SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Caldas

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS - Sala Cuarta de decisión - Magistrada Ponente: Dra. DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Manizales Caldas, 28 de febrero de 2025 Asunto: Sentencia de segunda instancia N° 023 Medio de control: Reparación directa Demandantes: Claudia Rocío Patiño Jiménez, Carlos Manuel Botero Patiño, Luis Eduardo Patiño Jiménez, María Yolanda Patiño Jiménez, Oscar Iván Botero Patiño, Yuli Vanesa Botero Patiño, Héctor José Patiño Jiménez, Carlos Honorio Patiño Jiménez, Gonzalo Patiño Jiménez y Martha Soley Bermúdez Patiño. Demandado: Nación (Ministerio de Salud y Protección Social), Dirección Territorial de Salud de Caldas, y PAR Caprecom Liquidado.

Expediente: 17001-3333-002-2017-00433-02 Acta de discusión: No. 18 de la fecha I. ASUNTO Procede la Sala Cuarta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas a resolver los recursos de apelación interpuestos por los apoderados de la parte demandante y el P.A.R. Caprecom Liquidado contra la sentencia de 27 de mayo de 2020, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Manizales, por medio de la cual accedió a las pretensiones de la demanda de reparación directa.

II.

ANTECEDENTES 1. DEMANDA1 Solicitan los señores Claudia Rocío Patiño Jiménez, Carlos Manuel Botero Patiño, Luis Eduardo Patiño Jiménez, María Yolanda Patiño Jiménez, Oscar Iván Botero Patiño, Yuli Vanesa Botero Patiño, Héctor José Patiño Jiménez, Carlos Honorio Patiño Jiménez, Gonzalo Patiño Jiménez y Martha Soley Bermúdez Patiño, se declare administrativamente responsables las entidades demandadas por el daño antijurídico causado, como consecuencia de la muerte de la señora Luz Elena Patiño Jiménez, a título de falla en el servicio.

En consecuencia, pretenden se condene a las entidades llamadas por pasiva a pagar a su favor las siguientes sumas, expresadas en salarios mínimos mensuales legales vigentes: 1 3ED_C01PrimeraInsta_003DEMANDAPDF(.pdf) NroActua 17. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 2 de 28 Demandante Parentesco Perjuicios morales Daño a la vida de relación Claudia Rocío Patiño Jiménez Hermana 100 100 Carlos Manuel Botero Patiño Sobrino 50 50 Luis Eduardo Patiño Jiménez Hermano 100 100 María Yolanda Patiño Jiménez Hermana 100 100 Oscar Iván Botero Patiño Sobrino 50 50 Yuli Vanesa Botero Patiño Sobrina 50 50 Gonzalo Patiño Jiménez Hermano 100 100 Héctor José Patiño Jiménez Hermano 100 100 Carlos Honorio Patiño Jiménez Hermano 100 100 Martha Soley Bermúdez Patiño Sobrina 50 50 Finalmente, solicitan se condene a la parte demandada al pago de perjuicios materiales con ocasión de los gastos de asistencia y representación jurídica, que estiman en la suma de $3.500.000, así como las costas y agencias en derecho. 1.1 FUNDAMENTO FÁCTICO 1.1.1 La señora Luz Elena Patiño Jiménez era afiliada a Caprecom EPS, presentó desde el año 2011 tumores en el colon, lo que le generó sangrado rectal y flujos vaginales que fueron tratados en urgencias en diferentes establecimientos hospitalarios.

Sus médicos tratantes le ordenaron los procedimientos quirúrgicos denominados “histerectomía total abdominal” y “cirugía de cáncer rectal”. 1.1.2 Anota que, pese a la urgencia de su diagnóstico, la EPS Caprecom fue absolutamente negligente a la hora de autorizar los procedimientos dispuestos por los profesionales médicos, lo que motivó que tuviera que acudir a la acción de tutela, fallada a su favor por el Juzgado Primero Administrativo de Manizales el 16 de abril de 2012. 1.1.3 A pesar de la existencia de un fallo judicial que ordenó el tratamiento integral para dicha patología, la paciente falleció el 18 de febrero de 2016 sin que le fueran practicados los procedimientos quirúrgicos ordenados.

Es decir, pasaron más de 3 años y 10 meses desde la orden del juez, sin que la EPS autorizara los procedimientos, lo cual permitió que el tumor avanzara hasta ocasionar su deceso. 1.1.4 Como muestra de ello, la parte actora refiere diversas notas de atención médica en IPS como el Hospital San Antonio de Villamaría, el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía y la Clínica Oncólogos de Occidente, en las que los médicos dejaron constancia de la urgencia y prioridad de los procedimientos quirúrgicos, y de que estos no habían sido llevados a cabo por dificultades atribuibles a la EPS.

Anota que a la paciente le fue practicada la radioterapia, sin que produjera ningún efecto, y que la única opción terapéutica era la quirúrgica, a la cual nunca tuvo acceso. 1.1.5 Menciona que, si bien es posible que la cirugía no le hubiera salvado la vida, sí hubiera proporcionado unas mejores condiciones de existencia con dignidad, y que, además de la EPS, la Dirección Territorial de Salud de Caldas fue pasiva en su función de control y vigilancia para la adecuada prestación del servicio de salud, más aún cuando la paciente fue sometida a un injustificado deterioro de sus condiciones por más de 3 años. 1.1.6 El núcleo familiar de la señora Luz Elena Patiño Jiménez padeció angustia y sufrimiento por la situación de la paciente, además, fueron sus familiares quienes estuvieron bajo su cuidado hasta el momento del fallecimiento.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 3 de 28 1.2 FUNDAMENTO JURÍDICO Señala la parte actora en síntesis que la EPS Caprecom sometió a la paciente a dilaciones injustificadas en la autorización de los servicios médicos requeridos, especialmente las cirugías que le habían sido prescritas por su médico tratante, lo que derivó en padecimientos y su posterior fallecimiento, el cual se dio cuando aún no le habían sido practicadas las cirugías, incluso a pesar de existir una orden de protección constitucional.

Así mismo, califica como pasiva la conducta de la Dirección Territorial de Salud de Caldas en la vigilancia y control que debe ejercer para la adecuada prestación de los servicios de salud.

2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA 2.1 DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS - DTSC2 Se opuso a todas las pretensiones de la parte demandante para lo cual señaló, en síntesis, que no tiene relación alguna con los hechos generadores de la presunta responsabilidad que se alega por los demandantes, pues carece de funciones de prestación de los servicios de salud, cuya ausencia o tardanza al parecer ocasionaron el fallecimiento de la señora Luz Elena Patiño Jiménez.

Propuso como excepciones de mérito las de “falta de legitimación en la causa por pasiva”, aludiendo que el aseguramiento en salud y la correspondiente prestación de los servicios corresponde a la EPS a la que estaba afiliada la paciente, en este caso Caprecom, por lo que no es esta la entidad llamada a responder por los hechos materia de litigio;

“inexistencia de la obligación”, basada en que en la demanda no se realizaron imputaciones fácticas concretas contra esa entidad; “ausencia de daño antijurídico”, ya que quien prestó el servicio médico requerido fue la EPS, además, la paciente no hacía parte de la población pobre no afiliada del departamento, que es el segmento poblacional que cubre esa dirección;

“ausencia de nexo causal”, el cual no ha de presumirse según la literatura sobre la materia, y tampoco fue acreditado por la parte demandante respecto de esta entidad; “ausencia de responsabilidad y de falla del servicio frente a la Dirección Territorial de Salud De Caldas”, indica que de acuerdo con lo establecido en la Ley 715 de 2001, se encuentra exceptuada de la prestación de servicios de salud, reiterando que no tiene funciones de aseguramiento frente a los pacientes;

“excesiva cuantificación de perjuicios”, a raíz de la falta de acreditación de los montos solicitados, que tampoco es posible extraer de la demanda; y la “genérica”. 2.2 NACIÓN (MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL)3 En oposición a las pretensiones de la parte actora, expresa que no tiene funciones de prestación de servicios de salud, según las prescripciones de la Ley 60 de 1993 que perfiló las funciones de dicho órgano ministerial, además de la distribución de competencias efectuada por las Leyes 100 de 1993 y 715 de 2001, que señalan que únicamente funge como ente rector de la política en materia de salud y protección social.

Partiendo de ello, indica que no entiende cuál es el nexo causal que le asiste a ese órgano ministerial respecto de la prestación de los servicios de salud en el caso concreto, y que la parte actora no cumplió con la carga de la prueba frente al nexo causal del daño y la actuación de ese ministerio, a pesar de que dicha exigencia continúa estando en cabeza de los accionantes en este tipo de casos. 2 9ED_C01PrimeraInsta_005CONTESTACIONDEMANDAMINSALUDPDF(.pdf) NroActua 17. 3 10ed_c01primerainsta_006contestaciondemandaminsaludpdf.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 4 de 28 Con fundamento en dichas razones, propuso como excepciones las de “falta de legitimación en la causa por pasiva” e “inexistencia de daño antijurídico por parte de la Nación-Ministerio de Salud y Protección Social”. 2.3 PAR CAPRECOM LIQUIDADO4 Sobre los hechos de la demanda, menciona que los últimos dos meses de vida la paciente estuvo afiliada a Cafesalud EPS, toda vez que desde el 31 de diciembre de 2015 se autorizó el retiro voluntario de Caprecom EPS del Departamento de Caldas.

Sobre el diagnóstico de la paciente, expone que el cáncer fue diagnosticado el 1° de agosto de 2012 y se le realizó quimioterapia y radioterapia con buen resultado, y que la parte actora hace una interpretación fragmentada de la historia clínica de la paciente, quien, según algunas notas, dejó de asistir por descuido a los controles médicos por periodos cercanos a los 3 años.

Como excepciones, planteó “culpa determinante de la víctima”: reitera que la paciente dejó de consultar por alrededor de 3 años, por lo que no pudo completar los procesos de radioterapia y quimioterapia, favoreciendo el avance de la enfermedad. Así mismo, menciona que según la historia clínica, en el año 2015 la paciente no fue considerada candidata apta para cirugía, debido a su malnutrición y a otras comorbilidades como hipertensión arterial, hipotiroidismo, obesidad mórbida, diabetes y miomatosis, además de su edad;

“ausencia de imputación fáctica y jurídica del daño a mi representada”: anota que Caprecom EPS brindó los cuidados a la paciente, según los recursos que tenía a su alcance, y que la obligación que rige el acto médico es de medio y no de resultado; “inexistencia de la obligación. Falta de nexo de causalidad”: la supuesta falla en el servicio no encuentra origen en la desatención de las obligaciones de la EPS, y otra cosa es el actuar médico, sometido al régimen de responsabilidad de medios y no de resultado; y “cumplimiento de las obligaciones legales por parte de Caprecom para con sus afiliados”, porque la EPS contaba en su momento con una red habilitada en el Departamento de Caldas, para la prestación de los servicios de salud de sus afiliados. 2.4 LA PREVISORA S.A. (LLAMADA EN GARANTÍA)5 En síntesis, anota que no existe ninguna responsabilidad de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, llamante en garantía, en los hechos de que motivaron la demanda, pues esa entidad no es prestadora directa de servicios de salud, y agrega que las pretensiones de la parte actora son excesivas, refiriéndose a los montos indemnizatorios pretendidos.

Además de coadyuvar las excepciones propuestas por la DTSC, propuso las que denominó (i) inexistencia de nexo o vínculo de causalidad, (ii) exceso de pretensión por daños morales, (iii) improcedencia de indemnización por daño a la vida de relación, y la (iv) innominada. Y frente al llamamiento que le fuera formulado, planteó la de (i) sujeción a las condiciones generales y particulares del contrato de seguro suscrito, (ii) ausencia de cobertura de seguro del contrato soporte del llamamiento en garantía, (iii) reducción del valor asegurado y la (iv) innominada. 2.5 LIBERTY SEGUROS S.A. (LLAMADA EN GARANTÍA)6 Al unísono con lo expuesto por La Previsora S.A., plantea que la Dirección Territorial de Salud de Caldas, entidad llamante en garantía, no tiene ninguna responsabilidad 4 11ED_C01PrimeraInsta_007CONTESTACIONDEMANDACAPRECOMPDF(.pdf) NroActua 17. 5 61ED_LlamamientoGara_005CONTESTACIONDEMANDALAPREVISORAPDF(.pdf) NroActua 18. 6 62ED_LlamamientoGara_006CONTESTACIONDEMANDALIBERTYSEGUROSPDF(.pdf) NroActua 18.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 5 de 28 en el asunto debatido, porque no tiene dentro de sus funciones la prestación de servicios de salud, ni intervino en ninguno de los hechos narrados en la demanda, es decir, no produjo ningún daño a la parte demandante.

Así mismo, precisa que la llamante en garantía no tenía obligación alguna con la paciente, quien era afiliada al régimen subsidiado en salud, por lo que la atención debía ser brindada por su EPS. Finalmente, cuestiona la estimación de los perjuicios hecha por la parte demandante, al considerar que se encuentra desbordada. Con base en estos argumentos, frente a la demanda propuso como excepciones las de (i) falta de legitimación en la causa por pasiva, (ii) inexistencia de elementos generadores de responsabilidad (nexo causal), (iii) carga de la prueba, (iv) irreal tasación de perjuicios y (v) la genérica.

En cuanto al llamamiento en garantía, expresa que podrá llegarse a la conclusión de que la póliza contratada no ampara los hechos que son materia de debate judicial, pues se trata de un amparo de responsabilidad civil extracontractual por muerte o lesiones, y no por conductas dolosas o gravemente culposas. Como sustento de su defensa, plantea las excepciones de (i) inexistencia de obligación al no existir responsabilidad imputable al asegurado, (ii) inexistencia de póliza de responsabilidad civil, para los hechos origen de la demanda y prescripción, (iii) prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro, (iv) inexistencia de cobertura para los hechos narrados en la demanda, (v) límite de la suma asegurada y reembolso, (vi) exclusión contractual por culpa grave y responsabilidad civil profesional, (vii) deducible pactado, (viii) coaseguro cedido y (ix) la genérica.

3. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA7 El Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales dictó sentencia accediendo parcialmente a las pretensiones de la parte demandante. Una vez encontró acreditado el daño, consistente en la muerte de la señora Luz Elena Patiño Jiménez, y de referirse a las obligaciones normativas de los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud, realizó un análisis extenso de la historia clínica de la señora Patiño Jiménez, y dispuso analizar el caso bajo la perspectiva de la pérdida de la oportunidad.

En ese sentido, concluyó que, si bien no es posible atribuir desde el punto de vista causal el fallecimiento de la paciente a las omisiones administrativas de Caprecom EPS, esta entidad sí la privó de la oportunidad de acceder al manejo quirúrgico oncológico de la enfermedad, que había sido prescrito por sus médicos tratantes, más aún cuando la cirugía era la única alternativa de tratamiento, según consta en las notas médicas.

Respecto a la Dirección Territorial de Salud, indicó que no está legitimada por pasiva, pues su única competencia era asumir el pago de los servicios no incluidos en el plan de beneficios (en ese momento POS-S), según lo determinó el fallo de tutela, y en este caso, se trataba de servicios incluidos en el citado plan. Por la misma razón, tampoco entró a estudiar las pretensiones de los llamamientos en garantía. En cuanto a la indemnización de perjuicios morales, precisó que en el caso concreto no existen elementos que permitan cuantificar con exactitud la probabilidad de haber evitado el desenlace fatal, no obstante, acudiendo a criterios de equidad, indicó que, de acuerdo con lo consignado en la historia clínica, esta era de alrededor el 50%, la cual redujo a un 25% teniendo en cuenta que la paciente abandonó el tratamiento por 2 años y 6 meses.

Por ende, la fijó en 12.5 s.m.m.l.v. para los hermanos de la paciente fallecida y 8.7. salarios para los sobrinos. En cuanto al daño a la salud, no 7 41ED_C01PrimeraInsta_037SENTENCIAPRIMERAINSTANCIAPDF(.pdf) NroActua 17. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 6 de 28 halló probadas afectaciones diferentes a las especificadas por concepto de daño inmaterial, y tampoco en materia de perjuicios materiales, toda vez que no fueron aportados elementos de prueba que los sustentaran.

En conclusión, declaró administrativa y patrimonialmente responsable al PAR Caprecom Liquidado por el fallecimiento de la paciente Luz Elena Patiño Jiménez, y declaró parcialmente probada la excepción denominada “culpa determinante de la víctima”, condenando a la accionada a pagar a favor de los demandantes la indemnización por perjuicios morales correspondiente a las sumas ya identificadas.

De otro lado, declaró probadas las excepciones de “falta de legitimación en la causa por pasiva”, “inexistencia de la obligación”, “ausencia de daño antijurídico” y “ausencia de nexo causal”, propuestas por la DTSC, y negó las demás pretensiones de la parte demandante.

4. RECURSOS DE APELACIÓN 4.1 PARTE DEMANDANTE8 Cuestionó el hecho de que se haya declarado parcialmente probada la excepción de culpa determinante de la víctima, aludiendo que, si bien la paciente Luz Elena Patiño Jiménez expuso que reaparecía después de 3 años para continuar con su tratamiento, ello es imputable a Caprecom EPS, por la falta de renovación de los convenios con los prestadores de servicios médicos requeridos por la paciente, lo que la impulsó de manera inconsciente y tal vez mediada por un cuadro depresivo, a no continuar con el tratamiento hasta que los convenios se formalizaran.

En este sentido, y habiéndose probado la pérdida de chance de recuperación de la paciente, estima que debe acudirse a la pérdida de oportunidad como categoría de daño autónomo, y que esta es plenamente atribuible a la entidad accionada. Con base en lo expuesto, solicita se reconozca como indemnización por pérdida de oportunidad como daño autónomo, para cada uno de los hermanos de la víctima, la suma de 50 s.m.m.l.v. y para cada uno de los sobrinos, la suma de 25 s.m.m.l.v., además, se conceda la indemnización plena por perjuicios morales. 4.2 PARTE DEMANDADA.

PAR CAPRECOM LIQUIDADO9 Insiste que no está legitimado por pasiva, porque durante los últimos 2 meses de vida la paciente estuvo afiliada a Cafesalud EPS, además, mientras estuvo afiliada a Caprecom, esta entidad brindó tratamiento con quimioterapia y radioterapia con buenos resultados. De otro lado, reitera que está probada la culpa exclusiva de la víctima, quien dejó de asistir a los controles por un lapso de 3 años, restando opciones a su recuperación. Refiere una de las anotaciones en la historia clínica, que consagra que la paciente tenía cita para cirugía y el convenio se canceló, aludiendo que bien pudo acudir a la EPS a solicitar un cambio de orden para realizarla en otra IPS, que es lo mínimo que se le exige a un afiliado, pero en cambio, la señora Patiño Jiménez decidió irse para Bogotá y regresar a los 4 años, con el consecuente avance de la enfermedad.

Finalmente, ratifica que la EPS cumplió a cabalidad con los cometidos que le asistían, teniendo en cuenta que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado, por lo que no le es imputable ningún daño por esta causa. De forma subsidiaria, solicita se corrijan los montos de la indemnización concedida, bajo el entendido de que ésta se concedió bajo la teoría de la pérdida de 8 44ED_C01PrimeraInsta_040ESCRITORECURSOAPELACIONDEMANDANTEPDF(.pdf) NroActua 17 9 47ed_c01primerainsta_043escritorecursoapelacioncaprecompdf Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 7 de 28 oportunidad, que impide la indemnización plena.

Según su criterio, de existir plenas posibilidades de recuperación, la indemnización debía comenzar a calcularse en un 50% para los parientes del primer nivel, pero en este caso la jueza consideró que estas posibilidades eran solo del 50%, reducidas luego a un 25% por un descuido de la propia paciente, por lo que la indemnización concedida debió ser de 6.25% para los hermanos y no de un 12.5% como lo hizo el despacho.

No obstante, considera que las posibilidades de recuperación de la paciente eran incluso menores al 25%, no solo por las múltiples comorbilidades que tenía desde hacía mucho tiempo, sino por el descuido que tuvo durante su tratamiento.

5. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN Mediante auto de 7 de mayo de 202110 se admitió el recurso de apelación propuesto por la parte actora, y se corrió traslado para alegatos de conclusión. 5.1 PARTE DEMANDANTE11 Sostiene que está probada la responsabilidad imputable a Caprecom EPS, a raíz del fallecimiento de la señora Luz Elena Patiño Jiménez, por la falta de realización de una cirugía que le había sido prescrita desde el año 2011, privándola de acceder al manejo quirúrgico oncológico de su patología. Lo anterior, indica, aparece probado en diversas anotaciones de las historias clínicas, como las de Oncólogos de Occidente y el Hospital Santa Sofía. Finalmente, puntualiza que se ratifica en lo manifestado en los alegatos de primera instancia. 5.2 PARTE DEMANDADA 5.2.1 Dirección Territorial de Salud de Caldas12 Nuevamente argumenta que carece de legitimación en la causa por pasiva, pues la complicación que sufrió la paciente no obedeció a un actuar negligente, imprudente o imperito de su parte, sino que aparentemente fue causado por la falta de autorización de una cirugía que estaba a cargo de la EPS Caprecom.

Agrega que en el proceso quedó demostrado por completo la ausencia de ejercicio probatorio de la parte actora, que permitiera demostrar que el fallecimiento se produjo como consecuencia de la falta de autorización de los procedimientos médicos. De otro lado, reprodujo las excepciones propuestas en la contestación de la demanda, relacionadas con la falta de legitimación en la causa por pasiva, la ausencia de nexo causal, y la inexistencia de un hecho ilícito. 5.2.2 Nación (Ministerio de Salud y Protección Social).

No intervino en esta etapa, según constancia secretarial13. 5.2.3 PAR Caprecom Liquidado No intervino en esta etapa, según constancia secretarial14. 10 65ED_C02ApelacionSen_002AUTORESUELVERECURSOPDF(.pdf) NroActua 19. 11 68ED_C02ApelacionSen_005ALEGATOSCONCLUSIONPARTEACTORAPDF(.pdf) NroActua 19 121ED_C02ApelacionSen_008ALEGATOSCONCLUSIONDIRECCIONTERRITORIALSALUDCALDASPDF(.pdf) NroActua 19. 13 75ed_c02apelacionsen_012constanciasecretarialpdf. 14 75ed_c02apelacionsen_012constanciasecretarialpdf.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 8 de 28 5.3 LLAMADAS EN GARANTÍA 5.3.1 La Previsora S.A. Compañía de Seguros15 Solicita se confirme la sentencia de primera instancia, en tanto su asegurada, la Dirección territorial de Salud de Caldas, no era la responsable de la atención médica dispensada a la señora Luz Elena Patiño Jiménez, y en la cual se presentaron las fallas que ocasionaron la demanda.

Insiste que la DTSC no era la entidad encargada de la práctica de la cirugía a la paciente y tampoco tenía bajo su cargo la autorización de los servicios médicos, tal como lo dilucidó la jueza de primera instancia, y que era Caprecom EPS quien tenía el deber de asegurar la adecuada y oportuna prestación del servicio, bien fuera de forma directa o a través de otra entidad.

Para finalizar, refiere nuevamente que la póliza que sirvió de base al llamamiento en garantía no cubre eventos de responsabilidad médica, y excluye expresamente situaciones como la abordada en este proceso judicial. 5.3.2 Liberty Seguros S.A.16 Menciona que ninguno de los recursos de apelación cuestionó la decisión de desvincular de toda responsabilidad a la Dirección Territorial de Salud de Caldas como llamante en garantía, y tampoco es posible revocar la decisión en este sentido, pues no están demostrado que dicha entidad haya incurrido en alguna de las conductas con base en las cuales se endilga responsabilidad en este caso. 5.4 CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO17 Coincide con la juez de instancia en el análisis del caso a través de la teoría de la pérdida de la oportunidad, pues más que indemnizar el hecho de la muerte, lo que se reprocha es la frustración de la chance de realización de una cirugía que probablemente, pudo haber salvado la vida de la paciente.

Estima suficientemente probada la negligencia de la entidad accionada para llevar a cabo la cirugía prescrita a la accionante, aspecto que se refuerza si se tiene en cuenta que la actora tuvo que acudir a la DTSC y a un juez de tutela que protegiera sus derechos, y que, en 2016, a pesar de la orden de protección judicial, la cirugía no le había sido realizada.

Concluye que, en este caso están probados los elementos que conllevan la pérdida de oportunidad, como lo son la certeza de la pérdida de la chance, la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o evitar la pérdida, y la posición de la víctima, apta para obtener el provecho que finalmente se frustró. Y en cuanto a los perjuicios, considera acertados los argumentos de la jueza de primera instancia, sin embargo, incurrió en el error aritmético indicado en el recurso de apelación por la demandada, que debe corregirse en esta instancia. III.

CONSIDERACIONES

1. PRESUPUESTOS PROCESALES Se advierte que en el presente proceso no hay inconveniente de ninguna naturaleza en cuanto a la jurisdicción y competencia de la Corporación para decidir el asunto en segunda instancia (artículos 153 y 243 del CPACA). 1569ED_C02ApelacionSen_006ALEGATOSCONCLUSIONPREVISORAPDF(.pdf) NroActua 19 16 65ED_C02ApelacionSen_002AUTORESUELVERECURSOPDF(.pdf) NroActua 19 17 73ed_c02apelacionsen_010demandaminsaludpdf Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 9 de 28 Se reúne la capacidad para ser parte y la capacidad procesal, tanto de la parte demandante como de la demandada y las llamadas en garantía, y se encuentran representadas por apoderados debidamente constituidos.

En cuanto a que la acción no se haya extinguido por caducidad, encuentra la Sala que la demanda se presentó dentro de los términos fijados por el artículo 164 numeral 2 literal i) del CPACA, ya que el fallecimiento de la paciente Luz Elena Patiño Jiménez ocurrió el 28 de febrero de 201618, y la demanda fue radicada el 6 de septiembre de 201719.

Aunado a lo anterior, se acreditó el agotamiento del requisito de procedibilidad de la conciliación prejudicial20. De otra parte, se observa que la demanda se presentó cumpliendo los requisitos de las normas procesales, en especial, de la Ley 1437 de 2011 (CPACA) y que el proceso se tramitó en forma legal, sin que existan causales de nulidad que invaliden lo actuado.

En aplicación del artículo 328 del Código General del Proceso21, la Sala analizará la providencia impugnada sin limitaciones comoquiera que ambas partes recurrieron, en todo caso se enfocará en los cargos planteados en la apelación por cada parte. Así las cosas, se procede a proferir sentencia de segunda instancia de conformidad con el siguiente:

2. PROBLEMA JURÍDICO Corresponde a la Sala determinar si: 2.1 ¿Hay lugar a confirmar la declaratoria de responsabilidad patrimonial y administrativa del PAR Caprecom Liquidado por la pérdida de oportunidad en la recuperación de la salud de la señora Luz Elena Patiño Jiménez, quien falleció el 28 de febrero de 2016 a raíz de un cáncer de colon y recto? 2.2 ¿Hay lugar a confirmar la declaratoria de concurrencia de causas entre la falla del servicio imputable a la extinta Caprecom EPS hoy PAR Caprecom Liquidado con la omisión de la paciente Luz Elena Patiño Jiménez de acudir a controles por un lapso de 3 años? 2.3 ¿Es procedente la indemnización de la pérdida de oportunidad como perjuicio autónomo pese a que no fue pretendida en la demanda sino solo hasta el recurso de apelación? 184ed_c01primerainsta_004anexosdemandapdf, pág. 306. 191ED_C01PrimeraInsta_001ACTAREPARTOPDF(.pdf) NroActua 17. 20 5ed_c01primerainsta_001memorialaportadocumentospdf, págs. 26-35. 21 “Artículo 328.

COMPETENCIA DEL SUPERIOR. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones.

En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella. En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia.” Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 10 de 28 2.4 ¿De acuerdo con la atribución de responsabilidad justificada en la sentencia de primera instancia, existió un error aritmético en el cálculo de las indemnizaciones reconocidas? 3.

TESIS El Tribunal Administrativo de Caldas a través de la Sala Cuarta de Decisión sostendrá que hay lugar a confirmar la sentencia de primera instancia, que declaró patrimonial y administrativamente responsable al PAR Caprecom Liquidado por la pérdida de oportunidad en la recuperación de la salud de la señora Luz Elena Patiño Jiménez, quien falleció el 28 de febrero de 2016 a raíz de un cáncer de colon y recto.

Lo anterior, en virtud de que Caprecom EPS, entidad a la que estuvo afiliada desde el momento en el que le fue diagnosticado el cáncer y hasta 2 meses antes de fallecer, no brindó el tratamiento quirúrgico requerido para dicha enfermedad, pese a la continua insistencia de los médicos tratantes. De igual forma, se confirmará la declaratoria de concurrencia entre la falla del servicio imputable a la condenada con el actuar omisivo de la paciente de acudir a controles por un lapso de 3 años.

De otro lado, se negará la petición de la parte actora de que se le conceda una indemnización independiente por pérdida de oportunidad, adicional a la otorgada por perjuicios morales, toda vez que contraviene el principio de congruencia entre la demanda y la sentencia, pues se trata de una pretensión incluida en la apelación, pero que no fue solicitada en la demanda.

Y, finamente, en cuanto al reparo del PAR Caprecom Liquidado sobre el cálculo de la condena, no está llamado a ser acogido, pues la jueza aplicó de manera correcta el porcentaje anunciado equivalente a un 25% de lo que hubiera sido la indemnización plena o sobre el 100% (50 s.m.m.l.v. tratándose de hermanos); en otros términos, su condena consistió en imponer el pago de la mitad de la mitad del estándar jurisprudencial indemnizatorio previsto por perjuicios morales por causa de muerte.

4. ANÁLISIS DEL PROBLEMA JURÍDICO Para dar respuesta a los anteriores interrogantes, la Corporación definirá el régimen de responsabilidad aplicable para el análisis del asunto, hará alusión a los hechos probados y procederá al estudio de los elementos de la responsabilidad estatal.

5. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD APLICABLE 5.1 Responsabilidad estatal por prestación del servicio médico En materia de responsabilidad estatal por actividades relacionadas con la prestación del servicio médico, los recientes pronunciamientos del máximo órgano de esta jurisdicción ratifican, a modo de regla general, que este tipo de casos ha de estudiarse bajo el prisma de la falla probada del servicio, con las implicaciones o cargas probatorias que de ella se derivan.

Y se indica que, se establece una regla general, por cuanto esta formulación no representa una imposición para el funcionario judicial, quien, atendiendo a los pormenores de cada caso, puede optar por otro parámetro para desarrollar el juicio de imputación. En sentencia de 7 de mayo de 2021, la Sección Tercera del Consejo de Estado aludió a esta regla, así como a la evolución jurisprudencial que representó la superación de la teoría de la falla presunta como régimen general en situaciones de Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 11 de 28 responsabilidad médica, y al dinamismo probatorio que se deriva de esta específica tipología de casos (M.P. María Adriana Marín, Exp. 73001-2331-000-2010-00704- 01(51564): “La jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada el servicio.

Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico: Este aspecto que no ha sido pacífico en la jurisprudencia, comoquiera que paralelamente a la postura que en una época propendió por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición –por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos– de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada.

Así pues, de la aceptación –durante un significativo período de tiempo– de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos –por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido– la carga de atender los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes22, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio hubiere sido prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad: “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas.

Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”23.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante” (Cursivas del texto original, resaltados de la Sala). En el mismo fallo, la alta corporación reconoce que, en el ámbito de la responsabilidad médica, las dificultades probatorias se incrementan, debido al carácter técnico y científico que tienen los hechos que sirven de base a las pretensiones de reparación, ante lo cual el ordenamiento jurídico otorga libertad probatoria para adelantar el estudio de imputación, sin que ello implique que la responsabilidad ha de presumirse en estos casos: 22 Cita del original.

“Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, rad. 6754”. 23 Cita del original.

Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, Exp. 14.421. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 12 de 28 “Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, esta Subsección ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)24.

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume” (Destacados del Tribunal).

El criterio pregonado, que como se indica resulta pacífico en la jurisprudencia reciente de esta jurisdicción25, permite definir los contornos esenciales del análisis de la responsabilidad por el acto médico, que pueden sintetizarse en lo siguiente: (i) el régimen de la falla probada como marco general de análisis; (ii) el consecuente deber de la parte actora de acreditar, además del daño, la desatención a la “lex artis”, entendida como los parámetros científicos que rigen la atención médica el caso concreto;

(iii) el principio de libertad probatoria que rige el estudio de la responsabilidad, habida cuenta de las connotaciones propias de la ciencia médica; y (iv) el dinamismo en las cargas probatorias según las circunstancias propias de cada caso, sin que ello pueda llegar a derivar en una presunción del nexo de causalidad como elemento de la responsabilidad. 5.2 Régimen jurídico de la pérdida de oportunidad En materia de daño médico, la jurisprudencia ha acudido a la noción de “pérdida de oportunidad” como parámetro para establecer la responsabilidad por negligencia en la prestación del servicio asistencial, cuando, hallándose probada la gravedad de la enfermedad o las pocas posibilidades de recuperación, en todo caso se comprueba que la conducta negligente de la demandada sí contribuyó al resultado dañino. En esos casos, este concepto permite indemnizar una parte del daño. 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, Exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 25 Ver también Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico, 9 de abril de 2021, Radicación número: 68001-23-33-000-2014-00026-01(60265).

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 13 de 28 En relación con la pérdida de oportunidad, la Sección Tercera de manera reiterada ha optado por considerarla como una modalidad de daño autónomo26 y no como una técnica para facilitar la prueba en casos de incertidumbre causal –posibilidad planteada por la doctrina-27, aunque existan posiciones disidentes28, de ahí que haya sido definida como el quebrantamiento del interés legítimo de obtener un beneficio cuya realización, aunque incierta, resulta probable, o de eludir un perjuicio cuya concreción no podría evitarse del todo.

En ese sentido, se ha distinguido entre el daño consistente en la imposibilidad definitiva de obtener un beneficio o de evitar un perjuicio, caso en el cual el objeto de la indemnización es, precisamente, el beneficio dejado de obtener o el perjuicio que no se evitó, y aquel que tiene que ver con la pérdida de una probabilidad que, aunque existente, no garantizaba el resultado esperado, aunque sí abría la puerta a su obtención en un porcentaje que constituirá el objeto de la indemnización. De acuerdo con lo sintetizado por el Consejo de Estado29 siguiendo la doctrina30 y la jurisprudencia civil31, para que exista pérdida de oportunidad, deben reunirse los siguientes elementos: i) Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio, falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar, ii) Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.

Específicamente en un caso de falla médica señaló: “… (i) debe constituir una probabilidad seria y debidamente fundada, que permita afirmar la certeza del daño y no una mera posibilidad, vaga y genérica, que no constituye más que un daño meramente hipotético o eventual; (ii) lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir, (iii) la medida del daño será proporcional al grado de probabilidad que se tenía de alcanzar el beneficio pretendido, y (iv) el bien lesionado no es un derecho subjetivo sino de un interés legítimo. 26 CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, exp. 18593, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, Sentencias del 14 de marzo de 2013, exp. 25000-23-26-000-1999-00791-01(23632) y del 9 de octubre de 2013, exp. 25000-23-26-000- 2001-02817-01(30286) CP: Hernán Andrade Rincón;

Subsección B, sentencia del 26 de junio de 2014, exp. 25000232600020000215101, CP: Ramiro Pazos Guerreo; Subsección C, sentencia del 10 de diciembre de 2014, exp. 23001-23-31-000-2012-00004-01 (46107), CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa; Subsección A, consejera ponente: Marta Nubia Velásquez Rico, sentencia de 5 de julio de 2018, Radicación número: 68001-23-31-000-2004-02444- 01(44740). 27 Sección Tercera, Subsección B, sentencias de 29 de agosto de 2013, exp. 30347 y 29113 y de 31 de julio de 2014, exp. 31781, todas con ponencia del consejero Ramiro Pazos Guerrero. 28 En ese sentido puede consultarse la sentencia de la Subsección C de 8 de abril de 2014, exp. 29809, C.P. Enrique Gil Botero. 29 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, exp. 05001-23-26-000-1995-00082- 01(18593), C.P. Mauricio Fajardo Gómez.

En el mismo sentido, ver Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 25 de agosto de 2011, exp. 25000-23-26-000-1997-03994-01(19718), C.P. Mauricio Fajardo Gómez. CONSEJO DE ESTADO. Sala de de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de treinta y uno (31) de mayo de dos mil dieciséis (2016).

Radicación número: 63001- 23-31-000-2003-00261-01(38267). Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación - Rama Judicial; Sentencia de 30 de agosto de 2017, MP. Carlos Alberto Zambrano Barrera, exp. 43646; Sentencia de 1 de octubre de 2018, CP. Marta Nubia Velásquez Rico, Rad. 13001-23-31-000-2005-00944-01 (46375). 30 ZANNONI, Eduardo, El daño en la responsabilidad civil, Astrea, Buenos Aires, 1987, pp. 110-111. 31 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, M.P: Margarita Cabello Blanco, Bogotá, 4 de agosto de 2014, expediente No. 11001-31-03-003-1998- 07770-01.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 14 de 28 En síntesis, cuando se pretende la indemnización de los daños derivados de la omisión o tardanza de las entidades obligadas a prestar los servicios médicos, debe quedar acreditado no el resultado final de la lesión o enfermedad que originó la solicitud de atención, sino la existencia de la probabilidad que tenía el paciente de recuperar su salud o preservar su vida y que esa expectativa se perdió en forma definitiva como consecuencia de la actuación imputable a la entidad.

El grado de probabilidad que tenía el paciente de lograr el beneficio será, entre otros factores, el que determine la indemnización.32”33 Ahora bien, sobre la liquidación de los perjuicios por este daño autónomo precisó el Consejo de Estado: “d) Toda vez que no existe una explicación de la causalidad absoluta, en estos eventos, la forma de indemnizar la pérdida de la oportunidad, deberá ser proporcional al porcentaje que se le restó al paciente con la falta o retardo de suministro del tratamiento, intervención quirúrgica, procedimiento o medicamento omitido34.

Así las cosas, el juez deberá valerse de todos los medios probatorios allegados al expediente, para aproximarse al porcentaje que constituye la pérdida de la oportunidad en el caso concreto, pues de la determinación del mismo, dependerá el porcentaje sobre el cual se debe liquidar la condena, en atención a los montos máximos reconocidos por la jurisprudencia. En conclusión, la probabilidad que establezca el juez como el valor de la pérdida de la oportunidad cercenada por parte de la institución médico – hospitalaria, será correlativo al valor a indemnizar frente a cada uno de los perjuicios reconocidos por la jurisprudencia, y con base en los montos y criterios fijados por la misma.

Así las cosas, el tema de pérdida de la oportunidad debe servir como instrumento para la solución de problemas causales en relación con la atribución o imputación de resultados. En estos eventos, ante la incertidumbre e imposibilidad de atribuir al 100% el daño irrogado, corresponderá al juez valerse de las pruebas científicas para que a partir de ellas trate de determinar el porcentaje en que se le restó oportunidades de evitar el daño a la persona y, con fundamento en esos márgenes porcentuales, establecer el monto de la indemnización. En consecuencia, la pérdida de la oportunidad, además de constituir un perjuicio independiente, se estudia y se define desde la imputación fáctica, como el elemento que permite imputar daños, a partir de la aplicación concreta de estadísticas y probabilidades en cuanto a las potencialidades de mejoramiento que tenía la persona frente a un determinado procedimiento u obligación médica que fue omitida o ejecutada tardíamente.”35 32 En el mismo sentido la sentencia del 5 de marzo de 2015, de la Sección Tercera Subsección B, Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth, Expediente: 32.955, Radicación: 470012331000199806046-01, Actor: Sonia Esther Ruíz de la Cruz y otros, Demandado: Hospital Santander Herrera de Pivijay-Magdalena E.S.E. 33 Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 9 de octubre de 2014, exp. 29720, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 34 “El daño viene así constituido por la oportunidad de curación o supervivencia perdida a consecuencia de la actividad médico-sanitaria establecida en función de la experiencia común (daño intermedio) y no por los totales perjuicios sufridos por el paciente (daño final), con los cuales resulta en todo punto imposible establecer un nexo de causalidad debido a los umbrales de certeza determinados en cada caso.

“Con todo, la evolución jurisprudencial y doctrinal comparada del principio de la pérdida de oportunidad ha transformado este instrumento procesal, que nació para aligerar la prueba de la causalidad, en una teoría sobre la calificación o determinación del perjuicio que permite tener por acreditado un daño puramente hipotético. Es frecuente, por tanto, el estudio de este principio en sede de daño y no en sede de causalidad.

No obstante, parece evidente que, si la noción de pérdida de oportunidad se vincula con el perjuicio, entonces se vuelve inseparable de la condición de nexo de causalidad, pues la relación de causalidad entre el acto u omisión médico – sanitaria y el perjuicio hipotético en que consiste la oportunidad perdida será, asimismo, una causalidad hipotética, ya que participa de su misma aleatoriedad o virtualidad.” LUNA Yerga, Álvaro Ob.

Cit. Pág. 4. 35 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección C Consejero Ponente: Enrique Gil Botero, 24 de octubre de dos mil trece (2013). Expediente: 25.869. Radicación: 68001-23-15-000-1995-11195-01 Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 15 de 28 La Sección Tercera del Consejo de Estado concluye en la providencia que se viene citando, lo siguiente: “Así las cosas, de lo expuesto hasta aquí, se puede concluir, por lo menos de parte de la jurisprudencia del Consejo de Estado, que la pérdida de oportunidad ha sido entendida como un daño autónomo, distinto e independiente del daño final; que cuando una falla del servicio ha cercenado una oportunidad cierta y razonable de obtener un resultado favorable o evitar un perjuicio hay lugar a la declaratoria de responsabilidad del Estado, no por el daño final, sino por la oportunidad perdida, que debe ser cuantificada económicamente de acuerdo con los medios probatorios y circunstancias propias de los hechos36.

En ese orden, la forma como se indemniza, que constituye el problema fundamental en lo que tiene que ver con este tema, ha sido direccionada a la concesión de sumas genéricas por un rubro llamado “pérdida de oportunidad”. Adicional a esto, en algunas decisiones, se ha estimado procedente la condena por perjuicios morales, con la aclaración de que no se conceden por el dolor, angustia y congoja sufrida por los demandantes por el daño final (especialmente cuando se trata de familiares de una persona que murió), sino por la pérdida de las probabilidades de recuperarse.

De acuerdo con el estado actual de la jurisprudencia, no es procedente una condena en razón de perjuicios materiales (daño emergente y lucro cesante) ni daño a la salud, comoquiera que esos perjuicios tienen causa directa en el daño final, el cual no se indemniza en los eventos planteados.”37 Este criterio fue reiterado recientemente por el Consejo de Estado, señalando que cuando no es posible determinar el porcentaje o probabilidad, habría que acudir a criterios de equidad: “En relación con los perjuicios pretendidos por las demandantes, la Sala debe advertir que, sobre el particular, la jurisprudencia de esta Sección será la aplicable en este caso, por cuanto no existe un mandato legal relativo a la forma en la que se debe indemnizar la pérdida de oportunidad y en atención a que la solución asumida por esta Corporación también es aplicada en los fallos proferidos por la Corte Suprema de Justicia, en los que se ha señalado que, como esta figura constituye un daño autónomo, no deviene directamente, en este caso, de la muerte del señor Armando Quijano Santamaría sino de la pérdida de la oportunidad, la cuantía se valora de acuerdo con el principio de equidad, previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998: 36 Al respecto, resulta ilustrativa una cita del Tribunal Supremo Español que sobre la materia analizada razonó de la siguiente forma: “La audiencia dedujo una manifiesta negligencia o conducta culposa de la ATS, empleada del Hospital demandado (artículos 1902 y 1903 del C.C.), al no tomar el debido conocimiento del parte médico, no avisar a los facultativos del servicio de guardia y proceder por iniciativa, sin que tal negligencia fuese ajena al hospital, por no tener un médico de puerta que realizase las primeras exploraciones a los enfermos, ni se justificase por la orden recibida y la falta de camas, extremo que había de ceder ante un paciente grave, al que tenía que prestarse toda la atención y diligencia que aconsejase la preparación científica… el daño producido es la propia privación de la asistencia médica, en cuanto supone una imposibilidad de tratamiento y, por lo tanto, una imposibilidad de curación… La relación causa-efecto viene determinada por yuxtaposición, pues el mismo evento que constituye la negligencia constituye el daño… La muerte producida no es otra cosa que un elemento cualificador del daño, importante a efectos indemnizatorios, pero no en relación a la situación causa-efecto… La negación de asistencia médica supone privar de un derecho constitucional, lo que por sí solo es indemnizable”.

Tribunal Supremo Español, sentencia del 19 de junio de 1990. El reconocido tratadista Ricardo de Ángel Yagüez al comentar la decisión referida, pone de presente lo siguiente: “Se observará que, con indudable habilidad, los recurrentes orientaron su argumentación en el sentido de alegar que el daño producido por la negligencia de la A.T.S. no consistió en la muerte que posteriormente se produjo, sino en la privación del derecho a la asistencia médica que, en definitiva, no es otra cosa que la negación al derecho a tener unas posibilidades, aunque sean remotas o indeterminadas, de supervivencia ante una patología concreta.” De Ángel Yagüez, Ricardo.

Tratado de responsabilidad civil. Ed. Civitas, Madrid, 1993, pág. 235 y 236. 37 CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C Consejero Ponente: Enrique Gil Botero, 24 de octubre de dos mil trece (2013). Expediente: 25.869. Radicación: 68001-23-15-000-1995-11195- 01 Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 16 de 28 “5.- Indemnización de perjuicios.

“Toda vez que no obran en el expediente más elementos probatorios que puedan ser valorados con miras a establecer, con fundamento en criterios técnicos, estadísticos y apoyándose en información objetiva y contrastada, la cuantía del daño que por concepto de pérdida de oportunidad le fue irrogado a la parte demandante, la Sala acudirá al criterio de la equidad como principio que el ordenamiento jurídico ─artículo 16 de la Ley 446 de 199838─ impone tener en cuenta para efectos de reparar de forma integral el daño causado por la acción o la omisión de las autoridades públicas, a cuyo auxilio debe acudirse, además, por virtud del denominado principio por damnato, propio del derecho de daños y que sin duda ha de hacer sentir su vigor en escenarios como el del presente caso, en el cual se encuentran acreditados todos los elementos necesarios para imponer al Estado la obligación de reparar el daño antijurídico que causó, pero resulta altamente improbable ─por no decir que materialmente imposible─ recaudar elementos demostrativos que permitan cuantificar de forma técnica, con apoyo en elementos matemáticos y/o estadísticos, el monto del perjuicio a indemnizar.

“5.1.- Perjuicios derivados de la pérdida de la oportunidad de la víctima directa. “(…), la Sala no se pronunciará respecto de los perjuicios materiales solicitados en la demanda, comoquiera que ellos derivan de la muerte de la víctima directa, motivo por el cual se reconocerá, con fundamento en el principio de equidad antes mencionado, una suma genérica para cada demandante, habida cuenta que cada uno de ellos demostró su interés para demandar dentro de este proceso y su consiguiente legitimación en la causa por activa dentro del mismo”39 (negrillas y subrayas de la Sala).

Este reconocimiento, se insiste, surge de la dificultad de indemnizar con base en datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen casos como el que se examina, razón por la cual se acude al criterio de equidad, a fin de evitar condenas en abstracto, como ya lo ha hecho esta Subsección en casos de indemnización del perjuicio autónomo de la pérdida de la oportunidad40.

De conformidad con la sentencia acabada de citar, no se reconocerán los perjuicios materiales a título de lucro cesante pretendidos por los demandantes, pues, se reitera, no es consecuencia de la muerte del señor Armando Quijano Santamaría de donde surge la indemnización, sino como un perjuicio autónomo consistente en la pérdida de la oportunidad de haber continuado con vida.”41 Así mismo, la Alta Corporación en providencia del año 2020 42, reiteró que el reconocimiento de la pérdida de oportunidad como daño autónomo corresponde a una línea jurisprudencial consolidada desde el año 2010, aplicable en aquellos casos en los cuales cobra mayor fuerza la incertidumbre acerca del beneficio que pudo obtener la víctima, que la prueba del nexo causal entre la pérdida de 38 Original de la cita: “Precepto cuyo tenor literal es el siguiente: ‘Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales’”. 39 Consejo de Estado Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente 18.593, CP: Mauricio Fajardo Gómez. 40 Consejo de Estado Sección Tercera Subsección A, Sentencias del 13 de marzo de 2013, exp. 500012331000199605793-01 (25.569) y del 21 de marzo de 2012, exp. 54001233100019972919-01 (22.017), ambas con ponencia del Magistrado Mauricio Fajardo Gómez. 41 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Consejera ponente: Marta Nubia Velásquez Rico. Sentencia de cinco (5) de julio de dos mil dieciocho (2018). Radicación número: 68001-23-31-000- 2004-02444-01(44740). Actor: Sara Orejarena de Quijano y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales Liquidada 42 Consejo de Estado.

Sala de lo contencioso administrativo. Sección tercera. Subsección A. Consejera ponente: Marta Nubia Velásquez Rico. Bogotá D. C., cuatro (4) de diciembre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 05001-23-31- 000-2007-02993-01(62518). Actor: Orfali Yanet Mazo Henao y otros. Demandado: municipio de Santa fe de Antioquia y otros. Referencia: acción de reparación directa (apelación sentencia) Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 17 de 28 oportunidad y la actuación de la Administración y así mismo, que dicho daño autónomo se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, -la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo resulta ser un “perjuicio autónomo”.

Igualmente y en relación a la manera de indemnizar dicho perjuicio, el Consejo de Estado en otro pronunciamiento del mismo año43, explicó que no existe un mandato legal relativo a la forma en que debe procederse, toda vez que esta figura constituye un daño autónomo que no se causa directamente, sino por la pérdida de oportunidad y justamente, ello permite que la cuantía se valore de acuerdo al principio de equidad previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998, como quiera que su reconocimiento surge de la dificultad de indemnizar con base en datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen los casos, razón por la cual se acude al criterio de equidad a fin de evitar condenas en abstracto.

Finalmente, de modo más reciente el máximo órgano de esta jurisdicción también ha hecho énfasis en las dificultades interpretativas que ha generado esta institución, definiendo posteriormente sus contornos conceptuales básicos: “(…) La doctrina ha criticado la indebida utilización de este concepto señalando que en muchos casos en los que está probado que la negligencia médica no tuvo ninguna incidencia en el daño, de todos modos, es condenada a indemnizarlo parcialmente.

Mientras que, en otros casos, estando probado que tal negligencia fue la generadora del daño, se reduce su obligación indemnizatoria acudiendo a este concepto44, que fue exactamente lo que se hizo en la sentencia de primera instancia. (…) La teoría de la pérdida de oportunidad permite entonces considerar que, en eventos en los cuales esté probada la acción o la omisión (falta médica) y la relación de causalidad no esté acreditada en forma absoluta, sino que se ha demostrado técnicamente que de no existir el hecho o la omisión es probable que el paciente no hubiese sufrido el daño o se hubiese sanado, pueda condenarse al demandado, no por la totalidad, sino por una parte del daño. En estos casos la doctrina sugiere que el perito es quien debe determinar cuál era la probabilidad que existía de un resultado exitoso si se hubiese realizado la intervención o el tratamiento que no se hizo; y sugiere que el grado de probabilidad en lo posible sea indicado en el propio dictamen.

Y cuando la doctrina se refiere a la pérdida de oportunidad en materia médica como un daño autónomo, no se refiere –de ninguna manera– a un perjuicio adicional para reconocerle a la víctima. La pérdida de oportunidad representa un daño autónomo porque es diferente al daño <<global>> que debe ser reparado cuando se establezca la relación causal entre la falta médica y el daño, que es lo que ocurre en este caso”45 (Resalta el Tribunal). 43 Consejo de Estado.

Sala de lo contencioso administrativo. Sección tercera. Subsección A. Consejera ponente: Marta Nubia Velásquez Rico. Bogotá D.C., veintitrés (23) de octubre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 08001-23-31- 003-2007-00806-01 (60092). Actor: María Del Carmen Ruiz Padilla y otros. Demandado: Instituto De Los Seguros Sociales Liquidado.

Referencia: acción de reparación directa 44 Así las cosas, hay que reaccionar frente a una utilización abusiva de la oportunidad perdida, consistente en reparar parcialmente daños sobre cuya conexión causal no hay dudas razonables, o perjuicios que nada tienen que ver con el hecho ilícito, porque sin este es muy probable que hubieran seguido padeciéndose.

En el primer caso hay abuso por defecto, pues la víctima deja de obtener parte de la reparación a la que tenía derecho y en el segundo lo hay por exceso pues el Agente no fue el causante, o es poco probable que lo fuera. La oportunidad perdida es, pues, la fórmula con que proporcionar tutela en supuestos de estricta y se incertidumbre, no una técnica con que reducir la indemnización de daños ciertos ni un instrumento con que vincular a quien casi con toda seguridad no causó el perjuicio (Luis Medina Alcoz, La teoría de la pérdida de oportunidad, Thomson Civitas, Pamplona, 2007, p. 92). 45 Consejo de Estado, Sección Tercera, Consejero Ponente: Martín Bermúdez Muñoz, Radicado: 08001233300420130035602 (59550), Sentencia de 2 de agosto de 2024, Actor: Jaime José Palencia Ortega, Accionado: Distrito de Barranquilla y Otros.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 18 de 28

6. ANÁLISIS DE RESPONSABILIDAD EN EL CASO CONCRETO De acuerdo con los planteamientos esbozados en los recursos de apelación, el escenario que marca la discusión en esta instancia se contrae a determinar si el hecho de que a la señora Luz Elena Patiño Jiménez no se le hubiera brindado tratamiento quirúrgico para el cáncer de recto que padecía, le restó oportunidades de recuperación, y si dicha conducta es atribuible exclusivamente a Caprecom EPS o también a la omisión de la paciente en acudir a los controles médicos, conforme se determinó en primera instancia. 6.1 Hechos probados La Sala pasa a abordar el análisis del material probatorio, especialmente los datos que se extraen de la historia clínica, puesto que, en este proceso, únicamente fueron decretadas pruebas documentales. 6.1.1 Historia clínica E.S.E. Hospital San Antonio de Villamaría - Desde el año 2006, la señora Luz Elena Patiño Jiménez venía consultando por diversas patologías, como hipotiroidismo, hipertensión arterial y sangrados vaginales46.

En la nota de evolución de 1° de julio de 2010 se refiere por primera vez que la paciente presentaba deposiciones con sangre, anotación que también quedó consignada en la valoración de 3 de diciembre de 201047. - En la nota de evolución de 28 de enero de 201148 consta “(…) sangrado rectal. Cuadro Crónico consistente en dolor abdominal tipo cólico con incontinencia fecal o deposiciones acuosas.

Niega heces acintadas. Hace una semana consultó a urgencias por rectorragia con coágulos, sin relación con la deposición. Solicitaron coprológico normal. En el momento asintomática aunque refiere manchado sanguinolento ocasional”. - El 7 de abril de 201149, se hizo referencia a la lesión tumoral en el recto, “Paciente que consulta por control de hipertensión arterial por enfermería, de 48, estado civil viuda hasta 3° de bachillerato, AP HTA aproximadamente 15 años, hipotiroidismo, últimamente le practicaron exámenes y detectaron tumor en el recto (…) al realizar deposición presenta coágulos y dolor a la deposición”.

El 2 de agosto de esa misa anualidad se dejó constancia de que la paciente estaba en estudio por tumor de colon50. - Por su parte, el 8 de abril de 201251 la señora Patiño Jiménez asistió al servicio de urgencias de dicha entidad hospitalaria, indicando que “tiene un tumor y está grave”, a lo que seguidamente se anota lo siguiente: “paciente de 49 años de edad que tiene como antecedente masa en el recto el cual está en estudio para malignidad.

Han realizado colonoscopia (30/03/2011) donde observaron pólipos sésiles en colon ascendente y transverso resecados. Carcinoma de recto”. - Cabe anotar que en esa misma fecha se hizo constar que el personal de la entidad hospitalaria intentó en varias oportunidades comunicarse con Caprecom EPS para comentar la paciente, pero fue imposible porque en dicha entidad no atendieron las llamadas.

La paciente tampoco fue aceptada en el Hospital Santa Sofía, de lo cual se indica “(…) Se llama a Hospital Santa Sofía, quien atiende y 46 4ed_c01primerainsta_004anexosdemandapdf, págs. 1-41, 116-120, 157-166, 185-191, 194-197, 208. 47 Ídem, págs. 41-42. 48 Ídem, págs. 43-44. 49 Ídem, págs. 44-45. 50 Ídem, pág. 48. 51 Ídem, págs. 55-59.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 19 de 28 toma datos, Dra. Lisa Pérez quien refiere no tener contrato con Caprecom por lo cual no puede aceptar el paciente (…)”. Lo propio ocurrió con las llamadas al Instituto del Corazón, quien adujo no poder recibir la paciente por carecer de la especialidad de gastroenterología. Así mismo, los servidores del centro asistencial se comunicaron con el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias – CRUE, “Se llama a CRUE, quien atiende Jairo Acevedo del CRUE quien me refiere llamar a la línea 018000913966 de Caprecom porque es un DX de EPS y que si se convierte en urgencia vital llamar a Santa Sofía o a Hospital de Caldas”.

Seguidamente, obra constancia de la llamada a la línea de Caprecom, en la que se señala que la EPS refirió que iba a tratar de ubicar a la paciente y tomó los datos. Posteriormente, obra la siguiente anotación de fecha 9 de abril de 2012: “Se llama el día 8 de abril de 2012 a las 09+30 p.m. a Caprecom línea nacional, responde Marcela, nos informa que la remisión de la paciente es difícil ya que el diagnóstico interrogado es de manejo ambulatorio, no por urgencias (…)”. - El 12 de abril de 201252, la médica de turno dejó la siguiente constancia en las notas de evolución: “(…) Paciente que presenta un antecedente de pólipos en colon y recto, que fue valorada por cirugía y requiere una cirugía que la EPS se ha negado a realizar hasta el momento por lo que tiene una acción de tutela y una medida de desacato.

La paciente fue hospitalizada por una IVU y una infección vaginal, se realiza manejo antibiótico por 48 horas intravenoso con mucha mejoría (…).” Ese mismo día, la paciente fue dada de alta. - Un nuevo ingreso a urgencias de la paciente tuvo lugar el 23 de abril de 2012 por dolor oncológico, según se registra en la historia clínica 53, que reseña: “Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de dolor oncológico en hipogastrio irradiado a recto, con salida abundante de líquido por vagina (…) tiene antecedentes de CA de recto el que está en trámites para CX, tiene pendiente estudio coloproctológico (…)”. - El 31 de mayo de 201254, a la señora Luz Elena Patiño Jiménez le fue practicada ultrasonografía del recto, cuya descripción es la siguiente: “Se palpa masa pétrea, adherida a planos profundos que se extiende desde dos cm por encima de la línea dentada, el borde superior no se alcanza a palpar, se palpa mayor compromiso hacia la pared anterior (vagina), la pared posterior está libre.

Se realiza tacto vaginal y se palpa la masa rectal invadiéndola pared posterior de la vagina, con sangrado a su través. Se avanza hasta el recto superior con el endosonógrafo radial y con frecuencias de 5 hasta 12 MHz y se valora la lesión descrita en el recto. Se observa gran lesión sólida, irregular, heterogénea hipervascularizada, con compromiso transmural y de la pared anterior de la vagina sin plano de clivaje.

Por el tamaño de la lesión no es posible determinar la presencia de adenopatías en mesorecto. En este momento no se observa compromiso del canal anal por la lesión. Se toman múltiples biopsias de la lesión para estudio patológico. CONCLUSION ECOENDOSCOPICA COMPATIBLE CON GRAN MASA QUE COMPROMETE TODOS LOS SEGMENTOS DEL RECTO CON COMPROMISO TRANSMURAL Y DE LA PARED ANTERIOR VAGINAL”. 52 Ídem, págs. 69-70. 53 Ídem, pág. 96. 54 Ídem, pág. 150.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 20 de 28 - El 14 de diciembre de 201455 la paciente ingresó nuevamente al servicio de urgencias, oportunidad en la cual fue hospitalizada y se documentó lo siguiente: “MC: SANGRADO RECTAL PACIENTE CON ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER DE COLON, DEL CUAL.

HACE UN AÑO NO TIENE CONTROL POR ONCOLOGIA. RECIBIO 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA Y 10 QUIMIOTERAPIA EN 2011. ADICIONALMENTE HIPERTENSA E HIPOTIROIOEA. EL DIA DE HOY CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN SANGRADO RECTAL DE MODERADA CANTIDAD ROJO RUTILANTE. NO HEMATEMESIS. PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO Y EN HIPOGASTRIO, SENSACION DE ASTENIA.

ADINAMIA Y "PALPITACION GLUCO: 428 MG/DL (…) SE SOLCITA VALORACION POR CIRGUGÍA GENERAL”. - Así mismo, para los propósitos de este análisis, resulta relevante la anotación realizada el 16 de diciembre de 2014 en la historia clínica de hospitalización: “(…) Se trata de paciente femenina en la sexta década de la vida con antecedentes anotados. quien fue diagnosticada de CA colónico en manejo por oncología con quimioterapias y radioterapias.

No continuó tratamiento porque su EPS no aseguró convenio, 2 años sin seguimiento ingresa en la presente ocasión por episodios de rectorragia franca sin compromiso hemodinámico, se ingresó para manejo y se iniciaron trámites de remisión para valoración y manejo por cirugía general en el momento aún pendiente (…)”. - La paciente fue dada de alta el 17 de diciembre de 201456, fecha en la cual el médico indicó nuevamente que no había sido posible hasta entonces su remisión para valoración por cirugía general, anotando luego, “Indico entonces el alta hospitalaria, doy orden prioritaria para valoración por cirugía general para nueva estadificación dé la enfermedad se dan signos de alarma para volver por el servicio de urgencias”. - El 4 de agosto de 2015 57 la señora Patiño Jiménez regresó al centro hospitalario, esta vez por consulta externa, aludiendo fuerte dolor en la zona rectal: “(…) Paciente con cuadro de 4 días de evolución consistente en hematoquexia y dolor rectal constante, refiere el sangrado cesó, antecedente de tumor maligno de recto, en manejo por oncología, le realizaron 13 sesiones de quimioterapia y 25 de radioterapia diagnosticado desde 2012, tuvo control por oncología hace 1 semana, pendiente valoración por cirugía para determinar si tiene criterio quirúrgico.

Refiere desea control del dolor.” Cabe anotar que el 22 de septiembre de 201558 la paciente regresó a consulta externa para revisión de paraclínicos, y en esa oportunidad, también se anotó que estaba aún pendiente el tratamiento quirúrgico de la enfermedad, y lo propio ocurrió el 27 de noviembre de 201559, ocasión en la cual se dejó escrito que, “TIENE PENDIENTE CIRUGÍA, PERO POR PROBLEMAS DE LA EPS NO HAN PODIDO REALIZARSELA”. - Así mismo, cabe agregar que, mientras la paciente estuvo afiliada a Caprecom EPS, no fue valorada por especialista en cirugía. Lo anterior se extrae 55 Ídem, págs. 169-170. 56 Ídem, pág. 178. 57 Ídem, pág. 192. 58 Ídem, pág. 203. 59 Ídem, págs. 265-266.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 21 de 28 de la nota clínica fechada el 15 de enero de 201660, en la que se anotó “pendiente valoración por CX oncológica”, fecha para la cual la señora Patiño Jiménez ya estaba afiliada a Cafesalud EPS. 6.1.2 Historia Clínica Oncólogos de Occidente S.A. - En el expediente figura nota de atención médica del 8 de abril de 201561, en los siguientes términos: “(…) reaparece luego de 3 años diciendo "descuidado que es uno, yo asistí a todas partes y como se acabó el convenio decidí no volver", ahora nuevamente regresa con exámenes actualizados, nunca se operó, viene con exámenes.

(…) Paciente con cáncer Rectal focalmente avanzado quien terminó QT/RT hace 35 meses y nunca se operó y hoy reaparece con estudios donde se evidencia ACTIVIDAD TUMORAL POR LO QUE SE LE OFRECE PARA MEJORA LA POSIBILIDAD DE RESECCIÓN QUIMIOTERAPIADE RESCATE SEGUIDA NUEVAMENTE DE INTENTO DE CRUGIA SI LA ENTIDAD LO PERMITE Y ENTIENDE QUE ES LA UNICA OPCION DE CURACION Y DE VIDA.

LA PACIENTE ACEPTA EL TRATAMIENTO.” - Las dificultades para la autorización y realización de la valoración por cirugía también constan en las anotaciones clínicas del 19 de mayo de 201562: “Paciente refiere buena adherencia, tolerancia con el tratamiento. TIENE PENDIENTE VALORACIÓN CON ONCOLOGÍA DE SU SEGUNDO CICLO DE QUIMIOTERAPIA, NO HA SIDO POSIBLE POR MÚLTIPLES DIFICULTADES ADMINISTRATIVASCON LA E.P.S CAPRECOM.” - A su turno, en la nota de evolución de 31 de julio de 201563 se hace hincapié en el carácter vital que revestía la cirugía para la señora Luz Elena Patiño Jiménez: “(…) Paciente con cáncer Rectal localmente avanzado tratada con QT/RT hace 35 meses y ahora por persistencia tumoral en QT 3er ciclo, se decide enviar a valoración urgente con CX Oncológica para ver posibilidades de CX Radical (…)

1. CITA CON ONCOLOGIA CON RESULTADO DE LA VALORACIÓN DE CIRUGIA O CON EL REPORTE DE PATOLOGIA SI ES LLEVADA A CIRUGIA.

2. CITA COMO URGENCIA VITAL ONCOLOGICA CON CIRUGIA ONCOLOGICA” En similares términos, en la nota de evolución de 1° de octubre de 2015 64 el especialista anota como plan de tratamiento “CIRUGÍA PRIORITARIA!!!” - El 16 de enero de 201665, nuevamente la señora Patiño Jiménez asiste a control médico en Oncólogos de Occidente, cita de la cual se extraen las siguientes anotaciones: “Paciente en la quinta década de la vida conocida por especialidad con DX de CA de recto bajo; en quien al terminar concomitancia se indicó valoración prioritaria por cirugía oncológica.

En el momento se considera que debe ser valorada por esa especialidad como urgencia oncológica con el estudio ya 60 Ídem, pág. 209. 61 Ídem, pág. 228 62 Ídem, pág. 230. 63 Ídem, pág. 233. 64 Ídem, pág. 234. 65 Ídem, pág. 235. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 22 de 28 solicitado con el fin de así definir si es candidata en este momento a manejo quirúrgico.

Plan tratamiento VALORACION COMO URGENCIA POR CX ONCOLOGICA”. 6.1.3 Sentencia de tutela La señora Luz Elena Patiño Jiménez, actuando a través de agente oficiosa promovió tutela contra la EPS Caprecom y la Dirección Territorial de Salud de Caldas - DTSC, al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la dignidad humana, vida, integridad, salud y seguridad social.

El trámite constitucional correspondió al Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Manizales que dictó sentencia de primera instancia el 16 de abril de 201266. En los antecedentes del fallo, se relata que una de las patologías que padece la accionante es un tumor en el recto, y que requería la cirugía para evitar un perjuicio irremediable, como la consumación del cáncer.

Finalmente, el juez de tutela decidió lo siguiente: “(…)

SEGUNDO: TUTELAR los derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, o la integridad física, la Salud y a la Seguridad Social de la señora LUZ ELENA PATIÑO JIMÉNEZ, vulnerados por la EPSS CAPRECOM.

QUINTO: ORDENAR al DIRECTOR TERRITORIAL DE CAPRECOM EPS-S REGIONAL CALDAS que autorice y disponga los demás servicios de salud que en adelante requiera que se encuentren dentro y fuera del POS-S a la señora LUZ ELENA PATIÑO JIMÉNEZ, es decir el tratamiento integral que sea ordenado por su médico tratante, en relación con las patologías “LEIOMIOMA DEL ÚTERO SIN OTRA ESPECIFICACIÓN PÓLOPI RECTAL Y TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO EN EL RECTO” y en caso de que la prestación de los servicios de salud ordenados por el médico tratante deban ser prestados en localidad diferente a la del domicilio de la paciente se accederá también a dicha pretensión en relación con la patología mencionada en la presente acción constitucional; para el caso del acompañante, se accederá solo si el criterio médico así lo dispone”.

Al expediente también fueron allegados los autos de 18 de diciembre de 2015, 15, 19 y 20 de enero de 201667, proferidos en el marco del incidente de desacato iniciado por incumplimiento al fallo de tutela. Sin embargo, no se detalla la razón concreta o el tratamiento o procedimiento específico por el cual se adelantó dicho trámite incidental. 6.2 Análisis de los motivos de inconformidad frente a la imputación Conforme se enfatizó en los antecedentes de esta providencia, ambos extremos procesales hacen reparos al juicio de imputación llevado a cabo por la jueza de primera instancia. En el caso del PAR Caprecom Liquidado, esgrime que carece de legitimación en la causa por pasiva, atendiendo a que en el expediente está probado el descuido de la paciente, que permitió con su conducta el avance de la enfermedad, además, que la paciente estuvo afiliada en sus últimos meses de vida a otra aseguradora, y que mientras estuvo bajo su cuidado, le brindó adecuada atención, incluso, radioterapia y quimioterapia.

Por su parte, la parte actora justifica la ausencia de la señora Patiño Jiménez durante un lapso, aduciendo que Caprecom no contaba con convenios para la atención médica. 66 Ídem, págs. 308-321. 67 Ídem, págs. 322-326. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 23 de 28 Una vez efectuado el recuento probatorio y con base en su análisis, el Tribunal coincide con la jueza de primera instancia, en cuanto existe suficiente material probatorio que permite demostrar la falla en la atención médica de la señora Luz Elena Patiño Jiménez en cuanto a su patología de cáncer de recto y colon, atribuible a la inercia administrativa de Caprecom, que para el lapso comprendido entre los años 2011 y 2015, era su aseguradora en salud.

En efecto, en el expediente obran numerosas constancias de los médicos que la trataron, quienes desde 2011 advirtieron la necesidad de su valoración por la especialidad de cirugía, al tiempo que dejaron constancia de las diferentes ocasiones en las cuales intentaron que la EPS hiciera viable esta atención, sin poder lograrlo. Incluso, las anotaciones reflejan el carácter urgente que adquirió dicha atención quirúrgica con el paso del tiempo, a tal punto que las notas médicas a partir del año 2015 ya hablan de una urgencia vital, y en algunos casos, denotan la impotencia del personal médico ante la falta de atención de la paciente por su EPS, como lo ilustra la anotación de 8 de abril de 2015, que expresa textualmente que “(…) SEGUIDA NUEVAMENTE DE INTENTO DE CIRUGÍA SI LA ENTIDDA (SIC) LO PERMITE Y ENTIENDE QUE ES LA UNICA OPCION DE CURACION Y DE VIDA”.

Nótese que, para entonces, el personal médico ya advertía que se trataba de una urgencia oncológica vital, por tratarse de la única opción de vida y recuperación de la paciente, quien venía siendo sometida a radioterapia y quimioterapia desde 2011, pero que, a juicio de los especialistas, requería de manera indispensable el manejo quirúrgico que nunca obtuvo.

En este punto, es importante aclarar que en este proceso la parte actora reprocha la falta de manejo quirúrgico del cáncer padecido por la señora Luz Elena Patiño Jiménez, elemento específico que está cabalmente probado, pues constituye un hecho cierto que mientras estuvo afiliada a Caprecom EPS hasta 2 meses antes de su fallecimiento, la paciente no fue valorada ni intervenida por personal especialista en cirugía. Lo anterior resulta pertinente pues uno de los argumentos de defensa del PAR Caprecom Liquidado consiste en haberle brindado a la paciente las sesiones de quimioterapia y radioterapia, asunto que resulta abiertamente fuera de contexto en este litigio, cuando el reproche puntual gira en torno a la atención quirúrgica que era necesaria desde 2011 y no fue brindada, hasta el fallecimiento de la paciente en 2016.

En la misma línea, tampoco tiene fuerza ni pertinencia argumentativa en este caso la alusión que hace el PAR Caprecom Liquidado a las obligaciones de medio y no de resultado que rigen la actividad médica, pues si bien se trata de un asunto suficientemente decantado por la doctrina y la jurisprudencia en la materia, lo cierto es que ello se predica del acto médico en sí mismo considerado, y no como en este caso, de la ausencia de gestiones administrativas de la aseguradora en salud para materializar la orden de valoración por especialista que requería su afiliada.

Por ende, nuevamente se trata de un planteamiento que ninguna incidencia tiene en este debate judicial, dados sus pormenores fácticos. Por otra parte, aun cuando le asiste razón al PAR Caprecom Liquidado al afirmar que Caprecom EPS solo aseguró a la señora Luz Elena Patiño Jiménez hasta el año 2015, y que desde enero de 2016 ella estuvo afiliada a otra EPS, ello tampoco rompe el juicio de imputación efectuado en este proceso, pues como se anticipó, la atención quirúrgica requerida por la afiliada Luz Elena Patiño Jiménez estaba indicada desde 2011 y hasta diciembre de 2015, no había sido garantizada.

Tampoco puede pasar por alto este juez colegiado que la parte actora tuvo que acudir al mecanismo constitucional de la tutela para la protección de su salud, Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 24 de 28 trámite en el que precisamente, se reprochaba la falta de atención de Caprecom EPS a varias patologías, entre ellas el tumor que tenía en su zona rectal la paciente, y respecto de la cual obtuvo protección judicial integral en 2012, sin que ni siquiera la intervención del juez constitucional, valiera para que se garantizara la cirugía cuya necesidad se había advertido desde 2011, y que, se reitera, no fue practicada en 5 años, hasta el fallecimiento de la paciente.

También está acreditado que la paciente dejó de asistir por un lapso de 3 años a los controles médicos, según expresa constancia en una de las notas médicas de 8 de abril de 201568. Pero igualmente, hay anotaciones clínicas de la falta de realización del procedimiento quirúrgico requerido para tratar la enfermedad de la paciente, por lo que transcurrieron aproximadamente 5 años, sin que Caprecom EPS autorizara el servicio por la especialidad requerida.

A ello puede agregarse que el PAR Caprecom Liquidado no desplegó ninguna actividad probatoria en este proceso, que permitiera establecer que, durante todo ese periodo, la EPS sí contaba con convenios con otros prestadores, o que haya adelantado alguna gestión concreta o puntual para garantizar la atención quirúrgica de la paciente, por lo que no resulta de recibo, pretender atribuir la responsabilidad exclusivamente al comportamiento pasivo de la afiliada, al menos no en forma total.

Lo expuesto de forma precedente debe enlazarse con los reparos de la parte actora, para quien no procedía declarar próspera la excepción de culpa determinante de la víctima, aludiendo que precisamente, ella dejó de acudir por algún tiempo aludiendo la falta de convenios de Caprecom EPS con entidades que le pudieran brindar la atención oncológica.

Al respecto, conforme lo anotó la Sala, la nota médica da cuenta de este aspecto pero también de que la paciente dejó de acudir por un comportamiento pasivo incluso descuidado. Así, en el expediente no se demuestran gestiones de la afiliada por obtener la atención durante este lapso, tales como asistencia a controles, peticiones, incidentes de desacato específicamente alusivos a la atención por especialidad en cirugía, u otra gestión que permitiera denotar su conducta activa para obtener la valoración por cirugía y la realización del procedimiento quirúrgico.

De ahí que, aun cuando ello está lejos de significar que Caprecom EPS carezca de responsabilidad en este caso, por las fallas administrativas en la atención médica, el Tribunal encuentra ajustada la consideración de la concurrencia causal de dicha falla con las omisiones de la señora Luz Elena Patiño Jiménez, que condujo a una reducción en la mitad de la condena a imponer.

En este sentido, logró probarse que Caprecom EPS privó a la señora Luz Elena Patiño Jiménez de la oportunidad o chance de obtener la recuperación del cáncer de recto que padecía, o al menos unas mejores condiciones de vida, producto de la inercia administrativa que impidió acceder al tratamiento quirúrgico en un lapso aproximado de 5 años, por lo que, frente al juicio de imputación, habrá de confirmarse el fallo de primera instancia. 6.3 Indemnización de perjuicios Con respecto a la indemnización por perjuicios concedida en primera instancia, la parte actora sostiene en el recurso de apelación que, atendiendo a las circunstancias del caso, suficientemente identificadas, además de los perjuicios 68 4ED_C01PrimeraInsta_004ANEXOSDEMANDAPDF(.pdf) NroActua 17, pág. 228.

Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 25 de 28 morales indemnizados, debe concederse una indemnización plena por la pérdida de oportunidad, y, adicionalmente, la indemnización por perjuicios morales debe ser plena y no reducida, como lo hizo la jueza de primera instancia. En acápites anteriores, al momento de establecer las principales características de la pérdida de oportunidad, el Tribunal indicó cómo en algunos casos el Consejo de Estado ha hecho compatible la indemnización por perjuicios morales con aquella concedida a título de pérdida de oportunidad, y en otros, incluso más recientes, ha negado esta posibilidad.

Sobre el particular, en esta oportunidad no es dable realizar el análisis de la procedencia de una indemnización adicional por pérdida de oportunidad, teniendo en cuenta que esta solo fue solicitada en el recurso de apelación por la parte demandante y no se hace alusión a esta en las pretensiones del escrito de demanda69, lo que implicaría alterar o al menos adicionar el escenario de debate judicial, en desmedro del principio de congruencia de la sentencia y el debido proceso del extremo demandado.

Tampoco resulta ajustado a derecho aumentar la indemnización concedida por perjuicios morales, por cuanto la reducción efectuada por la jueza de primera instancia respecto a este rubro tiene fundamento en la prosperidad parcial de la excepción de culpa determinante de la víctima, en este caso a raíz de la omisión o comportamiento pasivo de la señora Luz Elena Patiño Jiménez en continuar su tratamiento, acudir a los servicios médicos, asistir a citas, lo cual quedó documentado en las notas clínicas y en virtud de lo cual abandonó su tratamiento por un lapso considerable.

El Tribunal ya refirió en el acápite anterior que, al igual que lo hizo la jueza, si bien el comportamiento de la víctima no rompe la atribución de responsabilidad en este caso a Caprecom, sí conlleva a reducirla en la proporción definida en primera instancia, por lo que no hay lugar a acoger la pretensión de aumentar la indemnización. En cuanto al reparo planteado por el PAR Caprecom Liquidado, el Tribunal encuentra que tampoco le asiste razón de acuerdo con lo siguiente: La jueza de primera instancia acudió a las tablas elaboradas por la jurisprudencia del Consejo de Estado70 para el cálculo del perjuicio moral en caso de muerte: REPARACIÓN DEL DAÑO MORAL EN CASO DE MUERTE NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 Regla general en el caso de muerte Relación afectiva conyugal y paterno – filial Relación afectiva del 2° de consanguinidad o civil Relación afectiva del 3er de consanguinidad o civil Relación afectiva del 4° de consanguinidad o civil.

Relación afectiva no familiar (terceros damnificados ) Porcentaje 100% 50% 35% 25% 15% Equivalencia en salarios mínimos 100 50 35 25 15 69 3ED_C01PrimeraInsta_003DEMANDAPDF(.pdf) NroActua 17, págs. 14-15. 70 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera. sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014. rad. 27709.

M.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera. Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 26 de 28 A partir de lo anterior, concedió las siguientes sumas: Demandante Parentesco Perjuicios morales Claudia Rocío Patiño Jiménez Hermana 12.5 Luis Eduardo Patiño Jiménez Hermano 12.5 María Yolanda Patiño Jiménez Hermana 12.5 Gonzalo Patiño Jiménez Hermano 12.5 Héctor José Patiño Jiménez Hermano 12.5 Carlos Honorio Patiño Jiménez Hermano 12.5 Martha Soley Bermúdez Patiño Sobrina 8.75 Carlos Manuel Botero Patiño Sobrino 8.75 Oscar Iván Botero Patiño Sobrino 8.75 Yuli Vanesa Botero Patiño Sobrina 8.75 La anterior reducción se hizo teniendo en cuenta que, según el análisis hecho por la jueza de primera instancia, tratándose de una pérdida de oportunidad y dadas las circunstancias del caso, estimó las posibilidades de recuperación de la señora Luz Elena Patiño Jiménez en un 50%, por lo que, de una indemnización plena de 50 s.m.m.l.v, esta quedaba inicialmente en 25 s.m.m.l.v para los hermanos. Sin embargo, a ello debía aplicarse una segunda reducción, esta vez del 50% teniendo en cuenta la responsabilidad parcial imputada a la propia paciente según lo definido por la jueza, por lo que este monto se redujo posteriormente a 12.5 salarios mínimos mensuales.

En este sentido, a diferencia de lo manifestado por el PAR Caprecom Liquidado, la jueza aplicó de manera correcta el cálculo de la indemnización por perjuicios morales, con la reducción de la condena en el equivalente a un 25% de lo que hubiera sido la indemnización plena o sobre el 100% (50 s.m.m.l.v.), o, en otros términos, la mitad sobre la mitad de dicha indemnización, por lo que no hay lugar, a reducir la indemnización a 6.25 salarios para los hermanos de la víctima. 7.

CONCLUSIÓN La Sala Cuarta de Decisión confirmará el fallo, en cuanto quedó probado que Caprecom EPS, entidad a la que estaba afiliada la señora Luz Elena Patiño Jiménez entre 2011 y 2015, la privó de la oportunidad de recuperación de su patología, cáncer de recto, por la omisión en brindarle tratamiento quirúrgico ordenado por sus médicos tratantes, responsabilidad que se ve reducida por la omisión de la propia paciente, quien, tal como quedó documentado, dejó de asistir a los controles médicos por un lapso aproximado de 3 años.

En cuanto a los perjuicios morales, el Tribunal encuentra acertado el cálculo efectuado por la jueza, sin que pueda agregarse una nueva indemnización por pérdida de oportunidad en esta instancia, toda vez que no fue pretendida oportunamente con la demanda. Ni tampoco hay lugar a otorgar la plena indemnización por perjuicios morales, dada la existencia de una pérdida de oportunidad y una concurrencia de causas.

Finalmente se negará el ajuste de la condenada pretendido por la parte demandada PAR Caprecom Liquidada, por no existir error aritmético en la sentencia de primera instancia.

8. CONDENA EN COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO EN SEGUNDA INSTANCIA De conformidad con los artículos 188 del CPACA y el artículo 365 del CGP, teniendo Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 27 de 28 en cuenta el criterio objetivo valorativo del Consejo de Estado71, no se impondrá condena en costas ni agencias en derecho en esta instancia, teniendo en cuenta que, aunque habrá de confirmarse la sentencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la parte demandante, los escritos de apelación estaban razonablemente fundamentados.

En mérito de lo expuesto, la SALA CUARTA DE DECISIÓN DEL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de 27 de mayo de 2020, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Manizales, por las consideraciones expuestas.

SEGUNDO: No condenar en costas ni agencias en derecho a los recurrentes, por las consideraciones expuestas.

TERCERO: ENTENDER que surtió efectos la renuncia presentada por la abogada Sandra Carolina Hoyos Guzmán, al poder que le fuera conferido por la Dirección Territorial de Salud de Caldas72. En cuanto a la renuncia presentada por el abogado Oscar Salazar Granada73, no tenía personería reconocida dentro del proceso.

CUARTO: RECONOCER personería a la abogada Vanessa Fernanda Garreta Jaramillo identificada con la C.C. 1.085.897.821 y T.P. N°212.712, representante legal de la firma Distira Empresarial S.A.S., como apoderada del PAR Caprecom Liquidado, en los términos del poder a ella conferido74. Así mismo, se RECONOCE personería al abogado Duban Felipe Martínez Jaimes identificado con la C.C. N°1.094.276.831y T.P. N°368.351 como apoderado sustituto, en los términos del memorial de sustitución allegado al proceso75.

QUINTO: En firme la presente decisión, vuelva el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en Sede Electrónica de la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Colombia SAMAI y en la base de datos del despacho 04. Esta providencia se aprobó en Sala Cuarta de decisión Ordinaria Nº 18 de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada ponente 71 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo, Sentencia de unificación del 7 de diciembre de 2016, Consejera Ponente: Sandra Lisset Ibarra Vélez, radicado N° 25000234200020130467601 (2686-2014). Reiterada por la Sección Segunda el 22 de marzo de 2018.

Consejero Ponente: William Hernández Gómez, radicado Nº 08001233300020140056501.“(…) el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre la condena en costas, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente deben aparecer causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP, descartándose así una apreciación solamente objetiva sobre el particular, que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas, pues se exige una valoración de la conducta”. 72 95ed_c02apelacionsen_032renunciadireccionterritorialsaludcaldaspdf 73 99ed_c02apelacionsen_036constancianotificacionestadopdf 74 73ed_c02apelacionsen_010demandaminsaludpdf 75 104ed_c02apelacionsen_041renunciapoderpdf Referencia: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Radicación: 17001-3333-002-2017-00433-02 28 de 28 AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA Magistrado Esta providencia se firma de forma electrónica a través del aplicativo SAMAI para lo cual podrá validarse en el siguiente enlace https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx