SIGCMA CO-SC5780- TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: Nadia Patricia Benítez Vega Montería, cuatro (4) de junio del año dos mil veinticuatro (2024) IMPUGNACIÓN DE TUTELA Acción: TUTELA (IMPUGNACIÓN) Radicado: 23001333300220240014201 Demandante: RAQUEL MARÍA GUERRA ORTEGA COMO AGENTE OFICIOSA DE ANTHONELLA Demandado: NUEVA EPS1 Tipo de Providencia: Sentencia Tema: Derecho a la salud Decisión: Confirma La Sala decide la impugnación de la sentencia del 23 de abril de 2024, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, en la acción de tutela de Raquel María Guerra Ortega quien actúa como agente oficiosa de su nieta Anthonella, contra Nueva EPS.
I.
ANTECEDENTES 1. La demanda 1.1. Hechos Raquel María Guerra Ortega interpone acción de tutela como agente oficiosa en representación de su nieta Anthonella, quien fue diagnosticada con retraso del desarrollo por su médico tratante. La niña fue remitida a consulta de control o de seguimiento con genética médica, consulta de control o de seguimiento con neumología pediátrica y consulta por primera vez con endocrinología pediátrica.
Considera que la demandada está vulnerando los derechos fundamentales de su nieta, por negar las autorizaciones y citas con los respectivos médicos especialistas en la ciudad de Medellín, argumentando que las órdenes no cubren citas en dicha ciudad; lo que arremete directamente con el derecho fundamental a la salud integral de la menor. 1.2.
Pretensiones Que se tutelen los derechos fundamentales a la salud, vida, integridad física y dignidad humana de la menor y, en consecuencia, se ordene a la EPS a autorizar las órdenes médicas correspondientes a los especialistas a los cuales fue remitida la 1 De ahora en adelante la EPS. Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 2 CO-SC5780-99 menor, así como los futuros servicios que llegue a necesitar de manera integral en razón de su diagnóstico; adicionalmente, se le brinde a la menor, como a ella los servicios de transporte aéreos de ida y regreso para asistir a las citas en la ciudad de Medellín; además, fijar de manera inmediata las fechas para las citas correspondientes a cada especialidad en la ciudad de Medellín; y por último ordenar que se exonere a la actora del pago de copagos, o cuotas moderadoras y/o cualquier otro emolumento, ya que no están en la capacidad económica de asumir el costo de estos.
Aunado a lo anterior, solicita como medida provisional que la EPS autorice a la menor todas las citas, controles y valoraciones a las cuales ella fue remitida y a su vez facilitar los viáticos para la menor y la demandante. 2. Trámite impartido e intervención La acción fue radicada ante el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería el 11 de abril de 2024, autoridad judicial que mediante auto del mismo día admitió la acción constitucional, y decretó la medida provisional referente a la autorización y programación de las siguientes citas: de control o seguimiento con la especialidad en genética médica, cita de control o seguimiento con la especialidad en neumología pediátrica y cita de primera vez con la especialidad en endocrinología pediátrica, tal y como las prescribió el médico tratante.
Se denegó la medida provisional en torno a la orden de los gastos de traslado para la tutelante y la acompañante. El juzgado ordenó requerir al demandante y a la demandada para que allegaran pruebas y emitan pronunciamiento sobre los hechos. 2.1. Contestación de la Nueva EPS Manifestó que, en lo referente a la pretensión de autorización y programación de servicios de salud, guía sus actuaciones bajo el principio constitucional de la buena fe, ajustado a la normatividad vigente; informa que se encuentra en revisión del caso para determinar las presuntas demoras en el trámite de validación, en caso se encuentre en curso alguna solicitud anterior ante la entidad.
Sobre la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, alega que, si bien tiene el deber de prestarle todos los servicios médicos al paciente, no es viable exonerarlo de cuotas moderadoras y/o copagos puesto que esto sería atentar contra la estabilidad económica del sistema general de la salud; por cuanto la tutelante no ha demostrado la incapacidad para realizar dichos pagos, ni cumple con los requisitos jurisprudenciales para acceder a la exoneración de tales valores.
En cuanto a la pretensión de los gastos de transporte no asistenciales, alojamiento y alimentación, indica que, al no tratarse de una movilización de paciente con patología de urgencia certificada por su médico tratante, ni de una remisión entre Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud, lo solicitado no hace parte de la cobertura establecida en el Plan de Beneficios de Salud; igual que los viáticos los cuales por principio de solidaridad deben ser asumidos por la familia del paciente.
En cuanto al tratamiento integral pretendido, precisa que la orden de brindar un tratamiento integral no puede ser futura e incierta, se limita a la prestación de Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 3 CO-SC5780-99 tecnologías en salud que ordene el médico tratante y que, en caso de que el despacho acceda a decretarlo, la orden debe ser puntual y expresa.
Finalmente, solicita que se declare improcedente esta acción de tutela, se nieguen las pretensiones y subsidiariamente que se ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) reembolsar los gastos en que incurra en cumplimiento de un fallo de tutela, que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cubrir estos servicios. 3.
Sentencia de primera instancia Mediante providencia de fecha 23 de abril de 2024, el A quo resolvió amparar el derecho fundamental a la salud de la menor, y ordenar a la EPS que en un término de 48 horas a partir de la notificación, si no lo ha hecho autorice y programe las siguientes citas médicas: consulta de control o de seguimiento con neumología pediátrica y consulta por primera vez con endocrinología pediátrica, requeridas por su afiliada, tal y como las prescribió el médico tratante; a su vez ordena se le brinde a la menor, el tratamiento integral requerido para el manejo adecuado de la patología que padece “RETRASO DEL DESARROLLO”.
Y exonerar a la actora del cobro de pagos compartidos o copagos y de cuotas moderadoras cada vez que requiera la prestación de servicios de salud, como lo dispone el Decreto 1652 de 2022. El A quo negó la petición encaminada a que sea facultada para recobrar ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES. 3.
Impugnación Dentro del término legal la decisión fue impugnada por Nueva EPS, manifiesta que, al reconocer el tratamiento integral mediante sentencia de tutela, se está desconociendo la ley que garantiza el acceso a un plan de beneficios en salud, que el eventual atraso de la prestación del servicio ocurrido una vez, no permite presumir que en los eventos sucesivos la conducta será repetitiva, vulnerando y amenazando los derechos del paciente, ya que se estaría adelantando a la ocurrencia del hecho.
En ese sentido, alega que en el caso no se observa ningún soporte probatorio donde se evidencie que el accionante requiera otro tipo de medicamentos o procedimientos a futuro, diferente a los solicitados, lo que dibuja la orden tomada por el juez como incierta, desconociendo que el fallo debe contener una orden puntual y expresa con el fin de hacer efectiva la tutela.
En cuanto a la pretensión de la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras, considera que exonerar a la demandante de las cuotas moderadoras y/o copagos no vulnera los derechos de la demandante, pues se está exigiendo el cobro del costo mínimo para el acceso a los servicios de Salud, cobro que de no realizarse se atentaría contra la estabilidad económica del sistema general de la salud, aunado a ello, señala que el medio idóneo para solicitar pretensiones de este tipo no es la acción constitucional de tutela.
Aduce que la decisión proferida en primera instancia por la cual se negó la petición encaminada a recobrar los gastos de servicios que requiera el actor y que se encuentren excluidos del Plan Básico de Salud, es errada, ya que fue reconocido el Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 4 CO-SC5780-99 tratamiento integral, por lo cual es necesario ordenar a la ADRES garantizar el reconocimiento a la EPS de los costos en que incurran por atenciones NOS PBS en cumplimiento del fallo.
Temiendo en cuenta lo anterior, solicita se revoque el fallo de primera instancia y en su lugar se nieguen las pretensiones en torno a la exoneración de copagos y/o cuotas moderadoras, la orden de suministro de tratamiento integral; subsidiariamente de ser confirmado el fallo de primera instancia, solicita que se ordene a la ADRES que garantice el reconocimiento del 100% a Nueva EPS del costo en que incurra por atenciones NOS PBS en cumplimiento del fallo de primera instancia. 5.
Vista fiscal El señor agente del Ministerio Público no intervino en esta oportunidad. 6. Trámite de segunda instancia Por auto de fecha seis (6) de mayo de dos mil veinticuatro (2024)2, se admitió la impugnación presentada por la parte demandada, contra el fallo de fecha 23 de abril de 2024, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería. II.
CONSIDERACIONES 1. Competencia El Tribunal Administrativo de Córdoba resuelve el asunto, considerando que es competente para conocer de la impugnación presentada contra la sentencia, según el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991. Debe indicarse en primer lugar, que en el caso sub examine la parte demandada, presentó impugnación en contra de la sentencia de primera instancia dentro del término establecido para ello.
La impugnación se concedió por el a quo y admitió el Tribunal, por lo que se procederá con su análisis. 2. Problema jurídico La Sala determinará si hay lugar a revocar, modificar o confirmar la decisión de primera instancia del 23 de abril de 2024, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería por medio de la cual se decide amparar el derecho fundamental a la salud de la menor Anthonella.
Para resolver el problema jurídico planteado se analizarán los siguientes aspectos: i) Procedencia de la acción de tutela; ii) Del derecho fundamental a la salud de los niños y niñas; iii) Del tratamiento integral; iv) De la exoneración de pagos y cuotas moderadoras; y v) Caso concreto. 2 Ver expediente digital – cuaderno C02SegundaInstancia-archivo 04AutoAdmiteImpgunacion.pdf.
Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 5 CO-SC5780-99 2.1. Procedencia de la acción de tutela Legitimación en la causa por activa Cualquier persona es titular de la acción de tutela cuando sus derechos fundamentales resulten vulnerados o amenazados por acción u omisión de una autoridad pública, o excepcionalmente, por un particular, esto, según el artículo 86 de la Constitución Política de Colombia.
En el caso sub examine, la señora María Guerra Ortega actuando como agente oficiosa de su nieta, considera amenazados y vulnerados los derechos fundamentales a la vida, salud, integridad física y dignidad humana de la menor, ante la negativa de la EPS de las autorizaciones y citas con especialistas en la ciudad de Medellín prescritas por el médico tratante.
Así las cosas, se evidencia la legitimación en la causa por activa. Legitimación en la causa por pasiva Referido a quién va dirigida la acción de tutela el artículo 13 del Decreto 2591 de 1991 prescribe que: “(…) se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental (…)”.
En el caso la acción de tutela satisface el requisito de legitimación por pasiva, por cuanto la entidad encargada de suministrarle el servicio de salud a la menor ACP es Nueva EPS, como se corrobora en la página web de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Examen de inmediatez La inmediatez es una condición de procedencia de la acción de tutela que nace como herramienta para cumplir con el fin de hacer de la acción de tutela un medio de amparo de derechos fundamentales que opere de manera rápida, inmediata y eficaz.
En el sub examine se cumple con este requisito por cuanto el memorando que niega las ordenes médicas fue expedido el 1 de abril de 2024, mientras que la acción constitucional fue interpuesta el 4 de abril de 2024, esto es, dentro de un término razonable. Examen de subsidiariedad La sentencia T-583 de 2017 proferida por la Corte Constitucional se pronuncia respecto a la subsidiariedad de la siguiente manera: “(…) El principio de subsidiariedad, conforme al artículo 86 de la Constitución, implica que la acción de tutela solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
En otras palabras, las personas deben hacer uso de todos los recursos ordinarios y extraordinarios que el sistema judicial ha dispuesto para conjurar la situación que amenaza o lesiona sus derechos, de tal manera que se impida el uso indebido de este mecanismo constitucional como vía preferente o instancia judicial adicional de protección (…)”.
Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 6 CO-SC5780-99 En este asunto, se plantea la vulneración al derecho a la salud y pese a existir mecanismos de defensa para el reclamo de las pretensiones, la menor Anthonella se encuentra diagnosticada con retraso del desarrollo y se encuentra actualmente en tratamiento, por ende, se requiere definir en forma célere la continuidad de este y demás servicios complementarios.
Por su parte, se considera que la acción de tutela es el medio idóneo de protección al derecho a la salud dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la Ley 1122 de 2007, tal y como lo reconoce la jurisprudencia constitucional (ver la sentencia T-171 de 2018). Con base en las razones expuestas, el Tribunal concluye que se cumplen los requisitos de procedencia de la acción de tutela, por lo que se examinará de fondo la controversia planteada. 2.2.
Del derecho fundamental a la salud de los niños y niñas La Constitución Política consagra y define al derecho fundamental a la salud como un servició público: “ARTICULO 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control.
Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad (…)” El derecho fundamental a la salud adquiere una especial relevancia al tratarse de menores de edad, por cuanto los derechos de los niños y niñas predominan ante los de cualquier otra persona, como lo indica el artículo 44 constitucional. “ARTICULO 44.
Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos.
Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores.
Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido enfática en la prevalencia de los derechos de los niños en el ordenamiento legal, como lo señala la sentencia T-038 de 2022: Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 7 CO-SC5780-99 “(…) la Corte ha referido que “en varios escenarios, incluidos el de la salud, la Corte ha indicado que dicho principio supone aplicar la medida más beneficiosa para salvaguardar al menor de edad que ve comprometida la garantía de sus derechos fundamentales”.
Especialmente, en lo que se refiere a menores de edad con alguna condición especial, este tribunal ha hecho énfasis en que una lectura conjunta de los artículos 13 y 47 de la Constitución, pone de presente que desde el ámbito de la salud el Estado debe promover la recuperación y protección especial de quienes padecen alguna patología que conlleve una disminución física, sensorial o psíquica, pues esto incide, a su vez, en el ejercicio real y efectivo del derecho a la igualdad”.
Esta misma jurisprudencia enmarca el compromiso del Estado para garantizar el derecho a la salud de los menores de edad: “Así las cosas, es claro que ante el compromiso del estado de salud de un menor de edad, el juez constitucional debe cerciorarse que en efecto el sistema de salud cubra todos aquellos tratamientos y procedimientos necesarios para la rehabilitación y mejoría del estado de salud, es decir, de todas aquellas prestaciones que incidan en el tratamiento clínico de una determinada patología. De tal manera, ha sido clara la jurisprudencia en señalar que “el derecho a la salud implica, no solo su reconocimiento sino la prestación continua, permanente, y sin interrupciones de los servicios médicos y de recuperación en salud, y “las entidades públicas y privadas que prestan el servicio público de salud no pueden abstenerse legítimamente de su obligación constitucional y legal de procurar la conservación, recuperación y mejoramiento del estado de [salud de] sus usuarios, así como tampoco del suministro continúo y permanente de los tratamientos médicos ya iniciados”, nociones generales que concuerdan con lo establecido en el artículo 2º de la Ley Estatutaria de Salud”. -Negrilla del texto original- Lo anterior, guiado por los preceptos legales consignados en la Ley Estatutaria 1751 de 2015 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones” esto quiere decir, que la concepción de la prevalencia de los derechos de los niños y niñas, más explícitamente el de salud, cuenta con fundamento constitucional, legal y jurisprudencial, sin dejar de lado que la normatividad colombiana que encierra este tópico, se alimenta de los lineamientos establecidos en el derecho internacional.
“ARTÍCULO 6o. ELEMENTOS Y PRINCIPIOS DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: (…) f) Prevalencia de derechos. El Estado debe implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes. En cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constitución Política.
Dichas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años. (…)” 2.3. Del tratamiento integral El principio de integralidad busca garantizar el acceso a los servicios y tecnologías que requiera una persona para recibir una atención en salud completa; se encuentra definido en literal d) del artículo 2º de la Ley 100 de 1993: “la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley” Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 8 CO-SC5780-99 Y la Ley Estatutaria 1751 de 2015 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones” lo reconoce mediante su artículo 8: “ARTÍCULO 8o.
LA INTEGRALIDAD. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario.
En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. El artículo 27 de la Ley 1098 de 2006 “Por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia” indica lo siguiente:
ARTÍCULO 27. DERECHO A LA SALUD. Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera atención en salud.
En relación con los niños, niñas y adolescentes que no figuren como beneficiarios en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado, el costo de tales servicios estará a cargo de la Nación. Incurrirán en multa de hasta 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes las autoridades o personas que omitan la atención médica de niños y menores.
PARÁGRAFO 1 o. Para efectos de la presente ley se entenderá como salud integral la garantía de la prestación de todos los servicios, bienes y acciones, conducentes a la conservación o la recuperación de la salud de los niños, niñas y adolescentes.
PARÁGRAFO 2 o. Para dar cumplimiento efectivo al derecho a la salud integral y mediante el principio de progresividad, el Estado creará el sistema de salud integral para la infancia y la adolescencia, el cual para el año fiscal 2008 incluirá a los niños, niñas y adolescentes vinculados, para el año 2009 incluirá a los niños, niñas y adolescentes pertenecientes al régimen subsidiado con subsidios parciales y para el año 2010 incluirá a los demás niños, niñas y adolescentes pertenecientes al régimen subsidiado.
Así mismo para el año 2010 incorporará la prestación del servicio de salud integral a los niños, niñas y adolescentes pertenecientes al régimen contributivo de salud. El Gobierno Nacional, por medio de las dependencias correspondientes deberá incluir las asignaciones de recursos necesarios para dar cumplimiento a lo dispuesto en este artículo, en el proyecto anual de presupuesto 2008, el plan financiero de mediano plazo y el plan de desarrollo.
En síntesis, el tratamiento integral vela porque se cumpla con la continuidad de la prestación de los servicios de salud y evitar que el ciudadano se vea en la obligación de recurrir a la interposición de acciones de tutela cuando deba acceder a algún servicio prescrito por el médico tratante; esto en sentido de lo que reiteradamente ha expresado la jurisprudencia en torno a la obligación de las EPS a que no supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos.
La jurisprudencia ha sentado los requisitos que debe tener en cuenta el juez para la orden del tratamiento integral, como los menciona la sentencia T-259 de 2019: Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 9 CO-SC5780-99 “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indigna”. 2.4.
De la exoneración de pagos y cuota moderadoras La Ley 100 de 1993 establece que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos y cuotas moderadoras y deducibles con el fin de racionalizar el uso de servicios en el sistema y complementar la financiación del PBS. “ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES.
Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras* y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. <Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE> En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el Sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.
PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. El Acuerdo No. 206 de 2004 “Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud” adoptó el régimen de cuotas moderadoras y copagos y se estableció su diferencia. “Artículo 1º.
Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Artículo 2º. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”.
En el parágrafo 2° del artículo 6° del acuerdo en cuestión consigna lo siguiente: “Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS: (…) Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.
(…]”. Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 10 CO-SC5780-99 La sentencia C-542 de 1998 en su estudio de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras y estableció que: “la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada”.
Bajo esta óptica, la Corte determinó los siguientes requisitos para la aplicabilidad de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras: “i) Cuando una persona necesite un servicio médico y carezca de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, caso en el cual la entidad encargada deberá asegurar al paciente la atención en salud y asumir el 100% del valor correspondiente. ii) Cuando el paciente requiera un servicio médico y tenga la capacidad económica para asumirlo, pero se halle en dificultad de hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado.
En tal supuesto, la EPS deberá garantizar la atención y brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora”. 2.5. Caso concreto El A quo a través de la sentencia adiada 23 de abril de 2024, decidió amparar el derecho fundamental a la salud. Nueva EPS presentó impugnación contra la decisión. Respecto a la orden de tratamiento integral arguye que esta no puede ser imprecisa o indeterminable y que, de una demora eventual ocurrida en única ocasión, no es posible determinar la vulneracion de derechos en el futuro.
Respecto a la exoneración de pagos y cuotas moderadoras, considera que la deicisión que adoptó el A quo atenta contra la estabilidad económica del sistema general de la salud. Para resolver se considera: Según el marco legal y jurisprudencial los derechos de los niños y niñas están revestidos de una especial protección, en la medida en que se prioriza la garantía de sus derechos con respecto a los demás; y es obligación de las entidades prestadoras del servicio de salud trabajar y adoptar herramientas en pro de la protección y garantía del acceso ininterrumpido al servicio de salud de los niños y niñas.
En este caso, se encuentra acreditado que la menor Anthonella es una niña de 7 años de edad, diagnosticada con retardo del desarrollo, por lo que su médico tratante adscrito a la Clínica Universitaria de la Universidad Pontificia Bolivariana, la remitió a consulta de control o de seguimiento con genética médica, consulta de control o de seguimiento con neumología pediátrica y consulta por primera vez con endocrinología pediátrica3.
Dicha orden médica fue radicada en la entidad accionada el día dos (2) de marzo del 2024 y denegada por NUEVA EPS el día 1 de abril del mismo año, señalando que “Al validar tutela no es taxativa para atenciones”, “consulta de primera vez por especialista en neumología pediátrica + consulta de primera vez por especialista en endocrinología pediátrica.”4 3 Ver folio 11, 12 y 24 del archivo 01Demanda.pdf del C01PrimeraInstancia del expediente digital. 4 Ver folio 10 del archivo 01Demanda.pdf del C01PrimeraInstancia del expediente digital.
Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 11 CO-SC5780-99 Asi las cosas, una vez analizado el acervo probatorio se concluye que, en el caso de marras se encuentra demostrado que la menor cumple con los requisitos legales y jurisprudenciales para acceder al tratamiento integral, en procura de que obtenga de su entidad suministradora del servicio de salud, acceso ininterrumpido a sus procedimientos, citas, medicamentos y demás que le receten para el tratamiento de su diagnóstico, sin que deba volver a sufrir de atrasos o dilaciones injustificadas por parte de Nueva EPS.
La Sala no comparte el análisis realizado por la parte demandada sobre la orden proferida en primera instancia, al considerar que esta es imprecisa, toda vez que la misma está sujeta a la descripción de las patologias o condición diagnosticada por el médico tratante, es decir, para el sub judice, el tratamiento integral requerido para el manejo adecuado de la patología que padece la menor “RETRASO DEL DESARROLLO”, de acuerdo a los lineamientos que ha señalado la jurisprudencia consitucional5.
Por otro lado, de acuerdo con las disposiciones legales y juriprudenciales expuestas ut supra, en el caso concreto se cumplen los requisitos para la exoneración de los pagos y cuotas moderadas en los servicos de salud que requiera la menor, esto es que la menor se encuentra afiliada a la entidad demandada en el régimen subsidiado del Sistema General de Salud y hace parte del nivel 1 del Sisben, por lo cual de acuerdo con el artículo 2.10.4.6 del Decreto 1652 del 2022, se encuentra exonerada del cobro cuotas moderadoras, máxime cuando la demandante manifiesta en el escrito de tutela que no está en la capacidad económica de asumir el costo de ellos, evento en el cual la entidad encargada deberá asegurar al paciente la atención en salud, sin que se conviertan estos en un impidemiento para acceder al servico.
En cuanto a la solicitud de recobro ante la ADRES por parte de la EPS, se decide no acceder a esta pretensión por tratarse de un trámite administrativo, que dispone de sus propios mecanismos ordinarios, esta se encuentra facultada para realizar el respectivo recobro sin necesidad de que se emita orden alguna en el fallo de tutela. Además, se trata de un asunto puramente económico que carece de relevancia constitucional.
En definitiva, la decisión impugnada amerita su confirmación. V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 23 de abril de 2024, proferida por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería en virtud de la cual resolvió declarar amparar los derechos fundamentales a la salud de la menor Anthonella.
SEGUNDO: Comunicar la presente decisión a las partes y al A quo. 5 Corte Constitucional, Sentencia T-365 de 2009, Sentencia T-406 de 2015. Acción de Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300220240014201 Demandante: Raquel María Guerra Ortega Demandado: Nueva EPS 12 CO-SC5780-99 TERCERO: Por Secretaría, librar la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
CUARTO: Remitir a la Corte Constitucional, para su eventual revisión.
QUINTO: De no ser seleccionada la presente sentencia para revisión, enviar el expediente al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE NADIA PATRICIA BENITEZ VEGA Magistrada ponente MARIA BERNARDA MARTINEZ CRUZ PEDRO OLIVELLA SOLANO6 Magistrada Magistrado 6 Se deja constancia que mediante Acuerdo 109 del 17 de mayo de 2024, proferido por la Sala Plena del Consejo de Estado se encargó al magistrado Pedro Facundo Olivella Solano, de las funciones del despacho de la doctora Diva María Cabrales Solano por el término de la situación médica por la cual atraviesa y la incapacidad médica que le sea concedida.