17001-33-33-009-2025-00044-01 · Tribunal Administrativo de Caldas

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS - Sala Cuarta de decisión - Magistrada Ponente: Dra. DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO 1 de 19 Manizales Caldas, 31 de marzo de 2025 Asunto: Sentencia de segunda instancia N° 042 Medio de control: Tutela Accionante: Humberto Carmona Cardona Agente oficiosa: Mayela Yepes Londoño Accionado: Nueva EPS S.A. en intervención Radicado: 17001-3333-009-2025-00044-01 Acta de discusión: No. 033 de la fecha I. ASUNTO Procede la Sala Cuarta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas a resolver la impugnación interpuesta por la parte accionante contra la sentencia del 21 de febrero de 2025, proferida por el Juzgado Noveno Administrativo de Manizales, por medio de la cual se negó el amparo constitucional.

II.

ANTECEDENTES

1. SOLICITUD DE TUTELA1 La parte actora solicita se tutelen sus derechos fundamentales a la vida, dignidad humana, vida en condiciones dignas y salud, y, en consecuencia, se ordene a la Nueva EPS S.A. en intervención conceder la exoneración de copagos y cuotas moderadoras actuales y futuras por los servicios de salud que requiera por su diagnóstico y de los que de este se deriven; y garantizar el tratamiento integral subsiguiente. 1.1 FUNDAMENTO FÁCTICO El accionante como sustento de sus pretensiones relata que tiene 69 años, que se encuentra afiliado al régimen contributivo como cotizante y que fue diagnosticado con retinopatía diabética.

Manifiesta que para tratar en debida forma el diagnóstico que padece debe ser valorado de manera constante por diferentes especialidades, lo que está generando el cobro de cuotas moderadoras y copagos que afectan sus derechos a la salud y dignidad humana al no poder acceder a los servicios requeridos por falta de dinero. Señala que, según la clasificación del Sisbén pertenece al grupo de pobreza moderada con un puntaje de B3, que no tiene trabajo ni pensión, no recibe subsidios 1 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 2 de 19 del gobierno y sus redes de apoyo son muy limitadas por lo que no tiene dinero para pagar los copagos por valores similares a $52.000 o más, lo que le impide acceder a los servicios en salud. 1.2 FUNDAMENTO JURÍDICO Como fundamento jurídico invoca los artículos 23, 46, 48, 49 y 86 de la Constitución Política, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966 ratificado por Colombia mediante la Ley 74 de 1968, el artículo 10 de la Ley 1751 de 2015, las leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 1438 de 2011, y las demás normas nacionales e internacionales infringidas.

2. TRÁMITE DE PRIMERA INSTANCIA Con auto del 12 de febrero de 20252, el Juzgado Noveno Administrativo de Manizales admitió la demanda de tutela y ordenó notificar a la Nueva EPS a través de su interventor para que se pronunciara sobre el escrito de tutela. Ante la falta de un correo electrónico del actor en el escrito de tutela, el auto admisorio fue notificado telefónicamente al señor Humberto Carmona Cardona el 12 de febrero de 2025, de conformidad con constancia secretarial3.

El 14 de febrero de 2025 la hija del accionante otorgó correo electrónico para notificaciones4.

3. RESPUESTA ENTIDAD ACCIONADA5 La entidad accionada informó que en ningún momento le ha negado ningún servicio de salud al señor Humberto Carmona Cardona, por lo que considera improcedente las peticiones del accionante respecto a las atenciones en salud. Sostuvo que la parte accionante no aportó prueba alguna que permita inferir que no tienen capacidad de pago, por lo que no se puede predicar una presunta vulneración al mínimo vital.

Indicó que lo solicitado por el actor excede la órbita de la acción de tutela y que no es obligación de la EPS asumir la cobertura de los gastos de copagos y cuotas moderadoras. En cuanto al suministro del tratamiento integral indicó que no ha negado ningún servicio médico prescrito y requerido por el accionante, y que el tratamiento que solicita actualmente no cuenta con orden medica vigente, además de ser un procedimiento que está supeditado a futuros requerimientos y pertinencia médica por su red de prestadores, por lo que la solicitud no debería prosperar.

Finalmente, solicitó como pruebas oficiar al accionante para estudiar su capacidad económica y la de un núcleo familiar.

4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA6 Con sentencia del 21 de febrero de 2025, el Juzgado Noveno Administrativo de Manizales negó la acción de tutela instaurada por el señor Humberto Carmona Cardona al considerar que no había evidencia de algún ordenamiento de médico 2 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 6Autoadmitetut_AutoAdmiteTutela2025. 3 SAMAI – Gestión en otros despachos archivos 7NotificacionAutoAdmisorioAccionante y 8AcuseNotificacionAutoAdmisorioAccionante. 4 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 9InformeCitaduria. 5 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 10AcuseNotificacionAutoAdmisorioAccionados. 6 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 13Sentenciatutel_Fallo202500044SaludN.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 3 de 19 adscrito a Nueva EPS que estuviera pendiente de realización por el cual se tuviera que cancelar copago y que no se acreditó que, el no contar con los recursos económicos suficientes, hubiera constituido una barrera para acceder a los servicios de salud.

De igual forma negó la pretensión de tratamiento integral al señalar que no existía una amenaza contundente, cierta, ostensible, inminente y clara, que permitiera la protección judicial de manera preventiva para evitar la realización de un daño futuro. 5. IMPUGNACIÓN7 La señora Mayela Yepes Londoño, actuando como agente oficiosa del señor Humberto Carmona Cardona solicitó revocar el fallo de primera instancia al señalar que, en ningún momento se rectificó que el actor pertenecía al régimen subsidiado y que no contaba con los medios para pagar los copagos con valores exorbitantes.

Señaló que el accionante era una persona de la tercera edad, diagnosticado con diabetes mellitus no insulinodependiente, y que no había podido acceder al control con oftalmología desde el 15 de mayo de 2024, dado que los copagos eran de $51.668. Adicionalmente, indicó que la Nueva EPS no entregó los medicamentos metformina, metformina + dapaglifozina y enalapril y que, por el daño en su riñón en conjunto con la diabetes sufrió desprendimiento de retina en ambos ojos por falta de atención. III.

CONSIDERACIONES

1. PRESUPUESTOS PROCESALES De conformidad con lo previsto en los artículos 86, 116 inciso 1º de la Constitución Política; 32 del Decreto 2591 de 1991, Decreto 1382 de 2000 y Decreto 333 de 2021 esta Sala tiene la competencia para resolver la impugnación elevada dentro de la presente acción de tutela. Una vez revisado que, a la parte accionante y accionada se les concedió la oportunidad de ejercer sus derechos de acción y de defensa, respectivamente; y en términos generales, al no observar la existencia de alguna causal de nulidad, se procede a resolver los siguientes:

2. PROBLEMAS JURÍDICOS Se contrae en establecer, si en el caso bajo estudio ¿La Nueva EPS en intervención, vulneró los derechos fundamentales del señor Humberto Carmona Cardona al no exonerarlo del pago de copagos y cuotas moderadora para el tratamiento de su patología? Así mismo se establecerá si ¿tiene derecho el accionante a que se le garantice el tratamiento integral por parte de la Nueva EPS en intervención?

