Ibagué, veinticuatro (24) de octubre de dos mil veinticuatro (2.024) Radicación Nº.: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Número Interno: 548-2024 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: PAOLA ANDREA MOLARES CARDENAS Y OTROS Demandado: Tema: UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE- USI E.S.E Y OTROS Falla médica I- ASUNTO A DECIDIR De conformidad con lo establecido en los artículos 153 y 243 del C.P.A.C.A., procede la Sala Oral de Decisión a resolver el recurso de apelación interpuesto por el vocero judicial de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 22 de marzo de 2.024 por el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda y condenó en costas a la parte demandante.
II- ANTECEDENTES 1.Pretensiones de la demanda “ (…) PRIMERA: Que se declare que los demandados son administrativa y patrimonialmente responsables por todos y cada uno de los perjuicios ocasionados a los convocantes, debido al daño antijurídico y los consecuentes perjuicios endilgados en los hechos antes señalados derivados del hecho dañoso.
SEGUNDA: Que se condene a los convocados a reconocer y pagar en favor de los convocantes o de quien sus derechos representen como reparación o indemnización integral, todos y cada uno de los perjuicios ocasionados a estos últimos, objetivados y subjetivados, actuales y futuros de la manera y en los montos como se indican a continuación así:
2.1. POR CONCEPTO DE DAÑOS MORALES: • Para PAOLA ANDREA MORALES CARDENAS, la suma equivalente a cien (100) S.M.ML.V. • Para WILLIAM MAHECHA SANCHEZ, la suma equivalente a cien (100) S.M.M.L.V. • Para FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, la suma equivalente a cien (100) S.M.M.L.V. • Para YANNIS JULIANA MAHECHA MORALES, la suma equivalente a cincuenta (50) S.M.M.L.V. • Para MARLON SANTIAGO MAHECHA MORALES, la suma equivalente a cincuenta (50) S.M.M.LV. • Para MIRYAN CARDENAS DE MORALES, la suma equivalente a cincuenta (50) S.M.M.L.V. • Para ALDEMAR MORALES CARDONA, la suma equivalente a cincuenta (50).SM.M.L.V. • Para JOHN FREDY MORALES CARDENAS, la suma equivalente a cincuenta (50) S.M.M.L.V. Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros • Para LUZ ANGELICA SANCHEZ ROJAS, la suma equivalen ce a cincuenta (50) SKM.L.V. • Para ANTONIO MAHECHA, la suma equivalente a cincuenta (50) S.M.M.L.V.
3.2. POR CONCEPTO DE DAÑOS MATERIALES: • DAÑO EMERGENTE: a la señora PAOLA ANDREA MORALES CARDENAS, la suma equivalente a un (01) S.M.M.L.V, correspondiente a las sumas que los demandantes debieron sufragar como gastos de transporte para asistir a sus múltiples visitas en las diferentes entidades de salud a fin de adquirir los servicios que su estado de salud requería así como para los cuidados que Fabiana Mahecha debió tener durante su incapacidad. • LUCRO CESANTE CONSOLIDADO: Para la señora PAOLA ANDREA MORALES CARDENAS, la suma equivalente a un (01) S.M.M.L.V., por concepto de daños materiales a título de lucro cesante consolidado; valores que hacen relación a los dineros que dejado de percibir la demandante como consecuencia del mes en el que estuvo que prestar atención a la salud de su hija entre las citas médicas y posterior recuperación.
3.3. POR CONCEPTO DE DAÑO A LA SALUD: • Para FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, la suma equivalente a cien (100) S.MMÍ.V. (…)” 2. Fundamentos fácticos: Como fundamento de sus pretensiones, la parte accionante expuso los hechos relevantes que se sintetizan así: - Indicó que la menor Fabiana Valentina Mahecha en el año 2016 quedó en estado de embarazo, cuando tenía 15 años. - Que a pesar de que los médicos que comenzaron a tratar a la menor le manifestaron que su embarazo posiblemente era de alto riesgo por la edad de la madre, Fabiana llevaba 19.3 semanas de embarazo sin contratiempos. - Manifestó que a finales del mes de junio del 2.016, Fabiana empezó a sentir fuertes dolores en la espalda baja y expulsaba una sustancia con apariencia de “cuerito y sangre”, por lo que el día 25 de junio de 2016, decidieron acercarse a la Unidad de Salud de Ibagué ubicada en el Barrio Jordán, donde le recetaron acetaminofén, antiespasmódicos como la hioscina n- butilbromuro y antibióticos como la nitrofurantoina; adicionalmente le ordenaron una ecografía obstétrica transvaginal que fue realizada el día 27 de junio de 2016, en la cual observaron aspectos como la cervicometria - medida de la longitud cervical residual con la que se conoce el riesgo de parto prematuro-, la placenta y la embudizacion - estado del cuello uterino-. - Destacó que la persona que practicó la ecografía a la menor Fabiana Mahecha, le manifestó a la madre de la víctima que "que este no era el examen indicado para conocer el estado del feto” sin embargo que no era necesario otro examen como quiera que la ecografía obstétrica había arrojado buenos resultados, por lo que la enviaron a casa. - Recordó que la menor Fabiana Mahecha persistía con los dolores por lo que acudió en varias oportunidades a la USI del Jordán, sin embargo, nunca se le prestó la atención medica que requería, por lo que el 1º de julio de 2016, decidieron asistir a la USI del Salado. - Puso de presente que el médico de turno de la USI del Salado le realizó una ecografía doppler fetal registrando en la historia clínica que no escuchaba los latidos del feto, por lo que informó a la señora Paola Morales y su hija, que debían dejarla en observación para iniciar trámites para valoración y manejo por ginecología, sin embargo el médico le recomendó que se acercaran a la clínica Tolima donde podrían prestarle los servicios requeridos con mayor celeridad por poseer en esta entidad los instrumentos de ginecología necesarios.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros - Señaló que la señora Paola Morales optó por firmar un retiro voluntario para llevar a su hija hasta la Clínica Tolima, donde fue ingresada inmediatamente para hacer un monitoreo, descubriendo que efectivamente el feto se encontraba sin vida. - Que Fabiana Mahecha fue hospitalizada por aproximadamente ocho días, y el 02 de julio de 2016 debió tener al feto ya sin vida de siete meses de gestación por parto natural a través del suministro de medicamentos que aceleraron el mismo. - Aseveró que este episodio fue traumático para la menor, por lo que luego de recibir la noticia debió ser atendida por un psicólogo en el hospital y participar en un programa del bienestar familiar, donde fue igualmente tratada por psicólogos de esta entidad. 3.
Contestación de la demanda 3.1 Sociedad Medico Quirúrgica del Tolima S.A Clínica Tolima S.A Manifestó que los daños presuntamente causados a la demandante con la atención médica en LA UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE - USI - y las actuaciones de la NUEVA EPS, no pueden ser imputables a la CLINICA TOLIMA S.A., pues los controles prenatales como la atención dada a la madre gestante acontecieron en otras Instituciones distintas a la CLINICA TOLIMA S.A., además, no aparece en la historia clínica negligencia, culpa de los galenos en la atención dada a la paciente, pues desde su mismo ingreso se efectúo el diagnóstico acertado y conforme a las condiciones clínicas de la madre gestante y del producto.
Exaltó que, la historia clínica contiene de manera cronológica las atenciones dadas a la paciente, siendo prueba idónea para indicar que la Clínica Tolima una vez ingresó la paciente le dio de manera oportuna e integral la atención que requería la madre gestante conforme al cuadro clínico durante toda la estadía, igualmente allí se establece que a la gestante se le efectúo todo el proceso necesario para desembarazarla asegurando las condiciones de la paciente.
De otra parte, propuso como excepciones las que denominó; inexistencia de nexo de causalidad, obrar con diligencia, prudencia, pericia por parte de la Clínica Tolima, hecho de un tercero.” 3.2 Nueva E.P.S Indicó que, si bien puede darse la existencia de un daño en la salud de FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, éste no es imputable a la NUEVA E.P.S, por cuanto la entidad cumplió a cabalidad todas y cada una de sus obligaciones, es decir, no hay acción u omisión a la cual imputar la falla o falta de servicio (culpa).
Señaló que debe declararse la improcedencia de las pretensiones de la demanda en contra de la NUEVA E.P.S. en la medida que no se configuran los elementos necesarios para poder predicar la responsabilidad con respecto de la entidad. Refirió que no puede perderse de vista que la víctima es una menor de edad (14 años al momento de los hechos), que inicio los controles médicos del embarazo a las 19.3 semanas, es decir, que la gestante no ha tenido los cuidados necesarios para mantener de manera adecuada el embarazo, con lo que pone en riesgo no solo el feto sino a ella misma.
Precisó que el fallecimiento del feto, que se generó por aborto en la semana 28, se dio por un embarazo calificado como de alto riesgo, ingreso tardío a control prenatal, desnutrición crónica de la materna, pobre autocuidado, infecciones genitourinarias, todas estas derivadas de la actividad de la madre y sin que en ellas intervengan las entidades accionadas.
Aseveró que la NUEVA E.P.S S.A. cumplió con todas sus obligaciones como asegurador para con la señora FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, desde el momento inicial en que la paciente se presentó a la IPS tratante, autorizando en modo y tiempo oportuno todas las solicitudes que fueron hechas por parte de esta para la atención de la señora FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros Insistió en que no existió acto volitivo por parte de la NUEVA E.P.S. que pueda considerarse como el hecho generador y del cual pueda derivarse el nexo causal entre los daños alegados por los demandantes y las conductas desplegadas por la NUEVA E.P.S. De otra parte, propuso como excepciones las que denominó; inexistencia del daño indemnizable imputable a la NUEVA PES, cumplimiento cabal de las obligaciones, inexistencia de responsabilidad por hecho de un tercero, inexistencia de falla en el servicio médico e inexistencia de nexo causal entre la actividad de la Nueva EPS y el resultado final, ausencia de culpa y ruptura del nexo causal por hecho imputable de manera exclusiva a un tercero, carencia absoluta de prueba de nexo causal entre la omisión endilgada y el daño alegado, cobro de lo no debido.”. 3.3 Unidad de Salud de Ibagué -U.S.I. Manifestó que la paciente acudió tardíamente a su primer control de embarazo, con 5 meses de gestación (20) semanas, en la cual fue remitida de inmediato al segundo nivel de atención. Agregó que la paciente a pesar de los signos de alarma, dolor y sangrado se demoró dos (2) días en acudir al servicio, además consumía pegante y sustancias psicoactivas, por lo cual se configura una causal de exclusión de responsabilidad por culpa de la demandante.
Indicó que el óbito fetal se produjo por insuficiencia placentaria la cual no es atribuible a la USI E.S.E y cuyo tratamiento si hubiera sido posible no era competencia de la USI, ni del primer nivel de atención. De otra parte, propuso excepciones las que denominó: En la USI no hubo falla del servicio médico asistencial prestado a la menor gestante, No hay nexo de causalidad alguno entre la atención brindada por la USI y el daño alegado, No hubo falla del servicio por parte de la USI, No hubo falta de oportunidad, diligencia y atención a la paciente.”.
3.2. LLAMADA EN GARANTÍA MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A A través de su apoderado se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda incoadas por la parte actora, al considerar que no existe responsabilidad imputable a la UNIDAD DE SALUD DE IBAGUÉ -USI- E S E. y menos aún de la compañía MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A., por cuanto no está acreditado ni existe prueba que la causa del deceso de la paciente haya sido producto de un indebido o mal actuar médico por parte de la citada "USI”, lo cual que impide el surgimiento de la obligación resarcitoria que imposibilita cualquier tipo de reconocimiento indemnizatorio.
Formuló como excepciones las que denominó Ausencia de falla en el servicio médico asistencial prestado por la USI, inexistencia de nexo causal de la prestación del servicio de la USI ESE, Carga de la prueba de la parte actora e inexistencia de la obligación a indemnizar por parte de la USI.”. 4. La sentencia apelada El Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, a través de la sentencia del 22 de maro de 2.024 consideró que dada la inviabilidad del feto o lo que es lo mismo, la ausencia de posibilidad de vida conforme a sus condiciones de peso y talla, sumado a las condiciones adversas gestacionales presentadas por su madre, las pretensiones de la demanda deben ser despachadas desfavorablemente, dado que no es posible responsabilizar a los entes demandados de su deceso, cuando está acreditado que más allá de cualquier falla que hubiera podido presentarse en la atención médica brindada a la joven gestante durante los días 25 de junio y 2 de julio de 2016, dicho resultado era inminente dadas las condiciones propias del feto y del embarazo cursado por su madre, puesto que como lo sostuvo el Dr. VIVAS RAMIREZ “…Aunque los días 25 y 27 de junio la atención brindada en la USI hubiera sido la esperada, no era probable que el resultado – obitado fetal, hubiera sido otro, dado Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros que el pronóstico era adverso; quizás sí, lo que si se hubiera podido dar era en algún momento fue un diagnóstico más temprano del resultado adverso que se iba a presentar a FABIANA VALENTINA con el producto de su embarazo, más no el cambio del mismo, dadas las condiciones negativas que rodeaban el caso: Embarazo adolescente, insuficiencia placentaria, infección y un feto con altas restricciones…Muy poco probable, por no decir que cero posibilidades que no se utiliza en este ámbito, que se hubiera podido cambiar el resultado debido al compromiso de la placenta y del bebe.
No ve como viable una sobrevida en este feto…”. En consecuencia, la juez a quo, negó las pretensiones de la demanda como quiera que el daño respecto del cual se pretende la reparación no le es imputable a las demandadas, al no acreditarse la presunta falla del servicio médico. 5. El recurso de apelación Oportunamente el apoderado judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, argumentando que dentro del proceso existe prueba suficiente, tanto documental, como testimonial, para que se hubiese proferido sentencia condenatoria en contra de las demandadas.
Resaltó que no puede pasarse por alto las fallas constantes del servicio médico prestado a la paciente, principalmente la falta de diagnóstico temprano respecto de la insuficiencia placentaria, la cual se hubiera podido diagnosticar fácilmente partiendo de las circunstancias particulares de la paciente como lo son la edad y los antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas.
Enfatizó que está acreditado al interior del proceso y aceptado así por el a quo en su sentencia, que las atenciones de 25 y 27 de junio del 2016 en la U.S.I E.S.E., no fueron ajustadas a la LEX ARTIS, pues así lo determinó el perito de medicina legal Dra. Stella Judith Alvarado Rojas, por lo tanto, de haberse aplicado las guías y protocolos médicos para gestantes, de manera adecuada a la paciente Fabiana Mahecha, hubiera podido evitarse a la menor el perjuicio ocasionado, por no asesorarla en una posible interrupción temprana o tardía del embarazo con el respectivo acompañamiento psicológico, que hubiera mitigado el daño causado de someterla a un parto natural de un “feto muerto”, circunstancia que tiene una evidente y probada relación de causalidad, con el deficiente servicio médico prestado por los centros médico – asistenciales demandados.
Indicó que no desconoce el argumento del a quo, respecto de la inviabilidad del feto de Fabiana Mahecha y/o la ausencia de posibilidad de vida del mismo, no obstante discrepa en cuanto a la posibilidad que tenía la paciente de conocer de manera oportuna la condición real de su embarazo: “insuficiencia placentaria”, como quiera que era deber de las demandas insistir y requerir a la paciente a seguir su control prenatal, con sus respectivos seguimientos, y si derivado de este control se evidenciaba una anomalía en su embarazo, era obligación de los galenos asesorar a la paciente para una posible “interrupción del embarazo”.
Añadió que un diagnóstico oportuno de tan relevante condición medica en el embarazo de la paciente, se hubiera podido determinar fácilmente por los galenos tratantes, de haberse aplicado de manera adecuada las guías y protocolos médicos, realizando los exámenes especializados que requería la paciente en las consultas que asistió. Indicó que no es admisible que aun embarazo considerado como de “alto riesgo”, se le diagnosticara a la paciente “insuficiencia placentaria” con posteridad al parto del óbito fetal, teniendo los galenos los recursos médico – científicos, para dictaminar el mismo con anterioridad.
III- TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Por auto del 10 de julio de 2.024 se admitió el recurso interpuesto por el apoderado de la parte demandante y, en aplicación al numeral 5º del artículo 247 del CPACA modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, ingresó el expediente al Despacho el 21 de agosto de 2022, para proferir sentencia, termino dentro del cual Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros las partes no se pronunciaron respecto del recurso de alzada, ni presentaron alegatos de cierre.
IV- CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 1. Competencia. Es competente esta colegiatura para desatar el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 22 de marzo de 2.024 por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Ibagué, según voces del artículo 243 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, al definir que son apelables las sentencias de primera instancia proferidas por los jueces administrativos. 2.
Problema jurídico. ¿Existe causal de imputación de responsabilidad patrimonial y extracontractual en cabeza de las demandadas por los daños materiales e inmateriales sufridos por los demandantes con ocasión de la muerte del nasciturus de la demandante Fabiana Valentina Mahecha Morales? 3. Tesis que resuelven el problema jurídico propuesto. 3.1.
Tesis de la parte demandante. Sostuvo que en el caso sub-judice, debe declararse responsable a las demandadas por falla en el servicio médico ante la omisión de un deber legal, como quiera que el incumplimiento por parte de la Clínica Tolima, la Unidad de Salud de Ibagué U.S.I., y la Nueva EPS de los deberes de prestar los servicios de salud requeridos en forma digna, eficiente, oportuna y de calidad conllevó a que la menor Fabiana Valentina Mahecha Morales sufriera la muerte neonatal temprana de su hijo. 3.2.
Tesis de la parte demandada 3.2.1 Unidad de Salud de Ibagué -U.S.I.- Aseveró que la paciente acudió tardíamente a su primer control de embarazo, lo cual constituye una negligencia, sumado a ello, el óbito fetal se produjo por insuficiencia placentaria la cual no es atribuible a la USI E.S.E 3.2.2 Clínica Tolima Arguyó que los daños presuntamente causados a la demandante con la atención médica en LA UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE - USI - y las actuaciones de la NUEVA EPS, no pueden ser imputables a la CLINICA TOLIMA S.A., pues la entidad, una vez ingresó la paciente le dio de manera oportuna e integral la atención que requería la madre gestante conforme al cuadro clínico durante toda la estadía. 3.2.3 Nueva EPS Precisó que el fallecimiento del feto se generó por aborto en la semana 28, por ser un embarazo de alto riesgo, por un ingreso tardío a control prenatal, desnutrición crónica de la materna, pobre autocuidado, infecciones genitourinarias, situaciones derivadas de la actividad de la madre. 3.2.4 Llamada en garantía Allianz Seguros S.A. Precisó que en el tema sub examine no existió falla en el servicio atribuible a la Unidad de Salud de Ibagué U.S.I. E.S.E. por ende, la compañía de seguros no estaba llamada a indemnizar los perjuicios pretendidos por los demandantes, teniendo en cuenta que la atención médica y administrativa que le fue brindada a la menor Fabiana Valentina fue oportuna y adecuada.
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Tesis del Tribunal De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, la Sala considera que en el presente caso no es posible declarar la responsabilidad administrativa y patrimonial de la las demandadas por los daños y perjuicios presuntamente causados a los demandantes como quiera que no logró demostrarse fehacientemente la imputación fáctica y jurídica ni la relación de causalidad adecuada entre el presunto daño y la actuación de las demandadas como elemento esencial de la responsabilidad Estatal. 5.
Desarrollo de la Tesis de la Sala 5.1 Fundamentos legales en los que se apoyará la Corporación para desarrollar la tesis propuesta 5.1.1. La responsabilidad patrimonial del Estado. El artículo 90 de la Constitución Política de Colombia establece que el Estado debe responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas y se requiere de la concurrencia de varios elementos a saber: (i) el daño antijurídico, (ii) la imputabilidad jurídica y fáctica del daño a un órgano del Estado y, (iii) el nexo causal entre el daño y la actuación u omisión de la administración. El Daño Antijurídico es entendido jurisprudencialmente como el detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia causado a alguien, en su persona, bienes, libertad, honor, afectos, creencias, etc., suponiendo la destrucción o disminución de ventajas o beneficios patrimoniales o extrapatrimoniales de que goza un individuo, sin que el ordenamiento jurídico le haya impuesto a la víctima el deber de soportarlo, es decir, que el daño carezca de causales de justificación (Consejo de Estado – Sección Tercera, sentencia del 27 de enero del 2000, M.P: Alier E. Hernández Enríquez).
Igualmente, el Consejo de Estado ha señalado en este tema lo siguiente: "El concepto del daño antijurídico cuya definición no se encuentra en la Constitución ni en la ley, sino en la doctrina española; particularmente en la del profesor Eduardo García de Enterría, ha sido reseñado en múltiples sentencias desde 1991 hasta épocas más recientes, “como el perjuicio que es provocado a una persona que no tiene el deber jurídico de soportarlo".1 La jurisprudencia constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 10) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2° y 58 de la Constitución. En efecto, el daño antijurídico, se concibe como aquel que la víctima no está obligada a soportar, resultando jurídico si se constituye en una carga pública, o, antijurídico si es consecuencia del desconocimiento por parte del mismo Estado del derecho legalmente protegido, dando como resultado el no tener el deber legal de soportarlo.
De acuerdo a una debida interpretación del artículo 90 Constitucional, el H. Consejo de Estado ha enseñado que la responsabilidad del Estado se origina, de un lado, cuando existe una lesión causada a la víctima que no tiene el deber jurídico de soportar y, de otro, cuando esa lesión es imputable fáctica y jurídicamente a una autoridad pública.
Dicha tesis fue avalada por la Corte Constitucional en Sentencia C-333 de 1993, en donde expresó, que además de constatar la antijuridicidad del daño, el juzgador debe 1 Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, C. P.: HERNÁN ANDRADE RINCÓN, en sentencia del 26 de mayo 2011, radicación No.: 19001-23-31-000-1998-03400-01(2009), Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros elaborar un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión.2 Al referirnos a la imputación jurídica y fáctica, debemos remitirnos a lo explicado por la Sección Tercera del Consejo de Estado que considera que “imputar, para nuestro caso, es atribuir el daño que padeció la víctima al Estado, circunstancia que se constituye en condición sine qua non para declarar la responsabilidad patrimonial de este último ( ) la imputación del daño al Estado depende, en este caso, de que su causación obedezca a la acción o a la omisión de las autoridades públicas en desarrollo del servicio público o en nexo con él, excluyendo la conducta personal del servidor público que, sin conexión con el servicio, causa un daño” (Sentencia del 21 de octubre de 1999, expediente 10948, M.P: Alier Eduardo Hernández Enríquez).
A partir de la disposición Constitucional señalada, la jurisprudencia y la doctrina contencioso administrativa han desarrollado distintos regímenes de responsabilidad imputables al Estado, como (i) el subjetivo, que se basa en la teoría de la falla del servicio y (ii) el objetivo, que obedece a diferentes situaciones en las cuales la entidad demandada está llamada a responder, por un lado, con ocasión del ejercicio de actividades peligrosas o la utilización de elementos de la misma naturaleza, caso en el cual se habla del régimen del riesgo excepcional, y por otro, debido a la ruptura de la igualdad frente a las cargas públicas, caso en el cual estamos en presencia del régimen del daño especial, por ende, corresponde al Juez analizar los hechos de cada caso concreto y determinar el régimen de responsabilidad aplicable, para resolver el asunto sometido a su consideración de acuerdo con los elementos probatorios allegados, aunque el demandante haya encuadrado el contencioso en un título de imputación disímil, pues en acciones de reparación directa, domina el principio de iura novit curia.
De otro lado, en cuanto al nexo de causalidad, nuestro Órgano de Cierre3 a colación apartes de la Doctrina Francesa ha considerado que éste, es el elemento principal en la construcción de la responsabilidad, esto es la determinación de que un hecho es la causa de un daño, pues desde el punto de vista teórico resulta fácil, en criterio de los autores, diferenciar el tratamiento del nexo de causalidad dentro de los títulos objetivo y de falla.
En tratándose de la falla del servicio, la relación de causalidad se vincula directamente con la culpa, con la irregularidad o la anormalidad. 5.1.2. Responsabilidad por falla médica. La responsabilidad por falla médica ha evolucionado a lo largo de los años, pasando desde el régimen de falla probada del servicio, la falla presunta del servicio, la carga dinámica de la prueba y en el año 2006, mediante sentencia del 31 de agosto, volvió al régimen de falla probada, en razón de la complejidad de los temas médicos y la dificultad para las instituciones públicas en el ámbito probatorio, debido al tiempo que transcurre y la cantidad de casos que manejan.
De acuerdo con lo anterior, aun en tratándose de la responsabilidad extracontractual del Estado derivada de una actividad médico asistencial a su cargo, cuando se demande buscando la indemnización de perjuicios que según la víctima del daño se produjeron con ocasión de una actuación u omisión atribuible a autoridades o entidades médicas y hospitalarias estatales, por actos médicos o asistenciales, en principio le corresponderá al interesado probar los extremos de tal responsabilidad; es decir, la existencia del daño antijurídico, la imputabilidad a la parte demandada y el nexo de causalidad.
Dicha exigencia legal, en materia probatoria, se ve morigerada en aquellos casos en los cuales, por razones de equidad, deba ser la entidad demandada quien asuma la carga probatoria, porque en razón de las especiales características del hecho a acreditar, a ella le resulte más fácil aportar los medios de prueba mientras que para el demandante representaría una carga excesiva, como sucede por ejemplo, con las incidencias de los procedimientos quirúrgicos, que se adelantan a puerta cerrada en salas a las que sólo ingresa el personal autorizado y el paciente que será sometido a 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Secció0n Tercera, C.P. Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez, de fecha 01 de marzo de 2006. 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, C.P. María Elena Giraldo Gómez, Sentencia del 10 de agosto de 2005, Rad. 73001-23-31-000-1997-04725-01(15127).
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros cirugía, y que por la misma razón no está en condiciones de enterarse de nada de lo que allí suceda. Por otra parte, también ha reiterado la Sección Tercera del Consejo de Estado, que el nexo causal entre el daño y la actividad de la Administración debe aparecer acreditado, puesto que el mismo no se presume, aunque en reconocimiento de la dificultad que surge en no pocas ocasiones para lograr tal prueba, por los elementos de carácter científico que pueden estar involucrados y que resultan de difícil comprensión y demostración por parte del interesado, se admite para ello “ que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”.
Por lo tanto el demandante, con el fin de obtener un resultado favorable a sus pretensiones, debe acreditar que se presentó la referida irregularidad o falla en el servicio y el demandado tiene la posibilidad de exonerarse de cualquier responsabilidad demostrando que su actuación no constituyó un quebrantamiento del contenido obligacional que le era exigible, es decir, que actuó bajo los parámetros a los cuales estaba obligado, o acreditando que el nexo causal no le es imputable, probando que el resultado dañoso o perjudicial fue causado por fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero. Ahora bien, de conformidad con la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, el juez puede dar por demostrada la falla del servicio sin necesidad de exigir una prueba plena o absoluta al respecto, pues bastará con la demostración de una probabilidad preponderante o probabilidad determinante, valoración que debe realizarse de manera cuidadosa, pues salvo en los casos de cirugías estéticas y de la obstetricia, entre otros, donde se aplican regímenes de responsabilidad muy exigentes para el demandado, los médicos actúan sobre personas, donde cada uno tiene su propia forma de evolucionar, circunstancia que en mayor o menor grado inciden en el resultado esperado, esto es, la recuperación de la salud. 6.
Caso concreto 6.1 Pruebas allegadas al proceso. Con relación al asunto objeto del recurso de alzada se presentó el siguiente material probatorio relevante: Copia de los registros civiles de nacimiento de FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, YANNIS JULIANA MAHECHA MORALES, MARLON SANTIAGO MAHECHA MORALES, WILLIAM MAHECHA SANCHEZ, PAOLA ANDREA MORALES CARDENAS y JOHN FREDY MORALES CARDENAS.4 Certificado de defunción “Hijo de Fabiana”, sexo masculino, calendado 2 de julio de 2016.5 Copia del examen de obstetricia abdominal realizado a Fabiana Valentina el 21 abril de 2016.6 Copia de la Consulta prenatal realizada el 28 de abril de 2016ª a Fabiana Valentina en la Unidad de Salud de Ibagué.7 Evolución de fecha 3 de junio de 2016 de Fabiana Valentina en la Unidad de Salud de Ibagué.8 4 Fls. 12,14,16,18,20,22 Cdo Ppal I 5 Fl 24 Cdo Ppal I 6 Fol. 27 Cdo Ppal I 7 Fol. 28,29 Cdo ppal I 8 Fol. 30-32 Cdo ppal I Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros Historia Clínica de Fabiana Mahecha expedida por la USI del Jordán y del Salado del 23 de junio de 2016 al 1 de julio de 2016.9 • Historia Clínica de Fabiana Valentina expedida por la Clínica Tolima.10 • Laboratorio de patología realizado al óbito fetal de Fabiana Mahecha Morales.11 • Testimonios de los galenos Reyes Angarita Dávila Herrera, Juan Carlos Zambrano Villanueva, Juan Carlos Zambrano Villanueva, Juan Manuel Machado Rodríguez, y Carolina Penagos Delgado, entre otros.
REYES ANGARITA DAVILA HERRERA Manifestó que trabaja en la Unidad de Salud de Ibagué en el servicio de urgencias, es médico general, y labora allí aproximadamente hace 12 años. Indicó que los hechos datan del mes de julio del año 2016, cuando atendió a la menor en el barrio el Salado, quien llegó manifestando un sangrado de evolución de 8 días y un dolor bajito, por lo que procedió a examinarla y no encontró frecuencia cardiaca fetal con el Doppler, por lo que la dejó en observación para remitirla a ginecología, y realizarle una ecografía obstétrica, pues es la forma de saber si el feto está vivo, no obstante, la madre realizó el retiro voluntario de la menor.
Señaló que según la historia clínica de la paciente inició los controles prenatales tarde, lo que conlleva a que no se sepa cuantas semanas de embarazo tiene, además los paraclínicos que se solicitan en el primer trimestre son muy importantes porque van a determinar qué riesgo va a tener la paciente durante el embarazo, aparte la ecografía permite mirar si el feto está creciendo normalmente, si tiene un peso adecuado, si tiene alguna situación placentaria si tiene el líquido disminuido, pero si inicia tarde los controles es más difícil.
Advirtió que, en la historia clínica, el medico de consulta externa remite a la paciente a ginecología y nutrición, sin embargo, la paciente no asistió, siendo deber de la paciente acudir a la EPS a tramitar la remisión y que la trate el especialista. Precisó que la paciente tiene varios factores de riesgo, su edad al ser menor de 16 años, su peso, el haber iniciado los controles prenatales tardíos y el consumo de sustancias alucinógenas, situación que no fue expuesta cuando asistió a urgencias, y la cual, es importante porque una persona que consume drogas puede presentar un parto prematuro y/o un aborto.
Resaltó que una de las causas por la que se puede presentar insuficiencia placentaria, es el consumo de drogas, igualmente una disminución de peso de la paciente. Señaló que, en la USI del Salado, no hay servicio de ecografía, dado que esas citas se programan y se realizan en el Hospital San Francisco. Explicó que la insuficiencia placentaria, es cuando la placenta no crece y no se desarrolla funcionalmente, pero clínicamente es difícil advertir esta deficiencia, podría ser con un Doppler y una ecografía. JUAN CARLOS ZAMBRANO VILLANUEVA Manifestó que es médico cirujano y labora en la USI de Ibagué hace más de 20 años, y su concepto es basado en los registros clínicos y la parte administrativa de los servicios médicos de la USI E.S.E 9 Ver fols 36-52 CDo ppal I 10 Ver fols. 53-58 Cdo Ppal I. 11 Fol. 59 Cdo ppal I Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros Indicó que formalmente el menor inició su control prenatal el 28 de abril de 2016, y la historia registra 20 semanas de embarazo, lo cual es tardío, porque la norma técnica considera que toda persona embarazada debe iniciar sus controles el primer trimestre del embarazo, es decir, de las doce semanas hacia atrás. Precisó que las remisiones ambulatorias, es un trámite administrativo que debe adelantar el paciente ante la EPS, no obstante, pese a que el médico la remitió al ginecólogo y nutricionista el 28 de abril de 2016, no hay registro de estas atenciones en la Historia clínica.
Refirió, que los controles prenatales se hacen cada mes y finalizando el embarazo cada 15 días, pero en el caso de la menor solo se realizó el control el 28 de abril de 2016, ya luego fueron atenciones por urgencias y no por consulta externa. JUAN MANUEL MACHADO RODRIGUEZ Manifestó que tiene un contrato de prestación de servicios con la USI E.S.E para la toma de ecografías desde el año 2.006 aproximadamente.
Indicó que tomó una ecografía básica a la menor Fabiana Valentina, donde se observa la biometría fetal, las medidas de los diferentes patrones básicos, la longitud del feto, en las cual se hizo la apreciación que era un feto que tenía la viabilidad fetal, y para el momento no había problemas ni malformaciones del feto; precisó que no había certeza con la amenorrea por lo que se basaron en lo que ese día se midió, por lo tanto, no había una correlación clínica, pues las de gestación que manifestaba la paciente no correspondían a las medias que se encontraron del feto, que correspondían a 18 o 19 semanas de gestación. Explicó que en la ecografía que realizó no se puede establecer la insuficiencia placentaria, porque para eso debe hacerse un doppler materno fetal y no es el nivel para lo cual está contratada la USI ESE, no obstante, si lo hubiera requerido, el mismo la hubiera solicitado para que la EPS la tramitara, pero no lo vio necesario porque había un bienestar fetal.
Indicó que historia clínica, deja ver que la paciente consumía sustancias alucinógenas, pero la no consulta a tiempo de su control prenatal, no permitió hacer un planeamiento de embarazo, lo que no quiere decir que esto hubiera cambiado el resultado del óbito fetal. Resaltó que si uno hace un control prenatal en el primer trimestre que es donde se logra analizar las afectaciones biologías, físicas y sociales, se puede tratar de corregir un resultado, pero a veces por más de que se intervenga puede tener un componente nefasto como un óbito fetal, como en el caso sub examine.
Señaló que la insuficiencia placentaria se puede dar por varias situaciones, infecciones virales, bacterianas la toxoplasmosis, el herpes, patologías asociadas a la madre diabetes, hipertensión, lupus y el consumo de sustancias alucinógenas, llámese marihuana, cocaína, en fin, que retrasa el crecimiento fetal. CAROLINA PENAGOS DELGADO Refiere que es médico general, que se graduó en el año 2.010 y se encuentra vinculada a la clínica Tolima desde el año 2.015.
Manifestó que atendió a la paciente previa a la salida, cuando estaba en post operatorio de legrado obstétrico por retención de restos placentarios y en el momento que ella la valoró estaba anémica y con manejo de antibiótico por una corioamnionitis, que es una infección que se presenta dentro de la bolsa donde está el feto. Explicó que el óbito fetal tiene varias causas, dentro de una de las causas puede ser la infección intraamniotica, la cual puede ser previa al óbito fetal, las principales causas son las infecciones urinarias y las infecciones vaginales, pero en el caso de la paciente el hallazgo se hizo durante el parto y el legrado, por lo que se inició manejo con antibiótico, sin embargo no se puede determinar si era previo o no, porque cuando ella llegó no tenía signos clínicos de corioamnionitis, no obstante, hay corioamnionitis que no presente síntomas previos, por lo tanto no se puede precisar si la paciente tenía o no antes del parto corioamnionitis.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros Relató que la paciente llego a la clínica Tolima remitida por la USI E.S.E del Salado, porque el feto no tenía frecuencia cardiaca, por lo que se hizo un barrido que determinó que venía con un óbito fetal, lo cual no es considerado como una urgencia. Indicó que en el caso sub examine no se pudo identificar cuál fue la causa del óbito fetal, por lo que se debe enviar a patología para que allí se determine.
Explicó que la poli formaciones también puede producirse post mortem, por lo tanto, la patología puede dar un estimado de cuando se produce el óbito fetal. MIRIAM ADRIANA GOMEZ MENESES Manifestó que es médico cirujano, y labora con la clínica desde el año 2.005. Sobre los hechos materia de estudio señaló que se trató de una menor de edad de 14 años, que ingresó a la clínica Tolima remitida de la Unidad de Salud de Ibagué, con un embarazo de 29 semanas, se verificó que no tenía fetocardia, por lo cual se hospitaliza para la inducción de trabajo de parto.
Aclaró que, de lo plasmado en la historia clínica, no se puede llegar a tener certeza de cuando ocurrió el óbito fetal. Relató que, si una paciente llega con un manchado oscuro de ocho días y menor de edad, es una señal de alarma, por lo que se debe realizar una ecografía abdominal y una ecografía transvaginal, para determinar si hay desprendimiento de la placenta o placenta previa y si el líquido amniótico está bien.
Expresó que en general debe hacerse un control prenatal mensual hasta la semana 36 y entre la semana 36 y la semana 40 debería ser un control cada 15 días, lo ideal es empezar un control prenatal temprano antes delas 13 semanas, ahora, en una niña menor de 15 años el control debe ser un poquito más seguido y debe ser cada 15 días de forma intercalada entre el especialista de ginecología y el medico general, porque la edad para ese caso es un factor de riesgo que puede generar muchas complicaciones obstétricas.
Señaló que con los datos consignados en la historia clínica no puede saber cuál fue la causa del óbito fetal, puede pensarse que pudo haber sido una causa placentaria si se tiene en cuenta el sangrado de 8 días de evolución, pero no puede tener certeza de cuál fue la causa el óbito fetal. Refirió que las pacientes con consumo de sustancias psicoactivas pueden presentar bajo peso, trastorno de ansiedad, depresión, puede presentar retardo del crecimiento intrauterino, es decir, tener un bajo peso para la edad gestacional del feto, puede tener afectaciones de la placenta, ser más pequeña o deja de funcionar.
Explicó que, si una paciente llega con ocho días de sangrado, lo que se debe hacer es evidenciar de donde es el sangrado y verificar que él bebe este bien, por lo que debe revisarse con el estetoscopio y mirar la ecografía de la placenta, siempre hay que verificar el bienestar fetal con el Doppler el monitoreo fetal, o con lo que se tenga.
Aclaró que la corioamnionitis puede ser por un fenómeno infeccioso o inflamatorio. Precisó que a las 29 semanas de gestación un bebe debe pesar 900 a 1000 gramos, y en el caso concreto el feto pesaba 250 gramos, es decir que este hace tiempo no estaba creciendo bien, ósea, ese bebe tenía una alteración de la placenta, que lo llevo a una restricción de crecimiento intrauterino severa, es decir, que él bebe por lo menos había dejado de crecer por lo menos hace 10 semanas, por lo que venía mal hace mucho tiempo.
CARLOS EDUARDO DÍAZ PRADO Manifestó que se desempeña como médico general de la USI ESE de Ibagué desde hace 8 años. Indicó que el atendió a la menor el 28 de abril de 2.016, para el primer control prenatal, y para la fecha tenía más o menos 5 semanas de gestación, por lo que inició un control tardío. Señaló que la menor tenía 15 años y tenía un peso de 43 Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros kilos, por lo que consideró que tenía un riesgo de embarazo alto, por lo que la remitió a la especialidad de gineco obstetricia y nutrición para una atención de segundo nivel.
Aseveró que la paciente en ningún momento refirió ser consumidora de estupefacientes, por lo cual así quedó consignado en la historia clínica. Testimonio de DIDIER RUIZ TORRES Dice conocer a Fabiana Valentina porque toda la vida han sido vecinos en el barrio Pacande, conoce a la familia desde hace 25 años, sobre los hechos indicó que la menor perdió su bebe en el año 2016, situación que afectó su vida y lloraba mucho por lo que fue a terapia psicológica. Interrogatorio de PAOLA ANDREA MORALES CÁRDENAS (madre de la víctima) Manifestó que ella fue al bienestar familiar en el año 2014, porque su hija estaba consumiendo sustancias psicotrópicas, pero eso fue algo como muy leve, estuvo con el psicólogo, luego la remitieron al centro de salud, pero no paso nada más, tuvo tres citas, y en el bienestar cerraron el caso.
Indicó que ellos se enteraron del embarazo de la menor cuando tenía más o menos cinco meses de embarazo, y acompañó a su hija como a 2 o 3 citas de control prenatal, que fue más o menos 5 veces a urgencias a la USI E.S.E del Jordán y una vez en el Salado y por último a la Clínica Tolima. Relató que en la USI E.S.E del Salado, la remitieron a la clínica Tolima, porque no podían escucharle bien el corazón al bebe, pero nunca fue un retiro voluntario, ella firmó unos papeles, pero por que no podían atenderla.
Señaló que en la clínica Tolima la atendieron inmediatamente, le realizaron una ecografía para que ellas tuvieron certeza de que él bebe estaba muerto, porque Fabiana decía que sentía al bebe moverse. Indicó que tuvo cita con el ginecólogo el 23 de junio de 2016 donde le enviaron unos exámenes, pero ella no reclamó el resultado porque el bebé ya había muerto.
Asimismo, expresó que asistió en múltiples ocasiones a la USI ESE del Jordán desde el 25 de junio hasta el 29 de junio, pero el medico no le prestó los servicios a la menor por lo que tuvo que dirigirse a la USI ESE del Salado, pero en esas fechas la menor ingresaba sola, porque no la dejaban entrar. Interrogatorio de parte de WILLIAM MAHECHA SÁNCHEZ (padre de la víctima) Indicó que nunca acompañó a su hija a un control médico, que la acompañaba su esposa y ella le contaba todo, y que se enteró del embarazo de su hija cuando tenía 3 meses.
Señaló que tuvo conocimiento del consumo de drogas de Fabiana Valentina, por lo que la llevaron al bienestar familiar de la Ambala. Interrogatorio de parte de FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES Manifestó que se enteró que estaba embarazada cuando tenía como 5 meses de embarazo, y por eso no había asistido a controles prenatales, y solo asistió como a tres o dos controles después de que se enteró que estaba embarazada.
Indicó que cuando fue a la USI del Salado, no le dijeron que él bebe no tenía latidos, si no que el aparato estaba como dañado y la remitieron a la clínica Tolima, pero no firmaron ningún retiro voluntario. Señaló que, si tuvo consumo de drogas alucinógenas, pero solo como tres días y la mamá la llevó al bienestar cuando se dio cuenta, pero no consumió cuando estaba embarazada.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros Manifestó que asistió varias veces a la USI ESE del Jordán, pero solo la primera vez le dieron acetaminofén, las demás veces no le dieron nada ni la atendían, además no dejaban que entrara su mamá. MIRIAM CÁRDENAS DE MORALES, manifestó que se enteró del embarazo de la menor cuando tenía 2 o 3 meses de embarazo, y estuvo pendiente de ella cuando estaba hospitalizada y le hicieron el legrado.
ANTONIO MAHECHA. Dictamen pericial rendido por STELLA JUDITH ALVARADO ROJAS, en la que se consignó lo siguiente en los acápites de análisis y discusión del caso y conclusiones: “ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Se trató de una menor de 14 años de edad, con embarazo de 28 semanas, quien acudió a servicio de urgencias de la Unidad de Salud de Ibagué los días 25 y 27 de junio del año 2016 por presentar cuadro clínico caracterizado por sangrado vaginal escaso y dolor abdominal.
En ambas atenciones médicas no se registran datos específicos del examen físico dirigido a una mujer embarazada tales como: Altura uterina, movimientos fetales, maniobras de Leopold, registro de frecuencia cardiaca fetal; limitándose únicamente a los hallazgos del tacto vaginal. Además, no hubo registro de solicitud y realización de exámenes encaminados a determinar la vitalidad fetal de manera inmediata tales como: Monitoreo fetal para evaluar la reactividad y ecografía obstétrica con perfil biofísico para evaluar bienestar del feto y ubicación de la placenta.
Si bien el día 25 de junio se solicitó ecografía, solo hasta el día 27 de junio se realizó la misma limitando su resultado a una cervicometría (medidas del cuello uterino), la cual se indica una vez es verificada la ubicación de la placenta a través de ecografía obstétrica y es descartada la posibilidad de una placenta previa, patología que se considera como la causa más frecuente de sangrado en el tercer trimestre del embarazo.
El sangrado producido en el tercer trimestre del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna, se debe tener en cuenta que está asociada a parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Si bien el manejo va estar condicionado a la severidad del sangrado, la edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica uterina, siempre, frente a una gestante con sangrado transvaginal, se debe considerar una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las próximas horas se produzca el parto.
Teniendo en cuenta lo anterior, el abordaje dado en las dos primeras atenciones médicas de la Unidad de Salud de Ibagué no estuvo acorde con lo establecido en las guías de atención, toda vez que no se realizó examen físico completo, no se verificó bienestar fetal lo cual llevo a un diagnóstico y ordenes medicas inoportunos. Lo contrario ocurrió en la atención brindada en mismo centro asistencial el día 1 de julio del 2016, en donde al realizar el abordaje completo para una mujer embarazada, se percata de la ausencia de frecuencia cardíaca fetal indicando observación, administración de líquidos endovenosos, medicamento (Butil Bromuro de Hioscína), ecografía obstétrica y orden de remisión para atención integral por el servicio de Ginecología. Órdenes que finalmente no se llevaron a cabo por la salida voluntaria de la menor en compañía de su madre manifestando traslado a Clínica Tolima.
Por último, ingresó a la Clínica Tolima el día 1 de julio del 2016 proveniente de la Unidad de Salud de Ibagué, en donde haciendo alusión a misma sintomatología se decide hacer barrido ecográfico confirmando la muerte fetal. Una vez hecho el diagnóstico se procede a inducción del trabajo de parto obteniendo como resultado un óbito con signos de maceración y malformaciones, que no son descritas en la documentación aportada, además del líquido amniótico barroso y fétido, datos que indican una muerte fetal tardía que por aspecto del líquido amniótico puede Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros orientar de varios días de evolución. Si bien el parto vaginal concluyó sin complicaciones, en barrido ecográfico de control se evidenciaron restos ovulares que inmediatamente son extraídos a través de un legrado uterino. Durante su estancia recibe manejo médico y tratamiento farmacológico adecuado reflejado en ausencia de picos febriles, adecuada involución uterina y evolución hacia la mejoría de su cuadro clínico.
Sin embargo, no se encontró registro de solicitud y resultado de estudio histopatológico a todo el producto de la gestación, pues si bien es frecuente que la causa del óbito fetal no se pueda identificar, el análisis anterior puede ayudarnos a establecer una posible causa de muerte, además que hace parte fundamental y obligatoria del manejo de este tipo de casos.
Con el fin de complementar el caso, se solicita muy amablemente a la autoridad lo siguiente: * Indagar si existió o no el estudio histopatológico al producto de la gestación de FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, en caso positivo hacer llegar el resultado del mismo. * Que médico tratante haga aclaración sobre malformaciones y grados de maceración encontrados en el momento de la recepción del óbito y llevó a establecer el diagnóstico de "Feto Poli malformado" toda vez que estas características nos pueden orientar a establecer un posible tiempo de muerte intrauterina y las posibles causas del deceso. * Indagar sobre que datos fueron registrados en el certificado de defunción del feto.
CONCLUSIÓN 1. De acuerdo con la revisión de los documentos aportados y la revisión de la bibliografía antes descrita se puede concluir desde el punto de vista forense, que el manejo médico dado a FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, durante los días 25 y 27 de junio del año 2016 en la UNIDAD DE SALUD DE IBAGUÉ, NO se ajustó a la LEX ARTIS. 2.
De acuerdo con la revisión de los documentos aportados y la revisión de la bibliografía antes descrita se puede concluir desde el punto de vista forense, que el manejo médico dado a FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES, durante los días 1 al 5 de julio del año 2016 en la CLÍNICA TOLIMA, se ajustó a la LEX ARTIS, con excepción del no envío a estudio histopatológico del producto de la gestación (Feto - placenta - cordón umbilical) con el fin de poder determinar causa de muerte…” Dictamen pericial rendido por el médico especialista en ginecología y obstetricia CARLOS ARTURO VIVAS RAMIREZ.
“(…) ANALISIS Y DISCUSIÓN DEL CASO Paciente con embarazo de alto riesgo, menor de edad (14 años) e historia de uso de sustancias psicoactivas con un solo control prenatal registrado en su carné de control prenatal, control que empezó tardiamente. Tiene una ecografía del 21 de abril del 2016 que reportaba un feto único vivo de 19,3 semanas con una placenta posterior y un líquido amniotico normal, con un peso estimado de 299 g. Consultó al servicio de urgencias a la semana de 28 por sangrado vaginal, encontrando al examen una paciente hemodinamicamente estable con un cuello uterino cerrado (no se registra en ese control altura uterina, ni frecuencia cardiaca fetal); se diagnosticó infección urinaria y se formuló antibiótico; se ordenó también realizar ecografía obstétrica.
Consulta dos días después por persistir la sintomatología, con reporte de cervicometría y descartando placenta previa. Al examen paciente hemodinamicamente estable. Sin cambios en el cuello uterino (no se registra fetocardia, ni altura uterina) Consulta 4 días después por sangrado vaginal y dolor pélvico, al no escuchar fetocardia al examen, se remite para confirmar vitalidad fetal.
En el sitio de remisión se confirmó óbito fetal, iniciando tratamiento para la expulsión del feto, requiriendo posterior legrado para terminar evacuación de restos ovulares. Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros El estudio del feto y la placenta reportó un feto de 250 g con insuficiencia placentaria y corioamnionitis aguda severa (…) CONCLUSIONES Hubo algunos vacíos en la atención al no quedar registrado la evaluación de la vitalidad fetal en la atención de urgencias.
Sin embargo, se trata de la muerte intrauterina de un feto con una restricción del crecimiento severa y corioamnionitis, con un feto de muy bajo peso (250g), que lo hacía no viable, lo que hace pensar que una intervención al momento de la primera consulta no hubiese cambiado el desenlace (NO NEXO DE CAUSALIDAD) 5.2. Análisis sustancial Examinado en conjunto el acervo probatorio allegado al expediente, y atendiendo los argumentos expuestos por el apoderado recurrente, lo que corresponde ahora es analizar la situación particular para establecer si se cumplen o no los requisitos y condiciones para que se configure la responsabilidad administrativa y patrimonial que se imputa a las entidades demandadas. 5.2.1 El daño antijurídico.
De acuerdo con lo establecido por el legislador y por la misma jurisprudencia, al estudiar los procesos de reparación directa es indispensable abordar primeramente lo relativo a la existencia o no del daño, y si el mismo puede o no considerarse como antijurídico, pues solo bajo la premisa de la existencia del daño antijurídico se ha de “realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”.
En concordancia con lo anterior y para demostrar el daño que se reclama, se encuentra aportado en el plenario: (i) la historia clínica expedida por la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E -USI que registra las atenciones médicas realizadas a Fabiana Valentina, ii) la historia clínica expedida por la Clínica Tolima, que cuenta con el registro de las atenciones prestadas por el ente hospitalario, (iii) el dictamen pericial rendido por STELLA JUDITH ALVARADO ROJAS, galena de medicina legal, iv) Dictamen pericial rendido por el médico especialista en ginecología y obstetricia CARLOS ARTUROS VIVAS RAMIREZ, v) Certificado de defunción “Hijo de Fabiana”, sexo masculino, calendado 2 de julio de 2016.
De conformidad con los hechos probados, la Sala tiene por demostrado el daño invocado por la parte actora, es decir, está debidamente acreditada la muerte del feto que gestaba FABIANA VALENTINA MAHECHA MORALES. En relación con la pérdida del feto que llevaba en su vientre Fabiana Valentina, resulta claro que ese hecho implicó una situación de congoja y dolor –en grado sumo- para la madre gestante, lo que está demostrado porque en la historia clínica, al registrarse que debió ser entendida por la especialidad de psicología. Igualmente, la Sala considera que las reglas de la experiencia, además de señalar la situación de sufrimiento que indudablemente significa para la madre gestante la pérdida de su hijo, indican que también para los familiares de una mujer encinta que ha perdido el producto de su embarazo, la muerte del feto implica una situación de dolor, ya que la existencia de un embarazo genera para los parientes cercanos de la mujer gestante, una expectativa sobre la llegada de un nuevo miembro al grupo familiar que, al verse truncada, genera una sensación de frustración y aflicción. 5.2.2 La imputación y el nexo de causalidad Al respecto, la Sala considera pertinente precisar que en el asunto sub iudice el régimen de responsabilidad bajo el cual se deben analizar las obligaciones resarcitorias que eventualmente existan a cargo del Estado, es de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, tal y como se ha reiterado12, en el sentido de precisar que cuando el demandante alegue que existió 12 Ver, entre otras las siguientes sentencias de la Sección Tercera del Consejo de Estado: sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez; sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente 15.238, Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros una falla en la prestación del servicio médico asistencial, es necesario que demuestre tal falla, así como también el daño antijurídico y el nexo causal entre aquélla y éste.
En efecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición sobre esta materia en virtud de la cual la responsabilidad por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, en la que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual debe analizarse la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste13.
En relación con la carga de probar el nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable14.
En lo atinente a la falla del servicio que se dice fue cometida por las entidades demandadas, debe recordarse que para que pueda predicarse la existencia de un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso15.
Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.16 Revisado el material probatorio allegado al plenario, la Sala encuentra acreditadas varias circunstancias de tiempo, modo y lugar que merecen ser resaltadas.
En primer lugar, tenemos que conforme a la historia clínica expedida por la E.S.E. Unidad de Salud de Ibagué a Fabiana Valentina Mahecha, el 21 de abril de 2016 se le realizó ecografía abdominal obstétrica, cuando cursaba con 19.3 semanas de gestación, estableciéndose como índice de líquido amniótico 14.8 y peso fetal 299/51.6 gramos.
Adicionalmente se indicó que se trataba de un único feto, con movimiento fetales y frecuencia cardiaca fetal y placenta monocoriónica. Posteriormente, asiste el 28 de abril de 2.01617 a la Unidad de Salud de Ibagué, para primer control prenatal con una edad gestacional de 20 semanas, siendo remitida por valoración con la especialidad de ginecobstetricia y nutrición. Asimismo, se registra que el embarazo es de alto riesgo debido a la edad del paciente y su peso.
No obstante, no hay registro en la historia clínica de la atención por parte de las especialidades a la que fuere remitida. Asimismo, se tiene que la demandante asistió a la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E el 26 de junio de 2016 a las 13:52 horas al presentar sangrado vaginal de 0-12 horas de evolución, con 28.4 semanas de embarazo, por lo que el médico le ordena Ecografía Obstétrica, Hemograma método manual y semiautomático y parcial de orina incluido sedimento.18 sentencia del 30 de noviembre del mismo año, expediente 15201, la proferida en la misma fecha dentro del expediente 25063; y la sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 13 Sentencia de agosto 31 de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa; sentencia de octubre 3 de 2007, expediente 16.402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 15.750; del 1 de octubre de 2008, expedientes 16843 y 16933; sentencia del 15 de octubre de 2008, expediente 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; sentencia del 28 de enero de 2009, expediente 16700. C.P. Mauricio Fajardo Gómez; sentencia del 19 de febrero de 2009, expediente 16080, M.P. Mauricio Fajardo Gómez; sentencia del 18 de febrero de 2010, expediente 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; sentencia del 9 de junio de 2010, expediente 18.683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 14 Sentencia de septiembre 13 de 1991, expediente 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; sentencia del 22 de marzo de 2001, exp. 13166, C.P. Ricardo Hoyos Duque; sentencia del 14 de junio de 2001, expediente 11.901; sentencia de octubre 3 de 2007, expediente 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; sentencia de marzo 26 de 2008, expediente 16085, C.P. Ruth Stella Correa; sentencia de 4 de junio de 2008, expediente 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 15 Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, radicación No. 52001233100019950793301, expediente No. 17149, actor: Fair Benjamín Calvache y otros. 16 Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, radicación No. 52001233100019950793301, expediente No. 17149, actor: Fair Benjamín Calvache y otros. 17 Ver fol. 28 Cdo ppal I 18 Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros El 27 de junio de 2016 se realiza la Ecografía transvaginal por la USI E.S.E a la paciente FABIANA VALENTINA MAHECHA, estableciéndose: “Cervicometria 27.5 no se observa placenta previa.
Activa 23.8 embudización negativa. Cervicometria normal. Asimismo, se tiene que en la misma fecha la paciente es atendida en la USI E.S.E refiriendo la mejora del sangrado y del dolor abdominal, y se da manejo de antibiótico para IVU y se dan signos de alarma. El 1º de julio de 20.16 Fabiana Valentina asiste a la USI E.S.E manifestando presentar manchado y dolor bajito, se da inicio al trámite de remisión para valoración y manejo por ginecología y toma de ecografía obstétrica, pero su señora madre realiza un retiro voluntario y se dirige con la menor a la clínica Tolima.
El mismo día, la menor Fabiana Valentina asiste a urgencias de la clínica Tolima, donde es atendida por el Dr. Cruz quien realiza barrido ecográfico con evidencia de ausencia de fetocardia y cambios post mortem, se ordena hospitalizar y administración de misoprostol 100 MCGS intravaginal. El 2 de julio de 2016, se registra en la historia clínica posparto de óbito de 29 semanas, con feto poli malformado, y diagnóstico de corioamnionitis.
Respecto al diagnóstico del feto y que se asociaron con su muerte, se indica en el laboratorio de patología, lo siguiente:19 “Edad: 18-19 semanas de gestación Sexo: M Material de estudio: Óbito fetal Diagnóstico: 1. Feto masculino de 250 gramos de 18-19 semanas de gestación por medidas antropométricas sin malformaciones externas 2.
Placenta del 1-2 trimestre 3. Corioamnionitis aguda severa grado III 4. Hallazgos de insuficiencia placentaria 5. Cordón umbilical con 3 vasos permeables…”. Asimismo, se indica en el informe pericial rendido por especialista en ginecología y obstetricia CARLOS ARTUROS VIVAS RAMIREZ, lo siguiente: “(…) Hubo algunos vacíos en la atención al no quedar registrado la evaluación de la vitalidad fetal en la atención de urgencias.
Sin embargo, se trata de la muerte intrauterina de un feto con una restricción del crecimiento severa y corioamnionitis, con un feto de muy bajo peso (250g), que lo hacía no viable, lo que hace pensar que una intervención al momento de la primera consulta no hubiese cambiado el desenlace (NO NEXO DE CAUSALIDAD)” En este orden de ideas, se pone de relieve lo manifestado por ginecobstetra y testigo MIRIAM ADRIANA GOMEZ MENESES quien precisó que a las 29 semanas de gestación un bebé debe pesar 900 a 1000 gramos, y en el caso concreto el feto pesaba 250 gramos, es decir, que este hace tiempo no estaba creciendo bien, o sea, que el bebé tenía una alteración de la placenta, que lo llevó a una restricción de crecimiento intrauterino severa, es decir, que él bebé por lo menos había dejado de crecer hacía 10 semanas, por lo que su desarrollo venía mal hacía mucho tiempo.
Refirió que las pacientes con consumo de sustancias psicoactivas pueden presentar bajo peso, trastorno de ansiedad, depresión, retardo del crecimiento intrauterino, es decir, tener un bajo peso para la edad gestacional del feto, afectaciones de la placenta, ser más pequeña o deja de funcionar. Al unísono el testigo experto JUAN MANUEL MACHADO RODRIGUEZ señaló que la insuficiencia placentaria se puede dar por varias situaciones, infecciones virales, bacterianas la toxoplasmosis, el herpes, patologías asociadas a la madre diabetes, 19 Fol. 59 Cdo Ppal I Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros hipertensión, lupus y el consumo de sustancias alucinógenas, llámese marihuana, cocaína, en fin, que retrasa el crecimiento fetal.
Al respecto se consignó en la histórica clínica de Fabiana Valentina de fecha 17 de marzo de 2016, lo siguiente: “Motivo de consulta: Remitida del Bienestar Familiar por consumo habitual de sustancias sicoactivas, le dio brote y vomito Enfermedad actual: la mamá trae a la paciente por presentar consumo de sustancias sicoactivas pegante y marihuana.
Con remisión del Bienestar Familiar para desintoxicación. Valoración por psiquiatría, psicología… …Apoyo Diagnostico Ecografías obstétricas Glucosa pre y post prandial Hemograma Hepatitis B Perfil lipídico Serología Uroanálisis VIH SIDA Medicamentos Calcio Fólico Acido Sulfato ferroso (…)” Así las cosas, se tiene que una de las posibles causas del óbito fetal es la insuficiencia de la placenta, igualmente una de las causas de la insuficiencia de la placenta pudo ser el consumo de sustancias alucinógenas, por lo tanto, la insuficiencia placentaria padecida por Fabiana Valentina pudo haberse presentado por el consumo de estupefacientes durante su embarazo.
La anterior afirmación, tiene sustentado en lo consignado en la historia clínica, a instancia de la menor al 28 de abril de 2016 cuando asistió a su primer control prenatal, época para la cual contaba con 20 semanas de embarazo, es decir, que para el 17 de marzo de ese mismo año que es cuando se realizó la precitada anotación en la historia clínica de la USI, la joven ya estaba en embarazo, contrario a lo manifestado por la menor quien en el interrogatorio de parte al preguntársele por el consumo de drogas, contestó que “En el embarazo no; antes sí, pero cuando tenía como 14 años, igual no fue ni mucho, fue como 3 días y mi mamá se dio cuenta y de una vez me puso con el Bienestar y ya”.
Ahora bien, argumenta la parte recurrente en el recurso de alzada una falla del servicio médico prestado a la paciente, principalmente por falta de diagnóstico temprano respecto de la insuficiencia placentaria, la cual se hubiera podido diagnosticar fácilmente partiendo de las circunstancias particulares de la paciente como lo son la edad y los antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas.
Al respecto obra Ecografía abdominal obstétrica practicada por la USI el 21 de abril de 2016 a la paciente FABIANA VALENTINA MAHECHA, cuando cursaba con 19.3 semanas de gestación, estableciéndose como índice de líquido amniótico 14.8 y peso fetal 299/51.6 gramos. Adicionalmente se indicó que se trataba de un único feto, con movimiento fetales y frecuencia cardiaca fetal y placenta mono-coriónica.
Sobre dicha ecografía, manifestó el Dr. Machado Rodríguez, que en la misma se determinó que era un feto que tenía la viabilidad fetal, y para el momento no había problemas ni malformaciones del feto, no obstante, en la misma no se puede establecer la insuficiencia placentaria, porque para eso debe hacerse un doppler materno fetal, sin embargo, no vio la necedad de solicitarlo porque había un bienestar fetal.
Igualmente indicó que el estado de la placenta para la época de la ecografía estaba acorde a las semanas de gestación que presentaba la joven paciente, pues tenía placenta grado 1, placenta posterior, el líquido amniótico y peso del feto normal, manifestación esta que fue concordante con lo señalado por el Dr. CARLOS ARTURO VIVAS RAMIREZ, quien indicó que en la ecografía realizada a la menor el 21 de Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros abril de 2016 podía evidenciar que se trataba de un feto de gestación de 18 o 19 semanas, que guardaba relación con la última fecha de la menstruación, que registraba un peso acorde a ello, por lo que no se podía ver nada inusual.
En conclusión, se tiene que el diagnóstico de la insuficiencia placentaria, para el momento de la primera ecografía, esto es, el 21 de abril de 2016, dados los resultados arrojados en esta, no era posible su diagnóstico, pues para ese momento todo lucía normal, y era acorde a las semanas de gestación del feto. Ahora, ¿que se hubiera podido diagnosticar posteriormente? lo cierto es, que, ante la falta de control prenatal por parte de la accionante, esto era imposible, pues Fabiana Valentina solo asistió el 28 de abril de 2016, al primer y único control prenatal, como quiera que las atenciones posteriores fueron por urgencias y no por consulta externa.
Pone de presente la Sala que la demandante, tuvo un deficiente control prenatal, pero no a causa de la negligencia o desidia de la entidad demandada, sino porque, en primera medida, la demandante solo asistió a su primera cita médica cuando contaba con 20 semanas de gestación, lo que quiere decir que los meses anteriores no tuvo los correspondientes controles prenatales, los cuales son fundamentales para poder determinar algún tipo de problema que pudiera presentar el feto.
En cuanto a las atenciones de control prenatal de fabiana Valentina, obra en el expediente el registro en la historia clínica de fecha 28 de abril de 206, en la que se lee: “ (…) PACIENTE DE 15 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTANTE QUIEN ASISTE A CONSULTA PARA PRIMER CONTROL PRENATAL ASISTE CON MADRE G0P0A0 ACTULAMENTE CON FUR DE 08/12/2015 FPP 15092016 EDAD GESTACIONAL 20 SEMANAS POR FUR ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA / FAMILIARES: ABUELO HTA / QUIRURGICOS: NIEGA / TOXICO ALERGICOS NO FUMA NO ALCOHOL NO OTRAS SUSTANCIAS NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS / HOSPITALARIOS: NIEGA / TRAUMATICOS NIEGA / SOCIOECONOMICOS REFIERE QUE VIVE EN CASA CON PADRES ACTUALMENTE NO ESTA ESTUDIANDO ACTUALMENTE REFIERE ESTAR ASINTOMATICA POR EL MOMENTO / TINITUS NO / FOSEENOS NIEGA/ VERTIGO DE CARACTERISTICAS ORTOSTATICAS NIEGA / PERDIDAS NO / SINTOLOMATOLOGIA URINARIA POLIAQUIURIA / CEFALEA NIEGA / NAUSEAS NO / EMESIS NO / EDEMA MUS EN LAS TARDES OCASIONAL DOLOR NO / DOLOR CADERAS SI / MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS / FLUJO VAGINAL AMARILLO ABUNDANTE NO PRURIGINOSO NO OLOR FETIDO TRAE RESULTADOS DE LABORATORIOS ECOGRAFIA OBSTETRICA 21042016 EMBARAZO AMBOMINAL UNICO FCF + MS FS + ILA 14.8 EMBARAZO DE 19.3 SEMANAS / 20042016 HEPATITIS B NO REACTIVO / VIH NO REACTIVO / SEROLOGIA NO REACTIVO / PARCIAL DE ORINA NORMAL AL EXAMEN FISICO SE ENCUENTRA PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES ALERTA, BIEN HIDRATADA SIGNOS VITALES DE PESO 43.5 KG TALLA 1.50 CMS FC 88 X MIN FR 18 X MIN TA 116/80 MMHG MUCOSA ORAL HUMEDA CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS OROFARINGE NORMAL AMIGDALAS NORMALES MUCOSA NASAL NORMAL CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTADOS ABDOMEN AUMENTADO DE TAMAÑO POR UTERO GRAVIOO ALTURA UTERINA 20 CMS FETO UNICO VIVO TRANSVERSO FCF 152 X MIN MSFS NO AL MOMENTO DEL EXAMEN NORMALES PIEL NORMAL SE REMITE PARA VALORACION POR GINECOOBSTETRICIA / NUTRICION^ •IDX
1. EMBARAZO DE 20 SEMANAS G0P0A0-2 ALTO RIESGOONBSTETRICO POR PESO Y EDAD DEL PACIENTE \ ' SE REFORMULAN MULTIVITAMINICOS ANTERIORMENTE SE DA EDUCACION SOBRE LACTANCIA MATERNA / ANTICONCEPCION EN LA ETAPA DE LACTANCIA / SIGNOS DE ALARMA A TENER EN CUENTA PARA CONSULTA OE URGENCIAS COMO SANGRADO VAGINAL/ PÉRDIDAS VAGINALES / SALIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO / NO SENTIR LOS MOVIMIENTOS DEL BEBE / DOLOR PELVICO PERSISTENTE QUE NO MEJORE CON REPOSO / SINTOMAS URINARIOS COMO ARDOR, PUJO, TENESMO O CARACTERISTICAS INFECCIOSAS EN FLUJO VAGINAL / SEGUIR USO V LA IMPORANCIA DE LOS SUPLEMENTEOS MULTIVITAMINICOS / IMPORTANCIA DE LA VACUNACION REFIERE ENTENDER.
LAS INDICACIONES SE FORMULA MULTIVITAMINICOS SE DA CITA DE CONTROL SE GUIA PARA ASISTIR A CITA CON ENFERMERIA / CURSO PSICOPROFILACTICO SE EXPLICAN SIGNOS DE ALERTA COMO SON SANGRADO VAGINAL SALIDA DE LIQUIDO CLARO POR VAGINA DOLORES TIPO CONTRACCION O COLICOS AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES DOLOR DE CABEZA FUERTE Y Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros COSNTANTE VISION BORROSA LUCES EN EL CAMPO VISUAL CHIFLIDOS EN LOS OIDOS INFLAMACION DE LA CARA O MANOS. Sobre el tardío control prenatal, el Dr, JUAN CARLOS ZAMBRANO VILLANUEVA Indicó que la menor inició su control prenatal el 28 de abril de 2016, cuando contaba con 20 semanas de embarazo, lo cual es tardío, porque la norma técnica considera que toda persona embarazada debe iniciar sus controles el primer trimestre del embarazo, es decir, de las doce semanas hacia atrás. Igualmente, el Dr. DAVILA HERRERA manifestó que esto conlleva a que no se sepa cuantas semanas de embarazo tiene, además los exámenes paraclínicos en el primer trimestre son muy importantes porque van a determinar qué riesgo va a tener la paciente durante el embarazo, aparte la ecografía permite observar si el feto está creciendo normalmente, si tiene un peso adecuado, si tiene alguna situación placentaria si tiene el líquido disminuido.
De otra parte, la Dra. MIRIAM ADRIANA GÓMEZ MENESES expresó que en una niña menor de 15 años el control debe ser más seguido y debe ser cada 15 días de forma intercalada entre el especialista de ginecología y el medico general, porque la edad para ese caso es un factor de riesgo que puede generar muchas complicaciones obstétricas. En consecuencia, según lo manifestado por los médicos especialistas es dable concluir que el control prenatal tardío, no permite establecer a tiempo un diagnóstico temprano de afectaciones que pude tener el feto, así mismo, no se puede hacer un plan de embarazo para manejar a tiempo los hallazgos que se llegaran a encontrar con los exámenes practicados en el primer trimestre del embarazo, situación esta que también puede tener incidencia en un óbito fetal.
Ahora bien, en el resultado del laboratorio de patología, también se consignó dentro de los hallazgos “corioamnionitis aguda severa grado III”, la cual, según la pericia practicada por la profesional perteneciente al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se define como “…una infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen.
En este caso particular, dicha infección fue secundaria al deceso del feto en útero y al tiempo que permaneció en el…” En efecto, la Dra. CAROLINA PENAGOS, explicó que el óbito fetal tiene varias causas, una de ellas puede ser la infección intraamniotica, la cual puede ser previa al óbito fetal, siendo las principales causas son las infecciones urinarias y las infecciones vaginales, pero en el caso de la paciente el hallazgo se hizo durante el parto y el degrado; sin embargo, precisó que no se puede determinar si era previo o no, porque cuando la paciente llegó no tenía signos clínicos de corioamnionitis, no obstante, hay corioamnionitis que no presenta síntomas previos.
Por su parte la Dra. MIRIAM ADRIANA GOMEZ MENESES precisó: “La corioamnionitis puede ser un proceso inflamatorio o infeccioso. (…) la madre estaba en la semana 29, momento para el cual él bebe debe pesar 900 o 1000 gramitos yéndole mal; si veo que para la semana 29 el bebé pesa 250 gramos, es un bebé que no está creciendo bien hace mucho rato.
Tenía una alteración de la placenta, lo que hace que la corioamnionitis sea un hallazgo más de un proceso inflamatorio que infeccioso” Así las cosas, se encuentra demostrado que Fabiana Valentina presentó una corioamnionitis, no obstante, según lo consignado en la historia clínica, no se puede tener certeza en el caso sub examine cual fue la causa de esta, pues la misma puede haber sido previa al óbito fetal o a causa de este, lo que permite la posibilidad de pensar que pudo ser la corioamnionitis, la causa del óbito fetal, de Fabiana Valentina.
Una vez realizado el recuento del historial clínico, los testimonios de los profesionales de la salud y los dictámenes periciales, se pude concluir que: i) La insuficiencia placentaria se debe a que la placenta no crece o no funciona de manera normal, como consecuencia de este mal funcionamiento, el feto tendrá un menor peso del esperado para las semanas correspondientes y podría provocar un parto prematuro o la muerte fetal.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros ii) Según los especialistas las causas más comunes de una insuficiencia placentaria son: enfermedades maternas previas: cardíacas, renales, hipertensión o diabetes, infecciones virales o bacterianas, alteraciones nutricionales y consumo de tabaco, alcohol o droga entre otros. iii) No pudo diagnosticarse la deficiencia de placenta antes del óbito fetal, como quiera que para la fecha en que asistió la menor al primer control prenatal, la ecografía mostraba un bienestar fetal y posterior a esta consulta, no presento más controles, ni asistió a la cita con el gineco obstetra a la cual fue remitida, iv) La falta de control prenatal trae consigo consecuencias tanto para la madre como para el neonato, que pueden ser irreversibles, por lo tanto, el cuidado prenatal es determinante para el manejo de las complicaciones en el momento del trabajo de parto y el parto, por lo que la inasistencia a este programa en forma periódica o asistencia en forma irregular conduce a riesgos en la salud de la madre y el niño que pueden manifestarse posteriormente en alteraciones graves y en algunos casos en mortalidad materna y/o perinatal v) En la patología de laboratorio se halló corioamnionitis aguda severa grado III la cual se define como una infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen el feto, la cual puede producirse antes de un óbito fetal, o como consecuencia de este.
Realizado el anterior análisis, se puede establecer que el óbito fetal, puede estar asociado con una insuficiencia placentaria, una corioamnionitis, un control prenatal tardío, la edad de la menor, el consumo de sustancias alucinógenas, el bajo peso de la madre gestante; no obstante, lo cierto es que de los medios de pruebas allegados al cartulario no puede tenerse la certeza, de cuál fue la causa exacta del óbito fetal en el caso sub examine.
Sumado a lo anterior, se resalta lo manifestado por el Dr. VIVAS RAMIREZ en su dictamen pericial “se trata de la muerte intrauterina de un feto con una restricción del crecimiento severa y corioamnionitis, con un feto de muy bajo peso (250g), que lo hacía no viable, lo que hace pensar que una intervención al momento de la primera consulta no hubiese cambiado el desenlace (NO NEXO DE CAUSALIDAD)”.
Asimismo, lo sostuvo en la audiencia de pruebas, “…Aunque los días 25 y 27 de junio la atención brindada en la USI hubiera sido la esperada, no era probable que el resultado – obitado fetal, hubiera sido otro, dado que el pronóstico era adverso; quizás si, lo que si se hubiera podido dar era en algún momento fue un diagnóstico más temprano del resultado adverso que se iba a presentar a FABIANA VALENTINA con el producto de su embarazo, más no el cambio del mismo, dadas las condiciones negativas que rodeaban el caso: Embarazo adolescente, insuficiencia placentaria, infección y un feto con altas restricciones…Muy poco probable, por no decir que cero posibilidades que no se utiliza en este ámbito, que se hubiera podido cambiar el resultado debido al compromiso de la placenta y del bebe.
No ve como viable una sobrevida en este feto…”. Así las cosas, la causa adecuada del deceso del nasciturus, cuestión que ciertamente es imposible de determinar en el sublite; no puede atribuirse a las demandadas, como quiera que no se demostró el nexo causal necesario entre el fallecimiento del bebe en estado de gestación y el servicio médico prestado por las entidades demandadas, por ello no puede imputárseles responsabilidad alguna, siendo pertinente CONFIRMAR el fallo objeto de alzada que negó las pretensiones de la demanda. 6.
La condena en costas de segunda instancia. Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-004-2018-00267-01 Interno 2024-00548 Paola Andrea Morales Cárdenas y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI y Otros De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del C.P.A.C.A., salvo en los procesos donde se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil, hoy C.G.P. Ahora bien, el Código General del Proceso, en su artículo 365, en cuanto a la condena en costas establece en su numeral 1º que se condenará en ellas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación, o revisión que haya propuesto, y en su num. 4º agrega: “Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada pagar las costas de ambas instancias”.
Por consiguiente, la Sala condenará en costas de segunda instancia a la parte demandante, en tanto se confirmó en todas sus partes el fallo objeto de censura, incluyendo como agencias en derecho el equivalente a un (01) Salario Mínimo Legal Mensual Vigente, por concepto de agencias en derecho. Se ordenará que la secretaria del Juzgado de origen efectúe la correspondiente liquidación, en los términos del artículo 366 del Código General del Proceso.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, Sala Oral de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 22 de marzo de 2024 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Ibagué, de conformidad con la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas de segunda instancia a la parte demandante en los términos considerados en la parte motiva de esta decisión.
TERCERO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Esta providencia fue discutida y aprobada en Sala de decisión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, (Firmado electrónicamente) (Firmado electrónicamente) JOHN LIBARDO ANDRADE FLÓREZ BELISARIO BELTRAN BASTIDAS (Firmado electrónicamente) JOSÉ ALETH RUIZ CASTRO CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala a través de la plataforma dispuesta para ello por el C.S. de la J. denominada SAMAI, garantizándose en consecuencia, su autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del C. de P.A. y de lo C.A. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en el siguiente enlace: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/Casos/procesos.aspx o en el validador de documentos del SAMAI https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx