SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Arauca

Notas al pie · 11

1. 3.Trámite procesal de primera instancia El conocimiento del asunto correspondió por reparto automático al Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito de Arauca, quien el 12 de julio de 2024 admitió la tutela, vinculó al interventor de la Nueva EPS doctor Julio Alberto Rincón Ramírez, negó la medida cautelar pedida, concedió a la demandada y al vinculado un (1) día hábil para efectos del ejercicio al derecho a la defensa, y requirió a la Nueva EPS informe sobre el trámite que le ha dado al derecho de petición radicado el 9 de julio de 2024. 3.1. La contestación de la demanda - La Nueva EPS menciona que Luis Antenor Argel Durán se encuentra activo dentro de régimen subsidiado y que se le vienen prestando los servicios de salud conforme a sus radicaciones médicas dentro de la red de servicios contratada. - Alega sobre el servicio de transporte y viáticos, que no tiene solicitudes pendientes y que no se observa en los soportes del accionante o anexos, constancia de radicación previa ante la Nueva Eps, ni orden médica que lo prescriba, en consecuencia, no puede endilgarse incumplimiento o mora, sin que se hubiere radicado dicha solicitud, siendo este un deber y obligación fundamental del afiliado. - Indica que el servicio requerido se encuentra expresamente excluido no solo del Plan Básico de Salud, sino que también es de aquellos que no puede ser financiado con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a la Resolución 740 de 2024 “sobre tecnologías en salud no financiadas con recursos de la Unidad de Pago por Capitación - UPC y servicios complementarios, Resolución 641 de 2024 “por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud” y Resolución 2366 de 2023 “por la cual se actualizan y establecen los servicios y tecnologías de Salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación UPC - Plan de Beneficios en Salud), luego entonces no puede legítimamente la EPS asumir la responsabilidad de suministrar lo solicitado, so pena de incurrir en una desviación de recursos públicos. - En el mismo sentido, no puede accederse a que se autorice el transporte para un acompañante ni la alimentación y alojamiento, pues no se demuestran los Página 4 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela presupuestos que la Corte Constitucional ha establecido para su reconocimiento y no se acredita que la accionante o su núcleo familiar no se encuentren en condiciones para sufragar los gastos que están siendo solicitados. Además, acerca del servicio de alojamiento y alimentación, indica que estos gastos son de carácter fijo, que deben cubrir en cualquier circunstancia, como parte de su obligación legal de trasladarse, sin distinción del lugar donde tuviese que cumplir y que su reconocimiento es excepcional, siempre y cuando se constate la concurrencia de los tres requisitos ya elaborados por vía jurisprudencial. - Acerca del tratamiento integral, manifiesta que no existe una conducta generadora de vulneración de derechos fundamentales ya que no se aprecia una actuación u omisión de la Nueva EPS que lo evidencie, además que la práctica médica está normativizada y está establecido que el plan de manejo médico de un paciente lo define el equipo médico y no se pueden tutelar derechos por violación o amenazas futuras e inciertas, por hechos que no han ocurrido, por lo que recuerda que la acción de tutela es un mecanismo para remediar la vulneración de derechos fundamentales, y no funciona como una herramienta que intenta predecir incumplimientos futuros por parte de los accionados. - Finalmente, pide que se declare la improcedencia de la acción de tutela por no encontrarse ningún comportamiento atribuible al accionado respecto del cual se pueda determinar la presunta amenaza o violación de un derecho fundamental y pide en caso de que se tutelen los derechos invocados, se ordene al ADRES reembolsar todos los gastos en que incurra en cumplimiento del fallo y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios. 3.2. La sentencia impugnada El Juzgado Séptimo Administrativo de Arauca, en sentencia del 24 de julio de 2024, resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud de Luis Antenor Argel Durán; en consecuencia, ordenó2: “SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, ordénese al Gerente Zonal de la NUEVA EPS, a quien haga sus veces, o al funcionario competente, que dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo, si aún no lo ha hecho, suministre los servicios complementarios de alojamiento y alimentación, a favor de la señora Amanda Ismelda Argel Pantoja en calidad de acompañante del señor Luis Antenor Argel Durán, hospitalizado en la ciudad de Tunja, en la Clínica Cancerológica de Boyacá, fuera de su lugar