3. TESIS DE LA SALA La Sala Cuarta de decisión del Tribunal Administrativo de Caldas establecerá que hay lugar a confirmar la decisión proferida por el Juzgado Noveno Administrativo de 7 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 15RECIBEMEMORIAL_12SolicitudImpugnacion. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 4 de 19 Manizales el 21 de febrero de 2025, al no acreditarse el cobro de copagos para proceder con la práctica de la consulta ordenada al actor.

Igualmente, se confirmará la negativa de suministrar el tratamiento integral solicitado al no demostrarse los condicionamientos señalados por la Corte Constitucional para ello.

4. CUESTIÓN PREVIA Previo a resolver de fondo los problemas jurídicos planteados, la Sala advierte que, al contestar la acción de tutela, la Nueva EPS solicitó la práctica de pruebas para acreditar la condición socioeconómica del accionante y su núcleo familiar, frente a lo cual no hubo pronunciamiento expreso por el juzgado de primera instancia: “Solicito señor juez, oficiar al señor HUMBERTO CARMONA CARDONA para que se sirva informar al despacho respecto a la capacidad económica teniendo en cuenta que está activo en el régimen contributivo por lo que se presume su capacidad conforme a lo dispuesto en la ley 1438 del 2011 en el artículo 11. 1.

¿Qué personas integran su núcleo familiar, con quiénes convive?; 2. ¿Alguno de sus familiares le ayuda con su sostenimiento? En caso afirmativo, ¿Cuál es su cuantía y periodicidad? 3. ¿Cuántas personas están a su cargo, indicará el nombre, la edad y la ocupación actual?; 4. ¿A cuánto ascienden sus ingresos y gastos mensuales de sostenimiento del grupo familiar? Y ¿Cuál es su origen y destinación? (Salario, rentas, ayudas estatales o de otro tipo, alimentación, salud, etc.) ?; 5.

¿Qué bienes inmuebles (Casas, terrenos) posee o de qué bienes muebles es dueño (Automotores, motocicletas)?” Aunque omitir las oportunidades para solicitar, decretar o practicar pruebas, es causal de nulidad de conformidad con el numeral 5 del artículo 133 del CGP; en este caso se observa que, la Nueva EPS no alegó su configuración dentro de la ejecutoria del fallo de tutela, por lo que dicha circunstancia fue saneada de acuerdo con el artículo 136 ibidem, el cual establece que: “ARTÍCULO 136.

SANEAMIENTO DE LA NULIDAD. La nulidad se considerará saneada en los siguientes casos: 1. Cuando la parte que podía alegarla no lo hizo oportunamente o actuó sin proponerla. 2. Cuando la parte que podía alegarla la convalidó en forma expresa antes de haber sido renovada la actuación anulada. 3. Cuando se origine en la interrupción o suspensión del proceso y no se alegue dentro de los cinco (5) días siguientes a la fecha en que haya cesado la causa. 4.

Cuando a pesar del vicio el acto procesal cumplió su finalidad y no se violó el derecho de defensa.

PARÁGRAFO. Las nulidades por proceder contra providencia ejecutoriada del superior, revivir un proceso legalmente concluido o pretermitir íntegramente la respectiva instancia, son insaneables”.

5. DESARROLLO DEL PROBLEMA JURÍDICO Para resolver el problema jurídico y desarrollar la tesis, la Sala abordará los siguientes asuntos: i) procedencia de la acción de tutela ii) el derecho fundamental a la salud, iii) naturaleza jurídica de los copagos y las causales de exoneración en el régimen subsidiado, iv) procedencia de la orden de tratamiento integral de salud y finalmente v) el caso concreto.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 5 de 19 5.1 PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE TUTELA Revisada la solicitud de amparo, encuentra la Sala que los presupuestos de procedencia de la acción de tutela conforme el artículo 86 de la Constitución Política y la jurisprudencia constitucional8, se satisfacen en el presente asunto, ya que: i) Existe legitimación por activa, pues la acción de tutela es interpuesta por el titular de los derechos fundamentales que se estiman vulnerados, y la impugnación fue presentada a través de agente oficiosa, quien manifestó que, el accionante sufrió un desprendimiento de retina9. ii) Frente a la legitimación en la causa por pasiva, emerge del análisis de este requisito que la entidad accionada posee legitimación procesal, o interés para actuar en la controversia judicial, debido a su presunta responsabilidad en la vulneración de los derechos fundamentales del accionante, al ser la Nueva EPS en intervención la responsable de la prestación de los servicios de Salud del actor. iii) El asunto reviste trascendencia en el marco de los derechos fundamentales, concretamente con las garantías que en favor de la ciudadanía consagra la Carta Política: el derecho a la salud y a la vida. iv) Respecto al requisito de subsidiariedad, basta con recordar los pronunciamientos de la Corte Constitucional, en los que ha señalado que la tutela es el mecanismo idóneo para la defensa del derecho fundamental a la salud, al concluir que la función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud enfrenta vacíos normativos y problemas estructurales que le impiden ser considerado un mecanismo eficaz. v) En cuanto al requisito general de inmediatez, la Sala señalará que, conforme a los hechos narrados en la acción de tutela, se puede inferir que se realizó dentro de un término razonable, teniendo en consideración que la última remisión por la especialidad de oftalmología fue el 08 de febrero de 202510 y la tutela fue radicada el 11 de febrero de 202511. 5.2 EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD La salud se entiende como “(…) un estado variable, susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo”12.

No es una condición de la persona que se tiene o no se tiene, ni tampoco consiste solamente en la ausencia de afecciones y enfermedades en una persona, sino que es “un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel posible de salud para una persona”13. El artículo 49 de la Constitución Política, consagra a favor de todas las personas el derecho a reclamar del Estado, en cumplimiento de los fines que le son propios y la garantía de la prestación del servicio público de salud.

Aunado a lo anterior, se precisa que la protección del derecho a la salud consagrada en el ordenamiento constitucional se complementa con lo previsto en el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que establece en su párrafo 1° 8 Corte Constitucional en sentencia T- 290 de 2011, T-135 de 2015, T-010 de 2017 9 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 15RECIBEMEMORIAL_12SolicitudImpugnacion Fl. 2. 10 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fls. 11-12. 11 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 1ActaRepartopdf. 12 Corte Constitucional.

