____________________________________________________________________ SIGCMA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA PRIMERA DE DECISIÓN Magistrado ponente Pedro Olivella Solano Montería, veintisiete (27) de enero de dos mil veinticinco (2025) DECIDE IMPUGNACIÓN DE TUTELA Radicación: 23001333300620240048901 Accionante: Sarlis Carina Blanco Oviedo Accionada: Medicina Integral - Fiduprevisora I. OBJETO DE LA PROVIDENCIA Se decide la impugnación presentada por la Fiduprevisora S.A frente al fallo del 29 de noviembre de 2024 proferido por el Juzgado Sexto Administrativo de Montería mediante el cual se confirió el amparo constitucional solicitado; este Tribunal Administrativo modificará la decisión. II.
ANTECEDENTES 1. Derecho fundamental invocado ✓ Salud ✓ Vida ✓ Petición 2. Petición de amparo La accionante solicitó el amparo de los derechos fundamentales invocados y en consecuencia que se ordene a la accionada estar atento al seguimiento, manejo y control de la salud de la paciente. Así mismo se ordene el reintegro de $1.450.000 por conceptos de viáticos. 3.
Síntesis de los hechos que originan la tutela Relata la accionante que es mujer soltera, sin empleo digno, con problemas respiratorios, depende únicamente de su padre, con quien vive en el barrio Villa Cielo de la Ciudad de Montería. El día 12 de agosto de 2024 en cita del Ingreso N° 3990022 a las 12:59 horas médico tratante de Medicina Integral Doctora NILSA PORTILLO en la Historia Clínica de consulta externa, por REVISION de la DX- diagnóstica NODULO EN MAMA IZQUIERDA – MASTOPATIA FIBROQUISTICA DE LA MAMA y que actualmente cursa con MASTALGIA – EXP FISICA MAMAS SIMETRICAS NO SECRETANTES CON ZONAS DE FIBROSIS.
Recomienda un PLAN y TRATAMIENTO con CX GENERAL – DX NODULO EN MAMA IZQUIERDA. Sin embargo, no ha podido obtener que la EPS le autorice el tratamiento Tribunal Administrativo de Córdoba Decide Impugnación Acción de Tutela Radicación: 23001333300620240048901 CO-SC5780-99 ordenado por cuanto aparece desafiliada debido a que el 28 de julio de 2024 cumplió 26 años de edad.
Que carece de recurso económicos para sufragar dichos procedimientos, y la negativa afecta su salud e integridad por lo que solicita se amparen sus derechos fundamentales. 4. Conducta de las accionadas y vinculadas Medicina Integral SAS, el representante legal realiza un contexto de la relación contractual de la unión temporal del norte región 05, de la cual es miembro la empresa Medicina Integral S.A.S y el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio “FOMAG” administrado por la fiduciaria la Previsora “Fiduprevisora S.A.”.
Señaló que MEDICINA INTEGRAL SAS prestó sus servicios hasta el 30 de abril de 2024, fecha en la que se da por terminado el contrato con FIDUPREVISORA-FOMAG, lo que les impide continuar con el servicio pretendido por el accionante, como se detalla en el OTRO SI No. 5 al CONTRATO No. DESAJMOR24-1559 6 de septiembre de 2024. El 1 de mayo de 2024, entró a regir el nuevo modelo de salud del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, el cual es administrado por Fiduprevisora y busca garantizar acceso oportuno, completo y de alta calidad a través de una red integral de prestadores de servicios de salud y tecnologías.
Corresponde a Fiduprevisora S.A, garantizar la prestación de los servicios médico asistenciales a la población afiliada al FOMAG. Aclara que la entidad MEDICINA INTEGRAL S.A.S. cuenta con DOS contratos como prestador del FOMAG: -Primer contrato: bajo la modalidad de CÁPITA, esto se puede definir como: En el sistema de pago por capitado, Fiduprevisora establece un pago fijo a la Sociedad Operadora MEDICINA INTEGRAL independientemente si un día -o mes específico acudiera un mayor o menor número de personas a atenderse.
Adicional a lo anterior, el contrato solamente se contrata el nivel primario de atención, por lo tanto, los niveles restantes están a cargo de la entidad que la aseguradora FOMAG FIDUPREVISORA disponga. - Segundo contrato, bajo modalidad de PAGO GLOBAL PROSPETIVO, que comprende una suma de dinero anticipada para cubrir durante un período de tiempo definido, la provisión de un número de episodios de atención y/o de tecnologías en salud, correspondiente los servicios de nivel complementarios para el departamento de Córdoba y los municipios descritos en la nota técnica de para los afiliados al Fomag.
