17001-33-39-007-2024-00080-01 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA 4ª DE DECISIÓN ORAL Magistrado Ponente: AUGUSTO MORALES VALENCIA Manizales, Dieciséis (16) de Mayo de dos mil veinticuatro (2024) S. 076 El TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, Sala 4ª de Decisión Oral, conformada por los Magistrados AUGUSTO MORALES VALENCIA -quien la preside-, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN y PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA, procede a dictar sentencia de segunda instancia, por vía de la impugnación interpuesta por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, contra la sentencia emanada del Juzgado 7° Administrativo de Manizales, dentro de la actuación de TUTELA promovida por la señora CLAUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS contra la NUEVA EPS, la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR – CONFA, la COMPAÑIA DE SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A y la ADRES.
ANTECEDENTES I. La pretensión y los hechos en que se funda La señora CLAUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS solicita se tutelen sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas y justas, y como consecuencia, se ordene a la NUEVA EPS, a la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR – CONFA, a la COMPAÑIA DE SEGUROS BOLIVAR y a la ADRES, que en aras de evitar un perjuicio mayor se autorice y agende fecha y hora para cirugía reconstructiva de pierna izquierda y sistema de extracción de maos (material de osteosíntesis) en la misma extremidad, clavo endomedular de tibia izquierda, así como el tratamiento integral que se derive de los procedimientos mencionados.
Como sustento de sus pretensiones, indicó la accionante, que el 4 de julio del 2023, producto de un accidente de tránsito sufrió una fractura de tibia y peroné con pérdida ósea, motivo por el cual, el 10 de julio del mismo año se le realizó un procedimiento quirúrgico, el que presentó complicaciones en el mes de octubre 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 2 inmediatamente siguiente, exhibiendo un cuadro de celulitis y ampollas que causaron que su herida se abriera espontáneamente.
Señaló que a la fecha de presentación del escrito de tutela han pasado más de cinco (5) meses desde que presentó el primer síntoma; empero, la NUEVA EPS, la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR – CONFA, la COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLIVAR y la ADRES han sido negligentes en programar y realizar el procedimiento quirúrgico requerido, pues acuden a temas administrativos y económicos para sustraerse de la responsabilidad, aduciendo que el SOAT ya superó el monto total de la cobertura de los servicios de salud, por lo que corresponde a la ADRES asumir el costo del procedimiento; sin embargo, esta no cuenta con el monto total del valor del procedimiento, razón por la cual concierne a la NUEVA EPS cubrir el valor restante de la atención quirúrgica.
Deprecó que se ordene a las entidades llamadas por pasiva, a que agilicen todos los procedimientos médicos y administrativos, al tiempo que considera injusto que los pacientes deban sufrir los trámites interadministrativos propios de las entidades prestadoras del servicio de salud, dilatando y evadiendo su responsabilidad de prestar el servicio médico.
Por último, mencionó que su herida se encuentra expuesta, generando así la posibilidad de adquirir más patologías. II. Derecho invocado como vulnerado La parte accionante acusa a las entidades demandadas de vulneración de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas y justas, previstos en los artículos 11, 46, 48 y 49 de la Constitución Política.
III. Respuesta de las entidades accionadas ADRES Después de referirse a los hechos y al trámite de la acción de tutela, expuso que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 66 de la Ley 1753 del 2015, y atendiendo a lo establecido en el artículo 21 del Decreto 1429 del 2016 modificado 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 3 por el artículo 1° del Decreto 546 del 2017, a partir del 1° de agosto del 2017 entró en operación la entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, como una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente, encargada de administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, del Fondo de Salvamento y Garantías para el sector salud – FONSAET y de todos aquellos fondos y/o unidades que financien el aseguramiento en salud.
Seguidamente acude a los derechos fundamentales supuestamente vulnerados para manifestar que es responsabilidad del Estado garantizar el derecho a la salud, para lo cual tiene el deber indelegable, en la definición de políticas y su reglamentación de todo lo atinente a la prestación del servicio de salud y de las condiciones en que esta tenga lugar, siempre amalgamado al principio de integralidad dispuesto en el artículo 8° de la Ley 1751 del 2015, el cual refiere que “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. En punto a los accidentes de tránsito expresa que según lo dispuesto por el Articulo 2.6.1.4.3 del Decreto 780 del 2016, este se define como aquel suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño a la integridad física o mental de una o varias personas como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor, entendiendo en este escenario como ‘víctima’ a toda persona que ha sufrido afectación en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, y como beneficiario a aquel que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que tratan los artículos 2.6.1.4.1.3 a 2.6.1.4.2.19 del mencionado Decreto.
En lo que atañe a las coberturas y cuantías, indicó que el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero modificado por el artículo 112 del Decreto Ley 019 del 2012 dispuso: “1. Cobertura y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: a. 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 4 Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional.
Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles;(…)”; aunado a ello, mencionó que los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privados del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, so pena de las sanciones a que haya lugar.
De otro lado, y en lo que atañe a la titularidad de la acción para presentar las reclamaciones económicas por el valor de los gastos asistenciales de las víctimas de accidentes de tránsito, aludió al artículo 4° del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, en virtud del cual, “4. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado que presten la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, o quien hubiere cancelado su valor, así como quien hubiere incurrido en los gastos del transporte de las víctimas, serán titulares de la acción para presentar la correspondiente reclamación a las entidades aseguradoras (…)”; al paso que el artículo 2° de Decreto 2644 del 2022 estableció los rangos diferenciales por riesgo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT, señalando que los servicios de salud prestados a las víctimas de accidentes de tránsito, en las cuantías legalmente determinadas, serán cubiertos por la compañía aseguradora del SOAT o por el ADRES, así: (i) Las compañías aseguradoras cubrirán los servicios que se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que le vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza SOAT, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701.68) Unidades de Valor Tributario - UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito, como también estarán a cargo de la compañía aseguradora los servicios que se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo automotor involucrado se encuentre amparado con la póliza SOAT, de categoría ciclomotor, motos menos de 100 cc, motos de 100 cc y hasta 200 cc, entre otros, en un valor máximo de doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario - UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
(ii) La ADRES, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 5 involucrado no se encuentre identificado o no este amparo con la póliza de seguro obligatorio de accidentes de tránsito – SOAT, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701.68) Unidades de Valor Tributario - UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito, también, cuando los servicios que se presten superen los doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario - UVT y hasta setecientos uno coma sesenta y ocho (701.68) Unidades de Valor Tributario - UVT como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza SOAT y haga parte del rango diferencial por riesgo de que trata el inciso segundo del numeral primero de ese artículo, entre otros eventos que menciona.
Enfatiza en el parágrafo 1° del aludido artículoque dispone, que los pagos por los servicios de salud que excedan los topes mencionados serán asumidos por la entidad promotora de salud a la que se encuentre afiliada la víctima. Así las cosas, considera que se está en presencia de una falta de legitimación en la causa por pasiva al insistir en no ser la responsable de realizar la conducta cuya omisión genera la vulneración del derecho de la accionante; y en cuano al caso concreto, refiere que por razón del ‘principio de inmediatez’, las IPS están en la obligación constitucional de garantizar la seguridad social y la vida de los ciudadanos, brindando los servicios médicos a las víctimas, conforme al grado de complejidad médica.
En lo que respecta a las tarifas, acotó que existen dos alternativas desarrolladas por el articulo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016 a saber: (i) Sí existe póliza de SOAT, el financiamiento será a cargo de la aseguradora hasta los topes legales; (ii) Si no existe póliza de SOAT, el financiamiento estará a cargo de la ADRES hasta los topes dispuestos en la ley, una vez superados los topes, si la victima está afiliada al Sistema General de Seguridad Social, la atención estará a cargo de su EPS, pero, si la víctima no está afiliada, la encargado será la entidad territorial de salud – población no afiliada-.
Posteriormente acude a la Resolución 326 del 02 de marzo del 2023 mediante la cual se establece el procedimiento de cobro y pago que aplicará la Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, en relación con los servicios de salud prestados a las víctimas de accidentes de 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 6 tránsito amparados por el SOAT con rango diferencial por riesgo, el cual, recalca, va desde doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario - UVT hasta setecientos uno coma sesenta y ocho (701.68) Unidades de Valor Tributario - UVT.
Continuó su relato afirmando que la discusión no se centra en quién debe asumir el costo del servicio, sino quién debe prestar efectivamente los servicios, carga, que, insiste, con base en la normativa referenciada, se encuentra en cabeza de la IPS. Manifestó que en el caso bajo estudio sí existe una póliza de SOAT (COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLIVAR) que amparó el siniestro, prueba de ello es la certificación expedida por CONFA en la que se observa que la ADRES asumió la carga legal que le correspondía (financiación hasta los topes legales), por lo que cualquier inconveniente que se presente por hechos posteriores a la prestación de servicios de salud de la víctima, no es imputable a esta entidad, y recalcando que con la tutela formulada la accionante busca garantizar materialmente la atención en salud, responsabilidad que recae únicamente en la CLINICA SAN MARCEL de Manizales, donde se atiende a la víctima.
Respecto a la entidad que debe asumir la financiación de la prestación de los servicios de salud a la víctima del accidente de tránsito reitera que corresponde a la NUEVA EPS, entidad a la que se encuentra afiliada la víctima, por lo que advierte, que una vez verificada la base de datos Única de Afiliados – BDUA, se constató que la accionante se encuentra en estado ACTIVO por parte de la NUEVA EPS y pertenece al régimen subsidiado, y resaltando que dentro de las funciones de la ADRES no se encuentra la prestación de servicios de salud, como tampoco la autorización de los mismos, de lo que se evidencia una falta de legitimación en la causa por pasiva de la entidad.
Con lo expuesto, solicitó se declarara su falta de legitimación en la causa por pasiva (de la ADRES) y, en su lugar, se niegue el amparo solicitado por la accionante en lo que tiene que ver con dicha Administradora, pues, estima, según las pruebas allegadas al expediente la ADRES no ha desplegado ningún tipo de conducta que vulnere los derechos fundamentales de la actora, y, en todo caso, implora se 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 7 modulen las decisiones que se profieran en el sentido de no comprometer la estabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con las cargas que se impongan a las entidades a las que se compruebe la vulneración de los derechos constitucionales invocados. LA NUEVA EPS La entidad promotora de salud considera que no ha vulnerado los derechos fundamentales de la accionante, pues advierte que en la situación de la parte actora no es claro a cargo de quién se encuentra el cubrimiento y realización del procedimiento que requiere, para lo cual acude al artículo 9° del Decreto 56 de 2015 que determina la cobertura de los servicios médicos a cargo del SOAT, así: “1.
Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza de SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv) al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.” En tal sentido, después de realizar la operación matemática1 con base en el salario mínimo legal diario vigente a la fecha de ocurrencia del accidente de tránsito, expone que el tope de cobertura de los servicios de salud arroja la suma de treinta millones novecientos treinta y dos mil ochocientos pesos ($30’932.800), y con base en la certificación allegada por la parte actora, aún no se llega al límite, pues la certificación informa que el costo de las atenciones en salud brindadas el 4 de julio del 2023 ascienden a la suma de dieciocho millones doscientos veintiún mil ochocientos pesos ($18’221.800), por lo que recurre al parágrafo 1° del artículo en mención que indica que los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos, serán asumidos por la EPS a la que se encuentre afiliada la víctima, razón esta por la que afirma que no es la NUEVA EPS la llamada a atender las pretensiones de la tutela al no superarse el tope de cobertura de la póliza SOAT. 1 SMLMV año 2023: $1’160.000 SMLDV año 2023: $1’160.000/30 = $ 38.666 $ 38.666 * 800 = $ 30’932.800 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 8 Por último, consideró que no se encuentra legitimada para satisfacer los requerimientos efectuados por la parte actora por lo que depreca ser desvinculada de la acción constitucional. SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A Luego de referirse a los supuestos fácticos de la acción constitucional, manifiesta que, al tener conocimiento del siniestro, ha efectuado los pagos a las entidades que han prestado servicios médicos a la víctima por concepto de servicios de salud con cargo a la Póliza SOAT.
Expresó luego que la compañía aseguradora solo actúa como administradora de los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT- para efectuar el pago de los servicios de salud al prestador que haya atendido a la víctima de un accidente de tránsito, en este sentido, afirma, carece de toda facultad para satisfacer las pretensiones de la accionante toda vez que la obligación de prestar los servicios de salud requeridos por una víctima de una accidente de tránsito corresponden a la Institución Prestadora de Salud que la ha atendido, pues en virtud del artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), se establece la obligatoriedad de los establecimientos clínicos y hospitalarios en prestar los servicios de salud a las víctimas de accidentes de tránsito, en tanto que ninguna institución de salud a la que acuda la víctima de un accidente de tránsito puede negarse a prestar los servicios para su total recuperación, pues esta obligación corresponde a la entidad que ha brindado la atención médica a la víctima.
Adujo que la COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLIVAR S.A ha tramitado y tramitará el pago de las facturas que radiquen los prestadores de servicios de salud que atiendan a víctimas de accidentes de tránsito con cargo a las pólizas SOAT de acuerdo a las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago establecidas en el Decreto 780 de 2016. Al culminar su relato, asevera que la COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLIVAR S.A carece de toda facultad para satisfacer las pretensiones de la accionante, considerando que en el sub-lite se configura, con respecto a ella, una falta de legitimación en 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 9 la causa por pasiva, puesto que solo actúa como administradora de los recursos del SOAT para el pago de los servicios de salud, no estando facultada para autorizar o gestionar los servicios de salud que requiera la paciente.
Solicita que se declare la improcedencia de la acción y se le desvincule del procedimiento constitucional. LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CALDAS – CONFA - IPS CLÍNICA SAN MARCEL En el acontecer fáctico, afirma que la parte actora asistió el 26 de febrero de 2024 a la Clínica ‘San Marcel’, y después de ser atendida por los galenos de la entidad, su análisis y diagnóstico arrojó ‘paciente requiere cirugía reconstructiva pierna izquierda’, disponiéndose como conducta médica “ cirugía reconstructiva pierna izquierda”, procedimiento requerido por la paciente que es responsabilidad de la entidad prestadora de salud en el marco de los deberes de estas entidades respecto de los afiliados, ello, en el entendido que la IPS ha prestado las atenciones médicas referidas y los planes de tratamiento para su mejoría. Expuso luego que, conforme a las disposiciones legales vigentes, una vez se haya agotado el límite de cobertura de la póliza del SOAT y de la ADRES, es imperativo que los costos de la atención medica que requiera la víctima, deben ser asumidos por la EPS, para el caso concreto, la NUEVA EPS, entidad con la cual, aduce, no tienen un contrato o convenio vigente.
Así las cosas, sugiere a la NUEVA EPS sea remitida la accionante hacia una entidad incluida en su red de prestadores de servicios de salud, con el fin de garantizar la continuidad de la atención médica requerida por la paciente. Con todo, afirma que la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CALDAS - CONFA - IPS CLÍNICA SAN MARCEL, no ha vulnerado los derechos de la accionante; por el contrario, siempre ha estado dispuesta a la prestación de los servicios de salud, siempre y cuando los mismos sean avalados, autorizados y remitidos por la entidad con la cual se tiene convenio, esto es, MEINTEGRAL, y no con la EPS accionada – NUEVA EPS, pues reitera que a la fecha no se tiene contrato suscrito con esa entidad. 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 10 Relata que las Instituciones Prestadoras del servicio de Salud – IPS conforme a lo dispuesto en el literal i) del articulo 156 de la Ley 100 de 1993, son instituciones oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al sistema general de seguridad social, dentro de las EPS o fuera de ellas, tienen como función principal prestar los servicios de salud con base en su nivel de atención, por otro lado, refiere que las Entidades Promotoras de Salud – EPS son las entidades responsables de la afiliación, el aseguramiento y registro de los afiliados, así como, del recaudo de sus cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA y tiene como función principal organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación del plan de salud obligatorio a sus afiliados, prestando directamente el servicio o teniendo a su disposición contratos o convenios con las IPS que presten los servicios de salud, para explicar que las Cajas de Compensación Familiar son personas jurídicas de derecho privado que se establecen como corporaciones en la forma establecida en el Estatuto Adjetivo Civil de acuerdo con las funciones otorgadas, corporaciones que pueden ofrecer servicios de salud a través de instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS.