de residencia con ocasión de su DIAGNÓSTICO de “C189 TUMOR MALIGNO DEL COLON NO ESPECIFICADO, N189 INSUFICIENCIA RENAL 2 Las transcripciones (Textos entre comillas) que se incluyen en esta sentencia, así están escritas en el documento del que se tomaron; por lo tanto, los errores, imprecisiones y resaltados son del original, y con este aviso general, no se hará la advertencia específica cada vez que se amerite un (sic), para evitar su inútil y prolífica repetición; no obstante, se advierte que de algunas citas se suprimen notas de pie de página, por lo cual o no aparecen todas las del texto o las que aparecen no siempre tienen el mismo número que registra la sentencia o el documento original que se transcribe. Página 5 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela CRÓNICA NO ESPECIFICADA, H0X HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA), N40X HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, R933 HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE OTRAS PARTES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS”, para que se le brinde el apoyo necesario al agenciado para la satisfacción de sus necesidades, buscando así, la igualdad material y el restablecimiento de las condiciones de salud y vida en condiciones dignas. TERCERO: Ordénese al Gerente Zonal de la NUEVA EPS, a quien haga sus veces, o al funcionario competente, que en el marco de sus competencias, realice todas las gestiones que se encuentren a su cargo, para prestar de manera integral el servicio de salud, entendiendo por este, los tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, procedimientos, exámenes, controles, elementos, seguimientos, transporte (en ambulancia en caso de ser necesario), alojamiento, junto con un acompañante y demás elementos que el señor Luis Antenor Argel Durán requiera, siempre y cuando sean ordenados por su médico tratante para tratar sus patologías “C189 TUMOR MALIGNO DEL COLON NO ESPECIFICADO, N189 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NO ESPECIFICADA, H0X HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA), N40X HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, R933 HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE OTRAS PARTES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS”, sin que pueda la entidad y sus funcionarios rehusarse a prestar algún servicio de salud que llegue a requerir el accionante so pretexto de no estar especificado en la presente decisión, como quiera que aquí se está ordenando atención integral, que sin duda alguna comprende todo lo necesario para la recuperación de la salud del paciente, lo que quiere significar que no se puede exigir por parte de la entidad encargada de prestar el servicio, la formulación de acciones de tutela distintas por cada servicio que llegue a requerir el paciente, atendiendo a lo expuesto en esta providencia. CUARTO: Ordénese al ente accionado NUEVA EPS que acredite ante este Despacho el cumplimiento de la orden impartida en esta sentencia, so pena de hacerse acreedor a las sanciones legales que por desacato prevé el artículo 53 del Decreto 2591 de 1991. QUINTO: Exhórtese a la parte accionante para que realice oportunamente las gestiones pertinentes y que son de su cargo para autorizar los servicios médicos ordenados a favor del señor Luis Antenor Argel Durán.”. Consideró:3 “2.7.3. Vulneración del derecho fundamental a la salud por parte de la NUEVA EPS al no autorizar y suministrar los servicios complementarios, gastos de 3 Las transcripciones (Textos entre comillas) que se incluyen en esta sentencia, así están escritas en el documento del que se tomaron; por lo tanto, los errores, imprecisiones y resaltados son del original, y con este aviso general, no se hará la advertencia específica cada vez que se amerite un (sic), para evitar su inútil y prolífica repetición; no obstante, se advierte que de algunas citas se suprimen notas de pie de página, por lo cual o no aparecen todas las del texto o las que aparecen no siempre tienen el mismo número que registra la sentencia o el documento original que se transcribe. Página 6 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela alojamiento y alimentación para la acompañante del paciente. (…) Vistas así las cosas, el Despacho advierte que la solicitud elevada por la parte accionante tiene vocación de prosperidad como quiera que el señor Luis Antenor Argel Durán reúne las condiciones señaladas en precedencia, máxime si se tiene en cuenta la especial condición que reviste el accionante al ostentar la naturaleza de sujeto de especial protección en razón a las múltiples patologías que padece y que aunado a ello, su agente oficiosa la señora Amanda Ismelda Argel Pantoja manifestó no contar con los recursos económicos para costear los gastos de traslado desde la ciudad de Arauca hasta la ciudad de Tunja, en la cual deba recibirse el procedimiento médico, así como el alojamiento y la vivienda para ella como acompañante de su señor padre, sobre todo, al afirmar que se dedica a las labores del hogar, situación que no fue controvertida por la NUEVA E.P.S. Como es sabido, no es posible imponer barreras o dificultades para que un paciente pueda asistir a los servicios de salud que requiere, razón por la que excepcionalmente se ha ordenado su financiamiento, asimismo han sido establecidas unas subreglas para determinar la procedencia de estos servicios; i) que ni el paciente ni su núcleo familiar cuenten con la capacidad económica para asumir los costos, ii) que la negativa en financiar ese servicio pone en peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente; y iii) que en las solicitudes de alojamiento, se compruebe que la atención médica en el lugar al que fue remitido el paciente exige más de un día de duración para el cubrimiento de dichos gastos. Cabe destacar que la agente oficiosa allegó con el escrito de tutela, certificación de la Clínica Cancerológica de Boyacá, emitida en Tunja el 08/07/2024 por la líder de atención al usuario, Psicóloga Natalia Vargas, en la que especifica que el señor Luis Antenor Argel Pantoja permanece hospitalizado en las instalaciones de esa IPS desde el 02/07/2024 con el acompañamiento permanente de su hija la señora Amanda Ismelda Argel Pantoja. Asimismo, en comunicación con este Despacho mediante llamada telefónica, la agente oficiosa manifestó que la unidad de trabajo social de la Clínica Cancerológica de Boyacá en que se encuentra hospitalizado el agenciado, se ha solidarizado con su situación, suministrándole los respectivos almuerzos, dejando bajo su responsabilidad los demás gastos de alimentación (desayunos y cenas) y alojamiento, expresando no contar con recursos económicos para cubrir dichos gastos; razón por la que se encuentra pernoctando en las instalaciones de la mencionada clínica. En ese sentido, se configuran las tres subreglas que ha definido la Corte Constitucional. Razón por la que el Despacho considera necesario que a la acompañante del señor Luis Antenor Argel Durán quien permanece hospitalizado desde el 02/07/2024 en la Clínica Cancerológica de Boyacá, fuera de su lugar de residencia, le sean autorizados y por consiguiente suministrados los gastos de alojamiento y alimentación a los que tiene derecho el acompañante de un paciente que por su avanzada edad y delicado estado de salud, requiere la compañía permanente de un tercero, por lo que debe ser la NUEVA EPS quien se encargue de cubrir los gastos de alojamiento y alimentación para la señora Amanda Ismelda Argel Pantoja, agente oficiosa, hija y acompañante permanente del paciente. (…) 2.7.4. Procedencia del tratamiento integral a un paciente diagnosticado con patología catalogada como ruinosa o catastrófica (…) En razón a lo expuesto, se resalta las condiciones precarias de salud del señor Luis Antenor Argel Durán, como consecuencia de las patologías de C189 TUMOR MALIGNO DEL COLON NO ESPECIFICADO, N189 INSUFICIENCIA RENAL Página 7 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela CRÓNICA NO ESPECIFICADA, H0X HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA), N40X HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, R933 HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE OTRAS PARTES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS que padece, máxime, cuando varias de ellas se enmarcan en las enfermedades ruinosas y catastróficas, que le otorgan al accionante la naturaleza de sujeto de especial protección constitucional por encontrarse en debilidad manifiesta. Siendo así, encuentra el Despacho pertinente acreditar el requisito objeto de estudio, puesto que se enmarca en la condición especial que permite, sin existir orden médica que especifique lo requerido por el paciente, dictar orden de tratamiento integral sobre patologías específicas. Ahora bien, es de reseñar que cuando en el ejercicio de la acción de tutela, el accionante alegue no tener las condiciones económicas necesarias para sufragar los gastos de servicios derivados del tratamiento integral tales como transporte, alojamiento y alimentación, en virtud a los principios que rigen el sistema de salud entendidos en el marco de la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud, y en la obligación de remover todas aquellas barreras insuperables que impidan el efectivo acceso a los servicios de salud, la Corte Constitucional precisó que opera la figura de inversión de la carga de la prueba, recayendo entonces en la entidad accionada, la obligación de desvirtuar las afirmaciones realizadas por los actores, sin que ello hubiere sucedido en el presente asunto. Bajo la anterior orientación, se concederá el