Sentencia T-597 de 1993. 13 Ibidem. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 6 de 19 que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”, y con el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) que establece el derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, aplicables en virtud del bloque de constitucionalidad (artículo 93 CP).

La Ley Estatutaria 1751 de 2015 por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones, señala en su artículo 2º la naturaleza del referido derecho consagrando que será: “autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo”; de igual forma, hace referencia a su alcance y naturaleza, y explica que: “Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.

El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”.

Así las cosas, la salud es un derecho fundamental autónomo por expresa consagración legislativa, que puede reclamarse a través del ejercicio de la acción de tutela. 5.3 NATURALEZA JURÍDICA DE LOS COPAGOS Y LAS CAUSALES DE EXONERACIÓN EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO El artículo 187 de la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se regula el Sistema de Seguridad Social Integral, establece la existencia de “pagos moderadores”, los cuales tienen por objeto racionalizar y sostener el uso del sistema de salud.

Esta misma norma aclara que dichos pagos deberán estipularse de conformidad con la situación socioeconómica de los usuarios del Sistema, pues en ninguna circunstancia pueden convertirse en barreras de acceso al servicio de salud. Una de las formas de acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia es a través de la afiliación al régimen contributivo o subsidiado dependiendo de la capacidad económica, de conformidad con la cual deben efectuarse o no, pagos moderadores para recibir los servicios e insumos en salud.

En concreto, el artículo 187 de la Ley 100 de 199314 estableció que los usuarios “estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles” para adquirir las prerrogativas contenidas en el PBS. Las personas con capacidad de pago, es decir aquellas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, jubilados y los trabajadores independientes con capacidad monetaria15, deberán afiliarse al régimen contributivo por contar con los recursos para aportar directamente al sostenimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En este sentido, quienes se encuentran en estas condiciones deberían contribuir o cotizar mensualmente a una EPS para recibir la atención en salud a través de las instituciones prestadoras de estos servicios que hayan sido contratadas por aquella. Por su parte, las personas que no tengan dicha capacidad podrán afiliarse a través del régimen subsidiado cumpliendo algunas condiciones exigidas por la ley o vincularse de forma temporal al Sistema General de Seguridad Social en Salud, con 14 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. 15 Entre los cuales están incluidos, madres comunitarias o sustitutas, aprendices en etapa electiva y en etapa productiva.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 7 de 19 lo cual adquieren el derecho a recibir servicios de salud mientras logran ser beneficiarios de este régimen. En relación con los pagos moderadores al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Decreto 1652 de 2022 “por el cual se adiciona el Título 4 a la parte 10 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016 relativo a la determinación del régimen aplicable para el cobro de pagos compartidos o copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud”, desarrolló el concepto de copagos en su artículo 2.10.4.1 como “un aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio demandado con la finalidad de contribuir a financiar el Sistema y están a cargo de los afiliados beneficiarios en el Régimen Contributivo y de los afiliados del Régimen Subsidiado.” En cuanto a las cuotas moderadoras, estableció en su artículo 2.10.4.2 que eran “un aporte en dinero que corresponden al valor que deben cancelar los afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Régimen Contributivo por la utilización de los servicios de salud con el objetivo de racionalizar y estimular el buen uso de estos”.

De igual forma, el Decreto estableció que en su artículo 2.10.4.7, que “todos los servicios y tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluidos los servicios complementarios identificados en la herramienta tecnológica MIRES, salvo lo establecido en los artículos 2.10. 4. 8 y 2.10. 4.9 del presente acto administrativo y aquellos servicios sujetos al cobro de cuota moderadora”, están sujetos al cobro de copagos.

Frente a las excepciones del pago de los copagos, el Decreto 1652 de 2022 en sus artículos 2.10.4.8 y 2.10.4.9 señaló: “Artículo 2.10.4.8. Excepciones del cobro de copagos. Los afiliados están exentos de copago, por las atenciones en salud originadas en: 1. Eventos y servicios de alto costo en el régimen Contributivo y Subsidiado: 1.1.

Atención integral para el trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea, páncreas, pulmón, intestino, multivisceral y córnea. 1.2. Atención integral para la insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario. 1.3. Atención integral para el manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. 1.4.

Atención integral para el manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como fas tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología. 1.5.

Atención integral para fa corrección quirúrgica de fa hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran. 1.6. Atención integral para los reemplazos articulares. 1.7. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física.

Se entiende como evento de alto costo del gran quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones: (…) 1.8. Atención integral para el manejo del trauma mayor, entendido este, como el caso de paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 8 de 19 exterior, que para su manejo médico - quirúrgico requiera la realización de procedimientos o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de afta complejidad. 1.9.

Atención integral para el diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/ SIDA. 1.10. Atención integral de pacientes con cáncer. 1.11. Atención integral para el manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 1.12. Atención integral para el manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. 1.13. Atención integral para el manejo de enfermedades huérfanas de pacientes inscritos en el registro nacional de enfermedades huérfanas. 2.

Atención en el servicio de urgencias para los pacientes clasificados en las categorías de triage I, II, y III definidas en la Resolución 5596 de 2015 o las normas que regulen la materia. 3. Intervenciones individuales de las Rutas Integrales de Atención en Salud y atenciones de enfermedades transmisibles de interés en salud pública, que se especifican a continuación: (…) Artículo 2.10.4. 9.

Excepción del cobro de cuotas moderadoras y copagos para grupos o poblaciones especiales. Además de las excepciones señaladas en los artículos 2.10.4.6 y 2.10.4.8 del presente decreto, se exceptúa del cobro de cuotas moderadoras y copagos, según corresponda, a los siguientes grupos poblacionales especiales: (…) 2. En el Régimen Subsidiado, se exceptúan del cobro de copago, los siguientes: 2.1.

Niños durante el primer año de vida. 2.2. Complicaciones derivadas del parto. 2.3. Población nivel 1 del SISBÉN. 2.4. Las siguientes poblaciones especiales establecidas en el artículo 2. 1.5.1 del presente Decreto, que se identifican mediante listado censal: 2.4. 1. Niños, niñas, adolescentes y jóvenes en Proceso Administrativo para el restablecimiento de sus derechos, y población perteneciente al Sistema de Responsabilidad Penal para Adolescentes a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). 2.4. 2.

Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF. 2.4. 3. Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. 2.4. 4. Adultos mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección. 2.4. 5. Comunidades Indígenas. 2.4. 6. Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales del orden departamental, distrital o municipal que no cumpla las condiciones para cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud e inimputables por trastorno mental en cumplimiento de medida de seguridad. 2.4. 7.

