SIGCMA CO-SC5780- TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA CUARTA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: María Bernarda Martínez Cruz Montería, cinco (05) de septiembre del año dos mil veinticuatro (2024) SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA Medio de Control Tutela Radicación 23-001-33-33-007-2024-00285-01 Accionante YESENIA ROYERO VELLOJÍN – Agente Oficioso Del Señor JAIRO GUSTAVO VELLOJÍN VERGARA Accionado NUEVA EPS Decisión Confirma Procede la Sala a decidir sobre la impugnación de la sentencia de fecha nueve (09) de agosto de dos mil veinticuatro (2024), proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, dentro de la acción de tutela incoada por Yesenia Royero Vellojín en calidad de agente oficioso del señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara, en contra de NUEVA EPS.
I.
ANTECEDENTES 1.1. Hechos La tutelante señala que el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara se encuentra afiliado a la NUEVA E.P.S, régimen subsidiado, tiene 70 años y fue diagnosticado con AP cáncer de paladar. Que de dicho diagnostico resulta necesaria la realización de una tomografía computada (TC) de maxilares (estudio de implantología) o denta scan.
Que NUEVA E.P.S, cubrió los viáticos correspondientes para el trayecto Montería- Medellín y Medellín-Montería, para el señor Jairo Gustavo Vellojín. Sin embargo, no incluyó los viáticos de un acompañante, a pesar de tener una recomendación médica expresa, así como aquellos viáticos complementarios a estos, como lo son aquellos necesarios para movilizarse desde el Aeropuerto de Rionegro hasta la Clínica Medellín, sede Centro y los que se generen durante su estancia en la ciudad de Medellín para reclamar exámenes médicos y de regreso Clínica Medellín o el sitio de estadía, hasta el Aeropuerto de Rionegro, Antioquia.
Que el señor Jairo Gustavo Vellojín no dispone de los medios económicos para solventar su estadía ni la de su acompañante en la ciudad de Medellín. 1.2. Pretensiones La parte actora solicita tutelar los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara. En consecuencia, se ordene a la Nueva E.P.S., que asuma los viáticos del acompañante, así como los viáticos complementarios a estos, como lo son aquellos necesarios para movilizarse desde el Aeropuerto de Rionegro hasta la Clínica Medellín, sede Centro y los que se generen durante su estadía en la ciudad de Medellín para reclamar exámenes médicos y de regreso Clínica Medellín o el sitio de estadía, hasta el Aeropuerto de Rionegro, Antioquia.
Que se ordene a la Nueva E.P.S., asumir los gastos de estadía de Jairo Gustavo Vellojín Vergara y su acompañante por todo el tiempo que esté radicado en la ciudad de Medellín, y que se ordene que las mencionadas autorizaciones sean por el tiempo Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 2 CO-SC5780-99 que dure el tratamiento y de todo aquello que se derive de las patologías diagnosticadas. 1.3.
Derechos invocados como violados Pretende la protección de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. 1.4. Contestación de la NUEVA EPS Solicita que no se tutelen los derechos fundamentales de la actora, arguye que frente a la petición de reconocimiento de transporte para asistir a las consultas programadas en municipio diferente al de su domicilio, dicho servicio se encuentra excluido del PBS por lo que debe ser ordenado por el médico tratante a través de la plataforma MIPRES.
De lo anterior, infieren que no hay orden medica vigente radicada en la plataforma del MIPRES por parte del personal de salud autorizado. Por lo que indican que no se podrá aprobar el servicio solicitado. Ante la pretensión de un tratamiento integral, señaló la accionada que no se puede cubrir atención integral y suministros de tratamientos y medicamentos a futuro sin ordenarlos previamente el médico tratante o profesional adscrito a la red de servicios.
II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Mediante providencia de fecha nueve (09) de agosto de dos mil veinticuatro (2024), proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería se resolvió conceder el amparo al derecho a la salud del señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara, y ordenó a la Nueva EPS autorizar y a suministrar transporte aéreo al señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara y a su acompañante, así como el transporte complementario a estos, como lo son, los necesarios para movilizarse desde el Aeropuerto de Rionegro hasta la Clínica Medellín, sede Centro y los que se generen durante su estancia en la ciudad de Medellín para reclamar exámenes médicos y de regreso a la Clínica Medellín o el sitio de estadía, hasta el Aeropuerto de Rionegro- Antioquia; así como el hospedaje y alimentación, en condiciones dignas, para el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara y su acompañante, en la ciudad de Medellín en aras de que pueda asistir sin inconveniente alguno a la cita programada el día 16 de agosto de 2024 para la realización de la tomografía computada (TC) de maxilares (estudio implantología), siempre y cuando deban pernoctar en la ciudad de Medellín, so pena de incurrir en desacato a orden judicial.
Así mismo, ordena a la NUEVA EPS garantizar el tratamiento médico integral que requiera el paciente, concerniente a transporte aéreos, transporte interurbano y gastos de alojamiento y alimentación, que se requieran por fuera de la ciudad de Montería, en virtud de la patología de tumor maligno del hueso del maxilar inferior padecida. En el fallo, el A quo considera que no resulta concebible negarle al señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara, la oportunidad de trasladarse a la ciudad de Medellín con un acompañante, máxime cuando el accionante es un adulto mayor, cuando se conoce la gravedad de su patología y cuando ha sido el personal autorizado quien ha certificado que el mencionado debe viajar siempre en compañía de un acompañante y de hacerlo por fuera de la ciudad en caso de controles o seguimientos médicos no debe hacerse por vía terrestre.
Respecto a la situación económica, señaló que en casos similares la Corte constitucional ha manifestado que “el actor y su núcleo familiar están en la obligación de poner en conocimiento del juez su precaria situación económica, invirtiéndose la carga de la prueba hacia la EPS quien deberá probar que el afiliado cuenta con la capacidad financiera requerida”, y tal como consta en ordenes médicas, autorizaciones e historia clínica de consulta externa, el señor Jairo Gustavo Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 3 CO-SC5780-99 Vellojín, se encuentra afiliado al régimen subsidiado de la NUEVA EPS, lo que dejaría determinar, que beneficiario no cuenta con la capacidad económica suficiente para sufragar los gastos que requeriría para solventar su traslado vía área y estadía a la ciudad de Medellín junto a su acompañante.
III. IMPUGNACIÓN La Nueva EPS solicita se revoque el fallo de primera instancia, afirmando que el reconocer el tratamiento integral a través de una sentencia de tutela es tanto como desconocer que existe una ley que garantiza el acceso a un plan de beneficios en salud. El fallo de tutela está diseñado para proteger derechos cuando estos estén siendo vulnerados y amenazados y no se puede presumir que ante un eventual atraso ocurrido una vez, en lo sucesivo la conducta será repetitiva y, por lo tanto, adelantarse a ello.
En el presente asunto no se observa ningún soporte probatorio donde se evidencie que el accionante requiera otro tipo de medicamentos o procedimientos a los solicitados, por lo que no es posible que el Juez Constitucional imparta una orden futura e incierta que indetermine el alcance del fallo de tutela. Afirma que no resulta constitucional el amparo indeterminado de los derechos fundamentales como el de la salud, no sólo porque de suyo implica la posibilidad de que no se atienda de manera adecuada la patología del accionante, sino porque los recursos de la salud son escasos y deben aplicarse a propósitos específicos y puntuales legalmente definidos dentro de un universo de necesidades ilimitadas de la población. Solicita que, en caso de confirmar la decisión, se ordene a la administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud (ADRES) que garantice el reconocimiento del 100% del costo en que incurra por atenciones no PBS en cumplimiento del fallo de primera instancia. IV.
TRAMITE DE SEGUNDA INSTANCIA a. Admisión Por auto de fecha 27 de agosto de 2024, se admitió la impugnación presentada por la parte accionada contra el fallo de tutela de fecha 09 de agosto de 2024, proferido por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, notificándose en debida forma a las partes y al señor Agente del Ministerio Público.
V. CONSIDERACIONEL DEL TRIBUNAL a. Competencia El Tribunal Administrativo de Córdoba es competente para adelantar el trámite de la impugnación, por ser el superior funcional del despacho judicial que profirió la sentencia impugnada de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991. b. Problema Jurídico Corresponde a la Sala determinar si resulta procedente confirmar o revocar la decisión de primera instancia emitida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, de amparar los derechos fundamentales a la salud y a la vida del señor Jairo Gustavo Vellojín, así como las consecuentes ordenes dirigidas a la entidad accionada, y si se encuentran acorde a derecho; o si, por el contrario, es Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 4 CO-SC5780-99 necesario que aquellas sean modificadas de cara a los argumentos expuestos en la impugnación. c. Procedencia de la Acción de Tutela.
El artículo 86 de la Carta Política, desarrollado por los Decretos 2591 de 1991 y 306 de 1992, establece que toda persona puede interponer acción de tutela para reclamar ante los jueces, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública, y que es procedente cuando el afectado no dispone de otro medio judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
De acuerdo con lo anterior, para la procedencia de la tutela la Corte ha determinado que debe estudiarse (i) la legitimación en la causa por activa y por pasiva, (ii) la inmediatez (iii) la subsidiariedad. Frente al requisito de la legitimación en la causa por activa este se encuentra plenamente acreditado que la señora Yesenia Royero Vellojín en calidad de agente oficioso de acuerdo con lo establecido en el artículo 10 del decreto 2591 de 1991, a fin de proteger los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna del señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara presentó la presente acción de tutela.
Igual situación acontece frente a la legitimación en la causa por pasiva de Nueva EPS, pues es la que presta los servicios médicos al sujeto agenciado. En cuanto al requisito de la inmediatez, se tiene que se satisface, en tanto la presente acción de tutela fue interpuesta el 26 de julio de 2024, conforme da cuenta el acta de reparto al juzgado de instancia, es decir, que se hizo dentro un término razonable a partir del momento en que, según se afirma en el escrito de tutela y las probanzas allegadas, se presentaron los hechos que originaron el detrimento de los derechos fundamentales a la salud y conexos del actor, esto es, el mes de julio del presente año. Finalmente, en cuanto al requisito de subsidiariedad, para la Sala el mismo se encuentra acreditado, toda vez que la Corte Constitucional ha sido reiterativa en la procedencia de la acción constitucional para obtener el amparo del derecho a la salud, y particularmente en casos como el que convoca, en que el derecho a la vida también puede verse comprometido, por lo que la acción constitucional busca evitar la concreción de un perjuicio irremediable; máxime al tenerse en cuenta en que se está en presencia de una persona con un diagnóstico médico de cáncer de paladar de lo que se desprende su vulnerabilidad y la reiterada postura que ha sostenido el Tribunal Constitucional respecto a las deficiencias estructurales con las que cuenta la Superintendencia Nacional de Salud para atender los asuntos suscitados entre las entidades prestadoras del servicio de salud y sus afiliados.
Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 5 CO-SC5780-99 d. Caso concreto El Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería mediante providencia del 09 de agosto de 2024 ordenó a la Nueva EPS autorizar y suministrar transporte aéreo al señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara y a su acompañante, así como el transporte complementario a estos, como lo son, los necesarios para movilizarse desde el Aeropuerto de Rionegro hasta la Clínica Medellín, sede Centro y los que se generen durante su estancia en la ciudad de Medellín para reclamar exámenes médicos y de regreso a la Clínica Medellín o el sitio de estadía, hasta el Aeropuerto de Rionegro-Antioquia; así como el hospedaje y alimentación, en condiciones dignas, para el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara y su acompañante, en la ciudad de Medellín en aras de que pueda asistir sin inconveniente alguno a la cita programada el día 16 de agosto de 2024 para la realización de la tomografía computada (TC) de maxilares (estudio implantología), siempre y cuando deban pernoctar en la ciudad de Medellín, so pena de incurrir en desacato a orden judicial.
Así mismo, ordenó a la NUEVA EPS garantizar el tratamiento médico integral que requiera el paciente, concerniente a transporte aéreos, transporte interurbano y gastos de alojamiento y alimentación, que se requieran por fuera de la ciudad de Montería, en virtud de la patología de tumor maligno del hueso del maxilar inferior padecida. Decisión que fue impugnada por la EPS.
Conforme los hechos de la demanda y la historia clínica aportada por la accionantes, se pudo determinar que: (ver folios 1 a 6 en archivo 01 del expediente digital) I. El señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara tiene 70 años, y se encuentra afiliado a la Nueva EPS en el régimen subsidiado de salud. II. Que de acuerdo con historia Clínica IMAT Oncomedica S.A.S de 18 de abril de 2024, padece diagnóstico de carcinoma de cabeza/cuello en cavidad oral (paladar duro).
III. Que el día 28 de junio le fue autorizada por parte de Nueva EPS, tomografía computada (TC) de maxilares (estudio de implantología) o denta scan. IV. Que para el 29 de julio de 2024 le fue asignada cita médica para tomografía computada en Clínica Medellín ubicada en la ciudad de Medellín-Antioquia. V. Que mediante certificado el director médico de IMAT Oncomedica, informa el estado médico del paciente y realiza recomendaciones a seguir en pro de la recuperación. VI.
Que Nueva EPSS, autorizó los viáticos correspondientes para el trayecto Montería-Medellín y Medellín-Montería, para el señor Jairo Gustavo Vellojín. Sin embargo, no incluyó los viáticos para acompañante, a pesar de existir recomendación médica de viajar siempre con un acompañante. Conforme lo anterior, coincide la Sala con el juez de primera instancia al considerar que el agenciado se encuentra en una condición de debilidad manifiesta por ser adulto mayor, y en consideración a la patología que padece es claro que existe vulneración de los derechos fundamentales a la salud y vida, teniendo en cuenta que las EPS no pueden someter a los pacientes a demoras excesivas en la prestación de los servicios médicos y mucho menos a no hacer efectiva la autorización o entrega de todo servicio o suministro que el médico tratante ordene para el tratamiento del paciente con relación a la patología presentada, de suerte que en los eventos en que exista interrupción o dilación injustificada, nos encontramos frente a un desconocimiento del derecho que tiene toda persona de acceder en condiciones dignas a los servicios de salud.
Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 6 CO-SC5780-99 Sobre el particular, resulta imperioso citar lo señalado por la Honorable Corte Constitucional en Sentencia SU-508 de 2020, M.P. Alberto Rojas Ríos y José Fernando Reyes Cuartas, cuando indicó: “la Constitución Política impone al Estado el deber de proteger de manera especial a aquellas personas que, por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta”.
En concordancia con lo anterior, se trae a colación lo consignado en las sentencias T-264 y T-268 de 2023 emitidas por el mismo órgano constitucional, donde se resalta que el tratamiento integral es una orden que dicta el juez de tutela de obligatorio cumplimiento que involucra una atención “ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad del usuario” a cargo de la EPS; de manera que la prestación del servicio de salud abarcará todos los elementos que formule el médico tratante.
En el mismo sentido, la jurisprudencia estableció unos criterios para ordenar el suministro del tratamiento integral, esto es, parámetros que el juez constitucional debe determinar, así: a) si la EPS fue negligente en el cumplimiento de sus deberes; y b) si existen prescripciones médicas que especifiquen tanto el diagnóstico del paciente, como los servicios o tecnologías en salud que requiere.
Un criterio adicional que sirve de apoyo a los anteriores es si el demandante es un sujeto de especial protección constitucional o está en condiciones de precariedad en salud. Teniendo en cuenta lo expuesto y las reglas jurisprudenciales en cita, la Sala encuentra que la Nueva EPS demandada ha sido negligente en el cumplimiento de sus deberes al no autorizar el servicio solicitado por el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara para el cumplimiento de la cita médica para procedimiento ordenado por el médico tratante, considerando que se encuentra acreditado que es un sujeto de especial protección, que se encuentra en condición de debilidad manifiesta por padecer de una patología que requiere de cuidados especiales como lo es cáncer de paladar, y aunado a que existe un certificado emitido por parte del director médico de IMAT Oncomedica donde atendiendo a las condiciones de salud del paciente, recomienda que en caso de ser necesario viajar debe hacerlo acompañado de un acudiente y por vía diferente a la terrestre.
Ahora bien, respecto a lo atinente a vía capacidad económica, se evidencia que el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara se encuentra afiliado a la EPS en el régimen subsidiado de salud, sobre lo cual es preciso señalar que la Corte Constitucional ha precisado en Sentencia T-447 de 2014 M.P. María Victoria Calle Correa que a partir del principio de solidaridad sobre el que descansa el derecho a la seguridad social, cuando un usuario del Sistema de Salud es remitido a un lugar diferente a su residencia para recibir la atención médica prescrita por su galeno tratante, debido a que su EPS no cuenta con disponibilidad de servicios en el lugar de afiliación, los gastos que se originen por el transporte y la estadía deben ser asumidos por el paciente o su familia, sin embargo se ha establecido como excepción a la anterior regla el caso de los usuarios que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio pero ni ellos ni su familia cuentan con la capacidad económica para asumir el costo del transporte (como ocurre en el presente caso), en estos supuestos ha concluido la Corte que el actor y su núcleo familiar están en la obligación de poner en conocimiento del juez su precaria situación económica, invirtiéndose la carga de la prueba hacia la EPS, quien deberá probar que el afiliado cuenta con la capacidad financiera requerida.
En caso de guardar silencio, se tendrá por probada la afirmación del accionante. Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 7 CO-SC5780-99 En sentencia T-122 de 2021 reitera la Corporación que respecto a los usuarios que requieren de un acompañante, ha establecido que una EPS vulnera el derecho a la salud de una persona afiliada a ella que debe salir del municipio o ciudad donde reside para acceder a un servicio o tecnología incluida en el plan de beneficios vigente, cuando no cubre los gastos de transporte y estadía de su acompañante, siempre y cuando se cumplan las siguientes tres condiciones: (i) que el usuario dependa de un tercero para desplazarse;
(ii) que “requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”; y (iii) que ni el usuario ni su familia tengan los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos mencionados. De acuerdo con lo anterior, al aplicar los parámetros jurisprudenciales reiterados por la Corte para realizar el análisis de procedibilidad del transporte intermunicipal para acompañante, tenemos que en el particular (i) y (ii) De acuerdo con certificado de director médico de IMAT Oncomedica el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara en caso de requerir viajar debe hacerlo en compañía de un acudiente o acompañante, (iii) Teniendo en cuenta que el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud, y la accionada no logró probar que el afiliado cuenta con la capacidad financiera requerida, es decir no cuenta con los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos derivados del desplazamiento intermunicipal para cumplir con cita médica en la ciudad de Medellín. Atendiendo a la historia clínica, órdenes médicas, certificado emitido por IMAT Oncomédica que detallan y especifica la patología del paciente, y la actuación negligente de la accionada, el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara cumple con todos los requisitos fijados por la Corte Constitucional para acceder a un tratamiento integral.
En consecuencia, la Sala considera procedente confirmar la orden del A quo mediante la cual concedió tratamiento integral para tratar la enfermedad de <carcinoma de cabeza/cuello en cavidad oral (paladar duro)> a efectos de evitar la interposición de una acción constitucional por cada servicio o medicamento que se ordene en adelante, teniendo en cuenta la renuencia de la Nueva EPS aun habiendo certificación medica del director médico de IMAT que recomienda que el paciente debe viajar siempre en compañía de un acompañante y de hacerlo por fuera de la ciudad en caso de controles o seguimientos médicos no debe hacerse por vía terrestre.
Conforme a lo expuesto hasta aquí, resulta necesario, para que se asegure la prestación de los servicios de salud ordenados, instar a Nueva E.P.S para que proceda autorizar y garantizar transporte aéreo al señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara y a su acompañante, así como el transporte complementario a estos necesarios para movilizarse desde el Aeropuerto de Rionegro hasta la Clínica Medellín, sede centro y los que se generen durante su estancia en la ciudad de Medellín para reclamar exámenes médicos y de regreso a la Clínica Medellín o el sitio de estadía, hasta el aeropuerto de Rionegro – Antioquia; así como el hospedaje y alimentación, en condiciones dignas, para el señor Jairo Gustavo Vellojín Vergara y su acompañante en la ciudad de Medellín, en aras de que pueda asistir sin inconveniente alguno a la cita programada para la realización de la tomografía computada (TC) de maxilares (estudio implantología), y suministrar de forma completa tratamiento integral, lo cual incluye la autorización de todos los medicamentos, tratamientos, procedimientos y demás servicios PBS o NO PBS que prescriban sus médicos tratantes, concernientes al diagnóstico que padece, tal cual lo estableció el A quo en el fallo de primera instancia. Finalmente, frente a lo solicitado por la Nueva EPS respecto del recobro al ADRES, se considera por este cuerpo colegiado que las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de Impugnación acción de tutela Radicado 23001333300720240028501 8 CO-SC5780-99 financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente y, por tanto, no es un deber del juez constitucional autorizar el recobro a favor de la Nueva EPS teniendo en cuenta que sus instituciones cuentan con procedimientos administrativos internos para ejercer la repetición en contra del ADRES respecto al reembolso de los dineros entregados en cumplimento de la orden impartida en la acción de tutela.
Conforme las consideraciones anotadas, esta Corporación procederá a confirmar la sentencia de fecha 09 de agosto de 2024, proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha nueve (09) de agosto del año dos mil veinticuatro (2024), proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito de Montería, por las razones expuestas por la sala en la parte considerativa de esta providencia.
SEGUNDO: Comuníquese a las partes y al A quo la presente decisión.
TERCERO: Ejecutoriada esta sentencia, envíese a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión. Se deja constancia de que la anterior sentencia fue estudiada y aprobada en la sesión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MARÍA BERNARDA MARTÍNEZ CRUZ (Ausente con permiso) PEDRO OLIVELLA SOLANO LUZ ELENA PETRO ESPITIA