Así concluye el garante de la atención integral del afiliado es la entidad FIDUPREVISORA es quien cumple este nuevo rol de EPS. MEDICINA INTEGRAL SAS pasó a ser una IPS que le contratan unos servicios específicos y se los cancelan mensualmente, previa la presentación de soportes y facturación. En el nuevo modelo de salud, FOMAG- FIDUPREVISORA es quien contrata los prestadores de salud por medio del Banco de prestadores del FOMAG, garantizando las atenciones de los afiliados y sus beneficiarios, dispensa los medicamentos y se encarga de pagar las atenciones a las IPS como lo es Tribunal Administrativo de Córdoba Decide Impugnación Acción de Tutela Radicación: 23001333300620240048901 CO-SC5780-99 MEDICINA INTEGRAL.
Por lo anterior solicita el trámite si dirija únicamente contra el Fomag – Fiduprevisora. 5. Fallo de primera instancia El Juzgado Sexto Administrativo de Montería mediante sentencia de 29 de noviembre de 2023 consideró que la demandante, a pesar de haber cumplido 26 años y no ser formalmente beneficiaria del sistema, presenta una dependencia económica hacia su padre y enfrenta una enfermedad grave (nódulo mamario con mastopatía fibroquística), cuyo tratamiento es esencial para garantizar su derecho a la vida y a la salud.
Así concluyó que se vulnera los derechos fundamentales de la accionante con la negativa de las entidades demandadas a autorizar el tratamiento quirúrgico y garantizar la afiliación continua del usuario, pues la Corte en la Sentencia T-478 de 2016 señaló que las EPS deben considerar estas circunstancias antes de interrumpir la prestación de servicios.
Adicionalmente, la falta de aviso previo de la desafiliación por parte de la EPS, junto con la atención requerida para la enfermedad, constituye una omisión que impacta gravemente la salud de la demandante, no se acreditó en el plenario del aviso previo al beneficiario de su desafiliación. En consecuencia, ordenó transitoriamente a Fiduprevisora S.A. que, en un término no mayor a 5 días hábiles: Reactiven la afiliación de la señora Sarlis Carina Blanco Oviedo como beneficiaria del sistema de salud administrado por el FOMAG, garantizando la cobertura necesaria para su tratamiento médico.
E Implementen medidas correctivas para evitar la desafiliación automática de beneficiarios mayores de 26 años sin aviso ni evaluación previa, en cumplimiento de los precedentes de la Corte Constitucional (Sentencia T-478 de 2016). Así mismo ordenó a Medicina Integral S.A.S. que, en coordinación con la Fiduprevisora, garantice la realización del tratamiento quirúrgico indicado en un plazo no mayor a diez (10) días hábiles, con base en la orden del médico tratante. 6.
Impugnación La Directora de Gestión Judicial de Fiduprevisora S.A impugna el fallo de tutela argumentando que la señora Sarlis Carina Blanco Oviedo se encuentra retirada en calidad de BENEFICIARIO del régimen de excepción de asistencia en salud. La accionante sobrepasa la edad de 26 años límite de edad para ser beneficiario en el régimen de excepción de asistencia en salud, y no cuenta con los requisitos esenciales para su permanencia en calidad de afiliado dentro del sistema en salud del régimen especial.
Los pliegos de contratación Anexo 01 COBERTURA PLANES Y BENEFICIOS, se indica que “para los hijos beneficiarios de docentes activos y/o pensionados se establece que se le presta los servicios médicos hasta el día que cumple 26 años”. Aclara que el presupuesto otorgado al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio está dirigido a cubrir las prestaciones sociales y los servicios de salud de los docentes y/o beneficiarios afiliados al fondo que cumplan con los pliegos de condiciones para su afiliación. Debe tenerse en cuenta que los recursos del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio son públicos y Tribunal Administrativo de Córdoba Decide Impugnación Acción de Tutela Radicación: 23001333300620240048901 CO-SC5780-99 solamente pueden destinarse a lo que legalmente se encuentre autorizado, por tanto, resulta improcedente realizar una afiliación al régimen de excepción en salud, como quiera que deben satisfacerse los requisitos que la ley establece para ser beneficiario del Fondo.
Explica que las condiciones para permanecer dentro del régimen especial en salud son taxativas y en caso de que exista una discapacidad, que se desconoce, se allega el procedimiento para acceder a la acreditación de dicha situación, como también, la ruta para la afiliación de la accionante al Régimen subsidiado habida cuenta su estado de afiliación y la protección que el estado colombiano brinda para la cobertura en salud cuando cambia la naturaleza de la afiliación. Que si bien la paciente aduce una serie de patologías, el afiliado y el cotizante no pueden sustraerse de su deber legal de aportar la documentación requerida para acreditar la condición que pretende hacer valer ante el cumplimiento de la edad de retiro de la cobertura en salud en calidad de beneficiaria y en tal sentido resulta incongruente beneficiarse de su propia renuencia o culpa para tal efecto.
Agrega que para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Estado colombiano ha definido al régimen subsidiado en salud como su vía de acceso efectiva al ejercicio del derecho fundamental de la salud. El artículo 242 de la Ley 1955 de 2019 señaló que, son beneficiarios del régimen subsidiado en el sistema general de seguridad social en salud, las personas sin capacidad de pago para asumir el valor total de la cotización que les permita la afiliación al régimen contributivo, y que en consecuencia, la población clasificada como pobre o vulnerable de acuerdo con el sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales -Sisbén, recibirá subsidio pleno y no deberá contribuir.
Así concluye que no existe ninguna conducta concreta, activa u omisiva que pueda concluir con la supuesta afectación de los derechos fundamentales III. CONSIDERACIONES DE LA SALA 3.1. La acción de tutela como mecanismo de protección constitucional El artículo 86 de la Constitución Política estableció la acción de tutela como mecanismo de protección de los derechos fundamentales.
Del texto de esa norma constitucional y de su desarrollo jurisprudencial se ha interpretado en forma reiterada que la tutela tiene un carácter subsidiario y que solamente procederá cuando no existan otros medios ordinarios de defensa judicial o cuando ese medio judicial es claramente ineficaz para la efectiva protección de los derechos fundamentales; eventos en los cuales la tutela procederá como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. 3.2.
Problema jurídico Corresponde a la Sala verificar si se vulnera el derecho fundamental a la salud de la accionante, por parte de un administrador de un régimen especial de salud, al negarle la Tribunal Administrativo de Córdoba Decide Impugnación Acción de Tutela Radicación: 23001333300620240048901 CO-SC5780-99 prestación de un servicio ordenado por un médico tratante con fundamento en que se encuentra retirada en calidad de beneficiario del régimen de excepción de asistencia en salud porque sobrepasa la edad de 26 años y no cuenta con los requisitos esenciales para su permanencia en calidad de afiliado dentro del sistema en salud del régimen especial. 3.3.
Análisis y conclusiones Atendiendo la impugnación presentada por la Fiduprevisora S.A es del caso realizar las siguientes precisiones: En efecto el régimen de los cotizantes y beneficiarios al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, fue creado por la Ley 91 de 1989 como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin personaría jurídica, el cual tiene entre sus objetivos el de garantizar la prestación de los servicios médico-asistenciales a sus afiliados.
El sistema de salud del magisterio se encuentra cobijado por un régimen especial, exceptuado del Sistema Integral de Seguridad Social regido por la Ley 100 de 1993. El FOMAG, tiene la facultad de determinar las políticas generales de administración e inversión de los recursos del Fondo, por lo tanto, es el responsable de establecer las coberturas, las condiciones en que se presta el servicio y los beneficiarios de ese régimen especial.
Sin embargo, ello no significa que puedan desconocer los principios y garantías contenidos en la Constitución. Así lo ha sostenido la Corte Constitucional en reiterados pronunciamientos “la excepcionalidad del régimen propio de los docentes no lo hace ajeno a los principios y valores que en materia de salud establece la Constitución Política”1.
Que en todo caso la existencia de regímenes especiales de seguridad social no puede introducir desmejoras, por tanto, beneficios que allí se otorgan a los afiliados y beneficiarios no pueden ser menores que los del régimen general. Particularmente, la regla que rige a los afiliados al FOMAG en materia de salud señala que entre los beneficiarios del cotizante están los hijos del afiliado cotizante hasta el día que cumplan los 26 años de edad.
Esta disposición también es restrictiva en el Régimen General de la Seguridad Social en Salud2 en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 218 de la Ley 1753 del 2015. Así, en ambos regímenes los mayores de 25 años no se encuentran incluidos como beneficiarios del cotizante afiliado, salvo que tengan incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliado, pues en tal evento es sin límite de edad.
No existe entonces una diferencia de trato que viole los principios que rigen en materia de salud. En el caso bajo estudio, la causa de la afectación a los derechos fundamentales del accionante obedece a que no le han autorizado el tratamiento ordenado por la médico tratante el 12 de agosto de 2024 en consulta externa por REVISION de la DX- diagnóstica NODULO EN MAMA 1 Sentencia T-515A de 2006, posición reiterada en T-003 de 2019, entre otras. 2 Los hijos hasta que cumplan los veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del afiliado.
Tribunal Administrativo de Córdoba Decide Impugnación Acción de Tutela Radicación: 23001333300620240048901 CO-SC5780-99 IZQUIERDA – MASTOPATIA FIBROQUISTICA DE LA MAMA y que actualmente cursa con MASTALGIA – EXP FISICA MAMAS SIMETRICAS NO SECRETANTES CON ZONAS DE FIBROSIS, quien recomendó como plan y tratamiento CX GENERAL – DX NODULO EN MAMA IZQUIERDA.
