TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS -Sala Quinta de Decisión- Magistrado Ponente: Augusto Ramón Chávez Marín S.: 226 Asunto: Sentencia de segunda instancia Acción: Reparación Directa Radicación: 17001-33-39-006-2018-00404-02 Demandantes: María Edilia Gómez Giraldo y otros Demandado: ESE Hospital San Antonio de Manzanares Llamado en Garantía: Seguros del Estado S.A. Aprobado en Sala Ordinaria de Decisión, según consta en Acta nº 064 del 11 de octubre de 2024 Manizales, once (11) de octubre de dos mil veinticuatro (2024).
ASUNTO De conformidad con lo previsto por los artículos 243 y 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA)1, corresponde a esta Sala de Decisión desatar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del diecisiete (17) de enero de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales, que accedió a las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora María Edilia Gómez Giraldo y otros contra el Hospital San Antonio de Manzanares, y al cual se llamó en garantía a Seguros del Estado S.A. LA DEMANDA Pretensiones En ejercicio del medio de control interpuesto el 15 de agosto de 20182, la parte demandante solicitó lo siguiente3: 1 En adelante, CPACA. 2 Archivo nº 001 del cuaderno 1 del expediente digital. 3 Página 9 del archivo nº 001 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 2 1. Que se declare responsable a la entidad accionada por las fallas del servicio médico dispensado a la señora María Edilia Gómez Giraldo el 1º de junio de 2016. 2. Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la parte demandada al pago de los siguientes perjuicios a favor de cada uno de los demandantes, en la siguiente proporción: DEMANDANTE CALIDAD EN QUE CONCURRE PERJUICIOS MORALES (s.m.l.m.v.) DAÑO A LA SALUD (s.m.l.m.v.) María Edilia Gómez Giraldo Víctima 100 100 José Fabio Castro Ospina Compañero Permanente 60 - Lina Piedad Castro Gómez Hija 60 - Paula Andrea Gómez Hija 60 - 3.
Que se condene en costas a la parte accionada. Hechos La parte accionante sustentó sus pretensiones bajo los supuestos de hecho4 que, en resumen, indica la Sala: 1. La señora María Edilia Gómez Giraldo se encuentra afiliada a la Nueva Empresa Promotora de Salud EPS S.A. (Nueva EPS)5, la cual contrató los servicios de salud de primer nivel de complejidad de la población de Manzanares con la ESE Hospital San Antonio de Manzanares. 2.
El 1º de junio de 2016 a las 10:1 (sic) horas, la señora María Edilia Gómez Giraldo fue atendida en el servicio de urgencias de la ESE Hospital San Antonio de Manzanares, por presentar dolor de cabeza. 3. Luego del examen físico y clínico correspondiente, la señora María Edilia Gómez Giraldo fue diagnosticada con migraña no específica, y se dejó en observación con manejo analgésico para posterior revaloración. 4.
Ante la persistencia del dolor pese al manejo analgésico, la ESE inició trámites de remisión para valoración por neurología, sin poder conseguir una IPS que la atendiera. 4 Páginas 1 a 9 del archivo nº 001 del cuaderno 1 del expediente digital. 5 En adelante, Nueva EPS. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 3 5. Los familiares de la señora María Edilia Gómez Giraldo firmaron salida voluntaria para llevarla directamente a un servicio de urgencias en Manizales. 6.
Al ingresar a Servicios Especiales de Salud (SES)6 el 2 de junio de 2016, se encontró que la paciente presentaba un aneurisma cerebral roto que requirió intervención quirúrgica, generándose secuelas por la hemorragia subaracnoidea. 7. Teniendo en cuenta los síntomas descritos por la paciente al momento de su ingreso al Hospital San Antonio de Manzanares, era claro que presentaba un aneurisma cerebral y no una migraña, como erróneamente se diagnosticó por el personal médico de la ESE. 8.
La falla en el diagnóstico de la enfermedad que padecía la señora María Edilia Gómez Giraldo puso en grave riesgo la vida de ésta, afectando además su salud, pues presenta secuelas (hemiparesia izquierda, trastorno afectivo bipolar, episodios depresivos y trastorno mental no especificado) que le significan una pérdida de capacidad laboral del 63.34%. 9.
La señora María Edilia Gómez Giraldo sufrió además daños morales por la angustia, tristeza y desesperación sufrida a lo largo del tratamiento de su enfermedad. 10. La situación padecida por la señora María Edilia Gómez Giraldo generó igualmente perjuicios morales para su grupo familiar, pues sufrieron dolor, tristeza, angustia y preocupación. Fundamentos de derecho Como fundamentos de derecho la parte actora invocó el contenido de las siguientes disposiciones7: Constitución Política: artículos 49 y 90;
Ley 100 de 1993; y Ley 1438 de 2011. Sostuvo que a la señora María Edilia Gómez Giraldo no se le brindó una atención guiada por el principio de calidad del sistema de salud, ya que quien la atendió cometió una grave equivocación en el diagnóstico, lo que le impidió recibir un tratamiento oportuno y la tuvo a punto de perder su vida, quedando finalmente con secuelas que le representan una pérdida de capacidad laboral del 63.34%. 6 En adelante, SES. 7 Página 11 del archivo nº 001 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 4 CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Actuando oportuna y debidamente representada, la ESE Hospital San Antonio de Manzanares contestó la demanda8 de la manera que se indica a continuación. Manifestó que conforme a la historia clínica, los profesionales de la salud adscritos al hospital y atendiendo el nivel de complejidad de ésta, prestaron a la señora María Edilia Gómez Giraldo todos los servicios médicos que requirió, y al persistir la cefalea que la aquejaba, realizaron todos los esfuerzos para remitirla a una IPS de mayor nivel, sin obtener resultado positivo.
En ese sentido, aseguró que no existió negligencia médica ni falla alguna. Precisó que los familiares de la paciente firmaron alta voluntaria para ingresarla directamente al SES. Afirmó que el diagnóstico dado guardaba relación con el padecimiento que aquejaba a la paciente desde hacía tiempo, y para el cual estaba en tratamiento médico.
Señaló que el hospital no cuenta con capacidad técnica y personal calificado para atender el tipo de patologías que realmente tenía la paciente, ya que no cuenta con los equipos técnicos especializados para realizar los exámenes necesarios que le permitieran determinar tanto el padecimiento en particular como la gravedad del mismo. Se opuso a las súplicas de la demanda al considerar que la entidad cumplió a cabalidad las funciones atribuidas en materia de prestación de servicios de salud de primer nivel, por lo que no es posible predicar de la misma ninguna responsabilidad.
En efecto, reiteró que no existió un actuar negligente en la prestación del servicio de salud, que tampoco fue negada la atención, y que la entidad insistió para que fuera valorada en un tercer nivel de complejidad. Sostuvo que no se conoce si las secuelas se hubieran podido evitar en el evento de haber sido atendida por un nivel de mayor complejidad en salud, de manera que se estaría en presencia de una falta de oportunidad frente a la EPS, la cual es la que garantiza ese tipo de atención. 8 Archivo nº 009 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 5 Formuló como medio exceptivo el que denominó: “FALTA DE LEGITIMACION (sic) EN CAUSA POR PASIVA DEL HOSPITAL SAN ANTONIO DE MANZANARES FRENTE A LAS SUPUESTAS FALENCIAS ENDILGADAS EN LA DEMANDA”, en atención a que no se advierte sustento fáctico o jurídico que permita establecer la ocurrencia de acciones u omisiones a cargo de la entidad accionada.
LLAMAMIENTO EN GARANTÍA La ESE Hospital San Antonio de Manzanares llamó en garantía a Seguros del Estado9, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual nº 42-03-101001423, con vigencia entre el 16 de febrero de 2019 y el 15 de febrero de 2020. Con auto del 31 de enero de 202010, el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales admitió el llamamiento en garantía mencionado.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Y DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA Actuando dentro de la oportunidad legal correspondiente y debidamente representada, Seguros del Estado S.A. se pronunció frente a la demanda instaurada, así como en relación con el llamamiento en garantía11, de la manera que se describe en seguida: Respecto de los hechos de la demanda, la aseguradora indicó que no le constaba ninguno de ellos, por lo que debían ser probados.
Se opuso a las pretensiones de la demanda, y coadyuvó los argumentos y excepciones propuestas por el Hospital San Antonio de Manzanares. En relación con el llamamiento en garantía, la aseguradora formuló los siguientes medios exceptivos: “SUJECION (sic) DE LAS PARTES AL CONTRATO DE SEGURO Y A LAS NORMAS LEGALES QUE LO REGULAN”, en virtud de lo cual, al analizar la relación jurídica entre el Hospital San Antonio de Manzanares y Seguros del Estado S.A. habrá de estarse al alcance del riesgo asegurado, de las exclusiones establecidas en la póliza, la vigencia de ésta, los valores asegurados, los límites de indemnización y, en general, a las condiciones generales y particulares de la póliza;
“LIMITE (sic) DE AMPARO ASEGURADO BAJO LA POLIZA (sic) 9 Páginas 35 y 37 del archivo nº 009 del cuaderno 1 del expediente digital, y archivo nº 013 ibidem. 10 Archivo nº 014 del cuaderno 1 del expediente digital. 11 Archivo nº 016 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 6 OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTIA.
