TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ARAUCA SALA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Arauca, Arauca, diecinueve (19) de diciembre de dos mil veintitrés (2023) Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago como agente oficioso de Mercedes Gómez Díaz Accionado: Nueva EPS, Hospital San Vicente de Arauca ESE y Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca UAESA.
Providencia: Sentencia de Tutela de Segunda Instancia Decide la Sala la impugnación interpuesta por la representante judicial de la Nueva EPS, en contra de la sentencia proferida el 01 de noviembre de 2023, por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, que tuteló los derechos fundamentales a la vida y salud, invocados por la accionante.
ANTECEDENTES 1. Pretensiones El señor Carlos Emilio Ossa Buitrago actuando como agente oficioso de la señora Mercedes Gómez Díaz, presentó acción de tutela en contra de la Nueva E.P.S., la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca (UAESA) y del Hospital San Vicente de Arauca, por considerar vulnerados los derechos fundamentales de la agenciada a la vida, salud, seguridad social, dignidad humana e integridad personal.
Por lo anterior solicitó se accediera a las siguientes pretensiones: Primera. Que, se tutelen los derechos Constitucionales Fundamentales a la SALUD, VIDA, SEGURIDAD SOCIAL, DIGNIDAD HUMANA, INTEGRIDAD PERSONAL de mi esposa MERCEDES GOMEZ DIAZ siendo accionada LA NUEVA EPS y la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca –UAESA- Hospital san Vicente de Arauca por desconocer los principios de solidaridad, universalidad e integralidad y vulnerar estos derechos.
Segundo: Que, como consecuencia de la declaración anterior, se ordene a LA NUEVA EPS, garantizar el tratamiento integral que ordenen los médicos tratantes y evitar las demoras en los procesos administrativos que están afectando a mi esposa MERCEDES GOMEZ DIAZ. Entendiéndose por integral: a. Las autorizaciones y programación de exámenes, citas médicas con especialistas, procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos considerados dentro del PBS y excluidas del PBS, en lo referente a la patología que presenta D386- TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE ORGANOS RESPIRATORIOS, SITIO NO ESPECIFICADO, J159- NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA. b. Los medicamentos, herramientas y utensilios que ordenen por los médicos tratantes, incluidos o no dentro del PBS, en lo referente a tratar la patología que presenta de D386- TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE ORGANOS RESPIRATORIOS, SITIO NO ESPECIFICADO, J159- NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA. c. Los pasajes intermunicipales ida y vuelta de acuerdo a prescripción médica, trasporte urbano, alojamiento y alimentación para mi esposa Mercedes Gómez Díaz y un acompañante, a los lugares donde se orden su remisión, en lo referente a tratar la patología que D386- TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE ORGANOS RESPIRATORIOS, SITIO NO ESPECIFICADO, J159- NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA. 2 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago Lo anterior con el fin de evitar interponer acción de tutela por cada hecho que niegue el acceso a los servicios de salud que se requieran.
Tercero. Que se prevenga a las entidades accionadas de no dilatar o prestar (sic) trabas administrativas que obstaculicen el acceso al servicio de salud que se requiere. 2. Hechos Relevantes1 El accionante relató, en síntesis, en su escrito de tutela lo siguiente: 2.1. Indicó que la señora Mercedes Gómez Díaz se encuentra afiliada a la Nueva EPS bajo el régimen subsidiado. 2.2.
Relató que la señora Gómez Díaz, está hospitalizada desde el día 08 de octubre de 2023 en el Hospital San Vicente de Arauca, donde le realizaron exámenes médicos, entre ellos un TAC de tórax, el cual reportó masa pulmonar del segmento anterior del lóbulo izquierdo, por lo cual el médico internista tratante decidió solicitar remisión a tercer nivel para valoración y manejo por neumología. 2.3.
Mencionó que para la remisión señalada requiere traslado en ambulancia terrestre medicalizada, acorde a lo señalado en la evolución médica del 19 de octubre de 2023, teniendo en cuenta el diagnóstico de: “D386- tumor de comportamiento incierto o desconocido de órganos respiratorios, sitio no especificado, J159- neumonía bacteriana, no especificada.” 2.4.
Señaló que la Nueva E.P.S. no ha generado ni autorizado la remisión y ubicación del cupo en un centro asistencial de mayor complejidad a la señora Mercedes Gómez, quien requiere atención de un especialista en neumología para el manejo integral, teniendo en cuenta la condición médica ya señalada. Por ello, consideró que la Nueva E.P.S. está faltando a su deber constitucional de prestar el servicio de salud de modo oportuno, adecuado e ininterrumpido, para que las personas beneficiarias puedan continuar con sus tratamientos para la recuperación de su salud. 2.5.
Añadió que también requieren del suministro transporte, transporte urbano, alimentación y hospedaje de la señora Mercedes Gómez y un acompañante, teniendo en cuenta que recibirá el tratamiento integral en otra ciudad. 3. Trámite procesal de primera instancia El conocimiento del asunto correspondió por reparto automático al Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, donde el 20 de octubre de 2023 se admitió la tutela2, concediendo el término de 1 día para que los accionados se pronunciaran.
Además, decretó la medida cautelar solicitada, para que de manera inmediata se efectuara la coordinación y remisión de la señora Mercedes Gómez a un hospital de tercer nivel a través del medio de transporte terrestre medicalizado, según la orden 1 Expediente Digital, Archivo No. 03. SAMAI. Primera instancia. 2 Expediente Digital, Archivo No. 05.
SAMAI. Primera instancia 3 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago consignada en autorización del traslado, por su delicado estado de salud; asimismo, ordenó que se pusiera a disposición de la paciente y un acompañante, los recursos necesarios para sustentar los gastos de alojamiento, alimentación y transporte interurbano en la ciudad a la que fuere remitida.
Luego, el 01 de noviembre del presente año el juzgado de conocimiento emitió la sentencia. 3.1. Contestación de la acción 3.1.1. Por parte de la Nueva E.P.S. 3 A través de apoderada, la accionada en su oportunidad procesal, señaló que la señora Mercedes Gómez Díaz se encuentra en estado activo para recibir asegurabilidad dentro del sistema general de seguridad social en el régimen subsidiado desde el 10 de agosto de 2021.
Aclaró que la Nueva E.P.S., presta los servicios de salud conforme a sus radicaciones dentro de la red de servicios contratada, acorde a las competencias y garantías del servicio relativas a la E.P.S. Añadió que de acuerdo al Decreto 4747 de 2007 y a la Resolución 2808 de 2022, le corresponde a la IPS en la que se atiende al afiliado activar el sistema de referencia y contrarreferencia, así como también es la responsable de garantizar la salud del paciente hasta tanto se ingrese a una institución receptora.
Por ello, solicitó la vinculación de la IPS en la que se está atendiendo a la usuaria, con el objeto de determinar la existencia de la solicitud de remisión a otra IPS. Respecto del servicio de transporte solicitado, indicó que debe ser prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS, teniendo en cuenta la patología y necesidades médicas del paciente, lo que permite determinar el tipo de transporte a suministrar (aéreo, terrestre, puerta a puerta, intermunicipal, entre otros), de igual forma, si el paciente requiere acompañamiento.