La continuidad en el servicio constituye uno de los principios rectores del derecho fundamental a la salud, en virtud del cual la atención en salud no puede ser suspendida por razones de carácter administrativo. Al respecto, la Corte Constitucional ha sostenido que “una vez iniciada la atención en salud, debe garantizarse su continuidad, sin suspensiones o retardos, hasta lograr la recuperación o estabilización del paciente, de forma que se ampare la atención integral e integrada de la prestación del servicio de salud en su inicio, desarrollo y conclusión”3.
Está probado entonces que la accionante recibía una atención en salud a cargo de Medicina Integral SA, como beneficiaria e integrante del núcleo familiar de su padre, quien es el afiliado activo. De igual modo quedó evidenciado que la negativa de autorizar el tratamiento ordenado por la médico tratante se debe a la desafiliación de la paciente por sobrepasar el límite de edad para ser beneficiario (26 años).
Entonces, aun cuando los motivos en los que se funda Medicina Integral SAS y la Fiduprevisora S.A para interrumpir el servicio tiene una causa legal, pues responde a los criterios establecidos para no atentar contra la calidad del servicio y la estabilidad del sistema, siempre debe verificarse en el caso concreto si es necesario culminar el tratamiento médico, debido a que la prestación del servicio de salud no puede verse interrumpida para adelantar acciones administrativas.
Lo anterior por cuanto tales conductas afectan la conservación o el restablecimiento de la salud de los usuarios y pueden comprometer negativamente la condición de salud del afectado. En ese sentido no es posible desatender la prescripción médica ordenada por cuanto es el profesional en salud el conocedor de las condiciones particulares de la paciente.
Así las cosas, considera la Sala que es viable el amparo de tutela concedido por la A quo, pero es necesario modificar la orden en el sentido que la reactivación de la afiliación de la señora Sarlis Carina Blanco Oviedo como beneficiaria del sistema de salud administrado por el FOMAG, es únicamente con el fin de garantizar la cobertura necesaria para el tratamiento ordenado CX GENERAL – DX NODULO EN MAMA IZQUIERDA, con relación al diagnóstico de MASTOPATIA FIBROQUISTICA DE LA MAMA - NODULO EN MAMA IZQUIERDA.
Adicionalmente si la accionante no tiene las condiciones para cotizar como independiente deberá adelantar su inscripción como beneficiario o como afiliado adicional4. También podrá inscribirse en régimen subsidiado que es el mecanismo del Sistema General de Seguridad 3 Sentencia T- 291 de 2021. 4 Es la persona que, por no cumplir los requisitos para ser cotizante o beneficiario en el régimen contributivo, conforme a lo previsto en el presente decreto se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado cotizante mediante el pago de una UPC adicional.
(DECRETO 2353 DE 2015) Tribunal Administrativo de Córdoba Decide Impugnación Acción de Tutela Radicación: 23001333300620240048901 CO-SC5780-99 Social en Salud – SGSSS mediante el cual la población pobre y vulnerable del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio parcial o total que ofrece el Estado.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO. MODIFICAR el fallo de tutela del 29 de noviembre de 2024 proferido por el Juzgado Sexto Administrativo de Montería mediante el cual se concedió amparo constitucional solicitado por Sarlis Carina Blanco Oviedo, en el sentido que la reactivación de la afiliación de la señora Sarlis Carina Blanco Oviedo como beneficiaria del sistema de salud administrado por el FOMAG, es únicamente con el fin de garantizar la cobertura necesaria para el tratamiento ordenado CX GENERAL – DX NODULO EN MAMA IZQUIERDA, con relación al diagnóstico de MASTOPATIA FIBROQUISTICA DE LA MAMA - NODULO EN MAMA IZQUIERDA.
SEGUNDO: REVOCAR el numeral 2 contenido el resolvendo segundo del fallo impugnado y el resuelve cuarto.
TERCERO: NOTIFICAR a las partes según el procedimiento previsto en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
CUARTO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los 10 días siguientes de la ejecutoria de esta providencia, en la forma prevista en el Acuerdo PCSJA20-11594 del 13 de julio de 2020 “Por medio del cual se regula la remisión de expedientes de tutela a la corte constitucional para el trámite de su eventual remisión”.
Cópiese, Comuníquese, Notifíquese y Cúmplase La anterior decisión fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión virtual de la fecha. PEDRO OLIVELLA SOLANO EDUARDO JAVIER TORRALVO NEGRETE LUZ ELENA PETRO ESPITIA