tumor benigno de la unión rectosigmoidea, acompañado de otras peritonitis, reflejando una recuperación satisfactoria del procedimiento inicial. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Obra hoja de remisión de pacientes emanada del Hospital Regional Nuestra Señora de las Mercedes ESE, que da cuenta de los controles realizados por cirugía general al señor Bertulio Pérez Diaz, los días 10 de julio de 2012; 9 de octubre de 2012 y 13 de noviembre de 2012. 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Reposa formato para solicitud de servicios y/o prestaciones de salud no contemplados en el Acuerdo 008 de 2009 diligenciado por el médico especialista el Cirugía General Dr. Rafael Toral, en el cual solicita le sea realizado al señor Bertulio Pérez Díaz “cierre de colostomía Hartmann, con anastomosis con sutura mecánica”.
En cuanto a la justificación clínica, indica que el procedimiento es necesario debido a la condición del paciente y que no existe un servicio equivalente en el Plan 70001-33-33-004-2014-00253-01 Obligatorio de Salud (POS). - 70001-33-33-004-2014-00253-01 - También obra en el expediente la autorización de servicios No. 7041800007469 de fecha 14 de diciembre de 2012, que permite evidenciar que el servicio autorizado por la empresa MUTUAL SER EPS-S fue “CIERRE DE ESTOMA DE INTESTINO GRUESO POR LAPAROTOMIA (código 465201), dirigida a la Clínica Santa María SAS, sin especificar sutura mecánica. 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Ahora bien, de conformidad con la certificación expedida el 28 de noviembre de 2013 por la Oficina Jurídica de la Clínica Santa María S.A.S., dirigida a la señora Malby del Carmen Gómez Pérez, esposa del paciente Bertulio Enrique Pérez Díaz (Q.E.P.D.), se acreditó que éste ingresó a dicha institución en cuatro oportunidades durante el año 2013, a saber: ✓ 26 de enero de 2013 – Servicio de Urgencias. ✓ 6 de febrero de 2013 – Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCI). ✓ 22 de marzo de 2013 – Hospitalización general. ✓ 23 de mayo de 2013 – Nuevo ingreso por urgencias. - De la historia clínica emitida por la Clínica Santa María S.A.S. se desprende que el 26 de enero de 2013 el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz ingresó para la realización de una cirugía de cierre de colostomía tipo Hartmann, programada para el 28 de enero del mismo año. En la valoración de ingreso se registró un paciente en buen estado general, tranquilo, consciente y orientado, apto para el procedimiento quirúrgico, lo que marcó el inicio de una nueva fase de manejo quirúrgico orientada a la restitución de la continuidad intestinal. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 El 28 de enero de 2013, aparece probado que al señor Bertulio Enrique Pérez Díaz le fue practicado en la Clínica Santa María de Sincelejo, un procedimiento quirúrgico mayor consistente en cierre de colostomía, liberación de adherencias peritoneales, enterorrafía y eventrorrafía, realizado bajo anestesia general. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 La nota operatoria registra como hallazgos principales la presencia de adherencias firmes de intestino delgado a peritoneo, eventración paracolostomica, colostomía tipo Hartmann con múltiples adherencias secundarias. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Durante el acto quirúrgico se efectuó una anastomosis término lateral entre el colon y el rectosigmoides en dos planos con VYCRIL 3/0, por lo que se realiza eventrorrafia paralostomica, dejándose piel con un solo punto, de deja dren en el Douglas al acecho de la anastomosis el cual se exterioriza por contrapertura.
El procedimiento fue tolerado sin complicaciones inmediatas, y el paciente fue trasladado a recuperación en condiciones hemodinámicas estables. Acorde con la historia clínica aportada, se evidencia que la evolución clínica posterior del paciente fue desfavorable. El 6 de febrero de 2013, el paciente ingresó nuevamente al servicio de urgencias, esta vez sin remisión previa, con diagnóstico de posoperatorio de cierre de colostomía complicado (POP de cierre de colostomía) y necesidad de lavado peritoneal.
Al momento del ingreso se encontraba bajo ventilación mecánica asistida mediante dispositivo BVM, en condición posquirúrgica crítica, motivo por el cual fue referido 70001-33-33-004-2014-00253-01 de inmediato al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para manejo integral ante el compromiso intestinal y sistémico evidente. En la epicrisis de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se consigna que el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz ingresó el 6 de febrero de 2013 y permaneció hospitalizado hasta el 14 de febrero del mismo año, en estado crítico, cursando con inestabilidad hemodinámica, fiebre persistente y requerimiento de soporte ventilatorio y fármacos inotrópicos (norepinefrina), como consecuencia del posoperatorio de cierre de colostomía, liberación de adherencias peritoneales, resección parcial del colon descendente y lavado peritoneal.
Durante su estancia en la UCI, el paciente presentó un cuadro de inestabilidad hemodinámica inicial, la cual fue controlada de manera progresiva mediante monitoreo continuo y soporte farmacológico. Requirió ventilación mecánica en modo controlado, así como manejo de un derrame pleural bilateral con atelectasia pulmonar, que precisó toracocentesis evacuadora.
Se documentó además infección abdominal, controlada con antibióticos de amplio espectro, y se instauró nutrición parenteral total para apoyo metabólico. Por ello, hubo una reintervención quirúrgica de urgencia ante la aparición de signos de obstrucción intestinal, acompañados de distensión abdominal y ausencia de flatos. Durante este procedimiento se efectuó una resección parcial del colon descendente y un lavado peritoneal, evidenciándose complicaciones posoperatorias de carácter severo que comprometían el estado general del paciente. 70001-33-33-004-2014-00253-01 A saber: 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 Posteriormente, el 12 de febrero de 2013, se practicó una tercera intervención quirúrgica de “Lavado peritoneal y cierre de herida quirúrgica”.
Durante la intervención, bajo anestesia general, se retiraron los puntos de la bolsa de Bogotá en la herida quirúrgica media inframesogástrica. Se evidenció que la herida estaba completamente bloqueada por asas intestinales, lo que impidió el cierre por planos y el acceso a la cavidad abdominal. Ante esta situación, se realizó un lavado peritoneal con agua tibia y se procedió al cierre de tejido celular subcutáneo y piel con puntos separados tipo colchonero.
Se dejó la colostomía funcionando y un drenaje en el espacio serohemático, tras verificar el conteo completo del material quirúrgico. No se reportaron complicaciones adicionales. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 Entre los días 13 y 17 de febrero de 2013, la evolución del paciente mostró una tendencia sostenida a la mejoría, con estabilización de los parámetros hemodinámicos y disminución de los signos de infección, motivo por el cual el 17 de febrero de 2013 se dispuso su alta del servicio de UCI, continuando manejo y seguimiento en hospitalización general. 70001-33-33-004-2014-00253-01 El 19 de marzo de 2013, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz reingresó por cuadro de obstrucción intestinal, siendo valorado por consulta externa de cirugía, donde se realizó una dilatación digital de colostomía ante la presencia de estenosis recurrente del estoma. - Conforme con la hoja clínica de remisión de pacientes emitida por al ESE Centro de Salud de los Palmitos, se tiene probado que, el señor Bertulio Pérez Díaz acudió inicialmente el 21 de marzo de 2013 a dicha entidad, por presentar cuadro clínico de +/- 12 horas de evolución por dolor abdominal generalizado de gran intensidad.
Siendo remitido a I Nivel. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - El 22 de marzo de 2013, fue ingresado a hospitalización de la Clínica Santa María por remisión del Hospital Regional de II Nivel Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal E.S.E, tras presentar dolor abdominal intermitente generalizado tipo 70001-33-33-004-2014-00253-01 cólico, acompañado de borborigmos y episodios de vómito.
Con base en la valoración clínica y los antecedentes quirúrgicos, se establecieron los diagnósticos de: 1. Obstrucción intestinal, y 2. Disfunción de colostomía. 70001-33-33-004-2014-00253-01 El paciente fue manejado mediante hospitalización, mostrando una evolución clínica favorable, razón por la cual el 26 de marzo de 2013 la médica Sandra Vossa Molina dispuso su egreso hospitalario, dejando consignado en la historia clínica que el paciente fue dado de alta “con recomendaciones sobre la dieta, cuidados de colostomía, signos de alarma de cuándo regresar al servicio de urgencias y cita por consulta externa en 15 días por cirugía general.” 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 El 23 de mayo de 2013, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz ingresó nuevamente a la Clínica Santa María de Sincelejo, permaneciendo hospitalizado hasta el 25 de mayo de 2013.
Durante esta estancia fue admitido por el servicio de urgencias, sin remisión previa, debido a un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, de predominio en el flanco derecho, localizado en la zona de la colostomía, acompañado de fiebre no cuantificada desde hacía cuatro días y náuseas persistentes sin vómito, motivo por el cual decidió acudir a valoración médica. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Fue evaluado por el cirujano general Dr. Alfonso Palmieri Luna, quien, tras la exploración clínica, ordenó el traslado inmediato a quirófano para realizar una dilatación del estoma bajo anestesia general, con diagnóstico de “estrechez de colostomía”.
Como plan operatorio, el especialista estableció la “re-dilatación de la boca de la colostomía y drenaje de absceso periostomal bajo anestesia general.” También se observa que, el cirujano dejó consignado en la evolución que “en vista de la recurrencia cada vez más frecuente de la estenosis de la colostomía de Hartmann, colon por enema muestra segmento distal en la pelvis, se considera realizar corrección definitiva con cierre de la colostomía (end-to-end anastomosis 70001-33-33-004-2014-00253-01 EEA); remitir a centro hospitalario donde cuente con coloproctología para cierre con sutura mecánica circular curva EEA 29 mm.
Se explican los riesgos del procedimiento.” 70001-33-33-004-2014-00253-01 Ese mismo día, a las 20:20 horas, el paciente fue intervenido quirúrgicamente por el médico cirujano general, quien practicó el procedimiento descrito como “IDEM + dilatación de colostomía.” 70001-33-33-004-2014-00253-01 En la nota operatoria, el profesional registró los siguientes hallazgos: “Herida de POP de colostomía con mal olor y secreción purulenta.” Asimismo, se consigna que “se realiza dilatación de colostomía; se encuentra herida en mal estado general con secreción fétida que compromete piel y tejido celular subcutáneo (TCS).
Se procede a dilatar colostomía, efectuar lavado con jabón quirúrgico y agua oxigenada; se 70001-33-33-004-2014-00253-01 verifica hemostasia. Paciente tolera el procedimiento satisfactoriamente, sin complicaciones. Sale estable hemodinámicamente de cirugía; gasas y compresas completas.” El 24 de mayo de 2013, la Clínica Santa María dejó constancia en la historia clínica de los hallazgos posoperatorios observados en el paciente, describiendo una “herida periestomal con secreción purulenta y mal olor, con compromiso cutáneo evidente.” Ante esta situación, y considerando la recurrencia de la estenosis de la colostomía tipo Hartmann y los resultados del colon por enema, que mostraban un segmento distal en la pelvis, se definió como conducta médica la “corrección definitiva mediante cierre de colostomía y remitir” al paciente a un centro de mayor complejidad.
En cumplimiento de dicha decisión, el 25 de mayo de 2013, el doctor Alfonso Palmieri Luna, cirujano tratante, elaboró la solicitud formal de remisión del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz al Hospital Universitario del Caribe (Cartagena), con el propósito de brindarle manejo especializado por el servicio de coloproctología y realizar el “cierre de colostomía con sutura mecánica EEA 29 mm.” Se deja constancia de que el paciente fue remitido a las 10:10 a. m. en ambulancia básica, en condiciones hemodinámicas estables, con la documentación y soporte clínico correspondiente. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - El 25 de mayo de 2013, a las 12:40 p. m., el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz fue trasladado en ambulancia terrestre desde la Clínica Santa María de Sincelejo hacia el Hospital Universitario del Caribe, en la ciudad de Cartagena, con destino al servicio de coloproctología. 70001-33-33-004-2014-00253-01 El traslado se efectuó por remisión del servicio de medicina interna, bajo el diagnóstico de dilatación de colostomía. Según el reporte de asistencia médica, al momento de la salida el paciente presentaba signos vitales estables, con frecuencia cardíaca de 90 lpm, presión arterial de 130/80 mmHg y frecuencia respiratoria de 20 rpm.
Se describió un abdomen distendido y doloroso a la palpación, colostomía en funcionamiento, sin presencia de edemas ni cianosis en las extremidades. Durante el traslado, se le administraron líquidos endovenosos —Popandol Hartmann 500 cc + 1 ampolla de Katrol al 7%—, tolerando el procedimiento sin complicaciones. El ingreso al Hospital Universitario del Caribe se registró a las 5:10 p. m., efectuado en camilla y acompañado por sus familiares.
A su llegada, el paciente se encontraba tranquilo, consciente y hemodinámicamente estable. Fue recibido por el servicio de coloproctología, donde se le practicó una valoración médica inicial, sin novedades clínicas relevantes al ingreso. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 De acuerdo con la historia clínica obrante en el expediente, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz ingresó al Hospital Universitario del Caribe remitido desde Sincelejo, con un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal periestomal, náuseas y fiebre persistente.
Como antecedentes quirúrgicos se registraron: colostomía tipo Hartmann (abril de 70001-33-33-004-2014-00253-01 2012), cierre de colostomía (enero de 2013) y recolostomía por fístula fecal. Al ingreso se establecieron los siguientes diagnósticos iniciales: • Obstrucción intestinal parcial. • Sepsis de origen abdominal. • Anemia normocítica normocrómica leve. • Hiponatremia e hipokalemia. • Colostomía 70001-33-33-004-2014-00253-01 Durante los días 26 al 27 de mayo de 2013, el paciente presentó distensión abdominal persistente, dolor continuo y signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 La nota quirúrgica evidenció estenosis de la colostomía, aunque funcional, con edema y signos de celulitis periostomal.
Ante este cuadro, se consideró la posibilidad de realizar un cierre de colostomía con sutura mecánica circular; sin embargo, la presencia de signos infecciosos activos —taquicardia, leucocitosis y elevación de proteína C reactiva (PCR)— contraindicó el procedimiento inmediato. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - El 28 de mayo de 2013, se anotó que, el paciente fue valorado en conjunto por varios médicos quienes determinaron que debido a la presencia de variables SRIS con foco infeccioso en área penostomal, se cancela el procedimiento por riesgo de complicaciones.
Por lo que se considera continuar con antibióticos. 70001-33-33-004-2014-00253-01 El equipo médico optó por continuar con antibioticoterapia intravenosa, dieta oligomérica y preparación intestinal con polietilenglicol, en un esquema de manejo conservador y vigilancia estrecha. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Durante la evolución posterior (29 y 30 de mayo de 2013), se mantuvieron los signos de inflamación sistémica y la distensión abdominal, motivo por el cual se practicó una dilatación manual de la colostomía con el fin de facilitar el drenaje del contenido intestinal. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - El 30 de mayo de 2013, según la historia clínica de procedimientos quirúrgicos, se tiene que al señor Bertulio Pérez le fue realizada “Laparotomía exploratoria + drenaje de absceso + liberación de adherencias y resección colon izquierdo y 70001-33-33-004-2014-00253-01 resección de colostomía + lavado peritoneal y laparotomía bolsa Bogotá cierre pared total.”, por presentar “Peritonitis fecaloidea secundaria sin obstrucción severa perforación colon izquierdo proximal a estoma.” 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 Entre el 31 de mayo y el 4 de junio de 2013, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz permaneció hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en estado crítico, posterior a una laparotomía exploratoria practicada por cuadro de peritonitis fecal; con soporte vasopresor, con mal pronóstico, con riesgo de muerte.
Por lo que se les explica a los familiares. Durante este período, presentó signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), acompañados de hipokalemia persistente, anemia normocítica y leucocitosis marcada. Requirió soporte vital avanzado, con ventilación mecánica invasiva, sedación profunda y nutrición enteral especializada mediante la fórmula Alitraq.
Se instauró antibioticoterapia de amplio espectro con imipenem/cilastatina y vancomicina. Entre las complicaciones documentadas se describen: fiebre persistente, distensión abdominal progresiva, secreción purulenta a través de la colostomía, hipoxemia y necesidad de transfusiones sanguíneas. 70001-33-33-004-2014-00253-01 - De acuerdo con el registro de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos de la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe, el 5 de junio de 2013, ante la aparición de una peritonitis fecal, se practicaron los siguientes procedimientos: • Lavado peritoneal terapéutico. • Laparostomía (apertura quirúrgica del abdomen). 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Entre el 6 y el 8 de junio de 2013, el paciente se mantuvo bajo manejo intensivo, y el 9 de junio fue sometido a un nuevo procedimiento quirúrgico, que incluyó traqueostomía y lavado peritoneal con enterorrafia, ante la presencia de una fístula enteroatmosférica.
Los hallazgos intraoperatorios describieron un abdomen abierto grado III, con secreción purulenta, asas intestinales dilatadas y signos de isquemia mesentérica. Se continuó con el esquema antibiótico previo, junto con soporte nutricional, control electrolítico y sedación continua. Ante la sospecha de infección fúngica, se adicionó fluconazol al tratamiento antimicrobiano. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Entre el 9 y el 12 de junio de 2013, la evolución clínica estuvo marcada por la persistencia de la sepsis abdominal, acompañada de falla renal progresiva, evidenciada por el aumento de los valores de BUN y creatinina sérica.
Se documentó hipokalemia resistente, hipernatremia y acidosis metabólica. El 12 de junio se realizó un nuevo lavado peritoneal, encontrándose un abdomen congelado, sin evidencia de fugas intestinales activas. Dado el deterioro de la función renal, se suspendió la vancomicina y se continuó con ciprofloxacina y fluconazol. Se solicitó valoración por el servicio de nefrología para manejo especializado. - Entre el 13 y el 14 de junio de 2013, el paciente permaneció con abdomen abierto grado IV, luego de haber sido sometido a múltiples lavados peritoneales.
Persistía la secreción purulenta y se confirmó la presencia de una fístula enterocutánea. Su condición ventilatoria mostró un deterioro progresivo, que requirió profundización de la sedación. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Además, presentó hipotensión refractaria, lo que hizo necesario el uso combinado de múltiples agentes vasopresores, incluyendo dopamina y vasopresina.
Se instauró tratamiento antimicrobiano con tigeciclina y cefoperazona, y se inició manejo anticonvulsivante ante la aparición de episodios convulsivos. Como parte del monitoreo intensivo, se efectuó control de la presión intraabdominal (PIA) para valorar la evolución del síndrome compartimental abdominal. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Durante los días 15 y 16 de junio de 2013, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) bajo ventilación mecánica invasiva, en condiciones generales muy comprometidas.
El equipo médico registró un pronóstico reservado con tendencia a la gravedad, señalando la persistencia de disfunción orgánica múltiple. Ante la evolución desfavorable, se informó de manera amplia y clara a los familiares sobre el alto riesgo de muerte y el estado crítico del paciente, dejando la respectiva 70001-33-33-004-2014-00253-01 constancia en la historia clínica. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 Entre el 17 y 18 de junio de 2013, la paciente continua en malas condiciones generales. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Del 19 al 24 de junio de 2013 la evolución medica de cuidados intensivos reporta al paciente con malas condiciones generales, con los siguientes diagnósticos: 70001-33-33-004-2014-00253-01 De conformidad con el registro individual de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, se encuentra probado que el 12 de junio de 2013 al señor Bertulio Enrique Pérez Díaz le fue practicado un nuevo lavado peritoneal terapéutico. 70001-33-33-004-2014-00253-01 En el informe quirúrgico se describen los siguientes hallazgos intraoperatorios: material fibrino-purulento moderado.
En la nota de evolución se dejó constancia del retiro de la bolsa de laparostomía, la realización de un lavado sistemático de la cavidad abdominal y la colocación de nuevas bolsas de protección, procedimiento que transcurrió sin complicaciones. Posteriormente, el 16 de junio de 2013, el paciente fue sometido a un nuevo lavado peritoneal terapéutico, acompañado del recambio de la cánula de traqueostomía. Los hallazgos operatorios consignaron la presencia de adherencias múltiples y abundante material fibrinoso.
En la evolución posquirúrgica se registró que se efectuó la cobertura de la bolsa de Bogotá, el lavado con 3000 cc de solución salina normal (SSN) y el recambio de la cánula de traqueostomía, todo ello sin evidenciarse complicaciones intra ni posoperatorias. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 El 22 de junio de 2013, al señor Bertulio Enrique Pérez Díaz le fue practicado un lavado peritoneal terapéutico con revisión de la colostomía. En la descripción operatoria se consignaron los siguientes hallazgos: “abdomen abierto tipo IV, monobloque intestinal con adherencias severas e imposibilidad de canalizar las fístulas.” En la evolución posquirúrgica se registró que “se colocaron bolsas de protección y se dejó colostomía funcional.” El procedimiento transcurrió sin complicaciones. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 Finalmente, el día 24 de junio de 2013, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz sufrió un paro respiratorio que no respondió a maniobras de reanimación cardiopulmonar, 70001-33-33-004-2014-00253-01 y fue declarado fallecido por el personal médico del hospital. - De acuerdo con lo consignado en el certificado de defunción, el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz registra como fecha de fallecimiento el día 24 de junio de 2013. 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Dentro del acervo probatorio obrante en el expediente, se encuentran cinco copias de consentimientos informados correspondientes a los procedimientos quirúrgicos realizados al señor Bertulio Enrique Pérez Díaz en la Clínica Santa María S.A.S. de Sincelejo (fls. 115-119 C. No. 2), de los cuales se evidencia que algunos fueron firmados por el paciente y otros por su representante legal, varios de estos consentimientos carecen de fecha de diligenciamiento y Edescripción clara y específica del procedimiento a realizar.
A continuación, se presenta una imagen representativa de uno de los consentimientos informados aportados por la Clínica Santa María, en la que se evidencian las omisiones mencionadas: 70001-33-33-004-2014-00253-01 70001-33-33-004-2014-00253-01 - Milita en el expediente la sentencia de tutela proferida el 14 de diciembre de 2012 por el Juzgado Promiscuo Municipal de Los Palmitos (Rad. 2012-00200-00), dentro de la acción interpuesta por el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz contra la 70001-33-33-004-2014-00253-01 EPS Mutual Ser y Dasssalud Sucre.
En dicha providencia se ampararon los derechos fundamentales invocados por el accionante -salud y vida en conexidad- y, en consecuencia, se ordenó al representante legal de la EPS-S MUTUAL SER que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del proveído, autorizara al ciudadano Bertulio Enrique Pérez Díaz la realización de la cirugía gastrontológica para corte de colostomía de Harmatt con sutura mecánica, indicando además la fecha en que debía practicarse el procedimiento. - En el expediente se recepcionaron los siguientes testimonios: • Malvis del Carmen Gómez Pérez, quien manifestó ser esposa del finado Bertulio Enrique Pérez Díaz.
Su declaración permite tener por probado el recorrido asistencial, la existencia del consentimiento informado, la intervención de Mutual Ser y las afectaciones familiares, sin que su dicho contradiga los datos médicos obrantes en el expediente. La Sala considera que su testimonio es conducente, espontáneo y coherente, en tanto se trata de testigo directo y cuidadora principal, conocedora de la cronología asistencial, de las gestiones ante la EPS y del consentimiento informado otorgado por el paciente. • Ramiro Antonio Pérez Díaz, quien manifestó ser hermano del finado Bertulio Enrique Pérez Díaz.
Su declaración permite dar por acreditado el vínculo familiar, la situación económica y laboral del fallecido, así como la afectación material causada a su núcleo familiar, con valor complementario y corroborativo. A juicio de la Sala, el testimonio es espontáneo y sin contradicciones, aunque en parte de oídas. Aporta información verosímil que coincide con el relato de la esposa. • Dr. Rafael Enrique Toral Medina, quien manifestó ser cirujano general y laparoscopista, docente universitario; vínculo con el Hospital de Corozal desde 1995.
Atiende a Bertulio Pérez en urgencias por obstrucción intestinal. (Apertura, identificación y juramento en audiencia). Indica que, tras estudios no concluyentes, pero frente a la clínica de obstrucción, decide laparotomía exploratoria; encuentra obstrucción del colon izquierdo con estasis fecal y practica resección del sigmoide + colostomía tipo Hartmann (“derivar” para salvar la vida).
Explica la translocación bacteriana como causa de sepsis potencialmente mortal si no se descomprime. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Confirma evolución posoperatoria favorable en UCI por vigilancia (parámetros inflamatorios, monitorización continua), con egreso posterior estable. Criterio técnico sobre laparotomía. La laparotomía inmediata se reserva para sangrado inminente o sepsis galopante; en paciente estable debe preceder confirmación diagnóstica (exámenes, imagen).
Recalca que toda cirugía es una agresión que exige indicación y respaldo en medicina basada en evidencia. Riesgo infeccioso y flora colónica. Detalla que el colon es el órgano más contaminado; en obstrucción aumenta la carga bacteriana, lo que eleva el riesgo de infecciones, dehiscencia y muerte si hay derrame fecal; expone la translocación bacteriana (bacterias a sangre sin perforación) y mecanismos de depuración peritoneal.
Consentimiento informado y orden médica. Precisa que el cierre de colostomía posterior se tramita con orden de Mutual Ser; la documentación habla de “cierre de colostomía por laparotomía” y no impone sutura mecánica. En audiencia se reconoce el consentimiento informado firmado por Bertulio para “cierre de colostomía”. El testimonio es conducente porque proviene del médico tratante que practicó la primera intervención quirúrgica (colostomía tipo Hartmann), hecho que constituye el punto de partida del tratamiento médico en discusión. También es útil porque aporta elementos que permiten establecer la justificación médica de la cirugía inicial, su realización bajo la lex artis y el estado clínico favorable posterior, lo cual sirve para descartar fallas en el manejo quirúrgico primario. • Dr. Mitre José de los Santos Cassit Caballero.
El testigo se identifica como cirujano general, con experiencia laboral en varias instituciones médicas, entre ellas Clínica de Várices Viva Uno A, Hospital de Sahagún y Clínica Sahagún. Manifiesta no tener parentesco ni relación comercial con la señora Malvis del Carmen Gómez Pérez, su familia ni con la EPS Mutual Ser, ni con el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal.
Confirma que sí trabajó en la Clínica Santa María de Sincelejo, desempeñándose allí como cirujano general entre los años 2010 y 2014 aproximadamente. Ante el interrogatorio de la parte solicitante, el doctor declara tener amplia trayectoria quirúrgica y experiencia en procedimientos de tipo digestivo, colónico y de urgencias. Reitera que su rol en la Clínica Santa María era realizar 70001-33-33-004-2014-00253-01 procedimientos quirúrgicos generales y de abdomen, incluido el manejo postoperatorio en pacientes con colostomías y cirugías previas en colon.
Sobre el “primer procedimiento” y necesidad del cierre. El Dr. Mitre explica que el paciente Bertulio Pérez había sido sometido previamente, en el Hospital de Corozal, a una cirugía de resección colónica con colostomía tipo Hartmann, indicada por obstrucción intestinal. Precisa que dicho procedimiento fue adecuado y necesario para controlar el cuadro obstructivo, y que el paso subsiguiente era el cierre de colostomía, cirugía en la cual él intervino como responsable principal en la Clínica Santa María. Señala que el cierre de colostomía es una cirugía reconstructiva, cuyo objetivo es restablecer la continuidad intestinal y permitir que el paciente evacue por vía natural, mejorando su calidad de vida.
No obstante, advierte que tiene riesgos inherentes, como dehiscencia de sutura, estenosis y sepsis, por tratarse de un órgano “altamente contaminado” como el colon. Aclara que estos riesgos fueron explicados al paciente y a su esposa, quienes firmaron el consentimiento informado, documento que reposa en la historia clínica. Evolución y “segundo procedimiento”.
Tras el cierre, describe nueva obstrucción por estenosis de la anastomosis y la decisión de reintervenir (6 de febrero). Detalla que se desinserta la anastomosis, se reconstruye colostomía, liberación de adherencias y lavado peritoneal; se deja dren y bolsa de Bogotá (por recomendación anestésica para acortar tiempo quirúrgico y pasar a UCI), todo consignado en la nota operatoria.
El testigo aclara que la bolsa de Bogotá es una técnica utilizada en cirugía abdominal compleja, especialmente cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable. Permite dejar el abdomen temporalmente abierto, evitando cierre por tensión o riesgo de síndrome compartimental, y facilita el manejo en UCI con posteriores reintervenciones de control.
En este caso, fue indicación anestésica y quirúrgica adecuada, buscando preservar la vida del paciente. El Dr. Mitre enumera las complicaciones más frecuentes en estos casos: • Estenosis de la anastomosis, que fue la causa de la reintervención. • Dehiscencia de sutura por contaminación bacteriana del colon. 70001-33-33-004-2014-00253-01 • Infecciones intraabdominales que pueden derivar en sepsis generalizada.
Aclara que, en la evolución del señor Bertulio, estas complicaciones fueron previsibles dentro del riesgo quirúrgico, no consecuencia de error médico A preguntas del apoderado, el Dr. Mitre confirma que el paciente acudió a consulta externa con una orden emitida por Mutual Ser para realizar un “cierre de colostomía por laparotomía”, sin que en dicha orden se mencionara sutura mecánica.
Por tanto, aclara que la decisión técnica sobre el tipo de anastomosis (manual o mecánica) corresponde exclusivamente al cirujano tratante, según las condiciones del intestino, sin intervención de la EPS. Señala también que no se le exigió al paciente ninguna autorización adicional, aparte de los exámenes prequirúrgicos de rutina. Tambien indica que, el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para manejo avanzado tras la reintervención. El Dr. Mitre explica que, pese a los cuidados instaurados, el paciente presentó cuadro séptico severo y fallo multiorgánico, situación frecuente en pacientes con múltiples cirugías abdominales.
Confirma que el señor Bertulio Pérez falleció posteriormente en el Hospital Universitario del Caribe, donde fue remitido por su condición crítica, no en la Clínica Santa María, institución donde se cumplieron todos los protocolos asistenciales y quirúrgicos. Su testimonio es útil porque permite acreditar la secuencia médica completa: necesidad del cierre, explicación de riesgos, consentimiento informado, aparición de estenosis, nueva cirugía, traslado a UCI y causas del deceso.
Ofrece bases para entender el curso clínico y la naturaleza del riesgo inherente. • Dr. Alfonso Palmieri Luna. Se identifica como cirujano general y laparoscopista, egresado de la Universidad de Cartagena, con 20 años de experiencia profesional y 17 años vinculado a la Clínica Santa María de Sincelejo. Precisa su domicilio en Sincelejo y declara no tener parentesco ni afinidad con la señora Malvis del Carmen Gómez Pérez (parte demandante).
Señala que trabajó en el Hospital Regional Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal entre 1999 y 2004, antes de su liquidación, y que no mantiene ningún vínculo con la EPS Mutual Ser 70001-33-33-004-2014-00253-01 El despacho le informa que es citado en el proceso promovido por la señora Malvis del Carmen Gómez Pérez en representación de su esposo fallecido Bertulio Pérez, para que rinda testimonio sobre la atención médica brindada en la Clínica Santa María, institución donde laboraba como cirujano y donde se realizaron los procedimientos quirúrgicos posteriores al cierre de colostomía efectuado inicialmente en el Hospital de Corozal.
Respecto a la actuación clínica y descripción de procedimientos, el Dr. Palmieri explica que el paciente llegó a la Clínica Santa María tras haber sido sometido a una colostomía tipo Hartmann por obstrucción intestinal en el Hospital de Corozal. Posteriormente, en Sincelejo, se le realizó un cierre de colostomía, procedimiento de alta complejidad en el que participó su equipo.
Posteriormente, el paciente presentó complicaciones postoperatorias, manifestadas en dolor abdominal, dificultad para la evacuación de gases y materia fecal, signos que llevaron al diagnóstico de estenosis (estrechez) en la zona de la anastomosis intestinal. Ante ello, se decidió practicar una dilatación de colostomía y lavado quirúrgico, tal como consta en la historia clínica del 23 de mayo de 2013.
Explica que la dilatación de la colostomía puede hacerse en forma digital (con el dedo) a través del orificio de la colostomía, para permitir la salida de gases y contenido fecal; incluso los familiares pueden realizarla en casa para evitar el cierre del estoma. Sin embargo, cuando hay estenosis avanzada, el procedimiento resulta doloroso y no tolerado, debiendo intervenirse médicamente.
El cirujano describe que cuando un paciente no evacúa por varios días, se produce acumulación de materia fecal dentro del abdomen, generando proliferación bacteriana que puede migrar a otros órganos (urinarios o pulmonares) y, en casos graves, causar ruptura intestinal y peritonitis fecal -complicación que el señor Bertulio padeció en dos oportunidades-.
Indica que estos cuadros son propios de las patologías del colon, y que la sepsis (infección generalizada) es una complicación conocida y esperable en este tipo de procedimientos. Explica que la evolución del paciente, que finalmente fallece en el Hospital Universitario del Caribe, obedeció a un cuadro séptico grave derivado de tales complicaciones.
Ante la pregunta sobre los protocolos médicos y legales, el Dr. Palmieri afirma que en la Clínica Santa María se cumplieron todos los protocolos establecidos, se solicitaron y realizaron todos los exámenes y paraclínicos necesarios, y que el traslado al Hospital Universitario del Caribe se efectuó con la finalidad de brindar un 70001-33-33-004-2014-00253-01 manejo definitivo en un centro de mayor complejidad, con unidad de cuidados intensivos y equipos multidisciplinarios (cirujanos, coloproctólogos, nutrición, infectología, entre otros).
Aclara que el paciente no falleció en la Clínica Santa María, sino cinco días después de su traslado, y que el manejo hospitalario posterior fue realizado bajo los protocolos usuales, aunque el paciente ya presentaba una condición clínica muy comprometida y alto riesgo quirúrgico La Sala estima que el testimonio es conducente porque proviene de un especialista de la misma clínica, con conocimiento técnico de la atención brindada y de los protocolos seguidos en pacientes con colostomías. 3.3.2.
El daño El daño se encuentra plenamente acreditado y probado con el certificado de defunción que registra el fallecimiento del señor Bertulio Enrique Pérez Díaz el 24 de junio de 2013, como consecuencia de complicaciones sépticas postoperatorias derivadas de múltiples intervenciones abdominales (laparotomías, lavados peritoneales, colostomías y reintervenciones sucesivas).
El daño reviste carácter antijurídico, pues la pérdida de la vida constituye el bien jurídico supremo protegido por el ordenamiento (art. 11 C.P.), y se impone establecer si ese resultado fue producto de una conducta médica negligente o irregular atribuible a entidades estatales, o si, por el contrario, obedeció a complicaciones inherentes a la patología y a los riesgos propios del procedimiento quirúrgico. 3.3.3.
Falla del servicio médico. La parte actora sostiene que las entidades demandadas incurrieron en una falla del servicio médico asistencial porque no se practicó el procedimiento indicado por el primer cirujano tratante, quien había recomendado el cierre de colostomía tipo Hartmann con sutura mecánica (EEA), técnica que, según su testimonio, reduce la manipulación intestinal y el riesgo de filtración. Afirma que, en lugar de ello, la EPS Mutual Ser autorizó en diciembre de 2012 un procedimiento distinto y menos seguro, consistente en un “cierre de estoma de intestino grueso por laparotomía”, sin incluir el insumo de sutura mecánica circular EEA de 29 mm.
También argumenta que no se brindó información suficiente ni se obtuvo un consentimiento informado integral, toda vez que algunos formatos aparecen sin diligenciar. 70001-33-33-004-2014-00253-01 Por su parte, las entidades demandadas alegan que actuaron con diligencia y conforme a la lex artis médica, pues el cuadro inicial correspondía a una obstrucción intestinal total por tumor rectosigmoideo, patología que requería intervención quirúrgica inmediata.
En abril de 2012, ante la urgencia vital, se practicó una laparotomía exploratoria con resección tumoral y colostomía tipo Hartmann, procedimiento estándar y salvador en casos de obstrucción colónica completa. Sostienen que las complicaciones posteriores -peritonitis, sepsis, fístulas y fallo multiorgánico- constituyen riesgos inherentes y conocidos de este tipo de cirugías abdominales mayores, no atribuibles a negligencia, y que cada reintervención fue oportuna y documentada conforme a los protocolos quirúrgicos y de manejo posoperatorio.
El análisis probatorio muestra que, tras la primera cirugía, el paciente fue sometido a varias intervenciones entre enero y mayo de 2013 en la Clínica Santa María, incluyendo procedimientos de cierre de colostomía, eventrorrafía, enterorrafía, lavados peritoneales y dilataciones, motivadas por complicaciones como estenosis y abscesos locales.
Los testimonios de los médicos tratantes coinciden en que las decisiones fueron adoptadas por criterios clínicos y no por imposición administrativa. Posteriormente, en junio de 2013, el paciente fue remitido al Hospital Universitario del Caribe, donde presentó sepsis abdominal, peritonitis fecal y falla multiorgánica, siendo tratado mediante lavados peritoneales, laparostomías, traqueostomía y soporte intensivo multidisciplinario.
Los informes operatorios y de UCI evidencian que el manejo fue constante, progresivo y conforme a guías clínicas, sin omisiones ni demoras. En el caso concreto, acorde con las pruebas antes referenciadas se tiene que el primer cirujano tratante (Dr. Mitre Cassit) recomendó el cierre de colostomía tipo Hartmann con sutura mecánica EEA, técnica que, según su testimonio, reduce la manipulación intestinal y el riesgo de filtración. No obstante, la autorización expedida por la EPS Mutual Ser en diciembre de 2012 correspondió a un “cierre de estoma de intestino grueso por laparotomía”, sin incluir el insumo de sutura mecánica circular EEA de 29 mm.
Este aspecto generó la controversia sobre si la actuación médica se apartó de la lex artis o si, por el contrario, se ajustó a los parámetros técnicos exigibles. Debe aclararse que la laparotomía no es una técnica de sutura, sino la apertura quirúrgica de la cavidad abdominal para acceder a los órganos internos, utilizada como vía de abordaje en diversos procedimientos.
Por tanto, el debate no radica en 70001-33-33-004-2014-00253-01 la pertinencia de la laparotomía, sino en el método de anastomosis empleado: si debía realizarse mediante sutura manual o mecánica. Para resolver la inconformidad de la parte apelante, es pertinente recordar que la jurisprudencia del Consejo de Estado ha definido la lex artis ad hoc como el conjunto de reglas técnicas y éticas que orientan la práctica médica, conforme al conocimiento científico disponible y a las circunstancias concretas del caso.
En la sentencia del 9 de febrero de 2012 (Exp. 19031), la Sección Tercera precisó: “El examen de responsabilidad médica exige valorar si el acto médico se ajustó o no a la lex artis ad hoc, entendida como el estándar de comportamiento profesional esperable frente a las condiciones clínicas, los medios disponibles y el estado de la ciencia.” De igual forma, en la Sentencia de Unificación del 28 de agosto de 2014 (Rad. 05001-23-31-000-1997-01172-01, Exp. 31170), se reiteró: “No toda afectación de la salud o pérdida de la vida constituye evidencia de falla médica.
El juez debe verificar si la atención fue diligente, oportuna y conforme a los protocolos científicos aplicables, considerando el margen de incertidumbre inherente a la ciencia médica.” Sobre el particular, sea lo primero precisar que, la laparotomía no es, en sí misma, una técnica de sutura, sino la apertura quirúrgica de la cavidad abdominal para acceder a los órganos internos, utilizada como vía de abordaje en diversos procedimientos quirúrgicos2.
Por tanto, el debate técnico planteado por la parte actora no versa sobre la conveniencia o no de la laparotomía, sino sobre el método de anastomosis (reconexión intestinal), si debía realizarse mediante sutura manual o mediante sutura mecánica (EEA). El testimonio del Dr. Mitre Cassit, cirujano general de la Clínica Santa María de Sincelejo, quien practicó la primera intervención quirúrgica al señor Pérez Díaz (laparotomía exploratoria y colostomía tipo Hartmann), resulta esclarecedor.
El profesional explicó de manera técnica las razones de su decisión: “El paciente ingresó con un cuadro de obstrucción total del colon. En esas condiciones, el procedimiento indicado es la laparotomía exploratoria con 2 Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2021). Sabiston. Tratado de cirugía: la base biológica de la práctica quirúrgica (21.ª ed., Vol. 2).
Elsevier. 70001-33-33-004-2014-00253-01 colostomía tipo Hartmann. No era posible realizar una anastomosis con sutura mecánica, porque el intestino estaba inflamado y contaminado; en ese contexto, la grapadora no garantiza un cierre seguro. La técnica de sutura mecánica se usa en cirugías electivas o cuando el intestino está sano y sin sepsis.” El testigo, con más de 15 años de experiencia como cirujano general, en su relato también manifestó: “Las complicaciones posteriores fueron propias del tipo de cirugía mayor practicada; no hubo negligencia ni error técnico.
Todo se realizó conforme a los protocolos quirúrgicos y en respuesta al cuadro clínico del paciente.” Este testimonio goza de plena credibilidad (artículo 176 del CPACA) por su idoneidad técnica, coherencia interna y concordancia con los registros clínicos, donde consta que el paciente fue intervenido de urgencia por “tumor obstructivo total de recto con distensión colónica severa”, situación que requería intervención inmediata.
De acuerdo con lo expuesto y con los protocolos quirúrgicos anexos, la anastomosis mecánica no era viable en el contexto inicial, dado que el paciente presentaba inflamación intestinal, sepsis y contaminación peritoneal, condiciones que incrementan el riesgo de filtración y dehiscencia cuando se utiliza grapadora circular. La literatura médica3 coincide en que la sutura mecánica es apropiada para pacientes electivos, hemodinámicamente estables y sin infección abdominal activa, mientras que en cuadros sépticos o de urgencia la lex artis indica practicar una colostomía tipo Hartmann, diferir la anastomosis y preservar la vida del paciente.
Ahora bien, del análisis de la historia clínica se establece que el señor Bertulio Enrique Pérez Díaz ingresó el 26 de enero de 2013 a la Clínica Santa María en condiciones generales estables, consciente, orientado y sin signos de infección sistémica. La cirugía de cierre de colostomía tipo Hartmann -aprobada por MUTUAL SER- se programó y realizó el 28 de enero de 2013 bajo anestesia general, con los siguientes hallazgos: adherencias firmes entre asas intestinales y peritoneo, colostomía previa con múltiples adherencias, ausencia de líquido purulento o contaminación peritoneal.
El procedimiento incluyó cierre de colostomía, liberación de adherencias, eventrorrafía y enterorrafía, y fue tolerado sin complicaciones inmediatas. 3 Asociación Colombiana de Cirugía General, Guías de práctica clínica en cirugía colorrectal, 2011 70001-33-33-004-2014-00253-01 Los registros posoperatorios iniciales (29 al 31 de enero) describen ausencia de fiebre, tránsito intestinal en recuperación y estabilidad hemodinámica, sin evidencia de sepsis ni peritonitis.
La primera mención de infección sistémica ocurre ocho días después, el 6 de febrero de 2013, cuando el paciente reingresa por urgencias con diagnóstico de “sepsis abdominal y falla respiratoria aguda”. En consecuencia, se encuentra probado que al momento de la cirugía del 28 de enero de 2013 el paciente no presentaba sepsis activa, sino que esta surgió como complicación sobreviniente.
También se evidencia que el testimonio del Dr. Mitre Cassit es congruente con las guías de la Asociación Colombiana de Cirugía General (2011), que reconocen que la elección entre sutura manual o mecánica depende de las condiciones anatómicas y tisulares y de la discrecionalidad técnica del cirujano. La técnica empleada -anastomosis manual mediante laparotomía abierta- fue una opción válida y científicamente aceptada para un paciente con antecedentes de cirugía abdominal previa, adherencias y colostomía tipo Hartmann.
El Dr. Mitre Cassit explicó en su declaración que el uso de sutura mecánica no es obligatorio ni necesariamente más seguro: “El procedimiento que se realizó fue el adecuado. La sutura mecánica se emplea en casos electivos o planificados; no hay obligación de usarla cuando existen adherencias severas o inflamación intestinal. La cirugía se efectuó conforme al protocolo.” En este caso, al no existir sepsis ni contraindicación para la anastomosis, la elección de la técnica manual no representa apartamiento de la lex artis, sino el ejercicio legítimo de la autonomía médica.
La literatura científica respalda esta afirmación, al señalar que ambas técnicas presentan resultados equivalentes en pacientes estables, siendo la diferencia principal el tiempo quirúrgico y el costo del dispositivo EEA, sin evidencia concluyente de superioridad clínica4. Por tanto, la sepsis diagnosticada el 6 de febrero de 2013 constituye una complicación postoperatoria conocida en cirugías de colon y no necesariamente derivada de una actuación negligente.
Sobre este punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, en sentencia del 25 de junio de 2021 (Rad. 73001-23-31-000-2011-00181-01, Exp. 51538), ha señalado: 4 Schwartz, Principles of Surgery, 11.ª ed., McGraw-Hill, 2020, p. 1356 70001-33-33-004-2014-00253-01 “Según la jurisprudencia del Consejo de Estado, las complicaciones propias del acto quirúrgico, como las fístulas en histerectomías o la sepsis en cirugías mayores, no constituyen por sí mismas una falla médica.
Solo se configura responsabilidad si se demuestra que hubo omisión o negligencia en la detección y manejo oportuno.” En el expediente no se acredita demora, omisión diagnóstica ni abandono del tratamiento. Por el contrario, una vez detectada la complicación, se practicaron lavados peritoneales, soporte ventilatorio, antibioticoterapia y manejo en UCI, lo que demuestra respuesta oportuna y continua del equipo médico.
De acuerdo con la Sección Tercera, el juez puede, mediante inferencia probatoria lógica, concluir que un procedimiento se ajustó a la lex artis, siempre que lo haga con base en pruebas documentales, testimoniales y científicamente aceptadas: “El juez contencioso no se erige en perito ni sustituye el criterio médico, pero puede deducir, con base en la historia clínica y los testimonios, si el comportamiento profesional se ajustó a la lex artis ad hoc.”5 Aplicando dicho estándar, se concluye que la decisión de realizar una laparotomía con anastomosis manual y colostomía temporal fue razonable, proporcionada y conforme a la lex artis vigente, dado el estado clínico del paciente y las condiciones anatómicas descritas.
El acervo probatorio no permite establecer que el personal médico o las entidades demandadas hayan incurrido en negligencia, impericia o inobservancia técnica. Por el contrario, evidencia una atención continua, especializada y conforme a los protocolos médicos, sin que se demuestre conducta irregular, demora injustificada o que la técnica empleada fuera inadecuada.
En línea con el precedente del Consejo de Estado (Sent. 26 de septiembre de 2019, Exp. 05001-23-31-000-2007-00012-01): “No hay falla del servicio cuando el daño proviene de una complicación inherente a la cirugía practicada con observancia de las reglas de la lex artis, y la atención fue continua, diligente y documentada.” En consecuencia, no se configura falla del servicio médico, por cuanto las actuaciones quirúrgicas y posoperatorias se ajustaron a la lex artis ad hoc y a los protocolos de atención en cirugía de colon. 5 C.E., Sección Tercera, sentencia del 9 de febrero de 2012, Exp. 19031; reiterada en las sentencias del 26 de abril de 2017, Exp. 42064, y del 18 de octubre de 2018, Exp. 53918 70001-33-33-004-2014-00253-01 Respecto al otro argumento de inconformidad, la parte actora sostiene que la Clínica Santa María S.A.S. realizó los procedimientos quirúrgicos sin consentimiento informado válido.
Frente a ello, la Sala observa que en el expediente obran cinco copias de consentimientos informados correspondientes a los procedimientos practicados, aunque varios presentan omisiones sustanciales -como falta de fecha, firma o descripción clara del procedimiento-. Sin embargo, la sola irregularidad en el consentimiento informado no configura automáticamente una falla en el servicio médico generadora de responsabilidad administrativa.
La jurisprudencia del Consejo de Estado, en sentencia de la Sección Tercera, 25000-23-26-000-2000-01924-01 (Exp. 26660 de 2014), ha sostenido que: “La omisión del consentimiento informado constituye una infracción al deber de información que hace parte de la lex artis médica, y puede configurar una falla en el servicio. Sin embargo, para que dicha omisión genere responsabilidad patrimonial, debe acreditarse que el daño sufrido por el paciente guarda relación causal con la falta de información, y que no se trató de un riesgo inherente o previsto del procedimiento médico.” En otras palabras, la ausencia o deficiencia del consentimiento informado no genera por sí sola responsabilidad, si no se demuestra que dicha omisión fue determinante en la producción del daño y que el procedimiento se realizó sin observar los estándares técnicos y éticos exigibles.
En conclusión, si bien se acreditó que los consentimientos informados fueron defectuosos, el análisis integral del expediente indica que el daño principal -la muerte del paciente- se produjo como consecuencia de una cadena de complicaciones clínicas. Por tanto, la deficiencia en el consentimiento informado constituye un elemento agravante, pero no el factor determinante del fallecimiento ni el único fundamento de la responsabilidad administrativa reclamada. 3.3.4 La imputabilidad Conforme a los criterios de la sentencia de unificación del Consejo de Estado del 28 de agosto de 2014 (Exp. 31170), la imputación jurídica requiere demostrar que el daño se produjo por una actuación deficiente del Estado, y no simplemente por el desenlace adverso del tratamiento: 70001-33-33-004-2014-00253-01 “El Estado no es asegurador universal de los riesgos médicos; su responsabilidad se activa solo cuando el daño es consecuencia directa de la omisión o de la falla del servicio.” En el presente caso, tal como se indicó anteriormente, las actuaciones médicas y hospitalarias fueron oportunas, diligentes y técnicamente justificadas; no se evidencia desviación del estándar profesional ni omisión en la atención o seguimiento.
Las complicaciones que llevaron a la muerte del paciente se enmarcan dentro de los riesgos previsibles del acto quirúrgico, sin que exista prueba de una actuación irregular o imprudente que permita atribuir el resultado a una falla del servicio. En consecuencia, a la luz de la prueba médica, testimonial y documental, se concluye que el daño antijurídico (muerte del paciente) está probado, pero no es imputable a una conducta negligente o irregular de las entidades demandadas.
Del análisis del historial clínico se determina que la sepsis y la falla multiorgánica que causaron el deceso del señor Bertulio Pérez derivaron de un proceso infeccioso postoperatorio prolongado, no previsible ni completamente evitable, pese a las medidas adoptadas. Por tanto, el actuar de los médicos en los distintos procedimientos se enmarcó dentro de la lex artis ad hoc, y la atención se prestó conforme a los protocolos quirúrgicos y asistenciales exigibles.
En consecuencia, no se configura el nexo causal jurídico necesario para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado, conforme a lo dispuesto en el artículo 90 de la Constitución y el artículo 140 del CPACA, razón por la cual se confirmará la sentencia de primera instancia. 4.Condena en costas: En virtud de lo dispuesto en el artículo 476 de la Ley 2080 de 2021, y atendiendo el criterio objetivo valorativo de imposición de costas que trata el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, en concordancia con los artículos 365 y 366 del C.G.P., la Sala estima que no se condenará en costas a la parte vencida en esta instancia al no advierte su causación. DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE, SALA CUARTA DE DECISIÓN, ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY. 6 En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal. 70001-33-33-004-2014-00253-01 RESUELVE:
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 24 de mayo de 2019, por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Sincelejo, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.
SEGUNDO: Sin lugar a costas.
TERCERO: Una vez ejecutoriada esta providencia, devolver al juzgado de origen, para lo de su competencia, previas las anotaciones de rigor en SAMAI. El proyecto de esta providencia fue discutido y aprobado por la Sala virtual de la fecha
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados Firmado electrónicamente VIVIANA MERCEDES LÓPEZ RAMOS Firmado electrónicamente JORGE ELIECER LORDUY VILORIA Firmado electrónicamente RUFO ARTURO CARVAJAL ARGOTY