Con todo, defiende que la IPS nunca ha vulnerado los derechos fundamentales de la accionante, oponiéndose a la prosperidad de todas las pretensiones de amparo constitucional, solicitando así mismo sea desvinculada del trámite constitucional y se declare la improcedencia de la misma respecto de la entidad que representa. IV. La Sentencia del Juzgado 7° Administrativo de Manizales Con sentencia adiada el cinco (5) de abril último, la Jueza de primera instancia tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora CLAUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS (PDF N°012ED).
Para arribar a tal decisión, se refirió a la naturaleza y alcance de la acción de tutela, del derecho fundamental a la salud, a la vida en condiciones dignas, y a la procedencia del tratamiento integral. Descendiendo al caso concreto, indicó que, tal como se evidencia en el material probatorio que reposa en el expediente se encuentra probado que el cuatro (4) de 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 11 julio del 2024 la parte actora fue atendida en la Clínica San Marcel de Manizales con ocasión a un accidente de tránsito sufrido el mismo día, esta atención se brindó con cargo a la póliza del SOAT.
Así mismo, advierte que según historia clínica del 26 de febrero del 2024 se le ordenó “CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE PIERNA IZQUIERDA Y EXTRACCIÓN DE MAOS DE PIERNA IZQUIERDA, CLAVO ENDOMEDULAR DE TIBIA IZQUIERDA – SET COMPLETO MATRIZ OSEA 10CC”. Así mismo, expuso, base en las certificaciones aportadas por las entidades llamadas por pasiva, haberse logrado determinar que la cobertura por parte de la póliza del SOAT cubre hasta 263.63 UVT, valor que, expresado en pesos, corresponde a la suma de once millones ciento cincuenta y nueve mil ochocientos setenta pesos ($11’159.870), y según certificado aportado por CONFA, se informa que la atención médica prestada a la parte actora se realizó con cargo a la póliza de SOAT por valor de once millones cuarenta y siete mil pesos ($11’047.000), asumiendo la ADRES el valor restante por valor de siete millones ciento setenta y cuatro mil ochocientos pesos ($7’174.800).
En lo que atañe a la cobertura del costo de los servicios médicos, recurrió a lo dispuesto en el artículo 2° del Decreto 2644 de 2022 que modifica el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016, el cual establece la cobertura establecida para la compañía aseguradora y la Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud – ADRES, tratándose de accidentes de tránsito, para arribar a la conclusión que tal y como se evidencia de las certificaciones expedidas por la Clínica San Marcel y la Compañía de Seguros Bolívar, el monto que correspondía a la compañía de seguros alusiva a 263.13 UVT, fue superada; es así, que quien asumió los gastos que excedían las 263.13 UVT fueron asumidos por la ADRES, sin embargo, advierte que el tope de cobertura de la ADRES según lo dispuesto en el aludido artículo para vehículos que hagan parte del riesgo diferencial, esto es, para la categoría de ciclomotor, motos de menos de 100 cc2 es de 701.68 UVT, monto que aún no se supera con la prestación del servicio de salud, pues según lo detallado en la certificación aportada por la Clínica San Marcel, la ADRES solo ha sufragado el valor de siete millones ciento setenta y cuatro mil ochocientos pesos ($7’174.800), siendo su obligación garantizar los servicios generados hasta la suma de veintinueve 2 Vehículo involucrado en el accidente de transito sufrido por la parte actora, según constancia secretarial visible en el PDF N° 001 del expediente digital. 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 12 millones setecientos cincuenta y nueve mil seiscientos cincuenta y dos pesos ($29’759.652), valor correspondiente a 701.68 UVT3.
Frente a este panorama, la Jueza A-quo concluyó que quienes deben garantizar la prestación de los servicios de salud que requiere la accionante es la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social – ADRES hasta el tope de veintinueve millones setecientos cincuenta y nueve mil seiscientos cincuenta y dos pesos ($29’759.652), suma a la que se debe restar la atención recibida el cuatro (4) de julio del 2023 en la Clínica San Marcel, que ascendió a la suma de siete millones ciento setenta y cuatro mil ochocientos pesos ($7’174.800), y a la NUEVA EPS una vez se exceda la cobertura a cargo del ADRES, según los establecido en el parágrafo 1° del artículo 2° del Decreto 2644 de 2022 que modificó el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016.
En lo que atañe al tratamiento integral, manifestó la operadora judicial de primera instancia, que si bien no se trata de un sujeto de especial protección constitucional, actualmente se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en salud en el régimen subsidiado, ello, sumado a los padecimientos que presenta desde hace más de 5 meses en su pierna izquierda, frente a lo cual ha indicado la accionante tener la herida expuesta, lo que puede acarrear afecciones más graves en su salud, ordena el tratamiento integral frente al diagnóstico de “FRACTURA DE TIBIA Y PERONÉ, CON PERDIDA ÓSEA” a efectos de que se autoricen y suministren las citas con los especialistas, medicamentos, laboratorios y demás procedimientos que deriven de la rehabilitación funcional, lo anterior, en relación a los medicamentos y procedimientos cubiertos y no cubiertos en el Plan básico de servicios de salud que requiera en la actualidad y que llegue a requerir en el futuro para el tratamiento de dicho padecimiento.
V. La impugnación Con escrito visible en el PDF N°012 del expediente digitalizado, la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social – ADRES impugnó el fallo proferido por la operadora A-quo, quien luego de referirse a los supuesto fácticos de la acción constitucional y al fallo de tutela, argumentó una indebida aplicación por parte del 3 Unidad de Valor Tributario para el año 2023: $42.412 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 13 juez de la normativa relacionada con víctimas de accidentes de tránsito, en el entendido, que como explicó detalladamente en el escrito de contestación a la tutela, la prestación de los servicios de salud que requieran las víctimas de accidentes de tránsito recae sobre la Clínica San Marcel o la IPS con la cual tenga contrato o convenio la NUEVA EPS, pues itera, la ADRES no tiene dentro de sus funciones la prestación de servicios de salud, aunado a ello, los cobros por conceptos de financiación se realizan de manera posterior a la prestación efectiva del servicio de salud.
En esta línea de intelección, recalca que no existe prueba de que la ADRES haya omitido sus obligaciones legales relacionadas con la financiación de la prestación de servicios que ha requerido la accionante, por lo que considera, no hay lugar a endilgarle ningún tipo de responsabilidad, advirtiendo que, en el ordinal segundo del fallo de tutela impugnado, la operadora judicial no tuvo en cuenta la normativa vigente y aplicable al caso concreto.
En otro punto, señala la imposibilidad jurídica y material frente al cumplimiento de la orden dispuesta en el ordinal quinto del fallo de tutela, alusivo a garantizar el tratamiento integral por parte de la ADRES, pues insiste, dentro de las competencias asignadas por la Ley a esta Administradora no se encuentra la PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD, tales como las autorizaciones, remisiones o la práctica de exámenes, que, de hacerlo, implicaría una extralimitación de funciones, motivo por el cual se encuentra en la imposibilidad jurídica para satisfacer la ordenes impuestas en los ordinales segundo y tercero de la sentencia de tutela.
Por último, refirió una extralimitación de competencia del Juez Constitucional, en el sentido que, si bien el Juez de tutela está llamado a proteger los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida digna de que es titular la accionante, ello no es óbice para imponer vía acción de tutela cargas a la ADRES alusivas a la prestación de servicios de salud y mucho menos la carga de garantizar un tratamiento integral a la accionante, ya que estas funciones, itera, no recaen sobre esta entidad, pues únicamente es la encargada de administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, del Fondo de Salvamento y Garantías para el sector salud – FONSAET, los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 14 del régimen contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales – UGPP, pero no la prestación de servicio de salud.
Observa la impugnante, que el Juez de conocimiento únicamente debe limitarse a determinar en cabeza de quién está la posibilidad dentro de las funciones otorgadas por la ley, de asumir la carga de prestar servicios de salud, que en este caso corresponde a la IPS y la NUEVA EPS. Con lo expuesto depreca sea revocado el numeral segundo de la sentencia proferida el cinco (5) de abril hogaño por el Juzgado 7º Administrativo del Circuito de Manizales.
CONSIDERACIONES DE LA SALA DE DECISIÓN El fundamento constitucional de la acción de tutela contenido en el artículo 86 de la Carta Política, tiene por objeto proteger los derechos constitucionales fundamentales que se encuentren amenazados o vulnerados por la acción u omisión de las autoridades y de los particulares en los casos señalados en la ley.
Está instituida como mecanismo especial y supletorio para la protección inmediata de los derechos fundamentales de las personas y procede cuando no se disponga de otro medio de defensa judicial, o el mismo no sea eficaz, con excepción de cuando se utiliza como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. PROBLEMAS JURÍDICOS Con base en lo planteado y decidido en la sentencia, y la postura expuesta en el escrito de impugnación, el problema jurídico a dilucidar en el caso concreto se circunscribe a determinar: 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 15 ¿A qué entidad(es) corresponde el pago y la prestación de los servicios de salud requeridos por la señora CLAUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS, con ocasión al accidente de tránsito por ella sufrido el día 4 de julio del 2023? ¿Se configura una falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de la prestación del servicio médico en cabeza de la ADRES, única impugnante? LO PROBADO EN LA ACTUACIÓN Se aclara inicialmente que esta Sala Plural de Decisión no se centrará en el estudio de la conculcación del derecho fundamental tutelado a la parte actora, puesto que la impugnación formulada por la ADRES no está orientada a censurar los derechos amparados en el fallo, sino a determinar su legitimación respecto de las ordenes impartidas por el juez constitucional de primer grado.
LO DESMOSTRADO En el PDF N° 004 Págs. 8-11 del cartulario electrónico se observa la historia clínica de la parte actora con fecha de atención del 26 de febrero del 2024, en la que se establece por parte de los galenos como análisis y diagnósticos “paciente requiere cirugía reconstructiva de pierna izquierda”. Reposa en el expediente Digital /PDF N° 004 Pág. 7/ Certificado calendado el cinco (5) de marzo del 2024 expedido por la Coordinadora de Facturación de CONFA - CLINICA SAN MARCEL, en el que se informa que la señora TABAREZ CEBALLOS fue atendida en la Clínica San Marcel el cuatro (4) de julio del 2023, con cargo a la compañía Seguros Bolívar S.A., bajo la póliza AT44681-8901036491501, y a la ADRES, donde la compañía Seguros Bolívar asumió los servicios prestados por valor de once millones cuarenta y siete mil pesos ($11’047.000) y la ADRES cubrió los servicios médicos prestados por valor de siete millones ciento setenta y cuatro mil ochocientos pesos ($7.174.800). 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 16 Constancia secretarial del Juzgado 7º Administrativo del Circuito de Manizales en la que se informa que, al sostener comunicación vía telefónica con la parte actora, esta informó que su vehículo era una motocicleta de 100 cc, de placa CPA07E, Marca HERO, lo que permite establecer que se trata de un vehículo cuya póliza de SOAT hace parte del rango diferencial por riesgo /PDF N° 001/. Certificado de reconocimiento de los servicios de salud prestados a las víctimas de accidentes de tránsito hasta 263.13 UVT con cargo al SOAT, expedido por la Gerencia de automóviles y SOAT de la Compañía de Seguros Bolívar el 19 de marzo del 2024, en el que se indica que la póliza N° 8901036491501, tiene cobertura desde el cinco (5) de junio del 2023 hasta el cuatro (4) de junio del 2024, para el vehículo de placa CPA07E; así mismo, certifica que la fecha de accidente data del cuatro (4) de julio del 2023, y que la víctima fue la señora CLAUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS; de otro lado establece que el monto de la cobertura es de 263.13 UVT, cuyo valor en pesos corresponde a la suma de once millones ciento cincuenta y nueve mil ochocientos setenta pesos ($11.159.870), que el valor cancelado es de doscientos ochenta y ocho mil setecientos pesos ($288.700) y el valor disponible es de diez millones ochocientos setenta y un mil ciento setenta pesos ($10’871.170), por lo que su estado es NO AGOTADO. /PDF N° 009 Pág. 48/ (I) RESPONSABILIDAD DE PAGO Y PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO Establece el artículo de 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 del 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, modificado por el artículo 2° del Decreto 2644 del 2022, que las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidentes de tránsito serán cubiertas por la compañía aseguradora del seguro obligatorio de accidentes de tránsito – SOAT, o por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, de la siguiente manera: 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 17 “1.
Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
También estarán a cargo de la compañía aseguradora los servicios que se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, de las categorías ciclomotor, motos de menos de 100 cc, motos de 100 cc y hasta 200 cc, motocarros tricimotos y cuadriciclos, motocarros 5 Pasajeros, autos de negocios, taxis y microbuses urbanos, servicio público urbano, buses y busetas y vehículos de servicio público intermunicipal establecidas en el Anexo I del Título IV de la Parte ll de la Circular Externa 029 de 2014 de la Superintendencia Financiera de Colombia, en un valor máximo de doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
(…) 3. Por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, cuando los servicios que se presten superen las doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario -UVT y hasta setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT y haga parte del rango 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 18 diferencial por riesgo de que trata el inciso segundo del numeral primero de este artículo.
(…)” /Líneas de la Sala/ En este orden, resulta diáfano para esta colegiatura que la compañía aseguradora que ampara el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT sufraga hasta un valor de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito, los servicios médicos que se presten a las víctimas como consecuencia de un accidente de tránsito donde el vehículo siniestrado se encuentre amparado por el SOAT.
Empero, también se observa que el artículo en cita hace la distinción de aquellos vehículos que tienen un rango diferencial por riesgo, puntualmente se refiere a los vehículos que se encuentran, entre otras, en las categorías de ciclomotor, motos de menos de 100 cc, motos de 100 cc y hasta 200 cc, casos en los cuales la cobertura máxima es de doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del siniestro vial.
De otro lado y en punto a la cuantía que asume la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, en accidentes de tránsito, donde el vehículo se encuentre amparado por la póliza del SOAT, vislumbra la Sala que esta entidad sufragará los servicios de salud que excedan las doscientas sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario -UVT y tendrá un tope máximo de setecientas uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
Ahora bien; una vez determinados los topes máximos de cobertura que corresponden a la compañía aseguradora y a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, el artículo en cita dispuso 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 19 en el parágrafo 1° que, una vez superados los topes allí establecidos, la prestación del servicio de salud, corresponde a la Entidad Promotora de Salud – EPS: “PARÁGRAFO 1.
Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de coberturas establecidos en el presente artículo serán asumidos por la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliada la víctima, por las administradoras de los regímenes Especial y de Excepción cuando la víctima pertenezca a estos, o por la Administradora de Riesgos Laborales - ARL, a la que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.” /Líneas de la Sala/ Al respecto, la H. Corte Constitucional en sentencia de T-959 del 2005, Magistrado Ponente Marco Gerardo Monroy Cabra, estableció unas pautas claras fundamentadas en la Circular externa N° 014 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud y en el Estatuto del Sistema Financiero, en lo que se refiere al cubrimiento de lesiones causadas en accidentes de tránsito, habiendo expuesto: “ (i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados4, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, 4 La Superintendencia Nacional de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención de víctimas de accidentes de tránsito, “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso” 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 20 órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación5;
(ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica;
(iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente6;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente7;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina 5 Estatuto del sistema financiero. Artículo 195. ATENCION DE LAS VICTIMAS 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. 6 Estatuto del sistema financiero Artículo 193.
“ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de quinientas (500) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.” En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados, la cobertura completa está a cargo de la subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA. 7 Ver al respecto el literal A del artículo 34 del Decreto 1283 de 1996 "Por el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad y garantía del sistema general de seguridad social en salud". 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 21 prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima8, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial9.”/Líneas de la Sala/ En tal sentido, advierte esta Sala Colectiva de Decisión, que ante la ocurrencia de un accidente de tránsito donde se generen lesiones físicas siempre se generan dos obligaciones a saber, en primer lugar se genera una obligación médica que recae sobre la IPS o EPS a la que acuda la víctima del accidente de tránsito, institución que, como ya se ha dicho, es quien tiene la obligación de brindar la atención médica al paciente, esto es, atención de urgencias, suministro de medicamentos, programación de citas, práctica de exámenes de laboratorio, radiografías, cirugías, curaciones, y demás actividades propias del que hacer médico que propendan por la efectiva recuperación del paciente, y de ser necesario, el tratamiento integral que requiera la víctima del siniestro vial.
De otro lado y siempre posterior a la prestación del servicio de salud que, se insiste, recae sobre la Entidad Promotora de Salud – EPS o sobre la Institución Prestadora de Salud – IPS, se genera una obligación financiera, bien por parte de la compañía aseguradora que ampara el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT, o bien por parte de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, dependiendo de los límites anteriormente señalados en el artículo 2º del Decreto 2644 del 2005, alusivos a la cobertura que corresponde asumir a una y otra entidad en lo relacionado con las víctimas de accidentes de tránsito.
El trámite de cobro lo inicia la IPS o EPS que haya proporcionado el servicio de salud, ante el SOAT, y una vez se supere el monto que corresponde a este, efectuará el cobro ante la ADRES, entidades que se encargan únicamente de sufragar los gastos generados a partir de la atención médica brindada a la víctima 8 Ver ibídem. 9 Ver al respecto la sentencia T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 22 del suceso vial, pues son quienes gestionan y administran los recursos en este tipo de contingencias.
(II) LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA DE LA ADMINISTRADORA DE RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – ADRES Según lo establecido en el artículo 21 del Decreto 1429 del 2016, modificado por el precepto 1° del Decreto 546 del 201710, la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, entró a regir a partir del 1° de agosto del 2017 y fue creada a través del artículo 66 de la Ley 1753 del 2015 “Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018”; así mismo, se estableció el objeto y las funciones propias de la entidad: “ARTÍCULO 66.
Del manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, créase una entidad de naturaleza especial del nivel descentralizado del orden nacional asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado que se denominará Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
La Entidad hará parte del SGSSS y estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. (…) 10 “ARTÍCULO 1°. Modifíquese el artículo 21 del Decreto 1429 de 2016, el cual quedará así:
ARTÍCULO 21. Período de transición. La Administradora de los Recursos del Sistema Genera/ de Seguridad Social en Salud - ADRES asumirá la administración de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud a partir del 1° de agosto de 2017 Desde la publicación del presente decreto y hasta la fecha señalada, la Entidad deberá realizar las acciones necesarias para asumir las citadas funciones.” 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 23 La Entidad tendrá como objeto administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP); los cuales confluirán en la Entidad.
En ningún caso la Entidad asumirá las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud. (…)” /Subrayas y Negrillas de la Sala/ En punto a las funciones de la ADRES, entre otras, resulta de cardinal importancia hacer alusión específicamente al literal d) de la norma en cita, el cual dispone que corresponde a la entidad realizar los pagos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, ello, amalgamado a lo ampliamente expuesto en el artículo 2º del Decreto 2644 del 2022, el cual establece la cobertura que corresponde a la ADRES, específicamente en lo relacionado con accidentes de tránsito.
Nótese que la ADRES únicamente administra los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP); pero, en ningún caso asume o le corresponden funciones de entidad promotora de salud – EPS o Institutico prestadora de salud – IPS, motivo este que le impide materializar la orden impartida por la Jueza A-quo en el ordinal segundo del fallo de tutela proferido el cinco (5) de abril último, en el que se le ordena equívocamente coordinar, autorizar y programar la realización de los procedimientos médicos que requiera 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 24 la señora TABAREZ CEBALLOS, a efectos de atender su patología alusiva a la realización de cirugía reconstructiva de pierna izquierda Frente a este panorama, específicamente en lo que atañe a la prestación de los servicios de salud, considera esta Sala 4a de Decisión, que aunque no se configura strictu sensu una falta de legitimación en la causa por pasiva de la ADRES, puesto que su vinculación se debía mantener como parte accionada ante la obligación económica que legalmente le corresponde con base en lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 66 de la Ley 1753 del 2015, y conforme a los límites de cobertura fijados en el artículo 2º del Decreto 2644 del 2022.
EL CASO CONCRETO En el sub examine, la parte actora promovió acción de tutela contra la NUEVA EPS, la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR – CONFA, la COMPAÑIA DE SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A y la ADRES, al considerar vulnerado su derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas, ante la negativa por parte de las entidades accionadas en realizar el procedimiento quirúrgico reconstructivo de pierna izquierda requerido con ocasión al accidente de tránsito que sufriera la señora TABAREZ CEBALLOS el cuatro (4) de julio del 2023.
La Jueza de primera instancia tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la accionante ordenando a la NUEVA EPS y a la ADRES coordinar, autorizar y programar la realización de los procedimientos médicos requeridos por la parte actora y ordenados por el médico tratante referente a cirugía reconstructiva de pierna izquierda y sistema de extracción de maos (material de osteosíntesis) de pierna izquierda y clavo endomedular de tibia izquierda; en tal mismo sentido dispuso que los costos de servicios de salud serian cubiertos por la ADRES hasta setecientas un coma sesenta y ocho (701.68) UVT, y lo que excediera de este tope correspondería a la NUEVA EPS.
También concedió a la parte actora el tratamiento integral que llegase a requerir con cargo a la NUEVA EPS. En su escrito de impugnación, la ADRES expone que dentro de las funciones establecidas en el artículo 66 de la Ley 1753 del 2015, no se encuentra la de prestar 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 25 el servicio de salud, por lo que considera se configura una falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de la obligación médica.
Ahora bien, en lo que atañe a los pagos que correspondan a la entidad por concepto de los servicios prestados por las IPS o EPS a la señora TABAREZ CEBALLOS, como víctima de un accidente de tránsito, afirma que serán asumidos hasta los topes legalmente establecidos. Frente a este punto, que emerge como único motivo de impugnación, le asiste razón a la ADRES, en tanto, al analizar lo preceptuado en el artículo 66 de la Ley 1753 del 2015, específicamente lo dispuesto en la parte final del inciso tercero del mentado artículo, es enfático en determinar “En ningún caso la entidad asumirá las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud”, de ahí que la orden de la Jueza de primera instancia, encaminada a la prestación de servicio de salud a la señora CALUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS, no pueda ser dirigida contra ambas entidades, pues es diáfano que a la ADRES solo le corresponde la cobertura, pago o financiación de la atención médica y a la EPS o IPS la prestación del servicio médico.
Reposa en el expediente digital un certificado datado cinco (5) de marzo de 202411 expedido por la Coordinadora de Facturación de CONFA - CLINICA SAN MARCEL, en el que se indica que el SOAT amparó los servicios por valor de once millones cuarenta y siete mil pesos ($11’047.000), y la ADRES cubrió los servicios médicos prestados por valor de siete millones ciento setenta y cuatro mil ochocientos pesos ($7.174.800), constituyendo el tope de esta última el valor de veintinueve millones setecientos cincuenta y nueve mil seiscientos cincuenta y dos pesos ($29’759.652), valor correspondiente a 701.68 UVT.
De otro lado, se observa certificado expedido por la gerencia de automóviles y SOAT de la Compañía de Seguros Bolívar de fecha diecinueve (19) de marzo del 202412, en el cual se informa que el monto de la cobertura es de 263.13 UVT, cuyo valor en pesos corresponde a la suma de once millones ciento cincuenta y nueve mil ochocientos setenta pesos ($11.159.870), y que su estado es NO AGOTADO. 11 PDF N° 004 Pág. 7 12 PDF N° 009 Pág. 48 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 26 Así las cosas, y al advertir que el monto de la póliza de SOAT todavía no ha sido agotado, este Juez Colegiado modificará la decisión de primera instancia, manteniendo la tutela de la prerrogativa fundamental, pero, modulando la orden son sujeción a las obligaciones y funciones de cada entidad.
Es por ello que el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, SALA 4ª DE DECISIÓN ORAL, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Constitución, FALLA MODIFÍCASE el ordinal 2° de la sentencia emanada del Juzgado 7° Administrativo de Manizales, dentro de la actuación de TUTELA promovida por la señora CLAUDIA MARCELA TABAREZ CEBALLOS contra la NUEVA EPS, la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR – CONFA, la COMPAÑIA DE SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A y la ADRES, el cual quedará así:
SEGUNDO: ORDENAR a la NUEVA EPS que en el término de CUARENTA Y OCHO (48) HORAS siguientes a la notificación de la presente providencia, coordine, autorice y programe la realización del procedimiento médico que requiere la señora TABAREZ CEBALLOS con ocasión al accidente de tránsito sufrido el cuatro (4) de julio de 2023, alusivo a CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE PIERNA IZQUIERDA y SISTEMA DE EXTRACCIÓN DE MAOS DE PIERNA IZQUIERA, CLAVO ENDOMEDULAR DE TIBIA IZQUIERDA.
Los costos de los servicios de salud que requiera la señora TABAREZ CEBALLOS hasta doscientas sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario - UVT, serán asumidos por la compañía aseguradora del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT, y lo que exceda de este monto y hasta setecientas uno coma sesenta y ocho (701.68) Unidades de Valor Tributario - UVT, corresponderá a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES y los servicios que superen este valor serán competencia de la Entidad Promotora de Salud- EPS. 17001-33-39-007-2024-00080-01 Acción de Tutela Segunda Instancia S. 076 27 CONFÍRMASE en lo demás el fallo impugnado.
REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia.
NOTIFÍQUESE conforme lo disponen los artículos 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5º del Decreto 306 de 1992. EXPÍDASE Y ENVÍESE copia de esta providencia al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Discutido y aprobado en Sala de Decisión celebrada en la fecha, según consta en Acta Nº 032 de 2024. AUGUSTO MORALES VALENCIA Magistrado Ponente AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA Magistrado Constancia: el presente auto fue firmado electrónicamente en la sede electrónica para la gestión judicial SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con la ley.