TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS -Sala Quinta de Decisión- Magistrado Ponente: Augusto Ramón Chávez Marín S.: 113 Asunto: Sentencia de segunda instancia Acción: Reparación Directa Radicación: 17001-33-33-002-2015-00336-03 Demandantes: Fabiola Amézquita de López y otros Demandados: Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD EPS Servicios Especiales de Salud (SES) Llamados en Garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros Servicios Especiales de Salud (SES) Aprobado en Sala Ordinaria de Decisión, según consta en Acta nº 065 del 27 de junio de 2025 Manizales, veintisiete (27) de junio de dos mil veinticinco (2025).
ASUNTO De conformidad con lo previsto por los artículos 243 y 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA)1, corresponde a esta Sala de Decisión desatar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del dieciséis (16) de diciembre de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales, que negó las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora Fabiola Amézquita de López y otros contra la Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD EPS2 y Servicios Especiales de Salud (SES)3, y al cual se llamaron en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros y a SES.
LA DEMANDA Pretensiones 1 En adelante, CPACA. 2 En adelante, ASMET SALUD. 3 En adelante, SES. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 2 En ejercicio del medio de control interpuesto el 28 de septiembre de 20154, la parte demandante solicitó lo siguiente5: 1. Que se declare solidaria y administrativamente responsables a las entidades accionadas por los perjuicios generados a los accionantes con ocasión de una falla en el servicio médico que culminó con la muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas el 11 de agosto de 2013. 2.
Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la parte demandada al pago de los siguientes perjuicios a favor de cada uno de los demandantes, en la siguiente proporción: DEMANDANTE CALIDAD EN QUE CONCURRE PERJUICIOS MORALES (s.m.l.m.v.) DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN (s.m.l.m.v.) PERJUICIOS MATERIALES (Lucro Cesante) Fabiola Amézquita de López Esposa 100 300 $30’928.800 Andrés Felipe Castaño López Nieto 50 - Jaime de Jesús López Amézquita Hijo 100 - Sandra Liliana Ocampo García Nuera - - Edilia López Amézquita Hija 100 - Jharold Fernando Salazar López Nieto 50 - Jhony Alexander Salazar López Nieto 50 - Yudy López Amézquita Hija 100 - Johan Murillo López Nieto 50 - Emilse López Amézquita Hija 100 - Jerónimo Murillo López Nieto 50 - María Paula Murillo López Nieta 50 - 4 Página 1 del archivo nº 001 del expediente digital. 5 Páginas 32 a 37 del archivo nº 001 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 3 José Arnoldo López Amézquita Hijo 100 - Dahiana López López Nieta 50 - Eliana Paola López López Nieta 50 - Brayan López López Nieto - - Deiby López López Nieta 50 - Deissy López Amézquita Hija 100 - Francy Lorena Niño López Nieta 50 - Valeria Niño López Nieta 50 - Manuel Antonio López Amézquita Hijo 100 - Daniel Antonio López López Nieto 50 - Yeferson Andrés López López Nieto 50 - Aristóbulo de Jesús López Amézquita Hijo 100 - Matías López Osorio Nieto 50 - Juan Carlos López Osorio Nieto 50 - Rodrigo López Amézquita Hijo 100 - Rodrigo Andruz López Giraldo Nieto 50 - Sandra Ximena López Giraldo Nieto 50 - 3.
Que se condene en costas y agencias en derecho a la parte accionada. Hechos La parte accionante sustentó sus pretensiones bajo los supuestos de hecho6 que, en resumen, indica la Sala: 6 Páginas 37 a 44 del archivo nº 001 del expediente digital. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 4 1. El señor José Arnaldo López Cárdenas nació en Manizales el 25 de agosto de 1942. 2.
El 13 de julio de 1974, el señor José Arnaldo López Cárdenas contrajo matrimonio con la señora Fabiola Amézquita de López, con quien tuvo nueve hijos: Jaime de Jesús, Edilia, Yudy, Emilse, José Arnoldo, Deissy, Manuel Antonio, Aristóbulo de Jesús y Rodrigo López Amézquita. 3. Los señores José Arnaldo López Cárdenas y Fabiola Amézquita de López asumieron la custodia y cuidado personal de su nieto menor de edad Andrés Felipe Castaño López. 4.
El 31 de julio de 2012, el señor José Arnaldo López Cárdenas sufrió un accidente al rodar por una ladera, por lo que fue trasladado al Hospital San Juan de Dios de Pensilvania, en el que, luego de la valoración inicial, fue remitido sin manejo por parte del personal del citado centro hospitalario a SES, con diagnóstico de eventración post traumática. 5.
El señor José Arnaldo López Cárdenas permaneció hospitalizado en SES desde el 31 de julio de 2012 hasta el 4 de septiembre de 2012, fecha última en la que fue dado de alta con faja abdominal y orden de control periódico para definir manejo definitivo con malla. 6. El 4 de agosto de 2013, el señor José Arnaldo López Cárdenas ingresó a SES con el fin de practicarle una cirugía de resección. En la valoración inicial para la práctica del referido procedimiento, se le indicó al paciente que de acuerdo con la historia clínica existía un diagnóstico de cáncer escamocelular de piel abdominal con bordes comprometidos.
Ante tal manifestación, el paciente negó que le hubieran informado dicha situación a él o su familia. 7. El 5 de agosto de 2013, el señor José Arnaldo López Cárdenas fue llevado a cirugía para corrección de defecto herniario ventral, ausencia de pared abdominal en cuadrante inferior derecho y síndrome adherencial. La intervención se practicó sin complicaciones y fue llevado a la unidad de cuidados intermedios. 8.
El 6 de agosto de 2013, el paciente empezó a presentar signos y síntomas de un proceso infeccioso que requería manejo inmediato. 9. El señor José Arnaldo López Cárdenas empezó a referir dolor en la región abdominal, pese a lo cual no fue valorada y revisada esa zona Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 5 por el personal tratante de SES. 10.
El 8 de agosto de 2013, el médico internista José Alfredo Posada Jaramillo encendió las alarmas sobre el estado de salud del paciente, sugiriendo descartar la presencia de un tromboembolismo pulmonar, y anotando la posibilidad de sepsis de origen abdominal en fase inicial como responsable de su clínica. Para lo anterior, solicitó diferentes exámenes de diagnóstico de carácter urgente; sin embargo la condición médica del paciente ya se encontraba comprometida por falta de una adecuada interpretación de la sintomatología y por permitir de manera negligente e imperita que se produjera la sepsis que terminó comprometiendo su vida. 11.
El señor José Arnaldo López Cárdenas fue valorado igualmente por el cirujano general Luis Fernando Becerra González, quien refirió la necesidad de practicar una radiografía de tórax para descartar neumonía, y decidió suspender la vía oral y remitirlo a cuidados intensivos por el cuadro de dificultad respiratoria que presentaba. 12.
El 9 de agosto de 2013, en el cuarto día de evolución post quirúrgica, el paciente presentaba falla renal y se seguía manifestando la necesidad de un tratamiento para el proceso séptico, que hasta el momento no tenía manejo adecuado. 13. Para dicha fecha, el señor José Arnaldo López Cárdenas ya presentaba regulares condiciones generales y con signos y síntomas de un proceso infeccioso severo y avanzado. 14.
El mismo 9 de agosto de 2013, el paciente fue sometido a una laparotomía exploratoria, hallándosele necrosis de colgajos de piel de hemiabdomen inferior, desgarro de malla en borde lateral derecho, dos perforaciones de intestino delgado y peritonitis generalizada. 15. Debido a las malas condiciones generales del paciente, éste fue llevado a la unidad de cuidados intensivos de SES, en la cual, pasados dos días de estar allí presentó signos de necrosis de los injertos y materia fecal en cavidad por las perforaciones de los intestinos. 16.
En la valoración adelantada por el doctor Enrique Augusto Ramírez Latorre, se relató que la condición actual del paciente se derivaba de una serie de eventos relacionados, entre otras cosas, con la intervención quirúrgica practicada en la que le desencadenaron un severo shock séptico. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 6 17. Al paciente le estaban aplicando procedimientos de reanimación, dado que su condición ya era precaria, lo que sumió a su familia en una profunda tristeza. 18.
Después de luchar agónicamente por su vida después de la intervención quirúrgica que le comprometió su salud, el señor José Arnaldo López Cárdenas falleció el 11 de agosto de 2013; hecho que causó una profunda tristeza a todo su grupo familiar y que afectó la vida de relación de su esposa. 19. El señor José Arnaldo López Cárdenas se encontraba afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado a través de ASMET SALUD. 20.
Por un error de transcripción en su cédula de ciudadanía, el señor José Arnoldo López Cárdenas aparecía como José Arnaldo López Cárdenas, y así quedó reportado en su afiliación a la EPS, en la historia clínica y en el registro civil de defunción. Fundamentos de derecho Como fundamentos de derecho la parte actora invocó el contenido de las siguientes disposiciones7: Constitución Política: artículos 13 y 90;
CPACA: artículos 104 y 140; Decreto 2309 de 2002. La parte actora se limitó a transcribir apartes de doctrina, jurisprudencia y normas relacionadas con la prestación del servicio de salud, sin efectuar un análisis de las mismas frente a la atención prestada al señor José Arnaldo López Cárdenas. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Actuando oportuna y debidamente representadas, las entidades accionadas contestaron la demanda de la manera que se indica a continuación. ASMET SALUD8 Se opuso a las súplicas de la demanda.
Refirió que no es responsable de los perjuicios que reclama la parte actora, pues de los mismos hechos del libelo no se desprende ninguna imputación al actuar de la EPS por demoras o 7 Páginas 44 del archivo nº 001 del expediente digital. 8 Páginas 1 a 52 del archivo nº 025 del expediente digital. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 7 carencia de autorizaciones de servicios para el asegurado y, además, la entidad no presta directamente los servicios de salud, sino que dicha labor se encuentra a cargo de las instituciones hospitalarias.
Precisó que no es cierto que el personal médico de la ESE Hospital San Juan de Dios de Pensilvania no le diera manejo a la situación presentada por el señor José Arnaldo López Cárdenas, pues ello no se desprende de la historia clínica, en la que se observa la adecuada y oportuna atención brindada, así como la remisión que efectuó a SES por carecer de la especialidad que el paciente requería. Hizo referencia a la atención que tuvo el señor José Arnaldo López Cárdenas antes del último ingreso, precisando que en SES le realizaron un adecuado tratamiento y que quedaron pendientes no sólo de valoración por cirugía plástica para colocación de malla en abdomen para corregir la eventración que aquel presentaba, sino también de consulta con oncología por la presencia de un carcinoma.
Indicó que los graves antecedentes del paciente hacían más crítica su situación, sobre todo al hallar en la cirugía que hubo de hacérsele a su llegada a la institución el 5 de agosto de 2013, una ausencia de pared abdominal y un severo síndrome adherencial. Negó al señor José Arnaldo López Cárdenas no se le valorara luego del procedimiento quirúrgico, pues se dejaron las anotaciones correspondientes en la historia clínica.
Manifestó que no es cierto que para el 6 de agosto de 2013 el paciente presentara tos o cuadro infeccioso, pues se describió en la historia clínica que aquel tenía buena evolución en su primer día post quirúrgico, sin signos de dificultad respiratoria. Refirió que el personal médico fue acucioso en prescribir exámenes diagnósticos para determinar claramente el estado de salud del paciente, el cual, para el 8 de agosto de 2013, todavía no estaba establecido.
Aseguró que el paciente sí tuvo adecuada valoración y manejo del proceso infeccioso por parte de la IPS, pues así se evidencia en las anotaciones dejadas en la historia clínica, en las que consta incluso una laparotomía exploratoria para drenar peritonitis generalizada. Explicó que el hallazgo quirúrgico del 9 de agosto de 2013, consistente en la perforación del intestino delgado, deviene de la necrosis de los injertos de Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 8 piel, de manera que dicha perforación fue consecuencia del grave estado clínico del paciente.
Aclaró que la condición crítica del paciente no fue inducida sino producto de sus graves patologías con años de evolución, tales como hipertensión, el accidente sufrido en julio de 2012 que ocasionó lesión en herida cicatricial con salida de vísceras, y la incorrecta adherencia de injertos. Sostuvo que al señor José Arnaldo López Cárdenas siempre se le garantizó el derecho a la seguridad social en salud a través de la EPS a la cual estaba afiliado en el régimen subsidiado, brindándole el aseguramiento, una red de servicios disponible, pago de todos los servicios que requiriera y nunca se le negó una autorización. Propuso las excepciones que denominó: “(…) INAPLICACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR FALLA PRESUNTA DEL SERVICIO EN VIRTUD DE QUE ASMET SALUD EPS-S ES UNA ENTIDAD DE DERECHO PRIVADO” y, por lo tanto, no es procedente imputarle responsabilidad conforme al artículo 90 de la Constitución Política;
“(…) INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD CIVIL ATRIBUIBLE A ASMET SALUD EPS-S, EN VIRTUD DE LA INEXISTENCIA DE ACTUACIÓN ANTIJURÍDICA ATRIBUIBLE A ASMET SALUD EPS-S Y EN CONSECUENCIA DEL NEXO CAUSAL ENTRE EL ACTO IMPUTADO Y EL DAÑO”, toda vez que la actuación antijurídica reprochada se predica de SES y no de la EPS a la cual estaba afiliado el señor José Arnaldo López Cárdenas, la cual fue diligente en la autorización de servicios que el paciente requirió;
“(…) INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ASMET SALUD EPS-S RESPECTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS PRESTADOS POR LA IPS SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD SES, EN RAZÓN DE QUE ASMET SALUD EPS-S ACTUO (sic) CON DILIGENCIA Y OBEDIENCIA LEGAL AL MOMENTO DE LA CONTRATACIÓN CON DICHAS INSTITUCIONES”, en tanto SES estaba habilitada para prestar los servicios de salud, y en los contratos suscritos con dicha IPS se pactó que aquello debía brindarse de acuerdo con los lineamientos establecidos en la normativa que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud;
“(…) INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD CIVIL ATRIBUIBLE A ASMET SALUD EPS-S EN VIRTUD QUE (…) HA CUMPLIDO CON SUS OBLIGACIONES CONTRACTUALES”, ya que la EPS garantizó al paciente la prestación de los servicios de salud a través de una IPS habilitada para ello, y expidió las autorizaciones que correspondía; “(…) LA MUERTE DEL SEÑOR JOSE (sic) ARNALDO LÓPEZ CÁRDENAS, OBEDECIO (sic) UNICAMENTE (sic) A LA GRAVEDAD DE LAS PATOLOGÍAS QUE PADECIA (sic)”, lo cual se desprende de las notas de la historia clínica;
“(…) Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 9 INEXISTENCIA DE SOLIDARIDAD ENTRE ASMET SALUD EPS-S Y LA IPS SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD SES”, atendiendo lo dispuesto en los contratos de prestación de servicios suscritos entre la EPS ASMET SALUD y SES, en los que se estableció la exclusión de cualquier tipo de responsabilidad solidaria entre las partes;
“(…) FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA MATERIAL DEBIDO A QUE (…) NO PARTICIPÓ EN LA PRESUNTA FALLA”, en la medida en que la EPS no tuvo relación directa con el hecho dañoso; “(…) INNOMINADA”, respecto de los medios exceptivos que puedan llegar a configurarse en el proceso y que hubieren sido alegados; y “(…) PRESCRIPCIÓN”, de todos aquellos derechos que se vieran afectados por dicha figura extintiva de las obligaciones.
SES9 Manifestó oposición a las pretensiones de la demanda, al considerar que no están estructurados los elementos de la responsabilidad en la prestación del servicio, toda vez que la atención brindada al paciente durante su ingreso y permanencia en la institución fue eficiente, oportuna, diligente, cuidadosa y, además, se utilizaron todos los medios disponibles, esto es, el personal médico, asistencial, medicamentos, equipos y técnicas que requirió el paciente, tal como consta en la historia clínica.
Formuló los siguientes medios exceptivos: “INEXISTENCIA DE ELEMENTOS QUE PUEDAN CONFIGURAR LA EXISTENCIA DE UNA RESPONSABILIDAD”, en tanto, de un lado, no se demuestra la existencia de una relación de causalidad entre la supuesta mala intervención quirúrgica y el fallecimiento del paciente, y de otro, el personal médico que atendió al paciente utilizó todos los medios que de acuerdo con la ciencia y la técnica médica se requerían para tratar la patología que el señor José Arnaldo López Cárdenas presentaba, es decir, la atención se sujetó a la lex artis y, además, la obligación era de medio y no de resultado;
“FUERZA MAYOR Y CASO FORTUITO”, ya que el señor José Arnaldo López Cárdenas ingresó a SES en un deplorable estado de salud y el cuerpo médico no estaba obligado a lo imposible; y “(…) GENERICA (sic)”, frente a los hechos que resulten probados y que constituyan una excepción. LLAMAMIENTO EN GARANTÍA SES llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros10, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil nº 1002508, con vigencia entre el 30 de abril de 2013 y el 30 de abril de 2016 por haber sido renovada. 9 Páginas 13 a 45 del archivo nº 004 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 10 Por su parte, ASMET SALUD llamó en garantía a SES y a las aseguradoras de éste, es decir, a Seguros Confianza Ltda. y a La Previsora S.A. Compañía de Seguros11, con fundamento en los contratos de prestación de servicios de salud suscritos con la referida IPS, en virtud de los cuales constituyó pólizas de responsabilidad civil nº RO007848 y nº 1002508.
Con autos del 12 de octubre de 201612, el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales admitió los llamamientos en garantía solicitados por SES respecto de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, y por ASMET SALUD frente a SES, La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Seguros Confianza Ltda. En audiencia inicial llevada a cabo el 31 de agosto de 201713, el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa por activa por parte de ASMET SALUD para llamar en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros y a Seguros Confianza Ltda. Dicha decisión fue objeto de apelación por parte de la EPS14, y confirmada por este Tribunal a través de auto del 18 de diciembre de 201815.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Y DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA La Previsora S.A. Compañía de Seguros16 Actuando dentro de la oportunidad legal correspondiente y debidamente representada, La Previsora S.A. Compañía de Seguros se pronunció frente a la demanda instaurada, así como en relación con el llamamiento en garantía, de la manera que se describe en seguida.
Se opuso a las pretensiones de la demanda, por considerar que no existe responsabilidad de las entidades demandadas, en tanto la atención prestada fue adecuada e idónea. 10 Páginas 1 a 5 del archivo nº 033 del expediente digital. 11 Páginas 1 a 5 del archivo nº 034 del expediente digital. 12 Páginas 48 a 50 del archivo nº 033 del expediente digital, páginas 36 a 38 del archivo nº 034 ibidem, páginas 39 a 42 del archivo nº 035 del expediente digital, y páginas 13 a 16 del archivo nº 036 ibidem. 13 Páginas 71 a 77 del archivo nº 026 del expediente digital y archivo nº 029 ibidem. 14 Página 76 del archivo nº 026 del expediente digital y archivo nº 029 ibidem. 15 Páginas 20 a 24 del archivo nº 002 del expediente digital correspondiente a la apelación de auto. 16 Páginas 33 a 42 del archivo nº 026 del expediente digital y páginas 55 a 62 del archivo nº 033 ibidem.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 11 Respecto de los hechos de la demanda, la aseguradora indicó que no le constaba ninguno de ellos, por lo que debían ser probados. Coadyuvó las respuestas dadas por las entidades accionantes frente a los mismos. Propuso las siguientes excepciones de fondo a las pretensiones de la demanda: “DEBIDA DILIGENCIA Y CUIDADO – ATENCIÓN MÉDICA AJUSTADA A LA LEX ARTIS- OBLIGACIÓN MÉDICA ES DE MEDIOS”, teniendo en cuenta lo que se desprende de la historia clínica, que apunta a que el fallecimiento fue una consecuencia propia de la delicada patología que presentaba el paciente;
“INEXISTENCIA DEL NEXO DE CAUSALIDAD”, en la medida en que el deceso se produjo por la complejidad de las patologías que padecía el señor José Arnaldo López Cárdenas y no por la existencia de una falla en la prestación del servicio médico; “COADYUVANCIA”, frente a las excepciones propuestas por SES en lo que no fuera contradictorio con los intereses de la aseguradora;
“EXCESO DE PRETENSIONES POR PERJUICIOS INMATERIALES”, pues si bien los montos reclamados se encuentran dentro de los topes señalados jurisprudencialmente, lo cierto es que resultan desproporcionados atendiendo la forma en la que acontecieron los hechos; “IMPROCEDENCIA DE COBRO DE DAÑOS A LA VIDA DE RELACIÓN”, como quiera que éstos sólo proceden para la víctima directa y en el caso de lesiones;
“IMPROCEDENCIA DE COBRO DE LUCRO CESANTE”, ya que el señor José Arnaldo López Cárdenas se encontraba afiliado en salud a través del régimen subsidiado, esto es, no laboraba y, por ende, no percibía ingresos; y “LA INNOMINADA”, en el evento de encontrar probados hechos constitutivos de otras excepciones. En relación con el llamamiento en garantía, la aseguradora formuló los siguientes medios exceptivos: “SUJECIÓN A LAS CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES DEL CONTRATO DE SEGURO SUSCRITO”, en virtud de lo dispuesto por el artículo 1.044 del Código de Comercio y con ocasión de lo cual debe tenerse en cuenta que la póliza opera bajo la modalidad de claims made, que la condena no puede superar el valor asegurado ni el sublímite para daños extrapatrimoniales, que no puede desconocerse el deducible pactado, así como la reducción de la cobertura por siniestros previos; y “LA INNOMINADA”, por hechos que resulten probados y que constituyan excepciones a favor de la aseguradora.
SES Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 12 No respondió el llamamiento en garantía formulado por ASMET SALUD, tal como consta en constancia secretarial17 y en acta de la audiencia inicial llevada a cabo el 2 de mayo de 201918. LA SENTENCIA APELADA El 16 de diciembre de 2022, el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales dictó sentencia en el asunto de la referencia19, a través de la cual: i) declaró probadas las excepciones de inexistencia de elementos que puedan configurar una responsabilidad, ausencia de nexo causal y fuerza mayor y caso fortuito, formuladas por SES; ii) declaró probados los medios exceptivos planteados por ASMET SALUD de inexistencia de responsabilidad civil atribuible a ASMET SALUD, inexistencia de responsabilidad civil a cargo de la EPS, y la muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas obedeció únicamente a la gravedad de las patologías que padecía; iii) negó las pretensiones de la demanda; y iv) condenó en costas a la parte actora.
Lo anterior, de conformidad con las siguientes consideraciones. Inicialmente, la Juez a quo señaló que el régimen de responsabilidad bajo el cual analizaría el caso sería el de falla probada en el servicio. Adentrándose en los elementos estructuradores de responsabilidad, el Juzgado indicó que si bien estaba acreditado un daño consistente en la muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas, aquel no revestía la condición de antijurídico, toda vez que no se demostró negligencia u omisión por parte de las entidades demandadas en la atención médica brindada al paciente.
En efecto, luego de hacer relación a las anotaciones de la historia clínica del señor José Arnaldo López Cárdenas, la Juez de primera instancia consideró que SES le brindó a aquel la atención multidisciplinaria que requirió, realizándole los exámenes y medicamentos necesarios, siendo constantemente valorado y sin poner barreras administrativas.
Manifestó que frente a la EPS ASMET SALUD ningún reproche se efectuó en la demanda sobre su labor como aseguradora del paciente, a lo cual se suma la inexistencia de pruebas que permitan establecer la negación de servicios o trabas administrativas. 17 Página 43 del archivo nº 026 del expediente digital. 18 Página 10 del archivo nº 027 del expediente digital y archivo nº 029 ibidem. 19 Archivo nº 083 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 13 RECURSO DE APELACIÓN Inconforme con la decisión adoptada por la Juez a quo y actuando dentro del término legal, la parte demandante interpuso recurso de apelación contra el fallo de primera instancia20, de la siguiente manera. Adujo que en este caso está demostrado que los médicos tratantes conocían el estado de salud del paciente, y que establecieron un plan de manejo que no estaba acorde con las condiciones de aquél por su edad, por los antecedentes clínicos y por las complicaciones que se desencadenaron con el manejo quirúrgico que en definitiva le causó la muerte.
Aseguró que el paciente falleció por circunstancias relacionadas con un shock séptico y una peritonitis generalizada posterior a la intervención quirúrgica. Manifestó que están demostradas las perforaciones en el intestino y que éstas fueron el detonante para que se produjera el proceso infeccioso en el paciente, que posteriormente desencadenó su muerte.
Afirmó que la falla no se puede desconocer acudiendo para ello a lo adecuado y diligente de la atención en salud que se le brindó con anterioridad, pues las causas que llevaron a la muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas están asociadas al shock séptico que se evidenció posterior a la última intervención quirúrgica. Alegó que en presente asunto se encuentra demostrado que sólo atendieron al paciente al momento en que éste empezó a evidenciar un cuadro de infección que los llevó a encontrar las perforaciones en el intestino delgado.
Refirió al revisar la historia clínica y el consentimiento informado no se observa que estuviera documentado que dentro de los riesgos propios de la cirugía estuviese la perforación del intestino, por lo que se puede colegir que éste no era uno de los eventos frecuentes relacionados con la intervención. Sostuvo que los testimonios de los médicos tienen que analizarse con un mayor rigor, teniendo en cuenta que todos tienen una relación de dependencia laboral o contractual con SES, por lo que debe valorarse cuál era la verdadera intención de sus declaraciones.
Consideró entonces que el fallo apelado debe revocarse y, en su lugar, reconocer el derecho de los demandantes a ser indemnizados. 20 Archivo nº 085 del expediente digital. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 14 ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Parte demandante y SES Guardaron silencio. ASMET SALUD21 Manifestó que en el recurso de apelación la parte demandante no realizó reproches frente a la EPS, sino respecto de SES, pues adujo que la perforación del intestino delgado no era uno de los riesgos inherentes a la última cirugía practicada en dicha institución y que la IPS no actuó a tiempo, sino cuando el paciente presentó signos de infección, lo cual lo a una peritonitis generalizada y a shock séptico.
En ese sentido, consideró que no debe revisarse la responsabilidad de la EPS, pues el escrito de apelación es el que delimita el objeto de estudio en segunda instancia. Sin perjuicio de lo anterior, señaló que de las pruebas recaudadas se concluye que las atenciones médicas que recibió el señor José Arnaldo López Cárdenas fueron las requeridas para el tratamiento de sus patologías, y que fue su propio cuerpo el que impidió la mejoría de su salud.
Indicó que si la parte demandante pretendía el reconocimiento de una falla en el servicio médico, debió aportar las pruebas que sustentaran sus manifestaciones, pues era esa su carga probatoria. Reiteró que aunque la EPS no era la responsable de prestar materialmente la atención en salud, sí tenía dispuesta una red de servicios para ello, y expidió las correspondientes autorizaciones que el paciente requirió. Precisó que la EPS no está obligada a responder por la calidad de los servicios médicos brindados en las IPS en las que estuvo el señor José Arnaldo López Cárdenas, pues aquellas cuentan con autonomía administrativa, técnica y financiera.
Manifestó que en el evento que se declarara la responsabilidad de ASMET SALUD, la parte actora no cumplió la carga probatoria de demostrar las afectaciones materiales e inmateriales alegadas. Lo anterior, como quiera que: i) no hay prueba de los ingresos devengados por el señor José Arnaldo 21 Archivo nº 093 del expediente digital. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 15 López Cárdenas, de manera que no hay lucro cesante; ii) para los perjuicios morales no basta con el vínculo de consanguinidad, sino que se requiere establecer las relaciones de afecto, acompañamiento, congoja, entre otros; y iii) el daño a la vida de relación se encuentra incluido en el reconocimiento del daño a la salud y sólo es concebible cuando la víctima directa ha sufrido una lesión física y psicológica que no lo ha llevado a la muerte.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros22 Indicó que el shock séptico sufrido por el paciente obedeció únicamente a la gravedad de las patologías que padecía, sin que interviniera en el resultado fatal el actuar del personal médico, pues este fue oportuno, inmediato y acorde con cada requerimiento. Precisó que la causa de las perforaciones en el intestino no está debidamente acreditada, de manera que no puede afirmarse que aquellas se produjeron con ocasión de la intervención quirúrgica y, por ende, fueron el detonante para que se generara el proceso infeccioso en el paciente que posteriormente desencadenó su muerte.
Sostuvo que en el proceso se logró demostrar que la atención fue prestada de manera oportuna, diligente, sin dilaciones y poniendo a disposición todos los especialistas que el paciente requirió con el fin de recuperar su salud. En ese sentido, consideró que aunque el fallecimiento del señor José Arnaldo López Cárdenas constituye un daño, éste no es antijurídico a las luces de lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, pues no se acreditó que aquel obedeciera a la presunta falla en el servicio médico prestado.
Manifestó que en el evento de llegar a revocarse la providencia recurrida, los perjuicios solicitados son improcedentes, porque la parte demandante no aportó prueba del lucro cesante reclamado, el daño a la vida de relación fue reemplazado por el daño a la salud y para indemnizar a la víctima directa, y la afectación moral de los accionantes no fue acreditada.
Finalmente, en relación con el llamamiento en garantía, solicitó que se analicen los argumentos planteados en la contestación. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público guardó silencio en esta oportunidad procesal. 22 Archivo nº 091 del expediente digital. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 16 TRÁMITE PROCESAL DE SEGUNDA INSTANCIA Reparto.
Para conocer del recurso de alzada, el expediente fue repartido a este Tribunal el 28 de febrero de 202323, y allegado el 2 de marzo del mismo año al Despacho del Magistrado Ponente de esta providencia24. Admisión y alegatos. Por auto del 2 de marzo de 2023 se admitió el recurso de apelación25. Sólo La Previsora S.A. Compañía de Seguros26 y ASMET SALUD27 se pronunciaron en relación con el recurso de apelación, tal como lo autoriza el numeral 4 del artículo 247 del CPACA.
El Ministerio Público no rindió concepto en esta oportunidad. Paso a Despacho para sentencia. El 20 de abril de 2023 el proceso ingresó a Despacho para sentencia28. Ordena notificar existencia proceso. Con auto del 17 de junio de 202529, el Despacho ordenó notificar la existencia del proceso al agente interventor designado por la Superintendencia Nacional de Salud, con ocasión de la intervención forzosa administrativa de ASMET SALUD EPS.
La providencia anterior se notificó a los correos electrónicos notificacionesjudiciales@asmetsalud.com y javier.cormane@hotmail.com El señor Javier Cormane Fandiño, anterior interventor de Asmet Salud, informó al Despacho ponente que desde el 15 de noviembre de 2024 la persona que actúa como agente interventora de la mencionada entidad es la doctora Gloria Libia Polanía Aguillón. Para el efecto aportó RESOLUCIÓN 2024320030015021-6 del 15 de noviembre de 2024 “Por la cual se remueve y designa el agente interventor de la ASMET SALUD EPS SAS” (archivo 16 C.2).
Así mismo, se anexó certificado de existencia y representación en el cual se observa que el correo electrónico de ASMET SALUD EPS SAS es notificacionesjudiciales@asmetsalud.com, que corresponde al canal digital al cual se notificó al agente interventor designado por la Superintendencia Nacional de Salud. 23 Archivo nº 090 del expediente digital. 24 Archivo nº 092 del expediente digital. 25 Archivo nº 092 del expediente digital. 26 Archivo nº 091 del expediente digital. 27 Archivo nº 093 del expediente digital. 28 Archivo nº 094 del expediente digital. 29 Archivo nº 13 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 17 De acuerdo con lo anterior, se ordenará la notificación de la presente providencia a ASMET SALUD EPS SAS al mencionado correo electrónico, en el cual se entenderá notificada a la actual representante legal, doctora Gloria Libia Polania Aguillón, interventora, o quien para el momento de ese acto procesal ejerza dicho cargo.
Nuevo paso a Despacho. El 27 de junio de 2025, el proceso ingresó nuevamente a Despacho para sentencia30, la que se dicta en seguida, respetando el orden de ingreso que traía el respectivo proceso para tales efectos. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales, en los estrictos términos en que aquel fue formulado.
Problema jurídico La cuestión que debe resolverse en el sub examine se centra en determinar lo siguiente: ▪ ¿La muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas es jurídicamente imputable a SES? ▪ En el evento que se configure responsabilidad, ¿se encuentran acreditados los perjuicios solicitados en la demanda? ▪ De hallarse configurada responsabilidad frente a SES, ¿La Previsora S.A. Compañía de Seguros está obligada a reembolsar el valor de la condena impuesta contra dicha entidad? Para despejar los interrogantes planteados, la Sala abordará los siguientes aspectos: i) elementos generales de responsabilidad del Estado; ii) régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico; iii) hechos probados; y iv) acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad en el caso concreto. 1.
Elementos generales de la responsabilidad 30 Archivo nº 019 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 18 De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al actual artículo 140 del CPACA que consagra el medio de control de reparación directa, cuyo ejercicio dio origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.
La responsabilidad del Estado puede surgir en virtud de diversos títulos de imputación tales como la falla del servicio, el daño especial, o la denominada teoría del riesgo, los cuales obedecen a diversas situaciones en las que el Estado, a través de sus autoridades, está llamado a responder por la producción de un daño antijurídico. Atendiendo el título de imputación aplicable en cada caso, se constatará la existencia de los siguientes elementos que estructuran la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones; aspectos éstos que conviene dilucidar a manera de exordio.
La jurisprudencia y la doctrina, a partir de las sucesivas reformas constitucionales y legales que se han dado en Colombia, han señalado que para deducir la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones, deben reunirse tres condiciones: Como primer elemento de la responsabilidad pública, el daño o perjuicio por el cual se reclama la indemnización debe tener la característica de ser resarcible, indemnizable, teniendo en cuenta que no todos lo son; algunos perjuicios no son resarcibles por parte de quien los ocasiona, como sucede cuando la persona que los padece está obligada a asumir las consecuencias en virtud del mandato legal o constitucional, impuesto en función del interés general, cuando éste prima sobre el interés individual.
El hecho de la administración se concreta en una actuación u omisión de los agentes del Estado, cuando obran u omiten obrar en ejercicio de sus funciones públicas, es decir, en representación de la administración, salvo cuando se configura lo que en la doctrina y jurisprudencia se conoce como la falta personal del agente, caso en el cual, responde el empleado total o parcialmente por los perjuicios derivados del hecho.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 19 Finalmente entre la acción u omisión y el perjuicio debe mediar una relación de causalidad, lo cual impone al actor el deber de demostrar que el perjuicio provino exactamente de las actuaciones u omisiones de la administración, con un nexo de causa a efecto, el que se rompe, como también lo ha dicho la jurisprudencia, cuando se prueba una causa extraña a la administración en la producción del daño, como la culpa de la propia víctima, el hecho de un tercero o una circunstancia de fuerza mayor o caso fortuito.
Por regla general, corresponde a la parte demandante la comprobación plena de los hechos de su demanda, en los términos del artículo 167 del Código General del Proceso (CGP)31, es decir, de los tres elementos que permiten deducir la responsabilidad. 2. Régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico Para definir el régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto es necesario remitirse al texto mismo de la demanda y a la manera en la cual se estructuraron las imputaciones relacionadas con la responsabilidad extracontractual de la Administración; ello no obstante la aplicación del aforismo jurídico “venite ad factum, iura novit curia” (dame los hechos, el Juez dará el Derecho), que significa que en materia de acciones de reparación directa se permite al Juez de la causa acudir al régimen de responsabilidad que más se ajuste a los hechos que dan origen al proceso, sin que se esté limitado a lo expuesto por el actor o los sujetos procesales32.
Las imputaciones jurídicas realizadas contra la parte demandada aluden en general a la falla en la prestación del servicio de salud que requería el señor José Arnaldo López Cárdenas y que a la postre, supuestamente, condujo a su fallecimiento. Tratándose de un asunto relacionado con una supuesta falla médica, se aplica, en principio, el título o régimen de imputación por falla probada, por virtud del cual corresponde a la parte demandante demostrar los tres elementos que integran la responsabilidad del Estado, conforme lo ha determinado la jurisprudencia del Consejo de Estado33. 31 En adelante, CGP. 32 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 14 de agosto de 2008. Radicación número: 47001-23-31- 000-1995-03986-01(16413). 33 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 28 de abril de 2011.
Radicación número: 47001-23-31-000-1994-03766-01(19963). En dicha providencia, se indicó: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 20 Dicho título de imputación opera, como lo ha señalado el Máximo Tribunal Administrativo, no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”34.
Ahora bien, respecto de la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario fundada en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se produce como efecto de la vulneración al derecho constitucional a la salud, especialmente en lo que hace referencia al principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual se estudia así por la jurisprudencia constitucional35: La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada.
La misma Corporación señaló: Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En relación con la carga de la prueba del nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable”. 34 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia de 7 de octubre de 2009. Radicación número: 05001-23-31- 000-2004-04809-01(35656). 35 Corte Constitucional. Sentencia T-104 de 2010. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 21 la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: -Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente36 o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.37 En ese sentido, el Consejo de Estado ha manifestado en torno a dicha falla que, “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización - más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”38.
Así pues, procede resolver la cuestión en estudio con base en el régimen de falla probada del servicio, conforme al cual deben acreditarse por la parte actora los presupuestos que permitan endilgar responsabilidad a la parte accionada. 3. Hechos acreditados En aras de establecer si los elementos del régimen de responsabilidad 36 Cita de cita: En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa 37 Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006;
T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007. 38 Cita de cita: Sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 22 aplicable en este asunto se encuentran configurados, procede esta Sala de Decisión a reseñar preliminarmente las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos que dieron origen a esta demanda y que se encuentran acreditados en el expediente. a) Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud De acuerdo con las historias clínicas del señor José Arnaldo López Cárdenas en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania39 y en SES40, así como atendiendo la certificación obrante en el expediente41, se encuentra acreditado que aquel estaba afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de ASMET SALUD EPS. b) Red de servicios de ASMET SALUD Consta en el expediente que la EPS a la cual estaba afiliado el señor José Arnaldo López Cárdenas, suscribió contratos con SES42 para la prestación de los servicios de salud de sus usuarios. c) Atención en salud brindada al señor José Arnaldo López Cárdenas De conformidad con las historias clínicas del señor José Arnaldo López Cárdenas tanto en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania43, como en SES44, se advierte que aquel recibió atención médica de la manera que se detalla a continuación. Se precisa que se hará referencia a una atención anterior a la que convoca la atención de la Sala, toda vez que ella sirve para contextualizar el estado en el que se encontraba el paciente en el último ingreso a tales instituciones: ▪ 31 de julio de 2012: el señor José Arnaldo López Cárdenas acudió al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Pensilvania a la 1:30 p.m., manifestando haberse caído, producto de lo cual se le habían salido los intestinos45.
Al valorarlo, el personal médico consignó: “(…) Paciente hombre de 69 años de edad, quien el día de hoy 31-07-17, siendo las 12+00 horas presenta caída desde su propia altura, con posterior rodamiento 39 Páginas 93 a 115 del archivo nº 025 del expediente digital. 40 Páginas 45 a 55 del archivo nº 004 del expediente digital y archivos nº 008 a 013 y 048 ibidem. 41 Página 18 del archivo nº 026 del expediente digital. 42 Páginas 71 a 87 del archivo nº 025 del expediente digital. 43 Páginas 93 a 115 del archivo nº 025 del expediente digital. 44 Páginas 45 a 55 del archivo nº 004 del expediente digital y archivos nº 008 a 013 ibidem. 45 Página 98 del archivo nº 025 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 23 varios metros y trauma contundente abdominal y posterior evisceración de colon ascendente y asas delgadas”46. Como antecedentes del paciente se dejó anotación de la realización de una eventrorrafia hacía 20 años en la zona inguinal derecha47. A las 3:15 p.m. se consignó que el paciente había salido remitido para valoración por cirugía en código azul, con líquidos endovenosos en ambos miembros superiores, con sonda vesical, en regulares condiciones generales, acompañado de médico y auxiliar de enfermería48.
El señor José Arnaldo López Cárdenas ingresó a SES a las 6:39 p.m., remitido del Hospital San Juan de Dios de Pensilvania “(…) con diagnostico (sic) de eventracion (sic) postraumatica (sic), refiere que hace 30 años le realizaron multiples (sic) cirugias (sic) en abdomen, y este (sic) al caer por una loma cayo (sic) sobre el abdomen y tuvo eventracion (sic) de asas intestinales en hemiabdomen derecho, en hospital local aplican antibiotico (sic) penicilina cristalina y gentamicina y deciden remitir”49.
El paciente fue valorado por cirujano general, quien lo llevó a quirófano50, pero sólo reparó parcialmente la evisceración derecha por extensión de ésta y por la ausencia de tejido suficiente para reparar y cerrar la pared abdominal, por lo que se colocó bolsa de viaflex y se ordenó la hospitalización del paciente para manejo con cirugía plástica y poder eventualmente corregir la lesión cerrando el abdomen51.
Al evaluar la pared abdominal se documentó hernia ventral gigante crónica de 50 años de evolución, cuyo manejo con malla fue rechazado por el paciente con anterioridad, pero que ahora estaba pensando en acceder52. Se indicó que por las condiciones de la pared abdominal, era importante realizar una junta quirúrgica para definir el plan de manejo a futuro, teniendo en cuenta que no se consideraba en el momento una reconstrucción en primera instancia53. 46 Página 98 del archivo nº 025 del expediente digital. 47 Página 98 del archivo nº 025 del expediente digital. 48 Página 102 del archivo nº 025 del expediente digital. 49 Página 3 del archivo nº 008 del expediente digital. 50 Página 2 del archivo nº 011 del expediente digital. 51 Página 4 del archivo nº 008 del expediente digital. 52 Página 7 del archivo nº 008 del expediente digital. 53 Página 7 del archivo nº 008 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 24 ▪ 1º a 12 de agosto de 2012: el paciente fue continuamente valorado por cirugía general, se le realizaron curaciones y terapia física y respiratoria, y se le suministraron los medicamentos pertinentes54. ▪ 13 de agosto de 2012: cirugía plástica valoró al paciente, considerando que presentaba una eventración severa, un gran defecto de pared abdominal, que generaba complejidad para el manejo.
Ordenó continuar curaciones cada día, reparación nutricional y solicitó exámenes55. ▪ 13 a 20 de agosto de 2012: el paciente continuó bajo la supervisión médica, con las respectivas valoraciones por cirugía general, en terapia física y respiratoria, y practicándosele curaciones56. ▪ 21 de agosto de 2012: el paciente fue dado de alta por cirugía general, ya que aquel estaba próximo a ser llevado a procedimiento quirúrgico por cirugía plástica57. ▪ 22 de agosto de 2012: al paciente se le practicó intervención quirúrgica por cirugía plástica, tendiente a desbridar la herida abdominal y colocar injertos de piel extraídos del muslo en el abdomen.
No presentó complicaciones el procedimiento58. ▪ 23 y 24 de agosto de 2012: el paciente entró en post operatorio de la cirugía referida, siendo objeto de terapia física y respiratoria59. ▪ 25 de agosto de 2012: en valoración efectuada al paciente se consignó que se esperaba evolución de los injertos para definir colocación de malla por parte de cirugía general60. ▪ 26 a 29 de agosto de 2012: el paciente continuó en valoración y con terapia física y respiratoria61. 54 Páginas 8 a 25 del archivo nº 008 del expediente digital, páginas 1 a 8 del archivo nº 009 ibidem, páginas 5 a 25 del archivo nº 011 del expediente digital y páginas 1 a 6 del archivo nº 012 ibidem. 55 Página 9 del archivo nº 009 del expediente digital. 56 Páginas 10 a 27 del archivo nº 009 del expediente digital y páginas 7 a 27 del archivo nº 012 ibidem. 57 Página 28 del archivo nº 009 del expediente digital y página 28 del archivo nº 012 ibidem. 58 Página 31 del archivo nº 009 del expediente digital y página 31 del archivo nº 012 ibidem. 59 Páginas 1 a 6 del archivo nº 010 del expediente digital y páginas 1 a 6 del archivo nº 013 ibidem. 60 Página 7 del archivo nº 010 del expediente digital y página 7 del archivo nº 013 ibidem. 61 Páginas 8 a 17 del archivo nº 010 del expediente digital y páginas 8 a 17 del archivo nº 013 ibidem.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 25 ▪ 30 de agosto de 2012: el paciente fue valorado por cirugía general, precisando que aún no se había definido una conducta, la cual dependía de que cirugía plástica determinara que los injertos se encontraran debidamente posicionados y luego se realizara un comité62. ▪ 31 de agosto a 3 de septiembre de 2012: el paciente permaneció bajo supervisión médica, en terapia física y respiratoria63. ▪ 4 de septiembre de 2012: el paciente fue dado de alta con orden de control en tres semanas con cirugía general y cirugía plástica, e indicación de permanecer fajado en el día64. ▪ 20 de septiembre de 2012: en consulta externa con cirugía general se valoró al paciente, encontrando que el mismo presentaba mejoría de la piel suprayacente con injertos de piel, de manera que programó eventrorrafia con malla separadora de tejidos, aduciendo que la misma era necesaria por el gran defecto que presentaba aquel y que debido a la inexistencia de pared abdominal que permitiera hacer una técnica extraperitoneal en la colocación de la malla, debía programarse igualmente lisis de adherencias peritoneales por laparotomía65. ▪ 25 de septiembre de 2012: el paciente fue valorado en consulta externa por cirugía plástica, indicando que aquel llevaba resultado de patología en el cual se advertía la presencia de un carcinoma, por lo que estimó que no era buen candidato para reconstrucción abdominal con malla y colgajos, siendo necesario analizar extensión del cáncer y el tipo de tratamiento a seguir.
Solicitó valoración prioritaria por cirugía general, y entre ambas especialidades decidieron que debía evaluarse las lesiones por oncología, antes de reconstruir la pared abdominal66. ▪ 27 de noviembre de 2012: en consulta externa con cirugía general se resolvió continuar proceso de programación de la eventrorrafia con malla, teniendo en cuenta que el paciente ya había acudido a oncología 62 Página 18 del archivo nº 010 del expediente digital y página 18 del archivo nº 013 ibidem. 63 Páginas 19 a 28 del archivo nº 010 del expediente digital y páginas 19 a 28 del archivo nº 013 ibidem. 64 Página 188 del archivo nº 048 del expediente digital. 65 Página 29 del archivo nº 010 del expediente digital y página 29 del archivo nº 013 ibidem. 66 Página 30 del archivo nº 010 del expediente digital y página 30 del archivo nº 013 ibidem.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 26 y allí se consideró necesario realizar nueva cirugía por haber presentado bordes comprometidos la patología efectuada67. ▪ 20 de diciembre de 2012: en visita domiciliaria realizada por personal del Hospital San Juan de Dios de Pensilvania como seguimiento al control68, se indicó que el paciente estaba en buenas condiciones generales, asintomático, con buena adherencia al tratamiento, y pendiente de estabilizar la tensión arterial para cirugía. Se consignó además que vivía con su esposa, su hija y su nieto. ▪ 16 de enero de 2013: el paciente acudió a control de riesgo cardiovascular realizado en la fecha en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania69, con antecedente de hipertensión arterial de hacía 6 meses, actualmente asintomático, no cefalea, no angina, no disnea ni otra sintomatología. ▪ 14 de febrero de 2013: en control de riesgo cardiovascular realizado en la fecha en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania70, se consignó que el paciente presentaba hipertensión arterial no controlada, eventración, enfermedad renal crónica, dislipidemia y riesgo cardiovascular alto.
Se indicó que como tenía mal manejo del cuadro hipertensivo, se ajustaba dosis de medicamento para ello (Losartán). ▪ 15 de marzo de 2013: el señor José Arnaldo López Cárdenas asistió a control cardiovascular en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania71, refiriendo vértigo y calambres. Se indicó que la hipertensión arterial no estaba controlada. ▪ 15 de abril de 2013: en control cardiovascular en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania72, el paciente refirió dolor en su rodilla derecha. ▪ 31 de mayo de 2013: el señor José Arnaldo López Cárdenas asistió a control en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania73, en el que se dejó anotación de que estaba pendiente la realización de una eventrorrafia con malla.
Como diagnósticos, se indicaron los siguientes: hipertensión arterial, dislipidemia, eventración, enfermedad renal crónica, riesgo cardiovascular alto, artrosis rodilla derecha. Se 67 Página 196 del archivo nº 048 del expediente digital. 68 Páginas 106 y 107 del archivo nº 025 del expediente digital. 69 Páginas 108 y 109 del archivo nº 025 del expediente digital. 70 Página 111 del archivo nº 025 del expediente digital. 71 Página 110 del archivo nº 025 del expediente digital. 72 Página 110 del archivo nº 025 del expediente digital. 73 Páginas 112 y 113 del archivo nº 025 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 27 precisó que estaba pendiente la autorización de la EPS para la eventrorrafia con malla. Se ordenó control en un mes. ▪ 28 de junio de 2013: el paciente acudió a control en el Hospital San Juan de Dios de Pensilvania74, dejándose constancia de que presentaba buena adherencia al tratamiento médico. ▪ Sin fecha: obra en el expediente formato de remisión diligenciado por personal médico del Hospital San Juan de Dios de Pensilvania en relación con el señor José Arnaldo López Cárdenas y para el servicio de cirugía general, precisando que: “Paciente de 70 años de edad, con cuadro clinico (sic) de meses de evolucion (sic) caracterizado por eventracion (sic) no dolorosa, refiere paciente que no lo han operado, por el mal manejo de la tension (sic) arterial, paciente actualmente con TA estables de un hipertenso”75. ▪ 5 de agosto de 2013: el paciente ingresó a SES para la realización de una lisis de adherencias peritoneales por laparotomía y una eventrorrafia con colocación de malla, hallándose un severo defecto herniario ventral, una ausencia de pared abdominal en cuadrante inferior derecho y un severo síndrome adherencial.
El procedimiento no presentó complicaciones76. Luego del procedimiento quirúrgico y dada la complejidad de éste, el paciente ingresó a cuidados intermedios en aparentes estables condiciones generales77. En tal unidad se hizo referencia a los antecedentes de intervenciones abdominales, precisando que aquel estuvo hospitalizado hasta el 4 de septiembre de 2012, cuando se dio de alta con faja abdominal y orden de control periódico para definir manejo definitivo con malla, toda vez que las especialidades de cirugía general y cirugía plástica consideraron que la calidad de la pared abdominal no era adecuada para intentar realizar cierre por planos. Se consignó además que oncología había evaluado al señor José Arnaldo López Cárdenas, recomendando nueva cirugía de resección. Se observa que al paciente se le formularon medicamentos y que se le realizó terapia respiratoria78. ▪ 6 de agosto de 2013: la especialidad de cirugía general valoró al paciente79, encontrándolo con muy buena evolución, por estar 74 Páginas 113 y 114 del archivo nº 025 del expediente digital. 75 Página 115 del archivo nº 025 del expediente digital. 76 Página 2 del archivo nº 023 del expediente digital y páginas 1 a 3 del archivo nº 024 ibidem. 77 Página 4 del archivo nº 023 del expediente digital y página 4 del archivo nº 024 ibidem. 78 Página 5 del archivo nº 023 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 28 consciente, orientado, hidratado, afebril, no ictérico, con murmullo vesicular limpio, con buena ventilación pulmonar, con ruidos cardíacos rítmicos, leve dolor a la palpación de abdomen pero sin signos de irritación peritoneal, con peristaltismo positivo y sin distención abdominal. En la misma fecha tuvo seguimiento por parte del médico de cuidados intermedios80, quien refirió que cirugía general había indicado retiro de la sonda e inicio de dieta líquida con buena tolerancia a ésta.
Se consideró que dada la estabilidad clínica y hemodinámica, aquél podía continuar manejo en piso por cirugía general. Se dio la orden de iniciar antihipertensivos, se formularon medicamentos y exámenes paraclínicos de control. Se le realizó al paciente fisioterapia respiratoria81 y fue ingresado a hospitalización82, donde se indicó que aquel refería dolor abdominal leve, pero no se encontraron signos de irritación peritoneal. ▪ 7 de agosto de 2013: el paciente manifestó dolor intenso y presentó taquicardia83.
Se solicitó control de cuadro hemático para el día siguiente y continuar cuidados y vigilancia, al tiempo que se ordenó reforzar analgesia. En la misma fecha le fue realizada al paciente terapia respiratoria84. ▪ 8 de agosto de 2013: el paciente fue evaluado por cirugía general85, encontrándolo con evidente polipnea y disnea, con tirajes, con esputo verde de mal aspecto, y a nivel abdominal con un segmento de piel cianótico.
Recordó que como la piel era injertada, tenía alto riesgo de necrosis post operatoria. Sugirió realizar una radiografía de tórax para descartar neumonía, y ser valorado por cuidado intensivo y por medicina interna. En la misma fecha se llevó a cabo la valoración del paciente por parte de medicina interna y neumología86 y de médico de cuidados intermedios87. 79 Página 6 del archivo nº 023 del expediente digital. 80 Página 7 del archivo nº 023 del expediente digital. 81 Página 8 del archivo nº 023 del expediente digital. 82 Página 9 del archivo nº 023 del expediente digital. 83 Página 10 del archivo nº 023 del expediente digital. 84 Página 11 del archivo nº 023 del expediente digital. 85 Página 14 del archivo nº 023 del expediente digital. 86 Página 13 del archivo nº 023 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 29 El especialista en medicina interna solicitó descartar tromboembolismo pulmonar, para pensar si se trataba de una sepsis de origen abdominal en fase inicial. Con esa finalidad, ordenó una gammagrafía de perfusión pulmonar, teniendo en cuenta que el paciente presentaba falla renal88. El señor José Arnaldo López Cárdenas ingresó nuevamente a cuidados intermedios89, pues la gammagrafía pulmonar realizada era sugestiva de tromboembolismo pulmonar.
Se solicitaron paraclínicos de control. ▪ 9 de agosto de 2013: el paciente fue valorado por personal de cuidados intermedios90, quien incluyó en los diagnósticos una posible sepsis abdominal, teniendo en cuenta que al destapar el abdomen se observó piel necrótica, hematoma a nivel de fosa ilíaca derecha, hemovac en fosa ilíaca izquierda productivo con 300 cc de material hemato-verdoso, y con salida de material con olor fecaloide verdoso por los bordes.
En la misma fecha, la especialidad de cirugía general evaluó al señor José Arnaldo López Cárdenas91, encontrando que la piel del hemiabdomen inferior derecho estaba prácticamente necrosada, verde, de mal aspecto, con secreción verde café, por lo que decidió llevar al paciente a cirugía92 para retirar la piel, revisar si la secreción verde provenía de la cavidad abdominal.
Ordenó que por cuidados intermedios se transfundiera plasma para poder ser llevado a cirugía. ▪ 10 de agosto de 2013: el paciente ingresó a cuidados intensivos en post operatorio93, señalándose como diagnóstico adicional el de shock séptico severo. Se refirió que en la cirugía realizada se había hallado necrosis de los colgajos de piel de hemiabdomen inferior, desgarro de malla en borde lateral derecho, dos perforaciones de intestino delgado a dos metros del Treitz y a 80 cm. de la válvula ileocecal y peritonitis generalizada.
Se consignó el procedimiento efectuado en la intervención quirúrgica, consistente en resecar los colgajos de piel necrótica, ingresar nuevamente la malla a la cavidad abdominal, drenar la peritonitis generalizada, resecar y coser las perforaciones, lavar la 87 Página 16 del archivo nº 023 del expediente digital. 88 Página 13 del archivo nº 024 del expediente digital. 89 Página 16 del archivo nº 023 del expediente digital y página 15 del archivo nº 024 ibidem. 90 Página 18 del archivo nº 023 del expediente digital. 91 Página 20 del archivo nº 023 del expediente digital. 92 Página 21 del archivo nº 024 del expediente digital. 93 Página 26 del archivo nº 023 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 30 cavidad abdominal, fijar bolsa de viaflex interior y cubrir con compresas y apósitos. El intensivista consideró que la condición del paciente era muy crítica, con una mortalidad del 71%94. ▪ 11 de agosto de 2013: el paciente fue valorado por cirugía general95, consignando que se encontraba en mal estado general, con soporte ventilatorio y vasopresor, en shock irreversible.
Se anotó que en conjunto con medicina intensivista se había decidido no llevarlo a revisión quirúrgica debido a inestabilidad hemodinámica y riesgo de muerte en inducción de anestesia. Se informó que la familia estaba al tanto de su situación y de su pronóstico reservado. Siendo las 3:30 p.m., se dejó constancia de que el paciente falleció96. d) Autorizaciones expedidas por la EPS ASMET SALUD en el marco de la atención prestada al señor José Arnaldo López Cárdenas Consta en el proceso que con ocasión de la atención que recibió el señor José Arnaldo López Cárdenas en SES, la EPS ASMET SALUD expidió 16 autorizaciones de servicios97. e) Sobre la atención prestada al señor José Arnaldo López Cárdenas de acuerdo con quienes intervinieron en dicho proceso Se recaudaron en el proceso algunas declaraciones de personas que tuvieron relación con la atención en salud que requería el señor José Arnaldo López Cárdenas, de las cuales, se extrae lo que se indica a continuación: ▪ José Alfredo Posada Jaramillo98 (médico internista y neumólogo que atendió al paciente en una sola oportunidad, al final de la evolución de la enfermedad): - Se solicitó una valoración de su parte porque la situación del paciente en el curso de la noche había empeorado, y en días anteriores había sido sometido a un procedimiento quirúrgico. 94 Página 27 del archivo nº 023 del expediente digital. 95 Página 31 del archivo nº 023 del expediente digital. 96 Página 35 del archivo nº 024 del expediente digital. 97 Páginas 1 a 17 del archivo nº 026 del expediente digital. 98 Minuto 42:23 a +1:25:57 del archivo nº 032 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 31 - Como la complicación más frecuente luego de intervenciones grandes es la embolia pulmonar, se consideró ésta como primera opción. - Teniendo en cuenta que el paciente tenía una alteración de la función renal que, seguramente ya se había producido por la gravedad de su enfermedad, no era procedente tomarle una tomografía que era el método diagnóstico ideal.
Se le tomó entonces una gammagrafía, en la que efectivamente se confirmó la presencia de un trombo en el pulmón. - También se había sugerido que tuviera sepsis abdominal consecuencia del procedimiento abdominal grande al que fue sometido, lo que también se confirmó, según consta en la historia, pues fue llevado más adelante a una nueva cirugía en la que se evidenció una perforación del intestino, lo que probablemente fue la base de su problema. - Según se indica en la historia, el paciente sufrió un accidente años atrás que terminó con una evisceración, esto es, con la salida completa del intestino a la piel, y fue de tal magnitud que el intestino afloró y terminó en una eventrorrafia de urgencia. Cuando hicieron la cirugía corrigieron el defecto, pero había un problema de pared abdominal grande, ya que ésta estaba muy deteriorada, probablemente porque llevaba muchos años con su problema, y como el músculo que tenía no era lo suficientemente bueno, quedó con una gran eventración, es decir, los músculos de la pared abdominal no eran capaces de contener las asas del intestino adentro, haciendo que éste protruyera, muy parecido a una hernia. - La atención que le brindó se generó porque el paciente se estaba quejando de una presión en el pecho y que le faltaba el aire, esa era una sintomatología que había comenzado hacía pocas horas, es decir, no venía de hace días.
El médico de turno hizo referencia a que el paciente se encontraba en malas condiciones, y al realizar la valoración le sorprendió que éste tenía dificultad respiratoria, el corazón estaba muy rápido y la oxigenación estaba muy baja. Esos síntomas reflejan una gravedad que en el momento no se sabía, y por eso se decidió enviarlo a cuidados intensivos, y practicarle la gammagrafía de ventilación perfusión para descartar una embolia pulmonar.
Se pensó también en la presencia de una infección abdominal, pero el resultado del examen de leucocitos que le habían realizado el día anterior no apoyaba en ese momento esa teoría, pues se encontraban dentro de los límites normales, lo que hace pensar que el paciente tuvo un deterioro muy grande en el transcurso de las horas de la noche y de la madrugada.
El médico Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 32 llegó muy temprano en la mañana y lo encontró muy comprometido. - El examen ideal para el diagnóstico del trombo era una tomografía axial computarizada con medio de contraste, pero como el paciente tenía una creatinina de 2, el riesgo de administrar el medio de contraste era muy alto porque dañaba el riñón, por eso se decidió acudir a la gammagrafía, la cual confirmó la presencia de un trombo. - La atención que brindó el testigo llegó hasta la orden de traslado a la unidad de cuidados intensivos. - Si se mira la historia clínica, el trombo no era la causa de todo el problema del paciente, pues la situación más compleja era lo que tenía dentro del abdomen que, según la nota quirúrgica, era la presencia de dos perforaciones en el intestino que fueron las que posiblemente le produjeron lo llevaron al estado clínico en el que estaba.
Los trombos que tenía en el pulmón eran pequeños y pudieron haber empeorado un poco la situación, pero no fueron la causa de su evolución. - Cree que la causa del fallecimiento del paciente fue una sepsis abdominal de la que no se recuperó. Es lo que entiende que pasó. El paciente hizo la evolución que hace un paciente con infección de difícil manejo, una sepsis abdominal. - Lo que ve de la historia clínica es que el paciente hizo un cuadro de inicio agudo, es decir, solamente hasta la noche anterior el médico que lo valoró habló de un cuadro de inicio súbito.
No le parece que el cuadro que presentaba el paciente fuera viejo y que debió haberse diagnosticado 2 o 3 días antes, porque el día anterior estaba relativamente bien, de hecho, el cuadro hemático era normal, entonces, aunque se había sospechado que el paciente podría tener problemas, los exámenes no lo notaban, con el resultado de los exámenes de laboratorio no se podía llevar al paciente a cirugía, porque no había un diagnóstico definido de una infección abdominal. - Lo que se le hizo al paciente, era lo que se debía hacérsele, las complicaciones que tuvo son inherentes a los procedimientos quirúrgicos.
Cuando una persona se somete a un procedimiento quirúrgico, tiene que aceptar que puede ir mal, y en este caso le fue bastante mal, pero eran riesgos que estaban considerados. - Según notas del 7 de agosto, dejadas por fisioterapeuta respiratoria y por médico general, el paciente estaba hemodinámicamente estable, en buenas condiciones, sin irritación peritoneal que era lo que más orientaba a una posible sepsis abdominal.
Y cuando el Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 33 testigo lo vio al día siguiente, el paciente estaba muy mal, es decir, el cuadro se presentó en el transcurso de las 24 horas anteriores. - No hubo falta de atención médica en ningún momento, por lo contrario, tuvo infinidad de evaluaciones y fue bien valorado, no le faltó nada, no hubo falla en nada, no ve responsabilidad de SES. - La nota quirúrgica dice que el paciente tenía dos perforaciones intestinales, sin embargo, no se precisa si la perforación se había presentado por cuenta directamente de la cirugía o fue una complicación posterior.
Eso no lo sabe. El paciente tenía muchos problemas, la piel que tenía no daba, por eso le hicieron un injerto para poder tapar el orificio que había quedado después de la eventración, y el injerto que le pusieron fue un tejido que se murió. Es decir, bajo cualquier circunstancia, el paciente iba a quedar con la pared abdominal abierta porque la piel no había pegado, eso se había dañado.
Las perforaciones que se narran en la nota quirúrgica, se pueden presentar en forma espontánea o en un acto quirúrgico, pero es muy posible que esas perforaciones no hubieran tenido una intervención directa del cirujano. - En SES ningún paciente se somete a un procedimiento sin contar con el respectivo consentimiento informado. Es una norma institucional.
Cuando se va a someter a un paciente a una cirugía, el hospital pide que siempre esté acompañado con un familiar. - La nota clínica dejada por intensivista en relación con el porcentaje de 75% de riesgo del paciente evidencia la mala condición en la cual se encontraba, con una posibilidad de salir adelante del 25%, con en tratamiento instaurado. - Al paciente se le hizo un examen de laboratorio en el cual se encontró una creatinina elevada, tenía un resultado de 2 y eso muestra una falla renal.
La falla renal era un problema para el examen que se requería para descartar tromboembolismo, pero eso se resolvió y se hizo la gammagrafía. La falla renal también era consecuencia de lo que le estaba pasando al paciente. Una falla renal se trata mejorando el estado hemodinámico y por eso se trasladó al paciente a la unidad de cuidados intensivos, no era necesario llevarlo a diálisis. - Para el caso del paciente, un proceso infeccioso podía tener lugar a nivel pulmonar o abdominal.
El primero se descartó no sólo porque el paciente no presentaba tos ni flemas, sino porque el resultado de la radiografía de tórax fue normal. La infección abdominal puede dar muchos síntomas respiratorios con radiografía normal. El paciente se había sometido a un procedimiento abdominal bien grande, sin embargo, el día anterior tenía los leucocitos en 5000, es decir no había sospecha de Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 34 sepsis abdominal, dadas las condiciones y los antecedentes lo prudente era manejo con antibiótico y la observación, pero ante el estado del paciente el equipo médico decide llevarlo al procedimiento quirúrgico y allí se encuentran con la presencia de una peritonitis. - Si el paciente presenta adherencias eso puede constituir una causa de perforación del intestino. Las adherencias son cicatrices entre las asas de los intestinos y la pared abdominal, la cicatriz hace que el intestino se pegue y al tratar de retirar las adherencias el intestino se puede romper y eso lo debe conocer el paciente. ▪ Jimmy Andrés Gallego Ramírez99 (cirujano general especialista en cirugía hepatobiliar pancreática y trasplante de órganos abdominales, que atendió al paciente en una oportunidad): - En el año 2012 el paciente, quien además tenía un antecedente de una hernia abdominal muy severa con varios años de evolución, sufrió un accidente que le produjo una evisceración. Uno de los colegas del testigo lo intervino quirúrgicamente y le corrigió hasta donde pudo la evisceración, encontrándole también una lesión en la piel que le pareció sospechosa de cáncer y ordenó una biopsia. - Según se registra en la historia clínica, el paciente no había aceptado la opción de intervenir quirúrgicamente la hernia antigua que presentaba. - La biopsia arrojó un resultado positivo para cáncer. - Supo que al momento de realizarle el procedimiento quirúrgico para corregir la hernia, tuvo que intervenir cirujano plástico para injertar con piel de algunas zonas del cuerpo del paciente, ya que la piel del abdomen de éste no fue suficiente debido al defecto tan importante que tenía la pared abdominal. - El paciente salió adelante ese año con una indicación de la necesidad de corregirle la hernia. - Luego, en el año siguiente, en 2013, el paciente ingresó nuevamente a la institución con el fin de que le fuera corregido su problema, pero debido a la complejidad y a la evolución tan larga, se tornó demasiado grave, porque cuando una persona pierde los músculos de la pared abdominal y sólo le queda la piel, es un problema supremamente delicado. - En el procedimiento que le realizaron se le colocó una malla especial, esto es, un elemento protésico hecho de materiales sintéticos que tiene como propósito brindar soporte a los tejidos. 99 Minuto 1:26:46 a finalizar el primer audio del archivo nº 032 del expediente digital y minuto 00:01 a 50:52 del segundo audio ibidem.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 35 De acuerdo con lo que pudo observar, al paciente se le colocó una de las mejores mallas que se encuentran en el mercado. - En uno de los turnos que el testigo realizó en SES, encontró al paciente en una etapa avanzada del proceso, en donde el intensivista y el grupo le indicaron que estaba muy delicado.
Lo que supo es que aquel empezó a debutar con un problema respiratorio, con una baja oxigenación. Se le habían practicado varios exámenes buscando la causa de la desaturación, pero no mostraban los leucocitos elevados. Ante el proceso de la desaturación y la taquicardia, el equipo entró a realizar los respectivos análisis, y empezaron a pensar en un problema pulmonar, por lo que le tomaron examen imagenológico (gammagrafía) que dio positivo para tromboembolismo pulmonar, en ese momento se brindó el tratamiento pertinente a través de anticoagulantes. - De acuerdo con la historia clínica, luego del procedimiento, al paciente se le dejó instalado un dren, que tiene como propósito evacuar las sustancias o líquidos que se generen luego de la intervención. En una de las notas se consignó que por el dren había salido una sustancia verdosa (de carácter intestinal) con olor fecaloide, por lo que el cirujano de turno de manera inmediata decidió programar una revisión quirúrgica, que es lo que se debe hacer.
En ese procedimiento quirúrgico observaron unas perforaciones, retiraron el pedazo de intestino que estaba perforado y se hizo lavado peritoneal terapéutico. - La condición del paciente implicaba la presencia de una peritonitis, lo cual es grave, pero se intervino con lavado peritoneal y con manejo antibiótico. - Cuando el testigo atendió al paciente, analizó la condición de éste con el intensivista, quien le dijo que se había pensado llevar nuevamente a revisión quirúrgica, pero dada la condición tan grave no era prudente someterlo a una anestesia porque seguramente no lo iba a tolerar, entonces se documentó en la historia clínica que el paciente estaba en fase de reanimación. - El objetivo de la fase de reanimación es recuperar al paciente lo más que se pueda para poder retomar los tratamientos que en algún momento dado no se pudieron aplicar.
En la fase de reanimación puede ocurrir que el paciente responda a los tratamientos o que, pese a los esfuerzos, y al suministro de medicamentos, aquel entre en un estado de shock refractario o irreversible, y esta última condición fue la que se presentó en este caso. Ese estado de shock refractario generalmente implica un pronóstico malo a corto plazo.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 36 - Es frecuente que los pacientes que presenten peritonitis queden con una eventración, la cual debe tratar de corregirse lo más pronto posible. Cuando esa corrección no se lleva a cabo, la piel se va elongando, se va estirando y las vísceras se van protruyendo cada vez más, generando unas cosas que se llaman bridas o adherencias y eso hace que el paciente con frecuencia presente obstrucciones.
Entre más tiempo pasa, con los esfuerzos al toser o con las actividades normales, esas hernias se hacen más complejas. - Es muy exótico ver un paciente que lleva 20 o 30 años con una hernia, que de tanto protruir y crecer, se vuelve compleja. Esa situación se vio agravada en este caso por la falta de pared o músculos abdominales para sostener el contenido del abdomen y, además, por la falta de piel que se requería para cubrir las vísceras abdominales y que en el paciente ya no le alcanzaba por la evisceración que tuvo en el año 2012 y que generó que por cirugía plástica se le quitara piel de otras partes para intentar cubrir la zona.
Era un paciente con un riesgo grandísimo porque no tenía ninguna defensa de las vísceras abdominales. - Como el paciente no tenía pared abdominal, había que ingeniárselas para anclar la malla. Primero debieron separar las adherencias abdominales, lo cual es muy dispendioso porque el intestino se va pegando. Luego, la malla se fijó en el ligamento inguinal y se buscó dónde pegarla adecuadamente. - Existen múltiples causas por las cuales se puede presentar una perforación intestinal.
En el presente caso, las dos perforaciones fueron muy distantes la una de la otra, una muy arriba cerca del ángulo de Treitz y otra bien abajo cerca a la válvula ileocecal. Eso le ayuda a pensar cuáles son las posibles causas, porque la causa real es casi imposible de determinar. Al analizar los hallazgos, existen varios factores que pueden provocar una perforación intestinal, como las adherencias o la malla.
Sin embargo, también pueden existir otras circunstancias que producen perforación intestinal múltiple, como los fenómenos de hipoperfusión, es decir, cuando la sangre no llega adecuadamente a los tejidos, al intestino o colon, el intestino se va quedando isquémico por la falta de oxígeno, ya que la sangre transporta oxígeno, y ante la falta de oxígeno el tejido se puede necrosar, el intestino se puede dañar, pueden aparecer micro perforaciones espontáneas, que con el tiempo se van abriendo y producir perforaciones mayores.
Es un análisis que hace el testigo, pero esa tesis la fundamenta en el hecho que el paciente tenía las perforaciones muy lejos una de la otra. El orden de la causa de las perforaciones, según su criterio, sería la hipoperfusión intestinal, las adherencias y la malla. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 37 - Las perforaciones intestinales tuvieron mucho efecto en la condición del paciente, porque hace que el material intestinal salga a la cavidad peritoneal cargado de bacterias y genera la infección y la peritonitis. - Tiempo atrás, el paciente rechazó la intervención que se le propuso, seguramente por temor.
En estos casos, tarde o temprano se tiene que hacer y puede que en peores condiciones al dejar avanzar la enfermedad, al punto que se vuelve casi inmanejable, pese a que hubiera podido hacerse algo más tranquilo, más sencillo, más resolutivo. Pero el accidente, y el resultado del mismo, es decir la salida del intestino, puso a pensar al paciente que el procedimiento se lo debió realizar con anterioridad. - Las actividades del campo que demandan el ejercicio o la fuerza se convierten en una circunstancia de mayor riesgo para alguien que presenta una hernia. - Apenas se detectó el problema, se dio aviso al especialista adecuado y se dio el manejo que correspondía, y como el paciente estaba en UCI, estaba recibiendo todos los cuidados. - El paciente no tuvo deterioro de su condición al día siguiente de la intervención. Estaba evolucionando bien. f) Sobre los perjuicios causados a la parte actora En relación con los perjuicios alegados en la demanda, obran en el expediente los siguientes testimonios de los cuales, se extrae lo que se indica a continuación: ▪ Ancízar Echeverri Arias100: - Conoce a los demandantes, son amigos. - Conoció al señor José Arnaldo López Cárdenas 15 años antes de que éste falleciera.
Lo conoció por intermedio de los hijos de aquel. - El señor José Arnaldo López Cárdenas residía en una finca en una vereda llamada La Soledad en el corregimiento de Bolivia en Pensilvania. - El testigo iba a esa vivienda a visitar. Fue hace muchos años, no recuerda las fechas. - El señor José Arnaldo López Cárdenas vivía con la esposa (Fabiola), una hija (Yuri) y un hijo (Aristóbulo). 100 Minuto 5:25 a 24:26 del archivo nº 032 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 38 - Después del fallecimiento, el testigo tuvo contacto con la familia y se dio cuenta que estaban tristes, que les hacía falta, lo que normalmente pasa cuando se pierde a un ser querido. - No sabe cuánto tiempo convivió el señor José Arnaldo López Cárdenas con su esposa, pero supone que fueron muchos años porque tuvieron varios hijos. - Hasta donde sabe, el grupo familiar del fallecido estaba compuesto por la esposa (Fabiola), una hija (Yuri) y dos hijos (Arnoldo y Aristóbulo). - Veía a la familia muy unida.
La relación con los hijos era buena. - Se dio cuenta del fallecimiento a través de Jaime, uno de los hijos, quien le comentó lo ocurrido. Vio a Jaime afligido, aburrido por la falta de su padre. - El testigo visitó a la familia una vez después de la muerte, los notó muy afligidos por la ausencia del señor José Arnaldo López Cárdenas. - El señor José Arnaldo López Cárdenas era agricultor y trabajaba en su propia parcela, donde vivía. Cree que devengaba $100.000 o $120.000, destinados para los gastos del hogar.
No sabe si trabajaría en otras partes. - No tiene conocimiento de si el señor José Arnaldo López Cárdenas estaba enfermo antes de la cirugía en la que falleció. - Sabe que hay unos nietos de aquel que viven en Fátima y otros en fincas en La Soledad. No tiene sus nombres. ▪ Aldemar de Jesús Ocampo Atehortúa101: - Conoce a los demandantes, son amigos hace 15 años.
Los conoció en el barrio Fátima. - Por información de los hijos del señor José Arnaldo López Cárdenas, sabe que éste vivía en la vereda La Soledad yendo para Pensilvania. No lo visitó. - Según lo que le comentaba Jaime, hijo del fallecido, éste vivía con su esposa, dos hijos y dos nietos. - Posterior al fallecimiento, conversó con Jaime, y le comentó que quedaron muy afligidos.
Supone que estaban muy destrozados por la falta de un ser querido. No fue al sepelio. - Conoció a Jaime y a Aristóbulo más que todo porque vivían en el mismo barrio. Conoció también al fallecido y a su esposa. - Eran muy unidos, se ayudaban mutuamente. - Después del fallecimiento, vio a la familia afligida y decaída por la partida del padre. 101 Minuto 28:24 a 40:15 del archivo nº 032 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 39 - Según lo que le contaba Jaime, el señor José Arnaldo López Cárdenas trabajaba en la finca de La Soledad y de eso dependía económicamente. Se ganaba entre $110.000 y $120.000. No sabe si lo que cultivaba era para su casa. Supone que eso que ganaba era para el sustento de la familia y además Jaime le contaba. - Cuando el señor José Arnaldo López Cárdenas visitaba a sus hermanos en Fátima, iba con su esposa. 4.
Acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad por falla en el servicio en el caso concreto Tal como se señaló en el acápite de régimen de responsabilidad aplicable, la Sala pasa a establecer si la parte accionada, específicamente SES, es responsable por el daño padecido por la parte actora, acudiendo para tal examen al título de imputación por falla en el servicio.
Los presupuestos que permiten endilgar responsabilidad bajo el título de imputación por falla en el servicio se concretan en el daño antijurídico sufrido por el interesado, la conducta anormal de la administración y, finalmente, una relación de causalidad entre esta última y aquél, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio; aspectos cuya configuración en el sub examine se analizan a continuación. 4.1 El daño En relación con la noción de daño, como primer requisito del proceso de determinación de la responsabilidad que le pueda caber a la entidad enjuiciada, la Sala observa que ese concepto se distingue del referido al perjuicio, entendido el primero como el hecho o situación objetiva verificable con los sentidos, que lesiona de manera definitiva un derecho o interés lícito o altera su goce pacífico; el segundo corresponde al menoscabo patrimonial subjetivo sufrido por la víctima del daño y como consecuencia directa de este, que comporta su faz indemnizable102.
Esa misma postura ha sido adoptada por el Consejo de Estado al señalar que “(…) es necesario reiterar que el daño antijurídico es el primer elemento de la responsabilidad, y una vez verificada su configuración, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada, como quiera que aquél es requisito 102 Antaño la Corte Suprema de Justicia afirmó que “(…) el daño, considerado en sí mismo, es la molestia, el detrimento ocasionado a una persona en su cuerpo, en su espíritu o en su patrimonio, al tiempo que el perjuicio es el menoscabo patrimonial que resulta como consecuencia del daño; y la indemnización es el resarcimiento, la reparación, la satisfacción o pago del perjuicio que el daño ocasionó”.
Sala de Negocios Generales, 13 de diciembre de 1943, M.P. Dr. Cardozo Gaitán. Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 40 indispensable de la obligación de reparar. En ese orden de ideas, el daño, en su aspecto objetivo, debe ser entendido como la lesión de un derecho, interés o atributo de la persona, sin que exista la necesidad de relacionarlo con la actividad que lo causó, pues es una entidad fenoménica u ontológica que lejos de estar relacionado con el deber ser de las cosas, es un dato objetivo apreciable por los sentidos y, por consiguiente, una entidad natural.
De allí que, la mera ocurrencia del daño y su nota de antijuricidad es el presupuesto indispensable que genera el deber de reparar. (…) La labor del juez, en principio, se reduce simple y llanamente a la constatación del daño como entidad, como violación a un interés legítimo, esto es, como fenómeno, como dato objetivo o de conocimiento dado por la experiencia, luego, aquél asume una posición axial frente al mismo, lo que imprime el sello de antijurídico o jurídico, y una vez estructurado éste, comprobar la posibilidad de imputación o no, a la entidad demandada” 103.
Es preciso recordar que en el ordenamiento jurídico colombiano, a partir de la promulgación de la Constitución Política de 1991, no basta la demostración de la ocurrencia del daño puro y simple para exigir del Estado la obligación de repararlo, sino que se requiere que el mismo sea calificado como antijurídico104. La antijuridicidad del daño representa, entonces, la ausencia del deber jurídico de soportarlo por parte de quien lo sufre.
Ahora, el daño antijurídico, a efectos de que sea indemnizable, requiere que esté cabalmente estructurado, por tal motivo se torna imprescindible que se acrediten los aspectos relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama, a saber: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo, como se indicó; ii) que se lesione un derecho, bien o interés protegido legalmente por el ordenamiento; iii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente, de manera que no puede limitarse a una mera conjetura o alea.
En el caso que convoca la atención del Tribunal, según lo expuesto en la demanda y de conformidad con el material probatorio aportado al proceso, el daño alegado por la parte actora se concreta en el lamentable fallecimiento del señor José Arnaldo López Cárdenas, ocurrido el 11 de agosto de 2013 a las 3:30 p.m., en las condiciones y de la manera referida en el acápite de hechos acreditados. 103 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 2011. Consejero Ponente: Dr. Enrique Gil Botero. Exp. 20001-23-31-000-1998-03813- 01(18451). Ver también sentencia del 19 de octubre de 2011, de la misma Corporación y Sección, con ponencia de la Dra. Olga Mélida Valle de De La Hoz. 104 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 22 de junio de 2001. Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez. Rad. 05001-23-25-000-1992- 3233-01(13233) Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 41 4.2 La falla en el servicio Como se indicó en el acápite de antecedentes, la parte demandante atribuyó responsabilidad a la parte accionada por la muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas, al considerar que hubo falla en la prestación del servicio de salud que aquel requería, lo que a la postre, supuestamente, condujo a su fallecimiento.
De conformidad con la historia clínica del señor José Arnaldo López Cárdenas en las instituciones hospitalarias en las que fue atendido, en concordancia con los testimonios recibidos en este proceso, el Tribunal considera que no se encuentra acreditada falla alguna en el servicio médico brindado al paciente por parte de SES, por lo siguiente: a) Desde su primer ingreso al servicio de urgencias de SES y durante el tiempo que permaneció hospitalizado allí en la segunda ocasión, el señor José Arnaldo López Cárdenas fue oportuna y continuamente valorado no sólo por médico general, sino por especialidades en cirugía general, cirugía plástica, medicina interna, neumología e intensivistas; fue sometido a terapia física y respiratoria; le fueron ordenados y practicados los exámenes requeridos para determinar el diagnóstico correcto que le permitiera acceder a un tratamiento adecuado; fue monitoreado de manera continua; y no hubo ninguna traba de tipo administrativo, o limitación de los recursos físicos, tecnológicos o humanos para prestar adecuadamente el servicio de salud que necesitaba el paciente. b) No se cierto como se afirma en el recurso de apelación que sólo se atendió al paciente al momento en que éste empezó a evidenciar un cuadro de infección que llevó a encontrar las perforaciones en el intestino delgado, pues está documentado el continuo seguimiento que se le venía efectuando al señor José Arnaldo López Cárdenas, y en cuanto iniciaron síntomas relacionados con un posible tromboembolismo pulmonar o una sepsis abdominal, el personal médico de SES adelantó las acciones tendientes a conjurar tales cuadros clínicos. c) Ningún esfuerzo probatorio realizó la parte actora tendiente a demostrar que las perforaciones en el intestino delgado del señor José Arnaldo López Cárdenas fueron consecuencia de una mala praxis durante la intervención quirúrgica.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 42 d) No puede perderse de vista tampoco la delicada situación de salud en la que se encontraba el paciente, debido al defecto en su pared abdominal y su piel. e) Contrario a lo sostenido por los accionantes, y atendiendo lo narrado por los médicos que rindieron declaración en el proceso, la perforación del intestino podía ser uno de los riesgos frecuentes relacionados con la intervención que se le practicó al paciente, máxime si para ella hubo que hacerse separación de las severas adherencias que presentaba aquél, de manera que al someterse al procedimiento asumió los posibles efectos secundarios. 4.3 Nexo de causalidad Al no haberse demostrado una falla en el servicio por acción u omisión, por parte de SES en los hechos que dieron origen a esta demanda, el nexo causal tampoco se configura, pues no se acreditó que el daño, esto es, la muerte del señor José Arnaldo López Cárdenas tuviera como causa eficaz y determinante la supuesta falla que se le endilgó a la parte demandada.
Conclusión Según quedó analizado a lo largo de esta providencia, el daño padecido por la parte demandante no es jurídicamente imputable a la parte demandada por no haberse demostrado la existencia de una falla en el servicio por parte de SES en la atención médica brindada al señor José Arnaldo López Cárdenas, y tampoco un nexo causal.
En ese orden de ideas, habrá de confirmarse la providencia objeto de apelación. Costas De conformidad con lo dispuesto por el artículo 188 del CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, esta Sala de Decisión considera que en este caso hay lugar a disponer sobre la condena en costas en esta instancia. Siguiendo el criterio objetivo valorativo al cual acude el Consejo de Estado105, el Tribunal observa que si bien no hay prueba de gastos o 105 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección A. Consejero Ponente: Dr. William Hernández Gómez. Sentencia del 18 de enero de 2018. Radicación número: 44001-23-33-000-2014-90035-01(1575-16). Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 43 expensas en los que hubiera incurrido la parte demandada en esta instancia, lo cierto es que sí está demostrado que ésta se vio en la necesidad de asumir su defensa judicial a través de abogados que intervinieron activamente en la segunda instancia, razón por la cual es procedente emitir condena en costas por concepto de agencias en derecho.
Atendiendo lo dispuesto por el numeral 1 del artículo 5 del Acuerdo nº PSAA16-10554 de 2016, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura, se fija como agencias en derecho a cargo de la parte actora, un salario mínimo legal mensual vigente. Según lo dispone el artículo 366 del CGP, la liquidación de las costas se hará de manera concentrada por el Juzgado de primera instancia. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero. CONFÍRMASE la sentencia del dieciséis (16) de diciembre de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales, que negó las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora Fabiola Amézquita de López y otros contra ASMET SALUD EPS y SES, y al cual se llamaron en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros y a SES.
Segundo. CONDÉNASE en costas de segunda instancia a la parte demandante por concepto de agencias en derecho. La liquidación se hará por el Juzgado de primera instancia, por lo brevemente expuesto. FÍJASE un salario mínimo legal mensual vigente como agencias en derecho. Tercero. RECONÓCESE personería jurídica al abogado HÉCTOR JAIME GIRALDO DUQUE, identificado con la cédula de ciudadanía nº 9’870.052 expedida en Pereira, y portador de la tarjeta profesional nº 142.328 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, conforme al poder obrante en el expediente digital106. 106 Archivo nº 100 del expediente digital.
Exp. 17001-33-33-002-2015-00336-03 44 Cuarto.
NOTIFÍQUESE conforme lo dispone el artículo 203 del CPACA. La notificación de la presente providencia a ASMET SALUD EPS SAS se realizará al correo electrónico de la entidad, en el cual se entenderá notificada la actual representante legal, doctora Gloria Libia Polania Aguillón, interventora, o quien para momento de ese acto procesal ejerza dicho cargo.
Quinto. Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen y HÁGANSE las anotaciones pertinentes en la plataforma SAMAI. Notifíquese y cúmplase Los Magistrados, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI por parte de los integrantes de la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA, modificado por el artículo 46 de la Ley 2080 de 2021.