Población habitante de calle. 2.4. 8. Adultos entre 18 y 60 años, en condición de discapacidad, de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección. Para las demás poblaciones especiales de que trata el artículo 2.1.5.1 del presente Decreto y los afiliados de oficio al Régimen Subsidiado sin encuesta del SISBÉN, podrán ser exceptuados del cobro de copagos solo si la realizan quedando clasificados como población nivel I”.

Respecto al cobro de copagos y cuotas moderadoras, la Corte Constitucional precisó que “la exequibilidad del cobro (…) tendrá que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 9 de 19 controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada”16.

Respecto de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos y cuotas moderadoras, el alto Tribunal Constitucional en reiterada jurisprudencia ha señalado que17: “85. La jurisprudencia constitucional ha determinado que, «además de la exoneración prevista en las normas pertinentes, hay lugar a la exención de dicho pago cuando se comprueba que el usuario del servicio de salud o su familia no cuentan con recursos económicos suficientes para asumir las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según al régimen que se encuentre afiliado»18.

Así, la exoneración procede cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los copagos y cuotas moderadoras o, en caso de contar con dicha capacidad, tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que aquel sea suministrado. 86. En suma, es claro que los copagos y las cuotas moderadoras en salud buscan obtener una contribución económica al sistema debido a los servicios prestados.

Sin embargo, no podrán exigirse en ciertos casos, que se encuentran precisamente establecidos por la ley, o cuando el paciente carece de capacidad económica para sufragar este gasto. Lo anterior, con el fin de no crear una barrera de acceso frente a los servicios de salud. Esta regla adquiere especial valor cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, como ocurre en el caso paradigmático de las personas en situación de discapacidad. 87.

Con el fin de establecer la imposibilidad económica para asumir el costo de los servicios médicos a partir de las prestaciones que se encuentran excluidas del PBS, esta Corporación ha establecido varios parámetros. Por regla general, «se aplican los medios probatorios regulados en el Estatuto Procesal Civil, siempre que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional»19, de la siguiente manera: (i) [S]in perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;

(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba;

(iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad […] en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS [hoy PBS];

(v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa20. 16 Corte Constitucional, sentencia C-542 de 1998.

M.P. Hernando Herrera Vergara. 17 Corte Constitucional. Sentencia del 04 de diciembre de 2024. Magistrada ponente Paola Andrea Meneses Mosquera. Expedientes: T-10.317.345 y T- 10.360.720. 18 Corte Constitucional. Sentencias T-234 de 2024, T-359 de 2022, T-402 de 2018 y T-399 de 2017. 19 Corte Constitucional. Sentencia T-225 de 2007. Reiterada en la T-233 de 2008. 20 Corte Constitucional.

Sentencia T-225 de 2007. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 10 de 19 88. En armonía con las anteriores reglas, y debido a que en muchos de los casos resulta difícil determinar la capacidad económica para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante en materia probatoria.

Asimismo, el juez debe ser respetuoso del principio de solidaridad y propender por la sostenibilidad del Sistema de Seguridad Social en Salud. 89. En este sentido, la Corte ha entendido que la afirmación de carecer de capacidad económica, hecha por una parte en un proceso de tutela, constituye una negación indefinida, que no requiere ser probada y que da lugar a la inversión de la carga de la prueba.

Por tal motivo, corresponderá al sujeto demandado acreditar el hecho contrario21. De esta forma, es claro que «los copagos no pueden ser utilizados como excusa para obstaculizar la prestación de los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no pueden generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico»22”.

Por lo anterior, el pago de cuotas moderadoras y copagos en modo alguno pueden convertirse en barreras de acceso a los servicios de salud requeridos por la población. 5.4 PROCEDENCIA DE LA ORDEN DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE SALUD Conforme a lo dispuesto en la Ley Estatutaria de Salud, esto es, la número 1751 de 2015, “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, se tiene que el Estado debe “formular y adoptar políticas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante acciones colectivas e individuales”, teniendo de presente el principio de integralidad, el cual conforme a la sentencia T- 081 de 2019, indica: “(…) las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente23, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”24.

Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias (…)”25 Así mismo, la Corte Constitucional en sentencia T-100 de 2016, ya había sostenido lo siguiente: “(…) 4.1. De manera reiterada y con base en diferentes disposiciones legales26, esta Corporación ha sostenido que la atención en materia de salud debe 21 Corte Constitucional.

Sentencia T-001 de 2006. 22 Corte Constitucional. Sentencia T-540 de 2006. 23 Cfr., Sentencias T-445 de 2017, T-062 de 2017, T-408 de 2011, T-1059 de 2006, T-062 de 2006, T-730 de 2007, T-536 de 2007, y T-421 de 2007. 24 Cfr., Sentencia T-760 de 2008. 25 Cfr., Sentencia T-469 de 2014. 26 El literal c del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se crean otras disposiciones, establece que “[t]odos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el plan obligatorio de salud;”.

Asimismo, el artículo 162 de la misma norma dispone que “[e]l plan obligatorio de salud es para todos los habitantes del territorio nacional para la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías”.

Además, el numeral 4º del artículo 4º del Decreto 1938 de 1994, Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 11 de 19 prestarse de manera integral, es decir, debe envolver todas las prestaciones y servicios que se requieran para garantizar la vida y la integridad física, psíquica y emocional de los ciudadanos27, más aún cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional. 4.2.

Recientemente el Congreso de la República, en atención a los pronunciamientos de esta Corte relativos al derecho fundamental a la salud, promulgó la Ley Estatutaria 1751 de 201528, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Su artículo 8º, titulado “la integralidad”, precisa que todos los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa con el objetivo de prevenir o curar las patologías que presente el ciudadano y, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud del paciente y su sistema de provisión, cubrimiento o financiación. El aparte normativo advierte que en ningún caso se podrá fragmentar la responsabilidad en la prestación de un servicio médico.

No obstante, el concepto de integralidad no implica que la atención médica opere de manera absoluta e ilimitada; debe existir un diagnóstico médico que haga determinable, en términos de cantidad y periodicidad, los servicios médicos y el tratamiento que se debe adelantar para garantizar de manera efectiva la salud del paciente y su integridad personal, salvo situaciones excepcionalísimas29. 4.3.

El derecho al diagnóstico como componente del derecho a la salud, en términos de esta Corporación, implica una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, definió la “Guía de atención integral” como aquel “conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de estos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos;”.

Por su parte, la Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social y se dictan otras disposiciones en cuanto a su funcionamiento, establece que la atención integral e integrada es uno de los principios que garantizan una atención primaria en salud. 27 Dentro de los pronunciamientos de esta Corporación en relación con el principio de integralidad están las sentencias T- 179 de 2000 (MP.

Alejandro Martínez Caballero) y T-133 de 2001 (MP. Carlos Gaviria Díaz). En estas sentencias, después de estudiar las normas relativas al Sistema de Seguridad Social en Salud, esta Corporación concluyó que la salud en Colombia tiene como principio el de la “integridad”. Posteriormente, en la sentencia T-136 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) se indicó que “la atención y el tratamiento a que tiene derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del paciente […]”.

Este principio ha sido reiterado por este Tribunal en las sentencias T-536 de 2007 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto), T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-866 de 2008 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-053 de 2009 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto), T- 392 de 2013 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-395 de 2014 (MP.

Alberto Rojas Ríos) y T-619 de 2014 (MP. Martha Victoria Sáchica Méndez), entre muchas otras. 28 Mediante la sentencia C-313 de 2014 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. AV. María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez, Alberto Rojas Ríos y Luis Ernesto Vargas Silva; SPV. Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), la Corte Constitucional declaró exequible, en cuanto a su trámite, el proyecto de Ley Estatutaria No. 209 de 2013 de Senado y 267 de 2013 de la Cámara, por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 29 Esta Corporación ha sido clara en advertir que la atención en salud debe estar sujeta a un concepto médico que determine la necesidad del servicio mediante una orden médica.

Sin embargo, cuando es notoria le necesidad del servicio debido a las patologías del paciente, el requisito de orden médica para acceder a los servicios resulta desproporcionado e innecesario. Al respecto, la sentencia T-383 de 2013 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) precisó: “[…] es claro que en casos en los que la enfermedad de la persona hace notorias sus condiciones indignas de existencia, resulta desproporcionado y contrario al principio de integralidad en materia de salud, que se exijan requisitos de carácter administrativo, como lo es la prescripción por parte del galeno tratante, para que el paciente pueda recibir la asistencia médica requerida.” En el mismo sentido, la sentencia T-383 de 2013 (MP.

María Victoria Calle Correa) resaltó: “[N]o [es] necesario el conocimiento científico a la hora de establecer la necesidad de los mismos, pues de la descripción de las enfermedades que padece una persona, o las secuelas de las mismas o de un accidente, o incluso el hecho de señalarse expresamente que hay un usuario que no controla sus esfínteres, se podía inferir razonablemente la necesidad de prescribirlos […]”.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 12 de 19 tratamientos médicos que requiere. Son tres las etapas de las que está compuesto un diagnóstico efectivo, a saber: identificación, valoración y prescripción. La etapa de identificación comprende la práctica de los exámenes previos que se ordenaron con fundamento en los síntomas del paciente.

Una vez se obtengan los resultados de los exámenes previos, se requiere una valoración oportuna y completa por parte de los especialistas que amerite el caso, quienes, prescribirán los procedimientos médicos que se requieran para atender el cuadro clínico del paciente30(subrayado fuera de texto original). (…)” Conforme a lo expuesto, es dable predicar que la atención en salud debe darse de manera integral, empezando por prevenir las enfermedades y consecuencialmente, brindando atención médica, quirúrgica y hospitalaria requerida y de calidad, así como también, los exámenes respectivos para la detección temprana de la patología a tratar y, a su vez, garantizar la entrega de los medicamentos necesarios, sin dilaciones ni trabas administrativas que puedan hacer más dolorosa y traumática la enfermedad padecida por los usuarios del sistema de salud.

Ahora bien, conforme lo expuesto en la sentencia T-038 de 2022, la Corte Constitucional ha sostenido los requisitos para la procedencia del decreto del tratamiento integral por parte del juez constitucional, así: “(…) la jurisprudencia ha explicado que la integralidad en el servicio implica que los agentes del sistema practiquen y entreguen en su debida oportunidad los procedimientos e insumos prescritos.

Así las cosas, este grado de diligencia debe determinarse en función de lo que el médico tratante estime pertinente para atender el diagnóstico del paciente31. Por esto, el tratamiento integral depende de (i) que existan las prescripciones emitidas por el médico, el diagnóstico del paciente y los servicios requeridos para su atención;

(ii) la EPS actúe con negligencia en la prestación del servicio, procediendo en forma dilatoria y habiendo programado los mismos fuera de un término razonable; y (iii) con esto, debe haber puesto en riesgo al paciente, prolongando sus padecimientos32. En tal sentido, se ha procedido a ordenar el tratamiento integral cuando (i) la EPS ha impuesto trabas administrativas para acceder al tratamiento claramente prescrito, por lo cual, se concede el tratamiento integral a efectos de evitar la interposición de una acción constitucional por cada servicio o medicamento que se ordene en adelante33; mientras que (ii) no ha accedido al mismo cuando no existe evidencia de medicamentos o tratamientos pendientes de ser tramitados, o una negación al acceso de servicios de salud por parte de la entidad accionada34.” 30 En relación con el derecho al diagnóstico, en la sentencia T-366 de 1999 (MP.

José Gregorio Hernández Galindo) se precisó: “El derecho a la seguridad social, ligado a la salud y a la vida de los afiliados al sistema y de sus beneficiarios, no solamente incluye el derecho a reclamar atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que incorpora necesariamente el derecho al diagnóstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen.” Este derecho ha sido desarrollado por esta Corporación en diferentes sentencias, entre las que se encuentran, entre otras, las sentencias T-367 de 1999 (MP.

José Gregorio Hernández Galindo), T-289 y T-849 de 2001 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-1027 de 2005 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-690A de 2007 (MP. Rodrigo Escobar Gil), T-717 de 2009 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-639 del 2011 (MP. Mauricio González Cuervo), T-025 del 2013 (MP. María Victoria Calle Correa), T-033 del 2013 (MP.

Luis Guillermo Guerrero Pérez), T-737 del 2013 (MP. Alberto Rojas Ríos), T-433 del 2014 (MP. Luis Guillermo Guerrero Pérez). 31 Corte Constitucional, sentencia T-207 de 2020. 32 Corte Constitucional, sentencias T-081 de 2019 y T-133 de 2020. 33 Corte Constitucional, sentencia T-081 de 2019. 34 Corte Constitucional, sentencia T-136 de 2021.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 13 de 19 La anterior postura ya había sido esgrimida por el Tribunal Constitucional en la sentencia T-081 de 2019 previamente referida, así: “(…) Al mismo tiempo ha señalado esta corporación que tal principio no puede entenderse solo de manera abstracta.

Por ello, para que un juez de tutela ordene el tratamiento integral a un paciente, debe verificarse (i) que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio como ocurre, por ejemplo, cuando el suministro de medicamentos, la programación de procedimientos quirúrgicos o la realización de tratamientos dirigidos a obtener su rehabilitación35, poniendo así en riesgo la salud de la persona, prolongando su sufrimiento físico o emocional, y generando complicaciones, daños permanentes e incluso su muerte36; y (ii) que existan las órdenes correspondientes, emitidas por el médico, especificando los servicios que necesita el paciente37.

La claridad que sobre el tratamiento debe existir es imprescindible porque el juez de tutela está impedido para decretar mandatos futuros e inciertos y al mismo le está vedado presumir la mala fe de la entidad promotora de salud en el cumplimiento de sus deberes38. (…)” Como corolario de lo señalado, solo en aquellas actuaciones donde se constate que la entidad prestadora de salud ha sido renuente a prestar o autorizar los servicios de salud al paciente en un término razonable y cuando de las órdenes dadas por el médico tratante al paciente se vislumbre el tratamiento a seguir, se podrá decretar el tratamiento integral.

En caso contrario, sería inocuo ordenar una medida de este tipo, pues no habría certeza por parte del médico del tratamiento a seguir y por consiguiente al Juez de tutela le estaría prohibido por falta de conocimientos médicos proferir órdenes que carezcan de soporte médico, tornándose así la medida en incierta y poco efectiva. 35 Cfr., Sentencias T-030 de 1994, T-059 de 1997, T-088 de 1998, T-428 de 1998, T-057 de 2013, T-121 de 2015, T-673 de 2017.

De conformidad con lo expuesto en la Sentencia T-057 de 2013, este tipo de negligencias se reprochan porque: “pueden implicar la distorsión del objetivo del tratamiento o cirugía ordenada inicialmente, prolongar el sufrimiento, deteriorar y agravar la salud del paciente e incluso, generar en éste nuevas patologías, y configurar, en consecuencia, una grave vulneración del derecho a la salud, a la integridad personal y a la vida digna de un paciente”. 36 Cfr., Sentencias T-224 de 1999, T-760 de 2008, T-520 de 2012, T-673 de 2017, T-405 de 2017, T-069 de 2018.

Al respecto, la Sentencia T-224 de 1999, adujo que: “no es normal que se retrase la autorización de cirugías, exámenes o tratamientos que los mismos médicos del I.S.S. recomiendan con carácter urgente, pues ello va en contra de los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados no solamente cuando se demuestre que sin ellos el paciente puede morir o perder un miembro de su cuerpo, sino también cuando implican la demora injustificada en el diagnóstico y, por consiguiente, en la iniciación del tratamiento que pretende el restablecimiento de la salud perdida o su consecución”.

La Sentencia T-760 de 2008, por su parte, reconoció que “Toda persona tiene derecho a acceder integralmente a los servicios de salud que requiera. En tal sentido, toda persona tiene derecho, entre otras cosas, a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder integralmente a los servicios de salud que requiere con necesidad, como ocurre, por ejemplo, cuando el acceso implica el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado”.

(Subrayas agregadas). Así también, en un caso resuelto por esta Corporación a través de Sentencia T-520 de 2012, en el que se discutía si la no realización de una cirugía a un paciente con cáncer de esófago dada la falta de disponibilidad de cupos en la IPS vulneraba su derecho a la salud, este tribunal concluyó que “(…) La EPS accionada, entonces, no podía excusarse en la falta de disponibilidad para dejar de prestarle un servicio de salud requerido al accionante, ya que estaba en capacidad de utilizar todos sus recursos para procurar que le practicaran efectivamente el procedimiento médico ordenado, y no se enfrentaba a un problema de disponibilidad de servicios insuperable e imprevisible.

Aceptar lo contrario supondría admitir que la demandada podía refugiarse en su propia negligencia para dejar de prestar un servicio de salud requerido, y desconocer que la función básica de las EPS es garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud de sus afiliados”. Por la misma razón, en Sentencia T-673 de 2017, esta Corte afirmó que “el Estado y los particulares vinculados a la prestación del servicio público de salud, deben facilitar su acceso en términos de continuidad, lo que implica que las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que comporten la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos internos o con las IPS contratadas, que impidan la finalización optima de los tratamientos iniciados a los pacientes”. 37 Cfr., Sentencias T-057 de 2009, T-320 de 2013 y T-433 de 2014.

También, sobre el particular afirmó este tribunal en la Sentencia T-607 de 2016, que “( ) a toda persona que sea diagnosticada con cáncer se le deben garantizar los tratamientos que sean necesarios de manera completa, continua y, sin dilaciones injustificadas, de conformidad con lo prescrito por su médico tratante, así se evita un perjuicio irremediable en la salud y la vida del paciente”. 38 Cfr., Sentencias T-469 de 2014, T-702 de 2007 y T-727 de 2011.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 14 de 19 5.5 ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO En el presente caso el señor Humberto Carmona Cardona solicita que se ordene la exoneración del pago de copagos y cuotas moderadoras actuales y futuras para el tratamiento de su patología retinopatía diabética y se garantice el tratamiento integral por parte de la Nueva EPS.

En sede de primera instancia, el juez negó el amparo constitucional al considerar que, no había evidencia de algún ordenamiento de médico adscrito a Nueva EPS que estuviera pendiente de realización por el cual se tuviera que cancelar copago y que no se acreditó que, el no contar con los recursos económicos suficientes, hubiera constituido una barrera para acceder a los servicios de salud.

En consecuencia, la agente oficiosa de la parte accionante presentó impugnación argumentando que el actor era una persona de la tercera edad, diagnosticado con diabetes mellitus no insulinodependiente, y que no había podido acceder al control con oftalmología desde el 15 de mayo de 2024, dado que los copagos eran de $51.668. Igualmente señaló que la Nueva EPS no entregó los medicamentos metformina, metformina + dapaglifozina y enalapril y que, por el daño en el riñón en conjunto con la diabetes sufrió desprendimiento de retina en ambos ojos por falta de atención. Ahora bien, analizadas las pruebas aportadas al expediente, la Sala advierte que el señor Humberto Carmona Cardona nació el 17 de agosto de 1954 y actualmente cuenta con 70 años39.

De igual forma, de la historia clínica allegada y la búsqueda realizada por el juzgado de primera instancia en la Base de Datos Única de Afiliados BDUA, se acredita que el accionante se encuentra afiliado al sistema general de seguridad social en salud en el régimen subsidiado como cabeza de familia40, y no como cotizante como se señaló en el escrito de tutela.

Respecto a la prestación de los servicios médicos al actor por parte de la Nueva EPS, la Sala observa que: - El 28 de julio de 2022 el señor Humberto Carmona Cardona fue valorado en la IPS Horisoes, dentro del contrato “atención a usuarios programa de riesgo subsidiado”, en el cual se consignó como diagnósticos principales: Diabetes Mellitus no insulinodependiente sin mención de complicaciones y obesidad, no especificada, y se ordenó valoración por equipo multidisciplinario, psicología, nutrición y dietética y los medicamentos enalapril maleato, rosuvastatina, dapaglifozina/metformina y linagliptina por el término de 3 meses41. - El 07 de septiembre de 2023 le fue realizada angiografía digital en el Instituto Oftalmológico de Caldas42 y el 25 de octubre de 2023 le practicaron OCT de macula en ambos ojos, el cual señaló como impresión diagnóstica: desprendimiento parcial de vitreo posterior sin tracción en ambos ojos, espesor macular central conservando ambos ojos, atrofia del EPR ambos ojos43. - El 15 de noviembre de 2023, el accionante fue valorado por oftalmóloga - retinóloga en el Instituto Oftalmológico de Caldas, por los diagnósticos de retinopatía diabética no proliferativa severa ojo derecho y retinopatía diabética 39 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 4Anexospdf. 40 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf y 13Sentenciatutel_Fallo202500044SaludN 41 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fls. 8-9. 42 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fl. 10. 43 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fls. 23-26.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 15 de 19 no proliferativa mínima ojo izquierdo; por lo cual le fue ordenado como tratamiento “SS Pantofotocoagulacion laser de ojo derecho No. 4 sesiones, 1 cada mes por 4 meses”44. - El 21 de marzo de 2024, el accionante asistió a primera sesión de pantofotocoagulación laser de ojo derecho y a consulta de oftalmología en el Instituto Oftalmológico de Caldas, donde se le ordenó segunda sesión de pantofotocoagulación laser en un mes, mostrar la historia clínica al médico tratante de su diabetes y diclofenaco 1 gota cada 8 horas en ojo derecho por 7 días45. - El 18 de abril de 2024, el señor Carmona acudió a su segunda sesión de pantofotocoagulación laser de ojo derecho y a consulta por oftalmología, donde se le ordenó tercera sesión de pantofotocoagulación laser en un mes, mostrar la historia clínica al médico tratante de su diabetes y diclofenaco 1 gota cada 8 horas en ojo derecho por 7 días46.

De esta fecha igualmente obra factura por concepto de copago del Instituto Oftalmológico de Caldas S.A. por valor de $51.66847. - El 21 de junio de 2024 el actor fue valorado por medicina interna en el Hospital General San Isidro ESE “para control de su patología de base: DM dx hace 3 años, sin hospitalización”, quien lo remitió a oftalmología para pantocoagulación laser48. - El 11 de enero de 2024, le fueron ordenados los medicamentos linagliptina, metformina, metformina + dapaglifozina, enalapril maleato49. - El 08 de febrero de 202550, el actor acudió a control de riesgo cardiovascular en la ESE Assbasalud, en el cual se consignaron los diagnósticos de hipertensión esencial (primaria), diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones especificadas, hiperlipidemia mixta y enfermedad renal crónica, etapa 3, y se consignó en su historia clínica: “- Enfermedad actual Paciente de 70 años, acude en compañía de esposa María del Carmen Londoño, escolaridad segundo, Ocupación reciclador, procedente de barrio La Galería, antecedente de HTA hace aproximadamente 2 años, dislipidemia, DM2 NIR, Niega hospitalizaciones recientes.

Vacunación covid 2 dosis, influenza vigente, no aporta camet. Niega hábito tabáquico (extabaqusimo ocasional hace 1 año), consumo de alcohol o SPA. En manejo con linagliptina 5mg/día, metformina 850mg/día, metformina + dapaglifozina 1000+5mg/12 horas, enalapril 20mg/12 horas, fenofibrato/rosuvastatina 150+10mg/día. Refiere nula adherencia al tratamiento.

Actividad física poco frecuente. Hoy asintomático cardiovascular, niega síntomas disglucemicos. Sin alteración del patrón de sueño, alimentario, intestinal o urinario. En el momento niega síntomas de vasoespasmo/dolor precordial, palpitaciones, disnea, fiebre déficit motor o sensitivo, sincope u otros síntomas 44 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fls. 5-7. 45 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fls. 14-19. 46 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fls. 20-21. 47 SAMAI – Gestión en otros despachos archivo 3Demandapdf Fl. 4. 48 SAMAI – Gestión en otros despachos archivos 3Demandapdf Fl. 13 y 15RECIBEMEMORIAL_12SolicitudImpugnacion Fl. 7. 49 SAMAI – Gestión en otros despachos archivos 15RECIBEMEMORIAL_12SolicitudImpugnacion Fl. 19. 50 SAMAI – Gestión en otros despachos archivos 3Demandapdf Fls. 11-12 y 15RECIBEMEMORIAL_12SolicitudImpugnacion Fls. 16, 22-23.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 16 de 19 - Revisión por Sistemas Refiere cuadro de larga data de tos seca de predominio nocturno, niega síntomas B, niega exposición a biomasa, ss BK x 3 + RX tórax, control con resultados. Paraclínicos 06/02/25 glucosa 172 elevado, hb glicada 8.6% mal control metabólico, microalbuminuria 49.1 elevado, RAC no reporte, hemograma sin alteracones 18/10/24 creatinina 1.12, colesterol total 173 TGC 360 HDL 26 LDL 75, uroanálisis no patológico EKG 18/10/24 sinusal, 78 lpm, Bloqueo AVI, no impresiona signos sugestivos de isquemia aguda Refiere valoración vigente por medicina interna "hace dos meses", oftalmología vigente "no quiso volver", nutrición vigente, no aporta historia clínica alguna.

(…)” En dicha oportunidad el médico tratante le ordenó, entre otras, valoración por oftalmología por ruta de riesgo cardiovascular y los medicamentos rosuvastatina/ácido fenofibrico, enalapril maleato, metformina + dapaglifozina y sitagliptina51. Así las cosas, la Sala advierte que, al encontrarse el señor Humberto Carmona Cardona afiliado al régimen subsidiado, no debe cancelar cuotas moderadoras al estar establecidas para los afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Régimen Contributivo de conformidad con el Decreto 1652 de 2022.

En igual sentido, la Circular Externa No. 00000023 del 31 de diciembre de 2024, del Ministerio de Salud y Protección Social, al actualizar los montos a pagar durante la vigencia 2025 por concepto de cuotas moderadoras y copagos, aclaró que en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran cuotas moderadoras.

Ahora bien, en cuanto a la solicitud de exoneración de copagos actuales y futuros se observa que el accionante se encuentra clasificado en el grupo B3 del Sisbén IV52, lo cual, de conformidad con la Resolución 1870 de 19 de noviembre de 2021 “Por la cual se establecen los grupos de corte del Sisben metodología IV y se dictan otras disposiciones”, equivale al nivel I en el Sisbén clasificado con la metodología III: “Artículo 1.

Grupos de corte del Sisbén Metodología IV. Establecer como grupos de corte para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud, los siguientes: CLASIFICACIÓN METODOLOGÍA IV SISBÉN NIVEL GRUPO 1 A1-B7 2 C1-C18 El pago de copagos se realizará conforme con la clasificación de la última encuesta del Sisbén con la que cuente el afiliado.

La novedad de movilidad, para la población clasificada con la metodología IV de Sisbén, se aplicará conforme al resultado de dicha encuesta. 51 SAMAI – Gestión en otros despachos archivos 15RECIBEMEMORIAL_12SolicitudImpugnacion Fls. 16, 22-23. 52 Consultado en la pagina Index - Consulta categoria Sisbén IV el 28 de marzo de 2025. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 17 de 19 (…)” Por lo que, en aplicación del artículo 2.10.4.9 del Decreto 1652 de 2022, se encuentra exceptuado igualmente del cobro de copagos: “Artículo 2.10.4. 9.

Niños durante el primer año de vida. 2.2. Complicaciones derivadas del parto. 2.3. Población nivel 1 del SISBÉN. (…)”. (Subrayas de la Sala). Sin perjuicio de lo anterior, en el presente asunto la parte actora no demostró que actualmente tuviera pendiente la práctica de algún tratamiento por el cobro de copagos. Si bien, de la historia clínica aportada se extrae que el 08 de febrero de 2025 el señor Humberto Carmona Cardona fue remitido a la especialidad de oftalmología por ruta de riesgo cardiovascular; lo cierto es que las pruebas no permiten establecer que el servicio haya sido solicitado a la Nueva EPS para su autorización y que su realización implique el cobro de un copago como lo señala el accionante.

De igual forma, aunque al expediente fue allegada factura por concepto de copago del Instituto Oftalmológico de Caldas S.A. por valor de $51.668; se observa que el cobro es del 18 de abril de 2024, por lo que en la actualidad no existe evidencia que permita establecer que por este concepto hayan sido exigidos nuevos cobros al señor Carmona, especialmente, si se tienen en cuenta las valoraciones a las que ha acudido y que, según la historia clínica aportada del 08 de febrero de 2025 desde el año pasado no es valorado por oftalmología porque "no quiso volver".

En este orden de ideas, aunque el señor Humberto Carmona Cardona se encuentra exceptuado del cobro de cuotas moderadoras y copagos por pertenecer al grupo B3 del Sisbén IV, en este asunto no se advierte la vulneración de los derechos fundamentales a la vida, dignidad humana, vida en condiciones dignas y salud del accionante al no acreditarse que la Nueva EPS o la IPS correspondiente, exigiera el cobro de copagos para proceder con la práctica de la consulta ordenada al actor.

En cuanto a la pretensión de tratamiento integral, la Sala considera que, de la historia clínica aportada, no se evidencia un actuar deliberado o negligente de retardar u omitir la prestación de los servicios en salud del accionante atribuible a la Nueva EPS. Así mismo, no existen pruebas ni manifestaciones en el escrito de tutela que permitan establecer que los exámenes médicos, consultas y medicamentos ordenados al actor para el tratamiento de sus diferentes diagnósticos, no hayan sido autorizados y practicados.

Por el contrario, de la historia clínica aportada se observa que todos los controles y tratamientos ordenados al accionante han sido realizados. Si bien, en el escrito de impugnación la agente oficiosa del señor Humberto Carmona Cardona señaló que la Nueva EPS no había hecho entrega de los Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 18 de 19 medicamentos metformina, metformina + dapaglifozina y enalapril; se aclara que dichas manifestaciones corresponden a hechos nuevos frente a los cuales la Nueva EPS no tuvo la oportunidad de pronunciarse, por lo que presumir su veracidad de acuerdo con el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, vulneraría los derechos de defensa y contradicción de la entidad accionada.

Adicionalmente, la agente oficiosa omitió indicar cuándo fueron ordenados los medicamentos objeto de reclamo, para establecer la oportunidad en su entrega y no existen evidencias en los documentos allegados que permitan establecer que los medicamentos fueron efectivamente solicitados. Teniendo en cuenta lo anterior, en el presente asunto encuentra la Sala que no se cumplen los criterios trazados por la Corte Constitucional34 para ordenar el tratamiento integral por vía de tutela.

Así, lejos de establecerse la vulneración de las prerrogativas fundamentales de la parte demandante, se observa que la entidad accionada ha acatado su deber de suministrar adecuadamente los servicios médicos requeridos por el accionante y que han sido dispuestos por sus médicos tratantes. En ese orden, no le asiste razón a la parte actora al cuestionar la orden de tutela de primera instancia, por lo que, habrá de confirmarse el fallo del 21 de febrero de 2025 que denegó el amparo constitucional. 6.

CONCLUSIÓN La Sala Cuarta de decisión del Tribunal Administrativo de Caldas procederá a confirmar la decisión proferida por el Juzgado Noveno Administrativo de Manizales el 21 de febrero de 2025, al no acreditarse el cobro de copagos para proceder con la práctica de la consulta ordenada al actor. Igualmente confirmará la negativa de suministrar el tratamiento integral solicitado al no demostrarse los condicionamientos señalados por la Corte Constitucional para ello.

En mérito de lo expuesto, la SALA CUARTA DE DECISIÓN DEL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO: DECLARAR saneada la causal de nulidad establecida en el numeral 5 del artículo 133 del CGP, por las razones expuestas.

SEGUNDO: CONFIRMAR la sentencia del 21 de febrero de 2025 emitida por el Juzgado Noveno Administrativo de Manizales, por las consideraciones expuestas.

TERCERO: NOTIFICAR por el medio más expedito esta decisión a las partes y al Ministerio Público (Artículo 30 Decreto Ley 2591 de 1991). Contra la presente decisión no procede recurso alguno.

CUARTO: ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia conforme el artículo 32 del Decreto Ley 2591 de 1991 y bajo las condiciones del Acuerdo Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Tutela Radicación: 17001-3333-009-2025-00044-01 19 de 19 PCSJA20-11594 de 13 de julio de 2020.

De no ser objeto de revisión, al regresar, remitir el expediente al juzgado de origen.

QUINTO: Mientras se surte el trámite de revisión eventual, por conducto de la Secretaría de este Tribunal y para su cumplimiento, ENVIAR copia de la presente decisión al Juzgado de origen. Así mismo, realizar las anotaciones pertinentes en Sede Electrónica de la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Colombia SAMAI y en la base de datos del despacho 04.

Esta providencia se aprobó en Sala Cuarta de decisión extraordinaria Nº 033 de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada ponente AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA Magistrado Esta providencia se firma de forma electrónica a través del aplicativo SAMAI para lo cual podrá validarse en el siguiente enlace https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx