TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN “A” Bogotá D.C., veintitrés (23) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) Magistrada Ponente: BEATRIZ TERESA GALVIS BUSTOS Ref. Expediente: 11001-33-36-033-2015-00037-04 Demandante: JOSÉ VICENTE MELO GARCÍA Y OTRO Demandado: HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL ESE Y OTRO REPARACIÓN DIRECTA -Fallo de segunda instancia- La Sala procede a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, el 16 de junio de 2020, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado.
I.- ANTECEDENTES Cuestión previa 1. El presente asunto contiene datos sensibles relativos al historial clínico de un menor de 6 meses de edad, eventos y circunstancias cuya publicidad y libre circulación pueden vulnerar el derecho a la entidad y privacidad de los sujetos involucrados. De esta manera, conforme a las previsiones de la Ley Estatutaria 1581 de 20121 y al ser la historia clínica un documento de carácter reservado2. la Sala, como medida de tratamiento de datos sensibles, ordenará suprimir su nombre y se referirá a ella con sus iniciales A.F.M.D. La demanda 2.
Mediante escrito presentado el 14 de enero de 2015, los señores José Vicente Melo García y María Luisa Díaz Avilés por intermedio de apoderado judicial, formularon demanda 1 La Ley 1581 de 2012. “Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales”, define los datos sensibles como: aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos. 2 Ley 1437 de 2011, articulo 24 2 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia de reparación directa, contra el Distrito Capital – Hospital Occidente de Kennedy III Nivel E.S.E., y el Hospital San Blas II Nivel E.S.E. Pretensiones 3.
En el líbelo de la demanda la parte pretende: “En razón a las presuntas acciones u omisiones que pudieron incurrir las entidades convocadas se solicita indemnización por perjuicios morales por el fallecimiento del menor A.F.M.D. tratándose de un menor de edad de 6 meses. Se encuentra que su núcleo familiar estaba confirmado por la madre del menor MARIA LUISA DIAZ, el padre JOSE VICENTE MELO, los hermanos del menor YULIANA TANO DIAZ Y JOSÉ RODOLFO TANO DIAZ.
Por lo tanto como perjuicios morales, se solicita: Para la señora MARIA LUISA DIAZ AVILES, la suma máxima establecida jurisprudencialmente, de CIEN SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (100 SMLMV), según el salario mínimo vigente para la fecha en que se realicé el pago de los mismos, (…) Para el señor VICENTE MELO GARCÍA, la suma máxima establecida jurisprudencialmente, de CIEN SALARIOS MINIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (100 SMLMV) según el salario mínimo vigente para la fecha en que se realicé el pago de los mismos (…) Para la hermana del menor fallecido YULIANA TANO DIAZ, según criterio jurisprudencial establecido la suma de CINCUENTA SALARIOS MINIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (100 SMLMV) según el salario mínimo vigente para la fecha en que se realicé el pago de los mismos (…) Para el menor del hermano fallecido JOSÉ RODOLFO TANO DIAZ, según criterio jurisprudencial establecido la suma de CINCUENTA SALARIOS MINIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (50 SMLMV).” Hechos 4.
La Sala sintetiza los supuestos fácticos de la demanda principal así: a. El menor A.F.M.D. nació el 2 de enero de 2012, hijo de María Luisa Díaz Avilés y José Vicente Melo García, hermano de Yuliana Tano Díaz y José Rodolfo Tano Díaz. b. El 24 de julio de 2012, ante la presencia de complicaciones en el sistema respiratorio del menor A.F.M.D., fue llevado por sus padres al Hospital San Blas II Nivel ESE, registrándose con hora de ingreso las 7:30 pm. c. El 24 y 25 de julio de 2012, el Hospital San Blas Nivel II ESE, no realizó un tratamiento efectivo al menor, en tanto durante los dos días, algunos practicantes del Hospital lo sometieron a observación, dejándolo solo en compañía de su madre, pero sin proporcionarle 3 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia algún medicamento efectivo para tratar las afecciones respiratorias, suministrando solo algunas dosis de acetaminofén. d. En la madrugada del 26 de julio de 2014, entre las 2 y 3 de la mañana, el menor se agravó, por lo que, procedieron a remitirlo al Hospital Occidente de Kennedy de III Nivel, al cual ingresó a las 11:00 am del 26 de julio. e. El 11 de agosto de 2012 el menor A.F.M.D. falleció en el Hospital Occidente de Kennedy. f. Los padres solicitaron ante el Hospital San Blas Nivel II, la historia clínica de los días 24, 25 y 26 de julio de 2012, sin embargo, manifiestan únicamente les fue entregado el resumen de la epicrisis, sin entregar la totalidad de la historia clínica, en la que se pueda evidenciar cada momento en el que estuvo el menor en el Hospital. g. Señaló que, en el resumen de la historia clínica, se dejó consignado que “no se hace RX de control por falta de equipo portátil para la toma”; afirma que, por referencia de la madre del menor, la forma en que le fue proporcionado oxígeno fue mediante bomba manual y luego de que el menor se agravara.
Fundamento de la demanda 5. El apoderado judicial de la parte demandante manifestó que la víctima era un menor de edad de 6 meses, por lo que se trataba de un sujeto de especial protección, en ese sentido, se refirió al derecho fundamental a la salud de los niños y niñas, para señalar que los menores de edad gozan de un régimen de protección especial en el que prevalecen sus derechos sobre los de los demás y cualquier vulneración a su salud exige una actuación inmediata y prioritaria por parte de todas las autoridades públicas. 6.
Señaló que se configura una falla en el servicio médico por parte del Hospital San Blas, en razón a las múltiples omisiones en la primera atención al menor A.F.M.D., entre ellas, señaló: i) cuando el menor ingreso al hospital no se encontraba en el estado de gravedad con el cual salió del centro hospitalario, ii) de acuerdo con el resumen de la epicrisis, no se realizó RX de control por falta de un equipo portátil, lo cual evidencia la carencia o daño de los equipos del Hospital, y “la negligencia de que teniendo conocimiento de la carencia de equipos el menor fallecido no fue remitido de forma inmediata a un centro médico u HOSPITAL que contará con el equipo necesario.”; iii) de acuerdo con lo referenciado por la madre del menor, le fue proporcionado oxigeno mediante bomba manual, y cuando el menor se encontraba en condiciones de gravedad, iv) solo hasta el 26 de julio de 2012 fue remitido al Hospital Occidente de Kennedy de III Nivel, pese a que tenían conocimiento de que el Hospital San Blas carecía del equipo necesario para la atención del menor. 7.
Trajo en cita referencias sobre sentencia proferidas por el Consejo de Estado en relación 4 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia con la falla en la prestación del servicio médico, sin embargo, no realizó ningún análisis o conclusión sobre su aplicación al caso concreto. Trámite Procesal 8.
La demanda se presentó el 14 de enero de 2015 y correspondió por reparto al Juzgado Treinta y Tres Administrativo de Descongestión del Circuito Judicial de Bogotá, que en auto del 3 de junio de 2015 (Págs.33-34) la rechazó de plano por haber operado el fenómeno de la caducidad. 9. El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante auto de 25 de febrero de 2016, revocó el auto mediante el cual se rechazó la demanda al advertir que en este caso no operó la caducidad, y ordenó al Juez de instancia determinar si se cumplen con los requisitos legales de forma y de fondo para admitir la demanda. 10.
El 15 de junio de 2016 el Juzgado admitió la demanda y ordenó las notificaciones de rigor. 11. El 17 de septiembre de 2018, se llevó a cabo la audiencia inicial de que trata el artículo 180 de la Ley 1437 de 2011, oportunidad en la que se saneó el proceso, se resolvieron excepciones previas, se declaró impróspera la excepción de caducidad propuesta por la parte demandada – Hospital San Blas, hoy Subred Integrada de Servicios Centro Oriente, y se concedió el recurso de apelación contra la referida decisión. 12.
Mediante auto de 18 de octubre de 2018 el Tribunal Administrativo de Cundinamarca resolvió confirmar la decisión adoptada el 17 de septiembre de 2018 en audiencia inicial, mediante la cual se declaró impróspera la excepción previa de caducidad. 13. La continuación de la audiencia inicial se llevó a cabo el 13 de junio de 2019, diligencia en la que se estableció que i) el objeto del litigio, ii) se agotó etapa de conciliación, iii) se incorporaron las documentales aportadas por las partes y se decretaron las pruebas que se estimaron pertinentes, conducentes y necesarias. 14.
La audiencia de pruebas se llevó a cabo el 24 de febrero de 2020, oportunidad en la que i) se practican los testimonios solicitados por las partes, ii) se aceptó el desistimiento de algunos testimonios solicitados por la Subred integrada de servicios de salud sur occidente ESE Hospital de Kennedy, iii) se incorporaron las documentales allegadas al expediente, iv) concedió en el efecto suspensivo los recursos de apelación interpuestos contra la decisión de prescindir de las declaraciones testimoniales de quienes no comparecieron a la audiencia, y de tener por agotada la práctica del dictamen pericial ante el incumplimiento de las cargas procesales impuestas.
En la misma diligencia, se tuvo por terminada la etapa probatoria, y se corrió traslado a las partes para que presenten sus alegatos de conclusión por escrito. 5 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 15. El 20 de agosto de 2020, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, confirmó el auto proferido el 24 de febrero de 2020 por el Juzgado de primera instancia, mediante el cual prescindió del testimonio de Beatriz Giraldo Duran, Ancizar Duque y Oscar Javier León; y del dictamen pericial3.
Sentencia de Primera instancia 16. El 16 de junio de 2020 el Juzgado Treinta y Tres Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, profirió sentencia mediante la cual negó las pretensiones de la demanda. 17. Contrajo el problema jurídico a determinarse si hay lugar a declararse la responsabilidad administrativa del Hospital San Blas II Nivel ESE y del Hospital Occidente de Kennedy III Nivel ESE, hoy Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE, y Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E., respectivamente, por el daño antijurídico y perjuicios reclamados por los demandantes, los cuales fueron causados como consecuencia de la presunta falla en la prestación del servicio de salud brindado al menor A.F.M.D.. 18.
Precisó que la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias, debe analizarse bajo el régimen de falla probada del servicio, lo que impone al demandante la obligación de acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y la consecuencia dañosa, sin perjuicio de que, en determinados casos, el juez pueda optar por el régimen de responsabilidad objetiva. 19.
Tras referirse a los hechos probados, el a quo analizó el caso, en relación con el daño antijurídico sostuvo que está acreditado según el resumen de la evolución del 11 de agosto de 2011, donde se indica que el menor entró en hiperoxia progresiva, con saturación a menos del 50%, y las cifras tensionales eran bajas, hasta concluir con su deceso, pese a contar con soporte vital, por lo que existen razones suficientes para acreditar que se produjo un daño. 20.
Frente a la imputabilidad del daño, precisó que si bien la demanda se instauro en contra del Hospital San Blas II Nivel E.S.E. (Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE), y el Hospital Occidente de Kennedy III Nivel E.S.E. (Subred Integrada de Servicios de Salid Sur Occidente E.S.E.), lo cierto es que, las hipótesis de responsabilidad se volcaron únicamente en contra de la praxis del primero de los demandados, sugiriendo no tener ningún reparo en contra del Hospital Occidente de Kennedy III Nivel E.S.E. 21.
Sostuvo que revisado en conjunto el acervo probatorio obrante en el expediente, no 3En el expediente físico no obra el referido auto, sin embargo, en providencia del 22 de septiembre de 2020, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, dejó la siguiente constancia: “ 6 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia se encuentra probada la presunta falla en el servicio, en ese sentido precisó: i) de la historia clínica abierta en el Hospital San Blas desde el 24 de julio al 26 de julio de 2012, la declaración del médico Héctor Andrés Carranza, se observa que el paciente de seis meses no fue dejado a su suerte en el hospital, ii) que de acuerdo con lo referenciado por el Dr. Carranza la patología de bronquitis es típica en menos de dos años y normalmente tiene manejo ambulatorio, pero el caso del menor A.F.M.D., no tuvo ese manejo porque llamó la atención su dificultad respiratoria de dos horas de evolución; iii) el menor fue hospitalizado y su primer tratamiento no solo fue acetaminofén, sino por el contrario, le fueron suministrados los inhaladores, micro nebulización con adrenalina y oxígeno, para tratar los síntomas y signos que presentaba el 24 de julio de 2012, iv) el mismo 24 de julio de 2012 le fue tomado cuadro hemático y una radiografía de tórax, del cual se dio lectura el mismo día a las 22:22 horas, en la cual no sugería lesión pulmonar, o presencia de neumonía o confección; v) a las 23:40 horas el reporte de cuadro hemático no identificó la existencia de alguna infección bacteriana. 22.
Manifestó que, de acuerdo con las pruebas, el tratamiento médico y el cuidado brindado al menor durante su estancia en el Hospital San Blas, se ciñó a la ciencia de ese momento; sumado a que no obra ningún otro medio probatorio que debata la postura científica seguida por los médicos que trataron al menor A.F.M.D. en la hospitalización del 24 al 26 de julio de 2012. 23.
Agregó que, no es acertado afirmar que el Hospital San Blas se haya tardado en decidir sobre la remisión del niño a un hospital de tercer nivel, en tanto fue en la etapa en la que el paciente tuvo un cambio drástico en su estado de salud en la que se requirió la remisión, y aun cuando no fue inmediata, el paciente fue mantenido con vida a partir de los recursos disponibles en el hospital y no lo descuido hasta que fue entregado a la ambulancia. 24.
Concluyó que no se acreditó que el daño antijurídico lo causara la conducta de las entidades demandadas, y negó las pretensiones de la demanda. Recurso de apelación 25. La apoderada del extremo demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia de 16 de junio de 2020, en los siguientes términos: 26. Sostuvo que para el momento de presentar la demanda se encontraba en desigualdad probatoria debido a la carencia de pruebas por la falta de entrega de las historias clínicas tanto por parte del Hospital San Blas como por el Hospital Occidente de Kennedy, ya que sin las mismas carecía de conocimiento pleno de cada acción o actuación médica llevada a cabo durante la atención del menor A.F.M.D., y al contar únicamente con la epicrisis del 26 de julio de 2012, desconocía los nombres de los demás profesionales que atendieron al menor en el Hospital San Blas, los exámenes que le fueron practicados, el tratamiento médico o la 7 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia totalidad de la atención médica que recibió el menor fallecido, lo cual llevó a que únicamente solicitara el testimonio del médico Ancizar Duque Rivillas. 27.
Aseguró que la falta de entrega de la información solicitada por parte de las demandadas previo a la presentación de la demanda puede considerarse un obstáculo para el acceso a la administración de justicia, un impedimento de conocer la verdad sobre los hechos u omisiones que pudieron conllevar al fallecimiento del menor, y una afectación a la dignidad de los padres del menor. 28.
Señaló que desde la presentación de la demanda puso de presente la falta de reporte de examen RX de tórax y la no entrega de resultados de este, hecho sobre el cual el Hospital San Blas Nivel II no probó que no fuese cierto, circunstancia que en su criterio constituye un indicio a favor de la parte demandante. 29. Indicó que las entidades demandadas no cumplieron con su obligación procesal de aportar con las contestaciones de demanda la transcripción de la Historia Clínica, de conformidad con el artículo 175 de la Ley 1437 de 2011, y, pese a ello, el a quo no les realizó ningún requerimiento, continuando el proceso sin la transcripción de las historias clínicas aportadas con la contestación de la demanda.
Señaló que fue solo hasta el 13 de junio de 2019 que en el decreto de pruebas se requirió a las demandadas para que aportaran al proceso las transcripciones de las historias clínicas. Circunstancia esta, que en su criterio demuestra que el extremo demandante estuvo en desigualdad probatoria frente a las entidades accionadas, pues las mismas debieron ser requeridas por el Juez desde el inicio del proceso; y dicho incumplimiento, conlleva a que no se de aplicación a la carga de la prueba en cabeza del extremo demandante. 30.
Al respecto afirmó: “la señora jueza manejo la situación de incumplimiento del artículo 175 de la Ley 1437 de 2011 y las obligaciones en materia de responsabilidad médica como si estas transcripciones fueran un medio de prueba común o como cualquier medio de prueba en un proceso, desconociendo que se trata de un requisito legal que deben cumplir las entidades públicas demandada.(…) tampoco valoró esta omisión de parte de las dos accionadas a modo disciplinaria de no cumplir con el requisito legal tampoco lo manejó ben la sentencia de primera instancia como indicio favorable a la parte demandante, ni en ningún momento del trámite, tampoco en ninguna de las audiencias reconoció la desigualdad procesal que esto significó para la parte demandante padres del menor y para la suscrita abogada.
(…) No tuvo en cuenta lo establecido por el Consejo de Estado en jurisprudencia, esto es que con el incumplimiento de la carga por parte de las entidades demandadas impide dar aplicación a la regla de la carga de la prueba porque al demandante no puede adjudicársele una consecuencia desfavorable por no suministrar una prueba que no pudo ofrecer en virtud de la conducta asumida por su contraparte.
(…) aunado a lo anterior en las audiencias y en el trámite proceso (sic) existen indicios de que la señora Juez actuó con 8 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia mayor exigencia y severidad frente a la apoderada demandante y frente a la parte accionante, pues no requirió ni tampoco estableció por ejemplo el incumplimiento de cargas procesales de parte de las entidades accionadas.” 31.
Aseveró que el a quo no dio un manejo justo y equitativo relacionado con las determinaciones tomadas sobre el dictamen pericial solicitado por la parte demandante y, por el contrario, fue desfavorable y en desigualdad de las cargas. 32. Dijo que hubo falta de valoración de las pruebas en la sentencia de primera instancia, en tanto existen indicios y pruebas de la responsabilidad del Hospital San Blas – Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Orientes, pues en su criterio falló por omisión, retardo, irregularidad e ineficiencia en la prestación del servicio médico, en ese sentido, argumentó que de acuerdo con las historias clínicas se observa que el diagnostico por el que fue tratado el menor durante la atención en el Hospital San Blas entre el 24 y 26 de julio de 2012 fue diferente al diagnóstico por el que se le atendió en el Hospital Occidente de Kennedy entre el 26 de julio y 11 de agosto de 2012, de lo cual concluyó que el diagnostico establecido por el Hospital San Blas fue errado. 33.
Señaló que el 24 de julio de 2012 a las 10 pm le fue diagnosticado bronquiolitis, sin considerar una posible infección bacteriana, y fue tratado con salbutamol, acetaminofén y nebulizaciones, por lo que, fue solo hasta la madrugada del 26 de julio de 2012 con la atención del médico Luis Muñoz, que se ordena el suministro de antibiótico y la remisión al Hospital Occidente de Kennedy, afirma que los médicos que atendieron al menor con anterioridad, no trataron la gravedad de la enfermedad y no observaron que por la rápida evolución de los síntomas podría tratarse de un diagnóstico diferente a la bronquiolitis, circunstancia que constituye una falla a la lex artis, por cuenta de los galenos que trataron al menor entre el 24 y 25 de julio al no suministrarle antibiótico y no remitirlo de manera pronta a un Hospital de mayor nivel. 34.
Expuso que, a partir de lo descrito por el comité técnico del Hospital Occidente de Kennedy, se puede concluir que el Hospital San Blas no inició un tratamiento de manera rápida, en tanto el diagnóstico fue errado, y no se ordenaron los exámenes correspondientes para descartar el posible padecimiento de una enfermedad grave (neumonía). 35.
Adujo como una segunda hipótesis de responsabilidad consistente en que el menor A.F.M.D. adquirió dos bacterias durante la atención prestada en el Hospital San Blas, denominadas “staphylococcus Aureus” y “escherichia colo esbl”, pues de acuerdo con información consultada en internet dichas bacterias pueden adquirirse en medio hospitalario, sumado a que fueron determinadas con muestras tomadas en el Hospital Occidente de Kennedy el 26 de julio de 2012 y 30 de julio de 2012, respectivamente, con resultado del 29 de julio y del 2 de agosto de 2012, respectivamente, lo cual en su criterio evidencia que el menor contenía las bacterias antes de ingresar al Hospital Occidente de Kennedy. 9 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 36.
En ese sentido, mencionó como una tercera hipótesis de responsabilidad que, el Hospital San Blas no diagnosticó ni practicó exámenes que descartaran la presencia de las referidas bacterias que ocasionaron la Neumonía en el paciente. 37. Por lo anteriormente expuesto, solicitó se revoque la sentencia de primera instancia, y en su lugar se declare la responsabilidad al Hospital San Blas, hoy Subred integrada de servicios de salud centro oriente, al configurarse una falla probada en el servicio médico, la cual llevo al fallecimiento del menor A.F.M.D., y, en consecuencia, se acceda a las pretensiones de la demanda.
Trámite procesal en segunda instancia 38. Mediante Auto de 13 de agosto de 2020, el Juzgado Treinta y Tres Administrativo del Circuito de Bogotá, concedió en el efecto suspensivo el recurso de apelación interpuesto y sustentado por la parte demandante, en contra de la sentencia de primera instancia. 39. Recibido el expediente en esta Corporación, correspondió el conocimiento de la segunda instancia al despacho de la magistrada sustanciadora. 40.
En auto de 10 de marzo de 2021, el Despacho sustanciador admitió el recurso de apelación interpuesto y sustentado por la apoderada judicial de la parte demandante contra la sentencia de primera instancia proferida el 16 de junio de 2020, por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá. 41. Mediante memorial radicado el 16 de marzo de 2021, la apoderada del extremo demandante solicitó el decreto y practica de pruebas en segunda instancia. 42.
El 13 de abril de 2021 el Juzgado 33 Administrativo de Bogotá, remitió vía correo electrónico memorial allegado mediante correo físico a dicho Despacho Judicial, el cual contiene el Informe Pericial de Clínica Forense No. UBSC-DRBO-05215-2020 de 31 de mayo de 2021, elaborado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, relacionado con el concepto médico conforme a la historia clínica del menor A.F.M.D. 4. 43.
Mediante auto de 6 de septiembre de 2021, el Despacho resolvió negar la solicitud 4 El dictamen pericial se concluyó: “En la atención se observa procedimientos diagnostico clínicos y paraclínicos de acuerdo a lo establecido en las guías de manejo de la Asociación Colombiana de neumología pediátrica, se le brindo el tratamiento médico terapéutico conforme a la ciencia médica de manera oportuna.
El paciente continuo en franco deterioro evidenciándose neumonía necrotizante, lo cual es una evolución de la patología. Enfermedad del paciente que puede ocurrir a pesar del tratamiento instaurado. Realizado el análisis de la historia clínica aportada, se evidencia que fue proporcionado al menor de edad A.F.M.D. todos los cuidados y tratamientos médicos conforme a los conocimientos científicos y a la lex Artis, conducentes a la recuperación del mismo.” 10 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia probatoria presentada en el trámite de segunda instancia por la apoderada de la parte demandante. 44.
El 13 de septiembre de 2021 la apoderada del extremo demandante interpuso recurso contra el auto de 6 de septiembre de 2021. 45. Mediante auto de 6 de junio de 2022, se resolvió no reponer el auto de 6 de septiembre de 2021, por medio del cual se negó el decreto de pruebas en segunda instancia, se admitió la solicitud de revocatoria de poder presentada por los demandantes contra la abogada Fernanda Carolina Cubides Suescun, y se concedió el término de 10 días hábiles para que designen nuevo apoderado judicial.
Alegatos de segunda instancia 46. Las partes guardaron silencio. II.- CONSIDERACIONES 47. Conforme al artículo 153 de la Ley 1437 de 2011, la Sala es competente para conocer el asunto por tratarse de la apelación interpuesta por la parte demandante contra la sentencia de primera instancia dictada por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, el 16 de junio de 2020, negándose las pretensiones de la demanda. 48.
Cabe aclarar que, en el presente caso, la sentencia de primera instancia fue apelada únicamente por el extremo demandante, de allí que tiene aplicación el principio de la non reformatio in pejus según el cual el juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con la sentencia. 49.
Según el artículo 320 y 328 del CGP, la segunda instancia tiene restricción jurídica para pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Problema Jurídico 50. Acorde con los argumentos del recurso de apelación, corresponde a la Sala determinar si hay lugar a confirmar o revocar la sentencia proferida el 16 de junio de 2020 por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá que negó las pretensiones de la demanda. 51.
Para ello, de acuerdo con el recurso de apelación de la parte actora, la Sala deberá dilucidar: 11 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia - Sí, ¿el personal del Hospital San Blas, hoy Subred integrada de servicios de salud centro oriente, brindó atención adecuada y actuó diligentemente en la prestación del servicio de salud al menor A.F.M.D., específicamente en lo que respecta a la suministrada entre el 24 de julio de 2012 y el 26 de julio de 2012? 52.
A partir de la respuesta a los interrogantes anteriores, la Sala deberá dilucidar si en el presente caso se acreditó la responsabilidad de las entidades demandadas por falla en la prestación del servicio médico, por un presunto mal diagnóstico, negligencia o demora en la prestación del servicio médico. En caso afirmativo, corresponderá a esta Corporación determinar si es procedente el reconocimiento de los perjuicios solicitados en la demanda.
Tesis de la Sala 53. Para la Sala la sentencia de primera instancia deberá confirmarse, al no encontrarse acreditados los presupuestos para la atribución de responsabilidad a la entidad demandada. 54. Frente al primer reparo contra la sentencia de primera instancia, consistente en que la no entrega de las historias clínicas previo a la presentación de la demanda, conllevo a que el extremo demandante en el libelo de la demanda únicamente solicitará el testimonio de uno de los médicos que atendió al menor en el Hospital San Blas, señalará la Sala que, tal circunstancia no configura por sí misma una irregularidad u obstáculo en el acceso a la administración de justicia, sumado a que, conforme el trámite procesal observado en el proceso, el extremo demandante contaba con otras etapas procesales a las que pudo acudir con el fin de obtener la prueba, verbi gracia, la reforma a la demanda, por lo tanto, no es aceptable que, mediante el recurso de apelación alegue la existencia de una supuesta desigualdad probatoria 55.
Sobre el argumento de apelación relacionado con el supuesto incumplimiento de la obligación procesal dispuesta en el artículo 175 de la ley 1437 de 2011 por parte de las entidades demandadas, señalará la Sala que las entidades demandas no incumplieron con dicho deber procesal, pues si bien la transcripción de las historias clínicas se aporta después a la contestación de la demanda, tal circunstancia no tiene el alcance de tener por incumplido dicho deber, y menos aún de no aplicar la regla de la carga de la prueba. 56.
La Sala no se pronunciará sobre los motivos de inconformidad expuestos en el recurso de apelación respecto de las determinaciones tomadas por el a quo al prescindir del dictamen pericial solicitado por la parte demandante, ya que es un asunto que hizo parte de una decisión del Juez de primer grado en la etapa probatoria, que fue objeto de recursos y a la fecha se encuentra en firme; sumado a que, en sede de esta instancia, la parte recurrente presentó solicitud probatoria, entre ellas la relativa al dictamen pericial, solicitud que fue resulta de manera negativa, decisión que también fue objeto del recurso de reposición, y a la 12 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia fecha se encuentra en firme. 57.
En cuanto a los reparos del extremo demandante frente a la negativa de la sentencia de primera instancia de tener por acreditada la falla en el servicio médico alegada en la demanda, se anunciará que el régimen de atribución de responsabilidad al Estado por el acto médico corresponde en el caso particular al de falla del servicio, que impone al extremo demandante la acreditación del daño, la actuación irregular de la administración contraria al marco normativo exigible y la relación de causalidad entre estas. 58.
Advierte la Sala que, i) los procedimientos médicos y en general la atención brindada por parte del Hospital San Blas II Nivel al menor A.F.M.D., fue adecuada, pues de acuerdo con las historias clínicas y los testimonios de los médicos, no se observa que hayan existido falencias en el suministro del antibiótico y la remisión a un hospital de mayor nivel, ii) no encuentra acreditado el supuesto error de diagnóstico por parte del Hospital San Blas, toda vez que, el diagnóstico inicial de bronquiolitis obedeció a la sintomatología presentada por el paciente en la etapa inicial y a los resultados de la Rx de Tórax y el cuadro hemático que le fueron practicados, los cuales no reflejaron neumonía ni infección bacteriana, iii) contrario a lo manifestado por la parte actora, del material obrante en el expediente, es posible tener por acreditado que en el Hospital San Blas le fue realizada la radiografía de tórax al menor, por lo tanto, no es dable pretender que la supuesta no entrega de la placa a los familiares, constituya un indicio sobre la no toma del examen; iv) no se encuentra acreditada la presunta falla en el servicio médico, por un posible contagio intrahospitalario de las bacterias causantes de la neumonía, toda vez que, dada la patología presentada por el cuadro de infección respiratoria con el que ingreso el menor, y la evolución de la enfermedad, era factible que el avance de la infección condujera al desarrollo de la neumonía, sumado a que la parte recurrente se limitó a indicar que “posiblemente” las bacterias fueron adquiridas en la atención hospitalaria, no aportó ninguna prueba que indique que la neumonía fue adquirida como consecuencia de un descuido o negligencia de la entidad demandada en la adopción de los protocolos y en el cumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad durante su estancia; de forma que no fueron acreditados los presupuestos jurisprudencialmente señalados para predicar la responsabilidad del Estado por las infecciones adquiridas como consecuencia del acto médico. 59.
Finalmente, en relación con la responsabilidad del Hospital Occidente de Kennedy, encuentra la Sala que se realizaron todas las acciones tendientes a ofrecerle al menor el tratamiento adecuado, se puso a su servicio todos los recursos humanos, científicos y técnicos para recuperar o preservar su salud. Régimen de responsabilidad por falla en el servicio médico 13 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 60.
Con el propósito de dilucidar los cargos de la alzada, inicia la Sala por precisar que la Constitución Política consagra la Cláusula General de responsabilidad del Estado en los siguientes términos: “Articulo 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste.”. 61. En desarrollo de este precepto constitucional, la jurisprudencia ha requerido la prueba de tres elementos para imputar responsabilidad al Estado: el hecho dañoso, el daño antijurídico, aquel que la persona no está en obligación de soportar, y el nexo de causalidad, entendido como juicio de imputación, para determinar si es atribuible fáctica o jurídicamente a la demandada. 62.
En materia de responsabilidad por la prestación del servicio médico, impera la tesis de la culpa o falla probada, régimen subjetivo de responsabilidad en virtud del cual corresponde a la víctima que pretende la reparación de un daño, acreditar la falta alegada y que esta fue la causa adecuada del daño, en otras palabras, probar el daño, la falla y el nexo de causalidad o imputación5.
Veamos: “Actualmente se considera que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el expediente todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluso de la prueba indiciaria: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.
La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa”. 5 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección B. Sentencia de 13 de noviembre de 2014.
Rad. 05001233100019990321801 (Exp. 31182). C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 14 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 63. En esa línea, ha señalado el Máximo Órgano6 que, para comprometer la responsabilidad patrimonial por el servicio médico, debe demostrarse la existencia de un daño por el hecho de no prestarse la atención médica con los estándares exigidos por la lex artis.
Sobre el particular se destaca: “(…) para que pueda predicarse una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso.
Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance”. 64. Para que el prestador médico pueda ser declarado responsable de los daños ocasionados por el ejercicio de la actividad hospitalaria, el demandante debe acreditar que el servicio no se prestó adecuadamente, no fue oportuno o no cumplió con los estándares de calidad fijados. 65.
Lo anterior, por cuanto las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico - sanitaria son de medio y no de resultado, por lo que la prestación exigible es la aplicación de técnicas idóneas y pertinentes en función del servicio médico, sin que haya lugar a declarar la responsabilidad con la simple acreditación de la lesión o daño7. 66.
En suma, la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados por actividades médico-sanitarias debe analizarse bajo el régimen de falla probada del servicio, lo que impone al demandante la obligación de acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y la consecuencia dañosa, sin perjuicio de que en determinados casos el juez pueda optar por el régimen de responsabilidad objetiva. 67.
Así las cosas, dado que el artículo 90 de la Constitución Política no privilegió en particular alguno de los títulos de imputación desarrollados por la jurisprudencia del Máximo Órgano de la jurisdicción, es menester que de acuerdo con las circunstancias particulares del caso concreto y del daño que se reclama, el juez al momento de deducir la controversia encause el análisis jurídico hacía alguno de ellos. 68.
Con base en las precisiones descritas, procede la Sala a abordar el estudio de los presupuestos de responsabilidad en el asunto bajo examen. Hechos Probados 6 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección B. Sentencia de 27 de abril de 2011. Rad. 27001-23-31-000-1994-02164- 01 (Exp. 20315). C.P. Danilo Rojas Betancourth. 7 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A. Sentencia de 22 de noviembre de 2021.
Rad. 66001-23- 31-000-2010-00289-01 (46508). 15 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 69. Prueba documental. Se otorgará valor probatorio a los documentos que reposan en el plenario. Ello, en la medida que no fueron tachados y las partes los tuvieron a su disposición durante todo el proceso, de conformidad con la sentencia de unificación proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014, con ponencia del Consejero Doctor Danilo Rojas Betancourth8. 70.
Prueba testimonial: La recaudada en el proceso se apreciará junto con el material probatorio, según las reglas de la sana crítica, según el Código General del Proceso, ya que no confluyen circunstancias que afecten la credibilidad de los testigos, ni los tacharon de falsos por las partes. 71. De ese modo, partir de los medios probatorios, encuentra la Sala acreditado, en lo que resulta relevante para el estudio del recurso, lo siguiente: - Registro Civil de defunción No.07342664 del menor A.F.M.D., en el que se indica como fecha de defunción el 11 de agosto de 2012 a las 12:20 horas.
Historia Clínica Hospital San Blas II Nivel E.S.E. - El menor A.F.M.D. de 6 meses de edad ingresó el 24 de julio de 2012 al servicio de urgencias del Hospital San Blas II Nivel E.S.E., institución en la que recibió atención médica hasta el día 26 de julio de 2012 a las 08:30 horas, durante dicho lapso el menor recibió las siguientes atenciones hospitalarias: Fecha/Hora Procedimiento Médico 24 de julio de 2012 / 19:30 horas Ingresa al servicio de urgencias, se indica como diagnóstico de ingreso: Bronquiolitis.
Ingresa con cuadro de 2 de horas de respiraciones forzadas, rinorrea nicelina, temp 36°C, aleteo nasal, tirajes intercostales y cianosis peribucal, ingresa con signos de dificultad respiratoria, requerimientos de oxígeno, broncoespasmo. Al examen físico de ingreso se indica: “f.c.130, fr.28 x, peso 8kg, conciencia, alerta, irritable, consolable con la madre, estado general bueno, hidratado.” Tratamiento: Se toman paraclínicos, no se considera sobreinfección bacteriana, se hace manejo con 02 cánula por cánula nasal, salbutamol, INH, MNB adrenalina. 20:00 horas Examen físico anormal, consiente, alerta, hidratado, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios sin sobre agregados, ABD Blando depresible, nueva saturación 88%-90%, se evidencia tirajes subcostales.
Dr. Sergio Concha Zúñiga (pediatra) 8 Radicado No.25000-23-26-000-2000-00340-01 16 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia Interpretación clínica: paciente con dificultad respiratoria, afebril clínica, congruente con bronquiolitis. Tratamiento: solicita CH, RX TORAX 20:30 horas Se ordena: i) hospitalización por pediatría, ii) LM Y/O F II + Complementaria 1, iii) Catéter venoso, iv) Salbutamol 100MGC, v) CSO AC, vi) S/S CH RX Torax, vii) acetaminofén. Dr. Sergio Concha Zúñiga (pediatra) 21:00 horas “Se observa febril, se toma temperatura: 38°C, se da acetaminofén, se da acetaminofén, se canaliza vena (…) y se toman muestras para cuadro hemático.” Nota enfermería 21:00 horas se inicia ciclo de salbutamol Nota enfermería 22:00 horas Evolución: diagnostico i) bronquiolitis ii) dificultad respiratoria que presenta pico febril 38°C. Se le suministra acetaminofén cada 6 horas Dr. Sergio Concha Zúñiga (pediatra) 22:22 horas Se reporta RX Tórax, infiltrados intersticiales sin consolidación. Pendiente de cuadro hemático Dr. Sergio Concha Zúñiga (pediatra) 23:40 horas Reporte de laboratorio con resultado no sugestivo de infección bacteriana Dr. Sergio Concha Zúñiga (pediatra) 25 de julio de 2012 / 07:00 horas “bebe en cuna, consciente, afebril, oxigeno por cánula nasal” Nota de enfermería 08:00 horas Evolución: i) Bronquiolitis, ii) Síndrome de dificultad respiratoria leve.
Madre refiere mejor estado general, por febril hace 3 horas 38 °C. Examen físico: aceptable estado general, afebril, hidratado, mucosas húmedas, conjuntivas rosadas, otoscopia bilateral normal. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos con leves roncus, leves tirajes intercostales. Paciente con cuadro obstructivo de posible origen viral con signos de dificultad respiratoria.
Tratamiento: Se le suministra oxigeno suplementario, se vigila patrón respiratorio, y se adiciona micro nebulización con adrenalina. Dra. Claudia P. Medina (Pediatra) 08:40 horas Se ordena: i) 02X CN 0,5 /MIN, ii) Lm y/o Fragmentada + complementarios 1, iii) catéter venoso, iv) salbutamol Inh, v) acetaminofén 20 mrgs, vi) CJV – AC, vii) MNB Adrenalina 0,5 MG + 3CC SSN C/ 6 horas.
Dra. Claudia P. Medina (Pediatra) 14:00 horas Se indica que el padre refiere que el menor no presentó fiebre, ni emesis. Examen físico: FC. 140FR. 50X’, T36.8, SAT con 02:91%, mucosa nasal congestiva, RSRS con roncos y sibilancias. Continua con cuadro bronco obstructivo leve. Dr. Héctor Andrés Carranza (Pediatra) 17 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia Tratamiento: Se inicia esquema de crisis con salbutamol. 15:00 horas Terapia respiratoria Nota enfermería 21:00 horas “Servicio de pediatría. Nota: se atiende llamado por cuadro de polipnea, se encuentra paciente con buen patrón de sueño con 54: FE 130xl FR.50 X’ SAT, 96% T:36°C, con oxígeno a 0.75 litros/minuto, sin tirajes, adecuada perfusión distal.
Se continua observación y vigilancia de patrón respiratorio.” Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 24:00 horas Presenta temperatura de 38°C acetaminofén y medios físicos. 26 de julio de 2012 / 02:00 horas “Ronda de enfermería niño se observa con quejido y dificultad respiratoria se avisa al DR. Muñoz pediatra de turno quien lo valora y ordena iniciar bolo de Aminofilina 40 mg en 40 cc ssn en una hora y luego se continua 30 cc ssn + 24 mg de aminofilina a 10 cc hora por bomba de infusión en msd. se traslada de casa 302, se coloca monitoreo continuo.” Nota de enfermería 02:20 horas “Se encuentra paciente con quejido y con persistencia de polipnea por lo que se inicia ampicilina IV.
Ahora bolo (sic) y luego cada 8 horas.” Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 03:00 horas “Nueva valoración por el Dr. Muñoz quien observa que continua quejido y dificultad respiratoria, ordena colocar oxigeno por cámara Hood con FiO2 al 100% y ordena preparar para intubación y ventilación mecánica. Nota de enfermería 03:30 horas “paciente se encuentra con cuadro persiste dificultad respiratoria con polipnea, persiste FR 68 X, FC: 200 X’, saturación 92% con 02 poe (sic) cánula a 1 litro minuto, en el momento con micro nebulización con aminofilina, con pobre respuesta de aumento del quejido respiratorio, se evidencia cuadro progresivo de fatiga, por lo que se decide intubación orotroqueal con administración de midazolam 1.6 G y fentanyl 32 MG, IV además se decide inicio de antibiótico por deterioro respiratorio. ” Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 04:15 horas “Terapia respiratoria.
Se atiende llamado de enfermería en el servicio de pediatría, paciente quien se encuentra en mal estado general con tirajes universales polipneico de saturación 82%, con Hood al 100% por orden del doctor se decide intubar al paciente con tubo 4.5. Fijo en comisura 11 cm, se succiona por tubo oro traqueal deteniendo secreción hialina en moderada cantidad y por boca, obteniendo secreción hialina en moderada cantidad, paciente queda con presión positiva (AMBU) STO2 99%.
Dr. Carlos Fabian Rojas (Terapeuta respiratorio) 04:15 horas Se inicia intubación orotraqueal, con presión positiva y monitoreo continuo. Nota enfermería 04:45 horas Se ordena: i) DAD 5% CC Cloriro de sodio 12.5CC, Cloruro de potasio 5CC, ii) ventilación mecánica dinámica, iii) Fentanyl 32 mg, iv)Midazolam 1,6 mg, v) remisión a III Nivel urgente, vi) ampicilina / sulbactam, v) monitoreo intensivo.
Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 05:00 horas “Paciente con dificultad respiratoria severa dada por: a) Dr. Luis E. 18 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia quejido marcado, b) tirajes universales, c) desbalance toracoabdominal, d) retracción xifoidea, e) cianosis con desaturación 76%.
Por ello se define ventilar por alto riesgo de falla ventilatoria, previa sedación y relajación, la cual se realizó con midazolam 3 dosis de 1.6 mg y una dosis 0.8 mg todo se inicia a las 04:00. Se inicia intubación a las 04:15 con tubo 4.5, la cual, con intubación fácil, se fija en comisura labial en 11 y se da presión positiva con dispositivo de presión positiva, en el momento no se dispone de ventilación mecánica.
Paciente con saturación a las 04:55 de 100%” Se realizan trámites para la remisión del paciente, la cual es aceptada en el Hospital de Kennedy, se realiza pedido de ambulancia. Muñoz Manotas (Pediatra) 05:45 horas Se realiza comunicación con la ambulancia indicándose que viene en camino Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 06:000 horas Niño clínicamente estable, con ventilación mecánica, por orden del Dr. Muñoz se sube goteo de fentanyl 06:30 horas Se realiza nueva comunicación con la ambulancia informando las complicaciones que el paciente puede presentar, entre ellos bulo trauma o baro trauma con las implicaciones de un neumotórax.
La EPS indica que no tiene ambulancia disponible y hará lo propio con la Secretaría de Salud. Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 06:45 horas Se insiste en la ambulancia llamando a la Secretaria de Salud, informándose el envío de una ambulancia. Dr. Luis E. Muñoz Manotas (Pediatra) 07:00 horas “En regular estado general, conecto a ambu, monitorizado, FC 143 FR 45X’, FiO2 95%, líquidos endovenosos pasando solución salina normal 0.9% + Natrol 12.5, Katrol 5CC a 30 CC hora.
Falla ventilatoria.” Nota de enfermería 08:30 horas Llega ambulancia medicalizada, se entrega paciente, remitido al Hospital de Kennedy, ventilado, monitorizado, acceso venoso bilateral. Diagnóstico de egreso: Bronquiolitis coinfectada / Neumonía Falla Respiratoria. - Epicrisis de la atención recibida en el Hospital San Blas II Nivel, en la que se indica: “CAUSA DE ATENCIÓN: Enfermedad General FECHA DE INGRESO: 24/07/12 (19:30) FECHA DE SALIDA: 26/07/12 DIAGNOSTICO INGRESO: CODIGO CIE 10 J219 NOMBRE CODIGO: BRONQUIOLITIS DIAGNOSTICO EGRESO: CODIGO CIE 10 J119 NOMBRE CODIGO: BRONQUIOLITIS COINFECTADA/ NEUMONIA FALLA RESPIRATORIA MOTIVO: CUADRO DE 2 HORAS DE RESPIRACIÓN RAPIDA, RINORREA NICELINA, ALETEO NASA, TIRAJES INTERCOSTALES Y CIANOSIS PERIBUCAL, INGRESA CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, 19 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia REQUERIMIENTOS DE OXIGENO, BRONCOESPASMO, SE TOMAN PARACLINICOS, NO SE CONSIDERA SOBREINFECION BACTERIANA, SE HACE MANEJO CON 02 POR CÁNULA NASAL, SULBATAMOL INH, MNB ADRENALINA 25/07/12: PACIENTE CON LEVE TAQUIPNEA, TOLERANDO VIAL ORAL, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES DESDE EL INGRESO, SIGUE IGUAL MANEJO.
OXIGENO, CABECERA ELEVADA, MICRONEBULIZACIONES CON ADRENALINA SALBUTAMIOL PUFF. TRATAMIENTOS: 24.07.2012: PICO FEBRIL (22+00) DE 38°C SE ADMINISTRO ACETAMINOFEN 120MS, SE DEJA POR HORARIO RX DE TORAX INTERPRETADO SIN CONSOLIDACION DE INFILTRADOS INTERTICIALES, 23+40 HR HEMOGRAMA, LEUCOCITOS 13200, NEUTROLITOS 77.9%, LINFOCITOS 19.2XX 36.8, PLAQUETA 416.00. 25.07.2012: 08:00 HR.FC. 120X, FR.60X, SAT AMBIENTE, OXIGENO POR CANULA 90%, T.36°C, MAMÁ REFIERE BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO, PULMONES CON TIRAJES INTERTICIALES LEVES, A/ PACIENTE CON BRONCOOBSTRUCTIVO POSIBLE ETIOLOGIA VIRAL SE ADICIONA MICRONEBULIZACIONES CON ADRENALINA 0.5,S, 3CC SOLUCION SALINA C/6 HORAS, 25.07.2012 C 14+00 HRS, FC 140 X, FR 50X, T36.8° C, SIBILANCIAS, LEVE TIRAJE SUBCOSTAL.
SE REALIZA ESQUEMA DE CRISIS CON SULBATAMOL. 26.07.2012 (2+00 HR) AUMENTO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA FR. 80X TIRAJE F UNIVERSALES SE INICIO PROCEDIMIENTO DE INTUBACION OROTAQUEALXX LA INMINENCIA DE FALLA RESPIRATÓRIA PREVIA SEDACION, MIDAZOLAM Y FENTANIL, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES PACIENTE QUEDA ADAPTADO A AMBU, CON VALVULA DE SEGURIDAD FR. 37X, SATURACION 97%.
REMISION A III NIVEL ES RECIBIDO POR LA DRA. MARTHA FLOREZ EN UCI PEDIATRICA HOSPITAL KENNEDY PARA TRASLADO DE AMBULANCIA MEDICALIZADA. PARACLINICOS FECHA: 24.07.2012: LABORATORIO: CLOBULOS BLANCOS 13200, NEUTROFILOS 77.9%, LINFOCITOS 19%, HEMOGLOBINA 11.6, HEMATOCRITO 36.8, PLAQUETAS 416000. X TORAX: INFILTRADOS INTERSTICIALES, SIN CONSOLIDACIÓN PLAN DE TRATAMIENTO: NEBULIZACIONES CON ADRENALINA, SALBUTAMOL PUFF, AMPICILINA SULBACTAM JV, INTUBACIÓM OROTRAQUEAL, OXIGENO DADO CON OXIGENO CON AMBU, CON VALVULA DE SEGURIDAD, AMINOFILINA EN GOTEO IV 1/MG/KS/HR.
FECHA DE REALIZACIÓN 26-07-2012 NOTA: NO SE HACE RX DE CONTROL POR FALTA DE EQUIPO PORTATIL PARA LA TOMA.” Historia Clínica Hospital Occidente de Kennedy III Nivel E.S.E. - El menor A.F.M.D. de 6 meses de edad ingresó el 26 de julio de 2012 al Hospital Occidente de Kennedy III Nivel, remitido del Hospital San Blas II Nivel E.S.E., institución en la que recibió atención médica hasta el día 11 de agosto de 2012, fecha en la que falleció. Durante dicho lapso el menor recibió atenciones médicas y hospitalarias, de las cuales se destacan: Fecha/Hora Procedimiento Médico 26 de julio de 2012 / - 11:00 horas Ingresa a la UCI pediátrica - Se realizan exámenes de laboratorio clínico: i) Troponina T Ultrasensible, ii) hemocultivo 1 y 2, iii) hematología, iv) cultivo de secreción y antibiogr, v) coagulación, vi) química. 20 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia Resultado Microbiología – Coloración de Gram, se indica “reacción leucocitaria no se observa, no se observan gérmenes.” 15:35 horas Dx: Derrame pleural derecho Se realiza toracostomia derecha, y se mandan muestras GRAM y cultivo liquido pleural Dr. Nicolás Mora (Cirujano pediatra) 17:14 horas Diagnósticos: 1.
Falla ventilatoria 2. Neumonía severa de comunidad (multilobar derecha) 3. Enfermedad Pleuropulmonar 4. PO Torqcostoia a drenaje cerrado derecho “S/en regular estado general, paso tubo derecho drenaje escaso, requiriendo reanimación hídrica, requirió inicio de milrinone. (…) “ Dr. Oscar Javier León Guerra 27 de julio de 2012 / - 10:00 horas Se indica como diagnósticos actuales: 1.
Falla respiratoria 2. Choque séptico pulmonar 3. Neumonía complicada 4. Sospecha H1N1 5. Disfunción miocárdica 6. Lesion Renal Aguda Rifle 2 7. Sx Hipooncotico Dra. Beatriz Giraldo (Coordinadora UCI Pediátrica) - 16:38 horas. Se indica como diagnóstico: 1. Falla ventilatoria 2. Neumonía severa de comunidad (multilobar derecha) 3.
Enfermedad Pleuropulmonar 4. PO Torqcostoia a drenaje cerrado derecho Dr. Oscar Javier León Guerra (Medicina crítica y cuidado intensivo pediátrico) - Se indica como complicaciones tarde las siguientes: “paciente en mal estado general- 4 pm se observa taquicardico, se administró bulo de L.ringer y se deja bolo de electrolitos.” Notas de enfermería 28 de julio de 2012 / 13:30 horas.
En valoración se indica: “(…) Infeccioso: Curva térmica normal. (…) Análisis: cuadro de falla cardiopulmonar mal pronóstico funcional.” Dr. Luis Carlos Maya (Intensivista Pediatra). 21:30 horas. En valoración se indica: “(…) Análisis: paciente critico en regulares condiciones generales, en soporte ventilatorio e intropico, se decide continuar igual manejo instaurado.” Dra. Beatriz Giraldo (Coordinadora UCI Pediátrica) - Por orden médica se suspende nutrición enteral y se Nota de 21 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia deja sonda orogástrica a drenaje. - Paciente se encuentra con sedación con tubo endotraqueal ventilatorio, tubo de tórax en hemitórax derecho a pleuvorac, monitoria, oximetría continua sonda vesical a cystoflo. enfermería 29 de julio de 2012 / 09:00 horas.
Paciente estable con soporte ventilatorio, solicitan valoración por presentar distención abdominal. En el momento abdomen blando se revisan TAC de tórax, se decide solicitar TAC de control para evaluar patología pulmonar. Dr. Álvaro Cano Salazar (cirujano pediatra) 15:56 horas. Se indican como diagnósticos: 1. Falla ventilatoria 2.Neumonia Severa de comunidad (multilobar derecha) 3.Enfermedad a pleuropulmonar 4.Po Toracostomia a drenaje cerrado derecho Paciente en mal estado general, requiriendo Milrinone, y diurético, se vigilará evolución. PTAC de Tórax y nuevo concepto, evolución de cirugía mañana.
Dr. Dr. Oscar Javier León (Medicina clínica y cuidado intensivo pediátrico) - Comentario tarde: queda paciente en unidad en mal estado general bajo sedación con TOT ventilación mecánica. Nota de enfermería 21:30 horas. “Análisis: paciente critico quien persiste en regulares condiciones generales, en soporte ventilatorio e intropico se decide continuar igual manejo instaurado…” Dra. Beatriz Giraldo (Coordinadora UCI Pediátrica) 30 de julio de 2012 / 10:00 horas Paciente en aceptable estado general, con soporte ventilatorio quien presenta neumonía complicada.
Se valora TAC de tórax que muestra múltiples lesiones tabicadas neclosadas y escaso liquido pleural de hemitórax derecho, así como también compromiso inicial de hemitórax derecho Dr. Nicolás Mora (Cirujano pediatra) 10:40 horas. En la valoración se indican como diagnósticos actuales: 1. Falla respiratoria 2.Choque séptico pulmonar 3.Neumonia complicada empiema 4.Neumonia necrozante derecha 5.Disfunción Miocárdica 6.Lesion renal aguda 7.Empiema Pleural derecho tubo Tórax 8.Probable AH1N1 “INFECCIONSO: Sin distermia, se revisa TAC de Tórax con imagen sugestiva de neumonía necrozante lado derecho con neumatoceles, con aumento de opacidad en base izquierda, por deterioro radiológico se solicitan nuevos cultivos, se cambia esquema antibiótico a VANCO-PIPTAZO, leucocitos 11.700 Neutro 75% neutro 75% linfo 21%- (…) RENAL: Diuresis alta con goteo de furosemida a dosis alta con gasto urinario alto y negativizando balance Dra. Constanza Chávez H (Pediatra Intensivista) 22 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia acumulado con edema generalizado alto riesgo de requerir terapia de remplazo renal.
(…) INTERPRETACIÓN: Critico con soporte ventilatorio y soporte hemodinámico, con importante deterioro radiológico, por lo que se decide tomar nuevamente cultivos y se amplía esquema antibiótico, por deterioro radiológico tan rápido y nivel de globulina muy bajo se considera inmunodeficiencia por lo que se ordena dosis de inmunoglobulina G. PLAN DE MANEJO: Soporte ventilatorio, hemodinámico, metabólico, nutricional y renal, alto riesgo de requerir terapia de remplazo renal.
Valoración cirugía pediátrica quedan atentos a evolución para definir manejo quirúrgico. MSL Pronostico vital y funcional.” 16:15 horas. Se indican como diagnósticos: 1.Falla ventilatoria 2.Neumonia severa de comunidad (multilobar derecha) 3.Neumonia necrozante derecha neumoatoceles múltiples 4.Blec 5.Enfermedad pleuropulmonar (S aureus sensible a clindamicina) 6.Po Toracostomia a drenaje cerrado derecho 7.Riesgo depresión a sdra 8.Bronquitis generalizada “(…) En regular estado general, en negativización de balances, se tomará control de TAC para decidir manejo quirúrgico.
(…) RESPIRATORIO: Pte en el momento ventilado tubo de Tórax derecho con drenaje sanguíneo (…) se observa tórax edematizado, con hipoxemia severa, se realizó lavado broncolavelar (…) Paciente en mal estado general, requiriendo milrinone y diurético, se inicia HFP. DAD, hipoxemi (inteligible) y la necesidad de presión cada vez más altas para ventilar.” Dr. Dr. Oscar Javier León (Medicina clínica y cuidado intensivo pediátrico) Se realiza NASOFIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE, se indica: “ARBOL BRONQUIAL IZQUIERDO Se observa bronquio fuente inflamado con secreción purulenta obstruyéndolo, bronquios lobares con mucas inflamada y friables, no se exploran bronquis segmentados.
ARBOL BRONQUIAL DERECHO Se observa bronquio fuente edematisado, y con secreción purulenta y bronquis lobares a lóbulo superior e intermediario con bronquitis igual, bronquio lóbulo inflamado (…) HALLAZGOS: Bronquitis generalizada RECOMENDACIONES: Antibiótico COMPLICACIONES: Hipoxemia” Dr. Oscar Javier León (Medicina clínica y cuidado intensivo pediátrico) 23 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia - Comentario noche “7 pm paciente en unidad.
En regular estado conectado a ventilación de alta frecuencia, monitorizado SOG para su alimentación,” Nota enfermería 21:30 horas. “NEUROLOGICO: Bajo sedación y analgesia a dosis altas, pupilas reactivas requiriendo en forma ocasional bolos de relajante, al final de la tarde episodio convulsivo con mvtos tónicos de extremidades superiores y supra versión de la mirada.
Se impregna con fenitoina (…) RESPIRATORIO: Acoplado al ventilador en vafo (…) abundante salida de material purulento por tot y boca, reporte gram de lavado bronco alveolar con bacilos gram neg. Ttno severo de oxigenación. (…) RENAL: (…) sin embargo, a pesar de esto edema generalizado severo principalmente en zonas declives con peso de ahora en 9200 gr, para una sobrecarga hídrica de 1200cc equivalente al 15% del peso a pesar de diurético a dosis altas.
INFECCIOSO: Febrículas con igual esquema antibiótico, reporte parcial de cultivo de lavado bronco alveolar con bacilos Gram negativos. (…) ANALISIS: Pcte critico en muy malas condiciones con alto soporte ventilatorio, aunque tolerando disminución rápida de parámetros, hipoxemia severa posiblemente empeorada por la alcalosis metabólica y respiratoria, hemodinamicamente estable, aun con balance positivo muy alto 15% del peso, pero requiriendo disminución de infusión de diurético por la alcalosis tan severa, acidosis hiperlactatemica asociada por hipoperfusión alto riesgo de requerir TRRC, muy mal pronóstico, alto riesgo de muerte.” Dra. Beatriz Giraldo Duran (Intensivista pediatra) 31 de julio de 2012 / 10:40 horas: Se indicaron como diagnósticos actuales los siguientes: 1.Falla respiratoria 2.Choque séptico 3.Enf pleiropulmonar – toracost der 4.Neumonia necrozante multilobar 5.Disfunción miocárdica 6.Lesión renal aguda rifle2 – HDPVVC 7.SQQM (Corazón, pulmón, riñón, SNC, MET, HEMAT 8.SX Convulsivo 9.Sospecha inmunodeficiencia 10.
Enceterocutis del lactante Al examen y evolución se indica: (…) INTERPRETACION Pcte critico en malas condiciones con SDOM (corazón, pulmón, riñón, SNC, HEMAT, METAB) Alto soporte metabólico y ventilatorio ahora requiriendo soporte renal Dra. Beatriz Giraldo Duran (Intensivista pediatra) 24 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia con HDFVVC, alta sospecha inmunodeficiencia, se cambian antibióticos y se termina dosis de 1G, muy mal pronóstico alto riesgo de muerte.” Se realizan exámenes de laboratorio clínico: i) química, ii) hematología, iii) coagulación, iv) troponina T ultrasensible, v) ecocardiograma “COMPLICACIONES TARDE: 17+ Se inicia hemofiltracion, el médico explica el estado crítico del niño. COMENTARIOS TARDE: 13+ paciente en cama en mal estado general, ventilación mecánica para saturación mayor 90% hidratación mucosa oral húmeda.
(…) TRASLADOS NOCHE: hipertenso, se desteta noradrenalina hasta suspender, paciente presentó bradicardia hasta 51 latidos x 1. LABORATORIOS NOCHE: Episodio de hipertensión, paciente hipotérmico Dra. Flores Valora se inicia adrenalina. COMPLICACIONES NOCHE: (…) 6:00 Control PTT, paciente inestable durante el turno. Notas de enfermería 22:00 horas.
Al examen y evolución se indica: “(…) ANALISIS: Paciente crítico, en muy malas condiciones, en vafo, se ajustan parámetros, oxigenación en mejoría, ha tolerado disminución de soporte vaso activo, aun con balance positivo, peso de la mañana 9.2, peso actual 9 Kg Hiperlactatemia, en mejoría, muy mal pronóstico, alto riesgo de muerte.” Dra. Magda B. Flórez Ocampo (Pediatra) 01 de agosto de 2012 / El resultado del Cultivo de BK arrojo negativo para B.A.A.R El resultado de Microbiología – coloración de Gram arrojo: “reacción leucocitaria no se observa, no se observan microorganismos.” “COMENTARIOS MAÑANA: 7 Recibo paciente en unidad hemodinamicamente inestable, bajo efectos de sedación con TOT conectado a ventilación de alta frecuencia con sonda orogastrica a drenaje…” Nota enfermería 14:55 horas.
Se indican como diagnosticos los siguientes: 1.Falla respiratoria 2.Neumonia severa de comunidad (multilobar derecha) 3.Neumonia asociada a ventilación gram negativo asilado 4.Neumonia necrozante derecha neumoatoceles múltiples 5.BLEC 6.Enfernedad pleiropulmonar 7.PO TORQCOSTODIA a drenaje cerrado derecho Dr. Oscar Javier León G (Medicina Critica y cuidado intensivo) 25 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 8.Riesgo Deprgresion a sdra 9.Bronquitis generalizada 10.SDOM (Hemodinamico, renal, respiratorio) 11.Paciente con terapia de remplazo renal 12.inmunodeficiencia probable “Paciente con cuadro de neumonía severa necrotizante por s. aureus meticilino resistente adquirido en comunidad, quien había iniciado tratamiento con ceftriaxona-clindamicina sin adecuada respuesta.
Se considera que es necesario cambiar el antibiótico a linezolid, aunque la continuidad del tratamiento no está garantizada. Se encontró un germen Gram negativo en el lavado bronquial por lo que los médicos tratantes iniciaron piperacilina-tazobactan junto con el linezolid. Estamos de acuerdo con la terapia iniciada y se solicitara gestión de farmacia para la continuación de tratamiento con linezolid.
El tratamiento de esta patología debe ser de por lo menos 21 días según la evolución del paciente.” Infectologia Dr. Carlos M. Restrepo Vélez. 02 de agosto de 2012 08:40 horas a la valoración y evolución se indica: “(…) INTERPRETACIÓN: Pcte critico aun con SDOM pero tolerando diminución lenta de soporte ventilatorio y hemodinámico, se retira TRRC para determinar tolerancia, se continua igual esquema antibiótico en espera de reporte final de cultivo, aun con pronóstico reservado, alto riesgo de muerte.” Dra. Beatriz Giraldo Duran (Pediatra intensivista) 14:55 horas nota de evolución “(…) paciente en mal estado general, requiriendo soporte multisistemico se ajuste de manejo de acuerdo evolución, no tolera reto de filtro, y requiere reinicia noradrenalina, con neumonía asociada al cuidado de la salud por GRAM negativo (…)” Dr. Oscar Javier León G. 03 de agosto de 2012 08:40 horas, a la valoración y evolución se indica: “(…) INTERPRETACIÓN Pcte critico en malas condiciones se logra disminuir parámetros ventilatorios y soporte hemodinámico, se tapa el filtro por lo que se reinicia diurético y se pasan bolos de cristaloides sin embargo alta probabilidad de requerir reinicio de la TRRC se continua igual esquema antibiótico, mal pronóstico alto riesgo de muerte.” Dra. Beatriz Giraldo Duran (Pediatra intensivista) 26 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 15:55 horas Se indican los siguientes diagnósticos actuales: 1.Falla ventilatoria 2.Neumonia Severa de comunidad multilobar derecha 3.Neumonia asociada a ventilación Gram negativo aislado 4.Neumonia necrozante derecha neumoatoceles multipls 5.Blec 6.Enfermedad pleuropulmonar 7.
Po TORQcostoia a drenaje cerrado derecho 8.Riesgo Deprgresion a sora 9.Bronquitis generalizada neumonía asociada al cuidado de la salud por ecoli blee 10. SDOM Hemodinámico, renal respiratorio 11.Pte con terapia de remplazo renal HDWC 12.Inmunodeficiencia probable 13.ECN GI 14.Hemorragia alveolar difusa 15.Choque refractario a catecolaminas Dr. Oscar Javier León G (Medicina crítica y cuidado intensivo) 21:30 horas, a la valoración se indica: “ANALISIS: en estado crítico, soporte con terapia reemplazo renal, ventilatorio de alta frecuencia, no trópico y vasopresor, quien cursa con trastorno de su estado acido base, sin respuesta al diurético de ASA, con balance acumulado negativo, requiere reanimación hídrica, titulación de vasopresores.
Tiene pronostico funcional y vital muy reservado.” Dra. Beatriz Girado (Intensivista pediatra) “COMPLICACIONES NOCHE: Se termina mezcla se protrombina. Se suspende porque no hay protrombina en el momento. Paciente con tendencias de hipotensión orden médica se pone bolo ringer. Nota de enfermería 04 de agosto de 2012 09:40 horas “INTERPRETACIÓN: Pcte critico en malas condiciones en SDOM, con soporte ventilatorio sin cambios, con soporte hemodinámico y cifras tensionales altas por lo que se inicia desmote de soporte inotrópico, con soporte renal, con adecuada respuesta, inicio de diuresis, se continua igual esquema antibiótico, mal pronóstico alto riesgo de muerte.” Dra. Beatriz Girado (Intensivista pediatra “PROCEDIMIENTOS NOCHE: Infusión de furosemida. 3+00 paciente anurico se avisó a la Dra. Soto 3+30 se inicia hemofiltracion.
Paciente hipertenso se inició infusión de noradrenalina. PROCEDIMIENTO NOCHE: 8+15 se suspende hemofiltracion por orden medica 9+00 se realiza terapia respiratoria, 22+00 cuidados generales, 22+50 paciente presenta desaturacion y bradicardia Dra. Soto inicia maniobras de reanimación, le administra una dosis de adrenalina y presión positiva de 1 minuto de duración, paciente sale a ritmo nasal, 23+00 se inicia infusión de adrenalina, se observa sangrado fresco por TOT y por sonda oro gástrica dejo a drenaje.” Nota de enfermería 27 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 05 de agosto de 2012 Se realiza examen directo para hongos, con resultado: “no se observan estructuras fungidas en la muestra examinada”. 09:40 horas a la valoración se indica: “INTERPRETACIÓN: Pcte critico en malas condiciones, presenta episodio de hemorragia pulmonar, con soporte hemodinámico en titulación a la baja, por esto episodio de paro de 1 min asistido (…) por obstrucción del tubo por sangrado pulmonar, RX de torax, se observa aumento de opacidades inespecíficas en 4 cuadrantes no neumotórax.” Dr. Oscar León (Pediatra intensivista) “COMPLICACIONES TARDE: 17+ Visita de familia, el medico explica en estado clínico crítico del niño. COMPLICACIONES NOCHE: Con tendencia a la disfunción, pero se recupera fácilmente.” Nota de enfermería 22:20 horas Luego de la valoración se indica: “ANALISIS: Pcte critico en muy malas condiciones con SDOM, choque refractario, tino de oxigenación severo, alto soporte ventilatorio y hemodinámico, sin permitir suspender TRRC, muy mal pronóstico alto riesgo de muerte.” Dra. Beatriz Girado (Intensivista pediatra 06 de agosto de 2012 Se realiza examen de Urocultivo, RX Tórax “COMENTARIOS TARDE: 1+00 el Doctor retira tubo de tórax, 1+50 se cambia a ventilación convencional, 2+30 se observa tubo oro traqueal con escape el Doctor cambia tubo oro traqueal, 5+30 cambia nuevamente a ventilación de alta frecuencia, mejora tensión arterial, dejo paciente en regular estado muy inestable.
Nota de enfermería 07 de agosto de 2012 09:20 horas A la valoración se indica: “ANALISIS: Paciente critico en muy malas condiciones generales con SDOM, alto soporte ventilatorio y hemodinámico, continua con TRRC, mal pronóstico, alto riesgo de muerte.” Dra. Beatriz Girado (Intensivista pediatra 13:40 horas A la valoración se indica: “ANALISIS: SDOM mal pronóstico funcional y vital, alto riesgo de muerte.
Dr. Luis Carlos Maya H (Pediatra intensivista) “COMENTARIOS TARDE: Recibo paciente en cama, en mal estado general con tubo oro traqueal, (…) realizan terapia respiratoria con aspiración, secreción, paciente hipotenso, desaturado, 5:30 el Dr. Maya cambia tubo orotraqueal por uno 4.5, 5:45 el Dr. Maya pasa tubo de tórax izquierdo se conecta a pleurovac, dejo paciente en cama en mal estado general con ventilación de alta frecuencia. Nota de enfermería 28 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 08 de agosto de 2012 “COMPLICACIONES MAÑANA: 7+00 paciente con zona de presión, 10+00 paciente hipotenso, se avisa a la Dra. Chávez da información a los padres.
COMPLICACIONES TARDE: Paciente desaturado con tendencias a la hipotensión por orden medica se pasa bolo de albumina, paciente hipotenso (…) COMENTARIOS TARDE: paciente en mal estado general, desaturado, cambian parámetros ventilatorios por orden medica se inicia transfusión de 160 GRE. Paciente continúa en mal estado general. (…) Notas de enfermería 12:15 horas: A la valoración se indica: “INTERPRETACIÓN: crítico con coposrete ventilatorio con vapo y vaso activo en titulación requiriendo aumento de vaso activos para mantener estabilidad hemodinámica con soporte renal con heodiafiltración con adecuado funcionamiento en ajuste para disminuir, mal pronóstico vital y funcional alto riesgo de muerte.” Dra. Constanza Chaves H (Pediatra intensivista) COMPLICACIONES NOCHE: Zona de presión en zona de pabellón auricular izquierdo COMENTARIOS NOCHE: (…) Paciente en anuria, paciente mal perfundido, con manejo de abundantes secreciones, paciente anurico, se modifican goteos según orden médica, queda paciente en unidad en mal estado general” Nota de enfermería 21:40 horas A la valoración se indica: “ANALISIS: Paciente critico en muy malas condiciones generales con SDOM a ventilatorio y hemodinámico, continua con TRRC, muy mal pronóstico vital.
Alto riesgo de muerte en las próximas horas. Dra. Beatriz Giraldo D. (Intensivista pediatra) 09 de agosto de 2012 11:00 Horas A la valoración se indica: “INTERPRETACIÓN: A.F. critico soporte ventilatorio con vafo y vaso activo en titulación con soporte renal con hemodiafiltración con adecuado funcionamiento en ajuste, continuo manejo antibiótico de amplio espectro y antimicótico, reporte de cultivos negativos, mal pronóstico vital y funcional, alto riesgo de muerte.” Dra. Constanza Chaves H (Pediatra intensivista) -Le realizan terapia respiratoria.
“COMPLICACIONES TARDE: Paciente con tendencia a la hipotensión por orden medica se pasa bolo de albumina, por orden medica se aumentan goteos de INOTROPICOS” Notas de enfermería 29 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 21:30 horas: a la valoración se indica: “ANALISIS: A.F.M.D., en estado crítico de defunción multiorganica, importante medida de soporte renal, ventilatorio de alta frecuencia, inotrópico y vasopresor, trastorno de su estado acido base, refractario al manejo, tiene mal pronóstico funcional y vital, secuelas a determinar.” Dra. Beatriz Giraldo D. (Intensivista pediatra) 10 de agosto de 2012 “PROCEDIMIENTOS MAÑANA: 7am La jefe suspende hemofiltro ya que se encontraba disfuncional. 8+00 se suspende insulina por orden médica, 9+00 cuidados médicos, 10+00 se realiza terapia respiratoria.
MÁGENES DIAGNOSTUICAS MAÑANA: 11+30 Rx de Tórax Notas de enfermería 10:00 horas A la valoración se indica: “INTERPRETACIÓN: crítico con soporte ventilatorio con vafo y vaso activo en titulación con soporte renal con hemodiafiltración que requiere cambio de filtro se reinicia con meta de disminuir el 10 del peso, continua manejo antibiótico y antimicótico instaurado, mal pronóstico vital y funcional, alto riesgo de fallecer, continuo acompañamiento por grupo de humanización.” Dra. Constanza Chaves H (Pediatra intensivista) COMENTARIOS TARDE: (…) Por orden medica se realiza enema evacuador, realiza terapia respiratoria paciente se desatura muy inestable, visita de familia, dejo paciente en cama muy inestable, mínima manipulación. COMENTARIOS NOCHE: paciente con desaturacion y tendencia a la hipotensión se sube goteo de noradrenalina, paciente en manejo con abundantes secreciones, fácil a la manipulación, se modifican goteos según orden médica.
Notas de enfermería 11 de agosto de 2012 08:40 horas Se indican los siguientes diagnósticos actuales: 1.Falla respiratoria 2.Estado pos reanimación 3.Enfermedad pleuropulmonar 4.Neumonia Necrozante multilobar 5.Sepsis Aureus Resist Avanco 6.Neumonia X E COLI BLEE 7.SDOM (corazón, pulmón, riñón, hemat. SNC) 8.Lesion renal aguda – HDFVVC 9.Sospecha inmunodeficiencia – Fungemia 10.Enterocolitis del lactante Gi “INTERPRETACIÓN: Falla orgánica múltiple, falla respiratoria, alto riesgo de muerte.” Dr. Luis Carlos Maya H (Pediatra Intensivista) 30 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia “COMENTARIOS MAÑANA: 8+00 Paciente hipotenso, desaturado, se aumentan goteos de inotrópicos. 9+00 Realizan terapia respiratoria, secreciones, paciente muy inestable. 10+00 Visita de familia el Dr. Maya da información de paciente hipotenso, desaturado, mínima manipulación. 11+00 Paciente en mal estado general, hipotenso, desaturado, mal perfundido, anuria. 12+00 se continúa con respiración de ultrafiltrado, paciente en mal estado general. 12+10 Paciente bradicardico, hipotenso, se avisó al Dr. Maya. 12+20 Paciente presenta asistolia.
COMENTARIOS TARDE: Fallece. Notas de enfermería 12:20 horas Anotación: “deterioro progresivo hemodinámico, desaturación progresiva, hipotensión biocardia, hasta la asistolia. Fallece.” Dr. Luis Maya - De conformidad con la epicrisis de historia clínica, se encuentran demostraros los siguientes antecedentes de evolución del paciente en la atención de Cuidados Intensivos del Hospital Occidente de Kennedy III Nivel: “(…) 3.MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓM Y ENFERMEDAD ACTUAL INFORMANTE MAMA MARIA LUISA DIAZ (…) REMITIDO DE HOSPITAL DE SAN BLAS X FALLA VENTILATORIA CUADRO CLINICO DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN CON RINORREA HIALINA, 24 H DESPUES PRESENTA ALETEO NASAL QUEJIDO Y CIANOSIS PERIBUCAL, CONSULTA A HOSPITAL SAN BLAS MANEJAN CON MNB ADRENALINA, SALBUTAMOL INHALADO, CON AUMENTO PROGRESIVO DE LOS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON RETRACCIONES UNIVERSALES TAQUIPNEA Y DESATURACIÓN INTENSIFICAN TERAPIA Y NEBULIZACIONES SIN MEJORIA CLINICA POR LO QUE DECIDEN INTUBAR A LAS 6:40 AM Y REMITEN PARA MONITORIA EN UCIP NOCION DE CONTAGIO POSITIVA HERMANA DE 16 AÑOS.
(…)
5. DIAGNOSTICO DE INGRESO DIAGNOSTICO DE EGRESO Falla ventilatoria Choque obstructivo compensado Bronquiolitis Atelectasia VS Neumonía basal der. SBO Primer episodio Neumonía complicada Probable H1N1 Falla ventilatoria Choque séptico pulmonar Neumonía complicada con empiema Neumonía necrozante derecha Disfunción miocárdica Lesión renal aguda Empiema Pleural derecho drenado Probable H1N1 Neumotórax izquierdo Falla orgánica múltiple
6. PLAN DE MANEJO INICIAL MONITOREO EN CUIDADO INTENSIVO, SOPORTE VENTILATORIO, REANIMACION HIDRICA, SE SOLICITA PARACLINICOS, RX DE TORAX, PANELVIRAL, AH1N1, MANEJO CON INHALADORES, POR AHORA SIN ANTIBIOTICO SE INCIA OSELTAMIVIR, SE SOLICITA TACAR (sic). 7.ANTECEDENTES MADRE DE 32 AÑOS FRUTO DE 3° GESTACIÓN, PARTO VAGINAL 40 SEM, SIN 31 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia COMPLICACIONES CPN 5 REFIERE VIH TOXOPLASMA, SIN INFECCIONES, NACE EN HOSPITAL MATERNO INFANTIL PESO 3015 GR TALLA 51 CM, HOSPITALIZADO EN UNIDAD NEONATAL POR ICTERICIA Y ONFALITIS RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO, X 11 DIAS EGRESA SIN 02, CON CONTROL DE CRECIMIENTO CON ADECUADA PROGRESION, ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPELTO PARA LA EDAD DE 5 MESES, TRAE CARNET, (…) NOCIÓN DE CONTAGIO POSITIVA HERMANA DE 16 AÑOS, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
8. RESUMEN DE LABORATORIOS E IMÁGENES DIAGNOSTICAS A.F.M.D. CRITICO, CON PRIMER EPISODIO BRONCOOBSTRUCTIVO VIRAL POSIBLEMENTE COINFECTADO, EN RX DE TORAX SE OBSERVA OPACIDAD BASAL DERECHA, POSIBLE NEUMONIA COMPLICADA SE ORDENA TACAR, CHOQUE COMPENSADO, REQUIRIENDO REANIMACIÓN HIDRICA, CON ACIDOSIS METABOLICA, HIPERLACTATEMIA, ELECTROLITOS NORMALES EN GASES CON HEMOGLOBINA BAJA, SE TOMAN PARACLINICOS POR LABORATORIO CENTRAL Y SE SOLICITA RESERVA DE GLOBULOS ROJOS, CON TACAR SE DEFINIRA INICIO DE ANTIBIOTICO Y ANTIVIRAL SE SOLICITA PANEL VIRAL PRONOSTICO RESERVADO.
(…) 10.RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS (CATETERES SONDAS, TUBOS DE DRENAJE Y CIRUGIAS) TORACOSTOMIA DERECHA 26 JULIO TORACOSTOMIA IQUIERDA 7 AGOSTO 2012
11. RESUMEN DE MEDICAMENTOS RANITIDINA., METOCLOPRAMIDA, FENTANYL MIDAZOLAM, BROMURO DE IPATROPIO SALBUTAMOL, BECLOMETASONA, MILRINONE, FUROSEMIDA, EXPANSOR PLASMA CLINDAMICINA, CEFTRIAXONA, CLARITROMICINA, ALBUMINA, CLORURO DE POTASIO, GLUCONATO DE CALCIO. ESPIRONOALCTONA, SULFATO DE MAGNESIO, ROCURONIO, TAZOBACTAM, LINEZOLID MEROPENEM, SILDENAFIL 12.RESUMEN INTERCONSULTAS CIRUGIA PEDIATRICA 13.RESUMEN DE TERAPIAS DE APOYO (RESPIRATORIO Y NUTRICIONAL) DIAS DE VENTILACIÓN MECANICA 16 NUMERO DE MICRONEBULIZACIONES 0 NUMERO DE TERAPIAS RESPIRATORIAS 117 DIAS DE OXIGENO 16 DIAS DE NUTRICION ENTERAL 12 DIAS DE NUTRICION PARENTERAL 6 14.DATOS FINALES DE LA EPICRISIS ESTANCIA EN UCIP 15 DIAS LUGAR A DONDE EGRESA MORGUE CONDICION DE EGRESO MUERTO AUTOPSIA NO
15. EVOLUCIÓN DIARIA POR SISTEMAS 27/07/2012 PTE EN ESTADO GENERAL, EN MANEJO DE ANTIBIOTICO CON CLINDAMICINA CEFTRIAXONA, SE REALIZO TORACOSTOMIA DERECHA SE OBTIENE MATRIA SANGUINO PURULENTO (sic), EN EL PASO DEL DIA SE DRENARON 150CC DE ESTEMATRIAL, OPTE VENTILADO EN MANEJO CON MILRINONE, ALTO RIESGO DETERIORO SE TOMA CONTROL DE TOMOGRAFIA POSTERIORMENTE, TUBO DE TORAX BIEN UBICADO. 28/07/2012 – 29 DE JULIO DEL 2012 PTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, PRESENTANDO EPISODIOS DE DISTENCION ABSOMINAL, NO HA PRESENTADO FIEBRE, LLEGA REPORTE DE CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL POSITIVO PARA GRAM POSITIVO SE ESPERA TIPIFICACIÓN, (…) SE REALIZA TOMOGRAFIA DE TORAX QUE EVIDENCIA NEUMONIA NECROZANTE Y IMGENS DE BLEC (sic) ALTA SOSPECHA DE ESTAFILOCOCEMIA (…) CONTINUA SOPORTE VENTILATORIO, Y SOPORTE INOTROPICO CON ILRINONE FUROSEMIDA. 32 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 30/07/2012 PTE EN MAL ESTADO GENERAL SE AMPLIÓ ESQUEMA ANTIBIOTICO, SE COMENTÓ CON INFECTOLOGIA (…) SE REALIZA LAVADO BRONQUIAL Y BRONCOALVEOLAR DE PULMON DERECHO, DEL LABORATORIO LLAMA Y REFIERE CRECEIT (sic) DE GRA, NEGATIVO DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR 31/07/2012 PTE EDEMATIZADO EN MAL ESTADO GENERAL CON GANANCIA DE PESO DEL 15% A PESAR DE DIURETICO NO NEGATIVIZA BALANCES, SE INICIA TERI DE REMPLAZO RENAL, CONTINUA EN VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA INICIADA EL DÍA DE AYER.
FUE NECESARIO INCIAR NORADRENALINA AL INICIAL TERI DE REEMPLAZO RENAL. CULTIVO DE LCR POSITIVO PARA S AUREUS CON MIC DE 2 PARA VANCOMICINA Y METICILINO RESTETE (…) 01/08/2012: PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL CONTINUA EN HFO Y TERI DE REEMPLAZO RENAL (…) CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO INSTAURADO, (…) 2 AGOSTO POR CLINICA DE HIPERTENSION PULMONAR SE INICIA SILDENAFIL CONTINUA CON VAFO FALLA RESPIRATORIA REFRACTARIA AL MANEJO SIGUE MANEJO CON LINEZOLID POR ALTA SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA, SE AISLA E COLI EN LAVADO BRONCOALVEOLAR BLES POSITIVA, SE INICIA MEROPENEM, SOPORTE CON MILRINONE, PERO CON CUADRO DE VASODILATACIÓN SEVERA SE INCIA NORADRENALINA (…) 3 AGOSTO 2012 SOPORTA ALTO CON VASOACTIVOS, CONTINUA CON VAFO, FALLA ORGANICA MULTIPLE MANEJO NUTRICIONAL MIXTO (…) EN LA TARDE SE CONTROLA SANGRADO POR HIPERGLICEMIAS MANEJO CON INSULINA, ANURIA SIGUE TRRC. 4 AGOSTO 2012 SOPORTE INOTROPICO CON ADRENALINA, NORADRENALINA, MILRINONE, FALLA RESPIRATORIA SIN ADECUADA RESPUESTA A MANEJO INSTAURADO SIGUE CON TRRC (…) A LAS 22:5 EPISODIO DE BRADICARDIA SEVERA, HIPOTENSION Y DISMINUCIÓN DE SATURACIÓN. SE PRACTICAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA (…) 5 AGOSTO DE NUEVO ALTO SOPORTE INOTROPICO, CON EVENTOS DE SANGRADO POR VIA AREA POR SOSPECHA DE INFECCIÓN POR HONGO SE INICIA FLUCONAZOL, SIGUE CON NUTRICIÓN MIXTA, CONTINUA CON HEMOFILTRACIÓN PARA BALANCES NEUTROS, MANEJO DINAMICO VENTILATORIO DE VAFO, E INOTROPICOS FALLA ORGANICA MULTIPLE.
DETERIORO PROGRESIVO CHOQUE REFRACTARIO. 6 AGOSTO 2012 HIPERGLICEMIA SIGUE INSULINA, SIN MEJORIA DEL CUADRO CLINICO, DETERIORO PROGRESIVO. FALLA CARDIOPULMONAR REFRACTARIA AL MANEJO EN LA TARDE SE RETIRA TUBO TORAX DERECHO EN RADIOGRAFIA TORAX, SE OBSERVA OPACIDADES EN 4 CUADRANTES CUADRO DE SDRA ADEMAS DE NECROSIS DE TOTALIDAD DE HEMITORAX DERECHO. 7 AGOSTO 2012 ESTADO HIPERDINAMICO, MANEJO CON ADRENALINA, NORADRENALINA Y MULRINONE MANEJO DINAMICO CON HIPIOXEMIA E HIPERCAPNIA (…) EN HORAS DE LA TARDE 17:30 CUADRO DE HIPOXEMIA SEVERA, ACIDOSIS MIXTA (…) 8 AGOSTO 2012 ESTADO DE CHOQUE REQUIERE USO DE VASOPRESINA, ADEMAS DE OTROS MEDICAMENTOS VASOPRESORES SIGUE VAFO CON ADECUADA OSCILACIÓN RX TORAX NECROSIS HEMITORAX DERECHO SIGUE CON IGUAL ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CON TENDENCIA A LA HIPOTERMIA POR TRRC Y FENOMENO DE CONVECCIÓN, SE SUSPENDE NUTRICION ENTERAL POR DISTINCIÓN SEVERA POSIBLE ENTEROCILITIS.
CUADRO DE HEMORRAGIA AVEOLAR DIFUSA, SE SOSPECHA SDRA FASE FIBRIOTICA (…) 9 AGOSTO 2012 FALLA ORGANICA MULTIPLE DETERIORO PROGRESIVO DE CUADRO CLINICO. SIGUE CON VAFO CON PARAMETROS DE PRESIONES Y AMOKITUD MUY ALOS POR REFRACTARIEDAD DE FALL RESPIRATORIA MIXTA, SIGUE CON TRRC ADEMAS EN ANURIA PRONOSTICO MÁS GRAVE POR ESTA SITUACIÓN CLINICA. 10 AGOSTO 2012 A PESAR DE MANEJO INSTAURADO NO RESPUESTA CUNIDA ADECUADA DETERIORO PROGRESIVO SOPORTE INOTROPICO ALTO CON MILRINONE, ADRENALINA, NORADRENALINA Y VASOPRESIVA, EN ENURIA, CON TRRC HIPOCEMIA NO PERMITE SATURACIONES MAYORES A 79% ADEMAS DE HIPERCAPNIA SEVERA SE ESTA APOYANDO A LA FAMILIA CON GRUPO DE HUMANIZACIÓN A LAS 11:00 DE NUEVO BRACDICARDIA SEVERA QUE REQUIERE MANIOBRA DE PRESION POSITIVA Y MASAJE CARDIACO. 33 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 11 AGOSTO HIPOXENMIA PROGRASIVA SATURACIONES MENORES DE 50% CON CIFRAS TENSIONALES MUY BAJAS A PESAR DE ALTO SOPORTE INOTROPICO.
ANURIA SIGUE CON TRRC PARA BALANCES DE 10% DE PESO CORPORAL TOTAL. HA FUNCIONADO DE MANERA ADECUADA LOS EDEMAS ESTAN DISMINUYENDO CON CIANOSIS SIN RESPUESTA. DETERIORO PROGRESIVO HEMODINAMICO, HIPOTENSION Y BARDIACRDAI PROGRESIVA HASTA LA ASITOLIA MAS SATURADA MENORES DE 25%. FALLECE A LAS 12:20 PM LOS PADRES NO AUTORIZAN AUTOPSIA SE LES EXPLICA EL PROCEDIMIENTO.” - Acta del Comité Médico del Hospital Occidente de Kennedy- III Nivel E.S.E., de la cual se destaca: “OBJETIVO DE LA REUNION: Análisis de caso del paciente A.F.M.D., identificado con registro civil No.1023930552 con el fin de evaluar la atención de médica prestada al paciente, por solicitud de la Oficina Asesora Jurídica.
ASISTENTES: Dr. Luis Carlos Maya, Intensivista pediatra; Dr. Pablo García, Auditoria Médica; Dr. Wilson Darío Bustos, Subgerencia Prestación de Servicios. (…) DESARROLLO Paciente sexo masculino 6 meses de edad que ingresa el 26 de julio de 2012 por cuadro de Neumonía grave, falla respiratoria mixta y estado de choque con necesidad de soporte vasoactivo.
Se inicia manejo en UCI dada la gravedad del cuadro clínico. Desde el día de ingreso se coloca manejo antibiótico con ceftriaxona, clindamicina y claritromicina. Además, por sospecha clínica de H1N1 se adiciona oseltamivor (Protocolo de la Secretaria de Salud). Se practicó toracostomia cerrada hemotórax derecho como parte del manejo requerido inicial de su patología de base. 30 Julio de 2012 la evolución clínica no es adecuada, persiste falla cardiorrespiratoria y signos de respuesta inflamatoria.
Se valora con TAC de tórax se encuentra múltiples lesiones tabicadas, con necrosis de parénquima y escaso liquido pleural en hemitórax derecho. Aumento de infiltrados en hemitórax izquierdo. Se cambió esquema antibiótico a Vancomicina y Piperacilina Tazobactam. En laboratorio se observa alteración en la relación albumina/globulina (Proteínas totales 4.59 Albúmina 3.37 Globulinas 1.29), que puede ser reflejo indirecto de alteración en las gammaglobulinas que tiene que ver con el estado inmune de los pacientes.
Se coloca inmunoglobulina G dosis única por sospecha de inmunodeficiencia. Se descartan complicaciones como infección de sistema nervioso central y se practica lavado bronco alveolar todo como parte de la conducta a seguir en un paciente que no responde a terapia de primera línea. Se coloca por alteraciones en los índices de oxigenación VAFO (Ventilación de alta frecuencia). 31 de julio a pesar del manejo el paciente cursa con Falla Orgánica Múltiple, falla respiratoria, esta de choque refractario a catecolaminas y falla renal con necesidad de Terapia de Remplazo renal tipo Hemofiltración (indicación adema resistente al uso de diurético de asa y más del 10% del peso corporal en líquidos acumulados).
Se agrega al cuadro clínico falla intestinal por Enterocolitis Necrosante (Radiografía de abdomen muestra edema de asas y gran dilatación de colon). Cultivo liquido pleural (ingreso 26 julio) Estafilococo Aureus con MIC para Vancomicina elevados >2 por lo cual se considera heteroresistencia razón por la cual después de ser valorado por infectologia se cambia esquema antibiótico a LINELOZID. 2 de agosto Reporte de cultivo de secreción traqueal (30 julio 2012 Cultivo lavado broncoalveolar) Escherichia coli 100000 UFC con patrón de resistencia BLES.
Se inicia carbapenem meropenem. A pesar de manejo hay curso hacía curso hacía falla orgánica múltiple, y falla respiratoria mixta (hipoxemia hipercapnia refractaria), con SDRA fase fibrotica. Fallece el día 11 de agosto de 2014. 34 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia ANALISIS Paciente que ingresa con criterios de Neumonía severa (Criterios de severidad según consenso internacional.
(…) Este diagnóstico conlleva per se una alta morbilidad y mortalidad. A partir de este se instauran las medidas aceptadas internacionalmente para el manejo de estos pacientes y que conduzcan a mejorar el pronóstico de esta entidad clínica. La terapia empírica antibiótica inicial formulada en el paciente es la requerida en los casos en que el esquema de vacunación no se haya completado y donde epidemiológicamente puede haber resistencia de gérmenes comunes y en aquellos casos en que la patología cursa con patologías de mayor gravedad como empiema en este caso.
Pediatric Community Pneumonia Guidelines. CID 2011:53 Pag e25-e76) Se practicó toracostomia cerrada hemitórax derecho como parte del manejo requerido inicial de su patología de base. J Intensive Care Med 2013 28:24. The Diagnosis and Management of Pleural Effusions in the ICU. Dado que la evolución clínica no era la adecuada se establecieron los pasos requeridos en estos casos para considerar complicaciones pulmonares o extra pulmonares y estudio de resistencias y patologías agregadas.
How Should Noresponders With Pulmonary Abscess or Necrotizing Pneumonia Be Managed? CID 2011:53 Pag. e25-e76) Se instauró ventilación con ventilación de Alta Frecuencia de manera temprana y oportuna (Crit Care Clin 29 (2013) 167-183), así como terapia de reemplazo renal tipo hemofiltración, tratando de asegurar un mejor pronóstico vital en el paciente dada la gravedad del caso clínico.
De acuerdo a los resultados de cultivos y en conjunto con Infectologia se definieron los esquemas antibióticos de acuerdo a las características farmacocinética y farmacoindinamicas en el paciente. Crit Care Clin 29 (2023) 547-562. La terapéutica brindada al paciente corresponde al manejo establecido en estos casos.” - Testimonio médico Héctor Andrés Carranza Toro, manifestó ser médico pediatra desde el año 2001, y trabaja desde el año 2001 en el Hospital San Blas y en el Policlínico del Olaya, de la ciudad de Bogotá. “Preguntado: sírvase indicar si conoce las razones por las cuales ha sido citado a declarar.
Contestado: con motivo del fallecimiento de un paciente atendido en el Hospital San Blas – A.F.M.D. -que fue atendido entre el 24 de julio y el 26 de julio de 2012. Preguntado: puede indicar cual fue directamente la atención, si usted lo atendió y en qué consistió la atención. Contestado: yo había atendiendo al paciente anteriormente en consulta externa, y posteriormente en esta hospitalización lo valoré el 25 de julio en horas de la tarde.
El 4 de junio el paciente había consultado por una rinofaringitis que es un resfriado común, y tenía rociado una infección en el oído una otitis media, por lo cual se había mandado con antibiótico y acetaminofén. En esta hospitalización del 24 de julio el paciente había ingresado por un cuadro de dificultad respiratoria que fue progresiva asociado a rinorrea y con cianosis referida por los padres que al ingreso no se evidenciaba y el paciente estaba con una saturación inicialmente normal, por tener dificultad respiratoria el paciente fue hospitalizado y el día 25 ya estando en paciente en la hospitalización, lo valoré yo en la tarde para evaluar cómo le había ido con el manejo con unas micro nebulizaciones que se le iniciaron, el paciente en ese momento de la valoración ya presentaba una leve mejoría con respecta lo que tenía en la mañana y con el inicio de oxigeno tenia menor grado de dificultad respiratoria, y tenía una adecuada saturación de oxígeno. Preguntado: tiene conocimiento de la fecha y hora en que el paciente ingreso al Hospital San Blas.
Contestado: por historia clínica el paciente ingresó a la institución a las 7:30 de la noche al servicio de urgencias, se le hizo el triage y fue valorado por el Dr. Ancizar Duque a las 8 pm. Preguntado: conoce cuál fue el diagnóstico inicial con el que fue ingresado el paciente. Contestado: por ser el primer episodio bronco obstructivo del paciente y presentar dificultad respiratoria se le hizo un diagnóstico de bronquiolitis.
Preguntado: conoce usted los antecedentes clínicos del paciente y bajo qué 35 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia condiciones ingresó a la institución. Contestado: el paciente fue fruto de una madre de 30 años, había estado hospitalizado por 11 días por una ictericia y posteriormente no tenía ningún antecedente excepto la valoración que se le hizo por la otitis y la rinofaringitis que fue el 4 de junio, el paciente cuando ingreso a la institución llegó con un cuadro de dificultad respiratoria, cianosis, asociado con rinorrea y cuando lo examinaron en urgencias tenia dificultad para respirar con una saturación que para la ciudad de Bogotá está en los límites normales 88 o 99%, por lo cual se prefirió dejar hospitalizado por el alto riesgo que tienen los pacientes de bronquiolitis de complicarse.
Preguntado: qué tipo de atención médica inicial se le proporcionó al paciente y que plan de manejo se aplicó. Contestado: al paciente se le inició un esquema de inhalaciones con salbutamol que es lo que el protocolo de Sala nos indica que tenemos que hacer con estos pacientes que llegan con Bronco obstrucción y se debe valorar respuesta a ese protocolo, y se le pidió radiografía de tórax que no evidenciaba neumonía, ni derrames ni atelectasias en ese momento, y se consideró compatible con bronquiolitis.
Preguntado: es protocolo o plan de manejo que usted menciona es el especifico a aplicar para un menor de la edad y patología del paciente A.F.M.D., Contestado: si, los lineamientos de la Secretaria de Salud y del Ministerio de Salud para los pacientes que llegan con bronco obstrucción el lineamiento de Sala indica que los pacientes mayores de 3 meses y menores de 5 años deben ser manejados inicialmente con salbutamol para verificar respuesta, ya que hasta en 15% a un 30% pueden responder con solo salbutamol y no ameritaría tenerlos hospitalizados más tiempo, pero como existe alto riesgo por la edad de complicarse debe dejarse en observación, y los protocolos de bronquiolitis a nivel nacional e internacional indican que debe hacerse una prueba con salbutamol para ver si hay respuesta o no. Preguntado: cuando realizó sus atenciones médicas lo hizo con practicantes.
Contestado: en este momento en Bogotá el 90% de las instituciones damos atención universitaria, en ese momento nosotros contábamos con residentes de pediatría que son médicos generales titulados que están haciendo la especialización de pediatría, e internos de pediatría que son médicos que ya les falta 1 o 2 semestres para terminar su carrera y estudiantes de pediatría que normalmente que son de 10 semestre de pediatría, los estudiantes normalmente valoran los pacientes pero siempre con el asesoramiento y en presencia del especialista, nunca se deja un paciente solo con un estudiante, en el caso de este paciente se valoró directamente con el residente de pediatría y todas las notas del paciente fueron firmadas y certificadas por el especialista, que indicaría que el especialista estuvo presente en el momento de la atención. Preguntado: conoce los medicamentos que le fueron suministrados al menor en el marco de la patología que padecía. Contestado: al ingreso el Dr. Ancizar Duque le inició el salbutamol, posteriormente a las 8 am cuando la Dra. Claudia valora al paciente que evidencia que tiene un deterioro clínico, le inicia el oxígeno a pesar que las saturaciones de oxigeno están en un 90% pero por lo que el paciente ya tenía un mayor grado de dificultad respiratoria, y le inician micro nebulizaciones con adrenalina, que para la fecha era el único medicamento que tenía soporte y evidencia científica de que funcionaba en pacientes con bronquiolitis, posteriormente ya cuando se agrava pues se le inicia la aminofelina.
Preguntado: es posible confirmarle al Despacho que no solamente acetaminofén se le suministró al paciente. Contestado: el acetaminofén se le colocó en la noche del 24 porque el paciente presentó fiebre de 38° y posteriormente se le da al paciente en caso de fiebre, pero el paciente recibió el resto de medicamentos, por el tipo de patología del paciente no requería medicamentos endovenosos adicionales hasta el momento en que presentó ya las complicaciones.
(…) Preguntado: en que consiste cuando se hace mención de que el paciente está en observación. Contestado: la palabra observación en medicina implica todo acto médico que requiere un paciente desde el momento en que ingresa a una urgencia o está hospitalizado y que requiere una valoración en varias ocasiones para poder definir cómo va a evolucionar.
Preguntado: la madrugada del 26 de julio de 2012, conforme consta en la historia clínica la condición del menor se complicó, podría indicar las causas de la complicación si las conoce, y como se procedió en concordancia con la aplicación del protocolo que hizo mención. Contestado: en esa hora yo ya no atendí al paciente, pero la bronquiolitis tiene varios tipos de complicaciones, en el 15 al 40% de los casos se complican por sobreinfección, entonces al ser una de las complicaciones más frecuentes cuando empiezan a presentarlas se les debe iniciar antibiótico, no a todas las bronquiolitis se les pone antibiótico porque está demostrado que no les funciona, el otro tipo de complicaciones 36 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia que puede presentar es atelectasias que es partes del pulmón que se desinflan, en ese momento el manejo es adicional que es terapia respiratoria que también el paciente la estaba recibiendo.
Preguntado: podría aclarar al Despacho en qué consistió esta terapia respiratoria, como se le proporcionó oxigeno o como se atendió esa complicación. Contestado: lo único que está demostrado en los pacientes de bronquiolitis y de infección respiratoria que mejora su supervivencia es el inicio y la suplencia de oxigeno de acuerdo al requerimiento del paciente, entonces en el momento en el que comienzan a presentar aumento de dificultad respiratoria o se baja la oxigenación en la sangre, se les debe colocar el oxígeno y de acuerdo al grado de dificultad respiratoria se les debe ir escalonando en el grado de oxígeno, en este paciente pues inicialmente se les hizo el inicio del salbutamol, como no presentó respuesta se le inició el oxígeno por cánula nasal que es un sistema de bajo flujo, posteriormente cuando empezó a complicarse se le colocó oxigeno por un sistema de alto flujo que nos aumenta la cantidad de oxigeno que respira el paciente, mientras se programaba todo para realizar la intubación y se hizo el trámite de remisión del paciente.
Preguntado: de acuerdo a la condición clínica del paciente en ese momento, era necesario y determinante la toma de un RX de Tórax. Contestado: las guías nacionales e internacionales de Bronquiolitis, hablan de que no hay necesidad de tomar placas, en este paciente por el tipo y la progresión rápida de la enfermedad, al paciente si se le hizo radiografía de tórax, que no mostraba ninguna complicación inicial, no es necesario tomar una radiografía adicional, más cuando el paciente ya iba a ser remitido, en el momento en que se intuba a un paciente cualquier traslado puede llegar a complicarse, puede desplazarse el tubo, cuando llega al sitio de traslado siempre le toman radiografía, como la radiografía es acumulativa y puede llevar a cáncer, nosotros obviamos cuando se va a trasladar inmediatamente un paciente de no tomar tantas radiografías, ya sabiendo que en el sitio de remisión le iban a tomar obligatoriamente una placa.
Preguntado: tiene conocimiento si para la época en que el menor fue atendido, el Hospital contaba con un equipo de RX de Tórax y si estaba disponible para atender la patología del menor. Contestado: en el Hospital tenemos 2 equipos uno de RX portátil y uno fijo, en ese día en el ingreso del paciente se le tomo radiografía y el equipo fijo estuvo funcionando todo el tiempo, lo que se hablaba de no disponibilidad del RX portátil es que en la rutina de los pacientes de cuidado intensivo intermedio, normalmente a esa hora el equipo portátil está en la sala de cuidado intensivo tomando placas, hicimos la averiguación en la institución y no hay ningún documento que nos diga que estuviera dañado el equipo portátil en esa fecha.
Preguntado: podría aclarar si en el momento de la toma de las placas esas son entregadas al paciente. Contestado: normalmente en el momento de toma de la radiografía como se van a necesitar para que los especialistas una y otra vez, esas nos las presta para valorarlas y deben ser entregadas otra vez en el archivo de RX, hasta que el radiólogo no las lea no se le van a entregar al familiar que puede solicitarlas en cualquier momento.
Preguntado: en su condición de médico pediatra podría indicar si las acciones médicas desplegadas por el Hospital San Blas fueron suficientes para lograr una mejoría en la salud del paciente. Contestado: de acuerdo a los protocolos de bronquiolitis y de manejo de infección respiratoria aguda incluyendo neumonía, la valoración que se le hizo al paciente y el tratamiento secuencial del paciente de acuerdo a la evolución y las complicaciones que se fueron presentando se hicieron de manera pertinente y de manera rápida.
Preguntado: es cierto que el diagnóstico inicial fue de bronquiolitis. Contestado: el primer episodio de sibilancias de cualquier menor de 2 años por definición se debe poner diagnóstico de bronquiolitis. Preguntado: qué diferencia hay en los síntomas de bronquiolitis y los de neumonía. Contestado: en el diagnóstico de neumonía clínicamente se puede encontrar estertores que en el paciente no se encontraban, el resto pueden coexistir, puede estar la dificultad respiratoria, la polinia y los tirajes, en el 40% de los casos de bronquiolitis tienen neumonías también, la diferencia es el estado clínico del paciente, el semblante del paciente, si se ve séptico o no, en este paciente en ningún momento de nuestra intervención se describe como un aspecto séptico, otra cosa que indica neumonía es el grado de temperatura, generalmente los pacientes que hacen neumonía bacteriana tienen temperaturas por encima de 39 a 40°, este paciente la temperatura máxima fue de 38.3° más concordante con una infección viral, sin embargo, se consideró entre lo que pudiera tener una confección por el curso rápido 37 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia de la enfermedad, por eso cuando se complicó se le inició el manejo con antibiótico.
Preguntado: tiene conocimiento de acuerdo a la atención dada al menor, si se pudo determinar las causas que llevaron al fallecimiento. Contestado: el problema de este paciente es una progresión rápida de una enfermedad que esta descrita con alta mortalidad, la bronquiolitis lleva a que 1 de cada 100 requiera hospitalización, y 1 a 3 por cada mil fallezca, y si se coinfecta, si presenta alguna atelectasia, si presenta algún derrame, eso implicaría bacterias muy agresivas que tenga mecanismos que nos complican a paciente porque frenan las defensas del paciente, puede llevar que rápidamente se progrese hacia la muerte, independientemente de todo lo que hagamos.
Preguntado: pudieron determinar el origen de esa bronquiolitis que conllevo a que tenía una neumonía. Contestado: En Bogotá en esa fecha tenemos un pico endémico de bronquiolitis, más o menos entre el mes de febrero y el mes de julio el primer pico de bronquiolitis en cual hay dos virus altamente contagiosos y que son virus respiratorios, en el momento de la identificación nos habían dicho que había un familiar con infección respiratoria, que pudo ser la fuente por la cual el paciente recibió el virus o la bacteria (…) ellos tienen un sistema inmunológico deficiente si todavía no han tenido contacto con esos virus no tienen las defensas suficientes.(…) Preguntado: cuando refirió que documentalmente cuando un menor de 2 años presenta infección respiratoria debe diagnosticarse como bronquiolitis, cual es la razón. Contestado: por definición el caso de bronquiolitis se considera todo niño menor de 2 años que llegue con cuadro de bronco obstrucción por primera vez, debe tener ruidos respiratorios con secreciones o sibilancias, en este caso el paciente presentaba las dos condiciones se hace el diagnostico por criterios de una bronquiolitis, ya el inconveniente es si venía con cooinfección o no, para ese nos basamos en la radiografía de tórax, que si no muestra una consolidación o infiltrados de neumonía, no debe hacerse diagnóstico de neumonía bacteriana y no debe iniciarse antibiótico de entrada.
Preguntado: para el caso del paciente cual era la evolución- Contestado: en esos pacientes que se hospitalizan nos toca hacerle el seguimiento porque ya ese niño está complicado y puede complicarse aún más, en este paciente fue avanzándose rápidamente la dificultad tanto así que en 26 horas ya estaba con signos de dificultad respiratoria moderada, y en 30 horas ya estaba con una dificultad respiratoria severa, entonces la enfermedad avanzó muy rápidamente, eso nos dice que la bronquiolitis estaba con una sobreinfección por bacterias o era uno de los virus agresivos, la bronquiolitis es un virus que no solo ataca la nariz y la irrita sino que se baja y compromete los bronquios y coge la pared del bronquio y los bronquiolos y los destruye, al destruirlos hace que esa células que se desprenden hacen que se tapen el bronqueo, esas células tienen unas vellosidades que hacen que las bacterias no entren, al destruirse esas células se vuelven comidas para bacterias, y al no tener como eliminar las bacterias cada vez que respiramos tenemos entradas de bacterias.
(…) cuando presentan la confección ya no es solo el daño de los bronquios, sino que esas bacterias entran a los pulmones a la parte final donde se lleva el intercambio de gases, son bolsitas que empiezan a inflamarse y se llenan de pus, eso es lo que se llama una neumonía (…) depende de la edad del paciente entre más pequeñito más riesgo de complicarse y más riesgo de morirse (…) no existe ningún medicamento para matar ese virus(…).Preguntado: a que se refiere la anotación en la historia clínica “Se reporta RX Tórax, infiltrados intersticiales sin consolidación. Pendiente de cuadro hemático.” Contestado: (…) a este paciente se le había tomado la radiografía en la noche anterior que fue el 24 a las 22+30 está la anotación de que valoraron en el turno de la noche esa radiografía, y al hablar de que no tiene consolidaciones estamos hablando de que no tenía esos infiltrados en el alveolo que nos marcarían que tiene una neumonía, cuando hay una infección viral se encuentran estos infiltrados intersticiales, es el hallazgo clásico en una radiografía de un compromiso viral.
(…) Preguntado: en algún momento hubo sospecha de que el paciente presentaba H1N1. Contestado: no, en la historia clínica ni en nuestro deber ser, ni en lo que yo recuerdo, en ningún momento nombramos, por lo menos por nosotros sospecha de H1N1. - Testimonio médico Luis Enrique Muñoz Manotas, manifestó ser médico pediatra desde el año 2001, indicó trabajar como médico pediatra en la Clínica San Rafael en la unidad de cuidados intensivos neonatal y urgencias pediátricas, y señaló que con 38 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia el Hospital San Blas trabaja desde el año 2003.
“Preguntado: sírvase indicar si conoce las razones por las cuales ha sido citado a declarar. Contestado. si lo conozco. Preguntado: de la revisión de la historia clínica que usted pudo haber hecho con ocasión declaración, que recuerda en lo que guarda relación estrictamente en la atención por usted brindada a este menor. Contestado: cuando yo intervine, creo que fue 26 en la noche, yo encuentro un paciente que estaba con dificultad respiratoria, que inicialmente yo comienzo a manejarlo con oxígeno, el paciente había llegado con dificultad leve y saturación de 89 -90, inclusive las primeras horas las manejaron sin oxígeno simplemente con adrenalina, salbutamol, después al día siguiente con acetaminofén porque presentó fiebre, y luego cuando yo intervengo, veo que el paciente estaba con mucha dificultad respiratoria y le coloque oxígeno en hoot, somos un hospital de II nivel no contamos con ventilación mecánica, generalmente los de III nivel son los que manejan ventilación mecánica, pero nosotros los pediatras estamos entrenados para ventilar pacientes en caso de que el paciente lo amerite, se le da presión positiva y se hace lo respectivo con los relacionado con la remisión a un III nivel.
Preguntado. Haga una exposición del estado en que se encontraba el paciente y el estado en que es remitido, y cuál fue el procedimiento que se hizo con el objeto de la respectiva remisión. Contestado: el paciente lo veo con el diagnóstico de bronquiolitis, el manejo inicial que se le hizo fue con micro nebulización con adrenalina, luego salbutamol, luego el paciente cuando lo veo yo estaba en un estado crítico, me toco ponerle oxígeno en hoot, es una cámara para darle una cantidad de oxigeno de mayor proporción que la cánula convencional, el paciente no mejoraba, entonces ciñéndome al protocolo institucional y no solo institucional sino a nivel nacional y mundial, la bronquiolitis se maneja con medidas de soporte, en este caso la compañera que fue la Dra. Claudia le colocó el oxígeno, luego el Dr. Carranza le siguió con el oxígeno se lo incrementó, y yo le incremente más, luego en vista de que el niñito tenía mucha dificultad respiratoria se le manejo con aminofilina que lo manejamos en un segundo nivel a efectos de que el paciente no se nos fatigue, luego no había una buena respuesta, el paciente ya estaba con deterioro respiratorio, ya se había hecho lo respectivo a la referencia, en vista de que ya se había hecho lo respectivo de la remisión, y el paciente estaba en deterioro clínico, yo insistí en la referencia, yo fui a rayos y dije este paciente va entrar en falla respiratoria, como entre en falla respiratoria me toca ventilarlo, y nosotros no tenemos ventilador acá, entonces yo dije voy a ventilarlo, nosotros contamos con el tubo para las medidas iniciales, luego viene una ambulancia que si tiene ventilación ellos lo conectan al ventilador, se ventiló porque el paciente tenía frecuencia respiratoria de hasta 85, un niñito de 6 meses en 85 ya estaba entrando en falla, tenía alteración del estado del sensorio, ya estaba un poquito somnoliento, en vista de eso lo ventilo, e informe sobre las complicaciones que podría llevar al tener el paciente en presión positiva, que es un dispositivo de mascara para presión positiva, entonces le di presión positiva y yo dije las complicaciones que podía presentar un baro trauma, pero sin embargo, el dispositivo que nosotros tenemos es con válvula no se presenta pero igual esa es una de sus complicaciones, entonces el paciente se me iba a morir en mis ojos sin hacer nada, preferí hacerle.
Preguntado: ¿los procedimientos que usted aplicó se encuentran de acuerdo con la lex artis? Contestado: el comportamiento de esa bronquiolitis fue bastante severa, la bronquiolitis normalmente para los niños de menores de 2 años, es un proceso viral que afecta la vía aérea, sobre todo los bronquiolos, produce obstrucción de las vías aéreas y con medida de soporte, con el oxígeno y las micro, hasta el momento la bronquiolitis no tiene un protocolo de que se tenga que hacer esto y esto, hasta el momento eso todavía está en discusión, ósea nosotros la manejamos con micro con adrenalina, que eso es lo que se expone a nivel nacional y a nivel mundial, pero todavía no hay 100% de evidencia de que eso le va a mejorar, simplemente las medidas de soporte que es el oxígeno, las micro, y eso es lo que nosotros seguimos los lineamientos de los protocolos a nivel mundial, nos ceñimos a eso, y ya el paciente entrando en falla respiratoria tocaba ventilar, y ya en un 2 nivel como no cuenta con ventilación mecánica, me tocaba remitirlo a un tercer nivel (…) Preguntado: que anotaciones usted hizo para que fuera recibido en el hospital que estaba siendo remitido.
Contestado: la anotación que coloque yo era que el paciente tenía una bronquiolitis + una neumonía porque ese comportamiento que fueron casi 2 días en San Blas y tenía 2 días de sintomatología respiratoria, pero era leve, yo anoté todo desde el momento en que lo ventile hasta el momento hasta que entregue al paciente al médico que lo recibió y lo llevo a Kennedy.
(…). Preguntado: qué tipo de ventilación se le proporcionó al menor. Contestado: primero se hace bajo sedación al paciente para que 39 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia sea menos traumático, se ventila con un tubo 4.5 y se le dio presión positiva, quien realiza la ventilación es 100% el especialista, esta ventilación fue manual por no contar con ventilador. preguntando: cuales fueron las razones de la remisión del paciente a un hospital del 3 nivel como el hospital de Kennedy.
Contestado: en primera instancia el paciente estaba en riesgo de falla ventilatoria, se ventila ya con el paciente ventilado, por norma necesita ventilador mecánico para estar en cuidados intensivo. Preguntado: porque antes no se había solicitado trasladar ese paciente a un Hospital de mayor nivel. Contestado: el paciente presenta una bronquiolitis que si bien se pueden dar cuenta en la historia clínica cuando ingreso, al principio no estaba con dificultad respiratoria y se estaba manejando como una bronquiolitis común, no tenía ninguna complicación, la complicación empezó ya en la tarde cuando de ahí ya se hicieron los trámites de la remisión, inclusive cuando nosotros hacemos una segunda remisión hacemos la anotación de que el paciente amerita cuidados intensivos, en este caso el paciente fue remitido porque ya estaba con franca dificultad respiratoria.
Una bronquiolitis se puede manejar en un primer nivel, segundo nivel y si ya es complicada ya un 3 nivel, como en este caso, que fue severa y abrupta. (…) preguntando: que atenciones médicas le fueron prestadas al menor. Contestado: me ciño a mi atención, el niño estaba en riesgo de falla ventilatoria, necesitaba ventilarse porque o si no entraba en paro, se le ventilo, antes se le dio aminofilina para disminuir la fatiga muscular (…) se ventiló, se hizo lo respectivo de la remisión, y cuando ya se ventila el paciente normalmente nosotros como norma iniciamos manejo de antibiótico, para mi concepto, este paciente cuando yo lo vi dije debe tener alguna infección severa un germen porque fue en menos de dos días que el niñito se agravó, o pudo haber sido un estafilococo, o un H1N1 que estaba en ese entonces, o lo que sea, sin embargo, yo inicio manejo de antibiótico y se le dio lo que nosotros le pudimos suministrar en el San Blas, el niño estuvo a todo momento notas de enfermería y a parte la ventilación que se le colocó el niño en unas de mis anotaciones estaba saturando 100%, o sea estaba saturando bien, pero yo con el riesgo de estar dándole presión positiva podría producirle unas complicaciones entre esas el neumotórax por la misma presión (…).
Preguntado: cuál es el tratamiento a seguir en caso de sospecha de que exista una neumonía o de que se coinfecte la bronquiolitis. Contestado: por el estado de gravedad, al inicio el paciente no estaba tan mal, pero como era un menor nosotros lo dejamos hospitalizado, había que hacerle micro porque tenía las saturaciones muy oscilantes 89-90, entonces el niño se dejó con micro nebulizaciones para ayudarle a que esa saturación sea optima (…) ese comportamiento que tuvo esa bronquiolitis muy severa muy abrupta, pero como hago yo los estudios al respecto, una bronquiolitis no se le hace ningún estudio se toma radiografía, actualmente si quiere tomarle radiografía le toman sino no, medida de soporte solamente oxigeno si esta desaturado, si no está desaturado ambulatoriamente con acetaminofén y suficiente líquido, pero en este caso este paciente tuvo un comportamiento bastante drástico.
Preguntado: en qué momento le fue proporcionado el antibiótico al menor. Contestado: en el momento en el que yo ventiló al paciente como protocolo le iniciamos antibiótico, le coloque ampicilina sulbactam dosis de 200,000mg por kilo, cada 6 horas. preguntando: cuanto es el tiempo en que se debe atender con antibiótico. Contestado: el tiempo de atención del paciente, él llegó como a las 7:30 a las 8:30 los hospitalizan, pero es que ese comportamiento de la enfermedad fue muy abrupto, decir que del bronquiolitis se pasó a neumonía, decir el tiempo no te lo puedo precisar porque no existe ningún tiempo, eso ningún neumólogo te lo dice ni ningún infectólogo tampoco.” Análisis del caso concreto 72.
Establecidos los hechos probados, corresponde a la Sala desatar el recurso de apelación formulado por la apoderada de la parte demandante contra la sentencia de primera instancia, proferida por el Juzgado 33 Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, que negó las pretensiones de la demanda. 73. Recuerda la Sala que el extremo demandante centró su inconformidad frente al fallo de primera instancia, en los siguientes argumentos: i) sostuvo que para el momento de presentar la demanda se encontraba en desigualdad probatoria ante la no entrega de las 40 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia historias clínicas por parte de las entidades demandadas, lo cual hizo que careciera de conocimiento frente a cada atención médica prestada al menor A.F.M.D., lo que la llevó solicitar únicamente el testimonio del médico Ancizar Duque, circunstancia que en su criterio, configuró un obstáculo para el acceso a la administración de justicia; ii) indicó que las entidades demandadas no cumplieron con la obligación procesal dispuesta en el artículo 175 de la ley 1437 de 2011, consistente en aportar con las contestaciones de demanda la transcripción de la Historia Clínica, y que fue solo hasta el 13 de junio de 2019 que en la etapa de decreto de pruebas el a quo requirió que fueran aportadas al proceso, circunstancia que en su criterio denota una desigualdad probatoria; iii) aseveró que el a quo no dio un manejo justo y equitativo relacionado con las determinaciones tomadas sobre el dictamen pericial solicitado por la parte demandante y, por el contrario, fue desfavorable y en desigualdad de las cargas. 74.
Ahora, de forma concreta sus reparos frente a la negativa de tener por acreditada la falla en el servicio alegada en la demanda, la parte recurrente señaló que existió falta de valoración de las pruebas en su integridad, en tanto existen indicios y pruebas de la responsabilidad del Hospital San Blas – Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente- dado que la atención brindada al menor fue omisiva, retardada, irregular e ineficiente, en ese sentido, argumentó que: i) existieron falencias por parte de los médicos del Hospital San Blas, consistente en no suministrar antibiótico a tiempo y no remitir al menor de manera pronta a un hospital de mayor nivel, ii) dijo que el Hospital San Blas realizó un diagnóstico errado en la atención prestada al menor entre el 24 y 26 de julio de 2012, pues fue diferente al diagnóstico por el que se le atendió en el Hospital Occidente de Kennedy entre el 26 de julio y 11 de agosto de 2012; iii) adujo que el Hospital San Blas no diagnosticó ni practicó exámenes que descartaran la presencia de las bacterias que ocasionaron la Neumonía en el paciente, en ese sentido señaló que la falta de reporte de examen RX de tórax y la no entrega de resultados del mismo en el Hospital San Blas, configura un indició a favor de la parte demandante; iv) afirma que a partir de lo descrito por el comité técnico del Hospital Occidente de Kennedy, se concluye que el Hospital San Blas no inició un tratamiento de manera rápida, el diagnóstico fue errado y no se ordenaron los exámenes correspondientes para descartar una neumonía; v) adujo como una segunda hipótesis de responsabilidad que posiblemente el menor adquirió dos bacterias durante la atención prestada en el Hospital San Blas, denominadas “staphylococcus Aureus” y “escherichia colo esbl”, pues de acuerdo con información consultada en internet dichas bacterias pueden adquirirse en medio hospitalario; finalmente vi) frente a la responsabilidad del Hospital Occidente de Kennedy, señaló que al momento de proferir sentencia se debe valorar el acervo probatorio a fin de determinar que si sobre la entidad recae responsabilidad o si se exonera de responsabilidad. 75.
Para abordar cada argumento en que se sustentó la apelación, la Sala se referirá en primer lugar a aquellos relacionados con el aporte oportuno de las historias clínicas por parte 41 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia de las entidades demandadas, y el manejo dado por el a quo frente al dictamen pericial; luego, se estudiarán los puntos de apelación concerniente a los reparos frente a la negativa de tener por acreditada la falla en el servicio médico alegada en la demanda. 76.
Respecto del primer argumento de apelación, el extremo demandante sostiene que previo a presentar la demanda solicitó la entrega de las Historias Clínicas, sin embargo, no fueron proporcionadas por las entidades demandadas, y únicamente contaba con la epicrisis, circunstancia que en su criterio configuró un obstáculo en el acceso a la administración de justicia, habida cuenta que ante el desconocimiento de las atenciones recibidas, los exámenes practicados y los médicos que atendieron al menor A.F.M.D., con la demandan únicamente solicitó el testimonio del médico Ancizar Duque.
La Sala precisará que la circunstancia mencionada por el extremo demandante no configura irregularidad u obstáculo en el acceso a la administración de justicia, en la medida en que la parte demandante tuvo la posibilidad de acudir ante esta jurisdicción para presentar la demanda y plantear las pretensiones, y la ausencia de las historias clínicas no se configuró en una limitación u obstáculo para que la demanda se admitiera, y se diera inicio normal al proceso respecto de sus pretensiones. 77.
Ahora, diferente es que, la parte actora alegue que la falta de la historia clínica conllevó a que en la demanda únicamente solicitara el testimonio del Dr. Ancisar Duque Rivilla, respecto de la atención médica prestada en el Hospital San Blas II Nivel E.S.E entre el 24 y 26 de julio de 2012, circunstancia que en su criterio configura una desigualdad probatoria.
Al respecto, advierte la Sala que la parte actora contaba con otras figuras procesales que le permitían solicitar la prueba una vez las historias clínicas fueran aportadas al proceso, entre ellas la reforma a la demanda dispuesta en el artículo 173 de la Ley 1437 de 2011, a través de la cual podía adicionar, aclarar o modificar la demanda en relación con las partes, las pretensiones, los hechos o las pruebas, norma que dispone: “Artículo 173.
Reforma de la demanda. El demandante podrá adicionar, aclarar o modificar la demanda, por una sola vez, conforme a las siguientes reglas: 1. La reforma podrá proponerse hasta el vencimiento de los diez (10) días siguientes al traslado de la demanda. De la admisión de la reforma se correrá traslado mediante notificación por estado y por la mitad del término inicial.
Sin embargo, si se llama a nuevas personas al proceso, de la admisión de la demanda y de su reforma se les notificará personalmente y se les correrá traslado por el término inicial. 2. La reforma de la demanda podrá referirse a las partes, las pretensiones, los hechos en que estas se fundamentan o a las pruebas. 3. No podrá sustituirse la totalidad de las personas demandantes o demandadas ni todas las pretensiones de la demanda.
Frente a nuevas pretensiones deberán cumplirse los requisitos de procedibilidad. La reforma podrá integrarse en un solo documento con la demanda inicial. Igualmente, el juez podrá disponer que el demandante la integre en un solo documento con la demanda inicial.” (Resaltado de Sala). 42 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 78.
En este caso se observa que la demanda fue admitida mediante auto de 15 de junio de 20169, y notificada personalmente el 21 de septiembre de 201610, el Hospital San Blas II Nivel, hoy Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE, contestó la demanda el 21 de septiembre de 201611, con la contestación fue allegado Cd contentivo de la Historia Clínica de la atención médica prestada al paciente A.F.M.D.; bajo ese contexto, se tiene que el extremo demandante contaba con 10 días posteriores al vencimiento del término del traslado de la demanda para presentar la reforma, es decir, hasta el 18 de enero de 2017. 79.
Precisa la Sala que la historia clínica estuvo a disposición desde el 21 de septiembre de 2016, y de la misma se pueden extraer los nombres de los médicos que atendieron al paciente en el Hospital San Blas II Nivel; no obstante, la parte actora no usó dicha figura jurídica para adicionar la solicitud probatoria respecto de los testimonios que ahora alega no pudo incluir. 80.
En esa medida, se tiene que el argumento de apelación de la parte actora no tiene asidero, en tanto contaba con otras etapas procesales a las que pudo acudir con el fin de obtener la prueba, por lo tanto, no es aceptable que, ahora mediante el recurso de apelación de la sentencia de primera instancia alegue la existencia de una desigualdad probatoria, máxime cuando no se observa que en curso de la primera instancia haya puesto en consideración del a quo dicha circunstancia. En el proceso, el recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia no es una alternativa procesal para subsanar falencias que las partes o sus apoderados hubieran cometido. 81.
En suma, observa la Sala que, en el plenario obran los testimonios de los médicos Héctor Andrés Carranza y Luis E. Muñoz Manotas (solicitados por el apoderado del Hospital San Blas), quienes prestaron la mayoría de la atención médica al paciente, esto es, desde las 14:00 horas del 25 de julio a las 8:30 horas del 26 de julio de 2012, hora en que fue entregado a la ambulancia para la remisión al Hospital Occidente de Kennedy. 82.
Como segundo argumento de apelación, la parte actora manifestó que las entidades demandadas no cumplieron con la obligación procesal dispuesta en el artículo 175 de la ley 1437 de 2011, consistente en aportar con las contestaciones de demanda la transcripción de la Historia Clínica, y que fue solo hasta el 13 de junio de 2019 en la etapa de decreto de pruebas que el a quo requirió que fueran aportadas al proceso las trascripciones, circunstancia que en su criterio, denota una desigualdad probatoria, en ese sentido en el escrito de apelación sostuvo: “… el Juzgado 33 Administrativo del Circuito de Bogotá no tuvo 9 Exp.
Físico, folio 51 Cuaderno 1 10 Exp. Físico, folio 74 Cuaderno 1 11 Exp. Físico, folio 80-109 Cuaderno 1 43 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia en cuenta lo establecido por el Consejo de Estado en jurisprudencia, esto es que con el incumplimiento de la carga de las entidades demandadas impide dar aplicación a la regla de la carga de la prueba porque al demandante no puede adjudicársele una consecuencia desfavorable por no suministrar una prueba que no pudo ofrecer en virtud de la conducta asumida por su contraparte.” 83.
Para abordar el argumento de apelación, la Sala considera pertinente dilucidar el alcance de parágrafo 1 del artículo 175 de la Ley 1437 de 2011, ya que el extremo demandante centró su inconformidad en que las entidades demandadas incumplieron el deber de allegar la trascripción de las historias clínicas con la contestación de la demanda, sin consecuencia alguna, lo que, en su criterio, no debe aplicarse a la carga de la prueba en cabeza del extremo demandante. 84.
El parágrafo del artículo 175 de la Ley 1437 de 2011, dispone que, cuando se trata de demandas de responsabilidad médica con la contestación de la demanda, debe allegarse copia íntegra de la historia clínica y su la transcripción completa y clara. Para mayor claridad, la norma preciada, dispone: “ARTÍCULO 175. Contestación de la demanda.
Durante el término de traslado, el demandado tendrá la facultad de contestar la demanda mediante escrito, que contendrá: (…)
PARÁGRAFO 1. Durante el término para dar respuesta a la demanda, la entidad pública demandada o el particular que ejerza funciones administrativas demandado deberá allegar el expediente administrativo que contenga los antecedentes de la actuación objeto del proceso y que se encuentren en su poder. En caso de demandas por responsabilidad médica, con la contestación de la demanda deberá adjuntarse copia íntegra y auténtica de la historia clínica pertinente, a la que se agregará la transcripción completa y clara de esta, certificada y firmada por el médico que haga la transcripción.La inobservancia de estos deberes constituye falta disciplinaria gravísima del funcionario encargado del asunto.” 85.
La norma establece un deber procesal de las entidades demandadas de aportar además de la historia clínica, su transcripción, en tanto emana de una norma procesal, de derecho público, de imperativo cumplimiento. 86. Ahora, la Corte Constitucional en sentencia C-086 de 2016, ha establecido la diferencia entre deberes, obligaciones y cargas procesales, en los siguientes términos: “Son deberes procesales aquellos imperativos establecidos por la ley en orden a la adecuada realización del proceso y que miran, unas veces al Juez (Art. 37 C. de P. C.), otras a las partes y aun a los terceros (Art. 71 ib.), y su incumplimiento se sanciona en forma diferente según quien sea la persona llamada a su observancia y la clase de deber omitido (arts. 39, 72 y 73 ibídem y Decreto 250 de 1970 y 196 de 1971).
Se caracterizan porque emanan, precisamente, de las normas procesales, que son de derecho público, y, por lo tanto, de imperativo cumplimiento en términos del artículo 6° del Código. 44 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia Las obligaciones procesales son, en cambio, aquellas prestaciones de contenido patrimonial impuestas a las partes con ocasión del proceso, como las surgidas de la condena en costas que, según lo explica Couture, obedecen al concepto de responsabilidad procesal derivada del abuso del derecho de acción o del derecho de defensa.
“El daño que se cause con ese abuso, dice, genera una obligación de reparación, que se hace efectiva mediante la condenación en costas. (“Fundamentos del Derecho Procesal Civil”, número 130). Finalmente, las cargas procesales son aquellas situaciones instituidas por la ley que comportan o demandan una conducta de realización facultativa, normalmente establecida en interés del propio sujeto y cuya omisión trae aparejadas para él consecuencias desfavorables, como la preclusión de una oportunidad o un derecho procesal e inclusive hasta la pérdida del derecho sustancial debatido en el proceso.
Como se ve, las cargas procesales se caracterizan porque el sujeto a quien se las impone la ley conserva la facultad de cumplirlas o no, sin que el Juez o persona alguna pueda compelerlo coercitivamente a ello, todo lo contrario de lo que sucede con las obligaciones; de no, tal omisión le puede acarrear consecuencias desfavorables. Así, por ejemplo probar los supuestos de hecho para no recibir una sentencia adversa.
(…) De ahí que de no ser cumplida por la parte “puede traer consecuencias desfavorables para ésta, las cuales pueden ir desde la preclusión de una oportunidad o un derecho procesal hasta la pérdida del derecho material”[88]. Tal como lo ha descrito la jurisprudencia y la doctrina, la carga procesal es de doble vía, una parte y su apoderado tiene la facultad de ejercer una potestad procesal: contestar, probar, recurrir, etc., si decide no hacerlo, en todo caso debe asumir las consecuencias adversas a sus pretensiones[89].12 87.
De lo anterior puede colegirse que, el deber dispuesto en el parágrafo del artículo 175 de la Ley 1437 de 2011, no es equiparable ni semejante con la carga procesal de la prueba, pues el primero se instituye como un imperativo para la entidad, de manera que su incumplimiento tiene como consecuencia una sanción; todo lo contrario de lo que sucede con las cargas procesales, verbi gracia, las de carácter probatorio, pues en primer lugar se caracterizan por ser facultativas, esto es, que a quien son impuestas conserva la facultad de cumplirlas o no, sin que haya lugar a compeler su cumplimiento coercitivamente, y su omisión puede traer consecuencias adversas a sus pretensiones.
Entonces, será para las partes potestativo probar determinado hecho, pero si decide no probar (aportar los medios probatorios necesarios para acreditar los supuestos de hecho) asume el riesgo de que sus pretensiones sean resueltas desfavorablemente, por lo tanto, la carga procesal probatoria es un imperativo del propio interés de la parte. 88.
Ahora, el extremo demandante pretende que no se dé aplicación a la carga de la prueba que recae sobre ella, en virtud del supuesto incumplimiento del deber procesal de las entidades demandadas, no obstante, advierte la Sala que conforme a la jurisprudencia del Consejo de Estado13, esto solo es factible cuando la entidad omite por completo aportar la historia clínica, en razón a que dicha documental resulta indispensable para que la parte 12 Corte Constitucional, Sentencia C-086 de 2016.
M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia 3 de abril de 2020, Radicado No.70001-2331-000-2002-01089- 01. 45 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia demandante pueda intentar probar lo que le incumbe, circunstancia que en el caso sub examine no se acredita, por las siguientes razones: i) con la contestación de la demanda las entidades demandadas - Hospital San Blas y Hospital Occidente de Kennedy- en cumplimiento de su deber procesal, aportaron copia de las historias clínicas del paciente A.F.M.D., ii) si bien no se adjuntó la transcripción de las historias clínicas junto con la contestación de la demanda, lo cierto que, fueron aportadas al proceso en la etapa probatoria, como ciertamente lo afirma la parte recurrente; iii) se tiene que tanto las historias clínicas como sus transcripciones fueron aportadas al proceso, y las mismas obran como elementos probatorios dentro del proceso, siendo incorporadas en la audiencia de pruebas del 24 de febrero de 2020. 89.
Bajo el anterior contexto, no es posible concluir que las entidades demandas hayan incumplido el deber procesal, pues si bien la transcripción de las historias clínicas no fue aportada con la contestación de la demanda, fueron allegadas al proceso y hacen parte del acervo probatorio, y, en todo caso, de haber un incumplimiento, la consecuencia es disciplinaria, y no tiene la entidad de desdibujar la carga probatoria en cabeza de la demandante; se recuerda que de acuerdo con la jurisprudencia del Consejo de Estado, solo hay lugar a ello cuando la entidad omite por completo aportar la historia clínica, en razón a que dicha documental resulta indispensable para que la parte demandante pueda intentar probar lo que le incumbe. 90.
Conforme a las consideraciones anteriores, para la Sala no es de recibo el segundo argumento de apelación expuesto en el recurso de apelación. 91. Como tercer argumento de apelación, aseveró que el a quo no dio un manejo justo y equitativo relacionado con las determinaciones tomadas sobre el dictamen pericial solicitado por la parte demandante y, por el contrario, fue desfavorable y en desigualdad de las cargas, al prescindir del mismo.
Frente a este argumento, la Sala no se pronunciará toda vez que el mismo hizo parte de una decisión del Juez de primer grado, la cual fue objeto de recursos y a la fecha se encuentra en firme, tal como se advierte del expediente, así: i) En la audiencia inicial llevada a cabo 13 de junio de 2019, el a quo decretó la práctica del dictamen pericial solicitado por la parte demandante, a quien le impuso la carga para la obtención de la prueba. ii) En la audiencia de pruebas del 24 de febrero de 2020, el juez de primera instancia agotó el medio de prueba pericial por incumplimiento de las cargas procesales de la parte actora. iii) Lo decidido fue objeto de los recursos de reposición y apelación, el primero fue resuelto en la misma audiencia de forma negativa, y el recurso de apelación fue resuelto por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca mediante providencia del 46 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 22 de septiembre de 2020, confirmando el auto proferido el 24 de febrero de 2020. iv) Después, en sede de esta instancia por escrito, el 16 de marzo de 2021, la apoderada de la parte demandante presentó solicitud probatoria entre ellos el relativo al dictamen pericial. v) Por auto de 6 de septiembre de 2021, el Magistrado sustanciador de la época, resolvió negar la solicitud de pruebas; providencia que fue recurrida. vi) El recurso fue resuelto mediante auto de 6 de junio de 2022, en el que se decidió no reponer el auto proferido el 6 de septiembre de 2021. 92.
Así las cosas, los argumentos de apelación en los que la parte demandante manifiesta sus inconformidades frente a lo decidido respecto de la prueba del dictamen pericial, no se estudiarán en la presente providencia, ya que es un asunto ya analizado y lo decidido se encuentra en firme. 93. Dilucidado los anteriores argumentos de apelación, procede la Sala a estudiar los reparos del extremo demandante frente a la negativa de la sentencia de primera instancia de tener por acreditada la falla en el servicio médico alegada en la demanda, veamos: 94.
En el asunto sub examine la parte actora atribuye una falla del servicio médico consistente en que la atención médica prestada por el Hospital San Blas II Nivel E.S.E., hoy Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE, al menor A.F.M.D., fue omisiva, retardada, irregular e ineficiente. 95. Conforme se explicó, la jurisdicción contenciosa ha señalado que, tratándose de daños derivados de la prestación del servicio médico, la imputación de la responsabilidad debe analizarse bajo el tamiz del régimen de falla probada, lo que impone no solamente la obligación de probar el daño, sino igualmente la falla en el acto médico y el nexo causal entre esta y aquel. 96.
De igual manera, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha señalado que para que se configure una falla en materia médica es preciso que se pruebe que la atención fue deficiente o defectuosa, esto es, no se puso al servicio del paciente, de acuerdo con las posibilidades fácticas y jurídicas, todos los recursos humanos, científicos y técnicos o no se garantizaron los estándares de calidad establecidos por el estado del arte exigibles para recuperar o preservar la salud al momento en que ocurrió el hecho dañoso14. 97.
En esa medida, de conformidad con los pronunciamientos recientes de la Sección Tercera del Consejo de Estado15, la Sala reconoce que el título de imputación de falla del 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 27 de abril de 2011, rad. 20315, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 15 Al respecto ver: Consejo de Estado – Sección Tercera - Subsección C. 8 de noviembre de 2022.
Rad. 05001233100020100164801 (Exp.57298). C.P. eGuillermo Sánchez Luque; Sección Tercera – Subsección B. 19 de octubre de 47 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia servicio ha sido la fuente común de atribución de responsabilidad al Estado por el acto médico que se presenta por el incumplimiento o cumplimiento anormal del servicio por ser tardío, irregular, ineficiente o ausente, y que impone la acreditación de un daño, una conducta activa u omisiva de la administración contraria al marco legal y la relación de causalidad entre estos. 98.
Del material probatorio obrante en el expediente, se acredita que el menor A.F.M.D. de 6 meses, ingresó el 24 de julio de 2012 a las 19:30 horas al servicio médico de urgencias en el Hospital San Blas II Nivel E.S.E., y su registro ingresó con 2 horas de respiraciones forzadas, rinorrea, aleteo nasal, tirajes intercostales, cianosis peribucal, signos de dificultad respiratoria, y oxígeno, y en estado general bueno; como diagnóstico de ingreso se indicó bronquiolitis dada la sintomatología. 99.
De acuerdo con la historia clínica y los testimonios de los médicos que atendieron al menor en el Hospital San Blas II Nivel, los medicamentos y procedimientos médicos iniciales brindados al menor, consistieron en: i) A su valoración de ingreso se ordena como tratamiento manejo con cánula nasal, salbutamol inhalador y oxigeno mediante cánula nasal; ii) al examen físico realizado a las 20:00 horas, se indica que presenta ruidos respiratorios sin sobre agregados, tirajes subcostales, dificultad respiratoria y saturación entre 88 y 90%; se señala que los síntomas son congruentes con bronquiolitis, como tratamiento se ordena la toma de una placa RX de Tórax; iii) a las 20:30 horas se ordenó su hospitalización por pediatría, iv) a las 21:00 horas se encuentra con temperatura de 38° por lo que se ordena suministro de acetaminofén y la toma de muestras para cuadro hemático; v) a las 22:22 horas se reporta resultados de la RX Tórax, en la que se indica: “infiltrados intersticiales sin consolidación”; vi) de acuerdo con el testimonio del Dr. Héctor Andrés Carranza Toro quien atendió al menor en el Hospital San Blas y manifestó haber leído la radiografía de tórax, respecto del resultado refirió: “para ese nos basamos en la radiografía de tórax, que si no muestra una consolidación o infiltrados de neumonía, no debe hacerse diagnóstico de neumonía bacteriana y no debe iniciarse antibiótico de entrada, (…) al hablar de que no tiene consolidaciones estamos hablando de que no tenía esos infiltrados en el alveolo que nos marcarían que tiene una neumonía, cuando hay una infección viral se encuentran estos infiltrados intersticiales, es el hallazgo clásico en una radiografía de un compromiso viral.
(…)”; vii) se indica que el reporte de laboratorio dio como resultado no sugestivo de infección bacteriana. 100. Así, en las primeras 6 horas de atención en el Hospital San Blas, el paciente recibió atención oportuna según la sintomatología presentada, pues una vez ingreso se ordenó hospitalización, se suministró tratamiento con medicamentos y procedimientos necesarios por los médicos atendiendo a la sintomatología presentada para ese momento, se tomó radiografía de Tórax y exámenes de laboratorio (cuadro hemático), y con la placa se determinó que el menor no presentaba neumonía. 2023.
Rad. 25000232600020110098701 (Exp. 56975). C.P. Alberto Montaña Plata; Sección Tercera – Subsección B. 30 de noviembre de 2023. Rad. 66001233100020100005901 (Exp. 48580). C.P. Martín Bermúdez Muñoz. 48 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 101. Posteriormente, en la mañana del 25 de julio de 2012, el menor A.F.M.D. continúa hospitalizado con manejo de oxígeno por cánula nasal, se indica que continua con leves tirajes intercostales, cuadro obstructivo con signos de dificultad respiratoria, y se adiciona como tratamiento micro nebulizaciones con adrenalina; en horas de la tarde, a la valoración realizada se indica que el paciente continuaba con cuadro obstructivo leve, se ordena continuar con salbutamol y terapia respiratoria.
Lo anterior evidencia que para la tarde del 25 de julio de 2012 el menor, aunque presentaba dificultad respiratoria su complicación era leve. 102. Ahora, a las 21:00 horas del 25 de julio de 2012, se indica que el paciente presenta cuadro de polipnea16, por lo que el Dr. Luis Muñoz Manotas acude al llamado y valora al paciente, a su valoración señala que el menor se encuentra “con buen patrón de sueño con 54: FE 130xl FR.50 X’ SAT, 96% T:36°C, con oxígeno a 0.75 litros/minuto, sin tirajes, adecuada perfusión distal.
Se continua observación y vigilancia de patrón respiratorio.”. Así, se observa que, el paciente para esa hora no presentaba cuadro clínico complejo y la saturación se encontraba dentro de los porcentajes normales 96%, por lo que, continua en observación y vigilancia del patrón respiratorio. 103. Luego, en la madrugada del 26 de julio de 2012, esto es, a las 02:00 horas, enfermería observa al niño con quejido y mayor dificultad respiratoria, por lo que el Dr. Luis Muñoz Manotas lo valora, e indica que el menor persiste con polipnea, por lo que ordena aminofilina y ampicilina como antibiótico y monitoreo continuo.
A las 03:00 horas al evidenciarse que el menor continuo con dificultad respiratoria, pobre respuesta en aumento del quejido respiratorio, y cuadro progresivo de fatiga, el Dr. Muñoz Manotas le proporciona oxigeno por cámara Hood, ordena la preparación para intubación y ventilación mecánica, y se da inicio al antibiótico por deterioro respiratorio.
A las 04:15 horas se realiza la intubación orotraqueal, el menor queda con presión positiva y en monitorio continuo mientras se realizan los trámites para su remisión a un Hospital de III Nivel, toda vez que necesita con urgencia ventilación mecánica con la cual no cuenta el Hospital San Blas al ser una institución de II nivel. A las 05:00 horas el Dr. Muñoz realiza la siguiente anotación: “paciente con dificultad respiratoria severa dada por: a) quejido marcado, b) tirajes universales, c) desbalance toracoabdominal, d) retracción xifoidea, e) cianosis con desaturación 76%.
Por ello se define ventilar por alto riesgo de falla ventilatoria, previa sedación y relajación, la cual se realizó con midazolam 3 dosis de 1.6 mg y una dosis 0.8 mg todo se inicia a las 04:00. Se inicia intubación a las 04:15 con tubo 4.5, la cual, con intubación fácil, se fija en comisura labial en 11 y se da presión positiva con dispositivo de presión positiva, en el momento no se dispone de ventilación mecánica.
(…) Se realizan trámites para la remisión del paciente, la cual es aceptada en el Hospital de Kennedy, se realiza pedido de ambulancia.”. Durante la espera de la ambulancia medicalizada, el personal médico insiste en la necesidad de la ambulancia para su remisión 16 De acuerdo con la literatura científica la Polipnea consiste en respiración rápida y superficial.
Ver: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2022000300015 49 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia dado que necesita ventilación mecánica, el niño permanece clínicamente estable, pero en regular estado general, finalmente a las 08:30 horas el paciente es entregado a la ambulancia para ser remitido al Hospital Occidente de Kennedy, y se indicó como diagnóstico de egreso: “Bronquiolitis coinfectada / neumonía falla respiratoria.” 104.
De lo expuesto hasta aquí, es posible concluir que el menor A.F.M.D., recibió atención médica por parte del Hospital San Blas II Nivel E.S.E durante 37 horas, durante las primeras 31 horas de haber ingresado, esto es hasta las 02:00 horas del 26 de julio de 2012, su estado se encontraba estable, con dificultad respiratoria pero con cuadro obstructivo leve con buena saturación, manejado con el tratamiento y cuidados que los médicos consideraron pertinentes para la sintomatología presentada hasta ese momento; sin embargo, durante las 6 horas siguientes el estado de salud del menor se agravó abruptamente. 105.
Manifiesta la parte recurrente como primer argumento sobre la acreditación de una falla médica que, existieron falencias por parte de los médicos del Hospital San Blas, consistente en no suministrar antibiótico a tiempo y no remitir al menor de manera pronta a un hospital de mayor nivel, al respecto, se observa que de acuerdo a la sintomatología con la que ingresó el menor y la evolución que tuvo hasta antes de las 02:00 horas del 26 de julio de 2012, el menor no requería el suministro de antibiótico ni la remisión a un hospital de mayor nivel, por lo menos hasta ese momento, esto en aplicación a los protocolos médicos dispuestos para la sintomatología que presentada, en ese sentido, los médicos que atendieron al paciente en sus testimonios manifestaron: 106.
El médico pediatra Héctor Andrés Carranza Toro, quien atendió al menor la tarde del 25 de julio de 2012, sostuvo que de acuerdo con el protocolo médico establecido por la secretaria de Salud y del Ministerio de Salud, e incluso protocolos internacionales, cuando los pacientes llegan con Bronco obstrucción, deben ser manejados inicialmente con salbutamol para verificar respuesta, pues no todas las bronquiolitis se pueden manejar con antibiótico por lo menos de forma inicial, e indicó que, lo único que está demostrado en los pacientes de bronquiolitis y de infección respiratoria que mejora su supervivencia es el inicio y la suplencia de oxígeno de acuerdo al requerimiento del paciente: por lo tanto señaló que, para ese momento, el paciente no requería medicamentos endovenosos adicionales, máxime cuando le fue tomada la radiografía de tórax no evidenciaba neumonía, ni derrames ni atelectasias; pero cuando empiezan a presentarse complicaciones se les debe iniciar antibiótico, tal como sucedió en este caso en la madrugada del 26 de julio de 2012, al ordenarse antibiótico debido a que la enfermedad se complicó muy rápidamente, en esa medida precisó que, de acuerdo a los protocolos de bronquiolitis y de manejo de infección respiratoria aguda incluyendo neumonía, la valoración que se le hizo al paciente y el tratamiento secuencial del paciente de acuerdo a la evolución y las complicaciones que se fueron presentando se hicieron de manera pertinente y rápida. 50 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 107.
Por su parte, el médico pediatra Dr. Luis Enrique Muñoz Manotas, quien atendió al menor entre las 21.00 horas del 25 de julio de 2012 y las 08:30 horas del 26 de julio de 2012 (hora de entrega del menor a la ambulancia para remisión a otra institución de mayor nivel), manifestó que ciñéndose al protocolo institucional a nivel nacional e internacional la bronquiolitis se maneja con medidas de soporte, tal como en este caso le fueron suministradas, inicialmente con micro nebulizaciones con adrenalina, salbutamol, oxígeno, luego en vista de que el menor tenía mucha dificultad respiratoria se le manejo con aminofilina, y como no hubo buena respuesta,, se le proporcionó oxígeno en hoot, y dado el avance abrupto en el deterioro respiratorio fue ventilado mediante presión positiva, y como un Hospital de II nivel non cuenta con ventilador mecánico se ordenó la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel.
De forma concreta a la pregunta de si los procedimientos realizados estuvieron de acuerdo con la lex artis, el médico preciso: “Preguntado: ¿los procedimientos que usted aplicó se encuentran de acuerdo con la lex artis? Contestado: el comportamiento de esa bronquiolitis fue bastante severa, la bronquiolitis normalmente para los niños de menores de 2 años, es un proceso viral que afecta la vía aérea, sobre todo los bronquiolos, produce obstrucción de las vías aéreas y con medida de soporte, con el oxígeno y las micro, hasta el momento la bronquiolitis no tiene un protocolo de que se tenga que hacer esto y esto, hasta el momento eso todavía está en discusión, ósea nosotros la manejamos con micro con adrenalina, que eso es lo que se expone a nivel nacional y a nivel mundial, pero todavía no hay 100% de evidencia de que eso le va a mejorar, simplemente las medidas de soporte que es el oxígeno, las micro, y eso es lo que nosotros seguimos los lineamientos de los protocolos a nivel mundial, nos ceñimos a eso, y ya el paciente entrando en falla respiratoria tocaba ventilar, y ya en un 2 nivel como no cuenta con ventilación mecánica, me tocaba remitirlo a un tercer nivel (…)” 108.
De forma concreta en relación con las razones que llevaron a no ordenar el traslado del menor con anterioridad, el galeno señaló: “Preguntado: porque antes no se había solicitado trasladar ese paciente a un Hospital de mayor nivel. Contestado: el paciente presenta una bronquiolitis que si bien se pueden dar cuenta en la historia clínica cuando ingreso, al principio no estaba con dificultad respiratoria y se estaba manejando como una bronquiolitis común, no tenía ninguna complicación, la complicación empezó ya en la tarde cuando de ahí ya se hicieron los trámites de la remisión, inclusive cuando nosotros hacemos una segunda remisión hacemos la anotación de que el paciente amerita cuidados intensivos, en este caso el paciente fue remitido porque ya estaba con franca dificultad respiratoria.
Una bronquiolitis se puede manejar en un primer nivel, segundo nivel y si ya es complicada ya un 3 nivel, como en este caso, que fue severa y abrupta.” 109. Según lo expuesto, para la Sala los procedimientos médicos y la atención del Hospital San Blas II Nivel al menor A.F.M.D., fue adecuada, pues según las historias clínicas y los testimonios de los médicos tratantes, no se observa que existieran las falencias que indica la recurrente; primero, la decisión de no suministrar antibiótico de forma inicial o antes de las 03:00 horas del 26 de julio de 2026, fue razonable, ya que el paciente tenía un cuadro de dificultad respiratoria moderada, y ante este, le fueron suministrados los medicamentos y las medidas de soporte adecuadas atendiendo los protocolos establecidos para la sintomatología que para ese momento presentaba. 51 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 110.
En segundo lugar, se considera que la razón por la que el menor no fue remitido antes a un hospital de mayor nivel consistió en que durante las primeras 31 horas de atención no presentó complicación que requiriera la remisión, y la sintomatología presentada en dicho periodo podía manejarse, por lo que, fue solo a partir de las 31 horas que el estado de salud se complicó de forma vertiginosa, y desde entonces, solo pasaron 2 horas para que los médicos ordenaran su remisión. Circunstancia que no muestra que la atención médica haya sido deficiente o defectuosa, por el contrario, se puso al servicio del paciente todos los recursos humanos, científicos y técnicos con los que contaba el centro hospitalario para preservar la salud del menor, hasta dejarlo clínicamente estabilizado en la ambulancia que lo remitió al Hospital Occidente de Kennedy, en donde recibió atención médica durante 17 días más. 111.
Ahora, como segundo argumento, el extremo demandante sostuvo que el Hospital San Blas realizó un diagnóstico errado en la atención prestada al menor entre el 24 y 26 de julio de 2012, porque fue diferente al diagnóstico por el que se le atendido e ingresó al Hospital Occidente de Kennedy. Al respectó observa la Sala que, si bien, el diagnostico que fue determinado al ingreso del menor al Hospital San Blas consistió en “Bronquiolitis”, lo cierto es que, dada la evolución de la sintomatología presentada por el paciente, el diagnóstico de egreso para el momento de su remisión consistió en: “BRONQUIOLITIS COINFECTADA/ NEUMONIA FALLA RESPIRATORIA.”; por su parte, el diagnóstico registrado para el momento de ingreso al Hospital Occidente de Kennedy, fue el de: “falla ventilatoria, Choque obstructivo compensado, Bronquiolitis, Atelectasia VS Neumonía basal der., SBO Primer episodio, Neumonía complicada, Probable H1N1.”, y finalmente, el diagnostico reportado al momento de su fallecimiento el 11 de agosto de 2012, fue: “Falla ventilatoria, Choque séptico pulmonar, Neumonía complicada con empiema, Neumonía necrozante derecha, Disfunción miocárdica, Lesión renal aguda, Empiema Pleural derecho drenado, Probable H1N1, Neumotórax izquierdo, Falla orgánica múltiple. 112.
La Sección Tercera del Consejo de Estado ha explicado en qué consiste la falla en el servicio médico con ocasión de un diagnóstico al decir que “lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado. Al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo.”17 113.
Bajo ese contexto, no es dable aseverar que el diagnóstico inicial haya sido errado, pues de acuerdo con la historia clínica, dicho diagnostico obedeció a: i) los síntomas con los que ingreso el paciente, ii) los resultados de la Rx de Tórax y el cuadro hemático que le fueron 17 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 8 de mayo de 2013.
Radicado No.25000-23-26-000-2000- 01293-01. C.P. Olga Melida Valle de la Hoz 52 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia practicados en la etapa inicial de la atención, los cuales no reflejaron neumonía ni arrojaron infección bacteriana, iii) estuvo acorde con la sintomatología y evolución del paciente hasta antes de que presentará complicaciones.
Entonces, la razón por la que el diagnóstico de bronquiolitis inicial fue diferente al diagnóstico de egreso del Hospital San Blas y el de ingreso al Hospital Occidente de Kennedy, fue la evolución abrupta de la enfermedad, así lo precisaron los médicos en sus declaraciones: i) Dr. Héctor Andrés Carranza: “por ser el primer episodio bronco obstructivo del paciente y presentar dificultad respiratoria se le hizo un diagnóstico de bronquiolitis, (…) y se le pidió radiografía de tórax que no evidenciaba neumonía, ni derrames ni atelectasias en ese momento, y se consideró compatible con bronquiolitis.
(…) en el diagnóstico de neumonía clínicamente se puede encontrar estertores que en el paciente no se encontraban, (…) en este paciente en ningún momento de nuestra intervención se describe como un aspecto séptico, otra cosa que indica neumonía es el grado de temperatura, generalmente los pacientes que hacen neumonía bacteriana tienen temperaturas por encima de 39 a 40°, este paciente la temperatura máxima fue de 38.3° más concordante con una infección viral, (…)por definición el caso de bronquiolitis se considera todo niño menor de 2 años que llegue con cuadro de bronco obstrucción por primera vez, debe tener ruidos respiratorios con secreciones o sibilancias, en este caso el paciente presentaba las dos condiciones se hace el diagnostico por criterios de una bronquiolitis, ya el inconveniente es si venía con coinfección o no, para ese nos basamos en la radiografía de tórax, que si no muestra una consolidación o infiltrados de neumonía, no debe hacerse diagnóstico de neumonía bacteriana y no debe iniciarse antibiótico de entrada.” ii) Por su parte el Dr. Luis Enrique Muñoz Manotas, sostuvo: “(…) la anotación que coloque yo era que el paciente tenía una bronquiolitis + una neumonía porque ese comportamiento que fueron casi 2 días en San Blas y tenía 2 días de sintomatología respiratoria, pero era leve, yo anoté todo desde el momento en que lo ventile hasta el momento hasta que entregue al paciente al médico que lo recibió y lo llevo a Kennedy.” 114.
Aunado a lo anterior, resulta oportuno señalar que la literatura clínica científica sobre la materia, ha señalado: “la bronquiolitis es una enfermedad de diagnóstico clínico que no requiere de la realización de pruebas complementarias (radiografía de tórax, analítica de sangre)1,2,9. Dado que la proporción de pacientes con bronquiolitis es mayor que aquellos que presentan una neumonía asociada, y puesto que las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades son muy similares entre sí, es difícil en el diagnóstico inicial determinar clínicamente cuáles de estos pacientes padecen neumonía.”18 (Resaltado de Sala) 18 Artículo científico, Rev Pediatr Aten Primaria vol.12 no.48 Madrid oct./dic. 2010, ver en el siguiente link: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322010000600002 53 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 115.
Según lo anterior, la Sala no encuentra acreditado el supuesto error de diagnóstico del Hospital San Blas, alegado por el demandante para acreditar la falla en el servicio médico. 116. La parte actora, como tercer punto para fundamentar la falla en el servicio médico, adujo que el Hospital San Blas no diagnosticó ni practicó exámenes que descartaran la presencia de las bacterias que ocasionaron la Neumonía en el paciente, en ese sentido señaló que no fue entregado a los padres el reporte del examen de RX de Tórax practicado al menor A.F.M.D. en el Hospital San Blas, lo cual, en su criterio, se constituye en un indicio a favor de la parte demandante sobre la no practica del mismo.
Al respecto, lo primero que dirá la Sala es que, de acuerdo la historia clínica, se tiene acreditado que si le fue tomada la radiografía de tórax al menor, el resultado fue obtenido el 24 de julio de 2012 a las 22.22 horas; además, en los testimonios los dos médicos tratantes afirmaron haber leído el resultado de la placa; por lo tanto, no es factible pretender que la supuesta no entrega de la placa a los familiares, sea indicativo por sí mismo, de la no toma del examen. 117.
En suma, de acuerdo con la declaración del Dr. Héctor Andrés Carranza, el resultado de los exámenes de Rx se encuentran en el archivo de RX del Hospital, y pueden ser solicitados por los familiares en cualquier momento durante la atención del paciente, así lo señaló: “Preguntado: podría aclarar si en el momento de la toma de las placas esas son entregadas al paciente.
Contestado: normalmente en el momento de toma de la radiografía como se van a necesitar para que los especialistas una y otra vez, esas nos las presta para valorarlas y deben ser entregadas otra vez en el archivo de RX, hasta que el radiólogo no las lea no se le van a entregar al familiar que puede solicitarlas en cualquier momento.” 118.
Además, no obra prueba de la que se pueda advertir que los familiares del menor solicitaron el examen y el hospital se negó, por lo que el argumento del recurrente carece de fundamento. 119. Como cuarto argumento para acreditar la presunta falla en el servicio médico, el extremo demandante sostuvo que, a partir del acta del comité técnico del Hospital Occidente de Kennedy, es posible concluir que el Hospital San Blas no inició un tratamiento de manera rápida, el diagnóstico fue errado y no se ordenaron los exámenes correspondientes para descartar una neumonía. Al respecto, dirá la Sala que, no es posible colegir o inferir lo manifestado por la parte recurrente, toda vez que, dicho documento únicamente tuvo por objeto evaluar la atención médica prestada al paciente en el Hospital Occidente de Kennedy y no en el Hospital San Blas; además de una lectura integral al referido documento, se observa un análisis sobre los procedimientos y servicios médicos brindados al menor A.F.M.D. desde el momento en que ingresó al Hospital Occidente de Kennedy hasta su fallecimiento, por lo que, no hace referencia alguna a la atención brindada por el Hospital San Blas. 120.
De otra parte, como quinto argumento para sustentar la presunta falla en el servicio 54 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia médico, señaló a manera de hipótesis que, era posible el menor hubiese adquirido dos bacterias durante la atención prestada en el Hospital San Blas, denominadas “staphylococcus Aureus” y “escherichia colo esbl” bacterias causantes de la neumonía, pues de acuerdo con información consultada en internet dichas bacterias pueden adquirirse en medio hospitalario. 121.
En este punto, y a efectos de resolver el argumento expuesto por la parte recurrente, considera la Sala oportuno señalar que, de manera reciente el Consejo de Estado al referirse a la falla del servicio como título de imputación para predicar la responsabilidad de la administración por los daños acaecidos como consecuencia del contagio infecciones intrahospitalarias., estableció la exigencia de acreditar el elemento subjetivo, consistente en el descuido o negligencia médica en la adopción de protocolos y el cumplimiento de medidas de higiene y bioseguridad.
Así, mediante sentencia de 21 de septiembre de 2020, la Subsección C de la Sección Tercera refirió19: “(…) En los eventos de responsabilidad por infecciones adquiridas en centros clínicos u hospitalarios -infecciones nosocomiales-, de conformidad con la regla del artículo 177 CPC, el demandante debe demostrar que la infección la adquirió durante la atención médica o el acto quirúrgico dentro del hospital.
Además, debe acreditarse que la infección fue consecuencia de un descuido o negligencia de la entidad demandada en la adopción de los protocolos y en el cumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad requeridas para minimizar el riesgo en la mayor medida de lo científicamente posible, porque a pesar de estas medidas, es imposible garantizar un ambiente de asepsia total.
(Negrilla fuera de texto). En estos casos, la infección nosocomial para el centro hospitalario es irresistible, pues a pesar de adoptar todas las medidas y seguir los protocolos para la desinfección tanto del ambiente quirúrgico u hospitalario, de los instrumentos y del mismo cuerpo del paciente, el riesgo de infección se concreta. Aunque el daño ocurre dentro del hospital, este le es jurídicamente externo, porque no lo pudo evitar aún en cumplimiento de su deber de diligencia y cuidado.
A pesar de que hay pronunciamientos aislados en los que se ha acudido al título de riesgo excepcional para imputar los daños causados por infecciones intrahospitalarias20, no constituyen un criterio unificado, porque (i) el título de imputación para los eventos de responsabilidad médica sigue siendo la falla del servicio y (ii) la mayoría de las decisiones han abordado estos eventos desde la perspectiva de la responsabilidad subjetiva.
La Corte Suprema de Justicia, en el ámbito contractual, también ha considerado que la responsabilidad civil de las clínicas y hospitales, por daños derivados de enfermedades intrahospitalarias, procede bajo el concepto subjetivo de culpa. En estos eventos, la culpa se configura por negligencia en la asepsia de los instrumentos quirúrgicos, por contagio causado por sus dependientes y por imprudencia y falta de cuidado en la asepsia del ambiente hospitalario.
Acudir a teorías objetivas en estos escenarios, además de calificar el servicio médico como una actividad riesgosa o peligrosa, que desincentiva su ejercicio, supone una desnaturalización de la responsabilidad del Estado por conceptos que son ajenos al juez de la administración, como la solidaridad, el aseguramiento o la equidad, categorías reservadas a los responsables de formular políticas públicas: el legislador y el ejecutivo. 19 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección C. 21 de septiembre de 2020.
Rad. 05001233100020020038501 (Exp. 39132). C.P. Guillermo Sánchez Luque. 20 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 29 de agosto de 2013, Rad. 30283, [fundamento jurídico 38]; Subsección B, sentencia del 30 de abril de 2014, Rad. 28214 [fundamento jurídico 18], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp 530-531, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. 55 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia Los pacientes deben asumir los riesgos inherentes a los procedimientos médicos, que no sean imputables a la falla probada del servicio [culpa de la Administración].
Por ello, a los casos de infecciones nosocomiales les aplica la regla general de la responsabilidad médica. En consecuencia, el demandante debe demostrar que el daño tuvo causa en el actuar culposo y negligente de la entidad demandada, por desconocer los protocolos de higiene y medidas de bioseguridad”. 122. Sin perjuicio de lo anterior, de manera uniforme la jurisprudencia de la Corporación ha indicado que la prueba sobre una infección adquirida con posterioridad a un procedimiento médico no es suficiente para que el daño sea imputable a la institución médica; por el contrario, ha sostenido que “le incumbe a la parte demandante probar que la infección se produjo por una bacteria presente en el ambiente hospitalario y que es de carácter exógeno pues, aquellas de tipo endógeno son ajenas a la entidad”21. 123.
Además, también ha reiterado que, con independencia a la causa u origen del daño, el Estado no será responsable sino cuando haya una relación de causalidad entre su acto y el daño sufrido por la víctima; en otras palabras, independientemente del régimen de responsabilidad aplicable, sea el subjetivo de falla del servicio o el objetivo por riesgo excepcional, para que prospere la pretensión de responsabilidad será necesario acreditar además del daño, que el resultado tuvo como causa directa y adecuada la conducta imputable a la entidad demandada22. 124.
Entonces, a la luz de la jurisprudencia, entiende la Sala que para predicar la responsabilidad del Estado por los daños causados como consecuencia de infecciones adquiridas en el medio hospitalario, debe acreditarse que (i) el contagio se produjo durante la atención médica o el acto quirúrgico dentro del hospital, (ii) que la infección fue adquirida consecuencia de un descuido o negligencia del prestador médico en la adopción de los protocolos y en el cumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad y (iii) en todo caso resulta indispensable la acreditación del nexo de causalidad, esto es, que el hecho dañoso (muerte o lesión) es atribuible de la infección adquirida. 125.
Descendiendo al caso concreto, afirma la parte recurrente que las bacterias fueron determinadas con muestras tomadas en el Hospital Occidente de Kennedy el 26 de julio de 2012 y 30 de julio de 2012, con resultados del 29 de julio y del 2 de agosto de 2012, respectivamente; lo cual, en su criterio evidencia que el menor contenía las bacterias antes de ingresar al Hospital Occidente de Kennedy y seguramente fueron trasmitidas durante la atención del hospital San Blas. 126.
Según la información consignada en la historia clínica, el 24 de julio de 2012 se tomó radiografía de tórax al ingreso del menor al Hospital San Blas en la que se determinó que para entonces el menor no presentaba neumonía ya que en los resultados no se manifestaron 21 Consejo de Estado - Sección Tercera – Subsección B. 19 de octubre de 2023.
Rad. 25000232600020110098701 (Exp. 56975). C.P. Alberto Montaña Plata 22 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A. 27 de octubre de 2023. Rad. 66001233300020160068102 (Exp. 66214). C.P. José Roberto Sáchica Méndez. 56 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia infiltrados en el alveolo, pero se precisó que el paciente presentaba cuadro obstructivo de posible origen viral con signos de dificultad respiratoria.
Después, a su ingreso en el Hospital Occidente de Kennedy se le realizó una tomografía de tórax donde se evidenció neumonía necrotizante. 127. Así, si bien se observa que el paciente al primer examen realizado el 24 de julio de 2012 no presentaba neumonía, lo cierto es que dada la patología presentada por el cuadro de infección respiratoria con el que ingreso, y la evolución de la enfermedad, era factible que el avance de la infección condujera al desarrollo de la neumonía. Por lo tanto, no es razonable afirmar que, el hecho de que en un segundo examen se haya determinado la presencia de bacterias que dan como resultado el diagnóstico de neumonía, tal circunstancia por sí misma devele un posible contagio intrahospitalario. 128.
Por lo anterior, considera la Sala que no se encuentran acreditados los presupuestos previamente señalados para predicar la responsabilidad del Estado por las infecciones supuestamente adquiridas como consecuencia del acto médico, toda vez que, i) de acuerdo con la literatura científica sobre la materia (neumonía), los virus y bacterias presentes pueden propagarse por vía aérea, en cotícelas producidas al toser o estornudar23, por lo tanto, puede ser adquirida en la comunidad, ii) en la epicrisis de la historia clínica del Hospital Occidente de Kennedy obra anotación sobre el motivo de hospitalización en el que se indica “NOCION DE CONTAGIO POSITIVA HERMANA DE 16 AÑOS.”; iii) no se aportó ninguna prueba que indique que la neumonía fue adquirida en la atención hospitalaria como consecuencia de un descuido o negligencia de la entidad demandada en la adopción de los protocolos y en el cumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad durante su estancia. 129.
En este punto, se puntualizará que, en materia de responsabilidad por la prestación del servicio médico, impera la tesis de la culpa o falla probada, régimen subjetivo de responsabilidad según el cual corresponde a la víctima que pretende reparar un daño, acreditar la falta que alega y que esta fue la causa adecuada del daño, presupuestos que no se demostraron en el caso concreto. 130.
Finalmente, en relación con la responsabilidad del Hospital Occidente de Kennedy, la parte demandante no realizó ninguna argumentación en concreto respecto de la presunta falla en la atención médica brindada al paciente; y revisada la información consignada en la historia clínica, encuentra la Sala que, se realizaron todas las acciones tendientes a ofrecerle al menor A.F.M.D. un tratamiento adecuado, se puso al servicio del paciente todos los recursos humanos, científicos y técnicos para recuperar o preservar su salud desde su ingreso al centro hospitalario en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos hasta su fallecimiento. 131.
Corolario de lo anterior, la Sala concluye que debido a que no se presentaron los 23 https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia 57 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia elementos configuradores de la responsabilidad del Estado, se impone la confirmación de la sentencia de primera instancia, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
Condena en costas 132. Las costas del proceso son todas aquellas erogaciones necesarias para dar curso a la actuación judicial y llevarla a su culminación. Están compuestas por dos tipos de gastos, de un lado, los denominados gastos ordinarios del proceso y, de otro lado, las agencias en derecho. 133. Los gastos ordinarios del proceso corresponden a las expensas útiles para tramitar el proceso, o sea, están destinados a sufragar los costos de la actuación judicial y sin estos no es posible impulsar el proceso.
Están a cargo de la parte demandante, por ser quien activa la jurisdicción, y su falta de cancelación puede conllevar a la declaratoria de desistimiento tácito del proceso. 134. De este modo, el pago de los gastos ordinarios del proceso constituye un requisito para dar curso a la demanda en los eventos en que se determine su procedencia. Al respecto el numeral 4 del artículo 171 de la Ley 1437 de 2011 señala: “El juez admitirá la demanda que reúna los requisitos legales y le dará el trámite que le corresponda, aunque el demandante haya indicado una vía procesal inadecuada, mediante auto en el que dispondrá: (…) 4.
Que el demandante deposite, en el término que al efecto se le señale, la suma que los reglamentos establezcan para pagar los gastos ordinarios del proceso, cuando hubiere lugar a ellos. El remanente, si existiere, se devolverá al interesado, cuando el proceso finalice. En las acciones cuya pretensión sea exclusivamente la nulidad del acto demandado no habrá lugar al pago de gastos ordinarios del proceso (…)”. 135.
De otro lado, las agencias en derecho corresponden a las sumas discrecionalmente que el juez decreta a favor de la parte vencedora del litigio por apoderamiento judicial, pero que no corresponden a los honorarios del abogado que ejerce la representación judicial de quien sale avante en el proceso. 136. En cuanto a la condena en costas, el artículo 188 del CPACA establece: “(…)
ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal24(…)”. 24 Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021. 58 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia 137.
Así, es necesario acudir a las reglas fijadas en el Código General del Proceso en materia de condena en costas, la cuales están contenidas en el artículo 365 en los siguientes términos: “(…)
ARTÍCULO 365. CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.
Además, en los casos especiales previstos en este código. Además, se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2. La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. 3.
En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. 4. Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias. 5. En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión. 6.
Cuando fueren dos (2) o más litigantes que deban pagar las costas, el juez los condenará en proporción a su interés en el proceso; si nada se dispone al respecto, se entenderán distribuidas por partes iguales entre ellos. 7. Si fueren varios los litigantes favorecidos con la condena en costas, a cada uno de ellos se les reconocerán los gastos que hubiere sufragado y se harán por separado las liquidaciones. 8.
Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación. 9. Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas. Sin embargo, podrán renunciarse después de decretadas y en los casos de desistimiento o transacción”. 138. Para la Sala, del análisis de la normativa citada se concluye que la condena en costas no obedece al análisis de la conducta de la parte vencida en juicio, sino al hecho de perder el proceso o resolver de forma desfavorable las pretensiones, excepciones o el recurso interpuesto, siempre y cuando se acredite su causación. 139.
En este aspecto, es importante precisar que el inciso introducido con la Ley 2080 de 2021, no implica que se haya retomado el criterio subjetivo para la condena en costas en los procesos que se tramitan ante esta jurisdicción, sino que estableció la posibilidad de decretar 59 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia condena en este aspecto, incluso, en los eventos en que se ventila un interés público, es decir, contempla una excepción a la excepción contenida en el primer inciso del artículo 188 del CPACA. 140.
En esta línea de pensamiento, como la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda se confirmará, a la luz de lo previsto en el numeral 3o del artículo 365 del CGP, se impone condenar en costas a la parte vencida en juicio, al extremo demandante. 141. Ahora, el numeral 8º de la misma norma indica que la condena en costas solo se efectuará en la medida de su configuración y comprobación, advierte la Sala que en el curso de la segunda instancia no se demostró la causación de costas propiamente dichas.
En cuanto a las agencias en derecho, se evidencia gestión de la entidad demandada —Hospital San Blas, hoy Subred Integrada de Servicios Centro Oriente— en esta instancia, presentó memorial con pronunciamiento sobre la solicitud probatoria realizada en esta instancia por la parte demandante, razón por la que se fijará la suma equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente, a favor de la referida entidad demandada.
En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA – SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 16 de junio de 2020 por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, por las razones expuestas en esta providencia.
SEGUNDO: FÍJESE por concepto de agencias en derecho a cargo de la parte demandante y favor de la entidad demandada -Hospital San Blas, hoy Subred Integrada de Servicios Centro Oriente- la suma equivalente a un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
TERCERO
NOTIFÍQUESE ELECTRÓNICAMENTE la presente decisión, mediante el envío de mensaje de datos a los correos electrónicos de las partes y a la agente del Ministerio Público al buzón de correo electrónico institucional; bajo la advertencia de que las manifestaciones de las partes deberán efectuarse de manera preferente a través del uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones.
CUARTO: La presente decisión fue discutida y aprobada en Sala de Decisión virtual de la fecha, y en constancia de aceptación de su contenido se suscribe por los Magistrados que la conforman a través del uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones en la 60 11001-33-36-0033-2015-00037-04 Reparación directa Sentencia de Segunda Instancia plataforma SAMAI.
QUINTO: Ejecutoriada la presente providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las constancias del caso. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE,
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE (Aprobado en Acta de Sesión de la fecha.) Firmado electrónicamente BEATRIZ TERESA GALVIS BUSTOS Magistrada Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente JUAN CARLOS GARZÓN MARTÍNEZ BERTHA LUCY CEBALLOS POSADA Magistrado Magistrada