SIGCMA CO-SC5780- TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: Nadia Patricia Benítez Vega Montería, cinco (5) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) IMPUGNACIÓN DE ACCIÓN DE TUTELA Referencia: IMPUGNACIÓN DE TUTELA Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: DORALBA GAVIRIA BEDOYA como agente oficiosa de su hijo mejor AEXANDER ARIAS GAVIRIA Demandado: SANITAS EPS Y CLÍNICA IMAT ONCOMÉDICA AUNA S.A.S. Vinculados: SECRETARÍA DE SAUD MONTERÍA - SUPERINTENDENCIA DE SALUD – MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Tema: Tratamiento Integral – Recobro a ADRES Decisión: Confirma La Sala decide sobre la impugnación de la sentencia de fecha 12 de junio de 2024, emitida por el Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito de Montería, dentro de la acción de tutela de la referencia. I.
ANTECEDENTES 1. La demanda 1.1. Hechos La señora Doralba Gaviria Bedoya manifestó que, su hijo menor de edad Alexander Arias Gaviria fue diagnosticado con parálisis cerebral espástica cuadripléjica, situación que implica llevarlo de manera constante a controles médicos, terapias, realización de exámenes entre otras atenciones de manera frecuente.
Comenta que, el 24 de noviembre de 2023 acudió al centro hospitalario porque el menor presentaba luxación de cadera derecha según la atención inicial que le prestaron y según la radiografía tomada el 28 de octubre del mismo año. Relata que, durante la atención médica prestada, el profesional especialista en ortopedia pediátrica determinó que el tratamiento a realizar consistía en un procedimiento quirúrgico, por ende, le fue ordenada cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulaciones.
Sostiene que, a la fecha, al menor no se le ha realizado la cirugía ordenada. La clínica ha programado en 3 ocasiones la cirugía, empero, ha sido cancelada, pues, manifiestan que Sanitas E.P.S. no ha autorizado los materiales necesarios para la realización del procedimiento. Informa que, en reiteradas ocasiones, se ha comunicado vía telefónica a la sede principal de Sanitas E.P.S. en Bogotá donde le indican que la situación debe ser Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 2 CO-SC5780-99 consultada en la sede de la E.P.S. ubicada en su lugar de domicilio, sin embargo, al recurrir a dicha seccional la respuesta que obtiene es que ellos no tienen intervención en dicho trámite y que el trámite correspondiente lo debe realizar la clínica directamente con el proveedor autorizado por la E.P.S. para suministrar dichos materiales para el procedimiento.
Aduce que, el día 20 de mayo del corriente a través de llamada telefónica la cirugía del menor Arias Gaviria fue programada por cuarta vez para el día 27 de mayo de 2024, por parte de la Clínica IMAT, a pesar de ello, el día 24 de mayo hogaño el procedimiento vuelve a ser cancelado. Señala que, dentro de las atenciones que constantemente requiere el menor se encuentra una orden para recibir terapia física integral énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana y terapia ocupacional integral énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semanas, ambas ordenadas para ser recibidas de manera domiciliaria.
Ha presentado peticiones verbales ante la E.P.S. toda vez que asegura ser persona de escasos recursos y, asistir de forma presencial a dichas atenciones requiere una serie de gastos de transporte que, atendiendo a la condición de limitación en la movilidad del menor, no puede cubrir. Además, las terapias ordenadas son realizadas en 2 sedes distintas, lo cual aumenta la dificultad para asistir a estas.
Ante las solicitudes verbales, la agente oficiosa expone que nunca ha recibido una respuesta clara y de fondo, ya que, la E.P.S. solo manifiesta que no es posible acceder a lo peticionado sin brindar información adicional. Alude que, actualmente el menor presenta múltiples dolores corporales a causa de su estado de salud, puesto que, no le ha sido practicada la cirugía ordenada.
En suma, la señora Gaviria Bedoya señala que, es inevitable una afectación que se extiende a nivel familiar, ya que, como madre sufre en gran medida al ver la condición de su hijo, quien ante la falta de una oportuna y efectiva atención en salud se ve gravemente afectado. 1.2. Pretensiones Solicita que se amparen los derechos fundamentales a la vida, a la salud, al debido proceso, dignidad humada e igualdad del menor Alexander Gaviria Bedoya.
En consecuencia, se ordene a Sanitas E.P.S. y a la Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. para que de manera inmediata realicen la gestión correspondiente para realizar la cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulaciones al menor agenciado, tal y como lo ordenó el médico especialista el día 24 de noviembre de 2023.
De igual forma, ordenar a Sanitas E.P.S. autorizar y disponer el personal de salud correspondiente para que el menor Alexander Arias Gaviria pueda recibir la terapia física integral con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana y terapia ocupacional integral con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semanas de manera domiciliaria, tal y como lo ha indicado la profesional en pediatría mediante orden No. 0700667448.
Como medida provisional, pide se ordene a Sanitas E.P.S. que contrate de manera eventual o temporal otro proveedor que tenga la disponibilidad para el suministro de Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 3 CO-SC5780-99 los elemento y materiales quirúrgicos necesarios para realizar de manera inmediata la intervención quirúrgica ordenada al menor.
Y, se otorgue el tratamiento integral al agenciado después de realizada la cirugía en aras de obtener una adecuada recuperación con todos los medicamentos, tratamientos, enfermera domiciliaria y demás atenciones necesarias. 2. Trámite impartido e intervenciones La acción fue presentada el día 27 de mayo de 20241, el conocimiento de esta correspondió al Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería. Mediante auto del 27 del mismo mes y año se admitió2.
El juzgado ordenó notificar a las partes y al agente del Ministerio Público. 2.1. Contestación Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. Refiere que, en ningún momento ha vulnerado o puesto en peligro derecho fundamental alguno del menor Alexander Arias Gaviria y que, la presente acción obedece a un conflicto entre la parte actora y el prestador Sanitas E.P.S. que en nada guarda relación con Clínica IMAT.
Señala que, el menor Alexander Arias Gaviria cuenta con atenciones en Clínica IMAT, por ende, no se le ha vulnerado su derecho a la recibir los servicios de salud desde que ha sido ingresado a dicha institución. En igual medida, indica que, no tiene responsabilidad respecto de la entrega de los materiales necesarios para realizar la cirugía ordenada al menor, ya que, ello le corresponde a la EPS del agenciado.
Informa que, Oncomédica S.A.S. se encuentra a la espera de que el proveedor de Sanitas E.P.S. allegue los insumos necesarios para proceder con la realización de la cirugía ordenada al menor. Aduce que, no tiene lugar en el presente conflicto al no haber vulnerado derecho alguno del menor, trae a colación las sentencias T-416 de 1996 y T-1015 de 2016 para hablar de la falta de legitimación en la causa por pasiva y, sentencia C-572 de 2003 para referirse a la improcedencia de Oncomédica S.A.S para autorizar servicios de salud que requiere el agenciado.
Finalmente, solicita ser desvinculada de la presente acción. 2.2. Sanitas E.P.S. No intervino en esta oportunidad procesal. 2.3. Entidades vinculadas No rindieron informe. 1 Ver archivo 05ActaReparto.pdf del expediente. 2 Ver archivo 04AutoAdmite.pdf del expediente. Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 4 CO-SC5780-99 II.
SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Mediante providencia de fecha 12 de junio del año 2024, el Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería resolvió tutelar de manera integral los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la vida digna del menor Alexander Arias Gaviria. En consecuencia, ordenó a la E.P.S. Sanitas que, en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, procediera a realizar las gestiones encaminadas a la entrega de insumos y materiales quirúrgicos necesarios para adelantar la cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulares del agenciado.
Ordenó a la misma entidad que, en el término de 24 horas siguientes a la notificación de la providencia, autorizara al menor Arias Gaviria las terapias físicas integrales con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana y terapia ocupacional integral con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana de manera domiciliaria. Y, a suministrar de manera integral los servicios y tecnologías de salud para tratar los diagnósticos del menor que se evidencian en la historia clínica.
De igual manera, ordenó a la Clínica IMAT Oncomédica S.A.S. para que en el término de las 48 horas siguientes al recibo de los insumos y materiales quirúrgicos por parte de la E.P.S. requeridos para adelantar la cirugía ordenada al menor, programara el procedimiento. Específicamente, señaló: «(…) En el presente asunto, no se discute que el menor Alexander Arias Gaviria es una persona perteneciente a la población que requiere especial atención, no solo por ser menor de edad, sino porque presenta diferentes patologías que hacen necesaria una atención especial que contenga un plan y tratamiento adecuado en aras de mejorar sus condiciones de salud.
En consecuencia, dada la calidad del accionante, el cual es sujeto de especial protección constitucional, se hace necesario que la entidad accionada a la cual se encuentra afiliado, brinde el tratamiento integral en la prestación del servicio de salud, autorizando, asignando y garantizando el procedimiento idóneo y adecuado que requiera el menor Alexander Arias Gaviria, el cual necesita de la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales dada las condiciones de salud actual del mismo, así dentro de ese amparo le sean suministrados los medicamentos y procedimientos ordenados por el médico tratante en la Entidad, y los demás servicios y las tecnologías de salud para tratar los diagnósticos que se evidencian en la historia clínica del menor.
Por ende se hace necesario ordenar a la E.P.S. Sanitas, para que suministre los insumos materiales y quirúrgicos necesarios para realizar la cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulares, ordenadas por especialista en ortopedia pediátrica desde el día 24 de noviembre de 2021, la cual en diferentes oportunidades se ha tenido que suspender por parte de la clínica Imat Oncomédica S.A.S. en la ciudad de Montería(…)» Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 5 CO-SC5780-99 III.
IMPUGNACIÓN Dentro del término legal E.P.S. Sanitas impugnó el fallo de primera instancia3. Alega que las terapias deben ser suministradas de acuerdo con la prescripción indicada por el médico tratante (cantidad y periodicidad), siempre y cuando se cuente con orden médica vigente del profesional adscrito a la red de entidad promotora de salud, pues las patologías presentadas por el usuario son cambiantes en el tiempo.
Se refiere a la ausencia de orden médica para suministrar el tratamiento integral y trae a colación la sentencia T-749 de 2001 de la Corte Constitucional. Arguye que no existe orden médica expedida por un médico adscrito a la red de servicios dentro del presente asunto, por ende, no se cumple con los requisitos constitucionales para el otorgamiento del tratamiento integral, en ese orden, no es procedente que el juez de tutela, sin ser experto en medicina imparta una orden en tal sentido, debido a que, es el galeno tratante quien mejor conoce las condiciones de los usuarios y quien de acuerdo con el estado actual de salud de estos, puede determinar el tratamiento adecuado para el manejo de la patología padecida.
En lo atinente al médico tratante, expone que, es el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS quien debe examinar la paciente y, de no provenir prescripción del médico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la realización de tratamientos que no han sido ordenados por médico alguno. Hace transcripción de sentencia sSU-480 de 1997 y T-0148.
Explica que al no existir orden médica alguna que indique la necesidad de los servicios solicitados por el paciente el juez debe abstenerse de ordenar servicios, procedimientos, medicamentos e insumos médicos, ya que es el médico quien establece la necesidad de estos. En cuanto al tratamiento integral, alega que se trata de una solicitud basada en hechos futuros, aleatorios y no concretados en violación a derecho fundamental alguno, motivo por el cual resulta a todas luces improcedente, máxime cuando no se ha negado servicio alguno al agenciado.
Reitera además que, en el asunto no existe orden médica alguna que conmine a otorgar el tratamiento integral, de manera que lo procedente es denegar tal pretensión y seguir al pie de la letra lo ordenado por los galenos con el fin de brindarle los servicios que, como afiliado tiene derecho solo en el caso en que le sean ordenados. Indica que el menor agenciado se encuentra debidamente afiliado a la EPS Sanitas, se le han prestado los servicios que ha requerido de manera oportuna y eficaz sin que se presente fraccionamiento de estos, así mismo, la EPS ha expresado su disposición para presentar los servicios requeridos.
Además, expone que, un tratamiento integral, sin limitación alguna, en manos de una persona que no tenga en cuenta el equilibrio del sistema de seguridad social en salud generaría como consecuencia una hecatombe financiera y de estabilidad administrativa. Por todo lo dicho, asegura que, cada situación se debe estudiar detenidamente para establecer si se cumplen los requisitos que permitan excepcionalmente el suministro de servicios excluidos del PBS y no es razonable que se profiera un fallo que de manera abstracta e indiscriminada autorice todo tipo de tratamientos NO PBS a futuro. 3 Ver archivo 11ImpugnacionFalloTutelaEpsSanitas.pdf del expediente.
Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 6 CO-SC5780-99 Finalmente, solicita se revoque la orden del suministro de tratamiento integral y, subsidiariamente, en caso de confirmar el fallo de primera instancia, se autorice a E.P.S. Sanitas recobrar a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES el 100% de los costos en que incurra por atenciones No PBS en cumplimiento del fallo de tutela.
IV. VISTA FISCAL El señor agente del Ministerio Público no intervino en esta oportunidad. V. CONSIDERACIONES 5.1. Competencia El Tribunal Administrativo de Córdoba resuelve el asunto, considerando que es competente para conocer de la impugnación presentada contra la sentencia emitida en tutela de referencia, según el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
En primer lugar, debe indicarse que en el sub examine E.P.S. Sanitas presenta impugnación en contra de la sentencia de primera instancia dentro del término establecido para ello. La impugnación fue concedida por el a quo y admitida por el Tribunal, por lo tanto, se procederá a su análisis. 5.2. Problema jurídico La Sala deberá establecer si confirma, revoca o modifica la decisión de primera instancia en virtud de la cual se ampararon los derechos fundamentales a la vida, a la salud y el derecho a una vida digna del menor Alexander Arias Gaviria, presuntamente afectados por Sanitas EPS y la Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. En los términos de la impugnación, se estudiará si se dan los requisitos para el suministro del tratamiento integral en este caso, igualmente, si procede el reembolso de todos los gastos en que incurra la entidad tutelada en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepase el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios.
En procura de resolver la Litis, se realizará el estudio de los siguientes aspectos: i) Procedencia de la acción de tutela, ii) derecho a la salud y tratamiento integral y iii) Solución del caso. 5.2.1. Procedencia de la acción de tutela Según la Corte Constitucional hay cuatro requisitos de procedencia de la acción de tutela. Estos son: (i) legitimación por activa, referente a que puede ser usada por todas las personas cuyos derechos fundamentales se encuentren vulnerados o amenazados, por sí misma o por quien actúe a su nombre;
(ii) legitimación por pasiva, ya que procede contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares cuando entre otras existe una relación de subordinación, como sucede entre el trabajador y su empleador; (iii) inmediatez, dado que no puede transcurrir un tiempo excesivo, irrazonable o injustificado entre la actuación u omisión y el uso del amparo y (iv) subsidiariedad, pues la tutela resulta procedente cuando no existen Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 7 CO-SC5780-99 otros mecanismos de defensa judicial disponibles, cuando los mecanismos disponibles no resultan eficaces para el caso concreto o cuando aun siéndolo se requiere evitar la consumación de un perjuicio irremediable y se usa como mecanismo transitorio.
A continuación, se revisará el cumplimiento de estos. ✓ Legitimación en la causa por activa De conformidad con lo previsto en el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, cualquier persona es titular de la acción de tutela cuando sus derechos fundamentales resulten vulnerados o amenazados por acción u omisión de una autoridad pública, o excepcionalmente, por un particular.
En el asunto de marras, al analizar las situaciones fácticas planteadas, así como las pruebas aportadas se advierte que la señora Doralba Gaviria Bedoya actúa en calidad de agente oficioso de su hijo menor Alexander Arias Gaviria, este último beneficiario de los servicios de salud que presta Sanitas E.P.S. En ese orden, de la historia clínica de consulta externa adjunta se aprecia que el menor Alexander Gaviria Bedoya presenta condiciones físicas especiales, pues tiene diagnóstico de parálisis cerebral, la cual, sumada a su edad, que corresponde a 12 años, le impiden actuar directamente.
La Corte Constitucional al respecto ha establecido: “La presentación de la solicitud de amparo a través de agente oficioso tiene lugar, en principio, cuando éste manifiesta actuar en tal sentido o cuando de los hechos y circunstancias que fundamentan la acción, se infiere que el titular de los derechos fundamentales presuntamente conculcados se encuentra en circunstancias físicas o mentales que le impiden actuar directamente.”4 En el caso bajo estudio las circunstancias físicas del paciente y su edad constituyen razón que justifica aceptar la agencia oficiosa en materia de tutela, quedando así acreditado este requisito. ✓ Legitimación en la causa por pasiva Referido a quién va dirigida la acción de tutela el artículo 13 del Decreto 2591 de 1991, prescribe: “(…) se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental (…)”.
Sanitas E.P.S. se encuentra legitimada en la causa por pasiva en la medida que se reclama la realización de la cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulaciones, así mismo la programación y realización de terapia física integral con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana y terapia ocupacional integral con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semanas de manera domiciliaria que fueron ordenadas por los médicos tratante.
Así mismo, se depreca el tratamiento integral para atender la patología que padece el menor agenciado, asunto en el cual la entidad demandada funge como Empresa Promotora de Salud. 4 Sentencia T-796 de 2009 M.P.: Nilson Pinilla Pinilla. Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 8 CO-SC5780-99 ✓ Examen de inmediatez La inmediatez es una condición de procedencia de la acción de tutela que nace como herramienta para cumplir con el fin de hacer de la acción de tutela un medio de amparo de derechos fundamentales que opere de manera rápida, inmediata y eficaz.
En el sub examine se cumple con este requisito por cuanto el procedimiento quirúrgico fue prescrito el día 24 de noviembre de 2023 por el médico tratante, de igual forma, las terapias físicas integrales y ocupacionales con énfasis en neurodesarrollo fueron autorizadas el 18 de abril de 2024, por su parte, la acción constitucional fue interpuesta el 27 de mayo de 2024.
Teniendo en cuenta lo anterior, se tiene que la acción constitucional se interpuso dentro de un término razonable. ✓ Examen del cumplimiento del principio de subsidiariedad Respecto de la subsidiariedad se considera que la acción de tutela es el medio idóneo de protección al derecho a la salud dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la Ley 1122 de 2007, tal y como lo reconoce la jurisprudencia constitucional (ver al respecto la sentencia T-171 de 2018). 5.2.2.
Derecho a la salud y tratamiento integral En relación con el derecho fundamental a la salud, la Corte Constitucional mediante sentencia T-017 de 2021, señaló lo siguiente: “El artículo 49 de la Constitución Política dispone que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. En tal sentido, es este quien tiene la responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de dicha garantía bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
( ) la Corte afirmó que la salud es un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable, que protege múltiples ámbitos de la vida humana. Sobre la base del contenido de la Ley 1751 de 2015 y la jurisprudencia constitucional en la materia, el derecho a la salud es definido como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.
Con todo, el derecho a la salud adquiere una doble connotación, como garantía fundamental y como servicio público a cargo del Estado. Esto conlleva la observancia de determinados principios consagrados en la Ley 1751 de 2015 que orientan la prestación de los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y de calidad y que se materializan a través del establecimiento del denominado Sistema de Salud.” El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo, el cual según el artículo 49 de la Constitución Política se encuentra a cargo del Estado, de igual forma la Carta Política en su artículo 13, le impone al Estado la obligación de garantizar una protección reforzada a personas en condición de discapacidad.
Por su parte, las leyes 1618 de 2013 y 1751 de 2015, impusieron a las instituciones prestadoras de salud el deber de garantizar el derecho a la salud a las personas en Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 9 CO-SC5780-99 situación de discapacidad y así mismo evitar cualquier medida económica o administrativa que impida el goce de efectivo de este derecho.
La Corte Constitucional mediante sentencia T-259 de 2019 ha señalado la finalidad del tratamiento integral y los requisitos para acceder al mismo: “El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante.
“Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “asegurar la atención ( ) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo anterior, teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; “lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior”.
El tratamiento integral busca asegurar la prestación de los servicios de salud del paciente para evitar posteriormente la interposición de nuevas acciones de tutela. Y las circunstancias en las cuales es procedente ordenar un tratamiento integral son: “(i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente;
(ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”. Por otro lado, el legislador se ocupó de señalar en el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 los sujetos que dentro del sistema de salud se consideran de especial protección en los siguientes términos:
ARTÍCULO
11. SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCIÓN. La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado.
Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención. -Destacado de la Sala- En línea con lo dicho, a todas las personas, pero principalmente a los sujetos de especial protección, se les debe garantizar integralmente la prestación de los tratamientos y atenciones médicas de manera continua y permanente, sin dilaciones injustificadas que vayan en menoscabo de su salud y vida en condiciones dignas.
Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 10 CO-SC5780-99 5.2.3. Caso concreto El acervo probatorio demuestra lo siguiente: A folio 1 del archivo 02Pruebas.pdf del expediente se observa orden médica del 24 de noviembre de 2023, la cual hace constar que al agenciado le fue prescrita cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulaciones por médico especialista en ortopedia pediátrica, doctor Luis Eduardo Rueda Fonseca.
A folio 2 del archivo 02Pruebas.pdf se evidencia orden médica del 24 de noviembre de 2023, la cual hace constar que al agenciado le ordenan consulta por primera vez por anestesiología. A folio 3 del archivo 02Pruebas.pdf es visible orden médica del 24 de noviembre de 2023, en la cual se prescribe hemograma IV (Hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica e histograma) automatizado, observaciones TP.
TPT. A folio 4 del archivo 02Pruebas.pdf reposa historia clínica de consulta externa por ortopedia pediátrica emitida por la Clínica IMAT Oncomédica S.A.S. del 24 de noviembre de 2023, la cual hace constar que el menor tiene un diagnóstico de G808 otros tipos de parálisis cerebral infantil, así mismo, certifica que el médico tratante determinó que el paciente requiere tratamiento quirúrgico bilateral con cirugía reconstructiva articular.
A folios 5 y 6 del archivo 02Pruebas.pdf milita historia clínica de consulta externa del 7 de septiembre de 2023, emitida por la IPS Terapias Integrales S.A.S., la cual certifica que el agenciado cuenta con diagnóstico G800 parálisis cerebral espástica, se encuentra recibiendo terapia física, ocupacional y del lenguaje 3 veces por semana de forma domiciliaria, las cuales fueron ordenadas por neuropediatría y que «no logra seestaacion independiente» -sic- por lo que se hará seguimiento por fisiatría. A folio 7 del archivo 02Pruebas.pdf se encuentra orden médica No. 63919 del 7 de septiembre de 2023, para control en 4 meses por fisiatría. A folio 8 del archivo 02Pruebas.pdf se avizora orden médica No. 0700667448 del 18 de abril de 2024, emitida por la E.S.E. Vidasinú a través de la cual se prescribe por parte de la especialista en pediatría, doctora Orleisa Patricia Escobar González, terapia física integral énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana domiciliarias y terapia ocupacional integral énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana domiciliarias, cantidad 36 de cada una.
A folios 9 y 10 del archivo 02Pruebas.pdf se contempla historia clínica de atención por pediatría del 18 de abril de 2024, emitida por la E.S.E. Vidasinú. A folio 11 del archivo 02Pruebas.pdf se divisa autorización de servicios de terapia física integral con énfasis en neurodesarrollo, terapia fonoaudiológica integral con énfasis en neurodesarrollo y terapia ocupacional integral con énfasis en neurodesarrollo No. 240172325 del 18 de agosto de 2023.
Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 11 CO-SC5780-99 A folios 13 y 14 del archivo 02Pruebas.pdf se distingue historia clínica de morbilidad No. 1078462723 emitida por E.S.E. Vidasinú del 21 de julio de 2023.
A folios 19 y 20 del archivo 02Pruebas.pdf se aprecia historia clínica del 23 de octubre de 2023, emitida por Terapias Integrales Ltda. la cual hace constar que al menor Alexander Arias Gaviria se le solicita interconsulta por neurología pediátrica, se le confirma el diagnóstico G800 parálisis cerebral espástica cuadripléjica y se le ordena continuar con terapias físicas, ocupacional y de fonoaudiología de manera domiciliaria.
Además, se ordena consulta con neuropediatría en 6 meses. Así mismo, al realizar consulta en la página web del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales – SISBEN, se observa que la señora Doralba Gaviria Bedoya pertenece a la categoría B25, grupo Sisbén IV, pobreza moderada, lo cual demuestra la insolvencia económica de la paciente, tal y como se ilustra a continuación: Según el acervo probatorio está demostrada la dilación injustificada de la E.P.S. Sanitas en la realización del procedimiento quirúrgico ordenado por el médico tratante del menor Arias Gaviria.
En efecto, la parte actora en el escrito de tutela manifestó que la intervención quirúrgica ha sido cancelada en 4 ocasiones diferentes (siendo la última vez el 24 de mayo del corriente) ante la falta de los materiales e insumos médicos necesarios para 5 Ver páginas 5 y 6 del SISBÉN abecé en link https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Prensa/Sisben- Abece.pdf el cual señala: Corresponde a hogares en condición de pobreza moderada.
Este grupo tendrá 7 subgrupos desde el B1 hasta el B7. (…) En el Sisbén IV existirán cuatro grupos: (…) el grupo B, compuesto por hogares pobres, pero con mayor capacidad de generar ingresos que los del grupo A (…) Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 12 CO-SC5780-99 llevar a cabo el procedimiento, situación que incluso es corroborada por la Clínica IMAT Oncomédica en la contestación de la tutela6, tal y como se exhibe a continuación: Adicionalmente, no se encuentra dentro del plenario autorización de las terapias físicas integrales con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semana domiciliarias y terapias ocupacionales integral con énfasis en neurodesarrollo 3 veces por semanas domiciliaria (cantidad 36 de cada una), que fueron prescritas el 18 de abril de 2024 a través de la orden médica No. 0700667448, por la especialista en pediatría, doctora Orleisa Patricia Escobar González.
Lo anterior, denota la falta de garantías en el acceso oportuno e integral a los servicios de salud del usuario quien es sujeto de especial protección -menor de edad (12 años) con parálisis cerebral-. La situación descrita faculta al juez constitucional para ordenar el tratamiento integral que exigen las enfermedades que padece el agenciado, puesto que, con dichas ordenes se pretende evitar la presentación de nuevas acciones de tutela originadas en situaciones como las del presente caso.
Por lo tanto, atendiendo la patología presentada por el menor Alexander Arias Gaviria resulta procedente confirmar el tratamiento integral decretado por el a quo, el cual es necesario a fin de que se le pueda prestar por parte de la E.P.S. Sanitas los diferentes tratamientos, citas con especialistas, medicamentos, procedimientos y demás servicios que pueda requerir para sobrellevar su enfermedad.
La entidad tutelada afirma al impugnar que el tratamiento integral se trata de una solicitud basada en hechos futuros, aleatorios y no concretados en violación a derecho fundamental alguno, motivo por el cual resulta improcedente, máxime cuando no se ha negado servicio alguno al agenciado y no existe orden médica alguna que conmine a otorgar el tratamiento integral, de manera que, lo procedente es denegar tal pretensión y seguir al pie de la letra lo ordenado por los galenos con el fin de brindarle los servicios que como afiliado tiene derecho solo en el caso en que le sean ordenados.
Además, sostiene que, al menor se le han prestado los servicios que ha requerido de manera oportuna y eficaz sin que se presente fraccionamiento de estos. 6 Ver folio 3 del archivo 08ContestacionTutelaOncomedica.pdf del expediente. Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 13 CO-SC5780-99 La Sala difiere de lo alegado por la entidad tutelada, puesto que, se cumplen con las condiciones establecidas a nivel jurisprudencial para ordenar el tratamiento integral solicitado por la representante del menor Alexander Arias Gaviria y decretado por el a quo, toda vez que resulta necesario para mitigar los padecimientos que le impiden al niño llevar su vida en mejores condiciones producto de la enfermedad diagnosticada y de la situación económica propia de su familia.
Aunado, si los servicios médicos que han sido requeridos por el paciente y ordenados por los médicos tratantes se hubiesen prestado de manera oportuna y eficaz sin fraccionamientos como lo pregona la E.P.S. Sanitas, la cirugía de reconstrucción múltiple de articulación por malformación congénita con fijación externa intervención de partes blandas óseas o articulaciones que se ordenó con ocasión de la luxación de cadera presentada por el paciente, se hubiera realizado desde la primera vez que se programó, sin embargo, se ha impuesto una barrera para acceder a este servicio debido a que el prestador del servicio médico no ha contado con los materiales necesarios para efectuar la intervención del menor, situación que ha llevado a la cancelación de la operación en cuatro (4) ocasiones y que, a su vez, dista de lo alegado por la tutelada en cuanto a la oportunidad y eficacia con la que asegura estar atendiendo los requerimientos del paciente.
Así las cosas, el menor Alexander Arias Gaviria sí tiene derecho a que le sea suministrado el tratamiento integral teniendo en cuenta la situación económica de su familia y sus patologías. En ese orden, la E.P.S. Sanitas deberá cubrir sin dilaciones todos los medicamentos, tratamientos, procedimientos y demás servicios PBS y NO PBS que prescriban sus médicos tratantes relacionados con las patologías que padece, tal y como lo estableció el a quo al disponer «suministrar de manera integral los servicios y las tecnologías de salud para tratar los diagnósticos del menor Alexander arias Gaviria, que se evidencian en la historia clínica», es decir, G800 parálisis cerebral espástica y G808 otros tipos de parálisis cerebral infantil, ya que, no contar con ellos se convierte en una limitante para lograr la materialización del derecho a la salud, máxime cuando se trata de un sujeto de especial protección -menor de edad de 12 años con discapacidad-, el cual requiere atención de sus diagnósticos y cuidado de un acompañante.
De este modo, el Tribunal reitera que, en el caso se satisfacen las condiciones establecidas para ordenar el tratamiento integral del niño Alexander Arias Gaviria, toda vez que el mismo resulta necesario y pertinente con el fin de mitigar los padecimientos que le impiden llevar su vida en mejores condiciones. Se hace hincapié en que el paciente sufre de parálisis cerebral, enfermedad que según la Mayo 7, entidad sin ánimo de lucro dedicada a la práctica clínica, educación e investigación, ubicada en Rochester, Minnesota, Estados Unidos, conlleva diversas complicaciones como contracturas, malnutrición, enfermedades de salud mental, enfermedades cardíacas y pulmonares, osteoartritis, osteoporosis, entre otras. 7 https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/cerebral-palsy/symptoms-causes/syc- 20353999#:~:text=La%20par%C3%A1lisis%20cerebral%20puede%20hacer,debido%20a%20la%20rigi dez%20muscular.
Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 14 CO-SC5780-99 Por otro lado, se observa que el día 2 de julio de 2024 E.P.S. Sanitas allegó memorial8 alegando el cumplimiento del fallo recurrido, en dicho documento indica que bajo volante de autorización número 239460751 se suministró material osteosíntesis, servicio direccionado para ser suministrado por el prestador Johnson el cual se dispensaría el día 6 de julio de 2024.
También señala que a la madre del paciente se le indicó que la programación del procedimiento quirúrgico y entrega del material sería el 8 de julio de 2024. Aduce que bajo volantes de autorización número 271077682, 271079227 y 271079229 se aprobaron las visitas domiciliarias por foniatría, fonoaudiología, fisioterapia y terapia ocupacional, servicios direccionados para ser suministrados por el prestador IPS Mi Casa mi Hospital de la Sabana S.A.S. No obstante, con el memorial remitido la entidad de salud no acompañó material probatorio que acredite las manifestaciones hechas, es decir, no se aportaron las autorizaciones indicadas, ni constancia de la programación de la cirugía, ni certificación sobre la entrega del material de osteosíntesis.
En todo caso, el día 5 de agosto de 2024 a las 10:51 A.M. el despacho conductor estableció comunicación con la señora Doralba Gaviria Bedoya, representante del menor Alexander Arias Gaviria a través del número de celular 3206302950 suministrado por esta para efectos de notificaciones en aras de corroborar lo informado por E.P.S. Sanitas.
La agente oficiosa sostuvo que, si bien la tutelada estaba cumpliendo con las terapias ordenadas, ha existido falta de coordinación entre los terapeutas al momento de realizar las visitas, pues, la orden consistente en que las terapias físicas integrales con énfasis en neurodesarrollo y las terapias ocupacionales integrales con énfasis en neurodesarrollo deben ser realizadas 3 veces por semanas, en algunas ocasiones estas se han llevado a cabo en la forma prescrita, empero, ha habido semanas en que las terapias se han realizado 1 o 2 veces.
En lo atinente a la cirugía pendiente por practicar adujo que, las tuteladas no han cumplido, ya que, la semana pasada ambas entidades (tanto la E.P.S. como la IPS) se comunicaron con ella y le informaron que el material quirúrgico ya había sido autorizado y, la intervención se realizaría el día 5 de agosto, empero, el día 31 de julio, la Clínica IMAT Oncomédica volvió a ponerse en contacto con ella para advertirle que la cirugía volvía a quedar cancelada porque no se contaba con el material quirúrgico requerido.
Colofón, en esta instancia no se ha demostrado el cumplimiento integral de la orden impartida por el a quo. Bajo las consideraciones brevemente consignadas, lo procedente es confirmar la decisión de primera instancia, en virtud de la cual el a quo concedió el tratamiento integral. Finalmente, no se accederá a la petición hecha por E.P.S. Sanitas en el sentido de autorizarla para solicitar ante ADRES el reembolso de todos aquellos gastos en los que incurra en cumplimiento del presente fallo de tutela, por cuanto para ello existe 8 Ver archivo 12InformeCumplimientoFalloTutelaEpsSanitas.pdf del expediente.
Impugnación de tutela Radicación: 23001333300820240018301 Demandante: Doralba Gaviria Bedoya como agente oficioso de Alexander Arias Gaviria Demandado: Sanitas E.P.S. y Clínica IMAT Oncomédica Auna S.A.S. 15 CO-SC5780-99 un trámite administrativo que debe surtirse por la EPS ante la mencionada entidad, y su requerimiento escapa del ámbito de competencia del juez de tutela.
VI. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley RESUELVE:
PRIMERO: Confirmar la sentencia de fecha 12 de junio de 2024, emitida por el Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, en virtud de la cual se ampararon los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la vida digna del menor Alexander Arias Gaviria.
SEGUNDO: Por Secretaría, librar la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: Notificar a los interesados en los términos del artículo 30 del decreto 2591 de 1991.
CUARTO: Remitir a la Corte Constitucional, para su eventual revisión QUINTO: De no ser seleccionada la presente sentencia para revisión, enviar el expediente al juzgado de origen. Se deja constancia de que la anterior sentencia fue estudiada y aprobada en la sesión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE NADIA PATRICIA BENITEZ VEGA Magistrada ponente DIVA CABRALES SOLANO MARÍA BERNARDA MARTÍNEZ CRUZ Magistrada Magistrada