63001-3333-756-2015-00136-01 · Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Quindío

1 República de Colombia Tribunal Contencioso Administrativo del Quindío Sala Tercera de Decisión Armenia, Quindío, treinta (30) de enero de dos mil veinticinco (2025) Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío Magistrado Ponente: Alejandro Londoño Jaramillo 005-2025-008 CONSIDERACIONES INICIALES Asunto El Tribunal Administrativo del Quindío, procede a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el 18 de marzo del 2024 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia, en la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

Antecedentes. Demanda.1 Javier Andrés Giraldo Domínguez, Claudia Liliana Soto Naranjo, Juan Martín Giraldo Soto, Blanca Lilia Marín de Giraldo, Javier Giraldo Marín, Alba Lucía Domínguez López Juan Pablo Giraldo Domínguez, Alejandro Zapata Trujillo y Simón Zapata Giraldo, a través de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control de reparación directa, instauraron demanda en contra la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío – San Juan de Dios, por la falla en el servicio médico asistencial que se derivó en la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez, con el fin que se resuelva sobre las siguientes.

Pretensiones: - Que se declare patrimonialmente responsable a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío – San Juan de Dios, por la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez, como consecuencia de la atención tardía que se le prestó y que derivó en su muerte. 1 OneDrive -Juzgado Cuaderno principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios - Como consecuencia de la anterior declaratoria, se reconozca a título de lucro cesante, las siguientes sumas: • Simón Zapata Giraldo $ 159.340.916 • Alba Lucía Domínguez López $ 51.084.897 • Javier Giraldo Marín $ 47.084.897 • Juan Pablo Giraldo Domínguez $ 21.515.845 - A título de perjuicios morales, se reconozca: • A Blanca Lilia Marín de Giraldo, Javier Giraldo Marín, Alba Lucía Domínguez López, Alejandro Zapata Trujillo y Simón Zapata Giraldo, para cada uno, el valor equivalente a 100 SMLMV. • A Juan Pablo Giraldo Domínguez, Javier Andrés Giraldo Domínguez, Claudia Liliana Soto Naranjo y Juan Martín Giraldo Soto, para cada uno, el valor equivalente a 50 SMLMV.

Fundamento fáctico. La señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez nació el 5 de julio de 1986; el 15 de septiembre de 2013, después de ser encontrada inconsciente por sus padres, fue ingresada al servicio de Urgencias de la ESE Hospital Universitario Departamental del Quindío – San Juan de Dios, refiriendo “dolor profundo de cabeza”. En el Hospital le realizaron diferentes exámenes, en donde inicialmente se pensó un envenenamiento; posterior, siendo las 6:00 del mismo 15 de septiembre, aduce la parte demandante que la paciente es remitida a otro centro asistencial para la práctica de un TAC, habida cuenta que “los equipos del Hospital estaban fuera de servicio”, situación a la cual se imputa en la demanda, “la primera falla por retardo en la prestación del servicio médico”.

Plantea que “4 horas después del ingreso de la paciente” se diagnostica un aneurisma cerebral con severa hemorragia, se solicita valoración con especialista en neurocirugía, se hospitalizó a la señora Giraldo Domínguez y se ordenaron exámenes para verificar la distribución “de los vasos sanguíneos y que en caso de encontrar un aneurisma roto, se pudiera cerrar con el procedimiento denominado panangiografía con opción de manejo endovascular”.

Que realizada la panangiografía el 16 de septiembre de 2013, se determinó la necesidad de manejo endovascular con “coils”, procedimiento programado para ese mismo día a las 9:30 de la noche, sin embargo, sólo se realizó hasta las 7:00 pm del día siguiente por la ausencia de los “coils necesarios”; situación que considera es la segunda falla en el servicio por prestación tardía; en la cirugía se estableció la existencia de dos aneurismas en la arteria carótida Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios derecha, que la misma fue exitosa, sin embargo, la paciente no mejoró. El día 18 de septiembre del 2013, la señora Giraldo Domínguez empeoró, tras sangrado por un periodo amplio de tiempo, se declaró su defunción. En adelante, los hechos explican que es un aneurisma y en lo que considera, fue la demora en la atención médica, que a su vez, se configura como el centro de imputación de la falla en el servicio; además que el daño materializado, es el que se denomina “pérdida de oportunidad respecto de la atención médica que se le prestó a la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez, pues si bien, la paciente presentó una enfermedad grave… la entidad (…) no fue lo suficientemente diligente en prestarle la atención médica oportuna”.

Fundamento jurídico Se basa en el artículo 90 Constitucional como en los artículos 140 y 164 del Código Contencioso Administrativo y normas concordantes. Señala que el Estado es responsable por daños causados por hechos, omisiones, operaciones administrativas, o la ocupación de inmuebles debido a trabajos públicos, entre otras causas imputables a entidades públicas o particulares actuando bajo instrucciones de estas; que el régimen de responsabilidad estatal se fundamenta en el artículo 90 de la Constitución de 1991 que establece que su responsabilidad patrimonial por los daños antijurídicos imputables a la acción u omisión de autoridades públicas.

Cita jurisprudencia en aras de aclarar que es el daño antijurídico, en el sentido de aquel daño que una persona no se encuentra obligada a soportar; de igual manera explica la imputabilidad del daño y considera que para resolver se deben aplicar diferentes sentencias del Consejo de Estado a modo de precedente. Contestación de la demanda2 La entidad demandada se pronuncia frente a los hechos y opone a la totalidad de las pretensiones.

Explica las condiciones de ingreso de la paciente al servicio de urgencias y las atenciones que le fueron prestadas, afirmando que la señora Giraldo Domínguez siempre tuvo una atención diligente, pertinente y oportuna, enfocada en salvarle la vida. Explica que no es cierto que la muerte se debiera a una demora en la atención, en cuanto el sangrado de la paciente ya había ocurrido de manera previa al ingreso al servicio de urgencias y que su opción de sobrevida ante la presencia de dos aneurismas era exigua, por tratarse de una patología catastrófica y severa.

Agrega que la gravedad de la patología, sumada a la baja de plaquetas, aumentó la extensión del daño, lo cual produjo su muerte; además que la cirugía realizada no ofreció mejoría, pues “el daño ya estaba hecho” y la finalidad del 2 Archivo digital 02CuadenoPrincipal (One Drive primera instancia), folio 60 y siguientes Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios procedimiento realizado, es decir el tratamiento endovascular, era evitar una nueva hemorragia, en cuanto el aneurisma roto ya había generado los daños neuronales y sistémicos de la paciente.

De igual manera en su escrito, defiende que las razones por las cuales se presenta el medio de control carecen de fundamento fáctico y científico, como quiera que la paciente ingresa al servicio de urgencias con “dos aneurismas de la arteria carótida - una rota-hemorragia subaracnoidea”, baja de plaquetas que amplifican el daño y producen la muerte, máxime cuando el plan de manejo a través de la terapia endovascular fue exitoso, no obstante, la paciente no presentó mejoría alguna.

Así, considera haber agotado las actuaciones necesarias y con apego a la lex artis, sin que se pueda infirmar que haya incurrido en falla del servicio ni que haya causado el daño demandado. En ese orden, considera que, de acuerdo con las pruebas aportadas no existe falla, pérdida de oportunidad y mucho menos daño a ella imputable. Hizo claridad en que, en el término en el que se realizó el procedimiento denominado terapia endovascular, debía conllevar a un mejor pronostico, pues se hizo dentro de los 3 días siguientes al evento que sucedió́ el 15 de septiembre de 2013, no pudiendo realizar ese mismo día, por la trombocitopenia severa que padecía la paciente, la cual, una vez tratada y suministrados los insumos por parte de su asegurador o EPS, se llevó́ a cabo el día 17 de septiembre de 2013, es decir, a los dos días de la ruptura del aneurisma, por lo que, no está́ llamado a considerarse como perdida de oportunidad la realización en dicha fecha, ya que es considerada por la Lex Artis como intervención precoz, esto es, la realizada dentro de los tres días siguientes al evento.

Considera que sus actuaciones se dieron de conformidad con la lex artis, de tal manera que no hay lugar a declaratoria de responsabilidad alguna. Propone las siguientes excepciones: - Inexistencia del daño: Reitera que el daño consistente en la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez no le es imputable, en tanto, el mismo ya se había materializado de manera previa al ingreso por el servicio de urgencias.

Insiste en que la señora Giraldo Domínguez ingresa al Hospital con dos aneurismas de la arteria carótida, una de ellas rota y baja de plaquetas, lo cual, pese a las atenciones brindadas, se derivó en el deceso demandado. De tal forma, que el daño en el presente asunto no es antijurídico. - Inexistencia de la falla en el servicio – inexistencia de pérdida de oportunidad – inexistencia de falta de diligencie en la prestación de las atenciones médicas; inexistencia del nexo causal: Considera que al analizar la historia clínica de la paciente, se concluye que las atenciones se Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios dieron en el marco de la lex artis, protocolos y parámetros médicos establecidos; así, la oportunidad, pertinencia, diligencia, cuidado y competencia son elementos que se tuvieron en cuenta en las atenciones prestadas, sin incurrir en omisión o negligencia. - Ausencia de responsabilidad: la parte demandada sostiene que no hay pruebas que acrediten el nexo entre el fallecimiento y una falla médica, aun así, se acredita la debida diligencia en el actuar médico asistencial. - Falta de legitimación en la causa material por pasiva: Al no estar configurada la responsabilidad por falla en el servicio, la entidad no está legitimada para ser llamada en la presente demanda. - Inexistencia de obligación de resultado: Considera que la falla en el servicio demandada no puede exigir una obligación de resultado, sino de medio, de tal manera que la entidad realizó lo que a su alcance estaba para mantener las condiciones de salud de la paciente. - Caducidad: Que la demanda se presentó por fuera del término que tenía la parte para ejercer su derecho de acción. Llama en garantía a la Previsora S.A. Compañía de Seguros y a Seguros del Estado, en providencia del 13 de junio de 2018 se admitió el llamamiento respecto de la primera y se negó en cuanto a la segunda3; no obstante, por el no pago de las expensas de notificación, tal llamamiento se declaró ineficaz en providencia del 4 de diciembre del 2019.

La sentencia apelada4 En sentencia del 18 de marzo de 2024, el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia resolvió negar las pretensiones de la demanda; como problema jurídico estimó determinar si la ESE demandada es responsable administrativamente por los perjuicios materiales e inmateriales derivados del presunto tardío diagnóstico y atención del aneurisma que presentaba la paciente Andrea Carolina Giraldo Domínguez, situación que hubiere causado su deceso.

Para resolver, realiza el recuento de las actuaciones procesales, tales como la demanda, su contestación y alegatos de conclusión; desarrolla el régimen de responsabilidad estatal aplicable en el ámbito de la salud, que por su generalidad es la falla probada en el servicio. En tal virtud, es menester de la parte demandante probar el daño, la imputación y el nexo causal entre uno y otro; pasando a explicar especialmente la forma en la que debe estructurarse el nexo de causalidad.

De igual manera, explica la pérdida de oportunidad como daño antijurídico autónomo en materia de responsabilidad médica, de tal forma que deben 3 Expediente digital One Drive primera instancia- Cuaderno de llamamiento folio 77 y siguientes 4 Expediente digital -Samai- índice 00064 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios acreditarse: i. Certeza de la oportunidad que se pierde; ii.

Imposibilidad de obtener el provecho o evitar el detrimento y; iii. Que la víctima se encontrara en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado. Da por sentada la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez, analiza la legitimación en causa de cada uno de los demandantes, y pasa a analizar las atenciones realizadas por el Hospital demandado, como los dictámenes que se aportaron en el presente asunto.

Sobre el daño, señala que está demostrado, como quiera que se demanda la muerte de la señora Giraldo Domínguez; no obstante, para analizar la imputabilidad del mismo a la entidad demandada, hace un análisis que integra las atenciones médicas prestadas a la paciente, con los dictámenes presentados y que fueron objeto de contradicción, al señalar: “En este caso, de la lectura de la historia clínica se advierte que la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez ingresó a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios a las 14:41:135, fue atendida a las 14:47:57 por la Dra. Claudia Cecilia Cubillos quien de acuerdo a la información dada por el padre de la paciente y por la señora Andrea Carolina quien refirió cefalea, mareo, vómito y malestar general, quien para ese momento no presentaba rigidez nucal, aunado a que el padre informó “hace tres meses parto, hace un mes liposucción, desde hace una semana “cansancio fácil”, afecto depresivo, come muy poco, dulces y harinas, hace aprox 8 horas encontrada inconsciente, inmediatamente después del baño”, por lo que se sospechó de una intoxicación aguda por alucinógenos, ordenándose: CH -PCR -PFR, uroanálisis, electrolitos, glicemia-BHOG, toxicológicas en orina, gases arteriales, RX de tórax, hidratación monitoreo continuo, protección gástrica, lavado gastrointestinal y evaluación por medicina interna.

