TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO SUSTANCIADOR: JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Manizales, catorce (14) marzo de dos mil veinticinco (2025) RADICADO 17-001-33-33-002-2015-00307-01 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE LINA CONSTANZA BOTERO MARÍN Y OTROS DEMANDADO ASSBASALUD ESE; CAPRECOM EPS (LIQUIDADA) Y MUNICIPIO DE MANIZALES LLAMA EN GTÍA. LA PREVISORA S.A. ASUNTO FALLO SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA 024 Se decide el recurso de apelación interpuesto por la demandante, contra la sentencia que negó las pretensiones formuladas en la demanda.
I. Antecedentes I.I. Demanda 1. Se solicitó declarar responsable a las demandadas por los perjuicios causados con ocasión a la angustia, sufrimiento e intenso dolor padeció el grupo familiar de Alan Steven Carvajal, surgido a partir del momento del parto. En consecuencia, se condene al pago de los perjuicios morales1 y perjuicios materiales2.
I.II. Fundamento fáctico 2. Se señala que Lina Constanza Botero Marín encontrándose en estado de gravidez, el 20 de julio de 2013 dio inicio trabajo de parto en la clínica San Cayetano de Assbasalud ESE, siendo atendida por una médica de servicio social 1 La suma equivalente a 200 smlmv., para Alan Steven Carvajal Botero (víctima) y Lina Constanza Botero Marín (madre); la suma equivalente a 100 smlmv, para Beatriz Elena Marín Patiño y Diego José Boetero Castaño (abuelos). 2 Estimados en $200.000.000, correspondientes al lucro cesante 2 obligatorio, señalando que, en la historia clínica se reportó como un parto distócico, además presencia de doble circular de cordón umbilical apretada de muy difícil reducción, lo que ocasionó secuelas de noxa perinatal, microcefalia e hipoplasia del cuerpo calloso, parálisis cerebral espástica, epilepsia tipo no especificado, retraso del desarrollo motor y retraso del desarrollo del lenguaje, las cuales son atribuibles a las demandadas, puesto que incurrieron en una falla médico asistencial al momento del parto.
I.III. Contestaciones 3. Assbasalud ESE solicitó que sean negadas las pretensiones, al señalar que, Lina Constanza Botero Marín presentaba un embarazo de alto riesgo, que fue remitida a valoración y manejo por ginecoobstetricia, cuyo especialista autorizó el parto en el primer nivel al evidenciar el buen estado materno-fetal a través de las ecografías que le fueron realizadas. 4.
Adujo que la médica Laura González Gómez quien atendió el parto no prestaba el servicio social obligatorio sino que era contratista de la E.S.E y que no es previsible para la ciencia médica una doble circular al cuello apretadas no reductibles al momento del parto, y menos aún una retención de hombros fetal, cuando las valoraciones previas de la materna mostraban capacidad pélvica adecuada; sin embargo las complicaciones presentadas al momento del parto requirieron reanimación con oxígeno, compresas tibias, estímulo táctil y aspiración de secreciones, afirmando que las maniobras expertas de la médica tratante fueron acordes con la situación imprevista pues no era dado remitirla a otro nivel de atención en ese momento. 5.
Explicó que la clínica San Cayetano contaba con la habilitación legal para la atención del parto, para lo cual no requiere profesional especializado ni ventilador con presión positiva, y afirmó que la atención se prestó con eficiencia, oportunidad y celeridad sin producir daño alguno en la humanidad del recién nacido, siempre ajustada a las guías y protocolos. 6.
Aseveró que en el presente caso no existe un nexo causal entre la conducta y el daño, pues no hay pruebas científicas y por ende no hay perjuicio ante la falta de certeza. 7. Formuló las excepciones que denominó: “Inexistencia de nexo causal” y prescripción de la acción”. 8. Municipio de Manizales, solicitó que se nieguen las pretensiones de la parte demandante, al señalar que la atención fue prestada por Caprecom EPS y su red de prestadores, en lo cual no tiene injerencia el ente territorial, razón por la cual, no se configura responsabilidad alguna, puesto que no intervino en la 3 producción del daño. 9.
Formuló las siguientes excepciones: “Ausencia de nexo causal entre los hechos y el actuar de la administración, cumplimiento de los deberes legales y constitucionales por parte del municipio de Manizales”, “Aplicación de los principios prohibitivos del abuso del derecho”, “Culpa o hecho de un tercero”, “Exagerada e indebida valoración de las pretensiones y falta de prueba” y “Falta de legitimación en la causa por pasiva”. 10.
Llamó en garantía a la aseguradora La Previsora S.A. en virtud al contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual No. 1003530, para que ante una posible condena acudan al pago de los perjuicios. 11. La Previsora S.A. (llamada en garantía), se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la parte demandante, señalando que de acuerdo con las condiciones de la póliza de responsabilidad civil base del llamamiento, no cubre la responsabilidad civil profesional de clínicas y hospitales. 12.
Frente a las pretensiones de la demanda propuso las siguientes excepciones: “El municipio de Manizales no presta servicios médicos de salud”, “Ausencia de culpa y consecuentemente de la responsabilidad del municipio de Manizales. Interrupción del vínculo causal entre la conducta imputada y el perjuicio que se reclama”, “Culpa de la víctima”, “Hecho de un tercero”, “Excesivo cobro de perjuicios morales”, “Los perjuicios materiales reclamados no reúnen los requisitos de daño indemnizable” y “Límite del valor asegurado”. 13.
Frente al llamamiento en garantía propuso las siguientes excepciones: “ausencia de cobertura”, “sujeción de las partes al contrato de seguro y a las normas que lo regulan”, “ausencia de responsabilidad civil por parte del asegurado y consecuentemente de La Previsora SA”, “límite de amparo asegurado” y “deducible a cargo del asegurador”. 14.
Caprecom EPS (Liquidada), no contestó la demanda. I.IV. Sentencia de primera instancia 15. El juzgado de primera declaró probadas las excepciones de “falta de legitimación por pasiva”, propuesta por el municipio de Manizales, “Ausencia de culpa y consecuente responsabilidad del municipio de Manizales”, propuesta por La Previsora e “inexistencia de nexo causal”, formulada por Assbasalud ESE, en consecuencia negó las pretensiones de la parte demandante. 16.
Para fundamentar su decisión, tras el análisis jurídico y probatorio señaló que Assbasalud ESE conforme al Acuerdo No. 234 de 1996, es una empresa cuyo objeto es la prestación de los servicios de salud en el primer nivel y, en cuanto 4 a la Clínica San Cayetano, refirió que para la época de los hechos se encontraba habilitada para prestar el servicio de obstetricia, según certificado expedido por la Dirección Territorial de Salud de Caldas. 17.
En cuanto a la atención de la primigestante señaló que, desde el inicio del trabajo de parto, se tuvo monitoreo continuo cada hora, hasta la 22:20 cuando se presentó el nacimiento, realizando monitoreo a los signos vitales de la madre y la frecuencia cardiaca del bebé. Que al momento de la expulsión se presentaron dos complicaciones, la primera denominada “doble circular de cordón al cuello” y la segunda distocia de hombros, las cuales señaló como no prevenibles ni previsibles antes del parto, situaciones que fueron sorteadas con el corte del cordón como técnica establecida en la literatura médica, y con la maniobra de Mac Robert, como lo señala la Guía respectiva.
Concluyó el juzgado que la atención del parto fue adecuada según la práctica y la Guía médica pertinente, y que las complicaciones presentadas se evidenciaron solo en ese momento, no antes, pese a los controles maternos, las ecografías realizadas y la valoración especializada. 18. Agregó que la médica que atendió el parto, fue titulada el 4 de agosto de 2011, quien fungía como médico del servicio de gineco obstetricia de la entidad desde el agosto de 2011, con experiencia de 2 años atendiendo partos en dicho servicio. 19.
Adujo que el menor ASCB presentó al momento del nacimiento asfixia severa, inició convulsiones a las 24 horas de nacido y para el año 2014 fue diagnosticado con microcefalia, parálisis cerebral espástica, epilepsia no especificada y micosis no especificada, no obstante, señaló que no hay prueba científica que indique que dichas secuelas fueron producto de una mala atención en el parto. 20.
Finalmente, en cuanto al municipio de Manizales señaló que no tenía a su cargo la intervención o injerencia en los hechos narrados en la demanda y, en cuanto a Caprecom EPS, señaló que no se le atribuyeron imputaciones claras y directas que sustenten las pretensiones. I.V. Recursos de apelación 21. El demandante, solicitó revocar el fallo argumentando que, Assbasalud solo estaba habilitada para atender partos de “baja complejidad”, caso diferente al de Lina Constanza Botero Marín, pues considera que tenía 3 factores de riesgo para la atención del parto: primigestante adolescente, pues aseguró que al momento de la gestación tenía 15 años de edad, además falta de apoyo social, familia o del compañero, pues no contó con el apoyo de su compañero y tensión emocional, generado por su edad y responsabilidades. 5 22.
De otra parte señalo que Assbasalud no realizó monitoreo electrónico del trabajo de parto, no se condicionó el incremento sucesivo del gotero de oxitocina, el cual debe manejarse con prudencia. 23. Reiteró que la médica que atendió el parto, no era la profesional idónea para tal fin, señalando que fue incapaz de intubar expeditamente al recién nacido, lo cual lo privó de la oxigenación requerida. 24.
Finalmente señaló que, la condición actual del menor ASCB ocurrió porque, Assbasalud no realizó un monitoreo electrónico continuo de la gestante, lo cual incrementó el riesgo de hipoxia cerebral prolongada. II. Consideraciones II.I. Problemas jurídicos 25. Atendiendo a los fundamentos de la sentencia recurrida y los argumentos de apelación, esta instancia se centrará en establecer: ¿Se encuentran probados los elementos que dan lugar a la responsabilidad administrativa y patrimonial en cabeza de Assbasalud ESE, con ocasión a la condición de salud que padeció ASCB al momento de su nacimiento? 26.
Para su resolución, se analizará: i) el fundamento jurídico; ii) los hechos acreditados relevantes para resolver el problema jurídico, y iii) el caso concreto. II.II. Fundamento jurídico 27. Perspectiva de género y violencia obstétrica. El Consejo de Estado, en Sentencia de Unificación Jurisprudencial del 28 de agosto de 20143, determinó que la indebida atención gineco-obstétrica constituye discriminación por motivos de género. 28.
Por su parte, la Corte Constitucional, profirió Sentencia de Unificación SU- 048 el 16 de febrero de 20224, indicando que “La violencia obstétrica es una forma de violencia contra las mujeres que envuelve todos los maltratos y abusos de los que son víctimas en los servicios de salud reproductiva”. 29. Señaló que, la Organización Mundial de la Salud publicó en el año 2014, la Declaración Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud, reiterando el “derecho de la 3 Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Sala Plena.
Consejera ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO Bogotá, D. C., veintiocho (28) de agosto de dos mil catorce (2014) Radicación número: 23001-23-31-000-2001-00278-01(28804). 4 Corte Constitucional. M.P. Cristina Pardo Schlesinger. Bogotá D.C., dieciséis (16) de febrero de dos mil veintidós (2022). SU-048. Expediente T-8.303.929. 6 mujer a recibir una atención de la salud digna y respetuosa en el embarazo y el parto”, dado que “muchas mujeres en todo el mundo sufren un trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto” 5. 30.
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos reconoce que, aunque no hay una definición jurídica, “la violencia obstétrica abarca todas las situaciones de tratamiento irrespetuoso, abusivo, negligente, o de denegación de tratamiento, durante el embarazo y la etapa previa, y durante el parto o postparto, en centros de salud públicos o privados”.
También advirtió que encierra concepciones machistas, así como estereotipadas, es una práctica normalizada que se mantiene invisibilizada en muchos de los países de la región y atenta contra los derechos de las mujeres a la integridad personal, a la igualdad y no discriminación, a la salud, a la vida privada, al respeto a su autonomía y, en muchas ocasiones, involucra el incumplimiento del deber de obtener un consentimiento previo, libre, pleno e informado. 31.
La CIDH señaló que ese tipo de violencia incluye un trato deshumanizado o discriminatorio que puede presentarse en cualquier momento en la prestación de servicios de salud, mediante acciones y omisiones. Dentro del informe “Violencia y discriminación contra mujeres, niñas y adolescentes: Buenas prácticas y desafíos en América Latina y en el Caribe” 6 se enuncian algunas circunstancias en las que se manifiesta la violencia obstétrica y que la Corte Constitucional sintetiza de la siguiente forma: Trato deshumanizado - Indiferencia al dolor que puede presentarse cuando se deja a la mujer esperando por largas horas, se inmoviliza el cuerpo o se llevan a cabo partos sin anestesia.
Abuso de medicalización y patologización de los procesos fisiológicos - Prácticas invasivas. - Uso innecesario de medicamentos Maltrato psicológico - Denegación de información completa sobre la salud y los tratamientos aplicables. - Humillaciones o burlas. - Infantilización. 5 Organización Mundial de la Salud. (2014).
Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134590/WHO_RHR_14.23_spa.pdf 6 Comisión Interamericana de Derechos Humanos. (2019). Violencia y discriminación contra mujeres, niñas y adolescentes: Buenas prácticas y desafíos en América Latina y en el Caribe. http://www.oas.org/es/cidh/informes/pdfs/ViolenciaMujeresNNA.pdf 7 Procedimientos no urgentes realizados de manera forzada, coaccionada o sin el consentimiento de las mujeres - Esterilizaciones. - El llamado “punto del marido”. 32.
En este sentido, la Constitución Política de Colombia en el artículo 13 inciso 2° establece, como obligación del Estado, promover condiciones para que la igualdad de todas las personas, sin distinción, sea real y efectiva, para nivelar las desigualdades históricas y culturales que han afectado a las mujeres, especificando en el artículo 43 ibídem que “La mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades.
La mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado”. 33. Resulta importante resaltar las recomendaciones generales formuladas por el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer – CEDAW, especialmente las No. 12 y 24 que disponen que los Estados Partes deben adoptar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia, se debe garantizar el derecho de la mujer a servicios de maternidad gratuitos y sin riesgos y a servicios obstétricos de emergencia, y se debe asignar a esos servicios el máximo de recursos disponibles. 34.
La Corte Constitucional, también, ha resaltado que el derecho a la salud reproductiva está integrado por diferentes elementos, entre los cuales se encuentra “[l]a existencia de mecanismos que aseguren el desarrollo de la maternidad libre de riesgos en los periodos de gestación, parto y lactancia y que brinden las máximas posibilidades de tener hijos sanos7.
Concretamente, el acceso a cuidado obstétrico oportuno, de calidad y libre de violencia” 8. 35. Elementos configurativos de la responsabilidad del Estado. Con la Carta Política de 1991, se produjo en el ordenamiento jurídico colombiano un proceso de constitucionalización de la responsabilidad del Estado, al establecerse por primera vez y elevarse a rango constitucional, una norma expresa direccionada a su reconocimiento general.
En efecto, el artículo 90 constitucional dispone que: “el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos 7 Al respecto, ver CIDH, “Acceso A Servicios De Salud Materna Desde Una Perspectiva De Derechos Humanos”, 7 junio 2010. 8 Corte Constitucional, sentencia SU-096 de 2018 MP José Fernando Reyes Cuartas; SV Carlos Bernal Pulido, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Cristina Pardo Schlesinger;
AV Alejandro Linares Cantillo). 8 que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas (…)”9 36. De la cláusula general de la responsabilidad del Estado establecida en el artículo 90 de la Constitución, y de la interpretación que de ella ha realizado, tanto el Consejo de Estado, como la Corte Constitucional, se desprende que ésta tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico ocasionado a una persona y su imputación fáctica y jurídica al Estado, bajo alguno de los diferentes títulos de imputación creados por la jurisprudencia: falla del servicio, daño especial o riesgo excepcional10.
En palabras de la Corte: “(…) el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del Estado de responder por los perjuicios antijurídicos que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y éste sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización (…) Igualmente no basta que el daño sea antijurídico sino que éste debe ser además imputable al Estado, es decir, debe existir un título que permita su atribución a una actuación u omisión de una autoridad pública.
Esta imputación está ligada pero no se confunde con la causación material, por cuanto a veces, como lo ha establecido la doctrina y la jurisprudencia, se produce una disociación entre tales conceptos. Por ello, la Corte coincide con el Consejo de Estado11 en que para imponer al Estado la obligación de reparar un daño "es menester, que además de constatar la antijuridicidad del mismo, el juzgador elabore un juicio de imputablidad que le permita encontrar un ´título jurídico´ distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, la imputatio juris además de la imputatio facti"12 37.
En ese orden de ideas, el primer elemento a verificar será la existencia o configuración de un daño antijurídico13, sin el cual, no podría existir 9 Colombia, Constitución Política de 1991. Artículo 90. 10 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C 333 de 1996. M.P. Alejandro Martínez Caballero. “En el fondo el daño antijurídico es aquel que se subsume en cualquiera de los regímenes tradicionales de responsabilidad del Estado” creados por la jurisprudencia. 11 Colombia, Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia del 13 de julio de 1993. M.P Juan de Dios Montes Hernández. 12 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C 333 de 1996. M.P. Alejandro Martínez Caballero. 13 Henao Pérez, Juan Carlos. El daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual del Estado en Derecho colombiano y francés. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1998.; pp. 36-37.
“El daño es, entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio. La razón de ser de esta lógica es simple: si una persona no ha sido dañada no tiene por qué ser favorecida con una condena que no correspondería sino que iría a enriquecerla sin justa causa.
El daño es la causa de la reparación y la reparación es la finalidad última de la responsabilidad civil.” 9 responsabilidad y, además resultaría inoficioso, adelantar el análisis de atribución propio de la imputación. 38. El daño antijurídico es definido por el Consejo de Estado como una lesión a un interés jurídicamente tutelado, que la persona no se encuentra en el deber de soportar, o en otras palabras, es una: “modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama, y que desde el punto de vista formal es antijurídico, es decir no está en la obligación de soportar porque la normativa no le impone esa carga.”14 39.
Una vez verificada la configuración de un daño antijurídico, el juzgador deberá proceder con el análisis de imputación o atribución fáctica y jurídica del mismo a la administración pública. En palabras del máximo órgano de la jurisdicción contencioso administrativa: “Acreditada la ocurrencia de un daño antijurídico se procede a evaluar si este es atribuible a la entidad demandada, desde los planos de la imputación fáctica y jurídica.
Como se advierte, este segundo elemento tiene dos niveles, el ámbito fáctico y la órbita jurídica. Con la primera se determina, se identifica e individualiza quién es reputado como autor del daño, bien sea porque le es atribuible por su acción en sentido estricto (v. gr. un disparo, un atropellamiento, etc.) o por la omisión (v, gr. el desconocimiento de la posición de garante), mientras que con la segunda se establece el deber normativo – el fundamento jurídico de la responsabilidad – de reparar o resarcir la lesión irrogada”.
Es decir, “supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución.”15 40.
En ese sentido, el elemento de la imputación busca dar solución o respuesta a las siguientes preguntas: 1) a quién le es atribuible determinado daño antijurídico (imputación fáctica), y 2) por qué se debe responder, o cuál es la razón o fundamento de la responsabilidad (imputación jurídica), en el caso concreto. 14 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 26 de marzo de 2014, rad. 28471.
M.P. Enrique Gil Botero. 15 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 26 de marzo de 2009, exp. 17994, M.P. Enrique Gil Botero 10 41. Sobre el juicio de imputación, el Consejo de Estado precisó los conceptos de imputación fáctica y jurídica, y la forma como se analiza cada uno, en los siguientes términos: “la imputación fáctica supone un estudio conexo o conjunto entre la causalidad material y las herramientas normativas propias de la imputación objetiva que han sido delineadas precisamente para establecer cuándo un resultado, en el plano material, es atribuible a un sujeto.
De otro lado, la concreción de la imputación fáctica no supone por sí misma, el surgimiento de la obligación de reparar, ya que se requiere un estudio de segundo nivel, denominado imputación jurídica, escenario en el que el juez determina si además de la atribución en el plano fáctico existe una obligación jurídica de reparar el daño antijurídico; se trata, por ende, de un estudio estrictamente jurídico en el que se establece si el demandado debe o no resarcir los perjuicios bien a partir de la verificación de una culpa (falla), o por la concreción de un riesgo excepcional al que es sometido el administrado, o de un daño especial que frente a los demás asociados es anormal y que parte del rompimiento de la igualdad frente a las cargas públicas”.16 42.
De este modo, ha considerado el Consejo de Estado que, en el campo de la imputación jurídica, en primer lugar, debe examinarse en cada caso concreto, si el elemento fáctico constituye una falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho. 43.
En segundo lugar, sí no es posible atribuir la responsabilidad al Estado por la falla en el servicio, debe examinarse a continuación si los elementos fácticos del caso concreto permiten la imputación objetiva, a título de daño especial o riesgo excepcional17. 44. En cuanto a la falla del servicio como título de imputación o atribución jurídica de responsabilidad subjetiva, la jurisprudencia ha precisado, de tiempo atrás, que esta se configura: “cuando se presenta una violación al contenido obligacional que se impone al Estado, y que puede ser infringido ya sea porque así se deduce nítidamente de una norma que estatuye con precisión aquello a lo cual está obligado el Estado frente al caso concreto, ya sea porque así se deduce de la función genérica del Estado, que se encuentra prioritariamente plasmada 16 Colombia, Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 9 de junio de 2010; Rad. 1998- 0569. Reiterado en: Consejo de Estado; Sección Tercera. Sentencia del 22 de octubre de 2012. C.P. Olga Mélida Valle de la Hoz. 17 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 13 de junio de 2013, exp 26800. M.P Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 11 en el artículo 16 de la Constitución Política”18 (de 1886) y ahora, en el artículo 2 de la Constitución de 1991. 45.
En otras palabras, la falla del servicio, se configuraría cada vez que una autoridad pública incumpla o viole alguna disposición normativa que le imponga deberes (ya sean genéricos o especiales, ya sean positivos o negativos). Es decir, la falla del servicio se puede presentar, tanto por acción como por omisión de las autoridades públicas, en el ejercicio y cumplimiento de sus funciones. 46.
El daño especial, por su parte, ha sido utilizado tradicionalmente como título de imputación aplicable, en el campo de la responsabilidad objetiva del Estado. Para la aplicación de dicho título de imputación, la jurisprudencia ha establecido que se deben configurar los siguientes requisitos; a saber: 1) que se desarrolle una actividad legítima del Estado, 2) que esta tenga como consecuencia el menoscabo del derecho de una persona, 3) tal menoscabo debe tener origen en el rompimiento del principio de igualdad frente a las cargas públicas, 4) al causar un daño grave y especial, en cuanto recae solo sobre alguno o algunos de los administrados, 5) además de que debe existir un “nexo causal” entre la actividad legítima del Estado y el daño, y 6) el caso concreto no se puede enmarcar dentro de los demás regímenes de responsabilidad del Estado19. 47.
En términos más sencillos, habrá lugar a la aplicación del título de imputación de daño especial, cuando quiera que el daño antijurídico imputable fácticamente al Estado, se derive de una lesión grave y anormal que rompa con el principio de igualdad frente a las cargas públicas, al imponer a una persona o grupo determinado de personas, una carga superior a la que normalmente deben soportar la generalidad de los administrados por vivir en sociedad. 48.
Régimen de responsabilidad médica: falla en el servicio probada. El Consejo de Estado en reiterada jurisprudencia20 ha establecido que, la 18 Colombia, Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 1990. C.P Antonio José de Irisarri Restrepo. 19 Colombia, Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp 6453.
M.P Daniel Suárez Hernández. Puede verse también: Colombia, Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 25 de agosto de 1998. M.P. Jesús María Carrillo Ballesteros. 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2016, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico). Exp. 34216. En el mismo sentido, confróntese: sentencia del 27 de abril de 2011, (C.P.: Mauricio Fajardo Gómez), exp.19.192.
También, sentencia de 20 de febrero de 2008. (C. P. Ramiro Saavedra Becerra) Exp 15563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". 12 responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado por actividades médico- asistenciales se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada. 49.
Actualmente se considera que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el expediente todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel 21, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluso de la prueba indiciaria. 50.
Frente al tema, el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 2014 (C.P. Ramiro Pazos Guerrero), radicado 31182, señaló: “7.7. Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra.22 “7.8.
Así las cosas, como esta Subsección lo recordó en sentencia del 29 de julio del 201323, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios.
(…) 51. Por otra parte, el Consejo de Estado en sentencia del día 5 de marzo de 201524, sobre los casos de responsabilidad médica, precisó: “15. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de noviembre de 2014 rad. 199903218- 01(31182) M.P. Ramiro Pazos Guerrero, sentencia del 31 de agosto del 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 30 de julio del 2008, rad. 15726, M.P. Myriam Guerrero de Escobar; sentencia del 21 de febrero del 2011, entre otras. 22 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
(…) sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, (…) 23 Consejo de Estado, sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 24 Consejo de estado, sentencia del 5 de marzo de 2015, (C.P. Danilo Rojas), Exp. 2002-00375- 01(30102). 13 virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste25.
“16. En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso26. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance27”. 52.
Bajo estos supuestos, resulta claro que, no obstante existir eventos en los cuales no se puede demostrar la relación causal, ello no implica que no es procedente la declaratoria de responsabilidad, pues el Estado también es responsable en los casos donde se acredita que la prestación asistencial no fue brindada al paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que deben disponer las entidades médicas estatales, de acuerdo a su nivel de complejidad, o no se remite oportunamente al paciente, a un centro de mayor nivel, fallas que evidentemente vulneran su derecho a la asistencia en salud. 53.
Así entonces, la responsabilidad del Estado no solo se compromete cuando se causa un daño a la salud, sino también cuando se desconoce o se vulnera el derecho a recibir un oportuno y eficaz servicio de salud, cuando se tiene al paciente a la espera de un trámite administrativo para prestar el servicio, cuando no se traslada al paciente de manera oportuna, cuando no se da la orden para un tratamiento, o no se le brindan los medicamentos o tratamientos que le permitan curarse o mantener una calidad de vida en condiciones dignas; igualmente cuando se somete al paciente y a la familia a esperas inexplicables, configurándose un flagrante desconocimiento o falta de cumplimiento de los deberes a su cargo, que ineludiblemente compromete su responsabilidad, obligándolo a resarcir el daño antijurídico, pues ni los pacientes, ni sus familias 25 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 26 Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, exp. 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 27 Sección Tercera, sentencia del 11 de febrero de 2009, exp. 14726, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 14 están en la obligación de soportarlo, máxime cuando la vulneración o daño se presenta por razones de tipo administrativo o demoras propias del sistema, que no pueden ser trasladadas al paciente en detrimento de su salud.
II.III Hechos acreditados, relevantes para resolver el problema jurídico 54. En cuanto a la atención en salud brindada al momento del parto de la señora Lina Constanza Botero Marín, se encuentra acreditado lo siguiente: 55. Según la historia clínica de la Clínica San Cayetano de Assbasalud ESE, Lina Constanza Botero Marín fue ingresada el 20 de julio de 201328 por presentar embarazo de 40 semanas y 5 días, ordenándose su hospitalización para monitorear los síntomas propios de la fase inicial de trabajo de parto, de la cual se destacan las siguientes notas médicas (sic): “(…) 8:28 20/07/2013 INGRESA paciente primigestante al servicio de ginecoobstetricia, por sus propios medios consciente, orientada. tranquila, afebril, hidratada, ubicada en sus tres esferas, en buenas condiciones paciente que refiere perdida de líquidos claro, y dolores tipo contracción, a la valoración física se observan conjuntivas sonrosadas y mucosas orales hidratadas, con abdomen grávido de 40 semanas con 5 días de embarazo FCF 140. con movimientos fetales positivos y perdidas vaginales.
No edema en miembros inferiores, piel integra, se interroga por antecedentes alérgicos a medicamentos y o alimentos a los cuales niega, queda sin absceso venoso se instala en habitación en cama con barandas arriba para evitar riesgo de caída, se aplica lista de chequeo escala de caída bajo, pendiente vigilar y avisar cambios, asistir en actividades, vigilar perdidas vaginales, vigilar FCF.
(…) 10:30 20/07/2013 Nota de evolución del trabajo de parto S: paciente quien refiere que las contracciones son más intensas niega perdida vaginales. No mas síntomas. O: paciente un poco angustiada pero colaboradora Presión Arterial: 110/70 NMHG Frecuencia Cardiaca: 80 x minuto 28 Archivo digital “004”, pág. 45-61 15 Actividad uterina 2/10 +++ de intensidad 25” de duración FCF: 140 antes de contracción 130 durante la contracción 140 después de la contracción A: paciente con embarazo a término, evolucionando dentro de los parámetros normales sin embargo la actividad uterina es pobre por lo cual se decide aumentar el goteo con infusión de oxitocina, por el momento de bienestar materno fetal.
(…) 13:27 20/07/2013 nota de evolución del trabajo de parto: s: paciente quien refiere que las contracciones son más intensas y frecuentes. niega otros sintomas. o: SV: TA: 110/80 mmhg, FC: 76, FR:18, t: 36.5, FCF antes durante después de la contracción: 148-132-140. normocéfalo, cuello móvil sin adenopatías, ORL sin alteraciones, cardiopulmonar satisfactorio, abdomen gravídico. actividad uterina: frecuencia de la contracción: 2/10. intensidad: +++, duración 30". tacto vaginal: no se realiza, extremidades sin edemas, llenado capilar menor de 2 segundos, neurológico sin déficit. a: paciente estable hemodinámicamente, en aparente bienestar materno-fetal, en evolución adecuada. p: sigue en control y vigilancia del trabajo de parto (…) 18:51 20/07/2013 S:" paciente quien se encuentra con aumento de la frecuencia y de la intensidad de las contracciones, niega otros sintomas" O: SV: TA: 110/75 MMHG, FC: 78, FR:18, T: 36.2, FCF antes durante - después de la contracción: 142-140-144. 16 Normocéfala, cuello móvil, ORL sin alteraciones. cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos aparentes, campos pulmonares bien ventilados sin sobreagregados, abdomen gravidico. actividad uterina: frecuencia de la contracción: 4/10. intensidad: +++, duración 50". tacto vaginal: dilatación de 9 cm, borramiento 100%, estación de más uno. membranas rotas. con edema en cuello mas prominente en mitad derecha. extremidades sin edemas, llenado capilar menor de 2 segundos, neurológico sin déficit.
(…) A las 20+20 se pasa paciente para sala de partos en expulsivo se le realiza asepsia y antisepsia de región perineal con agua estéril e isodine espuma. paciente poco colaboradora continua con refuerzo de oxitocina 3u a 72cc por bomba infusión refiere estar cansada, con poco deseo de pujo, se encuentra bajo acompañamiento familiar de su señora madre Beatriz Elena Marin se chequea constantemente FCF 128 (…) 22:33 20/07/2013 PARTO EUTOČICO RECIEN NACIDO VIVO Riesgo del recién nacido es alto por dificultad respiratoria al momento del nacimiento 22:34 20/07/2013 Nota de corrección: el parto fue distócico ya que además de todo lo descrito anteriormente se presentó distocia de hombros: la cual cedió fácilmente con maniobra de macroberts.
TEST DE CAPURRO: NO SE REALIZA POR LA URGENCIA (…)” 56. Según la historia clínica del Hospital de Caldas, el recién nacido fue ingresado el 20 de julio de 201329 siendo las 10:54 pm, haber presentada asfixia perinatal moderada a severa, consignándose las siguientes notas de evolución: “Análisis y plan de tratamiento: 29 Archivo digital “004”, pág. 64 17 Paciente con incompatibilidad RH probable y asfixia perinatal moderada a severa, por clínica y gases alto riesgo de secuelas, lo cual se le explica al padre se ingresa y con técnica aséptica se trata de colocar catéter arterial de 3 french el cual no progresa de 12 cm y no retorna por ninguna de las dos arterias por lo que se retira, se coloca catéter venoso de 5 french el cual se fija a 11 cm y queda funcional, de ordenan lev a 70 cc/kg, sin vía oral, se maneja normotermia con temperatura de piel de 36 a 36.5 grados, glucometrias cada 4 h, paraclínicos a las 12 h de vida CH, PCR, CPK Y CPKMB, RX TORAX.” 57.
Testimonio de Laura Gómez González30, médica del servicio de ginecobstetricia de Assbasalud ESE, que atendió el parto de la señora Lina Botero el 20 de julio de 2013, al respecto señaló: Manifestó que labora como médico desde agosto de 2011 en Assbasalud ESE, en cuanto a la atención a la gestante refirió que fue atendida el día 19 de julio de 2013, con 40 semanas y 4 días de gestación, valoración en la que se revisó los signos vitales maternos y fatales, encontrándose que aún no tenía signos de haber iniciado trabajo de parto, por lo que se programó control para el día siguiente y se le indicaron recomendaciones de alarma.
Respecto a la atención brindada a la gestante el 20 de julio de 2013, señaló que debido a que tenía signos propios de trabajo de parto, se hospitalizó la paciente, manifestando que los signos tanto de la gestante como del feto se encontraban dentro de los parámetros normales y propios para un parto vaginal. Que siendo las 20:22 horas la paciente fue pasada a sala de parto, señalando que el bebé presentó doble circular del cordón umbilical muy apretado, por lo que fue necesario cortar el cortar el cordón umbilical y se ligó inmediatamente.
Agregó que la doble circular solo fue posible evidenciarla al momento de la expulsión del bebé, explicando que por lo general dicha situación solo es visible al momento de parto, cuando la cabeza ya es visible y no en controles previos. Por otro lado, adujo que superada la doble circular, el bebé presentó una distocia de hombros, explicando que se refiere a cualquier alteración del parto que hace que no sea normal, explicó que el bebé traía los hombros completamente de frente lo cual impedía que superara los huesos de la zona pélvica de la madre, que para superar dicha situación, debió emplear una maniobra denominada McRoberts, señalando que es la indicada por los protocolos médicos.
Sostuvo que de acuerdo con la historia clínica se realizaron todas las ecografías prenatales, así como todos los controles previos, aduciendo que las complicaciones sufridas al momento del parto, no son posibles determinar en dichos controles previos. 30 Archivo digital “41” 18 En cuanto a los intentos de intubación, explicó que el bebé si fue intubado, sin embargo el mismo, debido al esfuerzo de respiración rechazó la intubación. 58.
Testimonio de Diana Patricia Montoya31, auxiliar de enfermería del servicio de ginecobstetricia de Assbasalud ESE, quien junto a la médica Laura Gómez González, atendió el parto de la señora Lina Botero el 20 de julio de 2013, al respecto señaló: Manifestó que laboró como auxiliar de enfermería en Assabasalud durante 8 años, en cuanto a la atención a la gestante refirió que asistió a la médica Laura Gómez González en el parto de Lina María Botero el 20 de julio de 2013, señalando que pudo verificar que la paciente y el feto se encontraban dentro de los signos normales, adicionalmente verificó que se contaba con todos los equipos idóneos para atender el parto.
Señaló que al momento del parto se presentó una doble circular del cordón umbilical, que frente a esa complicación prestó la asistencia a la médica, pasándole instrumentación requerida, así como el oxígeno para el bebé. En cuanto a la distocia de hombros señaló, que la médica tratante realizó maniobra de McRoberts para superar la complicación, la cual catalogó como apropiada y eficiente.
Frente a la experiencia de la médica Laura Gómez González, señaló que venía atendiendo partos hacía 2 años, además la testigo refirió que para el momento del parto contaba con 4 años de experiencia en asistencia de partos. 59. Dictamen pericial rendido ante el despacho de primera instancia, por Andrea Yohanna Marín Barrera32, medica especialista en ginecología y obstetricia, quien sobre la atención brindada en el parto señaló lo siguiente: “(…) 3.
La paciente no presento alteración o hallazgo que ameritara la remisión a un nivel de mayor complejidad. Para el momento del parto, la guía vigente correspondía a la de ese mismo año: 2013, emitida por el Ministerio de salud y Protección social para la prevención, detección y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, donde no se encuentra que la paciente tuviera alguna patología o condición para ser remitida, por ejemplo y respecto a la edad de la paciente la guía propone remisión a nivel de mayor complejidad por debajo de los 15 años o por encima de los 38 años.
Para el momento del parto la paciente tenía 16 años. Vale la pena resaltar también que en el momento del ingreso de la paciente (20 de julio) se encontró con pérdidas vaginales, cambios cervicales y actividad uterina y se decidió refuerzo con oxitocina, no hubo hallazgos al examen 31 Archivo digital “41” 32 Archivo digital “097” 19 físico o en la condición o la evolución de la paciente que ameritaran remisión a un nivel de mayor complejidad. 4.
La duración del trabajo de parto en todas sus fases: latente, activa y expulsivo fue normal, dentro de los rangos estipulados para cada una. 5. La vigilancia de signos vitales maternos y de la frecuencia cardiaca fetal se realizó en todas las fases del trabajo de parto, incluso en el periodo del expulsivo donde la nota de enfermería refiere: "Se chequea constantemente FCF: 128 Durante 126 Después 136 se sube a 140" FCF escuchada constantemente por la abuela y la gestante. 6.
Se encuentra en la historia clínica que se realizó registro del partograma, con la curva de alerta, la curva de la paciente y la gráfica de descenso y variedad de posición, tal y como lo recomienda la guía nacional y la OMS. 7. En el momento en que se presentó la distocia: retención de hombros, se evidencia en el registro de la historia clínica que se realizó la maniobra indicada para su resolución (Mc Roberts) con éxito.
Respecto a la doble circular de cordón se realizó una de las maniobras descritas en la literatura y se sustentó en la historia clínica la indicación para tal: 1. Doble Circular, muy apretada y de muy difícil reducción. 2 neonato que requería reanimación. 3. Incompatibilidad RH. 8. En cuanto la atención del neonato se expone en la historia que se realizó reanimación inmediata, se ofreció ventilación con compresión positiva hasta que neonato empezó esfuerzo respiratorio espontáneo y luego se remitió en compañía de médico a centro de mayor complejidad.
(…) CONCLUSION PERICIAL Paciente que presenta distocia durante la atención del parto, que se maneja de forma adecuada por la médico que estaba a cargo, a pesar de esto neonato presenta asfixia perinatal moderada a severa. No encuentro en la historia clínica hallazgos que pudieran prever o evitar esta complicación. Es desafortunado no contar con ecografía de detalle anatómico ya que sin esta se desconoce si el menor pudiera tener alguna alteración a nivel cerebral que lo hiciera más susceptible a la complicación descrita o que influyera en su evolución post natal".
(se destaca) 60. Sustentación del dictamen pericial rendido ante el despacho de primera instancia, por Andrea Yohanna Marín Barrera33, en el cual señaló en síntesis lo siguiente: En el control prenatal no hubo hallazgos que hicieren prever o sospechar alguno de los dos eventos ocurridos en la atención del parto, pese a que hubo remisión 33 Archivo digital “41” 20 oportuna para valoración a especialista por alto riesgo obstétrico, que según la historia clínica fueron tres y no se dio restricción para el parto.
Señaló que la paciente cuando se presentó en trabajo de parto, fue valorada por el médico de turno sin encontrar signos que hicieran pensar al médico que requería remisión a otro nivel. Que además, el trabajo de parto en sus fases latente, activa y expulsiva estuvo acorde con la duración establecida para cada una y las cuales se realizó vigilancia de los signos vitales maternos así como de la frecuencia cardiaca fetal.
Se realizó registro del partograma con la curva de alerta, la curva de la paciente, la gráfica de descenso y la variedad de posición, como lo recomienda la guía nacional y la OMS. Explicó que, la circular de hombros de presenta cuando el feto tiene alrededor del cuello el cordón umbilical dando dos giros y en cuanto, a la retención de hombros se presenta cuando al momento del parto sale la cabeza pero no se presenta un nacimiento inmediato de hombros que quedan retenidos.
Aclarando que, estas dos complicaciones no se detectaron en los controles prenatales y que ninguno se puede prevenir. Cuando se presentó la distocia de hombros se realizó la maniobra indicada, de McRoberts. Esta retención se puede presentar aún en bebés que no tengan riesgo alguno, es un evento agudo y fortuito. Frente a la doble circular de cuello se realizó la maniobra adecuada descrita en la literatura, que es cortar el cordón debido a que estaba muy apretado, lo cual se justificó por la necesidad de reanimación del recién nacido y por la incompatibilidad de RH que tenía y así evitar el paso de anticuerpos.
Cortar era la única opción. En cuanto a la necesidad de remisión de la gestante a nivel mayor de complejidad, refirió que de acuerdo con la guía vigente para el momento del parto indicaba la remisión de las gestantes menores de 15 años y mayores de 38 años; a lo cual agregó que para el momento del parto la madre contaba con 16 años de edad.
II.IV. Análisis del caso concreto 61. El juzgado primera instancia negó las pretensiones al señalar en síntesis que Assbasalud se encontraba habilitada para atender el servicio de obstetricia, puesto que así lo certificó la Dirección Territorial de Salud de Caldas. En cuanto a la atención de la gestante señaló que fue adecuada según la práctica y la guía médica pertinente, y que las complicaciones presentadas se evidenciaron solo en ese momento, no antes, pese a los controles maternos, las ecografías realizadas y la valoración especializada. 62.
La parte apelante señaló que, Assbasalud no estaba habilitada para atender el parto de Lina Constanza Botero Marín, que además no realizó monitoreo electrónico del trabajo de parto, que se suministró oxitocina sin control y además, la médica que atendió el parto, no era la profesional idónea para tal fin. 21 63. Así las cosas, en cuanto al daño, el mismo se concretó con el diagnóstico de microcefalia, parálisis cerebral espástica, epilepsia no especificada y micosis no especificada34, aspecto que en todo caso no es objeto de discusión por ninguna de las partes. 64.
Teniendo en cuenta la claridad respecto al daño, se procede a analizar si el mismo resulta imputable a Assbasalud. Así, de acuerdo con las pruebas aportadas, se encuentra acreditado que Lina Constanza Botero Marín fue ingresada el 20 de julio de 201335 por presentar embarazo de 40 semanas y 5 días, ordenándose su hospitalización para monitorear los síntomas propios de la fase inicial de trabajo de parto, el cual según la historia clínica, transcurrió con normalidad y sin presentar signos de alarma, siendo monitoreada la gestante y el feto. 65.
Sin embargo, según se reportó en la historia clínica, en el momento de la expulsión se presentó la doble circular del cordón umbilical y distocia de hombros. 66. Frente a la doble circular del cordón umbilical, la testigo Laura Gómez González, médica del servicio de ginecobstetricia de Assbasalud ESE, que atendió el parto de la señora Lina Botero el 20 de julio de 2013, señaló que se trató de doble circular del cordón umbilical muy apretado, por lo que fue necesario cortar el cortar el cordón umbilical y ligarlo inmediatamente.
Agregó que la doble circular solo fue posible evidenciarla al momento de la expulsión del bebé, explicando que por lo general dicha situación solo es visible al momento de parto, cuando la cabeza ya es visible y no en controles previos. 67. Lo anterior, fue corroborado en el dictamen pericial rendido ante el despacho de primera instancia, por Andrea Yohanna Marín Barrera, medica especialista en ginecología y obstetricia, al señalar conforme a la historia clínica que, la doble circular de cordón se realizó una de las maniobras descritas en la literatura, condición que se describió como muy apretada y de muy difícil reducción. La misma especialista refirió en la sustentación de su dictamen ante el juzgado que, la circular del cordón se presenta cuando el feto tiene alrededor del cuello el cordón umbilical dando dos giros, aclarando que dicha situación no se puede prever y que, en todo caso, la maniobra realizada por la médica que atendió el parte fue adecuada según la literatura médica. 68.
Por otro lado, la testigo Laura Gómez González, señaló que, el bebé presentó una distocia de hombros, puesto que traía los hombros completamente de frente lo cual impedía que superara los huesos de la zona pélvica de la madre 34 Archivo digital “04”, pág. 96 35 Archivo digital “004”, pág. 45-61 22 y, que para superar dicha situación, debió emplear una maniobra denominada McRoberts, asegurando que dicha situación solo es visible al momento del parto, cuando ya la cabeza es visible y no en controles previos, aclarando que dicha situación no es previsible. 69.
Sobre lo anterior, Andrea Yohanna Marín Barrera medica especialista en ginecología y obstetricia señaló que, al momento que se presentó la distocia de hombros fue realizada la maniobra McRoberts con éxito. En la sustentación, la experta reiteró lo señalado en el dictamen, agregando que, se realizó registro del partograma con la curva de alerta, la curva de la paciente, la gráfica de descenso y la variedad de posición, como lo recomienda la guía nacional y la OMS36, que además, la distocia de hombros se presta como un evento agudo y fortuito. 70.
En cuanto al monitoreo del bebé, la testigo Laura Gómez González señaló que, los signos tanto de la gestante como del feto se encontraban dentro de los parámetros normales y propios para un parto vaginal. 71. Por su lado la perito Andrea Yohanna Marín Barrera frente al monitoreo materno y fetal refirió lo siguiente: “La vigilancia de signos vitales maternos y de la frecuencia cardiaca fetal se realizó en todas las fases del trabajo de parto, incluso en el periodo del expulsivo donde la nota de enfermería refiere: "Se chequea constantemente FCF: 128 Durante 126 Después 136 se sube a 140" FCF escuchada constantemente por la abuela y la gestante”.
Asimismo, lo indicó en la sustentación al señalar que, el trabajo de parto en sus fases latente, activa y expulsiva estuvo acorde con la duración establecida para cada una y en las cuales se realizó vigilancia de los signos vitales maternos así como de la frecuencia cardiaca fetal. 72. Respecto al suministro de la oxitocina a la paciente, la perito Andrea Yohanna Marín Barrera señaló que, el suministro de oxitocina se inicia con 2000 unidades por minuto y va aumentando cada 20 o 30 minutos según la actividad uterina cuyo control hace el personal médico y auxiliar, pero el suministro debe ser indicado por el médico.
Adicionalmente, no obra ninguna prueba que indique que el suministro de la oxitocina a la paciente durante el trabajo de parto no fue el adecuado o que influyó de modo alguno en la doble circular o en la distocia de hombros. 73. Ahora bien, reprocha la parte demandante en el recurso que, la médica que atendió el parto no resultaba idónea para la atención del parto, no obstante, según la Líder del Programa de Gestión Humana de Assbasalud, a través de la 36 Organización Mundial de Salud 23 constancia No. DGH-155 del 3 de marzo de 201637, certificó que la doctora Laura Gómez González, realizó el servicio social obligatorio entre el 8 de agosto de 2011 y el 7 de agosto de 2012, indicó que fue contratada como médico general entre el 3 de septiembre de 2012 y el 31 de marzo de 2015, es decir que para la fecha del parto, esto es el 20 de julio de 2013, la citada profesional contaba con la suficiente experiencia para atender el parto y, además, ninguna de las pruebas aportadas al proceso da cuenta que se haya contrariado algún postulado de la lex artis o, que la atención medica se haya prestado de manera anormal, negligente o descuidada. 74.
En cuanto a la necesidad de remitir a la señora Lina Constanza Botero Marín a una institución de mayor nivel de complejidad, para que atendiera el parto, no existe prueba que indique la necesidad de ello, más aún, si se tiene en cuenta que de acuerdo con la constancia suscrita por la Subdirectora de Prestación de Servicios y Aseguramiento de la Dirección Territorial de Salud de Caldas del 10 de junio de 201938, la Clínica San Cayetano para el 20 de julio de 2013, tenía habilitado -entre otros servicios- el de obstetricia. Adicionalmente, la perito Andrea Yohanna Marín Barrera afirmó que, según la historia clínica de la paciente, no hubo hallazgos al examen físico o en la condición o la evolución de la paciente que ameritaran remisión a un nivel de mayor complejidad. 75.
Finalmente, el recurrente adujo que la intubación al neonato no fue realizada de manera adecuada, sin embargo, al respecto aclaró la médica Laura Gómez González que, que el bebé si fue intubado, sin embargo, el mismo, debido al esfuerzo de respiración, rechazó la intubación. Por su parte la ginecobstetra Andrea Yohanna Marín Barrera, frente a la atención brindada al recién nacido señaló que, se realizó reanimación inmediata, se ofreció ventilación con compresión positiva hasta que neonato empezó esfuerzo respiratorio espontáneo y luego se remitió en compañía de médico a centro de mayor complejidad.
De manera que, no encuentra fundamento la aseveración del demandante frente a la intubación, por el contrario, se acreditó que fue atendido de forma adecuada y oportuna. 76. De manera que, la doble circular del cordón umbilical fue atendida conforme a la lex artis, pues así lo señaló la perito en su informe y sustentación y, en cuanto a la distocia de hombros y la maniobra McRoberts empleada para superarla, fue adecuada y conforme a la “Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo parto o puerperio”39, con mayor razón, si se tiene en cuenta que dicha 37 Archivo digital “007”, pág. 15 38 Archivo digital “039”, pág. 43 39 2013 – Guías No. 11-15 del Ministerio de Salud y Protección Social, pág. 63 24 complicación, según el referido documento: “(…) puede ocurrir en cualquier escenario y quien atiende el parto debe sospechar el diagnóstico y estar preparado para enfrentarla.”40 77.
Por lo tanto, si bien se acreditó que el menor ASCB al momento de su nacimiento, se produjeron la doble circular del cordón umbilical y la distocia de hombros, dichos eventos fueron imprevisibles para el personal médico de Assbasalud, y las maniobras empleadas por el personal médico que atendió el parto, fueron adecuadas conforme a la lex artis y las guías de práctica médica vigentes para época de los hechos; razón por la cual no es posible atribuirle responsabilidad alguna por el daño que se produjo al momento del parto. 78.
Además, porque según las pruebas aportadas al proceso, citadas en párrafos anteriores, se acreditó que la prestación asistencial fue brindada a la paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que se disponía en dicho centro asistencial, teniendo en cuenta su nivel de complejidad. Sin que se encuentre acreditado que la asistencia en la atención del parto se hubiese infringido algún tipo de dolor innecesario sobre la gestante, o que haya objeto de largas esperas, prácticas invasivas o que le hayan sido suministrado medicamentos que no eran necesarios para su atención u otro tipo de prácticas que hubiesen causado perjuicio sobre Lina María Botero.
II.V. Conclusión 79. El daño consistente en los diagnósticos de microcefalia, parálisis cerebral espástica, epilepsia no especificada y micosis no especificada que sufre el menor ASCB producto del parto ocurrido el 20 de julio de 2013, no es imputable a Assbasalud puesto que: i) la doble circular del cordón umbilical y la distocia de hombros no son eventos previsibles por el personal médico; ii) no había recomendación o anotación en la historia clínica que indicara la remisión a un mayor nivel de complejidad, iii) Assabasalud es una institución que tenía habilitado el servicio de obstetricia y iv) la atención fue brindada a la paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos con los que disponía. Por lo anterior, se confirmará el fallo de primera instancia. III.
Costas 80. No habrá condena en costas por no haber sido impuestas en primera instancia y no ser objeto de apelación, además de no encontrarse acreditada su causación en esta instancia. Lo anterior, de conformidad con el artículo 188 del 40 Ibidem, pág. 473 25 CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021 y el artículo 365 del CGP (Código General del Proceso). 81.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
Primero: Confirmar la sentencia proferida el 19 de junio de 2024 por el Juzgado Segundo Administrativo de Manizales, dentro del proceso que en ejercicio del medio de control de reparación directa formuló Lina Constanza Botero Marín y otros contra Assbasalud ESE y otros. Segundo: Sin condena en costas en esta instancia. Tercero: Ejecutoriada esta providencia, se ordena devolver el expediente al Juzgado de origen y hacer las anotaciones pertinentes en la plataforma “Samai”.
NOTIFÍQUESE Firmado electrónicamente JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Magistrado Ponente Firmado electrónicamente DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada Firmado electrónicamente AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado