TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS -Sala Quinta de Decisión- Magistrado Ponente: Augusto Ramón Chávez Marín S.: 125 Asunto: Sentencia de segunda instancia Acción: Reparación Directa Radicación: 17001-33-31-002-2014-00699-02 Demandantes: Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda y otros Demandados: Caja de Previsión Social de Comunicaciones (CAPRECOM) EPS Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina Llamados en Garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu Aprobado en Sala Ordinaria de Decisión, según consta en Acta nº 036 del 14 de junio de 2024 Manizales, catorce (14) de junio de dos mil veinticuatro (2024).
ASUNTO De conformidad con lo previsto por los artículos 243 y 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA)1, corresponde a esta Sala de Decisión desatar los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante, el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y La Previsora S.A. Compañía de Seguros, contra la sentencia del veinticuatro (24) de febrero de dos mil veinte (2020), proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, que accedió parcialmente a las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda y otros contra la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (CAPRECOM)2 EPS, el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, y al cual se llamaron en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros y a las dos ESE 1 En adelante, CPACA. 2 En adelante, CAPRECOM.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 2 mencionadas. LA DEMANDA Pretensiones En ejercicio del medio de control interpuesto el 18 de diciembre de 20143, la parte demandante solicitó lo siguiente4: 1. Que se declare administrativa y solidariamente responsables a las entidades accionadas, por los perjuicios causados a la parte actora con ocasión de la ineficiente prestación del servicio médico asistencial y hospitalario que dio lugar a la muerte del bebé que estaba por nacer. 2.
Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la parte demandada al pago de los siguientes perjuicios a favor de cada uno de los demandantes, en la siguiente proporción: DEMANDANTE CALIDAD EN QUE CONCURRE PERJUICIOS MORALES (s.m.l.m.v.) DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN (s.m.l.m.v.) PERJUICIOS MATERIALES Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda Víctima directa y madre 200 200 $400.000 Carlos Horacio Montes Quintero Padre 100 100 - Emanuel Montes Aristizábal Hermano 100 100 - 3.
Que se condene en costas y agencias en derecho a la parte demandada. Hechos La parte accionante sustentó sus pretensiones bajo los supuestos de hecho5 que, en resumen, indica la Sala: 1. El 23 de febrero de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió a consulta a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, para iniciar control prenatal. 3 Página 1 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 4 Páginas 5 y 6 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 5 Páginas 6 a 19 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 3 2. El 20 de marzo de 2013 y el 17 de abril de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió a su segundo y tercer control prenatal, respectivamente, sin presentar ninguna complicación aparente, anotándose como diagnóstico el de “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS NORMALES”. 3.
En el cuarto control prenatal realizado el 22 de mayo de 2013, se consignó que se trataba de un embarazo de alto riesgo obstétrico por primigestante. 4. El 26 de junio de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda asistió al quinto control prenatal, en el cual se solicitó valoración por ginecobstetricia. 5. En el sexto control prenatal efectuado el 24 de julio de 2013, se consignó que la paciente aún no había sido valorada por especialista. 6.
El 14 de agosto de 2013 se llevó a cabo el séptimo control prenatal, anotándose que se trataba de un embarazo con riesgo gestacional alto. 7. El 4 de septiembre de 2013, se realizó octavo control prenatal, en el que se indicó que la paciente presentaba cifras tensionales elevadas, que estaba cursando con hipertensión gestacional, pero no con un cuadro de preclamsia. 8.
El 4 de septiembre de 2013, a las 11:00 p.m., la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió al servicio de urgencias por presentar dolores tipo contracción uterina, siendo valorada con preparto, por lo que se le dio cita a las 7:00 a.m. para tomar un nuevo monitoreo fetal y realizar nueva valoración de su estado general. 9. La señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió a nueva valoración por urgencias el 6 de septiembre de 2013 a las 9:45 a.m., en donde se decidió remitirla a una institución hospitalaria de mayor complejidad, para lo cual se consultó con el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, quien no aceptó la remisión. 10.
A las 2:01 p.m. del mismo 6 de septiembre de 2013, la médica de turno acudió a llamado de enfermería por cuanto la paciente presentaba dolor abdominal intenso con salida de sangrado vaginal moderado, considerándose que podía estar cursando con abruptio de placenta, por Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 4 lo que se catalogó como urgencia vital y se comentó con el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina. 11.
A las 2:41 p.m., la paciente fue remitida como urgencia vital a segundo nivel de complejidad. 12. Siendo las 5:23 p.m., la paciente ingresó al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y pasó a sala de partos. 13. Durante la realización de la cesárea se consignó que el neonato de género masculino no respondía a las maniobras de reanimación después de 30 minutos. 14.
El 8 de septiembre de 2013, la paciente fue dada de alta. 15. Los demandantes conviven bajo el mismo techo, en absolutas condiciones de respeto, amor, consideración y unión. En el marco de su convivencia estrecha, han sufrido un gran trauma por la dolorosa pérdida del bebé. 16. En su vida cotidiana, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda se caracterizaba por ser una persona alegre, vital, amable, llena de salud y energía en el trato con sus compañeros de trabajo, familiares y amigos; características de su personalidad que se afectaron gravemente luego de sufrir la pérdida de su hijo, pues ha presentado sentimientos de ansiedad y depresión que no han podido ser revertidos y continúan afectándola 17.
Cada uno de los integrantes de la unida familia que guardaban la esperanza de poder contar con nuevo miembro de la misma, han sufrido un inmenso dolor por la pérdida del bebé, por lo que deben ser indemnizados en su máxima cuantificación posible ante la negligencia, deficiencia e impericia en la prestación de los servicios médicos asistenciales prestados por las entidades demandadas.
Fundamentos de derecho Como fundamentos de derecho la parte actora invocó el contenido de las siguientes disposiciones6: Constitución Política: preámbulo y artículos 1, 2, 4 –inciso 2– a 6, 13 a 16, 48, 49, 83, 84, 89 a 91, 93 a 95, 121 a 123 –incisos 2 y 3–, 209, 210, 365 y 366; Ley 9 de 1979; Ley 23 de 1981; Ley 10 de 1990; Ley 100 de 1993;
Ley 266 de 1996; Ley 269 de 1996; Ley 911 de 2004; Ley 1122 de 2007; 6 Páginas 19 a 28 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 5 Decreto 3380 de 1981; Decreto 01 de 1984: artículos 3, 82, 83 y 86; Decreto 2759 de 1991; Decreto 3380 de 1991; Decreto 2148 de 1992; Decreto 2240 de 1996;
Decreto 1011 de 2006; Resoluciones 9279 del 17 de noviembre de 1993, 4445 de 1996, 13437 de 1997, 1995 del 8 de julio de 1999, 1043 del 3 de abril de 2006, 0058 del 15 de enero de 2007, expedidas por el Ministerio Nacional de Salud; y Circulares 0052 del 2 de abril de 2002, 045 de 2007, 047 de 2007 y 049 de 2008, emanadas de la Superintendencia Nacional de Salud;
Circular 000010 del 22 de marzo de 2006, proferida por el Ministerio de la Protección Social; CPACA: artículos 140, 154, 155, 162, 164 y 166; Ley 446 de 1998; y demás normas aplicables. Sostuvo que las entidades accionadas deben responder administrativa y solidariamente por los perjuicios causados a los demandantes, ya que omitieron brindar atención médica asistencial de manera oportuna, adecuada; erraron repetidamente en el diagnóstico; obraron de manera negligente en el cuidado adecuado, omitiendo el deber objetivo de cuidado y la posición de garante de los médicos durante la fase de control del trabajo de parto y atención del mismo, que derivó en la ruptura uterina que causó un sufrimiento fetal agudo que desencadenó en la muerte fetal intrauterina.
Reprochó que, pese a que en los últimos controles prenatales se catalogó con embarazo de alto riesgo obstétrico, no fue valorada por especialista en ginecobstetricia, para evitar cualquier complicación que comprometiera no sólo la vida y la salud de la gestante, sino también del bebé. Cuestionó que ante la ausencia de valoración por ginecobstetricia, y con ocasión del inicio del trabajo de parto, no se iniciaran inmediatamente los trámites para la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad, ante el riesgo elevado de morbimortalidad materna y perinatal.
Recriminó la conducta del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, pues no obstante haber sido avisado de las condiciones clínicas de la paciente, se abstuvo de aceptar la remisión inmediata y, en su lugar, ordenó observación y monitoreo fetal. Estimó que a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda no se le garantizó la atención integral en salud de manera inmediata, completa eficiente y a tiempo, en especial si se trataba de una urgencia vital, que además tenía una connotación especial por tratarse de una mujer en estado de gravidez.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 6 Actuando debidamente representadas y dentro del término legal correspondiente, las entidades accionadas contestaron la demanda de la manera que se indica a continuación: CAPRECOM7 Manifestó oposición a la prosperidad de las pretensiones de la demanda, aduciendo que CAPRECOM ha respondido a la carga obligacional que le es propia, de manera que no es posible imputársele responsabilidad.
Formuló los siguientes medios exceptivos: “CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES LEGALES POR PARTE DE CAPRECOM, PARA CON SUS AFILIADOS”, pues como administradora del régimen subsidiado, la entidad sólo está obligada para con sus afiliados a garantizar su afiliación y a construir una red con entidades prestadoras de servicios de salud, las que deben estar debidamente habilitadas y contar con personal médico y paramédico idóneo y capacitado para atender a los pacientes que lleguen a la institución, y para cuando la demandante requirió atención en salud, la EPS CAPRECOM contaba con una red debidamente habilitada en el Municipio de Aranzazu, la que se brindaba no sólo a través del Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, sino también del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, tal como se evidencia de los contratos vigentes suscritos;
“INCUMPLIMIENTO DEL HOSPITAL DEPARTAMENTAL FELIPE SUAREZ (sic) DE SALAMINA CALDAS Y EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL (sic) DE ARANZAZU CALDAS DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES DETERMINADAS EN LOS CONTRATOS Nos CR 17 – 00042- 2013, CR 17 – 00088-2013, CR 17 – 003 – 2013, CR 17 – 0053 - 2013”, en tanto dichas ESE se comprometieron con CAPRECOM a brindar a los afiliados la atención en salud con accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, y en el evento que se llegue a demostrar que faltaron al cumplimiento de tales obligaciones en la atención que le brindaron a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, deberán responder patrimonialmente por los perjuicios que pudieran haber llegado a causar a los demandantes y mantener incólume a la EPS;
“AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DE CAPRECOM EN EL FALLECIMIENTO DEL RECIEN (sic) NACIDO DE LA SEÑORA YAMILE YOHANA ARISTIZABAL SEPÚLVEDA”, en la medida en que la atención médica brindada a la accionante se hizo en estricto cumplimiento de los parámetros establecidos en el Decreto 1011 de 2006; “INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ACUERDO CON LA LEY”, toda vez que la atención brindada a la paciente fue respaldada por un personal médico y paramédico con trayectoria científica y pericia profesional reconocida, 7 Páginas 78 a 92 del archivo nº 02 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 7 siendo el riesgo de imposible o difícil previsión y no pudiéndose imputar dolo a los profesionales que la atendieron; “BUENA FE”, en el entendimiento que la entidad ha venido cumpliendo todas sus obligaciones frente a sus afiliados, como es la de contratar una red debidamente habilitada para la prestación de los servicios en salud, gracias a la cual la paciente fue atendida; e “(…) INNOMINADA”, con fundamento en los medios de prueba allegados al proceso y en la medida en que sirvan para probar los hechos relevantes, fundamentales o decisorios dentro del asunto, y de su análisis se permita extraer una excepción genérica o atípica debidamente probada.
Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina8 Negó que la entidad se hubiera abstenido de atender a la accionante y, por lo contrario, explicó que atendió el llamado del hospital de Aranzazu y emitió las indicaciones pertinentes. Precisó que la caída de la paciente fue antes de que el personal médico y paramédico del hospital de Aranzazu la entregara al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina.
Adujo que a la ESE no le asiste ninguna responsabilidad en estos hechos, ya que la atención que brindó a la paciente fue inmediata, oportuna y pertinente, y una vez se valoró, se realizó el procedimiento quirúrgico de cesárea. Se opuso a las pretensiones de la demanda, con fundamento en las excepciones que denominó: “MANEJO ADECUADO DE LA PRAXIS PROFESIONAL DE CONFORMIDAD CON LA LEX ARTIS”, por cuanto la ESE brindó a la paciente la atención exigida por los protocolos médicos, precisando que la medicina no es una ciencia exacta y no puede hablarse de obligaciones de resultado, sino de medios;
“INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR”, como quiera que la atención que el Hospital Felipe Suárez de Salamina brindó a la paciente fue adecuada y se acogió a las guías de manejo del tipo de patología por la que aquella fue remitida; e “INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL”, ya que el daño alegado no fue producido por la falta o mala atención de la paciente en la ESE, sino que el desenlace fue una consecuencia de circunstancias en las que nada tuvo que ver la institución. Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu9 8 Páginas 225 a 237 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 9 Páginas 25 a 36 del archivo nº 02 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 8 Se opuso a las súplicas del libelo, de conformidad con los siguientes medios exceptivos: “FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA E INEPTA DEMANDA EN RELACIÓN CON LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL (sic) DE ARÁNZAZU (sic) CALDAS”, toda vez que la ESE no es la llamada a brindarle los servicios de salud a los beneficiarios de la EPS, pues así lo determinó la Ley 1222 de 2007 en el artículo 14, siendo las EPS quienes tiene dicha obligación;
“INEXISTENCIA DEL ELEMENTO DAÑO”, en tanto la demandante fue atendida de manera inmediata, integral y oportuna cada vez que consultó a la ESE, dentro de la competencia (baja complejidad) que le concernía, siendo el daño sólo la evolución de un estado de salud del paciente agravado, imprevisto, súbito, mas no una situación generada por la ESE;
“IMPOSIBILIDAD DE IMPUTACIÓN”, como quiera que no se presentaron daños en la humanidad de la accionante consecuencia de los procedimientos a los que fue sometida en la ESE, mientras que la muerte del feto fue producto de la enfermedad de la madre, quien tenía que asumir las consecuencias de ello; “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”, en el entendimiento que la ESE dispuso todos los recursos humanos y tecnológicos de que disponía para brindar la atención requerida;
“INEXISTENCIA DE FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO, ACTUACIÓN AJUSTADA A LEX ARTIS Y A LOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN SEGÚN LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD AUTORIZADOS PARA LA ENTIDAD”; “OBLIGACIONES DE MEDIOS”; “HECHO SÚBITO E INESPERADO, IMPREVISTO E IMPREVISIBLE, ADEMÁS DE IRRESSISTIBLE (sic) QUE NADA TIENE QUE VER CON LA ATENCIÓN PREVIA”;
“INEXISTENCIA DEL DEBER DE INDEMNIZAR”, por cuanto la atención en salud fue adecuada, no se presentó en el hecho o actuar médico una actividad culposa de negligencia o impericia, sino que, por lo contrario, de la historia clínica se resalta con precisión que hubo oportunidad e idoneidad en la atención; “INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN A CARGO DE LA ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE ARANZAZU - CALDAS”, en la medida en que no se evidencian actos de negligencia u omisión por parte de los médicos y demás personal asistencial de la ESE que comprometan la responsabilidad de la entidad; y “LA EXCEPCIÓN GENÉRICA”, de conformidad con el artículo 306 del Código de Procedimiento Civil.
LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 9 Tanto la EPS CAPRECOM10, como los hospitales San Vicente de Paúl de Aranzazu11 y Felipe Suárez de Salamina12, presentaron solicitudes de llamamiento en garantía, así: ▪ La EPS CAPRECOM a la ESE Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, con fundamento en los contratos de prestación de servicios de salud celebrados entre las partes. ▪ El Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, en razón de la póliza de responsabilidad civil extracontractual nº 1002430. ▪ El Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, en razón de la póliza de responsabilidad civil extracontractual nº 1002131.
Con auto del 4 de noviembre de 201613, el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales admitió los llamamientos en garantía. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Y DE LOS LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Actuando dentro de la oportunidad legal correspondiente y debidamente representada, sólo la compañía aseguradora se pronunció frente a la demanda instaurada, así como en relación con los respectivos llamamientos en garantía, de la manera que se describe en seguida: La Previsora S.A. Compañía de Seguros14 En relación con los hechos de la demanda, la aseguradora indicó que no le constaba ninguno de ellos, por lo que debían ser probados.
Se opuso a las pretensiones de la demanda, pues consideró que existen claros eximentes de responsabilidad que exoneran de la obligación indemnizatoria tanto al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, como al Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y, por lo tanto, a la aseguradora. Coadyuvó las excepciones de fondo formuladas por las entidades llamantes 10 Páginas 1 a 3 y 28 a 33 del archivo nº 10 del cuaderno 1 del expediente digital. 11 Páginas 1 y 2 del archivo nº 09 del cuaderno 1 del expediente digital. 12 Páginas 1 y 2 del archivo nº 08 del cuaderno 1 del expediente digital. 13 Páginas 114 a 117 del archivo nº 02 del cuaderno 1 del expediente digital. 14 Páginas 28 a 34 del archivo nº 08 del cuaderno 1 del expediente digital y páginas 28 a 34 del archivo nº 09 ibidem.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 10 en garantía y, además, propuso la siguiente: “INEXISTENCIA DE NEXO CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑO ALEGADO EN LA DEMANDA Y LA ATENCION (sic) PRESTADA POR ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL FELIPE SUAREZ (sic)” y “(…) ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL (sic)”, como quiera que entre el actuar de los profesionales de los hospitales y el daño no se identifica una relación de causalidad, siendo aquel, por lo contrario, eficiente, oportuno, suficiente y adecuado, de acuerdo con su nivel de complejidad.
En relación con los llamamientos en garantía, la aseguradora formuló los siguientes medios exceptivos: “INEXISTENCIA DE COBERTURA DE LA POLIZA (sic) DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA LOS HECHOS DE LA DEMANDA”, tal como consta en las exclusiones de la póliza, y teniendo en cuenta que en este caso se debaten perjuicios causados por dolo y/o culpa grave; y “(…) LÍMITE DE VALOR ASEGURADO”, pues en el evento que se condene al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina o al Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, la suma asegurada de la póliza puede encontrarse agotada para la vigencia afectada por pagos hechos con anterioridad a la sentencia y con cargo a la misma vigencia, que no dejarían suma disponible para atender la reclamación aquí pretendida, lo que desligaría a La Previsora S.A. de cualquier obligación. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu Guardaron silencio, según constancia secretarial visible en el expediente15.
LA SENTENCIA APELADA El 24 de febrero de 2020, el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales dictó sentencia en el asunto de la referencia16, a través de la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, en tanto: i) declaró administrativa y patrimonialmente responsable a la ESE Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina; ii) como consecuencia de lo anterior, condenó a dicha entidad a pagar, a través de La Previsora S.A., a favor de la parte actora, perjuicios morales en cuantía de 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes para los padres y 50 salarios mínimos para el hermano, y perjuicios materiales en su modalidad de daño emergente por valor de $651.199; iii) negó las demás pretensiones de la demanda; y iv) condenó en costas a la ESE responsable.
Lo anterior, de conformidad con las siguientes consideraciones. 15 Página 147 del archivo nº 02 del cuaderno 1 del expediente digital. 16 Páginas 48 a 111 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 11 Inicialmente, la Juez a quo precisó que en materia de responsabilidad médica, deben estar acreditados todos los elementos que la configuran, esto es, daño, calidad de la actividad médica y nexo de causalidad entre ésta y aquel, sin que resulte imperativo subsumir el asunto en los tradicionales regímenes de responsabilidad.
Teniendo en cuenta lo anterior y en relación con el primer presupuesto, señaló que el daño alegado se encontraba configurado, como quiera que existía prueba de que el 6 de septiembre de 2013 a las 3:30 p.m., el hijo de la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, falleció cuando estaba por nacer. Frente a la imputación de dicho daño y luego de hacer alusión detallada a todo el proceso de atención en salud brindado por el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, la Juez a quo consideró que en este caso no le asistía responsabilidad a dicha ESE, ya que ésta había realizado el seguimiento y control del embarazo de la demandante acogiéndose a los requerimientos y recomendaciones de la Resolución 412 de 2000, e incluso ordenando su valoración por ginecobstetricia, la cual no se llevó a cabo pese a estar programada la cita; sin que, en todo caso, exista prueba de que la falta de ésta fue la causa del resultado, esto es, de la muerte del que estaba por nacer.
En relación con la EPS CAPRECOM, manifestó que en el expediente tampoco figuraba prueba alguna que permitiera establecer la responsabilidad de dicha entidad, toda vez que, según se constata en la historia clínica de la paciente, la prestadora de servicios garantizó la atención requerida por la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, contratando para tal fin con la IPS Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, los servicios contenidos en el POS para el primer nivel de atención y la mediana complejidad, respectivamente.
Refirió que la EPS garantizó incluso la remisión a ginecobstetricia, la cual no se materializó por razones desconocidas, ya que la cita fue programada para el 12 de agosto de 2013, sin que se observe que hubo algún problema de remisión o disponibilidad de servicios, negativa de autorizaciones, o de servicios. En lo que respecta al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, el Juzgado de primera instancia sostuvo que éste, a través de médica de turno, manifestó que la paciente no cumplía los criterios para la remisión que Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 12 pretendía el personal médico de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, sin comentar la situación con la ginecóloga.
Anotó que transcurrieron más de cuatro horas para que la paciente fuera aceptada en la institución hospitalaria de segundo nivel de complejidad; tiempo durante el cual los síntomas empeoraron, pues tenía ya sospecha de abruptio (desprendimiento) de placenta. Sostuvo que al llegar al hospital de segundo nivel, no hubo médico de turno que recibiera a la paciente sino que debieron entrar con ella a la sala de partos, y que pese a que aquella era candidata para realizar una cesárea inmediata, el médico que finalmente la recibió inició con atención de parto vía vaginal y sólo posteriormente ordenó la cesárea urgente, en la cual se encontró ruptura uterina y feto muerto.
Indicó que el goteo de oxitocina y las maniobras de Kristeller practicadas a la paciente por el médico de turno en sala de partos complicaron la situación de la madre y del bebé que estaba por nacer, de lo cual se desprendió un resultado fatídico, como fue la muerte del producto del embarazo. Señaló que el feto aún tenía vida cuando arribó al hospital de Salamina, pues el médico del hospital de Aránzazu en forma diligente monitoreó constantemente al bebé y a su madre; y que fue después de la colocación de oxitocina y de realizadas las maniobras de Kristeller que la frecuencia cardíaca ya no se encontró, por lo que no puede asegurarse que la ruptura uterina se presentó antes de este evento.
Consideró la Juez a quo que en este caso el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina incurrió en una falla asistencial de la actividad médica que no se juzga por el resultado (muerte del feto), sino por la equivocación en el retardo o mora en aceptar la remisión, y por practicar a la gestante un tratamiento contraindicado en la sala de partos.
En lo que respecta a los perjuicios solicitados, el Juzgado accedió a los morales en la cuantía reconocida por el Consejo de Estado en casos de muerte y de acuerdo con el nivel de cercanía. Negó el reconocimiento del daño a la vida de relación, precisando que el mismo se encuadra dentro del daño a un bien o derecho constitucional o convencionalmente tutelado, el cual es residual al daño a la salud.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 13 Accedió a perjuicios materiales en modalidad de daño emergente, que encontró acreditados por un pago realizado sobre la tumba del bebé, por valor de $480.000, que fue actualizado a la fecha de la sentencia. En relación con la aseguradora llamada en garantía, el Juzgado sostuvo que aun cuando se había podido demostrar que se configuró responsabilidad atribuible al hospital asegurado por la indebida prestación del servicio, lo cierto era que no le correspondía calificar la conducta del llamante y, por lo tanto, no se hacía necesario determinar si el actuar se encontraba enmarcado dentro del dolo o la culpa grave, como una manera de determinar si se demostraba alguna exclusión de la póliza.
Refirió que tampoco prosperaba la excepción relacionada con el límite del valor asegurado, ya que no se había demostrado que la suma asegurada se hubiera encontrado agotada por pagos hechos con anterioridad con cargo a la misma vigencia, o que no existía suma disponible para atender la reclamación pretendida. Finalmente, condenó en costas a la ESE Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, al advertir la existencia de gastos del proceso y de representación judicial en el asunto.
RECURSOS DE APELACIÓN Inconformes con la decisión adoptada por la Juez a quo y actuando dentro del término legal, la parte demandante, el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y La Previsora S.A. Compañía de Seguros interpusieron recurso de apelación contra el fallo de primera instancia, de la siguiente manera. Parte demandante17 Manifestó su inconformidad con la cuantificación del daño moral, ya que estimó que debió aplicarse la regla general de indemnizar con 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes al primer nivel de cercanía, y con 50 salarios mínimos para el segundo nivel.
Lo anterior, en la medida en que al hijo de los demandantes sólo se le reconoció el 50% y no el 100%. De otra parte, alegó no estar de acuerdo con la negativa de reconocer el daño a la vida de relación, ya que sí hacía referencia al daño a la salud, como consta en la solicitud de conciliación. 17 Páginas 116 a 126 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 14 Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina18 Inicialmente manifestó que la remisión de la paciente se hizo en ambulancia de la entidad remitente y con personal bajo su dependencia, por lo que la caída que aquella sufrió al ser bajada de la ambulancia, es imputable al personal médico y paramédico del hospital de Aranzazu.
Diferenció los términos “interconsulta” de “remisión”, para precisar que la llamada del 6 de septiembre de 2013 fue una interconsulta, a través de la cual se orientó al equipo médico del hospital de Aranzazu, sin perjuicio de que la atención de la paciente continuara a cargo de éste. Aseguró que la paciente fue mal comentada, pues todo parece indicar que sí tenía algún grado de dilatación en horas de la mañana, lo cual constituía una recomendación para la remisión inmediata.
Cuestionó que si la paciente ya había sido aceptada por el hospital de Salamina, tuviera que ser remitida como urgencia vital. Consideró que es evidente que por las características clínicas de la paciente a su ingreso al hospital de Salamina, debía haber tenido un deterioro progresivo, tal como se determina en la historia clínica al presentar un abruptio y una ruptura uterina.
Manifestó que la maniobra de Kristeller no aparece registrada como atención realizada en el hospital de Salamina, sino que es referida por médico del hospital de Aranzazu, el cual no laboraba para la ESE de mayor complejidad ni participó en la atención en ese centro médico. En lo que respecta a la oxitocina, explicó que si bien no es común usarla en trabajo de parto activo en pacientes con cesárea previa, en ocasiones se requiere para facilitar el expulsivo y, en todo caso, no hay evidencia concluyente de que fuera la causa de la muerte del feto.
Estimó entonces que en la atención médica dada por el Hospital Felipe Suárez de Salamina a la demandante no se presentó ninguna inconsistencia ni hechos generadores de responsabilidad. La Previsora S.A. Compañía de Seguros19 Intervino para señalar que entre la aseguradora y los demandantes no existe 18 Páginas 127 a 150 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital. 19 Páginas 151 y 152 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 15 ninguna relación, por lo que no es posible que La Previsora pague directamente el dinero a las víctimas, sino que lo procedente es ordenar el reembolso al asegurado. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Parte demandante20 Insistió en las razones de oposición a la sentencia de primera instancia. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina21 Reiteró los argumentos expuestos en su recurso de apelación. CAPRECOM, Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y La Previsora S.A. Compañía de Seguros Guardaron silencio.
CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público guardó silencio en esta oportunidad procesal. TRÁMITE PROCESAL DE SEGUNDA INSTANCIA Reparto. Para conocer del recurso de alzada, el expediente fue repartido a este Tribunal el 24 de agosto de 202122, y allegado el 9 de septiembre del mismo año al Despacho del Magistrado Ponente de esta providencia23.
Admisión y alegatos. Por auto del 10 de septiembre de 2021 se admitió el recurso de apelación y se ordenó correr traslado para alegatos en caso de no existir solicitud de pruebas por practicar en segunda instancia24. Dentro del término otorgado, sólo la parte demandante y el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina alegaron de conclusión25.
El Ministerio Público no rindió concepto en esta oportunidad. Paso a Despacho para sentencia. El 15 de octubre de 2021 el proceso 20 Archivo nº 07 del cuaderno 2 del expediente digital. 21 Archivo nº 05 del cuaderno 2 del expediente digital. 22 Archivo nº 01 del cuaderno 2 del expediente digital. 23 Archivo nº 02 del cuaderno 2 del expediente digital. 24 Archivo nº 02 del cuaderno 2 del expediente digital. 25 Archivos nº 05 y 07 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 16 ingresó a Despacho para sentencia26, la que se dicta en seguida, atendiendo el orden de ingreso del respectivo proceso para tales efectos. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL Procede el Tribunal a resolver los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante, el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y La Previsora S.A. Compañía de Seguros contra la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, en los estrictos términos en que aquellos fueron formulados.
Problema jurídico La cuestión que debe resolverse en el sub examine se centra en determinar lo siguiente: ▪ ¿La muerte del bebé que esperaba la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda es jurídicamente imputable a la ESE Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina? ▪ En caso afirmativo, ¿hay lugar a acceder a la totalidad de los perjuicios solicitados en la demanda y de la manera en que se reclamaron? ▪ De hallarse configurada responsabilidad frente al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, ¿La Previsora S.A. Compañía de Seguros está obligada a asumir directamente la condena impuesta contra dicha ESE? Para despejar los interrogantes planteados, la Sala abordará los siguientes aspectos: i) elementos generales de responsabilidad del Estado; ii) régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico; iii) hechos probados; y iv) acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad en el caso concreto.
Hipótesis de solución del caso Para abordar la solución del problema jurídico precisado, la Sala propone una hipótesis según la cual en este proceso se ha demostrado que el daño invocado por los demandantes le es jurídicamente imputable a la ESE Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, en razón de la falla médica en la que incurrió al manejar inadecuada y tardíamente la ruptura 26 Archivo nº 08 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 17 uterina que presentaba la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda; hecho dañino que conllevó a la inevitable muerte del bebé que aquella esperaba. Previa demostración de lo anterior como producto del examen fáctico y jurídico pertinente, y en lo que respecta a la reparación, la Sala propone igualmente como hipótesis las siguientes: i) que la parte actora no tiene derecho a que se incremente el monto por concepto de perjuicios morales y tampoco a que le sea reconocido valor alguno por el anteriormente denominado daño a la vida de relación; y ii) que la obligación que le compete a La Previsora S.A. Compañía de Seguros es la de reembolsar a su asegurado y no la de pagar directamente las sumas propias de la condena impuesta. 1.
Elementos generales de la responsabilidad De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al actual artículo 140 del CPACA que consagra el medio de control de reparación directa, cuyo ejercicio dio origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.
La responsabilidad del Estado puede surgir en virtud de diversos títulos de imputación tales como la falla del servicio, el daño especial, o la denominada teoría del riesgo, los cuales obedecen a diversas situaciones en las que el Estado, a través de sus autoridades, está llamado a responder por la producción de un daño antijurídico. Atendiendo el título de imputación aplicable en cada caso, se constatará la existencia de los siguientes elementos que estructuran la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones; aspectos éstos que conviene dilucidar a manera de exordio.
La jurisprudencia y la doctrina, a partir de las sucesivas reformas constitucionales y legales que se han dado en Colombia, han señalado que para deducir la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones, deben reunirse tres condiciones: Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 18 Como primer elemento de la responsabilidad pública, el daño o perjuicio por el cual se reclama la indemnización debe tener la característica de ser resarcible, indemnizable, teniendo en cuenta que no todos lo son; algunos perjuicios no son resarcibles por parte de quien los ocasiona, como sucede cuando la persona que los padece está obligada a asumir las consecuencias en virtud del mandato legal o constitucional, impuesto en función del interés general, cuando éste prima sobre el interés individual.
El hecho de la administración se concreta en una actuación u omisión de los agentes del Estado, cuando obran u omiten obrar en ejercicio de sus funciones públicas, es decir, en representación de la administración, salvo cuando se configura lo que en la doctrina y jurisprudencia se conoce como la falta personal del agente, caso en el cual, responde el empleado total o parcialmente por los perjuicios derivados del hecho.
Finalmente entre la acción u omisión y el perjuicio debe mediar una relación de causalidad, lo cual impone al actor el deber de demostrar que el perjuicio provino exactamente de las actuaciones u omisiones de la administración, con un nexo de causa a efecto, el que se rompe, como también lo ha dicho la jurisprudencia, cuando se prueba una causa extraña a la administración en la producción del daño, como la culpa de la propia víctima, el hecho de un tercero o una circunstancia de fuerza mayor o caso fortuito.
Por regla general, corresponde a la parte demandante la comprobación plena de los hechos de su demanda, en los términos del artículo 167 del Código General del Proceso (CGP)27, es decir, de los tres elementos que permiten deducir la responsabilidad. 2. Régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico Para definir el régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto es necesario remitirse al texto mismo de la demanda y a la manera en la cual se estructuraron las imputaciones relacionadas con la responsabilidad extracontractual de la Administración; ello no obstante la aplicación del aforismo jurídico “venite ad factum, iura novit curia” (dame los hechos, el Juez dará el Derecho), que significa que en materia de acciones de reparación directa se permite al Juez de la causa acudir al régimen de responsabilidad que más se ajuste a los hechos que dan origen al proceso, sin que se esté 27 En adelante, CGP.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 19 limitado a lo expuesto por el actor o los sujetos procesales28. Las imputaciones jurídicas realizadas contra la parte demandada aluden en general a la falla en la prestación del servicio de salud que requería la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda y que a la postre, supuestamente, condujo al fallecimiento de su hijo que estaba por nacer.
Lo anterior, como quiera que, en criterio de los demandantes: i) la paciente no fue valorada por especialista en ginecobstetricia para evitar cualquier complicación que comprometiera su vida y la de su bebé, máxime si en los últimos controles prenatales su embarazo se catalogó como de alto riesgo obstétrico; ii) aun cuando no se contó con valoración por ginecobstetricia, no se iniciaron inmediatamente los trámites para la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad, ante el riesgo elevado de morbimortalidad materna y perinatal; iii) no obstante haber sido avisado de las condiciones clínicas de la paciente, el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina se abstuvo de aceptar la remisión inmediata y, en su lugar, ordenó observación y monitoreo fetal; iv) hubo error en el diagnóstico; y v) no se brindó atención médica asistencial de manera oportuna y adecuada.
En criterio de la parte accionante, todo lo anterior derivó en la ruptura uterina que causó un sufrimiento fetal agudo que desencadenó en la muerte fetal intrauterina. Tratándose de un asunto relacionado con una supuesta falla médica, se aplica, en principio, el título o régimen de imputación por falla probada, por virtud del cual corresponde a la parte demandante demostrar los tres elementos que integran la responsabilidad del Estado, conforme lo ha determinado la jurisprudencia del Consejo de Estado29.
Dicho título de imputación opera, como lo ha señalado el Máximo Tribunal Administrativo, no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la 28 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo.
Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 14 de agosto de 2008. Radicación número: 47001-23-31- 000-1995-03986-01(16413). 29 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 28 de abril de 2011. Radicación número: 47001-23-31-000-1994-03766-01(19963).
En dicha providencia, se indicó: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En relación con la carga de la prueba del nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable”.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 20 lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”30. Ahora bien, respecto de la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario fundada en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se produce como efecto de la vulneración al derecho constitucional a la salud, especialmente en lo que hace referencia al principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual se estudia así por la jurisprudencia constitucional31: La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada.
La misma Corporación señaló: Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: -Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, 30 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia de 7 de octubre de 2009. Radicación número: 05001-23-31- 000-2004-04809-01(35656). 31 Corte Constitucional. Sentencia T-104 de 2010. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 21 deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente32 o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.33 En ese sentido, el Consejo de Estado ha manifestado en torno a dicha falla que, “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización - más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”34.
Así pues, procede resolver la cuestión en estudio con base en el régimen de falla probada del servicio, conforme al cual deben acreditarse por la parte actora los presupuestos que permitan endilgar responsabilidad a la parte accionada. 3. Hechos acreditados En aras de establecer si los elementos del régimen de responsabilidad aplicable en este asunto se encuentran configurados, procede esta Sala de Decisión a reseñar preliminarmente las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos que dieron origen a esta demanda y que se encuentran acreditados en el expediente. a) Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud De acuerdo con la historia clínica de la señora Yamile Yohana Aristizábal 32 Cita de cita: En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa 33 Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006;
T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007. 34 Cita de cita: Sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 22 Sepúlveda35, se encuentra acreditado que aquella estaba afiliada al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS CAPRECOM; por lo cual podía acceder, como lo hizo, a los servicios de salud prestados por el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, en virtud de los contratos de prestación de servicios suscritos entre éstos y la EPS36, y atendiendo la habilitación que cada ESE tenía conforme a su nivel de complejidad37. b) Atención en salud brindada a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda por parte del Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina De conformidad con la historia clínica de la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda tanto en el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu38, como en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina39, aquella recibió atención médica de la manera que a continuación se detalla: ▪ El 23 de febrero de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda asistió a primer control prenatal40, en el que se consignó que la paciente tenía 31 años y 12 semanas de embarazo, que no presentaba antecedentes patológicos y que se le había realizado una cesárea por estado fetal insatisfactorio a las 42 semanas.
Como conducta, se le enviaron paraclínicos, micronutrientes y esquema de vacunación a la semana 16. Se consideró que el embarazo era de bajo riesgo, por lo que el diagnóstico emitido fue el de “SUPERVISION (sic) DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO”. ▪ El 20 de marzo de 2013, la paciente acudió al segundo control prenatal41, en el que, luego del examen físico efectuado y del análisis de los paraclínicos aportados, se consignó que tenía riesgo gestacional bajo, que no presentaba complicaciones, y se diagnosticó con “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS NORMALES”. 35 Páginas 56 a 95, 96 a 138, 168 a 170, 172 a 177, 178, 179, 180, 181 a 202, 203, 204, 205 a 216, 217 a 224 y 244 a 261 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital, y páginas 1 a 24 del archivo nº 02 ibidem. 36 Páginas 46 a 77 del archivo nº 02 del cuaderno 1 del expediente digital. 37 Páginas 2 a 9 y 38 a 49 del archivo nº 11 del cuaderno 1 del expediente digital. 38 Páginas 56 a 95, 172 a 177, 180, 203, 204, 217 a 224 y 244 a 261 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital, y páginas 1 a 24 del archivo nº 02 ibidem. 39 Páginas 96 a 138, 168 a 170, 178, 179, 181 a 202, 205 a 216 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 40 Páginas 56, 58 y 59 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 41 Páginas 56, 60 y 61 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 23 ▪ El 17 de abril de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda asistió al tercer control prenatal42, en el que fue nuevamente catalogada como de riesgo gestacional bajo por no presentar complicaciones en el embarazo actual, y se diagnosticó con “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS NORMALES”. ▪ El 22 de mayo de 2013, se llevó a cabo el cuarto control prenatal43, en el que se consignó que se trataba de un embarazo de alto riesgo obstétrico por tratarse de primigestante, siendo diagnosticada con “SUPERVISION (sic) DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRAS ESPECIFICACION (sic)”.
Sin perjuicio de lo anterior, se precisó que se encontraba en buenas condiciones generales, con evidencia de bienestar fetal al examen físico, adecuada adherencia al manejo médico, apropiada ganancia de peso, y paraclínicos de control dentro de los límites normales. ▪ El 26 de junio de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda asistió al quinto control prenatal con embarazo de 27.3 semanas por ecografía44, en el que nuevamente se catalogó como de riesgo gestacional bajo por no presentar complicaciones en el embarazo actual, y se diagnosticó con “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS NORMALES”.
En dicha cita se solicitó valoración por ginecobstetricia, así como ecografía de crecimiento fetal y paraclínicos del segundo trimestre. ▪ El 24 de julio de 2013, la paciente acudió al sexto control prenatal45, manifestando, entre otros, haber tenido edema de miembros inferiores y manos, y encontrarse pendiente del control ecográfico y de la valoración por ginecobstetricia, para la cual tenía cita el 12 de agosto de 2013.
Sin perjuicio de lo anterior, se consignó que tenía riesgo gestacional bajo por no presentar complicaciones en el embarazo actual, y se diagnosticó con “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS NORMALES”. ▪ El 14 de agosto de 2013, se llevó a cabo el séptimo control prenatal46, en el que, luego del examen físico y revisión de paraclínicos y ecografía, se consideró que el embarazo era de riesgo gestacional alto, siendo diagnosticada con “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO”. 42 Páginas 56, 62 y 63 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 43 Páginas 56, 64 y 65 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 44 Páginas 56, 66 y 67 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 45 Páginas 56, 68 y 69 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 46 Páginas 56, 70 y 71 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 24 ▪ El 30 de agosto de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda ingresó al servicio de urgencias por remisión que se hiciera desde consulta externa47, por presentar cifra tensional elevada, y con el fin que se valorara su evolución. La paciente fue dejada en observación a la espera de paraclínicos, y al revalorarla, se encontró clínicamente estable, pero con la presencia de una infección en las vías urinarias, para la cual se formuló ampicilina.
Se le dio de alta y se le ordenó control de la presión para los dos días siguientes en horario similar. Se dejó constancia de que la paciente había olvidado la fórmula médica y la cita de control de presión arterial, por lo cual fue llamada al celular suministrado, manifestando la interesada que al día siguiente acudiría a la toma de presión y reclamaría la fórmula. ▪ El 4 de septiembre de 2013, la paciente acudió a noveno control prenatal48, en el que manifestó haber presentado edema vespertino de miembros inferiores, asociado a dolor.
Se consignó que en control prenatal realizado la semana anterior se le habían encontrado cifras tensionales elevadas, por lo que la remitieron al servicio de urgencias para monitorización de su presión arterial y para la realización de parcial de orina que había arrojado la presencia de una infección en las vías urinarias, para la cual le iniciaron manejo con ampicilina.
Se ordenó que a partir de ese momento el monitoreo fetal se hiciera dos veces por semana, y se dejó consignado que el 20 de septiembre debía ser nuevamente evaluada para determinar la viabilidad del parto vaginal. Se anotó que la paciente refería dolor tipo contracción uterina de moderada intensidad, iniciado en la madrugada de ese día; y que tenía cifras tensionales elevadas.
Se consideró que podía estar cursando con hipertensión gestacional y no con un cuadro de preclamsia, para lo cual se iniciaba Nifedipino. Se ordenó nuevo parcial de orina al terminar el tratamiento antibiótico y se dieron signos de alarma. Se diagnosticó con “SUPERVISION (sic) DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO”. ▪ El mismo 4 de septiembre de 2013, la paciente ingresó al servicio de urgencias por remisión que se hiciera desde consulta externa, por presentar cifra tensional elevada49.
Al ser valorada, se detectaron cifras similares, por lo que se ordenó suministrarle una tableta de Nifedipino y luego de tomas posteriores, se encontró que la presión arterial persistía en lo bajo, por lo que se diagnosticó con “HIPERTENSION 47 Páginas 74 y 75 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 48 Páginas 72 y 73 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 49 Páginas 76 y 77 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 25 (sic) GESTACIONAL (INDUCIDA POR EL EMBARAZO) SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA”, y se dio de alta con fórmula médica y signos de alarma. Como observaciones generales, se consignó que al realizar el monitoreo fetal se evidenciaba una fetocardia de 150 latidos por minuto, sin actividad uterina, sin desaceleraciones, con movimientos fetales presentes y adecuado bienestar fetal. ▪ Tal como se consignó de manera diferida en la historia clínica50, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió nuevamente al servicio de urgencias el 4 de septiembre de 2013 a las 11:00 p.m., manifestando presentar cuadro clínico de 8 horas de evolución, consistente en dolor tipo contracción uterina en epigastrio, con una frecuencia de 3/10, por lo cual decidió consultar.
Al realizar el examen físico, se anotó que el feto no se encontraba encajado, que se encontraba en posición cefálica sobre el dorso derecho, con una frecuencia cardíaca de 142 latidos por minuto, y se evidenció actividad uterina de una contracción de diez segundos cada 20 minutos. Adicionalmente, se consignó que al realizar la especuloscopía, se evidenciaba flujo amarillento no fétido en moderada cantidad, sin sangrado activo al tacto vaginal, y con el cuello posterior largo cerrado y sin cambios.
Se le explicó a la paciente que se encontraba en preparto, por lo que fue citada para que acudiera al día siguiente a las 7:00 a.m. para toma de nuevo monitoreo fetal y tacto vaginal. Se consignó que a ese momento se evidenciaba bienestar materno y fetal y que no presentaba preclamsia. ▪ El 6 de septiembre de 2013 a las 9:45 a.m., la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió al servicio de urgencias51, manifestando presentar dolor abdominal tipo contracción uterina, con 3 contracciones en 10 minutos, sin salida de líquido ni sangrado vaginal, y con movimientos fetales positivos.
La médica general que atendió a la paciente consignó que en la revisión por sistema se advertía que presentaba hipertensión gestacional para la cual tomaba Nifedipino, que presentaba bacteriuria asintomática tratada con ampicilina, y que además había acudido a la ESE hacía 2 días por igual sintomatología, por la cual le habían dado salida por no presentar cambios cervicales. 50 Páginas 78 y 79 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 51 Páginas 80, 81 y 176 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 26 Al realizar el examen físico, se anotó que se advertían movimientos fetales presentes, con una fetocardia de 155 latidos por minuto, y que había presentado una contracción uterina de 30 segundos de duración. Luego de efectuar la especuloscopía, se anotó que la paciente cursaba con vaginosis bacteriana, flujo blanco fétido no pruriginoso, cuello largo posterior, salida de tapón mucoso, eritema y edema en genitales externos, con orificio cervical externo permeable un dedo y cuello posterior.
Se refirió que la paciente presentaba 3 contracciones en 20 minutos, de 45 segundos de duración. Se consideró que la paciente estaba en preparto, por lo que se dejó en observación y se ordenó realizar nuevo monitoreo fetal en dos horas, continuando manejo antihipertensivo. ▪ A las 10:15 a.m. del mismo 6 de septiembre de 2013, consta en la historia clínica que la médica que atendía a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda llamó al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina52, y comentó la paciente con la médica general que atendió la llamada (Juliana), informándole que aquella presentaba un cuadro clínico de dolor abdominal en región hipogástrica, que tenía antecedente de hipertensión gestacional y cesárea anterior por meconio, por lo que debía ser remitida a segundo nivel.
Ante lo anterior, se le manifestó que la paciente no cumplía con los criterios para remisión, pero que comentaría el caso con la ginecóloga de turno. ▪ Consta en la historia clínica que a las 10:35 a.m. se realizó un nuevo monitoreo fetal53, encontrando que la paciente presentaba 4 contracciones en 20 minutos de intensidad moderada. ▪ Siendo las 11:30 a.m., se dejó anotación de que la médica general de turno del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina había devuelto llamada54, manifestando que al comentar el caso con la ginecóloga de turno se había indicado por ésta que la paciente debía dejarse en observación, y que si en el transcurso de ésta presentaba sufrimiento fetal o detección en la dilatación, debía volver a comentarse, ya que se encontraba en preparto.
Como plan entonces, se dejó en observación a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, 52 Página 81 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 53 Página 81 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 54 Página 81 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 27 se ordenó realizar monitoreo fetal en dos horas, así como control de signos vitales, avisando cambios y estar atentos a evolución clínica. ▪ A la 1:15 p.m., la médica general que atendía a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda consignó que había acudido a llamado de enfermería, ya que la paciente refería dolor abdominal en región hipogástrica intensa, con salida de sangrado vaginal moderado y de coágulos55.
Al examen físico encontró fetocardia de 142 latidos por minutos, movimientos fetales positivos, presión arterial de 120/85. Consideró que por la intensidad del dolor y sangrado vaginal, no descartaba que estuviera cursando con abruptio de placenta, por lo que estimaba que se trataba de una urgencia vital. Consta que la médica tratante se comunicó nuevamente al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina para comentar la paciente y que quien atendió la llamada (María Paula Giraldo) refirió que comentaría el caso con el ginecólogo de turno. ▪ Siendo la 1:45 p.m., se dejó constancia de que la médica tratante llamó a SES, solicitando comunicación urgente con el servicio de ginecología; momento en el cual entró llamada del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, en la cual le refirieron que aceptaban la paciente56. ▪ A las 2:05 p.m., la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu expidió remisión ambulatoria para que la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda fuera valorada por la especialidad de ginecología y obstetricia57.
La remisión se motivó en lo siguiente: PACIENTE FEMENINA GESTANTE DE 37 SEMANAS 5 DIAS (sic) QUIEN CURSA CON DOLOR ABDOMINAL EN REGION (sic) ABDOMINAL EN REGION (sic) HIPOGASTRICA (sic) QUE MEJORA CON CAMBIOS DE POSICION (sic) Y SANGRADO VAGINAL MODERADO. CONSIDERO QUE PACIENTE PUEDE ESTAR CURSANDO CON ABRUPCIO DE PLACENTA Como antecedentes, se refirió que la paciente había tenido una cesárea hacía 5 años por feto meconiado; que había acudido a la ESE por presentar dolor abdominal tipo contracciones uterinas; y que refería contracciones en 10 minutos, no salida de líquido ni sangrado vaginal y movimientos fetales positivos. 55 Páginas 81, 174 y 175 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 56 Página 82 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 57 Página 173 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 28 En el examen físico se consignó que la paciente tenía una presión arterial de 130/80; que había movimientos fetales presentes, con una fetocardia de 155 latidos por minuto; que había presentado una contracción uterina palpable de 30 segundos de duración; que cursaba con una vaginosis bacteriana; y que tenía salida de tapón mucoso. ▪ A las 2:00 p.m., la paciente fue remitida como urgencia vital58, en ambulancia con médico de turno y con destino al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, anotando que persistía el dolor y el sangrado vaginal escaso, pero con salida de coágulos.
Consta que se le explicó a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda que por alto riesgo obstétrico de antecedente de hipertensión gestacional y posible sufrimiento fetal, debía ser enviada como urgencia vital a segundo nivel, en el cual posiblemente requeriría de cesárea por cesárea anterior o sufrimiento fetal. ▪ En relación con el traslado de la paciente al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, el médico que la acompañó en la ambulancia dejó nota al día siguiente en la historia clínica, en los términos que se indican en seguida59.
Explicó inicialmente que a la 1:30 p.m., la médica de turno a cargo de la paciente lo llamó para realizar el traslado, por ser el médico disponible para esos efectos. Indicó en qué condiciones había ingresado la paciente, mismas que ya habían sido señaladas en la historia clínica, y en cuáles la recibía, esto es, con 3 contracciones uterinas en 20 minutos, con fetocardia de 143 latidos por minuto, con sangrado vaginal y leve presencia de formación de coágulos, y precisó que no le realizó tacto vaginal por la posibilidad de que aumentara hemorragia, pero anotó que en valoración hecha por la médica tratante hacía 1 hora y media, la gestante tenía 2 centímetros de dilatación en cuello aún posterior y largo sin ruptura de membranas.
Refirió que ordenó canalizar la paciente y pasarle sólo líquidos LEV y oxígeno, y que solicitó un eco Doppler para monitoreo constante de la frecuencia cardíaca fetal. Mencionó que se sospechaba de un abruptio de placenta grado II por el dolor abdominal y el sangrado vaginal, aunque existían contracciones uterinas y no había compromiso fetal. 58 Páginas 81 y 82 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 59 Página 82 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 29 Afirmó que el traslado transcurrió sin complicaciones, durante el cual tomó la frecuencia cardíaca fetal con cifras de 141 (2:00 p.m.), 138 (2:20 p.m.), 136 (2:30 p.m.), 135 (2:40 p.m.), 126 (2:42 p.m.) y 130 (2:45 p.m.) latidos por minuto. Consignó que en el traslado consideró necesario realizar el tacto vaginal, encontrando que tenía 8 centímetros de dilatación y membranas íntegras abombadas.
Anotó que a las 2:42 p.m., la paciente rompió membranas con salida de líquido cristalino teñido de sangre por presencia de coágulos. Señaló que llegaron al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina a las 2:45 p.m.; que no había personal esperando a la paciente; que un auxiliar le indicó ubicarla en el pasillo; que solicitó inmediatamente a la médica de turno; que realizó último tacto en el pasillo, encontrando que tenía dilatación completa; que a los dos minutos recibió la doctora María Paula Giraldo; y que para ese momento había frecuencia fetal de 126 latidos por minuto, sin sangrado vaginal activo, con cifras tensionales controladas, con impresión diagnóstica de abruptio de placenta y necesidad de practicar cesárea inmediata.
Indicó que la médica comprobó el tacto vaginal y envió a la paciente a sala de partos. Manifestó que siguió a la paciente a la sala de partos y que allí aquella fue recibida por otro médico quien se dispuso a atender el nacimiento. Mencionó que le explicó al médico que los líquidos endovenosos no tenían otra medicación, la impresión diagnóstica que tenía de la paciente, la cesárea previa que ésta había tenido hacía 5 años, y que era candidata a cesárea inmediata, pese a lo cual señaló que el galeno continuó con la atención del parto por vía vaginal.
Adujo que se retiró para cambiarse y prepararse para ofrecer ayuda, y que a los 15 minutos aproximadamente ingresó nuevamente a la sala de partos, encontrando la paciente en la camilla, en posición de litotomía, pujando, con oxitocina en líquidos endovenosos, siéndole realizada por auxiliar de enfermería maniobra de Kristeller en repetidas ocasiones, pese a haber aclarado desde el principio los antecedentes y riesgos.
Acotó que el médico que atendía el parto realizó episiotomía, que Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 30 identificó salida de líquido con meconio, que un auxiliar de enfermería intentó ubicar fetocardia, encontrando pulso en la placenta y posterior frecuencia cardíaca fetal dudosa de aproximadamente 70 latidos por minuto. Refirió que inmediatamente intentó ubicar fetocardia sin éxito, momento en el cual ingresó la ginecóloga Dávila, quien ordenó quitar inmediatamente líquidos con oxitocina, intentó ubicar frecuencia cardíaca fetal sin éxito, solicitó ecógrafo portátil, comprobó latido cardíaco en pantalla, y ordenó traslado a quirófano para cesárea. ▪ Se dejó constancia en la historia clínica de que la paciente ingresó al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina a las 2:05 (sic) p.m.60, remitida de Aranzazu, con diagnóstico de embarazo confirmado.
Se acotó que al bajar a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda de la camilla, el personal que venía con ella la dejó caer con camilla; y que luego fue ingresada en expulsivo directamente a la sala de partos. ▪ Del ingreso de la paciente al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, se dejó constancia en el siguiente sentido61: PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD REMITITDA (sic) DE ARANZAZU, CON EMBARAZO DE 36 SEM (sic) DIAS (sic) (ECOGRAFIA (sic) 04/03/2013 EMB 11.1 SEM) G:2 P: 0 C:1, COON AP DE HTA GESTACIONAL.
EL MOTIVO DE REMISION (sic) FUE QUE PRESENTABA DOLOR TIPO CONTRACCION (sic) UTERINA PRECESAREADA, CON SANGRADO VAGINAL, EN MODERADA CANTIDAD DE APROXIMADAMENTE 1 HORA DE EVOLUCION (sic), SEGÚN (sic) REFIERE DRA. CINDI JOHANA MORENAO (sic) DE ARANZAZU. LA PACIENTE FUE COMENTADA EN HORAS DE LA MAÑANA DONDE REFIEREN EMB 37+5 SEM, TV: CUELLO POSTERIOR PERMEABLE A 1 DEDO BLANDO, MEMEBARANAS (sic) INTEGRAS (sic), COMENTAN QUE SE REALIZO (sic) MEF (sic) DONDE REPORTAN FCF: 155 AU: 2 EN 10 MIN.
SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL. YO RECIBO LLAMADO A LAA (sic) 13+00 COMENTE LA PACIENTE Y L AS 13+20 CON DRA. DAVILA (sic) ES ACEPTADA LA PACIENTE PARA VALORACION (sic) EN ESTA INSTITUCION (sic). ▪ A las 3:10 p.m., se consignó en la historia clínica del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina62 que se había recibido la paciente en sala de partos en expulsivo, remitida de Aranzazu, con 60 Página 98 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 61 Página 124 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 62 Página 98 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 31 embarazo a término, sangrado vaginal en regular cantidad, muy pálida y manifestando dolor en vientre bajo. Se indicó que se tomó fetocardia y que no se auscultó, y que lo mismo había intentado la ginecóloga Liliana Dávila Arias sin éxito, por lo que ésta decidió pasar a la gestante a sala de cirugía. ▪ Se dejó constancia sin hora en la historia clínica del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina63 relativa a que la paciente venía con membranas rotas y meconio grado III. ▪ A las 4:40 p.m., en anotación registrada por la ginecóloga del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, doctora Liliana Dávila Arias, después del procedimiento realizado a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda64, se indicó inicialmente que la paciente había sido comentada a la 1:00 p.m., como una secundigestante, con cesárea anterior hacía 5 años, con hipertensión gestacional manejada, con actividad uterina inicial, monitoreo fetal normal, cuello posterior permeable a un dedo y fetocardia de 150 latidos por minuto, por lo que se había indicado remitir para observarla y definir vía del parto.
Refirió que al ingreso al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina a las 3:15 p.m., la paciente estaba en expulsivo, con dilatación completa, sangrado vaginal moderado y dolor en la cicatriz de la cesárea anterior. Indicó que la paciente fue trasladada de inmediato a la sala de partos y que posteriormente la ginecóloga fue llamada para valorarla, encontrando dilatación completa, membranas rotas con salida de meconio y sangrado genital.
Acotó que no auscultó fetocardia con Doppler, por lo que solicitó traer un ecógrafo y evidenció bradicardia severa, así que ordenó cesárea urgente, la cual fue realizada a las 3:30 p.m. Manifestó que durante el procedimiento, encontró al feto muerto, el cual no respondía a las maniobras de reanimación. ▪ En descripción del procedimiento quirúrgico, se consignó que el diagnóstico pre y postoperatorio había sido de ruptura uterina65, pues como hallazgos se encontró el útero roto en segmento uterino y cuello uterino. Se acotó que el recién nacido de sexo masculino se encontraba 63 Página 99 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 64 Páginas 96 y 97 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 65 Páginas 110 y 111 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 32 en cavidad pélvica en paro, y que no respondía a las maniobras de reanimación. ▪ Se dejó anotación en la historia clínica del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina a las 3:37 p.m.66, en relación con el hecho que el bebé había sido extraído y llevado a sala de partos en malas condiciones generales, sin pulso, que se le había realizado reanimación cardíaca sin que el recién nacido respondiera. ▪ A las 4:32 p.m. finalizó el procedimiento quirúrgico y a las 4:40 p.m., la paciente pasó a sala de recuperación67. ▪ El 7 de septiembre de 2013 a las 8:00 a.m., la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda fue valorada por la ginecóloga Liliana Dávila Arias en postquirúrgico de cesárea por ruptura uterina68. ▪ El 8 de septiembre de 2013 a las 8:20 a.m., la ginecóloga Liliana Dávila Arias nuevamente valoró la evolución postquirúrgica de la paciente69, resolviendo darla de alta por la especialidad, con control en un mes. ▪ El 8 de septiembre de 2013 a las 4:20 p.m., la paciente egresó del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina70. ▪ El 17 de septiembre de 2013, la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda acudió a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu71 para la valoración y retiro de puntos de la cesárea realizada en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina.
Se dejó anotación que la paciente refirió sentirse muy deprimida por los hechos ocurridos. c) Sobre la atención prestada a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda de acuerdo con la prueba testimonial Se recaudaron en el proceso algunas declaraciones de personas que estuvieron presentes o tuvieron relación con la atención en salud brindada a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, de las cuales, se extrae lo que se indica a continuación: 66 Página 99 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 67 Página 117 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 68 Página 100 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 69 Páginas 100 y 101 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 70 Página 115 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 71 Páginas 86 y 87 del archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 33 ▪ Liliana Dávila Arias72 (ginecobstetra del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina): - Atendió a la paciente en horas de la tarde cuando aquella llegó en expulsivo, y la llevó inmediatamente a cesárea cuando le diagnosticó una ruptura uterina y bradicardia fetal severa. - La paciente fue comentada por una médica general más o menos a las 10:30 a.m., en el proceso normal que se hace de referencia, manifestando que aquella tenía una contracción ocasional, sin cambios cervicales, que no estaba en trabajo de parto, y con monitoreo fetal.
Se le respondió que dicha paciente debía ser valorada y revisar si realmente presentaba un trabajo de parto o si eran las contracciones de Braxton Hicks, y que en caso de que estuviera en trabajo de parto activo, tenía que ser remitida inmediatamente a un hospital de segundo o tercer nivel para vigilarla y definir la vía del parto, ya que se trataba de una paciente con una cesárea anterior. - Con la primera llamada, la paciente no debía ser remitida al hospital de Salamina, porque según lo informado, no estaba en trabajo de parto activo. - Posteriormente, la paciente fue nuevamente comentada a la 1:00 p.m. o 1:15 p.m., indicando que aquella estaba presentando sangrado y que la actividad uterina había aumentado.
Ahí es cuando dicen que la paciente ya debía haber estado en el hospital de Salamina si ya tenía un trabajo de parto activo. Al comentar la paciente no se dijo nada de la frecuencia cardíaca del bebé, pese a que por los signos que estaba manifestando, podía tratarse de una ruptura uterina y esto hace que se baje la fetocardia. - La paciente llegó alrededor de las 3:15 p.m., con dilatación completa, con sangrado y dolor intenso en el hipogastrio. - La testigo estaba en su consultorio de consulta externa, y fue llamada para la valoración de la paciente que estaba en sala de partos, respecto de la cual le dijeron que había llegado en expulsivo y que no le encontraban fetocardia. - La testigo inmediatamente fue a la sala de partos y encontró que la paciente presentaba meconio espeso y refería un dolor intenso a nivel de hipogastrio en la zona de la cicatriz de la cesárea anterior.
Buscó fetocardia con el Doppler, pero no la encontró, así que pidió que le llevaran el ecógrafo y encontró una fetocardia muy bajita, de 50 o 30, y consideró que por el sangrado vaginal que tenía y por las características clínicas, se trataba de una ruptura uterina, razón por la cual la pasó inmediatamente a quirófano, donde le hizo una 72 Minuto 8:36 a 1:22:24 del archivo nº 06 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 34 cesárea de urgencia, en la que extrajo un feto que ya no respondía a las maniobras de reanimación. - Para cuando buscó la fetocardia con el ecógrafo, el bebé estaba pre mortem, porque los latidos por minuto eran demasiado bajos en comparación con los normales, que son de 155. - Según consta en la historia clínica, la paciente tenía ya valoraciones por ginecobstetra y se había citado para que fuera el 19 de septiembre, más o menos para la fecha probable de parto, para hacerle una valoración y definir la vía del parto.
Entonces la paciente sí había sido valorada previamente en el hospital de Salamina. - Determinar a qué hora la paciente inició trabajo de parto es muy difícil, pero le sorprende que si a las 10:30 a.m. sólo tenía una contracción y el cuello cerrado, llegara a las 3:00 p.m. con una dilatación completa, máxime si la paciente se comportaba como una primigestante porque en el primer embarazo no hizo trabajo de parto por la cesárea, entonces se hubiera demorado en dilatar a razón de un centímetro cada 2 horas.
Entonces, pareciera que el trabajo de parto lo hubiera iniciado sobre la 1:00 p.m., pero fue cuando presentó los signos de ruptura uterina. - Los signos de ruptura uterina los presentó desde la 1:00 p.m. - Piensa que la paciente fue comentada con unos cambios que no correspondían, porque no era lógico que en dos horas tuviera un cambio tan marcado en la dilatación. Cree que estaba en trabajo de parto desde mucho antes y no lo comentaron. - Los signos de ruptura uterina se manifiestan generalmente cuando se empieza el trabajo de parto, y súbitamente presenta un dolor a nivel del hipogastrio y en la zona de la cicatriz de la cesárea anterior, y un sangrado rojo rutilante, cesa la actividad uterina, se terminan las contracciones uterinas, y la frecuencia cardíaca del bebé empieza a tener desaceleraciones y cambios. - Para que la caída de una camilla produzca una ruptura uterina, tiene que ser que la caída se produzca de frente sobre el abdomen y produciría un estallido del útero.
Al momento de hacer la cesárea no evidenció signos de que hubiese habido un estallido del útero, entonces no es factible que la ruptura se hubiera producido por la caída. - En la segunda llamada que hizo el hospital de Aranzazu se le dijo que había que remitir la paciente inmediatamente. - La hipertensión gestacional puede generar desprendimiento de la placenta, pero no causa la ruptura uterina. - La causa de la muerte del feto es que la paciente ya llevaba mucho tiempo con la ruptura uterina, entonces el feto va saliendo hacia la Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 35 cavidad abdominal y va desprendiendo la placenta y se queda sin la nutrición y la oxigenación y fallece.
Desde que ocurre una ruptura uterina, si no se hace una cesárea inmediata, en 20 minutos el feto ya está muerto. Y si en este caso la ruptura la presentó desde la 1:00 p.m., cuando llegó al hospital, ya había transcurrido mucho tiempo. - El hospital de Salamina cuenta con pediatra, pero no es permanente. - La paciente sí fue admitida desde la primera llamada, pero se les dijo que verificaran si ya tenía trabajo de parto activo. - Si al inicio hubieran comentado la paciente con un trabajo de parto activo, con cambios cervicales, seguramente hubiera aceptado que se recibiera la paciente inmediatamente. - La testigo estaba pendiente de que llegara la paciente para valorarla y definir la conducta. - Como la paciente llegó con dilatación completa, la médica general que la recibió la llevó directamente a sala de partos, y luego llamaron a la testigo informándole que no encontraban fetocardia, por lo que la declarante acudió inmediatamente y advirtió que, aunque estaba en dilatación completa, tenía meconio espeso y la llevó a cesárea por existir una aparente ruptura uterina. - Cuando acudió a la sala de partos, encontró que a la paciente le estaban direccionando el pujo porque estaba en dilatación completa, y que también le habían puesto un goteo de oxitocina.
La testigo ordenó suspender inmediatamente ese goteo porque ya tenía sospecha de ruptura uterina y la pasó a quirófano. - La oxitocina es la hormona que produce las contracciones para el trabajo de parto. Cuando las contracciones son muy débiles, se usa la oxitocina. - El médico general que recibió a la paciente y que estaba encargado del parto fue quien debió haber dado la orden de poner oxitocina. - La testigo no hubiera propuesto manejo con oxitocina para la paciente, porque tenía una cesárea previa. - La segunda y tercera dosis de oxitocina que le suministraron a la paciente fue después de la cesárea, como parte del protocolo para el alumbramiento. - Para el caso concreto, el suministro de oxitocina no fue relevante, porque por la ruptura uterina se pierden las contracciones, y el medicamento no tendría los efectos esperados.
El feto ya venía comprometido desde antes, porque ya se había presentado la ruptura. - La maniobra de Kristeller consiste en una presión que se hace sobre el fondo uterino para ayudar a expulsar el feto. Se hace con Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 36 una mano, ejerciendo presión sobre el fondo del útero, debajo del ombligo. - La maniobra de Kristeller no está contraindicada como tal en una paciente que tuvo cesárea previa. - Presentada ya la ruptura, la maniobra de Kristeller no favorece ni incrementa la ruptura. - En general, en una paciente con cesárea previa, tratan de no usar oxitocina ni la maniobra de Kristeller.
Pero esta paciente ya venía con la ruptura para cuando se le hicieron dichas conductas. - La paciente ya tenía signos de ruptura uterina desde la segunda llamada y para cuando entró al hospital de Salamina. - Por indagación que hizo, la paciente cayó acostada sobre la camilla. - La paciente llevaba más de 2 años de la cesárea anterior, de manera que no necesariamente el siguiente parto tenía que ser por cesárea. - Para que se hubiera ordenado la remisión inmediata de la paciente en la primera llamada que recibió, debían presentarse los siguientes criterios: que tuviera más de 3 contracciones en 10 minutos, que tuvieran una duración de más de 40 segundos, que llevara más o menos una o dos horas en trabajo de parto activo y que el cuello uterino estuviera por lo menos permeable o blando, con cambios cervicales. - Las condiciones de la carretera aumentarían el dolor, pero el cuadro ya estaba instaurado. - La ruptura uterina es supremamente rara y para el caso concreto pudo presentarse súbitamente. - No cree que la paciente hubiera tenido fetocardias tan buenas durante el traslado y a su llegada al hospital.
Le sorprende que la nota médica que narra eso haya sido realizada el día posterior y con todos esos datos. ▪ Mariela Quintero Idárraga73 (auxiliar de enfermería del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina): - La paciente fue atendida en el año 2013 en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina. Fue para que le atendieran su parto, pero los detalles de esto están descritos en la historia clínica y no los recuerda por los años que han transcurrido. - Recuerda que la paciente llegó en trabajo de parto y en etapa de expulsivo. 73 Minuto 1:16:00 a 1:23:42 del archivo nº 05 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 37 - La testigo estaba en la sala de cirugía y era ayudante allí. - Le informaron que cuando iban a bajar a la paciente de la ambulancia, se produjo la caída, antes de que la entregaran, esto es, estaba en personal de Aranzazu todavía. - Los pacientes son bajados de la ambulancia en la camilla y los ingresan a urgencias para hacer la entrega al médico de turno. - No vio cuando la paciente llegó al hospital de Salamina. ▪ Martha Cecilia Osorio Pérez74 (auxiliar de enfermería del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina): - No conoce a la paciente. - El día de los hechos, la testigo estaba de turno en hospitalización, y la llamaron informándole que había llegado una paciente en expulsivo, que bajara a la sala de partos para asistir. - Se dio cuenta desde la mañana que la paciente iba a llegar remitida de Aranzazu. - La testigo bajó a la sala de partos y ya habían ubicado allí a la paciente. - La persona que le entregó a la paciente, una compañera llamada Claudia Arias, le comentó a la testigo que antes de llegar a urgencias del hospital de Salamina, esto es, en manos de personal de Aranzazu, al sacarla de la ambulancia, se había desplomado la camilla y la paciente había caído. - Estando en la sala de partos, la declarante empezó a tomarle fetocardia.
La paciente estaba muy pálida, refería mucho dolor en bajo vientre y tenía mucho sangrado. Llamaron a la ginecóloga, la cual también auscultó la fetocardia y no la encontró. La ginecóloga dijo que la pasaran directamente para cesárea. - Pasaron de 10 a 15 minutos más o menos desde que estaba en sala de partos hasta que pasó a sala de cirugía. - Sabe que el bebé nació muerto. - Los pacientes se reciben en el área interna del hospital.
Los mismos remitentes los entregan al médico de turno. - Generalmente, la auxiliar de enfermería y el conductor son los que bajan los pacientes de la ambulancia. d) Dictamen pericial en relación con la atención prestada a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda En desarrollo de este proceso, se decretó y practicó dictamen pericial75 por parte del ginecobstetra José Alexander Moya Acuña, adscrito a la 74 Minuto 1:23:56 a 1:33:05 del archivo nº 05 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 38 Universidad Tecnológica de Pereira, del cual se extraen las siguientes conclusiones: 2- Riesgo prenatal se refiere a la probabilidad de tener complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio. Factor de riesgo se refiere a una condición o situación que se (sic) presenta una gestante durante el embarazo, (sic) pre- concepcionalmente, o condición propia del embarazo,malformaciones (sic) o cicatrices uterinas, o problemas socioeconómicos, y del comportamiento, que aumentan la probabilidad de tener complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.
De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exámenes paraclínicos se identificarán los factores de riesgo bio-sicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestación que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y-adecuado manejo en: - Gestantes sin factores de riesgo (RIESGO BAJO): son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general.
Su cuidado prenatal deberá ser planeado de acuerdo a las guias (sic). - Gestantes con factores de riesgo: (ALTO RIESGO): son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general.
Estas gestantes deberán ser remitidas al especialista en obstetricia para valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo con su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle a estas gestantes una atención adecuada, oportuna e integral. 3- Bajo riesgo: Según la Guia (sic) de Practica (sic) Clinica (sic) del 2013, en Colombia se recomienda ofrecer a las mujeres con un embarazo de curso normal modelos de control prenatal dirigidos por profesionales en medicina general o en enfermería capacitados o con especialización en cuidado materno—perinatal La participación rutinaria de ginecoobstetras (sic) (GO) en la atención de mujeres con un embarazo de curso normal no está recomendada para la mejoría de los resultados perinatales.
Sin embargo, se recomienda la valoración del GO en la semana 28 - 30 y semana 34 — 36 para una nueva valoración del riesgo. (…) 75 Páginas 58 a 62 del archivo nº 11 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 39 Alto riesgo: Se recomienda evaluar el riesgo biológico y psicosocial en todas las gestantes mediante la escala de Herrera & Hurtado con el objeto de identificar aquellas gestantes que pueden continuar su control con enfermería y medicina general y aquellas que necesitan seguir su control con el obstetra y/o un grupo multidisciplinario.
Se recomienda que las mujeres con antecedente de una cesárea discutan con el equipo de salud a cargo de su control prenatal, los riesgos y beneficios que conlleva para ella y el recién nacido el parto vaginal comparado con la cesárea electiva. Se recomienda informar a las mujeres que opten por una prueba de trabajo de parto después de una cesárea previa, que la probabilidad de parto vaginal es de 74%.
Se recomienda que el control prenatal de una mujer embarazada con antecedente de una cesárea sin otros factores de riesgo se realice en una institución de baja complejidad; en la semana 32 debe ser remitida para valoración por ginecobstetra (sic) para definir la vía del parto, la cual debe ser concertada con la gestante antes de la semana 36 y debe quedar documentada en la historia clínica 4- Durante los controles prenatales se clasifico (sic) de Bajo riesgo en los primeros 6 controles y de alto riesgo en el ultimo (sic) ( carne (sic) pre-natal, (sic) fecha 14 agosto de 2013).Sin (sic) embargo, en la nota Medica (sic) del 26 de junio de 2013-( Tenia (sic) para esta fecha 27 semanas y 3 dias ) (sic) aparece la solictud (sic) de la evaluación por la especialidad de Gineco- obstetricia. 5-Ante el diagnostico (sic) clinico (sic) de abruptio de placenta el manejo en un primer nivel de atención es remisión a un nivel superior II- III para finalización del embarazo.
Ademas (sic), deben realizarse maniobras de resucitación fetal in utero (sic) si hay estado fetal insatisfactorio. En un nivel II o III el manejo depende del grado de abruptio. Si es leve ( perdida (sic) sanguínea de 10 a 150 cc, no hay signos de estado fetal insatisfactorio) se puede realizar amniotomia (sic) precoz y acelerar el parto.
Si se acentua (sic) la sintomatología o hay estado fetal insatisfactorio, debe realizarse cesarea (sic) inmediata. Si es moderado ( perdida (sic) sanguínea de 150-500 cc, con signos de estado fetal insatisfactorio) debe realizarse cesarea (sic) inmediata. Si es Grave, ( perdida (sic) sanguínea mayor de 500 cc y muerte fetal in utero ) (sic) debe de realizarse amniotomia (sic) para intentar un parto vaginal,refuerzo (sic) del trabajo de parto con oxitocina.
Si en el transcurso de 2- 3 horas no hay evidencia de parto rápido al igual que si hay schok (sic) hipovolémico, Coagulacion (sic) intra vascular diseminada, y oliguria. ( Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 40 Universidad (sic) Nacional-Libro Obstetricia y Perinatologia ) (sic). (Negrilla es del texto). En la diligencia de sustentación y contradicción del dictamen76, el perito expuso lo siguiente: ▪ La paciente debió haber sido valorada por ginecobstetricia, porque tenía un alto riesgo obstétrico, que en este caso era el hecho de ser precesareada. ▪ Lo habitual es que el segundo nivel acepte la remisión y no cuestione la decisión de la institución remitente.
Sin embargo, aquel puede, con base en la historia clínica que se le envíe del primer nivel, definir si el paciente amerita una remisión urgente, si puede enviarse unas horas más tarde o al día siguiente. ▪ Con base en lo descrito en la historia clínica, la ruptura uterina pudo haberse presentado desde el primer momento que la paciente empezó con el sangrado, pero también podía tratarse de un abruptio de placenta o de una dehiscencia parcial por la cicatriz previa de la cesárea; diagnósticos que tienen los mismos síntomas y algunos signos como el sangrado vaginal. ▪ Cuando un bebé sale a la cavidad abdominal, la ruptura uterina tendría que presentarse en el período durante el trabajo de parto activo o en el expulsivo. ▪ Es muy difícil definir el momento en el que se produjo la ruptura uterina, ya que incluso fue en la misma cesárea en la que se detectó la presencia de aquella por el estado fetal insatisfactorio (antes denominado sufrimiento fetal agudo). ▪ La paciente precesareada, bajo los protocolos modernos, no está indicada para la colocación de oxitocina para reforzar el trabajo de parto.
Si además de la cesárea previa, la paciente tiene una sospecha de abruptio, habría que definir si éste es leve, moderado o severo (hemorragia). Como para este caso todavía se describía actividad fetal, la sospecha de abruptio era moderado y, en ese sentido, de haber signos de estado fetal insatisfactorio, el paso a seguir era realizar la cesárea, no colocar oxitocina ni realizar maniobras de Kristeller. ▪ El solo cuadro clínico de abruptio o ruptura uterina con un bebé en estado fetal insatisfactorio ya tiene un riesgo potencial mayor que cualquier paciente en trabajo de parto que no hubiera sido precesareada; ya hay un riesgo alto de muerte fetal. ▪ La colocación de oxitocina y la realización de maniobras de Kristeller pudieron haber aumentado mucho más ese riesgo de muerte fetal. 76 Minuto 4:47 a 1:12:25 del archivo nº 05 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 41 ▪ Para las 10:15 a.m., cuando se hizo llamada comentando la paciente, no se describieron signos de ruptura uterina o de abruptio de placenta. Ante la ausencia de estos signos, no estaba indicado remitirla de manera urgente. ▪ No puede llegarse al extremo de tener que remitir a todas las precesareadas que están en preparto, porque no es una conducta adecuada, ya que tiene que arrancar el trabajo de parto activo y empezar a dilatar para determinar si amerita una remisión tan urgente. ▪ Dentro de la práctica clínica, hay cuatro tipos de cesárea, para las cuales también existen unos tiempos determinados para realizarse.
Por ejemplo, en la cesárea tipo I, el procedimiento debe hacerse dentro de los 15 minutos siguientes al momento en que se hace la recepción o el diagnóstico de una emergencia. ▪ En este caso, por la sospecha de abruptio y ante una bradicardia fetal, la cesárea era de tipo I, esto es, hacer había que practicarla en menos de 15 minutos. ▪ La conducta de observar la paciente por dos horas, como consta en la anotación de las 10:15 a.m., es para descartar si la paciente estaba en preparto o si ya había iniciado trabajo de parto activo.
Fue una conducta adecuada para ese momento. ▪ Ante la sospecha de abruptio de placenta, debe buscarse la remisión como urgencia vital. Fue adecuado el procedimiento de la médica de Aranzazu. ▪ En la historia clínica sí se evidencia que se informó que la paciente tenía una cesárea anterior. Habían transcurrido 5 años desde la primera cesárea.
Así se narró en una nota del 26 de junio de 2013, que dio lugar a la remisión a ginecobstetra, y en el carné también aparece en los antecedentes obstétricos. ▪ Las pacientes precesareadas de bajo riesgo son aquellas en las que la cesárea se hizo con una condición fetal, como el caso de la accionante, entonces no amerita ser remitida a ginecobstetra en los primeros trimestres. ▪ El riesgo en obstetricia es algo dinámico, puede cambiar en los tres trimestres.
A la paciente le cambiaron el riesgo en el último trimestre y fue adecuado. ▪ Una cesárea anterior efectuada hace más de 2 años y por una condición fetal, no obliga al médico a realizar una nueva cesárea. ▪ Cuando se presenta una ruptura uterina, la probabilidad de muerte del feto es alta (más de 80 o de 85%), porque una vez se rompe el útero, el bebé sale a la cavidad abdominal y la placenta se desprende, ocurriendo un sangrado fetal. ▪ Si se sospecha de ruptura uterina, se debe hacer la cesárea en 15 minutos, esto es, lo más pronto posible.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 42 ▪ La ruptura uterina pudo haberse generado cuando se sospechó el abruptio por el sangrado vaginal, o también en el traslado al centro de segundo nivel, o en la sala de partos. ▪ La ruptura uterina puede ocurrir sin trabajo de parto previo, sin dilatación. Incluso, hay ruptura uterina en el segundo trimestre en pacientes precesareadas sin ningún cuadro clínico previo, puede ocurrir súbitamente. ▪ La ruptura uterina es algo poco frecuente (1/5.000).
También se puede presentar en pacientes sin cesárea previa y primigestantes. ▪ El diagnóstico de una ruptura uterina no es fácil porque los signos de ésta son compatibles con otros diagnósticos diferenciales, cuales son: placenta previa o abruptio de placenta. ▪ La caída de la paciente es algo incidental, no incide en el desprendimiento de la placenta o en la ruptura del útero; sería poco probable, porque para ello se requería un trauma de alta intensidad y sobre el abdomen directamente. ▪ Las pruebas de trabajo de parto en una paciente precesareada, para saber si será vaginal o por cesárea, se deben realizar en un segundo o tercer nivel de complejidad, pero esas pruebas se hacen en un trabajo de parto activo, y en este caso, la paciente no tenía esas características. ▪ La paciente se consideraba multigestante. ▪ Existe un trabajo de parto precipitado, esto es, la paciente dilata mucho más rápido de lo que se espera para el tipo de paciente (multigestante: entre 6 y 8 horas).
Una de las causas de trabajo de parto precipitado es el abruptio de placenta que fue uno de los diagnósticos de la paciente. ▪ La paciente empezó trabajo de parto a la 1:15 p.m. e) Informes de auditoría en relación con la atención brindada a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda Con ocasión de la atención prestada a la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, se presentaron los siguientes informes de auditoría: ▪ El Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina allegó informe de auditoría efectuado el 5 de julio de 201577, en el cual concluyó que: Desde el momento en que se ingresa la paciente al servicio de urgencias, se utilizó el criterio medico (sic) necesario para diagnosticar y realizar el trámite inmediatamente para el llamado de la especialista (ginecóloga) quien de acuerdo a sus criterios decide realizar la cirugía de urgencias obrando a favor de los principios médicos de beneficencia y no maledicencia. Se realiza el diagnóstico oportuno en base al examen físico al momento de ingreso de la paciente.
Se 77 Páginas 12 a 19 del archivo nº 11 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 43 deriva para sala de partos donde es valorada por especialista para realizar todo el proceso de investigación médica por ginecóloga y referida inmediatamente a quirófano se realiza la cirugía se hace todos los procesos necesarios para salvar la vida de la paciente y su producto.
Se debe anotar que La ruptura uterina es una complicación inesperada,devastadora (sic) es una urgencia obstétrica se asocia a una alta morbilidad materna y alta mortalidad perinatal, puede presentarse en un útero intacto o con cicatrices previas. (…) Por lo anteriormente analizado se da constancia que el producto desde el momento de ingreso al hospital entro (sic) en malas condiciones "FRECUENCIA CARDIACA FETAL NO DECTECTABLE" ( NEGRILLA Y EN COMILLAS SACADA DE HISTORIA CLINICA (sic)) que por lo tanto se derivó a cirugía, del cual se pudo salvar la vida de la madre mas no la del producto ligado a los criterios médicos, procesos, guías y protocolos de manejo.
(Negrilla es del texto). ▪ En oficio del 27 de noviembre de 201778, el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina informó que no había adelantado estudio del evento adverso consistente en la caída de la camilla de la paciente, ya que aquel se produjo al momento de bajarla de la ambulancia del hospital remitente y por parte del personal de este centro médico, sin haber sido todavía recibida en el servicio de urgencias del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina. ▪ Por su parte, el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu sólo allegó memorial del 18 de diciembre de 201779, a través del cual refirió que no existía documento alguno en relación con la caída de la ambulancia de la paciente, ya que este hecho se produjo en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y no en la institución antes mencionada.
Pese a que manifestó que adjuntaría los informes y análisis del caso de la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, lo cierto es que ello no obra en el expediente digital remitido a este Tribunal. f) Sobre los perjuicios causados a la parte actora A solicitud de la parte demandante se recibieron las siguientes declaraciones para establecer a través de las mismas, los perjuicios reclamados en la demanda, así: 78 Páginas 10 y 11 del archivo nº 11 del cuaderno 1 del expediente digital. 79 Páginas 53 y 54 del archivo nº 11 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 44 ▪ María Ruby Osorio de Serna80: - Conoce a los demandantes hace muchos años (15 años aproximadamente), ya que eran vecinos cuando la testigo tenía una finca cerca a la de aquellos. - Conoció a Yamile Yohana cuando ésta se casó, y a los meses le contó que estaba en embarazo. Su niño creció y se visitaban. - Después, con el segundo embarazo, la testigo aconsejaba mucho a la demandante y le decía que se cuidara. - Una vez, Yamile Yohana le comentó a la testigo que ya casi iba a nacer su hijo, que se iba a ir para Salamina.
Al otro día le informaron a la declarante que se había muerto el bebé. - Los demandantes eran muy entregados a su hijo mayor, lo cuidaban mucho y salían siempre con él; querían tener el otro bebé, estaban muy ansiosos, ya tenían todo para recibirlo. - La testigo tiene la impresión de que la muerte del bebé fue descuido, porque la demandante estuvo yendo al hospital tres días antes y la devolvían que porque le faltaba tiempo. - Después de la pérdida del bebé, la accionante lloraba mucho, decía que la vida de ella era esperar a su hijo.
El esposo también estaba muy triste. - La demandante decía que después de tener al segundo bebé ya se haría operar porque tenían mucha obligación. - La accionante se embarazó por tercera vez y se dio cuenta como a los 2 o 3 meses, y se alegró mucho y ahora está feliz con el bebé. ▪ Claudia Eugenia Aristizábal Montes81: - Es prima de Carlos Horacio, ya que éste es sobrino de la mamá de la testigo. - Conoce a los demandantes.
Han sido muy cercanos. La testigo y la familia de ésta han tenido finca cerca de donde los actores viven. - El embarazo de la demandante transcurrió muy normal. - La pareja esperaba con mucha alegría su bebé, porque incluso lo planearon. - El día de la pérdida del bebé, Carlos Horacio llamó a la testigo y le comentó con mucho dolor que habían ido inicialmente a Aranzazu, y que de ahí los remitieron a Salamina porque el parto se había complicado y que el bebé se “malogró”. 80 Minuto 1:22:33 a 1:31:37 del archivo nº 06 del cuaderno 1 del expediente digital. 81 Minuto 1:31:40 a 1:38:51 del archivo nº 06 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 45 - Después del fallecimiento del bebé, los actores quedaron muy devastados. Inclusive, a la fecha, no han podido superar la pérdida de su hijo, y no solamente ellos, sino también el resto de la familia. - La accionante mantiene muy triste, sobre todo por las condiciones en que se presentó, ya que asistía a controles e hizo todo para que naciera bien. - No ha visto cambios en la pareja, en cuanto a su relación. - El tercer embarazo ha sido de mucha alegría. ▪ Claudia Patricia Muñoz Orozco82: - Conoce a los demandantes hace muchos años (entre 15 y 16 años), porque viven en el mismo corregimiento, y el hijo de la pareja está en el mismo grado que el hijo de la testigo. - El hijo mayor de la pareja sufrió mucho con la muerte de su hermano, estuvo muy mal, y cambió en la escuela.
Se le notaba la tristeza, se volvió muy retraído y agresivo. - El bebé era muy esperado, y el embarazo fue normal. - La accionante le comentó a la testigo que la habían devuelto del hospital porque todavía no era el tiempo. - Después del fallecimiento del bebé, la accionante estaba sumida en la tristeza. Y lo que le ha mejorado la tristeza es su nuevo bebé. Ella se aisló y vivía llorando. ▪ Mauricio Giraldo Arias83: - Conoce a los demandantes desde que eran niños porque son vecinos de la vereda y han sido muy amigos. - Es más amigo de Carlos Horacio, quien es agricultor. - Carlos Horacio estaba muy contento con el embarazo.
Estaban muy ilusionados. - Fue muy triste por la forma en que pasó todo. - Carlos Horacio estaba muy preocupado porque llevó a su esposa el miércoles al hospital de Aranzazu y la doctora los devolvió diciéndoles que no era trabajo de parto. - El testigo cree que hubo negligencia. - El estado de ánimo de la pareja y del niño cambió, permanecían estresados, tristes, no salían de la casa.
Aún los afecta. - Siempre han tenido buena comunicación con la familia, pero el estado de ánimo de ellos cambió mucho. 82 Minuto 1:38:54 a 1:45:59 del archivo nº 06 del cuaderno 1 del expediente digital. 83 Minuto 00:01 a 8:30 del archivo nº 07 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 46 4. Acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad por falla en el servicio en el caso concreto Tal como se señaló en el acápite de régimen de responsabilidad aplicable, la Sala pasa a establecer si la parte accionada, específicamente el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, es responsable por el daño padecido por la parte actora, acudiendo para tal examen al título de imputación por falla en el servicio.
Los presupuestos que permiten endilgar responsabilidad bajo el título de imputación por falla en el servicio se concretan en el daño antijurídico sufrido por el interesado, la conducta anormal de la administración y, finalmente, una relación de causalidad entre esta última y aquél, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio; aspectos cuya configuración en el sub examine se analizan a continuación. 4.1 El daño En relación con la noción de daño, como primer requisito del proceso de determinación de la responsabilidad que le pueda caber a la entidad enjuiciada, la Sala observa que ese concepto se distingue del referido al perjuicio, entendido el primero como el hecho o situación objetiva verificable con los sentidos, que lesiona de manera definitiva un derecho o interés lícito o altera su goce pacífico; el segundo corresponde al menoscabo patrimonial subjetivo sufrido por la víctima del daño y como consecuencia directa de este, que comporta su faz indemnizable84.
Esa misma postura ha sido adoptada por el Consejo de Estado al señalar que “(…) es necesario reiterar que el daño antijurídico es el primer elemento de la responsabilidad, y una vez verificada su configuración, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada, como quiera que aquél es requisito indispensable de la obligación de reparar.
En ese orden de ideas, el daño, en su aspecto objetivo, debe ser entendido como la lesión de un derecho, interés o atributo de la persona, sin que exista la necesidad de relacionarlo con la actividad que lo causó, pues es una entidad fenoménica u ontológica que lejos de estar relacionado con el deber ser de las cosas, es un dato objetivo apreciable por los sentidos y, por consiguiente, una entidad natural.
De allí que, la mera ocurrencia del daño y su 84 Antaño la Corte Suprema de Justicia afirmó que “(…) el daño, considerado en sí mismo, es la molestia, el detrimento ocasionado a una persona en su cuerpo, en su espíritu o en su patrimonio, al tiempo que el perjuicio es el menoscabo patrimonial que resulta como consecuencia del daño; y la indemnización es el resarcimiento, la reparación, la satisfacción o pago del perjuicio que el daño ocasionó”.
Sala de Negocios Generales, 13 de diciembre de 1943, M.P. Dr. Cardozo Gaitán. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 47 nota de antijuricidad es el presupuesto indispensable que genera el deber de reparar. (…) La labor del juez, en principio, se reduce simple y llanamente a la constatación del daño como entidad, como violación a un interés legítimo, esto es, como fenómeno, como dato objetivo o de conocimiento dado por la experiencia, luego, aquél asume una posición axial frente al mismo, lo que imprime el sello de antijurídico o jurídico, y una vez estructurado éste, comprobar la posibilidad de imputación o no, a la entidad demandada” 85.
Es preciso recordar que en el ordenamiento jurídico colombiano, a partir de la promulgación de la Constitución Política de 1991, no basta la demostración de la ocurrencia del daño puro y simple para exigir del Estado la obligación de repararlo, sino que se requiere que el mismo sea calificado como antijurídico86. La antijuridicidad del daño representa, entonces, la ausencia del deber jurídico de soportarlo por parte de quien lo sufre.
Ahora, el daño antijurídico, a efectos de que sea indemnizable, requiere que esté cabalmente estructurado, por tal motivo se torna imprescindible que se acrediten los aspectos relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama, a saber: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo, como se indicó; ii) que se lesione un derecho, bien o interés protegido legalmente por el ordenamiento; iii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente, de manera que no puede limitarse a una mera conjetura o alea.
En el caso que convoca la atención del Tribunal, según lo expuesto en la demanda y de conformidad con el material probatorio aportado al proceso, el daño alegado por la parte actora se concreta en el lamentable fallecimiento del bebé que esperaba la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, ocurrido el 6 de septiembre de 2013 alrededor de las 3:30 p.m., en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, en las condiciones y de la manera referida en el acápite de hechos acreditados. 4.2 La falla en el servicio Como se indicó en el acápite de antecedentes, la parte demandante atribuyó responsabilidad a la parte accionada por la muerte del bebé que esperaba la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda, al considerar que: i) la paciente 85 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 2011. Consejero Ponente: Dr. Enrique Gil Botero. Exp. 20001-23-31-000-1998-03813- 01(18451). Ver también sentencia del 19 de octubre de 2011, de la misma Corporación y Sección, con ponencia de la Dra. Olga Mélida Valle de De La Hoz. 86 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 22 de junio de 2001. Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez. Rad. 05001-23-25-000-1992- 3233-01(13233) Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 48 no fue valorada por especialista en ginecobstetricia para evitar cualquier complicación que comprometiera su vida y la de su bebé, máxime si en los últimos controles prenatales su embarazo se catalogó como de alto riesgo obstétrico; ii) aun cuando no se contó con valoración por ginecobstetricia, no se iniciaron inmediatamente los trámites para la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad, ante el riesgo elevado de morbimortalidad materna y perinatal; iii) no obstante haber sido avisado de las condiciones clínicas de la paciente, el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina se abstuvo de aceptar la remisión inmediata y, en su lugar, ordenó observación y monitoreo fetal; iv) hubo error en el diagnóstico; y v) no se brindó atención médica asistencial de manera oportuna y adecuada.
En criterio de la parte accionante, todo lo anterior derivó en la ruptura uterina que causó un sufrimiento fetal agudo que desencadenó en la muerte fetal intrauterina. De conformidad con la historia clínica de la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda en las distintas instituciones hospitalarias en las que fue atendida, en concordancia con los testimonios recibidos en este proceso, así como el dictamen pericial y la sustentación y contradicción que del mismo se hizo, el Tribunal observa lo siguiente en relación con la atención en salud prestada a la paciente: a) Los controles prenatales efectuados a la paciente en el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu se ajustaron a las guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública, particularmente de la guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo87, ya que los mismos no sólo fueron realizados en su totalidad por médicos, sino que además se valoraron las circunstancias relacionadas con el riesgo obstétrico. b) Justamente al evaluar el perfil de riesgo materno en los controles prenatales, el cual es dinámico como lo explicó el perito, la paciente fue clasificada como de alto riesgo obstétrico en los controles prenatales 4, 7 y 9, por considerar que se trataba de primigestante, por el resultado de paraclínicos y por presentar cifras tensionales elevadas, respectivamente. c) Con ocasión de la catalogación del riesgo, el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu solicitó en su momento, y entre otros, valoración por ginecobstetricia a las 27.3 semanas de gestación, la cual al parecer no se realizó y se desconoce el motivo de ello, ya que sí estaba asignada la 87 http://www.med-informatica.net/TERAPEUTICA- STAR/Embarazo_GuiaDeteccionTempranaAlteraciones_guias03.pdf Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 49 cita.
Adicionalmente, al advertir la presencia de hipertensión gestacional y los resultados alterados de laboratorio, se ordenó la remisión a urgencias para monitoreo de presión arterial y manejo de la infección en las vías urinarias. d) Contrario a lo manifestado por la parte actora, en el proceso no existe prueba científica referente a que las circunstancias iniciales en las que la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda consultó por urgencias el 4 y el 6 de septiembre de 2013, fueran constitutivas de una urgencia vital, que ameritara la remisión inmediata a un centro de mayor complejidad. e) Por lo contrario, y tal como se desprende del dictamen pericial y del testimonio de la ginecóloga Liliana Dávila Arias, según los signos y síntomas descritos hasta antes de la 1:15 p.m., no estaba indicada la remisión inmediata de la paciente a un segundo nivel de complejidad, habida cuenta que no había iniciado trabajo de parto activo y tampoco se sospechaba para ese momento sufrimiento fetal agudo por un posible abruptio de placenta o por la ruptura uterina que fue finalmente el diagnóstico. f) Desde que la paciente fue hospitalizada en el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, se advierte que hubo valoración oportuna y monitoreo constante por parte del personal médico y de enfermería; lo cual fue catalogado por el perito como conductas adecuadas, teniendo en cuenta el estado en que se encontraba la paciente en ese específico momento. g) Para cuando el personal médico del Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu observó los primeros signos y síntomas de lo que consideró se trataba de un abruptio de placenta (1:15 p.m.), se encuentra acreditado que se comentó la paciente nuevamente en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, y que incluso se intentó comunicación con SES. h) Una vez fue aceptada la paciente en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, consta en la historia clínica que se adelantaron los trámites necesarios para trasladarla oportunamente a dicha institución hospitalaria, y que durante el traslado correspondiente, aquella fue monitoreada constantemente por el médico que la acompañaba. i) Cierto es que antes de ser entregada al Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, y al ser bajada de la ambulancia, la paciente Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 50 presentó una caída sobre la misma camilla; hecho que, sin perjuicio de ser delicado en términos del manejo que debe dársele a los pacientes, no generó la ruptura uterina ni la agravó, como expresamente se señaló por parte de los galenos que intervinieron en este proceso. j) De otra parte, y en lo que respecta a la atención en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, lo primero que se observa es que hubo demora por parte del mismo en el proceso de referencia y contrarreferencia. En efecto, pese a que la primera comunicación con la que se pretendía que se aceptara la remisión de la paciente se entabló a las 10:15 a.m., la referida ESE devolvió la llamada a las 11:30 a.m.; y mientras que la segunda llamada (en la que se sospechaba una condición de riesgo materno fetal) se hizo a la 1:15 p.m., el hospital de Salamina sólo aceptó la paciente hasta la 1:45 p.m. k) Pese a que la paciente ya había sido comentada oportunamente por el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, y que venía con un diagnóstico diferencial de abruptio de placenta que ameritaba no sólo la valoración inmediata de la ginecobstetra, sino también la realización de una cesárea, llama la atención de esta Sala que el personal médico del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina hiciera caso omiso de ello, y decidiera pasarla directamente a la sala de partos sin ni siquiera haber contado con la valoración previa de especialista que se requería y a la que sólo se acudió luego de dirigir pujos y de no encontrar fetocardia. l) Está igualmente demostrado en este proceso que la colocación de oxitocina y la realización de maniobras de Kristeller, sin perjuicio de que ello al parecer no incidió en el desenlace, no estaban indicadas para la condición de la paciente, lo que demuestra que a ésta se le dio un mal manejo por parte del médico de turno del Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina. m) La atención que brindó la ginecóloga de la institución hospitalaria referida, si bien fue acorde con el protocolo médico, lo cierto es que fue tardía, pues no valoró a la paciente inmediatamente llegó al centro asistencial y tampoco realizó la cesárea que se requería en un término máximo de 15 minutos luego de diagnosticada la emergencia. n) Sin perjuicio de que, según se sostuvo por el perito, es de difícil tarea determinar en qué momento se produjo la ruptura uterina que generó el desplazamiento del bebé hacia la cavidad abdominal y el desprendimiento de la placenta que lo dejó sin nutrición y oxigenación, Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 51 este Tribunal no puede pasar por alto que los signos y síntomas de aquella patología sólo se manifestaron a la 1:15 p.m., y antes de ello y a partir de esa hora, el centro asistencial de primer nivel actuó conforme a la lex artis, contrario a lo que sucedió con el hospital de segundo nivel. o) Por lo demás, no consta en el expediente que la EPS CAPRECOM hubiese negado algún tipo de autorización a la accionante, o que limitara el acceso de ésta a los servicios que requería. De acuerdo con todo lo expuesto, la Sala concuerda con el Juzgado de primera instancia, en el sentido que no se acreditó acción u omisión reprochable por parte de la EPS CAPRECOM ni del Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu, pero sí se demostró que el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina incurrió en una falla en la prestación del servicio médico, toda vez que erró en el manejo médico que debía darle a la paciente, y además incurrió en una demora o tardanza injustificada que agravó exponencialmente la situación del feto, el cual reportaba fetocardia incluso a la llegada al centro asistencial, lo que conllevó a que se concretara finalmente el daño, pues el bebé falleció dentro del útero de su madre por ruptura uterina indebidamente tratada. 4.3 Nexo de causalidad En el presente caso se encuentra demostrado que la muerte del bebé que esperaba la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda se produjo a raíz de la ruptura uterina que, como se dijo, no fue manejada adecuadamente en el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, lo que significa que el daño invocado sí tuvo como causa eficaz y determinante la falla de la ESE recurrente, razón por la cual se configura el nexo causal requerido para declarar la responsabilidad de dicha entidad. 5.
Reconocimiento y liquidación de perjuicios De conformidad con el recurso de apelación de la parte demandante, ésta solicita, de un lado, modificar la cuantificación del daño moral reconocido, y de otro, acceder al daño a la vida de relación. En lo que respecta a los perjuicios morales, la Sala observa que el Juzgado de primera instancia, acudiendo a la jurisprudencia de unificación del Consejo de Estado, reconoció a favor de los demandantes los topes indemnizatorios establecidos para cada nivel de cercanía. Así: 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los padres del bebé que estaba por nacer, y 50 salarios mínimos para el hermano de éste.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 52 En ese sentido, este Tribunal no comprende el reparo que hace la parte actora en su recurso, pues es evidente que al hacer parte del nivel dos de cercanía, al joven Emanuel Montes Aristizábal no podía serle reconocido el tope indemnizatorio de 100 salarios mínimos, sino de 50, como en efecto lo hizo la Juez a quo.
En relación con el daño de alteración grave a las condiciones de existencia, antes denominado daño a la vida de relación, debe precisarse que el mismo fue incluido por el Consejo de Estado en sentencia de unificación88 como parte de una tercera categoría de daños inmateriales autónomos, catalogados como “(…) cualquier otro bien, derecho o interés legítimo constitucional, jurídicamente tutelado que no esté comprendido dentro del concepto de “daño corporal o afectación a la integridad psicofísica” y que merezca una valoración e indemnización a través de las tipologías tradicionales como el daño a la vida de relación o la alteración grave a las condiciones de existencia o mediante el reconocimiento individual o autónomo del daño (v.gr. el derecho al buen nombre, al honor o a la honra; el derecho a tener una familia, entre otros), siempre que esté acreditada en el proceso su concreción y sea preciso su resarcimiento, de conformidad con los lineamientos que fije en su momento esta Corporación.” (Negrilla fuera de texto).
De conformidad con la sentencia de unificación del 28 de agosto de 201489, el daño a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados tiene las siguientes características: i) Es un daño inmaterial que proviene de la vulneración o afectación a derechos contenidos en fuentes normativas diversas: sus causas emanan de vulneraciones o afectaciones a bienes o derechos constitucionales y convencionales.
Por lo tanto, es una nueva categoría de daño inmaterial. ii) Se trata de vulneraciones o afectaciones relevantes, las cuales producen un efecto dañoso, negativo y antijurídico a bienes o derechos constitucionales y convencionales. iii) Es un daño autónomo: no depende de otras categorías de daños, porque no está condicionado a la configuración de otros tradicionalmente reconocidos, como los perjuicios materiales, el daño a la salud y el daño moral, ni depende del agotamiento previo de otros requisitos, ya que su concreción se realiza mediante 88 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección ‘C’. Consejero Ponente: Dr. Enrique Gil Botero. Sentencia del 24 de octubre de 2013. Radicación número: 68001-23-15-000-1995-11195-01(25869). 89 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sala Plena. Consejero Ponente: Dr. Ramiro de Jesús Pazos Guerrero.
Sentencia del 28 de agosto de 2014. Radicación número: 05001-23-25-000-1999-01063-01(32988). Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 53 presupuestos de configuración propios, que se comprueban o acreditan en cada situación fáctica particular. iv) La vulneración o afectación relevante puede ser temporal o definitiva: los efectos del daño se manifiestan en el tiempo, de acuerdo al grado de intensidad de la afectación, esto es, el impedimento para la víctima directa e indirecta de gozar y disfrutar plena y legítimamente de sus derechos constitucionales y convencionales.
La jurisprudencia del Consejo de Estado ha explicado que esta clase de daños inmateriales “(…) no se produce por cualquier variación menor, natural o normal de las condiciones de existencia, sino que, por el contrario, solamente se verifica cuando se presenta una alteración anormal y, por supuesto, negativa de tales condiciones”90, todo lo cual debe ser acreditado en el curso del proceso por quien lo alega.
Para el caso concreto, el Tribunal considera que si bien la muerte del bebé que esperaban los señores Yamile Yohana y Carlos Horacio ocasionó una afectación moral a su familia, ningún elemento de juicio acredita que aquella fuera de tal entidad que produjera una variación o alteración anormal o transcendental –más allá de la natural y obvia– de las condiciones de existencia de algún miembro de su núcleo familiar, o que afectó algún derecho constitucional o convencionalmente protegido de los demandantes.
En ese sentido, la Sala confirmará la negativa de acceder al reconocimiento de este daño inmaterial, dentro del cual se encuentra cobijado el de daño de alteración grave a las condiciones de existencia. 6. Sobre el llamamiento en garantía Cuestionó La Previsora S.A. Compañía de Seguros en su recurso de apelación que como entre la aseguradora y los demandantes no existe ninguna relación, no es posible que la aseguradora pague directamente el dinero a las víctimas, sino que lo procedente es ordenar el reembolso al asegurado.
En relación con la posibilidad de condenar directamente al llamado en garantía, el Consejo de Estado se pronunció en sentencia del 23 de abril de 90 Apartes citados en sentencia del 28 de agosto de 2014 proferida por la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, con ponencia del Dr. Ramiro de Jesús Pazos Guerrero, radicación número: 05001-23-25-000-1999-00163-01(32988).
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 54 202191, en la cual sostuvo lo siguiente: 26. Al respecto, es pertinente recordar que el llamamiento en garantía es una figura o herramienta procesal, contemplada en las formas de vinculación de terceros92, que consiste en la posibilidad de que la parte demandada traiga a juicio a un sujeto ajeno a la relación litigiosa con fundamento en un vínculo legal o contractual con el fin de que asuma total o parcialmente el reembolso que aquél tenga que hacer por motivo de la condena que se imponga en su contra, (…). 27.
La finalidad de vincular a un tercero ajeno al litigio está dada por la economía procesal que brinda el resolver ambas relaciones jurídico-sustanciales en un mismo escenario judicial, con lo cual se evita un proceso ordinario adicional que venga a declarar el deber de quien podría ser llamado en garantía de reembolsar el pago de la condena impuesta en el proceso original de la misma estirpe93, como acertadamente lo afirma el municipio demandado en su escrito de apelación, pero en todo caso, al ser el llamamiento en garantía una herramienta facultativa, bien puede optar el demandado por prescindir de su uso y acudir al litigio que se pretende evitar. 28.
Sin embargo, no puede perderse de vista que, aun cuando se acumulen dos relaciones sustanciales diversas y autónomas en el mismo trámite judicial, no pueden mezclarse y definirse como una misma, como lo proclama el municipio de Santiago de Cali al exigir una condena directa al llamado en garantía y no una orden de reembolso en su contra, pues los axiomas de congruencia94 y coherencia de las decisiones judiciales lo impiden. 29.
En efecto, la administración de justicia en un sistema rogado95 está atado a las formulaciones petitorias yacentes en la demanda y a la dirección de éstas 91 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Consejero Ponente: Dr. José Roberto Sáchica Méndez. Sentencia del 23 de abril de 2021. Radicación número: 76001-23-31-000-2007-00214-01(52185). 92 Cita de cita: Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, proveído del 18 de julio de 2013, exp. 47279, en el que se dijo: “Esta institución faculta a la parte demandada en el proceso contencioso administrativo para solicitar la vinculación de un tercero, el cual bien, por mandato de la ley o por virtud de la celebración de un negocio jurídico, tiene el deber jurídico de responder patrimonialmente por la condena que eventualmente se llegue a imponer en contra del o de los demandados en cuyo favor se ha formulado el llamamiento”. 93 Cita de cita: Cfr. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del de 28 septiembre de 2020, exp.
SC3580-2020. 94 Cita de cita: Consejo de Estado, Sección Segunda, sentencia del 26 de octubre de 2017: “El principio de congruencia se erige como una verdadera garantía del derecho fundamental al debido proceso a las partes en el proceso judicial, en el sentido que al juez de la causa solo le resulta permitido emitir pronunciamiento con base en lo pretendido, lo probado y lo excepcionado dentro del mismo, sin que sea dable dictar sentencias por fuera (extra) o por más (ultra) de lo pedido (petita), y en caso de omitir pronunciarse sobre solicitado como pretensión tiene el deber de explicar de forma clara las razones de tal omisión”. 95 Cita de cita: Corte Constitucional, sentencia SU 061 DE 2018: “La jurisdicción de lo contencioso administrativo funciona bajo el principio de justicia rogada.
Ello significa que, por regla general, el operador jurídico no puede actuar de manera oficiosa, sino que su actividad se desarrolla respecto de los cargos que los Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 55 hacia un sujeto específico y determinado, de manera que, si las pretensiones están dirigidas contra el municipio de Santiago de Cali, la sentencia que se profiera deberá resolver en torno a dicha entidad y nadie más, bien absolviéndola o condenándola de la responsabilidad que se le atribuye y, si bien por virtud de un llamamiento en garantía, se podrá resolver sobre la relación sustancial existente entre un tercero y el demandado, tal cuestión será accesoria a la condena que se imponga, pero de ningún modo podrá reemplazarla, dada la autonomía y diferencia de las relaciones jurídico sustanciales que se ventilan en juicio.
Sustento de lo anterior es la determinación plasmada por el legislador en el transcrito artículo 57 del Código de Procedimiento Civil según la cual procederá la orden de “reembolso total o parcial del pago” surtido por quien es demandado a cargo de a quien éste llamó, pero de ninguna manera una condena directa en su contra. 30. Al lado de lo cual es del caso recordar la naturaleza declarativa de la obligación de reembolso que se profiere en un fallo judicial respecto del llamado en garantía, ello quiere decir que, una vez ejecutoriada la sentencia que declara la obligación, no hay lugar a acudir judicialmente con el objeto de que se libre un nuevo pronunciamiento sobre tal aspecto, pues como se ha venido reiterando, tal relación sustancial ya ha sido objeto de pronunciamiento judicial, por razón del llamamiento en garantía mismo y ante su incumplimiento no hay óbice para que el municipio acreedor de la obligación haga uso de las herramientas que el ordenamiento jurídico contempla y persiga la efectividad de sus réditos, sin que tenga la necesidad de acudir a un proceso ordinario. 31.
En el caso concreto, una es la relación sustancial extracontractual que subsiste entre las demandantes y el municipio de Santiago de Cali, derivada de la muerte del señor Meza León en las condiciones que se analizan y otra, muy distinta, la relación sustancial contractual que subyace entre el municipio de Santiago de Cali y el ingeniero José Luis Granada Alarcón, derivada del contrato estatal de obra SIV-OTR-05-42210136 de 2005 y, como consecuencia, imperioso es resolver cada relación – una de responsabilidad y otra de llamamiento en garantía – de forma independiente, sin que pueda accederse, entonces, a la petición del municipio de Santiago de Cali.
De conformidad con lo anterior, le asiste razón a la aseguradora en relación con la condena directa que le impuso el Juzgado de primera instancia y, en ciudadanos plantean en ejercicio de las acciones constitucionales y legales que han sido previstas por el Legislador. En otras palabras, le compete al administrado iniciar, impulsar y tramitar las actuaciones judiciales que le permitan defender sus pretensiones.
De ahí que, este principio tenga dos implicaciones significativas. La primera, la imposibilidad de iniciar de oficio un trámite judicial, pues se entiende que la persona interesada en reclamarle a la Administración la ocurrencia de un daño antijurídico, tiene la carga procesal de presentar la demanda, exponiendo con suficiencia las razones que le sirven de fundamento a sus pretensiones.
Por consiguiente, el A quo no puede, al momento de tramitar y decidir de fondo el asunto, rebasar el marco de la relación jurídico procesal trabada por las partes. La segunda involucra, la imposibilidad del fallador para iniciar de oficio el trámite de apelación, ya que son los sujetos procesales involucrados en la causa los que tienen el deber de sustentar los motivos de su inconformidad.
Así visto, ´ la competencia del juez de alzada se restringe a los cargos que fueron formulados por las partes a través del recurso de apelación”. Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 56 tal sentido, se modificará la decisión sobre esta materia. Conclusión Según quedó analizado a lo largo de esta providencia, el daño padecido por los demandantes es jurídicamente imputable a la ESE Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, en razón de la falla médica en la que incurrió al manejar inadecuada y tardíamente la ruptura uterina que presentaba la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda; hecho dañino que conllevó a la inevitable muerte del bebé que aquella esperaba.
De otro lado, se acreditó que no hay lugar a incrementar el monto por concepto de perjuicios morales y tampoco a que le sea reconocido a la parte accionante valor alguno por el anteriormente denominado daño a la vida de relación. En ese sentido, habrá de confirmarse el fallo recurrido, salvo en lo que respecta al último párrafo del ordinal cuarto, el cual será modificado para señalar que la obligación que le compete a La Previsora S.A. Compañía de Seguros es la de reembolsar a su asegurado y no la de pagar directamente las sumas propias de la condena impuesta.
Costas De conformidad con lo dispuesto por el artículo 188 del CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, en concordancia con el numeral 5 del artículo 365 del CGP, esta Sala de Decisión se abstendrá de condenar en costas en esta instancia, como quiera que, de un lado, la demanda sólo prosperó parcialmente, y de otro, uno de los recursos de apelación salió avante haciendo que se modifique la providencia recurrida.
En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero. MODIFÍCASE el párrafo final del ordinal cuarto de la sentencia del veinticuatro (24) de febrero de dos mil veinte (2020), proferida por el Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 57 Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, el cual quedará así: Las sumas anteriores deberán ser canceladas directamente por el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina, sin perjuicio de la obligación que le corresponde a La Previsora S.A. Compañía de Seguros de reembolsar la condena impuesta a dicha ESE, hasta por el límite del valor asegurado, de conformidad con la póliza nº 1002430.
Segundo. En lo demás, CONFÍRMASE la providencia recurrida, en tanto accedió parcialmente a las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora Yamile Yohana Aristizábal Sepúlveda y otros contra la EPS CAPRECOM, el Hospital San Vicente de Paúl de Aranzazu y el Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina.
Tercero. ABSTIÉNESE de condenar en costas de segunda instancia, por lo brevemente expuesto. Cuarto. RECONÓCESE personería jurídica al abogado HÉCTOR JAIME GIRALDO DUQUE, identificado con la cédula de ciudadanía nº 9’870.052 expedida en Pereira, y portador de la tarjeta profesional nº 142.328 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, conforme al poder obrante en el expediente digital96.
Quinto. RECONÓCESE personería jurídica al abogado PABLO MALAGÓN CAJIAO, identificado con la cédula de ciudadanía nº 1.144’027.084 expedida en Cali, y portador de la tarjeta profesional nº 246.550 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de la Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) como vocera y administradora del PAR CAPRECOM, conforme al poder general otorgado mediante escritura pública nº 5 del 3 de enero de 202397.
Sexto. RECONÓCESE personería jurídica a la abogada VANESSA FERNANDA GARRETA JARAMILLO, identificada con la cédula de ciudadanía nº 1.085’897.821 expedida en Ipiales, y portadora de la tarjeta profesional nº 212.712 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de la Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) como vocera y administradora del PAR CAPRECOM, 96 Archivos nº 11 y 12 del cuaderno 2 del expediente digital. 97 Archivo nº 14 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 58 conforme a la sustitución del poder conferido inicialmente al abogado PABLO MALAGÓN CAJIAO98. Séptimo. RECONÓCESE personería jurídica a la abogada WINDY TATIANA HERNÁNDEZ PRENTT, identificada con la cédula de ciudadanía nº 1.095’834.412 expedida en Floridablanca, y portadora de la tarjeta profesional nº 367.638 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de la Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) como vocera y administradora del PAR CAPRECOM, conforme a la sustitución del poder hecho por la abogada VANESSA FERNANDA GARRETA JARAMILLO99.
Octavo.
NOTIFÍQUESE conforme lo dispone el artículo 203 del CPACA. Noveno. Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen y HÁGANSE las anotaciones pertinentes en la plataforma SAMAI. Notifíquese y cúmplase Los Magistrados, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES 98 Archivo nº 14 del cuaderno 2 del expediente digital. 99 Archivo nº 15 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-31-002-2014-00699-02 59 CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI por parte de los integrantes de la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA, modificado por el artículo 46 de la Ley 2080 de 2021.