Siendo las 18:09:50 del 15 de una vez se contaba con los resultados de los exámenes ordenados y ante la opresión progresiva del estado de conciencia de la paciente se trasladó en ambulancia medicalizada para la realización de tomografía, y se comentó paciente con UCI. De acuerdo con lo indicado, si bien, transcurrieron 4 horas desde que la paciente ingresó al servicio de urgencia y la remisión para la realización de la tomografía, ello no obedeció́ a una demora deliberada del ente hospitalario, pues tal como da cuenta la historia clínica, esto se debió́ al tiempo que tomó la realización de los exámenes y procedimientos ordenados para tratar el diagnostico diferencial, pues se sospechó inicialmente de una intoxicación por alucinógenos. Téngase en cuenta además que si bien, siendo las 19:12:40 p.m., del día 15 de septiembre de 2013 una vez realizado el TAC se encontró́ que la paciente presentaba una hemorragia subaracnoidea severa, del resultado de los exámenes se halló que presentaba trombocitopenia (disminución de las plaquetas) de probable origen infeccioso por lo que se dispuso la remisión de la paciente a la UCI para sedación profunda, y se ordenó la realización de una panangiografía cerebral con opción de manejo endovascular, recomendando iniciar transfusión de plaquetas. 5 Ver folio 188 del expediente Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios Al respecto de la condición que para ese momento presentaba la paciente, el Dr. Ignacio Alberto González Borrero, médico especialista en Neurocirugía Docente Universitario Cendes, profesional que rindió́ el dictamen pericial solicitado por el ente hospitalario señaló́: “( ) pero ese mismo día se determinó, se encontró́ por un examen que presentaba una condición que se llama trombocitopenia, que es una disminución de las plaquetas, las plaquetas son la primera, son las células que actúan en la primera fase de la coagulación, cuando yo tengo un roto en una arteria o tengo por ejemplo una herida las plaquetas son unas células que se pegan de ese huequito, para formar el primer tapón, esta paciente tenía unas plaquetas de 24.000, lo normal es que el número de plaquetas sea entre 150.000 y 300.000 aproximadamente y se sabe que cuando un paciente tiene unas plaquetas menor de 80.000 no es capaz de formar un coágulo, entonces esto evitó, el examen de plaquetas hizo que en el primer día no se pudiera realizar ningún tipo de procedimiento invasivo porque intentar hacer cualquier procedimiento invasivo iba a ser pues mucho más ( ) iba a empeorar la condición del paciente porque se iba a presentar un sangrado mayor, al día siguiente las plaquetas se normalizan o sea la paciente ingresó el 15 al día 16 se le coloca un catéter, que se llama un catéter de ventriculostomía, que es colocar un tubo al cerebro para que drene la sangre y monitorizar la presión del cerebro, esta paciente tenía una presión intracraneana o sea una presión del cerebro, que fluctuaba entre 24 y 36 cm de agua lo normal de la presión intracraneana es que sea menor de 20 cuando hablamos de una presión intracraneana mayor de 20 estamos hablando de un signo de pésimo pronosticó. ( )” Así las cosas, vislumbra el despacho de acuerdo con el material probatorio analizado, que si bien, no se realizó la tomografía al ingreso al servicio de urgencias de la paciente, ello no obedeció a un actuar negligente y/o descuidado del centro hospitalario, o a una falla en el servicio atribuible a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, sino a que inicialmente se decidió descartar un diagnóstico diferencial por algunos síntomas informados por el familiar de la paciente en su entrevista.

De otro lado, no se probó por parte del extremo demandante que el escanógrafo del hospital haya estado dañado y que esa circunstancia haya sido la causa de la demora en la realización de la tomografía, y en gracia de discusión, si bien, se diera por establecido que hubo una demora imputable al ente hospitalario en realizar la tomografía para confirmar el diagnóstico de “hemorragia subaracnoidea”, es claro que la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez de acuerdo con los exámenes paraclínicos realizados presentaba trombocitopenia, y por lo tanto, estaba contraindicado realizar algún procedimiento invasivo hasta que sus plaquetas estuvieran normales, por lo que el 15 de septiembre a las 19:12:40, el médico tratante ordenó iniciar transfusión de plaquetas, en consecuencia, no se demostró que la demora en el diagnóstico haya privado a la paciente de la oportunidad de recibir una atención medica oportuna, pues a pesar de tenerse certeza con posterioridad a la realización del TAC que presentaba una hemorragia subaracnoidea, no era pertinente realizar ningún procedimiento invasivo hasta que su plaquetas estuvieran normales.

De acuerdo con lo antes indicado, en el presente proceso, no se acreditó que la demora en la realización de la tomografía que confirmó la existencia de aneurisma haya obedecido a negligencia del ente hospitalario, pues inicialmente se ordenaron y tomaron exámenes paraclínicos para descartar el diagnóstico diferencial de intoxicación por alucinógenos de acuerdo con síntomas referidos por el padre de la paciente, y una vez la condición clínica de la paciente se fue deteriorando ordenó de manera urgente la realización de una tomografía que Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios mostró la existencia del aneurisma, instaurando el correspondiente tratamiento atendiendo además que presentaba trombocitopenia, lo que impedía realizar algún tratamiento invasivo por el riesgo de hemorragia, quedando sin sustento la falla alegada.” A igual conclusión llega sobre la imputación de la falla en el servicio por la demora en la prestación de los servicios, en cuanto, una vez cotejada la historia clínica con los dictámenes periciales, al precisar que, el 15 de septiembre de 2013, una vez realizada la tomografía, la paciente presentaba un Glasgow de 6/15 y midriasis bilateral consecuente a hemorragia sub aracnoidea severa; que el tratamiento ordenado consistente en ventriculostomía para monitorización de presión intracraneana cerebral no podía realizarse de manera inmediata, ante el hallazgo de trombocitopenia, por ende, se valora por neurocirugía y se traslada a la unidad de cuidados intensivos; cuando se estabiliza la trombocitopenia, se realiza el procedimiento, además de una panangiografía que mostró aneurisma carótido- oftálmico derecho grande de 20 x 13 mm con signos de ruptura reciente, considerando que la paciente requería un manejo endovascular con coils de liberación electrolítica.

Que la demora entre el diagnóstico y la terapia endovascular obedeció a que no se contaba con el insumo de los coils, elemento que no está en el stock hospitalario, así, el paso de aproximadamente 24 horas, no constituye propiamente una falla en el servicio imputable a la ESE demandada. De tal forma, no se evidencian demoras injustificadas que den lugar a la prosperidad de la deprecada falla en el servicio.

Finalmente, respecto de la pérdida de oportunidad, considera que no se probaron sus condiciones, pues, es claro el haber probatorio en señalar que la condición materializada de la paciente, impide probar que la ESE demandada la hubiera privado de una atención médica oportuna, pues el daño se le causó a la paciente de manera previa al ingreso al servicio de urgencias.

Recurso de apelación.6 La parte demandante inicia su recurso al señalar que considera claro que “objetivamente está demostrado en el proceso que hubo un retraso de parte de la entidad hospitalaria, para poner el coil y sellar el aneurisma”. Señala que la paciente ingresó al servicio de urgencias el 15 de septiembre de 2013, que el 16 no llegaron los insumos para poner los coils y que solo hasta el 17 se logró su instalación, sin embargo, ya era tarde.

Considera que es erróneo el dictamen rendido por el médico Ignacio Alberto González Borrero, quien señala que la demandante tenía un pronóstico en contra, cuando el deber de la entidad era hacer todo lo que estuviera a su alcance para la cura de la paciente. Considera que tal concepto es mirado en retrospectiva, desde la muerte de la señora Giraldo Domínguez, cuando, si se 6 Archivo digital – Samai – Primera instancia. Índice 67 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios analiza desde el 15 de septiembre de 2013, fecha en que llegó por el servicio de urgencias, el pronóstico era diferente y la entidad debió haber “tomado mejores conductas para buscar salvarle la vida…”.

Considera que los testigos que se escucharon en el proceso omiten hacer referencia al retraso en que incurrió la entidad asistencial para la atención de la paciente y que la sentencia no analizó de manera crítica tal situación, a la luz de lo probado con la historia clínica. Reitera el acontecer fáctico narrado en la demanda, para poner en duda la razón por la cual la ESE accionada no contaba con los coils necesarios para realizar el procedimiento de taponamiento del aneurisma, de tal manera que, la cirugía solo pudo realizarse hasta el 17 de septiembre de 2013.

Mientras se realizaba la cirugía, la paciente Giraldo Marín presentó convulsiones y entró en estado de inconsciencia, por lo que se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos y se inició terapia para mejorar la coagulación de la sangre, “mientras se esperaban los … coils”. Posterior a ello y tras dar un parte de éxito en la cirugía, la paciente continúo en iguales condiciones, al día siguiente se agravó y murió. Pasa a explicar en iguales términos a los de la demanda la naturaleza de los aneurismas y que este tipo de patologías pueden causar la muerte en muy corto tiempo “25% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas y otro 25% en los tres meses siguientes”; además que en el caso bajo estudio, el aneurisma fue relativamente grande, en el entendido que en el cerebro se encontró hemorragia en varias zonas, en ese orden, considera que, tanto la demora en la realización del TAC cerebral, en cuanto los equipos se encontraban fuera de servicio, como la indisponibilidad en el hospital de los coils para el procedimiento quirúrgico, detentan falla en el servicio y privaron a la paciente de la oportunidad de una atención clínica “oportuna”, lo que se derivó en la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez.

Considera que la sentencia reconoce en el folio 61 una demora por parte de la ESE, cuando se refiere a la indisponibilidad de los insumos para terapia vascular en los stocks de los Hospitales, situación que no se debe “cargar desvaforablemente a la paciente ni a la familia”. Con fundamento en lo anterior, reitera las solicitudes de declaratoria de responsabilidad administrativa de la ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios, como su deber de reconocimiento de los perjuicios materiales e inmateriales.

Actuación en segunda instancia. Mediante auto del 06 de junio de 20247 se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia de primera 7 SAMAI TAQ índice 0005 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios instancia. En el término para pronunciarse en segunda instancia, las partes y el Ministerio Público guardaron silencio.

CONSIDERACIONES FINALES Problema jurídico. De conformidad con los argumentos expuestos en el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia, corresponde a la Sala establecer si: ¿La muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez resulta imputable a título de falla o falta del servicio médico por el retardo en la realización de exámenes diagnósticos y tratamiento para la patología que presentaba, por parte de la E.S.E. Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios? Para efectos de resolver el precedente problema jurídico, se analizarán los siguientes aspectos: (i) La responsabilidad del Estado por falla en el servicio médico y el título de imputación aplicable;

(ii) carga de la prueba y; (iii) Pruebas y caso concreto. Es necesario aclarar que si bien, en algunas partes de la demanda, e incluso en el dictamen presentado por activa con la demanda, lo que se indica es que la demora diagnóstica y terapéutica generó una pérdida de oportunidad de recuperarse u opción de sobrevida de la paciente, lo cierto es que la pérdida de oportunidad como daño autónomo, no se logra colegir en las pretensiones de la demanda, de tal forma que, en aras de garantizar los derechos del debido proceso, defensa técnica y congruencia, tal categoría resarcitoria no será objeto de estudio.

La responsabilidad del Estado por falla en el servicio y el título de imputación. La responsabilidad patrimonial del Estado se encuentra consagrada en el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia y el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 31 de la Ley 446 de 1998, permite que se demande la reparación del daño antijurídico causado por la acción u omisión de un agente estatal.

La doctrina ha expuesto que “la acción consagrada en el artículo 86 del C.C.A. -hoy 140 del CPACA- es el contencioso de la falla o falta en el servicio público o, mejor, el contencioso de la responsabilidad extracontractual, pues tiene su origen en actuaciones positivas o negativas (omisiones) de los entes públicos, en ocupaciones y daños por trabajos públicos, en operaciones administrativas, etc., que generan daño a una persona; …”8 8 GONZÁLEZ RODRÍGUEZ Miguel.