SUMA ASEGURADA”, en tanto la obligación de la aseguradora va hasta la concurrencia de la suma asegurada; “DEDUCIBLE PACTADO EN LA PÓLIZA A CARGO DE AVIDANTI SAS (sic)”, equivalente al 15% del valor de la pérdida o 5 salarios mínimos; “AUSENCIA DE COBERTURA DE LOS DAÑOS EXTRAPATRIMONIALES POR ESTAR CONDICIONADOS DENTRO DEL CONTRATO DE SEGURO”, ya que su procedencia opera en el evento de demostrar una pérdida para la víctima y, en este caso, ello no está acreditado;
“AUSENCIA DE COBERTURA DE LOS AMPAROS OTORGADOS EN LA PÓLIZA OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA, POR CUANTO EL SINIESTRO SE CONFIGURÓ POR FUERA DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA”, como quiera que el siniestro ocurrió dos años antes de entrar en vigencia la póliza; y “(…) GENÉRICA”, de conformidad con el artículo 282 del CGP. LA SENTENCIA APELADA El 17 de enero de 2022, el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales dictó sentencia en el asunto de la referencia12, a través de la cual accedió a las súplicas de la demanda, ya que: i) declaró no probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la ESE Hospital San Antonio de Manzanares; ii) declaró administrativa y extracontractualmente responsable a dicha entidad por el daño antijurídico ocasionado a los demandantes con ocasión de la atención médica brindada a la señora María Edilia Gómez Giraldo el 1º de junio de 2016; iii) como consecuencia de lo anterior condenó a la ESE a pagar indemnización por concepto de perjuicios morales y daño a la salud; iv) declaró probada una de las excepciones de la llamada en garantía y negó las pretensiones del llamamiento; y v) condenó en costas a la entidad demandada.
Lo anterior, de conformidad con las siguientes consideraciones. Inicialmente, la Juez a quo señaló y definió los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado, los cuales pasó a analizar en el caso concreto. En efecto, luego del análisis probatorio correspondiente, la Juez de primera instancia sostuvo que se había acreditado que de haberse detectado a tiempo la enfermedad que padecía la señora María Edilia Gómez Giraldo, ésta habría contado con la posibilidad importante, suficiente y relevante para el derecho, de haber superado su complicación médica; posibilidad que fue truncada por el actuar negligente de la entidad demandada. 12 Archivo nº 050 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 7 Manifestó que la ESE incurrió en un error en el diagnóstico inicial, ya que, tal como lo aseguró la perito que rindió dictamen en este asunto, la paciente tenía signos claros de la existencia de un aneurisma cerebral y no de una migraña. Indicó que lo anterior sugiere una indebida interpretación de los síntomas que presentaba la señora María Edilia Gómez Giraldo, a la que se sumó el hecho de no concluir el proceso de remisión a un servicio de mayor complejidad, dando de alta a la paciente, quien debió acudir al SES por sus propios medios, sin servicio de ambulancia ni acompañamiento de personal médico o de enfermería. Al encontrar acreditada la responsabilidad de la entidad demandada en este caso, y en aplicación del principio de congruencia, la Juez resolvió condenar al Hospital San Antonio de Manzanares a pagar a la parte actora perjuicios morales en cuantía equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes para la víctima directa, y a 60 salarios mínimos para los demás demandantes.
Adicionalmente, condenó a la ESE accionada a pagar 100 salarios mínimos a favor de la víctima directa, por concepto de daño a salud, teniendo en cuenta la pérdida de capacidad laboral superior al 50%. En cuanto al llamamiento en garantía, la Juez a quo estimó que la aseguradora no debía asumir el reembolso de la condena, como quiera que el siniestro había ocurrido por fuera de la vigencia de la póliza.
Finalmente, condenó en costas a la parte accionada, por considerar que se causaron gastos procesales propios del ejercicio de la acción judicial. RECURSO DE APELACIÓN Inconforme con la decisión adoptada por la Juez a quo y actuando dentro del término legal, la parte demandada interpuso recurso de apelación contra el fallo de primera instancia13, de la siguiente manera.
Manifestó que, contrario a lo señalado por la Juez a quo, no se presentó ninguna falla en el servicio por parte de la entidad en la atención brindada a la señora María Edilia Gómez Giraldo, ya que de acuerdo con la historia clínica, los profesionales de la salud prestaron todos los servicios médicos que requirió la paciente y con los que contaba la ESE por ser de primer nivel de complejidad, y al persistir la cefalea que la aquejaba, realizaron ingentes esfuerzos para remitirla a una IPS de mayor complejidad sin obtener 13 Archivo nº 057 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 8 resultado positivo. Insistió en que el diagnóstico dado guardaba relación con el padecimiento que venía sufriendo la paciente y por el cual recibía tratamiento médico hacía tiempo. Reiteró que la entidad no cuenta con médicos especialistas ni tampoco con los equipos que le permitieran dar un diagnóstico certero frente a la enfermedad que padecía realmente la paciente.
ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Tanto las partes demandante y demandada, como la llamada en garantía guardaron silencio. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público guardó silencio en esta oportunidad procesal. TRÁMITE PROCESAL DE SEGUNDA INSTANCIA Reparto. Para conocer del recurso de alzada, el expediente fue repartido a este Tribunal el 15 de febrero de 202214, y allegado el 15 del mismo mes y año al Despacho del Magistrado Ponente de esta providencia15.
Admisión y alegatos. Por auto del 16 de febrero de 2022 se admitió el recurso de apelación16. Ninguna de las partes se pronunció en relación con el recurso de apelación como lo autoriza el numeral 4 del artículo 247 del CPACA17. El Ministerio Público no rindió concepto en esta oportunidad. Paso a Despacho para sentencia. El 8 de junio de 2022 el proceso ingresó a Despacho para sentencia18, la que se dicta en seguida, atendiendo el orden de ingreso del respectivo proceso para tales efectos.
CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 14 Archivo nº 001 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital. 15 Archivo nº 002 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital. 16 Archivo nº 002 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital. 17 Archivo nº 005 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital. 18 Archivo nº 005 del cuaderno de segunda instancia del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 9 Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales, en los estrictos términos en que aquel fue formulado. Problema jurídico La cuestión que debe resolverse en el sub examine se centra en determinar lo siguiente: ¿Las afectaciones en la salud de la señora María Edilia Gómez Giraldo son jurídicamente imputables a la ESE Hospital San Antonio de Manzanares? Para despejar los interrogantes planteados, la Sala abordará los siguientes aspectos: i) elementos generales de responsabilidad del Estado; ii) régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico; iii) hechos probados; y iv) acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad en el caso concreto.
Hipótesis de solución del caso Para abordar la solución del problema jurídico precisado, la Sala propone una hipótesis según la cual en este proceso se ha demostrado que el daño padecido por los demandantes sí es jurídicamente imputable a la parte demandada, por cuanto se acreditó que la ESE incurrió en una falla en la atención en salud, que guarda relación de causalidad con las afectaciones a la salud o secuelas que presenta en la actualidad la señora María Edilia Gómez Giraldo. 1.
Elementos generales de la responsabilidad De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al actual artículo 140 del CPACA que consagra el medio de control de reparación directa, cuyo ejercicio dio origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 10 La responsabilidad del Estado puede surgir en virtud de diversos títulos de imputación tales como la falla del servicio, el daño especial, o la denominada teoría del riesgo, los cuales obedecen a diversas situaciones en las que el Estado, a través de sus autoridades, está llamado a responder por la producción de un daño antijurídico.
Atendiendo el título de imputación aplicable en cada caso, se constatará la existencia de los siguientes elementos que estructuran la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones; aspectos éstos que conviene dilucidar a manera de exordio. La jurisprudencia y la doctrina, a partir de las sucesivas reformas constitucionales y legales que se han dado en Colombia, han señalado que para deducir la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones, deben reunirse tres condiciones: Como primer elemento de la responsabilidad pública, el daño o perjuicio por el cual se reclama la indemnización debe tener la característica de ser resarcible, indemnizable, teniendo en cuenta que no todos lo son; algunos perjuicios no son resarcibles por parte de quien los ocasiona, como sucede cuando la persona que los padece está obligada a asumir las consecuencias en virtud del mandato legal o constitucional, impuesto en función del interés general, cuando éste prima sobre el interés individual.
El hecho de la administración se concreta en una actuación u omisión de los agentes del Estado, cuando obran u omiten obrar en ejercicio de sus funciones públicas, es decir, en representación de la administración, salvo cuando se configura lo que en la doctrina y jurisprudencia se conoce como la falta personal del agente, caso en el cual, responde el empleado total o parcialmente por los perjuicios derivados del hecho.
Finalmente entre la acción u omisión y el perjuicio debe mediar una relación de causalidad, lo cual impone al actor el deber de demostrar que el perjuicio provino exactamente de las actuaciones u omisiones de la administración, con un nexo de causa a efecto, el que se rompe, como también lo ha dicho la jurisprudencia, cuando se prueba una causa extraña a la administración en la producción del daño, como la culpa de la propia víctima, el hecho de un tercero o una circunstancia de fuerza mayor o caso fortuito.
Por regla general, corresponde a la parte demandante la comprobación plena de los hechos de su demanda, en los términos del artículo 167 del Código General del Proceso (CGP)19, es decir, de los tres elementos que 19 En adelante, CGP. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 11 permiten deducir la responsabilidad. 2. Régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico Para definir el régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto es necesario remitirse al texto mismo de la demanda y a la manera en la cual se estructuraron las imputaciones relacionadas con la responsabilidad extracontractual de la Administración; ello no obstante la aplicación del aforismo jurídico “venite ad factum, iura novit curia” (dame los hechos, el Juez dará el Derecho), que significa que en materia de acciones de reparación directa se permite al Juez de la causa acudir al régimen de responsabilidad que más se ajuste a los hechos que dan origen al proceso, sin que se esté limitado a lo expuesto por el actor o los sujetos procesales20.
Las imputaciones jurídicas realizadas contra la parte demandada aluden en general a la falla en la prestación del servicio de salud que requería la señora María Edilia Gómez Giraldo y que a la postre, supuestamente, condujo a las secuelas que generan afectación en su salud y que le significan una pérdida de su capacidad laboral en más de un 50%.
Tratándose de un asunto relacionado con una supuesta falla médica, se aplica, en principio, el título o régimen de imputación por falla probada, por virtud del cual corresponde a la parte demandante demostrar los tres elementos que integran la responsabilidad del Estado, conforme lo ha determinado la jurisprudencia del Consejo de Estado21.
Dicho título de imputación opera, como lo ha señalado el Máximo Tribunal Administrativo, no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la 20 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 14 de agosto de 2008. Radicación número: 47001-23-31- 000-1995-03986-01(16413). 21 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 28 de abril de 2011. Radicación número: 47001-23-31-000-1994-03766-01(19963).
En dicha providencia, se indicó: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En relación con la carga de la prueba del nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable”.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 12 lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”22. Ahora bien, respecto de la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario fundada en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se produce como efecto de la vulneración al derecho constitucional a la salud, especialmente en lo que hace referencia al principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual se estudia así por la jurisprudencia constitucional23: La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada.
La misma Corporación señaló: Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: -Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, 22 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia de 7 de octubre de 2009. Radicación número: 05001-23-31- 000-2004-04809-01(35656). 23 Corte Constitucional. Sentencia T-104 de 2010. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 13 deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente24 o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.25 En ese sentido, el Consejo de Estado ha manifestado en torno a dicha falla que, “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización - más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”26.
Así pues, procede resolver la cuestión en estudio con base en el régimen de falla probada del servicio, conforme al cual deben acreditarse por la parte actora los presupuestos que permitan endilgar responsabilidad a la parte accionada. 3. Hechos acreditados En aras de establecer si los elementos del régimen de responsabilidad aplicable en este asunto se encuentran configurados, procede esta Sala de Decisión a reseñar preliminarmente las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos que dieron origen a esta demanda y que se encuentran acreditados en el expediente. a) Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud De acuerdo con las historias clínicas de la señora María Edilia Gómez Giraldo27, se encuentra acreditado que aquella estaba afiliada al Régimen 24 Cita de cita: En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa 25 Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006;
T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007. 26 Cita de cita: Sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655. 27 Páginas 9 a 13, 15 a 53 y 55 a 79 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 14 Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la Nueva EPS. b) Atención en salud brindada a la señora María Edilia Gómez Giraldo De conformidad con las historias clínicas de la señora María Edilia Gómez Giraldo tanto en el Hospital San Antonio de Manzanares28, como en SES29 y en la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios30, se advierte que aquella recibió atención médica de la manera que se detalla a continuación: ▪ 1º de junio de 2016: la paciente acudió al servicio de urgencias del Hospital San Antonio de Manzanares pasadas las 10:00 a.m., manifestando presentar dolor de cabeza31.
El motivo de la consulta fue descrito así: “(…) CUADRO CLINICO (sic) DE MEDIA HORA DE EVOLUCION (sic) DE CEFALEA EN REGION (sic) FRONTAL, TIPO PUNZANTE, DE INTENSIDAD 10/10, ASOCIADO A FOTOFOBIA, FONOFOBIA, NAUSEAS (sic), UN EPISODIO EMETICO (sic) DE CONTENIDO ALIMENTARIO, NO RECUERDA POSTERIORMENTE QUE (sic) PASO (sic), REFIERE LA PACIENTE QUE EL CUADRO INICIO (sic) CON “SILBIDOS POR LOS OÍDOS”, DESPUES (sic) CUANDO ABRIO LOS OJOS ESTABA RODEADA POR LOS VECINOS SIN SABER QUE (sic) HABIA (sic) PASADO Y CON CEFALEA REFERIDA POR LA PACIENTE COMO EL “DOLOR DE CABEZA DE LA VIDA”.
REFIERE ESTA (sic) TOMANDO SUMATRIPTAN 5 GOTAS CADA 8 HORAS, UNICAMENTE (sic) CUANDO PRESENTA DOLOR, EL MEDICAMENTO FUE FORMULADO POR NEUROLOGIA (sic). NO PICOS FEBRILES, NO OTRA SINTOMATOLOGIA (sic) ASOCIADA. REFIERE ANTECEDENTE DE MIGRAÑA DESDE HACE MUCHOS AÑOS, EN CONTROL POR NEUROLOGIA (sic) ULTIMO (sic) CONTROL REFIERE APROXIMADAMENTE HACE 1 MES, ENVIARON TABLETAS QUE NO ESTA (sic) TOMANDO PORQUE REFIERE QUE LE DIO MAREO Y GASTRITIS, SE INTERROGA SI ESTABA MANEJADA CON CAFEINA (sic), REFIERE QUE PROBABLEMENTE ERA ESA TABLETA, SE REVISA HISTORIA CLINICA (sic) EN LA CUAL LA PACIENTE HABIA ACUDIDO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SINTOMATOLOGIA MIGRAÑOSA MANEJADA CON DICLOFENACO O CON TRAMADOL, CON MEJORIA (sic) POSTERIOR”32. 28 Páginas 9 a 13 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 29 Páginas 15 a 53 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 30 Páginas 55 a 79 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 31 Página 9 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 32 Página 9 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 15 Luego de realizar el examen físico correspondiente y encontrar signos vitales normales, sin dificultad respiratoria, sin dolor abdominal, sin déficit neurológico, se consideró que se trataba de una crisis migrañosa33, por lo que fue diagnosticada con “MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA”34, y como conducta se resolvió dejarla en observación con manejo de Dipirona 2 g en 1000 cc y Dexametasona una dosis única intramuscular, para ser revalorada posteriormente35. ▪ A las 12:00 p.m., la paciente refirió persistencia de cefalea de iguales características a pesar de la analgesia suministrada.
Se le administró además dosis de medicamento para mejorar los episodios eméticos36. ▪ Siendo la 1:00 p.m., se consignó que persistía el dolor de la paciente, por lo que se resolvió administrar dosis de diclofenaco intramuscular y revalorarla posteriormente37. ▪ A las 2:00 p.m., se anotó en la historia clínica que la paciente continuaba con analgesia, que según su evolución se definirían nuevas conductas, y que para ese momento no presentaba déficit neurológico38.
La médica tratante dejó consignado haberles explicado a los familiares de la paciente el estado de ésta, así como la posibilidad de remisión en caso de persistir dolor, aclarándoles que podían acudir por sus propios a Manizales en el evento que no fuera posible la remisión; sugerencia que fue rechazada por el esposo de la paciente39. ▪ Siendo las 3:00 p.m., la paciente refirió persistencia del dolor sin presentar episodios eméticos, razón por la cual se le administró Tramadol en 500 cc de líquidos endovenosos y se resolvió dejarla en observación40. ▪ A las 4:00 p.m. se consignó en la historia clínica que persistía la sintomatología de la paciente con cefalea con signos de alarma, sin déficit neurológico, pero sin respuesta al tratamiento farmacológico 33 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 34 Página 9 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 35 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 36 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 37 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 38 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 39 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 40 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 16 analgésico intravenoso, por lo que se indicó que se iniciaban trámites de remisión para valoración por neurología41. ▪ Sobre los trámites de remisión obran anotaciones en la historia clínica hechas a las 6:16 p.m., 6:33 p.m. y 6:37 p.m., respecto de que la Clínica Versalles no respondía, que SES estaba colapsado, que DIACORSA no atendía y que en el Hospital Santa Sofía no contestaban42. ▪ A las 7:54 p.m., el dolor de la paciente fue referido en una intensidad de 7/10, sin presentar déficit neurológico ni otros hallazgos positivos al examen físico.
Se dejó constancia de haber explicado que los trámites de remisión no habían sido posibles ya que la paciente no había sido aceptada, por lo que debía continuar en observación. Se añadió que los familiares de la paciente le habían comentado a ésta que posiblemente firmarían salida voluntaria para dirigirse a Manizales y entrar por urgencias43. ▪ 2 de junio de 2016 a las 10:04 a.m., la paciente ingresó al servicio de urgencias de SES en el que se dejó la siguiente anotación44: PACIENTE DE 53 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE MIGRAÑA EN CONTROLES POR NEUROLOGÍA, REFIERE CUADRO CLÍNICO QUE INICIÓ EL DÍA DEA YER (sic) HACIA LAS 9 AMMIESNTRAS (sic) SE ENCONTRABA EN REPOSO, CONSISTENTE EN CEFALEA, DE INICIO SÚBITO FRONTO OCCIPITAL INTENSIDAD 10/10, CO (sic) POSTERIOR AMENSIA (sic) DEL EPISODIO AL PARECER DE 30 MINUTOS DE DURACIÓN, ASOCIADO A TINITUS, FOTOFOBIA, FONOFIA, FOTOBIA, SENSACION (sic) DE PARESTESISAS EN HEMICARA IZQUIERDA, NÁUSEAS, REFIERE LA CEFALEA MÁS INTENSA DE TODA SU VIDA.
EL DÍA DE AYER ACUDE A HOSITAL (sic) SAN ANTONIO DE MANZANARES EN DONDE INGRESA SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, REALIZAN MANEJO CON DIPIRONA, DEXAMETASONA, DICLOFENACO CON POBRE RESPUESTA ALA (sic) MAEJO (sic). FUE DADA DE ALTA DE A (sic) ISNTITUCIÓN (sic) CON PERSISTENCIA DE LA SINTOMATOLOGÍA. PACIENTE ACUDE EL DÍA DE HOY POR PERSISTENCIA DE LA CEFALEA DE INTENSIDAD 10/10, REFIRE (sic) MULTIPLES (sic) EPISODIOS DE EMESIS DURANTE TODA LA NOCHE Y LA MAÑANA, VISIÓN BORROSA, NIEGA FIEBRE, IEGA (sic) OTRA SINTOMATOLOGIA (sic). 41 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 42 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 43 Página 11 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 44 Página 15 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 17 Al valorar la paciente se le encontró muy álgica, con signos vitales estables, alerta, orientada en las tres esferas, sin déficit motor ni sensitivo, sin signos de focalización, con Glasgow de 15/15 y cefalea con signos de bandera roja, por lo cual se inició manejo analgésico y se solicitó TAC de cráneo simple45. ▪ Luego de practicarle varios exámenes a la paciente, incluyendo una escanografía de cráneo con contraste y reconstrucción tridimensional, se halló un aneurisma en porción M2 de arteria cerebral media derecha de 6.2 x 4.9 mm, un extenso compromiso hemorrágico subaracnoideo en varias zonas cerebrales, un compromiso isquémico de curso agudo en región ganglio basal derecha e ínsula, y signos tempranos de edema cerebral en hemisferio derecho46. ▪ 3 de junio de 2016: el hallazgo referido dio lugar a que le practicaran una craneotomía + clipaje de aneurisma + drenaje de hematoma intracerebral sin complicaciones47. ▪ 3 a 7 de junio de 2016: durante el postoperatorio en UCI se consignó que la paciente no presentaba déficit neurológico y que su evolución era muy satisfactoria48. ▪ 7 de junio de 2016: por su evolución adecuada, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intermedios con igual manejo49. ▪ 8 de junio de 2016: en revisión realizada a la paciente se consignó que no presentaba déficit motor ni sensitivo, que se encontraba orientada, sin alteraciones en el lenguaje, sin perjuicio de lo cual tenía cefalea pese a los analgésicos50. ▪ 9 de junio de 2016: estando pendiente de pasar de la unidad de cuidados intermedios a sala general, la paciente presentó disartria de novo, parálisis facial central izquierda con hemiparesia izquierda, por lo que se solicitó nuevo TAC para descartar un nuevo evento hemorrágico o compromiso isquémico51. 45 Página 23 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 46 Página 16 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 47 Página 22 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 48 Páginas 25 a 32 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 49 Página 32 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 50 Página 33 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 51 Página 34 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 18 Luego de realizarle el TAC se descartó evento hemorrágico agudo, por lo cual se consideró que el déficit obedecía a proceso isquémico desencadenado por vasoespasmo. Por ello, se solicitó tomografía de control en 24 horas y valoración por fonoaudiología para iniciar terapia física de neurorrehabilitación52.
En el TAC de control se evidenció edema sin nuevos sangrados, por lo que se inició soporte vasoactivo53. ▪ 10 de junio de 2016: con el manejo instaurado se anotó que había recuperación neurológica, pero que se producía desorientación conformando un cuadro de delirium hiperactivo, por lo que requería inmovilidad y acompañamiento familiar permanente54. ▪ 11 a 14 de junio de 2016: continuó igual manejo por la unidad de cuidados intermedios, anotando que se encontraba en mejores condiciones clínicas, con cefalea controlada, mejoría de la fuerza de 4/5 en hemicuerpo izquierdo, sin disartria, pero con episodio de desorientación intermitentes y tendencia al delirium55. ▪ 15 de junio de 2016: por buena evolución, la paciente se dio de alta de la institución, con medicación, orden de control en 15 días y con plan casero de terapias de rehabilitación56. ▪ 22 de julio de 2016: la paciente asistió a la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios de Manizales para valoración inicial por neuropsicología, por remisión que al parecer le hiciera la especialidad de neurología de SES ante secuelas de hemorragia subaracnoidea57.
La hija de la paciente comentó que su madre presentaba fallas de memoria, que olvidaba dónde dejaba las cosas y lo que se proponía hacer, que guardaba las cosas y no recordaba dónde, que sufría de ansiedad y llanto con frecuencia posterior a la cirugía, que permanecía en casa, que se desorientaba parcialmente dentro de la casa, que requería ayuda en autocuidado y que conservaba memoria retrógrada58. 52 Página 35 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 53 Página 36 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 54 Página 37 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 55 Páginas 38 a 42 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 56 Página 15 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital y folio 33 vuelto del expediente físico. 57 Página 57 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 58 Página 57 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 19 Fue diagnosticada con “OTROS SINTOMAS (sic) Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN LA FUNCION (sic) COGNOSCITIVA Y LA CONCIENCIA Y LOS NO ESPECIFICADOS”59; y se diligenció formato NO POS para que le fueran realizadas pruebas neuropsicológicas para establecer funcionalidad en la paciente60. ▪ 26 de agosto de 2016: en varias sesiones realizadas a la paciente, siendo la última de ellas en la fecha anotada, la neuropsicóloga Francely Valencia Morales de la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios de Manizales presentó informe de evaluación neuropsicológica61, en el que concluyó que aquella presentaba: alteración en la atención sostenida, span (sic) atencional disminuido, atención selectiva visual alterada, praxia construccional en parámetros normales, presencia de anomia, gnosias en parámetros normales, funciones ejecutivas alteradas en las regiones orbitomedial, prefrontal anterior y dorsolateral, memoria explícita verbal alterada, presencia de fenómenos patológicos (alto número de intrusiones y perseveraciones), memoria retrógrada y procedimental conservadas, memoria de trabajo alterada y memoria visual alterada62.
Concluyó que el cuadro era compatible con trastorno cognoscitivo leve multidominio de tipo atencional, memoria y funcionamiento ejecutivo, de posible etiología vascular, con alteración parcial en las actividades instrumentales de la vida diaria63. Por lo anterior, recomendó control por neurología, iniciar evaluación e intervención por terapia ocupacional centrada en procesos atencionales, rehabilitación neuropsicológica para manejo de dificultades en memoria, lenguaje y funcionamiento ejecutivo, nueva exploración por el servicio de neuropsicología en 12 meses para estudio longitudinal y estilo de vida saludable64. ▪ 5 de septiembre de 2016: la paciente acudió a SES para que le realizaran craneoplastia al haberse luxado el colgajo frontal, la cual se efectuó sin complicaciones65. 59 Página 57 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 60 Página 65 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 61 Páginas 67 a 79 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 62 Páginas 77 y 79 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 63 Página 79 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 64 Página 79 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 65 Página 43 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 20 Se le dio de alta con medicamentos y órdenes de terapia física ambulatoria, valoración por psiquiatría y fonoaudiología66. c) Sobre la atención prestada a la señora María Edilia Gómez Giraldo de acuerdo con quienes intervinieron en dicho proceso Se recaudaron en el proceso algunas declaraciones de personas que tuvieron relación con la atención en salud que requería la señora María Edilia Gómez Giraldo, de las cuales, se extrae lo que se indica a continuación: ▪ Lorena Pabón Duarte67 (médica que, durante su servicio social obligatorio, atendió la paciente cuando ésta llegó al Hospital San Antonio de Manzanares el 1º de junio de 2016): - Al ingreso de la paciente su parte neurológica se encontraba dentro de los límites normales. - Por los síntomas que estaba manifestando y por el antecedente que tenía, consideró que estaba cursando con una crisis migrañosa. - No tenía déficit neurológico para cuando consultó ni para cuando se revaloró. - Al persistir los síntomas, consideró que era un signo de alarma, y por ello, decidió iniciar trámite de remisión. - No consta en la historia clínica la atención que la paciente había recibido previamente por parte de neurología. - No se consideraron diagnósticos adicionales a la migraña porque los únicos síntomas eran el dolor de cabeza y el vómito que ya había mejorado, y no tenía déficit neurológico porque no tenía alteraciones pupilares ni pérdida de la fuerza de alguna extremidad, ni alteración de la sensibilidad o de la simetría facial, para pensar que estaba ocurriendo algo en el sistema nervioso central.
Sin embargo, la única manera de diagnosticar esto era a través de una imagen diagnóstica, con la que no contaba el centro médico y que también era motivo para la remisión. - Si no hay una focalización del sistema nervioso central, que sea evidente en el examen físico, la única forma de diagnosticar que algo esté ocurriendo dentro del sistema nervioso central es con una imagen. - La migraña y el aneurisma cerebral son patologías diferentes, su alteración fisiopatológica no es la misma, son dos entidades diferentes, entonces cuando el diagnóstico inicial es una migraña y no hay mejoría con los medicamentos que están diseñados para 66 Páginas 43 a 53 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 67 Minuto 01:26 a 36:01 del archivo nº 042 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 21 manejarla, ahí debe pensarse que pueden existir otro tipo de enfermedades que estén provocando los dolores de cabeza, para lo cual se requiere hacer una imagen. - No se iniciaron antes las gestiones administrativas de remisión a un nivel mayor de atención, porque el diagnóstico diferencial fue una crisis migrañosa, lo cual se maneja con medicamentos para retirar el dolor, y había que darle oportunidad al tratamiento inicial de que pudiera resolver los síntomas.
Adicionalmente, no había alteración al examen neurológico, la persona estaba alerta, orientada, consciente y no había presentado otros síntomas que se hubieran considerado de gravedad, como por ejemplo fiebre o una convulsión. Como definitivamente no se resolvieron los síntomas, por eso se inició trámite de remisión, pero éste no se pudo realizar de manera pronta, ya que las instituciones a las que se llamó no aceptaron la paciente, y entonces ésta seguía en observación. - No se realizó un traslado como urgencia vital porque en ese momento la persona estaba estable en sus signos vitales y en el estado neurológico, es decir, el síntoma principal siempre fue dolor de cabeza, mas no se presentaron otros síntomas neurológicos, por ejemplo, retracciones pupilares, pérdida de la visión, alteración de la conciencia, convulsiones, pérdida de la fuerza de alguna extremidad, que requirieran de un traslado inmediato.
No hubo deterioro neurológico ni signos y síntomas neurológicos graves al momento de la valoración. - El procedimiento o tratamiento médico que se le debe brindar a una persona en la que se detecta un aneurisma cerebral debe ser respondido por un perito de neurología. - Para el año 2016, la ESE San Antonio de Manzanares, de acuerdo con su nivel de atención, ofrecía examen de sangre, cuadro hemático, función renal, examen de orina, electrocardiograma y radiografía. - Lo que la paciente en este caso requería era una imagen cerebral, pero no una radiografía, que era lo que estaba disponible en ese momento. - La entidad hospitalaria, por su nivel de complejidad, no tenía los elementos físicos ni tecnológicos especializados que se requerían para detectar un aneurisma, porque para ello se necesita una imagen cerebral, ya sea por tomografía o por resonancia. Si no se tiene tomógrafo o resonador, no hay posibilidad de diagnosticar un aneurisma. - Como el síntoma principal que tenía la paciente era el dolor de cabeza, lo que se hizo fue administrar los medicamentos que tenían disponibles para ello, tanto para evitar el dolor de cabeza Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 22 como para que se produjera vómito, incluyendo líquidos endovenosos para que no presentara deshidratación. Lo que también necesitaba la paciente eran los estudios y la valoración por especialista para indicar si se requería algún otro estudio adicional o algún otro procedimiento específico, para lo cual se inició el trámite de remisión. - El vómito y una cefalea no necesariamente indican un aneurisma, ya que dichos síntomas pueden ser explicados por diferentes enfermedades, desde una migraña, como la que tenía la paciente, como un dolor de cabeza diferente a una migraña, o una patología intracerebral que hasta ese momento no había sido diagnosticada.
Igual, sí se requerían estudios adicionales y por eso era que se había empezado trámite de la remisión. - El trámite que hacían para la remisión era el de llamar hasta que obtuvieran la aceptación, y ya con ella llegar al sitio, a menos que fuera un traslado primario, es decir, una condición de urgencia, por ejemplo, un infarto al corazón que no requiere aceptación. - No recuerda si su turno iba hasta las 7:00 p.m. u 8:00 p.m. Supone que era hasta esta última hora, ya que la última anotación la hizo a las 7:54 p.m. ▪ María Dolly Quinchía Ospina68 (auxiliar de enfermería de la ESE Hospital San Antonio de Manzanares): - Conoce a los demandantes, pero no en condición de amistad. - La señora María Edilia consultó por un dolor de cabeza.
No recuerda la fecha. - Mientras la señora María Edilia estuvo en el servicio, se le suministraron los medicamentos ordenados hasta que ya se inició la remisión, pero cuando la testigo terminó su turno, todavía no habían aceptado a la paciente y los familiares de ésta estaban pensando en retirarla voluntariamente y llevarla por sus propios medios. - A la testigo no le correspondía el proceso de remisión. ▪ Luz Stella Álvarez Blandón69 (auxiliar de enfermería de la ESE Hospital San Antonio de Manzanares): - Recuerda que la señora María Edilia consultó por cefalea y refiriendo que era migraña. El médico la valoró y ordenó unos medicamentos que fueron suministrados por la testigo. 68 Minuto 49:40 a 1:01:26 del archivo nº 042 del cuaderno 1 del expediente digital. 69 Minuto 1:03:57 a 1:11:21 del archivo nº 042 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 23 - En varias oportunidades la señora María Edilia consultó por cefalea. - No le correspondía realizar los trámites de remisión, ya que esto era competencia del médico o de la jefe de enfermería. ▪ Myrian Soto Salazar70 (auxiliar de enfermería de la ESE Hospital San Antonio de Manzanares): - Conoce a los demandantes del pueblo y una de las hijas trabajó como compañera en el hospital. - La señora María Edilia consultó por cefalea. d) Sobre los perjuicios causados a la parte actora En relación con los perjuicios alegados en la demanda, obran en el expediente las siguientes pruebas: ▪ Dictamen nº 10624 del 13 de junio de 201771, expedido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas, con el cual determinó un 63.34% de pérdida de capacidad laboral de la señora María Edilia Gómez Giraldo. ▪ Dictamen pericial realizado el 6 de agosto de 2016 por la médica especialista forense Ana María Ramírez Castro72, en relación con la atención brindada a la señora María Edilia Gómez Giraldo, y del cual se extrae lo siguiente: Un aneurisma cerebral (también conocido como aneurisma intracraneal o intracerebral) es un punto débil o fino en un vaso sanguíneo cerebral que sobresale como un balón y se llena de sangre.
El aneurisma saliente puede poner presión sobre un nervio o tejido cerebral circundante. También pueden perder o romperse, derramando sangre en el tejido circundante (llamado hemorragia). (…) La mayoría de los aneurismas cerebrales son congénitos, debido a una anormalidad innata de una pared arterial. (…) (…) La mayoría de los aneurismas cerebrales no muestran síntomas hasta que son muy grandes o estallan.
(…) Cuando un aneurisma sangra, el individuo 70 Minuto 1:12:33 a 1:19:20 del archivo nº 042 del cuaderno 1 del expediente digital. 71 Páginas 82 a 86 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. 72 Páginas 87 a 105 del archivo nº 004 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 24 puede tener una cefalea súbita intensa, visión doble, náuseas, vómitos, rigidez de la nuca o pérdida del conocimiento.
Los pacientes generalmente describen la cefalea como “la peor de su vida” y generalmente es diferente en intensidad y gravedad de otros dolores de cabeza que han tenido. Las cefaleas de advertencia o “centinelas” pueden deberse a un aneurisma desde días a semanas antes de romperse. Solo (sic) una minoría de los pacientes tiene una cefalea centinela antes de la ruptura del aneurisma.
Un dolor de cabeza intenso y repentino es un síntoma de que un aneurisma se ha roto Otros signos de que un aneurisma cerebral ha estallado son las náuseas y vómitos asociados con una cefalea intensa, un párpado caído, sensibilidad a la luz y cambios en el estado mental o nivel de conciencia. Algunos individuos pueden tener convulsiones, otros pueden perder el conocimiento brevemente o entrar en un coma prolongado.
Las personas que tiene (sic) la “peor cefalea”, especialmente cuando está combinada con otros síntomas deben buscar atención médica inmediata. (…) En el caso de un aneurisma roto, la cirugía es obviamente urgente. Como puede observarse, varios de los síntomas descritos que orientan hacia la presentación de un aneurisma roto se describen al ingreso de la paciente al Hospital San Antonio de Manzanares (cefalea en región frontal, tipo punzante de intensidad 10/10 asociado a fotofobia, fonofobia, nauseas (sic), un episodio emético de contenido alimentario.
No recuerda posteriormente que (sic) pasó, refiere la paciente que el cuadro inició con “Silbidos en los oídos” después cuando abrió los ojos estaba rodeada por los vecinos sin saber que (sic) había pasado y con cefalea referida por la paciente como “El dolor de cabeza de la vida”) sin embargo se realiza diagnóstico de Migraña y se inicia manejo como tal, colocando a esta paciente en riego (sic) inminente de muerte ante la extensa hemorragia subaracnoidea con la que cursaba,, (sic) ya cuando llegó al hospital de Caldas describen cefalea con banderas rojas y de inmediato se inicia manejo adecuado CONCLUSION (sic) Así las cosas, se puede concluir: El DAÑO a la salud de la señora MARIA (sic) EDILIA GOMEZ (sic) GIRALDO, en la atención recibida en el Hospital San Antonio de Manzanares Caldas enmarca incapacidad en la realización de un ejercicio profesional o actuaciones que hubiesen evitado dicho resultado y el riesgo de pérdida de la vida a la que fue expuesta.
ES UN DAÑO PREVISIBLE, CON UN NEXO DE CAUSALIDAD EXISTENTE CON TIEMPO DE APARICION TEMPRANO Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 25 Para fijar secuelas funcionales y estéticas se debe contar con tiempo prudencial para su evolución neurológica y así determinar su existencia y el carácter de transitoriedad o de permanencia (Negrilla, líneas y mayúsculas son del texto). ▪ De la diligencia de contradicción del dictamen rendido por la doctora Ana María Ramírez Castro, se extraen las siguientes anotaciones: - La paciente ingresó a SES con signos de bandera roja, esto es, con signos de focalización neurológica. - El dolor que produce un aneurisma roto es mucho más intenso que el dolor de una migraña. - Llama la atención que el dolor no sólo fue descrito como el peor que había sentido en la vida, sino que además inició de manera súbita y que también estuvo acompañado de un signo neurológico, cual fue la pérdida de conciencia. Ello sugería ya un sangrado cerebral. - No sabe si el examen clínico arrojó datos normales para afirmar que no había signos neurológicos, o si se pasaron por alto algunas cosas a nivel de reflejos o de dilatación pupilar, ya que si había perdido la conciencia, tenían que haber signos neurológicos que no se describieron. - El aneurisma es una dilatación de un vaso sanguíneo de una arteria.
Es un punto débil y por algún esfuerzo que se haga, o por una caída u otro evento, se produce ruptura del mismo. Cuando la sangre cae a otras zonas del cerebro se genera una cefalea intensa. - La diferencia entre el dolor de la migraña y el dolor del aneurisma es que en el primero se calma el dolor y no es tan intenso, pero en el segundo, no sólo es muy intenso, sino que aparece de manera súbita y produce vómito y pérdida de conciencia. - Un dolor intenso y repentino es un signo de que un aneurisma se ha roto. - Varios de los síntomas descritos en la literatura acerca de un aneurisma roto fueron los que se consignaron en el ingreso de la paciente al hospital de Manzanares. - Son inconfundibles los signos y síntomas de una migraña con los de un aneurisma.
Las características de una cefalea iniciada por una migraña es que el dolor es insidioso, repetitivo, controlable con una dosis de analgésico; mientras que la cefalea intensa 10/10, con pérdida de conciencia, con vómito y sobre todo de instalación súbita rápida, debe pensarse en descartar un proceso neurológico como una hemorragia cerebral de cualquier índole.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 26 - Cuando la cefalea en un paciente no cede con una dosis de analgésicos, la analgesia no debe prolongarse por más tiempo, porque no sólo la no mejoría lleva a pensar que está ocurriendo algo más grave, sino que además no se pueden aplicar analgésicos con horarios sin un diagnóstico claro, pues lo que va hacer es enmascarar los síntomas.
Por ejemplo, a la paciente le bajó la cefalea de una intensidad de 10/10 a 7/10, pero tenía un aneurisma roto, porque estaba con una gama de analgésicos (diclofenaco, dexametasona, metoclopramida, tramadol). - No fue acertado que el hospital entregara la paciente a sus familiares para que la llevaran a Manizales, porque si una paciente no mejora con esa gama de analgésicos, que hace pensar en que debe tener algo más en esa cavidad craneana, ello constituye una urgencia vital, por lo que debió ser trasladada en ambulancia con médico y enfermera. - El hecho que no contestaran en los hospitales no es excusa para tener un paciente en un pueblo tantas horas con una cefalea de ese tipo, porque si no contestan y el paciente se complica, debe salirse con él como urgencia vital. - No tiene conocimiento de las consultas que la paciente hubiese hecho previamente por la especialidad de neurología. - Muchos pacientes pueden tener su aneurisma cerebral y no dar síntomas si el aneurisma no está presionando un vaso o un nervio, pero la catástrofe se presenta cuando el aneurisma se rompe y cae sangre al encéfalo que fue lo que pasó con esta paciente. - Es consciente de que la medicina no es exacta, pero tiene que agudizarse la parte semiológica, esto es, mirar los signos y síntomas de un paciente cualquiera. - Al tratarse de un hospital de primer nivel de complejidad, no se cuentan con los equipos técnicos o tecnológicos propios de una institución de mayor nivel de complejidad.
Ni siquiera es normal que se tenga rayos X, y obviamente no hay acceso a un TAC, a un Angiotac, o a un neurólogo. Justamente por la limitación de recursos, al trabajarse en municipios debe tratarse de agudizar la semiología. - Según la historia clínica, en ningún momento se pensó que la paciente podía estar cursando con una hemorragia cerebral. - Una presentación de un dolor de instalación súbita, intenso, con pérdida de conciencia, es algo que hace pensar en una hemorragia cerebral y, en todo caso, en algo grave que tiene que solucionarse en otras instituciones que cuenten con imágenes diagnósticas y el concurso de especialistas.
Tales pacientes no se pueden dejar en un primer o segundo nivel. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 27 - Cuando ingresa un paciente en las condiciones descritas en la historia clínica es viable aplicarle una primera dosis de analgésicos y salir rápidamente con él en ambulancia, no puede perderse tiempo, no se puede aplicar repetitivamente analgésicos porque éstos enmascaran el cuadro clínico y no se sabe cómo está evolucionando. - Según la historia clínica del hospital, el estado neurológico de la paciente estaba bien.
Sin embargo, no hay descripción de los mecanismos usados para determinar el estado clínico. Simplemente se dice que estaba alerta, consciente, sin signos de focalización neurológica. - Cuando se realiza un examen neurológico, la técnica es la siguiente: para saber si el paciente está alerta, consciente, orientado, se establece una conversación con él (cómo se llama, dónde vive, en qué sitio está, etc.); si no tiene alteraciones en la motricidad es porque lo ponen a caminar, le miden el equilibrio, le levantan los brazos, le miden reflejos y le hacen pruebas de sensibilidad táctiles.
En la historia clínica no se describe si la paciente fue puesta de pie o cuáles reflejos le tomaron. - La presentación de los síntomas de la paciente no daba para una crisis de migraña. Al leer la historia clínica ve que el examen general descrito es totalmente normal, y eso le llama mucho la atención, porque el hecho que la paciente hubiese tenido cefalea con pérdida de conciencia, ello significa que ya estaba alterado su sistema neurológico por el aneurisma roto en la arteria media, lo cual se constata posteriormente.
Eso la lleva a pensar que, contrario a lo que dice la historia clínica, el examen físico no podía ser normal, debía tener signos de bandera roja, pero allí no se describen y no sabe si se les pasó, porque una sintomatología va de la mano con una signología y el examen físico juicioso que se haga. La paciente llegó al hospital con el aneurisma roto porque presentó pérdida de conciencia con un dolor muy intenso que sugiere la caída de sangre en el encéfalo.
Con esa sola sintomatología definitivamente se puede diferenciar entre una crisis de migraña y una hemorragia cerebral, porque los síntomas son diferentes, son más intensos, hay pérdida de conciencia y la instalación es súbita. - Cualquier médico, así sea general y en una institución de primer nivel, tiene la capacitación suficiente y necesaria para determinar que, con los signos y síntomas que presentaba la paciente, ésta tenía un aneurisma cerebral roto.
Al graduarse de medicina todos tienen entrenamiento en todas las áreas. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 28 - De conformidad con la lex artis, la atención que se debe brindar en casos como éste es la siguiente: si se trata de un primer nivel, debe canalizarse al paciente, esto es, colocarle líquidos para que no se vaya a descompensar, si el dolor es muy intenso se puede colocar una dosis de analgesia para brindarle calidad de vida, y salir de inmediato con ese paciente, previo a las llamadas a las clínicas a comentar el paciente.
Sin embargo, ante un accidente cerebro vascular de ese tipo, sin que las instituciones de mayor nivel contesten, debe trasladarse al paciente como urgencia vital, acompañado de médico, de enfermería, con todos los medicamentos y con todos los elementos de resucitación por lo que pueda ocurrir en el camino. - Cree que entre la llegada a urgencias de Manzanares y luego a urgencias de SES sí transcurrió mucho tiempo para el tratamiento efectivo del aneurisma, pues la paciente luego hizo vasoespasmo, porque la sangre tiene un PH muy ácido y es un elemento químico que cae al cerebro; de hecho, pudo haber muerto.
No sabe cómo está viva. Afortunadamente la paciente superó las secuelas motrices causadas por el vasoespasmo, pero sí quedó con alteraciones cognitivas, porque entre más rápido se intervenga un aneurisma es menos el riesgo de muerte o de producirse secuelas. Piensa que las secuelas que quedaron allí fueron por ese tema, porque fue demorada la atención. - El único tratamiento que hay para un aneurisma roto es el desplegado por SES. - Las secuelas presentadas no necesariamente son producto del aneurisma y del tratamiento.
Ha tenido pacientes que operan inmediatamente y quedan sin secuelas; depende también del paciente, hay unos que quedan con secuelas. La hemiparesia que presentó la paciente por el vasoespasmo a veces queda permanente, pero en este caso además se presentaron alteraciones cognitivas, que son netamente de origen vascular y eso está relacionado con el sangrado que tuvo. - El tratamiento siempre es igual para los aneurismas, independientemente de que la paciente hubiese llegado a SES el mismo 1º de junio y no el 2 de junio.
La ventaja es que ese tratamiento oportuno evita la muerte y la aparición de secuelas. - Piensa que si la paciente hubiese tenido una atención más oportuna, el mismo 1º de junio, no habría presentado secuelas, porque aquella no tenía otras comorbilidades fuera de una migraña, y además, pese a habérsele postergado el tratamiento tantas horas, aquella no falleció. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 29 - De llegarle un paciente en las condiciones señaladas en este caso, no lo dejaría en el hospital de primer nivel, sino que lo remitiría inmediatamente. ▪ Testimonio de la señora Adiela Aristizábal Aristizábal73: - Amiga de los demandantes. - Conoce a la señora María Edilia hace 37 años, cuando ésta llegó a vivir a Manzanares y tomó en arrendamiento los bajos de la casa de la testigo.
Desde ese momento conoce también a sus dos hijas. - Hace unos 5 años la señora María Edilia estuvo muy enferma a raíz de un aneurisma. - La señora María Edilia se destacó por ser una persona muy emprendedora, estaba pendiente de su núcleo familiar, era comerciante, trabajaba con su esposo en el camión. Su esposo ya falleció. - Fue duro ver que por el aneurisma la señora María Edilia no volvió a ser la misma persona, ya no se vale por ella misma, antes era muy alegre y se deterioró en un momento.
Era muy lúcida y ya no lo es, es muy deprimente verla así. - Las dos hijas de la señora María Edilia deben estar pendientes de ésta a todo momento. - Debido a la enfermedad que tiene, la señora María Edilia viaja de Manzanares a Manizales, pero sigue residiendo en Manzanares. - El señor José Fabio Castro era su esposo y convivieron hasta que aquel falleció hace unos 2 años y medio.
Procrearon 2 hijas. Convivían en un mismo domicilio. - La testigo visitaba el hogar de la señora María Edilia cada 2 o 3 días. Incluso la mamá de la testigo estaba muy pendiente de aquella. - La señora María Edilia tenía un hogar muy bonito. - El padecimiento de la señora María Edilia impactó mucho a sus hijas, ya que una de ellas ya tenía su hogar y ahora tienen que estar pendientes de su madre porque no se puede valer por sí sola. - El esposo también estuvo muy decaído y triste por la enfermedad de la señora María Edilia. - La señora María Edilia convive en la actualidad con sus dos hijas. - Las hijas han sido un apoyo muy fuerte para su madre, ayudándola a salir adelante, porque no es la misma persona. ▪ Declaración de la señora Isabel Restrepo Herrera74: 73 Minuto 1:59:19 a 2:14:13 del archivo nº 041 del cuaderno 1 del expediente digital. 74 Minuto 2:15:11 a 2:26:03 del archivo nº 041 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 30 - Amiga de los demandantes. - Hubo afectaciones para la señora María Edilia porque ésta se desempeñaba como comerciante en Manzanares y a raíz de lo ocurrido ya no lo puede ser, pues quedó incapacitada y se le olvidan las cosas. La enfermedad la cambió totalmente. - Las hijas de la señora María Edilia sufrieron mucho de ver el cambio que tuvo su madre y de verla enferma. - Hubo mucha afectación en la familia. - Conoce a la señora María Edilia hace 38 años, porque ésta vivía en una finca cercana a la finca de los padres de la testigo.
Eran vecinas. - La familia de la señora María Edilia se conforma por ésta, su esposo y sus dos hijas. - La testigo ha visitado el hogar de la señora María Edilia. Era una familia muy unida. El esposo de la señora María Edilia falleció. - La señora María Edilia no puede estar sola. Las hijas son las que se encargan de ella. - La señora María Edilia piensa que es una limitación, que ya no puede hacer lo que hacía antes. - Ha notado que la familia ha estado mal de estado anímico. - Las hijas tienen que estar pendientes de la mamá, entonces ya se les limitó la vida de ellas. - Las hijas lloran mucho. ▪ Testimonio de la señora Leidy Isabel Sánchez Restrepo75: - Amiga de los demandantes. - La señora María Edilia era una persona muy activa, muy independiente, era comerciante, muy sociable.
Debido a la enfermedad sufrida, ya no es sociable, tiene que mantener acompañada de sus hijas, ya no puede hacer sus negocios, todo se lo delegaron a las hijas porque aquella no es capaz. - Conoce a los demandantes porque la madre de la testigo los conoce y vivían cerca de la casa de ellos en Manzanares. Los conoce hace más de 10 años. - El núcleo familiar de la señora María Edilia está integrado por ésta, el esposo que ya falleció hace más o menos dos años, y sus dos hijas. - Tiene relación cercana con los demandantes.
Se visitan constantemente. 75 Minuto 2:26:55 a 2:36:00 del archivo nº 041 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 31 - Son una familia muy afectuosa, muy amorosa, y han seguido siendo así. - Las hijas han tenido afectación moral porque su vida les cambió mucho, ya tienen muchas responsabilidades, la situación se les volvió muy compleja.
Las ha visto afligidas, tristes, preocupadas. - El esposo de la señora María Edilia estaba muy preocupado de ver a su esposa que ya no era mentalmente estable como era antes. - La señora María Edilia convive en la actualidad con sus dos hijas. - Entre las dos hijas se encargan del sostenimiento económico del hogar. 4. Acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad por falla en el servicio en el caso concreto Tal como se señaló en el acápite de régimen de responsabilidad aplicable, la Sala pasa a establecer si la parte accionada es responsable por el daño padecido por la parte actora, acudiendo para tal examen al título de imputación por falla en el servicio.
Los presupuestos que permiten endilgar responsabilidad bajo el título de imputación por falla en el servicio se concretan en el daño antijurídico sufrido por el interesado, la conducta anormal de la administración y, finalmente, una relación de causalidad entre esta última y aquél, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio; aspectos cuya configuración en el sub examine se analizan a continuación. 4.1 El daño En relación con la noción de daño, como primer requisito del proceso de determinación de la responsabilidad que le pueda caber a la entidad enjuiciada, la Sala observa que ese concepto se distingue del referido al perjuicio, entendido el primero como el hecho o situación objetiva verificable con los sentidos, que lesiona de manera definitiva un derecho o interés lícito o altera su goce pacífico; el segundo corresponde al menoscabo patrimonial subjetivo sufrido por la víctima del daño y como consecuencia directa de este, que comporta su faz indemnizable76. 76 Antaño la Corte Suprema de Justicia afirmó que “(…) el daño, considerado en sí mismo, es la molestia, el detrimento ocasionado a una persona en su cuerpo, en su espíritu o en su patrimonio, al tiempo que el perjuicio es el menoscabo patrimonial que resulta como consecuencia del daño; y la indemnización es el resarcimiento, la reparación, la satisfacción o pago del perjuicio que el daño ocasionó”.
Sala de Negocios Generales, 13 de diciembre de 1943, M.P. Dr. Cardozo Gaitán. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 32 Esa misma postura ha sido adoptada por el Consejo de Estado al señalar que “(…) es necesario reiterar que el daño antijurídico es el primer elemento de la responsabilidad, y una vez verificada su configuración, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada, como quiera que aquél es requisito indispensable de la obligación de reparar.
En ese orden de ideas, el daño, en su aspecto objetivo, debe ser entendido como la lesión de un derecho, interés o atributo de la persona, sin que exista la necesidad de relacionarlo con la actividad que lo causó, pues es una entidad fenoménica u ontológica que lejos de estar relacionado con el deber ser de las cosas, es un dato objetivo apreciable por los sentidos y, por consiguiente, una entidad natural.
De allí que, la mera ocurrencia del daño y su nota de antijuricidad es el presupuesto indispensable que genera el deber de reparar. (…) La labor del juez, en principio, se reduce simple y llanamente a la constatación del daño como entidad, como violación a un interés legítimo, esto es, como fenómeno, como dato objetivo o de conocimiento dado por la experiencia, luego, aquél asume una posición axial frente al mismo, lo que imprime el sello de antijurídico o jurídico, y una vez estructurado éste, comprobar la posibilidad de imputación o no, a la entidad demandada” 77.
Es preciso recordar que en el ordenamiento jurídico colombiano, a partir de la promulgación de la Constitución Política de 1991, no basta la demostración de la ocurrencia del daño puro y simple para exigir del Estado la obligación de repararlo, sino que se requiere que el mismo sea calificado como antijurídico78. La antijuridicidad del daño representa, entonces, la ausencia del deber jurídico de soportarlo por parte de quien lo sufre.
Ahora, el daño antijurídico, a efectos de que sea indemnizable, requiere que esté cabalmente estructurado, por tal motivo se torna imprescindible que se acrediten los aspectos relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama, a saber: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo, como se indicó; ii) que se lesione un derecho, bien o interés protegido legalmente por el ordenamiento; iii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente, de manera que no puede limitarse a una mera conjetura o alea.
En el caso que convoca la atención del Tribunal, según lo expuesto en la demanda y de conformidad con el material probatorio aportado al proceso, el daño alegado por la parte actora se concreta en las afectaciones de salud 77 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 2011.
Consejero Ponente: Dr. Enrique Gil Botero. Exp. 20001-23-31-000-1998-03813- 01(18451). Ver también sentencia del 19 de octubre de 2011, de la misma Corporación y Sección, con ponencia de la Dra. Olga Mélida Valle de De La Hoz. 78 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 22 de junio de 2001.
Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez. Rad. 05001-23-25-000-1992- 3233-01(13233) Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 33 que presenta la señora María Edilia Gómez Giraldo, con posterioridad a la atención médica recibida desde el 1º de junio de 2016, en las condiciones y de la manera referida en el acápite de hechos acreditados. 4.2 La falla en el servicio Como se indicó en el acápite de antecedentes, la parte demandante atribuyó responsabilidad a la parte accionada por considerar que no le brindó a la señora María Edilia Gómez Giraldo, la atención médica que ésta requería, guiada por el principio de calidad del sistema de salud, ya que quien la atendió cometió una grave equivocación en el diagnóstico que le impidió a la paciente recibir un tratamiento oportuno y la tuvo a punto de perder su vida, quedando finalmente con secuelas que le representan una pérdida de capacidad laboral del 63.34%.
De conformidad con la historia clínica de la señora María Edilia Gómez Giraldo en las distintas instituciones hospitalarias en las que fue atendida, en concordancia con los testimonios recibidos en este proceso y con la prueba pericial practicada, el Tribunal observa lo siguiente en relación con la atención en salud prestada a la paciente: a) Al momento de su ingreso al Hospital San Antonio de Manzanares, la señora María Edilia Gómez Giraldo fue valorada por médica de turno, quien luego de emitir su diagnóstico sobre la patología con la que supuestamente cursaba la paciente, le ordenó el tratamiento que consideró pertinente. b) La señora María Edilia Gómez Giraldo fue valorada en varias oportunidades, ajustándole la medicación estimada procedente para conjurar los síntomas que aquella presentaba. c) Pese a que la médica tratante determinó la necesidad de remitir a la paciente a un centro de mayor complejidad, lo cierto es que los trámites sólo los inició pasadas poco más de dos horas desde que decidió que aquella era la conducta médica apropiada. d) Al revisar los trámites de remisión, se observa que la entidad accionada se limitó simplemente a llamar en una sola oportunidad a cuatro instituciones de salud, sin ni siquiera haber intentado reiteradamente la comunicación con todas ellas, pues sólo respondieron de una de ellas. e) No hay constancia en la historia clínica del Hospital San Antonio de Manzanares acerca de la manera, fecha, hora y condiciones en la cual la Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 34 señora María Edilia Gómez Giraldo salió de la institución hospitalaria; aspecto que evidencia por parte de la ESE un incumplimiento al deber legal que le asiste en cuanto al diligenciamiento de las historias clínicas. f) Atendiendo el dictamen pericial rendido por la doctora Ana María Ramírez Castro, en concordancia con la sustentación y contradicción del mismo, así como el testimonio de la doctora de turno que atendió a la señora María Edilia Gómez Giraldo a su ingreso al servicio de urgencias del Hospital San Antonio de Manzanares, este Tribunal considera que, en efecto, existen criterios médicos razonables para sustentar que en la valoración que se hizo de la paciente para emitir el diagnóstico y la correspondiente conducta, no se tuvieron en cuenta la totalidad de los síntomas que aquella experimentaba ni se le dio el manejo que correspondía, lo que implica que no se brindó una atención médica oportuna y efectiva. g) Recuérdese que, tal como lo señaló la perito, la cefalea producida por una migraña es muy diferente a la causada por otra patología, especialmente por una vascular, como la existencia de un aneurisma roto.
En efecto, la segunda es mucho más intensa, descrita incluso como la peor que se haya sentido, es de aparición súbita y rápida instalación, y además está acompañada de signos de focalización neurológica, como podría ser la pérdida de conciencia. h) Dependiendo de si se trata de una migraña o de una cefalea asociada a un evento vascular, el tratamiento es evidentemente diferente, pues en el último caso se requiere la remisión inmediata a un centro de salud de mayor nivel de complejidad, a fin de que el paciente sea no sólo valorado por neurología, sino para que le realicen las imágenes diagnósticas necesarias que permitan determinar la patología. i) Lo señalado por la perito coincide con las Guías para Manejo de Urgencias del Ministerio de Salud Tomo III del año 200979, en las que establece cómo debe ser el protocolo de atención en eventos de cefalea80, precisando que el principio básico para el tratamiento de ésta es el diagnóstico, ya que hay diferentes variantes cuya fisiopatología es diferente, por lo que no puede iniciarse un medicamento sin haber diagnosticado el tipo de cefalea81. 79 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/paginas/freesearchresults.aspx?k=GUIAS+PARA+MANEJO +DE+URGENCIAS++TOMO+1,+2+Y+3&scope=Todos 80 Páginas 143 a 147. 81 Página 145.
Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 35 j) En efecto, conforme a las citadas guías, es fundamental descartar las llamadas “banderas rojas” en dolor de cabeza82, esto es, los signos de alarma que orientan hacia una posible etiología tumoral, vascular u obstructiva como causante de dicho dolor. Para ello, deben tenerse en cuenta aspectos tales como: velocidad de instauración del dolor, características y severidad, entre otros, efectuando un examen neurológico exhaustivo, el cual se echa de menos en la historia clínica. k) Al consultar las referidas guías, se advierte que éstas prevén que si el mismo paciente, con cefalea crónica o no, refiere que la que presenta es la más severa que jamás haya sentido y que no es similar a las anteriores, es necesaria la toma de imágenes, pues puede tratarse de una cefalea secundaria83.
De hecho, se sugiere que ese es el síntoma predominante en los pacientes con hemorragia subaracnoidea o sangrados intracerebrales, quienes inician su cuadro clínico con cefalea de gran intensidad y que se instaura en pocos minutos, y a veces, en segundos, lo cual obliga a la toma de un TAC84. l) Se explica igualmente en las guías que una cefalea con intensidad superior a 7 desde el inicio, esto es, de gran severidad que inicia súbitamente, debe ser considerada como producida por ruptura de aneurisma hasta comprobar lo contrario85. m) Las guías exigen que se determinen si hay hallazgos neurológicos focales, como en este caso fue la pérdida de conciencia de la paciente por alrededor de 30 minutos. n) Es evidente entonces para esta Corporación que la atención de urgencias brindada por el Hospital San Antonio de Manzanares a la señora María Edilia Gómez Giraldo no fue la adecuada, pues no sólo no se evaluaron debidamente los síntomas que presentaba la paciente, lo que condujo a un diagnóstico y tratamiento errados, sino que, además, tampoco se llevó a cabo un correcto proceso de contrarreferencia que permitiera la remisión inmediata a una institución hospitalaria de mayor nivel de complejidad.
De acuerdo con todo lo expuesto, la Sala considera que en este asunto se acreditó fehacientemente la existencia de una conducta anormal de carácter omisivo por parte de la entidad demandada, como quiera que, no obstante 82 Páginas 142 a 145. 83 Página 143. 84 Página 144 de las guías. 85 Página 144 de las guías. Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 36 presentarse circunstancias que ameritaban la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad desde el momento mismo de ingreso, la ESE accionada no lo hizo, en abierto desconocimiento de las recomendaciones hechas por el Ministerio de Salud en las Guías para Manejo de Urgencias, y tampoco materializó el traslado tan pronto advirtió signos de alarma, dándole incluso salida a la paciente en las condiciones en las que se encontraba. 4.3 Nexo de causalidad En el presente caso, en criterio de este Tribunal, la parte actora acreditó que las alteraciones cognitivas que fueron diagnosticadas a la señora María Edilia Gómez Giraldo en la Clínica San Juan de Dios posterior a la atención que recibió por la patología que presentó el 1º de junio de 2016, y que le significan una pérdida de capacidad laboral superior al 50%, constituyen secuelas netamente de origen vascular, relacionadas con el tiempo que tardó en ser diagnosticada correctamente y en iniciarse el tratamiento médico que correspondía. 5.
Sobre la liquidación de perjuicios y el llamamiento en garantía Teniendo en cuenta que la liquidación de perjuicios realizada en primera instancia, así como la decisión sobre el llamamiento en garantía realizado por la ESE Hospital San Antonio de Manzanares, no fueron objeto de reparo alguno en el recurso de apelación, esta Sala de Decisión se abstendrá de emitir pronunciamiento al respecto.
Conclusión Según quedó analizado a lo largo de esta providencia, el daño padecido por los demandantes sí es jurídicamente imputable a la parte demandada, por cuanto se acreditó que la ESE incurrió en una falla en la atención en salud, que guarda relación de causalidad con las afectaciones a la salud o secuelas que presenta en la actualidad la señora María Edilia Gómez Giraldo.
En ese orden de ideas, habrá de confirmarse la providencia objeto de apelación. Costas De conformidad con lo dispuesto por el artículo 188 del CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, en concordancia con el numeral 8 del artículo 365 del CGP, esta Sala de Decisión se abstendrá de condenar en Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 37 costas, como quiera que no observa que las mismas se hayan causado en esta instancia. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero. CONFÍRMASE la sentencia del diecisiete (17) de enero de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Manizales, que accedió a las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por por la señora María Edilia Gómez Giraldo y otros contra el Hospital San Antonio de Manzanares, y al cual se llamó en garantía a Seguros del Estado S.A. Segundo. ABSTIÉNESE de condenar en costas de segunda instancia, por lo brevemente expuesto.
Tercero.
NOTIFÍQUESE conforme lo dispone el artículo 203 del CPACA. Cuarto. Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen y HÁGANSE las anotaciones pertinentes en la plataforma SAMAI. Notifíquese y cúmplase Los Magistrados, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA Exp. 17001-33-39-006-2018-00404-02 38 CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI por parte de los integrantes de la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA, modificado por el artículo 46 de la Ley 2080 de 2021.