17-001-33-33-002-2014-00246-02 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA 4ª DE DECISIÓN ORAL Magistrado Ponente: AUGUSTO MORALES VALENCIA Manizales, veinticuatro (24) de MAYO de dos mil veinticuatro (2024) S. 082 La Sala 4ª de Decisión Oral del Tribunal Administrativo de Caldas, conformada por los Magistrados AUGUSTO MORALES VALENCIA, quien la preside, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN y PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJIA, procede a dictar sentencia de segunda instancia por vía del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado 2º Administrativo de Manizales, con la que negó las pretensiones formuladas por las señoras ÁNGELA YANETH HENAO LÓPEZ Y OTROS, dentro del proceso de REPARACIÓN DIRECTA promovido contra ASSBASALUD E.S.E., CAPRECOM, SEGUROS DEL ESTADO S.A. y las galenas MARIANA JARAMILLO BUENDÍA y KEYLER SARALITH DIAZ RODRÍGUEZ, quienes actúan como llamadas en garantía.
ANTECEDENTES PRETENSIONES Impetra la parte actora se declare a las accionadas responsables de los perjuicios de orden extrapatrimonial que le fueron ocasionados como consecuencia de la muerte del señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, la cual tuvo lugar por una supuesta falla en el servicio de la entidad de salud tratante. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 En consecuencia, solicita se condene a la entidad llamada por pasiva a pagar, por perjuicios morales, a favor de cada una de los accionantes, la suma de 100 S.M.L.M.V. CAUSA PETENDI Se relata, en suma: El 11 de febrero de 2013, aproximadamente a las 2:33 a.m., el señor MIGUEL ANGEL HENAO LOPEZ, de 19 años, quien reportó antecedentes de distrofia muscular severa, fue llevado por sus padres al servicio de urgencias de ASSBASALUD por sentir dolor en el pecho, brazo izquierdo y cuello. La historia clínica elaborada por ASSBASALUD, citada extensamente en los hechos de la demanda, se consignó: “Resumen evolución. Cuadro clínico de distrofia muscular y cuadro clínico de dolor precordial con EKG que muestra taquicardia supraventricular, se le realiza cardioversión médica y maniobras vagales sin mejoría, se realiza cardio versión con 100 J encontrando respuesta adecuada, paciente sale del servicio de urgencias con metoprolol, requiere valoración y manejo por especialidad.
Diagnostico. DX principal. Taquicardia supraventricular.” El 12 de febrero de 2013, a las 8:41 según nota de la historia clínica, se da cuenta que, “el paciente llegó sin signos vitales y como diagnóstico muerte por causas desconocidas ( )”. Ese mismo día, por solicitud de la familia, el Instituto de Medicina Legal practicó necropsia al cadáver, en la cual como análisis pericial expuso que el fallecimiento se dio por “choque cardiogénico consecuencia de isquemia miocárdica secundaria a estenosis valvular aórtica”. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 Las accionantes arguyen que, aunque al paciente le fue prescrita valoración por medicina interna y la práctica de un electrocardiograma, estos nunca fueron realizados, negándole una oportunidad de vida, además, que la historia clínica suministrada por ASSBASALUD no reúne los requisitos legales al no existir una secuencia cronológica de las atenciones y las horas de atención, además, existen inconsistencias en las horas de entrada y de salida del paciente de la IPS. Acotaron que de la historia médica se desprende una evidente falla en el servicio, toda vez que durante el proceso de atención en ASSBASALUD el paciente presentaba signos inequívocos de infarto al miocardio y en ningún momento fue atendido por un internista o cardiólogo, ni se le realizó un electrocardiograma. Por último, narraron que por la muerte del señor HENAO LÓPEZ su familia sufrió graves perjuicios morales, por el dolor, sufrimiento y congoja por la pérdida del ser querido.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA ASSBASALUD E.S.E. (PDF N°10): contestó la demanda de manera oportuna oponiéndose a todas las pretensiones de la parte demandante. Contrario a lo expuesto por la parte actora, expresa que la historia clínica es diáfana al consignar que esa entidad estabilizó al paciente MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ hasta llevarlo a un rango normal de frecuencia cardiaca, le practicó exámenes paraclínicos y le hizo monitoreo cardiaco durante 9 horas, hasta que egresó con buena evolución. Aclara que, dado su estado, no era necesaria una remisión a unidad de cuidados intensivos o a una revisión de urgencia por un especialista, por lo cual se dispuso control ambulatorio por medicina interna, entregándole al acompañante 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 recomendaciones para volver a consultar ante la aparición de ciertos síntomas.
Se señala enfáticamente, que al paciente le practicaron tres (3) electrocardiogramas, por lo que la afirmación que en contrario hace la parte demandante es temeraria. La CLÍNICA DE URGENCIAS CENTRO PILOTO, donde fue atendido el paciente, prosigue, corresponde al primer nivel de atención que no está habilitado para la atención con especialistas; no obstante, advierte, de conformidad con los signos y síntomas que presentaba el paciente y con los medios y recursos que disponía, incluidos los electrocardiogramas, no revelaron un infarto agudo de miocardio, shok cardiogénico o síndrome coronario, por el contrario, sus síntomas eran compatibles con una taquicardia supraventricular que fue manejada adecuadamente por el personal médico asistencial.
Sobre el fallecimiento explica que fue súbito debido a una estenosis aórtica, al paso que le causa extrañeza que el paciente no registre antecedentes de atención en ASSBASALUD E.S.E., IPS contratada por CAPRECOM EPS donde se encontraba afiliado el señor MIGUEL A. HENAO LOPEZ, pues al tratarse de un paciente con distrofia muscular e inmovilidad, es llamativo que no hubiera sido llevado antes a un servicio médico, lo que, además, hubiera proporcionado antecedentes de importancia para el equipo que lo atendió en ASSBASALUD.
Así mismo, solicita que se pruebe el grado de cercanía de los familiares y si estos le prodigaban cuidado al paciente, atendiendo precisamente a que no existen evidencias de atenciones médicas anteriores pese al delicado estado de salud del señor HENAO. Con base en los planteamientos expuestos, propuso las excepciones que denominó, “INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE EL FALLECIMIENTO DEL SEÑOR MIGUEL ANGEL HENAO LOPEZ (Q.E.P.D.), Y LAS ATENCIONES EN 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 SALUD DADAS EL 11 DE FEBRERO DE 2013 EN LA CLINICA DE URGENCIAS DEL CENTRO PILOTO DE MANIZALES, UNIDAD DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD ADASCRITA A LA ENTIDAD DEMANDADA ASSBASALUD E.S.E.”;
“EXISTENCIA DEL HECHO O PATOLOGÍA PRESENTADA EN EL CORAZÓN DE MIGUEL ANGEL HENAO LOPEZ QUE LE PROVOCO SU FALLECIMIENTO Y NO PROVOCADO POR ASSBASALUD E.S.E.”; “CADUCIDAD DE LA ACCIÓN”; “AUSENCIA DE RESPONDABILIDAD”; "TODO EVENTO FORTUITO, COBRO DE LO NO DEBIDO, QUE SE PRUEBE TENDIENTE A EXONERAR A ASSBASALUD E.S.E. DE TODA RESPONSABILIDAD”. CAPRECOM E.P.S. (cdno. 2, pág. 69-80): fue vinculada en calidad de litisconsorte necesario.
Expuso que de acuerdo con la Circular N°0066 de 2010 proferida por la Superintendencia de Salud, los aseguradores son responsables de la prestación de los servicios de salud y, por ende, quienes deben responder por toda falla que se genere durante su prestación, entre tanto, los prestadores solo responderán solidariamente en casos excepcionales.
Anotó luego que para el momento de la ocurrencia de los hechos garantizó la atención de salud requerida por el señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, pues contaba con contrato con la IPS ASSBASALUD, la cual tenía la debida habilitación de los servicios contratados y ofertados y un personal humano calificado. También señaló que, de acuerdo con lo establecido en la Ley 23 de 1981 y el Decreto reglamentario 3380 de 1987, los riesgos o reacciones, inmediatos o tardíos, son de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica, por lo que el profesional no puede ser responsable.
Como medios de excepción planteó los de “CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES LEGALES POR PARTE DE CAPRECOM, PARA CON SUS AFILIADOS”; “INCUMPLIMIENTO DE LA IPS ASSBASALUD – DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES DETERMINADAS EN EL CONTRATO NOS CR 17-0010-2013”; “AUSENCIA DE RESPONSABILIEDAD E INEXISTENCIA DEL 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 NEXO CAUSAL DE CAPRECOM EN EL FALLECIMIENTO DEL SEÑOR MIGUEL ANGEL HENAO LÓPEZ”;
“INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ACUERDO CON LA LEY”; “BUENA FE”; y la “EXCEPCIÓN INNOMINADA”. SEGUROS DEL ESTADO S.A. (CDNO. PDF N°3, págs. 125-150) fue llamada en garantía por ASSBASALUD E.S.E. Se pronunció de manera oportuna, precisando frente a la demanda principal, que ASSBASALUD utilizó toda la pericia, el conocimiento y la idoneidad para atender al señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, desatacando que los resultados de los procedimientos médicos no son predecibles, por lo que la culpa debe ser probada, lo que no ocurrió este caso.
Mencionó que tampoco se encuentra acreditada la responsabilidad de ASSBASALUD frente a la muerte del paciente, pues se configuraron en este caso la culpa exclusiva de la víctima y el hecho de un tercero como eximentes de responsabilidad, toda vez que, de acuerdo con la historia clínica, el paciente se demoró tres días en acudir al médico o a un centro asistencial para ser atendido y, estando limitado en su movilidad, eran sus padres quienes estaban a cargo de llevarlo al servicio médico.
En cuanto a los perjuicios reclamados, consideró que no se encontraban debidamente tasados, pues para los hermanos de la víctima solo podría pedir la suma de 50 s.m.l.m.v. Formuló como excepciones las de ‘INEXISTENCIA DE RELACIÓN DE CAUSA A EFECTO ENTRE LOS ACTORES DEL EQUIPO MEDICO, ES DECIR, EL SERVICIO PRESTADO Y EL FALLECIMIENTO DEL PACIENTE’; ‘EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ESTAR PROBADO QUE EL EQUIPO MÉDICO DE ASSBASALUD ESE EMPLEO LA DEBIDA DILIGENCIA Y CUIDADO’; ‘INEXISTENCIA DE LA OBLIGACION DE INDEMNIZAR POR AUSENCIA DE LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RESPONSABILIDAD’; ‘AUSENCIA DE CULPA Y CONSECUENTEMENTE DE RESPONSSABILIDAD DE ASSBASALUD ESE. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 INTERRUPCION DEL VINCULO CAUSAL ENTRE LA CONDUCTA IMPUTADA Y EL PERJUCIO QUE SE RECLAMA.
OBLIGACIONES DE MEDIO’; ‘EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR CUANTO LA MUERTE DEL SEÑOR MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ SE DEBIÓ A UNA CULPA EXCLUSIVA DE LA VÍCTIMA’; ‘EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR CUANTO LA MUERTE DEL SEÑOR MIGUEL ANGEL HENAO LOPEZ SE DEBIÓ A LA CULPA DE UN TERCERO’; ‘EXCESIVA TASACIÓN DE LOS PERJUICIOS MORALES’; y la ‘EXCEPCION GENERICA’.
También se opuso al llamamiento en garantía que le formuló ASSBASALUD, sosteniendo que en caso de declarar responsable a la entidad asegurada, el vínculo que podría haber entre la víctima y su entidad está mediado y limitado por las disposiciones que se establecen en el contrato de seguro con la entidad de salud, por lo que indicó, debe tenerse en cuenta el deducible a cargo de la asegurada, en tanto el contrato celebrado con ASSBASALUD solo cubre el valor de indemnizaciones por perjuicios patrimoniales y no extrapatrimoniales, que son los que pretende esta demanda.
Al respecto, también añadió que la acción había prescrito porque el hecho ocurrió el 12 de febrero de 2013 y fue notificado del llamamiento en garantía el 27 de marzo de 2015. Frente a las pretensiones de llamamiento en garantía, formuló como excepciones las de ‘SUJECIÓN DE LAS PARTES AL CONTRATO DE SEGURO Y A LAS NORMAS LEGALES QUE LO REGULAN’; ‘LIMITE DE AMPARO ASEGURADO BAJO LA POLIZA OBJETO DE LLAMAMIENTO EN GARANTÍA. SUMA ASEGURADA’; ‘DEDUCIBLE A CARGO DEL ASEGURADO’; ‘AUSENCIA DE COBERTURA DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL- CLÍNICA Y HOSPITALES NRO. 42-03-101000207’; ‘INOPERANCIA DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL-CLÍNICAS Y HOSPITALES NRO. 42-03-101000207 POR EXPRESA EXCLUSIÓN DEL DAÑO MORAL’; ‘PRESCRIPCIÓN EXTINTIVA DE LAS 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 ACCIONES DERIVADAS DEL CONTRATO DE SEGUROS’; y la ‘EXCEPCIÓN GENÉRICA’. MARIANA JARAMILLO BUENDIA, llamada en garantía por ASSBASALUD, médica que estaba de turno en el servicio de urgencias el día de la atención del paciente MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ (CDNO. PDF N°4, págs. 76-87) En su pronunciamiento, argumentó que cumplió a cabalidad con los protocolos médicos establecidos, sin que exista sustento fáctico ni probatorio del nexo de causal entre los hechos de la demanda y su acto médico.
Explicó que le brindó la primera parte de la atención al paciente HENAO LÓPEZ, narrando que luego del interrogatorio y la observación clínica, detectó una taquicardia supraventricular, a la cual le dio manejo terapéutico y farmacológico, lo que permitió que su frecuencia cardiaca regresara a niveles normales y se estabilizara, y después de 6 horas de observación clínica, otra profesional de la salud le dio salida al paciente con recomendaciones médicas.
Señaló, adicionalmente, conforme a la necropsia, que el señor HENAO LÓPEZ presentaba un serio daño en su estructura cardiaca, surgida no en forma súbita sino como resultado de la distrofia muscular que padecía, y en el mismo sentido, precisó que no fue informada de antecedentes clínicos que seguramente conocían los familiares, y al tratarse de la presentación abrupta e imprevisible de un infarto cardiaco, se trata de un hecho irresistible.
Como excepciones, formuló las de ‘INEXISTENCIA DE CULPA Y POR ENDE DE RESPONSABILIDAD’; ‘AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD’; ‘OBLIGACIONES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO’; ‘AUSENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD – CAUSA EXTRAÑA’; ‘HECHO DE LA VICTIMA’; ‘INCONGRUENCIA EN LA TASACION DE LA CUANTÍA DE LAS PRETENSIONES’; ‘ACTOS MEDICOS 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 ACORDES A LA LEX ARTIS’; ‘HECHO IRRESISTIBLE’; y la ‘EXCEPCIÓN GENÉRICA’. La doctora KEYLER SARALITH DIAZ RODRIGUEZ, también llamada en garantía por ASSBASALUD E.S.E., contestó dentro de término, oponiéndose a la demanda y al llamamiento (CDNO. PDF N°5, págs. 76- 85).
Planteó que la entidad demandada no demostró siquiera con una prueba sumaria el actuar doloso o debidamente culposo de su parte, que se requiere para la prosperidad del llamamiento en garantía, ni se evidencia fundamento técnico o científico que permita endilgarle responsabilidad, pues, por el contrario, en el mismo escrito de contestación de la demanda se reconoce que la atención brindada al paciente MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ fue idónea.
Niega que en la revisión del paciente este haya mostrado signos de isquemia u otra anormalidad, agregando que le prestaron el servicio de acuerdo con los recursos de una IPS de baja complejidad, aun cuando no conocían los antecedentes de patología cardiaca, pues esto no se encontraba dentro de los registros médicos con los que cuenta ASSBASALUD, y tampoco fue informado por el paciente o sus acompañantes, y que la patología por la que falleció no se hizo evidente durante las atenciones brindadas.
Adicionalmente, aclaró que no existe ninguna inconsistencia en la historia clínica, y que debe diferenciarse entre la nota de evolución del paciente, suscrita a las 23:46 del 11 de febrero de 2013, y la nota de salida, que se firmó con posterioridad, por lo que quedó con fecha del 12 de febrero de 2023. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 Con base en lo expuesto, formuló las excepciones de “ACTO CONFORME A PROTOCOLOS” y “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL”.
LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA La Jueza 2ª Administrativa de Manizales dictó sentencia negando las pretensiones de la parte demandante, al considerar que no se presentó una falla en la atención médica dispensada al señor MIGUEL ANGEL HENAO LÓPEZ (PDF Nº98). Determinando que el régimen aplicable al presente caso es el de la falla probada en el servicio, la jueza indicó que el daño se concreta en el fallecimiento del señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ el día 12 de febrero de 2013; sin embargo, al analizar el material probatorio allegado al cartulario, determinó que las actuaciones, procedimientos aplicados, medicación suministrada y demás decisiones médicas tomadas por ASSBASALUD para el tratamiento de la taquicardia supraventricular que aquejó el paciente el 11 de febrero de 2013, fueron adecuadas, oportunas e idóneas, teniendo en cuenta la sintomatología del paciente y el nivel de complejidad de la IPS.
Al analizar los dictámenes periciales concluyó que la atención brindada por los médicos de ASSBASALUD permitió conjurar la sintomatología que presentaba el paciente, la que resolvieron adecuadamente de conformidad con el nivel de atención de la institución. Sobre la estenosis ventricular, causa de la muerte, acotó que se trataba de una condición cardiaca oculta, que no fue anunciada por el paciente ni por sus acompañantes, y cuyo diagnóstico tampoco era dable con los recursos con los que disponía la institución, más aún, cuando la distrofia muscular severa que presentaba el señor HENAO y la alta frecuencia cardiaca con 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 la que arribó a la IPS, contribuían a enmascarar u ocultar esta condición patológica.
Por último, indicó que no era necesario ni pertinente remitir al paciente a una UCI ni llevarlo de urgencia donde un especialista, pues se desconocía la estenosis valvular y se había logrado la estabilidad en su frecuencia cardiaca, por la que acudió al centro médico, por lo que el procedimiento a seguir era darlo de alta y ordenar el seguimiento en consulta externa ambulatoria con medicina interna, como en efecto lo hizo la institución demandada.
RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante interpuso recurso de apelación contra el fallo proferido en primera instancia, con escrito visible de PDF Nº100 del expediente digital. Luego de transcribir varios apartados de la historia clínica del señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ y algunos extractos de los dictámenes periciales, de manera sucinta expresó su disentimiento frente a la postura de la jueza de primera instancia porque, a su juicio, se encuentra probado que la atención brindada no cumplió con el principio de integralidad, pues ASSBASALUD se limitó a brindar un tratamiento paliativo, olvidando que la enfermedad diagnosticada, taquicardia supraventricular, implicaba que el paciente fuera remitido a una institución de salud de alta complejidad.
En este sentido, manifestó e insistió que el diagnóstico de distrofia muscular que padecía el paciente debió hacer sospechar a los médicos que existía una condición más grave, para descartar otras complicaciones como la que finalmente le causó la muerte. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 Aun cuando acepta que la estenosis aórtica no estaba diagnosticada previamente, menciona que el paciente presentaba signos y síntomas que permitían generar sospecha y determinar su remisión de urgencias a un centro de alta complejidad, además, aclaró que pretende exigirle a ASSBASALUD que diera al paciente una atención de mayor complejidad, sino que lo remitiera a otra institución donde su patología base hubiera podido ser descubierta.
De igual modo, en cuanto a los perjuicios, solicitó la aplicación de la presunción del perjuicio moral consagrada por la jurisprudencia del Consejo de Estado. ALEGATOS SEGUNDA INSTANCIA MARIANA JARAMILLO BUENDIA (PDF N°4, cdno. 2): insistió en que la parte demandante no logró acreditar los requisitos de responsabilidad estatal. Al efecto, expresó que está demostrado que la atención que le brindó al paciente se ajustó a los protocolos y las reglas de la lex artis, pues hasta la última valoración que le realizó al paciente antes de terminar su turno, este reportaba buenas condiciones.
Destacó las conclusiones a las que arribó el perito Santiago Naranjo, según las cuales la atención fue adecuada a los síntomas y al nivel básico de atención del hospital. Por último, destacó que la historia clínica que se aportó al profesional médico no referenciaba antecedentes personales de salud del paciente y que, no se adjuntó al proceso historia clínica previa al proceso, donde seguramente se consigna que recibió atención en otras épocas y en otras instituciones de salud, información que pudo servir para dar un concepto global de las enfermedades que padecía. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 KEYLER SARALIT DÍAZ RODRÍGUEZ (PDF N°5, cdno. 2): en sus alegatos de conclusión se mostró de acuerdo con la decisión de primera instancia solicitando fuera confirmada no solo desde el ámbito de la ausencia de una falla en el servicio, sino desde la ineficacia del llamamiento en garantía. Luego de hacer un recuento de los dictámenes y testimonios surtidos dentro del proceso resaltó de estos, como bien se decidió en primera instancia, que la situación generadora de la muerte del paciente Miguel Ángel Henao no es atribuible a una actuación negligente o imperita del equipo de salud que lo intervino. Seguidamente señaló que dentro del proceso no se probó que su conducta podría ser calificar como dolosa o gravemente culposa y por ello, el llamamiento en garantía que propuso ASSBASALUD ESE no tiene vocación de prosperidad. ASSBASALUD E.S.E. (PDF N°6, cdno. 2): se pronunció dentro de la oportunidad legal solicitando se confirme el fallo de primera instancia, argumentando que dicha providencia realizó un análisis juicioso del caudal probatorio aportado.
Resaltó que el contrato de prestación de servicios que tenía con CAPRECOM era de primer nivel, el cual no cuenta con especialistas, unidades de cuidados intensivos, equipos de alta tecnología y resolución de los niveles de mayor complejidad, por lo que la atención prestada fue oportuna y pertinente para la baja complejidad de la clínica en que recibió atención el paciente HENAO LÓPEZ. PARTE DEMANDANTE (PDF N°7, cdno. 2): hizo hincapié en que la discusión que promueve no se refiere a la atención que recibió el señor HENAO LÓPEZ en ASSBASALUD el 11 y 12 de febrero de 2013, sino en la falta de criterio médico para remitirlo a una institución de mayor nivel de complejidad donde le podían haber salvado la vida, lo que, en su sentir, permite que se declare la responsabilidad de la entidad demandada por el fallecimiento. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 Por último, la compañía SEGUROS DEL ESTADO S.A. (PDF Nº8, cdno 2) en sus alegatos de conclusión detalló las conclusiones a las que llegaron cada uno de los testigos y peritos del proceso, con los que considera que los que los argumentos de la parte actora fueron desvirtuados.
Acotó que está demostrado que el tratamiento que brindó por la entidad de salud fue adecuado hasta el punto de estabilizar al paciente, razón que dio lugar a que se le diera de alta con la remisión a especialista, que la enfermedad de base no estaba diagnosticada y era desconocida por los galenos de ASSBASALUD, y que lo que muestran las pruebas, contrario a lo alegado por los demandantes, es que EL PACIENTE no arribó a la atención médica con un infarto, pues no tenía los síntomas, sino que este tuvo lugar con posterioridad a su egreso.
CONSIDERACIONES DE LA SALA DE DECISIÓN Pretende la parte demandante se declare administrativa y patrimonialmente responsable las demandadas por los perjuicios que le fueron ocasionados como consecuencia de la muerte del señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, producto de una presunta falla médica. PROBLEMAS JURÍDICOS Atendiendo a los motivos de apelación, y lo que fue materia de decisión por la Jueza A-quo, el fondo del asunto se contrae a la dilucidación de los siguientes problemas jurídicos: ● ¿INCURRIÓ LA ENTIDAD DEMANDADA EN UNA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO, POR NO HABER REMITIDO AL SEÑOR MIGUEL 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 ÁNGEL HENAO LÓPEZ A UN CENTRO DE SALUD DE MAYOR COMPLEJIDAD? En caso afirmativo, ● ¿QUÉ PERJUICIOS DEBEN SER INDEMNIZADOS EN EL SUB-LITE? ● ¿DEBEN LAS LLAMADAS EN GARANTÍA REEMBOLSAR A ASSBASALUD EL VALOR DE LOS PERJUICIOS, Y EN QUÉ PROPORCIÓN ? (I) RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD APLICABLE El artículo 90 de la Constitución Política de 1991 dispone: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste.” /Resalta la Sala/. Ante este postulado constitucional y la diversidad de supuestos fácticos en los cuales el Estado puede irrogar daños a los particulares, por vía jurisprudencial se han decantado varios títulos de imputación que responden a las características propias de los contextos en los que se produce el hecho dañoso, así como a la dificultad probatoria que se deriva del carácter de algunas actividades.
En materia de responsabilidad estatal por actividades relacionadas con la prestación del servicio médico, los recientes pronunciamientos del máximo órgano de esta jurisdicción ratifican, a modo de regla general, 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 que este tipo de casos ha de estudiarse bajo el tamiz de la falla probada del servicio, con las implicaciones o cargas probatorias que de ella se derivan.
Y se indica que se establece una regla general, por cuanto esta formulación no representa una imposición para el funcionario judicial, quien atendiendo a los pormenores de cada caso, puede optar por otro parámetro para desarrollar el juicio de imputación. En sentencia de 7 de mayo de 2021, la Sección Tercera del Consejo de Estado aludió a esta regla, así como a la evolución jurisprudencial que representó la superación de la teoría de la falla presunta como régimen general en situaciones de responsabilidad médica, y al dinamismo probatorio que se deriva de esta específica tipología de casos (M.P. María Adriana Marín, Exp. 73001-23-31-000-2010-00704-01(51564): “La jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada el servicio.
Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico: Este aspecto que no ha sido pacífico en la jurisprudencia, comoquiera que paralelamente a la postura que en una época propendió por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición –por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos– de acuerdo con 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada.
Así pues, de la aceptación –durante un significativo período de tiempo– de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos –por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido– la carga de atender los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes1, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio hubiere sido prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad 1 Cita del original.
“Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, rad. 6754”. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas.
Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio’2.
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante” /Cursivas del texto original, resaltados de la Sala/. En el mismo fallo, la alta corporación reconoce que en el ámbito de la responsabilidad médica, las dificultades probatorias se incrementan, debido al carácter técnico y científico que tienen los hechos que sirven de base a las pretensiones de reparación, ante lo cual el ordenamiento jurídico otorga libertad probatoria para adelantar el estudio de imputación, sin que ello implique que la responsabilidad ha de presumirse en estos casos: 2 Cita del original.
Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 “(…) Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, esta Subsección ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.
No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)3.
En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume” /Destacados del Tribunal/.
El criterio pregonado, que como se indica resulta pacífico en la jurisprudencia reciente de esta jurisdicción4, permite definir los contornos esenciales del análisis de la responsabilidad por el acto médico, los que pueden sintetizarse en lo siguiente: (i) el régimen de la falla probada como marco general de análisis; (ii) el consecuente deber de la parte actora de acreditar, además del daño, la desatención a la “lex artis”, entendida como los parámetros científicos que rigen la atención médica el caso concreto;
(iii) el principio de libertad probatoria que rige el estudio de la responsabilidad, habida cuenta de las connotaciones propias de la ciencia médica; y (iv) el dinamismo en las cargas probatorias según las circunstancias propias de cada caso, sin que ello pueda llegar a derivar en una presunción del nexo de causalidad como elemento de la responsabilidad.
(II) CONCLUSIÓN DE LA SALA: EL CASO CONCRETO 4 Ver también Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico, 9 de abril de 2021, Radicación número: 68001-23-33- 000-2014-00026-01(60265). 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 El escenario que marca la discusión en el sub-lite se concreta en la supuesta falla en la prestación del servicio médico en la que incurrió la accionada, al dar de alta al señor MIGUEL ANGEL HENAO LÓPEZ y no remitirlo a un servicio médico de mayor complejidad, provocándole la muerte a raíz de una estenosis valvular aórtica.
Por ende, corresponde a esta colegiatura dilucidar si el deceso del señor HENAO LÓPEZ fue consecuencia de esa supuesta omisión, para lo cual se pasa a analizar las principales piezas probatorias que obran en el cartulario. HISTORIA CLÍNICA A continuación, se enfoca este Tribunal en la atención brindada al señor HENAO LÓPEZ entre el 11 y el 12 de febrero de 2013, entretanto en el que fue atendido por ASSBASALUD, para lo cual se alude a la historia clínica (todos los resaltados son del Tribunal). El 11 de febrero de 2013 siendo las 14:33, el señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ fue llevado en silla de ruedas por su madre al servicio de urgencias del CENTRO PILOTO de ASSBASALUD E.S.E., siendo atendido por la médica MARIANA JARAMILLO BUENDÍA, quien dejó la siguiente anotación: "PACIENTE MASCULINO DE 19 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE DISTROFIA MUSCULAR SEVERA, INGRESA EN SILLA DE RUEDAS.
PACIENTE CON SX DE INMOVILIDAD CRONICA, REFIERE CUADRO CLÍNICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR PRECORDIAL Y CERVIACAL, RINORREA ACUSA, MALESTAR GENERAL, NIEGA MAS SINTOMAS ( ) - Antecedentes NO REFIERE”; y en cuanto al examen físico anotó ‘- Signos vitales/ Pulso: 180 Fr.C: 180 Fr.R: 22 TA/S: 60 TA/D: 40 Temp.: 36.00 ºC Glasgow: 15/15’ mientras que en hallazgos, anotó, “PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, CONCIENTE, HIDRATADO, AFREBRIL AL TACTO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
MUCOSAS HUMEDAS, PINR, CONJUNTIVAS ANICTERICAS, 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 OROFARINGE Y OTOSCOPIA NORMALES. C/P: RSCSRS NO SOPLOS CAMPOS PULMORAES VENTILADOS, NO AGREGADOS. ABD, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE, NO DOLOROSO A LA PALAPACION ( )”; y se consignó como diagnóstico principal taquicardia supraventricular y como diagnóstico relacionado distrofia muscular.
La profesional de la salud también anotó que el paciente fue medicado con METOPROLOL y le fueron practicadas maniobras vagales, además de la realización de exámenes paraclínicos. Resulta menester anotar que, en esta anotación, se dejó constancia de la práctica de un primer electrocardiograma (PDF N°5, págs. 1-2). El mismo 11 de febrero de 2013, siendo las 18:30 hay una segunda nota clínica que da cuenta de que al paciente HENAO LÓPEZ le fue practicado un segundo electrocardiograma, y además, se describió su evolución en los siguientes términos: ‘SE REALIZA NUEVO EKG CONTINUA CON FRECUENCIA CARDIACA DE 160 LT MIN CON TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, DECIDO REALIZAR SEDACION CON MIDAZOLAN Y REAIZAR CARDIOVERSION.
SE INICIA CON 100 J CON POSTERIOR RESPUESTA ADECUADA CON FC DE 80 X MIN, SINUSAL, CONTINUA PENDIENTE PARACLINICOS, SE DA REMlSION AMBULATORIA PARA MEDICINA INTERNA Y METOPROLO’ (PDF N°5, pág. 2). Finalmente, a las 23:46, la doctora KEYLER SARALITH DIAZ RODRÍGUEZ dispuso dar de alta al paciente MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, al detectar su evolución favorable, de lo cual quedó registro en los siguientes términos: ‘PACIENTE.
QUE PERMANECIO CON FRECUENCIA CARDIACA POR DEBAJO DE 1OO DURANTE LA MONITORIZACION YA TIENE REMISION A MEDICINA INTERNA Y FORMULACION CON METOPROLOL SE DEIDE (sic) SALIDA EXPLICANDO AL ACOMPAÑANTE LOS SIGNOS DE 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 ALARMA; REAPARICIÓN DEL DOLOR PRECORDIAL. SUDORACION. FIEBRE’.
(PDF N°5, pág. 7). Obra orden de salida datada el 12 de febrero de 2013, en la cual la médica DIAZ RODRIGUEZ reiteró los procedimientos que se le realizaron al señor HENAO LÓPEZ y consignó en los acápites “OBSERVACIONES GENERALES” y “ORIENTACIÒN AL USUARIO y/o LA FAMILIA” (sic): “BUENAS CONDICIONES GENERALES YA TIENE REMISION A MEDICINA INTERNA Y FORMLULACION CON METOPROLOL SE DEIDE SALIDA EXPLICANDO AL ACMPAÑANTE LOS SIGNOS DE ALARMA REAPARICION DEL DOLOR PRECONRDIAL, SUDORACION, FIEBRE CONTROL PORCONSULTA EXTERNA” (PDF Nº5 pág. 10). Finalmente, ese mismo 12 de febrero siendo las 7:46, el señor HENAO LOPEZ fue llevado nuevamente al servicio de urgencias, esta vez por su hermano, donde arribó sin signos vitales, según la siguiente nota médica suscrita por la profesional ERIKA TATIANA NARANJO SERNA: ‘PACIENTE QEUN SIENDO LAS 7+40 HORAS INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS TRAIDO POR SU HERMANO INGRESA A SALA DE TRAUMA SE ACTIVA CODIGO AZUL, ATIENDE AL LLAMADO EL DR JUAN CARLOS AGUDELO QUIEN CONFIRMA PACIENTE SIN SIGNOS VITALES.
DECLARA MUERTE. SE LLMA A PERSONAL DE SIJIN POR SOLICITUD MEDICA’ (PDF N°5, pág. 12). INFORME DE NECROPSIA En PDF Nº 5, páginas 13 a 18, obra informe pericial de necropsia realizada al cadáver del señor HENAO LÓPEZ, elaborado por la médica MARIA MERCEDES JURADO ALVARÁN, del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En el informe se anotaron los siguientes hallazgos: 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 “Hombre adulto joven con evidencia de malformación generalizada musculoesquelética; sin señales externas de trauma.
Al examen interno los hallazgos positivos son de tipo patológico presentes a nivel del corazón y se encuentran dados por: 1. Aumento notorio del volumen y peso del corazón; 2. Dilatación de cavidades ventriculares: 3. signos de isquemia miocárdica; 4. Estenosis valvular aórtica. La estenosis aórtica cuenta entre sus etiologías la de tipo congénito; entidad que con el curso de los años le ocasiona mayor esfuerzo al ventrículo izquierdo, con lo que se genera hipertrofia de este, que puede permanecer compensada durante años; hasta desarrollar insuficiencia cardiaca con síntomas propios de esta; o presentarse muerte súbita debido a obstrucción del flujo a las coronarias, a lo que sigue isquemia miocárdica.
En el presente caso son evidentes los signos de isquemia miocárdica. lo cual se encuentra acorde con las manifestaciones clínicas de dolor precordial por lo que consulto el día anterior a su deceso. Con los hallazgos descritos se puede concluir la muerte debida a isquemia miocárdica por la estenosis aórtica”. Para sustentar el informe, el Instituto de Medicina Legal designó al médico ÁLVARO GALLEGO MARULANDA (Archivo “VideoAudiencia21enero2020” min. 44:30 – 1:07:45), quien reiteró la conclusión del peritaje, explicando que la estenosis valvular aórtica es el estrechamiento de la válvula que conecta el ventrículo izquierdo del corazón con la arteria aorta, que impide que la sangre circule bien.
Ratificó que frente a la causa de fallecimiento del paciente MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, la necropsia arrojó como resultado que la muerte tuvo lugar por un choque cardiogénico, consecuencia de isquemia miocárdica, secundaria a estenosis valvular aórtica, que fue la causa básica de la muerte. Sobre esta estenosis, explicó que la palabra estenosis significa estrechamiento, y valvular, porque se presenta en una de las válvulas, la 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 aórtica, que comunica el ventrículo izquierdo con la arteria aorta, por ahí sale sangra a buena presión, en este caso estaba estrechada y por eso la sangre no podía circular bien.
Por lo demás, el experto dio lectura a las anotaciones que se hicieron en la historia clínica. DICTAMENES PERICIALES Dentro del proceso se surtieron 2 dictámenes periciales. El primero de ellos se encuentra en el cuaderno PDF Nº 4, de páginas 89 a 96 del cuaderno N°4, elaborado por médico cirujano JOSE NORMAN SALAZAR GONZALEZ, especialista en medicina forense.
En primer término, el experto hizo un recuento de la atención dispensada al paciente (todos los resaltados son fuera del texto original): “El señor Miguel Ángel Henao López fue llevado al servicio de urgencias de ASSBASALUD a través de su centro de salud del Centro de la ciudad el día 11 de febrero a las 14:33 horas por presentar unas picadas en el pecho, dolor en el cuello, brazo izquierdo, se registra la existencia de un antecedente de distrofia muscular severa: al pasar a consulta le refiere a la médica que hace tres días presentaba dolor en el pecho y en el cuello, presentaba rinorrea acuosa (escurrimiento nasal), y malestar general, fue evaluado y en dicha evaluación se encontró que tenía una frecuencia cardiaca de 180 x minuto, lo cual confrontado con electrocardiograma que se toma en dicho momento: se concluye en la presencia de una taquicardia Supraventricular para lo cual se inició el tratamiento durante todo el resto del día 11 de febrero de 2013 y al haberse estabilizado la salud del paciente, después de varias horas de observación se determina dar salida con control por consulta 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 externa por especialista e indicación de signos de alarma.
Al día siguiente el paciente fue llevado sin vida al mismo servicio de urgencias y posteriormente le fue realizada necropsia médico legal por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias forenses”. Ante las preguntas formuladas, indicó el perito: ‘PREGUNTA SEGUNDA: ¿Conforme a la historia clínica, indicar si el diagnóstico de taquicardia Supraventricular dado fue coherente con las manifestaciones clínicas y la evolución que presentó el señor Miguel Ángel Henao López? RESPUESTA: (…) Conforme la sintomatología y lo encontrado al examen clínico evidencio que hubo coherencia y pertinencia en el diagnóstico de una taquicardia supraventricular … … PREGUNTA CUARTA: ¿Conforme la historia clínica que posee los registros realizada al señor Miguel Ángel Henao López, podría darse que en dicho momento del día 11 de febrero de 2013 cursaba con un infarto agudo del miocardio? RESPUESTA: No y es justamente la misma forma en la cual se presentan los síntomas y lo encontrado al examen físico y la misma evolución clínica registrada el día 11 de febrero de 2013 los que descartan que en dicho momento el diagnóstico fuera un infarto agudo del miocardio y lo anterior a partir de las siguientes conclusiones: - El infarto agudo del miocardio es de presentación súbita y no de una evolución de varios días, lo anterior por regla general. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 - Los síntomas referidos en un infarto agudo del miocardio son diferentes a los registrados como motivo de consulta por el señor Miguel Ángel Henao López- - Los signos o aquellas manifestaciones que descubre el médico al hacer la evaluación son diferentes a las que se encontró en la consulta efectuada. - Los hallazgos de un infarto agudo del miocardio son diferentes a los encontrados al evaluar un electrocardiograma de un paciente con taquicardia supra ventricular. - De haber existido un infarto agudo del miocardio el día 11 de febrero de 2013 el tratamiento que se le estableció a Miguel Ángel en lugar de haberlo recuperado clínicamente y haberlo vuelto asintomático y estable lo hubiera empeorado y este aspecto hubiera sido evidente per se.” PREGUNTA QUINTA: ¿Cuál fue el tratamiento establecido para la patología cardiaca que presentaba el señor Miguel Ángel Henao López y si la misma resultaba acorde a pautas de manejo médico? RESPUESTA: Conforme a lo evidenciado se documenta que el tratamiento establecido para la taquicardia supraventricular consistió en la administración de maniobras vagales y metoprolol como primera línea de intervención, lo anterior de conformidad a pautas de manejo establecidos por las sociedades científicas; como quiera que en los casos en los cuales los signos no se revierten se aconseja pasar a una segunda fase que comprende el uso de cardioversión y lo cual se realizó en este paciente conforme a criterios técnicos.
Uno evalúa que en la historia clínica está registrado que el paciente se estabilizó en su frecuencia cardiaca después del procedimiento de cardioversión y estuvo totalmente asintomático durante el resto de tiempo que duró su evolución y observación en la institución de salud y de manera adicional al momento de egreso, ocurrido hacia la medianoche, se encontraba totalmente asintomático, 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 sin signos de ningún tipo de compromiso cardiaco y estabilizado lo que refleja que el plan de manejo efectuado era el pertinente y apropiado. … PRESUNTA SEPTIMA: ¿Conforme a la historia clínica del proceso de atención había algún tipo de indicación clínica para que Miguel Ángel Henao López fuese remitido por urgencias a otra institución o se hubiese dejado hospitalizado? RESPUESTA: Conforme se infiere del análisis de las atenciones realizadas, el señor Miguel Ángel Henao López había sido estabilizado y controlado cualquier alteración que en su momento amenazace la vida, de manera adicional no había ningún signo de inestabilidad hemodinámica o alteración que hiciera mandatorio haberlo remitido o haberlo dejado más tiempo en observación; es aquí donde uno considera que conforme las condiciones dadas el día 11 de febrero de 2013 a partir de las 6 de la tarde en adelante en donde el paciente estaba totalmente asintomático, la conducta de requerir atención por consulta externa era pertinente e indicada.
PREGUNTA OCTAVA: ¿Evaluando la necropsia realizada, indicará si el corazón de Miguel Ángel era sano o poseía alguna patología? RESPUESTA: Al evaluar la necropsia médico legal efectuada al cuerpo de Miguel Ángel Henao López encontramos que el corazón poseía signos inequívocos de alteraciones de tipo congénito y que no aparecieron en forma aguda o al momento de la atención, (…) … … PREGUNTA DECIMA: ¿Existió alguna conducta irregular en el proceder de los médicos que atienden al señor MIGUEL ÁNGEL HEAO LÓPEZ el día 11 de febrero de 2013? 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 RESPUESTA: No hubo ningún acto realizado por los profesionales de la salud que merezca reproche, su obrar fue acorde a las pautas de manejo reconocidas a nivel mundial”.
El dictamen fue sustentado en la audiencia de pruebas, según el registro audiovisual visible en el expediente digital (archivos “17001333300220140024600_170013333002_01 pbas” min 01:13:20 – 01:58:51 y “17001333300220140024600_170013333002_02 pbas” min 00:00 – 15:25, carpeta “Audiencia19Octubre2017”). El experto SALAZAR GONZÁLEZ ratificó los principales puntos del dictamen, en especial que, a su juicio, hubo un correcto diagnóstico de la taquicardia supra-ventricular que padecía MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ cuando fue atendido en ASSBASALUD el 11 y 12 de febrero de 2013, y el adecuado manejo que se le brindó por el personal médico, a tal punto de lograr la estabilización de su frecuencia cardiaca.
De lo planteado en la audiencia de sustentación del dictamen, se resalta que el perito explicó que los profesionales de ASSBASALUD ordenaron la toma de un electrocardiograma que orientó a que en ese momento se diera un diagnóstico de taquicardia supraventricular y procedieran a brindarle atención, agregando que el síntoma principal de una taquicardia ese tipo es la sensación de una pulsación en el pecho, que puede ser descrita por el paciente como ‘picadas’, y de intranquilidad, que puede haber una sensación de mareo, y que en algunos casos, produce dolor en la zona del pecho.
Sobre el supuesto planteado en la demanda, según el cual el paciente HENAO LÓPEZ llegó a ASSBASALUD con síntomas de infarto del miocardio, el perito lo negó tajantemente, tal como lo hizo en su informe. Explicó que la evolución de un infarto no es de días sino de horas o minutos, que 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 la característica del dolor es de tipo opresivo, muy distinto a la manifestación de picadas que tenía el paciente, y síntomas asociados como la sudoración profusa y sensación de muerte inminente, que tampoco presentaba el señor HENAO LÓPEZ, quien llegó en un estado estable, tranquilo y colaborador.
Expuso también que el infarto se presenta en un electrocardiograma con unas características muy típicas que en este caso no estaban presentes, y que hubieran sido evidenciadas en los dos electrocardiogramas que se le practicaron al paciente. También acotó en el momento de atención no hubo un infarto porque de haber sido así, el tratamiento que se le brindó no hubiera arrojado su mejoría, hubiera seguido sintomático, con dolor en el pecho y con sensación de inestabilidad, y, por el contrario, desde aproximadamente las siete de la noche del día de la atención el señor HENAO LÓPEZ estuvo completamente estable.
Sobre la estenosis valvular aórtica, manifestó que no tiene ningún síntoma, no duele ni hace que se sienta absolutamente nada, sino que es un hallazgo eventual en una consulta médica, cuando el galeno, al auscultar el corazón escucha un soplo y, a partir de ello, remite al paciente a una valoración con cardiología, en la que se utilizan una serie de herramientas como el ecocardiograma o radiografía para revisar el estado cardiaco y los demás manejos; por ende, se trata de un diagnóstico casual e incidental.
Por otro lado, en PDF Nº 7 del cuaderno 7, se halla el segundo dictamen pericial, elaborado por médico internista y cardiólogo SEBASTIÁN NARANJO RESTREPO. A continuación, la Sala destaca las conclusiones relevantes de su informe pericial (los destacados son del Tribunal): “Como queda claro en la historia clínica aportada, especialmente en el informe de Medicina Legal, el paciente 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 falleció como consecuencia de isquemia miocárdica, secundaria a una estenosis aórtica severa (…) La estenosis aórtica puede explicarse por diferentes etiologías: Válvula anormal congénita, a menudo con calcificación superpuesta (unicúspide o bicúspide), enfermedad calcifica de la válvula, valvulopatía reumática y otras menos comunes como son secundarias a enfermedades metabólicas (enfermedad de Fabry), lupus eritematoso sistémico, alcaptonuria, enfermedad de Paget o puede presentarse en etapas terminales de una enfermedad renal. … … Los síntomas de la etapa final de la enfermedad incluyen insuficiencia cardíaca, disnea, molestias torácicas tipo angina y síncope, pudiendo llegar a presentarse una muerte súbita por obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, que conlleva a bajo riego coronario e isquemia cardiaca (infarto de miocardio tipo 2) y de los demás órganos (que fue lo que paso en el paciente, dado los hallazgos de medicina legal).
Sin embargo, antes de llegar a los síntomas antes mencionados, el paciente presenta disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea y mareos con el esfuerzo; lastimosamente estos últimos al parecer, no fueron presentados ni manifestados por el paciente y no pudieron ser reconocidos dado su desacondicionamiento físico y poca actividad física secundario a su enfermedad de base (distrofia muscular).” Ante las preguntas formuladas, indicó el perito: 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 ‘2.
¿Es indispensable y mandatorio para descartar un infarto subyacente a una taquicardia supraventricular la evaluación de este registro por parte del especialista en cardiología? RESPUESTA: El electrocardiograma en este caso en particular no iba a ser diagnóstico de infarto agudo de miocardio independiente de quien evaluara el trazado electrocardiográfico.
La causa de muerte del paciente no es secundaria a un infarto agudo de miocardio sino a la obstrucción del flujo sanguíneo a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo provocado por una estenosis aortica severa y que fue evidenciada claramente en la necropsia. El infarto agudo de miocardio es una consecuencia mas no la causa de la muerte que fue la estenosis aórtica severa. 3.
¿En su concepto en el presente caso se debió haber dejado el paciente hospitalizado o remitido a un nivel superior para una mejor evaluación y no despacharlo con signos de alarma de un infarto cardiaco? RESPUESTA: En mi concepto, la taquicardia supraventricular que reportan en la historia clínica suministrada (no cuento con los electrocardiogramas) fue estabilizada tal como constan los apuntes médicos.
Si se supiera que el paciente cursaba con una estenosis aórtica severa era obviamente mandatorio la hospitalización del paciente para la corrección de la misma por parte de cuerpo médico cardiovascular especializado. Sin embargo, sin el antecedente de esta, es difícil tomar la decisión de hospitalización sobre todo si el médico que atendió el caso observa al paciente con mejoría sintomática tras a haber resuelto el episodio arrítmico y no sospecha por el examen físico e historia clínica ninguna patología cardiovascular de mas asociada. … … 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 5.
Con los hallazgos encontrados en la necropsia hecha al cadáver del señor Miguel Ángel Henao López, a la inspección del corazón, ¿se puede afirmar que él tenía un daño grave estructural y funcional a nivel cardiaco que le ha podido ocasionar una muerte súbita? RESPUESTA: Sí, evidentemente en la necropsia se observa un grave daño estructural cardíaco dado por un aumento notorio del volumen del corazón, dilatación de cavidades ventriculares y una válvula aórtica estenótica con disminución notoria de la luz, que hablan de una cardiopatía valvular con cambios crónicos asociados que pudieran manifestarse clínicamente con una muerte súbita.” /Destacados fuera del texto original/.
Al igual que el anterior informe, este dictamen pericial fue objeto de sustentación en la audiencia de pruebas (archivo “VideoAudiencia21enero2020” min. 13:30 – 42:55, del cdno. Ppl.), diligencia de la cual el Tribunal desataca algunos elementos relevantes expuestos por el experto, quien manifestó que, en su condición de Cardiólogo, ha intervenido situaciones con patologías iguales o similares a las que padecía el señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ.
Ratificó que la estenosis aórtica que presentaba el señor HENAO LÓPEZ era una enfermedad que con toda seguridad padecía de tiempo atrás, algo crónico por tener el corazón grande y la válvula dañada, pero que al parecer no fue diagnosticada antes. Anotó que, al parecer, al sufrir de una disformidad muscular, no presentó síntomas, aspecto que también fue consignado en ambos dictámenes periciales.
Anotó, en punto al tratamiento que se le prestó al señor HENAO LÓPEZ, que se dio un manejo sintomático, resolviendo el motivo de la consulta, esto es, el dolor en el pecho, la sudoración y la taquicardia 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 supraventricular, hasta lograr que su corazón volviera al ritmo normal.
Señaló que el médico al verlo estable consideró que podía ser dado de alta porque la mayoría de estas taquicardias supraventriculares son benignas, es decir, que no tiene una enfermedad tan severa que implique que el paciente se vaya a morir al otro día, concluyendo que, para un primer nivel de atención en salud, se hizo lo pertinente y necesario.
PRUEBA TESTIMONIAL JAIME GÓMEZ LÓPEZ (Director de la Clínica Piloto de ASSBASALUD ESE5): apoyado en la historia clínica, relató lo acontecido en el servicio de salud prestado en el que fue atendido el paciente HENAO LÓPEZ. Indicó que, según el registro de historia clínica, no cree que tuviera atenciones previas salvo solicitudes de discapacidad, cuestiones ambulatorias en consultorios diferentes y atención de odontología, y que al momento de ingreso no se conoció si estaba siendo medicado.
Agregó que desde que el paciente llegó al Centro Piloto se le hizo la atención de acuerdo con los tiempos permitidos por el sistema de “triage”, 10-15 minutos máximo desde que llegó hasta la evaluación y manejo y que el tiempo de observación fue de alrededor de 8 o 9 horas para evaluar el manejo de las terapias médicas que le fueron aplicadas hasta su egreso.
También se refirió al tipo de distrofia muscular que padeció el paciente HENAO LÓPEZ indicando que era tipo “Duchenne”, que es la más delicada, aparece como una malformación genéticamente determinada y afecta la movilidad y el músculo cardiaco, por lo que la población que la sufre no supera la edad de los 20 a 25 años porque fallecen por lo regular por 5 Archivo “17001333300220140024600_170013333002_01 pbas” min 10:24 - 01:11:30 carpeta “Audiencia19Octubre2017” de capeta principal. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 cuestiones respiratorias y cardiacas, pues la insuficiencia de distrofia que produce esta enfermedad afecta el desarrollo de cualquier músculo incluyendo el cardiaco.
Anotó que la remisión ambulatoria por medicina interna prioritaria se hizo luego de que el paciente mostrara excelente estado cardiaco a eso de la media noche, y que esto implicaba que por las condiciones en las que el paciente llegó a la atención, esta debe ser realizada en un lapso máximo de dos a tres días por gestiones que debe realizar el mismo paciente con su EPS.
MARIO IVAN RUANO RESPTREPO6: expresó que no tiene conocimiento directo de la situación del paciente MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ. Se refirió de forma general a la naturaleza de la distrofia muscular severa, expresando que está documentado que esta genera unas formas de alteración cardiaca que puede llevar a diversos hechos como una cardiopatía dilatada –crecimiento generalizado del corazón- o generación de arritmia.
Dijo también que en la historia clínica no se especifica cuál de las especies de esta patología fue con la que se presentó el paciente. Añadió que en la necropsia se menciona una anormalidad valvular aórtica que por la edad del paciente se puede presumir que era de carácter congénita y no adquirida. Sin embargo, aclaró que al no tener claridad sobre el área valvular en que se encontró esta patología se hace difícil estimar el grado de severidad, pero que, si produjo cambios en el corazón, esta debió ser severa.
Dijo, además, que quienes padecen esta enfermedad manifiestan soplos en el área valvular aórtica, que 6 Archivo “17001333300220140024600_170013333002_02 pbas” min 16:15 - 01:18:07, carpeta “Audiencia19Octubre2017” de capeta principal. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 dependiendo de la gravedad son más o menos audibles, lo cual depende también del estado hemodinámico del paciente.
Por ello, aclaró que en este caso, teniendo en cuenta que las pulsaciones del paciente eran de 180 por minuto es casi imposible escuchar un soplo, por lo que estos se escuchan en los silencios del corazón los cuales, por lo general, son momentos muy cortos. Para ejemplificar, indicó que un latido cardiaco dura en promedio unos 0,7 segundos en los que se deben escuchar dos ruidos y dos silencios, pero estando con la pulsación mencionada cada ciclo cardiaco es de 0,3 segundos, lo que dificulta detectar un soplo.
En cuanto al tratamiento en un paciente con taquicardia supra ventricular, acotó que se tiene que revertir la arritmia, como el caso analizado, y existen 3 metodologías: las maniobras vagales, la farmacológica, la cardioversión eléctrica y en los casos más severos, la intervención quirúrgica, que depende de valoraciones con ecocardiología. También refirió que pudieron ser muchas las causas que produjeron la descompensación que presentó el paciente en sus últimas horas, pudo ser un proceso infeccioso o la presencia de una arritmia que puede llevar a la muerte súbita de los pacientes, sin embargo, afirmó que no existen suficientes elementos para determinar cuál de estos casos ocurrió. Apuntó finalmente que en un paciente que revierte a un ritmo cardiaco con frecuencia cardiaca de 80 y con presión arterial normal, como en este caso, no es posible predecir la posibilidad de recurrencias. *** Conforme se enfatizó al iniciar este apartado, la inconformidad de los demandantes se concreta en la supuesta falla en la prestación del servicio médico en la que incurrió ASSBASALUD E.S.E, por un presunto diagnóstico 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 equivocado de las patologías que padecía el señor MIGUEL ANGEL HENAO LÓPEZ y no haberlo remitido a una entidad de salud de mayor complejidad, lo que derivó en su fallecimiento.
Abordadas las piezas probatorias, esta Sala Plural no detecta la existencia de la alegada falla médica, por el contrario, los elementos de juicio conducen a establecer claramente que la atención brindada por ASSBASALUD fue completa, pertinente y oportuna, a tal punto que el señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ fue debidamente estabilizado y dado de alta, y su posterior fallecimiento tuvo lugar por una causa distinta y súbita, que respondió a elementos diferentes a aquellos por los cuales acudió a la E.S.E. accionada el 11 de febrero de 2013.
Está cabalmente acreditado que el señor MIGUEL ÁNGEL HENAO LOPEZ falleció a causa de una isquemia cardiaca ocasionada por una estenosis valvular aórtica, conclusión que emerge del dictamen forense, y de las experticias practicadas en el proceso por galeno forense y por especialista en cardiología, situación que como se ha visto en el curso del análisis probatorio, es diferente a la que derivó en la consulta a ASSBASALUD.
En efecto, está documentado que el señor HENAO LÓPEZ acudió en silla de ruedas y acompañado por su madre en horas de la tarde del 11 de febrero de 2013 al servicio de urgencias de ASSBASALUD E.S.E. (sede del centro piloto, en el centro de Manizales), y su arribo por este medio, lejos de ser puramente anecdótico e incidental, es vital para el entendimiento del caso, pues se trataba de un paciente con una distrofia muscular severa y, por ello, con una inmovilidad crónica.
De acuerdo con la descripción que le fue brindada al personal médico, los síntomas que reportó se circunscribieron a un cuadro clínico de dolor precordial de tres días de evolución, rinorrea acuosa, malestar general y 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 frecuencia cardíaca de 180 por minuto, a partir de lo cual y luego de los exámenes de rigor, el paciente fue diagnosticado con una taquicardia supra-ventricular, diagnóstico que los peritos hallaron coherente y pertinente con la sintomatología, más aun cuando no se refirió por el paciente ni sus acompañantes ningún antecedente que mereciera especial atención. A partir de ello, y con pleno seguimiento del protocolo clínico, al paciente le fueron practicadas maniobras vagales y suministrada medicación, pero, al no hallar evolución, las profesionales de la salud acudieron a la cardioversión eléctrica, con lo que lograron la estabilización de la frecuencia cardiaca y su regreso a niveles normales, proceder que los peritos también hallaron acorde a lo que la ciencia médica aconseja en estos casos.
Luego, el paciente permaneció en observación por varias horas, y al notar que se mantenía estable, asintomático y sin ningún signo de alerta, fue dado de alta, previa explicación de los signos que ameritarían su regreso al centro hospitalario, además, fue remitido a valoración ambulatoria por medicina interna. Efectuado este breve resumen del paso del señor HENAO LÓPEZ por los servicios de ASSBASALUD E.S.E., se vislumbra que la atención dispensada fue correcta y adecuada, ante lo cual la Sala debe referirse seguidamente a algunos de los cuestionamientos formulados.
En primer término, el estudio de las pruebas descarta que, como erróneamente se afirma en la demanda, el paciente haya asistido a ASSBASALUD con claros signos de un infarto del miocardio, tesis que quedó sin fundamento cuando los peritos plantearon que el infarto es de ocurrencia súbita y que el paciente no presentaba ninguna sintomatología asociada a este tipo de episodios.
En todo caso, lo más relevante en este punto radica en la explicación brindada por los expertos, según la cual un 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 signo que pudo alertar de la posibilidad de un infarto es la disnea (asfixia) o resistencia del paciente a la actividad física, elemento que en el caso puntual no era posible que se presentara, debido a la distrofia muscular y consecuente inmovilidad del paciente.
En otros términos, debido a esta particular condición, no era posible que se advirtiera por los médicos de ASSBASALUD, quienes hicieron un diagnóstico adecuado. Corrobora lo anterior el hecho de que la taquicardia que aquejaba al señor HENAO LÓPEZ hacía casi imposible, en términos de los peritos, que se detectara auditivamente un soplo en el corazón, si es que este se presentaba cuando aquel acudió a los servicios médicos, por lo que en este punto el proceder de la entidad accionada tampoco se alejó de los cánones científicos.
En cuanto a la estenosis valvular aórtica, verdadera causa de la muerte del señor HENAO LÓPEZ, concurren diversas circunstancias, ninguna de ellas imputables a la actuación de ASSBASALUD. En primer término, los hallazgos del informe forense, avalados por los peritos en este proceso, indican que se trataba de una condición congénita del paciente, probablemente relacionada con la distrofia muscular que padecía, y de la cual sus acompañantes no brindaron información o antecedente alguno cuando acudieron a ASSBASALUD.
De otro lado, esto únicamente fue detectado en la necropsia, pues como se anotó, el paciente no presentó ningún signo clínico que indicara su presencia, por lo que como acertadamente lo anota la demandada en su defensa, mal haría en atribuírsele responsabilidad por una condición oculta que solo vino a ser revelada por el examen del cadáver, contexto completamente diferente al examen clínico del paciente en vida.
De otro lado, los peritos fueron contundentes al afirmar que una vez los médicos de ASSBASALUD E.S.E estabilizaron al paciente HENAO LÓPEZ y 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 lograron la recuperación de su ritmo cardiaco sin ningún otro síntoma, la conducta correcta era darlo de alta y remitirlo, de forma ambulatoria, a valoración por especialista, como en efecto ocurrió. De ahí que el planteamiento de la parte actora, conforme el cual el paciente debió ser remitido de urgencia a un centro de mayor complejidad, carece por completo de fundamento probatorio.
En este punto, cabe anotar que los accionantes indicaron en la demanda que al paciente no se le practicaron electrocardiogramas, afirmación que se ve rebatida desde la propia historia clínica, en la que está probada la práctica de varias de estas ayudas diagnósticas, que precisamente, dieron lugar a determinar la taquicardia. En este contexto, lo probado a lo largo de este trámite permite concluir que ASSBASALUD E.S.E. dio con un diagnóstico adecuado de la patología padecida por MIGUUEL ÁNGEL HENAO LÓPEZ, la cual fue tratada conforme a la lex artis, conducta que riñe por completo con la falla en el servicio médico que pretendía atribuírsele en este juicio de reparación directa, la que quedó plenamente descartada luego del debate probatorio.
En este sentido, el fallecimiento del señor HENAO LÓPEZ, ocurrido el 12 de febrero de 2013, obedeció a causas diferentes, y en nada imputables a la entidad llamada por pasiva. En conclusión, habrá de confirmarse la sentencia de primera instancia. COSTAS Como quiera que habrá de confirmarse la sentencia, se condenará en costas a la parte demandante en virtud de lo dispuesto en el numeral 3 del artículo 365 del CGP (Ley 1564/12). 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 Las agencias en derecho en segunda instancia se fijan para cada uno en un (1) s.m.m.l.v., a cargo de la parte demandante y a favor de MARIANA JARAMILLO BUENDIA, KEYLER SARALITH DIAZ RODRÍGUEZ, ASSBASALUD E.S.E. y SEGUROS DEL ESTADO S.A. por haber actuado en esta instancia, de conformidad con lo establecido en el artículo 3.1.3 del Acuerdo N°1887 de 2003, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura.
Es por lo discurrido que el Tribunal Administrativo de Caldas, SALA 4ª DE DECISIÓN ORAL, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA CONFÍRMASE la sentencia emanada del Juzgado 2º Administrativo de Manizales, con la cual denegó las pretensiones formuladas por las señoras ÁNGELA YANETH HENAO LÓPEZ Y OTROS, dentro del proceso de REPARACIÓN DIRECTA promovido contra ASSBASALUD E.S.E.;
CAPRECOM, actuando como vinculado; SEGUROS DEL ESTADO S.A. y las señoras MARIANA JARAMILLO BUENDÍA y KEYLER SARALITH DIAZ RODRÍGUEZ, actuando como llamados en garantía. COSTAS en esta instancia a cargo de la PARTE DEMANDANTE. Las agencias en derecho en segunda instancia se fijan en un (1) s.m.m.l.v., para cada uno y a cargo de la parte demandante y a favor de MARIANA JARAMILLO BUENDIA, KEYLER SARALITH DIAZ RODRÍGUEZ, ASSBASALUD E.S.E. y SEGUROS DEL ESTADO S.A.; por haber actuado en esta instancia, de conformidad con lo establecido en el artículo 3.1.3 del Acuerdo N°1887 de 2003, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura. 17-001-33-33-001-2014-00246-02 Reparación directa S. 082 Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones del caso en el Programa SAMAI.
NOTIFÍQUESE conforme lo dispone el artículo 203 del C/CA.
NOTIFÍQUESE Providencia discutida y aprobada en Sala de Decisión celebrada en la fecha, según consta en Acta Nº 034 de 2024. AUGUSTO MORALES VALENCIA Magistrado Ponente AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA Magistrado Constancia: la presente sentencia fue firmada electrónicamente en la sede electrónica para la gestión judicial SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con la ley.