Derecho Procesal Administrativo. 12 edición U. Libre. Pág. 61 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios La Corte Constitucional ha considerado como elementos de responsabilidad del Estado los siguientes: “…Con fundamento en este postulado de principio, el instituto resarcitorio se configura siempre y cuando: (i) ocurra un daño antijurídico o lesión, (ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público y (iii) exista una relación de causalidad entre el daño y la acción u omisión del ente público; ampliándose de este modo el espectro de la responsabilidad estatal al superar el postulado inicial de la falla en el servicio, para adentrarse en el ámbito del daño antijurídico-entendido como aquél daño patrimonial o extrapatrimonial que se causa en forma lícita o ilícita al ciudadano, sin que éste se encuentre en la obligación jurídica de soportarlo-.” (DTF)9.

En el ejercicio de la medicina, señala la doctrina que el deber de cuidado es permanente, aunque los médicos no están obligados a garantizar el éxito en los tratamientos o intervenciones, responden por los daños si se demuestran que tienen origen en su conducta. Es deber del personal de salud prestar los servicios de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; entonces, quien en condiciones de enfermedad acude a un centro asistencial, tiene la expectativa de recuperar su salud, no quiere ello decir que la relación que une al personal médico con el paciente sea de resultado, pero si, “debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada.”10 Respecto a las responsabilidades en la prestación del servicio médico, el Consejo de Estado ha señalado: “los profesionales de la salud sólo están obligados a observar una conducta solícita y diligente, en virtud de la cual han de procurar la obtención de la curación, sin que el resultado - mejoría del paciente - haga parte del alcance del débito prestacional.

(…) Esa tendencia se ha fundamentado, en lo esencial, en la idea de que, tratándose del ejercicio de la medicina, existe siempre una buena dosis de aleatoriedad en la obtención de los resultados esperados, no obstante que en el empeño profesional, el galeno haya, de una parte, puesto todos sus conocimientos, experiencia y, de otra, consultado los principios fundamentales que informan el ejercicio adecuado y cabal de la medicina.

Sin embargo, analizada integralmente la totalidad de la conducta médica, esto es, involucradas todas las fases o etapas que hacen parte del amplio programa prestacional, es evidente que la obligación de prestar asistencia médica configura una relación jurídica compleja. Esa relación está compuesta por una pluralidad de deberes - obligaciones; así lo destaca la doctrina al enunciar dentro de la pluralidad del contenido prestacional médico unos deberes principales y otros secundarios.

Respecto de los deberes principales están, por lo general los de ejecución, de diligencia en la ejecución, de información y de guarda del secreto médico. Descendiendo al acto médico propiamente dicho, aparecen los denominados 9 Sentencia C-619 de 2002 10 Pantoja B. Jorge; Derecho de Daños. -El Daño a la Salud- Ed. Legis. Bogotá. P. 152 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios deberes secundarios de conducta como son atinentes a la elaboración del diagnóstico, de información y facción de la historia clínica, la práctica adecuada y cuidadosa de los correspondientes interrogatorios y la constancia escrita de los datos relevantes expresados por el paciente, la obtención de su voluntad, si ello es posible, el no abandono del paciente o del tratamiento y su custodia hasta que sea dado de alta.

Estos deberes secundarios son, entre otros muchos, los que integran el contenido prestacional médico complejo. Todo lo anterior exige que antes que aceptar que al facultativo médico únicamente le competen obligaciones de mera actividad o de medios, resulta más ajustado a la realidad, hacer el análisis integral de la totalidad del contenido de la prestación médica.

Por eso debe averiguarse cuál o cuáles de los deberes - obligaciones han sido inobservados y de qué forma y, cuál el alcance de cada uno de ellos, para poder juzgar la conducta del médico frente a cada caso concreto, y así poder determinar cuál es la incidencia causal de los incumplimientos o las deficiencias en el desencadenamiento del evento dañoso.

A lo anterior se agrega que, en ocasiones, excepcionalmente, el resultado al que se orienta la intervención médica hace parte del débito prestacional y, por lo mismo, tratándose de una típica obligación de resultado, el fundamento de la responsabilidad varía substancialmente, siempre y cuando el incumplimiento y la prueba del daño evidencien la relación de causa a efecto, en los cuales aparece extraña la noción de mera actividad.

Eso, precisamente, por la desaparición frente a determinadas especialidades del ala tradicional que justificaba entonces la asunción por el profesional de la salud, de meras obligaciones de actividad, tal el caso, por ejemplo, de algunas cirugías, la elaboración de prótesis, la obtención de exámenes de laboratorio o radiólogos y, muchos otros eventos que se sitúan en la especialidad de la obstetricia. Es por lo anterior que, habida consideración de la complejidad de la relación jurídica resulta indispensable, de una parte, el análisis en concreto frente al caso - atendida la naturaleza de la patología -, y, de otra, las varias etapas o fases en que se proyecta la adecuada realización del acto médico complejo, con el propósito de individualizar, qué prestaciones pueden encuadrarse en el rubro de mera actividad y cuáles otras exigen un resultado concreto dentro de toda la prestación médico asistencial.

Esa exigencia se hace necesaria para evitar la tendencia a encuadrar la totalidad de las prestaciones como actividad de medio; es, que hay veces que se perfilan claramente como típicas prestaciones de resultado: la obtención de un buen resultado en términos médicos, dependerá, en buena medida, de la adecuada realización de cada una de las etapas diferenciadas.” 11 Considera la Sala de Decisión que aquellos casos en los cuales se alegan errores u omisiones en las actividades conexas al acto médico, como por no agotarse los medios diagnósticos necesarios, retardo o ausencia diagnóstica o terapéutica, el régimen que debe estudiarse es una falla probada, en cuanto uno de los estándares del servicio de salud es la oportunidad en su prestación. 11 CE 3, Sentencia del 15 de junio de 2000, C.P. María Elena Giraldo Gómez, radicación número 12548 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios Al tenor de lo discurrido por el tratadista Jorge Pantoja Bravo en su obra del daño a la salud12 que, la responsabilidad por mala praxis y por el error en el diagnóstico, es aquella en la que incurren los médicos por faltar a las reglas de las ciencias médicas; para su configuración, se requieren los mismos elementos comunes a la responsabilidad civil y debe analizarse si existe una conducta antijurídica de los demandados que con lleve a un defecto de conducta – culpa, que pueda manifestarse a modo de imprudencia, impericia, negligencia o la inobservancia de normas y procedimientos por parte del personal médico asistencial encargado de los procedimientos enjuiciados y/o el cumplimiento del obligación de seguridad por parte del ente de salud demandado, que sea causalmente relevante para provocar los daños en razón de los cuales se reclama.

Esta responsabilidad solo se configura si, al analizar el acto médico y el daño, se encuentra un nexo de causalidad, si los daños del bien jurídico se causan dentro de la lex artis, no hay sujeción a consecuencias jurídicas, empero, si existen malas prácticas derivadas de la incompetencia, el daño previsible o evitable, se debe declarar la responsabilidad.

El autor citado supra, define: la negligencia, como conducta negativa, pasiva o una omisión al deber, consiste en “no seguir los pasos necesarios para la realización del acto médico, teniendo la posibilidad de hacerlo”; la imprudencia, como el actuar agresivo e irresponsable sin medir la consecuencia o prever el resultado; la impericia como la falta de conocimiento, capacitación habilidad o destreza para realizar determinada actividad y; la inobservancia de las normas y procedimientos, por dejar de atender las reglas comunes de prudencia y atención. Régimen probatorio y carga de la prueba.

El régimen aplicable en este caso es el subjetivo, es decir, para la atribución de responsabilidad en casos como el presente, por mala praxis médica debe demostrarse: la existencia de un incumplimiento del personal médico; la imputabilidad, existencia efectiva del daño, y la relación de causalidad13; entonces le corresponderá a la parte demandante probar los dichos de su demanda y acreditar de manera fehaciente la concreción del nexo de causalidad entre el acto médico y el daño, es decir, corresponde demostrar que el error, omisión o tardanza en el acto diagnóstico y terapéutico alegados, son causa eficiente del daño. Lo anterior goza de fundamento además de la doctrina, en las decisiones del Consejo de Estado: “7.7.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado 12 Pantoja B, Jorge. Derecho de Daños – El daño a la salud.

Tomo iv, Edileyer. Bogotá. PP. 170ss y 375ss 13 Ver entre otros: Llambías, Jorge. Tratado de derecho civil y Obligaciones. Tomo I, Buenos Aires, 1973 P. 122 y Pantoja B, Jorge. Derecho de Daños – El daño a la salud. Tomo iv, Edileyer. Bogotá. PP. 170ss. Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra.

Así… en relación con la carga de la prueba, tanto de la falla en el servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios”14. En el presente asunto, es cuestión probatoria de la parte demandante demostrar que el retardo alegado, en cuanto a la realización del examen diagnóstico o tomografía, como la aducida demora para realizar el tratamiento terapéutico por indisponibilidad de la totalidad de los insumos para terapia vascular, fueron, además de una falla, o falta del servicio médico, determinantes en la muerte de la paciente.

Por su parte, se evaluará si la entidad hospitalaria actuó conforme a la lex artis y los tiempos de respuesta se dieron de manera oportuna o en su defecto, fueron determinantes en el daño alegado. Caso concreto. Las pruebas que considera la Sala de Decisión como relevantes para resolver el problema jurídico previamente planteado y que fueron allegadas a este proceso, son: - Historia clínica de las atenciones recibidas por la presunta víctima en el servicio de urgencias de la ESE demandada: “(…) - Servicio de Urgencias-Atención inicia del paciente Epicrisis15 Fecha y hora de la consulta: 2013-09-15 14:57:57 (…) Motivo de la consulta: EVENTO DE PÉRDIDA DE CONCIENCIA NO PRESENCIADO GLUCOMETRÍA 138 Enfermedad Actual: PACIENTE DE 27 AÑOS, CON CUADRO CLÍNICO DE 4 HORAS DE EVOLUCIÓN. REFIERE PADRE (JAVIER GIRALDO) ENCONTRADA TIRADA EN EL PISO, CON EMESIS A SU ALREDEDOR, “INCONSCIENTE”.

LA ULTIMA VEZ QUE LA VIERON BIEN FUE HOY A LAS 10 AM, INGRESA DESORIENTADA, CONFUSA, CON INQUIETUD MOTORA, AFEBRIL, CON SIGNOS DE EMESIS EN SU CABELLO, SÚBITAMENTE EMPIEZA A DAR INFORMACIÓN DE QUE SE SINTIÓ CON CEFALEA, MAREO, VOMITO, MALESTAR GENERAL, SE NOTA DIAFORÉTICA, GLUCOMETRÍA DE INGRESO 188, INGRESA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE.

(…) Diagnóstico 1: F160 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL USO DE ALUCINÓGENOS: INTOXICACIÓN AGUDA Análisis: PACIENTE CON PROBABLE INTOXICACIÓN EXÓGENA SUSTANCIA DESCONOCIDA, NO SE DESCARTA NEUROINFECCIÓN. Conducta: INGRESARLA A OBSERVACIÓN. SS: CH-PCR-PFR - UROANALISIS- ELECTROLITOS - GLICEMIA- BHCG - TÓXICOS EN ORINA-GASES ARTERIALES RX DE TÓRAX.

HIDRATACIÓN. MONITOREO CONTINUO, PROTECCIÓN GÁSTRICA-LAVADO GÁSTRICO. EVALUACIÓN POR MEDICINA INTERNA. 14 Entre otros. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo; Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth;

Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, rad. 23132, M.P. Ruth Stella Correa Palacio y Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia del 13 de noviembre de 2014. Rad 05001-23-31-000-1999-03218-01 (31182) C.P. Ramiro de Jesús Pazos Guerrero 15 Fl. 53 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios (…) Fecha y hora 2013-09-1516 Especialidad Neurocirugía Subjetivo: HACE TRES MESES PARTO, HACE UN MES LIPOSUCCIÓN, DESDE HACE UNA SEMANA “CANSANCIO FÁCIL” AFECTO DEPRESIVO, COMO MUY POCO, DULCES Y HARINAS HACE APROXIMADAMENTE 8 HORAS ENCONTRADA INCONSCIENTE, INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL BAÑO. Objetivo: EN COMA, GCS 4/15 DESCEREBRA ESPONTÁNEAMENTE EN 4 EXTREMIDADES.

ISOCORIA FIJA DE 2 MM, OJOS EN LÍNEA MEDIA, NO RIGIDEZ DE NUCA, ABDOMEN SIN MASAS, SENOS CON IMPLANTES SIN SIGNOS DE INFECCIÓN. TAC CEREBRAL MUESTRA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FISCHER 4, CISTERNAS INUNDADAS SANGRE EN VENTRÍCULO SIN HIDROCEFALIA. HC L. 16.000 PLAQUETAS 14.000 Análisis: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA Conducta: SS VALORACIÓN Y TRASLADO A UCI PARA SEDACIÓN PROFUNDA SS INMUNOGLOBULINA PARA DENGUE.

SS PANANGIOGRAFÍA CEREBRAL CON OPCIÓN DE MANEJO ENDOVASCULAR, FENITOÍNA 125 MG IV DILUIDO LENTO CADA 8 HORAS, NIMODIPINA 30 MG POR SNG CADA 4 HORAS, DIPIRONA 1 GR LENTO CADA 8 HORAS. QUEDA PENDIENTE VENTRICULOSTOMÍA PARA MONITORIZACIÓN PIC CUANDO MEJORE PLAQUETOPENIA. SE COMENTA COMN MED INT SE RECOMIENDA INICIAR TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS, SE APLICAN 20 MG DE FUROSEMIDA IV LENTA.

Diagnóstico 1) 1607 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE ARTERIA INTRACRANEAL NO ESPECIFICADA. (..) Fecha y hora: 2013-09-15 18:33:2017 (…) Análisis: PACIENTE CON DEPRESIÓN PROGRESIVA DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y RESPIRATORIO, REQUIERE MANEJO DE LA VÍA AÉREA CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL TUBO NUMERO 7.5 POSTERIOR SATURACIÓN 99% TA 110/70 FC 75 MN VENTILACIÓN ASISTIDA, OXIGENO AL 100%.

IDX DENGUE-SEPSIS-COAGULOPATÍA? ¿FOCO A DETERMINAR TEC-SANGRADO SNC?, NO DESCARTO INFECCIÓN DEL SNC Conducta: SE TRANSPORTA A REALIZAR TAC CEREBRAL SIMPLE URGENTE PARA DESCARTAR SANGRADO EN SNC AUN SIN REPORTE DE PRUEBA DE EMBARAZO SOLICITADA SE COMENTA PTE A UCI DR. VILLADA RESERVA CAMA EN CUENTO TRASLADE UN PACIENTE QUE VA PARA MANIZALES.

CONTINUA LEV-PROTECCIÓN GÁSTRICA. SE INICIAN ANTIBIÓTICOS. SS EVALUACIÓN POR NEUROLOGÍA. PUNCIÓN LUMBAR SEGÚN RESULTADO DEL TAC. (…) Fecha y hora: 2313-09-15- 19:12:4018 Especialidad: NINGUNA Subjetivo: PTE DE 27 AÑOS INGRESA POR ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y SINCOPE. SUS ACUDIENTES NIEGAN FIEBRE, SANGRADOS. SOLO AFIRMAN QUE HABÍA MANIFESTADO SENTIRSE CANSADA Y QUE TENÍA SÍNTOMAS DEPRESIVOS LEVES, SE BUSCO EN SU CASA EMPAQUES DE SUSTANCIAS, TABLETAS U OTROS SIN ENCONTRAR NINGÚN INDICIO DE HABER INGERIDO ALGÚN TOXICO.

PRESENTA DETERIORO PROGRESIVO DEL ESTADO RESPIRATORIO Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. HEMODINÁMICAMENTE LEUCOCITOSIS 16120, NEUTROFILIA 3696 HB 11,6 HTO 35.8, PLAQ 24000 TROMBOCITOPENIA, PERFIL TOXICOLÓGICO EN ORINA NEGATIVO, CREATININA: 1.0 BUN: 10,2 NORMAL, PCR NEGATIVA MENOR DE.01 GLICEMIA 200, CALCIO 3.2 NORMAL, TP 11.2 INR 1,09, TP 23,8 NORMALES.

TEST DE EMBARAZO NEGATIVO, UROANÁLISIS CON CETONURIA, 16 Fl. 52 17 Fl. 50 18 Fl. 51 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios GLUCOSURIA TAC CEREBRAL SIMPLE: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SEVERA, CONTUSIÓN FRONTAL DERECHA.

Objetivo: TA 130/70 FC 70 FR 12 SPO” 97 T 37 RSCSRSSS ACP, HIPOVENTILADOS CON RONCOS DISEMINADOS, ABO BLANDO NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EXT SIN EDEMAS GENITOURINARIO: SE REALIZA TACTO VAGINAL EN EL CUAL SE EVIDENCIA CCI CERRADO OCE ABIERTO- SANGRADO ESCASO, SNC ESTUPOR PROFUNDO. GLASGOW 8/15 MIDRIASIS BILATERAL PUPILAS POCO REACTIVAS A LA LUZ.

Análisis: PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO, TEC HEMORRAGIA SUBCRANEANA SEVERA, NO DESCARTO OTRO ORIGEN DE LA HSA CETOACIDOSIS DIABÉTICA? Conducta: EVALUACIÓN POR NEUROLOGÍA SE COMENTA NUEVAMENTE A UCI DR VILLADA CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO SE CONTINÚAN ANTIBIÓTICOS CEFTRIAXONA CLINDAMICINA POR PROBABLE BRONCOASPIRACIÓN SE INICIA ANTICONVULSIVANTE.

(…) Fecha y hora: 2313-09-15- 19:12:4019 (…) Subjetivo: NO REFIERE NADA PACIENTE INTUBADA Objetivo: RECIBO PACIENTE EN SERVICIO DE URGENCIAS EN SALA DE REANIMACIÓN BAJO SEDACIÓN ESPONTANEA CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON FRECUENCIA CARDIACA DE 119 X MINUTO CON PRESIÓN ARTERIAL DE 180/97 SATURANDO 99X% AFEBRIL AL TACTO CON SONDA VESICAL A CISTOFLO, NO RESPONDE A ESTÍMULOS DOLOROSOS, PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES AL MOMENTO EN VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA Actividades: MONITOREO CONTINUO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Pendientes: TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO.

(…) 15-09-2013 21:45 Horas20 Paciente en regular estado, presentando convulsión tónica en 2 ocasiones movimientos decorticación y posterior descerebración. Desacoplada con ventilación mecánica hemodinámicamente taquicárdica, normotensa posterior hipertensión, se pone bolo de midazolam y dosis única relajación, se solicita panangiografía cerebral con probabilidad terapia endovascular, solo hay 1 pool plaquetas disponibles.

No quirúrgico en el momento por trombocitopenia severa. Familiar comente estaba en un tratamiento “carboxiterapia” (aplicación CO2 estético). Se habla con papá, mamá y padre de la hija de la paciente, se les explica situación crítica y entienden. Febril, inicio acetaminofén, no dipirona x trombocitopenia. Realizo …… 22:40 Horas Gases arteriales sin trastorno oxigenación mejoría de la acidosis metabólica, paraclinicamente hipókalemia en mejoría p/t 336 (ilegible) en V derecho se redice 15 cms. 16/09/201321 7+26 Hs CUI mañana IDX: 1- HSA22 espontanea 2ª ….? 2.

POP Lipo Problemas: Dx. Etiológico? Anemia? – Trombocitopenia? Leucocitosis moderada. O (objetivo). Ta: 112/57, (74), Fc: 81 x min; sat: 98%. Ojos: Pupilas IRR (isocoricas reactivas). C. (corazón) Rs cs Rs (ruidos cardiacos rítmicos). P. (pulmón). MV (murmullo vesicular) claro. 19 Fl. 44 20 Fl. 72 21 Fl. 72 reverso 22 Hemorragia Subaracnoidea Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios ABD.

Peristaltismo +. EXT. (-). SNC: (sistema nervioso central). Paciente bajo sedación. Diuresis. 4.3 cc kg/h. Plan. Pendiente panangiografia cerebral. Pronóstico: reservado. 7:50 Plaquetas control: 217.000 Plan: ventriculostomia para monitorizar…. Familiares enterados. Firman consentimiento. 12:55 Hs. Panangiografía. Aneurisma carotideo oftálmico derecho 20 x 13 mm, con ruptura reciente.

Plan: manejo endovascular. FECHA 16 IX 1323 14+50. Paciente con ventilación mecánica bajo sedación, con ventriculostomía permeable, esta con midazolam y fentanyl. Pendiente iniciar procedimiento quirúrgico (cx) TAC con HSA (hemorragia sub- aracnoidea) FISCHER IV, CISTERNAS INUNDADAS (cerebrales). Panangiografía: aneurisma carotideo –oftálmico derecho 20 x 13 con signos (sx) de ruptura.

Diuresis alta, TA (tensión arterial) controlada. TA 112/61, PAM (presión arterial media), 78, T (temperatura). 37, SO2 (saturación de oxigeno) 99%, CP (cardio pulmonar) bien, RSCS (ruidos cardiacos) OK, ABD (oabdomen): blando, NX (neurológico) pupilas 2 mm, no reactivas, resto no valorable por sedación. PLAN. - Pendiente terapia endovascular. - Hablo con familia, explico pésimo Px (pronostico) por sangrado masivo, así se haga embolización. (Dr. Carlos A. Salazar) 16 IX 13 15+20.

ECO ABDOMINAL: hígado, bazo, páncreas riñones, normales, escaso liquido base derecha. 15+40. Hablo con padres, hermanos, esposo, aclaro dudas, hago dibujo, diagrama, explico gravedad, riesgo de muerte con o sin terapia endovascular, daños (Nx) neurológicos posibles. – Entienden, aceptan. 16+20. Paciente con PIC 36, con diuresis altas, se abre ventriculostomia, malas condiciones generales, se ordena manitol, mal pronóstico (Px).

Dr. Acosta (neurocirujano), habla con familia, suspende visitas. 17+00 PCO2 baja en 36 con (FR) frecuencia respiratoria 16 /mt (minuto), aumento a 25 pasa Pco2 25, se controla TA, no mejoría con LEV (líquidos endovenosos), se disminuye fentanyl, se inicia Norepinefrina. (…) FECHA 16 IX 13 24 17+58. Se mejora TA con norepinefrina, con PAM: 89, PIC (presión intracraneana) muy variable ahora en 26.

Informado Dr Acosta. 18+05 TA se torna Hipertensa 160/82, PAM 104, PIC 26 con buena onda se coloca manitol. 18+15 23 Fl. 71 24 Fl. 68 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios Apago norepinefrina, se torna hipertensa con diastólica mayor 120 suspendo proceder por bradicardia, PIC: 25/27.

PAM 92 (…) 9:55 hs. NEURORADIOLOGÍA: Paciente fue programada para realizar procedimiento a las 21:30 hs previo a ello se revisa material no llegaron los coils para iniciar empaquetamiento. Se requieren coils J-D asa inicial de 18 y 16 mm. Se solicita material, para programar procedimiento. (…) Fecha 17-9-1325 UCI AM día 2. 7.00 1 Aneurisma carotideo oftálmico derecho 20 mm x 13mm con sx de ruptura 2 HSA Fisher IV Problemas - Aneurisma carotideo oftalm - Hipernatremia - Leucocitosis - Estado Nx.

(…) Paciente critica mal estado general con PIC en límites adecuados igual manejo pendiente tto endovascular, valoró Dr Acosta (…) 17-IX-13 13+0026 Paciente conocida con HSA, H-H III, Fisher IV con ventilación mecánica bajo sedación con soporte inotrópico bajo reposición de potasio, actual PCO2: 32, PIC 29-30, PAM: 90-95, TA: 141/7,1 PAM 94, PIC 29-30 (Esta marca onda no drena parca PIC) pupilas 3 mm, tusígeno (reflejo) (+) cp 1 mv RsCs ok Plan - Bolo de manitol - T. sedación - Repetir gases.

(…)FECHA 17 09 201327 21:40 Hs Evolución noche UCI (MD). Idx: 1. Anotado. PA: 161/109 Fc: 64 x min, FR:34 X Satura: 98%. Diuresis: 2 cc kg/hs, ingresa paciente procedente terapia endovascular intracraneal con oclusión de aneurisma carotideo - oftálmico derecho (22 x 14 mm) en el mismo segmento de 6x5mm. Mediante la utilizaciónn de coils de liberación electrolítica.

Presenta vasoespasmo angiográfico grado I, paciente bajo efecto sedo-analgesia alta RASS – 5, dren intraventricular tapado con fragmentos de masa encefálica no permitió medida confiable de PIC (marca 36), mucosas semi húmedas Cs Ps bien ventilados, RsCs: bradicardica. Abd: peristaltismo (+), febril tendencia a la hipertensión. Valorada con Dr Acosta ordena nuevo bolo de manitol.

Plan: aumento D, 05% AD, inicio D 5% AD, para buscar mejora hiponatremia severa, monitoreo PIC no confiable. (…) FECHA 18/ 9/1328 7:20 1. POP terapia endovascular intracraneal exitosa para oclusión aneurisma carotideo oftálmico derecho 22 x 14 mm y en el mismo segmento de 6 x 5 mm mediante coils liberación electrolítica + vasoespasmo …… grado I 2.

HSA Fisher IV Problemas: - Dilatación de pupilas - POP terapia endovascular - Hipernatremia: 158 - Hipovolemia 25 Fl. 67 26 Fl. 67 reverso 27 Fl. 67 reverso y fl. 64 28 Folio 64 reverso y 65 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios - Vasoespasmo pop 116/72, TAM: 87, fc 77, fr 17, Tº 36.6, FIO2 30%, sat: 97%, glicemias altas (ilegible) 2.3 cc (ilegible) Glasgow alterado por sedación. Neurológico: mal estado general bajo sedoanalgesia. pupilas 6 mm plenas paraliticas no responde a ninguna estimulo pulmones limpios – RscsRs: no soplo perfusión ok, abd: blando peristaltismo (+), no megalia – extremidades: normal.

Paciente critica con mala evolución neurológica pop franco deterioro dilatado pupilas plenas paraliticas 7:20 Normotensa con inotrópico, no taquicardia, afebril … se llama inmediatamente a NEUROQX y se solicita TAC de cráneo urgente sangrado pop? Edema cerebral severo? Pronóstico muy reservado Padre de la paciente informado. 18-09-013 07:3029 NEUROQX Se recibe llamado urgente de UCI y asisto de inmediato se encuentra paciente con compromiso pupilar bilateral, sin reactividad hemodinamicamente estable ayer se le realizó terapia endovascular exitosa I= HSA Fisher 4 Aneurisma carótido oftálmico + terapia endovascular Deterioro pupilar bilateral PLAN= continuar tratamiento integral UCI+Ncx (neurocirugía) SS: TAC simple urgente Seguimiento: XNcx 11:40 h. 30 Llega TAC cerebral TAC cerebral muestra inundación ventricular con sangre, con leve dilatación ventricular.

Se le explica a la familia situación actual de paciente con severo compromiso de tallo cerebral. Se le explica igualmente, aun cuando no está comprobado en la paciente, el termino de muerte cerebral y sus implicaciones. Se explica posibilidad como medida heroica de recolocación de catéter intraventricular con lo mismo ver alcances de procedimiento, riesgos y beneficios aceptan.

Se espera el consentimiento informado. - Utilizando agujero de trepanación previo, se realiza punción inicialmente UT (utilizada) lateral derecha posteriormente, se avanza hasta III UT, extrayendo x aspiración con baja presión y lavado con SSN 70 cc de LCR con coágulos. No se logra medir PIC x lo espeso del material. No hay cambios iniciales en condición clínica de la paciente.

Se le muestra lo extraído al esposo y se le explica lo hecho y pronostico. FECHA 18-09-201331 14:00 Evolución tarde UCI Idx. 1. Anotado. PA: 120/79, Fc: 82 x mto, FR: 17 X min, Satura: 97%, diuresis: 7.4 cc kg/hr, ventilación mecánica. sedo-analgesia + 2 horas. CsPs: bien ventilados Ilegible) Abd: peristaltismo (+), Neurológico: pupilas 6 mm no reactivas.

Efecto residual analgesia sedación. Hipotermia. Hemodinámicamente muy oscilantes. Evolución muy tórpida. Pronóstico muy reservado. 29 Fl. 64 30Fl. 65 y 65 reverso 31 Fl. 63 y 63 reveso Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios 17:50.

H. Se hace reunión con padres, hermano y padre del hijo de la paciente, se les explicó la situación crítica de la paciente con deterioro multiorgánica, y su alta probabilidad de fallecer, se cuenta con el apoyo de la enfermera jefe Ingrid. Entienden la situación y la aceptan FECHA 18-09-13 18:04 h. Neurocx: midriasis paralitica unilateral oculocefalico (-) Coma flácido.

Sin actividad cerebral. Continua protocolo 19:00 h. Recibo paciente en pésimo estado general. sin sedación hace + 6 horas. Hemodinámicamente inestable, tendencia a la hipotensión. Bajando frecuencia cardiaca. Hipotérmica, Glasgow: 3/15, pupilas plenas paraliticas. No reflejos de tallo. No actividad cerebral. Pronostico ominosos, esposo y padre informados se dejó solo con soporte vital básico - el padre lo solicita y el esposo. 21:15 fallece. - Dictámenes periciales: Dictamen presentado por la parte demandante, rendido por el médico Máximo Alberto Duque Piedrahita médico cirujano, especialista en Medicina Forense y Antropología Forense: “(…) Conclusiones De acuerdo a la información disponible para el estudio y elaboración de este informe pericial, la paciente Andrea Carolina Giraldo Domínguez murió a consecuencia de un daño neurológico por ruptura de un aneurisma cerebral localizado en la arteria carótida interna del lado derecho.

Un aneurisma es una dilatación anormal de la pared de una arteria. En las páginas 6 a 9 del presente informe pericial se explica lo que es un aneurisma cerebral y se muestra imágenes que ilustran el tema. El tratamiento que se planeó desde el principio (15 de diciembre de 2013) fue hacer una panangiografía con opción de terapia vascular, es decir revisar el sitio del aneurisma y poner un coil.

Este tratamiento era el ideal en ese momento porque podría evitar que continuara la hemorragia y evitar que progresara el daño neurológico. En este caso la intervención para cerrar el aneurisma era una urgencia vital. Acorde con lo que se encuentra en este caso, era urgente intervenir a la paciente para evitar que se presentara un daño neurológico mayor y no perder la oportunidad de salvar su vida ya que se contaba con la tecnología necesaria y el pronóstico era mejor mientras más temprano se realizara la terapia endovascular.

Los retrasos para llevar a cabo la intervención disminuyeron de manera ostensible las oportunidades de que la paciente sobreviviera. Si la intervención se hubiera hecho más tempranamente, es posible que el daño cerebral hubiera sido menor y las posibilidades de mejoría de la señora eran mayores. (…)” 32 - La contradicción y sustentación del dictamen pericial fue realizada el 15 de abril de 202133, de la cual se extrae: 32 Ver folios 198-211 del expediente 33 archivo Audiencia de pruebas RD 756-2015-00136 PARTE 1.

(Minuto 04:10 a 01:13:54 de la grabación) Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios “(…)en resumen, la información que yo tuve a mano proviene de las siguientes fuentes, primero la historia clínica de la paciente Andrea Carolina Giraldo Domínguez registrada en el hospital Universitario Departamental del Quindío, San Juan de Dios en Armenia, la historia tiene el número es igual al número de cedula de la paciente y registra atenciones en mayo de 2013, que fue un parto y entre septiembre 15 al 18 de 2013, que fue la atención por ruptura de una aneurisma cerebral, también hay un documento fechado en Armenia 18 de septiembre de 2015, (…);el caso se trata de la paciente Andrea Carolina Giraldo Domínguez, quien tenía 27 años de edad y (..) falleció el día 18 de septiembre de 2013 a causa de una aneurisma cerebral, (…)en resumen la información disponible que yo tengo es que la paciente la última vez que la vieron en buenas condiciones fue el 13 de septiembre de 2013, el día 15 de septiembre de 2013 cerca de las 2 de la tarde la familia fue a la casa en donde ella vivía y la encontraron inconsciente en el piso, encontraron que había vomitado inmediatamente, llamaron una ambulancia, (…) en el hospital la paciente ingresó el 15 de septiembre a las 14:20 es decir 2:20 de la tarde, allí durante el traslado, la paciente recuperó parcialmente la conciencia y se quejaba de dolor de cabeza, le hicieron una serie de valoraciones de exámenes físicos, le tomaron una glucometría, (…)y consideraron que la paciente estaba haciendo algún tipo de alteración neurológica, por lo tanto ese mismo día, es decir el 15 de septiembre, ordenaron que le hicieran una tomografía axial computarizada un TAC, ese TAC se lo hicieron en horas de la de la noche, (…) encontraron que había una hemorragia, adentro de la cabeza, una hemorragia subaracnoidea entonces indicaron que probablemente pues había tenido un sangrado, el resultado dice textualmente, cuando dijeron pues que había tenido probablemente una hemorragia también decía que tenía una contusión cerebral pero realmente eso luego no se comprobó, entonces indicaron que había que hacerle otro examen adicional que llamó una panangiografía que eso es examen consiste que a la persona le inyectan un medio de contraste intravenoso y le hacen un nuevo examen de imágenes del cerebro para ver la anatomía de las arterias y de las venas cerebrales.

El 16 de septiembre se hizo la panangiografía (…). Un aneurisma es una dilatación de forma sacular usualmente de una arteria cerebral entonces cuando se hace la panangiografía a la persona le ponen un catéter que entra por la zona inguinal ese catéter sube hasta encontrar los vasos sanguíneos de la cabeza se inyecta el medio de contraste ahí mismo se ven las imágenes, si se encuentra por ejemplo un aneurisma o alguna alteración por ese mismo catéter se puede hacer algún tratamiento, por ejemplo ponerle una cosa que llama un coil que sella el aneurisma cuando está sangrando, cuando está roto, entonces a la paciente le hicieron la panangiografía (…) y el resultado dice textualmente “estudio que demuestra aneurisma carótida oftálmico derecho grande de 20 por 13 mm”, osea como de 2 centímetros de tamaño que eso es relativamente grande (…) eso es un aneurisma muy grande en el cerebro, entonces le hicieron ese ese estudio sí, con aparente adecuada relación domo cuello con signos de ruptura reciente, o sea el aneurisma se había roto plan manejo endovascular con coils de liberación electrolítica, o sea el plan era ahí mismo ponerle un aparatico que se inyecta por el mismo catéter y eso sella, obstruye allá el aneurisma para que no siga sangrando, la intervención entonces se debía hacer ahí mismo.

La paciente estaba estable se planeó hacer el tratamiento para cerrar el aneurisma ese mismo día 16 de septiembre en horas de la noche, en esa misma fecha se le instaló un catéter a ella para medir la presión intracraneana es decir controlar bastante bien sus signos vitales, a la señora la programaron para hacer ese procedimiento, es decir cerrar el aneurisma por medio de un coil el día 16 de septiembre a las 21:30 es decir 9:30 de la noche, pero no llegaron los implementos que se requerían para hacer ese procedimiento, en la página 4 del informe que yo emití está escaneada la nota médica donde dice que no llegó el material, ahí está la notica a mano a las 9:55 de la noche, dice paciente fue programada para para realizar procedimiento a las 21:30, (…) no llegaron los coil para el empaquetamiento, se requiere coils 3d;

(…)entonces no se pudo hacer el procedimiento, la paciente continuó hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos, al día siguiente septiembre 17 se llevó a cabo el procedimiento de ponerle el coil, fue exitoso, o sea se logró tapar el aneurisma pero desafortunadamente la paciente no mejoró, continuó en un deterioro severo, se encontró que no tenía reflejo de tallo cerebral es decir lo que popularmente se dice ya estaba en muerte cerebral y fue declarada muerta al día siguiente, es decir el 18 de septiembre a las 21:15 horas, ese ese en resumen lo que ocurrió con esta paciente (…).

Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios Dictamen rendido por el Dr. Ignacio Alberto González Borrero, médico especialista en Neurocirugía Docente Universitario Cendes, que fuera solicitado por la parte demandada; y en ese escrito se llegó a la siguiente conclusión: “(…) CONCLUSIONES PERICIAL: Paciente con hemorragia subaracnoidea masiva clasificada como Fisher IV y Hunt y Hess V. Tiene todos los factores pronósticos en su contra El manejo en el hospital, en la UCI y en la terapia para el aneurisma fueron adecuados.

La muerte era inevitable (…)”. La contradicción y sustentación del dictamen pericial fue realizada el 29 de septiembre de 202134 de la cual se extrae: “(…) yo recibí una historia clínica de una demanda de la señora Andrea(…) y respondí algunas preguntas que me hicieron en un cuestionario, en resumen se trata de una paciente joven de 27 años, que consulta el 15 de septiembre del 2013, al Hospital Universitario de Armenia, por un deterioro en la conciencia, la paciente inicialmente consulta porqué la encuentran en el baño inconsciente, la llevan al hospital y ella tiene un deterioro rápido de la conciencia hasta entrar en coma, nosotros el coma lo clasificamos en una escala que va desde 3 hasta 15, siendo 15 un paciente consciente, (…) y 3 es un paciente que está en un coma profundo en un estado premortem, no hay no hay clasificación de 1 y 2 lo menor es 3, esta niña el mismo 15 de septiembre cuando la evalúa el neurocirujano tres horas después, la encuentra en un estado de coma de 4, eso significa que es un estado muy cercano, es más cercano a la muerte, que a la vida y es lo que nosotros llamamos un estado de descerebración, por qué se llama descerebración, porque es una situación crítica, en la cual el paciente ya tiene unos signos ominosos (…), realiza una escanografía simple al cráneo donde se determina que lo que tiene es una hemorragia supremamente grande, con compromiso de los ventrículos, se sospecha la presencia de un aneurisma cerebral, se le realiza un examen que se llama una arteriografía, que es una angiografía que es colocar un catéter dentro de las arterias para mediante la inyección de medio de contraste visualizar las arterias del cerebro, se encuentran dos aneurismas, uno de más de dos centímetros en una arteria que se llama la arteria carótida oftálmica, los aneurismas de más de 7 milímetros ya tienen un riesgo muy alto de romperse, este aneurisma tenía 2 centímetros, que es el roto y se le encuentra también otro aneurisma de 6 mm que no está roto, la paciente se programa para un procedimiento que se conoce como terapia endovascular, pero ese mismo día se encontró por un examen, que presentaba una condición que se llama trombocitopenia, que es una disminución de las plaquetas; las plaquetas son las células que actúan en la primera fase de la coagulación, cuando yo tengo un roto en una arteria o tengo por ejemplo una herida, las plaquetas son unas células que se pegan de ese huequito, para formar el primer tapón, esta paciente tenía unas plaquetas de 24.000, lo normal es que el número de plaquetas sea entre 150.000 y 300.000 aproximadamente y se sabe que cuando un paciente tiene unas plaquetas menor de 80.000 no es capaz de formar un coágulo, entonces, el examen de plaquetas hizo que en el primer día no se pudiera realizar ningún tipo de procedimiento invasivo porque intentar hacer cualquier procedimiento invasivo iba a ser pues mucho más riesgoso (…) iba a empeorar la condición del paciente porque se iba a presentar un sangrado mayor, al día siguiente las plaquetas se normalizan, o sea, el la paciente ingresó el 15 al día 16 se le coloca un catéter, que se llama un catéter de ventriculostomía, que es colocar un tubo al cerebro para que drene la sangre y monitorizar la presión del cerebro, esta paciente tenía una presión intracraneana o sea una presión del cerebro, que fluctuaba entre 24 y 36 cm de agua, lo normal de la presión intracraneana es que sea menor de 20, cuando hablamos de una presión intracraneana mayor de 20 estamos hablando de un signo de pésimo pronóstico y una probabilidad de muerte mayor del 90%, la presión de esta muchacha 34 CONTINUACIÓN AUDIENCIA DE PRUEBAS, archivo Continuación Aud. de pruebas RD 756-2015-00136 JAVIER GIRALDO Y OTROS-20210929_080645 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios llegó hasta 36, lo cual indica que había una casi certeza absoluta de que se iba a morir, sin embargo, ese mismo día se programa para una terapia endovascular que no es más que ocluir el aneurisma por dentro, el aneurisma es como una especie de bomba, o una varice, entonces yo esa esa bomba la puedo rellenar por dentro, mediante la inserción de unos pequeños alambritos que son como unos pelitos, es como llenar la bomba por dentro para que no se puede inflar más o la puedo ocluir con un gancho, es como si yo me pusiera aquí el aneurisma es la cabeza mía y las arterias son los brazos, entonces lo puedo ocluir, bien sea por dentro como le digo rellenando mi cabeza con los alambres, o poniendo un gancho para cerrar el aneurisma; los cirujanos decidieron que era mejor hacer un tratamiento por vía endovascular, porque la aneurisma de la arteria carótida oftálmica responde mejor al tratamiento endovascular, sin embargo ese día no llegan los coils.

Los coils son los alambritos que les digo, y por qué no llegan, porque para el 2013 la terapia endovascular no estaba en un auge como lo es ahora, sino que era un procedimiento más bien dictado a ciertos centros, entonces se dependía mucho de la casa comercial que trajera todo los implementos apropiados; por lo menos en Medellín teníamos alguna dificultad en ocasiones con eso y yo supongo pues que Medellín si es una ciudad un poco más grande que Armenia, pues en Armenia también había esa dificultad.

De todos modos el procedimiento no se realiza ese día sino que se realiza al día siguiente, y no hay complicaciones por el procedimiento, pero la paciente fallece un día después, el 18 de septiembre. Yo quiero aclarar que el tratamiento de los aneurismas, cuando usted tiene una ruptura de un aneurisma, usted lo trata bien sea mediante cirugía abierta poniéndole el gancho o por vía endovascular que es como a través de la arteria, pero el tratamiento es para evitar el resangrado sí, porque ya el daño que se ocasionó con la sangre inicial, ya eso no lo podemos evitar, es lo que se llama el daño primario, cuando yo tengo una hemorragia masiva hay un daño cerebral, que es culpa digamos del aneurisma, pero lo que hace el tratamiento es evitar que se vuelva a romper el aneurisma, en esta paciente no hay evidencia de que hubiera habido una reruptura del aneurisma, o sea que esa demora de 24 horas por la no presencia de los coils en ese día, no influyó en nada en el desenlace de la paciente.[explica] tenemos varias escalas para medir el pronóstico de la paciente, el hecho de que hubiera llegado a un Glasgow de 4 en rigidez de descerebración; tenemos una escala para la hemorragia, que es la escala de Hunt y Hess; la escala de Hunt y Hess va desde 1 hasta 5 y es un predictor de la mortalidad, el estar en rigidez de descerebración ya coloca la paciente en un Hunt y Hess de 5 lo que quiere decir que la mortalidad, por la sola presencia de la hemorragia va a ser superior al 90%, con una probabilidad mínima de recuperación de su estado neurológico, es decir aquellos pacientes que están en una escala de Hunt y Hess de 5, como lo estaba esta muchacha, la probabilidad de sobrevida era menor del 10%, pero si sobreviviría si hubiera sobrevivido la probabilidad de estado vegetativo sería del 100%, lo segundo es que la clasificación de la del TAC o de la escanografía habla de que tiene una hemorragia subaracnoidea masiva, lo que dicen ellos una hemorragia gruesa con inundación de los ventrículos, los ventrículos son las cavidades cerebrales que contienen el líquido cefalorraquídeo y estas cavidades estaban llenas de sangre, eso lo clasifica en otra escala que se llama la escala de Ficher, que va desde 1 a 4, la clasifican en escala de 4, lo que también es un predictor de muy mal pronóstico, con una mortalidad también superior al 90% y una probabilidad de complicaciones graves, como son el vasoespasmo y la hidrocefalia que no los alcanzó a hacer porque la paciente falleció antes de presentar las complicaciones, también superiores al 80%, además de esto tenía una presión intracraneana por encima de 20, o sea que la paciente tenía cumplida todos los criterios de mal pronóstico, para para una hemorragia de este tipo y la probabilidad mayor era que hubiera fallecido, yo entiendo por lo que yo leí la demanda, la inquietud de la familia es que hubo una demora en la realización del tratamiento endovascular, pero esto como ya acabo de explicar, no tuvo nada que ver en el desenlace de la paciente, porque lo que se pretende con el tratamiento es evitar el re sangrado y la paciente no presentó esta complicación, eso es como el resumen no sé si es como complicado este tema, pero no sé si quedó claro.

(…)” (Negrillas de la Sala). Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios - Testimonio del médico intensivista de la ESE demandada, doctor Wilder Castaño Osorio35: (…) recibimos una paciente joven de 27 años procedente del servicio urgencias en muy mal estado general, con una lesión cerebral muy severa un aneurisma roto, con un muy mal pronóstico en una paciente que llegó ya con la vía aérea asegurada llego para ventilación mecánica para protección cerebral, la paciente ya venía con estudios del servicio de urgencia la tomografía donde mostraba la severidad de la lesión aneurismática que estaba rota, es una paciente que se le hizo una prestación de servicio pronta, (…) se le hizo el procedimiento quirúrgico por parte de las otras especialidades de forma también muy pronta y posteriormente pues presentó de nuevo resangrado que complicó más (…) la paciente ingreso en muy mal estado general tanto a la UCI que es el servicio que me compete que se le prestó el servicio llego con vía aérea asegurada, se le puso ventilación mecánica se le puso en protección cerebral se le brindaron los soportes para mejorar la presión arterial, se le hicieron los estudios complementarios y se le hizo el procedimiento, por parte de neuroradiología lo de los coils, la paciente posteriormente presenta nuevamente deterioro de su estado clínico y la paciente presenta sangrado a nivel del cerebro lo que la lleva a la muerte porque se presenta pues una, eso genera muchas complicaciones un resangrado y la llevó finalmente a la muerte de forma muy rápida.(…)” - Testimonio del entonces especialista en Neurocirugía de la ESE demandada, doctor Carlos Jaime Acosta Escobar: (Médico cirujano especialista en Neurocirugía y que laboró para la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios hasta el mes de noviembre de 2020.) (Ver grabación denominada Continuación Audiencia de Pruebas RD 756-2015-00136-20210722_141026-Grabación de la reunión minuto 07:09 al 56:37), inteligenciado sobre el objeto de la prueba señaló: “[no recuerda la atención, pero leyó la historia clínica] (…) esa paciente llegó es una mujer joven, llega al hospital con un cuadro clínico de relativo corta evolución, relata a la familia que la paciente había tenido un parto más o menos tres meses antes, una cirugía estética un mes antes, dos o tres días antes del ingreso al hospital había manifestado sentirse mal, con un poquito dolor de cabeza un poco de aislamiento la familia y por ahí menciona algún lado síntomas depresivos, la paciente fue encontraba por la familia en la ducha, … con algún compromiso (…) y la llevan al hospital, (…)en un momento dado alcanza a relatarle al médico que la vio (…), que había tenido un fuerte dolor de cabeza y la paciente rápidamente se deteriora, en su nivel de conciencia, su estado sensorial al punto que requieren intubarla para preservarle sobre todo las vías aéreas y le piden una serie de exámenes, entre ellos una escanografía cerebral, cuando llega la escanografía cerebral me llaman de urgencias del hospital yo valoro a la paciente, encuentro una paciente obviamente bajo efectos de la sedación, reviso la historia clínica, reviso la paciente y reviso la escanografía cerebral que muestra una hemorragia que se denomina subaracnoidea con algo de sangre en el sistema ventricular, sin hidrocefalia y decido en ese momento solicitarle con urgencia un estudio angiográfico cerebral con la opción de manejo endovascular, en ese momento también llega el cuadro hemático que muestra que la paciente tiene una baja importante en el recuento de plaquetas, se comenta el caso con medicina interna se solicita plaquetas y se contacta rápidamente la unidad de cuidado intensivo donde la paciente es trasladada(…) presenta dos crisis convulsivas, (…)se le inicia todo el manejo y el protocolo de cuidado intensivo, al otro día muy temprano en la mañana llega el control de cuadro hemático, se observa que ya hay una normalización de recuento de plaquetas, se procede previo consentimiento informado a la familia a colocarle una sonda intraventricular con la cual se pretende medir la presión intracraneana y tener un dato 35 Audiencia de pruebas parte 1 mins 01:24:02 a 01:31:09 y parte 2, mins 00:08 a 20:10 Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios adicional para el manejo integral de la paciente desde el punto de vista neurológico, se hace ese procedimiento se encuentra una presión intracraneana bastante elevada, en ese momento 34 cm que es una presión muy elevada, se inicia además de lo que se había puesto, un manejo de esa hipertensión endocraniana, en el curso del día es valorada por el neuroradiólogo, quien programa la arteriografía de la paciente, que era el examen inicial que se le había solicitado esa arteriografía de cuatro vasos se denomina panangiografía, porque le muestra a uno todos los vasos cerebrales, se realiza y se encuentra un aneurisma con signos de sangrado reciente en la arteria carótida derecha, en la región que se llama oftálmica, ahí se encuentra el aneurisma y muestra claros signos de haber sangrado recientemente, se solicita por parte de neuroradiología los elementos para taponar ese aneurisma para aislarlo de la circulación cerebral y ese procedimiento se realiza aproximadamente como a las 24 horas, después del procedimiento la paciente inmediatamente es valorada y se encuentra a la paciente con pupilas dilatadas, la ve en ese momento o llama el neurocirujano que está de turno, le solicita una escanografía cerebral urgente se le toma esa escanografía cerebral, se encuentra una inundación de todos los ventrículos y una ligera dilatación ventricular, en ese momento la paciente ya está gravemente comprometida desde el punto de vista de funciones de tallo cerebral, ya tiene casi nulas funciones cerebrales de todas formas se habla con la familia, yo les explico cuál es el procedimiento que en un momento dado quería realizar, era introducirla de nuevo una sonda ya no con la idea de medir la presión intracraneana, sino tratar de retirar la mayor cantidad de coágulos posibles ya como una medida heroica, ese procedimiento se le hace se extraen abundantes coágulos, se le muestra el resultado de lo encontrado a la familia, obviamente el procedimiento no tuvo ningún resultado terapéutico no hubo ninguna respuesta en la paciente, continuó con su deterioro neurológico hasta el punto de llegar a no presentar ninguna función neurológica, se empiezan los llamados protocolos para una sospecha de muerte cerebral, se le suspende toda la medicación que actúe sobre el sistema nervioso central sedándola, posteriormente es valorada por la personal de cuidado intensivo, se encuentra que la paciente ya no tiene función cerebral y fallece eso es básicamente el resumen de lo que se le hizo a la paciente.

(…)” - Doctor Carlos Alberto Salazar Palacio especialista en medicina crítica y cuidados intensivos de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios: “(…)paciente conocida con hemorragia subaracnoidea, un H- H III, Fisher IV en ventilación mecánica bajo sedación con soporte inotrópico bajo reposición de potasio, actualmente PCO2 de 32, PIC de 29 a 30, presión arterial mediana 90 a 95 tensión arterial 141/71, PAM de 94 PIN de 99 a 30 (está marca Onda no drena, no drena marca Pic) pupilas de 3 mm, tusígeno positivo, campos pulmonares disminución del murmullo vesicular, ruidos cardíacos ok, plan bolo de manitol aumentar sedación y repetir gases arteriales; sigo leyendo.

(…) una paciente joven con un aneurisma de la carótida, de la rama oftálmica con un sangrado intracerebral, con un deterioro neurológico, ingresa a la institución que fue encontrada inconsciente en casa y llegan malas condiciones generales, se le toma un TAC evidencia la hemorragia es valorada por neurocirugía y por neuroradiología, la paciente se lleva a intervención del clipaje del aneurisma, pero la lesión ya estaba instaurada, el daño cerebral ya estaba instaurado, la paciente evoluciona mal desde el punto de vista neurológico, cardiovascular y la paciente hace signos de deterioro neurológico y hace muerte (…) esto es una sucesión de hechos que llevan a un desenlace, entonces la paciente entre comillas estaba bien en casa y la paciente fue encontrada inconsciente en el baño, si fue encontrada inconsciente en el baño, hay varias causas que produzcan la pérdida de conocimiento de un paciente, pueden ser problemas metabólicos, cardíacos y/o en este caso neurológico, se evidencia neurológicamente que tiene una hemorragia intracerebral correcto, la causa de la hemorragia intracerebral puede ser o traumática o aneurismática o malformaciones arteriovenosas, en el caso de la paciente aneurismática, pero el daño cerebral, el daño en la masa encefálica y en las funciones que hace el cerebro en ese sitio ya estaban causados ya estaban hechos, entonces qué es lo que se trata, que no se vaya a producir más hemorragia y más sangrado, por eso se lleva a terapia endovascular, pero lo que estaba dañado ya estaba dañado así se hubiese hecho ahí mismo, el clipaje del Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios aneurisma, porque lo que está dañado ya está dañado, lo que se evita es que se produzca más daño cerebral (…)PREGUNTADO doctor en qué momento se causa el daño, cuál es el momento en que se causa el daño después de la ruptura de un aneurisma CONTESTADO en el momento en que el paciente presenta el cuadro, es que se presenta el daño, entonces la paciente presentó pérdida de conocimiento y fue encontrada en el baño, el tiempo hora y lugar no lo sé, porque la paciente yo conozco la historia desde que llegó a la institución, pero en el momento en que la paciente pierde el conocimiento en el baño de su casa, él ya está instaurado el daño cerebral PREGUNTADO doctor sabe usted dentro de su experiencia, conocimiento y de acuerdo a la literatura médica, cuál es el índice de mortalidad en este tipo de eventos CONTESTADO el índice de mortalidad es muy alto y depende de la magnitud y de la localización de la hemorragia y en la localización de la hemorragia de la paciente está en un sitio crítico, que maneja diferentes órganos y estructuras orgánicas y el daño produjo todo esto, miren que es una mujer joven hizo alteración neurológicas, hizo alteraciones respiratorias e hizo alteraciones cardíacas, quiere decir que en sitio del cerebro que maneja estas estas estructuras fue dañado y eso implica en la mortalidad de la paciente PREGUNTADO doctor, después de que ocurre la ruptura, después de que ocurre la ruptura de la aneurisma y según pues lo que usted nos acaba de mencionar, si lo hubieran intervenido inmediatamente ya en el acto, que era algo imposible porque había que tener el diagnóstico, igual el daño ya estaba causado o era reversible o era evitable CONTESTADO ninguna de las anteriores el daño se produce porque se daña el vaso y se rompe el vaso, así estuviese en una sala de cirugía en ese momento ya el daño está hecho, eso no da tiempo o sea eso es de ipso facto, eso es inmediatamente, entonces si usted le hace el tratamiento ya sea endovascular o quirúrgico a los 5 minutos, a los 3 minutos, a las 2 horas, a las 12 horas, la evolución y el desenlace va a ser el mismo el daño neurológico, porque lo que hace el tratamiento endovascular o la terapia de cirugía es evitar que se produzca más sangrado, más no arreglar el daño que ya se produjo.(…)” (Negrillas de la Sala). - Especialista en neurocirugía de la ESE demandada, doctor Carlos Eduardo Peláez Nieto: “(…); es una paciente que llegó con una estado neurológico muy crítico, llegó con una hemorragia intracraneana, específicamente una hemorragia que se llama hemorragia subaracnoidea y desde un principio pues se solicitó el manejo en cuidado intensivo porque estos pacientes deben pasar a cuidado intensivo, se le hizo el manejo con base al protocolo de estos casos, el protocolo en las hemorragias subaracnoideas indica que el paciente tiene que ser rápidamente llevado un manejo intensivo, en ese momento se le colocan los medicamentos indicados por el protocolo, por ejemplo se debe colocar el nimodipino, los anticonvulsivantes, los analgésicos, una hidratación acorde a su situación de hidratación, los protectores gástricos para evitar problemas de gastritis con relación a la situación médica e igualmente solicitar de inmediato por el examen de hemorragias subaracnoidea, solicitar una arteriografía cerebral, la arteriografía cerebral es un examen en el cual se le solicita el radiólogo, que nos muestre las arterias del cerebro y buscar las imágenes dónde está el foco de la hemorragia, esa arteriografía según revisé los datos de la historia clínica se le hizo muy pronto, hemos tenido pacientes que se han demorado más en espera de esa arteriografía pero en este caso se hizo muy pronto la arteriografía en forma urgente y cuando llegan los resultados de la arteriografía se provee un manejo que se llama terapia endovascular, esa terapia endovascular es realizada por el mismo neuroradiólogo que realizó la arteriografía y en ese acto ya quirúrgico porque así ya se le llama la terapia endovascular un acto quirúrgico, se le realiza la oclusión y sacada de la circulación de la lesión aneurismática, o sea lo que hace el neuradiólogo es colocar ciertos elementos necesarios, para que quede por fuera la circulación el aneurisma y seguir ya el manejo de cuidado intensivo, se sigue revisando la historia y encuentro que la paciente evoluciona pero no favorablemente, muy seguramente el estado crítico que tenía desde un principio no le favoreció una evolución favorable, por el contrario fue una devolución adversa y ella finalmente fallece, pero se le prestó la atención pues primero la atención médica de valoración en urgencias, luego la valoración de neurocirugía y Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios después cuando me correspondió a mí, yo pasé por la ronda en cuidado intensivo porque me tocaría algún día turno de ronda y se siguió el manejo de cuidado intensivo y note pues que se le hizo la arteriografía y la terapia endovascular, con una evolución que pues no fue favorable, por la misma gravedad del cuadro clínico de la de la paciente, que es una hemorragia subaracnoidea bastante grave, más o menos un 35% de los pacientes que llegan al hospital llegan ya muertos, otro porcentaje, otro tercera parte logran realizarse los exámenes y un muy pocos porcentajes salen adelante sin dejar secuelas y en este caso pues se le se le dio lo necesario que era la arteriografía y el manejo de terapia endovascular realizada por el doctor Luis Alberto Rojas, que es neuroradiólogo.

(…).PREGUNTADO qué consecuencias trae para la salud de una persona la presencia de la hemorragia intracraneal CONTESTADO las hemorragias intracraneanas dentro de las patologías neurológicas son las más graves diría yo, porque son las que rápidamente pueden deteriorar a un paciente, tal vez esas hemorragias y los traumas que eran encefálicos son de una agresividad sobre todo en el tiempo, de una un desarrollo muy rápido hacia la adversidad, un paciente con un tumor cerebral de pronto da el tiempo de estudiarlo un poco más, planear la cirugía, así sea un tumor maligno da un tiempo prudencial, en cambio la hemorragia subaracnoidea, las hemorragias como los traumas pues no dan tiempo, son decisiones rápidas y al encontrarse esta hemorragia intracraneana, específicamente una hemorragia subaracnoidea que le infiere a uno que una arteria se rompió, ya sea un aneurisma o una malformación arteriovenosa propiamente dicha, entonces hay que actuar rápido, en el término malformación arteriovenosa también involucra al mismo aneurisma, entonces se sospechan que se rompió una arteria y hay que buscar cuál fue la que se rompió y por eso se hace o el examen que se llama arteriografía cerebral, entonces el examen ideal era después de tener ya el informe de la escanografía, era hacer una arteriografía cerebral PREGUNTADO doctor muchas gracias, listo entiendo claramente según usted me indica que es grave, por qué es grave, causa CONTESTADO: La causa generalmente es una lesión vascular que viene congénita, eso viene pues prácticamente desde el nacimiento y generalmente se ha relacionado con una debilidad de la túnica media de la arteria, la arteria tiene una pared externa, una media y una interna, la túnica media generalmente está muy débil y con el paso de los años por cuestiones de presión arterial se va subiendo la presión y va golpeando la arteria hasta que se sale el aneurisma, el aneurisma lo haría uno referencia como cuando aquella época se usaban los neumáticos en los carros, que se salía por la presión del aire, dentro de la llanta dentro del neumático perdón, se salía como una bombita, esa bombita parecía ser la referencia hacer una similitud con el aneurisma y en una elevada de tensión arterial rompe una bombita, rompe el aneurisma y viene la hemorragia subaracnoidea, puede ser hemorragia subaracnoidea sola o convertirse también en hemorragia intraparenquimatosa o sea dentro del parénquima cerebral, pero sí es muy grave, desde un principio es muy grave la lesión (…)una lesión de este tipo de hemorragia intracraneana súbita, no da tiempo, no da tiempo y se aumenta la presión dentro del cráneo en forma importantísima y es cuando hay que actuar haciendo pues los exámenes de rigor entonces el solo hecho la hemorragia pues tiene esas consecuencias graves de todas maneras (…) yo tengo entendido según la historia, que llegó con una escala de Hunt y Hess alta, quiere decir que llegó que en un estado clínico muy grave y neurológico muy grave, ahora cuando se hace una arteriografía y se ve el aneurisma que es susceptible el manejo en terapia endovascular, pues se le hace la terapia, pero el solo hecho de llegar en un estado crítico neurológico, indica que la hemorragia fue lo suficientemente severa, para lesionar el tejido cerebral PREGUNTADO, considera usted que faltó algún procedimiento por practicar a la paciente.

CONTESTADO no, no doctor no considero que falto ninguno, porque usted mire, le llega la paciente al de urgencia, la ve el urgenciólogo, se sospecha la hemorragia subaracnoidea muy seguramente por un aneurisma que es lo más frecuente, podría haber sido otra cosa, la arteriografía muestra de la aneurisma y solicitan la terapia endovascular, se hace la terapia y conjunto a ello se hace la el manejo en cuidado intensivo, creo que se le hizo lo que necesitaba a la paciente, no, no creo que había que haberle pedido otras cosas(…) PREGUNTADO. considera usted oportuno los tiempos de respuestas a lo que requería la paciente (…) CONTESTADO si, si son las respuestas por que el neuroradiólogo hace la arteriografía y define que el aneurisma es susceptible al manejo de la terapia endovascular, se solicita inmediatamente la Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios terapia, y ya ahí si las demoras como le expliqué no sé si existieron por falta de equipos, por cuestiones administrativas de la EPS en fin, pero se logró hacer la terapia endovascular, o sea en ese orden de ideas se actuó rápido, no sé si a usted también le respondió ahora que, que en esta paciente se encuentra que las cosas se hicieron muy favorables y acordes a lo que hay que hacer con prontitud, hemos tenido casos donde no es lo mismo, ya eso no es resorte de esta reunión, pero pues a ella si se le actuó con prontitud.

(…)PREGUNTADO doctor usted también mencionaba que la terapia endovascular en un paciente con aneurisma, también se debe practicar a la mayor brevedad posible y usted mencionaba perdóneme si estoy equivocado, si lo mal interprete si, que puede suceder, que haya algo de demora en la práctica de la terapia endovenosa por problemas administrativos, por falta de autorización CONTESTADO: Sí, sí, hemos encontrado sí, eso pasa tiene esa demora, tiene esa dificultad, sí lo ideal es que sea autorizada inmediatamente, pero verá usted doctor Carlos que si hay pacientes que se demoran en la autorización para realizar la terapia endovascular, situación que se nos sale de las manos a los médicos asistenciales, eso ya depende es del resorte de los administrativos, no de la asistencial, pero si pueden haber demoras.(…) Teniendo como base lo anterior, y que el objeto es determinar si se dio una demora en la realización de exámenes diagnósticos, como de tratamientos terapéuticos que fuera determinante para la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez, es propio dar por sentado, más cuando no fue objeto de apelación, que el daño se concreta en la muerte de la paciente Giraldo Domínguez; ahora, lo que corresponde a la Sala de Decisión es determinar si resulta imputable a la ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios.

No resulta necesario realizar un recuento de las atenciones y tiempos de respuesta, en cuanto la base de imputación de la parte demandante y el objeto del recurso de apelación es la conclusión a la que se llega en el dictamen pericial por él aportado, que señala la necesidad de atención inmediata en materia de aneurismas y que “(…) Los retrasos para llevar a cabo la intervención disminuyeron de manera ostensible las oportunidades de que la paciente sobreviviera.

Si la intervención se hubiera hecho más tempranamente, es posible que el daño cerebral hubiera sido menor y las posibilidades de mejoría de la señora eran mayores. (…)”36. Situación que se concreta en la demanda, como en el recurso, al considerar que existió retardo en el diagnóstico a través del TAC, y en el acto terapéutico por la indisponibilidad de coils para realizar terapia endovenosa.

Es cierto que el perito en su condición de médico forense está en plenas capacidades de determinar la causa de muerte de un paciente, como lo realizó en este caso, además que fue concluyente en señalar que si la intervención se hubiera realizado de manera “más temprana es posible que el daño cerebral hubiera sido menor y las posibilidades de mejoría eran mayores”, sobre este punto, es claro entonces para la Sala de Decisión que el experto no señala propiamente una falla en el servicio, tampoco desarrolla errores en el diagnóstico, sino, simplemente, una posibilidad de mejora, en relación con el 36 Ver folios 198-211 del expediente Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios tiempo de realización del tratamiento terapéutico endovenoso, contrario a lo acaecido, cual es la muerte de la paciente.

Ahora, para entender qué tan determinante fue en realidad como lo expresa dicho perito, el paso del tiempo en la muerte o en la opción de sobrevida de la señora Giraldo Domínguez y así, poder comprender si el aducido daño es imputable a la entidad accionada, habrá de contrastarse tal prueba, con las demás recaudadas, especialmente, el dictamen pericial decretado a solicitud de la parte demandada y los testimonios técnicos que se presentaron.

En este punto, el primero de los elementos a tener en cuenta, según el testimonio del médico Carlos Alberto Salazar Palacio es que, la gravedad de la paciente se da, en torno a la ruptura del aneurisma, pues, es precisamente ese momento en donde se concreta el daño cerebral que más tarde lleva a la muerte de la paciente. De igual manera que tal ruptura se entiende en el momento en que la señora Giraldo Domínguez pierde el conocimiento y es desde ahí, cuando empieza un rápido y constante deterioro de sus funciones neuronales, con afectaciones neurológicas, respiratorias y cardiacas, lo que se concatena a su muerte.

En relación con el tiempo de atención respecto del momento en que el aneurisma se rompe, señala que el daño ya está concretado, de tal forma que el paso del tiempo no tiene incidencia en la gravedad del padecimiento y explica que, en este caso, el diagnóstico y el tratamiento endovascular tenían la finalidad de evitar un resangrado, que no, un daño que ya se había concretado al momento en que se rompe el aneurisma y la paciente pierde el conocimiento.

Sobre la opción de sobrevida de la paciente, el perito Ignacio Alberto Gonzáles Borrero, médico especialista en neurocirugía y docente de la Universidad Cendes, señala que al presentarse una hemorragia subaracnoidea masiva clasificada en escalas Fisher iv, Hunt y Hess V, el pronóstico era ominoso, es decir “la muerte era inevitable”; señala que en las escalas de clasificación para el estado de conciencia, de hemorragia y predictor de mortalidad en que se encontraba la paciente, eran valores premortem.

Indicó además que realizada una escanografía simple de la paciente (TAC), se logra determinar la existencia de una hemorragia supremamente grande, que compromete los ventrículos, con sospecha de aneurisma cerebral, de manera posterior se realiza una angiografía que, a través de un medio de contraste se encuentran dos aneurismas, uno de más de dos centímetros que estaba roto y el segundo, de 6 milímetros; por lo cual, lo procedente era iniciar terapia endovascular, como se ordenó por el equipo médico tratante; el día 15 de septiembre de 2013, mismo que ingresó al servicio de urgencias, no se pudo realizar la terapia endovascular, en cuanto la paciente presentaba un estado de trombocitopenia, lo cual es un descenso de las plaquetas, al punto que no estaba en condiciones de formar coágulo, así, realizar cualquier procedimiento invasivo hubiera empeorado la situación. Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios Señala además que el día siguiente, una vez estabilizadas las plaquetas se procede con la instalación de un catéter de ventriculostomía, que es un tubo que va al cerebro para drenar la sangre existente por la ruptura del aneurisma, como para controlar la presión intracraneana, la cual, se determinó que oscilaba entre 24 y 36 cm de agua, cuando lo normal, es que esta se mantenga en parámetros inferiores a 20, condición que indica “una certeza casi absoluta de que se iba a morir”.

Aún con la elevada presión intracraneana se programa la terapia endovascular, que consiste en la oclusión del aneurisma por medio de unos filamentos (coils), los cuales, ante la indisponibilidad en el hospital, se solicitan y la terapia es realizada aproximadamente 24 horas después, sin complicaciones, no obstante, la paciente muere un día después. Así las cosas, bajo los estándares probatorios que exige la falla probada en el servicio, la muerte de la señora Andrea Carolina Giraldo Domínguez, no es dable la imputación a la ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios, por cuanto, no se logró probar falla, o falta en el servicio médico, que se traduzca en una demora como causa efectiva del deceso.

Por el contrario, a través de los testimonios técnicos, como del dictamen pericial rendido por el neurocirujano Ignacio Alberto González Borrero, se logra colegir que los tratamientos diagnósticos y terapéuticos adelantados por la ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios se enmarcaron dentro de la lex artis, en donde se desplegaron todas las atenciones necesarias para el tratamiento de la paciente; en cuanto a la oportunidad de los actos diagnósticos y terapéuticos, es claro que una cosa es tratar un aneurisma que exige atenciones urgentes e inmediatas y otra, es cuando este se rompe, pues a partir de tal suceso es que el daño neuronal y el compromiso en los demás sistemas se materializa, de tal forma que, no incide en la opción de sobrevida de la paciente, el término en que se realizaren.

Tal como lo dijo la a quo, no se prueba que la demora en la realización del TAC, estuviera relacionada a un supuesto daño de los equipos de diagnóstico; sino, a que se estaban agotando otros exámenes para descartar patologías diferentes, tales como intoxicación por uso de alucinógenos. De igual manera determinada la existencia de los aneurismas, al evidenciar una baja de plaquetas en la paciente, se encontraba contraindicada la realización de terapia o tratamiento alguno que fuera invasivo, en cuanto empeoraría el diagnóstico de la paciente; aún dicho lo anterior, es claro el perito neurocirujano en señalar que no existió demora que hubiera materializado el daño de la paciente, de tal manera que se reitera, no es dable entender imputable la demandada muerte, al Hospital que se presenta por pasiva, como quiera que el compromiso neuronal y sistémico de la señora Andrea Carolina Giraldo, se concretó en el momento de ruptura del aneurisma, es decir, cuando la paciente pierde el conocimiento, lo que genera su ingreso por urgencias y no, como consecuencia de alguna de Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios las atenciones prestadas, o con incidencia en el tiempo que se encontró hospitalizada; de tal manera, habrá de confirmarse en su totalidad la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda Sobre las costas.

En relación con el régimen de condena en costas en el proceso contencioso administrativos se tiene que pasó de ser subjetiva a objetiva valorativa, de acuerdo con providencia reciente del Consejo de Estado37 razón por la cual si bien se debe disponer sobre la imposición siempre que se acredite su causación como con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad profesional realizada dentro del proceso bien sea la condena total o parcial, o bien abstenerse de condenar, en el presente asunto, no se condenará en costas a la parte vencida en el proceso pues no se acreditó por la parte contraria su causación38.

En mérito de lo expuesto el Tribunal Administrativo del Quindío, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero: Confirmar la sentencia proferida el 18 de marzo de 2024 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia, por las razones aquí expuestas. Segundo: Sin lugar a condena en costas en esta instancia, por lo previamente indicado.

Tercero: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen, previa anotación en la plataforma informática SAMAI. Este fallo se discutió y aprobó en Sala de Decisión Ordinaria tal y como consta en el Acta Nº 02 de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO Magistrado 37 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección B. Consejero Ponente: César Palomino Cortés. Sentencia del 8 de febrero de 2018. Radicación número: 17001-23-33-000-2015-00033-01(1377-17). Actor: Reinaldo Garcés Ríos. Demandado: Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social.

En la que se explicó. “ (…) en lo que respecta a la condena en costas impuesta por el a – quo a la parte demandante, estima la Sala pertinente precisar tal y como lo solicitó el Agente del Ministerio Público, que con la adopción del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, Ley 1437 de 2011, el legislador abandonó el criterio subjetivo que venía imperando en este tipo de asuntos para dar paso, según se advierte en el artículo 188 ibídem, a la valoración objetiva frente a la imposición, liquidación y ejecución de las costas procesales.

En efecto, de la redacción del citado artículo se extraen los elementos que determinan la imposición de la condena en costas, a saber: i) objetivo en cuanto a que toda sentencia decidirá sobre las costas procesales, bien sea para condenar total o parcialmente o, en su defecto, para abstenerse y ii) valorativo en el entendido de que el juez debe verificar que las costas se causaron con el pago de gastos ordinarios y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.

Lo anterior en consonancia con lo dispuesto en el artículo 365 del Código General del Proceso. (…) 38 Sentencia de unificación del Tribunal Administrativo del Quindío del 01 de noviembre de 2018, Radicación 63001334000520160006601, actor José Romel Gutiérrez Salcedo, demandado: CASUR, Magistrado Ponente Alejandro Londoño Jaramillo. Aclaración de voto Mg.

Luis Javier Rosero Villota. Asunto: Sentencia segunda instancia Medio de Control: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2015-00136-01 Demandante: Javier Andrés Giraldo Domínguez y otros Demandado: ESE Hospital Universitario Departamental San Juan de Dios LUÍS CARLOS MARÍN PULGARÍN Magistrado LUIS JAVIER ROSERO VILLOTA Magistrado (Este documento fue firmado electrónicamente.

Usted puede consultar la providencia en el número de radicación en https//samairj.consejodeestado.gov.co)