amparo del derecho fundamental a la salud del señor Bernardo Herrera Callejas [sic] y consecuencia de ello, se ordenará la Nueva E.P.S. a reconocer el servicio de transporte para el accionante, los cuales deberán ser brindados únicamente en caso requerirse el desplazamiento a otra ciudad para la práctica del procedimiento o los exámenes ordenados. Además, frente al acompañante, debe decirse que este también es autorizado en los mismos términos anteriores, con el fin de que se le brinde el apoyo necesario al señor Luis Antenor Argel Durán para la satisfacción de sus necesidades, buscando así, la igualdad material y el restablecimiento de las condiciones de salud y vida en condiciones dignas. (…) 2.7.5. Respecto al recobro como petición subsidiaria propuesta por la NUEVA EPS Finalmente, es del caso señalar que no resulta procedente pronunciarse sobre la solicitud de recobro planteada por la NUEVA EPS dentro del trámite surtido en la acción de tutela, pues no puede pasarse por alto que el objetivo principal de dicho mecanismo de amparo es la protección de derechos fundamentales objeto de amenaza o vulneración, de tal suerte que no puede desfigurarse su utilidad, como mecanismo para agilizar trámites administrativos, -como es el caso del recobro-, que corresponden a una estricta competencia de las EPS y EPS-S. Debe recordarse que el Juez Constitucional debe emitir sus órdenes con la única finalidad de garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales de las personas, sin que la autorización de recobrar pueda ser usada como pretexto por parte de las EPS, para no dar cumplimiento a lo ordenado en los fallos de tutela, puesto que la figura del recobro obedece a una actuación administrativa, sometida al trámite interno entre las Empresas Promotoras de Salud, el ADRES y las entidades competentes, sin que esto sea óbice para que se sigan afectando los derechos fundamentales amparados.” 3.3. La impugnación - La demandada en el recurso reitera en cuanto al servicio integral, que los servicios de salud deben ser garantizados por las EPS en la medida de la Página 8 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela existencia de la prescripción médica, por lo que la negación o desatención de un solo servicio no es justificante para presumir incumplimiento frente a nuevas solicitudes que realice el afiliado. En efecto indica que el Juez no puede ir más allá de la amenaza y proteger a futuro, insiste en que no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden del médico tratante y en todo caso, el principio de integralidad no debe entenderse de manera abstracta. Y que en el caso no se aprecia una actuación u omisión suya de la que pueda derivarse la presunta vulneración que invoca la accionante. - Recalca que el servicio requerido se encuentra expresamente excluido no solo del Plan Básico de Salud, sino que también es de aquellos que no puede ser financiado con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a la Resolución 740 de 2024 “sobre tecnologías en salud no financiadas con recursos de la Unidad de Pago por Capitación - UPC y servicios complementarios, Resolución 641 de 2024 “por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud” y Resolución 2366 de 2023 “por la cual se actualizan y establecen los servicios y tecnologías de Salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación UPC - Plan de Beneficios en Salud), luego entonces no puede legítimamente la EPS asumir la responsabilidad de suministrar lo solicitado, so pena de incurrir en una desviación de recursos públicos. - Y respecto del recobro aunque es un asunto de carácter económico que escapa de la órbita del Juez Constitucional, cuya función es la de proteger derechos fundamentales, y no debatir cuestiones que deben ser dilucidadas mediante un diligenciamiento administrativo interinstitucional, de conformidad con abundantes precedentes de la Honorable Corte Constitucional, pueden emitir órdenes o autorizaciones sobre el recobro a favor de las entidades prestadoras de salud, condicionadas eso si a que la entidad brinde servicios médicos que escapan a lo cubierto por el PBS o PBS-S y que legalmente no deben asumir. - Concluye que no ha transgredido los derechos fundamentales señalados por la parte actora, y en consecuencia pide la improcedencia de la acción respecto del tratamiento integral; y en caso de ser confirmada, solicita ordenar al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios. CONSIDERACIONES
2. 1.Competencia Es competencia del Tribunal Administrativo de Arauca decidir el recurso que se interpuso de conformidad con los Artículos 31 y 32, Decreto 2591 de 1991 y el Página 9 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela Artículo 1° del Decreto 333 de 2021, que modificó el Articulo 2.2.3.1.2.1. del Decreto 1069 de 2015.
3. 2.El problema jurídico Consiste en: ¿Procede revocar la sentencia cuestionada, conforme lo pide la demandada en su escrito de impugnación?
4. 3.Principales pruebas recaudadas y valoradas a). Solicitud de alojamiento y alimentación de acompañante, y gastos de trasporte para el paciente, suscrita por Amanda Argel, dirigida a la Nueva EPS con fecha de recibido de 09 de julio de 2024. b). Historia clínica (epicrisis) emitida por el Hospital San Vicente de Arauca de 27 de junio de 2024, que incluye órdenes de remisión al Centro de Cancerología de Tunja en Boyacá a nombre de Luis Antenor Argel Durán. c). Certificación emitida por el Centro de Cancerología de Boyacá S.A.S. sobre ingreso del paciente y acompañamiento permanente de 08 de julio de 2024.
5. 4.Criterios jurisprudenciales sobre el derecho a la salud Dentro de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados o amenazados, se invoca el de la salud, sobre el cual consagra la Corte Constitucional debe ser oportuno, eficaz, de calidad e integral. (Sentencia T-259 de 2019): “El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad, a todas las personas, siguiendo el principio de solidaridad, eficiencia y universalidad. Se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49 Superior, en la Ley Estatuaria Ley 1751 de 2015 y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Según la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 6º, dicha garantía constitucional comprende diferentes elementos y principios que guían la prestación del servicio, entre estos, los de accesibilidad, según el cual los servicios prestados deben ser accesibles física y económicamente para todos en condiciones de igualdad y sin discriminación (Literal c); continuidad, implica que una vez se haya iniciado la prestación de un servicio, “este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas” (Literal d); y oportunidad, que exige la no dilación en el tratamiento (Literal e).
6. 2.El principio de integralidad Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con Página 10 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”. Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C-313 de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible. En concordancia, recientemente en las Sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así como para garantizar el acceso efectivo”. Por su parte, la Constitución de la Organización Mundial de la Salud4 establece dentro de los principios básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos, que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común”. 4 La Constitución fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, y entró en vigor el 7 de abril de 1948. Página 11 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela
7. 5.Los adultos mayores como sujetos de especial protección constitucional. El artículo 46 de la Constitución Política establece que “El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. El Estado les garantizará los servicios de la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia.” Conforme con la Constitución y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, los adultos mayores son sujetos especialmente protegidos por el ordenamiento jurídico, por su edad y las debilidades que el avance de esta última genera en la realización de ciertas funciones y actividades. “Los adultos mayores son un grupo vulnerable, por ello han sido catalogados como sujetos de especial protección constitucional en múltiples sentencias de esta Corporación. Desde el punto de vista teórico, esto puede obedecer a los tipos de opresión, maltrato o abandono a los que puede llegar a estar sometida la población mayor, dadas las condiciones, físicas, económicas o sociológicas, que la diferencian de los otros tipos de colectivos o sujetos.” (Sentencia T- 252 de 2017) Por ello, para el caso concreto de los adultos mayores, existe la necesidad de que el Estado, la sociedad y la familia atiendan a las circunstancias especiales de vulnerabilidad en las que se encuentran: “Respecto de los adultos mayores existe una carga específica en cabeza del Estado, la sociedad y la familia para que colaboren en la protección de sus derechos, ya que éstos se encuentran en una situación de vulnerabilidad mayor en comparación con otras personas. Sin embargo, el Estado es el principal responsable de la construcción y dirección de este trabajo mancomunado, que debe tener como fin último el avance progresivo de los derechos de la población mayor.” Sentencia T- 252 de 2017.
8. 6.Derecho a la salud de personas con enfermedades especiales La Resolución 5261 de 1994 expedida por el Ministerio, definió las enfermedades consideradas como ruinosas o catastróficas: “ARTICULO
9. 16.ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS. Para efectos del presente decreto se definen como enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.” Por su parte, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en sostener que quienes padecen enfermedades catastróficas son sujetos de protección especial y se les debe garantizar siempre un tratamiento integral. La corte Constitucional señaló en sentencia T-012 de 2020: Página 12 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela “3.4. De las consideraciones expuestas, esta Sala concluye que tratándose de personas que sufren de una enfermedad ruinosa o catastrófica, por disposición constitucional, y desarrollo legal, su derecho a acceder a los servicios de salud, se protege de forma especial. Lo anterior cobra mayor importancia cuando se trata de sujetos que se encuentran en situación de debilidad manifiesta, como es el caso de quienes sufren de enfermedades catastróficas, entre otras, como por ejemplo, todo tipo de cáncer. Así lo estableció de forma categórica el Legislador al indicar que las instituciones del Sistema de Salud, “bajo ningún pretexto podrán negar” la asistencia en salud (en un sentido amplio, bien sea de laboratorio, médica u hospitalaria; Ley 972 de 2005, Art. 3). Este mandato legal ha sido considerado y aplicado por la Corte en muchas ocasiones. En la actualidad, esta protección constitucional, amparada también por el Legislador, ha sido reforzada con la expedición de la Ley estatutaria sobre el derecho a la salud, que reconoce los elementos y principios esenciales e interrelacionados del derecho y la garantía de integralidad (Arts. 6 y 8 de la Ley 1751 de 2015)”. También consagró la Corte Constitucional en la sentencia T-232 de 2022 que las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud están obligadas a dar aplicación a los principios de accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad en la atención de los pacientes con enfermedades catastróficas o ruinosas, que “Como se observa, una de las reglas decantadas por este Tribunal respecto de las personas que padecen enfermedades catastróficas es su derecho a una atención integral en salud que incluya la prestación de todos los servicios y tratamientos que requieren para su recuperación, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) o no. En suma, esta integralidad a la que tienen derecho esta clase de pacientes cuyo estado de enfermedad afecte su integridad personal o su vida en condiciones dignas, significa que la atención en salud que se les brinde debe contener “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.
10. 6.Caso concreto Se trata de establecer si la decisión que se adoptó en la sentencia impugnada debe ser revocada en los términos planteados por la demandada; esto es, que se niegue la atención integral. Se planteó en el recurso la inconformidad de la Nueva E.P.S respecto a la decisión de la a quo de amparar el servicio integral de salud. El artículo 8 de la Ley 1751 de 2015 dispone que “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o Página 13 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. La Corte Constitucional (sentencia T-406 de 2015) dispuso que la integralidad debe contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, rehabilitaciones, exámenes para diagnóstico y seguimiento, y todo lo que el médico tratante considere necesario para restablecimiento de la salud del paciente. Así mismo, que de no haberse determinado por el profesional de la salud los servicios médicos necesarios, corresponde al Juez de tutela evaluar el caso particular y concretar las ordenes necesarias para proteger el derecho, sobre todo en casos como el que acá se analiza: “6.2. La jurisprudencia ha señalado que el principio de integralidad supone que el servicio suministrado debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha indicado que: “en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley.” 6.3. No obstante, esta Corporación ha sostenido que cuando por parte del usuario se requiere una atención integral de salud, su médico tratante debe determinar cuáles son las prestaciones que requiere con necesidad. De no poder especificarse cuáles son los servicios, le corresponde al juez constitucional determinar haciendo uso de algunos criterios para establecerlas. En tal sentido, la Corte sostuvo: “Ahora bien, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. De tal suerte, que el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. Página 14 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela Aparte de lo expuesto este Tribunal también se ha referido a algunos criterios determinadores en relación al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. En tal sentido ha señalado que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.” Y en la sentencia T-280 de 2017, reiteró tales criterios y expuso: “7.14 Asimismo, cuando el juez no encuentre acreditado mediante criterio o concepto médico, cuál es la enfermedad del peticionario, y las prestaciones puntuales que conforman la atención integral, debe abstenerse de conceder órdenes amplias e indeterminadas que den paso a situaciones como la que hoy ocupa a esta Sala de Revisión. En estos eventos, lo que debe hacer es tomar las medidas que estime necesarias dirigidas a lograr un diagnóstico completo que permita determinar las necesidades del usuario según el caso particular”. El Consejo de Estado, citando decisiones de la Corte Constitucional, ha señalado que, la atención médica que brinden las diferentes entidades prestadoras del servicio de salud, en todos los casos, debe ser integral, incluso en los eventos en los que el médico tratante no haga una prescripción específica o no sugiera que se lleve a cabo un determinado tratamiento, porque el principio de integralidad o integridad en materia de salud debe entenderse como “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente”.5 Ahora bien, tratándose de la prestación de servicios a los pacientes con diagnóstico de cáncer, la Jurisprudencia Constitucional ha decantado en sendas sentencias, la tesis según la cual, la protección del derecho fundamental a la salud de esta población es prevalente, en tal sentido, los presupuestos meramente administrativos deben ser analizados con menor rigurosidad. Particularmente precisó, que el tratamiento integral debe garantizarse siempre, a quienes sean diagnosticados con cáncer, debido a que esta es una enfermedad que por su gravedad y complejidad requiere un tratamiento continuo que no puede sujetarse a dilaciones injustificadas ni prestarse de forma incompleta, este tratamiento debe ser proporcionado por el personal médico y administrativo, teniendo en cuenta los riesgos latentes de que se cause un perjuicio irremediable sobre la salud y la vida del paciente.6 El caso de las personas que padecen cáncer, quienes se encuentran en una condición de debilidad manifiesta 5 Consejo de Estado, Sección IV. Sentencia del 10 de diciembre de 2014. Radicación número: 11001-03-15-000-2014-02989-00(AC) 6 Corte Constitucional, Sentencia T-081 de 2016. M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo Página 15 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela consustancial a su patología y afrontan una serie de necesidades particulares, requieren de una protección reforzada.7 Conforme a las pruebas que reposan en el expediente, se encuentra acreditado que Luis Antenor Argel Durán es: i) un paciente que cumple con todos los elementos que exige la normativa aplicable y la Corte Constitucional para ser destinatario de atención integral, porque además de ser una persona de especialísima protección por parte del Estado dada su condición de adulto mayor de 74 años, padece una enfermedad catastrófica (C189) tumor maligno de colon, al mismo tiempo con otras afecciones cuya prioridad es inmediata pues también ha sido diagnosticado con (N189) insuficiencia renal crónica, no especificada; (I10X) hipertensión esencial (primaria); (N40X) hiperplasia de la próstata; (R933) hallazgos anormales en diagnóstico por imagen de otras partes de las vías digestivas, cuyo tratamiento requiere de prestaciones especiales con independencia de estar contempladas o no en el PBS; además, ii) necesita una atención de su salud permanente que posibilite su cuidado y mitigue las dolencias que le impiden mejorar sus condiciones de vida, con el suministro oportuno y completo de todo el componente médico que requiera (Remedios, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento) y iii) sus patologías o condición de salud ha sido establecida y determinada de manera concreta por los propios médicos de la Nueva EPS. Además, considera la Sala que no basta con que se emita la autorización de algunos de los servicios médicos por parte del prestador obligado, sino que efectivamente el servicio de salud sea completo, y es que, en este caso, frente a la solicitud de los servicios complementarios radicada ante la EPS no se obtuvo respuesta, generando con su silencio una barrera para el acceso efectivo a la prestación. De esta manera, ninguna discusión de índole económica o administrativa justifica la negativa de la entidad a apoyar el tratamiento o plan de manejo necesario que se encuentre en curso, pues si el paciente o su familia no están en condiciones de sufragar los gastos requeridos, evidentemente tendrá que exponerse al riesgo o interrumpir su tratamiento. Se resalta, que la prestación de los servicios de salud, so pretexto de una aplicación rigurosa de la normatividad que la reglamenta, no puede resultar en una situación insostenible para el paciente que implique un menoscabo de sus derechos fundamentales, en especial del derecho a la vida y a la integridad personal. Finalmente, se hace notar que la orden de tratamiento integral dada por la A quo a la Nueva EPS, está sujeta a las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, para el manejo, la recuperación y cuidado de su diagnóstico, es decir, de manera estricta a las que establezcan los profesionales de la salud al servicio de la empresa prestadora. 7 Corte Constitucional, sentencia T-920 de 2013. M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub Página 16 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela De manera que no prospera este cargo del recurso de impugnación. 6.2. Finalmente, respecto del recobro que aduce se debe ordenar en esta vía constitucional, se establece que no es una situación que deba debatirse en acción de tutela o amerite una decisión sobre el particular, toda vez que la Nueva EPS cuenta con los mecanismos y procedimientos normativos idóneos para que si proceden, los adelante de manera directa y sin necesidad de una orden judicial que así lo declare, con el propósito de obtener algún reintegro de los dineros que erogue cuando no sean de su competencia asumirlos, de conformidad con el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, artículo 4 de la Resolución 2067 de 2020, en concordancia con lo previsto en el artículo 14 de la Resolución 205 de 2020, de manera que no accederá a solicitud de adicionar la orden de reembolso por los gastos incurridos en el cumplimiento del fallo de tutela. 6.3. Ante el problema jurídico que se planteó, se responde que procede confirmar la sentencia apelada. 6.4. La presente sentencia se les notificará con inmediatez y por el medio más expedito a las partes y a sus apoderados (Artículo 16, Decreto 2591 de 1991). También se le remitirá copia de esta sentencia al Juzgado de origen. 6.5. Se ordenará que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
11. 7.Otras determinaciones Por otro lado, dadas las condiciones especiales del paciente, la indolencia y la omisión en el cumplimiento de los deberes de la accionada, esta Sala ordenará la compulsa de copias de la presente sentencia y del expediente a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, dentro de la órbita de sus competencias, adelante las investigaciones a que hubiere lugar. Así mismo, se exhortará a la Nueva EPS para que no vuelva a incurrir en conductas dilatorias, como las conocidas en el presente trámite, a fin de garantizar efectivamente el derecho fundamental a la salud de sus afiliados. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el 24 de julio de 2024 por el Juzgado Séptimo Administrativo de Arauca, de conformidad con lo que se expuso en la parte motiva SEGUNDO: NOTIFICAR con inmediatez a las partes y a sus apoderados. Página 17 de 17 Proceso: 81001-3333-007-2024-00005-01 Demandante: Luis Antenor Argel Duran Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela TERCERO: ORDENAR que por Secretaría se remitan copias de esta sentencia y del expediente respectivo a la Superintendencia Nacional de Salud, para que adelante las diligencias correspondientes, relacionadas con la posible falta en la que pudo haber incurrido la Nueva EPS, por los hechos que dieron origen a la presente acción de tutela. CUARTO: EXHORTAR a la Nueva EPS para que no vuelva a incurrir en conductas dilatorias, como las conocidas en el presente trámite, a fin de garantizar efectivamente el derecho fundamental a la salud de sus afiliados. QUINTO: REMITIR copia de la sentencia al Juzgado de origen. SEXTO: ORDENAR que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta sentencia fue aprobada en sesión extraordinaria de la fecha. NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE Firmado electrónicamente LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO Magistrada Firmado electrónicamente GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrada Firmado electrónicamente YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada