TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Manizales, dieciséis (16) de mayo de dos mil veinticinco (2025) RADICADO 17-001-33-33-002-2018-00329-01 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE MARÍA OLGA PIEDRAHÍTA Y OTROS DEMANDADO ASSBASALUD ESE LLAMA EN GTÍA. SEGUROS DEL ESTADO S.A. ASUNTO FALLO SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA 036 Se decide el recurso de apelación interpuesto por la demandante, contra la sentencia que negó las pretensiones formuladas en la demanda.
I. Antecedentes I.I. Demanda 1. Se solicitó declarar responsable a Assbasalud por los perjuicios causados con ocasión al daño de pérdida de oportunidad, de recibir tratamiento el señor Pedro Pablo Pulido Parra – en adelante PPPP- quien falleció el 8 de junio de 2016. En consecuencia, se condene al pago de los perjuicios morales1, perjuicios materiales2 y bienes constitucionales de la familia3.
I.II. Fundamento fáctico 2. Se señala que el señor PPPP el día 6 de junio de 2016 fue agredido físicamente, por lo que fue llevado al centro de atención de salud de Assbasalud 1 La suma equivalente a 100 smlmv., para María Olga Quintero Piedrahita, Martha Lucía Pulido Quintero, Víctor Alfonso Pulido Quinterio, Valentina Pulido Quintero y Esmeralda Orozco Pulido. 2 Estimados en $76.050.310 para María Olga Quintero Piedrahita, por concepto de lucro cesante 3 La suma equivalente a 100 smlmv., para María Olga Quintero Piedrahita, Martha Lucía Pulido Quintero, Víctor Alfonso Pulido Quinterio, Valentina Pulido Quintero y Esmeralda Orozco Pulido. 2 en el barrio La Enea, luego de examinado se ordenó salida con toma de analgésico y con la indicación de signos de alarma.
Al día siguiente al persistir el dolor, regresó y se ordenó remisión a Diacorsa, pero durante el traslado dada la condición de salud que presentó, fue ingresado al Hospital Santa Sofia, donde pese a la atención brindada, falleció. 3. Se afirma que hubo un error en el diagnóstico lo cual llevó a un tratamiento y actos médicos inadecuados, dando lugar al fallecimiento del paciente por mala interpretación de los síntomas.
I.III. Contestaciones 4. Assbasalud ESE solicitó que sean negadas las pretensiones, al argumentar que el servicio de salud fue prestado de manera oportuna, pertinente, idónea, sin barreras administrativas, con actuaciones propias de la baja complejidad que le corresponde, haciendo remisión al nivel especializado dentro de la red del asegurador a la cual estaba afiliado el paciente.
Sostuvo que no hay nexo de causalidad entre la atención dada al paciente y la causa de su posterior fallecimiento. 5. Formuló las excepciones que denominó: “Inexistencia de nexo causal y causa, entre el infortunado fallecimiento del sr Pedro Pablo Pulido Parra acaecido en el Hospital Santa Sofia de Caldas cuando recibía asistencia especializada y las atenciones oportunas e idóneas prestadas en la clínica de urgencias de La Enea, entre e 6 y el 8 de junio de 2016”, “Intervención de un tercero en un nivel de mayor complejidad no subordinado a Assbasalud ESE quienes obran en salud en forma autónoma e independiente”, “Assbasalud E.SE. no tuvo injerencia científica en los niveles superiores de atención, en consecuencia no ordena procedimientos de ese nivel ni atenciones integrales, cada nivel es autónomo en sus decisiones.
El asegurador en salud debe propiciar que a su asegurado le presten la atención que requiera en los diferentes niveles con los cuales haya suscrito contrato de prestación de servicios”, “Buena fe”, y “Ausencia de responsabilidad.”. 6. Llamó en garantía a la aseguradora Seguros del Estado S.A. en virtud al contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual No. 42-03- 101000880, para que ante una posible condena acudan al pago de los perjuicios. 7.
Seguros del Estado solicitó que sean negadas las pretensiones al señalar que una isquemia es imposible diagnosticar en cualquier nivel de atención en salud, indicando que los médicos obraron conforme a lo encontrado en el paciente y actuaron según su experiencia y los protocolos médicos. 8. Frente a las pretensiones de la demanda, propuso las siguientes excepciones: “Inexistencia de nexo causal entre la muerte de señor Pedro Pablo 3 Pulido y la atención desplegada al mismo en Assbasalud” y “Ausencia de prueba del lucro cesante”. 9.
Frente al llamamiento en garantía propuso las siguientes excepciones: “Sujeción de las partes al contrato de seguro y a las normas legales que lo regulan”, “Límite de amparo asegurado bajo la póliza objeto del llamamiento en garantía. Suma asegurada”, “Deducible a cargo del asegurado”, “Sublímite pactado en la póliza de seguro de responsabilidad civil profesional clínicas y hospitales”, Ausencia de cobertura del evento en la vigencia de la póliza de seguros de responsabilidad civil profesional clínicas y hospitales Nro. 42-03- 101000880 mediante la cual se llamó en garantía a Seguros del Estado S.A., por cuanto dicha póliza se expidió bajo la modalidad claims made” y “Generica”.
I.IV. Sentencia de primera instancia 10. El juzgado de primera declaró probada la excepción relativa a la ausencia de responsabilidad de la demandada y en consecuencia, negó las pretensiones de la parte demandante. 11. Para fundamentar su decisión, tras el análisis jurídico y probatorio señaló que Assbasalud ESE a través de los médicos tratantes, utilizaron oportunamente los recursos técnicos y científicos a su alcance propios del primer nivel de atención, los cuales fueron empleados acorde con los signos y síntomas que presentó al momento de la atención. 12.
Adujo que la isquemia mesentérica que causó el fallecimiento de PPPP, no presentó signos de irritación peritoneal al momento de la primera consulta en Assbasalud, institución que prestó la atención de acuerdo con los síntomas que presentaba el paciente y usando todos los médicos técnicos con los que contaba y de acuerdo al primer nivel de atención, por lo que concluye que la causa se presentó de manera repentina e imprevisible.
I.V. Recursos de apelación 13. El demandante, solicitó revocar el fallo argumentando que, la atención brindada por Assbasalud no fue adecuada, no fue suficiente, oportuna, diligente, cuidadosa y no se utilizaron todos los medios disponibles en la institución, ni los equipos médicos adecuados, ni se emplearon las técnicas de tratamiento indicados para la atención de la paciente. 14.
Señaló que se configuró un error de diagnóstico, puesto que no realizó un correcto interrogatorio al paciente cuando consultó la primera vez, no realizó una 4 valoración física y no fueron interpretados correctamente los síntomas del paciente. 15. Por otro lado, adujo que se configuró la pérdida de oportunidad, puesto que no se realizó una remisión oportuna, es decir que se frustró al paciente de recibir atención en un centro de mayor nivel de complejidad. 16.
Finalmente y como petición subsidiaria, solicitó que se modifique la condena en costas, por considerar que no es razonable, señalando que su estimación debe ser bajo postulados de idoneidad, necesidad y proporcionalidad. II. Consideraciones II.I. Problemas jurídicos 17. Atendiendo a los fundamentos de la sentencia recurrida y los argumentos de apelación, esta instancia se centrará en establecer: ¿Se encuentran probados los elementos que dan lugar a la responsabilidad administrativa y patrimonial en cabeza de Assbasalud ESE, debido al fallecimiento de PPPP? ¿Se configuraron los elementos que dan lugar al daño por pérdida de oportunidad? ¿La llamada en garantía debe acudir al pago de los perjuicios? ¿Debe modificarse la condena en costas? II.II.
Primer problema jurídico 18. Para su resolución, se analizará: i) el fundamento jurídico; ii) los hechos acreditados relevantes para resolver el problema jurídico, y iii) el caso concreto. II.II.I. Fundamento jurídico 19. Elementos configurativos de la responsabilidad del Estado. Con la Carta Política de 1991, se produjo en el ordenamiento jurídico colombiano un proceso de constitucionalización de la responsabilidad del Estado, al establecerse por primera vez y elevarse a rango constitucional, una norma expresa direccionada a su reconocimiento general.
En efecto, el artículo 90 constitucional dispone que: “el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos 5 que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas (…)”4 20. De la cláusula general de la responsabilidad del Estado establecida en el artículo 90 de la Constitución, y de la interpretación que de ella ha realizado, tanto el Consejo de Estado, como la Corte Constitucional, se desprende que ésta tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico ocasionado a una persona y su imputación fáctica y jurídica al Estado, bajo alguno de los diferentes títulos de imputación creados por la jurisprudencia: falla del servicio, daño especial o riesgo excepcional5.
En palabras de la Corte: “(…) el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del Estado de responder por los perjuicios antijurídicos que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y éste sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización (…) Igualmente no basta que el daño sea antijurídico sino que éste debe ser además imputable al Estado, es decir, debe existir un título que permita su atribución a una actuación u omisión de una autoridad pública.
Esta imputación está ligada pero no se confunde con la causación material, por cuanto a veces, como lo ha establecido la doctrina y la jurisprudencia, se produce una disociación entre tales conceptos. Por ello, la Corte coincide con el Consejo de Estado6 en que para imponer al Estado la obligación de reparar un daño "es menester, que además de constatar la antijuridicidad del mismo, el juzgador elabore un juicio de imputablidad que le permita encontrar un ´título jurídico´ distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, la imputatio juris además de la imputatio facti"7 21.
En ese orden de ideas, el primer elemento a verificar será la existencia o configuración de un daño antijurídico8, sin el cual, no podría existir responsabilidad y, además resultaría inoficioso, adelantar el análisis de atribución propio de la imputación. 4 Colombia, Constitución Política de 1991. Artículo 90. 5 Colombia, Corte Constitucional.
Sentencia C 333 de 1996. M.P. Alejandro Martínez Caballero. “En el fondo el daño antijurídico es aquel que se subsume en cualquiera de los regímenes tradicionales de responsabilidad del Estado” creados por la jurisprudencia. 6 Colombia, Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 13 de julio de 1993. M.P Juan de Dios Montes Hernández. 7 Colombia, Corte Constitucional.
Sentencia C 333 de 1996. M.P. Alejandro Martínez Caballero. 8 Henao Pérez, Juan Carlos. El daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual del Estado en Derecho colombiano y francés. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1998.; pp. 36-37. “El daño es, entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio.
La razón de ser de esta lógica es simple: si una persona no ha sido dañada no tiene por qué ser favorecida con una condena que no correspondería sino que iría a enriquecerla sin justa causa. El daño es la causa de la reparación y la reparación es la finalidad última de la responsabilidad civil.” 6 22. El daño antijurídico es definido por el Consejo de Estado como una lesión a un interés jurídicamente tutelado, que la persona no se encuentra en el deber de soportar, o en otras palabras, es una: “modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama, y que desde el punto de vista formal es antijurídico, es decir no está en la obligación de soportar porque la normativa no le impone esa carga.”9 23.
Una vez verificada la configuración de un daño antijurídico, el juzgador deberá proceder con el análisis de imputación o atribución fáctica y jurídica del mismo a la administración pública. En palabras del máximo órgano de la jurisdicción contencioso administrativa: “Acreditada la ocurrencia de un daño antijurídico se procede a evaluar si este es atribuible a la entidad demandada, desde los planos de la imputación fáctica y jurídica.
Como se advierte, este segundo elemento tiene dos niveles, el ámbito fáctico y la órbita jurídica. Con la primera se determina, se identifica e individualiza quién es reputado como autor del daño, bien sea porque le es atribuible por su acción en sentido estricto (v. gr. un disparo, un atropellamiento, etc.) o por la omisión (v, gr. el desconocimiento de la posición de garante), mientras que con la segunda se establece el deber normativo – el fundamento jurídico de la responsabilidad – de reparar o resarcir la lesión irrogada”.
Es decir, “supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución.”10 24.
En ese sentido, el elemento de la imputación busca dar solución o respuesta a las siguientes preguntas: 1) a quién le es atribuible determinado daño antijurídico (imputación fáctica), y 2) por qué se debe responder, o cuál es la razón o fundamento de la responsabilidad (imputación jurídica), en el caso concreto. 25. Sobre el juicio de imputación, el Consejo de Estado precisó los conceptos de imputación fáctica y jurídica, y la forma como se analiza cada uno, en los siguientes términos: 9 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 26 de marzo de 2014, rad. 28471.
M.P. Enrique Gil Botero. 10 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 26 de marzo de 2009, exp. 17994, M.P. Enrique Gil Botero 7 “la imputación fáctica supone un estudio conexo o conjunto entre la causalidad material y las herramientas normativas propias de la imputación objetiva que han sido delineadas precisamente para establecer cuándo un resultado, en el plano material, es atribuible a un sujeto.
De otro lado, la concreción de la imputación fáctica no supone por sí misma, el surgimiento de la obligación de reparar, ya que se requiere un estudio de segundo nivel, denominado imputación jurídica, escenario en el que el juez determina si además de la atribución en el plano fáctico existe una obligación jurídica de reparar el daño antijurídico; se trata, por ende, de un estudio estrictamente jurídico en el que se establece si el demandado debe o no resarcir los perjuicios bien a partir de la verificación de una culpa (falla), o por la concreción de un riesgo excepcional al que es sometido el administrado, o de un daño especial que frente a los demás asociados es anormal y que parte del rompimiento de la igualdad frente a las cargas públicas”.11 26.
De este modo, ha considerado el Consejo de Estado que, en el campo de la imputación jurídica, en primer lugar, debe examinarse en cada caso concreto, si el elemento fáctico constituye una falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho. 27.
En segundo lugar, sí no es posible atribuir la responsabilidad al Estado por la falla en el servicio, debe examinarse a continuación si los elementos fácticos del caso concreto permiten la imputación objetiva, a título de daño especial o riesgo excepcional12. 28. En cuanto a la falla del servicio como título de imputación o atribución jurídica de responsabilidad subjetiva, la jurisprudencia ha precisado, de tiempo atrás, que esta se configura: “cuando se presenta una violación al contenido obligacional que se impone al Estado, y que puede ser infringido ya sea porque así se deduce nítidamente de una norma que estatuye con precisión aquello a lo cual está obligado el Estado frente al caso concreto, ya sea porque así se deduce de la función genérica del Estado, que se encuentra prioritariamente plasmada en el artículo 16 de la Constitución Política”13 (de 1886) y ahora, en el artículo 2 de la Constitución de 1991. 11 Colombia, Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 9 de junio de 2010; Rad. 1998- 0569. Reiterado en: Consejo de Estado; Sección Tercera. Sentencia del 22 de octubre de 2012. C.P. Olga Mélida Valle de la Hoz. 12 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 13 de junio de 2013, exp 26800. M.P Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 13 Colombia, Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 1990. C.P Antonio José de Irisarri Restrepo. 8 29. En otras palabras, la falla del servicio, se configuraría cada vez que una autoridad pública incumpla o viole alguna disposición normativa que le imponga deberes (ya sean genéricos o especiales, ya sean positivos o negativos). Es decir, la falla del servicio se puede presentar, tanto por acción como por omisión de las autoridades públicas, en el ejercicio y cumplimiento de sus funciones. 30.
El daño especial, por su parte, ha sido utilizado tradicionalmente como título de imputación aplicable, en el campo de la responsabilidad objetiva del Estado. Para la aplicación de dicho título de imputación, la jurisprudencia ha establecido que se deben configurar los siguientes requisitos; a saber: 1) que se desarrolle una actividad legítima del Estado, 2) que esta tenga como consecuencia el menoscabo del derecho de una persona, 3) tal menoscabo debe tener origen en el rompimiento del principio de igualdad frente a las cargas públicas, 4) al causar un daño grave y especial, en cuanto recae solo sobre alguno o algunos de los administrados, 5) además de que debe existir un “nexo causal” entre la actividad legítima del Estado y el daño, y 6) el caso concreto no se puede enmarcar dentro de los demás regímenes de responsabilidad del Estado14. 31.
En términos más sencillos, habrá lugar a la aplicación del título de imputación de daño especial, cuando quiera que el daño antijurídico imputable fácticamente al Estado, se derive de una lesión grave y anormal que rompa con el principio de igualdad frente a las cargas públicas, al imponer a una persona o grupo determinado de personas, una carga superior a la que normalmente deben soportar la generalidad de los administrados por vivir en sociedad. 32.
Régimen de responsabilidad médica: falla en el servicio probada. 33. El Consejo de Estado en reiterada jurisprudencia15 ha establecido que, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado por actividades médico- asistenciales se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica 14 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera.
Sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp 6453. M.P Daniel Suárez Hernández. Puede verse también: Colombia, Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 25 de agosto de 1998. M.P. Jesús María Carrillo Ballesteros. 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2016, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico).
Exp. 34216. En el mismo sentido, confróntese: sentencia del 27 de abril de 2011, (C.P.: Mauricio Fajardo Gómez), exp.19.192. También, sentencia de 20 de febrero de 2008. (C. P. Ramiro Saavedra Becerra) Exp 15563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". 9 y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada. 34.
Actualmente se considera que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el expediente todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel 16, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluso de la prueba indiciaria. 35.
Frente al tema, el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 2014 (C.P. Ramiro Pazos Guerrero), radicado 31182, señaló: “7.7. Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra.17 “7.8.
Así las cosas, como esta Subsección lo recordó en sentencia del 29 de julio del 201318, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios.
(…) 36. Por otra parte, el Consejo de Estado en sentencia del día 5 de marzo de 201519, sobre los casos de responsabilidad médica, precisó: “15. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige 16 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de noviembre de 2014 rad. 199903218- 01(31182) M.P. Ramiro Pazos Guerrero, sentencia del 31 de agosto del 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 30 de julio del 2008, rad. 15726, M.P. Myriam Guerrero de Escobar; sentencia del 21 de febrero del 2011, entre otras. 17 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
(…) sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, (…) 18 Consejo de Estado, sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 19 Consejo de estado, sentencia del 5 de marzo de 2015, (C.P. Danilo Rojas), Exp. 2002-00375- 01(30102). 10 acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste20.
“16. En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso21. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance22”. 37.
Bajo estos supuestos, resulta claro que, no obstante existir eventos en los cuales no se puede demostrar la relación causal, ello no implica que no es procedente la declaratoria de responsabilidad, pues el Estado también es responsable en los casos donde se acredita que la prestación asistencial no fue brindada al paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que deben disponer las entidades médicas estatales, de acuerdo a su nivel de complejidad, o no se remite oportunamente al paciente, a un centro de mayor nivel, fallas que evidentemente vulneran su derecho a la asistencia en salud. 38.
Así entonces, la responsabilidad del Estado no solo se compromete cuando se causa un daño a la salud, sino también cuando se desconoce o se vulnera el derecho a recibir un oportuno y eficaz servicio de salud, cuando se tiene al paciente a la espera de un trámite administrativo para prestar el servicio, cuando no se traslada al paciente de manera oportuna, cuando no se da la orden para un tratamiento, o no se le brindan los medicamentos o tratamientos que le permitan curarse o mantener una calidad de vida en condiciones dignas; igualmente cuando se somete al paciente y a la familia a esperas inexplicables, configurándose un flagrante desconocimiento o falta de cumplimiento de los deberes a su cargo, que ineludiblemente compromete su responsabilidad, obligándolo a resarcir el daño antijurídico, pues ni los pacientes, ni sus familias están en la obligación de soportarlo, máxime cuando la vulneración o daño se 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 21 Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, exp. 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 22 Sección Tercera, sentencia del 11 de febrero de 2009, exp. 14726, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 11 presenta por razones de tipo administrativo o demoras propias del sistema, que no pueden ser trasladadas al paciente en detrimento de su salud.
II.II.II Hechos acreditados, relevantes para resolver el problema jurídico 39. En cuanto a la atención en salud brindada al señor PPPP, se encuentra acreditado lo siguiente: 40. Según la historia clínica de la Unidad de Urgencias de la Enea de Assbasalud, PPPP consultó el 6 de junio de 201623, de la cual se destacan las siguientes notas médicas (sic): “(…) Motivo de consulta: "ME GOLPEARON" -Enfermedad actual PACIENTE DE 72 AÑOS.
EXPOSICIÓN A BIOMASA EN LA INFANCIA, CONSUMO OCASIONAL DE LICOR, ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA QUIEN ES TRAÍDO POR CUERPO DE BOMBEROS REFIRIENDO QUE AL REDEDOR DE LAS 12:00 MIENTRAS SE ENCONTRABA EN LA FINCA EN EL SILENCIO A LA ALTURA DEL PARAMO DE LETRAS ES GOLPEADO A NIVEL DE MESOGASTRIO "ME DIO UNAS PATADAS" AL DISCUTIR CON AGREGADO DE LA FINCA.
( ) Fecha llegada 16:16 06/06/2016 (…) Estado General: BUENAS CONDICIONES ( ) Glasgow: 15/15 Sistemas * PIEL Y SUBCUTANEO: Anormal * CABEZA Y ORG. SENTIDOS: Normal * CUELLO: Normal * APARATO RESPIRATORIO: Normal * APARATO CARDIO VASCULAR: Normal 23 Archivo digital “004”, pág. 52-63 12 * APARATO GASTRO-INTESTINAL: Normal * APARATO GENITO-URINARIO: Normal *TACTO RECTAL: Normal * APARATO OSTEOMUSCULAR: Normal * EXAMEN NEUROLOGICO: Normal * EXAMEN GANGLIONAR: Normal Hallazgos APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ALERTA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, MUCOSAS HÚMEDAS ROSADAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, OROFARINGE PIEZAS DENTALES EN MAL ESTADO, CUELLO CENTRADO, MÓVIL SIN MASAS, CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS EN SINCRONÍA CON EL PULSO, MURMULLO VESICULAR DE ADECUADA INTENSIDAD, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACIÓN DE MESOGASTRIO, NO ERITEMA O EQUIMOSIS, NO MASAS NI MEGALIAL NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL;
PERISTALTISMO POSITIVO, PUNTOS PIELOURETERALES Y URETERALES NEGATIVOS, PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA, GENITOURINARIO: DIURESIS CONSERVADA, EXTREMIDADES: MÓVILES, EUTROFICAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, NO EDEMAS, NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, GLASGOW: 15/15 (…) PLAN DE MANEJO PACIENTE EN LA OCTAVA DÉCADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUIEN (…) ES AGREDIDO POSTERIOR A DISCUSIÓN POR AGREGADO DE LA FINCA GOLPEÁNDOLO A NIVEL DE MESOGASTRIO CON LA RODILLA SIENDO LAS 12:00 DEL MEDIO DÍA INGRESA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN DE MESOGASTRIO, NO EQUIMOSIS ERITEMA.
SE SOLICITA GLUCOMETRÍA DENTRO DE LIMITES DE NORMALIDAD Y SE ORDENA ANALGÉSICO ENDOVENOSO DOSIS ÚNICA. REVALORAR (…) Registro: 17:38 Nota: 13 AL REVALORAR PACIENTE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ASINTOMÁTICO. SE DECIDE ENTONCES ALTA SE ENTREGA COPIA DE ATENCIÓN PARA TRAMITES DE TIPO JURÍDICO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS CLAROS DE ALARMA PARA RECONSULTAR: DOLOR ABDOMINAL INTENSO, EMESIS, HIPOREXIA, INTOLERANCIA ORAL.
En cuanto la valoración del 7 de junio de 2016, se destacan las siguientes notas médicas: “Fecha llegada: 14:26 07/06/2016 Enfermedad actual AYER TRAS DISCUSIÓN CON PATRONO ( ) FUE GOLPEADO A PATA-SIC-EN EL ABDOMEN TRAS LO CUAL HA PRESENTADO DOLOR Y VOMITO CON PINTAS DE SANGRE NEGRA, SE SIENTE MAL CON DIFICULTAD PARA CAMINAR PORQUE AL HACERLO LE DUELE EL ESTÓMAGO UNA DEPOSICIÓN CON MUCHA DIFICULTAD ORINA POCO HIPERCOLOREADA ( ) ( ) -Hallazgos PACIENTE CON EVIDENTE LIMITACIÓN PARA CAMINAR POR DOLOR ABDOMINAL TIENE QUE HACERLO CON CUIDADO ALGO DE DISNEA MURMULLO LIMPIO CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS ABDOMEN DIFUSAMENTE DOLOROSO TENSO SIN IRRITACIÓN PERITONEAL GU APARENTEMENTE SIN PATOLOGÍA EXTREMIDADES SIN EDEMA NEURO 15/15 (…) PLAN DE MANEJO ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL URAOANALISIS POR SONDA HEMOGRAMA LEV DIPIRONA IV (…) Tipo atención: *Urgencia: 1231 – OBSERVACION (INCLUYE SALA DE OBSERVACION) *Hospitalización: 2086 – INTERNACION COMPLEJIDAD BAJA HABITACION 3 CAMAS (…) Registro: 18:50 07/06/2016 Nota: 14 INGRESA PTE AL SERVICIO DE URGENCIAS MANIFESTANDO DOLOR ABDOMINAL DESDE EL DIA DE AYER DESPUÉS DE HABER RECIBIDO GOLPES EN EL ABDOMEN ES VALORADO POR EL DR. QUIEN ORDENA EN SALA DE PROCEDIMIENTOS CON PREVIA ORDEN MEDICA Y EXPLICACIÓN AL PTE ACERCA DE MEDICAMENTO PARA QUE SIRVE Y SUS EFECTOS COLATERALES, SE INDAGA POR POSIBLES ALERGIA A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS LOS CUALES NIEGA SE CANALIZA PTE CON INTRACAHT N" 20 SE TOMA MUESTRA PARA CH, SE ADMINISTRA TTO ORDENADO, Y LA JEFE PAULA TOMA MUESTRA CON SONDA DE P.O SE ENVÍA MUESTRAS AL LABORATORIO SE ENTREGA A LA JEFE CLAUDIA ORDEN PARA ECOGRAFÍA ABDOMINAL, Y SE FACTURA ORDEN PARA RX LA AMBULANCIA DE LA INSTITUCIÓN LO LLEVA A RX DE ABDOMEN TOTAL PTE VA ACOMPAÑADO DE LA APH ADRIANA QUIEN LLEVA LA ORDEN.
PENDIENTE REPORTE DE RX Y TTE DE ECOGRAFÍA PARA NUEVA VALORACIÓN Y DEFINIR CONDUCTA. (…) Registro: 19:00 07/06/2016 Nota: RECIBO PACIENTE EN SALA DE OBSERVACIÓN EN APARENTES REGULARES CONDICIONES DE SALUD, CON UNOS SIGNOS VITALES ESTABLES, CONSCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL. CON ACCESO VENOS EN MSD, PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, PACIENTE QUE SE OBSERVA PÁLIDO SUDOROSO, ALGUÍCO, REFIERE INTENSO DOLOR A REGIÓN DE ABDOMEN, SE LE INFORMA AL DR CARDONA QUIEN VALORADA EL PACIENTE Y ORDENA SANGRAR PARA CUADRO HEMÁTICO DE CONTROL, SE ENVÍAN MUESTRAS A LABORATORIO.
PENDIENTE: REPORTE PARA DEFINIR. (…) Registro: 1:36 08/06/2016 Nota: REPORTE DE HEMOGRAMA CONTROL CON 5400 LEUCOCITOS CON 78% DE NEUTRÓFILOS, 21,7 DE HEMOGLOBINA, 184000 PLAQUETAS, PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES MANIFIESTA PRESENTAR VOMITO Y DIARREA VERDOSA, ESCALOFRIÓ, NO FIEBRE, MEJORÍA INCLUSO DEL DOLOR CON LA DEPOSICIÓN Y EL VOMITO, SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA CONTINUAR ESTUDIOS.
Registro: 5:19 08/06/2016 Nota: PACIENTE QUE PRESENTA EN LA MADRUGADA EPISODIO DE CIANOSIS, DESORIENTACIÓN SE PASA A SALA DE TRAUMA PARA MONITORIZAR, SE TOMA GLUCOMETRÍA 46, FC 96X', TA NO MARCA, SAT 02 91 CON 02 A 3 LITROS, 15 RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NO SOPLOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, ABDOMEN CON DEFENSA VOLUNTARIA, PIEL FRÍA CON LIVEDUS RETICULARIS, POR LO QUE SE ORDENA BOLO DE 100 CC DE GLUCOSA AL 10% CON LO QUE SUBE LA GLUCOMETRIA A 132, TA SE (…) Registro: 6:03 08/06/2016 Nota: HACE 36 HORAS TRAUMAS EN ABDOMEN HA TENIDO DOLOR, ORINAS HIPERCOLOREADAS, RX SIMPLE DE ABDOMEN INICIALMENTE CON PATRÓN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, HA PRESENTADO DEPOSICIONES DIARREICAS TODA LA NOCHE, ULTIMA DEPOSICIÓN 8 AM FRANCAMENTE MELÁNICA, ORINAS ESCASAS HIPERCOLOREADAS, HEMOGRAMA INICIAL 3700 LEUCOCITOS CON 67% DE NEUTROFILOS, HEMOGLOBINA 22,4, CONTROL CON 5200 LEUCOCITOS 78% NEUTRÓFILOS Y HEMOGLOBINA 21,7, PLAQUETAS NORMALES, UROANÁLISIS CON SANGRE 10 Y HEMATIES ESCASOS, EN LA MADRUGADA EPISODIO DE HIPOTERMIA HIPOTENSIÓN CON GLUCOMETRÍA 46, MEJORA A 132 CON BOLO DE DEXTROSA AL 10% 100 CC.
SE TOMA EKG NORMAL, SE SOLICITA IONOGRAMA, CREATININA Y AZOADOS, HEMOGRAMA CONTROL, COPROLÓGICO, PENDIENTE ECOGRAFÍA ABDOMINAL SOLICITADA DESDE AYER, SE MONTA REMISIÓN A CIRUGÍA. (…) Registro 7:04 08/06/2016 Nota: RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS CON ORDEN DE HOSPITALIZACIÓN EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS POR RIESGO DE CAÍDA, DX DE DOLOR ABDOMINAL EN PARTE SUPERIOR SIN ACOMPAÑANTE.
SE OBSERVA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES AFEBRIL CONCIENTE DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, SE MOVILIZA POR SI MISMO CON DIFICULTAD, ESCALA DE MORSE ALTO DE BRADEN ALTO MANILLA DE COLOR ROJO Y MORADO. CON LEV PERMEABLES PASANDO S..SN 2500/24 HORAS SIN SIGNOS DE FLEBITIS CAMBIO EL DÍA 11/06 EN EL MOMENTO CON LEVE DISTENSIÓN ABDOMINAL SIN EDEMA EN M INFERIORES PACIENTE MONITORIZADO CON SOPORTE DE OXIGENOBAJO CANULA ADOS LITROS CON PISODIOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MUY PÁLIDO DECAÍDO.
SINV ORAL. PENDIENTE ECOGRAFÍA ABDOMINAL PARA DEFINIR CONDUCTA Y HOSPITALIZAR. Registro: 7:48 08/06/16 Nota: 16 Gestión de referencia Institución: DIACORSAS// HORA Y FECHA DE LLAMADA: 7:48 08/06/2016 Persona quien atendió la llamada DIANA GALVIS // Cargo: REFERENCIA Respuesta dada: Paciente aceptado en DIACORSAS por Diana Galvis coordinadora de referencia. Registro: 8:24 08/06/2016 Nota: EGRESA PACIENTE PARA DIAGORSA EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL APH ESTEFANÍA, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL APLIDO DECAÍDO, COLABORADOR PRESENTA DEPOSICIÓN COMPLETAMENTE MELÁNICA, CON LEVE DOS ACCESOS VENOSOS, SIN SIGNOS DE FLEBITIS LLEVA RX REMISIÓN EKG, TOMADO EN LA INSTITUCIÓN, SONDA FOLEY A DRENAJE CISTOFLO ORINA HIPEROCLOREADA LAS PERTENENCIAS SE ENTREGAN A LA JEFE CLAUDIA.” 41.
Según la historia clínica de la ESE Hospital Santa Sofía, PPPP fue ingresado de urgencia el 8 de junio de 201624, registrándose las siguientes notas médicas (sic): “(…) Fecha 08/06/2016 9:01 (…) Diagnóstico preoperatorio: S318 HERIDAS DE OTRAS PARTES DE LAS NO ESPECIFICIDADES DEL ABDOMEN Diagnóstico postoperatorio: K550 TRASTORNO VASCULAR AGUDO DE LOS INTESTINOS (…) HALLAZGOS ISQUEMIA MESENTÉRICA TOTAL (COMPROMISO RESPIRATORIO AL QUIRÓFANO, REALIZAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CON LO CUAL RETORNA A RITMO SINUSAL.
ALTO SOPORTE VASOPRESOR DUAL, POSTERIOR A HALLAZGOS QUIRÚRGICOS SE DECIDE SUSPENDER EL SOPORTE VITAL INSTAURADO. PROCEDIMIENTO: PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA ZONA QUIRÚRGICA 24 Archivo digital “002”, pág. 30-31 17 SE REALIZA LAPAROTOMÍA MEDIANA HASTA CAVIDAD ABDOMINAL EVIDENCIA DE HALLAZGOS DESCRITOS CON COMPROMISO VASCULAR TOTAL E ISQUEMIA CON NECROSIS AVANZADA DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS INTESTINALES ANTE LO CUAL Y CONOCIENDO EL PRONOSTICO NULO Y LETAL DE LA PATOLOGÍA PRESENTADA SE DECIDE NO REALIZAR MEDIDAS QUIRÚRGICAS ADICIONALES CIERRE DE PIEL CON PROLENE 2/0 SE DETERMINA HORA DE DEFUNCIÓN A LAS 09+55.” 42.
Informe Pericial de Necropsia No. 2016010117001000164 del 8 de junio de 201625 emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el cual se plasmaron los siguientes hallazgos y conclusiones (sic): “PRINCIPALES HALLAZGOS DE NECROPSIA Se trata de un hombre adulto mayor identificado indiciariamente por la Policía Judicial como PEDRO PABLO PULIDO PARRA: Presenta los siguientes hallazgos macroscópicos de necropsia: 1-No hay huellas externas de trauma 2-Isquemia y necrosis del mesenterio, isquemia y necrosis de asas intestinales con perforación del intestino delgado, abundante liquido peritoneal café oscuro fétido 3-Ateroesclerosis del polígono de willis, de las arterias coronarias y de la arteria aorta. 4-Edema pulmonar ANÁLISIS Y OPINIÓN PERICIAL CONCLUSIÓN PERICIAL: Con la información disponible hasta el momento de practicar la necropsia, la Información contenida en el acta de inspección a cadáver, la historia clínica y los hallazgos de autopsia, se puede establecer que se trata de un hombre adulto mayor identificado indiciariamente por la policía judicial como PEDRO PABLO PULIDO PARRA quien fallece por presentar una isquemia mesentérica total que le produjo isquemia con necrosis avanzada de los diferentes segmentos Intestinales con perforación y peritonitis química Causa básica de muerte: Isquemia mesentérica total 25 Archivo digital “002”, pág. 32-36 18 43.
Sustentación del Informe de Necropsia rendido ante el despacho de primera instancia, por Fabián Gómez Arias26, en el cual señaló en síntesis lo siguiente: En cuanto a la isquemia mesentérica total explicó que es una condición en la que no hubo flujo sanguíneo a nivel de los intestinos. Que esta falta de irrigación sanguínea provoca una isquemia, que es un daño en los tejidos por la falta de oxígeno, y posteriormente una necrosis, que es la muerte de ese tejido.
En el caso particular, la necrosis era avanzada, lo que significa que no estaba localizada en un solo lugar, sino en varias partes del intestino. Además, la isquemia mesentérica total en este caso condujo a una perforación del intestino delgado, con la consecuente salida del contenido interno hacia la cavidad peritoneal, lo que generó una peritonitis isquémica.
El doctor también mencionó que al examen se observó isquemia y necrosis de las asas intestinales, describiendo el cambio de coloración normal rosado a violáceo (por la isquemia) y luego a negro (por la necrosis). También se encontró abundante líquido peritoneal café oscuro con olor fétido, signos que también están relacionados con la isquemia y la posterior descomposición. Finalmente, concluyó que la causa básica de la muerte fue una isquemia mesentérica total, y en el momento de la necropsia, la manera de muerte se consideró natural.
Sin embargo, posteriormente se consideró la posibilidad de una muerte violenta (homicidio) tras la adición de información sobre un trauma abdominal previo. 44. El médico cirujano Rubelio Antonio Riaño Aguirre, suscribió dictamen pericial aportado a instancia de la parte demandante, en el que señaló las siguientes conclusiones: “CONCLUSIÓN PERICIAL: FALTO UN DIAGNÓSTICO ADECUADO: Un diagnóstico errado produce inevitablemente un manejo médico errado, que desencadenan posteriormente complicaciones clínicas y desenlaces indeseados desde el punto de vista de la salud del paciente." En ambas consultas (06-06-2016 у 06-07-2016) se erró en el diagnóstico y por ende en el tratamiento y manejo, además en la segunda consulta se agregó el inconveniente de las demoras, mientras el medico con el afán de buscar o configurar otros diagnósticos se empeñaba en solicitar exámenes que retardaban la toma de una decisión rápida y acorde con la patología que realmente tenía el paciente. 26 Archivo digital “068” 19 Cuando ya se realizó el verdadero diagnóstico y se tomó la decisión de remitirlo a otro nivel de atención en salud, (DIACORSA) ya fue demasiado tarde, pues mientras era trasladado se complicó tanto que hubo que solicitar la intervención de otra entidad que le presto una atención oportuna, pero ya el paciente se encontraba en un estado irreversible de gravedad de su enfermedad, y a pesar de que fue intervenido quirúrgicamente, falleció como consecuencia de las complicaciones instauradas durante los días que permaneció sin remisión ni tratamiento adecuado en la entidad de salud.
ATENCIÓN -UNIDAD DE URGENCIAS DE LA ENEA –ASSBASALUD. E.S.E. Se cometió un grave error de manejo y atención médica, al remitir este, paciente sin la compañía de un médico, que le pudiera brindar atención oportuna en caso de una complicación adicional durante el traslado a la entidad receptora.” 45. Sustentación del dictamen rendido ante el despacho de primera instancia, por Rubelio Antonio Riaño Aguirre27, en el cual señaló en síntesis lo siguiente: Sobre los síntomas que presentó el señor PPPP al consultar la clínica de Assbasalud el 6 de junio de 2016, señaló que no tenía signos de presentar la isquemia.
Refirió que el día 7 siguiente se le suministró al paciente un analgésico lo cual enmascaró el trauma que estaba gestando en la cavidad abdominal; que además, el personal médico se equivocó en la valoración de los exámenes porque la hemoglobina pasó de 22 a 21 confiándose en que estaba muy alta y por ende no había hemorragia interna.
Agregando que desde la atención inicial se debió diagnosticar con trauma cerrado de abdomen. Adujo que, a pesar de que la isquemia mesentérica no estaba presente en el momento de la primera atención, la presencia del trauma abdominal y la posterior evolución de los síntomas debieron haber alertado sobre la posibilidad de complicaciones graves.
Explicó que si el médico hubiera tenido en cuenta la evolución del paciente en los días posteriores, con síntomas como vómito con sangre (hematemesis) y heces con sangre (melenas), además de dolor abdominal e hipotensión, se debió sospechar un sangrado a nivel intestinal. Puntualizó que, ante la presencia de un trauma abdominal y la posterior aparición de estos signos y síntomas, el médico general sí estaba en condiciones de “haber llegado de pronto a pensar que ese trauma de abdomen le había lesionado unos órganos intestinales“ y, por lo tanto, debió considerar que ese no era el nivel adecuado para la atención y remitirlo a otra parte.
En resumen, aunque la isquemia mesentérica se desarrolló posteriormente, el diagnóstico inicial debió ser trauma cerrado de abdomen, y el seguimiento de la evolución de los síntomas debió haber llevado a sospechar complicaciones graves y a la remisión del paciente a un nivel de atención más complejo 27 Archivo digital “025” 20 46.
El médico especialista en Cirugía Vascular Periférica Andrés Orlando Guzmán Ávila, suscribió dictamen pericial decretado por el juzgado de primera instancia y, en cuanto a los síntomas y atención brindada al señor PPPP señaló lo siguiente que se destaca: “La isquemia mesentérica se define como un estado de hipoperfusión intestinal que puede ser agudo cuando hay una obstrucción al flujo sanguíneo arterial (más frecuente) o venoso, lo cual condiciona una hipoxia del tejido intestinal, con posterior infarto de la pared intestinal.
La isquemia mesentérica es una entidad con una alta mortalidad, siendo reportada en algunas series a 30 días de entre el 60 85% la cual va a estar directamente relacionada con el tiempo para el diagnóstico, la condición del paciente, además de la extensión y grado de compromiso a nivel de la vasculatura. Para el caso objeto del presente peritaje, con base en los registros aportados para el presente peritaje en donde se reporta compromiso obstructivo a nivel de toda la circulación esplácnica, el paciente no tenía posibilidades de sobrevida, lo cual se correlaciona con el desenlace, el cual fue la muerte del paciente.
(…) CONCLUSIÓN PERICIAL: Paciente masculino en la octava década de la vida quien debuta con cuadro de dolor abdominal de inicio insidioso con posterior deterioro clínico rápidamente progresivo y posterior muerte secundaria a cuadro de isquemia mesentérica masiva en estadio avanzado con perforación intestinal y peritonitis.” 47. Sustentación del dictamen pericial rendido por el médico especialista en Cirugía Vascular Periférica Andrés Orlando Guzmán Ávila, que en síntesis señaló lo siguiente: En cuanto a la isquemia mesentérica, señaló el perito que se trata de una condición en la cual disminuye el flujo sanguíneo a nivel intestinal, ya sea de forma segmentaria o masiva.
En cuanto a los síntomas, indicó que pueden variar dependiendo de la severidad, desde una hipoperfusión leve hasta una ausencia total de sangre que lleva a un infarto intestinal con isquemia y necrosis. Explicó que, en la literatura médica, se describe que la isquemia mesentérica clásicamente se presenta con un dolor abdominal desproporcionado para lo que se encuentra en el examen físico, indicando que en el caso del señor PPPP, inicialmente, en la consulta del 6 de junio, se describe que tenía dolor abdominal, sin embargo, al examen físico se encontró un abdomen blando, sin irritación peritoneal y con signos vitales dentro de límites normales, signos que no eran 21 indicativos de la isquemia, agregando que, el diagnóstico puede ser difícil ya que los síntomas no siempre son floridos.
En cuanto a los síntomas del 7 de junio refirió que, el paciente presentó una evolución de los síntomas y una progresión de los mismos, aunque aún considerados inespecíficos para diagnosticar isquemia mesentérica. Señalando que, posteriormente, hubo una rápida progresión y un deterioro rápido de la condición clínica, por lo que se ordenó la remisión ante la dificultad del diagnóstico.
Se refirió al diagnóstico final post-mortem, en un estado avanzado de isquemia mesentérica masiva con perforación intestinal e hiperperitonitis, asociado con un cuadro clínico rápidamente progresivo. Los registros de la historia clínica del 8 de junio indicaban palidez, diarrea, diaforesis (sudoración), hipotensión e incluso cianosis (coloración azulada o morada de las mucosas).
Precisó que de acuerdo con la atención brindada – según la historia clínica-, no era posible asociar el trauma con isquemia mesentérica En resumen, los síntomas de isquemia mesentérica pueden incluir dolor abdominal que puede ser desproporcionado con los hallazgos del examen físico, pudiendo progresar a un cuadro de deterioro clínico rápido con síntomas como vómito, palidez, sudoración, diarrea, hipotensión y cianosis en casos avanzados con complicaciones como perforación intestinal.
En cuanto a la atención brindada al paciente, señaló que si bien el paciente llegó con un dolor inespecífico inicialmente y sin signos de irritación peritoneal, sí tenía signos que indicaban un abdomen agudo, frente a lo cual recibió atención por el personal médico. Refirió que el paciente presentó un cuadro rápidamente progresivo y que no había claridad en cuanto al diagnóstico inicial, en parte porque, a pesar de un antecedente de trauma abdominal relatado, el médico que lo recibió no encontró estigmas de trauma a nivel abdominal.
Precisando que, en la primera atención del 6 de junio no había justificación médica para una remisión inmediata a un segundo o tercer nivel. En cuanto a la remisión a un mayor nivel de complejidad, señaló que ante la persistencia de los síntomas a pesar del manejo inicial y el deterioro rápidamente progresivo, además de la ausencia de un diagnóstico claro, consideró que se debió priorizar la remisión a una institución de mayor complejidad para recibir valoración y manejo especializado, explicando que al hacer referencia a “priorizar”, se refiere a iniciar trámites para realizar la remisión; agregó que el momento oportuno para remitir al señor PPPP, fue el 8 de junio de 2016 que fue el día cuando presentó deterioro clínico.
II.II.III Análisis del caso concreto 48. El juzgado de primera instancia negó las pretensiones de la parte demandante, al considerar que Assbasalud ESE a través de los médicos 22 tratantes, utilizaron oportunamente los recursos técnicos y científicos a su alcance propios del primer nivel de atención, los cuales fueron empleados acorde con los signos y síntomas que presentó al momento de la atención. En cuanto la isquemia mesentérica que causó el fallecimiento de PPPP, no presentó signos que alertaran al personal médico que indicara la necesidad de remisión a un mayor nivel de complejidad, señalando que en conclusión la causa se presentó de manera repentina e imprevisible. 49.
La parte apelante señaló que, la atención brindada por Assbasalud no fue adecuada, no fue suficiente, oportuna, diligente, cuidadosa y no se utilizaron todos los medios disponibles en la institución, ello, por cuanto considera se incurrió en error en el diagnóstico al momento de la consulta del día 6 de junio de 2016. 50. Así las cosas, en cuanto al daño, el mismo se concretó con el fallecimiento del señor PPPP provocado por una isquemia mesentérica, aspecto que en todo caso no es objeto de discusión por ninguna de las partes. 51.
Teniendo en cuenta la claridad respecto al daño, se procede a analizar si el mismo resulta imputable a la ESE Assbasalud. De acuerdo con las pruebas aportadas, en cuanto a la atención brindada el 6 de junio de 2016 se encuentra acreditado que PPPP ingresó al servicio de urgencia de la entidad, debido a que había resultado golpeado en una pelea, atención en la que se consignaron los siguientes síntomas y signos: “APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ALERTA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, MUCOSAS HÚMEDAS ROSADAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, OROFARINGE PIEZAS DENTALES EN MAL ESTADO, CUELLO CENTRADO, MÓVIL SIN MASAS, CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS EN SINCRONÍA CON EL PULSO, MURMULLO VESICULAR DE ADECUADA INTENSIDAD, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACIÓN DE MESOGASTRIO, NO ERITEMA O EQUIMOSIS, NO MASAS NI MEGALIAL NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL;
PERISTALTISMO POSITIVO, PUNTOS PIELOURETERALES Y URETERALES NEGATIVOS, PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA, GENITOURINARIO: DIURESIS CONSERVADA, EXTREMIDADES: MÓVILES, EUTRÓFICAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, NO EDEMAS, NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, GLASGOW: 15/15” 52. Teniendo en cuenta lo anterior, el personal médico decidió realizar examen de glucometría, suministrar analgésico y valorar su evolución, posteriormente y, teniendo en cuenta que el paciente se encontraba en buenas 23 condiciones y sin síntomas o signos que alertaran patologías adicionales se decidió dar el alta y dar recomendación de acudir nuevamente en caso de presentar “SIGNOS CLAROS DE ALARMA PARA RECONSULTAR: DOLOR ABDOMINAL INTENSO, EMESIS, HIPOREXIA, INTOLERANCIA ORAL”. 53.
En cuanto a la valoración del 7 de junio de 2016, se acreditó que el señor PPPP consultó siendo las 14:26, donde a la auscultación del personal médico se registraron los siguientes hallazgos: “PACIENTE CON EVIDENTE LIMITACIÓN PARA CAMINAR POR DOLOR ABDOMINAL TIENE QUE HACERLO CON CUIDADO ALGO DE DISNEA MURMULLO LIMPIO CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS ABDOMEN DIFUSAMENTE DOLOROSO TENSO SIN IRRITACIÓN PERITONEAL GU APARENTEMENTE SIN PATOLOGÍA EXTREMIDADES SIN EDEMA NEURO 15/15.” 54.
Debido a lo anterior, se decidió hospitalizar el paciente y dejar en observación, realizar exámenes diagnósticos tales como ecografía abdominal, radiografía de tórax, exámenes de sangre, entre otros. 55. Siendo las 19:00 se registró que el paciente se encontraba (sic): “en aparentes regulares condiciones de salud, con unos signos vitales estables, consciente, orientado, afebril. con acceso venos en MSD, permeable sin signos de flebitis, paciente que se observa pálido sudoroso, álgico refiere intenso dolor a región de abdomen, se le informa al Dr cardona quien valorada el paciente y ordena sangrar para Cuadro hemático de control, se envían muestras a laboratorio” 56.
Posteriormente, siendo la 1:36 am del 8 de junio de 2016, se registró que el paciente continuaba en regulares condiciones y que además: “MANIFIESTA PRESENTAR VOMITO Y DIARREA VERDOSA, ESCALOFRIÓ, NO FIEBRE, MEJORÍA INCLUSO DEL DOLOR CON LA DEPOSICIÓN Y EL VÓMITO, SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA CONTINUAR ESTUDIOS”. Siendo las 6:03 am se ordenó remitir al paciente a cirugía. A las 7:48 am se estableció comunicación con la IPS Diacorsas para realizar la remisión, la cual fue aceptada por dicha institución. 57.
En el traslado en ambulancia camino a la IPS Diacorsas, el señor PPPP presentó un deterioro severo de su salud28, razón por la cual se decidió ingresar en la ESE Hospital Santa Sofía, lugar donde según la historia clínica ingresó siendo las 9:01 am, institución en la que finalmente falleció el paciente, registrándose en los hallazgos el diagnóstico de isquemia mesentérica total. 28 Archivo digital “002”, pág. 30 24 58.
Según el Informe Pericial de Necropsia No. 2016010117001000164 del 8 de junio de 2016 emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, la causa del fallecimiento del señor PPPP fue provocada por la isquemia mesentérica, también diagnosticada en el Hospital Santa Sofía. Adicionalmente, se registró que el cuerpo no presentaba huellas externas de trauma. 59.
Respecto a los síntomas que presentó el señor PPPP al momento de ingresar el 6 de junio de 2016 a Assbasalud, el médico Rubelio Antonio Riaño Aguirre, en sustentación del dictamen pericial presentado a instancia de la parte demandante, señaló que no tenía signos de presentar isquemia, agregando que dicha patología no estaba presente en el momento de la primera intención. Señaló que ante la presencia de trauma abdominal y la posterior evolución del paciente debieron alertar al personal médico sobre la posibilidad de complicaciones graves, también lo es que no fue claro en referir cuál debió ser la conducta que desde la ciencia médica debió adoptar el personal médico; en similar dirección sostuvo que ante los signos que presentó el paciente el día 7 de junio, el personal médico “debió haber llegado de pronto a pensar que ese trauma de abdomen le había lesionado unos órganos intestinales”.
(se destaca) 60. En cuanto a la posibilidad de diagnóstico, el médico especialista en Cirugía Vascular Periférica Andrés Orlando Guzmán Ávila, señaló en el dictamen pericial decretado por el despacho de primera instancia lo siguiente: La descripción clínica clásica de la isquemia intestinal aguda es "dolor abdominal fuera de proporción con el examen físico".
El inicio y la intensidad del dolor dependen de la duración de la oclusión y de la eficacia de la circulación colateral. Varias características del dolor y su presentación pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la isquemia y ayudar a distinguir la isquemia del intestino delgado de la colónica (…) Examen físico: El examen abdominal puede ser normal inicialmente o mostrar solo distensión abdominal leve sin signos de inflamación peritoneal, como sensibilidad de rebote y defensa.
Puede haber sangre oculta en las heces. Sin embargo, a medida que progresa la isquemia intestinal y se desarrolla un infarto intestinal transmural, el abdomen se distiende mucho. desaparecen los ruidos intestinales y aparecen signos peritoneales. También se puede apreciar un olor feculento en el aliento. Los signos consistentes con deshidratación y shock indican un curso clínico en deterioro.
En cuanto a las ayudas diagnósticas y exámenes necesarios para diagnosticar la isquemia mesentérica, señaló el perito: 25 “Estudios de laboratorio: Los estudios de laboratorio no son específicos; mientras que los valores de laboratorio anormales pueden ser útiles para reforzar la sospecha de isquemia mesentérica aguda, los valores de laboratorio normales no excluyen la isquemia mesentérica aguda y no justifican retrasar la evaluación radiológica urgente cuando existe sospecha clínica de isquemia mesentérica aguda.
Los hallazgos pueden incluir una leucocitosis marcada con predominio de glóbulos blancos inmaduros, un hematocrito elevado compatible con hemoconcentración y acidosis metabólica. Una pauta clínica útil es que cualquier paciente con dolor abdominal agudo y acidosis metabólica tiene isquemia intestinal hasta que se demuestre lo contrario.
Se han examinado muchos valores de laboratorio individuales para determinar su utilidad en el diagnóstico de isquemia mesentérica o infarto. Desafortunadamente, la mayoría de las anomalías surgen solo después de que la agresión isquémica ha progresado a necrosis intestinal. Una revisión sistemática informó una sensibilidad combinada de l-lactato para la isquemia mesentérica aguda del 86% (IC del 95%, del 73 al 94%) y una especificidad combinada del 44% (IC del 95%, del 32 al 55%).
(…) Radiografías simples: La radiografía simple de abdomen es relativamente inespecífica y puede ser completamente normal en más del 25 por ciento de los pacientes. Los hallazgos sugestivos de isquemia mesentérica incluyen la presencia de un íleo con asas intestinales distendidas, engrosamiento de la pared intestinal (particularmente prominente en la trombosis venosa mesentérica aguda) y/o neumatosis intestinal.
Este último puede observarse en pacientes con isquemia avanzada. Los hallazgos obvios, como aire intraperitoneal libre, indican la necesidad de una exploración abdominal inmediata. DIAGNÓSTICO El diagnóstico rápido es esencial entre los pacientes con características clínicas y factores de nesgo sugestivos de isquemia intestinal para reducir el potencial de infarto intestinal, aunque generalmente estos son inespecíficos.
La isquemia intestinal debe considerarse un posible diagnóstico en cualquier paciente en estado crítico que se esté deteriorando sin una explicación adecuada. 26 Para los pacientes que presenten peritonitis o perforación intestinal evidente, el diagnóstico se realizará necesariamente en el quirófano. Para aquellos sin indicaciones para una exploración abdominal inmediata, un diagnóstico definitivo requiere imágenes abdominales avanzadas Recomendamos la angiografía por tomografía computarizada (TC) como prueba inicial para la mayoría de los pacientes con características clínicas compatibles con isquemia intestinal.
Aunque la ecografía dúplex puede identificar la estenosis arterial o la oclusión de las arterias celíaca o mesentérica superior, la prueba suele estar técnicamente limitada por la presencia de asas de intestino distendido llenas de aire. Además, la sensibilidad del dúplex es limitada para detectar émbolos más distales o en la evaluación de isquemia mesentérica no oclusiva (…) Imágenes abdominales avanzadas: La TC abdominal se usa comúnmente para detectar pacientes hemodinámicamente estables con dolor abdominal agudo.
Para los pacientes en los que el índice de sospecha de isquemia intestinal es alto, la angiografía por TC multidetector y la angiografía por resonancia magnética (RM) han mejorado la capacidad de diagnosticar la isquemia mesentérica aguda. La tomografía computarizada debe realizarse sin contraste oral, lo que puede oscurecer los vasos mesentéricos, oscurecer el realce de la pared intestinal y retrasar el diagnóstico.
Los orígenes del eje celíaco y la arteria mesentérica superior también deben evaluarse en busca de calcificación que indique un proceso aterosclerótico subyacente como posible etiología de la isquemia mesentérica. Se prefiere la TC a la RM debido a su menor coste, velocidad y amplia disponibilidad. Sin embargo, la angiografía por RM puede ser más sensible para el diagnóstico de trombosis venosa mesentérica y puede ser necesaria para las personas con alergia al contraste yodado.
La TC puede demostrar hallazgos compatibles con isquemia aguda, como engrosamiento de la pared intestinal focal o segmentaria, neumatosis intestinal con gas en la vena porta, dilatación intestinal, varado mesentérico, trombosis portomesenterica o infarto de órgano sólido, además de descartar otras causas del dolor abdominal agudo. (…) 3.
¿Qué paraclínicos básicos se deben pedir en la baja complejidad? RESPUESTA: Hemograma, creatinina, velocidad de sedimentación, uroanálisis.” 27 61. El experto Andrés Orlando Guzmán Ávila, en la sustentación del dictamen pericial decretado por el juzgado de primera instancia, en cuanto a los síntomas característicos de la isquemia mesentérica, señaló que clásicamente se presentan con un dolor abdominal desproporcionado, indicando que en el caso del señor PPPP, inicialmente, en la consulta del 6 de junio de 2016, se encontró un abdomen blando, sin irritación peritoneal y con signos vitales dentro de límites normales, signos que no eran indicativos de la isquemia, agregando que, el diagnóstico puede ser difícil ya que los síntomas no siempre son floridos. 62.
De acuerdo con lo anterior, si bien es cierto al momento de realizar la auscultación del paciente el día 6 de junio de 2016, el señor PPPP no presentaba signos característicos de isquemia mesentérica, el personal médico de Assbasalud, a fin de emitir un diagnóstico solo ordenó la realización de estudios de laboratorio, omitiendo realizar imágenes diagnósticas como la radiografía simple, examen que, según lo señaló el perito Guzmán Ávila es el indicado por la lex artis para el diagnóstico de la patología que provocó la muerte del paciente. 63.
Ahora bien, el perito indicó que el 7 de junio el paciente presentó una evolución y progresión de síntomas, aunque aún inespecíficos para diagnosticar una isquemia mesentérica. Señaló que posteriormente hubo un deterioro clínico rápido, lo que motivó la remisión ante la dificultad diagnóstica. Además, refirió que el diagnóstico post-mortem reveló una isquemia mesentérica masiva en estado avanzado, con perforación intestinal e hiperperitonitis, en el contexto de un cuadro clínico rápidamente progresivo.
Según el perito, los registros de la historia clínica del 8 de junio evidenciaban signos como palidez, diarrea, diaforesis, hipotensión y cianosis. Finalmente, precisó que, conforme a la atención médica registrada, no era posible establecer una relación entre el trauma y la isquemia mesentérica. 64. El mismo experto refirió en cuanto a la atención brindada por el personal médico de Assbasalud que el paciente inicialmente presentó un dolor inespecífico y sin signos de irritación peritoneal, y que si bien, se evidenciaba señales de abdomen agudo, recibió atención por el personal médico. 65.
Finalmente, el perito sostuvo que, ante la persistencia de los síntomas, la falta de un diagnóstico claro y el rápido deterioro clínico del paciente, la conducta adecuada era priorizar su remisión a una institución de mayor nivel de complejidad para una valoración y manejo especializado; aclarando que "priorizar" implicaba iniciar los trámites de remisión, y precisando que el momento oportuno para hacerlo fue el 8 de junio de 2016, fecha en la que se evidenció el deterioro clínico del paciente y fue el momento en el cual se decidió la remisión. 28 66.
Cabe precisar que Según la Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria -Ministerio de Salud de 201229, señala en síntesis que son Indicadores de sospecha de lesión intraabdominal: -. Mecanismo del trauma sugestivo -. Estigmas de trauma abdominal como los son equimosis, heridas penetrantes (ej. Un cuchillo). -. Estado de shock sin causa aparente, lo cual debe hacer sospechar hemorragia intraabdominal. -.
Signos de irritación peritoneal 67. De acuerdo con lo anterior, se advierte que, en la atención del 6 de junio se auscultó el paciente y se registraron hallazgos: “APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ALERTA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, MUCOSAS HÚMEDAS ROSADAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, OROFARINGE PIEZAS DENTALES EN MAL ESTADO, CUELLO CENTRADO, MÓVIL SIN MASAS, CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS EN SINCRONÍA CON EL PULSO, MURMULLO VESICULAR DE ADECUADA INTENSIDAD, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACIÓN DE MESOGASTRIO, NO ERITEMA O EQUIMOSIS, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALTISMO POSITIVO, PUNTOS PIELOURETERALES Y URETERALES NEGATIVOS, PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA, GENITOURINARIO: DIURESIS CONSERVADA, EXTREMIDADES: MÓVILES, EUTRÓFICAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, NO EDEMAS, NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN. GLASGOW: 15/15” (SE DESTACA) 68.
Es decir, de acuerdo con la historia clínica, en principio no había signos de lesión intraabdominal que alertan al personal médico e hicieran necesario considerar un diagnóstico y manejo diferente al ofrecido en ese momento. El 7 de junio ingresó nuevamente PPPP, que ante la auscultación del personal médico, registró los siguientes hallazgos: “PACIENTE ( ) SIN IRRITACION PERITONEAL GU APARENTEMENTE SIN PATOLOGIA EXTREMIDADES SIN EDEMA NEURO 15/15.”, quiere significar que no tenía aquellos signos de alarma que indican las citadas guías. 69.
Sin embargo, como se indicó el ordinal 62, el personal médico de Assbasalud en la consulta del señor PPPP del 6 de junio de 2016, no ordenó la 29 chrome- extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y %20Publicaciones/Guias%20Medicas%20de%20Atencion%20Prehospitalaria.pdf 29 realización de radiografía simples u otras ayudas diagnósticas más avanzadas a fin de descartar otras complicaciones.
En ese sentido, resulta necesario precisar que el paciente al momento del ingreso contaba con 72 años de edad, lo cual ameritaba especial cuidado por el personal médico, teniendo en cuenta el trauma que había sufrido; sobre ése aspecto, las Guías para Manejo de Urgencias – Tomo I30, respecto al trauma abdominal en el paciente de edad avanzada, refirió: “Trauma abdominal en el paciente de edad avanzada El cambio demográfico que se registra en todas las regiones del mundo –el porcentaje significativo y creciente de la población de edad avanzada– se traduce en que en los servicios de urgencias la tercera parte de los pacientes atendidos por trauma esté representada por personas mayores de 65 años (Magaña, 2007).
El paciente geriátrico tiene características propias derivadas de su desgaste orgánico y funcional y de las patologías concomitantes (Patiño, 2006), que significan una mayor complejidad en su manejo tanto médico como de enfermería. Toda persona sufre deterioro progresivo de sus capacidades orgánicas, a razón de 5 y 10% por cada década de vida a partir de los 30 años; ello significa que un paciente mayor de 70 años posee apenas un 40% de su capacidad orgánica y funcional, lo cual modifica sustancialmente la respuesta fisiológica y metabólica al trauma.
El paciente anciano tolera pobremente la hipovolemia. De hecho, la mortalidad por trauma abdominal se cuadruplica en la edad avanzada en comparación con la de pacientes jóvenes. “Por lo anterior el cirujano debe tener un alto índice de sospecha cuando evalúa a un paciente anciano traumatizado” (Magaña, 2007). Magaña Sánchez (2007) hace una revisión comprensiva y actualizada del manejo del trauma abdominal en el paciente de edad avanzada.
Especial cuidado debe prestarse a la respuesta hemodinámica, puesto que el paciente de edad avanzada no responde a la hipovolemia con taquicardia o con aumento del gasto cardiaco, sino más bien con incremento compensatorio de la resistencia vascular periférica, lo cual lleva a interpretar como normales los valores de la presión arterial a pesar de que se haya producido una pérdida importante de volumen circulatorio; en estos pacientes valores de presión arterial menores de 90 mm Hg pueden significar daño tisular importante, y una PA <120 mm Hg debe considerarse como hipotensión. Igual ocurre con el pulso cuando el paciente esté tomando medicamentos cardiacos, como ß-bloqueadores, o con el que es portador de un marcapasos, quien es incapaz de responder a la pérdida sanguínea con aumento de la frecuencia cardiaca.
“En general, es recomendable mantener un índice cardiaco (gasto cardiaco entre la superficie corporal) por debajo de 4 l/min/m2 (N- 2-3), un nivel de hemoglobina mayor de 9 a 12 y un hematocrito 30 Expedidas por el Ministerio de la Protección Social – Convenio Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (escuelas) de Medicina - 2009 30 por arriba de 30 a 35, así como una saturación de O2 mayor de 90”.
(Magaña, 2007).” (se destaca) 70. De lo anterior, se desprende con claridad que el personal médico a pesar de encontrarse frente a un paciente que por su edad ameritaba especial cuidado, limitaron los recursos de la entidad y para procurar su diagnóstico solo emplearon la valoración clínica y exámenes de sangre, sin que se evidencie la realización de radiografía simple a fin de descartar otras patologías, como pudo ser la isquemia mesentérica. 71.
De acuerdo con lo analizado se advierte que el señor PPPP falleció debido a una isquemia mesentérica total, provocada por trauma abdominal, que si bien no puede ser imputable a Assbasalud, porque esta lesión por si sola puede ser considerada como mortal, toda vez que puede generar un desenlace fatal así se brinde una atención oportuna, en este caso, si puede comprometer su responsabilidad al analizar la atención brindada al paciente y los medios técnicos utilizados para identificar esta lesión de difícil diagnóstico. 72.
En efecto, quedo demostrado que la atención brindada por el personal médico de Assbasalud no fue suficiente y completa, puesto que el paciente al ser una persona de edad avanzada (72 años) ameritaba que se emplearan otros medios diagnósticos a fin de descartar otras patologías, no obstante, el personal médico de Assbasalud omitió su deber, lo cual constituye en una falla en el servicio. 73.
Por ello, a continuación se analizará la existencia del daño consistente en la pérdida de la oportunidad y si este es imputable a la parte demandada. II.III. Segundo problema jurídico: ¿Se configuraron los elementos que dan lugar al daño por pérdida de oportunidad? 74. Para su resolución, se analizará: i) el fundamento jurídico; ii) los hechos acreditados relevantes para resolver el problema jurídico, y iii) el caso concreto.
II.III.I. Fundamento jurídico del daño pérdida de oportunidad. 75. El Consejo de Estado para aquellos asuntos en que la falla en el servicio radica en no permitir al paciente el acceso a los medios necesarios para tratar sus padecimientos, ha expuesto: "la pérdida de oportunidad o pérdida de chance se configura en todos aquellos casos en los que una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro, acontecer o conducta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se 31 habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.
A pesar de las diversas teorías empleadas para explicar la pérdida de oportunidad, recientemente esta Subsección se ha pronunciado en el sentido de considerar que la postura que mejor se ajusta a dicho concepto es aquella que la concibe como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado ”31 76.
Los requisitos de configuración del daño consistente en la perdida de oportunidad son: "(i) Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio, lo cual significa que esta modalidad de daño, da lugar a un resarcimiento a pesar de que el bien lesionado no tiene la entidad de un derecho subjetivo -pues se trata de un mero interés legítimo, de la frustración de una expectativa, sin que ello suponga que se trata de un daño puramente eventual-siempre y cuando se acredite inequívocamente la existencia de "una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente "de que de no haber ocurrido el evento dañoso, la victima habría mantenido la expectativa de obtener la ganancia o de evitar el detrimento correspondientes;
(ii) Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento. vale decir, la probabilidad de obtener la ventaja debe haberse convertido en inexistente. pues si la consolidación del daño dependiera aún del futuro, se trataría de un perjuicio eventual e hipotético, no susceptible del reconocimiento de una indemnización que el porvenir podría convertir en indebida; lo expuesto se antoja lógico en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el "chance" aún no estaría perdido y nada habría por indemnizar, por tanto, si bien se mantiene la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir la ganancia o de evitar el perjuicio si debe haber 31 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia del 29 noviembre del 2017, radicación número: 05001-23-31-000-2003-01057-01 (38725). 32 desaparecido definitivamente del patrimonio-material o inmaterial- del individuo porque dichos resultados ya no podrán ser alcanzados jamás. (iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado realmente se hallaba, para el momento en el cual ocurre el hecho dañino, en una situación tanto fáctica como jurídicamente idónea para alcanzar el provecho por el cual propugnaba, posición jurídica que "no existe cuando quien se pretende damnificado, no llegó a emplazarse en la situación idónea para hacer la ganancia o evitar la pérdida".
II.III.II. Hechos acreditados, relevantes para resolver el problema jurídico: 77. En cuanto a la valoración recibida por el señor PPPP el día 6 de junio de 2016, se acreditó lo siguiente: 78. Según la historia clínica de la Unidad de Urgencias de la Enea de Assbasalud, PPPP consultó el 6 de junio de 201632, de la cual se destacan las siguientes notas médicas (sic): “(…) Fecha llegada 16:16 06/06/2016 (…) Estado General: BUENAS CONDICIONES ( ) Glasgow: 15/15 Sistemas * PIEL Y SUBCUTANEO: Anormal * CABEZA Y ORG.
SENTIDOS: Normal * CUELLO: Normal * APARATO RESPIRATORIO: Normal * APARATO CARDIO VASCULAR: Normal * APARATO GASTRO-INTESTINAL: Normal * APARATO GENITO-URINARIO: Normal *TACTO RECTAL: Normal 32 Archivo digital “004”, pág. 52-63 33 * APARATO OSTEOMUSCULAR: Normal * EXAMEN NEUROLOGICO: Normal * EXAMEN GANGLIONAR: Normal Hallazgos APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ALERTA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, MUCOSAS HÚMEDAS ROSADAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, OROFARINGE PIEZAS DENTALES EN MAL ESTADO, CUELLO CENTRADO, MÓVIL SIN MASAS, CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS EN SINCRONÍA CON EL PULSO, MURMULLO VESICULAR DE ADECUADA INTENSIDAD, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION DE MESOGASTRIO, NO ERITEMA O EQUIMOSIS, NO MASAS NI MEGALIAL NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL;
PERISTALTISMO POSITIVO, PUNTOS PIELOURETERALES Y URETERALES NEGATIVOS, PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA, GENITOURINARIO: DIURESIS CONSERVADA, EXTREMIDADES: MÓVILES, EUTRÓFICAS, ADECUADA PERFUSION DISTAL, NO EDEMAS, NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT APARENTE, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, GLASGOW: 15/15 (…) PLAN DE MANEJO PACIENTE EN LA OCTAVA DÉCADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUIEN (…) ES AGREDIDO POSTERIOR A DISCUSIÓN POR AGREGADO DE LA FINCA GOLPEÁNDOLO A NIVEL DE MESOGASTRIO CON LA RODILLA SIENDO LAS 12:00 DEL MEDIO DIA INGRESA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN DE MESOGASTRIO, NO EQUIMOSIS ERITEMA.
SE SOLICITA GLUCOMETRÍA DENTRO DE LÍMITES DE NORMALIDAD Y SE ORDENA ANALGÉSICO ENDOVENOSO DOSIS ÚNICA. REVALORAR. (…) Registro: 17:38 Nota: AL REVALORAR PACIENTE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ASINTOMÁTICO. SE DECIDE ENTONCES ALTA SE ENTREGA COPIA DE ATENCIÓN PARA TRAMITES DE TIPO JURÍDICO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS CLAROS DE ALARMA PARA RECONSULTAR: DOLOR ABDOMINAL INTENSO, EMESIS, HIPOREXIA, INTOLERANCIA ORAL.” 34 ” (se destaca) 79.
En la atención brindada el 7 de junio de 2016, se destacan las siguientes notas médicas: “Registro: 18:50 07/06/2016 Nota: INGRESA PTE AL SERVICIO DE URGENCIAS MANIFESTANDO DOLOR ABDOMINAL DESDE EL DÍA DE AYER DESPUÉS DE HABER RECIBIDO GOLPES EN EL ABDOMEN ES VALORADO POR EL DR. QUIEN ORDENA EN SALA DE PROCEDIMIENTOS CON PREVIA ORDEN MÉDICA Y EXPLICACIÓN AL PTE ACERCA DE MEDICAMENTO PARA QUE SIRVE Y SUS EFECTOS COLATERALES, SE INDAGA POR POSIBLES ALERGIA A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS LOS CUALES NIEGA SE CANALIZA PTE CON INTRACAHT N" 20 SE TOMA MUESTRA PARA CH, SE ADMINISTRA TTO ORDENADO, Y LA JEFE PAULA TOMA MUESTRA CON SONDA DE P.O SE ENVÍA MUESTRAS AL LABORATORIO SE ENTREGA A LA JEFE CLAUDIA ORDEN PARA ECOGRAFÍA ABDOMINAL, Y SE FACTURA ORDEN PARA RX LA AMBULANCIA DE LA INSTITUCIÓN LO LLEVA A RX DE ABDOMEN TOTAL PTE VA ACOMPAÑADO DE LA APH ADRIANA QUIEN LLEVA LA ORDEN.
PENDIENTE REPORTE DE RX Y TTE DE ECOGRAFÍA PARA NUEVA VALORACIÓN Y DEFINIR CONDUCTA.” (SE DESTACA) 80. Según el documento Administración de Tratamiento de la Unidad de Hospitalización de Assbasalud33, al señor PPPP siendo las 15:36 del 7 de junio de 2016, el médico tratante ordenó radiografía de abdomen simple, resultados que fueron interpretados por el médico José Álvaro Cardona Vargas siendo las 19:54 del 7 de junio de 2016, conforme se observa a continuación: 81.
En la atención brindada el 8 de junio de 2016, se destacan las siguientes notas médicas: “Registro: 6:03 08/06/2016 Nota: HACE 36 HORAS TRAUMAS EN ABDOMEN HA TENIDO DOLOR, ORINAS HIPERCOLOREADAS, RX SIMPLE DE ABDOMEN INICIALMENTE CON PATRÓN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, HA PRESENTADO DEPOSICIONES 33 Archivo digital “004”, pág. 67 35 DIARREICAS TODA LA NOCHE, ULTIMA DEPOSICIÓN 8 AM FRANCAMENTE MELÁNICA, ORINAS ESCASAS HIPERCOLOREADAS, HEMOGRAMA INICIAL 3700 LEUCOCITOS CON 67% DE NEUTROFILOS, HEMOGLOBINA 22,4, CONTROL CON 5200 LEUCOCITOS 78% NEUTROFILOS Y HEMOGLOBINA 21,7, PLAQUETAS NORMALES, UROANÁLISIS CON SANGRE 10 Y HEMATIES ESCASOS, EN LA MADRUGADA EPISODIO DE HIPOTERMIA HIPOTENSIÓN CON GLUCOMETRÍA 46, MEJORA A 132 CON BOLO DE DEXTROSA AL 10% 100 CC.
SE TOMA EKG NORMAL, SE SOLICITA IONOGRAMA, CREATININA Y AZOADOS, HEMOGRAMA CONTROL, COPROLÓGICO, PENDIENTE ECOGRAFÍA ABDOMINAL SOLICITADA DESDE AYER, SE MONTA REMISIÓN A CIRUGÍA.” (SE DESTACA) 82. Según el dictamen pericial decretado por el Juzgado de primera Instancia se tener en cuenta algunas recomendaciones para tratar a un paciente de edad avanzada que ha recibido un golpe en su zona abdominal y como consecuencia de ello padece un dolor en esta zona, veamos: “A la hora de enfrentarnos a un paciente con un cuadro de dolor abdominal es necesario definir exactamente sus características, de esta manera podremos establecer un diagnóstico que nos orientará para conducir su estudio y actitud terapéutica.
Ante un dolor abdominal debemos considerar realizar una historia clínica completa y lo más detallada posible que considere todas las características tanto del dolor como del paciente para realizar un enfoque diagnóstico adecuado. “Adicional al examen físico completo en busca de signos que puedan alertar sobre un abdomen agudo, es importante también realizar estudios complementarios enfocados en la sospecha diagnostica que se haya establecido según los hallazgos clínicos y la anamnesis.
“(…) “Hemograma y uroanálisis en todos los casos. “(…) IMÁGENES DIAGNOSTICAS: Nos pueden confirmar una sospecha diagnostica, es por esto que siempre se deben solicitar las imágenes pertinentes y acordes con el cuadro clínico del paciente. La radiología simple, aunque es una técnica de imagen de muy escasa resolución de contraste, es importante realizarla por la gran cantidad de datos que nos puede suministrar, sobre todo en el paciente que acude con un cuadro de dolor abdominal agudo.
Por ejemplo, una radiografía de abdomen en un paciente con sospecha de obstrucción intestinal… “(…) La tomografía axial computarizada (TAC) es la ayuda diagnostica complementaria más útil considerada individualmente; proporciona la evaluación más sensible de gas extraluminal y sobre todo del retroperitoneo. 36 “(…) Una vez se ha definido que el cuadro de dolor abdominal cursa también con la presencia de un abdomen agudo se requiere de valoración de un de un cirujano, quien finalmente tomará las decisiones terapéuticas frente al manejo definitivo del paciente… “(…) La isquemia intestinal, que puede afectar al intestino delgado o grueso, puede ser causada por cualquier proceso que reduzca el flujo sanguíneo intestinal, como la oclusión arterial, la oclusión venosa o el vasoespasmo arterial.
Para pacientes con síntomas agudos, es imperativo un diagnóstico rápido ya que las consecuencias clínicas pueden ser catastróficas, incluyendo sepsis, infarto intestinal y muerte. “(…) Los síntomas pueden verse emprobrecidos por transtornos precipitantes que incluyen hipotensión, insuficiencia cardiaca, hipovolemia y arritmias cardiacas.
Por lo tanto, un alto índice de sospecha en pacientes mayores con factores de riesgo para NOMI es imperativo para hacer un diagnóstico oportuno. “(…) Los estudios de laboratorio no son específicos; mientras que los valores de laboratorio anormales pueden ser útiles para reforzar la sospecha de isquemia mesentérica aguda, los valores de laboratorio normales no excluyen la isquemia mesentérica aguda y no justifican retrasar la evaluación radiológica urgente cuando existe sospecha clínica de isquemia mesentérica aguda.
“(…) La isquemia intestinal debe considerarse un posible diagnóstico en cualquier paciente en estado crítico que se esté deteriorando sin una explicación adecuada. 83. Igualmente al responder el cuestionario formulado para rendir el dictamen el perito indicó: ¿Cuál es el manejo médico que se debe instaurar? RESPUESTA: El manejo inicial del paciente con dolor abdominal de etiología no clara debe iniciar con la observación médica, el manejo del dolor, la hidratación parenteral y la realización de estudios complementarios con base en la sospecha clínica y disponibilidad de los recursos del centro en el cual se brinda la atención. Se debe definir luego de la valoración inicial una orientación diagnostica y la necesidad de remisión para valoración especializada y/o manejo en una institución de mayor complejidad de atención. ¿Qué paraclínicos básicos se deben pedir en la baja complejidad? 37 RESPUESTA: Hemograma, creatinina, velocidad de sedimentación, uroanálisis.
En cuanto a ayudas diagnósticas se puede contar con radiografía de tórax y abdomen, además de que en algunas instituciones se ofertan jornadas de ecografía. Acorde con la historia clínica y el reporte de necropsia del señor PEDRO PABLO PULIDO PARRA, el manejo brindado en la baja complejidad, CLINICA DE LA ENEA ¿estuvo ajustado con las guías y protocolos de atención? RESPUESTA: Con base en los registros aportados para el presente peritaje se puede concluir que el paciente recibió una atención médica, la cual requirió ingreso para observación y toma de paraclínicos.
Teniendo en cuenta la persistencia de los síntomas del paciente a pesar del manejo instaurado y el deterioro rápidamente progresivo, además de la ausencia de un diagnóstico claro de la etiología del cuadro padecido por el paciente, considero que se debió priorizar la remisión para una institución de mayor complejidad con el objetivo de recibir valoración y manejo especializado.
¿Qué es una isquemia mesentérica? ¿Cuál era la posibilidad de recuperación del paciente PEDRO PABLO PULIDO PARRA ante los hallazgos encontrados –sic- por cirugía general en el Hospital Santa Sofía de Caldas? ¿Cuál es la tasa de mortalidad en eventos tan severos como el presentado por el paciente PEDRO PABLO PULIDO PARRA? RESPUESTA: La isquemia mesentérica se define como un estado de hipoperfusión intestinal que puede ser agudo cuando hay una obstrucción al flujo sanguíneo arterial (más frecuente) o venoso, lo cual condiciona una hipoxia del tejido intestinal, con posterior infarto de la pared intestinal.
La isquemia mesentérica es una entidad con una alta mortalidad, siendo reportada en algunas series a 30 días de entre el 60 – 85% la cual va a estar directamente relacionada con el tiempo para el diagnóstico, la condición del paciente, además de la extensión y grado de compromiso a nivel de la vasculatura. Para el caso objeto del presente peritaje, con base en los registros aportados para el presente peritaje en donde se reporta compromiso obstructivo a nivel de toda la circulación esplácnica, el paciente no tenía posibilidades de sobrevida, lo cual se correlaciona con el desenlace, el cual fue la muerte del paciente.
¿Cuál es el manejo de la isquemia mesentérica y en cuál nivel de complejidad de atención en salud debe realizarse? RESPUESTA: Por tratarse de una patología compleja con alto riesgo de complicaciones, requiere de la atención y el manejo multidisciplinario para lo cual debe ser manejada en una institución de salud mínimo de segundo nivel de complejidad en la cual se cuente con servicio de cirugía general, cuidados intensivos, medicina interna. 38 II.III.III Análisis sustancial 84.
El demandante señala en el recurso de apelación que se configuró la pérdida de oportunidad, puesto que no se realizó una remisión oportuna, es decir que se frustró al paciente de recibir atención en un centro de mayor nivel de complejidad. 85. La Sala encuentra que la falla en la cual incurrió Assbasalud se concretó en la omisión de ordenar realizar radiografía simple al señor PPPP el 6 de junio de 2016, que impidió un oportuno diagnóstico y su consecuente remisión a un centro de asistencial de mayor complejidad.
Pues si bien, se acreditó que la remisión fue realizada por el personal médico, cuando los síntomas que presentó el paciente fueron claros, debido a la demora en la remisión y la gravedad de la patología el paciente falleció. Teniendo en cuenta lo anterior, se procederá a analizar si la falla acreditada reúne los requisitos que permitan configurar la pérdida de oportunidad como daño autónomo. 86.
En cuanto a la certeza de la existencia de la oportunidad que se perdió, esto es, la certeza de que de haberse realizado la radiografía simple se hubiese podido diagnosticar la isquemia o por lo menos se hubiesen podido observar signos que alertaran su presencia. 87. Al respecto, según se indicó en el numerales 60 y 82 de esta providencia, el perito Andrés Orlando Guzmán Ávila señaló con contundencia que ante la presencia de trauma abdominal, la radiografía simple es una ayuda diagnóstica que puede contribuir al diagnóstico de isquemia mesentérica. 88.
Sin embargo, de acuerdo con la historia clínica el día 6 de junio de 2016, el señor PPPP ingresó al servicio de urgencia de Assbasalud, sin que le fuera ordenada la radiografía simple, sin considerar su avanzada edad que ameritaba mayor atención frente a los síntomas inespecíficos de la primera valoración. 89. Si bien es cierto el día 7 de junio siendo las 15:36, el médico tratante ordenó radiografía de abdomen simple y según registró en la historia clínica del 8 de junio siendo las 6 am, se indica que según este examen el paciente presentaba: “PATRÓN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL”, lo que realmente queda en evidencia es que la atención y practica de los exámenes requeridos para diagnosticar las lesiones que presentaba el paciente no fueron oportunas. 90.
En efecto, si las ayudas diagnósticas de radiografía de abdomen simple se ordenan y realizan, como recomiendan las guías medicas para personas de la tercera edad, desde el mismo día que el paciente consulta por primera vez el 6 de junio, posiblemente se hubiese podido alarmar al personal médico sobre las complicaciones que más adelante se desarrollaron en el señor PPPP, pues así se 39 halla encontrado en estas imágenes diagnósticas un Patrón de Obstrucción Intestinal o una Isquemia Mesentérica, como afirma el peritaje aportado por la parte demandante a debido identificarse, lo cierto es que ambas patologías ameritaban una atención urgente y por ende una inmediata remisión a un centro asistencial de mayor complejidad, con especialistas preparados para atender este tipo de emergencias. 91.
Por ello, considera esta sala que le asiste razón al médico cirujano Rubelio Antonio Riaño Aguirre, quien refirió en el dictamen pericial rendido a instancia de la parte demandante que, la remisión a Diacorsa se realizó cuando “ya fue demasiado tarde”, al señalar que el daño en el señor PPPP ya era irreversible, pues si bien, los signos y síntomas evidenciados al momento de la atención médica el 6 de junio, no sugerían la presencia de una isquemia mesentérica, las ayudas diagnósticas entre ellas una radiografía de abdomen simple podía contribuir a un mejor diagnóstico de las lesiones del paciente, para sospechar que ese trauma de abdomen le había lesionado unos órganos intestinales. 92.
Así las cosas, la Sala encuentra que se cumple el primer requisito para la configuración del daño autónomo de perdida de oportunidad, dado que se encuentra acreditado que de acuerdo con el protocolo de atención de urgencias para personas de edad avanzada y que presentan trauma abdominal, el personal médico debió ordenar -entre otras ayudas diagnósticas-, radiografía simple, lo cual en el caso del señor PPPP no ocurrió cuando consultó el 6 de junio de 2016. 93.
En cuanto a la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, teniendo en cuenta que el señor PPPP falleció el 8 de junio de 2016 debido a la isquemia mesentérica total que padeció, se denota que aquel perdió en forma definitiva la posibilidad de recibir el tratamiento para la patología que padecía y por ende, la eventual oportunidad de recuperar su salud mediante las intervenciones médicas pertinentes. 94.
En cuanto a la situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado, según lo refirieron los peritos ante el juzgado de primera instancia, la isquemia mesentérica tiene una tasa de mortalidad alrededor del 70%, sin embargo, el señor PPPP se vio negado en su oportunidad de obtener ese chance de sobrevida, puesto que la demora en la realización de los exámenes de diagnóstico le negó el acceso al servicio médico referido en precedencia. 95.
Así las cosas, resulta demostrada la expectativa clara que tenía el señor PPPP de obtener un diagnóstico y posible tratamiento que debía implementarse. 96. Como fue expuesto al analizar el problema jurídico anterior, se encuentra acreditado que Assbasalud incurrió en una falla del servicio consistente en la 40 omisión de ordenar realizar radiografía simple al señor PPPP el 6 de junio de 2016. 97.
Ahora bien, a efectos de establecer si esta falla es la causa eficiente de la perdida de oportunidad del paciente, de recibir el tratamiento en una institución de mayor nivel de complejidad, para atender la patología que presentaba, de acuerdo con lo señalado por el médico Guzmán Ávila, para el diagnóstico de isquemia debe ser “… rápido es esencial entre los pacientes con características clínicas y factores de riesgo sugestivos de isquemia intestinal para reducir el potencial de infarto intestinal, aunque generalmente estos son inespecíficos”, señalando además que, en cuanto a las ayudas diagnósticas y exámenes necesarios para diagnosticar la isquemia mesentérica: “La radiografía simple de abdomen es relativamente inespecífica y puede ser completamente normal en más del 25 por ciento de los pacientes”. 98.
Tanto es así que, según los resultados de la radiografía de abdomen simple realizada el 7 de junio de 2016 el señor PPPP presentaba obstrucción intestinal, lo cual se puede considerar como uno de los posibles signos que pueden llegar a alarmar al personal médico e indicar la presencia de una patología grave que debía ser tratada de manera urgente, lo que imponía su remisión inmediata a otro centro asistencial. 99.
Así, no cabe duda que en la atención del 6 de junio de 2016, el señor PPPP no pudo acceder a un diagnóstico claro, puesto que luego de la auscultación realizada y solo basándose en los signos clínicos que presentaba y los resultados de los análisis de sangre los cuales fueron normales, se dio salida al paciente, sin realizarse, el referido examen radiológico.
II.III.IV. Conclusión 100. El daño antijurídico consistente en la pérdida de oportunidad de evitar su muerte con la realización de las ayudas diagnósticas para este tipo de eventos entre ellas una radiografía de abdomen simple que le otorgara la posibilidad a los médicos tratantes de evidenciar signos de alarma sobre la presencia de una obstrucción intestinal o una isquemia mesentérica y así tener la posibilidad de que fueran tratadas adecuadamente las patologías y de esta manera aspirar a una cierta posibilidad de recuperación. 101.
Además, este daño es imputable a Assbasalud por cuanto tenía el deber de ordenar la radiografía simple, teniendo en cuenta las características de la lesión padecida por el señor PPPP y dada la edad del paciente, no obstante, el personal médico omitió ordenar oportunamente la ayuda diagnóstica, ya que 41 cuando fue practicada era demasiado tarde para garantizar la posibilidad de salvar la vida. 102.
En consecuencia de lo anterior, procederá la Sala a analizar la existencia y cuantificación de los perjuicios alegados. 103. Perjuicios por pérdida de oportunidad 104. El grupo familiar del señor PPPP, se encontraba compuesto por: María Olga Quintero Piedrahita, en calidad de cónyuge de la víctima, Martha Lucía Pulido Quintero, Víctor Alfonso Pulido Quintero, Valentina Pulido Quintero en calidad de hijos de la víctima y Esmeralda Orozco Pulido nieta de la víctima, según se acreditó con los registros civiles de nacimiento de aquellos. 105.
Ahora bien, a efectos de realizar la liquidación de los perjuicios morales reclamados por la parte actora, se procederá bajo los criterios que han sido manejados por esta jurisdicción para asuntos en que el daño causado radica en la denominada pérdida de oportunidad. 106. En tal sentido, el Consejo de Estado ha advertido que, dado que el daño que se repara en asuntos de pérdida de oportunidad en asuntos de prestación de servicios de salud no compete al resultado definitivo que se presenta en los afectados, sino como se ha dicho in extenso al menoscabo que representó no poder obtener el diagnóstico y el tratamiento adecuado para su manejo, resulta adecuado aplicar las tablas de tasación de perjuicios inmateriales que han sido objeto de unificación por dicha corporación, empero aplicando una reducción del 50%.
En efecto la referida corporación expuso34: “Como aquello que se imputa en este particular evento a la demandada no es la pérdida de la extremidad, afectada por el curso adverso a la enfermedad sin intervención de la accionada, sino la pérdida de posibilidad de salvarla, lo preciso sería atender a la proporción de dicha privación para efectos de la indemnización. Así lo precisó la Sala en reciente decisión: [L]a Sala considera que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño, que si bien no tiene todas las características de un derecho subjetivo, autoriza a quien ha sido objeto de una lesión a su patrimonio -material o inmaterial- a demandar la respectiva reparación, la cual será proporcional al coeficiente de oportunidad que tenía y que injustificadamente perdió. Aquí el objeto de reparación no es, en sí, la ventaja esperada o el menoscabo no evitado sino, únicamente, la extinción de una expectativa legítima, esto es, la frustración de la 34 Sección Tercera, Subsección B, 07 de febrero de 2018, Radicación: 05001-23-31-000-2004- 04779-01(40890) 42 oportunidad en sí misma, pues si el beneficio o el mal que se quería eludir estuvieran revestidos de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, sino del daño frente a un resultado cierto cuya reparación es total y no proporcional: se repara la pérdida del chance, no la pérdida del alea… i. No es procedente indemnizar la pérdida de oportunidad por el porcentaje de probabilidades que resulten de la acreditación del vínculo causal entre la falla y el daño final, habida cuenta de que la pérdida de oportunidad constituye una fuente de daño cuya reparación depende de lo probado en el proceso. ii.
El porcentaje de probabilidades de la expectativa legítima truncada debe establecerse a través de los diferentes medios de prueba que obran en el proceso -regla general-. Ahora, si no se puede determinar dicho porcentaje de la pérdida de oportunidad -perspectiva cuantitativa-, pese a encontrarse acreditado el daño antijurídico cierto y personal -perspectiva cualitativa-, deberá el juez de la responsabilidad, tal como lo ha señalado la doctrina, bien sea a) declarar en abstracto la condena y fijar los criterios necesarios para que, mediante un trámite incidental, se realice la cuantificación del perjuicio, o bien b) acudir a criterios de equidad, eje rector del sistema de reparación estatal, -artículo 230 de la Constitución Política y 16 de la Ley 446 de 199816-, a fin de reparar en forma integral el daño imputable a los demandados.
Empero, como en el caso concreto no hay evidencia científica del porcentaje de probabilidad de salvar la extremidad del demandante de conformidad con sus particulares circunstancias, prueba que por demás resultaría de imposible obtención, se precisa acudir a la sub regla que para este tipo de eventos se estableció, en los siguientes términos: iii.
Ahora, si no es posible fijar científica y técnicamente el porcentaje de probabilidades, la cuantificación del porcentaje de posibilidades truncadas se determinará excepcionalmente, como sucede en otros ordenamientos jurídicos, en un 50%, el cual se aplicará para la liquidación de los perjuicios materiales e inmateriales, de manera que, en virtud de la equidad y la igualdad procesal que debe prohijarse entre las partes, no importa si el porcentaje de posibilidades frustradas haya podido fluctuar entre el 0.1 y el 99%, habida cuenta de que, sin haber podido aplicar la regla general, bastará que se hayan acreditado los elementos de la pérdida de oportunidad, es decir que se constate cualitativamente un truncamiento de la oportunidad que afecte el patrimonio de los demandantes para que proceda la reparación por excepción. Dicha excepción se justifica porque aunque haya ausencia cuantitativa del porcentaje de probabilidad de la expectativa legítima truncada, dicha expectativa sigue de todas maneras representado un menoscabo a un bien material o inmaterial que fue arrancado del patrimonio de la víctima y, por ello, debe ser reparada. 43 De acuerdo con lo expuesto, ante la ausencia de evidencia científica de la real probabilidad de recuperación de la extremidad afectada por gangrena, la reparación de los perjuicios se reconocerá en un 50% de aquello que correspondería a la reparación del daño final…” (se destaca) 107.
En línea con lo anterior, la Sala estima que en el presente asunto no se cuenta con prueba científica que pueda dar con certeza un porcentaje sobre la probabilidad de salvar la vida del paciente con la realización de la radiografía de abdomen simple que hubiese permitido diagnosticar la isquemia mesentérica al señor PPPP, realizar su remisión a un centro asistencial de mayor complejidad para intentar allí controlar sus lesiones. 108.
Así las cosas, se tasarán los perjuicios causados a los accionantes en aplicación de las tablas de tasación de perjuicios inmateriales propuestas por el H. Consejo de Estado en sentencia de unificación del 28 de agosto de 201435, empero aplicando una reducción del 50%, según lo expuesto en precedencia para asuntos de pérdida de oportunidad en que no exista certeza sobre el porcentaje de probabilidad de obtención del resultado esperado, la condena debe ser aplicada en dicha proporción. 109.
Por lo tanto, se dispondrá el reconocimiento de perjuicios morales, así: Nombre Parentesco smmlv María Olga Quintero Piedrahita Cónyuge 50 Marta Lucía Pulido Quintero hija 50 Víctor Alfonso Pulido Quintero hijo 50 Valentina Pulido Quintero Hija 50 Esmeralda Orozco Pulido Nieta 25 Total 225 Por lo anterior, se revocarán los ordinales “segundo” y “tercero” de la sentencia del 10 de mayo de 2024.
II.IV. Tercer problema jurídico: ¿La llamada en garantía debe acudir al pago de los perjuicios? 110. Para su resolución, se analizará: i) el fundamento jurídico sobre el llamamiento en garantía; para descender al ii) análisis del caso concreto. II.IV.I. Fundamento jurídico – llamamiento en garantía 111. En cuanto al llamamiento en garantía, el CPACA, consagra: 35 Consejo de Estado, Sección Tercera.
Sentencia del 28 de agosto de 2014. Radicado No. 50001-23-15-000-1999-00326-01(31172) 44 “ARTÍCULO 225. LLAMAMIENTO EN GARANTÍA. Quien afirme tener derecho legal o contractual de exigir a un tercero la reparación integral del perjuicio que llegare a sufrir, o el reembolso total o parcial del pago que tuviere que hacer como resultado de la sentencia, podrá pedir la citación de aquel, para que en el mismo proceso se resuelva sobre tal relación.” II.IV.II.
Análisis caso concreto 112. Assbasalud ESE llamó en garantía a la compañía aseguradora Seguros del Estado para que ante una eventual condena acudiera al pago, en virtud de la Póliza de Responsabilidad Civil No. 42-03-101000880. 113. Seguros del Estado indicó que solo está obligada a pagar en caso de condena a Assbasalud y dentro de los límites del valor asegurado, deducibles, amparos, exclusiones y demás. 114.
Respecto a la relación contractual entre Assbasalud y Seguros de Estados, se acreditó lo siguiente: 115. Seguros del Estado expidió la póliza No. 42-03-101000880, cuyo objeto consistía en: “SE AMPARA LA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL MEDICA DERIVADA DE LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD Y DE ESTUDIANTES QUE ESTEN HACIENDO PRACTICA EN LA ENTIDAD SE CUBREN ADICIONALMENTE LOS PERJUICIOS CAUSADOS A TERCEROS DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA COMO CONSECUENCIA DE ACTOS NEGLIGENTES, IMPERICIAS, ERRORES U OMISIONES EN QUE LLEGARE A INCURRIR EL PERSONAL MÉDICO Y PERSONAL DE ENFERMERÍA Y LOS PRACTICANTES VINCULADOS A LA ENTIDAD, POR LO TANTO SE AMPARAN LOS PERJUICIOS PATRIMONIALES (MATERIALES Y LUCRO CESANTE) Y EXTRAPATRIMONIALES (DAÑOS O PERJUICIOS MORALES, DAÑOS A LA VIDA RELACIÓN Y DAÑOS A LA SALUD” 116.
De acuerdo con lo anterior, se reitera que la condena aquí impuesta, obedeció al daño por pérdida de oportunidad sufrido por el señor PPPP quien debido a la falla en la prestación del servicio médico asistencial en que incurrió Assbasalud, situación que se encuentra amparada por la póliza de seguro suscrita entre la demandada y la compañía aseguradora.
II.IV.III Conclusión 117. De acuerdo con lo expuesto, Seguros del Estado en calidad de llamado en garantía, debe acudir al reembolso de los perjuicios a los cuales fue condenada Assbasalud, en virtud de la Póliza No. 42-03-101000880, menos el 8% de deducible pactado en contrato de seguro. 45 II.V. Cuarto problema jurídico: ¿Debe modificarse la condena en costas? 118.
Para su resolución, se analizará: i) el fundamento jurídico y iii) el caso concreto. II.V.I. Fundamento jurídico de la condena en costas 119. La Corte Constitucional36 ha explicado que las costas, esto es, "aquella erogación económica que corresponde efectuar a la parte que resulte vencida en un proceso judicial", están conformadas por dos rubros distintos: las expensas y las agencias en derecho. 120.
Las primeras corresponden a los gastos surgidos con ocasión del proceso y necesarios para su desarrollo, pero distintos al pago de apoderados, así, de conformidad con el Capítulo II del Título I -Costas- del CGP, las expensas están conformadas por aranceles judiciales, honorarios de auxiliares de la justicia, entre otros, es decir, en términos generales a todos los gastos surgidos para dar el curso procesal ordinario requerido por el proceso judicial. 121.
Por su parte, prosigue el citado pronunciamiento jurisprudencial constitucional advirtiendo que "las agencias en derecho no son otra cosa que la compensación por los gastos de apoderamiento en que incurrió la parte vencedora, aun cuando pueden fijarse sin que necesariamente hubiere mediado la intervención directa de un profesional del derecho". 122.
El artículo 188 del CPACA dispone que: “Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil". 123. En atención a la remisión expresa del artículo referido, se tiene entonces que el Código General del Proceso en su artículo 365 establece: “ARTÍCULO 365.
CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.
Además, en los casos especiales previstos en este código. 36 C-539 de 1999. Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 1°, numeral 198 (parcial) del Decreto 2282 de 1989, "Por el cual se introducen algunas modificaciones al Código de Procedimiento Civil" Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz Expediente D-2313 46 Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2.
La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. 3. En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. (…) 5. En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión. (…) 8.
Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación (…)” (se destaca) 124. En este punto se considera necesario destacar que, el Consejo de Estado mediante providencia de 7 de abril de 2016, advirtió sobre la variación de la postura que se venía aplicando respecto de las condenas en costas y agencias en derecho, basada en la modificación introducida por el CPACA y que encuentra sustento en el CGP puesto que la normatividad anterior, Decreto 01 de 1984 consagraba originalmente en su artículo 171, un criterio subjetivo de valoración, en el cual se atendía exclusivamente a caracteres como la temeridad o mala fe, para proferir condenas en costas y agencias en derecho, en síntesis, advirtió el establecimiento de un nuevo criterio objetivo en lo que respecta a la imposición de costas procesales. 125.
Ahora bien, con respecto al referido cambio de criterio para la imposición de costas procesales el H. Consejo de Estado ha desarrollado una línea jurisprudencial, en el sentido de advertir que si bien el fundamento la imposición de costas ha variado a razones de índole meramente objetivo, es necesario que en los términos del precitado numeral 8º del artículo 365 del CGP se comprueba para su imposición que “en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”.
En efecto, la aludida Corporación37 ha señalado: "Esta Subsección, varió aquella posición y acogió el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe), sino los aspectos objetivos 37 Consejo de Estado. Sección Segunda, Sentencia 12 de abril de 2018.
C. P. William Hernández Gómez Radicado: 05001233300020120043902 (01782017). 47 respecto de la acusación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365. En dicha oportunidad concluyó lo siguiente: a) El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio "subjetivo"-CCA-a uno "objetivo valorativo"-СРАСА. b) Se concluye que es "objetivo" porque en toda sentencia se "dispondrá" sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c) Sin embargo, se le califica de "valorativo" porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia. Por lo anterior, se colige que la condena en costas implica una valoración objetiva valorativa que excluye como criterio de decisión la mala fe o la temeridad de las partes.
En efecto, el artículo 188 del CPACA, regula que tratándose de costas en la jurisdicción de lo contencioso administrativo, en la sentencia el juez tiene la obligación de pronunciarse sobre dicho aspecto, con excepción de los asuntos en los que se ventile un interés público” II.V.III. Análisis sustancial del caso concreto 126. El juzgado de primera instancia condenó en costas al señalar que, no prosperaron las pretensiones.
Al respecto, la parte demandante solicitó que se modifique la condena en costas, por considerar que no es razonable, señalando 48 que su estimación debe ser bajo postulados de idoneidad, necesidad y proporcionalidad. 127. Al respecto, teniendo en cuenta que se accederá parcialmente a las pretensiones, de conformidad con el numeral 5 del artículo 365 del C.G.P., no se condenará en costas, razón por la cual se revocará el ordinal 4 de la sentencia del 10 de mayo de 2024 y en su lugar no se condenará en costas.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
Primero: Modificar los ordinales “segundo” y “tercero” de la sentencia proferida el 10 de mayo de 2024 por el Juzgado Segundo Administrativo de Manizales, dentro del proceso que en ejercicio del medio de control de reparación directa formuló Sandra Milena Aguirre y otros contra la ESE Assbasalud y otros, los cuales quedarán así: Segundo: Declarar administrativa y patrimonialmente responsable a Assbasalud ESE, por los perjuicios causados a los demandantes, como consecuencia del daño por pérdida de oportunidad del señor Pedro Pablo Pulido Parra.
Tercero: Condenar a Assbasalud ESE a para a los demandantes que se enuncian a continuación, por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas de dinero, la cuales serán liquidadas a la fecha de ejecutoria de esta sentencia: Nombre Parentesco smmlv María Olga Quintero Piedrahita Cónyuge 50 Marta Lucía Pulido Quintero hija 50 Víctor Alfonso Pulido Quintero hijo 50 Valentina Pulido Quintero Hija 50 Esmeralda Orozco Pulido Nieta 25 Segundo: Condenar a Seguros del Estado S.A. a reembolsar a Assbasalud los 225 smlmv que debe pagar a los demandantes en virtud a la condena impuesta, menos el 8% correspondiente al deducible pactado en la Póliza No. 42-03- 101000880.
Tercero: Revocar el ordinal 4 de la sentencia proferida el 10 de mayo de 2024 por el Juzgado Segundo Administrativo de Manizales y en su lugar: No condenar en costas. Cuarto: Sin condena en costas en esta instancia. 49 Quinto: Ejecutoriada esta providencia, se ordena devolver el expediente al Juzgado de origen y hacer las anotaciones pertinentes en la plataforma “Samai”.
NOTIFÍQUESE Firmado electrónicamente JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Magistrado Ponente Firmado electrónicamente DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada Firmado electrónicamente AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado