TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS -Sala Quinta de Decisión- Magistrado Ponente: Augusto Ramón Chávez Marín S.: 250 Asunto: Sentencia de primera instancia Medio de control: Reparación Directa Radicación: 17001-23-33-000-2016-00371-00 Demandante: María Graciela Marín Gómez y otros Demandados: Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. (Nueva EPS S.A.) Hospital de Caldas Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC) Vinculado: Servicios Especiales de Salud (SES) Llamadas en garantía: Servicios Especiales de Salud (SES) Allianz Seguros S.A. Seguros del Estado S.A. La Previsora S.A. Compañía de Seguros Aprobado en Sala Ordinaria de Decisión, según consta en Acta nº 071 del 01 de noviembre de 2024 Manizales, primero (1°) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024).
ASUNTO De conformidad con lo previsto por los artículos 181 –inciso final– y 187 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA)1, esta Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas procede a dictar sentencia en primera instancia dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora María Graciela Marín Gómez y otros contra la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. (Nueva EPS S.A.)2, el Hospital de Caldas, Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín y Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC)3, al cual se vinculó a Servicios Especiales 1 En adelante, CPACA. 2 En adelante, Nueva EPS. 3 En adelante, INDEC.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 2 de Salud (SES)4, y en el que fueron llamados en garantía SES, Allianz Seguros S.A., Seguros del Estado S.A. y La Previsora S.A. Compañía de Seguros. LA DEMANDA Pretensiones En ejercicio de este medio de control interpuesto el 2 de junio de 20165, se solicitó lo siguiente6: 1. Que se declaren administrativa y extracontractualmente responsables a las entidades accionadas por el daño antijurídico padecido por los demandantes en razón de la falla en el servicio en que incurrieron y que condujo al fallecimiento del señor Luis Armando Herrera. 2.
Que como consecuencia de lo anterior, se condene a las demandadas al pago de los siguientes perjuicios, a favor de cada uno de los demandantes en la proporción que también se indica en seguida: DEMANDANTE CALIDAD EN QUE CONCURRE PERJUICIOS MORALES (s.m.l.m.v.) DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN (s.m.l.m.v.) PERJUICIOS MATERIALES (Lucro Cesante) María Graciela Marín Gómez Esposa 100 100 $431’402.516 Juan David Herrera Marín Hijo 100 100 - Andrés Felipe Herrera Marín Hijo 100 100 Paula Andrea Herrera Marín Hija 100 100 3.
Que la anterior condena se actualice al momento del fallo, se disponga que causa intereses a partir de su ejecutoria y que debe cumplirse de conformidad con los artículos 192 y 195 del CPACA. 4. Que se condene en costas y agencias en derecho a la parte accionada. Hechos de la demanda 4 En adelante, SES. 5 Archivo nº 001 del expediente digital. 6 Páginas 2 a 7 del archivo nº 008 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 3 Como fundamento fáctico de la demanda, la parte actora expuso lo siguiente7: 1. El 28 de mayo de 2014, siendo las 7:45 a.m., el señor Luis Armando Herrera presentó mareo y semi parálisis en el lado derecho de su cuerpo, por lo que su esposa, la señora María Graciela Marín Gómez, en compañía de su hijo Juan David Herrera Marín, se comunicaron con el Grupo Especial de Rescate (GER), el cual envió una ambulancia para trasladar a aquel al “SES Hospital de Caldas” (sic). 2.
Siendo las 9:14 a.m., luego del ingreso al centro médico asistencial, el señor Luis Armando Herrera fue valorado por el médico José Luis Mora Rodríguez, quien refirió que el paciente se encontraba en condiciones aceptables de salud, con signos vitales estables, y que sería hospitalizado para estabilizar el patrón clínico y establecer el diagnóstico. 3.
Dentro de las labores de diagnóstico, le fue realizada al paciente una tomografía axial computarizada (TAC), que arrojó la presencia de un extenso hematoma intraparenquimatoso parietal alto-posterior izquierdo y cifras tensionales levemente elevadas, por lo que se propuso practicar un TAC contrastado del cráneo para determinar una posible lesión tumoral. 4.
El TAC contrastado arrojó como conclusión la existencia de un gran hematoma cerebral parietal izquierdo, compatible con malformación arteriovenosa. 5. Al paciente le fue realizada una arteriografía cerebral de cuatro vasos (panangiografía), la cual mostró una malformación arteriovenosa parieto occipital izquierda. 6. No obstante el complejo cuadro clínico del paciente, el cual significaba que éste presentaba una hemorragia intracerebral en el hemisferio subcortical, el señor Luis Armando Herrera continuó sin un diagnóstico completo que le permitiera ser intervenido adecuadamente, debiendo permanecer 18 días en el “Hospital de Caldas” (sic) hasta que le fuera autorizada su remisión a una institución competente en radiología intervencionista, especialidad con la que no contaba el hospital. 7.
El 14 de junio de 2014 fue aceptado el traslado del señor Luis Armando Herrera a la Clínica Las Vegas de Medellín. 7 Páginas 4 a 17 del archivo nº 003 del expediente digital. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 4 8. La Clínica Las Vegas registró la llegada del paciente el 14 de junio a las 10:23 a.m. 9. El 17 de junio de 2014 le fue practicado al señor Luis Armando Herrera una panagiografía (sic) cerebral que mostró una pequeña malformación arteriovenosa en la región parieto occipital, con ramas no cateterizables, que no permitían manejo endovascular, por lo que se requería manejo por radiocirugía. 10.
Debido a la urgencia del procedimiento, el mismo 17 de junio de 2014, el médico Hernán Javier Castaño ordenó la remisión del paciente al “Instituto Neurológico de Antioquia” (sic) para tratamiento con radiocirugía con cyberknife. 11. No obstante el grado de protección que debía brindársele al paciente por la gravedad de su patología, la Nueva EPS se negó a autorizar el procedimiento ordenado por la Clínica Las Vegas, obligando a la esposa del señor Luis Armando Herrera, señora María Graciela Marín Gómez, a acudir a mecanismos constitucionales. 12.
En efecto, la señora María Graciela Marín Gómez interpuso acción de tutela contra la Nueva EPS para que ésta autorizara de manera inmediata la realización del procedimiento requerido por su esposo. La citada acción fue conocida por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Control de Garantías de Medellín, que decretó la medida cautelar solicitada, consistente en que se autorizara y realizara de manera inmediata la radiocirugía con cyberknife. 13.
Con sentencia del 7 de julio de 2014, el despacho de conocimiento tuteló los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida del señor Luis Armando Herrera, ratificando la medida provisional decretada. 14. En vista de que la Nueva EPS inobservó injustificadamente las órdenes impartidas tanto en la medida cautelar como en la sentencia de tutela, la señora María Graciela Marín Gómez presentó incidente de desacato. 15.
El Juzgado Décimo Penal Municipal de Control de Garantías de Medellín requirió a la entidad demandada a fin de verificar el cumplimiento del fallo, constatando la flagrante negligencia de la Nueva EPS que afectaba progresivamente las condiciones de salud del señor Luis Armando Herrera. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 5 16. Con auto del 25 de agosto de 2014, el Juzgado Décimo Penal Municipal de Control de Garantías de Medellín decidió el incidente de desacato promovido, sancionando al representante legal de la Nueva EPS. 17.
Ante la omisión de la Nueva EPS en el cumplimiento del fallo de tutela, la familia del señor Luis Armando Herrera gestionó infructuosamente la autorización del procedimiento requerido. 18. Entretanto se adelantaban los trámites judiciales para que fuera autorizado el procedimiento que requería el señor Luis Armando Herrera, el 22 de julio de 2014 la Clínica Las Vegas indicó que el paciente sería dado de alta mientras se practicaba la radiocirugía. Ante la indignación de la familia, el director de la Nueva EPS informó que se había tratado de una equivocación, por lo que hospitalizaron nuevamente al señor Luis Armando Herrera. 19.
Desde la fecha en la cual se dio la orden para la cirugía (17 de junio de 2014) hasta cuando se decidió el incidente de desacato (25 de agosto de 2014), sin contar los 18 días de hospitalización en el Hospital de Caldas, transcurrieron 2 meses y 8 días esperando la realización del procedimiento. 20. El 27 de agosto de 2014, la Clínica Las Vegas dio salida al señor Luis Armando Herrera con el fin de que le realizaran el procedimiento de radiocirugía con cyberknife en el “Instituto Neurológico de Antioquia” (sic), pero sin las previsiones necesarias, pues dado el tiempo considerable que había transcurrido, era recomendable que el paciente fuera hospitalizado nuevamente después de la cirugía o al menos dejarlo en observación. 21.
El 27 de agosto de 2014, el señor Luis Armando Herrera fue sometido al procedimiento médico en el “Instituto Neurológico de Antioquia” (sic), después de lo cual, el paciente fue dado de alta sin tomar en cuenta sus condiciones particulares y ni siquiera previendo su transporte en ambulancia. 22. El 29 de agosto de 2014, a las 3:00 a.m., el señor Luis Armando Herrera falleció en compañía de uno de sus hijos y de su esposa. 23.
Las condiciones físicas del señor Luis Armando Herrera cuando le fue ordenado el procedimiento eran totalmente diferentes a las que tenía cuando fue intervenido, lo que ameritaba que se hubieren tomado medidas tendientes a conservar la vida del paciente. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 6 24. El tiempo transcurrido desde que le fue ordenado el procedimiento y hasta cuando el mismo fue realizado, aunado a la lucha de su familia por la consecución de la cirugía, le produjo angustia al señor Luis Armando Herrera, que incidió en agravar progresivamente su estado de salud. 25.
Después de la muerte del señor Luis Armando Herrera, su familia quedó con secuelas emocionales, sumadas a la difícil situación económica que enfrentan, pues el fallecido asumía de manera directa el sostenimiento de su esposa y de su hijo Juan David Herrera Marín. Fundamentos de derecho La parte demandante fundó su demanda en las siguientes disposiciones8: Constitución Política: artículos 2, 4, 11 y 90;
Ley 446 de 1998: artículo 16; CPACA; y Código General del Proceso (CGP)9. Sostuvo que la muerte del señor Luis Armando Herrera es imputable a las entidades demandadas, pues además de que incumplieron sus deberes misionales, no tomaron las medidas razonables para evitar la producción del daño antijurídico causado. Respecto de la Nueva EPS, indicó que ésta incurrió en falla en el servicio de salud que debía prestarle al señor Luis Armando Herrera, pues demoró excesivamente el acceso al procedimiento médico ordenado, al punto de someter a la familia del fallecido a interponer acción de tutela e incidente de desacato para obtener el servicio requerido.
En ese sentido, señaló que no brindó un servicio de salud eficiente, oportuno y de calidad. De otra parte, consideró que tanto la Nueva EPS como el “SES Hospital de Caldas” (sic), la Clínica Las Vegas y el “Instituto Neurológico de Antioquia” (sic) omitieron tomar las medidas médicamente razonables después del procedimiento realizado.
Lo anterior, en tanto le dieron de alta al paciente sin tener en cuenta el deterioro en las condiciones motoras de éste, no lo dejaron en observación, no le prestaron servicio asistencial de enfermería en casa y ni siquiera le brindaron servicio de ambulancia para ser llevado a su hogar. Indicó que de conformidad con el dictamen pericial aportado con la demanda, la hemorragia intracerebral constituye una emergencia neurológica que exige un diagnóstico y tratamiento adecuado de manera precoz; por lo que un retardo en el manejo aumenta el riesgo de complicaciones que pueden ir desde déficit neurológico hasta la muerte del paciente, dependiendo de la 8 Páginas 23 a 52 del archivo nº 003 del expediente digital. 9 En adelante, CGP.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 7 localización y el volumen de dicho sangrado; todo lo cual, en concepto del perito, hacía necesaria además la hospitalización después del procedimiento, para monitorear los signos vitales y el estado neurológico. Finalmente se refirió a la procedencia del daño moral y del daño a la familia, entendido este último como un derecho constitucionalmente protegido que, a la luz de la sentencia de unificación de perjuicios del Consejo de Estado, es indemnizable en el caso concreto.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Nueva EPS10 Actuando oportunamente, la entidad accionada respondió la demanda promovida en los siguientes términos. Sostuvo inicialmente que la parte actora confunde las funciones de la EPS de aseguramiento y promoción del servicio de salud conforme a lo dispuesto por el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, con la de prestación del servicio como tal, propia de una IPS.
Aseguró que el hecho que se endilga es propio del paciente, pues fue la patología en sí misma considerada la que generó el desenlace fatal. En relación con los hechos, la Nueva EPS tuvo como ciertos unos, respecto de otros consideró que no constituían supuestos fácticos o que eran afirmaciones que no le constaban, y frente a los demás, expuso lo siguiente: i) la Clínica Las Vegas aceptó el traslado el 13 de junio de 2014 a las 4:49 p.m., y a las 6:00 p.m. se autorizó el servicio para traslado básico servicio intermunicipal mayor de 300 km.; ii) la EPS inició el proceso de contrarreferencia el 17 de junio de 2014, pero no tenía contrato con el “Instituto Neurológico de Medellín” (sic), y éste exigió para la remisión que se agendara cita y se pagara por adelantado; iii) para el 15 de julio de 2014 se había definido realizar el trámite para el pago anticipado y para el 28 de julio de 2014 se había logrado agendar cita para el día siguiente; iv) de los documentos aportados con la demanda se extrae la continua atención médica que le brindaron al señor Luis Armando Herrera las diferentes instituciones en las cuales estuvo hospitalizado; y v) no obra prueba alguna en relación con solicitud de hospitalización o el acompañamiento de un profesional en enfermería. Se opuso a las pretensiones de la demanda, aduciendo que existieron condiciones ajenas a la Nueva EPS, pero en el marco de la legalidad, que le 10 Páginas 17 a 39 del archivo nº 025 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 8 impidieron el cumplimiento cabal de sus obligaciones frente al paciente. Propuso como excepciones las que denominó: “INEXISTENCIA DE NEXO ADECUADO DE CAUSALIDAD POR HECHO PROPIO O CONDICIONES PROPIAS DE LA VÍCTIMA”, pues el daño se produjo por la evolución de la patología de base que presentaba el paciente y los riesgos postoperatorios posteriores a la intervención de una malformación arteriovenosa no varían en relación al tiempo que se hubiera esperado para la realización del procedimiento;
“INEXISTENCIA DE NEXO ADECUADO DE CAUSALIDAD POR HECHO DE UN TERCERO”, teniendo en cuenta que la EPS realizó los trámites correspondientes para obtener no sólo la remisión inicial a la Clínica Las Vegas, sino también para la realización del procedimiento por radiocirugía en el INDEC, quien no efectuó la intervención rápidamente pese a que era la única que contaba con los equipos para ello y no obstante que ya se había hecho el pago por adelantado;
“CARENCIA ABSOLUTA DE PRUEBA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA OMISION (sic) ENDILGADA A NUEVA EPS Y EL DAÑO ALEGADO”, por cuanto el daño no fue producto de la ineficiencia en la atención sino de la evolución de la patología del paciente, aclarando que no fue un error en darlo de alta después de la radiocirugía, ya que este procedimiento no requiere hospitalización; y “(…) GENÉRICA”, por cualquier medio exceptivo que se llegare a probar en el curso del proceso.
Hospital de Caldas No contestó la demanda. Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín11 Obrando dentro del término conferido, la entidad accionada respondió la demanda promovida en los siguientes términos. Aseguró inicialmente que de conformidad con el artículo 17 del Decreto 4747 de 2007 que regula el proceso de referencia y contrarreferencia, a la antigua Clínica Las Vegas no le correspondía definir si el señor Luis Armando Herrera debía permanecer o no hospitalizado, pues su responsabilidad va hasta el momento en que se da el ingreso del paciente a la institución a la cual aquel fue remitido.
Adicionalmente, expuso que la obligación de llevarse a cabo una remisión se encuentra en cabeza del asegurador del paciente y no de la IPS. En relación con los hechos, Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las 11 Páginas 1 a 17 del archivo nº 035 del expediente digital. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 9 Vegas de Medellín aseguró que la mayoría de ellos no le constaban por referirse a atención médica brindada en otras instituciones hospitalarias, así como a trámites judiciales que no tenían nada que ver con la demandada.
Frente a los demás supuestos fácticos, expuso lo siguiente: i) la Clínica Las Vegas fue diligente y oportuna en la prestación del servicio médico, según se corrobora en la historia clínica correspondiente, a la cual se atiene; ii) la entidad demandada no tenía bajo su cargo la decisión de hospitalizar al paciente después del procedimiento, como quiera que su obligación de atención finalizó hasta cuando el señor Herrera ingresó a otra institución; iii) la entidad mantuvo hospitalizado al señor Luis Armando Herrera hasta tanto se realizara el procedimiento de radiocirugía por cyberknife; y iv) se desconoce la causa que produjo el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera y, en tal sentido, no es posible atribuir la responsabilidad que pretende la parte actora.
Se opuso a las pretensiones de la demanda, para lo cual propuso las excepciones que denominó: “AUSENCIA DE INCUMPLIMIENTO POR PARTE DE LA CLINICA (sic) LAS VEGAS”, con fundamento en que bajo ninguna circunstancia puede concluirse que el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera fue consecuencia de una indebida atención médica por parte de la demandada, habida cuenta que la Clínica Las Vegas brindó una atención médica adecuada al paciente, conforme a la ciencia médica, a los protocolos establecidos para ello y acorde con el estado de salud de aquel;
“AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO COMO ELEMENTO ESTRUCTURAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA POR PARTE DE LA CLÍNICA LAS VEGAS”, teniendo en cuenta que la entidad demandada cumplió todas las obligaciones legales que como IPS le correspondían, y de su conducta no puede desprenderse falla alguna en la prestación del servicio médico;
“AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”, en atención a la inexistencia de una causa física y jurídicamente imputable a la Clínica Las Vegas; “INDEBIDA TASACIÓN DE LOS PERJUICIOS”, por cuanto, además de la ausencia de prueba de su existencia, los perjuicios solicitados son exagerados y desconocen todos los referentes jurisprudenciales existentes sobre la materia;
“IMPROCEDENCIA DEL PERJUICIO DENOMINADO DAÑO A LA FAMILIA O A LA VIDA EN RELACIÓN”, en tanto la sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014 del Consejo de Estado precisó que el daño a la vida de relación hace referencia al daño a la salud que se reconoce sólo a la víctima directa; “IMPROCEDENCIA DEL PERJUICIO DENOMINADO LUCRO CESANTE”, dado que tal perjuicio se calculó sin tener en cuenta las tablas financieras existentes en la materia; y “AUSENCIA DE SOLIDARIDAD”, pues de conformidad con el artículo 140 del CPACA, el juez de conocimiento debe analizar de manera separada, autónoma e independiente, la conducta de cada demandado en los hechos que se le Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 10 endilgan.
INDEC12 Dentro del término otorgado, la citada institución contestó la demanda de la siguiente manera. Respecto de los hechos, la Fundación Instituto Neurológico de Colombia aseguró que la mayoría de ellos no le constaban por referirse a atención médica brindada en otras instituciones hospitalarias, así como a trámites judiciales que no tenían nada que ver con la demandada.
Frente a los demás supuestos fácticos, expuso lo siguiente: i) el Instituto Neurológico de Colombia actuó apegada a los protocolos médicos vigentes, fue diligente y oportuno en la prestación del servicio médico, según se corrobora en la historia clínica correspondiente; ii) el procedimiento de radiocirugía por cyberknife era ambulatorio, se realizó de manera exitosa y el paciente tuvo una respuesta adecuada, por lo que no había criterio científico que ameritara una hospitalización; y iii) se desconoce la causa que produjo el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera y, en tal sentido, no es posible atribuir la responsabilidad que pretende la parte actora.
Se opuso a las súplicas de la demanda, con fundamento en los medios exceptivos que denominó: “AUSENCIA DE INCUMPLIMIENTO POR PARTE DEL INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE COLOMBIA”, con fundamento en que bajo ninguna circunstancia puede concluirse que el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera fue consecuencia de una indebida atención médica por parte de la demandada, habida cuenta que el Instituto Neurológico de Colombia actuó de manera diligente y conforme a la lex artis;
“AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO COMO ELEMENTO ESTRUCTURAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA POR PARTE DEL INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE COLOMBIA”, teniendo en cuenta que la entidad demandada cumplió todas las obligaciones legales que como IPS le correspondían, y de su conducta no puede desprenderse falla alguna en la prestación del servicio médico;
“AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”, en atención a la inexistencia de una causa física y jurídicamente imputable al Instituto Neurológico de Colombia; “INDEBIDA TASACIÓN DE LOS PERJUICIOS”, por cuanto, además de la prueba de su existencia, los perjuicios solicitados son exagerados y desconocen todos los referentes jurisprudenciales existentes sobre la materia;
“IMPROCEDENCIA DEL PERJUICIO DENOMINADO DAÑO A LA FAMILIA O A LA VIDA EN RELACIÓN”, en tanto la sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014 del Consejo de Estado precisó que el daño a la vida de relación hace 12 Folios 366 a 383 del cuaderno 1A del expediente físico. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 11 referencia al daño a la salud que se reconoce sólo a la víctima directa;
“IMPROCEDENCIA DEL PERJUICIO DENOMINADO LUCRO CESANTE”, dado que tal perjuicio se calculó sin tener en cuenta las tablas financieras existentes en la materia; y “AUSENCIA DE SOLIDARIDAD”, pues de conformidad con el artículo 140 del CPACA, el juez de conocimiento debe analizar de manera separada, autónoma e independiente, la conducta de cada demandado en los hechos que se le endilgan.
SES13 Dentro del término otorgado, la entidad vinculada contestó la demanda de la siguiente manera. Se opuso a las súplicas de la demanda, aduciendo que en el presente asunto no se configuró ninguno de los elementos estructurales de responsabilidad en la prestación del servicio médico, pues la atención brindada al señor Luis Armando Herrera durante su ingreso y permanencia en SES fue suficiente, oportuna, diligente y cuidadosa, tal como consta en la historia clínica.
Respecto de los hechos, SES tuvo como ciertos algunos, dependiendo de lo que constara en las historias clínicas y demás documentos allegados con la demanda, aseguró que otros no le constaban por referirse a atención médica brindada en otras instituciones hospitalarias, así como a trámites judiciales que no tenían nada que ver con la demandada.
Frente a los demás supuestos fácticos, expuso lo siguiente: i) desde su ingreso, el paciente siempre contó con múltiples valoraciones por diferentes especialistas, al punto de considerar necesaria su remisión a una institución competente en radiología intervencionista; y ii) SES valoró y estabilizó al señor Luis Armando Herrera sin haber incurrido en omisión, descuido o negligencia en relación con la atención brindada al paciente hasta tanto la EPS aseguradora autorizó la remisión a un centro especializado.
Propuso los medios exceptivos que denominó: “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”, en tanto el desenlace final del paciente no obedeció a falla del servicio ni mucho menos fue consecuencia de omisión o tardanza en remisión, circunstancias estas últimas que no se acreditaron en el proceso, pues SES brindó toda la atención médica y diagnóstica indispensable de acuerdo a la patología que el señor Luis Armando Herrera presentaba una vez fue ingresado, poniendo a su disposición de manera oportuna los recursos humanos y científicos calificados de los que disponía;
“EXCESIVA TASACION (sic) DE PERJUICIOS”, por cuanto éstos no guardan relación con los parámetros de unificación de la sentencia del Consejo de Estado del 13 Folios 458 a 470 del cuaderno 1A del expediente físico. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 12 28 de agosto de 2014; y “(…) GENERICA (sic)”, respecto de cualquier medio exceptivo que se acredite en el trámite del proceso.
LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA En el trámite del proceso se presentaron las siguientes solicitudes de llamamiento en garantía 1. Nueva EPS. La EPS demandada llamó en garantía a Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín14 así como a SES15, con fundamento en los contratos suscritos con ambas instituciones para la prestación de los servicios de salud y en los que se pactaron cláusulas de responsabilidad. 2.
Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín. La entidad accionada llamó en garantía a la compañía Allianz Seguros S.A.16, atendiendo el contrato de seguro de responsabilidad civil según póliza nº 021897492, vigente entre el 28 de febrero de 2016 y el 27 de febrero de 2017. Aclaró que el contrato tenía una cobertura bajo la modalidad claims made con un período de retroactividad desde el 31 de enero de 2012. 3.
INDEC. La referida institución llamó en garantía a Seguros del Estado S.A.17, de conformidad con el contrato de seguro de responsabilidad civil contenido en la póliza nº 65-03-101003107, vigente entre el 10 de agosto de 2014 y el 10 de agosto de 2015. 4. SES. Finalmente, la entidad vinculada llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros18, argumentando que suscribió contrato de responsabilidad civil contenido en la póliza nº 1002508, renovada el 29 de septiembre de 2015, con una vigencia del 30 de abril de 2015 al 30 de abril de 2016.
Precisó que el contrato se pactó bajo la modalidad claims made. Con auto del 16 de noviembre de 201719, el Magistrado Ponente de esta providencia negó el llamamiento en garantía formulado por la Nueva EPS respecto de Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín), y admitió los efectuados por la Nueva EPS frente a SES, por 14 Páginas 1 a 3 del archivo nº 026 del expediente digital. 15 Páginas 1 a 3 del archivo nº 027 del expediente digital. 16 Páginas 1 a 4 del archivo nº 036 del expediente digital. 17 Páginas 1 a 3 del archivo nº 034 del expediente digital. 18 Páginas 1 a 5 del archivo nº 038 del expediente digital. 19 Archivo nº 040 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 13 Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín contra Allianz Seguros S.A., por la Fundación Instituto Neurológico de Colombia frente a Seguros del Estado S.A., y por SES contra La Previsora S.A. Compañía de Seguros. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Y DE LOS LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA SES Se tuvo por no contestado el llamamiento en garantía por parte de SES, por cuanto allegó el memorial correspondiente de manera extemporánea.
En efecto, en auto del 16 de noviembre de 2017 se ordenó notificar por estado a SES del llamamiento en garantía admitido en su contra, teniendo en cuenta que aquella entidad ya figuraba como parte dentro del proceso20. La providencia en mención se notificó por estado el 17 de noviembre de 201721, por lo que a partir del 18 de noviembre y hasta el 11 de diciembre del mismo año, transcurrieron los 15 días de que trata el inciso 2º del artículo 225 del CPACA para que SES se pronunciara en relación con el llamamiento en garantía; respuesta que fue allegada el 12 de diciembre de 201722.
Allianz Seguros S.A.23 La sociedad llamada en garantía se pronunció frente a la demanda instaurada, así como en relación con el llamamiento formulado por Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín, en los siguientes términos. Manifestó no constarle ninguno de los hechos de la demanda, por lo que expresó que se atiene a lo que resulte probado en la actuación. Adicionalmente se opuso a las pretensiones de la demanda, adhiriéndose a los argumentos de defensa de Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín. En punto al llamamiento en garantía, explicó que la compañía sólo habrá de responder en los términos y condiciones del contrato de seguro, y dentro de los límites del valor asegurado, exclusiones y deducibles pactados en la póliza. 20 Páginas 8 y 9 del archivo nº 040 del expediente digital. 21 Página 11 del archivo nº 040 del expediente digital y archivo nº 041 ibidem. 22 Archivo nº 052 del expediente digital. 23 Páginas 1 a 16 del archivo nº 053 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 14 Propuso como excepciones frente a la demanda, las siguientes: “INEXISTENCIA DE RELACION (sic) DE CAUSA A EFECTO ENTRE LOS ACTOS DEL EQUIPO MÉDICO, ES DECIR, EL SERVICIO PRESTADO POR INVERSIONES MÉDICAS DE ANTIOQUIA – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN, Y EL FALLECIMIENTO DEL SEÑOR LUIS ARMANDO HERRERA”, en el entendimiento que Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín no ocasionó daño al señor Luis Armando Herrera que hubiera dado lugar al fallecimiento del mismo, máxime si se tiene en cuenta que tal entidad fue responsable por el paciente hasta el momento en que pudo hacerse efectiva la remisión al Instituto Neurológico de Colombia para la realización del procedimiento por radiocirugía con cyberknife, pues dicho trámite administrativo se encontraba a cargo de la EPS aseguradora;
“INEXISTENCIA DE OMISION (sic) POR PARTE DE INVERSIONES MÉDICAS DE ANTIOQUIA – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN”, ya que no obra prueba alguna en el expediente de la cual se desprenda que Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín actuó negligentemente o que la atención médica brindada no fuera compatible con la patología del paciente;
“INEXISTENCIA DE LA OBLIGACION (sic) DE INDEMNIZAR POR AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RESPONSABILIDAD”, pues no existe una relación de causalidad entre la conducta del equipo médico de Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín y el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera; “FALTA DE LOS PRESUPUESTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD EN NUESTRA LEGISLACION (sic).
EL ACTO MEDICO (sic)”, en cuanto el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera se dio por situaciones ajenas a Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín, quien cumplió todas las obligaciones inherentes a una atención adecuada y ajustada a la ciencia médica; “INEXISTENCIA DEL DAÑO FUNDAMENTAL A LA FAMILIA”, sobre la base que tal perjuicio no existe en el ordenamiento jurídico y además el mismo podría confundirse con el daño a la vida de relación;
“NO HAY LUGAR AL PAGO DE PERJUICIOS DENOMINADOS DAÑO A LA VIDA EN RELACION (sic)”, teniendo en cuenta que tal daño especial no se presentó en el caso concreto; y “(…) GENERICA (sic)”, en la medida en que se demuestre algún hecho que la configure. Frente al llamamiento en garantía, la aseguradora formuló los medios exceptivos que se indican a continuación: “SUJECION (sic) DE LAS PARTES AL CONTRATO DE SEGURO Y A LAS NORMAS LEGALES QUE LO REGULAN”, en tanto la responsabilidad de la aseguradora está limitada por el contrato de seguro celebrado y, en tal sentido, habrá de estarse al Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 15 alcance del riesgo asegurado, de las exclusiones, de la vigencia de la póliza, de los valores asegurados y de los límites de la indemnización, entre otros;
“INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN AL NO EXISTIR RESPONSABILIDAD IMPUTABLE AL ASEGURADO”, en el sentido que Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín no es responsable del fallecimiento del señor Luis Armando Herrera; “LIMITE (sic) DE AMPARO ASEGURADO BAJO LA POLIZA (sic) OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTIA (sic)”, teniendo en cuenta que la responsabilidad de la compañía de seguros va hasta el límite del valor asegurado, sin perjuicio del deducible que está a cargo del asegurado en un porcentaje del 15% sobre el valor de la pérdida, mínimo $5’000.000; y “(…) GENÉRICA”, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 282 del CGP.
Seguros del Estado S.A.24 La llamada en garantía se pronunció frente a la demanda instaurada, así como en relación con el llamamiento formulado por la Fundación Instituto Neurológico de Colombia, en los siguientes términos. Manifestó no constarle ninguno de los hechos de la demanda, por lo que expresó que se atiene a lo que resulte probado en la actuación. Adicionalmente se opuso a las pretensiones de la demanda, adhiriéndose a los argumentos de defensa de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia.
En punto al llamamiento en garantía, explicó que la compañía sólo habrá de responder en los términos y condiciones del contrato de seguro, y dentro de los límites del valor asegurado, exclusiones y deducibles pactados en la póliza. Propuso como excepciones frente a la demanda, las siguientes: “AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DEL INSTITUTO NEUROLÓGICO COLOMBIANO”, ya que tal como lo sostiene la parte demandante, el hecho que desencadenó el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera fue la demora de más de dos meses en practicar el procedimiento de radiocirugía con cyberknife; tardanza que le es imputable a la Nueva EPS, quien además no autorizó la hospitalización del paciente luego de ser intervenido;
“AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD”, pues el INDEC prestó al paciente de manera idónea la atención que éste requería, siendo por tanto improcedente imputarle responsabilidad en la causación del daño; “LAS OBLIGACIONES DE LOS MÉDICOS SON DE MEDIO Y NO DE RESULTADO”, y el personal adscrito 24 Páginas 1 a 14 del archivo nº 056 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 16 al Instituto Neurológico de Colombia cumplió a cabalidad la obligación de atender al señor Luis Armando Herrera bajo los mejores estándares de calidad, aplicando todos sus conocimientos y pericia, siguiendo los dictados de la prudencia, atenidos a lo consignado en la historia clínica y al estado de salud del paciente para la época de los hechos; y “(…) GENERICA (sic)”, en relación con cualquier hecho o circunstancia que resulte acreditada en el proceso y que se oponga a las pretensiones de la demanda o el llamamiento en garantía, de conformidad con el artículo 282 del CGP.
Frente al llamamiento en garantía, la aseguradora formuló los medios exceptivos que se indican a continuación: “SUJECION (sic) DE LAS PARTES AL CONTRATO DE SEGURO Y A LAS NORMAS LEGALES QUE LO REGULAN”, en tanto la responsabilidad de la aseguradora está limitada por el contrato de seguro celebrado y, en tal sentido, habrá de estarse al alcance del riesgo asegurado, de las exclusiones, de la vigencia de la póliza, de los valores asegurados y de los límites de la indemnización, entre otros;
“LIMITE (sic) DE AMPARO ASEGURADO BAJO LA POLIZA (sic) OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTIA (sic). SUMA ASEGURADA”, teniendo en cuenta que la responsabilidad de la compañía de seguros va hasta concurrencia de la suma asegurada, en virtud del artículo 1.079 del Código de Comercio; “DEDUCIBLE PACTADO EN LA PÓLIZA”, que está a cargo del asegurado en un porcentaje del 15% sobre el valor de la pérdida, mínimo 5 salarios mínimos legales mensuales vigentes;
“SEGUROS DEL ESTADO S.A. NO ESTÁ OBLIGADA A PAGAR SUMA ALGUNA DE DINERO POR LUCRO CESANTE EN SUS MODALIDADES NI POR DAÑOS EXTRA PATRIMONIALES YA QUE NO SE REUNEN (sic) LOS REQUISITOS CONTRACTUALES PARA ELLO”, en el entendimiento que la cobertura por dichos perjuicios se otorga cuando se genere un daño o lesión personal, corporal o física, que no se presentan en este caso; y “(…) GENÉRICA”, en relación con cualquier hecho o circunstancia que resulte acreditada en el proceso y que se oponga a las pretensiones de la demanda o el llamamiento en garantía, de conformidad con el artículo 282 del CGP.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros25 La llamada en garantía se pronunció frente a la demanda instaurada, así como en relación con el llamamiento formulado por SES, de la siguiente manera. Manifestó no constarle ninguno de los hechos de la demanda, por lo que se abstuvo de pronunciarse sobre ellos. Sin perjuicio de lo anterior, se opuso a las pretensiones de la demanda y coadyuvó las excepciones plantadas en la 25 Páginas 1 a 6 del archivo nº 054 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 17 defensa de SES, en especial la relativa a la ausencia de nexo causal de la llamante en garantía en los hechos que dieron origen a la demanda. Propuso como excepciones frente a la demanda, las siguientes: “OBLIGACION (sic) DE MEDIO Y NO DE RESULTADO” respecto de la responsabilidad en la prestación de servicios de salud, máxime cuando SES brindó una atención oportuna y conforme a la ciencia médica; y “EXCESIVA SOLICITUD DE PERJUICIOS EN LA DEMANDA”, conforme a los tres tipos de perjuicios inmateriales reconocidos por la jurisprudencia del Consejo de Estado.
En punto al llamamiento en garantía, explicó que para determinar la obligación de indemnizar por parte de la compañía de seguros, habrá de acudirse al análisis de las condiciones generales y particulares de la póliza. Frente al llamamiento en garantía, la aseguradora formuló el medio exceptivo de “(…) LIMITE (sic) DE VALOR ASEGURADO”, teniendo en cuenta que la responsabilidad de la compañía de seguros va hasta el límite del valor asegurado, sin perjuicio del deducible que está a cargo del asegurado en un porcentaje del 10% sobre el valor de la pérdida, mínimo 7 salarios mínimos legales mensuales vigentes.
ALEGATOS DE CONCLUSIÓN Parte demandante26 Intervino para señalar que en el presente asunto se acreditaron en debida forma los elementos esenciales de responsabilidad, como quiera que está probado el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera (daño), y que éste es imputable a las entidades accionadas, ya que se presentó una tardanza injustificada en la práctica del procedimiento que requería aquel y, además, hubo un manejo inadecuado postquirúrgico, al dársele inmediatamente de alta sin mediar un control previo o haberlo dejado en observación. Nueva EPS27 Sostuvo que la entidad autorizó la remisión del paciente desde el 4 de junio de 2014, esto es, desde que se concluyó que no era candidato neuroquirúrgico; que comentó al paciente con varias instituciones, siendo el INDEC el único que contaba con el equipo necesario para la realización de la radiocirugía; y que el procedimiento se realizó dentro de un término 26 Archivo nº 139 del expediente digital. 27 Archivo nº 140 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 18 razonable conforme a la literatura médica. Resaltó que no hay prueba en el expediente que dé cuenta de la causa de la muerte del paciente, razón por la cual no puede concluirse que ésta sucedió por el tiempo transcurrido para la realización de la radiocirugía con cyberknife. Hospital de Caldas28 Indicó que la entidad no ofrece servicios asistenciales de salud desde el 17 de junio de 2004, y que en 2007 suscribió convenio interadministrativo con SES para que éste fuera el encargado de administrar y operar la infraestructura de propiedad de la ESE, para la atención en salud, y así poder dedicarse aquella a actividades netamente administrativas.
De conformidad con lo anterior y atendiendo lo expuesto en la demanda, el hospital sostuvo que no tiene responsabilidad alguna en la atención médica que aquí se analiza y, por ende, solicitó su desvinculación del proceso. Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín29 Sostuvo que en el proceso se demostró con certeza que todas y cada una de las actuaciones de la clínica estuvieron ceñidas a los protocolos médicos y, en especial, a los recursos con los que contaba la institución. Precisó que ninguna conducta desplegada por la entidad es la causante del fallecimiento del paciente.
Manifestó que no era necesaria la hospitalización del paciente luego de la intervención; que no era la Clínica Las Vegas la encargada de ello; y que, de todas formas, no se demostró que en el eventual caso de haberlo hospitalizado se hubiere evitado su fallecimiento. Llamó la atención sobre el hecho que en este proceso no se demostró la causa de la muerte del señor Luis Armando Herrera, lo que lleva a la clara conclusión de que no se sabe en realidad qué le pasó a aquel, máxime si falleció en su residencia y no medió atención médica alguna y, por ende, no puede atribuirse su fallecimiento y los perjuicios que reclaman sus familiares a ninguna de las entidades demandadas y mucho menos a la Clínica Las Vegas. 28 Archivo nº 133 del expediente digital. 29 Archivo nº 138 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 19 Solicitó no tener en cuenta la prueba pericial aportada con la demanda ni los testimonios practicados a instancia de la parte actora, pues, de un lado, el perito no acreditó experiencia ni conocimiento en la neurocirugía, y de otro, por el interés con los demandantes. Finalmente, sostuvo que en el hipotético caso que se considere que existió alguna falla en la prestación del servicio médico por parte de la entidad, debe declararse la prosperidad del llamamiento en garantía y condenar a Allianz Seguros S.A. para que asuma en las proporciones contratadas las consecuencias económicas de la declaratoria de responsabilidad que eventualmente deba asumir la Clínica Las Vegas.
INDEC30 Recordó que el único reproche que la parte actora realiza contra dicha institución radica en que luego de haberle practicado al paciente el procedimiento de cyberknife, se le dio de alta sin tener en cuenta sus condiciones, lo cual generó su fallecimiento. Explicó que lo sostenido por los demandantes no es cierto, como quiera que no sólo se desconoce la verdadera causa de muerte del paciente, sino que además el procedimiento mencionado es ambulatorio, y al no reportarse complicación alguna y al encontrase el paciente totalmente estable y consiente, el alta médica estaba indicada.
Señaló que es igualmente falsa la afirmación relativa a que la entidad no realizó exámenes complementarios para validar el éxito de la cirugía, ya que el procedimiento practicado es guiado por imágenes tomográficas continuas y permanentes que permiten no sólo ubicar la malformación, sino también intervenirla y hacerle seguimiento. Aclaró no sólo que el resangrado no es la única causa posible de la muerte del paciente, sino que además el procedimiento realizado no aseguraba que aquel volviera a presentar un resangrado cerebrovascular en cualquier momento de su vida, estando o no hospitalizado, pues ello obedece a la patología de base.
Presentó objeción grave al dictamen aportado por la parte actora, por considerar que el perito no tenía la idoneidad para ello y tampoco conoció la totalidad de la historia clínica, todo lo cual conllevó a que incurriera en graves errores. 30 Archivo nº 137 del expediente digital. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 20 De otra parte, afirmó que en el expediente no hay una sola prueba que acredite el lucro cesante pretendido, no sólo porque no hay evidencia de la dependencia económica, sino además porque no se estableció el monto del ingreso del fallecido.
Finalmente, sostuvo que en el hipotético caso que se considere que existió alguna falla en la prestación del servicio médico por parte de la entidad, debe declararse la prosperidad del llamamiento en garantía y condenar a Seguros del Estado S.A. para que asuma en las proporciones contratadas las consecuencias económicas de la declaratoria de responsabilidad que eventualmente deba asumir el Instituto Neurológico de Colombia.
SES (vinculado y llamado en garantía)31 Sostuvo que en la demanda no se endilgó ningún tipo de responsabilidad a SES por el fallecimiento del paciente; y que ello tampoco se extrae de las pruebas recaudadas, de las que, por lo contrario, se evidencia que la entidad brindó una atención médica diligente, eficiente, prudente, oportuna e idónea.
Allianz Seguros S.A. (llamada en garantía)32 Señaló que conforme al Decreto 4747 de 2007, a la Clínica Las Vegas de Medellín no le correspondía definir si el paciente debía permanecer hospitalizado o no; hecho éste que constituye el único reproche que la parte demandante realiza contra la citada institución hospitalaria, pero que realmente competía a la Nueva EPS por ser el asegurador.
Aseguró que conforme a la prueba testimonial y documental aportada al proceso, es evidente que toda la responsabilidad por el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera se debió única y exclusivamente a la negligencia administrativa de la Nueva EPS, en razón a las demoras injustificadas al momento de autorizar el procedimiento que requería el paciente.
Solicitó remitirse a los argumentos expuestos en la contestación al llamamiento en garantía para resolver la relación sustancial entre la llamante y la aseguradora. Seguros del Estado S.A. (llamada en garantía)33 31 Archivo nº 134 del expediente digital. 32 Archivo nº 135 del expediente digital. 33 Archivo nº 132 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 21 Intervino para manifestar que en el proceso se logró determinar que existe una ausencia de responsabilidad por parte del Instituto Neurológico de Colombia, ya que la muerte del señor Luis Armando Herrera es responsabilidad de la Nueva EPS, pues ésta incurrió en demoras injustificadas al momento de autorizar el procedimiento que aquel requería, lo que conllevó a que falleciera.
Indicó que el INDEC tampoco es responsable por haber dado de alta al señor Luis Armando Herrera una vez se realizó el procedimiento, ya que éste era ambulatorio y no se evidenciaron situaciones que ameritaran continuar con una hospitalización. Precisó en todo caso que la realización del procedimiento no aseguraba la mejoría del paciente y la solución definitiva de su patología. Manifestó que deben desecharse las apreciaciones hechas por el perito que rindió el dictamen aportado por la parte actora, ya que aquel no cuenta con los conocimientos médicos científicos que lo habilitaran para pronunciarse sobre este caso concreto.
Sostuvo que aunque la ausencia de responsabilidad del Instituto Neurológico de Colombia deviene también en la inexistencia de obligación indemnizatoria de la aseguradora, debe en todo caso tenerse en cuenta que el contrato de seguro suscrito entre ambos no cobija el daño moral. La Previsora S.A. Compañía de Seguros (llamada en garantía)34 Reiteró su oposición a las súplicas de la demanda y a las pretensiones de la relación de aseguramiento.
Manifestó que está demostrada la ausencia de responsabilidad de SES, pues éste brindó atención oportuna de acuerdo con la patología que presentaba el paciente. Refirió que tampoco se acreditó el nexo causal ni los presuntos perjuicios sufridos por los demandantes. En todo caso solicitó que en el evento de proferirse una condena contra la entidad asegurada, se analice la modalidad de la póliza, el límite de valor asegurado, la disponibilidad del valor asegurado, las condiciones generales y el deducible pactado. 34 Archivo nº 134 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 22 CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Ministerio Público no emitió concepto en el asunto de la referencia. TRÁMITE PROCESAL Reparto. Para conocer del asunto, el expediente fue repartido al Tribunal el 2 de junio de 201635, y allegado el 28 del mismo mes y año al Despacho del Magistrado Ponente de esta providencia36.
Inadmisión, admisión y contestación. Por auto del 28 de septiembre de 2016 se inadmitió la demanda por ausencia de requisitos formales37. Una vez subsanada38, fue admitida con auto del 25 de octubre de 201639. Notificadas las demandadas y actuando dentro del término de traslado, se pronunciaron frente a la demanda promovida, excepto el Hospital de Caldas, quien guardó silencio sobre el particular.
Llamamientos en garantía. Dentro del trámite del proceso, las accionadas formularon los siguientes llamamientos en garantía: la Nueva EPS respecto de Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín40 y SES41, la Fundación Instituto Neurológico de Colombia contra Seguros del Estado S.A.42, Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín frente a Allianz Seguros S.A.43, y SES contra La Previsora S.A. Compañía de Seguros44.
Por auto del 16 de noviembre de 201745, el Magistrado Ponente de esta providencia aceptó las solicitudes de llamamiento, excepto la efectuada por la Nueva EPS frente a Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín. Una vez notificadas las llamadas en garantía, intervinieron oportunamente en el presente asunto, a excepción de SES, quien lo hizo de manera extemporánea.
Traslado de excepciones. De las excepciones propuestas por la parte accionada, la Secretaría del Tribunal corrió el traslado correspondiente46, 35 Archivo nº 001 del expediente digital. 36 Archivo nº 005 del expediente digital. 37 Archivo nº 006 del expediente digital. 38 Archivo nº 008 del expediente digital. 39 Archivo nº 010 del expediente digital. 40 Páginas 1 a 3 del archivo nº 026 del expediente digital. 41 Páginas 1 a 3 del archivo nº 027 del expediente digital. 42 Páginas 1 a 3 del archivo nº 034 del expediente digital. 43 Páginas 1 a 4 del archivo nº 036 del expediente digital. 44 Páginas 1 a 5 del archivo nº 038 del expediente digital. 45 Archivo nº 040 del expediente digital. 46 Archivos nº 058 y 059 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 23 dentro del cual los accionantes se pronunciaron47. Audiencia inicial. El 26 de enero de 2018 el proceso ingresó a Despacho para fijar fecha para audiencia inicial48, la cual se llevó a cabo el 30 de abril de 201949, y finalizó con decreto de pruebas. Audiencia de pruebas. El 25 y 26 de julio de 2022 tuvo lugar la audiencia prevista por el CPACA para el recaudo de las pruebas solicitadas y decretadas50.
Alegatos y concepto del Ministerio Público. Considerando innecesario citar a audiencia de alegaciones y juzgamiento, el Magistrado Ponente del proceso ordenó la presentación de alegatos por escrito51. Durante el término conferido, las partes alegaron de conclusión. El Ministerio Público no emitió concepto. Paso a Despacho para sentencia. El 10 de agosto de 2022, el proceso ingresó a Despacho para proferir la respectiva sentencia52.
Ordena notificar existencia proceso. Con auto del 9 de octubre de 202453, el Despacho ordenó notificar la existencia del proceso al agente interventor designado por la Superintendencia Nacional de Salud, con ocasión de la intervención forzosa administrativa de la Nueva EPS. Nuevo paso a Despacho. El 23 de octubre de 2024, el proceso ingresó nuevamente a Despacho para sentencia54, la que se dicta en seguida, respetando el orden de ingreso que traía el respectivo proceso para tales efectos.
CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL Pretenden los accionantes que por parte de esta Corporación se declare que las entidades demandadas son administrativa y extracontractualmente responsables por el daño antijurídico que padecieron en razón de la supuesta falla en el servicio en que incurrieron y que condujo al fallecimiento del señor 47 Archivo nº 060 del expediente digital. 48 Archivo nº 061 del expediente digital. 49 Archivos nº 064 a 066 del expediente digital. 50 Archivos nº 123 a 131 del expediente digital. 51 Página 8 del archivo nº 128 del expediente digital. 52 Archivo nº 141 del expediente digital. 53 Archivo nº 153 del expediente digital. 54 Archivo nº 156 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 24 Luis Armando Herrera. Como consecuencia de lo anterior, pidieron que se condene a tales entidades al pago de perjuicios morales, daño a la vida de relación y perjuicios materiales en su modalidad de lucro cesante. Problema jurídico Conforme se estableció en la fijación del litigio, el asunto jurídico a resolver en el sub examine se centra en dilucidar lo siguiente: ▪ ¿La muerte del señor Luis Armando Herrera es jurídicamente imputable a las entidades accionadas? ▪ En caso afirmativo, ¿se encuentran acreditados los perjuicios solicitados en la demanda? ▪ De hallarse configurada responsabilidad frente a la Nueva EPS, SES, la Fundación Instituto Neurológico de Colombia, y/o Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín, ¿SES, La Previsora S.A. Compañía de Seguros, Seguros del Estado S.A., y/o Allianz Seguros S.A., están obligadas a reembolsar el valor de la condena impuesta contra dichas entidades? Para despejar los interrogantes planteados, la Sala abordará los siguientes aspectos: i) elementos generales de responsabilidad del Estado; ii) régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico; iii) hechos probados; y iv) acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad en el caso concreto.
Hipótesis de solución del caso Para abordar la solución del problema jurídico precisado, la Sala propone una hipótesis según la cual en este proceso no se demostró que el daño padecido por los demandantes fuera jurídicamente imputable a la parte demandada, por cuanto no sólo no se acreditó una falla en la prestación del servicio, sino que además tampoco se probó el nexo de causalidad entre las conductas reprochadas respecto de las accionadas y la muerte del señor Luis Armando Herrera. 1.
Elementos generales de la responsabilidad De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 25 daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al actual artículo 140 del CPACA que consagra el medio de control de reparación directa, cuyo ejercicio dio origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.
La responsabilidad del Estado puede surgir en virtud de diversos títulos de imputación tales como la falla del servicio, el daño especial, o la denominada teoría del riesgo, los cuales obedecen a diversas situaciones en las que el Estado, a través de sus autoridades, está llamado a responder por la producción de un daño antijurídico. Atendiendo el título de imputación aplicable en cada caso, se constatará la existencia de los siguientes elementos que estructuran la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones; aspectos éstos que conviene dilucidar a manera de exordio.
La jurisprudencia y la doctrina, a partir de las sucesivas reformas constitucionales y legales que se han dado en Colombia, han señalado que para deducir la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones, deben reunirse tres condiciones: Como primer elemento de la responsabilidad pública, el daño o perjuicio por el cual se reclama la indemnización debe tener la característica de ser resarcible, indemnizable, teniendo en cuenta que no todos lo son; algunos perjuicios no son resarcibles por parte de quien los ocasiona, como sucede cuando la persona que los padece está obligada a asumir las consecuencias en virtud del mandato legal o constitucional, impuesto en función del interés general, cuando éste prima sobre el interés individual.
El hecho de la administración se concreta en una actuación u omisión de los agentes del Estado, cuando obran u omiten obrar en ejercicio de sus funciones públicas, es decir, en representación de la administración, salvo cuando se configura lo que en la doctrina y jurisprudencia se conoce como la falta personal del agente, caso en el cual, responde el empleado total o parcialmente por los perjuicios derivados del hecho.
Finalmente entre la acción u omisión y el perjuicio debe mediar una relación de causalidad, lo cual impone al actor el deber de demostrar que el perjuicio provino exactamente de las actuaciones u omisiones de la administración, Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 26 con un nexo de causa a efecto, el que se rompe, como también lo ha dicho la jurisprudencia, cuando se prueba una causa extraña a la administración en la producción del daño, como la culpa de la propia víctima, el hecho de un tercero o una circunstancia de fuerza mayor o caso fortuito.
Por regla general, corresponde a la parte demandante la comprobación plena de los hechos de su demanda, en los términos del artículo 167 del CGP, es decir, de los tres elementos que permiten deducir la responsabilidad. 2. Régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico Para definir el régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto es necesario remitirse al texto mismo de la demanda y a la manera en la cual se estructuraron las imputaciones relacionadas con la responsabilidad extracontractual de la Administración; ello no obstante la aplicación del aforismo jurídico “venite ad factum, iura novit curia” (dame los hechos, el Juez dará el Derecho), que significa que en materia de acciones de reparación directa se permite al Juez de la causa acudir al régimen de responsabilidad que más se ajuste a los hechos que dan origen al proceso, sin que se esté limitado a lo expuesto por el actor o los sujetos procesales55.
Las imputaciones jurídicas realizadas contra la parte demandada aluden en general a la falla en la prestación del servicio de salud que requería el señor Luis Armando Herrera y que a la postre, supuestamente, condujo a su fallecimiento. Lo anterior, como quiera que, en criterio de los demandantes: i) la Nueva EPS demoró excesivamente el acceso al procedimiento médico ordenado, esto es, no brindó un servicio de salud eficiente, oportuno y de calidad; y ii) la Nueva EPS, SES, la Clínica Las Vegas y el INDEC omitieron tomar las medidas médicamente razonables después del procedimiento realizado, ya que le dieron de alta al paciente sin tener en cuenta el deterioro en las condiciones motoras de éste, no lo dejaron en observación, no le prestaron servicio asistencial de enfermería en casa y ni siquiera le brindaron servicio de ambulancia para ser llevado a su hogar, todo lo cual aumentó el riesgo de complicaciones que llegaron en este caso hasta la muerte.
Tratándose de un asunto relacionado con una supuesta falla médica, se aplica, en principio, el título o régimen de imputación por falla probada, por virtud del cual corresponde a la parte demandante demostrar los tres 55 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez.
Sentencia del 14 de agosto de 2008. Radicación número: 47001-23-31- 000-1995-03986-01(16413). Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 27 elementos que integran la responsabilidad del Estado, conforme lo ha determinado la jurisprudencia del Consejo de Estado56. Dicho título de imputación opera, como lo ha señalado el Máximo Tribunal Administrativo, no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”57.
Ahora bien, respecto de la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario fundada en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se produce como efecto de la vulneración al derecho constitucional a la salud, especialmente en lo que hace referencia al principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual se estudia así por la jurisprudencia constitucional58: La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada. 56 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 28 de abril de 2011. Radicación número: 47001-23-31-000-1994-03766-01(19963). En dicha providencia, se indicó: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En relación con la carga de la prueba del nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable”. 57 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia de 7 de octubre de 2009. Radicación número: 05001-23-31- 000-2004-04809-01(35656). 58 Corte Constitucional. Sentencia T-104 de 2010. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 28 La misma Corporación señaló: Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: -Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente59 o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.60 En ese sentido, el Consejo de Estado ha manifestado en torno a dicha falla que, “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización - más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”61.
Así pues, procede resolver la cuestión en estudio con base en el régimen de falla probada del servicio, conforme al cual deben acreditarse por la parte actora los presupuestos que permitan endilgar responsabilidad a la parte 59 Cita de cita: En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa 60 Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006;
T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007. 61 Cita de cita: Sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 29 accionada. 3. Hechos acreditados En aras de establecer si los elementos del régimen de responsabilidad aplicable en este asunto se encuentran configurados, procede esta Sala de Decisión a reseñar preliminarmente las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos que dieron origen a esta demanda y que se encuentran acreditados en el expediente.
Previo a ello, el Tribunal considera necesario precisar lo siguiente respecto de la tacha de algunos de los testimonios recaudados en el proceso. En efecto, en el marco de este proceso, se recibieron, entre otras, las declaraciones de los señores Andrés Santiago Muñoz Daza62 y Sergio Alberto Vargas Vélez63. Tanto la apoderada de la Nueva EPS, como las abogadas de Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín y de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia tacharon el testimonio del señor Andrés Santiago Muñoz Daza en razón de su parentesco con los demandantes.
Por su parte, el apoderado de la parte actora tachó la declaración del señor Sergio Alberto Vargas Vélez, aduciendo que éste laboraba para la Clínica Las Vegas de Medellín, por lo que su testimonio era parcializado. Al respecto, el Tribunal observa que la sola circunstancia de parentesco o cercanía del testigo Andrés Santiago Muñoz Daza con los demandantes, o el solo hecho que el señor Sergio Alberto Vargas Vélez hubiere laborado para la Clínica Las Vegas de Medellín, no permiten asegurar que deliberadamente aquellos faltaron a la verdad para favorecer a los accionantes y/o a la entidad accionada y, en tal sentido, no impide la valoración de los testimonios referidos, sino que exige que ésta sea más rigurosa por parte del Juez de conocimiento, confrontándolos con las demás pruebas obrantes en el proceso y atendiendo las reglas de la sana crítica64.
Con base en lo anterior, la Sala precisa que no observa que las declaraciones de los señores Andrés Santiago Muñoz Daza y Sergio Alberto Vargas Vélez 62 Minuto 5:34 a 29:53 del archivo nº 126 del expediente digital. 63 Minuto 2:03 a 1:05:45 del archivo nº 131 del expediente digital. 64 Así lo ha manifestado el Consejo de Estado en providencia del 14 de julio de 2016 (Sección Tercera, Subsección A, Consejero Ponente: Dr. Hernán Andrade Rincón, radicación número: 41001- 23-31-000-1999-00987-01 (36932)).
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 30 fueran parcializadas, incoherentes, incongruentes o no concordantes con los otros medios de prueba allegados, o que incurrieran en vacilaciones o expresiones que denotaran ánimo revanchista o sesgado; y tampoco se advierte que pudieran tener algún interés indirecto. Precisado lo anterior, procede la Sala a reseñar los hechos que se encuentran acreditados en el proceso: a) Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud De acuerdo con las historias clínicas del señor Luis Armando Herrera65, y atendiendo certificación expedida el 20 de febrero de 2017 por la Nueva EPS66, se encuentra acreditado que aquel estaba afiliado al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de dicha entidad desde el 1º de agosto de 2008. b) Atención en salud brindada al señor Luis Armando Herrera De conformidad con las historias clínicas del señor Luis Armando Herrera tanto en SES67, como en la Clínica Las Vegas de Medellín68 y en el Instituto Neurológico de Colombia69, se advierte que aquel recibió atención médica de la manera que se detalla a continuación: ▪ 28 de mayo de 2014: A las 9:14 a.m., el señor Luis Armando Herrera ingresó al servicio de urgencias de SES, llevado por el GER y su esposa, relatando que: “(…) ALREDEDOR DE LAS 07+45 MIENTRAS SE ESTABA VISTIENDO PRESENTO (sic) EPISODIO DE MAREO E INESTABILIDAD MIENTRAS SE ENCONTRABA DE PIE ACOMPAÑADO DE PERDIDA (sic) DE LA FUERZA EN HEMICUERPO DERECHO.
SEGUN (sic) LA ESPOSA TAMBIEN (sic) SE TORNO (sic) BRADILALICO (sic) POR LO QUE DECIDIERONLLAMAR (sic) AL GER PARA QUE LO ATENDIERA Y LO TRASLADARA A UNA INSTITUCION (sic) DE 65 Folios 62 a 76 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con los folios 472 a 624 del cuaderno 1A ibidem (SES); folios 77 a 93 y 117 a 159 del cuaderno 1 del expediente físico y páginas 20 a 425 del archivo nº 035 del expediente digital (Clínica Las Vegas de Medellín); y folios 95 a 116 del cuaderno 1 del expediente físico y folios 387 a 407 del cuaderno 1A ibidem (Instituto Neurológico de Colombia). 66 Página 40 del archivo nº 025 del expediente digital. 67 Folios 62 a 76 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con los folios 472 a 624 del cuaderno 1A ibidem. 68 Folios 77 a 93 y 117 a 159 del cuaderno 1 del expediente físico y páginas 20 a 425 del archivo nº 035 del expediente digital. 69 Folios 95 a 116 del cuaderno 1 del expediente físico y folios 387 a 407 del cuaderno 1A ibidem.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 31 SALUD. EL PACIENTE NIEGA CEFALEA, SINCOPE (sic), DOLOR TORACICO (sic), DISNEA, DEVIACION (sic) DE LA COMISURA LABIAL, O EVENTOS PREVIOS SIMILARES AL ACTUAL”70. Se dejó constancia de que presentaba antecedente de hipertensión arterial controlada y con adherencia al tratamiento71. Siendo las 11:49 a.m., el paciente fue hospitalizado para estabilizar el patrón clínico y establecer diagnóstico72.
A las 12:51 p.m., luego de practicarle varios exámenes, entre ellos un TAC de cráneo simple, se consignó que el paciente presentaba un “(…) EXTENSO HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO PARIETAL ALTO-POSTERIOR IZQUIERDO. SU LOCALIZACIÓN OBLIGA A DESCARTAR PROCESO NEOPLASICO (sic) CON SANGRADO RECIENTE VS. MALFORMACION (sic) ARTERIOVENOSA PIAL (sic)”73.
Siendo las 11:02 p.m., y luego de ser valorado por neurocirugía, se recomendó la realización de una panangiografía para determinar con exactitud la etiología y realizar un tratamiento adecuado74. ▪ 28 y 29 de mayo de 2014: el paciente continuó en monitoreo neurológico a la espera del estudio75. ▪ 30 de mayo de 2014 a las 5:25 p.m.: se entregó el reporte de la panangiografía realizada al paciente, la cual reportó “(…) MALFORMACION (sic) ARTERIOVENOSA PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDA LA CUAL SE NUTRE A TRAVES (sic) DE UNA DE LAS RAMAS TERMINALES DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR IZQUIERDA (…)”76. ▪ 31 de mayo de 2014 a las 11:51 a.m.: el paciente fue nuevamente valorado por neurocirugía, quien manifestó que debía analizarse la posibilidad de que la lesión se embolizara o fuera llevada a corrección quirúrgica77. 70 Folio 64 del cuaderno 1 del expediente físico. 71 Folio 64 del cuaderno 1 del expediente físico. 72 Folios 64 y 70 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 73 Folios 64 y 70 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 74 Folio 71 del cuaderno 1 del expediente físico. 75 Folio 71 del cuaderno 1 del expediente físico. 76 Folios 62, 63 y 71 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 77 Folio 72 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 32 ▪ 1º a 2 de junio de 2014: el paciente continuó en monitoreo y observación por parte de medicina interna y neurocirugía78. ▪ 3 de junio de 2014 a las 11:42 a.m.: se consignó que el paciente sería llevado a junta neuroquirúrgica para determinar manejo a seguir, y mientras ello ocurría, seguiría en igual plan de manejo79. ▪ 4 de junio de 2014 a las 11:51 a.m.: se anotó que el paciente había sido llevado a junta neuroquirúrgica, la cual resolvió que aquel no era candidato a procedimiento neuroquirúrgico, sino más bien una cirugía por radiología intervencionista, la cual no podía ser prestada por SES, por lo que se hizo la respectiva remisión80. ▪ 5 a 9 de junio de 2014: mientras la remisión continuaba en trámite, el paciente permaneció en igual manejo médico y terapia de neurorrehabilitación81. ▪ 10 de junio de 2014 a las 2:47 p.m.: consta que por solicitud de radiólogo intervencionista, se le realizó al paciente un nuevo TAC, que concluyó: “(…) HEMATOMA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSO PARIETAL IZQUIERDO SECUNDARIO A SANGRADO DE MALFORMACION (sic) ARTERIOVENOSA PIAL YA CONOCIDA EN EL PACIENTE LA CUAL SE ENCUENTRA UBICADA EN SUSTANCIA BLANCA PROFUNDA DEL LOBULO (sic) PARIETAL.
AL COMPARAR CON EL ESTUDIO PREVIO LEVE RETRACCION (sic) DEL COAGULO (sic) CENTRAL Y LEVE AUMENTO EN EL COMPONENTE HIPODENSO PERIFERICO (sic) (EDEMATOSO)”82. ▪ 11 y 12 de junio de 2014: el paciente continuó hospitalizado y en manejo hasta tanto se surtiera la remisión para valoración por radiología intervencionista83. ▪ 12 de junio de 2014 a las 4:54 p.m.: se consignó que ante la espera para la remisión, la coordinadora médica de SES se había comunicado directamente con el radiólogo intervencionista del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, quien recomendó la realización de una nueva arteriografía pero en dicha institución84. 78 Folio 72 del cuaderno 1 del expediente físico. 79 Folio 73 del cuaderno 1 del expediente físico. 80 Folios 69 y 73 del cuaderno 1 del expediente físico. 81 Folios 73 vuelto y 74 del cuaderno 1 del expediente físico. 82 Folios 68 y 74 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 83 Folio 75 del cuaderno 1 del expediente físico. 84 Folio 75 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 33 ▪ 13 de junio de 2014 a las 6:47 p.m.: se dejó constancia de que el paciente hacía sido aceptado en Clínica Las Vegas de Medellín y que irían por aquel para realizar traslado a las 5:00 a.m.85. ▪ 14 de junio de 2014 a las 9:59 a.m.: el paciente ingresó a la Clínica Las Vegas de Medellín con diagnóstico de “HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO, SUBCORTICAL”, para manejo por radiología intervencionista y determinar terapia endovascular86.
Se le realizó al paciente un TAC de cráneo, que arrojó una hemorragia intraparenquimatosa parietooccipital izquierda con edema perilesional87. Se precisó que el hematoma estaba en proceso de reabsorción88. ▪ 17 de junio de 2014: se llevó a cabo una panangiografía cerebral que arrojó como resultado una “Malformación arteriovenosa descrita en la región parieto-occipital, con ramas no cateterizables lo cual no permite manejo endovascular” y, por ello, se recomendó manejo por radiocirugía89.
A las 5:42 p.m., se inició trámite para remisión para manejo por radiocirugía cyberknife90, para lo cual se comentó en la línea de la Nueva EPS y se enviaron soportes por correo91. ▪ 18 de junio de 2014 a las 3:16 p.m.: se dejó constancia de que la Nueva EPS estaba comentando el paciente sólo en San Vicente Fundación, pese a que en la historia clínica había nota del neurocirujano que indicaba que aquel debía comentarse en el Instituto Neurológico de Colombia, ya que era la única institución en Medellín que contaba con el equipo cyberknife92. ▪ 19 a 26 de junio de 2014: se consignó que el paciente permanecía pendiente del trámite de remisión al INDEC93.
En ese interregno se destacan las siguientes anotaciones: 85 Folios 69 y 75 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 86 Folios 77 y 121 del cuaderno 1 del expediente físico. 87 Folio 122 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 88 Folio 123 del cuaderno 1 del expediente físico. 89 Folios 118 y 119 del cuaderno 1 del expediente físico. 90 Folios 79 y 128 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 91 Folio 79 del cuaderno 1 del expediente físico. 92 Folio 79 del cuaderno 1 del expediente físico. 93 Folios 79 y 80 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 34 - El 20 de junio a las 5:30 p.m. la Nueva EPS informó que continuaba pendiente de autorización de auditoria para comentar al paciente en el INDEC, ya que no tenían convenio, y que adicionalmente lo había comentado en San Vicente Fundación94. - El 21 de junio a las 12:11 a.m. la Nueva EPS informó que estaba comentando el paciente en Cali y Bogotá y que aún estaban sin disponibilidad de camas95; mientras que a las 6:25 p.m. remitió correo en el que se recomendaba tener al paciente en la clínica y enviar historia clínica ampliada con evoluciones e imágenes diagnósticas, para comentarlo con radio cirujano y definir conducta96. - El 24 de junio de 2014 a las 12:50 a.m., se indicó que la Nueva EPS estaba comentando el paciente en el INDEC, y que estaba pendiente de respuesta ese día97; y a la 1:30 p.m. refirió que seguía pendiente de la respuesta para definir traslado98. ▪ 26 de junio de 2014 a las 11:19 a.m.: se anotó que el Instituto Neurológico de Colombia había informado que requería la orden de la Nueva EPS, así como el pago anticipado para poder programar al paciente, ya que dicha institución no tenía contrato con la EPS.
Consta que la auditora de la Clínica Las Vegas comunicó lo anterior a la Nueva EPS, y que ésta señaló que hablaría directamente con el instituto99. ▪ 27 de junio de 2014 a las 10:48 a.m.: se consignó que, según información de la Nueva EPS, el caso ya estaba escalado con personal administrativo de la entidad para tramitar el modo de pago100. ▪ 29 de junio a 18 de julio de 2014: se dejaron anotaciones relativas a que todavía estaba pendiente la autorización de traslado por parte de la Nueva EPS101. ▪ 4, 5, 6 y 12 de julio de 2014: consta que la Nueva EPS comentó el paciente en instituciones que no tenían la especialidad requerida102. ▪ 9 de julio de 2014: 94 Página 90 del archivo nº 035 del expediente digital. 95 Página 90 del archivo nº 035 del expediente digital. 96 Página 91 del archivo nº 035 del expediente digital. 97 Página 94 del archivo nº 035 del expediente digital. 98 Página 95 del archivo nº 035 del expediente digital. 99 Folio 80 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 98 del archivo nº 035 del expediente digital. 100 Folios 80 y 81 del cuaderno 1 del expediente físico. 101 Folios 81 a 88 del cuaderno 1 del expediente físico. 102 Folios 83, 84, 85 y 86 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 35 A las 2:29 p.m.: se ordenó la realización de un TAC simple de control, teniendo en cuenta que el paciente manifestó cefalea pulsátil intensa103. Siendo las 3:37 p.m. se reportó el resultado del TAC, el cual no arrojó sangrado nuevo sino el hematoma antiguo en casi completa reabsorción104. ▪ 10 de julio de 2014: funcionaria de la Nueva EPS remitió al doctor Gonzalo Viña Ávila, director médico de la zonal Caldas, evolución del paciente que estaba pendiente de remisión para radiocirugía, informándole que el procedimiento sólo lo realizaba el Instituto Neurológico de Colombia, el cual exigía pago anticipado, y que debía gestionarse por Manizales y no por la zonal Medellín105. ▪ 16 de julio de 2014 a las 4:27 p.m.: la Nueva EPS informó que aún no llegaba a un acuerdo de pago con el Instituto Neurológico de Colombia106.
El INDEC recibió solicitud de documentos para realizar pago anticipado en relación el paciente que se encontraba pendiente de radiocirugía con cyberknife107. En la misma fecha, funcionaria del INDEC manifestó que el archivo enviado por la EPS era sólo una nota médica y que se requería una orden de interconsulta con radiocirugía, para que se evaluara al paciente y se definiera si era candidato para el tratamiento con cyberknife, y en caso positivo, generar orden con la cual se realizaría la cotización a fin de que la EPS hiciera el pago anticipado del tratamiento108.
El Instituto Neurológico de Colombia le informó a la esposa del paciente que sólo hasta esa fecha la Nueva EPS les había dado a conocer el caso; y que se encontraban en espera de que la entidad enviara la 103 Folio 141 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 117 del archivo nº 035 del expediente digital. 104 Folios 141 vuelto y 142 del cuaderno 1 del expediente físico. 105 Folios 99 y 100 del cuaderno 1 del expediente físico. 106 Folios 87 y 88 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 128 del archivo nº 035 del expediente digital. 107 Folios 98 y 99 del cuaderno 1 del expediente físico. 108 Folio 98 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 36 orden médica de interconsulta con el radiocirujano y el respectivo pago anticipado, para inmediatamente asignar una cita con prioridad109. ▪ 17 de julio de 2014: se ordenó interconsulta por psicología110, teniendo en cuenta que el paciente manifestaba su deseo de irse para su casa, pese a los riesgos a los que estaba expuesto; valoración que se llevó a cabo en la misma fecha111. ▪ 19 de julio de 2014 a las 11:03 a.m.: la Clínica Las Vegas le informó a la Nueva EPS que la esposa del paciente aceptaba que lo trasladaran a Bogotá, ya que había dificultades para intervenirlo en Medellín. La clínica indicó igualmente que en Shaio en Bogotá también tenían el equipo112. ▪ 20 a 21 de julio de 2014: entretanto, el paciente continuó pendiente de su remisión113. ▪ 22 de julio de 2014: A las 10:55 a.m. se consignó que la Nueva EPS había indicado que el paciente no se consideraba urgente, por lo cual podía ser dado de alta para que se tramitara el procedimiento de manera ambulatoria en Manizales114.
Se acotó que por instrucciones de la EPS, el paciente podía trasladarse por sus propios medios ya que no tenía una remisión urgente115. Pese a lo anterior, consta que en concepto de neurocirugía, el traslado en condiciones no adecuadas involucraba un riesgo adicional por el resangrado, máxime cuando el procedimiento podía realizarse en Medellín116.
Se anotó que luego de comentar esta situación con el paciente y su esposa, ambos aceptaron trasladarse en esas condiciones117. Siendo las 12:41 p.m. se dejó constancia de que se le daría de alta al paciente con instrucciones sobre signos de alarma, tales como: dolor que no ceda, sangrado, cefalea, mareo, visión borrosa u otro118. 109 Folios 95 y 96 del cuaderno 1 del expediente físico. 110 Folio 144 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 111 Folio 145 del cuaderno 1 del expediente físico. 112 Folio 88 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 132 del archivo nº 035 del expediente digital. 113 Folios 89 y 90 del cuaderno 1 del expediente físico. 114 Folio 146 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 115 Folio 146 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 116 Folio 146 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 117 Folio 146 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 118 Folio 78 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 136 del archivo nº Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 37 A las 4:27 p.m. se suspendió el alta por solicitud del director de la zonal Caldas de la Nueva EPS, atendiendo los riesgos y manejo ambulatorio del paciente119. ▪ 23 de julio de 2014: A las 5:17 a.m., se consignó que la Nueva EPS había informado a la Clínica Las Vegas que debían estar pendientes de una posible cita en el Instituto Neurológico de Colombia, ya que se había efectuado un pago para la atención que el paciente requería120.
Siendo las 2:55 p.m. se ordenó valoración por cirugía general, dado que el paciente se quejó de masa dura no dolorosa en hipocondrio derecho121. ▪ 24 de julio de 2014 a las 5:13 p.m.: se consignó que la aseguradora del paciente no autorizaba resección quirúrgica de masa abdominal122. ▪ 23 a 27 de julio de 2014: se dejaron anotaciones relativas a que todavía estaba pendiente la remisión al Instituto Neurológico de Colombia123. ▪ 29 de julio de 2014 a las 3:35 p.m.: el paciente asistió a cita en el Instituto Neurológico de Colombia, de la cual se remitió el reporte a la Nueva EPS, quien ya había autorizado el procedimiento, pero estaba pendiente de realizar el pago para efectuar el traslado124.
En la citada fecha se llevó a cabo la consulta125 y se realizó junta médica de radiocirugía robótica cyberknife en el Instituto Neurológico de Colombia, en la que se recomendó de manera unánime la radiocirugía y no la terapia endovascular debido al volumen de la malformación arteriovenosa, la que además no era quirúrgica126. 035 del expediente digital. 119 Folios 117 y 147 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 136 del archivo nº 035 del expediente digital. 120 Folio 90 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 137 del archivo nº 035 del expediente digital. 121 Folio 158 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 138 del archivo nº 035 del expediente digital. 122 Página 139 del archivo nº 035 del expediente digital. 123 Folios 90 a 92 del cuaderno 1 del expediente físico. 124 Folio 92 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 147 del archivo nº 035 del expediente digital. 125 Folios 113 a 115 del cuaderno 1 del expediente físico. 126 Folios 104 a 107 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 38 Con ocasión de lo anterior, el Instituto Neurológico de Colombia generó orden médica urgente para la realización de cirugía robótica con cyberknife para tratamiento de una malformación arteriovenosa de los vasos cerebrales127; formuló medicamentos128; y diligenció la solicitud y justificación para el servicio médico no POS129.
El INDEC informó el costo del procedimiento, el cual ascendía a la suma de $30’046.000130. ▪ 30 de julio a 18 de agosto de 2014: obran anotaciones referentes a que el paciente continuaba pendiente de la remisión131. ▪ 1º de agosto de 2014 a las 3:09 p.m.: se consignó que funcionaria de la Nueva EPS había informado que el paciente ya había tenido cita con el oncólogo, por lo que su familia debía tramitar todas las órdenes para la próxima cita y poder definir el manejo132. ▪ 21 de agosto de 2014 a las 9:58 a.m.: se indicó que en la fecha le realizarían al paciente una angiografía cerebral solicitada por el Instituto Neurológico de Colombia, para luego trasladarlo allí133. ▪ 22 de agosto de 2014 a las 10:44 a.m.: se consignaron los resultados de la angiografía cerebral, indicando que: “(…) en la arteria carotida (sic) izquierda se identifica pequeña malformación Arteriovenosa (sic) menor a los 3 cms en la regióon (sic) parietal izquierda la cual se encuentra irrigada de forma predominante por una pequeña rama de la arteria parietal posterior izquierda, No se observan aneurismas y el resto de la circulación intra y extracraniana (sic) son normales”134. ▪ 25 de agosto de 2014 a las 6:10 a.m.: se dejó constancia de que el paciente había sido llevado al INDEC para la realización de un TAC y de una resonancia con mascarilla135. 127 Folios 108 y 109 del cuaderno 1 del expediente físico. 128 Folio 116 del cuaderno 1 del expediente físico. 129 Folios 111 y 112 del cuaderno 1 del expediente físico. 130 Folio 110 del cuaderno 1 del expediente físico. 131 Folios 93 y 155 vuelto del cuaderno 1 del expediente físico. 132 Página 151 del archivo nº 035 del expediente digital. 133 Folio 156 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con las páginas 176 a 178 del archivo nº 035 del expediente digital. 134 Folio 156 del cuaderno 1 del expediente físico. 135 Página 184 del archivo nº 035 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 39 ▪ 26 de agosto de 2014: se diligenció orden de remisión del paciente a servicio de radiocirugía136. ▪ 27 de agosto de 2014: A las 9:03 a.m., la especialidad de neurocirugía dio de alta al paciente137. Siendo las 9:29 a.m., se registró alta del paciente, en tanto ya tenía cita en el INDEC para la terapia con cyberknife138. ▪ Durante su permanencia en la Clínica Las Vegas, consta que el paciente fue evaluado diariamente por personal médico especializado y monitoreado constantemente por enfermería. ▪ 27 de agosto de 2014 a las 2:00 p.m.: se realizó el tratamiento con radiocirugía robótica en el Instituto Neurológico de Colombia, el cual finalizó sin contratiempos ni complicaciones a las 3:00 p.m.139.
Consta en la historia clínica que antes de realizarse la radiocirugía, el paciente fue entregado por personal de la Clínica Las Vegas, la cual le había dado de alta, por lo que al terminar el procedimiento aquel podía dirigirse a su domicilio140. Posterior al procedimiento, se dejó constancia de que se le dieron recomendaciones generales sobre reposo, medicación y cuidados de la piel; que se le recomendó leer nuevamente el plegable de efectos secundarios y tener en cuenta las recomendaciones del mismo; que se le entregó y explico fórmula de medicamentos; que se le recordó al paciente y a su esposa que en caso de dudas o presentar efectos secundarios no esperados, podían llamar las 24 horas al celular del servicio; y que se le asignó cita de revisión para la próxima semana, aclarándole que debía permanecer en la ciudad hasta dicha fecha141. c) Trámites adelantados por la familia del paciente para obtener la realización del procedimiento de radiocirugía De conformidad con la prueba documental y testimonial obrante en el expediente, se encuentra acreditado que el 28 de junio de 2014, la señora 136 Páginas 33 y 34 del archivo nº 035 del expediente digital. 137 Folio 156 del cuaderno 1 del expediente físico. 138 Folio 149 del cuaderno 1 del expediente físico. 139 Folio 388 del cuaderno 1A del expediente físico. 140 Folio 388 del cuaderno 1A del expediente físico. 141 Folio 388 del cuaderno 1A del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 40 María Graciela Marín Gómez, actuando como agente oficiosa de su esposo, el señor Luis Armando Herrera, presentó acción de tutela con medida provisional contra la Nueva EPS, con el fin de obtener que se autorizara y realizara de manera inmediata la radiocirugía con cyberknife142. Con auto del 28 de junio de 2014143, el Juzgado Décimo Penal Municipal de Control de Garantías admitió la tutela y accedió a la medida provisional.
A través de sentencia del 7 de julio de 2014144, el Juzgado Décimo Penal Municipal de Control de Garantías tuteló los derechos invocados y ratificó la medida provisional ordenada, consistente en que se autorizara y programara inmediatamente la radiocirugía con cyberknife. El 25 de agosto de 2014, la señora María Graciela Marín Gómez promovió incidente de desacato contra la Nueva EPS, por incumplimiento de ésta al fallo de tutela del 7 de julio de 2014145.
Con auto del 25 de agosto de 2014146, el Juzgado Décimo Penal Municipal de Control de Garantías sancionó por desacato al representante legal de la Nueva EPS. d) Fallecimiento del señor Luis Armando Herrera De conformidad con el Registro Civil de Defunción que obra en el expediente147, se encuentra acreditado que el señor Luis Armando Herrera falleció en Itagüí el 29 de agosto de 2014 a las 3:00 a.m. e) Concepto médico legal aportado por los demandantes en relación con el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera Con la demanda, los accionantes aportaron concepto médico legal rendido por el médico y abogado Juan Carlos Hurtado Gómez148, en relación con el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera, y del cual se extrae lo siguiente: 142 Folio 176 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con las páginas 2 a 9 del archivo nº 142 del expediente digital. 143 Folio 176 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con la página 65 del archivo nº 142 del expediente digital. 144 Folios 177 a 181 del cuaderno 1 del expediente físico, en concordancia con las páginas 53 a 61 del archivo nº 142 del expediente digital. 145 Folio 183 del cuaderno 1 del expediente físico. 146 Folios 183 a 187 del cuaderno 1 del expediente físico. 147 Folio 165 del cuaderno 1 del expediente físico. 148 Folios 193 a 219 del cuaderno 1 del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 41 (…)
2. TENÍA EL PACIENTE ALGUNA ENFERMEDAD QUE PUDIERA ESTAR LIGADA CON LA PATOLOGÍA QUE LO LLEVÓ A SU DECESO? El paciente a pesar de su buen estado de salud, solo dentro de sus antecedentes se refería que padecía una hipertensión arterial primaria grado I, tratada medicamente (sic) con una dosis muy baja de anti hipertensivo (enalapril 5mg cada 12 horas).
(…) el antecedente en el paciente a pesar de ser un factor de riesgo, no tenía una importancia significativa en contribuir a la presentación ECV hemorrágico.
3. EN QUÉ CONSISTE LA PATOLOGÍA QUE LO AQUEJÓ EL 28 DE MA YO DE 2014?, FAVOR INDICAR CUÁL ES SU TRATAMIENTO, CUÁLES SON SUS CONSECUENCIAS, Y CUÁL ES EL PROTOCOLO VIGENTEAVALADO (sic) POR EL MINISTERIO DE SALUD, PARA EL MOMENTO DE LOS HECHOS? (…) la hemorragia intracerebral constituye una emergencia neurológica en la que debe realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado de manera precoz.
(…) En función de la causa que origine el sangrado, se clasificaen (sic) primaria o secundaria. (…) Las HIC Secundariasestán (sic) producidas por la rotura de vasos congénitamenteanormales (sic), neoformados o con alteraciones de su pared opor (sic) alteraciones de la coagulación, y se asocian a procesoscomo (sic) tumores, malformaciones arteriovenosas (MAV), alteraciones de la coagulación, abuso de drogas o sangrados en el interior de la isquemia.
(…) El factor de riesgo más importante para el desarrollo de HIC en todos los grupos de edad y sexo es la HTA, tanto sistólica como diastólica, estando presente en el 60% de los casos. (…) (…) La HIC constituye una emergencia neurológica, por lo que su rápido diagnóstico y manejo es fundamental debido a que, como se ha mencionado anteriormente, es frecuente el empeoramiento clínico durante las primeras horas Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 42 de evolución de una HIC, factor que se asocia de manera directa con un peor pronóstico funcional.
Diversos estudios observacionales demuestran que uno de cada tres pacientes con hemorragia supratentorial y la mayoría de los pacientes con hemorragia de fosa posterior presenta alteración del nivel de consciencia. Debido al riesgo elevado de deterioro neurológico precoz, lo cual se asocia a un peor pronóstico a largo plazo, es necesario que la atención de los pacientes con HIC sea lo más rápido posible.
(…) Una vez conseguida la estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria, los objetivos posteriores van encaminados a confirmar la naturaleza hemorrágica del ictus y diferenciarlo de la isquemia u otras lesiones cerebrales, obtener información sobre la etiología de la HIC, prevenir las posibles complicaciones e iniciar el tratamiento adecuado.
(…) El tratamiento del paciente con HIC es fundamentalmente médico y se basa en el mantenimiento del soporte vital, la monitorización neurológica, el mantenimiento de la homeostasis y la prevención de complicaciones, todo ello con el objetivo fundamental de evitar el aumento del tamaño de la hemorragia, con el consiguiente aumento de efecto de masa y de presión intracraneal, y el deterioro neurológico secundario.
Todo paciente con HIC debe ser asistido en un hospital que disponga de neurólogo, neurocirujano, tomografía computarizada, unidad de ictus y unidades de cuidados intensivos disponibles las 24 h del día. (…). (…) Debido a que un número considerable de pacientes se deteriora durante las primeras horas, debe realizarse una monitorización periódica al menos durante las primeras 72 hdel (sic) nivel de consciencia y el déficit neurológico.
(…). (…) La decisión sobre el tratamiento quirúrgico en pacientes con HIC es un aspecto controvertido. Aunque la cirugía podría disminuir los efectos derivados de la compresión mecánica de la hemorragia y los efectos tóxicos de la sangre sobre el tejido cerebral circundante, los riesgos quirúrgicos pueden ser mayores, y en la mayoría de los pacientes el beneficio de la cirugía no compensa el posible daño del tratamiento quirúrgico.
Un factor que influye en la decisión del tratamiento quirúrgico es la localización de la hemorragia. Las hemorragias cerebelosas mayores de 3 cm de diámetro o aquellas con compresión del tronco cerebral o hidrocefalia, presentan Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 43 un mejor pronóstico con tratamiento quirúrgico respecto al tratamiento médico.
En estos casos, la implantación de un drenaje ventricular sin evacuación de la hemorragia no es suficiente, por lo que su colocación de forma aislada no es recomendable. Por otro lado, las hemorragias cerebelosas menores de 3 cm, sin compresión del tronco cerebral ni hidrocefalia, no tienen indicación quirúrgica. (…) Cuando se trata de las Malformaciones Arteriovenosas MAV el riesgo de resangrado es elevado, siendo del 18% el primer año y del 2% anual posteriormente, por lo que se recomienda el tratamiento que excluya este tipo de malformaciones de la circulación lo más pronto posible.
En este caso las alternativas son el tratamiento quirúrgico, la terapia endovascular o la radiocirugía. El tratamiento quirúrgico depende de la localización, siendo habitualmenteinoperables (sic) las localizadas en ganglios de la base, diencéfalo o tronco cerebral. La terapia endovascular se desarrolló inicialmente para facilitar la resección de las MAV de gran tamaño o como alternativa a la cirugía de alto riesgo; sin embargo, en casos de lesiones pequeñas se puede conseguir la oclusión completa con terapia endovascular.
La radiocirugía es más efectiva en MAV menores de 3 cm y también puede utilizarse en casos de MAV no accesibles a ninguna otra técnica. En las HIC secundarias a tumores el tratamiento generalmente es quirúrgico, con extirpación del tumor subyacente, aunque el tratamiento depende de la situación funcional del paciente y el tipo y localización del tumor.
(…) 4. ¿QUÉ CONSECUENCIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO PUDO TENER LA SALUD DEL SEÑOR LUIS ARMANDO HERRERA, EN RAZÓN A LA DEMORA PARA EFECTUAR LOS EXÁMENES TENDIENTES A DIAGNOSTICAR SU SALUD; DADO QUE DESDE EL EVENTO OCURRIDO EL 28 DE MAYO DE 2014 Y EL CATETERISMO QUE LE FUERA REALIZADO EL DÍA 17 DE JUNIO DE 2014, PASARON 20 DÍAS? Tratándose de Hemorragias Intracerebrales, es fundamental como ya se ha dicho antes hacer un diagnóstico temprano, es decir, dentro de las primeras horas de presentado el evento.
Este diagnóstico temprano nos permitirá realizar el manejo adecuado dependiendo del grado de lesión y localización de la hemorragia. Es muy importante tener en cuenta que la hemorragia intracerebral solo representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus, sin embargo, su pronóstico empeora a medida que se retrase su diagnóstico. Es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los síntomas se produzca un empeoramiento clínico, lo cual condiciona un peor pronóstico, por lo que la hemorragia intracerebral constituye una Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 44 EMERGENCIA NEUROLÓGICA EN LA QUE DEBE REALIZARSE UN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO DE MANERA PRECOZ.
El principal objetivo en la valoración pre-hospitalaria es el mantenimiento adecuado de la función ventilatoria y cardiovascular, así como el traslado al centro hospitalario más cercano que esté preparado para el manejo de pacientes con ictus en fase aguda. (…) Una vez conseguida la estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria, los objetivos posteriores van encaminados a confirmar la naturaleza hemorrágica del ictus y diferenciarlo de la isquemia u otras lesiones cerebrales, obtener información sobre la etiología de la HIC, prevenir las posibles complicaciones e iniciar el tratamiento adecuado.
Una vez hecho el diagnóstico adecuado por medio de los diferentes paraclínicos anotados anteriormente es importante definir de manera precoz cuál es la mejor opción de manejo que le brinde al paciente el tratamiento más adecuado y que tenga el menor riesgo de complicaciones para proceder a efectuarlo. Un retardo de manera injustificada en el manejo aumenta el riesgo de que el paciente manifieste complicaciones tales como resangrado, con el consecuente empeoramiento de sus síntomas dejando secuelas que dependen del territorio neurológico afectado, las cuales pueden ir desde pequeños déficit (sic) neurológicos hasta la muerte del paciente, dependiendo de la localización y el volumen de dicho sangrado.
(…) 6. ¿QUÉ CONSECUENCIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO PUDO TENER LA SALUD DEL SEÑOR LUIS ARMANDO HERRERA, EN RAZÓN A LA DEMORA PARA EFECTUAR EL PROCEDIMIENTO RADIOCIRUGÍA CON CYBER KNIFE, DADO QUE EN LA FECHA EN QUE LE FUERA ORDENADO CON URGENCIA EL PROCEDIMIENTOEL (sic) DÍA 17 DE JUNIO DE 2014 Y LA FECHA EN QUE SE LO REALIZARON EL DÍA 27 DE AGOSTO DE 2014, TRANSCURRIERON MÁS DE DOS MESES? Como se ha mencionado en el transcurso del análisis, es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los síntomas se produzca un empeoramiento clínico, lo cual condiciona un peor pronóstico, por lo que la hemorragia intracerebral constituye una emergencia neurológica en la que debe realizarse un diagnóstico y tratamiento adecuado de manera precoz.
Un retardo de manera injustificada en el manejo aumenta el riesgo de que el paciente manifieste complicaciones tales como resangrado, con el consecuente empeoramiento de sus síntomas dejando secuelas que dependen del territorio Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 45 neurológico afectado, las cuales pueden ir desde pequeños déficit (sic) neurológicos hasta la muerte del paciente, dependiendo de la localización y el volumen de dicho sangrado.
En el caso de sujetos que llegan vivos al hospital después de un HIC la tasa de mortalidad en los siguientes 30 días es de casi 45% de los que sobreviven. Si el paciente sobrevive pero la lesión no se oblitera, la tasa de una nueva hemorragia se acerca a un 20% en las primeras dos semanas y 30% en el primer mes. Ante estas cifras tan alarmantes el principal objetivo terapéutico es hacer el manejo adecuado para evitar las complicaciones iniciales y previsibles de la hemorragia.
Si ocurre un resangrado su mortalidad aumenta a un 60% y su pronóstico es sombrío. Un tratamiento inmediato o temprano elimina este riesgo.
7. CONSIDERA QUE DEBIERON TOMARSE MEDIDAS PREVENTIVAS MUCHO MÁS EXTREMAS CON EL PACIENTE, DADO SU ESTADO DE SALUD Y LA DEMORA DE LA QUE FUE SUJETO ENTRE EL CATETERISMO Y EL PROCEDIMIENTO RADIO CIRUGÍA CON CIBERKNIFE (sic)? (…) Es así como al ocurrir un resangrado en el paciente tras retardar el tratamiento cerca de tres meses después de haber sufrido el evento inicial, aumentó su tasa de mortalidad elevándola según la literatura hasta un 60%, por lo tanto su pronóstico a medida que pasaba el tiempo era cada vez más sombrío; por lo que un tratamiento inmediato o temprano hubiera eliminado o disminuido en gran medida, el riesgo de muerte del paciente por esta causa.
El procedimiento de cirugía con Ciberknife (sic) idealmente, debió haberse realizado como se especificó anteriormente de manera temprana, una vez se hizo la solicitud por parte de la Clínica Las Vegas a la Nueva EPS, para que autorizara dicho procedimiento. La demora en la autorización por los diferentes trámites administrativos tuvo gran importancia en elevar el riesgo de complicaciones y resangrado en el paciente.
Después de realizado el procedimiento con Ciberknife (sic), se considera que debió haber sido hospitalizado al menos uno o dos días, nuevamenteen (sic) la Clínica Las Vegas para efectuar un monitoreo y seguimiento de sus signos vitales y su estado neurológico para descubrir tempranamente algún tipo de complicación después del procedimiento, ya que llevaba más de dos meses hospitalizado allí. Sin embargo, se desconocen las razones de la premura por parte de la Nueva EPS en cabeza del Auditor Médico, quien ordenó al personal de la Clínica Las Vegas que una vez el paciente fuera remitido a la realización del procedimiento Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 46 en el Instituto Neurológico, le fuera entregada toda la documentación y que se le diera alta al paciente directamente para su casa después del procedimiento y no fuera recibido nuevamente en la clínica Las Vegas para seguimiento y monitoreo. 10.¿CUÁLES HUBIERAN SIDO LAS MEDIDAS IDÓNEAS QUE SE HUBIERAN TOMADO PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS QUE FINALMENTE HUBIERAN DADO UNA OPORTUNIDAD DE VIDA AL SEÑOR LUIS ARMANDO HERRERA? FAVOR REFERIRLAS DESDE EL PUNTO DE VISTA ADMINISTRATIVO Y MÉDICO, TENIENDO COMO BASE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL PACIENTE PLASMADAS EN SU HISTORIA CLÍNICA.
Las condiciones ideales que le hubieran permitido al paciente tener un diagnóstico y un tratamiento más adecuado hubieren sido las siguientes: 1. Haber efectuado una remisión temprana a La Clínica Las Vegas de la ciudad de Medellín una vez estabilizado el paciente en SES Hospital de Caldas. 2. Haber hecho un diagnóstico exacto de la lesión a través del cateterismo una vez llegado el paciente a la clínica Las Vegas en Medellín. 3.
Haber recibido la autorización a tiempo por parte de la Nueva EPS para realizar el procedimiento con Ciberknife (sic) en el Instituto Neurológico de manera temprana. 4. Haber realizado inmediatamente del procedimiento consistente en Ciberknife (sic) una vez lo recomendaban los especialistas de la Clínica Las Vegas, es decir durante los primeros días de hospitalización en este centro, al tiempo que se había corroborado el diagnóstico y no después de dos meses de trámites administrativos. 5.
Una vez realizado el procedimiento de ciberknife (sic) el paciente al menos debió haber sido recibido durante uno o dos días nuevamente en la Clínica Las Vegas para continuar monitoreo y no haberlo enviado directamente a su casa. 6. Se desconoce la historia clínica del Instituto Neurológico, la evolución del paciente durante la realización del procedimiento de ciberknife (sic), las recomendaciones al ser dado de alta de la Institución y cuál es el protocolo de manejo que tiene la institución para este tipo de tratamientos. 7.
Se desconoce cuál es el protocolo de manejo de la Clínica Las Vegas para la patología que presentaba el paciente, cuáles fueron los criterios para ser dado de alta de la institución después de haber sido hospitalizado allí durante más de dos meses, teniendo en cuenta que era un paciente que tenía un alto riesgo de resangrado y que a pesar de que le realizaron el procedimiento en el Instituto Neurológico, esto no le garantizaba al paciente una curación inmediata de su lesión ni tampoco el hecho de que el paciente no pudiere presentar algún tipo de complicación después del procedimiento.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 47 11.¿CUÁL ES EL RIEGO DE PRESENTAR UN RESANGRADO EN UN PACIENTE QUE PRESENTA UNA MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA COMO LA QUE PRESENTABA EL PACIENTE, SI NO SE LE HACE UN TRATAMIENTO OPORTUNO? Los pacientes que presentan hemorragias intracerebrales secundarias a aneurismas o malformaciones arteriovenosas intracerebrales, las cuales pueden permanecer asintomáticas durante gran parte de su vida, una vez se manifieste el cuadro clínico tal como lo presentó el paciente, es necesario hacer un tratamiento temprano de dicha lesión, pues el riesgo de presentar un nuevo sangrado aumenta significativamente con el paso de las semanas y los primeros meses; ya que, dichas lesiones como son debidas a alteraciones o deformidades de la pared de dichos vasos, no cicatrizan de una manera adecuada y el riesgo de un resangrado en cualquier momento permanece latente.
(…) Si ocurre un resangrado su mortalidad aumenta a un 60% y su pronóstico es sombrío. Un tratamiento inmediato o temprano elimina este riesgo. No debe confiarse el examinador en cuanto al tamaño de la lesión o la malformación, pues paradójicamente las malformaciones más pequeñas tienen un más alto índice de resangrados. (Negrilla, líneas y mayúsculas son del texto).
En audiencia de pruebas se llevó a cabo la contradicción del dictamen pericial referido149, con ocasión de lo cual el perito Juan Carlos Hurtado Gómez sostuvo lo que se sintetiza a continuación: ▪ Médico cirujano hace 27 años. Especialista en salud ocupacional y seguridad en el trabajo. ▪ No ha rendido dictámenes en temas neurológicos. ▪ No tiene experiencia en radiocirugía. No ha realizado estudios en radiocirugía robótica.
No sabe hacer arterioradiografías. No ha realizado radiocirugías. ▪ Para su dictamen se apoyó en la historia clínica, en los protocolos médicos, en las publicaciones sobre el tema y en la experiencia. ▪ Analizó las historias clínicas de SES, de la Clínica Las Vegas y de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia. No sabe si tuvo en conocimiento la totalidad de la historia clínica del paciente en el Instituto Neurológico de Colombia.
Al parecer hay otros documentos, por lo que no sabe si la que analizó estaba completa o no. 149 Minuto 2:20 a 2:10:30 del archivo nº 125 del expediente digital. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 48 ▪ No le pusieron de presente documentación de la Nueva EPS en relación con el trámite de la autorización para la realización del procedimiento en el Instituto Neurológico de Colombia. ▪ El 28 de mayo de 2014, el paciente sufrió unos síntomas en su casa que lo obligaron a consultar al servicio de urgencias del SES, en donde pudieron identificar que probablemente se trataba de una hemorragia intracerebral.
Luego de tomarle un TAC y otros exámenes diagnósticos, llegaron a la conclusión que el paciente tenía una hemorragia parietal izquierda que causaba los síntomas que presentaba y que probablemente se debía a una malformación arteriovenosa. Efectivamente, a través de una angiografía, se determinó que sí se trataba de una malformación arteriovenosa que estaba localizada en la región parietal izquierda.
Se determinó que el tratamiento para esta malformación debía hacerse en otra institución de alta complejidad, ya que en el Hospital de Caldas no se contaba con los recursos tecnológicos necesarios. ▪ El mismo día del diagnóstico se inició el trámite administrativo de remisión, y al día siguiente el paciente fue aceptado en la Clínica Las Vegas. ▪ Desde Manizales se hizo el diagnóstico de una posible malformación arteriovenosa que era susceptible de ser tratada con cyberknife.
Se había enviado la documentación a la Nueva EPS para ello. ▪ El diagnóstico dado era el acertado. ▪ El paciente fue remitido a la Clínica Las Vegas el 14 de junio, y allí se le realizaron otros exámenes complementarios al paciente, tendientes a confirmar la lesión, a hacer monitoreo y a continuar los trámites administrativos ante la EPS para solicitar la realización del procedimiento que ya había sido anunciado desde Manizales que correspondía a la radiocirugía con cyberknife. ▪ Desde el 16 de julio se empezaron a hacer los trámites entre la EPS y el Instituto Neurológico de Colombia para la realización del procedimiento requerido. ▪ El 28 o 29 de julio de 2014, se le autorizó una valoración por el Instituto Neurológico de Colombia y se determinó que definitivamente era indicativo hacerle un tratamiento con cyberknife; procedimiento que se le realizó un mes después, esto es, el 27 de agosto de 2014. ▪ Desde el inicio de los síntomas del paciente hasta que se le realizó el procedimiento pasaron 3 meses. ▪ Luego de que se le realizó el procedimiento, el paciente fue dado de alta y falleció en su casa dos días después. ▪ Genéticamente, algunas personas tienen algunas deformidades en algunas paredes de ciertos vasos, y esas malformaciones pueden ir formando unas uniones entre ellos (arterias y venas), unas arañitas, que Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 49 pueden ir creciendo con el paso del tiempo y producir un tipo de sangrado.
Pueden presentarse en cualquier parte del cerebro. La debilidad de las paredes es generalmente muy localizada, puede aparecer de manera súbita o no suceder. ▪ La malformación arteriovenosa quiere decir que hay como unas arañitas, como unos nidos en los que esas arañitas se van uniendo y en un momento determinado, por la debilidad de esas paredes, ocasionan ese sagrado que puede ser leve, mayor o menor, dependiendo de una clasificación que existe y a partir de eso es la gravedad del asunto.
Para este caso, estaban detectadas esas arañitas. ▪ Hay varios tratamientos para las malformaciones arteriovenosas, tales como los abiertos con cirugía, o los cerrados con embolización, o con radiofrecuencia o radioterapia que se deben hacer dependiendo del tamaño y de las manifestaciones. Como en este caso la malformación era relativamente pequeña y no procedía la embolización, se planteó la posibilidad por parte de la junta médica de hacer una radioterapia a través de cyberknife. ▪ Comparte la procedencia de ese procedimiento para este caso. ▪ Neurocirujano o neurólogo con especialidad en el tema pueden realizar el procedimiento. ▪ Cree que en Bogotá y en Medellín manejaban la radiocirugía con cyberknife. ▪ El procedimiento realizado era el indicado para el paciente.
Esto no es lo que se critica en el dictamen, de manera que no tiene relevancia la ausencia de especialidad sobre la radiocirugía por parte del perito. ▪ La finalidad del cyberknife es desarticular la malformación arteriovenosa de la circulación general, aislarla para que no se sigan produciendo los síntomas de sangrado. Es como quemar o cauterizar esa malformación. ▪ Con el procedimiento de cyberknife lo que se pretende es, a través de la radio terapia, realizar una coagulación o una fotocoagulación de esas arañitas que están desencadenando o pueden desencadenar la hemorragia. ▪ Una hemorragia es la salida de sangre fuera de los tejidos normales donde debe estar, esto es, de las arterias o de las venas.
Un hematoma es la misma salida de sangre fuera de esos tejidos, pero se forma una acumulación de sangre en un sitio específico. ▪ El hecho que el tallo cerebral estuviera intacto, no quiere decir que eso demostrara que hubiera hemorragia allí. ▪ De conformidad con la angiografía, la hemorragia estaba en el lóbulo parietal izquierdo que produce efectos en la parte derecha. ▪ No puede determinarse por el TAC si la hemorragia estaba activa, sólo mostró un coágulo.
Se requería una angiografía. Con base en el Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 50 resultado de la arteriografía realizada al paciente, éste presentaba un hematoma que es la consecuencia de una hemorragia. ▪ Hubo una demora en la autorización del procedimiento que debía realizársele al paciente, el cual tuvo incluso que recurrir a tutela y a incidente de desacato. ▪ Hay un proceso de referencia y contrarreferencia para la remisión de un paciente.
Normalmente el médico imparte la orden y las enfermeras o el área administrativa son las encargadas de iniciar las labores de remisión con la respectiva EPS. ▪ Conforme a la literatura médica, el procedimiento de cyberknife debe realizarse por tardar, entre las 2 y 6 semanas después de la hemorragia. En ese sentido, el retraso que hubo en la realización del procedimiento es una de las causas que obligaron al paciente a tener una larga estancia hospitalaria, y si no se hace un tratamiento efectivo a la malformación, puede tener un riesgo de resangrado posteriormente que aumenta los riesgos de letalidad del paciente. ▪ La tardanza en la realización del procedimiento produce complicaciones.
A medida que transcurre el tiempo, la hemorragia puede volverse a presentar. Al mes tiene probabilidades de resangrar en un 45%. En la medida en que se haga un procedimiento más rápido y oportuno, la posibilidad de que vuelva a sangrar es cada vez menos. ▪ Fue la demora en la autorización del procedimiento y el alto riesgo de resangrado que puede presentarse luego de un primer episodio de hemorragia, lo que obligó al paciente a permanecer en observación en la Clínica Las Vegas por 2 meses. ▪ Le preocuparon las dos altas que tuvo el paciente: la de la Clínica Las Vegas y la del Instituto Neurológico de Colombia, ya que aquel llevaba 2 meses hospitalizado por riesgo de resangrado, pero luego se le da de alta inmediatamente se le hizo el procedimiento. ▪ El paciente sale para su casa sin recibir observación médica, sin recibir mayores indicaciones que pudieran garantizar o prever a tiempo cualquier complicación. ▪ Las razones médicas para darlo de alta era que el paciente estaba estable hemodinámicamente, y que había terminado el procedimiento sin ninguna complicación. ▪ El alta siempre es dada por médicos.
No recuerda quién dio las altas en ambas instituciones. ▪ El paciente debió haber permanecido hospitalizado luego del procedimiento y no haberle dado de alta, justamente por el riesgo de sangrado que tenía. ▪ No entiende por qué se le dio alta de la Clínica Las Vegas para que le realizaran el procedimiento, ya que si bien éste es ambulatorio, lo normal es que el paciente regrese a hospitalización para continuar el Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 51 monitoreo y el manejo de las posibles complicaciones que pueda presentar. ▪ El cyberknife es un procedimiento ambulatorio en la medida en que no hay invasión directa del paciente con heridas quirúrgicas.
Es un procedimiento en general simple, que dista de una cirugía abierta. El hecho de que sea ambulatorio no significa que el paciente debe salir para su casa. Lo ambulatorio es que se realiza el procedimiento externamente, no quiere decir que sale de hospitalización. ▪ El cyberknife, de acuerdo con la literatura, es un procedimiento muy seguro, pero pese a ello, puede haber complicaciones como dolores de cabeza, vómitos, sensaciones de mareo, y el riesgo de resangrado que sucede entre un 8% y un 30%. ▪ De estar monitorizado luego del procedimiento o con exámenes complementarios posteriores, se puede intervenir de manera más temprana cualquiera de las complicaciones mencionadas. ▪ Si bien el procedimiento es ambulatorio, lo cierto es que el paciente debió permanecer hospitalizado horas o días para establecer que no presentaba ningún tipo de complicación. ▪ Para evitar el resangrado, pudieron haberse realizado otros exámenes para confirmar que el procedimiento quedó bien hecho o no. ▪ Luego del procedimiento practicado, y con base en la historia clínica que aportó la parte actora, al paciente no se le practicaron exámenes paraclínicos o de otra naturaleza para determinar si el procedimiento fue exitoso o no. ▪ El procedimiento no elimina completamente las posibilidades de resangrado, sólo las disminuye. ▪ No se le practicaron exámenes posteriores al cyberknife.
No se le hizo observación ni paraclínico y tampoco se le tomó una tomografía o angiografía encaminados a corroborar si la lesión ya había sanado. ▪ No se sabe o no se pudo determinar si ese procedimiento sí fue o no efectivo, porque no hubo un monitoreo adecuado del paciente, y como cuando el paciente sangró estuvo 2 meses hospitalizado por riesgo de resangrado, pero no presentó deterioro clínico, entonces no se puede determinar si lo que hizo el procedimiento fue coagular o si de pronto removió o no un coágulo que tuviera el paciente en uno de esos nidos y que le hubiera causado un sangrado posterior. ▪ Es difícil determinar la causa exacta de la muerte porque no hubo un resultado de necropsia, pero cree que dentro de las posibilidades que puedan considerarse en este paciente en particular, la mayor de ellas es la de resangrado del sitio quirúrgico por la alta posibilidad que tienen esos pacientes de sangrar una vez terminado el procedimiento y también por el riesgo de la malformación que en los meses siguientes hubiera podido resangrar.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 52 ▪ Determinar exactamente cuál fue la causa de la muerte no es posible porque no hay exámenes diagnósticos posteriores al procedimiento. ▪ La causa de resangrado es la más significativa. La otra es que pudo haber incremento de la presión intracraneana. ▪ Lo expuesto es una hipótesis que hubiera podido ser corroborada con otros exámenes (TAC), pero es muy probable por el alto riesgo de resangrado después del procedimiento quirúrgico que tuvo el paciente. ▪ Esa hipótesis es constatable con una necropsia, que al parecer no se le hizo al paciente. ▪ Hubo mantenimiento de todos los signos vitales del paciente por parte de las instituciones que lo atendieron, salvo en el Instituto Neurológico de Colombia. ▪ Hubo valoración constante por el servicio de neurología de la Clínica Las Vegas, pero como no se avanzaba en la realización del procedimiento, la valoración era sobre lo mismo. ▪ SES cumplió con la valoración neurológica completa que le correspondía, y realizó los exámenes que también se requerían. ▪ El diagnóstico lo hizo SES de manera adecuada. ▪ Fue evaluado por varias especialidades en SES. ▪ SES planteó la posibilidad de remitir al paciente a otra institución. ▪ SES hizo lo que debía de manera oportuna. f) Concepto médico aportado por el Instituto Neurológico de Colombia en relación con la patología y tratamiento instaurado al señor Luis Armando Herrera Con la contestación de la demanda, el Instituto Neurológico de Colombia aportó concepto médico rendido el 9 de marzo de 2017 por el médico Hernán Darío Barrientos Montoya150, en relación con la patología y tratamiento instaurado al señor Luis Armando Herrera, quien sostuvo lo siguiente: (…) 1.
¿Cuáles fueron las condiciones en las que ingresó el paciente LUIS ARMANDO HERRERA al INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE ANTIOQUIA el 27 de agosto del año 2014? Según la historia clínica, el paciente llegó en buenas condiciones generales, sin compromiso del estado de conciencia, sin déficit neurológico evidente y con signos vitales normales. 150 Folios 385 y 386 del cuaderno 1A del expediente físico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 53 2. Cuál fue el diagnóstico emitido por parte del INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE ANTIOQUIA respecto del paciente LUIS ARMANDO HERRERA y si este (sic) fue correcto. Se le hizo el diagnóstico de una malformación arteriovenosa cerebral, diagnóstico correcto corroborado por arteriografías cerebrales realizadas previamente. 3.
Deberá indicar si el procedimiento CYBERKNIFE estaba indicado de acuerdo al (sic) diagnóstico del paciente. Está completamente indicado. Uno de los tratamientos ampliamente avalados en el mundo para malformaciones arteriovenosas cerebrales es la radiocirugía, y uno de los dispositivos que lo realizan es el Cyberknife. 4. Deberá indicar si al paciente antes de la realización del CYBERKNIFE se le realizó una preplaneación que incluye una máscara preformada, una Tomografía Axial Computarizada, una resonancia contrastada y una arteriografía. Si (sic), entre los estudios de planificación de la radiocirugía Cyberknife para tratar una malformación arteriovenosa cerebral se incluyen una tomografía de cráneo, una resonancia cerebral y una arteriografía cerebral, así como la realización de una máscara termoplástica de inmovilización, todo lo cual fue realizada (sic) a este paciente. 5.
Deberá explicar, de acuerdo a (sic) la historia clínica y a la preplaneación que se realizó al paciente, si el procedimiento CYBERKNIFE estaba indicado. Si (sic), estaba plenamente indicado, como quedó descrito en la nota médica de Junta Médica (Staff). 6. Deberá indicar, con base en la historia clínica, si el procedimiento CYBERKNIFE fue realizado de manera exitosa y si el paciente presentó alguna complicación en la realización de dicho procedimiento.
Según la historia clínica el procedimiento transcurrió sin contratiempos ni complicaciones. 7. Deberá explicar, de acuerdo a (sic) las condiciones particulares del procedimiento, a la historia clínica y a la evolución del paciente, si existía algún criterio que ameritara que el paciente debía permanecer hospitalizado luego del procedimiento de CYBERKNIFE.
No, el tratamiento con radiocirugía es un procedimiento eminentemente ambulatorio, es decir, no hay necesidad de hospitalizar a los pacientes tratados. Éste no era la excepción. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 54 8. Deberá informar si existe evidencia que el procedimiento del CYBERKNIFE sea la causa de la muerte del paciente.
No hay evidencia posible. No hay reportes de muertes a consecuencia del tratamiento con radiocirugía. g) Dictamen pericial solicitado por el Instituto Neurológico de Colombia El INDEC solicitó dictamen pericial, el cual fue rendido el 6 de abril de 2022 por el médico Juan Pablo Salgado Cardozo, en relación con el cuadro clínico que presentó el señor Luis Armando Herrera, así como la conducta médica adelantada y la pertinencia y oportunidad de la misma151, concluyendo lo siguiente: 1.
¿Cuál era y en qué consistía el cuadro clínico del señor Luis Armando Herrera para el 28 de mayo de 2014? RTA: No me consta de manera presencial, pero según la historia clínica, se trata de un paciente con un accidente cerebro vascular hemorrágico extenso. Dado por focalización neurológica, ( hemiparesia) (sic), confirmado por TAC de cráneo simple y contrastado. 2.
¿Cuál es la conducta medica (sic) a seguir ante la patología que presentaba el señor Luis Armando Herrera? RTA: Este manejo depende del estado clínico del paciente, según la historia clínica aportada se trata de hemorragia intracerebral, sin signos de hipertensión endocraneana aguda, por lo que permite estudio etiológico del ictus cerebral, como así bien fue realizado, al detectar malformación arteriovenosa, posterior a esto se remite a centro medico (sic) donde es posible realizar le (sic) diagnostico (sic) y manejo, como bien se hizo al ser enviado a Medellín, ya que en este tiempo no se contaba con este servicio en la ciudad de Manizales.
Posterior a esto se determina por angiografía cerebral que no es candidato para manejo endovascular, por lo cual se propone como ultima (sic) alternativa radiocirugía. 3. ¿Estaba indicado el procedimiento de radiocirugía con cyberknife para tratar la afección del señor Luis Armando Herrera? RTA: Si (sic) totalmente indicado, luego de haber agotado otras herramientas, teniendo en cuenta que el paciente no manifestó signos de hipertensión endocraneana aguda. 151 Archivo nº 143 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 55 4. ¿Cuales (sic) son las consecuencias de no realizar el procedimiento médico citado? RTA: Es una respuesta muy relativa, ya que se trata de una evolución propia de cada paciente, es decir el hecho de realizar la cirugía no garantiza que el paciente sobreviva, o desde otro punto de vista de no realizarlo tampoco condena el paciente a un mal desenlace, obvio entre mas (sic) se intente hacer por el paciente puede aportar un beneficio. 5.
De acuerdo con la ciencia medica (sic), ¿cual (sic) es el tiempo promedio permitido para que se realice el procedimiento que requería el señor Luis Armando Herrera? RTA: Por definición se debe realizar cirugía en frio (sic), es decir luego del sangrado se recomienda esperar. Entre 4 – 12 semanas, luego hasta 6 meses del sangrado se puede realizar 6.
¿Qué implicaciones tiene la tardanza en la práctica del procedimiento de radiocirugía con cyberknife? RTA: Es de aclarar que el presente caso no hubo tardanza, esta (sic) dentro de los tiempos pertinentes. 7. ¿El citado procedimiento fue realizado de acuerdo con los protocolos médicos correspondientes? RTA: No me consta no estuve presente, pero según la historia clínica asi (sic) fue. 8.
¿Qué tipo de cuidados post operatorios están prescritos por la ciencia medica (sic) para el procedimiento con cyberknife? RTA: Observación neurológica, egreso si no presenta déficit neurológico. Signos de alarma y recomendaciones. 9. Finalizada la intervención al paciente, ¿existía algún parámetro médico objetivo que indicara que aquel debía continuar hospitalizado? RTA: Según la historia clínica no 10.
¿Fue adecuada, pertinente y acorde a los protocolos médicos la atención brindada al señor Luis Armando Herrera tanto en el SES, como en Inversiones Medicas (sic) de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín y en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia? RTA: para mi concepto SI (sic). Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 56 11.
De acuerdo con los contenidos de las respectivas historias clínicas del señor Luis Armando Herrera, en su concepto ¿cuales (sic) pudieron ser las probables causas de su fallecimiento? RTA: Resangrado cerebral por la malformación de base, lo cual esta (sic) descrito a pesar del manejo realizado, sea cirugía abierta, endovascular o radiocirugía, existe un riesgo de sangrado del 30% para e (sic) primer episodio y hasta un 50 % (sic) para el segundo sangrado, entendiendo aso (sic) que con cada episodio el riesgo de ICTUS aumenta.
En audiencia de pruebas se llevó a cabo la contradicción del dictamen pericial referido152, con ocasión de lo cual el perito Juan Pablo Salgado Cardozo sostuvo lo que se sintetiza a continuación: ▪ Médico neurocirujano e intensivista. ▪ Cuando se hizo la solicitud de perito, se pidió un neurólogo pero este especialista no es el más indicado, sino que se requiere un neurocirujano, dada la patología. No es experto en neuroradiocirugía, que es una subespecialidad muy escasa y que sólo se manejan por tres ciudades en el país. ▪ Hizo falta la necropsia para llegar a una conclusión, porque no pudieron determinar la causa de la muerte. ▪ El paciente tenía una hemorragia cerebral, que llegó con signos neurológicos al servicio de urgencias de SES.
Hay muchas causas que pueden ocasionar eso, desde trombos, aneurismas, hipertensión, etc. ▪ El paciente tenía una alteración neurológica y una focalización de una parte de su cuerpo. Lo importante es que no tenía una hipertensión endocraneana aguda. ▪ Se le tomó el TAC, al ver que era una hemorragia, se valoró por neurocirugía y se tenía que determinar la causa de la hemorragia. ▪ No siempre todo sangrado dentro del cerebro es una urgencia quirúrgica, hay unos hematomas que se evacúan a los días y otros de inmediato, e incluso hay unos que no se evacúan. ▪ Se observó que la hemorragia era secundaria a la malformación arteriovenosa. ▪ Viendo el estado clínico aceptable del paciente, que tiene estado de conciencia adecuado, no tenía una urgencia neuroquirúrgica que ameritara evacuar el hematoma, por lo que debía hacérsele un estudio más especializado, fuera un angiotac, una angioresonancia o una panangiografía cerebral. 152 Minuto 13:49 a 1:50:04 del archivo nº 129 del expediente digital y minuto 00:09 a 45:58 del archivo nº 130 ibidem.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 57 ▪ Para el 2014 no se contaba en Manizales con esos estudios tan especializados. ▪ En la Clínica Las Vegas se le hizo al paciente una panangiografía y se encontró que no era candidato a embolizar. ▪ La malformación es como un nido de pájaros llenos de arterias irregulares que no funcionan, son arterias encima de otras, mezcla de arterias o venas; puede ser muy superficial o muy profundas. ▪ No se le podía hacer cirugía abierta, había que hacerse endovascular, pero como ésta no era posible por el tipo de malformación, la única solución era la radiocirugía. ▪ La patología que tenía el paciente sigue siendo una lesión cerebral muy grave, en la que, pese a garantizarse los exámenes diagnósticos requeridos y el tratamiento necesario, puede comprometer la vida del paciente, porque así como sangró una vez, puede volver a sangrar, porque es muy difícil controlar una malformación. ▪ Las malformaciones se deben tratar en frío, esto es, si tiene un sangrado cerebral y tiene condiciones clínicas estables, hay que darle el chance a que el mismo cuerpo trate de tapar esas arterias.
Se recomienda que se espere hasta 6 semanas después del sangrado para ser tratada esa malformación, sea por endovascular o por cyberknife. Como el paciente no evoluciona mal, se le da de 4 a 6 meses. Estos tiempos salen de los estudios, pero en medicina no hay nada absoluto. ▪ La literatura médica es muy escasa en esa materia y máxime en tecnologías tan recientes. ▪ Dentro de 3 a 6 meses podía hacerse la intervención porque no tenía signos de resangrado, deterioro neurológico ni sus condiciones clínicas estaban inestables. ▪ El tiempo en el que se le hizo el procedimiento estaría dentro del término señalado en la literatura. ▪ El manejo que debe darse mientras se hace el procedimiento es básicamente expectante.
Hay que darle al paciente un entorno general que no afecte al cerebro, estando atento a cualquier signo, hacer imágenes de control, en observación médica, etc. ▪ Esos procedimientos de radiocirugía son en general muy ambulatorios porque no se abre el cerebro ni se hace endovascular. ▪ Cree que sí se cumplieron los protocolos para su momento. ▪ Hasta donde tiene entendido, se hizo el manejo escalonado requerido. ▪ Después del procedimiento con cyberknife se debe dejar al paciente en observación de 6 a 12 horas y se manda para la casa, porque depende del procedimiento que se haga, lo invasivo que es y el estado en el que queda el paciente.
No necesita imágenes diagnósticas después. ▪ Para que el cyberknife actúe se demora 3 meses, al cabo de los cuales se hace una arteriografía para saber si fue o no efectivo. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 58 ▪ El TAC emite radiación y el paciente ya tenía mucha radiación, entonces había que ser prudente porque eso es cancerígeno. ▪ No tiene datos de si fue dejado en observación, no se menciona cuántas horas estuvo en observación, no hay constancia de la hora. ▪ Estuvo hospitalizado 3 meses, más por esperar el procedimiento, que por la condición clínica.
No tenía indicación para seguir hospitalizado, porque no había deterioro neurológico, había recuperado movilidad, estaba comiendo, hubiera podido ser dado de alta al mes. ▪ Todos los pacientes que son intervenidos con cyberknife son ambulatorios. No se hace radiocirugía a pacientes inestables. ▪ No hay forma de prevenir el riesgo de resangrado.
Es imposible prevenirlo. ▪ La misma malformación en sí puede producir el resangrado. El resangrado no se produce por el procedimiento de cyberknife sino por la patología. La patología, con o sin tratamiento, puede producir sangrado. No hay una profilaxis específica para evitar un resangrado. ▪ Hacer la intervención más pronto no incide en la posibilidad de resangrado, incluso si se hace mucho antes, podría afectar las arterias y producir un sangrado.
No hay forma de saber si el procedimiento sirvió o no sino hasta después de tres meses. Hay una ventana muy amplia de 6 meses en la que no se ha dilucidado el momento perfecto para hacer el procedimiento, si mucho antes o después. No hay forma de contestar sí o no, se debe basar en el estado clínico del paciente. Hay que optimizar al paciente, entre mejores condiciones llegue a ese tipo de procedimientos, mejor le va. ▪ La patología no se estabiliza, es un flujo dinámico.
Hay malformaciones que no cambian; pero hay otras que se regeneran, no se detienen. ▪ Puede que hubiera sido beneficioso hacer el procedimiento antes o puede que no. Hay una ventana de 6 meses, y al paciente se le hizo dentro de ese lapso. No hay apoyo científico para establecer un tiempo específico. Si fuera una cirugía abierta, tenía que operarse en las dos primeras semanas; si fuera endovascular, hasta 6 o 7 semanas; pero en gammaknife hay una ventana de hasta 6 meses.
Ninguno de esos tratamientos era la cura definitiva. ▪ Hay diferencia entre la emergencia y la urgencia. La emergencia es ya, pero la urgencia se hace dependiendo del paciente, puede esperar, dentro de las condiciones propias de cada patología. ▪ Quizá sí hubo demora en la parte administrativa para la autorización del procedimiento.
Se demoró casi un mes para que el paciente fuera valorado por radiocirugía. ▪ Si un paciente está hospitalizado, y con nota de urgente, la indicación para hacer un procedimiento sería en general de 2 semanas. Pero no Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 59 sabe qué era urgente para quien puso la nota de urgente ni cuánto tiempo consideraba que era el necesario para hacer el procedimiento. ▪ La urgencia no significa que el procedimiento sea ambulatorio.
No tiene nada que ver con el postquirúrgico. ▪ Las notas de salida indican un buen manejo postoperatorio. ▪ Durante el procedimiento se ve la lesión pero no el resultado. Se sabe a qué se está disparando la radiación, pero no sabe si está produciendo efectos. ▪ Haber dejado hospitalizado al paciente no prevenía el riesgo de resangrado.
Hubiera podido resangrar dentro o fuera del hospital. No había forma de saber si iba a resangrar. El paciente no resangró por el procedimiento, sino por su condición médica. ▪ No se sabe si el procedimiento de cyberknife evita el crecimiento de las malformaciones arteriovenosas. Lo que hace es tratar la enfermedad, combatir lo que está malformado, pero no evita que se vuelva a formar la malformación. ▪ Para el 2014, Shaio, Imbanaco y el Instituto Neurológico de Colombia en Medellín eran las únicas instituciones que ofrecían el procedimiento.
No sabe si también Valle de Lilí en Cali. ▪ La tecnología llegó a Colombia a 2010. ▪ Tiene entendido que era un procedimiento NO POS, y cree que sigue siendo así. ▪ Para el caso concreto, lo recomendable era haber esperado las 6 semanas que se esperaron y de ahí en adelante hacerlo lo más rápido que se pudiera. ▪ No se puede controlar la evolución natural de una enfermedad, no se puede asegurar que el procedimiento era exitoso. ▪ Un médico general no puede tratar la malformación arteriovenosa ni emitir conceptos sobre este tema, ya que no tiene el conocimiento para ello. ▪ En el SES le manejaron la emergencia, hicieron el diagnóstico y lo remitieron.
En la Clínica Las Vegas también hicieron lo que podían hacer. Y en el Instituto Neurológico ya proponen el procedimiento y lo hacen en la medida en que fue autorizado. ▪ Para nadie es un secreto que hubo tardanza en la autorización. ▪ La malformación grado 4 que presentaba el paciente no podía ser operada por cirugía abierta. ▪ Dada la profundidad de la malformación y el aporte sanguíneo de la malformación era procedente buscar la radiocirugía. ▪ La panangiografía o angiografía que se realizó en la Clínica Las Vegas se requería para hacer el diagnóstico.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 60 ▪ El cyberknife no rompe arterias, no cambia el flujo sanguíneo, no se ve su actuar después de 3 meses. Por eso no puede decirse que resangró por esa razón. No resangró por el procedimiento, sino por la patología. ▪ Si hubiera tenido un sangrado activo, no se le hubiera hecho el cyberknife.
Para llevar a un paciente a este procedimiento, aquel debe estar estable. ▪ El paciente no tenía un sangrado activo cuando estaba en la Clínica Las Vegas y en el Instituto Neurológico. No hay signos de eso en el paciente. ▪ No está definida la causa de la muerte. Están suponiendo que el paciente resangró, pero pudo haber tenido un infarto o un tromboembolismo pulmonar.
No se sabe qué le pasó al paciente. ▪ No está científicamente demostrado que el paciente murió por un resangrado. ▪ La conducta de la Clínica Las Vegas y del Instituto Neurológico estuvo acorde a la ciencia. ▪ La demora administrativa incide en la salud mental, física y propia de la patología del paciente, porque estar esperando hospitalizado 2 meses en una clínica le genera estrés. No hay justificación para haber esperado tanto por trámites administrativos.
Incluso, pudo estar sujeto a infecciones hospitalarias, riesgo de trombos y otras lesiones. ▪ La demora pudo haber incidido en el postoperatorio, tanto clínica como mentalmente. Tiene incidencia indirecta en la mala evolución del paciente, no toda, pero sí la tiene. ▪ Quizás si se le hubiera dado el procedimiento pronto, podía haberse evitado estrés hospitalario. ▪ Había un factor de riesgo adicional para el paciente por la hospitalización. ▪ Ni siquiera la primera valoración fue rápida.
Y luego vino una demora en la autorización del procedimiento. ▪ El período de ventana es hecho en condiciones sociales distintas a las que puede presentar un paciente en Colombia. ▪ Teniendo en cuenta las condiciones del paciente hubiera sido mejor hacerlo en el menor tiempo posible, tal vez en 3 meses. h) Sobre la atención prestada al señor Luis Armando Herrera de acuerdo con la prueba testimonial Se recaudaron en el proceso algunas declaraciones de personas que tuvieron relación o conocieron la atención en salud brindada al señor Luis Armando Herrera, tal como se indica a continuación: Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 61 ▪ Alberto Antonio Muñoz Cuervo153 (fue neurocirujano de planta de SES): - Trató al señor Luis Armando Herrera por varios días cuando aquel ingresó por urgencias a SES. - El paciente ingresó por urgencias el 28 de mayo de 2014 en compañía de su esposa y con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril.
Aparentemente, luego del baño, presentó hemiparesia derecha, y una dismetría o alteraciones en el lenguaje (enredado). - Ese mismo día que ingresó a urgencias, atendió al paciente y advirtió que el Glasgow era de 14/15, con un déficit neurológico parcial como era la hemiparesia derecha. - En urgencias, decidió hospitalizar al paciente y pedirle un examen muy importante, un TAC cerebral. - Al día siguiente, al revisar el TAC cerebral, encontró un hematoma, un coágulo en la región parieto-occipital izquierda, por lo que emitió diagnóstico de un accidente cerebro vascular de tipo hemorrágico, y decidió hospitalizar al paciente y pedir una TAC contrastada, para darle mayor claridad al examen y además una panangiografía cerebral. - Luego de revisar los resultados, encontró una malformación arteriovenosa occipital izquierda responsable del sangrado y del cuadro neurológico de déficit motor derecho. - Insistió en que se hiciera la panangiografía cerebral, la cual se efectuó al 4º o 5º día de hospitalización, y confirmó la malformación arteriovenosa. - Citó a junta médica neuro-quirúrgica que se realizó al día siguiente y se decidió que era susceptible de un tratamiento quirúrgico a realizar por cirugía endovascular por ser menos riesgosa que una cirugía transcraneal. - Como el hospital no contaba con ese servicio de cirugía endovascular, decidieron remitirlo al Hospital Santa Sofía que sí lo tenía. - Fue difícil la consecución de camas en Santa Sofía, y tuvo noticia que el paciente había sido recibido en una clínica en Medellín, en la que encontraron que esa malformación tenía unos vasos muy chiquitos por los que no cabía el catéter para la embolización, sino que requería una radiocirugía con cyberknife.
Entiende que el paciente fue trasladado al Instituto Neurológico de Colombia para la realización de esa cirugía. 153 Minuto 40:13 a 1:29:23 del archivo nº 127 del expediente digital. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 62 - Cuando el paciente ingresó por urgencias, y se hizo el diagnóstico, se llamó al servicio de neurocirugía, que evaluó al paciente, ordenó exámenes y dispuso la hospitalización. Se hizo todo lo que debía hacerse en el servicio de urgencias y por neurocirugía. - La TAC cerebral se hizo el mismo día de ingreso y mostró un coágulo grande.
Con la TAC contrastada y la panangiografía cerebral se confirmó un accidente cerebro vascular hemorrágico por una malformación arteriovenosa. - El paciente fue valorado por todas especialidades. - SES le prestó al paciente toda la atención oportuna que requería. - Al inicio no se pensó en la cirugía de cyberknife, se discutió que era mejor una cirugía endovascular.
La cirugía de cyberknife ya lo decidió la clínica en Medellín. - No hubo limitación alguna de la Nueva EPS para la atención del paciente. La EPS inmediatamente autorizó los exámenes que se le mandaron. También autorizó la junta médica y la remisión del paciente a Santa Sofía. La EPS cumplió en forma inmediata con lo que se le solicitó. - Para un paciente con una malformación arteriovenosa que se rompió y que el paciente está en buenas condiciones generales, no hay un tiempo para decir que había que operarlo, porque la urgencia inmediata ya había pasado al momento de haber ocurrido la hemorragia.
Debe operarse lo más pronto que se pueda, pero muchos hablan de esperar un tiempo (como 3 meses) porque ya era una urgencia diferida que podía esperar un tiempo. - Hasta donde tiene entendido, en la Clínica Las Vegas se repitió la panangiografía, se miró bien la malformación y se determinó el tamaño de los vasos, concluyendo que el catéter que debía introducirse por la arteria femoral no cabía porque las ramitas estaban muy pequeñas, por lo que no era susceptible de la cirugía endovascular, sino de la radiocirugía. - Para emitir el diagnóstico y determinar un plan a seguir se necesitan conocimientos especializados en neurocirugía. - En la cirugía endovascular el catéter que llega hasta la malformación empieza a embolizar las arterias y las venas hasta que queda aislada de la circulación. Cuando no se puede hacer eso, se hace una radiocirugía, con la cual se va reduciendo de tamaño la malformación y no produce más problema de reventarse más adelante. - Entiende que para el 2014, el Instituto Neurológico de Colombia, y otras instituciones en Cali y Bogotá, eran las únicas que hacían cirugías con cyberknife.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 63 - Ambulatoria es una intervención en la que se hace el procedimiento, se deja una hora más o menos en recuperación, y cuando esté completamente despierto, sin ningún déficit, se le da de alta. - No sabe si la cirugía por cyberknife es ambulatoria. - El tiempo prudencial para realizar el procedimiento que la junta dispuso no está plenamente definido en los textos de medicina, para unos es de 3 meses, para otros de 6 meses.
El testigo cree que debe ser lo más pronto posible porque aunque ya se reventó la malformación y pasó la urgencia inmediata, podría volver a reventarse. No podría decir cuánto es el tiempo. Considera que podrían esperar unos 30 días para estabilizar mejor al paciente y realizar todos los trámites administrativos. - No sabe qué debe hacerse o cuál es el manejo luego de practicarse el cyberknife. - Cree que era mejor dejar hospitalizado al paciente antes de habérsele realizado el procedimiento de cyberknife.
Pero aclaró que no es especialista en el tema. - En la panangiografía cerebral se mete un catéter por la arteria femoral, se llega al cerebro, y se inyecta un medio de contraste que permite visualizar todo el árbol vascular cerebral. - SES hizo absolutamente todo lo que había que hacer. ▪ Sergio Alberto Vargas Vélez154 (neuroradiólogo intervencionista que laboró para la Clínica Las Vegas en 2014): - No atendió al paciente ni tuvo nada que ver con el tratamiento.
Fue uno de sus colegas (Carlos Díaz) quien practicó el cateterismo cerebral y encontró una malformación arteriovenosa. Debido a la zona en la que ésta se encontraba (lóbulo parietal izquierdo), no era posible embolizar porque la malformación era muy pequeña, y con la embolización el paciente podía quedar sin habla. Tampoco podía realizar cirugía abierta. - Se decidió manejar el paciente por radiocirugía. Es un procedimiento ambulatorio y los rayos gamma se concentran en el centro de la malformación y tienen una tasa de cura del 80% a 3 años. - El paciente no estaba grave, estaba comiendo, iba al baño. Estuvo hospitalizado mientras resultaba la remisión para que le hicieran la radiocirugía. - Tuvo conocimiento del caso porque le mandaron el cateterismo de su colega y la historia clínica desde Manizales. 154 Minuto 2:03 a 1:05:45 del archivo nº 131 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 64 - La historia clínica se la facilitó la Clínica Las Vegas y lo invitaron a la diligencia. - La radiocirugía se hace en el centro de la malformación, se quema y hay gente que se demora 3 o 6 meses en curarse. Pero generalmente el 80% de los pacientes se curan entre 2 y 3 años. - Mientras el paciente estuvo hospitalizado en la Clínica Las Vegas, estuvo estable, nunca se deterioró, tuvo controlados la presión y el edema cerebral. - El procedimiento es ambulatorio y el paciente se dio de alta. - Cuando hay un sangrado, debe tener reposo. - El paciente estuvo en constante monitoreo por parte de los médicos de la Clínica Las Vegas. - El paciente no tuvo un sangrado cerebral activo mientras estuvo en la Clínica Las Vegas. - No sabe la causa de la hospitalización del paciente, porque incluso un hematoma cerebral se demora entre 15 a 20 días en reabsorberse, entonces no había justificación de haber estado 2 meses hospitalizado. - Cree que es un gasto solamente dejarlo hospitalizado esperando que le hagan un procedimiento.
No justificaría haberlo dejado hospitalizado. - En las evoluciones del neurocirujano se deja constancia de que remitió al paciente para la radiocirugía. La clínica no tenía nada más para hacerle. - El cyberknife es un procedimiento ambulatorio y no se hospitalizan los pacientes. En la historia clínica consta que sólo se estaba esperando la radiocirugía y la Clínica Las Vegas no tenía ya nada que ver con el seguimiento del paciente. - Una malformación arteriovenosa que sangró tiene un 4% de probabilidades de resangrar en un año. Con la radiocirugía se espera una cura del 80% en tres años, esto es, que todavía queda un 20% de probabilidades de que vuelva a sangrar. i) Sobre los perjuicios causados a la parte actora En relación con los perjuicios reclamados en la demanda, obra en el expediente, lo siguiente: ▪ Testimonio del señor Andrés Santiago Muñoz Daza155, del cual se extrae lo siguiente: 155 Minuto 5:34 a 29:53 del archivo nº 126 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 65 - El señor Luis Armando Herrera era su suegro, ya que el testigo es esposo de la hija mayor de aquel, esto es, de Paula Andrea Herrera Marín. - Conoce a los demandantes hace casi 15 años. - Es una familia muy unida, se reunían para celebrar fechas especiales y tienen buena relación. - Su suegro tenía una empresa en el sector de impermeabilizaciones.
Hablaban de deporte, de cultura general. - El señor Luis Armando Herrera no tenía malos hábitos. No fumaba, no tomaba. Era un hombre de familia. - Su suegro era de Palmira y a veces viajaron a ese lugar. - El impacto de la muerte del señor Luis Armando Herrera fue muy grande para todos. No era algo que esperaran. - Se enteró que su suegro había sufrido un derrame, que había demoras para la atención que requería; que luego lo llevaron a Medellín, y duró 3 o 4 meses pendiente de que le autorizaran un procedimiento que era urgente.
La esposa del testigo inició trámites de préstamo para hacer el procedimiento particular, pero no lo logró. Recuerda que hablaban de interponer tutelas. - Pudo hablar muy poco con el señor Luis Armando Herrera durante ese tiempo, pero recuerda que éste le manifestaba que quería devolverse para Manizales. - Cuando ya autorizaron el procedimiento, éste se realizó. Estuvieron a la expectativa, estaban muy felices porque todo había salido bien.
Como a las 2 horas recibieron una llamada en la que informaban que le habían dado de alta después de estar 3 meses hospitalizados. Afortunadamente uno de los hijos vivía en Medellín y podía quedarse donde él. Le dieron salida en taxi, no en ambulancia. - Ya en la casa de su hijo, a la madrugada, a las 2 de la mañana, llamó el hijo Andrés Felipe y les contó que se había muerto su padre. - Luego viajaron de Medellín a Manizales con el cuerpo del señor Luis Armando Herrera. - Siguen afectados por la pérdida de su suegro. - La esposa del testigo sigue con culpa por no haber podido sacar el préstamo. - El señor Luis Armando Herrera vivía con su esposa y con su hijo menor Juan David que estaba a punto de terminar su profesión. - La esposa del testigo y éste vivían en Bogotá. - Andrés Felipe vivía en Medellín. - El señor Luis Armando Herrera tenía una empresa de impermeabilización, llamada “Impermeabilizar”.
Ofrecía de manera Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 66 independiente ese servicio y lo ofrecía a las constructoras. Tenía su cuadrilla de trabajadores, de operarios. - Era un negocio familiar, la esposa se encargaba de la parte administrativa, y su suegro del trabajo como tal. En la vivienda tenían un espacio como oficina. - El señor Luis Armando Herrera era la persona que se encargaba del mantenimiento de su hogar.
Su esposa trabajaba en la empresa, pero ésta era de aquel. - Luego de la muerte de su suegro, su esposa se quedó sin ingresos. La empresa se disolvió, porque ninguno de los hijos tenía la capacidad técnica para continuar. - Mientras se tramitó lo de la pensión, Andrés y Paula ayudaron económicamente a la señora Graciela y a Juan David. - Su suegra vive de la pensión de su esposo, y los hijos la apoyan económicamente, complementando en los gastos que requiera. - El señor Luis Armando Herrera no estaba pensionado. ▪ Declaración del señor Libardo Hincapié Arias156, de la cual se destaca lo que se refiere a continuación: - Contador público. - Conoció al señor Luis Armando Herrera cuando trabajaban en el Almacén París. Aquel hacía impermeabilización de pisos. - No es familiar de la parte demandante. - Sabe que el señor Luis Armando Herrera tenía esposa y 3 hijos, y que veía por su familia.
No conoció a los hijos de aquel. - Hablando con la esposa del señor Luis Armando Herrera, se dio cuenta que éste había fallecido por un derrame, del cual fue operado en Medellín y luego fue dado de alta y en la noche bronco aspiró, se ahogó con la lengua, y falleció. - Según lo que le comentó la esposa del señor Luis Armando Herrera, a éste no debieron darle de alta sino haberlo dejado hospitalizado. - Sabe que el señor Luis Armando Herrera vivía con su esposa.
No sabe si vivía con alguien más. - El fallecimiento del señor Luis Armando Herrera le afectó mucho a la esposa de éste, ha sufrido mucho por la soledad y económicamente también porque su esposo era quien se encargaba del mantenimiento del hogar. - Se enteró del fallecimiento del señor Luis Armando Herrera hace poco, el año pasado a su testimonio. 156 Minuto 00:48 a 33:28 del archivo nº 127 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 67 - Cree que la esposa del señor Luis Armando Herrera dependía económicamente de éste y no tenía ninguna actividad económica. Lo sabe desde que se conocieron en 1995 o 1999 en el Almacén París. - Después de que el testigo se desvinculó del Almacén París no tuvo ningún acercamiento con el señor Luis Armando Herrera. - No era contador del señor Luis Armando Herrera. ▪ Certificación expedida por el contador Libardo Hincapié Arias en relación con los ingresos promedio mensuales percibidos por el señor Luis Armando Herrera en el año 2014157.
En audiencia de pruebas se llevó a cabo la diligencia de ratificación de la mencionada certificación158, en la que el señor Libardo Hincapié Arias sostuvo lo que se sintetiza a continuación: - Realizó la certificación objeto de ratificación, con base en facturas de prestación de servicios del año 2014 y en información exógena que reporta la DIAN. - Esos ingresos que reportó en la certificación son los ingresos brutos.
No tuvo en cuenta costos y deducciones que permitan establecer la utilidad mensual que tuvo el señor Luis Armando Herrera en ese año. - Las facturas eran expedidas por persona natural. - No recuerda si la factura se expedía por régimen simplificado. - No corroboró las facturas que se le entregaron. - No sabe si el señor Luis Armando Herrera llevaba contabilidad. - No recuerda quién le entregó las facturas.
Pudo haber sido el señor Luis Armando Herrera o la esposa de ésta. 4. Acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad por falla en el servicio en el caso concreto Tal como se señaló en el acápite de régimen de responsabilidad aplicable, la Sala pasa a establecer si la parte accionada es responsable por el daño invocado por la parte actora, acudiendo para tal examen al título de imputación por falla en el servicio.
Los presupuestos que permiten endilgar responsabilidad bajo el título de imputación por falla en el servicio se concretan en el daño antijurídico sufrido por el interesado, la conducta anormal de la administración y, 157 Folios 188 a 192 del cuaderno 1 del expediente físico. 158 Minuto 00:48 a 33:28 del archivo nº 127 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 68 finalmente, una relación de causalidad entre esta última y aquél, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio; aspectos cuya configuración en el sub examine se analizan a continuación. 4.1 El daño En relación con la noción de daño, como primer requisito del proceso de determinación de la responsabilidad que le pueda caber a la entidad enjuiciada, la Sala observa que ese concepto se distingue del referido al perjuicio, entendido el primero como el hecho o situación objetiva verificable con los sentidos, que lesiona de manera definitiva un derecho o interés lícito o altera su goce pacífico; el segundo corresponde al menoscabo patrimonial subjetivo sufrido por la víctima del daño y como consecuencia directa de este, que comporta su faz indemnizable159.
Esa misma postura ha sido adoptada por el Consejo de Estado al señalar que “(…) es necesario reiterar que el daño antijurídico es el primer elemento de la responsabilidad, y una vez verificada su configuración, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada, como quiera que aquél es requisito indispensable de la obligación de reparar.
En ese orden de ideas, el daño, en su aspecto objetivo, debe ser entendido como la lesión de un derecho, interés o atributo de la persona, sin que exista la necesidad de relacionarlo con la actividad que lo causó, pues es una entidad fenoménica u ontológica que lejos de estar relacionado con el deber ser de las cosas, es un dato objetivo apreciable por los sentidos y, por consiguiente, una entidad natural.
De allí que, la mera ocurrencia del daño y su nota de antijuricidad es el presupuesto indispensable que genera el deber de reparar. (…) La labor del juez, en principio, se reduce simple y llanamente a la constatación del daño como entidad, como violación a un interés legítimo, esto es, como fenómeno, como dato objetivo o de conocimiento dado por la experiencia, luego, aquél asume una posición axial frente al mismo, lo que imprime el sello de antijurídico o jurídico, y una vez estructurado éste, comprobar la posibilidad de imputación o no, a la entidad demandada” 160.
Es preciso recordar que en el ordenamiento jurídico colombiano, a partir de la 159 Antaño la Corte Suprema de Justicia afirmó que “(…) el daño, considerado en sí mismo, es la molestia, el detrimento ocasionado a una persona en su cuerpo, en su espíritu o en su patrimonio, al tiempo que el perjuicio es el menoscabo patrimonial que resulta como consecuencia del daño; y la indemnización es el resarcimiento, la reparación, la satisfacción o pago del perjuicio que el daño ocasionó”.
Sala de Negocios Generales, 13 de diciembre de 1943, M.P. Dr. Cardozo Gaitán. 160 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 2011. Consejero Ponente: Dr. Enrique Gil Botero. Exp. 20001-23-31-000-1998-03813- 01(18451). Ver también sentencia del 19 de octubre de 2011, de la misma Corporación y Sección, con ponencia de la Dra. Olga Mélida Valle de De La Hoz.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 69 promulgación de la Constitución Política de 1991, no basta la demostración de la ocurrencia del daño puro y simple para exigir del Estado la obligación de repararlo, sino que se requiere que el mismo sea calificado como antijurídico161. La antijuridicidad del daño representa, entonces, la ausencia del deber jurídico de soportarlo por parte de quien lo sufre.
Ahora, el daño antijurídico, a efectos de que sea indemnizable, requiere que esté cabalmente estructurado, por tal motivo se torna imprescindible que se acrediten los aspectos relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama, a saber: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo, como se indicó; ii) que se lesione un derecho, bien o interés protegido legalmente por el ordenamiento; iii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente, de manera que no puede limitarse a una mera conjetura o alea.
En el caso que convoca la atención del Tribunal, según lo expuesto en la demanda y de conformidad con el material probatorio aportado al proceso, el daño alegado por la parte actora se concreta en el lamentable fallecimiento del señor Luis Armando Herrera, ocurrido el 29 de agosto de 2014 a las 3:00 a.m., en las condiciones y de la manera referida en el acápite de hechos acreditados. 4.2 La falla en el servicio Como se indicó en el acápite de antecedentes, la parte demandante atribuyó responsabilidad a la parte accionada por la muerte del señor Luis Armando Herrera, al considerar que hubo falla en la prestación del servicio de salud que requería el señor Luis Armando Herrera y que a la postre, supuestamente, condujo a su fallecimiento.
En efecto, se recuerda que la parte actora imputó lo siguiente: i) la Nueva EPS demoró excesivamente el acceso al procedimiento médico ordenado, esto es, no brindó un servicio de salud eficiente, oportuno y de calidad; y ii) la Nueva EPS, SES, la Clínica Las Vegas y el Instituto Neurológico de Antioquia omitieron tomar las medidas médicamente razonables después del procedimiento realizado, ya que le dieron de alta al paciente sin tener en cuenta el deterioro en las condiciones motoras de éste, no lo dejaron en observación, no le prestaron servicio asistencial de enfermería en casa y ni siquiera le brindaron servicio de ambulancia para ser llevado a su hogar, todo 161 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 22 de junio de 2001. Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez. Rad. 05001-23-25-000-1992- 3233-01(13233) Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 70 lo cual aumentó el riesgo de complicaciones que llegaron en este caso hasta la muerte. De conformidad con la historia clínica del señor Luis Armando Herrera en las distintas instituciones hospitalarias en las que fue atendido, en concordancia con los testimonios recibidos en este proceso, el Tribunal observa lo siguiente en relación con la atención en salud prestada al paciente: a) Desde su ingreso al servicio de urgencias de SES y durante el tiempo que permaneció hospitalizado allí, esto es, entre el 28 de mayo y el 13 de junio de 2014, el Tribunal observa que el señor Luis Armando Herrera fue oportunamente valorado no sólo por el médico de turno, sino por especialidades en neurocirugía y medicina interna; fue estabilizado su patrón clínico y sometido a terapia de neurorrehabilitación; le fueron ordenados y practicados los exámenes requeridos para determinar el diagnóstico correcto que le permitiera acceder a un tratamiento adecuado; fue monitoreado neurológicamente de manera continua; su caso fue sometido a junta neuroquirúrgica para establecer el plan de manejo; y finalmente fue remitido a otra institución hospitalaria que le pudiera brindar la valoración por radiología intervencionista que requería. b) En ese sentido, esta Sala no advierte que en esa primera atención, tanto la Nueva EPS como SES hubiesen puesto alguna traba de tipo administrativo, o limitado los recursos físicos, tecnológicos o humanos para prestar adecuadamente el servicio de salud que necesitaba el paciente. c) En relación con la atención que la Clínica Las Vegas de Medellín le brindó al señor Luis Armando Herrera y que correspondió a la mayor estancia hospitalaria del paciente (14 de junio a 27 de agosto de 2014), este Tribunal considera que dicha institución también actuó conforme a la lex artis, en tanto se observa que le practicó de manera oportuna los exámenes especializados que se requerían para determinar si el manejo para tratar la malformación arteriovenosa debía ser endovascular o por radiocirugía, y al establecer que tenía que ser por este último medio, inició trámite para la remisión al Instituto Neurológico de Colombia, ya que era la única institución en Medellín que contaba con el equipo cyberknife. d) Advierte igualmente esta Corporación que aunque al parecer, según lo expuesto en este proceso por varios expertos, en principio no se Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 71 requería que el señor Luis Armando Herrera permaneciera hospitalizado hasta la realización del procedimiento con cyberknife, lo cierto es que la Clínica Las Vegas optó por la hospitalización como una manera no sólo de monitorearlo neurológicamente por la posibilidad de que presentara un resangrado, sino también atendiendo al hecho que el tratamiento no era ofrecido en todas las instituciones del país, y que en la misma ciudad existía una clínica especializada que lo podía efectuar. e) Esta Sala observa que durante todo el proceso de hospitalización del paciente en la Clínica Las Vegas, personal de dicha institución se comunicó diariamente con la Nueva EPS para tratar de agilizar el trámite de remisión que ésta debía autorizar, fuera al Instituto Neurológico de Colombia o a cualquiera de las otras dos entidades que brindaban el servicio. f) De igual forma, se advierte en la historia clínica que la Clínica Las Vegas siempre monitoreó al paciente, le realizó exámenes especializados adicionales para adelantar el procedimiento que debía efectuársele, le brindó valoración por otras especialidades como psicología y cirugía general. g) A diferencia de lo ocurrido con la atención en SES, es evidente que en esta ocasión y únicamente en lo que respecta a la radiocirugía con cyberknife, la Nueva EPS demoró su autorización y realización por un lapso de 2 meses y 1 día (17 de junio a 26 de agosto de 2014); de hecho, incumplió sentencia de tutela que le ordenaba brindar de inmediato el servicio. h) En ese sentido, en principio, estaría acreditado que la EPS a la cual estaba afiliado el señor Luis Armando Herrera incurrió en falla en la prestación del servicio de salud que le correspondía, en la medida en que no permitió que el paciente accediera más tempranamente al tratamiento médico que requería. i) Ahora, de conformidad con lo expresado por los médicos especialistas que declararon en este proceso, esa supuesta demora que hubo para la autorización y realización de la radiocirugía con cyberknife, no constituiría necesariamente para este caso específico una falla en el servicio, habida cuenta que según la literatura médica, para la práctica del procedimiento mencionado existe una ventana de hasta 6 meses, lo que significaría que se efectuó en término. j) Por lo demás, es claro que la Nueva EPS autorizó sin ninguna traba Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 72 administrativa los demás exámenes especializados requeridos por el paciente, y cubrió los gastos de hospitalización de éste en la Clínica Las Vegas. k) En lo que respecta a la atención brindada por el Instituto Neurológico de Colombia, según consta en la historia clínica, aquella se limitó a la consulta de valoración del paciente, que conllevó a una junta médica de radiocirugía robótica que confirmó la necesidad de abordar la malformación arteriovenosa a través del cyberknife, a practicar exámenes previos tendientes a la realización de la radiocirugía, y a efectuar propiamente el procedimiento requerido. l) Esta Sala no puede considerar como una omisión por parte de la Nueva EPS, de la Clínica Las Vegas y/o del Instituto Neurológico de Antioquia, los hechos consistentes en no haber hospitalizado de nuevo al paciente una vez le fue practicada la radiocirugía, no prestarle servicio asistencial de enfermería en casa ni servicio de ambulancia. Lo anterior, por cuanto, a excepción de lo dicho por el médico general que elaboró el dictamen pericial de la parte actora, los demás galenos que rindieron declaración en este asunto, especialistas en neurocirugía y neuroradiología intervencionista, y que manifestaron tener conocimientos más amplios en la materia, fueron unánimes en señalar que el cyberknife es ambulatorio y no requería hospitalización posterior ni otro tipo de cuidados o exámenes, pues no sólo el paciente se encontraba en condiciones clínicas estables, sino que además los efectos del procedimiento eran apenas constatables a los tres meses. m) Contrario a lo señalado por los accionantes, en el expediente no está acreditado que el señor Luis Armando Herrera hubiera sido dado de alta con deterioro en sus condiciones motoras, sin haberlo tenido en observación algunas horas, o sin darle signos de alarma para reconsulta. n) No probó la parte demandante que las condiciones físicas del señor Luis Armando Herrera para cuando le fue ordenado el procedimiento hubiesen sido menos delicadas a las que tenía cuando fue intervenido, y que ameritara la toma de medidas adicionales tendientes a conservar su vida. o) Tampoco se acreditó en qué medida el estado de salud del señor Luis Armando Herrera se agravó por el tiempo que transcurrió hasta la práctica del procedimiento.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 73 De acuerdo con todo lo expuesto, la Sala considera que en este asunto no está acreditada fehacientemente la existencia de una conducta anormal de carácter omisivo por parte de las entidades accionadas. 4.3 Nexo de causalidad En el presente caso la parte actora no demostró las circunstancias médicas en las que se produjo el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera, o mejor, la causa específica de la muerte de aquel, pues no obra en el expediente informe de necropsia.
En tanto en este proceso no se acreditó por la parte demandante que el fallecimiento del señor Luis Armando Herrera tuviera como causa eficaz y determinante alguna de las conductas reprochadas en la demanda respecto de las entidades accionadas, estima el Tribunal que el nexo causal no se configura en este caso. En efecto, no existe prueba que permita establecer con certeza que la presunta demora en la autorización y realización del procedimiento de cyberknife, o la no hospitalización del paciente luego de llevar a cabo la radiocirugía, constituyan por sí solas la causa determinante del daño padecido por los accionantes, entendido como la muerte del señor Luis Armando Herrera.
En tal sentido, para esta Corporación se rompe la imputación fáctica y jurídica que pretende endilgarle la parte accionante a las entidades demandadas. Conclusión Según quedó analizado a lo largo de esta providencia, el daño padecido por los demandantes no es jurídicamente imputable a la parte demandada, por cuanto no sólo no se acreditó una falla en la prestación del servicio, sino que además tampoco está demostrado el nexo de causalidad entre aquella y la muerte del señor Luis Armando Herrera.
En ese orden de ideas, se declararán probadas las siguientes excepciones propuestas por la parte accionada de la manera que se indica a continuación: PARTE EXCEPCIÓN Nueva EPS “CARENCIA ABSOLUTA DE PRUEBA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA OMISION (sic) Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 74 ENDILGADA A NUEVA EPS Y EL DAÑO ALEGADO”.
Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín ▪ “AUSENCIA DE INCUMPLIMIENTO POR PARTE DE LA CLINICA (sic) LAS VEGAS”. ▪ “AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO COMO ELEMENTO ESTRUCTURAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA POR PARTE DE LA CLÍNICA LAS VEGAS”. ▪ “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”. Fundación Instituto Neurológico de Colombia ▪ “AUSENCIA DE INCUMPLIMIENTO POR PARTE DEL INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE COLOMBIA”. ▪ “AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO COMO ELEMENTO ESTRUCTURAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA POR PARTE DEL INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE COLOMBIA”. ▪ “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”.
SES “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”. Allianz Seguros S.A. ▪ “INEXISTENCIA DE RELACION (sic) DE CAUSA A EFECTO ENTRE LOS ACTOS DEL EQUIPO MÉDICO, ES DECIR, EL SERVICIO PRESTADO POR INVERSIONES MÉDICAS DE ANTIOQUIA – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN, Y EL FALLECIMIENTO DEL SEÑOR LUIS ARMANDO HERRERA”. ▪ “INEXISTENCIA DE OMISION (sic) POR PARTE DE INVERSIONES MÉDICAS DE Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 75 ANTIOQUIA – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN”. ▪ “INEXISTENCIA DE LA OBLIGACION (sic) DE INDEMNIZAR POR AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RESPONSABILIDAD”. ▪ “FALTA DE LOS PRESUPUESTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD EN NUESTRA LEGISLACION (sic).
EL ACTO MEDICO (sic)”. Seguros del Estado S.A. “AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD”. En consecuencia, se negarán las pretensiones de la demanda. Costas De conformidad con lo dispuesto por el artículo 188 del CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, esta Sala de Decisión considera que en este caso hay lugar a disponer sobre la condena en costas en esta instancia. Antes de resolver si en el caso particular se encuentran dados los supuestos de procedencia para la condena en costas, este Tribunal considera necesario, como lo ha hecho el Consejo de Estado162, indicar qué comprende dicho concepto, así: El concepto de las costas del proceso está relacionado con todos los gastos necesarios o útiles dentro de una actuación de esa naturaleza y comprende los denominados gastos o expensas del proceso llamados en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo gastos ordinarios del proceso163 y otros como son los necesarios para traslado de testigos y para la práctica de la prueba pericial, los honorarios de auxiliares de la justicia como peritos y secuestres, transporte de expediente al superior en caso de 162 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección ‘A’. Consejero Ponente: Dr. William Hernández Gómez. Sentencia del 7 de abril de 2016. Radicado: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14). 163 Cita de cita: Artículo 171 No. 4 en conc. Art. 178 ib. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 76 apelación, pólizas, copias, etc.
Igualmente, el concepto de costas incluye las agencias del derecho que corresponden a los gastos por concepto de apoderamiento dentro del proceso, que el juez reconoce discrecionalmente a favor de la parte vencedora atendiendo a los criterios sentados en los numerales 3º y 4º del artículo 366 del CGP164, y que no necesariamente deben corresponder al mismo monto de los honorarios pagados por dicha parte a su abogado165 los cuales deberán ser fijados contractualmente entre éstos conforme los criterios previstos en el artículo 28 numeral 8.º de la ley 1123 de 2007166.
En pronunciamiento de la Sección Segunda del Consejo de Estado167 se señaló que la condena en costas “(…) implica una valoración objetiva valorativa que excluye como criterio de decisión la mala fe o la temeridad de las partes. (…)”, y en virtud de lo cual el Juez debe revisar si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Como sustento de dicha conclusión, el Tribunal remite a providencia de la misma Alta Corporación168, en la que abordó en forma extensa el tema y concluyó lo siguiente: a) El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio “subjetivo” –CCA- a uno “objetivo valorativo” –CPACA-. b) Se concluye que es “objetivo” porque en toda sentencia se “dispondrá” sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. 164 Cita de cita: “[…] 3.
La liquidación incluirá el valor de los honorarios de auxiliares de la justicia, los demás gastos judiciales hechos por la parte beneficiada con la condena, siempre que aparezcan comprobados, hayan sido útiles y correspondan a actuaciones autorizadas por la ley, y las agencias en derecho que fije el magistrado sustanciador o el juez, aunque se litigue sin apoderado.
Los honorarios de los peritos contratados directamente por las partes serán incluidos en la liquidación de costas, siempre que aparezcan comprobados y el juez los encuentre razonables. Si su valor excede los parámetros establecidos por el Consejo Superior de la Judicatura y por las entidades especializadas, el juez los regulará. 4. Para la fijación de agencias en derecho deberán aplicarse las tarifas que establezca el Consejo Superior de la Judicatura.
Si aquellas establecen solamente un mínimo, o este y un máximo, el juez tendrá en cuenta, además, la naturaleza, calidad y duración de la gestión realizada por el apoderado o la parte que litigó personalmente, la cuantía del proceso y otras circunstancias especiales, sin que pueda exceder el máximo de dichas tarifas. […]” 165 Cita de cita: Criterio aceptado por la Corte Constitucional en Sentencia C-043 de 2004 y C-539 de 1999 166 Cita de cita: Regula la norma como deber de los abogados, el de “…fijar sus honorarios con criterio equitativo, justificado y proporcional frente al servicio prestado o de acuerdo a las normas que se dicten para el efecto, y suscribirá recibos cada vez que perciba dineros, cualquiera sea su concepto” 167 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección A. Consejero Ponente: Dr. William Hernández Gómez. Sentencia del 18 de enero de 2018. Radicación número: 44001-23-33-000-2014-90035-01(1575-16). 168 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección A. Consejero Ponente: Dr. William Hernández Gómez.
Sentencia del 7 de abril de 2016. Radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14). Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 77 c) Sin embargo, se le califica de “valorativo” porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP169, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia. De lo hasta aquí expuesto concluye este Tribunal que con el CPACA, la imposición de condena en costas no fue establecida de manera subjetiva en los términos previstos anteriormente por el Código Contencioso Administrativo y el Código de Procedimiento Civil, esto es, apelando a la observancia de buena conducta por parte de la parte vencida, sino atendiendo un criterio denominado por la jurisprudencia “objetivo valorativo”, producto del cual las costas proceden siempre y cuando las mismas se hayan causado y la parte interesada haya aportado prueba de su existencia, de su utilidad y de su correspondencia con actuaciones autorizadas por la ley.
Descendiendo al caso concreto y siguiendo el criterio objetivo valorativo, se observa que hay prueba de gastos o expensas en los que incurrió una de las entidades demandadas (Instituto Neurológico de Colombia), con ocasión del dictamen pericial rendido por médico designado por la Universidad de Caldas170, razón por la cual es procedente emitir condena en costas por dicho concepto. 169 Cita de cita: “ARTÍCULO 366.
LIQUIDACIÓN. Las costas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso o notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas:(…)” 170 Archivo nº 077 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 78 Ahora, en relación con la fijación de agencias en derecho (concepto que también hace parte de las costas), debe precisarse que como el proceso inició antes de la entrada en vigencia del Acuerdo nº PSAA16-10554 de 2016 con el cual el Consejo Superior de la Judicatura estableció las tarifas de agencias en derecho, debe aplicarse la norma que regía la materia con anterioridad, esto es, la contenida en el Acuerdo nº 1887 de 2003, modificado por los Acuerdos nº 2222 de 2003 y nº PSAA13-9943 de 2013.
El artículo 6 del Acuerdo nº 1887 de 2003 en su numeral 3.1.2, dispuso que en los asuntos de primera instancia con cuantía, las agencias en derecho se fijan en una tarifa de hasta el 20% del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia. El valor de las pretensiones en este asunto, reconocidas o negadas como lo establece la norma, asciende a la suma total de $431’402.516, tal como se indicó en la estimación razonada de la cuantía171, lo que significa que el rango máximo de la tarifa para agencias en derecho sería de $86’280.503,2.
En cuanto a los criterios para fijar la tarifa autorizada, el artículo 3 del Acuerdo nº 1887 de 2003 dispone que debe tenerse en cuenta la naturaleza, calidad y duración útil de la gestión ejecutada por el apoderado, la cuantía de la pretensión y las demás circunstancias relevantes, de modo que sean equitativas y razonables; precisando en todo caso que las tarifas por porcentaje se aplican inversamente al valor de las pretensiones.
De conformidad con lo anterior, en criterio de esta Sala de Decisión, la imposición de agencias en derecho también se encuentra justificada, como quiera que en el expediente se observa que la parte accionada fue representada judicialmente por profesionales del derecho que intervinieron activamente en la totalidad de las etapas del proceso, en virtud de lo cual no sólo contestaron la demanda, sino que también asistieron a las audiencias inicial y de pruebas y alegaron de conclusión. Atendiendo lo dispuesto por el Acuerdo nº 1887 de 2003, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura, se fija como agencias en derecho a favor de la parte demandada Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. (Nueva EPS S.A.), Hospital de Caldas, Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín, Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC) y la parte vinculada Servicios Especiales de Salud (SES), y a cargo de la parte actora, la suma de $4’314.025,16, correspondiente al 1% del valor de las pretensiones reconocidas o negadas. 171 Página 7 del archivo nº 007 del expediente digital.
Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 79 La anterior suma de dinero se fija a favor de todas las entidades demandadas y de la vinculada en este proceso, motivo por el cual el valor fijado ($4’314.025,16) se debe dividir entre los cinco sujetos procesales mencionados y asignar a cada uno en igual proporción el valor que resulte de la operación ($862.805.032).
Finalmente, atendiendo la negativa de las pretensiones en este asunto, así como el propósito de la figura procesal del llamamiento en garantía, el cual consiste en definir bajo el mismo cauce procesal la relación sustancial existente entre el solicitante y el llamado en garantía, no se reconocerán agencias en derecho a favor de las llamadas en garantía. En ese orden de ideas, concluye la Sala que en el sub examine hay lugar a imponer condena en costas a la parte accionada, tanto por gastos del proceso como por agencias en derecho.
Según lo dispone el artículo 366 del Código General del Proceso (CGP)172, por la Secretaría de la Corporación se liquidarán las costas. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero. DECLÁRANSE probadas las siguientes excepciones propuestas por la parte accionada de la manera que se indica a continuación: PARTE EXCEPCIÓN Nueva EPS “CARENCIA ABSOLUTA DE PRUEBA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA OMISION (sic) ENDILGADA A NUEVA EPS Y EL DAÑO ALEGADO”.
Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín ▪ “AUSENCIA DE INCUMPLIMIENTO POR PARTE DE LA CLINICA (sic) LAS VEGAS”. 172 En adelante, CGP. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 80 ▪ “AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO COMO ELEMENTO ESTRUCTURAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA POR PARTE DE LA CLÍNICA LAS VEGAS”. ▪ “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”.
Fundación Instituto Neurológico de Colombia ▪ “AUSENCIA DE INCUMPLIMIENTO POR PARTE DEL INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE COLOMBIA”. ▪ “AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO COMO ELEMENTO ESTRUCTURAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA POR PARTE DEL INSTITUTO NEUROLOGICO (sic) DE COLOMBIA”. ▪ “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”. SES “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”.
Allianz Seguros S.A. ▪ “INEXISTENCIA DE RELACION (sic) DE CAUSA A EFECTO ENTRE LOS ACTOS DEL EQUIPO MÉDICO, ES DECIR, EL SERVICIO PRESTADO POR INVERSIONES MÉDICAS DE ANTIOQUIA – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN, Y EL FALLECIMIENTO DEL SEÑOR LUIS ARMANDO HERRERA”. ▪ “INEXISTENCIA DE OMISION (sic) POR PARTE DE INVERSIONES MÉDICAS DE ANTIOQUIA – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN”. ▪ “INEXISTENCIA DE LA OBLIGACION (sic) DE INDEMNIZAR POR AUSENCIA DE LOS Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 81 ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RESPONSABILIDAD”. ▪ “FALTA DE LOS PRESUPUESTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD EN NUESTRA LEGISLACION (sic).
EL ACTO MEDICO (sic)”. Seguros del Estado S.A. “AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS QUE CONFIGURAN LA RESPONSABILIDAD”. En consecuencia, Segundo. NIÉGANSE las pretensiones de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora María Graciela Marín Gómez y otros contra la Nueva EPS, el Hospital de Caldas, Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín y Fundación Instituto Neurológico de Colombia, al cual se vinculó a SES, y en el que fueron llamados en garantía SES, Allianz Seguros S.A., Seguros del Estado S.A. y La Previsora S.A. Compañía de Seguros.
Tercero. CONDÉNASE en costas en esta instancia a la parte demandante, las cuales serán liquidadas por la Secretaría de esta Corporación conforme lo determina el CGP. FÍJASE como agencias en derecho a favor de la parte demandada Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. (Nueva EPS S.A.), Hospital de Caldas, Inversiones Médicas de Antioquia – Clínica Las Vegas de Medellín, Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC) y la parte vinculada Servicios Especiales de Salud (SES), y a cargo de los accionantes, la suma de $4’314.025,16, correspondiente al 1% del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en este proceso, conforme al Acuerdo nº 1887 de 2003 del Consejo Superior de la Judicatura.
FÍJASE a favor de todas entidades demandadas y de la vinculada en este proceso la suma de $4’314.025,16, monto que se debe dividir entre los cinco sujetos procesales mencionados y asignar a cada uno en igual proporción el valor que resulte de la operación ($862.805.032). Cuarto.
NOTIFÍQUESE conforme lo dispone el artículo 203 del CPACA. Exp. 17001-23-33-000-2016-00371-00 82 Quinto. Ejecutoriada esta providencia, LIQUÍDENSE los gastos del proceso, DEVUÉLVANSE los remanentes si los hubiere, y ARCHÍVESE el expediente, previas las anotaciones pertinentes en la plataforma SAMAI. Notifíquese y cúmplase Los Magistrados, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI por parte de los integrantes de la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA, modificado por el artículo 46 de la Ley 2080 de 2021.