TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO SUSTANCIADOR: JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Manizales, veintiocho (28) marzo de dos mil veinticinco (2025) RADICADO 17-001-33-33-003-2018-00290-01 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE LEIDY VIVIANA MORALES RAMÍREZ Y OTROS DEMANDADO SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD Y NUEVA EPS LLAMA EN GTÍA. ALLIANZA SEGUROS SA ASUNTO FALLO SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA 027 Se decide el recurso de apelación interpuesto por la demandante, contra la sentencia que negó las pretensiones formuladas en la demanda.
I. Antecedentes I.I. Demanda 1. Se solicitó declarar responsable a las demandadas por los perjuicios causados con ocasión a la angustia, sufrimiento e intenso dolor y secuelas que padeció el grupo familiar de Santiago Sánchez Morales -en adelante SSM-, surgido a partir del momento del parto. En consecuencia, se condene al pago de los perjuicios morales1, daño a la salud2 y perjuicios materiales3.
I.II. Fundamento fáctico 1 La suma equivalente a 100 smlmv., para Leidy Viviana Morales Ramírez (madre) y Camilo Andrés Sánchez Chavarragia (padre); la suma equivalente a 70 smlmv, para Luis Alberto Morales Ocampo, Ana Lucía Ramírez Sánchez, Luis Anibal Sánchez Álvarez y Martha Isabel Chavarriaga Montoya (abuelos); la suma de 50 smlmv para Sandra Yakeune Sánchez Chavarriaga (tia). 2 Estimados en 100 smlmv para Leidy Viviana Morales Ramírez. 3 Lucro cesante consolidado, la suma de 10.2 smlmv para Leidy Viviana Morales Ramírez.
Lucro cesante futurom, la suma de 124 smlmv para Leidy Viviana Morales Ramírez y la suma de 183.43 smlmv para Santiago Sánchez Morales 2 2. Se señala que Leidy Viviana Morales Ramírez encontrándose en estado de gravidez, el 17 de febrero de 2016 dio inicio trabajo de parto en el servicio de ginecobstetricia del SES Hospital de Caldas, señalando que, en la historia clínica fue inducido el trabajo de parto, reportándose una fetocardia de 130 latidos por minutos (LPM), con una disminución a 80 LPM posterior a analgesia; después se reportó fetocardia 126 Lpm y sufrimiento fetal con síndrome expulsivo prolongado por 2 horas, que durante una hora y media esperó ser trasladada a la sala de partos, lo que calificó como un retraso en la atención, y que una vez fue ingresada, se intentó pub con maniobra de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco, con resultado fallido. 3.
Posteriormente, se realizó cesárea, con extracción del recién nacido, registrándose que se encontraba hipotónico y sin esfuerzo respiratorio, por lo que se le realizó maniobras de ventilación positiva, no obstante, se presentarón dos episodios de convulsión tónica de miembro superior derecho, con fijación de mirada asociada a cianosis, por lo que fue trasladado a la unidad de cuidado intensivo neonatal. 4.
Posterior al parto, relató las complicaciones, remisiones y atención en salud que ha requerido SSM, señalando que fue diagnosticado con microcefalia, lesión malásica parietal derecha e izquierda e hipoxia perinatal, convulsión neonatal, retraso global del desarrollo y estrabismo convergente derecho, diagnósticos que relacionó con la maniobra de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco.
I.III. Contestaciones 5. SES Hospital de Caldas solicitó que sean negadas las pretensiones, al señalar que, no existió ningún tipo de responsabilidad en la prestación del Servicio, puesto que no se configuraron los elementos estructurales de la responsabilidad, toda vez que la atención brindada a la paciente durante su ingreso y permanencia en el SES, fue suficiente, oportuna, diligente, cuidadosa, además se utilizaron todos los medios disponibles en la institución no solo por parte del personal médico asistencial, sino también de los medicamentos suministrados, los equipos médicos adecuados, se emplearon las técnicas de tratamiento indicados para la atención de la paciente. 6.
Señaló que, la Microcefalia es una patología de índole congénita que nada tiene que ver con la atención del parto realizado en el SES, toda vez que se le brindó a la paciente toda la atención médica y diagnóstica indispensable de acuerdo con el estado gestacional que presentó una vez ingresó, haciendo uso de los recursos humanos y científicos calificados disponibles, siendo de este modo la atención oportuna, diligente, ante todo humana. 3 7.
Por ello considera que la afirmación de la parte demandante, que la microcefalia y la craneosinostosis del menor, tienen como nexo causal la maniobra de Kristeller al momento del parto y que su estado actual es atribuible supuestamente a una falla en el Servicio médico asistencial, no tiene asidero ni médico ni científico y por tanto no constituye nexo causal. mayoría son ciertos, pues devienen de los apartes de la historia clínica, aclarando que algunos están descontextualizados pues toma apartes de la historia clínica a su conveniencia. 8.
Formuló las excepciones que denominó: “Ausencia de nexo causal”, “Advertencia de los riesgos a la paciente y firma del consentimiento informado”, “Ausencia de prueba de los hechos base de la acción”, “Ausencia de lealtad procesal”, y “Genérica.”. 9. Llamó en garantía a la aseguradora Allianza Seguros S.A. en virtud al contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual No. 022083970, para que ante una posible condena acudan al pago de los perjuicios 10.
Nueva EPS, solicitó que se nieguen las pretensiones de la parte demandante, al señalar que no le constan los antecedentes médicos, diagnósticos, tratamientos y demás circunstancias de modo, tiempo y lugar de lo atención brindada al paciente, ya que esta situación debe estar plasmada en lo historia clínica y ésta no está bajo su custodia, por tanto se atiene o lo que esté reflejado en lo mencionada en ella. 11.
Formuló las siguientes excepciones: “Inexistencia de nexo adecuado de causalidad entre el daño alegado y la actuación de la Nueva EPS”, “Inexistencia de factor de imputación fáctica entre el daño alegado y la conducta de Nueva EPS”, “Ausencia de factor de imputación respecto al daño alegado”, “Inexistencia de hecho ilícito”; “Inexistencia de daño indemnizable”, “Cobro de lo no debido y enriquecimiento sin causa” y “Genérica”. 12.