Señaló que el servicio de transporte no está relacionado con la salud, así como tampoco representa una actividad médica; no obstante, que el único transporte con cobertura en el marco de la SGSSS corresponde a: • “Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. • Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes enfermos remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
Igualmente, para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. • El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del 3 Expediente Digital, Archivo No. 05 SAMAI. Primera instancia 4 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. • Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria, si el médico así lo prescribe.” Mencionó que el transporte sanitario consiste en el desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte.
Frente al caso, aseguró que la accionante no cumple con las condiciones señaladas para requerir transporte especializado, conforme la historia clínica.. Agregó que no desconoce el criterio jurisprudencial, en el cual se estableció que en las siguientes circunstancias la EPS cubrirá los gastos de transporte: • Que el usuario dependa de un tercero para desplazarse; • Que “requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”; • Que ni el usuario ni su familia tengan los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos mencionados.
Además, indicó que el transporte de los pacientes ambulatorios que necesiten desplazarse a otra zona geográfica, está a cargo de la EPS, siempre que el lugar de residencia del afiliado se encuentre dentro de las zonas especiales con prima adicional por dispersión geográfica, de modo que, los afiliados que residan en municipios no incluidos deben cubrir sus gastos, acorde a su capacidad de pago.
Señaló que el departamento de Arauca no se encuentra contemplado dentro de los territorios que reciben el UPC diferenciada, por lo que Nueva EPS no está en la obligación de costear el transporte al paciente. De igual forma, mencionó que no se encuentra acreditado que el accionante no cuente con las condiciones económicas para sufragar los gastos.
Frente al transporte para el acompañante, mencionó que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto que procede cuando: (i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento; (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y, (iii) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado.
Además, estimó que en virtud del principio de solidaridad la familia del afiliado como primer responsable de atender las necesidades de uno de sus miembros, está llamada a cubrir esta exigencia, siempre que su capacidad económica así lo permita. Por ello, reiteró que dentro del escrito de demanda y anexos no se encuentra acreditado que la accionante o su núcleo familiar no se encuentren en condiciones para sufragar los gastos solicitados.
Respecto a la aprobación de transporte urbano pidió que se diera pronunciamiento desfavorable, ya que este tipo de recursos deben aprobarse cuando exista claridad sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el médico tratante o una patología previamente establecida. En cuanto al tema del alojamiento y alimentación, dijo que cada persona es responsable de suministrarse lo necesario para la alimentación, aunado al hecho que esta solicitud no guarda relación directa con la prestación del servicio de salud 5 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago que la accionante está solicitando.
Además, estimó que el llamado a realizar este tipo de aporte, para el caso en concreto, es el municipio de Arauca. Asimismo, consideró que el generar el reconocimiento de estas actividades no se estaría efectuando protección alguna a los derechos fundamentales invocados, teniendo en cuenta que la alimentación y alojamiento son necesidades que las personas deben suplir en su diario vivir.
En lo que refiere a la atención integral, el accionado hizo referencia a un diagnóstico de la paciente que no corresponde al relatado por el accionante, de igual modo, mencionó un medio de transporte que tampoco ha sido manifestado por el tutelante. No obstante, indicó que la Nueva E.P.S no ha negado la prestación a los servicios de salud ni el acceso a los mismos, quedando demostrado que están garantizando la integralidad del servicio acorde a las necesidades médicas de la afiliada, conforme la prescripción suscrita por el profesional de la salud adscrito a la red de servicios.
De este modo, consideró que acceder a la solicitud de atención integral frente a servicios aún no prescritos excedería el alcance de la acción de tutela, pues se estaría cobijando la protección de derechos a futuro y no causados. Además, refirió que el juez de tutela no puede ordenar en marco a supuestas negativas omisiones, ya que el deber es hacerlo si existen en realidad las acciones u omisiones de la entidad y, si las mismas constituyen la violación de algún derecho fundamental.
Por lo anterior, pidió: “PRIMERA: Que se DENIEGUE POR IMPROCEDENTE la presente acción de tutela contra NUEVA EPS S.A., toda vez que NO ha vulnerado derechos, omitido o restringido el acceso a los servicios en salud del accionante y se encuentra realizando acciones positivas frente a la IPS prestadora del servicio encaminadas a seguir con la prestación de servicios de salud dando cumplimiento a la medida provisional, emitiendo las autorizaciones necesarias y de nuestra competencia y gestionando las demás programaciones que no requieren de una orden previa por parte de la EPS SEGUNDA: En cuanto al suministro de TRANSPORTE para la afiliada y el acompañante, solicitamos al Despacho no acceder a esta pretensión, ya que los gastos de traslado no corresponden al sistema de seguridad social en salud.
TERCERA: En cuanto a HOSPEDAJE y ALIMENTACIÓN deberá negarse puesto que no se cumplen con los presupuestos establecidos por la Corte Constitucional para inaplicar las normas que racionalizan el sistema y se trasladen dichos gastos fijos con cargo al sistema de seguridad social. CUARTA: En cuanto a la solicitud de TRANSPORTE URBANO - TAXI (no medicalizado) para la usuaria y acompañante, no se evidencia solicitud médica especial de transporte referida por los galenos. conforme lo anterior, es improcedente tutelar dicho derecho fundamental cuando no se está violentando los respectivos y mucho menos, no se evidencia radicación en el sistema de salud en cuanto a transportes ordenados por la lex artis de los medicos.
QUINTA: SE DENIEGUE LA SOLICITUD DE ATENCION INTEGRAL, la cual hace referencia a servicios futuros e inciertos que no han sido siquiera 6 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago prescritos por los galenos tratantes y se anticipa una supuesta prescripción, sumado al hecho que no es justificante para presumir incumplimiento frente a nuevas solicitudes que realice la afiliada, aún más cuando se solicita se tutelen servicios que no han sido prescritos por profesional de la salud, y por ende no han sido desconocidos o negados por ésta EPS, argumento señalado por la Corte Constitucional en Sentencia T-032 de 2018 aquí enunciado.
Es importante mencionar que Nueva EPS continuará brindando los servicios médicos generales y especializados a la Afiliada, dentro del marco de lo dispuesto por el Sistema de Seguridad Social en Salud que requiera acorde a su patología y conforme al criterio de los profesionales de la salud tratantes. SUBSIDIARIA En caso de ser concedida, con el debido respeto se solicita ADICIONAR en la parte resolutiva del fallo, en el sentido de FACULTAR a la NUEVA EPS S.A., según se colige del art. 5º de la Resolución 1139 DE 2022 (Por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC), y excluidos de la financiación con recursos del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), expedida por el MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, que sustituyó la Resolución 586 de 2021, se ordene a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES), reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos.” 3.1.2.
Por parte del Hospital San Vicente de Arauca E.S.E. Indicó que la señora Mercedes Gómez Díaz ingresó a los servicios de urgencias del ente hospitalario con antecedentes de diabetes mellitus, cateterismo cardiaco y cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por tos seca no expectorante, por lo cual el equipo médico de turno inició las respectivas valoraciones y procedimientos complementarios, entre ellos un TAC de tórax, el cual reportó masa pulmonar del segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, motivo por el que el médico tratante ordenó iniciar remisión a la especialidad de neumología tercer nivel, a través de transporte terrestre medicalizado.
Señaló que el Hospital San Vicente de Arauca a través del área de referencia y contrarreferencia inició de manera inmediata lo ordenado por el galeno, notificando a la Nueva E.P.S., UAESA, I.P.S., E.S.E. y C.R.U.E., lo anterior a efectos de lograr un cupo en una cama con especialidad requerida y materializar la remisión de la manera más pronta posible.
Añadió que la señora Mercedes Gómez fue remitida a la Clínica Oncológica San Diego en la ciudad de Bogotá, el 21 de octubre de 2023 a través de traslado terrestre medicalizado, con acompañamiento de la tripulación IPS Radiosalud. Por lo anterior, consideró que el Hospital San Vicente de Arauca E.S.E. garantizó y salvaguardó los derechos a la salud y conexos de la paciente, toda vez que brindó todos los servicios médicos y actuó bajo los parámetros legales.
De este modo, pidió que no se tutele al hospital San Vicente de Arauca y, por el contrario, se decrete la carencia actual del objeto como hecho superado. 7 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago 3.1.3. Por parte de la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca UAESA Pese a que se le notificó en debida forma, no emitió pronunciamiento alguno. 3.2.
Ministerio Público: El agente del Ministerio Público, guardó silencio durante el trámite. 4. La sentencia impugnada El Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, en providencia del 01 de noviembre de 20234, resolvió:
PRIMERO: DECLARAR la carencia actual del objeto por hecho superado, respecto a la remisión al servicio de neumología a una IPS de tercer nivel de complejidad, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: TUTELAR el derecho a la vida y salud de Mercedes Gómez Díaz, conforme a las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia TERCERO: ORDENAR a la Nueva EPS, por conducto de su (i) Gerente de Zona Arauca, (ii) Gerente Regional Nororiente, (iii) vicepresidente de Salud, (iv). Secretaría General y Jurídica, y (v) Presidente, o a quienes hagan sus veces, según las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, suministre el tratamiento integral en salud que requiera, Mercedes Gómez Díaz, debido a su diagnóstico neumonía basal izquierda, gestionando el acceso efectivo de los procedimientos, tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, exámenes, controles, seguimientos y, en general, cualquier servicio, incluido o no en el Plan de Beneficios de Salud PBS (Plan de Beneficios de Salud) y/o excluido del (PBS), que prescriba su médico tratante; incluyendo los gastos de transporte intermunicipal de ida y retorno, urbano, alimentación y albergue (último que dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración), tanto para el paciente y un acompañante, cuando deba ser remitido a una ciudad diferente a la de su domicilio.
El suministro de los servicios del acompañante está supeditado a que el médico tratante disponga la necesidad de éste, o en su defecto, resulte obvio su presencia, en razón al estado de salud en que se encuentre el paciente o su edad, como en este caso. Como sustento de la anterior decisión, se expuso en la parte considerativa de la providencia, entre otras, las siguientes razones: De la historia clínica aportada por el Hospital San Vicente de Arauca, se destaca que el 21 de octubre del 2023, se aceptó la remisión por la Clínica Oncológica San Diego CIOSAD Bogotá, traslado que fue coordinado con la IPS Radiosalud.
En ese orden de ideas, el despacho concluye que en el presente caso se configuró la carencia actual del objeto por hecho superado toda vez que las circunstancias que amenazaban el derecho fundamental a la salud desaparecieron ante la realización de la remisión de la paciente Expediente Digital, Archivo No. 05. SAMAI. Primera instancia 8 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago La pretensión principal de la presente tutela giraba en torno a la remisión de Mercedes Gómez Díaz al servicio de neumología de una institución de salud de tercer nivel de complejidad.
Actuación que se cumplió a cabalidad por parte de la entidad accionada, lo que conlleva, inicialmente, a la superación de las amenazas o vulneraciones de los derechos fundamentales reclamados. Ello implica, que inicialmente, exista carencia actual del objeto por hecho superado, ya que, una de las motivaciones de la acción de tutela desapareció, perdiendo sentido para este despacho pronunciarse sobre tal aspecto.
Lo anterior no subsume a este despacho de estudiar lo concerniente al tratamiento integral. 5.2. En cuanto a la solicitud de tratamiento integral, la Corte Constitucional ha establecido, que la orden se encuentra sujeta a que el juez constitucional evidencie de forma clara, mediante criterio, concepto o requerimiento médico la necesidad que tiene el paciente de que le sean autorizadas las prestaciones que conforman la atención integral o a través de la descripción, clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante.
Así las cosas, procede este despacho judicial a estudiar la procedencia de la solicitud de disponer el tratamiento integral para la neumonía basal izquierda en el caso bajo estudio, para tal efecto, partiendo de las condiciones establecidas en la sentencia de la Corte Constitucional T-081 de 2019, se tiene en cuenta que efectivamente existe una orden emitida por el médico tratante, diagnóstico del paciente y los servicios para su tratamiento (…) Al analizar sobre la segunda condición, atinente a que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio, procediendo en forma dilatoria y retardando los servicios de salud, se debe resaltar que también se encuentra acreditado, toda vez que retardo un servicio que de manera reiterada ha sido reconocido por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, obligando a los usuarios acudir a la acción de tutela para su reconocimiento, lo cual no solo demuestra su negligencia frente a la prestación del servicio que demandaba por sus condiciones de salud el accionante sino también una flagrante omisión y desobediencia a las líneas jurisprudenciales de la Corte Constitucional.
De cara a la tercera condición atinente a que con el actuar de la EPS se pone en riesgo al paciente, al prolongar «su sufrimiento físico o emocional, y general (…) complicaciones, daños permanentes e incluso su muerte», para el despacho es claro que la misma también se cumple, pues las trabas administrativas impuestas por las EPS al no autorizar de manera oportuna a la paciente los servicios ordenados conforme a los postulados establecidos por la honorable Corte Constitucional, imposibilita a Gómez Díaz a mejorar su estado físico, además, es un sujeto de especial protección. De ahí que resulte procedente ordenar el tratamiento integral en salud a favor del accionante.
El reconocimiento del tratamiento integral implica para la entidad accionada reconocer todo lo ateniente y relacionado al cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante cuando se requiera que un procedimiento o servicio de salud se preste por fuera del municipio de Arauca. Se resalta que dicho reconocimiento del tratamiento integral corresponde únicamente al diagnóstico de la neumonía basal izquierda o los diagnósticos derivados de este. 9 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago 5.
La impugnación En la oportunidad, la Nueva EPS, mediante apoderada en escrito5 de 08 de noviembre de 2023, remitido vía correo electrónico, solicita en primer lugar, que se revoque por improcedente la decisión, en lo relativo a la orden de tratamiento integral, el cual hace referencia a servicios futuros e inciertos, y en segundo lugar, que se adicione la parte resolutiva de la sentencia, en el sentido de facultar a la Nueva EPS y concomitantemente se ordene a la ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la impugnante para el cumplimiento de las órdenes emitidas.
Como primer argumento, enfatizó que el fallo no expresó la posibilidad de facultar a la Nueva EPS, para solicitar el reembolso de todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos, lo anterior, en virtud de lo normado en la Resolución 1139 de 2022.
Resaltó que si bien el tema del recobro aludido es un asunto de carácter económico que escapa de la órbita del Juez constitucional, en la medida que la Nueva EPS puede realizar el trámite administrativo interinstitucional, lo cierto es que la importancia de aclarar ese aspecto, es con el fin de no afectar el derecho a la salud de los demás afiliados por el déficit producido por el ADRES, precisando que los jueces de tutela, pueden emitir órdenes o autorizaciones del respectivo recobro a favor de las EPS, condicionadas a que se brinden servicios médicos que escapen de lo cubierto por el PBS o PBS-S. De otro lado, frente al tratamiento integral, señaló que la atención en salud por la cual fue instaurada la acción de tutela fue garantizada, por lo cual se declaró el hecho superado, además, indicó que la Nueva E.P.S. garantiza la integralidad del servicio de salud de acuerdo a las necesidades médicas de la afiliada, prescritas por un profesional de la salud adscrito a la red de servicios, por lo cual estimó que acceder a la solicitud de atención integral de servicios que aun no han sido definidos excede el alcance de la acción de tutela, pues se están protegiendo derechos a futuro y no causados.
CONSIDERACIONES 1. Competencia Esta Sala es competente para conocer de la impugnación de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 de la Constitución Política, 32 del Decreto Ley 2591 de 1991, del Decreto Reglamentario 1382 de 2000, Decreto 1983 del 2017 y Decreto 333 de 2021. 2. Hechos probados relevantes Para resolver la impugnación, la Sala tendrá en consideración los siguientes hechos relevantes, los cuales se encuentran debidamente acreditados en el expediente, así: 5 Expediente Digital.
Archivo 05. SAMAI Primera instancia 10 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago 2.1. Que la señora Mercedes Gómez Díaz de 67 años de edad, se encuentra afiliada (activa) al Sistema General de Seguridad Social en Salud con la Nueva EPS en el régimen subsidiado desde el 10 de agosto de 20216 2.2.
Que desde el 11 de octubre de 2023, el especialista en medicina interna adscrito al Hospital San Vicente de Arauca E.S.E., diagnosticó a la señora Gómez Díaz con “J159 neumonía bacteriana, no especificada y D386 tumor de comportamiento incierto o desconocido de órganos respiratorios, sitio no especificado”.7 2.3. Que el 12 de octubre de 2023, el área de Referencia y Contrarreferencia del Hospital San Vicente de Arauca E.S.E., gestionó la remisión de la señora Gómez Díaz.8 2.4.
Que el 21 de octubre de 2023, la señora Mercedes Gómez fue remitida a la Clínica Oncológica San Diego CIOSAD en la ciudad de Bogotá, a través de traslado medicalizado realizado por la IPS Radiosalud. 3. Planteamiento del Problema Jurídicos a resolver Los problemas jurídicos a resolver por la Sala corresponden a decidir si: ¿Se debe revocar el fallo de primera instancia proferido en el asunto el día 01 de noviembre de 2023, que tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida y ordenó suministrar el tratamiento integral que requiera la señora Mercedes Gómez, en tanto el impugnante estima que no se cumple con los requisitos para emitir dicha orden? ¿Debe adicionarse a la parte resolutiva del fallo lo solicitado en el escrito de impugnación por la parte accionada, en tanto estima que se debe ordenar al ADRES el reembolso de los gastos en que incurra la EPS para el cumplimiento del fallo de tutela? 4.
Solución a los problemas jurídicos planteados Para resolver los interrogantes planteados, la Sala considera necesario adentrarse en el estudio de los siguientes temas: i) De la naturaleza de la acción de tutela; ii) Del derecho a la salud de las personas mayores o de la tercera edad; (iii) Del principio de integralidad en salud y la figura de tratamiento integral;
(iv) De las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales por prestaciones judiciales no incluidas en el POS hoy PBS, y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud; (v) Del caso concreto. 4.1. De la naturaleza de la Acción de Tutela 6 Expediente Digital, Archivo No. 05.
SAMAI. Primera instancia. 7 Expediente Digital, Archivo No. 05. SAMAI. Primera instancia. 8 Expediente Digital, Archivo No. 05. SAMAI. Primera instancia. 11 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago La acción de tutela prevista en el artículo 86 de la Constitución Política y desarrollada en el Decreto 2591 de 1991, es un instrumento jurídico excepcional que permite brindar a cualquier persona, sin mayores requisitos formales, y a través de un trámite preferente y sumario, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, en la medida que estos se encuentren amenazados o puestos en inminente peligro de vulneración, por la acción u omisión de autoridad pública o de particulares, contra éstos últimos en determinados casos9.
Valga advertir que este mecanismo constitucional es de naturaleza subsidiaria y residual, de allí que procede cuando no existan otros medios de defensa judicial o de existir, se empleé como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable10, el cual se debe invocar y demostrar, mismo que se caracteriza por ser inminente, grave, requerir medidas urgentes y porque la acción de tutela sea impostergable11.
Lo anterior significa, que en primer lugar, se deben emplear los recursos ordinarios establecidos en la ley para remediar o evitar la afectación inminente y/o grave de sus derechos fundamentales, pero si estos no resultan ser idóneos ni eficaces para la protección o restablecimiento de los derechos fundamentales, se puede acudir a la acción de tutela en aras de adoptar las medidas necesarias; en todo caso, corresponde al Juez constitucional analizar la viabilidad de la solicitud de amparo, y determinar si cumple o no el requisito de subsidiariedad.
Es así como se ha conocido la acción de tutela como el mecanismo especial de defensa judicial instituido para la protección de los derechos fundamentales cuando por acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares se dé la vulneración, violación u amenaza de fundamentales. La Corte Constitucional ha reconocido a ciertas personas como sujetos de especial protección -menores de edad, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con disminuciones físicas y psíquicas y personas en situación de desplazamiento12, quienes gozan de un amparo reforzado (jurídico y material) por parte del Estado y la sociedad debido a las particulares condiciones de vulnerabilidad y debilidad manifiesta en que se pueden llegar a encontrar.
Por consiguiente, la presente acción de tutela resulta ser un mecanismo judicial para que la accionante, reclame la protección de sus derechos constitucionales fundamentales, teniendo en cuenta que se está cuestionando el proceso adelantado por la Nueva E.P.S., en la atención de los servicios de salud ordenados. 4.2. Del derecho a la salud de las personas mayores o de la tercera edad A sabiendas de que los adultos mayores o de la tercera edad son sujetos de especial protección, la Corte Constitucional13 ha señalado que se les debe prestar un servicio de salud continuo, permanente, oportuno y eficaz, veamos lo dicho al respecto: 9 Ver artículo 42 del Decreto 2591 de 1991. 10 Inciso 4º del artículo 86 Constitucional. 11 Ver Corte Constitucional, sentencias T-896 de 2007, M.P. Dr. José Manuel Cepeda Espinosa, y T-956 del 2013, entre otras. 12 Corte Constitucional.
Sentencia T-387 de 2018. M.P.: Gloria Stella Ortiz Delgado 13 T-005 de 2023 Corte Constitucional 12 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago “40. El artículo 49 de la Constitución Política consagra la salud como un servicio público en cabeza del Estado. En ese sentido, le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a todas las personas.
Tanto la Ley como la jurisprudencia disponen que la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable. Entre otros elementos, este derecho comprende el acceso a los servicios de salud de manera completa, oportuna, eficaz y con calidad. En ese sentido, el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 consagró el principio de la integralidad, que ha sido definido por esta Corporación como el derecho de los usuarios del sistema a recibir la atención y el tratamiento completo de sus enfermedades, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante. 41.
En desarrollo de este principio, el Estado y las entidades encargadas de la prestación del servicio deben adoptar todas las medidas necesarias para brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas. De manera que, cuando es imposible la recuperación de la salud, se deben proveer los servicios y tecnologías necesarios para sobrellevar la enfermedad y para garantizar al paciente una vida en condiciones dignas. 42.
Ahora bien, en relación con la protección especial de las personas mayores o de la tercera edad, el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 estableció que, la atención en salud de estas personas goza de especial protección del Estado y no puede ser limitada por razones administrativas o financieras. En ese sentido, la Sentencia SU-508 de 2020 reconoció que el carácter universal del derecho a la salud no es incompatible con la existencia de medidas de protección reforzada en favor de ciertos grupos o sujetos de especial protección constitucional, entre los que se incluyen las personas de la tercera edad.
Esa misma providencia indicó que el carácter de especial protección “implica, por una parte, que los derechos fundamentales de los adultos mayores deben interpretarse en concordancia con el principio de dignidad humana (…) y, por otra parte, que la protección de dichos derechos es prevalente”. Por lo anterior, concluyó que la protección del derecho a la salud de los adultos mayores es de relevancia trascendental. 43.
En concordancia, la Sentencia T-221 de 2021 señaló que los servicios de salud requeridos por las personas de la tercera edad deben garantizarse de manera continua, permanente, oportuna y eficiente, en atención, entre otras cosas, al deber de protección y asistencia consagrado en el artículo 46 de la Constitución” En anteriores pronunciamientos la Corte Constitucional14 también había manifestado: En cuanto a la protección del Estado, tratándose de las personas pertenecientes a la tercera edad o adultos mayores, esta Corporación ha señalado que conforme con el artículo 13 de la Constitución Política, el Estado deberá protegerlas en razón de que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, pues se ven obligadas a “afrontar el deterioro irreversible y progresivo de su salud por el desgaste natural del organismo y consecuente con ello al advenimiento de diversas enfermedades propias de la vejez”, razón por la cual se deberán garantizar todos los servicios relativos a salud que ellos requieran.
En virtud de ello, esta Corte ha estimado que el derecho a la salud de estos sujetos es un derecho fundamental que reviste mayor importancia por el simple hecho de tratarse de adultos mayores, como consecuencia de la situación de indefensión en que se encuentran. 14 T-178 de 2017 Corte Constitucional 13 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago A propósito, esta Corporación ha señalado que “es innegable que las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de ostentar -desde el punto de vista constitucional- el rol de sujeto privilegiado.
Por lo tanto, y a efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado Social de Derecho, es necesario que se les garantice la prestación continua, permanente y eficiente de los servicios en salud que requieran”. Así pues, este mecanismo constitucional procede en los casos en que se logre verificar que la falta del reconocimiento del derecho a la salud (i) lesione la dignidad humana, (ii) afecte a un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga al paciente en una situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho.
Igualmente, ha considerado esta Corporación que la tutela es procedente en los casos en que “(a) se niegue, sin justificación médico-científica, un servicio médico incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud o (b) cuando se niegue la autorización para un procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del POS, pero requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede adquirirlo por no contar con los recursos económicos necesarios”.
En conclusión, si bien es cierto que la salud es un derecho fundamental en sí mismo, no debe desconocerse que, en sujetos de especial protección, como el caso de los adultos mayores, este derecho adquiere mayor relevancia pues, las naturales consecuencias de la vejez, ubican a estas personas en un estado de debilidad manifiesta del cual el sistema de salud, debe encargarse. 4.3.
Del principio de integralidad en salud y la figura de tratamiento integral La Corte Constitucional15 ha establecido unos parámetros claros para acceder a la prestación de un tratamiento integral, en los siguientes términos: 6.1. Con relación al principio de integralidad en materia de salud, esta Corporación ha estudiado el tema bajo dos perspectivas, la primera, relativa al concepto mismo de salud y sus dimensiones y, la segunda, a la totalidad de las prestaciones pretendidas o requeridas para el tratamiento y mejoría de las condiciones de salud y de la calidad de vida de las personas afectadas por diversas dolencias o enfermedades.
Así las cosas, esta segunda perspectiva del principio de integralidad constituye una obligación para el Estado y para las entidades encargadas de brindar el servicio de salud pues les obliga a prestarlo de manera eficiente, lo cual incluye la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera y que sean considerados como necesarios por su médico tratante.
Luego, es posible solicitar por medio de la acción de tutela el tratamiento integral, debido a que con ello se pretende garantizar la atención en conjunto de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes, que han sido previamente determinadas por su médico tratante. Cuando la atención integral es solicitada mediante una acción de tutela el juez constitucional debe tener en cuenta que esta procede en la medida en que concurran los siguientes supuestos: (i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto 15 T-178 de 2017 Corte Constitucional 14 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. 6.2.
Con todo, se torna preciso aclarar que este Tribunal ha identificado una serie de casos en los que se hace necesario otorgar una atención integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren dentro de la cobertura del PBS-, cuales son aquellos en los que están involucrados sujetos de especial protección constitucional, vale decir, los que guardan relación con, entre otros, menores de edad, adultos mayores, desplazados, personas con discapacidad física, o que padezcan de enfermedades catastróficas.
Finalmente, debe destacarse que la protección deprecada ha ampliado su cobertura, en tanto que en la actualidad también se ha reconocido la existencia de otros casos excepcionales en los cuales cuando las personas exhiben condiciones de salud extremamente precarias e indignas, le es permitido al juez de tutela otorgar el reconocimiento de las prestaciones requeridas para garantizar su atención integral, con el fin de superar las situaciones límites que los agobian.
En pronunciamiento más reciente la misma Corte16 señaló: “…En otras ocasiones, la Corte ha considerado que el mandato del principio no se limita a garantizar los servicios necesarios para superar sus dificultades físicas y mentales del momento, sino para que se pueda llevar una vida con integridad y dignidad personal. Ha reiterado entonces que “[e]n virtud del principio de integralidad, las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”.
Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias”. 11. En este punto es importante diferenciar el principio de integralidad del sistema de salud de la figura del tratamiento integral.
Este último supone la atención “interrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad” del usuario. La Corte indicó recientemente que “[s]ustentado en los principios de integralidad y continuidad, la concesión del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona”.
Para que un juez emita la orden de tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”[75]. Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”. 12.
Como puede verse, el principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuación de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro 16 T-513 de 2020 Corte Constitucional 15 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre, según se indicó, que existe una reiterada negligencia por parte de las EPS. 4.4.
De las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales por prestaciones judiciales no incluidas en el POS hoy PBS, y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud Sobre el particular, la Ley 1122 de 2007, establece que en su artículo 41 lo siguiente:
ARTÍCULO
41. FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. <Artículo modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019. El nuevo texto es el siguiente:> Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos: (…) f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción. A su turno, este aspecto ha sido reglamentado a través de las Resoluciones 2933 de 2006, 3090 de 2008, 1479 de 2015, 1885 de 2018 y 848 de 2019, entre otras, en dichos actos administrativo se definen los criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer el recobro de las sumas de prestaciones judiciales no incluidas en el POS.
A título de ilustración la Resolución 848 de 2019, señala, en su artículo 41 que “las entidades recobrantes deberán realizar el agrupamiento del recobro/cobro, únicamente para aquellas tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, prescritos por el profesional de la salud en la herramienta tecnológica en los siguientes esquemas: i) por afiliado o usuario; ii) por prestador o proveedor cuando a un mismo afiliado se le facture en diferentes prestadores o proveedores…” A su vez, el artículo 65 de esta misma Resolución habla del giro previo de los recursos al proceso de auditoría integral de los recobros/cobros, precisando que a más tardar al octavo día hábil siguiente al vencimiento del periodo de radicación mensual giros previos a la auditoría integral a favor de las entidades recobrantes de las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios. 16 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago Sobre el aspecto, en las decisiones de Tutela de la Corte Constitucional17, se ha enunciado sobre el asunto del recobro, lo siguiente: 90.
Al estudiar la constitucionalidad del Artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, la Sala Plena encontró, en términos generales, que la disposición resultaba compatible con la Carta Política en la medida que establece un sistema en el cual la inclusión de todo servicio o tecnología en salud en el conjunto de servicios a los que tienen derecho los usuarios del Sistema de Salud es la regla y su exclusión, que debe ser explícita y taxativa, es la excepción… “Para la Corporación, el derecho fundamental a la salud tiene como punto de partida la inclusión de todos los servicios y tecnologías y que las limitaciones al derecho deben estar plenamente determinadas, de lo contrario, se hace nugatoria la realización efectiva del mismo.
Entiende la Sala que el legislador incorporó en el artículo 15 una cláusula restrictiva expresa, la cual establece los servicios y tecnologías excluidos de la prestación del servicio.” (…) 94. El entendimiento del derecho fundamental a la salud plasmado en la Ley 1751 de 2015 generó, en ese sentido, un quiebre frente al Sistema de Salud al que la Corte Constitucional se enfrentó durante sus primeras dos décadas de funcionamiento.
Primero, en la actualidad, no existe duda sobre el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud. Segundo, como resultado de esto, este derecho es por definición justiciable a través de la acción de tutela. Tercero, el ámbito de protección del derecho no está limitado a la lista del plan de servicios y tecnologías que se construye en un momento determinado. 95.
Ahora, de ninguna manera, la fuente de financiación de los servicios o tecnologías puede convertirse en un obstáculo para que el usuario acceda a ellos. Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente.
Esta posibilidad opera, por tanto, en virtud de la reglamentación y está sometida a las condiciones establecidas en ella; no depende de decisiones de jueces de tutela. Al advertir esta situación, la Sala no desconoce la importancia del criterio de sostenibilidad financiera en el Sistema de Salud. Para que este funcione en condiciones óptimas, es necesario que el Estado garantice un flujo adecuado, suficiente y oportuno de los recursos a las entidades a cargo de suministrar los servicios y tecnologías que los usuarios requieren.
(…) 101. De esta forma, la Sala Plena unificó su criterio en el sentido de que cuando un usuario del Sistema de Salud debe desplazarse de su municipio o ciudad de residencia para acceder a un servicio de salud ambulatorio que requiere y está incluido en el plan de beneficios vigente, pues la EPS autorizó la prestación de tal servicio en una institución prestadora por fuera de dicho municipio o ciudad, la EPS debe asumir el servicio de transporte, por cuanto no hacerlo podría equivaler a imponer una barrera de acceso al servicio.
Este servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio no requiere prescripción médica porque es después de la autorización de la EPS (que sigue a la prescripción) que el usuario sabe en dónde exactamente le prestarán el servicio ordenado por su médico. Por eso, el cubrimiento del servicio de transporte intermunicipal es responsabilidad de la EPS desde el momento en que autoriza la prestación del servicio de salud en un municipio distinto a aquél donde vive el usuario.
Adicionalmente, la Corte Constitucional 17 T-122 de 2021 Corte Constitucional 17 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago aclaró, en la misma Sentencia SU-508 de 2020,[173] que no es exigible que el usuario pruebe la falta de capacidad económica para que la EPS esté obligada a asumir el servicio de transporte intermunicipal, dado que este es un servicio financiado por el Sistema de Salud para asegurar el acceso a los servicios que requiere.
La misma Corporación18 también ha tenido la oportunidad de pronunciarse respecto a quien corresponde la competencia para dirimir las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales, frente al tema, en reciente auto, dijo: “. En el citado auto, entre otras, la Corte señaló que (i) el procedimiento de recobro constituye una controversia económica, en sentido estricto, que formula la EPS ante el Estado, por haber asumido obligaciones que estima son ajenas a su marco legal y reglamentario;
(ii) el litigio se enfoca en el pago de recobros por prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud que vinculan, en principio, a las EPS y a la ADRES. En este tipo de controversias no intervienen afiliados, beneficiarios, usuarios ni empleadores;
(iii) la ADRES es una entidad de naturaleza jurídica específica y no es una entidad administradora de los planes de beneficios en salud, como tampoco es una entidad prestadora; y, finalmente, (iv) la citada administradora no solo se rige por normas de derecho público, sino que, además, la decisión de reconocer o no el pago de obligaciones por concepto de prestación de servicios, se deriva de un conjunto de actuaciones administrativas regladas. 10.
Con fundamento en lo anterior, la Corte estableció la siguiente regla de decisión: “El conocimiento de los asuntos relacionados con los recobros de servicios y tecnologías en salud no incluidos en el POS, hoy PBS, corresponde a los jueces contencioso-administrativos, en virtud de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 104 de la Ley 1437 de 2011, por cuanto a través de estos se cuestiona por parte de una EPS un acto administrativo proferido por la ADRES.
Este tipo de controversias no corresponde a las previstas en el numeral 4º del artículo 2 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, en la medida en que no se relacionan, en estricto sentido, con la prestación de los servicios de la seguridad social. En cambio, se trata de litigios presentados exclusivamente entre entidades administradoras y relativos a la financiación de servicios ya prestados, que no implican a afiliados, beneficiarios o usuarios ni a empleadores”.
De igual manera, la Corte Constitucional19 señaló: “…No se debe olvidar que los recobros tienen la virtualidad de permitir que los recursos del sistema fluyan adecuadamente y que, de esta forma, tienen repercusiones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud[49]. Sin embargo, esta relación es meramente indirecta y condicional (circunstancial), pues materialmente el procedimiento de recobro constituye una controversia económica, no de salud en estricto sentido, que formula la EPS ante el Estado por haber asumido obligaciones que considera ajenas a lo que estaba legal y reglamentariamente obligada a cumplir. 25.
En segundo lugar, las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales al Estado por prestaciones no incluidas en el PBS y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud vinculan, en principio, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y a la Administradora de los Recursos del Sistema General 18 Corte Constitucional Auto 266 de 2022 19 A- 389 de 2021 Corte Constitucional. 18 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago de Seguridad Social en Salud, ADRES.
En este tipo de controversias, en consecuencia, no intervienen afiliados, beneficiarios, usuarios ni empleadores. (…) 32. En este punto es necesario precisar que el procedimiento de recobro constituye una garantía a favor de las EPS, con la finalidad de que estas puedan reclamar el reembolso de los servicios y tecnologías prestados en virtud de una orden judicial en el marco de una acción de tutela, o de una orden proferida por los comités técnicos científicos[57]; siendo que su prestación se ordenó a pesar de que, en principio, no podía ser cubierta por la EPS pues, estas tienen la obligación de “[…] suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud […]”[58] (…) 35.
Actualmente, los artículos 35 a 71 de la Resolución 1885 de 2018[62], permiten confirmar que el recobro es un procedimiento administrativo que se surte en las etapas de presentación[63], pre radicación, radicación, verificación, pre auditoria, auditoría integral[64] y pago. En el marco de dicho procedimiento o trámite, la ADRES puede adoptar una de las siguientes decisiones: (i) aprobar totalmente los ítems del recobro, (ii) aprobar con reliquidación o (iii) aprobar parcialmente (art. 53, Resolución 1885 de 2018).” 4.5.
Del Caso concreto En el asunto sometido a estudio constitucional, corresponde a la Sala determinar si los argumentos esgrimidos por el impugnante, son suficientes para revocar y/o modificar el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca el día 01 de noviembre de 2023, en el que se tutelaron los derechos fundamentales a la salud y vida de la accionante y se ordenó la prestación de tratamiento integral a su favor para atender la patología de neumonía basal izquierda, decisión en la que además se dispuso que la Nueva E.P.S. podría adelantar el proceso de recobro ante el ADRES acorde al procedimiento administrativo existente.
El escrito de impugnación precisa que la inconformidad con la decisión del A quo, va encaminado a que se revoque la decisión, en tanto, se considera por la accionada no era viable ordenar tratamiento integral a favor de la accionante, toda vez que se le prestó la atención necesaria acorde al diagnóstico emitido por el profesional en salud adscrito a la red de servicios contratada.
Además, solicitó que se faculte a la Nueva EPS a fin de que se le reembolsen aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de suministros ante la ADRES. En este orden de ideas, se procede a dar respuesta al primer problema jurídico planteado, para ello se encontró acreditado que la señora Mercedes Gómez está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a la Nueva EPS en el régimen subsidiado desde el 10 de agosto de 2021.
Además, se constató que desde el 11 de octubre de 2023, el especialista en medicina interna adscrito al Hospital San Vicente de Arauca E.S.E., la diagnosticó con “J159 neumonía bacteriana, no 19 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago especificada y D386 tumor de comportamiento incierto o desconocido de órganos respiratorios, sitio no especificado”, motivo por el cual fue remitida el día 21 de ese mismo mes a un centro hospitalario de tercer nivel a efectos de recibir atención de especialista en neumología. Al respecto, el A-quo al tomar la decisión de primera instancia, decidió tutelar los derechos a la vida y salud de la accionante y ordenar un tratamiento integral, al considerar que se cumplían los requisitos establecidos por la jurisprudencia para conceder dicha pretensión. Sobre el particular, es importante destacar que la accionante tiene la edad de 67 años, es decir, se trata de una persona que encuadra en la categoría sujeto de especial protección20, frente a quienes la jurisprudencia constitucional ha establecido que las prestadoras de salud están en la obligación de priorizar la prestación de los servicios de salud, los que en todo caso han de suministrarse de manera continua, permanente, oportuna y eficiente, de tal manera que garanticen unas condiciones dignas, situación que no se estaba presentando en el caso de estudio, pues como se logró evidenciar, a la señora Gómez Díaz se le autorizó la remisión a un centro hospitalario de tercer nivel desde el 10 de octubre de los corrientes y su traslado se efectuó hasta el día 21 de ese mismo mes; es decir, sí se estaba presentando vulneración a sus derechos fundamentales.
Tan es así, que su traslado se agilizó en razón a la medida provisional decretada por el A-quo, lo que a la postre condujo a la declaratoria de carencia actual del objeto por hecho superado, es decir, ante la cesación de la vulneración de los derechos invocados, como acertadamente se declaró en el numeral primero de la parte resolutiva de la sentencia impugnada.
Ahora, respecto de la decisión de ordenar el tratamiento integral a favor de la accionante, esta Sala resalta que la Corte Constitucional ha sido enfática en establecer los requisitos bajo los cuales es procedente que el Juez de tutela ordene la prestación de un tratamiento integral, ellos son: (i) verificar la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en cumplimiento de sus deberes y (ii) Constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o se exhiban condiciones de salud extremadamente precarias.
Además, el alto tribunal ha señalado que una vez verificados los requisitos, se deben tener en cuenta los siguientes supuestos: (i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento 20 “Sobre el particular, ha estimado este Tribunal que los cambios fisiológicos atados al paso del tiempo pueden representar para quienes se encuentran en un estado de edad avanzada un obstáculo para el ejercicio y la agencia independiente de sus derechos fundamentales en relación con las condiciones en que lo hacen las demás personas.
Todo esto, ha precisado la jurisprudencia, no supone aceptar que las personas de la tercera edad sean incapaces, sino que, en atención a sus condiciones particulares pueden llegar a experimentar mayores cargas a la hora de ejercer, o reivindicar, sus derechos. (…) Ahora bien, cabe destacar que mediante numerosos pronunciamientos en la materia, esta Corporación ha hecho especial hincapié en que la condición de sujetos de especial protección constitucional en lo que respecta a los adultos mayores adquiere mayor relevancia cuando: (i) los reclamos se hacen en el plano de la dignidad humana, o (ii) está presuntamente afectada su “subsistencia en condiciones dignas, la salud, el mínimo vital entre otros.
Así, le corresponde a las autoridades y, particularmente, al juez constitucional obrar con especial diligencia cuando se trate de este tipo de personas, pues, en atención a sus condiciones de debilidad manifiesta, resulta imperativo aplicar criterios eminentemente protectivos a favor de las mismas. Extracto de Sentencia T-066 de 2020. Además, la Ley 2055 de 2020 señaló: “Persona mayor”: Aquella de 60 años o más, salvo que la ley interna determine una edad base menor o mayor, siempre que esta no sea superior a los 65 años.
Este concepto incluye, entre otros, el de persona adulta mayor. 20 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; (iii) por cualquier otro criterio razonable. Para el caso en concreto, se tiene que: (i) existió negligencia por parte de la accionada, ya que hubo demora injustificada en la remisión requerida por la paciente, como ya se señaló en párrafo anterior;
(ii) la señora Gómez Díaz es un sujeto de especial protección, pues es una persona adulta mayor, de 67 años. Ahora, respecto a los supuestos, dentro del asunto se tiene (i) No hay una descripción clara de una determinada patología, teniendo en cuenta que si bien se le hicieron exámenes médicos encaminados a determinar su condición de salud, lo cierto es que apenas fue dirigida al especialista para que se pudiese establecer un diagnóstico claro frente a su situación de salud, pues hasta antes de su remisión sólo se había realizado un TAC de tórax con el cual se emitió la impresión diagnóstica dada por los especialistas en medicina interna del Hospital San Vicente de Arauca;
(ii) la accionante, si bien, en principio no estaba recibiendo un servicio de salud oportuno, como ya se mencionó; no obstante, ello fue subsanado y se logró su remisión a efectos de que recibiera atención por parte del especialista requerido y que allí se estableciera un diagnóstico definitivo de la patología que la aqueja. De este modo, para la Sala, dado el análisis anteriormente realizado, no se dan los presupuestos establecidos por la Corte Constitucional para ordenar la prestación del servicio médico de manera integral frente a las patologías que aquejan a la accionante, en tanto, la misma no cuenta con un diagnóstico definitivo que permita al juez de tutela emitir órdenes en dicho sentido, máxime que la remisión efectuada, se hizo con el objetivo de ser atendida por primera vez por parte de un especialista con el que no se contaba en el Hospital San Vicente y, de este modo, se reitera, se pudiese establecer un diagnóstico definitivo que permita saber el tratamiento a seguir para la recuperación de su estado de salud.
Por lo anterior, la respuesta al primer problema jurídico planteado es positiva, en tanto se revocará la decisión relacionada con la tutela de los derechos a la vida y salud de la accionante; en consecuencia, se revocará también lo atinente a la orden de tratamiento integral, conforme se dijo en precedente, al haber cesado la vulneración de los derechos fundamentales por los que se reclamaba el amparo.
Respeto al segundo interrogante presentado, el A-quo en su decisión señaló que: “…En relación a la solicitud subsidiaria expuesta por la Nueva EPS, tendiente a que se ordene al ADRES, reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela, el despacho dispondrá que la EPS podrá -está facultada legalmente para ello- adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N.º 1885 de 2018 o aquellas que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos.” Lo anterior guarda relación con lo decidido en el numeral cuarto de la parte resolutiva de la decisión, en la cual se dispuso “…que la Nueva EPS podrá adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N. º 1885 de 2018 o aquellas 21 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos.” Sin embargo, en la impugnación presentada se cuestiona la decisión de instancia, en cuanto estima que la orden de pago que se imparta en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía, sea en un 100%, aceptando que si bien es cierto, el tema del recobro es un asunto de carácter económico que escapa de la órbita del juez constitucional; no es menos cierto, que desde su punto de vista, está facultado para emitir órdenes o autorizaciones para el recobro a favor de las E.P.S., condicionadas a que se brinden servicios médicos que escapen a las coberturas del PBS.
Sobre el particular, la Sala encuentra acertada la decisión tomada por el juez de instancia, en tanto, se le faculta a la EPS impugnante a realizar el procedimiento administrativo a fin de obtener el respectivo recobro, de allí que no sea de recibo lo peticionado en el recurso, en tanto que revisado el contenido normativo de la Resolución 1139 de 2022, tenemos que según su artículo 1º, la misma está encaminada a “ establecer disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación en los regímenes contributivo y subsidiado de los servicios y tecnologías en salud no financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación -UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, en los componentes de procedimientos de salud, medicamentos, alimentos para propósitos médicos especiales -APME, y servicios complementarios.” A su vez, el artículo 5º define los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos del presupuesto máximo, de la siguiente manera: “Artículo 5.
Servicios y tecnologías en salud financiados con recursos del presupuesto máximo. Los recursos del presupuesto máximo transferido a cada EPS o entidad adaptada financiarán los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios siempre que estén asociados a una condición de salud, se prescriban por un profesional de la salud o se ordenen mediante un fallo de tutela, se encuentren autorizados por la autoridad competente del país, no se encuentren financiados con recursos de la UPC ni por otra fuente de financiación, no se encuentren excluidos de acuerdo a lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 y cumplan las condiciones establecidas en el presente acto administrativo.
Se consideran financiados con cargo a los recursos de presupuesto máximo de la vigencia, los siguientes ” No obstante, ha de recordarse que la Corte Constitucional de manera reiterativa ha precisado en relación con el tema de los recobros de los servicios de salud por parte de las EPS al ADRES, que este es un aspecto que escapa de la órbita de competencia del juez de tutela, específicamente al tratarse de un asunto de naturaleza económica que no se encuentra estrechamente ligado con el amparo a la protección de los derechos fundamentales.
En este sentido debe tenerse en cuenta que la Corte Constitucional ha sido enfática en que la prestación del servicio a la salud debe ser integral, por ello, en el caso que la EPS no cuente con la red de servicios en el lugar de residencia del paciente, 22 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago esta debe cubrir los gastos de desplazamiento del paciente todo en pro de que el mismo reciba un servicio de salud completo e integral, pues no hacerlo, implica un obstáculo para la efectividad del derecho a la salud.
Así como tampoco es de recibo, que, si la EPS no cuenta con la red de servicios, se excuse en que no los puede asumir porque el departamento de residencia del usuario no es una zona de UPC diferencial. Además, la misma Corte también ha insistido que de ninguna manera la fuente de financiación de los servicios o tecnologías puede convertirse en un impedimento para que el usuario acceda a ellos, de allí que señaló que es obligación de la EPS garantizar el acceso a los servicios con independencia a sus reglas de financiación y, que una vez suplidos estos, deberá efectuar los trámites de cobros y recobros que procedan acorde a la reglamentación administrativa vigente.
Además, recalcó que el cumplimiento de esta carga no puede depender de decisiones en sede de tutela, pues lo que se busca a través de este mecanismo es la garantía del derecho fundamental a la salud. Igualmente, como lo ha señalado la alta Corporación Constitucional, la jurisdicción competente para conocer de temas de pago de recobros judiciales de las EPS al ADRES es la jurisdicción contencioso administrativo, pero no en sede de acción de tutela.
Así las cosas, como quiera que la inconformidad esbozada por el impugnante recae en una controversia económica en sentido estricto, que de ser el caso, deberá formular la EPS a través de los medios ordinarios, no habrá lugar a proveer sobre la adición de la sentencia en los términos solicitados. Por lo anterior, considera esta Sala que la impugnación elevada por la EPS accionada, encaminada a obtener por esta vía, órdenes directas relativas al reembolso ante ADRES, no está llamada a prosperar; en consecuencia, la respuesta al segundo problema jurídico planteado es negativa, de allí que no se modificará la decisión objeto de recurso.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR los numerales segundo y tercero de la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia, proferida el 01 de noviembre de 2023 por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, conforme a las razones expuestas en la parte motiva de este proveído.
SEGUNDO. CONFIRMAR las demás decisiones adoptadas en la sentencia de tutela de primera instancia, por lo expuesto.
TERCERO: NOTIFICAR con inmediatez a las partes y al vinculado por el medio más expedito. 23 Radicado: 81001-3333-003- 2023-00214-01 Accionante: Carlos Emilio Ossa Buitrago CUARTO: ORDENAR que, ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría se remita el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, previas las anotaciones de rigor en el sistema de información judicial “SAMAI”.
QUINTO: REMITIR, por secretaría, copia del presente proveído al Despacho de origen.
SEXTO: Una vez devuelto el expediente a esta Corporación por la Corte Constitucional, en el evento de haber sido excluido de revisión, proceder con el archivo del mismo, de lo contrario, ingrésese para lo pertinente.
NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE (Firmado electrónicamente) GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrada Firmado electrónicamente) LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO Magistrada (Firmado electrónicamente) YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada