SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Valle del Cauca

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL VALLE DEL CAUCA Magistrado Ponente: OMAR EDGAR BORJA SOTO Santiago de Cali, 12 de abril de 2024 SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA No. 085 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA EXPEDIENTE: 76001-23-33-008-2013-00905-00 DEMANDANTE: ALDEMAR OCORÓ AMU Y OTROS ralogarasesorias@hotmail.com DEMANDADA: NACIÓN – MINDEFENSA – POLICÍA NACIONAL – SANIDAD VALLE deval.notificacion@policia.gov.co COSMITED LTDA mariac.arroyave@cosmitet.net analista.juridico@cosmitet.net responsabilidad.medica@cosmitet.net mariangel-vi-med@hotmail.com natypelaez2405@hotmail.com LLAMADA EN GARANTÍA LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS notificacionesjudiciales@previsora.gov.co olasprilla@gmail.com ASUNTO Sentencia de primera instancia – responsabilidad médica – accede parcialmente a las pretensiones I. OBJETO Decide el Tribunal, a través de la Sala de Decisión conformada por los magistrados ÓSCAR SILVIO NARVÁEZ DAZA, EDUARDO ANTONIO LUBO BARROS y OMAR EDGAR BORJA SOTO, éste último como ponente sobre el medio de control de reparación directa de la referencia. II.

ANTECEDENTES

1. LA DEMANDA 1.1 PRETENSIONES. “1. Que se declare patrimonialmente responsable a la Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional Dirección de Sanidad Seccional de Sanidad Valle del Cauca y solidariamente la empresa COSMITEC LTDA, propietaria de la CLINICA REY DAVID, de todos los perjuicios ocasionados a Aldemar Ocoro Amu, Tibissay Mosquera Panameño, Jean Carlos Ocoro Amu, Sara Liceth Ocoro Amu, Ana Xiomara Amu Diaz, Luz Dary Amu Diaz, Natali Ocoro Amu, Karen Yicela Ocoro Amu y Claudio Amu Vente, como consecuencia por la negligencia en el tratamiento médico y hospitalario de la herida con arma de fuego a nivel del pie de que fue victima el patrullero de la Policía Nacional ALDEMAR OCORO AMU, y que condujo al desmembramiento y amputación de su extremidad inferior derecha a nivel del muslo, al resultar contagiado con gangrena gaseosa en una presunta negligencia en la prestación oportuna y adecuada del servicio médico y hospitalario que culminó el día 7 de Mayo de 2011 fecha esta en que se llevó 2 a cabo el procedimiento quirúrgico que culminó con la citada amputación del miembro inferior derecho, y cuya herida por proyectil de arma de fuego se produjo en actos propios del servicio el día 01 de Mayo de 2011.” 2.

Que como consecuencia obligada de la anterior declaración, se condene a las entidades demandadas a pagar las siguientes sumas de dinero: Perjuicios materiales: (…) Lucro cesante: Para Aldemar Ocoró, $300.000.000.oo; Tibissay Mosquera Panameño, $100.000.000; Jean Carlos Ocoró Mosquera, $ 100.000.000; Sara Liceth Ocoró Mosquera $ 100.000.000;

Ana Xiomara Amu Diaz, $50.000.000; Luz Dary Amu Diaz 50.000.000; Natali Ocoro Amu, $ 50.000.000; Karen Yicela Ocoro Amu, $50.000.000; Claudio Amu Vente $50.000.000. Perjuicios inmateriales: Perjuicios morales. Para Aldemar Ocoró, la suma de 400 SMLMV; Tibissay Mosquera Panameño, 100 SMLMV; Jean Carlos Ocoró Mosquera, 100 SMLMV; Sara Liceth Ocoró Mosquera, 100 SMLMV;

Ana Xiomara Amu Diaz, 50 SMLMV; Luz Dary Amu Diaz, 50 SMLMV; Natali Ocoro Amu, 50 SMLMV; Karen Yicela Ocoro Amu 50 SMLMV; y Claudio Amu Vente, 50 SMLMV. Daño a la vida de relación: Para Aldemar Ocoró, la suma de 200 SMLMV; Tibissay Mosquera Panameño, 80 SMLMV; Jean Carlos Ocoró Mosquera, 80 SMLMV; Sara Liceth Ocoró Mosquera, 80 SMLMV;

Ana Xiomara Amu Diaz, 40 SMLMV; Luz Dary Amu Diaz, 40 SMLMV; Natali Ocoro Amu, 40 SMLMV; Karen Yicela Ocoro Amu 40 SMLMV; y Claudio Amu Vente, 40 SMLMV. 3. Que se ordene que el valor de la indemnización se liquide con el ajuste previsto en el artículo 192 inciso 3 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. 4.

Que se ordene cumplir con la sentencia en el término indicado en el artículo 192 inciso 2 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.” 1.2 HECHOS. “1. El señor ALDEMAR OCORO AMU, nacido el día 14 de Marzo de 1.986 en su calidad de miembro activo de la fuerza pública en el grado de patrullero adscrito a la Estación de La Sultana E20, el día 01 de Mayo de 2011 cuando contaba con apenas 25 años de edad, encontrándose en pleno ejercicio de sus funciones y mientras realizaba labores de control y mantenimiento del orden público en la zona de ladera del sector de Siloé, zona de alto riesgo del Municipio de Santiago de Cali resultó impactado por proyectil de arma de fuego que se le causó herida de 1 centímetro en el tercio medio de su pierna derecha. 2.

El origen del proyectil que le impacto, procedía de arma de fuego accionada por el menor de edad ROBINSON ALEJANDRO GARCIA PEREZ, integrante de una de las pandillas del sector de Siloé, quien fue capturado por la fuerza pública, y en la actualidad se le sigue el correspondiente proceso de lesiones personales dolosas ante la Fiscalía Seccional No. 159 de Infancia y Adolescencia bajo la Radicación 76001600071020110109000. 3 3.

El informe administrativo de las lesiones causadas al joven patrullero de la Policía Nacional arroja una calificación acorde con las circunstancias de tiempo modo y lugar en que ocurrieron los hechos, y en este orden de ideas se le calificó de conformidad con lo preceptuado en el Literal B del Artículo 24 del Decreto 1796/00 “EN EL SERVICIO POR CAUSA Y RAZOIN DEL MISMO, ES DECIR, ENFERMEDAD PROFESIONAL Y/O ACCIDENTE DE TRABAJO”. 4.

Como consecuencia por la herida con arma de fuego citada en el punto precedente, el servidor publico fue remitido el día 1 de Mayo de 2012 (sic) a las 19:47:49 a la Clínica REY DAVID, de propiedad de COSMITEC LTDA quien para tal efecto obraba en calidad de Institución Prestadora de Servicios de Salud – I.P.S. al servicio de la POLICIA NACIONAL SECCIONAL DE SANIDAD VALLE, quien era la encargada legalmente de prestar la asistencia médica y hospitalaria que demandaba el servidor público. 5.

Al citado servidor público se le atendió en primer lugar por parte del Dr. Héctor Fabio Henao, médico general siendo las 21:01 del mismo día, es decir, casi 2 horas después de haber ingresado al centro asistencial, procediéndose para tal efecto a administrarle Diclofenalco IM y se inicia manejo antibiótico con cefalotina 1 GR IV cada 6 horas, y posteriormente su cuadro evolutivo iba siendo supervisado por el correspondiente médico general, en espera de que se llevara a cabo la valoración clínica el médico especialista para tal efecto. 6.

El día 2 de Mayo siendo las 5:54 el paciente fue objeto de análisis por parte de la Junta médica integrada por el Dr. Héctor Henao, quien comenta su estado con el Dr. Munar y con el ortopedista Dr. Saavedra, quienes minimizando la gravedad de la herida, diagnosticaron que dada las características de la lesión y ubicación, esta no debía ser manejada por dichas especialidades por lo cual dan de alta con recomendación de analgesia y observación. 7.

Para el día 3 del citado mes, a pesar de que el paciente mostraba compromiso vascular, taquicardia, y una gran zona de tumefacción a nivel de los gastronecmios, y pulsos disminuidos en politeos y pedíos, y claros signos de hipertensión refiriendo intenso dolor, no fue puesto en manos del médico especialista en ese tipo de traumas, lo que conllevó a que al no seguirse los protocolos médicos idóneos para este tipo de lesiones, por negligencia médica una lesión que no generaba mayor compromiso se le complicó de tal forma que resultó contaminado por gangrena gaseosa. 8.

Como consecuencia de la contaminación por gangrena gaseosa, el Patrullero Aldemar Ocoró Amu, el día 07 de mayo fue intervenido quirúrgicamente por parte del Dr. ALEXANDER HA COLORADO, procedimiento este que fue avalado por un grupo multidisciplinario de profesionales, incluida la Coronel de la Institución ADRIANA CASA, en representación de la Policía Nacional, y la correspondiente Representante del Ministerio público respectivamente, y el cual conllevó a la amputación de su miembro inferior derecho a la altura del muslo, y generando a partir de ese momento su actual e inminente estado de invalidez que da origen a la presente demanda. 9.

En el caso sub examine de haberse seguido los protocolos proscritos por parte del Tribunal de Ética Médica, y proporcionado la atención indicada para las heridas con arma de fuego dentro de los términos de perentoriedad que este demandaba, y bajo el control no del médico general sino del médico especialista cardiovascular, y el traumatólogo – ortopedista respectivamente, no se hubiese presentado la contaminación con gangrena gaseosa causante del hecho dañoso que condujo a la fatal consecuencia de la perdida de su extremidad derecha y su consecuente estado de invalidez. 10.

El inesperado episodio tiene inmerso a su esposa, hijos, hermanos, padres y abuelo en un grave estado depresivo, sumado a la condición económica de estos, 4 quienes dependían económicamente de él, y que durante estos pocos días transcurridos ya han dado muestras de la precariedad material de sus vidas, obligándolos a recurrir a la caridad de amigos y vecinos. 11.

En cumplimiento de la exigencia del artículo 13 de la Ley 1285 de 2009, que creó el artículo 42 A de la Ley 270 de 1996; se realizó el día once (30) del mes de abril del año dos mil once (2011) la convocatoria de conciliación extrajudicial, la cual se llevó a cabo el día once (11) del mes de junio del año dos mil trece (2013), declarándose fallida, como consta en acta que se anexa expedida por la Procuraduría 18 Judicial II para asuntos administrativos ante los Juzgados Administrativos del Circuito de Cali.”

2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA 2.1 MINISTERIO DE DEFENSA - POLICÍA NACIONAL. Se opuso a la prosperidad de las pretensiones argumentando que los galenos actuaron en aplicación a sus principios profesionales conforme al amparo de la Ley 23 de 1081, por medio de la cual se dictan normas en materia de ética médica, estando probado que los profesionales en salud hicieron todo lo que estaba a su alcance para atacar las diferentes complicaciones que presentó el paciente, lo cual no puede confundirse con garantizar unos resultados positivos, toda vez que la medicina es una profesión de medios y no de resultados.

Indicó que los galenos están investidos de una difícil labor de lucha por mantener la integridad de sus pacientes, lo cual no significa que tengan en sus manos el poder de garantizar los resultados esperados, más aún cuando cada paciente tiene una reacción diferente hacia los tratamientos y medicamentos. Señaló la inexistencia de la falla del servicio, indicando que el hecho dañoso no fue causado por miembro alguno de la demandada, sino por eventos extraordinarios que salieron del dominio de los médicos, por lo que no se puede imputar responsabilidad por el solo hecho de unas consecuencias adversas o patologías desfavorables.

Así mismo, enfatizó no haberse allegado prueba alguna al plenario que diera cuenta de la relación de causalidad entre el daño y riesgo creado por la Seccional de Sanidad Valle, puesto que, en caso tal, sería el médico quien generó el riesgo, pero por el contrario, la entidad castrense cumplió con el deber legal de disponer los recursos necesarios para la atención, configurándose inexistencia de responsabilidad. 2.2 COSMITET LTDA. Se opuso a la condena pretendida argumentando que, la atención médica brindada en la Clínica Rey David se otorgó con diligencia, prudencia, pertinencia y pericia adecuada en favor del paciente, siempre actuando con la esperanza de recuperar su miembro inferior, por lo que no hay motivos para declarar la responsabilidad de Cosmitet Ltda, ante la ausencia de elementos fundantes.

Que es necesario destacar que, en los casos de responsabilidad médica no opera la responsabilidad objetiva y automática del profesional de la salud por presentarse un daño, sino que debe demostrarse que el mismo es imputable a título de culpa o dolo al médico, mediando el nexo causal. 5 Destacó que en el sublite hay ausencia de pruebas que soporten los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual, el daño antijurídico, la culpa imputable a Cosmitet y la relación de causalidad entre el resultado de la amputación del miembro inferior derecho y los actos médicos, observándose de la historia clínica que el personal médico actuó procurando su bienestar.

De otra parte, se opuso a las sumas pretendidas al ser exageradas, desproporcionadas y no tener sustento. 2.3 LLAMADA EN GARANTÍA DE COSMITET LTDA. LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Manifestó no constarle ninguno de los hechos, así mismo, se opuso a las pretensiones argumentado que, no se puede imputar responsabilidad al servicio médico por no estructurarse los elementos axiológicos que la estructuran como la conducta culposa, retardo, omisión, acción o daño y relación de causalidad.

Indicó no estar demostrado que el daño es imputable a COSMITET, en razón a que las patologías fueron tratadas eficiente y oportunamente y no como es enunciado por la parte actora. Argumentó no poderse atribuir responsabilidad alguna por cuanto se ordenaron los tratamientos, procedimientos médicos, clínicos, farmacéuticos y quirúrgicos.

Finalmente, como aseguradora respecto de Cosmitet Ltda, señaló que la vigencia de la póliza estaba contemplada desde el 26 de febrero de 2014 al 26 de febrero de 2015, con un periodo de 24 meses más, pero que, la atención referida al señor Aldemar Ocoro Amú fue del 01 de mayo de 2011, es decir, fuera de cobertura.

3. TRÁMITE DE INSTANCIA. • La presente demanda fue radicada en la oficina de reparto de los juzgados administrativos el 19 de junio de 2013 (folio 232 C1) • Mediante auto 151 del 22 de agosto de 2013, el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Cali declaró la falta de competencia por cuantía y remitió el proceso a la presente Corporación (folio 234 C1), no obstante, el magistrado que en otrora era el titular del despacho, con auto del 25 de octubre de 2013 declaró la falta de jurisdicción, remitiendo el proceso a la jurisdicción civil (folios 239-243 C1) • El Juzgado Noveno Civil del Circuito de Cali avocó el conocimiento de la acción el 26 de marzo de 2014, notificando a las demandadas (POLICÍA NACIONAL– COSMITED LTDA) y aceptando el llamamiento en garantía de la PREVISORA SA.

Todas contestaron la demanda dentro del término legal. • Por disposición del Consejo Superior de la Judicatura, el proceso fue remitido al Juzgado Diecinueve Civil del Circuito, quien mediante auto del 09 de abril de 2019 resolvió declarar la falta de jurisdicción y formuló conflicto negativo de competencia al Tribunal Administrativo del Valle. • El Consejo Superior de la Judicatura con providencia del 05 de febrero de 2020, dirimió el conflicto negativo, abonando el conocimiento del proceso 6 nuevamente a la presente Corporación, razón por la que, se asumió el conocimiento del proceso. • La audiencia inicial se adelantó el 23 de enero de 2024, decretándose pruebas testimoniales, documentales, interrogatorios de parte y dictamen pericial, este último solicitado conjuntamente por la parte actora y Cosmitet Ltda. • Las audiencias de pruebas se adelantaron los días 21 de marzo, 25 de abril y 25 de octubre de 2023, surtiéndose en la última contradicción a dictamen pericial y finalmente, corriéndose traslado para alegar de conclusión. II.

CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. El Tribunal es competente para proferir el presente fallo de conformidad con lo establecido en el art. 125 de la ley 1437 de 2011, en concordancia con lo establecido en el art. 152-6 ibídem. 2. PROBLEMA JURÍDICO. El problema se contrae en determinar, si la amputación del miembro inferior derecho al señor Aldemar Ocoro realizada el 07 de mayo de 2011 en la Clínica Comsitet Ltda, como prestadora del servicio de salud a la Policía Nacional, resulta imputable a las demandadas al haber prestado un servicio médico y hospitalario presuntamente negligente, deficiente o tardío, o si por el contrario, la atención correspondió a los protocolos médicos derivando la amputación en una complicación propia del estado del paciente.

Solo en caso de comprobarse la responsabilidad de las entidades demandadas, la Sala procederá a tasar la respectiva liquidación de los perjuicios que se deberán indemnizar.

3. TESIS DE LA SALA. Se accederá parcialmente a las pretensiones de la demanda, advirtiendo que en efecto existió una atención hospitalaria, médica y farmaceútica deficiente y tardía por parte del personal de la Clínica Cosmitet Ltda, especialmente del cirujano vascular Benjamín Narváez, que desencadenó en la amputación supracondílea del miembro inferior derecho del señor Aldemar Ocoró como consecuencia de la instalación de un síndrome compartimental que no fue prevenido, ni atendido oportunamente a pesar de las alertas en la historia clínica por parte de los médicos generales y las enfermeras de la misma clínica.

No obstante, los montos objeto de la indemnización serán diferentes a los requeridos por la parte actora.

4. JURISPRUDENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO 7 Frente a la cláusula de responsabilidad estatal contenida en el artículo 90 Constitucional, el máximo tribunal de lo contencioso administrativo1 ha señalado: “De acuerdo con lo establecido por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado debe responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.

Del mencionado precepto constitucional la jurisprudencia de esta Sala ha concluido, en cuanto tiene que ver con los elementos cuya acreditación resulta necesaria en el proceso para que proceda declarar la responsabilidad del Estado con base en un título jurídico subjetivo u objetivo de imputación, que deben concurrir en el plenario los elementos demostrativos de la existencia de: (i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extrapatrimonial, cierto y determinado o determinable, que se inflige a uno o a varios individuos;

(ii) que resulte jurídicamente imputable a una autoridad pública, y (iii) cuando hubiere lugar a ella, una relación o nexo de causalidad entre ésta y aquél, vale decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la acción o la omisión atribuible a la entidad accionada”. (Negrillas y subrayado de la Sala). Siguiendo con la explicación sobre los elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado, el órgano de cierre de la jurisdicción de lo contencioso administrativo2 afirmo: “En relación con la responsabilidad del Estado, la Carta Política de 1991 produjo su “constitucionalización” al erigirla como garantía de los derechos e intereses de los administrados y de su patrimonio, sin distinguir su condición, situación o interés. De lo dispuesto en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado, se desprende que esta tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por su acción como por su omisión, ya sea atendiendo a los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional o cualquier otro.

En síntesis, la responsabilidad extracontractual del Estado se configura con la demostración del daño antijurídico y de su imputación a la administración. El daño consiste en el menoscabo del interés jurídico tutelado y la antijuridicidad en que él no debe ser soportado por el administrado, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o, porque es “irrazonable,” sin depender “de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración.”.

La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto.

Finalmente, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede ser concebida simplemente como una herramienta destinada a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada”.

(Negrillas y subrayado fuera del texto original). 1 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera - Subsección “A”. Radicación: 47001-23-31- 000-2006-00937-01(43916). C.P. MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO, 5 de julio de 2018. 2 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera – Subsección “C”. Radicación: 73001-23-31- 000-2008-00726-01 (42721). C.P. JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA, cinco (05) de julio de dos mil dieciocho (2018). 8 En lo que respecta al daño, la misma Corporación en otro pronunciamiento sostuvo3: “Por daño ha de entenderse la lesión definitiva a un derecho o a un interés jurídicamente tutelado de una persona.

Daño que deberá ser personal, cierto y directo, tal y como lo explica Mazeaud: “Es un principio fundamental del derecho francés, aun cuando no esté formulado en ningún texto legal, que, para proceder judicialmente, hay que tener un interés: «Donde no hay interés, no hay acción». Una vez establecido el principio, ha surgido el esfuerzo para calificar ese interés que es necesario para dirigirse a los tribunales: debe ser cierto, debe ser personal.

Pero se agrega: debe ser «legítimo y jurídicamente protegido» […]”4. Así, los elementos constitutivos del daño son: (1) la certeza del daño; (2) el carácter personal, y (3) directo. El carácter cierto, como elemento constitutivo del daño se ha planteado por la doctrina tanto colombiana como francesa, como aquel perjuicio actual o futuro, a diferencia del eventual5.

Al efecto, el Consejo de Estado, ha manifestado que para que el daño pueda ser reparado debe ser cierto6- 7, esto es, no un daño genérico o hipotético sino específico, cierto: el que sufre una persona determinada en su patrimonio: “[…] tanto doctrinal como hipotéticamente ha sido suficientemente precisado que dentro de los requisitos necesarios para que proceda la reparación económica de los perjuicios materiales, es indispensable que el daño sea cierto; es decir, que no puede ser eventual, hipotético, fundado en suposiciones o conjeturas; aunque no se opone a dicha certeza la circunstancia de que el daño sea futuro.

Lo que se exige es que no exista duda alguna sobre su ocurrencia8”. De igual forma, para que el daño se considere existente es indiferente que sea pasado o futuro, pues el problema será siempre el mismo: probar la certeza del perjuicio. Adicionalmente, el daño objeto de la reparación sólo es aquel que reviste la característica de ser antijurídico.

Se considera como tal, la afectación, menoscabo, lesión o perturbación a la esfera personal (carga anormal para el ejercicio de un derecho o de alguna de las libertades cuando se trata de persona natural), a la esfera de actividad de una persona jurídica (carga anormal para el ejercicio de ciertas libertades), o a la esfera patrimonial (bienes e intereses), que no es soportable por quien lo padece.

Así pues, daño antijurídico es aquél que la persona no está llamada a soportar puesto que no tiene fundamento en una norma jurídica, o lo que es lo mismo, es 3 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera – Subsección “C”. Radicación: 73001-23-31- 000-2005-03265-01 (42922). C.P. JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA, cinco (05) de julio de dos mil dieciocho (2018). 4 MAZEAUD.

Lecciones de derecho civil. Parte primera. Volumen I. Introducción al estudio del derecho privado, derecho objetivo y derechos subjetivos. Traducción de Luis Alcalá- Zamora y Castillo. Buenos Aires, Ediciones Jurídicas Europa-América, 1959, p.510. 5 CHAPUS. “Responsabilité Publique et responsabilité privée”., ob., cit., p.507. 6 Sección Tercera, sentencia de 2 de junio de 1994, expediente 8998. 7 Sección Tercera, sentencia de 19 de octubre de 1990, expediente 4333. 8 Salvamento de voto del Consejero de Estado Joaquín Barreto al fallo del 27 de marzo de 1990 de la Plenaria del Consejo de Estado, expediente S-021. 9 aquel que se irroga a pesar de que no exista una ley que justifique o imponga la obligación de soportarlo”.

(Negrillas y subrayado propios de la Sala de Decisión). Sobre los títulos de imputación de responsabilidad endilgables a la administración, indicó9: “Siguiendo el precedente de unificación sentado en la materia, según el cual se deja en libertad al juez contencioso administrativo de configurar libremente la imputación de responsabilidad, y de acuerdo con algunas consideraciones de la doctrina nacional, podemos decir que, frente a los títulos jurídicos de imputación que estructuran la responsabilidad del Estado por daños producidos por actos violentos de terceros: (1) si la acción u omisión del Estado que produce el daño es ilegítima e imputable a este, el fundamento de la responsabilidad lo constituye la falla del servicio;

(2) si la actividad del Estado es, en cambio, legítima y, además, riesgosa, y el daño es producto de la concreción del peligro que ella conscientemente crea para el cumplimiento de ciertos deberes legales y constitucionales asignados, el fundamento será el título de riesgo excepcional con algunas evoluciones; y (3) si la acción del Estado es legítima y no es riesgosa y se ha desarrollado en cumplimiento de un encargo o mandato legal y en beneficio del interés general, pero con ella se ha producido un perjuicio concreto, grave y especial a un particular o a un grupo de particulares, imputable al Estado, el fundamento será el título de daño especial”.

(Negrillas y subrayado de la Sala). Reiteración del anterior pronunciamiento, fue el acogido en sentencia de fecha 05 de octubre de 201510, que a la letra señala: “Según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado, este concepto tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión, bien sea bajo los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional u otro.

En los anteriores términos, la responsabilidad extracontractual del Estado se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación (desde el ámbito fáctico y jurídico) (…) El daño comprendido, desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual y del Estado, impone considerar aquello que derivado de la actividad o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”, en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos (…) En cuanto a la imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica, en la que se debe determinar la atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los distintos títulos de imputación consolidados en el precedente de la Sala: falla o falta en la prestación del servicio; daño especial; riesgo excepcional) (…) [L]a atribución jurídica debe exigir la motivación razonada, sin fijar un solo título de imputación en el que deba delimitarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sino que cabe hacer el proceso de examinar si procede en primera medida la falla en el servicio sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho; en caso de no poder aplicarse dicha motivación, cabe examinar si procede en el daño especial, sustentado en la argumentación razonada de cómo 9 Consejo de Estado.

Sección Tercera, Subsección “B”. C.P. RAMIRO DE JESUS PAZOS GUERRERO. Radicación: 05001-23-31-000-1998-03751-01(26161). 10 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera, Subsección “C”. Radicación: 25000-23-26- 000-2004-01485-01(34789). C.P. JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA (E). 10 (probatoriamente) se produjo la ruptura en el equilibrio de las cargas públicas; o, finalmente, si encuadra en el riesgo excepcional (…) [L]a jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos “títulos de imputación” para la solución de los casos propuestos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas –a manera de recetario- un específico título de imputación (…) [R]esulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado (…) [L]a tendencia de la responsabilidad del Estado en la actualidad está marcada por la imputación objetiva que “parte de los límites de lo previsible por una persona prudente a la hora de adoptar las decisiones”.

Luego, la contribución que nos ofrece la imputación objetiva, cuando hay lugar a su aplicación, es la de rechazar la simple averiguación descriptiva, instrumental y empírica de “cuando un resultado lesivo es verdaderamente obra del autor de una determinada conducta”. (Negrillas y subrayado fuera del texto original).

5. ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO. En el caso sometido a consideración, el señor Aldemar Ocoro Amú y demás demandantes, argumentan que, la omisión de las entidades demandadas de prestar un servicio médico asistencial oportuno, diligente y conforme a los protocolos, conllevó al alto grado de contaminación y en consecuencia la amputación del miembro inferior derecho del demandante a la altura del muslo. 5.1 El daño. Frente al daño como primer elemento de la responsabilidad extracontractual a estudiar11, se observa que el mismo se encuentra plenamente acreditado dentro del caso sub examine conforme a las historias clínicas del señor Aldemar Ocoro Amu que demuestran la amputación de su miembro inferior derecho realizada en la Clínica Rey David, propiedad de Cosmitet Ltda el 07 de mayo de 201112.

Así mismo, en informe técnico médico legal de lesiones no fatales del Instituto de Medicina Legal de Cali, se indicó: “Amputación supracondílea de miembro inferior derecho con muñón cerrado con cicatriz a este nivel de 31 cm. Conclusión: Mecanismo causal: proyectil arma de fuego. Incapacidad médico legal: definitiva. 55 días. Secuelas medicolegales: deformidad física que afecta el cuerpo, de carácter permanente; perturbación funcional de órgano-sistema de la locomoción, de carácter a definir; pérdida anatómica de miembro inferior derecho, de carácter permanente.”13 Frente a los asuntos de responsabilidad médica, el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo ha manifestado en reiterada jurisprudencia que es la 11 Juan Carlos Henao -EL DAÑO- Pág. 36 - 37 “El daño es entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio.

La razón de ser de ésta es lógica y simple: si una persona no ha sido dañada no tiene porqué ser favorecida con una condena que no correspondería sino que iría a enriquecerla sin justa causa” 12 Folio 38 Cuaderno No. 1 13 Folio 17 cuaderno No. 1 11 falla probada del servicio el título de imputación aplicable, así se destaca en la providencia del 05 de marzo de 2015, C.P. DANILO ROJAS BETANCOURTH14: “(…)15.

La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste15. 16.

En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso16. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance17(…).

Por su parte, ha admitido también el Consejo de Estado que es procedente la prueba indiciaria para demostrar la falla del servicio que se alega por activa, abandonando a partir del fallo del 31 de agosto de 2006, el régimen de presunción18 que se venía aplicando para fallas en la prestación del servicio médico. Así se indicó en el fallo del 30 de enero de 2012, C.P. STELLA CONTO DÍAZ DEL CASTILLO, Rad: 17001-23- 31-000-1999-00964-01(23017), en los siguientes términos: “De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política, la administración pública es responsable y debe reparar los daños antijurídicos que le sean imputables.

Ha sostenido reiteradamente esta Corporación que la falla médica es un título que permite imputar a la entidad pública de salud, el daño que ocasiona con el acto médico, para imponerle la obligación de repararlo. Si bien, en épocas pasadas la jurisprudencia prohijó la doctrina de la falla médica presunta, que pone en cabeza de la parte demandada la carga probatoria del debido 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B. Radicación número: 50001-23-31- 000-2002-00375-01(30102) 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.

C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 16 Sección Tercera, sentencia de 25 de febrero de 2009, exp. 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 17 Sección Tercera, sentencia de 11 de febrero de 2009, exp. 14726, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 18 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de agosto 31 de 2006, expediente 15772, M.P. Ruth Stella Correa.

Sentencia de octubre 3 de 2007, expediente 16.402, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 15.750; del 1 de octubre de 2008, expedientes 16843 y 16933. Sentencia del 15 de octubre de 2008, expediente 16270. M.P. Myriam Guerrero de Escobar. Sentencia del 28 de enero de 2009, expediente 16700. M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Sentencia del 19 de febrero de 2009, expediente 16080, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 18 de febrero de 2010, expediente 20536, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 9 de junio de 2010, expediente 18.683, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 12 cumplimiento de las obligaciones médicas y asistenciales, desde comienzos de la década anterior se inició una consolidación jurisprudencial en torno a la naturaleza subjetiva de este tipo de responsabilidad, que exige la prueba de la falla, abandonando, a partir del fallo del 31 de agosto de 2006, el régimen de la presunción19.

Sin perjuicio de que el nexo causal pueda ser demostrado a partir de prueba indirecta o indiciaria”. Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”20.

Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que ésta produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.

La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.

Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”21.

(Subrayado fuera de texto). Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que: “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de agosto 31 de 2006, expediente 15772, M.P. Ruth Stella Correa.

Sentencia de octubre 3 de 2007, expediente 16.402, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 15.750; del 1 de octubre de 2008, expedientes 16843 y 16933. Sentencia del 15 de octubre de 2008, expediente 16270. M.P. Myriam Guerrero de Escobar. Sentencia del 28 de enero de 2009, expediente 16700. M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Sentencia del 19 de febrero de 2009, expediente 16080, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 18 de febrero de 2010, expediente 20536, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 9 de junio de 2010, expediente 18.683, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 20 Sentencia de 7 de octubre de 2009. Exp. 35656. 21 Corte Constitucional, sentencia T-104 de 2010. 13 como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”22.

Ahora, recogiendo todo lo expuesto, en sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, del 13 de octubre de 2020, radicado interno 4306023, se concluyó sobre el título de imputación en fallas del servicio derivadas del servicio médico, lo siguiente24: “8. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.

Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.

A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia25.” En consecuencia, conforme a la jurisprudencia en cita, en los casos de responsabilidad médica, el título de imputación por excelencia corresponde a la falla probada, significando que, corresponde a las partes demostrar sus supuestos de hechos y fundar sus dichos.

Por tanto, debe el demandante probar que el daño alegado ocurrió o por una acción negligente, tardía o irregular en la atención médica, sumada la demostración del nexo causal entre la deficiencia alegada y las consecuencias derivadas. Así mismo, se destaca la importancia de los dictámenes periciales y las pruebas indiciarias sobre el particular, a fin de afincar la decisión en criterios especializados en la materia. 22 Corte Constitucional, sentencia T-1059 de 2006. 23 Rad. 05001-23-31-000-2002-02786-01.

CP, Guillermo Sánchez Luque. 24 Posición reiterada en sentencia del 26 de febrero de 2021, Sección Tercera del Consejo de Estado, Rad. 08001-23-31-000-2002-01887-01(36562) 25 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349- 350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. 14 5.2 De lo probado en el proceso.

Establecido como ha quedado el título de imputación aplicable al caso bajo estudio -falla probada-, procede el Despacho a verificar la actividad desplegada por las accionadas para con ello determinar si existe o no responsabilidad extracontractual derivada de una atención deficiente e inoportuna ante los padecimientos del señor Aldemar Ocoro Amu que conllevaron a la amputación de su miembro inferior derecho, o si por el contrario, la amputación correspondió a una consecuencia directa de la condición médica del paciente que no pudo ser evitada, siendo el procedimiento correcto a fin de evitar un peor desenlace.

La parte actora alega que, el demandante fue remitido el 01 de mayo de 2011 alrededor de las 19:47 horas a la Clínica Rey David, propiedad de Cosmitet Ltda, como IPS de la Policía Nacional Seccional Sanidad Valle. Lugar en el que solo recibió atención por médico general, descartándose atención por ortopedia y manejando su patología sin mayores especialidades lo que llevó a la contaminación por gangrena gaseosa por la deficiencia de protocolos médicos y derivó en la intervención quirúrgica de amputación el 07 de mayo del mismo año. Asegura la parte actora que, de haberse efectuado chequeo médico acucioso y continuo por las especialidades de médico vascular y el traumatólogo-ortopedista, no se hubiera presentado la contaminación y no hubiera perdido su extremidad.

En oposición, las demandadas en unísono afirman que los médicos tratantes actuaron conforme a los protocolos médicos imperantes, sin poder enrostrarse la responsabilidad por el solo hecho de la consecuencia de amputación, destacando ser la medicina de medio y no de resultado. Sobre la historia clínica aportada al expediente, se encuentra que el señor Aldemar Ocoro Amu ingresó el 01 de mayo de 2011 a Clínica Rey David, propiedad de COSMITET LTDA a las 19:47:49 horas, anotando el médico general, Héctor Henao: “Enfermedad actual: Agente de Policía quien hace más de 20 min mientras se encontraba laborando presenta herida por arma de fuego en miembro inferior derecho, refiere dolor y sangrado, es traído por la patrulla de Policía, niega otro síntoma asociado.

Observaciones: presenta herida de 1 cm en tercio medio de pierna derecha, corresponde a orificio de entrada sin orificio de salida de proyectil, edema, dolor a nivel de pantorrilla, llenado capilar menos de dos segundos, pulsos pedios fuertes simétricos.” A lo largo de la atención, fueron consignadas las siguientes notas de evolución de los médicos tratantes26, complementadas con el listado de notas de enfermería27.

Primer día. 01 de mayo de 2011: 26 Folios 26-41 cuaderno No. 1 27 Folios 122-154 cuaderno No. 1 15 Se consigna primera nota de valoración por el mismo médico general de la atención de urgencias, Héctor Henao, indicando no existir signos de alarma, ni signos de compartimento aplicando diclofenaco intramuscular para el dolor, como antibiótico Cefalotina cada 6 horas y toxoide tetánico.

Ahora, si bien es escasa la historia clínica en mencionar los exámenes a realizar al paciente, conforme a las notas de enfermería de las 21.40 y 22.00 horas de ese mismo 01 de mayo, se extrae que se tomó radiografía y se ordenó la realización de ecografía Doppler, al indicarse: “…pendiente tomar Doppler de vasos arteriales de miembros inferiores y Doppler de vasos venosos de miembros inferiores.”28 No obstante, no hay prueba alguna de que las ecografías Doppler se hubieran realizado ese día. Segundo día. 02 de mayo de 2011. 28 Folio 122 cuaderno No. 1 16 Alrededor de las 06 de la mañana, completando casi las 12 horas de su ingreso, el médico general, Héctor Henao, dejó nota que comentó el paciente con el cirujano general Dr. Munar y el ortopedista Dr. Saavedra, quienes consideraron no eran las especialidades del caso por las características y ubicación de la lesión. No obstante, obsérvese que no hay nota directa en la historia clínica por parte del cirujano general Munar, ni del ortopedista Saavedra, llanamente fue comentado el paciente con los especialistas, sin que repose prueba de que hubieran adelantado examen físico ni valoración directa al paciente, por lo que se puede deducir que los especialistas concluyeron que el paciente no les correspondía a sus ramos sin examinarlo, o al menos, no hay prueba en la historia clínica que soporte la valoración directa de los especialistas.

Dos horas más tarde, a las 08.18 am, el médico general de turno, Jonathan Barreto, dejó nota de presentar el paciente edema duro (hinchazón dura) en área sural (relacionada con la pantorrilla o la parte posterior de la pierna por debajo de la rodilla); así mismo, consignó seguir pendiente el Doppler de vasos sanguíneos, sin embargo, conforme a nota de enfermería se evidencia que a 2 minutos más tarde, el paciente fue trasladado a imagenología para el examen, indicándose29: “08.20.

Se pasa paciente a la sala de imagenología para toma de Eco Doppler de arteria y vasos de miembro inferior derecho. P/ reporte.” De suerte que, desde el ingreso del paciente el 01 de mayo a las 19.47 horas (07.47 pm), hasta el momento en que se realizó la ecografía Doppler, el 02 de mayo a las 08.20 am, transcurrieron poco más de 12 horas.

El despacho desconoce los resultados exactos de las ecografías Doppler30 por cuanto no hay descripción al respecto en la historia clínica, sin embargo, llama la atención que, con posterioridad a este examen, y concretamente sobre el medio día de ese mismo 02 de mayo de 2011 (12.38), el médico general de turno consignó en la historia clínica un hallazgo importante, el compromiso vascular: “…paciente con HPAF (herida proyectil arma de fuego) con compromiso vascular ausencia de flujo A [arteria] tibial anterior tercio medio con recanalización distal.” Así mismo, dejó consignado el médico general que comentó el paciente con el cirujano vascular Dr. Narváez, quien indicó la necesidad de realizar arteriografía, sin embargo, no hay nota directa del especialista en la historia clínica que demuestre que valoró personalmente al señor Aldemar Ocoro, infiriéndose que no hubo contacto directo durante el día. En este punto, importa precisar que conforme a la doctrina médica “Una arteriografía se realiza para observar la forma como la sangre se mueve a través 29 Folio 128 Cuaderno No. 1 30 La ecografía Doppler es una prueba no invasiva que calcula el flujo de la sangre en los vasos sanguíneos haciendo rebotar ondas sonoras de alta frecuencia (ecografía) en los globulos rojos circulantes.

Un ultrasonido Doppler puede ser parte de un examen de ultrasonido venoso. Le permite al médico ver y evaluar la circulación de la sangre a través de arterias y venas del cuerpo. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003775.htm/5/02/2024 17 de las arterias. También se utiliza para verificar si hay arterias dañadas u obstruidas.”31 Horas más tarde de ese mismo día, concretamente a las 20.01 horas el médico vascular Dr. Narváez, registró anotación sobre el estado del paciente, concluyéndose que fue solo hasta dicho momento de la noche en que tuvo contacto personal con el señor Ocoro Amu, consignando que la arteriografía seguía pendiente y que palpaba pulso pedio (pie), empero sin anotar su intensidad -fuerte o disminuido-, y además registró buen llenado capilar.

Conforme a las anotaciones de enfermería se evidencia que, en lo que restó de la noche tampoco se realizó la arteriografía, quedando pendiente el procedimiento para el día siguiente, es decir, para el 03 de mayo de 2011. Lo anterior también permite concluir que desde el ingreso del paciente a las 19.47 horas del 01 de mayo hasta el 20.01 horas del 02 de mayo, momento en que fue valorado por el especialista cirujano vascular, transcurrieron un poco más de 24 horas de espera.

Finalmente, es de anotar que conforme al registro de medicamentos para ese día 02 de mayo, le fue suministrado tramadol intramuscular, dipirona venosa y diclofenaco para manejo de dolor, ranitidina para protección gástrica y cefalotina como antibiótico.32 Tercer día. 03 de mayo de 2011. De este día, solo registra una anotación de médico general en las primeras horas de la mañana, sin embargo, se extraen datos importantes como la reiteración del compromiso vascular, taquicardia del paciente, tumefacción (hinchazón dura + signos de inflamación) a nivel de los gastrocnemios (gemelos) y especialmente, la disminución de pulso en zona de poplíteos (situada en la parte posterior de la articulación de la rodilla) y de pedios (de pies).

De otra parte, la anotación anterior permite deducir que el paciente no fue valorado durante el día por ningún otro especialista y en todo caso, una sola vez por médico general, lo que demuestra la ausencia de seguimiento a pesar de consignarse signos más agudos a los anteriores. 31 Enciclopedia médica 32 Folios 66 a 121 cuaderno No. 1 18 Más adelante, conforme a los registros de enfermería, se halla que pasadas 12 horas, acudió el cirujano vascular Dr. Narváez a examinar al paciente: “18.17.

Paciente tranquilo con signos vitales estables en compañía de familiar, se administran sus medicamentos, recibe valoración por el doctor Narváez, placas de arteriografía en la habitación, recibe y tolera vía oral.” De lo dicho se extrae que no se conoce la hora en que fue realizada la arteriografía al paciente, como tampoco los resultados de la misma, llanamente se extrae que fue valorado directamente por el especialista, sin que registrara la respectiva nota, por lo que no quedaron consignados los hallazgos de la valoración directa.

Lo dicho permite concluir que, desde las 12.38 del mediodía del 02 de mayo, cuando el cirujano vascular ordenó la realización de la arteriografía, hasta el momento en que contó con las placas y valoró nuevamente al paciente 18.17 pm del día siguiente, el 03 de mayo, transcurrieron alrededor de 30 horas y a su vez, completando alrededor de 42 horas desde su ingreso a la clínica.

Sumado a lo dicho, es claro que después de revisar el cirujano vascular la arteriografía, no consignó nada respecto del resultado como tampoco el estado del paciente, ni el paso a seguir y menos aún los signos de alarma para tener en cuenta por el personal médico y asistencial, ello a pesar de que para dicho momento era notable el progreso sintomático al haber consignado el médico general desde las 08.49 de la mañana, la gran tumefacción de la zona, la taquicardia y la disminución de pulso del pie.

Finalmente, en cuanto al suministro de medicamentos, registra para ese día 03 de mayo, tramadol y dipirona para el dolor, ranitidina como cobertor gástrico, clonidina y amlodipino para la presión, metacarbamol como relajante muscular y cefalotina como antibiótico33. Cuarto día. 04 de mayo de 2011. Nótese que a las 07.16 de la mañana el cirujano vascular consignó en la historia clínica que el paciente contaba con “buen llenado capilar y edema moderado”, circunstancia que no concuerda con los hallazgos anteriores de la historia clínica 33 Folios 66 a 121 cuaderno No. 1 19 respecto del edema duro y tumefacción que ya presentaba desde el día anterior, 03 de mayo.

Así también, resulta imposible pasar por alto que la nota del médico vascular es absolutamente silente respecto de los registros de enfermería los cuales desde las 02.00 de la mañana de ese día 04 de mayo dan cuenta que el paciente se quejaba de mucho dolor, pero especialmente que la herida tenía secreciones sanguinolentas y fétidas34, sin embargo, se reitera, el cirujano vascular anotó únicamente que el pie tenia buen llenado capilar y edema moderado, lo cual de una parte, no es coincidente con la clínica del paciente ni del día anterior ni de ese mismo día sobre la tumefacción, pero además sugiere la ausencia de atención, cuidado y valoración cercana a la herida y condición de la pierna, pues no se comprende cómo su nota de seguimiento es absolutamente ajena al señalamiento de la fetidez, las secreciones de la herida y la queja de dolor, circunstancias que merecían algún pronunciamiento al respecto y paso a seguir, pudiendo concluirse que eran incluso más detalladas y extensas las notas del personal asistencial de enfermería que del especialista, lo cual es inaceptable.

Fundamento de lo anterior son las notas de enfermería de las 06.00 y 08.00 am de ese mismo día de mayo en las que concretamente se indicó: Nótese entonces, que antes y después de que el cirujano vascular valorara al paciente y registrara su nota a las 07.16 am, fue descrito por la enfermera de turno a las 06.00 am que la herida se encontraba “cubierta con gasa y micropore impregnada de material sanguinolento con olor fétido, con edema en pie” y a las 08.00 de la mañana, es decir, a tan solo 44 minutos después de la nota del cirujano vascular, que hiciera a las 07.16 am, nuevamente la enfermera señala que la herida tiene “material sanguinolento y olor fétido”, lo que demuestra la imposibilidad de que el cirujano vascular no percibiera los cambios en la herida del señor Aldemar y por tanto, permite concluir que su nota de la mañana en la que registró únicamente “buen llenado capilar y edema moderado” sea fuertemente cuestionada y permita deducir con fuerza que la valoración del médico fue pobre, descuidada, distante de la realidad y en todo caso, incompresible. 34 Folios 125 y 126 cuaderno No. 1 20 En consecuencia, para esta instancia no es clara y menos aun concuerda la nota del cirujano vascular con los hallazgos de enfermería, destacando a su vez, la ausencia de paso a seguir, signos de alarma y especialmente descripción clínica del paciente que fuera concordante con la sintomatología presentada.

Aunado a lo dicho, llama aun más la atención que ante la presencia de secreciones fétidas, sanguinolentas y el aumento de dolor, el cirujano vascular al examinarlo no hubiera solicitado cambio de antibiótico o valoración por infectología ante el evidente aumento de infección, llanamente se le continuó suministrando para ese día la misma cefalotina como antibiotico35, la cual evidentemente no estaba dando los resultados esperados de impedir infecciones, más aun al ser claro – como se expondrá más adelante- que la hinchazón de los músculos por inflamación como consecuencia de la infección contribuyen al estiramiento pasivo que propicia el síndrome compartimental, el cual al no ser tratado a tiempo deriva en consecuencias irreversibles.

Sumado a todo lo dicho, de la historia clínica se observa que el señor Aldemar Ocoro no tuvo más valoraciones médicas en lo que restó del día, ni por médico general y menos aún por el especialista vascular, por lo que puede concluirse que la observación médica y seguimiento fue absolutamente nula en el día que presentó empeoramiento en su condición, muy a pesar de que el personal asistencial registrara la clínica del paciente y comunicara la situación a la médico general de turno. Lo dicho a pesar de que las notas de enfermería continuaron arrojando como hallazgos intenso dolor del paciente que no cedía con el tratamiento analgésico y presentar la herida secreciones sanguinolentas y fétidas, registrándose cada 2 horas lo siguiente: 35 Folio 95 cuaderno No. 1 21 Debe destacarse la anotación de las 19.00 horas en la que la enfermera refirió informar nuevamente a la doctora de turno sobre el estado del paciente, lo que sugiere que ya se había alertado al menos en más de una oportunidad sobre las circunstancias del señor Ocoro Amu, pero aun así ningún médico general o especialista pasó ronda durante el día a pesar de presentar desde muy temprano intenso dolor y secreciones fétidas de la herida.

No obstante, para las 19.00 horas, momento en que Carmen García como médico general pasó a valorar al paciente -ante la insistencia de la enfermera- la sintomatología del señor Ocoro Amu se había complejizado drásticamente, registrando la médico: Concluyó la médico general llamarle la atención que la pierna tiene “edema importante, enfisema subcutáneo [aire dentro del tejido, sensación burbujas al tacto], frialdad, cianosis [coloración azulada o grisácea de la piel] y sin pulsos.” Lo anterior, fue comentado telefónicamente con el cirujano vascular, Dr. Narváez, quien acudió al servicio a revisar al paciente sobre las 19.23 y anotó: Entonces el cirujano vascular ratificó la existencia de “edema intenso de piel, cianosis [coloración azulada o grisácea de la piel], hipotermia, con arteria 22 tibial posterior permeable, pero disección de las arterias tibial anterior y peroné”; así mismo, señaló bajar al “quirófano de emergencia para realizar fasciotomía.” En este punto resulta oportuno explicar que, conforme a enciclopedia médica virtual, MedlinePlus36 el objetivo de la fasciotomía es prevenir un daño permanente, para lo cual se requiere cortar la fascia, la cual es la capa de tejido gruesa que reviste el músculo, que no se expande y por tanto no cede ante una inflamación ocasionando aumento grave de presión denominado síndrome compartimental, que a su vez, ocasiona daños en nervios y músculos, disminuyendo el flujo sanguíneo y con ello la muerte del tejido.

En detalle: “El objetivo del tratamiento es prevenir el daño permanente. En caso de síndrome compartimental agudo, se requiere cirugía inmediatamente. El hecho de demorar la cirugía puede llevar a un daño permanente. Esta cirugía se denomina fasciotomía e involucra el corte de la fascia para aliviar la presión. Síndrome compartimental El síndrome compartimental agudo es una afección grave que implica aumento de la presión en un compartimento muscular.

Puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneo. Causas Capas gruesas de tejido, denominadas fascia, separan grupos de músculos entre sí en los brazos y en las piernas. Dentro de cada capa de fascia se encuentra un espacio confinado, llamado compartimento. Este compartimento incluye tejido muscular, nervios y vasos sanguíneos.

La fascia rodea estas estructuras de manera similar a como los cables están cubiertos por un material aislante. La fascia no se expande. Cualquier inflamación en un compartimento ocasionará aumento de presión en esa área. Esta presión elevada oprime los músculos, los vasos sanguíneos y los nervios. Si esta presión es lo suficientemente alta, el flujo de sangre al compartimento se bloqueará. Esto puede ocasionar lesión permanente en los músculos y los nervios.

Si la presión se prolonga durante un tiempo considerable, el músculo puede morir y el brazo o la pierna no funcionarán más. Es posible que se necesite cirugía o incluso amputación para corregir el problema.” Descendiendo nuevamente al sublite, en relación con la realización de la fasciotomía, la historia clínica aportada muestra nuevas contradicciones, pues la siguiente nota en la historia clínica la realiza el cirujano vascular, Dr. Narváez quien registró a las 07.05 am del día 05 de mayo que “el paciente llega a quirófano a las 34 h por cirugía pediátrica de urnencia (sic) previa” 36 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001224.htm 23 Lo anterior no permite concluir si en efecto se realizó o no la fasciotomía después de que fue ordenada el día anterior a las 19.23 horas ante la agudización sintomática, no obstante, al revisar las notas de enfermería de la noche anterior, 04 de mayo, y madrugada del 05 de mayo se encuentra: Así pues, si bien el cirujano vascular Dr. Narváez faltó a la verdad en su nota de las 07.05 am del 05 de mayo sobre la ocupación del quirófano por cirugía pediátrica previa, lo que a su vez, no permitía concluir la realización de la fasciotomía, dicha duda queda saldada con los registros de enfermería, que en suma demuestran que la intervención para la fasciotomía se inició a las 23.20 del 04 de mayo y culminó a las 00.40 am del 05 de mayo.

En todo caso, no puede pasar por alto esta instancia que, el paciente Aldemar Ocoro Amu desde las 02.00 de la mañana del 04 de mayo aumentó su queja de dolor, refiriendo su alta intensidad a pesar de la analgesia suministrada por las enfermeras, quienes además, en unísono y cada dos horas anotaron la fetidez de la herida, bajo términos como “herida por arma de fuego, cubierta con gasa y micropore impregnado de material sanguinolento con olor fétido, con edema en pie” “material sanguinolento y olor fétido” “secreción de piel del paciente está fétida” “pie con secreción fétida, frio y ausencia de pulsos”37.

Así, el paciente solo fue intervenido alrededor de las 23.15 pm del 04 de mayo, culminando a las 00.40 am del 05 de mayo, lo cual permite concluir que la fasciotomía fue una intervención tardía, recordando que, conforme a las notas de enfermería desde las 02.00 de la mañana del día 04 de mayo comenzó el intenso dolor que no cedía a analgesia y a partir del 06.00 de ese mismo día, la fetidez de las heridas, siendo ignoradas las enfermeras sobre el empeoramiento del paciente, obteniendo como resultado que a las 19.00 horas del día 04 de mayo la médico general y el cirujano vascular ya encontraran al paciente con edema importante 37 Folio 125 cuaderno No. 1 24 (hinchazón dura), enfisema (burbujas), cianosis (coloración oscura), frialdad o hipotermia de la extremidad y ausencia total de pulso.

Anotaciones que en todo caso fueron tardías, reiterándose que desde horas tempranas de la mañana las enfermeras notaron la mala clínica del paciente de forma reiterativa, pero sin lograr escucha. Todo lo dicho también sirve para concluir que la fasciotomía para evitar el síndrome compartimental fue realizada pasadas casi 24 horas desde que inició el claro empeoramiento de los signos y síntomas y alrededor de 76 horas después del ingreso del paciente a la clínica.

En este punto, importa citar artículo médico “Síndromes compartimentales agudos de las extremidades” de la “British Journal of Anaesthesia” del año 2010, teniendo en cuenta la literatura médica imperante en la época de los hechos, que sobre la sintomatología y hallazgos clínicos del síndrome compartimental y la realización de la fasciotomía temprana como tratamiento terapéutico efectivo expuso38: “( ) Diagnóstico clínico El dolor intenso sobre el compartimento afectado, a menudo desproporcionado con respecto a la lesión aparente, es el síntoma cardinal de un síndrome compartimental.

Esto se ve agravado por el estiramiento pasivo de los músculos involucrados. Se cita como característica la parestesia, especialmente la pérdida de la discriminación de dos puntos en la distribución de los nervios que atraviesan el compartimento. La debilidad o parálisis de la extremidad es un signo tardío. Sin embargo, el dolor es subjetivo y variable, por lo que puede ser un síntoma poco fiable y puede estar ausente en un síndrome compartimental establecido.

Los signos incluyen hinchazón tensa y dolorosa sobre el compartimento y disfunción de los nervios que lo atraviesan. La falta de pulso es poco común e implica una etapa tardía, ya que cuando las presiones compartimentales han aumentado para ocluir las arterias que las atraviesan, se habrá producido una lesión extensa de músculos y nervios.

Se necesita un alto índice de sospecha y se requieren evaluaciones y observaciones repetidas. Debe tenerse en cuenta que no todos estos signos son necesarios para realizar el diagnóstico y que los hallazgos clínicos pueden cambiar a medida que avanza el síndrome. Errores en el diagnóstico. (…) Es esencial un alto grado de sospecha si se quiere realizar un diagnóstico precoz.

El diagnóstico puede ser especialmente desafiante en niños y pacientes con compromiso neurológico o estado mental alterado. El uso cada vez mayor de analgésicos y el dolor creciente o irruptivo y el dolor remoto al sitio quirúrgico se han identificado como signos tempranos importantes de advertencia de un síndrome compartimental inminente con una epidural funcional ( ) Realizar un diagnóstico temprano 38 Revista Británica de Anestesia.

Catherine Farrow, Andrew Bodenham, Max Troxler, Acute limb compartment syndromes, Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, Volume 11, Issue 1, February 2011, Pages 24–28, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkq041 25 ( ) La conciencia entre el personal médico y de enfermería sobre la posibilidad del trastorno en grupos de riesgo y su presentación clínica son los factores más importantes que contribuyen a un diagnóstico temprano. Debe considerarse activamente y excluirse en cualquier paciente en riesgo, especialmente si está obnubilado.

Aquellos con sospecha de síndrome compartimental deben someterse a un control inmediato de la presión compartimental. ( ) La presencia de dolor creciente o dolor remoto al sitio quirúrgico debe ser una "señal de alerta" para el personal médico. ( ) Investigaciones. El diagnóstico de síndrome compartimental suele ser clínico, aunque se ha recomendado el uso complementario de la monitorización de la presión compartimental en pacientes de alto riesgo.

La presión normal en los compartimentos musculares es <10 a 12 mm Hg ( ) Tratamiento. El síndrome compartimental debe tratarse con urgencia y la descompresión quirúrgica es la base del tratamiento. Los objetivos del tratamiento son disminuir la presión tisular, restaurar el flujo sanguíneo y minimizar el daño tisular y la pérdida funcional relacionada.

Si bien es difícil identificar el momento preciso en el que se desarrolla el síndrome compartimental, la incidencia de complicaciones está relacionada con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la fasciotomía. Mientras se organiza la cirugía, se debe liberar la presión externa retirando todos los vendajes restrictivos, vendajes oclusivos o yesos que rodean la extremidad.

La extremidad debe mantenerse al nivel del corazón y evitarse su elevación, ya que esto puede disminuir aún más la perfusión por debajo de niveles críticos. Los pacientes requieren descompresión urgente y cualquier reanimación debe realizarse durante el procedimiento en lugar de retrasarlo. Durante la operación se debe evitar la hipotensión. ( ) Es probable que un diagnóstico tardío provoque una morbilidad funcional importante para el paciente debido a una lesión nerviosa permanente, una función muscular deficiente y contracciones isquémicas.

Las extremidades con infarto muscular extenso pueden, en última instancia, requerir una amputación. Cabe señalar que los retrasos percibidos en el reconocimiento y el tratamiento quirúrgico son una causa frecuente de litigios. Conforme a lo transcrito se halla que, debido a que en el síndrome compartimental el estiramiento pasivo de los músculos involucrados se encuentra retenido por la fascia, el dolor intenso subyace como indicador diagnóstico clave de la enfermedad, siendo signos de la afección la hinchazón tensa, dolorosa y disfunción de los nervios.

En consecuencia, atendiendo que el diagnóstico del síndrome compartimental tiene una gran importancia clínica, es primordial para su detección temprana la evaluación y observación cercana médico-paciente para detectar oportunamente los cambios de estado de la zona afectada y del paciente en general, así como también las mediciones de los compartimientos musculares. 26 Es de precisar que se encuentra asociado a errores de diagnóstico el ignorar el dolor creciente que no cede con medicamento o aumentar la dosis de analgesia para su control, teniendo de presente que, por el contrario, dicho síntoma en lugar de acallarlo debe ser atendido como un signo de alerta.

De otra parte, es clave destacar que la pérdida de pulso implica una etapa tardía para el diagnóstico e implica que las presiones de los compartimientos han ocluido las arterias y producido extensas lesiones en los músculos y nervios. Finalmente, señala el estudio que el objetivo del tratamiento es la descompresión y disminución de la presión de los tejidos para restaurar el flujo sanguíneo e impedir la pérdida funcional, lo cual se logra a través de la realización temprana de la fasciotomía; en caso contrario, ante una intervención tardía se produce la deficiencia muscular y contracciones isquémicas que conllevan a la amputación. En consonancia con lo expuesto, otro artículo médico denominado “Síndrome compartimental agudo: actualización sobre diagnóstico y tratamiento” 39 de la Revista Americana de Cirujanos Ortopédicos, explicó de antaño sobre el síndrome compartimental: “Fisiopatología En las lesiones que produjeron isquemia completa, el músculo esquelético permaneció eléctricamente sensible hasta por 3 horas y sobrevivió hasta 4 horas sin daño irreversible.

La isquemia total de 8 horas de duración produjo cambios completamente irreversibles; Se produjeron resultados variables después de 6 horas de isquemia total. ( ) Para que sea eficaz en la prevención de las secuelas del daño isquémico, la restauración de la circulación mediante fasciotomía debe lograrse antes de que se produzcan cambios permanentes.

( ) Evaluación clínica. La falta de pulso, la palidez, la parálisis, la parestesia y el dolor se han descrito como las características clínicas del síndrome compartimental. Es fundamental señalar que estos son los signos y síntomas de un síndrome establecido con lesión isquémica, y que la fasciotomía en esta etapa produce resultados desalentadores.

( ) La parálisis y los cambios sensoriales no se notan hasta que la isquemia ha estado presente durante un período de aproximadamente 1 hora o más. El dolor y el agravamiento del dolor por el estiramiento pasivo de los músculos del compartimento en cuestión son los hallazgos clínicos más sensibles (y generalmente los únicos) antes del inicio de la disfunción isquémica en los nervios y músculos. 39 Whitesides TE, Heckman MM.

Acute Compartment Syndrome: Update on Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996 Jul;4(4):209-218. doi: 10.5435/00124635- 199607000-00005. PMID: 10795056. https://journals.lww.com/jaaos/abstract/1996/07000/acute_compartment_syndrome__upd ate_on_diagnosis.5.aspx 27 ( ) Resumen. ( ) Estudios recientes han dilucidado mejor los parámetros de la isquemia tisular y la localización de la lesión muscular en las extremidades lesionadas.

Esta información es útil en el proceso de toma de decisiones necesario para llevar a cabo una fasciotomía eficaz y programada de forma profiláctica en un intento de evitar los efectos nocivos del síndrome compartimental no tratado. El dolor desproporcionado con respecto a la lesión es el único síntoma temprano de un síndrome compartimental agudo inminente.

Si se ignora o se encubre mediante una administración imprudente de opiáceos, anestesia general u otros procedimientos anestésicos (como bloqueos de nervios periféricos o epidurales), o un estado de obnubilación por cualquier causa, la oportunidad de tratar eficazmente de manera profiláctica y evitar un estado catastrófico puede perderse.

Comprender la fisiología del síndrome compartimental y los parámetros de la isquemia tisular es esencial para efectuar una intervención oportuna y producir un resultado más saludable. De lo anterior se extrae que, en las lesiones con isquemia completa, el músculo puede sobrevivir hasta 4 horas sin daño irreversible, a las 6 horas los cambios son variables, pero, a las 8 horas, los cambios ya son irreversibles, por lo que, la fasciotomía como tratamiento efectivo para liberar la tensión tisular y reestablecer el flujo sanguíneo debe lograrse antes de que se produzcan los cambios irreversibles.

Igualmente se manifiesta en este estudio que, el dolor y su agravante por el estiramiento pasivo de los músculos corresponden a los hallazgos clínicos más sensibles antes del inicio de la disfunción isquémica de los músculos y nervios, por lo que no deben ser ignorados o enmascarados con opiáceos de forma imprudente. Es de vital importancia destacar que la falta de pulso, la palidez, la parálisis, la parestesia, sumado al dolor, son signos y síntomas de un síndrome compartimental ya establecido con lesión isquémica, frente al cual, la fasciotomía ya tiene desalentadores resultados.

Descendiendo nuevamente al sublite y rememorando lo consignado en la historia clínica, se halla que, conforme a las notas de enfermería visibles a folios 122 a 126 del expediente, el día 03 de mayo, se registraron las siguientes notas: 00.00 “refiere dolor”; 02.00 “refiere mucho dolor”; 06.28 “refiere mucho dolor”. Para el 04 de mayo, de las notas de enfermería se advierte: 02.00 am “refiere dolor”; 10.00 am “continúa refiriendo mucho dolor”; 18.00 “…se educa paciente para que cambie pierna de posición, pero este no colabora debido al constante dolor que siente”.

Las anteriores recordando además que, el 04 de mayo de 2011, desde las 06.00 am iniciaron las anotaciones sobre las secreciones sanguinolentas y fétidas de la pierna, lo que igualmente propiciaba la inflamación debido a la infección. Así las cosas, conforme a las anotaciones de la historia clínica de cara a los protocolos médicos señalados en precedencia, se puede concluir que, a pesar de que la clínica del paciente denotó aumento de dolor que no cedía con la analgesia y fetidez de la herida, hubo ausencia de seguimiento y observación cercana por parte de los médicos, especialmente del cirujano vascular, no existiendo grado 28 satisfactorio de responsabilidad ni sinergia institucional que permitiera la validación de forma directa del estado del paciente de forma continua, por el contrario, se advierte que el paciente fue dejado a la deriva y solo era atendido con regularidad por las enfermeras quienes continuaban anotando la agravación de los signos y síntomas sin obtener respuesta alguna, recordando que el aumento de dolor es uno de los mayores signos de alarma para el síndrome compartimental y las secreciones fétidas daban cuenta de un aumento de infección, por tanto de inflamación y aumento de la hinchazón de los músculos, sin que tampoco se realizaran las respectivas mediciones a la zona afectada para denotar el grado de engrosamiento del área afectada en relación con el tiempo.

Sumado a lo dicho, las notas del cirujano vascular fueron absolutamente inespecíficas, incoherentes, breves, sin énfasis en la clínica del paciente, ausentes de los hallazgos de la valoración, pudiendo concluirse que no fue una atención exhaustiva ni estrecha, pero en todo caso, contraria al deber ser, habida cuenta que, conforme a la lectura médica imperante para la época de los hechos, después de presentarse los signos del síndrome compartimental, debía realizarse cuanto antes la fasciotomía para esperar resultados alentadores de recuperación del paciente.

Por el contrario, nótese que a las 18.54 horas del 04 de mayo cuando la médico general finalmente pasó a valorar al señor Aldemar Ocoro, ya se da cuenta del edema importante, de la cianosis, de la frialdad del miembro, del enfisema y de la ausencia de pulsos, circunstancia que a su vez, fue confirmada por el cirujano vascular a 19.23 horas, lo que permite concluir conforme a la doctrina médica que, la orden de remitir al paciente a quirófano para realizar la fasciotomía ya era tardía, recodándose que los estudios manifiestan que la falta de pulso, la palidez, la parálisis, la parestesia, se presentan cuando el síndrome compartimental ya está establecido, por lo que la fasciotomía en dicho estadio ya conllevaba a resultados insatisfactorios, recordándose que la intervención es útil en la medida de su ejecución temprana, es decir, antes de la configuración del síndrome compartimental.

De otra parte, termina por agravar el escenario, el hecho de que, además de hacerse la fasciotomía cuando ya se mostraban los signos del síndrome compartimental establecido, la intervención quirúrgica se realiza a las 23.20 de la noche, es decir que, aun después de hallar que el miembro inferior ya no contaba con pulso, estaba cianótico, con edema importante, hipotérmico, con vesículas y putrefacto, la cirugía se realizó pasadas 4 horas, pero aún así, se reitera que la fasciotomía ya no podía cumplir su función terapéutica para evitar el síndrome compartimental por cuanto ya era clínicamente visible su existencia. Prueba de lo anterior, es decir, respecto de la ineficacia de la fasciotomía es que, el mismo día 05 de mayo de 2011, horas después de realizar la intervención, pasó a valorar al paciente el médico traumatólogo-ortopedista Jorge Armando Ramírez Ferro, quien al instante puso de presente la amputación como una de las salidas: 29 En el mismo sentido, al día siguiente 06 de mayo, el cirujano vascular Alexander Colorado Quevedo, puso de presente la posibilidad de amputación: Finalmente, la amputación supracondílea derecha fue realizada al día siguiente 07 de mayo de 2011, por el mal pronostico del paciente.

En consecuencia, del análisis de la historia clínica de cara a los protocolos médicos de la época, es plausible concluir para esta instancia que la intervención quirúrgica fue realizada tardíamente, cuando ya no era posible cumplir con su función terapéutica y evitar resultados irreversibles. Ahora, en el expediente como pruebas adicionales están los testimonios del médico traumatólogo – ortopedista Jorge Armando Ramírez y, cirujano vascular Alexander Quevedo quienes atendieron al señor Aldemar Ocoro Amu a partir del día 06 de mayo de 2011.

Testimonio del traumatólogo – ortopedista Jorge Armando Ramírez. “Yo revise la historia clínica, no atendí al paciente inicialmente, el paciente llegó al servicio de urgencias, llegó con una lesión por proyectil de arma de fuego en una pierna, se le hicieron los cuidados iniciales del manejo de urgencias, el manejo de antibiótico, el lavado en el servicio de urgencias, el manejo de las heridas como está de acuerdo a los protocolos de los servicios de urgencias y se controló la evolución del paciente, esto lo leí porque esto no me consta, lo leí en la historia clínica, se solicitó valoración a los servicios de ortopedia y ante la sospecha de una lesión vascular fue valorado por cirugía vascular quien solicitÓ 30 varios exámenes entre ellos una arteriografía. Sé que el paciente estuvo estable pero unos días después comenzó a presentar cambios en su pierna, aumentó de volumen y unas vesículas en la pierna, yo realmente lo vi, no me acuerdo la fecha exacta tal vez unos 4 o 5 días después, creo que fue el día 4 de mayo porque probablemente estaba de turno en la clínica y según mi nota encuentro pues un paciente que ya lo había valorado cirugía vascular y tenía sospechas de una infección agresiva en el miembro inferior, pierna. se indicó creo que ya lo había llevado cirugía vascular para un lavado y encontró cambios necróticos o cambios isquémicos probablemente por un germen muy agresivo en la pierna, se hizo un desbridamiento, un lavado el manejo adecuado para estas infecciones tan agresivas y se encontró gas en la extremidad, hay algunos gérmenes productores de gas que producen infecciones muy agresivas, esto es raro pero en este caso eso fue lo que presento según la descripción quirúrgica del cirujano vascular y del ortopedista que lo operó. El paciente evolucionó tórpidamente, esas infecciones son muy muy agresivas, se consideró un manejo con una amputación, pero el paciente no lo aceptó inicialmente, sé que el paciente estaba séptico por la nota que había en la historia clínica.

Después de una reunión, se hizo una junta interdisciplinaria en la cual actuaron varios especialistas incluidos médicos o miembros de la policía teniendo en cuenta que el paciente pues se negaba al procedimiento de amputación y finalmente se accedió y se llevó a cirugía para una amputación del miembro inferior, esto es más o menos lo que revise en la historia, como les digo yo no atendí al paciente inicialmente, lo atendí unos cuatro días después estando de turno en la clínica Rey David.

Magistrado: …indique que significa tercio medio cara anterior de pierna derecha con estigma de sangrado con vendaje compresivo, edema duro en área sural 47cm área sural contra lateral 42 cm… Testigo …El [médico] colocó 47 cm, entonces es como una base para uno ver un tiempo después si ha aumentado mucho de volumen, entonces a uno le dicen, esta pierna tenía tanto de medida y en el trascurso de 6 horas aumentó, que se yo, 5 cm entonces eso es una señal de alarma, podríamos decir, pero es una medida, es medir la circunferencia de las piernas para ver exactamente qué medida y mirarla con la otra pierna.

Más o menos. (…) Magistrado. Doctor, a continuación aparece el día 3 de mayo una anotación del doctor Jonathan Barreto médico general, en el que ya deja constancia de una zona de tumefacción a nivel de los gastrocnemios, pulso disminuido en poplítea y pedios. Finalmente se deja constancia que se ajusta al manejo ambulatorio y pendiente todavía la programación de arteriografía esto es 8:49 del día 3 mayo, pero fíjese que aquí él ya está dejando esa constancia de gran zona de tumefacción Testigo.

Tumefacción es un edema en una extremidad de aumento de volumen, uno anota cuando hay tumefacción, las causas de edema son múltiples puede ser por el trauma o por infección… Magistrado. Ese día pasa sin ninguna anotación, no lo vuelven a verlo en todo el día, solo lo ve el doctor Jonathan y sigue pendiente la programación de arteriografía y el día 4 de mayo aparece el doctor Benjamín Narváez y dice que un edema moderado y aparece una médico general y deja constancia que habló con el doctor Narváez, refiere que valorar el paciente, por último a las 19:23 dice, paciente que refiere edema intenso de pierna con cianosis, vesículas, hipotermia, con arteriografía con tp permeable y disección de arteria peronea y se bajará al quirófano de emergencia para fasciotomía. Que quiere decir edema intenso que quiere decir con cianosis?.

Testigo. Por lo que usted me dice el edema había aumentado, lo que habían visto era el aumento de volumen, ya se notaban como cierta alteración con exámenes previos. La palabra cianosis 31 significa disminución en la perfusión, digamos no es la extremidad rojita normal que uno ve sino que no está bien perfundida la extremidad… (…) Magistrado.

Hay alguna razón para que el día 3 de mayo no haya sido visto este paciente sino por el médico general Jonathan Barreto Testigo. No sé decirle Magistrado. En una situación normal, se justifica que solo se visite en la mañana y solamente hasta el día siguiente? Testigo. Yo no sé si se examinó o no, pero sí debería tener más valoraciones.

Magistrado. Viendo el 5 de mayo que el doctor benjamín Narváez dice que el paciente llega a quirófano a las 34 horas con cirugía pediátrica de urgencia previa usted encuentra justificado esa dilación en la atención habiendo inclusive esa anotación de benjamín Narváez? cuando usted ve el paciente ya prácticamente había que someterlo a amputación, cierto doctor Ramírez.? Testigo.

Esto hace mucho tiempo, pero yo recuerdo este paciente, seguramente estaba de turno o me tocó hacer revista, si son pacientes delicados uno está muy pendientes de ellos, yo si recuerdo que con este paciente estábamos muy pendientes ese día que estuve de turno por el compromiso de la extremidad y aunque mi nota es muy clara y creo que hay dos notas en un término de tiempo muy corto porque estábamos muy preocupados por la evolución tórpida de este paciente pero bueno realmente todo el equipo médico por lo menos el día que yo estuve, que creo que fue un fin de semana, estuvimos muy pendientes de este caso, tanto como el ortopedista que era yo y los médicos generales que estaban en el piso y cirugía vascular, porque yo me acuerdo que estuve en contacto con el doctor Colorado sobre la evolución de este paciente, ya cirugía vascular lo habían llevado a cirugía y también estaban pendientes de él. Magistrado. …yo le pregunto a usted, por qué dejó usted “evidencia de gas sospecha alta de gangrena” y además anotó en ese momento que la gangrena era por “gérmenes productores de gas”, usted quiere explicarnos cual era esa sospecha de gérmenes productores de gas? Testigo.

De una u otra manera es claro que este paciente tuvo una evolución muy tórpida, hizo una infección muy severa de la extremidad, demasiado severa en ese momento, pues no sabemos que gérmenes hay, los único datos que tenemos es que hay una infección que no encontramos pus como tal pero si hay un cuadro isquémico de la extremidad… en la extremidad lo que uno ve en la radiografía es que ve como gas, yo no estoy afirmando en la nota que definitivamente sea un germen productor de gas sino que existe la sospecha clínica y como son cosas tan agresivas pues obviamente a uno le preocupa mucho.

(…) De todas maneras la sospecha clínica existía y ya sabemos nosotros los ortopedistas, los vasculares que todos estos gérmenes son gérmenes muy agresivos, esos son los gérmenes productores de gas o lo que escribo allí, de la gangrena gaseosa los gérmenes son lo clostridium unos estafilococos a veces producen gas, y otros que no recuerdo.

Magistrado. (…) Si una persona presenta un intenso dolor vive pidiendo analgésicos y se le da diclofenaco se le da dipirona, se le da tramadol, tramal, etc y si él se sigue quejando eso no servía como síntoma para lo que usted denomino como en síndrome compartimental? 32 Testigo. Si, el dolor es uno de los signos y síntoma es el aumento del dolor Magistrado.

No eran también los síntomas de ese síndrome los pulsos disminuidos en los gastrocnemios en poplíteos y pedios? Testigo. Del síndrome compartimental si, puede ser un síntoma. Magistrado. No servían también los resultados del Doppler, evidenciando el compromiso vascular detectado por Eduardo cerón el 2 de mayo ya se había diagnosticado un compromiso vascular, ausencia de flujo en la arteria tibial anterior, tercio medio con recanalización dice la historia clínica en anotación del 2 de mayo, no eran esos síntomas del síndrome compartimentado para que se hubiera tomado una decisión distinta a seguir esperando no sé qué tipo de resultado de exámenes para haber adoptado un tratamiento distinto.

Testigo. Había una alteración en la arteriografía que como dije antes la puede aclarar más el cirujano vascular sin embargo era una alteración de una de las arterias de las piernas y la otra estaba recanalizando sin mayor inconveniente y la otra arteria estaba funcionando bien. De todas manera como estamos hablando de síndrome compartimental no la arteriografía no nos hace diagnóstico de síndrome compartimental desafortunadamente ese diagnóstico es muy clínico y se basa uno es a los encuentro el examen físico.

No hay un examen. (…) Apoderada Cosmitet Como tal cuales son los criterios médicos partiendo que usted ya manifestó que el diagnostico de síndrome compartimental no se hace con una ayuda diagnostica sino que ese diagnóstico, es teniendo en cuenta las condiciones clínicas de este paciente cuales son esos criterios que se deben tener en cuenta un médico para diagnosticar un síndrome compartimental.

Testigo. El síndrome compartimental es de difícil diagnostico no hay un método exacto en este caso no hay un método exacto, hay algunos métodos. Entonces uno se basa en la parte clínica, es la evolución del paciente, el aumento de volumen de la extremidad, la alteración vascular, el dolor y la perfusión de la extremidad, más la historia clínica lo que le pasó al paciente.

Apoderada Cosmitet. Ese tratamiento antibiótico escogido para el manejo del paciente era el apropiado para los posibles gérmenes? Testigo. Lo que pasa es que es muy difícil saber el germen que tenía, pero el manejo que se le brindó con los antibióticos que es de amplio espectro es el indicado para el manejo inicial de este paciente, todos los pacientes que ingresan con una herida se tratan con un antibiótico digamos que un poquito empírico con un antibiótico de amplio espectro.

No podíamos saber que el germen iba a tener otro o que iba a tener gérmenes anaeróbicos pero el manejo inicial es el adecuado. Testimonio del cirujano vascular, Alexander Colorado. “Magistrado. Esta anotación del doctor Cerón qué significa cuando dice que la herida es tercio medio cara anterior de pierna derecha y qué significa edema duro área sural 47cm y área sural contralateral 42cm.

Testigo. 33 … el doctor cerón colocando en su nota que el paciente tenía una hinchazón y que solicita al tener una hinchazón, exámenes como ecografía para ver cómo están las arterias, cómo están las venas, cómo está la circulación, a pesar de que el paciente tuviese pulsos hacia el pie el hecho de tener una hinchazón significa que puede haber un trauma vascular ya sea arterial que es el que lleva la sangre o venoso que es el que recoge la sangre y al lesionarse las venas aparece la hinchazón y este es el motivo por el cual mi colega Benjamín Narváez lo llevo a fasciotomía para tratar de liberar esa hinchazón. Magistrado.

Que significa edema duro y que significa edema duro en área sural 47cm área sural contra lateral 42 cm? Testigo. Edema significa hinchazón en cuanto al área sural es una mediad que se toma para hacer seguimiento de esa hinchazón, entonces miden la hinchazón de un lado con el otro pie para hacerle seguimiento. Sural tiene que ver con la pierna en el diámetro máximo la pierna media con una cinta médica esa era la apreciación del doctor para hacerle el seguimiento.

Por qué es menos centímetros al otro lado? Magistrado. Nos puede usted ilustrar sobre cómo es o para que la arteriografía y en qué se diferencia del dopler? Testigo El dopler es una ecografía y es un examen no invasivo, y se obtienen rápidamente unas imágenes, pero las imágenes no son tan precisas como lo es la arteriografía, es un examen invasivo lo hace un radiólogo intervencionista, entonces el punciona la arteria más arriba con una aguja, coloca un catéter y luego a través de ese catéter inyecta un medio de contraste… Nosotros los cirujanos no vamos a llevar a un paciente a cirugía hasta no tener una arteriografía porque nos permite con una precisión de 100 % saber si hay circulación o no. Magistrado.

El día 3 de mayo el médico general Barreto deja constancia en la historia clínica de que el paciente ya tiene gran zona de tumefacción a nivel de los gastrocnemios y pulsos disminuidos poplíteos y pedios, nos quiere explicar que quieren decir esos términos… Testigo. …el hecho que el doctor escriba allí pulsos disminuidos significa que el trauma vascular ha continuado evolucionando… (…) Cuando hay un trauma vascular hay dos componentes 1 es la parte arterial, que significa, la parte que le lleva sangre al pie y otro es la parte venosa que es la parte que retorna la sangre del pie.

Entonces, cuando el doctor Benjamín Narváez describe que de las tres arterias hay una buena, lo que él está describiendo es que hay irrigación al pie pero hay una situación de hinchazón o síndrome compartimental que puede arriesgar la situación del pie. ¿Que sucede en un síndrome compartimental? esa fascia que recubre los músculos y las arterias por la hinchazón puede experimentar presiones muy altas, eso se da mucho en los traumas venosos, la vena es la responsable de drenar la sangre, al no drenar bien la sangre, las arterias están cumpliendo la función de llevar la sangre pero las venas no están drenando la sangre, se acumula líquido, se hincha y la conducta en un trauma vascular es hacer fasciotomías.

Liberar toda esa presión para darle una oportunidad a ese pie. Yo entiendo que el doctor Benjamín Narváez en ese momento quería salvar ese pie a como diera lugar, es decir, lo está luchado a ese pie. Ese pie tenía todavía circulación por la tibial posterior pero no estaba bien drenado desde que había mucha hinchazón entonces la conducta que el doctor Benjamín toma es una fasciotomía, ósea el no llevó a cirugía para tratar de reparar las arterias que estaban dañadas, porque había una que estaba todavía buena y en concepto del doctor Benjamín lo que había que hacer en ese momento era una fasciotomía el no propone en ese momento todavía amputación y creo yo que más adelante ya empiezan los ortopedistas a considerar, será que si salvamos esa pierna o será que es para amputar. 34 Magistrado... la siguiente anotación es de las 4:30 de Jorge Armando en el que ya habla de lavado quirúrgico versus amputación y el mismo Jorge Armando a las 16:48 del día 5 de mayo el ya deja constancia de isquemia muscular isquemia de compartimento interno, se encuentra evidencia de gas, sospecha alta de gangrena.

Aquí ya muy poco que hacer porque ya le encuentra olor fétido y pendiente de cultivos intra operatorios y al final benjamín Narváez encuentra necrosis de musculo y ahí ya entra al escenario el doctor Alexander colorado para efectos de amputación. Testigo. …en ese momento el doctor Ramírez que tiene mucha experiencia en pie y el doctor Murillo empiezan analizar esa posibilidad de amputación para salvarle la vida al paciente porque a pesar que había una tibial posterior que le llevaba sangre al pie, ya el compartimiento muscular de la pierna estaba necrótico ya había presencia de gas y de fetidez que hacen pensar que había una bacteria y que ya el tema más que vascular era un tema infeccioso de hecho ahí empieza el infectólogo hacer parte del concurso de la historia clínica.

Después de que el ortopedista lo lava y pues intenta por última vez salvar la pierna yo lo valoro muy temprano, tal vez a las 6 de la mañana, yo veo que el componente infeccioso está muy agresivo ósea ahí ya hay unas cosas que lo hacen a uno pensar que ese paciente va a morir y yo hablo con el paciente, …entonces lo llevamos a amputar, el doctor murillo y o como cirujano vascular lo llevamos hacer una amputación, en la cirugía lo que nosotros encontramos, empezamos a nivel de la rodilla, es que había gas entonces nos tocó ir más arriba a un nivel por encima de la rodilla, a un nivel donde no parecía más seguro el nivel de amputación… aumentamos el antibiótico guiados por los cultivos, creo que creció un proteos que es una bacteria muy agresiva y pues se le hizo el manejo, hace su proceso de duelo de perder una extremidad pero se le salvo la vida.

De los anteriores testimonios debe extraerse que si bien el traumatólogo- ortopedista Jorge Armando Ramírez y el cirujano vascular Alexander Colorado examinaron al señor Aldemar Ocoro, lo cierto es que aparecieron en escena a partir del 05 de mayo de 2011, es decir, de forma posterior a las actuaciones que ha reprochado esta instancia como tardías, habida cuenta que para el momento en que es valorado por los especialistas ambos en unísono indicaron la amputación del miembro como una de las soluciones ante el compromiso isquémico severo, la ausencia de sensibilidad y la ausencia de motilidad.

Aunado a lo dicho, se destaca de los testimonios la importancia de medir con periodicidad el área afectada a fin de determinar si con el paso del tiempo la zona aumentó de tamaño, siendo uno de los signos de alarma para un síndrome compartimental, circunstancia que tampoco se verificó cumplida en el sublite habida cuenta que la única medición a la pierna afectada del señor Aldemar se realizó por el médico general el 02 de mayo de 2011, sin que se realizaran más registros posteriores sobre diámetro de la parte afectada.

Así mismo, se extrae que para los médicos declarantes, el síndrome compartimental es de diagnóstico clínico para lo cual, era necesario el seguimiento y examen físico constante al paciente a fin de poder advertir los cambios y aparición de signos y síntomas de alarma como el aumento de volumen de la extremidad, alteración vascular, perfusión y dolor de la extremidad, situación que tampoco ocurrió en el caso bajo estudio, habida cuenta que, como se expuso en precedencia en el análisis de la historia clínica, la observación cercana por parte del médico vascular asignado fue prácticamente nula y en las pocas anotaciones realizadas se avizoraron incoherencias o escasez de información, lo que da cuenta que no existió el seguimiento estrecho que señalan los declarantes era necesario. 35 De otra parte, también importa precisar que el traumatólogo -ortopedista Jorge Ramírez Ferro contestó a la apoderada de Cosmitet que el antibiótico suministrado era el correcto para el manejo inicial del paciente, sin embargo, en el sublite también quedó evidenciado que el antibiótico suministrado, cefalotina, fue el que siempre se le proporcionó al paciente hasta después de la fasciotomía, a pesar de aumentar visiblemente la infección al punto de dar curso la herida a secreciones fétidas, lo que demostraba que no se estaba logrando el resultado esperado de paliar la infección, lo que a su vez, generaba mayor inflamación y por ende, aumento del tamaño de la zona afectada, propiciando mayores riesgos para el síndrome compartimental.

Se añade que incluso el paciente solo tuvo interconsulta por infectología hasta el día 09 de mayo, es decir, después de la amputación supracondílea. Por otro lado, el cirujano vascular Alexander Colorado indicó al despacho que un paciente no es llevado a cirugía hasta no tener los resultados de la arteriografía, al ser el examen que otorga precisión respecto del estado de la circulación, lo cual sirve para afianzar aún más la tesis de esta instancia sobre los errores cometidos en la atención al señor Ocoro Amu, toda vez que, el retraso de la realización de la arteriografía, así como de sus resultados, aumentó el tiempo de espera para la intervención. Así mismo, fue coincidente el cirujano vascular al afirmar la relación directa entre la infección y el síndrome compartimental, destacando ser más relevante este aspecto al aumentar la presión por la hinchazón que incluso las deficiencias vasculares, no obstante, reitera este despacho que respecto del manejo de la infección no se realizó cambio alguno del antibiótico a pesar de la fetidez, como tampoco cultivos para determinar a tiempo las bacterias, ni interconsulta por infectología, de hecho, recuérdese de la historia clínica que el día 04 de mayo de 2011 en que las enfermeras juiciosamente anotaron cada dos horas el estado sanguinolento y olor fétido de la herida, no tuvo eco alguno y solo fue examinado por la médico general y el cirujano vascular cuando la extremidad ya estaba cianótica, ausente de pulsos, hipotérmica, con edema importante, es decir, con el síndrome compartimental instalado resultando por tanto tardía la intervención de fasciotomía. Finalmente, en el expediente también se practicó dictamen pericial rendido por la traumatóloga-ortopedista Iliana Valdés, quien en audiencia de contradicción afirmó: “Revisada la historia clínica, se encuentra que el paciente al momento del ingreso se le tomaron radiografías para descartar fracturas, se le tomó ecodoppler a las 10.00 horas que evidenció trauma de la arteria tibial anterior, por lo que, el cirujano vascular solicita una arteriografía. Que al paciente se le inicia antibiótico que es lo que regularmente se hace cuando hay una herida por arma de fuego en una extremidad y se deja en observación para descartar que no haya un síndrome compartimental.

Las notas de la historias siguientes siempre decían que su extremidad estaba caliente, que tenías pulsos, el paciente si manifestaba dolor, no se había podido controlar el dolor. La angiografía se hizo como 24 horas (no estoy segura) que mostró que había perfusión distal y ya 48 horas después en una nota de enfermería, aducen que la gasa de la herida esta con olor fétido y ya esa noche es llevado a hacerle la fasciotomía. La fasciotomía se le hizo 48 horas después de su ingreso y ya las consecuencias que se denotan cuando ya hacen la fasciotomía hay necrosis de los tejidos, hay infección. A ortopedia le toca cuando el paciente acepta el procedimiento, porque inicialmente no lo aceptó, se amputa supracondíleo. 36 Considero que la lesión vascular se diagnosticó, él tenía buena perfusión, en todas las notas médicas dice que está perfundido el tejido, el pie estaba pálido y desafortunadamente hubo este desenlace de pérdida de su extremidad.” En audiencia surtida la perito que rindió el dictamen realizó recuento genérico de las actuaciones adelantadas por los médicos, producto de las preguntas generales formuladas por Cosmitet Ltda tales como responder si la medicina es ciencia exacta, si todos los pacientes reaccionan igual a los tratamientos, la definición de gangrena, si los exámenes solicitados fueron pertinentes (no tiempo de ejecución) y demás, ello sumado a la ausencia de cuestionario de la parte actora.

Pero en todo caso, se advierte que la perito se limitó en estricto sentido a responder de forma cerrada y sin ahondar en detalles, ni en los tiempos entre uno y otro examen como tampoco en los hallazgos de la clínica del paciente, la ausencia de monitorización oportuna y menos aún realizó análisis sobre el tiempo de espera para la fasciotomía y los signos que ya presentaba el señor Aldemar Ocoro al momento de la intervención, llanamente se centró en afirmar que debido al estado del paciente si era necesaria la amputación, por lo que no hubo mala praxis por parte del ortopedista, nótese: “¿En el caso subexamine las causas de GANGRENA en el paciente es atribuible a mala praxis médica? Respuesta: no considero que hubo mala praxis médica por parte del Ortopedista (que es el que me corresponde a mí por mi especialidad revisar).” En consecuencia, la respuesta de la perito fue evasiva, pues a pesar de que se preguntó por las causas de la gangrena, es decir, lo que antecedió para llegar a dicho estadio, la profesional solo se limitó a afirmar que la praxis del ortopedista que realizó el procedimiento de amputación no fue desacertada.

Sin embargo, de la conclusión del dictamen pericial se extrae vagamente que si consideró la perito el deber de vigilar con más frecuencia un paciente por síndrome compartimental al indicar: “…cuando un paciente se está vigilando por un síndrome de compartimento, documentar con mayor frecuencia en la historia clínica la evolución del paciente.” En consecuencia, de las pruebas arrimadas al plenario, especialmente del análisis de la historia clínica de cara a la literatura médica sobre el particular, se halla que si incurrió Cosmitet Ltda en una falla del servicio por la atención médica asistencial deficiente, lejana y especialmente tardía lo que conllevó a que el paciente fuera intervenido quirúrgicamente para la fasciotomía cuando el síndrome compartimental ya estaba instalado, lo cual no pudo ser controlado y prevenido oportunamente por el cirujano vascular ante la ausencia de vigilancia y seguimiento estrecho.

Conforme a lo expuesto, encuentra méritos esta instancia para condenar a COSMITET LTDA al pago de los perjuicios causados a los demandantes, no obstante, la demandada Policía Nacional no será objeto de declaratoria de responsabilidad, habida cuenta que no incurrió en ninguna actuación u omisión que generara o contribuyera al daño causado, por el contrario, cumplió la entidad estatal con el traslado inmediato del señor Almedar Ocoro Amu desde el lugar de los hechos a la clínica y además contaba con el convenio respectivo con la IPS para 37 garantizar la atención en salud, de modo que, las alegaciones sobre la deficiente y tardía asistencia médico en modo alguno puede ser reprochada la entidad castrense. 5.3 Llamada en garantía La Previsora.

De otra parte, este Cuerpo Colegiado ha de hacer pronunciamiento sobre la cobertura de la póliza No. 1055297, visible a folios 15 a 31 del cuaderno No. 2 del llamamiento en garantía efectuado por COSMITET LTDA a la empresa de seguros La Previsora. La máxima Corporación de ésta jurisdicción ha indicado sobre la figura del llamamiento en garantía40: “La norma transcrita concibe el llamamiento en garantía como una figura que concreta el principio de economía procesal y que consiste en la posibilidad de que una de las partes solicite la vinculación al proceso de un tercero (el llamado en garantía), para que se defina, bajo el mismo cauce procesal, la relación sustancial existente entre aquella y éste, cuando quiera que entre uno y otro exista un vínculo que tenga origen en la ley o en un contrato y que le permita al primero (el llamante) exigir del segundo (el llamado en garantía) la reparación integral del perjuicio que llegare a sufrir, o el reembolso total o parcial del pago que tuviere que hacer como resultado de la sentencia. Así, pues, la finalidad de dicha figura procesal no es otra que evitar el desgaste del aparato jurisdiccional y de las partes y permitir que, a través de un mismo proceso, se resuelvan todas las relaciones jurídicas de carácter sustancial que tengan origen en los mismos hechos”.

En el sublite, contempla la póliza 1055297: 40 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera – Subsección “A”. Radicación: 81001-23-39-000-2018-00035-01(63059). Consejero ponente: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA, ocho (8) de febrero de dos mil diecinueve (2019). 38 Nótese entonces que si bien conforme a los amparos contratados habría lugar a ordenar a la asegurada a responder por la condena a COSMITET debido a los “errores u omisiones profesionales”, lo cierto es que, vista la vigencia de la póliza se evidencia que el hecho aquí debatido está por fuera de la cobertura pactada, toda vez que, la amputación del miembro inferior derecho ocurrió el 07 de mayo de 2011 y en todo caso, la demanda fue radicada el 19 de junio de 2013, empero, la póliza 10525297 solo ampara los riesgos del periodo 26 de febrero de 2014 y hasta el 26 de febrero de 2015.

Lo dicho sin perder de vista que, en la página 2 de la póliza se indica: “se expide la presente póliza para la vigencia arriba indicada, reemplazando en todos y cada uno de sus termina (sic) a la póliza No. 1054953”, expresión que sugiere que existía una póliza anterior y que la actual la reemplaza, no obstante, al sublite la póliza 1054953 no fue aportada, siendo imposible determinar los términos y condiciones de aquella y su término de vigencia. De igual forma, fue indicado en la póliza sobre la retroactividad “inicio de vigencia de la primera póliza expedida por Previsora Seguros sin que existan periodos de interrupción”, no obstante, se reitera que no fue allegado al plenario ninguna otra póliza más que la presente, que permitiera dilucidar a partir de cuando inició el amparo por la compañía de seguros y los términos y condiciones anteriores. 39 En consecuencia, para esta instancia no hay méritos para exigir a La Previsora responder por la condena impuesta a COSMITET LTDA con base en la póliza arrimada al plenario, reiterándose que el suceso que derivó en la presente condena se encuentra fuera de cobertura frente a la póliza aportada 1055297.

No obstante, esta decisión constituye fundamento del siniestro en relación con la póliza vigente para el año en que se prestó la atención médico hospitalaria al paciente Aldemar Ocoro, por lo que podrá elevar la respectiva solicitud directamente a la mencionada aseguradora de acuerdo a los términos pactados en la respectiva póliza de seguros. 5.4 Indemnización de perjuicios. 5.4.1 Daños morales.

Conforme a las pruebas arrimadas al plenario, se encuentra acreditada la amputación supracondílea por encima de la rodilla del miembro inferior derecho, lo que conforme al Manual Único para Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional, Decreto 1507 de 2014 se encuentra: “Tabla 14.14.Deficiencia por amputación en miembro inferior. 40 Por tanto, por la amputación de miembro inferior por encima de la rodilla, se genera una deficiencia global del 40%, porcentaje que será aplicado en el sublite para la tasación de los perjuicios.

De otra parte, la Sección Tercera del Consejo de Estado unificó criterios de indemnización de perjuicios morales en eventos de lesiones personales y trazó unos parámetros de guía para su tasación, de acuerdo con el grado de parentesco de los demandantes en relación con la víctima directa y según el siguiente cuadro41: En este caso, no hay evidencia de dictamen que demuestre el porcentaje de pérdida de capacidad laboral del señor Aldemar Ocoro Amu o de su declaración de invalidez, pero si está determinado conforme al Decreto 1507 de 2014 que la amputación de miembro inferior por encima de la rodilla arroja un 40% de deficiencia global, por lo que esta instancia se situará en el rango de “igual o superior al 40% e inferior al 50%” para tasar los perjuicios morales.

En consecuencia, por perjuicios morales se reconocerá en salarios mínimos legales mensuales vigentes, las siguientes sumas: Identificación Relación filial- afectiva SMLMV Aldemar Ocoro Amu Directamente afectado 80 Tibissay Mosquera Panameño Cónyuge 80 Jean Carlos Ocoro Mosquera Hijo 80 Sara Liceth Ocoro Mosquera Hija 80 Luz Dary Amu Díaz Madre 80 Natali Ocoro Amu Hermana 40 Karen Yicela Ocoro Amu Hermana 40 Ana Xiomara Amu Diaz Hermana 40 Claudio Amu Vente Abuelo materno 40 41 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2014, exp. 2001- 00731 (26251), M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa.

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 GRAVEDAD DE LA LESIÓN Víctima directa y relaciones afectivas conyugales y paterno- filiales Relación afectiva del 2º de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos) Relación afectiva del 3º de consanguinidad o civil Relación afectiva del 4º de consanguinidad o civil. Relaciones afectivas no familiares - terceros damnificados S.M.L.M.V. S.M.L.M.V. S.M.L.M.V. S.M.L.M.V. S.M.L.M.V. Igual o superior al 50% 100 50 35 25 15 Igual o superior al 40% e inferior al 50% 80 40 28 20 12 Igual o superior al 30% e inferior al 40% 60 30 21 15 9 Igual o superior al 20% e inferior al 30% 40 20 14 10 6 Igual o superior al 10% e inferior al 20% 20 10 7 5 3 Igual o superior al 1% e inferior al 10% 10 5 3,5 2,5 1,5 REPARACION DEL DAÑO MORAL EN CASO DE LESIONES 41 En relación con los perjuicios inmateriales solicitados por daño a la vida de relación o alteración de las condiciones de existencia, el Consejo de Estado frente a éste tipo de indemnización precisó42: “…la Sala recuerda que en sentencia de unificación de jurisprudencia43, la Sección Tercera para referirse a todas las consecuencias de carácter inmaterial que conllevan las afectaciones a la unidad sicofísica de la persona, optó por estipular el perjuicio inmaterial del daño a la salud, de allí que, se excluyera la posibilidad de invocar y reconocer otras tipologías de perjuicios inmateriales como el fisiológico, el daño a la vida de relación o la alteración a las condiciones de existencia. (…) Así las cosas, el perjuicio que otrora se reconocía bajo la denominación de daño a la vida de relación puede ser otorgado hoy por hoy como: i) daño a la salud, cuando las alteraciones que se produzcan en la vida de una persona se den como consecuencia de un daño de carácter sicofísico, o ii) afectación a bienes convencionalmente amparados, cuando provengan de una vulneración relevante de otros bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados diferentes al de la salud, caso en el cual es esta tipología de perjuicios la que debe reconocerse bajo la modalidad enunciada y, su reparación se dará conforme los criterios establecidos en la sentencia precitada [de daños morales]44.

Al respecto, otra sentencia de la Corporación indicó45: “En consecuencia, el daño moral satisface la indemnización de la órbita interna y aflictiva del ser humano; el daño a la salud garantiza un resarcimiento más o menos equitativo y objetivo en relación con los efectos que produce un daño que afecta la integridad psicofísica de la persona;” Las jurisprudencias citadas indican que las lesiones que alteren las condiciones anatómicas y funcionales propias del individuo del derecho a la salud o la integridad corporal, dan lugar al reconocimiento del llamado perjuicio a la salud, en razón a las afecciones que altera las condiciones psicofísicas de la persona que los sufre.

Para la tasación de este perjuicio inmaterial, se tendrá en cuenta la sentencia del Consejo de Estado de fecha 28 de agosto de 2014, también con aplicación del Decreto 1507 de 2014, por lo que el despacho reconocerá al directamente afectado al derecho a la salud, Aldemar Ocoro Amu, la suma de 80 salarios mínimos legales mensuales vigentes. 5.4.2 Perjuicios materiales. 42 CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera. Consejero Ponente doctor ENRIQUE GIL BOTERO. Radicación número: 05001-23-31-000-2007-00139-01(38222). Bogotá D.C., catorce (14) de septiembre de dos mil once (2011). 43 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 14 de septiembre de 2011, Exp. 19.031, M.P. Enrique Gil Botero 44 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2014, exp. 2001- 00731 (26251), M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 45 CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera. Consejero Ponente doctor ENRIQUE GIL BOTERO. Radicación número: 05001-23-31-000-2007-00139-01(38222). Bogotá D.C., catorce (14) de septiembre de dos mil once (2011). 42 Es menester indicar que “el lucro cesante corresponde a la ganancia frustrada a todo bien económico que, si los acontecimientos hubieran seguido su curso normal, habría ingresado o lo haría en el futuro al patrimonio de la víctima46” En el sublite, la parte actora solicita el reconocimiento y pago del lucro cesante, señalando la expectativa de vida de cada uno de los demandantes sin realizar ninguna otra manifestación, cuantificación o argumentación, razón por la que es claro que no están demostrados los pretendidos perjuicios materiales y en tal sentido, no serán reconocidos. 6.

Condena en costas. El artículo 188 del CPACA señala: “Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil”. El artículo 365 del C.G.P, versa: “En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1.

Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto. Además, en los casos especiales previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2.

La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. (…) 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación. (…)”. (Subrayado de la Sala). Sobre los criterios para la imposición de condena en costas, el Consejo de Estado47 indicó: “Al respecto, debe mencionarse que el artículo 188 del CPACA determina que, tratándose de costas en la jurisdicción de lo contencioso administrativo, el juez tiene la obligación de pronunciarse en la sentencia sobre dicho aspecto, con excepción de los asuntos en los que se ventile un interés público.

Asimismo, que la liquidación y ejecución se rigen por lo dispuesto en el Código de procedimiento Civil, hoy Código General del Proceso, artículo 36548. 46 Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia del 29 de julio de 2013. Rad No: 19001-23-31-000-1999-00288-01(21564). 47 Sección Segunda – Subsección “A”. Radicación: 11001-03-15-000-2018-01606-00(AC).

Consejero ponente: WILLIAM HERNÁNDEZ GÓMEZ, cinco (5) de julio de dos mil dieciocho (2018) 48 “[…] Artículo 365. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 43 En esos términos, para la Subsección es claro que el legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio “subjetivo” –CCA- a uno “objetivo valorativo” –CPACA-, criterio que implica que en toda sentencia se decidirá sobre costas, con independencia de las causas de la decisión desfavorable.

Asimismo, el calificativo de “valorativo” se debe a que en el expediente al juez le corresponde revisar si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso. Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes.

(…)”. (Negrillas y subrayado de la Sala) La nueva línea jurisprudencial del órgano de cierre de la jurisdicción contencioso administrativa puesta en consideración, estableció un criterio “objetivo valorativo” para la imposición de condena en costas a la parte que resulte vencida en el proceso, cuya tasación y liquidación debe realizarse con base en criterios objetivos y verificables.

No obstante, la parte demandante no demostró o acreditó la ocurrencia de gastos en esta instancia y en tal sentido esta Sala de Decisión se abstendrá de imponer condena en costas. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: DECLARAR administrativa y extracontractualmente responsable a COSMITET LTDA por los hechos en que resultó lesionado el señor ALDEMAR OCORO AMU. 1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.

Además, en los casos especiales previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2. La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. 3.

En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. 4. Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias. 5. En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión. 6.

Cuando fueren dos (2) o más litigantes que deban pagar las costas, el juez los condenará en proporción a su interés en el proceso; si nada se dispone al respecto, se entenderán distribuidas por partes iguales entre ellos. 7. Si fueren varios los litigantes favorecidos con la condena en costas, a cada uno de ellos se les reconocerán los gastos que hubiere sufragado y se harán por separado las liquidaciones. 8.

Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación. 9. Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas. Sin embargo podrán renunciarse después de decretadas y en los casos de desistimiento o transacción.” […]” 44 SEGUNDO: Como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR a COSMITET LTDA, a reconocer y pagar a título de indemnización las siguientes sumas: BENFICIARIO CONDENA SMLMV PERJUICIOS MORALES Aldemar Ocoro Amu 80 Tibissay Mosquera Panameño 80 Jean Carlos Ocoro Mosquera 80 Sara Liceth Ocoro Mosquera 80 Luz Dary Amu Díaz 80 Natali Ocoro Amu 40 Karen Yicela Ocoro Amu 40 Ana Xiomara Amu Diaz 40 Claudio Amu Vente 40 DAÑO A LA SALUD Aldemar Ocoro Amu 80 TERCERO: Negar las demás pretensiones.

CUARTO: SIN CONDENA EN COSTAS en esta instancia. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE y ejecutoriada esta providencia, archívese el presente expediente. CÚMPLASE. Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión de la fecha (Acta Virtual) Los Magistrados, ÓSCAR SILVIO NARVÁEZ DAZA EDUARDO ANTONIO LUBO BARROS Salva voto parcialmente OMAR EDGAR BORJA SOTO IAGS