Llamó en garantía a la aseguradora La Previsora S.A. en virtud al contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual No. 1003530, para que ante una posible condena acudan al pago de los perjuicios. 13. Allianz Seguros S.A. (llamada en garantía), se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la parte demandante. 14. Frente a las pretensiones de la demanda propuso las siguientes excepciones: “Inexistencia de relación de causa a efecto entre los actos del equipo médico, es decir, el servicio prestado por el SES servicios especiales de salud, y las presuntas lesiones del menor SSM”, “Inexistencia de omisión por parte del SES servicios especiales de salud - hospital de Caldas”, “Exoneración por estar probado que el equipo médico de servicios especiales de salud SES 4 hospital de caldas empleo la bebida diligencia y cuidado en las atenciones médicas brindadas al menor SSM”, “Inexistencia de la obligación de indemnizar, por la ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad”, “Ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del SES servicios especiales de salud -hospital de caldas, cumplimiento de la lex artis, obligaciones de medio y no de resultado, culpa probada”, “Excepción de cobro excesivo de perjuicios morales y daño a la salud (daño a la vida en relación)”;
“Los perjuicios materiales reclamados no reúnen los requisitos del daño indemnizable” y “Genérica”. 15. Frente al llamamiento en garantía propuso las siguientes excepciones: “Inexistencia de obligación al no existir responsabilidad imputable al asegurado”; “Sujeción de las partes al contrato de seguro y a las normas legales que lo regulan”;
“Límite de cobertura en cuanto al pago de indemnizaciones bajo la póliza objeto del llamamiento en garantía”, “Suma asegurada, Deducible a cargo del asegurado”; y “Genérica.”. I.IV. Sentencia de primera instancia 16. El juzgado de primera negó las pretensiones de la parte demandante, al considerar que la intervención médica se hizo en forma oportuna y correcta, y respondiendo adecuadamente a las necesidades de la paciente, y que ciertamente el SES Hospital de Caldas, prestó el servicio en las condiciones exigidas por la praxis médica al momento del parto. 17.
Señaló que no fue acreditado que la gestante al momento del parto presentó pelvis estrecha, tampoco se demostró que el parto fue prolongado. Aclarando que el bebé al momento de la expulsión, se mantuvo de medio lado, es decir que no se acomodó, situación que justificó que el personal médico realizara la maniobra de Kristeller y la instrumentación del parto. 18.
Adujo que la atención de parto fue realizada en un hospital de tercer nivel, y bajo el constante monitoreo de personal especializado; sin que se pueda observar, algún tipo de situación especial y anómala, que pueda ser considerada como causante de la microcefalia que presenta el menor. I.V. Recursos de apelación 19. El demandante, solicitó revocar el fallo argumentando que, la atención a Leidy Viviana Morales no fue suficiente, oportuna, diligente, cuidadosa y no se utilizaron todos los medios disponibles en la institución, ni los equipos médicos adecuados, ni se emplearon las técnicas de tratamiento indicados para la atención de la paciente. 20.
Adujo que las lesiones sufridas fueron consecuencia de la maniobra Kristeller y el uso inadecuado de las espátulas de Velasco, debido a la fuerza 5 exagerada para extraer la cabeza fetal por el canal de parto estrecho. Agregó que, si bien la literatura médica describe como causa de microcefalia y craneosinostosis, aspectos genéticos del recién nacido, también señaló como causa, la compresión importante de la cabeza fetal durante el trabajo de parto, bien sea por compresión intrauterina o estrechez del canal del parto, tal y como ocurrió con la paciente, quien fue sometida a un trabajo de parto prolongado y no fue llevada a tiempo a cesárea para evitar el cabalgamiento excesivo de los huesos y el hematoma que se causó en el feto. 21.
Adujo que la encefalopatía hipóxico isquémica fue producto del parto traumático que sufrió el bebé, lo cual trajo secuelas en la forma de la cabeza y las lesiones neurológicas, siendo claro -a su juicio- el nexo causal entre dichas lesiones y el parto y no, debido a un síndrome genético. 22. Señaló que la falla en servicio se concretó en la negligencia y omisión de llevar a la paciente a cesárea, debido al estrechez pélvica, por lo que la maniobra de Kristeller es prohibida por la ciencia médica y los protocolos del Ministerio de Salud.
Adicionalmente, la impericia al aplicar fallidamente en 2 oportunidades las espátulas de Velasco. 23. Finalmente señalo que, la cesárea no fue practicada a tiempo, debido a la impericia e imprudencia de quien atendió el parto. II. Consideraciones II.I. Problemas jurídicos 24. Atendiendo a los fundamentos de la sentencia recurrida y los argumentos de apelación, esta instancia se centrará en establecer: ¿Se encuentran probados los elementos que dan lugar a la responsabilidad administrativa y patrimonial en cabeza del SES Hospital de Caldas, debido a las presuntas lesiones que sufrió SSM al momento de su nacimiento? 25.
Para su resolución, se analizará: i) el fundamento jurídico; ii) los hechos acreditados relevantes para resolver el problema jurídico, y iii) el caso concreto. II.II. Fundamento jurídico 26. Perspectiva de género y violencia obstétrica. El Consejo de Estado, en Sentencia de Unificación Jurisprudencial del 28 de agosto de 20144, determinó 4 Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Sala Plena.
Consejera ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO Bogotá, D. C., veintiocho (28) de agosto de dos mil catorce (2014) Radicación número: 23001-23-31-000-2001-00278-01(28804). 6 que la indebida atención gineco-obstétrica constituye discriminación por motivos de género. 27. Por su parte, la Corte Constitucional, profirió Sentencia de Unificación SU- 048 el 16 de febrero de 20225, indicando que “La violencia obstétrica es una forma de violencia contra las mujeres que envuelve todos los maltratos y abusos de los que son víctimas en los servicios de salud reproductiva”. 28.
Señaló que, la Organización Mundial de la Salud publicó en el año 2014, la Declaración Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud, reiterando el “derecho de la mujer a recibir una atención de la salud digna y respetuosa en el embarazo y el parto”, dado que “muchas mujeres en todo el mundo sufren un trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto” 6. 29.
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos reconoce que, aunque no hay una definición jurídica, “la violencia obstétrica abarca todas las situaciones de tratamiento irrespetuoso, abusivo, negligente, o de denegación de tratamiento, durante el embarazo y la etapa previa, y durante el parto o postparto, en centros de salud públicos o privados”.
También advirtió que encierra concepciones machistas, así como estereotipadas, es una práctica normalizada que se mantiene invisibilizada en muchos de los países de la región y atenta contra los derechos de las mujeres a la integridad personal, a la igualdad y no discriminación, a la salud, a la vida privada, al respeto a su autonomía y, en muchas ocasiones, involucra el incumplimiento del deber de obtener un consentimiento previo, libre, pleno e informado. 30.
La CIDH señaló que ese tipo de violencia incluye un trato deshumanizado o discriminatorio que puede presentarse en cualquier momento en la prestación de servicios de salud, mediante acciones y omisiones. Dentro del informe “Violencia y discriminación contra mujeres, niñas y adolescentes: Buenas prácticas y desafíos en América Latina y en el Caribe” 7 se enuncian algunas circunstancias en las que se manifiesta la violencia obstétrica y que la Corte Constitucional sintetiza de la siguiente forma: 5 Corte Constitucional.
M.P. Cristina Pardo Schlesinger. Bogotá D.C., dieciséis (16) de febrero de dos mil veintidós (2022). SU-048. Expediente T-8.303.929. 6 Organización Mundial de la Salud. (2014). Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134590/WHO_RHR_14.23_spa.pdf 7 Comisión Interamericana de Derechos Humanos. (2019).
Violencia y discriminación contra mujeres, niñas y adolescentes: Buenas prácticas y desafíos en América Latina y en el Caribe. http://www.oas.org/es/cidh/informes/pdfs/ViolenciaMujeresNNA.pdf 7 Trato deshumanizado - Indiferencia al dolor que puede presentarse cuando se deja a la mujer esperando por largas horas, se inmoviliza el cuerpo o se llevan a cabo partos sin anestesia.
Abuso de medicalización y patologización de los procesos fisiológicos - Prácticas invasivas. - Uso innecesario de medicamentos Maltrato psicológico - Denegación de información completa sobre la salud y los tratamientos aplicables. - Humillaciones o burlas. - Infantilización. Procedimientos no urgentes realizados de manera forzada, coaccionada o sin el consentimiento de las mujeres - Esterilizaciones. - El llamado “punto del marido”. 31.
En este sentido, la Constitución Política de Colombia en el artículo 13 inciso 2° establece, como obligación del Estado, promover condiciones para que la igualdad de todas las personas, sin distinción, sea real y efectiva, para nivelar las desigualdades históricas y culturales que han afectado a las mujeres, especificando en el artículo 43 ibídem que “La mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades.
La mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado”. 32. Resulta importante resaltar las recomendaciones generales formuladas por el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer – CEDAW, especialmente las No. 12 y 24 que disponen que los Estados Partes deben adoptar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia, se debe garantizar el derecho de la mujer a servicios de maternidad gratuitos y sin riesgos y a servicios obstétricos de emergencia, y se debe asignar a esos servicios el máximo de recursos disponibles. 33.
La Corte Constitucional, también, ha resaltado que el derecho a la salud reproductiva está integrado por diferentes elementos, entre los cuales se encuentra “[l]a existencia de mecanismos que aseguren el desarrollo de la maternidad libre de riesgos en los periodos de gestación, parto y lactancia y que 8 brinden las máximas posibilidades de tener hijos sanos8.
Concretamente, el acceso a cuidado obstétrico oportuno, de calidad y libre de violencia” 9. 34. Elementos configurativos de la responsabilidad del Estado. Con la Carta Política de 1991, se produjo en el ordenamiento jurídico colombiano un proceso de constitucionalización de la responsabilidad del Estado, al establecerse por primera vez y elevarse a rango constitucional, una norma expresa direccionada a su reconocimiento general.
En efecto, el artículo 90 constitucional dispone que: “el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas (…)”10 35. De la cláusula general de la responsabilidad del Estado establecida en el artículo 90 de la Constitución, y de la interpretación que de ella ha realizado, tanto el Consejo de Estado, como la Corte Constitucional, se desprende que ésta tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico ocasionado a una persona y su imputación fáctica y jurídica al Estado, bajo alguno de los diferentes títulos de imputación creados por la jurisprudencia: falla del servicio, daño especial o riesgo excepcional11.
En palabras de la Corte: “(…) el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del Estado de responder por los perjuicios antijurídicos que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y éste sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización (…) Igualmente no basta que el daño sea antijurídico sino que éste debe ser además imputable al Estado, es decir, debe existir un título que permita su atribución a una actuación u omisión de una autoridad pública.
Esta imputación está ligada pero no se confunde con la causación material, por cuanto a veces, como lo ha establecido la doctrina y la jurisprudencia, se produce una disociación entre tales conceptos. Por ello, la Corte coincide con el Consejo de Estado12 en que para imponer al Estado la obligación de reparar un daño "es menester, que además de constatar la antijuridicidad del mismo, el juzgador elabore un juicio de imputablidad que le permita encontrar un ´título jurídico´ 8 Al respecto, ver CIDH, “Acceso A Servicios De Salud Materna Desde Una Perspectiva De Derechos Humanos”, 7 junio 2010. 9 Corte Constitucional, sentencia SU-096 de 2018 MP José Fernando Reyes Cuartas;
SV Carlos Bernal Pulido, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Cristina Pardo Schlesinger; AV Alejandro Linares Cantillo). 10 Colombia, Constitución Política de 1991. Artículo 90. 11 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C 333 de 1996. M.P. Alejandro Martínez Caballero. “En el fondo el daño antijurídico es aquel que se subsume en cualquiera de los regímenes tradicionales de responsabilidad del Estado” creados por la jurisprudencia. 12 Colombia, Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia del 13 de julio de 1993. M.P Juan de Dios Montes Hernández. 9 distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, la imputatio juris además de la imputatio facti"13 36. En ese orden de ideas, el primer elemento a verificar será la existencia o configuración de un daño antijurídico14, sin el cual, no podría existir responsabilidad y, además resultaría inoficioso, adelantar el análisis de atribución propio de la imputación. 37.
El daño antijurídico es definido por el Consejo de Estado como una lesión a un interés jurídicamente tutelado, que la persona no se encuentra en el deber de soportar, o en otras palabras, es una: “modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama, y que desde el punto de vista formal es antijurídico, es decir no está en la obligación de soportar porque la normativa no le impone esa carga.”15 38.
Una vez verificada la configuración de un daño antijurídico, el juzgador deberá proceder con el análisis de imputación o atribución fáctica y jurídica del mismo a la administración pública. En palabras del máximo órgano de la jurisdicción contencioso administrativa: “Acreditada la ocurrencia de un daño antijurídico se procede a evaluar si este es atribuible a la entidad demandada, desde los planos de la imputación fáctica y jurídica.
Como se advierte, este segundo elemento tiene dos niveles, el ámbito fáctico y la órbita jurídica. Con la primera se determina, se identifica e individualiza quién es reputado como autor del daño, bien sea porque le es atribuible por su acción en sentido estricto (v. gr. un disparo, un atropellamiento, etc.) o por la omisión (v, gr. el desconocimiento de la posición de garante), mientras que con la segunda se establece el deber normativo – el fundamento jurídico de la responsabilidad – de reparar o resarcir la lesión irrogada”.
Es decir, “supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que 13 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C 333 de 1996.
M.P. Alejandro Martínez Caballero. 14 Henao Pérez, Juan Carlos. El daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual del Estado en Derecho colombiano y francés. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1998.; pp. 36-37. “El daño es, entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio.
La razón de ser de esta lógica es simple: si una persona no ha sido dañada no tiene por qué ser favorecida con una condena que no correspondería sino que iría a enriquecerla sin justa causa. El daño es la causa de la reparación y la reparación es la finalidad última de la responsabilidad civil.” 15 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 26 de marzo de 2014, rad. 28471.
M.P. Enrique Gil Botero. 10 tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución.”16 39. En ese sentido, el elemento de la imputación busca dar solución o respuesta a las siguientes preguntas: 1) a quién le es atribuible determinado daño antijurídico (imputación fáctica), y 2) por qué se debe responder, o cuál es la razón o fundamento de la responsabilidad (imputación jurídica), en el caso concreto. 40.
Sobre el juicio de imputación, el Consejo de Estado precisó los conceptos de imputación fáctica y jurídica, y la forma como se analiza cada uno, en los siguientes términos: “la imputación fáctica supone un estudio conexo o conjunto entre la causalidad material y las herramientas normativas propias de la imputación objetiva que han sido delineadas precisamente para establecer cuándo un resultado, en el plano material, es atribuible a un sujeto.
De otro lado, la concreción de la imputación fáctica no supone por sí misma, el surgimiento de la obligación de reparar, ya que se requiere un estudio de segundo nivel, denominado imputación jurídica, escenario en el que el juez determina si además de la atribución en el plano fáctico existe una obligación jurídica de reparar el daño antijurídico; se trata, por ende, de un estudio estrictamente jurídico en el que se establece si el demandado debe o no resarcir los perjuicios bien a partir de la verificación de una culpa (falla), o por la concreción de un riesgo excepcional al que es sometido el administrado, o de un daño especial que frente a los demás asociados es anormal y que parte del rompimiento de la igualdad frente a las cargas públicas”.17 41.
De este modo, ha considerado el Consejo de Estado que, en el campo de la imputación jurídica, en primer lugar, debe examinarse en cada caso concreto, si el elemento fáctico constituye una falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho. 42.
En segundo lugar, sí no es posible atribuir la responsabilidad al Estado por la falla en el servicio, debe examinarse a continuación si los elementos fácticos 16 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 26 de marzo de 2009, exp. 17994, M.P. Enrique Gil Botero 17 Colombia, Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 9 de junio de 2010;
Rad. 1998- 0569. Reiterado en: Consejo de Estado; Sección Tercera. Sentencia del 22 de octubre de 2012. C.P. Olga Mélida Valle de la Hoz. 11 del caso concreto permiten la imputación objetiva, a título de daño especial o riesgo excepcional18. 43. En cuanto a la falla del servicio como título de imputación o atribución jurídica de responsabilidad subjetiva, la jurisprudencia ha precisado, de tiempo atrás, que esta se configura: “cuando se presenta una violación al contenido obligacional que se impone al Estado, y que puede ser infringido ya sea porque así se deduce nítidamente de una norma que estatuye con precisión aquello a lo cual está obligado el Estado frente al caso concreto, ya sea porque así se deduce de la función genérica del Estado, que se encuentra prioritariamente plasmada en el artículo 16 de la Constitución Política”19 (de 1886) y ahora, en el artículo 2 de la Constitución de 1991. 44.
En otras palabras, la falla del servicio, se configuraría cada vez que una autoridad pública incumpla o viole alguna disposición normativa que le imponga deberes (ya sean genéricos o especiales, ya sean positivos o negativos). Es decir, la falla del servicio se puede presentar, tanto por acción como por omisión de las autoridades públicas, en el ejercicio y cumplimiento de sus funciones. 45.
El daño especial, por su parte, ha sido utilizado tradicionalmente como título de imputación aplicable, en el campo de la responsabilidad objetiva del Estado. Para la aplicación de dicho título de imputación, la jurisprudencia ha establecido que se deben configurar los siguientes requisitos; a saber: 1) que se desarrolle una actividad legítima del Estado, 2) que esta tenga como consecuencia el menoscabo del derecho de una persona, 3) tal menoscabo debe tener origen en el rompimiento del principio de igualdad frente a las cargas públicas, 4) al causar un daño grave y especial, en cuanto recae solo sobre alguno o algunos de los administrados, 5) además de que debe existir un “nexo causal” entre la actividad legítima del Estado y el daño, y 6) el caso concreto no se puede enmarcar dentro de los demás regímenes de responsabilidad del Estado20. 46.
En términos más sencillos, habrá lugar a la aplicación del título de imputación de daño especial, cuando quiera que el daño antijurídico imputable fácticamente al Estado, se derive de una lesión grave y anormal que rompa con el principio de igualdad frente a las cargas públicas, al imponer a una persona o 18 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 13 de junio de 2013, exp 26800.
M.P Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 19 Colombia, Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 1990. C.P Antonio José de Irisarri Restrepo. 20 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp 6453. M.P Daniel Suárez Hernández. Puede verse también: Colombia, Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 25 de agosto de 1998.
M.P. Jesús María Carrillo Ballesteros. 12 grupo determinado de personas, una carga superior a la que normalmente deben soportar la generalidad de los administrados por vivir en sociedad. 47. Régimen de responsabilidad médica: falla en el servicio probada. El Consejo de Estado en reiterada jurisprudencia21 ha establecido que, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado por actividades médico- asistenciales se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada. 48.
Actualmente se considera que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el expediente todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel 22, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluso de la prueba indiciaria. 49.
Frente al tema, el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 2014 (C.P. Ramiro Pazos Guerrero), radicado 31182, señaló: “7.7. Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra.23 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2016, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico).
Exp. 34216. En el mismo sentido, confróntese: sentencia del 27 de abril de 2011, (C.P.: Mauricio Fajardo Gómez), exp.19.192. También, sentencia de 20 de febrero de 2008. (C. P. Ramiro Saavedra Becerra) Exp 15563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". 22 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de noviembre de 2014 rad. 199903218- 01(31182) M.P. Ramiro Pazos Guerrero, sentencia del 31 de agosto del 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 30 de julio del 2008, rad. 15726, M.P. Myriam Guerrero de Escobar; sentencia del 21 de febrero del 2011, entre otras. 23 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
(…) sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, (…) 13 “7.8. Así las cosas, como esta Subsección lo recordó en sentencia del 29 de julio del 201324, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios.
(…) 50. Por otra parte, el Consejo de Estado en sentencia del día 5 de marzo de 201525, sobre los casos de responsabilidad médica, precisó: “15. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste26.
“16. En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso27. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance28”. 51.
Bajo estos supuestos, resulta claro que, no obstante existir eventos en los cuales no se puede demostrar la relación causal, ello no implica que no es procedente la declaratoria de responsabilidad, pues el Estado también es responsable en los casos donde se acredita que la prestación asistencial no fue brindada al paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que deben disponer las entidades médicas estatales, de acuerdo a su nivel de complejidad, o no se remite oportunamente al paciente, a un centro 24 Consejo de Estado, sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 25 Consejo de estado, sentencia del 5 de marzo de 2015, (C.P. Danilo Rojas), Exp. 2002-00375- 01(30102). 26 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 27 Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, exp. 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 28 Sección Tercera, sentencia del 11 de febrero de 2009, exp. 14726, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 14 de mayor nivel, fallas que evidentemente vulneran su derecho a la asistencia en salud. 52.
Así entonces, la responsabilidad del Estado no solo se compromete cuando se causa un daño a la salud, sino también cuando se desconoce o se vulnera el derecho a recibir un oportuno y eficaz servicio de salud, cuando se tiene al paciente a la espera de un trámite administrativo para prestar el servicio, cuando no se traslada al paciente de manera oportuna, cuando no se da la orden para un tratamiento, o no se le brindan los medicamentos o tratamientos que le permitan curarse o mantener una calidad de vida en condiciones dignas; igualmente cuando se somete al paciente y a la familia a esperas inexplicables, configurándose un flagrante desconocimiento o falta de cumplimiento de los deberes a su cargo, que ineludiblemente compromete su responsabilidad, obligándolo a resarcir el daño antijurídico, pues ni los pacientes, ni sus familias están en la obligación de soportarlo, máxime cuando la vulneración o daño se presenta por razones de tipo administrativo o demoras propias del sistema, que no pueden ser trasladadas al paciente en detrimento de su salud.
II.III Hechos acreditados, relevantes para resolver el problema jurídico 53. En cuanto a la atención en salud brindada al momento del parto de la señora Leidy Viviana Morales Ramírez, se encuentra acreditado lo siguiente: 54. Según la historia clínica del SES Hospital de Caldas, Leidy Viviana Morales Ramírez fue ingresada el 17 de febrero de 201629 ordenándose su hospitalización para monitorear los síntomas propios de la fase inicial de trabajo de parto, de la cual se destacan las siguientes notas médicas (sic): “(…) Fecha ingreso: 17/02/16 09:47 am (…) Paciente bajo monitorización fetal continua FCF 130 LPM, actividad uterina regular, 3 contracciones en 10 min de intensidad ++, no desaceleraciones en el momento.
Tacto vaginal: dilatación 4cm, borramiento del 80% membranas rotas, liquido claro, paciente con analgesia obstétrica, presentó desaceleración hasta 80 LMP pos analgesia y recupera inmediatamente. (…) Análisis 29 Archivo digital “010”, pág. 44-51 15 Paciente multigestante, se encuentra en periodo expulsivo, se induce pujo y continua en monitoreo (…) Diagnóstico: Atención materna por desproporción debida a estrechez general de la pelvis Código Procedimiento: 740100 Cesarea segmentaria transperitoneal sod (…) Nota de trabajo de parto Paciente quien se encuentra en expulsivo desde hace una hora y media, se traslada a la sala de partos y se intenta pujo con maniobra de cristeler y instrumentación con espátulas de Velasco fallida por lo cual se programa para cesárea.
En cuanto a la atención de recién nacido se registraron las siguientes notas que se destacan: “Nota de atención del recién nacido – fecha 17/02/2016 (…) siendo las 17+45HRS, se obtiene producto de sexo masculino, liquido amniótico claro, en moderada cantidad, extracción fácil, paciente hipotónico sin esfuerzo respiratorio, por lo que se realiza pinzamiento a los 30 segundos y se lleva a lampara de calor radiante. se posiciona, se seca y se estimula a RN, pero no presenta esfuerzo respiratorio, continua hipotónico y FC menor a 100lpm. se inicia VPP con Neopuff con FIO2 21% durante 30 segundos, no se obtiene adecuado esfuerzo respiratorio pero FC >100lpm.
Se aumenta FIO2 al 30% por otros 30 segundos, paciente con esfuerzo respiratorio presente, se aspiran secreciones con pera, paciente recupera tono muscular, esfuerzo respiratorio regular, FC >100lpm. apgar al minuto de 2 y a los 5 minutos de 8. se decide pasar a observación a unidad de cuidados intensivos neonatales en incubadora examen físico: moldeamiento cefálico, fontanelas abiertas normotensas, globos oculares presentes, reflejo rojo retinano bilateral presente, boca sin alteración, paladar integro, pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos permeables, fosas nasales permeables.
Cuello central y sin masas a la palpación, tórax simétrico normoexpansible, sin signos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios presentes y sin sobreagregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen: blando, no masas no visceromegalias, 3 vasos en onfalo, genitales masculinos normoconfigurados, hidrocele bilateral y se palpan ambos testículos en bolsa escrotal huella anal presente, meconio durante la adaptación. sin alteración a nivel de línea media, extremidades móviles, eutróficas. cadera estable barlow-ortolani negativos. pulsos femorales simétricos y adecuada amplitud. presenta movimientos activos, reactivo a la estimulación y tono muscular conservado. piel a nivel de región occipital, alta se encuentra pequeña laceración puntiforme no sangrante a la llegada a la unidad el paciente se encuentra estable, sin signos de dificultad respiratoria, se toman gases arteriales: PH 7.3.
PO2 71.9. PCO2 27.1. HCO3 14.5. BE-9.3. lactato 10.5, 16 signos vitales: TA 59/35 TAM 41, FC155, FR 56 RPM, saturación de oxígeno 93%. se toman medidas antropométricas: peso 3190gr, talla 48cm, pc 33cm. Paciente en buen estado general, sin criterios gasimetricos de asfixia perinatal. signos vitales estables, sin requerimiento de suplementación de oxígeno. se realiza profilaxis ocular.
Plan: evaluar tolerancia a la vía oral, si es adecuada se traslada con madre. lactancia materna exclusiva a libre demanda aplicación de vitamina k 1mg im a las 6 horas. previo al alta aplicar vacuna contra hepatitis BY BCG.”30 55. Dictamen pericial aportado por la parte demandante, rendido por Gustavo Adolfo Restrepo Cano médico ginecólogo y obstetra31, del cual se destaca lo siguiente (sic): “Para el caso de la paciente en mención, ella fue clasificada en el servicio de consulta externa de control prenatal como un embarazo de Riesgo Obstétrico Alto por el antecedente de parto pre-término, por ruptura prematura de membranas hace 3 años, sin embargo, su embarazo transcurrió completamente normal, reportado y clasificado así en todos los controles prenatales.
(…) Para el caso de la paciente, el expulsivo presentó una duración mayor de lo esperado (2 horas y 10 minutos ); según la ACOG, ésto configura el expulsivo prolongado (segundo estadio del parto prolongado), el cual se configura cuando su duración sobrepasa en las nulíparas (las que no han tenido ningún partojas 3 horas con analgesia epidural, y las 2 horas sin analgesia epidural; y en gestantes multiparas (pacientes con uno o más partos), su duración es mayor de 2 horas con epidural y 1 hora sin epidural (ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. 2003; 49: 1445-1454), siendo este último, el caso de la paciente.
(…) Para el caso de la paciente, le fue diagnosticado durante la evolución del trabajo de parto una desproporción cefalopélvica, lo que impedía el paso adecuado de la cabeza del bebé a través de la pelvis de la madre, impidiéndose de esta manera que se llevara a cabo el nacimiento del bebé por vía vaginal. Ante este hecho el realizarte una operación cesárea de urgencia a la paciente, podría permitir el nacimiento del bebé. (subrayado original del texto).
(…) Por otro lado, durante la asistencia del trabajo de parto se aplicaron a la paciente maniobras para ayudar a la expulsión del feto consistente en la aplicación de fuerzas externas sobre el abdomen de la paciente tratando de producir el 30 Archivo digital “010”, pág. 55 31 Archivo digital “005”, pág. 181-196 17 nacimiento del bebé (maniobra de kristeller), la cual está proscrita en la asistencia de un parto en la actualidad.
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LAS ESPÁTULAS DE VELASCO Las contraindicaciones para el parto instrumental están relacionadas con la posibilidad de riesgo fetal. (…) Alta sospecha clinica de estrechez pélvica. Evidencia clínica de desproporción cefalo pélvica. (…) (medicinafetatbarcelona.org/clinica/images/protocolos/obstetricia/porto%2 0instrumentado.pdf) entre las contraindicaciones enumeradas anteriormente, se encuentra la evidencia clínica de desproporción cefalopélvica, la cual le fue diagnosticada a la paciente. 56.
Testimonio de Gustavo Adolfo Restrepo Cano médico ginecólogo y obstetra, quien rindió sustentación del dictamen pericial suscrito por él y aportado por la parte demandante, destacándose lo siguiente: Sobre la gestante, la señora Leidy Viviana Morales Ramírez, señaló que si bien tenía dos criterios para ser catalogado como gestante de alto riesgo, por haber tenido un parto a pretermino dos años antes y tener en un control prenatal un con frecuencia cardiaca fetal baja, sin embargo, señaló que tuvo un proceso de parto normal, sin contratiempos.
Frente al uso de la maniobra Kristeller señaló que se encuentra prohibida, sin embargo, señaló que no conoce la guía que la prohíbe y en cuanto al uso de las espátulas de Velasco señaló que no están indicadas cuando se presenta desproporción cefalopélvica, no obstante, señaló que si es posibles usar dicha instrumentación en caso de que no haya contraindicación. En cuanto a la desproporción cefalopélvica, señaló que es una condición que se presenta en el momento del parto y puede ser catalogada como de alto riesgo.
Al mismo tiempo, refirió con base en la historia clínica que se le puso de presente que, había una sospecha clínica de desproporción cefalopélvica. Señaló una de las complicaciones del parto puede ser que se prolongue el mismo y sea necesario pasar a cesárea. 18 57. Testimonio de Martha Patricia Torres Polanco32, medica ginecóloga y obstetra, quien atendió el parto de la señora Leidy Viviana Morales Ramírez el 17 de febrero de 2016 en el SES Hospital de Caldas, al respecto señaló: Señaló que la señora Morales Ramírez presentaba 38 semanas y 2 días de embarazo, con control prenatales adecuado y sin signos de alarma, que el trabajo de parto fue adecuado, que a la paciente se le puso analgesia epidural obstétrica, asegurando que entre las 4 y 5 pm se inició el trabajo de pujo y el expulsivo, aduciendo que el expulsivo no fue adecuado, se le practicó la maniobra de Kristeller y con instrumentar con espátulas de Velasco, sin que fuera posible la expulsión, que siendo las 5:03 pm se pasó a cesárea y siendo las 5:45 pm ya había nacido el bebé. Adujo que en la historia clínica se registró una sospecha de pelvis estrecha debido a que había sido posible el expulsivo, aclarando que en la cesárea lo descartaron por cuanto observaron que el bebé tenía una variedad de posición en transversal persistente, explicando que ello consistía en que el bebé para salir adecuadamente debía quedar mirando en dirección hacia las nalgas de la mamá, para que de esta forma se puede apalancar la cabeza y hacer un expulsivo perfecto, sin embargo, explicó que en el caso del expulsivo de la señora Morales, el bebé se mantuvo de medio lado, por lo que no hubo un palanqueo perfecto y justificó la maniobra e instrumentación usadas y finalmente realizar la cesárea.
Frente a la posición transversal, adujo que es un evento que no es posible predecir. Señaló que durante el parto se intentó el expulsivo con maniobra de Kristeller y espátulas de Velasco, procedimiento que aseguró tardó 5 minutos y, que al no poderse realizar la expulsión de forma natural, se ingresó a quirófano para realizar cesárea.
Aclaró que las maniobras se iniciaron siendo las 17:03, que al no tener éxito con ellas, se pasó al quirófano a la paciente a las 17:13, registrándose el nacimiento a las 17:45. Sostuvo que la maniobra usada está totalmente indicada para las particularidades del parto que presentó el bebé de la señora Morales. Manifestó que no puede hablarse de parto prolongado puesto que el trabajo de parto se intentó durante 1 hora y 30 minutos y que al tratarse de una gestante con anestesia epidural se considera prolongado cuando excede las 2 horas, lo cual no ocurrió con la paciente.
Explicó que de acuerdo con las guías de atención del parto, la maniobra Kristeller está permita, sin embargo, aclaró que la misma no puede ser usada cuando la paciente haya tenido parto por cesárea previamente, una cicatriz uterina previa, una miotomía previa, una laparoscopia reciente. Adujo que la paciente no presentó una desproporción cefalopélvica, por cuanto la gestante dilató normalmente y el feto descendió dentro de los tiempos normales del parto.
Señaló que de haberse presentado dicha desproporción se hubiese salido 32 Archivo digital “36” 19 de la curva del partograma, pero que en el caso de la paciente el partograma fue normal. II.IV. Análisis del caso concreto 58. El juzgado primera instancia negó las pretensiones de la parte demandante, al considerar que la intervención médica se hizo en forma oportuna y correcta, y respondiendo adecuadamente a las necesidades de la paciente, señalando que no fue acreditado que la gestante al momento del parto presentara pelvis estrecha, tampoco se demostró que el parto fue prolongado.
Que además, el bebé al momento de la expulsión, no se acomodó, justificándose la maniobra de Kristeller y la instrumentación del parto. 59. La parte apelante señaló que, las lesiones sufridas fueron consecuencia de la maniobra Kristeller y el uso inadecuado de las espátulas de Velasco, debido a la fuerza exagerada para extraer la cabeza fetal por el canal de parto estrecho, lo que causó las secuelas al bebé, que además la paciente fue sometida a un parto prolongado y que no fue llevada a tiempo a la cesárea. 60.
Así las cosas, en cuanto al daño, el mismo se concretó con el diagnóstico de encefalopatía hipóxica isquémica33, aspecto que en todo caso no es objeto de discusión por ninguna de las partes. 61. Teniendo en cuenta la claridad respecto al daño, se procede a analizar si el mismo resulta imputable al SES Hospital de Caldas. De acuerdo con las pruebas aportadas, se encuentra acreditado que Leidy Viviana Morales Ramírez fue ingresada el 17 de febrero de 2016 ordenándose su hospitalización para monitorear los síntomas propios de la fase inicial de trabajo de parto, el cual según la historia clínica, transcurrió con normalidad y sin presentar signos de alarma, siendo monitoreada la gestante y el feto. 62.
Asimismo, se acreditó que al momento de iniciar el expulsivo, se procuró la expulsión de feto, intentándose pujo con la maniobra de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco, maniobras que no tuvieron éxito por lo que programó para cesárea. 63. Sobre el momento de la expulsión del feto y las maniobras que fueron usadas por el personal médico, el médico ginecólogo y obstetra Gustavo Adolfo Restrepo Cano, quien suscribió dictamen pericial aportado por el extremo demandante señaló que la maniobra Kristeller está proscrita en la asistencia de un parto y el uso espátulas de Velasco cuando se presenta alta sospecha de estrechez pélvica. 33 Archivo digital “006”, pág. 178-180 20 64.
No obstante, Martha Patricia Torres Polanco medica ginecóloga y obstetra, quien atendió el parto de la señora Leidy Viviana Morales Ramírez el 17 de febrero de 2016 en el SES Hospital de Caldas, sostuvo que durante el parto se intentó el expulsivo con maniobra de Kristeller y espátulas de Velasco, procedimiento que aseguró tardó 5 minutos y, que al no poderse realizar la expulsión de forma natural, se ingresó a quirófano para realizar cesárea, señalando que la maniobra de Kristeller está permitida según las guías de atención de parto, aclarando que no deben ser usadas cuando la paciente haya tenido parto por cesárea previamente o tuviese una cicatriz uterina previo o miotomía previa o una laparoscopia reciente, que no fue el caso de la paciente. 65.
En la sustentación del dictamen pericial, el ginecobstetra Gustavo Adolfo Restrepo Cano reiteró que la maniobra Kristeller está prohibía, sin embargo, manifestó que no conocía la guía que establece dicha prohibición. 66. Ahora bien, en cuanto a la presencia de desproporción cefalopélvica, si bien se encuentra referido en la historia clínica su ocurrencia, la ginecobstetra Martha Patricia Torres Polanco, señaló que fue una impresión diagnóstica que se manejó previo al nacimiento por cesárea, aclarando que luego de practicada la cesárea lo descartaron por cuanto observaron que el bebé tenía una variedad de posición en transversal persistente, explicando que, ello consistió en que el bebé se mantuvo de medio lado, por lo que no “hubo un palanqueo perfecto” y justificó de urgencia la maniobra e instrumentación usadas y finalmente realizar la cesárea; aduciendo que la trasversal del bebé es una situación que no se puede prevenir.
Además de lo anterior, la médica Torres Polanco, señaló que no hubo estrechez pélvica, puesto que de haberse presentado, la curva del partograma se hubiese alterado, sin embargo, según su explicación con base en el mencionado partograma34, ello no ocurrió, puesto que los signos permanecieron en normalidad. 67. Al respecto el ginecobstetra Gustavo Adolfo Restrepo Cano, señaló con base en la historia clínica que se le puso de presente que, había una sospecha clínica de desproporción cefalopélvica, frente a lo cual debe procederse a realizar cesárea. 68.
De acuerdo con lo anterior, si bien se acreditó que al momento del parto fue usada la maniobra Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco, no se acreditó que se empleó una fuerza exagerada como lo afirma el demandante en la apelación y menos aún que dichas maniobras hubiesen sido las que causaron las secuelas en el bebé, por el contrario, se puedo constatar la pertinencia de dichas maniobras y posterior orden de cesárea. 34 Archivo digital “052” 21 69.
En cuanto al argumento del apelante, referente a que las secuelas del bebé se produjeron debido a la ocurrencia de parto prolongado y que no fue llevada a tiempo a la gestante a la cesárea; se advierte que el ginecobstetra Gustavo Adolfo Restrepo Cano, explicó en el dictamen pericial que se considera parto prolongado: “…en gestantes multíparas (pacientes con uno o más partos), su duración es mayor de 2 horas con epidural”.
Así, según la historia clínica aportada, se observa según las notas médicas que el trabajo expulsivo inicio a las 4 pm35, siendo las 5:0336 pm se registró la nota del pujo con maniobra de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco y a las 5:4137 pm se registró el nacimiento vía cesárea, incluso en la nota médica de pediatría se refirió: “Extracción fácil”38.
Lo anterior, quiere significar que desde el momento que se inició el pujo hasta el nacimiento del bebé por cesárea, no transcurrieron más de 2 horas, de suerte que no puede considerarse como un parto prolongado; adicionalmente, no hay pruebas que indiquen que hubo demora en la atención del parto por cesárea. 70. Por lo tanto, si bien se acreditó que SSM al momento del expulsivo se emplearon maniobras de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco, las cuales fueron fallidas para el parto natural, no se acreditó que dichas maniobras fueran causantes del diagnóstico de encefalopatía hipóxica isquémica; además se demostró que no hubo estrechez pélvica, tampoco parto prolongado y, además se demostró que la orden de realizar el parto por cesárea fue oportuna, razón por la cual no es posible atribuir responsabilidad alguna por el daño. 71.
Adicionalmente, según las notas médicas consignadas en la historia clínica de la atención inicial de neonato se indicó que: “PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE TOMAN GASES ARTERIALES: PH 7.3, PO2 71,9, PCO2 27.1, HCO3 14.5, BE-9.3, LACTATO 10.5. SIGNOS VITALES: TA 59/35 TAM 41, FC155, FR 56 RPM, SATURACION DE OXIGENO 93%, SE TOMAN MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: PESO 3190GR, TALLA 48CM, PC 33CM.
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, SIN CRITERIOS GASIMETRICOS DE ASFIXIA PERINATAL. REQUERIMIENTO DE SUPLEMENTACION DE OXIGENO. SE REALIZA PROFULAXIS”39 35 Archivo digital “010”, pág. 45 36 Archivo digital “010”, pág. 48 37 Archivo digital “010”, pág. 49 38 Archivo digital “010”, pág. 55 39 Archivo digital ”010”, pág. 55 22 72.
De acuerdo con lo anterior, si bien se acreditó el diagnóstico de encefalopatía hipóxica isquémica, lo cierto es que no se arrimó ninguna prueba que señale que dicha patología, fue como resultado de la maniobra de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco, usadas al momento del parto- 73. Además, porque según las pruebas aportadas al proceso, citadas en párrafos anteriores, se acreditó que la prestación asistencial fue brindada a la paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que se disponía en dicho centro asistencial, teniendo en cuenta su nivel de complejidad.
Sin que se encuentre acreditado que la asistencia en la atención del parto se hubiese infringido algún tipo de dolor innecesario sobre la gestante, o que haya objeto de largas esperas, prácticas invasivas o que le hayan sido suministrado medicamentos que no eran necesarios para su atención u otro tipo de prácticas que hubiesen causado perjuicio sobre Leidy Viviana Morales Ramírez.
II.V. Conclusión 74. El daño consistente en los diagnósticos de encefalopatía hipóxica isquémica no especificada que sufre el menor SSM producto del parto ocurrido el 17 de febrero de 2016, no es imputable al SES Hospital de Caldas puesto que: i) no se acreditó que la maniobra de Kristeller e instrumentación con espátulas de Velasco fueran causantes del diagnóstico de encefalopatía hipóxica isquémica; ii) se demostró que no hubo estrechez pélvica, se acreditó que no hubo parto prolongado y, iii) se demostró que la orden de realizar el parto por cesárea fue oportuna.
Por lo anterior, se confirmará el fallo de primera instancia. III. Costas 75. No habrá condena en costas por no haber sido impuestas en primera instancia y no ser objeto de apelación, además de no encontrarse acreditada su causación en esta instancia. Lo anterior, de conformidad con el artículo 188 del CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021 y el artículo 365 del CGP (Código General del Proceso). 76.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
Primero: Confirmar la sentencia proferida el 27 de noviembre de 2023 por el Juzgado Tercero Administrativo de Manizales, dentro del proceso que en ejercicio del medio de control de reparación directa formuló Leidy Viviana Morales Ramírez y otros contra el SES Hospital de Caldas y otros. 23 Segundo: Sin condena en costas en esta instancia. Tercero: Ejecutoriada esta providencia, se ordena devolver el expediente al Juzgado de origen y hacer las anotaciones pertinentes en la plataforma “Samai”.
NOTIFÍQUESE Firmado electrónicamente JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Magistrado Ponente Firmado electrónicamente DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada Firmado electrónicamente AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado